авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

1

Федеральное государственное автономное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Южный федеральный университет»

На правах рукописи

Петрова Елена Анатольевна

Трансформация российского здравоохранения:

взаимосвязь макро- и микроуровней

22.00.04 – социальная структура,

социальные институты и процессы Диссертация на соискание ученой степени кандидата социологических наук

Научный руководитель:

доктор социологических наук, профессор Марченко Татьяна Александровна Ростов-на-Дону – 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение.............................................................................................................. Глава 1. Теоретико-методологические основы исследования институциональных трансформаций здравоохранения……………….. 1.1. Основные подходы к исследованию институциональных изменений ……………………………………………………………….. ………. 1.2. Трансформация проблемного поля макроуровня социального института здравоохранения …………………………………….... 1.3. Анализ социального института здравоохранения на микроуровне в дискурсе диспозиционной теории личности................................. Глава 2. Взаимосвязь общественного и индивидуального уровня институциональных трансформаций российского здравоохранения… 2.1. Предписанный и реальный уровень выполнения социальных функций здравоохранения………………………………………. 2.2. Объективные и субъективные компоненты гендерных диспозиций в российском здравоохранении ………………………………… 2.3. Ценностные диспозиции врачебного сообщества …………… Заключение …………………………………………………………………… Литература …………………………………………………………………... Приложения ………………………………………………………………… ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования. В условиях сохраняющейся динамики всех сфер жизни российского общества, в контексте системных институциональных трансформаций неуклонно интенсифицируется взаимодействие социальных институтов, что оказывает существенное влияние на содержание и темпы процесса реформирования российского здравоохранения. В современном обществе здравоохранение представляет собой социальный институт, обеспечивающий широкомасштабную сеть культурных моделей и социальных отношений, ответственных за проблемы здоровья и болезни. Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благосостояния, а не просто как отсутствие болезней и физических дефектов»1. Однако здоровье населения российского общества, как показывает социальная практика, пока не соответствует таким высоким критериям.

Психическое и социальное благосостояние населения – прерогатива деятельности власти и институциональной системной политики. Наряду с другими социальными институтами система здравоохранения является мощным фактором социальной динамики: состояние здоровья людей влияет на направленность развития общества и государства, а в зависимости от своего содержательного наполнения оно может вызвать к жизни тенденции как прогресса, так и регресса.

На современном этапе конструктивных преобразований социальная политика российского государства строится на основе того, что для эффективного функционирования общества и его ускоренного развития задача сохранения жизни и здоровья населения становится приоритетной, о чем свидетельствует осуществление национального проекта «Здоровье» и См.: Пятая министерская конференция по окружающей среде и охране здоровья «Защитим здоровье детей в изменяющейся среде». Парма, Италия, 10–12 марта 2010 г.

Оригинал: Английский. Парма, 2010.

многочисленных программ в его рамках. «Если большое число людей окажется больными или нетрудоспособными … возникают серьезные социальные проблемы: низкий уровень жизнеспособности, низкая производительность и бедность»1. Между тем последнее десятилетие ХХв.

характеризуется очевидным снижением объема, качества и доступности общественного здравоохранения. Обострились проблемы профессиональной мотивации медицинских работников. Именно эти обстоятельства актуализируют потребность в системной модернизации здравоохранения как составной части социокультурной сферы развития российского общества.

Происходящие в сфере здравоохранения изменения при их высокой социальной значимости порождают потребность в глубоком теоретическом анализе, охватывающем различные уровни институционального функционирования. При этом особую актуальность приобретают исследования влияния институциональных реформ на изменение мотивационных ценностей акторов реформирования здравоохранения.

Каким образом взаимодействуют изменения социально-экономической и социокультурной ситуации и профессионально ценностное сознание российского врачебного сообщества, по умолчанию являющегося основным субъектом модернизации российского здравоохранения?

Такая постановка вопроса свидетельствует о важности теоретической рефлексии проблемы взаимосвязи макро- и микроуровней трансформации российского здравоохранения как вполне определенного потенциала реализации принципиально новой системы российского здравоохранения.

Степень научной разработанности темы. Исследование особенностей функционирования и развития института здравоохранения, как и любого другого социального института, традиционно входит в предметную область социологии. Трансформационные процессы приводят к возрастанию Герасименко Н.Ф. Кризис здоровья и здравоохранения как угроза национальной безопасности страны // Аналитический вестник / Федеральное Собрание. Парламент РФ. Гос. Дума. М., 1997. С.71.

роли институционального подхода, который реализуется как в исследовании различных подсистем российского здравоохранения, так и при исследовании его институционального результата – «общественного здоровья»1.

В последнее время концептуальную основу приобретает анализ комплекса проблем, связанных с исследованиями различных вопросов здравоохранения на уровне специальных социологических теорий. Так, С.А.

Варгина провела масштабную научную работу по «разработке нового исследовательского направления – интеграции социологии медицины и социологических теорий среднего уровня с целью повышения научной эвристичности и практической эффективности социальных исследований проблем охраны здоровья»2.

Что касается институционального подхода, то он широко применяется в социологических исследованиях различных аспектов здравоохранения:

при анализе историко-культурного развития медицины как социального явления, при изучении моделей поведения социальных групп во время болезни и в периоды рекреации, при исследовании отношения различных групп населения к профилактическим мерам по сохранению здоровья3 и др.

Медик В.А., Осипов А.М. Общественное здоровье и здравоохранение: медико социологический анализ. М.: РИОР;

ИНФРА-М, 2012;

Мунаев Р.В. Модернизация социального института здравоохранения в условиях современной России: автореф. дис.

... канд. соц. н. М., 2008;

Долгинцев В.И. Принципы развития отечественного здравоохранения // Электронный журнал «Социальные аспекты здоровья населения».

2010. №3 (15).

Варгина С.А. Взаимосвязь социологии медицины и социологических теорий среднего уровня. (На материале инициативных социологических исследований в стоматологии):

дис. … докт. мед. н. Волгоград, 2012. С. 12.

Решетников А.В. Становление и развитие социологии медицины // Социология медицины. М., 2002. С. 31;

Он же. Эволюция и проблемы современной социологии медицины // Экономика здравоохранения. 2000. № 5, 6 (45);

Он же. Социология медицины. М.: Медицина. 2002;

Дмитриева Е.В. Социальное здоровье:

методологические проблемы изучения // Общество и социология: новые реальности и новые идеи. СПб., 2001;

Войцехович Б.А. Общественное здоровье и здравоохранение / Ростов н/Д: Феникс, 2007;

Замараева З.П. Институционализация социальной защиты населения в условиях современной России: дис....докт.

соц. н. М., 2007 и др.

В рамках исследований, посвященных дисфункциональным проявлениям реформ, следует отметить работы В. Гельмана, О. Сухарева, Е. Камко и др. В настоящее время интенсифицируется исследование природы и характера конфликтов в сфере здравоохранения2, все большее внимание уделяется разработке этносоциологических проблем здравоохранения3. В социологическом дискурсе ставится проблема исследования этносов и как своеобразных популяций, и как определенных социокультурных общностей, специфика которых в некоторых аспектах предопределяет как состояние здоровья того или иного этноса, так и отношение к различным видам лечения4.

Гельман В. Россия в институциональной ловушке // Pro et Contra. 2010. Июль – октябрь;

Полтерович B.M. Институциональные ловушки и экономические реформы // Экономика и математические методы. 1999. Т. 35. № 2;

Сухарев О.С. Вопросы методологии институционального анализа: нормативные оценки и теория // JOURNAL OF INSTITUTIONAL STUDIES (Журнал институциональных исследований). Т. 2, № 3.

2010;

Камко Е.В. Централизованное управление инновациями в России:

Институциональный анализ // ТЕRRА ECONOMICUS. 2012. Т. 10. № 2;

Российское здравоохранение в ракурсе мировых тенденций: Коллективная монография / Под ред.

проф., д.э.н. А.Ю. Шевякова и проф., д.м.н.И.П. Катковой. М.: ИСЭПН РАН, 2009.;

Волчанский М.Е. Конфликт в медицине: монография. Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2008;

Лазарев С. Формирование предпринимательского и врачебного сообществ в России - трудный и длительный процесс // Журнал здоровья. 2012. № 4;

Российское здравоохранение в ракурсе мировых тенденций: колл. монография / Под ред. проф., д.э.н. А.Ю. Шевякова и проф., д.м.н. И.П. Катковой. М.: ИСЭПН РАН, 2009.

Шляпникова М.Н., Виноградова С.В. Этносоциологические факторы развития российской медицины // Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты): сб. трудов, посв. 70-летию Сталинградско - Волгоградского мед. института-академии-университета. Волгоград, 2005;

Клоков К.Б., Красовская Т.М., Ямсков А.Н. Проблемы перехода к устойчивому развитию районов расселения коренных народов российской Арктики // Исследования по прикладной и неотложной этнологии. Документ № 141. М.: Институт этнологии и антропологии РАН, 2001;

Тишков В.А. Заключение // Современное положение и перспективы развития малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока: Независимый экспертный доклад. Ред. Тишков В.А. Новосибирск:

изд-во Института археологии и этнографии СО РАН, 2004. с. 177-182;

Виноградова С.В.

