авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО «КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. ПРОФ. В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО» ...»

-- [ Страница 7 ] --

Врачам предлагалось указать не более трех причин, по которым, по их мнению, пожилые пациенты не соблюдают предписания врача (рис. 8.12). Наиболее частыми причинами, по мнению врачей, являются следующие: не хватает средств на лекарства 56,8% (n=108), не до конца понимают, что необходимо делать – 51,1% (n=97), не любят пить лекарства - 41,6% (n=79), из-за собственной лени - 41,1% (n=78), реже по мнению врачей причиной несоблюдения рекомендаций является то, что больные не доверяют существующей медицине - 20,0% (n=38), 42 врача считают (22,1%), что пациенты не верят в возможность в выздоровления, 11,6% (n=22), отмечают что причины лежат в том, что больные не согласны с методами и медикаментами, выбранными для лечения, 3,7% (n=7) уверенны, что пациенты не доверяют врачу, 5 респондентов (2,6%) указали иные причины отсутствия приверженности к лечению, также 2,6%(n=5) затруднились определить причины несоблюдения рекомендаций врачей (рис. 8.12).

не доверяют врачу не доверяют официальной медицине 40 не согласен с методами лечения не любит пить ЛС **** 30 * не верит в улучшение состояния не хватает средств на ЛС непонятно что делать из-за собственной лени Мужчины Женщины Мужчины Женщины Мужчины Женщ ины Врачи пожилого пожилого старческого старческого группы группы * возраста возраста возраста возраста сравнения сравнения Рис. 8.12. Причины несоблюдения предписаний врача (%) При сравнении с указанием причин невыполнения предписания врача при лечении АГ самими пациентами отмечены некоторые различия (рис. 8.12). Так среди пациентов пожилого возраста высок удельный вес тех, кто не любит пить лекарства (29,3% и 31,7% соответственно). Пациенты с АГ старческого возраста и группы сравнения затруднились указать причину невыполнения (26,7%-40,0%), среди других причин мужчины старческого возраста указывали причину, как недоверие врачу – 26,7%, не полное понимание выполнения рекомендаций врача – 13,3%, женщины этой возрастной группы – среди причин невыполнения были более самокритичны и указали такие причины, как собственная лень и нелюбовь к приему лекарств – по 18,5% соответственно и недостаток финансовых средств на ЛС – 14,8%. Не любят принимать ЛС и пациенты группы сравнения – 20,7% и 23,5% соответственно, а также из-за собственной лени – 20,7% и 16,7% соответственно, женщины этой группы среди причин невыполнения часто указывали такую причину, как несогласие с методами лечения и ЛС, назначенными врачом – 16,7%. Достоверно чаще не доверяют врачам мужчины старческого возраста (26,7%), чем мужчины группы сравнения (3,4%, р=0,021) и женщины своей возрастной группы (3,7%, р=0,028) (рис. 8.12).

При оценке модели взаимодействия с пожилыми пациентами большинство врачей – 47,9% (n=91) указали, что они предлагают пациенту на выбор план, методы лечения, лекарства и убеждают его в необходимости определенного выбора, 40 врачей (21,1%) считают, что пациенты им полностью доверяют (в принятии решения о методе лечения, выборе лекарств), а они лишь доносят до них только самую необходимую информацию;

врач (16,3%) считает, что их основная концепция при взаимодействии с пожилыми пациентами заключается в том, что врач принимает все решения, а пациент должен их выполнять. 14,7% (n=28) опрошенных опираются на следующую модель, когда они предоставляют пациентам информацию об их состоянии здоровья и методах лечения, а также полную свободу выбора (рис. 8.13).

Такой же вопрос был задан и пациентам с АГ. Как и среди врачей, среди пациентов большинство считают, что врач взаимодействует с ними при лечении АГ по принципу «убеждающий врач» – это была самая популярная оценка врача во всех возрастных и гендерных группах – 35,5%-59,5%, Весьма популярным была оценка врача, как врач опекун, когда - все решения принимает врач, не спрашивая мнения пациента – 11,9% 23,8%, среди врачей использующих эту модель взаимодействия с пожилыми пациентами было 16,3%. Реже пациенты указывали такой тип врача, как «диктатор», когда роль пациента пассивная, ему просто указывается какие обследования необходимо проходить, какое лечение нужно принимать и т.д. – 4,7% - 14,9% (среди врачей к такой модели поведения тяготеют 21,1%). Несколько пациентов отметили другие типы врача с которыми они встречаются при лечении АГ – врач, совсем не общающийся с пациентом;

врач, несущий в себе различные вышеуказанные типы;

малознающий врач и т.д. – 1,6% - 3,7% (рис. 8.13).

** 20 *** * Мужчины Ж енщины Мужчины Ж енщины Мужчины группы Ж енщины Врачи пожилого пожилого старческого старческого срав нения группы в озраста в озраста в озраста в озраста срав нения в рач-опекун убеждающий в рач в рач-партнер в рач-диктатор в рач-информатор Рис. 8.13. Модели взаимодействия «врач-больной» при лечении АГ (%) Тревожной тенденцией является тот факт, невысок удельный вес пациентов с АГ, которые отметили, с ними взаимодействовал врач по принципу «врач-партнер», когда врач строит свои отношения с пациентом на взаимном доверии и согласии – только 2,2%-13,2% пациентов с АГ дали такую оценку своему лечащему врачу (среди врачей такую модель практикуют 14,7% опрошенных) (рис. 8.13).

По мнению врачей наиболее важерй целью при обследовании и лечении пожилых пациентов являются достижение согласия и доверия – 41,1% (n=78), 21,1% (n=40) врачей считают основным сбор анамнеза и физикальное обследование, 23 врача (12,1%) главным в работе с пожилыми пациентами являются общение с пациентом, а 15,3% (n=29) проведение инструментальных и лабораторных исследований, 5,8% (n=11) считают основными все вышеперечисленные мероприятия, затруднились определить важность мероприятий 11 опрошенных (5,8%), 1 респондент (0,5%) посчитал важным другое мероприятие – регулярность посещения больным медицинской организации (рис. 8.14).

45 41, 25 21, 20 15, 12, 10 5, согласие с сбор анамнеза и общение с проведение все указанное пациентом обследование пациентом лабораторных и инструментальных исследований Рис. 8.14. Основная цель при обследовании и лечении пожилых пациентов с АГ (%) Только 13,2% (25 врачей) регулярно измеряют АД пожилым пациентам в положении стоя во время осмотра (согласно международных (2009) и российских (2010) рекомендаций по диагностике и лечению АГ), еще 3,2% (n=6) периодически производят измерение АД в положении пациента стоя, 80,0% (n=152) никогда не измеряют АД в положении стоя, затруднились оценить характер измерения АД у пожилых стоя 7 врачей (3,7%). Данные опроса врачей совпадают с мнением пациентов, так измерение АД в положении больного стоя проводили только 4,5%-19,4% работников «Скорой помощи», 14,3%-22,2% врачей стационара при лечении пациентов по поводу АГ и 10,8%-21,3% при оценке всех госпитализаций и лишь 7,3%-19,1% врачей поликлиник при лечении пациентов по поводу АГ.

Таким образом, большинство врачей испытывают по отношению к пожилым пациентам сострадание. Во взаимоотношениях между врачами и пациентами произошли значительные изменения за последние годы, взаимоотношения стали менее доброжелательными, возросла ответственность врача за своевременность, полноту и качество оказания медицинской помощи.

Врачи оценили свои взаимоотношения с пациентами старших возрастных с АГ как частичное доверие и взаимопонимание. По мнению большинства врачей - у пациентов прав значительно больше, чем у врачей. Только 21,6% врачей считают (n=41), что у них существуют определенные различия в отношении к какой-либо из возрастных групп (молодежи, пациентам среднего возраста, пожилым), у большинства врачей такого отношения в зависимости от возраста пациента не прослеживается – 72,6% (n=138).

Большинство врачей считает, что пожилые пациенты чаще жалуются на свое здоровье, чем больные других возрастных групп, и что они намного чаще обращаются за медицинской помощью, при этом для них характерны такие черты характера, как обидчивость, нетерпение, нервозность. Врачи при общении с пожилыми пациентами ограничиваются лишь сбором необходимой информации.

Около 90% врачей - больные просят назначить определенное лечение и выписать лекарства независимо от результатов исследований, около 80% из них выполняют эти просьбы при определенных условиях.

По мнению врачей - пожилые пациенты не соблюдают предписания врача, т.к. у них не хватает средств на лекарства, они не до конца понимают, что необходимо делать, не любят пить лекарства, а также из-за собственной лени. Большинство врачей при оценке модели взаимодействия с пожилыми пациентами предлагают пациенту на выбор план, методы лечения, лекарства и убеждают его в необходимости определенного выбора. 80,0% врачей никогда не измеряют АД в положении больного стоя, согласно российских и международных рекомендаций.

ГЛАВА 9.

ОСОБЕННОСТИ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧЕЙ И ПАЦИЕНТОВ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП 9.1. Причины, регулярность обращения пациентов старших возрастных групп по поводу АГ Отмечено, что больные всех возрастных и гендерных групп, кроме женщин группы сравнения, чаще всего посещают участкового терапевта или кардиолога по поводу АГ один раз в месяц 23.,4%-57,8% (табл. 9.1). В таком режиме мужчины старческого возраста достоверно чаще посещают врача (57,8%), чем мужчины пожилого возраста (32,5%, р=0,004), группы сравнения (34,1%, р=0,015), а также женщин своего возраста (37,1%, р=0,023). Женщины пожилого возраста достоверно чаще (41,0%) посещают врачей в таком режиме, чем женщины группы сравнения. Значительно реже отмечено посещение пациентами по поводу АГ 1 раз в 3-6 месяцев – 18,2%-27% и 1 раз в 6-12 месяцев – 11,1% 31,3% (рис. 9.1).

Женщины группы сравнения наиболее часто посещают врачей по поводу АГ в режиме 1 раз в 6-12 месяцев (31,3%), что достоверно чаще, чем женщины пожило возраста (29.9%, р=0,020). Крайне редко было отмечено еженедельное посещение пациентами и ли 1раз в 2 недели – 0-5,2%. Регулярно не посещают врачей с проблемами по АГ от 2,2% мужчин пожилого возраста до 20,2% мужчин группы сравнения, что достоверно выше (р=0,08) по сравнению с вышеуказанной группой. Отмечаются у ряда пациентов иные схемы посещения врачей по поводу АГ – чаще всего это учащение кратности визитов при ухудшении состояния и урежение их при достижении целевого уровня АД – это достоверно чаще проявляется у женщин группы сравнения, (9,4%) в анализе с женщинами старческого возраста (0%, р=0,013) (рис. 9.1).

