авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 19 |

«ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ Под общей редакцией В.Ф.Кокояинай и А.Г.Румянцева • • • ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Под редакцией ...»

-- [ Страница 5 ] --

Дыхательные шумы заслуживают тщательного исследования. Стридор, обычно слышимый на вдохе, является грубым звуком, который исходит из верхних дыхательных путей и вызывается частичной обструкцией верхних дыхательных путей. Если стридор сопровождается признаками респиратор ного дистресса, требуется немедленное вмешательство. Стридор может быть хроническим или врожденным. В случаях присоединения респираторной ин фекции он приобретает большую клиническую значимость. Свистящее ды хание вызывается частичной обструкцией нижних дыхательных путей и выс лушивается на выдохе. Свист может быть грубым и низкочастотным (обыч но из крупных дыхательных путей) или высокочастотным музыкальным (из мелких периферических дыхательных путей). Обструкция, приводящая к сужению просвета бронхов и сопровождаемая свистом, может быть вызва на скоплением секрета в дыхательных путях, утолщением стенок бронхов из-за воспалительного отека и их инфильтрации, а также явлениями брон хоспазма.

Пальпация Пальпацию шеи и грудной клетки, как правило, начинают с лимфатических узлов, затем исследуют трахею, которую осматривают с целью выявления обра зований и ямочек по срединной линии или рудиментарных элементов. Неболь 132 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ шое отклонение трахеи вправо является вариантом нормы. Оно обусловлено прохождением нисходящей дуги аорты слева. Выраженное отклонение в ка кую-либо сторону может указывать на ателектаз с той же стороны или на пере растяжение с противоположной стороны при пневмотораксе. При пневмонии нарушение крово- и лимфообращения может проявляться утолщением кожной складки на стороне воспаления. При пальпации можно уловить усиление голо сового дрожание на стороне уплотнения легочной ткани при пневмонии, его ослабление при наличии жидкости или воздуха в плевральной полости, а так же ощутить шум трения плевры при сухом плеврите.

Перкуссия Перкуссия грудной клетки выполняется путем легкого поколачивания сред ним пальцем (перкуссионный молоточек) доминирующей руки по средней фаланге среднего пальца другой руки. Руки обязательно должны быть теплы ми. У новорожденных и грудных детей удобнее использовать метод «непосред ственной» перкуссии одним пальцем. Исследуются передние, латеральные и задние отделы путем сравнения перкуторного звука на симметричных участках справа и слева. При уплотнении тканей или при наличии плеврального выпота резонанс уменьшается. Увеличение резонанса может наблюдаться при смеще нии легкого избыточным количеством воздуха, что наблюдается при эмфиземе или пневмотораксе.

Аускультация Аускультация грудной клетки выполняется при помощи диафрагмы фонен доскопа. Характер основных дыхательных шумов может быть бронхиальным, в норме хорошо выслушиваемый на вдохе и выдохе над трахеей. Более перифе рические дыхательные шумы - везикулярные. Из-за малых размеров грудной клетки у детей младшего возраста в норме в периферических отделах можно услышать бронхиальное дыхание, которое образуется в крупных дыхательных путях и которое называется пуэрильным. Следует оценить дыхательные шумы, в норме они должны быть одинаковыми на симметричных участках и везику лярными или пуэрильными по характеру. К дополнительным дыхательным шу мам относят хрипы, крепитацию и шум трения плевры.

Хрипы - это музыкальные, длительные звуки, образующиеся при сужении дыхательных путей. Распространение сужения дыхательных путей вглубь брон хиального дерева при астме обуславливает возникновение большого количе ства разнокалиберных хрипов различной высоты, так называемых «полифони ческих» хрипов. Для обструкции крупных дыхательных путей, например, ино родным телом, характерны «монофонические» хрипы постоянной локализации, выслушиваемые как на вдохе, так и на выдохе. Интенсивность хрипов зависит от респираторного усилия, и иногда, чтобы выслушать хрипы, следует попро сить пациента сделать глубокий, форсированный вдох и выдох. У детей млад Диагностика заболеваний органов дыхания шего возраста можно надавить руками на верхнюю часть грудной клетки во время выдоха, установив диафрагму фонендоскопа ниже ключицы. Такой при ем называется «выдавливанием хрипов».

Крепитация (crepitare - скрипеть, хрустеть) это немузыкальные, преры вающиеся легочные шумы, которые в зависимости от длительности и часто ты можно разделить на нежные и грубые. Нежные крепитирующие шумы напоминают звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха, выслушиваются в конце вдоха. Они характерны для интерстициального легочного фиброза, пневмонии и для ранних стадий отека легких. Крепита цию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влажных хрипов. В отли чие от последних она слышна только в самом конце вдоха, и не меняется после кашля. Вызывают крепитацию жидкость или секрет в альвеолярном пространстве или терминальных бронхиолах. При повышении бронхиаль ной секреции или при уплотнении ткани легких крепитация может исчезать после нескольких глубоких вдохов или кашля. Грубые крепитирующие шумы можно выслушать в начале вдоха и во время выдоха. Они часто также слыш ны без прикладывания фонендоскопа - «оральная крепитация».

Наблюдения, сделанные во время аускультации грудной клетки у малень ких детей, могут вводить врача в заблуждение. Это связано с тем, что дети не могут сделать достаточно глубокий вдох для образования слышимой кре питации или хрипов. В большинстве случаев у маленьких детей можно дож даться, по крайней мере, одного глубокого вдоха, а у старших детей врач может индуцировать более глубокое дыхание, прося их имитировать «заду вание свечи».

В последнюю очередь (из-за наиболее негативно воспринимаемого деть ми этапа осмотра) следует провести осмотр верхних дыхательных путей. Все гда следует проводить осмотр носа и определять проходимость носовых хо дов. Исследование носовой раковины проводят при помощи отоскопа. У де тей с ринитом, астмой, муковисцидозом нередко можно обнаружить полипы в полости носа, а носовые раковины у детей с аллергией могут выглядеть рых лыми и иметь синюшную окраску. При осмотре ротоглотки обращают внима ние на размеры языка, целостность твердого и мягкого неба, а также на нали чие стекающего воспалительного отделяемого по задней стенке глотки при аденоидитах и синуситах. Необходимо обращать внимание на размер минда лин, наличие спаек между дужками миндалин и миндалинами при хроничес ком тонзиллите. Следует проводить пальпацию фронтального, этмоидального и максиллярного параназальных синусов на предмет болезненности. Эти фи зикальные данные в комбинации с исследованием возможной девиации тра хеи и сердца, движений грудной клетки, перкуссии, присутствия или отсут ствия дыхательных шумов, помогают идентифицировать внутригрудную пато логию.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Методы диагностики заболеваний органов дыхания Рентгенография Рентгенограмма грудной клетки является методом диагностики респира торных заболеваний у детей. Насколько технически корректно будет она про ведена, настолько она будет правильно интерпретирована. Наиболее частая проблема у детей при рентгеновском обследовании - это невозможность полу чить адекватный вдох. Это приводит к ошибочному впечатлению о наличии кар диомегалии или инфильтратов. Наружные кожные складки, ротация или другая неправильная позиция грудной клетки или движения при рентгеновском ис следовании также могут вызвать искажение или неясное изображение. Всякий раз, если это возможно, рентгенография грудной клетки должна проводиться в прямой и боковой проекции. Экспираторные проекции или флюороскопия по могают в определении наличия частичной обструкции бронхов, при которой легкое или доля легкого вследствие эмфиземы выглядят раздутыми. Флюорос копия используется также для оценки подвижности диафрагмы и функции ди афрагмального нерва.

Рентгенография органов шеи в боковой проекции помогает оценить со стояние верхних дыхательных путей, заглоточного пространства, области над голосовой щелью и под ней.

Эзофагография с барием часто имеет большое значение в диагностике за болеваний грудной клетки у детей. Нарушения глотания или перистальтики пи щевода, сосудистые кольца, трахеопищеводные свищи или гастроэзофагеаль ный рефлюкс могут приводить к аспирации, рецидивирующим или персистиру* ющим заболеваниям легких. На рентгенограмме пищевода могут выявляться аномальные сосудистые структуры, которые сдавливают пищевод. При поиске трахеопищеводного свища контрастное вещество должно вводиться п о д м в лением через катетер в пищевод. При заглатывании бария сложнее выявить трахеопищеводный свищ.

Бронхография (БГ) - метод контрастного исследования бронхиального де рева. Он дает возможность оценить состояние крупных и мелких бронхов, сте пень их расширения. При проведении бронхографии наиболее широко приме няют водорастворимые контрастные вещества. Наиболее информативны брон* хограммы в боковых проекциях, на которых хорошо видны не только долевые, но и сегментарные бронхи. В норме бронхи заполняются контрастным веще^ ством вплоть до терминальных разветвлений, при этом они равномерно сужи ваются к периферии и имеют ровные, гладкие контуры.

