авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ...»

-- [ Страница 2 ] --

• Пациент жалуется на умеренной боли в правом подреберье, приступы острого холангита возникают не чаще одного раза в год, купируются консер вативной терапией;

трудоспособность сохранена – результат лечения хоро ший;

• Пациент предъявляет жалобы на боли в правом подреберье, приступы острого холангита возникают два раза в год;

трудоспособность больного снижена – результат лечения удовлетворительный;

• У пациента возникают частые приступы острого холангита с явле ниями гипертермии и механической желтухи, появляется необходимость в регулярном стационарном лечении, а также необходимость в выполнении любых инвазивных манипуляций - результат лечения неудовлетворительный.

При обработке анкет по изучению качества жизни данные количест венных показателей вносились в индивидуальные таблицы. Сведения о боль ных вносились в компьютер и обрабатывались программой «Excel 7.0 for Windows», с использованием программы STATISTICA 6.0. При изучение от даленных результатов достоверность различий между качественными пока зателями в разных группах определялась с помощью критерия 2.

Статистически обработаны данные отдаленных результатов лечения и характера перенесенных операций, данные количественной оценки качест венных показателей качества жизни, связанных со здоровьем и характером операции. Статистический анализ данных при изучении качества жизни про изводился с использованием дисперсионного анализа повторных измерений.

Отдаленные результаты оперативного лечения ятрогенной травмы и/или рубцовой стриктуры внепеченочных желчеотводящих путей изучены у 85 (74,6%) оперированных.

Таблица Сроки наблюдения пациентов с рано диагностированной ятрогенной травмой после восстановительных и реконструктивных операций Обследовано Сроки (годы) Вид операции больных до 5 6-10 (абс.) Билиобилиарный анастомоз на 5 4 1 Восстановительные каркасном дренаже Ушивание дефекта протока на 11 11 - дренаже Кера (n-21) Снятие клипс и лигатур, 5 5 - дренирование по Керу Холедоходуоденостомия 6 3 2 Гепатикодуоденостомия Реконструктивные 1 - 1 Гепатикоеюностомия по Ру 2 1 1 Гепатикоеюностомия по (n-17) 4 - 3 Брауну + СТД Гепатикоеюностомия по Ру + 3 1 2 СТД Бигепатикоеюностомия по Ру 1 1 - + СТД Всего 38 26 10 При этом после операции прошло от 9 месяцев до 5 лет - у 48 (42,1%), 6-10 лет - у 25 (21,9%) и 11-15 лет - у 9 (7,8%) пациентов. В группе больных со «свежим» повреждением гепатикохоледоха результаты лечения прослеже ны у 38 (92,6 %) из 41(табл. 7), в группе оперированных по поводу ятроген ной стриктуры ВЖП - у 47 (64,3 %) из 73 (табл. 8).

Таблица Сроки наблюдения пациентов с поздно диагностированной ятрогенной стриктурой после восстановительных и реконструктивных операций Обследовано Сроки (годы) Вид операции больных до 2 6-10 (абс.) Восстановительные Билиобилиарный анастомоз на (n-2) 2 - - каркасном дренаже Холедоходуоденостомия 6 3 3 Гепатикодуоденостомия Реконструктивные 3 1 1 Гепатикоеюностомия по Ру 5 3 2 Гепатикоеюностомия по Брауну (n-45) 5 - 2 + СТД Гепатикоеюностомия по Ру + 20 15 5 СТД Бигепатикоеюностомия по Ру + 6 4 2 СТД Всего 47 26 15 РЕЗЮМЕ Исследование основано на анализе результатов лечения в 1989-2012 гг.

114 пациентов с ятрогенным повреждением и/или стриктурой внепеченочных желчеотводящих путей.

Основным видом оперативного вмешательства, при котором произош ло ятрогенное повреждение желчевыводящих путей, у 103 (90,3%) пациентов была холецистэктомия - открытая у 69 и эндоскопическая у 34. После резек ция желудка травма гепатикохоледоха была у 5 (4,3 %), после эхинококкэк томии из печени у 3 (2,6 %) и операций на поджелудочной железе еще у (2,6 %) пациентов.

