авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГБОУ ВПО «КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ИМ. ПРОФ. В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО»

На правах рукописи

ДАВЫДОВ ЕВГЕНИЙ ЛЕОНАРДОВИЧ

УДК 616.12-008.331.1.-036:612.67

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ

ПОМОЩИ ЛИЦАМ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ (НА МОДЕЛИ Г. КРАСНОЯРСКА) 14.01.04 – внутренние болезни;

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ УЧЁНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук

, профессор, Е.И.Харьков;

доктор медицинских наук;

профессор, И.П. Артюхов КРАСНОЯРСК – Оглавление Стр.

Введение Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1.Демографическая ситуация в Российской Федерации и в г. Красноярске 1.2 Особенности формирования и течения АГ в возрастном аспекте 1.3. Медикаментозная терапия артериальной гипертонии у пожилых 1.4. Особенности когнитивных функций в старческом возрасте 1.5. Геронтофармакологические особенности применения лекарственных средств в терапевтической практике 1.6. Качество жизни, тревожно-депрессивные состояния и приверженность к лечению у больных артериальной гипертонией старших возрастных групп Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Клиническая характеристика наблюдавшихся больных.

2.2 Методы лечения и исследования Методы статистического анализа 2. Глава 3. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ 3.1. Медико-социальные факторы 3.2. Профессиональные факторы 3.3. Основные факторы риска, их особенности в зависимости от возраста и пола пациентов 3.3.1. Наследственность 3.3.2. Антропометрические данные и индекс массы тела 3.3.3. Курение и алкоголь 3.3.4. Питание 3.3.5. Физическая активность Глава 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЯВЛЕНИЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП 4.1. Клинические проявления артериальной гипертонии 4.2. Описание состояние здоровья ГЛАВА 5 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ 5.

1. Значение тревожных и депрессивных состояний у больных старших возрастных групп 5.2. Проблемы качества жизни при артериальной гипертонии 5.3. Особенности представлений о проблемах жизни с артериальной гипертонией 5.4. Особенности приверженности к лечению у больных старших возрастных групп 5.5. Проблемы использования пациентами старших возрастных групп современных средств связи и коммуникации ГЛАВА 6. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ 6.1. Фармакоэпидемиологический анализ 6.2. Особенности применения многокомпонентных схем при лечении артериальной гипертонии 6.3. Финансовые затраты на лечение артериальной гипертонии Глава 7. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ, ГОСПИТАЛЬНОМ И АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПАХ 7.1 Оценка качества диагностики и лечения на догоспитальном этапе 7.2 Оценка качества диагностики и лечения на госпитальном этапе 7.3. Оценка качества диагностики и лечения на амбулаторном этапе 7.4. Оценка здравоохранения в г. Красноярске Глава 8. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРОСА ВРАЧЕЙ 8.1 Профессиональные аспекты врачебных кадров и их взгляды на проблемы жизни пациентов с АГ старших возрастных групп 8.2 Оценка знаний врачей об особенностях диагностики, факторов риска, роли коморбидной патологии и ассоциированных клинических состояний у пациентов с АГ старших возрастных групп 8.3. Оценка качества лечебных мероприятий среди больных с АГ пожилого и старческого возраста 8.4. Личностные взаимоотношения «врач – пациент»

Глава 9. ОСОБЕННОСТИ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧЕЙ И ПАЦИЕНТОВ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП 9.1. Причины, регулярность обращения пациентов 9.2. Эффективность работы врачей по мнению пациентов 9.3. Характерологические особенности врачей 9.4. Конфликтология во взаимоотношениях «врач-пациент»

9.5. «Идеальный врач» по мнению пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией ГЛАВА 10. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Выводы Практические рекомендации Список литературы Список принятых сокращений ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Среди наиболее важных проблем, стоящих перед мировым сообществом в наступившем XXI в., остается прогрессирующее старение населения. По данным ООН, ожидается, что к 2050 г. население старше 60 лет в мире возрастет на 1 млрд. человек [Шаб]. Можно смело сказать, что мы присутствуем при рождении новой демографии – демографии низкой рождаемости и долгой жизни. Население России и всех экономически развитых стран мира давно уже можно отнести к разряду демографически «старых»

[Вишневский А.Г, Васин С.А., Рамонов А, 2012]..

Актуальность проблемы артериальной гипертонии (АГ) в пожилом возрасте определяется ее высокой популяционной частотой, влиянием на состояние здоровья, работоспособность и продолжительность жизни. На сегодняшний день не вызывает сомнения, что частота АГ увеличивается с возрастом О.М., (Елисеев 2008).

Распространенность АГ в общей популяции составляет 15-25%, у лиц старше 60 лет она значительно выше. По данным анализа национальной репрезентативной выборки, в России распространенность АГ после 60 лет превышает 60%, а после 80 лет приближается к 80% [Максимова Т.М. и соавт., 2013;

Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д.. и соавт.,2013;

Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н.., Колтунов И.Г., 2011] Борьба с АГ перешла из медицинской проблемы в разряд общегосударственных.

Поддержание экономической и социальной активности населения позднего возраста невозможно без системной медико-социальной помощи. В нашей стране проблему изменения возрастного состава населения усугубляет медикализация старости, приводящая к патерналистским практикам взаимодействия пожилых людей и государственных институтов [Ефименко С.А., 2012]. Но в России, как и в других странах, отсутствуют конкретные оптимальные, с позиции клинической и экономической эффективности, стандарты (рекомендации, протоколы) по диагностике и лечению АГ, учитывающие особенности системы регионального здравоохранения и возраста пациентов [Яковлев В.М., Байда А.В., Амшокова Ф.К., 2010]. Как справедливо отмечается в «Государственной программе развития здравоохранения Российской Федерации», утвержденной Правительством РФ от 24.12.2012 г. №2511-р причинами, формирующими недостаточную динамику в состоянии здоровья пожилых людей, являются: низкая мотивация населения на соблюдение здорового образа жизни, высокая распространённость поведенческих факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем, недостаточная двигательная активность, нерациональное несбалансированное питание и ожирение), несвоевременное обращение за медицинской помощью, не внедрение порядков и стандартов медицинской помощи, отсутствие выработанных индикаторов качества оказания медицинской помощи, отсутствие оптимизации этапности оказания медицинской помощи, обеспечивающая оптимальную маршрутизацию потока пациентов.

До настоящего времени гериатрия не получила массового распространения как вид специализированной помощи, а болезни старости по-прежнему считаются естественными и неизбежными. Коммерциализация медицины стала фактором социальной эксклюзии пожилых людей [Решетников А.В., 2010]. Социальные проблемы процесса старения нивелирует достижения медицинских практик поддержания здоровья при АГ, в результате жизненный курс пожилого человека превращается в стратегию и «дожития»

«преодоления», а не полноценного включения, предусмотренного государственной программой народосбережения России, согласно концепции программы «Активное долголетие» 2012-2015» [Шабалин В.Н., 2010] В соответствии с данной гипотезой нами были определены следующие цель и задачи исследования.

Цель исследования На основании комплексного научного исследования обосновать систему совершенствования оказания медико-социальной помощи больным с артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста Задачи исследования 1. Дать медико-социальную характеристику пациентам пожилого и старческого возраста с АГ.

2. Оценить влияние основных факторов риска у пациентов и выявить их особенности в зависимости от возраста и пола.

3. Определить показатели качества жизни, тревожно-депрессивных расстройств, оценить приверженность к лечению у больных с АГ и отношение к проблемам жизни с АГ.

Оценить соответствие получаемой пациентами антигипертензивной терапии 4.

современным российским и международным рекомендациям.

5. Провести анализ качества и доступности медицинской помощи пациентам на этапах медицинской помощи.

6. Оценить подготовку врачей-терапевтов и кардиологов по вопросам геронтологии и гериатрии, использования ими Международных и Российских рекомендаций по АГ.

7. Провести оценку моделей взаимодействия между врачами и пациентами старших возрастных групп с АГ.

8. Разработать концептуальную модель охраны здоровья и организации медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста с АГ.

Научная новизна Впервые у пациентов геронтов с артериальной гипертонией изучено влияние социально-экономических факторов на течение заболевания.

Установлено, что снижение качества жизни, наличие тревожно-депрессивных расстройств, неадекватное понимание проблем, возникающих при развитии артериальной гипертонии приводит к низкой приверженности к лечению.

Впервые проведен фармаэпидемиологический анализ антигипертензивной терапии у пациентов геронтов, выявлено несоответствие национальным и международным рекомендациям.

Впервые разработана интегративная организационно-функциональная региональная модель оптимизации медицинской помощи лицам старших возрастных групп с артериальной гипертонией в г. Красноярске.

Практическая значимость Результаты исследования, выводы и положения работы являются основой для оптимизации тактики ведения пациентов геронтов с артериальной гипертонией.

Выявлены социальные и материальные факторы риска, влияющие на клиническое течение, качество жизни, частоту тревожных и депрессивных состояний, отношение пациентов к заболеванию, приверженность к лечению, позволяющие индивидуализировать систему лечебных и реабилитационных мероприятий и повысить их эффективность.

Проводимая антигипертензивная терапия пациентам старших возрастных групп не в полной мере соответствует международным и национальным рекомендациям и протоколам ведения больных по диагностике и лечению артериальной гипертонии, что указывает на необходимость коррекционных мероприятий.

Знания врачей терапевтов и кардиологов по вопросам диагностики и лечения артериальной гипертонии у пациентов старших возрастных групп не соответствует международным и национальным рекомендациям, современным стандартам лечения, что диктует необходимость проведения обучающих программ среди них.

Определены проблемы во взаимоотношениях между врачами и пациентами геронтами. Как пациенты, так и врачи не в полной мере идут на терапевтическое сотрудничество.

