авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |

«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. ...»

-- [ Страница 4 ] --

Задача № Больной З., 25 лет. Туберкулез легких выявлен впервые при обращении к врачу по поводу температуры до 380, кашля с мокротой, одышки, слабости, снижения аппетита. Предыдущее ФЛГ год назад без патологии. Контакт с больным туберкулезом по месту работы. Больной женат, имеет 3-х месячного сына, ребенок вакцинирован БЦЖ в роддоме. При объективном обследовании: кожные покровы бледные, лицо гиперемировано, подкожно жировой слой выражен слабо, в легких справа определяется жесткое дыхание, единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ЧСС 98 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги.

Анализ крови: Hb 128 г/л, L- 9,9*109, э-1, п-6, с-67, л-16, м-10, СОЭ - мм/час.

Анализ мокроты на МБТ методом посева: рост МБТ на 21 день +++.

Рентгенография органов грудной клетки: в верхней доле правого легкого определяется затемнение с нечеткими неровными контурами, неоднородной структуры за счет участков просветления, связанное «дорожкой» с правым корнем. Корень бесструктурен. Сердце, диафрагма, синусы без изменений.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Проведите обоснование диагноза.

3. Где следует проводить лечение больного?

4. Какова тактика фтизиатра в отношении жены и сына больного?

5. Какое профилактическое мероприятие необходимо провести по месту жительства этой семьи?

Задача № Игорь Ш., 10 лет, из бытового контакта с больным туберкулезом соседом. Заболел остро: температура до 37,8о, кашель, слабость, утомляемость, ухудшение аппетита. При обследовании: левая половина грудной клетки отстает в дыхании. Перкуторный тон укорочен слева в межлопаточном пространстве и между IV и VI ребрами по среднеключичной линии. Там же выслушивается ослабленное дыхание, хрипов нет.

Анализ крови: Hb 120 г/л, L-12,0*109, э-4, п-8, с-70, л-12, м-6, СОЭ мм/час.

Рентгенография органов грудной клетки: в S4S5 левого легкого определяется участок затемнения размерами 3х2 см с нечеткими неровными контурами неоднородной структуры, средней интенсивности с участком просветления и «дорожкой» к корню легкого. Корень левого легкого расширен, бесструктурен, деформирован, наружная граница нечеткая, неровная.

1. Сформулируйте клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести пациенту?

3. Проведите дифференциальную диагностику с пневмонией.

4. Где следует лечить пациента?

5. В какой группе диспансерного учета будет наблюдаться ребенок?

Задача № У Даши Д., 11 лет, на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л инфильтрат 15 мм в диаметре. В десятилетнем возрасте реакция на пробу Манту была отрицательная. Полгода назад девочка имела контакт с больным туберкулезом - бактериовыделителем. В настоящее время жалобы на слабость, плохой аппетит, раздражительность, быструю утомляемость.

Кожные покровы бледные, чистые, мышечный тургор удовлетворительный.

Пальпируются шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы размерами 0,3-0,6 см мягкоэластической консистенции.

В анализе крови: Hb 140 г/л, L-10*109, э-4, п-8, м-4, л-26, с/я-58, СОЭ 19 мм/час.

На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в легких патологических образований не выявлено. Корни легких структурны, не расширены.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Дайте обоснование диагноза.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести ребенку?

4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание?

5. Укажите, где должен лечиться ребенок.

Задача № Рита Д., 11 лет, направлена в противотуберкулезный диспансер по поводу виража туберкулиновой чувствительности. Девочка вакцинирована вакциной БЦЖ в роддоме, ревакцинирована в 7 лет. На левом плече имеется рубчик 2 мм. Контакт с больными туберкулезом не установлен. Жалоб не предъявляет. Физическое развитие соответствует возрасту. Периферические лимфатические узлы пальпируются в 7 группах, размером до 1,0 см, эластической консистенции. Слева паравертебрально от II до IV ребер укорочен легочный звук.

В анализе крови: Hb 132 г/л, лейкоциты – 9,6х109, э 7%, п/я 4%, с/я 61%, л 20%, м 8%, СОЭ 22 мм/час.

На обзорной рентгенограмме в прямой проекции: Легочные поля чистые, прозрачные. Корень левого легкого расширен, бесструктурен, деформирован, его наружная граница выпуклая, четкая.

На томограмме средостения: определяются тени гиперплазированных лимфоузлов бронхопульмональной группы слева.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Определите рентгенологическую форму процесса.

3. Перечислите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику.

4. Определите режим химиотерапии.

5. В какой группе диспансерного учета будет наблюдаться ребенок?

Задача № Дима З., 15 лет, поступил в стационар с жалобами на повышение температуры до 37,8-38,5С, быструю утомляемость, плохой аппетит, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Болен около месяца.

Лечился у педиатра по поводу ОРВИ. Состояние не улучшалось. Проведена проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л (папула 10 мм с некрозом) и обзорная рентгенография органов грудной клетки. Заподозрен туберкулез, ребенок направлен к фтизиатру.

Состояние средней тяжести. Выражена бледность кожных покровов.

Тургор тканей снижен. Подкожно-жировой слой развит слабо.

Справа спереди от ключицы до IV ребра укорочен легочный звук.

Дыхание в этой области ослаблено. Тоны сердца приглушены. Органы брюшной полости без особенностей.

В анализе крови: Hb 120 г/л, L 11х109, э 9%, п/я 4%, с/я 64%, л 17%, м 6%, СОЭ 42 мм/час. Биохимический анализ крови: альбумины – 48,85%, 1 – 3,49%, 2 – 11,22%, – 13,48%, -глобулины – 22,96%, общий белок – 68г/л.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в верхней доле правого легкого определяется затемнение средней интенсивности, неоднородное за счет участка просветления, с нечеткими неровными контурами, связанное с корнем легкого. В нижнем легочном поле определяются очаговые тени с нечеткими контурами. Корень легкого бесструктурен.

1. Сформулируйте диагноз и дайте ему обоснование.

2. Назначьте дополнительное обследование.

3. С каким заболеванием чаще всего проводится дифференциальная диагностика.

4. Укажите режим химиотерапии.

5. В какой группе диспансерного учета будет наблюдаться подросток?

Задача № Ребенок в возрасте 5 месяцев. Вакцинация БЦЖ в роддоме не проводилась по причине противопоказания – гемолитическая болезнь новорожденных, желтушная форма, легкая степень. В настоящее время противопоказаний со стороны заболевания, по поводу которого ребенок не был вакцинирован, нет.

1. Показано ли данному ребенку вакцинация?

2. При каком результате пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л ребенок может быть вакцинирован?

3. Назовите, в какой срок после постановки пробы Манту с 2ТЕ ППД Л, ребенок должен быть вакцинирован?

4. В каком лечебно-профилактическом учреждении ему должна проводиться вакцинация?

5. Какая вакцина должна быть использована?

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ Задача № В клинику поступил ребнок 10 лет с жалобами на боли в верхней трети правого бедра, ограничение функции нижней конечности, высокую температуру тела до 39С.

Известно, что 4 дня назад ребнок упал, при этом ударился правым бедром о бордюр. В травмпункте рентгенологически исключн перелом бедра и установлен диагноз: ушиб мягких тканей бедра. Через сутки появилась высокая температура, боли при движении, на вторые сутки – умеренный отк мягких тканей в верхней трети правого бедра. Лечился амбулаторно: применялись компрессы, жаропонижающие и обезболивающие препараты.

Ребнок 1 в семье, доношенный, рос и развивался по возрасту.

Аллергологический анамнез не отягощен. Семейный анамнез: родители здоровы.

При осмотре ребнок жалуется на выраженные боли в правом бедре, находится в вынужденном положении на спине, правая нижняя конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах, ротирована кнаружи. Объм в/3 правого бедра на 3 см больше левого, кожа над ним обычной окраски.

При пальпации и перкуссии отмечается болезненность в/3 правого бедра.

Активные и пассивные движения в правом тазобедренном суставе резко ограничены из-за болей. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – в 1 мин. В легких дыхание проводится по всем полям, жестковатое, хрипов нет, ЧДД – 36 в 1 мин. Печень + 1,5 см, селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: Нв – 100 г/л, эр. – 3,2 х 1012/л, ЦП – 0,95, L. – 28 х 109/л, п/я – 27%, с/я – 68%, э. – 5%, лимф. – 10%, мон. – 5%, СОЭ – мм/час.

Общий анализ мочи: уд. вес – 1020, белок – нет, л. – 5-6 в п/з, эр. – нет.

Биохимический анализ крови: Общий белок – 68 г/л, альбумины – 46%, глобулины – 54% (1 – 4%, 2 – 10%, - 15%, - 25%), АлАТ – 0,56 ед., АсАТ – 0,3 ед., амилаза – 40 ед/л., общий билирубин – 18 мкмоль/л, реакция прямая.

На R – грамме костей таза, тазобедренных суставов, в/3 бдер изменений нет.

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза.

2. Какие факторы у детей предрасполагают к развитию этой патологии?

3. Укажите основные патогенетические механизмы развития установленного вами заболевания.

4. Какие инструментальные и неинструментальные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

5. Составьте план лечения.

Задача № На прием к педиатру обратилась мать с 5-тилетним ребенком с жалобами на повторную рвоту с кровью, стул черного цвета, нарушение самочувствия. Со слов матери указанные жалобы появились 2 суток назад.

В анамнезе: ребнок второй в семье, доношенный. После родов в течение 7 суток отмечалось кровотечение из пупочной ранки. С 2-х месячного возраста педиатром у ребенка выявлено увеличение живота в объеме, увеличение селезнки, страдает метеоризмом. Ребенок находился под наблюдением педиатра в течение всего периода.

Семейный анамнез: родители здоровы.

При осмотре: выражена бледность кожных покровов, пульс слабого наполнения, тахикардия до 120 ударов в минуту, АД 80/50 мм рт. ст., тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень в пределах нормы, селезенка + 5 см из-под рберной дуги.

