авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 13 |

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ КУЗБАССКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ВЕСТНИК КУЗБАССКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА ...»

-- [ Страница 3 ] --

СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МИОКАРДА У ДЕТЕЙ С ЭКСТРАСИСТОЛИЕЙ ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия», МУЗ «Детская городская клиническая больница №5», г. Кемерово Актуальность. В литературе имеется много работ, посвященных изучению структурной перестройки миокарда левого желудочка в ответ на гемодинамическое или ишемическое повреждение при артериальной гипертензии или инфаркте миокарда, но мало работ по изучению влияния нарушения ритма и синдрома дисплазии сердца на процесс ремоделирования миокарда. Самым распространенным видом нарушения ритма сердца у детей является экстрасистолия. Так как заболевание часто протекает бессимптомно, то не всегда возможно установить длительность течения заболевания. Осложнением данного заболевания является аритмогенная кардиомиопатия, которая может привести к запуску фатальных аритмий. Поэтому целью работы явилось изучение структурных изменений сердца у детей, страдающих экстрасистолией.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 100 детей и подростков в возрасте от 0 до 18 лет с нарушением ритма сердца в виде экстрасистолии. Критерием включения являлось наличие экстрасистол по суточному монитору ЭКГ: желудочковых – более 50 в сутки, наджелудочковых – более 500 в сутки. Наблюдаемые дети были разделены на 2 группы по наличию синдрома дисплазии сердца в виде дополнительных хорд, пролапса митрального клапана 1-2 степени без нарушения внутрисердечной гемодинамики или их сочетания. Первую группу составили пациенты (n=34), имеющие только нарушение ритма сердца в виде экстрасистолии. Во вторую группу включены дети (n=66), у которых была выявлена сочетанная патология: экстрасистолия и синдром дисплазии сердца. Из исследования исключались дети с артериальной гипертензией, с другими нарушениями ритма сердца, занимающиеся спортом высоких достижений с целью исключения процессов ремоделирования миокарда, вызванных данными нарушениями. С целью изучения особенностей структурно-геометрической перестройки сердечной мышцы, наличие соединительно-тканной дисплазии сердца пациентам проводилась ЭХО-КГ на аппарате Esaote Caris plus в В и М режимах реального времени с использованием парастернальной модифицированной проекции. Изучались следующие параметры: КСР и КДР ЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ, ФВ ЛЖ. За дилатацию миокарда были приняты значения КДР и КСР, превышающие 90 перцентиль для данного пола и веса. Параллельно с этим проводились расчеты массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Расчет ММЛЖ проводили по формуле, предложенной R. Devereux (1995):

ММЛЖ=0,8*[1,048*(ТМЖП+КДР ЛЖ+ТЗСЛЖ)3-КДР ЛЖ3]+0,6.

Для диагностики гипертрофии миокарда ЛЖ использовался индексированный показатель ММЛЖ к росту (м), возведенного в степень 2,7, который интерпретировался согласно перцентильным таблицам ИММЛЖ, г/м2,7, разработанных S.R. Daniels еt al. (1999) и основанных на результатах распределения показателей ИММЛЖ (г/м2,7) в здоровых детской и подростковой популяциях в зависимости от пола. Верификация НРС осуществлялась всем детям при проведении 24-часового СМ-ЭКГ с использованием системы Кардиотехника 4000 (АОЗТ «Инкар» НИИ кардиологии МЗ России, Санкт-Петербург) в отведениях V4-V6.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием компьютерной программы «STATISTICA 6».

Результаты и обсуждение. По наличию эктопического очага экстрасистолия у детей двух групп достоверных отличий выявлено не было, что позволило производить сравнение:

у половины детей была выявлена желудочковая экстрасистолия – 47,06% (n=16) у детей группы и 50% (n=33) у детей 2 группы. Суправентрикулярная экстрасистолия была представлена чуть реже и составила 38,23% в 1 группе и 40,91% во 2. Смешанную форму экстрасистолии имели 14,71% детей 1 группы и 9,09%детей 2 группы. При анализе синдрома дисплазии сердца у детей второй группы в 51,5% случаев встречались дополнительные хорды в левом желудочке, в 15,2% случаев – пролапс митрального клапана и в 33,3% - сочетанная патология в виде ПМК и АХА. При сравнении эхокардиографических показателей у детей в обеих группах одинаково часто встречались увеличение КДР (в 50% случаев), ТМЖП (в 24% случаев), ТЗСЛЖ (до 29% случаев). ФВ ЛЖ у всех детей была в пределах нормы. Дилатация левых отделов сердца также с одинаковой частотой встречалась в двух группах и была выявлена в 60% случаев. У детей группы, имеющих нарушение ритма сердца в сочетании с синдромом дисплазии в 3 раза чаще встречается увеличение ММлж.

Таблица Показатели структурных изменений в исследуемых группах 1 группа - НРС 2 группа – НРС+ДС Показатели ЭХО- p n=34 n= КГ % n % n Увеличение 23,53 8 24,24 16 0, ТМЖП Увеличение ТЗСлж 29,41 10 27,27 18 0, Дилатация ЛЖ 61,76 21 59,09 39 0, Увеличение ММлж 8,82 3 21,21 14 0, Увеличение 14,7 5 10,61 7 0, ИММлж В литературе часто встречаются сообщения, что проявления синдрома соединительнотканной дисплазии сердца, к которым относятся пролапс митрального клапана и дополнительные хорды левого желудочка, являются проаритмогенным фактором.

В нашем исследовании сочетанная патология в виде экстрасистолии и малых аномалий сердца, т.е. дисплазии сердца, встречалась в 2 раза чаще, чем изолированное НРС. Первыми признаками гипертрофии миокарда является увеличение массы миокарда левого желудочка, которая достоверно чаще встречалась у детей второй группы с сочетанной патологией.

Дилатация сердца появляется в ответ на повреждающий фактор и проявляется увеличением его полостей. Дилатация левого желудочка, по мнению многих авторов, представляет переход от его гипертрофии к миокардиальной недостаточности. Ремоделирование миокарда предшествует проявлениям сердечной недостаточности и проявляется тканевой асимметрией между кардиомиоцитами, проводящей системой и соединительной тканью.

Поэтому необходимо проведение ультразвуковой диагностики детям с экстрасистолией и с синдромом дисплазии сердца с целью диагностирования осложнений на ранних стадиях и своевременного назначения лечения, так как аритмогенная кардиомиопатия имеет тенденцию к обратному развитию при нормализации сердечного ритма.

Выводы. 1.Нарушение ритма сердца у детей в виде экстрасистолии чаще возникает на фоне соединительнотканной дисплазии сердца. 2. Структурные нарушения левого желудочка встречаются в 60% случаев с одинаковой частотой у детей с экстрасистолией в обеих групп, не зависимо от наличия синдрома дисплазии сердца.3. Гипертрофия миокарда достоверно чаще встречается у детей с экстрасистолией на фоне дисплазии сердца.

УДК 616.711-001.35-07-053. Головкин С.И., Гибадуллин Д.Г., Лясин Б.М., Иконописцева О.И., Баковский В.Б., Титов Ф.В., Кошелев Г.П., Красавин Г.Н.

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО ПОДХОДА В ДИАГНОСТИКЕ КОМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ У ДЕТЕЙ ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»

МУЗ «Детская городская клиническая больница №5», г. Кемерово Актуальность. За последние годы количество компрессионных переломов тел позвонков не имеет тенденцию к снижению. По мнению ряда исследователей, одна из причин увеличения численности детей с переломами позвоночника связана с ювенильным остеопорозом, заболевании, которое все чаще диагностируется в детском возрасте.

Известно, что клиника компрессионного перелома позвоночника довольно однообразна и характеризуется болевым синдромом, задержкой дыхания и локальными болевыми реакциями. Острые боли в позвоночнике вскоре исчезают и дети чувствуют себя относительно здоровыми.

Именно поэтому решающее значение придается рентгенологическому обследованию пациента. Однако в практике часто возникают разногласия в трактовке видимых рентгенологических признаков компрессии, поскольку компримированная форма некоторых грудных позвонков может быть в норме. Подобная ситуация побуждает проводить дополнительные рентгенологические исследования. И, тем не менее, остается определенный процент детей с неуточненным диагнозом и не ясным прогнозом. В настоящей работе мы попытались обосновать использования иного диагностического алгоритма при подозрении на компрессионный перелом тел позвонков.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 54 пациента с первоначальным диагнозом компрессионного перелома позвоночника. Из них 32 девочки и 22 мальчика в возрасте от 5 до 13 лет. Наибольшее количество детей было в возрасте от 9 до 11 лет (28 пациентов). Преобладала бытовая травма - 36 детей, школьная - 12 пациентов и спортивная у 6 больных. Наиболее часто диагностировался перелом пятого (57,1%), шестого (42,8%), и четвертого грудных позвонков (35,7%). Перелом седьмого и девятого грудных позвонков определялся в 21,4% случаев, восьмого в 14,3%, второго и третьего в 7,1% случаев. Трое больных ранее лечились по поводу компрессионного перелома позвоночника. Изолированный перелом поясничных позвонков у 9,2% больных. Проведено МРТ обследование всем 54 травмированным в разные сроки с момента травмы пациентам.

Так в первые сутки обследовано 6 (11,1%) детей, в первую неделю 30 (55,5%) больных, на второй-третьей неделе - 18 (33,3%) пациентов. О переломе судили при наличии клиновидной деформации, а также с учетом и наличии повышенного сигнала от костного мозга компримированного позвонка и по контузии костного мозга.

