авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Минздрава Российской Федерации

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края

«Ставропольская краевая клиническая больница»

На правах рукописи

Подсвирова Ирина Александровна Микробиологический мониторинг патогенов гнойно воспалительных заболеваний в хирургических отделениях и в отделении реанимации и интенсивной терапии в многопро фильном стационаре 03.02.03 – микробиология Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Андрей Юрьевич Миронов доктор медицинских наук Елена Васильевна Алиева Ставрополь — ОГЛАВЛЕНИЕ ОГЛАВЛЕНИЕ…………………………………………………………… Стр.

ВВЕДЕНИЕ…………………………………….………………………… ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………… 1.1.Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний в хи- рургических отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии 1.2. Основные патогены гнойно-воспалительных заболеваний у пациентов хирургических отделений и отделения реанимации и интенсивной терапии по данным многоцентровых исследований, проводимых на территории Рос- сийской Федерации и их эпидемиологическая характеристика 1.3. Значение микробиологического мониторинга патогенов гнойно воспалительных заболеваний в организации лечебного процесса……… 1.4.Микробиологический мониторинг как часть эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями ……………………………….……… СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Глава 2. ПАТОГЕНЫ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ И ОТДЕЛЕНИЯ РЕ АНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ…………………...……………...… 2.1.Приоритетные патогены гнойно-воспалительных заболеваний в отделе нии гнойной хирургии………………………........……………… 2.2.Приоритетные патогены гнойно-воспалительных заболеваний в отделе нии гнойной костной патологии………………........………… 2.3.Приоритетные патогены гнойно-воспалительных заболеваний в отделе нии реанимации и интенсивной терапии ……..………… Глава 3. ПРОФИЛИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МИКРООРГАНИЗМОВ, ВЫ ДЕЛЕННЫХ ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ РАЗ ЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА, К АНТИБАКТЕ РИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ.......……………… основных патогенов гнойно 3.1.Антибиотикочувствительность воспалительных заболеваний, выделенных в отделении гнойной хирур гии……………………….

...………………...……………………… основных патогенов гнойно 3.2.Антибиотикочувствительность воспалительных заболеваний, выделенных в отделении гнойной костной па тологии……………………….....……...………………………. основных патогенов гнойно 3.3.Антибиотикочувствительность воспалительных заболеваний, выделенных в отделении реанимации и ин тенсивной терапии....………………...……………………………...... Глава 4. МОНИТОРИНГ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАГРЯЗНЕННОСТИ БОЛЬНИЧНОЙ СРЕДЫ………………………………………………... ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………... Выводы Практические рекомендации Перспективы дальнейшей разработки темы СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………...……………...………...… СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………...……………...………...… ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) были и остаются важнейшей проблемой медицины. С ГВЗ связаны: высокие показатели летальности, неудовле творительные результаты лечения, увеличение сроков пребывания больных в ста ционаре, ежегодные экономические потери. Существуют объективные причины увеличения частоты тяжёлых ГВЗ при хирургических вмешательствах: более сложные и длительные операции, рост числа пациентов старших возрастных групп с тяжёлыми хроническими сопутствующими заболеваниями и имунноде фицитными состояниями, внедрение в клинику новых инвазивных диагностиче ских и лечебных вмешательств, рост резистентности микроорганизмов к антибио тикам [6, 145,169]. ГВЗ в структуре хирургической патологии занимают 30-35% случаев, т. е. 1/3 всех больных. По оценкам экспертов, в настоящее время в РФ с ГВЗ кожи и мягких тканей связано около 700 тыс. госпитализаций в год [18,19,31].

Довольно высокий уровень заболеваемости отмечен за рубежом: 1,3 млн. человек в год госпитализируются в хирургический стационар с различными ГВЗ в Европе [182,186,188], около 330 тыс. в год — в США [18,190].

Проблема внутрибольничных ГВЗ и инфекций, связанных с оказанием ме дицинской помощи (ИСМП), затрагивает различные сферы здравоохранения и требует для решения усилий специалистов различного профиля эпидемиоло гов, микробиологов, клинических фармакологов, хирургов, терапевтов, педиатров, анестезиологов-реаниматологов, медицинских сестёр, организаторов здравоохра нения и многих других [84]. Согласно международным данным, риск ИСМП наиболее высок в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в хи рургических отделениях и отделениях общей терапии [101]. Количество внутри больничных ГВЗ кожи и мягких тканей в РФ составляет 7,1-27,8% из предполага емых 2,5 млн. случаев в год всех ВБИ [49,73,108,137] и, по данным некоторых исследований, имеет тенденцию к росту [68,144,150].

Приоритетное значение в решении проблем выявления и профилактики пер вичных ГВЗ и ИСМП, отводится микробиологическому мониторингу [7, 51,55,65,125]. Микробиологический мониторинг — комплексное и динамическое наблюдение за патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, выде ленными от пациентов, персонала и объектов окружающей среды медицинского учреждения, их свойствами и особенностями циркуляции. Он позволяет своевре менно установить фенотипический спектр патогенов, циркулирующих в лечебно профилактических учреждениях (ЛПУ), определить факторы риска распростране ния ГВЗ и внести коррективы в систему мер борьбы и профилактики. Лаборатор ная диагностика ГВЗ составляет основу микробиологического обеспечения систе мы эпидемиологического надзора за инфекциями в учреждениях здравоохранения [118,124,142].

Мониторинг микроорганизмов, выделяемых при санитарно бактериологических исследованиях в стационарах, позволяет исследовать хирур гические и реанимационные отделения многопрофильного ЛПУ с позиции специ фической экологической системы, где могут селекционироваться и длительно циркулировать поли - и панрезистентные микроорганизмы [34,53,64]. Результаты локального микробиологического мониторинга часто являются моделью тенден ций глобальных процессов динамики в спектре микробного пейзажа и уровня ан тибиотикорезистентности приоритетных патогенов ГВЗ [68,73]. Полученные дан ные являются основой для разработки рекомендаций, направленных на снижение общего количества ГВЗ и их генерализованных форм, а также обосновывают практические рекомендации по рациональному применению антибиотиков у больных ГВЗ: схем лечения пациентов с учётом проблемных патогенов и их чув ствительности к антибиотикам, что актуально и имеет важное значение, как для медицинской науки, так и для практического здравоохранения.

Степень разработанности темы исследования Проблема микробиологического мониторинга за возбудителями ГВЗ и нозокомиальных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях является предметом изучения на протяжении нескольких десятилетий. Необходимость разработки алгоритмов мониторирования патогенов ГВЗ и использование результатов данных исследований в работе стационаров не вызывает сомнений (Покровский В. И., Сёмина Н. А., 2001;

Попов Т. В., 2005).

Разработанная Скала Л. З. (Скала Л. З., 2000) компьютерная система микробиологического мониторинга «Микроб» внедрена и успешно применяется во многих ЛПУ. Несмотря на это, процесс изучения этиологии и патогенеза ГВЗ, мониторирования структуры патогенов ГВЗ и их антибиотикорезистентности являются актуальными. В современных условиях широкого распространения полирезистентных микроорганизмов, протоколы стартовой антибактериальной терапии в различных ЛПУ должны основываться на данных об антибиотикорезистентности основных патогенов ГВЗ в каждом отделении стационара, полученных при проведении локального микробиологического мониторинга (Козлов Р. С., 2000;

Страчунский Л. С., 2002).

В последние два десятилетия в связи с методологическими прорывами в клинической микробиологии открылись новые возможности для более углублённого анализа этиологии и патогенеза ГВЗ и ИСМП, многие вопросы которых остаются неизученными и являются предметом дискуссий. Разработка, внедрение и проведение мониторирования видовой структуры и профилей антибиотикорезистентности патогенов ГВЗ позволит ближе подойти к пониманию механизмов развития ИСМП, установить корреляцию между видовым составом этих микроорганизмов и инфекционной патологией и станет новым шагом в разработке стратегии профилактики, диагностики и лечения ИСМП в каждом многопрофильном стационаре.

Цель исследования Провести локальный микробиологический мониторинг и дать характери стику антибиотикорезистентности приоритетных патогенов гнойно воспалительных заболеваний у пациентов отделений гнойной хирургии, гнойной костной патологии и отделения реанимации и интенсивной терапии Ставрополь ской краевой клинической больницы.

Задачи исследования 1. Изучить видовой состав микрофлоры, выделенной из клинического материала пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями, в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара регионального уровня (Ставропольский край).

2. Выявить динамику изменений видового и количественного состава ведущих патогенов гнойно-воспалительных заболеваний у пациентов отделений гнойной хирургии, гнойной костной патологии и отделения реанимации и интенсивной терапии за 2008-2012 годы.

3. Сравнить динамику развития антибиотикорезистентности патогенов гнойно воспалительных заболеваний в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии за 2008-2012 г.г.

4. Оценить уровень активности антимикробных препаратов в отношении патогенов гнойно-воспалительных заболеваний в 2012 г.

5. Изучить видовой состав и антибиотикорезистентность микроорганизмов, выделенных с объектов окружающей среды, в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии.

6. Разработать практические рекомендации для лечебных учреждений Ставропольского края по организации микробиологического мониторинга в хирургических отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии и использовании его результатов в лечебном процессе гнойно-воспалительных заболеваний.

