авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

«САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: диагностика, лечение, профилактика Под редакцией академика РАН и РАМН И.И. Дедова, профессора М.В. Шестаковой ...»

-- [ Страница 4 ] --

• с осторожностью назначать препарат больным с желчнокаменной бо Рекомендации Национального института здоровья Великобритании (NICE, май 2008 г.) и Ассоциации британских клинических диабетологов (ABCD, июнь лезнью в анамнезе. Прекратить лечение при появлении абдоминальной 2009 г.). В мае 2008 г. NICE издали рекомендации по лечению больных СД 2, боли до уточнения причины боли;

• при начале лечения эксенатидом в комбинации с препаратами СМ не в которых основное внимание было уделено алгоритму назначения миметиков ГПП-1 (эксенатид) и ингибиторов ДПП-4. В этом документе предложено на- обходимо снижение дозы СМ на 50% для избежания гипогликемии, за значение эксенатида в качестве третьего препарата при неэффективности исключением случаев, когда исходный HbA1c 10%;

• продолжить лечение эксенатидом, если уровень HbA1c снизился 0,5% контроля гликемии (HbA1c 7,5%) на комбинированной терапии метформи ном и препаратами СМ. Иначе говоря, эксенатид рассматривается как альтер- и/или масса тела снизилась 3% в течение 6 месяцев терапии.

натива инсулину (при психологической или иной непереносимости инсулина Показания к применению ингибиторов ДПП-4 (глиптинов) у больных или при проблемах с прибавкой массы тела). СД 2:

• показаны пациентам, у которых на терапии метформином и препаратами Ингибиторы ДПП-4 предложено добавлять на втором этапе к терапии либо метформином, либо к препаратам СМ (если имеются противопоказания СМ не достигнут контроль гликемии и наблюдаются частые гипоглике или непереносимость метформина) при неэффективности монотерапии этими мические состояния. В этом случае препараты СМ могут быть заменены препаратами (при HbA1c 6,5%). Ингибиторы ДПП-4 имеют преимущества на глиптины;

436 Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа 13.3. Медикаментозная терапия 13.3.4. Препараты, блокирующие всасывание глюкозы • пациентам с неудовлетворительным контролем гликемии на комбина в желудочно-кишечном тракте ции метформина и препаратов СМ и наличием противопоказаний к ти азолидиндионам;

Ингибиторы -глюкозидазы. К этой группе препаратов относятся средства, • отменить глиптины при снижении СКФ 50 мл/мин;

конкурентно ингибирующие ферменты желудочно-кишечного тракта, участву • перед назначением вилдаглиптина оценить уровень печеночных транс ющие в расщеплении и всасывании углеводов. В мире этот класс препаратов аминаз. При превышении их уровня в 3 раза препарат отменить;

представлен несколькими средствами: акарбоза, миглитол, воглибоза.

• продолжить лечение глиптинами, приводящее к снижению HbA1c бо В России получил широкое применение один препарат из этой группы — лее 0,5% за 6 мес. терапии.

акарбоза (глюкобай). Акарбоза представляет собой псевдотетрасахарид, сход Алгоритм Американской ассоциации клинических эндокринологов и Амери ный по структуре с пищевыми углеводами и имеющий более высокую в 10– канской коллегии эндокринологов (AACE/ACE) — октябрь 2009. Этот алгоритм 100 тыс. раз аффинность к активным центрам ферментов кишечных ворсинок, представляет собой наиболее четкую позицию в отношении старта и интен участвующих в расщеплении олиго- и дисахаридов до моносахаридов. Таким сификации сахароснижающей терапии у больных СД 2 в зависимости от ис образом, акарбоза, связываясь с ферментами, конкурентно блокирует их дей ходного уровня HbA1c, обнаруженного при первом обращении больного.

ствие, замедляя расщепление углеводов и, следовательно, поступление глюко Согласно этим рекомендациям, ингибиторы ДПП-4 (равно как и метфор зы в кровяное русло (рис. 13.17).

мин, глитазоны и акарбоза) могут быть назначены в качестве монотерапии в дебюте заболевания при уровне HbA1c 6,5–7,5%. При неэффективности этой терапии назначается комбинированная терапия, основанная на сочетании пре- Комплекс паратов, устраняющих инсулинорезистентность (метформин или глитазон), -глюкозидаз Углеводы с инкретинами (аналогом ГПП-1 или ингибиторам ДПП-4) или секретагога- (ди-, олиго-, Акарбоза ми (СМ/глиниды). Переход от одного этапа к другому предполагается через полисахариды) 2–3 мес. терапии.

При выявлении в дебюте заболевания HbA1c от 7,6 до 9,0% рекомендации AACE/ACE предлагают сразу начинать с комбинированной терапии двух Микроворсинки микроворсинки препаратов, один из которых метформин или глитазон, а другой либо инкре тин (ГПП-1 или ингибитор ДПП-4), либо секретагог. Наконец, при уровне HbA1c 9% в дебюте заболевания рекомендуется либо сразу начинать с ин сулинотерапии, либо попытаться применить комбинированную терапию мет Моносахарид/глюкоза формина в сочетании с инкретинами или секретагогами. моносахарид /глюкоза Таким образом, новые рекомендации AACE/ACE предлагают на всех этапах Конкурентная ингибиция -глюкозидаз уменьшает расщепление углеводов пищи развития болезни, начиная с дебюта СД, пробовать компенсировать больных и замедляет их всасывание на препаратах-инкретинах (либо в монотерапии, либо в составе комбинирован ной терапии), поскольку эти препараты обладают наиболее физиологичным Рис. 13.17. Механизм действия ингибиторов -глюкозидаз механизмом стимуляции секреции инсулина «по потребности», не вызывая гиперинсулинемии и не провоцируя развития гипогликемии.

Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (2011). Нерасщепленные углеводы попадают из проксимального отдела тонкого В новом, принятом российскими экспертами алгоритме лечения больных СД 2 кишечника в дистальный, где происходит их замедленное расщепление и вса предлагается стратифицировать стартовую терапию в зависимости от уровня сывание. Далее неусвоившиеся углеводы поступают в толстый кишечник, где HbA1c в дебюте заболевания. При этом препараты инкретинового ряда пред- расщепляются кишечной флорой до углекислого газа и воды. Предотвращение лагается назначать либо в качестве монотерапии (при исходном HbA1c от 6,5 быстрого поглощения глюкозы в проксимальном отделе тонкого кишечника до 7,5%), либо в качестве комбинированной терапии при HbA1c от 7,6 до 9,0%. приводит к уменьшению постпрандиальной гликемии и, следовательно, сни жает нагрузку на -клетки поджелудочной железы. Уменьшается продукция Указывается, что препараты инкретинового ряда являются наиболее безопас ными с точки зрения развития гипогликемических состояний. У лиц с выра- и выход инсулина в кровяное русло, т.е. уменьшается гиперинсулинизм, на женным ожирением предпочтение отдается агонистам ГПП-1. блюдающийся у больных СД 2. Это в свою очередь уменьшает нагрузку на 438 Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа 13.3. Медикаментозная терапия периферические инсулинорезистентные клетки организма. При монотерапии Однако через 3 мес. после завершения исследования и отмены акарбозы Глюкобаем гипогликемии не развиваются. Глюкобай практически не оказы- риск развития СД 2 вновь повышался. Таким образом, исследование STOP вает никакого системного действия, к тому же его биодоступность при приеме NIDDM показало, что акарбоза может отсрочить развитие СД 2 у лиц с НТГ.

внутрь не превышает 2%. Этот эффект сохраняется в течение всего периода применения препарата.

Побочные эффекты ингибиторов -глюкозидазы. Побочные эффекты со Показания к применению акарбозы. Наиболее всего применение этого пре парата целесообразно при СД 2 легкого течения при неэффективности дието- стороны ЖКТ являются физиологическими (метеоризм и вздутие живота) терапии. Согласно Алгоритмам Американской ассоциации клинических эндо- и исчезают через 2–3 мес. приема препарата. Как правило, они наблюдаются кринологов и Американского колледжа эндокринологов (AACE/ACE) от 2009 г., при погрешностях в диете (избыточном употреблении углеводов). Можно счи акарбозу можно назначать пациентам в виде монотерапии при исходном уров- тать, что препарат является «контролером» для больного. Наличие метеориз не HbA1c не выше 7,5%. При более высоких показателях HbA1c рекомендована ма — это «лакмусовая бумажка», указывающая на погрешности в диете. При комбинированная сахароснижающая терапия, которая может включать в себя правильном соблюдении диеты побочные явления не развиваются.

также и акарбозу. Возможно использование препарата в составе комбиниро- Противопоказания к назначению глюкобая:

ванной терапии в сочетании с препаратами сульфонилмочевины, секретагога- 1) заболевания кишечника, сопровождающиеся нарушением всасывания;

ми, бигуанидами или тиазолидиндионами. При сочетании акарбозы с препа- 2) наличие дивертикулов, язв, трещин, стенозов ЖКТ;

ратами, стимулирующими секрецию инсулина, важно помнить о возможности 3) возможность гастрокардиального синдрома;

развития гипогликемии. В этом случае купирование состояния гипогликемии 4) беременность, лактация;

приемом сложных углеводов (в частности, сахара) не представляется возмож- 5) возраст младше 18 лет;

ным, поскольку акарбоза препятствует расщеплению углеводов и их всасы- 6) повышенная чувствительность к акарбозе.

ванию. В такой ситуации купирование гипогликемии возможно только путем Миглитол (глизет) подобно акарбозе блокирует в кишечнике активность употребления моносахаридов (т.е. глюкозы в таблетках). ферментов, необходимых для переваривания углеводов, и обладает сходным Лечение акарбозой начинают с небольшой дозы (50 мг с ужином), посте- с акарбозой клиническим эффектом. Используется в лечении СД 2 и как един пенно наращивая дозу: оптимальная доза 300 мг (по 100 мг 3 раза в день), ственный сахароснижающий препарат, но чаще в сочетании с другими сахаро максимальная — 600 мг (по 200 мг 3 раза в день). снижающими средствами, в частности с препаратами сульфонилмочевины.