Возраст пациентов составил 45,8±13,3 лет (от 18 до 80 лет), из них до 60 лет - 79,8%. Преобладание женщин (76,3%) является закономерным в свя зи с большей распространенностью у них патологии гепатопанкреатодуоде нальной области. Среди оперированных больных большую часть составляют женщины наиболее активного трудового возраста - 62,2%.

В диагностике ятрогенного повреждения желчевыводящих путей ис пользовались как общеклинические, так и специальные современные методы исследования: УЗИ, ЭРХПГ, ЧЧХС, фистулография, а так же компьютерная томография, МРТ и магниторезонансная холангиопанкреатикография.

Отдаленные результаты оперативного лечения ятрогенной травмы и/или рубцовой стриктуры внепеченочных желчеотводящих путей изучены у 85 (74,6%) оперированных. При этом после операции прошло от 9 месяцев до 5 лет - у 48 (42,1%), 6-10 лет - у 25 (21,9%) и 11-15 лет - у 9 (7,8%) пациентов.

В группе больных со «свежим» повреждением гепатикохоледоха результаты лечения прослежены у 38 (92,6 %) из 41, в группе оперированных по поводу ятрогенной стриктуры ВЖП - у 47 (64,3 %) из 73.

Изучено качество жизни у 42 (36,8%) пациентов (основная группа), оперированных по поводу ятрогенной травмы и/или стриктуры внепеченоч ных желчных протоков. Помимо оценки качества жизни у больных, пере несших реконструктивно-восстановительные операции при ятрогенной трав ме и/или стриктуры внепеченочных желчных протоков, проведено анкетиро вание 50 здоровых людей (контрольная группа), репрезентативной по полу и возрасту. Определение статистической достоверности различий при изуче нии качества жизни здоровых и больных между качественными показателями в разных группах проводилось с использованием дисперсионного анализа повторных измерений.

Таким образом, применявшиеся методы диагностики ятрогенного по вреждения ВЖП и их лечения, использованные методы изучения непосред ственных и отдаленных результатов и качества их жизни в отдаленные сроки позволяют решить поставленную цель исследования. Изучение клинической эффективности хирургического лечения ятрогенного повреждения желчеот водящих путей позволит оценить возможность социальной реабилитации оперированных в связи с ятрогенными осложнениями лечения заболеваний желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, желудка и 12-ти перстной кишки.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ Ятрогенное повреждение ВЖП является наиболее грозным осложнени ем при выполнении оперативного вмешательства у пациентов с патологией желчного пузыря, желудка, печени, поджелудочной железы и 12-ти перстной кишки, которое для многих больных становится началом длительной траге дии. Не смотря на более чем вековой возраст проблемы лечения ятрогенной травмы желчевыводящих путей, интерес к ней у хирургов, сохраняется, и по сегодняшний день.

Все операции при ятрогенной травме и/или стриктуре желчеотводящих путей, решением 2-го Всесоюзного симпозиума, посвященного проблемам реконструктивно-восстановительной хирургии билиарного тракта (Казань, 1980) подразделяются на:

Восстановительные операции, при которых воссоздается естественный пассаж желчи в 12-ти перстную кишку (обязательным условием являет ся сохранение сфинктерного аппарата БДС).

Реконструктивные операции, с формированием нового пути оттока желчи при помощи различных билиодигестивных соустий.

В 1989 - 2012 гг. в нашей клинике выполнено 123 восстановительных и реконструктивных операций у 114 больных с ятрогенной травмой ВЖП. По поводу «свежего» повреждения гепатикохоледоха оперирован 41 (36,0%) больной и со стриктурой при поздно диагностированном повреждении - (64,0%). Вынужденные операции выполнены у 3 (2,6%) пациентов, коррек ция стриктуры ранее сформированных билиобилиарных или билиодигестив ных анастомозов выполнена у 6 (5,2%) (табл. 9).

