авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |

«Вестник Кузбасского научного центра: Выпуск №11 «Актуальные вопросы здравоохранения» - Кемерово, 2010. – 230 с. РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ: Агаджанян В.В. (Ленинск-Кузнецкий), Барбараш Л.С. ...»

-- [ Страница 10 ] --

Материалы и методы. В исследование включено 204 пациента, госпитализированных в Кемеровский кардиологический центр в 2007 году с ОКС с подъемом сегмента ST. 1 группу (n=35) составили пациенты, которым выполнялся ферментативный тромболизис (ТЛТ). 2 группе (n=38) выполнена чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) ССКА. В 3 группе (n=80) пациентам выполнена ЧТКА со стентированием ССКА. В контрольную 4 группу (n=51) во шли пациенты, у которых проводилась стандартная терапия без использования ТЛТ и интервенци онных методов. Оценка КЖ проводилась с помощью опросника SF – 36 через 12 месяцев после вы писки. Количественно оценивались следующие показатели: 1) General Health (GH) – общее состоя ние здоровья, 2) Physical Functioning (PF) – физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок, 3) Bodily Pain (BP) - интенсивность боли, 4) Vitality (VT) - жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным), 5) Mental Health (MH) - самооценка психического здоровья.

Результаты. Статистически значимыми получены результаты при сравнении групп ЧТКА со стентированием и с консервативной тактикой ведения (p0,05): больший уровень GH 59 (56;

63), PF 71 (67;

75), BP 69 (64;

74), VT 55 (51;

60), MH 68 (64;

71) у первой группы. По ряду показателей (МН, PF) 3 и 4 группы также имели значимые различия (p0,05), однако при сравнении этих же групп по другим величинам (GH, BP, VT) достоверных различий не выявлено. 1 и 2 группы не раз личались лишь по уровню интенсивности боли (BP). Наименьшие показатели по всем уровням КЖ имеет группа с консервативной тактикой ведения.

Выводы. Эндоваскулярное лечение ОКС с подъемом сегмента ST с применением стентиро вания приводит к улучшению КЖ пациентов по сравнению с другими методами лечения. Данные о КЖ позволяют осуществить постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию терапии. Все это способствует активному и сознательному отношению боль ного к лечению, более полноценной реализации лечебных мер и, в конечном счете – дополнитель ному лечебному эффекту.

УДК 616.831-005- А.П. Ярковская, Н.И. Тарасов ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST В АМБУЛАТОРНО – ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ПОСЛЕ УСПЕШНЫХ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ГОУ ВПО КемГМА Росздрава г. Кемерово УРАМН НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения занимают ведущее по ложение среди всех причин смертности от сердечно-сосудистой патологии в России (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2007;

Оганов Р.Г. и соавт., 2008). В настоящее время все большее применение име ет эндоваскулярное лечение ИБС. Такая тактика обоснована, так как отличается большей эффектив ностью, безопасностью и меньшей стоимостью, чем хирургическое лечение (коронарное шунтиро вание - КШ). Однако выполняемые чрескожные вмешательства (ЧКВ) в полной мере не гарантиру ют рецидива ишемии миокарда в отдаленном периоде наблюдения при несоблюдении необходимых рекомендаций со стороны врача. В повседневной практике многие пациенты после ЧКВ полагают, что излечились от ИБС и их амбулаторное ведение становится проблемой для врачей первичного звена здравоохранения. Коррекция факторов риска (курение, ожирение, гиперхолестеринемия, АГ), выполнение стресс – тестов с целью своевременной диагностики рецидива ИБС, в таких ситуациях представляется достаточно трудной задачей. Таким образом, определение и внедрение в практиче скую деятельность определенного алгоритма обследования и рекомендаций по амбулаторному ве дению больных после ЧКВ, является весьма актуальным.

Материалы и методы. В исследование включено 80 пациентов, госпитализированных в стационар Кемеровского кардиологического центра в 2007 году с признаками острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST, которым выполнено ЧКВ со стентированием инфарктзависимой артерии. Мужчины составили 75,6% (n=68), женщины 24,4% (n=22). Средний возраст составил 50±1,4 года. В анамнезе у пациентов отмечали: предшествовавшая ИБС 28,7%, ГБ 65,5%, сахарный диабет 2 типа 12,2%. По наличию основных факторов риска: 56,2% больных курили, 68,9% имели избыточную массу тела, 86,7% гиперлипидемию.

Результаты. Через 12 месяцев после выписки из стационара пациенты подвергались по вторному осмотру и опросу с использованием амбулаторных карт. Регулярно (1 раз в квартал) ам булаторно наблюдались лишь 72% выписанных, среди мужчин это показатель был выше, и соста вил 89,5%, среди женщин – 67,4%. Из нагрузочных тестов ВЭМ была выполнена 75,2% пациентов.

Отказались от курения: 12,2% (большую часть из них составили мужчины – 57,4%), провели кор рекцию избыточной массы тела 6,25% (больший процент - 45 % составили женщины), достигли це левого уровня общего холестерина (менее 4,5 ммоль/л) 72,5% (мужчины 82,7%, женщины 17,3%), ЛПНП (менее 2,5 моль/л) – 45,4%.

Благоприятное течение ИБС (без проявлений клиники ишемии миокарда) после вмешатель ства зафиксировано у 55 (68,75%) пациентов. При этом большую часть этих пациентов (94,3%) со ставили именно те, которые активно наблюдались амбулаторно. Рецидив ишемии или сохранение стенокардии напряжения меньшего функционального класса (I-II) были отмечены у 23 (28,75%) больных. 6 пациентов (7,5%) в последующем подверглись хирургическому лечению (КШ) в связи с прогрессированием атеросклероза. Отмечено, что прогрессия заболевания преимущественно была ассоциирована с неадекватным контролем факторов риска, в том числе дислипидемии, АГ, ожире ния. Неполная реваскуляризация миокарда, как причина рецидива ишемии миокарда выявлена у больных, у 5 мужчин, и 1 женщины. Большинство мужчин вернулись к своей профессиональной деятельности после ЧКВ (73,5%), однако среди женщин это показатель меньше (60%).

Выводы. Было продемонстрировано, что под регулярным динамическим наблюдением вра ча пациент имеет большую приверженность к проводимому лечению, лучше соблюдает рекоменда ции по немедикаментозным методам коррекции факторов риска и лекарственной терапии и соот ветственно имеет меньший процент рецидива ишемии миокарда. Однако если учитывать гендерные особенности, у женщин комплаентность оказалась существенно ниже, несмотря на прием лекарст венных препаратов. Отмечено, то после эффективно выполненного ЧКВ большая часть больных не возвращается к труду и некоторым из них присвоена инвалидность. Необходимо информировать пациентов и врачей первичного звена здравоохранения об эффективной реабилитации пациентов после непрямой реваскуляризации миокарда, о трудонаправленности, социальной адаптации с уче том известных противопоказаний. Необходима активная диспансеризация и наблюдение всех боль ных после стентирования коронарных артерий, особенно женщин, с выполнением необходимых стресс-тестов (ВЭМ, тредмил), достижением целевых значений различных показателей на фоне проводимой фармакотерапии и немедикаментозной коррекции факторов риска. Это позволяет опре делить группы пациентов с повышенным риском рецидива ишемии, своевременно его диагностиро вать и выполнять коррекцию.

УДК 616. Е.Г. Цой, Л.Н. Игишева, А.В. Нохрин, Е.В. Князева, А.П. Фокин, О.В. Куренкова, Н.А. Бондар, И.А. Никитина ВРОЖДЕНЫЕ ЛЕВОСТОРОННИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У НОВОРОЖДЕННЫХ ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, г. Кемерово МУЗ Детская городская клиническая больница №5, г. Кемерово, УРАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово Актуальность. Частота встречаемости врожденных пороков сердца (ВПС) в Кемеровской области за 2007-2008 годы составила 1/109 – 1/114 детей, в пересчете на 1000 новорожденных 9- случаев, что соответствует общероссийским данным. В городе Кемерово ВПС выявляли чаще: 1/ – 1/53 ребенка, или 20-41 случай на 1000 новорожденных, что превышает средние литературные данные. ВПС занимают значительную долю в структуре выявляемых врожденных пороков развития в Кемерово и Кемеровской области, и составляют 36-48%. Растет количество ВПС, выявляемых в акушерских стационарах Кемеровской области. В 2004 году этот показатель составил 121 случай, в 2005 году – 155, в 2006 году – 180, в 2007 году – 293, в 2008 году – 436 новорожденных с ВПС. Од ним из факторов, способствующих раннему выявлению ВПС у детей, является работа пренатально го ультразвукового скрининга (ПУЗС) на территории Кемеровской области. Эффективность ПУЗС по городу Кемерово за 2005-2008 годы составила 46-59%. Эффективность ультразвуковой диагно стики в Кемеровском областном перинатальном центре (II уровень ПУЗС) в 2008 году достигла 97%.

Целью настоящего исследования было изучение клиники, диагностики и исходов левосто ронних обструктивных пороков сердца у новорожденных.