Общий анализ крови: Нв 75 г/л, эр. 2,01012/л, ЦП 0,9, L. 4,5109/л, п/я 3%, с/я 60%, э. 3%, лимф. 21%, мон. 7%, СОЭ 10 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, рН 6,0, уд.

вес 1018, белка нет, л. 2-3 в п/з, эр. нет.

Биохимический анализ крови: Общий белок 74 г/л, альбумины 44%, глобулины 56% (1 – 4%, 2 – 12%, - 12%, - 28%), щелочная фосфатаза ед./л, АлАТ 0,15 ед., АсАТ 0,2 ед., амилаза 30 Ед/л., тимоловая проба 3 ед., общий билирубин 12 мкмоль/л, реакция прямая.

УЗИ органов брюшной полости: печень незначительно уменьшена в размерах, паренхима гомогенная, эхогенность обычная. В проекции портальной вены имеется множество мелких сосудов разного калибра.

1. Поставьте диагноз, проведите обоснование диагноза.

2. Что явилось причиной данной патологии? Какие морфологические формы заболевания Вы знаете?

3. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

4. Оцените данные обследования. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

5. Составьте план лечения ребнка. Каковы показания к хирургическому лечению при данной патологии?

Задача № У ребнка в первые часы после рождения появилась рвота с желчью.

Через 16 часов отмечена повторная рвота грудным молоком с примесью желчи. Меконий не отходил.

В анамнезе: ребнок от I беременности, протекавшей с гестозом I половины, в ранние сроки беременная находилась на сохранении, отмечалось многоводие, роды на 38 неделе гестации, масса тела – 3200г, оценка по шкале Апгар – 8-9 баллов.

При осмотре: кожные покровы бледновато-розовые, чистые. Живот несколько увеличен в размерах за счет верхних отделов, в нижних – запавший, ладьевидный. Зонд свободно проходит в желудок. Содержимое последнего – створоженное молоко с желчью.

УЗИ органов брюшной полости: Желудок и 12-типерстная кишка расширены, заполнены газом и жидким содержимым. Кишечник не лоцируется.

1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование.

2. Укажите факторы, влияющие на возникновение данной патологии и этапы е формирования.

3. Дайте обоснование необходимости проведения рентгенологического обследования.

4. Укажите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику.

5. Определите лечебно-диагностические мероприятия на этапах оказания медицинской помощи (родильный дом, стационар).

Задача № У новорожднного с массой тела 3250г., с оценкой по шкале Апгар 6- баллов с момента рождения отмечены: акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, значительное скопление пенистой, вязкой слизи в полости рта, носовых ходах, нарастает одышка, на расстоянии слышны хрипы.

В анамнезе: 4-я беременность, 2-е роды, 2 мед. аборта. Данная беременность с угрозой прерывания в I половине, обострением хронического пиелонефрита. Роды в срок, без особенностей.

При осмотре: состояние тяжелое, ЧД 72 в минуту, в дыхании принимает участие вспомогательная мускулатура. В лгких – жсткое дыхание, влажные хрипы, тоны сердца приглушены, ЧСС 128 в минуту, живот мягкий, безболезненный.

1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование.

2. Этиология и патогенез заболевания.

3. Классификация заболевания.

4. Диагностика и дифференцируемые заболевания.

5. Укажите лечебно – тактические мероприятия на этапах оказания медицинской помощи (родильный дом, транспортировка, стационар).

Задача № В примный покой ДСО доставлен ребнок 1 месяца с массой тела 4000,0 г.

В анамнезе: ребнок заболел три недели назад – отмечался жидкий стул с зеленью, слизью и прожилками крови. Находился на лечении в детском инфекционном отделении по поводу кишечной инфекции. Выписан по просьбе родителей с улучшением, с рекомендациями амбулаторного лечения. Состояние ребнка ухудшилось два дня тому назад – появилось беспокойство, вздутие живота, отсутствует стул, не отходят газы, была 3-х кратная рвота с примесью желчи, t° до 37,8°-38,5°.

При осмотре: состояние больного очень тяжлое: вялый, кожные покровы с серым оттенком, акроцианоз, температура тела 38,0°, ЧД – 58 в минуту, ЧСС – 180 в минуту, отмечается выраженное увеличение объма живота, расширение венозной сети (подкожных сосудов) передней брюшной стенки, кожа «глянцевидная», имеется отк передней брюшной стенки, наружных половых органов, при пальпации живот напряжен, болезнен во всех отделах, перкуторно над брюшной полостью – тимпанит.

Ректально: в ампуле прямой кишки – слизь с примесью крови, определяется нависание стенки прямой кишки.

Лабораторные показатели: Hb – 96г/л, эр. – 981012/л, L. – 24109/л, п/я– 28%, с/я – 56%, лимф. – 12, мон. – 1, миел. – 2, пл. – 1, СОЭ – 15 мм/ч;

Б/х анализ крови: Б – 50 г/л, К – 3 мэкв/л, Na – 130 мэкв/л, Cl – мэкв/л, мочевина – 12 ммоль/л, билирубин – 44 ммоль/л, реакция непрямая;

АсАТ – 1,21 ЕД, АлАТ – 1,21 ЕД 1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование.

2. Этиология и патогенез заболевания.

3. Укажите стадии течения данной патологии.

4. Диагностика и дифференциально-диагностический алгоритм данного заболевания.

5. Дайте обоснование инфузионной терапии и е объм при лечении ребнка.

Задача № Во время врачебного патронажного осмотра месячного ребнка у него обнаружены опрелости в паховых областях.

В анамнезе: ребнок от III беременности, II родов (вторая беременность закончилась выкидышем). Во время беременности было поперечное положение плода. Родоразрешение операцией кесарева сечения.

Вес при рождении 2500г. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Из роддома девочка выписана в удовлетворительном состоянии.

При осмотре: тонус мышц конечностей повышен. В паховых областях имеются опрелости, более выраженные слева, отмечается наружная ротация левого бедра, отведение его в левом тазобедренном суставе значительно меньше, чем справа (слева 45°, справа 75°), бедренных складок слева 4, они глубже и длиннее, располагаются выше, чем складки правого бедра (справа – 3), половая щель скошена, симптом щелчка отсутствует с обеих сторон.

Рентгенография тазобедренных суставов: Ацетабулярный угол слева – 40°, расстояние d слева – 2,5 см., расстояние h слева – 0,3 см.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Какую схему используют для облегчения оценки рентгенологического исследования тазобедренных суставов?

3. Какое лечение необходимо назначить данному ребнку, учитывая возраст и характер данного заболевания?

4. Назовите показания к хирургическому лечению.

5. Какую консервативную терапию следует назначить после хирургического лечения?

Задача № Мальчик 6 лет амбулаторно получал лечение по поводу ОРВИ, но на 5-е сутки стало быстро ухудшаться состояние, стал менее активным, снизился аппетит, появились боли в левой половине грудной клетки, одышка, повысилась температура до 38,4°. Осмотрен врачом скорой помощи и направлен в пульмонологическое отделение.

В анамнезе развития - дважды болел ОРВИ. Семейный анамнез не отягощен.

Объективно: состояние тяжелое, в сознании, активность снижена, физическое развитие соответствует возрасту. Кожные покровы несколько бледноваты, с умеренным цианозом. Язык влажный, глотание не нарушено.

Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края рберной дуги на 1 см, селезнка не увеличена. Диурез не нарушен.

Местно: Грудная клетка обычной формы, левая половина отстает в дыхании, при перкуссии слева ниже 6-го ребра по средне-подмышечной линии – притупление, ниже которого дыхание не прослушивается, а выше – дыхание жестковатое, влажные хрипы, справа в небольшом количестве выслушиваются также влажные хрипы, ЧД – 54 в 1 минуту. Границы сердца смещены вправо, тоны несколько приглушены, небольшой акцент II–го тона над легочной артерией, пульс – 120 ударов в минуту.

Общий анализ крови: эр. – 3,83 х 1012/л, Hb – 120 г/л, Ц.п. – 0,95;

л. – 12,7 х 109/л;

баз. – 2%;

э.–1%;

п/я – 20%;

с/я – 48%;

лимф.–25%;

мон.– 4%;

токсическая зернистость нейтрофилов;

СОЭ – 36 мм/час;

тромбоциты – 210х 109/л.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жлтый, прозрачная, плотность – 1018, белок – нет, сахар – нет, лейкоциты – 1-2 в п/зр., соли – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок – 54 г/л, альбумины – 48%, глобулины – 52%, фибриноген – 2 г/л. Калий – 3,5 ммоль/л;

натрий – 131 ммоль/л;

кальций – 2,1 ммоль/л;

хлориды – 96 ммоль/л;

мочевина – 3, ммоль/л;

амилаза – 10 Ед/л;

общий билирубин – 13,8 мкмоль/л;

прямая фракция, сахар – 3,2 ммоль/л.

Рентгенография грудной клетки: Корни легких расширены, нечткие, имеется снижение прозрачности левого лгкого ниже 6-го ребра по лопаточной линии, синус не визуализируется, средостение смещено вправо.

1. Поставьте диагноз, проведите его обоснование.

2. Этиопатогенез заболевания.

3. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

4. Составьте план лечения данного больного.

5. При каких состояниях применяется дренирование плевральной полости?

Задача № На прим обратилась мать с ребнком 3 лет, с жалобами на наличие опухолевидного образования в животе.

Из анамнеза известно, что около месяца назад мать заметила изменения в поведении ребнка: он стал вялым, адинамичным, у него снизился аппетит, периодически отмечались боли в животе, субфебрильная температура.

Ребнок второй в семье, рос и развивался по возрасту. Прививки сделаны соответственно возрастной схеме. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейные анамнез: родители здоровы, у бабушки был рак яичника.

Осмотр: выраженная бледность кожных покровов, тмные круги вокруг глаз. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 96 в минуту, АД 100/60.