Таблица Характер операций, выполненных по поводу ятрогенной травмы и/или рубцовой стриктуры желчных путей Сроки выявления повреждения желчных путей «Свеже» Поздно Виды операций выявленное выявленное повреждение повреждение p Число Число операций операций Восстановительные операции: 22 (53,7%) 2 (2,7%) 0, - билиобилиостомия на каркасном дренаже 6 - пластика гепатикохоледоха при боковом повреждении, снятие 16 клипс Реконструктивные операции: 19 (46,3%) 71 (97,3%) 0, - холедоходуоденостомия 7 - гепатикодуоденостомия 1 - гепатикоеюностомия по Ру 2 - гепатикоеюностомия по Ру + 3 СТД* -три, бигепатикоеюностомия по Ру + СТД* - гепатикоеюностомия по Брауну 5 + СТД* Всего 41 (36,0%) 73 (64,0%) Вынужденные операции: - 3 (2,6%) - фистулохолангиоэнтеростомия - реканализация стеноза + СТД* Повторные операции: - 6 (5,2%) Всего 41(36,0%) 82 (71,9%) *СТД - сменный транспеченочный дренаж Хирургическое лечение «свежего» повреждения 3.1.

желчеотводящих путей Наша клиника располагает опытом лечения 41 больного со «свежими»

повреждениями гепатикохоледоха. Критерием давности повреждения являет ся его обнаружение во время операции или в сроки до 7 суток. Большая часть пациентов была переведена из других медицинских учреждений. Достоверно судить о характере травмы желчных протоков было возможно только у паци ентов, оперированных в нашей клинике, что связано со скудностью инфор мации в выписных эпикризах из других лечебных учреждений края.

По характеру травмы желчных путей пересечение и парциальная ре зекция (II и III класс BDICS) выявлены у 25 больных, при этом с диастазом менее 2 см - у 6, более 2 см - у 19;

парциальное повреждение протока (BDICS класс I) обнаружено у 10, клипирование протока отнесено к BDICS класс I и выявлено у 6 пациентов.

По данным отечественной и зарубежной литературы, у 50% больных ятрогенная травма внепеченочных желчных путей остается незамеченной в процессе первого оперативного вмешательства [23, 28]. Известно, что от сро ков распознавания повреждения желчных протоков зависит состояние тканей в зоне травмы и тяжесть состояния больных, в последующем определяющие возможный объем и характер хирургической коррекции [39].

Выбор способа оперативного вмешательства при ятрогенной травме зависит от сроков диагностики, наличия и протяженности стриктуры, харак тера и локализации повреждения, состояния желчных путей, а также от тяже сти состояния пациента.

Методом выбора при «свежем» повреждении внепеченочных желчных путей может быть как восстановительная, так и реконструктивная операция.

Выбор метода хирургического лечения зависит от характера и уровня повре ждения, при этом уровень повреждения гепатикохоледоха определяет техни ческую возможность восстановления пассажа желчи.

Восстановительные операции произведены 22 пациентам: пластика передней стенки гепатикохоледоха на каркасном Т – образном дренаже у 10 с парциальным повреждением стенки гепатикохоледоха, 6 из них опериро ваны до 5 суток после первого оперативного вмешательства на фоне распро страненного желчного перитонита. Особенностью, которого является отсут ствие четкой клиники, что приводит к поздней диагностике ятрогенного по вреждения желчевыводящих путей. Т – образные дренажи удалены в после операционном периоде через 6 - 9 месяцев.

Приводим клинический пример:

Больной В.Г.А., 45 лет, история болезни № 306, поступил в клинику 09.01.03 г. с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии и правом подребе рье, горечь во рту, тошноту, повышение температуры тела.

Из анамнеза: 02.01.03 г. после погрешности в диете появились боли в правом подреберье, больной самостоятельно принимал спазмолитики, на фоне чего боли стихли. 06.01.03 г. вновь возникли боли, от приема спазмоли тиков эффекта не было, со временем интенсивность болей нарастала.

Больной самостоятельно обратился в приемный покой клиники, госпитали зирован в экстренном порядке.

Объективно: Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 84 в минуту, АД 140/90 мм.

рт. ст. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Сим птом Ортнера слабоположительный. Печень не увеличена. Симптомов раз дражения брюшины нет. Перистальтика вялая, газы отходят. Стул, со слов больного, без особенностей.