Акарбоза в профилактике СД 2 и сердечно-сосудистых осложнений. В 2002 г. Дозы миглитола ниже, чем акарбозы, и составляют в начале лечения 25 мг завершилось многоцентровое двойное слепое плацебоконтролируемое рандо- (1 таблетка) 1–3 раза в сутки. Через 4–8 нед. можно применять по 50 мг 3 раза мизированное исследование STOP-NIDDM, которое ставило целью изучить в сутки. Максимальная доза — по 100 мг 3 раза в сутки. Побочные действия возможность длительного применения акарбозы для предупреждения развития миглитола и противопоказания к его приему такие же, как у акарбозы с одним СД 2 и сердечно-сосудистых заболеваний. В исследование были включены око- отличием: акарбоза не всасывается в кровь и выделяется через ЖКТ, а мигли ло 1500 пациентов с НТГ (средний ИМТ = 31 кг/м2, средний возраст — 55 лет). тол всасывается в кровь и выделяется почками. Поэтому прием миглитола не Из них 714 человек получали акарбозу в дозе 100 мг 3 раза в день;

715 чело- рекомендуется при выраженных нарушениях функции почек. В РФ миглитол век — плацебо. Все пациенты были мотивированы на изменение образа жизни не зарегистрирован.

(соблюдение гипокалорийной диеты и режима физических нагрузок). Через 3,3 года риск развития СД 2 в группе лиц, получавших акарбозу, снизился на 13.3.5. Инсулинотерапия СД 25% по сравнению с пациентами на плацебо. В группах больных с НТГ отмеча Сахарный диабет 2-го типа является прогрессирующим заболеванием с не лась полная нормализация углеводного обмена.

уклонным снижением функции -клеток, что в конечном счете определяет не Кроме нормализации углеводного обмена у пациентов с НТГ отмечалось избежность инсулинотерапии (ИТ).

значимое снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений:

• риск развития артериальной гипертензии снизился на 34% (p = 0,05);

Современные руководства рекомендуют раннюю инсулинотерапию с под • риск инфаркта миокарда — на 91% (p = 0,02);

бором адекватной и эффективной дозы инсулина с последующей своевремен • риск любого сердечно-сосудистого осложнения — на 49% (p = 0,03). ной интенсификацией.

Традиционные барьеры на пути инсулинотерапии у пациентов с СД Таким образом, назначение акарбозы у лиц с НТГ не только предупреждало и их преодоление. Часто и пациенты, и врачи избегают назначения инсулина развитие СД 2, но обеспечивало профилактику кардиоваскулярных заболева вследствие необоснованных страхов и неверного толкования смысла инсули ний.

440 Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа 13.3. Медикаментозная терапия нотерапии, что приводит к длительному периоду декомпенсации и увеличению На рис. 13.18 представлены этапы начала и интенсификации инсулиноте риска развития микрососудистых и макрососудистых осложнений. рапии при СД 2.

Основные барьеры на пути старта инсулинотерапии: Выбор инсулина для начала инсулинотерапии. Современные инсулины 1) страх перед осложнениями инсулинотерапии (особенно риск развития позволяют подобрать оптимальную схему инсулинотерапии с учетом индиви гипогликемий и увеличения массы тела);

дуальных особенностей пациента.

2) возникновение дополнительных неудобств вследствие необходимости Выбор инсулина зависит от уровня остаточной инсулиновой секреции, делать инъекции и усложнения режима дня;

длительности диабета, массы тела, образа жизни, пищевых привычек, возмож 3) трудности выполнения рекомендаций по достижению компенсации диа- ности качественного обучения самоконтролю и мотивации каждого конкретно бета, особенно у пожилых пациентов;

го пациента (табл. 13.15).

4) непонимание проблемы со стороны пациента и игнорирование рекомен Таблица 13. даций врача;

5) инертность в отношении начала инсулинотерапии со стороны врача. Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии Для преодоления существующих барьеров необходимо объяснять пациен Выбор режима там следующие ключевые моменты: Образ жизни Течение заболевания инсулинотерапии 1) инсулинотерапия неизбежна у всех пациентов с СД 2;

• Пациент неохотно обсуждает • Неэффективность диеты Базальный аналог 2) инсулинотерапия — это эффективный метод управления диабетом, а не по необходимость начала инсули- и максимальной дозы других инсулина 1 раз казатель неудачного лечения или неблагоприятного течения заболевания;

нотерапии / проявляет готов- сахароснижающих препаратов в день + ПССП 3) можно подобрать режим инсулинотерапии с учетом образа жизни паци- ность использовать наиболее и их комбинаций • Уровень HbA1c выше целевого простой режим инсулинотера ента;

пии на 1–1,5% 4) субоптимальный гликемический контроль на фоне максимально пере • Размеренный образ жизни • Гипергликемия натощак носимых доз пероральных сахароснижающих препаратов уже является • Низкая физическая активность • Неэффективность диеты Двухфазный аналог поводом задуматься об инсулинотерапии;

• Живет один и максимальной дозы других инсулина 2 раза • Не может справляться с интен 5) безопасность инсулинотерапии абсолютно доказана.

сахароснижающих препаратов в день ± ПССП сивным режимом инсулиноте и их комбинаций рапии • Уровень HbA1c выше целевого более чем на 1,5% • Постпрандиальная гиперглике I. СТАРТ мия Начало инсулинотерапии с учетом национальных рекомендаций и индивидуальных • Активный образ жизни • Уровень HbA1c выше целевого Базис — болюсный ре особенностей больного • Физические нагрузки, занятия более чем на 1,5% жим (базальный аналог • Гипергликемия натощак спортом инсулина + прандиаль • Мотивация к самоконтролю и после еды ный аналог инсулина) • Способность справляться с тре бованиями к режиму инсулино II. ОПТИМИЗАЦИЯ Титрация дозы инсулина до достижения терапии и частоте инъекций индивидуальных целей лечения Этап 1. Старт Показания для начала инсулинотерапии при СД 2. Согласно междуна родным и национальным рекомендациям, в качестве старта инсулинотерапии III. ИНТЕНСИФИКАЦИЯ Изменение режима инсулинотерапии могут использоваться базальные или двухфазные инсулины. Учитывая более для достижения или длительного безопасный и физиологичный профиль фармакодинамики, предпочтение от поддержания контроля гликемии дается современным аналогам инсулина.

При уровне HbA1c выше целевого на 1,0–1,5% и выраженной гиперглике Рис. 13.18. Этапы инсулинотерапии при СД мии натощак предпочтителен старт с базального инсулина.

442 Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа 13.3. Медикаментозная терапия При уровне HbA1c выше целевого более чем на 1,5% предпочтительно на- Следует помнить, что для достижения желаемого результата лечения со значение двухфазного инсулина, а при сочетании с ППГ — с базис-болюсной временем интенсификация инсулинотерапии потребуется большинству паци инсулинотерапии. ентов.

Выбор схемы лечения потребует индивидуального подхода, оценки дина- Этап 2. Оптимизация мики гликемии, массы тела, риска гипогликемий, приемлемости и возможно- При отсутствии достижения индивидуальных целей терапии на фоне на стей мониторинга (табл. 13.16 и рис. 13.19). чальной схемы ИТ (базальный инсулин + ПССП или готовые смеси инсулина 1–2 раза в день ± ПССП) необходима оптимизация ИТ. При этом титрация Таблица 13.16 дозы инсулина до оптимальной проводится по уровню глюкозы плазмы на Возможные варианты начала инсулинотерапии при СД 2 тощак.

Рекомендуемые схемы титрации инсулинов при терапии СД 2 применяют Тип Схема инсулина ся во всех случаях, за исключением ситуаций, когда у пациента развилась тя желая гипогликемия или уровень глюкозы плазмы ниже 4,0 ммоль/л в период Базальный 1 инъекция аналога инсулина длительного действия утром или вечером инсулин 2 инъекции аналога инсулина длительного действия утром и вечером титрации.

1 инъекция инсулина средней продолжительности действия (НПХ*) вечером При наличии других факторов, влияющих на потребность в инсулине (из (редко — утром) менения в диете, физические нагрузки или интеркуррентные заболевания), ти 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия (НПХ) утром и вечером трацию необходимо проводить индивидуально.

Разработанные схемы титрации позволяют обученным больным самосто Смешанный 1 инъекция готовой смеси аналога инсулина ультракороткого действия и про инсулин таминированного аналога инсулина ультракороткого действия перед завтраком ятельно корригировать дозу инсулина, принимая активное участие в управле или перед ужином нии диабетом, что, как показало исследование PREDICTIVETM 303, положи 2 инъекции готовой смеси аналога инсулина ультракороткого действия и про тельно сказывается на результатах лечения.

таминированного аналога инсулина ультракороткого действия перед завтраком и ужином При назначении инсулина в отношении продолжения или приостановки 1 инъекция смеси инсулина короткого действия и средней продолжительности использования ПССП однозначной рекомендации нет в связи с их разнообра действия (НПХ) перед завтраком или перед ужином зием, включая дозу, частоту, комбинацию применения.

2 инъекции смеси инсулина короткого действия и средней продолжительности действия (НПХ) перед завтраком или перед ужином Однако существует несколько общих принципов:

1) продолжить прием метформина;

Базис- Инъекции инсулина короткого (ультракороткого) действия перед приемами болюсный пищи и базального инсулина 1 или 2 раза в день 2) глитазоны следует отменить в связи с их нежелательным влиянием на режим массу тела;

3) если прандиальный инсулин не используется или используется 1 раз * Нейтральный протамин Хагедорна.

в день, прием секретагогов следует продолжить;

4) при назначении прандиального инсулина на фоне терапии производны Отсутствие достижения индивидуального ми сульфонилмочевины дозу последних следует уменьшить (иногда целевого уровня HbA1c на максимально переносимой дозе лучше даже отменить ПСМ);

ПССП или их кобинации 5) при использовании базис-болюсного режима инсулинотерапии или при менении прандиального инсулина чаще 1 раза в день ПСМ следует от менить.

