авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 |

«Вестник Кузбасского научного центра: Выпуск №11 «Актуальные вопросы здравоохранения» - Кемерово, 2010. – 230 с. РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ: Агаджанян В.В. (Ленинск-Кузнецкий), Барбараш Л.С. ...»

-- [ Страница 11 ] --

Еще один крупный раздел исследований имел более прикладной характер и был посвя щен тестированию большой группы синтетических опиоидных пептидов разной структуры, а также доклиническим, а затем клиническим испытанием первого фармакологического препара та – аналога энкефалинов – даларгина, в частности при инфаркте миокарда, облитерирующих заболеваниях артерий.

Эти исследования позволили обосновать применение даларгина для лечения хрониче ской ишемии конечности. Эти сведения включены в известный справочник М.Д. Машковского «Лекарственные средства» (в переиздании, начиная с 1993 г.).

Тестирование биологической активности более 30 различных синтетических аналогов энкефалинов, сопоставление их химической структуры, характеристик аффинности к различ ным типам рецепторов и фармакологических эффектов позволили разработать два новых пеп тида, обладающих высокой опиоидной активностью с примерно одинаковой аффинностью к мю- и дельта-рецепторам, проявляющих выраженное аналгетическое и антигипоксическое дей ствие. Представляется актуальным разработка на их основе новых фармакологических препара тов для лечения критических состояний, способных наряду с выраженным обезболивающим действием осуществлять антигипоксическую защиту органов в том числе – ЦНС.

Н.Б. Лебедева КЛИНИЧЕСКИЕ, ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА. ВОЗРАСТНЫЕ И ГЕНДЕРНЫЕ АСПЕКТЫ ГОУ ВПО Кемеровская ГМА Росздрава, г. Кемерово Инфаркт миокарда (ИМ) продолжает оставаться одной из основных причин инвалидиза ции и смертности населения во всем мире. В настоящее время риск его развития и последую щий прогноз рассматриваются в связи с наличием и выраженностью психофизиологических дисфункций [Васюк Ю.А., 2006;

Погосова Г.В., 2006;

Bjerkeset O., 2005;

Carney R.M., 2004].

Связь тревожно-депрессивного синдрома с неблагоприятным прогнозом ИМ иллюстрируют многочисленные исследования [Frasure-Smith N., 2005;

Lett H.S., 2004;

Mayou R.A., 2000;

Sheps D.S., 2005;

Sorensen C., 2006].

Однако до сих пор дискутируется вопрос о том, является ли депрессия у пациентов с ИМ фактором, повышающим риск развития сердечно-сосудистых событий и смерти, либо она явля ется лишь маркером повышенного риска, обусловленного другими факторами. Так, большинст во клинических проспективных исследований, доказывая, что симптомы депрессии являются предикторами увеличения смертности после ИМ, не оценивают тяжесть самого ИМ [Васюк Ю.А., 2006;

Lane D., 2003;

Stewart A.H., 2003]. Вместе с тем существуют данные о том, что вы раженность депрессивных и тревожных расстройств растет по мере увеличения класса тяжести ИМ [Carney R.M., 2004].

Данные литературы последних лет свидетельствуют о том, что повреждение иммунной функции и воспаление сопровождают развитие и клиническую манифестацию как ишемической болезни сердца (ИБС), так и депрессии, что проявляется в повышении уровня провоспалитель ных цитокинов [Буряковская Л.И., 2006;

Suarez E.C., 2004;

Toker S., 2005;

Li J.J., 2005;

Van den Biggelaa A.H., 2007]. Однако исследования маркеров воспаления у пациентов с ИМ и депресси ей не дали однозначных результатов [Kop. W.J., 2005;

Dauglas K.M., 2004;

Hermann N., 2008;

Howren M., 2009]. Кроме того, существует мнение о том, что провоспалительные маркеры из менчивы в зависимости от вида психоэмоциональных нарушений и их выраженности, пола и возраста пациентов [Steptoe A., 2003;

Empana J.P., 2005]. Известно, что пожилые больные более подвержены развитию тревожных и депрессивных расстройств по сравнению с молодыми, а женщины – по сравнению с мужчинами [Старостина Е.Г., 2006;

Глезер М.Г., 2008;

Frasure Smith N., 2002;

Naqvi T.Z., 2005]. Вместе с тем несмотря на большой интерес к значимости пси хологических факторов для больных ИБС, и в частности, ИМ, половые и возрастные различия в этом аспекте остаются малоизученными.

Не определена связь степени активации воспалительных процессов и выраженности де прессивного синдрома с тяжестью и остротой ИБС, не ясны прогностическая значимость раз личных воспалительных факторов и влияние активного лечения депрессивного синдрома на клиническое течение и прогноз при ИБС и ИМ [Sheps D.S., 2005;

Joynt K.E., 2005;

O’ Brien S.M., 2006].

Несмотря на то, что эффективность воздействия на психосоциальные факторы в рамках постинфарктной реабилитации не вызывает сомнений, существует много нерешенных вопро сов. Так, не изучены воздействия подобных программ на особые популяции - пожилых, жен щин, больных с низким уровнем образования;

не разработаны психологические критерии оцен ки эффективности программ, не стандартизированы виды психологических вмешательств у больных ИМ, не существует обоснования дифференцированного подхода к реабилитации боль ных ИМ с учетом особенностей их психоэмоционального статуса [Taylor R.S., 2004;

Carney R.M., 2004;

Lett H.S., 2004;

Rozanski A., 2005;

Jackson L., 2005].

Таким образом, необходимость использования показателей психологического, провоспа лительного и гемореологического статуса в риск-стратификации больных ИМ в зависимости от пола и возраста пациентов не вызывает сомнений.

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования явилась разработка ком плекса методов прогнозирования и снижения риска развития неблагоприятного исхода инфарк та миокарда у больных разного пола и возраста с учетом клинических, психофизиологических и провоспалительных аспектов.

В исследование было включено 452 пациента, находившихся на лечении в инфарктном отделении Кемеровского кардиологического диспансера по поводу острого Q-образующего ИМ в 2001-2003, 2007 гг., из них 184 (40,7%) женщин и 268 (59,3%) мужчин.

Критерии исключения: неспособность пациента выполнять требования, предъявляемые в ходе исследования и наблюдаться в течение года, наличие патологии клапанов сердца, тяжелые сопутствующие заболевания, ухудшающие психический и соматический статус или кратко срочный прогноз в отношении жизни пациента, пациенты, перенесшие операцию аорто коронарного шунтирования или ангиопластику вне связи с индексным событием.

Для решения поставленных задач пациенты подразделялись на две основные группы: 1) I - для анализа гендерных и возрастных аспектов показателей психосоциального статуса и оценка эффективности поведенческой реабилитации – 346 пациентов;

2) II - группа анализа иммуновоспалительных и гемореологических показателей – 106 пациентов.

Через год после перенесенного ИМ проводился анализ следующих «конечных точек»:

развитие стенокардии высоких функциональных классов (III – IV), развитие сердечной недоста точности (II – IV функциональных классов по NYHA), появление желудочковых нарушений ритма (ЖНР) III – V градаций по Lown, нестабильной стенокардии, повторные ИМ, госпитали зации по поводу сердечно-сосудистых событий, сердечная смерть, а также комбинированная конечная точка.

Методы исследования включали в дополнение к общеклиническому и инструменталь ному обследованию оценку психофизиологических показателей с использованием психологи ческого тестирования, определение содержания провоспалительных маркеров в сыворотке кро ви методом твердофазного иммуноферментного анализа (Среактивный белок (СРБ) интерлей кины (ИЛ): ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, фактор некроза опухоли (ФНО-), интерферон (ИНФ )), оценку показателей тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза (скорость агрегации тромбоцитов, Р-селектин, фибриноген, фактор Виллебранда).

При анализе психофизиологических показателей в группах больных, разделенных по по лу и возрасту, с разной тяжестью ИМ и видами осложнений было показано, что средние баллы депрессии на 5-7 сутки были выше при более тяжелом течении ОИМ как у мужчин, так и у женщин. Эта же зависимость сохранялась в течение года: через год у больных с тяжелым тече нием госпитального периода уровень депрессии был выше независимо от пола. Следует отме тить, что во всех случаях депрессия у женщин была значимо выше, чем у мужчин. В группе с тяжелым ИМ и в подостром периоде ИМ, и через год депрессия была выше независимо от воз раста. Обращает внимание, что у пациентов до 65 лет с тяжелым ИМ в течение года уровень депрессии снизился, а у пожилых, наоборот, возрос.

При анализе тревожности показано, что у мужчин обеих возрастных групп в госпиталь ном периоде не было связи между тяжестью ОИМ и уровнем личностной тревожности (ЛТ).

Напротив, у женщин независимо от возраста при тяжелом течении ИМ ЛТ была значимо выше как в подостром периоде ИМ, так и через год.

Тип коронарного поведения А (балл по опраснику Дженкинса 30 и менее) оказался свя занным с тяжестью ИМ и его осложнениями у пациентов до 65 лет, но не у пожилых и у муж чин, но не у женщин.

Выявлено, что маркеры субклинического воспаления были значимо выше у больных с более высоким средним баллом депрессии независимо от тяжести ИМ. Уровни СРБ и ИНФ ока зались также значимо связаны с уровнями ЛТ и реактивной тревожности (РТ), а уровень ИЛ-6 – с высокой ЛТ. Таким образом, воспалительная активация была связана не только с тяжестью ИМ, но и с выраженностью тревожно-депрессивного синдрома. При одинаковых уровнях де прессии и тревоги, у мужчин концентрации воспалительных маркеров были значимо выше, а антивоспалительный ИЛ-10 – ниже, чем у женщин, а у пациентов менее 65 лет выше, чем у по жилых пациентов.

