авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 19 |

«ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ Под общей редакцией В.Ф.Кокояинай и А.Г.Румянцева • • • ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Под редакцией ...»

-- [ Страница 9 ] --

Пневмонии, вызванные грамотрицательными возбудителями Среди энтеробактерий наибольшее этиологическое значение имеют К. рпеитот'ае и Е. coli. Эти возбудители достаточно редко являются причиной внебольнич ной пневмонии. При внебольничных пневмониях вызванных Klebsiella 258 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ pneumoniae и Escherichia coli определённое значение имеет микроаспирация инфицированной возбудителем слизи из верхних дыхательных путей. Гораздо чаще грамотрицательные бактерии вызывают нозокомиальные пневмонии.

У новорожденных, детей первого года жизни и у часто болеющих детей ранне го возраста они достаточно часто становятся причиной заболевания, вызывая врожденные и внебольничные пневмонии. Эти пневмонии отличаются тяжес тью течения, выраженными проявлениями инфекционно-токсического шока, и дыхательной недостаточностью. Рентгенологически характерно образование множественных абсцессов с поражением доли или нескольких долей. В анали зе периферической крови типична лейкопения в сочетании с относительным нейтрофиллёзом и сдвигом формулы влево.

Этиологический диагноз устанавливается на основании обнаружения воз будителя в крови, плевральной жидкости, содержимом абсцессов.

Пневмонии, вызванные Ps. aeruginosa, обычно госпитальные и врождённые с интранальным инфицированием новорожденного (особенно часто - у недоно шенных). Среди госпитальных пневмоний они занимают ведущее место, обуслав ливая не менее 30% всех случаев. Риском развития пневмонии, обусловленной синегнойной палочкой у новорожденного являются: долгое пребывание бере менной в стационаре перед родами, длительный безводный период в родах, ин вазивные манипуляции на родовых путях беременной и роженицы. Синегной ные пневмонии отличаются очень тяжёлым течением и высокой летальностью до 55% [10]. Заболевание чаще начинается остро или подостро, отличаясь выра женной дыхательной недостаточностью, частым развитием инфекционно-токси ческого шока. Рентгенологически определяется массивная инфильтрация, нередко абсцедирование, эмпиема плевры. В анализе крови характерна лейкопения.

Пневмонии, вызванные стрептококком группы В Streptococcus группы b (1 и 2 типами сероваров SGB) вызывают врождённые пневмонии у новорожденных и особенно недоношенных детей. Развивается в раннем неонатальном периоде, в первые 3-е суток жизни и часто является од ним из проявлений сепсиса. В 30-45% регистрируется изолированная стреп тококковая пневмония. Для SGB пневмонии характерен синдром дыхательных расстройств с формированием болезни гиалиновых мембран. Типичный при знак - мелкие диффузно расположенные ателектазы. Клинически отмечается шумный выдох, выраженное тахипноэ, нарушение ритма дыхания, сопровож дающиеся апноэ с длительными остановками дыхания, вздутие и ригидность грудной клетки, прогрессирующая гипоксемия. Рентгенологически выявляется наличие воздушной бронхографии, ретикулярно-нодозной сетки за счет мно жественных мелких ателектазов и воспалительная инфильтрация интерстиция.

SGB может быть выделен из крови и ликвора больного ребенка. Более быстрым и информативным (чувствительным) методом является обнаружение в крови и ликворе антигена Streptococcus группы b в латекс-тесте.

Острые пневмонии Пневмоцистная пневмония Пневмоцистная пневмония, вызываемая P. Carinii, встречается у пациентов с иммунодефицитными состояниями (как правило, с дефектом клеточного имму нитета): ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия по поводу лейкозов, со лидных злокачественных новообразований, пересадки костного мозга, пере садки солидных органов, системных заболеваний соединительной ткани.

Для пневмоцистной пневмонии характерны непродуктивный кашель в тече ние нескольких недель, прогрессирующая одышка и субфебрильная темпера тура тела. У ВИЧ-негативных пациентов болезнь обычно прогрессирует быст рее. На рентгенограмме органов грудной полости могут выявляться разнооб разные изменения или же могут вовсе отсутствовать.

Обследование пациентов в целях диагностики пневмоцистной пневмонии проводятся в следующих случаях:

- ВИЧ-инфекция (или подозрение на нее) или выраженное иммунодефи цитное состояние;

- глубоконедоношенные дети, при:

- клинической картине респираторной инфекции;

- хотя бы одного из доказательств поражения легких - данные рентгено графии, снижение диффузии С02 или изменение накопления в легких цит рата галлия-67.

Для обнаружения P. carinii может быть использован различный клиничес кий материал: свободно отделяемая мокрота;

индуцированная мокрота;

жид кость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже;

трахеальный аспират;

трансбронхиальный биоптат, а также материал, полученный при открытой био псии легких.

Визуализация пневмоцист проводится различными методами окраски (По Гимзе, Иммунофлюоресценция, По Гомори-Грокотту,толуидиновым синим, Каль ко - фтором белым и др.). ПЦР - один из лучших методов для диагностики пневмоцистной инфекции, особенно у новорожденных, когда трудно получить адекватный материал для других методов исследования [11].

Лечение и тактика ведения детей с пневмонией Лечение подавляющего большинства больных с внебольничной пневмонией проводится в домашних условиях (до 80%), особенно детей старше 3-х лет.

Если ребёнок лечится на дому, необходимо обязательно оценить эффект эти отропной и патогенетической терапии в течение как минимум 48 часов. Крите рии эффективности лечения:

- Полный эффект: отсутствие фебрильной температуры через 24-48 ч от начала лечения при неосложнённой и через 72 ч при осложнённой пнев монии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.

260 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Физикальная симптоматика стабильна или имеет тенденцию к уменьше нию.

- Частичный эффект: сохранение температуры тела более 38 °С через 24 48 ч от начала лечения при снижении степени токсикоза, одышки, улуч шении аппетита и отсутствие отрицательной физикальной и рентгеноло гической динамики. Наблюдают обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. В этой ситуации смены анти биотика не требуется.

- Отсутствие эффекта: ухудшение общего состояния,усиление одышки, циа ноза, нарастание и возобновление лихорадки, отказ от еды детей до 1 года, дегидратация, ухудшение физикальных изменений в лёгких или плевральной полости. Отрицательная динамика является показанием для госпитализации, необходима смена антибиотика.

Постельный режим необходим только в лихорадочный период. При быстром эффекте лечения перевод на общий режим и прогулки допустимы на второй неделе болезни, ограничивается физическая и эмоциональная нагрузка. Диета для детей грудного возраста - частое дозированное кормление. Для детей ран него возраста - легко усвояемая пища.

При тяжелой пневмонии у грудного ребенка могут быть показания для корм ления через зонд. При частом дозированном кормлении - не прикладывать к груди, кормить через зонд.

Антибактериальная терапия пневмоний Несмотря на то, что нередкой причиной развития пневмонии являются ви русы, всем детям с пневмонией показана антибактериальная терапия, так как доступные практикующему врану методы исследования не позволяют доста точно быстро и точно выявить возбудитель заболевания. Микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препара та. Поэтому, успешность лечения определяется эмпирическим выбором анти биотика, который осуществляется эмпирически с учетом симптомов пневмо нии, возраста больного, времени и места развития заболевания [12].

Общим правилом выбора антибиотиковудетей является назначение не только наиболее эффективного, но и максимально безопасного препарата, имеющего детские лекарственные формы.

При легком и среднетяжелом течении пневмонии у детей стартовая анти бактериальная терапия проводится перорально с учетом бактериологической активности антибиотиков к этиологическим агентам. Применение антибиоти ков внутрь является щадящим и более безопасным методом по сравнению с парентеральным введением, так как уменьшает риск распространения инфек ций и вероятность постинъекционных осложнений, исключает психотравмиру ющее действие инъекций как болезненного фактора. В случае тяжёлого тече Острые пневмонии ния пневмонии целесообразно начинать с парентерального введения препара тов. Доказано отсутствие существенной разницы в активности парентеральных и оральных антибиотиков одной группы к основным этиологическим агентам при заболеваниях органов дыхания у детей.

Антибиотики должны:

- иметь широкий спектр действия и демонстрировать высокую эффективность по отношению к основным пневмотропным возбудителям (Str. pneumoniae, Н. influenzae, M. pneumoniae, С. pneumoniae, В. catarrhalis и др.);

- хорошо проникать в ткани бронхов и накапливаться в бронхиальном сек рете и легочной ткани;

- обладать низкой токсичностью и хорошей переносимостью в терапевти ческих дозах;

- иметь выгодное соотношение стоимость / эффект [7,13].

При выборе антибактериальных препаратов нужно руководствоваться:

- условиями развития пневмонии (врождённая, внебольничная, нозокоми альная);

- возрастом ребёнка;

- тяжестью заболевания;

- клиническими особенностями пневмонии (типичная или атипичная);

- неблагоприятным преморбидным состоянием.

В настоящее время применяются антибактериальные препараты различных групп (табл. 34).

Пенициллины получили наибольшее распространение для лечения вне больничных пневмоний (табл. 35). Основной антибиотик - амоксициллин, который является препаратом выбора для лечения внебольничных пневмо ний у детей старше б месяцев. Добавление к амоксициллину клавулановой кислоты (к ампициллину сульбактама) существенно расширяет спектр анти биотика за счёт воздействия на пенициллин-резистентные штаммы, что осо бенно важно для детей раннего возраста, часто болеющих детей, детей с пер вичными и вторичными иммунодефицитами. Поэтому амоксициллин + клаву лановая кислота и ампициллин + сульбактам имеют преимущество у данной категории больных. Амоксициллин и Таблица амоксициллин + клавулановая кис лота эффективны против всего спек- Антибиотики, применяемые для тра основных пневмотропных микро- лечения пневмоний организмов внебольничных пневмо- Р-лактамные антибиотики: Гликопептиды ний у детей всех возрастов. Кроме пенициллины Аминогликозиды цефалоспорины Макролиды того,амоксициллин отличается высо- карбапенемы Линкозамины кой биодоступностью и относитель- монобактамы Рифампицины Фторхинолоны ной безопасностью в сравнении с Ко-тримоксазол другими антибиотиками.

