авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
-- [ Страница 1 ] --

Урологические

инфекции

M. Grabe (председатель), T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto,

M. ek, K.G. Naber, P. Tenke, F.

Wagenlehner

Перевод: К.А. Ширанов

Научное редактирование: Л.А. Синякова

© Европейская ассоциация урологов, 2010

СОДЕРЖАНИЕ

8 1. ВВЕДЕНИЕ 8 1.1. Патогенез инфекций мочевыводящих путей 8 1.2. Микробиологические и другие лабораторные данные 9 1.3. Классификация ИМВП и инфекций мужской половой системы 1.4. Цель рекомендаций 1.5. Методы 1.6. Уровни доказательности данных и степени рекомендаций 1.7. Литература 2. НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ИМВП У ВЗРОСЛЫХ 2.1. Определение 2.1.1. Этиология 2.2. Острый неосложненный цистит у небеременных женщин в пременопаузальном периоде 2.2.1. Диагностика 2.2.1.1. Клиническая диагностика 2.2.1.2. Лабораторная диагностика 2.2.2. Лечение 2.2.3. Наблюдение 2.3. Острый неосложненный пиелонефрит у небеременных женщин в пременопаузе 2.3.1. Диагностика 2.3.1.1. Клиническая диагностика 2.3.1.2. Лабораторная диагностика 2.3.1.3. Инструментальная диагностика 2.3.2. Лечение 2.3.2.1. Острый неосложненный пиелонефрит легкой и средней степени тяжести 2.3.2.2. Острый неосложненный пиелонефрит тяжелой степени 2.3.3. Наблюдение 2.4. Рецидивирующие (неосложненные) ИМВП у женщин 2.4.1. Диагностика 2.4.2. Профилактика 2.4.2.1. Антибактериальная профилактика 2.4.2.2. Профилактика иммуноактивными препаратами 2.4.2.3. Профилактика пробиотиками 2.4.2.4. Профилактика клюквенным соком 2.5. ИМВП у беременных 2.5.1. Определение клинически значимой бактериурии 2.5.2. Скрининг 2.5.3. Лечение бессимптомной бактериурии 2.5.4. Продолжительность терапии 2.5.5. Наблюдение 2.5.6. Профилактика 2.5.7. Лечение пиелонефрита 2.5.8. Осложненные ИМВП 2.6. ИМВП у женщин в постменопаузе 2.6.1. Факторы риска 2.6.2. Диагностика 2.6.3. Лечение 2.7. Острые неосложненные ИМВП у молодых мужчин 2.7.1. Острые неосложненные ИМВП у мужчин 2.7.2. Мужчины с ИМВП и сопутствующей инфекцией ПЖ 2.8. Бессимптомная бактериурия 2.8.1. Диагностика 2.8.2. Скрининг 2.9. Литература 2 Обновлено в апреле 2010 г.

3. ИМВП У ДЕТЕЙ 3.1. Краткий обзор и рекомендации 3.2. Вводная информация 3.3. Этиология 3.4. Патогенез и факторы риска 3.5. Проявления и симптомы 3.6. Классификация 3.6.1. Тяжелые ИМВП 3.6.2. Нетяжелые ИМВП 3.7. Диагностика 3.7.1. Физикальное обследование 3.7.2. Лабораторные тесты 3.7.2.1. Сбор мочи 3.7.2.1.1. Надлобковая пункция мочевого пузыря 3.7.2.1.2. Катетеризация мочевого пузыря 3.7.2.1.3. Полиэтиленовый пакет, прикрепляемый к половым органам 3.

7.2.2. Количественная оценка бактериурии 3.7.2.3. Другие биохимические маркеры 3.7.2.3.1. Нитриты 3.7.2.3.2. Лейкоцитарная эстераза 3.7.2.3.3. С-реактивный белок 3.7.2.3.4. N-ацетил--гюкозаминидаза мочи 3.7.2.3.5. Интерлейкин- 3.7.3. Методы визуализация МВП 3.7.3.1. УЗИ 3.7.3.2. Радионуклидные исследования 3.7.3.3. Цистография 3.7.3.3.1. Традиционная микционная цистография 3.7.3.3.2. Радионуклидная (непрямая) цистография 3.7.3.3.3. УЗИ мочевого пузыря 3.7.3.4. Дополнительные методы визуализации 3.7.3.5. Уродинамическое исследование 3.8. План обследования 3.9. Лечение 3.9.1. Тяжелые ИМВП 3.9.2. Нетяжелые ИМВП 3.9.3. Профилактика 3.10. Благодарность 3.11. Литература 4. ИМВП У ПАЦИЕНТОВ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ, САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ИММУНОСУПРЕССИЕЙ 4.1. Краткое содержание 4.1.1. Осложнения на почки на фоне ИМВП 4.1.2. Хроническое заболевание почек и ИМВП 4.1.2.1. Поликистозная болезнь почек у взрослых 4.1.2.2. Мочекаменная болезнь и ИМВП 4.1.2.3. Обструкция и ИМВП 4.1.3. ИМВП у пациентов после трансплантации почек и у пациентов с иммуносупрессией 4.1.4. Антибактериальная терапия ИМВП при почечной недостаточности и у пациентов после трансплантации почек 4.2. Вводная информация 4.3. Осложнения на почки на фоне ИМВП 4.3.1. Пузырно-мочеточниковый и внутрипочечный рефлюкс 4.3.2. Обструктивная нефропатия 4.3.3. Влияние на почки тяжелых ИМВП Обновлено в апреле 2010 г.

4.3.4. Осложнения на здоровую почку на фоне ИМВП 4.3.5. Склерозирование почки 4.3.6. Особые состояния, способствующие поражению почек при острых ИМВП 4.3.6.1. Сахарный диабет 4.3.6.2. Туберкулез 4.4. Хроническое заболевание почек и ИМВП 4.4.1. Поликистозная болезнь почек у взрослых 4.4.2. Мочекаменная болезнь 4.5. ИМВП у пациентов после трансплантации почки 4.5.1. Инфекция донорского органа 4.5.2. Несостоятельность трансплантата 4.5.3. Одновременная трансплантация почки и поджелудочной железы 4.6. Антибактериальная терапия при почечной недостаточности и у пациентов после трансплантации почек 4.6.1. Лечение ИМВП у пациентов после трансплантации почек 4.6.2. Грибковые инфекции 4.6.3. Шистосомоз 4.7. Иммуносупрессия 4.7.1. ВИЧ-инфекция 4.7.2. Вирусные и грибковые инфекции 4.8. Литература 4.8.1. Дополнительная литература 5. ОСЛОЖНЕННЫЕ ИМВП, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ УРОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ 5.1. Краткое содержание и рекомендации 5.2. Определения и классификация 5.2.1. Клиническая картина 5.2.2. Культуральное исследование мочи 5.3. Микробиология 5.3.1. Спектр возбудителей и резистентность к антибиотикам 5.3.2. Осложненные ИМВП у пациентов с мочекаменной болезнью 5.3.3. Осложненные ИМВП, связанные с мочевыми катетерами 5.4. Лечение 5.4.1. Основные принципы 5.4.2. Выбор антибиотиков 5.4.3. Продолжительность антибактериальной терапии 5.4.4. Осложненные ИМВП, связанные с мочевыми камнями 5.4.5. Осложненные ИМВП, связанные с постоянными мочевыми катетерами 5.4.6. Осложненные ИМВП у пациентов с поражением спинного мозга 5.4.7. Наблюдение после лечения 5.5. Заключение 5.6. Литература 6. КАТЕТЕР-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИМВП 6.1. Краткое содержание 6.2. Краткое содержание рекомендаций 6.3. Литература 7. СИНДРОМ СЕПСИСА В УРОЛОГИИ (УРОСЕПСИС) 7.1. Краткое содержание и рекомендации 7.2. Вводная информация 7.3. Определение и клинические проявления сепсиса в урологии 7.4. Физиология и биохимические маркеры 7.4.1. Цитокины как маркеры воспалительного ответа 7.4.2. Прокальцитонин – потенциальный маркер сепсиса 7.5. Профилактика 7.5.1. Профилактические мероприятия с доказанной или высоковероятной эффективностью 4 Обновлено в апреле 2010 г.

7.5.2. Адекватная периоперационная антибиотикопрофилактика 7.5.3. Профилактические мероприятия сомнительной эффективности 7.5.4. Неэффективные или неоправданные мероприятия 7.6. Лечение 7.6.1. Устранение обструкции 7.6.2. Антимикробная терапия 7.6.3. Дополнительные мероприятия 7.7. Заключение 7.8. Благодарность 7.9. Литература 8. УРЕТРИТ 8.1. Определение 8.2. Эпидемиология 8.3. Возбудители 8.4. Пути инфицирования и патогенез 8.5. Клинические проявления 8.6. Диагноз 8.7. Лечение 8.7.1. Лечение гонококкового уретрита 8.7.2. Лечение негоноккокового уретрита 8.8. Наблюдение и профилактика 8.9. Литература 9. ПРОСТАТИТ И СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ 9.1. Краткое содержание и рекомендации 9.2. Введение и определение 9.3. Диагностика 9.3.1. Анамнез и симптомы 9.3.1.1. Опросники для оценки симптомов 9.3.2. Клинические проявления 9.3.3. Культуральное исследование мочи и секрета ПЖ 9.3.4. Промежностная биопсия ПЖ 9.3.5. Другие тесты 9.3.6. Классификационные системы 9.3.7. Диагностическое обследование 9.3.8. Дополнительные методы исследования 9.4. Лечение 9.4.1. Антибиотики 9.4.2. Комбинированная терапия антибиотиками и альфа-блокаторами 9.4.3. Другие препараты для перорального приема 9.4.4. Введение антибиотиков в ПЖ 9.4.5. Хирургическое лечение 9.4.6. Другие методы лечения 9.5. Литература 10. ЭПИДИДИМИТ И ОРХИТ 10.1. Определение и классификация 10.2. Частота встречаемости и распространенность 10.3. Заболеваемость 10.4. Патогенез 10.5. Диагностика 10.5.1. Дифференциальный диагноз 10.6. Лечение 10.7. Литература 11. ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В УРОЛОГИИ 11.1. Краткое содержание 11.2. Введение Обновлено в апреле 2010 г.

