авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» ...»

-- [ Страница 2 ] --

По данным Решедько Г.К. и соавт. (2006), проводившим исследование чув ствительности штаммов P. aeruginosa и A.baumannii, выделенных от пациентов с ВБИ в ОРИТ 31 ЛПУ России (в рамках проекта «РЕЗОРТ»), наибольшей актив ностью в отношении A.baumannii обладали цефоперазон/сульбактам, имипенем и меропенем, устойчивыми к которым были только 2,2, 2,2 и 3,5% штаммов соот ветственно. Наименьшей активностью обладали цефоперазон, гентамицин и пи перациллин, не чувствительными к которым были 97,8, 89,1 и 91,7% исследован ных штаммов соответственно. P. aeruginosa характеризовалась высокой частотой резистентности ко всем антибиотикам, за исключением полимиксина В, нечув ствительными к которому были 5,8% штаммов. Из остальных антибиотиков наибольшая активность отмечена у имипенема, меропенема, пиперацилли на/тазобактама и амикацина. Нечувствительными к имипенему и меропенему бы ли 39,0 и 41,4% штаммов соответственно. Нечувствительными к цефтазидиму бы ли 47,9% штаммов P. aeruginosa, к остальным цефалоспоринам устойчивыми бы ли от 58,6 до 72,6%. Фторхинолоны обладали низкой in vitro активностью при не чувствительности более 65% штаммов P. aeruginosa. Мартинович А.А. (2010) провёл сравнительное исследование in vitro активности антимикробных препара тов в отношении штаммов A.baumannii, полученных из 30 стационаров 20 городов России в 2002-2004 годах и полученных из 29 стационаров 20 городов России в 2006-2008 годах. Полученные данные свидетельствуют о повышении частоты ре зистентности к большинству антимикробных препаратов. Резистентность к ами кацину возросла с 65,1 до 79,1%, к цефалоспоринам III поколения нечувствитель ны более 95% штаммов A.baumannii, к цефепиму резистентность возросла с 63,4% до 81,2%, к ципрофлоксацину с 72,8% до 90,3%. Карбапенемы сохранили высокую активность в отношении A.baumannii на протяжении обоих временных промежутков, однако количество нечувствительных штаммов к меропенему воз росло до 14,5%, в то время как имипенем сохранил свою активность на прежнем уровне (2,7% нечувствительных штаммов).

Дехнич А.В. с соавт. (2008) в многоцентровом исследовании по определе нию профилей резистентности S. aureus, выделенных от пациентов в ОРИТ рос сийских стационаров установили, что частота штаммов резистентных к оксацил лину составила 49,9% (варьируя от 0 до 83% в различных стационарах). Все штаммы чувствительны к ванкомицину, линезолиду, к гентамицину нечувстви тельны 45,5% штаммов (уровень резистентности значительно колебался в различ ных регионах от 0 до 90,1%). Фторхинолоны характеризовались относительно не высокой антистафилококковой активностью: 45,1% штаммов нечувствительны к ципрофлоксацину (колебание по стране от 0 до 83,3%), 34,3% — к левофлоксаци ну 29,5% — к моксифлоксацину. К тетрациклину резистентны 42,3% исследован ных штаммов к эритромицину — 47,2%, к линкомицину— 42,1%, колебание уровня резистентности в различных стационарах составило от 0 до 76,7%, от 5,9%до84,8%, от 0 до 82,4% соответственно.

По данным многоцентрового исследования, проведённого в 2000-2001 го дах (в исследовании принимали участие 17 стационаров из различных регионов России) из 879 клинических штаммов S.aureus, выделенных от пациентов с раз личными инфекциями кожи и мягких тканей к ципрофлоксацину нечувствительны 13,1% штаммов, к клиндамицину — 27,1%, гентамицину — 30,7%, тетрациклину — 37,1%, эритромицину — 39,5%, к хлорамфениколу — 3,1%. Выявлены значи тельные различия чувствительности исследованных штаммов в различных стаци онарах. Чувствительность выделенных штаммов к ципрофлоксацину, клиндами цину и гентамицину колебалась в пределах от 100 до 36,7, 36,8 и 34,7% соответ ственно. Чувствительность к тетрациклину варьировалась в пределах 87,5-15,8%, эритромицину — 93,8-34-1,6%, хлорамфениколу— 93,2-22,5%. Из 879 штаммов — 33,6% резистентны к оксациллину (MRSA). Доля MRSA значительно варьиро вала в различных центрах — от 0 до 89,5% и зависела не от географического рас положения стационара, а от профиля отделения. Достоверно чаще MRSA выделя лись от пациентов ожоговых (78,4%), ортопедических/травматологических (41,6%) и реанимационных отделений (41,3%), в то время как в терапевтических и хирургических отделениях общего профиля MRSA встречались относительно ред ко (11,1%) [134].

При изучении структуры возбудителей инфекций стопы у больных с сахар ным диабетом в период 2006-2008 годов [102] определено, что ведущими грампо ложительными возбудителями стопы является S.aureus. Резистентными к оксацил лину были 49% штаммов S.aureus., линкозамиды и фторхинолоны также обладали низкой in vitro активностью. Все штаммы S.aureus обладали чувствительность к ванкомицину и триметоприму/сульфаметоксазолу. Резистентность P.aeruginosa к гентамицину составила 96,4%, ципрофлоксацину — 57,1%, к амикацину — 53,6%, к имипенему — 42,9%, к цефтазидиму — 32,1%.

Представители семейства энтеробактерий сохраняли высокую in vitro чув ствительность только к карбапенемам, к которым резистентных штаммов не обна ружено. В то же время устойчивость к другим группам препаратов широко рас пространена. Среди P.mirabilis резистентны к цефотаксиму и цефтазидиму 40% штаммов, к цефепиму — 46,7%, к амоксициллину/клавуланату— 33,3%, к ципро флоксацину— 26,7%. Среди штаммов E.coli резистентны к амоксицилли ну/клавуланату и ципрофлоксацину 54,5%, к цефотаксиму, цефтазидину и цефе пиму — 36,4% штаммов.

При исследовании основных возбудителей внебольничных и нозокомиаль ных перитонитов, проведённом в нескольких многопрофильных стационарах г.

Смоленска в период с 2006 по 2009год штаммы E.coli с высоким уровнем резистентности преобладали у пациентов с нозокомиальным перитонитом [63].

При этом чувствительность к наиболее часто применяемым в стационарах АМП — ципрофлоксацину и цефалоспоринам III-IV поколения составила 31 и 34,4%.

Штаммы E.coli, продуцирующиеБЛРС, отличались устойчивостью сразу к четы рем классам АМП. Чувствительность госпитальных штаммов P.aeruginosa к ими пенему составила 25%, по сравнению с внебольничными штаммами — 66,6%. Все госпитальные штаммы устойчивы к цефепиму, также отмечалась низкая чувстви тельность их к амикацину и цефтазидиму (8,3 и 41,7% соответственно) среди всех госпитальных штаммов 42% были продуцентами металло--лактамаз. Все выде ленные штаммы Acinetobacter spp. резистентны к цефалоспоринам II-IV и ци профлоксацину. Высокую активность сохранял только имипенем, как у пациентов с нозокомиальным, так и внебольничным перитонитом. Среди госпитальных штаммов Enterococcus spp. чувствительны к ципрофлоксацину 20%, гентамицину — 15%, тетрациклину — 28,6% и ампициллину — 66% штаммов. Все штаммы сохраняли чувствительность к ванкомицину. 80% штаммов S.aureus являлись MRSA при сохранении чувствительности только к ванкомицину в 100% случаев.

Мониторинг патогенов нозокомиальной пневмонии (НП) у травматологиче ских больных проведённый в Клинической больницы скорой медицинской помо щи г. Смоленска показал, что большинство возбудителей НП у травматологиче ских больных являются полирезистентными. 72% штаммов S.aureus являлись MRSA. Высокой активность против выделенных MRSA обладали только линезо лид, ванкомицин, ко-тримоксазол и мупироцин. В отношении штаммов A.baumannii активность сохраняли только цефоперазон/сульбактам и карбапенемы (имипенем и меропенем). Госпитальные штаммы P.aeruginosa в большинстве случаев нечувствительны к антисинегнойным цефалоспоринам (к цефепиму и це фаперазону — 96%, к цефтазидиму — 82%), фторхинолонам (65%) и аминоглико зидам (70-74%). Выделенные при НП штаммы P.aeruginosa нечувствительны к имипенему и меропенему в 26 и 21% случаев соответственно. Полимиксин В ак тивен в отношении 79% штаммов. По данным исследователей в стационаре около 20% выделенных штаммов P.aeruginosa являются панрезистентными. В данном стационаре количество штаммов энтеробактерий продуцирующих БЛРС состави ло от 50 до 75% в зависимости от вида [50].

Pseudomonas aeruginosa, как наиболее частый этиологический агент ВБИ, демонстрирует в стационарах г. Минска высокие уровни резистентности к наибо лее распространённым антибактериальным препаратам: к меропенему (64,6%), амикацину (43,2%), цефепиму (78,7%), цефтазидиму (48,1%), цефтриаксону (75,6%), цефотаксиму (88,9%), ципрофлоксацину (72,6%), левофлоксацину (77,6%) [69].

Анализ результатов предшествующих исследований свидетельствует, что обобщённые показатели антибиотикорезистентности основных патогенов ГВЗ различных ЛПУ России и мира, отражают общие тенденции и динамику измене ния профилей резистентности микроорганизмов. В каждом конкретном ЛПУ и каждом его структурном подразделении имеются свои особенности резистентно сти приоритетных патогенов. Клиницисту необходимо знать их и использовать в проведении лечебного процесса.

Следует привести точку зрения авторитетного клинического микробиолога профессора S. Amyesиз Эдинбургского университета, высказанную на Европей ском конгрессе по химиотерапии (Гамбург, 1998).На риторический вопрос «Мик робиология — миф или реальность?» он ответил, что «микробиологические ис следования нужны не столько для «сверхэнтузиазма» в тестировании материала, полученного от больного, сколько для мониторинга изменений структуры патоге нов и их резистентности к антибиотикам, что необходимо для создания алгорит мов оптимальной антибактериальной терапии различных инфекционных процес сов» [1].