262 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Таблица Пенициллины Природные Ингибиторозащищённые Полусинтетические бензилпенициллин изоксазолилпенициллин - ампициллин + сульбактам феноксиметилпенициллин оксациллин аминопенициллин- амоксициллин + клавунат бензатин бензилпенициллин ампициллин, амоксициллин бензилпенициллин-прокаин карбоксипенициллин - тикарциллин + клавуланат карбенициллин,тикарциллин уреидопенициллины - пиперациллин + тазобактам азлоциллин, пиперациллин Уреидопенициллины,карбенициллин и особенно тикарциллин + клавуланат и пиперациллин + тазобактам нашли широкое применение в лечении нозоко миальных пневмоний вызванных грамм-отрицательной флорой, особенно Ps.

aeruginosa.

Цефалослорины I и I I поколений имеют ограниченное значение в силу вы сокой резистентности к ним пневмококков. Все цефалоспорины не эффектив ны в отношении Enterococcus spp., метициллин-резистентный Staphyiococcus aureus и Staphyiococcus epidermidis и L monocytogenes, С. Pneumoniae, С.

trachomatis, M. pneumoniae. В ряду от I к IV поколению цефалоспоринов харак терна тенденция к расширению спектра действия, более высокая устойчивость к действию (3-лактамаз и повышение антимикробной активности к грамотрица тельным бактериям при некотором понижении к грамположительным микро организмам.

Ограничение применения цефалоспоринов для лечения внебольничных пнев моний у детей определяется:

• болезненностью при введении;

• гематотоксичностью (тромбоцитопении, нейтропении, коагулопатии);

• нефротоксичностью (1 поколение);

• гепатотоксичностью (3 поколение);

• выраженным влиянием на биоценоз респираторного и желудочно-кишеч ного трактов;

• высокой частотой аллергических реакций;

• отсутствием активности в отношении внутриклеточных возбудителей.

Цефалоспорины I I I I V поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) вы сокоэффективны в отношении грамм-отрицательной флоры, особенно Ps.

aeruginosa, поэтому нашли широкое применение в лечении нозокомиальных пневмоний.

Макролиды широко применяются для лечения пневмоний, особенно внеболь ничных (табл. 36). Особенности фармакокинетики, фармакодинамики и спектра Острые пневмонии Таблица Макролиды 16-членные 15-членныв 14-членные Природные Природные Эритромицин Спирамицин Полусинтетические Азитромицин Мидекамицин Рокситромицин Джозамицин Кларитромицин действия определяют их клиническое применение. Главная отличительная черта макролидов - способность накапливаться в клетках при относительно низкой концентрации в сыворотке. Кроме того, они обладают иммуномодулирующей ак тивностью, способствуют завершению фагоцитоза. Поэтому, современные мак ролиды применяются для лечения пневмоний вызванных внутриклеточными воз будителями (атипичные пневмонии): С. Pneumoniae, С. trachomatis, M. pneumoniae, М. hominis, U. urealyticum, L. Monocytogenes, а также ананаэробы. По эффектив ности в отношении Str. pneumoniae и Staphylococcusspp. макролиды существенно уступают пенициллинам, увеличивая количество резистентных штаммов. Н.

Influenzae устойчив к макролидам (кроме азитромицина). Они совершенно не эффективны в отношении большинства грамм-отрицательных микроорганизмов, особенно Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. и Acinetobacterspp.

Аминогликозиды и карбопенемы являются антибиотиками резерва и при меняются для лечения осложнённых нозокомиальных пневмоний.

Применение ко-тримоксазола ограничивается только пневмоцистной пнев монией. При данной этиологии заболевания препарат применяется в макси мально допустимых дозах. Широкое применение ко-тримоксазола неоправданно ввиду бактериостатического действия и массы серьёзных побочных эффектов:

угнетение мозгового кроветворения, гиперкалиемия, аллергия, асептический менингит (при в/в введении), поражение внутренних органов, синдром Стиве на-Джонсона, депрессивные состояния. При использовании ко-тримоксазола риск развития слизисто-кожных фебрильных синдромов в 10-20 раз выше, чем при использовании бета-лактамных антибиотиков.

Антибактериальную терапию при установленном клиническом диагнозе пнев монии или при тяжелом состоянии больного нужно начинать немедленно. Ни какие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с введением первой дозы антибиотика. При сомнении в диагнозе у нетяжелого больного решение принимают после рентгенографии. В последующем следует установить этиологическую причину пневмонии.

Неуспешность антибактериальной терапии внебольничных пневмоний обус ловлена: неоправданно ранним назначением антибиотиков при респиратор 264 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ ной вирусной инфекции, назначением антибиотиков без учета основных воз будителей инфекций, избыточно длительными или редуцированными курсами антибактериальной терапии, низкой комплаентностью пациента и врача.

Неправильное и неадекватное применение антибиотиков приводит к анти биотикорезистентности. Особенно высока резистентность к Str. pneumoniae и 5. pyogenes, H. Influenzae ('табл. 37).

Наиболее важный фактор риска носительства антибиотикорезистентных штаммов 5. pneumoniae у детей - предшествующее применение антибиотиков.

Применение макролидов увеличивает риск носительства антибиотикорезистен тных штаммов S. Pneumoniae (табл. 38).

Пути решения проблемы антибиотикорезистентности:

• обоснованнее применение антибиотиков в амбулаторной практике;

• недопустимость антибактериальной терапии с профилактической целью при респираторных вирусных инфекциях;

• снижение частоты смены антибиотиков;

• сокращение применения макролидов, особенно с пролонгированной фар макокинетикой;

Таблица Антибиотикорезистентность внебольничных инфекций дыхательных путей у детей (Яковлев СВ., 2002) - Устойчивость к бета-лактамам (в России 10%) Streptococcus pneumoniae - Устойчивость к макролидам (в России около 10%, BJ — 8-35%) - Резистентаостъ к ко-тримаксозолу ( 50%) - Низкая природная активность ЦС III - Устойчивость к макролидам (в России 10-20%, EU - 50%) Streptococcus pyogenes рост устойчивости связан с частотой применения - Частота продукции в России бета-лактамаз 10% Hemophilus influenzae - Низкая природная активность макролидов, Цефалоспорины I и II поколения не активны - Устойчивость к ко-тримаксозолу в России 20% Таблица Чувствительность пневмококка к пенициллину в странах Восточной Европы Число штаммов Регион / Страна % чувствительных к пенициллину Восточная Европа 1109 85, Чехия 93, Польша 87, Словакия 64, Россия 93, Острые пневмонии • исключение из амбулаторной практики ко-тримоксазола.

С учётом вышеизложенного были разработаны практические рекомендации по эмпирическому выбору стартовых антибиотиков при внебольничной пнев монии [13,14] (табл. 39,40).

При внебольничных неосложнённых пневмониях антибиотики предпочти тельно вводить внутрь. Если терапия была начата с парентерального введения препаратов, то по достижении эффекта следует перейти на пероральное вве Таблща Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии Антибиотики Этиология Возраст, форма выбора альтернативные 1-6 мес., типичная (феб- Вирусы Е. coli Парентерально: амокси- Парентерально: цефазолин, рильная температура тела, Enterobacteriaceae циллин/клавуланат, цефуроксим, цефтриаксон, це инфильтративная тень S. aureusT ампициллин/сульбактам фотаксим, линкомицин, карба на рентгенограмме) Str. pneumoniae Внутрь: амоксициллин/ пенемы. Все препараты могут швуланат назначаться в комбинации с H.influenzae аминогликозидами 1 - 6 мес, атипичная (афеб- Вирусы Внутрь: эритромицин Внутрь:

рильная с диффузным про- С. trachomatis современный макролид цессом на рентгенограмме' 6 мес.-блет, типичная, Вирусы Внутрь: амоксициллин Внутрь: амоксициллин/клаву неосложненная (с гомо- ланат, цефуроксим аксетил, Str. pneumoniae или/и современный генной тенью бензатин феноксиметилпени H. influenzae макролид на рентгенограмме) циллин, эритромицин Парентерально: ампициллин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон 6-15 лет, типичная, Str. pneumoniae Внутрь: амоксициллин Внутрь: амоксициллин/кла вуланат, цефуроксим аксетил, неосложненная (с гомо- или/и современный бензатин феноксиметилпени генной тенью на рент- макролид циллин генограмме) Парентерально: пенициллин, линкомицин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон Внутрь: эритромицин, 6-15 лет, атипичная, M. pneumoniae Внутрь: современный доксициклин (дети старше неосложненная (с негомо- С pneumoniae макролид 12 лет) генной тенью на рент генограмме) Парентерально: амокси- Парентерально: цефалоспори S. pneumoniae 6-15 лет, осложненная циллин/клавуланат или ны II—IV поколений (цефурок H. influenzae плевритом или ампициллин/сульбактам сим, цефотаксим, цефтриаксон, Enterobacteriaceae деструкцией цефоперазон, цефепим), цефа золин + аминогликозид, линко мицин + аминогликозид, карбапенемы 266 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Таблица Дозировки антибиотиков и показания для лечения пневмонии у детей старше 1 года [14] Дозы Кратность Показания Антибиотик и пути введения введения (этиология пневмонии) в сутки Пневмококковая, стрептококковая (гр. А Бензилпенициллин В/м и в/в (натриевая соль): 2- 100-150 000 ЕД/ кг/сут.