Материалы и методы. В течение 4 лет (2005-2008 гг.) в родильном доме и неонатологиче ских отделениях стационара Кемеровского областного перинатального центра (КОПЦ) находились 611 детей с врожденными пороками сердца (ВПС), среди них левосторонние обструктивные пороки – 43 случая (7%). Наиболее часто встречалсь коарктация аорты (КоАо) – 18 случаев, синдром гипо плазии левого сердца (СГЛС) – 10 случаев, гипоплазия аорты – 7 случаев, аортальный стеноз – случаев. В условиях КОПЦ сложилась определенная тактика ведения детей при подозрении на ВПС, которая включает в себя пренатальную диагностику, наблюдение неонатолога в родильном доме, консультацию детского кардиолога, проведение эхокардиографии (Эхо-КГ), консультацию кардиохирурга, проведение неотложной патогенетической терапии и решение вопроса о транспор тировки в кардиохирургический стационар. Методы исследования детей с подозрением на ВПС включали антенатальный ультразвуковой (УЗ) скрининг, общеклиническое обследование, (Эхо-КГ), электрокардиографию (ЭКГ), измерение артериального давления (АД). При физикальном обследо вание больного оценивали цианоз, динамику цианоза при даче кислорода, наличие одышки, тахи кардии или брадикардии, размеры печени, наличие отеков, олигоурии. Проводилась оценка пульса ции и измерение АД на верхних и нижних конечностях, аускультация сердца и сосудов (выявление и оценка характера шума в сердце и над сосудами). По анализу кислотно-щелочного состояния и сатурации О2 оценивали выраженность артериальной гипоксемии и метаболического ацидоза. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки оценивали размеры сердца, состояние легочного кровотока. При ЭКГ исследовании - положение электрической оси, характер сердечного ритма. Эхо-КГ помогала в установлении топического диагноза.

Результаты. Антенатально при проведении ультразвукового скрининга плода левосторон ние обструктивные ВПС были выявлены в 53% случаев, в 14% случаев матери детей с анализируе мыми ВПС не наблюдались, в 33% случаев ВПС не был выявлен пренатально.

Клинические проявления левосторонних обструктивных ВПС характеризовались наличием грубого систолического шума с первых суток в 53% случаях. Недостаточность кровообращения имела место у 66% пациентов, гипоксемический синдром - у 63%. Повышение артериального дав ления выявили у 35% пациентов. Постнатальная Эхо-КГ, особенно в диагностике КоАо, дает проти воречивые заключения и в ряде случаев приводит к тактическим ошибкам Тяжелые нарушения ге модинамики, создающие в неонатальном периоде критическую ситуацию, имели место в половине случаев. В основном это были сложные ВПС: СГЛС, критическая КоАо в сочетании с септальными дефектами, ОАП, двухстворчатым клапаном Ао, ДОС ПЖ в сочетании с КоАо, аортальный стеноз с ДМЖП и стенозом легочной артерии. Искусственная вентиляция легких потребовалась у 19 паци ентов (44%). В лечение недостаточности кровообращения использовались следующие группы пре паратов: лазикс (40%), ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (20%), верошпирон (28%), дофамин (20%), перлингонит (20%). С 2006 года успешно применяется вазапростан в тера пии дуктус-зависимых ВПС. В анализируемой группе пациентов, вазапростан применили у 5 детей.

Половина детей получали кардиометаболиты (элькар, кудесан, рибоксин). В кардиохирургические стационары перевели 10 детей (23%) с левосторонними обструктивными ВПС в возрасте от 7 до суток, среди них – критические КоАо, СГЛС, сочетание ТМС с аортальным стенозом.

Летальный исход в условиях отделения наступил у 15 детей (35%). У 3 из них, выявленная КоАо не была значима в танатогенезе. В 3-х летальных случаях ВПС был в составе множественных пороков развития: синдром Эдварса, диафрагмальная грыжа, гипоплазия левого легкого. Из остав шихся 9 летальных случаев, 8 – СГЛС, 1 – критическая КоАо.

Выводы. ВПС с обструкцией выхода из левого желудочка составили 6% всех ВПС. Более половины данных ВПС выявлялись антенатально. ВПС из анализируемой группы часто входят в состав комбинированных ВПС и сочетаются с врожденными пороками развития других органов. У большинства из них в неонатальном периоде развиваются критические состояния, требующие ин тенсивной терапии и экстренного решения вопроса о хирургической коррекции. Среди летальных исходов доминирует СГЛС.

РАЗДЕЛ МАТЕРИАЛЫ ЗАСЕДАНИЙ ПРЕЗИДИУМА КУЗБАССКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА В 2009 ГОДУ О.Л. Барбараш ПОРАЖЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ УРАМН НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово Последние годы в России и в мире ознаменовались ростом заболеваемости, смертности и инвалидизации от сердечно-сосудистых заболеваний, в структуре которых не последнее место отводится артериальной гипертонии (АГ) [Шальнова С.А., 2006, Самородская И.В., 2005)]. В силу этого особенно актуален поиск новых высокоинформативных методов оценки органных поражений при АГ, определяющих прогноз и тактику ведения данных пациентов.

В настоящее время в рамках классификации АГ принято выделение групп пациентов с различным риском развития сердечно-сосудистых осложнений, что определяет необходимость и сроки назначения у них антигипертензивной терапии. Основываясь на наличии поражения «органов-мишеней» вовлекающихся в патологический процесс при АГ, устанавливают стадию заболевания, которая является одной из главных составляющих в определении принадлежности пациента к той или иной группе риска [Кобалава Ж.Д., 2003].

Известны так называемые традиционные “органы-мишени” АГ, поражение которых во многом определяет клиническую симптоматику и прогноз заболевания [Кобалава Ж.Д., 2007, Оганов Р.Г., 2004]. К ним относятся сердце, почки, сосуды, головной мозг. Бронхолегочная сис тема в настоящее время не рассматривается с позиции единого континуума в формировании и прогрессировании АГ. Поражение легких у пациентов с данной патологией обсуждается только как следствие застойных явлений в малом круге кровообращения, закономерно формирующих ся на конечных стадиях гипертонической болезни (ГБ) [K. Brian, G. Geppert, 2004].

Вместе с тем существуют сведения о том, что нарушения функций легких оцениваемые форсированными показателями выдоха ассоциируются с повышенной сердечно-сосудистой за болеваемостью и смертностью, независимо от факта курения в анамнезе [G. Engstrom, P. Lind, 2002]. Однако обратная связь между сердечно-сосудистой патологией, в частности, у пациентов с АГ и функциональным состоянием респираторной системы до настоящего времени не иссле довалась.

В ряде зарубежных исследований получены убедительные данные, позволяющие рас сматривать легкие в качестве «органа-мишени» при сахарном диабете (СД) [K. Masmoudi, N.

Zouari, 2002]. Предполагают, что поражение респираторной системы обусловлено наличием субклинического воспаления и дисфункции эндотелия [B.B. Duncan, M. I. Schmidt, 2003, R.E.

Walter, A. Beiser, 2003]. Принимая во внимание общность патогенетических механизмов разви тия СД и АГ, можно думать, что именно эти механизмы лежат в основе нарушения легочной вентиляции и альвеолярно-капиллярной диффузии газов при ГБ [Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е., 2008].

Кроме того, известны данные о высокой метаболической активности легочной ткани в отношении биологически активных веществ, циркулирующих в кровеносном русле [Карпов Р.С., 2004, R.P.Marshall, 2003]. Из этого следует, что легочная ткань выступает в роли не только механического фильтра для кровотока, но и активного регулятора уровня биологически активных веществ в организме, что рассматривается в качестве одной из основных нереспира торных функций легких.

Принимая во внимание вышесказанное, можно считать актуальным определение паралле лей в формировании поражения традиционных «органов-мишеней» и бронхолегочной системы при АГ, а также выявление основных объединяющих их механизмов.

В связи с этим было проведено исследование, целью которого явилось оценка характера и механизмов поражения бронхолегочной системы у пациентов молодого и среднего возраста с ги пертонической болезнью I и II стадий.

В исследование было включено 67 человек (мужчин и женщин) в возрасте 35-60 лет. Ос новную группу составили 46 больных гипертонической болезнью (ГБ) I и II стадиями. Группа сравнения включала 21 здорового добровольца. Группы, были сопоставимы по возрасту и ин дексу массы тела. Пациенты с ГБ имели сопоставимую длительность анамнеза заболевания и не получали адекватной антигипертензивной терапии не менее, чем в течение 1 года до момента включения в исследование. Всем больным проводили обследование с целью оценки характера и степени поражения бронхолегочной системы. Изучался вклад гемодинамических и иммуновос палительных механизмов в нарушение вентиляционной и газообменной функций легких.

Данные проведенного исследования доказали, что по мере прогрессирования ГБ ухуд шаются показатели вентиляционной функции легких. Достоверных различий в значениях спи рометрических параметров у здоровых лиц и больных I стадией ГБ выявлено не было, однако по мере присоединения поражения «органов-мишеней» отмечалось статистически значимое снижение показателей вентиляционной способности легких, характеризующих наличие брон хообструктивного компонента. Аналогичные закономерности прослеживались и при увеличе нии степени АГ.

В отношении показателей бодиплетизмографии и диффузионной способности легких (DLCO) также определялись межгрупповые различия по мере прогрессирования ГБ и присое динения поражения «органов-мишеней», достигающие критериев статистической значимости лишь в группах пациентов с I и II стадиями ГБ, выделенными на основании наличия либо от сутствия микроальбуминурии.

Выявлялись, кроме того, достоверные обратные корреляционные связи между показате лями спирометрии, характеризующими бронхообструкцию и показателями суточного монито рирования АД (СМАД).

