авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 42 |

«Н.П.ШАБАЛОВ НЕОНАТОЛОГИЯ В 2 томах Том I Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и ...»

-- [ Страница 3 ] --

Во вторую группу входят лекарственные средства, сведения об эмбриотокси ческом эффекте которых противоречивы (класс С): кортикостероиды, транкви лизаторы, антидепрессанты, нейролептики, гормоны щитовидной железы, противорвотные препараты, противотуберкулезные и антивоспалительные средства (салицилаты), сульфаниламиды, барбитураты, мочегонные, антигис таминные. Эти препараты не следует широко прописывать беременным в мак симальных дозах и по возможности назначать недлительными курсами, в пер вые же два месяца беременности их надо избегать. С середины 80-х годов в Ан глии широкое распространение в лечении гестозов получила ацетилсалицило вая кислота (аспирин), назначаемая в дозе 1 2 мг/кг/сут. В этой дозе аспирин, — тормозя синтез тромбоксана А2, не изменяет синтез простациклина и других сосудорасширяющих и тормозящих агрегацию тромбоцитов простагландинов, Антенатальная патология Таблица 3. Влияние лекарств, назначаемых беременной женщине, на плод и новорожденного Лекарство Влияние на плод и новорожденного Адренотропные препараты Адреномиметики (адре- Противоречивые сведения о возможности развития дисмор фии лица, паховой грыжи, косолапости.* Тахикардия, гипо налин, норадреналин) гликемия Симпатомиметики Тахикардия, гипогликемия (эфедрин) Бета-адреноблокаторы Асфиксия, приступы апноэ, ригидный сердечный ритм, персистирующая брадикардия, тромбоцитопения, гипогли (анаприлин и др.) кемия, задержка внутриутробного развития (ЗВУР) Холинотропные препараты Холиномиметики (пи- Повышенная возбудимость, пугливость, гипертермия, судо локарпин — глазные роги капли) М-холинолитики Тахикардия, расширенные зрачки. Аномалии скелета, цито литическое влияние на мозг.* Снижение вариабельности (атропин и алкалоиды ритма сердца. Уровни препарата в крови плода и матери белладонны) 0,24-0,81: Скополамин Летаргия, тахикардия, лихорадка, депрессия дыхания Ганглиоблокаторы (бен- Артериальная гипотония, атония кишечника, опасность за зогексоний, пентамин) ворота кишок Миорелаксанты Тахикардия, аритмия сердца, ацидоз, тремор, гипер- или ги погликемия (ардуан) Средства общей анестезии Фторотан, метокси- Спонтанные аборты и множественные пороки развития флюран, окись азота (у персонала, работающего в операционных). Депрессия но ворожденного Тиопентал Депрессия новорожденного, апноэ, ацидоз, пониженная реакция на слуховые стимулы Средства местной анестезии Лидокаин, тримекаин Брадикардия, гипотензия, приступы апноэ, сердечные и не врологические расстройства, судороги, нарушения поведе ния, мышечная гипотония. Существенные количества попа дают к плоду лишь при перидуральной и цервикальнои ане стезии Наркотические анальгетики Морфин, героин Недоношенность, ЗВУР, «синдром отмены», респираторная депрессия, брадикардия, трудности питания, но меньшая частота СДР Кодеин (метилморфин) Расщелина губы и неба, «синдром отмены», ЗВУР.

Наруше ние оссификации костей* 62 Глава II I Таблица 3.6 (продолжение) Лекарство Влияние на плод и новорожденного Ненаркотические анальгетики Ацетилсалициловая Пороки развития скелета, полидактилия.* Противоревматичес кислота (аспирин) кие дозы аспирина в сочетании с курением тератогенны и для человека (пороки развития мозга, почек, множественные). По ниженная масса тела новорожденного или переношенность, ди сфункция тромбоцитов, сниженная активность витамин К-за висимых факторов свертывания крови, геморрагии, легочная гипертензия при приеме матерью за 7-10 дней до родов Индометацин Расщелины губы и неба.* Легочная гипертензия, нарушения кардиопульмональнои адаптации к условиям внеутробнои жизни, дисфункция тромбоцитов, геморрагии, повышенный риск перинатальной смерти Ацетаминофен (параце- Высокие дозы — опасность врожденной катаракты. Гепато токсичность, почечная недостаточность тамол) Ибупрофен, напроксен Снижение диуреза у плода, олигогидрамнион Противоэпилептические и противосудорожные средства Фетальный гидантоиновый синдром: диспластическая Дифенин (фенитоин, ЗВУР — меньший рост при рождении, широкие роднички, дилантин) микроцефалия, гипоплазия верхней челюсти, большое рас стояние между глазами, эпикант, страбизм, птоз, широкая, плоская и низко расположенная переносица, большой рот и выступающие губы, гипоплазия носа, аномальные уши, ги поплазия ногтей и/или дистальных фаланг пальцев рук, не нормальное развитие большого пальца руки, низкая линия роста волос на голове, искривление ног, незаращение верхней губы и/или верхнего неба, пупочная грыжа, пороки сердца, катаракта. Нарушения свертывания крови, тромбоцитопения и отсюда — геморрагии. Повышенная частота опухолей, исхо дящих из нервного гребешка. Полное развитие синдрома от мечают у 10% детей, матери которых систематически получа ли препарат, но 5-30% - имеют отдельные признаки. В даль нейшем неизбежна задержка психического и психомоторного развития, если был черепно-лицевой дисморфизм. В 2-3 раза повышен риск неспецифических пороков развития У 1-2% детей, матери которых принимали препарат в пер Вальпроевая кислота вый месяц беременности, - спинномозговая и другие мозго вые грыжи, у 80% черепно-лицевой дисморфизм (брахице фалия, лобный гребешок, микрогнатия, гипертелоризм, опущенные углы рта, низко расположенные ушные ракови ны и др.), пороки развития мозга, сердца и других внутрен них органов (грыжи, гемангиомы и др.). В дальнейшем у 70% — задержка развития Триметадионовый синдром плода: ЗВУР, V-образные брови, Триметин низкое расположение деформированных ушных раковин, эпикантус, расщелина неба, редкие зубы, задержка психо моторного развития, речи, пороки сердца, трахеопищевод ный свищ. 83% детей, пренатально «леченных», имеют 1 из симптомов, 23% — отставание умственного развития Антенатальная патология Таблица 3.6 (продолжение) Лекарство Влияние на плод и новорожденного Сибазон (диазепам, се- Повышенная частота расщелин губы и неба. «Флоппи бе би» — синдром вялого ребенка (генерализованная мышечная дуксен) гипотония), нарушено поведение, слабое сосание, гипотер мия, «синдром отмены». Длительность полувыведения пре парата из крови ребенка — 31 ч, а его метаболита нордиазе пама — 106 ч Хлозепид (хлордиазе- Повышенная частота расщелин губы и неба и даже множе поксид, элениум) ственных пороков развития, «синдром отмены»

Фенобарбитал кратковременное на- Угнетение ЦНС, слабое сосание, снижение слуха, наруше ние коагуляции крови из-за дефицита витамина К, геморра значение гии, гипокальциемия длительное примене- Возможны пороки сердца и сосудов, в дальнейшем — наруше ния полового созревания. «Синдром отмены», включая тре ние мор, раздраженный крик, повышенную чувствительность к внешним раздражителям, жадность сосания, витамин К-де фицитные геморрагии. Хотя риск синдрома дисморфии лица (широкая переносица, гипертелоризм, птоз, недоразвитие среднего лица) и других пороков развития в 2-3 раза повы шается, так же как отставание умственного развития, 90% де тей матерей с эпилепсией, всю беременность получавших фе нобарбитал, — здоровы. Опасность гипоксии для мозга плода при эпилептических приступах у матери — большая, чем от фенобарбитала, предотвращающего их Магния сульфат При передозировке матери — угнетение дыхания и ЦНС ре бенка, гипотермия, гипорефлексия, мекониевая пробка, ги покальциемия. Эффекты могут сохраняться до 24 ч Хлоралгидрат Большие дозы могут вызвать внутриутробную смерть плода Паральдегид Апноэ, депрессия ЦНС, нарушения адаптации к внеутроб ной жизни Нейролептики (амина- Возможны пороки развития скелета, ЗВУР.* Экстрапира зин и другие фенотиа- мидные и пирамидные дисфункции, депрессия ЦНС, ано зиды;

дроперидол) малии поведения Аминазин Ретинопатия, гипотермия в течение первых дней жизни Транквилизаторы и седативные средства Мепротан (мепробамат) Врожденные пороки сердца и диафрагмы, нарушения пове дения Бромиды Задержка постнатального роста, нарушения поведения Ксантины Теофиллин (аминофил- Тератогенез.* Хорошо проникает через плаценту, и уровни лин, эуфиллин) в крови матери и плода равны. Тахикардия, рвота, гипервоз будимость, опистотонус, трудности питания, приступы ап ноэ (возникают после исчезновения теофиллина из крови ребенка — через сутки) Глава III Таблица 3.6 (продолжение) Влияние на плод и новорожденного Лекарство Увеличение частоты спонтанных абортов, недонашиваемос Кофеин ти, мертворождаемости. Короткие конечности, низкая масса при рождении.* У беременной снижена способность метабо лизировать кофеин. Повышенная возбудимость новорож денного, тахикардия Пороки развития скелета.* Диафрагмальная, спинномозго Антидепрессанты вая грыжи, короткие конечности, энцефалопатия. Респира (имизин, имипрамин) торные нарушения, повышенная возбудимость, задержка мочеотделения, потливость, трудности питания Врожденные пороки сердца — 8—10% (типичен комплекс Антиманиакалыше пре Эбштейна — 2,5%) и врожденные аритмии, сердечная недо параты (лития карбо статочность. При неонатальной интоксикации: гипотония нат) и даже шок, гипотермия, нейрогенный несахарный диабет, вялость сосания, цианоз из-за респираторной депрессии, ле гочная гипертензия, зоб с гипотиреоидизмом, судороги, гас троинтестинальные кровотечения Пороки развития сердечно-сосудистой системы, другие ано Анорексигенные препа малии. Пороки глаз, скелета и сердца* раты (дезопимон, феп ранон) Расщелины неба и другие пороки развития.* Хорошо про Противорвотные сред никает через плаценту. Стимулирует секрецию пролактина ства (метоклопрамид, матерью, но в пуповинной крови уровень ТТГ (тиреотроп церукал, реглан) ного гормона) лишь незначительно повышен Пеницилламин Аномалии соединительной ткани (ЗВУР, пониженная элас тичность кожи, вялое заживление ран, расширенная и хоро шо видимая венозная сеть, грыжи и др.) у 2,3% детей мате рей, получавших препарат во время беременности Антигипертензивные средства Резерпин Пороки развития скелета, сердца. Затруднения носового ды хания или невозможность его, склонность к гипотермии, брадикардии, летаргии Кломифен Гипертензивный криз у новорожденного на 2-3-й день пос ле рождения Апрессин Тромбоцитопения Диазоксид Гипергликемия, гипертрихоз, гиперплазия бета-клеток под желудочной железы — гиперинсулинемия и гипогликемия, алопеция Метилдопа (допегид) Уменьшение окружности головы новорожденного при прие ме матерью регулярно с 16-20-й недели беременности, но в катамнезе развития ребенка — норма. Низкие величины АД в первые 15 дней жизни Ингибиторы ангиотен- Почечная недостаточность у плода или новорожденного зин-пре вращающего фермента Антенатальная патология Таблица 3.6 (продолжение) Лекарство Влияние на плод и новорожденного Мочегонные средства Тиазиды (гипотиазид Пороки развития конечностей, пальцев, гипертрофия почек.* Снижение экскреции эстрогенов и плацентарного кровотока.