2-4 Стафилококковая (не метициллин Оксациллин В/м, в/в:

100-150 мг/кг/сут. резистентные штаммы) 2-3 Спектр активности бензилпенициллина Амоксициллин Перорально:

+ пневмонии, вызванные грамотрица 50-100 мг/кг/сут.

тельными бактериями (. со//'и др.) 2- Ампициллин В/в и в/м: 50-100 мг/ кг/сут.

Амоксициллин + Перорально: 40-90 мг/ 2 Пневмонии, в т.ч. внутрибольничные, кг/сут амоксициллина вызванные резистентной к аминопени клавулановая циллинам флорой, включая Н. inHuenzae, В/в 90 мг/кг/сут.

кислота М. Catarrhalis, Staphylococcus{»e мети циллин резистентные штаммы), ана В/м и в/в:, Ампициллин + СО эробы. Лечение пневмонии у детей, в 100 мг/кг/сут.

сульбактам течение последних 2 - 3 месяцев Перорально: 150 мг/кг/сут ГО получавших антибиотики Пневмонии, вызванные Pseudomonas В/в: 300 мг (дети старше 2- Тикарциллин+ spp., Sermtia, kmetobacter, К. pneumoniae, 3 мес.), максимально 18 г клавулановая P. vulgaris, B. fragilis - кроме штаммов, кислота вырабатывающих р-лактамазы класса С Перорально: 2-3 Атипичные пневмонии, вызванные Мидекамицин С. Pneumoniae, С. trachomatis, M. pneu 40-50 мг/ кг/сут.

moniae, типичные пневмонии при Кларитромицин Перорально: 15 мг/кг/сут. аллергии к пенициллину Перорально: 15 мг/кг/сут.

Кларитромицин 6-8 мг/кг/сут. Рокситромицин Спирамицин Перорально: 150 000 ЕД/кг 2- Эритромицин Перорально: 40-50 мг/ 2-3 Легионеллезная пневмония кг/сут. В/в: 40 мг/кг/сут. Азитромицин Перорально: 1-й день 10, Те же показания, что и для других 2-5-й - 5 мг/кг/сут макролидов, а также пневмонии, (не более 500 мг/сут.) вызванные Н. influenzae Цефазолин В/в, в/м: 100 мг/кг/сут. 2-3 Пневмококковая, стафилококковая пневмония Цефуроксим В/в, в/м: 50-100 мг/кг/ сут. 2-3 Пневмонии, вызванные, Str. pneu moniae Staphylococcus spp, H. influen zae, M. catarrhalis, в т.ч. устойчивыми к ампи-и амоксициллину(продуценты Р-лактамаз класса А) Цефаклор Перорально: 25 мг/кг/ сут. 2 Спектр тот же, но меньшая устойчи вость в отношении р-лактамаз класса А Цефотаксим В/в, в/м: 50-100 мг/кг/cyi 2 Пневмонии, вызванные Н. influenzae, М. catarrhalis, в т.ч. устойчивые, а также у леченых ранее антибиотиками больных Острые пневмонии Окончание таблицы Дозы Показания Кратность Антибиотик и пути введения введения (этиология пневмонии) в сутки Цефтриаксон В/в, в/м: 20-80 мг/кг 1 Тот же спектр +., Str. pneumoniae, Staphylococcus spp., устойчивые к ленициллинам. Эмпирическая терапия внутрибольничной пневмонии Цефтазидим В/в, в/м: 2-3 Пневмонии, вызванные P. aeruginosa Цефоперазон 50-100 мг/кг/сут. Меропенем В/в: 30-60 мг/кг/сут. 3 Нозокомиальные пневмония, вызванные резистентной флорой (в т.ч. Pseudo monasspp.), Staphylococcus spp. (не метициллин резистентные штаммы), резистентным Str. Pneumoniae Доксициклин Перорально: 5 мг/кг/сут. Атипичная пневмония, вызванная Mycoplasma spp.,Chlamidia spp., а также В/в медленно: 2,5 мг/кг/сут.

Н. influenzae, M. catarrhalis, Str.

pneumoniae у детей старше 8 лет Гентамицин В/в, в/м: 5 мг/кг/сут. Нозокомиальная пневмония, вызванная Тобрамицин грамотрицательными бактериями и Staphylococcus spp. (в комбинации с лактамами) Линкомицин В/в, в/м: 30 мг/кг/сут. 2 Кокковые, анаэробные пневмонии Клиндамицин В/в: 40 мг/кг/сут. Инфекции, вызванные метициллин Ванкомицин резистентными Staphylococcus spp. и резистентным Str. pneumoniae Ко-тримоксазол Пневмоцистоз (Str. Pneumoniae и Перорально: до 20 мг/ 3- Н. influenzae к препарату резистентны) кг/сут. по триметалриму Метронидазол Перорально: 20 мг/кг/суг. Анаэробная пневмония В/в: 25 мг/кг/сут. Левофлсжсацин Перорально и в/в:

Внебольничные пневмонии 500 мг/сут.

(старше 12 лет) Моксифлоксацин Перорально и в/в:

(старше 12 лет) 400 мг/сут Ципрофлоксацин Перорально: 0,5-1,0 г/ суг, Нозокомиальные пневмонии, вызванные грамотрицательной (старше 12 лет) в/в: 200-400 мг/ сут.

микрофлорой, в т.ч. Я Aeruginosa 1 Грибковые поражения лёгких 3-6 мг/кг/сут.

Флуконазол дение антибиотика (ступенчатая терапия). Оптимальным вариантом ступенча той терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же анти бактериального препарата, что обеспечивает преемственность лечения. Воз можно последовательное применение антибактериальных препаратов, близких 268 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ по своим антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем приобретенной устойчивости. Переходе парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации состояния пациента, от сутствие лихорадки (Т37,5°С) и улучшении клинической картины пневмонии, возможность приема лекарства внутрь, отсутствие гастроинтестинальных на рушений.

Обычно возможность перехода на пероральный способ введения антибио тика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения.

Эффективность профилактического назначения противогрибковых и препа ратов антигистаминных препаратов не доказано, поэтому они не показаны.

Лечение детей от 1 мес. до 1 года жизни при типичных формах проводится в условиях стационара с использованием парентерального введения антибиоти ков (с б мес. до 1 года при нетяжелых, неосложненных пневмониях - перораль ный приём). Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/суль бактам, ампициллин парентерально. Альтернативными антибиотиками являются цефалоспорины I I и I I I поколений или цефазолин в комбинации с аминоглико зидами. При атипичных формах являются современные макролиды внутрь.

При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пеницил лины,линкомицин, клиндамицин, метронидазол, карбапенемы (меропенем раз решен к применению у детей в возрасте от 3 мес), при пневмоцистной инфек ции - ко-тримоксазол.

Дети в возрасте 1-6 лет при нетяжелых, неосложненных пневмоний лечат ся амбулаторно с назначением пероральных препаратов. Антибиотиками пер вого выбора являются амоксициллин и макролиды, альтернативными - амок сициллин/клавуланат, цефурожеим аксетил. Необходимо отметить, что совре менные макролиды даже предпочтительнее амоксициллина, так как: обладают более широким спектром действия в отношении большинства возбудителей ин фекций дыхательных путей (в первую очередь атипичной), наиболее безопас ны. Учитывая достаточно высокую распространённость в раннем возрасте Н.

influenzae, наилучший макролид в данной возрастной группе - азитромицин.

Кроме того, азитромицин удобен в применении (один раз в день коротким кур сом), практически 100% комплаентность [15].

У детей в возрасте от б до 15 лет нетяжелые пневмонии лечатся в основ ном на дому с использованием пероральных препаратов. При типичной форме показаны амоксициллин, современные макролиды. Макролиды применяются при наличии противопоказаний к препаратам пенициллинового ряда. Альтернатив ными антибиотиками являются амоксициллин+клавуланат, цефалоспорины I I I I I поколения, линкозамины. При атипичной пневмонии лечение целесообраз но начинать с макролидов. У детей данной возрастной группы «атипичные»

возбудители выявляются чаще, чем пневмококк, так что стартовое лечение с макролида - тактика выбора.

Острые пневмонии Тяжелые формы пневмоний у детей всех возрастов, как правило, являются показанием к госпитализации. В стационаре желательно проводить ступенча тую терапию. Предпочтительны ингибиторозащищенные пенициллины, цефа лоспорины П - Ш поколений. При необходимости, для расширения спектра ак тивности можно сочетать в-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалос порины, карбапенемы) с макролидами, а при грамотрицательной этиологии - с аминогликозидами. При назначении антибиотиков у детей в тяжелом состоя нии, следует обязательно оценивать функции почек и печени и при необходи мости коррегировать возрастные дозы.

Нозокомиальные пневмонии. В педиатрическом стационаре прослежива ется достаточно четкая зависимость вида возбудителя и его чувствительности от предшествующей терапии. Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эф фекта от препарата первого выбора в течение 36-48 ч. При тяжелых формах обязательно внутривенное введение препаратов.

При пневмонии/вызванной Ps. aeruginosa., применяются антибиотики:

- группы леницициллина: тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазо бактам;

- группы аминогликозидов: тобрамицин, нетилмицин, амикацин;

- группы цефалоспоринов: цефтазидим, цефоперазон, цефепим;

- группы карбопинемов: имипенем, меропенем.

В ряде случаях при инфекциях, вызванных грамотрицательной микрофло рой, и при отсутствии альтернативы у детей старше 12 лет могут быть использо ваны препараты из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин).

При анаэробном характере инфекции применяются ингибиторозащищенные пенициллины, метронидазол, линкосамиды, карбапенемы. При грибковой эти ологии назначают противогрибковые препараты (флуконазол).

