авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 19 |

«ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ Под общей редакцией В.Ф.Кокояинай и А.Г.Румянцева • • • ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Под редакцией ...»

-- [ Страница 3 ] --

Особым вариантом аномального дренажа легочных вен является синдром сабли. При этом пороке вены правого легкого сливаются в широкий общий ствол, который, проходя через правый купол диафрагмы, впадает в нижнюю полую вену. Рентгенологически это определяется наличием тени, напоминающей ту рецкую саблю и расположенной вдоль правой границы сердца в краниально медиальном направлении. Помимо аномального дренажа легочных вен, при синдроме сабли наблюдаются недоразвитие правого легкого или его ветвей, декстропозиция сердца, а также сочетание с другими пороками и аномалиями развития (пороки сердца, секвестрация, аномалии бронхов). Уточняют диагноз синдрома сабли, так же как и других видов аномального дренажа легочных вен, зондирование сердца и ангиография. Синдром сабли в большинстве случаев имеет доброкачественный характер.

Аномалии развития аорты. Встречаются разнообразные виды деформаций дуги аорты: удлинение, извитость, кольцеобразование, петлеобразование, пе региб аорты, иногда в сочетании с аберрантно расположенными правой под ключичной артерией или боталловым протоком. Неосложненные перегибом удлинение, извитость, петлеобразование дуги аорты внутригрудной локализа ции обычно протекают асимптомно и являются случайной находкой при рент генологическом исследовании, которое дает возможность выявить дополни тельную округлую тень в плевральном куполе. Тень обычно принимается за опухоль средостения, легкого, коарктацию аорты или аневризму грудной части аорты. Гемодинамических нарушений при этом виде деформации дуги не отме чается. При «шейной» локализации порока и при развитии в последующем анев ризмы дистального отдела дуги и нисходящей части аорты характерны жалобы, обусловленные компрессией близлежащих органов: осиплость голоса из-за сдавления возвратного нерва, кашель, одышка из-за сдавления трахеи и корня левого легкого, застойные явления в левом легком и частые пневмонии, дисфа гия в результате компрессии пищевода.

Пороки развития грудной клетки и плевры Диафрагмальные грыжи.Под диафрагмальной грыжей следует понимать перемещение органов брюшной полости в грудную через естественное или па 70 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ тологическое отверстие в диафрагме. В отличие от грыж других локализаций диафрагмальная грыжа не всегда содержит весь комплекс таких обязательных компонентов, как грыжевой мешок, грыжевые ворота.

У детей в основном отмечаются врожденные диафрагмальные грыжи (ВДГ), являющиеся пороком развития диафрагмы.

Частота возникновения диафраг мальной грыжи колеблется, по данным разных авторов, в больших пределах от 1:2000 до 1:4000 новорожденных, при этом не учитывается большая группа мертворожденных с пороками развития диафрагмы. Истинная природа ВДГ ста ла значительно более понятной с тех пор, как в практику было широко внедре но ультразвуковое обследование плода. При ВДГ часто встречаются сочетан ные аномалии других органов и систем, поскольку неблагоприятное воздей ствие на эмбрион возникает в раннем периоде формирования внутренних ор ганов (на 8-й неделе гестации). Недоразвитие мышц в отдельных участках грудобрюшной преграды приводит к возникновению грыж с мешком, стенки которого состоят из серозных покровов - брюшного и плевральных листков.

Такие грыжи являются истинными. При ложных грыжах имеется сквозное от верстие в диафрагме, которое образуется или в результате недоразвития плев роперитонеальной перепонки, или из-за разрыва ее вследствие перерастяже ния. Механизм образования травматической диафрагмальной грыжи несложен.

К разрыву диафрагмы ведет, по-видимому, резкое повышение внутрибрюшно го давления, которое может наступить при тяжелых закрытых повреждениях грудной клетки, живота и таза.

По происхождению и локализации диафрагмальные грыжи следует разде лять следующим образом: /. Врожденные диафрагмальные грыжи: диафраг мально-плевральные (ложные и истинные);

парастернальные (истинные);

фре ноперикардиальные (истинные);

грыжи пищеводного отверстия (истинные);

II. Приобретенные грыжи - травматические (ложные).

Наиболее часто у детей встречаются диафрагмально-плевральные грыжи, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Парастернальные грыжи встреча ются значительно реже, френоперикардиальные, в сущности, являются казуис тикой.

Диафрагмально-плевральные грыжи могут быть как истинными, так и лож ными. Часто они бывают левосторонними. Ложные грыжи справа наблюдаются очень редко. Истинные грыжи могут занимать ограниченную часть диафрагмы, но бывают значительных размеров и полными. При ложных грыжах дефект в ди афрагме чаще всего щелевидный и располагается в реберно-позвоночном отде ле (грыжа Богдалека). Из-за отсутствия грыжевого мешка при этих видах диаф рагмальных грыж органы брюшной полости перемещаются в грудную полость без ограничения, что чаще приводит к синдрому грудного напряжения. При ди афрагмально-плевральных грыжах часто отмечаются недоразвитие легких, по роки сердца, центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

Врождённые пороки развития органов дыхания у детей ^ Парастернальные грыжи - это истинные грыжи;

различают загрудинные и загрудинно-реберные (щель Ларрея) парастернальные грыжи. Впервые груди но-реберную грыжу описал в 1761 г. G. P. Morgagni, в связи с этим многие авто ры ее называют морганьевой грыжей. Ряд авторов левостороннюю грыжу на зывают грыжей Ларрея, а правостороннюю - грыжей Морганьи (М. Rizscher, 1957).

Френоперикардиальные грыжи - ложные грыжи, обусловлены дефектом в сухожильной части диафрагмы и прилежащем к нему отделе перикарда. Че рез дефект органы брюшной полости могут непосредственно смещаться в по лость перикарда и наоборот - сердце может частично вывихиваться через де фект в брюшную полость.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы всегда относятся к истинным и разделяются на две большие группы - параэзофагеальные и эзофагеальные.

Для параэзофагеальных характерно смещение желудка вверх рядом с пищево дом. При эзофагеальных пищеводно-желудочный переход располагается выше уровня диафрагмы. При этом степень смещения желудка может быть разной и даже меняться в зависимости от положения ребенка и объема заполнения же лудка.

Клиника. Каждый вид диафрагмальных грыж имеет довольно специфичес кую симптоматологию, хотя можно выделить два ведущих симптомокомплекса:

сердечно-легочные нарушения, отмечаемые при диафрагмально-плевральных грыжах, сопровождающихся внутригрудным напряжением, и желудочно-пище водный рефлюкс - при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Симптома тология ложных диафрагмально-плевральных грыж в основном обусловлена степенью сдавления органов грудной полости. Ложные диафрагмальные гры жи чаще, чем истинные, приводят к выраженному компрессионному синдрому.

Ведущими и наиболее частыми клиническими симптомами являются цианоз, одышка и другие признаки гипоксии. При осмотре, помимо цианоза, обращает на себя внимание асимметрия грудной клетки с выбуханием ее на стороне по ражения. Живот за счет переместившихся в грудную полость органов часто выг лядит запавшим и имеет ладьевидную форму. Перкуторно над соответствую щей половиной грудной клетки определяется тимпанит, при аускультации резкое ослабление дыхания. Сердечные тоны (при левосторонней грыже) сле ва почти не определяются, справа - громкие, ясные, что говорит о смещении сердца в здоровую сторону (декстропозиция. Ухудшение состояния больных при кормлении обычно зависит от переполнения содержимым желудка и пе тель кишечника, находящихся в грудной полости. При истинных диафрагмаль но-плевральных грыжах выраженность симптомов в основном зависит от сте пени компрессии органов грудной полости. Чем больше грыжевое выпячива ние, тем больше внутригрудное напряжение и ярче клиническая картина рес пираторных нарушений. В отличие отложных грыж этой локализации у детей 72 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ значительно реже отмечаются симптомы, связанные с ущемлением петель ки шечника и кишечной непроходимости. Аускультация и перкуссия выявляют не которое ослабление дыхания и тимпанит на стороне поражения.

При парастернальных грыжах симптомы не выражены и непостоянны, чаще выявляются у детей ясельного и школьного возраста, когда они начинают жа ловаться на болезненные, неприятные ощущения в эпигастрии. Иногда бывает тошнота и даже рвота. Респираторные и сердечно-сосудистые нарушения при этом виде грыж не характерны. Почти в половине всех случаев дети жалоб не предъявляют. Методом перкуссии и аускультации удается определить в этой зоне тимпанит и ослабление сердечных тонов.

Ведущими симптомами в клинической картине френоперикардиальныхгрыж являются цианоз, одышка, беспокойство, рвота. Возникают эти симптомы в результате нарушения сердечной деятельности, вызванной смещением в по лость перикарда петель кишечника и развитием частичной тампонады сердца.

Признаки заболевания чаще появляются в первые недели и месяцы жизни. При осмотре, особенно у детей старше 1-2 лет, выявляются деформации грудной клетки в виде выбухания со сглаживанием межреберных промежутков на сто роне поражения. Возможна асимметрия живота с втяжением в области левого подреберья. Наблюдается исчезновение абсолютной или даже относительной сердечной тупости, определяется тимпанит, сердечные тоны приглушены, час то смещены. При ретроградных френоперикардиальных грыжах, когда наблю дается проллабирование сердца через имеющийся дефект, отмечаются сердеч но-сосудистые нарушения.

Симптоматика грыж пищеводного отверстия диафрагмы в основном обус ловлена наличием желудочно-пищеводного рефлюкса, возникающего в резуль тате нарушения функции кардиального отдела пищевода. У детей симптомы заболевания в большинстве случаев появляются рано, почти у половины - в возрасте до года. Если у взрослых основными жалобами считаются боль и из жога, то у детей ведущими признаками являются рвота и геморрагический син дром. Рвота отмечается почти у 90% больных. Она связана с приемом пищи и, как правило, не поддается консервативным методам лечения. Геморрагичес кий синдром в виде кровавой рвоты, мелены или примеси скрытой крови в кале и анемии наблюдается у детей почти в 50%. Ведущей причиной нарушений яв ляется пептический эзофагит, возникающий в результате постоянного забра сывания в пищевод кислого желудочного содержимого. На боли в эпигастрии жалуются преимущественно дети старшего возраста. Они, как правило, возни кают после еды в положении лежа или при наклоне туловища, что способствует затеканию желудочного содержимого в пищевод.

Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у половины больных протекают бессимптомно. В остальных случаях симптомы обусловле ны либо наличием желудочно-пищеводного рефлюкса, либо связаны с давле Врождённые пороки развития органов дыхания у детей нием перемещенного желудка на органы средостения (боли, респираторные нарушения, цианоз). Иногда параэзофагеальные грыжи выявляются случайно при рентгенологическом исследовании по поводу других заболеваний.

У детей травматические диафрагмальные грыжи встречаются крайне ред ко. Причиной бывают или тяжелые транспортные повреждения, или падение с высоты. Эти грыжи, как правило, ложные. Механизм разрыва - сочетание рез кого напряжения и значительного повышения внутрибрюшного давления. При повреждении таза во время падения в результате противоудара также возмо жен разрыв диафрагмы. Клинические проявления связаны с шоком, дыхатель ной и сердечной недостаточностью. Окончательно поставить диагноз позволя ют рентгенологические исследования. При этом на рентгенограмме выявляют ся участки просветления и затемнения, особенно в нижних отделах легочного поля. При затруднениях диагностики показано рентгенологическое исследо вание желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом.

Диагностика. Ведущее значение следует придавать рентгенологическому исследованию. Для диафрагмально-плевральных грыж характерны кольцевид ные просветления над всей левой половиной грудной клетки, которые обычно имеют пятнистый рисунок;

прозрачность этих полостей более выражена к пе риферии4. Смещение органов средостения и сердца зависит от количества ки шечных петель, пролабировавших в грудную полость. При истинных грыжах удается рентгенологически проследить верхний контур грыжевого мешка, от граничивающий пролабированные петли кишечника в грудной полости. Если состояние больного позволяет, и имеются трудности в дифференциальной диагностике с такими заболеваниями, как поликистоз легкого или ограничен ный пневмоторакс, следует провести контрастирование желудочно-кишечного тракта бариевой взвесью. При этом четко устанавливают, какой отдел кишеч ника находится в грудной полости. Иногда бывает достаточно катетеризации желудка. Подобная манипуляция может в некоторой степени облегчить состо яние больного, так как при этом происходит декомпрессия желудка. При рас положении истинной грыжи справа обычно ее содержимым является часть пе чени, поэтому рентгенологически тень грыжевого выпячивания будет иметь плотную интенсивность, сливающуюся в нижних отделах с основной тенью пе чени, а верхний контур грыжи будет сферическим, т. е. создается впечатление наличия плотной округлой опухоли легкого, примыкающей к диафрагме.

Для дифференциальной диагностики могут быть использованы компьютер ная томография и диагностический пневмоперитонеум, при котором воздух, скапливается в грыжевом мешке, что позволяет отличить грыжу от других об разований. При парастернальной грыже диафрагмы выявляется тень полуоваль ной или грушевидной формы с крупноячеистыми кольцевидными просветле ниями, проецирующимися на тень сердца в прямой проекции. В боковой про екции тень грыжи как бы вклинивается между тенью сердца и передней груд 74 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ ной стенкой. Для установления содержимого парастернальных грыж проводят рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью. Лучше начинать с ирригографии, так как чаще всего содержимым грыжи является поперечная ободочная кишка. Рентгенографическая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы зависит от их формы. При параэзофагеаль ных грыжах в грудной полости справа или слева от срединной линии выявляет ся полость с уровнем жидкости, при этом газовый пузырь желудка, находящий ся в брюшной полости, уменьшен или отсутствует. Контрастное исследование с бариевой взвесью выявляет желудок типа «песочных часов», верхний отдел которого располагается в грудной полости, а нижний - в брюшной, причем ба риевая взвесь может переливаться из одного отдела желудка в другой. Эзофа геальную грыжу, как правило, удается обнаружить лишь при контрастирование желудочно-кишечного тракта.

Лечение. При врожденных диафрагмальных грыжах у детей проводится хи рургическое лечение. Почти у 20% детей, приходится выполнять операции вско ре после рождения по экстренным показаниям, возникающим при ложных ди афрагмо-плевральных и больших истинных грыжах. Промедление с операцией может привести к смерти из-за нарастания гипоксии. Срочное оперативное вмешательство необходимо и при френоперикардиальной грыже. При осталь ных формах грыж операции выполняются в плановом порядке.

Результаты операции связаны в основном с тяжестью состояния больного при поступлении и степенью недоразвития легкого. Кроме того, большое зна чение имеет качество транспортировки и подготовки новорожденного к опе ративному вмешательству. Если из-за выраженности сердечно-сосудистых и респираторных нарушений^етей вынуждены доставлять в клиники в первые сутки после рождения, то прогноз более чем в 50% случаев неблагоприятный.

Сколиоз, если он выраженный, может приводить к респираторной дисфунк ции. Значительная кривизна грудного отдела позвоночника ведет к деформа ции грудной клетки и ограничению ее подвижности. При запущенном сколиозе может развиваться бронхиальная обструкция. Значительная потеря дыхатель ной емкости ведет к легочной гипертензии, рецидивирующим инфекциям, ате лектазам и дыхательной недостаточности.

Список литературы 1. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей. - М, 1983.

2. Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия детей. - М., 1991.

3. Григович И.Н. Алгоритмы в неотложной детской хирургии. - Петрозаводск, 1996.

4. Долецкий С.Я. Общие проблемы детской хирургии. - М., 1984.

5. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей. - М., 2002.

Врождённые пороки развития органов дыхания у детей 6. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. - М., 1998.

7. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская ТВ. Абдоминальная хирургия у детей. М, 1988.

8. Кудрявцев В.А. Детская хирургия в лекциях. - Архангельск, 2000.

9. Тихомирова В.Д. Детская оперативная хирургия. - С.-Петербург, 2001.

10. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. - Т.1-3. - С.-Петербург, 1996.

11. Editores N. Cobos E.G. Pflrez-Yarza, Tratado de Neumologia Infantil, 2003.

12. Louis M. Bell, Pediatric Pulmonology, 2005.

76 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ ИММУНОЛОГИЯ И ИММУНОПАТОЛОГИЯ ЛЁГКИХ А.Ю. Щербина, А.Г. Румянцев, В.М. Делягин Общая иммунология лёгкого Легкие находятся в постоянном контакте с чужеродными веществами и мик роорганизмами, находящимися как во вдыхаемом воздухе, так и, в некоторых случаях, в циркулирующей крови. В каждом кубометре вдыхаемого воздуха, в зависимости от его загрязнённости, содержится около 10 3 -10 7 микроорганиз мов. Кроме тою, в воздухе содержатся органические и неорганические приме си, которые могут отрицательно сказаться на состоянии дыхательной системы.

В связи с этим в процессе филогенеза сформировалась система защитных ме ханизмов легких, включающих аэродинамическую фильтрацию, мукоцилиарныи клиренс, рефлексы (например, кашель и бронхоспазм), клетки иммунной сис темы (например, фагоциты и лимфоциты) и продуцируемые ими растворимые факторы (например, иммуноглобулины и ингибиторы протеаз). Самым первым барьером является неспецифическая (неадаптивная) система, которая вклю чает в себя неспецифическую механическую, химическую, бактерицидную и антиадгезивную защиту (табл. 4).

Таблица Неспецифические защитные механизмы бронхолёгочного тракта (по С. Rieger, 2000) Функция Объект приложения Компоненты защитной системы Волоски в полости носа Механическая Частицы Юмкм Механическая Частицы 0,5-3 мкм Поверхность слизистой Механическая Инородные частицы, слизь, газы Кашель, чихание Механическая, химическая, Слизь Плотные инородные частицы, антибактериальная газы (например, SO,), бактерии Реснички эпителия 12-14 биений в секунду. Инородные частицы,слизь (около 200 на клетку) Скорость транспортировки 100мш/сек Бактерицидная Лактоферрин Бактерии Муцин Антиадгезивная Бактерии Лизоцим Бактерицидная Бактерии Пепгиды (андропин, магаинин, трахе- Бактерицидная Бактерии альный антимикробный пептид, Рг39) Сурфактант Опсонизация Бактерии Фибронектин Опсонизация Бактерии Иммунология и иммунопатология лёгких _ Вдыхаемый воздух загрязнён пылью, аллергенами, микробами, вредными га зами. Крупные частицы задерживаются в полости носа или в верхних дыха тельных путях, переносятся затем в глотку и трансформируются в антигены в лимфатической системе кишечника. Мелкие частицы диаметром менее 1 мкм покидают полость носа с выдыхаемым воздухом. Фильтрация воздуха в полос ти носа происходит не только механически. Воздух увлажняется до 100%, ино родные частицы обволакиваются водой, таким образом их диаметр становится больше, что облегчает их механическое удаление. Слизь в полости носа и в про свете бронхов помогает их удалению.

Наряду с собственно механической функцией удаления инородных тел, слизь способна нейтрализовать микроорганизмы. Слизистые клетки продуцируют му цины, образованные высокомолекулярными гликопротеинами весом 250000 600000 далыон и углеводными цепями. К каждой центральной белковой цепи присоединено около 200 углеводных цепей 50 различных структур. Такое разно образие структур является условием элиминации возбудителей. Многие микро организмы имеют на своей поверхности адгезины (лектины), опознающие угле водные структуры на поверхности клеток макроорганизма. Это является услови ем прикрепления микроорганизма к эпителиальным или эндотелиальным клет кам. Только после этого возможна колонизация или системная инфекция. Разно образие структур углеводных цепей муцинов слизи создаёт аналоги рецепторов для различных бактерий и вирусов. Связанные с муцинами микроорганизмы уда ляются с помощью системы мукоцилиарного клиренса. При некоторых заболева ниях, например, при муковисцидозе, изменяется состав муцинов слизи. Это при водит к ранней колонизации дыхательных путей излюбленными для данного за болевания возбудителями, например, Ps. aeruginosa. При иных вариантах изме нения муцинов слизи колонизация дыхательных путей этой же флорой происхо дит поздно.

Кроме этого, слизь содержит бактерицидные соединения различного дей ствия, например, лизоцим, лактоферрин, муцин и другие.

