авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 13 |

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени ...»

-- [ Страница 2 ] --

Таблица Ген Последовательность F GGT GAA GGT CGG TGT GAA CGG A GAPDH R TGT TAG TGG GGT CTC GCT CCT G F TAC CAG CTC GGC CAC AGC C IGF-1 (tg) R CCG GAT GGA ACG AGC TGA C F TGC TCT TCA GTT CGT GTG IGF-1 (total) R ACA TCT CCA GTC TCC TCA G Ускоренная реэпителизация в IGF-1 трансгенных мышей может возникнуть вследствие прямого воздействия mIGF-1 на кератиноциты или благодаря непрямому эффекту, который опосредуется через строму.

В ранней фазе процесса восстановления клетки воспаления являются особенно важными регуляторами миграции и пролиферации кератино цитов [4]. Исследователи показали [3], что в инфильтрате в ране на более позднем этапе лечения (5-е сутки) находятся нейтрофилы и макрофаги, которые проникли в рану, но их число не отличается в трансгенных и животных дикого типа. Авторы также не наблюдали существенных раз личий в экспрессии различных хемокинов, цитокинов и факторов роста, которые, как известно, связаны с воспалительным ответом в ране [3].

В опыте также не наблюдалось существенных различий в проникно вении нейтрофилов и макрофагов между диабетическими животными дикого типа и трансгенными. Но наблюдалось увеличение количества моноцитов/макрофагов (Mac-1+) и гранулоцитов (Gr-1+) (рис.1) в грану лезной ткани диких животных с диабетом на 8-е сутки после травмы и тенденция к уменьшению в их количестве (незначительному) у транс генных мышей с диабетом. Значительно большее их число попадали в рану у животных дикого типа с диабетом путем интенсивной инфильтра ции через стенки капилляров (рис. 1 C, H). Можно судить, что большее количество моноцитов/макрофагов и гранулоцитов в ране животных с диабетом говорит в пользу усиления воспалительных процессов. В то же время трансгенный IGF-1 не оказывает существенного влияния на вели чину этого процесса.

Рис. 1. А: Mac1+– клетки (коэффициент Каплова) в ранах животных разных групп (*р 0,05).

B: Gr-1+– клетки в ранах животных разных групп (р0,05). 8-е сутки, проникновение моноцитов/макрофагов сквозь кровеносные капилляры отсутствует у мышей дикого типа (C) и трансгенных мышей с диабетом (E) (x200) и наблюдается у животных дикого типа с диабетом (D) () (x400). 8-е сутки, небольшое количество гранулоцитов в ране мышей дикого типа (F) и трансгенных мышей с диабетом, инфильтрация отсутствует () (x200) (H) и инфильтрация гранулоцитов может осуществляться сквозь стенки кровеносных капилляров у мышей дикого типа с диабетом (G) () (x400) Известно, что в ранах крыс с диабетом имеется пониженная экс прессия IGF-1 и IGF-II [3]. Исследования показали [2], что у человека уровень IGF-1 снижается или отсутствует в эпидермисе и фибробластах кожи при диабете и диабетических ранах. В условиях культивирования клеток IGF-1 имеет важное значение для пролиферации кератиноцитов, а также стимулирует миграцию кератиноцитов. Торможение заживле ния ран может быть частично связано с изменениями в системе IGF.

В проведенных экспериментах экспрессия генов IGF-1 была возбуждена в неповрежденной коже мышей с диабетом и увеличена в коже K14/mIGF 1 трансгенных мышей. На 5-е сутки после травмы высокий уровень экспрессии IGF-1 в коже и гранулезной ткани наблюдался в обеих лини ях мышей с диабетом. Но на 8-е сутки его уровень был увеличен лишь в гранулезной ткани трансгенных диабетических животных, по сравне нию с диабетической, животными дикого типа. Морфологические из менения диабетической раны у диких и трансгенных мышей свидетель ствуют об ускоренном делении эпителиальных клеток у трансгенных мышей. Это деление эпителиальных клеток может приводить к утолще нию слоя эпителиальных клеток и развитию окантовки [3]. Но повыше ние пролиферации клеток эпителия не влечет значительного ускорения заживления ран у трансгенных мышей с диабетом. IGF-1 был иденти фицирован как активный паракринный стимулятор роста, выделяемый фибробластами на культуру кератиноцитов в пробирке, он может сти мулировать ненаправленную миграцию кератиноцитов [1]. При лечении ран с помощью IGF-1 было показано, что при стимуляции фибробластов возрастает синтез коллагена в дополнение к митогенному влиянию на кератиноциты и фибробласты. Клиническое применение IGF-1 харак теризовалось увеличением реэпителизации, ангиогенезом, кожными от ложения коллагена. Местное применение IGF-1 может также улучшить состояние ран, плохо заживающих у больных диабетом [3]. В данной модели mIGF-1 трансгенных экспрессируется в кератиноцитах кожи, в частности в дерме [4].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Ando Y, Jensen P. J. Epidermal growth factor and insulin-like growth factor I enhance keratinocyte migration / J Invest Dermatol. 1993, 100: 633–639.

2. Blakytny R., Jude E. B., Martin Gibson J., Boulton A. J., Ferguson M.W. Lack of insulin like growth factor 1 (IGF-I) in the basal keratinocyte layer of diabetic skin and diabetic foot ulcers // J. Pathol. – 2000. – Р. 589-594.

3. Semenova E., Koegel H., Hasse S., Klatte J. E., Slonimsky E., Bilbao D., Paus R., Werner S., Rosenthal N.. Overexpression of mIGF-1 in keratinocytes improves wound healing and accelerates hair follicle formation and cycling in mice // The American J.

Pathology. – 2008. – № 173(5). – Р. 1295-1310.

4. Werner S., Grose R.: Regulation of wound healing by growth factors and cytokines // Physiol Rev. – 2003. – № 83. – Р. 835-870.

УДК 616.348-002-02-092- ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА Д. А. Вершинина, И. Л. Нечипорук Ижевская государственная медицинская академия Кафедра общественного здоровья и здравоохранения Научный руководитель: д. м. н., проф. Н. М. Попова Актуальность проблемы неспецифического язвенного колита (НЯК) на сегодня не подлежит сомнению, учитывая многообразие ме ханизмов развития заболевания, а также недостаточную эффективность используемых средств медикаментозной коррекции, что приводит за частую к развитию серьезных осложнений и стойкой инвалидности больного. Неспецифический язвенный колит – серьезная проблема ко лопроктологии, поскольку его этиология остается неизвестной, а спец ифическое лечение в настоящее время отсутствует. Наряду с этим по распространенности и социальной значимости НЯК занимает одно из ведущих мест среди заболеваний органов пищеварения, имеет рециди вирующее течение и неблагоприятный медико-социальный прогноз [1, 2, 3]. НЯК – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки. При НЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограни чивается слизистой оболочкой (за исключением фульминантного колита) и носит диффузный характер.

До настоящего времени не существует единого мнения о причинах возникновения и механизмах развития НЯК. Выделяют следующие ос новные этиологические факторы: 1) генетический;

2) микробный;

3) на рушение проницаемости кишечного барьера;

4) факторы окружающей среды;

5) нарушение иммунного ответа.

Патогенез. В развитии воспаления при язвенном колите задейство ваны многочисленные механизмы тканевого и клеточного поврежде ния. Бактериальные и тканевые антигены вызывают стимуляцию Т- и В-лимфоцитов. При обострении язвенного колита обнаруживается де фицит иммуноглобулинов, что способствует проникновению микробов, компенсаторной стимуляции В-клеток с образованием иммуногло булинов М и G. Дефицит Т-супрессоров приводит к усилению ау тоиммунной реакции. Усиленный синтез иммуноглобулинов М и G сопровождается образованием иммунных комплексов и активацией системы комплемента, который обладает цитотоксическим действием, стимулирует хемотаксис нейтрофилов и фагоцитов с последующим выделением медиаторов воспаления, которые и вызывают деструк цию эпителиальных клеток. Среди медиаторов воспаления прежде всего следует назвать цитокины IL-1Я, IF-y, IL-2, IL-4, IL-15, которые влияют на рост, движение, дифференциацию и эффекторные функции многочисленных клеточных типов, вовлеченных в патологический про цесс при язвенном колите. Помимо патологических иммунных реак ций повреждающее действие на ткани оказывают активный кислород и протеазы;

отмечается изменение апоптоза, т. е. механизма клеточной смерти. Важная роль в патогенезе язвенного колита отводится нару шению барьерной функции слизистой оболочки кишечника и ее спо собности к восстановлению. Считается, что через дефекты слизистой оболочки в более глубокие ткани кишки могут проникать разнообраз ные пищевые и бактериальные агенты, которые затем запускают каскад воспалительных и иммунных реакций. Большое значение в патогенезе язвенного колита и провокации рецидива заболевания имеют особенно сти личности больного и психогенные влияния. Индивидуальная реак ция на стресс с аномальным нейрогуморальным ответом может явиться пусковым механизмом развития болезни. В нервно-психическом статусе больного язвенным колитом отмечаются особенности в эмоциональной нестабильности.

Цель и задачи работы – изучение структуры и особенностей тече ния неспецифического язвенного колита.

Материалы и методы – в условиях колопроктологичекого отде ления БУЗ УР «Первой республиканской клинической больницы» Ми нистерства здравоохранения Удмуртской Республики изучены карты стационарного больного за 2012 год пациентов с диагнозом НЯК. Про анализировано 67 карт, из них мужчин – 32 (47,76 %), женщин – 35 (52, %). Возраст пациентов варьировал от 19 до 77 лет: 15-25 лет – 11,92 %;

26-36 лет – 32,83 %;

37-47 лет – 19,44 %;

48-58 лет – 22,38 %;

59 и более – 13,43 %. В среднем лечение продолжалось 21 койко-день.