**** ** * * *** ** Мужчины Женщ ины Мужчины Женщ ины Мужчины Женщ ины пожилого пожилого старческого старческого группы группы возраста возраста возраста возраста сравнения сравнения 1 р/мес. 1 р/ 3-6 мес 1 р/6-12 мес. 1 р/ 1-2 нед. не посещ аю Рис. 9.1. Частота посещений врачей по поводу АГ ((%) Примечание: см. рис. 2. При изучении причин обращения к участковому терапевту или кардиологу по поводу АГ пациенты называли несколько причин обращения (рис. 9.2). Наиболее частой причиной среди отмеченных пациентами является выписка и получение льготных рецептов по лечению (от 54,5% до 75,8%), наиболее часто поводом для обращения это служит у женщин старческого возраста (75,8%) – показатель в этой группе достоверно выше, чем у женщин группы сравнения (56,3%, р=0,021) и мужчин своего возраста (60,0%, р=0,015).

Среди других причин наиболее часто пациенты с АГ обращаются с направлением на госпитализацию – 20,3%-41,0%, при этом достоверно чаще с такой проблемой обращаются женщины старческого возраста – 41,0% по сравнению с женщинами пожилого (26,1%, р=0,045) возраста и группы сравнения (20,3%, р=0,014) (рис. 9.2).

Также среди причин пациенты указывали такие причины как: измерение и контроль АД – 18,2%-35,6%, при этом с такой проблемой достоверно реже обращались мужчины пожилого (18,2%) по сравнению с мужчинами старческого (35,6%, р=0,032) возрастов и женщинами своего возраста (30,6%, р=0,048), а также измерение ЭКГ – 22,1%-35,1%, с этой проблемой мужчины пожилого возраста так реже обращаются (22,1%), чем женщины своего возраста (35,1%, р=0,048). Целенаправленно с целью изменения в проводимом лечении по поводу АГ обращается умеренное количество респондентов – 13,3%-25,0%, как и для проведения дополнительных исследований (Эхо-КГ, СМАД, биохимические исследования крови, УЗИ почек и т.д.) - 11,7%-20,3%.

** **** ** 40 **** *** 30 **** **** * ** * Мужчины Женщ ины Мужчины Женщ ины Мужчины Женщ ины пожилого пожилого старческого старческого группы группы возраста возраста возраста возраста сравнения сравнения выписка льготных рецептов рекомендации по лечению исследование АД исследование ЭКГ получение мед. документации направление на госпитализацию изменение в лечение другие обследования Рис. 9.2. Причины обращения к врачу терапевту/кардиологу ((%) Примечание: см. рис. 2. Получение больничного листа, санаторно-курортной карты, посыльного листа на МСЭК является причиной обращения 6,5%-22,7% пациентов, при этом с данной причиной достоверно реже (6,5%) обращаются мужчины пожилого (6,5%) возраста по сравнению с группой сравнения (22,7%, р=0,009) и женщинами своего возраста (16,4%, р=0,038).

Получение рекомендаций по лечению как основную причину обращения назвали 8,1% 16,8% пациентов (рис. 9.2).

При оценке рекомендаций по поводу медикаментозного лечения АГ участкового терапевта или кардиолога пациенты указывали несколько видов рекомендаций (табл. 9.3).

Наиболее часто указанной рекомендацией, которую давали врачи является время приема медикаментов – 45,5%-75,6%, при этом такие объяснения достоверно чаще давали мужчинам старческого возраста (75,6%) по сравнению с мужчинами пожилого возраста (53,2%, р=0,013) и группы сравнения (45,5%, р=0,004), а также женщинами своего возраста (56,5%, р=0,042). По мнению 38,6%-58,1% пациентов врачи объясняют им, что делать при высоком давлении, на связь с пищей ЛС при АГ врачи указывали 36,4-43,3% пациентам различных возрастных и гендерных подгрупп. По мнению пациентов врачи редко предупреждают их о побочных эффектах ЛС при АГ 15,9-35,6%, и устанавливают очередность приема медикаментов – 18,8%-38,1%, достоверно чаще эти рекомендации получают женщины пожилого возраста (38,1%), по сравнению с женщинами старческого возраста (22,6%, р=0,009) и группы сравнения (18,8%, р=0006).

Положительным фактором в отношении объема рекомендаций пациентам с АГ, что только от 4,4% до 29,7% пациентов различных возрастных и гендерных подгрупп отметили, что врачи вообще не давали никаких рекомендаций по поводу лечения АГ, при этом наибольше количество таких пациентов было отмечено среди мужчин и женщин группы сравнения (20,5% и 29,7% соответственно), при этом мужчины данной группы достоверно чаще не получали рекомендаций по сравнению с мужчинами старческого возраста (4,4%, р=0,022), а женщины группы сравнения по сравнению с женщинами пожилого возраста (15,7%, р=0,022). Кроме этого по мнению женщин старческого возраста (17,7%) они достоверно чаще не получают рекомендаций чем мужчины своего возраста (р=0,038).

Однако этот показатель в данной возрастной группе невысок и возможно связан с тем, что ранее с этими пациентами были проведены образовательные занятия (рис. 9.3).

**** ** * 40 * *** 20 *** **** ** Мужчины пожилого Женщины пожилого Мужчины старческого Женщины старческого Мужчины группы Женщины группы возраста возраста возраста возраста сравнения сравнения объясняет время приема ЛС объясняет, что делать при высоком АД какие ЛС принимать до/после еды предупреждает побочные эффекты ЛС объясняет очередность приема ЛС не дает рекомендаций Рис. 9.3. Рекомендации по поводу медикаментозного лечения АГ ((%) Примечание: см. рис. 2. Таким образом, больные чаще всего посещают участкового терапевта или кардиолога по поводу АГ один раз в месяц, а женщины группы сравнения 1 раз в 6- месяцев. Наиболее частыми целями посещения являются получение рекомендаций по медикаментозному лечению АГ и получения направления на госпитализацию.

Среди наиболее частых рекомендаций по поводу медикаментозного лечения АГ, которые участковые терапевты или кардиологи дают пациентам, следуют - объяснение время приема ЛС, связь ЛС с пищей, значительно реже врачи предупреждали пациентов о побочных эффектах ЛС и очередности приема медикаментов. 20,5% и 29,7% пациентов группы сравнения вообще не получали никаких рекомендаций по медикаментозному лечению заболевания.

9.2. Эффективность работы врачей, по мнению пациентов Большинство пациентов возрастных и гендерных подгрупп умеют измерять АД – 79,5-92,2%, при этом они измеряют АД самостоятельно (73,3%-87,5%), либо измеряют с помощью других лиц - 7,8%–22,2% - наибольшее число таких лиц в группе мужчин старческого возраста (22,4%), 4,4%-11,4% больных - вообще не измеряют АД.

Пациенты указывали несколько видов приборов для измерения АД, которыми они пользуются. Среди тех кто регулярно измеряет АД используют для измерения автоматический тонометр – 40,5,% - 65,8%, использовали полуавтоматические тонометры для измерения АД - 14,4-28,9% пациентов, механическими тонометрами для измерения АД пользовались 14,0%-40,5% пациентов.. При этом мужчины старческого возраста (18,4,%) достоверно реже пользуются механическими тонометрами, чем мужчины пожилого возраста (36,6%, р=0,049) и группы сравнения (40,5%, р=0,043). Женщины пожилого возраста (14,0%) пользуются механическими тонометрами, достоверно реже, чем женщины группы сравнения (28,3%, р=0,021) и мужчины своего возраста (36,6%, р=0,0001).

Использование механических («устаревших») моделей тонометров значительной частью пациентов может показаться парадоксальным, однако это вероятно связано, с тем, что у части пациентов эти тонометры уже использовались более старшими родственниками («перешли по наследству») и они считают нецелесообразным тратить средства на более современные средства измерения АД, либо у них нет на это средств.

У подавляющей части пациентов с АГ (кроме женщин группы сравнения) считают, что врачи в полном объеме собирают у них жалобы по поводу АГ – 42,2%-62,2%, самым популярным ответом среди женщин группы сравнения было указание на частичный сбор жалоб – 45,3%, в других группах так считают – 36,4%-45,5%. Незначительный удельный вес пациентов считают, что врачи вообще не собирают у них жалобы– 2,2%-12,5%. Как видно из анализа данного вопроса - если количество результатов мнения тех пациентов кто считает, что врачи не собирают у них жалобы и анамнез сопоставимо, то тех кто считает что, что жалобы собираются не в полном объеме выше – 36,4%-45,5%, чем указавших на частично собранный анамнез - 28,6%-39,1% соответственно, и ниже показатель тех кто считает, что жалобы собраны в полном объеме, в сравнении с полностью собранным анамнезом - 42,2%-62,2% и 48,4%-69,0% соответственно.

Большинство пациентов с АГ считают, что врачи в полном объеме собирают у них историю развития АГ (анамнез)– 48,4%-69,0%, достоверно чаще так считают мужчины группы сравнения, чем женщины своей возрастной группы (48,4%, р=0,036), часть респондентов считает, что врачи только частично собирают у них анамнез – 28,6%-39,1%.

Незначительный удельный вес пациентов считают, что врачи вообще не собирают у них анамнез – 2,2%-12,5%, при этом достоверно реже такого мнения придерживаются женщины старческого возраста – 2,2%, чем женщины пожилого возраста (11,3%, р=0,023) и группы сравнения (12,5%,р=0,019).

Самой популярной оценкой компетентности и профессионализма при лечении АГ врачей амбулаторно-поликлинического звена является оценка «хорошо»- 31,1%-51,1% (только женщины старческого возраста чаще считают, что данный показатель работы врачей можно оценить как удовлетворительный – 34,4%). Оценили компетентность и профессионализм врачей при лечении АГ как удовлетворительный 22,2%-34,4% пациентов.

Считают данный как профессиональный показатель как «очень хороший» - 11,8%-21,3% пациентов с АГ. Отрадным фактом является то, что отмечен низкий удельный вес пациентов, которые указали данный профессиональный компонент в работе врача при лечении АГ как «плохой» - 1,3-8,9% и «очень плохой» - 1,5%-4,8% (пациенты старческого возраста не указали данный вариант ответа).