Лизоцим синтезируется альвеолярными макрофагами и эпителиальными клетками. Лизирует лизоцимчувствительные бактерии путём гидролиза связи 1-4 между N-ацетилмураминовой кислоты и N-ацетилглюкозамина в мукопо лисахаридах бактериальной стенки. Лизирующая способность энзима усили вается секреторным IgA. Бактерии, нечувствительные к лизоциму, например, Enterobacteriaceae, подвергаются предварительно действию перекиси водоро да, образуемой альвеолярными макрофагами.

Лактоферрин - железосвязывающий протеин, образуемый альвеолярными макрофагами, нейтрофильными гранулоцитами и эпителиальными клетками, достаточно устойчив к действию бактериальных протеаз. 1 моль лактоферрина в присутствии бикарбоната связывает 2 моля ионов железа. Возникающий де фицит железа затрудняет деление бактерий.

78 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Фибронектин образуется альвеолярными макрофагами и фибробластами, действует как неспецифический опсонин. Стимулирует рост мезенхимы лёгко го, поддерживая тем самым структурное единство лёгкого.

Дефензины, мелкие катионные цитотоксические пептиды, построены из 29 35 аминокислотных остатков, синтезируются преимущественно эпителием и ней трофилами,токсичны для большого числа грамположительных и грамотрицатель ных возбудителей, грибков и вирусов. Дефензины внедряются в стенку микро организмов и резко повышают её проницаемость. Ранее у человека был извес тен только дефензин-а, синтезируемый нейтрофильными гранулоцитами и на капливаемый в их азурофильных гранулах. В здоровых лёгких нейтрофилов очень мало, поэтому дефензин-а в норме особого значения не имеет. Но недавно в эпителиальных клетках человеческого лёгкого и в альвеолярных макрофагах об наружен дефензин-р, который ранее был известен только у животных как «тра хеальный антимикробный пептид». Дефензин-р отличается от дефензина-а сво ей третичной структурой, он не накапливается в гранулах. Синтез дефензина-Р усиливается под действием провоспалительных цитокинов. Примечательно, что концентрация дефензина-Р зависит от концентрации хлористого натрия. При высокой концентрации хлористого натрия, как это происходит при муковисцидо зе, активность дефензин-р по отношению Ps. aeruginosa резко падает.

Сурфактант обычно рассматривается как вещество, обеспечивающее биофи зикальные характеристики лёгкого, направленные против его спадания. Одна ко сурфактантпротеин A (SP-A) и сурфактантпротеин-D (SP-D) способны свя зывать бактерии, грибы и вирусы. Очень важно, что сурфактант способен свя зывать бескапсульные формы Hem. influenzae, которые ответственны за боль шое число случаев респираторных инфекций. Примечательно, что вакцина от Hem. influenzae b не защищает от указанных инфекций. SP-A усиливает анти микробную функцию альвеолярных макрофагов.

Специфическая защитная система может быть клеточной и гуморальной. Слож но организованная иммунная система бронхолёгочного тракта начинает функцио нировать со слизистой. Особенностью иммунной системы слизистой оболочки яв ляется т.н. организованная лимфатическая ткань, которая получила название «сли зистоассоциированная лимфоидная ткань (САЛТ)». Критериями САЛТ являются:

• Фолликулярные скопления лимфоцитов в собственной пластинке, состоящие из определённых субпопуляций с включениями дентритических клеток.

В фолликулах и в ближайших к ним участках слизистой обнаруживаются пре имущественно В-лимфоциты, очень редки CD4* лимфоциты и дендритичес кие клетки. В межфолликулярных пространствах сосредоточены Т-лимфоци ты, при этом С04+лимфоциты преобладают над CD8+ лимфоцитами. Здесь же находятся дендритические клетки. Венулы в этой области имеют особое стро ение за счёт т.н. высокого эндотелия. В высокоэндотелиальных венулах лим фоциты покидают кровоток и попадают в лимфатические скопления.

Иммунология и иммунопатология лёгких • Инфильтрация эпителия данного региона слизистой многочисленными лимфоцитами и специализация эпителия в М-клетки с их способностью служить входными воротами для вирусных, бактериальных и других анти генов.

При этом изолированный лимфатический фолликул без контакта с эпители ем не является структурной единицей САЛТ, точно так же, как и многочислен ные лимфоциты, рассеянные в эпителии (внутриэпителиальные лимфоциты).

САЛТ изучена в основном на примере слизистой кишечника. Длительное время САЛТ дыхательных путей изучалась в основном на животных. Ещё меньше ра бот по возрастным особенностям САЛТ.

САЛТбронхолёгочной системы подразделяют на лярингеальноассоциирован ную лимфатическую ткань (ЛАЛТ) и бронхиальноассоциированную (БАЛТ).

ЛАЛТ обнаруживается, прежде всего, в надгортаннике. У детей младшего возраста в слизистой надгортанника обнаруживаются лимфатические фолли кулы, расположенные гирляндами. В центре фолликулов скапливаются В-лим фоциты, а вокруг высокоэндотелиальных венул концентрируются Т- и В-лим фоциты (R. Pabst e.al., 2002). Максимального развития ЛАЛТ достигает у детей в возрасте до б лет, затем постепенно подвергается обратному развитию и у 50% взрослых вообще не обнаруживается. До сих пор не известно, какие именно типы иммунных реакций разыгрываются в ЛАЛТ. Видимо, она является частью Вальдейерова кольца.

Бронхиальноассоциированная лимфоидная ткань обнаруживается в слизи стой бронхов более чем у половины детей. Вероятность обнаружения БАЛТ резко повышается после 3-го месяца жизни ребёнка. Видимо, это обусловлено тем, что с этого возраста начинается учащение контактов ребёнка с окружаю щим миром, и с вдыхаемым воздухом поступают новые антигены. БАЛТ не об наруживается у взрослых старше 20 лет без хронических заболеваний лёгких.

В респираторном тракте антигены воспринимаются не только через БАЛТ.

В эпителии трахеи, который постоянно контактирует с множеством внешних факторов, много дендритических клеток. Нагрузка бактериями или вирусами вызывает быстрое нарастание их числа, а топическое или системное назначе ние стероидов приводит к уменьшению числа дендритических клеток. У детей по сравнению со взрослыми дендритических клеток мало. Не исключено, что их функцию принимает на себя БАЛТ.

САЛТ является полностью взаимозависимой вне зависимости от места своей локализации, будь это гортань, трахея, бронхи или даже весьма удалённый и, казалось бы, изолированный от респираторного тракта кишечник. Т- и В-лим фоциты, стимулированные в любом участке САЛТ, могут мигрировать именно в слизистую любых других органов. И хотя, строение слизистой в разных орга нах сильно варьирует, связь между слизистыми за счёт мигрирующих лимфо цитов общепризнанна.

80 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Субэпителиальные плазматические клетки секретируют иммуноглобулины IgA, IgM, IgG, IgE, а в патологических условиях - IgD. IgA и IgM секретируются в просвет дыхательных путей активно, IgG и IgE диффундируют пассивно.

У новорождённых секретируется большое количество slgA и slgM против виру сов и бактерий (анти-риносинцитиальный, анти-полио, анти-E.-coli), а также против нереплицирующихся антигенов (антилактоглобулин, антиказеин и т.д.).

Но IgA и IgM не переносятся трансплацентарно. Сенсибилизация к антигенам происходит внутриутробно, и к моменту рождения слизистая активно секрети рует факторы защиты. С возрастом у здоровых продукция slgM постепенно пре кращается и IgA остаётся основным секреторным иммуноглобулинов дыхатель ного тракта. IgA имеет 2 подкласса, из ких 80% приходится на I g A l. I g A l чув ствителен к протеазам Neisseria meningitidis, Нет. influenzae, Str. pneumonia.

IgA связывает антигены без фиксации комплемента, что не сопровождается воспалением. IgG продуцируется локально из экстравазата сосудов лёгких. Он связывает антигены субэпителиально с участием комплемента и развитием вос паления, что усиливает приток IgG и других факторов защиты. Концентрация IgG нарастает по направлению от верхних к нижним отделам дыхательного тракта.

Определяющее значение в формировании иммунитета имеют клеточные ме ханизмы. Локальная иммунизация за счёт сенсибилизации Т- и В-клеток в САЛТ бронхиального дерева изучена недостаточно. Более известен другой путь, так же проходящий в САЛТ, но в кишечнике. В нормальных условиях антигены осе дают на слизистой глотки, проглатываются и перерабатываются в лимфатичес кой системе кишечника. Антигены воспринимаются Пейеровыми бляшками че рез М-клетки (М = мембрана). Начинается пролиферация антигенспецифичес ких В-клеток. Они направляется в регионарные лимфатические узлы, затем в грудной лимфатический проток, оттуда - в периферический кровоток и в сли зистую дыхательного тракта. Там под влиянием цитокинов Т-клеток, макрофа гов и дендритических клеток происходит их дифференциация в плазматичес кие клетки, продуцирующие IgA.

Процесс сенсибилизации и миграции В-клеток изучен хорошо. Меньше из вестно о значении Т-клеток для локального иммунного ответа.

По данным М. Dunkley e.al. (1995) сенсибилизированные в кишечнике Т-клет ки передвигаются в ткань лёгкого. После контакта с антигеном за счёт презен тации макрофагами, Т-клетки секретируют цитокины IFN-уи TNF-cc. Последние индуцируют на стенке капилляра молекулы адгезии, что ведёт к миграции гра нулоцитов, их активации и активации макрофагов. Таким образом, Т-клетки, сенсибилизированные в кишечнике, действуют в лёгком не только регулирую ще, но оказывают и непосредственно защитное действие. Трансформация IgM В-клеток в IgA-B-клетки происходит за счёт контакта с Т-клетками и вторично го сигнала трансформирующим фактором роста (3 (TGF-p). Для завершения диф ференциации необходимы цитокины IL-5 и IL-6.

Иммунология и иммунопатология лёгких _ Общие принципы иммунологической защиты (неадаптивной и адаптивной) едины для всех органов и систем и для всех возбудителей. Но в зависимости от органа и возбудителя имеются специфические особенности иммунитета.