и др.) Тромбоцитопения, гипонатриемия, другие нарушения элек тролитного обмена, гипогликемия, гипербилирубинемия Фуросемид Расстройства созревания почек (по результатам исследова ний на животных). Обезвоживание плода. В пуповинной крови концентрация составляет 17—45% материнской, пери од полувыведения 7—96 ч Электролитный дисбаланс, гематологические изменения Диакарб (тромбоцитопения, анемия, лейкопения). Дефекты пере дних конечностей* Противогистаминные средства Расщелина неба.* Дрожание, диарея, респираторная депрес Димедрол сия, «синдром отмены» (при передозировке) Пипольфен Повышенная частота врожденных аномалий. Тремор, гипер реактивность, экстрапирамидная дисфункция, «синдром от мены»

Сексуальные дисфункции (по результатам исследований на Циметидин животных). При приеме перед родами описаны транзитор ные печеночные дисфункции, блокада ответа сердца на гис тамин, что затрудняет адаптацию к внеутробной жизни Антикоагулянты Дикумарол и другие ан- Варфариновый синдром: ЗВУР, черепно-лицевой дисмор тагонисты витамина К физм, пороки развития мозга, глаз, слуха, почек и сердца, преждевременное окостенение отдельных участков позвон ков, эпифизов, трубчатых костей с развитием в дальнейшем зернистости костей, отставания в росте, брахидактилии, ис кривления позвоночника, аномалии конечностей типа хонд родистрофии (синдром Конради). Аборт, кровоизлияние, гибель плода. Частота развития синдрома 17—30% (слепо ты - 12%, глухоты — 12%), а патогенез объясняют связыва нием остеокальцина — витамин К-зависимого белка Гепарин Малая масса при рождении (ЗВУР), повышенный риск пе ринатальной смертности Противомикробные препараты Ампициллин Вызывает снижение в плазме и моче беременной женщины уровня эстриола, что способствует нарушению уровня ра ционального мониторинга за плодом Левомицетин (хлорам- Повышенный риск синдрома «серого ребенка», расщелины феникол) губы и неба* Стрептомицин, кана- Разные степени поражения слухового нерва с развитием мицин и другие ами- в дальнейшем снижения слуха (у 10% детей, родившихся от ногликозиды матерей, леченных в последний месяц беременности) Глава III Таблица 3.6 (продолжение) Влияние на плод и новорожденного Лекарство Врожденные аномалии ЦНС и позвоночника, конечностей Рифампицин Положительная прямая реакция Кумбса Цефалотин Гемолитическая анемия, геморрагии. Анемия лишь у детей Нитрофураны с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы Гипоплазия зубной эмали, катаракта, задержки роста костей, Тетрациклины в дальнейшем — коричневый цвет зубов.

Пороки развития скелета, сердца, крупных сосудов и внутренних органов.* Кратковременное применение в I триместре беременности не приводило к тератогенному эффекту Желтуха, метгемоглобинемия, гемолитическая анемия, Сульфаниламиды ядерная желтуха, тромбоцитопения, геморрагический синд ром. Пороки развития скелета* Задержка постнатального роста, черепно-лицевые анома Триметоприм лии. Повышение уровня креатинина в крови новорожденно го без почечной недостаточности Сведений о тератогенности нет, так же как и о побочных эф Противотуберкулез фектах на плод ные препараты (этам бутол, этионамид, изониазид) Противовирусные препараты Пороки сердца и сосудов (единый желудочек, атрезия легоч Амантадин (реманта дин) ной артерии и др.).* Аномалии скелета* Ацикловир (зовиракс) Хотя убедительных данных о тератогенности у человека нет, но препарат не рекомендуют назначать беременным при от сутствии жизненных показаний Зидовудин (ретровир, В эксперименте на животных тератогенный эффект не дока зан, но ввиду неясности вопроса о токсичности препарата азидотимидин) для плода применение его беременным возможно только при наличии четких клинических показаний Идоксуридин Экзофтальм, аномалии конечностей* Множественные пороки развития, в том числе ЦНС, расще Противогрибковые пре лина неба* параты Противомалярийные препараты Хинин Аборт, недоношенность, смерть плода. Глухота (гипоплазия слухового нерва), пороки развития внутренних органов и конечностей, врожденная глаукома, анемии, тромбоцито пении, ложный гермафродитизм и другие урогенитальные аномалии, гидроцефалия, умственная отсталость Дараприм, пиримета- Большие дозы вызывают множественные пороки развития мин, хлорофин, прима- у животных. Безопасность применения у людей не установ хин лена окончательно В эксперименте на животных вызывают пороки развития Противоглистные препа скелета, лицевой части черепа, ЦНС и глаз. У людей пороки раты не описаны Антенатальная патология Таблица 3.6 (продолжение) Влияние на плод и новорожденного Лекарство Противоопухолевые пре- ЗВУР, множественные пороки развития скелета лицевой ча сти черепа, мозга, почек, желудочно-кишечного тракта, глаз параты (по результатам исследований на животных), повышают риск перинатальной смерти ЗВУР, нарушения постнатального роста Миелосан Меркаптопурин Множественные пороки развития: черепно-лицевые и по чечные аномалии, пороки сердца и сосудов, ЗВУР, наруше ния постнатального роста, недоношенность Винкристин Врожденные пороки черепа, скелета, глаз, почек.* При ле чении матери во второй половине беременности возможны недоношенность, а у детей — лейкопения, спленомегалия Аминоптериновый синдром: ЗВУР, гидроцефалия, долихо Метотрексат цефалия, гипертелоризм и широкая, плоская переносица, отсутствие оссификации некоторых костей черепа, микро гнатия, частичный краниостеноз, расщепление губы и неба, мозговые грыжи. Возможны некрозы печени и надпочечни ков, угнетение гемопоэза, смерть плода Расщелина неба, аномалии скелета и мозга Митомицин С Аборт, черепно-лицевые аномалии 5-Флюроурацил Агенезия почек Хлорамбуцил Аномалии хромосом лимфоцитов при рождении, депрессия Азатиоприн иммунитета Витамины (избыточные дозы) А При суточной дозе более 10 000 ЕД — спонтанный аборт, аномалии черепа, генитоуринальной системы, сердца и по чек, гидроцефалия. В общем аномалии аналогичны таковым при использовании ретиноевой кислоты. Множественные пороки развития.* Задержка постнатального роста D Надклапанный стеноз аорты, гиперкальциемия, «лицо эль фа», нарушение прозрачности хрусталика, в дальнейшем за держка психического развития, нефропатии в6 Судороги в связи с «синдромом отмены»

К Желтуха, гематологические аномалии (при введении избы точных доз матери) Аккутан (ретиноевая Применяют местно для лечения угрей. Типичны: череп кислота) но-лицевой дисморфизм — микроцефалия, гидроцефалия, аномалии ушей (микоотия, анотия, низко расположенные уши), гипертелоризм, микрофтальмия, плоская носовая пе регородка, расщелины неба, недоразвитие сетчатки и зри тельного нерва, мозжечка, гидроцефалия;

врожденный по рок сердца (обычно дуги аорты), аномалии тимуса. Риск раз вития аномалии — 25%, кроме того, в I триместре у 40% женщин возможно прерывание беременности Глава III Таблица 3.6 (продолжение) Лекарство Влияние на плод и новорожденного Гормоны и их аналоги Андрогены Вирилизация со сращением половых губ (раннее лечение), гипертрофия клитора (позднее лечение), повышенная час тота расщелин губы и неба, врожденных пороков сердца, ги поспадия Эстрогены, диэтил- У девушек и молодых женщин (до 25 лет), матери которых стильбэстрол получали диэтилстильбэстрол на сроках гестации до 12 не дель, патология отмечена в 73% случаев, на сроках 13-18 не дель — в 66%, на сроках более 19 недель — в 45%: аденоматоз слизистой влагалища, аномалии матки, спаечный процесс в придатках, бесплодие и др. Частота аденокарцином 0,14-1,4 на 1000. У 25% - гипотрофия яичек, кисты придат ков, гипоплазия полового члена, бесплодие, генетические нарушения в сперматозоидах Антиэстрогены (кломи- Многоплодие, повышенная частота синдрома Дауна и поро фен) ков развития нервной системы, гипоспадия, атрезия ануса, ретинопатия. Расщелина неба, нарушение развития костей и дисгенез яичников, анэнцефалия. Возможны вирилизация или феминизация плода, в катамнезе задержки половой дифференцировки или ее нарушения Прогестины (прогесте- Маскулинизация женских плодов, увеличение клитора, рас рон, прегнин, туринал щепление дужек поясничных и крестцовых позвонков, и др.) VAKTEL-синдром (врожденные аномалии позвоночника, атрезия ануса, трахеопищеводные свищи, аномалии конеч ностей). Появились сведения о нарушениях половой диффе ренцировки мозга (нарушения полового созревания и поло вого поведения;

в катамнезе — психические расстройства) Окситоцин Респираторный дисстресс плода. Гипонатриемия у новорож денного, которая может привести даже к судорогам, но ка тамнез детей показал их нормальное развитие. Гипербилиру бинемия. Повышение перинатальной смертности и пораже ния сетчатки при переношенной беременности Оральные противозача- Пороки развития половых органов, конечностей, позвоноч точные средства, при- ника, сердца, мозга и внутренних органов (прогестерон — нимаемые во время бе- эстроген). Однако в двух мета-анализах не было показано ременности увеличение частоты генитальных аномалий и ВПР при их использовании в I триместре Овуляторные препара- Многоплодие, анэнцефалия, дисплазия сетчатки ты Кортикостероиды ЗВУР, повышенный уровень перинатальной смертности, дислокация почек, стимулирование созревания легких, по вышенный риск неонатальных инфекций, расщелины неба (кортизон на ранних сроках беременности), транзиторной надпочечниковой недостаточности — в первую неделю жиз ни, лейкоцитоз в течение первой недели жизни Тироксин,трийодтиро- Множественные пороки развития. Высокая смертность пло нин дов, косолапость, катаракта, зоб Антенатальная патология Таблица 3.6(продолжение) Лекарство Влияние на плод и новорожденного Антитиреоидные пре- ЗВУР. Могут быть дефекты волосистой части головы.