По мнению большинства пациентов с АГ врачи амбулаторно-поликлинического звена при их лечении «хорошо» соблюдают профессиональную этику - 32,8%-51,1%, при этом мужчины старческого возраста с тенденцией близкой к достоверной чаще указали на такую оценку врачей, чем мужчины группы сравнения (33,3%, р=0,094) и женщины своей возрастной группы р=0,058). Как удовлетворительную соблюдение (32,8%, профессиональной этики смогли оценить 26,7%-31,1%, как очень хорошую - 15,6%-28,6% пациентов с АГ. Отмечен низкий удельный вес пациентов, которые указали данный профессиональный компонент в работе врача при лечении АГ как «плохой» - 1,6-4,9% и «очень плохой» - 3,0%-4,8% (пациенты старческого и мужчины пожилого возрастов не указали данный вариант ответа).

Большинство пациентов с АГ считают, что заинтересованность в результате лечения врачей можно оценить, как «хорошо»– 26,2%-53,3%, достоверно чаще такое мнение высказывали мужчины старческого возраста (53,3%), чем мужчины группы сравнения р=0,010) и женщины своей возрастной группы р=0,021). Как (26,2%, (31,1%, удовлетворительную заинтересованность в результате лечения смогли оценить 20,0% 34,2%, как очень хорошую - 13,3%-28,6% пациентов с АГ. Отмечен низкий удельный вес пациентов, которые указали данный профессиональный компонент в работе врача при лечении АГ как «плохой» - 1,6-11,1% и «очень плохой» - 2,6%-9,4% (мужчины старческого возраста не указали данный вариант ответа).

По мнению большинства пациентов с АГ врачи амбулаторно-поликлинического звена при их лечении «хорошо» находят индивидуальный подход к больному - 23,8% 48,9%, достоверно чаще такое мнение высказывали мужчины старческого возраста (48,9%), чем мужчины группы сравнения (23,8%, р=0,015) и женщины своей возрастной группы (27,9%, р=0,027). Как удовлетворительный индивидуальный подход к больному смогли оценить 20,9%-35,5%, достоверно чаще оценивали таким образом врачей при лечении АГ мужчины пожилого возраста (35,5%), чем женщины своей возрастной группы (20,9%, р=0,020), как очень хорошую - 10,5%-33,3% пациентов с АГ, достоверно чаще такое мнение высказывали мужчины группы сравнения (33,3%), чем мужчины пожилого возраста (10,5%, р=0,010) и с тенденцией близкой к достоверной, чем женщины своей возрастной группы (17,2%, р=0,055). Отмечен низкий удельный вес пациентов, которые указали данный профессиональный компонент в работе врача при лечении АГ как «плохой» - 3,9-10,9% и «очень плохой» - 3,9%-8,2% (мужчины старческого возраста не указали данный вариант ответа).

Большинство пациентов с АГ считают, что дисциплинированность врачей можно оценить, как хорошее – 26,2%-46,7%, достоверно чаще такое мнение высказывали мужчины старческого возраста (46,7%), чем мужчины группы сравнения (26,2%, р=0,048). Как удовлетворительный этот показатель смогли оценить 17,8%-29,0% респондентов, как очень хороший - 19,4%-35,7% пациентов с АГ. Отмечен низкий удельный вес пациентов, которые указали данный профессиональный компонент в работе врача при лечении АГ как «плохой» - 1,6-4,8% и «очень плохой» - 1,3%-5,2% (пациенты старческого возраста не указали данный вариант ответа).

При балльной оценке профессиональных качеств врача при лечении пациентов с АГ средний уровень оценок по 5-ти бальной шкале находится в диапазоне во всех возрастных и гендерных группах 3,5 – 4,0 балла (рис. 9.4). При оценке профессиональных качеств врачей, которые указали пациенты различных групп выявлены определенные различия. Так пациенты всех групп наиболее высоко оценили дисциплинированность врачей - 3,77 (ДИ (3,53-4,01)) – 4,07 (ДИ (3,85 – 4,29)). Наименьший балл среди профессиональных качеств врачей получила оценка индивидуальности подхода к больному среди пациентов пожилого возраста – 3,53 (ДИ (3,32 – 3,74)) и 3,58 (ДИ (3,37 – 3,79)) соответственно, женщин старческого возраста – 3,67 (ДИ (3,36 – 3,97)) и группы сравнения 3,48 (ДИ (3,19 – 3,77)) Мужчины старческого возраста наиболее низко оценили такое (табл. 9.4).

профессиональное качество врача при лечении АГ, как заинтересованность в результате лечения – 3,69 (3,43 – 3,95), а мужчины группы сравнения – компетентность и профессионализм врача – 3,63 (ДИ (3,34 – 3,93)) (рис. 9.4).

4, 3, 3, 3, 3, Мужчины Женщины Мужчины Женщины Мужчины группы Женщины группы пожилого пожилого старческого старческого сравнения сравнения возраста возраста возраста возраста профессионализм, компетентность соблюдение профессиональной этики заинтересованность в результате лечения индивидуальность подхода к больному дисциплинированность Рис. 9.4. Профессиональные качества врача (по мнении пациентов) (баллы) Примечание: см. рис. 2.1. Данные представлены как средние (95% ДИ).

Среди тех, кто указал самый высокий рейтинг при оценке такого профессионального качества врача, как компетентность и профессионализм оказались женщины пожилого возраста – 3,83 (ДИ (3,68 – 3,98)) балла, самую высокую оценку соблюдению профессиональной этики врача при лечении АГ указали женщины старческого возраста – 3,82 (ДИ (3,59 – 4,06)), они же, вместе с мужчинами группы сравнения наиболее высоко отметили такое профессиональное качество врачей в результате лечения АГ – 3,72 (ДИ (3,44 – 4,01)) и 3,72 (ДИ (3,35 – 4,09)). Наиболее высоко индивидуальный подход к больному оценили мужчины группы сравнения - 3,77 (ДИ (3,38 – 4,16)), а соблюдение графика приема врачом пациентов выше всех оценили женщины старческого возраста – 4,07 (ДИ (3,85 – 4,29)) (рис.. 9.4).

Таким образом, большинство пациентов умеют самостоятельно измерять АД, только 4,4%-11,4% больных не измеряют АД.

В измерении АД пациенты используют в большинстве автоматические тонометры, реже механические тонометры, Большинство пациентов считают, что врачи в полном объеме собирают у них анамнез и жалобы по поводу АГ, только женщины группы сравнения считают, что врачи проводят лишь частичный сбор жалоб, при этом мнение пациентов что жалобы собираются не в полном объеме выше, чем указавших на частично собранный анамнез.

По мнению большинства пациентов с АГ всех возрастных и гендерных групп врачи амбулаторно-поликлинического звена при оценке их компетентности и профессионализма, соблюдения профессиональной этики, заинтересованности в результатах лечения, индивидуальном подходе к больному, дисциплинированности заслуживают оценки «хорошо», средний уровень оценок в диапазоне - 3,5 – 4,0 балла.

9.3. Характерологические особенности врачей Большинство пациентов, считают, что врач взаимодействует с ними при лечении АГ по принципу «убеждающий врач», когда предлагает больным на выбор план, методы лечения, ЛС и убеждает в необходимости выбора того или иного метода – это была самая популярная оценка врача во всех возрастных и гендерных группах – 35,5%-59,5%, при этом достоверно чаще мужчины группы сравнения (59,5%) указали такой вариант типа врача, чем мужчины пожилого возраста (35,5%, р=0,012) (табл. 9.1). Весьма популярным была оценка врача, как врач-опекун, когда - все решения принимает врач, не спрашивая мнения пациента – 11,9% - 23,8%, при этом с тенденцией к достоверности мужчины старческого возраста (28,9%) указывали чаще данный тип врача, чем мужчины группы сравнения (11,9%, р=0,051), что возможно вызвано определенными сложностями в партнерских взаимоотношениях с пациентами (т.к. и женщины старческого возраста тоже достаточно часто упоминали данный тип врача – 19,7%) (табл. 9.1).

Реже пациенты указывали такой тип врача, как «диктатор», когда роль пациента пассивная, ему просто указывается какие обследования необходимо проходить, какое лечение нужно принимать и т.д. – 4,7% - 14,9%, при этом с таким типом при лечении АГ достоверно реже сталкивались женщины группы сравнения – 4,7%, чем женщины пожилого возраста (14,9%, р=0,035), также пациенты отмечали такой тип врача, как врач информатор, предоставляющий пациенту по его требованию необходимую информацию и полную свободу выбора – 9,2% - 11,9% (табл. 9.1). Несколько пациентов отметили другие типы врача, с которыми они встречаются при лечении АГ – врач, совсем не общающийся с пациентом;

врач, несущий в себе различные вышеуказанные типы;

малознающий врач и т.д. – 1,6% - 3,7%. Тревожной тенденцией является тот факт, что невысок удельный вес пациентов с АГ, которые отметили, с ними взаимодействовал врач по принципу «врач партнер», когда врач строит свои отношения с пациентом на взаимном доверии и согласии – только 2,2%-13,2% пациентов с АГ дали такую оценку своему лечащему врачу, к которому они обращаются, при этом достоверно чаще с врачом-партнером взаимодействуют мужчины пожилого возраста (13,2%), чем старческого возраста (2,2%, р=0,043) (табл. 9.1).