Живот увеличен в размерах, деформирован за счт опухолевидного образования в левой половине живота, на брюшной стенке умеренно выражена венозная сеть. При пальпации опухоль имеет плотную консистенцию, крупнобугристую поверхность, размеры 10 х 15см, безболезненна, малоподвижна.

Общий анализ крови: Hb – 108 г/л, эр. – 3,6 х 1012/л, Ц.п. – 0,8;

л. – 6,9 х 109/л;

п/я – 3%;

с/я – 63%;

э. – 5%;

лимф. – 21%;

мон. – 8%;

СОЭ – 56мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жлтый, прозрачная, рН – 6,5, уд. вес 1018, лейкоциты – 4-6 в п/з, эр. – 2-4 в п/з, белок – нет, сахар – нет, соли – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок – 56 г/л, АсАТ – 0,13 ед., АлАТ – 0,15 ед., амилаза – 32 Ед/л., тимоловая – 3 ед., Вельтмана – 6 пр., билирубин – 8 мкмоль/л;

СРБ – (-), мочевина – 6,5 ммоль/л.

Экскреторная урография: выполняется неизменнная полостная система правой почки, мочеточник имеет цистоидное строение, опорожнение удовлетворительное. Слева полостная система почки не контрастируется (снимок прилагается).

Обзорная рентгенография легких – без патологии.

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Укажите возможные стадии выявленного вами заболевания.

4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

5. Составьте план лечения данного заболевания и назовите препараты, используемые для лечения данного заболевания.

Задача № Мальчик 14 лет в течение 2-х месяцев жалуется на боли в области правого коленного сустава, которые последние 2 недели стали носить мучительный характер. Ребнок плохо спит по ночам из-за болей, у него ухудшился аппетит, он сильно похудел.

В анамнезе: ребнок 1 в семье, родился доношенным, рос и развивался соответственно возрасту. Прививки сделаны все, аллергологический анамнез не отягощн. Семейный анамнез: родители здоровы, бабушка (по отцу) умерла от рака прямой кишки.

Осмотр ребенка: Кожные покровы бледные, ребнок пониженного питания. Сердечные тоны приглушены, ЧСС 100уд/мин., АД 110/70 мм рт.

ст. В лгких дыхание жсткое, хрипов нет. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень по краю рберной дуги, селезнка не пальпируется.

Локально: В нижней трети правого бедра отчность, объм увеличен по сравнению со здоровым бедром на 4 см, усилен венозный рисунок, движения в коленном суставе ограничены.

На рентгенограмме: литический очаг в нижней трети бедренной кости с неотчтливыми контурами, треугольник Кодмена и образование костного вещества по ходу сосудов.

Общий анализ крови: Hb – 75 г/л, эр. – 3,1 х 1012/л, Ц.п. – 0,6;

л. – 9, х 109/л;

п/я – 5%;

с/я – 63%;

э. – 3%;

лимф. – 21%;

мон. – 8%;

СОЭ – 54мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, прозрачная, рН – 6,0;

плотность – 1023, белок – нет, сахар – нет, лейкоциты – 2-3 в п/з., эр. – нет, соли – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок – 55 г/л, альбумины – 50%, глобулины: 1 – 3%, 2 – 13%, – 12%, – 22%;

щелочная фосфатаза – 280ед/л, АлАТ – 23 ед., АсАТ – 28 ед., амилаза – 30 Ед/л., тимоловая проба – 4 ед., общий билирубин – 16 мкмоль/л, связанный – 2 мкмоль/л, реакция прямая.

УЗИ органов брюшной полости – печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная, сосуды печени не расширены.

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза.

2. Этиопатогенез заболевания.

3. Стадии заболевания.

4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

5. Составьте план лечения ребнка с указанием препаратов.

Задача № Мальчик 5 лет жалуется на периодически повторяющиеся боли в животе, которые беспокоят его в течение года. Боли умеренной интенсивности, без иррадиации.

В анамнезе: Ребнок первый в семье. Несколько отстает в развитии от сверстников. Привит по возрасту. Аллергологический анамнез не отягощн.

Семейный анамнез: отец здоров, у матери – хронический пиелонефрит.

Осмотр: Самочувствие не нарушено, кожа чистая, влажная, умеренно бледная. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 80 в 1 минуту, АД 100/65мм рт ст. Живот обычной формы, при пальпации мягкий. В левом подреберье пальпируется безболезненное округлое образование, умеренно подвижное, эластической консистенции, размерами 5 х 8 см. Положителен симптом 12 ребра слева.

Общий анализ крови: H – 112 г/л, эр. – 3,8 х 1012/л, Ц.п. – 0,6;

лейкоциты – 8,6 х 109/л;

п/я – 6%;

с/я – 52%;

э. – 3%;

лимф. – 31%;

мон. – 8%;

СОЭ – 12мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жлтый, прозрачная, рН – 6,0;

удельный вес – 1023, белок – 0,128 г/л, сахар – нет, лейкоциты – 12-14 в п/з., эр. – 6-8 в п/з.

Общий анализ мочи по Нечипоренко: л. – 24000, эр. – 6000.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, АсАТ – 0,15 ед., АлАТ – 0,15 ед., амилаза – 60 Ед/л., тимоловая проба – 3 ед., общий билирубин – 16 мкмоль/л, Вельтмана – 5 пр., билирубин – 10 мкмоль/л, мочевина – 5,2 ммоль/л.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, желчный пузырь грушевидной формы, 55 х 22 мм.

Поджелудочная железа гомогенная. Селезнка гомогенная с чткими контурами. Почки: правая – 80 х 31 мм, структура гомогенная, пирамиды, чашечки, лоханка не увеличены;

левая – 91 х 50 мм, пирамиды не выражены, чашечки расширены, лоханка в виде анэхогенного тела, паренхиматозный слой умеренно истончн.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования требуются для уточнения диагноза?

3. Какие врожднные причины приводят к развитию данного заболевания?

4. С какими заболеваниями приходится дифференцировать данное заболевание?

5. Каким должно быть лечение ребнка после выписки из стационара?

Задача № В приемный покой ДХО обратилась мама с девочкой 4 лет с жалобами на боли в паховой области справа, которые возникли у ребенка внезапно после занятия физкультурой в детском саду.

В анамнезе: Ребнок первый в семье. Росла и развивалась удовлетворительно. Привита по возрасту. Аллергологический анамнез не отягощн.

Семейный анамнез: родители здоровы.

Осмотр: температура тела 38°, кожные покровы чистые, влажные, обычной окраски. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС – 96 в мин., АД – 95/60 мм рт. ст. Живот не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, при пальпации мягкий, безболезненный.

Местно: В правой паховой области обнаружено плотное опухолевидное образование, не вправляющееся в брюшную полость.

Перкуторно над ним определяется тупой звук, кожа не изменена. Правое наружное паховое кольцо пропальпировать не удатся.

Общий анализ крови: Hb – 125 г/л, эр. – 4,1 х 1012/л, Ц.п. – 0,9;

л. – 6,2 х 109/л;

п/я – 2%;

с/я – 65%;

э. – 3%;

лимф. – 21%;

мон. – 8%;

СОЭ – 5мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1021, белок – нет, сахар – нет, лейкоциты – ед. в п/з., эр. – ед в п/з.

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза.

2. Какие причины приводят к развитию заболевания?

3. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

4. Тактика при данном заболевании.

5. Диспансерное наблюдение и реабилитация при данном заболевании.

Задача № В поликлинике на приеме у педиатра находится девочка 7 лет с жалобами на боли в животе, однократную рвоту, повышение температуры тела до 37,5°С.

При выяснении анамнеза установлено, что боли начались рано утром (давность заболевания около 8 часов), постепенно нарастают. Стула не было в течение суток.

Анамнез жизни: Ребнок соответствует возрасту, развивается хорошо, прививки сделаны все, аллергологический и семейный анамнезы не отягощены.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное, кожа обычной окраски, язык обложен белым налетом, суховат. Со стороны органов грудной клетки патологических отклонений нет, имеется лишь умеренная тахикардия, частота пульса составляет 100 уд/мин.

Местно: живот обычной формы, не вздут, правая половина в дыхании участвует слабо, при пальпации определяется напряжение мышц и локальная болезненность в правой подвздошной области, положительны симптомы Воскресенского, Ровзинга, Образцова, Ситковского.

Общий анализ крови: Hb – 130 г/л, эр. – 4,3 х 1012/л, Ц.п. – 1,0;

л. – 12,3 х 109/л;

э. – 1%, б. – 1%, п/я – 8%, с/я – 70%, лимф. – 25%, мон. – 5%;

СОЭ – мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция – слабокислая, уд. вес 1022, лейкоциты – 2-3 в п/з, эр. – нет, цилиндры – нет, белок – нет, сахар – нет.

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза.

2. С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику?

3. Этиопатогенез заболевания.

4. Составьте план лечения, включая предоперационный и послеоперационный периоды.

5. Каковы критерии выздоровления, готовности к выписке детей после операции по поводу данного заболевания и рекомендации при выписке?

Задача № Жалобы у ребнка мужского пола 8 мес. появились после употребления впервые в пищу банана. Болен 6 часов, заболевание началось с внезапного появления, на фоне полного здоровья, приступов беспокойства, обусловленных схваткообразными болями в животе. Отмечена однократная рвота.

Анамнез жизни: Ребенок 1 в семье, родился доношенным, развивался хорошо. Аллергологический и семейный анамнезы не отягощены.

При осмотре: Ребнок ведт себя беспокойно, периодически сучит ножками, кричит, имеется с-м обезьянки. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, температура тела нормальная. Со стороны сердца – тахикардия до 120 уд/мин., тоны громкие, ритмичные;

в лгких – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД – 30 в 1 минуту, АД – 95/65 мм рт. ст.