Проведено клиническое обследование:

Анализ крови: Эр. -4,27x10 12 г/л;

Нв. - 120 г/л;

Л. – 15,2x10 9 г/л;

п/я. 6%, с/я. - 65%, л. - 20%, м. - 10%;

Прямая фракция общего билирубина – 11, мкмоль/л;

АЛТ - 10 Ед/л;

АСТ - 30 Ед/л;

мочевина – 4,70 ммоль/ л;

креатинин - 60 ммоль/л.

ЭКГ – ритм синусовый, с ЧСС 84. Горизонтальное положение ЭОС.

Рентгенография органов грудной клетки – без патологии.

ФЭГДС: Поверхностный гастродуоденит. Дуодено-гастральный реф люкс.

УЗИ органов брюшной полости: Печень не увеличена, паренхима од нородна, внутрипеченочные желчные пути не расширены. Желчный пузырь 110х60 мм, вся его полость заполнена конкрементами, перипузырно - узкие полоски жидкости до 2 мм. Холедох шириной до 8 мм, воротная вена 8 мм.

Поджелудочная железа лоцируется фрагментарно, эхогенность несколько повышена. Селезенка без патологии.

Диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.

В отделении начата консервативная спазмолитическая терапия, од нако болевой синдром сохранялся, в виду чего больной подготовлен на опе ративное вмешательство в срочном порядке.

11.01.03. Операция: произведена лапароскопическая холецистэктомия.

Диагноз после операции: ЖКБ. Острый калькулезный флегмонозный холецистит. Эмпиема желчного пузыря.

В послеоперационном периоде по дренажу, установленному в подпече ночном пространстве, отделяется желчь, дебит его составлял около мл за 1-е сутки. Решено продолжить динамическое наблюдение.

На 2-е сутки послеоперационного периода состояние больного тяже лое, жалобы на общую слабость, боли в животе, сухость во рту. При ос мотре - живот подвздут, несколько напряжен, при пальпации болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. Вы полнено контрольное УЗИ брюшной полости: в подпеченочном пространст ве определяются полоски жидкости до 20 мм, в малом тазу и межпетельно - большое количество жидкости толщиной до 40 мм. Учитывая, все выше изложенное больной подготовлен на повторное оперативное вмешательст во в экстренном порядке.

Операция 13.01.03 г. Выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружено около 2 литров желчи. Петли тонкого и толстого кишечника умерено дилятированы, с множеством налета нитей фибрина. В подпеченочном пространстве имеется умеренно выраженный спаечный процесс. Все ткани имбибированы желчью. Выполнен висцеролиз.

Выделена гепатодуоденальная связка - обнаружены клипсы, наложенные на пузырный проток. Установлено, что имеется пристеночное повреждение гепатикохоледоха на протяжении 5 мм, уровень повреждения «+1» по Галь перину. Холедох шириной до 10 мм. Выполнена пластика гепатикохоледоха на дренаже Кера атравматическим шовным материалом Vicryl 4/0. Сана ция и дренирование брюшной полости.

Диагноз после операции: Ятрогенное пристеночное повреждение ге патикохоледоха, уровень повреждения тип «+1» по Гальперину. Распро страненный желчно-фибринозный перитонит.

Послеоперационный период протекал гладко. Проводилась инфузион ная терапия, антибиотикотерапия. Дебит желчи по дренажу составлял около 300 мл за сутки.

Фистулохолангиография: Контрастированы неизмененные внутри внепеченочные желчные протоки. Дополнительных скоплений контрастно го вещества не выявлено. Сброс контрастного вещества в 12-ти перст ную кишку свободный, удовлетворительный.

24.01.03 г. в удовлетворительном состоянии больной выписан под на блюдение хирурга по месту жительства. Рекомендовано: уход за дренажом, санация дренажа антисептиками. Контрольная фистулохолангиография проводилась через 3-6 месяцев (рис. 2). Через три месяца начата тренировка дренажа, путем его перекрытия. Дренаж удален через 6 месяцев.

