авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» ...»

-- [ Страница 3 ] --

Таблица Антибиотикочувствительность грамположительных кокков, выделенных в отделе нии реанимации и интенсивной терапии Антибиотик Ванкомицин Офлоксацин Оксациллин Амоксицил Гентамицин лин/клавула Клиндами Эритроми Линезолид Доксицик Амикацин цин цин лин нат S.aureus n=85 100 85 90 73 42 73 52 94 73 n-число штаммов Представленный на рисунках 31-35 анализ динамики чувствительность па тогенов ГВЗ в ОРИТ за 2008-2012 г. г. показал, что все патогены наращивают свою резистентность ко всем группам антибиотиков. P.aeruginosa в начале срока наблюдения в 2008 г.чувствительна к имипенему в 85% случаев, а к концу мони торирования количество чувствительных штаммов сократилось до 35%, к меропе нему количество чувствительных штаммов сократилось на 56%. К аминогликози дам падение уровня чувствительности составило к амикацину 10% и 20% к ген тамицину. Уже в начале наблюдения уровень чувствительности невысок, к амика цину 45%, к гентамицину —33%. К ципрофлоксацину количество резистентных штаммов возросло на 44%. В начале мониторирования высокоактивен в отноше нии P.aeruginosa цефоперазон/сульбактам — 95% штаммов чувствительны, к кон цу 2012 г. — количество чувствительных штаммов составило — 15%, таким обра зом, уровень падения чувствительности к этому препарату составил — 75%.

Рисунок 31. Динамика антибиотикорезистентности P.aeruginosa в отделении ре анимации и интенсивной терапии в 2008-2012 г. г.

Уровень резистентности штаммов A.baumannii за 5 лет наблюдения увели чился от 7% до 75% в зависимости от вида антимикробного препарата. Наимень шее падение чувствительности зафиксировано к аминогликозидам: от 7 до 13% к амикацину и гентамицину, соответственно, но уровень резистентности в начале мониторировании к этим препаратом изначально высок — 47% к амикацину и 33% к гентамицину. Наибольшее падение количества чувствительных штаммов отмечено в отношении цефоперазон/сульбактама — снижение составило 75%.

Значительное снижение чувствительности наблюдается и в отношении карбапе немов и ампициллин/сульбактама— 55% и 64% соответственно. Количество чув ствительных штаммов к ципрофлоксацину сократилось с 55% в 2008 г. до 5% в 2012 г.

Рисунок 32. Динамика антибиотикорезистентности A.baumannii в отделении ре анимации и интенсивной терапии в 2008-2012 г. г.

E. coli сохранила высокий уровень чувствительности к имипенему, к концу 2012 г. стали фиксироваться штаммы, резистентные к карбапенемам, в итоге уро вень резистентности вырос на 5%. К остальным группам антибиотиков выявлена чёткая тенденция падения количества чувствительных штаммов. Количество ре зистентных штаммов E. coli к амикацину возросло на 22%, к гентамицину на — 30%, к ципрофлоксацину—на 55%. К цефалоспоринам уровень резистентности возрос от 15% к цефепиму, 47% к цефтриаксону и цефоперазону и до 65% —к це фоперазон/сульбактаму.

Рисунок 33. Динамика антибиотикорезистентности E. coli в отделении реанима ции и интенсивной терапии в 2008-2012 г. г.

K.pneumoniae за период мониторирования с 2008 г.по 2012 г. также наращи вала уровень резистентности. Препаратам выбора для лечения ГВЗ, вызванных этим возбудителем, являются карбапенемы, к ним остаются чувствительны — 95% штаммов. Для всех остальных антимикробных препаратов количество чув ствительных штаммов сократилось. К амикацину стало на 25% больше резистент ных штаммов, к гентамицину—на 32%, к ципрофлоксацину и цефопера зон/сульбактаму на 45%, к цефепиму—на 37%, к цефтриаксону—на 58%, к це фоперазону — на 56%.

Рисунок 34. Динамика антибиотикорезистентности K.pneumoniae в отделении ре анимации и интенсивной терапии в 2008-2012 г. г.

S.aureus оставался в 100% случаев чувствителен к ванкомицину и в 95% к линезолиду и 94% к амоксициллин/клавуланату, к этим препаратам не выявлена тенденция роста резистентности. За 5 лет наблюдения количество оксациллинре зистентных штаммов возросло с 35% до 58%. К офлоксацину на 22% стало мень ше чувствительных штаммов. Выявлено уменьшение уровня чувствительности и по другим группам антибиотиков, так, к тетрациклинам уровень чувствительности снизился на 39%, к макролидам—на 47%, к клиндамицину—на 12%.

Рисунок 35. Динамика антибиотикорезистентности S.aureus в отделении реани мации и интенсивной терапии в 2008-2012 г. г.

С целью выявления уровня распространения микроорганизмов - продуцен тов БЛРС и продуцентов - металло-бета-лактамаз класса В в ОРИТ, проведено скрининг-исследование с использованием фенотипического теста. Исследованы 210 штаммов микроорганизмов, выделенных от 86 больных с подозрением на ИСМП, с января 2009 г. по август 2010 г. Из них: 86 изолятов (40,9%) P.

aeruginosa, 45 (21,4%) A. baummanii, 52 (24,8%) K. pneumoniae, 23 (11,0%) E. coli, 4 (1,9%) Enterobacter spp.

Исследуемые штаммы при тестировании проявили низкую чувствитель ность к цефалоспоринам III поколения — цефотаксиму, цефтриаксону и цефтази диму и цефоперазону, именно эти антибиотики наиболее чувствительны к гидро лизу - лактамазами расширенного спектра действия. Низкая активность цефало споринов III-IV поколений даёт возможность предположить наличие среди иссле дованных клебсиелл штаммов-продуцентов БЛРС. Среди 52 культур 48 (92%) имели сниженную чувствительность (МПК2 мкг/мл) хотя бы к одному из цефа лоспоринов III поколения. В фенотипическом тесте для подтверждения продукции БЛРС выявлено, что 41 из 52 (79%) культур клебсиелл являлись потенциальными продуцентами БЛРС. Кроме продукции БЛРС, важным механизмом резистентно сти к цефалоспоринам является гиперпродукция хромосомных -лактамаз класса С. Признаком их продукции является устойчивость к цефокситину. Она выявлена у 18 изолятов K.pneumoniae (34,6%).

Использование фенотипического теста подтверждения продукции БЛРС вы явило 18 (78%) изолятов E. coli, потенциально продуцирующих ферменты данного типа. Устойчивость к цефокситину выявлена у 30,4% культур E. coli.

Отобраны изоляты синегнойной палочки со сниженной активностью и устойчивые к карбапенемам (имипенему и/или меропенему), их оказалось (26,7%). С этими изолятами провели подтверждающий фенотипический тест на выявление у них продукции ферментов металло-бета-лактамаз класса В. Из культур P. aeruginosa у 11 (12,8%) фенотипические доказана выработка ферментов МБЛ класса В.

В ходе исследования убедительно доказано, что в каждом из изученных от делений приоритётные патогены ГВЗ имеют свои особенные профили резистент ности к антимикробным препаратам.

НГОБ входят в десятку основных патогенов, формирующих видовой состав микробного сообщества в каждом отделении. Штаммы P.aeruginosa и A.baumannii, выделенные в ОГХ и отделении гнойной костной патологии имеют схожие про фили резистентности: нечувствительны к цефепиму 62% штаммов, к цефтазидиму —60%, к амикацину более половины P.aeruginosa, к гентамицину 30%, к ципро флоксацину —60%, к цефоперазон/сульбактаму—в 45% случаев.

A.baumannii является самым полирезистентным видом микроорганизмов, из выделяемых в хирургических отделениях. Нечувствительны к ципрофлоксацину — 57% штаммов этого вида ацинетобактерий, к цефоперазон/сульбактаму — 70%, ампициллин/сульбактаму — 85%, к цефалоспоринам III-IV поколения — от 80 до 85%. Аминогликозиды и карбапенемы являются наиболее активными препаратами в отношении штаммов A.baumannii. К амикацину чувствительны— 63% культур, к гентамицину — 52%, к имипенем/циластину — 65%.

НГОБ, выделенные в ОРИТ, имеют характер полирезистентных штаммов.

75% штаммов P.aeruginosa нечувствительны к амикацину, к гентамицину — 87%.

К имипенему и меропенему чувствительны только 35% штаммов, к цефтазидиму и цефепиму 10% штаммов. Прочие представители III поколения цефалоспоринов неактивны в 100% случаев. К ципрофлоксацину нечувствительны 90% штаммов к цефоперазон/сульбактаму штаммов, к ампицил P.aeruginosа, —85% лин/сульбактаму — 100%. Среди штаммов A.baumannii к имипенему чувствитель ны 65% культур, к амикацину — 35%, к гентамицину — 10%, к ципрофлоксацину —5% штаммов. Штаммов A.baumannii чувствительных к цефалоспоринам III-IV поколений не выявлено. К ампициллин/сульбактаму чувствительно 26% штаммов, цефоперазон/сульбактаму— 20%.

Среди Enterobacteriaceae наиболее высокий уровень резистентности выяв лен у K. pneumoniae, выделяемой в ОРИТ. К цефалоспоринам III поколения чув ствительны от 4% до 20% культур K. pneumoniae, к фторхинолонам — 30%, к амикацину 45%, к гентамицину — 30%. К цефоперазон/сульбактаму чувствитель ны —30% K. pneumoniae, к ампициллин/сульбактаму —10%, соответственно. В отделениях гнойной хирургии и гнойной костной патологии K. pneumoniae про являет менее выраженную резистентность: к цефазолину чувствительны 10% культур, к цефоперазону — 20%, к цефтриаксону — 35%, к цефтазидиму — 20%, к цефоперазон/сульбактаму — 52%, амикацину и гентамицину чувствительны 60% и 47% штаммов K. pneumoniae соответственно, к ципрофлоксацину—65% к ампициллин/сульбактаму — 27%. Только карбапенемы высоко активны в отноше нии клебсиелл, выделенных во всех отделениях, 99% штаммов чувствительны к имипенем/циластину.

Proteus spp., выделенные в отделении гнойной костной патологии и ОГХ, имеют различные профили резистентности. Proteus spp.в отделении гнойной костной патологии нечувствительны к цефалоспоринам III-IV поколений от 45 до 57% случаев в зависимости от антибактериального препарата, в ОГХ —от 57 до 60%, в отделении гнойной костной патологии —60% штаммов чувствительны к ципрофлоксацину и 50%—к аминогликозидам, в ОГХ —65% и 45%. Карбапене мрезистентных штаммов Proteus spp. за период наблюдения не определено в обо их отделениях.

