авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ПОГОСЯН ГЕОРГИЙ АРМЕНАКОВИЧ

ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ

ПРОТОКОВ, РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.17 – хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.З. Вафин СТАВРОПОЛЬ – 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ 5 ГЛАВА 1. ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ, РЕЗУЛЬТАТЫ ИХ ХИРУРГИЧЕСКО ГО ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Ятрогенное повреждение желчевыводящих путей как причина не удовлетворительных результатов лечения ЖКБ 1.2. Факторы риска и причины повреждения желчеотводящих путей 1.3. Классификация ятрогенной травмы и/ или стриктуры желчеотво дящих путей 1.4. Клинические проявления ятрогенной травмы внепеченочных жел чевыводящих путей 1.5. Диагностика ятрогенного повреждения желчевыводящих путей 1.5.1. Интраоперационная диагностика повреждения желчных прото ков 1.5.2. Диагностика ятрогенного повреждения желчевыводящих путей в послеоперационном периоде 1.5.3. Инструментальные методы диагностики повреждения желчных протоков 1.6. Принципы хирургической коррекции ятрогенной травмы желчеот водящих путей 1.6.1. Хирургическая тактика при «свежем» повреждении желчевы водящей системы 1.6.2. Хирургическая тактика при поздней диагностике поврежде ния желчных путей 1.6.3. Протезирование желчных протоков и его перспективы 1.7. Дренаж в хирургии желчевыводящих протоков 1.8. Осложнения в послеоперационном периоде после операций по поводу ятрогенной травмы и/или стриктуры желчеотводящих про токов 1.9. Ближайшие результаты лечения после оперативных вмеша тельство по поводу ятрогенной травмы и/или стриктуры желчевы водящих протоков 1.10. Отдаленные результаты и качество жизни больных после ле чения ятрогенной травмы внепеченочных желчеотводящих прото ков ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Материал исследования 2.2. Клиническая характеристика пациентов 2.3. Методы исследований 2.3.1. Лабораторные и инструментальные методы исследования 2.3.2. Исследование качества жизни пациентов после хирургического лечения ятрогенного повреждения и/или стриктуры желчных путей 2.

4. Методы хирургического лечения ятрогенной травмы и/или стрик туры ВЖП 2.5. Результаты лечения ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯТ РОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ 3.1. Хирургическое лечение «свежего» повреждения желчеотводящих путей 3.2. Хирургическое лечение поздно диагностированной ятрогенной травмы и/или стриктуры желчевыводящих путей 3.3. Ближайшие результаты лечения ятрогенной травмы и/или стрик туры желчевыводящих путей 3.4 Отдаленные результаты лечения пациентов с ятрогенной травмой и/или стриктурой желчных протоков ГЛАВА 4. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ВОССТА НОВИТЕЛЬНЫХ И РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ 4.1. Качество жизни больных после восстановительных операций на внепеченочных желчных путях 4.2. Качество жизни больных после реконструктивных операций на внепеченочных желчных путях ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЛПУ – лечебно-профилактические учреждения ЦГБ – центральная городская больница ЦРБ – центральная районная больница ЖКБ – желчнокаменная болезнь СТД – сменный транспеченочный дренаж ВЖП – внепеченочные желчные протоки 2 – хи квадрат ЩФ – щелочная фосфатаза АСТ – аспартатаминотрансфераза АЛТ – аланинаминотрансфераза БДС – большой дуоденальный сосочек УЗИ – ультразвуковое исследование МРТ – магнитно-резонансная томография ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ЧЧХГ – чрескожная чреспеченочная холангиография ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии ХДА – холедоходуоденоанастомоз ГДА – гепатикодуоденоанастомоз ББА – билиобилиарный анастомоз ГЕС – гепатикоеюностомия ГЕА – гепатикоеюноанастомоз БиГЕС – бигепатикоеюностомия BDICS – Bile Duct Injury Classification System ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования В нашей стране за последнее десятилетие число пациентов с патологи ей желчного пузыря выросло в два раза и составляет в зависимости от регио на России от 5 до 20% взрослого населения [28, 29]. До настоящего времени основным методом лечения пациентов страдающих желчнокаменной болез нью остается холецистэктомия.

В хирургии ЖКБ в настоящее время наблюдается увеличение частоты ятрогенной травмы гепатикохоледоха до 0,5% при открытой холецистэкто мии и до 0,3 - 3% - при лапароскопической [40, 225]. Травма желчевыводя щих путей является ятрогенной катастрофой со значительной частотой по слеоперационных осложнений и смертности, снижением выживаемости больных и качества их жизни.

В тоже время частота послеоперационных осложнений хирургического лечения ятрогенного повреждения желчевыводящих путей достигает 48,7% [44, 26, 78]. Послеоперационная летальность достигает до 18 - 20% [41].

В более поздние сроки стриктура анастомозов и рецидив стриктуры ВЖП возникает у 35% пациентов, у 9,2% оперированных на фоне хронического рецидивирующего холангита развивается вторичный билиарный цирроз пе чени, что приводит их к инвалидизации [25, 26, 30, 31].

Таким образом, хирургическое лечение ятрогенного повреждения жел чевыводящих путей и его осложнений, разработка оптимальной лечебной тактики и рациональной хирургической техники, методов профилактики спе цифичных послеоперационных осложнений являются весьма актуальными в деле улучшения результатов лечения тяжелого ятрогенного осложнения би лиарной хирургии.

Цель исследования Изучение результатов хирургического лечения пациентов с ятрогенным повреждением желчевыводящих путей, качества жизни оперированных с це лью совершенствования диагностики повреждения, лечебной тактики, хирур гической техники и профилактики послеоперационных осложнений.

Задачи исследования Систематизировать статистический материал клиники по ятро 1.

генной травме желчевыводящих путей в лечебных учреждениях Ставрополь ского края с целью определения современного состояния проблемы.

Изучить рациональность принятой диагностической и лечебной 2.

тактики при ятрогенном повреждении желчных путей с целью их дальнейше го улучшения.

Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения 3.

современных методов диагностики и лечения ятрогенного повреждения вне печеночных желчевыводящих путей, качество жизни оперированных, опре делить их реабилитацию.

Изучить существующую систему реабилитации оперированных с 4.

ятрогенной травмой желчевыводящих путей и его осложнений.

Научная новизна работы Дана оценка частоты ятрогенного повреждения желчевыводящих путей в ЛПУ Ставропольского края за 1989 – 2012 гг.

Дана оценка рациональности принятой диагностической и лечебной тактики при ятрогенной травме желчеотводящих протоков.

Дана оценка результатов оперативного лечения в зависимости от вида ятрогенной травмы ВЖП, сроков их диагностики, их влияния на частоту и тяжесть послеоперационных осложнений.

Дана оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения ят рогенного повреждения желчевыводящих путей.

Впервые изучено качество жизни оперированных в отдаленные сроки наблюдения и существующие методы их реабилитации.

Практическая значимость При хирургическом лечении «свежего» ятрогенного повреждения желчных протоков выявлена большая эффективность восстановительных операций при парциальном повреждении стенки гепатикохоледоха. При полном его пересечением либо парциальной резекцией протока гепатикоею ностомия дает лучшие результаты, чем другие операции. При ятрогенном по вреждении гепатикохоледоха, диагностированном в поздние сроки, после развития стриктуры плановая реконструкция в объеме гепатикоеюностомии дает хорошие результаты.

Хирургическое лечение при своевременной интраоперационной диаг ностике ятрогенного повреждения желчных протоков позволяет снизить час тоту неудовлетворительных исходов лечения.

При ятрогенном повреждении ВЖП в хирургическую бригаду необхо димо включение опытных специалистов для устранения повреждения. При невозможности устранения повреждения необходим перевод пациентов в специализированные лечебные учреждения.

В условиях специализированного центра хирургии применение совре менных диагностических исследований при подозрении на ятрогенную трав му ВЖП позволяет своевременно выявить характер патологии, его уровень и определить рациональную лечебную тактику.

У пациентов после хирургического лечения ятрогенной травмы и/или стриктуры желчевыводящих путей с удовлетворительными и хорошими ре зультатами наблюдается существенное снижение уровня качества жизни в сравнении с качеством жизни здоровых.

В настоящее время имеется необходимость разработки специальной реабилитационной системы для пациентов после хирургического лечения ят рогенной травмы гепатикохоледоха.

Личный вклад автора в получение научных результатов, изложенных в диссертации Диссертантом определены основные идеи исследования. Автор само стоятельно проанализировал современную литературу по изучаемой пробле ме, архивный материал клиники за 1989 – 2007 гг. Автор работы лично уча ствовал в проспективном комплексном обследовании и лечении пациентов с ятрогенной травмой и/или стриктурой желчевыводящих путей в 2008 – гг. Автором лично проведен клинический анализ непосредственных и отда ленных результатов лечения 114 больных. Результаты исследований зафик сированы в индивидуальных картах пациентов и компьютерной базе данных.

Автором самостоятельно выполнена статистическая обработка полученных данных. Автором лично изучено качество жизни оперированных в отдален ные сроки наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту:

Частота ятрогенной травмы желчевыводящих путей при операци 1.

ях на желчном пузыре, ВЖП и на органах брюшной полости продолжает ос таваться достаточно высокой и не имеет тенденции к снижению. Лечение ят рогенной травмы ВЖП должно проводиться в условиях специализированно го лечебного учреждения, что позволяет своевременно выявить характер па тологии, его уровень и определить рациональную лечебную тактику.