Лечение пневмонии у новорожденного ребенка всегда проводится в стаци онаре. Антибиотики вводятся парентерально. При внутриутробных пневмони ях препаратами выбора являются ампициллин, ампициллин/сульбактам в соче тании с аминогликозидами. При листериозе препаратом выбора является ам пициллин в сочетании с гентамицином (листерии устойчивы к цефалоспори нам).

Влечении нозокомиальных врождённых пневмоний, особенно поздних, пред почтительна комбинация ингибиторозащищенных пенициллинов или цефалос поринов I I I поколения с аминогликозидами. При подозрении на пневмоцист ную инфекцию применяют ко-тримоксазол, при грибковой этиологии - флуко назол (табл. 41).

При ранних вентиляционных пневмониях (без предшествующей антибио тикотерапии) назначают ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат) или цефурок 270 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Таблица Выбор антибиотиков при терапии пневмонии у новорожденных детей [7] Форма Антибиотики Этиология пневмонии альтернативные выбора Врожденная Ампициллин + аминогликозид Цефотаксим + Streptococcus Ранняя ВП Амоксициллин/клавуланат+ аминогликозид группы b, E.

coli, аминогликозид Klebsiella spp., Ампициллин/сульбактам + Listeria spp., аминогликозид S. aureus Поздняя ВП Цефтазидим + аминогликозид Ps. aeruginosa, Enterobacteriaceae, Цефоперазон + аминогликозид Антисинегнойный пенициллин + S. aureus аминогликозид сим. Цефалоспорины I I I поколения и аминогликозиды являются альтернатив ными препаратами. При выборе антибиотика учитывается предшествующая терапия. Если проведение ИВЛ начато с 3-4-х суток пребывания в стационаре, выбор антибиотика аналогичен, как при нозокомиальных пневмониях. При по здних вентиляционных пневмониях назначают ингибиторозащищенные анти синегнойные пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобак там) или цефалоспорины III—IV поколений с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) с аминогликозидами (нетилмицин, ами кацин). Альтернативными препаратами являются карбапенемы (имипенем, ме ропенем) [16].

Иммунокомпрометированные дети с пневмонией требуют обеспечения гно тобиологических условий на пике иммунодепрессии, а также проведения про филактической антибактериальной терапии. Кроме того, необходим постоян ный мониторинг микрофлоры, позволяющий проводить своевременное этиот ропное лечение.

Для эмпирической терапии у детей с бактериальной природой пневмонии используют цефалоспорины III—IV поколений или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). При пневмоцистной этиологии пневмонии применяется ко-тримоксазол в высоких дозах, при грибковой ин фекции - противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В), герпе тической инфекции - ацикловир, при цитомегаловирусной инфекции - ган цикловир. Длительность терапии составляет не менее 3 нед., при протозойной и грибковой пневмониях - 4-6 нед. и более.

Продолжительность антибактериальной терапии и контроль за её проведением При нетяжелой внебольничной пневмонии антибактериальная терапия мо жет быть прекращена после достижения стойкой нормализации температуры Острые пневмонии тела через 3-4 дней. Обычная длительность терапии составляет 7-10 дней [17].

В подавляющем большинстве случаев дальнейшее разрешение пневмонии про исходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Дли тельный субфебрилитет не является признаком продолжающейся бактериаль ной инфекции, а скорее всего, является проявлением постинфекционной асте нии. Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с кли нической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии. Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгеноло гических признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продол жению антибактериальной терапии или ее изменению. Вместе с тем, длительно сохраняющаяся клиническая, лабораторная и рентгенологическая симптома тика пневмонии (затяжное течение пневмонии) требует проведение диффе ренциальной диагностики, в первую очередь с туберкулёзом лёгких, врождён ной патологией лёгких, синдромом цилиарной недостаточности, ателектазом, облитерирующим бронхиолитом, системными васкулитами, эозинофильной пневмонией и др.

В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоп лазменной этиологии пневмонии продолжительность терапии должна состав лять не менее 14 дней, а при хламидийной - 21 день. При пневмонии стафи лококковой этиологии или вызванной грам-отрицательными энтеробактериями, от 14 до 21 дня. При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день [15,18].

В процессе лечения с целью мониторинга состояния пациента и эффектив ности терапии целесообразно осуществлять следующие исследования:

- Клинический анализ крови - на 2-3 день и после окончания антибакте риальной терапии;

- Биохимический анализ крови - контроль через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении;

- Исследование газов крови (при тяжелом течении) - ежедневно до нор мализации показателей;

- Рентгенография грудной клетки - через 2-3 недели после начала лече ния;

при ухудшении состояния пациента - в более ранние сроки.

Патогенетическая и симптоматическая терапия Симптоматическая терапия направлена на устранение отдельных симптомов и синдромов пневмонии и способствует более благоприятному течению забо левания и быстрому выздоровлению.

Что делать не следует:

• Ингаляции протеолитических ферментов (химотрипсин, химопсин и др.), так как они могут провоцировать развитие фиброзных изменений в лег ких;

272 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ • Банки и горчичники детям дошкольного возраста;

• УВЧ на грудную клетку (усиление фибропластических процессов);

• Витаминотерапия не показана, её следует применять в период реконва лесценции.

Жаропонижающие препараты следует назначать по строгим показаниям. По характеру температурной реакции можно предположить этиологию пневмонии, контролировать эффективность проводимой антибактериальной терапии. При менение антипиретиков оправдано только при лихорадке «бледного типа», зло качественном гипертермическом синдроме, а также у детей первых месяцев жизни или у пациентов с неблагоприятным преморбидным фоном: фебриль ные судороги в анамнезе, наследственные обменные нарушения, тяжелые со путствующие поражения ЦНС, органов кровообращения и дыхания.

Противокашлевые препараты практически обязательный компонент патоге нетической терапии. Препараты, угнетающие кашлевой рефлекс противопока заны. Терапевтические усилия при этом должны быть направлены на улучше ние бронхиальной санации. При кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мок ротой показано назначение мукорегуляторов, что является действенным спо собом восстановления воздушной проходимости бронхов. Препарат выбора амброксол и карбоцистеин. В отдельных случаях возможно назначение аце тилцистеина. В тех случаях, когда кашель малопродуктивный, мокрота скудная, но не отличается высокой вязкостью, могут быть рекомендованы отхаркиваю щие препараты на растительной основе (сборы отхаркивающих трав в виде от варов, микстур или в составе комбинированных препаратов). Препараты, угне тающие кашлевой рефлекс оправданны только в редких случаях, когда отмеча ется сухой, навязчивый, частый кашель, приводящий к рвоте, нарушению сна и аппетита. Обычно, эти ситуации возникают при атипичной пневмонии, коклюш ной пневмонии. Применяются только ненаркотические средства (бутамират, окселадин, пентоксиверин) короткими курсами. Недопустимо одновременное применение противокашлевых и муколитических препаратов.

Назначение отхаркивающих и мукорегуляторных средств необходимо соче тать с ингаляционной терапией (ультразвуковые ингаляции, небулайзерная те рапия и вибрационным массажем для усиления бронхосанирующего эффекта).

Ультразвуковая терапия может проводиться с настоями трав (подорожник, кра пива, мать-и-мачеха, корень ипекакуаны, плод аниса, корень солодки и др.), эвкабалом, мукалтином, амброксолом.

При обструктивном синдроме применяются Р2-агонисты (кленбутерол, саль бутамол и др.) и производные теофиллина. Антигистаминные препараты, мем браностабилизаторы и иммуномодуляторы могут быть применены лишь при под тверждённой аллергии.

Витаминотерапия в острый период не показана, её следует применять в пе риод реконвалесценции.

Острые пневмонии В последние годы в практику широко входят методы системной энзимотера пии. Целесообразность системной энзимотерапии определяется ее противо воспалительным, противоотечным, иммуномодулирующим действием и влия нием на систему гомеостаза. Применение ее в комплексной терапии пневмо нии у детей обусловлено, во-первых - способностью энзимов повышать кон центрацию антибиотиков в зоне патологического очага, во-вторых - иммуно модулирующим действием: активацией макрофагов, элиминацией иммунных комплексов, снижением активности системы комплемента и их способностью восстанавливать до нормы концентрацию сывороточных интерферонов.

При тяжёлых состояниях возникает необходимость в иммунокоррегирующей терапии внутривенными иммуноглобулинами (октагам, габриглобин и др.). Пред почтение отдаётся препаратам, обогащенным IgM (пентаглобин). Иммунотера пия показана в первую очередь недоношенным детям, новорожденным с тяжё лой пневмонией, детям с тяжёлыми вентиляционно-ассоциированными и дест руктивными пневмониями, имеющими неблагоприятный прогноз исхода пнев монии. Иммуноглобулины применяют из расчёта 500-800 мг/кг массы тела ежедневно или через день, минимум 2-4 введения Список литературы 1. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / Под редакцией Ю.Л.Мизерницкого, А.Д.Царегородцева. - Выпуск №5. - Москва, 2005.

2. Практическая пульмонология детского возраста (справочник) / Под редакцией В.К. Таточенко. - Москва, 2000.

3. Adler—Shochet, Litberman J.M. Seminarsin Pediatric Infection Diseases. 1998. - v. 9. — № 3. - P. 191-198.

4. Robert W., Wilmott M.D, Mark E. Date at all.

5. Campbell H. Arch. Dis. Child. 1995. - 73. - 281-286.

6. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста / Под ред. Самсыги ной Г.А. - Москва, 2006.

7. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей / Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии / Под ред. С.Ю.Каганова. М.: Медпрактика-М, 2002. - Т.1. - С. 65.