Местно: Живот незначительно подвздут, в дыхании участвует, но пальпации недоступен из-за активного напряжения брюшной стенки, связанного с беспокойством и криком ребнка. В связи с этим произведена поднаркозная пальпация живота, при этом в брюшной полости обнаружено опухолевидное образование овальной формы, тестоватой консистенции, локализующееся в эпигастральной области, положителен с-м Данса. При ректальном пальцевом исследовании на пальце вместе с каловыми массами получено небольшое количество крови вишнвого цвета. При рентгенологическом исследовании кишечника выявлен с-м двузубца (снимок прилагается).

Общий анализ крови: Hb – 123 г/л, эр. – 4,0 х 1012/л, Ц.п. – 0,9;

л. – 9,2 х 109/л;

п/я – 2%, с/я – 62%, лимф. – 28%, мон. – 8%;

СОЭ – 15мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – соломенный, прозрачная;

уд. вес – 1022, белок – нет, сахар – нет, лейкоциты – 1-2 в п/зр., эр. – нет, соли оксалаты +, цилиндры – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, альбуминов – 53%, глобулины: 1 – 3,5%, 2 – 13,5%, – 14%, – 16%;

общий билирубин – 18 мкмоль/л;

амилаза – 22 Ед/л;

сахар – 4,5 ммоль/л;

K – 3,8 ммоль/л, Na – 130ммоль/л, Cl – 96 ммоль/л, Са – 1,0 ммоль/л.

1. Поставьте диагноз с указанием формы и стадии заболевания, проведите обоснование диагноза.

2. Этиопатогенез заболевания. Какое нарушение можно трактовать как причину развития заболевания?

3. Какова классификация данного заболевания?

4. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

5. Какова лечебная тактика у конкретного больного с учтом всех имеющихся в задаче условий? Составьте план ведения больного.

Задача № Анамнез заболевания: Ребнок 2-х лет с массой тела 14 кг. Заболел остро, 5 дней назад: боли в животе, затем присоединились рвота, разжиженный стул, повышение температуры тела. Боли нелокализованного характера. Рвота неоднократная, приняла застойный вид с примесью зелени.

Стул прекратился, газы не отходят. Температура тела была субфебрильной, в настоящее время 38,2°С. Родители за мед. помощью не обращались, лечили сами грелкой на область живота и жаропонижающими препаратами.

При осмотре: состояние больного крайней тяжести, мальчик вял, адинамичен, не контактен, кожные покровы серые, черты лица заострены, губы сухие, потрескавшиеся, яркие, язык сухой, густо обложен серовато зелным налетом. АД 80/50 мм рт. ст., пульс 130 уд/мин., слабого наполнения, ЧД 44 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм сохранен, тахикардия. В лгких – некоторое ослабление дыхания в нижних отделах лгочных полей.

Локально: Живот резко увеличен в объме за счет вздутых кишечных петель, в дыхании не участвует, пальпаторно во всех отделах определяется напряжение и болезненность передней брюшной стенки, положительны симптомы Щткина, Воскресенского, Раздольского.

Ректально: определяется нависание стенок прямой кишки и повышение местной температуры до 40°С, каловых масс в ампуле нет.

Общий анализ крови: Hb – 101 г/л, эр. – 2,5х1012/л, Ц.п. – 0,8;

л. – 19,3 х 109/л;

э. – 1%, б. – 1%, п/я – 16%, с/я – 62%, лимф. – 14%, мон. – 6%;

СОЭ – 32мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - желтый, р-ция – кислая, уд.. вес – 1024, лейкоциты – 5-6 в п/зр, эр. – нет, следы белка, сахар – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок – 56 г/л, альбумины – 48%, глобулины – 52%;

билирубин – 20 мкмоль/л, реакция прямая, АлАТ – 0,6 ед., АсАТ – 0,8 ед.;

амилаза – 35Ед/л;

сахар – 3,8 ммоль/л;

мочевина – 8, ммоль/л;

K – 2,8 ммоль/л, Na – 125 ммоль/л, Cl – 90 ммоль/л.

Обзорная рентгенография брюшной полости: раздутые петли кишок с горизонтальными уровнями, под правым куполом диафрагмы – серп воздуха.

1. Сформулируйте клинический диагноз с указанием предполагаемых формы и стадии болезни и проведите обоснование диагноза.

2. Назовите основные звенья патогенеза.

3. Представьте классификационную схему.

4. Назовите основные этапы лечения. Каким должен быть объм оперативного пособия у данного больного? Составьте схему послеоперационного лечения.

5. Проведите расчт инфузионной терапии и расчт калия данному больному в ранние сроки послеоперационного периода (на первые двое суток) с учтом имеющихся конкретных условий.

Задача № Вызов бригады Скорой помощи в детский сад. У девочки 4 лет среди полного здоровья во время обеда внезапно появились сухой, навязчивый кашель и одышка.

Из анамнеза известно, что ребнок никакими бронхолгочными заболеваниями не страдает.

На момент осмотра: ребнок в сознании, беспокойный, вдох резко затруднен. Над лгкими перкуторный звук не изменн. Дыхание поверхностное, равномерно проводится с обеих сторон. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС – 100 уд/мин, АД – 95/55 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рберной дуги.

Во время осмотра состояние девочки резко ухудшилось, вдох стал прерывистым, судорожным, быстро нарастает цианоз. Инородное тело в ротоглотке не видно.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Неотложные мероприятия в данной ситуации?

3. Назовите возможные осложнения.

4. Показания к трахеостомии и интубации трахеи?

5. Тип острой дыхательной недостаточности в данном случае?

Задача № Вызов реанимационной «Скорой помощи» на дорожно-транспортное происшествие: мальчик 9 лет сбит автомашиной при переходе улицы.

При осмотре: Общее состояние крайне тяжлое, заторможен, оценка по шкале Глазго – 12 баллов, обильное носовое кровотечение, обширная ссадина в области левой скуловой кости, выраженная деформация 6-7- рбер слева и гематома в этой области, деформация и обширная гематома в средней трети бедра справа. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Дыхание поверхностное с частотой 44 в 1 минуту. При аускультации лгких дыхание слева не проводится. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Перкуторно границы абсолютной сердечной тупости смещены вправо. Пульс слабого наполнения и напряжения с частотой 140 в 1 минуту. АД – 70/20 мм рт. ст.

Живот несколько напряжен, имеется выраженная болезненность в области печени и в правой подвздошной области. Моча окрашена кровью.

1. Поставьте диагноз.

2. Каковы неотложные мероприятия на догоспитальном этапе и условия транспортировки?

3. Методы обследования и оказания помощи в стационаре.

4. Укажите степени тяжести шока по Баирову, кровопотери по Альговеру и методику восполнения ОЦК. Какой ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть состояния у данного пациента?

5. Прогноз для жизни и здоровья ребенка?

Задача № Во время репетиции школьного хора девочка 8 лет стала жаловаться на слабость, головокружение, тошноту, а затем потеряла сознание.

Со слов одноклассников известно, что девочка 3 дня назад упала на катке.

После падения чувствовала себя удовлетворительно, эпизодов потери сознания не было. Накануне вечером жаловалась на головную боль. На диспансерном учте не состоит. Острыми заболеваниями болеет редко.

Срочно был вызван школьный врач.

Девочка без сознания. температура тела 36,3°С, кожные покровы бледные, холодный пот, слизистые чистые, бледные. Дыхание поверхностное, с частотой 20 в 1 минуту, при аускультации в лгких выслушивается везикулярное дыхание, проводится равномерно. Границы сердца не расширены, верхушечный толчок определяется по левой среднеключичной линии в пятом межреберье, ослаблен.Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. Пульс слабого наполнения и напряжения с частотой 66 уд/мин.

АД – 80/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – у края рберной дуги.

1. Предполагаемый диагноз? Может ли данное состояние угрожать жизни ребнка?

2. Составьте тактику действия и оказания мед.помощи на всех этапах.

3. Каковы причины развития и клиническая картина острого периода данного состояния?

4. План дальнейшего наблюдения за ребнком.

5. Каковы подходы к реабилитации данного ребнка и прогноз данного заболевания?

Задача № При углублнном осмотре детей в школе у девочки 12 лет обнаружено:

правое плечо выше левого, треугольники талии неодинаковы (слева – больше), углы лопаток не на одном уровне (справа выше);

в положении наклона кпереди определяется деформация грудной клетки (справа выступают ребра, слева в поясничном отделе параллельно позвоночнику пальпируется мышечный валик). Девочка о своем заболевании не знает, общее состояние е не нарушено и к врачу она раньше не обращалась.

6. Поставьте диагноз.

7. Какое рентгенологическое обследование необходимо произвести для уточнения диагноза и назначения лечения?

8. Какое лечебная тактика показана данной больной?

9. Что необходимо использовать для фиксации достигнутой коррекции при консервативном лечении?

10.Показания к оперативному лечению.

Задача № Новорожднный 1 суток поступил из роддома в ДТО.

Из анамнеза известно, что вес ребенка 4000,0 г, проводилось кесарево сечение.

При осмотре ребнка отмечена отчность, кровоподтк в средней трети правого плеча, движения в плечевом суставе резко болезненны.

На рентгенограмме в 2-х проекциях: дистальный фрагмент плечевой кости смещн кнаружи, проксимальный – кнутри.

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте план лечения.

3. Какие нервные расстройства возможны при этом виде перелома?

4. Представьте классификацию родовых переломов плечевой кости.

5. Каков прогноз у данного больного?

Задача № Анамнез: Ребнок 7 лет упал с гаража высотой более 2 метров, ударившись животом об асфальт. Через 2 часа была вызвана скорая помощь и пострадавший доставлен в детское хирургическое отделение с диагнозом:

закрытая тупая травма брюшной полости. При поступлении отмечались жалобы на боли в животе, головокружение. В машине скорой помощи была однократная рвота.

