авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 19 |

«ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ Под общей редакцией В.Ф.Кокояинай и А.Г.Румянцева • • • ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Под редакцией ...»

-- [ Страница 4 ] --

Об участии холинергических механизмов в регуляции тонуса бронхов сви детельствуют результаты многочисленных экспериментов, в которых стимуля ция блуждающего нерва или введение М-холиномиметических веществ вызы вали бронхоконстрикцию, а блокада п. vagus - умеренную бронходилатацию.

Ацетилхолин и другие М-холиномиметики являются сильными стимуляторами секреции экзокринных желез, в том числе продуцирующих бронхиальную слизь.

Аналогичное действие оказывает и стимуляция блуждающего нерва. Эти эф фекты в значительной степени или полностью блокируются антихолинергичес кими препаратами. При этом физиологический парасимпатический тонус обес печивает определенный базальный бронхомоторный тонус, который можетбыть устранен назначением атропина или, напротив, усилен назначением ингибито ров ацетилхолинэстеразы.

Доказано участие парасимпатической нервной системы в формировании нейрогенного воспаления дыхательных путей. Бронхоспастическая реакция, связанная с воздействием этого отдела ВНСусиливается при наличии вирусной инфекции респираторного тракта, поражений эпителиального слоя бронхов токсическими газами, веществами клеточного происхождения при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха. Выраженное преобладание парасим патического отдела ВНС совпадает по времени с максимальным ухудшением проходимости бронхов. Высказывается предположение о большом значении ваготонии в патогенезе гиперреактивности бронхов.

Обратимый компонент бронхиальной обструкции при хронической обструк тивной болезни легких представлен воспалительным отеком слизистой дыха тельных путей, аккумуляцией клеток воспаления, слизи и плазмы в просвете бронхов, спазмом гладкой мускулатуры. Отек слизистой оболочки дыхательных путей, гиперплазия подслизистых желез и бокаловидных клеток, гиперпродук ция слизи, объединенные термином «воспалительное ремоделирование стен ки бронха», контролируются парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы, тонус которой при этом заболевании закономерно повышен. А по скольку холинергическая иннервация является доминирующим нейрогенным механизмом бронхоконстрикции, то, очевидно, что применение антихолинер гических препаратов следует рассматривать, как приоритетное направление бронхолитической терапии ХОБЛ.

Ингаляционные М-холинолитики блокируют как пре-,так и постсинаптичес кие М-холинорецепторы, являясь селективными конкурентными и обратимыми 102 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ антагонистами ацетилхолина. Вследствие чрезвычайно низкой абсорбции со слизистой оболочки они влияют почти исключительно на М-холинорецепторы дыхательных путей. Препараты этой группы предотвращают опосредованную ацетилхолином стимуляцию чувствительных волокон блуждающего нерва при действии различных факторов и подавляют рефлекторную бронхоконстрикцию.

В исследованиях А.Д. Адо выявлено, что в приступном периоде бронхиаль ной астмы происходит значительное нарастание концентрации ацетилхолина з плазме. Возбуждающим действием на холинергические нервы обладают раз личные неспецифические агенты, вызывающие воспалительный процесс, в том числе медиаторы аллергии. Повреждение эпителия обнажает афферентные окончания п. vagus и усиливает их реакцию на внешние стимулы. Также дока зано участие парасимпатической гиперреактивноети в послевирусной дисфун* кции дыхательных путей, в реакции бронхов на ирритантные раздражители и аллергениндуцированной гиперчувствительности к гистамину. Однако представ лениям о ведущей роли холинергической активации в формировании бронхос пазма противоречит тот факт, что холинергические антагонисты подавляют бронхоспазм менее эффективно, чем стимуляторы (32-адренорецепторов.

Также внимание специалистов привлекает состояние симпатического от дела ВНС при заболеваниях бронхолегочной системы. Симпатические волок на после прохождения через превертебральные ганглии располагаются вме сте с вагусными волокнами и морфологически выявляются в виде альфа- и бета-адренорецепторов в стенках сосудов, в железах, интрамуральных пара симпатических ганглиях, но не в самих гладких мышцах бронхов. В легких основную роль в регуляции проходимости бронхов играют р2-адренорецеп торы. Нейромедиатором симпатической системы в легких является норадре налин, который действует на (32-адренорецепторы, расположенные в мембра нах гладкой мускулатуры бронхов, вызывая их расширение. Блокада этих ре цепторов сопровождается гиперчувствительностью к гистамину, ацетилхолину и брадикинину. Скрытая функциональная блокада остается у больных брон хиальной астмой даже в период ремиссии и может быть выявлена ингаляци ей раствора гистамина или ацетилхолина. Кроме этого, симпатический отдел принимает участие в регуляции трахеобронхиальной сосудистой сети. Сим патические нервы выделяют норадреналин и нейропептид-У, которые оказы вают высокоспастическое влияние на сосуды, благодаря чему они уменьшают кровенаполнение легких.

Однако влияние ВНС на систему дыхания проявляется не только в локальном воздействии, но и в общей регуляции всех функций организма.

Любые физиологические системы непрерывно меняют свой уровень функ ционирования. Именно колебательные процессы в организме являются осно вой его адаптационной деятельности. Учитывая двойственность регуляторных процессов, Г.Кассиль в 1981 г. предложил делить метаболические процессы на Вегетативная нервная система при патологии бронхолегочной системы у детей эрготропные и трофотропные. Эрготропные процессы направлены на повыше ние активности образования энергии, трофотропные - на обеспечение запа сов энергетического потенциала. Таким образом, оперативная регуляция фун кций организма осуществляется высшими центрами через ВНС. Различное со отношение активности симпатической и парасимпатической систем проявля ется различным соотношением эрготропных и трофотропных метаболических процессов. Симпатический отдел ВНС первым реагирует на воздействия экст ремальных факторов. Он является главным пусковым механизмом большинства реакций, связанных с обменом веществ в организме. Парасимпатический отдел ВНС является наиболее оптимальным регулятором при незначительных, но дли тельных внешних воздействиях.

С позиций биокибернетики аппарат управления какой-либо функцией пред ставляется в виде двух контуров: высшего центрального и низшего автономно го. В обычных условиях управление физиологической деятельностью органов и систем осуществляется автономным контуром, который включает в себя веге тативные центры, нервы и исполнительные органы. Ключевую роль в автоном ном контуре играют блуждающий нерв и его ядра. Относительная самостоя тельность автономного контура освобождает центральный контур от постоян ного участия в регуляции деятельности отдельных органов и систем. Если же изменение условий нарушает сложившееся динамическое равновесие, а авто номный контур не в состоянии его поддержать,то в регуляцию включается цен тральный контур управления. Его активность выражается в стабилизации фун кции, в поддержании гомеостаза за счет сохранения определенного уровня про тивостояния внешним изменениям. Это осуществляется либо путем непосред ственного действия симпатического нерва на исполнительный орган, либо пу тем изменения тонуса блуждающего нерва, либо через гуморальный канал, ко торый поддерживает стратегическую регуляцию, направленную на поддержа ние определенного уровня функционирования всего организма (в то время как нервный канал осуществляет оперативную регуляцию, направленную на быст рое, ежеминутное приспособление, поддержание гомеостаза). Если сила воз действия внешней среды превышает возможности системы регуляции, проис ходит срыв адаптации, развивается заболевание. При этом возникает наруше ние саморегуляции, ограничение приспособительных возможностей организ ма. Вмешательство центрального уровня регуляции происходит не только при «недостаточности» автономного контура, но и при рассогласованиях отдель ных регулирующих подсистем, нарушений взаимной координации. Оптималь ное сочетание принципов автономности и централизации управления в орга низме обеспечивает максимальную адаптивность организма к факторам внеш ней среды. О состоянии адаптационно-приспособительных реакций можно су Дить по напряжению системы управления, которое проявляется в функциональ ном состоянии периферических органов и систем.

104 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Методы оценки функционального состояния вегетативной нервной системы При оценке функционального состояния вегетативной нервной системы у детей можно использовать несколько направлений.

Одним из наиболее простых методов являются специальные опросники для выявления признаков вегетативных нарушений, разработанных для заполне ния, как самим пациентом, так и врачом.

Также получили распространение таблицы, позволяющие оценить выражен ность объективных показателей функционирования вегетативной нервной си стемы по особенностям клинической картины функционирования различных органов в баллах и составить представление об общем вегетативном тонусе (Соловьева А.Д., 1981, Вейн A.M., 1986).

Однако чаще всего в практике используют регистрацию функциональных показателей сердечно-сосудистой системы (частоты сердечных сокращений и величины артериального давления).

При измерении величины артериального давления возможно определение вегетативного индекса Кердо = (1 - АДдиает. / ЧСС) х 100. При вегетативном равновесии индекс = 0, если он положительный, то преобладают симпатичес кие влияния, если значение отрицательное, то повышен парасимпатический тонус.

Анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) является методом оценки со стояния общей активности регуляторных механизмов, атакже соотношения меж ду симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной сис темы.

Характерной особенностью метода является его неспецифичность по отно шению к нозологическим формам патологии и высокая чувствительность к са мым разнообразным внутренним и внешним воздействиям. Метод основан на распознавании и измерении временных интервалов между RR-интервалами электрокардиограммы, построении динамических рядов кардиоинтервалов (кар диоинтервалограммы) и последующего анализа полученных числовых рядов различными математическими методами. При этом простота получения резуль татов сочетается с возможностью извлечения обширной и разнообразной ин формации о нейрогуморальной регуляции физиологических функций и адап тационных реакциях целостного организма.

Еще в бО-е-70-е годы Д. Жемайтите была предложена методика визуально го анализа ритмограмм, при которой выделяется шесть классов записей. Этот подход до сих пор применяется для оперативной оценки результатов исследо вания.

