авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 | 18 |   ...   | 19 |

«ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ Под общей редакцией В.Ф.Кокояинай и А.Г.Румянцева • • • ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Под редакцией ...»

-- [ Страница 16 ] --

В клинической картине доминируют бронхолегочные изменения, опреде ляя ее течение и прогнозу 95% больных. Обычно уже в первые недели у боль шей части больных MB наблюдаются кашель, приступы удушья, одышка, иног да рвота. Кашель обычно усиливается ночью. Эти симптомы связаны с нару шением мукоцилиарного транспорта. Сочетание гиперсекреции чрезмерно вязкой мокроты с нарушением клиренса бронхов ведет к мукоцилиарной не достаточности, застою мокроты в мелких дыхательных путях. Как правило, вос палительному процессу в бронхах предшествует вирусное (респираторно-син цитиальных вирусы, адено- и риновирусы, вирусы гриппа, парагриппа) пора 488 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЙ Таблица Частота мутаций гена МВТР у больных MB Частота среди ! ' Количес Мутация Количее мосом Xpdkioc ом(%) • F508del 52, 708/1356* s ?

CFTRdele2,3(21kb) '6,08 ;

г* ••":., ' ( Л : ;

.. ;

:. ' * ;

^ 80/629* :

2, N1303K 26/544* W1282X. 25/552* 2, 3849+10kbc-T 16/386* 1, 2143delT 21/529*. 11,9,,„,, G542X 1, 18/568*.

2184insA* 1,54 Z •« 'Я 17/5Й** :.

0, 3821 delT 4/207* R334W 9/529* 0, 0, 1677 delTA 10/648* ;

!i;

;

g|« H I L(CTA)138ins 5/360* 0, 0, 394delTT 7/570* Ш}г sгУ-!% 604insA 3/360* 0, S1196X 4/521* 0, 621+1G-T 2/360* 0, 3944delTG 0, 2/354* :

R347P !.. •., 1/529* ",• -. 0, L(AAA)598ins 1/529* 0, 3667insTCAA., 1/521* 0, G551D,, 0/468*.JDelI5O7.Jn. • 0/648* 0/568* R553X E85Q 0/199* - • • • ' R117H 7/570* с..:

" _ 1717-1G-A • 0/198* Неидентифицированные 24, жение носоглотки, гортани, трахеи, неизбежно ведущее к гибели клеток мерз цательного эпителия, что открывает путь бактериальной флоре. Развивается, порочный круг: обструкция - воспаление - чрезмерная секреция мокроты (рис. 51). Мукостаз и хроническая бронхиальная инфекция становятся фо Муковисцидоз Клинические проявления мукос.. - ;

оза -,,., ! СииуС^ Полипы коса p рг-:;

нраторнь;

в эпизоды (ОР8И, бронхиты.

1 Л„С.рЯМ.

оодж«яулочной W W M • • •• Рис. 50. Клинические проявления муковисцидоза Антибиотики Оппортунист, / Рис. 51. «Порочный круг» при муковисцидозе ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У В&Щ ном для повторных респираторных эпизодов: бронхиолитов, бронхитов, пнев моний.

Связь между основным дефектом МВТР и хронической инфекцией в легких пока не ясна. Интересно, что у больных MB в возрасте до трех месяцев, диагно стированных скринингом (ДНК-анализ) без легочных симптомов, уже обнару живали в нижних дыхательных путях синегнойную палочку. Это может указы вать на специфический характер связи MB и синегнойной палочки. Недавние исследования указывают на роль цитокинов в стимуляции воспалительного ответа в легких, особое внимание при этом обращено на интерлейкин-8 (ИЛ-8), продуцируемый как эпителиальными клетками, так и альвеолярными макрофа гами, а также синегнойной палочкой [5, б].

Наиболее характерными микробными агентами бронхиального секрета яв ляются St.aureus, H.influenzae и Ps.aeruginosa (мукоидная и немукоидная фор ма). В последнее время возросла роль Burkholderia cepacia, характеризующая ся полирезистентностью к антибиотикам, E.coli, KLebsiella pneumonia, Stenotrophomonas maltophitia, Acinetobacter anitratus и ряда других микроб ных агентов [2,5,б,21].

Патогенез хронической легочной инфекции Ps.aeruginosa при MB классифи цируется как I I I тип реакции гиперчувствительности, характеризующийся про дукцией антител против большого числа бактериальных антигенов, иммунных комплексов и большого числа нейтрофилов [16,22]. Колонизация Ps. aeruginosa вызывает выраженный воспалительный ответ, сопровождаемый высвобожде нием большого числа цитокинов, таких как интерлейкин-8 (ИЛ-8), который яв ляется хемоатрактантом нейтрофилов. Изначально немукоидные штаммы вскоре трансформируются в мукоидные с формированием биофильма вокруг микро колоний, что делает их резистентными к фагоцитам и ограничивает пенетра цию антибиотиков [22].

Ps. aeruginosa встречается повсюду, где обитает человек, окруженный вод ными резервуарами, и является оппортунистическим патогеном. Редко она изо лируется от здоровых людей. При MB Ps.aeruginosa высевается часто из мокро ты и/или жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) во всех возрастных группах [12,13,17,26]. Регистр США показал, что у 1/3 больных в возрасте 2 5 лет и у 82% в возрасте 26-30 лет в бронхиальном секрете обнаруживается Ps.aeruginosa [12]. Аналогичные данные получены и по Европе. Различные методы типирования возбудителя подтверждают, что возможна передача Ps.aeruginosa от больного к больному, но чаще она происходит через средовые резервуары. Некоторые центры MB стремятся изолировать больных с Ps.aeruginosa от пациентов без нее и проводить гигиенические мероприятия деконтаминации средовых резервуаров Ps.aeruginosa, включая небулайзеры и другое медицинское оборудование, трубы раковин, ванн и туалетов. Дополни тельно производится дезинфекция рук больных MB и обслуживающего их пер Муковисцидоз сонала. 6 настоящее время проводятся научные исследования по эффективно сти вакцинации против Ps.aeruginosa [ 1 7 ].

Хронической инфекции Ps.aeruginosa предшествуют месяцы и даже годы интермиттирующей или низкой степени колонизации, когда, либо совсем нет, либо слабо выражена симптоматика бактериальной инфекции нижних дыха тельных путей. Повышение уровня специфических антител может отражать ан тигенную нагрузку из-за пролиферативного роста микроколоний Ps.aeruginosa (рис.52).

Ps.aeruginosa при MB существенно ухудшает функцию легких, а ее эрадикация может быть только на стадии ранней колонизации;

Ps.aeruginosa обладает ги пермутабельностью, которая: чрезвычайно улучшает ее адаптацию к легочной среде, облегчаетхронизацию процесса, способствует ранней трансформации глад кой формы в мукоидную, что повышает резистентность к антибиотикам. Все это диктует необходимость прервать процесс на стадии начальной колонизации.

Высокореактивные образцы молекулярного 02 продуцируемого во время НАДФ-зависимого взрыва макрофагальных клеток может активировать Эволюция Ps.aeruginosa инфекции при MB (F.r r,. 2005) «талмше колонизация Хрони. * Рис. 52. Эволюция инфекции Ps.aeruginosa при MB 492 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У Д Е Щ ;

| Ps.aeruginosa гены, кодирующие продукцию альгината. Клинические исследоэ вания по влиянию агрессивной антибиотикотерапии (AT) при инфицирование Ps.aeruginosa, начатые в 1980-е годы, показали, что AT может блокировать или, по крайней мере, замедлить переход от ранней колонизации к хронической инфекции. Она ведет к значительному уменьшению частоты высеваемое* Ps.aeruginosa у больных MB, большая часть которых длительное время может оставаться свободной от инфекции Ps.aeruginosa. Есть данные об эффектив* ности макролидов по снижению способности Ps.aeruginosa продуцировать ал») ;

гинат [26], о чем будет сказано ниже.

Бактериальное заселение бронхиального дерева Ps.aeruginosa, как указы* валось выше, происходит в раннем возрасте. Конверсия Ps.aeruginosa в мукж»

идные штаммы обычно происходит спустя несколько лет. Применение низ.кцж доз антибиотиков, плохое питание, дегидратация - факторы, способствующие этому переходу. Появление мукоидного штамма, как правило, сопровождаете)!

прогрессирующим снижением показателей функции внешнего дыхания (ФВД) и ухудшением общего состояния. Мукоидные штаммы характеризуются гипер^ продукцией экзополисахаридов и альгината. Последний может образовывать биофильм, который окружает микроколонии Ps.aeruginosa и защищает их от действия антибактериальных препаратов и защитных сил макроорганизма.

Рост бактерий в бронхиальном дереве у больных MB индуцирует значитель* ный выброс нейтрофилов, и в ответ на воспаление возрастает экспрессия про* воспалительных цитокинов ИЛ-1р\ TNF-ct, ИЛ-6, ИЛ-8. Транскрипция провошн лительных цитокинов, как недавно было показано, регулируется ядерным фак тором - NF-kB и ARj-транскрипциогенным фактором белка активатора. ИЛ-8* основной хемоаттрактант для нейтрофилов, мобилизирующий их преимуще ственно в средние и мелкие отделы дыхательных путей. Уровень данного цито кина в мокроте и ЖБАЛ больных MB в 30-100 раз превышает аналогичные зна чения в сыворотке крови, что свидетельствует о преобладании локального син теза ИЛ-8 в очаге воспаления - в легких. При гибели поли- и мононуклеарных фагоцитов высвобождается большое количество энзимов (эластаза, катепсин G, протеаза I I I, коллагеназа, желатиназа, фактор активации плазминогена), ок сидантов (свободные радикалы, миелопероксидаза), цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-б, ИЛ-8, лейкотриен В4, эндотоксин), которые способствуют актива ции «респираторного взрыва», разрушают эластин, фибронектин и другие струк турные белки эпителия дыхательных путей, что способствует формированию бронхоэктазов. Дериваты этих гибнущих нейтрофилов - эластаза, протеаза, оксидазы и цитокины могут непосредственно разрушать легочные структуры, воздействуя на эластин и структурные белки [9].

В более поздние сроки заболевания нарастает роль антител к липополиса харидам бактериальной стенки Ps.aer., альгинату, присоединившейся микоти ческой инфекции (Aspergitlus fumigatus). Образуемые AT принадлежат всем Муковисцидоз классам и подклассам иммуноглобулинов. Образование иммунных комплексов инициирует процесс хронического воспаления в легких пациентов MB, включа ющего активацию комплемента и высокую местную продукцию провоспалитель ных цитокинов,тем самым способствуя формированию «порочного круга» вос паления [ 9 ].