Этнические особенности российской медицины // Философия и будущее цивилизации:

4-й Российский философский конгресс (Москва, 24-28 мая 2005г.): В 5 т. Т. 4. М.:

Современные тетради. 2005;

и др.

Биомедицинская этика. Практикум. Под ред. С.Д. Денисовой, Я.С. Яскевича. Минск.

2011;

Дмитриева Т. Б., Б. С. Положний. Этнокультурные факторы, влияющие на здоровье // http://www.zenfiramed.ru;

Нилов В.М. Социально-этнические аспекты проблем неравенств в здоровье и доступности медицинских услуг в Республике Карелия // Материалы интернет-конференции (30 января 2009 по 19 февраля 2009) Неравенство доступа отдельных групп населения к медицинским услугам в связи с проблемами социально-экономического неравенства исследуется в работах Н. Вялых, И. Журавлевой, Л. Ивановой, В.

Закировой и др. Проблемы здравоохранения рассматриваются при анализе уровня и населения2, а также в работах, качества жизни различных групп исследующих различные проблемы потребления3. Материалы многих конкретно-социологических исследований фиксируют факты того, что доходы многих социальных групп не соответствуют реальной стоимости медицинских услуг4, куда зачастую входят неформальные платежи1.

«Здоровье граждан как общественная проблема (ответственность государства, личности, медицинских работников и гражданских организаций)» // http://www.socpolitika.ru/;

Чернова Н., Казарян Э. Северу пора вызывать скорую помощь. Как воссоздать в России систему арктического здравоохранения // Социальное партнерство. 2012. № 1;

и др.

Вялых Н.А. О социальной дифференциации в доступе к институту здравоохранения в современной России // Наука и образование: хозяйство и экономика;

предпринимательство;

право и управление. 2011. № 4 (10);

Он же. Теоретические и практические проблемы изучения социального неравенства в доступе к услугам здравоохранения // Материалы Всероссийской научной конференции «Методология, теория и история социологии» / под ред. В.И. Филоненко. Ростов н/Д: Изд-во СКНЦ ВШ, 2012;

Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность / Отв. ред. С.В. Шишкин. М.: Независимый институт социальной политики, 2008;

Закирова В., Закус Д., Ларсон Ч., Гатауллин Р. Реформа здравоохранения в России: качественные медицинские услуги доступны ещё немногим.

Сравнение с Канадой // Вестник ВЭГУ. 2010. № 2;

Журавлёва И. В., Иванова Л. Ю.

Улучшит ли национальный проект «Здоровье» состояние здоровья россиян? // Россия реформирующаяся. Ежегодник / Отв. ред. М.К. Горшков. Вып. 8. М.: Институт социологии РАН, 2009;

Каткова И.П., Андрюшина Е.В., Катков В.И. Стратегические задачи преодоления социального неравенства в отношении здоровья населения РФ // Здоровье и социально-демографические процессы в России: Сб. статей / Под ред. д.э.н., проф. А.Ю. Шевякова. М.: ИСЭПН РАН, 2010;

и др.

См. об этом: Региональные особенности уровня и качества жизни: Монография // Учреждение ИСЭПН РАН. М.: ООО «М-Студио», 2012;

Социальные проблемы современной России: Московская специфика : колл. моногр. / [Г. Волкова и др.] ;

под ред. А.Ю. Шевякова;

Учреждение ИСЭПН РАН. М.: ООО «М-Студио», 2009;

и др.

Пациорковский В.В. Рынок потребительских услуг. М.: ИСЭПН РАН. 2006;

Бармина Т.В. Культура потребления медицинских услуг в современном российском обществе:

автореф. дис.... канд. соц. н. Волгоград, 2009.;

Аронсон П. Утрата институционального доверия в российском здравоохранении // Журнал социологии и социальной антропологии. 2006. Т. IX. №2 (53). С.121;

Шишкин Достаточно разработанной в отечественной науке является тема взаимоотношений «врач - пациент»2. Намного скромнее представлен образ врача, а также врачебного сообщества в их теоретической и эмпирической ипостасях. Это относится и к исследованию гендерных проблем здравоохранения: и если гендерные особенности потребления медицинских услуг изучены достаточно полно, то гендерное распределение медицинских работников редко попадает в сферу исследовательского внимания. Это отмечают Т. Васильева, О. Семакова, А. Чумаков, Е. Засядкина, А. Руденко и др. С.В., Бесстремянная Г.Е. Чернец В.А., Чирикова А.Е., и др. Российское здравоохранение:

оплата за наличный расчет. М.: Независимый институт социальной политики, 2004;

и др.

Неформальные платежи за медицинскую помощь в России / Авт. коллектив: С.В.

Шишкин (отв. редактор), Т.В. Богатова, Е.Г. Потапчик, В.А. Чернец, А.Е. Чирикова, Л.С. Шилова;

Независимый институт социальной политики. М., 2002;

Чирикова А.Е., Шишкин С.В. Неформальные платежи в медицине: динамика институциональных изменений // http://www.socpol.ru/publications: и др.

Назарова И.Б. Взаимоотношения «врач - пациент»: правовые и социальные аспекты // Социологические исследования. 2004. №4;

Воробьев A.A., Деларю В.В., Куцепалов A.B.

Влияние информированности пациента на структурирование взаимоотношений в системе врач - пациент // Социология медицины. 2004. № 4;

Гуненкова И.В., Оспанова Г.Б. О роли печатной информации в профессиональном общении врача и пациента // Стоматология для всех. 2003. №2;

Кузеванова А.Л. Семейная медицина: отношение пациентов к деятельности семейного врача // Социология медицины реформе здравоохранения. Волгоград, 2004;

Силуянова И.В. «Патернализм» и «информированное согласие»: этическое и правовое регулирование отношений врач - пациент // Медицинское право. 2005. №2 (10);

Шамшурин В.И., Танковский В.Э. Правовые взаимоотношения между врачом и пациентом // Здравоохранение. 1998. № 6;

Ефименко С. А. Потребители медицинских услуг в бюджетных организациях и их самооценка здоровья // Социологические исследования. 2007. №9;

Шилова Л. С. О стратегии поведения людей в условиях реформы здравоохранения // Социологические исследования. 2007. N9;

и др.

Васильева Т.П., Голухов Г.Н., Мушников Д.Д., Васильев М.Д., Чумаков А.С. Медико социальный и профессионально-личностный портрет врачебного персонала многопрофильной больницы // Социология медицины. 2003. №2;

Греков И.Г.

Отношение медсестер к своей профессиональной деятельности // Медицинская сестра.

2000. №1;

Виноградова Т. В. Результаты социологического исследования среди врачей и руководителей лечебно-профилактических учреждений о деятельности учреждений здравоохранения в условиях нестабильности // Развитие информационных технологий и проблемы управления здоровьем и здравоохранением. Научные труды. Ижевск, 2006;

Семакова О.С., Ходырев В.Н. Изменение социального статуса врача в ходе реализации национального проекта «Здоровье» // Научный Вестник Уральской академии государственной службы. 2009. № 4 // http://vestnik.uapa.ru/ru-ru/issue/2009/04;

Засядкина Е.В., Руденко А.Ю. Профессиональный статус врача: медицинские и Таким образом, как показывает анализ исследовательской практики, несмотря на всесторонность изучения трансформаций института российского здравоохранения, недостаточно разработанным ракурсом исследований институциональных изменений остается проблема системного взаимодействия макро- и микроуровней трансформационных процессов.

Именно в плане такого взаимовлияния требуют дальнейшей разработки проблемы, связанные с ценностными ориентациями профессиональной деятельности врачей, что в свою очередь выдвигает на первый план необходимость рассмотрения соотношения реального поведения врачей (микроуровень институциональных трансформаций) и процессов реализации основных принципов модернизации здравоохранения (макроуровень институциональных трансформаций).

Цель диссертационного исследования - выявление особенностей трансформаций российского здравоохранения в их взаимодействии на макро - и микроуровне.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие исследовательские задачи:

– определить концептуальные парадигмы, методологические основы, адекватные исследованию макро и микроуровней трансформации российского здравоохранения;

– обозначить основные тенденции трансформации на макроуровне социального института здравоохранения;

– проанализировать микроуровень трансформации российского здравоохранения в дискурсе диспозиционной теории личности В.А. Ядова;

– выявить предписанные и реальные функциональные проявления российского здравоохранения;

– показать гендерную специфику институциональных трансформаций российского здравоохранения;

социальные аспекты // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2011. № 12;

и др.

– выявить ценностные диспозиции врачебного сообщества.

Объект исследования – российское здравоохранение как социальный институт.