В нашей стране широко распространенной методикой анализа состояние вегетативной нервной системы является анализ вариабельности ритма сердца по Р. М. Баевскому, который включает в себя несколько параметров:

Вегетативная нервная система при патологии бронхолегочной системы у детей 2^ Математическое ожидание (М) - эквивалентен среднему значению и об ладает наименьшей изменчивостью среди остальных показателей ВРС. Его от клонение от индивидуальной нормы обычно сигнализирует об увеличении нагрузки на аппарат кровообращения или о наличии патологических откло нений.

Сигма - среднеквадратическое отклонение, указывает на суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов ВНС.

Мода (Мо) - наиболее часто встречающееся значение RR, указывающее на доминирующий уровень функционирования синусового узла. При симпатико тонии Мо уменьшается, при ваготонии - увеличивается.

Вариационный размах - разница между максимальным и минимальным зна чениями в выборке. Вариационный размах рассматривается как показатель ак тивности парасимпатической системы.

Амплитуда моды (АМо) - число кардиоинтервалов в %, соответствующих диа пазону моды, отражает меру мобилизующего влияния симпатического отдела.

Индекс напряжения регуляторных систем (ИН=АМо/2- ВР-Мо) - отража ет степень централизации управления сердечным ритмом.

Однако учитывая большое разнообразие методов оценки вариабельности ритма сердца в 1996 г. на совместном заседании Европейской и Североамери канской кардиологических ассоциаций были выработаны единые стандарты для анализа ритма сердца.

В связи с этим в настоящее время методы анализа ВРС можно разделить на три больших класса:

1. Исследование общей вариабельности (статистические методы и времен ной анализ);

2. Исследование периодических составляющих ВРС (частотный анализ);

3. Исследование внутренней организации динамического ряда кардиоинтер валов (методы нелинейной динамики, автокорреляционный анализ, кор реляционная ритмография).

Статистические методы Данные методы основываются на статистическом анализе изменений дли тельности последовательных интервалов R-R между нормальными синусовы ми кардиоциклами с вычислением различных коэффициентов.

Геометрические методы К числу геометрических методов, прежде всего, относится так называе мая вариационная пульсометрия. Сущность вариационной пульсометрии зак лючается в изучении закона распределения кардиоинтервалов как случай ных величин. При этом строится вариационная кривая (кривая распределе ния кардиоинтервалов или гистограмма) и определяются ее основные ха рактеристики.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Корреляционная ритмография Сущность метода корреляционной ритмографии заключается в графическом отображении последовательных пар кардиоинтервалов (предыдущего и пос ледующего) в двухмерной координатной плоскости. График и область точек, полученных таким образом (пятна Пуанкаре или Лоренца), называется корре ляционной ритмограммой или скаттерграммой.

Спектральный анализ Спектральные методы анализа ВРС в настоящее время очень широкое распространение. Анализ спектральной плотности мощности колебаний дает информацию о распределении мощности в зависимости от частоты колебаний. Применение спектрального анализа позволяет количественно оценить различные частотные составляющие колебаний ритма сердца и наглядно графически представить соотношения разных компонентов сер дечного ритма, отражающих активность определенных звеньев регулятор ного механизма.

В настоящее время в структуре ритма сердца выделяют 3 составляющих:

Высокочастотные колебания (HF) - часть колебаний в диапазоне 0,15 0,4 Гц. Эти колебания связаны в основном с дыхательными движениями и отра жают вагусный контроль сердечного ритма. ' Низкочастотные колебания (LF) - область спектра в диапазоне 0,04 0,15 Гц. На мощность в этой области частот оказывают влияние изменения то нуса как симпатического (преимущественно), так и парасимпатического отде лов вне.

Сверхнизкочастотные колебания (VLF) - диапазон частот 0,003-0,04 Гц.

В настоящее время зарубежные авторы рекомендуют исключать эту составля ющую из анализа в связи с малой изученностью этого частотного диапазона.

Однако работы отечественных авторов показывают, что включение спектра VLF может дать существенную информацию о состоянии надсегментарных механиз мов вегетативной регуляции.

Функциональное тестирование является важной частью исследований ВРС.

Основной целью при этом является оценка функциональных резервов меха низмов вегетативной регуляции. В зависимости от вида функциональной на грузки могут тестироваться различные звенья системы управления физиологи ческими функциями. Чувствительность и реактивность вегетативной нервной системы, ее симпатического и парасимпатического отделов при воздействии того или иного тестирующего фактора могут служить диагностическими и про гностическими критериями. Наиболее часто применяемые функциональные пробы при исследовании ВРС: активная ортостатическая или клиноортостати ческая проба, пробы Вальсальвы и Ашнера, изометрическая нагрузочная проба и проба на велоэргометре.

Вегетативная нервная система при патологии бронхолегочной системы у детей Клинические данные У новорожденных и детей раннего возраста наблюдаются преимуществен ные симпатоадренергические влияния, отмечается максимальное напряжение компенсаторных механизмов. Несовершенство механизмов регуляции может способствовать перенапряжению и срыву адаптации, обусловливающую повы шенную ранимость детей раннего возраста. С 2-х летнего возраста усиливают ся вагусно-холинергическое регулирование, возрастает роль автономного контура. В возрасте 8-10 лет увеличивается централизация управления и пре обладание симпатической нервной системы. С 12-летнего возраста устанавли вается баланс между симпатоадреналовыми и вагусно-холинергическими вли яниями на ритм сердца. К 14-летнему возрасту у мальчиков наблюдается зна чительное ослабление адренергических влияний и повышение холинергичес ких механизмов.

При сопоставлении у больных с бронхиальной астмой различных данных, выявляемых клиническими методами, можно отметить некоторые общие зако номерности вегетативного баланса:

- у взрослых чаще находят ваготонию.

- при обследовании детей младшего возраста чаще обнаруживается сим патикотония, у старших детей - ваготония. Отмечено, что процент детей с ваготонией нарастает по мере прогрессирования заболевания.

- в подавляющем большинстве исследований получены высокие показате ли межсистемного и внутрисистемного вегетативного дисбаланса.

Показатели дыхания и сердечно-сосудистой системы, имеют неустойчивость межсистемных связей на этапе «предастмы» и жесткую их структуру при сфор мировавшейся бронхиальной астме.

Наряду с сообщениями о преобладании гипер и асимпатикотонических ти пов вегетативных реакций, есть данные о том, что реактивность симпатическо го звена у больных бронхиальной астмой и здоровых испытуемых не отличает ся. Н. Inoue делает вывод о том, что пациенты с БА не однородны по симпати ческой реактивности.

Неоднозначно оценивается и реактивность парасимпатического звена ВНС.

Одни авторы находят повышенные ответы в парасимпатических кардиоваску лярных тестах, другие сообщают о преобладании недостаточности вагусных влияний.

Разногласия в описаниях вегетативного статуса при БА, основанных на клиническом обследовании, могут частично объясняться объективными трудностями клинической оценки вегетативного тонуса и вегетативной ре активности Большая часть традиционных вегетативных показателей (час тота дыхания, частота сердечных сокращений, артериальное давление) и симптомов являются интегративными, то есть отражают результат взаимо 108 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ действия симпатических, парасимпатических, а также нейрогуморальных механизмов регуляции, что не позволяет оценить активность отдельных звеньев ВНС.

В исследованиях Камышовой Е.А. исходного вегетативного тонуса и реак тивности у детей с бронхолегочной патологией методом кардиоинтервалогра фии было установлено, что у детей старшего возраста и подростков с бронхи альной астмой в межприступном периоде в 42-60% имеется преобладание ак тивности симпатического отдела. И лишь в 9% случаев отмечалась ваготония.

Наиболее высокие показатели симпатической активности, обусловленные вы раженной интоксикацией и кислородной недостаточностью, определялись у де тей с острым обструктивным бронхитом.

В исследованиях функционирования вегетативной нервной системы у де тей с рецидивирующим обструктивным бронхитом у большинства детей отме чается избыточное вегетативное обеспечение. В период ремиссии у них от мечалась ваготоническая вегетативная дисфункция с истощением адаптаци онных резервов симпатической нервной системы. В период обострения уста новлено выраженное преобладание симпатического звена вегетативной не рвной системы. Это выражается в усилении влияния центрального контура регуляции ритма сердца более чем в 2 раза, что свидетельствует о напряже нии регуляторных систем организма. Выявляемое у многих пациентов пре имущественное усиление тонуса симпатического отдела является следствием напряжения регуляторных систем. Следовательно, состояние ВНС у детей с хронической бронхолегочной патологией зависит от фазы патологического процесса.

Для ранних стадий заболевания характерна активация центральных меха низмов вегетативной регуляции, что может отражать психовегетативный ком понент соматических нарушений. С увеличением длительности заболевания степень церебральной вегетативной активности снижается, а интенсивность парасимпатических влияний повышается. Тяжесть заболевания коррелирует со степенью недостаточности симпатических гомеостатических механизмов веге тативной регуляции.

Вегетативная регуляция у детей, страдающих бронхиальной астмой, имеет прин ципиально различные отклонения от нормы в зависимости от возраста. Для де тей с БА 5-7 лет характерна централизация и напряжение вегетативного контро ля при недостаточности механизмов саморегуляции, преимущественно симпати ческих. Детей с БА 8-11 лет отличает повышение фоновой активности и функци ональной роли парасимпатических влияний. Патологическая перестройка веге тативных соотношений у детей с БА по времени совпадает с критическим перио дом в развитии ВНС у здоровых детей. У детей в 6-7 лет происходит повышение активности парасимпатического отдела. При этом у здоровых детей к 8 годам она снижается до прежнего уровня, а у детей с БА продолжает нарастать.

"®* Вегетативная нервная система при патологии бронхолегочной системы у детей Характер изменений вегетативного гомеостаза в зависимости от фазы пато логического процесса в бронхолегочной системе и возраста пациента должен учитываться при проведении лечебных мероприятий.