Оценке физического статуса при MB придается огромное значение. Сниже ние темпов роста или потеря массы является индикатором неблагополучия при этом заболевании. Многими авторами была выявлена тесная связь между продолжительностью жизни и массой тела. Отставание физического разви тия при MB определяется многими факторами. Главными среди них можно считать хроническую панкреатическую недостаточность, ведущую к энерге тическим потерям со стулом, а также повышенные энергетические потребно сти, постоянно увеличивающиеся с ухудшением легочной функции. Недоста точность питания неблагоприятно сказывается на течении бронхолегочного процесса (рис. 53).

Корреляционная связь респираторной функции легких и нутрмтивного статуса •ЖЕЛ - -39,72 * 9,2?43 * MP* ОФВ1 r- -56.13 + 6,2047» МРИ Кзррелячи»: r--0.S8S90 Коррмяц!.»: г = 0»414 " ' ОФИ ФЖЕЛ • с'' * * ' Рис. S3. Корреляционная связь респираторной функции легких и нутритивного статуса 494 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У i Показано, что недоедание приводит к ослаблению дыхательных мышц, нару* шает репарацию дыхательных путей и сопровождается дисфункцией иммунной системы [36].,.и«$ Попытки улучшить нутритивный статус вплоть до постоянного добавлений сывороточного гидролизата белка говядины, полимеров глюкозы и среднецв* почечных триглицеридов (т.н. диета Allan) не давали желаемого результата [46]!

У многих больных только с разработкой и внедрением кислотоустойчивых па*»

креатических ферментов были получены впечатляющие результаты, и это по* зволило даже рекомендовать больным нормальную с жировым компонента,»

пищу. Отмечено улучшение по уровню эссенциальных жирных кислот, хотя их •п точная роль еще не определена.

Проведенные нами клинические наблюдения свидетельствуют о снижен»!

массы тела у 70,3% больных, роста - у 38,0%, уменьшении мышечной с и л и ^ 86% обследованных больных MB. Средние показатели физического развития^ 365 больных в возрасте от 2 месяцев до 18 лет, наблюдающихся в Российская центре муковисцидоза (Москва), в 2002 году по всей группе составили 83,4+4,2 % по массе и 97,3+1,8 % по росту относительно средних показателей здоровых детей того же возраста и пола. Массо-ростовой индекс (фактическая масса / идеальная масса по росту и полу х 100%) был снижен и составил в средней 87,5+2,6%. Лучшие показатели по массо-ростовому индексу отмечались у щ тей в возрасте 4-6 лет (90,31+2,20%), а также у мальчиков, по сравнению (?

Щ девочками [ 8 ].

По нашим данным у 95,3% больных встречается экзокринная недостаток ность поджелудочной железы, которая проявляется в основном в нарушен1й| ассимиляции жира и стеаторее той или иной степени. Нарушение стула ветре* чается уже с первых дней жизни у 47,3%, а к году - у 76,6% больных MB [8,36j« В связи с этим больные MB страдают от дефицита жирорастворимых витами нов, бета-каротина и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), что усугубляв!

системный оксидативный стресс,усиливает повреждение органов и тканей сво бодными радикалами, а также способствует чрезмерному воспалительному отве ту. Оксидативный стресс и, как следствие, интенсивное перекисное окисление липидов может усугублять недостаточность ПНЖК, что приводит к изменению состава мембраны клеток иммунной системы и нарушает их активность.

У больных MB отмечается хорошее всасывание углеводов, однако метабо лизм их может быть нарушен, вплоть до развития в старшем возрасте сахарного диабета [21]. В Российском центре нарушение толерантности глюкозы выявле но у 53% больных (от 2 мес. до 18 лет), а инсулинозависимый сахарный диабет (муковисцидозозависимый тип), как манифестная форма эндокринного пора жения поджелудочной железы, - у 1% больных [ 8 ].

Поражение гепатобилиарной системы является прямым следствием основ*' ного дефекта при MB. Несмотря на то, что признаки фиброза в печени той или Муковисцидоз иной степени встречаются практически у всех больных MB, эти изменения только у 5 - 2 0 % больных приводят к развитию билиарного цирроза печени с синдро мом портальной гипертензии, требующего хирургического лечения. К ультра звуковым признакам цирроза печени относятся следующие (% встречаемости у больных MB): увеличение абсолютных размеров правой и левой доли печени 100%;

неоднородность и уплотнение паренхимы печени - 100%;

подчеркну тый сосудистый рисунок - 6 4 % ;

обеднение сосудистого рисунка по периферии паренхимы печени - 70%;

перипортальное разрастание соединительной ткани 100%;

утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря - 75%;

полностью скле розированный желчный пузырь - 27%;

увеличение абсолютного размера дли ника селезенки - 100%;

уплотнение паренхимы селезенки - 6 0 % [7].

Эхографически изменения гепатобилиарной системы выявлены нами у 9 2 % больных. Желчнокаменная болезнь отмечалась у 1,9% больных, причем часто та холелитиаза не зависела от пола, но нарастала с увеличением возраста па циентов. Так до б лет желчнокаменная болезнь не встречалась ни у одного ре бенка, в возрасте от 7 до 14 лет - у 2,33%, старше 15 лет - у 4,08%. По данным комплексного клинико-функционального обследования у 9,5% наблюдаемых больных был выявлен билиарный цирроз печени, с развитием синдрома пор тальной гипертензии у 5 4 % из них. Средний возраст установления диагноза «цирроз печени» по всей группе составил 8,5 лет (от 3 лет 3 месяцев до 14 лет 7 месяцев). Возраст развития синдрома портальной гипертензии колебался от 4 лет 1 месяца до 14 лет 6 месяцев (рис. 54).

Цирроз печени осложнился печеночной недостаточностью только у 3 наблю даемых больных. Частота инфицирования вирусами гепатита В и С составила 3%, что диктует необходимость их специфической профилактики [ 7, 8 ].

Интестинальные нарушения при MB представляют собой комбинацию нару шенной хлоридной секреции, которая ведет к дегидратации кишечного содер жимого, и повышению слизеобразования. Повышенное выделение желудочно го сока (имеющееся у 7 0 % больных MB) на фоне сниженного количества би карбонатов в соке поджелудочной железы ведет к низкому рН в двенадцати перстной кишке (рис. 55).

Избыток вязких гликопротеинов и бокаловидных клеток в тонкой кишке обус лавливает снижение всасывания питательных веществ. Кроме того, наблюда ется снижение скорости продвижения содержимого по тонкой кишке, возмож но, из-за наличия непереваренных жиров и аминокислот в нижнем отделе, что может приводить к усиленному росту патологических бактерий, усугубляюще му мальабсорбцию [ 2 1 ].

Диагностика муковисцидоза Диагностика MB в нашей стране значительно отстает от развитых стран, не смотря на раннюю манифестацию. По данным Российского центра муковисци 496 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У Д Е Ц | ' т Ш"' билиарный цирроз печени у детей, - гны MB ;

• Частота: 9,S% 4 Возраст ус ения Г диагноза: от 3 до 14,5 лет :

• Пол:

М- 5 9 %,ж - 4 1 % • Синдром портальной гипертензии: 54% • Вирусные гепатиты (В и С): 26% • МРИ: 84,59 ± 2,01% #ФЖЕЛ-68,3 ± 6, 1 2 % ООВ, - 59,98 ± 7,64%* • «а,, : • Достоверно ниже, чт в общ • J»

Рис. 54. Билиарный цирроз печени у детей, больных MB КИСЛОТНОСТЬ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА У БОЛЬНЫХ MB, •Щ • ПОЛУЧАЮЩИХ ВЫСОКИЕ ДОЗЫ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ ш П ФЕРМЕНТОВ ( N • 2 6 ) % лаииоктов 00 ' • Рис. 55. КИСЛОТНОСТЬ желудочного сока у больных муковисцидозом Муковисцидоз доза, в котором наблюдаются дети до 18 лет, возраст, в котором впервые был установлен диагноз муковисцидоза, в среднем по группе составил 2,54±0, года, тогда как в странах Западной Европы и Северной Америки - 11 месяцев.

При развитии у большинства больных клинической картины заболевания уже на первом году жизни (кишечного синдрома у 76,6% и респираторного у 80,2%), диагноз в этом возрасте устанавливался только у трети из них. Диагноз базиру ется на наличии: хронического бронхолегочного процесса, кишечного синдро ма, положительного потового теста, MB у сибсов. При этом достаточно сочета ния любых двух из этих четырех признаков для постановки диагноза муковис цидоз.

Важность ранней диагностики MB связана с тем, что ранняя адекватная те рапия улучшает течение и прогноз заболевания, что позволяет избежать раз вития необратимых бронхолегочных поражений;

своевременная коррекция нарушений ЖКТ предупреждает развитие гипотрофии;

правильный ранний ди агноз MB позволяет избежать ненужных, обременительных, дорогостоящих ди агностических и терапевтических мероприятий;

своевременное вовлечение родителей в лечебно-реабилитационный процесс существенно влияет на каче ство жизни данного контингента больных;

своевременное решение проблемы пренатальной диагностики в перспективных и информативных семьях способ ствует, так называемой, первичной профилактике MB, уменьшая количество новых больных с этим серьезным заболеванием [ 4, 5, 6 ]. В РФ массовый скри нинг на MB не проводился по ряду причин.

Какуже было сказано, в 2006 году MB включен в перечень заболеваний, под лежащих обязательному скринингу новорожденных (Приказ МЗ и СР РФ № от 22.03.2006). Следует отметить, что в странах Запада массовый скрининг но ворожденных не только применяется уже более 20 лет, но и дает ощутимые результаты по сокращению количества больных с этой патологией.

Скрининг новорожденных имеет ряд положительных сторон, в частности:

• Ранняя диагностика MB у детей позволит осуществлять своевременные адекватные лечебно-реабилитационные мероприятия.

• Раннее выявление больных MB будет способствовать своевременному медико-генетическому консультированию их семей и дородовой ДНК-ди агностике.

• Скрининг дает возможность определить частоту MB в разных регионах страны, что важно для планирования объема лечебно-профилактической помощи этой категории больных.