Пневмомедиастинография - рентгеноконтрастное исследование, при ко тором благодаря введению воздуха в средостение лучше контрастируются его органы. Показанием к проведению исследования являются в первую очередь рентгенологически определяемые тени в области средостения или в примыка ющих к нему участках. Газ, введенный в средостение, или окаймляет полоской Диагностика заболеваний органов дыхания воздуха патологическое образование при его локализации в средостении, или оттесняет его, если оно находится вне средостения Компьютерная томография (КТ) является более совершенным методом исследования;

она позволяет получить четкое изображение органов и тканей в плоскости исследуемого среза без наслоений выше и ниже прилежащих тка ней. Показанием к проведению компьютерной томографии служат затрудне ния в диагностике главным образом опухолевидных образований и воспали тельных процессов органов грудной полости. КТ необходима в дифференци альной диагностике заболеваний грудной клетки у детей, особенно в опреде лении поражения средостения или корня легкого, для исследования интерсти циальной ткани легких. Современная спиральная КТ, позволяющая выполнять снимки с высокой разрешающей способностью и последующей трехмерной реконструкцией зоны интереса, предоставляет информацию о размерах и стро ении органов грудной клетки, различных патологических образований - поло стей, объемных образований, спаек, скоплении жидкости, бронхоэктазов, сосу дистых образований. Возможность сканирования грудной клетки с меньшим временем задержки дыхания и на одном вдохе, что особенно важно в педиат рии, значительно повышает качество изображения. Таким образом, при совре менной КТ высокого разрешения возможна визуализация более мелких дета лей изучаемых объектов, их границ и структуры. На 16-срезовых компьютер ных томографах возможны динамические исследования, позволяющие изучать васкуляризацию изучаемых структур по накоплению контрастного вещества, что используется при диагностике легочной секвестрации, легочных артериовеноз ных фистул, идиопатического фиброза легких.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется для выявления па тологии трахеи, бронхов и органов средостения. При МРТ возможно наиболее четко визуализировать взаимосвязь между крупными сосудами и дыхательны ми путями.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в пульмонологии используется глав ным образом при исследовании плевры, при оценке функции правого желудоч ка и давления в легочной артерии. Допплеровская регистрация скорости пото ка в легочной артерии позволяет не только качественно, но и количественно оценить выраженность легочной гипертензии, определить среднее давление в легочной артерии. В норме среднее давление в легочной артерии не превыша ет 20 мм рт. ст. Повышение систолического давления в лёгочной артерии выше 25 мм рт. ст. в покое и более 30 мм рт. ст. при нагрузке, а диастолического давления выше 12 мм рт. ст., позволяет диагностировать легочную гипертен зию. УЗИ может выявить скопление жидкости при эмпиеме или осложненном плевральном выпоте. Дисфункция диафрагмы (например, паралич или парез) может также быть оценена с помощью ультразвукового исследования. Ультра звук в настоящее время все чаще используется при исследовании придаточных ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ пазух носа. ЭХО-синусоскопия является альтернативой рентгеновскому обсле дованию, по диагностической значимости существенно ему не уступая.

Исследование газов крови и кислотно-щелочного равновесия Показатели кислотно-щелочного состояния (КОС) и газового состава крови находятся в неразрывной связи. Газовый состав крови, наряду с показателями КОС, используется для оценки функций дыхательной системы. Исследование парциального напряжения 0? и С02 в капиллярной крови отражает величину альвеолокапиллярного газообмена. Исследование показателей кислотно-ще лочного состояния дает представление о сдвигах газообмена в результате ды хательных расстройств и компенсаторной роли буферных систем.

У детей с хроническими болезнями лёгких вследствие значительных ком пенсаторных резервов гипоксемия может длительное время не развиваться или присутствовать лишь в периоде обострения болезни. Показатели КЩС и газо вого состава капиллярной крови высоко коррелируют с таковыми артериаль ной крови, но при условии отсутствия выраженных нарушений микроциркуля ции. Насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови можно опре делить при помощи пульсоксиметрии с применением датчика, позволяющего оценить разницу в поглощении двух лучей красного цвета различной длиной волны в капиллярной крови. Комбинации показателей КОС и газового состава капиллярной и венозной крови, а также уровня сатурации по данным пульсок симетрии бывает, как правило, достаточно для принятия клинического реше ния.

Пульсовая оксигемометрия - измерение насыщения кислородом артери альной крови (S02), используя поглощение света. Это безболезненный, неинва зивный, относительно простой и достоверный метод измерения оксигенации.

Устройство, состоящее из источника света и датчика, крепится на палец^уки или ноги. Показатели сатурации артериальной крови кислородом выводятся на дисплей монитора. В норме S02 находится в пределах 92-95%.

Капнография. Мониторинг содержания углекислого газа в выдыхаемом воз духе. Наиболее часто используется у интубированных и находящихся на искус ственной вентиляции пациентов. Прибор регистрирует весь процесс выведе ния углекислого газа из легких — сначала из дыхательных путей, где остается атмосферный газ от предыдущего вдоха, т.е. из мертвого пространства, затем из альвеол. Регистрация капнограммы проводится при спокойном дыхании как через загубник, так и через носовой катетер. Таким образом, капнограмма яв ляется как бы зеркалом вентиляционного процесса в легких. Капнография при меняется для выявления острых нарушений дыхания: в анестезиологической практике, реанимационных отделениях и палатах интенсивной терапии, где не обходимо следить за быстро меняющимся состоянием больного. Это исследо вание используется для выявления признаков хронической легочной недоста точности (ХЛН), кроме записи капнограммы спокойного дыхания, имеется ряд диагностика заболеваний органов дыхания проб. Плато в конце выдоха указывает на синхронность поступления выдыхае мого воздуха одинакового состава из разных участков легких. При неравно мерности распределения вентиляции и вентиляционно-перфузионных отноше ний форма капнограммы изменяется: плато отсутствует, кривая становится бо лее заостренной в конце выдоха. Для оценки капнограммы используют различ ные индексы, отражающие крутизну кривой выдоха. Капнография позволяет без особых трудностей по оценке формы капнограммы сделать заключение о нарушении вентиляционной функции легких - появлении неравномерного рас пространения вентиляции к кровотоку, увеличении неэффективной вентиля ции мертвого пространства, наличии очень плохо вентилируемых пространств.

Все это свидетельствует о нарушении газообменной функции легких и может быть квалифицировано как легочная недостаточность.

Исследование функции внешнего дыхания Легочные функциональные тесты широко применяются для диагностики и коррекции лечения заболеваний легких.

Спирометрия позволяет определить жизненную емкость и экспираторный поток, плетизмография позволяет определить объем легких. Также можно оп ределить ригидность, уступчивость и диффузионную способность, максималь ное давление на вдохе и выдохе и максимальную спонтанную вентиляцию. Раз личают два основных типа функциональных нарушений легких: рестриктивный и обструктивный. Наиболее простыми, клинически полезными измерениями дыхательной функции являются жизненная емкость и экспираторная скорость потока, которые могут быть измерены спирометром. Спирометрия может быть проведена у большинства детей старше 6 лет. Даже у старших детей нельзя надеяться на выполнение маневра форсированного выдоха без тренировки с техникой, поэтому в интерпретации результатов должна проявляться большая осмотрительность. Прогнозируемые значения функции легких основываются на возрасте пациента. Экспираторная кривая поток-объем может быть очень информативной. Скорость потока при низких легочных объемах не зависит от усилий ребенка и отражает функционирование периферических дыхательных путей.

При рестриктивном типе нарушения объем легких может быть снижен за счет фиброза или вследствие деформации грудной клетки. Обструктивные заболева ния характеризуются нарушением проходимости дыхательных путей вследствие астмы, муковисцидоза или бронхопульмональной дисплазии (БПД). Для диагно стики астмы используются специальные тесты с оценкой функции легких до и после введения ацетилхолина, гистамина или после нагрузки. Ингаляционные провокационные пробы с метахолином или холодным сухим воздухом - это важ ное исследование в диагностике реактивных заболеваний дыхательных путей, но такие тесты требуют наличия более сложного оборудования и специальной экспертизы, и могут быть проведены только в специализированных отделениях.

138 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Эти тесты неинвазивны, но для их проведения необходим контакт с ре* бенком, поэтому они могут быть выполнены у детей старше 5-6 лет. За пос ледние 10 лет были получены определенные достижения в области функ циональной диагностики у детей младшего возраста. В настоящее время ме тоды функциональной оценки дыхания у детей становятся более стандар тизованными и воспроизводимыми, и все шире применяются в клинической практике, а не только в качестве методов научного исследования.

Применяется метод бронхофонографии (БФГ), который позволяет визуа лизировать звуковые характеристики дыхания. Таким образом, БФГ позволя ет диагностировать обструктивные нарушения легочной вентиляции. В детс* кой пульмонологической практике это становится особенно важным у малень ких детей, которые не способны выполнять форсированные дыхательные ма* невры.

Пикфлоуметрия - это исследование определения максимальной скорости прохождения воздуха по бронхам на выдохе - пиковой скорости выдоха (ПСВ).

Пикфлоуметр - это прибор, предназначенный для оценки функции легких. Он позволяет определить максимальную скорость потока воздуха у детей старше 5 лет при форсированном выдохе. Обычно скорость потока снижается при об струкции дыхательных путей. Этот показатель используется для ежедневного мониторинга при астме и подборе доз противоастматических препаратов.

К сожалению, эти показатели в большой степени зависят от усилия на выдохе, и отражают, главным образом, функцию крупных и средних бронхов. Таким об разом, при нормальных показателях скорости потока в мелких бронхах может наблюдаться выраженное воспаление и обструкция. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает возможность определения обратимости брон хиальной обструкции, оценки тяжести течения заболевания, гиперреактивнос ти бронхов, прогнозирования обострений астмы, оценки эффективности лече ния. Важна оценка суточных колебаний ПСВ. Повышенная чувствительность к внешним раздражителям выражается также в большей вариабельности обструк ции в течение дня - утренние показатели обычно ниже, чем вечерние. Призна ком бронхиальной гиперреактивности является снижение утреннего значения ПСВ относительно вечернего более чем на 20% («утренний провал»). Появле ния «провалов» указывает на гиперреактивность бронхов, что требует коррек ции терапии. При адекватной терапии «утренние провалы» исчезают. Для не стабильной, неконтролируемой астмы характерны суточные колебания ПСВ бо лее 30%.