При поступлении: Состояние тяжлое, сознание сохранено, на вопросы отвечает адекватно. Обращает на себя внимание адинамичность, вялость, бледность кожных покровов больного. Температура 36,2°, АД 80/50 мм. рт.

ст., пульс слабого наполнения, мягкий, частотой 120 уд/мин. Со стороны сердца определяется приглушенность тонов, тахикардия. В лгких – везикулярное дыхание, хрипов нет.

Локально: Живот незначительно увеличен в объме, в дыхании участвует слабо, пальпации доступен, отмечается пальпаторная болезненность в левом подреберье, положительны симптомы Куленкампфа, Хедри, «Ваньки-встаньки». Перкуторно имеется притупление в отлогих местах брюшной полости, печночная тупость сохранена. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается хорошо.

Ректально: при пальцевом исследовании определяется нависание «Дугласа».

OAK: эр. – 2,0 х 1012/л, Hb 85 г/л, Ц.П. – 0,9;

л. – 14,8 x 109/л;

тромбоциты – 210 х 109/л;

э. – 1%;

п/я – 5%;

с/я – 70%;

лимф. – 15%;

мон. – 5%;

ретикул. – 3%;

СОЭ – 10 мм/час;

токсическая зернистость.

ОАМ: цвет – соломенно-желтый, реакция слабокислая, плотность – 1020, эр. – нет, лейкоциты – ед. в п/зр., соли – оксалаты.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, альбумины – 53%, глобулины – 47%, К– 3,9 ммоль/л, Nа – 130 ммоль/л, хлориды – ммоль/л;

АлАТ – 0,2 ммоль/л, AсАT – 0,18 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 80 Ед/л;

амилаза – 40 Ед/л;

общий билирубин – 20 мкмоль/л;

преобладает прямая фракция.

Рентгенограмма брюшной полости: Свободного газа в брюшной полости и горизонтальных уровней в петлях кишок не определяется.

УЗИ почек: ЧЛС не изменена, не деформирована, размеры почек соответствуют возрасту.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

3. Назовите классификацию данных повреждений?

4. Укажите критерии тяжести повреждения и патогенетические механизмы основного синдрома при этой патологии.

5. Составьте план лечения ребнка и назовите возможные осложнения.

Задача № Сразу после рождения у новорожднного развилась одышка до 60 в минуту, цианоз кожи и видимых слизистых оболочек.

При осмотре выявлено: Кожные покровы и слизистые цианотичные, эластичность и тургор тканей снижены, асимметрия грудной клетки с выбуханием и отставанием экскурсии е левой половины, живот запавший, перкуторно над грудной клеткой слева – тимпанит, при аускультации – резкое ослабление дыхания, сердечные тоны слева почти не определяются, здесь же – выслушиваются перистальтика кишок и шум плеска, ЧСС – 155 160 уд./мин.

На обзорной рентгенограмме органов грудной и брюшной полостей:

над всей левой половиной грудной клетки определяются кольцевидные просветления овальной формы;

резкое смещение сердца вправо.

1. Поставьте диагноз с указанием варианта заболевания.

2. Этиопатогенез заболевания.

3. Интерпретируйте представленные исследования.

4. Укажите алгоритм дифференциально-диагностического ряда.

5. Составьте план лечения, в чем заключаются принципы оперативного лечения?

Задача № К ребенку 5 лет на дом вызвана бригада скорой помощи.

Анамнез: Известно, что мальчик играл у папы в гараже и по недосмотру отца выпил из бутылки прозрачную жидкость. Оказалось, что это аккумуляторная жидкость.

Объективно: Ребнок беспокойный, мечется, кричит, в полости рта слизистая ярко гиперемирована, отмечается гиперсаливация.

1. Поставьте диагноз.

2. Первая помощь при отравлении.

3. Алгоритм медицинской тактики при свежих химических ожогах.

4. Противопоказания к бужированию пищевода при свежих ожогах?

5. Показания к наложению гастростомы при химических ожогах пищевода?

Задача № Ребнок 6 лет поступил в детское хирургическое отделение с жалобами на задержку стула до 4-5 дней, метеоризм, иногда наличие жидкого стула с большим количеством слизи, зловонием.

Из анамнеза известно, что страдает постоянными запорами с 6 тимесячного возраста. Добивались стула только с помощью очистительных и масляных клизм. На участке врачом-педиатром рекомендовано соблюдение диеты, слабительные средства и очистительные клизмы. В течение последних 7 дней отмечается отсутствие стула, многократная рвота, увеличение живота в объме.

Второй ребнок в семье от третьей беременности, протекавшей с гестозом во второй половине. У первого ребнка имеется патология толстой кишки.

При осмотре: состояние ребнка тяжлое, температура тела 37,60С, кожные покровы бледно-серой окраски, подкожно-жировой слой слабо развит, живот увеличен в размерах, нижняя апертура грудной клетки расширена, при пальпации живота определяются раздутые петли кишечника и опухолевидные образования эластической консистенции.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Патогенез интоксикационного синдрома.

3. Составьте план обследования и укажите, какие методы позволят уточнить тяжесть данной патологии?

4. Неотложные мероприятия при поступлении ребенка в стационар.

5. Укажите общие принципы лечения данного больного.

Задача № В клинику поступил ребенок в возрасте 1 месяца с жалобами на интенсивную желтуху, отсутствие прибавки в весе, периодическую рвоту.

Из анамнеза удалось выяснить, что желтуха появилась у ребенка на 4 - сутки после рождения, что было расценено как физиологическая желтуха новорожднного и из родильного дома ребнок был выписан домой.

Интенсивность желтухи не уменьшалась, отмечалось наличие тмной мочи, но стул, со слов матери, был жлтого цвета. Ребнок находится на естественном вскармливании, периодически отмечалась рвота без примеси желчи, необильная. При контрольном взвешивании в поликлинике отмечено отсутствие прибавки в весе. Был направлен в стационар на обследование.

Ребенок от первой беременности, первых срочных родов. Беременность протекала с гестозом первой половины, угрозой выкидыша во второй половине. В первом триместре беременности мать перенесла ОРВИ. Ребнок родился с массой тела 3250,0 г., оценка по шкале Апгар 8 баллов.

Состояние ребенка тяжлое, на осмотр реагирует несколько вяло.

Кожа, видимые слизистые чистые, интенсивная желтуха с зеленоватым оттенком. Тургор тканей умеренно снижен, подкожный жировой слой выражен недостаточно. Периферические л/у не увеличены. В лгких дыхание проводится над всеми полями, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот умеренно увеличен в объме за счт вздутия, симметричный, доступен глубокой пальпации во всех отделах, мягкий, безболезненный. Патологических образований и симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена (правая доля +4-5 см от края рберной дуги), край е ровный, умеренно уплотнен. Селезнка увеличена (+ 3 см от края рберной дуги), подвижная, незначительно уплотнена. Почки не пальпируются.

В анализах крови: Нв – 110 г/л, эр. – 3,2 х 1012/л, ЦП – 0,9, л. – 6,7 х 109/л, п/я – 1%, с/я – 69%, э. – 2%, мон. – 11%, лимф. – 17%, СОЭ – мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин 198 ммоль/л, реакция прямая, прямой билирубин – 124 ммоль/л, непрямой – 74 ммоль/л, АсАТ – 1,15 ед., АлАТ – 1,94 ед., щелочная фосфатаза – 280 ед./л (норма до 70- ед./л), мочевина – 4,58 ммоль/л, креатинин – 0,189.

1. Поставьте и обоснуйте полный диагноз.

2. Какие факторы могли стать причиной данного заболевания?

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? Какие дополнительные анализы необходимы для дифференциальной диагностики?

4. Объясните выявленные клинические симптомы и изменения в анализах.

5. Составьте план лечения.

Задача № Вызов врача-педиатра к ребенку 18 дней на дом. Жалобы на беспокойное поведение, отказ от груди, повышение температуры тела до 38,50С, наличие покраснения, припухлости кожи на передней поверхности грудной клетки, увеличивающихся в размерах. Давность заболевания часов.

Ребнок первый в семье, от II беременности, протекавшей на фоне обострения хронического пиелонефрита у матери в третьем периоде гестации, родился на 38 неделе беременности путем операции кесарева сечения, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Выписаны из родильного дома на 12 сутки с мокнутием пупочной ранки.

Ребнок вялый, бледновато-серый оттенок кожных покровов, температура тела 390С. Со стороны сердца и лгких патологических отклонений не выявлено. Живот умеренно увеличен в объме, мягкий, безболезненный. Печень и селезнка не увеличены. Пупочная ямка под влажным струпом. Задержка стула 1 сутки.

На передней поверхности грудной клетки в области левой молочной железы и за е пределами – гиперемия кожи с чткими границами, размерами 6,0 5,0 см с инфильтрацией мягких тканей. В центре очага – цианотический оттенок кожи. При пальпации кожа горячая, не собирается в складку, отмечаются болезненная реакция и симптом флюктуации.

В ОАК: гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево, высокая СОЭ.

Поставьте диагноз и проведите его обоснование.

1.

Этиопатогенез заболевания.

2.

Классификация заболевания.

3.

Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

4.

Определите лечебно – тактические мероприятия на этапах 5.

оказания медицинской помощи ребнку (врач-педиатр, врач скорой медпомощи, стационар).

Задача № На приме у врача-педиатра поликлиники мама с мальчиком 1,5 мес.

возраста. Жалобы на обильную рвоту створоженным грудным молоком, с кислым запахом, без примеси желчи, до 4 - 6 раз в сутки. Со слов мамы, у ребнка с 10-тидневного возраста отмечались срыгивания, а на 3-ей неделе жизни появилась рвота «фонтаном». За мед. помощью не обращались. Стул раз в 2-3 суток, скудный. Мочеиспускание до 3-4 раз в сутки.


Ребнок первый в семье, от I беременности, которая протекала с гестозом в первой половине. Роды в срок, неосложннные. Ребнок родился с массой тела 3400,0 г. В настоящее время масса тела 3450,0 г.