Предметом исследования является взаимодействие макро- и микроуровней трансформационных процессов института российского здравоохранения.

Гипотезой исследования выступает предположение о наличии специфики соотношения макро - и микроуровней трансформационных процессов российского здравоохранения, обусловленной особенностями их взаимодетерминации, при которой социально-типическое поведение членов врачебного сообщества (микроуровень) значительно модифицирует реализацию институциональных реформ.

Теоретико-методологическую основу диссертации составили общеметодологические принципы изучения социальных явлений:

социального детерминизма, историзма. Диссертационное исследование выполнено в рамках мультипарадигмального подхода и основывается на идее С.Г. Кирдиной и Ю.А. Александрова относительно наличия взаимного соответствия макро- и микроуровней социальной реальности в ее институциональном измерении. Трансформационные процессы здравоохранения на макроуровне рассматривались с позиций неоинституционализма (Д. Норт, С. Кирдина, В. Гельман, О. Сухарев и др.).

Исследование микроинституциональных процессов в российском здравоохранении проводилось в русле диспозиционной теории личности В.А. Ядова.

Эмпирическая база работы включает в себя:

- статистические данные, которые представлены Федеральной службой государственной статистики РФ (по 2013 г.), характеризующие социально экономическое положение РФ и ее населения, состояние здравоохранения, демографическую ситуацию;

- материалы по определению индексов эффективности государственного управления в 212 странах мира «Интегральные показатели эффективности реформы государственного управления», подготовленные Институтом Всемирного банка для Министерства экономического развития и торговли Российской Федерации;

данные Всероссийских опросов ВЦИОМ, мониторинговых исследований сферы здравоохранения фонда «Общественное мнение», исследования ИСЭПН РАН1;

исследования Независимого института социальной политики (НИСП) по проблеме распространенности и правил неформальной оплаты медицинской помощи, а также данные Генеральной прокуратуры РФ по проверке исполнения законодательства об охране здоровья несовершеннолетних (май 2012г.);

- первичные данные исследований, проведенных автором во врачебном коллективе Городской больницы скорой медицинской помощи №2 г. Ростова-на-Дону (ГБСМП №2): а) социологического опроса «Почему Вы избрали профессию врача?»;

б) анализа должностной гендерной иерархизированности и гендерного распределения по врачебным профессиям2.

1.База данных ФОМ. Медицина - сегодня и завтра. Опрос населения в 100 населенных пунктах 46 областей, краев и республик России. Интервью по месту жительства 24 - мая 2008 г. 1500 респондентов. Статистическая погрешность не превышает 3,6 % // bd.fom.ru;

2. База данных ФОМ. Опрос 20 – 21 февраля. 2010г. 100 населенных пунктов, 44 субъекта РФ, 2000 респондентов // bd.fom.ru;

3. Наше здоровье: что делать и кто виноват? // Пресс-выпуск ВЦИОМ №2084. 9 августа. 2012 // http://wciom.ru Исследование, проведенное в сентябре 2012 г., опиралось на выяснение экспертной оценки практикующих врачей различных специальностей. В качестве экспертов были привлечены 50 сотрудников ГБСМП №2 по квотной выборке. Полученные данные коррелировались с данными репрезентативных исследований по выявлению социальных установок по методике О.Ф. Потемкиной в группах врачей хирургических и терапевтических специальностей (А.Д. Доника), а также с данными исследований ценностей российского медицинского образования, проведенных группой европейских ученых (Э. Трагакес, С. Лессоф).

Научная новизна работы в содержательном плане заключается в следующем:

– определяя степень адекватности исследуемому явлению функционалистского, конфликтологического и неоинституционального подходов, актуализированы для социологического анализа трансформаций российского здравоохранения идеи С.Г. Кирдиной и Ю.А. Александрова относительно наличия взаимного соответствия макро- и микроуровней социальной реальности в ее институциональном измерении;

– систематизированы основные тенденции трансформации на макроуровне социального института здравоохранения, проявляющие себя в виде ценностных диссонансов, влияющих на эффективность институциональных изменений;

– проанализирован микроуровень трансформационных процессов с позиций многоуровневого неоинституционального подхода в дискурсе теории, позволяющей фиксировать взаимодействие проявлений типического поведения субъекта с иерархизированными «ситуациями» на институциональном уровне (В.А. Ядов);

– выявлены и сгруппированы дисфункциональные проявления институциональных трансформаций здравоохранения, создающие феномен расхождения между предписанными и реальными институциональными проявлениями;

– показана гендерная специфика диспозиций врачебного сообщества в сочетании особенностей профессионально статусной структуры здравоохранения и функционирования гендерных стереотипов;

– выявлена амбивалентность ценностных профессиональных диспозиций врачей с преобладанием предписанных профессионально мировоззренческих ценностей, формирующих профессиональную мотивацию и поведение.

На защиту выносятся следующие основные положения:

Для изучения проблем трансформации социального 1.

института здравоохранения в его системной целостности на макро- и микроуровне значительные эвристические возможности представляет мультипарадигмальный подход, аргументированный С.Г. Кирдиной и Ю.А.

Александровым, в его адекватной исследуемому явлению социологически операциональной форме. Аккумулируя взаимодополняющие стороны функционалистского, конфликтологического и неоинституционального подхода именно он позволяет наиболее эффективно исследовать и определять меру соответствия макро- и микроуровней социальной реальности в ее институциональном измерении.

В процессе трансформации макроуровня социального института 2.

здравоохранения оформились ценностные диссонансы, влияющие на эффективность реформ, которые усиливают потребность в рассмотрении проблем здоровья в широком социокультурном контексте, что делает приоритетными возможности аксиологического (здоровье как универсальная социальная ценность) и акмеологического (здоровье как фактор самореализации человека) подходов. Это принципиально меняет проблемное поле теоретического анализа макроуровня институциональных трансформаций здравоохранения, включая в него ролевые конфликты между альтруистическим характером медицинской помощи и платными медицинскими услугами, прогрессом медицины и возрастающим влиянием обыденного знания на отношение к лечению и т.д. Таким образом, на макроуровне институциональных трансформаций формируется потребность влияния на изменение отношения людей к своему здоровью на основе последовательных изменений ценностного сознания. Такая тенденция ставит задачу развития принципиально иной функции института здравоохранения – преодоление состояния духовной нестабильности отдельных социальных групп населения России в условиях интенсивной социальной динамики и возрастающих рисков во всех сферах общественной жизни.

Методологический конструкт исследования 3.

институционального взаимодействия трансформационных процессов на макро- и микроуровне опирается на синтез мультипарадигмального подхода и диспозиционной теории личности, сочетание которых дает возможность увидеть проблему институциональных трансформаций вообще и трансформации института здравоохранения в ракурсе соотнесенности институциональной ситуации и деятельности субъектов институциональных изменений. Эвристичность диспозиционной теории для исследования институциональных трансформаций заключается в том, что в отличие от различных теорий человеческого поведения (бихевиоризм, марксизм, статусно-ролевые концепции личности) диспозиционная теория личности В.А. Ядова включает в сферу мотивирующих факторов, как субъективные детерминанты, так и определенным образом иерархизированные «ситуации»

- объективные условия жизнедеятельности социальных субъектов. В центре внимания диспозиционной теории - социально-типическое поведение, которое представляет собой социальный факт, подлежащий изучению – этот срез анализа адекватен исследованию институциональных изменений на уровне действующего субъекта.

Поскольку диспозиционная теория позволяет фиксировать совокупные характеристики массового сознания и поведения в их единстве с ситуацией – объективно заданными условиями жизнедеятельности, она обладает достаточными эвристическими возможностями в рамках реализации идеи морфологической связи различных уровней институциональных проявлений, что делает продуктивным ее применение для исследования макро- и микроуровней институциональных изменений при социологическом анализе трансформационных процессов в сфере здравоохранения.

Проблема расхождения между предписанным и реальным 4.

уровнем выполнения социальных функций здравоохранения приобрела в процессе институциональных трансформаций достаточно устойчивый характер. Определяющие дисфункции выступают в виде: а) неравного доступа различных слоев населения к медицинским услугам;

б) несбалансированности функций института здравоохранения с функциональной трансформацией других социальных институтов;

в) распространенности неформальных платежей в медицине. В этом случае объективная ситуация, в которой действует актор институциональных изменений, представляет собой дисфункциональную социальную среду, нарушающую равновесное состояние правовой и нравственно-ценностной составляющих институционального пространства здравоохранения.

Здравоохранение становится сферой латентного, но 5.

