авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 |

«Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства ...»

-- [ Страница 2 ] --

Реакционная смесь объемом 25 мкл включает: 67 мМ трис-HCl (pH=8,8), 2,5мМ MgCl2, 0,1 мкг геномной ДНК, по 10 пМ каждого праймера, по пкмоль каждого зонда, по 200 мкМ dATP, dGTP, dCTP, dTTP и 1 единицу активной Taq-полимеразы. После денатурации (4 мин при 95°С) выполняли 40 циклов амплификации по схеме: отжиг праймеров – 1 мин. при 59°С;

денатурация – 15 сек при 95°С.

При проведении ПЦР в амплификаторе с флюоресцентной детекцией (на амплификаторе IQ5) генотипирование осуществлялось методом Tag Man зондов по данным величин RFU (уровень относительной флуоресценции) каждого зонда, представленном на рисунке 6. Зонд с флуоресцентным красителем ROX соответствует аллелю A, зонд с красителем FAM –аллелю G.

Рис. 4. Дискриминация аллелей по локусу +1663A/G TNFR2 (где гомозиготы +1663GG, - гомозиготы +1663AA, - гетерозиготы +1663AG).

2.4. Биометрические и генетико-статистические методы Расчет фенотипических и генных частот проводили стандартными методами (Ли, 1978;

Животовский, 1983, Вейр, 1995).

С целью оценки соответствия наблюдаемого распределения ожидаемому, исходя из равновесия Харди-Вайнберга, использовали критерий 2 (Ли, 1978):

( N1 N 3 1 / 4 N 2 ) 2 N =, n12 n где N1, N2, N3 –численности генотипов АА, Аа, аа в выборке объема N;

n1, n2 - число аллелей А и а.

Расчет наблюдаемого уровня гетерозиготности производили по формуле (Животовский, 1983):

N HO =, N N 0 = N ij, i j где, Nij – численность людей в данной выборке с генотипом АiАj по l-му локусу, N – объем выборки.

Ожидаемый уровень гетерозиготности рассчитывали по формуле (Животовский, 1983):

H E = 1 Pil2, i где Рil – частота i-го аллеля l- го локуса.

Отношение между наблюдаемой и ожидаемой гетерозиготностью определяли по величине индекса фиксации Райта (D) (Вейр, 1995):

H, D = HE где H 0 – среднее значение наблюдаемой гетерозиготности, НЕ – ожидаемая гетерозиготность.

Для сравнения частот аллелей и генотипов между различными группами использовали критерий 2 с поправкой Йетса на непрерывность.

Вычисления производили в таблицах сопряженности 2х2.

Об ассоциации аллелей и генотипов с предрасположенностью к различному течению острого панкреатиита, а также с качественными признаками, характеризующими особенности клинического течения, прогрессирования судили по величине отношения шансов (ОR) (Schlesselman, 1982) – показателю, отражающему, во сколько раз вероятность оказаться в группе «случай» (больные) отличается от вероятности оказаться в группе «контроль» (здоровые) для носителя изучаемого генотипа (аллеля):

ОR=(А/В)/(С/D), где А и В – количество больных, имеющих и не имеющих мутантный аллель или генотип, соответственно;

D и C – количество человек в контрольной группе, имеющих и не имеющих мутантный аллель или генотип, соответственно. ОR1 рассматривали как положительную ассоциацию заболевания с исследуемым генотипом или аллелем (фактор риска) и ОR1 – как отрицательную ассоциацию (фактор устойчивости).

Границы 95% доверительного интервала (CI) для ОR вычисляли по формулам (Schlesselman, 1982):

2 ) 2 ) ORmax = OR (1+1, ORmin = OR (11,96 и Кроме этого изучение взаимосвязей полиморфных вариантов исследованных локусов с рядом качественных патологических фенотипов острого панкреатита проводили путем сравнения частот патологических признаков в группах индивидуумов с разными генотипами и их сочетаниями (имеющими мутантный аллель и не имеющих мутантный аллель). Различия в распределении этих признаков среди индивидуумов с разными генотипами определяли с помощью критерия 2 с поправкой Йетса.

С целью решения проблемы множественных сравнений, связанной с получением ложноположительных результатов (ошибка 1-го рода), вводили поправку Бонферрони, т.е. производили перерасчет уровня значимости р для множественных парных сравнений по формуле (Реброва О. Ю., 2006):

рcor=р*n, где р – полученный уровень статистической значимости, n количество парных сравнений. За статистически значимый уровень принимали рcor0,05.

При изучении ассоциаций генетических полиморфизмов с количественными признаками, имеющими важное патогенетическое значение при ОП в начале оценивали характер распределения исследуемых признаков с использованием критерия Шапиро-Уилка (Реброва О. Ю., 2006).

Последующий статистический анализ распределения (описание количественных признаков, сравнение разных групп пациентов по количественным признакам) проводили в соответствии с характером распределения исследуемых количественных признаков (Реброва О. Ю., 2006):

1) при нормальном распределении признака для его описания использовали среднее арифметическое значение и ошибку среднего арифметического значения, а для сравнительного анализа – критерий Стьюдента 2) при несоответствии закону нормального распределения для описания признака применяли медиану (Ме) и интерквартильный размах (Q25-Q75), а для сравнительного анализа – критерий Манна-Уитни.

Изучена роль комбинаций аллелей и генотипов, исследуемых полиморфных вариантов локусов факторов некроза опухоли и их рецепторов, в формирование генетической предрасположенности к СД2. Анализ ассоциаций сочетаний генетических вариантов с СД2 проведен с помощью программного обеспечения APSampler (http://sources.redhat.com/cygwin/), использующего метод Монте-Карло марковскими цепями и байесовскую непараметрическую статистику (Favorov A. V., et al., 2005).

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программных пакетов «STATISTICA for Windows 6.0» и «Microsoft Exсel 2002».

Глава 3. Особенности течения острого панкреатита 3.1 Течение острого панкреатита в ферментативную фазу Согласно литературным данным, при интерстициальном панкреатите процесс заканчивается на стадии отека ПЖ и сопровождается не выраженным эндотоксикозом- редуцированная ферментативная фаза. При деструктивном панкреатите основная патологическая «программа», реализуемая в ферментативную фазу - формирование панкреонекроза и развитие эндотоксикоза [53]. Считается, что максимальный срок формирования панкреонекроза составляет 3 суток, по окончании его этот процесс останавливается сам и в дальнейшем не прогрессирует. Однако эта фаза может варьировать по срокам и во многом определять дальнейшее течение ОП. Так, при молниеносном (фульминантном) течении ОП период формирования некроза гораздо меньше (до 24 ч). В то же время, ряд авторов [6,79] указывает на то, что при длительном течении ферментативной фазы, на фоне гиперпродукции провоспалительных цитокинов, происходит истощение функциональных резервов организма, что обусловливает нарастание полиорганной недостаточности, развитие выраженного иммунодефицита и в последующем к более тяжелому течению ОП. С учетом этого, для всех форм острого панкреатита на основании клинико-лабораторных данных нами была оценена выраженность эндотоксикоза, а для деструктивных форм панкреатита, нами был учтен такой критерий, как продолжительность 1 фазы, которая условно определялась временем с момента заболевания до наступления реактивной фазы (появления перипанкретического инфильтрата и резорбтивной лихорадки). Рассмотрена взаимосвязь клинико-лабораторных показателей, результатов инструментального обследования, продолжительности длительности 1 фазы с последующим течением ОП. Для предварительной оценки тяжести ОП при поступлении больных в настоящей работе использовалась шкала SAPS, выбранная нами как наиболее оптимизированная для обычных лечебных учреждений и для отделений экстренной хирургии городских и районных больниц. Клинические, лабораторные показатели различных форм ОП приведены в таблице 6.

Клинико-лабораторные характеристики различных форм острого панкреатита в ферментативную фазу Таблица Клинико- 1.Легкий 2.Среднетяжелый 3.Тяжелый лабораторные Р1-2 Р2-3 Р1- Me Me Me показатели (Q25-Q75) (Q25-Q75) (Q25-Q75) Возраст, годы 47,0 50,0 0,450 48,0 0,307 0, (34,0-58,0) (37,0-65,0) (36,063,0) Пульс, уд/мин 84,0 92,0 0,001 114,0 0,0002 0, (80,0-90,0) (84,0-105,0) (96,0-120,0) АД (сист.), мм.рт.ст. 130,0 140,0 135,0 (100,0 0,270 0,8751 0, (120,0-140,0) (120,0-140,0) 160,0) Температура тела, 36,85 37,5 37, 0,001 0,1328 0, гр.С (36,7-37,4) (37,2-37,8) (37,2-38,4) ЧДД в мин. 17,0 18,0 20, 0,005 0,0160 0, (16,0-18,0) (17,0-19,0) (18,0-22,0) ИВЛ (абс. число и в 7 (17,9) - %) Баллы по шкале Glasgow (абс. число 5 (8,5%) 11 (28,2%) и в %) Перитонеальный синдром (абс. число 5 (5,1%) 11 (18,6%) 17 (43,6%) и в %) Суточный диурез 5 (5,1%) (абс. число и в %) 9 (15,3%) 16 (41,0%) Гематокритное 43,0 45,0 49, 0,005 0,1713 0, число (%) (38,0-46,0) (42,0-49,0) (42,0-50,0) Лейкоциты, х 109л 12,0 14,5 16, 0,001 0,7372 0, (9,4-14,2) (11,3-19,0) (10,3-20,0) Глюкоза крови, 5,6 7,1 7, 0,001 0,3153 0, ммоль/л (5,0-7,0) (5,5-9,4) (6,0-10,0) Мочевина крови, 5,6 6,65 8, 0,0291 0,0034 0, ммоль/л (5,0-7,0) (4,2-8,3) (6,8-11,0) Калий, ммоль/л 4,45 4,1 3, 0,1063 0,6496 0, (4,3-5,2) (3,7-4,5) (3,7-4,1) Натрий, моль/л 140,5 138,0 137, 0,1724 1,000 0, (138,0-144,0) (135,0-140,0) (133,0-142,0) НСО3-,моль/л 21,6 17, 1,0000 1,000 1, (21,6-21,6) (15,4-19,2) Амилаза крови, ЕД 548,0 670,0 747, 0,9799 0,063 0, (142,0-1408,0) (237,0-904,0) (235,0-1169,0) Диастаза мочи, ЕД 772,5 980,0 980, 0,7275 0,7527 0, (359,0-1070,5) (192,0-2212,5) (192,0-2212,5) Примечание: медиана (Me), интерквартильный размах — 25-й и 75-й процентили (Q25 и Q75), критерий статистической значимости (Р).

Исходя из приведенных в таблице данных, выявлено, что в группе пациентов с отечным панкреатитом отмечены невыраженные нарушения гемодинамики, отсутствие дыхательных нарушений и необходимости ИВЛ.