11.3. Цели периоперационной антибиотикопрофилактики 11.4. Факторы риска 11.5. Принципы антибиотикопрофилактики 11.5.1. Сроки проведения 11.5.2. Способ применения 11.5.3. Длительность профилактики 11.5.4. Выбор антибиотика 11.6. Режимы профилактики при определенных процедурах 11.6.1. Диагностические процедуры 11.6.2. Эндоурологические лечебные процедуры 11.6.3. Лапароскопические операции 11.6.4. Открытые или лапароскопические операции без вскрытия просвета МВП 11.6.5. Открытые или лапароскопические операции со вскрытием просвета МВП 11.6.6. Открытые операции с использованием сегментов кишечника («условно-чистые» операции) 11.6.7. Послеоперационное дренирование МВП 11.6.8. Имплантация протезов 11.7. Литература 12. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ 12.1. Туберкулез мочеполовой системы 12.1.1. Литература 12.2. Шистосомоз мочеполовой системы 12.2.1. Литература 13. ИППП 13.1. Литература 14. ПРИЛОЖЕНИЯ 14.1. Критерии диагностики ИМВП 14.1.1. Литература 14.2. Рекомендации по антимикробной терапии в урологии 14.3. Рекомендации по антимикробной терапии при почечной недостаточности 14.4. Рекомендации по антибиотикопрофилактике в хирургической урологии 14.5. Индекс симптомов хронического простатита (CPSI) 14.6. Проба Meares и Stamey 14.7. Антибактериальные препараты 14.7.1. Пенициллины 14.7.1.1. Аминопенициллины 14.7.1.2. Ациламинопенициллины 14.7.1.3. Изоксазолилпенициллины 14.7.2. Парентеральные цефалоспорины 14.7.2.1. Цефалоспорины 1-го поколения 14.7.2.2. Цефалоспорины 2-го поколения 14.7.2.3. Цефалоспорины 3а поколения 14.7.2.4. Цефалоспорины 3b поколения 14.7.2.5. Цефалоспорины 4-го поколения 14.7.2.6. Цефалоспорины 5-го поколения 14.7.3. Пероральные цефалоспорины 14.7.3.1. Пероральные цефалоспорины 1-го поколения 14.7.3.2. Пероральные цефалоспорины 2-го поколения 14.7.3.3. Пероральные цефалоспорины 3-го поколения 14.7.4. Монобактамы 14.7.5. Карбапенемы 14.7.6. Фторхинолоны 14.7.6.1. Фторхинолоны 1-го поколения 14.7.6.2. Фторхинолоны 2-го поколения 14.7.6.3. Фторхинолоны 3-го поколения 14.7.7. Ко-тримоксазол 6 Обновлено в апреле 2010 г.

14.7.8. Фосфомицин 14.7.9. Нитрофурантоин 14.7.10. Макролиды 14.7.11. Тетрациклины 14.7.12. Аминогликозиды 14.7.13. Гликопептиды 14.7.14. Оксазолидиноны 14.7.15. Литература 14.8. Возбудители урологических инфекций 15. СОКРАЩЕНИЯ Обновлено в апреле 2010 г.

1. ВВЕДЕНИЕ Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) относятся к самым распространенным инфекционным за болеваниям, которые требуют значительных финансовых затрат. К сожалению, в Европе отсутствуют адекватные данные о распространенности различных ИМВП и их влиянии на качество жизни пациен тов. Также отсутствуют и данные, касающиеся экономических затрат, связанных с этими инфекциями, и, в частности, со стороны системы здравоохранения. В то же время для эффективной работы подобная информация является крайне необходимой. Данные, полученные в других странах и популяциях, напри мер в США, могут быть лишь отчасти применены к ситуации в Европе.

В США на ИМВП приходится более 7 млн визитов к врачу в год, из них более 2 млн связаны с циститом [1]. Около 15% всех амбулаторно назначаемых в США антибиотиков, общей стоимостью более 1 млрд долларов в год, выписываются по поводу ИМВП [2]. Более того, прямые и непрямые затраты на внебольничные ИМВП превышают 1,6 млрд долларов США в год [1].

ИМВП являются причиной более 100 тыс. госпитализаций в год, преимущественно по поводу пиелонефрита [1]. На их долю также приходится как минимум 40% от всех нозокомиальных инфекций, которые в большинстве случаев обусловлены катетеризацией мочевого пузыря [2–4]. У 25% пациентов с установленным 7 дней мочевым катетером развивается нозокомиальная бактериурия, при этом еже дневный риск ее развития составляет 5% [5]. По проведенным оценкам 1 эпизод нозокомиальной бакте риурии увеличивает прямые затраты, связанные с госпитализацией в отделение интенсивной терапии, на 500–1000 долларов США [6]. Более того, возбудители инфекций подвергаются воздействию факторов внутрибольничной среды, в том числе «селективному давлению» антибиотиков и антисептиков. Таким об разом, нозокомиальные ИМВП составляют самый большой резервуар антибиотикорезистентных микро организмов в лечебных учреждениях [5].

1.1. Патогенез инфекций мочевыводящих путей Микроорганизмы могут попадать в мочевыводящие пути (МВП) гематогенным или лимфогенным путем, одна ко согласно многочисленным клиническим и экспериментальным данным, ИМВП чаще всего развиваются при восходящем распространении бактерий из уретры, особенно микроорганизмов кишечной группы (Escherichia coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae). Это является логическим объяснением более высокой частоты ИМВП у женщин, по сравнению с мужчинами, и повышенного риска развития ИМВП после катетери зации или инструментальных вмешательств на мочевом пузыре. Однократная катетеризация мочевого пузыря у амбулаторных пациентов приводит к развитию ИМВП в 1–2% случаев. Постоянный катетер с открытой дре нажной системой уже в течение первых 3–4 дней практически в 100% случаев приводит к развитию бактериу рии. Использование закрытой дренажной системы, в том числе с клапаном, предотвращающим обратный ток мочи, несколько замедляет, но, в конечном счете, не предотвращает развитие инфекции. Считается, что в этом случае бактерии проникают в мочевой пузырь через слизисто-гнойное пространство между катетером и стенкой уретры, что приводит к развитию бактериурии практически у всех пациентов в течение первых 4 нед.

Спектр возбудителей гематогенных ИМВП ограничен лишь несколькими относительно редкими микроорганизмами, такими как Staphylococcus aureus, Candida spp., Salmonella и Mycobacterium tuberculosis, которые первично поражают какой-либо другой орган. Candida albicans легко вызывает развитие ИМВП ге матогенным путем, но также, хотя и нечасто, может быть причиной восходящей инфекции при наличии по стоянного катетера или после лечения антибиотиками.

Концепция вирулентности/патогенности бактерий в отношении МВП подразумевает, что не все виды микроорганизмов в одинаковой степени способны вызывать инфекционный процесс. Чем более ком прометированы естественные защитные механизмы макроорганизма (например, при обструкции МВП или катетеризации мочевого пузыря), тем меньшая вирулентность требуется для того, чтобы бактериальный штамм привел к развитию инфекции. Это подтверждается данными in vitro наблюдений, когда у бактерий, вы деленных от пациентов с осложненными ИМВП, часто не обнаруживали факторы вирулентности. Концеп ция вирулентности бактерий также предполагает, что некоторые штаммы бактерий в пределах одного вида обладают особыми факторами вирулентности (например, пили различных типов). Они облегчают их про никновение восходящим путем из кишечника, преддверия влагалища или периуретральной области в уретру и затем в мочевой пузырь, или в почки с последующим развитием системного воспаления (крайне редко).

1.2. Микробиологические и другие лабораторные данные Для диагностики ИМВП важно определить количество бактерий, обнаруженных в МВП. В 1960 г. при изучении пиелонефрита у беременных женщин Kass предложил концепцию «значимой» бактериурии ( 105 КОЕ/мл) [7]. Хотя эта концепция привела к использованию количественных микробиологических методов в диагности ке инфекционных заболеваний и, по-прежнему, в целом сохраняет свою значимость, в последнее время стало очевидно, что не существует фиксированного количественного показателя «значимой» бактериурии, который можно было бы применить ко всем ИМВП и во всех ситуациях. Как указано в разд. 14.1., клинически значимы ми являются следующие показатели бактериурии:

8 Обновлено в апреле 2010 г.

• 103 КОЕ уропатогена/мл в средней порции мочи (СПМ) при остром неосложненном цистите у женщин;

• 104 КОЕ уропатогена/мл в СПМ при остром неосложненном пиелонефрите у женщин;

• 105 КОЕ уропатогена/мл в СПМ у женщин или 104 КОЕ уропатогена/мл в СПМ у мужчин или в моче у женщин, полученной с помощью катетера, при осложненной ИМВП.

Обнаружение любого количества бактерий в моче, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, является клинически значимым.

Внимания также требует проблема обнаружения небольшого количества микроорганизмов в моче. Если при использовании образца мочи объемом 0,1 мл для получения статистически значимого результата необходимо выявить 10 идентичных колоний, то минимальное количество бактерий, которое может быть определено, составляет 102 КОЕ/мл. Бессимптомная бактериурия диагностируется в случае выделения одного и того же штамма уропатогена (в большинстве случаев определяют только род бакте рий) в 2 образцах, взятых с интервалом 24 ч в количестве 105 КОЕ/мл. Очевидно, что методы сбора мочи и культурального исследования, а также качество лабораторных исследований могут различаться.

В связи с этим при ведении пациентов должны использоваться 2 уровня стандартов. Основной уровень необходим для обычной практики, в то время как высокий уровень используют для научных исследова ний и в особых клинических ситуациях, например при лихорадке неясного генеза у иммунокомпромети рованных пациентов. При проведении научных исследований необходимо точно определить методы сбо ра мочи, а также регистрировать такие параметры, как время нахождения мочи в мочевом пузыре и т. д.

В обычной клинической практике при постановке диагноза необходимо учитывать следующие основные критерии: клинические проявления и симптомы, результаты отдельных лабораторных анализов (кро ви, мочи, секрета предстательной железы (ПЖ)), доказательства наличия микроорганизмов с помощью культурального исследования или других специальных тестов. Большинство из этих исследований се годня могут быть проведены в любой лаборатории.

Следует учитывать, что при проведении микробиологических исследований важно соблюдать об щепринятые стандарты, касающиеся сбора и транспортировки образцов, выделения возбудителей и опреде ления их чувствительности к антибиотикам. Поскольку эти методы, а также микробиологические критерии (например, пограничные значения для определения чувствительности бактерий к антибиотикам), могут раз личаться в разных странах и даже между отдельными лабораториями, важно сообщать не только полученные результаты, но также и применявшиеся методы, и стандарты (например, стандарты Европейского комитета по определению чувствительности к антибиотикам (EUCAST) [8–10], Института клинических и лабора торных стандартов (Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) [11]). Совмещение результатов, по лученных разными методами, например, данных по частоте резистентности бактерий, может создавать про блемы при их интерпретации. Гистологическое исследование иногда выявляет признаки неспецифического воспаления. Только в некоторых случаях такие находки (например, простатит у пациентов с повышенным уровнем простатического специфического антигена (ПСА)) помогают назначить соответствующее лечение.