институционально воспроизводимого и возрастающего рельефного различия гендерных диспозиций. При этом гендерные проблемы выступают как характеристики объективных условий, с одной стороны, дополняющих институциональную макрокартину, а с другой детерминирующих гендерные распределения, которые входят в гендерные диспозиции медицинских работников. В институциональном пространстве здравоохранения они группируются следующим образом: а)меньшие, по сравнению с мужчинами, возможности женщин в реализации своих прав базируются не на институционально-правовой основе, а на устойчивом функционировании в обществе гендерных стереотипов;

б) в профессионально-статусной структуре здравоохранения действует механизм «самоотбора» женщин, порождающий «естественную» дискриминацию и выражающийся в консерватизме позиций, в виде готовности женщины принимать ситуацию сниженной достижительной мотивации;

в)самоидентификация мужчин и женщин содержит элементы гендерной асимметрии: так, если мужчина идентифицирует себя как представитель рода человеческого, то женщина зачастую рассматривает себя и свое служебное положение как нечто вторичное по отношению к мужчине;

г) несмотря на то, что представительство женщин-врачей превосходит представительство мужчин, «должностной» подход предполагает и обнаруживает профессионально-статусную дискриминацию.

6. Интенсивный процесс институциональных изменений здравоохранения, имеющий, наряду с позитивной динамикой, и негативные явления (связанные с неразвитостью российской институциональной среды), не повлек за собой существенной деформации ценностного отношения врачей к своей работе. В то же время базовые социальные установки, направленность интересов, определяющих характер диспозиционного проявления, далеко не однозначны в моральном и правовом плане. В профессиональной группе врачей наблюдается амбивалентность ценностного сознания, что вызывает «отклонение» от целостности диспозиционной системы, выражающееся в ситуативном существовании. Гуманистические ценности характеризуют высшие диспозиции профессиональной деятельности врачей.

Низшие диспозиции, отклоняющиеся от предписанных функций врача, характеризуются амбивалентностью ценностного сознания. При этом динамика диспозиций российского врачебного сообщества предстает как воспроизводство амбивалентности ценностной мотивации.

Практическая и теоретическая значимость исследования.

Практическое значение диссертационного исследования определяется возможностью применения полученных выводов и результатов в конкретной работе органов государственной и местной власти Российской Федерации по повышению эффективности решения практических задач в сфере реформирования здравоохранения. Практическая значимость работы связана также с возможностью использования результатов исследования при формировании социологических исследований в области здравоохранения.

Материалы диссертации могут найти применение в высшей школе при чтении курсов социально-гуманитарных дисциплин при рассмотрении проблематики институционального развития российского общества, трансформационных процессов здравоохранения.

Теоретическая значимость диссертации определяется тем, что ее логика, структура и содержание направлены на исследование недостаточно изученных аспектов трансформационных процессов российского здравоохранения. Методологические наработки могут найти применение в дальнейших исследованиях проблемы эффективности институциональных изменений.

Апробация работы. Концепция и основные результаты диссертационного исследования докладывались и обсуждались на научных и научно-практических конференциях, в частности, на: Межрегиональной очно-заочной научной конференции «Методология, теория и история социологии» (г. Ростов-на-Дону, ноябрь 2010г.);

Всероссийской научной конференции «Методология, теория и история социологии» (г. Ростов-на Дону, ноябрь 2011г.);

VIII Международных гендерных чтениях «Гендерная современность: векторы развития» (г. Ростов-на-Дону, март 2011 г.);

IX Международных гендерных чтениях «Гендерный калейдоскоп в социальных науках» (г. Ростов-на-Дону, март 2012 г.);

научной сессии преподавателей, студентов, аспирантов и соискателей факультета социологии и политологии ФГАОУ ВПО «ЮФУ» (г. Ростов-на-Дону, март 2012 г.);

Всероссийской научной конференции «Методология, теория и история социологии» (г.

Ростов-на-Дону, ноябрь 2012г.).

Основные положения и содержание диссертационного исследования отражены в 12 публикациях общим объемом 4,7 п.л., в том числе в трех статьях в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях из перечня ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, двух глав, включающих 6 параграфов, заключения, приложений и списка использованной литературы.

ГЛАВА 1. Теоретико методологические основы исследования институциональных трансформаций здравоохранения Реформирование российского здравоохранения, как и реформирование иных социальных институтов, представляет собой необходимый в настоящее время процесс. В условиях трансформации всех сфер общественной жизни российского общества неуклонно интенсифицируется воздействие социальных институтов на процесс реформирования российского здравоохранения. Соответственно, возрастает роль институционального подхода в изучении явных и латентных функций происходящих институциональных преобразований. Институциональный подход реализуется как в исследовании различных подсистем российского здравоохранения, так и при исследовании его институционального результата – «общественного здоровья». Разработка данного направления в российской социологии вообще, и в исследовании трансформационного процесса здравоохранения, в частности, по мнению ученых, поможет избежать дисфункциональных проявлений и способствовать реализации востребованных обществом изменений, выработке «наиболее универсальной системы эмпирически измеряемых параметров развития системы здравоохранения»1.

Основные подходы к исследованию институциональных 1.1.

изменений В последнее десятилетие внимание российских ученых в разных предметных областях науки (особенно социологов и экономистов) все более и более привлекает возрастающая потребность динамичных институциональных трансформаций и связанных с ними социальных Медик В.А., Осипов А.М. Общественное здоровье и здравоохранение: медико социологический анализ. М.: РИОР;

ИНФРА-М, 2012. С. 65.

явлений. Так, к примеру, В. Гельман пишет: «Сформировавшееся в России к началу 2010-х годов институциональное равновесие оказалось самоподдерживающимся не только из-за отсутствия значимых акторов, способных создать вызовы режиму, но и в силу инерции, задаваемой в том числе и институтами, сформированными в 1990-е и особенно в 2000-е годы.

… Такого рода институциональное равновесие, которое в значительной мере напоминает позднесоветскую политическую практику 1970-х – начала 1980-х годов, представляет собой институциональную ловушку1, то есть устойчивое, но неэффективное равновесие, в нарушении которого никто из значимых акторов не заинтересован»2. На возможность создания и закрепления в российских условиях неэффективных институтов указывает Полтерович3, российский ученый В.М. рассмотревший на примере постсоветской экономики такую разновидность зависимости от предшествующего развития, как «институциональная ловушка». «Речь идет о том, что среди путей развития возможны варианты, которые более вы годны в краткосрочном периоде, однако в долгосрочном плане они не просто менее эффективны, чем альтернативные, но делают дальнейшее развитие буквально невозможным4. Таким образом, динамичные институциональные трансформации отвечают интересам институционального развития России.

В англоязычной литературе «институциональная ловушка» используется чаще всего не как «institutional trap», а как эффект блокировки (lock-in effect): по Норту, это означает, что однажды принятое решение трудно отменить. В терминах неоинституциональной теории «институциональная ловушка» - это неэффективная устойчивая норма (неэффективный институт), имеющая самоподдерживающийся характер). Ее устойчивость означает, что если в системе превалировала неэффективная норма, то после сильного возмущения система может попасть в «институциональную ловушку», и тогда уже останется в ней даже при снятии внешнего воздействия. См.: Понятие институциональной ловушки // http://revolution.allbest.ru/econom Гельман В. Россия в институциональной ловушке // Pro et Contra / Июль – октябрь, 2010.

С. 36.

Полтерович B.M. Институциональные ловушки и экономические реформы // Экономика и математические методы. 1999. Т. 35. № 2.

Камко Е.В. Централизованное управление инновациями в России: Институциональный анализ // ТЕRRА ECONOMICUS. 2012. Т. 10. № 2. С. 22.

О. Сухарев отмечает, что подверженная многим порокам советская экономическая система исключала, например, зрелище бомжей, а в начале XXI в. спящие бомжи стали привычным зрелищем. Он замечает, что при определенных общественных укладах их количество увеличивается, и политики не любят говорить на темы бомжей. «Сколько подобных людей потеряно одновременно с тем, что в руках других лиц сконцентрированы состояния, равные бюджетам или ВВП отдельных стран»1. Отметим, что и в советское время хватало бездомных, в подъездах, канализационных люках, чердаках и подвалах. Но их «как бы не было»: действовал закон политического языка: «Что не названо, того не существует».

А «полное физическое, психическое и социальное благосостояние» для всех социальных слоев и групп не было достигнуто в советское время, и в настоящее время для российского общества – остается делом будущего.

Достижение физического, психического и социального благосостояния не является прерогативой функциональной составляющей только института здравоохранения: необходима соответствующая институциональная система общества с эффективным, отлаженным порядком межинституциональных взаимодействий.

Проблема заключается еще и в том факте, что социальные институты не только удовлетворяют фундаментальные потребности общества и, соответственно, сограждан. Особенности их функционирования формируют моральную атмосферу общества, ценностное сознание индивидов, их мотивацию. Этому обстоятельству уделяли большое внимание ученые чикагской школы. Например, Р. Э. Парк еще в 1926 г. писал: «Те же силы, которые сообща создают характерную социальную организацию и принятый моральный порядок данного общества или социальной группы, определяют Сухарев О.С. Вопросы методологии институционального анализа: нормативные оценки и теория // JOURNAL OF INSTITUTIONAL STUDIES (Журнал институциональных исследований). 2010. Т. 2. № 3. С. 39.