Значимая, т.е. получившая оценку в баллах системы SAPS, температурная реакция определялась только у части пациентов. Клинически значимых нарушений сознания в данной группе не отмечено. Перитонеальный синдром и грубые нарушения суточного диуреза отмечены в 5 случаях (5,1%).

Оценивая лабораторные показатели в группе больных с легким панкреатитом, так же выявлены несущественные изменения показателей гематокрита, лейкоцитов крови, глюкозы крови, мочевины, натрия, калия, амилазы крови диастазы мочи.

В группе больных со среднетяжелым течением острого панкреатита в ферментативную фазу, установлены более существенные нарушения анализируемых параметров у этой категории больных по сравнению с пациентами с легким панкреатитом (данные так же представлены в таб. 6).

Различия по таким показателям, как ЧСС, температура тела, ЧДД, гематокрит, лейкоциты и глюкоза крови, мочевина имели достоверный характер. Другие показатели- АД, калий, натрий, НСО3-, амилаза крови, диастаза мочи- достоверно не отличались от аналогичных у пациентов с легким течением панкреатита. Однако отмечен более высокий удельный вес пациентов с этими показателями, получившими оценку в баллах системы SAPS: для АД у 54,0% пациентов, тогда как у больных с легким течение этот показатель составил 20,4%. У 5 пациентов (8,5 %) отмечено нарушения уровня сознания, оцененных по шкале Glasgow. Перитонеальный синдром диагностирован у 11 пациентов (18,6%). Значимые нарушения суточного диуреза отмечены в 9 случаях (15,3%). При оценке других лабораторных показателей (электролитного состава, амилазы, диастаза мочи) выявлена явная тенденция к нарастанию этих параметров, хотя полученные результаты не являлись достоверными (таб.6)В группе больных с тяжелым течением острого панкреатита в ферментативную фазу установлены наиболее яркие клинические и лабораторные изменения по сравнению с пациентами двух предыдущих групп. Анализируя показатели гемодинамики, отмечены достоверные различия частоты сердечных сокращений по сравнению с пациентами легкого и среднетяжелого течения ОП. Систолическое АД достоверно не отличалось от показателей с легким и среднетяжелым течением панкреатита. Но в то же время, удельный вес пациентов со значимыми, т.е. получившими оценку в баллах системы SAPS, изменениями систолического АД составил 66,7% (аналогичные показатели легкого и среднетяжелого течения выявлены у 20,4% и 54,0% соответственно).

Отмечено достоверное увеличение показателя ЧДД. Кроме того, у 7 (17,9%) пациентов этой группы в ферментативную фазу на фоне тяжелых нарушений функции дыхания проводилась ИВЛ. При рассмотрении значений температуры тела у больных с тяжелым течением ОП отмечена достоверная разница только по сравнению с пациентами с отечным панкреатитом (Р0,001). В сравнении с пациентами второй группы достоверных различий не получено. У 11 пациентов (28,2 %) отмечено нарушения уровня сознания, оцененных по шкале Glasgow. Перитонеальный синдром в первую фазу ОП у больных с тяжелым течением имел место в 17 случаях (43,6%). Выраженные нарушения суточного диуреза отмечены в 16 случаях (41,0%).

При рассмотрении лабораторных показателей в группе больных с тяжелым течением ОП, так же выявлены наиболее существенные различия по сравнению с двумя первыми группами пациентов. При сравнении показателей гематокрита лейкоцитов крови, глюкозы крови мочевины, калия, амилазы крови, диастазы мочи- достоверные различия получены только в отношении панкреатита легкого и тяжелого течения, тогда как достоверных различий по большинству из рассматриваемых критериев между тяжелым и среднетяжелым течением ОП получено не было (табл.6)Учитывая, что рассматриваемые клинико-лабораторные показатели являлись параметрами оценочной системе тяжести используемой для возможного SAPS, прогнозирования тяжести панкреатита в начальной стадии заболевания, нами просчитано распределение пациентов каждой группы в зависимости от бальной оценки. Критериями легкого панкреатита, согласно литературным данным, [47] в данной системе условно является сумма балов от 1 до 3;

для среднетяжелого колеблется от 4 до 7 баллов;

для тяжелого - 8 и более баллов.

Характер распределения пациентов с острым панкреатитом в Таблица ферментативную фазу в оценочной системе SAPS Баллы по 3. Тяжёлый 1.Легкий 2.Среднетяжелый шкале Saps панкреатит панкреатит панкреатит (абс. число (абс. число (абс. число Р1-2 Р2-3 Р1- пациентов и пациентов и пациентов и в%) в%) в%) 1-3 балла 73 (74,5) 19 (32,2) 2 (5,1) 4-7 баллов 23 (23,5) 35 (59,3) 15 (38,5) 0,001 0,001 0, 8 и баллов 2 (2,0) 5 (8,5) 22 (56,4) Всего 98 (100) 59 (100) 39 (100) Данные, приведенные в табл. 7, свидетельствуют, что среди больных с отечным панкреатитом у 73 (74,5%) пациентов оценочной системе тяжести SAPS, сумма баллов не превышала 3;

у 23 (23,5%) – 7 баллов;

в 2 случаях (2,0%) превышала 8 баллов. Оценив клинико-лабораторные показатели у пациентов группы со среднетяжелым течением в бальной оценочной системе SAPS, нами выявлено, что диапазоне от 1 до 3 баллов выявлено 19 случаев (32,2%);

от 4 до 7 баллов находится 35 (59,3%) случаев;

8 и более баллов- случаев (8,5%).Параметры, оцениваемые в системе SAPS, свойственные для больных с тяжелым панкреатитом (более 7 баллов), выявлены только в 22(56,4%) случаев, тогда как у 17 пациентов (43,6%) в дебюте заболевания органная дисфункция не соответствовала тяжелому панкреатиту и получила оценку не более 7 баллов (таб.7).

Таким образом, подводя итог данному разделу главы, можно утверждать, что в целом прослеживается явная тенденция нарастания изменений клинико-лабораторных показателей от легкой формы к среднетяжелой и тяжелой форме заболевания. При этом большинство полученных данных при сравнении ОП легкого течения, среднетяжелого и особенно тяжелого течения имеют существенные достоверные различия.

Однако, сравнивая полученные данные у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ОП в ферментативную фазу, достоверные различия получены только по некоторым показателям (ЧСС, ЧДД, мочевина).

Этот факт находит подтверждение в приведенных в таб.7 данных, показывающих, что у больных с отечным панкреатитом у 73 (74,5%) изначально прогнозировалось легкое течение заболевания. В группе пациентов со среднетяжелым течением в 35 (59,3%) случаев прогноз течения соответствовал дальнейшему течению ОП. В 19 случаев (32,2%) в этой группе пациентов при поступлении ожидалось легкое и в 5 случаев (8,5%) тяжелое течение заболевания. Среди пациентов с тяжелым панкреатитом характерное течение предсказано у 22 (56,4%), тогда как у 17 пациентов (43,6%), следуя приведенным данным, тяжелое течение не прогнозировалось.

Полученные нами данные согласуются с данными современных публикаций, говорящих о том, что ни один из отдельных клинико-лабораторных критериев, равно как и существующие многочисленные прогностические шкалы оценки тяжести в начальной стадии ОП, не могут корректно предсказывать дальнейшее течение заболевания, вследствие чего возникает необходимость изыскания дополнительных критериев прогноза течения ОП.

3.2 Характеристика реактивной фазы острого деструктивного панкреатита.

В работе рассмотрены особенности течения реактивной фазы острого деструктивного панкреатита у 98 пациентов, из которых у 59 отмечено среднетяжелое и у 39 тяжелое течение. Основными клиническими критериями реактивной фазы считали появление перипанкреатического инфильтрата и резорбтивной лихорадки в сочетании с лабораторными и инструментальными данными исследований.

Полученные клинико-лабораторные данные у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением в реактивную фазу отражены в табл. 8.

Клинико-лабораторные характеристики различных форм острого Таблица панкреатита в реактивную фазу Клинико- Среднетяжелый Тяжелый лабораторные Р Me Me показатели (Q25-Q75) (Q25-Q75) Пульс, уд/мин 80,0 91,0 0, (76,0-86,0) (79,0-105,0) АД (сист.), мм.рт.ст. 130,0 140,0 0, (120,0-140,0) (125,0-147,5) Температура тела, 38,0 38,2 0, гр.С (37,4-38,4) (37,9-38,5) ЧДД в мин. 17,0 18,0 0, (16,0-17,0) (17,0-20,0) Гематокритное число 36,0 33,5 0, (%) (33,0-40,0) (30,5-36,0) Лейкоциты, х 109л 12,0 15,7 0, (8,6-14,4) (10,2-20,25) Глюкоза крови, 5,7 6,5 0, ммоль/л (4,6-7,2) (5,95-8,4) Мочевина крови, 5,0 6,5 0, ммоль/л (3,1-6,0) (4,05-10,1) Калий, ммоль/л 3,9 3,95 0, (3,4-4,7) (3,8-4,1) Натрий, моль/л 140,0 142,0 0, (136,0-143,0) (136,0-145,0) НСО3-,моль/л 19,7 22,4 1, (19,7-19,7) (22,4-22,4) Амилаза крови, ЕД 69,0 63,0 0, (51,0-122,0) (38,0-124,0) Сроки наступления 5,0 6,0 0, фазы, сутки (4,0-6,0) (5,0-7,0) Продолжительность 8,0 9,0 0, фазы, сутки (6,0-9,0) (7,0-10,0) Размеры 100,0 216,0 0, инфильтрата (кв.см) (84,0-120,0) (150,0-300,0) Рассматривая клинические и лабораторные показатели у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением острого панкреатита в реактивную фазу, нами отмечено, что у больных с тяжелым течением на фоне тенденции к более значительным изменениям, достоверные различия получены только по некоторым показателям. В частности, показатели ЧСС;

температуры тела, ЧДД, лейкоцитов крови и глюкозы крови, мочевины. По таким клинико лабораторным параметрам, как систолическое АД, гематокрит, электролитный состав крови, амилаза крови достоверных различий не получено.

Сравнив показатель- срок наступления реактивной фазы (длительность ферментативной фазы), нами установлено, что в целом для панкреатита среднетяжелого течения характерно более раннее наступление 2 фазы (меньшая продолжительность 1 фазы): медиана этого показателя в данной группе составила 5,0 суток, при интерквартильном размахе 4,0-6,0.

Аналогичный показатель у пациентов с тяжелым течением составил: медиана 6,0 суток при интерквартильном размахе 5,0-7,0, хотя полученные данные не являются достоверными Сопоставляя продолжительность (Р=0,36).