Предложенная структурно-функциональная модель оказания медицинской помощи пациентам старших возрастных групп с артериальной гипертонии в г. Красноярске позволяет стандартизировать диагностику и лечение, улучшить качество оказания медицинской помощи на всех этапах и уровнях таким пациентам.

Положения, выносимые на защиту 1. Среди пациентов старших возрастных групп наряду с «традиционными факторами риска» (курение, избыточная масса тела, отягощенная наследственность и т.д.) высока значимость социально-экономических факторов. У пациентов пожилого и старческого возраста широко распространены тревожные и депрессивные расстройства, отмечаются низкое качество жизни и приверженности к лечению артериальной гипертонии, недооценка возникающих проблем при течении заболевания.

2. Проводимое медикаментозное лечение артериальной гипертонии у пациентов геронтов не полностью соответствует международным и российским рекомендациям. Качество диагностики и лечения на этапах оказания медицинской помощи (по данным социологического мониторинга) недостаточно эффективно.

3. Подготовка врачей терапевтов и кардиологов по вопросам течения, диагностики и лечения артериальной гипертонии у пациентов пожилого и старческого возрастов недостаточна. Имеются проблемы во взаимоотношениях между врачами и пациентами геронтами, что приводит к возникновению конфликтных ситуаций и ухудшает приверженность к лечению.

4. Существующая система оказания медико-социальной помощи пациентам старших возрастных групп с АГ в г. Красноярске нуждается в модификации, создание структурно фукциональной региональной модели позволит объединить усилия медицинских организаций различного уровня и социальных служб для повышения ее эффективности.

Апробация результатов исследования:

Основные результаты исследования были представлены на 49 научно-практических конференциях, из них: на Международном конгрессе по гериартрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2009, Всероссийской научно-практической конференции 2010, 2011, 2012, 2013), «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010, 2011, 2012, 2013), Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни»

(Москва, 2010, 2012, 2013), III съезде геронтологов и гериатров России (Новосибирск, Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 2012), «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2013).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации и результатам, полученным в процессе исследования, опубликовано 168 научных работы, в том числе – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ, издана монография, получен 1 патент «Способ комплексной оценки приверженности к лечению в прогнозировании эффективности терапии артериальной гипертонии у больных пожилого возраста» (номер регистрации 2446736).

Личный вклад автора: автор принимал участие на всех этапах выполнения работы, им лично обследовано 766 пациентов и проанкетировано 194 врача, осуществлен литературно-патентный поиск, разработаны анкеты, опросники, сформированы и проанализированы электронные базы данных учетных признаков объектов, исследования, подготовлены публикации в печати, методические рекомендации, патент, монография, доклады по результатам исследования на международных и всероссийских конференциях.

Объём и структура работы Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и 87 рисунками, 2 граф-схемами;

состоит из введения, 10 глав с обсуждением результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 106 отечественных и 162 иностранных источников.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1.Демографическая ситуация в Российской Федерации и в г. Красноярске В последние десятилетия в мире наблюдается тенденция к глобальному старению населения. В России на фоне относительно небольшой продолжительности жизни число лиц старше 60 лет также увеличивается. По прогнозам к 2055 году их доля будет составлять около 40%.

Учитывая современные тенденции старения населения, которые характеризуются удлинением продолжительности жизни и ростом в структуре населения доли лиц пожилого и старческого возраста, прогнозируется дальнейшее увеличение числа пациентов с сердечно- сосудистой патологией.

Демографическая ситуация в г. Красноярске несколько отличается от общероссийской тенденции, так на 1 января 2012 г. количество населения старше 60 лет составляло 151769 человек (что составляет 15,6% всего населения города), однако находится в тренде крупных мегаполисов («городов-миллиоников»), где преобладает в силу миграционных, экономических и интеграционных процессов более молодое трудоспособное население – это подтверждается тем, что средний возраст жителей города составляет 37,1 года. При этом отмечается, что средняя продолжительность жизни в г.

Красноярске составляет 67,4 года (2012 г.) (у мужчин – 61,4 года, а женщин – 73,2 года), что несколько ниже, чем по Российской Федерации – 70,3 года (64,3 и 76,1 года соответственно), т.е. показатель по г. Красноярску в среднем меньше на 3 года общероссийского, что связано с целым рядом географических, социальных, экологических и других факторов.

Отмечается, что среди лиц старческого возраста отмечается выраженная гендерная диспропорция, так мужчины в этой возрастной группе составляют лишь 19,79% от всех мужчин старших возрастных групп (9 749 человек), в то время как удельный вес женщин составляет 27,54% (29 104 человека) – гендерное соотношение в этой подгруппе составляет 1 : 2,96. В пожилом возрасте это соотношение иное – 1 : 1,83 (39931 и 72885 человек соответственно), что соответствует тенденции преобладания женщин в старших возрастных группах, которая нарастает с возрастом. Можно сказать с определенной долей уверенности, что в г. Красноярске (как и в РФ) у АГ в старческом возрасте «женское лицо», что необходимо учитывать при работе с пациентами данной возрастной группы.

«Концепция демографической политики в Российской Федерации на период до г.», утвержденная указом Президента №1351 от 13.10.2007 г. предполагает увеличение продолжительности жизни к 2015 г. до 70 лет, к 2025 г. – до 75 лет.

1.2 Особенности формирования и течения АГ в возрастном аспекте Важным отличием пожилых больных с АГ от пациентов молодого и среднего возраста заключается в реальной вероятности у первых присутствия сопутствующих заболеваний. Больные АГ старшего возраста с большей вероятностью, чем молодые имеют такие заболевания, как артрит, сердечную недостаточность (СН), хроническая почечная недостаточность сахарный диабет дислипидемию, остеопороз, (ХПН), (СД), доброкачественную гипертрофию предстательной железы (ДГПЖ) и многие другие. Эти проблемы непосредственно влияют на выбор антигипертензивной терапии (АГТ), поскольку нередко существует реальная возможность коррекции не только АД, но и других состояний одним лекарственным средством. В то же время имеются заболевания, течение которых может ухудшить назначение специфической АГТ [18].

Старение организма сопровождается рядом изменений со стороны органов и систем, которые определяют особенности АГ у пожилых больных, а также изменения метаболизма антигипертензивных препаратов [43].

До 80-х годов XX столетия существовали широко распространенные представления о том, что жизненно важные органы (сердце, мозг и почки) с возрастом требуют повышенного АД для эффективного функционирования, что и приводит к развитию АГ.

Ряд клинических наблюдений подтверждали эту теорию. Так, острое падение АД сопровождалось развитием кратковременного ухудшения функции почек, формированием нестабильной стенокардии или транзиторных церебральных ишемических атак [15, 18].

Однако накопленные за последние 30 лет данные внесли весомые коррективы в представления о механизмах формирования АГ у пожилых людей [15, 18].

На сегодняшний день основные механизмы развития АГ в пожилом возрасте связаны с увеличением ригидности сосудов, изменением функции барорецепторов, дисфункцией автономной нервной системой [69]. Во время систолы сокращение желудочков растягивает стенку аорты и генерирует пульсовую волну. Эта волна отражается от бифуркации артерий, микроциркуляторного русла и возвращаются в аорту в виде эхо волн. Скорость распространения и возврата пульсовой волны зависит от растяжимости и жесткости: чем больше ригидность сосудистой стенки и меньше ее растяжимость, тем больше скорость. Повышение жесткости артерий приводит к быстрому возврату отраженной волны, и ее наложению на ударную волну. В результате повышается САД в аорте, что оказывает непосредственное повреждающее действие на органы-мишени – сердце, головной мозг, почки, а также возникает снижение ДАД и утрата основной физиологической функции эластичности сосуда – поддержания уровня ДАД для обеспечения коронарного кровотока, при этом происходит рост пульсового АД (ПАД) [1, 32, 49, 102, 108]. Эти изменения объясняют высокую частоту развития изолированной систолической АГ (ИСАГ) у пожилых людей. Частота ИСАГ увеличивается с возрастом от 2/3 среди людей в возрасте 60 лет до 3/4 среди людей в возрасте 75 лет [40, 99]. В крупных эпидемиологических исследованиях (MRFIT, OHASAMA, Фрамингемское исследование) было доказано увеличение смертности от сердечно-сосудистой патологии в 2-5 раз, общей смертности на 51%, инсультов в 2,5 раза у больных ИСАГ по сравнению с аналогичными показателями у лиц с нормальной АД [17, 25, 26, 57, 58, 59].

Помимо этих изменений происходит снижение чувствительности барорецепторов к адренергической стимуляции с нарушением процесса регуляции АД. Функциональное состояние симпатической нервной системы с возрастом также изменяется, нарушается соотношение адренергических рецепторов в сосудистой стенке и миокарде, вследствие чего снижается плотность 1 - и увеличивается плотность -адренергических рецепторов. К годам в сравнении со средним возрастом, в 2 раза повышается уровень катехоламинов крови [18].

У лиц старше 60 лет возрастные изменения происходят в почках (табл.1.2.1).

Уменьшается количество функционирующих нефронов и клеток юкстагломерулярного комплекса, увеличивается уровень предсердного натирийуретического пептида, прогрессируют склеротические процессы в клубочках, развивается артериолонефросклероз почечных артерий, приводящий к ежегодному уменьшению функции в среднем на 1 % после 40-летнего возраста, исходя из чего пожилых людей следует относить к больным с легкой степенью ХПН (!!!) [2]. В развитии АГ пожилых придается значение также дисфункции эндотелия сосудистой стенки, возрастному дефициту синтеза факторов релаксации (особенно оксида азота и простациклина) и преобладанию выработки вазоконстриктивных факторов (эндотелина-1, тромбоксана А2), усугубляющих степень тяжести АГ и влияющих на ремоделирование сосудов [18].