Однако в условиях нашей страны он может встретиться с рядом сложностей, а именно:

• Отсутствие инфраструктуры помощи больным муковисцидозом в подав ляющем большинстве субъектов Федерации (отсутствие региональных центров муковисцидоза, сертифицированных лабораторий для проведе 498 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ УI ния потового теста и потовых анализаторов типа «Нанодакт»,«Макродагац -щ (Вескор, США) или «Санасол» (Санасол Медтехника, Венгрия);

• Невозможность использования имеющихся в мире протоколов скрининга цЦ на муковисцидоз без существенных модификаций в России;

• Объективная трудность и многоступенчатость скрининга на муковисцидва по сравнению с другими заболеваниями, для которых ведется неонаталф ный скрининг. лэ Эти проблемы можно преодолеть, однако для этого необходимо организо* вать центры муковисцидоза во всех субъектах Федерации, которые должны быть оснащены следующим оборудованием: потовые анализаторы типа «Ман* родакт» (рис. 56), «Нанодакт» (рис. 57), или «Санасол» (рис. 58) с достаточ ным количеством расходных материалов;

современные аппараты по исследда ванию функции внешнего дыхания;

микробиологическая лаборатория для определения патогенов бронхиального секрета;

аппарат для определения концентраций антибиотиков в крови: современные рентгеновские аппарату желательно компьютерные томографы высокого разрешения;

индивидуала ные ингаляторы фирмы «Пари» (Германия). Кроме того, необходимо система* тическое обучение специалистов вышеуказанных центров диагностики и де чения MB. п MACRODUCT® Система стимуляции и сбора пота за ТО : 1 •:q f.

( • Macroduct Коллектор SWEAT-CHEK™ Анализатор пота проводимости пота Рис. 56. Потовый анализатор «Макродакт»

Муковисцидрз Система "Nanoduct" Рис. 57. Потовый анализатор «Нанодакт»

Рис. 58. Потовый анализатор «Sanasol»

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У Д Е Щ j Известно, что в настоящее время в России по ряду причин невозможно про* водить ДНК анализ с целью диагностики MB по Всероссийской программе скри нинга. В то же время, ДНК-диагностика может успешно использоваться для до* родовой диагностики в семьях, где есть больной муковисцидозом. В этой свя зи, целесообразно организовать сертифицированные молекулярно-генетичес* кие лаборатории при ряде крупных межрегиональных центров MB.

Без решения этих проблем проведение неонатального скрининга на муко висцидоз, на наш взгляд, может оказаться малоэффективным.

Диагноз муковисцидоза, как правило, подтверждается высоким уровнем на трия и хлора в поте. V большинства здоровых детей концентрации натрия и хлора в поте не превышают 40 ммоль/л. Если этот показатель имеет значения между ммоль/л и 60 ммоль/л, потовую пробу следует повторить. При получении анало гичных повторных результатов постановка окончательного диагноза требуеттща»

тельного анализа всех клинических признаков у данного пациента. Хотя у боль шинства детей, больных муковисцидозом, концентрация хлора оказывается выше 80 ммоль/л, диагностическими считаются значения, превышающие 60 ммоль/л.

В последнее время становится все более доступным генетический анализ, позво ляющий нередко решить проблему диагностики муковисцидоза [6]..« •* Для диагностики MB обычно не требуется исследования всех функций под желудочной железы: все зависит от выраженности клинических признаков, позволяющих подозревать MB, и результатов потовой пробы. Однако перед на значением замещающей терапии панкреатическими ферментами необходимо провести копрологическое исследование и подтвердить наличие стеатсйеи 7 •' (нейтральный жир).

Наиболее информативными доступным на сегодняшний день следует считать тест на определение эластазы-1 в кале, который объективно отражает степень недостаточности экзокриннои функции поджелудочной железы и не зависит от проводимой заместительной терапии панкреатическими ферментами [6,8,45].

Лечение муковисцидоза Лечение больных MB следует проводить в специализированных центрах, где работают опытные медицинские работники. Терапия MB не ограничивается рамками медикаментозного лечения: больным MB требуется комплексная ме дицинская помощь при активном участии не только врачей, но и медицинских сестер, диетологов, физиотерапевтов, психологов и социальных работников.

Обязательными составляющими комплексного лечения больных MB являют ся: лечебная физкультура (физиотерапия, кинезитерапия);

муколитическая те рапия;

антимикробная терапия;

ферментотерапия препаратами поджелудоч ной железы;

витаминотерапия;

диетотерапия;

лечение осложнений MB.

Основой терапии являются в настоящее время микросферические панкреа тические ферменты с рН-чувствительной оболочкой, позволяющие скорректи Муковисцидоз ровать имеющийся у больных MB синдром мал ьабсорбции и нормализовать фи зический статус [36]. В1958 году Shwachman и Kulczycki опубликовали обшир ный обзор по наблюдению 105 больных MB, где впервые была показана исклю чительная эффективность панкреатических ферментов для больных MB, одна ко еще многие не могли адекватно переносить жирную пищу [46]. Несомненно, что разработка и внедрение ферментов с рН-чувствительной оболочкой в виде микрогранул является одним из важных составляющих прогресса в 80-х годах, так как они существенно улучшили нутритивныи статус и качество жизни многих пациентов с симптомами тяжелого поражения желудочно-кишечного тракта.

В настоящее время очень важно участие диетологов в оценке и коррекции нутритивного статуса с повышением калоража и жирового компонента при ус ловии применении высокоактивных ферментов типа Сгеоп [ 4 ].

Панкреатические ферменты принимаются во время еды - либо вся доза не посредственно перед приемом пищи, либо в 2 приема - перед едой и между первым и вторым блюдом. Капсулы, содержащие мелкие покрытые оболочкой (мини) микросферы (КРЕОН 10000 и КРЕОН 25000, фирма Solvay pharma, Гер мания), можно вскрывать и принимать их содержимое с небольшим количе ством пищи, не вскрывая, если ребенок уже достаточно большой [6,8]. 0 дос таточности дозы можно судить по клиническим (нормализация стула) и лабо раторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация концентрации триглицеридов в липидограмме стула).

Пища для больных MB должна быть максимально приближенной к обычно принятой в семье, богатой белками, без ограничений жиров. Этот подход стал возможным из-за применения современных высокоэффективных панкреати ческих ферментов.

Дополнительное питание рекомендуется детям с массо-ростовым соотноше нием (МРС - отношение фактической массы тела к идеальной по полу и возра сту) 90% и взрослым с массо-ростовым индексом (МРИ - отношение массы к квадрату роста) 18,5 кг\м [ 3 6 ].

Существуют довольно сложные формулы для расчета необходимых допол нительных калорий, однако в повседневной практике можно пользоваться сле дующими ориентирами: 1-2 года - 200 ккал, 3-5 лет - 400 ккал, 6 - 1 1 лет - ккал, старше 12 лет - 800 ккал в сутки.

Жирорастворимые витамины (А, Д, Е и К) и бета-каротин должны добавлять ся к пище ежедневно. Суточная доза жирорастворимых витаминов для боль ных MB должна превышать стандартную рекомендуемую дозу для здоровых детей в 2 и более раз. Желательно назначать водорастворимые формы жиро растворимых витаминов, а при отсутствии такой возможности пациенты долж ны принимать витамины во время еды с панкреатическими ферментами.

До настоящего времени не существует методов лечения, способных предот вратить развитие цирроза печени у больных MB. В последние годы внимание 502 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У Д Е Щ ученых привлекает урсодезоксихолевая кислота (УДХК), которая оказываем холеретическое, холекинетическое, цитопротективное, антиоксидантное и им муномодулирующее действие [7, 21, 24]. УДХК в Российском центре муковисм цидоза с 1994 г. назначается всем больным MB с гепатомегалией, синдронои холестаза, циррозом печени с и без синдрома портальной гипертензии (с цито»

лизом и без). Около 30 % больных MB из различных регионов России и 80% детей из г. Москвы получают УДХК (УРСОСАН, фирма ПРО.МЕД.ЦС Прага а.щ Чехия, в дозе 15-30 мг/кг/сут. постоянно (рис. 59) (длительность непрерывт ной терапии у некоторых больных превышает 6 лет) [7, 8 ]. 'Эд Для предотвращения кровотечений из варикозно расширенных вен пище»

вода при синдроме портальной гипертензии на фоне цирроза печени целесоч образны эндоскопическое склерозирование или лигирование, трансюгулярнов интрапеченочное портосистемное шунтирование, с последующей транспланта цией печени. В настоящее время в России возможно проведение частичной трансплантации печени от живых доноров. Операции портосистемного шунти* рования, несмотря на их эффективность в предотвращении гастроэзофагеаль) ных кровотечений, не показаны из-за высокого риска развития печеночной недостаточности. При развитии синдрома гиперспленизма (рис. 60,61)альтер* нативой может быть проведение частичной спленэктомии [11, 21, 24, 27, 38]ЙГ ПРИМЕНЕНИЕ УДХК У ПАЦИЕНТОВ С MB * 430 Пациентов лечатся УДХК (Урсосан) • • • • 1Г/ЛГ Рис. 59. Применение урсодезоксихолевой кислоты при муковисцидозе Муковисцидоз Парциальная спленэктомия у пациента с муковисцидозом, осложненным циррозом печени, портальной гипертензией и спленомегалией Рис. 60. Парциальная спленэктомия у пациента с муковисцидозом Интраоперационный вид селезёнки больного К. Е.

после перевязки сосудов нижнего полюса Рис. 61. Интраоперационный вид селезенки 504 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У J Как указывалось выше, причиной неблагоприятного исхода у 95% больнь Мб является бронхолегочная патология, в борьбе с которой очень важна ант», биотикотерапия.

Микробный пейзаж бронхиального секрета при MB на ранних этапах заболе*.

вания представлен: стафилококком (61%), гемофильной палочкой (46%). Обыч но в возрасте старше 3-хлет начинает доминировать синегнойная палочка (770/6% при этом антибиотикочувствительность варьирует (табл. бб) {4,5, б]. *., Таблица Антибиотики, применяемые у больных муковисцидозом при высеве из бронхиального секрета Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae г..../ tSIHfe».-f.

Д озы....Пуп.