реактивной фазы у больных со среднетяжелым и тяжелым течением ОП, получены достоверные различия между этими показателями: медиана для среднетяжелого составила 8,0 суток при интерквартильном размахе 6,0-9,0;

при тяжелом соответственно 10,0 (8,0-11,0);

Р=0,01. Достоверные различия в реактивную фазу получены так же при оценке такого критерия, как размеры панкреатического инфильтрата, который, как известно, косвенно характеризует объем поражений поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Так при панкреатите среднетяжелого течения инфильтрат распространялся от 1 до 4 анатомических областей (в среднем 1, анатомическая область);

медиана инфильтрата составила 100,0 кв.см. при интерквартильном размахе 84,0-120,0;

тогда как при панкреатите тяжелого течения отмечено большая распространенность инфильтрата- от 2 до анатомических областей среднем-3,4);

размеры инфильтрата (в соответствовали 216,0 кв. см. (150,0-300,0);

Р 0,001.

Резюмируя данный раздел главы, можно заключить, что в реактивную фазу ОП отмечены более выраженные изменения рассматриваемых параметров у больных с тяжелой формой заболевания по сравнению со среднетяжелой. Вместе с тем достоверные различия получены не по всем показателям. Важным отличием сравниваемых групп пациентов является разница в сроках наступления и продолжительности второй фазы острого деструктивного панкреатита. Это свидетельствует о том, что более позднее наступление и более продолжительное течение реактивной фазы приводит к истощению функциональных резервов организма и наростанию полиорганной недостаточности, в основе которой лежит гиперпродукция провоспалительных цитокинов, сменяющаяся иммунодефицитом и обусловливает более тяжелое течение ОП.

3.3 Анализ развития фазы секвестрации у больных с острым деструктивным панкреатитом Основными критериями перехода реактивной фазы в фазу секвестрации считали изменение размеров перипанкреатического инфильтрата в зависимости от варианта развития заболевания (рассасывание, кистообразование, нагноение), основанное на клиническом наблюдении, лабораторных изменениях, а так же данных, полученных при УЗИ, КТ, пункциях и операционных данных. Полученные клинико-лабораторные данные у пациентов со среднетяжелым тяжелым течением в реактивную фазу отражены в табл. 9.

Клинико-лабораторные характеристики различных форм острого Таблица панкреатита в фазу секвестрации Клинико- Среднетяжелый Тяжелый лабораторные Р Me Me показатели (Q25-Q75) (Q25-Q75) Пульс, уд/мин 78,0 86,0 0, (76,0-78,0) (80,0-90,0) АД (сист.), мм.рт.ст. 130,0 130,0 0, (120,0-140,0) (120,0-140,0) Температура тела, 37,0 38,0 0, гр.С (36,8-37,4) (37,4-38,6) ЧДД в мин. 16,0 18,0 0, (16,0-17,0) (16,0-20,0) Гематокритное число 36,0 36,0 0, (%) (33,0-39,0) (33,0-39,0) Лейкоциты, х 109л 7,85 12,0 0, (6,1-9,0) (9,4-15,0) Глюкоза крови, 5,6 6,0 0, ммоль/л (4,9-6,1) (5,6-7,0) Мочевина крови, 5,2 6,5 0, ммоль/л (3,0-6,0) (4,1-7,3) Калий, ммоль/л 4,2 3,9 (3,5-4,5) 0, (4,0-4,8) Натрий, моль/л 139,0 138,0 0, (138,0-139,0) (136,0-142,0) Амилаза крови, ЕД 64,0 59,0 0, (34,0-99,0) (32,0-84,0) Сроки наступления 13,0(10,0-16,0) 14,0 0, фазы, сутки (14,0-17,0) Продолжительность 10,0 54,0 0, фазы, сутки (7,0-15,0) (34,0-83,0) Примечание: медиана (Me), интерквартильный размах — 25-й и 75-й процентили (Q25 и Q75), критерий статистической значимости (Р).

В фазу секвестрации у больных со среднетяжелым и тяжелым течением острого панкреатита отмечено сохранение тенденции к более ярким изменениям, свойственное тяжелому панкреатиту, большинство из которых являются статистически достоверными: это показатели ЧСС, температуры тела, ЧДД, лейкоцитов и глюкозы крови. По таким клинико-лабораторным параметрам, как систолическое АД, гематокрит, электролитный состав крови, амилаза крови достоверных различий не получено. У больных с тяжелым течением ОП в целом просматривается достоверно более позднее наступление фазы секвестрации по сравнению с пациентами со среднетяжелым течением: 14,0 суток (14,-17,0) и соответственно 13,0 суток (10,0-16,0) при р=0,027. Сравнивая продолжительность третей фазы у больных со среднетяжелым и тяжелым течением ОП, так же получены достоверные различия между этими показателями: медиана для среднетяжелого составила 10,0 суток при интерквартильном размахе 7,0 15,0;

при тяжелом соответственно 54,0 (34,0-83,0);

Р0,001.

Полученные клинико-лабораторные данные согласуются с течением и вариантами развития перипанкреатического инфильтрата и соответственно исходом острого панкреатита.

Течение перипанкреатического инфильтрата является одним из ключевых моментов в исходе ОДП, которое, как известно [6,47, 53], может развиваться по 3 направлениям:

1.рассасывание 2. асептическая секвестрация с образованием кисты 3. нагноение (отграниченное и неотграниченное) Нами проанализирован этот важный критерий. Варианты исхода инфильтрата представлены в таблице 10.

Распределение вариантов исходов перипанкреатического инфильтрата у Таблица больных с острых деструктивным панкреатитом Варианты исхода Вид панкреатита перипанкреатического Среднетяжелый Тяжелый инфильтрата (абс. число и в %) (абс. число и в %) Рассасывание * 40 (67,8) 5 (12,8) Кистообразование 7 (11,9) 6 (15,4) Нагноение 12 (26,3) 28 (71,8) Всего 59 (100) 39(100) *Примечание: Рассасывание-после пункционных вмешательств У больных со среднетяжелым ОП рассасывание являлось наиболее частым исходом перипанкреатического инфильтрата и отмечено в 40 (67,8%) случаях;

кистообразование –в 7 (11,9%) случаев;

нагноение у пациентов данной группы отмечено в 12 (26,3%) в виде образования абсцессов на 9-34 сутки (среднее 17 сутки);

в количестве от 120 до 300 мл гноя (в среднем 170 мл).

У пациентов с тяжелым ОДП в фазу секвестрации исходы перипанкреатического инфильтрата распределились следующим образом (таб.5): самым малочисленным вариантом исхода у данной категории больных являлось рассасывание – 5 случаев(12,8%). Выявлено, что у пациентов этой группы инфильтраты, имеющие изначально большие размеры по сравнению с инфильтратами в группе со среднетяжелым течением ОДП, соответственно имели более медленное рассасывание. Кистообразование, как вариант исхода инфильтрата, отмечен у 6 пациентов (15,4%), что в 1,5 раза превысил аналогичный показатель в группе со среднетяжелым течением ОДП. Нагноение перипанкреатического инфильтрата у пациентов данной группы являлся наиболее частым исходом, отмечен в 28 случаях (71,8%) как в виде формирования абсцессов (7 случаев) так и в сочетании панкреатических абсцессов и флегмон (21 случай).

Сроки формирования абсцессов 11-55 сутки (средние 20,8 сутки);

в количестве от 150 до 300 мл гноя (в среднем 180 мл). Флегмоны формировались на 11-91 сутки (среднее 23,8сутки), занимали от 2 до анатомических областей (среднее 3 области).

Таким образом, на основании приведенных в этом разделе главы данных, можно заключить, что в фазу секвестрации отмечены более яркие изменения исследуемых рассматриваемых параметров у больных с тяжелой формой заболевания по сравнению со среднетяжелой. Большинство выявленных различий являются достоверными. Полученные различия согласуются с ключевым моментом в течении и исходе ОДП- возможным пути развития перипанкреатического инфильтрата. Выявлена четкая закономерность, свидетельствующая о том, что для среднетяжелого течения характерны более благоприятные исходы перипанкреатического инфильтрата (рассасывание первичное, рассасывание после пункционно-дренирующих операций, кистообразование), на долю которых приходится 88,1% всех исходов;

в 11,9% случаев инфильтрат протекал по пути нагноения. Для тяжелого течения ОДП свойственна обратная закономерность: благоприятные исходы перипанкреатического инфильтрата составили в совокупности лишь 28,2%;

тогда как неблагоприятный исход (нагноение)- 71,8%.

3.4. Анализ изменений поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки в зависимости от степени тяжести острого панкреатита В диагностике ОП, наряду с клинико-лабораторной диагностикой, одну из ключевых ролей играет ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Они позволяют оценить как изменения в поджелудочной железе, окружающей клетчатке, брюшной полости, так и других органов. (табл. 11).

Распределение УЗИ-паризнаков при различных формах острого Таблица панкреатита Вид панкреатита УЗИ признаки (в %) Средне Легкий тяжелый Тяжелый Увеличение поджелудочной железы:

-диффузное 70 70 -локальное 30 30 Четкость контуров:

-четкие 90 5 -нечеткие 10 95 Эхогенность поджелудочной железы:

-низкая 82 12 -высокая 10 - -смешанная 8 88 Наличие жидкости в сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке, брюшной полости 10 86 Инфильтрация парапанкреатической и забрюшинной клетчатки 15 82 УЗИ признаки изменения других органов 10 30 Компьютерная томография у больных отечным панкреатитом не проводилась. В табл. 12 приведены данные полученные при компьютерной томографии у пациентов с деструктивными формами панкреатита, оцененные в системе Бальтазар.

Распределение результатов СКТ у больных с острых деструктивным Таблица панкреатитом Результаты Вид панкреатита компьютерной Среднетяжелый Тяжелый томографии (баллы по (абс. число и в %) (абс. число и в %) шкале Бальтазар) 1 балл - 2 балла 35 (59,3) 3 балла 15 (25,4) 16 (41,0) 4 балла 9 (15,3) 23 (59,0) Всего 59 (100) 39(100) При анализе полученных данных УЗИ и СКТ, установлено, для деструктивного панкреатита, особенно тяжелой формы, свойственны распространенные поражения поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки, которые во многом определяют течение и исход заболевания.

3.5 Использованные методы лечения при различных формах острого панкреатита Результаты проведенного лечения у больных с различными формами ОП приведены в табл. 13.