Результаты. На основании первоначального осмотра больного и анализа имеющихся рентгенограмм у 16 из 54 больных был выставлен диагноз ушиба мягких тканей спины, а четырем из этих пациентов диагноз перелома был выставлен под вопросом. Таким образом, оказалось, что, по мнению дежурного врача в 29,6% случаев обратившиеся пациенты нуждались в углубленном рентгенологическом обследовании (прицельная рентгенография, томография) Второй диагностический этап - заключение рентгенолога. По представленным рентгенограммам перелом позвоночника исключен у 14 из 54 (25,9%)пострадавших. В то же время в заключении врача рентгенолога были рекомендации о проведении у них томографии. Особые трудности в диагностике «свежего» компрессионного перелома занимали случаи с повторной травмой позвоночника. В наших наблюдениях у троих пациентов.

Таким образом, более чем у половины пациентов была объективная необходимость в проведении более информативного диагностического метода исследования, а именно МРТ.

Сложности данного метода исследования заключались в ограниченной доступности по системе «талонов» для бесплатного обследования. В альтернативных случаях родители охотно соглашались на проведение платных исследований, ибо всех интересовал один вопрос, а именно есть, или нет перелом. По данным исследования диагноз компрессионного перелома был снят у 20 из 54 (37%) детей. Оказалось, что все пациенты имели рентгенологический диагноз перелома. В четырех случаях отмечали совпадение диагноза, а именно отсутствие данных компрессионного перелома по заключению рентгенолога полностью подтвердили МРТ исследования. В то же время в восьми наблюдениях, при отрицательном рентгенологическом заключении данные МРТ оказались в пользу перелома.

Особенную диагностическую ценность приобрел метод МРТ у трех пациентов, у которых ранее были компрессионные переломы. Методом МРТ у двух из них диагноз «свежего» перелома был исключен, напротив, у одного с повторной травмой уточнена компрессия нового позвонка.

Таким образом, проведенные исследования убедительно показали необходимость первоначального МРТ исследования детей с подозрением на компрессионный перелом позвоночника. Более чем у трети госпитализированных, а за год это более тридцати больных диагноз перелома может быть исключен в короткие сроки. В связи с этим, медицинская, моральная, этическая сторона этой проблемы решается в пользу больного.

При изменении диагностического алгоритма нельзя не учитывать экономическую составляющую.

Известно, что стоимость лечения одного больного с переломом позвоночника при среднем пребывании в стационаре 30 койко-дней составляет 37593 руб. При проведении рентгенографической томографии, стоимость которого 400 руб., общая стоимость лечения еще более возрастает. В нашей группе из 54 больных необходимость в томографии была у двенадцати травмированных, что составило 22,2%.

Таким образом, если диагноз перелома позвоночника сохранился бы у 54 пациентов общая стоимость лечения составила для всех этих больных 2030022 руб. С учетом верификации диагноза у 20 пациентов диагноз перелома изменен на ушиб позвоночника.

Сумма, затраченная на лечение 34 больных с переломом позвоночника составила руб. Стоимость лечения одного больного с ушибом позвоночника при 15 стационарных койко-дней составляет 18148 руб. На лечение двадцати больных с ушибом позвоночника было затрачено 362960 руб. В случае если у этих больных диагноз оставался прежний, то есть компрессионный перелом, то на их лечение было бы затрачено 751 860 руб.

Полученная разница в 388900 руб. составила экономический эффект, связанный с МРТ исследованием. Необходимо вычесть стоимость МРТ исследования одной анатомической зоны 585 руб. У 54 больных эта сумма составила 31590 руб., при МРТ двух анатомических зон 63180 руб. С учетом этой разницы экономический эффект при исследовании одной анатомической зоны составил у опытной группы 357310 руб., а при МРТ исследовании двух анатомических областей 325720 руб.

Выводы. 1. При подозрении на компрессионный перелом позвоночника целесообразно изменить диагностический алгоритм и начать обследование ребенка с МРТ, что оправдано с медицинских и экономических позиций.

2.При отсутствии возможности МРТ исследования в первые сутки, необходимо провести диагностику в первые две недели с момента травмы.

3. Наличие в анамнезе ранее перенесенного перелома позвоночника служит основанием для проведения МРТ 100% пострадавших.

УДК 616.711-001.35-07-08-053. Головкин С.И., Гибадуллин Д.Г., Лясин Б.М., Баковский В.Б., Титов Ф.В., Кошель И.В., Рудковский А.И., Красавин Г.Н., Кокина В.А., Лясин Е.Б.

НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КОМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»

МУЗ «Детская городская клиническая больница №5», г. Кемерово Актуальность. По последним данным детский травматизм не имеет тенденции к снижению. Отмечается рост по - сути всех видов повреждений. Не является исключением и увеличение числа компрессионных переломов позвоночника. Неосложненный перелом позвоночника, это серьезное повреждение, которое до сих пор таит в себе потенциал скрытых медицинских последствий. Поэтому является актуальным своевременная диагностика, раннее лечение и полноценное восстановительная терапия переломов позвоночника.

Материалы и методы. В течение года в отделении детской травматологии ортопедии лечатся от 95 до 110 детей с компрессионными переломами позвоночника. В настоящем исследовании проведен анализ лечения 81 пострадавшего с неосложненным компрессионным переломом позвоночника. Из них 48 девочек и 33 мальчика в возрасте от до 13 лет. Проведена оценка своевременности госпитализации. Уточнены, по клиническим признакам, группы детей, которые наиболее часто получают компрессионный перелом позвоночника. Проведена оценка механизма повреждения позвоночника и выделены основные клинические симптомы компрессионного перелома в острый период травмы.

Результаты. Наиболее часто переломы позвоночника возникали у детей, которые вели достаточно пассивный образ жизни, много времени проводили за компьютером, не занимались в спортивных секциях. По антропометрическим данным 41 пациент из травмированного (50,6%) был гиперстенического типа, а 11 детей (13,6%) имели избыточную массу тела (на 10% больше возрастной нормы). Превалировала бытовая травма - 57 детей, школьная - 21 ребенок, спортивная у 3 детей. Обращает на себя внимание большое количество детей, которые получают перелом позвоночника на уроках по физической культуре в школах.

Установлено, что перелом позвоночника чаще всего случался при падении с высоты на ноги, на спину или ягодицы, редко при падении на голову и при получении прямого удара по позвоночнику. Обращает на себя внимание полное отсутствие у родителей настороженности на возможность получения ребенком перелома позвоночника даже после минимальной травмы. Анализ показал, что все 100% пострадавших жаловались родителям на наличие боли в позвоночнике и затрудненное дыхание после падения. Однако лишь родители 45 из 81 травмированного посчитали необходимым осмотр детского травматолога в травматологическом пункте в первые сутки. На вторые и третьи сутки с момента травмы осмотрен 21 ребенок, на четвертые – седьмые сутки 12 детей и свыше 7 суток с момента травмы осмотрены специалистом 3 детей.

В первые минуты после травмы жалобы на боль в позвоночнике и затрудненной дыхание испытывали 71 из 81 пострадавшего (87,6%), у 10 из 81 пациента была локальная боль в позвоночнике. Характер болей быстро менялась. Так у 45 из 81 (55,5%) пациентов, обратившихся в первые сутки после травмы, была ведущей жалобой лишь локальная боль и чувство неловкости с напряжением мышц разгибателей спины. Достаточно постоянной была локальная боль компримированного позвонка при пальпации и перкуссии.

Наиболее часто диагностировался перелом пятого (57,1%), шестого (42,8%), и четвертого грудных позвонков (35,7%). Перелом седьмого и девятого грудных позвонков определялся в (21,4%) случаев, восьмого в (14,3%), второго и третьего в (7,1%) случаев.

Переломы поясничных позвонков диагностировали у 11,1% детей.

Все дети с компрессионными переломами тел позвонков получали общепринятое комплексное лечение (ЛФК, физиотерапевтическое лечение, повторные курсы укрепляющего массажа и у пациентов с переломами нижнегрудного и поясничных отделов, реклинирующие корсеты). Мы не сторонники длительного, более одного месяца, постельного режима. Ранее проведенные исследования и наблюдения настоящего момента, свидетельствуют о прогрессировании синдрома гиподинамии у детей на третьей неделе постельного периода. Именно поэтому срок постельного режима в пределах 3,5 - 4 недель следует считать оптимальным. Все дети, перенесшие компрессионный перелом позвонков, находятся на диспансерном наблюдении и лечении в отделении восстановительного лечения в течение двух лет.

Выводы. 1.Поздняя госпитализация детей с компрессионными переломами тел позвонков связана, прежде всего, с тем, что отсутствует объективная информированность родителей об особенностях течения повреждений позвоночника.

2.Компрессионные переломы тел позвонков наиболее часто возникают при минимальной травме у детей с избыточной массой тела, не мотивированных к активным занятиям физической культуре и спорту.

УДК 616.12-008.313.2- Горбунова Е.В., Чистюхин О.М., Мамчур С.Е., Хоменко Е.А., Горшкова Т.В.

СЕРДЕЧНАЯ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ И СИНУСОВЫМ РИТМОМ НИИ Комплексных проблем сердечно сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово Внезапная смерть играет лидирующую роль среди всех причин смерти, обусловленной сердечными заболеваниями у пациентов с застойной сердечной недостаточностью (СН). СН - это больше, чем нарушение физиологии одного органа, это комплекс причин и множество клинических проявлений. В механизме развития данных изменений лежат взаимодействия между сократительными белками миокарда и увеличивающейся работой кальциевых каналов, что ведет к изменению биохимического состава клеток, а это, в свою очередь, изменяет нормальную физиологию органа. Изменения геометрии сердца являются одной из основных причин клиники СН (A.M. Katz, 2000). Как только эти изменения становятся клинически значимыми для пациента, 5-летняя выживаемость падает до 50% и менее.