Исследование функции легких также может быть использовано для опреде ления обратимой обструкции дыхательных путей,характерной для астмы. Если врач предполагает у больного наличие бронхоспазма, а функциональное ис следование не выявило значимых обструктивных нарушений, то проводят про бу с бронходилататорами, так как в случае скрытого бронхоспазма параметры Диагностика заболеваний органов дыхания бронхиальной проводимости после ингаляции повышаются. ФВД регистриру ется до ингаляции бронходилататора и через 15-20 минут после нее. Проба считается положительной при увеличении 0ФВ1 не менее чем на 12% или при суммарном приросте М0С25, М0С50 и МОС 75 не менее, чем на 37%. У пациен тов с результатами функциональных тестов, соответствующими обструктивной патологии, значительное улучшение функции легких после вдоха бронходила таторов отражает реактивное заболевание дыхательных путей. Эти исследова ния полезны не только для диагностики, но также для подбора терапии.

Эндоскопические методы исследования дыхательных путей Ларингоскопия - метод визуального исследования гортани. Различают ла рингоскопию непрямую, или зеркальную, прямую, ретроградную и микроларин госкопию. Непрямая ларингоскопия проводится взрослым и детям старшего возраста с помощью специального гортанного зеркала. Для освещения исполь зуют лобный осветитель или лобный рефлектор, отражающий свет лампы. Для предупреждения рвотного рефлекса ротовую и гортанную части глотки и верх него отдела гортани смазывают или орошают 1-2% раствором лидокаина. При непрямой ларингоскопии получают полуобратное изображение гортани: пра вая и левая половины сохраняют свое положение, надгортанник, образующий переднюю часть гортани, представляется в гортанном зеркале расположенным сзади, задние отделы гортани, например, черпаловидные хрящи и межчерпало видное пространство, спереди.

Прямая ларингоскопия основана на возможности выпрямить угол между осью полости рта и осью гортани при запрокидывании головы обследуемого. Пря мую ларингоскопию выполняют, используя ларингоскопы, с помощью которых проводят и другие диагностические и лечебные манипуляции (удаляют ино родные тела, вводят бронхоскопические и интубационные трубки);

их также используют при оперативных вмешательствах. Наиболее удобны для осмотра гортани и различных манипуляций ларингоскопические наборы, имеющие во локонные световоды, сменные клинки. Прямая ларингоскопия или, преимуще ственно трансназальная ларингоскопия с использованием гибкого бронхоско па или назофарингоскопа, приносит намного лучшую диагностическую инфор мацию, чем непрямая.

Ларингоскопия используется в диагностике стридора, проводится с исполь зованием седации и анестезии. Прямая ларингоскопия без наркоза у новорож денных или маленьких детей может быть травматичной.

Ретроградная ларингоскопия проводится у лиц, перенесших трахеостомию.

Маленькое носоглоточное зеркало вводят, предварительно подогрев до темпе ратуры тела, через трахеостому. При ретроградной ларингоскопии виден верх ний отдел трахеи, подсвязочная полость и нижняя поверхность голосовых скла док. Микроларингоскопия - осмотр гортани с помощью специального операци ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ онного микроскопа с фокусным расстоянием 350-400 мм. Осмотр гортани че рез микроскоп может сочетаться с непрямой или прямой ларингоскопией. Мик роларингоскопия имеет особенно большое значение для диагностики опухо левых поражений гортани.

Бронхоскопия - эндоскопический метод оценки слизистой оболочки, про»

света трахеи и бронхов - так называемого трахеобронхиального дерева. При этом оценивается форма бронхов, правильность их деления, а также наличие,, характер и протяженность воспалительного процесса слизистой бронхов. При оценке эндоскопической картины у больных учитывают следующие признаки:

вид слизистой оболочки трахеи и бронхов, характер секрета в просвете брон хов, эластичность стенок трахеи и бронхов, кровоточивость слизистой бронхов при инструментальной пальпации, вид и подвижность шпор и устьев сегмен тарных бронхов, характер сосудистого рисунка слизистой бронхов, наличие дистонии трахеи и бронхов. Диагностическое исследование выполняется с по мощью гибких эндоскопов, которые вводятся в просвет трахеи и бронхов. Эн доскопическое исследование выполняется натощак, чтобы избежать случай ного заброса остатков пищи или жидкости в дыхательные пути при рвотных движениях или кашле, поэтому последний прием пищи должен быть не позже 21 часа накануне исследования.

Фибробронхоскопия позволяет обследовать носовые ходы, гортань и тра хеобронхиальное дерево. При бронхоскопии исследуется структура дыхатель:

ных путей, берутся образцы для различных диагностических исследований. При соответствующем оборудовании и адекватной квалификации врача для детей любого возраста нет абсолютных противопоказаний к бронхоскопии. Фиброс копы применяются для большинства диагностических целей, тогда как ригид ные бронхоскопы используются только для удаления инородных тел и боль шинства оперативных процедур. Биопсия слизистой дыхательных путей Также возможна с помощью гибкого бронхоскопа. Бронхоскопия, сопровождающая ся бронхоальвеолярным лаважем, помогает в диагностике легочных инфекций у иммунокомпрометированных пациентов.

Микроволоконная оптика совершила переворот во всей торакальной меди цине. Хотя гибкие бронхоскопы были разработаны для взрослых, под общей анестезией их можно использовать даже детям младшего возраста. Прямая визуализация дыхательных путей позволяет поставить диагноз врожденных или приобретенных аномалий дыхательных путей, выявить инородное тело или сли зистую пробку. Слизистую пробку можно эффективно удалить путем лаважа, используя канал для отсоса в приборе;

инородное тело легче удалить при по мощи жесткого бронхоскопа. Бронхоальвеолярный лаваж используется для получения бронхиального секрета и дальнейшего микроскопического и культу рального исследования. Трансбронхиальная биопсия и трансбронхиальная игольная аспирация чаще применяется у взрослых, чем у детей. Микроволо Диагностика заболеваний органов дыхания конная бронхоскопия также применяется при проведении селективной брон хографии и затрудненной эндотрахеальной интубации.

Торакоскопия (ТС) - визуализация плевральной полости с помощью эндос копа.

Медиастиноскопия - метод исследования переднего средостения. Медиа стиноскопия предназначена для биопсии паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов средостения, а при расширенном варианте - бронхопуль мональных лимфатических узлов и легочной ткани. При медиастиноскопии можно производить удаление паратрахеальных кист, кистоподобных образо ваний. Показанием к расширенной медиастиноскопии служит также рак верх ней и средней, а иногда нижней трети пищевода.

Лечебно-диагностические процедуры при наличии плеврального вы пота. Торакоцентез - это исследование, проводимое путем пункции грудной клетки и извлечения жидкости из плевральной полости. Это исследование дол жно проводиться всем больным с жидкостью в полости плевры, поскольку по зволяет окончательно подтвердить диагноз плеврита, получить материал для исследования, крайне важный для окончательного распознавания той болез ни, которая привела к скоплению жидкости. Торакоцентез выполняется как с диагностической, так и с лечебной целью.

Причиной появления плеврального выпота у детей может быть пневмония, злокачественные опухоли, туберкулез, сердечная недостаточность, гипопроте инемия или нарушение лимфатического дренажа. Жидкость из плевральной полости получают как для диагностических целей, так и для уменьшения рес пираторного дистресса. Полученную плевральную жидкость исследуют лабо раторно (проводится бактериоскопия после окраски мазков по Грамму, посев на питательные среды для анаэробных и аэробных культур, определяют удель ный вес, уровень глюкозы и белка, количество эритроцитов и лейкоцитов, рН и уровень лактатдегидрогеназы). На основании этих данных плевральную жид кость разделяют на транссудат и экссудат (табл. 17). При подозрении на злока чественное заболевание необходимо выполнить цитологическое исследование плевральной жидкости.

Потовая проба Данный тест используется для диагностики муковисцидоза - определение уровня хлоридов и натрия в поте. Исследование выполняется в специальной лаборатории с помощью ионофореза пилокарпина по методике, описанной Гиб соном и Куком в 1959 г. Этот метод применим у детей раннего возраста. Пот собирается на предварительно взвешенной фильтровальной бумаге или марле в течение 30 минут, после чего определяется уровень хлоридов. Уровень хло ридов 60 мЭкв/л на образце, весом более 75 мг считается диагностически зна чимым для муковисцидоза, однако для подтверждения диагноза необходимо 142 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЦ j исследование повторить дважды. Уровень хлоридов от 40 до 60 мэкв/л являет»

ся пограничным, и в этом случае тест следует повторить. Несмотря на точности данного метода, известно много причин получения как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов (табл. 18).

Исследование мокроты Мокрота - это патологический секрет дыхательных путей, выделяемый при кашле, представляет собой структурированный гель, образованный молеку лами гликопротеинов, соединенных между собой поперечными дисульфид»

ными, кальциевыми, водородными и электростатическими связями. Трахеоб ронхиальныи секрет продуцируется слизистыми и серозными клетками под- слизистых желез, бокаловидными клетками и клетками Клара.