Таблица 9. Характеристика врача по отношению к больному (при лечении по поводу АГ) ((n (%)) ГРУППА П (n=210) С (n=106) Ср (n=106) ПОЛ М (n=76) Ж (n=134) М (n=45) Ж(n=61) М (n=42) Ж (n=64) врач-опекун 18 (23,7) 21 (15,7) 13 (28,9) 12 (19,7) 5 (11,9) 16 (25,0) p1,2=0,526 p1,2=0,490 p2,3=0,051 p2,3=0,475 p1,3=0,122 p1,3=0, p=0,151 p=0,269 p=0, убеждающий 27 (35,5) 61 (45,5) 21 (46,7) 39 (54,1) 25 (59,5) 32 (50,0) p1,2=0,226 p1,2=0,266 p2,3=0,230 p2,3=0,647 p1,3=0,012* p1,3=0, врач p=0,158 p=0,449 p=0, Врач-партнер 10 (13,2) 15 (11,2) 1 (2,2) 3 (4,9) 2 (4,8) 5 (7,8) p1,2=0,043* p1,2=0,160 p2,3=0,517 p2,3=0,509 p1,3=0,149 p1,3=0, p=0,673 p=0,472 p=0, Врач-«диктатор» 11 (14,5) 20 (14,9) 4 (8,9) 5 (8,2) 3 (7,1) 3 (4,7) p1,2=0,368 p1,2=0,193 p2,3=0,765 p2,3=0,423 p1,3=0,238 p1,3=0,035* p=0,929 p=0,899 p=0, Врач- 7 (9,2) 11 (8,2) 3 (6,7) 6 (9,8) 5 (11,9) 6 (9,4) p1,2=0,623 p1,2=0,709 p2,3=0,398 p2,3=0,930 p1,3=0,643 p1,3=0, информатор p=0,803 p=0,563 p=0, другое 2 (2,6) 5 (3,7) 1 (2,2) 1 (1,6) 2 (4,8) 2 (3,1) p1,2=0,889 P1,2=0,433 p2,3=0,517 p2,3=0,587 p1,3=0,540 p1,3=0, p=0,670 p=0,827 p=0, затрудняюсь 1 (1,3) 1 (0,7) 2 (4,4) 1 (1,6) 0 (0) 0 (0) p1,2=0,285 p1,2=0,566 p2,3=0,167 p2,3=0,304 p1,3=0,455 p1,3=0, ответить p=0,683 p=0,389 p=1, Примечание: см. рис. 2. Большинство пациентов считают, что врачи при лечении АГ только частично включаются в проблемы больного (рис.

9.5), так считают 35,8%-59,0%, при этом достоверно реже так считают женщины пожилого возраста (35,8%), чем женщины старческого возраста (59,0%, р=0,002) и мужчины своей возрастной группы, при этом женщины пожилого возраста достоверно чаще считают (34,3%), что врачи при наблюдении пациентов с АГ включаются полностью в их проблемы, чем женщины группы сравнения (17,2%, р=0,013) – мнение о том что врачи полностью включаются в проблемы больных с АГ высказали 17,2% - 37,8% респондентов. 8,9%-40,6% пациентов с АГ считают, что врачей вообще не интересуют проблемы больного, при этом достоверно чаще такого мнения придерживаются женщины пожилого возраста (29,9%) и группы сравнения (40,6%), чем мужчины своих возрастных групп (17,1%, р=0,041 и 21,4%, р=0,040 соответственно), а также по сравнению с женщинами старческого возраста (13,1%, р=0,012 и р=0, соответственно) (рис. 9.5).

60 **** ** 30 * **** *** 20 **** ** Мужчины Женщ ины Мужчины Женщ ины Мужчины Женщ ины пожилого пожилого старческого старческого группы группы возраста возраста возраста возраста сравнения сравнения да иногда нет * Рис. 9.5. Интерес к проблемам пациентов геронтов с АГ ((%) Примечание: см. рис. 2. Пациенты пожилого возраста (42,1% и 49,3%) и группы сравнения (50,0% и 67,2%) в основном отметили, что врачи не разговаривают с ними на темы личного характера, в то же время наибольшее число пациентов старческого возраста (42,2% и 49,2%) указали, что они периодически разговаривают с врачом на темы личного характера, при этом такой характер общения у женщин старческого возраста достоверно чаще, чем у женщин пожилого возраста (33,6%, р=0,038) и группы сравнения (21,9%, р=0,0001), вероятно это связано с нарастающим с возрастом желанием говорить о каких то личных проблемах окружающим и инициированием этого самим пациентом. Это подтверждается тем, что мужчины старческого возраста (37,8%) отметили, что врачи постоянно разговаривают с ними на темы личного характера, что достоверно чаще, чем мужчины пожилого возраста (17,1%, р=0,011) и женщины своей возрастной группы (16,4%, р=0,013). Пациенты других групп указали, что врачи достаточно редко постоянно беседуют с ними на темы личного характера – 10,%-21,4%.

Отмечаются возрастные различия в состоянии, которое возникает после посещения врача по поводу АГ (табл. 9.2). Так в большинстве случаев у пациентов пожилого (60,5% и 51,5%) и старческого (73,3% и 65,6% соответственно) возрастов после приема врача появляются оптимизм, ощущение поддержки, понимания, доверия. Данные чувства после приема врача достоверно реже появляются у мужчин группы сравнения (38,1%), чем у мужчин пожилого (р=0,019) и старческого (р=0,001) возрастов и у женщин группы сравнения (43,8%), чем у женщин старческого возраста (р=0,014). В то же время большинство мужчин группы сравнения (47,6%) считают, что после посещения врача по поводу АГ ничего не меняется, данное мнение женщин группы сравнения сопоставимо с теми, кто испытывал чувства оптимизма, ощущения поддержки и т.д. (42,2% и 43,8% соответственно).

В то же время удельный вес такого состояния у пациентов других возрастных групп ниже - 24,4% - 39,6%, достоверно чаще такие чувства после посещения врача испытывали мужчины группы сравнения, чем мужчины старческого возраста (24,4%, р=0,024). Отмечен низкий удельный вес пациентов с АГ, которые указали, что после посещения врача у них появляется пессимизм, удрученность, озабоченность - 2,2%-12,5% (мужчины группы сравнения не указали данный вариант ответа)., при этом достоверно чаще такое состояние испытывают женщины группы сравнения (12,5%), чем мужчины своей возрастной группы (0%. р=0,017) (табл. 9.2).

Таблица 9. Состояние, возникающее чаще всего после приема врача (при лечении по поводу АГ) ((n (%)) ГРУППА П (n=210) С (n=106) Ср (n=106) ПОЛ М (n=76) Ж (n=134) М (n=45) Ж(n=61) М (n=42) Ж (n=64) оптимизм, 46 (60,5) 69 (51,5) 33 (73,3) 40 (65,6) 16 (38,1) 28 (43,8) p1,2=0,153 p1,2=0,066 p2,3=0,001* p2,3=0,014* p1,3=0,019* p1,3=0, ощущение поддержки, p=0,206 p=0,394 p=0, понимания, доверия ничего не 25 (34,2) 53 (39,6) 11 (24,4) 18 (29,5) 20 (47,6) 27 (42,2) p1,2=0,260 p1,2=0,177 p2,3=0,024* p2,3=0,140 p1,3=0,153 p1,3=0, меняется p=0,433 p=0,563 p=0, пессимизм, 3 (3,9) 12 (9,0) 1 (2,2) 3 (4,9) 0 (0) 8 (12,5) p1,2=0,608 p1,2=0,327 p2,3=0,331 p2,3=0,135 p1,3=0,192 p1,3=0, удрученность, озабоченность p=0,176 p=0,370 p=0,017* затрудняюсь 1 (1,3) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1,6) p1,2=0,440 p1,2=1,000 p2,3=1,000 p2,3=0,327 p1,3=0,455 p1,3=0, ответить p=0,183 p=1,000 p=0, Примечание: см. табл. 2. Учитывая стаж заболевания пациентов разных групп и их возраст можно говорить о разнородности времени наблюдения у своего лечащего врача (участкового терапевта/кардиолога) по поводу АГ.

Так большинство мужчин группы сравнения (31,0%) наблюдаются менее одного года, среди женщин этой группы преобладают пациенты (25,0%), которые наблюдаются от 1-го до 3-х лет (25,0%) и от 3-х до 5-ти лет (23,4%). Весьма разнородна по срокам наблюдения группа мужчин пожилого возраста, где незначительно преобладают пациенты со сроком наблюдения у врача от 3-х до 5-ти лет – 21,1%, а также в нескольких временных интервалах наблюдения пациенты этой группы составили - 19,7% - менее года, от 1-го до 3 х лет, свыше 10 лет. Такая же различная картина наблюдается и у женщин этой возрастной группы – 20,9% - от 5 до 10 лет, 20,1% - от 3-х до 5-ти лет, по 19,4% - менее года, свыше лет. В группе мужчин старческого возраста преобладали пациенты которые непрерывно наблюдаются у лечащего врача от 3-х до 5-ти лет и свыше 10 лет – по 26,7% соответственно. У женщин этой возрастной группы срок непрерывного наблюдения у врача по поводу АГ составлял от 5-ти до 10-ти лет – 32,3% и от 3-х до 5-ти лет – 25,8%.

Установлено, что женщины старческого возраста (4,8%) достоверно реже непрерывно наблюдаются у врачей по поводу АГ менее 1 года, чем женщины пожилого возраста (19,4, р=0,008) и группы сравнения (20,3%, р=0,009) и мужчинами своей возрастной группы (17,8%, р=0,030). Мужчины старческого возраста достоверно чаще наблюдаются, свыше лет (26,7%), чем мужчины группы сравнения (7,1, р=0,016), а женщины старческого возраста достоверно чаще от 5 до 10 лет (32,3%), чем женщины группы сравнения (15,6, р=0,028).

При оценке разницы в отношении к различным группам пациентов при лечении по поводу АГ большинство женщин пожилого возраста (40,3%) и группы сравнения (40,6%) считают, что врачи одинаково относятся ко всем пациентам с АГ, остальные группы пациентов АГ затруднились дать однозначный ответ по этому вопросу – 37,1% - 42,2% (мнение мужчин группы сравнения разделилось – по 41,9% считают, что врачи относятся ко всем одинаково и затруднились дать однозначный ответ). Только 16,3% - 31,3% пациентов с АГ дали положительный ответ о разнице в отношении к различным группам пациентов при лечении.

По мнению большинства пациентов всех возрастных групп – 48,8% – 73,3% они выполняют все предписания врача по поводу АГ (соблюдение диеты, отказ от вредных привычек, активная двигательная активность, систематические измерения АД и прием всех назначенных ЛС). Достоверно чаще выполняют все предписания, по их мнению, мужчины старческого возраста – 73,3%, чем мужчины группы сравнения – 48,8%, р=0,018. Однако данные результатов опросника Мориски-Грина (см. глава 5.4.) по приверженности пациентов к лечению говорят об обратном.

О частичном соблюдении всех предписаний врача по поводу АГ указали 23,4% 41,9% всех респондентов, достоверно чаще не полностью соблюдали предписания врача мужчины группы сравнения (41,9%) в сравнении с женщинами своей возрастной группы (23,4%, р=0,039) и с тенденцией к достоверности с мужчинами старческого возраста (24,4%, р=0,069). 2,2%-10,9% пациентов с АГ указали, что полностью не выполняют предписания, которые им назначает врач, за исключением мужчин старческого возраста (2,2%), этот показатель в остальных группах был сопоставим – 6,5%-10,9%.