E. coli, выделяемые от больных с ГВЗ в отделении ОРИТ чувствительны к цефалоспоринам III поколения от 25% до 34% случаев, в зависимости от препара та, в отделениях хирургического профиля 50%. К фторхинолонам E. coli в ОРИТ чувствительны 30% культур, в хирургических отделениях - 45%. В ОРИТ чув ствительны к амикацину 63% E. coli, к гентамицину—40%, в хирургических от делениях —80% и 55% соответственно. Высокую активность в отношении ки шечной палочки в хирургических отделениях проявили цефоперазон/сульбактам — 96%, в ОРИТ—50%. К карбапенемам чувствительны 100% культур в трёх ана лизируемых отделениях.

MRSA выделяются во всех анализируемых отделениях в ОРИТ процент ок сациллинрезистентных штаммов S.aureus достигает 58%, ОГХ — 65%, в отделе нии гнойной костной патологии — 28%.В обоих хирургических отделениях S.aureus проявил 100% чувствительность к ванкомицину и линезолиду, а в ОРИТ к линезолиду чувствительны 85%, к ванкомицину — 100% штаммов. Амикацин ак тивен в отношении S.aureus в 90% во всех отделениях, гентамицин активен в от ношении75-84% штаммов S.aureus. Фторхинолоны наиболее активны в отноше нии S.aureus, выделенных в хирургических отделениях, к этим препаратам чув ствительны до 84%штаммов, в ОРИТ уровень чувствительности ниже и составля ет — 73%.

Ванкомицинрезистентных штаммов энтерококков не зафиксировано во всех анализируемых отделениях. В отношении других групп антимикробных препара тов профили резистентности энтерококков сопоставимы и имеют незначительные процентные отличия.

Полученные, при мониторировании в стационаре регионального уровня (г.

Ставрополь), данные резистентности патогенов ГВЗ к антимикробным препара там отражают общероссийские тенденции нарастания антибиотикорезистентности у всех приоритетных патогенов ГВЗ. При схожести картины резистентности пато генов в стационарах РФ, имеются значимые колебания чувствительности микро организмов к различным группам антибактериальных препаратов, особенные для каждого структурного подразделения. Различия формируются за счёт неодинако вого перечня препаратов, используемого в субъектах РФ, существующих предпо чтениях лечащих врачей к определённому антибактериальному препарату, нали чия или отсутствия программы ротации антибактериальных препаратов, направ ленную на снижения уровня резистентности патогенов.

Глава 4. МОНИТОРИНГ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗА ГРЯЗНЕННОСТИ БОЛЬНИЧНОЙ СРЕДЫ В рамках инфекционного контроля распространения ИСМП в ГБУЗ СК «СККБ», проводиться плановый лабораторный контроль противоэпидемического режима и подтверждения эффективности проводимых мероприятий по борьбе с инфекционными заболеваниями [64].

Лабораторный контроль включает в себя исследование смывов с объектов внешней среды на наличие санитарно-показательных и условно – патогенных микроорганизмов, которые являются наиболее частыми возбудителями ГВЗ (S.aureus, БГКП, P.aeruginosa), проб воздуха на общую микробную обсеменен ность, контроль стерильности инструментария и перевязочного материала, кон троль эффективности обработки рук персонала, участвующего в операции. Коли чество проб и кратность взятия регламентированы программой производственного контроля, ежегодно утверждаемой госпитальным эпидемиологом. При выборе объектов внешней среды для производственного контроля руководствовались МУК 4.2.2942-11.

В многочисленных исследованиях широко изучалась роль объектов окру жающей среды в качестве источника инфекции для госпитализированных пациен тов. Несмотря на то, что окружающие объекты стационара (стены, полы, ракови ны, палатная мебель и др.) могут быть резервуаром многих патогенных микроор ганизмов, однако они чаще, не рассматриваются в качестве важного источника но зокомиальных инфекций [32].

Прежде всего, это связано с низкой высеваемостью санитарно показательных и условно-патогенных микроорганизмов при проведении произ водственного контроля. Не значительное количество микробиологических находок при санитарно-бактериологических исследованиях в стационарах, явилось причи ной сомнений в информативности и целесообразности данных видов исследова ний, возникшие в последние годы у многих практикующих бактериологов и эпи демиологов. В нашем стационаре в период с 2008 по 2012 гг. в отделениях, изуча емых в рамках данной работы, было исследовано 1965 смывов с объектов внеш ней среды, из них в 25 (0,01%) пробах были выделены санитарно-показательные и условно-патогенные микроорганизмы, рисунок 36.

Микробиологические находки при исследован объектов внешней среды в отделениях стационара, про период 2008-2012гг.

0,01% Пробы стребо Пробы требов 99,99 % Рисунок 36. Микробиологические находки при санитарно-бактериологических исследованиях, выполненных в плановом порядке.

Из 25 смывов, не соответствующих требованиям СанПиН, 15 (60%) были взяты в отделении реанимации и интенсивной терапии и по 5 смывов (20%) в от делениях гнойной хирургии и гнойной костной патологии. Видовой состав мик робиологических находок при исследовании смывов с объектов внешней среды при плановом производственном контроле, характеризуется преобладанием гра мотрицательной микрофлоры, таблица 17.

Таблица Видовой состав микробиологических находок при исследовании смывов с объек тов внешней среды при плановом производственном контроле Микроорганизмы абс. % Escherichia coli 10 Klebsiella pneumoniae 4 Pseudomonas aeruginosa 2 Acinetobacter baumannii 3 Enterobacter cloacae 3 Staphylococcus aureus 3 По отделениям, выделенные при плановом производственном контроле, микроорганизмы распределились следующим образом: в отделении реанимации и интенсивной терапии – E. coli – 8 культур, K.pneumoniae – 3, P. aeruginosa – 2, A.

baumannii – 2, в отделении гнойной хирургии - K.pneumoniae – 1, A. baumannii – 1, E. cloacae – 2, S. aureus – 1, в отделении гнойной костной патологии - E. cloacae – 1, E. coli – 2, S. aureus - 2.

Все микроорганизмы были протестированы на антибиотикорезистентность, с целью определения антибиотиковаров. В отделении реанимации и интенсивной терапии 7 (87%) штаммов E. coli – оказались чувствительными ко всем тестируе мым антибактериальным препаратам, один штамм E. coli – резистентен к пени циллинам, цефалоспоринам III-IV поколения, чувствителен к карбапенемам, ами ногликозидам и фторхинолонам. Среди K.pneumoniae, выделенных с объектов внешней среды в ОРИТ, 2 штамма (67%) проявили выраженную резистентность к антибиотикам: не чувствительны к цефазолину, к цефоперазону, к цефтриаксону, цефтазидиму, цефоперазон/сульбактаму, к амикацину и гентамицину, к ципро флоксацину, ампициллин/сульбактам. Только карбапенемы активны в отношении этих штаммов. Наибольшее беспокойство вызвали результаты тестирования к ан тимикробным препаратам культуры P. aeruginosa и A. baumannii – эти микроорга низмы в 100% случаев оказались полирезистентными. В отношении штаммов A.

baumannii и P. aeruginosa активны только карбапенемы. Сопоставив протоколы антибиотикограмм полирезистентных штаммов, выделенных с объектов внешней среды в ОРИТ и штаммов, выделенных из клинического материала больных ре анимационного отделения, можно охарактеризовать эти штаммы, как схожие ан тибиотиковары.

Необходимо отметить, что полученные результаты микробиологического мониторинга основных патогенов ГВЗ в отделениях стационара и результаты ла бораторного контроля санитарного состояния больничной среды в период 2008 2011 г. г. использовались в работе госпитального эпидемиолога не в полном объе ме. В начале 2012 г. в стационар на должность эпидемиолога пришел новый спе циалист. Многолетний опыт работы эпидемиолога в ТУ Роспотребнадзора позво лил по - новому организовать эпидемиологическую службу в ГБУЗ СК «СККБ».

Проанализировав результаты микробиологического мониторинга основных пато генов ГВЗ в отделении реанимации и интенсивной терапии и результаты планово го санитарно-бактериологического контроля в этом отделении стационара, госпи тальным эпидемиологом были инициированы внеплановые проверки соблюдения санэпидрежима в ОРИТ с лабораторным контролем. При внеплановых санитарно бактериологических исследованиях в ОРИТ, забор материала с объектов внешней среды проводился в момент текущей работы персонала отделения. В рамках вне плановой проверки было взято для исследования 52 смыва с различных объектов внешней среды, из них в 20 (38%) выделены санитарно-показательные и условно патогенные микроорганизмы, рисунок 37.

Микробиологические находки при внепл лабораторном контроле объектов внешней ср 38% П ст 62% Рисунок 37.Микробиологические находки при внеплановых санитарно бактериологических исследованиях.

Условно-патогенные микроорганизмы при внеплановой проверке санитар но-эпидемиологического состояния реанимационного отделения были выделены с поверхности прикроватных тумбочек, спинки кровати, аппарата ИВЛ, мешка Ам бу, манипуляционного столика, ручки водопроводного крана, штатива для прове дения капельных инфузий. Микробный пейзаж патогенов, выделенных при вне плановом исследовании смывов с объектов внешней среды в ОРИТ в 100% случа ев представлен грамотрицательными палочками, таблица 18.

Таблица Видовой состав микробиологических находок при внеплановом лабораторном контроле объектов внешней среды в ОРИТ Микроорганизмы абс. % Escherichia coli 2 Klebsiella pneumoniae 8 Pseudomonas aeruginosa 5 Acinetobacter baumannii 5 Для всех выделенных микроорганизмы были определены профили антибио тикорезистентности, таблица 19.

Таблица Антибиотикорезистентность грамотрицательных палочек, выделенных в ОРИТ с объектов внешней среды при внеплановом производственном контроле Антибиотик E. coli Klebsiella spp. P.aeruginosa A.baumannii n=2 n=8 n=5 n= % чувствительных штаммов Амикацин 86 50 47 Гентамицин 75 27 10 Имипенем/циластатин 100 97 75 Меропенем н/о н/о н/о Цефазолин н/о н/о 0 Цефепим 45 0 0 Цефоперазон 0 0 0 Цефтазидим 0 0 0 Цефтриаксон н/о н/о 0 Ципрофлоксацин 0 45 40 Цефоперазон/сульбактам 100 52 45 Ампициллин/сульбактам н/о 0 0 Анализ результатов тестирования штаммов, выделенных с объектов внеш ней среды ОРИТ к основным антибактериальным препаратам, позволяет отнести 80% микроорганизмов к категории полирезистентных. Выраженная антибиотико резистентность данных микроорганизмов является важной эпидемиологической характеристикой и должна использоваться для анализа результатов производ ственного мониторирования и планирования мероприятий направленных на со хранение безопасной среды пребывания пациентов.