ыгос-!ых Amoilclllin C.f.clor Ceflxlm 6 мес-1 год 75 мг Per os 1-2 раза 1-4 года 100 мг 5-10 лет 200 мг П-12лет300мг Per oi 1 раз 3-5 дней AzJtbromycin 6мео. ЮмгЛсг/деш. 500 мг 1 раз в течение 15-25 кг-200 мг Здней 26-35-ЗООмг 36-45 кг -400 мг Perot Claritromycln 8 кг -7,5мг 2 раза 500мг*2р/д 1-2 г. - 62,5 мг 2 раза 3-6лет -125мг Р*и •;

..,, ;

• ;

:

': ': ;

: '' :

7-9 лет -187,5 м г 2 ' * V;

)0 лет - 250 мг 600«r4p«. Per о, J- Co-trlmoxazol б Н.-5 мес. -120 мг 2 960мг*2р/д Рего»

Р*» • •: ' $ мес.-5 лет -240 мг :

2раза.,- ' 6-12лет -480мг тажелой при увеличение дозы на 50% ' 2-4 « 2- Rifampicln 10-20 мг/хг/еух 0,6-1 / c y t Рего»

2- Vancorny 1г*2 р/сут. в/в,;

• -....,•• 50-80 мг/кг/сут. 4гр/сут.

Ceftriaxon в/в, в/м 1- (Роцефнн) Цефалоспорйновые «атнбиотнкн 1 -2 поколения для в/м и в/в введения в максимальных »озь дозировка!

Муковисцидоз С учетом особенностей фармакокинетики антибиотиков при MB (увеличе ние системного и почечного клиренса, ускорение метаболизма в печени) мак симальная концентрация антибиотиков в сыворотке крови у больных MB ниже, чем при введении той же дозы препарата больным с другой патологией. Внут рибронхиальное расположение микроорганизмов, плохое проникновение в мокроту большинства антибиотиков, распространенная у больных MB антибио тикоустойчивость микроорганизмов, обусловливает необходимость введения высоких разовых и суточных доз антибиотиков [б, 16, 21, 22].

Принимая во внимание снижение в последние годы чувствительности Ps.aeruginosa к цефтазидиму из-за его длительного непрерывного применения, мы стали использовать новые антибактериальные препараты цефалоспорино вого ряда и других групп (карбапенемы, пенициллины, активные по отноше нию к Ps.aeruginosa) в сочетании с аминогликозидами (табл. 67).

Определенные надежды на более успешную борьбу с Ps.aeruginosa появи лись при длительном назначении субтерапевтических доз макролидов, подав ляющих продукцию альгината и разрушающих биофильм, защищающий микро колонии Ps.aeruginosa [5,9,14,19].

Наши 3-летние клинико-функциональные наблюдения за 70 больными,ежед невно получающими Пульмозим (Дорназа альфа, «Ф.Хоффманн-Ля Рош ЛТД», Швейцария), в дозе 2,5 мг/сут., доказали его высокую эффективность. У них снизилась частота респираторных эпизодов (на 29%), уменьшилась тяжесть течения бронхолегочных обострений, частота и длительность госпитализаций и курсов антибактериальной терапии (рис. 62).

Наряду с этим отмечено клинически значимое увеличение массо-ростового индекса на 7% (рис. 63).

Таблица Антибиотики, применяемые у больных MB при высеве из бронхиального секрета Pseudomonas aeruginosa Антибиотик Дозе в ur/кг в сутки Число приемов в день Пуп введения 1- Тобрамицин 10-20 внутривенно Ципрофлоксацин 20-40 внутрь Цефтазидим 150-300 внутривенно Пиперациллин внутривенно Тикарциллин 200-400 внутривенно 300 Азлоциллин внутривенно Азтреонам 150-250 внутривенно 3- Имипенем 50-75 внутривенно Тиенамицин 50-75 внутривенно Меропенем внутривенно Цефепим внутривенно ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У Д Е М П Динамика частоты респираторных эпизодов на фоне терапии Пульмозимом и в контроле :

' • ' ' • • •,»;

'••• ' :'•. ' ",. ;

- • • • •, ;

.. : - - -:•: " :. ;

• ?*;

•• :

".)(,:

:

ИПульмозим Рис. 62. Динамика частоты респираторных эпизодов Динамика массо-ростового индекса на фоне лечения П л Пульмозимом и в контр- IН !

•• :-'•• •• *..;

-Жс-.. •.•';

• =. й Щ ' ' Г" с...

i Я Контроль ульмозин •щ массо - Р ° с т о в о г о индекса на фоне лечения Пульмозимом n Муковисцидоз У больных получавших Пульмозим наблюдалось улучшение показателей ФВД форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) на 4 и 3% соответственно, при их ежегодном есте ственном снижении на 4-6% в контрольной группе (рис. 64).

На фоне терапии Пульмозимом снизилась степень обсеменения мокроты Staureus и Ps.aeruginosa [5, 6, 21]. С января 2005 года все больные MB могут получать Пульмозим по программе ДЛО (Приказы МЗ и СР РФ№№ 253, 296) Одним из важных и малозатратных компонентов терапии при MB является кинезитерапия, основной целью которой является очищение бронхиального дерева от вязкой мокроты. Чаще других используются перкуссия и вибрация грудной клетки (клопфмассаж), активный цикл дыхания и аутогенный дренаж.

Также разработаны дыхательные упражнения с помощью «флаттера», «корне та» и «ПЕП-маски» (рис. 65) [10].

В 1998 г. в Москве приказом № 636 от 03.12.1998 г. «Об обеспечении лекар ственными средствами детей, больных муковисцидозом и их реабилитации в условиях детских городских поликлиник» была введена в действие программа по реабилитации и лекарственному обеспечению больных муковисцидозом.

С 1998 все больные г. Москвы, как дети, так и взрослые получают по бесплат ным рецептам жизненно необходимые лекарственные препараты: антибиоти ки, муколитики, микросферические ферменты поджелудочной железы, гепа топротекторы, витамины. Они находятся на активном диспансерном наблюдении 4 раза в год проводятся плановые осмотры больных по протоколу. В задачи врача при амбулаторном приеме входит: коррекция проводимой терапии, ре шение вопроса о необходимости госпитализации и проведения внутривенной антибиотикотерапии на дому. Один раз в год все больные проходят углублен ный осмотр по протоколу.

С1996 года в нашей клинике внедрена стационарзамещающая технология проведение в/в антибактериальной терапии на дому для больных MB г. Моск вы. К ее преимуществам следует отнести психологические (удобство для боль ного и семьи), клинические (во многих случаях удается избежать тяжелых обо стрений, связанных с перекрестной и суперинфекцией) и экономические фак торы. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости ее внедрения в широкую медицинскую практику и, прежде всего, в работу региональных цен тров MB [6].

В последние годы большое внимание уделяется противовоспалительным препаратам. Основными являются глюкокортикоиды местного и системного действия, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), а в после днее время и макролиды. Единое мнение о схеме противовоспалительной те рапии при MB еще не сформировано.

В настоящее время в нашем центре более 50 детей с MB в возрасте от 2 лет до 18 лет получают альтернирующие курсы преднизолона (0,3-0,5 мг/кг/сутки 508 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У) Динамика ФЖЕЛ и ОФВа на фоне лече н ля Пульмозимом у больных муковис юм ' ' "... "•."•;

••- '" '". •' '•"'• '. •' - • ' • " " ".'. * ^ ' Щ ' :

Ч Рис. 64. Динамика ФВД на фоне лечения Пульмозимом.. • •. • • • • • • •. •,•.;

•:•:•. ••::::;

.., • Рис. 65. Применение корнета у больных MB Муковисцидоз через день). Как показывает наш многолетний опыт гормонотерапии при дли тельном применении (ряд детей получает преднизолон более 12 лет) удалось стабилизировать, а в ряде случаев и улучшить функциональные и клинические показатели больных. Однако пероральное применение глюкокортикоидов даже в низких дозах может приводить к побочным эффектам, поэтому понятен инте рес к ингаляционному введению стероидов. При ингаляционном введении глю кокортикоидов не происходит изменения уровней кортизола и АКТГ, что сви детельствует об отсутствии или незначительном его влиянии на гипоталамо гипофизарную систему. На фоне лечения ингаляционными стероидами выброс нейтрофилов в бронхоальвеолярную жидкость был меньше, снижался уровень маркеров воспаления (нейтрофильной эластазы, ИЛ-8). Наш опыт и специаль ное изучение эффективности и безопасности ряда ингаляционных кортикосте роидов («Пульмикорт», AstraZeneca), а также комбинированного препарата для ингаляционного введения («Серетид», Glaxo-Smith-Ktein) свидетельствуют об их положительном влиянии на течение хронического бронхолегочного процесса.

Макролиды (в частности полусинтетические 14-членные (кларитромицин, рокситромицин) и 15-членные (азитромицин) производные эритромицина А.) в современных исследованиях рассматриваются как потенциальные иммуно модуляторы. Их противовоспалительное и иммуномодулирующее действия свя зывают со способностью влиять на хемотаксис нейтрофилов, воздействовать на выработку провоспалительных цитокинов, увеличивать эндогенную продук цию глюкокортикоидов, обладать антиоксидантной активностью [14].

В нашем центре MB 55 больным в возрасте 6-17 лет, наряду с базисной тера пией были назначены макролиды в субтерапевтических дозах. Контрольную группу составили больные того же возраста и тяжести состояния. Они получа ли только базисную терапию MB, а основной группы - еще и Клацид (ABBOTT Laboratories, США) в дозе 250 мг через день в течение 12 месяцев или Сумамед (PLIVA, Хорватия) в дозе 250 мг через 2 дня на 3-й в течение 18 месяцев.

До начала исследования у большинства пациентов отмечалось прогрес сивное снижение показателей ФВД: среднее полугодовое изменение ФЖЕЛ (-3,3+2% в целом по группе), а 0ФВ1 - (-2,0+1,5%). Через 6 месяцев исследо вания среднее полугодовое изменение ФЖЕЛ и 0ФВ 1 достоверно улучшились (соответственно 7,0+2,1% и 7,1+2,1%;

р=0,02 для обоих показателей). Эффект был более выраженный у пациентов с ФВД 70%. Положительная динамика выявлена при анализе маркеров воспаления в мокроте и крови. При сравне нии средних показателей через три и шесть месяцев получено достоверное снижение уровня ФН0-а в мокроте (15,38 и 11,8 соответственно;

р=0,02).