8. Black S., Shinefield H.R., Hansen J. et.al. Pediatr. Infect. Dis. J. - 2001. - 20(12). 1105-1107.

9. Reither M. Mykoplasmenpneumonie im Kindes- und Jugendalter.- Padiat. prax. 55, 619-627.

10. Jarvis W.R. Nosocomial Pneumonia, New York - Basel: 2002. - 1-51.

11. Тартаковский И.С. Современные подходы к диагностике атипичных пневмоний // Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия. — Том 2. — № 1. — 2000. - С. 60-68.

274 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ 12. File T.M., Garau J., Blasi R, Chidiac C, Klugman K., Lode H., Lonks J.R., Mandell L., Ramirez J., Yu V. Guidelines for empiric antimicrobial prescribing in community acquired pneumonia // Chest. - 2004. - Vol. 125. - P. 1888-1901.

13. Клинические рекомендации. Педиатрия (Пневмония у детей) / Под ред. А. А. Ба ранова. (Серия «Клинические рекомендации»). - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 28 с.

14. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Методические рекомендации для клиницистов // Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия. Т. 2. - № 1. - 2000. - С. 77-87.

15. Заплатников А.Л., Иванов В.А., Леписева И.В. Внебольничные пневмонии в прак тике врача-педиатра // Русский медицинский журнал. - Т. 13. - № 17. - 2005.

16. Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Принципы эмпирической антибактериальной терапии аспирационных пневмоний у детей // Русский медицинский журнал. Т. И. - № 1 6. - 2 0 0 3. - С. 904-906.

17. Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ре бёнка // Научно практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». - М., 2002.

18. Чучалин А.Г, Синопальников А.И., Яковлев СВ., Страчунский Л.С, Козлов Р.С., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. (Пособие для врачей). — Москва, 2003.

Интерстициальные болезни легких Интерстициальные болезни легких Б.М. Блохин, В.М. Делягин, Ю.И. Будчанов, К.Г. Каграманова Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) - это группа болезней легких, при которых в результате различных причин преимущественно поражается легоч ные капилляры и интерстициальная ткань. Воздействие различных факторов вирусной, паразитарной инфекции, свободного кислорода, аэрополлютантов, лекарственных средств сопровождается усиленным иммунным ответом с пос ледующим развитием иммунного воспаления, повреждения интерстициальной ткани и капилляров оксидантами и протеазами, выделяемыми клетками при воспалительном процессе. Инфекционные и неинфекционные факторы могут провоцировать обострение предшествующего лёгочного процесса или запус кать каскад аутоиммунных реакций.

Большинство интерстициальных болезней легких могут длительное время не проявлять себя. В дифференциальной диагностике заболеваний помогает тщательный сбор анамнеза, анализ клинических проявлений, применение ви зуализирующих методик исследования (КТ высокого разрешения, биопсия лег кого).

Провоцировать развитие и обострение интерстициальных болезней легкого могут средовые факторы, в том числе холод и разнообразные поллютанты. В отношении отдельных заболеваний доказанной является роль курения в их развитии.

При поражении легких при системных заболеваниях одним из этиологичес ких факторов, способствующих дебюту и прогрессированию заболевания, яв ляется инсоляция.

К интерстициальным болезням легких инфекционной природы относятся диссеминированный туберкулёз, микозы, паразитарные заболевания легких, респираторный дистресс-синдром и другие. Неинфекционную природу имеют экзогенные аллергические альвеолиты, лекарственные, радиационные, пост трансплантационные поражения легких (табл. 42).

Таблица ИБЛ инфекционной и неинфекционной природы Неинфекционные Инфекционные диссеминированный туберкулез легких экзогенные аллергические альвеолиты легочные микозы лекарственные /токсические пневмокониозы паразитарные поражения лёгких респираторный дистресс-синдром радиационные ИБЛ при иммунодефицитах посттрансплантационные 276 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Около половины всех ИБЛ относятся к заболеваниям неясной этиологии (табл. 43).

Поражение легких при системных заболеваниях остается малоизученными.

Их изучение в настоящее время приобретает существенное значение в связи с учащением этих заболеваний, у ряда больных именно неспецифические пора жения легких определяют тяжесть течения и даже летальный исход (табл. 44).

Таблица Наиболее распространенные ИБЛ неустановленной природы Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) - обычная интерстициальная пневмония Десквамативная интерстициальная пневмония Острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммана-Рича) Саркоидоз Гистиоцитоэ X Альвеолярный протеиноз Идиопатический легочный гемосидероз Некротизирующие васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдром Churg—Strauss Синдром Гудпасчера Таблица Системные заболевания, при которых возникают ИБЛ Ревматические болезни: ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, синдром Шегрена Болезни печени: ХАГ, первичный билиарный цирроз Болезни крови: аутоиммунная гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, хронический лимфолейкоз, эссенциальная криоглобулинемия Тиреоидит Хашимото Miastenia Gravis Болезни кишечника: болезнь Уилпля, язвенный колит, болезнь Крона Хронические болезни сердца Хроническая почечная недостаточность Системные васкулиты Клинические проявления ИБЛ Большой срок от начала заболевания до его клинической манифестации, неспецифичность и стёртость клинической картины приводят к тому, что диаг ноз ИБЛ основывается на подозрении (на наличие ИБЛ) й исключении (диф ференциальная диагностика с иными заболеваниями). Клиническая картина варьирует в зависимости от возраста. Респираторная симптоматика у детей часто служит основанием для ошибочного диагноза бронхиальной астмы. Промедле ние с истинным диагнозом приводит к быстрому развитию ремоделирования лёгких, и к специалисту попадают бессимптомные пациенты, но с существен ными изменениями на рентгенограммах.

Интерстициальные болезни легких 2_ Ведущей жалобой является одышка. При интерстициальных заболеваниях легких отмечается рестриктивный тип дыхательной недостаточности. Необхо димо дифференцировать одышку сердечного и легочного происхождения, что не всегда возможно, так даже явные признаки сердечной недостаточности (ге патомегалия, периферические отеки) не исключают течение у пациента хрони ческого заболевания лёгких, и нередко развитие сердечной недостаточности может быть его осложнением.

Выраженность одышки может не соответствовать тяжести течения заболе вания, например, при саркоидной диссеминации одышка нередко отсутствует.

Быстро нарастающая одышка с признаками анемии может свидетельствовать о развивающемся диффузном альвеолярном кровотечении при системных некро тизирующих васкулитах (гранулематоз Вегенера, узелковый периартериит), син дроме Гудпасчера. Фульминантное формирование дыхательной недостаточно сти, сопровождающееся лихорадкой, возможно при идиопатическом фибрози рующемальвеолите. Развитие острой дыхательной недостаточности можетбыть связано со спонтанным пневмотораксом, встречающимся при гистиоцитозе X вследствие образования эмфизематозных, иногда гигантских булл.

Кашель при ИБЛ малопродуктивный, может отсутствовать вообще, иногда носит упорный коклюшеподобный характер. Кровохарканье у пациента с ИБЛ может отмечаться при развитии туберкулеза, злокачественной опухоли легко го, легочном гистиоцитозе X, системных некротизирующих васкулитах и синд роме Гудпасчера.

Для ИБЛ свойственны неспецифические внелегочные проявления. Это ли хорадка, иногда непродолжительная и не соответствующая тяжести пораже ния легочной ткани, изменение дистальных фаланг пальцев рук по типу «бара банных палочек» и ногтей по типу «часовых стёкол».

Аускультативная картина при ИБЛ разнообразна. Крепитация характерна для идиопатического и экзогенного аллергического альвеолита, реже отмечается при саркоидозе. Крепитация выслушивается с обеих сторон, характерно дли тельное персистирование крепитации, отсутствие изменений при аускультации, которые встречаются при бактериальной пневмонии (смена крепитации раз витием влажных мелко и среднепузырчатых хрипов). При гистиоцитозе X при аускультации могут выслушиваться сухие хрипы вследствие явлений бронхи альной обструкции.

Параклинические методы исследования Лабораторные методы исследования Анемия и ретикулоцитоз наблюдаются при лёгочном геморрагическом синд роме, полицитемия - при хронической гипоксии. Эозинофилия свидетельству ет о возможной паразитарной инвазии, реакции гиперчувствительности или эозинофильном синдроме.

278 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Анализ мочи помогает выявить сопутствующий гломерулонефрит при лёгоч но-ренальном синдроме. Скрытая кровь в стуле обнаруживается при идиопа тическом лёгочном гемосидерозе или воспалительных заболеваниях толстой кишки.

Для оценки выраженности воспаления необходимо определение скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного протеина. Исключение первич ных иммунодефицитов строится на определении числа нейтрофилов, уровня иммуноглобулинов и подклассов IgG, комплемента и его фракций (СН50, СЗ, С4), антител к антигенам декретированных вакцин (коклюш, столбняк, корь) и наличия или отсутствия кожной анергии.

Наряду с этим необходимо исключить возможность диффузных болезней соединительной ткани или аутоиммунной этиологии ИБЛ. Для этого определя ют наличие ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, антител к ДНК, антител к цитоплазме нейтрофилов. Положительная реакция на сывороточный преципитин типична для экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА). При подозрении налимфоцитарную интерстициальную пневмонию, пневмоцистную пневмонию необходимо исключить ВИЧ-инфекцию. Для исключения саркои доза необходимо определить уровень ангиотензин-превращающего фермента, который оказывается повышен. Потовая проба и генный анализ позволяют от казаться от вероятного диагноза муковисцидоза.

Для интерстициальной пневмонии характерно повышение уровня лактат дегидрогеназы (ЛДГ), которую могут выделять все клетки воспаления. Поэтому уровень ЛДГ используется как критерий активности воспаления и при других болезнях лёгких (Н.А. Мухин и соавт., 2002).

Радиологические исследования Радиологические исследования являются одними из определяющих для ди агноза ИБЛ.


В качестве первого шага необходимы ультразвуковые исследования сердца.