В него входят Таблица Лабораторные отличия плеврального транссудата от экссудата Транссудат Экссудат Белок 2,5 г/л 2,6 г/л Соотношение уровня белка в плевральной жидкости к уровню 50% 50% белка в плазме Уровень лактатдегидрогеназы 200Ед 200Ед РН 7,20 7, Удельный вес 1015 Таблица Причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов потовой пробы Ложноположительный результат Ложноотрицательный результат Лабораторная ошибка Лабораторная ошибка Погрешности питания Несахарный диабет Периферические отеки Некомпенсированная надпочечниковая недостаточность Некомпенсированный гипотиреоидизм Нервная анорексия Наследственный холестаз Фукозидоз Эктодермальная дисплазия Гипогаммаглобулинемия Гипопаратиреоидизм Гликогенозы 1 типа Синдром Кляйнфельтера Атопический дерматит Мукополисахаридоз Сегментарный гипогидроз диагностика заболеваний органов дыхания сурфактант альвеолярных пневмоцитов, компоненты плазмы, секретируемые белки, продукты дегенерации и распада собственных клеток и микроорга низмов. Образцы мокроты, хотя и важны в оценке воспалительного процесса, но часто трудно получаемы у маленьких детей. Микроскопическое исследо вание позволяет определить источник образца мокроты. Мокрота содержит макрофаги, могут быть клетки реснитчатого эпителия. Материал, содержащий большое количество клеток десквамативного эпителия, наиболее вероятно, получен не из нижних дыхательных путей или сильно контаминирован. По этому диагностические исследования мокроты могут приводить к ложным результатам. Инфицированная мокрота при окраске мазков по Граму должна содержать полиморфно-ядерные лейкоциты и хотя бы один превалирующий микроорганизм в большем количестве. Если мокрота не может быть получе на, в отдельных ситуациях может быть целесообразно получение промывных вод легких при бронхоскопии для микробиологической и цитологической ди агностики (бронхоальвеолярный лаваж).

Биопсия легкого В диагностике заболеваний легких имеет значение также проведение био псии легкого. Хотя трансбронхиальная биопсия легкого через бронхоскоп при меняется у взрослых пациентов, торакотомия с открытой биопсией имеет боль ше преимуществ. Торакотомия позволяет хирургу осмотреть и пропальпиро вать легкое, а также выбрать наилучшее место для проведения биопсии. От крытая биопсия обеспечивает достаточный материал для различных диагнос тических исследований. Место биопсии Должно быть выбрано после оценки пораженной доли на рентгенограмме. В большинстве случаев новорожденные и дети переносят биопсию легких хорошо.

Аллергологические и иммунологические исследования Аллергическая патология легких (прежде всего это бронхиальная астма) яв ляется широко распространенным состоянием. Для диагностики необходимо подтверждение аллергической сенсибилизации. Для этого проводятся кожные пробы и иммунологические исследования.

Кожные пробы Скарификационные тесты в педиатрии являются методом выбора, так как являются менее болезненными, чем более чувствительные, но менее специ фичные внутрикожные тесты. Тестирование проводится следующим образом:

капля экстракта аллергена наносится на внутреннюю поверхность предпле чья, после чего скарификатором через каплю пунктируют верхний слой эпи дермиса. Результаты пробы оцениваются через 10-20 минут. Зуд, эритема, появление папулы оценивается как положительная реакция. Неспецифичес кая реактивность кожи определяется по реакции на гистамин, при нормаль ной реактивности кожи диаметр папулы или эритемы составляет 3-4 мм.

144 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ В качестве контроля истинности негативных реакций оценивают реакцию на 50% раствор глицерина, не содержащий экстракт аллергена. Отрицательная или вялая реакция на гистамин свидетельствует о приеме антигистаминных препаратов. Положительная реакция на контрольную жидкость наблюдается при ярком дермографизме.

Внутрикожныепробы более чувствительны, но менее специфичны. Для вос произведения прик-тестов необходимо введение 0,02-0,1 мл водного раство ра аллергена строго внутрикожно.

Определение уровня IgE Специфичность и чувствительность современных методик зависит от типа аллергена и колеблется от 85-100% при ингаляционных аллергенах до 67% при определении эпидермальных аллергенов и 59% при определении грибко вых аллергенов. Для аллергодиагностики (определение специфических Ig E) применяется метод иммуноферментного анализа (ИФА), радиоаллергоадсор бентный тест (RAST), множественный аллергоадсорбентный тест (MAST), с по мощью которого можно провести исследование сразу с 36 аллергенами.

Определение освобождения медиаторов из базофилов (Histamin release) Метод основан на определении концентрации гистамина, высвобождаемо го клетками в ответ на введение антигена. Аллерген-специфические антите ла активизируют клетки, приводя к их дегрануляции и освобождению медиа торов. Освобождение гистамина зависит от концентрации аллергена. Кон центрацию аллергена повышают, начиная с 0,0001 мкг/мл в 10 раз (0,001;

0,01;

0,1,1 и 10). Концентрация гистамина, выделенного клетками после вве дения антигена в концентрации 0,0001 мг/мл, принимается за 10% от макси^ мально возможной. Доза, при которой концентрация гистамина в 3 раза пре высит первоначальную и составит 30% от максимально возможной, говорит о реактивности гистамин- содержащих клеток. Метод применяется для объе*--| тивного определения уровня сенсибилизации пациента, оценки результатов десенсибилизации в динамике, определения эффективности антигистамин ных препаратов. Указанная методика выявления причиннозначимых аллерге нов является более чувствительной и специфичной, чем определение специ фических IgE- антител методами RAST.

Стимуляция клеток аллергенами (CAST-assay). Тест основан на опреде лении концентрации лейкотриена, освобождаемого лейкоцитами в ответ на воз действие антигена. Достоверность диагностики не превышает таковую при оп ределении специфического IgE.

Определение медиаторов воспаления (гистамин, триптаза) проводит ся методами ELISA или RIA после провокационной пробы. В назальном сек рете, в мокроте, в бронхоальвеолярной лаважной жидкости возможно оп ределение эозинофильного катионного протеина, эозинофильного проте ина X.

Диагностика заболеваний органов дыхания Иммунологические тесты.

Распространены методы выявления иммуноглобулинов класса А, М и G в сыворотке крови методами иммуноферментного анализа,иммунофлюоресцен ции. Выявление видоспецифических антител - иммуноглобулинов класса М, свидетельствует о наличии активной инфекции;

определение специфичес ких антител - иммуноглобулинов класса G указывает на перенесенную ин фекцию. Коммерческие препараты, используемые для специфической диаг ностики инфекционных заболеваний, относятся в основном к методам агглю тинации, преципитации, нейтрализации вирусов, торможения гемагглютина ции, пассивной гемагглютинации, коагглютинации, латексагглютинации, ре акции связывания комплемента, иммунофлуоресценции, иммуноферментно го анализа (ИФА). Значительно реже для этих целей используют радиоимму нологический анализ. Многочисленные сравнительные исследования пока зывают, что метод ИФА выше по чувствительности иммунофлуоресцентных и радиоиммунологических методов.

Значительный прогресс в диагностике инфекций достигнут в связи с вне дрением полимеразной цепной реакции (ПЦР). Положительная ПЦР свиде тельствует о присутствии возбудителя в мокроте, мазке со слизистой носа или задней стенки глотки.

Методы генного зондирования Интенсивное развитие молекулярной биологии и создание базы генети ческих исследований явились основой генетической инженерии. В области диагностики возникло и бурно развивается направление по определению специфических нуклеотидных последовательностей ДНК и РНК, так называ емое генное зондирование. В основе подобных методик лежит способность нуклеиновых кислот к гибридизации - образованию двухцепочных струк тур за счет взаимодействия комплементарных нуклеотидов (А-Т, Г-Ц). Для определения искомой последовательности ДНК (или РНК) специально со здается так называемый «зонд полинуклеотид» с определенной последова тельностью оснований. В его состав вводят специальную метку, позволяю щую идентифицировать образование комплекса. ДНК зонды широко исполь зуют для диагностики наследственных генных заболеваний, например му ковисцидоза.

Существенным этапом в развитии методов генного зондирования явилось использование полимеразной цепной реакции амплификации (PCR). Этот под ход позволяет увеличить концентрацию определенной (заранее известной) пос ледовательности ДНК в пробе за счет синтеза многочисленных копий in vitro.

Реакция амплификации позволяет существенно повысить чувствительность ана лиза при генном зондировании, что особенно важно при низкой концентрации инфекционного агента.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Обследование детей с синдромом шумного дыхания Этиология синдрома шумного дыхания Шумное дыхание у младенцев и детей является частой причиной беспокой ства и обращения к педиатру. К этим шумам относится храп, стридорозное и свистящее дыхание. Все они обусловлены турбулентным потоком воздуха, об разующимся при обструкции дыхательных путей. Обструкция может локализо ваться в любом месте от верхних дыхательных путей до дистальных отделов трахеобронхиального дерева. В табл. 19 представлены возможные причины шумного дыхания.

Шумное дыхание встречается как при доброкачественных заболеваниях, так и при жизнеугрожающей обструкции дыхательных путей. Поэтому врач при проведении обследования должен владеть логическим и четким подходом. Дети более подвержены обструкции дыхательных путей. Предрасполагают к разви тию обструкции узость дыхательных путей, недостаточная эластичность легких, податливость хрящей бронхиального дерева, недостаточная ригидность груд ной клетки, склонность к формированию отеков, гиперсекреция вязкой слизи, слабое развитие гладкой мускулатуры бронхов у детей.