В лечении «свежего» ятрогенного повреждения желчных прото 2.

ков при парциальном повреждении стенки гепатикохоледоха выявлена большая эффективность восстановительных операций. При «свежем» ятро генном повреждении гепатикохоледоха с полным его пересечением либо парциальной резекцией протока реконструкция в объеме гепатикоеюносто мии дает лучшие результаты, чем другие операции.

При ятрогенном повреждении гепатикохоледоха, диагностиро 3.

ванном в поздние сроки, после развития стриктуры, плановая реконструкция в объеме гепатикоеюностомии дает в большинстве случаев хорошие резуль таты. Длительное каркасное дренирование желчных протоков показано при высокой стриктуре, невозможности предупреждения развития стриктуры анастомоза.

После хирургического лечения ятрогенной травмы и/или стрик 4.

туры желчевыводящих путей с удовлетворительными и хорошими отдален ными результатами уровень качества жизни оперированных полностью не восстанавливается. Невосполнимые нарушения качества жизни оперирован ных с повреждением ВЖП свидетельствуют о необходимости разработки специальной реабилитационной системы, направленной на снижение интен сивности болевых ощущений, восстановление функций органов гепатобили арной системы, улучшение их физического состояния, улучшение эмоцио нального фона и психического здоровья, позволяющие вернутся к активной социальной и профессиональной деятельности.

Практическое использование полученных результатов Результаты исследования внедрены в практику работы отделений тора коабдоминальной хирургии и гнойной хирургии ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница». Итоговые материалы работы используются в программе обучения и в лекциях по хирургии со студентами 5, 6 курсов, клиническими ординаторами, аспирантами, врачами кафедр госпитальной хирургии, хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангио логии Ставропольского государственного медицинского университета.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 - в ре цензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации результатов кандидатских диссертаций.

Основные положения диссертационной работы доложены на XVII, XX научных конференциях студентов и молодых ученых СтГМУ (Ставрополь, 2009, 2012), научно-практической конференции с международным участием «Инновации молодых ученых», посвященной 75-летию ГБОУ ВПО «Ставро польская государственная медицинская академия» (Ставрополь, 2012).

Апробация диссертации произведена на совместном заседании сотруд ников кафедр госпитальной хирургии, хирургии и эндохирургии с курсом со судистой хирургии и ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии Ставропольского государственного медицинского универ ситета и сотрудников хирургических отделений ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница».

ГЛАВА 1. ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ, РЕЗУЛЬТАТЫ ИХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (обзор литературы) Заболеваемость желчнокаменной болезнью остается высокой среди лиц как пожилого и старческого возраста, так и молодых пациентов. Холецистэк томия является основным методом лечения пациентов страдающих желчно каменной болезнью [50]. Ежегодно в мире выполняется более 2,5 млн. опера ций. В целом по России холецистэктомия занимает второе место среди всех выполняемых операций [69]. Помимо открытой холецистэктомии к традици онному лечению патологии желчного пузыря добавились лапароскопические операции и малотравматичные вмешательства из минилапаротомного досту па. Несмотря на широкое применение оперативного удаления желчного пу зыря, выполняемого в различных модификациях, и большой опыт хирургов, результаты лечения не удовлетворяют хирургическое сообщество в связи с относительно высокой частотой летальности (1,1—5,4%) и послеоперацион ных осложнений (1,5—35%) [49].

1.1. Ятрогенное повреждение желчевыводящих путей как причина неудовлетворительных результатов лечения ЖКБ Повреждение желчевыводящих путей является ятрогенной катастрофой со значительной частотой послеоперационных осложнений и смертности, снижением выживаемости больных и качества их жизни. По поводу ЖКБ и ее осложнений ежегодно в России оперируются 100 000 – 120 000 человек [109].

При выполнении операций на органах брюшной полости частота ин траоперационного повреждения желчевыводящих протоков составляет 0,09 – 3% [95, 181, 54, 197].

Как правило, ятрогенная травма ВЖП происходит во время операции на желчных путях, чаще всего холецистэктомии, реже при операциях на же лудке, 12-ти перстной кишке, поджелудочной железе [1, 11, 40].

В настоящее время лапароскопическую холецистэктомию пропаганди руют как «золотой» стандарт в лечении ЖКБ, хотя при этом виде хирургиче ского вмешательства риск повреждения внепеченочных желчных путей го раздо выше. Характерной особенностью метода является новый вид повреж дения протока при лапароскопических операциях – гепатикохоледох подвер гается электротравме, то есть термическому ожогу [26, 137, 158, 211]. Вместе с тем не исключен риск и механической травмы желчеотводящих протоков при клипировании пузырного протока [144, 147]. Другой особенностью лапа роскопической холецистэктомии стало увеличение удельного веса высоких повреждений. Травмы на уровне общего печеночного протока, бифуркации долевых протоков и изолированного правого и левого долевых протоков со ставляют 69%, при «открытой» холецистэктомии такие повреждения встре чаются в 44,8% [35, 43].

При выполнении традиционной холецистэктомии частота травмы гепа тикохоледоха колеблется в пределах 0,1 - 0,5%, внедрение лапароскопиче ской холецистэктомии привело к увеличению частоты повреждения желчеот водящих путей до 1 - 3,5% [16, 40, 124, 126]. Частота травмы ВЖП во время «открытой» холецистэктомии составила 0,06%, при лапароскопической – 0,6% [56, 85, 142].

Профилактика и хирургическое лечение ятрогенной травмы желчевы водящих протоков, разработка оптимальной лечебной тактики и рациональ ной хирургической техники, методов профилактики специфичных послеопе рационных осложнений и реабилитации оперированных являются актуаль ной проблемой в гепатобилиарной хирургии.

1.2. Факторы риска и причины повреждения желчеотводящих путей К сожалению, внедрение новых технологий в хирургическую практику приносит и новые виды ятрогенного повреждения. Большой интерес пред ставляет вопрос о причинах повреждений внепеченочных желчных путей.

Многие авторы считают причиной случайных травм гепатикохоледоха ано малии желчных путей и сосудов в области ворот печени, воспалительный инфильтрат и рубцовые сращения у шейки желчного пузыря, возникшее во время операции кровотечение, вынужденные оперативные вмешательства в ночное время, синдром Миризи (тип II) и др. [11, 185, 208, 209, 168]. Анома лии расположения желчных протоков встречаются в 15-20% [124, 145].

В работе И.В. Федорова и соавт. (2003), посвященной травме желче выводящих путей во время лапароскопической холецистэктомии [46, 47, 117], как факторы риска этого осложнения считаются опасная анатомия, опасные патологические изменения и опасная хирургия (недостаточная экс позиция, неправильное направление тракции желчного пузыря, электрокоа гуляционные повреждения и др.) [117].

Расширение показаний к лапароскопической холецистэктомии при ост ром холецистите, склероатрофическом желчном пузыре, синдроме Миризи, водянке желчного пузыря ведет к увеличению частоты повреждения желч ных протоков. Однако по данным D. Adams'a, в 58% случаев травма ВЖП встречалась при удалении так называемых «легких» пузырей, в анатомически благоприятных ситуациях, при отсутствии грубых патологоанатомических изменений [84, 109].

Названные факторы можно рассматривать как предрасполагающие об стоятельства повреждения внепеченочных желчных путей. Эти обстоятель ства общеизвестны и общеприняты: массивный воспалительный инфильтрат, выраженный рубцовый и спаечный процесс в области операции, аномалии развития протоков и сосудов, значительное кровотечение во время операции, сложность операции в ночное время, если при этом не имеется всех необхо димых условий, недостаточный операционный доступ, недостаточная релак сация мышц брюшной стенки, недостаточная освещенность операционного поля, игнорирование применения интраоперационной холангиографии при наличии показаний к ней, недостаточный опыт врача в хирургии желчных протоков.

От повреждения желчевыводящих путей не гарантированы любые хи рургические учреждения, оно может случиться, в любое время суток и, что особенно интересно у хирурга любой квалификации [48, 185]. Ни длитель ность заболевания, ни диаметр протока, ни характер операции, ни даже про фессиональный стаж хирургической бригады не исключают риска травмы гепатикохоледоха [10]. Анализируя все выше изложенное, нельзя не упомя нуть и психоэмоциональное состояние хирурга во время операции.

1.3. Классификация ятрогенной травмы и/или стриктуры желчеотводящих путей Существует большое количество классификаций повреждения желче выводящих протоков. В значительной степени тактика лечения, выбор мето да хирургической коррекции и отдаленные результаты зависят от характера и локализации повреждения. Поэтому очевидна необходимость разработки классификации, не только систематизирующей возможные варианты повре ждений, но и охватывающей лечебные и прогностические аспекты проблемы.

Предметом дискуссии является само понятие повреждения желчных путей. Branum Q. и соавт. (1993) под повреждением желчевыводящих путей подразумевают любое прерывание билиарной системы, возникшее после хо лецистэктомии, при отсутствии других видимых или вероятных причин [152]. Предлагая деление повреждений на большие повреждения и желчеи стечение, к первым относятся любое повреждение магистральных желчных протоков, а ко второму – клинически значимые желчные свищи без призна ков большого повреждения.

Выделяют большие и малые повреждения, большим считают любое повреждение гепатикохоледоха, малым – повреждение пузырного протока или мелких желчных путей в ложе желчного пузыря. Скопление желчи, на блюдаемое в послеоперационном периоде при отсутствии большого или ма лого повреждений, определяется как подтекание желчи [176].