Сравнительный анализ профилей антибиотикорезистентности грамотрица тельных палочек, идентифицированных при исследовании клинического материа ла от больных ОРИТ и выделенных при внеплановом лабораторном контроле больничной среды в этом отделении стационара, позволяет отнести эти микроор ганизмы к госпитальным агентам.

Для обоснования этиологической значимости, выделенных микроорганиз мов с объектов внешней среды в ОРИТ, была проведена дальнейшая эпидемиоло гическая диагностика. При ретроспективном анализе результатов исследований клинического материала пациентов ОРИТ и объектов внешней среды установлено, что первой декаде сентября 2012 г. в лабораторию были доставлены 10 проб мок роты, 10 проб мочи пациентов ОРИТ и 20 проб смывов с объектов внешней среды.

Из 10 проб мокроты микрофлора была выделена в 8, из них в 2-х пробах иденти фицирован A.baumannii, в 2-х - P.aeruginosa, в 4-х пробах рост грамположитель ной микрофлоры, представленной различными видами стафилококков и стрепто кокков.

Для клинических штаммов A.baumannii, P.aeruginosa были определены ан тибиотикограммы. Оба штамма A.baumannii обладали идентичной чувствитель ностью к антимикробным препаратам, таблица 20.

Таблица Профили антибиотикорезистентности A.baumannii, выделенные из клинического материала в сентябре 2012 г.в ОРИТ A.baumannii, выделен- A.baumannii, выделен Антибиотик ный из мокроты боль- ный из мокроты боль ного К. ного П.

Амикацин S S Гентамицин R R Имипенем/циластатин S S Меропенем R R Цефазолин R R Цефепим R R Цефоперазон R R Цефтазидим R R Цефтриаксон R R Ципрофлоксацин R R Цефоперазон/сульбактам S S Ампициллин/сульбактам R R S – чувствительный;

R -резистентный Штаммы P.aeruginosa имели различные профили резистентности и не во шли в программу данного эпидемиологического исследования. Все пробы мочи были стерильными.

При санитарно-бактериологических исследованиях смывов с объектов внешней среды, взятых в ОРИТ в первой декаде сентября 2012 г. выделены штамма санитарно-показательных и условно патогенных микроорганизмов - E.

coli и A.baumannii. E. coli идентифицирована при исследовании пробы взятой с поверхности спинки кровати в палате, A.baumannii с поверхности столика для контейнеров в процедурном кабинете. Оба микроорганизма протестированы на чувствительность к антибиотикам, для определения профиля антибиотикорези стентности, как одного из эпидмаркеров. Культура E. coli, с точки зрения эпиде миологической безопасности представляет небольшой интерес, так как ее про филь чувствительности соответствует среднестатистической антибиотикограмме E. coli, выделенной из клинического материала амбулаторного больного и харак теризуется сохранением чувствительности ко всем группам антимикробных пре паратов.

Культура A.baumannii, выделенная с поверхности столика для контейнеров в процедурном кабинете ОРИТ характеризовалась как полирезистентная. При срав нении антибиотикограмм культур A.baumannii, выделенных в первой декаде сен тября 2012 г. из клинического материала от пациентов ОРИТ и при санитарно бактериологических исследованиях, установлено, что профили антибиотикорези стентности этих штаммов являются идентичными, таблица 21.

Таблица Профили антибиотикорезистентности A.baumannii, выделенные из клинического материала и объектов внешней среды в сентябре 2012 г. в ОРИТ A.baumannii, вы Антибиотик A.baumannii, A.baumannii, деленный из выделенный выделенный в мокроты боль- из мокроты процедурном ного К. больного П. кабинете Амикацин S S S Гентамицин R R R Имипенем/циластатин S S S Меропенем R R R Цефазолин R R R Цефепим R R R Цефоперазон R R R Цефтазидим R R R Цефтриаксон R R R Ципрофлоксацин R R R Цефоперазон/сульбактам S S S Ампициллин/сульбактам R R R S – чувствительный;

R -резистентный Проведенный микробиологический и последующий эпидемиологический анализ, позволяет говорить об этиологической значимости выделенного штамма A.baumannii, выделенного с поверхности столика для контейнеров в процедурном кабинете ОРИТ, и отнести данный микроорганизм к нозокомиальному.

Штаммы санитарно-показательных и условно-патогенных микроорганиз мов, выделенные при плановых исследованиях объектов внешней среды в отделе ниях гнойной хирургии и гнойной костной патологии, характеризовались, как чувствительные ко всем группам антибиотиков и с точки зрения госпитальной эпидемиологии, свидетельствуют о банальных нарушениях при проведении сани тарно-эпидемиологической обработки поверхностей объектов внешней среды.

Лабораторный контроль проб воздуха на общую микробную обсеменен ность, контроль стерильности инструментария и перевязочного материала, кон троль эффективности обработки рук персонала, участвующего в операции, прове денный в период 2008-2012 гг., выявил незначительное количество проб, не соот ветствующих требованиям СанПиН, таблица 22.

Таблица Результаты санитарно-бактериологического контроля в отделениях стационара в 2008-2012 гг.

Исследования Кол-во проб Кол-во нестандартных проб пробы воздуха 5 (превышение ОМЧ) контроль стерильности ин- 1263 струментария смывы с рук 152 Анализ результатов производственного контроля безопасности среды пре бывания пациентов свидетельствует, что многие санитарно-бактериологические исследования являются малоинформативными, при этом для их проведения затра чиваются неоправданно большие материальные и человеческие ресурсы. Между тем, при грамотно спланированной программе лабораторного контроля противо эпидемического режима, результаты санитарно-бактериологических исследований являются незаменимыми для выявления вероятного источника госпитальной ин фекции и факторов передачи. Мониторинг микробной среды структурных подраз делений стационара должен состоять из двух параллельных исследований: микро биологического мониторинга основных патогенов ГВЗ, выделяемых из клиниче ского материала пациентов и мониторинг микробного загрязнения отделения.

Совместное перманентное проведение и сопоставление результатов этих исследо ваний является залогом успешного противодействия инфекционным заболеваниям в стационаре.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Инфекции остаются важнейшей проблемой медицины. Сегодня существуют объективные причины увеличения частоты тяжёлых хирургических инфекций:

более сложные и длительные операции, рост числа пациентов старшего возраста с тяжёлыми хроническими сопутствующими заболеваниями и имуннодефицитными состояниями, внедрение в клинику новых инвазивных диагностических и лечеб ных вмешательств, рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам [6, 145,169]. Все это характерно, как для эндогенных хирургических инфекций, так и для инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. ИСМП поражают 5 10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. Количество внутрибольничных ГВЗ кожи и мягких тканей в РФ составляет 7,1-27,8 % из предполагаемых 2,5 млн. случаев в год всех случаев ИСМП [84]. Проблема ИСМП глубока и многогранна, затрагивает раз личные сферы здравоохранения и требует для решения усилий специалистов раз личного профиля эпидемиологов, микробиологов, клинических фармакологов, хирургов, терапевтов, педиатров, анестезиологов-реаниматологов, медицинских сестёр, организаторов здравоохранения и многих других. Лабораторная диагно стика ИСМП составляет основу микробиологического обеспечения системы эпи демиологического надзора за инфекциями в учреждениях здравоохранения и предусматривает:

непрерывное микробиологическое обеспечение системы эпидемиологического надзора за ИСМП;

этиологическую расшифровку ИСМП у пациентов, внутривидовую идентифи кацию патогенов;

исследование объектов больничной среды;

определение чувствительности клинических изолятов к антимикробным сред ствам;

создание и ведение баз данных о патогенах ИСМП;

эффективный контроль качества микробиологических исследований в органи зациях здравоохранения;

статистический анализ результатов исследований [82,94].

Проведение микробиологического мониторинга основных патогенов ГВЗ позволяет изучить хирургические и реанимационные отделения многопрофильно го ЛПУ с позиции специфической экологической системы.

В настоящей работе нами на основе единого методического подхода прове дён комплексный микробиологический мониторинг хирургических больных с различными формами ГВЗ в трёх отделениях многопрофильного стационара ре гионального уровня (г. Ставрополь) и составлен микробиологический паспорт каждого из отделений с характеристиками видового состава и уровня антибиоти корезистентности приоритетных патогенов ГВЗ. В 2008-2012 гг. исследовано 11096 клинических образцов биоматериала от 8380 пациентов из отделения гной ной хирургии, отделения гнойной костной патологии, ОРИТ № 1.

Видовая характеристика приоритетных патогенов ГВЗ в отделениях нашего стационара в целом мало отличаются от данных литературы [63,105,106,107, 110] по различным регионам РФ и соответствует общемировой тенденции увеличении роли представителей семейства Enterobacteriaceae, НГОБ и снижении доли грам положительных кокков, в особенности, стрептококков пиогенной группы. Отличи тельной особенностью, каждого из изученных отделений, является процентное соотношение основных патогенов ГВЗ, которое и характеризует структурное под разделение ЛПУ, как отдельную микробную экосистему.

В структуре патогенов гнойного очага в отделении гнойной хирургии пре обладают грамотрицательные палочки 60,9%, среди которых доминирует P. ae ruginosa 26,7%.Прочие грамотрицательные бактерии встречаются в значитель но меньшем количестве от 13,3% E. coli до 2,8% E. cloacae. Совокупная доля грамположительных кокков в структуре патогенов в ОГХ составляет 35,6%: 17,4% представлены S. aureus, 9,6% Enterococcus spp. Микробиологический монито ринг позволил выявить значительные годовые колебания среди грамотрицатель ных палочек, патогенов ГВЗ. P. aeruginosa за 5 лет мониторирования в ОГХ уве личила долю своего присутствия в клиническом материале на 15%. Количество прочих НГОБ, прежде всего A.baumannii, возросло на 4,5%. Значительное измене ние претерпело число выделенных штаммов K.pneumoniae и E. coli доля кишеч ной палочки снизилась на 14,3%, а количество клебсиелл возросло на 14,7%. Ко личество различных видов грамположительных кокков в ОГХ за период наблюде ния оставалось стабильным. Лидером является S.aureus50% грамположитель ных кокков представлены данным видом.