Наличие субклинической бронхолегочной дисфункции ассоциировалось с патологиче скими суточными индексами АД. Наиболее выраженные нарушения легочной вентиляции с преобладанием бронхообструктивного компонента выявлялись у лиц с отсутствием, либо с не достаточной степенью снижения АД ночью – суточный индекс «non-dipper», причем наименее благоприятной в отношении развития данных нарушений оказалась группа «non-dipper» для значений диастолического АД в которой помимо показателей спирометрии изменялись и ле гочные объемы.

Таким образом, у исследуемых пациентов при прогрессировании ГБ наряду с поражени ем традиционных «органов-мишеней» отмечено вовлечение в патологический процесс и респи раторной системы.

При оценке влияния показателей внутрисердечной гемодинамики на выраженность дис функции респираторной системы не выявлено статистически значимых связей между показате лями легочной вентиляции и диффузии с одной стороны, и показателями систолической и диа столической функций миокарда, с другой. Среди исследуемых отсутствовали лица со снижен ной фракцией выброса левого желудочка и повышением давления в легочной артерии, что по зволило исключить систолическую дисфункцию левого желудочка в качестве одной из причин нарушений легочной вентиляции и диффузии. Также отсутствовали достоверные межгруппо вые различия в значениях показателей спирометрии, бодиплетизмографии и DLCO у пациентов с наличием и отсутствием диастолической дисфункции.

Вместе с тем, наличие у исследуемых эндотелиальной дисфункции ассоциировалось с достоверным снижением показателей легочной вентиляции и DLCO, что, вероятно, может сви детельствовать о наличии единых механизмов формирования эндотелиальной дисфункции и поражения легких при прогрессировании ГБ.

При оценке взаимосвязи нарушений функций легких и поражений традиционных «орга нов-мишеней» выявлялось нарушение легочной вентиляции по смешанному типу и альвеоляр но-капиллярной диффузии газов преимущественно по мере присоединения поражения почек при ГБ. Кроме того, наличие микроальбуминурии ассоциировалось с развитием эндотелиаль ной дисфункции. Формирование гипертрофии миокарда левого желудочка при прогрессирова нии ГБ сопровождалось лишь уменьшением внутригрудного объема.

Известно, что воспаление, приводя к эндотелиальной дисфункции, обусловливает разви тие атеросклероза, ГБ и повышает частоту развития инфаркта миокарда [G.J. Blake, 2001, P.

Pauletto, M. Rattazzi, 2006]. Кроме того, доказана ключевая роль воспаления в патогенезе раз личных форм поражения легких [Т.А. Бродская, В.А. Невзорова, 2007]. Некоторыми зарубеж ными исследователями [Lind P., 2001;

Kannel W. B.,1984], убедительно продемонстрирована связь нарушения функции легких с повышенными уровнями С-реактивного белка, фибриногена и других маркеров неспецифического воспаления в сыворотке крови, что, возможно, свидетель ствует о воспалительном генезе поражения легких при сердечно-сосудистых заболеваниях. В проспективных зарубежных исследованиях выдвигается гипотеза о роли плазменных медиато ров воспаления в формировании этой связи. Например, в исследовании G. Engstrom соавторами (2002). выявлена сильная обратная связь между форсированной жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ) и содержанием провоспалительных протеинов (фибриноген, С-реактивного белка) в плазме, как среди курящих лиц, так и у некуривших. В этом же исследовании было показано, что при повышении сывороточных концентраций воспалительных медиаторов у больных не только уменьшается ФЖЕЛ, но и существенно возрастает вероятность возникновения сердечно сосудистых заболеваний.

Кроме того, доказано, что и у пациентов с хронической систолической сердечной недос таточностью в развитие нарушений вентиляции и диффузии газов в легких вносят вклад не только снижение сердечного выброса и повышение конечного диастолического давления, но и нейро-гуморальная активация, в том числе повышение плазменных концентраций провоспали тельных цитокинов [Brian K., 2004]. Известно, что развитие хронической сердечной недоста точности сопровождается повышением концентрации альдостерона в плазме, что ассоциирует ся с развитием миокардиального, почечного и, возможно, легочного фиброза. Улучшение диф фузионной способности легких при лечении хронической сердечной недостаточности спироно лактоном и иАПФ еще раз подтверждает ключевую роль ренин-ангиотензин-альдостероной системы в воздействии на легкие как орган-мишень [Agostoni P., 2005]. Вероятно, существуют идентичные механизмы поражения респираторной системы и у больных ГБ. Косвенно свиде тельствует об этой возможности высокая метаболическая активность легочной ткани в отноше нии вазоактивных субстанций [Marshall R. P., 2003].

Через малый круг кровообращения проходит практически весь объем (98-99%) венозной крови, что обеспечивается удивительной эластичностью сосудов легких [Карпов Р.С.,2004].

Именно сосуды легких «принимают на себя» весь поток биологически активных веществ, про дуцируемых в организме.

Кроме того, доказано, что одной из нереспиратоных функций легких является «контроль биологически активных веществ в организме». Так, в легких инактивируется около 80% бради кинина, а ангиотензин II, наоборот, синтезируется в легких [Marshall R. P., 2003]. В легких име ется несколько типов клеток, способных вырабатывать оксид азота. Ряд наблюдений свидетель ствует о том, что недостаточное образование и выделение NO является преимущественным ме ханизмом развитии гипертонии малого круга и потери легочными сосудами способности отве чать вазодилатацией на эндотелийзависимые субстанции при хронической гипоксии [Невзорова В. А., 1997]. Таким образом, легкие выступают в роли не только механического фильтра для кровотока, но и активного регулятора уровня биологически активных веществ крови.

В настоящее время существуют убедительные данные и о том, что у пациентов с сахар ным диабетом типа 2 имеет место снижение диффузионной способности легких и ряда спиро метрических показателей [Walter R. E., 2003]. Кроме того, при сахарном диабете существуют параллели между морфологическими изменениями клубочков нефрона и альвеолярно капиллярной мембраны легких [Ozsain Kemal, 2006]. Принимая во внимание патогенетическую общность ГБ и сахарного диабета, можно думать, что поражения респираторной системы при этих состояниях являются звеньями одного процесса. Вместе с тем до сих пор отсутствуют убе дительные данные о заинтересованности респираторной системы в прогрессировании сахарно го диабета и ГБ, и представленные в настоящем исследовании факты требуют дальнейшего ос мысления и обсуждения. Однако можно думать, что доказательства участия респираторной системы в прогрессировании ГБ позволят использовать показатели спирометрии и диффузии газов через альвеолярно-каппиллярную мембрану в качестве критерия прогноза и эффективно сти проводимого лечения.

Учитывая данные факты, проведен анализ связи между показателями неспецифического воспаления, эндотелиальной дисфункции и степенью органных нарушений у исследуемых па циентов.

Выявлено повышение концентраций медиаторов воспалительного ответа (C-реактивного белка, фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкинов 1-альфа, 4,6,8 и 10) в сыворотке крови исследуемых уже при I стадии ГБ (по сравнению с группой здоровых добровольцев), дости гающее статистически значимых межгрупповых различий по мере присоединения поражений «органов-мишеней». Концентрации маркеров неспецифического воспаления в сыворотке крови, нарастали и с увеличением степени заболевания. Установлены прямые корреляционные связи сывороточных концентраций медиаторов воспаления с большинством показателей суточного мониторирования АД, в том числе с индексами нагрузки давлением. Наличие у исследуемых пациентов патологических суточных индексов АД также ассоциировалось с более высоким уровнем активности неспецифического воспаления.

Принимая во внимание гипотезу о поражении легких при прогрессировании ГБ как са мостоятельной «точки приложения» патологического процесса, анализировались связи между параметрами респираторной функции и сывороточными концентрациями маркеров воспаления.

Выявлялись достоверные корреляции показателей легочной вентиляции и диффузии, с концен трациями медиаторов неспецифического воспаления в сыворотке крови исследуемых, что по зволило рассматривать легкие в качестве «органа-мишени» ГБ.

Результаты настоящего исследования позволяют заключить, что помимо сердца, почек, сосудов в патологический процесс при прогрессировании ГБ в качестве «органа-мишени» во влекаются и легкие. Универсальными механизмами формирования органных поражений явля ются дисфункция эндотелия и неспецифическое воспаление.

А.В. Барай УПРАВЛЕНИЕ СЛУЖБОЙ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВЕ КОМПЛЕКСНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ Росздрава, г. Новокузнецк К моменту создания кафедры скорой медицинской помощи (СМП) на станции СМП г.

Новокузнецка уже были разработаны и заложены основные принципы управления службой с использованием ЭВМ. Это были первые в Советском Союзе практические разработки по вне дрению ЭВМ в работу скорой медицинской помощи.

Сотрудниками кафедры СМП под руководством Янкина Ю.М. была продолжена научно исследовательская работа в этом направлении. Работа была условно разделена на 3 составные части. Первая часть исследования посвящена изучению состояния оказания СМП и выявлению проблем, требующих оптимизации. Вторая часть исследования включила в себя разработку ме роприятий оптимизации СМП. Третья часть исследования посвящена изучению эффективности разработанных и внедренных в практику оптимизационных мероприятий СМП.

Для проведения исследования была разработана и применена технология, на основе соз дания автоматизированных персонифицированных баз данных о вызовах СМП, включающих информацию о деятельности всех специалистов, задействованных в процессе оказания СМП.

Автоматизированная персонифицированная база данных обо всех вызовах СМП за 18 летний период включает сведения более чем о 3 млн. вызовах СМП. С помощью этой технологии изу чено явление «обращение в СМП» с учетом ряда признаков (повод к вызову, место, время, пол, возраст и др.) и установлены его закономерности, определены зоны неэффективности службы, выявлены потенциальные возможности оптимизации СМП.