1.4 Микробиологический мониторинг как часть эпидемиологического надзора за ВБИ Стратегической задачей здравоохранения является обеспечение качества ме дицинской помощи и создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность [75].

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, являются важнейшей составляющей этой проблемы в силу широкого распространения, негативных по следствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства. Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3- раза возрастает стоимость лечения, и в 5-7 раз — риск летального исхода. Эконо мический ущерб, причиняемый ИСМП, значителен: в Российской Федерации эта цифра, по самым скромным подсчётам, может достигать 10-15 млрд. рублей в год (для сравнения — ежегодный экономический ущерб от ИСМП в Европе составля ет примерно 7 млрд. евро, в США — 6,5 млрд. долларов). Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, существенно снижают качество жизни пациента, приводят к потере репутации учреждения здравоохранения [84].

ВБИ были определены как актуальная проблема здравоохранения в подав ляющем большинстве экономически развитых стран в середине 60-х годов. В те годы в Советском Союзе существование ВБИ не признавалось. Акад. В. И. По кровский, сознавая важность проблемы, поддержал первые научные коллективы (в числе их Центральный НИИ эпидемиологии) в её разработке и, будучи председа телем Научного совета по эпидемиологии, инфекционным и паразитарным болез ням АМН СССР, предложил проводить исследования «под флагом» стафилокок ковой инфекции в родовспомогательных и хирургических стационарах. На госу дарственном уровне в нашей стране основные направления профилактики сфор мулированы в 1999 году в программном документе «Концепция профилактики внутрибольничных инфекций».

Несмотря на значительные успехи последних лет по улучшению материаль но-технического обеспечения ЛПУ и совершенствованию методов антибактери альной терапии, показатели заболеваемости ВБИ по-прежнему не имеют суще ственной тенденции к снижению, а сами инфекции приобретают характер эпиде мических вспышек, нередко с летальными исходами. Рост числа ИСМП в меди цинских учреждениях является следствием целого ряда причин: изменением сре ды обитания микробов и их свойств, внедрением в практику инвазивных вмеша тельств, увеличением числа больных пожилого, детского возраста, лиц с различ ными иммунодефицитами. В зависимости от профиля стационара они развивают ся у 5-30% пациентов, увеличивают длительность госпитализации, стоимость ле чения, ухудшают прогноз выздоровления больных, снижают эффективность анти бактериальной терапии, ухудшают эпидемиологическую ситуацию в плане рас пространения в стационаре резистентных бактерий [22,64,78]. Исследования по казали важную роль микробиологического мониторинга в системе эпидемиологи ческого надзора. Слежение за этиологической структурой ВБИ, определение ви дового состава возбудителей, внутривидовое типирование, определение спектра устойчивости к антибиотикам позволяют разобраться в сложной эпидемиологиче ской ситуации, более правильно подойти к выявлению источников инфекции, определению путей и факторов передачи в ЛПУ, следовательно, научно обосно вать необходимые меры контроля ВБИ [116,117].

Основным достоинством микробиологических исследований в общей си стеме клинической лабораторной службы следует считать то, что их результаты могут иметь важное, а нередко и жизненно важное значение, не только для того пациента, у которого они проводились, но и для окружающих больных в палате, отделении и даже во всем стационаре [92], поэтому лабораторная диагностика и мониторинг возбудителей ИСМП — важнейшие компоненты системы эпидемио логического надзора за ИСМП.

Микробиологический мониторинг возбудителей ИСМП предусматривает:

обязательное перманентное микробиологическое обеспечение системы эпи демиологического надзора за ИСМП;

этиологическую расшифровку ИСМП у пациентов и медицинского персона ла, внутривидовую идентификацию (типирование) возбудителей ИСМП;

исследование объектов больничной среды;

определение чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к ан тимикробным средствам;

создание и ведение баз данных о возбудителях ИСМП;

эффективный контроль качества микробиологических исследований в орга низациях здравоохранения;

статистический анализ результатов исследований [84].

С точки зрения госпитальной эпидемиологии часто, имеет значение не столько клиническая выраженность осложнений микробной этиологии у данного конкретного больного, сколько некоторые клинически значимые биологические свойства штамма-возбудителя. Это и множественная лекарственная устойчивость (полирезистентность) у штаммов грамотрицательных бактерий, и устойчивость к метициллину (оксациллину) у стафилококков или устойчивость к ванкомицину у энтерококков. Важнейшим признаком эпидемиологического неблагополучия в данном конкретном стационаре является длительность циркуляции подобных штаммов бактерий в нём, что может спровоцировать вспышку ВБИ. Отсюда сле дует, что бактериологические исследования в стационаре должны проводиться у всех пациентов с признаками заболевания микробной этиологии [131].

Спектр патогенов ВБИ постоянно расширяется, происходят и качественные изменения в их структуре. Регистрация ВБИ в стране введена в 1990 году, но и в настоящее время учёт всех случаев ВБИ остается неполным. Не до конца изучено, какие обстоятельства позволяют микроорганизмам менять свои свойства, как на эти измененные свойства будет реагировать организм пациента, и какие действия клинициста в данном случае могут являться наиболее обоснованными с точки зрения безопасности больного [88,89].

В постановлении Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 05.10.2004 № 3 «О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями и мерах по их снижению» говорится о необходимости усилить работу по организации в стационарах диагностических микробиологиче ских лабораторий для выяснения этиологии заболеваний и проведения монито ринга за циркуляцией антибиотикорезистентных госпитальных штаммов. Изуче ние эпидемиологических характеристик выделенных штаммов резистентности возбудителей (её тенденции развития, механизмы, выявление эпидемиологиче ских связей между микроорганизмами) микробиологическое подтверждение вспышек является неотъемлемой частью эпидемиологического надзора за ВБИ [71,76].

В структуре ИСМП ГВЗ занимают ведущее положение, а их этиологиче ский спектр в настоящий период насчитывает несколько десятков видов возбуди телей. Специфика эпидемического процесса различных нозологических форм ГВЗ определяется видом возбудителя. Успех стационаров в осуществлении эпидемио логического надзора во многом зависит от активного участия микробиологиче ской лаборатории во всех аспектах деятельности. Одним из информационных по токов в процессе организации эпидемиологического наблюдения являются данные о микроорганизмах, циркулирующих в отделениях стационара, и их антибиотико резистентности [56,64].

Микробиологический мониторинг патогенов ВБИ в стационарах различного профиля выявил основные закономерности эволюции этиологии и устойчивости к антимикробным препаратам возбудителей ВБИ:

1. зависимость эволюции патогенов ВБИ от типов стационаров, нозологических форм заболеваний, особенностей оперативных вмешательств, методов диагно стики и лечения, характера противомикробных мероприятий, масштабов и ти пов использования противомикробных препаратов — антибиотиков, антисеп тиков, дезинфектантов;

2. расширение видового состава патогенов ВБИ, прежде всего из числа условно патогенных бактерий и грибов;

3. возрастание значимости в этиологии ВБИ энтеробактерий, НГОБ (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Alcaligenes spp. и др.), коагулазоотри цательных стафилококков, энтерококков, анаэробов, грибов;

4. изменение этиологической роли различных групп бактерий в развитии ВБИ, а также их биологических свойств, особенно устойчивости к биологическим и химическим препаратам — антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам;

5. формирование и распространение в больничных стационарах госпитальных штаммов и эковаров, высокоадаптированных к больничным условиям суще ствования и обладающих повышенной устойчивостью к деконтаминирующим факторам больничной среды и элиминирующим факторам врождённого и адаптивного иммунитета организма человека;

6. освоение возбудителями ВБИ новых биотопов в организме человека, нараста ющая адаптация бактерий к условиям существования в них, ведущая к увели чению рецидивирующих и хронических форм болезни, формирование в раз личных стационарах стабильных бактериальных и бактериально-грибковых ассоциаций — возбудителей ВБИ;

7. различные темпы нарастания и степень выраженности устойчивости к анти биотикам, антисептикам, дезинфектантам;

зависимость частоты устойчивости и скорости её формирования от вида микроба, способа лечения и стационара, типа препарата, масштабов и обоснован ности его применения, степени гетерогенности госпитальных эковаров бактерий по устойчивости к антимикробным препаратам. Одна из главных задач микробио логического мониторинга в стационарах — выявление, установление широты рас пространения и биологических свойств условно-патогенных бактерий — возбуди телей ВБИ [63,72,89,99].

Ряд методических рекомендаций регионального уровня предусматривают систему непрерывного слежения за циркуляцией всех микроорганизмов в стацио наре, с полным изучением их биологических признаков без учёта вирулентных свойств (Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями: Методиче ские рекомендации, Пермь, 2006. 23с.). Эпидемическую ситуацию в медицинском учреждении определяют не все микроорганизмы, а лишь те, которые хорошо адаптировались к существованию в больничных условиях [38].

Именно эти штаммы характеризуются интенсивным распространением сре ди пациентов и во внешней среде, вызывая наиболее тяжёлые клинические формы ГВЗ. Артифициальный механизм передачи, преобладающий в медицинских учре ждениях, способствует тому, что, бесконтрольно циркулируя во внешней среде и проходя через новые биологические ниши, микроорганизмы приобретают высо кую вирулентность, экологическую пластичность, устойчивость во внешней сре де, антибиотикорезистентность и внутрипопуляционную изменчивость, превра щаясь в наиболее опасные госпитальные популяции, госпитальные эковары [71].

Их своевременное обнаружение при осуществлении эпидемиологического надзо ра за ГВЗ чрезвычайно важно [118].

Анализ результатов предшествующих исследований привёл к выводу о необходимости исследования хирургических и реанимационных отделений мно гопрофильного стационара с позиции специфической экологической системы. Ре зультаты локального микробиологического мониторинга часто являются моделью тенденций глобальных процессов динамики в спектре микробного пейзажа и уровня антибиотикорезистентности приоритетных патогенов ГВЗ [53].

Полученные данные являются основой разработки рекомендаций, направ ленных на снижение общего количества ГВЗ и их генерализованных форм, а так же обосновывают практические рекомендации по рациональному применению антибиотиков у больных ГВЗ: схем лечения пациентов с учётом проблемных пато генов и их чувствительности к антибиотикам, — что актуально и имеет важное значение, как для медицинской науки, так и для практического здравоохранения.