Результаты. Пациенты с НЯК по протяжённости и месту поражения распределялись следующим образом:

– проктит (поражение ограничено прямой кишкой) выявлен у 28,35 %;

– левосторонний колит (поражение распространяется до левого из гиба толстой кишки, включая проктосигмоидит) у 53,73 %;

тотальный колит, включая субтотальный колит, а также тотальный ЯК с ретроград ным илеитом диагностирован у 17,9 % пациентов.

По характеру течения процесса ЯНК пациенты распределялись:

с фульминантным началом – 1,49 %;

с постепенным началом – 19,42 %;

с хроническим непрерывным течением (отсутствие более чем 6-месяч ных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии) – 7,46 %.

Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месяч ных периодов ремиссии) встречалось у 71,63 % пациентов, из них: редко рецидивирующее течение (1 раз в год или реже) было у 26,86 %;

часто рецидивирующее (2 раза в год и более) – у 44,77 %. Гормонозависимая форма выявилась у 10,44 % пациентов.

Классификация НЯК в зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder): контактная ранимость отсутствует у 23,88 %;

умеренная активность – выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, контактная ранимость, эрозии – у 61,19 %;

выраженная активность – спонтанная ранимость, изъязвления – у 14,93 % больных.

Пациенты разделены на группы с характерными клиническими сим птомами неспецифического язвенного колита (НЯК). По частоте дефека ций пациенты распределялись: менее 4 раз в сутки – 32,83 %;

более или равно 4 – 28,35 %;

более 6 – 38,82 %. Характер стула пациентов: с при месью крови – 59,7 %;

с примесью крови и слизи – 29,85 %;

с примесью крови и гноя – 5,9 %;

с примесью крови, слизи и гноя – 4,55 %. Боль в животе отмечается в большинстве случаев (66,7 %), локализуется чаще всего в левом нижнем квадранте живота. Боль умеренно выраженной интенсивности, схваткообразная, сопровождается позывом к дефекации, усиливается после еды, перед дефекацией и ослабевает после нее. Ин токсикационный синдром, депрессивное состояние, слабость, адинамия, отсутствие аппетита, тошнота, повышение температуры тела до высоких цифр встречается у всех пациентов. В 99,4 % больных выявлены дистро фические изменения, полигиповитаминоз, изменение ногтей, выпадение волос, сухость кожи, похудание.

При анализе историй болезни такие осложнения, как амилоидоз, трофические язвы, полиартрит, мы не выявили. При диагностике необхо димо учитывать данные анамнеза и физикального обследования, резуль таты дополнительных исследований (ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия, лабораторные данные). При пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить – перианальные абсцессы, свищи прямой кишки, трещины анального прохода, спазм сфинктера, бугристость и утолщение слизистой, ригидность стенки, наличие крови, слизи и гноя.

Ректороманоскопия проводилась у 97 % больных, колоноскопия – у 26,86 %, они являются одним из основных методов исследования. Харак терно наличие слизи, крови, гноя которые закрывают слизистую прямой кишки. При исследовании отмечается: отек и гиперемия слизистой обо лочки сигмовидной и прямой кишок;

утрачивается сосудистый рисунок, характерный для нормальной слизистой оболочки толстой кишки;

ис чезает гаустрация толстой кишки. Различные по величине и форме эро зии и язвы с подрытыми краями и дном, покрытым гноем и фибрином.

При длительном течении заболевания в сохранившихся островках сли зистой оболочки наблюдается отек и избыточная регенерация эпителия с образованием псевдополипов. Колоноскопия позволяет оценивать про тяженность и тяжесть поражения, особенно при подозрении на наличие малигнизации. Рентгеноскопическое исследование органов брюшной по лости проведено у 11,9 % больных. При I степени дилатации (увеличение диаметра кишки в ее самом широком месте) составляет 8-10 см, при II – 10-14 см и при III – свыше 14 см. При токсическом мегаколоне обнару живается избыточное количество газа в расширенной ободочной кишке, потеря тонуса, уровня жидкости.

Вывод: НЯК – достаточно распространенное заболевание, встре чается и у мужчин, и у женщин с одинаковой частотой, преобладают хронические, с умеренной активностью формы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Воробьев Г. И., Халиф И. Л. Неспецифические воспалительные заболевания ки шечника. Миклош. – М. – 2008. – С. 422.

2. Гастроэнтерология. Национальное руководство Под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Ла пиной. ГЭОТАР Медиа. – 2008 – С.754.

3. Научно-практический медицинский журнал «Колопроктология» – № 3(45) – С. 40.

УДК 616.61-006.04-036.88 (571.51) МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫМ РАКОМ, В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ Д. Д. Гасымлы, А. С. Тонконогов Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Кафедра онкологии и лучевой терапии с курсом ПО Кафедра общественного здоровья и здравоохранения с курсом ПО Научные руководители: к. м. н., доц. Р. А. Зуков, к. м. н., доц. В. В. Козлов По данным Всемирной организации здравоохранения, рак занимает второе место среди ведущих причин смерти людей по всему миру.

Рост заболеваемости, агрессивное течение, высокий уровень ле тальности и инвалидизации населения, сопровождающеися снижением возраста заболевших, объективные трудности ранней диагностики рака почки определяют высокую медико-социальную значимость данного за болевания.

Ежегодно в мире диагностируется более 270 тыс. новых случаев за болеваний раком почки [5]. В общей структуре заболеваемости РФ (для обоих полов) злокачественные новообразования почки в 2010 г. состав ляли 3,6 %, что соответствует 10-му ранговому месту [2]. По данным государственного доклада о состоянии здоровья населения Красноярско го края в 2012 г., доля рака почки в структуре онкологической заболевае мости составляет 4% [1].

По прогнозам, распространенность рака почки и ущерб от данной па тологии в ближайшие десятилетия будут увеличиваться, вследствие чего необходимо применять метод комплексной оценки потерь здоровья, свя занных с заболеваемостью, инвалидизацией и смертностью.

Цель исследования – оценка медико-демографических потерь на селения Красноярского края от смертности, обусловленной раком почки, с использованием показателя DALY.

Задачи:

1) Сравнить динамику смертности от рака почки в г. Красноярске и районов Красноярского края за 2010-2012 гг. (на 100 000 населения).

2) Сравнить повозрастные показатели смертности населения Крас ноярского края от рака почки за 2010-2012 гг. (на 100 000 населения со ответствующего возраста).

3) Оценить абсолютные и относительные показатели потерянных лет жизни вследствие смертности от рака почки среди населения Крас ноярского края за 2010-2012 гг. по индексу DALY.

4) Сравнить динамику потерь по индексу DALY, обусловленных смертностью мужского и женского населения Красноярского края от рака почки, 2010-2012 гг. (на 100 000 населения соотв. пола).

5) Провести оценку экономического ущерба Красноярскому краю вследствие смертности населения от рака почки в 2010-2012 гг.

Материалы и методы. В качестве источника информации о чис ленности и половозрастной структуре населения использовались дан ные Территориального органа государственной статистики по Красно ярскому краю.

Работа была выполнена с использованием современных подходов к определению потерь здоровья населения. Медико-демографические потери населения Красноярского края от рака почки вследствие смертно сти были рассчитаны по методике DALY (Disability Adjusted Life Years) за период 2010-2012 гг.

Показатель DALY рассчитывается как разница между реальным со стоянием здоровья населения на данный момент и ситуацией, когда каж дый человек доживает до возраста средней продолжительности жизни в состоянии полного здоровья.

Применяемая методика позволяет учитывать смерти во всех тради ционных для демографического анализа возрастных группах. В то время как общий и стандартизованный показатели смертности смещают зна чимость проблем здоровья населения в сторону старших возрастов, при расчете показателя DALY используются понижающие коэффициенты для оценки потерь в возрастах старше трудоспособного [3].

Объект исследования – смертность населения Красноярского края от рака почки. Единица наблюдения – случай смерти жителя Красноярского края от рака почки. Учетные признаки: пол умершего, возраст, дата смер ти, причина смерти.

Величина DALY складывается из двух составляющих: времени по терянной жизни в связи с преждевременной смертностью (YLL) и лет, прожитых в состоянии нетрудоспособности (YLD) [6]:

Описательная статистика в статье представлена в виде относи тельных коэффициентов. В исследовании использовались абсолютные и интенсивные показатели смертности и потерь DALY от рака почки, рассчитанные на 100 000 населения соответствующего возраста и пола.

Изучались данные по Красноярскому краю и городу Красноярску.

Для статистической обработки данных использовалась компьютер ная программа Microsoft Ofce Excel 2010.

Результаты исследования. За период 2010-2012 гг. в Красноярском крае в абсолютных числах умерло от рака почки 432 человека (163 жен щины и 269 мужчин). В г. Красноярске умерло 83 человека, и 349 человек умерло на остальной территории края.

Смертность от рака почки в крае является существенно более высо кий, и в 2011 году уровень смертности превысил показатель г. Краснояр ска в 2,9 раз, в 2010 – в 1,6 раз, в 2012 г. – в 2,4 раза, что вероятнее всего связано с поздней диагностикой и низкой доступностью специализиро ванной онкологической помощи в районах края.

В г. Красноярске абсолютное количество умерших мужчин и жен щин за период наблюдения находилось примерно на одном уровне, при чем в 2010 и 2011 годах было зафиксировано большее количество смер тей среди женского населения. Смертность среди мужчин в районах края за каждый год превышала смертность среди женщин более чем в 2 раза (максимально в 2,8 раз в 2011 году – 9,6 на 100000 мужчин против 3,4 на 100000 женщин).

При сравнении смертности между городом и районами края среди мужского населения края смертность за период наблюдения была выше в 3 раза по сравнению с г. Красноярском. Максимальная разница отмечена в 2011 году – 9,6 случаев смерти против 2 случаев на 100000 мужчин среди городского населения. Среди женщин различия менее выражены – в среднем в 1,8 раз. Наибольшая разница отмечена в 2012 году – в 2,8 раз (4,8 случаев в крае против 1,7 в городе на 100000 женского населения).