В то же время при специфических инфекциях, таких как туберкулез, актиномикоз и т. д., гистологический метод лежит в основе диагностики заболевания. В целом гистологические исследования в очень незначи тельной степени способствуют выбору тактики лечения.

1.3. Классификация ИМВП и инфекций мужской половой системы В текущей версии Клинических рекомендаций используется общепринятая классификация ИМВП. Сей час рабочая группа Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) по инфекционным заболеваниям работает над новой классификацией, которую планируется опубликовать в рамках Международного урологиче ского консилиума (International Consultation on Urological Diseases (ICUD)) 2010 г. [12]. С практической точки зрения данный раздел назван «Клинические рекомендации по урологическим инфекциям». Он включает в себя ведение ИМВП у мужчин и женщин и инфекций мужских половых органов, не освещая инфекции женских половых органов, так как этой проблемой занимаются гинекологи. Клинические ре комендации сфокусированы на урологии и поэтому в них также представлена профилактика урологиче ских инфекций, связанных/не связанных с урологическими вмешательствами.

ИМВП могут быть классифицированы по их локализации: пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит, эпидидимит и орхит. Однако различные отделы мочеполового тракта в той или иной степени связаны друг с другом. В связи с этим, бактерии, колонизирующие один отдел, также могут присутство вать в любой другой части системы. С практической и клинической точек зрения, ИМВП и инфекции мужской половой системы классифицируют по ведущим клиническим проявлениям:

• неосложненные инфекции нижних отделов МВП (цистит);

• неосложненный пиелонефрит;

• осложненные ИМВП с/без пиелонефрита;

• уросепсис;

• уретрит;

• инфекции мужских половых органов: простатит, эпидидимит, орхит.

Обновлено в апреле 2010 г.

Клинические проявления и лечение различных ИМВП зависят от возраста и общего состояния пациента. Таким образом, также должны учитываться и особые группы пациентов (пожилые, пациенты с сопутствующими заболеваниями, иммунокомпрометированные пациенты).

Критерии для диагностики ИМВП, модифицированные с учетом рекомендаций Американского общества по инфекционным болезням (IDSA) [13] и Европейского общества по клинической микробио логии и инфекционным заболеваниям (ESCMID) [14], приведены в разд. 14.1. В настоящее время про должается обсуждение вопроса, посвященного улучшению Клинических рекомендаций по ИМВП [15].

1.4. Цель рекомендаций В результате повышения повсеместной угрозы резистентности микроорганизмов, становится более важ ным ограничивать применение антибиотиков, и, следовательно, следовать стратегиям лечения и режи мам, основанным на научных доказательствах. Целью данной рабочей группы стала помощь не только урологам, но также врачам других специальностей в их ежедневной практике. Клинические рекомен дации ЕАУ охватывают все категории ИМВП, перечисленные выше в разд. 1.3., и предлагают общую тактику диагностики и лечения ИМВП у мужчин и женщин.

1.5. Методы Члены Рабочей группы ЕАУ по ИМВП (K.G. Naber (председатель), B. Bergman, M.C. Bishop, T.E. Bjerklund Johansen, H. Botto, B. Lobel, F. Jiminez Cruz и F.P. Selvaggi) разработали 1-ую версию в рамках нескольких согласительных конференций. Первое издание было опубликовано ЕАУ в Женеве в 2001 г. [16], а позднее в том же 2001 г. вышла в свет сокращенная версия [17].

Рабочая группа ЕАУ по ИМВП (M. Grabe (председатель), M.C. Bishop, T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, M. ek, B. Lobel, J. Palou и P. Tenke) обновила рекомендации в нескольких последующих кон сенсусах и добавила главу, посвященную катетер-ассоциированным ИМВП. Рекомендации ЕАУ, касаю щиеся особых форм инфекций мочеполовой системы, таких как инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) [18], урогенитальный туберкулез [19] и урогенитальный шистосомоз [20], опубликованы отдельно и не включены в данное издание. В разделах 12 и 13 настоящих Клинических рекомендаций представлены отдельные краткие сведения по этой тематике со списком литературы. Версия 2-го раздела по неосложнен ным ИМВП переписана и обновлена с учетом данных по ИМВП, опубликованных в рамках ICUD.

При проведении литературного обзора были использованы сведения из опубликованных метаа нализов, размещенных в базе данных PubMed. В остальных случаях членами Рабочей группы проводился неструктурированный обзор литературы. Каждый член Рабочей группы отвечал за один раздел рекомен даций. Первая рабочая версия каждого раздела рассылалась членам Рабочей группы для рецензирова ния, после чего полученные комментарии рассматривали, обсуждали и включали в текст Клинических рекомендаций. Формальное одобрение каждого обновленного раздела было проведено Рабочей группой ЕАУ на 3 пленарных заседаниях: 1-е состоялось 10 декабря 2004 г. в Париже, 2-е – 15 марта 2005 г. в Стамбуле и заключительное – 22 октября 2005 г. во Флоренции. Последовательность и согласованность материала каждого раздела проверялась тремя членами Рабочей группы (редакционная группа) на двух редакторских заседаниях: 1-е состоялось 22–24 апреля 2005 г. в Штраубинге, 2-е – 9–11 сентября 2005 г.

в Ставерне.

1.6. Уровни доказательности данных и степени рекомендаций В данных обновленных Клинических рекомендациях упоминаемые исследования классифицированы в соответствии с уровнями доказательности данных, и каждая разработанная на их основе рекомендация, отнесена в соответствующую категорию (табл. 1 и 2).

Таблица 1. Уровни доказательности данных (по данным Sackett и соавт. [21]) Уровень Тип данных 1а Доказательства получены путем метаанализа рандомизированных исследований 1b Доказательства, полученные как минимум в одном рандомизированном исследовании 2а Доказательства получены при проведении одного хорошо спланированного контролируе мого нерандомизированного исследования 2b Доказательства, полученные как минимум в одном хорошо спланированном квази экспериментальном исследовании другого типа 3 Доказательства получены при проведении неэкспериментального исследования (сравни тельного исследования, корреляционного анализа, исследования отдельных клинических случаев) 4 Доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или клинического опыта авторитетных специалистов 10 Обновлено в апреле 2010 г.

Таблица 2. Степень рекомендаций (по данным Sackett и соавт. [21]) Степень Основание рекомендаций А Результаты получены при проведении хорошо спланированных клинических исследова ний, как минимум одно из которых было рандомизированным В Результаты получены при проведении хорошо спланированных нерандомизированных клинических исследований С Клинические исследования должного качества не проводились 1.7. Литература 1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med Jul;

113 (Suppl 1A):5–13.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 2. Mazzulli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management. J Urol 2002 Oct;

168(4 Pt 2):1720–2.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 3. Gales AC, Jones RN, Gordon KA, Sader HS, Wilke WW, Beach ML, Pfaller MA, Doern GV. Activity and spectrum of 22 antimicrobial agents tested against urinary tract infection pathogens in hospitalized patients in Latin America: report from the second year of the SENTRY antimicrobial surveillance program (1998). J Antimicrob Chemother 2000 Mar;

45(3):295–303.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 4. Rden H, Gastmeier P, Daschner FD, Schumacher M. Nosocomial and community-acquired infections in Germany. Summary of the results of the First National Prevalence Study (NIDEP). Infection 1997 Jul– Aug;

25(4):199–202.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 5. Maki DG, Tambyah PA. Engineering out the risk for infection with urinary catheters. Emerg Infect Dis Mar–Apr;

7(2):342–7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 6. Patton JP, Nash DB, Abrutyn E. Urinary tract infection: economic considerations. Med Clin North Am Mar;

75(2):495–513.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 7. Kass EH. Bacteriuria and pyelonephritis of pregnancy. Arch Intern Med 1960 Feb;

105:194–8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 8. European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Dieases (ESCMID). EUCAST Definitive Document E.DEF 3.1, June 2000:

Determination of minimum inhibitory concentrations (MICs) of antibacterial agents by agar dilution. Clin Microbiol Infect 2000 Sep;

6(9):509–15.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 9. European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Dieases (ESCMID). EUCAST Definitive Document E. Def 1.2, May 2000:

Terminology relating to methods for the determination of susceptibility of bacteria to antimicrobial agents.

Clin Microbiol Infect 2000 Sep;

6(9):503–8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 10. European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID). EUCAST Definitive Document E.DEF 2.1, August 2000:

Determination of antimicrobial susceptibility test breakpoints. Clin Microbiol Infect 2000 Oct;

6(10):570–2.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 11. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically. Approved Standard 4th Edition M7-A5 (2002) and M100-S12, 2004. Wayne, PA.

12. Naber KG (chair), Schaeffer AJ, Hynes CF, Matsumoto T, Shoskes DA, Bjerklund Johansen TE (eds) (2010).

ЕАУ/International Consultation on Urological Infections. The Netherlands, European Association of Urology.

13. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Administration. Clin Infect Dis 1992 Nov;

15 (Suppl 1):216–27.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 14. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davies RJ, Stamm WE, with modifications by a European Working Party (Norrby SR). General guidelines for the evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of UTI. Taufkirchen, Germany: The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 1993;

294–310.

Обновлено в апреле 2010 г.

15. Naber KG. Experience with the new guidelines on evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 1999 May;

11(3–4):189–96;

discussion 213–6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 16. Naber KG, Bergman B, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Lobel B, Jiminez Cruz F, Selvaggi FP. Guidelines on urinary and male genital tract infections. In: ЕАУ Guidelines. Edition presented at the 16th ЕАУ Congress, Geneva, Switzerland, 2001. ISBN 90-806179-3-9.

17. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Lobel B, Jininez Cruz F, Selvaggi FP;

Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (ЕАУ). ЕАУ guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Eur Urol 2001 Nov;

40(5):576–88.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 18. Schneede P, Tenke P, Hofstetter AG;

Urinary Tract Infection Working Group of the Health Care Office of the European Association of Urology. Sexually transmitted diseases (STDs) – a synoptic overview for urologists.