Рис. 2. Фистулохолангиограмма (через 6 месяцев) перед удалением дренажа.

Контрастированы желчные протоки, сброс контрастного вещества в кишку свободный При осмотре в 2010 г. признаков холестаза нет. По данным ультра звукового исследования брюшной полости расширения желчных протоков нет. Биохимический анализ крови: белок - 66 г/л.;

прямая фракция билирубин – 12 мкмоль/л;

АСТ - 36 Ед/л;

АЛТ - 23 Ед/л;

ЩФ - 3,6 Ед/л.

Отдаленные результаты хорошие, сроки наблюдения - 7 лет.

Обязательным условием в желчной хирургии при ранении протока ста ло применение атравматической иглы с монофиламентным рассасывающим ся шовным материалом и наложение прецизионных швов.

У больных с недиагностированными повреждениями желчных прото ков большое значение имеет правильная интерпретация клинической сим птоматики. У 6 пациентов после лапароскопической холецистэктомии в ран нем послеоперационном периоде (до 5 суток) развилась клиника механиче ской желтухи, при ЭРХПГ у 5 из них диагностирован полный блок гепатико холедоха тип «+1» по Гальперину, у 1 - отсутствие контрастирования правого долевого протока. В связи с этим 3 больным произведена релапароскопия, 2 лапаротомия, при повторных вмешательствах сняты клипсы с гепатикохоле доха и правого долевого протока. Во всех случаях произведено дренирование гепатикохоледоха по Вишневскому или по Керу, дренажи удалены в после операционном периоде через 4 - 8 недель.

Восстановление адекватного пассажа желчи при полном пересечении гепатикохоледоха является наиболее сложной задачей для любого хирурга, имеющего опыт в реконструктивно-восстановительных операциях желчной хирургии. Именно желание сохранить естественный желчеотток побуждало хирургов разных стран пытаться выполнить восстановительную операцию с формированием соустья по типу «конец в конец» при полном пересечении гепатикохоледоха.

В период освоения и накопления опыта восстановительной желчной хирургии в нашей клинике применялись различные виды билиобилиарных анастомозов. Показанием к формированию билиобилиарных соустий явля лось пересечение и парциальная резекция протока с диастазом между конца ми гепатикохоледоха не более 2 см. При этом после мобилизации 12-ти пер стной кишки по Кохеру появлялась возможность соединения дистального и проксимального концов общего желчного протока. Билиобилиарный анасто моз в клинике формировался однорядным швом с использованием атравма тического шовного материала, преимущественно викрила 5/0. При несоот ветствии диаметров концов общего печеночного протока, для создания дос таточно широкого соустья без значительных технических сложностей и на тяжения тканей, использовалось продольное рассечение боковых стенок про ксимального конца гепатикохоледоха.

В нашей клинике при пересечении и парциальной резекции гепатико холедоха (II и III класс BDICS) в 6 случаях сформирован билиобилиарный анастомоз на каркасном Т - образном дренаже. Дистальные и проксимальные концы протока были анастомозированы циркулярным швом без натяжения.

У всех больных срок дренирования составлял 6 - 9 месяцев. Обязательным условием при таком типе оперативного вмешательства является проходимос ть дистального отдела холедоха. При диагностике стриктуры БДС, в одном случае потребовалась – папиллосфинктеротомия.

Результаты восстановительных оперативных вмешательств оказались успешными у 3 пациентов, у половины оперированных после пересечения и парциальной резекции общего печеночного протока и его восстановления по типу «конец в конец» сформировался рубцовый стеноз через 4 - 6 месяцев после удаления дренажной трубки.

Развитие рубцовых стриктур желчевыводящих путей в послеопераци онном периоде после наложения билиобилиарного анастомоза по поводу ят рогенной травмы гепатикохоледоха изменило наше отношение к этому виду хирургической коррекции повреждений, и в настоящее время мы полностью отказались от него.