Для АГ людей пожилого возраста характерны высокая частота псевдогипертензии (феномена Ослера), «гипертензии белого халата», ортостатической и постпрандиальной гипотонии. Так, по данным Ж.Д. Кобалава и соавт. у лиц моложе 60 лет частота развития ортостатической гипотонии составляет 1,9%, а у лиц старше 70 лет – 18,9%;

псевдогипертония в возрасте 55-59 лет встречается в 1,% случаев, и в 27,8% у тех, кто старше 80 лет [7]. В связи с этим, в рекомендациях Европейского общества гипертонии и Европейского кардиологического общества по лечению учитывая риск (2007) ортостатической гипотонии, АД следует измерять также в вертикальном положении, хотя во всех проспективных рандомизированных исследованиях эффективности лечения АГ, на основе которых разработаны современные рекомендации терапии АГ у пожилых, ориентировались на цифры АД, полученные при измерении в положении больного сидя [15, 20, 33].

Таблица 1. Изменения функции почек с возрастом у практически здоровых людей [8] Возраст, СКФ по клиренсу эндогенного креатинина (мл/мин) годы Мужчины Женщины 60 70-80 55- 65 67-75 58- 70 60-72 48- 75 50-58 44- 80 46-56 35- Также для пожилых больных характерно увеличение вторичных форм АГ, считается, что такие формы АГ встречаются в 3,5 раза выше в возрасте 70 лет и старше по сравнению с лицами в возрасте 18-39 лет. Из вторичных АГ наиболее частыми причинами являются поражения почек и почечных сосудов, гипотиреоз [15].

До 2008 г, когда были опубликованы результаты исследования HYVET -данные о сохранении роли АД как фактора риска ССЗ и смертности у людей в возрасте старше 80 лет были весьма противоречивы. В нескольких исследованиях была обнаружена «парадоксальная» взаимосвязь между АД и смертностью у людей старческого возраста [43, 67, 77].

Так, в исследовании Satish S. et al. в течение 6 лет наблюдали более 120000 больных в возрасте старше 65 лет, были получены данные, позволяющие предполагать ассоциацию более высокого уровня АД с улучшением прогноза жизни у мужчин в возрасте 85 лет [93].

Если у мужчин в возрасте 60-84 года риск смерти при САД 180 мм.рт.ст. был значительно выше, чем при САД 130 мм.рт.ст., то в возрасте 85 лет наблюдалась обратная картина. С учетом других факторов риска выяснилось, что повышение САД на каждые 10 мм.рт.ст.

были прямо связаны с риском смерти у мужчин в возрасте 65-84 лет, в то время как у мужчин в возрасте 85 лет выявлена обратная взаимосвязь: относительный риск в возрасте 65-84 года составлял 1,04, в возрасте 85 лет – 0,92. У женщин в возрасте 85 лет подобной ассоциации между САД и риском смерти обнаружено не было.

1.3. Медикаментозная терапия артериальной гипертонии у пожилых Лечение должно начинаться, как и у лиц среднего возраста, с изменения образа жизни, хотя немедикаментозные средства в коррекции имеют меньшую эффективность, чем у лиц среднего возраста [107]. Имеются убедительные доказательства эффективности ограничения потребления соли, регулярных физических упражнений и контроля веса тела в снижении АД у пожилых больных [21, 63, 107].

Польза от АГТ больных АГ независимо от возраста не вызывает никакого сомнения.

Это демонстрируют результаты мета-анализа 8 клинических исследований (всего больных, наблюдавшихся в среднем в течение 3,8 года). Адекватная АГТ привела к уменьшению относительного риска смерти от всех причин на 13%, от ССЗ – на 18%, частоты всех сердечно-сосудистых осложнений (ССО) – на 23%, в том числе от инсульта – на 30% и от коронарных осложнений – на 23% [101].

В современных международных рекомендациях препаратами первой линии для лечения больных ИСАГ предложены тиазидные диуретики (ТД) и дигидропиридиновые антагонисты кальция (АК) пролонгированного действия, и при определенных условиях антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) - сартаны [20, 33], в качестве рекомендуемых лекарственных средств для лечения систолодиастолической АГ и ИСАГ у пожилых больных старше 60 лет после указанных групп для АГТ упоминаются также препараты, ингибирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ИРААС) – ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ), бета-адреноблокаторы (БАБ) [10, 20]. Использование ТД в качестве препаратов выбора при лечении пожилых больных АГ патогенетически обоснованно, т.к. с возрастом снижается выделительная функция почек, и ионы натрия и вода задерживаются в организме. Кроме того, в связи со снижением секреции ренина и уменьшением чувствительности -адренорецепторов, препараты, ИРААС, и БАБ теоретически должны уступать по эффективности препаратам перечисленных классов [110].

Данные рекомендации основываются на результатах крупных плацебо контролируемых клинических исследований АГТ. В исследование SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program – Программа – систолическая АГ у пожилых) были включены пациенты в возрасте 71,6 года в среднем: 4066 больных (86%) - 60-79 лет, (14%) - 80 лет и старше). Лечение проводили диуретиком хлорталидоном в дозе 12,5- мг/сут, при необходимости с добавлением атенолола и резерпина, что приводило к снижению частоты развития инсульта, инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной смертности, а также недостоверному снижению общей смертности [87, 97, 98]. В результате было установлено, что частота развития инсульта была снижена на 36% (р=0,003), нефатального ИМ – на 33% (р0,05), транзиторных ишемических атак – на 25% (р0,05), а частота развития сердечной недостаточности на 54% (р0,001) [98]. Но у пациентов старшей группы 80 лет единственным положительным показателем было снижение частоты развития нефатального инсульта [51]. Необходимо отметить положительное влияние ТД на проявления остеопороза, признаки которого отмечаются у 2/3 женщин старших возрастных групп - при этом происходит 30% снижение случаев перелома костей, связанных с остеопорозом [66].

АК – большая группа препаратов, основным свойством которых является способность обратимо ингибировать ток кальция через медленные кальциевые каналы, локализованные в синоатриальных, атриовентрикулярных путях, волокнах Пуркинье, миофибриллах миокарда, гладкомышечных клетках сосудов, скелетных мышцах и оказывающие выраженное сосудорасширяющее действие. АК нередко разделяют на 3 поколения. Первое поколение (генерация) – обычные таблетки: верапамил, дилтиазем, нифедипин;

затем – второе поколение и немодифицированного (модифицированного (IIА) (IIВ) высвобождения): верапамил SR, дилтиазем CR, нифедипин ХL, фелодипин ER, исрадипин исрадипин, никардипин, нитрендипин;

третье поколение (долгодействующие CR, препараты): амлодипин, лацидипин, лерканидипин, манидипин [103].

В конце 80–х – начале 90–х годов прошлого века в США сложилась парадоксальная ситуация: АК стали самыми продаваемыми антигипертензивными препаратами, в то время как не было выполнено ни одного рандомизированного контролируемого испытания (РКИ) по применению АК при АГ. В 1995 г. K. Furberg на заседании Американской ассоциации сердца продемонстрировал пустой слайд под заголовком «РКИ с АК при артериальной гипертензии» [47]. Опубликованный мета–анализ применения короткодействующего нифедипина при ИБС бросил тень на всю группу АК и вызвал существенное сокращение их использования. При этом данные, полученные в отношении применения короткодействующего нифедипина у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда (ИМ), зачастую переносились на другие АК и распространялись на все ССЗ, включая АГ.

Потребовалось несколько лет для проведения крупных клинических исследований, инициированных в это время, чтобы доказать и эффективность, и безопасность антагонистов кальция, причем в первую очередь у пожилых больных АГ.

В исследовании Syst-Eur (European Trial on Systolic Hypertension Study in the Elderly– Систолическая гипертония в Европе) 4695 больных получали лечение пролонгированным АК - нитрендипином с добавлением ИАПФ - эналаприла и ТД - гидрохлортиазида (ГХТ) для достижения целевого уровня АД. В итоге относительный риск развития инсультов был снижен на 42% (р0,003), несмертельного инсульта на 44% [104]. Отмечено снижение всех сердечно-сосудистых осложнений (ССО) на 31%, а сердечных осложнений на 26% [72].

В исследовании - The Syst-China trial больные также получали нитрендипин, при этом относительный риск развития инсультов был снижен на 38% ((р0,01), смерти от всех причин – на 39%, от ССЗ - на 39%, а фатальных и нефатальных ССО – на 37% (р0,003) [72]. По данным мета-анализа этих исследований применение АК у больных ИСАГ приводит к снижению ССС на 25%, а общей смертности на 17% по сравнению с плацебо [31].

В исследовании STOP-Hypertension-2 (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension—2 Study) сравнивались эффекты различной терапии, в выделенной субпопуляции 2280 пожилых больных с ИСАГ все препараты одинаково снижали АД и риск развития ИМ, внезапной смерти и ХСН, однако у больных, получающих ИРААС риск возникновения инсультов был достоверно ниже на 25% ((р0,01) [39]. В этом исследовании 6614 пациентам в возрасте 70–84 лет случайным образом был назначен один из следующих вариантов лечения: сравнивалась традиционная гипотензивная терапия (ТД или БАБ) с терапией ИАПФ (лизиноприл или эналаприл по 10 мг/сут.) и АК (фелодипин 2,5 мг/сут. или исрадипин 2,5 мг/сут.). Во всех группах было достигнуто одинаковое снижение уровня АД, при этом статистически достоверной разницы ни по одной из конечных точек получено не было. Примечательно, что риск нарушений мозгового кровообращения и общая смертность от ССЗ в группах, принимавших АК и ИАПФ, оказались сопоставимыми (соответственно – 2%;

р=0,84 и –4%;

р=0,67) [54].