Наличие депрессии у пациентов с ИМ помимо показателей субклинического воспаления, коррелировало со скоростью агрегации тромбоцитов: у пациентов с гиперагрегацией регистри ровались достоверно более высокие средние баллы депрессии и концентрации ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО, ИНФ по сравнению с группой нормоагрегации.

Такие показатели гемостаза, как фибриноген и фактор Виллебранда, отражающий общий тромбогенный потенциал эндотелия, были достоверно выше у пациентов с более высоким бал лом депрессии.

Таким образом, одним из механизмов реализации неблагоприятного клинического и прогностического действия тревожно-депрессивного синдрома у больных ИМ является актива ция процессов воспаления и нарушение гемореологических свойств крови.

При анализе течения постинфарктного периода было показано, что у женщин госпи тальные уровни депрессии оказались более значимы для прогноза, чем у мужчин. Так, у жен щин с госпитализациями, реинфарктами, сердечной смертью в течение года уровни депрессии на 5-7 сутки ОИМ были значимо выше по сравнению с пациентками без указанных конечных точек. У мужчин госпитальная депрессия оказалась связанной с кардиальной смертью, но с сердечными событиями.

У женщин уровни тревожности в госпитальном периоде, в отличие от депрессии, не бы ли связаны с риском развития отдельных конечных точек в течение года. У мужчин с ишемиче скими событиями, желудочковыми нарушениями ритма (ЖНР) и сердечной недостатрочностью в течение года госпитальные уровни ЛТ были значимо выше. РТ у мужчин была связана с ише мическими событиями и прогрессированием сердечной недостаточности, но не с ЖНР.

Пациенты 65 лет и старше с комбинированной конечной точкой в течение года в госпи тальном периоде имели достоверно более высокие уровни депрессии и РТ. Для пациентов до лет все показатели – депрессия, ЛТ и РТ, определяемые на 5-7 сутки, были связаны с неблаго приятным годовым прогнозом.

Определение типа коронарного поведения имело прогностическое значение в отношении риска развития комбинированной конечной точкой только у мужчин и у пациентов до 65 лет.

В общей группе больных ИМ с комбинированной конечной точкой в течение года, в госпитальном периоде регистрировались достоверно боле высокие концентрации СРБ, ИЛ-1, ИЛ-8, ИНФ, ФНО на 5-7 сутки ОИМ, и соответственно, более высокие уровни депрессии, ЛТ и РТ.

Анализ прогностических индексов риска развития неблагоприятных исходов для раз личных показателей психоэмоционального статуса подтвердил наличие гендерных и возрас тных различий.

Анализ показателей относительного риска (ОР) развития комбинированной конечной точки в течение года выявил, что для депрессии ОР составил 2,5, для РТ он был выше – 3,8. Из воспалительных маркеров наибольший ОР выявлен для СРБ выше 3 мг/л- 11, ИНФ – 5,9 и ФНО - 6,9.

Наиболее высокий риск развития комбинированной конечной точки в течение года после ИМ имеют пациенты с наличием в госпитальном периоде высокой ЛТ, высокой РТ, СРБ мг/л, ИНФ44 пг/мл, ФНО7 пг/мл, что определяет необходимость использования этих пока зателей на госпитальном этапе для выделения группы высокого риска, что позволит выбрать оптимальную лечебную и реабилитационную тактику.

Далее в исследовании было показано, что назначение 50 мг сертралина в течение 1,5- мес ( в среднем 2,5) в дополнение к поведенческой реабилитации пациентам с баллом депрес сии более 45 позволяет снизить вероятность развития комбинированной конечной точки в тече ние года частоту приступов стенокардии.

Благоприятный прогностический эффект на фоне приема сертралина был связан не толь ко со значимым снижением уровней депрессии, ЛТ и РТ, но и с уменьшением воспалительной активации, что выразилось в достоверном снижении концентраций СРБ, ИЛ-1, ИЛ-8, ИНФ и повышении антивоспалтельного ИЛ-10 по сравнению с группой, не получавшей сертралин.

Таким образом, следует признать, что ИМ и тревожно-депрессивные расстройства – это состояния, связанные между собой посредством многих факторов, в том числе, посредством активации процессов воспаления, наличием гемореологических нарушений и вегетативного дисбаланса. Указанные механизмы лежат в основе отрицательного клинического и прогности ческого действия депрессии и тревоги у больных ОИМ и имеют гендерные и возрастные разли чия. Использование программ поведенческой реабилитации и, при необходимости, ингибито ров обратного захвата серотонина (сертралин) позволяет улучшить клиническое течение забо левания и оптимизировать прогноз у данной категории пациентов.

К.Б. Петров ФЕНОМЕН ТРИГГЕРНОЙ ТОЧКИ ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ Роздрава, г. Новокузнецк 1. Клиническая характеристика триггерных точек. В современной литературе миофасци альной триггерной точкой (ТТ) понимают гиперраздражимую область в уплотненном тяже ске летной мышцы или фасции.

Судя по данным Г.А. Иваничева, ТТ с одинаковой частотой встречаются как в посту ральных, так и в фазических мышцах. Г.Р. Табеева и А.М. Вейн выделяют особую форму мио фасциальных болей под термином "фибромиальгия". Она характеризуется большей генерализа цией процесса. Дж. Г. Тревелл и Д.Г. Симонс утверждают, что в норме мышца не содержит ТТ, в них нет уплотненных тяжей и они не болезненны при пальпации. R. Melzack с соавт. обнару жили, что в 71 % случаев локализация триггерных и акупунктурных точек (АТ) совпадает. Г.А.

Иваничев полагает, что при поражении глубокой чувствительности миофасциальные гиперто нусы не формируются. У больных с подкорковыми гиперкинезами и дрожательной формой паркинсонизма, а также при атактико - астатической форме детского церебрального паралича (ДЦП) ТТ выявлялись в небольшом количестве или же вовсе отсутствовали. При других фор мах ДЦП они локализуются в наиболее гипертоничных мышцах.

По собственным данным К.Б. Петрова при частичном или полном нарушении проводи мости по спинному мозгу ТТ гораздо чаще встречаются в случаях гамма - и не характерны для альфа-ригидности.

2. Патоморфология и гистохимия триггерных точек. Изучение биопсийного материала, со держащего ТТ, с помощью светового микроскопа выявляет лишь неспецифические дистрофи ческие изменения в мышцах. Однако электронно-микроскопические исследования позволяют найти уже в начальных стадиях заболевания набухание митохондрий, нарушение целостности миофибрилл, нерегулярность расположения саркомеров.

Следует подчеркнуть, что при гистологическом изучении ТТ не было обнаружено каких либо признаков мышечных веретен. C другой стороны, свободные нервные окончания волокон II, III, IY групп широко распределены в соединительной ткани между мышечными волокнами, в областях соединения мышцы с сухожилиями и в наружной оболочке кровеносных сосудов.

Многочисленные гистохимические исследования свидетельствуют о накоплении в зоне ТТ различных биологически активных веществ (БАВ) - кининов, простагландинов, гепарина, гистамина.

3. Некоторые биофизические характеристики триггерных точек. Проведены прижизненные измерения внутритканевого давления при помощи непосредственного введения игольчатого датчика в мягкие ткани. Наименьшее гидростатическое давление наблюдалось в триггерных точках (-7,068 + 0,88 см вод. ст.), затем в порядке возрастания следовали акупунктурные точки (-5,34 + 0,92 см вод. ст.), зоны, расположенные в непосредственной близости от АТ (-4,2 +0, см вод. ст.), ТТ (-2,99 + 0,62 см вод. ст.) и индифферентная мышца (-2,3 + 0,44 см вод. ст.). Эта дифференциация была наиболее выражена в первые секунды исследования, к концу первой ми нуты она становилась менее заметной. Таким образом гидростатическое давление в центре био логически активных точек оказалось в 3 раза ниже чем в аналогичных индифферентных участ ках мышцы или подкожной клетчатки. Проведенные этим же автором исследования прочности триггерной ткани на разрыв с помощью специально разработанной методики пневмодеструк ции показали, что устойчивость ТТ к разрыванию в 1,6 раза выше, чем у индифферентной тка ни.

4. Электрофизиологическая характеристика триггерных точек. К.Б. Петровым получены данные, свидетельствующие о том, что в отличие от обычных экстерорецепторов ТТ обладают более избирательной реактивностью к механической стимуляции, а также участвуют в сегмен тарных и проприоспинальных двигательных рефлексах.

Согласно собственным данным К.Б. Петрова с соавт., на стороне болевого синдрома, вы званного миофасциальными ТТ при остеохондрозе позвоночника, на фоне общего угнетения компонентов сомато-сенсорных вызванных потенциалов (ССВП), отражающих активность це ребральных сенсорных центров, наблюдалось преобладание амплитуды зубцов Р3 и Н0, топи чески приуроченных к продолговатому, среднему и промежуточному мозгу. Изменения в фи зиологической деятельности бульбарных отделов отражали инверсия и полифазность зубца Р3, а также удлинение межпикового интервала Р2 - Р3. Временные сдвиги, касающиеся компонен тов Н0 - П1, свидетельствовали о легко выраженных дисфункциях подкорковых супраталами ческих структур.

5. Представления об этиологии и патогенезе триггерных точек. Большинство современных теорий связывает возникновение ТТ с раздражением их нервных окончаний БАВ.

По мнению Г.А. Иваничева, тезис о роли биологически активных веществ в патогенезе ТТ представляется малоубедительным. Согласно его теории пусковым моментом гипертонуса является тоническое напряжение мышцы минимальной интенсивности в течение длительного времени. Вследствие временных задержек в распространении двигательного импульса, мышеч ные волокна, расположенные в области брюшка, недалеко от мионеврального синапса, активи руются раньше остальных. В результате, при любом сокращении мышцы имеется тенденция к растяжению ее более тонких и слабых участков, прилежащих к сухожилию. Если в зону дефор мированного участка попадает проприорецептор - мышечное веретено, то создаются условия для самоподдержания сегментарного миотатического рефлекса. Таким образом, возникают предпосылки для формирования ТТ.