Психовегетативные взаимодействия при патологии органов дыхания Большой интерес приобретает проблема соотношения психических, вегета тивных и соматических факторов в патогенезе заболеваний бронхолегочной системы. Отмечена связь отрицательных эмоций и астенического типа реаги рования с парасимпатической активацией. На основании комплексного изуче ния физиологических и эмоциональных показателей у детей с бронхиальной астмой B.D. Miller и B.L. Wood подтвердили ведущее участие в психофизиоло гических реакциях холинергических механизмов. Ими предложена психофи зиологическая модель бронхиальной астмы, предполагающая общий холинер гический механизм, обеспечивающий слияние вегетативных и эмоциональных реакций с повышением реактивности бронхов.

В схеме психофизиологических взаимодействий при аллергических забо леваниях органов дыхания, предложенной Д.Н. Исаевым, также ведущая роль отводится вегетативной нервной системе, при этом предполагается участие как холинергических, так и адренергических механизмов. При исходной ва готонии отрицательные эмоции могут сопровождаться усилением парасим патической активности w потенцировать аллергические реакции, активируя систему цГМФ. В том случае, если отрицательные эмоции сопровождаются сим патоадреналовой активацией, имеет значение дисфункция Р-адренорецеп торов, за счет которой происходит смещение в сторону эффектов ос-адрено рецепторов. Это ведет к снижению уровня цАМФ, что также стимулирует ал лергические реакции.

Нейродинамические нарушения при бронхиальной астме обнаруживаются практически на всех уровнях организации нервной системы. Однако веду щим звеном мозговой дисфункции у детей является недостаточность неспе цифических подкорковых структур, на что указывает особенность невроло гических, нейропсихологических, эмоционально-личностных и вегетативных нарушений.

При этом психоневрологические отклонения и их взаимосвязь с вегетатив ными расстройствами более отчетливо проявляются в возрасте 6-7 лет, что необходимо учитывать при разработке программ комплексной терапии.

Список литературы 1. Бронхиальная астма / Под ред. акад. Чучалина А.Г. М.: Медицина, 1997. — Т. 1. — С. 78-85.

2. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика / Под ред. A.M. Вей на. - М., 2000. - 752 с.

110 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ 3. Гембицкий Е.В., Печатников Л.И. Нарушения холинергической регуляции у боль ных с бронхиальной астмой // Тер. Архив. — 1986. — № 9. — С. 9—14.

4. Камышова Е.А. Изучение адаптационных реакций вегетативной нервной систе мы в условиях среднегорья у детей раннего возраста, страдающих агонической бронхиальной астмой // Сб. науч. трудов «Актуальные вопросы педиатрии». Нальчик, 1997.

5. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. — М., 1999. — 510 с.

6. Gross N.J. Anticholinergic therapy in obstructive airways disease. - London;

1993.

7. Адо А.Д., Золоторев P.M. Холинергический вариант инфекционно-аллергичес кой бронхиальной астмы // Клиническая медицина. - 1986. —N64. — С. 47—51.

8. Morimoto R., Koyama S., Tanaka A., Horie T. Hypertonic saline induced bronchoconstriction in sensitized rabbits // Nippon-Kyobu-Shikkan-Gakkai-Zasshi. 1996 May. - N34(5). - p. 545-51.

9. Santing R.E., Pasman Y., Olymulder C.G., Roffel A.F., Meurs H., Zaagsma J.

Contribution of a cholinergic reflex mechanism to allergen-induced bronchial hyperreactivity in permanently instrumented, unrestrained guinea-pigs // Br-J-Pharmacol. 1995 Jan. - N114(2). - p.414-8.

10. Бажина О.И. Особенности реакции нервной системы при бронхиальной астме // Автореф. дисс. к.м.н. - 1990.

11. Марченко В.Н. Изменение содержания катехоламинов, гемодинамика и вегетатив ная регуляция на этапах формирования бронхиальной астмы // Дисс. к.м.н. — 1992.

12. Гордеев В.В., Астахова Л.В. Состояние иммунного и вегетативного тонуса при бронхиальной астме у детей // Региональные проблемы здоровья. - 1991. - Т.2. С. 70-71.

13. Inoue H., Kobayashi H., Chlba T. Classification for bronchial asthma from the viewpoint of autonomic nerve function and airway hyperreactivity. // Nippon-Kyobu-Shikkan Gakkai-Zasshi. - 1995. - Dec. - N33. - Suppl. - p. 104-105.

14. Манелис Н.Г., Касаткин В.Н., Горина И.С, Михеева А.А. Филякова Е.Г. Ком плексный подход к исследованию детей с бронхиальной астмой // Школа Здо ровья. - 1997. - N4. - С. 60-65.

15. Симерницкая Э.Г., Лев Н.С., Кирсанов Л.Л. Нарушения психических процессов при астме у детей и пути их коррекции // Матер. 15 симпозиума соц. стран по проблемам детской пульмонологии. - Киев, 1989. - С 178-179.

16. Семенович А.В., Курганская Е.Г., Попиневская О.В. Нейропсихологический под ход в детской психосоматической клинике //1 Международная конференция па мяти А.Р. Лурии. - М., 1997. - С.86.

17. Чиркова О.Ю. Психоневрологический и вегетативный статус у детей с бронхи альной астмой // Дисс. к.м.н. - М., 1998. - 115 с.

18. Miller B.D., Wood В. L. Psychophysiologic reactivity in asthmatic children a cholinergically mediated confluence of pathways // J-Am-Acad-CMd-Adolesc Psychiatry. - 1994. - Nov-Dec. - N33(9). - p. 1236-1246.

Вегетативная нервная система при патологии бронхолегочной системы у детей ^ 19. Miller B.D., Wood B.L. Influence of specific emotional states on autonomic reactivity and pulmonary function in asthmatic children // J-Am-Acad-Child-Adolesc-Psychiatry. 1997. - May. - N36 (5). - p. 669-77.

20. Flannery K.A., Liederman J. Is there really a syndrome involving the co-occurrence of neurodevelopmental disorder talent, non-right handiness and immune disorder among children? // Cortex. -1995. - Sep. -N31(3). - p. 503-515.

21. Geschwind N., Galaburda A.M. Cerebral lateralization: Biological mechanisms, associations and pathology. - Cambr. - London. - 1987.

22. Annett R.D., Bender B.G. Neuropsychological dysfunction in asthmatic children. // Neuropsychol Rev. - 1994, Jun 4(2), p. 91-115.

23. Жемайтите Д.И. Возможности клинического применения и автоматического ана лиза ритмограмм // Дис. докт. мед. наук. Каунас. Мед. ин-т, 1972. - 285 с.

24. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Анализ вариабельности ритма сердца // Кардиоло гия. - 1996. - № 10. - С. 87-97.

25. Баевский P.M., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические ас пекты и возможности клинического применения. - М., 2000.

112 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ ЛЁГКИЕ КАК ЭНДОКРИННЫЙ ОРГАН В.М. Делягин, К.Г. Каграманова, Е.Г. Шугурина Лёгкие имеют уникальные топографические, анатомические и метаболичес кие характеристики. Они обеспечивают взаимосвязь между окружающей сре дой и организмом, являются ответственными за обеспечение кислородом всех органов и тканей.

Лёгкие получают венозную кровь по системе лёгочных артерий. Венозная кровь из вен печени присоединяется к нижней полой вене около правой поло вины сердца, принося печёночные метаболиты непосредственно к лёгким. Груд ной проток несёт гастроинтестинальные хиломикроны к сердцу и лёгким. Вме сте с кровью к лёгким поступает множество метаболически активных веществ и не менее значимый объём таких соединений выделяется лёгкими.

Лёгкие - гигантский эндокринный орган. В них метаболизируется, модифици руется, деградирует и активируется много веществ, поступающих из системного кровотока. Эти физиологические функции выполняет большое количество кле ток различных типов. Обширная поверхность лёгочного эндотелия обеспечивает энзимами системы, участвующие в метаболизме простагландинов и других про изводных арахидоновой кислоты. Практически любая клетка сосудистой стенки может выделять вазоактивные субстанции. Наиболее активны эндотелиоциты.

Они выделяют целую группы веществ, называемых как«релаксирующий фактор».

Наряду с этим синтезируются и эндотелины, обладающие противоположным дей ствием. При патологических условиях ареал синтеза расширяется: способность синтезировать вазоактивные вещества приобретают и миоциты.

Другие биологически активные вещества (серотонин, норадреналин, бради кинин) являются продуктами метаболизма лёгких. Кроме того, неактивный ан гиотензин-1, образующийся в крови под действием ренина на ангиотензино ген, гидролизируется в пределах лёгочного эндотелия, вследствие чего образу ется активный ангиотензин-2. Кроме этого в лёгких происходит липолиз, и пре образуются стероиды (К. Becker, 2001).

Эндокринные свойства Лёгкие синтезируют большое количество гормонов, которые действуют как на клетки и ткани в пределах лёгких, так и на клетки и ткани других органов и сис тем организма. Этот широкий спектр лёгочных гормонов, ни один из которых не является специфичным по отношению к лёгким, включает в себя: 1) биогенные амины, 2) арахидоновую кислоту и другие метаболиты фосфолипидов мембран клеток и 3) пептиды. В зависимости от гормона и точки его приложения, стимуля ция их секреции обусловлена различными импульсами. Это могут быть вдыхае мый воздух, механическое раздражение ингалированной пылью, импульсы от Лёгкие как эндокринный орган блуждающего или симпатических нервов, химические изменения (ацидоз) или перенесённые током крови гормональные стимулы от других органов и тканей (катехоламины). Гормоны стимулируют, ограничивают, модулируют, объединяют функции исполнительных элементов. В пределах лёгких они могут изменять ре гионарный поток крови, способны вызывать либо уменьшать спазм бронхов, вли ять на деятельность секреторных желез (продукция слизи), изменять сосудистую проходимость, сказываться на метаболизме лёгочных клеток, влиять на клеточ ную пролиферацию, стимулируя либо уменьшая её.