В исследовании STONE (Shanghai Trial of Nifedipine in the Elderly) было установлено, что у 1632 пожилых людей (возраст 60–79 лет), длительное время получавших терапию пролонгированным нифедипином, ССС (главным образом инсульты и тяжелые аритмии) наблюдались на 60% реже, чем при приеме плацебо: ОР – 0,41 [48].

В 2002 г. было завершено исследование ALLHAT (Antihypertensive and Lipid–Lowering рандомизированное двойное слепое Treatment to Prevent Heart Attack Trial) – контролируемое исследование, проводившееся в 623 клиниках Северной Америки с года. В исследовании приняли участие более 42 тысяч пациентов с мягкой или умеренной артериальной гипертонией (АГ) в возрасте старше 55 лет. Средний возраст больных составил 67 лет, из них 47% – женщины, 35% были представителями черной расы, 19% – латиноамериканцы, 36% больных страдали сахарным диабетом, 22% пациентов курили, 90% больных получали антигипертензивную терапию до включения в исследование.

Участникам исследования случайным образом назначался один из четырех вариантов лечения: АК (амлодипин), иАПФ (лизиноприл), альфа–адреноблокатор (доксазозин) или ТД (хлорталидон). При лечении АГ доксазозином в сравнении с хлорталидоном риск развития сердечно–сосудистых осложнений оказался выше на 25%, а риск развития ХСН – на 104%, поэтому изучение эффективности доксазозина было досрочно прекращено. АК был так же эффективен по влиянию на конечные точки (фатальный и нефатальный ИМ, общая смертность), как ТД и ИАПФ [78]. Результаты ALLHAT обосновывают увеличение роли АК в лечении пациентов с АГ и высоким риском сердечно–сосудистых осложнений. У пациентов с АГ, получавших АК или ТД, независимо от пола, возраста, расы, наличия сахарного диабета, не было выявлено каких–либо отличий в частоте развития первичных исходов (случаи фатальной ИБС и нефатального инфаркта миокарда) и в частоте каждого из вторичных исходов (общая смертность, фатальные и нефатальные инсульты, ИБС в целом и сердечно–сосудистые осложнения в целом). В исследовании ALLHAT была выделена подгруппа пациентов в возрасте 75 лет, где не выявлено достоверной разницы частоты смертельного и несмертельного ИМ, смертности от любых причин, ИБС и инсульта между группами диуретика и АК.

В 2006 г. был проведен сравнительный анализ (post hoc analysis) влияния антагониста кальция амлодипина (n = 9048) и ИАПФ лизиноприла (n = 9054) на ССС и ССЗ, а также безопасность у больных АГ, участвовавших в клиническом исследовании ALLHAT [70].

Длительность наблюдения и лечения составила в среднем 4,9 года. Контроль за уровнем АД оказался одинаковым у представителей черной расы и был лучше (ниже уровень АД) у других больных в группе амлодипина. Риск развития первичной конечной точки, смерти от всех причин, терминальной почечной недостаточности и онкозаболеваний достоверно не различался у больных обеих групп. Риск развития инсульта в группе лечения ИАПФ был достоверно выше на 23%, суммарный показатель риска развития ССО был также выше в этой группе на 6% (р=0,047). В этой связи авторы комментария F Messerli и J. Staessen, подчеркнув важность контроля за уровнем АД в профилактике ИМ и инсульта отметили, что все сомнения, долго витавшие над АК, полностью развеяны: «Анализ F. Leenen и соавт.

подвел окончательный итог тому, что называлось «противоречиями» АК и продолжалось более 10 лет».

В крупномасштабном исследовании INSIGHT (International Nifedipine GITS Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment) приняли участие пожилые пациенты в возрасте от 55 до 80 лет с АГ (АД более 150/95 мм рт.ст. или САД более 160 мм рт.ст.) и наличием сопутствующих факторов риска ССО. Результаты исследования INSIGHT показали, что по влиянию на комбинированную конечную точку (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт, сердечно–сосудистая смертность и смертность по другим причинам) АК не отличается от препаратов «золотого стандарта» в лечении АГ – ТД - гидрохлортиазида и амилорида [28]. В исследовании INSIGHT ультразвуковым методом определялась толщина сонных артерий у больных, получавших АК. Было показано, что препарат значительно замедлял развитие атеросклероза, отмечено более медленное увеличение кальцификации коронарных артерий по сравнению с больными, получавшими диуретики. Возможно, именно замедлением прогрессирования атеросклероза сонных артерий объясняются данные, полученные в ходе многих клинических исследований, указывающие на особенно выраженное снижение частоты развития нарушений МИ при лечении АК. В исследовании АК был не только эффективен в профилактике сосудистых осложнений, но и хорошо переносился, у леченных АК больных значительно меньше была вероятность развития новых случаев СД (4,3% против 5,6% в группе диуретика) на протяжении исследования.

В 1994 г. в Северной Италии было проведено рандомизированное, проспективное, простое слепое исследование по изучению преобладания кардиоваскулярного риска и влияния АГТ на снижение смертности - CASTEL (Cardiovascular Stady in the Olderly) [31]. В исследование включили 1404 пациента старше 65 лет (средний возраст 73,7). Пациенты с АД 160/95 мм рт.ст. получали либо АК (нифедипин 20 мг/сут), либо комбинацию БАБ с диуретиком, либо «старый» центральный препарат клонидин, другая группа получала лечение на «усмотрение» лечащего врача. Через 7 лет наблюдения общая смертность у лиц со «свободной терапией» составила 36,9%, у лиц с определенной терапией – 22,5%;

ССС достоверно отличалась – 23,7 и 12,2% соответственно [5].

1882 пациента старше 60 лет (средний возраст 72,4) были включены в проспективное, рандомизированное, открытое исследование SHELL, где изучалось влияние АК лацидипина и диуретика хлорталидона на развитие ССО у пожилых с ИСАГ [75]. Длительность наблюдения составила 2,7 года. При необходимости каждой из групп дополнительно назначали фозиноприл (10 мг/сут). 72% пациентов в исследовании находились на низкодозовой монотерапии АК (4 мг/сут.) и 47% диуретиком (12 мг/сут.). Отличий по общей и ССС, частоте развития фатальных и нефатальных МИ, ИМ, развития ХСН между АК и ТД не отмечено.

В других крупных контролируемых исследованиях (TOMHS, PREVENT, ACTION, CAMELOT, ELSA, ASCOT, ACCOMPLISH), где принимали участие пациенты с АГ различных возрастных групп, в выделенных субпопуляциях больных старшего возраста было убедительно доказано, что АК (длительного действия) столь же эффективно предотвращают развитие сердечно–сосудистых осложнений у больных АГ, как препараты других фармакологических групп.

В крупное рандомизированное исследование FEVER (The Felodipine EVEnt Reduction study) были включены 9800 человек в возрасте 50–79 лет, у которых на фоне терапии гидрохлортиазидом в дозе 12,5 мг/сут. в течение 6 недель сохранялся повышенный уровень САД (140–180 мм рт.ст.) или ДАД (90–100 мм рт.ст.). Включенным в исследование назначались низкие дозы фелодипина 2,5/5 мг (в виде таблеток с замедленным высвобождением) или плацебо;

длительность наблюдения составляла около 40 месяцев. В основной группе САД было на 4,1, а ДАД – на 2 мм.рт.ст. ниже, чем в контрольной группе.

На фоне комбинированной терапии фелодипином и гидрохлортиазидом по сравнению с монотерапией диуретиком на 27% (р=0,001) реже регистрировались смертельный и несмертельный инсульты, на 28% все ССС, общая смертность на 30%, на 34% коронарные события, ХСН на 24%, на 32% смертность от ССЗ и злокачественные новообразования на 40%) [73].

Необходимо упомянуть и об одном из основополагающих исследований в современной кардиологии HOT (Hypertension Optimal Treatment study), в которое было включено 19193 пациента в возрасте 50-80 лет (средний возраст - 61,5 лет), более половины из которых представляли пациенты старших возрастных групп. Фелодипин использовался в качестве основного препарата, к нему при необходимости добавляли ИАПФ или БАБ. В этом исследовании изучали влияние степени снижения АД на риск развития ССЗ, а также на смертность пациентов с АГ. В конце исследования 78% больных продолжали принимать фелодипин в качестве основной терапии, 41% пациентов использовали его в сочетании с ИАПФ и 28% – с БАБ. Исследование показало, что наименьшая частота ССО наблюдалась в подгруппе больных, у которых достигалось снижение ДАД до 82,6 мм рт. ст., а САД – до 138,8 мм рт. ст [55].

Одним из факторов, благоприятно влияющих на улучшение отдаленного прогноза у больных с ИСАГ, леченных АК, является, по-видимому, не только их метаболическая нейтральность, но и способность снижать центральное давление в аорте.

Подавляющее большинство работ, нацеленных на выявление эффективности и безопасности применения АК у гипертоников пожилого возраста, основывалось на использовании дигидропиридиновых производных. Вместе с тем, имеются данные и о влиянии на прогноз у этой категории больных недигидропиридиновых АК, в частности пролонгированной формы верапамила (исследования CONVINCE, INVEST, значительную долю в которых составляли лица старше 65 лет) [27, 86]. В исследованиях было продемонстрировано, что стратегия, основанная на верапамиле замедленного высвобождения, сопоставима по отдаленному прогнозу развития кардиоваскулярных событий в сравнении с атенололом как у лиц с АГ, так и в специфической группе сочетания АГ и стабильной ИБС. При ретроспективном анализе результатов уже упомянутого крупномасштабного исследования INVEST (INternational VErapamil SR-Trandolapril STudy) у больных с АГ и стабильной ИБС подтверждена идентичная эффективность верапамила и атенолола во всех возрастных группах, в том числе и у лиц 80 лет и старше (n=2180).