одновременно, в большей или меньшей степени, характер составляющих это общество индивидов»1.

В России проводятся крупномасштабные реформы здравоохранения как одного из приоритетных направлений формирования российского гражданского общества2.

В последние годы заметно усилился интерес исследователей к теоретическим проблемам трансформации российского здравоохранения.

Наиболее значимыми представляются разработки, исследующие здравоохранение в контексте функционалистских, конфликтологических и неоинституциональных подходов.

Для эффективного функционирования общества необходимо сохранение человечества, а это в первую очередь предполагает сохранение жизни и здоровья населения. В центре внимания функционалистского подхода к исследованию состояния здравоохранения – проблема здоровья в контексте сохранения человечества как гаранта организованной социальной жизни. По мнению функционалистов, система здравоохранения в современном мире реализует ряд ключевых функций, а именно:

1.Избавление пациентов от заболеваемости путем лечения и разнообразной профилактики.

2.Реализация специальных профилактических программ (периодические медицинские осмотры, медицинское просвещение, вакцинации, пропаганда гигиенических правил и норм безопасности.

3.Проведение научных изысканий в сфере лечения и профилактики заболеваний.

Парк Р.Э. Избранные очерки. Сборник переводов // РАН ИНИОН. Сост. и пер. с англ.

В.Г. Николаев. Отв. ред. Д.В. Ефременко. М., 2011. С.60.

Российское здравоохранение в ракурсе мировых тенденций: колл. монография // под ред.

проф., д.э.н. А.Ю. Шевякова и проф., д.м.н.И.П. Катковой. М.: ИСЭПН РАН, 2009. С.141.

медицинскими учреждениями социального контроля 4.Осуществление над пациентами с целью выявления «нездоровых» типов поведения.

Институт здравоохранения выполняет следующие специфические функции социального контроля:

– легитимизация статуса больного и его документальное закрепление в виде больничных листов, справок, свидетельств об инвалидности и т.д.;

– превентивные (предупреждающие) и коррекционные меры в отношении душевнобольных, демонстрирующих девиантный характер поведения (госпитализация, диспансерное динамическое наблюдение, лечение психотропными препаратами и др.);

– государственный контроль над потенциально повреждающими здоровье населения факторами в сферах воспитания и образования, питания, расселения, промышленного производства, лечения заболеваний;

– «массовизация» профессиональных медицинских представлений, например, внедрение в общественное сознание принципов здорового рационального питания, использования контрацептивных препаратов для ограничения рождаемости, популяризация спортивных, активных видов отдыха и т.д.;

– социальная дифференциация в сфере доступа к услугам здравоохранения.

Речь идет о различной степени доступности высококвалифицированной профессиональной медицинской помощи представителям различных социальных групп и слоев;

личности»1.

– «этикетирование Постановка медицинского диагноза «этикетирует» личность, определяя реакции на нее со стороны социального окружения. Все акты поведения человека трактуются как признаки заболевания и ведут к ужесточению социальной реакции на девиантное поведение в виде репрессивных мер. Так формируется «девиантная Здоровье как социальный феномен. Система здравоохранения как институт социального контроля [Электронный ресурс] // http://www.glavsovet.ru/abc-dop-lib/101zdo/a7/a7-17.php (дата обращения 03.10.2012).

карьера»1, в результате которой в случае психиатрического диагноза человек становится хроническим душевнобольным.

Один из основателей функционализма – Т. Парсонс – подчеркивал важную роль здравоохранения в системе общественных институтов. Он полагал, что страна, население которой не имеет возможности быть физически здоровым, не сможет стать свободной и демократической. … «приобщение к свободе начинается с преодоления некоторых трудных обстоятельств физической жизни — плохого здоровья, низкой продолжительности жизни, неблагоприятных климатических условий и т.п.

Сюда же, безусловно, относится создание определенной безопасности от населения»2.

насилия для большинства А.У. Гоулднер, анализируя творчество Т. Парсонса, отмечает, что институциональные социальные системы у него анализируются с учетом различий «между культурным, социальным, психологическим и биологическим уровнем. … Социальные системы анализируются с точки зрения их роли и статусной организации, их агрегатного характера как коллективов, норм и ценностей, их универсальных функциональных критических состояний и фаз, их приспособления к внутреннему напряжению или внешним и пограничным взаимодействиям»3.

Функционалистская позиция исследования здравоохранения, идущая от Т.

Парсонса остается весьма актуальной в теории и практике современного здравоохранения.

Российские ученые в контексте функционалистского подхода выявили потенциальные возможности межинституционального решения проблем современного здравоохранения4. Вместе с тем, при всей значимости функционалистского подхода следует отметить, что при его реализации не Там же.

Парсонс Т. Система современных обществ / пер. с англ. Л.А. Седова и А.Д. Ковалева;

под ред. М.С. Ковалевой. М.: Аспект Пресс, 1998. С.134.

Гоулднер А.У. Наступающий кризис западной социологии // пер с англ. СПб.: Наука, 2003. С. 250.

Российское здравоохранение в ракурсе мировых тенденций: колл. монография // под ред.

проф., д.э.н. А.Ю. Шевякова и проф., д.м.н.И.П. Катковой. М.: ИСЭПН РАН, 2009. С. 19.

учитываются существующий практически во всех обществах феномен неравного доступа к медицинскому обслуживанию и многие другие проблемы, которые исследуются в рамках конфликтологического подхода.

Ученые, анализируя конфликтное поведение пациентов, выявили, что в большей мере неудовлетворенность медицинским обслуживанием, а следовательно, и конфликтное поведение в большей мере присуще пожилым людям, а также представителям малообеспеченных слоев населения, проживающих в неудовлетворительных жилищных условиях. Р.В. Мунаев отмечает также, что конфликтогенными могут стать люди с невысоким уровнем образования, когда обстоятельства вынуждают их работать сверх обычной нормы нагрузки. Пациенты с низким уровнем дохода, ограничивающим доступ к медицинским услугам, также могут стать субъектами конфликтного поведения1. Интересно, что вступающие в конфликт врачи, имеют, как правило, высокий уровень образования и квалификации.

Общим признаком для обозначенных выше видов конфликтов является то, что формирование конфликтной ситуации в медицинской среде инициируется низкой заработной платой врачей, которая зачастую лишь немногим превышает прожиточный минимум, что, по мнению Р. Мунаева, негативно влияет на отношения с пациентом в процессе оказания помощи2.

Медицинские конфликтологи отмечают, что в триаде «врач– пациент–общество» реализуются различные варианты правовых, этических, экономических и других взаимоотношений, которые могут реализовываться в достаточно конфликтном поле конкуренции и иных новых условий врачебной деятельности3.

Мунаев Р.В. Модернизация социального института здравоохранения в условиях современной России: автореф. дис.... канд. соц. наук. М., 2008. С.6.

Там же. С.7.

Волчанский М.Е. Конфликт в медицине // Монография. Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2008. С.15.

Некоторые аспекты реформирования здравоохранения являются конфликтогенными, и это закономерно в условиях перехода к новым формам трудовой врачебной деятельности. Ученые отмечают, что конфликты различного уровня в сфере здравоохранения нередко имеют конструктивный характер и могут «искусственно встраиваются в структуру организации, чтобы получить нужный положительный эффект»1.

Зачастую конфликты возникают на почве столкновения двух тенденций – самостоятельности врачебной деятельности и ответственности за эту самостоятельность. Так, С. Лазарев пишет: «Формирование предпринимательского и врачебного сообществ в России – трудный и длительный процесс. Самостоятельность, саморегулирование и самоуправление неизбежно влекут за собой появление ответственности за результаты своей деятельности. И если самостоятельными хотят быть большинство людей в постсоветском пространстве, то ответственными за свою деятельность – единицы». И еще – «Парадоксальность ситуации состоит в том, что отдельные активисты ратуют за создание врачебной саморегулируемой организации при сохранении и даже полном восстановлении социалистического здравоохранения в условиях рыночной экономики, не понимая, в каком обществе живут»2. Следует сказать, что конфликтологический подход к здравоохранению относительно «молод», однако его эвристические возможности получили значительную реализацию в работах последних лет.

Конфликтологический подход к здравоохранению позволяет исследовать многие важные проблемы, среди которых вопрос: почему одни люди в большей степени имеют возможность пользоваться ресурсами для поддержания здоровья, улучшения качества жизни? Конфликтологический Волчанский М. Е. Социология конфликта в медицине: автореф. дис. …. докт. соц. наук.

Волгоград, 2008. С. 27.

Лазарев С. Формирование предпринимательского и врачебного сообществ в России трудный и длительный процесс // Журнал здоровья. 2012. № 4. С. 28.

подход к исследованию здравоохранения современного российского общества не теряет свою актуальность в силу наличия социальной дифференциации, смягчить которую призваны различные социальные меры, не достигшие пока эффективности. Еще в 2005 г.