Путь, ведущий к успешному лечению разнообразных ГВЗ, связан с ограни чением селекции, циркуляции и распространения, проблемных антибиотикорези стентных штаммов микроорганизмов. Наиболее вероятным местом селекции и распространения резистентных госпитальных патогенов являются ОРИТ. Отделе ние гнойной хирургии ЛПУ, в особенности, оказывающего услуги неотложной медицинской помощи, может быть не менее «опасным» подразделением с точки зрения селекции и распространения штаммов перспективных госпитальных пато генов ИСМП [53].

Существенную роль в вопросе контроля микроэкологии среды ЛПУ, без со мнения, играют укомплектованность, уровень грамотности персонала, соблюде ние им противоэпидемического режима, уровень оснащённости оборудованием, лекарствами, дезинфектантами, другими расходными материалами.

Несмотря на глобальный характер распространения резистентности, в осно ве решения проблем лежат всего несколько принципиальных моментов. В каждом ЛПУ должно быть предусмотрено предупреждение заноса резистентных штаммов извне, исключены условия для циркуляции внутрибольничных патогенов, созданы условия, при которых внутрибольничный штамм не вышел бы за пределы ЛПУ.

Для реализации этих принципов в глобальных масштабах необходимы много уровневые программы, с серьёзными капиталовложениями и своевременно кор ректируемой законодательной базой. В РФ до последнего времени не было строго регламентирующих документов, на основании которых распространение MRSA или полирезистентных ацинетобактерий в ЛПУ подлежало бы ограничению и контролю. При этом происходило стремительное распространение данных штам мов в отечественных стационарах. Имеется положительный опыт по созданию специальных межгосударственных проектов по контролю распространения про блемных патогенов [22, 64, 71, 78, 99].

На уровне отдельных ЛПУ внедрение некоторых элементов таких программ может не потребовать особых затрат и даже оказаться экономически выгодными.

Требуется ряд управленческих решений (создание административной базы для ре ализации мероприятий, адекватное материально-техническое обеспечение, обра зовательные программы для персонала, разграничительные мероприятия в случа ях инфицирования и т. д.). Необходимо неукоснительное выполнение санитарно противоэпидемического режима с учётом новых знаний и возможностей, микро биологический мониторинг резистентности, оптимизация антибиотикотерапии и создание формуляров на базе данных локального мониторинга. Эти мероприятия позволяют существенно снизить селекцию и распространение резистентных штаммов и улучшить микроэкологию ЛПУ. Эпидемиологи считают, что 20-30% ВБИ могут быть предотвращены при условии выполнения полного комплекса противоэпидемических мероприятий. Поведённые экономико-статистические ис следования выявили существенное сокращение экономических затрат, повышение качества обслуживания госпитализированных пациентов, снижение частоты раз вития инфекций и сокращение сроков госпитализации, а также снижение показа телей заболеваемости и летальности [71,78,111,119]. В 2009-2011 годах в РФ под готовлены и утверждены регламентирующие документы в области санитарно эпидемиологического надзора в ЛПУ, восполнившие «пробелы» в регламенте борьбы с ВБИ.

Микробиологический мониторинг приоритетных патогенов ГВЗ является основой изучения микроэкологии ЛПУ и неотъемлемой частью предупреждения ВБИ. Слежение в динамике за приоритетными патогенами ГВЗ, даёт представле ние о динамических изменениях экосистемы ЛПУ, т. е. формировании клонов и штаммов, проблемных патогенов и о профилях их резистентности. Кроме того, знание микроэкологии ЛПУ — одно из составляющих успешной деятельности по контролю распространения проблемных патогенов ГВЗ. С помощью внедрения мониторинга можно оценить масштабы проблемы и выбрать правильные пути её преодоления. Естественно, что наибольшую ценность имеют данные локального мониторинга в конкретном ЛПУ, поскольку структура патогенов ГВЗ и уровень их резистентности существенно варьируют в разных регионах, в пределах одного города и, даже, в разных отделениях многопрофильного ЛПУ [89,108,117].

Данные национальных эпидемиологических исследований позволяют сори ентироваться в отношении общих тенденций динамики ведущих проблемных па тогенов и распространения антибиотикорезистентности. Локальный мониторинг микроэкологии позволяет принимать конкретные решения: о закупке лекарствен ных средств, о назначении эффективной эмпирической антимикробной терапии, о выборе адекватных курсов и доз, о проведении конкретных противоэпидемиче ских мероприятий. Сбор данных локального мониторинга является базовым эта пом национальных эпидемиологических исследований.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Глава 2. ПАТОГЕНЫ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕ ВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ И ОТ ДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 2.1 Приоритетные патогены гнойно-воспалительных заболеваний в отделе нии гнойной хирургии Для изучения структуры патогенов в отделении гнойной хирургии в лабора тории микробиологии изучен клинический материал от 4022 пациентов. Исследо вали: отделяемое послеоперационных ран, секрет брюшной полости, пунктаты абсцессов различной локализации, плевральной полости, поддиафрагмального и подпеченочного пространств, кровь, мочу. Всего выделено 4018 культур аэробных и факультативно-анаэробных бактерий. Микробиологический мониторинг струк туры патогенов ГВЗ у пациентов отделения гнойной хирургии выявил, что более 95% культур, изолированных в период наблюдения в этом подразделении стацио нара, относятся к 11 видам микроорганизмов. Они играют ведущую роль в фор мировании этиологической структуры ГВЗ, профильных для отделения гнойной хирургии.

Патогены ГВЗ, выделенные из клинического материала от больных отделе ния гнойной хирургии за период 2008-2012 г.г., представлены в таблице 7.

При изучении микрофлоры гнойного очага выявлено, что в структуре пато генов явное преимущество принадлежит грамотрицательным палочкам — 60,9% (2941 культура), среди которых большинство 53% (1556 культур) составляли НГОБ, из которых — 83% (1292 культуры) — P. aeruginosa, 17% (264 культуры) — A. baumannii.

Различные представители семейства Enterobacteriaceae в итоге составили 47% от всех грамотрицательных палочек (1385 культур). Лидирующее положение среди энтеробактерий принадлежит E. coli — 46,0% (634 культуры). K.pneumoniae — занимает второе место по частоте выделения — 19,0% (273 культуры). Другие виды энтеробактерий (Proteus spp., Enterobacter cloacae,Citrobacter freundii) пред ставлены меньшим количеством культур от — 10,0 до 13,2%.

Таблица Количество выделенных культур возбудителей гнойно-воспалительных заболева ний в отделении гнойной хирургии Микроорганизмы абс. % Грамположительные кокки, в том числе: Staphylococcus aureus 841 17, Staphylococcus epidermidis 206 4, Enterococcus spp. 467 9, Streptococcus spp. 205 4, Грамотрицательные палочки, в том числе: Семействo Enterobacteriaceae, в том числе: Escherichia coli 634 13, Proteus spp. 183 3, Enterobacter cloacae 139 2, Citrobacter freundii 156 3, Klebsiella pneumoniae 273 5, НГОБ, в том числе: Pseudomonas aeruginosa 1292 26, Acinetobacter baumannii 264 5, первой десятки патогенов ГВЗ 4455 96, Прочие 164 3, Всего: 4824 100, Патогены ГВЗ, представленные грамположительными кокками, составили вторую по значимости группу. Лидирующая роль среди грамположительных кок ков принадлежит S. aureus— 49% (841 культура). Суммарная доля E. faecalis и E. faecium составила 27% (467 культур). КНС, прежде всего S. epidermidis и раз личные виды стрептококков представлены в равных долях по 12% (206 и культур). Видовой состав грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ в отделе нии гнойной хирургии представлен рисунке 1.

Рисунок 1. Видовой состав грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ в отделе нии гнойной хирургии Исследования выявили, что в клиническом материале пациентов отделения гнойной хирургии ГБУЗ СК «СККБ» основным патогеном ГВЗ является P. aeru ginosa — 44% всех культур грамотрицательных палочек приходится на этот вид микроорганизмов. Годовые колебания различных грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ в отделении гнойной хирургии представлены на рисунке 2.

Рисунок 2. Годовые колебания выделения грамотрицательных палочек в структу ре гнойно-воспалительных заболеваний в отделении гнойной хирургии Анализ пятилетней динамики состава грамотрицательной микрофлоры, вы деленной у больных ГВЗ в отделении гнойной хирургии, показал значительные колебания различных видов микроорганизмов. Необходимо отметить увеличение числа выделяемых P. aeruginosa с 21,6% от всех грамотрицательных палочек в 2008 г. до 36,3% в 2012 г. Прочие НГОБ, прежде всего A.baumannii, так же увели чили долю своего присутствия в микрофлоре ГВЗ с 7,6% в 2008 г. до 12,0 % в 2012 г.

Значительное изменение претерпело число выделенных штаммов K.pneumoniae и E. coli—доля кишечной палочки снизилась с 38,7% в 2008 г. до 24,4% в 2012 г., а количество идентифицированных клебсиелл возросло с 16,5% в2008 г. до 26,5% в 2012 г. Особенно резкое изменение количественного состава энтеробактерий в структуре патогенов произошло в 2009 г., во многом, это связа но с внедрением в работу лаборатории автоматизированного микробиологического анализатора VITEK2. Это позволило проводить диагностику микробных патоге нов на более качественном уровне. Тестирование микроорганизма по 40 биохими ческим тестам в несколько раз повышает достоверность проводимой идентифика ции. Колебания других представителей семейства энтеробактерий (Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii) за пятилетний период наблюдения были незначи тельными в пределах 5,1-6,6 %.

Структура грамположительных кокков, выделенных при ГВЗ в отделении гнойной хирургии, за пятилетний период наблюдения не претерпела, каких либо, значительных изменений. Лидирующее положение и по количеству выделенных культур, и по их этиологической значимости занимает S.aureus— почти 50% всех грамположительных кокков представлены данным видом. Энтерококки выделены, как в монокультуре, так и в составе ассоциаций в 27% проб клинического матери ала. Соотношение грамположительных кокков, изолированных из клинического материала от больных с ГВЗ в отделении гнойной хирургии представлено на ри сунке 3.

Рисунок 3. Грамположительные кокки, изолированные из клинического материала от больных с ГВЗ в отделении гнойной хирургии Годовое процентное соотношение плазмокоагулирующих и коагулазонега тивных стафилококков за период наблюдения оставалось стабильным. Годовые процентные колебания стафилококков представлены на рисунке 4. От 78% до 82% всех выделенных стафилококков приходиться на S.aureus, остальная часть — это КНС - S. epidermidis.