Результаты проведенных исследований показали, что длительный прием ма лых доз макролидов замедляет прогрессирование хронического бронхолегоч ного процесса у больных MB, что позволяют рекомендовать их больным MB с хронической колонизацией синегнойной палочкой [9].

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У Муковисцидоз явился одним из первых заболеваний, при котором начались разработки по генной терапии. К проблемам связанным с генотерапией отнда сятся слишком низкий уровень переноса конструкции в эпителиальные клетю% низкий уровень экспрессии гена и ее преходящий характер, развитие иммум»

ного ответа на белок вектора как антителами, так и фагоцитами, развитие как щ местных, так и системных воспалительных реакций [3, 31].

Терапевтическая стратегия, альтернативная генной терапии заключается»

выявлении веществ, способных стимулировать синтез, транспорт или функции неполноценного МВТР. В настоящее время исследуется ряд веществ: аминогли* козидные антибиотики (при мутациях 1 типа), фенилбутират натрия, циклопе»»* тилксантин, гинестин (при мутациях 2 типа) и др. [26]..« Для определения продолжительности жизни больных MB в России нами со* вместно с сотрудниками НИИ Пульмонологии МЗ РФ (А.С.Черняк, Е.Л.Амелина} были проанализированы данные официально зарегистрированных больных муковисцидозом, состоящих на учете в НИИ пульмонологии МЗ РФ, РОССИЙСКОЙ центре муковисцидоза, Санкт-Петербургском центре муковисцидоза, Центре муковисцидоза на базе областной ДКБ г. Омска, Региональном центре муковие* цидоза Свердловской области и Центре муковисцидоза на базе ДКБ №1 г. Ярое»

лавля. Ретроспективный анализ 863 историй болезни MB показал, что к году средняя продолжительность жизни составила 25,2 года. Доля взрослых (больные старше 15 лет) к началу 1997 года составляла 18,5% [ 1 ].. ?н В России в настоящее время (2005 г) доля взрослых выросла на 40% и с о ш и вила 26,4%.

Характеризуя ситуацию с MB в Великобритании, д-р Sarah Walters привела статистику: средний возраст ^246 взрослых (старше 18 лет) больных MB состав вил 25,5 лет, 30% имеют партнеров;

по тяжести заболевания: 29% - легка/и средняя - 64% и тяжелая - 7%. 47% из опрошенных работают и получают зар. плату, 13% - на добровольных началах. Из-за состояния здоровья 42% не раЧ ботают, 40% - студенты [46].

Все вышеизложенное подтверждает общую тенденцию - муковисцидоз станов вится актуальной проблемой как врачей общей практики, так (и особенно!) пульмо нологов и гастроэнтерологов, перестав быть сугубо педиатрической проблемой [1Дф Список литературы 1. Амелина Е.Л, Черняк А.В., Черняев А.Л. Муковисцидоз: определение продолжи тельности жизни // Пульмонология. - 2001. - 3. - С. 61-64.

2. Зубков М.Н., Самойленко В.А., Гугуцидзе Е.Н., Чучалин А.Г. Микробиологичео кие аспекты этиологии и антимикробной терапии бронхолегочной инфекции при муковисцидозе у взрослых // Пульмонология. - 2001. — 3. — С. 38—41.

3. Иващенко Т.Э., Баранов B.C. Биохимические и молекулярно-генетические осно вы патогенеза муковисцидоза. - СПб.: Интермедика, 2002.

Муковисцидоз 4. Воронкова А.Ю., Шмарина Г.В., Дубовик Л.Г. и др. Дорназа альфа: клинические и лабораторные эффекты // Пульмонология. - 2006;

(Приложение «15 лет Россий скому центру муковисцидоза»): 25-29.

5. Капранов Н.И. Фармакотерапия при бронхолегочных поражениях у детей, боль ных муковисцидозом / Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. - М.: Медпрактика, 2002. - Том 1. - С. 187-201.

6. Муковисцидоз (современные достижения и проблемы). Методические рекоменда ции / Под редакцией Капранова Н.И., Каширской Н.Ю. — М.: Медпрактика, 2005.

7. Капустина Т.Ю. Изменения печени и их коррекция при муковисцидозе у детей на современном этапе // Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - М., 2002.

8. Каширская Н.Ю. Состояние желудочно-кишечного тракта, поджелудочной же лезы и гепатобилиарной системы у больных муковисцидозом // Автореф. дисс....

докт. мед. наук. - М., 2001. - 45 с.

9. Родионович A.M. Клиническое значение длительного применения субтерапевти ческих доз макролидов при хронической синегнойной инфекции у больных му ковисцидозом // Автореф. дис.... к-та мед. наук. - М., 2004.

10. Симонова О.И. Кинезитерапия в комплексном лечении больных муковисцидо зом // Автореф. докт. Диссертации. — М., 2001.

11. Сухов М.Н. Лечение больных муковисцидозом с синдромом портальной гипер тензии на фоне цирроза печени //Автореф. канд. диссертации. - М., 2002.

12. Anonymous. Cystic fibrosis foundation patient registry 1997 annual data report.

Bethesda, MD, USA. Cystic Fibrosis Foundation 1998.

13. Armstrong D.S., Grimwood K., Cardin J.B., et al. Lower airway inflammation in infants and young children with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. - 1997. - Vol. 156. 1197-1204.

14. Bowler S. Clinical trial azithromycin in CF. Pediatric Pulmonology. - 2000. -Vol.

520.-376.

15. Cystic fibrosis genotype-phenotype consortium. Correlation between genotype and phenotype in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med. - 1993. - Vol. 329. - 1308.

16. During G., Knight R., Bellon G. Immunology of cystic fibrosis. In: Morlin M.E., Hedges G.L., Smith A.L., Burns J.L., eds. Cystic fibrosis. Accuracy and cost of antibiotic susceptibility testing of mixed morphotypes of pseudomonas aeruginosa. J Clin Microbiol. - 1994. - Vol. 32. - 1027-1030.

17. During G., Conway S.P., Heijerman H.G.M., Hodson M.E. et al. Antibiotic therapy against Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis: a European consensus. Eur Respir J. - 2000. - Vol. 16. - 749-767.

18. Dork Т., Stuhrmann M. Polymorphisms of the human beta-defensin-1 gene. Mol Cell Probes. - 1998. - Vol. 12(3). - 171-3.

19. Equi A., Balfour-Lynn I.M., Bush A., Rosenthal M. Long term azitromycin in children with cystic fibrosis: a randimised, placebo-controlled crossover trial. Lancet. - 2002. Vol. 360. - 979-983.

512 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 20. Ferrari M., Cremonesi L. Genotype-phenotype correlation in cystic fibrosis patient*, Ann Biol Clin (Paris) 1996. - Vol. 54(6). - 235^t 1.

21. Hodson M.E., Duncan M.G. Cystic Fibrosis. -Arnold, a member of the Hodder Headline Group, London, UK. 2000. - 477. j 22. Haiby N. Microbiology of lung infections in cystic fibrosis patients // Acta Paediatr Scand. - 1982.-Vol. 301.-33-54.

23. Hull J., Thomson A.H. Contribution of genetic factors other than CFTR to disease severity in cystic fibrosis. Thorax. - 1998. -Vol. 53. - (12). - 1018-21.

24. Kelly D.A. Disease of the liver and biliary System in Children., United Kingdom::

Blackwell Science Ltd Oxford. - 1999. - P. 141-156.

25. Kerem В., Kerem E. The molecular basis for disease variability in cystic fibrosis. Eur J Hum Genet. - 1996. -Vol. 4. - 65-73.

26. Koch С Early Infection and Progression of Cystic Fibrosis Lung Disease. Pediatric Pulmonology. - 2002. - Vol. 34. - 232-236.

27. Louis D., Chazalette J.P. Cystic fibrosis and portal hypertension interest of partial splenectomy // Eur J Pediatr Surg. - 1993. - Vol.3. - P.22-24.

28. Lowenfels А.В., Maisonneuve P. Pancreatic Cancer in CF // Pediatric Pulmonology 2003.-Suppl. 25.-145-146.

29. Mahadeva R., Stewart S., Bilton D., Lomas D.A. Alpha-1 antitripsin deficiency alleUsb and severe cystic fibrosis lung disease. Thorax. - 1998. - Vol. 53(12). - 1022-4.

30. Nguyen Т., Louie S.G., Beringer PM, Gill M.A.. Potential role of macrolide antibiotfck in the management of CF lung desease. Curr Opin Pulm Med. - 2002. - Vol. 8(6). 521-528..[ 31. Ostedgaard L.S., Zabner J., Vermeer D.W., et al. CFTR with a partially deleted R domain corrects the cystic fibrosis chloride transport defect in human airway epithelia in vitro and inmouse nasal mucosa in vivo. Proc Natl Acad Sci USA. - 2002. - Vol. 99..-' 3093-3098.

32. Rohlfs E.M., Shaheen N.J., Silverman L.M. Is the hemochromathosis gene locus bf cystic fibrosis? Genet Test. - 1998. - Vol. 2(1). - 85-88.

33. Rosenstein B.J., Zeitlin P.L. Cystic fibrosis. Lancet. - 1998. - Vol. 351. - 277-82., ;

34. Salvatore K, Scudiero O., Castaldo G. Genotype-phenotype correlation in cystic fibrosis;

The role of modifier genes. Am. J. Med. Genet. - 2002. - Vol. 111. - 88-95.

35. Schoni M.N., Maisonneuve P., Schoni-Affolter F.S., Lowenfels A.B. Cancer risk in patients with cystic fibrosis: the European data. J Royal Society Medicine. - 1996: + Vol. 27. - P. 38-39.

36. Sinaasappel M., Stern M., Littlewood J., et al. Nutrition in patients with cystic fibrosis:

a European Consecsus. Journal of cystic Fibrosis.-2002. - 1. - 5 1 - 7 5. l 37. Smith J.J., Travis S., Greenberg E.P., Welsh M.J. Cystic fibrosis airway epithelia fail to kill bacteria of abnormal surface. Cell. - 1996. - 85. - 229-236.

38. Thalhammer G.H., Eber E, Uranbs E, et al. Partial splenectomy in cystic fibrosis patients with hypersplenism //Archives of Disease in Childhood. - 2003. - 88. - 143-146.

Муковисцидоз 39. Tiddens H.A. Detecting early structural lung damage in cystic fibrosis. Pediatric Pulmonology. - 2002. - 34. - 228-231.