• При уровне HbA1c выше целевого на 1,0–1,5% — Этап 3. Интенсификация базальный инсулин • При уровне HbA1c выше целевого более чем на 1,5% — Согласно российским и международным рекомендациям, интенсификация готовые смеси (двухфазные инсулины) инсулинотерапии необходима в случае, если:

• При уровне HbA1c выше целевого более чем на 1,5% 1) дальнейшее увеличение дозы в одной инъекции невозможно вследствие и гипергликемии натощак и после еды — базис-болюсная ИТ возрастания риска развития гипогликемий;

2) отсутствует достижение индивидуальных целей терапии на предшеству Рис. 13.19. Алгоритм выбора режима начала инсулинотерапии при СД ющем режиме ИТ в течение 3 мес.;

444 Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа 13.3. Медикаментозная терапия 3) режим питания и образ жизни предполагают необходимость интенсифи- Таблица 13. кации инсулинотерапии. Алгоритм титрации дозы базального аналога инсулина Детемир Интенсификация инсулинотерапии предполагает решение следующих в режиме 1 раз в день задач: ГПН, ммоль/л Изменение дозы инсулина, ЕД 1) выбор режима инсулинотерапии, наиболее приемлемого для пациента;

3,1 – 2) поддержание или улучшение гликемического контроля по мере прогрес 3,1–4,0 – сирования СД 2;

4,0–6,5 3) удовлетворение потребностей организма в базальном и прандиальном инсулине;

6,5–8,0 + 4) оптимизация дозы инсулина. 8,1–9,0 + Возможно два пути интенсификации инсулинотерапии: добавление к ба- 9,1–10,0 + зальному инсулину прандиального инсулина или увеличение до 2 и 3 инъек 10,0 + ций двухфазного инсулина в день. Выбор схемы интенсификации инсулино терапии, как уже упоминалось, зависит от уровня гликемии, приверженности Цель: уровень ГПН/перед едой не более 6,5 ммоль/л.

назначенному лечению, образа жизни пациента (табл. 13.17).

Для инсулина Гларгин существуют две схемы титрации. Согласно пер Таблица 13.17 вой, рекомендуется корректировать дозу 1 раз в неделю, пока не будут достиг нуты целевые показатели гликемии (табл. 13.19).

Возможные варианты интенсификации инсулинотерапии при СД.

Режим Схема Таблица 13. Базис-болюсный режим 1 или 2 инъекции аналога инсулина длительного действия утром Алгоритм 1 (титрация 1 раз в 7 дней) и/или вечером + аналог инсулина ультракороткого действия перед завтраком, обедом и ужином Средний уровень ГПН за 2 предшествую- Увеличение дозы инсулина Гларгин, 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия (НПХ) щих дня и в день титрации, ммоль/л МЕ/сут утром и вечером + инсулин короткого действия перед завтраком, 5,5–6,7 обедом и ужином 6,7–7,8 Режим многократных 3 инъекции готовой смеси аналога инсулина ультракороткого дей инъеций готовых сме- ствия и протаминированного аналога инсулина ультракороткого 7,8–10,0 сей инсулина действия перед завтраком, обедом и ужином 10,0 3 инъекции смеси инсулина короткого действия и средней продол жительности действия (НПХ) перед завтраком, обедом и ужином Дозу инсулина не увеличивают, если в течение предыдущей недели реги Режим многократных Аналог инсулина ультракороткого действия или инсулина короткого стрировали снижение уровня гликемии в любой день менее 4,0 ммоль/л. При инъекций перед едой действия перед завтраком, обедом и ужином развитии тяжелой гипогликемии (требующей посторонней помощи) или сни Старт и интенсификация инсулинотерапии с использованием ба- жении уровня гликемии менее 3,1 ммоль/л в течение предыдущей недели доза зального аналога инсулина в сочетании с ПССП. Назначение базального инсулина уменьшается на 2–4 MЕ/сут.

аналога инсулина (Детемир, Гларгин) рекомендуется при неэффективности Алгоритм 2 (титрация 1 раз в 3 дня). Увеличение дозы инсулина на 2 МЕ диеты и максимальной дозы других сахароснижающих препаратов и их ком- производится каждые 3 дня, если среднее значение гликемии натощак за эти бинаций. дни превышает 5,5 ммоль/л. Дозу инсулина не увеличивают, если в течение Стартовая доза инсулина составляет 10 ЕД или 0,1–0,2 ЕД/кг. предыдущей недели регистрировали снижение уровня гликемии в любой день Алгоритм титрации базального аналога инсулина Детемир следующий. менее 4,0 ммоль/л. При развитии тяжелой гипогликемии (требующей посто Доза инсулина титруется каждые 3 дня. Титрация дозы осуществляется по ронней помощи) или снижении уровня гликемии менее 3,1 ммоль/л в течение среднему уровню гликемии натощак за 3 предшествующих дня. При отсут- предыдущей недели доза инсулина уменьшается на 2–4 МЕ/сут.

ствии противопоказаний уровень ГПН не должен превышать 6,5 ммоль/л Старт и интенсификация инсулинотерапии с использованием двух (табл. 13.18). фазного аналога инсулина. Назначение двухфазного аналога инсулина 446 Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа 13.3. Медикаментозная терапия рекомендуется при неэффективности диеты и максимальной дозы других саха- Титрация дозы — 1 раз в неделю до достижения целевых значений HbA1c.

роснижающих препаратов и их комбинаций. Для коррекции гликемии перед приемом пищи изменяется доза инсулина, вво Старт инсулинотерапии с двухфазного аналога инсулина возможен с одной димая перед предшествующим приемом пищи (табл. 13.20).

инъекции (начальная доза 12 ЕД) непосредственно перед ужином или во вре Таблица 13. мя ужина с постепенным увеличением дозы до целевых значений ГПН или с двух инъекций перед ужином и завтраком по 6 ЕД с постепенной титрацией Алгоритм титрации дозы двухфазного аналога инсулина на примере дозы по уровню ГПН. НовоМикс® Следует отметить, что однократная доза не должна превышать 30 ЕД. Изменение дозы инсулина перед предше Глюкоза плазмы (ГП) перед едой, ммоль/л В случае неэффективности исходную дозу необходимо разделить на две ствующим приемом пищи, ЕД* инъекции (утром и вечером) с последующей ее титрацией, а при необходимо- 4,4 – сти добавить третью инъекцию (в обед) (рис. 13.20). 4,4–6,5 6,6–7,8 + 7,9–10,0 + 10,0 + Доза 30 ЕД При HbА1с выше Суточную Титрация * При очень высоком или очень низком уровне ГП перед завтраком необходимо изменить Титрация целевого Старт с 12 ЕД дозу разделить вечернюю дозу. При очень высоком или очень низком уровне ГП перед ужином необходимо из добавить 2–4 ЕД перед ужином на 2 инъекции перед обедом, менить дозу инсулина перед завтраком.

титрация по ГПН перед завтраком титрация по ППГ и ужином после обеда Ниже предлагается алгоритм интенсификации инсулинотерапии путем перевода с базального инсулина на смешанные аналоги инсулина (рис. 13.21).

Старт по 6 ЕД дважды перед завтраком Базальный аналог и ужином инсулина (1–2 инъекции) Рис. 13.20. Интенсификация инсулинотерапии двухфазным аналогом инсулина на HbA1с 8% HbA1с 8% примере инсулина НовоМикс® 30:

ГПН — глюкоза плазмы натощак;

ППГ — постпрандиальная гликемия;

НД — начальная доза Алгоритм титрации двухфазного аналога инсулина ГПН 6 ммоль/л ГПН = 4–6 ммоль/л 1. Режим 1–2 инъекции в день. Титрация вечерней дозы двухфазного аналога инсулина (двухфазный инсулин Аспарт, двухфазный инсулин Лизпро), вводимой перед ужином/на ночь, осуществляется по уровню Двухфазный аналог инсулина 2 раза в день:

Титрация базального • перевод дозы 1:1;

ГПН. Титрация утренней дозы, вводимой перед завтраком, осуществля- инсулина • разделение дозы 50:50;

цель — ГПН 6,5 ммоль/л ется по уровню гликемии перед ужином. • титровать 1–2 раза в неделю;

2. Режим 3 инъекции в день. Титрация вечерней дозы двухфазного аналога • отменить ПСМ;

• продолжить прием метформина.

инсулина, вводимой перед ужином/на ночь, осуществляется по уровню глюкозы плазмы натощак. Титрация утренней дозы инсулина, вводимой перед завтраком, осуществляется по уровню гликемии перед обедом. Ти- Рис. 13.21. Алгоритм интенсификации инсулинотерапии путем перевода с базального трация дневной дозы инсулина, вводимой перед обедом, осуществляется аналога инсулина на смешанные аналоги инсулина (по данным Insulin Intensification Summit, 2009) по уровню гликемии перед ужином.

448 Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа 13.3. Медикаментозная терапия лога инсулина следует проводить, ориентируясь на средний уровень гликемии Применение аналогов инсулина ультракороткого действия у па циентов с СД 2. Некоторым пациентам с частично сохраненной базальной перед едой. Для коррекции ГПН следует изменить вечернюю дозу базального секрецией инсулина назначение болюсного инсулина 3 раза в день может обе- инсулина.

спечить удовлетворительный контроль гликемии в течение 24 ч. Схема титрации базальных и прандиальных инсулинов при интенсифика Введение аналога инсулина ультракороткого действия 3 раза в день перед ции инсулинотерапии с использованием базис-болюсного режима представле основными приемами пищи обеспечивает лучший контроль гликемии, чем те- на в табл. 13.21.