Eur Urol 2003 Jul;

44(1):1–7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ ek M, Lenk S, Naber KG, Bishop MC, Johansen TE, Botto H, Grabe M, Lobel B, Redorta JP, Tenke P;

19.

Members of the Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the European Association of Urology (ЕАУ) Guidelines Office. ЕАУ guidelines for the management of genitourinary tuberculosis. Eur Urol Sep;

48(3):353–62.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 20. Bichler KH, Savatovsky I;

the Members of the Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Guidelines Office of the European Association of Urology (ЕАУ): Naber KG, Bischop MC, Bjerklund- Johansen TE, Botto H, ek M, Grabe M, Lobel B, Redorta JP, Tenke P. ЕАУ guidelines for the management of urogenital schistosomiasis. Eur Urol 2006 Jun;

49(6):998–1003.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 21. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001). Produced by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998.

http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 [accessed March 2010].

2. НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ИМВП У ВЗРОСЛЫХ В этом разделе представлены краткий обзор и рекомендации инициативной группы ICUD по урогени тальным инфекциям, а в разделах 5, 6 и 7 – по неосложненным ИМВП [1].

2.1. Определение Острые неосложненные ИМВП у взрослых включают в себя эпизоды острого цистита и острого пиелонеф рита у практически здоровых людей. Такие ИМВП чаще всего наблюдаются у женщин с отсутствием суще ственных структурных и функциональных нарушений МВП, болезней почек и сопутствующих заболеваний, которые могут привести к более тяжелому исходу и, поэтому, требуют дополнительного лечения [2].

2.1.1. Этиология Спектр возбудителей неосложненных инфекций верхних и нижних отделов МВП сходен, при этом E. coli является причинным патогеном в 70–95%, а Staphylococcus saprophyticus – в 5–10% случаев. Более редко вы деляются другие энтеробактерии, такие как Proteus mirabilis и Klebsiella spp. (уровень доказательности 2а).

2.2. Острый неосложненный цистит у небеременных женщин в пременопаузальном периоде 2.2.1. Диагностика 2.2.1.1. Клиническая диагностика Диагноз острого неосложненного цистита может быть установлен с высокой вероятностью, основываясь на наличии ирритативных симптомов мочеиспускания (дизурия, частые позывы и ургентность) и отсут ствии отделяемого из влагалища или раздражения в нем, у тех женщин, которые не имеют других фак торов риска развития осложненных ИМВП [4] (уровень доказательности 2а, степень рекомендации В).

2.2.1.2. Лабораторная диагностика Анализ мочи тест-полосками как альтернатива микроскопии мочевого осадка – разумная альтернатива об щему анализу мочи для постановки диагноза острого неосложненного цистита [5, 6] (уровень доказатель ности 2а, степень рекомендации В).

12 Обновлено в апреле 2010 г.

Посев мочи на стерильность рекомендован при: подозрении на острый пиелонефрит, симптомах, которые не купируются или рецидивируют в течение 2–4 нед после окончания лечения и атипичных сим птомах [7, 8] (уровень доказательности 4, степень рекомендации В).

На основании бактериурии свыше 103 КОЕ уропатогена/мл в СПМ можно поставить микро биологический диагноз у женщин с клиникой острого неосложненного цистита [9] (уровень доказатель ности 3, степень рекомендации В).

Женщинам с атипичными симптомами острого неосложненного цистита или симптомами острого неосложненного пиелонефрита, а также тем, кто не отвечает на соответствующую антибактери альную терапию необходимо применять дополнительные методы исследования (уровень доказательно сти 4, степень рекомендации В).

2.2.2. Лечение Рекомендуется проведение антибактериальной терапии, потому что клиническая эффективность намно го выше у тех женщин, которые получали антибиотики, по сравнению с плацебо [10] (уровень доказа тельности 1а, степень рекомендации А).

При выборе антибиотиков для эмпирической терапии следует руководствоваться следующим:

• спектр и чувствительность уропатогенов, вызывающих ИМВП;

• эффективность в клинических исследованиях при специальных показаниях (приложения 1, 2, 3);

• толерантность;

• побочные эффекты;

• стоимость;

• доступность.

В соответствии с этими принципами и доступными особенностями чувствительности в Европе, во многих странах терапией 1-й линии, при их наличии, считаются фосфомицина трометамол (однократ но в дозе 3 г), пивмециллинам (по 400 мг в течение 3 дней) и макрокристаллы нитрофурантоина (100 мг 2 раза в день в течение 5 дней) [11–13] (уровень доказательности 1а, степень рекомендации А).

Ко-тримаксозол в дозе 160/800 мг 2 раза в день в течение 3 дней или триметоприм (TMP) по мг 2 раза в день в течение 5 дней могут применяться как терапия 1-й линии в тех областях, где резистент ность E.coli 20% [4, 15] (уровень доказательности 1b, степень рекомендации B).

Альтернативными антибиотиками являются ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день, ципрофлок сацин с пролонгированным действием в дозе 500 мг 1 раз в день, левофлоксацин в дозе 250 мг 1 раз в день, норфлоксацин по 400 мг 2 раза в день, каждый из препаратов принимается 3-дневным курсом [16] (уровень доказательности 1b, степень рекомендации B). Тем не менее необходимо помнить о побочных эффектах (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Рекомендованная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложненном цистите у практически здоровых женщин в пременопаузальном периоде Антибиотик Ежедневная доза Продолжительность тера пии Фосфомицина трометамол 3 г однократно 1 день Нитрофурантоин 50 мг каждые 6 ч 7 дней Макрокристаллы нитрофурантоина 100 мг 2 раза в день 5–7 дней Пивмециллинам* 400 мг 2 раза в день 3 дня Пивмециллинам** 200 мг 2 раза в день 7 дней Альтернативные препараты Ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день 3 дня Левофлоксацин 250 мг 1 раз в день 3 дня Норфлоксацин 400 мг 2 раза в день 3 дня Офлоксацин 200 мг 2 раза в день 3 дня Цефподоксима проксетил 100 мг 2 раза в день 3 дня Если локальная резистентность Е.coli 20% TMP/сульфаметоксазол 160/800 мг 2 раза в день 3 дня TMP 200 мг 2 раза в день 5 дней * Доступен не во всех странах.

** Доступен только в скандинавских странах, Голландии, Австрии и Канаде.

Обновлено в апреле 2010 г.

2.2.3. Наблюдение Рутинное выполнение общего анализа мочи (ОАМ) или культуральное исследование мочи у бессим птомных пациентов не показано [17] (уровень доказательности 2b, степень рекомендации B).

У женщин, у которых симптомы не проходят к концу лечения, разрешаются, но рецидивируют в течение 2 нед, следует провести культуральное исследование мочи с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам (уровень доказательности 4, степень рекомендации B).

В этой ситуации следует предположить, что причинный уропатоген не чувствителен к приме няемому антибиотику, поэтому необходимо провести повторную терапию другим антибактериальным препаратом в течение 7 дней (уровень доказательности 4, степень рекомендации C).

2.3. Острый неосложненный пиелонефрит у небеременных женщин в пременопаузе 2.3.1. Диагностика 2.3.1.1. Клиническая диагностика Симптомами, позволяющими заподозрить острый пиелонефрит, служат боль в поясничной области, тош нота и рвота, лихорадка (температура тела 38°С) или болезненность при пальпации в области реберно позвоночного угла. Пиелонефрит может протекать без признаков цистита, таких как дизурия [18].

2.3.1.2. Лабораторная диагностика Для постановки диагноза рекомендуется проведение анализа мочи (например, при помощи тест-полосок) с определением количества лейкоцитов, эритроцитов и нитритов [19] (уровень доказательности 4, сте пень рекомендации C).

Выделение из мочи уропатогенного микроорганизма в концентрации 104 КОЕ/мл может счи таться клинически значимой бактериурией [20] (уровень доказательности 2b, степень рекомендации С).

2.3.1.3. Инструментальная диагностика Для исключения обструкции МВП или мочекаменной болезни следует провести ультразвуковое иссле дование (УЗИ) (уровень доказательности 4, степень рекомендации C).

При сохранении у пациента лихорадки 72 ч от начала терапии для исключения камней, аб сцессов почки или паранефрального пространства следует провести дополнительные исследования, та кие как спиральная компьютерная томография (КТ), экскреторная урография или сканирование с ди меркаптоянтарной кислотой (уровень доказательности 4, степень рекомендации C).

2.3.2. Лечение В связи с отсутствием соответствующих наблюдательных исследований, эмпирическую терапию можно назначать в соответствии со спектром и чувствительностью уропатогенов, которые вызывают неослож ненный цистит [3] (уровень доказательности 4, степень рекомендации В). Препараты, которые рекомен дуются для лечения цистита, в большинстве своем не накапливаются в паренхиме почек и поэтому не могут быть рекомендованы для лечения пиелонефрита (прим. ред. русского перевода).

2.3.2.1. Острый неосложненный пиелонефрит легкой и средней степени тяжести При остром неосложненном пиелонефрите легкой и средней степени достаточно назначения перораль ной терапии в течение 10–14 дней (уровень доказательности 1b, степень рекомендации B).

Фторхинолоны в течение 7–10 дней могут быть рекомендованы как терапия 1-й линии, если резистентность E. coli 10% [21] (уровень доказательности 1b, степень рекомендации А).

При повышении дозы фторхинолонов можно сократить курс лечения до 5 дней [22, 23] (уро вень доказательности 1b, степень рекомендации B). Тем не менее уже обнаружено повышение частоты резистентности E.coli к фторхинолонам среди населения в некоторых регионах мира, что ограничивает их эмпирическое применение.

Пероральные цефалоспорины III поколения, такие как цефподоксима проксетил или цефтибу тен, могут быть альтернативными препаратами [24, 25] (уровень доказательности 1b, степень рекомен дации B). Тем не менее в доступных исследованиях показано, что по эффективности они эквивалентны ципрофлоксацину только клинически, но не микробиологически.

В результате повышения частоты резистентности E.coli 10% к ко-тримоксазолу, он не подхо дит для эмпирической терапии в большинстве регионов, однако препарат может применяться после под тверждения чувствительности микроорганизмов [26] (уровень доказательности 1b, степень рекоменда ции B).

Ко-амоксиклав не рекомендуется как препарат 1-й линии для эмпирической пероральной тера пии острого пиелонефрита (уровень доказательности 4, степень рекомендации B). Но он может приме няться после подтверждения чувствительности грамположительной микрофлоры (уровень доказатель ности 4, степень рекомендации С).

14 Обновлено в апреле 2010 г.

