авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО «КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. ПРОФ. В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО» ...»

-- [ Страница 2 ] --

АГТ снижала частоту возникновения фатального и нефатального инсульта на 34%, частоту возникновения тяжелых сердечно-сосудистых осложнений на и сердечной 22% недостаточности на 39%. Однако АГТ не снизила ССС, а смертность от всех причин недостоверно (на 6%) увеличивалась. При этом не были выявлены преимущества активной терапии по сравнению с плацебо в профилактике ССС, более того, в основной группе общая смертность была на 14% выше, чем в контрольной группе [32]. Однако завершившееся крупное клиническое исследование HYVET, в котором применение тиазидоподобного диуретика индапамида ретард у больных в возрасте старше 80 лет с АГ привело к снижению общей смертности на 21% по сравнению с плацебо, частоты инсульта на 30%, в том числе фатального на 39%, и сердечной недостаточности на 64% [11, 14].

В целом, эффективные ЛС недостаточно широко применяют у людей пожилого возраста. Это касается, например, тромболизиса при инфаркте миокарда, что связано с преувеличенными опасениями по поводу риска смерти от геморрагического инсульта, хотя тромболитическая терапия вызывала сопоставимое снижение смертности у пожилых и более молодых людей [33]. Пожилым больным метастатическим раком недостаточно часто назначают эффективные анальгетические средства [20].

В США доля людей старше 60 лет составляет 12 %, при этом они потребляют примерно 30 % всех выписываемых в этой стране ЛС. Эпидемиологии применения ЛС у пожилых пациентов в амбулаторной практике посвящено несколько крупных исследований [2]. Наиболее часто у пожилых пациентов применялись кардиоваскулярные препараты - %, средства, действующие на центральную нервную систему - 11 %, ненаркотические анальгетики - 9 %. Среди безрецептурных ЛС, потребляемых пожилыми пациентами, анальгетики составляли 40 %, витамины и пищевые добавки - 33 %, лекарства, действующие на желудочно-кишечный тракт, включая слабительные - 22 % [2, 49].

Несмотря на снижение с возрастом массы тела, дозы ЛС не снижались адекватно, хотя, риск передозировки увеличивался из-за возрастного нарушения выведения многих лекарств. Также снижение веса и преклонный возраст являлись факторами риска для возникновения побочных медикаментозных реакций [2, 57].

Гораздо чаще у пожилых пациентов имеет место полипрагмазия. Больные пожилого возраста получают до 7,7 медикамента, большая часть лекарств выписываются «по жизненным показаниям», обычно в эту группу препаратов входят седативные средства, гипнотики, анальгетики и слабительные. Так, в США, в проведенном исследовании отмечено, что среднестатистический пациент старше 65 лет получает 10,7 новых или возобновляемых рецептов [5]. По данным исследования, проводившегося в крупных городах США, в 12 домах для престарелых пациенты принимали в среднем по 7, лекарственных препарата. Более половины из них получали, по крайней мере, один психотропный препарат [10]. В Италии 40% пациентов старше 70 лет ежедневно принимают от 4 до 6 ЛС, а 12% - более 9 ЛС [5]. В Великобритании и скандинавских странах большинство пожилых больных получают до пяти ЛС [2].

Исследования, проведенные в разных странах мира, показывают, что частота побочных эффектов (ПЭ), связанных с применением медикаментов у госпитализированных больных старше 60 лет, составляет от 10 до 25 %. Это в 2-3 раза выше, чем у больных моложе 30 лет. Установлено, что ПЭ при приеме одного ЛС у пожилых составляет около 10%, а при приеме свыше 10 ЛС достигают практически 100%, смертность при этом приближается к 10% [4, 5]. При назначении трех и более препаратов вероятность развития ПЭ у пожилых больных возрастет в 10 и более раз [15]. В США более 25% госпитализаций людей пожилого возраста связаны с осложнениями ЛС. В клинических исследованиях частота нежелательных реакций варьировалась в широких пределах – от 2,5 до 50,6% [38], в одном из них она достигала 70% [21]. Так, отмечена тесная связь между приемом психотропных средств и развитием перелома шейки бедра у пожилых, что связано с экстрапирамидными и антихолинергическими эффектами препаратов [48]. Полипрагмазия повышает риск развития нежелательных эффектов, в том числе падений и нарушения интеллекта [8].

Комплайентность, или выполнение врачебных рекомендаций, является важным фактором успешности лечения острых и хронических заболеваний. От 25 до 50 % амбулаторных больных не выполняют правильно врачебные рекомендации. У пожилых людей, которым назначают ЛС на длительный срок, частота неадекватной приверженности к лечению достигает 50% [51]. Несоблюдение врачебных рекомендаций по приему лекарств имеет место у 40 % пожилых больных, основным фактором является желание использовать большее количество медикаментов и получить назначение от нескольких врачей. Одним из способов улучшения комплайентности является уменьшение количество лекарств, принимаемых ежедневно [2].

У больных старше 65 лет частота несоблюдения режима приема лекарств возрастает в два раза при ежедневном приеме трех и более медикаментов, тогда как у больных моложе 65 лет она одинакова при приеме и одного, и двух, и трех, и большего количества лекарств [2]. Иногда некомплайентность связана с желанием уменьшить или избежать побочных реакций, некоторые больные сознательно снижают дозы препаратов во избежание негативных эффектов - около 10 % пациентов, принимающих дигоксин, сознательно нарушают режим приема препарата [3].

Также причинами отсутствия комплайнса могут быть нежелательные реакции, недостаточная эффективность, высокая стоимость назначенного препарата, забывчивость и нечеткие инструкции врача [47].

Так, пожилые испытывают определенные трудности с извлечением ЛС из упаковки или блистера, отмечено, что около трети из них при открытии пузырьковых упаковок с таблетками или капсулами не справляются с этим, очень часто ЛС из пузырьков рассыпают на пол или давят [8, 9]. Использование в развитых странах специальных емкостей для извлечения ЛС – распределителей (диспенсеров) с указанием времени и даты приема, у пожилых пациентов, не выявило преимуществ, т.к. при приеме части больным приходилось переворачивать их вверх дном и таблетки падали. Частично их стали заменять на электронные пеналы-органайзеры, содержащими дату и время приема ЛС на этикетке и подающие электронный сигнал о необходимости приема ЛС. Также получила распространение в домах престарелых лекарственная упаковка с горлышком, через которое ЛС могут легко выниматься при повороте или быстром выдвижении.

В пожилом возрасте пациенты испытывают трудности при глотании таблеток большого диаметра, так у них имеется сухость во рту, в свою очередь, пациенты с плохим зрением или артритическим поражением суставов испытывают проблемы при использовании маленьких таблеток. Замедление моторики в ЖКТ у пожилых, приводит к тому, что растворение таблеток начинается уже в пищеводе, что приводит его раздражению и формированию гастроэзофагальной рефлюксной болезни, и даже рекомендации о приеме ЛС в вертикальном положении, или сидя в кровати и употреблении вместе с ЛС не менее 100 мл воды, полностью не снимают эту проблему [8].

Учитывая, что у пожилых пациентов имеют место когнитивные нарушения, у них возникает предубежденность в отношении некоторых цветов - пожилые ассоциируют зеленый цвет с ядом, а красные таблетки с опасностью.

В одном из исследований об особенностях лечения пожилых семейных пар 25% опрошенных не смогли ответить на вопрос, о цели назначения им ЛС, а часть пациентов использовала ЛС, предназначенные другому супругу. По мнению Л.Б. Лазебника и Ю.В.

Конева, у пожилых, наряду с отказом от приема ЛС существует «фармакомания» биологическое и/или психологическое привыкание к препарату [8].

Кроме того, у пожилых людей имеют значение снижение памяти и интеллекта, слуха, зрения, социальная изоляция, что ведет к нарушению инструкций врача, проявляющееся в досрочном прекращении приема ЛС, несвоевременном их приеме, пропуске доз, приеме избыточной дозы, переходе на другие средства, в том числе отпускающиеся без рецепта [35]. Важной причиной низкой приверженности считают большое число назначенных ЛС [35].

Учитывая, что у больных в этом возрасте имеет место сухость во рту, в связи со снижением функции слюнных желез, что затрудняет глотание твердых ЛС (таблеток, капсул), альтернативой для пожилых может быть использование микстур, растворов, эликсиров, настоек и сиропов. Однако использование жидких ЛС геронтами также затруднено, т.к. при этом очень трудно приготовить точную дозу препарата - пациенты могут использовать мерную ложку не того размера, определенные проблемы пациенты испытывают и при необходимости выливать жидкость из бутылки или другой емкости, наполнять мерную ложку до краев. Эта процедура становится трудновыполнимой, если у пациента плохое зрение, артрит или тремор. Частично такую проблему можно разрешить с помощью применения градуированных пластиковых мерных стаканчиков, а также специально выпускаемых насадок-носиков сосудов на флаконы с жидкостями (такие приспособления достаточно широко и успешно используются в геронтологических центрах США) [8].

Старение организма характеризуется постепенным понижением интенсивности обменных процессов, что выражается в снижении показателей основного обмена, потребления кислорода, выделении углекислоты, уменьшении интенсивности белкового обмена, накопления липидных компонентов в тканях, снижении скорости утилизации глюкозы, в падении активности ферментов биологического окисления в тканях печени, почек, сердца и др. В среднем, ценность пищевого рациона в 60–69 лет и 70–80 лет составляет соответственно 85% и 75% от таковой в 20–30 лет. Стареющий организм особенно чувствителен к избыточному питанию, которое ведет к ожирению, атеросклерозу, сахарному диабету и другим заболеваниям. В процессе старения в организме снижается способность ассимилировать белки, в результате чего увеличиваются эндогенные потери белковых, минеральных компонентов пищи и витаминов. Развитие витаминной недостаточности может привести к дезадаптации ферментных систем и связанных с ней нарушений окислительных процессов, что, в свою очередь, может вызвать хронические гиповитаминозные состояния [9].