Распределение вариантов применявшегося лечения у больных с Таблица различными формами острого панкреатита Вид лечения Вид панкреатита Легкий Среднетяжелый Тяжелый (абс. число и (абс. число и в (абс. число в %) и в %) %) Консервативное лечение 21 (35,6) 79 (80,6) (как окончательное) ЭПСТ 5 (8,5) 1 (2,6) 11 (11,2) Лапароцентез 4 (6,8) 5 (5,1) Лапароскопия 10 (16,9) 7 (17,9) ВЛХЭ, дренирование 2 (3,4) 3 (3,1) холедоха Пункционно- 7 (11,9) 1(2,6) дренирующие операции Повторные пункционно- 12 (20,3) 4 (10,3) дренирующие операции 4(6,8) 15 (38,5) Сочетание пункционно- дренирующих и открытых операций 7 (11,9) 10 (25,6) Открытые операции 9 (23,1) Этапные некрсеквестрэктомии *Примечание: Рассасывание- после пункционных вмешательств Из представленных в табл. 13 данных проводимого лечения пациентов с различными формами ОП следует, что при легком течении острого панкреатита преимущественно проводилась консервативная терапия согласно принятым стандартам. При билиарном панкреатите в 14 (14,3%) случаях консервативная терапия дополнена миниинвазивными оперативными вмешательствами (операции на БСД при ущемленном конкременте). В структуре лечения среднетяжелого панкреатита консервативное терапия, проведенное как окончательный вид лечения, применялся у 21 пациента (35,6%). Основную долю в лечении пациентов данной группы, наряду с комплексом консервативного лечения, заняли миниинвазивные вмешательства, которые составили в совокупности случаев Удельный вес открытых операций и сочетаний (67,8%).

миниинвазивных и открытых операций составил 11(18,6%) случаев.

Проанализировав проведенное лечение у больных с тяжелым панкреатитом, установлено, что у данной категории больных наряду с комплексом консервативных мероприятий, в 100% случаев проведено оперативное лечение. При этом, доля миниинвазивных вмешательств и их сочетаний составила в совокупности 13 случаев (33,3%), которые были эффективны только у 5 (12,8%) больных, тогда как сочетание миниинвазивных вмешательств и открытых, открытых и повторных открытых операций составило 34 случаев (87,2%).

Таким образом, на основании представленных в данной главе результаов установлено:

1.что в дебюте заболевания, у части пациентов на основании клинических, лабораторных, инструментальных данных и на основании данных прогностической шкалы SAPS, трудно предсказать дальнейшее течение патологического процесса.

2. В ферментативную фазу для больных с легким (отечным) панкреатитом в целом свойственные не выраженные изменения клинических, лабораторно диагностических параметров, которые в оценочной системе тяжести SAPS которые у 71,4% не превышала 4 баллов;

у 26,5% до 8 баллов и только в 2,1% случаев превышала 8 баллов. При лечении пациентов преимущественно проводилась консервативная терапия согласно принятым стандартам лечения (80,6% случаев) и лишь в 19,4 % случаев потребовались миниинвазивные хирургические вмешательства. На фоне лечения патологический процесс представлен абортивной ферментативной фазой.

3. В группе пациентов со среднетяжелым течением ОП отмечены умеренно выраженные изменения клинических лабораторно диагностических показателей, оцененных в системе SAPS, нами выявлено, диапазоне до 4 баллов выявлено 29 случаев (49,2%);

от 4 до 8 баллов, установленном для данной категории больных, находится 25 (42,3%) случаев;

более 8 баллов- 5 случаев (8,5%).

4. При тяжелом течении ОП отмечены наиболее выраженные изменения клинических, лабораторных, диагностических параметров. Однако, изменения, оцениваемые в системе SAPS более 8 баллов, свойственные для больных с тяжелым течением ОП, выявлены только в 21(56,4%) случаев, тогда как у 18 пациентов (43,6%) в дебюте заболевания органная дисфункция не соответствовала тяжелому панкреатиту и получила оценку до 8 баллов.

5. Различия между среднетяжелым и тяжелыми формами ОП в последующих фазах секвестрации) приобретали более (реактивной, выраженный характер, что в дальнейшем определило различные подходы в лечении пациентов этих групп. Так основную долю в лечении пациентов среднетяжелым панкреатитом, наряду с комплексом консервативного лечения, заняли миниинвазивные вмешательства, которые составили в совокупности случаев Комплекс консервативного лечения, (67,8%).

проведенного как окончательный вид лечения, применялся в 35,6% случаев.

Удельный вес открытых операций и сочетаний миниинвазивных и открытых операций составил 18,6% случаев. В лечении пациентов с тяжелым течением в 100% случаев проводилось оперативное лечение. При этом, доля миниинвазивных вмешательств и их сочетаний, как окончательбное лечение составила в совокупности 5 (12,8%), тогда как сочетание миниинвазивных вмешательств и открытых, открытых и повторных открытых операций составило 87,2% случаев.

Учитывая то, что для хирурга особенно важным является прогнозирование тяжелого, осложненного течения острого панкреатита именно в начальные сроки заболевания, полученные нами данные согласуются с данными литературы и свидетельствуют о том, что ни один из лабораторных и инструментальных методов не является идеальным маркером ранней диагностики панкреонекроза и прогноза течения острого панкреатита.

Диагностика и прогнозирование строится на комбинации или интеграции целого ряда клинико-лабораторных, биохимических, иммунологических параметров и данных инструментальных методов исследования, объединенных в интегральных шкалах оценки и прогноза. Но они отражают сиюминутное состояние пациента и при их использовании трудно корректно предсказывать динамику течения патологического состояния [8, 61]. Все это обусловливает одно из основных направлений рассматриваемой проблемы совершенствование существующих и поиск новых методов прогноза течения заболевания, доступных в работе большинству дежурных хирургических стационаров [125]. В связи с этим остается актуальной проблема определения дополнительных предикторов повышенной вероятности осложненного течении ОП, особенно у больных, органные дисфункции у которых при поступлении не свидетельствовали о тяжелых нарушениях. В связи с этим, современные представления на патогенез ОП, в частности о значимой роли цитокинов как медиаторов межклеточных отношений иммунной системы их множеством различных эффектов (как местных, так и участие в системных нарушениях) дали толчёк изучению нового направления- генетического исследования цитокинов и их рецепторов.

Глава 4. Генетические исследования острого панкреатита 4.1 Изучение ассоциаций молекулярно-генетических маркеров с клинико-лабораторными показателями острого панкреатита на различных фазах патологического процесса.

В данном разделе работы представлены результаты изучения роли генетических полиморфизмов факторов некроза опухолей и их рецепторов (-308G/A TNF, +250A/G Lt, +36A/G TNFR1, +1663G/A TNFR2) в формировании различных клинико-лабораторных показателей у пациентов с острым панкреатитом на разных фазах течения патологического процесса. У каждого пациента нами рассмотрено более 40 клинико-лабораторных показателей ОП и оценена их динамика на различных фазах (ферментативная, реактивная и секвестрации) изучаемого заболевания.

На первом этапе данного исследования с целью выбора оптимальных статистических подходов к анализу изучаемых патогенетически значимых количественных клинико-лабораторных показателей острого панкреатита проведена оценка характера распределения данных показателей в рассматриваемой выборке больных (n=196). Установлено (таб.1), что характер распределения практически всех анализируемых клинико лабораторных показателей (за исключением показателя, характеризующего количество жидкости в 3 фазу патологического процесса) не соответствует закону нормального распределения: значения критерия Шапиро-Уилка составили W=0,24-0,97 c уровнем их статистической значимости p0,05-0,001. В соответствии с полученными данными для характеристики отдельных количественных клинико-лабораторных показателей мы использовали медиану (Ме) и интерквартильный размах (Q25-Q75), а для выявления ассоциаций этих показателей у пациентов с острым панкреатитом с различными генотипами по изучаемым молекулярно-генетическим маркерам применены непараметрические методы сравнительного анализа (критерии Манна-Уитни и Вальда-Вульфовица) [96].

Параметры распределения клинико-лабораторных показателей у пациентов с острым панкреатитом на различных фазах патологического Таблица процесса Показатели № Me Q25 Q75 p п/п продолжительность 1 фазы 5 суток 4 суток 6 суток у пациентов с генотипами 1 0, -308 АA и -308 GA TNF продолжительность 1 фазы у пациентов с генотипом 4 суток 3 суток 5 суток 2 0, -308 G G TNF Срок наступления 2 фазы 6 сутки 5 сутки 7 сутки 3 0, 308 АA и -308 GA TNF Срок наступления 2 фазы 5 сутки 4 сутки 6 сутки 4 0, 308 GG TNF Показатели температуры тела у пациентов с 5 38,00С 37,50С 38,50С 0, генотипами +250 GG и AG Lt Показатели температуры тела у пациентов с 6 38,00С 37,50С 38,40С 0, генотипами +250 AА Lt уровень амилазы во 2 фазу 102,5 ЕД 54,20 ЕД 130,00 ЕД 7 0, +250 GG и AG Lt уровень амилазы во 2 фазу 63,00 ЕД 8 38,00ЕД 105,20ЕД 0, +250 AА Lt уровень амилазы во 2 фазу 81,20 ЕД 9 54,20ЕД 124,00ЕД 0, +36 GG и +36 АG TNFR уровень амилазы во 2 фазу 10 53,00ЕД 38,00ЕД 57,00ЕД 0, +36 АА TNFR срок формирования абсцесса у пациентов с 11 0, генотипами +250 GG и AG 14,00 сутки 18,00 сутки 14, сутки Lt срок формирования 18,00 сутки абсцесса у пациентов с 12 0, 14,00 сутки 23,00 сутки генотипом +250 AА Lt уровень амилазы в 3 фазу 13 64,00ЕД 46,00ЕД 99,00ЕД 0, +36 GG и +36 АG TNFR уровень амилазы во 2 фазу 14 32,00ЕД 20,00ЕД 64,00ЕД 0, +36 АА TNFR показатели температуры тела у пациентов с 15 37,60С 37,20С 38,50С 0, генотипом +36 АА TNFR показатели температуры тела у пациентов с 16 37,20С 36,80С 37,50С 0, генотипами +36 GG и + АG TNFR уровень лейкоцитов у 15,00 на 13,00 на109/л;

8,00 на 109/л;

пациентов с генотипом 17 0, 109/л;

+36 АА TNFR уровень лейкоцитов у 10,70 на 8,00 на 109/л;

7,00 на 109/л;

пациентов с генотипами 18 0, 109/л;

+36 GG и +36 АG TNFR Примечание: указаны медиана (Me), интерквартильный размах — 25-й и 75-й процентили (Q25 и Q75), уровень значимости (p).

При проведении настоящего исследования в силу малочисленности групп гомозигот по редким аллелям, как правило, высокопродуктивным аллелям (Patuzzo C. et al., 2000;

Ferrarotti J. et al., 2003) их объединяли с группой гетерозиготных организмов. При таком анализе материала, мы, во-первых, изначально нивелируя проблему множественных сравнений, снижаем вероятность ошибки первого рода, т.е. ошибки, связанной с получением ложноположительных результатов. В связи с тем, что по каждому локусу мы сравниваем рассматриваемые количественные показатели (длительность определенной фазы ОП, показатель температуры тела и т.д.) лишь в двух группах пациентов- имеющих в генотипе редкий аллель (гомозигота и гетерозигота) и не имеющих этого аллеля (гомозигота по частому аллелю), то за статистически достоверный уровень значимости принимали уровень p0,05 (поправка Бонферрони не использовалась). Во-вторых, увеличивая объем одной из сравниваемых групп, снижаем вероятность ошибки, связанной с получением ложноотрицательных результатов.