Европейское Общество Кардиологов обобщило опыт имплантации ресинхронизирующих устройств и принципы отбора пациентов для хирургического лечения (The Task Force For Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy, 2007). Однако, с накоплением опыта и ростом количества пациентов, ведущие мировые исследователи столкнулись с сочетанной проблемой: многие пациенты с СН в силу многих причин имеют постоянную форму фибрилляции предсердий (ФП). Если атриовентрикулярное (АВ) проведение при этом скомпрометировано, пациент имеет брадикардитическую форму ФП, то эффективность СРТ приближена к 100%. Но при тахисистолической форме ФП эффективность СРТ неизвестна.

Цель исследования – оценить ближайшую (3 месяца) и отдаленную (2,5 года) эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) у пациентов с синусовым ритмом и фибрилляцией предсердий (ФП).

Материал и методы. В исследование включено 42 пациента в возрасте 49,3±5,5 лет, страдающих ХСН. 30 пациентам (71%) имплантированы ресинхронизирующие бивентрикулярные системы InSync III, 12 (29%) больным в связи с желудочковой тахикардией и сердечно-легочной реанимацией в анамнезе – InSync III Protect. Пациенты были представлены двумя группами: пациенты с синусовым ритмом (22 пациента) и с постоянной формой ФП (20 пациентов), по поводу которой 12 пациентам одномоментно и пациентам в сроках до 3 мес. после имплантации СРТ выполнена радиочастотная аблация (РЧА) АВ соединения. Исходно пациенты с ФП имели более выраженную хроническую сердечную недостаточность: на момент имплантации устройства 33% находились в III ФК и 67% – в IV ФК против 48 и 52% в группе с синусовым ритмом.

Результаты. На фоне СРТ отмечено значимое снижение ФК ХСН: с 3,5 до 2, (p=0,031). В ближайшие сроки зарегистрировано уменьшение в 1,5 раза КСО. В отдаленные сроки в 2,2 раза уменьшился КСО, в 1,8 раза увеличилась ФВ. Выявлено уменьшение признаков сердечной диссинхронии: уменьшение времени пресистолической аортальной задержки на 22% в первые 1-3 месяца и на 37% через 18-24 месяца. В отдаленном периоде после имплантации ресинхронизирующих устройств у пациентов с ФП отмечалось значимое улучшение субъективных показателей качества жизни и объективных показателей гемодинамики без достоверных различий по сравнению с пациентами на синусовом римте.

Выводы. 1. В отдаленном периоде после имплантации ресинхронизирующих систем отмечается положительная динамика клинического состояния, показателей гемодинамики, толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни. 2. В группе пациентов с ФП, характеризующейся исходно более высоким ФК ХСН как в ранние (3 мес), так и отдаленные сроки (1,5 года) достигнут положительный клинико-гемодинамический эффект, сопоставимый с группой больных без фибрилляции предсердий. 3. Пациенты с ФП и застойной СН при наличии признаков диссинхронии являются успешными кандидатами для СРТ.

УДК 614.2:614. Григорьев Ю.А.

ДИОКСИНЫ И НАРУШЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, ГОУ ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей», г. Новокузнецк Актуальность. Действие диоксинов на живые системы столь специфично, что представителей этого класса химических веществ называют суперэкотоксикантами. Многие свойства диоксинов, в первую очередь, их токсикологические особенности, связывают с высокой липофильностью и с исключительно высокой стабильностью в живых системах.

Биоконцентрирование происходит по пищевым цепочкам. Оно происходит также путем межфазных переходов из любых сред, в том числе из воздуха, воды и почвы даже в случае их ничтожного содержания в этих средах. Далее большинство полихлорированных дибензо n-диоксинов (ПХДД) и полихлорированных дибензофуранов (ПХДФ) легко поглощаются человеком через желудочно-кишечный тракт и кожу. Диоксиновая проблема чрезвычайно актуальна для Кузбасса. Здесь имеются многочисленные химические предприятия и металлургические производства, где используются высокотемпературные технологические процессы. А они, как известно, являются потенциальными источниками загрязнения ПХДД и ПХДФ окружающей среды.

Материалы и методы. Использовались социально-гигиенические, гигиенические, социологические, клинические (лабораторно-диагностические) методы исследования.

Результаты. Диоксины чрезвычайно стабильны в живых организмах.

Токсикокинетические исследования последних лет показали, что они очень медленно выводятся из живых организмов, в частности период полувыведения высокотоксичного 2,3,7,8-тетрахлордибензо-n-диоксина (2,3,7,8-ТХДД) у человека составляет 5-7 лет.

Проявлению высокой токсичности диоксинов, наряду с гидрофобностью и высокой стабильностью, способствует также их высокое сродство к специфическому биологическому рецептору. Первые данные в этом направлении были получены в лаборатории Алана Поланда почти сорок лет назад. В 1973 году было показано, что 2,3,7,8 ТХДД является самым мощным из известных индукторов микросомной бензпирен гидроксилазной активности в печени. Уже на первых этапах исследования дозовой зависимости оказалось, что 2,3,7,8-ТХДД – в 30000 раз более активный индуктор бензпирен-гидроксилазной активности и цитохрома Р-448, чем обычный (классический) индуктор 3-метилхолантрен. Столь сильная способность 2,3,7,8-ТХДД вызывать дозо зависимую индукцию микросомных монооксигеназ, стереоспецифичность его действия среди сходных галогенированных дибензо-n-диоксинов и дибензофуранов, а также тканевая специфичность ферментативной индукции позволили предположить существование специального рецептора на клеточной мембране – места, где связывается индуктор.

По современным представлениям, это цитозольный белок клеток органов-мишеней – так называемый Ah-рецептор (aromatic hydrocarbonhydroxilase). Его часто называют диоксиновым рецептором. Диоксины и диоксиноподобные соединения обладают исключительно высоким сродстовом с Ah-рецептором. Это взаимодействие имеет большую длительность и обеспечивает высокую вероятность проявления токсических эффектов.

Прочный комплекс диоксина с цитозольным Ah-рецептором, будучи перенесенным в ядро, участвует в активации генов, контролирующих синтез гемопротеинов. Комплекс диоксина с Ah-рецептором активирует Ah-локус ДНК. В результате индуцируются микросомальные оксидазы, главным образом гидрокcилазы ароматических углеводородов, и отдельные формы цитохрома Р-450 (Р-448). Накопление в организме таких гемопротеидов, как цитохром Р-448 или Р-450А1А, считается особенно опасным. Есть еще один негативный эффект действия диоксинов. Индуцированный диоксином цитохром Р-450А1А также оказывается мишенью для его действия, образуя при этом с ним устойчивый комплекс.

Этот комплекс обеспечивает включение в клетке механизма трансформации части энергетических ресурсов в процессе одноэлектронного окисления молекулярного кислорода. Такой процесс сопровождается образованием крайне опасных свободных радикалов, накоплением перекиси водорода. Взаимодействуя с фосфолипидами клеточных мембран и субклеточных структур, они активируют пероксидное окисление липидов и другие изменения, аналогичные возникающим при действии ионизирующей радиации. Все эти изменения приводят к резкому снижению концентрации полезных компонентов клеток и тканей – антимутагенных и антиканцерогенных факторов (витаминов А, В, Е, С), простагландинов, некоторых гормонов. В целом же в результате первичного процесса – индукции синтеза цитохрома Р-450А1А – идет нарушение биохимических и физиологических процессов в самых разных клетках (гепатоцитах, Т-лимфоцитах, эмбриональных клетках, ооцитах и сперматозоидах). Процесс заканчивается лавинообразным старением, гибелью клеток и организма.

Нарушение репродуктивной функции у человека связано, прежде всего, с изменениями в эндокринной регуляции. У человека при высокодозной экспозиции диоксинами, а также у рабочих, занятых в химической промышленности, уровни лютеинезирующего и фолликулстимулирующего гормонов в плазме крови положительно коррелируют с содержанием диоксинов в липидной фракции крови. Содержание тестостерона в плазме крови у таких рабочих имеет тенденцию к сокращению при увеличении экспозиции диоксинами. Диоксины и диоксиноподобные ксенобиотики, содержащиеся в грудном молоке, изменяют уровень гормона щитовидной железы у детей.

Высокая диоксиновая нагрузка у детей увеличивает уровень тироидстимулирующего гормона и значительно уменьшает уровень свободного тироксина. Эксперименты на биологических моделях подтверждают обнаруженные механизмы действия диоксинов у человека. Сходная картина в природных условиях наблюдается у птиц, обитающих вблизи водоемов и питающихся рыбой с высоким содержанием ПХДД/ПХДФ/ПХБ. У самих рыб воздействие диоксинов приводит к высокой смертности на ранних стадиях развития, вызывая различные сердечно-сосудистые заболевания.

Диоксины являются потенциальными тератогенами, которые вызывают врожденные пороки развития. На биологических моделях показано, что экспозиция ТХДД при низком уровне концентрации приводит к врожденным аномалиям урогенитального тракта, к нарушениям репродуктивного поведения у взрослых самцов.

Некоторые диоксиноподобные соединения проявляют эстрогенную активность.

Воздействие хлорсодержащих ксенобиотиков, которые способны к слабой связи с эстрогенным рецептором, может привести к отклонениям, что сходны с действием диэтилстильбэстрола. Дибензо-n-диоксины проявляют иную – антиэстрогенную активность.