Авторы данного вторичного анализа установили и минимальные границы САД и ДАД (так называемый “nadir”) в различных возрастных группах, ниже которых отдаленный прогноз у больных с АГ и стабильной ИБС может ухудшаться (60-69 лет – 115/75 мм рт.ст.;

70-79 лет – 135/75 мм рт.ст.;

80 лет – 140/70 мм рт.ст.). Необходимо отметить, что факт увеличения риска неблагоприятного исхода при чрезмерном снижении АД у пожилых выявлен и в других исследованиях, например на материале американских ветеранов старше 80 лет, у которых при ретроспективном анализе медикаментозное снижение уровня САД 140 мм рт.ст. сопровождалось достоверным увеличением смертности [83]. Приведенные данные свидетельствует о реальном существовании J-зависимости в лечении АГ, в том числе и среди пожилых пациентов: улучшение отдаленного прогноза при снижении АД антигипертензивными средствами до определенного уровня, а затем увеличение частоты ССО и снижение выживаемости при попытке добиться более низких показателей АД. Это обстоятельство потребовало коррекции целевого уровня АД у больных АГ высокого риска, а также у пожилых в целом ряде рекомендаций по ведению АГ, в том числе и отечественных 2010 г. [4].

В то же время нельзя обойти стороной один факт, присущий АК как классу АГТ. По данным системного обзора Shibata и соавт. (2010), включавшем в себя 156 766 пациентов с АГ, участвовавших в рандомизированных исследованиях с активной группой контроля, относительный риск развития СН на фоне лечения АК оказался в среднем на 18% выше (ОР=1,18;

ДИ от 1,07 до 1,31), вне зависимости от наличия ИМ [96]. Схожие результаты были получены и в крупнейшем (223 313 пациентов с АГ высокого риска) мета-анализе Sciaretta S. и соавт. (2010), в котором АК уступали диуретикам, ИАПФ и АРА II по способности предупреждать развитие СН [95]. В связи с этим обстоятельством следует, очевидно, избегать назначения АК у гипертоников с высоким риском развития СН.

Кроме достаточно широко и достаточно давно использующихся в исследованиях у пожилых пациентов ТД и АК дигидропиридинового ряда в последние годы появились данные об эффективности применения антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) у пожилых больных.

Интересны результаты, полученные у таких пациентов в исследовании LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension, 2002). В исследовании приняли участие 9193 пациента, средний возраст которых составил 66,9 лет. Одна из двух групп больных получала АРА II - лозартан, другая – гидрофильный селективный БАБ – атенолол, который был выбран в качестве препарата сравнения [17, 18, 60]. Эти препараты можно было дополнять гидрохлортиазидом (ГХТ) (12,5 мг/сутки). Пациенты находились под наблюдением в среднем в течение 4,8 лет (минимум – 4 года). Оказалось, что лозартан на 13% (р = 0,021) больше, чем атенолол, снизил риск главной «конечной точки»

исследования, включающей инсульт, инфаркт миокарда (ИМ) и смерть от сердечно сосудистых заболеваний (ССЗ). По сравнению с атенололом лозартан достоверно снизил на 25% риск летального и нелетального инсультов у пациентов с артериальной гипертонии (АГ). Что касается вторичных «конечных точек», то лозартан в сравнении с атенололом недостоверно снизил риск смерти от всех причин на 10% и на 25% достоверно уменьшил риск возникновения новых случаев сахарного диабета (СД). Кроме того, лозартан вызывал более выраженный регресс гипертрофии левого желудочка, чем атенолол [60]. Еще более убедительные результаты было получены при анализе субпопуляции пожилых больных изолированной систолической АГ (ИСАГ). Прием лозартана достоверно приводил к снижению риска смерти от ССЗ на 46%, нефатального и фатального инсультов – на 40%, возникновения СД – на 38%, смерти от всех причин – на 28% [60].

Преимущество в достижении целевых уровней АД (САД 140 мм.рт.ст.) было продемонстрировано в группе лечения АРА II телмисартаном по сравнению с плацебо и ГХТ в 6-недельном рандомизированном исследовании ARAMIS, включавшем больных старших возрастных групп с ИСАГ [82] и в ряде других исследований у пожилых пациентов с участием АРА II - эпросартаном, валсартаном и кандесартаном [34, 82, 91, 92].

Лечение кандесартаном в исследовании достоверно снижало SCOPE (на 42%) относительный риск развития инсультов, несмотря на практически одинаковое снижение АД другими антигипертензивными препаратами [84]. Так, в рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании Val-Syst сравнивали эффективность и безопасность АРА II - валсартана 80-160 мг/сут и АК - амлодипина 5-10 мг/сут у 421 больного (возраст 60-80 лет) с ИСАГ [10, 76]. По антигипертензивному лечению две схемы лечения были сопоставимы. Удвоение доз обоих препаратов привело к значительному дополнительному снижению АД (р0,001). При этом частота нежелательных явлений увеличилась в 2 раза в группе амлодипина и существенно не изменилась при применении валсартана. В целом частота нежелательных явлений составила 31,9% и 20,2% соответственно (р0,003), а частота периферических отеков и В сравнительном – 26,8% 4,8% (р0,001).

рандомизированном исследовании MOSES (2005) было показано, что у пожилых больных, перенесших инсульт АРА II – эпросартан более эффективен, чем АК – нитрендипин при одинаковом снижении АД. По сравнению с нитрендипином лечение эпросартаном приводило к достоверному снижению фатальных и нефатальных инсультов на 25%, и недостоверным снижением кардиоваскулярных осложений (на 25%) и смерти от любой причины (на 27%) [15]. В другом исследовании у 144 больных пожилого возраста с АГ валсартан достоверно (р0,01) превосходил эналаприл по антигипертензивной активности [42].

Учитывая кардио- и нефропротективные свойства АРА II это может являться дополнительным доводом в пользу их более широкого применения у пожилых пациентов с ИСАГ.

К сожалению, на сегодняшний день проведено не очень большое количество исследований с использованием современных липофильных БАБ, в основном использовался гидрофильный БАБ – атенолол, который в настоящее время утратил свое широкое применение в повседневной клинической практике. Для ограниченного применения БАБ в гериатрической практике есть ряд нежелательных патогенетических механизмов их действия Так у пожилых пациентов характерен [16, 18, 53].

гипокинетический тип кровообращения – происходит уменьшение сердечного выброса и повышение периферического сосудистого сопротивления, поэтому использование БАБ – препаратов с кардиодепрессивным и вазоконстрикторным действием нежелательно. Кроме того, в результате гибели с возрастом клеток – водителей ритма в синусовом узле и снижения чувствительности -адренорецепторов сердца имеет место склонность к брадикардии [18, 79].

В рандомизированном исследовании VACS атенолол не вызывал обратного развития гипертрофии левого желудочка у пожилых больных АГ, в отличие от ГХТ и каптоприла [15]. В основных исследованиях БАБ назначались в комбинации с диуретиками, что затрудняет оценку их эффективности. Исключением может служить плацебо контролируемое исследование MRC-ОА (Medical Research Council trial), куда были включены пожилые больные, преимущественно с ИСАГ. Пациенты получали либо ГХТ в комбинации с амилоридом (25-50 мг/5-10 мг/сут), либо атенолол (50-100 мг/сут). При недостаточной эффективности монотерапии разрешалось добавлять препарат другой группы, либо нифедипин. В обоих группах было достигнуто снижение САД ниже 150 мм.

рт. ст. Активная антигипертензивная терапия вызывала снижение риска инсульта у больных обоего пола, однако риск коронарных событий снижался лишь у мужчин, причем эти положительные эффекты были выделены лишь в субпопуляции некурящих [7, 15, 18, 80]. У курильщиков же, напротив, как диуретики, так и БАБ вызывали увеличение инсульта (с 10,9 до 13,5 на 1000 больных в год). Риск развития коронарных событий у курильщиков достоверно снижался при лечении диуретиками (с 17,1 до 10,1 на 1000 в год), и увеличивался при лечении БАБ (до 21,9 на 1000 в год) [15, 80]. Отмечалось, что у пожилых пациентов из-за развития побочных эффектов БАБ отменяются вдвое чаще, чем диуретики.

В связи с этим назначение БАБ в качестве начальной терапии больным пожилого возраста с ИСАГ, многие из которых являются курильщиками, не является достаточно обоснованным.

Тем не менее, нет никаких оснований полностью отказываться от их применения, учитывая, что у пожилых больных часто имеется ИБС, лечение которой невозможно без БАБ, поэтому целесообразно добавление липофильных БАБ, обладающих кардиопротективными свойствами, у пациентов, перенесших ИМ или страдающих тяжелой стенокардией [15, 18, 65].


Ввиду того, что ИСАГ, особенно у пожилых больных, представляет собой преимущественно результат повышения ригидности артерий, то цель ее лечения заключается в повышении растяжимости артерий Необходимо упомянуть [23].

исследования REASON и COMPLIOR, целью которых были оценка эффективности антигипертензивных средств на ригидность артерий в пожилом возрасте. Так, исследование COMPLIOR было первым клиническим исследованием (в него было включено больных АГ), продемонстрировавшим снижение ригидности артерий у больных АГ при лечении ИАПФ [23]. В 12-месячном исследовании REASON по сравнению с атенололом комбинация малых доз ИАПФ периндоприла и тиазидоподобного диуретика индапамида приводила к значительно более выраженному снижению САД и ПАД как на плечевой, так и на сонных артериях [22]. Положительное влияние на растяжимость артерий препаратов ИРААС, может быть объяснено их воздействием на ремоделирование сосудистой стенки за счет уменьшения толщины комплекса интима-медиа и снижения ангиотензинзависимого синтеза коллагена стенок артерий.