параты (мерказолил, У 12% детей зоб (эутиреоидный, гипо- или гипертиреоид метилтиоурацил) ный), гипотиреоидизм, респираторные нарушения из-за сдавления трахеи зобом, тромбоцитопения, смерть плода, предпочтителен пропилтиоурацил, ибо он блокирует пре вращение Т4 в ТЗ Зоб, аномалии функции щитовидной железы MOiyr быть при Препараты йода регулярном приеме 12 мг йода в сутки. Может быть задерж ка умственного развития в дальнейшем Вирилизация плодов женского пола (у 14% получавших Даназол в I триместре), псевдогермафродитизм с синдромом потери солей (адреногенитальный синдром проходит к году) Гиперпролактинемия, но повышения частоты пороков раз Парлодел вития не обнаружено Инсулин Аборт, смерть плода, ЗВУР, врожденные аномалии* Антидиабетические препараты Толбутамид (бутамид) Смерть плода, тромбоцитопения Букарбан Разное Интал Увеличивает риск врожденных пороков (мозга, желудоч но-кишечного тракта, конечностей), но не резко* Алоэ При передозировке матери возможны антенатальное отхож дение мекония, повышенная перистальтика кишечника, по вреждение почек Железа сульфат При передозировке матери в I триместре беременности воз можны врожденные аномалии, а при передозировке в III триместре - расстройства желудочно-кишечного тракта Натрия бикарбонат При передозировке в родах возможны метаболический алка лоз, резкое увеличение объема циркулирующей крови, оте ки, сердечная недостаточность от перегрузки Свинец Аборт, ЗВУР, недостаточность мозга, задержка постнаталь ного психомоторного развития Ртуть Судороги, недостаточность мозга, отставание постнатально го психического развития Пестициды Мутагенный эффект* * В эксперименте на беременных животных (обычно крысы).

что приводит к улучшению реологических свойств крови, кровотока в плацен те, резко уменьшает выраженность маточно-плацентарной недостаточности, гипоксии плода. Аспирин дают длительно — несколько месяцев, при этом без каких-либо осложнений у плода. Однако аспирин надо отменить за 2 нед.

До родов. Противопоказано лечение ацетилсалициловой кислотой женщинам 70 Глава III с геморрагическими диатезами, в частности с наследственными тромбоцитопа тиями.

У матерей с наследственными тромбоцитопатиями (приблизительно 5% всех женщин) возможна кровоточивость разной степени выраженности, кото рую они могут передать ребенку, не только при лечении аспирином, но и под влиянием одновременно назначенных нескольких тромбоцитарных ингибито ров (подробности см. в гл. XVIII).

Лекарственная фетотоксичность, как видно из таблицы 3.6, может вызывать различные патологические синдромы у новорожденных.

• Геморрагической болезни новорожденных способствуют назначаемые мате ри незадолго перед родами противосудорожные средства (суксилеп и др.), салицилаты, непрямые антикоагулянты, карбенициллин, антидиа бетические производные сульфанилтиомочевины, гипотиазид, фуросе мид.

• Гипербилирубинемию могут обусловливать назначавшиеся в последние сроки беременности сульфаниламиды, левомицетин, барбитураты, ами допирин, фенацетин, антипирин, ПАСК, новобиоцин, глюкокортикоид ные гормоны.

• Асфиксию при рождении, задержку появления первого вдоха вызывают наркотические средства, общие анестетики.

• Набухание слизистой носа и отсюда непроходимость носовых ходов у но ворожденных могут спровоцировать гипотензивные препараты, прини мавшиеся матерью незадолго до родов (резерпин и др.). Эти же препара ты могут привести к брадикардии плода, паралитической непроходимос ти кишечника.

• Низкую массу тела при рождении может вызывать курс назначавшихся ма тери перед родами левомицетина (кроме того, «серый синдром», вздутие живота, коллапс и анемию), аминогликозидов (наряду с этим и глухоту), бета-блокаторов.

• Синдрому дыхательных расстройств может способствовать использование этанола для подавления преждевременно начавшихся родов.

• Сердечную недостаточность у новорожденного может провоцировать на значение матери во время беременности салицилатов, индометацина, ибо они, тормозя синтез простагландинов, вызывают спазм артериально го протока плода.

Инфекционные эмбриопатии и фетопатии — см. гл. XVI.

Фетоплацентарная недостаточность, или фетальный дистресс — наиболее универсальный симптомокомплекс, отражающий неблагополучное состояние плода, который вкратце можно охарактеризовать так (Сидорова И.С, 1997):

• Симметричная (гипопластическая) или асимметричная (гипотрофичес кая) формы задержки внутриутробного развития (ЗВУР).

• Нарушения сердечной деятельности плода (эпизоды ускорения пульса до 150—170 уд./мин, экстрасистолии, эпизоды замедления пульса с частотой менее 110 уд./мин).

• Изменения частоты дыхательных движений плода (ДДП): повышение — более 60 в 1 мин, урежение — менее 45 в 1 мин, укорочение продолжитель ности ДДП менее, чем до 30 с, отсутствие ДДП.

Антенатальная патология • Изменения двигательной активности плода (один-два эпизода генерали зованных движений, изолированные движения только конечностей, бес порядочная двигательная активность плода, отсутствие движений).

• Изменения тонуса плода (не разгибается туловище, регистрируются толь ко разгибательные движения конечностей, разогнутое положение плода, отсутствие возврата при движениях в исходное положение флексии).

• Аномалии плаценты (по данным УЗИ) — признаки отставания или опере жения степени зрелости плаценты (состояние плаценты, не соответ ствующее сроку гестации, по' М.А.Репиной), аномальное расположение, патологические включения в плаценту, отек плаценты.

• Изменение объема околоплодных вод (многоводие, маловодие).

Наиболее четкие данные для регистрации фетоплацентарной недостаточ ности у плода получают при оценке «биофизического профиля» плода и доп плерометрии (оценка кровотока в артериях пуповины, аорте и средней мозго вой артерии). Из изложенного ясно, что наиболее частыми проявлениями фе топлацентарной недостаточности у новорожденного являются: рождение в со стоянии асфиксии или депрессии дыхания, признаки ЗВУР, нарушения адап тации к условиям внеутробной жизни, повышенная инфекционная заболева емость.

Многоплодная беременность. Частота рождения близнецов составляет при мерно 1:80 родов с колебаниями в разных странах — от 1:500 родов в Азии до 1:20 родов в Африке (Shephard В., Kupke K.G., 1998). Монозиготные составля ют примерно 30% и дизиготные — 70% всех близнецов. У близнецов повышена частота ЗВУР, врожденных пороков развития, особенно у монохориальных мо нозиготных. Примерно у 10% близнецов отмечается фето-фетальная трансфу зия с полицитемией у одного из них и анемией — у другого. Если это возникло в раннем фетальном периоде, то последствия могут быть очень тяжелыми для обоих плодов. С частотой 1:35 000 родов встречается синдром реверсированной артериальной перфузии с акардией или ацефалией у одного из близнецов и обеспечением кровотока за счет другого (James W.H., 1977). Встречаются и сращенные близнецы — торакопаги (общая грудная клетка), ксифопаги (об щая передняя брюшная стенка — от мечевидного отростка до пупка), пикопаги (общая ягодичная область, ягодицы), краниопаги (общая голова).

Близнец, рождающийся вторым, имеет в 2—4 раза выше риск развития ас фиксии, СДР-синдрома, в то время как инфекционные осложнения более час ты у первого близнеца.

Диагноз Основным документом, регламентирующим пренатальную диагностику У нас в стране, является приказ Минздрава России №457 от 28.12.2000 «О со вершенствовании пренатальной диагностики и профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей». Согласно этому приказу, схема обследова ния беременных с целью пренатальной диагностики включает три последова тельных этапа: в первом (10-14 нед. беременности), втором (20-24 нед. бере менности) и третьем (30—34 нед. беременности) триместрах.

Первый этап предполагает уточнение срока беременности при помощи уль тразвуковой (УЗ) диагностики, выявление грубых аномалий плода и стигм, 72 Глава III указывающих на наличие хромосомной патологии, изучение групповой и ре зус-принадлежности женщины, а также выявление инфицированности вируса ми гепатита В и С, токсоплазмозом, сифилисом и ВИЧ. Беременные групп вы сокого риска рождения детей с хромосомными и генными болезнями проходят, наряду с УЗ-обследованием, медико-генетическое консультирование, углуб ленное обследование на внутриутробные инфекции (обычно при помощи ме тодов ДНК-анализа с использованием стандартных диагностикумов).

Показаниями для консультации беременной у медицинского генетика яв ляются:

• Возраст беременной 35 лет и старше.

• Наличие хромосомных заболеваний у детей от предыдущих беременнос тей.

• Установленные хромосомные аномалии у одного из родителей.

• Болезнь Дауна или другие хромосомные аномалии у одного из членов се мей матери или отца.