Выявленные проблемы СМП можно условно разделить на две группы.

В первую группу включены проблемы, связанные с явлением «обращение в СМП»:

выраженные колебания обращаемости населения за СМП в различные месяцы года, дни не дели, часы суток по поводам к вызову, по полу, возрасту, степени тяжести и пр.

Во вторую группу включены проблемы, связанные с организацией и управлением СМП:

недостаточное ресурсное обеспечение;

несовершенство информационного обеспечения службы;

недостаточно высокий уровень подготовки специалистов СМП.

Была разработана и внедрена информационно-аналитическая система, которая позволила изучить технологию оказания СМП (организация, тактика, диагностика и оказание медицин ской помощи) и ее результаты.

Принципиальным отличием созданной информационно-аналитической системы является то, что первичные сведения для оценки и анализа формируются автоматизированной системой по установленным критериям, которые регистрируются и выдаются компьютером независимо от желания ее участников. Второй особенностью системы является автоматический учет всех действий по анализируемым ситуациям с формированием отчетных сведений о данной работе.

Новая технология позволила использовать научные разработки, результаты собственных исследований, практический опыт, данные нормативных документов и другие, путем создания программы взаимосвязанных между собой рекомендаций для действий при конкретных ситуа циях с изменяющимися в процессе деятельности условиями.

Таким образом, была создана новая технология СМП, при которой изменились техноло гические правила решения поставленных задач с автоматизацией ряда функций. Для диспетче ров, старшего врача смены, статистиков, главного врача, заместителей и других руководителей это соответствующие АРМы, для врачей и фельдшеров бригад СМП – алгоритмы действий.

Внедрение новой технологии СМП с применением АРМов радикально изменило управ ление лечебно-диагностическим процессом. В каждом из АРМов и алгоритмов программиру ются действия сотрудников в соответствии с выполняемой ими работой. Одновременно с этим в АРМах регистрируются выполняемые конкретные функции и результаты анализа этой дея тельности. Таким образом, в АРМах и алгоритмах исходно заложено управление лечебно диагностическим процессом.

Регистрация и анализ ситуаций неэффективного решения задач сотрудниками СМП (эти ситуации встают на контроль в АРМ «Старшего врача смены») позволяют определить конкрет ные причины недоработок. Устранение этих причин производится конкретным вмешательством в соответствующие разделы работы. В тех случаях, когда неэффективно работают какие-то раз делы АРМов, они совершенствуются путем внесения изменений в программы действий.

В связи с внедрением мероприятий оптимизации СМП повысилось качество оказания медицинской помощи больным на догоспитальном этапе. Основными причинами улучшения качества СМП больным являются: 1) сокращение времени от момента обращения больных до прибытия к ним бригад необходимого профиля;

2) более частое и обоснованное направление специализированных бригад СМП по первичным вызовам СМП, что позволило обеспечить большую часть больных, нуждающихся в этой помощи;

3) оказание квалифицированной меди цинской помощи специалистами СМП.

По теме защищены 1 докторская и 3 кандидатских диссертации.

Практическая ценность научного исследования заключается в том, что разработана и внедрена в практику комплексная автоматизированная система с использованием вычислитель ной техники, позволяющая оптимизировать СМП больным на догоспитальном этапе.

Она включает в себя следующие составные части:

а) Оперативное управление бригадами СМП;

б) Оценка и повышение квалификации сотрудников СМП;

в) Постоянный контроль качества СМП Медико-организационная сущность системы, технология сбора и обработки информации использованы при разработке медицинской информационной системы (МИСС “Скорая”), кото рая внедрена и эксплуатируется в учреждениях СМП в городах Новосибирск, Кемерово, Воло гда, Великий Новгород, Алма-Ата, Лесосибирск, Чита. Разработанная технология оперативного управления службой СМП применяется в Тюмени, Прокопьевске и других городах России.

А.И. Баранов РОЛЬ И МЕСТО МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» Росздрава, г. Новокузнецк Актуальность проблемы. Развитие эндоскопической хирургии в России имеет ряд спе цифических особенностей. Основной причиной является значительный процент неотложных оперативных вмешательств (более 65%), в то же время в Европе этот показатель не превышает 20%. В Кемеровской области в большинстве хирургических стационаров доля ургентных опе раций превышает 80%. Значительный процент неотложных оперативных вмешательств, зачас тую выполняемый в условиях гнойного воспаления, обуславливает и высокую частоту после операционных осложнений у этой категории больных (более 10%). Ограниченное использова ние видеолапароскопической хирургии вынуждает выполнять хирургов традиционные опера ции из широких лапаротомных доступов. По оценкам Шерман Л.Ф и соавт. (1999 г.) частота ненужных лапаротомий в неотложной хирургии составляет в среднем 10%, значительно увели чиваясь при травмах живота (до 45%).

Ограниченное использование малоинвазивных операций в неотложной абдоминальной хирургии связано с рядом причин. К основным причинам относятся: 1. Отсутствие регламенти рующих документов;

2. Ограниченное число подготовленных врачей-хирургов;

3. Слабая тех ническая оснащенность операционных блоков;

4. Недостаточно разработаны способы, показа ния и противопоказания к ряду малоинвазивных неотложных операций.

К малоинвазивным операциям относятся операции, выполняемые с использованием ви деоэндоскопической техники и операции из минидоступа (разрез менее 5 см) с использованием специальных ранорасширителей, ретракторов и ретроперитонеоскопов. Следует отметить, что подавляющее большинство авторов в качестве малоинвазивных операций рассматривают толь ко отдельные типы операций – лапароскопические или операции из минидоступов. В современ ной литературе имеются единичные работы, в которых описано сочетание, как лапароскопиче ских операций, так и оперативных вмешательств из минидоступа. Также имеется ряд спорных вопросов о технике выполнения малоинвазивных операций при ряде заболеваний, обезболива нии, травматичности отдельных видов операций, профилактике послеоперационных осложне ний и методах их выявления, экономической эффективности малоинвазивной хирургии.

Работа проводится в рамках комплексной темы кафедры хирургии, урологии, эндоско пии и оперативной хирургии ГОУ ДПО НГИУВ «Совершенствование эндоскопических и тради ционных методов диагностики и лечения в абдоминальной хирургии».

Научная новизна:

1. В практике неотложной хирургии процент малоинвазивных операций может составлять не менее 60%.

2. Сочетание лапароскопических операций и операций из минидоступа при остром холе цистите позволяет у 96% больных проводить малоинвазивные операции 3. Установлено, что нет статистически значимой разницы в снижении функции внешнего дыхания при выполнении различных типов малоинвазивных холецистэктомий 4. При перфоративной язве двенадцатиперстной кишки выполнение малоинвазивных опе раций возможно более чем у 80% больных 5. Внедрение видеолапароскопической аппендэктомии снижает число операций по поводу катарального аппендицита до 3%.

6. Способ лигатурной обработки культи червеобразного отростка не влияет на число по слеоперационных осложнений 7. Способ обработки слизистой культи червеобразного отростка не влияет на число после операционных осложнений.

8. Ультразвуковое исследование брюшной полости после лапароскопической аппендэкто мии не может являться диагностическим тестом для выявления ранних послеоперацион ных осложнений.

Результаты исследования и обсуждение.

В МЛПУ ГКБ № 1 г.Новокузнецка неотложная лапароскопическая хирургия внедрена с 1.08.05. В 2006 году внедрены операции из минидоступа с помощью аппарата «Мини ассистент».

В 2008 году в условиях неотложной хирургии выполнено 941 операция, из них (66,2%) с использованием видеолапароскопической аппаратуры или минидоступа.

Из 164 операций, выполненных по поводу острого холецистита, 152 пациентам выполнены хо лецистэктомии, при этом 99 (65,1%) операции проведены лапароскопически, 47(30,9%) из ми нидоступа, 6 (4,0%) традиционных. Высокий процент малоинвазивных холецистэктомий при остром холецистите определяется сочетанием видеолапароскопических операций и операций из минидоступа. Традиционно, при наличии выраженных воспалительных изменений в области шейки желчного пузыря переход к открытой операции осуществляется через широкий лапаро томный доступ. Принятая в клинике тактика позволяет осуществлять переход (после диагно стической лапароскопии) к выполнению операции из минидоступа с помощью аппарат «Мини ассистент» или изначально производить операцию из минидоступа. В этой же группе больных для оценки функции внешнего дыхания (ФВД) использовался спирометр MicroLoop фирмы Mi cro Medical (Великобритания). При исследовании определялись:

1. VC - (Vital Capacity) жизненная ёмкость лёгких – объём воздуха, который выходит из лёгких при максимально глубоком выдохе после максимального глубокого вдоха.

2. FEV1 – (forced expiratory volume in 1 sec) – Объём форсированного выдоха за 1 секунду – объём воздуха, выдохнутого в течении первой секунды форсированного выдоха.

3. FVC – (forced vital capacity)-(проба Тиффно). Форсированная жизненная ёмкость лёгких – объём воздуха, выдыхаемый при максимально быстром и сильном выдохе. Исследование ФВД проводилось до операции, в первые и третьи сутки раннего послеоперационного периода.

При сравнительной оценке функции внешнего дыхания установлено, что после малоин вазивных холецистэктомий, проведенных лапароскопически или с использованием минидосту па, происходит снижение функции внешнего дыхания в первые сутки, с неполным восстанов лением к третьим суткам. Статистически значимых различий в изменениях основных показате лей функции внешнего дыхания при лапароскопических холецистэктомиях и холецистэктомиях из минидостута нет.