Указанные нарушения способствуют появлению признаков преждевременного старения организма. Ряд ЛС, например, ацетилсалициловая кислота, всасывается через слизистую оболочку ЖКТ путем пассивной диффузии неионизированных жирорастворимых молекул через мембрану клеток. Некоторые ЛС - наком, мадопар, 5 фторурацил, рибофлавин, аскорбиновая кислота, препараты железа - всасываются путем активного транспорта с помощью транспортных систем клеточных мембран. Если пища содержит компоненты, также всасывающиеся путем активного транспорта (мясной, растительный и молочный белок), то возникает конкуренция между элементами пищи и лекарством за один транспортный механизм, поэтому ЛС, всасывающиеся путем активного транспорта, принимают натощак, или в часы, не связанные с приемом пищи [9].

Классическим примером лекарственно-пищевого взаимодействия является – взаимодействие антибиотиков группы тетрациклина с молочными продуктами. Под влиянием желудочного сока казеиноген, содержащейся в молоке, превращается в казеинат кальция, выпадает хлопьями и образует не всасывающийся комплекс. В результате молоко и молочные продукты на 20-80% снижают всасывание антибиотиков. С другой стороны, молоко увеличивает скорость и полноту всасывания некоторых лекарств. К ним относятся НПВС, гормоны коры надпочечников [6].

В чае содержится танин, который образует в желудке трудно всасывающиеся комплексы с ЛС. К ним относятся препараты, содержащие алкалоиды (например, папаверин, платифиллин, кодеин), а также нейролептики фенотиазинового ряда (аминазин и др.) и бутирофеноны (галоперидол), их нельзя запивать чаем, так как при этом резко уменьшается скорость и полнота всасывания лекарств, их терапевтическая эффективность [6].

Некоторые фруктовые и тонизирующие напитки содержат ионы железа и кальция, которые в ЖКТ образуют нерастворимые комплексы с антибиотиками-макролидами, линкомицином. Пища, богатая витамином В6, уменьшает терапевтический эффект препаратов, содержащих L-ДОФА (наком, мадопар и др.), так как под влиянием этого витамина ускоряется превращение L-ДОФА в дофамин, который плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Поэтому, в рационе пожилого больного, получающего препараты L-ДОФА, следует ограничить злаки, мясо, рыбу, дрожжи – источники витамина В6.

Тирамин и серотонин, содержащиеся в пище, могут серьезно повлиять на фармакодинамику некоторых лекарственных средств, уменьшить их терапевтическую эффективность и спровоцировать усиление побочных эффектов в виде подъема АД. К таким лекарственным средствам относятся антидепрессанты, психостимуляторы, изониазид. Тираминсодержащими продуктами являются все виды сыров, брынза, маринованная и копченая сельдь, мясные и рыбные консервы, икра красная и черная, высокосортные колбасы, кофе, шоколад, пиво, вина (рислинг, херес), а также бананы, ананасы, финики, цитрусовые, виноград, белая и красная смородина. Серотонином богаты арахис, бананы и ананасы [6].

Включение в рацион питания белокочанной капусты, шпината обуславливает колебания протромбинового времени у больных, получающих антикоагулянты. Это объясняется тем, что потребление листовых овощей значительно повышает содержание в организме витамина К – антагониста антикоагулянтов. Поэтому пациентам, которым назначены антикоагулянты, не следует вводить в рацион капусту и другие листовые овощи.

Некоторые липофильные препараты рациональнее принимать после еды, поскольку пища стимулирует отток желчи, а желчные кислоты способствуют растворению жирорастворимых молекул лекарственного вещества. К таким препаратам относятся верошпирон, противогрибковые, противопротозойные средства, производные нитрофурана.

Пища снижает скорость всасывания, но увеличивает ее полноту и таким образом пролонгирует эффект производных бензодиазепина. Эти препараты также следует принимать после еды [6].

Таким образом, можно сказать, что общие принципы назначения ЛС пожилым больным не отличаются от таковых в других возрастных группах. Отличие состоит в том, что у пожилых пациентов одновременно встречается нескольких заболеваний, требующих применения нескольких лекарств, имеются изменения в лекарственном ответе, высока вероятность возникновения побочных реакций, и все это требует более тщательного мониторирования лекарственной терапии. Основной целью при лечении таких пациентов является облегчение симптомов и улучшение качества жизни.

Рациональный подход к фармакотерапии пожилых оценивается с учетом возрастных изменений ФК и ФД ЛС. Основные ФК показатели - абсорбция, распределение, метаболизм и экскреция меняются. В литературе существуют противоречивые данные, связанные с небольшим количеством обследованных больных, вариабельностью протоколов, их генетическими особенностями [16, 24].

Последствия изменений ФК или повышенной чувствительности к ЛС у пожилых, важны при применении препаратов, имеющих узкую границу безопасности, например, сердечные гликозиды и противосудорожные препараты.

На всасывание ЛС влияют возрастные изменения ЖКТ, в частности, снижение кислотности желудочного сока, что приводит к задержке абсорбции. Изменения рН желудочного сока могут быть непредсказуемыми и привести к более быстрому опорожнению желудка и всасыванию ЛС в тонком кишечнике. Хотя, в общем, у пожилых людей отмечается снижение скорости опорожнения желудка [46], однако, например, всасывание парацетамола не зависит от возраста [26]. При замедлении эвакуаторной способности желудка тормозится и моторика кишечника, что замедляет скорость всасывания ЛС и увеличивает время наступления эффекта. Как результат - может наблюдаться усиление и пролонгирование терапевтического действия ЛС, что в сочетании с замедлением их выведения требует коррекции доз и режимов назначения. Препараты, снижающие моторику пищеварительного тракта анальгетики, (наркотические антидепрессанты), могут нарушить всасывание некоторых ЛС у пожилых людей в большей степени, чем у молодых пациентов.

По данным морфологических исследований, у пожилых, поверхность слизистой оболочки тонкой кишки уменьшается на 20-29% [59]. Однако эти изменения не имеют большого значения, так как всасывание большинства ЛС в кишечнике с возрастом не меняется [23, 55]. Исключение составляют кальций, железо, витамины В1, и В12, их активный транспорт у пожилых уменьшается.

Трансдермальный путь введения (контактные кожные пластыри, трансдермальные терапевтические системы) имеет ряд преимуществ перед пероральным приемом, однако у пожилых людей он мало изучен. Всасывание ЛС через кожу в пожилом возрасте ухудшается, т.к. происходит физиологическое старение кожи, начинающееся уже с 40 лет истощение всех ее слоев, их атрофия и дегенерация, уменьшение в них количества сосудов, проницаемости сосудистых стенок, нарушение микроциркуляции в виде стаза, микротромбозов, запустевания капилляров [50]. По этим же причинам нарушается скорость всасывания и при подкожном или внутримышечном введении, поэтому действие ЛС развивается у пожилых позже и менее интенсивно, чем в молодом возрасте.

Одним из факторов повышения эффективности фармакотерапии при пероральном приеме лекарств является рациональное сочетание их с пищевыми продуктами, о чем была представлена подробная информация в предыдущей части обзора. Хотелось бы остановиться на изменении ФК ЛС под воздействием алкоголя. Алкоголь изменяет распределение ЛС в организме, он не связывается с белками плазмы крови и способен видоизменять фиксацию белков на ЛС. Так, при назначении БАБ больным хроническим алкоголизмом - образуются измененные метаболиты, и эффективность препарата снижается.

Биодоступность ЛС зависит от абсорбции и пресистемного метаболизма через стенки ЖКТ и печень. К 80-ти годам количество жидкости в организме уменьшается на 10 15 %, уменьшается мышечная масса по отношению к общему весу. Это происходит из-за относительного увеличения количества жировой ткани. Сравнивая возрастные группы 18 25 и 65-85 лет, отмечается увеличение содержания жира на 18-36% у мужчин и на 33-45% у женщин [52]. Однако, в старческом возрасте уменьшается количество жира в общей массе тела. Поэтому, объем распределения липофильных препаратов у пожилых увеличивается (бензодиазепиновые транквилизаторы, фенотиазиновые нейролептики, барбитураты), а их концентрации в плазме снижаются, уровни гидрофильных ЛС в плазме увеличиваются. У пожилых больных отмечается снижение сердечного выброса на 1 % в год, в связи с увеличением внутрисердечных объемов.

Альбумины сыворотки с возрастом снижаются на 10-20%, хотя чаще их изменения связаны с хроническими заболеваниями и обездвиженностью [18, 30]. Многие препараты основания имеют более высокое сродство к кислым гликопротеинам (кислому альфа-1 гликопептиду), чем препараты-кислоты, а препараты-кислоты характеризуются большим сродством к альбуминам. Возрастное увеличение концентрации свободного ЛС более чем на 50% отмечено при применении дифлуконазола, салицилатов, при этом происходит ускоренное их выведение из организма [58], что должно учитываться при лечении.

У пожилых наблюдается замедление скорости трансформации ЛС, вследствие атрофии паренхимы печени, уменьшения количества активных гепатоцитов, снижения активности микросомальных ферментов и извращения метаболизма. Исследования аутоптатов показали, что масса печени в возрасте старше 65 лет снижается на 18-25 %, а по данным ультразвукового исследования - на 11-46% [2, 52], возрастные нарушения печеночного клиренса ЛС у женщин выражены в меньшей степени, чем у мужчин, что, возможно, связано с более активным употреблением последними различных токсических веществ (никотин, алкоголь, психоактивные вещества и т.д.). Однако литературные данные в этом вопросе весьма противоречивы, так при изучении биоптатов печени у 40 мужчин и 30 женщин в возрасте от 16 до 76 лет, связи между возрастом и содержанием цитохрома Р450 или активностью цитохромредуктазы выявлено не было [17], в другом исследовании у 54 пациентов в возрасте от 9 до 89 лет возраст также не оказывал влияния на концентрации микросомального белка, активность цитохромредуктазы и уровни трех изоферментов цитохрома Р450 в микросомах [52]. Однако при изучении биоптатов у 226 пациентов старше 70 лет с гистологическими изменениями в печени содержание цитохрома Р450 было на 32% ниже, чем у пациентов в возрасте 20-29 лет, после 40 лет концентрация снижалась в среднем на 0,07 нмоль/г в год [53], т.е. возрастные изменения печени приводят к увеличению биодоступности ряда ЛС и повышению их концентрации в плазме [7].