Научная новизна Получены новые данные о различии видового состава возбудителей и их анти биотикорезистентности у пациентов отделений гнойной хирургии, гнойной кост ной патологии и отделения реанимации в стационаре регионального уровня Став ропольского края, в результате впервые проведенного комплексного микробиоло гического обследования хирургических и реанимационных больных с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний Установлены изменения этиологии гнойно-воспалительных заболеваний у хи рургических больных и пациентов реанимации, характеризующиеся увеличением роли представителей семейства Enterobacteriaceae, неферментирующих грамот рицательных бактерий (НГОБ) и снижением доли грамположительных кокков, в особенности, стрептококков пиогенной группы, что расширяет представление об этиологии современных гнойно-воспалительных заболеваний и пересматривает значение условно-патогенных и сапрофитных микроорганизмов в развитии дан ных патологических процессов.

Выявлен активный рост резистентности клинических штаммов грамотрица тельных палочек в отношении амикацина, цефалоспоринов III-IV поколения, ин гибитор-защищённых -лактамных антибиотиков, ципрофлоксацина, а также штаммов грамположительных кокков в отношении оксациллина, эритромицина, клиндамицина, ципрофлоксацина у пациентов трех отделений Ставропольской краевой больницы, что может стать причиной пролонгированного, осложненного течения гнойно-воспалительных заболеваний при назначении неадекватных схем антибактериальной терапии.

Теоретическая и практическая значимость работы Результаты проведённой работы позволили оптимизировать микробиологи ческую диагностику гнойно-воспалительных заболеваний и доказать изменения их этиологической структуры у пациентов хирургических отделений и отделения реанимации в многопрофильном стационаре регионального уровня.

Разработанная модель проведения микробиологического мониторинга пато генов гнойно-воспалительных заболеваний даёт возможность установить этиоло гическую значимость выделенных микроорганизмов в развитии гнойно воспалительных заболеваний и инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, с целью оперативной коррекции лечебных и противоэпидемических ме роприятий в лечебных учреждениях.

Полученные профили антибиотикорезистентности основных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний в Ставропольском крае пополнят базу дан ных распространённости и характеристики антибиотикорезистентности возбуди телей гнойно-воспалительных заболеваний в Российской Федерации и станут ос новой для разработки протоколов эмпирической антимикробной терапии в отде лениях Ставропольской краевой клинической больницы.

Разработаны адаптированные методические указания «Микробиологиче ский мониторинг в лечебном процессе гнойно-воспалительных заболеваний и госпитальных инфекций в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара» для микробиологов, клини ческих фармакологов, эпидемиологов лечебных учреждений Ставропольского края, утверждённые министром Здравоохранения Ставропольского края Мажаро вым В. Н. (20.11.2013г.;

приказ № Д-123). Использование методических указаний позволит организовать мониторинг патогенов гнойно-воспалительных заболева ний и скоординировать работу клинических фармакологов, госпитальных эпиде миологов, бактериологов во всех стационарах Ставропольского края.

Результаты работы используются врачом-эпидемиологом Ставропольской краевой клинической больницы при планировании и проведении мероприятий по снижению уровня инфекций связанных с оказанием медицинской помощи в отде лениях стационара и в работе врача-бактериолога при проведении санитарно бактериологических исследований.

Результаты проведённых исследований нашли применение в лекционном материале и на практических занятиях учебных циклов для врачей-бактериологов, а так же представителей других медицинских специальностей, проводимых на ка федре клинической лабораторной диагностики с курсом бактериологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации.

Методология и методы исследования

Работа выполнена на базе лаборатории клинической микробиологии ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница».

В 2008-2012 г. г. исследовано 11096 клинических образцов биоматериала от 8380 пациентов из отделения гнойной хирургии (ОГХ), отделения гнойной костной патологии, ОРИТ, таблица 1. На исследование брали кровь, пунктаты, биоптаты ран, мочу, мокроту, ликвор от больных с ГВЗ различного генеза и локализации (трофиче ские язвы, флегмоны, абсцессы, гангрены, остеомиелит, сепсис, пневмонии).

Таблица Изученные штаммы аэробных, факультативно анаэробных микроорганизмов Источник выделения Количество Количество выде обследованных ленных штаммов Пациенты гнойного хирургического 4022 отделения Пациенты отделения гнойной кост 2762 ной патологии ОРИТ № 1 1596 Итого: 8380 Микробный пейзаж больных гнойного хирургического отделения представ лен в таблице 2. Всего выделено 4824 штамма аэробных и факультативно анаэ робных бактерий, из них: S.aureus- 841 штамм, коагулазонегативных стафилокок ков - 206 штаммов, S.pyogenes - 125 штаммов, S.agalactiae - 80 штаммов, E.faecalis - 292 штамма, E.faecium - 175 штаммов;

1385 штаммов различных представителей семейства Enterobacteriaceae (из них Proteus spp. - 183 штамма, E.coli - 634, K. pneumoniae- 73 штаммов,Citrobacter spp. - 156 штамм, Enterobacter spp. - 139 штаммов);

1613 штаммов НГОБ (из них P.aeruginosa - 1292 штамма, A.baumannii - 264, S.maltophilia - 57 штаммов), 107 штаммов грибов рода Candida spp.(из них 65 штаммов C.albicans, C. krusei- 27 штаммов, C.glabrata - 15 штам мов).

Таблица Микробный пейзаж больных гнойного хирургического отделения Микроорганизмы Количество штаммов асб. % Аэробы и факультативные анаэробы, в том числе: Staphylococcus aureus 841 16, Коагулазонегативные стафилококки 206 4, Streptococcus pyogenes 125 2, Streptococcus agalactiae 80 1, Enterococcus faecalis 292 5, Enterococcus faecium 175 3, Proteus spp. 183 3, Escherichia coli 634 12, Klebsiella pneumoniae 273 5, Citrobacter spp. 156 3, Enterobacter spp. 139 2, Pseudomonas aeruginosa 1292 25, Acinetobacter baumannii 264 5, Stenotrophomonas maltophilia 57 1, Грибы, в том числе: Candida albicans 65 1, Candida krusei 27 0, Candida glabrata 15 0, Всего: Спектр микроорганизмов, выделенных от больных отделения гнойной кост ной патологии, представлен в таблице 3. Всего выделено 4018 штамма аэробных и факультативно анаэробных бактерий, из них: S.aureus- 1607 штаммов, коагула зонегативных стафилококков - 243 штаммов, S.pyogenes - 40 штаммов, E.faecalis - 361 штамма, E.faecium 241 штаммов;

871 штаммов различных представителей семейства Enterobacteriaceae ( в том числе: Proteus spp. - 237 штамма, E.coli - 261, K.pneumoniae - 98 штаммов, Citrobacter spp. - 156 штамм, Enterobacter spp. - штаммов);

655 штаммов НГОБ (из них P.aeruginosa - 491 штамма, A.baumannii 164).

Таблица Микробный пейзаж больных отделения гнойной костной патологии Микроорганизмы Количество штаммов асб. % Аэробные и факультативно-анаэробные бактерии Staphylococcus aureus 1607 38, Коагулазонегативные стафилококки 243 5, Streptococcus pyogenes 40 0, Enterococcus faecalis 361 8, Enterococcus faecium 241 5, Proteus spp. 237 5, Escherichia coli 261 6, Klebsiella pneumoniae 98 2, Citrobacter spp. 156 3, Enterobacter spp. 119 2, Pseudomonas aeruginosa 491 11, Acinetobacter baumannii 164 3, Из ОРИТ исследовался материал от больных, находившихся в отделении бо лее 48 часов. Всего выделено 1894 штамма микроорганизмов. Микробный пейзаж клинического материала, поступившего на исследование из отделения реанима ции, представлен в таблице 4. Из всех выделенных патогенов - 85 штаммов S.aureus, 56 штаммов - коагулазонегативные стафилококки, 20 штаммов S.agalactiae, 49 штаммов - E.faecalis, 85 штаммов - E.faecium;

525 штаммов раз личных представителей семейства Enterobacteriaceae (из них Proteus spp. - штаммов, E.coli - 144, K.pneumoniae - 296 штаммов, Citrobacter spp. - 42 штамма, Enterobacter spp. - 36 штаммов);

806 штаммов НГОБ (из них P.aeruginosa - штамма, A.baumannii - 171, S.maltophilia - 42 штаммов), 268 штаммов грибов рода Candida spp. (из них 150 штаммов C.albicans, C. krusei— 50 штаммов, C.glabrata— 68 штаммов).

Таблица Микробный пейзаж больных ОРИТ Микроорганизмы Количество штаммов абс. % Аэробные и факультативно-анаэробные бактерии Staphylococcus aureus 85 4, Коагулазонегативные стафилококки 56 3, Streptococcus agalactiae 20 1, Enterococcus faecalis 49 2, Enterococcus faecium 85 4, Proteus spp. 7 0, Escherichia coli 144 7, Klebsiella pneumoniae 296 15, Citrobacter spp. 42 2, Enterobacter spp. 36 1, Pseudomonas aeruginosa 593 31, Acinetobacter baumannii 171 9, Stenotrophomonas maltophilia 42 2, Грибы, в том числе: Candida albicans 180 9, Candida krusei 40 2, Candida glabrata 48 2, Всего: Микроорганизмы, изолированные из клинического материала распределены по группам:

• I группа — микроорганизмы, выделенные от больных хирургическими торако абдоминальными ГВЗ;

• II группа —микроорганизмы, выделенные от больных хирургическими ГВЗ ко стей и мягких тканей конечностей;

• III группа — микроорганизмы, выделенные от больных находящихся, в ОРИТ более 48 часов.