В 2010 г. наибольший уровень повозрастной смертности пришелся на возрастную группу 80-84 года – 30,7 случаев на 100000 населения соответствующего возраста. В 2012 году максимальный показатель по возрастной смертности был отмечен возрасте 75-79. Наиболее неблаго приятная картина повозрастной смертности была отмечена в 2011 году, когда максимальная смертность была отмечена в более ранних возраст ных группах: в 60-64 года (22,4 случая на 100000 населения данной воз растной группы) и в 65-69 лет (20,6 случаев).

За период с 2010 по 2012 гг. из-за смертности населения Красно ярского края от рака почки было потеряно в абсолютных числах единиц DALY, из которых на долю потерь среди мужского населения приходится 61,5 % (2937 DALY), и среди женщин – 38,5 % (1836 DALY).

Средние потери на 100000 населения своего пола среди мужчин за пе риод наблюдения составили 73,6 единиц DALY и в 1,8 раз превысили потери среди женщин.

Наибольшие абсолютные потери DALY среди мужчин пришлись на возрастную группу 55-59 лет. При этом на трудоспособные возрасты от 45 до 59 лет приходится более половины – 51,7 % потерь, а в целом на возрасты младше 60 лет – 61,2 %. В то же время максимум относи тельных повозрастных потерь DALY пришелся на возрастную группу 60-64 года.

Среди женского населения Красноярского края максимальная доля абсолютных потерь DALY была отмечена на возрастной группе 60- года. Пик потерь DALY среди женщин смещается в более старшие воз растные группы. При этом среди женщин на возрасты старше 60 лет при ходится 56,0 % всех потерь, в то время как потери DALY среди мужчин после 60 лет составили 38,9 % от всех потерянных единиц DALY.

На протяжении всего исследуемого периода интенсивный показа тель потерь DALY среди мужского населения Красноярского края превы шал аналогичный показатель среди женщин в 1,4-2,3 раза.

Среди мужского населения обращает на себя внимание еще бо лее выраженное преобладание уровня интенсивного показателя потерь DALY в районах края. Так, в 2011 году разница в уровне потерь DALY среди мужчин в остальном крае и г. Красноярске составила 4,7 раза. В этом же году было отмечено максимальное значение потерь для районов края – 108,5 единиц DALY на 100000 мужского населения, и минималь ное значение для г. Красноярска – 23,1 на 100000 мужчин.

Принимая во внимание, что единица DALY соответствует одному потерянному году здоровой жизни можно приблизительно оценить поте ри валового регионального продукта (ВРП) Красноярского края от утра ченных лет здоровой жизни обусловленных смертностью от рака почки.

Для этого использовались годовые показатели ВРП Красноярского края в расчете на душу населения. При этом за возраст окончания экономиче ской активности человека принимали 72 года [4].

Наибольший экономический ущерб от потерянных лет жизни насе ления вследствие смертности от рака почки имел место в 2011 и составил 641 млн рублей. Суммарные потери ВРП за период наблюдения можно приблизительно оценить в 1,8 млрд рублей.

На основе проведенного исследования по оценке медико-демогра фических потерь населения Красноярского края от рака почки вслед ствие смертности по методике DALY за период 2010-2012 гг. мы сделали следующие выводы:

1) Смертность от рака почки населения по г. Красноярску за пери од с 2010 по 2012 годы существенно ниже, чем смертность по краю. В 2011 году уровень смертности в крае максимально превысил показатель г. Красноярска в 2,9 раз.

2) Показатели смертности от рака почки для обоих полов максималь ны в старших возрастных группах. В 2010 г. наибольший уровень повоз растной смертности пришелся на возрастную группу 80-84, и в 2012 г. – на группу 75-79 лет. В 2011 году максимальная смертность была отмече на в более ранних возрастных группах: в 60-64 и в 65-69 лет.

3) За период с 2010 по 2012 гг. из-за смертности населения Красно ярского края от рака почки было потеряно в абсолютных числах единиц DALY, из которых на долю потерь среди мужского населения приходится 61,5 % (2937 DALY), и среди женщин – 38,5 % (1836 DALY).

Средние потери на 100000 населения своего пола среди мужчин за пе риод наблюдения составили 73,6 единиц DALY и в 1,8 раз превысили потери среди женщин.

4) Гендерные различия в показателях DALY от рака почки выявля ются во всех возрастных группах в сторону преобладания медико-демо графических потерь среди мужского населения. На протяжении всего анализируемого периода показатели DALY от рака почки среди мужчин превышали потери среди женского населения в 1,7-2,3 раза. Особенно выражена указанная тенденция в районах Красноярского края. Важной целевой группой для работы по снижению смертности от рака почки яв ляется возрастная группа мужчин 55-59 лет, проживающих в сельской местности.

5) Смертность от рака почки имеет существенное значение как при чина экономических потерь для Красноярского края. Потери для ВРП ре гиона из-за потерянных лет жизни, рассчитанных по методике DALY, за период наблюдения можно оценить в 1,8 млрд рублей.

Таким образом, меры, направленные на предупреждение заболевае мости и снижение смертности от рака почки, могут иметь важное значе ние для уменьшения медико-демографических и экономических потерь населения Красноярского края.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Государственный доклад о состоянии здоровья населения и деятельности здраво охранения Красноярского края в 2012 году. – Красноярск, 2013. – 344 с.

2. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смерт ность) / Под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. – М.: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздравсоцразвития России, 2012. – 260 с.

3. Методика комплексной оценки потерь здоровья в результате заболеваемости и смертности / В. Н. Ростовцев, Л. Н. Ломать, О. И. Рябкова и др. – Минск, 2008. – 29 с.

4. Приказ Минздрава РФ № 323н в 2012 г. «Методология расчета экономических по терь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения».

5. Ferlay J., Shin H. R., Bray F. et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008:

GLOBOCAN 2008 // Int. J. Cancer. – 2010. – Vol. 15. – P. 2893- 6. Homedes N. The Disability-Adjusted Life Year (Daly) Denition, Measurement And Potential Use //http://www.worldbank.org/html/ extdr/hnp/hddash/workp/wp_00068.

html) – 1995.

УДК 316.628-057.875:378.4: ИЗУЧЕНИЕ МОТИВАЦИИ СТУДЕНТОВ КРАСНОЯРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМ. ПРОФ. В. Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО В ВЫБОРЕ ПРОФЕССИИ И МЕСТА РАБОТЫ Э. Д. Гасымлы, Д. Д. Гасымлы, Р. Б. Курбанисмаилов Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Кафедра медицинской кибернетики Научные руководители: д. м. н., проф. К. А. Виноградов, асп. А. Н. Наркевич Мотивация, занимая ведущее место в структуре личности, является одним из основных понятий, которое используется для объяснения дви жущих сил поведения и деятельности. Отсюда проблема мотивации от носится к числу важных проблем в методологическом, теоретическом и практическом отношениях, является актуальной для отечественной и зарубежных школ. Проблема мотивации также актуальна и в студенче ской среде [1, 3, 5]. Профессиональная мотивация выступает как вну тренний движущий фактор развития профессионализма и личности, так как только на основе ее высокого уровня формирования возможно эффективное развитие профессиональной образованности и культуры личности [1]. По мнению многих ученых, главным системообразую щим фактором профессионализма личности является образ искомого результата, к которому стремится субъект деятельности. Важнейшими факторами развития мотивационной сферы личности, по их мнению, являются потребность в достижении, высокие профессионально-лич ностные стандарты, уровень мотивации [5, 4].

В настоящее время задачей медицинского вуза является не только дать студентам полноценные знания в области медицины и обучение постоянному их пополнению, но и ориентировать студентов на самосо вершенствование в выбранной ими специальности. В период с октября по декабрь 2012 года комитетом по здравоохранению Молодежного пра вительства дублеров совместно с Красноярским государственным меди цинским университетом им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого (КрасГМУ) было проведено исследование «Мотивация студентов Красноярского го сударственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясе нецкого в выборе профессии и места работы».

Цель: исследование мотивации студентов медицинского вуза в во просе выбора профессии и места работы.

Задачи:

1. Оценить мотивацию студентов на различных курсах, факультетах с учетом основы их обучения;

2. Сравнить результаты, полученные от студентов на различных кур сах, факультетах, с учетом основы их обучения;

3. Сделать выводы согласно исследованию о причинах и периодах смены приоритетов у студентов;

4. Предложить меры, направленные на повышение уровня мотива ции студентов в выборе профессии и места работы.

Материалы и методы. Для проведения исследования совместно с кафедрой философии и социально-гуманитарных наук КрасГМУ была разработана анкета, состоящая из вопросов с одним или множественным вариантом ответа, а также с возможностью самому вписать другой ответ.

Исследование проводилось путем непосредственного анкетирования сту дентов в свободное от учебы время. Из полученных ответов была сфор мирована база данных, которая подверглась статистической обработке методом доверительных интервалов с учетом статистической значимо сти. Для обработки использовали программы Excel и SPSS Statistics 21.

Всего было опрошено 725 студентов. Студенты факультета фун даментального медицинского образования (ФФМО) составили 41,7 % опрошенных, лечебного факультета – 37,0 %, педиатрического факуль тета – 21,3 %.

По курсам опрошенные студенты распределились следующим об разом: студенты 1-го курса составили 17,0 %, 2-го курса – 11,4 %, 3-го курса – 13,2 %, 4-го курса – 17,1 %, 5-го курса – 30,6 % и 6-го курса – 10,7 %. Среди опрошенных 62,3 % студентов обучались по специаль ности «лечебное дело» и 37,7 % – по специальности «педиатрия». На бюджетной основе обучались 42,3 % опрошенных студентов, на коммер ческой – 32,0 %, и 25,7 % поступали по целевому набору.

Статистическая значимость различий определялась методом довери тельных интервалов [2, 6]. Границы доверительного интервала рассчиты вались по формуле:

где ДИ – доверительный интервал;

P – доля признака, для которо го расчитывается доверительный интервал;

n – объем выборки;

1,96 – критическое значение критерия Стьюдента при уровне значимости 0,05.