В эру открытой хирургии Bismuth H. (1981) была разработана класси фикация, основанная на длине сохраненной проксимальной культи желчного или печеночного протоков. Эта классификация связана с принципами хирур гического лечения повреждения и с исходами хирургической реконструкции:

чем выше располагается повреждение или стриктура желчевыводящих про токов, тем сложнее реконструктивное вмешательство, а частота рецидивов выше [149].

Strasberg S.M. и соавт. (1995) дополнили классификацию Bismuth Н.

различными типами лапароскопического повреждения внепеченочных желч ных протоков, выделив две основные категории: а) повреждения с нарушени ем магистрального желчеоттока;

б) повреждения без нарушения магистраль ного желчеоттока, которые подразделяются на подтипы от Е1 до Е5 в соот ветствии с классификацией Bismuth [211]. Эта классификация адаптирована к мультидисциплинарному подходу в лечении повреждений желчных протоков и, по-видимому, именно по этой причине получила широкое распростране ние в хирургии, хотя не охватывает все возможные виды повреждений желч ных протоков, поэтому с целью отражения всего спектра травм Neuhaus P. et al (2000) предложили свою классификацию [191].

Ни в одной из приведенных выше классификаций не отражена возмож ность комбинированных повреждений желчных путей и сосудов, хотя они наблюдаются в 19 - 27% наблюдений и значительно ухудшают прогноз [106, 146].

В России распространена более подробная классификация Э.И. Гальпе рина (2002), основанная на уровне повреждения [36] и дающая представле ние о состоянии внутри - и внепеченочных желчевыводящих путях, особен ности поражения протоков в зоне конфлюэнс, возможности дифференциро ванного использования различных вариантов билиодигестивных соустий [75, 128].

1.4. Клинические проявления ятрогенной травмы внепеченочных желчевыводящих путей Клинические проявления ятрогенной травмы желчных протоков зависят напрямую от характера повреждения. В случае сохранения анатомической це лостности протока при его клипировании или перевязке основными симпто мами являются боли в правом подреберье, желтуха, признаки холангита (ли хорадка, ознобы и др.), которые появляются в ближайшие дни после опера ции. Некоторые протоковые повреждения могут проявиться спустя длитель ное время. Так, сужение гепатикохоледоха краевым наложением швов или клипсы обычно обнаруживает себя холангитом, развивающимся на фоне желчной гипертензии. Ожоговые стриктуры являются наиболее ярким приме ром поздних осложнений. Формирование ожогового рубца растягивается на многие месяцы, а иногда и годы.

Повреждения желчеотводящих путей могут диагностироваться во вре мя операции и/или в послеоперационном периоде. Травмы гепатикохоледоха выявляются в 20-40% наблюдений уже после выписки из стационара [44, 94, 174].

При открытом повреждении желчных протоков, не выявленном во вре мя операции, клиническая картина характеризуется появлением болей рас пространенного характера, в основном в правой половине живота, реакцией передней брюшной стенки, появлением не выраженных симптомов перитони та. При функционирующем дренаже желчь выделяется наружу и отсутствуют вышеуказанные симптомы, поэтому выделение большого количества желчи по дренажу, как и появление механической желтухи в ранние сроки после операции являются этапами определенного диагностического алгоритма [24, 82, 129].

Резюмируя все вышеизложенное, необходимо сказать, что клинические проявления ятрогенной травмы желчевыводящих путей полиморфны - от ла тентного течения до билиарного сепсиса, и позволяют лишь предположить о наличии повреждения или дистального блока желчных протоков. Для выявле ния полного или окончательного диагноза требуется проведение комплексно го обследования пациентов.

1.5. Диагностика ятрогенного повреждения желчевыводящих путей Для диагностики травмы желчеотводящих путей используется комплекс клинических и специальных инструментальных методов. Диагностический алгоритм при повреждении билиарного тракта различается в зависимости от того, установлено ли наличие повреждения желчеотводящих протоков во время оперативного вмешательства или данное осложнение заподозрено уже в послеоперационном периоде [24, 98, 143].

1.5.1. Интраоперационная диагностика повреждения желчных протоков Диагностировать повреждение желчевыводящих путей во время опера ции, согласно данным литературы, позволяют: поступление желчи в зону оперативного вмешательства, осмотр, пальпация, зондирование, интраопера ционная холангиография, ультразвуковое исследование, тщательное изучение препарата удаленного желчного пузыря, при котором удается обнаружить на личие иссеченного участка стенки общего желчного протока или участок об щего печеночного протока [75, 39, 60, 133, 193].

Несомненно, ведущая роль в диагностике ятрогенного повреждения желчных путей во время операции принадлежит интраоперационной хо лангиографии, позволяющей оценить состояние вне – и внутрипеченочных желчных путей, нарушение их целостности, уровня и протяженности повре ждения желчных протоков, и, соответственно, определить план возможной хирургической коррекции [159, 160, 182, 183].

1.5.2. Диагностика ятрогенного повреждения желчевыводящих путей в послеоперационном периоде Диагностика повреждения желчеотводящих протоков в послеопераци онном периоде представляет собой сложную, многоэтапную задачу. Основ ными вопросами, требующими выяснения, являются - определение при чины холестаза, состояния внутри- и внепеченочных желчеотводящих протоков, уровня их повреждения и протяженности [131, 132, 186].

Важна диагностика степени нарушения функций печени и характера желтухи. Для больных с травмой желчевыводящих протоков в послеопераци онном периоде характерны как внепеченочная, так и смешанная формы холе стаза. Повышение уровня билирубина с преобладанием прямой фракции, ЩФ, АЛТ и АСТ характерны для внепеченочной формы холестаза. Смешан ный холестаз проявляется в повышении содержания в сыворотке крови как прямого, так и непрямого билирубина [39].

С первых дней возникновения обтурационной желтухи при непроходи мости желчных путей нарушается функция печени, при этом морфологиче ские изменения зависят от длительности холестаза. Нарушение транспорта витамина К вызывает гипопротеинемию, которая приводит к значительным изменениям гипокоагуляции [39]. Умеренная паренхиматозная дистрофия со временем переходит в жировую, нарушается архитектоника печени, что при водит к нарушению внутрипеченочного кровотока, разрастанию соедини тельной ткани [39]. В результате нарушения детоксикационной функции ге патоцитов в периферической крови накапливается большое количество ток сических веществ – мочевины, креатинина, аммиака, билирубина, свободных жирных кислот и других [24, 116].

1.5.3. Инструментальные методы диагностики повреждения желчных протоков С целью диагностики повреждений желчных протоков используется как неинвазивные (УЗИ, компьютерная томография, сцинтиграфия), так и инвазивные методы исследования (фистулография, чрескожная чреспеченоч ная холангиография, ретроградная холангиопанкреатография). Информатив ность этих методов диагностики неоднозначна.

Ультразвуковое исследование используется в качестве диагностиче ского скрининг - теста в начале поиска до применения более сложных мето дов [18]. Характерный признак желчной гипертензии - расширение внутри - и внепеченочных желчевыводящих протоков, которое выявляется при ультра звуковом исследовании в 76-82%. [130, 11, 215]. При наличии локальных жидкостных скоплений или полостных образований в печени информатив ность метода составляет до 98% [83, 214, 218].

Большой эффективностью и точностью в диагностике повреждений внепеченочных желчных путей обладает магниторезонансная панкреати кохолангиография [34, 162, 165, 169, 171, 219]. При сравнении результатов традиционных методов исследования при повреждениях билиарного тракта с магнитно-резонансной томографией выявлена более высокая диагностиче ская точность последней [203, 205, 224]. P. Pavone с соавт. (1997) предприня ли попытку визуализации зоны анастомоза у больных с ранее сформирован ными билиодигестивными соустьями при магнитно-резонансной томогра фии. Хорошее изображение билиодигестивного анастомоза было получено у 88 % пациентов [199, 204].

Высокочувствительным методом, позволяющим определить уровень и характер повреждения желчевыводящих путей, несомненно, является МРТ печени. При этом дополнительное использование внутривенной холангио графии повышает вероятность выявления блока желчных путей до 94% [92].

Некоторые зарубежные авторы считают, что внутривенная холангиография в сочетании со спиральной компьютерной томографией при исследовании желчевыводящего дерева позволяет отказаться от ЭРХПГ [189, 207].

Радиоизотопное исследование позволяет определить функциональную способность печеночной ткани, билиарную гипертензию, установить механи ческий характер желтухи, уровень и степень обструкции желчных путей [24].

Фиброэзофагогастродуоденоскопия позволяет судить о функции ранее сформированных билиодигестивных соустий при условии сохранения пасса жа кишечного содержимого по 12-ти перстной кишке [24].

Фистулохолангиография достаточно простой и информативный метод исследования пациентов с наружными желчными свищами, позволяющий су дить о состоянии желчных путей на всем протяжении в 33,3% и в 61,9 % слу чаев только о внутрипеченочных протоках [24, 8, 156]. Показанием к приме нению фистулохолангиографии являются все случаи с функционирующими дренажами желчных протоков. Диагностическая эффективность метода дос тигает до 97% [105, 110, 122, 172].

Важное место в диагностике ятрогенного повреждения желчевыводя щих путей имеет рентгенконтрастирование желчных протоков - ЭРХПГ и ЧЧХГ [148, 190]. Основным преимуществом этих методов является возмож ность оценки функционального состояния билиарного дерева и возможность их сочетания с лечебными манипуляциями. Недостатками метода являются инвазивность, лучевая нагрузка и высокая частота осложнений [135, 188].