Считаем, что современные теории формирования ТТ не дают ответа на целый ряд вопро сов.

Основываясь на собственных биофизических и нейрофизиологических исследованиях полагаем, что ТТ представляет собой замкнутый контур, окруженный полупроницаемой фасци альной мембраной. Внутри этого объема, заполненного тканевой жидкостью, расположены свободные нервные окончания или инкапсулированные баро-, хеморецепторы. Любые местные процессы, способствующие стимуляции центробежного аксонального транспорта (боль, воспа ление, нейродистрофия и т.д.), приводят к увеличению концентрации БАВ в подоболочечном пространстве. Следствием этого является понижение осмотического давления и активация ре цепторных приборов.

Данная модель хорошо объясняет лечебный эффект наиболее распространенных методов купирования миофасциальных болей. Введение в область ТТ слабо-концентрированного ново каина или физраствора способствует, по-видимому, нормализации осмотического давления.

Пенетрация ТТ и АТ иглой также вызывает переток тканевой жидкости в сторону меньшего градиента давления, снижая концентрацию БАВ, а, следовательно, и возбудимость рецепторно го аппарата. Важная особенность ТТ заключается в их очевидном влиянии на мышечный тонус и некоторые вегетативные реакции, однако, в отличии от обычных экстерорецепторов, ТТ об ладают большей реактивностью.

Учитывая чрезвычайную распространенность латентных ТТ у клинически здоровых лю дей, напрашивается вывод, что в первооснове они представляют собой физиологическую моди фикацию периферических рецепторных систем. Подобный механизм дополнительной долго временной и саморегулирующейся афферентации потребовался, по-видимому, на ранних этапах филогенеза для обеспечения пролонгированных цепных и кольцевых рефлексов спинального и стволового уровней, что сделало их практически неистощаемыми.

Минимальным дискретом, необходимым для реализации ТТ и их рефлекторных прояв лений, является сегмент спинного мозга, кроме того, они могут успешно проявляться с помо щью проприоспинальных и стволовых связей, однако слабо влияют на деятельность вышеле жащих отделов ЦНС, в частности - подкорковых образований. По-видимому, двигательные ак ты, имеющие отношение к более высоким уровням организации ЦНС, не нуждаются во внеш нем запуске посредством ТТ.

Очевидно, некоторое количество ТТ присуще здоровому организму для участия в фи зиологической регуляции мышечного тонуса и вегетативной активности (разумеется, что они не являются абсолютно необходимыми). Любой патологический процесс, лежащий в пределах экстеро-, проприо- или интероцептивных рефлексогенных зон, усиливает возбуждение нервных центров спинально-стволового кольца, что приводит к дополнительному формированию ТТ. В данных условиях они нередко инициируют запуск механизмов патологической боли.

6. Современные методы лечения миофасциальных синдромов. Основываясь на принципах выравнивания осмотического давления между ТТ и окружающими её тканями, К.Б. Петров раз работал ряд оригинальных методик.

Для воздействия на ТТ и АТ предложена акупунктурная игла, выполненная в виде поло го трубчатого стержня, открывающимся книзу каналом. Стенки иглы по всей длине имеют бо ковые дренажные отверстия. Такая игла способствует более эффективной нормализации осмо тического давления в данных биологически активных структурах за счет перетока тканевой жидкости по дренажным отверстиям и центральному каналу в их подоболочечное пространст во, имеющее более низкое давление.

Метод пневмодеструкции отличается тем, что инактивация ТТ осуществляется введени ем с помощью шприца в болезненные точки 4 - 10 мл газа, например кислорода. Повышение внутритканевого давления контролируют по плавно отклоняющейся стрелке манометра, при соединенного к шприцу. Критерием прекращения дальнейшего введения газа и окончания ле чебной процедуры является прекращение отклонения стрелки манометра и начало ее движения к нулевой отметке.

Осмотерапия ТТ представляет собой инъекционное введение в область болезненного миофасциального уплотнения в качестве средства, нормализующего осмотическое давление 2 – 3 мл 50% раствора реополиглюкина.

Таким образом, триггерные точки (ТТ), являются высокоактивными феноменами, вос приимчивыми к механической стимуляции, и принимающими участие в различных мышечно тонических и вегетативных реакциях. Они обнаружены практически во всех мягких тканях, но преобладают в крупных скелетных мышцах, выполняющих статические функции. Латентные ТТ могут рассматриваться как физиологическая модификации периферических рецепторных систем. Поводом для клинической манифестации ТТ может быть тоническая активность мыш цы, рецидивы хронических висцеральных заболеваний, переохлаждение и аллергия. ТТ могут способствовать как спазму (укорочению), так и расслаблению (торможению) различных мы шечных групп. Убедительные гистологические изменения в зоне ТТ выявляются лишь в усло виях достаточно грубого экспериментального моделирования. Бесспорным является повышение в зоне ТТ концентрации биологически активных веществ. Электрофизиологически прослежи ваются рефлекторные связи ТТ с сегментами спинного мозга, а также со стволом головного мозга. Существующие патогенетические концепции демонстрируют отсутствие единого взгляда на природу ТТ и оставляют без ответа целый Ряд вопросов.

Т.А. Раскина МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТИ И ЕЕ ВЗАИМОСВЯЗЬ СО СТРУКТУРНО ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ПАРАМЕТРАМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ ГОУ ВПО Кемеровская ГМА Росздрава, г. Кемерово Актуальность. Десятилетие 2000-2010 гг. объявлено ВОЗ международной декадой по заболеваниям костей и суставов, которая должна способствовать более глубокому пониманию патологии опорно-двигательного аппарата и ее связи с другими проявлениями, прежде всего – с патологией сердечно-сосудистой системы.

С позиций современной медицины представляется крайне важным выявление определенных взаимосвязей и общих патогенетических механизмов между различными заболеваниями с целью выработки комплексного и индивидуального подхода к лечению и профилактике заболеваний.

Поражение опорно-двигательной системы при ревматических заболеваниях характеризуется ранним развитием атеросклероза, который часто осложняется такими сосудистыми катастрофами, как инсульт или инфаркт миокарда.

Наряду с сердечно-сосудистой патологией, которая остается ведущей причиной смерти в индустриально развитых странах, чрезвычайно важным является остеопороз, социальная значимость которого определяется его последствиями – нетравматическими переломами позвоночника и трубчатых костей, обусловливающими значительный рост заболеваемости, инвалидности и смертности.

Особого внимания заслуживает изучение общих патогенетических механизмов в развитии остеопороза, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и других заболеваний. Наступление менопаузы, остеопенический синдром, сердечно-сосудистые заболевания и остеоартроз имеют общие патогенетические изменения. С позиции междисциплинарного подхода в кардиологии и ревматологии обсуждается роль остеопенического синдрома как независимого фактора риска кардиоваскулярных событий.

Отсутствие однозначного представления об изменениях минеральной плотности кости и сердечно-сосудистой системы у больных гипертонической болезнью без клинических проявлений атеросклеротического процесса определило необходимость проведения данной работы.

Материалы и методы. В исследование включены 111 пациентов в постменопаузе.

Основную группу составили 75 больных гипертонической болезнью (ГБ).

Контрольная группа включала 36 женщин с нормальным артериальным давлением (АД), сопоставимых по возрасту, длительности менопаузы и возрасту наступления менопаузы, факторам риска остеопороза (ОП). Средний возраст больных ГБ составил 55,2±4,1 лет, длительность постменопаузы – 5,2±2,4 лет. Все пациенты имели давность заболевания ГБ более 1 года. У всех обследуемых пациенток имелась ГБ II стадии, 2 (90,7%) и 3 (9,3%) степени повышения АД, умеренного (30,7%) и высокого (69,3%) суммарного сердечно-сосудистого риска. В исследование не включались лица с симптоматической артериальной гипертензией (АГ) и тяжелой соматической патологией, требующей медикаментозной коррекции.

Исключались пациенты, имеющие заболевания или принимающие препараты, оказывающие влияние на костный метаболизм.

Методы обследования, наряду с общепринятыми, включали: Определение липидного спектра сыворотки крови, суточное мониторирование АД (СМАД), эхокардиографическое исследование сердца проводилось на ультразвуковой системе «Acuson» 128XP/10c («Acuson»

Corp, USA) в одномерном, двухмерном, импульсно-волновом и постоянно-волновом допплеровских режимах.

В допплеровском режиме определяли следующие показатели: максимальную скорость раннего диастолического потока предсердной систолы (Е) и максимальную скорость раннего диастолического потока (А), отношение (Е/А), время замедления максимальной скорости ран него наполнения (DTE), время изоволюметрического расслабления (IVRT).

Ультразвуковое сканирование сонных артерий (СА) выполнялось в В-режиме с цветным допплеровским картированием потока на ультразвуковой системе «Acuson» 128XP/10c («Acuson» Corp, USA) линейным датчиком 7 МГц. Определялась толщина комплекса интима медиа (КИМ) СА (мм) в трех точках (задняя стенка): общая сонная артерия (ОСА), 1 см крани альнее от начала луковицы и внутренняя сонная артерия (ВСА).

Для изучения эндотелиальной функции (ЭФ) применялось дуплексное сканирование плечевой артерии (ПА), использовались пробы с реактивной гиперемией и нитроглицерином (Celermajer D.S., 1992). Диаметр ПА оценивался с помощью линейного датчика 7 МГц с фракционной решёткой ультразвуковой системы «Acuson» 128XP/10c («Acuson» Corp, USA).