При снижении печеночного клиренса изменяется период полувыведения ЛС как с быстрым, так и с медленным метаболизмом. Наряду с общими нарушениями печеночного клиренса ЛС снижаются реакции биотрансформации типа I (окисление, восстановление, гидролиз) и типа ацетилирование и сульфатирование), II (глюкоронидация, осуществляемые микросомальными или немикросомальными ферментами. Имеется положительная взаимосвязь между возрастом и развитием медленно ацетилирующего фенотипа, что приводит к развитию рака ряда локализаций [19, 42]. Активность микросомальных ферментов увеличивается под влиянием курения и снижения дозы ЛС, что может привести к неадекватному терапевтическому эффекту у пожилых курильщиков [22, 27].

В пожилом возрасте ряд ЛС способны стимулировать или угнетать метаболизм других ЛС. Так, длительный прием барбитуратов, нейролептиков, транквилизаторов индукторов печеночного метаболизма, снижают эффективность непрямых антикоагулянтов, вызывая необходимость их использования в повышенных дозах. Прием индукторов метаболизма вызывает ускорение биотрансформации фолиевой и акскорбиновой кислот, витаминов В6 и приводя к развитию макроцитоза, D, мегалобластической анемии, гиперхолестеринемии [2, 3].

При печеночной недостаточности коррекция режима дозирования ЛС у пожилых крайне сложна, чаще всего она проводится эмпирически, основываясь на клинических эффектах. При невозможности модификации дозировки препарата целесообразно от него отказаться и искать ему замену.

В пожилом возрасте изменяется выведение ЛС почками, из-за нарушения функции почечных клубочков и канальцев. Скорость клубочковой фильтрации, измеряемая клиренсом эндогенного креатинина, снижается у пожилых на 35-50% [43], хотя этот показатель варьируется в широких пределах. Степень снижения выведения ЛС почками обычно соответствует степени снижения клиренса креатинина. Причиной являются возрастные изменения почек: атрофия кортикального слоя;

уменьшение количества активных клубочков;

гистологические изменения в клубочках и канальцах. Развивается артериолонефросклероз почечных артерий, приводящий к ежегодному уменьшению функции в среднем на 1 % после 30-летнего возраста, и пожилых пациентов следует относить к больным с легкой степенью почечной недостаточности [2, 3, 9]. Иногда клиренс эндогенного креатинина не только не снижается, но даже увеличивается [43].

Снижение почечной функции приводит к повышению концентрации препаратов, экскретирующихся в неизменном виде, что повышает риск кумуляции ЛС, передозировки и побочных эффектов. К числу ЛС, требующих коррекции доз у пожилых, относятся препараты с узким терапевтическим индексом: сердечные гликозиды, аминогликозиды, цефалоспорины, противодиабетические, антиаритмические средства, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Для выбора дозы и режима дозирования этих ЛС необходимо тщательно следить за клиренсом креатинина и плазменным клиренсом [2].

Возрастные изменения ФД обусловлены тем, что при ухудшении условий доставки ЛС к тканям - число специфических рецепторов уменьшается, однако их чувствительность к воздействиям ЛС увеличивается и извращается. Этим объясняется разнонаправленный и труднопрогнозируемый характер ответа организма пожилых на ЛС. Возникновению извращенных реакций на препараты способствуют снижение физической активности, потребления пищи и воды, склонность к запорам, витаминная недостаточность, ухудшение кровоснабжения тканей и относительное преобладание возбудительных процессов в нервной системе. При использовании НПВС у пожилых - возрастает риск гиперкалиемии, почечной недостаточности, смерти от желудочно-кишечных кровотечений;

отмечают более выраженное угнетение синтеза свертывающего фактора витамина К при одинаковых концентрациях варфарина в плазме крови по сравнению с молодыми. Возраст не является противопоказанием к назначению антикоагулянтов, но такие состояния, как неуверенная походка, частые падения, несоблюдение больным лечебного режима, могут способствовать осложнениям, связанным с их назначением [36], показано увеличение риска кровотечения при лечении гепарином у пожилых женщин, хотя концентрация гепарина в плазме не зависела от пола. Эффект верапамила на АД и ЧСС у пожилых пациентов более выражен, что связывают с повышенной чувствительностью к отрицательному инотропному и сосудорасширяющему эффектам, снижению барорецепторной функции. Применение нифедипина короткого действия у пожилых больных с ИБС и АГ ассоциировалось с увеличение смертности [12, 28].

В пожилом возрасте снижается реакция -адренорецепторов, что связано со снижением числа рецепторов и нарушением активности аденилатциклазы. Факторами, предрасполагающими к развитию ортостатических реакций, являются: снижение сердечного выброса и эластичности сосудов, уменьшение чувствительности рецепторов миокарда к действию катехоламинов, нарушение барорецепторной регуляции в ответ на гипотензию. При применении всех диуретиков пожилые больные теряют значительно больше жидкости, чем молодые, у них более выражена гипокалиемия, гипонатриемия и гипомагниемия. Снижение клиренса, удлинение периода полувыведения антиаритмических средств предрасполагают к более частым токсическим реакциям, для чего необходимо мониторирование концентрации этих средств в плазме крови. У пожилых людей ФД многих препаратов меняется в результате изменения числа рецепторов или афинности к ним, пострецепторных нарушений [31].

В настоящее время известно около 20 веществ, обладающих способностью замедлять старение и увеличивать продолжительность жизни, и получивших название геропротекторов. Несмотря на различия в механизме действия, все геропротекторы могут быть разделены на 2 основные группы. К 1-й группе можно отнести препараты, которые препятствуют случайным повреждениям макромолекул. Наиболее типичными представителями этой группы являются антиоксиданты. Их геропротекторный эффект зависит от возраста, в котором их начинают применять. Имеются предположения, что антиоксиданты не замедляют собственно процесс старения, а угнетают действие некоторых факторов внешней среды [1]. 2-ю группу составляют препараты, замедляющие процесс реализации «запрограммированного» старения. Эту группу представляют: ограниченная по калорийности диета и некоторые фармакологические препараты, например, бигуаниды, пептидные препараты тимуса (тималин, тимоген) и эпифиза (эпиталамин) [1]. Однако больших клинических рандомизированных исследований и мета-анализов использования данных препаратов не проводилось.

Достаточно актуальна у пожилых пациентов тема лекарственного взаимодействия (ЛВ), когда одно ЛС влияет на фармакологическое действие другого ЛС, что может обуславливать возникновение серьезных нежелательных явлений (СНЯ) [10, 25, 56].

Частота развития потенциально опасных ЛВ варьируется в пределах от 4 до 46% [39, 44, 54, 56]. С увеличением возраста возрастает количество заболеваний, увеличивается число назначаемых ЛС, и соответственно, возрастает вероятность развития потенциальных ЛВ.

Считается что риск лекарственных побочных эффектов (ПЭ) у пожилых больных в 5-7 раз выше, чем у молодых. Отсутствие специально организованных исследований у пожилых на этапе клинических испытаний приводит к тому, что переносимость медикаментозного лечения в этой группе больных обычно определяется уже после выпуска ЛС на рынок, когда начато его использование в клинической практике. Попытка анализа взаимосвязи между количеством назначаемых ЛС и частотой развития ЛВ предпринимались неоднократно [15, 29], однако в немногих исследованиях анализировалась природа этой взаимосвязи [13, 40].

Крупное исследование, посвященное проблеме ЛВ у пожилых пациентов, было проведено в Швеции [10, 41]. Анализировались данные о назначенных ЛС на базе регистра выписанных ЛС (The New Swedish Prescribed Drug Register).

В базу данных была внесена информация об ЛС, назначенных 640 743 больным от общей популяции пожилых пациентов Швеции. Потенциальные ЛВ 79% классифицировались согласно шведской системе Sjoqvist Swedish Physicians Desk Reference на четыре уровня клинической значимости: А (клинические незначимые), В (клиническая значимость не установлена), С (потенциально клинически значимые) и Д (потенциально серьезные). Средний возраст участников исследования - 82±5,3 года, среднее количество ЛС, выписанных на одного больного - 6,2±3,7 препарата. Наиболее часто назначались антитромботические препараты, БАБ, петлевые диуретики, гипнотические и седативные ЛС, ненаркотические анальгетики и антипиретики.

У 26% пожилых пациентов зарегистрировано одно или более потенциально клинически значимое ЛВ (тип С), у 5% участников – одно и более потенциально серьезное ЛВ (тип Д). По мере увеличения возраста пациентов снижалась вероятность развития потенциального ЛВ типа Д, и увеличивалось количество выписанных препаратов на одного пациента: 75-79 лет – 5,6 препарата;

80-84 года – 6,1;

85-89 лет – 6,7;

90 лет – 7, препарата. Кроме того, установлено, что вероятность развития потенциального ЛВ типа Д ниже у женщин, чем у мужчин. Основными препаратами, способными приводить к потенциально серьезным ЛВ типа Д, по результатам проведенной работы оказались НПВС.

Это исследование подтверждает необходимость тщательного мониторинга ЛС у пожилых пациентов в связи с высокой вероятностью развития ЛВ.

Не вызывает сомнений необходимость знания врачами основ фармакотерапии у лиц пожилого возраста, особенностей воздействия ЛС на этих пациентов для борьбы с преждевременным старением организма.