Диоксины модулируют гормональную систему, включая щитовидную железу, и ведут к изменению гомеостаза всего организма. Кроме того диоксины индуцируют изменения в факторах роста, что ведет к задержке роста, а также генерируют протоонкогены.

Отмечается при этом, что некоторые протоонкогены появляются при перинатальном воздействии эстрогенами. В таком многостадийном процессе гормонального канцерогенеза диоксины могут играть роль промоторов канцерогенеза. В целом можно утверждать, что диоксины следует рассматривать в качестве модуляторов роста и развития, поскольку они проявляют как эстрогенные, так и антиэстрогенные свойства. Антиэстрогенной активностью обладают многие метаболиты диоксинов, например, гидроксилированные ПХБ, ведущие к аномалиям развития в процессе эмбриогенеза.

Выводы. Исследования последних лет показали, что основная опасность диоксинов и диоксиноподобных соединений заключается не столько в их острой токсичности для человека, сколько в кумулятивном действии и отдаленных последствиях хронического отравления крайне малыми дозами. Наиболее важные следствия такой формы воздействия:

1) диоксины и диоксиноподобные соединения наиболее опасны при постепенном, кумулятивном отравлении небольшими концентрациями. В процессе аккумуляции каждое новое поступление этих веществ оказывается токсичнее предыдущего;

2) особенно чувствительны к диоксину те ткани, органы и целые организмы, чье интенсивное развитие совпадает с воздействием токсического агента;

3) поскольку диоксины нарушают механизмы адаптации организма к факторам внешней среды, то, как следствие, возрастает чувствительность к различного рода нетоксическим воздействиям;

4) для токсического действия диоксинов характерен длительный период скрытого действия. Признаки диоксиновой интоксикации очень многообразны и зависят от многих факторов, в том числе от возрастных и индивидуальных особенностей организма.

УДК 614.2:613. Григорьев Ю.А.

РИСКИ ДЛЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ И НЕЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ ЖЕНЩИН НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, ГОУ ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей», г. Новокузнецк Актуальность. В настоящее время специалистами предлагаются различные классификации факторов риска. Одна из общепринятых классификаций – выделение главных, или больших факторов риска. При болезнях системы кровообращения, например, главными факторами риска являются гиподинамия, избыточная масса тела, несбалансированное питание, артериальная гипертензия, психоэмоциональный стресс, курение, алкоголь. Таких больших факторов риска немного, но одни и те же имеются при многих хронических неэпидемических заболеваниях. Большинство этих факторов зависят от поведения, образа и условий жизни людей. Репродуктивное здоровье в значительной мере связано с особенностями нездорового образа жизни женщин – потреблением табака, алкоголя, наркотиков. Выделенные здесь характеристики образа жизни правомерно назвать факторами риска для репродуктивной системы женщин.

Материалы и методы. Использовались социально-гигиенические, социологические, клинические (лабораторно-диагностические) методы исследования.

Результаты. С курением у женщин связывают множество негативных последствий для репродуктивного здоровья. Курящие женщины более подвержены инфекциям мочеполовой системы, у них чаще возникает бесплодие. Вероятность патологии зависит от объема потребления табака. Так, у женщин, которые выкуривают более 20 сигарет в день, по сравнению с некурящими существует в три раза большая вероятность зачатия в более отдаленные сроки, в три раза больше риск первичной непроходимости маточных труб и повышенный риск внематочной беременности. Частота наступления беременности при использовании методов вспомогательной репродукции (оплодотворение in vitro, искусственная инсеминация) значительно ниже как у курящих женщин, так и в тех группах, где курит только отец. При этом у курящих женщин снижена чувствительность эндометрия к действию гормонов. У курящих беременных отмечен рост частоты преждевременных родов, пренатальных и перинатальных потерь. У таких женщин чаще рождаются дети с низкой массой тела, что обычно связывают с гипоксией плода. Известно, что низкий вес при рождении является одной из основных причин перинатальной смертности. Уже накоплено достаточно данных о том, что у лиц, родившихся с низкой массой тела, в дальнейшей жизни чаще наблюдаются тяжелые формы гипертонической болезни, атеросклероза и диабета. С курением матери, в том числе и «пассивным», связывают случаи «синдрома внезапной смерти» новорожденных.

Повреждающее действие этанола на эмбрион и плод связано с тем, что он легко проникает через плацентарный и гематоэнцефалический барьер, его содержание в крови матери и плода быстро достигает одинакового уровня. Риск возникновения врожденных пороков развития прямо пропорционален дозе употребляемого во время беременности алкоголя. Анализ многочисленных публикаций показывает, что алкогольная интоксикация родителей может влиять на потомство тремя путями: 1) воздействием на половые клетки;

2) воздействием на развивающийся плод;

3) воздействием на постнатальное развитие организма. Важнейшей формой патологии можно назвать особый тип сочетания врожденных дефектов, нарушения физического и умственного развития детей, что в настоящее время описывается как «алкогольный синдром плода» (АСП). Этот синдром еще называют алкогольной эмбриопатией, эмбриофетопатией, фетальным или плодным алкоголизмом. Рождение детей с такой патологией происходит только у больных хроническим алкоголизмом или злоупотребляющих спиртными напитками женщин, которые не прекращали во время беременности систематически принимать алкоголь.

Распространенность АСП тесно связана с частотой женского алкоголизма и неодинакова в различных странах и этнических группах. Данная проблема весьма важна в настоящее время как для России, так и для Кузбасса. Это связано с тем, что за счет дополнительных выплат при рождении второго и последующих детей (так называемый «материнский капитал») в деторождение вовлекаются маргинальные слои женщин, где распространенность алкоголизма и бытового пьянства очень высока. На середину 2010 года «материнский капитал» достиг величины 350 тыс. рублей и будет расти дальше с учетом инфляции в стране. Такая сумма весьма привлекательна для беднейших слоев населения.

Как следствие этого социального механизма в ближайшие годы будет происходить нарастание распространенности патологии в неонатальном периоде, увеличение доли детей с низкой массой тела при рождении и других медицинских последствий АСП разной степени выраженности.

Дети, перенесшие внутриутробное воздействие наркотиков, имеют большое количество стигм дисэмбриогенеза (малых аномалий развития), почти у половины из них – признаки внутриутробной инфекции, часто встречаются метаболические нарушения и патологическая желтуха. Типичной для новорожденных, родившихся от матерей наркоманок, является клиническая картина отмены наркотика. Развитие синдрома отмены наблюдается в первые 1-3 дня после рождения и значительно отягощает течение процесса адаптации к внеутробной жизни. Данное состояние требует интенсивной терапии, а в некоторых случаях – реанимационной помощи. Наиболее частыми проявлениями синдрома отмены у новорожденных являются повышенная возбудимость нервной системы, двигательная гиперактивность, высокий мышечный тонус, тремор, нарушения сна. В тяжелых случаях развиваются судороги. Клиника данного синдрома может сохраняться от нескольких дней до нескольких недель. Большинство женщин-наркоманок прекращают кормление грудью еще в родильном доме или в ближайшее время после выписки из него. В тех редких случаях, если женщина продолжает кормить ребенка грудью, но не прекращает при этом потребление наркотиков, воздействие наркотических веществ на ребенка продолжается и после рождения. Это происходит в связи с тем, что наркотики свободно проникают в молоко матери. В таком случае характерным является рецидивирующая клиника синдрома отмены, которая появляется у ребенка одновременно с проявлениями «ломки» у матери. Вероятность возникновения пристрастия к наркотику во взрослом состоянии у лиц, перенесших интоксикацию или синдром отмены в младенческом возрасте, чрезвычайно высока.

В Новокузнецке распоряжением главы города создана Городская Межведомственная комиссия по противодействию алкоголизму, наркомании и ВИЧ-инфицированию. Комиссия создана для координации деятельности всех заинтересованных ведомств и учреждений, направленной на позитивное изменение наркологической обстановки, на ограничение злоупотребления алкоголем, противодействие распространению ВИЧ-инфекции. Одной из главных задач Комиссии является разработка городских целевых программ, направленных на противодействие злоупотреблению подростками и молодежью наркотическими средствами и психотропными веществами, а также их незаконному обороту.

В Новокузнецке действует Православный Душепопечительский центр реабилитации наркозависимых «Благодеяние». Работа с наркозависимыми и их родителями ведется на базе Православного сестричества при Спасо-Преображенском Соборе города Новокузнецка.

Работа Центра построена вокруг Церкви и направлена на духовно-нравственное возрождение личности, на переориентирование мировоззрения, на приобретение прочных духовных основ. Одним из главных условий работы Центра является то, что руководителем его должен быть священник-врач, имеющий искреннее сострадание и любовь к своим подопечным. Курирует эту работу руководитель сестричества иерей Алексей Шульгин.

Центр активно сотрудничает с Новокузнецким наркологическим диспансером. Считается, что на первоначальном этапе очень важно вырвать наркозависимого из наркотической среды и помочь ему сменить привычную обстановку. Часть подростков отправляется на добровольной основе в монастыри. Планируется создание общины монастырского типа за чертой города Новокузнецка, где упор будет сделан на социально-трудовую реабилитацию при активной пастырской духовной поддержке. Вся работа в Центре ведется на благотворительных началах.

Выводы. От минимизации влияния факторов риска для здоровья, в том числе для репродуктивной системы женщин, от сохранения нашей духовности и культуры, от полноты трансляции социальных норм и традиций подрастающему поколению во многом зависят как тактические успехи в профилактике заболеваний и укреплении здоровья, так и демографическая безопасность Российского государства в стратегической перспективе.