Данные представлялись в виде (P±ДИ), где P – доля признака (в %);

ДИ – границы доверительного интервала на уровне значимости 0,05. Различия считались статистически значимыми на уровне значимости 0,05 в том случае, когда доверительные интервалы сравниваемых показателей не включали одинаковых значений.

Результаты. Четверть студентов поступали в КрасГМУ не по свое му желанию, и каждый пятый при поступлении руководствовался причи нами, не связанными с работой врачом. Не нравится учиться в КрасГМУ всего 3,3±1,3% студентов, но, несмотря на это, почти 22,5±3,0% студен тов не желает после окончания вуза работать врачом, хотя больше поло вины из них не могут назвать причин своего нежелания. Это тревожный показатель, так как 25 % выпускающихся врачей, вероятно, не пойдут работать врачом.

У 62,6±3,86 % опрошенных студентов ФФМО в процессе обучения в КрасГМУ мнение в отношении работы врачом стало лучше, что зна чительно выше, чем на лечебном (40,3±4,07 %) и педиатрическом фа культетах (53,5±4,99 %). Только треть студентов в качестве требования к будущей работе высказалась о высокой зарплате, а остальные предъявля ли требования, не связанные с ней. Также это подтверждается высоким приоритетом здоровья людей перед заработной платой у большинства студентов (61,6±3,91 %).

Только 30,0±2,79 % студентов считают уровень подготовки врачей в КрасГМУ не достаточным. Обращает на себя внимание то, что также толь ко треть студентов (26,4±2,72 %) испытывает затруднения при обучении.

У большинства студентов мотивом для выбора факультета и универ ситета было получение выбранной ими специальности (73,7±3,21 %).

Почти треть студентов (35,7±3,49 %) хотели бы после окончания уни верситета выбрать такие специальности, как акушер-гинеколог, хирург, педиатр, анестезиолог-реаниматолог и терапевт.

Почти половина студентов (49,0±3,6 %) хотели бы после окончания университета работать по специальности в государственных учреждени ях, но также весомая часть (47,0±3,6 %) студентов хотела бы работать по специальности в частных учреждениях. Больше половины (52,1±3,64 %) опрошенных студентов хотели бы остаться работать в г. Красноярске.

Среди студентов педиатрического факультета больше студентов, со вмещающих свое обучение с работой (45,2±7,83 %). Данный показатель на лечебном факультете составил 35,4±5,72 %. Также среди студентов пе диатрического факультета выше доля студентов, которым нравится учить ся в КрасГМУ (74,2±6,88 %), на лечебном факультете – 66,4±5,66 %;

на ФФМО – 57,3±5,64 %. Также среди студентов педиатрического факуль тета выше доля лиц, которые отмечали приоритет здоровья людей перед заработной платой (70,3±7,19 %), на лечебном факультете – 57,1±5,99 % и на ФФМО – 60,3±7,70 %.

Студенты лечебного факультета чаще высказывались об интересе к ме дицинской профессии в качестве мотивации к работе врачом (72,0±5,80 %).

Также студенты данного факультета чаще представляли одним из требова ний к будущей работе благоприятные условия труда (14,3±4,52 %), отноше ния в коллективе (8,4±3,59 %) и высокую заработную плату (35,5±6,18 %).

Студенты ФФМО чаще (15,6±4,09 %) руководствовались желани ем иметь диплом о высшем образовании при выборе университета, чем студенты других факультетов (на лечебном факультете – 11,2±4,08 %, на педиатрическом факультете – 9,7±4,18 %). Студенты ФФМО чаще за трудняются с ответами на вопросы (46,4±5,62 %), связанные с будущей деятельностью, хотя среди студентов ФФМО выше доля студентов, у ко торых отношение к работе врача улучшилось во время обучения (62, ±5,46 %). Среди студентов ФФМО удельный вес желающих остаться в г. Красноярске после окончания университета ниже, чем на других фа культетах (47,7±5,70 %). На лечебном факультете желающих остаться – 54,1±5,83 %, на педиатрическом – 57,4±7,88 %.

Результаты распределения по курсам ответов на вопросы анкеты показывают, что наиболее «критическими» курсами являются 3-й и 6-й.

Это подтверждается данными по результатам опроса о процессе обуче ния и выборе работы после окончания университета. Приоритет здоро вья людей перед заработной платой с 1-го по 3-й курс имеет тенденцию к снижению с 69,1±8,16 % до 43,8±9,92 %. На 4-м курсе данный показатель увеличивается по сравнению с 3-м курсом, но к 6-му курсу опять снижа ется с 76,6±7,45 % до 54,5±11,08 %.

Студентам, обучающимся на бюджетной основе, чаще нравится учиться в КрасГМУ (68,7±5,19 %), и они чаще поступали в данный уни верситет по собственной инициативе (82,1±4,29 %). Также они чаще по ступали в КрасГМУ из-за интереса к медицине (54,9±5,57 %). Среди дан ных студентов выше доля желающих работать врачом после окончания обучения (81,8±4,32 %), хотя бюджетные студенты чаще предъявляли в качестве требования к будущей работе высокую зарплату (29,9±5,12 %).

Студенты, обучающиеся платно, чаще совмещают обучение в уни верситете с работой (33,6±6,08 %), для бюджетных студентов этот по казатель равен 31,9±5,2 %, для целевых – 25,2±6,24 %. Среди студентов, обучающихся по целевому набору, доля поступивших в КрасГМУ не по своему желанию выше (14,0±5,55 %). Значительно чаще целевые сту денты в качестве мотивации для работы по медицинской специальности высказывались о желании помогать людям (25,2±6,24 %). По мнению це левых студентов, зарплата у врачей выше (13 тысяч 214 рублей), чем по мнению студентов, обучающихся на бюджетной (11 тысяч 863 рублей) и платной основе (11 тысяч 863 рублей). Также, среди студентов, обучаю щихся по контракту о целевой подготовке, выше доля желающих остать ся в г. Красноярске ради работы (64,5±7,66 %).

Таким образом, среди обучающихся в КрасГМУ доля студентов с низким уровнем приверженности профессии врача на сегодняшний день высока, а спектр мотивационных требований для работы врачом доста точно широк. В связи с этим для повышения их приверженности необ ходимо использовать индивидуальный подход, начиная с момента их по ступления и до окончания последипломного образования, но состояние ограничения бюджетных средств в настоящее время не позволяет осу ществлять такой подход.

В связи с этим необходим контроль за мотивацией обучающихся на основных «критических» этапах, которыми являются подача документов для поступления в КрасГМУ и окончание 6-го курса обучения. На осно вании всего вышеперечисленного мы считаем целесообразным проведе ние мероприятий, повышающих уровень приверженности работе врача среди студентов КрасГМУ, таких как:

1. Проведение централизованной профориентационной работы по отбору наиболее мотивированных абитуриентов для поступления в ме дицинские учебные заведения на бюджетные и целевые места;

2. Внедрение кураторства студентов на 6-м курсе обучения для по вышения информированности студентов о возможностях в выборе спе циальности и учреждений для дальнейшей работы, а также для повыше ния мотивации выпускников;

3. Обучение студентов возможностям повышения материального состояния, используя потенциал системы оплаты труда и целевых про грамм поддержки молодых специалистов в рамках существующих или дополнительных дисциплин;

4. Повышение контроля за возвратом выпускников, обучавшихся по контракту о целевой подготовке, в заключавшие с ними договор учреж дения здравоохранения;

5. Для привлечения медицинских кадров в регионе необходимо рас смотреть создание новых правовых и трудовых возможностей, повыша ющих мотивацию студентов в выборе профессии и места работы;

6. Повышение заработной платы молодым специалистам в области здравоохранения как главный мотивационный фактор за счет долгосроч ных целевых программ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Васенина, И. В. Высшее образование в современном мире / И. В. Васенина, Н.Д. Со рокина // Человек и современный мир: Сборник статей. – М.: ИНФРА-М, 2002. – С. 418-440.

2. Гланц С. Медико-биологическая статистика. – М., Практика, 1998. – 459 с.

3. Орлов Ю. М. Потребностно-мотивационные факторы эффективности учебной де ятельности студентов вуза: Автореф. д-ра психол. н. – М.: Академия, 2004. – 25 с.

4. Хекхаузен Х. Мотивация и деятельность / – 2-е изд. – СПб.: Питер;

М.: Смысл, 2003. – 415с.

5. Ярулина Л. Р. Развитие учебной мотивации студентов/ Л.Р. Ярулина // Социс. – 2007. – № 4. – С. 30-32.

6. Altman D. G. Statistics with condence. – London, BMJ Publishing Group, 2000. – 252 p.

УДК 614.255.4:378.661(575.1) ОРГАНИЗАЦИЯ КАЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Н. О. Гиёсова Бухарский государственный медицинский институт Кафедра подготовки врачей общей практики Научный руководитель: к. м. н., доц. Г. Ж. Жарылкасынова Актуальность проблемы. Сегодня главной задачей перед сельски ми врачебными пунктами (СВП) стали решение вопросов, связанных с повышением оказания медицинской помощи населению, снижением заболеваемости, предотвращением их осложнений и развитием про филактической медицины. Эффективность проводимых работ в рамках государственного проекта «Здоровья» при поддержке Всемирного банка находит свое яркое отражение в 342 СВП области.

В СВП работают врачи общей практики (ВОП), которые получили образование на 10-месячных курсах подготовки ВОП.

Благодаря совместным усилиям Республики Узбекистан и Всемир ного банка, Азиатского банка развития с 2005 года укрепилась первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) в сельских местностях, в том числе осуществлен проект «Здоровье-2» и «Укрепление здоровья матери и ре бенка», направленный на снижение материнской и детской смертности.