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) успешно применяется при диагностике повреждения желчевыво дящих путей. При этом исследование информативно в отношении состояния дистального отдела гепатикохоледоха, локализации, степени и характера из менений. Диагностическая точность и эффективность метода составляет 79 – 98 % [112, 2, 107, 177]. Показанием к выполнению ЭРХПГ являются все слу чаи гипербилирубинемии с повышением прямой фракции билирубина, эпизо ды холангита и панкреатита в послеоперационном периоде, расширение гепа тикохоледоха по данным ультразвукового исследования более 7 мм. [73, 192, 194]. Однако имеются данные о возможности прогнозируемых осложнений при выполнении ЭРХПГ, с частотой 0,8-6,4%. Летальные исходы достигают 0,1 % [93, 167, 195]. После проведения ЭРХПГ в 0,7-1,5% случаев развивается панкреонекроз, а в 0,3-1,5% - гнойный холангит и билиарный сепсис [121].

Чрескожно-чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) Одним из методов прямого контрастирования билиарного дерева, по зволяющим получить достоверные результаты о повреждении желчных про токов является ЧЧХГ [3, 99, 153]. ЧЧХГ позволяет оценить уровень и сте пень непроходимости желчных протоков, особенности строения внутри- и внепеченочных желчеотводящих протоков, дифференцировать паренхима тозную и механическую желтуху, выявить внутрипеченочный холангиолити аз и абсцессы печени, а также произвести санацию, декомпрессию желчных протоков и забор желчи для микробиологического исследования. Диагности ческая точность и эффективность метода достигает 98 % [63, 161].

Основным показанием к ЧЧХГ являются механическая желтуха, по вреждение и/или стриктура желчных протоков, невозможность проведения ЭРХПГ и возможность одновременного осуществления лечебной манипуля ции - черскожночреспеченочного дренирования крупных долевых протоков с целью декомпрессии билиарного тракта [5, 10, 25, 120, 163, 164].

Применение ЧЧХГ сопряжено с риском таких грозных осложнений как желчный перитонит, внутрибрюшное кровотечение, формирование желчных свищей и внутрибрюшных абсцессов, с частотой 0,9 - 4,9% [3, 61, 213].

После тщательного обследования пациентов решается вопрос о воз можном объеме и виде оперативного пособия.

Таким образом, инструментальные методы диагностики играют ре шающую роль в выборе вида и объема оперативного пособия у пациентов с ятрогенной травмой желчевыводящих протоков.

1.6. Принципы хирургической коррекции ятрогенной травмы желчеотводящих путей Хирургическое лечение ятрогенной травмы желчевыводящих путей должно обеспечивать полноценную декомпрессию билиарной системы, быть по возможности физиологичным, малотравматичным и исключать рецидив заболевания. II Всесоюзный симпозиум (Казань, 1980), рекомендовал при по вреждении желчных путей выделить восстановительные и реконструктивные операции. К восстановительным операциям относят те, которые позволяют обеспечить естественный пассаж желчи, а к реконструктивным – различные варианты билиодигестивных соустий. Несомненно, что выбор способа вос становления желчевыводящей системы зависит от уровня повреждения и/или стриктуры, протяженности, степени обструкции, сроков диагностики, состоя ния проксимального и дистального отделов общего печеночного протока, степени перидуктального фиброза и воспалительного процесса в зоне повре ждения и тяжести состояния пациента [37, 40, 62, 108, 111].

1.6.1. Хирургическая тактика при «свежем» повреждении желчевыводящей системы Восстановление желчных протоков можно было бы считать до пустимым вариантом ликвидации травмы общего желчного протока при первом хирургическом вмешательстве, однако, к сожалению, они оказы ваются успешными лишь в 20 - 30% случаев [66, 70, 118, 119].

При краевом повреждении гепатикохоледоха возможно ушивание его дефекта. Частота применения этого варианта оперативного вмешатель ства при ятрогенной травме внепеченочных желчных путей составляет не бо лее 1 - 2%. При этом дефект стенки гепатикохоледоха ушивается на дрена же типа Кера, который выполняет каркасную функцию и предупреждает риск развития стриктуры [14, 151].

Билиобилиарный анастомоз «конец в конец» используется в тех слу чаях, когда ширина протока достаточная для формирования адекватного ана стомоза без натяжения. Обязательным условием является формирование ана стомоза на Т - образном дренаже, что возможно только у 5 - 10% больных [12].

При "свежем" повреждении желчных путей, когда во время оперативно го вмешательства обнаруживается небольшого диаметра и тонкостенный ге патикохоледох (менее 4 мм) целесообразно лишь его наружное дренирование, а реконструктивный этап можно планировать только через 2-3 месяца [36].

Такая рекомендация порой может осложнить в дальнейшем реконструктив ную операцию на желчных протоках [122].

В тех случаях, когда восстановительная или реконструктивная опера ция невозможна: недостаточная квалификация хирургической бригады, тя жесть состояния больного, отсутствие условий для выполнения реконструк тивно-восстановительного этапа, кровопотери в ходе операции оправдано наружное дренирование желчного протока [114, 115].

При восстановительных операциях методом выбора является прецизи онный шов, который позволяет исключить образование лигатурного холедо холитиаза, грубого рубца и, следовательно, рубцовой стриктуры [20, 196].

При наличии стеноза БДС билиобилиарный анастомоз дополняется папил лосфинктеропластикой [45, 71].

A. Csendes с соавт. (1989) целостность общего желчного протока вос становили у 43 больных, их них у 29 через 4 года наступил рецидив заболе вания [157]. А.В. Скумс выявил стриктуру гепатикохоледоха у всех 33 паци ентов с билиобилиарным соустьем в сроки до 4 лет после первичного опера тивного пособия.

Таким образом, неудовлетворенность отдаленными результатами явля ется главным фактором, сдерживающим хирургов от широкого применения прямого восстановления желчных протоков [64].

Реконструктивная операция, при которой формируется билиодиге стивный анастомоз, является самым оптимальным вариантом хирургическо го лечения ятрогенной травмы желчевыводящих протоков [43, 175].

J. Quenu (1905) впервые для восстановления пассажа желчи использовал желудок. В настоящее время такой вид соустья применяется крайне редко, так как он склонен к рубцеванию вследствие сдавливания мощной мускулатурой желудка.

Гепатикодуоденостомия может показаться, на первый взгляд, опти мальным и физиологичным вариантом оперативного вмешательства, так как восстанавливает естественный отток желчи, она впервые выполнена Кером в 1902 году. Однако такие соустья, как правило, рубцово сужаются практически у всех пациентов, а если не формируется рубцовый стеноз анастомоза, возни кает тяжелый восходящий холангит [4, 200].

При обнаружении «свежего» повреждения желчных протоков, когда есть необходимость и условия для реконструктивной операции, методом вы бора является создание гепатикоеюноанастомоза [15, 74, 184].

1.6.2. Хирургическая тактика при поздней диагностике повреждения желчных путей При повреждении желчеотводящих путей, диагностированных на фоне распространенного желчного перитонита, восстановительно реконструктивный этап, как правило, невозможен вследствие высокого риска развития в ближайшем периоде несостоятельности восстановленного гепати кохоледоха, билиодигестивных и других соустий, а также тяжелых гнойных осложнений. Методом выбора является только лишь наружное дренирование желчных протоков [21]. В зависимости от стадии и распространенности желчного перитонита выполняются все необходимые этапы хирургического вмешательства [39].

Особенности операций и рубцового процесса в желчных протоках Специфика и особенности операций на желчных протоках обусловлены высокой частотой стриктуры наложенного ранее билиодигестивного соустья, связанной с особенностями заживления анастомоза [38].

При повреждении желчеотводящих путей процесс заживления имеет свои особенности. В зоне травмы желчевыводящих протоков за счет наличия патогенной микрофлоры и постоянного раздражающего действия желчи под держивает воспалительный процесс, кроме того вследствие нарушения кро воснабжения проксимального отдела гепатикохоледоха возникает ишемия, которая приводит к избыточному и длительному разрастанию соединитель ной ткани и развитию стриктуры поврежденного протока вплоть до полной его обструкции [7, 122]. Билиобилиарные и билиодигестивные соустья, сформированные без учета особенностей процесса заживления в зоне повре жденных желчных путей, как правило, быстро рубцуются с развитием новых грозных осложнений [136, 216].

Необходимо стремится во время операции по возможности полностью иссечь рубцовые ткани с формированием широкого соустья с хорошей адап тацией слизистых тканей без натяжения в области анастомоза, при невозмож ности иссечения измененных рубцовых тканей используют каркасные дрена жи [36].

Восстановительные операции. Билиобилиарный анастомоз с резекци ей стриктуры впервые применил Е. Dоуеn в 1892 г. Накоплен большой опыт подобных операций [154, 221, 180].

Установлено, что формирование билиобилиарного соустья не должно производиться без полного иссечения рубцовых тканей, иначе рецидив забо левания неизбежен [23, 210].

Несмотря на кажущуюся простоту восстановительных операций, на ложение билиобилиарного соустья возможно крайне редко, а результаты этих операций не всегда удовлетворяют хирургов.

Реконструктивные операции. Для хирургической коррекции ятро генной травмы желчевыводящих протоков применяются различные виды ре конструктивных операций [178].

При реконструктивных операциях на желчных протоках считается бо лее целесообразным анастомозирование гепатикохоледоха с петлей тощей кишки [57]. Общий печеночный проток впервые анастомозировал с петлей тощей кишки в 1904 г. А. Monprofit [39].