Поэтому незначительное увеличение продукции секрета и небольшой отек слизистой оболочки приводит к значительному сужению просвета дыхатель ных путей. Сужение просвета дыхательных путей в свою очередь приводит к выраженному повышению сопротивления в них. Кроме того, дыхательные пути Таблица Причины шумного дыхания Анатомические Инфекционные Атрезия хоан Круп ^~ Подглоточный стеноз Эпиглоттит Врожденная мембрана гортани Заглоточный абсцесс Компрессия сосудистым кольцом Мононуклеоз Трахеоэзофогальная фистула Инфекции верхних дыхательных путей Краниофациальные аномалии:

• микрогнатия Функциональные'' • макроглоссия Ларингомаляция • функциональные Трахеомаляция Инородные тела Гастроэзофагальный рефлюкс Врожденные пороки сердца Обструктивные приступы апноэ во сне Метаболические Болезни накопления Неврологические Неоппазии Энцефалоцеле Опухоли гортани: Корковый паралич • папиллома Паралич голосовых связок • гемангиома Гипотония/Гипорефлексия Медиастинальные опухоли Гигрома, ангио-, нейрофиброма Диагностика заболеваний органов дыхания ребенка структурно более податливы, и более подвержены коллапсу от инспи раторного давления, являющегося результатом повышения резистентное™ ды хательных путей. Это вызывает дальнейшее сужение дыхательных путей, что приводит к возникновению порочного круга, а в тяжелых случаях к дыхатель ной недостаточности.

Поскольку шумное дыхание встречается при различных состояниях с обструк цией дыхательных путей различной локализации, обследование может быть весьма сложным. Главной задачей в этом случае является определение уровня локализации и тяжести обструкции. Анамнез и физикальный осмотр может выявить этиологию и локализацию процесса, но всегда необходима прямая визуализация обструкции.

Обструкция верхних дыхательных путей определяется как блокада части дыхательных путей, локализованная выше места бифуркации трахеи. Обструк ция верхних дыхательных путей выявляется во время вдоха, так как давление в верхних дыхательных путях отрицательно относительно атмосферного давле ния. Данное отрицательное давление может вызывать характерные шумы, ас социированные с обструкцией верхних дыхательных путей. Обструкция верх них дыхательных путей представлена как обструкцией носа, ассоциированной с насморком, так и жизнеугрожающей обструкцией гортани или верхней части трахеи. Обструкция носа обычно более неприятна, чем опасна, так как возмож но ротовое дыхание;

однако, она может стать серьезной проблемой у новорож денных, которые дышат преимущественно через нос. Этиология обструкции дыхательных путей зависит от возраста ребенка. Спектр заболеваний, вызыва ющих обструкцию верхних дыхательных путей, представлен в табл. 20.

Клинические проявления обструкции верхних дыхательных путей Клиническим проявлением, наиболее часто связанным с обструкцией верх них дыхательных путей, является инспираторный стридор - грубый звук, обра зующийся обычно в гортани, вызванный вибрацией верхних дыхательных пу тей. Реже стридор может проявляться в виде экспираторного шума. Охриплость голоса свидетельствует о вовлечении голосовых связок. Если стридорозное дыхание меняется при изменении положения головы или шеи ребенка, это сви детельствует о надскладочной этиологии стридора. У детей с ларингомаляцией или глоточной гипотонией стридор уменьшается во время крика в связи с уси лением мышечного тонуса. Наоборот, обструктивные поражения ниже голосо вой щели при крике из-за увеличения скорости вдыхаемого потока обычно вызывают усиление стридора. У многих детей стридор уменьшается во время сна, так как в это время наблюдается наименьшая скорость инспираторного потока. Позиционный стридор может свидетельствовать об анатомических осо бенностях. Дети с обструкцией верхних дыхательных путей обычно имеют втя жение над грудиной вследствие разницы давления в трахее и атмосфере. Об ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Таблица Дифференциальная диагностика обструкции дыхательных путей в зависимости от возраста Новорожденные Меконий, амниотическая жидкость Врожденный подсвязочный стеноз, атрезия хоан микрогнатия (синдром Робена, синдром Коллинса, синдром Ди Джорджи) Макроглоссия (синдром Беквита-Видемана. гипотиреоз, Болезнь Помпе, трисомия 21, гемангиома) Мембрана, расщелины, атрезия гортани Ларингослазм (интубация, аспирация, транзиторный) Паралич голосовых связок Мембрана, стеноз, маляция, атрезия трахеи Глоточный коллапс (причина апноэ у недоношенных новорожденных) Смещение назального хряща, стеноз грушевидной апертуры носа Носовое энцефалоцеле Младенцы Ларингомаляция, подсвязочный стеноз (врожденный, приобретенный после интубации) Гемангиома, опухоль языка (дермоидная, тератома, эктопия щитовидной железы) Дискинезия гортани, палилломатоз гортани Сосудистое кольцо, риниты Грудные дети Вирусный круп, бактериальный трахеит Инородное тело дыхательных путей или пищевода (внезапный кашель) Ложный (рецидивирующий) круп, папилломатоз гортани Заглоточный абсцесс Гипертрофия миндалин или аденоидов, тимомегалия Дифтерия(редко) Дети старше Эпиглоттиты, ингаляционные повреждения (ожоги, токсические газы, углеводороды), 2 лет инородные тела, медикаментозные риниты ангионевротический отек (семейный анамнез) анафилаксия (аллергический анамнез, стридор, гилотензия) травма (перелом трахеи или гортани) Перитонзиллярный абсцесс (подростки) Мононуклеоз, ангина Людвига, дифтерия (редко) струкция в нижних дыхательных путях редко приводит к надгрудинной ретрак ции у детей. Дифференциальный диагноз между подскладочной и надскладоч ной обструкцией представлен в табл. 2 1.

В ситуациях внезапного появления стридора или при отсутствии возможно сти исключить быструю прогрессию обструкции дыхательных путей (например, эпиглоттит) необходимо немедленно начать лечение. Если данные за обструк цию неубедительны, необходимо дальнейшее обследование. Шумное дыхание может исчезнуть во время кашля, при крике, плаче, поскольку наиболее частая причина у детей, приводящая к шумному дыханию, это скопление слизи в вер хних дыхательных путях вследствие инфекции. Для определения этиологии шум ного дыхания необходимо придерживаться четкого плана проведения адекват ных и информативных диагностических тестов. Нередко может потребоваться Диагностика заболеваний органов дыхания Таблица Диагностика подскладочных и надскладочных причин обструкции дыхательных путей Надскладочные Причины Подскладочные Примеры Эпиглотгиты, перитонзиллярные Круп, ангионевротический отек, и заглоточные абсцессы инородное тело, трахеиты Тихий Громкий Стридор Голос Хриплый Приглушенный Нет Да Дисфагия Нет Да Сидячее положение тела или выгибание спины Нет Да Лающий кашель Повышенная (38-39) Высокая (40'С) Лихорадка Нет, если нет трахеита Да Токсикоз Нет Тризм Да Нет Да Слюнотечение Нет Нет, если нет ангионевротического Отек лица отека направление этих пациентов к отоларингологу для лечения аномалии дыхатель ных путей.

У новорожденных и младенцев довольно часто может отмечаться шумное дыхание или стридор. Необходимо обращать внимание на изменение харак теристик крика или хрипов, наличие кашля или других признаков инфекции верх них дыхательных путей, а также на любые эпизоды апноэ или цианоза. Исчез новение симптомов при изменении положения тела также является важным диагностическим признаком. Появление или ухудшение симптомов во время кормления характерно для аспирации, что может быть следствием ларинготра хеальной расщелины или трахеоэзофагального свища. Предшествующие эпи зоды интубации могут свидетельствовать о наличии подсвязочного или трахе ального стеноза. Также важно обратить внимание на постоянный характер ды хательных шумов или наличие периодов, когда они исчезают. Нужно оценить характер дыхательных шумов во время глубокого сна, когда спонтанный дыха тельный объем у ребенка уменьшается. Храп во сне может свидетельствовать об обструктивных приступах апноэ во сне, вызываемых, как правило, гипертро фией аденоидов или миндалин. Для функциональных нарушений, таких как ларингомаляция, характерно улучшение состояния в покое или при спокойном дыхании. Необходимо также отметить, что возможны любые сочетанные нару шения акта глотания. У всех детей, начинающих ходить, в случае появления острых симптомов следует в первую очередь подумать о проглатывании или ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ аспирации инородного тела. Несмотря на то, что проглоченный предмет может находиться в пищеводе, он может давить на заднюю стенку трахеи и частично перекрывать ее просвет. У детей школьного возраста и подростков появление одышки и боли в груди может свидетельствовать об опухоли средостения. Нужно помнить о гастроэзофагальном рефлкжсе, а также обращать внимание на связь дыхательных шумов с кашлем и отмечать их особенности.

Аускультация будет более информативной, если дополнительные дыхатель ные шумы соотносить с фазой дыхательного цикла. Для обструкции верхних дыхательных путей характерен стридор, появляющийся на вдохе. Шумы из круп ных дыхательных путей, связанные с трахеомаляцией, слышны на выдохе, од нако при тяжелой обструкции они выслушиваются и на вдохе, и на выдохе.

Чтобы дифференцировать шумы из верхних отделов дыхательных путей от шу мов из нижних отделов, следует проводить аускультацию ребенка с открытым ртом и прослушивать боковые поверхности шеи. Если ребенок спокойно реа гирует на осмотр, врач может попробовать его немного растормошить, чтобы выявить патологические дыхательные шумы или оценить новые, появляющие ся при увеличении объема дыхания. У младенцев дыхательные шумы должны оцениваться в положении на спине и на животе, поскольку надларингеальная обструкция ухудшается в положении на спине.

Пальпация печени и селезенки во время обследования органов пищеваре ния помогает заподозрить болезни накопления, которые могут обуславливать патологические дыхательные шумы, вторично за счет инфильтрации гортани.