В плацебо-контролируемое исследование PROGRESS (Perindopril pROtection aGainst Recurrent Stroke Study) (2001) включали пациентов с цереброваскулярной болезнью (ЦВБ), перенесших ишемический инсульт (ИИ) или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) в течение предыдущих 5 лет (n=6105). Неконтролируемая АГ (160/90 мм. рт.ст) имелась только у половины из них. Пациенты основной группы получали лечение периндаприлом ± индапамидом, а больные контрольной группы плацебо. Антигипертензивная терапия привела к значительному снижению риска развития инсульта и других сосудистых исходов (на 28%) по сравнению с плацебо [90]. У больных, получавших периндоприл и индапамид, снижение риска повторного инсульта была более значительным, чем у пациентов, которым проводилась монотерапия периндоприлом, что, вероятно, отражало более выраженный антигипертензивный эффект комбинированной терапии [15, 90]. В исследовании ANBP- (Australian National Blood Pressure) (2003), в которое включали пациентов старше 65 лет с САД160 мм рт. ст. и ДАД 90 мм рт. ст., было продемонстрировано преимущество ТД – ГХТ по влиянию на снижение частоты смертельного инсульта почти в 2 раза по сравнению с ИАПФ [15, 111].

В крупном сравнительном исследовании X-CELLENT (2005) было показано влияние индапамида у пожилых пациентов на уровень САД и ДАД. Оно было сравнимо по эффективности с АК – амлодипином и АРА II – кандесартаном. В среднем на 16,7 мм.рт.ст.

отмечалось снижение САД при приеме индапамида у больных ИСАГ. В отличие от других препаратов, включенных в исследование, диуретик не вызывал снижение ДАД у больных ИСАГ с исходно пониженным ДАД. В группе пациентов, получавших индапамид отмечено достоверное снижение ПАД (в среднем на 17,4 мм.рт.ст.), которое не изменялось в группах пожилых больных, получавших амлодипин и кандесартан [15].

В исследовании ASCOT, по сравнению с эффектами БАБ - атенолола в комбинации с тиазидоподобным диуретиком (ТПД) - бендрофлутиазидом и АК - амлодипина в комбинации с ИАПФ - периндоприлом была выделена отдельная популяция больных, у них, помимо стандартного измерения АД на плечевой артерии, проводили также измерение аортального САД, ДАД и ПАД с помощью специальной неинвазивной методики, основанной на изучении формы пульсовой волны. В результате, несмотря на практически одинаковое снижение АД на плечевой артерии, центральное АД было достоверно ниже в группе больных, получающих комбинированное лечение АК и ИАПФ, по сравнению со сравниваемой группой (разница конечного аортального САД составляла 4,3 мм.рт.ст., а конечного аортального ПАД - 3 мм.рт.ст.) [109]. Этот факт имеет большое практическое значение, так как измеренное с помощью сфигманометра АД на плечевой артерии зачастую не отображает истинного АД в центральных артериях, а частота псевдогипертонии (положительный тест Ослера) особенно высока у пожилых больных с ИСАГ [8].

В многоцентровом крупном исследовании VACS (Veterans Affairs Cooperative Study) (1993-1995) было обнаружено, что ГХТ снижает ДАД ниже 90 мм. рт. ст. более чем у 60% мужчин 60 лет и старше [8, 11].

В фармакоэпидемиологическом исследовании NHANES III было установлено, что целевой уровень ДАД менее 90 мм рт. ст. был достигнут примерно у 73% больных.

Несмотря на это, целевой уровень САД менее 140 мм рт. ст. был достигнут всего лишь у 34% больных с АГ. В исследовании NHANES III было также продемонстрировано, что с увеличением возраста неадекватный контроль АД был обусловлен главным образом наличием у больных ИСАГ. Среди лиц старше 60 лет более 80% больных с недостаточным контролем АД имели ИСАГ [11].

В 1998 г. Schwartz J.B. постулировал три, так называемых «золотых правила гериатра», которые абсолютно полностью правомочны и при лечении пожилых больных с АГ: 1/ начинать лечение с небольших доз препарата (1/2 обычной дозы);

2/ медленно повышать дозировку;

3/ следить за возможным появлением побочных эффектов [3].

Выбор начальной гипотензивной терапии для больных пожилого возраста зависит от сопутствующих заболеваний, которые есть у преобладающего большинства людей этого возраста. Лекарственные препараты должны не только снижать АД, но и улучшать прогноз и качество жизни [18].

Учитывая снижение памяти и консерватизм мышления, схема применения антигипертензивных средств должна быть предельно простой, а количество препаратов и кратность их приема сведены к минимуму. Этого можно достичь, если по возможности широко использовать антигипертензивные препараты длительного действия и доступные в настоящее время фиксированные комбинации препаратов [15].

1.4. Особенности когнитивных функций в старческом возрасте До публикации основных результатов исследования HYVET в 2008 г. было не до конца ясно, распространяется ли польза АГТ пожилых гипертоников на больных 80 лет и старше, т.е. лиц старческого возраста, которых раньше в исследование включали в минимальных количествах. Еще в 1999 г. F. Gueyffier et al. в исследовании INDANA Intervention Trials – Анализ (Individual Data Analysis of Antyhypertensive Drug индивидуальных данных при вмешательстве антигипертензивными лекарствами) сделали попытку мета-анализа выборочных данных об эффективности лечения АГ в подгруппах больных этого возраста из результатов полученных в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) (четыре двойных слепых плацебо-контролируемых исследования (ПКИ) и три слепых ПКИ) [50]. В них содержались сведения о 1670 больных в возрасте 80 лет и старше, большая часть из которых была включена в указанные выше исследования - SHEP, STOP-Hypertension и Syst-Eur. Первичными «конечными точками»

этого мета-анализа были фатальные или нефатальные инсульты, вторичными – общая и СС смертности, фатальные и нефатальные «большие» коронарные и цереброваскулярные события и случаи ХСН. Лечение ТД, БАБ, АК, ИАПФ снижало частоту возникновения фатального и нефатального инсульта на 34%, частоту возникновения тяжелых ССО на 22% и ХСН на 39%. Однако АГТ не снизила ССС, а смертность от всех причин недостоверно (на 6%) увеличивалась. При селективном анализе частоты развития смертельного и несмертельного инсультов оказалось, что АГТ позволяет ограничивать развитие только нефатальных инсультов [50].

При мета-анализе только двойных слепых исследований было установлено значительное снижение (по сравнению с плацебо) риска смертельного и несмертельного инсульта на 36%, всех сердечно-сосудистых событий на 23% и СН на 42%. Однако не выявлено преимущество активной терапии по сравнению с плацебо в профилактике ССС, более того в основной группе общая смертность была на 14% выше, чем в контрольной группе [50].

Можно сказать, что результаты мета-анализа свидетельствовали о том, что лечение АГ у больных в возрасте 80 лет и старше балансирует между возможным снижением риска ССС и цереброваскулярных событий и увеличением смертности (это трактовка результатов вполне укладывается во фразу «черного» медицинского юмора «Будем лечить – или пусть живет?...»). Недостаточная убедительность данных о пользе лечения АГ у больных старше 80 лет подчеркивалась в международных рекомендациях по АГ 2003-2007 гг. [6, 7, 17]. Так, в Европейских рекомендациях ESH/ESC (2007) по лечению АГ упоминается, что «в отношении пациентов старше 80 лет доказательства необходимости антигипертензивного лечения до сих пор неубедительны» [20].

В 2003 г. были опубликованы результаты пилотного исследования HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial pilot – Исследование гипертонии у очень пожилых), в котором в качестве средств антигипертензивной терапии были использованы диуретик бендрофлуметиазид и ИАПФ – лизиноприл. В это исследование (наблюдение за каждым пациентом продолжалось в среднем 13 мес.) было включено 1283 пациента в возрасте лет и старше. После рандомизации они получали либо ТПД, либо ИАПФ, либо плацебо.

Опубликованные в 2003 г результаты этого исследования в отношении снижения частоты развития инсультов и незначительного увеличения смертности от всех причин соответствовали результатам мета-анализа INDANA. На каждый случай предотвращенного инсульта приходился один случай смерти от других причин. Однако, в отличие от терапии основанной на ИАПФ, у больных, получавших диуретик было выявлено достоверное снижение риска фатального и нефатального инсультов [29].

Основное исследование стало первым специально спланированным HYVET исследованием, целью которого было ответить на вопрос, снижает ли АГТ ССЗ и ССС у пациентов с АГ старческого возраста [24, 30]. Исследование было рандомизированным, плацебо-контролируемым, двойным-слепым и проводилось в 195 центрах в 13 странах Западной и Восточной Европы, Северной Африки, Китае и Австралии. В России участие приняли 18 центров в 8 городах.


При планировании основного исследования HYVET в качестве диуретика был избран метаболически нейтральный тиазидоподобный диуретик - индапамид ретард 1,5 мг, а назначение его в комбинации с ИАПФ еще больше уменьшает риск развития гипокалиемии. ТД применяли в таких исследованиях, как EWPHE, SHEP, STOP Hypertension, Syst-Eur. Однако известно, что они вызывают метаболические нарушения – неблагоприятно влияют на обмен липидов и углеводов, могут вызывать гипокалиемию, которая в свою очередь может провоцировать нарушения ритма и повышать риск внезапной смерти. Кроме того, гиперурикемия, которую они могут вызывать, рассматривается как самостоятельный фактор риска ССО [17, 106]. Так, в исследовании SHEP увеличение концентрации мочевой кислоты в сыворотке на 0,06 ммоль/л сопровождалось увеличением риска развития ССО в 1,32 раза [17, 45].

В исследование включили 3845 (63% женщин) пациентов с устойчивой АГ в возрасте 80-105 лет;

73% были в возрасте 80-84 года, 22,4% в возрасте 85-89 лет, остальные в возрасте 90 лет и старше. ИСАГ имели 32,5% пациентов, ортостатическую артериальную гипотонию – 8,4%, 89,9% пациентов знали об имеющейся у них АГ;

до включение в исследование АГТ получали 64,2% пациентов, ССС перенесли 11,8% больных, СД страдали 6,9%. Треть пациентов ранее не получали АГТ. Пациенты, включенные в исследование HYVET, были в определенной степени более здоровыми, чем большинство людей этого возраста. Это следует учитывать при интерпретации результатов исследования и их практическом применении [62]. Средняя длительность наблюдения – 2,1 года.