В большинстве случаев бактерии, находящиеся на слизистой бронхов, не патогенны. Безусловно, это положение не применимо к иммунокомпромети рованным пациентам. Патогенны пиогенные возбудители, имеющие капсулу (Str. pneumoniae, Staf. aureus), не типизируемые штаммы (Hemophilus mfluenzae, Mycoplasma pneumonia, Pneumocistis carini, Micobakterien et Chtamidien). При муковисцидозе, синдроме неподвижных ресничек или синдромах иммуноде фицита особое значение приобретает Psedomonas aeruginosa. Пиогенные бак терии инактивируются в основном гуморальными факторами (опсонизация и фагоцитоз). Micobakterien, Mycoptasma, Pneumocistis carini требуют клеточно опосредованных реакций. Лизис пневмококков и других инкапсулированных возбудителей происходит за счётопсонизации антителами капсульным поли сахаридам. Указанные антитела принадлежат к субклассу IgG2, который явля ется сильным активатором комплемента и фиксирует опсонины СЗ и В на кап суле бактерий. Антитела к полисахаридам могут формироваться без участия Т-клеток и получили название Т-клеточно независимых. Но уровень антитель ного ответа зависит от регулирующей функции Т-клеток. У детей до 1,5-2 лет, иногда и у более старших, уровень антител субкласса IgGz низкий или они вообще не определяются. Функциональный дефицит IgG2 часто сопровожда ет дефицит IgA вне зависимости от того, определяются ли антитела IgG2 как класс или нет.

Опсонизация антител нейтрофилами зависит от Fc-г-рецептора на нейтро филах, имеющего аллельные варианты. Один из вариантов, т.н. HRFc-r-R2A-pe цептор, несмотря на нормальный антительный ответ, ассоциируется со снижен ной устойчивостью к капсульным бактериям.

Макрофаги. Сопряжение неспецифического (неадаптивного) и антигенспе цифического (адаптивного) иммунного ответов происходит благодаря макро фагам лёгкого. Лучше всего изучены альвеолярные макрофаги, т.к. их легче всего получить из бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛ) при прове дении гибкой бронхоскопии.

Альвеолярные макрофаги составляют 80-90% от всех клеток бронхоальвео лярной жидкости. Нейтрофильные лейкоциты составляют 2-3% от общего чис ла всех клеток БАЛ. В лёгком у здоровых детей они играют второстепенную роль.

Конечный этап костномозговой фагоцитарной линии - моноциты. Моноциты поступают в кровеносное русло, где циркулируют 2-3 дня. После этого они из кровеносного русла попадают в интерстициальную ткань лёгкого. Здесь моноци ты находятся несколько недель и могут даже делиться. На пути в альвеолы они созревают, превращаются в тканевые макрофаги не способные к делению. Дли 82 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ тельность жизни тканевых макрофагов достигает нескольких месяцев. Созрева ние происходит за счёт существенного увеличения размеров клетки, экспрессии рецепторов и резкого нарастания энзимной активности (исключение - утеря ак тивности миелопероксидазы). Возникает морфологически и функционально ге терогенная популяция клеток. Альвеолярным макрофагам свойственна наиболь шая метаболическая активность в аэробных условиях и способность поглощать большое количество чужеродных или собственных веществ (детрит клеток) пу тём пиноцитоза (жидкие вещества) или фагоцитоза (корпускулярные вещества).

Далее они с помощью ферментов утилизируются в фаголизосомах. Тканевые макрофаги способны к изменению своей формы, подвижны, образуют множе ство псевдоподий. На поверхности клетки находится большое количество ре цепторов, экспрессия которых нарастает при активации макрофагов. В частно сти, это рецепторы для Fc-цепи иммуноглобулинов А, Е и 6;

CR1 для фактора комплемента СЗЬ;

CR3 (лейкоцитарный интегрин МАС-1) для продуктов распа да СЗЬ, TNF-a, IL-1, INF-y, протеинов А и D сурфактанта. Присоединение лиган да к рецепторам ведёт к активации макрофагов. Будучи активированными, мак рофаги синтезируют более сотни различных соединений. Это компоненты сис^ темы комплемента, ростовые факторы, лейкотриены и многие другие. Извест но, что дефекты системы комплемента сопровождаются повторными инфекци ями дыхательных путей. По аналогии можно предположить, что сецернируе мые альвеолярными макрофагами компоненты комплемента имеют значение для местного неспецифического иммунитета, хотя уровень этих компонентов в БАЛ очень низок. Мезенхимальные факторы роста, синтезируемые альвеоляр ными макрофагами, способствуют сохранению интегративной целостности лёг кого при инфекционных заболеваниях, что позволяет отнести их к факторам неспецифической защиты.

Макрофаги лёгкого активно участвуют и в формировании специфического иммунитета путём синтеза цитокинов и медиаторов, играющих роль регуляторов иммунного ответа. Указанные вещества индуцируют пролиферацию, дифферен циацию и эффекторную функцию лимфоцитов. При этом преобладает влияние, позволяющее избежать неконтролируемого роста реакции воспаления. Важней шие продукты секреции макрофагов представлены в таблицах 5 и 6.

Другая важная функция макрофагов заключается в презентации антигенов.

Антигены после процессинга в макрофагах вместе с антигенами классов I/II комплекса гистосовместимости через Т-клеточные рецепторы презентируются на С04+-Т-лимфоцитах. Это приводит к активации С04+-Т-лимфоцитов. Они начинают продуцировать цитокины, взаимодействуют с В-лимфоцитами, что, в конечном счете, завершается синтезом специфических антител.

Кроме альвеолярных макрофагов в лёгком присутствуют макрофаги, нахо дящиеся в дыхательных путях, тканевые макрофаги, внутрисосудистые и плев ральные.

Иммунология и иммунопатология лёгких Таблица Продукты секреции макрофагов (по Moss, 1993) Факторы неспецифической защиты и медиаторы С1, С?, СЗЬ-инактиватор, С4, С5, В, D, пропердин Факторы комплемента Лейкотриены В4, С, D, Е Простэгландины Е2, F26, простациклин, тромбоксан Метаболиты кислорода Супероксиданион,пероксиданион, гидроксилрадикал, атомарный кислород Фактор активации тромбоцитов Ингибиторы протеаз х1-ингибитор, а2-макроглобулин, ингибитор активатора плазминогена, ингибитор коллагеназы, ингибитор фосфолипазы Лактроферрин Энзимы Лизоцим Кислые гидролазы Протеазы, липаза, ДНКаза, глюкозидаза, сульфатаза Нейтральные лротеазы Эластаза, коллагеназа, ангиотензинконвертаза, активатор плазминогена Сулероксиддисмутаза Каталаза Эстераза Липазы Липопротеинлипаза, фосфолипаза А Факторы свёртывания Факторы V, VII, IX, X Протромбин Активатор плазминогена Факторы роста и дифференцировки Фактор роста и активации фибробластов Эритропоэтин Инсулинподобный фактор Гранулоцитарно-колониестимулирующий фактор Трансформирующий фактор роста ( Макрофаги дыхательных путей фагоцитируют возбудители, попавшие туда с воздухом. В сочетании с мукоцилиарным защитным механизмом, они составля ют важнейший защитный барьер.

Тканевые макрофаги находятся в интерстициальном пространстве. Их коли чество приблизительно соответствует числу альвеолярных макрофагов. Воз никает непосредственный контакт между соединительно-тканным матриксом и клетками, что делает эффекторный механизм даже более эффективным, чем в случае с альвеолярными макрофагами.

84 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Таблица Цитокины, синтезируемые альвеолярными макрофагами Функция цитокинов, синтезируемых альвеолярными макрофагами ЦИТОКИНЫ IL-1 Аутокринная стимуляция макрофагов. Стимуляция и экспрессия высокоаффинного рецептора-И-2 на СП4+-Т-лимфоцитах. Созревания В-клеток. Индукция острофазного белка в печени TNF-a Индуцирует экспрессию молекул адгезии на эндотелии (ICAM-1) и фагоцитах (МАС-1, LFA-1). Аутокринно стимулирует макрофаги.

IL-6 Стимулирует рост и развитие В-клеток. Индуцирует синтез острофазного белка в печени.

IL-8 Активирует хемотаксис нейтрофильных гранулоцитов.

Блокирует репликацию вируса INF-a Лёгочные внутрисосудистые макрофаги - зрелые тканевые макрофаги раз мером 20-80 мкм, проникшие в лёгочный кровоток. Они способны экспреми ровать лейкоцитарный интегрин LFA-1 (leucocyte function associated 1). Пос ледний способен связываться с эндотелиальной молекулой адгезии ICAM- (intracellular adhesion molecule). Внутрисосудистые макрофаги фагоцитируют микроорганизмы, проникшие в сосудистое русло лёгких.

Плевральные макрофаги находятся в анаэробных условиях и напоминают перитонеальные, но они изучены значительно меньше, чем другие виды макро фагов.

Мастоциты впервые были описаны Эрлихом, описавшим и эозинофилы.

Почти полным двойников мастоцита является базофил. Но базофил нахо дится в циркуляции, а мастоцит-топически фиксированная клетка. Масто циты локализованы в просвете дыхательных путей, в эпителии бронхов, в подслизистом слое, в паренхиме лёгкого. Такое расположение мастоцитов облегчает их участие в аллергических реакциях. Мастоциты (МС, тучные клет ки) - важнейшие эффекторные клетки при БА. У человека существует 2 типа мастоцитов. Выделение типов (Т и ТС) происходит на основе содержания в цитоплазме гранул тех или иных нейтральных протеаз. МС-Т мастоциты со держат только триптазу. Тип МС-ТС содержит триптазу, химазу, карбокси пептидазу, катепсин-G подобный энзим. Для выживания клеток требуется фактор стволовых клеток (SCF). МС-Т мастоциты находятся под влиянием цитокинов Т-клеток (IL-6, IL-9) и зависимы от фибробластного фактора ро ста. Благодаря IgE-зависимому механизму (через высокоаффинный рецеп тор FRecRl) дозозависимо освобождаются либо уже существовавшие в ци топлазме, либо вновь синтезированные медиаторы (триптаза, гистамин, про стагландин PG-D2, лейкотриен LT-C4), поддерживающие хроническое вос паление. В дополнение к этому, при БА существует спонтанное освобожде ние гистамина мастоцитами.