По поводу острого аппендицита в 2008 году произведено 222 операции, при этом лапа роскопически выполнено 162 (72,9%), традиционных без видеоподдержки 34 (15,5%) и с ис пользованием диагностической лапароскопии как этапа операции 26 (11,6%). В группе больных после 468 лапароскопических аппендэктомий проводилось исследование по сравнительной оценке отдельных технических сторон лигатурного способа. Оценивался способ лигатурной аппендэктомии, выполненный с помощью петли Редера или экстракорпоральным швом, а также определялось необходимое число лигатур, накладываемых на основании червеобразного от ро стка. Исследование показывает, что способ перевязки основания червеобразного отростка или число лигатур не оказывают влияния на число послеоперационных осложнений. Вторым ком понентом этого исследования была сравнительная оценка способа обработки слизистой культи червеобразного отростка. Сравнивались два способа – монополярной или биполярной коагуля ции слизистой культи червеобразного отростка. В отличие от ряда исследователей нами не ус тановлено статистически значимых различий при способах обработки слизистой червеобразно го отростка. В этой же группе больных проведена оценка ультразвукового исследования брюш ной полости после лапароскопической аппендэктомии как теста для выявления послеопераци онных осложнений. Установлено, что ультразвуковое исследование брюшной полости не явля ется достоверным тестом для ранней верификации послеоперационных осложнений. При перфоративной язве двенадцатиперстной кишки ретроспективный анализ показал, что выпол нение малоинвазивных операций возможно у 80% больных. Сочетание видеолапароскопиче ского ушивания язвы и минидоступа расширяет возможности использования малоинвазивных доступов при этом заболевании.

Изменение хирургической тактики, использование диагностической видеолапароскопии как первого этапа оперативного вмешательства позволило у 37 (3,9%) отказаться от проведения диагностических лапаротомий, у 252 (26,7%) провести адекватное хирургическое вмешательст во.

Результаты исследования, полученные автором, внедрены в практику медицинских уч реждений Кемеровской области. Материалы исследовании включены в программу лекций, се минаров и практических занятий для специалистов, проходящих курсы повышения квалифика ции на базе кафедры хирургии, урологии, эндоскопии и оперативной хирургии ГОУ ДПО НГИУВ. Создано 2 тематических курса повышения квалификации для внедрения малоинвазив ных операций в практическое здравоохранения.

Материалы исследования представлены в 27 печатных работах, доложены на междуна родных, российских и межрегиональных конференциях.

М.К. Беляев 30-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ КИШЕЧНОЙ ИНВАГИНАЦИИ У ДЕТЕЙ ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» Росздрава, г. Новокузнецк Актуальность проблемы. Инвагинация кишечника составляет до 80% от всех форм приобретенной кишечной непроходимости в детском возрасте. До настоящего времени остается нерешенным вопрос о выборе тактики (консервативной или оператив-ной) при лечении инваги нации. До сих пор нет четких показаний и противопо-казаний к применению консервативного метода лечения.

Спорным остается вопрос о том, под каким обезболиванием проводить бескровное лечение. До настоящего времени нет единого мнения о предельном уровне давления на стенку толстой кишки при пневмокомпрессии, достаточном для расправления инвагината, не создавая при этом угрозы разрыва стенки кишки.

Научная новизна. Впервые разработана экспериментальная модель консервативной дезинва-гинации, позволяющая определить давление «растяжения» на стенку толстой кишки во время пневмокомпрессии. Впервые определен уровень давления «растяжения» на стенку толстой кишки при пневмокомпрессии и показана зависимость его от возраста ребенка.

Установлено, что перитонит является единственным противопоказанием к попытке консервативного лечения.

Впервые разработана методика консервативного расправления инвагината с применением интубационного наркоза. Усовершенствована технология консервативной дезинвагинации под масочным и интубационным наркозом на основе многократных попыток консервативного расправления. Разработана система лечебных алгоритмов при инвагинации кишечника у детей. Впервые определены роль и место интубационного наркоза в системе лечебных алгоритмов при консервативном лечении. Определены размеры экономичес-кой эффективности предложенной тактики консервативного лечения инвагина-ции по сравнению с эндоскопиическим и оперативным методами лечения.

Практическая значимость. Расширение показаний к консервативному лечению позволяет снять любые временные ограничения, связанные с продолжительностью заболевания.

Внедрение в клиническую практику повышенных уровней внутрикишеч-ного давления при консервативной дезинвагинации позволяет увеличить на 21% больных, излеченных консервативным способом.

Бескровное расправление инвагината с применением интубационного наркоза позволяет увеличить на 10% успешных консервативных дезинваги-наций. Применение многократных попыток дезинвагинации под масочным наркозом и под эндотрахеальным обезболиванием, позволяет увеличить на 19,5% эффективность бескровного расправления.

Разработанная схема лечебных алгоритмов при инвагинации кишечника позволяет у 99% детей расправить инвагинат консервативным методом. Консервативное лечение экономически эффективнее лапароскопической дезинвагинации в 5 раз и оперативного лечения в 10 раз.

Достижение клинического выздоровления за 30-летний период у 93,2% детей с инвагинацией кишечника при консервативном лечении, простота исполнения и доступность методик показывает практическую значимость выполненной работы.

В клинике хирургии детского возраста Новокузнецкого ГИУВа в период с 1976 по гг. находилось на лечении 419 детей с инвагинацией кишечника в возрасте от 1 мес. до 13 лет.

Больных до года было 207 (49,4%), старше одного года 212 (51,6%). Мальчиков наблюдалось в два раза больше чем девочек 285 (68%) и 134 (32%) соответственно.

Характерной особенностью последнего десятилетия является увеличение числа больных с инвагинацией в возрасте старше одного года. Если в период с 1976 по 1991 г. число детей старше года составили 45,2%, то в период с 1992 по 2006 г. их число достигло 61,3%, а за весь период 1976 по 2006 гг. они составили практически 50,6%.

Диагноз инвагинации кишок ставился на основании жалоб, анамнеза заболевания и объ ективного обследования больного. Из дополнительных методов исследования, для четкого оп ределения инвагината в животе, мы использовали медикаментозный сон или масочный наркоз.

Выполненная в этих условиях пальпация позволяет всегда определить инвагинат. Именно этот кардинальный симптом, с нашей точки зрения, должен быть основным, в принятии окончатель ного решения в отношении постановки диагноза инвагинации.

Особое место в диагностике принадлежит контрастному рентгенологическому исследо ванию кишечника с воздухом пневмоколоноскопии (графии), позволяющие не только выявить инвагинацию, но и верифицировать ее форму. Противопоказанием к их проведению считаем наличие симптомов воспаления в брюшной полости – пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки (перитонит). Давность заболевания, большой размер инвагината, тяжесть со стояния больного не являлось противопоказанием к проведению пневмоколоноскопии (гра фии). А с 1998 года для диагностики инвагинации мы стали использовать ультразвуковое ис следование брюшной полости.

Изучение клинико – рентгенологических симптомов позволило нам выделить следую щие формы кишечной инвагинации. Всех пациентов мы распределили на 4 стадии по класси фикации Н.И.Осипова в модификации В.В.Подка-менева.

Для более четких и последовательных действий хирурга при подозрении на инвагина цию кишок в нашей клинике разработан диагностический алгоритм. Из 419 детей при первич ном осмотре диагноз инвагинации нам удалось установить у 402, что составило 96%. У больных (4%) были допущены диагностические ошибки, из которых у 9 пациентов был выстав лен диагноз «острый аппендицит», а у 8 «кишечная непроходимость». Хотя инвагинация и от носится к кишечной непроходимости, но мы считаем его ошибочным потому, что это такой вид илеуса, который может и должен быть верифицирован клинически.

Из 402 детей, с правильно установленным диагнозом инвагинации, консервативное ле чение по данной методике применялось у 395 (98,2%), которое оказалось эффективным у 368, что составило 93,2%.

В 21% случаев из них дезинвагинация наступила при повышенном внутрикишечном давлении до 200 мм рт.ст., а у 10 больных расправление наступило при использовании интубационного наркоза, который позволяет расслабить диафрагму, мышцы передней брюшной стенки и увели чить объем брюшной полости. Это приводит к увеличению объема вводимого в прямую кишку воздуха на 20% по отношению к объему воздуха, необходимого для расправления инвагината в условиях масочного наркоза, что позволяет добиться расширения диаметра ущемляющего кольца. Данная методика позволила на 11% увеличить число больных, излеченных консерва тивным способом.

Критерием расправления инвагината служило прохождение воздуха в терминальный от дел подвздошной кишки, а также исчезновение опухолевидного образования в брюшной полос ти. Считаем необходимым дачу бариевой взвеси после проведенного консервативного лечения.

Это дает возможность осуществить контроль за полным расправлением, а также своевременно диагностировать рецидив инвагинации.

В правильности выбранной тактики убеждает нас и высказывание С.Я.Долецкого, кото рый необходимость применения бескровного метода лечения обосновывает тем, что «... причи на инвагинации заключается во временной дискоординации перистальтики – дисфункции про дольной и циркулярной мускулатуры…, но сам факт временности данного явления диктует принципиально консервативное отношение к данному заболеванию....».

Наши наблюдения убедительно свидетельствуют о справедливости данного высказыва ния, поскольку с увеличением возраста пациентов значительно сокращается и число инвагина ций, что подтверждает функциональный, «возрастной» характер заболевания.