• Множественные (3 и более) спонтанные аборты или выкидыши, мертво рождения.

• Множественные пороки развития у предыдущего ребенка в семье.

• Женщина из семьи, где по мужской линии есть больные с заболевания ми, передающимися по сцепленному с Х-хромосомой рецессивному ти пу (тяжелая гемофилия, миодистрофия Дюшена и др.).

• Беременности с высоким риском развития у плода дефектов нейральной трубки.

• Наличие в семьях отца или матери больных с доказанными наследствен ными заболеваниями обмена веществ.

Основные методы оценки состояния плода и пренатальной диагностики врож денных и наследственных заболеваний 1. Непрямые методы (обследование беременной).

• Акушерско-гинекологические.

• Медико-генетические (генеалогические, цитогенетические, молекуляр но-биологические).

• Бактериологические, серологические.

• Биохимические (скринирующие тесты на -фетопротеин, хорионичес кий гонадотропин, эстриол и др.).

2. Прямые методы (обследование плода).

• Неинвазивные: ультразвуковое сканирование и другие виды лучевой диа гностики — магнитно-резонансная томография и др., кардиотокография, исследование биофизического профиля плода при стрессовом тесте, т.е.

оценке динамики частоты сердечных сокращений на фоне индукции со кращений матки беременной окситоцином, или в ответ на его спонтан ные движения - нестрессовый тест.

• Инвазивные.

• Хорионбиопсия (10-18-я недели беременности): преимущественно трансабдоминальная.

• Плацентобиопсия (плацентоцентез) - вторая половина беременности.

• Амниоцентез (ранний — 12—14-я недели беременности, общепринятый — 18—20-я недели беременности).

Антенатальная патология • Кордоцентез (с 20-й недели беременности).

• Фетоскопия.

• Биопсия тканей плода (печень, селезенка, кожа, мышцы и др.).

• Новые технологии, возникшие на стыке XX и XXI веков, позволяющие выделить ядерные эритроидные клетки плода из кровотока матери и по ДНК из них диагностировать хромосомные аномалии и моногенные бо лезни плода.

Уже на ранних сроках беременности по исследованию околоплодных вод, включая культуры клеток, можно распознать пол плода, гемофилию, ганглио зидозы, сфингомиелинозы, гликогеновую болезнь типа Помпе, недостаток кислой фосфатазы: диффузную ангиокератому плода и др. После 24-й нед. бе ременности аналогичное обследование дает основание диагностировать у пло да наследственные дефекты обмена аминокислот, галактоземию, мукополиса-' харидозы, все виды аминокислот, галактоземию, мукополисахаридозы, все ви ды гликогенов, лейкодистрофии, адреногенитальный синдром вследствие де фицита 21-гидроксилазы и др. Существенный прогресс в диагностике наслед ственных болезней в 80-е годы стал возможен после картографирования и кло нирования генов более чем полутора сотен болезней, разработки метода выяв ления этих генов (блот-гибридизации, секвенирования ДНК), в том числе в материале, полученном от плода. Взвешивая целесообразность обследования плода в связи с семейной отягощенностью, принимают во внимание и харак тер наследования той или иной патологии, а отсюда — и риск следующего по добного заболевания в семье.

В таблице 3.7 представлен риск повторного развития некоторых изолиро ванных врожденных аномалий.

Околоплодная жидкость, полученная перед родами, кроме того, дает осно вание определить зрелость плода (тест Брозенс—Гордона) и предсказать воз Таблица 3. Риск возникновения врожденных аномалий для сибсов, состоящих в родстве первой степени с членами семьи с изолированными врожденными пороками (Симпсон Дж.Л. и др., 1985) Риск для последуюших детей, % Аномалии при одном пораженном при двух пораженных Анэнцефалия и spina bifida 2-5 4- Расщелина неба и губы 4 Врожденные пороки сердца 2-5 Атрезия пищевода 2-5 10- Пупочная и паховая грыжи, Не более косолапость, крипторхизм, болезнь Гиршпрунга, атре зия ануса, пороки почек и мочевыводящих путей Врожденный вывих бедра 6% (для сестер - 8, для братьев - 4) Мальчики Девочки Пилоростеноз:

20 а) пробанд сестра, мать 5 2, б) пробанд отец, брат Глава III можность развития болезни гиалиновых мембран (СДР I типа), тяжелых форм гемолитической болезни новорожденных. Однако следует отметить, что около 90% врожденных пороков развития обнаруживаются при беременностях, кото рые не относятся к группам риска. Отсюда крайняя целесообразность массово го охвата всех беременных недорогими безопасными и имеющими высокую диагностическую ценность обследованиями, т.е. скрининговыми программа ми. Скрининг (от англ. screening — просеивание) — тестирование видимо здо ровых лиц с подразделением их на группы с низкой и высокой вероятностью той или иной патологии. Ультразвуковые исследования во время беременности и определение в крови матери -фетопротеина, хорионического гонадотропи на, свободного эстриола наиболее полно отвечают этим задачам. При помощи ультразвукового исследования уже на 16—24-й неделе беременности можно ди агностировать задержку внутриутробного развития, грубые пороки развития мозга, костной системы, внутренних органов. Дальнейшее исследование в 24—26 недель и позднее, кроме того, выявляет и признаки плацентарной не достаточности, помогает оценить функциональное состояние плода.

В таблице 3.8 представлены сроки начала эхографической визуализации некоторых врожденных пороков развития (ВПР).

Повышенный уровень в сыворотке крови беременных во II триместре бере менности -фетопротеина может быть при пороках развития нервной трубки Таблица 3. Сроки начала эхографической визуализации некоторых ВПР (Немилова Т.К. и др., 2002) Вид ВПР Срок беременности, недели Акрания Цефалоцеле Гидроанэнцефалия Аномалия Dandy-Walker Голопрозэн цефалия Spina bifida Расщелина губы и неба Диафрагмальная грыжа ВПС Эктопия сердца Атрезия пищевода С Дуоденальная атрезия Атрезия тонкого кишечника С Атрезия ануса С Изолированный асцит С Гастрошизис Омфалоцеле После Гидронефроз Мегалоцистис Синдром Prune Belly Агенезия почек Поликистоз почек 19- Ахондроплазия 24- Тетрафокомелия Полидактилия Крестцово-копчиковая тератома Антенатальная патология и дефектах передней брюшной стенки, врожденном нефрозе, внутриутробной смерти и задержке внутриутробного развития плода, угрозе прерывания беремен ности, спонтанного аборта, многоплодной беременности, маловодий, отслойке плаценты, а пониженный уровень -фетопротеина в сыворотке матери — при хромосомной патологии плода, в частности, синдроме Дауна, сахарном диабете у матери. При обнаружении у беременной измененных уровней а-фетопротеина необходимо провести ультразвуковые, цитогенетические и другие исследования, направленные на непосредственное выявление указанной патологии плода.

Хорионический гонадотропин — один из ранних индикаторов беременнос ти;

он определяется в крови женщин уже на 8—9-й день после зачатия. Повы шенный уровень хорионического гонадотропина и пониженный свободного эстриола в крови беременной во II—III триместрах беременности свидетельст вуют о фетоплацентарной недостаточности, гестозе, антенатальной гибели плода, отслойке плаценты.

В курсе медицинской генетики подробно излагаются показания и методы выявления наследственной патологии плода при помощи цитогенетических, биохимических и ДНК-исследований клеток, полученных из амниотической жидкости и крови плода. В настоящее время такая диагностика возможна для более чем 100 наследственных болезней.

В таблице 3.9 представлена схема обследования беременной женщины со гласно приказу Минздрава России.

Если говорить не только о ранней диагностике ВПР и наследственной па тологии, то руководствуются следующим (см. табл. ЗЛО). Схема оценки биофи зического профиля плода представлена в таблице 3.11.

Диагностика антенатальной патологии после рождения основана на учете данных анамнеза (течение беременности, в частности профессиональные вред ности матери и отца, заболевания матери во время беременности, их лечение и др., анализ родословной, данных осмотра, массы и длины тела ребенка при рождении, наличие стигм дизэмбриогенеза — см. табл. 3.21) и различных лабо раторных исследований, в частности скрининга на наследственные болезни.

За рубежом для массового скрининга новорожденных обычно используют кровь ребенка (пуповинную, венозную) и определяют в ней концентрацию ти реотропина и тироксина (выявление гипотиреоза), трипсина (диагностика му ковисцидоза), оц-антитрипсина (определение его недостаточности), а также с образцами крови ставят микробиологический тест Гатри — просеивание на аминоацидопатии, галактоземию. В ряде регионов проводят и другие тесты (на серповидно-клеточную анемию, талассемию и др.). У нас в стране обязатель ный скрининг-тест новорожденных на фенилкетонурию проводят в поликли нике, используя мочу ребенка (тест положительный при лейцинозе, гистиди немии, тирозинемии, мальабсорбции метионина). При массовом скрининге на муковисцидоз выявляют повышенное содержание альбумина в меконии при помощи полосок специальной индикаторной бумаги.

Лечение В последние десятилетия XX века возникло принципиально новое направ ление в медицине — фетальная терапия. Проведено несколько международных конференций и съездов под девизом «Плод как пациент». При диагностике Глава III Таблица 3. Схема обследования беременной женщины по оценке состояния внутриутробного развития плода (приложение 5 к приказу Минздрава России №457 от 28.12. 2000) Вид обследования Цель исследования Первый этап обследования (10—14 нед.) Ультразвуковое обследование всех бере- Установление срока и характера течения менных женщин в женских консультациях беременности. Обязательная оценка тол (кабинетах) и других родовспомогатель- щины воротникового пространства, со ных учреждениях стояния хориона. Формирование групп риска по хромосомной патологии и неко торым ВПР у плода Аспирация ворсин хориона (по показа- Цитогенетическая диагностика хромосо ниям): возраст беременной от 35 лет мной патологии, определение пола плода.