Культивирование и идентификация микробов В работе использовали автоматический Bactec 9050 — прибор для анализа культур крови на бактериальную стерильность (BD США). Ультрачувствительная флюоресцентная технология позволяет быстро выявлять положительные образцы.

При идентификации выделенных штаммов и определения антибиотикограмм па тогенов использовали автоматический микробиологический анализатор Vitek (БиоМерье, Франция).

Выделение аэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов прово дили с использованием общепринятых отечественных и зарубежных методик (Приказ Минздрава СССР № 535, 1985г.;

Mannual of Clinical Microbiology, 7-thed., 1999). Для родовой и видовой идентификации микроорганизмов пользовались «Определителем бактерий Берджи» (1997).

Идентификацию выделенных микроорганизмов в 2008 г. проводили ручны ми методами, с использованием коммерческих тест-систем (для семейства Entero bacteriaceae— ММТЕ 1 и ММТЕ 2 (производство «Иммунотекс», Россия), для стафилококков Стафитест-24 (производство PLIVA-Lachema Diagnoatica, Чехия), для неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ) — НЕФЕРМ-тест 24 (PLIVA-Lachema Diagnoatica, Чехия), для дрожжевых грибов Candida-тест (PLIVA – Lachema Diagnoatica, Чехия), HiCrome Candida Agar Differential Agar.

В 2009-2012 г. г. идентификацию микроорганизмов проводили с использова нием идентификационных карт автоматического микробиологического анализато ра Vitek 2. Микроорганизмы выделяли из крови, пунктатов различных закрытых полостей, из биоптатов ран, мочи, мокроты, ликвора. Количество проб клиниче ского материала, исследованных ручными и автоматизированными методиками, представлено в таблице 5.

Таблица Количество проб клинического материала, исследованных ручными и автоматиче скими методами Клинический материал Автоматизированные методы Ручные методы Кровь на стерильность 971 Пунктаты 645 Биоптаты ран 3600 Моча 494 Мокрота 797 Ликвор 146 Всего: 6653 Материалы из очагов поражения отбирали при строгом соблюдении правил асептики. Сбор материала осуществляли в одноразовые стерильные системы с транспортной средой «Amies», производства «HiMedia» (Индия). Кровь для ис следования на бактериемию, при проведении исследования ручной методикой, за севали у постели больного во флаконы с двухфазной питательной средой (готови ли в лаборатории) с соблюдением всех правил асептики. При исследовании кли нических образцов крови на анализаторе BACTEC 9050 отбор проб крови осу ществляли одномоментно в аэробный и анаэробный флаконы (при необходимости дополнительно использовался флакон для культивирования гемокультур грибов).

Посев патологического материала проводили немедленно после доставки в лабораторию. Пробы материала засевали на следующие питательные среды: пита тельный агар с 5% кровью барана, ЖСА по Чистовичу, Эндо, энтерококкагар, шо коладный агар, Сабуро агар, питательный бульон для накопления микроорганиз мов и повторного пересева на плотные питательные среды. Посевы помещали в термостат и инкубировали 24 часа при 370 С. Одновременно с отбором материала для посевов на питательные среды, готовили не менее двух нативных мазков, ко торые окрашивали по Граму, в целях экспресс-диагностики. Оставшийся после посевов материал в транспортной среде использовали для накопления возбудите лей, инкубируя его при той же температуре. Срок инкубации составлял 24-48 ч.

Видовая идентификация выделенных чистых культур бактерий проводилась общепринятыми методами по культуральным, морфологическим и тинкториаль ным, ферментативным, антигенным свойствам с использованием номенклатуры Берджи и сведений, обобщенных в руководствах по клинической микробиологии.

Культуральные свойства микроорганизмов определялись характером их роста на питательных средах. Просмотр посевов, изучение культуральных и морфологиче ских свойств всех разновидностей выросших на чашках колоний, определение ко личества микроорганизмов в 1 мл исследуемого материала проводили через 24- ч. Готовили мазки из колоний, выросших на плотных и жидких питательных сре дах. Морфологические свойства выделенных бактерий изучали путём микроско пии мазков, окрашенных по Граму, Ауэски, Бурри-Гинсу.

Для определения тинкториальных свойств использовали тест с 3% КОН (при эмульгировании на предметном стекле суточной агаровой культуры в капле 3% КОН грамотрицательные микроорганизмы ослизняются и начинают тянуться за петлей). Культуральные свойства выросших колоний изучали визуально с ис пользованием бинокулярного стереоскопического микроскопа МБС-10, (Россия).

Для определения каталазной активности на поверхность покровного стекла наносили 2-3 капли 3% раствора перекиси водорода и вносили культуру, взятую с плотной питательной среды в чашке Петри. Появление пузырьков газа свидетель ствовало об образовании кислорода в результате расщепления перекиси водорода под действием каталазы бактерий. Гемолитическую активность культур изучали на агаре с добавлением 5% эритроцитов барана. Культуры засевали газоном.

Наличие гемолиза учитывали через 24-48 ч.

Изучение наличия капсулы проводили путём окраски мазков методом нега тивного конрастирования капсул (Burri R., 1909) и методом позитивного изобра жения капсул по модифицированному методу А. Н. Книга [111]. Дальнейшую идентификацию аэробных и факультативно-анаэробных бактерий проводили с ис пользованием первично дифференцирующих сред и коммерческих тест-систем в зависимости от группы микроорганизма. Для грамотрицательных бактерий ис пользовали среду Клиглера, цитрат Симмонса, агар для определения подвижно сти. Окончательную дифференциацию грамотрицательных бактерий проводили при работе ручными методиками с использованием коммерческих тест-систем для энтеробактерий ММТЕ 1 и ММТЕ 2 («Иммунотекс», Россия), для НГОБ — НЕ ФЕРМ-тест 24 (PLIVA – Lachema Diagnoatica, Чехия). При идентификации куль тур на автоматическом анализатореVitek 2 использовали карты для идентифика ции Gram-Negative identification card, предназначенные для идентификации боль шинства клинически важных ферментирующих и неферментирующих грамотри цательных палочек. Карта содержит 47 биохимических тестов. Для дифференциа ции грамположительных кокков, при работе ручными методами, использовали коммерческие тесте-системы Стафитест-24 (производство PLIVA – Lachema Di agnoatica, Чехия), Pastorextmstrep— сенсибилизированный латекс для дифферен циации Streptococcus групп A,B,C,D,F,G (BIO-RAD,Франция), оптохиновый тест, тест с желчью. При идентификации на автоматическом анализаторе использовали карты для идентификации грамположительных микроорганизмов Gram-Positive identification card, предназначенные для идентификации клинически важных грамположительных микроорганизмов. Карта содержит 43 биохимических теста.

При работе с дрожжевыми грибами — посев первичного материала прово дили на агар Сабуро с добавлением хлорамфеникола, культуры термостатировали при 30° С в течение 24-72 часов. При обнаружении колоний с характерной морфо логией готовили микроскопические препараты, окрашенные по Граму. При обна ружении в мазках крупных грамположительных почкующихся сферических кле ток проводили посев подозрительной культуры на хромогенный агар для диффе ренциации Кандид (HiMedia), окончательную дифференциацию проводили с ис пользованием Candida-тест (PLIVA – Lachema Diagnoatica, Чехия).

Продолжительность полного бактериологического анализа на аэробы и фа культативные анаэробы составляла 2-4 суток.

Определение чувствительности к антибактериальным препаратам В настоящее время большинство исследований при определении чувстви тельности микроорганизмов к антибиотикам руководствуются стандартами Ин ститута клинических и лабораторных стандартов США (Clinical and Laboratory Standarts Institute — CLSI) и отечественными методическими указаниями МЗ РФ:

МУК 4.2.1890-04. Определение чувствительности бактерий к антибиотикам про водили двумя методами: методом диффузии в агар с помощью стандартных дис ков производства ЗАО НИЦФ (г. Санкт-Петербург) и автоматизированным мето дом. Определение чувствительности методом диффузии в агар с помощью стан дартных дисков проводили согласно требованиям Методических указаний «Опре деление чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам»

(МУК 4.2.1890-04). Для этого суточную чистую культуру микроорганизмов, вы ращенную на плотной среде, стерильным ватным тампоном инокулировали в фи зиологический раствор в концентрации 1,5108 КОЕ/мл по оптическому стандарту мутности. На плотную питательную среду инокулюм исследуемой культуры нано сили с помощью стерильного ватного тампона, распределяли его по всей поверх ности штриховыми движениями в трёх направлениях и помещали диски с анти биотиками. Результаты метода диффузии в агар учитывали в соответствии с ин струкцией по применению дисков. Интерпретация значений диаметров зон за держки роста при определении чувствительности микроорганизмов к антимик робным препаратам представлена в таблице 6.

Таблица Интерпретация значений диаметров зон задержки роста микроорганизмов Содержание в Диаметр зон для микроорганизмов (в Антибактериальные препараты мм.) диске (мкг) резистентных умеренно резистентных чувствительных Азитромицин 15 — — Hemophilus spp.

Амикацин 30 14 15-16 Ампициллин Enterobacteriaceae 10 13 14-16 Hemophilus spp. 18 19-21 Ванкомицин 30 — — Гентамицин 10 12 13-14 Имипенем/циластатин 10 13 14-15 Ко-тримоксазол (бисептол) Hemophilus spp. 10 11-15 1,25/23, S.pneumoniae 15 16-18 Клиндамицин 2 14 15-20 Карбенициллин 100 13 14-16 Меропенем 10 13 14-15 Оксациллин 1 10 11-12 Офлоксацин 5 12 13-15 Пиперациллин 100 17 — Полимиксин В 300 8 9-11 Рифампин 5 16 17-19 Тетрациклин Enterobacteriaceae 30 14 15-18 Hemophilus spp. 30 25 26-28 S.pneumoniae 30 18 19-22 Тобрамицин 10 12 13-14 Хлорамфеникол 30 25 26-28 Hemophilus spp.