Министерством здравоохранения и социального развития РФ было увеличено содержание потребительской корзины, улучшено качество питания. Но тогда новые нормативы оказались в два раза ниже биологической нормы потребления1. В 2013 г. вступила в силу новая потребительская корзина, 50% которой предполагает расходы на питание.

Известно, чем больший удельный вес дохода тратится на питание, там ниже качество жизни. Для сравнения – в странах Западной Европы на питание предусмотрено не более 20% содержания потребительской корзины2.

Современная российская потребительская корзина, несомненно, богаче по содержанию и набору продуктов по сравнению с 2011-2012 годом3, но нуждается в дальнейшем улучшении. Так, предполагается, что в среднем один трудоспособный россиянин в год потребляет мясопродуктов (куда входит, как известно, не только мясо) - 58,6 кг в год (около 133 гр. в день).

Потребление рыбопродуктов составляет для трудоспособного гражданина 18,5 кг (т. е. около 51 гр. в сутки)4. Несомненно, процесс совершенствования потребительской корзины россиян будет продолжаться.

Отечественные ученые полагают, что качество жизни, дающее возможности сохранения здоровья людей в современном российском обществе зависит от их социального статуса. Высокий социальный статус См. подробнее: Шкаратан О.И. Социально-экономическое неравенство и его воспроизводство в современной России. М.: OЛMA Медиа Групп, 2009. С. См.: http://bs-life.ru/makroekonomika/potrebitelskaya-korzina2013.

Соответственно потребительской корзине 2012 года работоспособный россиянин потребляет мясопродуктов 37,2 кг, а рыбопродуктов – 16,0 кг. См.: Потребительская корзина в 2011-2012 году в России // http://moneydrom.ru/dengi/potrebitelskaya-korzina-v 2011-2012-godu-v-rossi См.: Федеральный закон от 03.12.2012 N 227-ФЗ «О потребительской корзине в целом по Российской Федерации» // Официальный интернет-портал правовой информации / http://www.pravo.gov.ru 04.12. предоставляет больше шансов получить эффективное медицинское обслуживание и сохранить здоровье. Ученые отмечают, что малоимущие, малообеспеченные слои чаще теряют трудоспособность и являются менее здоровыми, нежели люди состоятельные1.

Авторы коллективной монографии «Российское здравоохранение в ракурсе мировых тенденций» также анализируют конфликтологические тенденции в здравоохранении в контексте социально-экономического и социально-демографического неравенства2.

Несмотря на социальную ориентированность современной российской экономики, в России не обсуждаются вопросы, связанные с формированием программы борьбы с бедностью. По мнению О.И. Шкаратана, значительная часть россиян включается в культуру бедности, привыкает к ней и воспроизводит ее в материальной и духовной ипостасях – с социальной апатией, сужением спектра потребностей и интересов, что само по себе является признаками социального дна3. Такое положение дел затрудняет институциональные реформы в сфере охраны здоровья людей.

Сочетание функционалистского и конфликтологического подходов к исследованию здравоохранения в России и за рубежом позволило ученым сделать интересный прогнозный вывод. Так, если существующее неравенство в отношении доступа к многообразным средствам поддержания здоровья, являющееся, несомненно, конфликтогенным фактором, сократить до современного уровня европейских стран, то последуют значимые позитивные изменения. Например, потребности в амбулаторно Религия. Образование. Здравоохранение / Ю.Г. Волков, В.И. Добреньков, В.Н.

Нечипуренко, А.В. Попов. Социология: Учебник / под ред. проф. Ю.Г. Волкова. Изд. 2-е, испр. и доп. М.: Гардарики, 2003. С. 221.

Российское здравоохранение в ракурсе мировых тенденций: колл. монография // под ред.

проф., д.э.н. А.Ю. Шевякова и проф., д.м.н. И.П. Катковой. С. 6.

Шкаратан О.И. Указ. соч. С. 358.

поликлинической и стационарной помощи сократятся приблизительно на 20–30 процентов, стоимость медицинского обслуживания – на 20 %1.

Российские исследователи полагают, что равная доступность здравоохранения для всех слоев населения является необходимым условием его успешного функционирования. Социальный институт здравоохранения, располагающий в той или иной мере ресурсами для сохранения здоровья, детерминирует и определяет эффективность трудовой деятельности населения. Успешное реформирование института здравоохранения существенно влияет на темпы экономического роста: если снижается численность трудоспособного населения, нуждающегося в длительном лечении, то повышается эффективность трудовой деятельности, преодолевается бедность, повышается доступность медицинских услуг.

Результаты многочисленных исследований реформ в области здравоохранения, проводимых в разных странах, свидетельствуют о следующем. В странах Западной Европы, где системы здравоохранения имеют наивысшие в мире уровни эффективности, расходы на социальные истоки заболеваний, а также расходы на здравоохранение могут обеспечить такие достижения в сфере экономико-социальной эффективности, которые значительно превышают эффективность инвестирования других областей.

Поэтому на первый план по значимости в процессе реформирования отечественного здравоохранения выступает разработка оптимальных стратегий2.

Институциональный подход традиционно применяется в социологических исследованиях различных аспектов здравоохранения: при анализе историко-культурного развития медицины как социального явления, при изучении моделей поведения социальных групп во время болезни и в периоды рекреации, при исследовании отношения различных групп Российское здравоохранение в ракурсе мировых тенденций: колл. монография // под ред.

проф., д.э.н. А.Ю. Шевякова и проф., д.м.н. И.П. Катковой. С. 121.

Там же. С.8.

профилактическим мерам по сохранению здоровья1 и пр.

населения к Ученые отмечают, что «несмотря на долгую историю функционализма и его продолжателей в социальных теориях, потенциал категории «функция»

видится нам далеко не исчерпанным, и значение этой категории в проблематике общественного здоровья и здравоохранения, по нашему мнению, возрастает»2.

Отметим, что не всегда институциональный подход охватывает проблему эффективности институциональных трансформаций. Анализ стратегий реформирования социальных институтов, в том числе и здравоохранения, проводится в рамках неоинституционального подхода, который, по мнению ученых, является несомненным прогрессом научного знания. В.Н. Тарасевич пишет, что в неоинституциональных теориях «эволюция институтов рассматривается преимущественно в виде процесса формализации неформальных норм, это – шаг вперед в сравнении с ортодоксальной равновесностью. … Соответственно неоинституционализм может быть представлен в качестве формы и результата движения противоречия между узко рационалистической методологией неоклассики и неадекватными ее эвристическому потенциалу объектами. Пытаясь освоить последние, подчинить их своему «уставу», она постепенно теряет собственную идентичность»3.

Решетников А.В. Становление и развитие социологии медицины // Социология медицины. М., 2002. С. 31;

Он же. Эволюция и проблемы современной социологии медицины // Экономика здравоохранения. 2000. № 5, 6 (45);

Он же. Социология медицины. М.: Медицина, 2002;

Дмитриева Е.В. Социальное здоровье: методологические проблемы изучения // Общество и социология: новые реальности и новые идеи. СПб., 2001;

Войцехович Б.А. Общественное здоровье и здравоохранение. Ростов н/Д: Феникс, 2007;

Замараева З.П. Институционализация социальной защиты населения в условиях современной России: дис.... докт. соц. наук. М., 2007;

и др.

Медик В.А., Осипов А.М. Общественное здоровье и здравоохранение: медико социологический анализ. М.: РИОР;

ИНФРА-М, 2012. С. 25.

Тарасевич В.Н. Что такое институт? Опыт институциональной эволюции // JOURNAL OF INSTITUTIONAL STUDIES (Журнал институциональных исследований). Т. 2. № 3.

2010. С. 7.

Исследуя возможности повышения эффективности институциональных трансформаций, современный неоинституционализм говорит об «инкрементности» как необходимом признаке программируемых институциональных изменений. Остановимся на этом подробнее.

Весьма значимыми для анализа институциональной системы российского общества являются работы С.Г. Кирдиной1. Она полагает, что институциональный подход, разрабатываемый современной западной социологией, отличается от институциональных подходов, которые представлены в восточных ареалах. Это обусловлено, по мнению С.Г.

Кирдиной, различиями экономических институтов этих стран. На Западе общество регулируется институциональными матрицами федерации и субсидиарности, тогда как восточной институциональной матрице присущи унитарность и коммунитарность2.

В самом общем значении «субсидиарность» предполагает более высокую ценность личного, индивидуального начала. С.Г. Кирдина считает, что примат индивидуального – не столько «прихоть» политической системы, сколько закономерная динамика институциональных матриц.

Особенностью теории институциональных матриц С.Г. Кирдиной является выделение индивидуализма в качестве одного их постоянно воспроизводящихся базовых институтов, и соответственно – воспроизводящихся социальных отношений, при которых доминантой поведения людей выступает ориентация человека на собственные интересы (общества с Y-матрицей). Согласно С.Г. Кирдиной, Y-матрица присуща развитым демократиям, где признание и реализация индивидуальных интересов как главенствующих в контексте разнообразных социальных отношений находится в русле общегосударственных интересов и является общепризнанной, естественной нормой. Более того, в условиях сформированного постиндустриального общества, успешно развивающегося Кирдина С.Г. Институциональные матрицы и развитие России. М., 2000. С.167.