и старше;

семейное носительство хромо- Диагностика конкретной формы моно сомной аномалии;

семейная отягощен- генного заболевания методами биохими ность идентифицированным моноген- ческого или ДНК-анализа по клеткам ным заболеванием;

увеличение воротни- плода кового пространства у плода от 3 мм и более Второй этап обследования (20—24 нед. беременности) Ультразвуковое обследование Допплеровское исследование маточно плацентарного кровотока Детальная оценка анатомии плода для об наружения у него пороков развития, мар керов хромосомных болезней, ранних форм задержки развития, патологии пла центы, аномального количества около плодных вод Формирование групп риска по развитию гестоза, задержки развития плода и пла центарной недостаточности в III три местре Исследование крови матери на уровни Формирование группы риска по рожде -фетопротеина и хорионического гона- нию детей с хромосомными болезнями и некоторыми ВПР дотропина и другие сывороточные марке ры (оптимальный срок — 16-20 нед. бере менности) Исследования с применением инвазив- Цитогенетическая диагностика хромосо ных процедур (кордоцентез, плацентоцен- мных болезней у плода. Диагностика конкретного моногенного заболевания тез, амниоцентез) методами биохимического и ДНК-ана лиза Третий этап обследования (32—34 нед. беременности) Ультразвуковое обследование всех бере- Оценка темпов роста плода, выявление менных женщин в женских консультациях ВПР с поздними проявлениями. Оценка и других родовспомогательных учрежде- состояния развития плода ниях Антенатальная патология Таблица 3. Рекомендуемые методы и тесты во время беременности (Дементьева Г.М., Вельтищев Ю.Е., 2000) Методы и тесты Срок беременности в неделях Первый визит (по воз- Определение уровня гемоглобина и гематокрита крови.

можности в самые ранние Общий анализ мочи, скрининг на инфекции мочевых путей сроки) Определение группы крови и Rh-фенотипа, титра анти-Юьантител у резус-отрицательных женщин Титр антикраснушных и антитоксоплазменных антител Реакция Вассермана и другие осадочные пробы Цитология мазка шейки матки Определение HBs-антигена в крови 8-18-я недели Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода и плаценты.

Амниоцентез и биопсия хориона по показаниям Уровень -фетопротеина и хорионического гонадотропи 16-18-я недели на, свободного эстриола в крови Скрининг на сахарный диабет, повторное определение 26—28-я недели уровня гемоглобина и гематокрита крови, анализ мочи на белок и сахар, нестрессорный тест 28-я неделя Повторное исследование титра анти-ЯЪ-антител у Rh- рицательных беременных, профилактическое введение ан ти-Rh (D) иммуноглобулина 32-36-я недели УЗИ плода, оценка биофизического профиля плода, опре деление гемоглобина, гематокрита крови, бактериологиче ское исследование вагинального мазка Таблица 3. Биофизический профиль плода (по Edelstone D.I., 1994) Нормальные показатели (2 балла) Нарушения (0 баллов) Биофизические характери стики Минимум одно ДДП длитель- Отсутствие ДДП в течение Дыхательные движения ностью 30 с в течение 30 мин 30 мин плода (ДДП) исследования Движения туловища Два или менее движений за Минимум 3 отдельных движе 30 мин и конечностей ния за 30 мин Тонус плода Минимум один эпизод разги- Слабое разгибание тулови бания с возвратом к флексии ща и конечностей без воз туловища и конечностей;

раз- вращения к флексии ведение и флексия рук Объем амниотической Минимум один «карман» раз- Либо отсутствие, либо ма жидкости мером 1 см в двух перпендику- лые размеры «карманов»

лярных направлениях Нестрессовый тест Минимум один эпизод акцеле- Отсутствие акцелерации пульса или менее рации пульса на 15 уд./мин за 30 мин на 15 уд./мин продолжительнос тью 15 с после движений плода блюдения за 30 мин наблюдения Глава III у плода гемолитической болезни (эритробластоза) проводят заменные перели вания крови, анемии — переливания эритроцитной массы через сосуды пупо вины, введение рекомбинатного эритропоэтина. При выявлении у плода гипо тиреоза вводят тироксин в амниотическую жидкость, адреногенитального син дрома — назначают дексаметазон беременной, грубых сердечных аритмий и других нарушений сердечной деятельности — -адреноблокаторы, ингибито ры кальциевых каналов, сердечные гликозиды и т.д. При обнаружении у плода ВПР коллегиально акушер, детский хирург и педиатр обсуждают тактику веде ния родов, ведения и лечения ребенка сразу после рождения. По данным лите ратуры, консультация хирурга необходима примерно у 5% беременных. В на стоящее время описано много успешных внутриутробных хирургических вме шательств у плода — наложение нефростомы или создание везико-амниотиче ского шунта при обструктивных нефропатиях и гидронефрозе плода, торако центез при гидро- и хилотораксе, удаления эмбриональных опухолей и др.

Профилактика При анте- и перинатальной патологии профилактика комплексная и начи нается еще до беременности;

она должна носить государственный характер и быть первичной и вторичной (табл. 3.12).

Каждая девочка и девушка должны рассматриваться при диспансеризации как будущая мать. В комплексе оздоравливающих мероприятий важно делать акцент на состояние мочеполовой сферы и раннее назначение корригирующих или лечебных мероприятий, в связи с чем важна ранняя диагностика и направ ление к детскому гинекологу при дисгармоничном половом развитии. Следует Таблица 3. Схема профилактики ВПР (ЖученкоЛ.А., 2001) Вид Исполнители Оценка эффекта Мероприятия Уровни Первич- Прегамети- Санитарно-эпи- Контроль за состояни- Частота ВПР ная (мас- ческая демиологичес- ем окружающей среды, в популяции совая) кая служба качеством пищи, ле карств и бытовых средств, охрана усло вий труда и др.

для предупреждения появления новых тера тогенов Медико-генети Вторичная Прези готи- Медико-генетическое Частота рожде ческая служба (индиви- ческая консультирование по ний с ВПР, дет Акушерская дуальная) прогнозу потомства ская заболевае служба Периконцепционная мость, инва Кабинеты ульт- профилактика ВПР лидность, развуковой диа- Пренатальная диагнос- смертность от гностики тика ВПР ВПР Постнаталь- Медико-генети- Генетический монито ческая служба ринг ВПР ная Педиатрическая Раннее выявление служба и лечение детей с ВПР Антенатальная патология проводить санацию хронических очагов инфекции, предохранять от препара тов, способствующих сенсибилизации (иммуноглобулины, вливания крови, плазмы и др.), своевременно назначать прививки против краснухи (если девоч ка ею не болела), воспитывать чувство необходимости материнства. Меро приятия, направленные на рациональное физическое и половое воспитание девочек, создание специализированных кабинетов при женских консультаци ях для девочек-подростков и детских гинекологических отделений, широкое медико-генетическое консультирование — важные звенья профилактики анте натальной патологии.

При передаче больной девочки-подростка во взрослую поликлинику педи атр, терапевт, гинеколог и, при необходимости, узкие специалисты должны разработать конкретный индивидуальный комплекс оздоровительных меро приятий.

Центры планирования семьи являются очагами медицинского образования населения, помогающими молодым супругам рационально решать вопросы предотвращения и планирования рождения ребенка, а тем самым и уменьшить вероятность антенатальной патологии. Каждая беременность, заканчивающая ся рождением ребенка, должна быть желанной. Примером общедоступных ре комендаций по профилактике антенатальной патологии в центре планирова ния семьи могут быть 10 заповедей Эдуардо Кастильио для профилактики врожденных пороков развития (табл. 3.13).

Питание. Дефицитное питание и витаминодефициты играют важную роль в формировании антенатальной патологии. Подробно особенности питания бе ременной женщины изучают на кафедре акушерства и гинекологии.

Индивидуальная периконцепционная профилактика ВПР мультифакториаль ной природы, в частности, заключается в приеме в течение 2—3 мес. до зачатия и 2—3 мес. после наступления беременности мультивитаминов с высоким со держанием фолиевой кислоты (0,4 мг, а лучше — 0,8 мг при норме 0,2 мг).

Периконцепционная профилактика ВПР обязательна в следующих случаях:

• Сахарный диабет и другие эндокринные и метаболические заболевания матери.

• Повторные спонтанные аборты и рождение мертвых детей.

• Генетический риск мультифакториальных пороков развития.

• Рождение при предыдущих беременностях детей со ЗВУР и недоношенных.

Таблица 3. Декалог заповедей для профилактики ВПР Любая фертильная женщина может стать беременной.

Пытайся завершить комплектование своей семьи, пока ты молод.

Осуществляй пренатальный контроль в установленном порядке.

Сделай вакцинацию против краснухи до беременности.

Избегай медикаментов, за исключением строго необходимых.

Избегай алкогольных напитков.

Избегай курения и мест курения.

Ешь хорошо и разнообразно, предпочитая фрукты и овощи.

Спроси совета относительно риска для беременности на своей работе.

Если сомневаешься, проконсультируйся у своего врача или у врача специализиро ванной службы.

Глава III • Хронические болезни матери (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, эпилепсия и др.).

• Расстройства питания (ожирение).

• Долговременное употребление лекарственных препаратов.

• Некоторые инфекционные заболевания матери, вызванные оппортунис тическими возбудителями или их носительство (краснуха, токсоплазмоз, цитомегалия и др.).

Эффективность применения фолиевой кислоты в качестве средства профи лактики ВПР представлена в таблице 3.14.

В Англии в результате массового периконцепционного лечения и ультразвуко вого скрининга за последние 2 года не появилось ни одного ребенка с дефектом нер ной трубки, во Франции — за последние 5 лет.

С 1998 г. в США и с 2000 г. в Великобритании добавляют в муку фолиевую кислоту — 240 мг на 1 муки, благодаря чему увеличилось содержание витами на Вс в хлебе и кашах.

Согласно данным A.Czeizel (1998), прием Элевита за месяц до и во время бе ременности 5500 женщинами позволил снизить частоту ДНТ на 100%, осталь ных ВПР — на 47%;

тошноты, рвоты и головокружений у женщин — на 54%.

Учитывая широкое распространение гиповитаминозов среди населения России и, в частности, у беременных (см. раздел «Этиология»), показано про филактическое применение поливитаминно-минеральных препаратов (табл. 3.15).

Перинатальное воспитание (перинатальная психология). В середине 70-х го дов прошлого века во многих странах мира возникли общества дородового вос питания, логическим основанием для создания которых послужили многочис ленные работы и гипотезы ученых прошлого, обобщенные Мишелем Оденом в 1962 г. в понятие «перинатальная психология».