2.3.2.2. Острый неосложненный пиелонефрит тяжелой степени Пациентам с острым пиелонефритом тяжелой степени, которые не могут получать пероральные препа раты из-за системных симптомов, таких как тошнота и рвота, необходимо назначить начальную паренте ральную терапию одним из приведенных антибиотиков.

Рекомендации УД СР Парентеральные фторхинолоны, в регионах, где резистентность E. coli к ним со- 1b B ставляет 10% Цефалоспорины III поколения, в тех регионах, где встречаемость БЛРС- 1b B продуцирующих штаммов E.coli составляет 10% Аминопенициллины + ингибиторы -лактамаз, при известной чувствительности к 4 B ним грамположительных микроорганизмов Аминогликозиды или карбапенемы в регионах, где встречаемость штаммов E.coli, 1b B резистентных к фторхинолонам и/или продуцирующих БЛРС, составляет 10%.

УД – уровень доказательности;

СР – степень рекомендации.

Госпитализация в стационар необходима при невозможности исключить осложняющие факторы доступ ными инструментальными методами и/или у пациента определяются клинические признаки и симпто мы сепсиса (уровень доказательности 4, степень рекомендации B).

После улучшения состояния, пациент может быть переведен на пероральный прием одного из вышеприведенных препаратов, если выделенные микроорганизмы чувствительны к ним, для завершения 1–2-недельного курса лечения (уровень доказательности 1b, степень рекомендации B).

Таблица 2.2. Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром нео сложненном пиелонефрите у практически здоровых женщин в пременопаузе Атибиотик Ежедневная доза Продолжительность Литература терапии Пероральная терапия при легкой и средней степени Ципрофлоксацин1 500–750 мг 2 раза в день 7–10 дней [21] Левофлоксацин1 250–500 мг 1 раз в день 7–10 дней [27] Левофлоксацин 750 мг 1 раз в день 5 дней [22, 23] Альтернативные препараты (эквивалентны фторхинолонам клинически, но не микробиологически) Цефподоксим 200 мг 2 раза в день 10 дней [25] Цефибутен 400 мг 1 раз в день 10 дней [24] Только при известной чувствительности микроорганизма (не для начальной эмпирической терапии) TMP-сульфаметоксазол 160/800 мг 2 раза в день 14 дней [21] 0,5/0,125 мг 2 раза в Ко-амоксиклав2,3 14 дней день – изучается применение более низкой дозы, эксперты рекомендует прием более высокой дозы;

2 – не исследо вался для монотерапии острого неосложненного пиелонефрита;

3 – преимущественно для грамположитель ных микроорганизмов.

Обновлено в апреле 2010 г.

Начальная парентеральная терапия при тяжелой степени. После улучшения пациент может быть переведен на пероральный прием одного из вышеперичисленных антибиотиков (если он активен в отношении микроорганизма) для завершения 1–2-недельного курса лечения. Поэтому указана толь ко дневная доза и нет продолжительности приема.

Антибиотик Дневная доза Литература Ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в день [21] Левофлоксацин1 250–500 мг 1 раз в день [27] Левофлоксацин 750 мг 1 раз в день [22] Альтернативные препараты Цефотаксим2 2 г 4 раза в день Цефтриаксон1,4 1–2 г 1 раз в день [28] Цефтазидим2 1–2 г 4 раза в день [29] Цефепим1,4 1–2 г 2 раза в день [30] Ко-амоксиклав2,3 1,5 г 4 раза в день Пиперациллин/тазобактам1,4 2,5–4,5 г 4 раза в день [31] Гентамицин2 5 мг/кг 1 раз в день Амикацин2 15 мг/кг 1 раз в день Эртапенем4 1 г 1 раз в день [28] Имипенем/циластатин4 0,5/0,5 г 4 раза в день [31] Меропенем4 1г 4 раза в день [29] Дорипенем4 0,5 г 4 раза в день [32] – изучается применение более низкой дозы, эксперты рекомендует прием более высокой дозы;

2 – не исследовался для монотерапии острого неосложненного пиелонефрита;

3 – преимущественно для грам положительных микроорганизмов;

4 – одинаковый режим для острого неосложненнго пиелонефрита и осложенной ИМВП (стратификация не всегда возможна).

2.3.3. Наблюдение Рутинное выполнение ОАМ или культуральное исследование мочи у бессимптомных пациентов не по казано (уровень доказательности 4, степень рекомендации С).

У женщин, у которых нет улучшения симптоматики в течение 3 дней или симптомы разреша ются, но рецидивируют в течение 2 нед, следует провести повторное культуральное исследование мочи с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам и соответствующие методы исследования, такие как УЗИ почек, КТ или нефросцинтиграфию (уровень доказательности 4, степень рекомендации B).

Если у пациента не выявлено структурных и функциональных нарушений МВП, следует пред полагать, что возбудитель нечувствителен к препарату стартовой терапии, поэтому необходимо выбрать другой антибактериальный препарат на основании результатов чувствительности выделенных микроор ганизмов (уровень доказательности 4, степень рекомендации B). Для тех пациентов, у которых рецидив вызван тем же самым уропатогеном, нужно пересмотреть диагноз острого неосложненного пиелонеф рита. Необходимо провести соответствующие диагностические мероприятия для исключения любого осложняющего фактора (уровень доказательности 4, степень рекомендации С).

16 Обновлено в апреле 2010 г.

Симптомы и проявления пиелонефрита (лихорадка, боль в поясничной области) Тошнота, рвота, сепсис Нет Да Анализ мочи, культуральное Анализ мочи и культуральное исследование мочи и крови исследование мочи УЗИ (всем пациентам) УЗИ (при подозрении на нарушения) Лечение в стационаре Амбулаторное лечение Стартовая парентеральная Стартовая пероральная терапия терапия: 1-3 дня • ципрофлоксацин или • ципрофлоксацин или левофлоксацин левофлоксацин • Аминопенициллин/ингибитор • Аминопенициллин или -лактамаз пиперациллин/ингибитор • Цефалоспорин III поколения -лактамаз (цефподоксима проксетил) • Цефалоспорин III поколения • Ко-тримоксазол, только при • Аминогликозид подтвержденной чувствительности возбудителя Улучшение через 72 ч Без улучшения или Улучшение через 72 ч Без улучшения или ухудшения ухудшения Пероральная терапия Пероральная терапия (тест на чувствительность Госпитализация (тест на чувствительность Госпитализация подтвержден) амбулаторного подтвержден) амбулаторного пациента пациента Культуральное Культуральное исследование мочи на 4-й исследование мочи на 4-й день терапии и через 5-10 день терапии и через 5- дней после завершения дней после завершения терапии терапии Повторное культуральное Повторное культуральное исследование и опреде- исследование и опреде ление чувствительности ление чувствительности Урологическое Урологическое возбудителя к антибио- возбудителя к антибио обследование при обследование при тикам, анализ крови тикам, анализ крови наличии показаний наличии показаний Урологическое обсле- Урологическое обсле Общая Общая дование для выявления дование для выявления продолжительность продолжительность осложняющих осложняющих терапии 1-2 недели терапии 1-2 недели факторов факторов При необходимости - При необходимости устранение обструкции, устранение обструкции, дренирование абсцесса дренирование абсцесса Общая продолжитель- Общая продолжитель ность терапии 2-3 недели ность терапии 2-3 недели Рис. 2.1. Ведение пациентов с острым пиелонефритом 2.4. Рецидивирующие (неосложненные) ИМВП у женщин 2.4.1. Диагностика Рецидивирующие ИМВП – распространенное заболевание среди молодых здоровых женщин даже при Обновлено в апреле 2010 г.

отсутствии у них анатомических и функциональных нарушений со стороны МВП [33] (уровень доказа тельности 2a). Диагноз рецидивирующей ИМВП устанавливается на основании культурального иссле дования мочи (уровень доказательности 4, степень рекомендации А).

Рутинное выполнение экскреторной урографии и цистоскопии у женщин с редивирующей ИМВП не рекомендуется (уровень доказательности 1b, степень рекомендации В).

2.4.2. Профилактика Пациентам можно рекомендовать различные терапевтические режимы.

2.4.2.1. Антибактериальная профилактика Антибактериальная профилактика рецидивирующих ИМВП применяется только после консультирова ния и попыток поведенческих изменений (уровень доказательности 4, степень рекомендации А).


До начала профилактической антибиотикотерапии необходимо подтвердить эрадикацию пред ыдущей ИМВП культуральным исследованием мочи через 1–2 нед после лечения (уровень доказатель ности 4, степень рекомендации А).

Постоянная или посткоитальная антибактериальная профилактика должна применяться у жен щин с рецидивирующим неосложненным циститом, у которых другие методы неэффективны [35] (уро вень доказательности 1a, степень рекомендации А). Выбор препарата определяется типом возбудителя, вызывающего ИМВП, и его чувствительностью, а также переносимостью антибиотиков. Режимы анти биотикопрофилактики представлены в табл. 2.3 и 2.4.

Таблица 2.3. Режимы постоянной антибиотикопрофилактики у женщин с рецидивирующими ИМВП [33] Препарат Режим Ожидаемое число ИМВП в год Ко-тримоксазол* 40/200 мг 1 раз в день 0–0, Ко-тримоксазол 40/200 мг 3 раза в неделю 0, * TMP* 100 мг 1 раз в день 0–1,5* Нитрофурантоин 50 мг 1 раз в день 0–0, Нитрофурантоин 100 мг 1 раз в день 0–0, Цефаклор 250 мг 1 раз в день 0, Цефалексин 125 мг 1 раз в день 0, Цефалексин 250 мг 1 раз в день 0, Норфлоксацин 200 мг 1 раз в день 0, Ципрофлоксацин 125 мг 1 раз в день 0, Фосфомицин 3 г каждые 10 дней 0, * Отмечается высокая частота рецидивов в связи с устойчивостью микроорганизмов.

Таблица 2.4. Режимы посткоитальной антибиотикопрофилактики у женщин с рецидивирующими ИМВП [33] Препарат Дозировка Ожидаемое число ИМВП в год Ко-тримоксазол 40/200 мг 0, Ко-тримоксазол 80/400 мг 0, Нитрофурантоин 50 или 100 мг 0, Цефалексин 250 мг 0, Ципрофлоксацин 125 мг 0, Норфлоксацин 200 мг 0, Офлоксацин 100 мг 0, У хорошо информированных женщин молодого возраста с рецидивирующей ИМВП можно рассмотреть возможность самодиагностики и самолечения коротким курсом антибактериальной терапии [36] (уро вень доказательности 2b, степень рекомендации А). Самодиагностика, самолечение короткими курсами приводят к рецидивам инфекции и способствуют развитию осложнений в виде восходящего пиелонеф рита (прим. ред. русского перевода).