Там же. С. 104-108.

на демократических основах, индивидуальные интересы лидируют и побеждают, закрепляется приоритет индивидуального выбора по сравнению с обязанностями, вытекающими из взаимозависимости членов социального сообщества1. С.Г. Кирдина, как и Д. Норт, считает институтами не только формально оформленные, но и формально не оформленные исторически сложившиеся формы взаимодействия людей.

Д. Норт ставит вопрос: «Если бедные страны бедны потому, что они являются жертвами институциональной структуры, мешающей росту, то вопрос состоит в том, навязана ли эта институциональная структура извне или же детерминирована внутренними факторами, или же является следствием сочетания и того, и другого?»2. С.Г. Кирдина отвечает на этот вопрос следующим образом: институциональная структура является следствием сочетания внешних и внутренних факторов, которые, стабилизируясь во времени, предстают как матрицы. Эти устойчивые формы – «матрицы» – воспроизводятся в социальной жизни.

Институциональные матрицы воспроизводят значимые и устойчивые социальные связи и отношения, являющиеся основой развития общества как целостной саморазвивающейся системы. С.Г. Кирдина пишет: «Институты обеспечивают сохранение самодостаточности обществ в ходе исторической эволюции, независимо от воли, желания и действий конкретных социальных субъектов»3.

Эти институты автор называет базовыми, определяющими социальную жизнь. А любые трансформации должны осуществляться в соответствии с воспроизводящейся матрицей, которая, несмотря на устойчивость, имеет свои особенности в каждой конкретной историко-культурной ситуации. Мы видим, что в центре внимания С.Г. Кирдиной – вопросы институциональной Кирдина С.Г. Указ. соч. С. 108.

Норт Д. Институты, институциональные изменения и функционирование экономики // Пер. с англ. А.Н. Нестеренко;

предисл. и научн. ред. Б.Э. Мильнера. М.: Фонд экономической книги «Начала», 1997. С. 171.

Кирдина С.Г. Указ. соч. С. 203.

эффективности, что характерно для неоинституционального подхода к исследованию институциональной динамики.

Термин «неоинституционализм» включает достаточно широкий спектр современных институциональных подходов, которые, как неоклассическое направление, скорее дополняют, нежели отрицают классическую вебленовскую школу. Неоинституционализм представлен несколькими подходами, среди которых: «институционально эволюционная теория» (Д. Норт);

«новая институциональная теория»

(О. Уильямсон);

«теория общественного выбора» (К. Эрору, Дж. Бьюкенен, Г. Таллок, М. Олсон);

и др.

В настоящее время в российском обществе происходит интенсивное конституирование социального пространства, институционализуются новые структуры взаимодействий в экономической, политической и социокультурной сферах. Социальные институты, как известно, в своем функционировании удовлетворяют базовые потребности людей, на реализацию интересов которых влияют изменения социального пространства. Социальные институты постоянно находятся в динамике: они развиваются, модифицируют свои функции, меняют схемы межинституциональных взаимодействий. Институциональные изменения – процесс, в известном смысле постоянный, поэтому теории социологического институционализма, как полагает Н. Флигстайн, исходят из гибкости институционального развития, его динамичности1.

Институциональные изменения обычно являются инкрементными и зависящими от пути развития. Понятие «инкрементный» вошло в институциональную социологию, а также рискологию и обозначает не «точечные», а системные запланированные изменения. Причем изменения должны планироваться и реализовываться таким образом, чтобы можно Флигстайн Н. Поля, власть и социальный талант: Критический анализ теории нового институционализма // Летняя школа «Постсоветское общество: новые методы исследования и модели интерпретации». М., 1999.

было установить факт подтверждения или опровержения гипотезы проекта изменений. Немаловажными в инкрементных изменениях являются оценка промежуточных результатов, наличие обратной связи. Несомненным плюсом данного подхода рискологи, например, считают возможность безболезненно прекратить проект, если это окажется необходимо1.

Классик неоинституционализма Д. Норт пишет, что проективные реформаторские трансформации в любом случае должны быть «инкрементными, потому что крупномасштабные изменения могли бы навредить существующим организациям и поэтому встречают сильное сопротивление. Революционные изменения происходят лишь в случае «автомобильной пробки». … Зависимость от пути развития оказывается фундаментальной детерминантой долгосрочного изменения. … Мы создаем сегодняшние институты, ограничивая (предшествующим выбором. – Дисс.) будущий выбор»2.

Преимуществом неоинституциональной теории является ее ориентированность на исследование закономерностей долгосрочного реформирования хозяйственных систем, выявление возможных, поливариантных траекторий развития социальной и экономической сфер общества. Но социологи, профессионально разрабатывающие институциональный подход, отмечают его недоработки. Так, О. Сухарев полагает, что неоинституционализм, адекватно решая вопросы модификаций институциональных векторов развития, не смог пока предложить решения, обеспечивающие достойный темп роста доходов бедных слоев населения. Также неоинституционализм не смог обосновать и описать такую институциональную структуру, которая обеспечила бы для Демарко Т., Листер Т. Вальсируя с медведями // Комп., 2009. С. 187 / http://www.knigi.ws/ekonom/2905-tom-demarko-timoti-lister-valsiruja-s-medvedjami.html Норт Д. Пять тезисов об институциональных изменениях // Квартальный бюллетень клуба экономистов. Вып. 4. Минск: Пропилен. 2000. С.8-9.

бедных слоев доступ к благам и услугам, способствовала бы стабильной фиксации доходов богатых и пр. Здравоохранение, являясь институционализованной системой разнообразных мероприятий по улучшению качества жизни людей за счет сохранения здоровья, понимаемого в широком смысле слова, представляет собой один из главных социальных институтов общества, в котором осуществляется взаимодействие и организация совместной деятельности людей по поводу сохранения и поддержания основного ресурса развития социальной системы – здоровья населения. Институт здравоохранения, как и иные социальные институты, включен в систему межинституциональных взаимодействий. Причем «успех» этих взаимодействий во многом определяет успешность функционирования социального института в удовлетворении базовых общественных потребностей. Согласно неоинституциональным представлениям, которых придерживается и Д.

Норт, для успеха институционального развития необходимы адекватные и гибкие механизмы принуждения, в виде неукоснительно соблюдаемых правовых и моральных норм2.

В отличие от иных социальных институтов здравоохранение не просто актор межинституциональных взаимодействий: функции и дисфункции этого социального института «пронизывают» все сферы общественной жизни, а также иные институты, которые в отношении людей, входящих в институциональную общность, имеют свою функциональную определенность по обеспечению здоровья. Если институциональные изменения должны быть инкрементными, т. е. постепенными, системными и последовательными, то каковы позиции каждой из функций в системном блоке реформ здравоохранения? Таким образом, неоинституционализм Сухарев О.С. Вопросы методологии институционального анализа: нормативные оценки и теория // JOURNAL OF INSTITUTIONAL STUDIES (Журнал институциональных исследований). 2010. Т. 2. № 3. С. 26-27.

Там же. С. 27.

включает в поле своего внимания функциональную составляющую институциональных трансформаций.

Одними из основных функций социального института здравоохранения являются лечебная и реабилитационная функции.

Здравоохранение всегда и везде уделяло и продолжает уделять внимание именно лечению и восстановлению больных людей. В России же на сегодняшний день ввиду неравного доступа к медицинским услугам различных слоев населения все более значимой становится функция охраны, улучшения и воспроизводства здоровья человека. В процесс реформирования здравоохранения входит интенсификация названной функции. Однако реализация проектов повышения эффективности функции охраны, улучшения и воспроизводства здоровья человека сталкивается с необходимостью системной зависимости от других социальных институтов, обеспечивающих социально-экономический уровень жизни людей – бытовые условия, питание, возможности рекреаций, доступность спортивно оздоровительных учреждений и пр.

В условиях перманентной дисфункциональности практически всех российских социальных институтов, связанной с интенсивной социальной динамикой, эффективное межинституциональное взаимодействие сталкивается с определенными трудностями, замедляющими процесс сокращения заболеваемости и смертности российского населения. Функция охраны здоровья воплощается в ряде частных функциональных направлений деятельности института здравоохранения, среди которых:

– профилактическая функция – целостная система мер, профилактирующих различные заболевания, реализующая заботу о здоровье населения (например, улучшение условий труда, быта, образа жизни, предупреждение причин и факторов риска заболеваний и т.д.). Отметим, что реализация данной функции является прерогативой не только или даже не столько института здравоохранения, но и требует активного вмешательства других социальных институтов и структур общества: государства, семьи, спорта, науки и др.;

– функция охраны материнства и детства, представляющая собой системную совокупность государственных и общественных мер, направленных на охрану здоровья матери и ребенка;

– курортно-оздоровительная функция, призванная обеспечить предоставление населению системы услуг по полноценному проведению отдыха в профилакториях и санаториях;

– диагностическая функция, которая достигается: а) за счет систематических медицинских осмотров различных групп населения, выявления и анализа многообразных патогенных рисков;

б) за счет обеспечения правильного физического развития и сохранения здоровья людей, предупреждения возникновения заболеваний путем своевременного и длительного проведения оздоровительных мероприятий;

– коммуникативно-просветительская функция включает в себя информирование населения, формирование ориентаций населения на здоровый образ жизни. Это должны быть мероприятия, проводимые совместно с социальными институтами образования и спорта при активной поддержке органов государственной и/или муниципальной власти.