Уже при создании семьи необходимо иметь грамотные представления о ги гиене брачных отношений, осознавать чрезвычайную важность подготовки к беременности, «здоровому зачатию», рождению ребенка (планирование се мьи). В связи с этим медицинское образование подростков, посещение моло дыми супругами центров планирования семьи — существенное звено профи лактики перинатальной патологии.


Таблица 3. Эффективность применения фолиевой кислоты в качестве средства профилактики ВПР Страна Автор Эффективность, % Суточная доза, мг Венгрия 90 (ДНТ) A.Czeizel, 2000 0, 72 (ДНТ) Канада F.Fraser, 1995 0, Великобритания 41 (ДНТ) R.Smittels, 2000 0, 30 (ВПР ССС) США (Калифор- G.Shaw, 1995 0, 36 (РПК) ния) Примечание: ДНТ — дефекты нервной трубки;

ВПР ССС — врожденные пороки раз вития сердечно-сосудистой системы;

РПК — редукционные пороки конечностей.

Антенатальная патология Таблица 3. Поливитаминные препараты для периконцепционнои профилактики ВПР Прегнавит Ингредиент Матерна Элевит (пронаталь) 1500 ME (ацетат) 3000 ME (пальмитат) 1,5 мг Ретинол Бета-каротин 1500 ME 15 мг Токоферол 30 ME (ацетат) 0,01 г (ацетат) Эргокальциферол 250 ME 200 ME 12,5 мкг Аскорбиновая кислота 100 мг 100 мг 75 мг 1,5 мг (мононитрат) 3 мг (мононитрат) 1,6 мг Тиамин Рибофлавин 2,5 мг 3,4 мг 1,8 мг Кальция пантотенат 15 мг 10 мг 15 мг Пиридоксин 2,6 мг 10 мг 5 мг 12,4 мкг Цианкобаламин 12 мкг 5 мкг Фолиевая кислота 1 мг 0,75 мг 19 мг и коти нам ид 20 мг 15 мг 0,2 мг Биотин 30 мкг Йод (калия иодид) 150 мкг 30 мг (фумарат) 60 мг 60 мг (фумарат) Железо 250 мг (дикальция 125 мг Кальций 150 мг (карбонат) фосфат) Медь 2 мг (оксид) 100 мг Магний 50 мг (оксид) 1 мг Марганец 5 мг (сульфат) 7,5 мг Цинк 25 мг (оксид) Хром 25 мкг (хлорид) Медь — 1 мг Селен 25 мкг - Фосфор — 125 мг Молибден 25 мкг Примечание: суточная доза — 1 таблетка или капсула.

При наступлении беременности в настоящее время считают целесообраз ным посещение супругами совместно школы будущих отцов и матерей. Слово «будущих» здесь не вполне уместно, ибо плод — человек с интересами, с правами которого необходимо считаться.

Установлено, что кожная чувствительность обнаруживается уже на 7-й не деле с момента зачатия, функция вестибулярного аппарата — с 12-й, вкусовых сосочков — с 14-й, органов зрения и слуха — с 16—18-й недели, а значит, задол го до рождения плод способен воспринимать информацию из окружающего мира. Ультразвуковые исследования беременных показали, что уже к 6—7-й не 82 Глава III деле гестации эмбрион может двигать руками и туловищем, головой, кивками и гримасами выражая свои положительные и отрицательные эмоции. Все экра ны мира обошел фильм «Безмолвный крик», в котором при помощи ультразву кового изображения отражена реакция ребенка на приготовления (!) к аборту.

К 5-му месяцу гестации у ребенка появляется способность улыбаться и хму риться в ответ на поглаживания отцом живота матери с целью общения с ним.

С 16-й недели появляется чувствительность к свету, и ребенка беспокоит свет, направленный на обнаженный живот матери. Все это говорит о необходимос ти дородового воспитания ребенка.

Основой дородового воспитания является перестройка всего уклада жизни семьи с постоянным акцентом на интересы ребенка, общим уважением его прав, добротой и любовью к нему. В литературе приводят примеры дифферен цированного отношения плода в III триместре беременности к разной музыке:

обычно Моцарт и Вивальди успокаивают плод, а Бетховен и Брамс — возбуж дают, что сказывается на частоте его сердцебиений и двигательной активности.

Рок-музыка плохо действует на плод! Крупный нейрофизиолог академик Н.П.Бехтерева заключает, что рок-музыка «подкачивает подкорку», отрица тельно влияя на состояние коры головного мозга. Аудиолог Мишель Клементе в результате своих исследований пришла к выводу, что у ребенка до рождения есть своя любимая и нелюбимая музыка, и мать должна это почувствовать (!) и чаще слушать именно любимые им произведения. Есть сообщения, указы вающие на то, что позвонки плода вибрируют в унисон со звуками, которые окружают мать. Крайне желательно слушать произведения классиков, ибо ге нии отражают внеземную гармонию и не могут навредить («А гений и злодей ство — две вещи несовместные. Не правда ли?» А.С.Пушкин).

Считают, что пение-матери (особенно сопрано) для плода способствует хо рошему развитию верхних конечностей и мелких движений кисти у ребенка, а отца (басом) — развитию нижних конечностей (дети раньше начинают хо дить, ходят не уставая). Пение матери и отца дуэтом для плода наиболее благо приятно стимулирует психомоторное развитие ребенка — дети вырастают силь ными, уравновешенными. Существует точка зрения, что если на последних ме сяцах беременности мать и отец говорят на иностранном языке, то и ребенок в дальнейшем легче осваивает этот язык.

Мать должна установить творческий контакт с плодом, рассказывать ему, как красива и гармонична будущая жизнь, какие человеческие качества она наиболее ценит в человеке и хотела бы видеть у своего будущего ребенка. Она должна извиняться перед ребенком, если предстоит физическая нагрузка или если она недовольна отцом и ругает его. Отец тоже должен беседовать с пло дом, но основное его влияние на плод — через мать, создание для нее оптималь ной психологической обстановки. В то же время ультразвуковыми исследова ниями показано, что голова ребенка в утробе движется за рукой отца, поглажи вающего живот матери.

Показано также, что не только химический состав пищи (рациональное со отношение белков, жиров, углеводов, витаминов и электролитов, микроэле ментов), но и обстановка приема пищи, качество ее приготовления и продук тов могут оказать влияние на аппетит, пищевые привычки и даже вероятность пищевой аллергии у ребенка во внеутробной жизни. Женщина должна испы Антенатальная патология тывать удовольствие при еде, избегать в III триместре беременности продуктов промышленного консервирования, «высокоаллергогенных» продуктов (шоко лад, крепкий чай и кофе, «желтые» и «красные» фрукты, орехи, рыбу, фасоль, свинину и баранину, избыток молочных продуктов, яиц и др.), некачественных продуктов.

И все же главное — это положительный психоэмоциональный тонус бере менной женщины, радостное ожидание всей семьей рождения ребенка, твор ческий подход матери к установлению контакта с плодом, повседневный, по стоянный учет его прав и интересов, любовь к нему. Внутриутробный ребенок находится в психоэмоциональном резонансе с матерью, ощущая ее отношение к себе, психическое напряжение. Желательно, в частности, резкое ограничение просмотра телевизионных передач, отказ от фильмов ужасов и таких, где пока зывается насилие, жестокость, ибо это, возможно, порождает как у матери, так и у еще не родившегося ребенка равнодушие к насилию над другим и принятие его как факта нормальной жизни. Сюзан Лудингтон-Хоз в своей книге «Как иметь более умного ребенка» пишет: «Если и нельзя считать пока полностью доказанным, что специальные пренатальные занятия улучшают интеллект ре бенка, бесспорно, однако, что эти занятия значительно укрепляют эмоцио нальную связь матери и отца (если он принимал в них участие) с ребенком». Та кие дети более спокойны, меньше плачут без повода, активны, более коммуни кабельны, раньше начинают улыбаться, сидеть, говорить, ходить.

В психологической литературе есть много работ, в которых говорится о на личии у человека перинатальной памяти. Считается доказанной связь невроло гических и психологических проблем взрослых с неблагополучиями перина тального периода, в том числе с депрессиями, психическими травмами и стрес сами у матери во время беременности. Американский психиатр Станислав Гроф в книге, переведенной на русский язык, «За пределами мозга. Рождение, смерть и трансценденция в психотерапии» (М., 1993) высказывает гипотезу, со гласно которой в формировании особенностей психики и сознания человека важную, а может быть ключевую роль, играют функциональные структуры, ор ганизующиеся перинатально, — четыре перинатальные матрицы. Первая мат рица формируется в конце беременности, вторая — в момент начала родов, тре тья — во втором периоде родов, при прохождении ребенка по родовым путям и четвертая — сразу после рождения. Согласно С.Грофу, перинатальные матри цы могут быть парадигмой — дисциплинарной матрицей для организации осо бенностей психики взрослого человека.

При доминировании у человека первой перинатальной матрицы с положитель ным знаком, в случае благоприятного психосоциального течения беременности вплоть до родов, взрослый — инфантилен, безмятежен, бесконфликтен, невозму тим, удовлетворен даже тем малым, что имеет и чего достиг. При парадигме У взрослого первой перинатальной матрицы с отрицательным знаком (желание матери на ранних этапах прервать беременность, постоянные конфликты в семье, «безотцовщина», обилие отрицательных эмоций у матери с дефицитом внимания и любви к «носимому» ею ребенку) взрослый — одинок, считает себя все время чем-то обделенным, покинутым, отвергнутым, вправе решить эту несправедли вость самому путем изъятия у более благополучных, с его точки зрения, того, че го он не имеет {психология вора, преступника с матрицей невинности).

84 Глава II I Вторая перинатальная матрица формируется в первый период родов, когда человек сталкивается с необходимостью завершения периода спокойного, без опасного и защищенного периода развития и необходимостью начала новой жизни в иных, неизвестных ему условиях, вне матери. При доминировании у взрослого второй перинатальной матрицы и гладком течении периода начала родов, спокойствии, любви к ребенку матери взрослый — независим, спокойно относится к любой возникающей проблеме, ибо считает, что неразрешимых проблем нет. При негладком же течении («паника» матери, конфликты в семье и др.) любая напряженная ситуация взрослым воспринимается как безвыход ная, порождающая иногда даже неосознанное стремление к самоубийству {матрица жертвы).