18 Обновлено в апреле 2010 г.

2.4.2.2. Профилактика иммуноактивными препаратами В нескольких рандомизированных исследованиях была показана большая эффективность ОМ-89 (Уро Ваксом) по сравнению с плацебо, в связи с чем он может быть рекомендован для иммунопрофилактики у женщин с рецидивирующими, неосложненными ИМВП [37, 38] (уровень доказательности 1a, степень рекомендации В). Нужно установить его эффективность в других группах пациентов, и его эффектив ность относительно антибиотиков.

Для других иммунотерапевтических препаратов, имеющихся в продаже, по-прежнему отсут ствуют большие клинические исследования III фазы. В небольших исследованиях II фазы было показа но, что Стровак® и СолкоУровак® эффективны при дополнительном назначении бустерного (закрепляю щего) цикла этих же препаратов (уровень доказательности 1a, степень рекомендации С).

Для других иммунотерапевтических препаратов, таких как Уростим® и Урвакол®, отсутствуют контролируемые исследования, поэтому нельзя дать никаких рекомендаций по их приему.

2.4.2.3. Профилактика пробиотиками В настоящее время нет универсальных пробиотиков с клинически подтвержденной эффективностью в отношении профилактики ИМВП. Можно рекомендовать только специфически тестированные в иссле дованиях штаммы лактобактерий.

Штаммы ацидофильных лактобактерий и Lactobacillus crispatus CTV05 не подходят для про филактики. Пероральные формы препаратов (в виде капсул), содержащих Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14, могут применяться интравагинально, но не для профилактики ИМВП [39, 40].

Разумно применять интравагинальные пробиотики, содержащие L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14, там, где они доступны в продаже, для профилактики редивирующих ИМВП [40], их можно ис пользовать 1 или 2 раза в неделю (уровень доказательности 4, степень рекомендации C).

Можно попробовать ежедневный прием пероральных препаратов, содержащих штаммы GR- и RC-14, так как они могут восстановить естественную лактобациллярную микрофлору влагалища, по бороть урогенитальные патогенны и предотвратить развитие бактериального вагиноза, того состояния, которое повышает риск развития ИМВП [40] (уровень доказательности 1b, степень рекомендации C).

2.4.2.4. Профилактика клюквенным соком Несмотря на отсутствие фармакологических данных и небольшое число недостоверных исследований, имеются доказательства, подтверждающие, что прием клюквы (Vaccinium macrocarpon) эффективен для снижения уровня инфекций нижних МВП у женщин [41, 42] (уровень доказательности 1b, степень ре комендации C).

Для повседневной практики рекомендуется ежедневный прием клюквы в количестве, содержа щем 36 мг проантоцианидина А (активное вещество) (уровень доказательности 1b, степень рекоменда ции C). Наилучшим подходом является применение тех веществ, которые, как показано, имеют биологи ческую активность в моче.

2.5. ИМВП у беременных ИМВП во время беременности развиваются достаточно часто. У большинства женщин бактериурия на блюдается еще до беременности, в то время как у 20–40% женщин с бессимптомной бактериурией во время беременности может образоваться пиелонефрит.

2.5.1. Определение клинически значимой бактериурии • У беременных женщин без симптомов ИМВП бактериурия считается клинически значимой, если в 2 последовательных образцах мочи, собранных во время самостоятельного мочеиспускания, об наруживается одинаковый возбудитель в концентрации 105 КОЕ/мл или, если в одном образце мочи, взятой катетером, концентрация уропатогена 105 КОЕ/мл [17] (уровень доказательности 2a, степень рекомендации А).

• У беременных женщин с симптомами ИМВП, бактериурия считается клинически значимой при концентрации уропатогена в образце мочи, собранном при самостоятельном мочеиспускании или взятом катетером, 103 КОЕ/мл (уровень доказательности 4, степень рекомендации В).

2.5.2. Скрининг Необходимо выполнять скрининг беременных женщин на бактериурию во время I триместра беремен ности [43] (уровень доказательности 1a, степень рекомендации А).

2.5.3. Лечение бессимптомной бактериурии Необходимо проводить эрадикацию бессимптомной бактериурии, выявленной во время беременности, антибактериальными препаратами [43] (уровень доказательности 1a, степень рекомендации А). Реко мендованные режимы антибактериальной терапии приведены в табл. 2.5.

Обновлено в апреле 2010 г.

Таблица 2.5. Режимы антибактериальной терапии бессимптомной бактериурии и цистита во время бе ременности [44] Препарат Режим терапии Комментарии Нитрофурантоин (Макробид®) 100 мг каждые 12 ч, 3–5 дней Не применять при недостаточ ности Г-6-ФД Амоксициллин 500 мг каждые 8 ч, 3–5 дней Повышается распространенность резистентных штаммов Ко-амоксиклав 500 мг каждые 12 ч, 3–5 дней Цефалексин (Кефлекс ) 500 мг каждые 8 ч, 3–5 дней Повышается распространенность ® резистентных штаммов Фосфомицин 3 г однократно Ко-тримоксазол Каждые 12 ч, 3–5 дней Не применять TMP в I триме стре, а сульфаметоксазол в III триместре беременности Г-6-ФД – глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназа.

2.5.4. Продолжительность терапии Короткие курсы антибактериальной терапии (3 дня) следует применять для лечения бессимптомной бактериурии и цистита у беременных женщин [44] (уровень доказательности 1a, степень рекоменда ции А). Беременность является фактором риска, короткие курсы антибиотикотерапии возможны только для фосфомицина (прим. ред. русского перевода).

2.5.5. Наблюдение Следует выполнить культуральное исследование мочи сразу после окончания терапии асимптомной бактериурии и симптоматических ИМВП у беременных женщин (уровень доказательности 4, степень рекомендации А).

2.5.6. Профилактика Посткоитальная профилактика может применяться для снижения риска развития ИМВП у беременных женщин, имеющих в анамнезе до беременности частые ИМВП [45] (уровень доказательности 2b, степень рекомендации В).

2.5.7. Лечение пиелонефрита Беременным женщинам с острым неосложненным пиелонефритом, при легкой степени выраженности симптомов и доступности хорошего наблюдения, следует рассмотреть возможность амублаторного ле чения соответствующими антибиотиками [46] (уровень доказательности 1b, степень рекомендации А).

Острый пиелонефрит у беременных всегда осложненный, поэтому во всех случаях требуется госпитали зация (прим. ред. русского перевода). Рекомендованные режимы антибактериальной терапии приведены в табл. 2.6 [47].

Таблица 2.6. Режимы терапии при остром пиелонефрите у беременных женщин Препарат Дозировка Цефтриаксон 1–2 г в/в или в/м каждые 24 ч Азтреонам 1 г в/в каждые 8–12 ч Пиперациллин/тазобактам 3,375–4,5 г в/в каждые 6 ч Цефепим 1 г в/в каждые 12 ч Имипенем/циластатин 500 мг в/в каждые 6 ч Ампициллин+гентамицин 2 г в/в каждые 6 ч + 3–5 мг/кг/день в/в в 3 отдель ных дозах В/в – внутривенно;

в/м – внутримышечно.

2.5.8. Осложненные ИМВП В этой популяции пациентов необходим пролонгированный курс (7–10 дней) антибактериальной тера пии (уровень доказательности 4, степень рекомендации В). При наличии показаний предпочтительнее выполнять УЗИ и магнитно-резонансную томографию (МРТ), во избежание радиационного риска у плода (уровень доказательности 4, степень рекомендации В).

20 Обновлено в апреле 2010 г.

2.6. ИМВП у женщин в постменопаузе 2.6.1. Факторы риска Рекомендации Литература УД У пожилых женщин, проживающих в домах престарелых, наиболее важными [48] 2а факторами риска развития ИМВП служат катетеризация мочевого пузыря и функциональные нарушения МВП Атрофический вагинит [48] 2а Недержание мочи (НМ), цистоцеле и наличие остаточной мочи [48] 2а ИМВП в пременопаузальном периоде [48] 2а Секреция антигенов группы крови с жидкостями и секретами организма [48] 2а УД – уровень доказательности.


2.6.2. Диагностика В диагностике ИМВП у женщин в постменопаузальном периоде всегда необходимо учитывать следующее.

Рекомендации Литература УД СР Анамнез, физикальное обследование и анализ мочи, в том числе, 4 В культуральный Мочеполовые симптомы не всегда являются диагностическими для [49] 1b В ИМВП, и их наличие не всегда служит показанием для антибакте риальной терапии УД – уровень доказательности;

СР – степень рекомендации.

2.6.3. Лечение Рекомендации Литература УД СР [50] При остром цистите тактика антимикробной терапии у женщин в 1b C постменопаузальном периоде сходна с таковой у женщин в преме нопаузальном периоде. Тем не менее терапия короткими курсами антибиотиков у женщин в постменопаузальном периоде не так хорошо изучена, как у женщин молодого возраста Лечение пиелонефрита у женщин в постменопаузальном периоде 4 С проводится так же, как и у женщин в пременопаузальном периоде [17] Бессимптомная бактериурия у пожилых женщин не требует при- 2b А менения антибактериальной терапии Оптимальные препараты для антибактериальной терапии, дози- 4 С ровки и продолжительность лечения у пожилых женщин схожи с таковыми у молодых женщин в пременопаузальном периоде [51] Эстрогены (особенно интравагинальные) могут применяться для 1b С профилактики ИМВП, но результаты противоречивы [52] Альтернативные методы, такие как прием клюквы и пробиотиков 1b С лактобактерий, могут являться частью профилактики рецидиви рующих ИМВП, однако одного их применения недостаточно При исключении осложняющих факторов, таких как обструкция 4 С МВП и нейрогенный мочевой пузырь, можно проводить антибакте риальную профилактику в режиме, рекомендованном для молодых женщин в пременопаузальном периоде УД – уровень доказательности;

СР – степень рекомендации.

2.7. Острые неосложненные ИМВП у молодых мужчин 2.7.1. Острые неосложненные ИМВП у мужчин Рекомендации Литература УД СР [53] Острые неосложненные ИМВП развиваются лишь у небольшого количества мужчин в возрасте от 15 до 50 лет Обновлено в апреле 2010 г.

Такие пациенты должны получать антибиотики в течение как ми- 4 В нимум 7 дней УД – уровень доказательности;

СР – степень рекомендации.