1.6. Качество жизни и приверженность к лечению больных артериальной гипертонией старших возрастных групп Разрыв между результатами клинических исследований и реальной медицинской практикой обусловлен рядом причин социально-экономического и медицинского характера. Среди них определяющее значение имеют недостаточное внимание людей к своему здоровью, их низкая приверженность к выполнению (комлайентность) рекомендаций врачей по применению медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, несоблюдение самими врачами современных принципов лечения [34].

Согласно определения, которое принято ВОЗ, комплайнс - приверженность к лечению (ПКЛ) – это степень соответствия поведения человека (прием лекарственных средств, соблюдение диеты и/или других изменений образа жизни) рекомендации врача или медицинского работника. Однако, по мнению ряда авторов и групп экспертов без активного участия самого пациента трудно добиться решения поставленных задач. Исходя из этого, появились термины: «concordance» - согласие, «alliance» - сотрудничество, «adherence» соблюдение рекомендаций. В настоящее время принято разделять ПКЛ на персистенцию и собственно комплайнс. Персистенция определяется длительностью периода терапии и оценивается процентом больных, продолжающих лечение на протяжении определенного длительного времени [16].

Комплаентность оценивается индексом использования препарата (MPR), определяемым как частное от деления количества дней приема полной дозы препарата на длительность всего периода исследования. ПКЛ оценивают как неудовлетворительную, когда пациент принимает менее 80% или более 120% предписанных доз ЛС [16].

В последние годы низкая ПКЛ пациентов АГ расценивается все большим числом экспертов как самостоятельный фактор риска развития заболевания, неблагоприятных исходов и смерти [18]. ПКЛ трудно измерить, поэтому в клинической практике низкие ее показатели остаются недиагностированными. Врачи склонны видеть причину отсутствия успеха в резистентности к лечению. Однако рефрактерная АГ отмечается только у 2-5% больных, а псевдорефрактерная гипертония по причине нерегулярности терапии или приема неадекватных доз препаратов – у 2/3 пациентов [27]. Плохой контроль АГ ассоциирован с более высокими затратами на ее лечение, а адекватное лечение позволяет снизить затраты и рационально использовать ресурсы здравоохранения [36].

Самый распространенный вид низкой ПКЛ – это пропуски в приеме ЛС на несколько дней, а также прием только при плохом самочувствии, самостоятельное изменение схемы приема, прием препаратов в некорректных дозах, отказ от приема некоторых из рекомендованных ЛС [20].

Эта тенденция характерна не только для РФ, так частота снижения АД в различных странах до целевого уровня составляет 29% в США, 17% у жителей Канады и не превышает 10% в странах Западной Европы [20]. В Португалии, где АГ выявляют у 40% взрослого населения, только 46,1% из них знают о наличии заболевания, 39% получают постоянную АГТ, и лишь у 10% она приводит к контролю АД [32]. В популяции пожилых больных АГ, проживающих в трех крупных городах Франции, АД превосходит 140/90 мм. рт. ст. у 69% из тех, кто постоянно принимает АГТ [23].

Вопросам изучения причин неадекватного контроля АГ было посвящено эпидемиологическое исследование Cardiomonitor, в 5 европейских странах. Исследование показало, что существует значительное расхождение между мнениями врачей и больных относительно эффективности лечения АГ. Так реальное достижение целевого уровня АД наблюдалось лишь в 37% случаев, в то время как врачи считали, что целевое АД достигается у 76% леченных ими больных, а 95% больных были уверены, что АД адекватно контролируется. При отсутствии адекватного контроля уровня АД лишь в 16% случаев врачи действительно проводят коррекцию терапии, а остальные больные (84%) продолжают получать прежнее лечение. При этом ПКЛ сохраняют только 1/3 больных, остальные прекращают прием медикаментов [13].

Результаты российского многоцентрового исследования РЕЛИФ («Регулярное Лечение И проФилактика»), проведенного в Центральном и Северо-Западном федеральных округах РФ, также свидетельствуют о низкой ПКЛ, так 58,2% больных АГ принимают препараты только при повышении АД. Из них 63,6% принимают ЛС не каждый день, а 39,7% прекращают лечение после нормализации АД, 32,9% пропускают прием по забывчивости и только 3,3% не допускают пропусков приема ЛС [15].

Только 60% больных, впервые обратившихся амбулаторно, по поводу стойкого повышения АД, проводят полное физическое обследование, ЭКГ выполняют лишь 54%, эхокардиография –18% [24]. Среди факторов неконтролируемой АГ, наряду с СД II типа и пожилым возрастом пациента, оказался и пожилой возраст врача, это связано с тем, что при назначении ЛС доктор в большей степени ориентируется на собственный опыт и его представления нередко не совпадают с современными, отраженными в рекомендациях экспертов [25].

Проанализировав базу данных 16 783 больных АГ отмечено, что в течение первого года терапии 64,9% прекратили принимать назначенные препараты, 8,2% самостоятельно изменили лечение и только 26,9% строго соблюдали рекомендации врачей [26]. Даже в специальных контролируемых исследованиях 9–37% пациентов оказываются не ПКЛ [40].

Приверженность терапии далеко не всегда удается достоверно оценить. Предложен ряд специальных опросников, валидность которых окончательно не установлена. Они, как правило, включают в себя не только вопросы, имеющие непосредственное отношение к соблюдению рекомендаций по приему ЛС и немедикаментозных методов лечения, но и вопросы общепсихологического характера, касающиеся готовности больного к взаимодействию, ответственности, следованию советам. Самый простой тест оценки комплаентности – тест Мориски–Грина, состоящий из четырех вопросов:

1. Вы когда-нибудь забывали принять препараты?

2. Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема ЛС?

3. Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?

4. Если Вы чувствуете себя плохо после приема ЛС, не пропускаете ли Вы следующий прием?

Комплаентными считают больных, набравших 4 балла, некомплаентными – менее [33].

Косвенным маркером подтверждающим ПКЛ, является величина АД, которая оказывается достоверно ниже у тех, кто полностью придерживается указаний врача. Также, в качестве косвенного маркера недостаточной ПКЛ, является отсутствие отказа от курения.

Данные некоторых исследований свидетельствуют о том, что женщины значительно строже соблюдают рекомендации врача, чем мужчины, а группа больных со сниженной ПКЛ состоит преимущественно из молодых, у которых подъем АД не сопровождается неприятными ощущениями, и в связи с этим их сложнее убедить в том, что высокие значения его представляют для них серьезную опасность. Дезаадаптивные синдромы, депрессивные, тревожно-депрессивные состояния, ассоциированы с худшей приверженностью к лечению у больных АГ. Они тесно связаны с нездоровым образом жизни – курением, нарушением пищевого поведения, гиподинамией, избыточным употреблением алкоголя и других психоактивных веществ [31].

По данным 10-летнего ретроспективного когортного исследования с включением 2325 больных АГ, чаще прекращают лечение те пациенты, которые начинали с диуретиков и БАБ по сравнению с ИАПФ и АК. Более последовательно лечатся больные, начинавшие с комбинированной терапии, а также те, кто лечились у кардиолога (по сравнению с участковыми врачами) [39].

Одной из самых трудных с точки зрения достижения ПКЛ является группа пожилых больных АГ. Вероятность самостоятельной отмены препаратов или существенного изменения режима терапии, приводящего к снижению ее эффективности у них в 2 раза выше, чем в группе лиц в возрасте моложе 60 лет. ПКЛ минимальна у пожилых, проживающих в одиночестве [37]. Среди причин снижения приверженности терапии у геронтов называют когнитивные расстройства, а также плохую переносимость лечения, нарушение памяти, явления ортостатизма при избыточном или очень резком снижении АД.

Свойственная пожилым ИСАГ составляет до 75% всех случаев неконтролируемой АГ [22].

У больных старше 65 лет частота несоблюдения режима приема лекарств возрастает в два раза при ежедневном приеме трех и более медикаментов, тогда как у больных моложе 65 лет она одинакова при приеме и одного, и двух, и трех, и большего количества лекарств [3]. Также причинами отсутствия ПКЛ могут быть высокая стоимость назначенного препарата, забывчивость и нечеткие инструкции врача [35].

Пожилые испытывают определенные трудности с извлечением ЛС из упаковки или блистера, очень часто ЛС из пузырьков рассыпают на пол или давят [11, 12]. В свою очередь, пациенты с плохим зрением или артритическим поражением суставов испытывают проблемы при использовании маленьких таблеток [11].

В одном из исследований об особенностях лечения пожилых семейных пар 25% опрошенных не смогли ответить на вопрос, о цели назначения им ЛС, а часть пациентов использовала ЛС, предназначенные другому супругу [12].

Снижение памяти и интеллекта ведет к нарушению инструкций врача, досрочном прекращении приема ЛС, несвоевременном их приеме, пропуске доз, приеме избыточной дозы, переходе на другие ЛС [29].

Создание мотивации к лечению и ее удержание в течение длительного времени больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией – задача, которая может быть решена только при условии комплексной работы как самого пациента, так и лечащего врача. При этом просветительская работа и конкретное обучение должно быть направлено не только на пациента, но и на членов его семьи.

Совершенствование ЛС с целью уменьшения побочных эффектов и удлинения продолжительности действия во многом улучшило ПКЛ, но полностью не решило этой проблемы. Использование низкодозовых комбинаций на начальном этапе лечения чрезвычайно полезно, так как сокращает сроки подбора терапии, повышает ее эффективность и уменьшает побочные действия. Меры, направленные на улучшение комплаентности – одна из важнейших задач врача, занимающегося лечением АГ.

Эффективность того или иного метода лечения оценивается по различным критериям. Это и оценка объективных данных состояния пациентов, и подсчет таких статистических параметров, как летальность, частота рецидивов и т.д. Однако все эти критерии выживаемости и продолжительности жизни оставляют неохваченными важнейшие аспекты жизни человека, а именно все то, что определяет его как активного члена общества. Эти факторы оцениваются качеством жизни. На сегодняшний день качество жизни (КЖ) определяют как интегральную характеристику физического, психического и социального функционирования человека в его субъективном восприятии [14].