В структуре патогенов ГВЗ у пациентов отделения гнойной костной патоло гии преобладают грамположительные кокки 61,5%, среди которых на долю S.

aureus приходится 40%. Вторая по значимости роль принадлежит энтерококкам.

Суммарная доля E.faecalis и E. faecium составила 14,6%. Доля грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ кожи, мягких тканей и костей верхних и нижних конеч ностей составила 38,5%: 21,8% представлены Enterobacteriaceae и 16,7% НГОБ.

Среди грамотрицательных бактерий доминирует P. aeruginosa 12,3%.

Годовые колебания доли выделенных штаммов в отделения гнойной костной патологии коснулись двух видов грамотрицательных палочек Proteus spp. и P.aeruginosa. Доля Proteus spp. в структуре ГВЗ снизилась на 24%, а количество P.aeruginosa возросло на 24%, количество остальных грамотрицательных палочек в анализируемый период колебалось незначительно. Количество и структура грамположительных патогенов ГВЗ в отделении гнойной костной патологии не претерпели значимых изменений.

Микробиологический мониторинг патогенов, выделенных из клинического материала от больных, находившихся в ОРИТ более 48 часов, определил, что в структуре патогенов ГВЗ у пациентов ОРИТ преобладают грамотрицательные микроорганизмы 65%, среди которых лидирует P. aeruginosa31,5%. Вторая по значимости роль принадлежит K. pneumonia16,0%. Доля A. baumannii составля ет 9,2%. Доля грамположительных микроорганизмов 11,5%, из них Enterococ cus spp. 7,1%, остальные приходятся на S. aureus 4,4%. Необходимо отметить, высокую частоту встречаемости в материале грибов Candida spp.14,2%, что ха рактерно только для больных ОРИТ.

При изучении динамики структуры грамотрицательной микрофлоры, выде ленной у пациентов ОРИТ нами определена чёткая устойчивая тенденция увели чения доли НГОБ и снижение количества энтеробактерий. Так доля P. aeruginosa увеличилась на 28,5%, A.baumannii на 10%. Значительное изменение претерпело количество выделенных штаммов K.pneumoniae и E. coli доля кишечной палоч ки снизилась на 12,6%, K.pneumoniae25,8%.

Годовое процентное соотношение грамположительных кокков за период наблюдения оставалось стабильным. От 56% до 62% всех выделенных грамполо жительных кокков приходилось на Enterococcus spp., доля S.aureus колебалась в пределах 34-40%, оставшиеся 2,8-3,4% составляли КНС и различные виды стреп тококков.

Результаты многолетнего микробиологического мониторинга отделений гнойной хирургии, гнойной костной патологии и ОРИТ убедительно доказали, что каждое отделение стационара характеризуется уникальной микробной экологией.

В основе различий лежат особенности нозологических форм заболеваний в каж дом структурном подразделении: топография, микроэкология различных участков тела человека, спектр антибактериальных препаратов, применяемых в отделениях, особенности лечебного процесса и врачебных манипуляций. Микробиологиче ский мониторинг отделений стационара с позиций микробной экологии наглядно иллюстрирует характер и динамику эволюционных процессов, происходящих в данных микробных сообществах. В данном исследовании продемонстрированы результаты различных взаимоотношений структурных единиц экосистемы лечеб ных отделений стационара. Прежде всего, изменения качественного и количе ственного состава микробных сообществ отделений связаны с конкуренцией са мих микроорганизмов. Генетически детерминированные особенности пищевой цепочки, механизмов устойчивости во внешней среде, определяют увеличение до ли присутствия в микробном сообществе одних видов микроорганизмов и умень шение доли других. Кроме этого, сегодня отделения стационара это – экосистемы, которые подвергаются значительному антропогенному воздействию. Длительное применение одних и тех же антибактериальных препаратов и средств дезинфек ции, позволяет некоторым видам микроорганизмов реализовывать весь потенциал механизмов противодействия антибиотикам и дезинфектантам. Отсутствие рота ции антимикробных средств, является предпосылкой для изменений в микробном сообществе стационара и создает благоприятные условия для селекции панрези стентных штаммов, как в отношении антибиотиков, так и в отношении дезинфи цирующих средств. В отделении гнойной костной патологии сложились все пред посылки для реализации ухудшения эпидситуации. В течение 5 лет происходила смена второго по частоте встречаемости возбудителя ГВЗ в этом структурном подразделении. Доля Proteus spp. в структуре ГВЗ снизилась с 37,0% в 2008 г. до 13,0% в 2012 г., а количество P. aeruginosa возросло с 15,0% в 2008 г. до 39,0% в 2012 г. Располагая современными данными о механизмах резистентности P.

aeruginosa и ее способности противостоять факторам окружающей, можно смело утверждать, что эпидемиологическая обстановка в этом отделении стационара к концу срока мониторирования стала более неблагоприятной, чем в начале срока наблюдения. Схожие процессы наблюдаются в отделении гнойной хирургии и ОРИТ, где так же наращивают свое присутствие НГОБ, одни из самых проблем ных видов микроорганизмов.

Внедрение в клиническую практику значительного количества современных антибиотиков и появление новых механизмов антибиотикорезистентности у мик роорганизмов требует более строгой стандартизации процедуры тестирования, разработки новых подходов к интерпретации результатов, внедрения современной системы внутреннего контроля качества на каждом этапе исследования. Согласно существующим медико-экономическим стандартам, назначение антимикробных препаратов не предусматривает предварительного определения антибиотикорези стентности данного возбудителя к данному антимикробному препарату и объекти визации результатов проводимой терапии. Однако, успешное лечение ГВЗ, осо бенно тяжёлых форм, невозможно без учёта данных локального микробиологиче ского мониторинга.

Все приоритетные патогены ГВЗ, оказывающие наибольшее влияние на формирование микробной экосистемы отделений, протестированы на антибиоти корезистентность к основным классам антибактериальных средств, применяемых в стационаре. В отношении, доминирующих в микробном пейзаже в ОРИТ, гра мотрицательных бактерий установлены основные механизмы, определяющие их резистентность к антибиотикам.

Среди Enterobacteriaceae наиболее высокий уровень резистентности выяв лен у K.pneumoniae, выделенной в ОРИТ. Доля БЛРС-продуцирующих штаммов клебсиелл этого вида около 80%, гиперпродукция хромосомных лактамаз класса С выявлена у 34,6% K.pneumoniae. Установлена устойчивая тенденция па дения уровня чувствительности к цефалоспоринам всех поколений, к фторхино лонам, аминогликозидам. К цефалоспоринам III поколения чувствительны от 4% до 20% культур, к фторхинолонам 30%, к амикацину 45%, к гентамицину 30%. К цефоперазон/сульбактаму чувствительны 30%, к ампициллин/сульбактаму –10% соответственно. В отделениях гнойной хирургии и гнойной костной патоло гии K.pneumoniae, проявляет менее выраженную резистентность: к цефазолину чувствительны 10% культур, к цефоперазону 20%, к цефтриаксону 35%, к цефтазидиму 20%, к цефоперазон/сульбактаму 52%, амикацину и гентами цину чувствительны 60% и 47% штаммов K. pneumoniae соответственно, к ци профлоксацину65% к ампициллин/сульбактаму 27%. Только карбапенемы высоко активны в отношении клебсиелл, выделенных во всех отделениях, 99% штаммов чувствительны к имипенем/циластину.

78% изолятов E.coli в ОРИТ вырабатывают БЛРС, к цефалоспоринам III по коления чувствительны от 25% до 34% штаммов, в зависимости от препарата, в отделениях хирургического профиля 50%. К фторхинолонам E. coli в ОРИТ чув ствительны 30% культур, в хирургических отделениях 45%. В ОРИТ чувстви тельны к амикацину 63% E. coli, к гентамицину40%, в хирургических отделени ях 80% и 55% соответственно. Высокую активность в отношении кишечной па лочки в хирургических отделениях проявили цефоперазон/сульбактам 96%, в ОРИТ50%. К карбапенемам чувствительны 100% культур в трёх анализируемых отделениях.

Proteus spp. выделенные в отделении гнойной костной патологии и ОГХ, имеют различные профили резистентности. Proteus spp.в отделении гнойной костной патологии нечувствительны к цефалоспоринам III-IV поколений от 45 до 57% случаев в зависимости от антибактериального препарата, в ОГХ от 57 до 60%, в отделении гнойной костной патологии 60% штаммов чувствительны к ципрофлоксацину и 50%к аминогликозидам, в ОГХ 65% и 45%. Карбапенемре зистентных штаммов Proteus spp. за период наблюдения не определено в этих отделениях.

НГОБ входят в десятку основных патогенов, формирующих видовой состав микробного сообщества в каждом отделении. Штаммы P.aeruginosa и A.baumannii, выделенные в ОГХ и отделении гнойной костной патологии имеют схожие профили резистентности: нечувствительны к цефепиму 62% штаммов, к цефтазидиму 60%, к амикацину более половины P.aeruginosa, к гентамици ну30%, к ципрофлоксацину 60%, к цефоперазон/сульбактамув 45% случа ев. 57% A.baumannii резистентны к ципрофлоксацину, к цефоперазон/сульбактаму 70%, ампициллин/сульбактаму 85%, к цефалоспоринам III-IV поколения от 80 до85%.Аминогликозиды и карбапенемы являются наиболее активными пре паратами в отношении штаммов A.baumannii. К амикацинучувствительны63% культур, к гентамицину 52%, к имипенем/циластину 65%.

НГОБ, выделенные в ОРИТ, имеют характер полирезистентных штаммов.

75% штаммов P.aeruginosa нечувствительны к амикацину, к гентамицину 87%.

К имипенему и меропенему чувствительны только 35% штаммов, к цефтазидиму и цефепиму 10% штаммов. Прочие представители III поколения цефалоспори нов неактивны в 100% случаев. К ципрофлоксацину нечувствительны 90% штам мов P.aeruginosa, к цефоперазон/сульбактаму 85% штаммов, к ампицил лин/сульбактаму 100%. Среди штаммов A.baumannii к имипенему чувствитель ны 65% культур, к амикацину 35%, к гентамицину 10%, к ципрофлоксацину 5% штаммов. Штаммов A.baumannii чувствительных к цефалоспоринам III-IV поколений не выявлено. К ампициллин/сульбактаму чувствительно 26% штаммов, цефоперазон/сульбактаму20%. При изучении антибиотикорезистентности грам положительных кокков установлено, что MRSA выделяются во всех анализируе мых отделениях: в ОРИТ процент оксациллинрезистентных штаммов S.aureus 58%, ОГХ 65%, в отделении гнойной костной патологии 28%. В обоих хи рургических отделениях S.aureus проявил 100% чувствительность к ванкомицину и линезолиду, а в ОРИТ к линезолиду чувствительны 85%, к ванкомицину 100% штаммов. Амикацин активен в отношении S.aureus в 90% во всех отделени ях, гентамицин активен в отношении 75-84 % штаммов S.aureus. Фторхинолоны наиболее активны в отношении S. aureus, выделенных в хирургических отделени ях, к этим препаратам чувствительны до 84%штаммов, в ОРИТ уровень чувстви тельности ниже и составляет 73%.