Кроме того, наши исследования убедительно свидетельствуют не только о возможности расширения показаний к консервативному лечению, но и о его высокой эффективности, из ко торых в 91% наблюдений имела место подвздошно – ободочная форма внедрения, характери зующаяся наиболее жестким ущемлением. Нельзя не обратить внимание на столь высокий про цент положительных результатов консервативного лечения подвздошно – ободочных форм ин вагинации, что в свою очередь позволяет усомниться в утверждении Г.А.Баирова, что при под вздошно – ободочном внедрении расправления инвагината не наступает даже в ранние сроки госпитализации. Более того, наши показатели по лечению данной патологии подтверждают мягкость и доброкачественность течения инвагинации и у детей старше одного года, а, следова тельно, убеждают в правильности выбранной консервативной тактики и в этом возрасте. Дока зательством тому, эффективность консервативного лечения у детей старше года за данный пе риод, составляющей – 96,4%.


Это указывает на то, что инвагинация кишечника у детей протекает доброкачественно, а внедренный участок кишки может длительное время оставаться жизнеспособным. Поэтому по пытки к его расправлению (при отсутствии противопоказаний) необходимо считать оправдан ными.

В последнее десятилетие во всем мире, в том числе и России, быстро развивается эндо скопия, которая позволяет методом оперативной видеолапароскопии выполнить расправление инвагината не только на ранних сроках, но и при давности заболевания более 12 часов. Но, при наличии неоспоримых достоинств лапароскопических операций, имеются и недостатки. Самым главным недостатком является то, что какая бы щадящая операция не была произведена – это все же операция, связанная с интервенцией в брюшную полость растущего организма, развити ем операционного стресса и возникновением различных послеоперационных осложнений, тре бующие иногда открытой лапаротомии.

Наше исследование направлено на то, чтобы показать большие возможности эффектив ного расправления инвагината консервативными способами, а именно, нагнетанием воздуха в прямую кишку. Но конкуренции между различными методами лечения инвагинации нет и быть не может, они не конкурируют между собой, а дополняют друг друга, усиливая лечебное дейст вие другого, так как любой метод хорош для определенной группы больных. Оптимально вы бранная тактика и детально отработанные методики консервативной дезинвагинации, приме няемые в клинике, позволили нам разработать лечебный алгоритм при инвагинации кишок. Ис пользуя данный алгоритм за последние 14 лет работы клиники мы смогли добиться консерва тивного расправления инвагината у 99% больных. Осложнений, связанных с введением воздуха в прямую кишку, а также летальных исходов при консервативном лечении мы не наблюдали.

Хирургическое лечение выполнено 53 больным (12,6%), у 10 из них выявлены возмож ные морфологические причины внедрения – дивертикул Меккеля, что составило 2,3 % от обще го числа детей (10 из 419). Только у 9 детей имелся некроз кишки, что составило 2,1% от обще го числа детей с инвагинацией (9 из 419).

Сопоставление непосредственных результатов лечения инвагинации кишечника у детей оперативным и консервативным способами со всей очевидностью подтверждает неоспоримые преимущества последнего. Бескровная дезинвагинация значительно проще и атравматичнее хи рургического метода, гораздо легче переносится детьми, не дает осложнений, присущих после операционному течению и летальных исходов, а также сокращает пребывание больных в хи рургическом стационаре в 6,2 раза, что дает значительный экономический эффект. Так, средняя длительность консервативного лечения составила – 2,4 дня, а оперативного – 14,8.

Стоимость одного больного, леченного консервативным способом, составила – 735 руб., леченного лапароскопическим методом – 3803 руб., оперированного без резекции кишечника – 3850 руб. и оперированного с резекцией кишечника – 7080 руб. в ценах на ноябрь 2002 г.

Таким образом, проведенное клинико–экспериментальное исследование убедительно показало обоснованную возможность расширения показаний к консервативному лечению инва гинации кишечника у детей. Метод является безопасным, высокоэффективным и, что немало важно, весьма выгодным.

Е.М. Васильченко ОПЫТ ФОРМИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ УЧЕТА (РЕГИСТРА) ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ ФГУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабили тации инвалидов ФМБА России», г. Новокузнецк Актуальность проблемы. Системы персонифицированного учета в различных областях медицины, функционирующие на основе информационных технологий, получили широкое распространение во всем мире. Оценка качества оказания медицинской помощи во многих странах осуществляется при помощи длительно действующих регистров, отслеживающих всех больных с определенной патологией.

Подготовка и внедрение в практику регистров является важным инструментом оказания помощи больным с патологией сердечно-сосудистой системы. Информационные системы обес печивают мониторинг патологии, выявляя долговременные тренды заболеваемости, смертно сти, летальности, что позволяет повысить эффективность таких разделов как: оптимизация и регулирование потоков больных;

контроль эффективности и качества лечения, включая экспер тизу результатов оказания помощи соответствующими службами страховых организаций;

орга низация взаимодействия на разных этапах курации пациента и преемственности в деятельности разных лечебных и реабилитационных учреждений;

формирование заявок и рациональное ис пользование материально-технических ресурсов и многое другое.

Следует подчеркнуть, что, с одной стороны, подобные регистры достаточно дорого стоящи. С другой стороны, создание системы учета той или иной патологии в реальных услови ях может оказаться неэффективным по причине отсутствия контроля за объективностью и пол нотой предоставляемой информации. Так, например, действующая в Российской Федерации с 1987 года система экстренных извещений о выполненной ампутации конечности не позволила обеспечить даже приблизительно объективную регистрацию ампутаций, что было обусловлено отсутствием действенного контроля за ходом заполнения экстренных извещений.

Результаты. В настоящее время в Кузбассе существуют все необходимые предпосылки для формирования новых (или адаптации существующих) регистровых систем и их внедрения в практику здравоохранения.

В качестве основы можно применить технологию, использованную при создании систе мы персонифицированного учета ампутаций конечности в г. Новокузнецке. В работе использо ваны информационные ресурсы Кустового медицинского информационно-аналитического цен тра (КМИАЦ) г. Новокузнецка: АИС «Учет и анализ деятельности стационаров города» (форма № 066/у), содержащей персонифицированные сведения о госпитализациях жителей города в стационары лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Выборка информации о госпитали зациях, связанных с ампутацией конечности, позволила сформировать персонифицированную базу данных всех случаев утраты конечности за период 1996-2008 годы. Критерии включения в базу: факт утраты нижней конечности на уровне голени или бедра;

верхней конечности на уровне плеча или предплечья;

то есть на уровнях требующих дальнейшего протезирования.

Для оценки продолжительности жизни пациента после проведенной ампутации конечно сти использовали сведения базы данных «Смертность» (форма № 028/у), фиксирующей факт смерти жителей Новокузнецка.

В настоящее время, персонифицированная база данных по ампутациям конечности по состоянию на 31 декабря 2008 г. содержит сведения о 2371 ампутациях конечности у 1849 па циентов. В том числе следующие реквизиты: паспортные данные (фамилия, имя, отчество;

пол, дата рождения, домашний адрес);

код операции;

дата операции;

диагноз (заболевание, по пово ду которого выполнена ампутация конечности по МКБ-10);

стационар, где была выполнена ам путация;

дата смерти;

причина смерти;

вид травмы, (причина смерти);

заболевание, обусловив шее непосредственную причину смерти;

первоначальная причина смерти.

Операция ампутации конечности закодирована 12 кодами (выполнены в 11 хирургиче ских стационарах г. Новокузнецка). Заболевание (нозология), ставшее причиной ампутации за шифровано 136 вариантами кодов МКБ-10.

В ходе анализа базы получены эпидемиологические данные, характеризующие популя цию лиц с утратой конечности. Определены основные причины ампутации конечности: облите рирующие заболевания артерий и сахарный диабет обусловили 74 % случаев утраты конечно сти;

травма – 21,1 %;

онкозаболевания – 1,3 %;

;

прочие патологические состояния – 3,5 %. Оп ределены поло-возрастные характеристики контингента лиц с утратой конечности, продолжи тельность жизни пациентов после ампутации конечности.

Средняя частота ежегодно выполняемых ампутаций конечности в г. Новокузнецке за пе риод 1996-2008 г. составила – 31 ампутация на 100 тыс. населения;

частота ежегодно выпол няемых ампутаций конечности, обусловленных заболеваниями сосудов – 23 ампутации на тыс. населения.

Тринадцатилетний период наблюдения позволил определить такой показатель как рас пространенность ампутации конечности вследствие заболеваний сосудов. По нашим расчетам распространенность ампутации конечности в г. Новокузнецке на конец 2008 г. составила 87, чел. на 100 тыс. населения.

На основе анализа данных информационной системы выявлены организационные про блемы оказания специализированной помощи больным с критической ишемией конечности, определены основные направления совершенствования учета лиц с утратой конечности.

Регистр ампутаций конечности, в части учета ампутантов с заболеваниями сосудов ко нечности стал первым шагом по созданию системы учета пациентов с облитерирующими забо леваниями артерий в г. Новокузнецке.

Достоверность и полнота первичной информации (в том числе и о выполненных ампута циях конечности), предоставляемой ЛПУ в КМИАЦ обеспечивается финансовыми механизма ми, так как объемные показатели стационарной помощи используются для расчета муници пального плана-задания, который, в свою очередь, определяет – коечный фонд по профилям на город и для каждого ЛПУ, количество пролеченных больных и среднюю длительность лечения.