Оценивали наличие эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) и эндотелий-независимой вазодилатации (ЭНЗВД).

Для оценки состояния кости использовался стационарный рентгеновский двухэнергетический костный денситометр «Exceell» XR-45 («Norland», США). Оценивалась минеральная плотность кости (МПК) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. Согласно рекомендациям Рабочей группы ВОЗ (1994) для оценки результатов денситометрии использовался Т-критерий (количество стандартных отклонений – СО) МПК от референсного значения пиковой костной массы здоровых людей молодого возраста соответствующего пола.

Результаты. Выявлено, что среднее значение МПК у больных ГБ было достоверно ни же, чем у женщин контрольной группы (р0,01).

При анализе структуры остеопенического синдрома (ОПС) отмечено, что остеопения (ОПе) у больных ГБ выявлена у 38 человек (74,5%) и 13 человек (100%) в группе женщин с нормальным АД (p=0,05). Остеопороз (ОП) у больных ГБ определен у 13 человек (25,5%), в группе женщин с нормальным АД не был зарегистрирован (р=0,04).

Таким образом, ассоциация ГБ и ОПС выявлена в 68% случаев. У больных ГБ значения МПК достоверно ниже, чем у женщин с нормальным АД.

Анализ СМАД свидетельствует о том, что у больных ГБ с ОПС и у женщин с нормаль ным АД и ОПС достоверно чаще выявлялся суточный ритм как САД, так и ДАД «нон-диппер».

У больных ГБ с нормальной МПК и женщин с нормальным АД с нормальной МПК преобладал ритм АД «диппер». Доказано, что ритм АД «нон-диппер» ассоциируется с высокой частотой поражения «органов-мишеней». На основании полученных результатов предположено, что кость является «органом-мишенью» при ГБ.

У больных ГБ с нормальной МПК выявлены значения концентраций ОХС и ХС-ЛПНП сыворотки крови, достоверно превышающие значения концентрации аналогичных липидных фракций у женщин с нормальным АД и нормальной МПК (р0,01 и р0,01 соответственно). У больных ГБ с ОПС концентрация сывороточного ОХС превышала концентрацию ОХС у жен щин с нормальным АД и ОПС (р=0,01). Установлено, что у больных ГБ с ОПС концентрации ОХС и ХС-ЛПНП сыворотки крови, а также КА были достоверно выше, чем аналогичные пока затели в группе женщин с нормальным АД и нормальной МПК (р0,01 во всех случаях). Отме чено, что все исследуемые параметры липидного спектра сыворотки крови у больных ГБ с нор мальной МПК были сопоставимы с аналогичными параметрами женщин с нормальным АД и ОПС.

Установлено, что толщина КИМ в трех исследуемых точках СА у женщин с ГБ и ОПС достоверно выше, чем у больных ГБ с нормальной МПК (р0,01 во всех исследуемых случаях).

У женщин с нормальным АД и ОПС толщина КИМ во всех исследуемых точках достоверно превышала толщину КИМ в аналогичных точках у женщин с нормальным АД и нормальной МПК (р0,01 во всех исследуемых случаях). Установлено, что толщина КИМ ОСА у больных ГБ с нормальной МПК была сопоставима с толщиной КИМ ОСА у женщин с нормальным АД и нормальной МПК (р=0,07), а толщина КИМ луковицы и ВСА у больных ГБ с нормальной МПК была достоверно выше, чем толщина КИМ луковицы и ВСА у женщин с нормальным АД и нормальной МПК (р=0,02 и р=0,02 соответственно). Отмечено, что толщина КИМ у женщин с нормальным АД и ОПС достоверно превышала толщину КИМ в трех исследуемых точках у больных ГБ с нормальной МПК (р0,01 во всех исследуемых случаях). Выявлено, что толщина КИМ у больных ГБ с ОПС была сопоставима с толщиной КИМ в аналогичных точках у жен щин с нормальным АД и ОПС (ОСА – р=0,52, луковица – р=0,30, ВСА – р=0,32). Толщина КИМ во всех исследуемых точках у больных ГБ с ОПС была достоверно выше, чем в сопоста вимых точках в группе женщин с нормальным АД и нормальной МПК (р0,01 во всех случаях).

Выявлено, что у больных ГБ с нормальной МПК ЭЗВД и ЭНЗВД достоверно превышали аналогичные показатели у больных ГБ с ОПС (р=0,01 и р=0,03 соответственно). В группе жен щин с нормальным АД отмечено, что ЭЗВД и ЭНЗВД у женщин с нормальной МПК были дос товерно выше, чем у пациенток с ОПС (р=0,02 и р=0,01 соответственно). Установлено, что в группе женщин с нормальным АД и нормальной МПК ЭЗВД была выше, чем у больных ГБ с нормальной МПК (р=0,04). Отмечено, что в группе больных ГБ с нормальной МПК ЭНЗВД превышала данный параметр в группе женщин с нормальным АД и ОПС (р=0,02). У женщин с ГБ и ОПС ЭЗВД и ЭНЗВД были достоверно ниже, чем у женщин с нормальным АД и нормаль ной МПК (р0,01 и р0,01). Выявлено, что у женщин с нормальным АД и ОПС ЭЗВД была дос товерно выше, чем аналогичный параметр у больных ГБ и ОПС (р=0,01).

У больных ГБ c нормальной МПК Е/А было достоверно выше, DT – достоверно ниже, чем аналогичные параметры у больных ГБ с ОПС (р=0,04 и р0,01 соответственно). Установле но, что у женщин с нормальным АД и нормальной МПК значение Е/А было достоверно выше (р0,01), а значение IVRT – достоверно ниже, чем у женщин с нормальным АД и ОПС (р0,01).

При анализе полученных результатов у больных ГБ, независимо от состояния МПК, выявлено нарушение ДФ ЛЖ по типу «замедленной релаксации».

Зафиксировано достоверное уменьшение нормального отношения Е/А, а также статисти чески значимое увеличение IVRT и DT у больных ГБ по сравнению с женщинами с нормаль ным АД, независимо от наличия ОПС (р0,00 во всех исследуемых случаях). Отмечено, что ве личина DT в группе больных ГБ с нормальной МПК была сопоставима с аналогичным показа телем в группе женщин с нормальным АД и ОПС (р=0,42).

Таким образом, настоящее исследование позволяет предполагать, что кость – чувстви тельный «орган – мишень» у больных ГБ в постменопаузе. Полученные результаты, а именно:

- сочетание остеопенического синдрома и гипертонической болезни у женщин в постменопаузе выявляется в 68% случаев, остеопенический синдром представлен остеопенией в 74,5% и ос теопорозом – в 25,5% случаев, - наличие остеопенического синдрома у женщин с гипертонической болезнью в постменопаузе ассоциируется с суточным ритмом систолического и диастолического артериального давления «нон-диппер», - снижение минеральной плотности кости сопровождается атерогенными изменениями в сыво ротке крови. У больных гипертонической болезнью и женщин с нормальным АД с остеопени ческим синдромом в постменопаузе повышены концентрации общего холестерина и холестери на липопротеидов низкой плотности, - наличие остеопенического синдрома у больных гипертонической болезнью в постменопаузе ассоциируется с утолщением комплекса интима-медиа сонных артерий, нарушением эндотели альной функции, развитием диастолической дисфункции по типу «замедленной релаксации» и концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка свидетельствуют о том, что ОПС у больных ГБ в постменопаузе ассоциируется с вероятным неблагоприятным прогнозом со сто роны ССС.

Полученные данные позволяют обсуждать необходимость проведения денситометрии у больных ГБ в постменопаузе для уточнения степени суммарного сердечно-сосудистого риска.

Выявленные взаимосвязи между наличием ОПС и структурно-функциональными изменениями ССС у женщин с нормальным АД позволяют предполагать, что данные женщины находятся в группе риска ГБ, и при динамическом наблюдении может иметь место развитие данной патоло гии.

У больных гипертонической болезнью в постменопаузе необходимо проведение ком плексной оценки факторов риска остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний для раннего отбора пациенток в группы диспансерного наблюдения и проведения профилактических меро приятий.

На основании комплексного анализа результатов клинического и лабораторно инструментальных методов обследования разработана прогностическая модель вероятного снижения минеральной плотности кости у больных гипертонической болезнью в постменопау зе, позволяющая выделить группу пациентов с вероятным наличием остеопенического синдро ма. Дополнение алгоритма обследования больных гипертонической болезнью оценкой мине ральной плотности кости в постменопаузе дает возможность уточнить степень индивидуально го суммарного сердечно-сосудистого риска.

Е.Г. Сарычева РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ В АСПЕКТАХ ЭВОЛЮЦИОННОЙ ФИЗИОЛОГИИ ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» Росздрава, г. Новокузнецк Физиология пищеварения у детей имеет, в отличие от взрослых пациентов, свои особен ности в связи с выраженными нарушениями двигательной активности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Трактовка патогенеза нарушений моторики органов пищеварения совершается, как это принято в медицине, в описательно-констатирующем стиле, лишенном исторического содержа ния эволюционных аспектов.

Можно привести несколько примеров плодотворности использования исторического ме тода при анализе закономерностей деятельности желудочно-кишечного тракта.

Обращение к ее филогенетически древним сторонам – внутриклеточному пищеварению – позволило И.И.Мечникову открыть явление фагоцитоза и тем самым заложить основы учения об иммунитете, сравнительном воспалении и сравнительной патологии.

Система пищеварения послужила для И.П.Павлова моделью изучения становления ус ловных рефлексов в целом.

Закономерности функционирования желудочно-кишечного тракта привели А.М. Уголева к открытию функциональных блоков как одного из механизма эволюции функций.