Ванкомицинрезистентных штаммов энтерококков не зафиксировано в изу ченных отделениях. В отношении других групп антимикробных препаратов про фили резистентности энтерококков сопоставимы и имеют незначительные про центные отличия.

Полученные, при мониторировании в стационаре регионального уровня (г.

Ставрополь), данные резистентности патогенов ГВЗ к антимикробным препара там отражают общероссийские тенденции нарастания антибиотикорезистентности у всех приоритетных патогенов [45,46,87,50,74]. При схожести картины рези стентности патогенов в стационарах РФ, имеются значимые колебания чувстви тельности микроорганизмов к различным группам антибактериальных препара тов, особенные для каждого структурного подразделения. Различия формируются за счёт неодинакового перечня препаратов, используемого в субъектах РФ, суще ствующих предпочтениях лечащих врачей к определенному антибактериальному препарату, наличия или отсутствия программы ротации антибактериальных пре паратов, направленную на снижения уровня резистентности патогенов.

Таким образом, результаты изучения нескольких отделений стационара с позиции микроэкологической системы отражают глобальные тенденции в измене нии структуры и роста антибиотикорезистентности патогенов ГВЗ при различной хирургической патологии человека. Основные патогены ГВЗ являются составной частью внешней среды отделений, уникальной для каждого из них, и являются постоянным резервуаром внутрибольничного инфицирования. Каждое из отделе ний стационара, где находятся пациенты с ГВЗ, должно рассматриваться, как воз можное место селекции госпитальных патогенов. Для поиска нозокомиальных штаммов, циркулирующих во внешней среде госпитальных отделений, не доста точно проведения плановых санитарно-бактериологических исследований объек тов внешней среды. При плановом лабораторном контроле загрязненности объек тов внешней среды отделений стационара, только в 0,1% взятых на исследование проб были обнаружены санитарно-показательные микроорганизмы и условно патогенные микроорганизмы, участвующие в ГВЗ у пациентов этих отделений.

При внеплановых проверках, когда взятие материала с объектов происходит в ре жиме реального времени в момент непосредственной работы персонала отделений стационара, процент микробиологических находок резко возрастает до 38%. Ис пользование антибиотикограммы как эпидмаркера, позволило доказать этиологи ческую роль A.baumannii, выделенного при санитарно-бактериологических иссле дованиях в ОРИТ в ГВЗ пациентов, находящихся в этом отделении.

Для принятия адекватных мер по сдерживанию темпов нарастания антибио тикорезистентности патогенов и внутри и внебольничного распространения гос питальных штаммов, необходим непрерывный микробиологический мониторинг каждого отделения ЛПУ. На основании данных локального мониторинга структу ры патогенов ГВЗ формируются протоколы стартовой антибактериальной терапии и программы пре - и периоперационной антибиотикопрофилактики для каждого отделения стационара, программы противоэпидемических мероприятий, реализа ция которых, позволит предотвратить циркуляцию полирезистентных микроорга низмов внутри ЛПУ и за его пределами. Проведенный микробиологический мо ниторинг позволил определить наиболее проблемные с точки зрения эпидемиоло гии отделения стационара, в этих отделениях у пациентов часто из клинического материала выделяются полирезистентные штаммы НГОБ и энтеробактерий. В ГБУЗ СК «СККБ» на основе данных микробиологического мониторинга был раз работан и проведен комплекс противоэпидемических мероприятий (ротация дез средств, количественный учет использованных перчаток в конце рабочего дня, установка дозаторов кожных антисептиков в местах наиболее удобных для персо нала, количественный учет расхода кожных антисептиков за рабочую смену).

Оценить результаты проделанной работы и наметить дальнейшие перспективы противоэпидемических и лечебных мероприятий позволит продолжающийся пер манентный микробиологический мониторинг патогенов ГВЗ в отделениях много профильного стационара.

Выводы:

1. При изучении микрофлоры, выделенной от пациентов отделений — гнойной хирургии, гнойной костной патологии и отделения реанимации и интенсивной терапии, определена ведущая роль S. aureus, P. aeruginosa, E. coli, P. mirabilis, A. baumannii, S. epidermidis, K. pneumoniae, E. faecalis, E. cloacae в микробной экологии этих подразделений.

2. Выявлено динамичное изменение видового состава патогенов гнойно воспалительных заболеваний: в отделении гнойной хирургии количество E.

coli снизилось на 14,3%, количество P. aeruginosa, A. baumannii, K. pneumoniae возросло на 14,7%, 4,4%, 10%, соответственно, в отделении реанимации и интенсивной терапии рост доли P. aeruginosa — 28,5%, доля K. pneumoniae снизилась до 10,4%. В отделении гнойной костной патологии 40% штаммов представлены — S. aureus.

3. В течение 2008-2012 г. г. выявлен рост резистентности основных патогенов гнойно-воспалительных заболеваний ко всем группам антимикробных препаратов.

4. Наиболее активными в отношении клинических изолятов неферментирующих грамотрицательных бактерий и Enterobacteriaceae в 2012 г. во всех отделениях являются карбапенемы и аминогликозиды, в отношении грамположительных кокков — ванкомицин и линезолид.

5. Выделенные с объектов внешней среды K. pneumoniae, P. aeruginosa,A.

baumannii в отделении реанимации и интенсивной терапии, обладают выраженной антибиотикорезистентностью. Профили антибиотикорезистентности типируемые в клиническом A. baumannii, материале пациентов и с объектов внешней среды в отделении реанимации, идентичны.

6. Разработанная модель проведения микробиологического мониторинга положена в основу методических рекомендаций по применению результатов мониторирования в лечебном процессе в учреждениях здравоохранения Ставропольского края.

Практические рекомендации 1. Предложенная в методических указаниях «Микробиологический мониторинг в лечебном процессе гнойно-воспалительных заболеваний и госпитальных инфекций в хирургических отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара» (20. 11. 2013 г.;

приказ № Д-123 МЗ Ставропольского края) модель проведения микробиологического мониторинга основных патогенов гнойно-воспалительных заболеваний и инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, рекомендуется для организации мониторинга в лечебных учреждениях. Использование результатов мониторинга госпитальными эпидемиологами лечебных учреждений Ставропольского края при планировании и проведении противоэпидемических мероприятий с целью профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, позволит создать безопасные условия пребывания пациентов в стационаре.

2. Для оптимизации антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний в хирургических и реанимационном отделении Ставропольской краевой клинической больницы целесообразно применение: для тяжёлых стафилококковых инфекций, как стартовая антибиотикотерапия, — ванкомицин и линезолид, с последующей коррекцией терапии на основании данных антибиотикограмм;

для стрептококковых инфекций — -лактамы и фторхинолоны;

для инфекций, вызванными Enterobacteriaceae, — карбапенемы;

при генерализованных энтерококковых инфекциях — ванкомицин или комбинация аминогликозидов и полусинтетических пенициллинов;

для гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных P.

aeruginosa, A. baumannii, рекомендуются в порядке убывания активности — имипенем, меропенем, амикацин.

3. Рекомендуется использовать результаты проведённых исследований, при формировании закупок лекарственных препаратов в части антимикробных средств в Ставропольской краевой клинической больнице.

Перспективы дальнейшей разработки темы 1. Данные микробиологического мониторинга антибиотикорезистентности пато генов гнойно-воспалительных заболеваний могут стать основой разработки программ ротации антимикробных препаратов в стационарах Ставропольского края, целью которых является восстановлении активности основных групп ан тибиотиков.

2. Внедрение программы мониторирования патогенов в работу лечебных учре ждений позволит более эффективно использовать финансовые ресурсы при планировании закупок антимикробных препаратов.

3. Дальнейшее изучение микроорганизмов, являющихся этиологическими агента ми гнойно-воспалительных заболеваний, необходимо проводить с использова нием современных методов масс-спектрометрического и молекулярно генетического типирования и определения механизмов их антибиотикорези стентности, что расширит представление об этиологической значимости выде ляемых микроорганизмов.

4. Использование предложенной схемы мониторирования при проведении сани тарно-бактериологических исследований, позволит определить циркуляцию в отделениях стационара поли - и панрезистентных микроорганизмов, являющих ся возбудителями инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АМТ - Антимикробные препараты БЛРС - -лактамазы расширенного спектра Внутрибольничная инфекция ВБИ Всемирная Организация Здравоохранения ВОЗ Гнойно-воспалительные заболевания ГВЗ Диско-диффузионный метод определения чувствительности ДДМ Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи ИСМП Коагулазонегативные стафилококки КНС КОЕ- Колонеобразующие единицы ЛПУ - Лечебно-профилактическое учреждение НГОБ - Неферментирующие грамотрицательные бактерии Нозокомиальная пневмония НП НФ - Некротический фасцит ОГХ- Отделение гнойной хирургии ОРИТ - Отделение реанимации и интенсивной терапии СанПиН - Санитарные правила и нормы СМММ- Система микробиологического мониторинга «Микроб»


УПМ - Условно-патогенные микроорганизмы АТСС - American Type Cultures Collection -Американская коллекция типовых культур Clinical and Laboratory Standards Institute — Институт клинических и лаборатор CLSI ных стандартов США Еxtended-spectrum-lactamases -лактамазы расширенного спектра ESBL Метициллин-резистентный S. aureus MRSA Метициллин-резистентный S. epidermidis MRSЕ Ванкомицин резистентный энтерококк VRE - Сумма показателей СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдоминальная хирургическая инфекция: Российские национальные методи ческие рекомендации / В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд и ред. совет. - М. - 2001. 98 с.

2. Авилова, Н. Д. Микробиологический мониторинг патогенов гнойно септических заболеваний у онкологических больных / Н. Д. Авилова, А. Ю.

Миронов, С. Д. Митрохин // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье».- 2007. - № 2. - С. 13-16.

3. Авилова, Н. Д. Оптимизация антибактериальной фармакотерапии госпиталь ных инфекций у онкологических больных на основе данных локального мик робиологического мониторинга / Н. Д. Авилова, А. Ю. Миронов, С.Д. Митро хин // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье».- 2007.