40. Tsui L.C. The spectrum of cystic fibrosis mutation. Trends Genet. - 1992. - 8. - 392-8.

41. Walkowiak J., Nousia-Arvanitakis S, Cade A., et al. Fecal elastase-1 cut-off levels in the assessment of exocrine pancreatic function in cystic fibrosis // Journal of Cystic Fibrosis. - 2002. - 1 (4). - 260-264.

42. Welsh M.J., Smith A.E. Molecular mechanisms of CFTR chloride channel dysfunction in cystic fibrosis. Cell. - 1993. - 73. - 1252-4.

43. Wilschanski M., Yahav Y., Yaacov Y, et al. Gentamicin-Induced Correction of CFTR Function in Patients with Cystic Fibrosis and CFTR Stop Mutations. N Engl J Med. 2003. - 349 (15). - 1433-1441.

44. Witt M. Chronic pancreatitis and cystic fibrosis. Gut. 2003. - Suppl. 2: 1131-41.

45. Zielenski J., Corey M., Rozmahel R., et al. Multipoint marker analysis for the presence of a CF modifier gene locus on chromosome 19. Pediatric Pulmonology. - 1997. Suppl. 14.-246.


46. Littlewood. Looking back over 40 years. Part I. CFW Newsletter 2004, edition 1, Issue 4. - 39-50.

514 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У Д Щ », Сердечно-сосудистые заболевания и поражения органов дыхания у детей v Е.В. Неудахин, Б.М. Блохин Легочное сердце (син.: легочно-сердечная или кардио-пульмональная не достаточность) - это клинический синдром, характеризующийся развитием дилатации и/или гипертрофии правого желудочка сердца в результате повы шения артериального давления в малом круге кровообращения.

На Всесоюзном симпозиуме в Минске (1964) было предложено различать легочное сердце по характеру течения - острое, подострое, хроническое, по степени компенсации - компенсированное и декомпенсированное, по ос новным патогенетическим механизмам -легочное сердце преимущественно вас кулярного, бронхолегочного или торакодиафрагмального генеза. Следует обратить внимание на то, что при любой из указанных патогенетических форм в основе развития легочной гипертензии лежат васкулярные изменения, обус ловленные либо анатомическим уменьшением сосудистого русла малого круга кровообращения, либо вазоконстрикцией. Поэтому вряд ли целесообразно выделять эти формы.

Острое легочное сердце Этиология и патогенез. Наиболее часто острое легочное сердце (ОЛС) у де тей является следствием токсических или деструктивных пневмоний (особен но с плевральными осложнениями типа напряженного пневмо- или пиопнев моторакса), бронхиолитов, тяжелых приступов бронхиальной астмы, «шоково го» легкого III—IV стадии (Домбровская Ю.Ф., 1957).

В основе патогенеза ОЛС лежит повышение давления в малом круге крово обращения. Спазм легочных сосудов наступает под влиянием снижения парци ального давления кислорода в альвеолах, повышения аэродинамического со противления в бронхах, возбуждения симпатоадреналовой системы, развития артериальной гипоксемии и гиперкапнии, тканевой гипоксии с накоплением биологически активных веществ типа серотонина и гистамина, повышения внут ричерепного давления, увеличения вязкости крови.

При действии указанных механизмов формируется прекапиллярная форма гипертензии малого круга кровообращения (Halmagyi, 1967). Повышение дав ления в легочной артерии может быть связано и с посткапиллярной формой гипертонии, возникающей в результате несостоятельности левых отделов сер дца и застоя крови в легочных венах.

Исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы при острой дыхательной недостаточности с использованием ЭКГ, поликардиогра Сердечно-сосудистые заболевания и поражения органов дыхания у детей фии и реографии легочной артерии позволило нам (Неудахин Е.В., 1975,1993) выделить в развитии ОЛС фазы адаптации, относительной компенсации и декомпенсации, которые характеризуются определенными электрофизиоло гическими признаками.

Фаза адаптации: электрокардиографические и реографические проявления гипертензии в малом круге кровообращения на фоне симптомов дыхательной недостаточности, электрокардиографические признаки метаболических изме нений в миокарде желудочков, фазовый синдром гипердинамии систолы пра вого желудочка сердца. Гипердинамическая реакция миокарда, указывающая на гиперфункцию последнего, расценивается нами как преднедостаточность сердца.

Фаза относительной компенсации (скрытая правожелудочковая недостаточ ность): гиподинамическая реакция миокарда правого желудочка сердца на фоне выраженной дыхательной недостаточности и нарастающих нарушений гемоди намики в малом круге кровообращения при отсутствии застоя крови в большом.

Фаза декомпенсации: выраженная гиподинамическая реакция миокарда правого желудочка сердца с нарушением кровообращения в большом круге.

Эта фаза является клиническим проявлением легочно-сердечной недостаточ ности, оценку которой по степеням можно проводить по общепринятой клас сификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко. При ОЛС смена указанных фаз происходит достаточно быстро.

При одновременной записи ЭКГ и ФКГ у подавляющего большинства детей определяется синдром Хегглина, который свидетельствует о развитии энерге тически-динамической формы сердечной недостаточности, связанной с нару шением метаболических процессов в миокарде. Следовательно, в патогенезе ОЛС большое значение имеет не только легочная гипертензия, но и значитель ные обменные нарушения. Последние в основном-то и обуславливают быст рую смену фаз при ОЛС.

Однако для обоснования понятия «острое легочное сердце» необходимо патоморфологическое подтверждение наличия изменений в кардиопульмональ ной системе, особенно в правых отделах сердца.

При патоморфологическом исследовании кардиопульмональной системы у детей, умерших от острой пневмонии, Н. Н. Пеший (1984) обнаружил три вари анта изменений. Для первого варианта характерны практически нормальная масса сердца (22,3 ± 1,7 г. при возрастной норме для данной группы умерших детей 25,2 ± 2,0 г.;

Р0,05), дилатация правого предсердия, контрактурные по вреждения по типу полос сокращений в стенке правого желудочка. При гисто химическом исследовании в миокарде этого желудочка определялось повыше ние активности сукцинатдегидрогеназы /СДГ/, что свидетельствует об усиле нии биоэнергетических процессов. Активность лизосомального фермента кислой фосфатазы /КФ/ существенно не изменялась. В результате гистологи 516 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У Д Е Л И ческого исследования легочных сосудов установлено утолщение среднего слад легочных артериол за счет отека и гиперплазии мышечных волокон, увеличен ние количества артериовенозных анастомозов. j При втором варианте отмечалось уменьшение массы сердца (21,7 ± 1,9 TJ при норме для этой группы детей 26,6 ± 2,7 г;

Р0,05), тоногенная дилатация правого желудочка. В его миокарде обнаружены участки повреждения в виде лизиса отдельных миоцитов, в которых активность СДГ была снижена, а КФ * повышена. Последнее указывает на угнетение окислительно-восстановитель ных процессов и усиление протеолитических..-, Третий вариант характеризовался увеличением массы сердца (37,5 ± 2,75 * при норме для данной группы 31,9 ± 0,43 г;

Р 0,05), миогенной дилатациеЙ правого желудочка сердца, наличием в его миокарде контрактурных поврежде ний, сопровождающихся зернисто-глыбчатым распадом, значительным сниже* нием активности СДГ и повышением КФ. чш Таким образом, результаты патоморфологических и гистохимических исс/да»

дований свидетельствуют о стадийности развития ОЛС, что подтверждает наши данные электрофизиологических исследований. На основании сопоставления полученных результатов мы (Неудахин Е.В. и соавт., 1993) установили характер внутрисердечных адаптационно-компенсаторных механизмов и последователе ность их включения при развитии ОЛС.

По нашему мнению, сначала включаются «биохимические» механизмы адаги тации, что подтверждается повышением активности СДГ в миокарде правого желудочка при первом варианте ОЛС. При нарастании легочной гипертензии) гипоксии, метаболических нарушений биохимические механизмы истощаются и возникают морфологические изменения сначала на микроскопическом, азах тем и макроскопическом уровнях. Поэтому для первого варианта характернб отсутствие дилатации правого желудочка Она возникает лишь в правом пред* сердии (где более тонкая стенка). При дилатации правого предсердия разви вается, тахикардия и гипердинамическая реакция миокарда правого желудоч ка сердца (рефлекс Бейнбриджа). При втором варианте в результате истоще ния «биохимического» уровня адаптации, отмечается включение следующего «физиологического»уровня компенсаторных механизмов, о чем свидетельствует развитие тоногенной дилатации правого желудочка сердца, снижение актив* ности СДГ и повышение активности КФ. На этом этапе компенсаторной реакци* ей является «физиологический» механизм Франка-Старлинга. Для переключе- ния с «биохимического» уровня адаптации на «физиологический» уровень, по нашим данным, необходима активация лизосомальных ферментов (в т.ч. - КФ) которые как раз и обеспечивают запуск названного механизма. Дальнейшее на растание активности лизосомальных ферментов ведет к развитию миогенной дилатации правого желудочка сердца, к срыву (истощению) «физиологическо го» уровня адаптации и в итоге - к декомпенсации сердечной деятельности.

Сердечно-сосудистые заболевания и поражения органов дыхания у детей На основании патоморфологических исследований можно выделить три ва рианта ОЛС:

1) ОЛС с дилатацией правого предсердия;

2) ОЛС с тоногенной дилатацией правого желудочка;

3) ОЛС с миогенной дилатацией правого желудочка.

Классификация. С учетом вышесказанного классификация ОЛС, по нашему мнению (Таболин В.А., Пеший Н.Н., Неудахин Е.В.,ГасюкА.П., 1990), может быть представлена следующим образом (табл. 68).

Длительность формирования ОЛС у детей колеблется от нескольких часов до нескольких дней.

Клиника. При осмотре детей обращают на себя внимание признаки дыха тельной недостаточности (одышка, обструктивный синдром, цианоз, эмфизе ма), проявления недостаточности кровообращения (одутловатость лица, веноз ная сеть на коже верхней половины туловища, тахикардия, увеличение печени, микроциркуляторные нарушения и т.д.). Перкуторно и рентгенологически оп ределяется расширение границ сердца вправо. При аускультации обнаружива ется более выраженное звучание второго тона, по сравнению с первым, часто на фоне их общего ослабления. АД обычно снижено.

Диагностика. С помощью ЭКГ выявляются: увеличение высоты зубцов Р I I и Р I I I (P-pulmonale), а также зубца R в VI;

углубление зубцов SV1 и SV5;

отноше ние R/S в V,4;

индекс Соколова-Лайона (RVt + SV5)10,5 мм.