Государственная поддержка первичного звена здравоохранения на шла свое отражение и в приказе Министерства здравоохранения № от 5 мая 2009 г. Согласно приказу, создание условий для врачей, работа ющих в отдаленных и труднодоступных СВП, стало целью исследования научного студенческого проекта.

Цель работы. Совершенствование оказываемой медицинской помо щи сельскому населению на примере макета СВП II типа.

Задачи.

1. Составление макета СВП в качестве модели оказания удобной и качественной медицинской помощи.

2. Презентация макета СВП в ПМСП.

3. Разработка рекомендации по повышению качества оказываемой медицинской помощи в сельской местности.

Материалы и методы исследования. Был построен макет СВП II типа согласно 80-му приказу Министерства здравоохранения РУз от марта 2009 года «Нормативные документы в деятельности СВП». Су ществуют 4 типа СВП в зависимости от количества населения. СВП II типа обслуживает население в количестве 1,5-3,5 тыс. Настоящий про ект – макет состоит из двух этажей (на 1-м этаже макет СВП, а на втором этаже – 4-комнатное жилое помещение для врача общей практики). Для настоящей местности такой СВП является своеобразным ноу-хау, так как в области такого рода СВП не существует. Преимущество создания такого СВП/Жилой дом заключается в удобстве оказания медицинской помощи для сельского населения отдаленных и труднодоступных мест ностей. СВП, который будет строиться по типу макета, создаст условия для оказания неотложной медицинской помощи сельскому населению в труднодоступных и отдаленных пунктах в случае, например, судорог у детей и взрослых, гипо- и гипертонических состояниях, мозговых ин сультах, инфаркте миокарда, острых приступах, травмах, ночных схват ках беременности и многих др., тем самым облегчая проблемы здоровья сельского населения и даже самого врача общей практики. В итоге будет повышаться качество жизни людей в сельской местности.

Создание такого типа СВП имеет практическое и экономическое зна чение. Практическое значение заключается в удобстве и скорости оказа ния медицинской помощи, а экономическое значение в экономии време ни врача и больного и, соответственно, экономии средств обеих сторон.

1-й этаж СВП будет состоять из следующих кабинетов: кабинет аку шерки, смотровая, комната временного пребывания больных, комната хранения инструментов, лаборатория, стерилизационная, процедурная, кабинет физиотерапии, кабинет функциональной диагностики, кабинет сестры-хозяйки, кабинет врача общей практики, прививочный кабинет, кабинет патронажной медсестры, регистратура, аптека, вестибюль, ко тельная.

Результаты. Макет СВП был апробирован среди всех СВП области.

Подробно рассказали о практическом значении такого типа СВП/Дом, его преимуществах таких, как быстрое и опертивное оказание квалифициро ванной медицинской помощи, особенно в неотложных ситуациях, удоб ства в работе не только для сельского наесления, но и для самого врача.

Также было проведено анкетирование самого сельского населения и врачей общей практики, работающих в сельских врачебных пунктах, о необходимости создания такого типа СВП/Дом. По результатам анкети рования выяснено, что 95 % опрошенных дали положительные отзывы о деятельности существующих СВП. На вопрос «Что вы думаете о новом проекте?» почти 100 % опрошенных ответили «Да, согласны с вами, и будем очень рады созданию такого проекта в своей местности». А врачи общей практики были в восторге от такого проекта и отметили, что у та кого СВП больше положительных сторон и преимуществ, чем у других типовых СВП, тем более в области достаточно отдаленных СВП, напри мер, в Ромитане, Олот и Караулбазарском районах.

Выводы. Таким образом, создание такого типа СВП является одним из видов модернизации деятельности сельских врачебных пунктов и од ним из способов оптимизации оказания медицинской помощи сельскому населению.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Асадов Д. А. Затратноэффективный подход к реформированию системы здравоох ранения в Узбекистане / Д. А. Асадов, Б. Д. Дурманов, С. И. Исмаилов // Узбеки стон тиббиёт журнали. – 2002. – № 5-6. – С. 5-8.

2. Асадов Д. А. Анализ затратной эффективности систем здравоохранения / Д. А. Аса дов // Узбекистон тиббиёт журнали. – 2003. – № 6. – С. 65-74.

3. Атаханов Ш. Э. Корпоративное управление лечебными учреждениями как новая форма хозяйствования в здравоохранении / Ш. Э. Атаханов // Узбекистон тиббиёт журнали. – 2001. – № 5-6. – С. 8-10.

4. Назиров Ф. Г. Реформа здравоохранения Республики Узбекистан: доклад / Ф. Г. На зиров.

5. Назиров Ф. Г. Инвестиционный проект «Здоровье» Всемирного банка по рефор мированию первичного звена здравоохранения Узбекистана / Ф. Г. Назиров // Мед.

журн. Узбекистана. – 2000. – № 1-2. – С. 2-3.

6. Назиров Ф. Г. Общественное здравоохранение и управление здравоохранением в Республике Узбекистан : состояние и перспективы / Ф. Г. Назиров // Узбекистон тиббиёт журнали. – 2003. – № 5. – С. 2-7.

7. Постановление Кабинета министров Республики Узбекистан от 14.01.99 № «О совершенствовании управления в системе здравоохранения Республики Уз бекистан».

8. Реформы здравоохранения в Европе – анализ нынешних стратегий // ВОЗ, Евро пейское региональное бюро. – 1996.

9. Реформирование первичного звена здравоохранения в сельской местности Фер ганской области: система финансирования и управления: учебно-методическое пособие Программы ЮСАИД «ЗдравРеформ» в Узбекистане, 2000.

10. Указ Президента Республики Узбекистан от 10.11.98 № 2107 «О реформировании системы здравоохранения».

УДК 616.12-009.72(470.345) ВЛИЯНИЕ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ НА ТЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ А. М. Горин, Е. И. Сухова Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва Медицинский институт Кафедра пропедевтики внутренних болезней Научный руководитель: к. м. н., доц. Л. С. Козлова Тяжесть течения нестабильной стенокардии (НС), ее прогноз зави сят от наличия сопутствующих факторов риска, клинических состояний.

Осложнения ИБС занимают ведущее место среди причин смерти. Как известно, сахарный диабет (СД) рассматривают как независимый фак тор риска при ИБС и смерти при ИБС [2, 3]. При СД наблюдаются ма крососудистые осложнения, такие как инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, мозговой инсульт и др., в основе которых лежит атеросклеротическое поражение основных артериальных бассей нов, приводящее к развитию ИБС, цереброваскулярной болезни, обли терирующему поражению артерий нижних конечностей и пр. [2, 4]. При постинфарктном кардиосклерозе (ПИКС) происходят замещение зоны инфаркта соединительной тканью и образование рубца, что приводит к прогрессирующей хронической сердечной недостаточности (ХСН), об разованию аневризмы сердца, атриовентрикулярным блокадам, разви тию желудочковой пароксизмальной тахикардии и другим осложнениям, представляющим серьезную угрозу для жизни пациента [1]. Поэтому одной из задач нашей работы было определение особенностей течения различных форм нестабильной стенокардии в зависимости от наличия сопутствующей патологии.

Материалом для данной работы послужили истории болезни паци ентов НС, пролеченных в кардиологическом отделении ГБУЗ «Респу бликанская клиническая больница № 3» г. Саранска, которые по нали чию или отсутствию сопутствующих заболеваний были разделены на пять групп. Первую группу составили больные НС без сопутствующей патологии – 50 человек (5,0 %), вторую – больные НС в сочетании с ги пертонической болезнью (ГБ) – 477 человек (48,0 %), в третью вошли пациенты, имеющие сочетание НС, ГБ и ПИКС – 357 человек (40,0 %), в четвертую – НС, ГБ и СД – 39 человек (4,0 %). В пятой группе на блюдались больные, где кроме НС присутствовали ГБ, ПИКС и СД – человек (7,0 %). Статистическая обработка материала проводилась с по мощью программы Microsoft Оfce Excel. Применялся критерий соот ветствия 2 – Пирсона. Статистические значения считались различными при значениях двустороннего p0,05.

У больных с наличием сопутствующей ГБ острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН) возникала только у 2,7 % больных, в группе же больных, имеющих в анамнезе ПИКС или СД, это осложнение фиксирова лось уже в 24,1 % (р=0,00001) и 30,8 % (р=0,00001) случаев. В последних двух группах также достоверно (р0,01) чаще возникали различные на рушения ритма (пароксизм фибрилляции предсердий, постоянная форма фибрилляции предсердий, желудочковая экстрасистолия) и проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса) по сравнению с больными без сопут ствующих ПИКС и СД. В целом же различные сочетания нарушений рит ма и проводимости у пациентов с наличием ПИКС или СД были выявле ны соответственно в 25,2 и 20,5 % случаев, что достоверно (р0,01) выше, чем у больных без этой сопутствующей патологии (4,4 %).

Застойная сердечная недостаточность более выраженных стадий так же наиболее часто осложняла течение НС больных, перенесших в про шлом инфаркт миокарда или страдающих СД. Так, ХСН IIА ст. в этих группах отмечалась соответственно в 35,0 и 46,2 % случаев, что досто верно (р=0,00001) выше по сравнению с пациентами без этой патологии.

А ХСН IIБ-III ст. выявлена только у больных с наличием ПИКС (3,4 %) или СД (12,8 %). Напротив, ХСН I ст. сопутствовала подавляющему боль шинству пациентов (97,9 %), у которых НС сочеталась только с ГБ, что также имело достоверные различия (р=0,00001) по сравнению с другими анализируемыми группами. Кроме того, цереброваскулярная болезнь так же чаще (р=0,00001) регистрировалась у больных, имеющих СД (23,0 %) или ПИКС (8,1 %) относительно пациентов, где эта патология отсутство вала (2,3 %).