Таким образом, КЖ является показателем, таким же, как гемоглобин, СОЭ, температура тела, рост и т.п., и в настоящее время он становится самостоятельным критерием эффективности оценки эффективности лечения, дополняющим клинические и экономические данные. Первые серьезные исследования КЖ были выполнены при ССЗ [8, 17].

Показатель качества жизни является основным критерием эффективности лечения при отсутствии различий в выживаемости больных. Отсутствие до настоящего времени единых критериев оценки КЖ пациентов, перенесших определенные вмешательства не позволяет объективизировать показания к выбору конкретного вмешательства с позиции КЖ пациента [14].

Оценка КЖ самим пациентам не всегда совпадает с таковой врачом. В настоящее время существует большое количество методик для оценки КЖ как общих, т.е.

применяемых ее оценки при любых заболеваниях, так и специфических, предназначенных для больных с определенным заболеванием. Они отражают субъективные показатели восприятия состояния здоровья и оценку выраженности симптомов самим человеком, на основе методик построены анкеты-опросники, которые заполняются либо непосредственно пациентом, либо врачом или специально обученным персоналом [14].

Существует более 700 опросников для исследования КЖ во всех разделах медицины.

Опросники утверждает Международный институт по изучению качества жизни (MAPI, Франция), после этого их считают международным документом.

Обобщая данные эпидемиологических исследований ССЗ, в 1959 американские кардиологи М. Friedman и R. Rosenman сообщили, что таких факторов риска, как гиперхолестеринемия, курение, низкая физическая активность, избыточная масса тела, АГ, наследственность недостаточно для объяснения ССЗ. Классические факторы риска способны объяснить лишь около половины случаев этого заболевания [28]. Значительное число случаев ССЗ наблюдалось у лиц, не имевших большинство из этих факторов риска.

Психосоциальные факторы объясняют 40-50% ССЗ, не связанных со стандартными факторами риска [9]. В настоящее время не подлежит сомнению связь психосоциальных явлений с развитием АГ, атеросклероза коронарных артерий, стенокардии, инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца [4, 9].

По данным Е.И. Чазова [21], основной причиной, способствовавшей росту заболеваемости и смертности населения в России в 90-е г. прошлого века являлось состояние хронического стресса, по его данным резко возросли психоэмоциональное напряжение, стресс, истощение жизненных сил и депрессия.

По данным М.Г. Пшенниковой [19] количественный анализ данных аутопсий показал, что выраженный коронарный атеросклероз встречается с одинаковой частотой в группе больных погибших от внезапной смерти и в группе умерших от совершенно других заболеваний. Более чем у 10% здоровых американских солдат, погибших во время боевых действий во Вьетнаме был обнаружен выраженный коронаросклероз со стенозом превышающим 75% просвета сосудов. По данным проспективного исследования, на основании 886 аутопсий, установлено обследования свыше 500 мужчин среднего возраста и установили, что психологический стресс стоит среди факторов развития атеросклероза коронарных артерий на втором месте, уступая лишь уровню холестерина [9, 10].

В ряде исследований обнаружена прямая корреляция атеросклероза коронарных сосудов, с таким хроническим эмоциональным состоянием, как чувство тревоги и депрессии, а также с хроническим чувством гнева и враждебности. Особого внимания заслуживают данные, которые указывают на то, что хронические отрицательные эмоциональные переживания могут играть роль в возникновении и развитии ССЗ [1, 5,6, 9, 38].

В ряде эпидемиологических исследований выполненных с применением мультифакторального анализа, психологические факторы, как предшественники ССЗ оказались более значимыми, чем классические факторы риска - гиперхолестеринемия, курение, гиподинамия [9, 19. 30].

При выявлении анамнеза 100 мужчин погибших от внезапной смерти было установлено, что 23% из них испытали сильный стресс за 30 мин. до смерти;

40% - в течении последнего дня и 23% испытывали постоянный стресс в течении последних месяцев [9].

Ни одно заболевание в настоящее время не рассматривается, как чисто психосоматическое. Среди психологических факторов в развитии ССЗ большое значение имеют такие характеристики и механизмы, как особенности мотивации, характерологические свойства, эмоциональные состояния и способы эмоционального реагирования на стрессовые ситуации, способы преодоления стрессовых ситуаций, защитные механизмы, тип поведения, привычки (курение, физическая активность, характер питания), информированность, отношение к вопросам здоровья, установки на здоровый образ жизни [2, 5, 7, 9, 30, 38].

В 50-х годах 20-го века М. Friedman и R. Rosenman описали психологический тип А, у которого имеется риск развития ССЗ [9, 10, 28]. В дальнейшем дополнялись и уточнялись поведенческие реакции типа А и Б [10, 17, 30, 38]. К типу А относится человек поглощённый делами, с сильным мотивом соперничества, нетерпеливости и враждебности.

Обычно он небольшого роста, среднего возраста, много курящий, с чрезмерной массой тела. Он находится в постоянном создании и поиске стрессовых ситуаций, формировании стрессогенного образа жизни. Это человек «идущий к инфаркту» [5, 9].

В последние годы несколько расширилось представление о психологическом типе А.

Было выяснено, что особую роль для этого типа личности играет такая психологическая характеристика, как враждебность. Следует отметить, что поведение типа А и при отсутствии клинических признаков ССЗ (ИБС, АГ) взаимосвязана с симпатической гиперактивацией, повышенным уровнем липидов в крови, атеросклеротической облитерацией коронарного русла, повышением коагуляционного звена системы гемостаза, т.е. положительно коррелирует со всеми звеньями патогенеза ССЗ [5, 10, 17, 21, 30, 38].

Наибольшее число работ по выявлению связи индивидуально-личностных особенностей при ССЗ было посвящено рассмотрению характерологических особенностей и некоторых защитных механизмов. В основном в них применялись тест MMPI, тест Кеттела, тест Роршаха, шкала Спилбергера, рисуночные пробы, различные шкалы, изучающие отдельные характерологические особенности, например враждебность, невротизм, экстраверсию, интраверсию и другие. Во многих странах проводились ретроспективные и проспективные популяционные исследования, в которых получены доказательства участия психологических факторов в этиологии и патогенезе ССЗ, отмечается связь с тревожностью, депрессией, ипохондрией (соматизацией), нарушением сна [2, 4, 5, 6, 7, 10, 17, 19, 30, 38].

Основным препятствием в изменении поведения типа А является то, что в современных индустриально развитых странах этот тип поведения часто приводит к положительным результатам – помогает сохранить работу, повысить уровень доходов.

Попытки изменить поведение могут вызвать тревогу [5, 9]. Отмечается, что пациенты имеющие стенокардию, часто более мотивированы, чем здоровые лица, к изменению факторов риска, включая поведение типа А [5, 9, 10, 21, 38].

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 2.1 Клиническая характеристика наблюдавшихся больных

Работа выполнена на кафедрах внутренних болезней педиатрического факультета (заведующий кафедрой – д.м.н., профессор Харьков Е.И.) и управления в здравоохранении ИПО (заведующий кафедрой – д.м.н., профессор Артюхов И.П.) ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ректор КрасГМУ д.м.н., профессор Артюхов И.П.). Набор материала проводился в КГБУЗ «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн» (начальник – д.м.н., доцент, заслуженный врач РФ Подкорытов А.В.), ФКУЗ МСЧ ГУВД по Красноярскому краю (начальник - подполковник внутренней службы Масленников А.В.), КБУЗ «Красноярская краевая больница №2»

(главный врач – заслуженный врач РФ Федорова Т.Д.), МБУЗ «Городская клиническая больница №20 им. И.С. Берзона» (главный врач – к.м.н., доцент, заслуженный врач РФ Фокин В.А.).

Проведено открытое многоцентровое, проспективное, рандомизированное, сравнительное исследование среди пациентов страдающих АГ. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО КрасГМУ (протокол №39 от 20.03.2012 г.), в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Всеми пациентами было подписано добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Выборка составила 1000 пациентов в возрасте от 45 до 89 лет, отклик на предложение участвовать в исследовании составил 76,6% (766 больных), которые и были впоследствие обследованы. Расчет репрезентативной выборки проводился по методу В.И.


Паниотто, модифицированной для проведения выборочных исследований «целевой выборки» (Шляпентох В.Э, 2006). Формирование выборки осуществлялось с помощью генератора случайных чисел (СЛЧИС), функции, имеющейся в программе EXCEL, в исследование включено 426 больных АГ из генеральной совокупности. Дизайн исследования представлен на табл.2.. Таблица 2. Таблица объема исследований в соответствии с основными разделами работы № Наименование Число наблюдений Анкетирование больных АГ 1. Анкетирование врачей, участвующих в лечении геронтов с 2. АГ Антропометрия 3. Измерение АД, согласно рекомендаций ВОЗ и ВНОК (2010) 4. Психометрические исследования 5. Тест Мориски-Грина 6. Сведения о физической активности 8. Исследования объема курения и потребления алкоголя 9. ЭКГ 10. ЭхоКГ 11. Фармакоэпидемиологический анализ 12. Критерии включения в исследования: пациенты АГ II – III стадии в возрасте от лет и старше (по рекомендациям ВНОК–20010 и ESH/ESC–2009), имеющие как систоло – диастолическую (СДАГ), так и изолированную систолическую артериальную гипертонию (ИСАГ).

Основными критериями исключения из исследования являлось: вторичная АГ;

инфаркт миокарда или инсульт в течение 6 месяцев до включения в исследование;

сердечная недостаточность IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца тяжелые сопутствующие заболевания, включая (NYHA);

онкологические;

тяжелые когнитивные нарушения.

Больные были разделены на 3 возрастные группы, согласно классификации ВОЗ (1963 г.) (табл. 2.2).