Помимо названных функций следует назвать культурно транслирующую функцию, формирующую определенные идеи, установки, нормы и ценности, которые направленны на развитие у различных социальных слоев населения культуры здоровья и ориентаций на здоровый образ жизни.

Отметим, что успешность реализации обозначенных функций зависит от уровня системности межинституциональных взаимодействий в процессе реформационных изменений. Например, не имея работы или получая низкую заработную плату, отдельные слои населения не смогут в своей жизни ориентироваться на здоровый образ жизни. Реализация этой функции должна превратить здоровье в ведущую мотивационную ценность личности, формирующую индивидуальные оздоровительные практики. Но если значительная часть населения не может включить в свой образ жизни оздоровительные практики, на каком бы высоком уровне не реализовывалась функция лечения заболеваний, она не в состоянии компенсировать профилактические дисфункции и рост заболеваемости в целом по стране.

Российские ученые отмечают, что состояние здоровье населения только на 15 % зависит от институционального состояния здравоохранения, на 20 % оно предопределено наследственностью, 25 % приходится на экологические факторы. Но в большей степени (на 55 %) здоровье детерминируется социально-экономической ситуацией и образом жизни человека1.

Это «бремя» проблем должно решаться на всех уровнях власти «с уделением особого внимания тому, в какой мере это бремя может быть сокращено путем проведения рациональной политики в области городского планирования, транспорта, питания и безопасности пищевых продуктов, а улучшения экологических условий жизни и труда людей»2. В также политических и институциональных рамках каждой страны система здравоохранения – это совокупность всех государственных и частных организаций, учреждений, структур и ресурсов, предназначение которых – улучшать, сохранять или восстанавливать здоровье людей. Эта система предоставляет индивидуальные и общественные услуги здравоохранения, а также оказывает влияние на политику и деятельность других секторов, с тем, чтобы в них уделялось должное внимание социальным, экологическим и экономическим детерминантам здоровья. Религия. Образование. Здравоохранение // Волков Ю.Г., Добреньков В.И., Нечипуренко В.Н., Попов А.В. Социология: Учебник / Под ред. проф. Ю. Г. Волкова. Изд. 2-е, испр. и доп. М.: Гардарики, 2003. С. 238.

Пятая министерская конференция по окружающей среде и охране здоровья «Защитим здоровье детей в изменяющейся среде». Парма, Италия, 10–12 марта 2010 г. Оригинал:

Английский. Парма, 2010. С. См.: там же. С. 12.

Таким образом, при эффективных реформах здравоохранения должна неуклонно возрастать системообразующая роль данного института в процессе жизнеобеспечения общества. Так, В.И.

Долгинцев отмечает, что факт появления национального проекта «Здоровье»

представляет собой серьезный прорыв в сфере социальной политики. «Но этого недостаточно. По большому счету, национальный проект – это, по определению Всемирной организации здравоохранения, всего лишь «фрагментарное усилие» в области здравоохранения. Развитие системы здравоохранения требует целенаправленных научно обоснованных мер, а не фрагментарных и не всегда обоснованных усилий»1. Естественно, что при низкой эффективности институциональных изменений жизнеобеспечение общества и его жизнеспособность понижаются. Негативные следствия весьма реальны, ведь, как отмечает Д. Норт, «институты не обязательно – и даже далеко не всегда – создаются для того, чтобы быть социально эффективными;

институты или, по крайней мере, формальные правила, создаются скорее для того, чтобы служить интересам тех, кто занимает позиции, позволяющие влиять на формирование новых правил»2.

Реформы здравоохранения в России значительно улучшили условия оказания медицинской помощи, многие лечебные учреждения оснащены на уровне мировых стандартов, создаются новые лечебные подразделения. Но, как было отмечено выше, в условиях современного российского общества совершенствование лечебной функции здравоохранения не может решить проблему сокращения заболеваемости. Для решения этой проблемы, необходим экстрементный, системный подход, адекватный социальным трансформациям. Следует подчеркнуть, что охрана здоровья населения – объект социально-политической борьбы за права людей.

Долгинцев В.И. Принципы развития отечественного здравоохранения // Электронный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». 2010. №3 (15). С.8.

Норт Д. Указ. соч. С. 36.

Здравоохранение является носителем значимых институциональных ценностей, которые далеко не в равной степени доступны населению ввиду занимаемой человеком позиции в условиях социального неравенства. Чем выше положение человека в каждой конкретной системе социально-экономического неравенства, тем разнообразнее и качественнее доступные ему медицинские услуги. Поэтому взаимодействие людей с институтом здравоохранения оказывает влияние на процессы самоидентификации и идентификации людей, является важной составляющей моральной атмосферы общества.

Наиболее фундированными и практически значимыми методологиями в исследовании трансформаций российского здравоохранения предстают функционалистский, конфликтологический и институциональный (в его современном варианте) подходы. Однако эти подходы не всегда могут быть подтверждены фактологически, что, соответственно, затрудняет адекватную социологическую интерпретацию социальной реальности.

Такая интерпретация является актуальной не только в теоретическом, но и в практическом отношении: институциональные изменения здравоохранения, «проходя» от макроуровня (принятие и реализация соответствующих программ) до микроуровня (деятельность врачебного сообщества) значительно трансформируются в своих функциональных проявлениях.

При исследовании российского здравоохранения обозначенные трудности частично фиксируются и преодолеваются в категориальном поле социологических теорий среднего уровня, отражающих различные ракурсы модификаций институциональных изменений, заданных на макроуровне.

Трансформация проблемного поля макроуровня социального 1.2.

института здравоохранения В теориях среднего уровня, анализирующих проблемы здравоохранения, можно выделить, как минимум, два исследовательских пространства: 1) блок теорий, так или иначе входящих в специальную социологическую теорию «социология здравоохранения»;

2) пространство изучения проблем здравоохранения в таких социологических теориях, как «социология семьи», «социология молодежи», «гендерная социология» и др.

К первому блоку теорий, прежде всего, отнесем социологию здоровья, социологию медицины, социологию общественного здоровья и др., объединенные в одну достаточно широкую специальную социологическую теорию – социология здравоохранения. В настоящее время социология медицины охватывает научным рассмотрением настолько широкий круг проблем, что квалифицируется как специализированная область знания как по медицинским, так и по социологическим наукам. Ученые отмечают, что социологию медицины в России в большей степени разрабатывают медики, нежели социологи, в связи с чем «проявляется определенный перевес в сторону представителей медицинской науки и явно недостаточная включенность в него специалистов-социологов»1.

Среди социологов, занимающихся теоретико-методологическими вопросами, нет единства в понимании «субординационности» специальных социологических теорий, изучающих здоровье населения и систему здравоохранения. Так, В.А. Медик и А.М. Осипов полагают, что с самого начала формирования соответствующей области социологических исследований в отечественной литературе встречаются неоднозначные, недостаточно развитые и нередко спорные утверждения относительно ее и теоретических характеристик»2.

методологических Авторы считают наиболее масштабной теорией «социологию общественного здоровья», с которой соотносятся не только специальные социологические теории, посвященные различным проблемам здравоохранения, но и некоторые отрасли научного знания, такие как право, политология, антропология и др.

Медик В.А., Осипов А.М. Указ. соч. С.15.

Там же. С. В.А. Медик и А.М. Осипов пишут о социальной значимости многофункционального института здравоохранения. Авторы отстаивают позицию, согласно которой социальные и медицинские проблемы лежат в русле сохранения общественного здоровья1.

Мы полагаем, что социология здравоохранения и социология общественного здоровья близки по методам и проблематике и, не полемизируя с иными позициями, далее в работе социология здравоохранения будет пониматься в самом широком смысле этого понятия – как теория, включающая в себя различные теории среднего уровня, исследующие состояние здравоохранения и здоровья населения. Социология здравоохранения определяется как «отрасль современного социологического знания, исследующая взаимозависимость и взаимодействие социальных групп в связи с развитием в обществе системы здравоохранения, сохранения психического и физического здоровья людей, профилактики заболеваний. Социология здравоохранения характеризуется как среднеуровневая социологическая теория, близкая медико-социальной проблематике медицины»2.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.