Иммунология и иммунопатология лёгких Медиатором некоторых важнейших патогенетических механизмов является триптаза. Она представляет собой 4-цепочечный нейтральный протеин моле кулярной массой 134 кД, образующий комплекс с гепарином. Концентрация триптазы в бронхоальвеолярной жидкости прямо пропорциональна ингалиро ванному антигену. Триптаза играет первую скрипку в позднюю фазу астмати ческого ответа (ПФАО). Фермент вызывает бронхоспазм, гиперреактивность бронхов и повышает сократимость гладкой мускулатуры в ответ на другие ме диаторы. Триптаза - важный тканевой калликреин для синтеза брадикинина.

Триптаза мастоцитов дозозависимо индуцирует приток эозинофилов и нейтро филов, способствуя их дегрануляции. Приток клеток обеспечивается расщеп лением компонента комплемента СЗ с освобождением анафилотоксина СЗа, хемоатрактанта нейтрофилов. Триптаза - митоген по отношению к эпителиаль ным клеткам, вызывает синтез IL-8 и экспрессию ICAM-1. Оба указанные со единения являются сильнейшими хемоатрактантами для нейтрофилов и эози нофилов. Для эозинофилов хемоатрактантом является и сама триптаза, она же стимулирует освобождение эозинофильного катионного протеина. Кроме того, триптаза стимулирует синтез коллагена, прямо и косвенно влияя на метабо лизм соединительной ткани. Таким образом, три птаза непосредственно участвует в ремодёлировании дыхательных путей при БА.

Мастоциты - важнейший источник интерлейкинов IL-4,IL-5, IL-6,IL-8, IL-13, TNF-cc, GM-CSF. m-PHK этих цитокинов индуцируется IgE-зависимым механиз мом.

Все выше перечисленные соединения, освобождаемые мастоцитами, ведут, наряду с рекрутированием других клеток, к мобилизации ключевых клеток им мунитета: Т-клеток.

Т-клетки - главные клетки процесса воспаления, в том числе и иммунного. Т клетки обнаружены и в бронхоальвеолярной жидкости, и в биоптатах. В зависи мости от синтезируемых цитокинов выделяют 2 типа Т-хелперов (Thl и Th2). Оба подтипа клеток секретируют IL-13 и GM-CSF. Thl синтезирует IL-2, IFN-y и TNF-cc.

IL-2 стимулирует Т-клеточную пролиферацию. IFN-y ингибирует активацию В клеток и синтез IgE. Эти цитокины важны для развёртывания реакции гиперчув ствительности отсроченного типа при хронических гранулёматозах (туберкулёз, саркоидоз, проказа). Th2 синтезируют IL-4, IL-5, IL-9 и IL-13, но не способны образовывать IFN-r или IL-2. IL-4 и IL-13 требуются для переключения В-клеток на синтез IgE и усиления экспрессии VCAM-1 на клетках эндотелия. IL-13, IL-5 и GM-CSF обеспечивают созревание, выживание и хемотаксис эозинофилов, син тез LT-C4. Даже вне приступа в дыхательных путях содержится большое количе ство Тп2-клеток и клеток, экспрессирующих m-PHK цитокинов IL-3, IL-4, IL-5, IL 13 и GM-CSF, но не IFN-y. После контакта с аллергеном ещё больше возрастает популяция субтипов ТЬ2-клеток, экспрессирующих IL-4, IL-5 и IL-13. Одновре менно на 60% снижается экспрессия IFN-y и на 37% - IL-2.

86 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ В активации Т-клеток задействованы молекулы-ко-стимуляторы. Антиген презентирующие клетки принимают на себя ингалированный антиген и с помо щью молекул I I класса главного комплекса гистосовместимости (МНС) переда ют его на С04-клетки. Взаимодействие молекул I I класса МНС с Т-клетками про исходит за счёт взаимодействия CD28 наТ-клетках и В7-1 (CD80) и В7-2 (CD86) на В-клетках. На поверхности Т-клеток расположена и молекула CTLA-4, тесно взаимодействующая с CD28. Так как активация CD28 приводит к транскрипции Th2 цитокинов, активация CTLA-4 этот процесс эффективно блокирует. Культи вируемые бронхиальные биоптаты после стимуляции аллергеном усиленно вы деляют IL-4, IL-5 и IL-13, но не IFN-y. Этот процесс резко замедляется при ко инкубации с анти-С028 или анти-С08б. Более того, аллерген-индуцированный синтез IL-5 и IL-13 ингибируется добавлением CTLA-4 Ig, что отражает важ ность пути CD80/86-CD28 для синтеза ТИ2-цитокинов. Результаты обсуждаемых нами исследований свидетельствуют, что Т-клеточный ответ при БА сдвигается в сторону Th2. Можно предположить, что перспективным направлением лече ния БА могла бы быть блокада Тп2-цитокинов или перевод иммунного ответа HaThl.

NK-клетки (естественные киллеры) - лимфоциты, которые не имеют Т-кле точного рецептора. В периферической крови численность NK-клеток достигает 10% от всех лимфоцитов, в здоровом лёгком не более 2% лимфоцитов соответ ствуют фенотипу NK (CD3~, CT16+, NKH1+). NK способны оказывать независи мую от антител и МНС цитотоксичность по отношению к вирус-инфицирован ным клеткам. IL-2, выделяемый активированными С04+-клетками (Т-хелпера ми), в свою очередь, активирует NK, которые начинают выделять IFN-y, GM-CSF, TNF и хемокины, сопрягая тем самым неспецифический и специфический им мунные ответы.

Эозинофилы активно участвуют в иммунных и аллергических реакциях в лёгких. В пользу диагноза такого аллергического заболевания, как БА, свиде тельствуют высокие цифры эозинофилов (0,35х109/л без лечения и 0,085х109/ л на фоне лечения преднизолоном). Именно на примере эозинофилов (Э) впер вые была описана клеточная реакция при БА. Это случилось задолго до того, как были открыты Т-клетки или установлено значение мастоцитов. Много поз же наблюдений Шарко и Лейдена скопления активированных Э были найдены в слизистой бронхов.

Образование Э в костном мозге регулируется GM-CSF, IL-3 и IL-5. Превалиро вание пула Th2 у больных астмой ведёт к увеличению уровня цитокинов, синте зируемых данным подклассом Т-лимфоцитов. Th2 цитокины способствуют уве личению срока жизни эозинофилов, повышению их чувствительности кхемоат рактантам и медиаторам. Эозинофил - активная секреторная клетка. Образуе мые им медиаторы накапливаются в гранулах, которые, в зависимости от их пе роксидазной активности, подразделяются на два вида. Гранулы с пероксидазой Иммунология и иммунопатология лёгких _ содержат эозинофильный катионный протеин (ЕСР), эозинофильный протеин Х/эозинофильно-производный нейротоксин (EPX/EDN) и гигантский базовый про теин (МВР). Пероксидаз-негативные гранулы содержат только ЕСР и EPX/EPN.

Эозинофил способен образовывать большое количество активного кислорода:

02', HJOJ, ОН*. Интересна неоднозначная роль радикалов кислорода. С одной сто роны они участвуют в цитотоксических реакциях, с другой, - угнетая В-клетки, препятствуют переходу банальной аллергической реакции в аутоиммунную.

Эозинофил секретирует липидные медиаторы: PGE2, LTC, PAF и энзимы арил сульфатазу, гистаминазу, желатиназу, фосфолипазу. Эозинофил - важный ис точник цитокинов, активно участвующих в патогенеза БА: IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8,TNF-aGM-CSF, макрофагальный воспалительный пептид-la (MIP-la),транс формирующий фактор роста-a (TGF-a) и TGF-fJ. Получены высоко достоверные корреляционные связи между уровнем эозинофилии в периферической крови и гиперреактивностью бронхов. Причём эозинофилия, развившаяся в ближай шие сутки после контакта с аллергеном, наблюдалась только у пациентов с ПФАО, но не развивалась у больных с монофазным бронхиальным ответом. В тяжёлых случаях Э и Т-клетки инфильтрируют всю стенку бронха. Активированный Э вызывает разрушение тканей вплоть до паренхимы лёгкого. Поэтому число и объём эбзинофильных инфильтратов хорошо соотносятся с тяжестью БА. Хотя по другим данным такой корреляции нет (А.Ю. Усачёва, 1999). В крови у боль ных обнаруживается МВР и ЕСР. Их концентрация коррелирует с уровнем эози нофилии. Уровень ЕСР и в периферической крови, и в бронхиальном секрете коррелирует с тяжестью течения БА, развитием ПФАО, астмой напряжения. Уро вень ЕСР служит для контроля эффективности терапии ингаляционными корти костероидами и подтверждения контакта с аллергеном. Концентрация МВР в бронхиальном секрете при БА достаточна для цитотоксического эффекта. PAF активированных Э в слизистой трахеи за 4-14 часов уменьшает частоту коле баний ресничек с 12 Гц до 2 Гц.

Взаимодействие Э и эпителия бронхов - одно из основных условий гибели эпителия бронхов. Первоначально процесс повреждения локализуется между цилиндрическим и базальным слоями эпителия. Повреждение вызывается за счёт выделения активированными эозинофилами металлопротеаз, оксидантов и про теинов с высоким содержанием аргинина (ЕСР, EPX/EDN). Происходит слущива ние эпителия, что приводит к гиперреактивности бронхов и утере барьерной функции. В итоге бронхи людей с БА становятся уязвимы к внешним поллютан там, химикатам, аллергенам, что ещё больше усугубляет течение болезни.

Принципы иммунологической диагностики Респираторная симптоматика часто, если не обязательно, сопутствует имму нодефицитам (ИД) и системным иммунным заболеваниям, нередко они дебю тируют с патологии лёгких.

88 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Диагностика при подозрении на наличие иммунодефицита. Иммуноде фицитные состояния (ИДС) представляют обширную группу заболеваний, воз никающих вследствие дефекта одного или нескольких компонентов иммунной защиты организма. Первичные иммунодефицитные состояния (ПИДС) являют ся результатом унаследованных или спонтанно произошедших мутаций, приво дящих к нарушению функций иммунной системы. К вторичным иммунодефици там приводят такие иммуносупрессиьные воздействия, как применение цитос татической терапии, облучение, а также иммунотропные инфекции (например, ВИЧ). Как при первичных, так и при вторичных иммунодефицитах возникает изолированное или сочетанное поражение клеточного, гуморального звеньев иммунитета, системы фагоцитоза или комплемента. В нашей стране из-за от сутствия соответствующей настороженности врачей правильный диагноз им мунодефицита ставится только у 1-2 больных из 1000 (И.Б. Резник). Общая частота клинически значимых форм первичных ИД составляет 1:10000- населения. 80% из них проявляются в возрасте до 20 лет. Большинство ИД передаются Х-сцеплено, поэтому до 70% больных - мальчики. Но диагноз ИД диагноз исключения. Прежде чем говорить об ИД, врач должен вспомнить, что есть масса состояний, которые текут с внешними проявлениями ИД.