Таблица 2. Группы пациентов (лет) ГРУППА П (n=211) С (n=107) Ср (n=108) ПОЛ М (n=76) Ж (n=135) М (n=45) Ж(n=62) М (n=44) Ж(n=64) Средний возраст 67,08 (66,07 67,39 (66.66 81,35 (80,20 – 79,49 (78,52 – 53,70 (52,54 53,57 (53,02 – (95% ДИ) – 69,09) – 68,11) 82,50) 80,46) – 54,87) 54,92) Примечание: П- пожилой возраст;

С – старческий возраст;

Ср – группа сравнения.

М – мужчины, Ж – женщины.

Среди пациентов всех возрастных и гендерных групп преобладали пациенты с III стадией АГ, согласно рекомендаций ВНОК (2010) (рис. 2.1). Закономерно, что стадия заболевания нарастает с возрастом, так значимо чаще данная стадия регистрировалась у пациентов пожилого (85,7%, р=0,022 и 88.8%, р=0,0001) и старческого (100,%, р=0,0001 и 91,9%, р=0,0001 соответственно) возрастов в сравнении с пациентами группы сравнения (68,2% и 64,1%). Также значимо чаще, данная стадия АГ была отмечена у мужчин старческого возраста в сравнении с пожилыми пациентами (р=0,008). II стадия АГ в исследовании отмечается у 9,1%-35,9% пациентов различных возрастных и гендерных групп (у мужчин старческого возраста данной стадии не выявлено). Таким образом, во всех возрастных и гендерных группах достоверно чаще в исследовании преобладали пациенты более тяжелой - III стадией АГ (у пациентов пожилого и старческого возраста, р=0,0001;

у больных группы сравнения – р=0,001).

** ** 97, * 91, 100 88, 85, *** *** 80 68,2 64, ***** ***** *** *** 35, ***** 31, ***** * ***** ** 14,3 11, 20 8, 2, Мужчины Женщ ины Мужчины Женщ ины Мужчины Женщ ины пожилого пожилого старческого старческого группы группы возраста возраста возраста возраста сравнения сравнения II стадия III стадия Рис. 2.1. Стадии АГ (%) Примечание: p1,2 - критерий достоверности между пациентами пожилого и старческого возраста;

p2,3 критерий достоверности между пациентами старческого возраста и группы сравнения;

p1,3 - критерий достоверности между пациентами пожилого возраста и группы сравнения.p - критерий достоверности внутри группы по полу, p4,5- уровень значимости отличий внутри группы между наличием стадий заболевания у лиц одного пола Данные представлены как средние (95% ДИ).

Наиболее частыми ассоциированными состояниями являлись различные формы ишемической болезни сердца (ИБС) (стенокардия, инфаркт миокарда (ОИМ), нарушения сердечного ритма и проводимости), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ожирение. В раздел патология почек были внесены следующие состояния – хронические гломеруло- и пиелонефриты, диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность (при креатининемии 1,5 мг/дл для мужчин и 1,4 мг/дл для женщин) (таб.

2.3).

Таблица 2. Ассоциированные состояния у больных артериальной гипертонией (%) ГРУППА П (n=211) С (n=107) Ср (n=108) ПОЛ М (n=77) Ж (n=134) М (n=45) Ж(n=62) М (n=44) Ж(n=64) Стенокардия 83,1 82,1 97,8 90,3 59,1 48, p1,2=0,014* p1,2=0,137 p 2,3=0,0001* p 2,3=0,0001* p1,3=0,004 р1,3=0,0001* p=0,850 p=0,124 p=0, Инфаркт 41,6 13,4 51,1 27,4 15,9 3, p1,2=0,306 p1,2=0,017* p 2,3=0,0001* p 2,3=0,0001* p1,3=0,004* р1,3=0, миокарда p=0,0001* p=0,012* p=0,018* Сердечная 81,8 87,3 100,0 87,1 63,6 57, p1,2=0,002* p1,2=0,966 p 2,3=0,0001* p 2,3=0,001* p1,3=0,026* р1,3=0,0001* недостаточнос ть p=0,278 p=0,012* p=0, Нарушения 64,9 61,9 77,8 66,1 52,3 60, p1,2=0,137 p1,2=0,572 p 2,3=0,012* p 2,3=0,542 p1,3=0,171 р1,3=0, сердечного ритма p=0,664 p=0,190 p=0, Инсульт 10,4 9,0 17,8 11,3 15,9 10, p1,2=0,243 p1,2=0,607 p 2,3=0,814 p 2,3=0,950 p1,3=0,375 р1,3=0, p=0,732 p=0,340 p=0, Сахарный 18,2 20,9 11,1 16,1 15,9 18, p1,2=0,299 p1,2=0,432 p 2,3=0,508 p 2,3=0,698 p1,3=0,751 р1,3=0, диабет p=0,635 p=0,460 p=0, Ожирение 54,5 67,2 55,6 62,9 59,1 70, p1,2=0,914 p1,2=0,559 p 2,3=0,736 p 2,3=0,378 p1,3=0,628 р1,3=0, p=0,068 p=0,444 p=0, Патология 20,8 30,6 20,0 33,9 20,5 25, p1,2=0,918 p1,2=0,647 p 2,3=0,957 p 2,3=0,274 p1,3=0,966 р1,3=0, почек p=0,122 p=0,115 p=0, Депрессия 7,8 20,9 11,1 22,6 6,8 26, p1,2=0,537 p1,2=0,789 p 2,3=0,479 p 2,3=0,604 p1,3=0,841 р1,3=0, p=0,013* p=0,125 p=0, Примечание: см. рис 2. 2.2 Методы исследования Для проведения исследования был разработан оригинальный опросник, куда были включены вопросы (социально-демографические характеристики, трудовой анамнез, описание состояния здоровья обследованных) из проводимого под эгидой ВОЗ «Исследование глобального старения и здоровья взрослых - Study on Global Ageing and Adult Health (SAGE)».

При оценке проводимой фармакотерапии эпидемиологический анализ проводился по картам амбулаторных больных (ф. 025-у) за один год, предшествовавший исследованию, результаты оценивались с учетом критериев, которые были использованы в исследованиях ПИФАГОР, ПИФАГОР-II, ПИФАГОР-III [?, ?,?].

Для исследования КЖ использовалась методика, разработанная Гладковым А.Г., Зайцевым В.П., Ароновым Д.М. (1982) [?]. Данная методика направлена на определение отношения больного сердечно – сосудистым заболеванием к изменениям в его жизни.

Методика состоит из 17 вопросов, включающих в себя ограничение больного в физической, умственной, трудовой деятельности, изменение взаимоотношений в семье и друзьями, а также ограничением в проведении досуга, занятия физической культурой и спортом. Обследуемому предлагается на выбор 4 варианта ответа: «очень переживаю», это неприятно», безразлично», этому». Каждому ответу «мне «отношусь «рад приписывается определенный бал (-2, -1, 0 или +1 соответственно). За нормативные показатели качества жизни принимали значение КЖ, равные 0 или превышающие его.

Показатели от -2 до -4 баллов расценивались как снижение качества жизни в легкой степени;

от -5 до -7 – умеренное снижение качества жизни. За значительное снижение качества жизни принимали показатели -8 баллов.

Оценка тревожности проводилась с помощью теста Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина [?], который состоит из двух самостоятельных подшкал для измерения ситуативной (СТ) и личностной тревожности (ЛТ).

Подшкала СТ измеряется набором из 20 суждений (10 из них характеризуют наличие напряжённости, беспокойства, озабоченности, 10 – отсутствие тревоги), с их помощью опрашиваемый описывает своё состояние в данный или какой-либо другой определённый момент. Подшкала ЛТ также состоит из 20 суждений, где испытуемому предлагают оценить насколько часто он себя данным образом чувствует. Итоговые показатели подшкал СТ и ЛТ оценивают в баллах: 20-35 – низкий;

36-50 – нормальный;

51-60 – повышенный;

61-70 – выраженный;

71 – 80 баллов – высокий уровни тревожности по каждой шкале.

Для определения депрессивного статуса пациенты заполняли шкалу депрессии, предложенную Центром эпидемиологических исследований CES-D (Center for Epidemiologic Studies – Depression) [?]. Опросник состоит из 20 суждений, которые позволят выявить расстройства депрессивного спектра истероидо-депрессивные, (РДС) – депрессивно-ипохондрические состояния, аффективную патологию, так и собственно депрессивное состояние (ДС). По этой шкале результат до 18 баллов оценивают как нормальный показатель;

свыше 18 – до 24 баллов – РДС;

свыше 24 баллов – ДС.

Для выявления препятствующих достижению целевого АД барьеров со стороны пациентов проводилось анкетирование, описанное в протоколе исследования АРГУС-2 [?].

Пациенты заполняли опросник, специально модифицированный для пациентов с АГ [?], им необходимо было оценить проблемы, возникающие при АГ по десятибальной шкале (от баллов до 10 баллов). В зависимости от количества набранных баллов, проводилось ранжирование указанных проблем.

Оценка приверженности к лечению проводилась с помощью теста Мориски–Грина [?], который включает 4 вопроса. Комплаентными считали больных, набравших 4 балла, некомплаентными – менее 3.

Для оценки качества медицинской помощи и взаимоотношений врачей и пациентов проводился медико-социологический мониторинг, в котором использовались материалы, разработанные А.В. Решетниковым и соавт. [?].

Рост обследуемых измерялся один раз, в положении стоя, без обуви, с точностью до 1 сантиметра. Мааса тела измерялась однократно на рычажных весах, без обуви, точность измерения составляла 100 грамм. Измерение окружности талии производилось с помощью сантиметровой ленты, с точностью до 1 сантиметра. Из полученных антропометрических данных (масса тела и рост) рассчитывался индекс массы тела (ИМТ – индекс Кетле), который оценивался согласно критериям ВОЗ (1999): дефицит массы тела – ИМТ 18, кг/м2, нормальная масса тела – ИМТ – 18,5 – 24,9 кг/м2, избыточная масса тела – ИМТ – 25,0 – 29,9 кг/м2, ожирение 1-й степени - ИМТ – 30,0 – 34,9 кг/м2, ожирение 2-й степени ИМТ – 35,0 – 39,9 кг/м2, ожирение 3-й степени - ИМТ 40,0 кг/м2.