Реконструктивные операции. Реконструктивные вмешательства при интраоперационной диагностике повреждения внепеченочных желчных про токов выполнены 19 больным в виде формирования различных билиодиге стивных соустий. Обязательным условием для билиодигестивного анастомо за является формирование широкого соустья с сопоставлением краев слизи стой, без натяжения, с обязательным применением атравматичного шва. Ха рактерной особенностью операций, выполненных при «свежем» ятрогенном повреждении, является отсутствие грубого рубцово-спаечного процесса в подпеченочном пространстве и относительная техническая простота поиска зоны травмы желчного протока.

При низких повреждениях гепатикохоледоха (тип «+1», «+2» по Галь перину) 7 больным сформирован холедоходуоденоанастомоз. В 90-е годы данный вариант операции часто применялся в клинике при лечении ятроген ной травмы и/или стриктуры желчных протоков. Хирургов привлекала тех ническая простота выполнения анастомоза и малая травматичность опера тивного вмешательства. При выполнении холедоходуоденостомии высок риск несостоятельности швов анастомоза с формированием высокого дуоде нального свища, практически исключается возможность использования кар касного транспеченочного дренирования, а в отдаленном периоде больных беспокоят приступы холангита за счет рефлюкса дуоденального содержимо го. С накоплением опыта в желчной хирургии в последние 10 лет, в клинике предпочтение стали отдавать другим видам билиодигестивных анастомозов.

Методом выбора восстановления оттока желчи при полном пересече нии и парциальной резекции желчных протоков при «свежей» травме на се годняшний день является гепатикоеюностомия. Этот вид реконструктивного вмешательства выполнен у 11 больных. До начала 21-го века мы применяли гепатикоеюностомию по Брауну, которая выполнена у 5 больных. У несколь ких пациентов возник рефлюкс-холангит, связанный с реканализацией «за глушки» в отдаленном послеоперационном периоде. С 2000 г. предпочтение стали отдавать гепатикоеюностомии с отключенной по Ру петлей тонкой кишки, которая выполнена у 6 пациентов с хорошими отдаленными резуль татами.

У 10 пациентов из-за тонкостенного и малого диаметра гепатикохоле доха (до 4 мм) выполнено только наружное дренирование с формированием полного наружного желчного свища.

Оптимальным сроком выполнения реконструктивной операции при ранней диагностике ятрогенного повреждения считаем 3-5-е сутки послеопе рационного периода, когда еще не выражены воспалительные изменения, ко торые в более отдаленные сроки не позволяют произвести результативной операции, и поэтому приходится ждать 2-3 месяца.

Приводим клинический пример:

Больной М.С.С., 51 лет, история болезни № 3876, поступил в клинику 16.11.10 г. с жалобами на выраженные боли в эпигастрии и правом подре берье, общую слабость.

Из анамнеза: Считает себя больным около 3,5 месяцев, когда после погрешности в диете появились боли в правом подреберье. С приступом острого холецистита 20.10.10 г. был госпитализирован в ЦРБ по месту жительства, где 25.10.10 г. в виду неэффективности консервативной тера пии выполнена холецистэктомия с дренированием холедоха по Аббе. Дебит желчи по дренажу ежедневно составлял около 700 мл. Учитывая большое количество отделяемого по холангиостоме, после стабилизации состояния пациенту выполнена ЭРХПГ по месту жительства и установлено, что контрастирован холедох длиной до 5-6 мм, выше имеется его сужение до 1 2 мм с нарушением проходимости контрастного вещества. Заключение:

ятрогенное повреждение холедоха, неполный блок (снимки предоставить больной не смог). При выполнении эндоскопической манипуляции на фоне психомоторного возбуждения пациента произошла миграция дренажа из холедоха. Пациент был направлен в клинику в экстренном порядке.

Диагноз при поступлении: Ятрогенное повреждение гепатикохоледо ха. 25.10.10 г. Лапаротомия, холецистэктомия, дренирование холедоха по Аббе. Миграция дренажа из холедоха.

Объективно: Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 78 удара в минуту. АД 130/ мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хри пов нет. Живот при пальпации мягкий, локально напряжен и болезненный в правом подреберье. Печень +2 см. из-под края реберной дуги. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Перистальтика вялая. Стул ахолич ный.