Биогенные амины Биогенными аминами, обнаруженными в лёгких, являются гистамин, серото нин, допамин, норадреналин, адреналин, ацетилхолин и г-аминомасляная кис лота. Большинство этих веществ действуют как нейротрансмиттеры. Некото рые содержатся в синаптосомах нейронов и в секреторных гранулах эндокрин ных клеток. Биогенные амины обнаруживаются и в периферической крови здо ровых людей, но их концентрация увеличивается при различных патологичес ких состояниях. В пределах лёгкого биогенные амины функционируют как мощ ные паракриновые и хемокриновые гормоны.

Основной источник гистамина в лёгких - тучные клетки. Их особенно много около лёгочных кровеносных сосудов, в базальной мембране дыхательного эпи телия и даже в просвете бронхов. Гистамин может оказывать «двоякий эффект».

Через Н1-рецепторы он вызывает сокращение мускулатуры, через Н2-рецепто ры - расслабляет. Стимуляция Н1-рецепторов на эндотелии ведёт к релакса ции за счёт действия оксида азота и простациклинов. Гистамин резко меняет сосудистую проницаемость: в эксперименте на фоне гистамина в кровь прони кают ингалированные микрочастицы, которые в норме задерживаются в дыха тельных путях. Наряду с гистамином тучные клетки секретируют много других гормональных медиаторов, включая простагландины.

Важным внутрилёгочным источником некоторых биогенных аминов призна ны лёгочные нейроэндокринные клетки (PNE-pulmonary neuroendocrine cells).

Они синтезируют серотонин, адреналин и, вероятно, допамин.

Лёгочные нейроэндокринные клетки PNE-клетки (клетки Фейертера или Кульчицкого) обычно располагаются изо лированно в бронхиальном эпителии людей, млекопитающих, птиц, амфибий и рептилий. Эти клетки окрашиваются серебром и могут формировать скопления в слизистой оболочке, называемые нейроэпителиальными тельцами. PNE-клетки Расположены на всём протяжении бронхиального дерева близ базальной мемб раны неповреждённого эпителия. Они находятся в гортани,трахее, бронхах, брон хиолах, альвеолах, протоках перибронхиальных желёз. Их скопления найдены в бифуркации бронхов. У плодов лёгочные нейроэндокринные клетки обнаружи 114 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ ваются уже на восьмой неделе беременности. Они происходят из недифферен* цированных клеток лёгочного нейродермального эпителия. В онтогенезе они очень быстро дифференцируются в нежно гранулированные нейроэндокринные клетки. Первоначально они закладываются в гортани и верхней части трахеи, затем быстро, практически одновременно с ростом лёгкого, распространяются центрифугально в периферические отделы (W. Weichelbaum e.a., 2005).

У развивающегося плода и новорождённого PNE-клеток значительно боль ше, чем у взрослого. Большое количество PNE-клеток у зародыша и новорож дённого играет роль в развитии лёгких плода и в регуляции дальнейшего со зревания лёгких новорождённого. PNE-клетки - часть широко распространён ной в организме нейроэндокринной системы, представленной гипофизом, С клетками щитовидной железы, островками поджелудочной железы, клетками гастроинтестинального тракта. Аналогично другим клеткам этой системы PNE^ клетки флюоресцируют при обработке парами формальдегидом спонтанно или после контакта с 5-гидрокситриптофаном или дигидроксифенилаланином ( Ь допа), что указывает на присутствие внутриклеточного фермента L-допадекар»

боксилазы. Наряду с этим PNE-клетки содержат фермент центральной и пери ферической нервной систем - нейрон-специфическую энолазу (D. Schmechei e.a., 1979).

При электронной микроскопии PNE-клетки имеют неправильную форму, ци* топлазматические псевдоподии, которые касаются других клеток. PNE-клетки содержат округлые или овоидные секреторные гранулы. Гранулы расположены в базальном полюсе клетки и секретируются путем экзоцитоза. PNE-клетки могут граничить с воздухом, проникая псевдоподиями между клетками базальной мембраны. Нейроэндокринные тельца выступают в просвет бронхов в виде микросферул. Ни около PNE-клеток, ни в нейроэндокринных тельцах крове носных сосудов не обнаружено. Нейроэндокринные скопления хорошо иннер вированы и отвечают на нейрокринные стимулы. Протрузия PNE-клеток в про свет бронхов и их связь с нервами предполагает сенситивную функцию нейро эндокринных клеток на местные изменения потока воздуха, наличие примесей, степень влажности, температуры, рН.

Некоторые пептидные гормоны находятся в гранулах PNE-клеток. Возмож но, наряду с действием их на смежные ткани паракриновым путем, биогенные амины играют роль в синтезе, хранении и секреции пептидных гормонов.

Большое количество PNE-клеток у плодов и новорождённых говорит об их значении в развитии лёгкого и постнатальной перестройки кровообращения.

В экспериментальных условиях PNE-клетки освобождают секреторные грану лы под воздействием острой или хронической гипоксии, гиперкапнии, при раз дражении окисью азота и различными лекарственными и наркотическими сред ствами (никотин, резерпин, ионофорез кальция). Некоторые из этих агентов могут влиять на PNE-клетки пренатально. PNE-клетки участвуют и в патогенезе Лёгкие как эндокринный орган заболеваний. Гиперплазия PNE-клеток наблюдается у лабораторных животных после хронической ингаляции асбеста, введения лёгочного канцерогенного вещества диэтилнитрозамина. Дородовое введение беременным обезьянам дексаметазона увеличивает число нейроэпителиальных телец у новорождён ного. Гиперплазия PNE-клеток отмечается у пациентов с острыми пневмонита ми, хроническими обструктивными болезнями лёгких, у злостных курильщи ков, у пациентов с неиммунной бронхиальной астмой, у детей с бронходиспла зиями. Часто PNE-гиперплазия сочетается с повышением в крови одного или нескольких вырабатываемых ими гормонов. Это наблюдается, например, при острых раздражениях лёгких у людей при острых пневмонитах, вдыхании про дуктов горения, а в эксперименте - у хомяков при воздействии сигаретного дыма.

Простагландины и другие метаболиты арахидоновой кислоты и фосфолипидов клеточных мембран Простагландины и другие липидные медиаторы являются сильнейшими ва зоактивными соединениями. Физиологически активные простагландины и дру гие метаболиты арахидоновой кислоты, производимые в пределах лёгких, вклю чают в себя фактор активации тромбоцитов (PAF), простагландины (PGE-2, PGE 26, PGD-2), простациклины, тромбоксан, лейкотриены (LTB-4, LTC-4, LTD-4, LTE 4). Эти гормоны не депонируются в лёгких, но синтезируются различными лё гочными клетками: тучными клетками, клетками гладкой мускулатуры бронхов, фибробластами, альвеолярными макрофагами, альвеолярными клетками вто рого типа, полиморфноядерными лейкоцитами, базофилами, тромбоцитами, эндотелием. В эндотелии особенно активно синтезируются простациклины.

Простациклины, как и оксид азота, поддерживают нормальный низкий тонус сосудов лёгкого, противодействуют вазоконстрикции.

Много метаболитов арахидоновой кислоты синтезируется циклооксигеназ ным путем. Липооксигеназный путь ведёт к образованию лейкотриенов. По цитохром-Р450-моноксигеназному (эпоксигеназному) пути синтезируются эпок сиейкозатриеновые кислоты. Последние, наряду с оксидом азота, являются сильнейшими вазодилятаторами, т.к. они приводят к гиперполяризации калие вых каналов. Эйкозаноиды, производные монооксигеназы цитохрома Р450, ре гулируюттранспорт ионов в эпителии, состав эндобронхиальной жидкости, сте пень воспаления (S. Tilley e.a., 2001).

Действие этих метаболитов зависит от эффекторных клеток, функциональ ного состояния лёгочных клеток или тканей, присутствия или отсутствия дру гих лёгочных гормонов. Продукция их может стимулироваться такими лёгочны ми гормонами как серотонин, гистамин, ангиотензин-2, эндотелин-1, брадики нин. Эти высокоактивные вещества выделяются при различной патологии лё гочной ткани (астма, отёк лёгкого, асбестоз). Арахидоновая кислота и другие 116 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ метаболиты фосфолипидного обмена мембран участвуют и в нормальных фи зиологических условиях, и в развитии лёгочной патологии. PAF - метаболит фосфолипидов клеточной мембраны - играет важную роль при воспалитель ных и других заболеваниях лёгких. Некоторые из фармакологических и физи ологических эффектов суммированы в таблице 11.

Таблица Фармакологическое действие метаболитов арахидоновой кислоты и других производных фосфолипидного обмена мембран, синтезированных в лёгких (по К. Becker, 1984) Мета- Действие Действие Другие эффекты Комментарии болит на бронхи на сосуды лёгких 1 2 3 4 S PF A Играет важную роль в патогенезе Констрик- Констрик- Провоспалительный пептид. Сти некоторых воспалительных заболе ция мулирует лейкоцитоз, освобождает ция леваний лёгких. Повышает продук медиаторы из воспалительных и цию м-РНК при бронхиальной астме.

эпителиальных клеток. Повышает Участвует в развитии аллергичес уровень гистамина и тромбоксана ких реакций,стимулирует гипер реакгавность бронхов, увеличивает проницаемость сосудов, играет роль в развитии отёка лёгких. Сти мулирует агрегацию тромбоцитов и адгезию нейтрофилов на эндотели альных клетках. Играет роль в нео натальной лёгочной патологии PGE-2 Дилятация Вариабельно Системная вазодилятация. Умень- Быстро инактивируется \ шение секреции слизи. Ингибирует лёгочным эндотелием (чаща-рас агрегацию тромбоцитов. Поддерж ширение со ка функционирования артериально судов, но го протока у плода. Усиление вазо возможен и констрикторного действия гиста вазоспазм) мина. Уменьшение посттравмати ческой экссудации, уменьшение посттравматической агрегации нейтрофилов. Регуляция циркуля ции жидкости в лёгких плода. По вышает устойчивость к гипоксии и ишемии лёгких. Ингибитор TNF-a PGF-2ct Констрик- Выраженная Вариабельно стимулирует систем- Быстро инактивируется констрикция ную вазоконстрикцию. Увеличивает лёгочным эндотелием ция продукцию слизи. Противодейст вует тромбоксан-А2-индуцирован ной агрегации тромбоцитов. Сти мулирует рецепторы, ответствен ные за бронхоконстрикцию при анафилаксии. Регуляция циркуля ции жидкости в лёгких плода Лёгкие как эндокринный орган Окончание табл. 2 3 4 PGD-2 Констрик- Констрик- Умеренно стимулирует системную Лёгочная вазодилятация ция ция вазодилятацию. Увеличивает секре- у плодов коз цию слизи. Ингибирует агрегацию тромбоцитов Дилятация Выраженная Резко усиливает системную вазо- Синтезируется клетками эндотелия.