рапия ПССП в максимальных дозах. Возможность введения болюсного инсу Таблица 13. лина непосредственно перед едой и отсутствие необходимости перекусов край не важны для пациентов, ведущих активный образ жизни, для которых глав- Алгоритм титрации ультракороткого аналога инсулина ное — иметь максимальную свободу и быть независимыми от режима приема Изменение дозы инсулина в предшествующую пищи. Кроме того, аналоги инсулина ультракороткого действия обеспечивают инъекцию, ЕД Глюкоза плазмы перед лучший контроль ППГ, чем человеческий растворимый инсулин. едой*, ммоль/л доза прандиального доза прандиального Однако такой режим не покрывает потребности в базальном инсулине, по инсулина 5 ЕД инсулина 5 ЕД этому в данном случае необходимо регулярно контролировать базальный уро 4,0 –2 – вень гликемии (уровень ГПН) для выявления тех пациентов, у которых сни женный уровень эндогенной базальной секреции инсулина уже не позволяет 4,0–6,5 0 продолжать болюсную инсулинотерапию. 6,6 +2 + Значительное снижение эндогенной базальной секреции инсулина при * При очень высоком/очень низком уровне ГП перед завтраком необходимо изменить вечер водит к необходимости интенсификации инсулинотерапии путем добавления нюю дозу базального (НЕ болюсного) инсулина.

к болюсному аналогу инсулина базального инсулина (базис-болюсный режим инсулинотерапии).

Доза базального инсулина титруется каждые 3 дня. Титрация дозы осущест Интенсификация инсулинотерпии с использованием базис-болюс вляется по среднему уровню гликемии перед завтраком/ужином за 3 предше ного режима. Согласно российским и мeждународным (EASD/ADA) реко ствующих дня (табл. 13.22).

мендациям добавление прандиального инсулина к базальному необходимо, когда уровень гликемии перед обедом, ужином и на ночь превышает целевые Таблица 13. значения.

Алгоритм титрации базального аналога инсулина при использовании Базис-болюсный режим инсулинотерапии позволяет пациентам вести бо базис-болюсного режима инсулинотерапии лее гибкий образ жизни, иметь более свободный режим питания.

Однако подобный режим требует от пациента хороших знаний в области Глюкоза плазмы перед завтраком/ Изменение дозы базального инсулина, ЕД ужином, ммоль/л самоуправления сахарным диабетом, желания и возможности осуществлять самоконтроль. 5,0–6,5 Для подбора дозы прандиального инсулина недостаточно контролировать 6,5–10,0 +10% только уровень HbA1c и глюкозы плазмы натощак. Необходимо мониториро 10,0–15,0 +20% вать уровень постпрандиальной гликемии.

15,0 +25% Фармакокинетический профиль современных инсулинов (аналогов инсу лина) ультракороткого действия (Аспарт, Лизпро, Глулизин), в отличие от че Гликемический контроль: самоконтроль гликемии и HbA 1c. Для оцен ловеческих инсулинов, позволяет осуществлять титрацию прандиальной дозы ки эффективности проводимой сахароснижающей терапии применяются два инсулина не только по уровню постпрандиальной гликемии (глюкоза плаз метода: самоконтроль гликемии в течение суток и мониторинг уровня HbA1c.

мы через 2 ч после еды), но и по уровню гликемии перед приемом пищи, что Как показывают клинические исследования, интенсивный гликемический значительно удобнее для пациентов и повышает их комплаентность. При этом контроль у пациентов, получающих инсулинотерапию, улучшает результаты значительно снижается риск гипогликемий.

лечения, повышая участие пациента в процессе лечения, и способствует пред Титрация дозы прандиального инсулина проводится 1 раз в 3 дня (до до упреждению развития гипогликемий.

стижения целевых значений гликемии). Коррекцию дозы ультракороткого ана 450 Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа 13.4. Консенсус совета экспертов РАЭ по инициации сахароснижающей терапии СД Частота и время контроля гликемии определяются режимом инсулиноте- В связи с тем что HbA1c отражает средний уровень гликемии за последние рапии, индивидуальными потребностями пациента и целями терапии. 2–3 мес. и является независимым предиктором осложнений СД, исследование Пациентам, находящимся на интенсивной инсулинотерапии, рекомендует- этого показателя должно быть обязательным для всех пациентов с СД.

ся контролировать уровень гликемии не менее 3–4 раз в сутки. Это позволит Частота исследования HbA1c определяется клинической ситуацией и режи достичь целевых значений гликемии и избежать развития гипогликемии. мом сахароснижающей терапии. Согласно Международным рекомендациям Важно, чтобы пациенты не только измеряли уровень гликемии, но и могли (ADA/EASD 2009, AACE/ACE 2009), необходимо исследовать уровень HbA1c правильно интерпретировать полученные данные и корригировать дозу инсу- 4 раза в год.

лина в соответствии с питанием, физическими нагрузками. Необходимо помнить, что только совместный мониторинг уровня HbA1c и самоконтроль уровня гликемии в течение суток позволит осуществить наи более объективный контроль гликемии у больных СД.

На рис. 13.22 представлена обобщенная схема алгоритма начала, оптимиза Отсутствие достижения индивидуальных целей ции и интенсификации инсулинотерапии при СД 2.

терапии на фоне лечения максимальными дозами сахароснижающих препаратов и их комбинаций 13.4. КОНСЕНСУС СОВЕТА ЭКСПЕРТОВ РАЭ ПО ИНИЦИАЦИИ И ИНТЕНСИФИКАЦИИ Начало САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ СД инсулинотерапии Международные и национальные алгоритмы сахароснижающей терапии СД Базальный инсулин Готовые смеси инсулина регулярно обновляются в связи с получением новых результатов широкомас 1–2 раза в день + ПССП 1–2 раза в день ± ПССП штабных рандомизированных исследований, меняющих представления о целе вых значениях в терапии СД и способах их достижения, в связи с появлением Отсутствие достижения новых групп сахароснижающих препаратов и их внедрением в клиническую индивидуальных целей терапии на фоне начальной схемы ИТ практику, а также в связи с появлением серьезных ограничений в отношении ранее использовавшихся средств.

В январе 2011 г. Совет экспертов Российской ассоциации эндокринологов Оптимизация ИТ Титрация дозы инсулина опубликовал в журнале «Сахарный диабет» (2011, № 1. — С. 95–105) проект до оптимальной консенсуса по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2.

(по уровню глюкозы плазмы В состав совета экспертов вошли: И.И. Дедов, М.В. Шестакова, А.С. Аметов, натощак) М.Б. Анциферов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Майоров, А.М. Мкртумян, Н.А. Петунина, Отсутствие достижения О.Ю. Сухарева.

индивидуальных целей терапии на фоне оптимальных доз ИТ В данном параграфе представлены основные положения данного доку мента.

Интенсификация ИТ Одним из наиболее признанных международных алгоритмов лечения СД Увеличение кратности является совместный алгоритм ADA и EASD (Европейской ассоциации по ис инъекций инсулина следованию диабета), предложенный в 2006 г. и измененный в 2009 г. В этом (отмена ПССП) документе терапия СД 2 распределена на два ряда: терапия 1-го ряда — с наи более доказанным терапевтическим эффектом, терапия 2-го ряда — с меньшим уровнем доказанности. Целью сахароснижающей терапии является достиже Базис-болюсная Готовые смеси инсулина ние и поддержание уровня HbA1c 7%. Терапия 1-го ряда: метформин и ак инсулинотерапия 2–3 раза в сутки тивное изменение образа жизни являются первыми базовыми мероприятиями при установлении диагноза СД 2. Если это лечение не приводит к достижению Рис. 13.22. Общая схема рекомендаций по началу, оптимизации и интенсификации поставленной цели по снижению гликемии в течение 2–3 мес. после инициа инсулинотерапии при сахарном диабете 2-го типа ции терапии (т.е. уровень HbA1c 7%), то следует добавить второй сахаросни 452 Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа 13.4. Консенсус совета экспертов РАЭ по инициации сахароснижающей терапии СД жающий препарат: препарат сульфонилмочевины либо инсулин (предочтите- обширный список противопоказаний, включающий патологию почек (сниже лен у лиц с HbA1c 8,5% или при наличии симптомов гипергликемии). Если ние скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин), тяжелые состояния же сочетанное применение метформина, СМ/базального инсулина и измене- гипоксии (сердечная недостаточность III–IV класса, дыхательная недостаточ ние образа жизни не приводят к достижению целей, то должна быть начата ность, анемия), алкогольная болезнь. Кроме того, у 10–20% может отмечаться или интенсифицирована инсулинотерапия. Терапия 2-го ряда: дополнительно непереносимость препарата.

к метформину и модификации образа жизни предлагается назначать тиазоли- Высокий темп интенсификации терапии: в алгоритме обозначен очень диндион (пиоглитазон) либо агонист рецепторов ГПП-1 (эксенатид). Если на быстрый темп интенсификации терапии (каждые 2–3 мес. при отсутствии до фоне терапии препаратами 2-го ряда через 3 мес. целевой уровень HbA1c не стижения цели предполагается усиление или радикальное изменение лече достигается, то возможно добавление препаратов СМ или переход на инсули- ния). Вместе с тем полученные результаты исследований ADVANCE, VADT, нотерапию. ACCORD предостерегают от излишне агрессивного достижения показателей, Отдавая должное логичности предложенной модели лечения СД 2, нельзя близких к нормогликемии, и диктуют необходимость более плавного достиже не отметить, что некоторые позиции этого базового алгоритма весьма диску- ния поставленных целей.

табельны. Не определено место препаратов инкретинового ряда: с момента послед него обновления алгоритма ADA/EASD арсенал сахароснижающих средств Недостатки базового алгоритма ADA/EASD 2008–2009:

1) отсутствует персонифицированный подход к лечению пациентов (не пополнился новой группой препаратов инкретинового ряда — ингибиторами определены индивидуальные цели лечения);

ДПП-4. Место этих препаратов не было определено в алгоритме ADA/EASD 2) не учитывается исходный уровень контроля углеводного обмена при на- 2009, поскольку в то время опыт их применения был невелик. Кроме того, за значении стартовой терапии;

последний год расширился список препаратов из группы агонистов ГПП-1:

3) ограничен выбор сахароснижающей терапии в дебюте СД 2;

помимо эксенатида (миметика ГПП-1) в разных странах мира и в России за 4) предлагается высокий темп интенсификации терапии (каждые 2– регистрирован первый аналог ГПП-1 — лираглутид. В связи с этим требует 3 мес.);

ся четкое определение места инновационных препаратов в алгоритме лечения 5) не определено место препаратов инкретинового ряда. СД 2.