У больных, имеющих сочетание таких сопутствующих заболеваний, как ГБ, ПИКС, СД, чаще чем в других группах фиксировались различные нарушения ритма и проводимости (30,0 %), застойная ХСН IIА и IIБ-III стадий (68,6 %), сердечная астма или отек легких (40,0 %). Ожирение и цереброваскулярная болезнь выявлялись соответственно у каждого четвер того (22,9 %) и шестого (15,7 %) пациента из этой группы. При сопостав лении этих данных с аналогичными значениями в группе больных с со четанием только НС и ГБ были выявлены достоверные (р0,01) различия.

Анализ особенностей течения различных клинических вариантов НС в зависимости от наличия сопутствующей патологии показал, что среди больных с впервые возникшей стенокардией при наличии ГБ каж дый третий страдал ожирением (31,4 %) и практически у каждого шесто го (17,1 %) выявлялись нарушения ритма или проводимости. При отсут ствии ГБ никаких осложнений зафиксировано не было. Всем больным из этой группы сопутствовала ХСН I стадии.

Все пациенты с безболевой ишемией миокарда (ББИМ) имели в анам незе ГБ, среди которых каждый шестой (16,7 %) перенес острое наруше ние мозгового кровообращения (ОНМК), каждый двенадцатый пациент (8,3 %) страдал ожирением. У половины больных с ББИМ, перенесших в прошлом инфаркт миокарда, отмечались различные нарушения ритма и проводимости, ожирение и ХСН IIА стадии. У всех пациентов с ББИМ и ПИКС выявлена цереброваскулярная болезнь, что имело достоверные отличия (р=0,0029) по сравнению с больными без данной патологии. Все больные ББИМ при наличии СД имели ожирение, цереброваскулярную болезнь, различные нарушения ритма и застойную сердечную недоста точность IIА стадии, что достоверно (р0,05) отличало их от пациентов без сопутствующего СД.

В группе больных прогрессирующей стенокардией (ПС) отсутствие сопутствующей патологии зафиксировано только в 2,1 % случаев. У всех остальных больных была выявлена ГБ. Наличие у больных в анамнезе еще и ПИКС или СД сопровождалось значительным увеличением коли чества осложнений, что усугубляло течение ПС. Так, ОЛЖН в последних двух группах возникала соответственно в 24,4 и 32,4 % случаев, что ока залось достоверно (р=0,00001) выше, чем у больных без отягощенного по инфаркту миокарда или СД анамнеза (3,0 %). Различные нарушения ритма и проводимости также достоверно (р0,001) чаще зафиксирова лись у пациентов с наличием ПИКС (24,9 % случаев) или СД (16,2 % случаев) по сравнению с больными без этой патологии (3,5 %). Более вы раженные стадии застойной сердечной недостаточности также наиболее часто сопутствовали больным, имеющим ПИКС или СД. Так, среди этих пациентов ХСН IIА имели соответственно 34,8 и 43,2 % больных, что было достоверно выше (р=0,00001) по сравнению с больными, где эта патология отсутствовала (2,3%). ХСН IIБ-III ст. зафиксирована только у больных, перенесших в прошлом инфаркт миокарда (3,4 %), и у больных, страдающих СД (13,6 %). В то же время ХСН I ст. отмечена у большин ства больных (97,7 %) ПС в сочетании только с ГБ. Цереброваскулярная болезнь среди этого контингента больных встречалась реже (2,1 %), чем у пациентов с СД (18,9 %), либо ПИКС (7,1 %), что также имело досто верные (р0,001) отличия. Ожирение выявлялось практически у каждого третьего пациента с СД (32,4 %), что также существенно (р=0,0175) от личало их от больных без этой патологии.

В группе больных, имеющих ГБ, ПИКС и сахарный диабет, ОЛЖН сопутствовала 40,6 % больным, различные сочетания нарушений ритма и проводимости выявлены в 29,0 % случаев, ХСН IIА ст. зафиксирована у половины больных. Ещё в 17,4 % случаев ПС осложнилась ХСН IIБ-III ст.

Кроме того, каждый пятый пациент (21,7 %) имел ожирение, каждый седьмой (14,5 %) перенес ОНМК. Все представленные данные имели до стоверные отличия от аналогичных показателей в группе больных ПС в сочетании с сопутствующей ГБ.

Таким образом, в ходе проведенного исследования было установле но, что наиболее благоприятное течение НС наблюдается у пациентов без сопутствующих заболеваний, что проявляется отсутствием осложне ний в виде ОЛЖН, нарушений ритма и проводимости. Наиболее тяжелое течение выявлено у больных НС в сочетании с ПИКС и СД. Анализ осо бенностей течения различных клинических вариантов НС в зависимости от наличия сопутствующей патологии показал, что наличие ГБ, ПИКС и особенно СД значительно утяжеляет течение НС независимо от ее кли нического варианта.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Васюк Ю. А. Особенности диастолической функции и ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью серд ца / Ю. А. Васюк, А. А. Козина, Е. Н. Ющук // Журнал «Сердечная недостаточ ность». – 2003. – № 4. – С. 19-23.

2. Ефимов А. С. Влияние сахарного диабета на течение ишемической болезни сердца / А. С. Ефимов, Л. К. Соколова, М. Ю. Соколов // Журнал АМН Украины. – 2002. – Т. 8, № 2. – С. 355-365.

3. Национальные клинические рекомендации / Под ред. Р. Г. Оганова, 2-е издание. – М.: «Силицея - Полиграф». – 2009. – 528 с.

4. Juutilainen A. Type 2 diabetes as a «coronary heart disease equivalent»: an 18-year prospective population-based study in Finnish subjects / A. Juutilainen, S. Lehto, T. Ronnemaa // Diabetes Care. – 2005. – Vol. 28. – P. 2901-2907.

УДК 615.036. ОЦЕНКА РАЦИОНАЛЬНОСТИ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ В ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ С. С. Грабова, О. П. Родина, А. В. Кузнецова Пензенский государственный университет Кафедра общей и клинической фармакологии Научный руководитель: к. м. н., доц. О. П. Родина В настоящее время в России, по данным официальной статистики, зарегистрировано 4,8 млн больных артериальной гипертензией (АГ), но по результатам выборочного обследования населения число таких боль ных может достигать 42 млн [3].

Основной целью лечения больных АГ является максимальное снижение суммарного риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Достижение этой цели требует коррекции всех факторов ри ска, включая курение, дислипидемию, диабет, а также адекватное лече ние ассоциированных клинических состояний наряду с собственно сни жением артериального давления. Именно поэтому зачастую приходится использовать несколько препаратов, действующих на несколько звеньев патогенеза. Одним из принципов рациональной антигипертензивной те рапии является использование оптимальных комбинаций препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации побочных эффектов препаратов [2].

Целью работы стала оценка рациональности врачебных предпо чтений при назначении комбинированной антигипертензивной терапии пациентам с АГ.

Материалы и методы исследования. Исследование проведено на базе кардиологического отделения ГБУЗ «Пензенская областная кли ническая больница им. Н. Н. Бурденко» (ПОКБ). Период наблюдения – с 1.01.2012 по 31.12.2012 гг.

Оценку структуры врачебных назначений путем ретроспективного анализа историй болезни пациентов обоих полов старше 20 лет с уста новленным врачом-кардиологом диагнозом АГ, проходивших лечение в кардиологическом отделении ГБУЗ ПОКБ в 2012 г.

Проведен анализ 130 историй болезни этих пациентов с фиксирова нием всех препаратов, выписанных в течение пребывания в стационаре для лечения АГ и сопутствующих заболеваний.

После анализа первичной медицинской документации выявили структуру врачебных назначений (%).

Результаты исследования и их обсуждение. В ходе проведённого исследования было выявлено, что АГ очень редко встречается как само стоятельное, отдельное заболевание (только у 5,4 % пациентов из 100 %, причём обычно это молодые пациенты). Ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность встречаются у значительно го числа пациентов (80 %). Наполовину меньше распространены арит мии и дислипидемии, однако процент встречаемости остаётся высоким.

Наличие таких серьёзных и опасных патологий, безусловно, расширяет список препаратов, применяемых в кардиологическом отделении ПОКБ для лечения больных с АГ.

В ходе проведённого исследования нами также было установлено, что 79,3 % пациентов назначалась не моно-, а комбинированная терапия, что соответствует современным стандартам лечения [1]. Комбинирован ная терапия из двух препаратов назначалась 44,7 % пациентов, у осталь ных же использовались комбинации 3 средств и более.

Самыми часто встречаемыми комбинациями из двух препаратов ста ли комбинации «-блокатор + иАПФ» (62 %), затем «иАПФ + антаго нист кальция» и «-блокатор + сартан» (по 9 % соответственно), потом «-блокатор + диуретик» и «-блокатор + антагонист кальция» (6 % каж дый), на последнем месте оказались комбинации, применявшиеся в 4 % случаев – «иАПФ + диуретик» и «сартан + диуретик».

Комбинация «-блокатор + иАПФ», которая назначалась 62 % па циентов из всех, использующих терапию двумя препаратами, является возможной, но не считается наиболее рациональной [2]. Обычно в та ких ситуациях назначение -блокатора происходит из-за наличия ише мической болезни сердца или хронической сердечной недостаточности.

У всех пациентов, которым назначалась эта комбинация, в анамнезе от мечались вышеуказанные заболевания, следовательно, такая терапия является рациональной. Остальные сочетания входят в число наиболее рациональных при лечении АГ.

Комбинированная терапия из трёх антигипертензивных препаратов назначалась 20,4 % пациентов. Самой часто назначаемой комбинацией оказалась следующая: «-блокатор + иАПФ + диуретик» (42,8 %), затем «-блокатор + иАПФ + антагонист кальция» (19 %), «-блокатор + анта гонист кальция + сартан» (14,3 %).


Таким образом, терапия пациентов, страдающих АГ, в основном комбинированная, включающая основные классы препаратов. Преоб ладающими схемами лечения стали комбинации «-блокатор + иАПФ»

и «-блокатор + иАПФ + диуретик». Учитывая полиэтиологичность, патогенез гипертензии и наличие сопутствующих заболеваний, со четание препаратов, применявшихся у пациентов, следует считать ра циональным. В связи с превалированием в структуре назначений не обходимо изучить вопрос о целесообразности включения в наиболее рациональные антигипертензивные комбинации совместное примене ние -адреноблокаторов и АПФ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Национальные клинические рекомендации / Под ред. акад. РАМН Р. Г. Оганова. – М.: Эхо, 2009. – 392 с.

2. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формуляр ная система). Выпуск XI. – М.: Эхо, 2010. – 944 с.

3. Шальнова С. А., Баланова Ю. А., Константинов В. В. и др. Артериальная гиперто ния: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препара тов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // Россий ский кардиологический журнал. – 2006. – № 4. – C. 45-50.

УДК 616-361-002.3-616.15- ГИБРИДНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ЭНДОТОКСИКОЗА У БОЛЬНЫХ ГНОЙНЫМ ХОЛАНГИТОМ С. С. Давлатов Самаркандский государственный медицинский институт Кафедра факультетской и госпитальной хирургии Научный руководитель: д. м. н. Ш. З. Касымов Актуальность. Частота гнойных осложнений воспалительных за болеваний желчных путей, несмотря на пристальное внимание исследо вателей к этой проблеме, остается в высшей степени актуальной. Вос палительный процесс в данной локализации характеризуется не только местным гнойно-деструктивным процессом, но и системными расстрой ствами, быстро приводящими к тяжелой эндогенной интоксикации и выраженной органной дисфункции. Такое состояние чаще всего рассма тривается как холангит, тяжесть морфологических и клинических прояв лений которого весьма разнообразна [3, 7, 11]. Считается, что без хирур гического вмешательства острый гнойный холангит приводит к смерти в 100 % случаев [1, 4, 8].

В последние годы в хирургическом лечении холангита достигнуты значительные успехи, связанные с внедрением современных миниинва зивных вмешательств, однако имеется и ряд нерешенных проблем. Од ним из них является холемический эндотоксикоз, сопровождающийся повышением в плазме крови уровня метаболитов (билирубина, мочеви ны, креатинина, остаточного азота, трансаминаз, олигопептидов средней молекулярной массой и др.) [2, 5, 9]. Послеоперационная летальность колеблется в широких пределах и составляет от 8 до 27 % [3, 6, 10]. Исхо дя из того, что основной причиной летальности является эндотоксемия, естественно, возникает вопрос о детоксикационной терапии.

Плазмаферез является наиболее исследованным методом адъювант ной терапии. При убедительных доказательствах эффективности плаз мафереза при гнойном холангите все же существует необходимость в дальнейшем исследовании по повышению его эффективности за счет уменьшения объема плазмозамещения и возможности реинфузии боль ным очищенной плазмы.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом с использованием усовершен ствованного метода плазмафереза.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе клиники Самаркандского медицинского института. Основу исследования состави ли 217 больных с гипербилирубинемией, острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом доброкачественного генеза, осложненным гнойным холангитом. Большинство больных составля ли женщины (136 человек), мужчин было 81 человек. Средний возраст больных составил 65,3 ± 8,7 лет.

В нашей работе для диагностики острого холангита и билиарно го сепсиса мы опирались на основные лабораторные показатели, по зволяющие рассчитывать степень органной недостаточности по шкале SOFA (Sepsis organ failure assessment) и выраженность системной вос палительной реакции по критериям SIRS (Systemic inammatory response syndrome). Лабораторная и инструментальная диагностика помимо об щепринятых клинических анализов крови и мочи включала следующие методики. О функции печени судили по показателям билирубина и его фракций в сыворотке крови, по активности сывороточных аминотранс фераз, щелочной фосфатазы, содержанию белка и его фракций, уровню холестерина, протромбина, показателям тимоловой и сулемовой проб, а также по содержанию электролитов в сыворотке крови. Неинвазив ные методы дооперационной диагностики острого холангита, билиар ного сепсиса и патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, на фоне которой они протекали, помимо физикального обследования включали обзорную рентгенографию органов брюшной полости, ультра звуковое исследование, компьютерную томографию. Эндоскопические исследования включали холедохоскопию, фиброгастродуоденоскопию, лапароскопию, ретроградную панкреатохолангиографию.

Распределение больных по этиологическому признаку представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение больных по причине механической желтухи Как видно из диаграммы, наиболее частой причиной развития холан гита и билиарного сепсиса является холедохолитиаз 64 %, на втором ме сте острый панкреатит 9,7 %, третье место занимает прорыв эхинококко вых кист в холедох 8,3 %, затем стриктура билиодигестивного анастомоза 6,9 % и последние два места занимают стриктуры терминального отдела холедоха и большего дуоденального соска, составляющие по 5,5 %.

Согласно полученным результатам все больные были разделены на четыре группы.

Группа 1 – пациенты с механической желтухой без признаков вос палительной реакции (SIRS = 0) – 85 больных.

Группа 2 – пациенты с механической желтухой и незначительно вы раженной воспалительной реакцией (SIRS один признак) (острый холан гит) – 79 больных.

Группа 3 – пациенты с двумя или более признаками SIRS (билиар ный сепсис) – 40 больных.

Группа 4 – пациенты с двумя или более признаками SIRS и органной дисфункцией SOFA 0 (тяжелый билиарный сепсис) – 13 больных.

На рисунке 2. представлены распределения больных по степени тя жести по С. Ф. Багненко (2009).

Рис. 2. Распределение больных по степени тяжести по С. Ф. Багненко Среди больных с билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепси сом были выделены две подгруппы. Характеристика этих подгрупп пред ставлена в табл. 1.

Таблица Характеристика пациентов с билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом Группы пациентов НЭХО НЭХО с Озон Всего % Билиарный сепсис 20 20 40 75, Тяжелый билиарный сепсис 7 6 13 24, Всего 27 26 53 У 53 больных с билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сеп сисом применяли плазмаферез после предварительной миниинвазив ной декомпрессии желчевыводящих путей. После улучшения состояния больных и нормализации периферических показателей крови произво дили оперативное лечение. Из них у 27 больных – сочетание непрямой электрохимической оксигенации (НЭХО) плазмы гипохлоритом натрия, у 26 – с дополнительном озонированием плазмы и последующей реинфу зией детоксицированной плазмы. Виды и показатели различных методов плазмафереза представлены в табл. 2.

Таблица Показатели эффективности непрямого комбинированного дискретного способа плазмафереза НЭХО Показатели дополнительно НЭХО озонированием снижение уровня мочевины 78,1 % 75,4 % снижение уровня креатинина 69,9 % 67,6 % снижение уровня общего билирубина: 90,4 % 85,4 % прямой 93,8 % 92,6 % непрямой 86,9 % 78,2 % снижение общего белка 2,8 % 4% снижение альбумина 3,0 % 3,2 % увеличение транспортной функции альбумина 132 снижение концентрации (ПСММ) 45,1 % 43,9 % снижение (ЛИИ) 63,9 % 60,2 % Время обработки 2-3 ч. 4-16 ч.

Как видно из таблицы 2, более эффективным по всем параметрам явился метод плазмафереза НЭХО с дополнительным озонированием плазмы. Достоверность полученных данных проверялась с помощью t-критериев Стьюдента Р=0,05. По данному методу получен патент на изобретения Республики Узбекистан № IAP 04630 «Способ детоксика ции организма при холемическом эндотоксикозе».

Критерии детоксицированности плазмы определяли по Н. М. Федо ровскому (2004), они представленны в табл. 3. Убедившись в ее доста точной детоксицированности, решали вопрос о возможности реинфузии этой аутоплазмы в качестве плазмозамещающей среды во время последу ющего сеанса программированного плазмафереза.

Таблица Критерии детоксицированности плазмы, делающие возможной ее реинфузию Критерии Показатели плазмы реинфузии Уровень ПСММ 0,21 усл. ед.

НТ 27 ед./мл Билирубин общ. 32 мкмоль/л Креатинин 0,2 ммоль/л Мочевина 8 ммоль/л Общая концентрация альбумина (ОКА) 35 г/л Эффективная концентрация альбумина (ЭКА) 30г/л Связывающая способность альбумина (ССА) 0, Резервная связывающая способность альбумина (РССА) 10 г/л Если в результате окончательного контрольно-лабораторного иссле дования детоксицированной путем НЭХО и НЭХО дополнительно озо нированием плазмы выявляется существенное повышение показателей эндотоксемии (см. указанные выше критерии в таблице), то реинфузия такой плазмы не рекомендуется.

Число сеансов плазмафереза составило от 1 до 3 (всего 103 сеанса).

Отказ от реинфузий плазмы вследствие неадекватности детоксикации был в 3 случаях (методические и лабораторные погрешности). В осталь ных случаях реинфузия обеспечила на 85-90 % восполнение общей цир кулирующей плазмы аутобелковыми компонентами при малых объемах (600-800 мл) плазмафереза. Дополнительно при этом трансфузировали свежезамороженную плазму (1доза от одного донора) и альбумин 10 % 100-150 мл, а также раствор гекодез – 500,0 и кристаллоиды. Осложнения при проведении сеансов плазмафереза наблюдались в 7 случаях и были купированы адекватной терапией. Противопоказаний к трансфузии адек ватно детоксицированной аутоплазмы не установлено.

Выводы. Таким образом, экстракорпоральная НЭХО и предложен ный нами способ является высокоэффективным методом предоперацион ной подготовки у больных с тяжелой степенью холемического эндоток сикоза на фоне механической желтухи, способствующим стабилизации активности цитолитического и холестатического процесса, улучшающий белково-синтетическую функцию печени, позволяющий максимально ликвидировать основные клинические проявления у данного тяжелого контингента больных, тем самым значительно расширить показания к оперативному лечению.