- № 2 - С. 33-37.

4. Адарченко, А.А. Чувствительность к антисептикам у клинических штаммов Рseudomonas aeruginosa / А.А. Адарченко, А.П. Красильников, О.П. Собещук // Антибиотики и химиотерапия. – 1989. – Т. 34.- №2. – С. 902 – 907.

5. Андреева, И.В. Новый карбапенемный антибиотик эртапенем в терапии тяже лых инфекций / И.В. Андреева, О.У. Стецюк, Г.К. Решедько // Фарматека.-2006.

- №16. - С. 1-6.

6. Акимкин, В. Г. Актуальные вопросы эпидемиологии внутрибольничных ин фекций / В. Г. Акимкин. — М. - 2000.- 56 с.

7. Акимкин, В. Г. Группы внутрибольничных инфекций и системный подход к их профиактике в многопрофильном стационаре / В. Г. Акимкин // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2003. - №5. - С. 14-18.

8. Ахаладзе, Г. Г. Абсцессы печени / Г.Г. Ахаладзе, И.Ю.Церетели // Аналлы хи рургической гепатологии. - 2006. - Т. 6. - №1. - С. 23-26.

9. Багирова, Н.С. Диагностика бактериемии / Н.С. Багирова // Consilium medicum. - 2008. -Т. 4. - №1. - С. 56-61.

10. Бадиков, В. Д. Совершенствование методов микробиологического исследова ния крови у больных с гнойно-септическими инфекциями / В. Д. Бадиков, Л.

Е. Журавлева, В. Н. Болехани, Ю. Г. Тихонов, К. В. Мазайшвили // Клиниче ская лабораторная диагностика. - 1998. - № 7. - С. 30-34.

11. Белобородов, В.Б. Стафилококковые инфекции / В.Б. Белобородов, С.Д. Мит рохин // Инфекции и антимикробная химиотерапия. – 2003. – Т. 5. - № 1. –С.

12–18.

12. Белобородов, В.Б. Проблема грибковых инфекций у пациентов хирургических отделений реанимации и интенсивной терапии / В.Б. Белобородов, А.В. Шабу нин, А.А. Митрохин // Consilium medicum. Справочник поликлинического вра ча. – 2003. – Т. 3. - № 5. – С. 34–39.

13. Белобородов, В.Б. Резистентные грамположительные микроорганизмы: совре менные возможности и перспективы терапии / В.Б.Белобородов // Consilium medicum. – 2004. – Т. 6. - № 1. – С. 5–8.

14. Белобородов, В.Б. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, и проблема лечения резистентной грамположительной флоры / В.Б. Белобородов // Инфекции и антимикробная химиотерапия. – 2004.

– Т. 6. - № 4. – С. 114–120.

15. Белобородов, В.Б. Нозокомиальная пневмония / В.Б. Белобородов // Инфекции и антимикробная химиотерапия. – 2005. – Т. 3. - № 4. – С. 118–125.

16. Белобородов, В.Б. Проблемы антибактериальной терапии хирургических ин фекций, вызванных резистентной грамположительной флорой / В.Б. Белоборо дов // Consilium medicum. – 2005. – Т. 7. - № 4. – С. 12–22.

17. Белобородов, В.Б. Практические рекомендации по диагностике и лечению ин фекций кожи и мягких тканей, встречающихся в амбулаторной практике / В.Б.

Белобородов, Т.Н. Кузьменко // Consilium medicum. Справочник поликлиниче ского врача. – 2006. – Т. 4. - № 5. – С. 34–39.

18. Белобородов, В. Б. Современные принципы применения левофлоксацина в лечении инфекций кожи и мягких тканей / В. Б. Белобородов // Consilium medicum: Хирургия приложение. - 2009. - №1. - С. 38-41.

19. Белобородова, Н. В. Поиск методов и объективных критериев оптимизации антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний / Н. В. Бело бородова // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2003. - №9. - С.

10-13.

20.Белоусов, Ю.Б. Нозокомиальные инфекции и принципы их лечения / Ю.Б Бе лоусов, Е.А. Ушкалова // Фарматека. - 2001. - № 12. - С. 53.

21. Белоцерковский, Б.З. Acinetobacter spp. – возбудитель или свидетель? / Б.З.

Белоцерковский, Е.Б. Гельфанд, Т.В. Попов, В.И. Карабак, В.Г. Краснов // Ин фекции в хирургии. - 2008. - № 1 - С. - 42-46.

22. Бейкин, Я.Б. Стандартные операционные процедуры – микробиологическая диагностика госпитальных инфекций / Я.Б. Бейкин, В.А. Руднов, В.П. Шилова, С.М. Розанова // Инфекции в хирургии. - 2008. - № 1. - С. - 19-27.

23. Березин, А.Г. НГОБ – значение в современной госпитальной инфекции / А.Г.

Березин, О.М. Ромашов, С.В. Яковлев, С.В. Сидоренко // Антибиотики и хи миотерапия. - 2003. - Т.8. - №7. - С. -2-8.

24. Билимова, С.И. Характеристика факторов персистенции энтерококков / С.И.

Билимова // Журнал микробиологии. - 2002. - № 4. - С. - 104-105.

25. Богданов, М.Б. Алгоритмы и организация антибиотикотерапии: руководство для врачей. / М.Б. Богданов — М. : Видар - М. - 2004. - 152 с.

26. Бодман, К. Ф. Нозокомиальная пневмония: профилактика, диагностика, лече ние / К.Ф. Бодман, Дж. Лоренц, Т.Т. Бауэр, С. Эвиг, М. Траутман, Ф. Фогель // Клиническая микробиологии и антимикробная химиотерапия. - 2004. – Том 6. № 1. - С. 92-101.

27. Бондаренко, В.М. Ранние этапы развития инфекционного процесса и двой ственная роль нормальной микрофлоры / В.М.Бондаренко, В.Г. Петровская // Вестник РАМН. 1997. - № 3. - С. 7 – 10.

28. Брискин, Б.С. Опыт применения имипенема/циластатина (тиенама) в хирур гической клинике. / Б.С. Брискин, Н.Н. Хачатрян, Н.И. Некрасова, Е.В. Куз нецов, А.А. Суплотова, О.Г. Сосновикова // Хирургия. - 2000. - № 9. - С. 56 61.

29. Брискин, Б.С. Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения с позиций хирурга / Б.С. Брискин // Инфекции и антимикробная терапия. – 2001. – Т. 2. - № 45. – С. 124–128.

30. Брискин, Б. С. Алгоритм комплексной терапии у больных с гнойно некротическими формами синдрома диабетической стопы / Г. С. Брискин, А.

В. Прошина, В. В. Лебедева, Я. И. Якобишвили // Хирургия. - 2007. - № 2. – С.

26-28.

31. Брусина, Е.Б. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфек ций в хирургии / Е.Б. Брусина. - Новосибирск: Наука, 2006. - 171 с.

32. Венцель, Р. Руководство по инфекционному контролю в стационаре / Р. Вен цель, Т. Бревер, Ж-П. Бутцлер. Пер. с англ. - Смоленск: МАКМАХ, 2003г. - с.

33. Веселов, А.В. Эмпирическая терапия инвазивного кандидоза в отделениях ре анимации и интенсивной терапии: современное состояние проблемы / А.В.

Веселов // Клиническая микробиологии и антимикробная химиотерапия. 2011. – Том 13. - № 1. - С. 1-16.

34. Внутрибольничные инфекции. Некоторые аспекты эпидемиологии, диагности ки, лечения и профилактики: Информационное пособие для практических вра чей. - М.: АБОЛмед. - 2008. - 33 с.

35. Воробьёв, А.А. Состояние проблемы инфекций, вызываемых неспорообразу ющими анаэробными бактериями / А. А. Воробьёв, А.Ю. Миронов, Е. П. Паш ков, А. С. Быков, В. И. Кочеровец // Вестник Российской академии медицин ских наук. - 1996. - № 2. - С. 3-7.

36. Воропаева, С.Д. Этиология, патогенез и антибактериальная терапия воспали тельных заболеваний органов малого таза у женщин / С.Д.Воропаева // Ин фекции и антимикробная терапия. - 2007. - № 9. - С. 25-28.

37. Габриэлян, И.Н. Энтерококки как возбудители инфекционных послеопераци онных осложнений / И.Н. Габриэлян, Е.М. Горская, Т.С. Спирина, Т.Б. Преоб раженская // Журнал микробиология. - 2007. - №4. - С. 50–53.

38. Гельфанд, Б.Р. Антибиотикотерапия абдоминальной хирургической инфекции / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич, В.С. Савельев. – М., 2000. 144 с.

39. Гельфанд, Б.Р. Нозокомиальная инфекция в интенсивной терапии / Б.Р. Гель фанд, В.А. Гологорский, И.Ю. Лапшина, Е.Б. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - № 3. - С. 4-8.

40. Гончаров, А.Д. Эпидемиологические особенности гнойно-септических ин фекций, вызванных Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa в ожо говом и реанимационном отделении / А.Д. Гончаров // Автореф. дис.. канд.

мед. наук. СПб, 2005. - 24 с.

41.Григорян, Р.А. Абдоминальная хирургия. / Р.А. Григорян - М.: Медицинское информационное агентство, 2006. – 256 с.

42. Гринёв, М.В. Гнойно-септические осложнения у хирургических больных / М.


В. Гринёв, О.А. Буалько, К.М. Гринёв. М., 2006. – 215 с.

43. Гудкова, Е.И. Формирование устойчивости к антисептикам и дезинфектантам возбудителей внутрибольничных инфекций и её микробиологический монито ринг / Е.И. Гудкова, А.А. Адарченко, И.Н. Слабко, Т.М. Ласточкина, Л.И. Си моненко // Ж.микробиол., эпидемиол. и иммунол. – 1989. - №7. – С. 30-36.

44. Дьяченко, С.В. Методологические аспекты сдерживания микроорганизмов к антибактериальным препаратам / С.В. Дьяченко, Е.А. Мятлик, К.П. Топалов // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С 7-10.

45.Дехнич, А.В. Эпидемиология антибиотикорезистентности нозокомиальных штаммов Staphylococcus aureus в России: результаты многоцентрового иссле дования / А.В.Дехнич, И.А. Эйдельштейн, А.Д. Нарезкина // Клиническая мик робиология и антимикробая химиотерапия. - 2002. - №4. - С. 25-36.