Школой Л.А.Орбели были сформулированы закономерности функциональной эволюции деятельности системы пищеварения.

У низкоорганизованных животных и в раннем онтогенезе человека интегрально развива ется подчиненность работы системы пищеварения центральной иннервации. Изначально хаоти ческие процессы – от непрерывно двигательных и секреторных, под влиянием раздражений из внешней или внутренней среды формируют каскад пищеварительных феноменов Следует подчеркнуть, что в дальнейшем в процессе эволюции пищеварения происходит ослабление выраженности влияний центральной нервной системы на основные функции орга нов желудочно-кишечного тракта. Этот постулат особенно характерен для более высокооргани зованных животных, а также для организма взрослого человека.

Л.Д.Орбели, наряду со сравнительно-филогенетическими и экспериментальными мето дами исследования закономерностей эволюционного развития человеческого организма, боль шое значение придавал изучению функций пищеварительной системы в онтогенезе.

Ученики Л.Д.Орбели, основываясь на большом клиническом материале, выдвинули ги потезу том, что становление функций желудочно-кишечное тракта в онтогенезе подчиняется закономерностям исторического развития.

Многие признаки заболеваний органов пищеварения, актуальных для детского возраста, по сути своей являются возвращением, т.е рекапитуляцией сохранившихся в организме началь ных этапов функционального развития, в нормальных условиях, замаскированных более со вершенными их уровнями.

Много лет, изучая роль рефлюксов в патологии органов пищеварения у детей, творчески развивая учение о клапанных механизмах эксперта ВОЗ Я.Д. Витебского, мы предлагаем рас сматривать рефлюксы как физиологические механизмы обратной связи в регуляции деятельно сти смежных отделов кишечной трубки, что является принципиально новым в патофизиологии.

Таким образом, подобная трактовка объясняет «физиологическую» роль рефлюкса, трудность определения критериев несостоятельности сфинктеров и затруднения с дефиницией рефлюксной болезни (РБ).

Кроме того, кишечно-печеночная рециркуляции уробилиногена и желчных кислот (ЖК) по существу - «химическая» регургитация, «химический рефлюкс» - указывает на значимость рефлюксных механизмов для деятельности желудочно-кишечного тракта.

Мы считаем, что циркадность валового содержания желчных кислот в желудке, корре ляция его с объемом желудочного сока путем сохранения относительного постоянства концен трации рефлюктанта также свидетельствуют о функционировании гастродуоденального пере хода как шлюзовой системы с двусторонним движением.

Клиническая физиология желудочно-кишечного тракта позволяет рассматривать реф люксный механизм регуляции как филогенетически древний, сосуществующий с более совер шенными, обоюдно связанными гастроэндокринными и нейроцентральными механизмами ре гуляции.

О филогенетической древности и изначальности рефлюксного механизма регуляции сис темы пищеварения косвенно свидетельствуют онтогенетические различия в частоте рефлюкс ной болезни, а именно – большая распространенность ее у детей, чем у взрослых по причине представленности в желудочно-кишечном тракте детского организма менее совершенных ме ханизмов регуляции.

По результатам собственных исследований 1668 детей (от рождения до 16 лет ) с гастро энтерологической патологией частота встречаемости рефлюксов (М –п) составила 1,12 (гастро эзофагеального - 0,36;

дуоденогастрального - 0,1;

дуоденобульбарного - 0,1;

цекоилиального 0,07 и слабости сфинктеров прямой кишки - 0,02).

В настоящее время наблюдается тенденция увеличения заболеваемости пищеваритель ного тракта у детей, что обусловлено различными причинами: неблагоприятные техногенные факторы, загрязнение окружающей среды, гипокинезия, постоянно нарастающий информаци онный поток, чрезмерные психоэмоциональные и дополнительные внешкольные перегрузки, способствующие формированию разнообразных стрессорных ситуаций. Существенную роль играют наследственность и факторы, действующие в перинатальный период, нарушения вскармливания на первом году жизни, нерациональное, несбалансированное питание в после дующие возрастные периоды, перенесенные и сопутствующие заболевания.

Определенное значение имеет расширение диагностических возможностей, особенно эн доскопических методов исследования у детей.

В осуществлении нормального пищеварительного процесса большую роль играют сфинктеры желудочно-кишечного тракта, которые обеспечивают цикличное продвижение пи щевых веществ из проксимальных отделов в дистальные, предотвращают ретроградное поступ ление (рефлюкс) содержимого из нижележащих в вышележащие участки;

регулируют выделе ние различных соков и секретов в просвет пищеварительной трубки и, в итоге, способствуют нормальному течению полостного и мембранного пищеварений.

Появление гастроэзофагеального рефлюкса и, соответственно, гастроэгофагеальная реф люксная болезнь (ГЭРБ) происходит главным образом вследствие снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, приводящего к его недостаточности. В качестве возможных причин этого явления следует считать: замедление пищеводного очищения (клиренса), повышение внутрижелудочного давления, увеличение секреции соляной кислоты в желудке и замедление опорожнения из него, дуоденогастральный рефлюкс, гастринемию.

В наших исследованиях среди пациентов с эзофагитом гастроэзофагеальный рефлюкс встречается у 93.2 % случаев, преимущественно у детей с поверхностным вариантом изменения слизистой оболочки (96.5 %) и поражением нижней трети пищевода.

Среди болезней органов пищеварения патология желудка и двенадцатиперстной кишки занимают одно из ведущих мест, однако вопросы этиологии, патогенеза, профилактики и лече ния их во многом остаются нерешенными. Следует отметить, что гастродуодениты составляют у детей около половины всей гастроэнтерологической патологии.

Ранее существовало мнение, что дуоденогастральный рефлюкс является реакцией орга низма в ответ на поступление в двенадцатиперстную кишку желудочного сока, обладающего агрессивными свойствами, в частности высокой кислотно-пептической активности.

Возможно, на ранних этапах заболеваний гастродуоденальной зоны дуоденогастральный рефлюкс действительно выполняет протективную роль по отношению к слизистой оболочке желудка, особенно антрального отдела, защищая последний от ацидопептического воздействия.

Однако в условиях повышенной желудочной секреции постоянный заброс желчи и компонен тов соков поджелудочной железы приводят к снижению резистентности слизистой оболочки желудка, усиливает обратную диффузию водородных ионов, способствует развитию микроцир куляторных расстройств, вплоть до острых стазов.

По собственным данным – дуоденогастральный рефлюкс выявлен у 89,9% детей с гаст родуоденитами, чаще при поверхностном и гиперпластическом вариантах поражения слизи стой.

Среди пациентов детского возраста с язвенной болезнью дуоденогастральный рефлюкс выявлен в 62,5%, дуоденобульбарный – в 25%, а в контроле – в 83,7 % и в 10 % соответственно.

Это свидетельствует о значимой роли именно дуодено-бульбарного рефлюкса в развитии яз венной болезни луковицы 12-перстной кишки у детей.

Кроме того, у больных детей с патологией толстой кишки прослеживается наиболее от четливая связь с цекоилеальным рефлюксом (33.7 %).

Существующая концепция о пищеварительном тракте как об единой морфофункцио нальной системе в полной мере относится к сфинктерным аппаратам, поскольку нарушения по следних имеют не только изолированный, но и сочетанный характер, особенно у детей.

У пациентов детского возраста рефлюксные нарушения встречаются практически на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, имеют множественный характер, располагаясь последовательно или мозаично (полный или сложный блоки по Я.Д.Витебскому соответствен но): частота полных блоков составляла 0,46 и сложных - 0,095. У взрослых же пациентов реф люксная болезнь представлена, как известно, в основном гастроэзофагеальной рефлюксной бо лезнью.

В заключении, следует отметить, что рекапитуляция филогенетически древних механиз мов функционирования (обладавших некогда большим адаптивным потенциалом) как способом приспособления организма к условиям, неадекватным для его нормальной жизнедеятельности, придает ей (рекапитуляции) статус типового общепатологического процесса и, наделяя «пато генетические» механизмы относительной целесообразностью, снимает противопоставление фи зиологического патологическому.

К.К. Федоров ПРОБЛЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА У ДЕТЕЙ (ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ) ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ Росздрава, г. Новокузнецк Несмотря на достижения современной медицины в борьбе с хирургическими инфекция ми, сепсис по-прежнему остается одной из наиболее сложных и недостаточно изученных обще медицинских проблем. Это связано с противоречивостью представлений о его патогенезе, сложностями диагностики и отсутствием однозначных лабораторных критериев тяжести септи ческого процесса, недостаточной эффективностью современной стратегии лечения, в основе которой лежит использование мощных средств этиотропной терапии.

Сепсис остается основной причиной госпитальной летальности среди детей в США. В относительно недавних работах R.S. Watson с коллегами, посвященных американским детям с тяжелым сепсисом описывается более 42000 его случаев в 1995 году при уровне летальности 10,3%, что составило 7% от всей детской смертности, и затратах на лечение 1,97 миллиардов долларов. В 1999 году частота его встречаемости возросла при снижении летальности до 9,0%, сокращении длительности лечения на одни сутки и росте стоимости терапии одного ребенка на 4300 долларов. Затраты на лечение составили 2,3 миллиарда долларов.

До недавнего времени среди клиницистов не было четкого соглашения применительно к определению педиатрического сепсиса. У детей использовались определения сепсиса, основан ные на решениях согласительной конференции ACCP/SCCM 1991 года с разнообразными ва риациями критических пороговых значений синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Это нашло отражение в рекомендациях Симпозиума, посвященного хирургической инфекции у детей, прошедшего в г. Воронеже 21 апреля 2004 г.

Появление согласованного определения сепсиса и органной дисфункции в детском воз расте связано с решениями международной согласительной конференции по педиатрическому сепсису, опубликованными в январе 2005 года.