Очень важен тщательный неврологический осмотр на предмет гипотонии или дисрефлексии Диагностика Всем детям с шумным дыханием необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой). На рентген грамме следует внимательно оценить тень сердца и крупных сосудов, опреде лить их размер и ориентацию. Поражение легких может быть вторичным вслед ствие аспирации, инфекции или патологии со стороны сердца. Необходимо тщательно исследовать органы грудной клетки для выявления опухоли, так как компрессия дыхательных путей опухолью часто приводит к появлению шумно го дыхания.

Рентгенографические исследования ребенка со стридором должны включать исследования боковых проекций шеи и носоглотки и прямую проекцию шеи, сделанную в момент разгибания головы. Пространство под голосовой щелью на прямой проекции должно быть симметричным, а латеральные стенки дыха тельных путей должны круто спадаться. Асимметрия свидетельствуете подскла дочном стенозе или повреждении объемным образованием, тогда как узкое конусовидное сужение свидетельствует о подскладочном отеке.

Диагностика заболеваний органов дыхания Прямая визуализация респираторного тракта является самым информатив ным методом при шумном дыхании. Гибкий бронхоскоп позволяет четко опре делить динамическую компрессию, поскольку пациенты получают лишь неболь шую седацию и дышат самостоятельно. Однако для проведения полного обсле дования задней части глотки может потребоваться жесткая бронхоскопия.

При подозрении на опухоль головы, шеи или средостения показано прове дение компьютерной томографии (КТ). Стеноз и атрезия хоан лучше всего вид ны на КТ. Аномалии строения сосудов, которые могут вызывать наружную ком прессию дыхательных путей, например аномалии дуги аорты, компрессия бе зымянной артерии и компрессия левого или правого главного бронхов легоч ными артериями, лучше всего визуализируются при ядерно-магнитном резо нансном исследовании (ЯМР). ЯМР лучше проводить после того, как наружная компрессия будет определена при бронхоскопии. Поиск метаболических нару шений должен проводиться по клиническим показаниям.

В педиатрической практике при обследовании детей с шумным дыханием может применяться методики полисомнографии. Клиническая оценка тяжес ти обструкции и определение этиологии проводится по данным неврологи ческого обследования, обследования сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Шумное дыхание может быть постоянным или периодическим. Как правило, стридор слышен на выдохе и обусловлен частичной обструкцией дыхательных путей. Хотя чаще всего свистящие хрипы наблюдаются при астме, любое забо левание, приводящее к сужению дыхательных путей, может сопровождаться хрипами.

Ключевыми признаками для определения этиологии хрипов являются воз раст пациента и время появления симптомов. Периодический, генерализован ный и полифонический стридор (комбинация звуков различной высоты) ха рактерен для астмы. Если такой же шум выслушивается у младенца с симптома ми инфекции верхних дыхательных путей и при отсутствии подобных эпизодов в прошлом, более вероятен диагноз ложного крупа. Для фиксированной об струкции крупных дыхательных путей, вызванной аспирацией инородного тела, характерно внезапное появление мономорфного (звук одного тона) стридора постоянной локализации. Если в подобной ситуации наблюдается прогрессия стридора, более вероятно наружное сдавление дыхательных путей увеличен ными лимфатическими узлами или любой другой массой в грудной клетке.

Несмотря на то, что стридор чаще встречается при респираторных заболева ниях, некоторые пациенты могут самостоятельно его вызывать во время агра вированного форсированного выдоха при астме. И наоборот, отсутствие хри пов не гарантирует отсутствия значительной обструкции дыхательных путей.

Действительно, при прогрессии обструкции до полной или почти полной не ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ проходимости будет обращать на себя внимание ослабление, вплоть до полно го отсутствия, стридорозных шумов при аускультации на фоне увеличивающе гося затруднения дыхания и дыхательной нагрузки, что является симптомом тяжелого респираторного дистресса.

Дифференциальный диагноз стридора весьма широк и всегда следует ду мать о других причинах его возникновения, даже у пациентов с астмой в анам незе.

Частой причиной появления стридора у детей в возрасте от 1 до 3 лет явля ется проглатывание или аспирация инородного тела. Давление инородного тела на дыхательные пути провоцирует появление кашля, и для этой проблемы ха* рактерны локализованные односторонние хрипы. Выявление на рентгенограмме вторичного асимметричного перерастяжения, обусловленного клапанным эф фектом, требует немедленных действий. Проведение рентгенографии органов грудной клетки на вдохе и на выдохе может привести к усилению асимметрично го перерастяжения и помогает в уточнении диагноза. У младенцев, которые не могут произвольно вдохнуть и выдохнуть, боковая рентгенография справа и слева в положении лежа может выявить перерастяжение, поскольку в таком положении средостение не смещается в сторону пораженного легкого. Однако, рентгенография будет информативной, только если инородное тело рентгено контрастно. У детей самым распространенным инородным телом является ара хис. При аспирации инородного тела у детей симптомы могут отсутствовать вплоть до развития вторичной инфекции.

Обструкция нижних дыхательных путей В противоположность обструкции верхних дыхательных путей, обструкция нижних дыхательных путей чаще сопровождается экспираторной, нежели инс пираторной одышкой. Во время вдоха внутригрудное давление становится от* рицательным относительно атмосферного давления. Следовательно, дыхатель ные пути имеют тенденцию увеличивать свой диаметр во время вдоха, и если нет реальной, относительно фиксированной обструкции (или увеличения сек реции в дыхательных путях), во время вдоха производится немного или совсем не производится дыхательных шумов. Внутригрудное давление увеличивается относительно атмосферного давления во время выдоха, таким образом, имея тенденцию к коллапсу нижних дыхательных путей и вызывает свистящее дыха ние. Свист- это относительно непрерывный экспираторный звук, обычно бо лее музыкальный, чем стридор, который вызывается турбулентным потоком воз духа. Частичная обструкция дыхательных путей может вызывать свист только во время поздней фазы выдоха.

Этиология свистящего дыхания множественна, наиболее частая причина это диффузная бронхиальная обструкция в результате сокращения гладкой мус кулатуры бронхов, воспаления дыхательных путей или избыточной секреции.

Диагностика заболеваний органов дыхания Однако, важность афоризма «не все, что свистит - астма» не должна быть пере оценена. Для определения обратимости бронхиальной обструкции (свистяще го дыхания) полезно применение бронходилататоров. Наиболее частой причи ной свистящего дыхания у детей являются реактивные заболевания дыхатель ных путей. Основные причины свистящего дыхания представлены в табл. 22.

Свистящее дыхание, начинающееся в первые недели или месяцы жизни и персистирующее, несмотря на максимальную бронходилатирующую терапию, требует диагностического поиска. Из-за небольшого размера дыхательных пу тей у детей до 2-3-х лет жизни вирусная инфекция сопровождается обструк цией. Свистящее дыхание, которое локализовано в одной области грудной клет ки, заслуживает особенно пристального диагностического поиска (инородное тело бронха, компрессия бронха увеличенными лимфатическими узлами сре Таблица Причины свистящего дыхания у детей Острые заболевания Реактивные заболевания дыхательных путей Бронхиальная астма Реакции гиперчувствительности Инфекции Отек бронхов Вдыхание раздражающих газов или макрочастиц Повышение венозного легочного давления Гиперсекреция бронхов Инфекции Вдыхание раздражающих газов или макрочастиц Холинергические препараты Аспирация Инородные тела Аспирация содержимого желудка Хронические или рецидивирующие заболевания Реактивные заболевания дыхательных путей Бронхиальная астма Реакции гиперчувствительности Динамический коллапс дыхательных путей Бронхомаляция,трахеомаляция Аспирация Инородные тела Аспирация содержимого желудка Компрессия дыхательных путей опухолью Сосудистое кольцо или кровеносными сосудами Аномальная безымянная артерия Дилятация легочной артерии (отсутствие легочного клапана), кисты бронхов и легких Лимфатические узлы или опухоли Гиперсекреция бронхов или недостаточность Бронхиты, бронхоэктазы удаления секрета Муковисцидоз Цилиарная дискинезия Эндобронхиальные опухоли Внутренние поражения дыхательных путей Эндобронхиальные грануляции Стеноз бронхов или трахеи Облитерирующий бронхиолит Последствия бронхолегочной дисплазии 154 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ!

достения, парабронхиальными кистами и опухолями). Основные причины сви- ' ] стящего дыхания представлены в таблице.

Дети, у которых диагностировано реактивное заболевание дыхательных пун тей, не нуждаются в рентгенографическом обследовании при каждом эпизоде свистящего дыхания. У других детей со значительным респираторным дистрес сом, лихорадкой, аспирацией в анамнезе, локальной симптоматикой в легких или персистирующим свистом должны выполняться снимки грудной клетки в прямой и боковой проекции как часть их диагностического обследования. Ге нерализованное вздутие грудной клетки с уплощением диафрагмы и увеличе нием переднезаднего диаметра грудной клетки свидетельствует о диффузной) обструкции мелких дыхательных путей. Локализованное расширение, особен-;

но на экспираторных снимках, свидетельствует о локализованной бронхиаль ной обструкции, как при инородном теле или анатомических аномалиях.

Обследование детей с синдромом кашля Этиология синдрома кашля у детей Кашель является достаточно часто встречающимся и одним их наиболее важ ных симптомов заболеваний детского возраста. Это защитная реакция организ ма, способствующая выведению из дыхательных путей чужеродных частиц, мик роорганизмов или патологического бронхиального секрета, что обеспечивает очищение бронхов. Считается, что редкие кашлевые толчки физиологичны.