2008г.

2009г.

2010г.

КНС 2011г.

2012г.

0 20 40 60 80 Рисунок 4. Годовые колебания выделения S.aureus и КНС в отделении гнойной хирургии Микробиологический мониторинг патогенов ГВЗ в отделении гнойной хи рургии в период 2008-2012 г. г. показал, что основным этиологическим агентом ГВЗ с торакоабдоминальной локализацией являются грамотрицательные палочки, лидером является P.aeruginosa, на долю которой приходится — 26,7% всех куль тур. На втором месте по частоте выделения среди грамотрицательной микрофло ры находится E.coli— 13,3%. Одинаково часто —5,6% и 5,4% из клинического ма териала выделялись K. pneumoniae и A.baumannii, соответственно. Многолетний мониторинг позволил выявить значительные годовые колебания среди грамотри цательных палочек. P. aeruginosa за 5 лет наблюдений увеличила своё присут ствие в посевах клинического материала на 15%. Прочие НГОБ, прежде всего A.baumannii так же увеличили свою долю в микроэкологии ГВЗ на 4,5%. Значи тельное изменение претерпело число выделенных культур K.pneumoniae и E. coli — доля кишечной палочки снизилась с 38,7% в 2008 г., до 24,4% в 2012 г., а коли чество идентифицированных клебсиелл возросло с 16,5% в 2008 г., до 26,5% в 2012 г. Количество различных видов грамположительных кокков за период наблюдения оставалось стабильным. Лидером является S.aureus — половина всех грамположительных кокков представлена этим видом. Второе место занимают эн терококки (E. faecalis и E. faecium), на третьем месте по частоте выделения по 12% находятся КНС и стрептококки. Необходимо отметить, что в 86% случаев из клинического материала выделялась ассоциация грамположительных и грамотри цательных микроорганизмов. Согласно данным отечественных и зарубежных ис следователей, удельный вес смешанных инфекций в структуре ГВЗ неуклонно возрастает, достигая 49-84% при хирургической патологии органов грудной, брюшной полости, малого таза, нагноениях мягких тканей и остеомиелитах [60].

2.2 Приоритетные патогены гнойно-воспалительных заболеваний в отделе нии гнойной костной патологии Проведено исследование отделяемого ран, биоптатов костной ткани, пунк татов абсцессов от 2762 пациентов отделения гнойной костной патологии. В отде лении гнойной костной патологии находятся пациенты с различными по генезу и степени поражения ГВЗ кожи, мягких тканей и костей нижних и верхних конечно стей. Большинство пациентов находятся в отделении с ГВЗ нижних конечностей, характерных для синдрома диабетической стопы, с хроническими и острыми остеомиелитами, травмами конечностей, осложненными ГВЗ.

Микробиологический мониторинг микрофлоры гнойных ран у пациентов отделения гнойной костной патологии выявил приоритетное этиологическое и эпидемиологическое значение патогенов 11 видов. Более 90% культур, изолиро ванных за период наблюдения в этом подразделении многопрофильного стациона ра, представлены данными видами. Им принадлежит ведущая роль в формирова нии этиологической структуры ГВЗ, профильных для отделения гнойной костной патологии. Патогены ГВЗ кожи, мягких тканей, костной ткани, выделенные в от делении гнойной костной патологии за период 2008-2012 г. г., представлены в таб лице 8.

Таблица Выделенные возбудители гнойно-воспалительных заболеваний кожи, мягких тка ней, костной ткани в отделении гнойной костной патологии Микроорганизм абс. % Грамположительные кокки, в том числе:

Staphylococcus aureus 1607 40, Staphylococcus epidermidis 243 6, Enterococcus spp. 602 14, Streptococcus spp. 40 0, Грамотрицательные палочки, в том числе:

Escherichia coli 261 6, Proteus spp. 237 5, Enterobacter cloacae 119 3, Citrobacter freundii 156 4, Klebsiella pneumoniae 98 2, Pseudomonas aeruginosa 491 12, Acinetobacter baumannii 164 4, Всего: 4018 В структуре патогенов преобладают грамположительные кокки — 61,5% (2492 культуры), среди которых абсолютное большинство представлено S. aureus — 64,5% (1607 культур). Вторая по значимости роль принадлежит энтерококкам.

Суммарная доля E.faecalis и E. faecium составила 24,2% (602 культуры). Третье место среди грамположительных кокков принадлежит коагулазонегативным ста филококкам, прежде всего S. epidermidis, его доля составила 9,7% (243 культуры).

Видовая структура грамположительных кокков, изолированных из ран представ лена на рисунке 5.

Рисунок 5. Грамположительные кокки, изолированные из ран при гнойно воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей в отделении гнойной костной патологии Коагулазонегативные стафилококки рассматривались, как этиологические агенты ГВЗ в случае, выделения их в монокультуре и количестве 103 и более. Око ло 10% культур грамположительных кокков, выделенных из клинического матери ала, отнесены к КНС. Динамика КНС за 5 лет наблюдений выражена в незначи тельных годовых колебаниях в пределах 9-12% от количества всех стафилококков.

Доля S. aureus за период наблюдений также существенно не менялась и составила от 88% до 90,3% в разные годы. Соотношение ведущих видов стафилококков в период мониторирования представлено на рисунке 6.

Рисунок 6. Соотношение S. aureus и КНС в отделении гнойной костной патоло гии Доля грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ кожи, мягких тканей и костей верхних и нижних конечностей составила 38,5% (1552 культуры). Различ ные представители семейства Enterobacteriaceae и НГОБ представлены в паритет ных соотношениях. Суммарно за 5 лет мониторинга доля энтеробактерий среди грамотрицательных палочек составила 57,7% (897 культур), а доля НГОБ — 42,3% (655 культур). Энтеробактерии представлены 5 приоритетными патогенами (E.coli, Proteus spp., Enterobacter cloacae,Citrobacter freundii, K.pneumoniae), на их до лю приходиться 97,0% всех идентифицированных представителей этого семей ства. Видовой состав энтеробактерий в структуре ГВЗ кожи, мягких тканей и ко стей в отделении гнойной костной патологии представлен на рисунке 7.

Рисунок 7. Видовой состав энтеробактерий в структуре гнойно-воспалительных заболеваний кожи, мягких тканей и костей в отделении гнойной костной патоло гии НГОБ представлены основными видами микробов этой группы, участвую щих в ГВЗ – Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii. Их доля в об щей структуре грамотрицательных патогенов ГВЗ составила 31,6% (491 культура) и 10,5% (164 культуры) соответственно. В ходе проведённого исследования выяв лены значительные колебания процентного соотношения различных грамотрица тельных палочек в структуре ГВЗ в отделении гнойной костной патологии за ана лизируемый пятилетний период.

Годовые колебания различных грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ в отделении гнойной костной патологии представлены на рисунке 8.

Рисунок 8. Годовые колебания выделения грамотрицательных палочек в структу ре гнойно-воспалительных заболеваний в отделении гнойной костной патологии Основные изменения количества выделенных штаммов коснулись двух ви дов грамотрицательных палочек — Proteus spp. и P.aeruginosa. Доля Proteus spp.

в структуре ГВЗ снизилась с 37,0% в 2008 г. до 13,0% в 2012 г., а количество P.aeruginosa возросло с 15,0% в 2008 г. до 39,0% в 2012 г., уровень остальных грамотрицательных палочек в анализируемый период колебался незначительно.

Пятилетний микробиологический мониторинг патогенов ГВЗ кожи и мягких тканей в отделении гнойной костной патологии показал, что основным этиологи ческим агентом ГВЗ в данном структурном подразделении является S. aureus— 40% всех штаммов, выделенных при исследовании клинического материала, отне сены к этому виду. Второе место — 14,6% принадлежит энтерококкам (E. faecalis и E. faecium), на третьем месте по частоте выделения P.aeruginosa— 12,3%. За пе риод наблюдения произошло падение количества выделяемых штаммов Proteus spp. и значительное выросло количество культур P.aeruginosa, можно утверждать, что произошла смена одного из приоритетных возбудителей ГВЗ кожи, мягких тканей и костей в отделении гнойной костной патологии. В 86% из клинического материала выделялась ассоциация грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

2.3 Приоритетные патогены гнойно-воспалительных заболеваний в отделе нии реанимации и интенсивной терапии Для изучения структуры патогенов и выявления внутрибольничных штам мов, циркулирующих в ОРИТ, исследован клинический материал от 1596 пациен тов. В лаборатории исследовали: отделяемое послеоперационных ран, трахео бронхиальное отделяемое, мочу, кровь, ликвор. Всего выделено 1894 культур аэробных и факультативно-анаэробных бактерий. Микробиологический монито ринг структуры патогенов ГВЗ у пациентов ОРИТ выявил, что более 95% штам мов, изолированных за период наблюдения в этом подразделении многопрофиль ного стационара, представлены 7 видами микроорганизмов. Основная роль в фор мировании этиологической структуры ГВЗ в хирургической ОРИТ принадлежит им. Патогены ГВЗ, выделенные из клинического материала от больных ОРИТ за период 2008-2012 г. г., представлены в таблице 9.

Таблица Выделенные возбудители гнойно-воспалительных заболеваний в отделении ре анимации и интенсивной терапии Микроорганизмы абс. % Staphylococcus aureus 85 4, Enterococcus spp. 134 7, Escherichia coli 144 7, Klebsiella pneumoniae 296 16, Pseudomonas aeruginosa 593 31, Acinetobacter baumannii 171 9, Candida spp. 268 14, первой семерки патогенов ГВЗ 1691 90, Прочие 203 10, Всего: 1894 100, При изучении клинического материала от больных ОРИТ получены следу ющие данные: в структуре патогенов явное большинство принадлежит грамотри цательным палочкам — около 65% (1204 культуры), на долю грамположительных кокков приходиться 11,5%, 14,2% культур, выделенных из клинического материа ла, представлены различными видами грибов рода Candida spp. Спектр патоге нов ГВЗ, выделенных от больных ОРИТ, представлен на рисунке 9.