Цефазолин 30 14 15-17 Цефепим 30 14 15-17 Цефоперазон 75 15 16-20 Цефтазидим 30 14 15-17 Цефтриаксон 30 13 14-20 Цефотаксим 14 15-22 Hemophilus spp. — — Ципрофлоксацин 15 16-20 Hemophilus spp. — — Эритромицин 13 14-22 S. pneumoniae 15 16-20 При изучении антибиотикочувствительности автоматизированным методом на анализаторе Vitek 2 использовали карты для определения чувствительности к антибиотикам Antimicrobial Susceptibility Testcard (AST). Карты AST предназначе ны для определения минимальных подавляющих концентраций (МПК). Карта AST представляет собой минимизированный аналог метода серийных двукратных разведений в микрообъёмах. Наряду с МПК используются категории — чувстви тельный, умеренно устойчивый, устойчивый. Экспертная система анализатора позволяет выявлять продукцию БЛРС и проводить прогнозирование антибиотико чувствительности к различным группам антибактериальных средств на основе полученных данных для конкретного штамма микроорганизма.

Выявление резистентности к метициллину (оксациллину) S. aureus прово дили методом скрининга. Для определения чувствительности использовали окса циллин ввиду его более высокой стабильности при хранении по сравнению с ме тициллином.

Использовали чистые культуры S. aureus, инкубированные в течение 18- часов на кровяном агаре, агаре Мюллера-Хинтона с 4% NaCl с добавлением суб станции оксациллина с известной активностью.

Наносили бактериальную взвесь S. aureus с мутностью 0,5 по Мак Фарланду (1,5х108 КОЕ/мл) на поверхность агара с оксациллином. Штаммы S. au reus инкубировали при температуре 350С в течение полных 24 часов.

Исследование проводили при обязательном контроле роста испытуемых культур на агаре Мюллера-Хинтона с 4% NaCl без оксациллина (культуру наноси ли так же, как на агар с оксациллином). Использовали контрольные штаммы S.

aureus АТСС 38591 —резистентный к оксациллину, S. aureus АТСС.

Появление видимого роста более 1 колонии на месте нанесения культуры означало устойчивость данного штамма к оксациллину (метициллину), при отсут ствии роста на месте нанесения культуры исследуемый штамм считали чувстви тельным к оксациллину (метициллину).

Метициллино - (оксациллино) резистентные стафилококки расценивали как резистентные ко всем - лактамным антибиотикам — пенициллинам, цефалос поринам, карбапенемам, комбинациям пенициллинов с ингибиторами -лактамаз.

Выявление - лактамаз расширенного спектра у грамотрицательных бакте рий проводили с помощью фенотипических методов.

Включение в перечень антибиотиков при определении чувствительности выделенных штаммов Klebsiella spp. цефалоспоринов III поколения (цефтазиди ма, цефотаксима, цефтриаксона, цефоперазона) позволяло проводить скрининг всех исследуемых штаммов на возможность продукции БЛРС и последующее проведение подтверждающих исследований с подозрительными штаммами.

После выявлений штаммов Klebsiella spp., подозрительных на продукцию БЛРС проводили фенотипический тест.

Для приготовления инокулюма использовали чистую суточную культуру ис следуемого микроорганизма, выращенную на агаризированной среде. Готовили инокулюм, соответствующий стандарту мутности 0,5 по Мак-Фарланду (1,5х КОЕ/мл).

Инокулировали бактериальную суспензию на поверхность агара Мюллер Хинтона и накладывали диски с цефотаксимом, цефтазидимом (по 30 мкг на диск), а также диски, содержащие комбинации цефотаксим+клавуланат и цефта зидим+клавуланат (30 мкг цефалоспорина+10 мкг клавуланата). Диски цефалос порин+клавуланат готовили в лаборатории ex tempore. Посевы инкубировали в термостате при 350С в течение 18-20 часов.

Штамм Klebsiella spp. считали продуцентом БЛРС, если диаметр зоны за держки роста вокруг диска с комбинацией цефалоспорина и клавуланата на 5,0 мм и более превышал диаметр зоны вокруг диска с цефалоспорином.

Параллельно с анализом испытуемых культур проводили исследование кон трольных штаммов: E. coli АТСС 25922 —отрицательный контроль (БЛРС «-»), K.

pneumoniae АТСС 700603 — положительный контроль (БЛРС «+»).

Для подтверждения продукции металло-бета-лактамаз класса В у НГОБ ис пользовали фенотипический тест. Тестирование выполнено методом «двойных дисков»: диски с имипенемом, меропенемом и ингибитором металло-бета лактамаз класса В — ЭДТА.

Внутренний контроль качества определения чувствительности Для обеспечения надлежащего качества определения чувствительности, клинических изолятов микроорганизмов к антибактериальным препаратам, в нашей бактериологической лаборатории проводится внутренний контроль каче ства.

Для внутреннего контроля качества определения чувствительности в лабо ратории использовали контрольные штаммы микроорганизмов. Контрольные штаммы представляют собой генетически стабильные микроорганизмы, облада ющие определенными фенотипами чувствительности. В данном исследовании ис пользовали контрольные штаммы Американской коллекции типовых культур (АТСС).

Все используемые штаммы имеют соответствующую документацию, содер жащую характеристику штаммов. Использовали основной набор контрольных штаммов:

E. coli ATCC 25922 — для тестирования бактерий, относящихся к семейству энтеробактерий и для выявления БЛРС у грамотрицательных бактерий;

P. aeruginosa АТСС 27853 — для тестирования Pseudomonas spp. и других неферментирующих бактерий;

K. pneumoniae АТСС 700603 — для выявления продукции БЛРС у грамот рицательных бактерий;

S. aureus АТСС 29213 для тестирования Staphylococcus spp. методом серий ных разведений;

S. aureus АТСС 25923 для тестирования Staphylococcus spp. диско диффузионным методом;

S. aureus АТСС 38591 для тестирования чувствительности Staphylococcus spp. к метициллину;

H. influenzae АТСС 49247 для тестирования H. influenzae;

S. pneumoniae АТСС 49619 для тестирования S. pneumoniae и Streptococ cusspp.

Контрольные штаммы тестировали еженедельно параллельно с определени ем чувствительности клинических изолятов, а также при получении новой партии агара и новой партии дисков и тест-систем с антибиотиками.

Если при тестировании контрольных штаммов диаметры зон подавления роста попадали в допустимый диапазон, то результаты определения чувствитель ности клинических штаммов считали корректными и использовались для выбора антибактериальной терапии. В противном случае выясняли причину получения ошибочного результата, повторно определяли чувствительность контрольного и клинического штамма.

Мониторинг тенденции распространения резистентных штаммов Ввод, статистическую обработку и анализ данных проводили с помощью «Системы микробиологического мониторинга «МИКРОБ» (Скала Л. 3. с соавт., 2000, 2004), программного пакета «WHONET 5.2» (ВОЗ) и пакета программ Mi crosoft Office Excel 2007 для Windows 7. Поскольку данное исследование не носи ло сравнительного характера, для анализа его результатов использованы методы описательной статистики: частоты, проценты, частотные распределения и т. п.

Личное участие автора в получении результатов Личное участие соискателя в получении результатов, изложенных в диссер тации, заключалось в подборе клинического материала, представленного врачами отделений стационара Фишер В.В, Юрин С.В., Душин Р.В., в проведении микро биологической части (нативные мазки, культуральный посев). Все выделенные культуры микроорганизмов автором совместно с сотрудниками лаборатории кли нической микробиологии Ставропольской краевой клинической больницы вра чом-бактериологом Нициевской Т. А., биологом Горбачевой Е. А. идентифициро ваны с использованием тест-систем и современного бактериологического анализа тора Vitek 2 (bioMrieux, Франция) и протестированы на атибиотикорезистент ность ручными и автоматизированными методами. Автор лично провел анализ и систематизировал полученные результаты. Соискатель в соавторстве разработал Методические указания по практическому использованию микробиологического мониторинга в лечебном процессе гнойно-воспалительных заболеваний.

Положения, выносимые на защиту 1. Ведущая роль в микробной экологии хирургических отделений и отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара регионального уровня принадлежит: S. aureus, P. aeruginosa, E. coli, P. mirabilis, A. baumannii, S. epidermidis, K. pneumoniae, E. faecalis, E. cloacae, которые являются приоритетными патогенами у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями.

2. В течение пяти лет в отделении гнойной хирургии изменилась структура видового состава патогенов за счет уменьшения количества E. сoli и увеличения доли P. aeruginosa, A.baumannii, K. pneumoniae. В отделении реанимации и интенсивной терапии рост P. aeruginosa с одновременным падением удельного веса K. pneumoniae. В отделении гнойной костной хирургии мониторинг не выявил значительных изменений в структуре патогенов – лидирует S. aureus.

3. Ведущие патогены характеризуются выраженной антибиотикорезистентностью. Количество метициллин - резистентных S.

aureus (MRSA) в отделении реанимации и интенсивной терапии 58%, в отделении гнойной хирургии — 65%, в отделении гнойной костной патологии — 28%. В отношении изученных S.aureus и энтерококков наиболее активны ванкомицин и линезолид. В отношении грамотрицательных палочек во всех отделениях наибольшую активность проявляют карбапенемы.