PGI- Является нестойким метаболитом, дилятация дилятацию. Значительно ингибито но в лёгких метаболизируется не рует агрегацию тромбоцитов. Дис существенно. Разрушается 6-кето агрегация тромбоцитов Антитром PGF-16. Лёгочные эффекты вазо ботический эффект способен сни дилятации могут облегчать адапта жать вероятность атеросклероза.

цию новорождённого к внешней Мембраностабилизирующий эф среде! Влияет на объём физиоло фект. Поддержка функционирова гического мёртвого пространства и ния артериального протока у плода.

шунтирование, связанное с лёгоч Ингибирует секрецию лейкотриенов ной эмболией. Ингибирует адгезию лейкоцитов. Защищает лёгкие от развития лёгочной гипертензии и повышенной проницаемости сосу дов, вызванной эндотоксинами.

Защищает лёгочные сосуды От повышенной вазоконстрикции Тром- Констрик- Активный и короткоживущий. Со Выражена Резко стимулирует агрегацию боксан- ция констрикция тромбоцитов, повышает адгезию держится в тромбоцитах. Компонент А2 RCS. Ингибирует аденилатциклазу тромбоцитов. Снижает секрецию в тромбоцитах. Деградация до не лейкотриенов активного. Тромбоксан-В2. Медиа тор гипоксической вазоконстрикции Лейко- Констрик- LTB4 привлекает альвеолярные мак Вариа- Повышение капиллярной проницае рофаги. LTC4 и LTD4 - компоненты триены ция мости. Повышение секреции слизи, бельно SRS-A. LTD-4-спазм сосудов лёгких оказывают хемотаксическое дейст определяется метаболитами цикло вие на полиморфноядерные нейтро оксигеназы. 1ТЕ4-лёгочная вазоди филы (LTB4). Снижение мукоцили лятация опосредована через лро арного клиренса в трахее. Высво стагландины. Прямой эффект LTE бождение Тромбоксана А2 и про 4-лёгочная вазоконстрикция. Лей стагландинов в лёгких котриены - медиаторы аллерги ческого бронхоспазма PAF - фактор активации тромбоцитов. TNF - фактор некроза опухоли. PG - простаг ландин. LT - лейкотриен. RCS - фактор сокращения аорты крысы. SRS-A - медленно реагирующая субстанция анафилаксии.

Нейропептидные гормоны Термин нейропептид подразумевает происхождение данной группы пепти дов из нейронов и тесной взаимосвязи их функции с нервным механизмом.

Они образуются по принципу каскадных превращений, при которых задейство ваны многие медиаторы и цитокины. Лёгочные пептидные гормоны происходят в основном из четырёх источников. PNE-клетки синтезируют кальцитонин, каль I 118 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ цитонин-связанный с геном пептид (CGRP), бомбезин-подобный пептид, холе цистокинин, соматостатин, лейэнкефалин. Пептидергические нервы выделяют нейропептиды: calcitonin generelated peptide (CGRP), вазоактивный интести нальный пептид (VIP), субстанция Р и др. Лёгочные эндотелиальные клетки продуцируют ангиотензин-2, эндотелин-1. В крови лёгочного кровотока из ки ниногена под действием фермента калликреина образуется брадикинин. Бом безин-подобные пептиды синтезируются в крови мононуклеарами, в альвео лах - макрофагами и моноцитами. Вполне вероятно, что пептидные гормоны синтезируют и другие клетки лёгкого. С возрастом уменьшается число пепти дергических нервов, и в гладкой мускулатуре бронхов и бронхиол возрастает относительная концентрация VIP-содержащих нервов.

Некоторые из фармакологических и физиологических эффектов лёгочных пептидных гормонов и биогенных аминов показаны в таблице 12. Иногда гормон производится несколькими видами клеток и действует нейрокринным, аутокрин ным, паракринным, солинокринным или хемокринным путём и проявляет эффек ты, характерные для его участка производства. Так, нейропептиды афферентных нервов (бомбезин, адреномедулин, амелин, субстанция Р, гастрин-релизинг пеп тид и многие другие) вызывают нейрогенное воспаление с местными вазодиля тацией, гиперемией, отёком, гиперсекрецией слизи, хемоатрактацией воспали тельных клеток со всеми вытекающими последствиями. Например, бомбезин подобный пептид при гипероксии активно стимулирует развитие бронхолёгоч ной дисплазии у недоношенных. Назначение антител к этому пептиду значитель но смягчает клинические проявления заболевания. В других случаях бомбезин подобный пептид является маркёром благоприятной динамики. Так, при мелко клеточном раке лёгкого пациенты с высоким уровнем гастрин-рилизинг пептида, и бомбезин-подобного пептида характеризуются большей длительностью жиз ни, чем пациенты с низким уровнем названных пептидов. VIP, подтверждая тес ную связь иммунной, нервной и эндокринной систем, является и продуктом (ци токином?) Th2 лимфоцитов, играя роль активного иммуномодулятора. Он спосо бен в условиях in vitro et in vivo ингибировать рост мелкоклеточного рака брон хов (К. Maruno e.a., 1998;

М. Delgado e.a., 2004).

Эфферентные нейропептиды (VIP, галанин, пептид-гистидин-метионин, ак тивирующий питуитарную аденилатциклазу пептид, гелоспектин) в основном действуют как бронхо- и вазодилятаторы. Их значение в развитии заболева ний лёгких изучено недостаточно. Но самое существенное значение нейропеп тидов заключается в их неиротропном ростоопределяющем эффекте (онтоге нез, репарационные процессы при повреждении клеток, опухолевый рост).

Факторы роста и цитокины Многие гуморальные факторы роста и цитокины предстают как отдельная категория в группе пептидных гормонов. В физиологическом состоянии они Лёгкие как эндокринный орган Таблица Некоторые фармакологические и физиологические эффекты, вызванные известными или предполагаемыми гормонами в пределах лёгких Гормон Локализация Производимый эффект в лёгких 1 Эндотелий Стимуляция лёгочной вазоконстрикции. Освобождение лёгочных простаглан Ангио динов, включая простациклины. Мощный фактор гилоксической тензин- вазоконстрикции Натрий- Альвеолярные Вазодилятация, бронходилятация, снижение давления в лёгочной артерии.

уретичес- клетки, мышеч- Стимуляция образования сурфактанта. Увеличение притока крови к плохо кий пептид ные клетки вентилируемым участкам лёгочных вен, PNE-клетки Бомбезин- PNE-клетки, Сокращение лёгочной артерии. Бронхоспазм, который не блокируется анта подобный альвеолярные гонистами ацетилхолина, гистамина и серотонина. Стимулирует выброс ги макрофаги пептид стамина и серотонина из тучных клеток, стимулирует пролиферацию брон хиального эпителия. Индуцирует митоз в PNE-клетках. Стимуляция биосинте за сурфактанта и продукции слизи. Может центрально увеличивать лёгочный объём, вызывать апноэ-подобные состояния. Высокие уровни бомбезин подобного пептида в эмбриональном периоде предполагают его значение для внутриутробного развития или неонатальной адаптации. Усиливает рост лёгких в эмбриогенезе Бради- Плазма Лёгочная вазодилятация или вазоконстрикция. Бронхоконстрикция непосред кинин лёгочного ственно или за счёт освобождения простагландинов. Стимулирует выброс кровотока простагландинов, простациклинов, тромбоксанов в лёгких. Стимулирует выде ление гистамина из тучных клеток. Конкурентно ингибирует ферментное пре образование ангиотензина-1 в ангиотензин-2. Может играть роль в физиоло гическом расширении сосудов лёгких при рождении. Способен сужать арте риальный проток, увеличивать проницаемость лёгочного эндотелия Кальци- PNE-клетки Стимуляция роста хрящевой ткани. Стимулирует синтез простациклинов эндотелием. Ингибирует синтез простагландина и тромбоксана в лёгких.

тонин Увеличивает объём экскурсии лёгких. Противодействует бронхоспхтическому эффекту бомбезин-подобного пептида и субстанции Р. Может управлять местными иммунными реакциями, влияя на альвеолярные полиморфноядер ные макрофаги. Предшественник пептида (прокальцитонин) производится в результате стимуляции цитокиновым воспалительным каскадом и может играть роль в лёгочном ответе на повреждение либо сепсис Кальцито- PNE-клетки, Вазодилятация и бронходилятация. Блокирует повышение тонуса бронхов, связанное с бомбезин-подобным пептидом, индуцированное пептидом и нин-связан- нервы субстанцией Р. Увеличивает частоту движения ресничек цилиарного эпителия.

ный с ге Индуцирует хемотаксис эозинофилов, пролиферацию эпителия бронхов.

ном пептид Ингибирует деградацию тахикинина. Пептидергическая нейротансмиттерная роль определяет функцию рецепторов эпителия респираторного тракта Холецисто- Нервы (?). Вероятно, оказывает пептидергическое влияние на лёгкие. Может вызывать PNE-клетки.

кинин бронхоспазм. Увеличивает лёгочный кровоток.