При воспалительных процессах в дыхательных путях нервные окончания раздражаются отечной слизистой оболочкой или же скопившимся патологи ческим секретом, продвинутым реснитчатым эпителием к кашлевым зонам. Отек и скопление секрета могут быть аллергического происхождения или явиться, результатом нарушения работы мукоцилиарного клиренса. При воспалении!

респираторного тракта, наряду с гиперпродукцией слизи, изменяется и состав трахеобронхиального секрета - уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов). Это приводит к увеличению вязкости мокроты, снижая скорость ее проксимального продви жения. Одновременно с реологическими нарушениям трахеобронхиальной сли зи отмечаются структурные изменения в клетках мерцательного эпителия (на рушение ультраструктуры ресничек и их пространственной ориентации, дест рукция клеточных органелл и др.). Все это способствует уменьшению эвакуа торной способности мерцательного эпителия и снижению эффективности му коцилиарного клиренса в целом. Нарушение трахеобронхиальной санации при этом компенсируется включением сложного защитного механизма - кашлевого рефлекса, направленного на выведение из дыхательных путей патологически измененного трахеобронхиального секрета.

Раздражение с рефлексогенных зон гортани, трахеи, бронхов, наружного слухового прохода, плевры, а также с далеко расположенных рефлексогенных диагностика заболеваний органов дыхания зон передается в продолговатый мозг, по чувствительным волокнам блуждаю щего нерва к дыхательному центру, где формируется определенная последова тельность фаз кашля. Также кашель может иметь психогенный характер. Не произвольный кашель является конечным результатов раздражения рецепто ров, расположенных в верхних и нижних дыхательных путях, включая синусы, наружное ухо, плевру, диафрагму и перикард. Больше всего рецепторов распо ложено в области бифуркации трахеи. Аллергены, инфекции, вдыхание вред ных агентов или инородных частиц могут приводить к стимуляции этих рецеп торов. Неэффективность кашля также может приводить к его персистенции из за невозможности удаления эндогенного секрета или сохраняющейся стимуля ции кашлевых рецепторов (рис. 3). Произвольный кашель может стать персис тирующим у пациентов с психическими расстройствами.

Чаще всего кашель вызывается раздражением так называемых кашлевых зон:

задней стенки глотки, голосовой щели и бифуркации трахеи, наружного слухо вого прохода. Значительным рецепторным полем являются также листки плев ры. Кашель также может быть вызван раздражением далеко расположенных рефлексогенных зон (печень, желчные пути, кишечник, яичники).

Причина кашля у детей во многом зависит от возраста ребенка. Кашель у детей раннего возраста чаще развивается на фоне острой респираторной ви русной инфекции и является одним из клинических проявлений острого брон хита, бронхиолита, пневмонии,синусита. При этом кашель проходите разреше нием инфекции. У младенцев причиной кашля нередко может стать аспирация вследствие нарушения глотания, врожденных аномалий носоглотки, трахеоб ронхиального свища, гастро-эзофагального рефлюкса. Пороки развития тра хеи и бронхов, респираторный дистресс-синдром, муковисцидоз, бронхопуль мональная дисплазия, иммунодефицитные состояния, внутриутробные инфек ции также являются причиной кашля у детей первого года жизни. В более стар Патологи ческое Гортань, трахея, возбуждение Ж Изменение бронхи, в Блуждающий реологических уши, плевра о и верхнегор свойств слизи с танный п нерв ^ Рецеп- Продолго А Гиперпродукция торы ватый Л слизи п.vagus мозг Е Н Нарушение И Париетальная функции Е брюшина, Кашель мерцательного перикард, органы эпителия ЖКТ, матка Рис. 3. Афферентные пути кашлевого рефлекса ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ, шем возрасте кашель может возникнуть у детей с бронхиальной астмой, при аспирации инородного тела, при миграции круглых гельминтов, при облитери рующем бронхиолите, у больных с врожденными и наследственными заболева ниях органов дыхания. Внезапное начало асфиксии и кашля часто описывают после аспирации инородного тела, а среди других причин встречаются отек легких, термические или химические повреждения респираторного тракта, ле гочные эмболия и кровотечение.

Кашель может быть вызван также заболеваниями, не связанными с дыха тельной системой. Например, он возникает у детей с пороками сердца, проте кающими с легочной гипертензией и др. Иногда кашель возникает как побоч ное действие лекарств, после интубационного наркоза. Большое значение в развитии кашля имеет курение, в том числе пассивное (табл. 23).

Таблица Основные причины кашля у детей Заболевания органов 1. Респираторные инфекции верхних и нижних дыхательных путей: ринит, дыхания синусит, фарингит, ларингит, трахеобронхит, пневмония, плеврит.

2. Бронхиальная астма.

3. Аспирация инородного тела.

4. Хронические бронхолегочные заболевания.

5. Муковисцидоз.

6. Туберкулез.

7 Коклюш.

8. Другие причины: опухоль, отек легкого.

Внелёгочные причины 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы кашля у детей Сердечная недостаточность, пороки сердца, перикардит.

2. Заболевания желудочно-кишечного тракта Гастро-эаофагальный рефлюкс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Диффузные болезни соединительной ткани 4. Лекарственные причины ("калотеновый" кашель) 5. Ятрогенные причины (постинтубационный синдром) 6. Курение Основные характеристики кашля.

По длительности существования кашля выделяют острый, продолжительно стью до 3 недель, и хронический, продолжительностью 3-8 недель и более. У детей с внезапным появлением кашля высок риск прогрессивной обструкции дыхательных путей и развития респираторного дистресса.

При аспирации инородного тела кашель возникает внезапно и может сохра няться. Часто у детей не удается выяснить, была ли аспирация. Как было описано в предыдущем разделе, для этой проблемы характерны монофонические хрипы постоянной локализации. Интересно, что инородное тело наружного слухового канала также может стимулировать кашлевые рецепторы и вызывать рефлектор ный кашель. Основные характеристики кашля представлены в табл. 24.

Диагностика заболеваний органов дыхания Таблица Характеристики кашля Сухой В начале воспаления слизистых, при фибринозных наложениях в трахее и бронхах.

Лающий кашель при изменении связок.

Влажный Возникает при накоплении мокроты, заканчивается с отхождением.

Мучительный при муковисцидозе, глубокий при бронхоэктазах.

Поверхностный кашель при скоплении мокроты в трахее и гортани.

Малопродуктивный Связан со слабостью мускулатуры, бронхоспазмом, слабым кашлевым рефлексом, повышенной вязкостью, сниженным клиренсом.

Коклюшный Серия кашлевых толчков, заканчивается репризами, иногда со рвотой.

Коклюшеподобный Навязчивый, без реприз. При муковисцидозе, инородных телах, иногда ОРЗ.

На фоне бронхиальной обструкции, свистящий обертон в конце.

Спастический Туберкулезные грануляции, инородные тела крупных бронхов, лимфогранулема Битональный средостения.

При глубоком вдохе При раздражении плевры, болезненный, при плеврите.

При бронхиальной гиперреактивности (приступ астмы).

При дисфагии или бронхопищеводном свище (сопровождается обильной пенистой При приеме пищи мокротой).

Ночной кашель При желудочно-пищеводном рефлюксе у грудных детей, при бронхиальной астме, синусите и аденоидите (попадание слизи в гортань и подсыхание слизистых).

При физ.4 нагрузке У больных бронхиальной астмой - гиперреактивность бронхов.

Затяжной кашель Постинфекионная гиперчувствительность кашлевых рецепторов и гиперсекреция слизи у грудных детей.

Снижение кашлевого У детей с парезами дыхательной мускулатуры и при миопатиях;

у грудных детей.

рефлекса Привычный Привычная реакция на стрессовые ситуации, характер тика. Регулярность, высокая (психогенный) частота, металлический оттенок, наблюдается в дневное время, исчезает во сне.

Инфекции дыхательных путей как причина кашля Дети раннего возраста часто болеют такими вирусными инфекциями, как респираторно-синтициальная вирусная инфекция (PC), парагрипп, аденовирус ная инфекция и грипп. Острая инфекция, приводящая к развитию фарингита, ларингита, ларинготрахеобронхита (крупа), бронхиолита и острого эпиглотти та, является частой причиной кашля. У детей с приступообразным кашлем не обходимо исключить коклюш и паракоклюш. Диагноз коклюша устанавливает ся на основании иммунофлюоресцентного анализа на антитела в смыве из носа, повышения титра сывороточных антител;

для верификации диагноза необхо димо выполнить посев на микрофлору. Микоплазменная пневмония у детей школьного возраста может сопровождаться персистирующим на протяжении 8-10 недель кашлем, а хламидийная инфекция сопровождаться рецидивирую щим бронхообструктиным синдромом.

158 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Обследование детей с хроническим кашлем Хронический кашель (ежедневный кашель более 8 недель) имеет более разнообразную этиологию (табл. 24). Кашель, разрешающийся быстро и свя* занный с вирусной инфекцией, не требует дальнейшей диагностической оценки. Кашель более 4-6 недель без связи с классическими симптомами инфекции верхних дыхательных путей может потребовать дальнейшего об ] следования.

При обследовании детей с хроническим кашлем очень важно тщательно со* брать анамнез. V младенцев необходимо выявить провоцирующие факторы, включая кормление и положение тела. Возраст ребенка и время появления симптомов является важным ключевым признаком при подозрении на врож* денные аномалии. Необходимо оценить характеристики кашля, а также нали* чие мокроты. Характер кашля может помочь в установлении диагноза. Сухой лающий кашель характерен для инфекционных заболеваний, таких как коклюш или хламидиоз. ' Необходимо выяснить провоцирующие или облегчающие кашель факторы.