После отмены предшествующей АГТ пациенты принимали плацебо в течение месяцев. Если в конце плацебо-периода АД в положении сидя составляло 160-199/90- мм. рт. ст., а САД в положении стоя - 140 мм. рт. ст., то пациентов рандомизировали на две группы и назначали индапамид ретард в дозе 1,5 мг/сутки (при необходимости добавляли периндоприл 2-4 мг/сутки) или плацебо. Пациентов стратифицировали с учетом возраста (80-89 лет или 90 лет) и пола. Целевое АД составляло 150/80 мм. рт ст.

Предполагалось, что срок наблюдения составит 5 лет. В качестве первичной конечной точки оценивали частоту смертельного и несмертельного инсульта, вторичной – общую смертность, ССС, коронарную смертность, смертность от инсульта.

На основании результатов первого промежуточного анализа в апреле 2005 г. было рекомендовано продолжить исследование без изменений протокола, к этому моменту наблюдения целевого уровня САД достигли в основной группе 48% больных, в контрольной 19,9%. Снижение САД составляло 28,3±16,5 и 13,6±18,9 мм. рт. ст., а снижение ДАД – 12,4±10,3 и 7,0±10,9 мм. рт. ст. соответственно. Следует отметить, что ко 2-му году наблюдения только индапамид ретард принимали 25,8% больных, комбинацию с периндоприлом 2 мг - 23,9%, с периндоприлом 4 мг - 49,5%.

В июле 2007 г. был проведен второй промежуточный анализ результатов исследования. В связи с достоверным снижением в основной группе смертности от всех причин и частоты развития инсультов исследование по этическим причинам было остановлено досрочно. Все больные были переведены на лечение открытым способом диуретиком.

При анализе intention-to-treat (все рандомизированные пациенты, принявшие как минимум одну дозу исследуемого препарата и хотя бы один раз посетившие врача после рандомизации) в основной группе отмечено достоверное снижение риска смертельного и несмертельного инсульта (первичная конечная точка) на 30% (табл. 1.2) [6, 7, 16].

Подобный эффект соответствует предотвращению 1 инсульта у 94 пациентов, получавших лечение в течение 2 лет. Важнейшим результатом исследования стало значительное достоверное снижение риска смерти от любой причины на 21%. Риск смертельного инсульта недостоверно снизился на 39%, ССС – на 23% (р=0,06),отмечено достоверное снижение смертельной и несмертельной ХСН – на 64% и любого ССО (смерти от ССЗ или инсульта, инфаркта миокарда или сердечной недостаточности) – на 34%. И если снижение риска инсульта было во многом ожидаемым и подтвердило выводы более ранних исследований и их мета-анализ [50, 87, 98], то снижение общей смертности оказалось неожиданным результатом.

По сравнению с другими исследованиями у этой возрастной группы пациентов отношение смертельных и несмертельных инсультов (57,5% зарегистрированных инсультов были смертельными) в HYVET было выше, что отражало более старший возраст больных.

Для сравнения, в исследовании Syst-Eur смертельными оказались 28,9% инсультов [100], а исследование STOP Hypertension - 18,3% [35]. Возраст является важным предиктором смерти от инсульта. У пациентов старше 80 лет к смерти приводит каждый второй инсульт [56].

Изменения концентрации калия у пациентов в исследовании по сравнению с исходной были минимальными (в основной группе снижение на 0,02 ммоль/л, в группе плацебо увеличение на 0,03 ммоль/л) и существенно не различались между группами. Не было обнаружено и значимых изменений концентраций глюкозы, креатинина, мочевой кислоты.

Снижение риска смерти от любой причины в исследовании HYVET при проведении АГТ показало, что никогда не поздно начать антигипертензивную терапию у людей пожилого возраста (т.к. треть пациентов ранее не получали АГТ), и расширило границу возрастного диапазона, где доказана польза лечения АГ [36, 41].

Таблица 1.2.

Результаты исследования HYVET [1, 3] Конечные точки Число событий на 1000 пациенто- Относительный риск р лет, % (n) (95% ДИ) Плацебо Активная терапия (n=1912) (n=1933) Инсульт Смертельный и несмертельный 17,7 (69) 12,4 (51) 0,70 (0,49-1,01) 0, Смерть от инсульта 10,7 (42) 6,5 (27) 0,61 (0,38-0,99) 0, Смертность Общая 59,6 (235) 47,2 (196) 0,79 (0,65-0,95) 0, Не сердечно-сосудистые и 28,9 (114) 23,4 (97) 0,81 (0,62-1,06) 0, неизвестные причины Сердечно-сосудистая 30,7 (121) 23,9 (99) 0,77 (0,60-1,01) 0, Сердечная 8,4 (33) 6,0 (25) 0,71 (0,42-1,19) 0, Смерть от сердечной 3,0 (12) 1,5 (6) 0,48 (0,18-1,28) 0, недостаточности Смертельные и несмертельные события Все случаи инфаркта миокарда 3,0 (12) 2,2 (9) 0,72 (0,30-1,70) 0, Все случаи сердечной 14,8 (57) 5,3 (22) 0,36 (0,22-0,58) 0, недостаточности Все сердечно-сосудистые события 50,6 (193) 33,7 (138) 0,66 (0,53-0,82) 0, Хотелось бы кратко остановиться на влиянии АГТ у пожилых пациентов на когнитивные функции (КФ). Подробная информация по этому вопросу представлена в работах М.М. Петровой и соавт. [12-14, 19].

В настоящее время в мире деменцией страдают около 33 млн. человек, ежегодно диагностируют 4,6 млн. новых случаев, большинство из них лица пожилого возраста.

Ожидается, что на фоне увеличения длительности жизни населения число таких пациентов к 2040 г. достигнет 81 млн. [12, 89]. По оценке ВОЗ деменция вносит наибольший вклад в инвалидизацию людей старше 60 лет – 11,2%, при этом инсульт инвалидизирует только 9,3%, а болезни опорно-двигательного аппарата – 8,9% пожилых людей. Прослеживается прямая взаимосвязь между распространенностью деменции и возрастом пациентов, так в возрасте старше 80 лет она отмечается у 20%, а старше 90 лет уже у 40% людей [74].

Деменция рассматривается как специфическое поражение органа-мишени у пожилых [94].

Связь между КФ и АД изучалась в многочисленных исследованиях [38]. Большинство их указывают на положительную ассоциацию между развитием АГ в среднем возрасте и снижением КФ через 15-20 лет. В исследовании ARIC КФ оценивали с интервалом 6 лет почти у 11000 пациентов в возрасте от 47 до 70 лет [62]. Основными факторами риска ухудшения КФ оказались СД и АГ. В исследовании SEARCH у 525 пациентов в возрасте в среднем 65 лет повышение САД ассоциировалось с ухудшением КФ на 11% [12].

Необходимо отметить, что связь между повышением АД и снижением КФ достаточно сложная, нелинейная. В некоторых исследованиях развитию деменции предшествовало снижение АД. Например, в 15-летнем проспективном исследовании значения АД, измеренные в возрасте 70 лет были выше у пациентов, у которых в возрасте 79-85 лет (т.е. через 10-15 лет) развивалась деменция. Однако за несколько лет до появления когнитивных нарушений АД у этих пациентов было таким же или даже ниже, чем у пациентов, у которых деменция отсутствовала [9]. Высказано предположение, что артериальная гипотония в старческом возрасте, особенно низкое ДАД, способствует развитию деменции за счет гипоперфузии головного мозга.

Влияние АГ на формирование нарушений КФ и деменций разного типа продемонстрировано рядом популяционных и РКИ. В когортном исследовании Honolulu Asia Aging Study [68], которое проводили с 1965 по 1996 гг. у 543 мужчин-американцев азиатского происхождения (средний возраст – 81,6 г.) показано, что отсутствие медикаментозного лечения АГ повышает риск развития церебральных нарушений – ОР -1, (ДИ 1,12 - 2,65) [85]. В этом же исследовании была выбрана когорта 1294 человека 1900 1919 гг. рождения (средний возраст - 77 лет) без деменции, они были разделены на подгруппы с АГ в анамнезе (n=848) и с нормальным АД (n=446), пациентов разделили на группы в зависимости от времени лечения АГ и группу, никогда не получавших лечение.

Установлено, что чем больше была длительность лечения, тем ниже риск развития деменции – ОР – 0,4 (ДИ – 0,22 - 0,75) [85].

В исследовании (1996-1998 гг.) 3297 жителей штата Юта (США) старше 65 лет (средний возраст 74,3 г.) было установлено, что лечение АГ достоверно снижало риск деменции по сравнению с пациентами, не получавшими лечение АГ (ОР- 0,64;

ДИ – 0,41 0,98). Наибольшее снижение риска отмечалось при приеме калийсберегающих диуретиков, что вероятно патогенетически связано с тем, что низкие концентрации калия потенцируют агрегацию тромбоцитов, воспаление, свободнорадикальное окисление – факторы, способствующие развитию деменции [61]. В наблюдении за 1900 афроамериканцами старше 65 лет (средний возраст – 77,7 года) показано, что АГТ достоверно на 38% снижает нарушение КФ по сравнению с теми, кто не получал лечение (ОР – 0,62;

ДИ – 0,45 - 0,84) [81]. В исследовании 1810 пациентов с деменцией старше 75 лет жителей Стокгольмского района Kungsholmen была изучена ассоциация деменции с лечение АГ диуретиками, БАБ, АК. Установлено, что монотерапия диуретиками ассоциировалась с более низкой частотой развития деменции (ОР – 0,6;

ДИ – 0,4 - 0,9) [45, 52].