Необходимо добиться визуализации всех 4 лёгочных вен, т.к. нарушение ве нозного возврата может проявляться дыхательной недостаточностью и, подан ным рентгеновских исследований, интерстициальной инфильтрацией. Лёгоч ная гипертензия, свойственная ИБЛ, регистрируется по расширению ствола лёгочной артерии. Кроме того, может обнаруживаться гипертрофия миокарда правого желудочка и регургитация через правое атриовентрикулярное отвер стие.

Результаты рентгеновских исследований далеко не всегда однозначны. Рен тгенограмма грудной клетки в прямой проекции может оказаться совершенно нормальной (до 10% больных) при наличии явных клинических признаков за болевания или обнаруживать достаточно грубые изменения у бессимптомных больных. Но в целом рентгеновская картина ИБЛ характеризуется такими при знаками, как симптом «матового стекла», интерстициальной инфильтрацией.

Интерстициальные болезни легких нодулярной или ретикулонодулярной инфильтрацией, фиброзом и ячеистым (сотовым) лёгким. Симптом «мутного стекла» характеризует активный альвео лит, ячеистое лёгкое - конечный этап фиброза, хотя обычно (в 30-50% случа ев) имеется сочетание нескольких рентгеновских признаков. Обычно это но дулярная (альвеолярная) и ретикулонодулярная инфильтрация в сочетании с участками гипервентиляции.

Компьютерная томография (КС), особенно высокого разрешения, позво ляет выявить изменения, свойственные ИБЛ, и их распространённость в лёг ких. Особенно ценно то, что методом КТ локализуют зоны для биопсии. Симп том «матового стекла» сопровождает инфильтративные интерстициальные бо лезни лёгких (десквамативная интерстициальная пневмония, лимфоцитарная интерстициальная пневмония, экзогенный аллергический альвеолит). Очаги по вышенной прозрачности с или без бронхоэктазов свойственны облитерирую щему бронхиолиту или бронхоцентрическому гранулёматозу. Утолщение септ заставляет думать о лимфангиоматозе или капиллярном гемангиоматозе. Плот ные очаги в лёгких встречаются при аспирации, облитерирующем бронхиолите с организующейся пневмонией или васкулитах. Тонкостенные гетерогенные ки сты, чередующиеся с мелкими узелками, очень типичны для гистиоцитоза Лан герганса.

Сцинтиграфия проводится с Ga-67. Изотоп накапливается в очагах воспа ления. Данное исследование целесообразно для определения очагов активно го воспаления и динамического наблюдения. Однако при интерстициальном фиброзе взрослых результаты сцинтиграфии никак не коррелируют с активно стью воспаления или ответом пациента на лечение.

Оксиметрия. На ранних этапах развития ИБЛ уровень сатурации в покое может быть в пределах нормы, но резко снижается во сне или при физической нагрузке. В последующем определяется снижение уровня оксигемоглобина, что отражает вентиляционно-перфузионные нарушения, являющиеся следствием ремоделирования дистальных отделов бронхов. В большинстве случаев ИБЛ у детей выявляются на стадии гипоксемии. У взрослых уровень артериальной десатурации коррелирует с фиброзом лёгкого, лёгочной гипертензией и ожи даемой продолжительностью жизни. У детей определяющим предиктором пло хого прогноза является лёгочная гипертензия, значительно опережающая по своей информативности уровень десатурации. Как отражение дыхательной недостаточности регистрируется респираторный алкалоз.

Функциональные пробы лёгких У подростков и детей, чей возраст позволяет провести спирометрию и пле тизмографию, снижены жизненная (ЖЕЛ) и форсированная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), объём формированного выдоха за 1 сек (0ФВ1), а также индекс 0ФВ1/ ФЖЕЛ, что отражает рестриктивный характер патологии. Диффузионная спо собность, определяемая по окиси углерода (СО), снижена. При лёгочном ге 280 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ моррагическом синдроме показатель диффузионной способности может быть повышен из-за аффинности внесосудистого гемоглобина к СО.

Пробы с физической нагрузкой выявляют снижение сатурации оксигемог лобина даже при его нормальных величинах в покое. Кроме того, пробы с фи зической нагрузкой целесообразно выполнять в динамике для контроля тече ния болезни.

Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважом (БАЛ) - чрезвычайно важ ный этап диагностики ИБЛ, включая различные инфекционные состояния, аль веолярный протеиноз, аспирационный синдром. По результатам цитологичес кого исследования, например, возможно обнаружение Лангергансовых клеток, указывающих на наличие гистиоцитоза.

Гистологические исследования биоптата лёгкого позволяет диагностиро вать те формы ИБЛ, которые невозможно диагностировать неинвазивными ме тодиками. Большинство классификаций ИБЛ, особенно касающихся ИБЛ неиз вестной этиологии, основываются на патогистологических находках. Традици онно в качестве метода выбора называют открытую биопсию. Метод позволяет получить оптимальный объём тканей из наиболее изменённого участка лёгко го. Место взятия биоптата уточняется предварительно с помощью КТ высокого разрешения. Торакоскопическая биопсия, по сравнению с открытой биопсией, значительно сокращает длительность оперативного вмешательства и пребыва ния в стационаре, не сказываясь при этом на качестве диагностики.

Трансбронхиальная биопсия применяется в основном у подростков и взрос лых. Объём ткани, полученной при трансбронхиальной биопсии, меньше, чем при открытой или торакоскопической, поэтому приходится брать большее чис ло биоптатов. Вне зависимости от метода забора биоптата, образцы тканей ис следуют на наличие бактерий, грибов, направляют на гистологическое иссле дование (включая и специальные окраски), электронную микроскопию, Имму нофлюоресценцию. Гистологическое исследование с помощью рутинной ок раски гематоксилин-эозином - стандарт для диагноза и классификации ИБЛ, способность выявить возможную причину болезни или иное системное забо левание.

Экзогенный аллергический альвеолит Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) относится к группе альвеоли тов, куда также входит токсический альвеолит и идиопатический фиброзирую щий альвеолит., ЭЭА - заболевание с диффузным поражением альвеол и интерстиция, выз ванное вдыханием органической пыли с различными антигенами. В настоящее время известно большое число аллергенов, вызывающих развитие ЭЭА. ЭЭА могут вызывать микроорганизмы (актиномицеты («лёгкое фермера»), аспергиллы, пенициллы), птичий белок, вдыхаемый вместе с птичьим пометом, пером («лёг 2ft Интерстициальные болезни легких °' кое голубеводов, любителей волнистых попугайчиков), элеваторная пыль. Ин галяция аллергенов вызывает образование специфических преципитинов-Ig G и иммунных комплексов, повреждающих интерстиций легкого с развитием фиб роза. Атопия не является предрасполагающим фактором. В реализации пато логического процесса важная роль принадлежит иммунокомплексному меха низму. Повреждение тканей происходит в результате действия активированно го комплемента или вследствие выделения лизосомальных ферментов при раз рушении лейкоцитов, фагоцитировавших иммунные комплексы. Секреция фиб робластами коллагена ведет к развитию интерстициального легочного фибро за. В развитии заболевания имеют значения не только экзогенные, но и эндо генные факторы.

Клиника ЭЭА. Наиболее часто заболевают дети школьного возраста. Разли чают три варианта течения заболевания: острое, подострое и хроническое. Ос трые симптомы возникают через несколько часов после массивного контакта с антигеном. В начале болезни появляются гриппоподобные симптомы (повы шение температуры тела, озноб, головная боль, боль в конечностях.). Пораже ние легких проявляется сухим кашлем, одышкой смешанного характера, появ лением меко- и среднепузырчатых влажных хрипов с обеих сторон. В отличие от бронхиальной астмы у больных нет свистящего дыхания и рассеянных сухих хрипов, но у детей с атопией начало альвеолита сопровождается иногда астма тической одышкой.

В острой фазе заболевания в составе крови отмечается незначительный лей коцитоз с нейтрофилёзом, эозинофилия не характерна. При прекращении кон такта с аллергеном заболевание заканчивается полным выздоровлением через несколько недель. При повторном контакте с аллергенами могут возникать рецидивы, более длительные и тяжелые, чем первичное заболевание.

При постоянном контакте болезнь может развиваться подостро. При этом наблюдается постепенное усиления кашля и одышки, нарушение самочувствия;

при недиагностированном заболевании прогрессивно нарастают признаки лё гочного фиброза.

В хронической стадии болезни ведущими симптомами становятся одышка, кашель с отделением слизистой мокроты, в легких выслушивается умеренное количество крепитирующих хрипов с обеих сторон. Постепенно у части боль ных появляется деформация грудной клетки, утолщаются концевые фаланги пальцев, возникает цианоз при физической нагрузке. Наблюдаются общая сла бость, утомляемость, ограничение двигательной активности, снижение аппети та, уменьшение массы тела. Общий и биохимический анализ крови вне периода обострения обычно нормальный. Исследование иммуноглобулинов показыва ет у части больных в острой фазе и при обострениях хронического течения повышение уровня Ig G, у всех больных с ЭЭА отмечается повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. При бронхоскопии в 50% случаев об 282 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ наруживается диффузный катаральный эндобронхит, при бронхографии пато логии не выявляется.

Рентгенологические изменения в острой фазе аллергического альвеолита определяются в виде мелких (милиарных) очаговых теней, расположенных пре имущественно в средних лёгочных полях. Реже выявляются множественные инфильтративные облаковидные или более плотные тени, обратное развитие которых происходит в течение недель и месяцев. Характерно уменьшение и даже исчезновение изменений после прекращения контакта с аллергеном, ле чения стероидами. Нередко обнаруживается понижение прозрачности легоч ной ткани - симптом матового стекла. В хронической стадии отмечаются при знаки диффузного пневмофиброза с уменьшение объема легких, высокое сто яние куполов диафрагмы, смазанный легочный рисунок, понижение прозрач ности легочной ткани, более выраженное в средних и нижних зонах легких, а по периферии легких - участки вздутия. Сетчатая деформация легочного ри сунка, множественные инфильтративные облаковидные тени и выбухание дуги легочной артерии встречаются не часто.