Большинство пациентов – 36,1%-58,5% не планируют предпринимать никаких действий (табл. 9.3), и будут выполнять то, что было рекомендовано лечащим врачом, при этом достоверно чаще женщины пожилого возраста (54,3%) поступают таким образом, чем женщины группы сравнения (36,1%, р=0,018). Также пациенты указывали такие действия при несогласии с врачом, как – объяснение врачу своей позиции – 5,1%-16,4%;

не вступая ни в какой диалог с врачом просто не выполнять его рекомендаций – 4,9%-23,1%, при этом достоверно чаще так поступают мужчины группы сравнения (23,1%) и с тенденцией близкой к достоверной женщины старческого возраста (16,1%) по сравнению с мужчинами старческого возраста (4,9%, р=0,018 и р=0,086 соответственно) (рис. 9.3).

Таблица 9.3.

Действия пациентов, если они не согласны с рекомендациями врача (при лечении АГ) (n (%)) ГРУППА П (n=200) С (n=97) Ср (n=100) ПОЛ М (n=73) Ж (n=127) М (n=41) Ж (n=56) М (n=39) Ж (n=61) никаких действий 37 (50,7) 69 (54,3) 24 (58,5) 28 (50,0) 20 (51,3) 22 (36,1) p1,2=0,420 p1,2=0,589 p2,3=0,514 p2,3=0,128 p1,3=0,952 p1,3=0,019* не предпринимаю, выполняю, что p=0,619 p=0,405 p=0, сказано объясняю врачу 10 (13,7) 14 (11,0) 6 (14,6) 4 (7,1) 2 (5,1) 10 (16,4) p1,2=0,890 p1,2=0,417 p2,3=0,157 p2,3=0,124 p1,3=0,162 p1,3=0, свою позицию p=0,575 p=0,231 p=0, ничего не говорю, 8 (11,0) 20 (15,7) 2 (4,9) 9 (16,1) 9 (23,1) 12 (19,7) p1,2=0,271 p1,2=0,956 p2,3=0,018* p2,3=0,612 p1,3=0,089 p1,3=0, просто не выполняю их p=0,347 p=0,086 p=0, обвиняю врача в 1 (1,4) 2 (1,6) 0 (0) 2 (3,6) 0 (0) 0 (0) p1,2=0,452 p1,2=0,395 p2,3=1,000 p2,3=0,137 p1,3=0,463 P1,3=0, некомпетентности p=0,909 p=0,221 p=1, обращаюсь к 5 (6,9) 12 (9,4) 5 (12,2) 3 (5,4) 3 (7,7) 8 (13,1) p1,2=0,842 p1,2=0,352 p2,3=0,842 p2,3=0,151 p1,3=0,580 P1,3=0, другому специалисту p=0,732 p=0,227 p=0, затрудняюсь 12 (16,4) 12 (9,4) 6 (14,6) 11 (19,6) 6 (15,4) 10 (16,4) p1,2=0,800 p1,2=0,055 p2,3=0,925 p2,3=0,647 p1,3=0,885 p1,3=0, ответить p=0,143 p=0,522 p=0, Примечание: см. рис. 2. Часть пациентов при несогласии с рекомендациями врача обращаются к другому специалисту – 5,4%-13,1% и незначительная часть респондентов в случае несогласия с рекомендациями врача обвиняет врача в некомпетентности – 1,4%-3,6% (пациенты группы сравнения и мужчины старческого возраста не указали данный вариант ответа) (табл. 9.3).

По мнению большинства пациентов (кроме женщин старческого возраста) врачи периодически не проводят необходимые диагностические или лечебные процедуры по поводу АГ – 40,6%-53,3%, также достаточно высок удельный вес тех, кто никогда не сталкивался с такими действиями врачей – 28,1%-45,0%, в то же время и тех, кто считает, что они часто встречаются с такими случаями, когда им не проводят нужные мероприятия – 13,3%-26,6% (мужчины старческого возраста не указали данный вариант ответа), достоверно чаще, чем мужчины старческого возраста (0%), так считают женщины этой возрастной группы (13,3%, р=0,011) и мужчины пожилого возраста (15,8%, р=0,005) и группы сравнения (20,9%, р=0,001) (рис. 9.6).

20 * **** ** Мужчины Ж енщины Мужчины Ж енщины Мужчины группы Ж енщины группы пожилого пожилого старческого ст арческого срав нения срав нения в озраста в озраста в озраста в озраст а часто иногда нет Рис. 9.6. Невыполнение диагностических и лечебных процедур врачами при лечении АГ (по мнению пациентов) ((%) Примечание: см. рис. 2. Мнения пациентов по вопросу злоупотребления медицинскими работниками властью при наличии у них информации о здоровье пациентов, при лечении по поводу АГ разделились. Так мужчины пожилого возраста (52,6%) и пациенты группы сравнения (48,8% и 43,8% соответственно) в большинстве считают, что врачи не занимаются злоупотреблениями. Пациенты остальных возрастных и гендерных групп (женщины пожилого возраста пациенты старческого возраста и (49,3%), (42,2% 46,8% соответственно)) затруднились однозначно оценить манипуляции медицинских работников с полученной информацией о здоровье пациентов с АГ. 8,2%-20,3% пациентов считают, что имеет место злоупотребление информацией о здоровье пациентов, достоверно чаще такого мнения придерживаются женщины старческого возраста (17,8%) и группы сравнения (20,3%), чем женщины пожилого возраста (8,2%, р=0,049 и р=0,015 соответственно) Как и при оценке злоупотреблений врачами имеющейся у них информацией, мнение о совершаемых врачами с позиции пациентов неправильных действиях (рис. 9.7), которые можно трактовать как врачебные ошибки разделились. Так среди пациентов старческого возраста (53,3% и 51,6% соответственно) преобладают те, кто никогда не сталкивался с такими действиями со стороны врачей, сопоставимы среди мужчин группы сравнения, те, кто иногда сталкивался с такими действиями со стороны врача (44,2%) и никогда не сталкивался с подобным (41,9%). Среди пациентов пожилого возраста (48,7% и 53,0% соответственно) и женщин группы сравнения (54,7%) преобладали те, кто трактует те или иные действия врачей при лечении АГ, как иногда совершаемые врачебные ошибки.

Достаточно низок удельный вес пациентов, которые часто трактуют действия врачей при их лечении по поводу АГ как врачебные ошибки – 3,2%-14,0% (рис. 9.7).

Мужчины Женщ ины Мужчины Женщ ины Мужчины Женщ ины пожилого пожилого старческого старческого группы группы возраста возраста возраста возраста сравнения сравнения часто иногда нет Рис. 9.7. Неправильные действия со стороны врачей при лечении АГ (по мнению пациентов) (%) Примечание: см. рис. 2. Таким образом, большинство пациентов, считают, что врачи взаимодействует с ними при лечении АГ по принципу «убеждающий врач», невысок удельный вес (2,2% 13,2%) взаимодействия с пациентами по принципу «врач-партнер».

Пациенты считают, что врачи при лечении АГ только частично включаются в проблемы больного, а 40,6% пациенток группы сравнения считают, что врачей вообще не интересуют проблемы больного.

Пациенты пожилого возраста и группы сравнения не разговаривают с врачами на темы личного характера, пациенты старческого возраста периодически разговаривают с врачом на темы личного характера, вероятно это связано с нарастающим с возрастом желанием говорить о каких то личных проблемах окружающим и инициированием этого самим пациентом.

У пациентов пожилого и старческого возрастов после приема врача появляются оптимизм, ощущение поддержки, понимания, доверия. Большинство мужчин группы сравнения считают, что после посещения врача по поводу АГ ничего не меняется.

Учитывая стаж заболевания пациентов разных групп и их возраст можно говорить о разнородности времени наблюдения у своего лечащего врача (участкового терапевта/кардиолога) по поводу АГ.

Основными причинами невыполнения предписания врача при лечении АГ являются – нежелание постоянно принимать лекарства, недоверие врачу, не полное понимание выполнения рекомендаций врача, собственная лень.

При несогласии с рекомендациями врачей пациенты занимают патерналистскую позицию - не планируют предпринимать никаких действий и будут выполнять то, что было рекомендовано, низок удельный вес тех пациентов, кто объясняет врачу своей позиции, либо, не вступая в диалог с врачом не выполняет его рекомендаций.

Большинство пациентов считает, что врачи не проводят необходимые им диагностические или лечебные процедуры по поводу АГ.

Пациенты пожилого возраста и женщины группы сравнения считают, что врачи при лечении их по поводу АГ иногда совершали врачебные ошибки.

9.4. Конфликтология во взаимоотношениях «врач-пациент»

Оценивая возникновение конфликтных ситуаций у пациентов с АГ с медицинскими работниками, можно сделать вывод, что большинство пациентов всех возрастных и гендерных групп - 57,1%-68,8% никогда не конфликтовали с медицинскими работниками при лечении АГ, у 31,3%-40,5% респондентов были отмечены периодические (единичные, либо несколько раз за время лечения по поводу АГ) конфликты с медицинскими работниками, только 0,7%-4,4% указали, что конфликтуют «на постоянной основе» с медицинскими работниками (женщины группы сравнения и мужчины пожилого возраста не указали данный вариант ответа) (рис. 9.8).

Подавляющее большинство пациентов – 83,9%-91,9% никогда не обращались с письменными или устными претензиями к работе лечащего врача или лечебно профилактического учреждения, только 8,1%-16,1 пациентов при лечении АГ обращались с жалобами в различные учреждения.

Пациенты с АГ могли указать одномоментно несколько категорий медицинских работников, с которыми у них происходили конфликты (рис. 9.9). Большинство пациентов конфликтовало с работниками регистратуры – 30,0% – 53,1%, при этом наиболее вовлеченными в конфликт с данными работниками оказались женщины старческого возраста (51,9%) и группы сравнения (52,2%), а также мужчины пожилого возраста (53,1%), в то же время только 30,0% мужчин старческого и 40,0% пожилого возрастов конфликтовали с данной категорией работников ЛПУ. 18,5%-40.0%, из тех, кто конфликтовал с работниками ЛПУ - указали своего лечащего врача, наиболее конфликтными с данной категорией сотрудников ЛПУ оказались мужчины старческого возраста (40,0%), чья «конфликтогенность» с врачами сопоставима с работниками регистратуры (рис. 9.9).