Эффективность АГТ на КФ изучалась и в крупных двойных слепых, ПКИ (SHEP, Syst-Eur, SCOPE, PROGRESS, HYVET), результаты которых позволяют наиболее оценить влияние АГТ на КФ. Данные о дизайне и результатах, полученных в исследованиях, были представлены выше, поэтому остановимся только на результатах, связанных с влиянием на КФ пожилых пациентов. В эти исследования включали пациентов пожилого и старческого возраста с ИСАГ и/или СДАГ, страдавших или не страдавших цереброваскулярными заболеваниями, а когнитивную функцию оценивали с помощью шкалы MMSE – Mini Mental State Examination.

В исследовании SHEP средняя длительность наблюдения составила 4,5 года. В течение указанного срока лечение привело к достоверному снижению риска ишемического и геморрагического инсульта. Частота деменции в основной группе была ниже (1,6%), чем в контрольной (1,9%), однако разница не достигла статистической значимости [37].

В исследовании Syst-Eur изучалась эффективность АГТ у пожилых больных с ИСАГ [44, 100]. Исследование было завершено досрочно, учитывая явное преимущество АГТ перед плацебо. Терапия привело к снижению частоты деменции на 50% с 7,7 до 3,8 случаев на 1000 человеко-лет (р=0,05). Следует отметить, что в этом исследовании было зарегистрировано всего 32 случая деменции (21 и 11 в контрольной и основной группах соответственно), поэтому доверительный интервал относительного риска оказался большим. Это снижает надежность полученных данных и заставляет более осторожно интерпретировать снижение риска.

В исследовании SCOPE изучалось влияние на когнитивную функцию у больных в возрасте 70-89 лет с АГ [71]. Достоверной разницы между основной группой и группой плацебо выявлено не было. Возможно, это объяснялось тем, что большинство больных группы плацебо получали другую АГТ по этическим причинам.

Особенность протокола исследования PROGRESS заключалась в том, что в него включали пациентов с ЦВБ, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку в течение предыдущих 5 лет (n=6105). АГТ привела к значительному снижению риска развития инсульта и других сосудистых исходов [105]. В течение, в среднем 3,9 лет, зарегистрировали 410 случаев деменции. Частота ее в основной и контрольной группах составила 6,3% и 7,1%, соответственно. Относительный риск деменции снизился на 12%, однако этот эффект не достиг статистической значимости. В то же время активная терапия привела к статистически значимому снижению риска ухудшения КФ на 19% (р=0,01). Еще в большей степени снизился риск комбинированных конечных точек. Так, частота деменции или ухудшения КФ, сочетавшихся с повторным инсультом, уменьшилась на 34% (р=0,03) и 45% (р0,001) соответственно. Результаты лечения отличались в различных группах пациентов. У пациентов с когнитивными расстройствами АГТ не привела к достоверному снижению риска развития деменции, в то время как у пациентов с нормальной исходной когнитивной функцией риск достоверно снизился на 31% (р=0,02). Кроме того, при анализе риска деменции была отмечена более высокая эффективность комбинированной АГТ (снижение риска на 23% (р=0,05) по сравнению с монотерапией.

В рамках исследования HYVET проводилось исследование HYVET-COG, целью которого было изучение эффективности лечения АГ в профилактике деменции [88].

Частота деменции составила 38 на 1000 человеко-лет в группе плацебо и 33 человеко-лет в основной группе. Риск развития деменции снизился на 14% (ОР - 0,86;

ДИ - 0,67-1,09). Хотя результаты исследования HYVET-COG оказались статистически недостоверными, тем не менее, снижение риска развития деменции за срок около 2 лет является клинически значимым. При объединении полученных данных с результатами других плацебо контролируемых исследований и было выявлено (Syst-Eur, PROGRESS SHEP) статистически значимое снижение относительного риска деменции на 13% (р=0,045).

Исследование SCOPE не было включено в мета-анализ, так как 84% больных группы «плацебо» принимали антигипертензивные средства, что не позволяло считать его истинным плацебо-контролируемым исследованием [9].

Можно сказать, что в связи публикацией результатов исследования HYVET, наиболее сложная проблема гериатрической кардиологии: существует ли возрастной предел пользы АГТ - решена. Показано, что необходимо проводить лечение у лиц 80 лет и старше, эффективность медикаментозной терапии значительно расширила верхнюю границу возрастного диапазона, для которого доказана польза лечения АГ.

При анализе результатов когортных и плацебо-контролируемых исследований обращают на себя внимание однонаправленные изменения риска развития когнитивных расстройств. Во всех исследованиях частота деменции и нарушения когнитивных функций снизились, причем при мета-анализе 4 исследований (HYVET-COG Syst-Eur, PROGRESS и SHEP) разница достигла статистической значимости.

Обобщая данные, можно с уверенностью сказать - результаты многочисленных клинических исследований продемонстрировали, что существенное снижение АД в ходе гипотензивной терапии не причиняет вреда пожилым больным АГ (табл. 1.4.1, 1.4.2) [18].

Таблица 1. Исследования по оценке эффективности лечения у пожилых больных АГ [3,11] Исследование Возра Исходное Лекарственная терапия n ст, лет АД, мм. рт. 1-я ступень 2-я ступень ст.

Хлорталидон Атенолол SHEP 4736 76,1 170/ Нитрендипин Эналаприл SYST-EUR 4695 70,2 174/ Нитрендипин Каптоприл SYST-CHINA 2394 66,5 171/ HCTZ + триамтерен Метилдопа EWPHE 840 72,0 182/ Диуретик или БАБ Диуретик или БАБ STOP- 1627 76,0 195/ Hypertension Атенолол Диуретик Coope 884 68,7 196/ Диуретик или БАБ Диуретик или БАБ MRC 4396 70,0 185/ Нифедипин Каптоприл STONE 1632 66,0 168/ Индапамид ретард Периндоприл HYVET 3845 83,6 173/ Таблица 1. Ассоциация антигипертензивной терапии и сердечно-сосудистых событий у пожилых больных АГ [3, 11] Исследование АД АД Динам Инсул ИБС Сердечно Сердечно Общ ика ьт, % ая (placeb (лечени - o) мм. е) мм. сосудист сосудист смер АД, ( рт. ст. рт. ст. ые ая тнос АД) события, смертнос ть, мм. рт.

ть, % ст. % % SHEP 155/71 144/68 -11/-3 -36* -27 -32* -20 - SYST-EUR 161/83 151/78 -10/-5 -42* -26* -31* -27 - SYST-CHINA 159/84 151/81 -9/-3 -38* -37 -37* -39* -39* EWPHE 167/90 148/85 -19/-5 -32* -47* -38* -27* - Н/д** STOP- 186/96 167/87 -19/-8 -47* -13 -40* -43* Hypertension Coope 180/89 162/78 -18/-11 -42* +3 ? -22 - MRC 168/85 152/76 -16/-9 -25* -19 -17* -9 - STONE 156/90 146/87 -9/-5 -57* -6 -60* -26 -45* Н/д** -34* HYVET 158/84 143/78 -15/6 -30 -23 -21* * - Достоверно ниже в активной группе, чем в группе placebo;

** - Нет данных.

В то же время у них уменьшается частота летальных и нелетальных сердечно сосудистых событий, церебральных и сердечных осложнений. Инсульт – самое частое осложнение у пожилых гипертоников. Во всех исследованиях частота инсультов снижалась статистически значимо при осуществлении гипотензивной терапии. Следовательно, вопрос о пользе и необходимости снижения повышенного АД у пожилых людей сейчас решен однозначно и положительно 1.5. Геронтофармакологические особенности применения лекарственных средств в терапевтической практике Пожилые люди представляют наиболее гетерогенную группу больных. Даже находясь в одинаковом возрасте - различные индивидуумы в физиологическом отношении являются более молодыми или старыми по сравнению друг с другом. В отличие от детского возраста - процесс старения органов и систем может начинаться с 40 лет и протекать совершенно по-разному у различных людей. Кроме того, пожилые больные страдают от множественных заболеваний и возрастных изменений психики, что создает значительные трудности при их лечении [2].

Большую часть лекарственных средств (ЛС), производимых фармацевтическими компаниями, принимают люди старших возрастных групп, однако до сих пор довольно редко можно встретить в листе-вкладыше рекомендации по применению препаратов в пожилом и старческом возрасте. Основной причиной этого является то, что в начальные фазы клинических испытаний ЛС проводятся на молодом контингенте испытателей, не имеющих, возрастных изменений фармакокинетики (ФК) и фармакодинамики (ФД), свойственной пожилым людям, поэтому рекомендации по их применению в данных возрастных категориях очень часто отсутствуют [37, 45]. Подбор адекватной терапии у пожилых людей затруднен, поскольку результаты клинических исследований не всегда можно экстраполировать на больных-геронтов с соответствующей патологией. При мета анализе 214 рандомизированных исследований, в которых изучались подходы к лечению острого инфаркта миокарда, выяснилось, что в 2/3 случаев из них исключали пациентов в возрасте старше 75 лет [34].

В контролируемых исследованиях недостаточно изучены эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных средств, противоопухолевой терапии у пожилых больных. Долгое время вызывала сомнение польза АГТ) у людей старческого возраста, еще в 1999 г. F. Gueyffier et al. в исследовании INDANA (Individual Data Analysis of Antyhypertensive Drug Intervention Trials – Анализ индивидуальных данных при вмешательстве антигипертензивными лекарствами) сделали попытку мета-анализа выборочных данных об эффективности лечения АГ в подгруппах больных этого возраста из результатов полученных в 7 рандомизированных контролируемых исследованиях [32].



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.