CRH Неизвестно Неизвестно 120 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Продолжение табл. 1 2 Эндотелии Сосудистый Бронхо- и вазослазм. В зависимости от активности калиевых каналов может эндотелий, быть вазодилятатором. Влияет на мукоцилиарный клиренс, увеличивает сосу эпителий брон- дистую проницаемость. Стимулирует лёгочную 15-липооксигеназу, т.


е. влияет хов, подслизис- на метаболизм арахидоновой кислоты. Стимулирует освобождение тромбок тые железы, сана, гистамина и простациклина в лёгком. Вызывает субэпителиальный PNE-клетки, фиброз и пролиферацию гладкой мускулатуры бронхов. Участвует в диффе альвеолоциты ренцировке бронхолёгочных путей в эмбриогенезе, стимулирует секрецию 2 типа сурфактанта альвеолоцитами 2 типа. Влияет на нервную передачу. Синтези руясь локально в очаге поражения, может функционировать как лровоспали тельный пептид и способствует манифестации дистресс-синдрома у взрос лых. Повышенные уровни данного пептида при сердечной недостаточности защищают лёгкие от отёка Возможно, имеет пептидергический эффект. Возможно - антагонист Галанин Нервы субстанции Р Гистамин Тучные клетки. Спазм лёгочных артерий. Может участвовать в вазодилятации и в местном регулировании легочного кровотока, в гипоксической вазоконстрикции.

PNE-клетки?

Повышает проницаемость сосудов. Обычно стимулирует бронхоконстрикцию, но может участвовать в бронходилятации. Стимулирует секрецию бронхиаль ных желёз и освобождение простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов в лёгких Вазодилятация и, возможно, бронхоконстрикция. Увеличивает секрецию Нейроки- Нервы?

слизи. Повышает проницаемость сосудов лёгкого HHH-A(NKA) Нейропеп- Нервы? Возможно, вызывает бронхоспазм тид-MNPK) Нейропеп- Пептидергическая функция. Потенцирует катехоламин-индуцированную Нервы THfl-Y(NPY) вазоконстрикцию Нервы (?), Вероятно, пептидергическая функция. Бронхоконстриктор. Дегранулирует Нейро PNE-клетки (?) тучные клетки и освобождает гистамин. Повышает проницаемость сосудов, тензин стимулирует адгезию лейкоцитов. Стимулирует фагоцитоз. Ингибирует \ холинергическую и нехолинергическую нейротрансмиссию Опиоидные PNE-клетки, р-эндорфин, мет- и лейэнкефалины конкурентно ингибируют ангиотензинкон пептиды вертин энзим. При введении в венозное русло лейэнкефалин увеличивает нервы скорость выдоха и может влиять на давление в лёгочной артерии. При внутри артериальном введении влияет на давление в лёгочной артерии (вазоконст рикция). Энкефалины могут стимулировать лёгочные J-рецепторы с после дующей одышкой, брадикардией и гипотензией. Эндогенные опиаты могут минимизировать стресс при бронхиальной обструкции. Опиоиды функциони руют как нейротрансмиттеры при взаимодействии PNE-клеток и нервных окончаний. Ингибируют освобождение эндогенного ацетилхолина из пост ганглионарных парасимпатических лёгочных нейронов. Ингибируют спазма тический ответ гладкой мускулатуры трахеи на раздражение рецепторного поля и, следовательно, могут играть роль в бронходилятации. Участвуют в иммуновоспалительных реакциях Пептид Нервы Вероятно, пептидергическая функция в лёгких гистидин изолейцин (PHI) Лёгкие как эндокринный орган Окончание табл. 1 2 Пептид Нервы Возможно, обуславливает бронходилятацию гистидин метионин (РНМ) Серотонин PNE-клетки, Лёгочная вазоконстрикция и, у некоторых видов, расширение лёгочных вен.

Бронхоконстрикция. Стимуляция синтеза простагландинов в пределах лёгких, тромбоциты стимулятор агрегации тромбоцитов Сомато- Нервы, Вероятно, оказывает пептидергическое влияние в лёгких. При внутривенном статин PNE-клетки введении повышает давление в лёгочной артерии. Стимулирует выделение гистамина и серотонина тучными клетками Субстан- Нервы Вероятно, пептидергическая функция в лёгких. Обуславливает трахеобронхо ция-Р констрикцию. Увеличивает проницаемость сосудов лёгких, и, вероятно, вазо дилятацию. Стимулирует синтез и секрецию трахеобронхиальной слизи.

Освобождает гистамин из тучных клеток Вазоактив- Нервы Возможно, оказывает пептидергическое влияние в лёгких. Подавляет ный интер- экскрецию ацетилхолина нервными окончаниями. Повышает вентиляцию и вызывает бронхоспазм. Подавляет освобождение тромбоксана. Предотвраща сгинальный ет бронхоспазм, вызванный гистамином, PGF-26, LTD-4. Расширяет лёгочные пептид сосуды, спазмированные в результате действия простагландинов или лейко (VIP) триенов. Ингибирует базальную продукцию бронхиальной слизи. Усиливает биение ресничек мерцательного эпителия CRH - кортикотропин-релизинг гормон. Разнонаправленность некоторых реакций объясняется, видимо, не только дозозависимым эффектом, состоянием рецептора, взаимодействием с другими субстанциями, но и неоднородностью самого гормона или гормоноподобного вещества. Например, известно три различных типа эндотели на, которые кодируются тремя различными генами.

находятся в альвеолярных макрофагах, лейкоцитах, тучных клетках, клетках гладкой мускулатуры, в клетках эпителия бронхов, в альвеолярных клетках вто рого типа. При патологических состояниях факторы роста и цитокины прояв ляют важные эффекты, которые, в зависимости от обстоятельств, могут быть полезными или вредными. Это зависит от присутствия других гуморальных ре гуляторов и количества секретируемых веществ. Некоторые из фармакологи ческих и физиологических эффектов факторов роста и цитокинов изложены в таблице 13.

Функции лёгочных гормонов Секреция и действие большинства лёгочных гормонов определяется или мо дулируется присутствием или отсутствием других гормонов. Адренокортикотроп ный гормон (АКТГ) неконкурентно блокирует синтез ангиотензина-2 в лёгких.

Брадикинин конкурентно блокирует синтез ангиотензина-2. Ангиотензин-2 за пускает продукцию простациклинов, субстанция Р действует на тучные клетки, способствуя выбросу гистамина, гистамин стимулирует высвобождение метабо 122 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Таблица Фармакологические и физиологические эффекты некоторых факторов роста и цитокинов в лёгких* Факторы роста/ Фармакологические и физиологические эффекты ЦИТОКИНЫ Уменьшает продукцию эластина фибробластами лёгких новорождённого. Стимули Основной фактор роста фибробластов рует рост фибробластов и эндотелиальных клеток. Может играть роль в лролифера ции фибробластов после острого повреждения лёгких Играет роль в дифференцировке лёгочного эпителия. Повышает синтез и секрецию Эпидермальный сурфактанта. Ускоряет функциональное созревание лёгких внутриутробно фактор роста Оказывает митогенный эффект на фибробласты и, возможно, гладкие мышцы Фактор роста сосудов фибробластов Увеличивает пролиферацию предшественников нейтрофилов. Увеличивает продол Гранулоцитарно/ жительность жизни нейтрофилов и их бактерицидную активность, облегчает макрофагальный колониестимулирую- lgA-опосредованный фагоцитоз щий фактор Интерферон-у Активирует альвеолярные макрофаги и увеличивает их способность экспрессиро вать IgG Fc рецепторов и HLA 2 класса. Повышает мобилизацию нейтрофилов и их противомикробную активность. Стимулирует высвобождение TNF-a. Усиливает выс вобождение радикалов кислорода. Индуцирует синтез фосфолилазы А2 и третьего компонента комплемента. Ингибирует рост фибробластов и синтез коллагена Интерлейкины (IL) Способны вызывать в лёгких разнообразнейшие эффекты. К примеру: IL-1 -провес палительный медиатор. Индуцирует выход белков из сосудистого русла. Способ ствует накоплению нейтрофилов. Увеличивает антимикробную активность клеток.

Увеличивает синтез антител. IL-1 активирует фибробласты и индуцирует продукцию ими IL-6, индуцирует высвобождение гранулоцитарного/макрофагального колоние стимулирующего фактора из эпителия бронхов. Он взаимодействует с TNF-a при септическом шоке. IL-3 повреждает эндотелий сосудов и вызывает отёк лёгких. IL- увеличивает продукцию IL-6. IL-6 является лровоспалительным цитокином, который задействован в тканевом иммунном ответе. Он также может быть маркёром повреж дения лёгких. Он является важным медиатором при сепсисе. IL-12 увеличивает ^ клеточную активность лимфоцитов и индуцирует продукцию TNF-a. Он ингибирует развитие фиброза легких путём подавление синтеза коллагена. В некоторых иссле дованиях интерферон-у ингибирует воспалительный ответ и уменьшает напряжённость иммунитета Стимулирует рост пневмоцитов второго типа Фактор роста кератиноцитов Тромбоцитарно Увеличивает рост лёгочных фибробластов и может играть роль в поддержании производный нормальной структуры лёгких и восстановлении его структуры после повреждения фактор роста TNF-a (Фактор Мощный медиатор воспалительного каскада. Вырабатывается в ответ на воздейст некроза опухоли а) вие многих патогенов. Стимулирует хемотаксис макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов, активирует их противомикробную активность. Стимулирует адгезию нейтрофилов к эндотелиальным клеткам. Индуцирует пролиферацию сосудов и синтез коллагена. Ингибирует синтез белка и, при больших концентрациях, вызывает разрушение белка. Стимулирует продукцию других цитокинов * В таблице представлена только часть цитокинов и факторов роста, образующихся в лёгких. Они являются полифункциональными соединениями и участвуют как в фи зиологических реакциях лёгких, так и в развитии патологических состояний. Эф фект воздействия факторов роста и цитокинов определяется их концентрацией, на личием других гуморальных агентов и обшей клинической картиной.