Дополнительное озонирование эксфузированной плазмы после до бавления в нее раствора гипохлорита натрия позволяет увеличить де токсицирующий эффект, снизить токсичность плазмы и эритроцитов и предупредить побочные действия гипохлорита натрия. Озон обладает выраженной биологической метаболической активностью в отноше нии органических субстратов – белков, липидов, углеводов, проявля ет с ними высокие константы скоростей. Кроме того, дополнительное воздействие озоном позволяет уменьшить время экспонирования с 8- до 3-4 ч. В целом, способ является дешевым и эффективным, позволяет детоксицировать плазму больных, до минимума сократить потребность в донорских белковых препаратах, снизить риск возможных иммунных реакций, риск инфицирования пациента вирусами гепатитов В и С, ви русом иммунодефицита человека, цитомегаловирусом, вирусом герпеса.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Гальперин Э. И., Ахаладзе Г. Г.. Билиарный сепсис: некоторые особенности пато генеза. // Хирургия. – 1999. – № 10. – С. 16-19.

2. Гальперин Э. И., Котовский А. Е.. Лечения больных желчекаменной болезнью, осложненной механической желтухой и холангитом // Пленум эндоскопической хирургии СПб., 2003. – С. 56-60.

3. Давлатов С. С.. Новый метод детоксикации плазмы путем плазмафереза в лечении холемического эндотоксикоза. // Бюллетень Северного Государственного меди цинского университета. – 2013 – № 1. – С. 6-7.

4. Давлатов С. С.. Новый метод детоксикации организма в лечении больных гнойным холангитом. // «Медиаль» – 2013. – № 3. – С. 62-65.

5. Сюсюкин А. Е., Костюченко А. Л., Бельских А. Н. и др. Современная эфферент ная терапия в клинической токсикологии // Эфферентная терапия. – 2004. – № 3. – С. 69-71.

6. Назыров Ф. Г. и др. Повреждения магистральных желчных протоков (частота при чины повреждений, классификация, диагностика и лечение) // Хирургия Узбеки стана. – 2011. – № 4. – С. 66-73.

7. Шаповальянц С. Г. и др. Эндоскопические методы в лечении рубцовых послеопе рационных стриктур желчевыводящих протоков // Анналы хирургической гепато логии. – 2007. – № 2. – С. 70-77.

8. Davlatov S. S., Sh.Z. Kasymov, Kurbaniyazov Z. B., Rakhmanov K. E., Ismailov A. O.

Plasmopheresis in the treatment of cholemic endotoxicosis // Академический журнал Западной Сибири. – № 1, 2013. – Р. 30-31.

9. Kantola T., Koivusalo A. M., Hockerstedt K., Isoniemi H.. The effect of molecular adsorbent recirculating system treatment on survival, native liver recovery, and need for liver transplantation in acute liver failure patients. Transpl Int. 2008. – P. 21:857-866.

10. Patzer J. F., 2nd Thermodynamic considerations in solid adsorption of bound solutes for patient support in liver failure. Artif Organs. 2008. – P. 499-508.

УДК 616.366-089.87- РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЕМ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ С. С. Давлатов, П. А. Аскаров Самаркандский государственный медицинский институт Кафедра факультетской и госпитальной хирургии Научный руководитель: доц. З. Б. Курбаниязов В последние годы отмечается устойчивая тенденция к росту числа больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ). По данным статистических исследований последних лет, ЖКБ страдают почти каждая пятая женщи на и каждый десятый мужчина. Холецистэктомия до настоящего време ни остается основным методом лечения больных ЖКБ. Ежегодно в мире выполняется более 2,5 млн таких вмешательств (2, 5). Желчеистечение – одно из наиболее серьезных осложнений, возникающих после удаления желчного пузыря. Это осложнение следует рассматривать как самосто ятельную проблему, поскольку оно может быть следствием ятрогенно го повреждения магистральных желчных протоков и быть опасным для жизни. Частота желчеистечения после различных видов холецистэктомий составляет 0,90-5,73 % (1, 6). В зависимости от источника, как правило, различаются темп и тяжесть желчеистечения. Даже небольшое желчеи стечение в брюшную полость может привести к тяжелым осложнениям.

Четкие описания клинической картины желчеистечения отсутству ют. Вместе с тем А. N. Barkun et al. (1997) отмечает, что у таких пациен тов могут быть боли в животе, лихорадка и напряжение брюшных мышц.

Могут иметь место нейтрофильный сдвиг в крови, повышение уровня печеночных ферментов (2). Диагностика внутрибрюшного желчеистече ния – сложная задача. Наличие страховочного дренажа в подпеченочном пространстве способствует ранней диагностике и профилактике билиар ного перитонита. При отсутствии дренажа целесообразно расширение показаний к послеоперационным УЗИ в 1-2-е сутки (3, 4).

Широкое внедрение УЗИ и лапароскопии в лечение послеопераци онных желчеистечений обусловливает необходимость разработки новой лечебно-диагностической тактики.

Цель исследования. Оптимизировать диагностическую и хирурги ческую тактику у больных с желчеистечением после холецистэктомии в раннем послеоперационном периоде путем внедрения современных диа гностических и миниинвазивных методов лечения.

Материал и методы исследования. Нами проанализированы ре зультаты хирургического лечения 2247 больных, перенесших холеци стэктомию в клинике СамМИ в период 2001-2010 гг. В зависимости от способа оперативного вмешательства пациентов разделили на 3 груп пы. В 1-ю группу включили 1047 больных, перенесших ЛХЭ. Во 2-ю группу вошло 896 пациентов, перенесших МХЭ. В 3-ю группу были включены 304 больных, перенесших ТХЭ. Мужчин было 380 (16,92 %), женщин – 1867 (83,08 %), соотношение 1:6. Средний возраст пациентов в группах составил 55,8±9,7 года. Желчеистечение в раннем послеопера ционном периоде отмечались у 52 (2,31 %) больных.

Таблица Характеристика желчеистечения после холецистэктомии ЛХЭ МХЭ ОХЭ Всего Характеристика желчеистечения N=1047 N=896 N=304 Желчеистечение, остановившееся 5 4 5 самостоятельно Желчеистечение, потребовавшее 13 9 16 специального лечения Всего 22(2,1 %) 18(2,0 %) 12(3,9 %) 52(2,31 %) С целью выявления желчеистечения применяли следующие методы исследования: УЗИ, КТ, фистулография, ЭРПХГ. В исследуемых группах были изучены частота и источники послеоперационного желчеистече ния, а также характер и локализация повреждений МЖП. Для оценки послеоперационного желчеистечения использовали модифицированную классификацию L. Morgenstern (2006), для определения повреждений МЖП пользовались классификацией Э. И. Гальперина (2002). Учитыва ли не только суточный дебит желчи по дренажу брюшной полости, но и объем скопления жидкости в проекции ложа желчного пузыря, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ.

Результаты и их обсуждение. В 1-й группе желчеистечение диагно стировано у 22 (2,1 %) больных, во второй группе у 18 (2,0 %), в 3-й – у 12 (3,9 %) пациентов. У 34 (65 %) пациентов желчеистечение отмечалось после экстренных операций, у 18 (35 %) – после плановых операций.

Таблица Источники послеоперационного желчеистечения Количество наблюдений, абс. (%) Группа Дополни больных, тельный про- Повреж- Несостоятель- Самопроизволь Источник жел дение ность культи ное выпадение перенес- ток в ложе чеистечения Всего желчных пузырного дренажа пузыр ших желчного не установлен протоков протока ного протока пузыря ЛХЭ 7 6 3 - 6 МХЭ 5 5 1 - 7 ТХЭ 3 3 1 2 3 Итого 15(45,26) 14 (25,26) 5 (7.36) 2 (2,1) 16 (20,02) 52(100) При истечении желчи по дренажу инструментальное обследование всех больных начинали с УЗИ для обнаружения свободной жидкости в брюшной полости или отграниченных ее скоплений. Кроме того, при УЗИ оценивали диаметр магистральных желчных протоков как одну из важных характеристик нарушения оттока желчи. Пациентам, у которых холецистэктомию заканчивали дренированием через культю пузырного протока, для определения источника желчеистечения выполняли фисту лохолангиографию.

При желчеистечении 2-3-й степеней исследование дополняли эндо скопической ретроградной холангиопанкреатографией.

Таблица Причины желчеистечения Причины желчеистечения ЛХЭ МХЭ ОХЭ Всего Ятрогенное повреждение внепеченочных 6 5 3 желчных протоков Холедохолитиаз 8 4 - Стеноз БДС 4 2 1 Выпадение дренажа пузырного протока - - 2 Острый панкреатит 1 - - Патологии не выявлено 1 1 - Всего 20 12 6 Источниками послеоперационного желчеистечения в 15 наблюдени ях были дополнительные протоки в ложе желчного пузыря, в 14 случаях – ятрогенное повреждение МЖП (пристеночное краевое ранение, пересе чение и иссечение холедоха), у 5 больных – несостоятельность культи пузырного протока вследствие соскальзывания клипсы, у 2 пациентов отмечалось самостоятельное выпадение дренажа из культи пузырно го протока. В 16 наблюдениях источник желчеистечения установлен не был. У 14 из них ввиду неосложненного течения желчеистечения и его быстрого прекращения на фоне проводимой консервативной терапии. У 2 больных – при ЭРХПГ. Причинами желчеистечения у большинства па циентов были добавочные желчные протоки в ложе желчного пузыря, наличие внутрипротоковой гипертензии (холедохолитиаз, стенозирую щий папиллит, стеноз дистального отдела холедоха, острый панкреатит), а также ятрогенное повреждение МЖП.

Желчеистечение 1-й степени (до 100 мл/сут. по дренажу брюшной по лости или отграниченное скопление жидкости в ложе желчного пузыря в периметре до 5 см при УЗИ) выявлено у 21 (33,68 %) больного, 2-й степени (100-500 мл/сут. по дренажу или свободная жидкость над и под печенью при УЗИ) – у 19 (50,52 %) пациентов, 3-й степени (более 500 мл/сут. по дренажу и свободная жидкость в 3 и более областях брюшной полости) – у 12 (15,78 %) больных.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 13 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.