Отсутствие индивидуальных целей терапии: в алгоритме предлагается В значительной степени все недостатки алгоритма ADA/EASD учтены практически универсальная цель HbA1c 7,0% (с небольшими допущения- в опубликованном в октябре 2009 г. совместном алгоритме Американской ас ми), тогда как в настоящее время стала очевидной необходимость дифферен- социации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокри цированных подходов к лечению у лиц разных возрастных групп с различной нологов ААСЕ/АСЕ.

выраженностью осложнений, сопутствующей патологии, с разным риском Принципиальными отличиями алгоритма ААСЕ/АСЕ-2009 от алгорит гипогликемий. Недавно завершившиеся рандомизированные исследования ма ADA/EASD-2009 являются:

ACCORD, ADVANCE и VADT убедительно продемонстрировали важность вы- 1) стратификация лечения в зависимости от исходного уровня HbA1c;

бора индивидуальных целей гликемического контроля для каждого пациента 2) использование всех зарегистрированных классов сахароснижающих пре в зависимости от возраста, длительности СД, наличия сердечно-сосудистых паратов;

осложнений. 3) приоритет эффективности и безопасности лечения над стоимостью Не учитывается исходный уровень контроля углеводного обмена: всем и длительностью использования в клинической практике;

больным с впервые диагностированным СД 2 вне зависимости от исходного 4) некоторое ограничение роли препаратов сульфонилмочевины, которые, уровня контроля углеводного обмена предлагается стартовая терапия метфор- несомненно, весьма привлекательны вследствие относительно низкой мином на фоне соблюдения здорового образа жизни. Такой подход не всегда стоимости и многолетнего опыта применения, однако ассоциированы может быть эффективным, поскольку при исходном крайне неудовлетвори- с высоким риском гипогликемий и снижением их эффективности по тельным метаболическом контроле более целесообразно назначить комбини- мере длительного применения.

рованную сахароснижающую терапию, а возможно, даже инициировать инсу- Совет экспертов Российской ассоциации эндокринологов разрабо линотерапию. тал настоящий Консенсус по инициации и интенсификации сахаросни Ограничение выбора терапии в «дебюте» СД 2: стартовая медикаментоз- жающей терапии СД 2, взяв за основу модель Алгоритма ААСЕ/АСЕ 2009.

ная терапия представлена только метформином, при этом не учитываются ин- В представленном проекте алгоритма Российской ассоциации эндокринологов дивидуальные особенности пациентов. Между тем препарат имеет достаточно главный акцент сделан на индивидуальный подход к лечению пациента. При 454 Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа 13.4. Консенсус совета экспертов РАЭ по инициации сахароснижающей терапии СД оритетом в выборе терапии должны стать безопасность и эффективность стве случаев добавляется к изменению образа жизни уже в дебюте заболева ния.

лечения. По мнению экспертов РАЭ, эти параметры являются гораздо более При исходном HbA1c 6,5–7,5% достижение целевых значений гликемии воз важными, чем стоимость препарата или длительность его использования в кли можно при использовании монотерапии сахароснижающими препаратами. Если нической практике. Следует четко представлять, что стоимость сахароснижаю при монотерапии достичь поставленных целей не удается, то в последующем щих препаратов представляет собой лишь малую часть всей стоимости лечения возможно применение комбинированного лечения (два или три препарата).

СД (включая средства самоконтроля, лечение гипогликемических эпизодов При исходном HbA1c 7,6–9,0% следует сразу начинать с комбинированной и их последствий, госпитализаций и т.д.). Наибольшая часть расходов связана терапии. При неэффективности возможно сочетание трех сахароснижающих с лечением осложнений СД, развитие которых практически неизбежно при от препаратов или начало инсулинотерапии.

сутствии адекватного гликемического контроля.

При исходном HbA1c 9,0% при наличии выраженной клинической сим Представленный алгоритм инициации и интенсификации сахароснижаю птоматики следует назначить инсулинотерапию (изолированную или в ком щей терапии СД 2 является согласованным решением совета экспертов бинации с пероральными сахароснижающими препаратами). В дальнейшем, РАЭ, основанным на обобщении российского и международного опыта лече в случае достижения целевых показателей метаболического контроля, пациент ния СД и опирающимся на данные доказательной медицины. На сегодняшний может быть переведен на комбинированное лечение без инсулина. В случае день такой вариант является единственным способом создать удобный в прак отсутствия симптомов декомпенсации в «дебюте» возможно назначение ком тическом использовании алгоритм, удовлетворяющий потребностям практиче бинации 2 или 3 ПССП. Основой должны быть препараты СМ.

ского здравоохранения.

3. Принятие решения об изменении (интенсификации) ранее назна ченной терапии. Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по 13.4.1. Общие положения Консенсуса РАЭ уровню HbA1c рекомендуется осуществлять каждые 3 мес. Титрация дозы на 1. Определение индивидуального целевого значения контроля гликемии значенных сахароснижающих препаратов до максимально эффективной (пере по уровню HbA1c. Для каждого пациента индивидуально устанавливается це- носимой) осуществляется по данным самоконтроля гликемии.

левой уровень HbA1c, который зависит от возраста пациента или ожидаемой Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэф продолжительности его жизни, длительности заболевания, наличия сосуди- фективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей HbA1c) стых осложнений, риска развития гипогликемий. должно быть выполнено не позднее чем через 6 мес.;

в случае ухудшения са На выбор индивидуальных целей HbA1c также могут оказывать влияние мочувствия или при отсутствии признаков эффективности лечения решение и другие факторы: мотивация, приверженность к лечению, уровень образова- об интенсификации может быть принято раньше.

ния пациента, использование других лекарственных средств. Безопасность и эффективность являются приоритетами в выборе лечения.

2. Стратификация терапевтической тактики в зависимости от ис- Индивидуальный подход должен применяться как на старте терапии, так и на ходного уровня HbA1c. Совет экспертов РАЭ принял решение, что основным любом этапе лечения.

ориентиром в выборе стратегии лечения пациентов с СД 2 должен являться Определение индивидуального целевого значения контроля гликемии показатель гликированного гемоглобина HbA1c, так как значения гликемии по уровню HbA 1c. Индивидуальные цели гликемического контроля, установ в течение суток имеют большую вариабельность. Показатели гликемии (на- ленные для пациентов СД 2 в зависимости от возраста, ожидаемой продолжи тощак и постпрандиальные) могут быть использованы для принятия решений тельности жизни, наличия сосудистых осложнений и риска гипогликемиче при невозможности получить результаты HbA1c. ских состояний, были оговорены в главе 13 (рис. 13.3).

Изменение образа жизни (снижение массы тела при ее избытке, ограниче ние легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров, активизация физических 13.4.2. Терапевтическая тактика при исходном нагрузок) является основой терапии СД 2 при любом исходном уровне метабо HbA1c 6,5–7,5% лического контроля. Обучение и мотивация больного должны начинаться не замедлительно. Тем не менее низкая приверженность к данному немедикамен- На рис. 13.23 представлена схема выбора стартовой сахароснижающей терапии тозному лечению диктует необходимость назначения лекарственной терапии. (1-й этап) и ее интенсификация (2-й и 3-й этапы) при исходном уровне HbA1c Поэтому терапия сахароснижающими препаратами в подавляющем большин- 6,5–7,5%.

13.4. Консенсус совета экспертов РАЭ по инициации сахароснижающей терапии СД Этап 1. Старт терапии. Прежде чем начать медикаментозную терапию, необходимо определить индивидуальное целевое значение уровня HbA1c кон кроме нерациональных сочетаний или инсулин кретного пациента (см. рис. 13.3). В том случае если индивидуальная цель исходную терапию 3 препаратов кроме ± другие препараты Интенсификация нерациональных оказалась выше указанного диапазона (это может быть у пожилых лиц с тя Продолжить (продолжить) 2 препаратов Комбинация Комбинация сочетаний 3-й этап.

терапии желыми сосудистыми осложнениями), то следует обучить пациента правилам здорового питания и определить график наблюдения за пациентом на фоне предложенной диетотерапии.

Если же индивидуальная цель ниже или в рамках указанного диапазона HbA1c, то в этом случае диетотерапию необходимо дополнить медикаментозной Рис. 13.23. Старт и интенсификация лечения СД 2 при исходном HbA1c 6,5–7,5% монотерапией. Исходя из реальной клинической ситуации и поставленных ин Индивидуальная цель за 6 мес. не достигнута Индивидуальная цель дивидуальных целей врач может выбрать препарат, оптимально подходящий Индивидуальная цель за 6 мес. достигнута за 6 мес. достигнута конкретному пациенту.

6 мес.

При выборе препарата необходимо учесть следующие факторы:

Выбор индивидуальной цели лечения. Контроль не реже 1 раза в 3 мес.

В любой комбинации 2 или 3 препаратов рекомендуется использование метформина при отсутствии противопоказаний.

• ожидаемая сахароснижающая эффективность;

Принятие решения об интенсификации не позже чем через 6 мес.

• риск гипогликемий;

• масса тела;

• возраст;

• наличие сосудистых осложнений;

Исходный HbA1c 6,5–7,5% Изменение образа жизни • наличие сопутствующей патологии;

кроме нерациональных за 6 мес. не достигнута Индивидуальная цель исходную терапию Интенсификация • длительность диабета.

2 препаратов Продолжить Комбинация сочетаний 2-й этап.

Кроме того, на выбор препарата могут влиять: удобство использования, терапии предполагаемая степень приверженности пациента к лечению, стоимость пре парата.

Приоритет в этой клинической ситуации должен быть отдан средствам с минимальным риском гипогликемий. Особого внимания требует при этом Комбинация 2 или 3 препаратов может в том числе включать инсулин.