УДК 614.2:613. Григорьев Ю.А., Мингазов И.Ф., Баран О.И.

ВЛИЯНИЕ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ НА РЕПРОДУКТИВНУЮ СИСТЕМУ ЖЕНЩИН НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, ГОУ ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей», г. Новокузнецк Актуальность. Развитие промышленного производства во всех странах мира сопровождалось широким использованием женской рабочей силы, в том числе на рабочих местах с вредными условиями труда. В России к началу нынешнего века в различных отраслях производства и учреждениях работало 31,4 млн. женщин, из них на предприятиях с вредными условиями труда – 6,8 млн. Более чем на 40% этих предприятий условия труда не соответствовали санитарно-гигиеническим нормативам. Необходимо отметить, что ПДК вредных веществ для рабочих помещений разрабатывались обычно без учета их влияния на репродуктивную функцию.

Материалы и методы. Использовались социально-гигиенические, гигиенические, социологические, клинические (лабораторно-диагностические) методы исследования.

Результаты. Последовательно рассмотрим влияние токсикантов со специфической тропностью к гонадам, действие некоторых распространенных профессиональных вредностей на репродуктивную функцию женщин, в том числе на систему мать-плацента плод.

Токсиканты со специфическим действием на гонады. Токсикантов, которые имеют специфическое воздействие на гонады (или на систему их регуляции), не так много. К ним можно отнести такие профессионально вредные факторы как этиленамин, хлоропрен, марганец, винилхлорид, третбутилперацетат, фенол, аллил-а аллилоксикарбонилоксиакрилат, фосфат-поли-2-пиридилэтилметакрилат. На основании клинико-экспериментальных исследований были раскрыты патогенетические механизмы нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы в условиях действия таких токсикантов. При их действии отмечается развитие деструктивных изменений в органах и тканях. В отличие от физических факторов, химическое воздействие не сопровождается отчетливыми фазами ответной реакции. При длительном воздействии токсикантов ядра гипоталамуса (особенно чувствительные к изменениям гомеостаза) реагируют повышением секреторной активности, что приводит к возрастанию содержания в плазме крови гонадотропных и других гормонов, к дискоординации работы гипоталамо-гипофизарной системы. Через короткий интервал времени это приводит к развитию морфологических изменений в органах-мишенях (в яичниках, матке). Чем выше интенсивность воздействия, тем быстрее фаза возбуждения переходит в стадию дистрофических изменений.

Длительность периода временной компенсации за счет перенапряжения адаптационных механизмов зависит от резистентности женского организма. Длительное возбуждение гипоталамо-гипофизарной системы способствует усилению функции яичников.

Повышенная гормональная активность приводит к пролиферации эндометрия и патологическим изменениям в яичниках. При действии токсикантов наряду с нарушением нейроэндокринной фазы регуляции происходит и прямое токсическое действие на гонады.

Эти вещества связываются с эстрогенными рецепторами и действуют как агонисты или антагонисты естественных эстрогенов, оказывая влияние на гонадотропин-регулируемый овариальный стероидогенез или фолликулярное созревание. Таким образом пролонгируется фолликулярная фаза эстрального или менструального цикла и возникает атрезия тех фолликулов, которые могли бы овулировать. Так, например, хлордимеформ и амитраз могут задерживать или блокировать овуляцию, прерывая выброс лютеинезирующего гормона, или нарушать способность созревающих фолликулов отвечать на гонадотропный сигнал. Значимыми для репродуктивной функции можно считать следующие морфологические изменения в яичниках: 1) увеличение или уменьшение массы яичников;

2) увеличение фолликулярной атрезии и атретических тел;

3) уменьшение числа примордиальных фолликулов;

4) уменьшение числа желтых тел;

5) нарушение фолликулогенеза или лютеинезации – образование кистозных фолликулов, а также отсутствие процесса овуляции. Нарушение роста фолликула на различных стадиях его созревания вызывают свинец, ртуть, кадмий и полиароматические углеводороды. Аммиак приводит к снижению числа примордиальных фолликулов. При действии фосфат-поли-2 пиридил-этилметакрилата отмечаются увеличение числа атретических тел и разрастание соединительной ткани в яичниках.

Некоторые профессиональные вредности и репродуктивная система женщин.

Значительная распространенность нарушений менструального цикла отмечается у работниц в производствах синтетического каучука, капролактама, стирольных и фенолформальдегидных пластических масс, химических волокон, суперфосфатных удобрений. У работниц производства органических соединений (метионин, альтакс, каптакс, сероуглерод, диметиламин) частота расстройства менструального цикла (гиперполименорея, гипоолигоменорея, альгодисменорея) нарастала с увеличением стажа работы. Нарушения менструальной функции под влиянием промышленных токсикантов проявлялись в виде гиперменструального синдрома, который в последующем сменялся гипоменструальным синдромом. Аменорея и ранний климакс наблюдались под влиянием свинца, ртути, бензола, при контакте с сероуглеродом, фенолом, формальдегидом.

Необходимо отметить, что патологические проявления наблюдались у женщин при концентрациях химических веществ, которые не превышали установленные ПДК. Такие явления были обнаружены на производствах, где работницы контактировали со стиролом, фенолом, формальдегидом, сероуглеродом. Вредное воздействие производственных факторов может проявляться в виде бесплодия у женщин. К ранее известным производственным факторам, вызывающим бесплодие (свинец, ртуть, мышьяк), в настоящее время добавлены бензол, ксилол, толуол, хлорированные углеводороды. При воздействии на производстве метилметакрилата (на уровне ПДК) отмечено выраженное эмбриотоксическое и тератогенное действие. Более интенсивное воздействие данного токсиканта сопровождается повышенной частотой спонтанных абортов, а низкое – увеличением случаев врожденных пороков развития, мертворождений, асфиксии новорожденных.

Система мать-плацента-плод и производственные факторы. Значительный интерес представляют исследования системы мать-плацента-плод. Химические вещества, поступая в организм женщины, способны не только вызывать изменения плаценты и нарушать развитие плода, но и менять микроэлементный состав тканей. Проницаемость плаценты зависит от общего состояния материнского организма, от срока беременности, особенностей молекулярной структуры токсиканта. При морфологическом исследовании последов родильниц, работающих в производствах по переработке пластмасс на основе стирола, обнаружены признаки воспаления. Выявлены признаки перерождения цитотрофобласта, повышенное отложение фибриноида, отек, дистрофические и некротические изменения, характеризующие старение плацентарной ткани. У работниц производства синтетического каучука установлены изменения морфологических параметров плаценты, активация тучных клеток соединительной ткани и рост термостабильной щелочной фосфатазы в плазме крови, что свидетельствует о прямом повреждающем действии токсикантов на синцитиотрофобласт. Влияние токсикантов на систему мать-плацента-плод весьма многообразно. Важнейшими из этих факторов являются: 1) неблагоприятное воздействие токсикантов на организм и избирательная токсичность для разных органов и систем;

2) поражение плаценты токсикантами, изменение ее проницаемости, потеря барьерной функции;

3) свойство токсикантов вызывать хромосомные изменения, а также оказывать эмбриотоксическое и тератогенное действие, которое сопровождается нарушением процесса эмбриогенеза и приводит к возникновению аномалий развития плода.

Выводы. Среди токсикантов, которые имеют специфическое воздействие на гонады (или на систему их регуляции) можно назвать этиленамин, хлоропрен, третбутилперацетат, аллил-а-аллилоксикарбонилоксиакрилат, фосфат-поли-2-пиридилэтилметакрилат, марганец, винилхлорид, фенол. К ранее известным производственным факторам, вызывающим бесплодие (свинец, ртуть, мышьяк), в настоящее время добавлены бензол, ксилол, толуол, хлорированные углеводороды. При воздействии на производстве метилметакрилата (на уровне ПДК) отмечено выраженное эмбриотоксическое и тератогенное действие. Более интенсивное воздействие данного токсиканта сопровождается повышенной частотой спонтанных абортов, а низкое – увеличением случаев врожденных пороков развития, мертворождений, асфиксии новорожденных. Химические вещества, поступая в организм женщины, способны не только вызывать изменения плаценты и нарушать развитие плода, но и менять микроэлементный состав тканей.

УДК 616-006.448- Губарева В.Г., Затеева Т.Н., Копытова Л.И., Старцева И.В.

ДИАГНОСТИКА МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ:

СЛУЧАЙ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница №1», ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия», г. Кемерово Актуальность. Миеломная болезнь - злокачественное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками, наличием моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/или в моче и остеолитическими поражениями костей. В соответствии с Европейско-Американской классификацией (REAL) и классификацией Всемирной организации здравоохранения относится к периферическим В-клеточным лимфоидным опухолям.

Миеломная болезнь является одним из наиболее часто встречающихся парапротеинемических гемобластозов: она составляет 10% всех гемобластозов и около 1% онкологических заболеваний. Заболевание встречается у людей всех рас и на всех континентах. Частота миеломы в странах Европы колеблется от 2 до 6 на 100 населения, а в странах Азии составляет 2 на 100 000 населения в год. По данным РОНЦ им.

Н.Н.Блохина РАМН, заболеваемость множественной миеломой в России в 2000 г.