Большую помощь в диагностике острого легочного сердца у детей может оказать реографический метод исследования, который позволяет выявить пре капиллярную и посткапиллярную формы легочной гипертензии (Неудахин Е.В., 1974;


Осколкова М.К. и Брыжахина Л.А., 1982). Реограмма легочной артерии при первой форме характеризуется пологим подъемом анакроты, отсутствием диастолической волны, а при второй - крутым подъемом анакроты, наличием платообразной вершины или высокой диастолической волны. У больных с более выраженными фазовыми сдвигами систолы правого желудочка сердца чаще выявляется прекапиллярная гипертензия малого круга кровообращения, а у больных с преобладанием изменений фаз систолы левого желудочка - по сткапиллярная.

Таблица Классификация острого легочного сердца (ОЛС) Степень недостаточности Морфологический вариант Фаза 1. ОЛС с дилатацией правого предсердия Адаптации I 2. ОЛС с тоногенной дилатацией правого Относительной компенсации желудочка 3. ОЛС с миогенной дилатацией правого Декомпенсации I А;

II Б;

III желудочка 518 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ При эхокардиографическом исследовании определяются увеличение поло сти правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перего* родки, уменьшение полости левого желудочка, в результате чего уменьшается его диастолическое наполнение.

Дифференциальная диагностика морфологических вариантов ОЛС воз* можна с помощью таких распространенных и доступных любому педиатру методов исследования, как электрокардиография и рентгенография, благо даря разработанным Н.Н.Пешим (1984) дифференциально-диагностическим критериям (табл. 69). С этой же целью можно использовать поликардиогра фию, реографию легочной артерии и эхокардиографию, так как электрофи* зиологические и эхокардиографические фазы отражают морфологические варианты.

Подострое легочное сердце Этиология и патогенез. Развитие подострого легочного сердца у детей на блюдается преимущественно при затяжных обструктивных бронхитах, повтсщт ных тяжелых приступах бронхиальной астмы, коклюше, атипичных пневмония^ (пневмоцистной, микоплазменной и др.), протекающих длительно с выражецг ной дыхательной недостаточностью.

В основе патогенеза подострого легочного сердца, как и острого, лежит гипертензия малого круга кровообращения. Если она сохраняется больше месяцев, то развивается гипертрофия правого желудочка сердца и процесс становится подострым, а через 9 месяцев на фоне нарастания гипертрофии миокарда и развития в нем кардиосклероза процесс становится хроническим (Moss A J., 1967).

Развитие подострого легочного сердца происходит в течение нескольких недель (от двух до двенадцати).

Таблица Дифференциально-диагностические критерии вариантов ОЛС (Пеший Н.Н., 1984) Диагностические критерии Варианты ОЛС Электрокардиографические Рентгенологические ОЛС с дилатацией правого Р 2,5 мм;

Р 2,0 мм;

показатель Индекс Мура 35,9 ±0,6%;

Бернара 100R:\ K.+S\ в V, 50-60% предсердия КГИ 54,2 ±1,64% ОЛС с тоногенной дилатацией 81 3,9 мм;

03 2,4 мм;

показатель Индекс Мура 33,91 ± 1, 1 % ;

правого желудочка Бенара 100К: \К +8\ ByjS-70% КГИ 49,7 ±0,59% ОЛС с миогенной дилатацией RV,7 мм;

SV,2 мм;

Ravr4MM;

Индекс Мура 37,9 ±1,5%;

правого желудочка R\S в V,4, Индекс Соколова-Лайона КГИ 58,9 ±0,7% (RVI+SV5) 14мм;

Показатель Бернара 100R:\R+S\ в V, 75-85% Сердечно-сосудистые заболевания и поражения органов дыхания у детей Клиника. В начале заболевания преобладают симптомы дыхательной недо статочности (одышка, обструктивный синдром, эмфизема, нарушение газового состава крови, цианоз), затем появляются признаки гипертензии малого круга кровообращения (акцент I I тона над легочной артерией, реографические и ЭКГ признаки повышения давления в системе легочной артерии). При декомпенса ции легочного сердца отмечаются симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности. Цианоз при легочно-сердечной недостаточности диффузный.

Конечности при этом, в отличие от сердечной недостаточности, теплые. Набу хание шейных вен усиливается при выдохе.

Диагностика подострого легочного сердца, как и ОЛС, в основном базирует ся на данных рентгенографии, ЭКГ, реографии легких и эхокардиографии.

Хроническое легочное сердце Этиология и патогенез. Хроническое легочное сердце (ХЛС) может сфор мироваться у детей с хронической пневмонией, бронхиальной астмой, муко висцидозом, первичной легочной гипертензией, идиопатическим гемосидеро зом легких, деформацией грудной клетки, нейромышечными нарушениями, син дромами Хамана-Рича, Картагенера.

Патогенез ХЛС связан с повышением легочного сосудистого сопротивления вследствие анатомического сужения мелких сосудов из-за их склероза. Мор фологической основой хронического легочного сердца являются необратимые изменения в миокарде правого желудочка - гипертрофия и кардиосклероз, на фоне которых в стадии декомпенсации присоединяется дилатация. Последняя, в свою очередь, усиливает развитие кардиоскрелероза. Формирование ХЛС продолжается от нескольких месяцев до нескольких лег.

Клиника. При ХЛС клиническая картина складывается из симптомов основ ного заболевания, дыхательной и сердечной недостаточности. Дыхательная недостаточность всегда предшествует сердечной. У многих детей отмечается упорный длительный кашель, который способствует повышению давления в малом круге кровообращения. При клиническом осмотре обращает на себя вни мание наличие у детей признаков хронической интоксикации одышки, циано за, эмфиземы. Цианоз при прогрессирующем легочном сердце нарастает, при обретает багрово-синюшный оттенок. На его фоне появляется деформация пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей - в виде «часовых стекол».

Лицо становится одутловатым. Развитие цианоза может быть связано со сбро сом крови через открывшееся овальное окно, а также с шунтированием крови через артерио-венозные анастомозы (Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987).

У детей наблюдается выраженная венозная сеть на груди и у верхнего края лопаток. При пальпации грудной клетки в области сердца может быть обнару жен и «симптом двух молоточков», обусловленный усилением пульсации I и I I тонов. Перкуторно в большинстве случаев отмечается сужение границ сердца 520 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЯМ из-за эмфизематозного вздутия легких. Лишь при длительном, тяжелом тече нии бронхолегочного процесса иногда выявляется увеличение размеров с е д о ца. При аускультации во втором межреберье слева определяются акцент I I тощ нередко - диастолический шум недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехема-Стилла), над мечевидным отростком грудины систолический шум щ.

носительной недостаточности трехстворчатого клапана. В случаях выраженной правожелудочковой декомпенсации отмечается набухание шейных вен, увели* чение печени, выявляется гепатоюгулярный рефлюкс (усиление набухания шей* ных вен при надавливании на печень). х Диагностика. На рентгенограммах определяется так называемое «капельное сердце», выбухание дуги легочной артерии, увеличение корней легких, усиление сосудистого рисунка. Со временем развивается кардиомегалия, обусловленная эксцентрической гипертрофией миокарда и дилатацией правого желудочка. Даже незначительное (первой степени) увеличение индексов Мура и Гудвина является м прогностически неблагоприятным рентгенологическим признаком ХЛС.

К наиболее информативным электрокардиографическим признакам ХЛС от носятся: наличие «P-pulmonate» во П стандартном отведении, амплитуда зубЦа R в aVR больше 4 мм, «qR»-™n в отведениях V, и Уг R/S в отведениях Va больше 4, «S»-Tnn ЭКГ.

Выраженные изменения выявляются при исследовании функции аппарата внешнего дыхания: увеличение бронхиального сопротивления и работы дыха^ ния, снижение ЖЕЛ и т.д.

Большую помощь в диагностике хронического легочного сердца оказывает реографический и эхокардиографический методы исследования. Реография ле* точной артерии позволяет обнаружить гипертензию в малом круге кровообрй* щения, а эхокардиография (ЭХО-КГ) - морфологические изменения в сердце:

дилатацию правого желудочка сердца, гипертрофию его миокарда, парадоксаль ное движение межжелудочковой перегородки, расширение легочного ствола.' Сопоставление данных рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ и ЭХО' КГ позволило нам и развитии ХЛС выделить три фазы: фазу адаптации, фазу относительной компенсации и фазу декомпенсации. В фазу адаптации опре :

деляются нормальные показатели кардио-торакального индекса (КТИ). На ЭКГ признаки гипертрофии правых отделов сердца отсутствуют. По данным ЭХО КГ, диаметр правого желудочка сердца, толщина его миокарда в пределах воз растной нормы, минутный объем кровообращения (МОК) на 5 - 1 0 % превыша ет нормальные показатели. Такое состояние характеризует гипердинамичес кую реакцию миокарда, которая, по нашему мнению, может рассматриваться как преднедостаточность сердца. Фаза относительной компенсации отли чается уменьшение КТИ («капельное сердце»). На ЭКГ появляются признаки гипертрофии правых отделов сердца. С помощью ЭХО-КГ определяются уме ренно выраженные проявления гипертрофии и дилатации правого желудоч Сердечно-сосудистые заболевания и поражения органов дыхания у детей ка сердца. Диаметр правого желудочка, по сравнению с возрастной нормой, увеличен в среднем на 40%, а толщина его миокарда - примерно на 45%. МОК в пределах нормы. Фракция выброса с тенденцией к уменьшению. В состоя нии покоя клинические симптомы сердечной недостаточности отсутствуют.

Относительная компенсация сердечной деятельности обеспечивается за счет усиления механизма Франка-Старлинга. Для фазы декомпенсации ХЛС ха рактерна тенденция к увеличению КТИ. По данным ЭКГ, часто отмечаются «P-pulmonale», R в aVR больше 4 мм, «qR-тип» в отведениях \11 и V2, «S-тип»

ЭКГ. С помощью ЭХО-КГ выявляются выраженные признаки гипертрофии и дилатации правого желудочка сердца. Диаметр последнего в среднем на 112,8% больше нормы, а толщина его миокарда - на 93,6%. МОК уменьшен на 6-14%, фракция выброса - 5-22%. У детей в покое наблюдаются выражен ные симптомы сердечной недостаточности, свидетельствующей об истоще нии механизма Франка-Старлинга.