Мужчины Женщ ины Мужчины Женщ ины Мужчины Женщ ины пожилого пожилого старческого старческого группы группы возраста возраста возраста возраста сравнения сравнения постоянно иногда никогда обращ ение с письменной жалобой Рис. 9.8. Наличие конфликтов с медицинскими работниками (%) Примечание: см. рис. 2. Также достаточно большой удельный вес пациентов конфликтует со всеми группами работников в равной степени – 15,0% - 30,4%, наиболее активно конфликтуют со всеми работниками ЛПУ женщины группы сравнения (30,4%). Отмечено, что меньше пациенты с АГ конфликтуют с сотрудниками администрации ЛПУ (5,0%-17,2%), медицинскими сестрами – 4,3%-30,0% (мужчины старческого возраста не указали данный вариант ответа), при этом достоверно чаще мужчины группы сравнения (30,0%) конфликтуют с медицинскими сестрами, чем женщины своей группы (4,3%, р=0,023) и мужчины старческого возраста (0%, р=0,008), также достоверно чаще женщины старческого возраста (22,2%) конфликтуют с мужчинами своей группы (р=0,024). Низок удельный вес пациентов с АГ, отметивших наличие конфликтных ситуаций с санитарками ЛПУ – 5,0% - 11,1% (женщины группы сравнения и мужчины пожилого возраста не указали данный вариант ответа) (рис. 9.9).

При оценке основных причин возникновения конфликта пациенты могли указать одномоментно несколько проблем, приведших к конфликтной ситуации (рис. 9.10).

Основной причиной, по мнению пациентов, является отсутствие возможности попасть на прием к другому врачу (чаще всего был указан врач-кардиолог, а также невропатолог, окулист, врачи, проводящие функциональные исследования (УЗИ, Эхо-КГ, СМАД, Холтеровское мониторирование) – 31,6%-81,8%, при этом у мужчин группы сравнения достоверно реже (31,6%) данная проблема являлась причиной конфликта, чем у мужчин пожилого возраста (67,7%, р=0,033) и женщин своей возрастной группы (81,8%, р=0,001) и с тенденцией к достоверности, чем у мужчин старческого возраста (63,2%, р=0,051) (рис.

9.10).

**** 10 **** ** Мужчины Женщины Мужчины Женщины Мужчины группы Женщины группы пожилого пожилого старческого старческого сравнения (n=20) сравнения (n=23) *возраста (n=32) возраста (n=64) возраста (n=20) возраста (n=27) представители администрации врачи м/сестры санитарки работники регистратуры со всеми работниками Рис. 9.9. Категории медицинских работников, с которыми происходили конфликты (%) Примечание: см. рис. 2. Другими частыми причинами возникновения конфликтных ситуаций является нежелание назначать ряд необходимых, на взгляд пациентов с АГ, диагностических и/или лечебных процедур – 27,3%-38,5%, а также нарушения, по мнению пациентов, медицинской этики – 9,4% - 26,3%. По мнению пациентов группы сравнения весьма часто причинами возникновения конфликта они считают те или иные ошибки медицинских работников (26,3 % и 13,6% соответственно), что достоверно чаще, чем у пациентов пожилого возраста (3,1%, р=0,013 и 1,6%, р=0,023), у пациентов старческого возраста эта причина была источником конфликтов в 10,5% и 3,8% случаев соответственно (рис. 9.10).


Реже пациенты указывали среди причин конфликта – принятия решений врачом без согласия самих пациентов – 6,3%-10,5% (мужчины старческого возраста не указали данный вариант ответа), попытки медицинскими работниками извлечь личную материальную выгоду – 3,1% - 10,5% (мужчины старческого возраста не указали данный вариант ответа), отказ сообщить информацию о состоянии здоровья и методах лечения пациентов с АГ – 3,8% - 15,8%, у 3,1% - 15,8% пациентов с АГ были другие причины возникновения конфликтов с медицинскими работниками (отсутствие врача на рабочем месте, плохие условия пребывания в ЛПУ и т.д.) (рис. 9.10).

**** *** *** *** Мужчины Женщины Мужчины Женщины Мужчины группы Женщины группы пожилого пожилого старческого старческого сравнения (n=19) сравнения (n=22) возраста (n=32) возраста (n=62) возраста (n=19) возраста (n=26) отсутствие возможности попасть на прием нарушение мед. этики решения врача без согласия больного извлечение врачом личной выгоды нежелание назначать процедуры отказ сообщ ать информацию о состоянии здоровьяошибка мед. работников ошибка мед.работников Рис. 9.10. Категории медицинских работников, с которыми происходили конфликты (%) Примечание: см. рис. 2. При указании основных причин обращения с жалобой пациенты могли указать одномоментно несколько причин, приведших к этому (рис. 9.11). Большинство пациентов с АГ отметили основной причиной, побудившей обратиться с жалобой – плохую организацию приема пациентов – 21,4% - 60,0%, а также отказ в оказании медицинской помощи – 9,1%-33,3% и проблемы с льготным лекарственным обеспечением – 14,3% 36,4%.

10 * Мужчины пожилого Женщ ины Мужчины Женщ ины Мужчины группы Женщ ины группы возраста (n=11) пожилого возраста старческого старческого сравнения (n=7) сравнения (n=12) возраста (n=10) возраста (n=6) (n=28) отказ в оказании мед. помощ и плохая организация приема оплата "бесплатной" услуги плохое качество мед. помощ и проблемы с льготным лек. Обеспечением грубость мед. персонала нессответствие помощ и низкий уровень обследования Рис. 9.11. Причина обращения с жалобой (%) Примечание: см. рис. 2. Как отметили пациенты, которые обращались с жалобой на медицинских работников основным местом, куда они жаловались, была администрация данного ЛПУ – 33,3%-100,0% (рис. 9.12).

При этом все женщины старческого возраста (100,0%) обращались с жалобами именно в эту структуру, что достоверно чаще, чем мужчины своего возраста (33,3%, р=0,010). Значительно реже пациенты обращались в краевое министерство или городское управление здравоохранения – 8,0%-33,0% (женщины старческого возраста не указали данный вариант ответа), в страховую медицинскую компанию – 9,1%-22,2% (женщины старческого возраста и мужчины группы сравнения не указали данный вариант ответа), в другие организации края, Государственную думу, краевое (администрацию Законодательное собрание, в Роспотребнадзор) - 8,0%-25,0% (мужчины пожилого возраста, женщины старческого возраста и группы сравнения не указали данный вариант ответа) (рис. 9.12).

администрация ЛПУ МЗ или УЗ СМО 40 другое **** Мужчины пожилого старческого старческого Женщины пожилого возраста сравнения сравнения Мужчины Женщины возраста Мужчины Женщины возраста возраста группы группы (n=25) (n=9) (n=11) (n=4) (n=9) (n=6) Рис. 9.12. Место обращения с жалобой на медицинских работников (при лечении по поводу АГ) (%) Примечание: см. рис. 2. Мнение пациентов о результате удовлетворенности ответом на жалобу разделились (рис. 9.13), так большинство мужчин пожилого возраста (50,0%), пациенты старческого возраста (44,4% и 71,4% соответственно) и женщины группы сравнения (63,6%) полностью удовлетворены результатом ответа на свою жалобу, мнение женщин пожилого возраста разделилось между теми кто удовлетворен и не удовлетворен ответом на жалобу (по 37,0% соответственно). Большинство мужчин группы сравнения (83,3%) не удовлетворены результатом ответа на свою жалобу, что достоверно чаще, чем мужчины пожилого возраста (30,0%, р=0,039) и женщины своей возрастной группы (18,2%, р=0,009) и с тенденцией к достоверности по сравнению с мужчинами старческого возраста (33,3%, р=0,057) (женщины старческого возраста не указали данный вариант ответа). 10,0% – 28,6% пациентов не получили никакого ответа на свою жалобу (мужчины группы сравнения не указали данный вариант ответа) (рис. 9.13).

**** 83, *** 80 71, 63, 60 44, 37 33, 40 30 28, 26 22, 30 18, 18, 16, 20 10 0 Мужчины Женщ ины Мужчины Женщ ины Мужчины Женщ ины пожилого пожилого старческого старческого группы группы возраста возраста возраста возраста сравнения сравнения (n=10) (n=27) (n=9) (n=7) (n=6) (n=11) да нет ответа не было Рис. 9.13. Удовлетворенность ответом на жалобу (при лечении по поводу АГ) (%) Примечание: см. рис. 2. Таким образом, большинство пациентов никогда не конфликтовали с медицинскими работниками при лечении АГ, Из тех пациентов, у которых возникали конфликтогенные ситуации основная часть больных конфликтовала с работниками регистратуры, а также со своим лечащим врачом.

Основными причинами возникновения конфликта является отсутствие возможности попасть на прием к другому врачу, нежелание назначать лечащим врачом ряд необходимых, диагностических и/или лечебных процедур.

Подавляющее большинство пациентов никогда не обращались с письменными или устными претензиями к работе лечащего врача или лечебно-профилактического учреждения, среди тех, кто обращался с жалобой - основными причинами назвали плохую организацию приема пациентов, проблемы с льготным лекарственным обеспечением и отказ в оказании медицинской помощи.

Уровнем обращения, куда жаловались пациенты, была в основном, администрация ЛПУ, пациенты старших возрастных групп удовлетворены ответом на свои жалобы, тревожной тенденцией является тот факт, что 10,0% – 28,6% пациентов не получили никакого ответа на свои жалобы.

9.5. «Идеальный врач» по мнению пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией Респонденты могли указать одномоментно несколько качеств врача, которые ему необходимы при лечении пациентов с АГ (рис. 9.14). По мнению пациентов врачи должны обладать в обязательном порядке такими качествами, как доброта – 42,9%-73,3%, при этом достоверно чаще так считают мужчины старческого возраста (73,3%), чем мужчины пожилого возраста (49,4%, р=0,010), группы сравнения (42,9%, р=0,004) и женщины своей возрастной группы (50,0%, р=0,015), также высок удельный вес пациентов, которые считают, что важна квалификация врача – 41,9%-73,8%, достоверно чаще это мнение высказывали женщины группы сравнения (73,4%), чем женщины пожилого (56,8%, р=0,024) и старческого (41,9%, р=0,0001) возрастов, такая же тенденция прослеживается и у мужчин, где с возрастом для пациентов главными становятся личные, а не профессиональные качества врача, достоверно чаще квалификацию, как наиболее важное качество у врача считают мужчины группы сравнения (73,8%), чем старческого возраста (46,7%, р=0,010), и пожилого (66,2%), чем старческого (р=0,034), у женщин пожилого возраста (56,8%) имеется тенденция к достоверности по сравнению с женщинами старческого возраста (р=0,053) (рис. 9.14).