составляла 1,24 на 100 000 населения, в Москве - 1,9. Заболевание диагностируется в возрасте 40-70 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 70 лет, больных моложе лет всего 2%. Есть описания 17-20-летних пациентов. Достоверных описаний миеломы у детей нет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Материалы и методы. Проводилось исследование периферической крови, стернального пунктата, мочи, биохимический анализ крови. Периферическая кровь исследовалась на гематологическом анализаторе "Вескman Соulter" GEN-S, дифференцировка клеточных элементов проводилась в мазках крови и препаратах стернального пунктата, окрашенных по Романовскому с использованием светового микроскопа «CARL ZEISS» Primo Star, исследование белка в моче осуществлялось пирогаллоловым методом на анализаторе «Белур 600» (наборы фирмы «Вектор-Бест»), общий белок крови определялся на анализаторе Beckman Syncrone СХ 4 PRO, фракции белка – электрофоретически на УЭФ-01-«АСТРА».


Результаты. Клиническая картина миеломной болезни очень разнообразна. Часто обнаруживают неспецифические симптомы (слабость, утомляемость, головокружения).

Характерные клинические проявления могут быть сгруппированы по синдромам.

1. Болевой синдром: боль в костях, позвоночнике отмечается у 2/3 пациентов в момент установления диагноза. При движении боль резко усиливается, в покое почти не беспокоит, что отличает эту боль от раковой. Рентгенологические поражения костей обнаруживаются у 80% больных.

2. Висцеральные поражения: у 5-13% больных имеется гепатоспленомегалия.

3. Синдром белковой патологии: обусловливается синтезом парапротеинов и снижением уровня нормальных иммуноглобулинов. Характеризуется поражением почек (у 50% больных – миеломная нефропатия, протеинурия, ХПН);

у 15% отмечаются параамилоидоз, частые инфекции, особенно мочевых путей, пневмонии (синдром недостаточности антител), синдром гипервязкости (кровоточивость, снижение зрения, головная боль, вялость, парестезии).

4. Периферическая нейропатия встречается у 5% больных, у некоторых пациентов развивается сдавление спинного мозга и корешков за счет смещения пораженных позвонков.

5. Лабораторные данные: в анализе крови у большинства пациентов – анемия, может быть тромбоцитопения, высокая СОЭ, агрегация эритроцитов в мазке крови в виде «монетных столбиков». В биохимических анализах у 30% обнаруживается увеличение креатинина, гиперкальциемия, у 98-99% выявляется М-компонент в иммуноэлектрофорезе, высокий уровень общего белка. Важным диагностическим признаком является обнаружение моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/или моче, выявляемого у 99% больных. Протеинурия Бенс-Джонса обнаруживается у 75% больных. В костном мозге отмечается различной степени выраженности плазмоклеточная инфильтрация, характеризующаяся анизоцитозом как клеток, так и их ядер, анаплазией и разной степенью зрелости (от плазмобластов, плазмоцитов до зрелых плазматических клеток).

Несмотря на разнообразие симптомов у данного заболевания нет патогномоничных признаков. В связи с этим диагностика миеломной болезни, и на это указывают практически все литературные источники, очень трудна. Часто приходится проводить дифференциальную диагностику с доброкачественными моноклоновыми гаммапатиями, различными патологическими состояниями почек (нефрит, амилоидоз, опухоли почек), метастазами рака (особенно легких, щитовидной железы, почек).

В тоже время, основным направлением в диагностике миеломной болезни до сих пор остается лабораторное исследование периферической крови и стернального пунктата.

Во время прохождения ежегодного медицинского осмотра в октябре 2009 года у пациентки Ф.1941 г.р. выявлены изменения в общем анализе крови. Субъективно больная чувствовала себя ближе к удовлетворительному, предъявляла лишь скудные жалобы (незначительные общая слабость и постоянная ноющая боль в позвоночнике, усиливающаяся при движениях, похудание). По данным общего анализа крови отмечалось снижение гемоглобина до 89 г/л, снижение лейкоцитов до 2,7109 /л, резкое повышение СОЭ до 79 мм/ч, агрегация эритроцитов в виде «монетных столбиков» и наличие единичных плазматических клеток в мазке периферической крови. В общем анализе мочи отмечалось повышение белка до 0,49 г/л. Биохимические исследования: общий белок – 142 г/л, протеинемия - фракции – 52,0%. На основании данных анализов, лечащим врачом был заподозрен диагноз миеломной болезни, что подтвердилось после проведения стернальной пункции. В мазках костного мозга отмечалось 48,2% плазматических клеток, имелись их скопления до 30 клеток.

Выводы. Таким образом, несмотря на прогресс технологий, появление новых медицинских приборов, роль рутинного анализа периферической крови остается очень высокой. Он, наряду с другими методами исследований, может выступать в качестве скрининг-теста для диагностики многих заболеваний, в том числе и миеломной болезни.

УДК 616.832-001-036. Дорофеева Л.В.

ОСОБЕННОСТИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ У ПОСТРАДАВШИХ ПРИ СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМЕ ФГУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов ФМБА России», г. Новокузнецк Актуальность. Травмы позвоночника относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата, что обусловлено той функцией, которую он несет в организме человека. Число случаев повреждений позвоночника растет, особенно в статистике травматизма от средств городского транспорта, последствий производственного травматизма.

Цель работы. Особенности медико-социальной экспертизы и реабилитации у пациентов с травмами позвоночника.

Материалы и методы. Из числа обследованных пациентов за период 2008-2009 гг.

(722 чел.) около 65 % – люди активного трудоспособного возраста, преимущественно мужчины (66,8 %), работающие в профессиях физического труда. Инвалиды I группы составили – 75,7 %, инвалиды II группы – 12,2 %, инвалиды III группы – 5,2 %, пациенты без группы инвалидности около 7 % с различными степенями функциональной недостаточностью позвоночника.

Результаты. Выявлено ограничение основных категорий жизнедеятельности.

Ограничения способности самообслуживания: I степени – затруднения самообслуживания, использование вспомогательных средств реабилитации (17,7 % чел.);

II степени – самообслуживание возможно только с помощью вспомогательных средств и (или) при помощи других лиц (44,4 % чел.);

III степени – неспособность к самообслуживанию и полная зависимость от других лиц (37,9 % чел.).

Ограничение способности самостоятельного передвижения: I степени – передвижение характеризуются более длительной затратой времени, дробностью выполнения и сокращения расстояния (14,2 % чел.);

II степени – снижается возможность самостоятельных перемещений, невозможность пользоваться личным и общественным транспортом, помощь других лиц (41,7% чел.);

III степени – неспособность к самостоятельному передвижению и полная зависимость от других лиц (37,9 % чел.).

Ограничение способности к трудовой деятельности: I степени – трудности в выполнении трудовой деятельности, обусловленные снижением квалификации или уменьшением объема производственной деятельности, невозможность выполнения работы по своей профессии (14,6% чел.);

II степени – трудовая деятельность возможна только в специально созданных условиях с использованием вспомогательных средств, специально оборудованного рабочего места и (или) помощи посторонних лиц (26,1 % чел.);

III степени – обусловлена наличием значительного выраженных нарушений, трудовая деятельность таких пациентов невозможна (56,6 % чел.).

Ограничение способности к обучению – 45,6 % человек: I степени – умеренные нарушения позволяют обучаться в учебных заведениях общего типа при соблюдение специального режима учебного процесса и с использованием вспомогательных средств, помощью других лиц (3,6 % чел.);

II степени – обучение возможно только в специальных учебных заведениях или по специальным программам в домашних условиях (20,4 % чел.);

III степени – обучение не возможно (21,9 % чел.).

Временно нетрудоспособными следует признать пострадавших с повреждением позвоночника, у которых спустя 10-12 месяцев после травмы при консолидации перелома восстановится опорно-двигательная функция позвоночника, ликвидируются ограничения основных категорий жизнедеятельности и восстановится трудоспособность в своей профессии.

По уровню реабилитационного прогноза основной процент составляют пациенты, имеющие сомнительный (неясный) реабилитационный прогноз – 44,5 % человек, благоприятный прогноз – 2,7 % человек. Относительно благоприятный прогноз у 19,5 % пациентов, неблагоприятный реабилитационный прогноз у 33,2 %.

В различных методах социальной реабилитации нуждаются практически все инвалиды с травматическим поражением спинного мозга. Это социально-бытовая реабилитация, среди которой доминирует адаптация жилья инвалида к его возможностям – 35,3 %, обеспечение вспомогательными техническими средствами: кресла-коляски – 14,7 %, другие средства передвижения – 42,9 %, средства и приспособления для быта, гигиены – 35,7 %, получение автотранспорта – 14,9 %, оказание социально-бытовых услуг – вид реабилитационных мероприятий, облегчающих возможность инвалида справляться с ежедневными функциями, максимально улучшив качество жизни в привычной среде обитания (60,3 %). Из числа обследуемых, 1,8 % нуждаются в устройстве для проживания в учреждениях социального обслуживания.

Выводы. Таким образом, наибольшая эффективность в плане интеграции инвалида в общество у данного контингента достигается совместными мероприятиями по медицинской, социальной, социально-психологической и профессиональной реабилитации.

УДК 616.8- Дубовой А.В., Попков А.Н., Херасков В.Ю., Рубан Е.В., Плотников Г.П., Конова А.В., Григорьев Е.В.

АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСЛОЖНЕННЫХ АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово Цель исследования: анализ первых результатов хирургического лечения субарахноидальных кровоизлияний (САК) вследствие разрыва артериальных аневризм сосудов головного мозга.