Кожные покровы с бледноватым оттенком, эластичность кожи и тургор тканей снижены, подкожно-жировой слой слабо развит, большой родничок несколько запавший. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положителен симптом «песочных часов».

ОАК: Ht – 52%, других изменений нет.

Б/х анализ крови: гипопротеинемия, нарушения электролитного обмена в сторону уменьшения показателей.

ОАМ: патологии не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости: желудок расширен, заполнен газом и жидким содержимым. Кишечник пневматизирован в незначительной степени.

1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование.

2. Этиопатогенез заболевания.

3. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

4. Определите лечебно – тактические мероприятия на этапах оказания медицинской помощи ребнку.

5. Укажите возможные осложнения.

Задача № На приме у врача-педиатра поликлиники мать с ребенком 6 месяцев.

Жалобы на наличие опухолевидного образования в области грудной клетки слева.

Из анамнеза известно, что данное образование у ребнка имеется с рождения, с возрастом медленно увеличивается. За последние 2 недели стало прогрессивно увеличиваться в размерах. Соматический статус не нарушен.

Местно: на передне-боковой поверхности грудной клетки слева на уровне III-IV рбер определяется опухолевидной образование размерами 5, 6,0 см, багрово-цианотичного цвета, прорастает кожу, выступает над ней на 0,5 см, поверхность бархатистая, при пальпации образование безболезненное, при надавливании бледнеет, при отнятии пальца цвет вновь восстанавливается.

Анализ крови: Er 3,8*10 12/л, Hb 132 г/л, I 6,8 10 9/л Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, уд. вес 1016, сахар нет, белок нет, эпителий плоский еденич.в поле зрения.

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза.

2. Какой должна быть тактика педиатра?

3. Что сабой представляет данное заболевание?

4. С чем дифференцируют данное заболевание?

5. Представьте необходимые дополнительные исследования и план лечения данной патологии.

Задача № У ребнка, родившегося от здоровых родителей, уже в роддоме при осмотре обнаружена деформация обеих стоп. В первые месяцы беременности мать работала в рентгенкабинете. Беременность протекала нормально. Роды срочные, в головном предлежании. Ребнок родился с массой тела 2900 гр., закричал сразу, к груди приложен через 12 часов.

Соматический и неврологический статус – без отклонений от нормы.

Со стороны опорно-двигательного аппарата отмечается деформация стоп:

передний отдел обеих стоп приведен, наружный отдел стоп опущен, свод увеличен, отмечается подошвенное сгибание обеих стоп. Мягкие ткани левой стопы подвижны, подкожно-жировой слой умеренно выражен. Справа кожа стопы истончена, пальпируется выступающая деформированная таранная кость. Попытка вывести стопы в правильное положение слева возможна частично, справа – невозможна вообще. Другой патологии не обнаружено.

1. Поставьте диагноз.

2. В каком возрасте следует начинать лечение этого ребнка?

3. Какой вид лечения может дать у данного больного наилучший результат?

4. Какие специфические осложнения возможны после оперативного лечения?

5. Каковы сроки диспансерного наблюдения за ребнком с данной патологией?

Задача № На проф. осмотре в школе у ребнка 9 лет обнаружено опухолевидное образование в брюшной полости. Направлен в хирургическое отделение.

При поступлении в ДХО состояние ребнка нетяжлое, жалоб нет.

Кожные покровы обычной окраски, подкожно-жировой слой выражен удовлетворительно. Со стороны костно-мышечной системы – без видимой патологии. В лгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот обычной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный, доступен пальпации во всех отделах.

Ниже пупка по средней линии, симметрично по обе стороны от позвоночника пальпируется опухолевидное образование, эластичной консистенции, безболезненное, малоподвижное. Печень – у края рберной дуги. Симптом 12 ребра отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

Анализ крови: эр. – 3,9 х 1012/л ;

Нв – 118 г/л;

л. – 6,5 х 109/л;

э. – 3%;

п/я – 1%;

с/я – 50%;

лимф. – 45%;

мон – 1%, СОЭ – 3 мм/ч.

Анализ мочи: уд. вес – 1021, лейкоц. – ед. в п/з., эр – 1-2 в п/з.

Экскреторная урография: полостная система почек ротирована, располагается на уровне III-IV поясничных позвонков, близко к позвоночнику.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы диагностики необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какие клинические проявления данной патологии и чем они обусловлены?

4. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания.

5. Лечение и реабилитация больного.

Задача № В поликлинику обратилась мама с ребенком 4-х лет с жалобами на беспричинные подъмы температуры (до 38-390С), которая самостоятельно снижалась до нормальных цифр, периодические боли в животе, иногда связанные с актом мочеиспускания.

Девочка от первой беременности, которая протекала с токсикозом I и II половин, роды в срок. Росла и развивалась соответственно возрасту.

Кожные покровы чистые, влажные, обычной окраски, имеются пастозность век, тмные круги под глазами. Со стороны костно-мышечной системы – без видимой патологии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, пульс 78 ударов в минуту. Язык чистый, влажный, розового цвета. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень – у края рберной дуги, почки не пальпируются. Симптом 12-го ребра отрицателен с обеих сторон. Диурез достаточен, мочеиспускание учащено, болезненное.

Анализ крови: Нв – 124 г/л;

эр. – 4,1 х 1012/л;

л. – 6,4 х 109/л;

э. – 2%;

п/я – 2%;

с/я – 58%;

лимф. – 35%;

мон. – 3%, СОЭ – 15 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л;

хлориды – ммоль/л;

К – 4,4 Na – 130, билирубин – 16 мкмоль/л, реакция прямая;

АсАТ – 0,14 ед., АлАТ – 0,14 ед., мочевина – 4,4.

Анализ мочи: уд. вес – 1018;

белок – нет;

эп. пл. – ед. в п/з;

лейкоциты – 32-36 в п/з;

эр. – ед. в п/з;

бактерии ++.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 20000;

эритроциты – 500.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Каковы причины данного заболевания?

3. Классификация данного заболевания.

4. Какие дополнительные методы исследования можно использовать?

5. Консервативное и оперативное лечение данного заболевания и показания к ним.

ЭТАЛОНЫ ЗАДАЧ НЕОНАТОЛОГИЯ Эталон задачи № 1. Поставьте диагноз с обоснованием.

Диагноз: Транзиторная гипербилирубинемия, учитывая сроки появления, отсутствие изменений в анализе крови, признаков нарушения билирубинового обмена.

2. Каково происхождение желтухи в данном случае?

«Физиологическая» желтуха (транзиторная гипербилирубинемия) появляется на 3-и сутки жизни или позже, исчезает на 10 сутки. Она обусловлена повышением образования билирубина и снижением его поглощения, конъюгации и экскреции. У недоношенных гипербилирубинемия более выражена из-за незрелости печени.

3. Проведите дифференциальный диагноз транзиторной и гемолитической желтухи у новорожднного.

Для гемолитической желтухи, в отличие от транзиторной, характерно:

1. Появление желтухи при рождении или в первые 12-24 часа жизни, а также на 2 неделе жизни.

2. Признаки гемолиза: анемия, высокий ретикулоцитоз, в мазке крови – ядерные эритроидные формы, много сфероцитов +++, ++++).

3. Бледность, гепатоспленомегалия.

4. Продолжительность более 7-10 дней у доношенных и 10-14 дней у недоношенных детей.

5. Волнообразное течение (иктеричность кожи и слизистых оболочек возрастает после ее уменьшения или исчезновения).

6. Темп нарастания (почасовой прирост) непрямого (неконъюгированного) билирубина (НБ), более 6,8 мкмоль/л/ч или 137 мкмоль/л/сут.

7. Концентрация НБ в сыворотке пуповинной крови более 68 мкмоль/л или 85 мкмоль/л в первые 12 ч жизни, 171 мкмоль/л на 2 сутки.

8. Максимальные цифры НБ в любые сутки жизни у доношенных новорожденных более 260 мкмоль/л.

9. Максимальная концентрация прямого билирубина (билубиндиглюкуронида, БДГ) более 25 мкмоль/л.

4. Обозначьте показания для консультации новорожднного с желтухой невропатологом.

Повышение непрямого билирубина у доношенного ребенка более мкмоль/л. У недоношенных - более 171-205 мкмоль/л.

5. Требует ли лечения желтуха у данного ребнка? Лечения не требуется. Как кормить этого ребнка? Естественное вскармливание грудью биологической матери. (свободный режим по требованию).

Эталон задачи № 1.Поставить диагноз и обосновать.

Гемолитическая болезнь новорожднных (ГБН), конфликт по Rh фактору, желтушная форма, средней тяжести. Диагноз поставлен на основании Rh-отрицательной принадлежности крови матери, повторных родов, выраженного желтушного синдрома при рождении, гепатоспленомегалии, гипербилирубинемии, выраженного почасового прироста билирубина в крови, анемии.

2. Назначьте дополнительное обследование для уточнения диаг ноза.

План обследования 1. Определение группы крови и Rh-принадлежности матери и ребнка.

2. Клинический анализ крови с подсчтом ретикулоцитов и лейкоцитарной формулы.

3. Мониторинг уровня билирубина и его фракций в сыворотке крови новорожднного ребнка.

4. Определение уровня АлАТ и АсАТ.

5. Иммунологические иссследования:

Определение титра анти-Rh-АТ в крови (с учтом показателей на дородовом этапе) и молоке матери.


Прямая проба Кумбса с эритроцитами ребнка в динамике (агрегат-аггрегационная проба по Л.И.Идельсону) – при Rh конфликте выраженная агглютинация отмечается через 1 мин, а при АВО-конфликте – через 4-8 мин.

Непрямая проба Кумбса с сывороткой крови матери в динамике.

При АВО-конфликте определить титр аллогемагглютининов в крови и молоке матери (в белковой и солевой средах).

Присутствие иммунных антител отразится в повышении титра аллогемагглютининов в белковой среде на 2 порядка выше, чем в солевой.