Установлено, что молекулярно-генетический маркер -308G/A фактора некроза опухоли связан с продолжительностью ферментативной фазы Острого панкреатита (рис.1) Рис. 1 Продолжительность ферментативной фазы острого панкреатита в зависимости от генотипов локуса -308 G/A TNF У пациентов с генотипами -308АA и -308GA TNF медиана длительности фазы острого панкреатита составляет 5 дней (нижний квартиль 4 дня;

верхний квартиль 6 дней), тогда как в группе больных с генотипом -308GG TNF соответствующий показатель был равен 4 дням (интерквартильный размах 3,00-5,00 дней, р=0,03). Исходя из этих результатов, ожидаемыми явились и статистически значимые ассоциации полиморфных генетических вариантов локуса -308G/A фактора некроза опухоли и со сроками наступления 2 фазы острого панкреатита (рис.2). Получено, что у индивидуумов, имеющих генотипы -308 АA и -308 GA TNF, реактивная фаза острого панкреатита наступала через 6 дней (нижний квартиль 5 дней;

верхний квартиль 7 дней), а у пациентов с генотипом -308GG TNF этот показатель составил 5 дней (интерквартильный размах 4,00-6,00 дней, р=0,03).

Median 2 25%-75% -308 AA и -308 GA -308GG Min-Max TNF TNF Рис.2 Сроки наступление реактивной фазы острого панкреатита в зависимости от генотипов локуса -308G/A TNF.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о важной патогенетической роли молекулярно-генетического маркера -308G/A фактора некроза опухоли в развитии острого панкреатита. Маркерами более продолжительной 1 фазы и, соответственно, позднего наступления 2 фазы острого панкреатита, являются генотипы -308АA и -308GA TNF. В основе выявленных ассоциаций могут лежать следующие медико-биологические механизмы. Согласно данным литературы (Симбирцева А.С. и др., 2006;

Vandenbroeck K., 2006) фактор некроза опухолей, занимая центральное место в каскаде» организма, обладает выраженным «цитокиновом провоспалительным действием, которое в соответствии с современными представлениями об этиопатогенезе острого панкреатита [19,24, 98, 103, 124] является одним из важных механизмов развития данного патологического процесса. Более детально медико-биологические основы выявленных нами ассоциаций будут рассмотрены в заключении данной работы.

Статистически значимые ассоциации полиморфных вариантов локуса +250A/G лимфотоксина выявлены с клинико-лабораторными показателями острого панкреатита во 2 и 3 фазы патологического процесса (рис.3-5).

У больных ОП с генотипами +250GG и +250АG Lt наблюдается более высокая температура тела в реактивную фазу острого панкреатита (медиана температуры тела у пациентов этой группы составила 38,00С (при интерквартильном размахе 37,50-38,50С)) по сравнению с индивидуумами, имеющими генотип +250AА Lt (анализируемые показатели равнялись 38,00С и 37,50-38,40С, соответственно, р=0,01) (рис.3).

Рис. 3 Ассоциации генетического полиморфизма +250 AG лимфотоксина с температурой тела больных острым панкреатитом в реактивную фазу заболевания Так же обнаружено, что пациенты с генетическими маркерами +250 GG и +250 AG лимфотоксина имеют и более высокий уровень амилазы во 2 фазу ОП, чем больные с генетическим вариантом +250 АА лимфотоксина (рис.4).

Уровень амилазы, ЕД Median -100 25%-75% +250 AA +250 GG и +250 AG Min-Max Lt Lt Рис. 4 Уровень амилазы у больных острым панкреатитом в реактивную фазу заболевания в зависимости от генотипов локуса +250 A/G лимфотоксина Медиана рассматриваемого показателя составила у индивидуумов с генотипами +250 GG и +250 AG Lt 102,50 ЕД (нижний квартиль 54,20 ЕД;

верхний квартиль 130,00 ЕД), а у пациентов с генотипом +250 AА Lt – 63,00ЕД (интерквартильный размах 38,00-105,20 ЕД, р=0,03).

В 3 фазу острого панкреатита различия между больными с разными генотипами по локусу +250 A/G лимфотоксина выявлены по такому важному клиническому показателю как срок формирования абсцесса.

Согласно нашим данным (рис.5) у пациентов с генотипами +250 GG и + AG Lt абсцесс формируется на 14,50 сутки от начала заболевания (нижний квартиль 14,00 суток;

верхний квартиль 18,00 суток), тогда как у индивидуумов с генотипом +250 AА Lt абсцесс формируется лишь на 18, сутки (интерквартильный размах 14, 00-23,00 сутки, р=0,02).

Median 0 25%-75% +250 GG и +250 AG +250 AA Lt Min-Max Lt Рис. 5 Сроки формирования абсцесса в фазу секвестрации у больных острым панкреатитом и генотипические варианты локуса +250 A/G Lt Резюмируя результаты, полученные по ассоциациям локуса +250 A/G лимфотоксина с отдельными клинико-лабораторными показателями острого панкреатита на различных фазах патологического процесса, следует заключить, что генетический полиморфизм +250 A/G лимфотоксина имеет важное клиническое значение при остром панкреатите. Этот генетический маркер статистически достоверно связан с такими показателями как уровень гипертермии и амилазы в реактивную фазу острого панкреатита, а так же ассоциирован со сроками формирования абсцесса в фазу секвестрации заболевания. При чем, важно отметить, что неблагоприятные проявления вышеуказанных клинико-лабораторных показателей (повышенные уровни гипертермии и амилазы во 2 фазу, раннее формирование абсцесса в 3 фазу) маркируют одни и те же полиморфные варианты локуса +250 A/G лимфотоксина - это генотипы +250 GG и +250 AG Lt. Согласно данным литературы лимфотоксин обладает рядом подобных фактору некроза опухолей биогенетических активностей (является хемоаттрактантом для нейтрофилов, стимулирует образование в них пероксид-ионов, усиливает фагоцитоз и адгезию к эндотелию и др.) [45,83], что может иметь важное патогенетическое значение для острого панкреатита [148, 170].

Исследование роли генетического полиморфизма +36 A/G TNFR1 в формировании клинико-лабораторных показателей острого панкреатита выявило значимое влияние данного молекулярно-генетического маркера на уровень амилазы во 2 и 3 фазы острого панкреатита, а так же степень выраженности лейкоцитоза и гипертермии в фазу секвестрации.

Выявлено, что пациенты с генотипами +36 GG и +36 AG рецептора фактора некроза опухоли 1 типа характеризуются более высоким уровнем амилазы в реактивную фазу острого панкреатита (медиана -81,20 ЕД, нижний квартиль 54,20 ЕД;

верхний квартиль 124,00 ЕД), чем больные с генетическим маркером +36 AА TNFR1 (медиана -53,00 ЕД, интерквартильный размах 38,00-57,00 ЕД, р=0,006) (рис.6) Рис. 6 Уровень амилазы у больных острым панкреатитом в реактивную фазу заболевания в зависимости от генотипов локуса +36 А /G рецептора ФНО 1-го типа Аналогичная закономерность наблюдается и в фазу секвестрации острого панкреатита. (рис.7). Медиана уровня амилазы у индивидуумов с генотипами +36 GG и +36 АG TNFR1 составила 64,00 ЕД (нижний квартиль 46, 00 ЕД;

верхний квартиль 99,00 ЕД) и была в 2 раза выше по сравнению с пациентами, имеющими генотип +36 АА TNFR1, у которых рассматриваемый показатель равен 32,00ЕД (интерквартильный размах 20,00-64,00 ЕД, р=0,003).

Уровень амилазы, ЕД Median -100 25%-75% +36 AA TNFR1 +36 GG и +36 AG Min-Max TNFR Рис. 7 Ассоциации генетического полиморфизма +36 А/G TNFR1 с уровнем амилазы у больных острым панкреатитом в фазу секвестрации Таким образом, генетические варианты +36 GG и +36 AG рецептора фактора некроза опухоли 1 типа маркируют высокие уровни амилазы у больных острым панкреатитом во 2 и 3 фазы течения этого патологического процесса. В основе выявленных нами ассоциаций могут лежать следующие медико-биологические механизмы. Согласно литературным материалам (Smit C.A. et al., 1994;

Saklatvala J. et al., 1996;

Gravestein L.A. et al., 1998) рецепторы фактора некроза опухоли 1 типа взаимодействуют с факторами некроза опухоли (фактор некроза опухоли, лимфотоксин ) и в результате этого опосредуют на клеточном уровне все биологические эффекты факторов некроза опухолей- апоптоз, дифференцировку и пролиферацию клеток, провоспалительное действие.

Наряду с влиянием на уровень амилазы у больных острым панкреатитом во 2 и 3 фазы заболевания, генетический полиморфизм +36 А /G TNFR1 связан и с уровнем лейкоцитов и температурой тела у пациентов с острым панкреатитом в фазу секвестрации.

Установлено, что индивидуумы с генотипом +36 АА TNFR1 отличаются более выраженной гипертермией (медиана равна 37,60С, нижний квартиль 37,20С;

верхний квартиль 38,50С) в сравнении с пациентами, имеющими генотипы +36 GG и +36 АG TNFR1 (медиана 37,2С ;

интерквартильный размах 36,80-37,50С, р=0,005)(рис.8).

Температура тела, 0С Рис. 8 Ассоциации генетического маркера +36 А /G рецептора ФНО 1-го типа с температурой тела у больных острым панкреатитом в фазу секвестрации Так же в группе больных с генетическим маркером +36 АА TNFR показатель лейкоцитоза (медиана 13,00 на 109/л;

нижний квартиль 8,00 на 109/л;

верхний квартиль 15,00 на 109/л) статистически достоверно с высоким уровнем значимости (р=0,006) превышает в 1,6 раза аналогичный показатель индивидуумов с генетическими вариантами +36 GG и +36 АG TNFR (медиана 8,00 на 109/л;

интерквартильный размах 7,00 -10,70 на 109/л) (рис.9) Уровень лейкоцитов, 109/л Рис. 9 Уровень лейкоцитоза у больных с острым панкреатитом в фазу секвестрации в зависимости от генетических факторов локуса +36 А /G рецептора ФНО 1-го типа.

Итак, полученные данные свидетельствуют о важной роли генетического полиморфизма рецептора фактора некроза опухоли 1 типа в формировании воспалительных осложнений (развитие гипертермии, лейкоцитоза) у больных с острым панкреатитом в фазу секвестрации. При этом генетическим вариантом, ассоциированным с развитием этих осложнений, является + А /G TNFR1. В соответствии с литературными материалами (Soо J. еt al.