Для отведения желчи используется тощая кишка с анастомозом по Брауну или по Ру. По способности функционировать без рефлюкса в желч ные протоки, эти два способа желчеотводящего анастомоза неравноценны.

Поскольку использование анастомоза по Брауну не исключает поступления химуса к области билиодигестивного соустья [39].

Основным способом коррекции стриктуры желчных путей в настоящее время является гепатикоеюностомия [36, 53].

Наиболее широкое распространение получила методика создания ГЕА на СТД [12]. При формировании билиодигестивного анастомоза в воротах пе чени, существуют определенные технические трудности.

Из возможных вариантов реконструктивного этапа при травме желчных путей наилучшие результаты, по мнению большинства хирургов, дает гепати коеюностомия [173, 170, 217]. Для профилактики стеноза билиодигестивного соустья анастомозы формируются на СТД [173]. При травме зоны конфлюэнс для исключения «недренируемой доли печени» необходимым условием счи тается создание билиодигестивного анастомоза на двух СТД или на U образном дренаже, а дополнительные межкишечное соустье создает шпору, препятствующее миграции дренажа [39, 51].

При хирургической коррекции рубцового стеноза желчных путей также применяются вынужденные операции в виде формирования фистулодиге стивных соустий, результаты которых малоутешительны [102].

При стриктуре на уровне долевых печеночных протоков, особенно у пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, для восстановления пассажа желчи возможно применение бужирования стеноза с оставлением СТД, что уменьшает вероятность рецидива стриктуры [71].

1.6.3. Протезирование желчных протоков и его перспективы В клинической практике, несмотря на многочисленные эксперимен тальные разработки, апробированы лишь некоторые способы протезирования общего желчного протока: изолированным участком кишки, аутовеной, ап пендикулярным отростком, синтетическими материалами [90, 91, 166]. По пытки пластики обширной травмы гепатикохоледоха различными тканями, как правило, не приводят к удовлетворительным результатам. Подобные операции в настоящее время оставлены [36, 38].

Эндоскопические методы лечения стриктур путем баллонной дилатации и многократного стентирования находятся в процессе накопления опыта и ма териала. Оценка предварительных результатов, указывает, что эндоскопиче ский подход к лечению ятрогенного стеноза у части пациентов может явиться окончательным методом лечения, у других же подготовкой к плановому опе ративному вмешательству. Объективная оценка эффективности метода пока что невозможна из-за отсутствия отдаленных результатов [141].

Стентирование биодеградируемыми материалами можно рассматривать в качестве очень перспективного и абсолютно обоснованного направления в желчной хирургии [55].

1.7. Дренаж в хирургии желчевыводящих протоков С начала 70-х годов для длительного каркасного дренирования желче отводящего соустья стали применять СТД.

Предложенный Goetze (1951), усовершенствованный Saepol et Kurian (1969), а затем Э.И. Гальпериным (1982) сменный транспеченочный дренаж нашел широкое применение в реконструктивной хирургии желчевыводящих протоков. Концы дренажа проводили через билиодигестивный анастомоз, пе чень, тонкую кишку и через контраппертуры выводили на переднюю брюш ную стенку. Полную управляемость такого СТД достигается его легкой заме ной [200, 206].

Для профилактики стеноза билиодигестивных соустий, по мнению большинства хирургов, нередко применяется длительное дренирование (от 1, до 2,5 лет), что связано со сроками регенерации в зоне воздействия желчи на поврежденные ткани [76, 77, 80].

Недостатком всех дренажных трубок установленных в желчные прото ки является их биологическая несовместимость с желчью, в результате чего происходит инкрустация пигментами и желчными солями [27, 90, 140].

1.8. Осложнения в послеоперационном периоде после операций по поводу ятрогенной травмы и/или стриктуры желчеотводящих протоков По данным А.А. Мовчуна, А.Д. Тимошина ранняя послеоперационная летальность составляет 4,7% (1998), А.А. Шалимова с соав. – 3,2% (2000), И.В. Малярчука – 3,8% (2002), Э.И. Гальперина с соав. – 3,1% (2003) [42, 75].

Уровень послеоперационной летальности у зарубежных хирургов достигает 7% [81, 147, 179, 201, 202].

Условно можно разделить осложнения раннего послеоперационного периода на три группы: 1) осложнения, которые свойственны всем операци ям на органах брюшной полости;

2) осложнения, характерные для реконст руктивных вмешательств на желчных протоках;

3) осложнения связанные с применением СТД.

Причиной тяжелых осложнений является гнойная интоксикация вслед ствие не разрешившегося холангита, печеночной и почечной недостаточности [18, 173]. Как правило, большинство реконструктивных операций выполня ются на фоне механической желтухи, холангита, анемии, гипопротеинемии, гипокоагуляции [22, 101].

К осложнениям первой группы следует отнести общие осложнения не воспалительного характера: сердечнососудистая недостаточность, ТЭЛА, спаечная кишечная непроходимость и осложнения инфекционно воспалительного характера: пневмония, перитонит, сепсис, а также местные осложнения невоспалительного характера: кровотечение и инфекционно воспалительного характера: нагноение раны, абсцессы брюшной полости, кишечные свищи, которые, как правило, редко приводят к летальному исходу [5].

У большинства больных (36,6 - 58,2%) осложнения появляются в ран нем послеоперационном периоде, в половине наблюдений преобладают гной ные осложнения [36, 58, 147]. Нагноение послеоперационной раны связывают с дремлющей инфекцией, предшествующим гнойным холангитом и неодно кратными вмешательствами на желчных путях, наличием у некоторых боль ных наружных желчных свищей и развитием антибиотикорезистентности микроорганизмов в процессе длительного лечения рецидивирующего холан гита. Плохое заживление раны объясняют тем, что при механической желтухе снижена активность пролилгидроксилазы, которая принимает участие в син тезе коллагена. Осложнения со стороны органов дыхания, как правило, связа ны с тяжестью и травматичностью реконструктивной операции, а также пато логическими изменениями, развивающимися в поддиафрагмальном простран стве [123].

Печеночная и печеночно-почечная недостаточность. Это осложне ние обусловлено длительной механической желтухой, а также травматично стью операцией, кровопотерей, применением гепатотоксических препаратов, возникновением новых очагов гнойной интоксикации [13].

Осложнения второй и третьей группы носят более серьезный характер, и для их устранения нередко приходится производить повторные оператив ные вмешательства [1].

Несостоятельность желчеотводящего анастомоза. Как правило, ее наблюдают после наложения высоких анастомозов, когда не удается добиться надежного герметизма соустья. Несостоятельность может стать причиной и распространенного желчного перитонита. Как правило, наружная желчно кишечная фистула самостоятельно закрывается к 14-21 дню после операции.

Несостоятельность анастомоза при наличии сменного транспеченочного дре нажа протекает значительно благоприятнее. Дренаж уменьшает давление желчи на анастомоз, тем самым, способствует спонтанному закрытию свища.

В течение всего периода несостоятельности оба конца дренажа необходимо держать открытыми [68].

Желчно-геморрагический затек. Поддиафрагмальный и подпече ночный абсцессы. Возникновению желчно-геморрагического затека в подди афрагмальное и подпеченочное пространство способствуют плохой гемостаз и несостоятельность анастомоза. Затек нередко возникает при транспеченоч ном дренирование. Отсутствие герметизма в месте выхода дренажа из печени, желчная гипертензия, присасывающее действие диафрагмы, горизонтальное положение больного впервые дни после операции - все это в совокупности способствует подтеканию желчи в поддиафрагмальное пространство. Недре нируемый желчно-геморрагический затек, в конце концов, трансформируется в абсцесс [78].

Гемобилия - почти всегда имеет травматическое происхождение. Сущ ность синдрома, впервые описанного P. Sandblom в 1948 г., заключается в том, что кровь поступает в желчный проток с последующей эвакуацией ее в кишку или наружу через дренаж, введенный в проток. Характерная для гемо билии триада симптомов в виде боли в эпигастральной области, желтухи и кишечного кровотечения имеет очерченную клиническую картину. После по вторных операций гемобилия может быть следствием прошивания стенки ве ны или артерии при остановке кровотечения из желчеотводящего анастомоза, образования пролежня от дренажа, а также из паренхимы печени при прове дении СТД [44].

Несостоятельность швов желчеотводящего соустья, распространенный желчный перитонит, генерализация гнойного холангита, формирование внут рипеченочных абсцессов являются грозными осложнениями раннего после операционного периода. Чаще всего имеет место сочетание 2 - 3 осложнений у одного больного. До 22,1% осложнений являются показанием к повторным вмешательствам [42, 127].


Ряд ранних послеоперационных осложнений носит специфический ха рактер, связанный с применением транспеченочных дренажей. Гемобилия, желчно-геморрагический затек, миграция дренажа за пределы билиодиге стивного соустья, синдром низкого отведения желчи, «синдром недренируе мой доли», являются обычными послеоперационными осложнениями и со ставляют около 19,5% [38, 36, 72, 198, 97, 179].

В настоящее время частота послеоперационной летальности составляет 3-35% [32, 39], что зависти от частоты послеоперационных осложнений [49, 59, 104].

1.9. Ближайшие результаты лечения после оперативных вмешательство по поводу ятрогенной травмы и/или стриктуры желчевыводящих протоков Стриктура наложенного анастомоза. У 12-30% больных повреждение желчных путей приводит к развитию рубцовой стриктуры внепеченочных желчных протоков или билиодигестивных соустий [103, 127, 155].