46. Дехнич, А.В. Эпидемиология резистентности штаммов S. aureus, выделенных от пациентов в ОРИТ российских стационаров: результаты многоцентрового исследования / А.В. Дехнич, А.А. Никулин, Е.Л. Рябкова, О.И. Кречикова, М.

В. Сухорукова, Р. С. Козлов // Клиническая микробиологии и антимикробная химиотерапия. - 2008. – Том 10. - № 4. - С. 333-342.

47. Ершов, Г. В.Этиологическая структура и резистентность возбудителей воспа лительных заболеваний органов малого таза у женщин / Г. В. Ершов, Д. Н.

Бочкарёв, И. В. Смоленов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2004. - Т. 6. - № 2. - С. 125-128.

48. Ефименко, Н.А. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика / Н.А.

Ефименко, И.А. Гучев, С.В. Сидоренко – Смоленск, 2004. – 296 с.

49. Ефименко, Н. А. Антибиотикопрофилактика в хирургии / Н. А. Ефименко // Инфекции в хирургии. - 2007. - Т. 5. - № 4. - С. 14-19.

50. Жданюк, А.С. Нозокомиальная пневмония у травматологических больных: ре зультаты проспективного наблюдательного исследования / А.С. Жданюк, О.У.

Стецюк, О.В. Сивая, И.В. Гудков, О.И. Кречитова // Клиническая микробиоло гия и антимикробная химиотерапия. - 2010. - Том 12. - № 2. - С. 106-115.

51.Жилина, С.В. Мониторинг штаммов Staphylococcus aureus, изолированных при гнойно – воспалитеьных заболеваниях кожи и мягких тканей / С.В.Жилина, А.Ю. Миронов, С.В. Поликарпова, Н.В. Пивкина // Курский научно практический вестник "Человек и его здоровье". - 2009. - № 1. - С. 51-55.

52. Жилина, С.В. Энтеробактерии при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей / С.В.Жилина, А.Ю. Миронов, С.В. Поликарпова // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - 2008. - № 1. - С. 57 62.

53. Жилина, С.В. Архитектоника микробной экологии в отделении гнойной хи рургии городской клинической больницы: автореф. дис…канд. мед.наук:

03.02.03. / С.В. Жилина;

Москва. гос.мед.ун-т им. И.М.Сеченова. - Москва:

2011. – 24с.

54. Зайцев, А. А. Абсцесс лёгкого / А. А. Зайцев, М. Б. Миронов, А. В. Макаревич, А. И. Синопальников // Лечащий врач. - 2008. - № 8. - С. 5-7.

55. Зайцев, С.Н. Эпидемиологический контроль за внутрибольничными инфекци ями - важнейший компанент системы управления качеством стационарной ме дицинской помощи / С.Н. Зайцев // Вопросы экспертизы и качества медицин ской помощи. - 2010. - №4. - С. 25-28.

56. Захарова, Ю. А. Стандартное эпидемиологическое определение внутриболь ничного штамма (эковара) ЛПУ / Ю. А. Захарова, И. В. Фельдблюм // Эпиде миология и инфекционные болезни. - 2008. - №6. - С. 19-23.

57. Зубков, М. Н. Микробиологическая диагностика смешанных анаэробно аэробных инфекций в хирургии / М. Н. Зубков, Д. Д. Меньшиков, Е. Н.

Гугуцидзе, В. М. Чегин, Т. А. Васина // Антибиотики и химиотерапия. - 1995. Т. 40, №2. - С.22-25.

58. Зубков, М.Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и ан тимикробной химиотерапии для врачей стационарной помощи. – М.: МГУП, 2002. – С. 38–39.

59. Зубков, М.Н. Особенности антибактериальной терапии неспецифических анаэробных инфекций / М. Н. Зубков // Русский медицинский журнал. - 2003. Т. 11. - №18. - С. 7-10.

60. Зубков, М.Н. Микробиологические аспекты диагностики сепсиса / М.Н. Зуб ков // Российские медицинские вести. - 2006. - Т. 2. - №4. - С. 125-130.

61. Зубков, М. Н. Неферментирующие бактерии: Acinetobacter spp.: таксономия и классификация, характеристика, клиническое значение, идентификация, анти биотикорезистентность / М. Н. Зубков // Инфекции и антимикробная терапия. 2003. - № 5. - С. 15-18.

62. Зубков, М.Н. Этиология и антибактериальная терапия поверхностных и глубо ких инфекций кожи / М.Н. Зубков // Consilium medicum. – 2002. – Т. 4. - № 5. – С. 6–9.

63. Зузов, С.А. Анализ этиологии нозокомиальных и внебольничных интраабдо минальных инфекций у пациентов ОРИТ многопрофильного стационара / С.А.

Зузов, М.М. Петрова, О.И. Кречикова // Клиническая микробиология и анти микробная химиотерапия. - 2009. - Том 11. - № 4. - С. 348-355.

64. Зуева, Л.П. Лабораторный контроль противоэпидемического режима стацио наров и методика бактериологических исследований при возникновении гной но-септических инфекций (ГСИ): методические рекомендации для врачей – стажеров / Л.П. Зуева, В.И. Кочеровец, В.В. Карцев: Ленинград, 1985. - 74 с.

65. Зуева, Л. П. Микробиологический мониторинг в системе инфекционного кон троля / Л. П. Зуева, Е. В. Соусова, Е. Н. Колосовская, А. К. Хаджидис, Л. А.

Кафтырева // Медицинские новости. – 2003. – №3. – С. 11-15.

66. Зуева, Л. П., Яфаев, Р. X., Еремин, С. Р. Эпидемиологическая диагностика. / Л.П.Зуева, Р. X. Яфаев, С. Р. Еремин — СПб. - 2003. - 189 с.

67. Зуева, Л. П., Яфаев, Р. X. Эпидемиология: Учебник. / Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев — СПб. - 2005. – 214 с.

68. Иванов, Д. В. Этиология внутрибольничных инфекций, вызванных грамотри цательными бактериями, и профиль их антибиотикорезистентности / Д. В.

Иванов, И, В. Крапивина // Клиническая микробиология и антимикробная хи миотерапия. - 2007. - Т. 3 - № 3. - С. 39-45.

69. Илюкевич, Г.В. Антибиотикорезистентность госпитальных штаммов сине гнойной палочки и оптимизация выбора антимикробной терапии в отделениях интенсивной терапии и реанимации / Г.В. Илюкевич, В. М. Смирнов, Н. Н.

Левшина // Инфекции и антимикробная терапия. - 2008. - Т. 5. - № 7. - С. 18-21.

70. Качерес, М. Экологические аспекты чувствительности к антибиотикам анаэ робных бактерий / М. Качерес, К. Э. Норд, А. Веинтрауб // Клиническая мик робиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. - Т. 3 - № 1. - С. 39-45.

71. Ковалёва, Е.П. Профилактика внутрибольничных инфекций: руководство для врачей / Е. П. Ковалёва. М.: ТОО «Рарогь», 1993. - 228 с.

72.Козлов, Р.С. Нозокомиальнае инфекции: эпидемиология, патогенез, профилаки тика, контроль / Р.С. Козлов // Клинческая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2000. - Т 2 (16 - 27). С. 288 - 293.

73. Козлов, Р. С. Состояние антибиотикорезистентности возбудителей ВБИ в Рос сии / Р. С. Козлов // Болезни и антибиотики. - 2009. - № 2. - С. 15-18.

74. Козлов, Р.С. Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечеб ных учреждениях России / Р. С. Козлов // Российские национальные рекомен дации. - М., 2012. - С. 10-16.

75.Колбин, А.С. Социально – экономические аспекты приобретенной бактери альной резистентности / А.С.Колбин, С.В. Сидоренко, Ю.Е.Балыкина // Клини ческая фармакология и терапия. - 2010. - Т 19. - № 5. - С. 16-21.

76.Колосовская, Е.Н. Организация микробиологического мониторинга возбудите лей гнойно-септических инфекций в Санкт-Петербурге: методические реко мендации / Е. Н. Колосовская. СПб., 2004. – 35с.

77.Красильников, А.П. Чувствительность к антисептикам клинических штаммов Staphylococcus aureus / А.П. Красильников, А.А. Адарченко, О.П. Собещук // Ж.микробиол., эпидемиол. и иммунол. – 1989. - №7. – С.30-36.

78. Крапивина, И.В. Антибиотикочувствительность и молекулярные механизмы резистентности к бета-лактамам грамотрицательных микроорганизмов – воз будителей внутрибольничных инфекций / И.В. Крапивина, Е. В. Галеева, Н.С.

Вешугова, Д.В. Иванов, С. В. Сидоренко // Журн. микробиол. - 2007. - № 5. - С.

16-20.

79.Куракин, Э. С. Многоуровневая система эпидемиологического надзора за внут рибольничными инфекциями – современная альтернатива неизбежности внут рибольничных инфекций? / Э. С.Куракин // Эпидемиол. и инфекц. бол. - 2007. № 5. - С. 29-31.

80. Луговкина, Т.К. Системный подход к организации практики рациональной ан тибактериальной терапии в многопрофильном стационаре / Т.К. Луговкина, Ф.И. Бадаев, Т.В. Лисовская, Л.А. Кудименко, С.А. Лан // Инфекции и анти микробная терапия. - 2007. Т. - 9 - № 1. - С. 10-15.

81. Науменко, 3. С. Участие неклостридиальных анаэробных микроорганизмов в патогенезе хронического остеомиелита / 3. С. Науменко, Л. В. Розова, Н. М.

Клюшин // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - №3. - С. 20-22.

82. Научный отчёт о результатах исследования антибиотикорезистентности бакте риальных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях с интенсив ным использованием антибиотиков в стационарах России (РеВАНШ). Научно исследовательский институт антимикробной химиотерапии. – Смоленск, 2009.

83. Научный отчёт о результатах многоцентрового исследования этиологии и ан тибиотикорезистентности энтеробактерий – возбудителей осложнённых ин траабдоминальных инфекций в России. Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии. – Смоленск, 2010.

84. Национальная Концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. - Москва 2011г.

85.Национальные рекомендации «Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии». – М.: Боргес, 2010. – 92 с.

86. Манграм, А.Дж. Профилактика инфекций в области хирургического вмеша тельства: Руководство HICPAC / А. Дж. Манграм, Т.К. Хоран, М.Л. Пирсон, Л.К. Сильвер, В.Р. Джарвис, Пер. с англ. М.: Медицина, 2003. – 125с.

87. Мартинович, А.А. Динамика антибиотикорезистентности и эпидемиология инфекций, вызванных Acinetobacter spp., в России / А.А. Мартинович // Кли ническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2010. - Том 12. - № 2. - С. 96-105.