История проблемы представляется следующим образом. В 1989 году R. Bone с коллега ми в попытке идентифицировать пациентов, гетерогенных по классической симптоматике сеп сиса, но обнаруживающих доказательства системного ответа на инфекцию выделили понятие ССВО. Чуть позже данная концепция была одобрена согласительной конференцией Американ ского торакального общества и общества критической медицины США. Предложенная терми нология оказалась очень удобной для стратификации исследуемых групп больных, однако, ее вклад в практику интенсивной терапии септических состояний оказался гораздо более скром нее, чем ожидалось.


Одна из главных причин этого отсутствие учета конкретной специфики клинического течения заболевания. Первые публикации, указывающие на целесообразность ис пользования данной концепции в педиатрической практике, появились практически сразу после публикации решений Согласительной конференции. В попытке сделать данную терминологию более приемлемой к педиатрической практике были предложены модификации, включающие возрастзависимые переменные симптомов ССВО. Корректное сравнение результатов исследо ваний в данной области оказалось затруднительным потому что многие исследователи приме няли собственные шкалы оценки, определения и термины. Поэтому имелась настоятельная не обходимость идентификации единого определения педиатрического сепсиса, включая ССВО, инфекцию, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок и полиорганную недостаточность для по мощи в стандартизации критериев включения в клинические испытания.

Первый реальный шаг в реализации данной концепции связан с решениями междуна родной конференции по определению. Именно в ее рамках четко была декларирована необхо димость в учете возрастных особенностей пациентов с сепсисом "критерии должны быть при менимы к взрослым, детям и новорожденным", был представлен список некоторых признаков и симптомов, характеризующих педиатрический сепсис, и рекомендованы шкалы органной дис функции и оценки тяжести состояния. Были разграничены диагностические критерии септиче ского шока у взрослых и детей раннего возраста. Однако, в представленном конференцией от чете не было достигнуто согласия в вопросах определения системного воспалительного ответа в педиатрической практике и оценке значимости рекомендуемых систем оценки тяжести со стояния и органной дисфункции у детей с сепсисом.

Пытаясь удовлетворить эту потребность, в феврале 2002 года в Сан-Антонио (штат Те хас, США), собралась группа из 20 экспертов. Целью международной согласительной конфе ренции по педиатрическому сепсису (IPSSC) являлась выработка согласованных определений и критериев компонентов сепсиса, которые могли бы постоянно использоваться в педиатриче ской практике на основе решения следующих вопросов:

1. Как могут быть разделены на возрастные группы дети сепсисом?

2. Каковы специфические определения ССВО, инфекции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока в педиатрии?

3. Каковы специфические критерии органной недостаточности и валидные шкалы оценки тяжести состояния при сепсисе у детей?

4. Каковы приемлемые критерии включения и конечные точки для клинических испы таний при педиатрическом сепсисе?

В январе 2005 года был опубликован заключительный отчет об итогах работы комиссии.

С учетом особенностей течения сепсиса было предложено 6 клинически и физиологически зна чимых возрастных групп детей (категория доказательности уровень D).

Возрастные группы были выделены с учетом особенностей возможного риска инвазив ных инфекций, возрастной специфичности, антибиотикотерапии и возрастных кардиореспира торных физиологических изменений. Важной особенностью возрастной градации является раз деление новорожденных на две группы, возраст до 7 дней и от 7 дней до 1 месяца. Это свиде тельствует о поддержке экспертами концепции раннего и позднего сепсиса новорожденных.

В основу обсуждения и утверждения педиатрического определения сепсиса были взяты критерии ССВО.

Экспертами было принято во внимание, что у детей тахикардия и тахипноэ являются часто присутствующими симптомами при многих патологических процессах, поэтому основ ные отличия в определении ССВО между взрослыми и детьми состоят в том, что для постанов ки диагноза ССВО у детей необходимы либо изменения температуры, либо изменения показа телей числа лейкоцитов (ССВО не может быть диагностирован только на основе наличия одышки и тахикардии у ребенка). К тому же некоторые критерии должны быть модифицирова ны с учетом детской физиологии. В частности, брадикардия может быть признаком ССВО у но ворожденных, но не в других возрастных группах (для них это уже предтерминальное состоя ние). Температура, измеренная на пальце ноги темпоральным или аксилярным доступом, долж на считаться недостаточно точной. Гипотермия (температура ниже 36С) может также свиде тельствовать о серьезной инфекции, особенно у младенцев. Дети с центральной температурой 38C могут считаться лихорадящими. Однако, температура 38.5С увеличивает специфичность и влияет на характер интенсивной терапии. Центральную температуру необходимо измерять рек тальным, оральным, мочепузырным или центральным катетером.

В таблице 1 представлены пороговые диагностические значения ССВО для детей раз личных возрастных групп. Эти данные были выбраны после тщательного обзора литературных данных.

Таблица Возрастспецифические пороговые диагностические значения ССВО конференции IPSSC (2005) Возрастные группы ЧСС в 1 минуту ЧДД в Лейкоциты Систолическое АД 1 минуту Тахикардия Брадикардия 0 – 7 дней 180 100 50 34 1 нед – 1 мес 180 100 40 19,5 5 1 мес – 1 год 180 90 34 17,7 5 2 – 5 лет 140 - 22 15.5 6 6 – 12 лет 130 - 18 13,5 4,5 От 13 до 18 лет 110 - 14 11 4,5 Так как по данному вопросу нет доказательных данных, то представленная информация основана на мнении экспертов и медицинской литературы (категория доказательности Е).

Экспертная комиссия приняла первоначальные критерии инфекции, установленные R.

Bone, а также первоначальное определение сепсиса (системный воспалительный ответ с подоз реваемой или доказанной инфекцией). Тяжелый сепсис - это сепсис плюс одно из следующих осложнений: кардиоваскулярная недостаточность, острый респираторный дисстрес-синдром или дисфункция двух и более других систем (респираторной, ренальной, неврологической, ге матологической, гепатобилиарной).

Септический шок был идентифицирован как сепсис в присутствии кардиоваскулярной недостаточности (т.е. тяжелый сепсис с сердечно-сосудистой недостаточностью).

У детей невозможно установить наличие септического шока на основе системной гипо тензии, как это принято у взрослых, потому что артериальное давление у них зачастую поддер живается на нормальном уровне до состояния декомпенсации, поэтому шок у ребенка может наступить задолго до гипотензии. У детей гипотензия является признаком позднего, декомпен сированного шока. Она хоть и не имеет значения в определении, но подтверждает состояние шока, если присутствует у ребенка с подозреваемой или доказанной инфекцией.

Кроме того экспертами были обсуждены и разнообразные критерии органной дисфунк ции при сепсисе применительно к педиатрической практике.

Таким образом были определены наиболее важные ключевые позиции, касающиеся тер минологии и сущности педиатрического сепсиса. Следует отметить, однако, что проведение подобных масштабных исследований под силу только крупным клиникам, которые специально занимаются проблемами сепсиса и концентрируют у себя информацию о пациентах, угрожае мых по сепсису, вошедших в сепсис, переживших его или умерших. В этом смысле актуальным представляется решение симпозиума по хирургической инфекции у детей (2004), о котором уже было упомянуто выше.

В программных докладах и выступлениях ведущих специалистов было обращено внима ние на высокий уровень заболеваемости гнойно-септической патологией среди детей. Клиниче ское течение локальной гнойной инфекции при наличии тяжелых фоновых заболеваний и/или врожденных аномалий развития приобретает неблагоприятное течение и часто сопровождается переходом в хирургический сепсис.

Рабочая группа симпозиума провела анализ представленных материалов и предложений участников форума. Особое внимание было уделено новым технологиям, повышающим качест во диагностики и эффективность лечения.

При анализе клинического течения хирургической инфекции мягких тканей у детей от мечается увеличение частоты воспалительно-инфильтративных и некротических форм заболе ваний при снижении числа абсцедирующих. Наблюдается существенный рост инфекций костей и суставов у новорожденных и детей первого года жизни. Для гематогенного остеомиелита ха рактерным стало подострое и первично-хроническое течение, увеличилась частота поражения плоских и коротких костей скелета у детей. В последние годы значительно уменьшилась час тота бактериальной деструкции легких, однако проблема лечения таких осложнений, как фиб риноторакс и пиофибриноторакс, остается актуальной и в настоящее время.

В неотложной абдоминальной хирургии прочные позиции заняли малоинвазивные эндо скопические методы. Остается высокой актуальность широкого внедрения новых технологий диагностики и лечения перитонита у детей. Своевременная диагностика и адекватная хирурги ческая тактика в опытных руках являются жизнеспасающими даже при самых сложных локали зациях гнойного очага, например при интракраниальных абсцессах.

Значительно возросло число случаев генерализованного течения инфекции — хирурги ческого сепсиса, когда течение локальной инфекции и/или бактериемии сопровождается сис темным воспалительным ответом с последующим повреждением функций органов и систем или развитием септического шока. Основные причины развития хирургического сепсиса у де тей — запоздалая хирургическая санация локального очага и неадекватная "стартовая" (эмпи рическая) антибиотикотерапия.

В России до сих пор повсеместно не внедрена международная классификация сепсиса.

Развитие полиорганной недостаточности у детей с хирургическими инфекциями до сих пор трактуется неправильно, и терапия соответственно проводится посиндромно, в неполном объе ме. В результате диагноз сепсиса ставится на очень поздней стадии заболевания, чаще при не обратимости процесса или только на аутопсии.

В этой связи добиться реального успеха в лечении и сохранить жизнь больным детям можно лишь при условии повсеместного использования общепризнанных клинико-лабора торных критериев и международной терминологии для своевременной постановки диагноза "сепсис" Применение единых критериев диагностики сепсиса позволит своевременно осуще ствить перестройку программы лечения, определить показания к госпитализации/переводу в ОРИТ, обеспечить необходимый объем мониторинга и адекватные режимы лечения, а также объективно оценить итоги работы.