При парадигме в организации психики взрослого третьей перинатальной матрицы, основной смысл которой — идея пути, движения, борьбы, у человека доминирует представление, что «жизнь есть борьба, и добиться чего-либо в ней можно лишь ценой напряженных усилий, страданий», т.е. у взрослого домини рует матрица борьбы, и он обычно становится профессиональным революцио нером или оппозиционером, преуспевающим спортсменом или бизнесменом, жестоким бандитом. Нередко у него перепутаны представления о добре и зле или зло воспринимается как неизбежный путь к добру.

Матрица любви и единства мира в сознании взрослого человека формиру ется при оптимальном течении первых минут и часов жизни, когда ребенок после «родового стресса» ощущает доброту, любовь мира, свою желательность и нужность в этом мире. Если же он встречает равнодушие, холодность, без различие к себе, формируется матрица равнодушия. В отличие от первой мат рицы, при формировании четвертой ребенок уже отделен от матери и запечат левает себя как часть единого мира. При осложненном течении этого периода (реанимационные пособия, особенно при неоптимальной организации;

раз лука с матерью и др.) взрослый равнодушен, холоден к чужим переживаниям, страданиям, вечно во всем сомневается, склонен бесконечно советоваться, видеть преимущественно отрицательные качества в людях, считает себя не оцененным и т.д.

Для перинатального импринтинга (см. гл. IV) чрезвычайно важно создание оптимальных условий сразу после рождения (см. гл. VII). Исключительное зна чение имеет ранний (сразу после рождения) контакт матери и ребенка (опти мально выложить новорожденного на живот матери) — прикосновения, «кожа к коже», «глаза в глаза», «душа в душу», тепло, голос, запах, «биополе матери»

способствуют ощущению защищенности, нужности в этом мире и любви, «за печатлению» (импринтинг) образа матери. Мать — синхронизатор биоритмов новорожденного. Такой контакт чрезвычайно полезен и для матери. Отметим, что присутствие отца на родах способствует оптимальному импринтингу сразу после рождения. В Институте педиатрии РАМН установили, что классическая музыка (особенно произведения Моцарта), у детей с перинатальными энцефа лопатиями в подостром и реабилитационном периодах улучшает самочувствие и адаптацию к окружающей среде и даже способствует повышению активнос ти ферментов в лейкоцитах. Показано также, что у детей первых дней жизни включение фонограммы сердцебиений матери (для внутриутробного ребенка самый радостный звук — сердцебиения матери!) способствует «успокоению».

Антенатальная патология французский акушер Ф.Лебойе писал об идеальных родах, при которых в ро дильной комнате — рассеянный и неяркий свет, тепло, приглушены звуки, а ре бенка сразу после рождения выкладывают на живот матери. Говоря о роли ма тери в родах, он писал: «Ничего не нужно. Только терпение. И скромность.

Мир в сердце. Тишина. Немного понимания, внимания к «Другому»... Нужна любовь». Важно, чтобы женщина чувствовала гордость за выполнение велико го ее предназначения — продолжения жизни на Земле, сопричастность к вели кому чуду — рождению новой жизни. Л.Н.Толстой вспоминал, что «в начале было все темно», а потом его спеленали, ограничив возможность движений, и тогдашний протест против этого он сохранил на всю жизнь. Давайте не будем так пеленать, а оставлять возможность новорожденному двигать ручками и ножками! Мой друг (профессор, заведующий кафедрой, один из лидеров сво ей специальности в России) вспомнил, что после рождения его беспокоил яр кий свет, и до сих пор он его не переносит.

Подчеркнем, что изложенное выше — лишь гипотеза. Конечно, огромную роль в формировании особенностей психики и сознания, умственных способ ностей человека играет воспитание в первые месяцы и годы жизни. Что же ка сается перинатального периода, то все же, как нам кажется, он не имеет ре шающего значения в процессе оптимального формирования психики и созна ния человека. Но тем не менее вспомним слова Иисуса Христа: «Истинно, ис тинно говорю вам: если пшеничное зерно, падши в землю, не умрет, то оста нется одно;

а если умрет, то принесет много плода». Не так ли и с перинаталь ными чувствами? Нелишне напомнить и притчу Иисуса Христа о сеятеле и зер нах, падших на дорогу, в каменистую почву, тернии и почву добрую. Взрасти и дать хорошие плоды может лишь зерно, упавшее в добрую почву!

Подготовка женщины к родам, психопрофилактика, уменьшение травматич ности родового акта, в том числе снижение до минимума акушерских манипу ляций, «индивидуальные роды» (индивидуальные родильная комната и аку шер, присутствие на родах мужа или компаньона, которым, по определению экспертов ВОЗ, может быть любой родственник или подруга) — важные аспек ты современного родовспоможения. Н.М.Максимович-Амбодик еще в 1754 г.

писал: «Поистине счастливы жены, кои с пособием природы рожают детей благополучно сами, не имея нужды в помощи чужой». Еще более радикально в конце прошлого века высказывался профессор А.Ю.Ратнер: «Счастлив ребе нок, к которому не прикоснулась рука акушера».

Согласно нормативным документам, после клинического и лабораторного обследования беременной женщины (до 12-й недели беременности) опреде ляется ее принадлежность к той или иной группе риска. В «Индивидуальной кар те беременной и родильницы» составляется индивидуальный план наблюдения беременной с использованием современных методов слежения за состоянием матери и плода. Беременных высокого риска необходимо направлять на роды в специализированный родильный дом (отделение). Перинатальная смерт ность в группе беременных высокого риска в 20 раз выше, чем в группе низко го, и в 3,5 раза выше, чем в группе среднего риска.

Ведение женщин с беременностью высокого риска подробно рассматривается на занятиях по акушерству. С точки зрения педиатра, важно подчеркнуть зна чение комплекса мероприятий, направленных на стимуляцию процессов репа 86 Глава III рации у плода во время его внутриутробной жизни в первой половине беремен ности: абдоминальная декомпрессия, витаминоглюкозотерапия (особенно ва жен витамин Е, пиридоксальфосфат), средства, улучшающие маточно-плацен тарный кровоток (сигетин, бета-миметики и др.), четкая ранняя диагностика и лечение внутриутробной гипоксии при объективных методах регистрации состояния плода. Особо следует отметить большую практическую значимость выявления и коррекции дисбактериозов кишечника и влагалища у беремен ных. Это в первую очередь относится к женщинам с кольпитами, угрозой пре рывания беременности и длительными гестозами. При выявлении дисбиоце ноза беременным назначают внутрь бифидумбактерин (10 доз в сутки) или его препараты — лактобактерин вагинально (ацилакт) один раз в сутки в течение 7—8 дней. Таких курсов целесообразно провести 3 с интервалами между ними 10—12 дней. Данная терапия приводит к снижению частоты инфекционно-вос палительных заболеваний у новорожденных в 8—10 раз по сравнению с детьми, родившимися от матерей с дисбиоценозом, которые не получали лечения во время беременности.

Методы, используемые при обследовании беременных групп высокого риска, раз личные: ультразвуковые исследования положения и предлежания плода с оцен кой соответствия его размеров сроку гестации (сравнивают бипариетальный ди аметр головы ребенка и окружность живота, длину бедренной кости), норма тивным табличным величинам;

определением «биофизического профиля пло да» (оценивают в баллах при ультразвуковом исследовании количество околоп лодных вод, двигательную активность и дыхательные движения плода, его мы шечный тонус, нестрессовый тест), выявлением уже во II триместре беременно сти большинства грубых врожденных пороков развития, а также с определени ем локализации, толщины и структуры плаценты;

биохимические и другие ис следования сыворотки крови матери, включая сс-фетопротеин, эстриол, хорио нический гонадотропин;

кроме того, при высоком риске наследственной пато логии у плода (возраст матери старше 35—40 лет, наследственные болезни в се мье и др.) после медико-генетического консультирования осуществляют амни оцентез, биопсию хориона и кордоцентез с дальнейшим проведением цитогене тических, биохимических исследований или ДНК-диагностики.

При лечении беременных важно избегать лекарств, которые могут неблаго приятно влиять на плод. Рентгенодиагностическое обследование беременных должно проводиться только по жизненным показаниям.

Комплексное обследование женщин с беременностью высокого риска в ка бинетах антенатальной диагностики позволяет уточнить тактику ведения бере менности и родов, в ряде случаев дает основание прервать беременность.

ГРУППЫ НОВОРОЖДЕННЫХ ВЫСОКОГО РИСКА В нашей стране уже в течение 10 лет принято выделять пять групп здоровья:

I — здоровые дети, не имеющие факторов риска возникновения той или иной патологии;

II — дети с риском возникновения хронической патологии и склон ные к повышенной заболеваемости, с наличием функциональных отклонений, часто болеющие и др.;

III, IV и V — дети с хронической патологией в стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

Антенатальная патология Понятно, что основная группа новорожденных попадает в группу II, ибо в настоящее время рожающие женщины чаще нездоровы, лишь 25% беремен ных, поступающих в роддом, — здоровы.

Согласно методическим указаниям Минздрава России (1987), среди ново рожденных II группы здоровья целесообразно выделить две подгруппы по сте пени риска:

//. А. Труппа «риска» — дети с не развившейся после рождения явной клини ческой картиной заболевания, но имеющие неблагоприятные факторы в био логическом, генеалогическом или социальном анамнезе:

а) в пренатальном — профессиональные вредности, вредные привычки и алкоголизм родителей;

хронические экстрагенитальные заболевания матери, отягощенный акушерский анамнез, возраст матери на момент родов моложе 18 лет и старше 35 лет, патология настоящей беременности (угроза выкидыша, кровотечения, токсикозы, инфекции);

нарушения режима и питания в период беременности;

б) отклонения в интранатальном периоде — затяжные, быстрые, стреми тельные роды;

раннее излитие околоплодных вод, длительный безводный про межуток;

оперативные вмешательства, патология плаценты и пуповины;

круп ный плод;

неправильное положение плода и др.;

в) дети с отягощенным генеалогическим анамнезом, в родословной кото рых отмечены наследственные болезни или заболевания с определенной мета болической направленностью: аллергия, метаболические нефропатии, эндо кринопатии, гастроэнтерологические заболевания, поражения сердечно-сосу дистой, костной систем, нервные и психические болезни, онкологическая па тология, иммунодефицитные состояния и т.д.