В такой ситуации сами ЛПУ оказываются заинтересованными в объективности сведений, пода ваемых в КМИАЦ, поскольку их искажение приведет к снижению финансирования.

По нашим данным полнота регистрации (или внешняя валидность) ампутаций конечно сти в базе данных превысила 95 %. Аналогичный показатель полноты регистрации процедур характеризует Шведский сосудистый регистр (Berrgvist at al. 2009).

Для проведения дальнейших работ по формированию регионального (Юг Кузбасса, Ке меровская область) регистра ампутаций конечности разработаны проекты следующих норма тивных документов: положение «О регистре», изменения и дополнения к справочнику «Коды хирургических операций», «Инструкция по заполнению «Статистической карты выбывшего из стационара при выполнении ампутации конечности» и др.

Обоснованность использования сведений базы данных по выписанным больным убеди тельно подтверждена в работах зарубежных исследователей. Так, Winel K. и соавт. (2006) для изучения показателей частоты ампутаций конечности в популяции диабетиков в Финляндии использовали данные Регистра госпитальной выписки. По мнению авторов, использование дан ной технологии для выявления случаев ампутации конечности предпочтительнее даже по срав нению с использованием для этой цели базы данных национального сосудистого регистра (Finnvasc). Так, в ходе аудита национального сосудистого регистра в 1997 г., Kantonen и соавто ры обнаружили, что в национальный сосудистый регистр внесены данные только двух из 15 со судистых центров Финляндии, тогда как сведения по госпитальной выписке получены из всех стационаров страны. С другой стороны, следует также подчеркнуть, что данные по регистрации инфаркта миокарда в Финском Национальном регистре госпитальной выписки были сравнимы с популяционной базой инфаркта миокарда (Finmonica/Finami).

Практическая значимость. Технология персонифицированного автоматизированного учета патологии на основе сведений, содержащихся в формах № 066/у и № 028/у, позволяет в ближайшее время перейти к формированию в г. Новокузнецке следующих систем учета (реги стров): «Стационарные случаи лечения больных с заболеваниями периферических сосудов и с синдромом диабетической стопы»;

«Инфаркт миокарда», «Стационарные случаи инсульта».

Учета стационарных случаев патологии на современном этапе, на наш взгляд, вполне достаточ но, как для получения эпидемиологических данных, так и для мониторинга за качеством оказа ния специализированной помощи. Общенациональный Шведский сосудистый регистр «Swedvasc» основан на регистрации случаев оказания госпитальной помощи больным с патоло гией артерий нижних конечностей. Ежегодно регистрируется около 10 тыс. оперативных вме шательств на сосудах. Население Швеции на ноябрь 2006 г. – 9,11 млн. чел.

Для осуществления работ по формированию этих регистров необходимо проведение следующих основных мероприятий: подготовка положений о регистре патологии;

подготовка согласованного распоряжения ГУЗО г. Новокузнецка и ДОЗН Кемеровской области по вопро сам унификации диагностики и кодировки сердечно-сосудистых заболеваний;

разработка инст рукций по заполнению статистической карты при регистрации учитываемой патологии.

Таким образом, на современном этапе при создании региональных регистров патологии сосудов рационально использование существующих персонифицированных систем учета гос питализаций пациентов в стационары региона;

достоверность и полнота первичной информа ции, предоставляемой ЛПУ, должна обеспечивается финансовыми механизмами. Предложенная технология формирования регистров патологии сосудов обеспечивает получение достаточного объема объективной информации при минимальных затратах.

И.П. Данилов ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ СНИЖЕНИЯ РИСКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ФТОРИСТОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ В ПРОИЗВОДСТВЕ АЛЮМИНИЯ УРАМН НИИ Комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, г. Новокузнецк Актуальность проблемы. Приоритетным направлением государственной политики яв ляется обеспечение права работника на труд без риска потери здоровья, что необходимо для сохранения трудового потенциала страны и ее устойчивого экономического развития (Н.Ф.Измеров, 2004;

Г.Г.Онищенко, 2004). В основу федеральной политики в области охраны труда положены результаты исследований по фундаментальным проблемам оценки и управле ния риском для здоровья населения трудоспособного возраста от воздействия факторов произ водственной среды (Н.Ф.Измеров и соавт., 2003;

Г.А.Суворов, 2003;

Г.Г.Онищенко и соавт., 2002).

Стратегия ВОЗ определяет ряд приоритетов, которые включают вопросы методологии оценки риска воздействия вредных и опасных факторов производственной среды, а также науч ное обоснование систем защиты от воздействия этих факторов. Внедрение новых технологий, призванных обеспечить профилактику развития неблагоприятных изменений здоровья рабо тающих является социально-значимой и приоритетной задачей (Н.Ф.Измеров, 2004).

Алюминиевая промышленность является одной из наиболее перспективных и быстро развивающихся отраслей промышленности. Основной производитель российского алюминия – « РУСАЛ» является одной из крупнейших мировых компаний по производству этого металла. С момента возникновения электролитической технологии производства алюминия, она несла по тенциальную опасность для здоровья работающих, поскольку необходимым условием ее суще ствования было присутствие фтористых соединений в процессе производства (Галевский Г.В. и соавт.,1997).

В настоящее время во всем мире модернизация и строительство новых алюминиевых за водов осуществляется с использованием технологии предварительно обожженных анодов, ко торая является наиболее экономичной и экологически безопасной, однако в России в настоящее время производство алюминия с использованием этой технологии составляет всего 12 % обще го объема производства. Технология обожженных анодов также не гарантирует от возможности развития хронической фтористой интоксикации, наиболее распространенного в производстве алюминия профессионального заболевания. В силу этого обстоятельства производство алюми ния продолжает оставаться опасным для здоровья работников, занятых в нем (Щербаков С.В, 1989, Домнин С.Г. и соав.,1990).

Специфика технологии получения алюминия предопределила направление научных ис следований по решению гигиенических проблем, связанных с воздействием вредных производ ственных факторов на организм работающих.В проведенных исследованиях дана гигиениче ская оценка технологического процесса, условий труда при электролитическом производстве алюминия. Выполнена оценка влияния неблагоприятных производственных факторов на пока затели общей и профессиональной заболеваемости (Щербаков С.В и соавт., 1990).

В то же время ряд значимых проблем гигиены и медицины труда в алюминиевой про мышленности остаются недостаточно разработанными и требуют дальнейших научных иссле дований. Отсутствуют исследования по определению риска для здоровья работающих вследст вие воздействия вредных факторов производственной среды и трудового процесса. Недоста точно научно обоснована система профилактики риска профессиональной заболеваемости ра ботающих в алюминиевом производстве.

Создание информационных баз данных социально-гигиенического мониторинга диктует необходимость проведения исследований по обоснованию подходов к моделированию воздей ствия факторов производственной среды и трудового процесса на работающих на основе мето дологии оценки и управления профессиональным риском.

Актуальность исследований по данным направлениям определяется задачами, положен ными в концепцию Президентской программы «Здоровье работающего населения России на 2004-2015 гг.»(2003), Федеральных законов «Об основах охраны труда в Российской Федера ции» (1999), «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (2001), в методоло гию оценки профессионального риска (Н.Ф. Измеров и соавт.,2003), в оценку управления про фессиональными рисками (Н.Ф. Измеров и соавт., 2004).

Цель исследования. Обоснование системы мер профилактики, направленных на уменьшение риска заболеваемости хронической фтористой интоксикацией работающих от не благоприятного воздействия условий труда в алюминиевой промышленности.

Результаты исследования. Впервые проведена комплексная гигиеническая оценка ус ловий труда работающих в электролизном производстве алюминия на основе методологии рис ков. Получена математическая модель зависимости между условиями труда и риском развития фтористой интоксикации на основе расчета индивидуальных порогов действия и линейно экспоненциальной зависимости «доза-время-эффект». Обоснованы критерии оценки риска фто ристой интоксикации у работающих от воздействия производственных факторов. Разработан метод прогноза риска заболеваемости работающих и их безопасного стажа. Проведена априор ная оценка профессионального риска по гигиеническим критерия оценки условий труда и апо стериорная оценка профессионального риска по данным клинических обследований работаю щих. Выявлены факторы подверженности воздействию фтора и его соединений на организм ра ботающих. Обосновано применение метода оценки минеральной плотности костной ткани, как биологического маркера воздействия соединений фтора на организм работающих. Определены методы немедикаментозной профилактики нарушений здоровья от воздействия вредных факто ров производства алюминия. Предложена система управления рисками, ориентированная на проведение организационно-технических мероприятий, установление безопасного стажа рабо ты, оптимизацию деятельности служб охраны труда, Госсанэпиднадзора, медицинского обслу живания на предприятиях, мотивацию работающих на сохранение здоровья.

Практическое значение работы.

На основании комплексной оценки условий труда на ОАО «Новокузнецкий алюминиевый завод» создана компьютерная программа оценки индиви дуальной дозной нагрузки, безопасного стажа и риска развития фтористой интоксикации для работающих, занятых в основных профессиях электролизных цехов, создана персонифициро ванная база данных. Данная программа легла в основу системы мониторинга профессиональ ных заболеваний на ОАО «НКАЗ» и внедрена в практику работы службы охраны труда. Мони торинг профессиональных заболеваний является инструментом информационной поддержки, оперативного анализа ситуаций и предотвращения профессиональных заболеваний для руково дителей промышленных предприятий, служб охраны труда и здравоохранения. Обосновано ис пользование метода костной денситометрии в практике периодических медицинских осмотров работающих, занятых в алюминиевой промышленности. Предложена система мероприятий по оптимизации медицинского обслуживания и приоритетности профилактических мероприятий в зависимости от уровня профессионального риска.