Степень достоверности и апробация результатов О достоверности полученных результатов свидетельствует достаточный объём выборки анализируемых групп, значительное количество клинико-лабораторных наблюдений (исследовано 11096 клинических образца биоматериала от пациентов из отделения гнойной хирургии, отделения гнойной костной патологии, отделения реанимации и интенсивной терапии с различными формами ГВЗ) и адекватная статистическая обработка полученных результатов.

Комплексное микробиологическое исследование клинических образцов, проведенное с использованием современных, сертифицированных бактериологических анализаторов, дает возможность получить сопоставимые результаты и свидетельствует о достоверности полученных результатов. Научные положения документированы таблицами, рисунками, диаграммами. На основании результатов проведённых исследований усовершенствована совместная работа госпитального эпидемиолога, клинического фармаколога и лаборатории клинической микробиологии в Ставропольской краевой клинической больнице.

Диссертация апробирована на заседании кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом бактериологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации (протокол № 6 от 27 июня 2013 г.).

Результаты работы представлены, доложены и обсуждены на межрегиональной конференции «Современные подходы к рациональной антибактериальной терапии» 24-25 июня 2010 года, Железноводск;

научно практической конференции врачей различных специальностей Ставропольского края «Комплексный подход к лабораторной диагностике заболеваний микробной этиологии» 16-17 декабря 2010 года, Железноводск;

общеврачебной клинической конференции ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» «Принципы антибактериальной терапии с учётом бактериологического мониторинга и применениях новых микробиологических технологий», 29 марта 2011 года, Ставрополь;

III научно-практической межрегиональной и междисциплинарной конференции «Микроэкология организма человека и антимикробная терапия», 15 16 декабря 2011 года, Железноводск;

научной конференции кафедры клинической фармакологии, бактериологии, аллергологии и иммунологии ГБОУ ВПО СтГМА, 5 октября 2011 года, Ставрополь;

16 ежегодной специализированной медицинской выставке и конгрессе врачей различных специальностей 19-21 сентября 2012 года, Ставрополь;

заседании научного общества специалистов лабораторной медицины Ставропольский филиал — секции клинических бактериологов, 18 апреля года, Ставрополь;

научно-практической межрегиональной и V междисциплинарной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний микробной этиологии» 5-6 декабря 2013 г., Железноводск.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи - в научных журналах, включенных в перечень российских рецен зиируемых журналов и изданий, рекомендованных для опубликования основных научных результатов диссертаций, 3 - в других научных изданиях, 3- в материалах конференций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страни цах компьютерного набора и включает следующие разделы: введение, обзор лите ратуры, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, перспективы дальнейшей разработки темы. Работа иллюстрирова на 37 рисунками, 22 таблицами. Список литературы содержит 202 источника, из них 155 отечественных и 47 зарубежных.

Глава 1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний в хирур гических отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии Инфекции были и остаются важнейшей проблемой медицины. С инфекция ми связаны: высокие показатели летальности, неудовлетворительные результаты лечения, увеличение сроков пребывания больных в стационаре, ежегодные эконо мические потери. Сегодня существуют объективные причины увеличения частоты тяжёлых хирургических инфекций: более сложные и длительные операции, рост количества пациентов старшего возраста с тяжёлыми хроническими сопутствую щими заболеваниями и имуннодефицитными состояниями, внедрение в клинику новых инвазивных диагностических и лечебных вмешательств, рост резистентно сти микроорганизмов к антибиотикам [6, 145,169].

ГВЗ в структуре хирургической патологии занимают 30-35% случаев, т. е.

1/3 всех больных. По оценкам экспертов, в настоящее время в РФ с ГВЗ кожи и мягких тканей связано около 700 тыс. госпитализаций в год [18,19,31]. Довольно высокий уровень заболеваемости отмечен за рубежом: 1,3 млн. человек в год гос питализируются в хирургический стационар с различными ГВЗ в Европе [182,186,188], около 330 тыс. в год — в США [18,190].

Количество внутрибольничных ГВЗ кожи и мягких тканей в РФ составляет 7,1-27,8% из предполагаемых 2,5 млн. случаев в год всех случаев ИСМП [49,73,108,137]. Термин - «инфекция, связанная с оказанием медицинской помо щи» (Healthcare associated infection (HAI), являясь более точным, в настоящее время используется как в научной литературе, так и в публикациях ВОЗ и норма тивных документах большинства стран мира [84].

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, поражают 5-10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. В России, по данным официальной статистики, ежегодно регистрируется примерно 30 тыс. случаев инфекций, связанных с оказанием ме дицинской помощи (0,8 на 1 тыс. пациентов), однако эксперты считают, что их истинное число составляет не менее 2-2,5 млн. человек [49,73,108,137] и по дан ным некоторых исследований, имеет тенденцию к росту [68,144,150].

Учитывая широкое распространение, трудности диагностики, лечения и профилактики, а также огромный экономический ущерб, причиняемый ГВЗ, сле дует отметить, что из чисто медицинской проблемы они перерастают в проблему общесоциальную [35,39,161].

Приоритетное значение в решении проблем выявления и профилактики ГВЗ отводится микробиологическому мониторингу, позволяющему своевременно установить фенотипический спектр патогенов, циркулирующих в ЛПУ, опреде лить факторы риска распространения ГВЗ и внести коррективы в систему мер борьбы и профилактики [7, 51,55,65,125].

Этиологическими агентами ГВЗ являются условно-патогенные микроорга низмы, подавляющее большинство которых — представители нормальной микро флоры организма человека [1,27,29,136,164]. Именно этим обстоятельством объ ясняется эндогенный характер большинства ГВЗ. При ряде патологических состо яний, ведущих к снижению иммунного статуса организма, штаммы индигенной микрофлоры приобретают способность покидать нормальные биотопы на поверх ности кожи и слизистых оболочек и транслоцироваться через тканевые барьеры во внутреннюю стерильную среду организма и колонизировать её. Клинически про цесс колонизации сопровождается развитием ГВЗ различной локализации и сте пени тяжести, от местных ограниченных, до тяжёлых генерализованных, таких как сепсис и септикопиемия [35, 47,112,159].

Из данных литературы известно, что в 70-80 годах ХХ века ведущими пато генами ГВЗ у хирургических больных являлись грамотрицательные бактерии, среди которых преобладали кишечная палочка, клебсиеллы, энтеробактеры, псев домонады. В конце ХХ столетия причиной более 65% ГВЗ в хирургии служили грамположительные бактерии: стафилококки, стрептококки, энтерококки [13, 23,31,37,48]. В настоящее время отмечается тенденция к возврату грамотрица тельных бактерий на лидирующие позиции. Происходит это в основном за счёт синегнойной палочки и других НГОБ [2,40,162,170].

Инфекции послеоперационных ран — актуальная каждодневная проблема врачей-клиницистов. Несмотря на то, что в арсенале лечения и профилактики находится достаточно много новых антимикробных препаратов с широким спек тром действия, послеоперационные инфекционные осложнения не только не уменьшаются, но имеют стойкую тенденцию к росту. Эта проблема характерна как для небольших больниц, так и для крупных медицинских центров во всем ми ре. В «Руководстве по профилактике инфекций в области хирургического вмеша тельства» Центра по контролю и профилактике болезней (CDC) США отмечено, что наиболее частыми возбудителями остаются Staphylococcus aureus, коагула зонегативные стафилококки, Enterococcus spp. и Escherichia coli [86,160,166]. У онкологических больных, при исследовании отделяемого из послеоперационных ран, полученного от больных с поверхностными и глубокими раневыми инфекци ями, грамотрицательные бактерии составили 48%, а грамположительные — 45% от всех выделенных микроорганизмов. Грибы выделялись лишь в 7% случаев. Ви довой состав грамотрицательной микрофлоры представлен следующими патоге нами: P. аaeruginosa—38%, Klebsiella spp.— 20%, Proteus spp. — 20%, E. сoli— 12%, Enterobacter spp. — 5%, Serratia spp. — 5%. Видовой состав грамположи тельных бактерий, выделенных от больных с глубокими и поверхностными ране выми инфекциями, представлен: S. aureus— 40%, S. epidermidis— 30%, Е.

faecalis— 16%, S. pyogenes— 10% [93]. Микробный пейзаж возбудителей инфек ций мочевыводящей системы и нижних дыхательных путей имел схожий состав с инфекциями раневой поверхности. В работах некоторых авторов (Зубков М.Н., Меньшиков Д.Д. 2002.) микробиологическая характеристика ГВЗ в хирургии представлена следующим образом: Bacteroides spp.— 66%, Fusobacterium spp. — 4%, Campylobacter spp. —7%, Clostridium spp. — 17%, Peptococcus spp. — 10%, Peptostreptococcus spp. — 9%, Eubacterium spp. — 4%, Е. coli— 42%, Klebsiella spp. — 40%, Pseudomonas spp. — 18%, Staphylococcus spp. — 14%, Streptococcus spp. — 33%. Существуют отдельные формы некротических заболеваний мягких тканей, клиническое течение которых характеризуется особой тяжестью и сопро вождается высокой летальностью, достигающей 76%. В первую очередь это отно сится к некротическому фасциту (НФ). Некротический фасцит в 10% наблюдений вызывается аэробами, в 20% — анаэробами и в 70% — смешанной микрофлорой.