Материалы и методы. Представлен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, которым в 2009-10 гг. выполнено клипирование артериальных аневризм головного мозга. Основное заболевание осложнилось: разрывом аневризмы у 52 больных (88,1%), формированием внутримозговой гематомы у 12 пациентов (20,3%), кровоизлиянием в желудочки мозга у 21 больного (35,6%), исходным тяжелым неврологическим дефицитом у 14 пациентов (23,7%). Операции выполнялись в следующих условиях: у 42 больных (71,2%) с оценкой по шкале Нunt – Hess I-II;

у 13 (22%) – по Нunt – Hess III-IV при отсутствии признаков ангиоспазма на основании ангиографии и/или транскраниальной допплерографии при 1-2 типе ЭЭГ. У 4 больных (6,8%) операции выполнены в условиях IV ст. по шкале Нunt – Hess, аксиальной дислокации, внутрижелудочкового кровоизлияния, острой окклюзионной гидроцефалии. Пациентам осуществлялся периоперационный нейромониторинг (насыщение гемоглобина кислородом в луковице внутренней яремной вены, контроль внутричерепного давления), проводили динамическую нейровизуализацию (МРТ и/или МСКТ). Средние сроки от события до операции составили 22,3±7,9 ч (min 8 max 82), значительная часть больных (69%) оперирована в пределах 36-54 ч.

Результаты и обсуждение. В остром периоде оперирован 41 пациент (69,5%), в холодном периоде – 18 больных (30,5%). Из осложнений послеоперационного периода зафиксировали: отек головного мозга в 15,3% случаев, ишемические инсульты у 10 больных (16,9%), формирование гематом у 10,1 % пациентов. Стойкий неврологический дефицит наблюдался у 38,9% больных (из них оперированные в холодный период составили 16,7%, в острый - 48,7%). Этот показатель по общероссийским данным не превышает 30%, что мы связываем с большим числом наших операций, проведенных в «горячий» период с максимально оценкой по Нunt – Hess. Летальность в анализируемой группе составила больных (16,9%), что сопоставимо с общемировыми и российскими данными. Из оперированных в «горячий» периоде пациентов умерло 8 (19,5%), в «холодный» – (11,1%). В структуре причин летальности преобладал отек головного мозга – 8, в 2-х случаях – гнойно-септические осложнения с тяжелой полиорганной недостаточностью.

Заключение. Активная хирургическая тактика в лечении артериальных аневризм головного мозга оправдана и обоснована. Оптимальные клинические результаты получены при исходной тяжести пациентов по шкале Нunt – Hess I-II. Рациональным является максимально сокращение сроков с момента события до оперативного вмешательства на аневризмах.

УДК 614.21-08-039. Дуда Е.Е., Стражников В.Н., Истратова Т.И., Панчишина О.А., Бутина Л.В., Казачёк Т.М., Марцияш А.А.

ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ МУЗ «Городская больница восстановительного лечения им. М.Н. Горбуновой»

ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия», г. Кемерово Проблема лечения и реабилитации сосудистых заболеваний головного мозга с каждым годом приобретает все большее значение в связи с распространенностью, тяжестью нарушений, большой смертностью и инвалидизацией. В связи с этим вопросы организации медицинской помощи такому контингенту больных весьма актуальны.

Сущностью проведения специализированной реабилитации является концентрация профильных специалистов высокой квалификации, что позволяет создавать такую систему лечебно-реабилитационных мероприятий, при которой в условиях учреждения оказывается эффективная помощь.

Больница восстановительного лечения дает возможность осуществлять лечебно реабилитационные мероприятия во многих случаях без отрыва пациентов от их трудовой деятельности. Госпитализация здесь рассматривается как необязательный, обычно непродолжительный по времени эпизод намеченного реабилитационного курса. Одним из преимуществ работы такого учреждения является длительный непрерывный или многоэтапный курс, продолжительность которого строго индивидуальна.

Курс реабилитации заканчивается обычно тогда, когда наступает выздоровление или стабилизация состояния пациента, позволяющая ему вернуться к трудовой деятельности.

Больница восстановительного лечения рассчитана на больных, не имеющих абсолютных показаний для госпитализации. При этом вовсе не исключается кратковременное стационарное лечение по показаниям в начале или на протяжении курсового лечения. Задачей стационара в таких случаях является интенсивное проведение мероприятий, в результате которых больной может в максимально короткие сроки восстановить свою работоспособность и продолжить амбулаторное лечение (таблица).

Таблица Сведения о реабилитации больных в больнице восстановительного лечения с цереброваскулярной болезнью за 2010 год Количество пациентов Среднее количество Наименование койко-дней стационар поликлиника стационар поликлиника Ишемический инсульт 170 96 24,1 16, Геморрагический инсульт 11 2 24, 8 18, Остаточные явления ОНМК 62 11 22,8 15, Хроническая ишемия головного 109 197 22,6 17, мозга Итого 352 306 23,4 Длительный контакт с пациентом, знание психоэмоционального состояния и социально-бытового статуса, позволяют лечащему врачу проводить профилактическую работу с учетом факторов риска, поэтому эффективность медицинской помощи, оказываемой в больнице восстановительного лечения, весьма значительна.

Больница восстановительного лечения имеет хорошую как диагностическую так и лечебно-реабилитационную базу с возможностью осуществления качественной медицинской помощи.

Повторные курсы восстановительного лечения назначают при наличии показаний до 2-х раз в год, что является профилактикой тяжелых осложнений цереброваскулярной патологии.

Главным же достоинством такой формы работы является соблюдение принципа преемственности с направлением больного для длительного наблюдения из стационара на амбулаторную реабилитацию. Больные с начальными проявлениями или прогрессирующими формами цереброваскулярных заболеваний не выпадают из поля зрения лечащих врачей. Многолетний практический опыт работы больницы восстановительного лечения свидетельствует об эффективности созданной структуры.

УДК 616.12-008.331.1:616-056.52-036. Дьяченко Н.В. **, Скрипченко А.Е. *, Мокраусова Я.М. **, Индукаева Е.В. *, Максимов С.А. *, Янкин М.Ю. *, Мулерова Т.А. * РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ОЖИРЕНИЯ И КУРЕНИЯ У РАБОТНИКОВ МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОГО ПРЕДПРИЯТИЯ КУЗБАССА *НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово, ** ГОУ ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей», г. Новокузнецк Актуальность. Проблема артериальной гипертонии (АГ) в сочетании с ожирением, как компонент метаболического синдрома, находится в центре внимания современной медицины в связи с ранней инвалидизацией, повышенным риском развития сердечно сосудистых осложнений и преждевременной смертности в сравнении с общей популяцией.

По данным Всемирной организации здравоохранения, около 30% жителей планеты (из них 16,8% - женщины и 14,9% - мужчины) страдают избыточной массой тела. Ожирение является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, а так же возможным пусковым механизмом развития других сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таких как АГ.

Цель исследования: изучить распространенность АГ в сочетании с ожирением и курения среди работников металлургического предприятия.

Материал и методы. Проведен осмотр работников одного из металлургических предприятий Кемеровской области, в который были включены все профессиональные группы. Осмотрено 443 сотрудника в возрасте от 20 до 63 лет: мужчин – 226 (51%), средний возраст – 42,73±11,58 года, женщин – 217 (49%), средний возраст – 43,91±9,63 года.

Программа обследования включала методы: анкетирования, содержащий социально демографические характеристики, сведения о факторах риска, наличии АГ и проводимом лечении;

антропометрический метод – индекс Кетле, окружность талии;

лабораторный и инструментальный методы – измерение артериального давления (АД), определение липидного спектра крови, глюкозы крови, запись ЭКГ. Измерение АД проводилось после десятиминутного отдыха двукратно на обеих руках по методике ВОЗ (1980). Данные представлены средней и стандартным отклонением (M±), обработанные при помощи программы StatSoft Statistica 6.1.

Результаты исследования. Среди обследованных мужчин предприятия АГ выявлена у 111 (49,3%), впервые у 33 (14,6%), знали о наличии заболевания 78 (34,7%). При этом 47,4% последних принимают лекарственную терапию, регулярно 67,6%, и только 32% мужчин достигают целевых цифр АД (ниже 140/90 мм.рт.ст.), что соответствует российским показателям.

Ожирение – индекс массы тела выше 29,9 (ВНОК 1997) выявлено у 54 (23,9%) мужчин, из которых АГ имелась у 54,8% человек.

Курят 131 (58,7%) мужчин, бросили курить – 35 (15,7%), никогда не курили (25,6%), из них имеют АГ – 62 (47,4%), 31 (54,4%) и 15 (42,9%) человек соответственно.

Женщин, страдающих АГ, выявлено 120 (55,3%), из них – впервые 18 (8,3%), имеющих АГ в анамнезе 102 (47,4%). При этом, 62,7% осмотренных, знавших о наличии заболевания, принимают лекарственную терапию, из них регулярно 67,7%, однако лишь 19% женщин лечатся эффективно, что статистически значительно реже, чем у мужчин (р0,05).

Ожирение имеют 97 (44,7%) женщин, у которых АГ выявлено в 56,9% случаев (р0,05).

Курящих женщин – 37 (17,4%), никогда не курили 171 (80,3%), из них имеющих АГ – 16 (43,2%) и 102 (59,6%) соответственно.

Из всех осмотренных имеющих АГ, ожирение и курение выявлено у 56,3% и 57,4% мужчин, 70,3% и 13,4% женщин соответственно.

Выводы.

По результатам профилактического осмотра работников металлургического завода выявлено:

1. высокая распространенность АГ в сочетании с ожирением, как у мужчин, так и у женщин;

2. высокая распространенность курения у мужчин, увеличивающего риск заболеваемости и смертности от ССЗ.

УДК [612.015.2 – 071:613.69]:622 – Дятлова Л.А., Иванова А.Н.

ИЗМЕНЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА ШАХТЁРОВ ОСНОВНЫХ ПРОФЕССИЙ В ПРОЦЕССЕ РАБОТЫ ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия», г. Кемерово Актуальность. В угольной промышленности остаются наиболее вредные и опасные условия труда, наиболее высокие физические нагрузки, требующие с первых часов работы формирование функциональной системы (по П.К. Анохину), адекватной характеру выполняемых операций к действию неблагоприятных факторов производственной среды.