Всем пациентам проводилась регистрация уровня АД (согласно рекомендаций ВНОК–20010): трижды с интервалом в 3 мин на правой руке в положении сидя после 5 мин отдыха и трижды через 2 минуты после пребывания в положении стоя с 5 минутным отдыхом, частоту сердечных сокращений по пульсу на лучевой артерии за 1 минуту после второго измерения АД в положении сидя. АД измерялось с помощью мембранного аппарата ИАДМ-ОП завода «Красногвардеец» с диапазоном измерений от 20 до 300 мм рт.ст. и ценой деления шкалы - 2 мм рт.ст., со стандартной манжеткой 13х26 см на правом плече и фонендоскопом. При анализе данных использовали средние значения САД и ДАД Липидный обмен у обследуемых с АГ определялся по уровню общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП), а также коэффициент атерогенности. Кроме липидного спектра, также определялись показатели пуринового, углеводного обмена и креатинин. Определение проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе Keylab (Италия) при помощи стандартных наборов реактивов фирмы PZ CORMAY S.A. (Германия). Исследования проводились в биохимических лабораториях КГБУЗ «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн» (зав.

лаборатории - врач высшей категории Кириенко И.Ю.), ФКУЗ МСЧ ГУВД по Красноярскому краю (зав. лаборатории - врач высшей категории Маханько Е.А.), КБУЗ «Красноярская краевая больница №2» (зав. лаборатории - врач высшей категории Позднякова И.К.), МБУЗ «Городская клиническая больница №20 им. И.С. Берзона» (зав.

лаборатории - врач высшей категории Кабаненко И.В.) В отделениях функциональной диагностики КГБУЗ «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн» (зав. отделением - врач высшей категории Ткачева Л.М.), ФКУЗ МСЧ ГУ МВД по Красноярскому краю (начальник отделения - майор внутренней службы Сливкова М.Н.), КБУЗ «Красноярская краевая больница №2» (зав. отделением к.м.н., доцент, врач высшей категории, Кужель Д.А), МБУЗ «Городская клиническая больница №20 им. И.С. Берзона» (зав. лаборатории - к.м.н., врач высшей категории Тимошенко И.С.) проводилось электрокардиография (в 12 стандартных отведениях с использованием электрокардиографа Shiller AT-1, Германия). Эхокардиографическое исследование сердца проводилось на аппарате ACUSON 128XP (Siemens, Германия) датчиком МГц с использованием В-режима секторального 2,5 (ультразвукового сканирования) и М – режима (одномерной ЭхоКГ) по общепринятой методике, с расчетом массы миокарда по методу R.B. Devereux, 1986 г.

Офтальмологом проводилась оценка состояния глазного дна. Для уточнения степени субкортикальной артериосклеротической (гипертензивной) энцефалопатии все больные были проконсультированы неврологом.

Для дифференциальной диагностики с симптоматической гипертонией проводился общий анализ мочи, ультразвуковое исследование почек и надпочечников, при наличии патологических изменений назначалась консультация уролога. Проводились трехстаканная проба, проба по Нечипоренко, экскреторная урография.

Критериями оценки стадий гипертонической болезни: ГБ II стадии – наличие ГЛЖ (признак Соколова-Лайона 38 мм, Корнельское произведение 2440 мм х мс, ИММЛЖ 125 г/м2 для мужчин и 110 г/м2 для женщин), поражение почек (повышение сывороточного креатинина 1,3-1,5 мг/дл для мужчин и 1,2 -1,4 мг/дл для женщин, клиренс креатинина 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта). ГБ III стадии – наличие документированных ассоциированных клинических состояний – цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) – ишемический и гемморагический инсульты, транзиторная ишемическая атака;

заболевания сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, коронарная реваскуляризация, хроническая сердечная недостаточность (ХСН);

заболевания почек - диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность (при креатининемии 1,5 мг/дл для мужчин и 1,4 мг/дл для женщин);

заболевания периферических артерий – расслаивающая аневризма аорты, симптомное поражение периферических артерий;

гипертоническая ретинопатия (ГР) – кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва.

Медико-социологическое исследование в группе врачей: Было роздано 200 анкет, отклик составил анкеты анкеты оказались незаполненными или 194 (97%), испорченными, таким образом в исследование было включено 190 врачей, которые занимаются вопросами диагностики и лечения АГ у пациентов старших возрастных групп, 161 респондент являлся врачом-терапевтом – 84,7%, 25 - кардиологами (13,2%), и 4 (2,1%) врача в недавнем прошлом являлись терапевтами, а сейчас работают - заместителями главного врача поликлиники или стационара. Средний возраст респондентов на момент проведения опроса 46,43±11,70 лет, что соответствует среднему стажу работы в органах здравоохранения – 21,71±11,89 лет и стажу работы по последней врачебной специальности с пациентами старших возрастных групп года. В исследовании - 17,54±11, использовалась методики, описанные в протоколе исследования АРГУС, Кобалава Ж.Д. и соавт., 2001 [] и при проведении медико-социологического мониторинга, Решетников А.В.

и соавт., 2007 [].

Методы статистической обработки данных. Результаты исследований вносились в протоколы и в базу данных. Для статистической обработки данных использовали программы Microsoft Excel и и прикладной программы SPPS v.19, разработанную в Стэндфордском университете (США).

Описательные статистики представлены абсолютными и относительными значениями, средними величинами и (95%) доверительными интервалами (ДИ).

Для определения значимости различий между качественными и ранговыми учетными признаками, при множественных сравнениях использовали критерий Краскелла Уоллиса, при попарном сравнении - критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Для оценки значимости различий в группах, имеющих качественные переменные, (2).

использовался критерий хи-квадрат Использовались поправка Йетса на непрерывность, если абсолютные частоты в клетках таблицы частот были меньше 10 и двусторонний точный критерий Фишера (если при вычислении хи-квадрата среди ожидаемых чисел оказывались значения меньше 5) – F-критерий для двух независимых групп в таблице 2 х 2. Значимость результатов выражалась в виде р = 0,00… Результаты считались значимыми при р 0,05.

ГЛАВА 3.

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ 3.1. Медико-социальная характеристика больных Проведенный анализ самооценки своего здоровья пациентами показал, что более половины пациентов старческого возраста оценивают свое здоровье как плохое (55,6% мужчин и 61,3% женщин), что значимо выше, чем в группе сравнения (22,7%, р=0,002 и 25,0%, р=0,0001) и среди женщин пожилого возраста (34,3%, р=0,0001), также плохая самооценка своего здоровья значимо выше у мужчин пожилого возраста (42,9%), чем в группе сравнения (р=0,026). Респонденты пожилого (51,9% мужчин и 59,7% женщин) и трудоспособного возраста (65,9% мужчин и 70,3% женщин) как удовлетворительное (рис.

3.1), что достоверно выше по сравнению с женщинами старческого возраста (33,9%, р=0,001 и р=0,0001) и мужчинами этой группы (37,8%) и группы сравнения (р=0,008). Такая разница в оценке своего здоровья у пациентов разных возрастных групп вполне объяснима, так как с возрастом снижаются функциональные резервы организма, превалируют полиморбидные состояния.

80% Мужчины Женщины Мужчины Женщины Мужчины группы Женщины группы пожилого возраста пожилого возраста старческого старческого сравнения сравнения Хорошее 1,3 3 2,2 1,6 6,8 4, Удовлетворительное 51,9 59,7 37,8 33,9 65,9 70, Плохое 46,8 37,3 60 64,5 27,3 Рис..3.1. Самооценка состояния здоровья пациентами (%) Примечание: см. рис. 2. Немалое значение на состояние здоровья людей старших возрастных групп оказывает семейное состояние и наличие тесных связей с детьми. Проведенный анализ семейного положения респондентов показал, что доля пациентов страдающих АГ и состоящих в браке в настоящее время, в первой группе составляет 73,1%, что в 1,3 и 2, раза выше по сравнению со второй (58,5%, р=0,002) и третьей (37,4%, р=0,0001) группами соответственно.

Основной причиной снижения удельного веса брачных пар в старческом возрасте, является потеря супруга (супруги), у которых доля вдовствующих (57,9%) в 1,6 и 4,8 раз превышает доли респондентов пожилого (35,5%, р=0,0001) и среднего возраста (12,0%, р=0,0001) соответственно. В тоже время в группе сравнения наравне с вдовством, другой причиной являются разводы, доля которых (13,0%) в 2,1 и 2,8 раз превышает аналогичные доли у лиц пожилого (6,2%, р=0,039) и старческого (4,7%, р=0,032) возрастов. Удельный вес респондентов, не состоявших в течение жизни в браке, во всех группах не превышает 2,8%. Установлено, что удельный вес вдов во всех возрастных группах существенно превышает аналогичные доли вдовцов (p0,05) (рис. 3.2).

** **** * 48, 50 ** % 30 **** *** 18, * 20 13 **** *** 2, Муж чины Ж енщины Муж чины Ж енщины Муж чины Ж енщины пож илого пож илого ст арческого ст арческого группы группы в озраст а в озраст а в озраст а в озраст а срав нения срав нения Рис. 3.2. Удельный вес вдовцов/вдов возрастных группах (%) Примечание: см. рис. 2. Анализ показал, что основная масса исследуемых респондентов всех возрастных групп имеет детей (мужчины – 91,1-94,8%, женщины – 95,5- 98,4%). По средней численности детей у мужчин и женщин между группами существенных отличий не обнаружено (1,8-2,2 и 1,8-1,9 ребенка у мужчин и женщин соответственно).