2008) данный полиморфный вариант локуса +36 А /G TNFR1 обусловливает пониженную продукцию рецептора фактора некроза опухоли 1 типа, который опосредует все виды действий факторов некроза опухолей. При этом относительная недостаточность рецептора фактора некроза опухолей 1 го типа может обусловить и развитие некоторого «дефицита»


фенотипических проявлений факторов некроза опухоли у больных с острым панкреатитом в фазу секвестрации апоптоз и (неэффективные воспалительные реакции и т.д.), что может привести к формированию вторичного иммунодефицита и возникновению септических осложнений.

Так по данным Толстого А.Д. и др. 2005 г. одним из центральных звеньев патогенеза острого деструктивного панкреатита, служит иммунодефицит (ИД). Считается, что в основе блокады иммунного ответа при остром деструктивном панкреатите лежит гиперстимуляция неспецифического звена иммунитета панкреатическими протеазами, суперантигенами и эндогенными тканевыми антигенами, суммарным эффектом которых служит развитие цитокинового дисбаланса. Результатом первичного повреждения иммунного ответа у пациентов с ОДП является развитие паралича" за счет несостоятельности как "иммунного неспецифического, так и клеточного и гуморального (в меньшей степени) звеньев иммунитета с нарушением противоинфекционной защиты, а также с массивной аутоагрессией иммунной системы против собственных антигенов (поврежденных тканей и клеток-иммуноцитов). Эти иммунопатологические нарушения усугубляются цитокин-опосредованным повреждением систем жизнеобеспечения организма (легких, миокарда, печени, почек, кишечника).

Таким образом, результаты проведенного исследования роли генетических вариантов факторов некроза опухолей и их рецепторов в формировании острого панкреатита позволяют заключить, что молекулярно-генетические полиморфизмы -308 G/A фактора некроза опухоли, +250 A/G лимфотоксина и +36 А /G рецептора фактора некроза опухоли 1 типа имеют важное клиническое значение при остром панкреатите. Установлено, что, во-первых, у пациентов с генетическими вариантами -308 АA и -308 GA TNF ферментативная фаза более продолжительная, что обусловливает позднее наступление реактивной фазы. Во-вторых, генетический полиморфизм +250 AG Lt ассоциирован с уровнем амилазы и температурой тела у больных в реактивную фазу, а так же со временем формирования абсцесса в фазу секвестрации. Генотипы +250 GG и +250 AG лимфотоксина маркируют повышенный уровень амилазы и гипертермию во 2 фазу острого панкреатита и связаны с ранним формированием абсцесса в 3 фазу заболевания. В-третьих, генетические варианты +36 GG и +36 АG рецептора фактора некроза опухоли 1 типа ассоциированы с повышенным уровнем амилазы во 2 и 3 фазы острого панкреатита, тогда как генотип +36 АА TNFR1 связан с лейкоцитозом и гипертермией в фазу секвестрации.

Молекулярно генетические маркеры неблагоприятного (тяжелого) течения острого панкреатита на различных фазах патологического процесса Таблица Фазы острого Наблюдаемый Генетический панкреатита клинический эффект маркер - увеличение -308 АA и -308 GA TNF I фаза продолжительности (ферментативная) фазы - позднее наступление 2 -308 АA и -308 GA TNF фазы - более выраженная +250 GG и +250 AG Lt II фаза гипертермия (реактивная) -повышенный уровень +250 G G и +250 AG Lt амилазы во 2 фазу +36 GG и +36 А G TNFR - повышенный уровень +36 GG и +36 АG TNFR амилазы в 3 фазу -раннее формирование +250 GG и +250 AG Lt абсцесса III фаза (секвестрациив) - более выраженная +36 АА TNFR гипертермия - более выраженный +36 АА TNFR лейкоцитоз Итоги изучения ассоциаций генетических маркеров факторов некроза опухоли и их рецепторов с клинико-лабораторными показателями острого панкреатита Таблица Полиморфизм Выраженность клинических Предполагаемый медико Предполагаемое изменение признаков при остром биологический механизм уровня продукции цитокина панкреатите ассоциации Локус Генотипы -повышенный уровень -повышение продукции -усиление провоспалительных амилазы во 2 фазу лимфотоксина эффектов +250 GG и -повышенная температура +250 A/G -усиление TNF -зависимого LT тела во 2 фазу апоптоза +250 AG -раннее формирование абсцесса во 2 фазу - увеличение -повышение продукции фактора -усиление провоспалительных продолжительности 1 фазы некроза опухоли эффектов -308 AA и - 308 G/A -позднее наступление 2 фазы -усиление TNF -зависимого TNF -308 GA апоптоза -повышенный уровень -повышение продукции -усиление провоспалительных амилазы во 2 фазу рецептора фактора некроза эффектов +36 GG и -повышенный уровень опухоли 1 типа -усиление TNF -зависимого +36 AG амилазы в апоптоза 3 фазу +36 A/G -повышенный лейкоцитоз в 3 -пониженная продукция -развитие более выраженной TNF R фазу рецептора фактора некроза иммунодепрессии в 3 фазу опухоли 1 типа, обусловливающая +36 AA повышенная температура формирование иммунодефицита в тела в 3 фазу 3 фазу Острый панкреатит I фаза (Ферментативная) -308 G/A TNF II фаза (реактивная) +250 A/G +36 A/G LT TNF R III фаза (секвестрации) Рис. 10. Схематическое изображение выявленных ассоциаций генетических полиморфизмов факторов некроза опухолей и их рецепторов с клинико-лабораторными показателями острого панкреатита на различных фазах патологического процесса Таким образом:

- В реактивную фазу острого панкреатита маркерами более выраженной гипертермии являются +250 GG и +250 AG Lt, а повышенный уровень амилазы (в 1,5 раза) связан с генетическими вариантами +36 GG и +36 А G TNFR1, +250 GG и +250 AG Lt. Генотипы -308 АA и -308 GA TNF ассоциированы с поздним наступлением реактивной фазы.

- У больных с острым панкреатитом с генетическими факторами +250 GG и +250 AG Lt абсцесс в фазу секвестрации формируется на 3,5 суток раньше, по сравнению с пациентами, имеющими генотип +250 AА Lt.

- В фазу секвестрации более выраженные гипертермия и лейкоцитоз ассоциированы с генотипом +36 АА TNFR1. Повышенный уровень амилазы (в 2 раза) маркируется генетическими полиморфизмами +36 GG и +36 АG TNFR 4.2.Анализ вклада сочетаний генов факторов некроза опухоли и их рецепторов в генетическую предрасположенность к тяжелому течению острого панкреатита В данном разделе работы представлены результаты изучения роли комбинаций генетических вариантов фактора некроза опухоли (-308 G/A TNF), лимфотоксина (+250 A/G Lt), рецептора фактора некроза опухоли 1 типа (+36 A/G TNFR1), рецептора фактора некроза опухоли типа в формировании подверженности к (+1663 A/G TNFR2) определенному характера течения острого панкреатита.

Исследование проведено с помощью программного обеспечения использующего метод APSampler (http: //sources.redhat.com/cygwin/), Монте-Карло марковскими цепями и байесовоскую непараметрическую статистику (Favorov A.V. et al., 2005).

В результате проведенного комплексного анализа носительства сочетаний аллелей и генотипов исследуемых локусов фактора некроза опухолей и их рецепторов выявлен целый ряд достоверных различий между больными с различными формами течения острого панкреатита и контролем (таб. 17, 18, 19).

Распространенность сочетаний некоторых аллелей/генотипов генов факторов некроза опухолей и их рецепторов у больных острым панкреатитом 1-ой степени тяжести и в контрольной группе Таблица Больные острым панкреатитом Контроль Сочетание Обозначение OR Полиморфизм (1-ая степень тяжести Р N= сочетания (аллели/генотипы) (95%) n=97) n % n % -308G/А TNF, -308А TNF 4, совместно с +250G А +250А/G Lt, +36А/G 16 17,02 17 4,86 0, (1,94-8,30) Lt и +36G TNFR TNFR -308G/А TNF, -308А TNF совместно с +250G В +250А/G Lt 19 19,79 33 8,94 0,003 2, Lt (1,35-4,65) -308G/А TNF, -308А TNF совместно с +36G +36А/G TNFR1, 3, TNFR1 и +1663GG С +1663А/G TNFR2 11 11,96 10 2,69 0,005 (1,45-8,64) TNFR -308G/А TNF, -308 GG TNF совместно с +250G +250А/G Lt D 21 21,88 132 35,77 0,006 0, Lt (0,29-0,85) -308 А TNF -308G/А TNF, совместно с +250АА Е +250А/G Lt 5 5,20 47 12,74 0,02 0, Lt (0,14-0,97) -308G/А TNF, 308 G TNF совместно с +250А +250А/G Lt +36А/G F 54 59,34 127 46,86 0,03 1, Lt, +36А TNFR1 и TNFR1, +1663А/G (1,02-2,68) TNFR2 +1663А TNFR Распространенность сочетаний некоторых аллелей/генотипов генов факторов некроза опухолей и их рецепторов у больных острым панкреатитом 2-ой степени тяжести и в контрольной группе Таблица Больные острым панкреатитом Контроль Сочетание Обозначение OR (2-ая степень тяжести Полиморфизм Р N= сочетания (аллели/генотипы) (95%) n=57) n % n % -308G/А TNF, -308GА TNF совместно с +250А/G Lt, 5, G 11 20,00 16 4,57 0, +250G Lt и +36G +36А/G (2,27-11,96) TNFR1 TNFR -308G/А TNF, -308А TNF совместно с +250А/G Lt, 4, +250G Lt и +36G А +36А/G 11 20,00 17 4,86 0,0004 (2,15-11,13) TNFR1 TNFR -308G/А TNF, -308 GА TNF +250А/G Lt, совместно с +250G 5, Lt и +1663А Н +1663А/G 10 18,18 11 3,81 0,0004 (2,25-13,98) TNFR2 TNFR -308G/А TNF, -308 GG TNF совместно с +250А/G Lt D 8 14,29 132 35,77 0,0007 0, +250G Lt (0,14-0,65) -308G/А TNF, -308А TNF совместно с +250А/G Lt, 4, +250G Lt и С +1663А/G 10 18,18 13 4,5 0,001 (1,95-11,40) TNFR2 +1663А TNFR Больные острым панкреатитом Контроль Сочетание Обозначение OR Полиморфизм (2-ая степень тяжести Р N= сочетания (аллели/генотипы) (95%) n=57) n % n % -308G/А TNF, -308 GА TNF 3, совместно с К +250А/G Lt 13 24,53 30 8,13 0,001 (1,65-7,05) +250G Lt -308 А TNF -308G/А TNF, 3, совместно с В +250А/G Lt 13 24,53 33 8,94 0,003 (1,50-6,30) +250G Lt +250А/G Lt, +250А Lt 2, совместно с +36GG +36А/G (1,23-4,83) TNFR1, TNFR1, +1663А L 15 27,27 38 13,33 0, +1663А/G TNFR TNFR -308G/А TNF, -308 GG TNF 0, совместно с +36А М +36А/G 24 43,64 214 61,14 0,01 (0,27-0,87) TNFR1, TNFR Распространенность сочетаний некоторых аллелей/генотипов генов факторов некроза опухолей и их рецепторов у больных острым панкреатитом 3-ой степени тяжести и в контрольной группе Таблица Больные острым панкреатитом Контроль Сочетание Обозначение OR (3-я степень тяжести Полиморфизм Р N= сочетания (аллели/генотипы) (95%) n=39) n % n % -308G/А TNF, -308А TNF совместно с +250А/G Lt, 3, N 8 21,05 23 6,57 0, +250G Lt и +36А +36А/G (1,56-9,20) TNFR1 TNFR -308G/А TNF, -308А TNF совместно с +250А/G Lt, +36А/G +250G Lt, +36G 4, О TNFR1, TNFR1, +1663G 5 13,16 8 2,95 0,01 (1,54-16,12) +1663А/G TNFR TNFR -308G/А TNF, -308А TNF +250А/G Lt, совместно с +250G 3, Lt и +36G TNFR1 А +36А/G 6 15,79 17 4,86 0,02 (1,35-9,97) TNFR -308 А TNF -308G/А TNF, совместно с +250А/G Lt 2, В +250G Lt 8 21,05 33 8,94 0,03 (1,15-6,40) Обращает на себя внимание тот факт, что все четыре рассмотренных генетических полиморфизма (-308 G/A TNF, +250 A/G Lt, +36 A/G TNFR1, +1663 A/G TNFR2) участвуют в формировании значимых комбинаций генетических вариантов, отличающих больных острым панкреатитом от контрольной группы.