Пейзаж микробиоты, вызывающей НФ, чрезвычайно многообразен: анаэробные грамположительные бактерии представлены Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp. и др., анаэробные грамотрицательные — Bacteroides spp., факультативные бактерии — Streptococcus spp., Enterococcus spp., S.aureus [41,42,97,193].

При изучении микробного пейзажа остеомиелитического очага при исполь зовании только аэробной техники культивированиячаще других бактерий выделя ются стафилококки (S.


aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus), затем по частоте выделения следуют синегнойная палочка, энтеробактерии, стрептококки. Приме нение анаэробной техники культивирования позволяет выявить у 65,4% обследо ванных больных анаэробные бактерии, что составляет 34% от общего количества изолированных культур. Анаэробы представлены бактероидами (Bacteroides fra gilis, В. ureolyticus, В. capillosus), гемеллами (G. haemolysans, G. morbillorum), пеп тококками, актиномицетами, вейллонеллами, а также клостридиями [35,81].Среди анаэробных бактерий наиболее часто выделяются бактероиды (47% от числа всех изолированных анаэробных культур), которые нередко регистриру ются при ГВЗ различной локализации. Чаще всего проблемными для выделения этиологически значимых микроорганизмов являются пробы, полученные из аб сцессов и закрытых полостей организма. Нередко в микробиологической лабора тории, которая работает только методами аэробного культивирования бактерий, подобный материал остается «стерильным», вопреки явным проявлениям мик робного характера воспалительного процесса (гнойное отделяемое, выраженная воспалительная реакция бактериального генеза в общем анализе крови).

Недоучёт роли строгих анаэробов в этиологии инфекционных заболеваний способствовал появлению ошибочного представления о «стерильном гное». В ли тературе описаны подобные наблюдения, хотя очевидно, что наличие гноя или воспалительного экссудата уже свидетельствует об инфекционной природе забо левания [146]. Без учёта анаэробов этиологическая диагностика становится не точной, искаженной, возникает большая группа нерегистрируемых инфекций. По данным белорусских учёных, без учёта посева материала из ран на специальные среды с использованием анаэробной техники культивирования в основном высе вается золотистый стафилококк (около 70%), тогда как истинная его частота около 4% [147].

Этиологическими агентами абсцесса лёгкого в 50% случаев являются Pepto streptococcus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp. и Fusobacterium spp. В другой половине случаев абсцесс лёгкого вызывают ассоциации анаэробных и аэробных микроорганизмов — в первую очередь представители семейства Enterobacteri aceae и, прежде всего, K. pneumoniae и К. oxytoca, реже S. aureus, Streptococcus spp. и Haemophilus influenzae. Аэробы в чистой культуре сравнительно редко спо собны вызывать абсцесс лёгкого, однако авторы отмечают, что К. pneumoniae и S.aureus обладают наиболее высокой гистолитической активностью [54]. Микро организмы, выделяемые из абсцессов печени, чаще всего являются представите лями грамотрицательной аэробной микрофлоры. В большинстве наблюдений вы являют Е. coli и К. pneumoniae, встречаются также представители родов Pseudo monas spp., Streptococcus spp., Proteus spp.и другие микроорганизмы. Из предста вителей анаэробной микрофлоры наиболее часто выявляют бактерии родов Bac teroides spp., Fusobacterium spp., анаэробные виды Streptococcus spp.[8].

В исследованиях некоторых авторов (Федоров В.Д., Светухина А.М., 2003) по изучению микробного пейзажа абсцессов лёгких, печени и инфекции мягких тка ней показали, что аспорогенные анаэробы выделены у 93% обследованных боль ных. В 54,4% случаев в гнойном содержимом полости абсцессов обнаружены только аспорогенные анаэробы, в 38,6% случаев неспорообразующие анаэробы выделены в ассоциации с аэробами, в 7% случаев выделены только аэробные микроорганизмы. Основными представителями неспорообразующих анаэробов, выделенных при исследовании абсцессов лёгких, печени являлись бактерии родов Prevotеlla spp.(P. melaninogenica — 47,4%), Fusobacterium spp.(F. nucleatum — 42,1%), Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp.(соответственно 56,8 и 24%).

Гельфанд Б. Р. с соавт. (2000) приводят спектр микроорганизмов, выделен ных из перитонеального экссудата у больных с вторичным перитонитом: Entero bacteriaceae — 58%, Bacteroides spp. —17%, Pseudomonas spp. —13%, Strepto coccus spp. — 8%, Staphylococcus spp.— 7%.Сходныеданные приводят и другие авторы (Зубков М.Н. 1995): анаэробы — 48%, Enterobacteriaceae — 24%, Pseu domonas spp. — 12%, Streptococcus spp. — 11%, Staphylococcus spp. — 5%.

Спектр патогенов при ГВЗ кожи и мягких тканей значительно отличается от патогенов абдоминальных ГВЗ. По данным некоторых авторов (Брискин Г.С.

2007), при исследовании посевов из гнойных очагов при синдроме диабетической стопы микробные ассоциации включали от 2 до 10 видов микроорганизмов.

Наиболее часто из факультативно-анаэробных бактерий в ассоциациях встреча лись S.aureus (у 59% больных), S. epidermidis (у 19%);

из аспорогенных анаэробов – Bacteroides fragilis (у 21%), Peptococcus spp. (у 19%) и Fusobacterium spp. (у 12%).

Долгое время энтерококки не входили в перечень возможных патогенов ГВЗ, но в пользу этиологической роли этих микроорганизмов при ряде инфекций сви детельствуют результаты экспериментального моделирования. Описаны несколько экспериментальных моделей энтерококковых инфекций, самыми важными из ко торых являются энтерококковый эндокардит и интраабдоминальные инфекции.

Экспериментальные интраабдоминальные инфекции, вызываемые энтерококками, сопровождаются значимой летальностью экспериментальных животных, более то го, при ассоциации энтерококков с другими микроорганизмами наблюдается си нергизм [24, 37, 59, 63, 158, 185]. Важные данные о роли энтерококков при интра абдоминальных инфекциях появились сравнительно недавно. В работе R.J. Burnett (1995) впервые показано, что присутствие энтерококков в спектре возбудителей интраабдоминальных инфекций достоверно повышает риск неудачи лечения. В этой же работе показано, что частота неудач лечения не зависела от применявших ся режимов терапии. Sitges-Serra А. с соавт. (2002) также показали, что энтерокок ковые инфекции, развившиеся после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, сопровождаются большей летальностью, чем процессы, вызы ваемые другими микроорганизмами.

Особенностью оппортунистических ГВЗ на современном этапе является то, что они имеют выраженную тенденцию к генерализации и развитию септикопие мии. В настоящее время по показателям заболеваемости и летальности сепсис сравнялся с доантибиотическим периодом. Возбудителями сепсиса могут являться почти все существующие патогенные и условно-патогенные бактерии. Этиологи ческая структура сепсиса периодически меняется в связи с трансформацией пато генных свойств микробов, изменением реактивности организма и экологических условий. В настоящее время в этиологии сепсиса возрастает роль коагулазонега тивных стафилококков, метициллинорезистентных штаммов S.aureus и энтерокок ков (особенно при инфекционном эндокардите), постепенно вытесняющих гра мотрицательную микрофлору, занимавшую в 70-80-х годах лидирующее положе ние среди гемокультур, выделявшихся у стационарных больных [10,60,113,122].

По данным Бадикова В. Д. с соавт. (1998), чаще всего из крови выделяли аэробные (факультативно-анаэробные) бактерии (25,7%), среди которых преобла дали грамположительные микроорганизмы (17,6%). Последние представлены преимущественно Staphylococcus spp. (14,9%), а среди грамотрицательных куль тур одинаково часто встречались условно-патогенные энтеробактерии и НГОБ (по 4,1% соответственно). Обращают на себя внимание, большая значимость в этио логии бактериемии эпидермальных стафилококков (10,8%) и преобладание их над S. aureus (5,4%). Облигатно-анаэробные возбудители выделены в 17,6% наблюде ний, причём чаще всего обнаруживали бактерии родов Propionibacterium spp.

(9,5%) и Peptostreptococcus spp. (5,4%). Грибы рода Candida spp. высеваются из крови больных на фоне интенсивной терапии антибиотиками широкого спектра действия. У 35,1% обследованных больных в крови обнаруживали монокультуры возбудителей, а в 6,8% случаев гемокультуры представлены ассоциацией микро организмов двух видов [12, 33]. По данным лаборатории микробиологической ди агностики НИИКОРОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, при бактериемиях наиболее (15,1%), Е. coli (14,5%), S. epidermidis часто высеваются из крови S. aureus (10,8%) и прочие коагулазонегативные стафилококки (7,0%), S. pneumoniae (5,9%), Р. aeruginosa (5,3%), К. pneumoniaе (5,3%) [9]. Не все ГВЗ в отделениях многопрофильной больницы могут быть объяснены эндогенным механизмом раз вития. Существуют особые состояния, возникающие в процессе пребывания па циента в стационаре — ИСМП. Проблема внутрибольничного инфицирования существует в любом стационаре. Судя по данным проведённых исследований, спектр возбудителей ИСМП расширяется. Помимо бактерий и вирусов, все боль шее значение приобретают грибы, особенно кандиды, в качестве этиологического агента выявляются аспергиллы [14, 20, 26,32,183,199].