Проживает отдельно от младшего поколения достоверно меньше респондентов трудоспособного возраста (48,8% мужчин и 47,6% женщин), чем пожилого (69,9%, р=0, и 65,6%, р=0,010 соответственно) и старческого (82,3%, р=0,001 и 63,9%, р=0, соответственно) возрастов. Выявлено, что количество женщин старческого возраста, проживающих совместно с детьми, достоверно выше чем мужчин своего возраста (р=0,037). На наш взгляд, одной из причин таких результатов является то, что в группе пожилых пациентов лишь 2,7% мужчин имеют детей в возрасте до 18 лет, тогда как в группе среднего возраста 22,0% мужчин и 8,1% женщин имеют несовершеннолетних детей (р=0,001 и р=0,001 соответственно), которые не имеют собственных семей.

Нами установлено, что более 4/5 респондентов всех групп проживают в отдельных благоустроенных квартирах: мужчины - 84,1%, 89,6% и 86,7%;

женщины – 90,6%, 85,1% и 87,1% соответственно, остальные проживают в коммунальных квартирах, частных домах, домах коттеджного типа. Количество квадратных метров на одного человека соответствует социальным нормам (выше 22,0 кв.м. на 1 человека), необходимо отметить что в группе мужчин пожилого возраста площадь на 1 человека достоверно ниже (25,42 кв.м.), чем у женщин (30,16 кв.м., р=0,038), что связано с более высоким количеством лиц совместно проживающими с детьми и внуками, с этим же связано достоверно более низкое количество площади на 1 человека у женщин среднего возраста (23,48 кв.м.) по сравнению с женщинами пожилого (30,16 кв. м., р=0,009) и старческого (31,89 кв. м., р=0,0001) возрастов.

Уровень дохода и состояние здоровья - две наиболее значимые переменные, обусловливающие удовлетворенность жизнью людей пожилого возраста.

По уровню обеспеченности на 1 члена семьи, около половины обследованных мужчин пожилого и среднего возраста (57,1% и 45,5%) и женщин (49,3% и 48,4%) соответственно, относят себя к малообеспеченным (имеющие уровень обеспеченности 1- прожиточного уровня на члена семьи), что выше, чем у пациентов старческого (28,9% мужчин, р=0,003 по сравнению с пожилыми мужчинами и 39,3% женщин) возрастов. К среднему уровню обеспеченности (2-5 прожиточных уровней на члена семьи) относят себя 31,2% пожилых мужчин, что ниже, чем в старческом - 64,4%, р=0,0001 и трудоспособном 52,3%, р=0,022 возрастах и 37,3% женщин пожилого возраста, против 42,6% женщин старческого и трудоспособного возраста. Отмечено, что удельный вес 48,4% среднеобеспеченных среди мужчин старческого возраста достоверно выше по сравнению с женщинами своей группы (р=0,026) (рис. 3.3).

**** 60 * *** * Мужчины Женщ ины Мужчины Женщ ины Мужчины Женщ ины пожилого пожилого старческого старческого группы группы возраста возраста возраста возраста сравнения сравнения Высокообеспеченные Среднеобеспеченные Малообеспеченные Бедные Рис..3.3. Самоидентификация по доходу (%) Примечание: см. рис. 2. Такая дифференциация в распределении по доходу, вероятно, связана с тем, что среди мужчин данной возрастной группы преобладают лица, имеющие большое количество льготных преференций (ветераны ВОВ, ветераны тыла и т.д.), в связи с чем, им производятся дополнительные денежные выплаты. Остальные респонденты относятся к высокообеспеченным (имеющие свыше 5 прожиточных уровней на члена семьи) или имеют уровень обеспеченности ниже прожиточного уровня, а также затруднились ответить.

Анализ показал, что затруднились оценить уровень обеспеченности респонденты всех возрастных групп, проживающие в составе семейной группы (совместно с младшим поколением).

Исследование семейного бюджета показало, что у респондентов всех групп, первое место занимают расходы на питание, составляющие от 39,1% до 43,2% бюджета, второе и третье место делят между собой расходы на коммунальные услуги (20,8-24,7%) и прочие расходы (21,1-24,8%). Четвертое место приходится на лекарственное обеспечение и лечение, расходы на которые составляют от 12,8 до 14,7% бюджета.

Получают материальную помощь от детей и внуков значительно больше лиц пожилого (32,9% мужчин и 51,6% женщин) и старческого (36,6% и 45,9% соответственно) возрастов, чем пациентов среднего (17,1% мужчин и 34,9% женщин) возраста, что достоверно ниже, в сравнении с мужчинами старческого (р=0,046) и женщинами пожилого (р=0,039) возрастов (рис. 3.4).

** **** ** *** **** **** 20 **** **** **** * **** Мужчины Женщ ины Мужчины Женщ ины Мужчины Женщ ины пожилого пожилого старческого старческого группы группы возраста возраста возраста возраста сравнения сравнения Материальная помощ ь Помощ ь продуктами Помощ ь в уходе Помощ ь в уборке квартиры, приготовлении пищ и Рис. 3.4 Удельный вес различных видов помощи от детей и внуков (%) Примечание: см. рис. 2. Нами выявлено, что такая разница в удельном весе пациентов разного возраста в получении материальной помощи, связана с возрастом их детей и продолжающейся рабочей деятельностью респондентов. Так, у пациентов старческого возраста, дети имеют в основном предпенсионный и пенсионный возраст, что ограничивает возможность оказания помощи родителям. Мужчины и женщины среднего возраста продолжают трудиться и имеют несовершеннолетних детей, которым самим приходится оказывать материальную помощь. В то же время и внутри гендерных подгрупп имеются достоверные различия в оказании материальной помощи, так достоверно выше частота оказания материальной помощи женщинам пожилого (р=0,010) и среднего (р=0,037) возрастов, по сравнению с мужчинами.

В то же время выявлены определенные различия между группами и внутри групп по остальным видам помощи со стороны детей: помощь продуктами, помощь в уходе, помощь в уборке квартиры и приготовлении пищи, что оказывает влияние на снижение материальных затрат респондентов и улучшению психологических отношений между поколениями (рис. 3.4).

Таким образом, проведенное нами социологическое исследование пациентов с артериальной гипертонией показало, что среди лиц пожилого и старческого возраста определяется высокий удельный вес респондентов, проживающих отдельно от детей и внуков, а также большой процент (48,5% и 71,0%) вдовствующих женщин, что негативно влияет на течение АГ и ухудшает прогноз заболевания. Жилищные условия пациентов всех групп являются удовлетворительными, однако среди пожилых мужчин преобладают малообеспеченные (32,8%), что связано с выходом на пенсию, слабой финансовой помощью со стороны детей и внуков и необходимостью самостоятельно нести бремя расходов.

3.2. Профессиональная деятельность 97,7%-100,0% пациентов с АГ всех возрастных и гендерных групп работали ранее или продолжают работать в настоящее время.

Вполне закономерно, что с увеличением возраста увеличивается количество пенсионеров, так среди пациентов старческого возраста их удельный вес составляет 100,0% и 93,5% соответственно, что достоверно выше, чем среди больных с АГ пожилого возраста (72,7%, р=0,001 и 76,9%, р=0,005) и группы сравнения (34,1%, р=0,0001 и 39,1%, р=0,0001), при этом и пациентов пожилого возраста среди пенсионеров закономерно достоверно больше, чем пациентов группы сравнения (р=0,0001 и р=0,0001 соответственно). В свою очередь среди работающих пенсионеров, что совпадает с данными социологических исследований и статистической отчетности, преобладают пациенты пожилого возраста – 23,4% и 22,4% соответственно, что достоверно выше, пациентов старческого возраста (0%, р=0,0001 и 6,6%, р=0,006 соответственно) и мужчин пожилого возраста (4,5%, р=0,007).

Достоверно чаще женщины группы сравнения являются работающими (18,8%) пенсионерами, чем женщины старческого возраста (6,6%, р=0,038). Среди пациентов группы сравнения отмечены достоверные внутригендерные различия – женщины преобладали среди работающих пенсионеров данной группы (р=0,031).

Абсолютно логично, что достигнув пенсионного возраста пациенты получали статус пенсионера, поэтому безработными на момент исследования были только пациенты группы сравнения (6,8% и 3,1%), что достоверно больше, чем среди пациентов пожилого возраста (р=0,020 и р=0,040) и мужчин старческого возрастов (р=0,037). Также пациенты группы сравнения на момент проведения исследования являлись достоверно чаще (25,0% и 9,4%) представителями рабочих профессий, чем пациенты пожилого (р=0,0001 и р=0, соответственно) и старческого (р=0,0001 и р=0,013) возрастов, среди которых данных специалистов не было на момент обследования (0%). Среди пациентов группы сравнения отмечены достоверные внутригендерные различия – мужчины преобладали среди рабочих в данной группы (р=0,028). Сходная характеристика была отмечена и среди служащих, где достоверно чаще (18,2% и 14,1%) преобладали на момент проведения исследования пациенты группы сравнения, чем пациенты пожилого (2,6%, р=0,003 и 0%, р=0,0001) и старческого (0%, р=0,003 и 0%, р=0,002 соответственно) возрастов, как и в разнице среди предпринимателей – так как только лица с таким статусом были среди пациентов группы сравнения (9,1% и 9,4% соответственно), что достоверно чаще, чем среди пациентов пожилого (р=0,007 и р=0,0001) и старческого (р=0,038 и р=0,013) возрастов.

До выхода на пенсию или перехода на другую, менее активную работу, в пенсионном возрасте прослеживаются межгендерные внутригрупповые различия (рис. 3.5.).

Так мужчины всех возрастных групп (56,8%-62,2%) достоверно чаще, чем женщины (18,8%-24,6%) являлись представителями рабочих профессий (р=0,0001 внутри всех групп), в тоже время зеркально противоположная картина среди служащих, где достоверно чаще женщины всех возрастных групп являются лицами с этим социальным статусом (71,0% 73,4%), чем мужчины (32,5%-36,4%, р=0.0001 внутри групп). Отмечен незначительный удельный вес других социальных групп среди всех пациентов с АГ, выявлены достоверные внутригендерные различия среди пациентов пожилого возраста – руководящих работников (6,5% и 0,7% соответственно, р=0,016) (рис. 3.5).



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.