II. Б. Группа «высокого риска» — дети, перенесшие внутриутробно, во время родов или в первые дни жизни какое-либо заболевание (состояние) и имеющие после выписки из родильного дома различные отклонения в состоянии здоро вья. Это недоношенные дети, незрелые, переношенные, с врожденной гипо трофией, от многоплодной беременности, с внутриутробным инфицировани ем, после тяжелой асфиксии, с постгипоксической энцефалопатией, родовой травмой, гемолитической болезнью новорожденных, перенесшие болезни лег ких, инфекции и другую патологию.

Особое внимание участковые врачи-педиатры должны обращать на выявле ние социальных факторов риска (неполные, многодетные семьи, неудовлетвори тельные материально-бытовые условия, злоупотребление алкоголем и др.), кото рые чаще всего сочетаются с различными биологическими факторами. Выделяют следующие группы направленного риска: врожденные пороки развития, пораже ние ЦНС и судорожный синдром, внезапная смерть, анемия, гипотрофия, пара трофия, частые острые заболевания и острая пневмония, пищевая и лекарствен ная аллергия, дисбактериоз, инфекция мочевыводящих путей, крупы, ацетоне мическая рвота и аномалии конструкции, пороки развития тканей зуба и кариес, тяжелый инфекционный токсикоз, синдром увеличенной вилочковой железы.

После выписки ребенка из роддома и его осмотра участковый педиатр со ставляет план наблюдения за ребенком на первых месяцах жизни (объем обсле дований, консультации, осмотры, профилактические прививки, профилактика Рахита, анемии, реабилитационные мероприятия, закаливание, массаж, фи Глава III зиотерапия, если необходимо, — медикаментозная терапия и др.)· Наблюдение за детьми II Б группы здоровья до 3 месяцев жизни необходимо проводить в до машних условиях. Семья должна быть обеспечена весами.

ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РОСТА И РАЗВИТИЯ Задержку (замедление) внутриутробного роста и развития (ЗВУР) диагнос тируют у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отноше нию к их гестационному возрасту, т.е. когда масса тела ниже 10% центиля при данном сроке беременности матери (табл. 3.16), и (или) морфологический ин декс зрелости (табл. 3.17, 3.18), отстающий на 2 и более недель от истинного ге стационного возраста.

Таблица 3. Масса тела при рождении в зависимости от срока гестации (РобертонН.К.Р.,1998) Сглаженные центили, кг Срок геста ции, недели 50-й 3-й 10-й 90-й 97-й Мальчики и девочки 24 0, 0,51 0,60 0,88 0, 25 0,55 0,63 0,79 0,95 1, 26 0, 0,60 0,70 1,05 1, 27 0, 0,68 0,79 1,18 1, 28 0,77 1, 0,91 1,12 1, 29 0,91 1,04 1,30 1,56 1, 30 1,06 1,20 1,49 1,79 1, 31 1,20 1,36 1,70 2,04 2, 32 1,36 1,54 1,92 2,30 2, 33 2, 1,52 1,72 2,57 2, Мальчики 34 2, 1,69 2,86 3, 1, 35 1,85 2, 2,10 3,13 3, 36 2,01 2,28 2,83 3, 3, 37 3, 2,17 3, 2,45 3, 38 3, 2,31 2,60 3,81 4, 39 2,45 2,75 3,35 3,96 4, 40 3, 2,58 2,87 4,07 4, 41 2,70 2,97 3,55 4,13 4, 42 2,70 3, 2,98 4,12 4, Антенатальная патология Таблица 3.16 (продолжение) Сглаженные центили, кг Срок геста ции, недели 10-й 3-й 50-й 90-й 97-й Девочки 1, 1,67 2,33 2,80 3, 1,81 2,03 2,53 3,04 3, 2, 1,96 2,73 3,26 3, 2,12 2,36 3, 2,91 3, 2,51 3,07 3, 2,26 3, 2,65 3, 2,38 3,78 4, 2,76 3,33 3,90 4, 2, 2,86 3,42 3,97 4, 41 2, 2,87 3, 42 2,60 3,43 4, Таблица 3. Оценка гестационного возраста ребенка по совокупности морфологических критериев (Боллард Дж. и др., 1979) Баллы Признаки 0 2 3 4 Гладкая, Бороздча- Пергаменто- Зрелая, бо Кожа Желати- Поверхно нозная розовая, тость, бед- образная, стное ше- родавча красная, видимые лушение, ная, ред- глубокие бо- тая, склад прозрачная вены и/или вид- кие вены розды, сосу- чатая но немно- ды не видны го вен Отсутству- Обильное Истончен Безволоси- Большая Лануго стые обла- часть безво ет сти лосистая Складки Складки Отсутству- Нечеткие Складки Складки на красные на стопе только на на 2/3 сто- всей подо ют полосы передней пы шве стопы части стопы Плоские, Приподня Грудные Едва ощу- Ткань вы- Ткань мо железы тимы околосос- тый сосок, лочной же ражена, ковый кру- околосос- околосос- лезы полно жок отсут- ковый кру- ковый кру- стью выра ствует жок жок жена, около 1-2 мм 3-4 мм сосковый кружок 5-10 мм Глава III Таблица 3.17 (продолжение) Баллы Признаки 0 1 4 Ушная ра- Ушная ра- Хорошо Плотный Ухо Плотная ковина ковина изогнутая и сформи- хрящ, ухо плоская, слегка за- ушная ра- рованная твердое остается гнута, мяг- ковина с немед согнутой кая, мед- мягкая, ленным после сги- ленно рас- легко рас- расправле бания прямляет- правляется нием после ся после после пе- перегиба сгибания региба Мошонка Яички Яички Яички «под Генита лии пустая,нет опускают- опущены, вешены», (муж- морщин ся, мошон- мошонка глубокая ские) ка имеет хорошо складчатость складки складчата мошонки Клитор Клитор и ма Генита- Большие Большие лии и малые и малые половые лые половые (жен- половые половые губы по- губы полно ские) губы вы- губы при- крывают стью закры ступают мерно рав- малые ты больши ны ми Примечания. 1. Если один из критериев может оцениваться двумя показателями, то учитывается наибольший. 2. После 32-й недели у мальчиков яички находятся в мошон ке, а у девочек большие половые губы либо имеют одинаковый размер с малыми, либо больше их.

Таблица 3. Гестационный возраст в зависимости от суммарной оценки морфологической и нейромышечной зрелости Сумма баллов Гестационный возраст, Сумма баллов Гестационный возраст, (табл. 3.17 +рис. 3.1) нед. (табл. 3.17 +рис. 3.1) нед.

5 26 30 10 28 35 15 30 32 45 34 50 Оптимально оценивать гестационный возраст ребенка по совокупности морфологических признаков (табл. 3.17) и оценке нейромышечной зрелости (рис. 3.1). Оценку проводят в первые сутки жизни. Поясним рисунок 3.1 (оцен ка нейромышечной зрелости).

Поза младенца. Наблюдение проводят, когда ребенок находится в состоянии покоя и лежит на спине.

Квадратное окно (запястье). Врач сгибает кисть новорожденного по направ лению к предплечью, зажав ее между своими большим и указательным пальца ми. Следует добиться максимального сгибания, после чего измерить угол меж Оценка в баллах Признак Поза младенца Квадратное окно (запястье) 60° 0° 45° 30° «б* 1-0 90 08 00 ° 0° -° Ответная реакция руки Подколенный угол 60° Симптом «шарфа»

Притягивание пятки к уху Рис. 3.1. Оценка нейромышечной зрелости новорожденного по Дж.Боллард и соавт. (1979).

92 Глава III ду внутренней поверхностью предплечья и возвышением большого пальца, не вращать запястье.

Ответная реакция руки. Врач сгибает руки ребенка, лежащего на спине, в локтевом суставе и в таком положении фиксирует их 5 секунд, после чего от пускает руки ребенка.

Подколенный угол. У ребенка, лежащего на спине, таз которого прижат к по верхности стола, врач при помощи указательного пальца левой руки держит бе дро в коленно-грудном положении, при этом большой палец врача поддержи вает колени новорожденного. Затем нога ребенка разгибается путем легкого надавливания указательным пальцем правой руки врача на заднюю поверх ность голеностопного сустава новорожденного, после чего проводится измере ние подколенного угла.

Симптом «шарфа». Врач, взяв кисть руки новорожденного, лежащего на спине, пытается завести ее как можно дальше за шею над противоположным плечом. Оценка 0 баллов: локоть достигает противоположной подмышечной линии;

1 балл — локоть находится между средней линией тела и противополож ной подмышечной линией;

2 балла — локоть все же не доходит до средней ли нии тела;

3 балла — локоть достигает средней линии тела;

4 балла — локоть не доходит до средней линии тела.

Согласно рекомендациям ВОЗ, с 1961 г. дети, родившиеся с массой тела ме нее 2500 г, обозначаются как «малый вес при рождении». В 1982 г., по данным ВОЗ, в 90 странах мира родилось 128 млн детей, из которых 20 млн (16%) име ли малую массу при рождении (колебания в отдельных странах от 6,5 до 30%).

Среди детей с малой массой при рождении выделяют 3 группы:

1) недоношенные с массой тела, соответствующей их гестационному воз расту;

2) недоношенные с массой тела меньшей, чем долженствующая по сроку беременности;

3) доношенные (родившиеся после окончания 37-й недели беременности) или переношенные (родившиеся на 42-й неделе беременности и позже), имею щие массу тела ниже 10% центиля для данного срока гестационного возраста.

Скорость внутриутробного роста младенцев 1 -й группы была нормальной, тогда как 2-й и 3-й групп — замедленной, т.е. у них была ЗВУР. Согласно дан ным Г.М.Дементьевой, ЗВУР встречается в 3 раза чаще у недоношенных детей, чем у доношенных и переношенных, доминирует гипотрофический (асиммет ричный) вариант ЗВУР (у 2/3 детей со ЗВУР), перинатальная смертность в группе детей со ЗВУР в 3—5 раз превышает среднюю региональную.

ЭТИОЛОГИЯ Выделяют 4 группы факторов риска, которые могут привести к ЗВУР:



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 42 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.