Несмотря на устойчивую тенденцию к возрастанию роли грамположитель ных бактерий и грибов, полирезистентные штаммы грамотрицательных факульта тивных анаэробов по-прежнему представляют серьёзнейшую проблему. Наравне с такими классическими возбудителями ИСМП, как P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.[41,57,186,187,200], отмечается возрастание этиологической роли микроорганизмов, ранее часто упоминаемых как оппортунистическая микрофлора spp. и др. [63, —Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp., Serratia 69,82,87]. При проведении многоцентрового исследования этиологической струк туры ИСМП в ОРИТ стационаров Екатеринбурга стало понятно, что грамотрица тельная микрофлора, по-прежнему занимает ведущее место. Среди возбудителей ИСМП преобладают Acinetobacter spp. (21,9%), P. aeruginosa (24,4%), К. pneu moniaе (10,2%) и S. aureus (10,2%). Большинство штаммов, циркулирующих в стационарах, обладает множественной устойчивостью к антимикробным препара там (АМП): широкое распространение получили энтеробактерии-продуценты лактамаз расширенного спектра (БЛРС), метициллинорезистентные S. aureus, по лирезистентные штаммы Acinetobacter spp. и P. aeruginosa. Роль НГОБ с мно жественной резистентностью возрастает у больных, находящихся в отделении бо лее 5 суток, получающих ИВЛ и длительную антибактериальную терапию препа ратами широкого спектра действия [105]. В ряде наблюдений установлено, что в стационарах РФ штаммы с множественной лекарственной устойчивостью, выде ленные от больных ВБИ, у кишечной палочки составляют — 30-35%, у синегной ной палочки — 40-50%, у клебсиелл и энтеробактера—70-75% [99]. Уникальные по своему масштабу и уровню организации как отечественные, так и многоцен тровые европейские исследования, отмечают примерно одинаковую роль P. aeru ginosa в качестве возбудителя ИСМП в ОРИТ, на долю которой приходится около 30% [50,155,165,173,178]. Между тем за средними показателями скрывается до статочно большой разброс данных. В отечественном исследовании NPRS частота инфекций, связанных с синегнойной палочкой, в некоторых отделениях доходила до 53,9%.


Наиболее часто P. aeruginosa выступает в качестве возбудителя ИСМП нижних дыхательных путей у пациентов, получающих искусственную респира торную поддержку [100,123]. Аналогичные закономерности, за исключением си туации с первичной бактериемией, прослеживались и в педиатрических ОРИТ, на что указывают результаты проспективного 6-летнего наблюдения (National Noso comial Infection Surveillance), проводимого более чем в шестидесяти отделениях США: P. аaeruginosa как этиологический агент при инфекции нижних дыхатель ных путей определена в 21,7-39,7% случаев по данным различных авторов, при инфекциях мочевыводящих путей —в 11-18%, при раневых инфекциях— 13-23%, при первичной бактериемии в 5-13,8% случаев [106,107].

По результатам, проведённого Илюкевич Г. В., Смирновым В. М., Левши ным Н. Н. (2008) исследования, наиболее частым и актуальным возбудителем ВБИ в ОРИТ стационаров г. Минска является P. aeruginosa. В последние годы от мечен отчётливый рост частоты ВБИ, вызванных бактериями рода Acinetobacter spp. Первые случаи инфекций, вызванных этими возбудителями, наблюдали на рубеже 70-80-х годов, однако публикации, в которых авторы сообщают о значи тельной частоте выделения Acinetobacter spp. при ВБИ, появились лишь в 90-х Примечательно, что инфекции, вызванные Acinetobacter [148, 161,167,168].

spp., чаще наблюдают в Европе, чем в Северной Америке [21].По сообщениям NNIS, доля Acinetobacter spp. в структуре ВБИ в США не превышает 4% [161].

Отмечаются мировые тенденции в изменении структуры хирургических ГВЗ, но в каждом конкретном стационаре наблюдаются свои особенности в характере воз будителей ГВЗ. Учёт данных особенностей является необходимым условием для успешного лечения больных [3, 19, 92].

1.2 Основные патогены гнойно-воспалительных заболеваний у пациентов хирургических отделений и отделения реанимации и интенсивной терапии по данным многоцентровых исследований, проводимых на территории Рос сийской Федерации и их эпидемиологическая характеристика Уникальные по своему масштабу и уровню организации как отечественные, так и многоцентровые европейские исследования отмечают примерно одинаковую микробиологическую структуру хирургических гнойно-воспалительных заболе ваний и ГВЗ возникающих у пациентов во время пребывания в реанимационных отделениях. P.aeruginosa является ведущим возбудителем ГВЗ в отделениях ОРИТ, на её долю приходится около 30% всех случаев заболеваний [106,152, 177,188,197].

Между тем за средними показателями скрывается достаточно большой раз брос данных. В отечественном исследовании, проведённом в 2002г. совместно Межведомственным научным советом по внутрибольничным инфекциям при РАМН и Минздраве РФ и Межрегиональной ассоциацией по клинической микро биологии по изучению состояния антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии частота инфекций, связанных с P. аeruginosa, в некоторых отделениях ОРИТ доходила до 53,9%. По данным Розановой С.М. с соавт. (2008), в микроб ном пейзаже ОРИТ различного профиля г. Екатеринбурга на долю грамотрица тельных возбудителей приходиться 71,8% всех выделенных штаммов микроорга низмов, 27,1% на грамположительные бактерии, 1,1% на грибы рода Candida.

Среди грамотрицательных возбудителей лидирующую позицию занимают два ви да Acinetobacter spp. и P. aeruginosa, их частота встречаемости 24,1% и 21,9% со ответственно. Энтеробактерии представлены 5 основными видами: Klebsiella pneumoniаe—10,2%, E. coli— 5,4%, Enterobacter spp. — 3,6%, Serratia marcescens—1,9%, Proteus spp. —1,2%. Грамположительные бактерии представ лены 3 видами микроорганизмов: S.aureus, S.epidermidis, Enterococcus spp.

При исследовании основных возбудителей внебольничных и нозокомиаль ных интраабдомиальных инфекций, проведённом в нескольких многопрофильных стационарах Смоленска в период с 2006 по 2009 годы выявлены значимые отли чия в структуре основных патогенов. Чаще при нозокомиальном перитоните вы делялась P.aeruginosa — 15,3% по сравнению с внебольничным —4,9%, а также Acinetobacter spp — 11,4% и 2,5% соответственно. Частота выделения S.aureus при нозокомиальном пертоните составила 11,4%, по сравнению с 2,5% — при внебольничном. Выделение E.coli отмечено наиболее часто, как при внебольнич ных, так и при нозокомиальных перитонитах — 36 и 20% соответственно. Подоб ные результаты получены и для Enterococcus spp. — 27,2 и 21,5% соответственно [63].

Данные многоцентровых исследований при изучении структуры возбудите лей инфекций стопы у больных с сахарным диабетом в период 2006-2008 годов, определено, что ведущими грамположительными возбудителями стопы являлся S.aureus, грамотрицательным — P.aeruginosa. При микробиологическом исследо вании поражений нижних конечностей при синдроме диабетической стопы без риска ампутации часто выделяют S.aureus и - гемолитические стрептококки (групп. А, В, С,G) [11,15,46,62,115]. От пациентов, длительно болеющих и имею щих хронические инфицированные язвы стоп с высокой вероятностью необходи мости ампутации, относительно часто выделяют энтерококки, энтеробактерии, анаэробы и P.aeruginosa. в целом, в составе аэробных возбудителей наиболее ча сто выделялись S.aureus — 25,6%, P.aeruginosa — 13,0%, Proteus spp. — 21,1% [102].

При изучении микробиологической характеристики раневых поверхностей ожоговых больных в Нижегородском НИИТО, в период с 2002 по 2008 годы., выяснено, что основными возбудителями инфекционных осложнений со стороны кожи и мягких тканей при термической травме, являются представители рода Staphylococcus. Их удельный вес составляет 35,7%, от общего числа микроорга низмов. Видовой состав изолятов представлен как коагулазоположительными (S.aureus), так и коагулазонегативными стафилококками — S.epidermidis, S.haemolitycus, S.saprophyticus и др. В течение изучаемого периода наблюдалось изменение количественного соотношения коагулазоположительных и коагула зонегативных стафилококков. Доля S.aureus за 6 лет наблюдений снизилась с 74,7% в 2002 г. до 62,0% в 2008 г. Соответственно отмечается рост доли коагула зонегативных стафилококков [110].

1.3 Значение микробиологического мониторинга патогенов ГВЗ в организа ции лечебного процесса Безусловно, для оптимизации лечебного процесса хирургических инфекци онных заболеваний, важным является своевременное и точное определение ис точника инфекции и микроорганизма, её вызвавшего. Такая информация является основой для более эффективных лечебных мероприятий на ранних стадиях ин фекционного процесса, до развития шока и полиорганной недостаточности.