6. Тест на индивидуальную совместимость при подозрении на конфликт по редким антигенным факторам эритроцитов (выявится гемагглютинация эритроцитов ребнка при добавлении сыворотки матери).

7. Выявление нарушения слуха при билирубиновой энцефалопатии.

8. В общем анализе крови следует ожидать признаки анемии – снижение уровня Hb ( 140 г/л), числа эритроцитов ( 5·1012/л), ретикулоцитоз 30‰ (в норме 27±15‰), нормо- и эритробластоз, тромбоцитопению, псевдолейкоцитоз за счт увеличения числа ядерных форм эритроидного ряда, редко лейкемоидную реакцию, в мазке крови – избыток сфероцитов (+++, +++++).

3. Каков патогенез настоящего заболевания?

У беременных женщин, начиная с 16-18 нед гестации до момента родов, можно в крови выявить эритроциты плода в количестве 0,1-0,2 мл в 75% случаев. Большее проникновение эритроцитов плода (3-4 мл) происходит через плаценту во время родов. Происходит сенсибилизация Rh отрицательной женщины к Rh(+) эритроцитам плода.

Известно, что иммунный ответ у беременной женщины снижен, но после родов происходит активный синтез резус-антител после первой и последующих беременностей, которые способны проникать через неповрежденную плаценту и гемолизировать эритроциты плода и новорожденного.

Изоиммунные анти-А и анти-В антитела у матери с 0(I) группой крови тоже относятся к классу IgG. Они также могут проникать через плаценту и повреждать эритроциты ребнка с соответствующими антигенами А и В.

При одновременной несовместимости по Rh-факторам и АВО системе эритроциты плода в организме матери быстро разрушаются и анти-Rh АТ не успевают синтезироваться, т.е. АВО-несовместимость смягчает иммунный ответ.

При повышенном гемолизе эритроцитов новорожднного в макрофагально-моноцитарной системе основным повреждающим фактором является гипербилирубинемия с непрямым (свободным) билирубином (НБ).

При тяжлой ГБН гемолиз может быть и внутрисосудистым.

При неинтенсивном гемолизе печень справляется с гипербилирубинемией и выводит НБ. В таких случаях у ребнка превалирует клиника анемии без желтухи или слабо выраженной желтухой.

Если антиэритроцитарные антитела проникали к плоду длительно, то развивается гибель и мацерация плода или отчная форма ГБН.

Чаще плацента выполняет в полной мере свою защитную функцию и изолирует плод от агрессии аллоиммуных антител. И только в момент родов эти антитела поступают в кровоток ребнка. Поэтому желтуха часто развивается не сразу после рождения, а через несколько часов. Антитела против эритроцитов ребнка могут частично поступать с молоком матери.

В патогенезе ГБН отводится определенная роль и сенсибилизированным лимфоцитам (отчная форма ГБН – это пример реакции отторжения «трансплантант против хозяина»). Отчная форма ГБН вероятнее всего обусловлена наличием в крови плода большого количества материнских цитотоксических Т-лимфоцитов.

В развитии ГБН играет существенную роль и сниженная конъюгационная возможность печени (конъюгационные желтухи).

Неконъюгированный билирубин, являясь тканевым ядом, приводит к поражению разных органов и систем (головной мозг, печень, почки, легкие, сердце и др.). При проникновении НБ через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) возможно прокрашивание базальных ядер и других структур головного мозга – это так называемая «ядерная желтуха» (Г.Шморль, 1904).

Обычно в первые дни гипербилирубинемия при ГБН обусловлена НБ, но к 3-5 суткам жизни повышается значительно и уровень прямого билирубина, что в основном связано с синдромом «сгущения жлчи», обусловленного незрелостью экскреторной системы печени и особенностью жлчных капилляров (узость и сниженное число).

4. Назначьте и обоснуйте лечение.

А. Консервативное лечение:

1). Очистительная клизма или свечи с глицерином в первые часы жизни приводят к раннему отхождению мекония, содержащего до 100-200 мг билирубина (в крови в это время содержится 10-15 мг билирубина).

Эффективность назначения внутрь адсорбентов (активированного угля, аллохола и др.), 12,5 % растворов сульфата магния, ксилита, сорбита не доказана. Холестирамин для связывания билирубина в кишечнике в последние годы не используют, т.к. этот препарат способствует развитию ацидоза.

2). Стандартные иммуноглобулины (пентаглобулин и др.) внутривенно в дозе 0,5 г/кг массы тела как только поставлен диагноз, возможно повторное введение в той же дозе через 2 суток. Такая терапия снижает потребность в ЗПК, длительность фототерапии, потребность в гемотрансфузиях при поздней анемии после перенесенной ГБН.

3). Фототерапия проводится после ЗПК в течение первых 1-2 суток жизни, при которой происходит фотоокисление НБ с образованием водорастворимых биливердина, дипирролов, монопирролов, нетоксичных фотоизомеров (превращение Z-изомеров в Е-изомеры – фотобилирубин, люмибилирубин), котрые выводятся с мочой и калом.

Б.Оперативное лечение:

1). Заменное переливание крови (ОЗПК) через пупочную вену, показанием к которому является:

гипербилирубинемия в пуповинной крови – более 68 мкмоль/л;

высокий почасовой прирост билирубина – более 6,8 мкмоль/л/ч).

ранняя анемия – снижение уровня Hb до149 г/л;

желтуха при рождении;

гепатоспленомегалия;

гипербилирубинемия более 342 мкмоль/л;

гипербилирубинемия у недоношенных и из группы риска по ядерной желтухе более 171 мкмоль/л;

ОЗПК проводится резус-отрицательной одногруппной с ребнком донорской плазмой и эритроцитарной массой (2-3 дневной консервации) в количестве 160-170 мл/кг (2 объма ОЦК). После ЗПК уровень билирубина снижается обычно на 50 %. Применение свежезамороженной (дважды отмытой) эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы (СЗП) в раза повышает риск передачи вирусных инфекций (гепатиты В и С, ВИЧ, ЦМВ и др.). До и сразу после ЗПК необходимо определить уровень билирубина. После ЗПК – анализ мочи, а через 1-2 ч – определить уровень гликемии. Показанием для повторного ЗПК является темп прироста НБ более 6 мкмоль/л/ч спустя 12 часов после первого ЗПК. В течение 2-3 дней после ЗПК назначают антибиотики – ампициллин или др.

2). Гемосорбция и плазмаферез проводятся по тем же показаниям, что и ЗПК.

5. Напишите план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике.

Участковый педиатр должен наблюдать ребнка после выписки из стационара ежемесячно, как всех детей 1-го года жизни. Важно в течение мес. следить за динамикой ликвидации анемии на фоне лечения препаратами железа с регистрацией информации (общий анализ крови, биохимические исследования крови – билирубин, сывороточное железо, железосвязывающая способность крови, протеинограмма, анализ мочи) в историю развития ребнка (уч.ф. № 112-у).

Данного пациента должны наблюдать совместно невропатолог, офтальмолог, оториноларинголог.

Эталон задачи № 1. Обоснуйте диагноз, укажите факторы риска развития заболевания.

Предварительный диагноз: Геморрагическая болезнь новорожднного, классическая. Церебральная ишемия II степени, синдром угнетения ЦНС. ЗВУР 1 ст., гипопластический вариант.

Для геморрагической болезни новорожднных характерен дефицит витамина К, который плохо проникает от матери через плаценту к плоду.

Патология желудочно-кишечного тракта матери увеличивает риск дефицита витамина К, который синтезируется в кишечнике при участии нормальной кишечной микрофлоры. Развивается дефицит витамин-К-зависимых факторов свртывания крови, синтезирующихся в печени: ф.II (протромбин), ф.VII (проконвертин), ф. IX (антигемофильный глобулин В, ф.Х (фактор Стюарта-Проуэра), которые не способны связывать ионы кальция (Са2+) и полноценно участвовать в процессе гемостаза.

2. Тактика врачей родильного дома.

Новорожднный ребнок относится к группе риска по патологии гемостаза (геморрагическому синдрому), поэтому ему сразу после рождения необходимо внутримышечно ввести викасола в дозе 0,5 мл. При появлении признаков желудочно-кишечного кровотечения показано исследование системы гемостаза, назначение 3-хдневного курса 1% раствора викасола, проведение местного гемостаза, при необходимости заместительной терапии, мониторинг жизненно-важных функций.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз данного случая?

1. С синдромом «заглоченной материнской крови» (провести тест Апта).

2. С «фоновыми» заболеваниями, сочетающиеся с гипопродукцией витамин-К-зависимых факторов и геморрагическим синдромом (врожднные TORCH-инфекции, сепсис).

3. Гемофилия В (хотя у новорожднных детей она редко манифестирует).

4. Наследственные дефициты проконвертина (ф.VII), фактора Стюарта-Прауэра (ф.Х), проакселерина (ф.V), протромбина (ф.II) – используют тесты со змеиными ядами гюрзы и эфры.

4. Назначьте лечение.

1. Кормление сцеженным молоком матери (можно охлажденным до комнатной температуры) 7-8 раз в сутки.

2. Витамин «К3» 1 % раствор викасола в дозе 5 мг (0,5 мл) повторно с интервалом в 12 ч. после первого внутримышечного введения в родильном доме, т.к. ПИ и ПТВ нормализуются ко 2- часу после вливания (максимум эффекта через 18-24 часа).

3. Свежезамороженная плазма (СЗП) в дозе 10-15 мл/кг применяется для быстрого гемостатического эффекта (экстренная помощь) и увеличения уровня факторов протромбинового комплекса.

4. Местная гемостатическая терапия при мелене должна продолжаться:

5. внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день раствор тромбина с аминокапроновой кислотой и адроксоном (ампулу сухого тромбина разводят в 50 мл 5 % раствора аминокапроновой кислотой (-АКК) + 1 мл 0,025 % раствора адроксона).