Подавляющее большинство детей с повторной респираторной симптомати кой, обследованных по поводу вероятного иммунодефицитного состояния, име ют т.н. физиологическую склонность к инфекции. Дети первых трёх лет жизни могут переносить за год до 8-10 эпизодов лихорадочных респираторных ви русных инфекций. Заболевание завершается за 1-2 недели, не оставляя по* следствий, перенесённая инфекция оставляет иммунитет и защищает от реин* фекции этим же вирусом. 6 период между болезнями дети вполне здоровы»

растут и развиваются нормально. Вилочковая железа, миндалины, аденоиды, лимфатические узлы в период инфекции увеличиваются в размерах (табл. 7).

Причинами частых вирусных инфекций являются начало посещения детских яслей, сада, школы, большое число детей в семье, курение матери.

Среди детей дошкольного возраста, наблюдаемых как часто болеющие рес пираторными вирусными инфекциями, не менее 30-40% составляют дети с брон хиальной астмой. Подтверждением этого является то, что большая группа т.н.

часто болеющих детей в поликлиническом звене нередко имеет в индивиду альных картах такие «сопутствующие состояния» как «респираторный аллер гоз», «обструктивный бронхит» и т.п. Поэтому при исключении случаев физио логической реакции на инфекцию следует помнить о возможной бронхиальной астме. Повторные вирусные инфекции, наслаиваясь на предварительно аллер гически воспалённую слизистую, способны у генетически предрасположенных людей вызывать гиперреактивность бронхов. Признаками респираторной ал лергии могут быть только хронический ринит и кашель как эквивалент астмы.

Иммунология и иммунопатология лёгких Таблица Признаки физиологической и патологической склонности к инфекции (по R. Seger, 1999) Физиологическая Патологические Анамнез, общее состояние, реакция результаты обследования проявления Здоров Хронически больной Общее состояние Нет Задержка роста и развития Есть Обычная для данной популяции Частота инфекций в семейном анамнезе Повышена Нет Да Родственный брак Нет Да Полиорганная инфекция Нет Да Возбудитель нетипичный Нет Да Возбудитель персистирует Нет Да Осложнённое течение инфекции Нет Да Выздоровление с дефектом Нет Да Предшествующая инфекция защищает от реинфекции Нет Да Поствакцинальная инфекция после живых вакцин Нет Да Гипоплазия лимфатической ткани (вилочковая железа, миндалины, лимфатические узлы) Нет Да Реакция «трансплантат против хозяина»

после введения продуктов крови Респираторную аллергию следует исключать при наличии следующих при знаков:

1. респираторные симптомы НЕ сопровождаются лихорадкой. Отделяемое из носа водянистого характера;

2. регистрируются признаки атопии;

3. в индивидуальном анамнезе есть указания на атопический дерматит или непереносимость отдельных видов пищи;

4. в семейном анамнезе есть случаи атопического дерматита, экземы, аллер гического ринита или астмы;

5. ухудшение состояния развивается сезонно или после экспозиции с опре делённым веществом, растением или животным;

6. антибиотики малоэффективны;

7. облегчение приносят антигистаминные препараты и бронходилятаторы.

Для ИД характерно необычное течение инфекций (высокая частота, затяж ное и осложнённое течение, оппортунистическая инфекция и т.д.).

Как результат возрастного становления функций иммунной системы, пере несённых заболеваний, медикаментозных вмешательств или по другим причи 90 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ нам могут развиться приобретённые нарушения иммунитета. Вторичные ИД свойственны недоношенным, маловесным при рождении здоровым новорож дённым. Вторичные ИД могут сопровождать опухоли, многие инфекционные заболевания, травмы, хромосомные аномалии, наследственные и обменные за болевания, действие иммуносупрессивных агентов, проявляться как побочный эффект лекарственных препаратов (табл. 8).

Таблица Характер приобретённых изменений иммунитета при различных состояниях Клеточный Гуморальный Первичное Гранулоциты иммунитет состояние иммунитет Снижен СПИД Снижен (вторично Гранулоцитопения к клеточному) Снижен Корь норма Норма Краснушная эмбриопатия Норма Снижен IgA Норма Мононуклеоз Снижен Снижен Норма Норма Спленэктомия Норма Снижены Аутоиммунные Снижен Гипериммуно- Гранулоцитопения заболевания глобулинемия Снижен Снижен Снижены за счёт вытеснения Снижен Уремия Не изменён wH ИЖоНЫ Сахарный диабет Не изменён Не изменён Изменён Снижен за счёт Нефротический синдром Норма Норма потери белка Снижен Снижен за счёт Снижен Ожоги массивные потери белка Энтеропатии Снижен за счёт Не изменён Не изменён потери белка Дефицит цинка Снижен Норма Снижен Норма Снижен за счёт Дефицит селена и жиро- п б ИЗМ6Н6Н растворимых вит. (А+Е) нарушения образования иммуноглобулинов Кахексия Снижен Норма или снижен ОНИЖ6Н Облучение Снижен Снижен Снижен Снижен Стероиды Не изменён Норма или снижен Фентоин Норма Норма Блокада синтеза IgA Метотрексат Снижен Не изменён Снижен Циклофосфамид Снижен онижсн Снижен Противотуберкулёзные Норма Снижен за счёт нарушения Норма препараты образования иммуноглобулинов Наркоз Норма Снижен Норма Иммунология и иммунопатология лёгких Характерными клиническими проявления ПИДС в первую очередь являются частые, тяжело протекающие инфекции, нередко вызванные условно-патоген ными возбудителями. Кроме того, у таких больных повышена частота аутоим мунных и злокачественных заболеваний, а при некоторых формах ИДС - ал лергической патологии. В связи с вышесказанным поражения легких при ИДС можно условно разделить на инфекционные и неинфекционные.

Группа экспертов из Европейского общества по изучению врождённых ИД разработала 10 настораживающих признаков первичных иммунодефицитных состояний:

1. Наличие у родственников больного первичных ИД, ранних смертей от тя жёлых инфекций или одного из ниже перечисленных состояний.

2. Отставание грудного ребёнка в весе и росте.

3. Персистирующая молочница или грибковое поражение кожи в возрасте старше 1 года.

4. Заболевания отитом не менее 6-8 раз за год.

5. Несколько подтверждённых серьёзных синуситов (не менее 4-6 раз в те чение года).

6. Более двух подтверждённых пневмоний.

7. Повторные глубокие абсцессы кожи и внутренних органов.

8. Потребность в длительной терапии антибиотиками для купирования ин фекции (до 2 месяцев или дольше).

9. Потребность во внутривенной антибиотикотерапии для купирования ин фекции.

10. Не менее двух таких инфекций как менингит, остеомиелит, сепсис.

Если у пациента обнаружено 2 и более только что перечисленных призна ков, то диагноз ИД вероятен.

Для правильной диагностики имеют значения данные о возрасте дебюта патологии, общего статуса пациента, преимущественной топической локализа ции инфекции, её виде и ответной реакции макроорганизма. При первичных ИД, кроме В-иммунодефицита, нередко отмечается задержка умственного раз вития (табл. 9,10).

Клиническое подозрение на наличие синдрома иммунодефицита должно быть подтверждено лабораторно. Диагностику целесообразно проводить поэтапно:

скрининговые программы в условиях общего амбуланса или стационара, спе циальные - в условиях специализированных учреждений (табл. 6, 9,10).

Поражение легких при ИДС можно условно разделить на инфекционные и неинфекционные.

Пневмония является одним из самых распространенных локализаций инфек ций при всех видах ИДС и часто является их первым проявлением. В связи с этим наличие у ребенка в анамнезе повторных или плохо поддающихся стан дартной терапии пневмоний должно автоматически вести за собой иммуно 92 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Таблица Наиболее вероятный возраст начала заболевания, тип возбудителя и характер ответной реакции в зависимости от типа иммунодефицита (ИД) Дефекты фагоцитоза ИД клеточ ИД гумораль- Снижение числа и Нарушение ного звена ного звена подвижности киллинга нейтрофилов 3 - 6 мес. С рождения С рождения Возраст начала С рождения инфекций Внутриклеточные Наиболее вероят- Капсульные Вне-и внутриклеточные возбудители ные возбудители бактерии возбудители Без воспаления Реакция Гнойное Язвы, некроз Абсцесс, гранулёма воспаление макроорганизма Локализация Респираторная Кожа и слизистые, Диссеминация Кожа и слизистые, система диссеминация РЭС диссеминирована логическое обследование. С другой стороны, диагностика и терапия легочных инфекций у больных с установленным диагнозом первичного иммунодефицита имеет свои особенности. Например, при наличии рентгенологической картины пневмонии клинически инфекции легких у таких больных могут протекать без лихорадки и/или воспалительных изменений со стороны периферической кро ви. Тип инфекции достаточно характерен для определённого вида ИД. Пневмо кокки и стрептококки излюбленно поражают людей с В-клеточным (антитель ным) дефицитом. Тяжёлые вирусные, грибковые и другие оппортунистические инфекции указывают на Т-клеточный дефицит. Возбудителями пневмоний мо гут быть представители грамотрицательной флоры и стафилококки, которые нередко сопровождают детей с нарушенным фагоцитозом (табл. 7,8). Необхо димо также помнить, что серологическая диагностика инфекций у больных с ИДС неинформативна в связи с двумя аспектами: 1) отсутствие у большинства больных синтеза специфических антител в ходе инфекции, 2) проведение ре гулярной заместительной терапии внутривенным человеческим иммуноглобу лином, содержащим донорские IgG антитела.

Терапия легочных проявлений иммунодефицитов также имеет свои особен ности. При лечении инфекций у больных с ЛИДС используются терапия препа ратами человеческого иммуноглобулина в дозе 1 г/кг массы тела, а также мак симальные дозы и сроки антибактериальной и противогрибковой терапии.