Рисунок 9. Патогены гнойно-воспалительных заболеваний, выделенные от боль ных отделения реанимации и интенсивной терапии Среди грамотрицательных палочек 63,4% (764 культуры) — НГОБ, из кото рых — 78% (593 культуры) — P. aeruginosa, 22% (171 культура) — A. baumannii.

Различные представители семейства Enterobacteriaceae в итоге составили 36,6% от всех грамотрицательных палочек (440 культур). Энтеробактерии в 96,0 % слу чаев представлены двумя видами: E. coli и K.pneumoniae Лидирующее положение среди энтеробактерий принадлежит K.pneumoniae — 76,0 % (296 культур). E. coli занимает второе место, по частоте выделения — 20,0 % (144 культуры). Прочие виды энтеробактерий представлены меньшим количеством культур, их суммарная доля в итоге не превысила 4,0%. Видовой состав грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ в отделении гнойной хирургии представлен на рисунке10.

Рисунок 10. Видовой состав грамотрицательных палочек в структуре гнойно воспалительных заболеваний в отделения реанимации и интенсивной терапии Проведённый анализ выявил значительное количество грибов рода Candida в спектре микроорганизмов, выделяемых из клинического материала от пациентов ОРИТ—14,2% всех культур представлены этой группой микроорганизмов.

Видовой состав грибов рода Candida spp., выделенных в ОРИТ представлен 3 видами: Candida albicans— 67%, Candida glabrata— 18,0%, Candida krusei 15,0%. Видовой состав грибов рода Candida представлен на рисунке11.

Рисунок 11. Видовой состав грибов рода Candida, выделенных от пациентов от деления реанимации и интенсивной терапии Мониторинг патогенов ГВЗ в ОРИТ показал, что грамположительные кокки выделяли из клинического материала в 11,5% случаев. На рисунке 12 показано, что лидирующая роль среди грамположительных кокков принадлежит энтерокок кам. Суммарная доля E.faecalis и E. faecium составила 60,0% (134 культуры). S.

aureus выделен, как в монокультуре, так и в составе ассоциаций в 37% (85 куль тур). КНС, прежде всего S. epidermidis и различные представители стрептококков представлены в незначительных количествах в сумме не превышающих 3%.

Рисунок 12. Видовой состав грамположительных кокков, выделенных от пациен тов отделения реанимации и интенсивной терапии Годовые колебания грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ в ОРИТ представлены на рисунке 13.

Рисунок 13. Годовые колебания выделения грамотрицательных палочек в структу ре гнойно-воспалительных заболеваний в отделении реанимации и интенсивной терапии Анализ пятилетней динамики структуры грамотрицательной микрофлоры, выделенной у пациентов ОРИТ, показал значительные колебания различных видов микроорганизмов. Определена чёткая устойчивая тенденция увеличения доли НГОБ и снижение количества энтеробактерий. Доля P. аeruginosa с 35,8% от всех грамотрицательных палочек в 2008 г. увеличилась до 64,3% в 2012 г. A.baumannii также увеличили долю своего присутствия в структуре патогенов с 8,4 % в 2008 г.

до 18,3 % в 2012 г. Значительное изменение претерпело количество выделенных штаммов K. pneumoniae и E. coli— доля кишечной палочки снизилась с 19,6% в 2008 г. до 7,0% в 2012 г., уменьшилось количество и штаммов K.pneumoniae с 36,2% в 2008 г. до 10,4% в 2012 г.

Годовое процентное соотношение грамположительных кокков за период наблюдения оставалось стабильным. На рисунке 14 показано, что от 56% до 62% всех выделенных грамположительных кокков приходилось на Enterococcus spp., доля S.aureus колебалась в пределах 34-40%, оставшиеся 2,8-3,4% составляли КНС и различные стрептококки.

Рисунок 14. Процентное соотношение грамположительных кокков, выделенных в различные годы от пациентовотделения реанимации и интенсивной терапии Микробиологический мониторинг патогенов, выделенных из клинического материала от больных, находившихся в ОРИТ более 48 часов в период 2008- г. г., выявил основные группы микроорганизмов, определяющих микробную эко логию данного подразделения многопрофильного стационара и основные тенден ции развития структуры основных патогенов. Установлена устойчивая тенденция превалирования в структуре патогенов грамотрицательных палочек, на их долю приходится 65,0% всех выделенных видов микроорганизмов. Безусловным лиде ром является P.aeruginosa — 49,2% всех грамотрицательных аэробных и факуль тативно анаэробных палочек представлены данным видом. Выявлена долгосроч ная тенденция нарастания количества P.aeruginosa в микроэкологии ОРИТ. При рост доли P.aeruginosa за период наблюдения составил 28,5%. K.pneumoniae в структуре патогенов ОРИТ прочно удерживает второе место — 20,6%, несмотря на установленную тенденцию снижения доли присутствия за пятилетний период наблюдения. Доля K. pneumoniae снизилась с 36,2% в начале периода наблюдения до 10,4%. A.baumannii и E.coli в структуре приоритетных патогенов, выделенных от больных ОРИТ представлены в практически равных значениях—14,2% и 12,0%, соответственно. Многолетний мониторинг выявил тенденцию увеличения доли A.baumannii и уменьшения количества E.coli. Второй группой микроорга низмов, занимающих значительную долю (14,2%) в структуре патогенов, являют ся грибы рода Candida. Видовая характеристика этой группы микроорганизмов мало отличается от данных литературы. Основным возбудителем среди грибов ро да Candida— является Candida albicans— 67%, 33% изолятов представлены дру гими видами грибов рода Candida.

Количество различных видов грамположительных кокков за период наблю дения оставалось стабильным. Чаще, чем другие грампозитивные кокки, в клини ческом материале от больных ОРИТ выделялись энтерококки (E. faecalis и E. fae cium) — 60% всех культур. S.aureus идентифицирован в 37% случаев. КНС и стрептококки определены в небольшом проценте, выделенных штаммов — 35 и не играют существенной роли в формировании микробного пейзажа ОРИТ. Коли чество ассоциаций микроорганизмов выявлено не столь значительное, как в хи рургических отделениях, описанных выше. В ОРИТ в 75% выделялись монокуль туры приоритетных патогенов.

Результаты многолетнего микробиологического мониторинга убедительно доказали, что каждое отделение стационара характеризуется уникальной микроб ной экологией. В основе различий лежат особенности нозологических форм забо леваний в каждом структурном подразделении: топография, микроэкология раз личных участков тела человека, спектр антибактериальных препаратов, применя емых в отделениях, особенности лечебного процесса и врачебных манипуляций.

Микробиологический мониторинг отделений стационара с позиций микроэкоси стем наглядно иллюстрирует характер и динамику эволюционных процессов, происходящих в этих микробных сообществах.

В отделении гнойной хирургии приоритетными патогенами различных форм ГВЗ являются грамотрицательные палочки P.aeruginosa, E.coli, Acinetobacter spp., K.pneumoniae, Proteus spp., E. cloacae, C.freundii. Доминирующая роль принадле жит P.aeruginosa.

При неизменном спектре ведущих патогенов ГВЗ в отделении гнойной хи рургии наблюдается чёткий ежегодный прирост доли грамотрицательных палочек за счёт P.aeruginosa, Acinetobacter spp., K.pneumoniae и снижение количества грамположительных кокков, за счёт уменьшения количества стрептококков и ста филококков.

S.aureus занимает доминирующее положение в структуре основных патоге нов ГВЗ в отделении гнойной костной патологии.

Выявлены структурные изменения приоритетных грамотрицательных пало чек, вызывающих различные формы ГВЗ в отделении гнойной костной патологии за счёт прироста доли P.aeruginosa и снижения количества Proteus spp.

P.aeruginosa, Acinetobacter spp., K.pneumoniae, Candida spp. являются прио ритетными патогенами различных форм ГВЗ и обуславливают особенности мик робной экологии ОРИТ.

Выявлена устойчивая тенденция увеличения доли P.aeruginosa, Acinetobac ter spp.в структуре возбудителей ГВЗ в ОРИТ с одновременным уменьшением ко личества E.coli и K.рneumoniae.

Полученные данные по видовой структуре патогенов ГВЗ в отделениях нашего стационара совпадают с данными по различным регионам РФ. Видовой состав первого десятка приоритетных патогенов одинаков, имеются значимые ко лебания процентного соотношения этих возбудителей. Процентное соотношение основных патогенов ГВЗ является той особенностью отделения, которая позволя ет рассматривать структурное подразделение ЛПУ, как отдельную экосистему.

Близость микробной структуры экосистем отделений с одинаковой нозологией в различных ЛПУ России объясняется общими стандартами оказания медицинской помощи, принятыми в нашей стране, общей методологией бактериологического исследования, используемой в различных лабораториях, общими принципами со блюдения санитарно-гигиенического режима, активной миграцией населения, близкими социально-экономическими условиями жизни и оказания медицинской помощи.


Глава 3. ПРОФИЛИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МИКРООРГАНИЗ МОВ, ВЫДЕЛЕННЫХ ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ РАЗИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕ ЛОВЕКА, К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ Внедрение в клиническую практику значительного количества современных антибиотиков и появление новых механизмов антибиотикорезистентности у мик роорганизмов требует более строгой стандартизации процедуры тестирования, разработки новых подходов к интерпретации результатов, внедрения современной системы внутреннего контроля качества на каждом этапе исследования. Согласно существующим медико-экономическим стандартам, назначение антимикробных препаратов не предусматривает предварительного определения антибиотикорези стентности данного возбудителя к данному антимикробному препарату и объекти визации результатов проводимой терапии. Однако, успешное лечение ГВЗ, осо бенно тяжёлых форм, невозможно без учёта данных локального микробиологиче ского мониторинга.

Все приоритетные патогены ГВЗ, оказывающие наибольшее влияние на формирование микробной экосистемы отделений, протестированы на антибиоти корезистентность к основным классам антибактериальных средств, применяемых в стационаре. В отношении доминирующих в микробном пейзаже в ОРИТ гра мотрицательных бактерий установлены основные механизмы, определяющие их резистентность к антибиотикам.