После наложения заведомо узкого анастомоза процесс рубцевания про должается, и практические клинические явления рестеноза появляются впер вые 1-3 месяца после операции. Первые клинические проявления рестиктуры складываются из холангита, перемежающей желтухи и болей в правом подре берье. Постоянным спутником рубцевания анастомозов даже вне периода обострения холангита является высокий уровень ЩФ [41]. Причиной рециди ва стриктуры является оставление дренажа на короткий срок и продолжающее рубцевание протока, технические погрешности в процессе операции. Инфек ция в зоне анастомоза, изначально существующее рубцовое изменение стенок желчного протока, незначительный диаметр соустья, использование грубого шовного материала, нарушение питания анастомоза, воспалительный процесс в подпеченочном пространстве все это факторы развития стриктуры ранее на ложенного анастомоза [33, 138].

Рецидив стриктуры после реконструктивных операций с применением транспеченочных дренажей развивается у 4,5-25% пациентов [41].

Холангит. Возникновение холангита связано с несколькими причина ми: не устраненной желчной гипертензией, рефлюксом кишечного содержи мого в желчные пути, прогрессированием уже наступившего внутрипеченоч ного абсцедирования [9, 100]. Хронический холангит с нарушением пассажа желчи опасен формированием внутрипеченочных абсцессов. Внутрипеченоч ное абсцедирование у больных с длительным не корригированным холестазом представляет собой тяжелейшее осложнение. Даже адекватное устранение препятствия в магистральных желчных путях не гарантирует разрешения гнойного процесса в мелких протоках из-за местной блокады желчеоттока вследствие закупорки их и вторичного фиброзирования. При реконструктив но-восстановительных операциях у 18,2% пациентов определяются признаки нарушения желчеоттока [212], как правило, с развитием холангита [25, 113].

Опыт лечения 139 больных в 1972 – 1986 гг., показал частоту рецидивов стриктуры – 4,5% и послеоперационной летальности - 9%. В 1987 – 1997 го дах у 130 оперированных, у которых применялся бездренажный вариант опе рации с помощью микрохирургической техники, летальных случаев не зафик сировано, хотя частота послеоперационных осложнений составила 18,5% [38, 96].

Синдром «недренируемой» доли печени обусловлен сдавлением, об турацией или изолированным стенозом долевого протока. Это осложнение возникает при случайном пересечении и перевязке сегментарного протока, дренирующего лишь один сегмент печени, или, что наблюдается чаще, при высоких стриктурах области бифуркации печеночных протоков, когда произ ведено дренирование лишь одного протока, а во втором прогрессирует рубцо вый процесс, что обусловливает обтурацию протока доли печени [67].

При ятрогенной травме внепеченочных желчных путей количество вос становительных операций, после которых можно ожидать хороших отдален ных результатов, не более 2 % от общего числа. По результатам отечествен ных и зарубежных хирургов, частота рубцовых стриктур билиобилиарных со устий доходит почти до 60 % и даже до 100 % [24, 36, 38, 155, 122].

Анализированы результаты 7643 операций, при доброкачественном рубцовом стенозе желчных путей, зарубежные хирурги выявили, что после операционная летальность составляет около 8,3%, при этом хорошие ре зультаты получены лишь у 47% пациентов. После применения метода R.Smith’a (1965) послеоперационная летальность стала менее 1%, но рециди вы стеноза достигали до 20%. Частота рецидива стриктуры билиодигестив ных анастомозов за счет применения длительного каркасного дренирования была снижена до 1,3 - 9% [187, 210, 221].

При развитии механической желтухи, гнойного холангита, печеночной недостаточности летальность достигает 99,3% [39, 72, 79, 222].

Несомненную роль в улучшении ближайших и отдаленных результатов лечения играет декомпрессия желчных путей путем ЭПСТ или ЧЧХС под ультразвуковым наведением [17, 139].

Основной причиной развития рестеноза соустья, по данным ретро спективного анализа, является неоправданный отказ от применения кар касного дренирования у пациентов с неполным иссечением соединитель нотканного рубца в зоне сформированного анастомоза. Длительные потери желчи, биломы и абсцессы, цирроз печени, кровотечение во время иденти фикации желчных путей и наложения анастомоза являются неблагоприят ными факторами ухудшающими результаты операций.

1.10. Отдаленные результаты и качество жизни больных после лечения ятрогенной травмы внепеченочных желчеотводящих протоков Хорошее состояние пациентов в отдаленные сроки является наиболее объективным критерием оценки эффективности хирургического лечения [36]. При этом время, прошедшее после устранения повреждения или ятро генной стриктуры, считается важным критерием в оценке отдаленных ре зультатов. Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев (1991) предложили оценивать от даленные результаты через два года после операции [36]. Действительно, впервые два года после восстановительно-реконструктивных операций раз вивается немало осложнений, связанных с проводившимся лечением, в том числе и рецидивы стриктуры, а также отмечается достаточно высокая ле тальность от осложнений заболевания [149, 41].

Анализ отдаленных результатов реконструктивно-восстановительных операций производят на основании данных клинического обследования. Как правило, выделяют отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетво рительные отдаленные результаты. Критериями оценки являются отсутствие или наличие симптомов клинических проявлений билиарной гипертензии [42]. По данным Э.И. Гальперина и А.Ю. Чевокина (2001), 9 % реконструк тивных операций имели отличный результат - пациенты не предъявляли жа лоб и были практически здоровы [123]. Хорошие и удовлетворительные ре зультаты приводят: Н.А. Майстренко (2001) – у 83 % пациентов, В.И. Маляр чук (2002) – у 87,9 %, Э.И. Гальперин (2000) – у 92 %, A. Tocchi, L. Lepre (2002) – у 90 %, K.D. Lillimoe, G.B. Melton (1992) – у 90,8 % [42, 75, 179, 217].

При этом к хорошим или удовлетворительным результатам относят нечастые боли в правом подреберье, подъемы температуры, умеренное снижение рабо тоспособности.

Неудовлетворительные результаты (7-12%) связаны с повторными гос питализациями и, как правило, повторными операциями. Анализируя отда ленные результаты, А.Д. Тимошин (1990) показал, что у 4,8% пациентов в сроки до 10 лет имеются изменения результатов в худшую сторону. После операций на желчных протоках пациенты страдают от частых приступов хо лангита и механической желтухи [18, 36, 58, 179, 223].

Отечественные авторы не включали изучение качества жизни больных в критерии оценки эффективности после реконструктивно восстановительных операций по поводу ятрогенной травмы желчевыводящих путей. Исследование качества жизни больных является одним из новых кри териев оценки эффективности лечения, получивших в современное время широкое распространение в странах с высоким уровнем развития медицины.

[6, 19, 65, 86, 89, 134, 185].

Само понятие «качество жизни» было сформировано в обществозна нии. Его используют для определения способности человека функциониро вать в обществе соответственно своему положению, а также как основу ха рактеристики степени удовлетворенности своим физическим, социальным и психическим состоянием. В медицине в понятие «качество жизни» включены такие проблемы, как клиническая симптоматика, функциональные возмож ности, общее благополучие пациента и, прежде всего, оценка тех негативных изменений, которые произошли, или произойдут с ним результате заболева ния или хирургического лечения [6].

Качество жизни, связанное со здоровьем, является неотъемлемым эле ментом современного здравоохранения [87, 88]. Первоначальной основой для формирования представлений о качестве жизни в медицине является опреде ление здоровья ВОЗ, под которым понимается не только отсутствие болезни, но и состояние полного физического, умственного и социального благополу чия. Долгое время термин «качество жизни» не рассматривался как один из компонентов здоровья. Термин Index Medicus стал самостоятельной катего рией менее 30 лет назад. Важность оценки качества жизни при различных за болеваниях была осознана лишь в последнее десятилетие XX века, что сде лало оценку качества жизни одной из основных задач проводимого лечения [30, 31, 52, 86].

Согласно заключению 10-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (2003 г.), основной целью любого врачебного пособия является улучшение качества жизни пациента. Традиционное медицинское заключение, сделанное врачом, и оценка качества жизни, данная самим паци ентом, составляют наиболее объективную и полную характеристику состоя ния здоровья больного [125].

В современной зарубежной литературе широкое распространение по лучил термин «качество жизни, связанное со здоровьем». Данный термин яв ляется интегральным показателем, содержащим три компонента: 1) функ циональное состояние (работоспособность, толерантность к физической на грузке, независимость, общение, выполнение повседневной работы, интел лектуальную деятельность, эмоциональные проявления);

2) симптомы, свя занные с основным или с сопутствующим заболеванием и его лечением;


3) восприятие и психическое состояние, социальная активность, половая функ ция, удовлетворение медицинской помощью [87].

При поиске оптимальных методов лечения исследование качества жиз ни пациента является чувствительным и надежным индикатором оценки его результатов. Важным итогом является собственная оценка пациентом своего состояния, которая может изменяться в широком диапазоне в зависимости от эффектов хирургического вмешательства. В этой связи качество жизни при обретает значение одного из основных критериев успешного лечения [125, 134].

Инструментом оценки качества жизни являются опросники, заполняе мые пациентами. Общие опросники исследуют уровень общего качества жизни и используются для оценки при различных заболеваниях. Специаль ные опросники применяются для определенной группы болезней или одного заболевания и дают объективную информацию о влиянии заболевания на уровень качества жизни. В настоящее время используется более 500 общих и специальных опросников [19, 31, 86, 87].