Проведенный анализ показал, что дифференцированный подход к выбору лечебной так тики при остром остеомиелите у детей позволил добиться полного выздоровления у 93,5% больных и резко снизить осложнения до 6,5% после перенесенного остеомиелита. Летальных исходов и хронизации процесса мы не наблюдали. Ислледования показали, что у детей в воз расте до 1 года острый гематогенный остеомиелит протекает в метаэпифизарной форме с пре обладающим поражением суставов, в связи с чем в основе хирургической тактики лечения ле жит пункционный метод, за исключением тех случаев, когда остеомиелит осложняется параос сальной флегмоной. У детей старше 1 года преобладает метадиафизарная форма заболевания, что требует наложения остеоперфорационных отверстий. Успех лечения определяет и целена правленная антибактериальная и интенсивная терапия, проводимая с первых часов обращения пациентов.

Чрезвычайно важным разделом хирургической гнойной остеологии следует считать по ражения плоских костей – остеомиелиты позвоночника и таза. В клинике проведен анализ ле чения 20 детей с остеомиелитом позвоночника, что составило 2,9% от общего числа больных остеомиелитом. Из них 18 (90%) были выписаны с выздоровлением, в 2 (10%) случаях отмечен переход в хроническую стадию. Летальных случаев мы не наблюдали. Острый остеомиелит по звоночника является не столь редким заболеванием, как принято считать. Протекает он тяжело, часто "под маской" других заболеваний и трудно диагностируется. Основным методом диагно стики на современном этапе является МРТ, которая позволяет не только определить место па тологического очага, но и его распространенность. Мы считаем целесообразным более раннюю и активную хирургическую тактику при осложнениях остеомиелита позвоночника, в частности гнойным эпидуритом, что позволит не только спасти пациентам жизнь, но и создает условия для их адекватной реабилитации.

Весьма важным представляется внедрение новых технологий в лечение воспалительных заболеваний органов брюшной полости у детей. Внедрение в практику лапаростомии позволило свести к нулю летальность при остром распространенном вторичном перитоните у детей. На большом клиническом материале была показана высокая эффективность лапаростомии в лече нии распространенного гнойного перитонита. Было выявлено, что при распространенном экс периментальном перитоните наибольшей токсичностью обладает перитонеальный экссудат и лимфа. Доказано, что лапаростомия обладает эфферентными детоксикационными возможно стями при перитоните. На основании экспериментального исследования впервые выявлена чет кая зависимость между величиной внутрибрюшного давления, дыхательными расстройствами, нарушениями гемодинамики и постоянным снижением оксигенации артериальной крови, а так же функциональной почечной недостаточностью. Выявлено отрицательное действие повышен ного внутрибрюшного давления при наглухо ушитой брюшной полости на сердечно сосудистую и дыхательную системы, функцию почек в условиях распространенного гнойного перитонита. Это является патогенетическим обоснованием к использованию лапаростомии в лечении данной группы больных. Показана высокая эффективность лапаростомии в лечении послеоперационного перитонита. Сформулированы четкие показания к применению продлен ной лапаростомии. Лапаростомия применена у 78 больных с разлитым и общим перитонитом.

Разработаны показания к применению лапаростомии, методика операции, критерии, опреде ляющие возможность закрытия брюшной полости. При использовании лапаростомии отмечено четкое снижение токсичности плазмы и перитонеального экссудата. Число послеоперационных осложнений сократилось более, чем вдвое, релапаротомий с 25% до 10%, летальность снизи лась до 1,28%. Разработаны и применены полиэтилен-марлевый протектор и адсорбирующая повязка для открытого ведения брюшной полости при, методика вентрального ротирования больных с лапаростомией.

В настоящее время в связи с внедрением новых технологий методика лапаростомии ус тупила видеоассистированной программированной санации брюшной полости при вторичном перитоните, которая сейчас внедряется в клинику. Напротив, при первичном перитоните при менение эндоскопической санации брюшной полости внедрено уже давно, и результаты его на глядно показывают высокую эффективность данной методики.

На основе изучения более тысячи наблюдений пациентов с первчным перитонитом был проведен детальный сравнительный анализ различных способов лечения первичного перитони та (открытого хирургического, эндоскопического и консервативного) на основе изучения бли жайших и отдаленных результатов лечения и осложнений. Впервые путем изучения динамики компонентов системы протеолиза в экссудате и плазме, а так же клинического течения при раз личных способах терапии доказывается недостаточная эффективность только консервативных мероприятий в купировании острого воспалительного процесса в брюшной полости, несмотря на санирующий эффект адекватной антибактериальной терапии. На основании этого обосновы вается роль эндоскопической санации брюшной полости при первичного перитонита независи мо от варианта клинического течения заболевания и распространенности воспалительного про цесса.

Исследование патоморфологии и клинико-лабораторной картины при первичном перитоните у детей позволило доказательно обосновать лапароскопию, как наиболее адекватный метод диагностики и дифференциальной диагностики этого заболевания в ургентной хирургии детского возраста, что привело к существенному снижению числа послеоперационных осложнений, благоприятному течению послеоперационного периода и улучшению отдаленных результатов. Этому также способствовала и разработка алгоритма диагностических и лечебных мероприятий. Сравнительное исследование компонентов системы протеолиза в плазме и экссудате (2макроглобулин, 1антитрипсин, плазминоген/плазмин) позволило патогенетически обосновать лапароскопическую санацию брюшной полости как важнейший компонент комплексной терапии первичного перитонита у детей.

Внедрение превентивной антибиотикопрофилактики в практику ургентной абдоминальной хирургии позволило более чем вдвое сократить число послеоперационных осложнений (нагноений ран и внутрибрюшных осложнений).

Важно подчеркнуть, что применение новых технологий позволяет добиться благоприятного течения хирургических воспалительных заболеваний у детей. Исход в сепсис наблюдается у них достаточно редко.

Таким образом, возрастание встречаемости сепсиса у детей – отражение общей мировой тенденции. По данным многочисленных международных исследований, снизить летальность от сепсиса можно лишь при очень раннем начале целенаправленного комплексного лечения, прак тически с первых часов от момента постановки диагноза. Добиться реального успеха в лечении и сохранить жизнь больным детям можно лишь при условии повсеместного использования об щепризнанных клинико-лабораторных критериев и международной терминологии для своевре менной постановки диагноза «сепсис» Применение единых критериев диагностики сепсиса по зволит своевременно осуществить перестройку программы лечения, определить показания к госпитализации в ОРИТ, обеспечить необходимый объем мониторинга и адекватные режимы лечения, а также объективно оценить итоги работы. Применительно к хирургическому сепсису важным является не только наиболее ранняя санация первичного очага, но и внедрение совре менных технологий для проведения подобного рода вмешательств, а это требует серьезных до полнительных исследований в данной области медицины.

А.Л. Ханин ПРОБЛЕМЫ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА:

АКТУАЛЬНОСТЬ И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ РЕШЕНИЯ ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ Росздрава, г. Новокузнецк Несмотря на некоторые успехи, достигнутые отечественной фтизиатрией в последнее десятилетие, ситуация с туберкулезом (ТБ) в России остается очень напряженной. Это объясня ется многими причинами и, прежде всего, дефектами организации выявления и лечения ТБ.

Одной из основных причин неэффективности противотуберкулезных программ боль шинство отечественных фтизиатров считают распространение лекарственно-устойчивого ту беркулеза (ЛУ ТБ). По официальным данным МЗ и СР РФ в структуре впервые выявленных больных ТБ пациенты с ЛУ ТБ составляют более 50%. Число пациентов с МЛУ среди впервые выявленных больных ТБ в разных регионах России колеблется от 8 до 17%, и не имеет тенден ции к снижению.

Проблема встала так остро, что в ХХI веке фтизиатрия столкнулась, по сути, с новым вызовом, новой болезнью - ЛУ/МЛУ ТБ и суперустойчивым, или XDR ТБ.

ЛУ ТБ поставил перед современным обществом ряд проблем: лечебных, обусловленных ограниченным набором АБП резерва и длительными сроками лечения;

эпидемиологических – нет исследований об эпидемиологической опасности ЛУ МБТ, социальных – высокая заболе ваемость и смертность;

огромная стоимость лечения ЛУ ТБ.

В России наиболее уязвимыми оказались регионы Сибири и Дальнего Востока, в частно сти Кемеровская область, где среди впервые выявленных больных высок уровень первичной МЛУ - 17,9% (2008г.). Это одна из причин низкой эффективности лечения и высокой смертно сти больных ТБ в КО: абациллирование впервые выявленных составляет 68,1%, закрытие по лостей распада 58,9%, смертность – 34,7 на 100 тыс. (2008 г.).

В решении проблем ЛУ ТБ, и соответственно повышения эффективности лечения и воз можности установления контроля над эпидемией ТБ достаточно четко обозначены два подхода:

первый – это идеология ВОЗ, основанная на стратегии «DOTS-plus», заключающаяся в том, что нельзя широко использовать препараты резерва. Применение IV режима химиотерапии (лечение ЛУ/МЛУ ТБ) должно осуществляться в ограниченном количестве крупных специа лизированных центров, обеспеченных современной лабораторной диагностикой, подготов ленными кадрами и системой защиты больных и персонала, с организацией мониторинга за проведением терапии, ее эффективностью и побочными эффектами, при неформальной сис теме контролируемого лечения и минимизации отрывов от него.