При ответах на этот вопрос большое количество пациентов указало, что у врача должно обязательно присутствовать внимательность и сострадание к больному – 55,%6 67,6% и компетентность – 32,3%-52,4%, это качество тоже преобладает среди более молодых пациентов (51,6% и 52,4% соответственно), хотя и мужчины старческого возраста солидарны с ними (51,1%), достоверно чаще, чем женщины пожилого (34,8%, р=0,025) и старческого возрастов (32,3%, р=0,028), такой ответ указали мужчины группы сравнения, мужчины старческого возраста высказали такое мнение с тенденцией к достоверности по сравнению с женщинами своей возрастной группы (р=0,050). В то же время пациенты с АГ не считают очень важными такие понятия о качествах врача, как коммуникабельность – 22,6%-35,7%, уровень интеллекта – 11,1%-20,3%, престижность специальности – 3,2% 14,3% (рис. 9.14).

Пациентам с АГ было предложено составить портрет «идеального» врача. Так возраст врача, у которого бы пациенты бы хотели бы лечиться в «идеале» составлял около 40 лет – 39,07 (ДИ (37,59 – 40,55)) – 40,65 (ДИ (39,02 – 42,27)), что вполне соответствует тому портрету, который при интервью вербально описывали пациенты (рис. 9.15).

**** 80 ** *** 70 * 60 * *** 50 ** ** ** Мужчины Женщины Мужчины Женщины Мужчины Женщины пожилого пожилого старческого старческого группы группы возраста возраста возраста возраста сравнения сравнения внимательность коммуникабельность квалификация доброта компетентность престижность специальности интеллект Рис. 9.14. Наиболее важные качества врача (по мнению пациентов) (%) Примечание: см. рис. 2. Мнение пациентов, кого они хотят видеть врачом по половому признаку, разделились - так для 27,3%-51,1% не имеет значения пол врача, при этом прослеживается тенденция, что мужчин с АГ с возрастом перестает интересовать пол врача, то женщины с возрастом наоборот хотят лечиться у врачей-женщин (рис. 9.15). Так достоверно чаще для мужчин старческого возраста (51,1%) не имеет значения пол врача, чем для мужчин группы сравнения (27,3%, р=0,021), для женщин группы сравнения достоверно чаще пол врача не имеет значения (46,9%), чем для женщин пожилого возраста (32,3%, р=0,048), и с тенденцией близкой к достоверной для мужчин группы сравнения (р=0,060) (рис. 9.15).

** 50 *** 40 ** ** Мужчины Ж енщины Мужчины Ж енщины Мужчины Ж енщины пожилого пожилого ст арческого ст арческого группы группы в озраст а в озраста в озраст а в озраст а срав нения срав нения * в озраст мужской пол женский пол пол не имеет значения Рис. 9.15. Возраст (лет) и пол (%) «идеального врача»


Примечание: см. рис. 2. Считают, что «идеальный врач» должен быть женщиной 20,3%-38,7% пациентов, достоверно чаще так считают женщины пожилого (34,6%) и старческого возрастов (38,7%), чем группы сравнения (20,3%, р=0,041 и р=0,023 соответственно), и с тенденцией близкой к достоверной мужчины группы сравнения (36,4%), чем женщины своего возраста (р=0,064).

«Идеального врача-мужчину» хотят видеть 14,5%-25,0% пациентов с АГ, при этом с возрастом это количество уменьшается, а женщины группы сравнения указали такой «идеал» даже чаще, чем врача-женщину (25,0%) (рис. 9.15)..

Для подавляющего большинства пациентов не имеет особого значения наличие у врача ученой степени, так считают 61,4% - 81,4% респондентов, особенно никак не влияет наличие степени у идеального врача на пациентов старческого возраста (84,4% и 75,8% соответственно), достоверно чаще отсутствие степени не имеет значения у мужчин этой возрастной группы, чем у мужчин группы сравнения (61,4%, р=0,014). Только 8,9% - 25,0% считает, что у врача должна быть ученая степень, мужчины группы сравнения (25,0%) считают так достоверно чаще, чем старческого возраста (8,9%, р=0,042) (рис. 9.16).

Не считают важными религиозные предпочтения врача большинство пациентов всех возрастных и гендерных групп – так считают – 67,8%-88,9% пациентов, достоверно чаще так считают мужчины старческого возраста (88,8%), чем женщины своей возрастной группы (67,7%, р=0,011), только 8,9%-22,6% считают что врач должен придерживаться православных(христианских) религиозных взглядов, с тенденцией близкой к достоверной так чаще считают женщины старческого возраста (22,6%), чем мужчины этого возраста (8,9%, р=0,062) (рис. 9.16).

100 ** **** 20 ** Мужчины Ж енщины Мужчины Ж енщины Мужчины группы Ж енщины группы пожилого пожилого старческого старческого срав нения срав нения в озраста в озраста в озраста в озраста кандидат/доктор наук степень не имеет значения православный вероисповедание не имеет значение русский/ая национальность не имеет значения Рис. 9.16 Ученая степень, вероисповедание, национальность «идеального врача» (%) Примечание: см. рис. 2. Свыше половины пациентов с АГ – 50,7%-64,4%, считают, что национальность их лечащего врача не имеет значения, однако 27,3%-39,1% пациентов хотели, чтобы в «идеале» их лечил русский/русская врач, 4,4%-11,4% затруднились ответить на этот вопрос, и по 1 пациенту среди женщин пожилого возраста и мужчин группы сравнения указали «идеал врача» среди представителей другой национальности (рис. 9.16).

Таким образом, по мнению пациентов врачи должны обладать в обязательном порядке такими качествами, как доброта, высокая врачебная квалификация, внимательность, сострадание к больному и компетентность в вопросах диагностики и лечения АГ, при этом, с возрастом для пациентов главными становятся личные, а не профессиональные качества врача.

При составлении портрета «идеального» врача было показано, что его возраст составляет, по мнению пациентов, около 40 лет, для большинства пациентов не имеет значения пол врача, при этом прослеживается тенденция, что если пациентов мужчин с АГ с возрастом перестает интересовать пол врача, то женщины с возрастом наоборот хотят лечиться у врачей-женщин. Не имеют значения наличие у врача ученой степени и его религиозные предпочтения, а также национальность врача.

ГЛАВА 10. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В Г. КРАСНОЯРСКЕ В резолюции III съезда геронтологов и гериатров РФ, состоявшемся 24-25 октября 2012 г. отмечается «… в Российской Федерации в настоящее время проживает 31,7 млн.

человек старше 60 лет. Доля этой популяционной группы в структуре всего населения с 1989 года возросла с 15% до 21% (в некоторых субъектах Российской Федерации она доходит до 28% от общей численности населения). Увеличение доли старшего поколения в демографической структуре России полностью соответствует общемировым тенденциям и требует принятия масштабных безотлагательных комплексных мер административного, юридического, экономического, медицинского, социального и культурного характера» [].

Демографическая ситуация в г. Красноярске несколько отличается от общероссийской тенденции, так на 1 января 2012 г. количество населения старше 60 лет составляло 151769 человек (что составляет 15,6% всего населения города), однако находится в тренде крупных мегаполисов («городов-миллиоников»), где преобладает в силу миграционных, экономических и интеграционных процессов более молодое трудоспособное население – это подтверждается тем, что средний возраст жителей города составляет 37,1 года. При этом отмечается, что средняя продолжительность жизни в г.

Красноярске составляет 67,4 года (2012 г.) (у мужчин – 61,4 года, а женщин – 73,2 года), что несколько ниже, чем по Российской Федерации – 70,3 года (64,3 и 76,1 года соответственно), т.е. показатель по г. Красноярску в среднем меньше на 3 года общероссийского, что связано с целым рядом географических, социальных, экологических и других факторов.

Отмечается, что среди лиц старческого возраста отмечается выраженная гендерная диспропорция, так мужчины в этой возрастной группе составляют лишь 19,79% от всех мужчин старших возрастных групп (9 749 человек), в то время как удельный вес женщин составляет 27,54% (29 104 человека) – гендерное соотношение в этой подгруппе составляет 1 : 2,96. В пожилом возрасте это соотношение иное – 1 : 1,83 (39931 и 72885 человек соответственно), что соответствует тенденции преобладания женщин в старших возрастных группах, которая нарастает с возрастом. Можно сказать с определенной долей уверенности, что в г. Красноярске (как и в РФ) у АГ в старческом возрасте «женское лицо», что необходимо учитывать при работе с пациентами данной возрастной группы.

Федеральная целевая программа «Старшее поколение», Приказ Минздрава России № 297 от 28.07.99 г. «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации» не были выполнены, отраслевая научно-исследовательская программа мониторинг и «Медицинский реабилитация лиц пожилого возраста» (1999-2001 гг.) фактически не финансировалась и прекратила своё существование, не достигнув поставленных задач, в перечне направлений Государственной научно-технической программы «Национальные приоритеты в медицине и здравоохранении» отсутствует раздел, определяющий решение медицинских проблем старших возрастных групп. До сих пор остается нерешенным ряд важнейших вопросов в организации геронтологической службы: нет приказа о создании такой службы на уровне Министерства здравоохранения РФ;

не введены внештатные должности главного геронтолога-гериатра Минздрава РФ и Министерства здравоохранения Красноярского края;

в номенклатуре учреждений системы Минздрава РФ нет лечебно-профилактических учреждений гериатрического профиля.

В Красноярском крае правительством края была принята долгосрочная целевая программа «Старшее поколение» на 2011 – 2013 годы (постановление Правительства Красноярского края № 559-п от 16.11.2010), однако объем выделяемых средств на нее составил за 3 года лишь 365 246,2 тыс. рублей, при этом мероприятия данной программы рассчитаны в большинстве своем на инвалидов и ветеранов Великой Отечественной войны, их вдов и лиц, приравненных к данной категории граждан (при этом только в Красноярске, как было указано выше, проживает свыше 150 тысяч пожилых).

До настоящего времени в РФ не создана вертикаль геронтологической помощи пожилому населению, которая должна нести в себе совокупность федеральных органов власти, субъектов РФ, органов местного самоуправления, государственных и негосударственных организаций, решающих вопросы правого обеспечения, планирования, финансирования, координации и контроля медико-социальной помощи пожилым. В настоящее время идет поиск и создание такой универсальной модели по оказанию таких видов помощи пациентам пожилого и старческого возрастов. Одной из причин сдерживания формирования такой модели является недостаточное знание объема и потребности в медицинской помощи пациентам, а также ограниченные возможности для их удовлетворения из-за проблемы ограниченности финансовых ресурсов.