5. Тактика диспансерного наблюдения, как провести вакцинацию на первом году жизни?

Ежемесячно на 1-м году жизни с исследованием общего анализа крови (следить за динамикой постгеморрагической анемии) и коагулограммы.

Повторная нейросонография. Консультации невропатолога, гематолога, офтальмолога.

Вакцинация должна проводиться после выздоровления соответственно общепринятому в РФ прививочному календарю.

Эталон задачи № Поставьте диагноз, обоснуйте.

1.

Предварительный диагноз: Пузырчатка новорожднных (пемфигус), доброкачественная форма.

Учитывая высокий инфекционный индекс матери, признаки токсической эритемы в раннем неонатальном периоде, интоксикацию, воспалительные изменения в крови, характерные изменения на коже, можно думать о стафилодермии, пузырчатке новорожденного.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

А. С другими видами стафилококковых пиодермий:

1). Эксфолиативного дерматита Риттера – септический вариант течения пемфигуса, который вызывается госпитальными штаммами золотистого стафилококка, продуцирующими экзотоксин – эксфолиатин.

Болезнь начинается в конце 1-й или начале 2-й нед. жизни. С появления гиперемии, мокнутия кожи и образования трещин в области пупка, паховых складок, вокруг рта. Раннее начало заболевания имеет тяжлое течение. За несколько часов яркая эритема распространяется на кожу живота, туловища, конечностей. Затем на разных участках тела появляются вялые пузыри, трещины, десквамация эпидермиса, оставляющая большие эрозии. Симптом Никольского часто положительный. Тело ребнка имеет вид обожжнного кипятком. Возникают другие очаги гнойной инфекции: омфалит, отит, конъюнктивит, пневмония, энтероколит и др., т.е. развивается сепсис.

Выражены симптомы интоксикации, отказ детей от груди, беспокойство, фебрильная температура. В анализе крови резкие воспалительные изменения.

Через 1-2 нед. от начала болезни вся кожа гиперемирована, большие эрозии из-за отслойки эпидермиса. Развивается дегидратация с выраженными симптомами эксикоза. При благоприятном исходе вслед за эритематозной и эксфолиативной стадиями наступает эпителизация эрозий без образования рубцов или пигментации.

2). Стафилококковый синдром обожжнной кожи (ССОК) также вызывает стафилококк II фаговой группы, продуцирующий эксфолиатин.

Клиническая картина подобна проявлениям эксфалиативного дерматитат Риттера. Однако у больных нет выраженной интоксикации, нормальная температура тела, дети хорошо сосут. Через 2-3 дня после эксфолиации (скарлатиноподобной десквамации по типу «перчаток», «носков») обнажнные участки кожи подсыхают и заживают без дефектов.

Б. Врожднный сифилис проявляется на 2-4-й нед. жизни в виде триады: ринит с серозно-гнойным геморрагическим отделяемым, пузырчатка, гепато-спленомегалия. Эритематозная сыпь, которая становится макулярной и папулзной. Пузырчатка на подошвах, ладонях в виде дряблых пузырей медно-красного цвета на инфильтративном фоне размером 3-10 мм. Могут быть периоститы и остеохондриты трубчатых костей, пневмония, гемолитическая анемия, трещины вокруг рта и ануса, лихорадка, хориоретинит, поражение ЦНС (в 60-85 % случаев). Для дифференциальной диагностики проводят специфические серологические исследования у матери и ребнка (слизь из носа, содержимое пузырей) в динамике (бактериоскопия, ПЦР, ИФА, реакция Вассермана и др.).

В. «Белая рожа» - стрептодермия, при которой отсутствует гиперемия пораженных участков кожи (локальная бледность), иногда возникают пузыри, подкожные абсцессы и некрозы. Состояние детей тяжлое, быстро ухудшается, выражена интоксикация, появляются диспепсия, миокардит, менингит и поражение почек.

Г. Врожднные и наследственные заболевания кожи.

1). Врожднный буллзный эпидермолиз (БЭ). Описано 20 вариантов болезни. Это группа наследственных заболеваний с образованием пузырей на коже и слизистых в месте давления или минимальной травмы, при нагревании или спонтанно. У новорожднных в основном встречаются 4-е формы: простой БЭ (варианты Кебнера, Вебера-Коккайна), гиперпластический дистрофический БЭ, летальный злокачественный БЭ, рецессивная дистрофическая форма БЭ.

2). Буллзная ихтиозиформная эритродермия.

3). Десквамативная эритродермия Лейнера.

3. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка?

Тяжесть состояния обусловлена признаками интоксикации:

субфебрилитет, вялость, срыгивания.

4. Назначьте лечение, дайте рекомендации по уходу.

Ребнка с пузырчаткой госпитализируют. Продолжают грудное вскармливание материнским молоком, если оно стерильно.

Местная терапия:

1). Кожу вокруг пузырей обрабатывают 1-2 % спиртовым раствором бриллиантового зелного, 0,1 – 0,2 % спиртовым раствором сангвиритрина, 1-2 % салициловым спиртом. Пузыри прокалывают в асептических условиях, здоровые участки обкладывают стерильными салфетками. Содержимое пузырей отправляют на бактериоскопию и посев.

2). Эрозии подвергают УФ-облучению с последующей обработкой мазями и пастами, содержащими антибиотики: бактробан (2 % мазь мупипроцина – антибиотика широкого спектра действия для местного применения), ируксол, левомиколь, левосин, диоксиколь, диоксифен, гелиомициновая, эритромициновая, линкомициновая мази.

3). Гигиенические ванны с применением дезинфицирующих средств:

раствор калия перманганата 1:10 000, отвары чистотела, ромашки).

Общая терапия злокачественной формы пузырчатки:

1). Антибиотикотерапия (защищнные пенициллины – амоксиклав, аугментин;

цефалоспорины + аминогликозиды – цефазолин, амикацин).

2). Специфическая иммунотерапия – антистафилококковый иммуноглобулин.

3). Инфузионная и симптоматическая терапия по показаниям.

После вскрытия пузырей и обработки дезинфицирующими средствами ребнка можно купать с применением раствор калия перманганата 1:10 000, отвары чистотела, ромашки 5. Определите тактику неонатолога при выявлении этого заболевания в родильном доме.

Пемфигус – высоко контагиозное заболевание. Ребнка немедленно переводят в специализированное отделение детской больницы. Всем контактным новорожднным детям проводят смену пелнок и одеял, назначают бифидумбактерин. Кожные покровы детей осматриваются при каждом пеленании. Проводится тщательная текущая санитарная обработка детских палат. В СЭС отправляют экстренное извещение о данном заболевании.

Эталон задачи № 1. Поставьте диагноз.

Постнатальная вирусно-бактериальная пневмония, очагово-сливная, острое течение, тяжелая, ДН II степени, неосложненная.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

У данного больного имеется характерная клиническая и рентгенологическая картина постнатальной домашней пневмонии. Поэтому вопрос о дифференциальной диагностике не возникает. В дальнейшем при отсутствии ожидаемого эффекта от лечения и торпидном течении болезни следует исключить атипичную пневмонию, лгочную форму муковисцидоза, пороки развития лгких.

3. Назначьте лечение.

I. Госпитализация в палату интенсивной терапии детского стационара (II этап выхаживания).

II. Организация выхаживания:

1. свободное пеленание;

2. спокойная и термонейтральная обстановка;

3. оптимальное освещение (не очень яркое);

4. частые перемены положения тела;

5. тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками;

6. оксигенация в кислородной палатке или через биназальный катетер 35-40% кислородом.

III. Адекватное и оптимальное питание ребенка с учетом толерантности к пище. К груди прикладывать при достижении стабильного компенсированного состояния.

IV. Инфузионная терапия.

Суточное количество жидкости ограничивают физиологической потребностью плюс патологические потери:

- при t37C добавляют 10 мл/кг/сут на каждый 1С;

- при диарее – 10 мл/кг/сут;

- при рвоте – 10 мл/кг/сут;

- при тахипноэ – 10 мл/кг/сут на каждые 15 дыханий/мин свыше 60.

Рекомендуется 75-80% жидкости восполнить оральным путем, а внутривенно вводить не более 20-30 мл/кг/сут со скоростью 6-8 мл/час, равномерно в течение суток с помощью инфузионного насоса.

Инфузионная терапия при пневмонии заканчивается введением лазикса, чтобы снизить нагрузку объмом малого круга кровообращения.

V. Коррекция ацидоза. Вводится в вену 2% раствор натрия гидрокарбоната после расчта по формуле: 4% р-р NaHCO3 (мл) = ВЕ массу тела(в кг) 0,3.

VI. Антибиотикотерапия – основа успеха в лечении пневмонии у новорожднных детей. Эмпирически в начале проводят терапию ампициллином с амикацином (реже с гентамицином). При уточнении этиологии парентерально назначают антибиотики целенаправленного действия:

1. При стрептококковой инфекции – ампициллин или пенициллин + аминогликозид.

2. При стафилококковой инфекции эффективны защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин) + аминогликозид (гентамицин, амикацин и др.). Альтернативная схема:

цефалоспорины и/или аминогликозиды. Препаратами резерва являются ванкомицин + рифампицин и/или аминогликозиды.

3. При клебсиеллезной инфекции: азлоциллин или тикарциллин, пиперациллин + цефотаксим (клафоран) /аминогликозид или азтреонам.

4. При синегнойной пневмонии: тикарциллин или пиперациллин, цефтазидим + аминогликозид.

5. При атипичных пневмониях на фоне хламидиоза и микоплазмоза эффективны макролиды – эритромицин (эригран), сумамед, спирамицин (ровамицин), а также макропен.

6. При анаэробной инфекции (пептококки, пептострептококки, бактероиды и др.) назначают амоксициллин/клавулант или клиндамицин, аминогликозиды + метронидазол (по 0,015 г/кг/сут в 2 приема).



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.