Проведено клиническое обследование:

Анализ крови: Нв. - 110 г/л;

Эр. -3,45x10 12 г/л;

Л. – 10x10 9 г/л;

п/я. 3%, с/я. - 55%, л. - 18%, м. - 7%;

Общий белок - 60 г/л;

Прямая фракция били рубина – 21,2 мкмоль/л;

АЛТ - 40 Ед/л;

АСТ - 20 Ед/л;

мочевина – 4, ммоль/л;

креатинин - 47 ммоль/л.

ЭКГ – ритм синусовый, с ЧСС 88. Нормальное положение ЭОС.

УЗИ органов брюшной полости: Печень не увеличена, расширения желчных протоков нет. Визуализация холедоха затруднена. Желчный пу зырь удален, в проекции ложа фиброз. В подпеченочном пространстве жид костное скопление размерами 54х58 мм. Поджелудочная железа - головка лоцируется фрагментарно, эхогенность повышена. Селезенка без патоло гии.

17.11.10 Операция: Лапаротомия. Висцеролиз. Ревизия внепеченочных желчных протоков. Редренирование культи холедоха. Дренирование брюш ной полости.

При ревизии в подпеченочном пространстве выраженный рубцово спаечный процесс. Ткани в области гепатодуоденальной зоны инфильтриро ваны. Острым и тупым путем выполнен висцеролиз. Восстановлена анато мия подпеченочной области. Под печенью обнаружено около 100 мл мутной желчи с нитями фибрина. При дальнейшей ревизии обнаружено, что имеет место полное пересечение с иссечением части гепатикохоледоха, уровень повреждения «+1» по Гальперину. Желчь из общего печеночного протока по падает в ограниченную полость из воспалительных и инфильтрированных тканей. Произведена ревизия правого и левого долевых протоков бужом № 3.

Выполнено редренирование культи гепатикохоледоха концевым дренажом.

Санация, дренирование подпеченочного пространства. Длительность опера ции составила 5 часов.

Диагноз после операции: Ятрогенное повреждение гепатикохоледоха (парциальная резекция протока), уровень повреждения «+1» по Гальперину.

Ограниченный желчный перитонит. Полный наружный желчный свищ.

Послеоперационный период протекал гладко. Проводилась инфузион ная терапия, антибиотикотерапия. Дебит желчи по дренажу составлял около 1200 мл за сутки.

Контрольные исследования: Анализ крови: Нв. - 130 г/л;

Эр. -4,55x10 г/л;

Л. – 6x10 9 г/л;

с/я. - 70%, л. - 19%, м. - 10%;

СОЭ - 15 мм/час. Общий бе лок - 60 г/л;

Прямая фракция билирубина – 32,6 мкмоль/л;

АЛТ - 50 Ед/л;

АСТ - 26 Ед/л;

креатинин - 49 ммоль/л;

мочевина – 6,90 ммоль/л.

УЗИ органов брюшной полости: Локальных жидкостных скоплений не выявлено.

Фистулохолангиография - полный наружный желчный свищ. Дис тальный отдел ВЖП не определяется (рис. 3).

Рис. 3. Фистулохолангиограмма. Контрастированы внутрипеченочные и общий печеночный проток. Наружное дренирование гепатикохоледоха В удовлетворительном состоянии больной выписан под наблюдение хирурга по месту жительства. Рекомендовано: пероральный прием желчи, уход за дренажом. Явка в клинику через 2-3 месяца для решения вопроса о проведении реконструктивной операции на желчных протоках.

При повторной госпитализации по желанию пациента подготовлены документы, и он направлен в РНЦХ имени Б.В. Петровского в счет феде ральных квот, выделенных для жителей Ставропольского края. Дальнейшая судьба пациента не известна.

Таким образом, хирургическая тактика лечения «свежей» ятрогенной травмы изменялась по мере развития хирургии желчеотводящих путей. Ле чение повреждения желчных протоков в каждом конкретном наблюдении за висит от характера, вида и уровня травмы, диаметра протока, толщины и со стояния стенок протока, степени воспалительных изменений тканей в подпе ченочном пространстве.