2.7.2. Мужчины с ИМВП и сопутствующей инфекцией ПЖ Рекомендации Литература УД СР [54] У большинства мужчин с ИМВП, сопровождающихся лихорадкой, 2а имеется сопутствующая инфекция ПЖ, о чем свидетельствует транзиторное повышение уровня ПСА в сыворотке крови и увели чение объема ПЖ У подростков и мужчин с ИМВП, сопровождающихся лихорадкой, 2а A пиелонефритом, рецидивирующими инфекциями или подозрением на наличие осложняющих факторов, должно обязательно прово диться урологическое обследование [55] Минимальная рекомендуемая продолжительность лечения состав- 2а В ляет 2 нед и предпочтительно назначение фторхинолонов, учиты вая частое вовлечение ПЖ в патологический процесс УД – уровень доказательности;

СР – степень рекомендации.

2.8. Бессимптомная бактериурия 2.8.1. Диагностика Рекомендации Литература УД СР [17] 2b В У женщин концентрация уропатогенов 10 КОЕ/мл при посеве СПМ, является диагностическим подтверждением бактериурии [56] 2а В У мужчин концентрация уропатогенов 103 КОЕ/мл при посеве СПМ, является диагностическим подтверждением бактериурии [57] 2а В При сборе мочи в наружный кондомный катетер концентрация уро патогенов 105 КОЕ/мл при посеве мочи, является подходящим количественным диагностическим критерием [17] 2b В У пациентов с постоянным уретральным катетером концентрация уропатогенов 105 КОЕ/мл при посеве мочи является диагности ческим подтверждением бактериурии [17] 2а В Концентрация уропатогенов 105 КОЕ/мл при посеве мочи при ее сборе катетером, является диагностическим подтверждением бактериурии [17] Пиурия у пациентов с бактериурией при отсутствии признаков или 2b В симптомов ИМВП не должна быть расценена как симптоматиче ская бактериурия или являться показанием к проведению антибак териальной терапии УД – уровень доказательности;

СР – степень рекомендации.

2.8.2. Скрининг Рекомендуется проводить скрининг и лечение бессимптомной бактериурии у следующих пациентов:

Рекомендации Литература УД СР [43] 1а А Беременных женщин [17] 1b А Перед выполнением инвазивных вмешательств на органах мочепо ловой системы Не рекомендуется проводить скрининг и лечение бессимптомной бактериурии у следующих пациентов:

[17] 1b А Небеременных женщин в пременопаузальном периоде [17] 1b А Женщин в постменопаузальном периоде [58] 1b А Женщин с сахарным диабетом [59] 2b В Здоровых мужчин 22 Обновлено в апреле 2010 г.

[17] 1а А Пожилых людей, проживающих в домах престарелых [17] 1b Пациентов с постоянным мочевым катетером 4 С Пациентов с нефростомическим дренажом или мочеточниковым стентом [60] 2а В Лиц с поражением спинного мозга [61] 1b А Пациентов с кандидаурией УД – уровень доказательности;

СР – степень рекомендации.

Не рекомендуется проводить скрининг и лечение бессимптомной бактериурии у пациентов после транс плантации почки, если с момента трансплантации прошло более 6 мес [62] (уровень доказательности 2b, степень рекомендации В).

Дать рекомендации относительно скрининга или лечения бактериурии у пациентов с нейтропе нией не представляется возможным (уровень доказательности 4).

Приложение 1. Клинические исследования антибактериальных препаратов для лечения острого нео сложненного цистита у взрослых небеременных женщин Иссле- Дози- Длитель- Препарат Дози- Дли- УД Первый Лите- Комментарии дуемый ровка ность сравнения ровка тель- автор, год рату препарат (мг) терапии (мг) ность ра тера пии Ко- 250 мг Hooton, 2005 [63] 500/125 3 дня Ципрофлок- 3 дня 2b Значительно менее амоксиклав 2 раза в 2 раза в сацин эффективен, чем день день ципрофлоксацин Цефдинир 250 мг Leigh, 100 мг 5 дней Цефаклор 5 дней 1b [64] Также эффективен, 4 раза в 2 раза в как цефаклор в дозе день день 250 мг, 4 раза в день, в течение 5 дней, но его применение вызывало большее число по бочных эффектов Цефуроксима 125 мг 100 мг Naber, 3 дня Офлоксацин 3 дня 1b [66] Так же эффективен аксетил 2 раза в 2 раза в и безопасен, как день день ко-тримоксазол.

Недостаточная стати стическая мощность исследования;

только резюме Ципрофлок- 400 мг Auquer, 2002 [67] 500 мг Одно- Норфлоксацин 3 дня 1b Так же эффективен сацин ОД 2 раза в кратный и безопасен, как день прием норфлоксацин в дозе 400 мг 2 раза в день в течение 3 дней Ципрофлок- 200 мг McCarty, 100 мг 3 дня Офлоксацин 3 дня 1b [68] Так же эффективен, сацин 2 раза в 2 раза в но значительно лучше день день переносится, чем офлоксацин и ко тримоксазол Ципрофлок- Ко-тримоксазол 800/160 Iravani, 100 мг 3 дня 7 дней 1b [69] Так же эффективен сацин мг 2 раза 2 раза в и безопасен, как в день день ко-тримоксазол и нитрофурантоин Ципрофлок- 100 мг Iravani, 500 мг 1 день Нитрофуран- 7 дней 1b [70] Ципрофлоксацин в сацин 2 раза в одной тоин течение 3 дней так же, день дозой эффективен, как и в течение 5–7 дней, и как норфлоксацин в течение 7 дней, но бо лее эффективен, чем 500 мг одной дозой Ципрофлок- Ко-тримоксазол 800/160 Vogel, 100– 3–7 дней 7 дней 1b [50] Для амбулаторного сацин мг 2 раза 500мг лечения практически в день 2 раза в здоровых женщин в день постменопаузальном периоде. Трехднев ный режим так же эффективен, как и 7-дневный Обновлено в апреле 2010 г.

Ципрофлок- Норфлоксацин 400 мг Arredondo 250 мг 3 дня 7 дней 1b [71] Так же эффективен, сацин Ко-тримоксазол 2 раза Garcia, 2 раза в как норфлоксацин в день день и ко-тримоксазол.

800/160 Недостаточная мг 2 раза статистическая в день мощность исследова ния;

только резюме.

Наибольшее число побочных эффектов возникало в группе ко-тримоксазола Ципрофлок- 250 мг Henry, 500 мг 3 дня Ципрофлок- 3 дня 1b [72] По эффективности и сацин XR 2 раза в 1 раз в сацин переносимости экви день день валентен 3-дневному курсу обычного ци профлоксацина в дозе 250 мг 2 раза в день Ципрофлок- 250 мг Fourcroy, 500 мг 3 дня Ципрофлок- 3 дня 1b [73] Так же эффективен, сацин XR 2 раза в 1 раз в сацин но лучше переносит день день ся, чем 3-дневный курс обычного ци профлоксацина в дозе 250 мг 2 раза в день Эноксацин 600мг Backhouse, 200 мг 3 дня Эноксацин 1 доза 1b [74] Трехдневный курс 2 раза в более эффективен, день чем терапия одной дозой;

недостаточная статистическая мощ ность исследования;

только резюме Флероксацин Iravani, 400 мг 1 доза Флероксацин 200 мг 3 дня 1b [75] Терапия одной дозой Ципрофлок- 1 раз в продемонстрировала сацин день сравнимый клиниче 250 мг ский ответ, но более 2 раза в низкую частоту эради день кации, чем 7-дневный курс (200 мг 1 раз в день) Флероксацин Iravani, 200 мг 3 дня Флероксацин 200 мг 3 дня 1b [76] Эквивалентен 1 раз в Ципрофлок- 1 раз в 7-дневному курсу день сацин день флероксацина в дозе 250 мг 200 мг 1 раз в день 2 раза в или ципрофлоксацина день в дозе 250 мг 2 раза в день (резюме) Фосфомици- Пипемидиновая 400 мг Jardin, 3г 1 доза 7 дней 1b [77] Так же эффективен, на тромета- 2 раза в кислота но более переносим, мол день чем пипемидиновая кислота Фосфомици- 400 мг Boerema, 3г 1 доза Норфлоксацин 7 дней 1b [78] Так же эффективен, на тромета- 2 раза в 1990 но вызывает больше мол день побочных явлений (незначительных), чем норфлоксацин.

Недостаточная стати стическая мощность исследования;

только резюме Фосфомици- 400 мг De Jong, 3г 1 доза Норфлоксацин 5 дней 1b [79] Так же эффективен, на тромета- 2 раза в 1991 но вызывает меньше мол день побочных эффектов, чем норфлоксацин.

Недостаточная стати стическая мощность исследования;

только резюме Фосфомици- 50 мг Von 3г 1 доза Нитрофуран- 7 дней 1b [80] Так же эффекти на тромета- каждые Pienbroek тоин вен, но вызывает мол 6ч больше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), чем нитрофурантоин Фосфомици- – Lecomte, 3г 1 доза Не соответ- – 1b [81], Метаанализ 15 срав на тромета- ствует [11] нительных исследо мол ваний: терапия одной дозой фосфомицина трометамола об ладала эквивалентной эффективностью на ранних сроках наблю дения с препаратами сравнения (тера пия одной дозой и 3–7-дневные курсы), но при более дли тельном наблюдении после терапии фосфо мицина трометамолом наблюдались более хорошие результаты 24 Обновлено в апреле 2010 г.