группа высокого риска, часто требующая постановки индивидуальных тера певтических целей: пациенты с длительностью СД более 10 лет, с выраженной Снижение HbA1c 0,5% Снижение HbA1c 0,5% индивидуальная цель индивидуальная цель или не достигнута макрососудистой патологией, отсутствием распознавания гипогликемий, огра или достигнута ниченной ожидаемой продолжительностью жизни или серьезными сопутству за 6 мес.

за 6 мес.

6 мес.

ющими заболеваниями.

Препараты первого ряда:

1) метформин;

2) ингибиторы ДПП-4;

3) агонисты рецепторов ГПП-1.

Метформин остается наиболее изученным с точки зрения эффективности и безопасности препаратом при монотерапии. Препарат не вызывает гипогли Мет, иДПП-4, аГПП- * Кроме глибенкламида.

Альтернативные Пио, Акарбоза Монотерапия:

СМ*;

Глиниды, кемии и прибавки массы тела. Предпочтительно назначение больным с из варианты:

1-й этап.

терапии бытком массы тела или ожирением. Обладает рядом дополнительных поло старт жительных эффектов помимо сахароснижающего (кардиопротективным, гипо липидемическим действием). Метформин рекомендован в качестве стартовой терапии всеми ведущими профессиональными сообществами диабетологов.


Необходимо помнить, что наибольшая сахароснижающая эффективность мет формина отмечается при достижении дозы 2000–2500 мг/сут. Эта доза должна 458 Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа 13.4. Консенсус совета экспертов РАЭ по инициации сахароснижающей терапии СД достигаться методом постепенной титрации по 500 мг каждую неделю (для ми- сниженной секреции инсулина у конкретного пациента), при наличии непере нимизации нежелательных побочных явлений со стороны ЖКТ). Метформин носимости или противопоказаний к применению препаратов с низким риском противопоказан при нарушении функции почек (СКФ 60 мл/мин), при со- гипогликемии. Из препаратов СМ предпочтительно назначение гликлази стояниях тяжелой гипоксии (сердечной недостаточности 3–4-го функциональ- да МВ или глимепирида. Препарат глибенкламид не рекомендуется в качестве ного класса в соответствии с классификацией NYHA, дыхательной недостаточ- стартового сахароснижающего средства, поскольку ассоциирован с наиболее ности), при злоупотреблении алкоголем. При проведении рентгеноконтраст- высоким риском гипогликемий.

ных исследований требуется временная отмена метформина c учетом риска Глиниды (репаглинид, натеглинид), как и препараты СМ, ассоциируются развития контрастиндуцированной нефропатии. с риском гипогликемий и увеличением массы тела. Показаны для лиц с отсут Ингибиторы ДПП-4 (вилдаглиптин, ситаглиптин, саксаглиптин) — новая ствием избыточной массы тела или ожирения, т.е. с признаками недостаточной группа препаратов из класса инкретинов для перорального применения. Не секреции инсулина.

вызывают гипогликемии и прибавки массы тела. Предположительно (доказано Тиазолидиндионы (пиоглитазон, росиглитазон). Несмотря на чрезвычайно в эксперименте на животных) эти препараты обладают дополнительным пре- благоприятный метаболический профиль действия (снижение инсулинорези имуществом в отношении сохранения массы -клеток поджелудочной железы. стентности, сахароснижающий эффект без риска развития гипогликемии, ги полипидемический эффект, данные о сохранении функции -клеток), исполь Предпочтительно назначение больным с избытком массы тела или ожире нием, лицам пожилого возраста с высоким риском гипогликемий. Препараты зование этих препаратов имеет весьма серьезные ограничения. На настоящий не рекомендуется применять при тяжелой почечной (скорости клубочковой момент росиглитазон по решению Европейского медицинского агентства, изъ фильтрации менее 30 мл/мин) и печеночной патологии. Требуется осторож- ят с рынка в связи с негативными сердечно-сосудистыми эффектами, а в США ность при назначении препаратов пациентам с анамнестическими указаниями наложены серьезные ограничения к применению этого препарата. В России на рецидивирующий панкреатит. применение росиглитазона прекращено с 01.01.2011 г. Поэтому единственным Агонисты рецепторов ГПП-1 (эксенатид, лираглутид) — новая группа пре- представителем этого класса препаратов в России остается пиоглитазон. Об паратов из класса инкретинов для подкожного введения. Лираглутид — пер- щим негативным эффектом глитазонов является прибавка массы тела, воз вый аналог человеческого ГПП-1, вводится один раз в сутки. Препараты не можность развития отеков, повышенный риск развития переломов трубчатых вызывают гипогликемии, снижают массу тела и артериальное давление. Пред- костей. Пиоглитазон рекомендуется в качестве монотерапии пациентам с вы положительно (доказано в эксперименте на животных) обладают дополнитель- раженной инсулинорезистентностью, отсутствием сердечно-сосудистой пато ным преимуществом в отношении сохранения массы -клеток поджелудочной логии в случае непереносимости или противопоказаний к применению пре железы. У больных с ожирением позволяют ожидать дополнительный эффект паратов первого ряда.

Ингибиторы -глюкозидаз (акарбоза) обладают относительно скромным в виде снижения массы тела. Препараты не рекомендуется применять у паци ентов с тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ 30 мл/мин);

наруше- сахароснижающим потенциалом и выраженными побочными эффектами со ниями функции печени;

сердечной недостаточностью 3–4-го функционального стороны ЖКТ, что обусловливает крайне низкую приверженность к лечению класса (в соответствии с классификацией NYHA);

воспалительными заболева- у пациентов. Препарат не оказывает системного действия, не вызывает гипо ниями кишечника;

парезом желудка. Требуется осторожность при назначении гликемий, снижает главным образом уровень постпрандиальной гликемии.

препаратов пациентам с анамнестическими указаниями на рецидивирующий В качестве монотерапии может быть рекомендован пациентам при неперено панкреатит. симости или наличии противопоказаний к препаратам первого ряда.

Инсулинотерапия — при уровне HbA1c 6,5–7,5%, как правило, не требуется, Альтернативные препараты для старта терапии:

однако у ряда пациентов с выраженными клиническими признаками дефицита 1) препараты сульфонилмочевины;

инсулиновой секреции (отсутствие избыточной массы тела, выраженная по 2) глиниды;

теря массы тела в последние месяцы, жажда, сухость, полиурия) лечение мо 3) тиазолидиндионы (глитазоны);

4) ингибиторы -глюкозидаз. жет быть начато с инсулинотерапии. Такой вариант начала сахарного диабета Препараты сульфонилмочевины при исходном уровне HbA1c 6,5–7,5% не необходимо дифференцировать с медленно прогрессирующим аутоиммунным являются средствами первого ряда. Серьезным ограничением их применения сахарным диабетом (LADA).

является риск развития гипогликемий и прибавка массы тела. Поэтому назна- Этап 2. Интенсификация терапии (комбинация двух препаратов).

чение этих препаратов при данном уровне HbA1c оправданно только при от- Принятие решения об активном действии (усилении либо принципиальном сутствии избыточной массы тела или ожирения (что свидетельствует в пользу изменении терапии при ее недостаточной эффективности) следует осуществить 460 Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа 13.4. Консенсус совета экспертов РАЭ по инициации сахароснижающей терапии СД не позже чем через 6 мес. Однако в случае ухудшения самочувствия пациента либо отсутствия признаков эффективности лечения решение по изменению МЕТ лечения может быть принято раньше.

В случае достижения индивидуальных целей метаболического контроля или снижении уровня HbA1c более чем на 0,5% от исходного за 6 мес. наблюде ния используемую ранее монотерапию следует продолжить.

БАЗАЛЬНЫЙ При отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического кон- ТЗД ИНСУЛИН троля или при снижении уровня HbA1c менее чем на 0,5% от исходного за 6 мес. наблюдения на втором этапе необходимо назначение комбинации двух НЗ препаратов, обладающих взаимодополняющим механизмом действия.

К наиболее рациональным комбинациям сахароснижающих препаратов от носятся:

иДПП- аГПП- 1) Мет + иДПП-4;

2) Мет + аГПП-1;

3) Мет + СМ или глинид.

Все три комбинации одновременно уменьшают ИР и стимулируют секре цию инсулина. При этом комбинации Мет + иДПП-4 или Мет + аГПП-1 об- СМ ладают минимальным риском гипогликемии и не сопровождаются прибавкой массы тела, а комбинация Мет + аГПП-1 приводит к ее снижению. НЗ — незарегистрированная комбинация.

Акарбоза может быть использована в комбинации с другими препарата Рис. 13.24. Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов ми, однако не следует ожидать существенного улучшения сахароснижающего эффекта. Кроме того, требуется особая осторожность при сочетании акарбозы и инсулина либо секретагогов, поскольку купирование гипогликемии с помо Если двойная терапия оказалась недостаточно эффективной, даже при ис щью употребления сложных углеводов в этом случае затруднено, так как акар пользовании обоих компонентов в максимально эффективной дозе, то следу боза препятствует их расщеплению и всасыванию в кишечнике. В такой ситуа ющим шагом будет являться попытка назначения тройной комбинации или ции купирование гипогликемии возможно только при употреблении чистой инсулинотерапии.

глюкозы.

В лечении, исходя из конкретной ситуации, могут быть использованы лю Необходимо помнить о нерациональных комбинациях препаратов, сочета бые сочетания препаратов (в том числе инсулин), кроме нерациональных ком ние которых противопоказано (например, ТЗД + инсулин) или не приносит бинаций (см. рис. 13.24).

дополнительного эффекта (например, иДПП-4 + аГПП-1 и др.).

Метформин продолжает являться основой лечения на данном этапе, даже На рис. 13.24 отражены все возможные комбинации сахароснижающих когда требуется интенсификация лечения и назначение инсулинотерапии.

препаратов. Комбинация аГПП-1 с базальным инсулином в настоящее время В тройной комбинации в зависимости от исходной клинической ситуации проходит стадии клинических испытаний и пока еще не зарегистрирована.