Выявлено шесть различных сочетаний генетических полиморфизмов факторов некроза опухолей и их рецепторов, ассоциированных с развитием острого панкреатита легкой степени тяжести (таб.17) (сочетания A-F).

Факторами риска развития легкой формы острого панкреатита являются следующие комбинации:

-308A TNF совместно с +250 GG Lt и +36 G TNFR1 (OR=4,02);

-308A TNF совместно с +250 G Lt (OR=2,51);

-308A TNF совместно с +36 G TNFR1 и +1663 GG TNFR2 (OR=3,54);

-308G TNF совместно с +250А Lt, +36А TNFR1 и +1663А TNFR2 (OR=1,65).

Протективными факторами развития этой формы панкреатита служит сочетание -308 GG TNF совместно с +250G Lt (OR=0,50) и -308A TNF совместно с +250 АА Lt (OR=0,38).

С развитием панкреатита средней степени тяжести связаны девять различных комбинаций генетических варитантов исследуемых цитокинов (таб.18) (сочетания A,B,C,D,G,H,K,L,M). Генетическими факторами риска являются семь комбинаций:

-308 GA TNF совместно +250G Lt и +36 G TNFR1 (OR=5,22);

-308A TNF совместно +250G Lt и +36 G TNFR (OR=4,90);

-308 GA TNF совместно +250G Lt и +1663А TNFR (OR=5,62);

-308 A TNF совместно +250G Lt и +1663А TNFR2 (OR=4,71);

-308 GA TNF совместно +250G Lt (OR=3,41);

-308A TNF совместно +250G Lt (OR=3,08);

+250 А Lt совместно с +36 GG TNFR1 и 1663А TNFR2 (OR=2,44). Протективный характер ассоциаций со среднетяжелой формой острого панкреатита выявлен для двух сочетаний генов:

-308 GG TNF совместно +250G Lt (OR=0,29);

-308 GG TNF совместно с +36А TNFR1 (OR=0,49).

Маркерами развития панкреатита тяжелого течения являются четыре различные комбинации генетических полиморфизмов факторов некроза опухолей и их рецепторов (сочетание A,B,N,O) (таб.19)- все они служат генетическими факторами риска развития тяжелой формы острого панкреатита:

-308A TNF совместно +250G Lt и +36А TNFR1 (OR=3,79);

308A TNF совместно +250G Lt и +36G TNFR1, +1663 G TNFR (OR=4,98);

-308A TNF совместно +250G Lt и +36G TNFR1 (OR=3,67);

-308A TNF совместно +250G Lt (OR=2,71).

Следует отметить, что из выявленных 6 статистически значимых комбинаций генетических факторов цитокинов с острым панкреатитом легкой степени тяжести лишь одна комбинация является специфичной для этой формы ОП:

-308 G TNF совместно с +250А Lt, +36А TNFR1 и +1663А TNFR2 (сочетание F). Остальные 6 комбинаций встречаются и при других формах ОП (средней тяжести и тяжелой).

Характерными для острого панкреатита средней тяжести являются 4 из 9 значимых комбинаций (комбинации G,H,K,L).

Острый панкреатит тяжелого течения отличается от других форм ОП по 2 из 4 выявленных комбинаций (сочетания N и O). Схематически полученные результаты представлены на рис.11, где указаны своеобразные для каждой формы острого панкреатита комбинации генетических вариантов факторов некроза опухолей и их рецепторов.

Результаты анализа ассоциаций сочетаний генетических вариантов ФНО и их рецепторов со степенью тяжести острого панкреатита +250 A Lt -308GA TNF, -308 A TNF, -308G TNF, +36 GG TNFR1 +250G Lt +250G Lt +250А Lt +1663A TNFR2 (K) +36А TNFR (L) +1663А TNFR (F) +36А TNFR1 +36GTNFR OR=3, +36G +1663GTNFR (N) TNFR OR=2. (O) (G) +1663А OR=1, TNFR OR=5, (H) OR=4, OR=3, OR=5, ЛЕГКОЕ ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ ТЕЧЕНИЕ OR=0, OR=0, OR=0, +250 G Lt (D) +36А OR=0, -факторы риска TNFR (M) -протективные факторы -308 A TNF, -308 GG +250АA Lt TNF (E) Анализ данных рисунка свидетельствует о том, что, во-первых, легкая форма острого панкреатита маркируется генетическими вариантами цитокинов, отвечающими за низкий уровень продукции факторов некроза опухолей и их рецепторов:

-308G TNF, +250А Lt, +36А TNFR1, +1663А TNFR2. При их наличии в организме развивается острый панкреатит легкой степени тяжести (OR=1,65). При появлении в генотипе индивидуума отдельных высокопродуктивных вариантов генов цитокинов (генотип 308GА TNF, аллели +250G Lt, +36G TNFR1) повышается риск развития среднетяжелой формы острого панкреатита (OR=2,44-5,62). У пациентов, имеющих в генотипе наибольшее количество высокопродуктивных генетических вариантов факторов некроза опухолей и их рецепторов (-308 А TNF, +250G Lt, +36G TNFR1, +1663G TNFR2), риск развития тяжелой формы острого панкреатита составляет OR=3,79-4,98.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать заключение о значимой роли сочетаний генов факторов некроза опухолей и их рецепторов в формировании степени тяжести острого панкреатита. При чем, комбинация «низкопродуктивных» генетических вариантов факторов некроза опухолей и их рецепторов (-308G TNF, +250А Lt, +36А TNFR1, +1663А TNFR2) связана с легким течением острого панкреатита, а сочетание «высокопродуктивных» генетических вариантов исследуемых цитокинов ( 308А TNF, +250G Lt, +36G TNFR1, +1663G TNFR2) ассоциировано с развитием тяжелой формы острого панкреатита.

Глава 5.

Эффективность использования нового диагностико-лечебного алгоритма у больных с острым панкреатитом.

При анализе результатов, полученных при исследовании в контрольной группе, нами установлено, что этиологический фактор, пол, возраст, время госпитализации с момента заболевания существенного влияния на прогноз и течение острого панкреатита не имеют. Поэтому при дальнейшей работе в основной группе эти показатели нами не рассматривались.

С учетом данных, полученных при изучении генетических полиморфизмов генов цитокинов и их рецепторов, нами усовершенствован алгоритм диагностики при ОП, позволяющий прогнозировать тяжесть течения заболевания у конкретного пациента. Представленный на рисунке № 12 алгоритм применен у 95 больных с различными формами острого панкреатита, составивших основную группу. Всем пациентам, как и в контрольной группе при поступлении проводились стандартные клинические и лабораторно-инструментальные методы обследования и предварительная оценка тяжести ОП по шкале SAPS. Параллельно с клиническим и лабораторно-инструментальным обследованием, в течение суток с момента поступления в стационар, проводилось тестирование генетических вариантов ФНО, лимфотоксина, рецепторов ФНО 1 и типа. С учетом полученных результатов, при выявлении неблагоприятных генетических маркеров проводилось окончательное перераспределение пациентов в группы со среднетяжелым и тяжелым течением ОП, (данные таб.20) и незамедлительно проводилось лечение, согласно прогнозируемому течению. Больные с отечным панкреатитом нами в последующем не рассматривались.

Усовершенствованный диагностический алгоритм при остром панкреатите КЛИНИКА (ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ, ДАННЫЕ ОСМОТРА) Минимальная Стойкая Приходящая органная органная органная недостаточность дисфункция недостаточность (ПОН) ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Умеренно Выраженные Резко выраженные изменения выраженные ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Картина Очаговое поражение Распространенное интерстициального ПЖ, умеренно поражение ПЖ, выраженные выраженные отека изменения органов СРЕДНЕТЯЖЕЛЫЙ ПАНКРЕАТИТ ЛЕГКИЙ ПАНКРЕАТИТ ТЯЖЕЛЫЙ ПАНКРЕАТИТ 1) -308G TNF, 1) +250 A Lt,+36 GG TNFR1, +1663A 1) -308 A TNF,+250G Lt, +36А +250А Lt TNFR TNFR1, +36А TNFR1 2) -308GA TNF, +250G Lt, 2) -308 A TNF,+250GLt, +1663А TNFR2 3) -308GA TNF, +250G Lt, +36G ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОЛИМОРФИЗМ ФАКТОРА ФНО, ЛТ, РЕЦЕПТОРА ФНО1 И 2 ТИПА Распределение пациентов основной группы в ферментативную фазу с учетом разработанного алгоритма Таблица Количество больных Прогнозировани Прогнозирование с учетом Окончательно Течение е по шкале SAPS генетических е острого (абс. число) полиморфизмов распределение панкреатита не соответствуе соответствуе т течению т течению (абс. число и (абс. число и в %) в %) Легкое 51 43 (84,3) 8 (15,7)* Среднетяжело 31 28 (90,3) 3 (9,7) е Тяжелое 13 13 (100) - Всего 95 84 (88,4) 11 (11,6) Примечание: *- достоверные результаты (р 0,05).

Исходя из данных, приведенных в таблице, установлено, что из больных с ОП основной группы с прогнозируемым по шкале SAPS легким течением у 8 (15,7%) выявлены генетические маркеры, ассоциированные со среднетяжелым течением. Полученные данные исследования явились достоверными: 2 =6,65;

р=0,01. С учетом этого пациенты были отнесены в группу среднетяжелого течения.