У больных с ПИДС вопрос антибактериальной резистентности возбудителей сто ит особенно остро. Многие из них получают профилактическую антимикроб ную терапию, способствующую формированию антибиотико-резистентных штаммов. Кроме того, эти больные имеют более частый контакт с больничной Иммунология и иммунопатология лёгких Таблица Принципиальные клинические проявления синдромов иммунодефицита Клинические проявления, Наиболее вероятные синдромы поражённые системы и органы 1 Кожа LAD Позднее (более 3 недель) отпадение пупочного остатка Альбинизм Чедиак-Хигаши синдром, Грисчелли синдром AT Телеангиоэетазии Медленное заживление ран CGD, G, LAD SGID (OMENN), GvH, WAS, гипер-1дЕ-синдром, CGD Экзема Гангренозная эктима G.LAD Волчаночноподобный дерматит Дефекты комплемента, CGD СПИД, SCID, CID Генерализованное течение ветряной ослы Гипер-1дЕ-синдром Тяжёлые, повторные абсцессы без манифестной клиники воспаления Кожно-слизистый кандидоз СПИД, CID, SCID - Лимфатические органы Гипоплазия вилочковой железы Ди-Джорджа синдром Дисплазия вилочковой железы SCID SCID Гипоплазия аденоидов, миндалин, SCID, В лимфатических узлов Генерализованная лимфаденопатия СПИД SCID Абсцессы лимфатических узлов, свищи Лимфопролиферация CID, Fas-дефекты, СПИД Гепатоспленомегалия He специфична Склерозирующий холангит CID, гипер-lgM BCG-ит СПИД, SCID, CID, дефект рецептора IFN-y Лимфопролиферация Гепатоспленомегалия He специфична Склерозирующий холангит CID, гипер-lgM СПИД, SCID, CID, дефект рецептора IFN-r BCG-ит Лёгкие CID, B, AT Бронхоэктазы Гипер-lgE Пневматоцеле CGD Абсцессы, гранулёмы Желудочно-кишечный тракт CGD Стеноз антрального отдела CGD Симптоматика хронического колита SCID, CID, СПИД Хроническая диарея Нарушения развития Вое, кроме В 94 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Окончание табл. 1 Костная система Характерное лицо Ди-Джорджа синдром, гипер-lgE Раннее выпадение зубов G, LAD Метафизарная хондродистрофия Синдромы Швахмана, гипоплазии волос-хряща Хронический рецидивирующий артрит В Центральная нервная система Хронический рецидивирующий бактериальный В менингит Хронический ЕСНО-вирусный энцефалит В, SCID, CID Энцефалопатия СПИД Атаксия AT AT - атаксия телеангиоэктазия;

В - клеточный дефицит, С - дефект комплемента, CGD - септический гранулёматоз, CID - комбинированный иммунодефицит, G - гра нулоцитопения, GvH — болезнь «трансплантат против хозяина», LAD — дефект адге зии лейкоцитов, SCID - тяжёлый комбинированный иммунодефицит, WAS - Виско та-Олдрича синдром.

полирезистентной флорой. В связи с этим в терапии инфекций у больных с ПИДС проведение посева с определением антибиотикочувствительности име ет особое значение.

Неинфекционные поражения легких при ИДС Необходимо помнить, что целый ряд иммунодефицитных состояний пред располагает к развитию опухолевых заболеваний с поражением или вовлече нием легких и прилежащих структур. Это касается в основном ПИДС с пораже нием клеточного звена иммунитет, например гипер-IgM синдром и другие. Кроме того, для этой группы ПИДС характерна большая частота аутоиммунных пора жений, в том числе и легочной ткани. Наконец, при таких иммунодефицитах, как Селективный дефицит IgA, общая вариабельная иммунная недостаточность, Синдром Вискотта-Олдрича повышен риск развития аллергических заболева ний, в первую очередь, бронхиальной астмы.

Все эти аспекты необходимо учитывать при диагностике легочной патоло гии у больных с ПИДС. Однако для адекватной помощи таким больным в первую очередь необходима ранняя диагностика подлежащего иммунодефицитного состояния.

Как следует из вышесказанного, первичные иммунодефицитные состояния крайне разнородны по молекулярным дефектам, клиническим проявлениям и подходам к терапии. Безусловно, больные с ПИДС должны находиться под на блюдением в специализированных центрах. Однако бесспорен и тот факт, что Иммунология и иммунопатология лёгких ранняя диагностика и адекватная терапия этих больных зависит от насторо женности пульмонологов в отношении и ммун о дефицитных состояний и их тес ного сотрудничества с врачами-иммунологами.

Список литературы 1. Кондратенко И.В., Бологое А.А. Первичные иммунодефициты. - М : ИД Медп рактика-М, 2005. - 232 с.

2. Buckley RH, Schiff SE, Schiff RI, et al. Hematopoietic stem cell transplantation for the treatment of severe combined immunodeficiency // N Engl J Med. - 1999;

340:

508-516.

3. Buckley R.H. Advances in the understanding and treatment of human severe combined immunode.ciency // Immunol Res 2001;

22: 237-251.

4. Buckley R.H. Pulmonary complications of primary immunodeficiencies // Paed Resp Rev 2003, 83: S239-S247.

5. Chakravarti V.S., Borns P., Lobell J., Douglas S.D. Chondroosseous dysplasia in severe combined immunodeficiency due to adenosine deaminase deficiency (chondroosseous dysplasia in ADA defiiciency SCID). Pediatr Radiol 1991;

21: 447-448.

6. Cunningham-Rundles C, Siegal F.P., Cunningham-Rundles S., Lieberman P. Incidence of cancer in 98 patients with common varied immunodeficiency. J Clin Immunol 1987;

7: 294-298.

7. Cunningham-Rundles C, Bodian С Common variable immunodeficiency: clinical and immunological features of 248 patients. Clin Immunol 1999;

92: 34-48.

8. Daniele R.P., Whitesided T.L., Rowlands D.T. Cells and secretory products of the immune system. In Daniele R.P., ed. Immunology and immunologic diseases of the lung. Boston, Blackwell Scientific Publications, 1998, pp. 3-19.

9. Deerojanawong J., Chang A.B., Eng P.A., Robertson C.F., Kemp A.S.Pulmonary Diseases in Children With Severe Combined Immune Deficiency and DiGeorge Syndrome. Pediatr. Pulmonol. 1997;

24: 324-330.

10. Hunninghake G.W., Gadek J.E., Kawanami O., Ferrans V.J., Crystal R.G. Infectious and immune processes in the human lung in health and disease: evaluation by bronchoalveolar lavage. Am J Pathol 97: 149-206;

1979.

11. Fischer A., Lisowska-Grospierre В., Anderson D.C., Springer T.A. Figueroa J.E., Densen P.

Infectious diseases associates with complement deficiencies. Clin Microbiol Rev 1991;

4: 359-364.

12. Grimbacher В., Holland S.M., Gallin J.I., et al. Hyper-IgE syndrome with recurrent infections - an autosomal dominant multisystem disorder. N Engl J Med 1999;

340:

692-702.

13. Lekstrom-Himes J.A., Gallin J.I. Immunodeficiency diseases caused by defects in phagocytes. N Engl J Med 2000;

343: 1703-1714.

14. Notarangelo L., Casanova J.L., Fischer A., Puck J., Rosen F., Seger R., Geha R.J. Primary immunodeficiency diseases: An update. Allergy Clin Immunol 2004;

114: 677-87.

96 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ 15. Ochs H. 1998. The Wiskott-Aldrich syndrome. Springer Semin. Immunopathol, 19:

435-441.

16. Popa V, Colby T.V., Reich S.B. Pulmonary Interstitial Disease in Ig Deficiency. CHEST 2002;

22: 1594-1603.

17. Rich R., Fleisher Th., Shearer W., Kotzin В., Schroeder H. (Edd.) Clinical immunology.

Principles and practice. Mosby, London, 2003, V.I, 2.

18. Rieger C, von der Hardt H., Sehnhauser R, Wahn U., Zach M. (Hrsg.) Pfldiatrische pneumologie. Berlin, Springer-Verlag, 1999. - 1157.

19. Schaffer F.M., Monteiro R.C., Volanakis J.E., Cooper M.D. IgA deficiency. Immunodef Rev 1991;

3: 15^4.

20. Stead A., Douglas J.G., Broadfoot C.J., Kaminski E.R., Herriot E. Humoral immunity and bronchiectasis. Clin Exp Immunol 2002, 130: 325-330.

21. Tsukada S., Saffran D.C., Rawlings D.J. Deficient expression of а В cell cytoplasmic tyrosine kinase in human X-linked agammaglobulinemia. Cell 1993;

72: 279-290.

22. Winkelstein J.A., Sullivan K.E., Cohen H.R. Genetically determined deficiencies of complement. In: Scriver C.R., Beaudet A.L., Sly W.S., Valle D.L. (Editors). Metabolic Basis of Inherited Disease. New York, McGraw-Hill, 1995;

pp. 3912-3941.

23. Winkelstein J.A., Marino M.C., Johnston Jr R.B., et al. Chronic granulomatous disease.

Report on a national registry of 368 patients. Medicine (Baltimore) 2000;

79:155-169.

Вегетативная нервная система при патологии бронхолегочной системы у детей " ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА ПРИ ПАТОЛОГИИ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ А.В. Королев, Б.М. Блохин Хорошо известно, что вегетативная нервная система находится под контро лем центральной нервной системы и является основным регулятором всех фи зиологических процессов в организме. В 1981 году А. М. Вейн доказал, что при вегетативной дисфункции нарушается медиаторный обмен, возникает гипер- и гипочувствительность периферических и центральных рецепторов. При этом возможно не только развитие различных проявлений дисфункции респиратор ной системы (одышка психогенной природы, психогенный кашель, гипервен тиляционный синдром), но и переход вегетативной дистонии в психосомати ческое заболевание, в частности, в бронхиальную астму.