Лёгкие как эндокринный орган литов арахидоновой кислоты, эндотелин-1 стимулирует выброс PAF. Кальцито нин и CGRP блокируют бомбезин, и субстанция Р увеличивает тонус бронхов. VIP препятствует вазоконстрикторному и бронхоконстрикторному эффекту LTD-4.

Физиологическая роль гормонов лёгких при рождении Лёгочные гормоны играют важную роль в лёгочной адаптации, которая про исходит сразу после рождения. После расправления лёгких спазмированные лёгочные сосуды новорождённого расширяются. Это стимулирует газообмен, позволяет правому желудочку обеспечивать лёгочное кровообращение с мень шим усилием. Вазодилятация является следствием выброса внутрилёгочных простациклинов. Терапевтический эффект простациклина при выбросе в кровь у новорождённого повышает устойчивость к гипокапнии, являющейся следстви ем персистенции эмбрионального типа кровообращения. В начале оксигена ции у новорождённого выделяется брадикинин, который вызывает расшире ние сосудов лёгкого и помогает сокращению артериального протока. Этот кро веносный сосуд соединяет лёгочную артерию и аорту, что обеспечивает сброс крови в обход спазмированных лёгочных сосудов и уменьшает рабочую нагрузку сердца. В эмбриональном развитии секреция PGE-2 и, возможно, местное про изводство эндотелием простациклина поддерживают функционирование ар териального протока. Этот эффект резко уменьшается перед самым рождением ребёнка, что связано с усиленной деградацией PGE-2. При воздействии атмос ферного кислорода повышается секреция PGF-26, который стимулирует закры тие артериального протока. Лёгочные гормоны так же играют роль в послеро довом развитии легкого.


Роль гормонов лёгких в развитии пульмонологических заболеваний Гормоны лёгких играют роль не только в нормальных физиологических про цессах. Повышенные концентрации этих гормонов влияют на симптомы, тече ние и исход заболеваний лёгких. Например, приступ астмы, состояние, харак теризующееся приступом свистящего дыхания вследствие бронхоспазма, свя зан с высвобождением некоторых гормонов, обладающих бронхоконстриктор ным действием: гистамин, PAF, PGF26, лейкотриены, тромбоксан А2, субстанция Р, серотонин и эндотелии. Подобный профиль бронхоконстрикторных гормо нов выделяется при системной анафилаксии, проявляется генерализованным бронхоспазмом и ангионевротическим отёком вследствие повышенной прони цаемости, может привести к летальному исходу. При этом состоянии выделе ние PGF26, возможно, способствует высвобождению гистамина и лейкотрие нов. Высвобождение простациклинов может уменьшить бронхоконстрикцию.

При местной гипоксии в каком-то участке лёгочной ткани кровоток в облас ти невентилируемых альвеол должен быть резко снижен для того, чтобы улуч 124 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ шить перфузионно-вентиляционный баланс (т.е., ответ вазоконстрикцией на гипоксию). Эта местная вазоконстрикция, возможно, опосредована одним и/или множеством гормонов, высвобождаемых при гипоксии: ангиотензином 2, эндотелином 1, серотонином и гистамином, С другой стороны, избыточное выделение этих гормонов при гипоксии может принести вред. Например, анги отензин 2 может вызвать ультраструктурное повреждение альвеолярного эпи телия. Брадикинин, который высвобождается при местной лёгочной гипоксии, возможно, уменьшает вазоконстрикцию. При тяжёлой острой гипоксии выде ляются VIP и простакциклин, каждый из которых может вызвать защитную лё гочную вазодилятацию в хорошо вентилируемых сегментах и, тем самым, со хранить оксигенацию миокарда и мозга.

Избыточная оксигенация лёгких (гипероксия) может быть опасна, приводя к некрозу эндотелия и отёку. В этом случае возрастает уровень лёгочного серо тонина, частично из-за нарушения его распада. Это приводит к агрегации тром боцитов и закупорке сосудов. При гипероксии возрастает концентрация вазо констриктора тромбоксана-А2 из-за ингибирования фермента, его инактиви рующего: 15-гидроксипростагландин дегидрогеназы. Наряду с этим хроничес кая гипероксия вызывает значительное увеличение количества PNE клеток.

При лёгочной эмболии, местное острое нарушение кровообращения приво дит к физиологическому шунтированию, возможно, благодаря высвобождению серотонина, PGF26 и PGD2, но вазодилятирующий эффект выделяющихся про стациклинов уменьшает тяжесть острой лёгочной гипертензии, уменьшает за купорку сосудов из-за уменьшения агрегации тромбоцитов и облегчает воз можное сосудистое шунтирование. Повышенный уровень брадикинина и пос ледующее повышение проницаемости лёгочного эндотелия может привести^к отёку лёгких и острой дыхательной недостаточности при лёгочной эмболии.

Уровень различных лёгочных гормонов возрастает местно или диффузно при других вариантах поражения лёгких, такие как гипоксия, искусственная венти ляция, при применении на местности раздражающих газов или неорганичес кой пыли, при курении. Возрастающая продукция альвеолярными макрофага ми фактора роста фибробластов у пациентов с идиопатическим лёгочным фиб розом может иметь значение в метаболизме патологического I I I типа прокол лагена. При астме в нервных окончаниях лёгких не обнаруживается VIP, увели чивается лёгочный уровень эндотелина-1, секреция фактора некроза опухоли, гранулоцитарного макрофагального колониестимулирующего фактора и интер лейкинов (IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6 и IL-8) увеличена. В генезе астмы име ют значение и другие пептиды, вызывающие бронхоконстрикцию, например, нейрокинин А и субстанция Р. Повышенный уровень метаболитов циклоокси геназного пути арахидоновой кислоты свидетельствуют о важной роли гормо нов тучных клеток при аллергической астме и астме физического напряжения.

Лёгкие как эндокринный орган Лёгочные гормоны в периферической крови До какого уровня местное увеличение концентрации легочных гормонов со ответствует повышенному уровню гормонов в периферической крови? В экс перименте нитрозаминовая стимуляция гипертрофии PNE-клеток у хомяков с последующим постепенным нарастанием лёгочного кальцитонина соответствует возрастающему уровню этого же гормона в крови. У пациентов с острым бакте риальным и вирусным воспалением лёгких и у ожоговых пациентов с пораже нием лёгких раздражающими газами, повышен сывороточный уровень основ ных пептидов, включая кальцитонин и, особенно, его прекурсор. Сывороточ ные концентрации предшественников кальцитонина нередко повышены при лёгочном туберкулёзе и у пациентов с муковисцидозом. В бронхиальном сек рете и моче хронических курильщиков повышены концентрации бомбезин-по добных пептидов. При хронических обструктивных болезнях лёгких в сыво ротке резко возрастают уровни АКТГ, натрийуретического пептида, предшествен ников кальцитонина. Это, в основном, прокальцитониновый компонент CALC- гена. Интересно, что концентрация предшественников сывороточного кальци тонина высока при синдроме системного воспалительного ответа (SIRS), при инфекционном и неинфекционном поражении. Повышение концентрации мо жет быть использовано как критерий тяжести состояния. Хотя источник пред шественников кальцитонина при этих состояниях не установлен, источником большей части предшественников кальцитонина могут быть лёгкие, так как рес пираторный дистресс-синдром у взрослых обычно является компонентом SIRS.

Концентрация сывороточного ангиотензина-2 была повышена у грызунов при повреждении лёгких тиомочевиной после возрастания активности ангиотен зин-превращающего фермента. Подобные изменения происходят у пациентов с лёгочным саркоидозом, эмболией сосудов лёгких, при анафилактических ре акциях. Концентрация брадикинина в крови повышена при респираторном ди стресс-синдроме новорождённых и при эндотоксическом шоке. Эндорфины крови, источником которых, возможно,являются лёгкие, в эксперименте повы шены у овец, испытывающих гипоксию, а в клинике-у людей с отёком легких и у пациентов с эндотоксическим шоком. Концентрация VIP в крови повышена у животных с анафилактическими реакциями, острой гипоксией и остро развив шимся респираторным ацидозом.

Таким образом, и в норме, и при патологии лёгкие являются комплексным эндокринным органом, который продуцирует множество гормонов, действую щих местно или системно. Лёгочные эффекты большинства этих гормонов из меняются соответственно изменению их физико-химических свойств. Некото рые из этих эффектов полезны, другие - нет.

В тканях лёгкого присутствуют и другие гормоны, которые важны для разви тия патофизиологического процессов.

126 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Список литературы nd 1. Sperling M.A. (Ed) «Pediatric Endocrinology», 2, Saunders, 2002, 796 pp.

2. Larsen P.R. et all (Ed) «Williams Textbook of Endocrinology», 10* ed., Saunders, 2003, 1927pp.

th 3. Brook C.G.D., Hindmarsh P.C. «Clinical Pediatric Endocrinology», 4 ed, Blackwell Seince, 2001, 5012 pp.

th 4. Behrman E.B. et all (Ed) «Nelson Textbook of Pediatrics», 16 ed, Saunders, 2000, 2414pp.

th 5. Felig Ph., Frohman L.A. «Endocrinology and Metabolism», 4 ed, McGraw-Hill, 2001, 1562pp.

6. Lifshits F. (Ed) «Pediatnc Endocrinology», 3th ed, Dekker, 1996, 947pp.

Диагностика заболеваний органов дыхания ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Б.М. Блохин, ИМ. Макрушин, К.Г. Каграманова План обследования органов дыхания Анамнез Обследование больного необходимо начинать со сбора полного анамнеза, который включает в себя анамнез жизни и анамнез заболевания, а также ос новные специфические жалобы. Заболевания органов дыхания могут быть спро воцированы факторами окружающей среды, такими как колебания температу ры, вредными веществами (сигаретный дым, городской смог, закись азота). При обследовании пациента с респираторными жалобами также необходимо выяс нить жилищно-бытовые условия. Сюда входит тип отопительной системы, на личие кондиционера, соседство с причинно-значимыми аллергенами, наличие домашних животных. Следует выяснить тип постельного белья и наличие мяг кой мебели и мягких игрушек в квартире. Важно отметить наличие или отсут ствие волокон животного или растительного происхождения в перьевых по душках и мягкой мебели, а также систему очистки, фильтрации, кондициониро вания или увлажнения воздуха.