вторым и третьим компонентами могут быть препарат инкретинового ряда Возможно назначение фиксированных комбинаций двух различных пре (иДПП-4 или аГПП-1) или препарат СМ/Глинид или в отдельных случаях паратов. В России зарегистрированы к применению готовые комбинации:

ТЗД.

СМ + Мет и иДПП-4 + Мет.

Препараты инкретинового ряда являются предпочтительным компонентом Этап 3. Дальнейшая интенсификация терапии (комбинация трех пре комбинированной терапии с учетом их профиля безопасности, низким риском паратов или инсулинотерапия). Решение о дальнейшей интенсификации те гипогликемий и потенциальным снижением массы тела.

рапии должно быть принято не позднее чем через 6 мес. после 2-го этапа (кон Инсулинотерапия. Если при применении комбинации трех сахароснижа троль HbA1c при этом рекомендуется проводить 1 раз в 3 мес.).

ющих препаратов не удается достичь эффективного контроля гликемии, то В случае достижения индивидуальных целей гликемического контроля наиболее вероятно, что функциональные резервы -клеток поджелудочной применявшуюся ранее комбинацию двух сахароснижающих препаратов сле железы уже полностью истощены и необходимо проведение инсулинотерапии, дует продолжить.


Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа согласно принципам Российских рекомендаций по инициации и интенсифика ции инсулинотерапии.

Список препаратов, которые можно комбинировать с инсулином, ограничен.

кроме нерациональных исходную терапию ± другие препараты Интенсификация Метформин в целом является достаточно безопасным препаратом для ком Продолжить (продолжить) 3 препаратов Комбинация сочетаний Инсулин 3-й этап.

терапии бинации с инсулином (при отсутствии противопоказаний к метформину).

Ингибиторы ДПП-4: вилдаглиптин возможно применять в комбинации с базальным инсулином, а у остальных препаратов этой группы не зарегистри ровано показание совместного применения с инсулином.

Использование ТЗД с инсулином ассоциируется с нарастанием массы тела, Рис. 13.25. Старт и интенсификация лечения СД 2 при исходном HbA1c 7,6–9,0% задержки жидкости, повышенным риском сердечной недостаточности, в свя Индивидуальная цель за 6 мес. не достигнута Индивидуальная цель зи с чем эта группа препаратов не рекомендуется к совместному применению Индивидуальная цель за 6 мес. достигнута за 6 мес. достигнута с инсулином.

6 мес.

Эффективность ингибиторов -глюкозидаз маловероятна на этом этапе, Выбор индивидуальной цели лечения. Контроль не реже 1 раза в 3 мес.

В любой комбинации 2 или 3 препаратов рекомендуется использование метформина при отсутствии противопоказаний.

когда требуется назначение инсулина.

Принятие решения об интенсификации не позже чем через 6 мес.

Использование СМ и глинидов с инсулином требует осторожности, так как повышает риск гипогликемий. Целесообразно прекратить их прием, когда на чинается терапия прандиальным инсулином.

Исходный HbA1c 7,6–9,0% Изменение образа жизни кроме нерациональных за 6 мес. не достигнута Индивидуальная цель 13.4.3. Терапевтическая тактика при исходном исходную терапию Интенсификация 3 препаратов Продолжить Комбинация HbA1c 7,6–9,0% сочетаний 2-й этап.

терапии На рис. 13.25 представлена схема выбора стартовой сахароснижающей терапии (1-й этап) и ее интенсификация (2-й и 3-й этапы) при исходном уровне HbA1c 7,6–9,0%.

Комбинация 2 или 3 препаратов может в том числе включать инсулин.

Этап 1. Старт терапии. Прежде всего необходимо определить индивиду альное целевое значение уровня HbA1c конкретного пациента (см. рис. 13.3).

индивидуальная цель индивидуальная цель Снижение HbA1c 1% Снижение HbA1c 1% В том случае, если индивидуальная цель соответствует значению указанного или не достигнута или достигнута диапазона (например, 8,0%, что может быть у пожилых лиц с тяжелыми со за 6 мес.

за 6 мес.

судистыми осложнениями), то следует обучить пациента правилам здорового 6 мес.

питания, определить график наблюдения за пациентом на фоне предложен ной диетотерапии и для поддержания целевого значения HbA1c рекомендует ся к диетотерапии добавить монотерапию препаратом с низким риском раз вития гипогликемии (метформин или иДПП-4) в минимальных (начальных) дозах.

кроме нерациональных Для пациентов с HbA1c в пределах 7,6–9,0%, имеющих более жесткие ин дивидуальные целевые значения контроля гликемии, достижение этих целей 2 препаратов с инсулином комбинация Комбинация сочетаний Резерв:

1-й этап.

терапии назначением монотерапии не представляется возможным. В этой ситуации старт сразу с момента диагностики СД 2 наиболее целесообразным является на значение комбинации двух сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные механизмы развития болезни: инсулинорезистентность и секре цию инсулина. К наиболее рациональным комбинациям относятся сочета ния метформина (базового препарата, снижающего инсулинорезистентность) 464 Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа 13.4. Консенсус совета экспертов РАЭ по инициации сахароснижающей терапии СД 13.4.4. Терапевтическая тактика при исходном и препаратов, стимулирующих секрецию инсулина: иДПП-4, аГПП-1 или СМ HbA1c 9,0% (глиниды).

Назначение комбинаций метформина с иДПП-4 или аГПП-1 предпочти На рис. 13.26 представлена схема выбора стартовой сахароснижающей терапии тельно у лиц, входящих в группу высокого риска развития гипогликемических (1-й этап) и ее интенсификация (2-й и 3-й этапы) при исходном уровне HbA состояний, поскольку именно такие комбинации характеризуются минималь 1c 9%.

ным риском гипогликемий. Эти же комбинации наиболее оправданны у лиц, Этап 1. Старт терапии. На старте лечения также необходимо определить имеющих избыточную массу тела или ожирение.

индивидуальное целевое значение HbA1c.

У больных с выраженной декомпенсацией углеводного обмена (при зна Исходный уровень HbA1c 9% в дебюте заболевания подразумевает не чениях HbA1c 8,5%) предпочтение отдается комбинации метформина с пре обходимость срочного устранения глюкозотоксичности (т.е. токсичного воз паратами СМ или с инсулином. действия глюкозы на органы и ткани, в том числе на -клетки поджелудочной В зависимости от конкретной ситуации (индивидуального профиля перено- железы). Такое интенсивное снижение гликемии возможно только при назна симости препаратов, их побочных действий или противопоказаний) возможны чении инсулинотерапии.

и другие разрешенные комбинации сахароснижающих препаратов, указанные Режимы назначения инсулина могут быть различными:

на рис. 13.24. Назначение нерациональных комбинаций нецелесообразно. 1) базальный инсулин в режиме одной инъекции (предпочтительно беспи Этап 2. Интенсификация терапии (комбинация 3 препаратов). При- ковый аналог инсулина длительного действия, как наименее опасный нятие решения об активном действии (усилении либо принципиальном из- с точки зрения развития гипогликемии) в комбинации с пероральными менении терапии при ее недостаточной эффективности) следует осуществить сахароснижающими средствами (метформином, СМ, иДПП-4);

не позже чем через 6 мес. Однако в случае ухудшения самочувствия пациента 2) смешанный инсулин (в режиме одной или двух инъекций);

либо отсутствия признаков эффективности лечения решение по изменению 3) базис-болюсная терапия инсулином.

Эта инсулинотерапия может носить временный характер. Если в течение лечения может быть принято раньше.

короткого времени удается устранить токсическое воздействие глюкозы на В случае достижения индивидуальных целей метаболического контроля поджелудочную железу, то -клетки вновь начинают секретировать инсулин или снижении уровня HbA1c более чем на 1,0% от исходного за 6 мес. наблюде в достаточных количествах.

ния используемую ранее комбинированную терапию следует продолжить.

В редких случаях, когда в «дебюте» заболевания определяется уровень При отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического кон HbA1c 9%, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы де троля или при снижении уровня HbA1c менее чем на 1,0% от исходного за компенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия), мож 6 мес. наблюдения на 2-м этапе необходимо назначение комбинации трех пре но начать лечение с альтернативного варианта — комбинации двух или трех паратов, одним из которых может быть инсулин.

сахароснижающих препаратов. При этом основой такой комбинации должны В любой комбинации трех препаратов рекомендуется использование мет стать препараты СМ, как средства с максимальной инсулинсекреторной спо формина (при отсутствии противопоказаний).

собностью. В дальнейшем при достижении целей терапии в течение 6 мес. ком Назначение нерациональных комбинаций недопустимо.

бинированную терапию можно продолжить. Но в случае отсутствия эффекта Этап 3. Дальнейшая интенсификация терапии (комбинированная ин обязателен переход на инсулинотерапию.

сулинотерапия). Решение о дальнейшей интенсификации терапии должно Этапы 2 и 3. Интенсификация терапии. Если в течение 6 мес. инсули быть принято не позднее чем через 6 мес. после 2-го этапа (контроль HbA1c при нотерапии достигнуты индивидуальные цели гликемического контроля или этом рекомендуется проводить 1 раз в 3 мес.).

уровень HbA1c снизился более чем на 1,5%, то в этом случае возможен пере В случае достижения индивидуальных целей гликемического контроля ход на комбинацию двух или трех сахароснижающих препаратов с отменой применявшуюся ранее комбинацию трех сахароснижающих препаратов сле- инсулинотерапии. Если целевой уровень гликемии сохраняется и на протяже дует продолжить. нии последующих 6 мес. наблюдения, то комбинированную терапию можно Если комбинированная терапия оказалась недостаточно эффективной, продолжить. В любой комбинации двух или трех препаратов рекомендуется даже при использовании трех препаратов, то рекомендуется инициировать или использование метформина (при отсутствии противопоказаний). Назначение интенсифицировать инсулинотерапию. Тактика назначения инсулинотерапии нерациональных комбинаций недопустимо.