Регуляция дыхания Вегетативная нервная система имеет центральный и периферический отде лы. В центральном отделе различают надсегментарные и сегментарные вегета тивные центры. Надсегментарные вегетативные центры сосредоточены в коре головного мозга (преимущественно в лобных и теменных долях), гипвталамусе, обонятельном мозге, подкорковых структурах (полосатое тело), в стволе го ловного мозга (ретикулярная формация), мозжечке и др. Сегментарные вегета тивные центры головного мозга условно подразделяют на среднемозговые и бульбарные (вегетативные ядра глазодвигательного, лицевого, языко-глоточ ного и блуждающего нервов), а спинного мозга - на пояснично-грудинные и крестцовые (ядра боковых рогов сегментов С^-Цд и Sn-Sw соответственно).

Периферический отдел вегетативной нервной системы представлен интра и экстрамуральными ганглиями.

На основе функциональных различий в вегетативной нервной системе выделяют два отдела - симпатический и парасимпатический. К симпатической нервной систе ме относятся сегментарные вегетативные центры, нейроны которых расположены в боковых рогах 16 сегментов спинного мозга (от С ^ до Цд), их аксоны (белые, пре ганглионарные, соединительные ветви) выходят с передними корешками соответ ствующих 16 спинномозговых нервов из позвоночного канала и подходят к ганглиям симпатического ствола (цепь из 20-22 пар вегетативных узлов по обеим сторонам позвоночника на всем его протяжении). Узлы симпатического ствола связаны пост ганглионарными волокнами со всеми спинномозговыми нервами, висцеральными ветвями с превертебральными и органными вегетативными нервными сплетениями.

Превертебральные сплетения расположены вокруг аорты и ее крупных ветвей.

98 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ К парасимпатической нервной системе относят вегетативные центры, зало женные в стволе головного мозга и представленные парасимпатическими яд рами I I I, VII, IX, X пар черепных нервов, а также вегетативные центры в боко вых рогах Sn_lv сегментов спинного мозга. Преганглионарные волокна из этих центров идут в составе I I I, VIIIX и X пары черепных нервов к парасимпатичес ким узлам в области головы - ресничному, крылонебному, ушному, поднижне челюстному и интрамуральным узлам блуждающего нерва.

Регуляция дыхания осуществляется дыхательным центром, основные струк туры которого расположены в бульбо-понтинной области. Даже минимальная травматизация ее приводит к нарушению подвижности диафрагмы с вторич ными неврогенными дыхательными нарушениями. Установлено, что дети, пере несшие родовую травму этого отдела спинного мозга, особенно часто страдают бронхолегочной патологией. Патология ствола мозга также может привести к нарушению дыхания.

Кроме того отмечена зависимость дыхательной функции от деятельности продолговатого мозга, ретикулярно-таламической области, где задается ритм дыхания первичными дыхательными нейронами. Существенное влияние на акт дыхания оказывают вышележащие отделы ЦНС, которые определяют чувстви тельность рецепторного аппарата бронхиального дерева к внешним агентам, что играет немаловажную роль в формировании гиперреактивности бронхов.

Особое место в регуляции дыхания отводится диэнцефальной области моз га. Последняя осуществляет взаимодействие между регуляторными механиз мами организма в целом, а также интеграцию соматической и вегетативной деятельности. Она обеспечивает «перенастройку» вегетативных центров, при спосабливая организм к меняющимся условиям внешней среды. Диэнцефаль ные расстройства, особенно раздражение гипоталамической области, сопро вождаются тахи- и брадипноэ, неравномерностью дыхания по времени и ам плитуде.

Подобно многим физиологическим системам контроля, система управления дыханием организована как контур отрицательной обратной связи. Информа ция от механорецепторов, регистрирующих степень наполнения легких, и хе морецепторов, реагирующих на уровень РаО2 и РаС02 в крови, поступает в про долговатый мозг. На основе этой информации дыхательный центр модулирует импульсы к дыхательным мышцам. При повышении РаС02, при гиперкапнии, дыхательный центр отвечает увеличением минутной вентиляции легких. Арте риальная гипокапния, напротив, вызывает уменьшение вентиляции.

Дыхательный центр получает также проприоцептивные и болевые импульсы от легких. Эта информация передается легочными афферентными волокнами блуждающего нерва. Чувствительные окончания этих нервов локализованы в различных местах легких, в то время как центральные окончания - в синапсах ядра солитарного тракта в среднем мозге. Основные типы легочных вагусных Вегетативная нервная система при патологии бронхолегочной системы у детей ^ афферентов включают: медленно адаптирующиеся рецепторы растяжения, быстро адаптирующиеся рецепторы растяжения и С-волокна.

Медленно адаптирующиеся рецепторы растяжения являются важной груп пой легочных механорецепторов. Эти вагусные афферентные структуры состо ят из широких миелинизированных волокон, чьи чувствительные окончания лежат в гладких мышцах дыхательных путей. Частота импульсов медленно адап тирующихся рецепторов растяжения повышается с увеличением наполнения легких. При сохранении объема легких на одном уровне активность рецепто ров сохраняется даже при минимально сниженной частоте разрядов, что обес печивает дальнейшее поступление информации в дыхательный центр об уров не наполнения легких. Медленно адаптирующиеся рецепторы растяжения иг рают важную физиологическую роль в рефлексах Геринга-Бройера, которые регулирует смену фаз вдоха и выдоха. Быстрое нарастание объема легких во время вдоха увеличивает частоту импульсации медленно адаптирующихся ре цепторов растяжения, что ведет к его прекращению.

Денервация легких оказывает сравнительно небольшое влияние на регуля цию дыхания, хотя дыхательный объем может возрастать. Это согласуется с ут ратой объемзависимой обратной связи с дыхательным центром.

Быстрб адаптирующиеся рецепторы составляют вторую основную категорию легочных механорецепторов. Чувствительные окончания этих вагусных аффе рентных волокон локализованы между эпителиальными клетками дыхательных путей. Быстро адаптирующиеся рецепторы стимулируются при вдыхании раз дражающих факторов, таких как пыль, некоторые газы и холодный воздух. Они также реагируют на растяжение легких, но их частота импульсации быстро па дает при сохранении достигнутого объема. Помимо этого, стимуляция быстро адаптирующихся рецепторов вызывает бронхоконстрикцию и частое поверх ностное дыхание. Это играет важную роль в механизме кашля и тахикардии и может быть клинически значимо в патогенезе бронхиальной астмы и повыше нии реактивности дыхательных путей.

Третьей группой легочных механорецепторов являются С-волокна - тонкие немиелинизированные волокна, представляющие собой медленно проводящие вагусные афференты. С-волокна оканчиваются в паренхиме легких, бронхиаль ного дерева и кровеносных сосудах. Следовательно, они доступны для медиато ров, присутствующих в крови капилляров или бронхиальных артерий.

Активность С-волокон не зависит от фазы дыхания;

им принадлежит неболь шая роль при регуляции нормальных вдоха и выдоха. Эти волокна стимулиру ются при воздействии раздражающих веществ, эндогенных медиаторов (напри мер, брадикинина), а также при механическом раздражении дыхательных пу тей. Активация С-волокон приводит к частому поверхностному дыханию, кото рое ограничивает рассеивание потенциально опасных агентов по трахеоброн хиальному дереву. С-волокна могут играть важную роль в передаче ощущения ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ диспноэ в различных клинических ситуациях, таких как отек легких, пневмония или вдыхание токсических веществ. Их стимуляция вызывает брадикардию и увеличение секреции слизи в просвет бронхов.

Также С-волокна стимулируются при развитии интерстициального отека лег ких за счет активации J-рецепторов, находящихся в паренхиме легких, приле гающей к капиллярам. Активация J-рецепторов вызывает закрытие гортани и апноэ, за которым следует частое поверхностное дыхание. Этот процесс также может иметь важное значение в передаче ощущения диспноэ при отеке легких, пневмонии и легочной эмболии.

Симпатические и парасимпатические механизмы в регуляции бронхиального тонуса Парасимпатическая нервная система играет важнейшую роль в развитии бронхоконстрикции у человека. Холинергические преганглионарные волокна берут свое начало от nucleus ambiguus и дорзальных моторных ядер в стволе головного мозга и в составе блуждающего нерва доходят до периферических парасимпатических ганглиев, локализующихся в стенке бронхов, а далее ко роткие постганглионарные волокна достигают гладкомышечных клеток брон хов и подслизистых желез. Стимуляция парасимпатических волокон воспали тельными медиаторами (брадикинин) приводит к высвобождению ацетилхо лина, который активирует мускариновые рецепторы гладкомышечных клеток, подслизистых желез и бокаловидных клеток воздухоносных путей, вызывая бронхоконстрикцию и гиперсекрецию слизи. Холинергическая иннервация наи более распространена на уровне крупных бронхов и в меньшей степени - на уровне периферических бронхов. Холинергические механизмы, участвующие в развитии обструктивных заболеваний легких, связаны главным образом с блуждающим нервом, являющимся важным регулятором тонуса гладкой муску латуры бронхов и продукции бронхиального секрета.

В настоящий момент у человека идентифицировано 3 типа М-холиноре цепторов. М1-холинорецепторы находятся в коре головного мозга и парасим патических ганглиях. Они участвуют в усилении ганглионарной передачи. М2 холинорецепторы локализованы в окончаниях холинергических нервов (по стганглионарных волокон), а МЗ-холинорецепторы - на эффекторных клет ках. Таким образом, первые 2 типа М-холинорецепторов осуществляют в ос новном проведение импульсов в парасимпатических нервных структурах,тогда как рецепторы третьего типа участвуют в активизации клеток-мишеней, кото рым адресованы эти импульсы, в первую очередь гладкомышечных клеток бронхов, клеток подслизистых желез, эндотелиальных клеток легочных мик рососудов. М-холинорецепторы находятся не только в ЦНС и периферичес ких тканях, иннервируемых парасимпатическими нервами, но и в ряде неин нервируемых клеток. Так, они идентифицированы на мембранах эритроцитов.

Вегетативная нервная система при патологии бронхолегочной системы у детей ^^ нейтрофилов, лимфоцитов и тучных клеток. Данные М-холинорецепторы мо гут принимать участие в регуляции (активации) некоторых важнейших функ ций этих клеток, например, стимуляции хемотаксиса нейтрофилов и лимфо цитов, усилении цитотоксичности Т-лимфоцитов, активации выхода из лей коцитов лизосомальных ферментов, высвобождении гистамина из тучных кле ток, повышении синтеза ДНК и белка.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 19 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.