второй - заключается в том, что в связи с широким распространением ЛУ ТБ в России надо шире применять АБП резерва, в частности сделать II-Б режим (с использованием двух пре паратов резерва: фторхинолоны + аминогликозиды второго поколения или капреомицин) стартовым в лечении впервые выявленных больных в регионах с высоким уровнем первич ной ЛУ МБТ*.

Поэтому разработка единой стратегии выявления, лечения, мониторинга распространен ности и эффективности лечения ЛУ/МЛУ ТБ, организации лечения, обеспечивающая преемст венность между стационарным и амбулаторным этапом, между отдельными лечебными учреж дениями и службами (пенитенциарный и гражданский сектор, социальная помощь и т.д.) явля ется особенно актуальной.

Применение препаратов резерва в Кузбассе (2,9 млн.) начато в 2003 году на базе круп ных клинических противотуберкулезных больниц в гг. Новокузнецк и Кемерово, а также в спе циализированной противотуберкулезной колонии ИТК-33. В 2006 году открыто еще 3 центра.

В Новокузнецком центре (отделение на 70 коек с подготовленными кадрами врачей и медицинских сестёр, системой лечения и наблюдения в амбулаторных условиях) разработаны и используются следующие принципы организации мониторинга и лечения больных ЛУ ТБ:

1. Установлен жесткий централизованный контроль за использованием препаратов резерва, для чего создана КЭК по ЛУ ТБ со следующими функциями:

отбор больных с ЛУ на лечение АБП 2 ряда назначение лечения АБП 2 ряда определение схемы и организационной формы лечения внесение корректив в схему лечения больных АБП 2 ряда отбор больных на хирургическое лечение оценка эффективности лечения АБП 2 ряда принятие решения об отказе в лечении препаратами резерва и назначении симптомати ческой терапии больным с ЛУ ТБ мониторинг распространенности ЛУ контроль за наличием препаратов 2 ряда Правила отбора больных с ЛУ ТБ на лечение АБП 2 ряда 2.

проведение полного клинико-рентгенологического и лабораторного обследования с консультациями соответствующих специалистов (не позднее 1 мес. до КЭК) документальный анализ предшествующих этапов лечения и ТЛЧ к АБП 1 и 2 ряда.

оценка тяжести, распространенности ТБ и прогноза беседа с пациентом и родственниками (получение информированного согласия) заполнение специального эпикриза Критерии отказа в лечении препаратами резерва 3.

малая вероятность завершения полного курса (2 – 3 отрыва от лечения на предыдущих этапах или более 20% пропущенных доз) несогласие пациента с условиями лечения тяжелые сопутствующие заболевания, которые не позволят провести полный курс ХТ (цирроз печени, гепатит, эпилепсия, психические нарушения) выраженные побочные реакции к препаратам резерва (плохая переносимость, аллер гия) беременность (временное противопоказание) неблагоприятный прогноз для жизни – ожидаемая продолжительность жизни менее продолжительности курса лечения, ввиду наличия терминальных стадий заболевания (двусторонний обширный или генерализованный ТБ, злокачественное заболевание, тяжелое состояние у пациентов с ВИЧ 4Б, В стадии и т.д.) В данное исследование включены 685 больных ЛУ и МЛУ ТБ, представленные на КЭК по ЛУ ТБ за период с июня 2003 по декабрь 2007 года. Из них - 50,4% были взяты на курс лече ния препаратами резерва, 49,6 % - в лечении препаратами резерва было отказано по различным причинам, этим пациентам назначалась симптоматическая и патогенетическая терапия.

Для выполнения различных задач исследования больные были разделены на группы:

I группа - больные, взятые на лечение в период с 2003 по 2005 год (проанализированы резуль таты лечения по завершении ИФ, ОКЛ, отсроченные результаты диспансерного наблюдения на момент 01.01.2008 г.) – 197 человек. II группа - пациенты, которым лечение препаратами резер ва не проводилось – 188 человек (проанализированы результаты диспансерного наблюдения на момент 01.01.2008г.). III группа - случайная выборка из 100 больных ЛУ и МЛУ ТБ, которые не получали лечения препаратами резерва, и находились в отделении для больных хроническими формами ТБ были анкетированы для определения медико-социального портрета «бесперспек тивных» больных ЛУ ТБ.

В I группе общая эффективность лечения по абациллированию и закрытию CV состави ли 75,92% и 73,22% соответственно (на 11,5 и 25,6% выше, чем средние показатели у впервые выявленных больных ТБ в КО – 2008 г.).

У социально адаптированных пациентов (без отрывов, не нарушающие режим) абацил лирование и закрытие CV достоверно выше, чем в общей группе – 88,59% (t=3,134, р0,002) и 87,5% (t=3,336, р0,001).

В «идеальной группе» пациентов (работающие, не имеющие вредных привычек, не на рушающие режим и имеющие высокую приверженность к лечению) результаты лечения еще выше – 94,64% (t=4,339, р0,001) и 92,59% (t=4,003, р0,001) соответственно.

Анализируя причины относительно низкой эффективности лечения больных I группы приходится констатировать, что несмотря на тщательный отбор пациентов, наиболее частой причиной неэффективности лечения было досрочное прекращение лечения (снятые с курса ХТ, ранние и поздние отрывы), составившее 17,3% всех исходов ХТ. Вторая по значимости причина низкой эффективности лечения – расширение спектра ЛУ на АБП 2 ряда (7,33%).

Причинами отказа в лечении были: социальные - постоянные пропуски и перерывы в ле чении без уважительных причин – 66%, злоупотребление алкоголем во время лечения – 35%, наркотиками – 33%, отказ от лечения – 2%. Медицинские - ЛУ к препаратам 1 и 2 ряда – 3%, сопутствующая патология или непереносимость АБТ – 10%, распространенный и тяжелый ТБ, где ожидаемый срок дожития был менее продолжительности курса ХТ - 43%.

Среди больных, не получавших лечение судьба которых отслежена на протяжении 5 лет:

умерли 94 (50,0%), из них 89 - погибли от прогрессирования ТБ, из них –53,9% в течение 1 го да, 24,72% - в течение 2 года, 10,11% прожили более 2 лет, 10% больных выбыли в ФСИН или в другие территории.

Остальные пациенты (40,4%) продолжали наблюдаться: 32,98% - с хроническим ТБ ( гр. ДУ), 7,45% – с клиническим излечением (3 гр. ДУ). Привлечь к лечению всех больных не возможно из-за их нережимности, ограниченности ресурсов, отсутствия условий для принуди тельной изоляции и контролируемого лечения.

Средний срок дожития у больных, не получавших лечения составил 1060 месяцев (11, месяца на 1 пациента).

Исходя из эпидемиологических исследований ВОЗ (один бактериовыделитель в течение года может заразить минимум 10 человек) - в Новокузнецке ежегодно инфицируется ЛУ/МЛУ МБТ не менее 1000 человек, нередко это дети и подростки.

Учитывая, что досрочное прекращение курса АБТ в разных регионах России колеблется от 21% до 48% у впервые выявленных больных, и у 48-59% на повторном лечении**, что кон тролируемое лечение в РФ нередко носит формальный характер, а изоляции и разделения пото ков больных ТБ нет – рекомендации некоторых ведущих фтизиатров страны о введении II-Б режима для лечения всех впервые выявленных больных ТБ мы считаем опасными и беспер спективными.

Широкое применение 2Б и 4 режима ХТ (с использованием препаратов «резерва») уже привело к формированию суперустойчивого ТБ (XDR).

Таким образом, эпидемия ЛУ ТБ в РФ может перейти в эпидемию XDR-ТБ, оставив вра чей и впервые выявленных пациентов безоружными перед заболеванием ТБ, и вернёт фтизиат рию в доантибактериальный период.

Выводы:

1. Существующая система организации противотуберкулезных мероприятий в РФ не по зволяет осуществить контроль над ТБ, он приобретает новое качество – «эпидемии ЛУ ТБ».

2. Имеется большое количество больных МЛУ ТБ, которым лечение препаратами резерва не может быть проведено по различным причинам, основные из которых – социальные (БОМЖ, мигранты, наркоманы, алкоголики и др.).

3. В РФ наряду с известными во всем мире причинами формирования ЛУ – нережимность больного, врачебные ошибки, отсутствие адекватного административного контроля, появилась новая проблема – экзогенное заражение ЛУ ТБ.

4. Используемая в г.Новокузнецке методология отбора и удержания на курсе ХТ больных позволяет предотвратить амплификацию к препаратам резерва.

5. Неправильное использование препаратов резерва приводит к увеличению контингента больных с суперустойчивым (XDR) ТБ.

6. В программах по контролю над ТБ должны быть предусмотрены жесткие меры по огра ничению распространению ЛУ ТБ:

Ограничение центров по лечению ЛУ ТБ.

Использование в этих центрах строгой методологии отбора, контроля за лечением, профилактики побочных эффектов и отрывов.

Организация социальной помощи и защиты больных ТБ и их семей.

Создание стационаров закрытого типа для принудительной изоляции и лечения па циентов, представляющих угрозу для окружающих 7. Для контроля над эпидемией ЛУ ТБ необходимы эффективно действующие администра тивно-организационные мероприятия, включающие: обучение медицинского персонала, четкое и неукоснительное соблюдение всех рекомендаций по работе с больными ЛУ ТБ, обеспечение преемственности между стационарным и амбулаторным этапом, между от дельными лечебными учреждениями и службами (пенитенциарный и гражданский сек тор, социальная помощь и т.д.) С.А. Шмулевич РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ И СТРУКТУРА ВРОЖДЁННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА НА ТЕРРИТОРИИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», г. Кемерово В условиях неблагоприятной демографической ситуации в России, в частности низкой рождаемости, сохранение жизни каждого родившегося ребёнка приобретает не только огромное социально-экономическое, но и политическое значение с точки зрения национальной безопас ности страны.



Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.