В середине 80-х годов начаты первые работы, в которых проведено изучение качества жизни в хирургии. В настоящее время оценка качества жизни пациентов широко применяется в общей хирургии, при транспланта ции органов и тканей, в паллиативной хирургии. Используются как общие, так и специальные опросники, разработанные для хирургических пациентов.

Чаще применяются общие опросники – «FunctioningandWell» - распростра ненные из них «BeingProfile», «36-Jtem Shot-FormHealthSurvey» (MOS SF-36), «NottinghamHealthProfile» (NHP), «SicknessImpactProfile» (SIP), «EuroQolIndex» (EuroQol EQ-5D). Среди специальных опросников следует отметить «Индекс благополучия хирургического больного» WellBeingindexforSurgicalPatients (WIST), разработанный для оценки качест ва у пациентов после абдоминальных операций. В течение последних 10 лет были предложены ряд специфических опросников для отдельных хирургиче ских нозологий [87, 220].

С помощью исследования качества жизни в хирургии можно получить информацию о пользе оперативного пособия. Сравнение степени положи тельных долгосрочных эффектов операции в отношении здоровья и качества жизни пациента позволяет выбрать лучшую тактику лечения [134].

Эффективность реконструктивно-восстановительных операций по по воду стриктур желчеотводящих протоков до настоящего времени определя ется по таким показателям как летальность, наличие послеоперационных ос ложнений, продолжительность пребывания пациента в стационаре. В отда ленном послеоперационном периоде степень выраженности различных рас стройств регистрируется по данным лабораторных и инструментальных ме тодов. Однако, статистические биомедицинские показатели, данные, полу ченные при клиническом обследовании, считавшиеся «объективными», не отражают в полной мере проблему послеоперационного периода.

В литературе встречаются лишь единичные работы, в которых отмече но снижение качества жизни пациентов после операций на желчевыводящих протоках [40]. Количественные оценки «субъективных» показателей, вклю чающих данные о симптомах, отношении пациента к своему самочувствию и функциональным возможностям, определяющих уровень качества жизни, в настоящее время ограничены [150].

Таким образом, несмотря на совершенствование аппаратуры, техники хирургических вмешательств, ятрогенные травмы ВЖП на современном эта пе встречаются у значительного количества больных. Результаты лечения ятрогенной травмы желчных путей во многом зависят от сроков диагно стики и выбора оптимальной хирургической тактики. К сожалению, до настоящего времени единой тактики лечения ятрогенной травмы желче выводящих путей не существует.

Хирургическое лечение ятрогенной травмы гепатикохоледоха нуж дается в дальнейшем изучении, подведения его результатов. В настоящее время отсутствуют данные об уровне инвалидности и сроках нетрудоспособ ности после восстановительно-реконструктивных операций. Поэтому важ ным является исследование качества жизни у пациентов с ятрогенной трав мой и/или рубцовыми стриктурами желчевыводящих путей.

Исследование может помочь решить проблемы выбора оптимальной тактики и метода хирургического лечения, реабилитации оперированных и возвращения их к привычному образу жизни.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 2.1. Материал исследования

Работа выполнена в 2010 – 2013 гг. на кафедре госпитальной хирургии Ставропольского государственного медицинского университета в отделени ях торакоабдоминальной и гнойной хирургии ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница» и основана на анализе результатов обследо вания и лечения 114 пациентов с ятрогенной травмой желчевыводящих пу тей, лечившихся в клинике в 1989 - 2012 гг.

С целью анализа клинического материала информация об анамнезе, результатах объективного осмотра, диагностики, лечения и других исследований больных вводилась в специальные карты.

При госпитализации все пациенты с ятрогенной травмой и/или стрик турой внепеченочных желчных путей проходили общеклиническое обследо вание с учетом возраста, пола, анамнеза и особенностей течения основного заболевания. Проводилась оценка результатов лабораторных и инструмен тальных исследований, характера и вида первого и повторных хирургических вмешательств и лечения на предшествующих этапах, характера послеопера ционных осложнений.

С целью изучения качества жизни после хирургического лечения ятро генного повреждения внепеченочных желчеотводящих путей проводилось анкетирование больных. Пациентам в 2010 - 2012 гг. отправлялись письма, содержащие опросник по качеству жизни.

2.2. Клиническая характеристика пациентов Основным видом оперативного вмешательства, при котором произош ло ятрогенное повреждение желчевыводящих путей, у 103 (90,3%) пациен тов была холецистэктомия - открытая у 69 и эндоскопическая у 34 (табл.1).

После резекция желудка травма гепатикохоледоха была у 5 (4,3 %), после эхинококкэктомии из печени у 3 (2,6 %) и операций на поджелудочной желе зе еще у 3 (2,6 %) пациентов.

Таблица Характер первых операций, приведших к ятрогенному повреждению желчевыводящих протоков (n-114) В нашей клинике В других стационарах Травма Травма Характер операций, Всего Всего выявлена в выявлена в количество операций операций ходе ходе операции операции Абс. Абс. (%) Абс. Абс. (%) Лапароскопическая 10 7 (41,2%)* 24 5 (5,1%)* холецистэктомия, Традиционная 2 2 (11,8%)* 67 17 (17,5%)* холецистэктомия, Резекция желудка, 5 1 1 (5,9%) 4 Открытая 2 1 (5,9%) 1 эхинококкэктомия, Операции при панкреонекрозе 2 - 1 (секвестрэктомии), Всего 114 17 11 (64,8%) 97 22 (22,6%) * - различия в сравниваемых группах пациентов статистически значимы (p0,05) До 1990 г. в нашу клинику из других лечебных учреждений края госпи тализировались в год не более 2-3 пациентов с ятрогенной травмой желчных путей. После начала внедрения эндоскопической холецистэктомии в ЛПУ края число больных с повреждением внепеченочных желчных путей возрос ло до 15 в год. Пик госпитализации пациентов с ятрогенным повреждением ВЖП пришелся на 2000-2002 гг. Увеличение частоты травмы желчеотводя щих путей при лапароскопической холецистэктомии в Ставропольском крае в период освоения этой миниинвазивной технологий не отличается от дан ных других отечественных и зарубежных хирургов - Mussack Т. et al., [225];

С.И. Филиппова и соавт., 2004 [124].

В последнее десятилетие, не смотря на большое количество операций и высокий удельный вес лапароскопической холецистэктомии при заболевани ях желчного пузыря и желчных протоков, проявилась тенденция к снижению частоты ятрогенного повреждения желчеотводящих путей (рис. 1), что связа но с полноценным освоением новых оперативных технологий в лечении ЖКБ и накоплением достаточного хирургического опыта.

n- Количество пациентов Рис 1. Динамика госпитализации пациентов в клинику с ятрогенной травмой ВЖП в 1988-2012 гг.

Возраст пациентов составил 45,8±13,3 лет (от 18 до 80 лет), из них до 60 лет - 79,8%. Преобладание женщин (76,3%) является закономерным в свя зи с большей распространенностью у них патологии гепатопанкреатодуоде нальной области (табл. 2). Среди оперированных больных большую часть со ставляют женщины наиболее активного трудового возраста - 62,2%.

Таблица Возраст и пол пациентов с ятрогенной травмой и/или стриктурой ВЖП (n-114) Возраст Пол Всего (в годах) Абс. (%) Мужской Женский Абс. % до 21 1 1 2 1, 21-30 - 9 9 7, 31-40 3 12 15 13, 41-50 7 18 25 22, 51-60 9 31 40 35, 61-70 5 11 16 14, 71-80 2 5 7 6, Итого 27 (23,7%) 87 (76,3%) 114 100, В 1989 - 2012 гг. в лечебных учреждениях Ставропольского края и го рода выполнено 86030 плановых и экстренных холецистэктомий, частота травмы гепатикохоледоха по краю составила 0,13%. Повреждение внепече ночных желчных протоков за эти годы в нашей клинике было у 17 (14,9%) из 114 больных.

Уровень повреждения желчного дерева при ятрогенной травме и/или стриктуре ВЖП является одним из главных критериев выбора вида опера тивного вмешательства. Для локализации уровня повреждения и/или стрик туры желчеотводящих протоков нами в работе использована классификация Э.И. Гальперина (2002), определяющая анатомическую особенность травмы, которая позволяет сразу определить тяжесть повреждения (табл. 3), плани ровать лечебную тактику и возможный характер оперативного лечения. Ло кализация повреждений при ранении магистральных желчных путей иден тична терминологии, принятой при стриктурах желчных протоков.

Таблица Уровень повреждения и/или стриктуры желчеотводящих протоков Тип повреждения Описание повреждения Схема повреждения Культя общего печеночного + протока 2 см Культя общего печеночного + протока 1 см Культя общего печеночного протока 1см Сохранен верхнезадний свод - конфлюенс Зона конфлюенса разрушена, -2 сохранены культи долевых протоков Долевые протоки разрушены, -3 переход на сегментарные протоки Нами установлены следующие виды повреждений и/или стриктур ВЖП: (+2) – у 19 (16,6%);

(+1) – у 30 (26,3%);

(0) – у 45 (39,5%);

(-1) – у (15,0%);

(-2) – у 3 (2,6%) больных (табл. 4).

Таблица Уровень ятрогенной травмы, стриктуры желчеотводящих путей (по Э.И.Гальперину, 2002) Всего больных Уровень травмы или стриктуры р Абс. % Низкий (n-49) Тип +2 19 16, Тип + 42,9% 30 26, Тип 0 45 39, Высокий (n-65) Тип -1 p0, 17 15, Тип - 57,0% 3 2, Тип -3 - Всего 114 100, Высокие повреждения внепеченочных желчеотводящих путей (тип «0», «-1», «-2») выявлены у 65 (57,0%) пациентов, низкие (тип «+2», «+1») – у (42,9%).