Материалы и методы. У шахтёров во время выполнения операции крепления в проходческих и очистных забоях в различные часы смены определялись ЧСС, ЖЕЛ. По общепринятым методам рассчитывали вегетативный индекс Кердо (ВИК), МОК. Взято повторение операций: объём исследований составил 120 человека/наблюдений.

Результаты. Наблюдения в динамике смены за МОК, ЖЕЛ, тонусом вегетативной нервной системы у проходчиков и горнорабочих очистного забоя (ГРОЗ) непосредственно во время выполнения одной из основных операций креплении выработок показатели следующее.

На первом часе работы у шахтёров в обеих профессиях происходит мобилизация механизмов сердечно-сосудистой системы и адаптационного потенциала организма. Так, в 100% случаях у ГРОЗ и в 60% случаев у проходчиков регистрируются положительные значения ВИК, что может рассматриваться как преобладание тонуса симпатической нервной системы в регуляции вегетативных функций. Увеличивается МОК в среднем у проходчиков на 23±0,8% и у ГРОЗ на 44±0,4%. Вместе с тем отмечается тенденция к снижению ЖЕЛ, что, по-видимому, свидетельствует о появлении рассогласования в функциях кардиореспираторной системы.

Через 3 часа от начала смены в реакциях организма шахтёров происходят следующие изменения. У проходчиков МОК продолжает увеличивается, его повышение по отношению к до рабочему состоянию составляет в среднем 43±1,0%, при этом ЖЕЛ снижается в среднем только на 15±0,3% (р 0,05). На фоне нарастания МОК в 40% случаев у проходчиков регистрируется отрицательное значение ВИК, свидетельствующее о преобладании тонуса парасимпатической нервной системы в регуляции вегетативных функций. Для организма при выполнении физических работ – это одна из неблагоприятных регуляторных реакций рассматриваемая как переход к доминированию сосудистого типа регуляции кровообращения.

У ГРОЗ через 3 часа от начала смены наблюдаемые изменения МОК, ЖЕЛ и ВИК аналогичны по характеру описанным выше изменениям у проходчиков, однако они менее выражены.

На шестом часе работы, как у проходчиков, так и ГРОЗ степень увеличения МОК, составляет 21±0,8...28±0,5% (р 0,05) по сравнению с до рабочим состоянием, становится меньше, чем на третьем часе работы. В тоже время величина уменьшения ЖЕЛ несколько возрастает. В 50% случаев (проходчики) и 20% случаев (ГРОЗ) регистрируются так же, как и на третьем часе, отрицательные значения ВИК. Можно предположить, что в результате длительного поддержания функциональной системы с усилением сосудистого типа регуляции гемодинамики, сложившейся на третьем часе работы, появляются первые признаки истощения регуляторных механизмов.

Следовательно, в конце смены, у 50% проходчиков и 20% ГРОЗ вследствие сочетания значительных по величине разнонаправленных изменений МОК и ЖЕЛ с отрицательным ВИК, можно говорить о нарушении адаптационно-приспособительных реакций с начинающимся истощением регуляторных механизмов.

Выводы. 1. Таким образом, у проходчиков и ГРОЗ выполнение тяжёлых физических работ сказывается на изменении функционального состояния системы кровообращения, внешнего дыхания и вегетативной регуляции функций включая формирование состояний мобилизации адаптационно-приспособительных реакций, перехода к сосудистому типу регуляции кровообращения, напряжения и начинающегося истощения регуляторных механизмов. 2. Полученные данные свидетельствуют о том, что подземный способ добычи угля требует принципиального изменения технологии с внедрением нового поколения машин и механизмов, основанных на дистанционном управлении с выведением рабочих мест из зон выделения пыли, генерации шума и вибрации, комплексной механизации всех трудовых процессов с учётом требований эргономики и как следствие снижением тяжести труда. До решения вышеперечисленных вопросов следует всемерно развивать материальную базу для обеспечения шахтёрам условий после рабочего восстановления за счёт пребывания в санаториях-профилакториях, восстановительных центрах, кабинетах лечебной физкультуры, физиотерапии и др.

УДК 616.447-089. Евменова Т.Д., Лямина Л.Г.

РАСШИРЕННАЯ ПАРАТИРЕОИДЭКТОМИЯ, КАК ЭФФЕКТИВНЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» №1, г. Кемерово Актуальность. С ростом числа диализных мест в России растет число пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН), получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ).

В отделении диализа ГУЗ Кемеровской областной клинической больницы, располагающим опытом проведения свыше 260000 гемодиализов, продолжительность жизни у пациентов, находящихся на лечении, постоянно возрастает.

Возможности консервативной терапии фосфорно-кальциевых нарушений у этих больных ограничены, в связи с чем у 60-70% из них развился вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ), тяжесть которого нарастает с увеличением сроков диализного лечения. В мировой практике при отсутствии эффекта от консервативной терапии последнего, предпочтение отдается паратиреоидэктомии (ПТЭ) в варианте субтотальной резекции паращитовидных желез. С наших позиций такой объем операции у больных с ВГПТ недостаточен. Кроме того, мы не встретили работ, отражающих результаты ПТЭ при больших сроках ЗПТ, при развитии устойчивого к лечению зуда кожи, проксимальной миопатии внескелетной оссификации, наблюдаемых спустя пять и более лет от начала терапии. Это побудило нас к проведению исследования, целью которого явилось обоснование эффективности расширенной паратиреоидэктомии у больных ТХПН с длительным сроком лечения гемодиализом.

Проанализированы результаты ПТЭ у 23 пациентов со средним сроком ЗПТ более десяти лет. Показаниями к хирургическому лечению считали высокий уровень и ПТГ сыворотки;

наличие определяемых при УЗИ и скенировании паращитовидных желез (ПЩЖ);

кальцификации мягких тканей, сосудов;

прогрессирование костно-суставного болевого синдрома;

уменьшение в росте.

Материалы и методы. Все операции выполнены одним хирургом-эндокринологом.

Во всех случаях проведена тотальная паратиреоидэктомия. При этом у 19 человек удалены 4, у трех - по 3, у одной пациентки удалены 2 железы. В последнем случае ПТЭ дополнена центральной лимфодиссекцией (ЦЛД) с целью возможного унесения атипично расположенных желез.

Поскольку в удаленной клетчатке были выявлены мелкие очаги паратиреоидной ткани, расцененные нами как паратиреоматоз, мы включили ЦЛД обязательным этапом операции при ВТПТ и выполнили её ещё у 13 больных.

У шести пациентов с «диализным стажем от 7 до 17 лет в пре- паратрахеальной, либо верхней медиастинальной клетчатке выявлены эктопические островки паратиреоидной ткани.

Гистологически диагностирована гиперплазия, либо нодулярная гиперплазия с аденоматозом, либо аденомы ПЩЖ, т.е. классический третичный гиперпаратиреоз.

В первую неделю после ПТЭ уровень сывороточного кальция снизился у всех больных, что потребовало его активной коррекции. У большинства пациентов значительно уменьшились или исчезли боли в мышцах, костях и суставах, улучшилась походка, отсутствовали новые патологические переломы. У половины больных прекратился кожный зуд, подверглись резорбции и не рецидивировали кальцификаты в подкожно-жировой клетчатке, отменены эритропоэтины у семи и снижена их доза у шести пациентов.

Выводы. Таким образом, тотальная паратиреоидэктомия является методом выбора при тяжелых формах вторичного гиперпаратиреоза у лиц с длительным сроком заместительной почечной терапии, т.к. несмотря на тяжесть ренальной остеодистрофии, с её классическими симптомами метастатической кальцификации и полиорганной дисфункции, у данной категории больных после операции снижаются уровни сывороточного иПТГ, лучше контролируются нарушения в фосфорно-кальциевом обмене, регрессируют симптомы гиперпаратиреоза, что в итоге, тормозит развитие связанных с ним осложнений, улучшает клиническое течение и прогноз для данной группы больных.

Несомненно, что мелкие островки паратиреоидной ткани в жировой клетчатке, выявленные нами у пациентов с большим сроком заместительной почечной терапии, следует расценивать как морфологическую основу рецидива гиперпаратиреоза после удаления паращитовидных желез. Следовательно, для его профилактики в ходе вмешательства наряду с паратиреоидэктомией необходимо удалять и окружающую клетчатку по типу центральной лимфодиссекции.

УДК [618.3:612.648]-055. Елгина С.И., Ушакова Г.А.

ВЛИЯНИЕ ГЕСТОЗА НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГОНАДОТРОПНО-ГОНАДНОЙ СИСТЕМЫ НОВОРОЖДЕНЫХ ДЕВОЧЕК ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия», г. Кемерово Актуальность. Гестоз является одним из наиболее распространенных осложнений беременности, частота которого составляет от 17 до 24%. Установлено, что при гестозе беременных частота недоношенности, внутриутробной гипоксии, гипотрофии существенно выше, чем при нормально протекающей беременности.

Целью исследования явилось изучение влияния гестоза на функциональное состояние гонадотропно-гонадной системы у новорожденных девочек.

Программа исследования включала определение содержания гормонов гипофиза и периферических эндокринных желез у новорожденных девочек в сравнении с материнскими;

формирование взаимосвязей в системе гипофиз – гонады.

Материал и методы исследования. Объектом исследования явились доношенных новорожденных девочек. Все новорожденные были разделены на две группы.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 13 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.