Кашель, возникающий после физической нагрузки, характерен для бронхос* пазма. Исчезновение кашля во время сна может свидетельствовать о психоген-»

ном характере заболевания. Сезонный характер кашля может свидетельство-* вать об аллергическом рините. Если кашель возникаету ребенка только дома и не беспокоит в школе, то можно думать о присутствии аллергенов в домашней обстановке. Диагностическое значение также имеет и любое медикаментозной лечение, способствующее уменьшению кашля, будь то бронходилататоры или антибиотики. J Важно оценить общее состояние здоровья и питания ребенка. Дети с имму нодефицитом, муковисцидозом или хроническими заболеваниями желудочно кишечного тракта имеют специфический болезненный внешний вид. Также очень важно тщательно осмотреть ротоглотку, наружные слуховые каналы и носовые ходы. Простой осмотр грудной клетки на предмет втяжений или уве личение переднезаднего размера может навести на мысль об обструктивном заболевании, таком как астма или облитерирующий бронхиолит. При аускуль тации могут выслушиваться локальные хрипы, как, например, при аспирации инородного тела. Диффузные, полифонические музыкальные хрипы свидетель ствуют об астме или бронхиолите. Грубые хрипы, возникающие в результате закупорки мелких бронхов вязкой мокротой, выслушиваются при муковисци дозе, бронхоэктазах или пневмонии. Нежные хрипы в конце вдоха характерны для интерстициального поражения легких при фиброзе или отеке легких. Не обходимо провести тщательную пальпацию живота. Гепатоспленомегалия, под диафрагмальный абсцесс с раздражением диафрагмы также могут вызывать постоянный кашель.

Диагностика заболеваний органов дыхания При сохранении кашля более трех недель требуется углубленное обследование.

На первом этапе это клинический анализ крови, ЛОР-осмотр, рентгенологи ческое исследование легких, придаточных пазух носа.

На втором этапе проводятся дополнительные методы обследования - спи рометрия с пробой с бронхолитиком, аллергологическое обследование, исклю чение паразитарной инвазии. При подозрении на коклюш проводится сероло гическое исследование, на инородное тело - фибробронхоскопия, КТ. Если это возможно, проводится исследование мокроты. При подозрении на гастроэзо фагеальный рефлюкс проводится эзофагогастроскопия.

Диагностическое обследование ребенка с хроническим кашлем должно вклю чать рентгенографию грудной клетки и, по возможности, исследование мокро ты. Гнойная мокрота, содержащая большое количество лейкоцитов, свидетель ствует об инфекционном процессе;

проводится посев образцов на микрофло ру. Для диагностики некоторых вирусных респираторных инфекций использу ются различные тесты (иммунофлюоресценция, иммуноферментный анализ (ELISA)).

Всем детям с хроническим кашлем необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки. Следует обратить внимание на наличие свободного газа или жидкости в грудной клетке, состояние плевры, перибронхиальное утолщение, альвеолярные инфильтраты и кардиомегалию. Также необходимо оценить сим метричность правой и левой части грудной клетки, легочного рисунка, воздуш ности легочной ткани. Функциональные тесты могут помочь выявить обструк цию дыхательных путей. Тесты с бронходилататорами могут выявить обрати мую обструкцию, наблюдаемую при астме.

Дифференциальный диагноз причин хронического кашля У детей хронический кашель может вызываться множеством причин;

однако в большинстве случаев он связан лишь с несколькими причинами. При внезап ном появлении кашля диагностический поиск должен проводиться быстро и быть направлен на исключение возможных жизнеугрожающих причин.

Наиболее частыми причинами хронического кашля является синдром пост назального затекания, бронхиальная астма (БА) и гастроэзофагеальная реф люксная болезнь (ГЭРБ), вне зависимости от того, является ли кашель сухим или продуктивным Бронхиальная астма Традиционно БА диагностируется при выявлении обратимой бронхиальной обструкции. Термин «вариантная астма», или «кашлевая астма», который опи сывает случаи БА, манифестирующие кашлем, указывает на то, что кашель на ряду с бронхиальной обструкцией и одышкой является частым признаком БА.

Приступы кашля при бронхиальной астме часто развиваются ночью, при физи ческой нагрузке, контакте с холодным воздухом, контакте с аллергеном.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Характерные для бронхиальной астмы аускультативные изменения - на вы дохе выслушиваются сухие свистящие хрипы. При проведении ФВД выявляет ся снижение 0ФВ1, ПСВ, МОС 25,50,75., увеличение показателей при проведе нии пробы с бронхолитиком. (увеличение 0ФВ1 15). Имеются сопутствующие аллергические заболевания, наследственная отягощенность по аллергопатолог гии. Определяются высокие (более 100 МЕ/мл) уровни IgE или положительные кожные пробы.

Синдром постназального затекания Связь хронического кашля с патологией верхних дыхательных путей не все гда четко прослеживается и потому требует дополнительного подтверждения.

Многие авторы указывают на то, что синдром постназального затекания явля ется одной из наиболее частых причин хронического кашля. Диагностика мо жет опираться на такие жалобы, как «ощущение стекания слизи в горло», по* требность в частой «прочистке горла» (откашливание), скопление слизи в по лости носа. Следует отметить, что кашель в этом случае сухой по определению, но в связи с откашливанием назальной слизи, затекшей в дыхательные пути, в жалобах больных выглядит как продуктивный.

Синдром постназального затекания наблюдается у больных с различны ми формами ринитов, синуситов, в том числе и полипозной риносинусопа тией. Риниты - наиболее просто диагностируемая причина синдрома пост назального затекания. Синуситы можно заподозрить клинически по появ^ лению болей в области лица (местах локализации соответствующих пазух), значительному количеству слизистого или слизисто-гнойного отделяемого, «ответу» на антибактериальную терапию. Очевидную помощь в диагности ке синусита оказывают рентгенография/КТ придаточных пазух носа (выяв ление утолщения слизистой оболочки и/или уровня жидкости), задняя ри носкопия.

Клинические проявления синдрома постназального затекания не являются специфическими, следовательно, окончательная диагностика кашля не может быть произведена на основании учета одних лишь деталей анамнеза и данных физического обследования. У части пациентов кашель может оказаться един ственным симптомом синдрома постназального затекания.

Ответ на специфическую терапию (комбинация антигистаминного средства I поколения с деконгестантами) является решающим шагом в подтверждении наличия синдрома постназального затекания как причины кашля.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). ГЭРБ диагностируется у 10-40% больных с хроническим кашлем. Считается, что при ГЭРБ кашель воз никает вследствие ирритации слизистой оболочки верхних, нижних дыхатель ных путей (с аспирацией) и/или стимуляции кислым желудочным содержимым рецепторов эзофагобронхиального рефлекса, находящихся в нижней трети пи Диагностика заболеваний органов дыхания щевода. При этом кашель может быть единственным проявлением рефлкжсной болезни. Однако при тщательном сборе анамнеза у большинства больных уда ется выявить такие симптомы, как изжога, дисфагия,дисфония, ощущение «ком ка» в эпигастрии, неприятный вкус во рту. Типичным является развитие кашля при приеме определенных видов пищи. Кашель может усиливаться при пере ходе в вертикальное положение, поскольку при этом происходит расслабление эзофагеального сфинктера. Часть больных отмечают появление кашля во вре мя выполнения утренних гигиенических процедур вскоре после подъема.

Ирританты окружающей среды как причина хронического кашля Вдыхание сигаретного дыма, воздуха, содержащего инсектициды и промыш ленные выбросы, в лучшем случае, вызывает прямое раздражение дыхатель ных путей и может вызывать хронический кашель, а также ведет к увеличению частоты и длительности заболеваний инфекциями верхних дыхательных путей и средним отитом. В худшем случае, это может стать причиной тяжелого забо левания легких. При сборе анамнеза следует выяснить вероятность постоян ного вдыхания раздражающих веществ.

Муковисцидоз - наиболее распространенное, тяжелое моногенное забо левание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. При этом заболева нии в той или иной степени вовлекается в патологический процесс весь орга низм, но в большей степени - органы дыхания, пищеварительный аппарат, печень, поджелудочная железа, желчные пути, потовые железы и половые органы (особенно у лиц мужского пола). Ведущим же является поражение двух систем: бронхолегочной и пищеварительной, которые определяют ис ход заболевания.

Каждому ребенку с необъяснимым хроническим кашлем вне зависимости от наличия или отсутствия признаков нарушения всасывания, должен быть вы полнен анализ пота на хлориды.

Пороки развития трахеи и бронхов Причиной хронического кашля могут быть пороки развития трахеи и брон хов. Кашель при пороках развития постоянный, влажный с выделением боль шого количества мокроты. Трахеобронходилатация (синдром Мунье-Куна) врожденное расширение трахеи и крупных бронхов, связанное с истончением хрящей и дефицитом эластических и мышечных волокон в мембранозной части трахеи. Проявляется кашлем вибрирующего характера с гнойной мокротой, шумным мурлыкающем дыханием, нередко возникают приступы удушья.

Трахеобронхомаляция - повышенная подвижность стенок трахеи и брон хов, связанная с дефектами их хрящевого и соединительнотканного каркаса.

«Размягчение стенок трахеи приводит к ее сужению, что проявляется свистя щим дыханием, одышкой, симптомы усиливаются при присоединении ОРЗ и со храняются после выздоровления.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 19 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.