Среднетяжелое течение изначально по шкале SAPS прогнозировано у 31 пациентов, но с учетом генетического тестирования генов цитокинов и их рецепторов у 3 (9,7%) пациентов выявлены маркеры тяжелого течения и они были перераспределены в соответствующую группу.

Больные основной группы с тяжелым течением составили человек, у 13 из которых тяжесть установлена на основании клинико лабораторных критериев и баллов шкалы SAPS и 3 больных были отнесены к данной подгруппе после выявления генетических маркеров тяжелого течения (перераспределены из подгруппы среднетяжелого течения).

Все пациенты с диагнозом «острый панкреатит» согласно принятым стандартам были госпитализированы для лечения в отделения хирургического профиля. Больные со среднетяжелым течением, прогнозированным с учетом генетических вариантов ФНО, ЛТ и их рецепторов, как и на основании критериев SAPS, незамедлительно после получения результатов генетических исследований получили «модифицированное» лечение: перевод больного в палату интенсивной терапии;

суточное мониторирование витальных функций (контроль ЧСС, АД, сатурации кислорода крови, учет суточного диуреза), ежедневный контроль лабораторных показателей (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты крови, показатели сахара, мочевины, амилазы, электролитов и др.), интенсивная инфузионная, антибактериальная, дезитоксикационная терапия, форсированный диурез, сандостатин (окреотид), иммуномодулирующая терапия, которые при наличии показаний дополнены элементами «малой» хирургии (лапароскопия, лапароцентез, пункционные вмешательства).

Больные с прогнозированным тяжелым течением ОП госпитализировались в реанимационное отделение, где им поводилось лечение, аналогичное среднетяжелому панкреатиту, дополненное эпидуральным блоком;

при появлении начальных признаков печеночно почечной недостаточности использовались экстракорпоральные методы детоксикации. Проводился ежедневный лабораторный контроль и УЗИ мониторинг брюшной полости и забрюшинного пространства. Учитывая высокую вероятность гнойно-септических осложнений у пациентов данной группы и, особенно у пациентов с генотипами, предрасполагающими к раннему формированию парапанкреатических абсцессов (+250 GG и + при обнаружении жидкостных образований проводилась AG Lt), тонкоигольная пункция под УЗИ-контролем с бактериоскопией.

Ранее, согласно литературным данным, указывалось, что исход перипанкреатического инфильтрата, является важнейшим звеном в течении ОДП. Варианты исхода инфильтрата, в основной и контрольной группе, представлены в таблице 21.

Распределение вариантов исходов перипанкреатического инфильтрата у больных основной и контрольной группы.

Таблица Вид панкреатита Среднетяжелый Тяжелый (абс. число и в %) (абс. число и в %) Варианты исхода Основная группа Контро Основная группа Контро перипанкреатического льная льная Всего SAPS SAPS Ген. Ген.

Всего инфильтрата группа группа Вар. Вар.

n=13 n= n= n=8 n=28 n=36 n=59 n= Рассасывание ** 7 23 30 2 5 40 (87,5) (82,1) (83,3) (66,7) (23,1) (31,3) (12,8) (67,8) Кистообразование 1 4 5 1 4 7 (12,5) (14,3) (13,9) (33,3) (31,1) (25,0) (15,4) (11,9) Нагноение 0 1 1* 0 6* 28* 12* (3,6) (2,8) (37,5) (71,8) (26,3) (42,6) Примечание: *- достоверные результаты (р 0,05).

рассасывание** - после пункционных вмешательств В основной группе у больных со среднетяжелым ОП, как и в контрольной группе, рассасывание являлось наиболее частым исходом перипанкреатического инфильтрата. Оно было отмечено в 83,3% случаев, что на 15,5% больше, по сравнению с контролем (67,8%), но эти данные не являются достоверными. Кистообразование выявлено в 13,9% случаев и соответственно в 11,9% в контрольной группе. Вместе с тем нами выявлены достоверные различия в частоте случаев нагноения у больных основной и контрольной группы, которые составили 1 случай (2,8%) и случаев (26,3%) соответственно (2 =4,45;

р=0,035).

У пациентов с тяжелым ОДП в фазу секвестрации исходы перипанкреатического инфильтрата распределились следующим образом:

самым малочисленным вариантом исхода у данной категории больных как основной, так и контрольной группы, явилось рассасывание. Данный вариант течения инфильтрата установлен в 31,3% случаев, что в 2,4 раза чаще по сравнению с группой контроля (12,8%), но эти данные не являются достоверными. Кистообразование, как вариант исхода инфильтрата, чаще наблюдалось в основной группе- 25,0% случаев, по сравнению с контрольной группой-15,4%. Нагноение перипанкреатического инфильтрата у пациентов основной группы, так же как и контрольной, явилось наиболее частым исходом. В основной группе оно отмечено у 37,5%. Этот показатель достоверно ниже, по сравнению с контрольной группой, который составил 71,8% (2 =3,72;

р=0,05).

Проведенное лечение больных в основной и контрольной группе больных с ОП отражено в таблице № 22.

Распределение вариантов применявшегося лечения у больных с различными формами острого панкреатита в основной группе.

Таблица Вид панкреатита Вид лечения Среднетяжелый Тяжелый (абс. число и в %) (абс. число и в %) Основна Контрольна Основная Контрольна я группа я группа группа я группа n=36 n=59 n=16 n= Консервативное как 11(30,6) 21 (35,6) окончательное ЭПСТ 5 (13,9) 5 (8,5) 4(25,0 1 (2,6) ) Лапароцентез 4 (11,1) 4 (6,8) 2(12,5 ) Лапароскопия 12 (33,3) 10 (16,9) 8(50,0 7 (17,9) ) ВЛХЭ, дренирование 2 (5,6) 2 (3,4) - холедоха Пункционно- 14 (38,9) 7 (11,9) 4(25,0 1(2,6) ) дренирующие операции Повторные 5 (13,9) 12 (20,3) 8(50,0 4 (10,3) ) пункционно дренирующие операции 1*(2,8) 4*(6,8) 1(6,3) 15 (38,5) Сочетание пункционно дренирующих и открытых операций 7* (11,9) 2(12,5 10 (25,6) Открытые операции ) 3(18, 9 (23,1) Этапные - ) некрсеквестрэктоми и Согласно приведенным в таблице данным, основную долю в лечении пациентов со среднетяжелым течением ОП как в основной, так и контрольной группе составляет консервативная терапия и миниинвазивные вмешательства, которые в совокупности проведены соответственно в 97,2% и 81,4%. случаев. Однако сравнивая удельный вес «открытых» операций нами получено достоверное снижение в основной группе пациентов с ОП по сравнению с контрольной: 1 (2,8%) и 11(18,6%) соответственно (2 =3,76;

р=0,05).

Проанализировав проведенное лечение у больных с тяжелым панкреатитом, установлено, что у данной категории больных, как основной, так и контрольной группе, наряду с комплексом консервативных мероприятий, в 100% случаев проведено оперативное лечение. Но в основной группе отмечена явная тенденция к достоверному уменьшению ( в 2,3 раза) таких операций, как сочетание миниинвазивных вмешательств и открытых, открытых и этапных некрсеквестрэктомий, которые составили 37,5%, тогда как в контрольной группе- 87,2% случаев ( р=0,04).

Подводя итог лечения больных основной группы с использованием предложенного алгоритма (результаты представлены в таблице № 23), Основные показатели лечения больных основной и контрольной Таблица группы Вид панкреатита Среднетяжелый Тяжелый (абс. число и в %) (абс. число и в %) Варианты исхода Основная группа Конт Основная группа Конт перипанкреатического ро ро Всего SAPS SAPS Ген. Ген.

Всего инфильтрата льная льная Вар. Вар.

группа группа n=13 n= n= n=8 n=28 n=36 n=59 n= Количество гнойных 0 1 1* 0 6* 28* 12* (3,6) (2,8) (37,5) (71,8) (26,3) (42,6) осложнений (%) Удельный вес 0 1 1* 0 3* 34* 11* (3,6) (2,8) (18,8) (87,2) (18,6) (23,1) «открытых» операций (%) Летальность (%) 0 1 1* 0 3 12* (3,6) (2,8) (18,8) (30,8) (26,3) (23,1) Примечание: *- достоверные результаты (р 0,05).

нами отмечено достоверное снижение частоты гнойных осложнений как у больных со среднетяжелым течением, так и больных с тяжелым течением ОП. Соответственно достоверно снизилось количество «открытых» операций. Улучшились показатели летальности. Так в основной группе отмечено достоверное снижение летальности при среднетяжелом панкреатите, которая составила 2,8% по сравнению с группой контроля-26,3% (2 =3,72;

р=0,05).В основной группе с тяжелым течением ОП отмечена явная тенденция снижения летальности (в 1, раз), которая составила 18,8% по сравнению с контрольной- 30,8%.

Применение разработанного алгоритма может быть проиллюстрировано следующими клиническими примерами:

1. Больной К., 33 лет, ИБ № 2367 поступил в хирургическое отделение Шебекинской ЦРБ через 30 часов с момента заболевания с жалобами на боли в верхней половине живота опоясывающего характера тошноту, рвоту Накануне употреблял алкоголь. При (трижды).

поступлении: общее состояние относительно удовлетворительное.

Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Аускультативно в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 78 ударов в минуту. АД – 110/70 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания.

При пальпации отмечается болезненность в верхней половине живота.

Инфильтратов, обьемных образований не пальпируется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень на уровне рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Перистальтика кишечника удовлетворительная. Мочеиспускание безболезненное до 4 – 5 раз в сутки.

Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При лабораторном обследовании: Эр 4,2 х10 /л;

Нв-135 г/л;

гематокрит-39%;

Лейк.12, х10/л ;

Э-1, П- 6 С- 55, Л-40;

М-6, СОЭ-17 мм/ч;

Общий анализ мочи: без патологии;

Сахар крови-4,6 ммоль/л, биллирубин-7, АЛТ- ЕД/л, АСТ-49 ЕД/л, белок-69 г/л, амилаза 330 ЕД/л, ост. азот- 0,19, мочевина-4,7;

креатинин 90;

.

Больному выполнено УЗИ брюшной полости: печень не увеличена, край ровный, повышенной эхогенности. Желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь 75 на 32 мм, стенка не утолщена, камней не определяется. Поджелудочная железа: головка 30 мм;

тело- 28 мм, хвост 32 мм;

пониженной эхогенности, контур ровный, панкреатический проток не расширен. Парапанкреатическая и забрюшинная клетчатка не изменена. Свободной жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости не определяется.

ФГДС: патологии не выявлено На основании клинического, лабораторно-инструментального обследования, критериев шкалы SAPS был выставлен диагноз: Острый отечный панкреатит.

Больному было назначено и проводилось лечение согласно протоколу лечения отечного панкреатита.



Pages:     | 1 || 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.