В 2009 году Федеральным агенством по надзору в сфере здравоохранения и социального развития утверждена Медицинская технология «Автоматизированная информационная система оценки профессионального риска для здоровья работников промышленных предприятий».

Г.К. Золоев ЛИГАНДЫ ОПИАТНЫХ РЕЦЕПТОРОВ ПРИ ПАТОЛОГИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ. ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ФГУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов ФМБА России», г. Новокузнецк В середине 70-х годов сразу несколькими научными группами были получены доказа тельства существования в организме биологически активных веществ, обладающих морфино подобным действием. Terenius и Wahlstrom (1974) отметили угнетение связывания меченых опиатов с рецепторами экстрактов мозга. Затем Hughes et al (1975), Simantov, Snyder (1977) вы делили из мозга вещества, обладающие опиоидной активностью и установили их структуру.

Ими оказались два пентапептида: Н2N-Туr-Gly-Gly-Phe-Met-OH и H2N-Tyr-Gly-Gly-Phe-Ley OH, названные соответственно мет- и лей-энкефалинами (МЭ и ЛЭ). В дальнейшем была от крыта целая группа пептидных веществ, обладающих выраженной опиоидной активностью: бе та и гамма, эндорфины, альфа- и бета-неоэндорфины, динорфин, ЛЭ и МЭ содержащие пеп тиды надпочечников. Все они обладают способностью связываться с опиатными рецепторами.

В настоящее время имеются сведения о химической природе опиатных рецепторов, их пространственной структуре, физико-химических характеристиках и механизмах связывания с лигандами.

В литературе сообщается о 5 основных типах опиатных рецепторов: мю, дельта, каппа, сигма, эпсилон. Установлено, что морфин и его производные эффективно взаимодействуют с рецепторами подвздошной кишки морской свинки (ПКМС), а энкефалины – с рецепторами на семявыносящем протоке мыши (СПМ). Эти рецепторы соответственно обозначили как мю и дельта.

Существуют различия в спектре фармакологического действия селективных мю- и дель та-агонистов. Первые, в отличие от вторых, проявляют аналгетическое действие, напротив дельта-агонисты (но не мю-агонисты) оказывают влияние на поведенческие реакции, провоци руют лимбические эпилептические припадки. Отмечено разнонаправленное действие дельта- и мю-агонистов на гемодинамику.

В ходе проверки гипотезы о существовании каппа-рецепторов установлено, что их пред полагаемые стимуляторы ведут себя как сильные агонисты мю- и дельта-рецепторов. Справед ливость этой точки зрения была подтверждена исследованиями с использованием радиорецеп торного анализа. Отмечено вытеснение каппа-агонистов из мест связывания широким спектром опиоидных препаратов. На препаратах ПКМС и СПМ каппа-агонисты ведут себя как сильные стимуляторы мю- и дельта-рецепторов. Предполагаемые сигма-агонисты (N-аллил норметазоцин) также имеют высокую аффинность к мю- и дельта-рецепторам, но по отноше нию к дельта-рецепторам они ведут себя как агонисты, а по отношению к мю- – как антагони сты. Кроме того N-аллилнорметазоцин эффективно взаимодействует с фенциклидиновыми ре цепторами, чем, по-видимому, и объясняется его галлюциногенная активность. В качестве предполагаемого лиганда эпсилон-рецепторов рассматривается бета-эндорфин (БЭ), который также эффективно взаимодействует с мю- и дельта-рецепторами.

Существует предположение о способности опиоидов модулировать никотиновые, холе цистокининовые, серотониновые рецепторы, о существовании N-рецепторов, ответственных за местноанестезирущее действие опиоидных лигандов. Заслуживают внимания данные о воз можных взаимоотношениях между опиатными и альфа-адрено-рецепторами.

Ингибирующее влияние гуанозинтрифосфата на связывание агонистов с опиатными ре цепторами позволило предположить взаимосвязь последних с аденилатциклазой. Причем, со пряжены с аденилатциклазой, по-видимому, мю-рецепторы. Ингибирующее влияние опиоидов на аденилатциклазу подтверждается их способностью предотвращать возрастание концентра ции ц-АМФ в клетках эффекторных органов. Нарушения ц-АМФ-зависимых процессов, по видимому, являются важным звеном в патогенезе морфинной абстиненции.

Вторым внутриклеточным механизмом, посредством которого реализуются некоторые физиологические эффекты опиоидов, в том числе и способность тормозить освобождение ней ромедиаторов из нервных окончаний, уменьшать кальций-зависимый потенциал действия, яв ляется уменьшение концентрации внутриклеточного кальция.

Гетерогенность опиатных рецепторов, способность опиоидных пептидов оказывать влияние на ц-АМФ-зависимые и кальций-зависимые процессы предполагают возможность уча стия эндогенных опиоидов в регуляции самых разнообразных функций организма, а также в механизмах развития ряда патологических состояний, в том числе тех, которые связаны с раз витием острых нарушений кровообращения.

Установлено значительное повышение уровня БЭ и МЭ в крови больных инфарктом миокарда и хирургических больных с критическими состояниями.

Эксперименты, проведенные на крысах, также подтвердили возрастание в крови уровня БЭ и МЭ при экспериментальном инфаркте миокарда, компрессионном шоке, острой массив ной кровопотере.

Изменение содержания БЭ, МЭ, ЛЭ в мозге и надпочечниках экспериментальных жи вотных, также свидетельствовали об активации эндогенной опиоидной системы при этих кри тических состояниях.

В те годы нас особо интересовала антигипоксическая активность опиоидов, поэтому мы обратили внимание на следующие закономерности:

Концентрация МЭ в крови хирургических больных с критическими состояниями была вдвое выше при содержании лактата более 2,0 ммоль/л, чем у пациентов с содержанием лактата менее 2,0 ммоль/л.

В эксперименте на крысах с острой, массивной кровопотерей начальная активация опио идной системы – в первые 30 минут, то есть в период «первичного геморралогического коллап са, была менее выраженной у животных погибших в течение 1 суток наблюдения, чем у вы живших. При этом на фоне снижения уровня БЭ и МЭ в крови животных, погибших в течение первых суток, наблюдалось и более выраженное нарастание уровня лактата в крови. В экспери ментах с моделированием гипоксической гипоксии установлено возрастание уровня МЭ в кро ви, ЛЭ и БЭ в мозге.

Проведены исследования биологической активности опиоидных пептидов и их синтети ческих сегментов. До 1988 года применяли в основном пептиды, полученные в лаборатории синтеза пептидов ВКНЦ АМН СССР (руководитель – лауреат гос. премии, профессор М.И. Ти тов), с 1989 г. – в лаборатории синтеза пептидов Рижского НИИ орг.синтеза (к.х.н., И.В. Бобро ва).

Как в наших исследованиях, так и в исследованиях других авторов показано кардиопро текторное действие опиоидных пептидов. Отмечено уменьшение зоны некроза миокарда под влиянием БЭ, МЭ, ЛЭ, а также снижение уровня КФК в крови экспериментальных животных и с инфарктом миокарда. Установлено кардиопротекторное действие опиоидных пептидов при стрессорных и катехоламиновых повреждениях миокарда. Выявлены разнонаправленные эф фекты разных опиоидов на течение компрессионного шока: мю-агонисты – снижали, дельта агонисты – повышали летальность животных с компрессионным шоком. При острой кровопо тере как мю-, так и дельта-агонисты снижали летальность. Мю-агонисты оказывают выражен ное антигипоксическое действие при гипоксической гипоксии. Как мю-, так и дельта-агонисты повышали толерантность животных с компрессионным шоком к гипоксической гипоксии. При этом как мю-, так и дельта-агонисты препятствуют резкому снижению уровня гликогена в пе чени.

Особый интерес представляют данные исследования аналога энкефалинов – даларгина, проведенного на здоровых добровольцах.

Установлено, что 10-минутная острая ишемия верхней конечности вызывает увеличение уровня лактата в регионарной крови на 96 % от исходного, а предварительное внутривенное введение 2,0 мг даларгина уменьшает этот эффект;

прирост уровня лактата составляет лишь % (p 0,05).

В ходе этих исследований были получены важные данные о механизмах действия опио идных пептидов. Через дельта-рецепторы реализуется широкий спектр периферических эффек тов опиоидов. Стимуляция дельта-рецепторов вызывает повышение ударного объема, фазные изменения МОК, снижение ОПС, диастолического АД, препятствует мезатон-индуцирован ному снижению мышечного кровотока. Влияние каппа- и дельта-агонистов на тонус сосудов подтверждается исследованиями in vitro, а в работах Cohen et al показано налоксон ингибируемое снижение ОПС под влиянием внутривенного введения морфина у людей. Дель та-агонисты препятствуют индуцированной андреналином гипергликимии и снижению уровня гликогена в печени, снижению энергетического потенциала в печени, в сердце, мозге при стрессе и гипоксии, а также реализуют ряд эндокринных эффектов опиоидов.

Стимуляция мю-рецепторов урежает ЧСС, в том числе – препятствует действию бета адреноагонистов, вызывает снижение МОК и гипотонию, существенно не влияет на тонус сосу дов. Вместе с тем, через мю-рецепторы реализуется ряд важных центральных эффектов опиои дов – в частности – аналгетическое и антигипоксическое действия.



Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.