В решении проблемы профилактики и лечения ГВЗ и осложнений в неин фекционной клинике главенствующую роль из всех параклинических служб должны играть микробиологические лаборатории, основными задачами которых являются: выделение возбудителя — этиологического агента, его идентификация и определение антибиотикочувствительности, а также создание баз данных для проведения постоянного мониторинга микрофлоры и чувствительности её к анти бактериальным препаратам. Основной особенностью микробиологических иссле дований является тот факт, что микробиологи работают только с чистыми культу рами, выделенными из различных биоматериалов. Этот процесс сложно автомати зировать, и занимает он не менее 18-24 часов. Исключение составляют исследова ние крови на стерильность и количественные определения микроорганизмов в различных биоматериалах (анализаторы BACTEC, фирма Becton Dickinson и Mul tiskan-Ascent, фирма Thermo Fisher Scientific). Однако дальнейшие исследования по идентификации выделенных культур и определение чувствительности прово дятся и в этом случае с чистыми культурами. Далее сроки получения готового ре зультата бактериологического исследования зависят от уровня оснащения лабора тории. Применяемые в настоящее время в большинстве лабораторий классические методы проведения микробиологического исследования позволяют получить ре зультат через 4-7 суток, что практически обесценивает значимость этих исследо ваний для конкретного больного. Использование микробиологических автомати зированных систем позволяет сократить время идентификации и особенно полу чение результата по антибиотикочувствительности, однако, тяжёлым больным с ГВЗ эмпирическая антибактериальная терапия назначается до получения антибио тикограммы. При этом основанием для проведения стартовой эмпирической тера пии больным должны быть сведения о микробном пейзаже и уровне антибиотико резистентности выделенных возбудителей в конкретном стационаре, отделении и даже диагнозе. Особенно это важно для ИСМП, возбудители, которых характери зуются полирезистентностью к антибактериальным препаратам и высокой виру лентностью в отношении ослабленных больных с симптомами имуннодефицита [34,44,74,116,125].

В последнее время типичным стало острое течение ГВЗ у больных, когда клиническая ситуация определяет необходимость принять немедленное решение по назначению адекватной терапии. В этом случае выбор антибиотика первого ря да, как правило, осуществляется эмпирически. При этом показания для эмпириче ского назначения антибиотиков и их выбор далеко не всегда оказываются доста точно обоснованными. Большое разнообразие возбудителей, главным образом ас социаций условно-патогенных бактерий (бактероидов, фузобактерий, вейллонелл, анаэробных грамположительных кокков, представителей семейства Enterobacteri aceae и др.), лишает эти заболевания нозологической специфичности [196]. Ле чить такие микст-инфекции становится всё трудней. Следовательно, несмотря на знание современных тенденций распространения резистентности к антибактери альным препаратам среди условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), пробле ма разработки рациональных алгоритмов лечения ГВЗ для каждого конкретного стационара и отделения остается достаточно актуальной при отсутствии в нём ло кального микробиологического мониторинга [2, 53,82,83,88,91].

В этой связи трудно переоценить роль адекватного микробиологического контроля, что означает на практике необходимость выявления микробиологиче скими методами этиологического агента инфекции и оценку его антибиотикочув ствительности. Полученные данные должны быть использованы при планирова нии и выборе антибиотика для конкретного больного, а также разработке про грамм эмпирической антибактериальной терапии в каждом конкретном стациона ре. Это особенно важно для стационаров с высоким уровнем антибиотикорези стентности, недостаточной оснащённостью микробиологических лабораторий, что не всегда позволяет адекватно оценить эпидситуацию в данном стационаре и дать правильные рекомендации по применению тех или иных антибиотиков. Мик робиологический мониторинг в ОРИТ и создание баз данных антибиотикочув ствительности и резистентности не менее важны, чем мониторинг параметров кровообращения и газообмена пациентов в критическом состоянии [69].

Мониторинг приоритетных патогенов ГВЗ может помочь в формировании уровнево-микробиологической структуры поражения мягких тканей. Шляпни ковС. А., Насер Н. Р. (2006) распределили основных возбудителей инфекций мяг ких тканей в зависимости от уровня поражения.

Уровень I —S. pyogenes;

Уровень II —S. aureus, S. pyogenes;

Уровень III — (смешанная) S. aureus, E. coli, P. mirabilis, P. aeruginosa, En terobacter, анаэробные возбудители;

Уровень IV — (смешанная) В. fragilis, Clostridium spp. S. aureus.

Знание такой уровнево-микробиологической зависимости помогает в выбо ре рационального стартового лечения, в дальнейшем корригируемого при анализе каждой конкретной клинической ситуации при получении результатов культу ральных исследований.

Проблема ГВЗ, обусловленных анаэробными бактериями, осложняется нарастанием уровня множественной лекарственной устойчивости среди клини чески значимых бактерий [35]. Качерес М., Норд К. Э., Веинтрауб. (2003) провели сравнительное исследование антибиотикорезистентности анаэробной микрофло ры человека в Никарагуа и Швеции. Исследования показали, что штаммы Bac teroides spp. и Fusobacterium spp., выделенные у взрослых пациентов в Никара гуа, проявляли значительно большую резистентность, чем штаммы, выделенные у больных в Швеции. Штаммы Bacteroides spp., устойчивые к ампициллину и це фокситину, также изолированы из нормальной микрофлоры здоровых детей в воз расте до 2 лет в Никарагуа. Эти обстоятельства могут быть объяснены как резуль тат влияния некоторых факторов, характерных для развивающихся стран, таких, как неправильное использование антибиотиков работниками здравоохранения и населением, а также низкое качество лекарственных средств.

В Никарагуа, как и в России, антибиотики могут приобретаться без назначе ния врача. Нерациональное применение в стране антибиотиков стало обыденным явлением. С другой стороны, Швеция является страной с развитой системой здра воохранения, где применение антибиотиков находится под жёстким контролем.

Резистентные штаммы, обнаруженные у здоровых детей в Никарагуа, отражают распространение резистентности в стационарах лечебных учреждений. Появление устойчивых бактерий кишечной микрофлоры у отдельных пациентов при анти микробной терапии может стать наиболее важным фактором распространения ре зистентных штаммов среди других пациентов в условиях стационара. Подобная картина в полной мере характерна и для Российской Федерации. Эмпирическая терапия инфекции должна назначаться только на основе данных мониторинга структуры и антибиотикорезистентности возбудителей инфекции в отдельном ре гионе, а в идеале — в стационаре.

Микроэкология и резистентность бактерий в различных странах, регионах и даже в конкретных лечебных учреждениях может иметь свою специфику, связан ную главным образом со структурой и объёмом используемых антибактериальных препаратов. Частота выделения MRSA во Франции, Италии и Греции достигает 40%, в то время как в Дании, Швеции и Нидерландах — 0%;

ванкомицинрези стентные энтерококки широко встречаются в США и весьма редко в европейских странах [158,160].

В большинстве регионов мира, в том числе и в России, получили широкое распространение госпитальные штаммы микроорганизмов, характеризующиеся устойчивостью к большинству антимикробных препаратов (полирезистентность), а иногда и ко всем (панрезистентность). Полирезистентность характерна для гос питальных штаммов как грамположительных бактерий (стафилококки, энтерокок ки), так и грамотрицательных бактерий (энтеробактерии, P. aeruginosa, Acinetobacter spp.). В ЛПУ нашей страны традиционно превалируют резистентные стафилококки (MRSA) и энтеробактерии, устойчивые к цефалоспориновым анти биотикам в результате продукции -лактамаз расширенного спектра. В последние пять лет тревожной стала ситуация в ОРИТ с ацинетобактериями, которые посте пенно стали доминирующими возбудителями ВБИ, проявляют слабую чувстви тельность к большинству антибиотиков, включая карбапенемы [28,16,45, 6174,80,103].

Согласно данным, полученным НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия, Министерства здраво охранения и социального развития Российской Федерации и Научно методическим центром по мониторингу антибиотикорезистентности Федерально го агентства по здравоохранению и социальному развитию, в многоцентровом ис следовании антибиотикорезистентности возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях с интенсивным использованием антибиотиков в стационарах России (РеВАНШ), частота выделения БЛРС-продуцирующих энтеробактерий составляет 70,1% (n=726), причём этот феномен характерен для 90,0% (n=334) штаммов K.

pneumoniae и 67,4% (n=205) штаммов E. coli (Смоленск, 2009).

Антибиотикорезистентность характерна не только для госпитальных штам мов микроорганизмов. В Европейском исследовании показано, что при внеболь ничных осложнённых абдоминальных инфекциях выявляются энтеробактерии, продуцирующие БЛРС [164,180,191]. Продуценты БЛРС характеризуются более высоким профилем устойчивости практически ко всем классам АМП. В Россий ском пилотном многоцентровом исследовании этиологии антибиотикорезистент ности возбудителей перитонитов установлено, что E. coli и Klebsiella spp. явля лись наиболее частыми возбудителями перитонитов как внебольничной, так и но зокомиальной этиологии. Обобщённые данные свидетельствуют о более высоком профиле антибиотикорезистентности госпитальных штаммов возбудителей по сравнению с внебольничными: продукция БЛРС выявлена у 21% внебольничных и 59% госпитальных штаммов (Смоленск, 2010).

Особую озабоченность вызывает рост частоты ВБИ, вызванных продуциру ющими Металло – –лактамазы (МБЛ) неферментирующими возбудителями, в частности P. aeruginosa. Приобретая способность к синтезу МБЛ, возбудитель становится устойчивым к карбапенемам. Частота выделения МБЛ продуцирующей синегнойной палочки в отдельных стационарах России может достигать 20% [103,139,201].

В России в отделениях с интенсивным использованием АМП частота выде ления S. aureus среди всех грамположительных возбудителей составляет 75,0% (n=577), причём более половины из них (54,4%, n=314) являются устойчивыми к метициллину. Подобная картина является весьма настораживающей, принимая во внимание тяжесть и трудности терапии инфекций кожи и мягких тканей или ин фекций дыхательных путей, вызванных MRSA. Однако все штаммы MRSA пока сохраняют 100%-ную чувствительность к ванкомицину и линезолиду. Частота же выделения ванкомицин-резистентных энтерококков (VRE) в стационарах России составляет 0,6% и не является сегодня серьёзной клинической проблемой в отли чие от ряда зарубежных стран (Смоленск, 2009).



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.