Кроме этого, за рамками создаваемых моделей остались медико-социологические методы изучения состояния здоровья и организации медико-социальной помощи лицам старших возрастных групп, медико-демографические и социально-гигиенические проблемы остаются недостаточно изученными.

«Концепция демографической политики в Российской Федерации на период до г.», утвержденная указом Президента №1351 от 13.10.2007 г. предполагает увеличение продолжительности жизни к 2015 г. до 70 лет, к 2025 г. – до 75 лет.

Как было отмечено в принятом приказе Минздрава России № 297 от 28.07.99 г. «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации» предлагалось создание целостной системы гериатрической службы: региональных гериатрических центров, больниц, госпиталей для ветеранов войн, отделение медико-социальной помощи пожилым в амбулаторно поликлинических учреждениях, для лечебно- реабилитационных мероприятий, как в самих медицинских организациях, так и на дому, подготовка медицинских кадров. Однако, данный приказ реализован не был, значительного изменения профиля медицинских учреждений и увеличения числа гериатрических коек и специалистов, имеющих подготовку по гериатрии не произошло.

На сегодняшний день отсутствует преемственность между стационарным и амбулаторно-поликлиническим звеном в лечении больных гериатрического профиля, а также межведомственное взаимодействие между органами системы здравоохранения и социальной защиты населения. Между этими органами имеет место проблема дублирования, как отмечает в своей работе В.Н. Шабалин [?], в номенклатуру органов здравоохранения включены дома сестринского ухода, гериатрические и геронтологические центры, хосписы, отделения медико-социальной помощи ЛПУ, а в номенклатуру органов социальной защиты – геронтологические центры, хосписы на дому, социально оздоровительные центры, центры социального обслуживания, отделения социально медицинского обслуживания на дому, пансионаты с отделениями милосердия, дома интернаты для престарелых и инвалидов.

В связи с этим предложена схема оказания медицинской помощи пациентам старших возрастных групп с АГ в г. Красноярске.

Основу предлагаемой нами модели составляют структуры, имеющиеся в настоящее время в отечественном здравоохранении. Пациент пожилого и старческого возраста, находится внутри системы, состоящей из трех звеньев: амбулаторно-поликлинического, стационарного и скорой помощи. Каждое звено имеет свои задачи и возможности.

В основе оказания амбулаторно-поликлинической помощи, на наш взгляд, должно лежать разделение потоков пациентов трудоспособного и нетрудоспособного возрастов (старших возрастных групп) с созданием на базе поликлиник гериатрических отделений, которое будет включать в себя медико-социальное отделение, дневной стационар, а также отделение (кабинет) реабилитации (рис. 10.1). В частности это связано с такой проблемой (см. главу 7.3), как время ожидания после записи на прием к врачу – в среднем она составляет 2-7 дней, но до 8% пациентов с АГ вообще не могут записаться на прием к специалисту и соответственно получить адекватную медицинскую помощь. Кроме этого, как было указано в главе 8.2 при оценке знаний врачей об основных диагностических критериях АГ у пожилых больных - половина опрошенных врачей считают нормальные показатели АД зависимыми от возраста, 47,4% не знают о естественной возрастной динамике САД, 45,8% врачей не знают о равноценности САД и ДАД для диагностики АГ.

Неправильные представления о диагностических критериях АГ имеют 42,1% врачей, о диагностических критериях ИСАГ – 65,8% респондентов.

Кабинет гериатра в Участковые Гериатр филиалах терапевты поликлиник Школа боль- Гериатрический Гериатрическое отделение ного АГ стационар на дому поликлиники Гериатрический Специалисты: дневной стационар Участковые невролог, терапевты офтальмолог, кардиолог, Кабинеты функциональной клинический диагностики фармаколог, уролог, Медико-социальная служба при хирург, гериатрических отделениях Лаборатория ГГЦ иммунолог, поликлиники специалист по остеопорозу, эндокринолог, дерматолог Рис. 62. Амбулаторный этап оказания помощи пациентам старших возрастных групп с АГ Гериатрическое отделение также может быть организовано на базе районного учреждения социальной защиты. Также на базе филиалов амбулаторных медицинских организаций целесообразно создание кабинетов врача-гериатра, чтобы максимально приблизить медицинскую помощь к пациентам (из расчета 1 ставка врача-гериатра на 10000 лиц старше 60 лет), т.е. исходя из количества населения в городе старше 60 лет ( 769), количество ставок гериатров должно быть не менее 15, а учитывая прирост данной группы населения, то в планах до 2015 г. довести количество специалистов этой специальности до 20. К тому же часть этих специалистов может оказывать помощь и больным, проживающим на территории Красноярского края и направляемым специалистами для консультативного приема. Данным специалистом, может быть врач, который имеет подготовку по специальности дело» с присвоением «Лечебное квалификации по «Терапии», стажем работы в практическом здравоохранении не менее лет, с последующим получением сертификата по специальности «Геронтология и гериатрия» (рис. 10.1).

При создании, гериатрических отделений поликлиник, в их штат зачисляются участковые терапевты, с укрупнением их участков обслуживания. Однако, учитывая более высокую частоту обращений пациентов старших возрастных, групп по сравнению с пациентами трудоспособного возраста (по материалам Санкт-Петербургского городского геронтологического центра население старше 60 лет составляет в СПб около 17% (что сопоставимо с населением данной группы в г. Красноярске), а количество посещений превышает эту цифру почти в 2 раза -33,4%). Поэтому целесообразно провести нормирование штатного расписания при работе с геронтами не из расчета приказа Минздрава СССР от 11.10.1982 № 999 «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тысяч человек», где рекомендательно установлена обеспеченность взрослого населения врачебными должностями - 5,9 ставки на 10 тыс. населения, а из количества фактических посещений пациентов (рис.10.1).

На наш взгляд необходимо дифференцировать время приема пациентов, в зависимости возраста и кратности обращения повторный). Время, (первичный, необходимое на консультацию первичного пациента с АГ в условиях амбулаторного приема пожилого возраста должно составлять 30 мин, повторная консультация врача гериатра - 20 мин, в старческом возрасте целесообразно увеличение времени приема до 40 и 30 минут соответственно. На амбулаторный прием к врачу-гериатру пациенты могут записываться самостоятельно лично в регистратуре, а также по телефону, или через Интернет или по электронной почте (система «электронной регистратуры», терминалы «Платежка» и т.д.), однако, как было указано в гл. 5.5, большинство пациентов старших возрастных групп с АГ не владеют навыками работы на персональном компьютере, и не обращаются за помощью для работы на нем к родственникам и друзьям. Учитывая загруженность регистратуры при телефонной записи целесообразно создание единого городского гериатрического с единым бесплатным городским либо call-центра, федеральным многоканальным телефонным номером (например, на базе городского геронтологического центра), откуда информация сразу после записи в режиме «on-line»

будет передаваться по защищенному каналу webnet (для защиты персональных данных) в гериатрические отделения районных поликлиник или в медико-социальные отделения, находящиеся на базе органов социальной защиты населения. Из-за возрастного снижения памяти и когнитивных расстройств необходимо, чтобы пациент оставлял свои контактные данные, и накануне или в день посещения регистратор совершал звонок-напоминание о визите, при этом учитывая, что большинство пациентов геронтов умеют пользоваться мобильным телефоном, поэтому контроль за посещением пациентами может приближаться к 100% (рис. 10.1).

В состав медико-социальных отделений наряду с участковыми терапевтами целесообразно включение таких специалистов, к которым наиболее часто обращаются пациенты старших возрастных групп – кардиолог, невропатолог, окулист, ЛОР, психиатр уролог, хирург, травматолог-ортопед по проблеме (психотерапевт), (специалист остеопороза), эндокринолог, дерматолог, иммунолог, клинический фармаколог – функцию врачебной должности и штатное расписание для этих специалистов также необходимо составлять с учетом фактических посещений больных.

При этом работа данных специалистов возможна также, как и у участковых терапевтов - разделение потоков с учетом возраста пациентов, либо при отсутствии специалистов - по смешанному приему пациентов.

Работа дневного стационара гериатрического отделения строится на основании приказа Минздрава РФ №438 от 09.12.1999 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях», где исходя из нормативных показателей на 1 врача приходится 12-14 пациентов, возможно создание дневных стационаров на 30 коек, согласно методических рекомендаций МЗ РФ №2000/166 от 17.11.200 по организации дневных стационаров, где до 50% будет отдано под гериатрические койки. В тоже время согласно приказа управления здравоохранения администрации Красноярского края от 23.11.1999 N 257-орг "О внедрении в медицинские учреждения Красноярского края стационарозамещающих технологий оказания медицинской помощи» предлагаемые штатные нормативы 25-30 больных на 1,0 ставку врача, что представляется при работе с пожилыми пациентами завышенными. Основной целью работы данного подразделения – является оказание медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ при отсутствии показаний для госпитализации в круглосуточный стационар (рис. 10.1).

Целесообразно предусмотреть размещение дневного стационара рядом с отделениями физиотерапии и реабилитации, функциональной диагностики, параклиническим отделение эндоскопический и рентгенологический (лаборатория, кабинеты и т.д.).

Весьма перспективным является в лечении пациентов старших возрастных групп организация стационаров на дому, так как не все пациенты готовы в силу функционального состояния здоровья ежедневно посещать дневной стационар, что подтверждается тем, что по самооценки своего здоровья более половины пациентов старческого возраста считают его плохим (55,6% мужчин и 61,3% женщин), у пожилых пациентов такую самооценку дали 51,9% мужчин и 59,7% женщин. В основе работы дневного стационара на дому – лежит оказание медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ при невозможности, либо нежелании прохождения лечения в гериатрическом дневном или круглосуточном стационаре (рис. 10.1).

Проведение стационара на дому у пациентов старших возрастных групп может проводиться как по централизованному типу – когда помощь оказывается специально закрепленными для этого врачом и медсестрой (10-12 человек на 1 штатную единицу), либо по децентрализованному – когда участковый терапевт курирует 2-3 пациентов со своего участка.

Врачи ежедневно, в плановом порядке, посещают пациентов отделения на дому, контролируют их состояние, корректируют лечение, медицинские сестры также регулярно посещают больных, они контролируют выполнение назначений врачей, обучают больных приёмам самообслуживания или родственников — уходу за больными.



Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.