Фосфомици- 200 мг Minassian, 3г 1 доза TMP 5 дней 1b [82] Так же эффективен и на тромета- 2 раза в 1998 безопасен, как TMP мол день Фосфомици- Макрокристал- 100 мг Stein, 3г 1 доза 7 дней 1b [83] Так же эффективен и на тромета- лы нитрофуран- 2 раза в безопасен, как нитро мол день тоина фурантоин Фосфомици- – Bonglio, 3г 1 доза Отсутствовал – 1b [84] Открытое, не сравни на тромета- препарат срав- тельное исследование, мол нения проведенное врачами общей практики, включавшее в себя 387 женщин в возраст 18–65 лет, показало, что через 8–10 дней после окончания лечения частота эрадикации составила 94,5%, клиническая эффективность – 88,9% (излечение + улучшение), уровень нежелательных явлений со стороны ЖКТ – 4,3% Гатифлокса- 200 мг 1 Richard, 400 мг 1 доза Гатифлоксацин 3 дня 1b [85] Так же эффективен цин раз в день Ципрофлок- и безопасен, как 250 мг сацин 3-дневный курс и 2 раза в гатифлоксацина, и день ципрофлоксацина Гатифлокса- 200 мг 1 Naber, 400 мг 1 доза Гатифлоксацин 3 дня 1b [86] Так же эффективен цин раз в день Ципрофлок- и безопасен, как 250 мг сацин 3-дневный курс и 2 раза в гатифлоксацина, и день ципрофлоксацина Левофлокса- 200 мг Richard, 250 мг 3 дня Офлоксацин 3 дня 1b [87, 88] Так же эффективен, цин 2 раза в 1 раз в но переносится луч день день ше, чем офлоксацин Ломефлок- Ломефлоксацин 400 мг Neringer, 400 мг 3 дня 7 дней 1b [89] Так же эффективен, сацин Норфлоксацин 1 раз в 1 раз в но переносится хуже, день день чем норфлоксацин 400 мг 2 раза в день Ломефлок- Ломефлоксацин 400 мг Nicolle, 1993 [90] 400 мг 3 дня 7 дней 1b Так же эффективен и сацин Норфлоксацин 1 раз в 1 раз в безопасен, как норф день день локсацин 400 мг 2 раза в день Нитрофуран- 50–100 мг 5-7 дней Goettsch, 50–100 3 дня Нитрофуран- 2b [91] Трехдневный курс тоин MC каждые 6 мг каж- тоин менее эффективен, ч 100 мг дые 6 ч чем 5–7-дневный 2 раза в 100 мг день 2 раза в день Нитрофуран- Ко-тримоксазол 800/160 Gupta, 100 мг 5 дней 3 дня 1b [13] Пятидневный курс по тоин MC мг 2 раза 2 раза в эффективности экви в день день валентен 3-дневному Нитрофуран- 800/160 Spencer, 100 мг 7 дней TMP 7 дней 1b [92] Эффективность бак тоин MC Ко-тримоксазол мг 2 раза 2 раза в териальной элимина в день день ции оказалось низкой (77–83%) для всех групп сравниваемых препаратов Норфлокса- 400 мг Inter-Nordic, 400 мг 3 дня Норфлоксацин 7 дней 1b [93] Трехдневный курс цин 2 раза в 2 раза в так же эффективен день день и безопасен, как и 7-дневный, однако уровень рецидивов выше при 3-дневном курсе Норфлокса- 400 мг Pupo, 400 мг 3 дня Норфлоксацин 7 дней 1b [94] Трехдневный курс цин 2 раза в 2 раза в так же эффективен день день и безопасен, как и 7-дневный Норфлокса- 400 мг Pimentel, 800 мг 3 дня Норфлоксацин 3 дня 1b [95] Трехдневный курс цин 2 раза в 1 раз в так же эффективен день день и безопасен, как и прием по 800 мг 1 раз в день Офлоксацин Ко-тримоксазол 800/160 Block, 100 мг 3 дня 3 дня 1b [96] Так же эффективен мг 2 раза 2 раза в и безопасен, как в день день 3-дневный курс ко тримоксазола Офлоксацин Ко-тримоксазол 800/160 Hooton, 1989 [97] 200 мг 3 дня 7 дней 1b Так же эффективен мг 2 раза 2 раза в и безопасен, как в день день 7-дневный курс ко тримоксазола Обновлено в апреле 2010 г.

Офлоксацин Ко-тримоксазол 400 мг 1 Hooton, 1991 [98] 200 мг 3 дня 1 день 1b Так же эффективен доза 2 раза в 7 дней и безопасен, как 800/ день 7-дневный курс ко мг 2 раза тримоксазола;

одна в день доза офлоксацина менее эффективна Пефлокса- Норфлоксацин 400 мг 1 Naber, 800 мг 1 1 день 5 дней 1а [99] Так же эффективен, цин* Ко-тримоксазол доза доза 3–7 дней но переносится хуже, 800/160 чем норфлоксацин мг 2 раза и ко-тримоксазол.

в день Во время лечения пефлоксацином следует есть мясо для снижения нежела тельных явлений со стороны ЖКТ Пефлокса- 200 мг Kadiri, 400 мг 5 дней Офлоксацин 5 дней 1b [100] Так же эффективен, цин* 2 раза в 2 раза в как офлоксацин;

день день недостаточная стати стическая мощность исследования;

только резюме Пефлокса- 250 мг Menday, 200 мг 7 дней Цевфлексин 7 дней 1b [101] Так же эффективен и цин* каждые 2 раза в безопасен, как цефа 6ч день лексин Пефлокса- 200 мг Nicole, 200 мг 3 дня Пивмецилли- 7 дня 1а [12] Трехдневный курс ме цин* 2 раза в 2 раза в нам нее эффективен, чем день день 7-дневный (обзор) Пивмецил- 400 мг Nicole, 400 мг 3 дня Норфлоксацин 3 дня 1b [102], Пивмециллинам кли линам 2 раза в Menday, 2 раза в [103] нически эффективен, день день так же как норфлок сацин, но частота эрадикации менее эффективна;

Candida vaginilis также воз никает значительно реже при приеме пивмециллинама Пефлокса- – Ferry, 200 мг 7 дней Плацебо 7 дней 1b [104] Семидневный режим цин* 2 раза в 3 дня более эффективен, день чем 3-дневный, оба 4 раза в режима значительно день превосходят эффект 400 мг плацебо 2 раза в день Руфлокса- 800 мг 1 Jardin, 400 мг 1 1 день Пефлоксацин 1 день 1b [105] Так же эффективен, цин* доза доза как пефлоксацин и норфлоксацин, но хуже переносится (чаще возникают не желательные явления со стороны ЦНС) Спарфлокса- 200 мг Henry, 400 мг, 3 дня Офлоксацин 3 дня 1b [106] Так же эффективен, цин* 2 раза в 200 мг как 3-дневный режим день 1 раз в офлоксацина по день 200 мг 2 раза в день, но чаще возникает фототоксичность;

при приеме офлоксацина чаще возникает бес сонница Спарфлокса- 250 мг Henry, 400 мг, 3 дня Ципрофлок- 7 дней 1b [107] Так же эффективен, цин* 2 раза в 200 мг сацин как 7-дневный режим день 1 раз в ципрофлоксацина по день 250 мг 2 раза в день, лучше, чем режим одной дозы, но чаще возникает фототок сичность TMP – Warren, 1999 [14] 200 мг 5–7 дней (метаанализ) – 1а Рекомендуется как 2 раза в стандарт, если встре день чаемость резистент ных штаммов E.coli 20% TMP 200 мг Goettsch, 200 мг 3 дня TMP 5–7 дней 2b [91] Трехдневный режим 2 раза в 2 раза в менее эффективен, день день чем 5–7-дневный TMP 200 мг Gossius, 200 мг 3 дня TMP 10 дней 1b [108] При 3-дневном ре 2 раза в 2 раза в жиме реже встреча день день ются нежелательные явления, чем при 10-дневном 26 Обновлено в апреле 2010 г.

TMP 200 мг Van Merode, 200 мг 3 дня TMP 5 дней 1b [109] По эффективности 2 раза в 2 раза в 3-дневный режим не день день уступает 5-дневному, но наблюдение паци ентов было слишком непродолжительным.

В тезисе не были ука заны число пациентов и дозы препаратов Ко- Ко-тримоксазол 160/800 Gossius, 320/ 1 день 3 дня 1b [110] Режим одной дозы так тримоксазол мг 2 раза 1600 10 дней же эффективен, как и в день мг одна 10-дневный, но реже доза встречаются нежела тельные явления Ко- – – Warren, 1999 [14] 160/ 800 3 дня Метаанализ 1а Рекомендуется как тримоксазол мг 2 раза стандарт, если встре в день чаемость резистент ных штаммов E.coli 0%;

при 3-дневном курсе имеется тенден ция к возрастанию числа рецидивов, но он лучше переносит ся, чем более длитель ные режимы Ко- Raz, 160/ 800 3 дня Ко- 160/ 800 3 дня 2а [111] Клиническая эффек тримоксазол, мг 2 раза тримоксазол, мг 2 раза тивность и частота E.coli – чув- в день E.coli – рези- в день эрадикации у женщин ствительна стентная с инфекцией, вызван ной чувствительной E.coli в 2 раза выше, чем у пациентов с резистентной E.coli *Доступен не во всех странах.

Приложение 2. Значимые клинические исследования по лечению острого неосложненного пиелонеф рита. В некоторых исследованиях пациенты с острым неосложненным пиелонефритом получали такое же лечение, как и больные осложненным пиелонефритом или ИМВП (подразделение невозможно) Дли- Дози- Дли- Первый Иссле- Дози- Препарат УД Ли- В/в Комментарии тель- ровка тель- автор, год дуемый ровка сравнения тера- или ность (мг) ность препа- (мг) тура перо тера- тера рат рально пии пии Ампициллин Средние Ode, Ампицил- 30 г/ 7 дней 1 мес 1b [112] в/в Ампициллин в дозы лин день в очень больших течение дозах менее 3 дней, эффективен, чем затем 20 в средних дозах;

г/день в традиционная течение терапия показала 4 дней относительно плохие результаты (эффективность – 7/21);

малое число пациентов - Giamarellou, Цефепим 1г2 8,5 дней Не было - 4 [30] в/в Цефепим в/в в раза в дозе 1 г 2 раза в день день так же безопа сен и эффективен, как и другие па рентеральные це фалоспорины при лечении острых бактериальных ИМВП и тяжелых бактериальных инфекций (истори ческое сравнение) 1 г 4 раза Sanchez, Цефек- 400 мг 10 дней Цефтриак- 10 дней 1b [113] в/в/пе- У женщин с в день сим, стар- 4 раза в сон рораль- острым неослож товый день ная ненным пиело препарат 1г нефритом после – цефтри- стартового в/в вве аксон в/в дения цефтриак сона пероральный цефексим так же эффективен, как и 10-дневный курс цефтриаксона по г 4 раза в день Обновлено в апреле 2010 г.

800/160 Talan, Ципроф- 500 мг 7 дней Ко- 14 дней 1b [21] В/в/ Пероральный мг 2 раза локсацин 2 раза в тримоксазол перо- ципрофлоксацин в день перораль- день ± ± рально значительно более + 1 г в/в ный ± 400 мг Цефтриак- эффективен, чем 4 раза в ципроф- в/в 2 сон в/в цефтриаксон/ день локсацин раза в Ко-тримоксазол в в/в день течение 10 дней;



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.