Лечение. Обязательными компонентами комплексной терапии легочного сер дца у детей являются: 1)лечение основного заболевания легких;

2)назначение препаратов, снижающих давление в малом круге кровообращения;

3)борьба с декомпенсацией легочного сердца.

Лечение основного заболевания должно быть этиотропным: например, при инфекционной патологии назначаются антибиотики, при выраженной дефор мации грудной клетки проводится оперативное вмешательство. В случаях на рушения бронхиальной проходимости применяются отхаркивающие и муколи тические средства (М-ацетилцистеин, бромгексин, амброксол и др.), бронходи лататоры.

Выделение фаз ХЛС диктует необходимость дифференцированного подхода к его лечению. В фазу адаптации проводится терапия, направленная в основ ном на коррекцию патологических изменений связанных с основным заболе ванием. При наличии бронхообструктивного синдрома наиболее часто исполь зуются эуфиллин, дозы которого (от 5 до 20 мг/кг/с) подбираются индивиду ально. Назначаются препараты теофиллина пролонгированного действия. Эф фективными бронхолитическими средствами являются р2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол), а также холинолитики (атровент).

В связи с тем, что в патогенезе легочного сердца большое значение имеют гипоксемия, гипоксия и ацидоз, необходимо проведение оксигенотерапии.

Центральное место в лечении легочного сердца занимает патогенетически обоснованная терапия, направленная на снижение давления в малом круге кро вообращения, в результате чего уменьшается нагрузка на правые отделы серд ца. С этой целью могут быть использованы препараты теофиллина, антагонисты кальция (финоптин, нифедипин, амплодипин, фелодипин, ломир и др.) а-адре ноблокаторы (фентоламин, празозин и др.) пролонгированные нитраты (сус так, нитромак ретард, кардикет, кардикс), ингибиторы ангиотензин-превраща 522 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У \ ющего фермента (каптоприл, энап, ренитек и др.), периферические вазодил» j таторы (молсидомин, гидралазин и др.).

В комплексную терапию легочного сердца должны включаться лекарствен^ средства, улучшающие метаболизм миокарда (мембраностабилизирующие nj:

раты, рибоксин, оротат калия, ККБ), а при подостром и хроническом легочном.!

дце - средства, обладающие антисклеротическим действием (вит. В 1? делагил)а^| В фазу относительной компенсации кроме препаратов, корригирующих oaf/!

тологические изменения, связанные с основным заболеванием, следуетч значать лекарственные средства, предупреждающие развитие декомпенсацЩ легочного сердца. К таким препаратам можно отнести ингибиторы ангиошц зинпревращающего фермента, фентоламин, производные фенотиазина"(йШ нахлазин). Так, в условиях педиатрической клиники хороший эффект был1ю§| лучен при лечении хронического легочного сердца у детей с муковисцидозои!

фенталамином и нонахлазином (Примбетов К., 1987). Под влиянием фентен:

ламина, назначаемого в дозе 2-3 мг/кг в сутки на 3-4 недели, уменьшались!

степень дилатации правого желудочка сердца и частота сердечных сокравщ;

ний, а увеличивались ударный объем и фракция изгнания;

под в л и я н и е м ^ ;

нахлазина, назначаемого из расчета 1-2 мг/кг в сутки, уменьшалась частшц!

сердечных сокращений, а увеличивались также ударный объем и фракций Ьящ изгнания.

В фазу декомпенсации легочного сердца показано назначение сердечнвмЦ гликозидов: при остром - строфантина (0,007 мг/кг - разовая доза) с однов менным назначением дигоксина в поддерживающей дозе (0,007 мг/кг в 2.

ема с интервалом 12 часов), при подостром и хроническом - дигоксина в и держивающей дозе. Очень^зффективно применение мочегонных препаратов:;

глЩ фуросемида, верошпирона.

Выраженная склонность у больных с декомпенсированным легочным сердн :

цем к развитию микротромбов в мелких сосудах малого круга кровообращения, • является показанием для использования антикоагулянтов и дезагрегантов.Ц связи с этим рекомендуется назначение гепарина (150-300 ЕД/кг в сутки), к !

:

рантила (5 мг/кг), аспирина в малых дозах (1 мг/кг в сутки).

_ _ ' ' '* Эмболия легких Эмболия легких редка у детей и может быть ассоциирована со стоянием i судистых катетеров, пероральными контрацептивами, волчаночным антикоагу лянтом или другими состояниями гиперкоагуляции, травмами, абортами,Ш№ злокачественными новообразованиями. Так как легочное сосудистое ложе очещ| растяжимо, небольшие эмболы, даже множественные, обычно не определяют^!

ся, пока не инфицируются, вызывая легочную инфекцию. Однако, большие Щ% болы могут приводить к одышке, плевральным болям, кашлю, кровохарканию Ц даже смерти. Гипоксия часта, как и нагрузка на правые отделы сердца, выявл%т Сердечно-сосудистые заболевания и поражения органов дыхания у детей ^?

емая при электрокардиографии, повышение Рг сердечного тона и иногда кли нообразные легочные инфильтраты.

Вентиляционно-перфузионные сканограммы полезны в диагностике, так как выявляют дефекты перфузии без соответствующих вентиляционных дефектов.

Для постановки окончательного диагноза ангиография легких является про цедурой выбора.

Терапия. Помимо проведения оксигенотерапии, применения гепарина, не обходимо устранение предрасполагающих факторов.

Острый респираторный дистресс-синдром (взрослого) В настоящее время острый РДС рассматривается как некардиогенный отек легких, развитие которого обусловлено увеличением проницаемости альвео лярно-капиллярной перегородки, что приводит к наполнению альвеол и интер стиция транссудатом. Медиаторы воспаления (вазоактивные составляющие, эндотоксин, комплемент, цитокины, простагландины) могут увеличивать сосу дистую проницаемость в лёгких и продуцировать хемотаксические факторы, которые в свою очередь привлекают воспалительные клетки в место повреж дения. Ранее сформированные или вновь синтезированные медиаторы (проте азы, кинины, простагландины) и свободные радикалы кислорода вызывают даль нейшее повреждение сосудов и паренхимы лёгких, приводя к гипоксии и ги перкапнии, которые вызывают острую легочную гипертензию. Следовательно, ОРДС проявляется как комплексное состояние в виде легочного шунта со сни жением легочной эластичности и легочной гипертензией.

Этиология ОРДС вариабельна, но он часто развивается из-за шока (осо бенно септического шока), аспирации (углеводородов), ингаляции токсичес ких паров (дым, двуокись азота, сернистый газ, аммиак, фосген, хлор), панк реатитов и травмы (ожоги, утопление, тепловые повреждения, жировая эмбо лия из переломов). Острый РДС также может быть ассоциирован с пневмони ей, легочной эмболией, диссеминированным внутрисосудистым свертывани ем, передозировкой препаратов, уремией и множественными трансфузиями.

Данное клиническое состояние - одно из проявлений синдрома полиорган ной недостаточности, который обычно вызывается одним из вышеперечис ленных этиологических факторов во время развития синдрома системного воспалительного ответа.

Пациенты с ОРДС имеют тяжелую гипоксемию и респираторный дистресс. На рентгенографии грудной клетки выявляются диффузные альвеолярные инфиль траты, хотя может наблюдаться только интерстициальный отек на ранних ста диях.

Терапия состоит из ИВЛ, сопровождающейся применением метода ПДКВ, кислорода и терапии основного состояния. Сурфактант и ингаляционный ок сид азота также могут быть эффективны. Частота смертности у пациентов с 524 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У Д Е Т И ОРДС находится в диапазоне 50-90%, отражая тяжесть поражения легких и дру* Щ гих систем и органов. • щ Список литературы ш 1. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Синдром легочного сердца / Болезни сердца и с»- Ц судов у детей: руководство для врачей. - М : Медицина, 1987.-Т. 2.-С. 268-29*1. I 2. Домбровская Ю.Ф. К проблеме легочного сердца у детей // Педиатрия. - 1957. № 9. - С. 3-11. щ 3. Казанбаев П.К. Декомпенсированное легочное сердце. Актуальные вопросы лег чения // Клиническая медицина. - 1996. - И«4. - С. 11-14. О 4. Неудахин Е.В. Актуальные вопросы пульмонологии детского возраста - М., 1975.- Щ С. 24-25. ".чад 5. Неудахин Е.В., Пеший Н.Н., Царегородцева Л.В. Морфофункциональные ти»

вы сердечной недостаточности у детей // Педиатрия. - 1993. - №2. - С. 34-36. J Ц 6. Неудахин Е.В., Делягин В.М., Капранов Н.И., Матина И.А. Фазы развития х р * Ц нического легочного сердца при муковисцидозе у детей // Вестник аритмолф Щ гии.-2000.-Т. 18.-С. 112.,г»я I 7. Осколкова М.К., Брыжахина Л.А. //Педиатрия. - 1982. - № 1. - С. 18-22. ЩЖ 8. Пеший Н.Н. Диагностика острого легочного сердца при пневмониях у детей рй& Ш него возраста / Педиатрия, акушерство и гинекология. — 1984. — № 2. - С. 18— 9. Примбетов К. Хроническое легочное сердце при муковисцидозе у детей. Ди канд. мед. наук. - М., 1987. - 10. Таболин В.А., Пеший Н.Н., Неудахин Е.В., Гасюк А.П. К вопросу о классифийФ ции острого легочного сердца у детей // Педиатрия, акушерство и гинекология. 1990. - № 5. - С. 22-24.. уЬ 11. Bernstein D., Coupey S., Schoenberg S.K. Pulmonary embolism in adolescents.

Dis Child.-140.-667.-1986. 12. Macnaughton P., Evans T. Management of adult respiratory distress syndrome. Lancet:

339.-469.-1992. *?

13. Moss A.J. Cor pulmonale in cystic fibrosis // Probleme Pediatrie. - 1997. - V.lft %• P. 187-194. A 14. Redding G.J. Pulmonary hypertension. In Loughiin GM, Eigen H (eds): Respiratory Disease in Children: Diagnosis and Management, Baltimore, Williams & Wilkins.^ | a 1994.-p. 639.

15. Sarniak A.P., Lieh-Lai M. Adult respiratory distress syndrome in children. Pediatr Clin North Am. - 41. - 337. - 1994.



Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 | 18 |   ...   | 19 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.