По характеру повреждений в настоящее время принята классификация Bile Duct Injury Classification System (BDICS), которая различает:

BDICS класс I - латеральное или парциальное повреждение про тока;

BDICS класс II - пересечение протока;

BDICS класс III - пересечение и парциальная резекция протока (табл. 5).

Таблица Характер повреждений при «свеже» выявленной травме ВЖП «Свеже» выявленная Характер повреждения % травма Абс.

BDICS класс I 16 39, BDICS класс II 14 34, BDICS класс III 11 26, Всего 41 100, 2.3. Методы исследований Интраоперационно повреждение желчеотводящих путей было диагно стировано у 33 (29%) пациентов, у 81 (71%), диагноз установлен в послеопе рационном периоде, из них до 7 суток - у 55 (48,2%), позже - с 8 до 365 суток - у 26 (22,8%).

2.3.1. Лабораторные и инструментальные методы исследования Всем пациентам, находившимся в стационаре, проводилось комплекс ное лабораторное обследование: общий анализ крови, биохимическое иссле дование (билирубин и его фракции, общий белок, мочевина, креатинин, уро вень АЛТ, АСТ, ЩФ, амилаза крови), содержание электролитов крови, коа гулограмма, при необходимости исследование на гепатиты В и С, онкомар керы.

В комплекс диагностического обследования больных входили:

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости у всех больных проводилось на аппаратах APLIO 400 «Toshiba» (Япония), ALOKA PROSOUND 6, (Япония) с целью оценки состояния печени, внут ри- и внепеченочных желчеотводящих путей.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) выполнена у 98% па циентов с ятрогенной травмой желчных протоков для оценки состояния верхнего отдела ЖКТ.

Рентгенологические методы исследования выполнялись с помощью рентгенологических установок TUR D800 (Germany), PHILIPS DUO DIAGNOST (Germany).

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия под УЗ - контролем выполнена у 29 (25,4%) больных при гнойном холангите и механической желтухе с целью декомпрессии желчной системы.

Всем больным, имевшим сформированные наружные желчные свищи, производилась фистулохолангиография. В качестве рентгенконтрастного вещества использовался «Ультравист».

ЭРХПГ выполнена у 49 (42,9%) больных аппаратами фирмы Olympus Corporation (Japan). Определялся характер повреждения, уровень ятрогенной стриктуры, а также степень расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков. В качестве рентгенконтрастного вещества использовался «Ультра вист».

Компьютерная томография (КТ) печени с использованием аппарата Tomoscan SR 7000, Philips (Germany) выполнена у 31 (27,1%) больного для верификации уровня ятрогенной стриктуры в предоперационном периоде.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) печени и брюшной полос ти с использованием магнитно-резонансного томографа – Philips Gyroscan NT (Germany) проводилась с 1999 г. и выполнена у 25 (21,9%) больных. Ис следование позволяет локализовать жидкостные скопления в брюшной по лости, сопоставить уровень стриктуры и степень расширения желчного дере ва, наличие стриктуры ранее сформированных билиобилиарных, билиодиге стивных соустий.

С 2010 года в нашей клинике при желтухе и подозрении на ятрогенную травму или стриктуру внепеченочных желчных протоков выполняется МР холангиопанкреатикография на аппарате Magnetom Essenza «Siemens»

(Германия) мощностью 1,5 Тесла.

Диагностическая лапароскопия аппаратами фирмы «Karl Storz» вы полнена у 11 (9,6%) пациентов. Доказательством травмы гепатикохоледоха считали ограниченное скопление желчи в подпеченочном пространстве, желчный перитонит.

После комплексного обследования проводилась полноценная верифи кация патологических изменений в желчных путях и решение вопроса о ле чебной тактике и объеме предстоящей операции. Однако окончательный объем оперативного вмешательства выбирался после интраоперационной ре визии - пальпаторной и визуальной оценки желчных протоков, при необхо димости - интраоперационной холангиографии и зондирования желчного де рева.

2.3.2. Исследование качества жизни пациентов после хирургического лечения ятрогенного повреждения и/или стриктуры желчных путей В своем исследовании мы применяли опросник SF-36, позволяющий в виде профиля описать общее состояние здоровья пациента [220]. Для ра ционального исследования применялся метод анкетирования. Одним из наи более часто используемых общих опросников в хирургии для определения уровня качества жизни в последние годы является MOS 36-Item Shot-From Health Survey, созданный в The Health Institute New England Medical Center (Boston, США). Опросник MOS SF-36 (MOS 36-Item Shot-From Health Survey) является наиболее распространенным в клинических наблюдениях при инди видуальном мониторинге. Из 36 пунктов формируют 8 шкал качества жизни, характеризующих физическое, социальное функционирование и психическое состояние. Различные шкалы объединяют от 2 до 10 пунктов. Каждый пункт используется одной определенной шкалой. В соответствии со стандартной процедурой обработки значение каждой шкалы выражается в баллах и ко леблется в диапазоне от 0 до 100, где 0 - наихудшее, 100 баллов - наилучшее качество жизни. В 1988 г. российскими исследователями Межнационального центра исследования качества жизни была создана русскоязычная версия оп росника SF-36, которая может быть использована для оценки качества жизни как у больных с различными заболеваниями, так и у здоровых людей.

Изучено качество жизни у 42 (36,8%) пациентов (основная группа), оперированных по поводу ятрогенной травмы или стриктуры внепеченочных желчных путей. Больные самостоятельно отвечали на вопросы, часть из них – 22 (52,4%) во время клинического обследования в условиях стационара ли бо поликлиники, 20 (47,6%) - при анкетировании по почте. Информация о каждом пациенте вносилась в индивидуальную карту и в форме таблицы Ex cel.

Помимо оценки качества жизни у пациентов, перенесших реконструк тивно-восстановительные операции при ятрогенной травме или стриктуре внепеченочных желчных путей, проведено анкетирование 50 здоровых доно ров (контрольная группа) до сдачи крови. Исследование выполнено на стан ции переливания крови (г. Ставрополь), так как по существующему положе нию донором может быть каждый дееспособный и здоровый гражданин в возрасте старше 18 лет, прошедший медицинское обследование (порядок ме дицинского обследования донора крови и ее компонентов утвержден Прика зом Минздрава РФ № 364 от 14 сентября 2001 г.).

2.4. Методы хирургического лечения ятрогенной травмы и/или стриктуры ВЖП При ятрогенной травме и/или стриктуре внепеченочных желчевыводя щих путей в клинике применялись следующие виды оперативных вмеша тельств:

• Восстановительные операции - ушивание дефекта гепатикохоледоха, формирование билиобилиарного соустья на каркасном дренаже, бужирова ние зоны стеноза, дренирование желчных протоков по Керу, Прадери – Сми ту и Гетцу – Сейполу – Куриану.

• Реконструктивные операции – гепатико(холедохо)еюностомия по Юрашу, гепатикоеюностомия по Брауну и «заглушкой» по Шалимову, три гепатикоеюностомия по Ру, бигепатикоеюностомия по Ру, гепатикоеюносто мия по Ру. При формировании билиодигестивного соустья использовался атравматический шовный материал Vicryl 4.0 и PDS 5.0, анастомозы накла дывались прецизионным швом с использованием каркасного дренажа или без него (табл. 6).

При отсутствии условий для выполнения оперативного вмешательства после непосредственной диагностики ятрогенной травмы желчных путей применялась двухэтапная методика лечения - первым этапом наружное дре нирование желчевыводящих протоков, вторым – реконструктивные и/или восстановительные оперативные вмешательства.

Таблица Характер операций, выполненных по поводу ятрогенной травмы и/или стриктуры внепеченочных желчных протоков (n-114) Сроки выявления повреждений желчных протоков «Свеже» Поздно Вид операций p выявленная выявленная травма травма Число Число операций операций Билиобилиарный Восстановительные анастомоз на каркасном 6 дренаже (n-24) Пластика 0, гепатикохоледоха при 16 боковом повреждении, снятие клипс Холедоходуоденостомия 7 Гепатикодуоденостомия 1 Гепатикоеюностомия по Реконструктивные 2 Ру Гепатикоеюностомия по (n-90) 3 Ру + СТД* 0, Три, бигепатикоеюностомия 1 по Ру + СТД* Гепатикоеюностомия по 5 Брауну + СТД* Всего 41 (36,0%) 73 (64,0%) (100%) * СТД - сменный транспеченочный дренаж 2.5. Результаты лечения Ближайшие результаты лечения оценивались путем ретроспективного анализа архивных данных по историям болезни пациентов. При этом изуча лись особенности диагностики, предоперационного периода, характер опера тивного вмешательства, течение послеоперационного периода, характер и частота осложнений, методы их лечения, причины летальности.

При изучении отдаленных результатов проведена обработка архивных данных - историй болезни, амбулаторных карт пациентов, наблюдавшихся после перенесенного вмешательства, результатов анкетирования ряда рес пондентов по телефону. С помощью классификации Visick (1948), адаптиро ванной к применению у пациентов, перенесших реконструктивно восстановительные вмешательства на желчных путях (А.Ю. Чевокин, 2003), результаты лечения были оценены по следующим критериями:

• Пациент не предъявляет жалоб, не соблюдает диеты;

здоров, трудо способность полностью восстановлена – результат лечения отличный;



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.