Характерны расстройства вентиляции по рестриктивному типу, снижение ЖЕЛ, иногда до 25-30% от должных значений с постепенным увеличением после прекращения контакта с аллергеном, что говорит об эффективности лечения.

В хронической фазе снижение ЖЕЛ, ОЕЛ позволяют определить степень пнев мофиброза.

НаЭКГ могут регистрироваться признаки перегрузки правых отделов сердца, а по данным допплерэхокардиографии - повышения давления в легочной арте рии и правых отделах сердца, гипертрофия и дилатация правого желудочка.

Прогноз острого течения ЭАА благоприятный при прекращении контакта и своевременной адекватной терапии. При переходе болезни в хроническую ста дию прогноз становится серьезным. Заболевание может прогрессировать даже после прекращения контакта с аллергенами с развитием легочного сердца и смертью от сердечно-легочной недостаточности.

Диагноз и дифференциальный диагноз. ЭЭА вероятен, если острое респи раторное заболевание сопровождается необъяснимой одышкой (исключение синдрома крупа, инородного тела, пневмонии). Контакт с птицей, сеном помо гает заподозрить ЭЭА. При сочетании с астмой на мысль об ЭЭА должно навести сохранение одышки после снятия обструкции. Рентгеновская картина и сни жение ЖЕЛ подтверждает диагноз.

При подостром течении ЭЭА может скрываться под маской рецидивирующе го бронхита, врача должны насторожить постоянный кашель, нарушение обще го состояния, одышка. Диагноз подтверждается при рентгенологическом ис следовании и снижение ЖЕЛ при проведении ФВД.

Требуется дифференциальная диагностика острого ЭАА с милиарным тубер кулезом, при котором иилиарные высыпания располагаются, как правило, рав Интерстициальные болезни легких номерно по всем легочным полям, их намного больше и они отчетливее, чем при ЭАА. Дифференциальный диагноз проводится с острым бронхиолитом, при котором имеются диффузные изменения в легких и одышка, которая носит пре имущественно экспираторный характер. Дифференциальная диагностика ЭАА и пневмонии базируется на различии в физикальных и рентгенологических изменениях, которые при пневмонии, как правило, односторонние, инфильтра тивные, очаговые и ограниченные, а при альвеолите диффузные, двусторон ние. В остром периоде ЭЭА дифференцируют с бронхиальной астмой, для кото рой характерны обструктивные нарушения, характерные аускультативные из менения, эффективность бронхолитической терапии, отсутствие диффузных изменений при рентгенографии.

Лечение ЭЭА. В терапии ЭЭА обязательным условием является обязательное прекращение контакта с аллергеном. В острой фазе назначается терапия глю кокортикостероидами (преднизолон 2мг/кг/сутки) внутрь, доза снижается после стабилизации состояния (уменьшение одышки, кашля, увеличения ЖЕЛ) по мг в неделю, поддерживающая доза 5 мг в сутки назначается на 2-3 месяца.

Также целесообразно проводить пульс-терапию метилпреднизолоном в дозе 10-30 мг/кг внутривенно в течение 1-3 дней.

В хронической фазе поддерживающую дозу глюкокортикостероидов дают 6-8 месяцев и более.

Токсический фиброзирующий альвеолит Заболевание диагностируется, если этиология его связывается с воздействи ем химических веществ: низкомолекулярных соединений (тяжелых металлов и их солей, толуола и его производных, и др.), полимеров, а также многих лекар ственных препаратов. К лекарственным веществам, оказывающим пневмотроп ное влияние, относятся цитотоксические и иммуносупрессивные препараты (хлорбутин, сарколизин, циклофосфан, метатрексат, меркаптопурин.), проти воопухолевые антибиотики и препараты (блеомицин и др.), антимикробные (фуразолидон, сульфаниламиды, фурадонин), некоторые противодиабетичес кие (хлорпропамид) и ряд других препаратов.

У подростков возможен контакт на производстве с газами, парами металлов, гербицидами и поражение легких вследствие токсикомании.

При развитии лекарственной болезни в легких отмечается повреждение эндотелия, эпителиаотных структур, легочного интерстиция. Цитотоксичес кие реакции индуцируют воспаление, что сопровождается притоком макро фагов, лимфоцитов и других клеток, обладающих фиброгенной активностью, в область аэрогематического барьера. В результате в легких накапливаются патологические типы коллагена, и при прогрессировании воспалительных изменений в легочном интерстиции развивается склероз и ремоделирование легочной ткани.

284 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ В клинической картине преобладают прогрессирующая одышка и сухой ка шель, субфебрилитет, при аускультации немногочисленные крепитирующие хрипы, рестриктивные нарушения. На рентгене грудной клетки - картина уси ления и деформации легочного рисунка с участками «матового стекла». При КТ легких диффузная картина матового стекла, ретикулонодулярные изменения, фиброзные изменения лёгочного рисунка. Классическим примером фибрози рующего альвеолита является альвеолит, вызванный блеомицином, циклофос фаном, солями золота.

Принципы терапии включают в себя отмену препарата, вызвавшего разви тие альвеолита, глюкокортикостероиды, ускоряющие обратное развитие легоч ных нарушения,лечение фиброза.

Синдром Хаммана-Рича В 1935 г. L Hamman и A. Rich впервые описали 4 больных с быстропрогрес сирующей дыхательной недостаточностью, умерших в течение б мес. от начала возникновения болезни. Это заболевание неизвестной этиологии,у детей встре чается редко, семейные случаи заболевания предполагают о возможной гене тической составляющей. В патогенезе заболевания ведущим компонентом яв ляется фиброзирование легких, есть сообщения об отложении иммунных ком плексов в капиллярах, роли органоспецифических антител. Среди вероятных инфекционных факторов, принимающих участие в патогенезе ИФА, выделяют аденовирусы, вирус Эпштейн-Барра, парагрипп 1 и 3 типов, герпесвирусы, ви русы гепатита В и С.

Заболевание характеризуется быстро прогрессирующим диффузным пнев мофиброзом с развитием дыхательной недостаточности, гипертензии малого круга кровообращения и легочного сердца. В настоящее время синдромом Хам мана-Рича называют одну из форм идиопатического фиброзирующего альвео лита (ИФА) - быстропрогрессирующую или острую интерстициальную пневмо нию. Термином фиброзирующий альвеолит обозначают группу болезней лег ких, для которых характерны интерстициальное воспаление, утолщение стенок альвеол, их разрушение и пневмосклероз. Гистологическая картина при ИФА неоднородна. Кроме острой интерстициальной пневмонии, описаны еще 3 фор мы ИФА: обычная интерстициальная пневмония, десквамативная интерстици альная пневмония и неспецифическая интерстициальная пневмония/фиброз.

В большинстве случаев причина фиброзирующего альвеолита остается неизвес тной. Многие авторы рассматривают ИФА как аутоиммунное заболевание с раз витием персистирующих иммунных реакций в легочном интерстиции. Не исклю чается участие вирусов, экологических и токсических факторов, выступающих в качестве первичного триггера развития повреждения при ИФА, возможно у гене тически предрасположенных лиц к развитию избыточного фиброзообразования в легких в ответ на неспецифическое повреждение эпителия.

Интерстициальные болезни легких Начало заболевания нередко подострое с сухого кашля, одышки при физи ческой нагрузке, лихорадки. Может отмечаться острое начало заболевания с фебрильной лихорадкой. Характерным аускультативным феноменом при ИФА является крепитация. Наиболее часто хрипы выслушивают в заднебазальных отделах. По мере прогрессирования заболевания появляются признаки дыха тельной недостаточности и легочного сердца: диффузный серо-пепельный ци аноз, акцент 2-го тона над легочной артерией, тахикардия, набухание шейных вен, периферические отеки. У половины детей к моменту установки диагноза имеются признаки легочного сердца и правожелудочковой легочной недоста точности.

При рентгенографии легких в средних и нижних отделах легких отмечается усиление и деформация легочного рисунка, выражающаяся в появлении мел косетчатых и петлистых структур с постепенным развитием крупноячеистого пневмофиброза (картина «сотового легкого»). На фоне этих изменений появ ляются мелкие очаговые тени и перегородочные линии Керли, возникают дис ковидные ателектазы. Объем нижних долей легких уменьшается, что сопровож дается подъемом диафрагмы. Корни легких расширяются за счет легочных ар терий.

При КТ характерными находками являются нерегулярные линейные тени, снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла» и кистоз ные просветления размерами от 2 до 20 мм в диаметре.

Для определения активности альвеолита используется сцинтиграфия лег ких с использованием изотопа галлия 69, который накапливается в клетках вос палительного инфильтрата. Интенсивность накопления изотопа коррелируете активностью интерстициального воспаления, выявляемого морфологически при открытых биопсиях легкого, содержанием лимфоцитов, эозинофилов, макро фагов в бронхоальвеолярной жидкости. Лабораторные тесты, бронхоскопия при ИФА обычно не несут какой-либо ценной информации. Исследование бронхо альвеолярной лаважной жидкости позволяет установить значительное повы шение общего числа клеток, особенно нейтрофилов и активности коллагеназы, которая играет важное значении в патогенезе заболевания. Открытая биопсия легких является «золотым» диагностическим стандартом при ИФА.

ИФА обычно сопровождается высокими уровнями Ig G и ЦИК, повышением СОЭ, нейтрофилезом при повышенном или нормальном числе лимфоцитов.

Локальное снижение легочного кровотока и изменения ФВД (рестрикция, снижение диффузионной способности легких, эластических свойств легочной ткани) отражает степень развития фиброза.