3.1 Антибиотикорезистентность основных патогенов гнойно-воспалительных заболеваний, выделенных в отделении гнойной хирургии НГОБ, выделенные в отделении гнойной хирургии, проявляют низкую чув ствительность ко многим группам антимикробных препаратов. Более 60% куль тур P.aeruginosa в период наблюдения были нечувствительными к антисинегной ным цефалоспоринам: к цефепиму—62%, к цефтазидиму — 60%. Амикацин и гентамицин малоактивны в отношении P.aeruginosa, чувствительность к ним со ставляет 47% и 30% от выделенных культур, соответственно. Значение антимик робной активности фторхинолонов и цефоперазон/сульбактама в отношении штаммов P.aeruginosa значительно снизилось, к ципрофлоксацину к концу мони торирования остались чувствительны 60% культур, к цефоперазон/сульбактаму — 45%. Карбапенемы в период мониторирования сохраняли высокую активность к синегнойной палочке, 75% штаммов чувствительны к имипенем/циластину и ме ропенему. A.baumannii является самым полирезистентным видом микроорганиз мов из выделяемых в отделении гнойной хирургии. Нечувствительны к ципро флоксацину 57% штаммов этого вида ацинетобактерий, к цефопера зон/сульбактаму — 70%, ампициллин/сульбактаму — 85%, к цефалоспоринам III IV поколения — от 80 до 85%. Аминогликозиды и карбапенемы являются наибо лее активными препаратами в отношении культур A.baumannii. К амикацину чув ствительны 63% культур, к гентамицину — 52%, к имипенем/циластину — 65%.

Среди приоритетных патогенов в отделении гнойной хирургии Enterobacte riaceae наиболее высокий уровень резистентности выявлен у K.pneumoniaе. К це фазолину оказались чувствительны только 10% культур, к цефоперазону — 20%, к цефтриаксону — 35%, к цефтазидиму — 20%, к цефоперазон/сульбактаму — 52%.

К амикацину и гентамицину чувствительны 60% и 47% штаммов K. рneumoniaе соответственно, к ципрофлоксацину—65% к ампициллин/сульбактаму — 27%.

Только карбапенемы проявляли высокую активность в отношении клебсиелл, на протяжении 4 лет мониторирования 100% штаммов чувствительны к карбапе немам, на 5 году наблюдения появились единичные штаммы K. рneumoniaе, устойчивые к имипенем/циластину.

Примерно половина клинических штаммов E.coli нечувствительны к цефа лоспоринам III-IV поколений, к ципрофлоксацину нечувствительными оказались 40% выделенных штаммов E.coli. Высокую активность в отношении кишечной палочки проявили цефоперазон/сульбактам — 96% и карбапенемы — 100% куль тур были чувствительны. К амикацину и гентамицину резистентными оказались 14% и 25% штаммов E.coli соответственно. Прочие представители семейства En terobacteriaceae штаммы Proteus spp., E. cloacae и C.freundii также характеризу ются высоким уровнем резистентности. К цефалоспоринам III-IV поколений ока зались нечувствительными от 57 до 60% штаммов в зависимости от антибактери ального препарата. Штаммов, нечувствительных к ципрофлоксацину среди проте ев — 35%, среди E. cloacae— 23% и C.freundii— 24%. К амигликозидам наибольшую чувствительность сохранили E. cloacae, не более — 30% оказались устойчивы к амикацину и гентамицину, низкую активность аминогликозиды про являют в отношении рода Proteus spp.: к амикацину чувствительны 53%, к гента мицину — 45% изолятов. Карбапенемрезистентных Proteus spp., E. cloacae и C.freundii не выявлено, наблюдается чёткая тенденция увеличения количества штаммов, продуцирующих БЛРС. Антибиотикорезистентность грамотрицатель ных палочек, выделенных в отделении гнойной хирургии представлена в таблице 10.

Таблица Антибиотикорезистентность грамотрицательных палочек, выделенных в отделе нии гнойной хирургии Антибиотик E. coli Klebsiell Proteus E. cloa- C.freun P.aerugi A.bauman a spp. spp. cae dii nosa nii n=634 n=273 n=183 n=139 n=156 n=1292 n= % чувствительных штаммов в популяции микроорганизмов Амикацин 86 60 53 71 70 47 Гентамицин 75 47 48 70 54 30 Имипенем/ цила- 100 97 100 100 100 75 статин Меропенем н/о н/о н/о н/о н/о н/о Цефазолин н/о н/о 30 10 10 15 Цефепим 45 50 50 55 52 38 Цефоперазон 30 20 45 45 43 30 Цефтазидим 37 20 44 43 45 40 Цефтриаксон н/о н/о 37 35 40 43 Ципрофлоксацин 57 65 48 77 74 60 Цефоперазон/ 96 52 100 98 100 45 сульбактам Ампициллин/ н/о 63 27 40 55 58 сульбактам n-число штаммов н/о – чувствительность не определяли Грамположительные кокки занимают третье место в структуре патогенов в отделении гнойной хирургии. Согласно данным представленным в таблице доминирующий среди грамположительных кокков S.aureus проявил 100% чув ствительность только к ванкомицину и линезолиду. Оксациллинрезистентными к концу наблюдения оказались 65% выделенных культур. К аминогликозидам чув ствительны 90% и 80% культур — к амикацину и гентамицину соответственно, к клиндамицину —70%, доксициклину — 80%, офлоксацину — 84%, эритромицину — 80%, амоксициллин/клавуланату — 69%.

Таблица Антибиотикорезистентность грамположительных кокков, выделенных в отделе нии гнойной хирургии Антибиотик S.aureus S.epidermidis E. faecalis E.faecium Streptococc us spp.

n=841 n=206 n=251 n=216 n= % чувствительных штаммов в популяции микроорганизмов Ванкомицин 100 100 100 100 Линезолид 100 100 100 100 Амикацин н/о н/о 90 72 Гентамицин 80 35 35 28 Оксациллин н/о н/о 72 45 Клиндамицин н/о н/о 70 65 Доксициклин 80 65 60 45 Ампициллин н/о н/о 55 50 Амоксицил- н/о н/о 69 45 лин/клавуланат Офлоксацин 84 64 54 48 Эритромицин н/о н/о 80 40 n-число штаммов н/о – чувствительность не определяли Для коагулазонегативных стафилококков, прежде всего S.epidermidis, в ходе исследования, выявлена значительная антибиотикорезистентность. Оксациллин резистентными оказалось более половины — 55% всех культур S.epidermidis, к аминогликозидам — амикацину и гентамицину чувствительны 72% и 35% соот ветственно. К клиндамицину чувствительны65% культур S.epidermidis, к докси циклину — 65%, к офлоксацину — 64%, эритромицину — 40%, к амоксицил лин/клавуланату — 45%. Коагулазонегативных стафилококков со сниженной чув ствительностью к ванкомицину и линезолиду за период исследований не зареги стрировано.

Ванкомицинрезистентных энтерококков за период наблюдения в отделении гнойной хирургии не выявлено. К ампициллину чувствительны 55% E. faecalis и 50% E.faecium, к доксициклину—— 60% и 45%, к офлоксацину–54% и 48% куль тур соответственно. К линезолиду чувствительны 100% клинически значимых энтеро кокков.

Штаммы Streptococcus spp. за период мониторирования не проявили значи мую антибиотикорезистентность к антимикробным препаратам.

Проведён анализ динамики антибиотикорезистентности за 5 лет основных патогенов ГВЗ в отделении гнойной хирургии. На рисунках15-22 представлены межгодовые профили антибиотикорезистентности основных патогенов в отделе нии гнойной хирургии.

Выявлена чёткая устойчивая тенденция падения активности антибактери альных препаратов в отношении всех основных патогенов ГВЗ, выделенных в от делении. Штаммы P.aeruginosa за 5 лет стали на 20% устойчивее к карбапенемам, к аминогликозидам уровень резистентности вырос: на 33% к амикацину и на 30% к гентамицину. К ципрофлоксацину в начале наблюдения в 2008г. были чувстви тельны 79% штаммов P.aeruginosa, к концу 2012 г. количество чувствительных штаммов сократилось до 58%. Значительное нарастание резистентности P.aeruginosa отмечено к цефоперазон/сульбактаму. За 5 лет количество резистент ных штаммов возросло в 2 раза.

Рисунок 15. Динамика антибиотикорезистентности P.aeruginosa в отделении гнойной хирургии в 2008-2012 г. г.

Выделенные в отделении гнойной хирургии штаммы E.coli за пятилетний период наблюдения, стали более резистентными ко всем цефалоспоринам: так к цефтриаксону в 2008 г. чувствительны были 75% штаммов, а в 2012 г. — 35%, к цефоперазону — 75% в 2008 г. и только 30% в 2012 г., к цефепиму уровень чув ствительности снизился на 25% - с 70% в 2008 г. до 45% в 2012 г. Тенденция па дения уровня чувствительности характерна и для других групп антимикробных препаратов: к фторхинолонам уровень резистентности вырос с 18% в 2008 г. до 43% в 2012 г., к амикацину с 11% до 22%, к гентамицину с 23% до 41% в конце наблюдения. Карбапенемы и защищённые цефалоспорины III поколения остава лись активны в отношении E.coli на протяжении всего времени наблюдения: к имипенему чувствительны 100% культур, в конце периода мониторирования стало фиксироваться уменьшение зоны задержки роста, к цефоперазон/сульбактаму уровень чувствительности снизился незначительно—с 98% до 95%.


Рисунок 16. Динамика антибиотикорезистентности E.coli в отделении гнойной хирургии в 2008-2012 г. г.

Схожая картина изменения чувствительности ко всем группам антибиотиков наблюдается и для K.pneumoniae. Падение чувствительности к цефалоспоринам III-IV поколения составило от 20% до 55% в зависимости от препарата, к ами ногликозидам: амикацину—16% к гентамицину — 30%. К фторхинолонам коли чество чувствительных клебсиелл снизилось с 83% в 2008г. до 65% в 2012г., к це фоперазон/ сульбактаму падение уровня чувствительности составило 50%. Только карбапенемы высоко активны как в отношении K.pneumoniae, как и в отношении прочих энтеробактерий.

Рисунок 17. Динамика антибиотикорезистентности K.pneumoniae в отделении гнойной хирургии в 2008-2012 г. г.

Протеи, выделенные в отделении гнойной хирургии, как и прочие предста вители энтеробактерий, характеризуются, нарастанием уровня резистентности к основным группам антимикробных препаратов. Динамика уровня резистентности такова: ко всем цефалоспоринам II-IV поколения снизилась чувствительность на 25-35%, к аминогликозидам—на 30-33%, к фторхинолонам—на 37%. Высокую активность в отношении Proteus spp. сохранили только карбапенемы и цефопера зон/сульбактам, к этим препаратам чувствительность осталась на уровне 100%.