изложена в Российских клинических рекомендациях «Оптимизация и интен- Если же за 6 мес. терапии цель не достигнута или уровень HbA1c снизил сификация инсулинотерапии при СД 2» 2010 г. ся менее чем на 1,5%, то терапию инсулином необходимо интенсифицировать Литература (в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями «Оптимизация и интенсификация инсулинотерапии при СД 2» от 2010 г.).

± другие препараты инсулинотерапии инсулинотерапии *** Интенсификация интенсификация Продолжить Продолжить Дальнейшая Настоящий консенсус призван установить приоритет индивидуального терапию Инсулин 3-й этап.

терапии подхода к каждому пациенту. Выбор сахароснижающей терапии должны опре делять эффективность и безопасность. Необходимо определение индивидуаль ных целей лечения с учетом возраста, наличия осложнений, риска гипоглике мий и стратификация терапевтической тактики в зависимости от исходного уровня метаболического контроля.

Рис. 13.26. Старт и интенсификация лечения СД 2 при исходном HbA1c 9,0% Индивидуальная цель за 6 мес. не достигнута Индивидуальная цель Индивидуальная цель за 6 мес. не достигнута Индивидуальная цель за 6 мес. достигнута за 6 мес. достигнута ЛИТЕРАТУРА 6 мес.

К п. 13. Выбор индивидуальной цели лечения. Контроль не реже 1 раза в 3 мес.

В любой комбинации 2 или 3 препаратов рекомендуется использование метформина при отсутствии противопоказаний.

Принятие решения об интенсификации не позже чем через 6 мес.

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. — 4-е изд. — М., 2009. — 103 с.

Проект «Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2» // Сах. диабет. — 2011. — № 1. — С. 95–105.

Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group / Gerstein H.C., Miller M.E.

Исходный HbA1c 9,0% Изменение образа жизни кроме нерациональных et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes // New Engl. J. Med. — 2008. — 2 или 3 препаратов инсулинотерапии Интенсификация Интенсификация Vol. 358. — P. 2545–59.

Комбинация сочетаний 2-й этап.

терапии Advance Collaborative Group / Patel A., MacMahon S. et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes // New Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 58. — P. 2560–72.

Ceriello A., Ihnat M.A., Thorpe J.E. Clinical review 2: the «metabolic memory»: is more than just tight glucose control necessary to prevent diabetic complications? // J. Clin. Endocrinol.

Metab. — 2009. — Vol. 94. — P. 410–5.

Комбинация 2 или 3 препаратов может в том числе включать инсулин.

Duckworth W., Abraira C., Moritz T. et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes // New Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360. — P. 129–39.

Снижение HbA1c 1,5% Снижение HbA1c 1,5% индивидуальная цель индивидуальная цель или не достигнута Holman R.R., Paul S.K., Bethel M.A. et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type или достигнута 2 diabetes // New Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 359. — P. 1577–89.

за 6 мес.

за 6 мес.

International Diabetes Federation. Global Guidelines for Type 2 diabetes. — Brussels, Belgium:

6 мес.

IDF, 2005.

Ray K.K., Seshasai S.R.K., Wijesuriya S. et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovas cular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials // Lancet. — 2009. — Vol. 373. — P. 1765–72.

Skyler J.S., Bergenstal R., Bonow R.O. et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA diabetes trials:

a position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the ± другие препараты декомпенсации — комбинация 2 или American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association // Diab.

при отсутствии (основа — СМ) Альтернатива:

3 препаратов Care. — 2009. — Vol. 32. — P. 187–92.

симптомов Инсулин 1-й этап.

терапии UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulpho старт nylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in pa tients with type 2 diabetes (UKPDS 33) // Lancet. — 1998. — Vol. 352. — P. 837–53.

К п. 13. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. — 4-е изд. — М., 2009. — 103 с.

468 Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа Литература Дедов И.И., Суркова Е.В., Майоров А.Ю. и др. Терапевтическое обучение больных сахарным Juurlink D.N., Gomes T., Lipscombe L.L. et al. Adverse cardiovascular events during treatment диабетом. — М.: Реафарм, 2004. — 193 c. with pioglitazone and rosiglitazone: population based cohort study // B.M.J. — 2009. — Foster G.D., Wyatt H.R., Hill J.O. et al. Weight and metabolic outcomes after 2 years on a low-car- b2942. doi:10.1136/bmj.b2942.

bohydrate versus low-fat diet: a randomized trial // Ann. Intern. Med. — 2010. — Vol. 153. — Kahn S.E., Haffner S.M., Heise M.A. et al. Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or P. 147–157. glyburide monotherapy // New Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 355. — P. 2427–2443.

Look AHEAD Research Group. Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and car- Kaul S., Bolger A.F., Herrington D. et al. Thiazolidinedione drugs and cardiovascular risks. A sci diovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of the ence advisory from the American Heart Association and American College of Cardiology Look AHEAD Study // Arch. Intern. Med. — 2010. — Vol. 170 (17). — P. 1566. foundation. Circulation published online 2010;

doi: 1011.61.

Nutrition recommendations and interventions for diabetes A position statement of the American Kothny W., Schweizer A., Dickinson S., Ligueros-Saylan M. Hepatic safety profile of vildagliptin, Diabetes Association // Diab. Care. — 2007. — Vol. 30 (Suppl. 1). — P. S48–S65. a new DPP-4 inhibitor for the treatment of type 2 diabetes (abstract 764) // Diabetolo Standards of medical care in diabetes // Diab. Care. — 2011. — Vol. 34 (Suppl. 1). gia. — 2009. — Vol. 52 (Suppl. 1). — P. S301.

Stern L., Iqbal N., Seshadri P. et al. The effects of low-carbohydrate versus conventional weight Lago R.M., Singh P.P., Nesto R.W. Congestive heart failure and cardiovascular death in patients loss diets in severely obese adults: one-year follow-up of a randomized trial // Ann. Intern. with prediabetes and type 2 diabetes given thiazolidinediones: a meta-analysis of randomized Med. — 2004. — Vol. 140. — P. 778–785. clinical trials // Lancet. — 2007. — Vol. 370. — P. 1129–36.

Lincoff A.M., Wolski K., Nicholls S.J., Nissen S.E. Pioglitazone and risk of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized trials // J.A.M.A. — К п. 13.3. Шестакова М.В., Брескина О.Ю. Инсулинорезистентность: патофизиология, клинические 2007. — Vol. 298. — P. 1180–1188.

проявления, подходы к лечению // Консилиум медикум. — 2002. — № 10. — C. 523– Ligueros-Saylan М., Schweizer А., Dickinson S. et al. Vildagliptin therapy is not associated with 527. an increased risk of pancreatitis // Diabetologia. — 2009. — Vol. 52 (Suppl. 1). — P. S303.

Aljabri K., Kozak S.E., Thompson D.M. Addition of pioglitazone or bedtime insulin to maximal Nathan D.M., Buse J.B., Davidson M.B. et al. Medical management of hyperglycemia in type doses of sulfonylurea and metformin in type 2 diabetes patients with poor glucose control: diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus a prospective, randomized trial // Amer. J. Med. — 2004. — Vol. 116. — P. 230–235. statement of the American Diabetes Association and the European Association of the study Chiasson J.L., Rabasa-Lhoret R. Prevention of type 2 diabetes: insulin resistance and beta-cell of Diabetes // Diab. Care. — 2008. — Vol. 31. — P. 1–11.

function // Diab. — 2004. — Vol. 53 (Suppl 3). — P. S34–8. Nissen S.E., Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from Cohen D. Rosiglitazone: What Went Wrong // B.M.J. — 2010. — Vol. 341. — P. 530–534. cardiovascular causes // New Engl. J. Med. — 2007. — Vol. 356. — P. 2457–2471.

Diamond G.A., Bax L., Kaul S. Uncertain effects of rosiglitazone on the risk of myocardial infarc- Psaty B.M., Furberg C.D. The record of rosiglitazone and the risk of myocardial infarction // New tion and cardiovascular death // Ann. Intern. Med. — 2007. — Vol. 147. — P. 578–81. Engl. J. Med. — 2007. — Vol. 357. — P. 67–9.

Dorkhan M., Magnusson M., Frid A. et al. Glycaemic and nonglycaemic effects of pioglitazone in Quinn C.E., Hamilton P.K., Lockhart C.J. et al. Thiazolidinediones: effects on insulin resistance and triple oral therapy of patients with type 2 diabetes // J. Intern. Med. — 2006. — Vol. 260. — the cardiovascular system // Brit. J. Pharmacol. — 2008. — Vol. 153 (4). — P. 636–45.

P. 125–133. Rasouli N., Raue U., Miles L.M. Pioglitazone improves insulin sensitivity through reduction in Dormandy J.A., Charbonnel B., Eckland E.J.A. et al. Secondary prevention of macrovascular events muscle lipid and redistribution of lipid into adipose tissue // Amer. J. Physiol. Endocrinol.

in patients with type 2 diabetes: a randomized trial of pioglitazone. The PROactive Study Metab. — 2005. — Vol. 288 (5). — P. E930–4.

(PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events) // Lancet. — 2005. — Ratner R.E. An update on the diabetes Prevention Program // Endocr. Pract. — 2006. — Vol. Vol. 366. — P. 1279–1289. (Suppl. 1). — P. 20–4.

Duckworth W., Abraira C., Moritz T. et al. VADT Investigators. Glucose control and vascular Rosenstock J., Sugimoto D., Strange P. et al. Triple therapy in type 2 diabetes: insulin glargine or complications in veterans with type 2 diabetes // New Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360. — rosiglitazone added to combination therapy of sulfonylurea plus metformin in insulin-nave P. 129–39. patients // Diab. Care. — 2006. — Vol. 29. — P. 554–559.

Durbin R.J. Thiazolidinedione therapy in the prevention/delay of type 2 diabetes in patients Salpeter S.R., Buckley N.S., Kahn J.A. et al. Meta-analysis: metformin treatment in persons at risk with impaired glucose tolerance and insulin resistance // Diab. Obes. Metab. — 2004. — for diabetes mellitus // Amer. J. Med. — 2008. — Vol. 121 (2). — P. 149–157.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.