Течение ИФА прогрессирующее. К редким осложнениям относят артритичес кий синдром, спонтанный пневмоторакс, эмболию легочной артерии.

Лечение. Цель терапии - стабилизация процесса. Лечение ИФА включает в себя глюкокортикостероиды 1-1,5 мг/кг в сутки преднизолона внутрь в тече 286 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ ние 6-12 недель, затем при достижении эффекта снижают на 2,5-5 мг в неделю до дозы 2,5-5 мг/сутки, которую назначают в течение 9-12 месяцев. При быс тром прогрессировании фиброза начинают с внутривенных глюкокортикосте роидов, проводят пульс-терапию метилпреднизолоном. Глюкортикостероиды применяют совместно с гидроксихлорохином. При обострениях, обычно про воцируемых ОРВИ, назначают антибиотики.

Идиопатический лёгочный гемосидероз Заболевание характеризуется кровоизлияниями в альвеолы и утолщением межальвеолярных перегородок, накоплением гемосидерофагов с последующим развитием фиброза с легочной гипертензией и развитием легочного сердца.

Предполагается аутоиммунный генез, но причина аутоагрессии не ясна;

у части больных выявляется высокий уровень преципитинов к коровьему молоку.

Клиническая картина. Начало заболевания постепенное. Обращает на себя внимание кризовое течение, протекающее с обструктивными или пневмони ческими симптомами и сопровождающееся развитием выраженной анемии.

Появляется кашель со рвотой или ржавой мокротой, дыхательная недостаточ ность, фебрильная температура, нарастает анемия (гемоглобин 20-30).

В легких отмечаются участки укорочения легочного звука, выслушиваются диффузные мелкопузырчатые хрипы. Отмечается тахикардия, глухость тонов, увеличение печени и селезенки. Острый криз длится несколько дней, затем наступает ремиссия заболевания. При подострой форме ярких обострений нет.

В крови - ретикулоцитоз, нормобластоз, микросфероцитоз, повышение СОЭ при нормальной осмотической резистентности эритроцитов и обычно отрица тельном прямом тесте Кумбса,. Рентгенологически обычно выявляют множе ство милиарных теней, более обильных в средних зонах («картина бабочки»), но и более крупные очаги кровоизлияния не являются редкостью. В последую щем развиваются признаки легочного фиброза.

Течение волнообразное, острый криз сменяется ремиссией, картина крас ной крови нормализуется. Очередной криз возникает спонтанно или на фоне заболевания, чаще ОРВИ. Прогноз плохой, без лечения продолжительность жизни 3-4 года.

Диагностика не вызывает сложностей при типичной картине криза и обна ружении сидерофагов. Критерием диагностики является обнаружение в брон хоальвеолярной жидкости более 20% сидерофагов или индекс железа выше (в норме индекс менее 25). Кризы, анемия и картина «бабочки» являются на дежными критериями диагностики. В сомнительных случаях показана биопсия легкого.

Прогноз неблагоприятный, летальные исходы в период криза от легочного кровотечения либо от дыхательной и сердечной недостаточности, средняя про должительность жизни 5 лет.

Интерстициальные болезни легких Лечение: при кризах глюкокортикостероиды (1,5-3 мг/кг). При наступле нии ремиссии назначают поддерживающую терапию иммунодепрессантами циклофосфамид или азатиоприн. После массивных кровотечений для выведе ния избытка железа назначается десфероксамин.

Синдром Гудпасчера. Редкое заболевание, характеризующееся тяжелым по ражением легких, проявляющееся легочными кровотечениями, и почек в виде прогрессирующего гломерулонефрита. При этом заболевания вырабатываются цитотоксические антител к базальной мембране альвеол и почечных клубоч ков, что клинически проявляется одновременным их поражением.

Эпидемиология, этиология. Болеют чаще подростки. Заболеванию может предшествовать острое респираторное заболевание. Индуцировать развитие синдрома Гудпасчера, наряду с вирусами, может грибковая инфекция;

у ВИЧ инфицированных детей таким фактором может быть пневмоцистная инфекция.

Отмечается и лекарственный генез синдрома Гудпасчера. В литературе описа ны случаи течения синдрома Гудпасчера при приеме Д-пеницилламина. Также синдром Гудпасчера возможен у лиц, курящих кокаин (крэк).

Развитие синдрома Гудпасчера связывают с выработкой специфических ан тител к базальной мембране альвеол и мембране клубочка. Анти-БМК - антите ла высокоспецифичны к а-3-цепи коллагена 4-го типа. Антитела откладывают ся на базальной мембране клубочков и альвеол, вызывая развитие иммунного воспаления с участием СД4 лимфоцитов. В почках характерно образование полулуний, в легких отмечается инфильтрация интерстиция, разрывы базаль ной мембраны. Гломерулярные и легочные инфильтраты представлены СД8 Т лимфоцитами и макрофагами.

Клиническая картина. Синдром Гудпасчера может дебютировать быстро про грессирующим гломерулонефритом и легочным кровотечением, что нередко требует госпитализации в отделение интенсивной терапию.

Летальные случаи при синдроме Гудпасчера обусловлены альвеолярны ми кровотечениями, кровоизлияниями в интерстиций. Признаками начав шегося легочного кровотечения является кашель и кровохарканье. Нарас тают признаки дыхательной недостаточности. При аускультации сначала выс лушивается крепитация, сначала в базальных отделах, затем надо всей по верхностью легких, потом мелкопузырчатые влажные хрипы. При синдроме Гудпасчера возможно также развитие интерстициальнои пневмонии и ин терстициального фиброза, что и определяет тяжесть дыхательной недоста точности.

Одновременно развивается прогрессирующий гломерулонефрит, который проявляется неуклонным нарастанием азотемии. Характерна гематурия, воз можно течение нефротического синдрома. Артериальное давление обычно не повышается, артериальная гипертензия развивается при формировании тер минальной почечной недостаточности.

288 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ У больных наблюдается одышка, повышенная утомляемость, кашель, ли хорадка. При осмотре больных отмечается бледность, крепитирующие, влаж ные мелкопузырчатые хрипы в легких, отеки. Кроме того, иногда наблюда ются незначительное повышение АД, кровоизлияния и экссудаты на сетчат ке. Легочные изменения заключаются обычно в крупно-очаговых кровоиз лияниях, которые сочетаются с гематурией, протеин- и цилиндрурией, азо темией.

На рентгенограмме определяются множественные очаговые тени, обуслов ленные скоплением крови в альвеолах. Если легочное кровотечение продол жается, тени увеличиваются, становятся более выраженными. Через несколь ко суток после остановки кровотечения рентгенологическая картина нормали зуется. Развивается железодефицитная анемия, генез которой постгеморраги ческий. Антитела к базальной мембране клубочков в сыворотке определяют с помощью РИА или твердофазного ИФА. Также проводится биопсия легких и почек.

В терапии болезни Гудпасчера описан эффект от терапии иммуносупрессо рами и плазмаферезом.

Альвеолярный микролитиаз легких. Заболевание неясной этиологии, ха рактеризующееся накоплением мелких конкрементов в альвеолах (концентри ческой конфигурации кристаллы трифосфатов и карбоната кальция размером 50-200 мкм);

наблюдается у взрослых и детей старшего возраста. Постепенно развивается альвеолокапиллярная блокада при неярких клинических прояв лениях. Прогрессирование процесса приводит к фиброзным изменениям в ме жальвеолярных перегородках и дыхательной недостаточности в среднем воз расте. Часто заболевание является рентгенологической находкой (множествен ные симметричные, четко очерченные очаги без изменения корней). Для под тверждения диагноза в сомнительных случаях необходима биопсия легкого.

Встречаются семейные случаи, необходимо обследование родственников. За болевание резистентно к любой терапии.

Альвеолярный протеиноз легких. Редкое заболевание неясной этиологии, сопровождающееся накоплением в альвеолах эозинофильных масс и иногда холестерина, без воспалительной реакции. Симптомы обычно скудные, посте пенно развивается дыхательная недостаточность. На рентгенограммах выяв ляются мелкие и сливные очаговые тени, равномерно распределенные в обоих легких, их обилие может уменьшаться после лаважа. Диагноз подтверждается при биопсии легкого Пневмония липоидная. Развивается при привычной аспирации молока, ча стом применении масляных капель в нос. Жир захватывается альвеолярными макрофагами с развитием «парафиновых узелков», реакцией интерстиция и фиброзом. Клиническая картина малохарактерна, рентгенологически отмеча ются интерстициальные изменения.

Интерстициальные болезни легких Поражения лёгких при диффузных болезнях соединительной ткани Более чем у половины больных диффузными болезнями соединительной тка ни имеются поражения легких. Поражение легких может часто протекать бес симптомно. Общие симптомы поражения легких для этих заболеваний - разви тие васкулита и поражение интерстициальной ткани.

Системная красная волчанка характеризуется утолщением базальных мем бран капилляров, образованием «проволочных петель», развитием капилляри тов и артериолитов, фибриноидным некрозом межальвеолярных перегородок.

Все это приводит к редукции капиллярного русла. Часто встречается сухой или серозный полисерозит. При ювенильном ревматоидном артрите изменения схо жи с таковыми при СКВ. Васкулит легочных и бронхиальных артерий с отеком, тромбозом и кровоизлияниями характерен для узелкового периартериита. При системной склеродермии прогрессирующий фиброз межальвеолярных пере городок сопровождается альвеолярно-калиллярным блоком, диффузным фиб розом. Фиброз и поражение дыхательных мышц гортани, приводящие к аспи рации, характерны для дерматомиоэита. При ревматическом процессе возни кают фибриноидный некроз сосудов, тромбоз, интерстициальные изменения, некроз альвеол и бронхов.



Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 19 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.