Рисунок 18. Динамика антибиотикорезистентности Proteus spp. в отделении гнойной хирургии в 2008-2012 г. г.

Мониторинг резистентности S.aureus выявил тенденцию к её распростране нию. В начале наблюдения уровень нечувствительных к оксациллину штаммов S.aureus составлял 15% в 2008 г., к концу 2012 г. — 50%. Не выявлено значимого падения чувствительности золотистого стафилококка к другим группам антимик робных препаратов. Снижение активности аминогликозидов, фторхинолонов, макролидов, тетрациклинов зафиксировано на уровне не более 7% за 5 лет мони торирования.

Рисунок 19. Динамика антибиотикорезистентности S.aureus в отделении гной ной хирургии в 2008-2012 г. г.

S.epidermidis сохранил 100% чувствительность к ванкомицину и линезоли ду. К другим группам антибактериальных препаратов наблюдается устойчивая тенденция снижения уровня чувствительности. К аминогликозидам чувствитель ность за 5 лет снизилась на 35%, к офлоксацину—на 24%, эритромицину и клин дамицину—на 25% и 23% соответственно. Доля оксациллинрезистентных эпи дермальных стафилококков возросла с 28% в 2008 г. до 55% в 2012 г.

Рисунок 20. Динамика антибиотикорезистентности S.epidermidis в отделении гнойной хирургии в 2008-2012 г. г.

Уровень чувствительности к антибиотикам клинически значимых энтеро кокков за 5 лет наблюдения снизился с 18 до 37% в зависимости от группы лекар ственного препарата. Максимально снизилась чувствительность штаммов энтеро кокков к ампициллину: для E.faecalis снижение составило 37%, для E.faecium— 35%. Фторхинолоны менее активны к концу мониторирования в отношении энте рококков, количество чувствительных штаммов E.faecalis уменьшилось на 34%, E.faecium— 22%. Аминогликозиды и тетрациклины также снижают свою актив ность, уровень резистентных штаммов энтерококков увеличился на 18-28% в за висимости от вида возбудителя. Ванкомицинрезистентных и линезолидрезистент ных энтерококков не выявлено на всем протяжении мониторинга.

Рисунок 21. Динамика антибиотикорезистентности E.faecalis в отделении гной ной хирургии в 2008-2012 г. г.

Рисунок 22. Динамика антибиотикорезистентности E.faecium в отделении гной ной хирургии в 2008-2012 г. г.

Антибиотикочувствительность основных патогенов гнойно 3. воспалительных заболеваний, выделенных в отделении гнойной костной па тологии Данные, полученные при мониторировании антибиотикорезистентности па тогенов ГВЗ в отделении гнойной костной патологии приведены, в таблицах 13 и 14. Из данных таблиц видно, что доминирующий в микробной пейзаже отделения гнойной костной патологии, S.aureus проявил 100% чувствительность только к ванкомицину и линезолиду. Оксациллинрезистентными оказались 28% выделен ных культур S.aureus. К аминогликозидам чувствительны 90% и 84%, к амикацину и гентамицину, соответственно, к клиндамицину — 87%, доксициклину — 79%, офлоксацину — 83%, эритромицину — 78%, амоксициллин/клавуланату — 69%.

В ходе исследования для коагулазонегативных стафилококков, прежде всего S.epidermidis, выявлена более значимая антибиотикорезистентность. Оксациллин резистентными оказалось 55% всех S.epidermidis, к аминогликозидам — амика цину и гентамицину чувствительны 72% и 40% соответственно. К клиндамицину чувствительны— 62% культур S.epidermidis, к доксициклину — 66%, к офлокса цину — 60%, эритромицину — 20%, к амоксициллин/клавуланату — 45%. Эпи дермальных стафилококков со сниженной чувствительностью к ванкомицину и линезолиду за период исследований не найдено.

Ванкомицинрезистентных энтерококков за период наблюдения не выявлено.

К ампициллину чувствительны 78% E. faecalis и 72% E.faecium, к доксициклину — 62% и 48%, к офлоксацину 75% и 60% штаммов соответственно.

Выделенные штаммы Streptococcus spp. за период наблюдения не проявили значимую антибиотикорезистентность к антибактериальным препаратам.

Таблица Антибиотикочувствительность грамположительных кокков, выделенных в отделе нии гнойной костной патологии Антибиотик S.aureus S.epidermidis E. faecalis E.faecium Streptococcus spp.

n=1607 n=243 n=361 n=241 n= % чувствительных штаммов в популяции микроорганизмов Ванкомицин 100 100 100 100 Линезолид 100 100 100 100 Амикацин н/о н/о 90 72 Гентамицин 84 40 48 40 Оксациллин н/о н/о 72 45 Клиндамицин н/о н/о 87 62 Доксициклин 79 66 62 48 Ампициллин н/о н/о 78 72 Амоксицил- н/о н/о 69 45 лин/клавуланат Офлоксацин 83 60 75 60 Эритромицин н/о н/о 78 20 n-число штаммов н/о – чувствительность не определяли Наиболее высокий уровень резистентности среди Enterobacteriaceae, выде ленных в отделении гнойной костной патологии, выявлен у K. pneumoniaе. К це фазолину чувствительны только 10% культур, к цефоперазону — 20%, к цефтри аксону — 40%, к цефтазидиму — 21%, к цефоперазон/ сульбактаму — 52%. К амикацину и гентамицину чувствительны 67% и 47% штаммов K.pneumoniaе, со ответственно, к ципрофлоксацину 75% к ампициллин/сульбактаму — 30%. Только карбапенемы проявляли высокую активность в отношении клебсиелл —95% штаммов чувствительны к имипенему.

К цефалоспоринам III-IV поколений 50% клинических штаммов E.coli не чувствительны, к ципрофлоксацину нечувствительны 40% выделенных штаммов E.coli. Высокую активность в отношении кишечной палочки проявили цефопера зон/сульбактам — 96% и карбапенемы — 95% культур чувствительны. К амика цину и гентамицину резистентными оказались 22% и 45% штаммов E.coli соот ветственно.

В ходе данного исследования выявлено, что протеи, оказывающие значи тельное влияние на формирование микробного пейзажа отделения гнойной кост ной патологии, являются микроорганизмами с выраженной антибиотикорези стентностью. К цефалоспоринам III-IV поколений оказались нечувствительными от 45 до 57% протеев в зависимости от антибактериального препарата. Недоста точно высокую активность в отношении Proteus spp. проявляли ципрофлоксацин и аминогликозиды, только 60% и 50% штаммов чувствительны, соответственно.

Карбапенемрезистентных штаммов Proteus spp. за период наблюдения не опреде лено. Клинические штаммы E. cloacae и C.freundii обладают наименьшим уров нем резистентности из всех приоритетных патогенов среди энтеробактерий.

Штаммов, нечувствительных к ципрофлоксацину и амигликозидам, не более 30%, карбапенемрезистентных штаммов не выявлено, но наблюдается чёткая тенденция увеличения количества штаммов, продуцирующих БЛРС.

Клинические штаммы НГОБ, выделенные в отделении гнойной костной па тологии, резистентны к широкому спектру антибактериальных средств. Более 60% штаммов P.aeruginosa в период наблюдения нечувствительны к антисинегнойным цефалоспоринам: к цефепиму—62%, к цефтазидиму — 60%. Аминогликозиды также малоактивны в отношении P.aeruginosa, к амикацину чувствительны 57%, к гентамицину — 30% выделенных штаммов. Фторхинолоны и цефопера зон/сульбактам постепенно теряют свою значимость в лечении ГВЗ, вызванных P.aeruginosa, к ципрофлоксацину чувствительны 60% культур, к цефопера зон/сульбактаму —50%. Карбапенемы в период мониторирования, сохраняли вы сокую активность к синегнойной палочке так, к имипенем/циластину чувстви тельны 75% штаммов, к меропенему — 80%. A.baumannii за время наблюдения увеличил долю своего присутствия в структуре основных патогенов в ГВЗ в отде лении гнойной костной патологии, как и уровень его антибиотикорезистентности.

Нечувствительными к ципрофлоксацину53% штаммов данного вида ацинетобак терий, к цефоперазон/сульбактаму — 70%, ампициллин/сульбактаму — 84%, к цефалоспоринам III-IV поколения — от 80 до 85%. По нашим данным, аминогли козиды и карбапенемы активны в отношении 65% штаммов A.baumannii.

Таблица Антибиотикочувствительность грамотрицательных палочек, выделенных в отде лении гнойной костной патологии Антибиотик E. coli K.pneumo Proteus E. cloacae C.freun P.aerugi A.bauman niae spp. dii nosa nii n=261 n=98 n=237 n=119 n=156 n=491 n= % чувствительных штаммов в популяции микроорганизмов Амикацин 88 67 56 71 75 57 Гентамицин 55 47 50 70 64 30 Имипе- 95 95 100 100 100 75 нем/циластатин Меропенем н/о н/о н/о н/о н/о н/о Цефазолин н/о н/о 30 10 10 15 Цефепим 50 52 50 55 52 38 Цефоперазон 45 20 45 45 43 30 Цефтазидим 45 21 44 43 45 40 Цефтриаксон н/о н/о 40 40 45 43 Ципрофлокса- 60 75 60 77 74 60 цин Цефопера- 96 52 98 98 97 50 зон/сульбактам Ампицил- н/о 65 30 44 45 43 лин/сульбактам n-число штаммов н/о – чувствительность не определяли Проведённый анализ динамики антибиотикорезистентности за 5 лет основ ных патогенов ГВЗ в отделении гнойной костной патологии представлен на ри сунках 23-30.

Мониторинг резистентности S.aureus выявил тенденцию к распростране нию. В начале наблюдения уровень нечувствительных к оксациллину штаммов S.

aureus составлял 15% в 2008 г., к концу 2012 г. — 25%. Не выявлено значимого падения чувствительности золотистого стафилококка к другим группам антимик робных препаратов. Снижение активности аминогликозидов, фторхинолонов, макролидов, тетрациклинов зафиксировано на уровне не более 6% за 5 лет мони торирования. За период наблюдения не выявлено штаммов S. aureus резистентных к ванкомицину и линезолиду.