Большой объем информации может быть получен при наблюдении за ребен ком во время сбора анамнеза. Врач обязательно должен расспросить самого ребенка, так как дети с 3-4-х летнего возраста часто не дают родителям ин формацию, которая может быть важна для клинициста, (например, «на прошлой неделе я подавился арахисом», «при беге мне было трудно дышать»). Некото рые признаки или симптомы заболевания дыхательных путей у детей преиму щественно проявляются во время сна, и поэтому врач должен спросить об этом.

Легочные симптомы часто вызываются провоцирующими факторами. У детей с астмой важным провоцирующим фактором возникновения кашля и одышки могут являться физические упражнения, эмоциональное возбуждение, изменение кли мата, экспозиция холодного или сухого воздуха, контакте аллергеном. Смех также может провоцировать кашель или одышку. Иногда причиной развития респира торных симптомов во время еды может быть аспирация инородным телом или гас троэзофагеальный рефлюкс, дисфагия или бронхопищеводный свищ.

Особенности эпидемиологической обстановки также являются важными диагностическими критериями. При подозрении на нетипичную инфекцию сле дует расспросить о недавних путешествиях в экзотические страны, о возмож ности контакта с животными и потенциальными факторами риска ВИЧ инфек ции у ребенка или родителей.

128 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Сбор анамнеза следует начинать с особенностей течения беременности и родов, динамики роста и веса. Необходимо спросить о применяемых в настоя щее время медикаментах и наличии лекарственной аллергии.

Наследственный анамнез может помочь выявить заболевания дыхательной системы, имеющие наследственную предрасположенность. Это наследственные заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования, такие как муко висцидоз и дефицит о^-антитрипсина, а также различные иммунодефицитные состояния, хроническая гранулематозная болезнь, которые сопровождаются серьезными легочными осложнениями.

Важные аспекты социального анамнеза включают в себя образование и успе ваемость в школе. Состав семьи, профессия родителей, взаимоотношения в се мье, материальная обеспеченность семьи также являются важными факторами.

По окончании сбора анамнеза выполняется осмотр и последовательное опи сание органов и систем.

Из соображений экономии времени сбор анамнеза может выполняться во время проведения физикального осмотра.

Физикальный осмотр Общий осмотр является одним из наиболее важных, но зачастую пренебре гаемых аспектов физикального осмотра из-за стремления провести врачом ос мотр только заинтересованных органов и систем. Следует оценить общее со стояние здоровья ребенка, внимательно осмотреть на предмет наличия циано за, бледности и учащенного дыхания. Важно оценить физическое развитие по центильной шкале, измерив рост и вес ребенка. Наиболее тяжелые легочные заболевания, такие как муковисцидоз, сопровождаются задержкой роста, что также можно выявить при общем осмотре.

Очень важным физическим признаком, на наличие или отсутствие которого необходимо обращать внимание, является утолщение ногтевых фаланг. Симп том проявляется в виде утолщения кончиков пальцев за счет разрастания или отека соединительной ткани под основанием ногтя. Это выявляется при визу альном осмотре или пальпации. Причины появления данного симптома приве дены в табл. 14.

Тщательный осмотр позволяет выявить многие признаки, особенно у детей младшего возраста. Врачу надо помнить, что дети во время длительного осмот ра могут утомляться. Необходимо определить частоту дыхания ребенка, ритм и дыхательное усилие. Частота дыхания является важным показателем респира торного статуса. Любые факторы, ухудшающие механику дыхания, могут приво дить к одышке. Так как тревога или волнение могут увеличить частоту дыхания, то исследование дыхания в покое является наиболее достоверным. Значитель ное увеличение частоты дыхания наблюдается у детей при снижении эластич ности дыхательных путей, при лихорадке, анемии и метаболическом ацидозе.

Диагностика заболеваний органов дыхания Таблица Причины утолщения ногтевых фаланг Заболевания легких Бронхозктатическая болезнь, муковисцидоз, синдром неподвижных ресничек, облитерирующий бронхиолит Хронические инфекции легких злокачественные опухоли (первичные и вторичные) Интерстициальный фиброз Заболевания сердца Врожденные синие пороки сердца Подострый бактериальный эндокардит Хроническая застойная сердечная недостаточность Заболевания печени Холангиолитический цирроз Атрезия желчных протоков Желудочно-кишечные Болезнь Крона заболевания Язвенный колит Хроническая инфекционная диарея Полипоз Страх также может приво Таблица дить к гипервентиляции.

Нормальная частота дыхания в зависимости Уменьшение частоты ды от возраста хания может наблюдать Частота дыхания в минуту Возраст ся у детей с угнетением 40- Недоношенные новорожденные:

центральной нервной си 40- Доношенные новорожденные:

стемы и при метаболичес 35- Грудной возраст ком алкалозе. Нормаль 28- 1-3 года ная частота дыхания в за 24- 4-6 лет висимости от возраста 21- 7-9 лет представлена в табл. 15.

18- 10-12лет Грудные дети младше 16- 13-15 лет 1 года жизни имеют час 12- Взрослые тоту дыхания во сне от до 35 дыхательных движений в минуту;

тогда как в период бодрствования частота дыхания составляет 40-80 в минуту. С возрастом частота дыхания во сне постепенно снижается и достигает уровня взрослого человека -10-15 в минуту.

Колебания ритма дыхания наблюдаются в норме у детей до 3 месяцев, когда респираторные паузы могут доходить до 10 секунд. У детей с застойной сер дечной недостаточностью или с повышением внутричерепного давления мо жет наблюдаться циклическое увеличение и уменьшение дыхательного объе ма, чередующееся с периодами апноэ, так называемое дыхание Чейн-Стокса.

Основные модели дыхания представлены в табл. 16.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Для того, чтобы избежать появления страха у ребенка, врач должен по рекомендовать матери держать ребенка на своих коленях во время осмот ра. Для определения частоты, характера и глубины дыхания ребенок дол жен сидеть тихо и не плакать. Одежда должна быть удалена с верхней по ловины тела ребенка, так чтобы грудная клетка могла быть тщательно ис следована.

Необходимо также учитывать характер, глубину и степень дыхательного усилия. Гиперпноэ (увеличение глубины дыхания) может развиваться при лихорадке, ацидозе, отравлении, заболеваниях легких или при сильном бес покойстве (синдром гипервентиляции, приступ страха). Гиперпноэ без при знаков респираторного дистресса заставляет предположить внелегочную причину (ацидоз, лихорадка, отравление, эмоциональное возбуждение, пси хоз).

Возникновение затрудненного дыхания должно насторожить врача относи* тельно легочной патологии. Затруднение дыхания проявляется увеличением частоты дыхания, раздуванием крыльев носа, включением вспомогательной мускулатуры в акт дыхания, например грудино-ключично-сосцевидных мышц, втяжением уступчивых мест грудной клетки - межреберных промежутков, над ключичного и диафрагмального пространства. Участие вспомогательной мус кулатуры в акте дыхания указывает на респираторный дистресс, который мо жет быть вызван повышенной резистентностью дыхательных путей при астме Таблица Модели дыхания Тип дыхания Признаки Умеренная обструкция Снижение частоты дыхания, повышение дыхательного объема Тяжелая обструкция Повышение частоты дыхания, повышение работы дыхательной и вспомогательной мускулатуры, беспокойство, цианоз Рестрикция Увеличение частоты дыхания, снижение дыхательного объема Дыхание Куссмауля Увеличение частоты дыхания, повышение дыхательного объема, равномерное глубокое дыхание;

(Наблюдается при метаболическом ацидозе, например при декомпенсации сахарного диабета) Дыхание Чейн-Стокса Постепенно повышающийся дыхательный объем, сопровождающийся последовательно постепенным снижением дыхательного объема и апноэ;

(Наблюдается при поражении центральной нервной системы, передозировке препаратов, вызывающих угнетение дыхательного центра, сердечной недостаточности, уремии или недоношенности) Дыхание Биота Атаксическое или периодическое дыхание с респираторным усилием сопровождающееся апноэ;

(Наблюдается при поражении ствола головного мозга или объемом образовании в задней черепной ямке) Удушье Низкая частота, вариабельный дыхательный объем;

(наблюдается при гипоксии, шоке, сепсисе, асфиксии) Диагностика заболеваний органов дыхания или уменьшением эластичности легких при интерстициальном фиброзе. При увеличении одышки вследствие обструкции дыхательных путей или снижения легочной растяжимости внутригрудное давление может стать более отрицатель ным, в связи с чем может отмечаться втяжение уступчивых мест грудной клет ки. Увеличение инспираторной одышки приводит к раздуванию крыльев носа.

«Хрюканье» (усиленный выдох через частично закрытую голосовую щель) мо жет свидетельствовать о гипоксии, ателектазе, пневмонии или отеке легких.

Важным моментом является визуальная оценка экскурсии грудной клетки.

В норме отмечается равномерность участия в акте дыхания обеих ее половин, движение грудной клетки и передней стенки живота на вдохе направлено кна ружи. Движение грудной клетки внутрь во время вдоха характерно для пара доксального дыхания. Это наблюдается при потере ригидности грудной клетки, например у детей с параличом межреберных мышц при поражении спинного мозга. Этот феномен может наблюдаться у здоровых детей до 1 года с очень податливой грудной клеткой. Парадоксальное дыхание также может наблюдать ся у пациентов с обструкцией верхних дыхательных путей. У детей с нарушени ем дыхания нередко можно обнаружить втяжение нижней латеральной части грудной клетки при вдохе, что, в конце концов, приводит к образованию вдав ления, называемого Гарриссоновой бороздой. Иногда ее можно обнаружить у детей с астмой. Также необходимо обращать внимание на наличие врожденных аномалий и микроаномалий.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 19 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.