88. Медведева, Е.Б. Микробиологический мониторинг возбудителей раневой ин фекции в реанимационном и ожоговом отделении: организационные и клини ко-лабораторные параллели / Е.Б. Медведева, Н. П. Шень // Инфекции и анти микробная терапия. - 2005. - Т. 3. - № 5. - С. 18-21.

89. Меньшиков, Д. Д. Задачи и возможности бактериологических лабораторий при компьютерном контроле внутрибольничных инфекций / Д. Д. Меньшиков, Р. Ф. Астафьева, Г. В. Залогуева, В. А. Васильев, А. В. Соломатин, Т. Ю. Коб зева, Е. Б. Лазарева // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. - №3. С. 12-15.

90. Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями: методические реко мендации. – Пермь, - 2006. - 23 с.

91.Митрохин, С.Д. Значимость микробиологической лаборатории в современной системе инфекционного контроля многопрофильногостационара (в плане про филактики и лечения госпитальных инфекций) / С.Д. Митрохин // Consilium medicum. – 2002. – Т.4. - №1. – С. 42-45.

92. Митрохин, С.Д. Современная микробиологическая диагностика инфекцион ных процессов в онкологической клинике / С. Д. Митрохин // Курский научно практический вестник «Человек и его здоровье». - 2006. - № 4. - С. 15-19.

93.Морозова, Н.С.Проблемные вопросы лабораторного контроля противоэпиде мического режима лечебно-профилактических учреждений / Н.С. Морозова, С.В.Корженевский // Эпидемиол. и инфекц. бол. - 2000. - № 5. - С. 29-31.

94. МУК 4.2.2942-11 Методы санитарно-бактериологических исследований объек тов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных органи зациях. М., 2011. - 57 с.

95. МУК 4.2.1890-04 Определение чувствительности микроорганизмов к антибак териальным препаратам. - М., 2004. – 91с.

96.Плешков, В.Г. Антибактериальная профилактика и качество ее проведения в абдоминальной хирургии / В.Г. Плешков, А.В.Голуб, А.П. Москалев // Инфек ции в хирургии. 2007. - № 2. - С. 2-8.

97. Покровский, В. И. Внутрибольничные инфекции современные аспекты / В. И.

Покровский, Н. А. Сёмина // Эпидемиология и инфекционные болезни - 2000.

- № 5. - С. 12-14.

98. Покровский, В. И. Национальная система надзора за внутрибольничными ин фекциями / В. И. Покровский, Н. А. Сёмина, Е. П.Ковалева // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2001. - № 3. - С. 10-15.

99.Попов, Т.В. Нозокомиальные инфекции в отделении интенсивной терапии хи рургического профиля / Т.В. Попов // Автореф. дис... канд. мед.наук. М, 2005. 23с.

100. Практическое руководство: Основы инфекционного контроля / Американ ский международный союз здравоохранения. - Пер. с англ. — М., - 2003. - с.

101. Привольнев, В.В.Структура возбудителей и их антибиотикорезистентность при инфекциях нижних конечностей у больных сахарным диабетом / В.В.

Привольнев, Г.К. Решедько, В.А. Савкин, О. И. Кречикова // Клиническая мик робиология и антимикробная химиотерапия. - 2009. - Том 11. - №4. - С. 86-90.

102. Решедько, Г.К. Механизмы резистентности к аминогликозидам у нозокоми альных грамотрицательных бактерий в России: результаты многоцентрового исследования / Г.К. Решедько // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2001. - Т. - 3. - №2. - С. 111-125.

103. Решедько, Г. К.. Неферментирующие грамотрицательные возбудители нозо комиальных инфекций в ОРИТ России: проблемы антибиотикорезистентности / Г.К. Решедько, Е.Л. Рябова, А.Н. Фаращук, Л. С. Страчунский // Клиническая микробиологии и антимикробная химиотерапия. - 2006. - Том. 8, № 3. - С. 243 253.

104. Розанова, М.С. Сравнительный анализ этиологии и антибиотикорезистент ности основных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ различного профиля г. Екатеринбурга / М. С. Розанова, В.А. Руднов, Е.Ю. Перевалова, В.П. Шилова, Я. Б. Бейкин // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2008. - Т. 7. - № 4. - С. 26-32.

105. Руднов, В.А. Современное клиническое значение синегнойной инфекции возможности её терапии у пациентов отделений реанимации / В.А. Руднов // Инфекции и антимикробная терапия. - 2009. - Т. 4. - № 6. - С. 31-35.

106. Руднов, В.А. Антибиотикорезистентность госпитальных штаммов сине гнойной палочки и оптимизация выбора антимикробной терапии в отделениях интенсивной терапии и реанимации / В.А. Руднов // Инфекции и антимикроб ная терапия. - 2008. - Т. - 5. - № 7. - С. 25-29.

107. Рычагов, И. П. Теоретические и организационные основы управления эпи демическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургии: автореф.

дис… д-ра. мед. наук: 14.02.02 / И. П. Рычагов;

Москва, 2007. - 35с.

108. Рябкова, Е.Л. Escherichia coli в стационарах России / Е.Л. Рябкова, Н.В.

Иванчук, М. В. Сухорукова, А. Г. Щебников, Г. К. Решедько // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2009. – Т. - 11. - №2. - С.

165-168.

109. Сабирова, Е.В. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов S.aureus, выделенных в ожоговом центре в 2002-2008 г. г. / Е.В. Сабирова, Н.А.

Гординская, Н. В. Абрамова, Е. С. Некаева // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2010. – Т.- 12. - № 1. - С. 77-81.

110. Савельев, В.Н. Характеристика клебсиелл, выделенных от больных и здоро вых людей: дис. … канд. мед. наук. / В. Н. Савельев;

Саратов, 1968. – 247с.

111. Савельев, В.С. Абдоминальная хирургическая инфекция. Клиника, диагно стика, антимикробная терапия: практическое руководство / В.С. Савельев, Б. Р.

Гельфанд - М., 2003. - 165 с.

112. Савельев, В.С. Сепсис: классификация, клинико - диагностическая концеп ция и лечение: практическое руководство / В.С.Савельев, Б.Р. Гельфанд – М.:

Медицинское информационное агентство, 2010. – 352 с.

113. Светухин, А.М. Антибактериальная терапия в комплексном лечении боль ных с синдромом диабетической стопы / А.М.Светухин, А.Б.Земляной, Г.Н.

Изотова, М.В. Павлова // Клиническая антимикробная химиотерапия. 2006. – Т.

1. – № 1. – С. 38–40.

114. Светухин, А.М. Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических форм диабетической стопы / А.М.Светухин, А.Б.Земляной // Сборник "Из бранный курс лекций по гнойной хирургии" под ред. акад. В.Д. Федорова, акад.

А.М. Светухина. – М.: Миклош, 2007. – 156 с.

115. Сёмина, Н.А. Внутрибольничные инфекции / Н.А. Сёмина // Руководство «Эпидемиология инфекционных болезней». М.: Медицина. - 1991. - Т. 1. - С.

452-462.

116. Сёмина, Н. А. Внутрибольничные инфекции – актуальная проблема здраво охранения / Н. А. Сёмина, Е. П. Ковалева, В. Г. Соколовский // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1999. - № 2. - С. 5-9.

117. Семина, Н.А. Особенности эпидемиологии и эпиднадзора за внутриболь ничными инфекциями на современном этапе / Н.А.Семина, Е.Л. Ковалева, В.Р.

Акимкин, С.В. Сидоренко // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2006. - № 4. - С. 22-6.

Семина, Н. А. Принципы эпидемиологического надзора и профилактики 118.

внутрибольничных инфекций у пациентов и медицинского персонала. Органи зация безопасного обращения с медицинскими отходами / Н. А. Семина, Е. П.

Ковалева, В. Г. Акимкин, А. И. Заргарьянц, С. В. Сидоренко, И. А. Храпунова, Е. П. Селькова // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2009. - № 2. - С. 16-21.

119. Сидоренко, С.В. Госпитальные инфекции, вызванные синегнойной палоч кой. Значение для интенсивной терапии / С.В.Сидоренко, О.А. Мамонтова, Е.Б. Гельфанд // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - №3. - С. 46-54.

120. Сидоренко, С.В. Клиническое значение Pseudomonas aeruginosa / С.В.Сидоренко // Клиническая фармакология и фармакотерапия. - 2003. - № 12. - С. 1 -8.

121. Сидоренко, С.В. Клиническое значение антибиотикорезистентности грампо ложительных микроорганизмов / С.В. Сидоренко // Инфекции и антимикробная терапия. - 2003. - Т. 5. - №2. - С. 3–15.

122. Сидоренко, С.В. Этиология тяжелых госпитальных инфекций в отделениях реанимации и антибиотикорезистентность среди их возбудителей / С.В.Сидоренко, С.П. Резван // Антибиотики и химиотерапия. 2005. 50 (2-3). - С.

33-41.

123. Скала, Л.З. Система регистрации и анализа в работе микробиологических лабораторий/ Л.З. Скала, А.Г. Нехорошева, И.Н. Лукин // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2000. – № 5. – С. 36–41.

124. Скала, Л. З. Организация системы микробиологического мониторинга мик робного пейзажа и уровня антибиотикорезистентности в лечебных учрежде ниях / Л. З. Скала // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2002. - № 6. С. 16-19.

125. Скала, Л.З. Практические аспекты современной клинической микробиоло гии / Л.З.Скала, С.В. Сидоренко, А.Г.Нехорошева. - Тверь: ООО "Издательство "Триада". 2004. – С. 217–240.

126. Сидоренко, С.В. Госпитальные инфекции, вызванные синегнойной палоч кой. Значение для интенсивной терапии / С.В.Сидоренко, О.А. Мамонтова, Е.Б.

Гельфанд // Анестезиология и реаниматология 2001. - № 3. - С. 46-54.

127. Сидоренко, C.В., Яковлев, С.В. Инфекции в интенсивной терапии / C.В.Сидоренко, С.В.Яковлев – М.: Бионика, 2003. - С. 108-109.

128. Сидоренко, С. В. Микробиологические аспекты хирургических инфекций/ С. В. Сидоренко // Инфекция в хирургии. 2003.Т – 1. - №1. С. 22 - 29.

129. Сидоренко, С.В. Результаты многоцентрового исследования антибиотико чувствительности энтерококков / С.В. Сидоренко, С.П. Резван, С.А. Грудинина, Л.А. Кротова, Г.В.Стерхова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2004. – Том 4. - №2. - С. 147-152.



Pages:     | 1 | 2 || 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.