Рисунок 23. Динамика антибиотикорезистентности S.aureus в отделении гнойной костной патологии в 2008-2012 г. г.

Для коагулазонегативных стафилококков зафиксировано более значимое па дение чувствительности ко всем группам антибиотиков. Количество изолятов MRSE резко возросло, если в 2008 г. к оксациллину были нечувствительны 28% культур, то в 2012 г. — 65% штаммов S.epidermidis оказались оксациллинрези стентными. Ванкомицинрезистентных энтерококков за 5 лет наблюдений не выяв лено. Определена устойчивая тенденция к снижению чувствительности энтеро кокков ко всем группам антибиотиков. К фторхинолонам доля нечувствительных энтерококков возросла в среднем на 20%, к аминопенициллинам на —15%, к тет рациклинам на —22%. К линезолиду все штаммы энтерококков на всем протяже нии мониторирования оставались чувствительными.

Рисунок 24. Динамика антибиотикорезистентности S.epidermidis в отделении гнойной костной патологии в 2008-2012 г. г.

Мониторинг уровня антибиотикорезистентности приоритетных Enterobacte riaceae за пятилетний период показал нарастание количества полирезистентных штаммов в популяции этих микроорганизмов.

Протеи чаще других энтеробактерий выделяются из клинического материа ла пациентов отделения гнойной костной патологии. Для протеев зафиксирована чёткая тенденция падения чувствительности к антимикробным препаратам. Толь ко карбапенемы сохранили 100% ингибирующее влияние на данные микроорга низмы. Чувствительность к цефалоспоринам III-IV поколения снизилась, для це фтриаксона—с 75% в 2008 г. до 40% в 2012 г., для цефоперазона—с 75% в 2008 г.

до 45% в 2012 г., для цефепима—с 70% до 50%.К аминогликозидам и фторхино лонам также, протеи стали менее чувствительны за 5 лет наблюдения, количество резистентных культур к амикацину возросло с—11% до 44%, к гентамицину—с 23% до 52%, к ципрофлоксацину—с 10% до 37%. Сохранил достаточную актив ность в отношении протеев цефоперазон/сульбактам, уровень резистентности вы рос не более чем на 5%.

Рисунок 25. Динамика антибиотикорезистентности Proteus spp. в отделении гнойной костной патологии в 2008-2012 г. г.

Выделенные штаммы E.coli за пятилетний период наблюдения снизили чувствительность ко всем цефалоспоринам: так, к цефтриаксону в 2008 г. чув ствительны 75% штаммов, а в 2012 г. — 35%, к цефоперазону — 80% и 50% соот ветственно, к цефепиму уровень чувствительности снизился на 20% с 70% в г. до 50% в 2012 г. Наблюдается падение уровня чувствительности и по другим группам антимикробных препаратов: к фторхинолонам уровень резистентности вырос с 18% в 2008 г. до 40% в 2012 г., к амикацину—с 11% до 25%, к гентамици ну—с 23% до 5% в конце наблюдения. Карбапенемы и защищённые цефалоспо рины III поколения оставались активны в отношении E.coli на протяжении всего времени наблюдения: к имипенему чувствительны 100% культур, в конце периода мониторирования стало фиксироваться уменьшение зоны задержки роста, к це фоперазон/сульбактаму уровень чувствительности снизился незначительно—с 98% до 95%.

Рисунок 26. Динамика антибиотикорезистентности E.coli в отделении гнойной костной патологии в 2008-2012 г. г.

Схожая картина наблюдается и для культур K.pneumoniae. Падение чувстви тельности к цефалоспоринам III-IV поколения составило от 20% до 30%, в зави симости от препарата, к аминогликозидам: амикацину 14%, к гентамицину — 29%. К фторхинолонам количество чувствительных клебсиелл снизилось с 83% в 2008 г. до 75% в 2012 г., к цефоперазон/сульбактаму падение уровня чувствитель ности составило 50%. Только карбапенемы высоко активны как в отношении K.pneumoniae, как и в отношении прочих энтеробактерий.

Рисунок 27. Динамика антибиотикорезистентности K.pneumoniae в отделении гнойной костной патологии в 2008-2012 г. г.

Мониторинг динамики уровня резистентности штаммов P.aeruginosa, вы деленных в отделении гнойной костной патологии, выявил общую тенденцию па дения чувствительности ко всем группам антимикробных препаратов. В среднем на 25-20% уменьшилось количество штаммов, чувствительных к каждой группе антибактериальных препаратов. Наибольшее снижение уровня чувствительности, выделенных штаммов P.aeruginosa, зафиксировано к амигликозидам: за 5 лет мо ниторирования количество чувствительных штаммов P.aeruginosa снизилось на 25%. К карбапенемам снижение чувствительности к имипенему и меропенему со ставила 20% и 8%, соответственно. К ципрофлоксацину на 12% уменьшилось ко личество чувствительных штаммов, к цефоперазон сульбактаму—на 17%.

Рисунок 28. Динамика антибиотикорезистентности P.aeruginosa в отделении гнойной костной патологии в 2008-2012 г. г.

Энтерококки за 5 лет наблюдения изменили свою чувствительность к анти микробным препаратам в сторону увеличения резистентных штаммов. В среднем чувствительность снизилась по всем группам антибиотиков, кроме ванкомицина и линезолида—на 20%. Динамика резистентности представлена на рисунках 29-30.

Рисунок 29. Динамика антибиотикорезистентности E.faecalis в отделении гной ной костной патологии в 2008-2012 г. г.

Рисунок 30. Динамика антибиотикорезистентности E.faecium в отделении гной ной костной патологии в 2008-2012 г. г.

Антибиотикочувствительность основных патогенов гнойно 3. воспалительных заболеваний, выделенных в отделении реанимации и интен сивной терапии Патогены ГВЗ, выделенные в ОРИТ, проявили наиболее выраженную анти биотикорезистентность. Доминирующим видом микроорганизмов в ОРИТ являет ся P.aeruginosa. Согласно нашим исследованиям, 25% культур P.aeruginosa чув ствительны к амикацину, к гентамицину — 13%. Карбапенемы — имипенем и ме ропенем одинаково малоактивны в отношении P.aeruginosa, только 35% штаммов чувствительны к этим препаратам. Цефалоспорины — цефтазидим и цефепим проявляют антибактериальную активность только в отношении 10% штаммов данного возбудителя. Прочие представители III поколения цефалоспоринов неак тивны в 100% случаев. Ципрофлоксацин также характеризуется слабым антимик робным воздействием на P.aeruginosa— 10% культур чувствительны. К цефопе разон/сульбактаму чувствительны— 15% штаммов, к ампициллин/сульбактаму чувствительных штаммов P.aeruginosa не выявлено.

A.baumannii, выделенные в ОРИТ, также характеризуются как полирези стентные штаммы. Наибольшей активностью в отношении A.baumannii обладают карбапенемы, 65% культур чувствительны к имипенему. К аминогликозидам чув ствительны 35% изолятов, к амикацину, к гентамицину — 10% штаммов. Штам мов A.baumannii чувствительных к цефалоспоринам III-IV поколений не выявле но к концу срока мониторирования. Фторхинолоны также малоактивны в отноше нии данного вида НГОБ, только 5% культур чувствительны к ципрофлоксацину.

Ампициллин/сульбактам, характеризующийся высокой активностью в отношении по данным литературы. В ОРИТ ГБУЗ СК «СККБ» ампицил A.baumannii лин/сульбактам малоактивен, только 26% штаммов чувствительны к нему. Це фоперазон/сульбактам к концу наблюдения так же потерял свою значимость в ле чении ГВЗ, вызванных A.baumannii— 20% чувствительны.

Основные представители семейства энтеробактерий E. coli и K.pneumoniae, выделяемые от больных с ГВЗ в отделении ОРИТ, характеризуются значительной резистентностью ко многим группам антимикробных препаратов. К цефалоспо ринам III поколения чувствительны от 25% до 34% штаммов E. coli, в зависимо сти от препарата, и от 4% до 20% культур K.pneumoniae. К фторхинолонам оба вида проявляют одинаковую чувствительность — 30% культур чувствительны. К аминогликозидам более чувствительны штаммы E. coli— 63% к амикацину и 40% к гентамицину, среди K.pneumoniae 45% штаммов чувствительны к амикацину и 30% к гентамицину. Защищённые антибактериальные препарата незначительно отличаются своей активностью от монокомпонентных. К цефопера зон/сульбактаму чувствительны— 50% E. coli и 30%K.pneumoniae, к ампицил лин/сульбактаму — 20% и 10% соответственно. Карбапенемы высоко активны в отношении энтеробактерий, выделенных в ОРИТ. Зафиксированные единичные штаммы, умеренно резистентные к этой группе антимикробных препаратов. Ан тибиотикочувствительность грамотрицательных палочек, выделенных в отделе нии реанимации и интенсивной терапиипредставлена в таблице 15.

Таблица Антибиотикочувствительность грамотрицательных палочек, выделенных в отде лении реанимации и интенсивной терапии Ципрофлоксацин нем/циластатин лин/сульбактам зон/сульбактам Цефтриаксон Цефоперазон Цефтазидим Гентамицин Меропенем Цефопера Амикацин Ампмцил Цефепим Имипе Антибиотик % чувствительных штаммов в популяции микроорганизмов н/о E. coli n=144 63 40 95 45 25 34 23 30 50 н/о K.pneumonia 45 30 95 14 4 20 6 30 30 n= P.aeruginosa n=593 25 13 35 36 10 0 10 0 10 15 н/о A.baumannii n=171 35 10 65 0 0 0 0 5 20 n-число штаммов н/о – чувствительность не определяли Антибиотикочувствительность доминирующего среди грамположительной микрофлоры S.aureus представлена в таблице 16. В ОРИТ 58% культур S.aureus является оксациллинрезистентным. Низкую активность в отношении S.aureus проявляют тетрациклины, к ним чувствительны — 52% и макролиды — 21% штаммов S.aureus чувствительны. Остальные группы препаратов высоко активны — к линезолиду чувствительны 85%, к аминогликозидам от 90% к амикацину до 73% к гентамицину, к фторхинолонам — 73%, к клиндамицину — 73%, ванкоми цинрезистентных штаммов S.aureus не зафиксировано.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.