Основной целью раннего выполнения реконструктивного вмешательст ва при «свежей» диагностике ятрогенной травмы является возможность соз дания соустья без грубых рубцовых изменений в зоне операции и внепече ночных желчевыводящих путях.

Оценка результатов лечения ятрогенной травмы желчеотводящих путей позволяют сделать вывод, что при повреждении гепатикохоледоха любой хи рург испытывает потрясение и, несмотря на свой опыт и квалификацию, мо жет принять неверные решения. В связи, с чем считается, что коррекцию по вреждения должен выполнять другой, более опытный хирург. Адекватно оценить сложившуюся ситуацию и устранить повреждение желчного протока может только специалист, имеющий хороший опыт в желчной хирургии.

3.2. Хирургическое лечение поздно диагностированной ятрогенной травмы и/или стриктуры желчевыводящих путей Известно, что в отдаленном периоде у 30% пациентов с повреждением протоков развиваются рубцовые изменения желчевыводящих путей [21]. По сле повторных реконструктивно-восстановительных операций на желчеотво дящих протоках не бывает идентичных ситуаций.

В поздние сроки после ятрогенного повреждения желчных путей опе рированы 73 (64,0%) больных, из них у 4 (5,4%) травма гепатикохоледоха была в нашей клинике, 69 - переведены из других ЛПУ. Трудности оказания хирургической помощи обусловлены общим состоянием больных на момент поступления в стационар. В настоящее время всем пациентам с желтухой и холангитом проводится интенсивная консервативная инфузионная терапия как этап предоперационной подготовки, параллельно выполняется дообсле дование. В комплекс предоперационной подготовки включают: декомпрес сию билиарного дерева, снижение уровня билирубина и гнойной интоксика ции, коррекцию водно-электролитного обмена и кислотно-основного состоя ния крови, профилактику кровотечения, инфекционных осложнений и имму нодефицита, а также лечение сопутствующей патологии.

Единственным эффективным и радикальным методом восстановления желчеоттока является открытое оперативное вмешательства.

Восстановительные операции. Предпочтение восстановительным операциям при ятрогенной стриктуре желчных протоков отдавалось в 60-х годах 20-го века. Восстановительные операции в нашей клинике при ограни ченной низкой стриктуре (тип «+2») выполнены 2 пациентам, которым про изведена пластика общего желчного протока на каркасном дренаже Кера.

Часть протока, представляющая собой рубцовый тяж, иссекалась. У 1 из па циентов после удаления дренажа возник стеноз сформированного соустья, который был устранен с помощью эндоскопического стентирования.

Реконструктивные операции. Решение о виде коррекции рубцовой стриктуры желчевыводящих протоков принимается хирургом индивидуально для каждого конкретного пациента с учетом различных факторов (анамнез, тяжесть состояния, протяженность и уровень стриктуры, возраст пациента).

Выбор метода реконструктивной операции определяется следующими крите риями: обеспечение полного прохождения желчи в один из отделов желу дочно-кишечного тракта, предотвращение рецидива стеноза билиодигестив ного соустья в послеоперационном периоде и риска развития восходящего холангита, физиологичность операции, риск самого оперативного вмеша тельства.

Операцией выбора при рубцовом стенозе желчных путей на современ ном уровне развития желчной хирургии признано формирование билиодиге стивных соустий. Оперативное лечение ятрогенных стриктур желчных путей представляет собой весьма сложную задачу билиарной хирургии. Выражен ный рубцовый процесс в подпеченочном пространстве, отсутствие желчного пузыря как главного ориентира для выявления общего желчного протока, на рушение топографических и анатомических взаимоотношений органов, по вышенная кровоточивость тканей составляют технические трудности при проведении повторных операций. Обычно ориентиром внепеченочных желч ных путей служат лигатуры в области культи пузырного протока и рубцово соединительная ткань в ложе удаленного желчного пузыря. Наличие наруж ного желчного свища, дренажа, как правило, облегчает выделение и поиск измененного желчного протока.

При формировании билиодигестивных анастомозов в клинике до сере дины 90-х годов прошлого века использовали как тощую, так и 12-перстную кишку. При наличии длинной проксимальной культи общего печеночного протока формирование соустья с 12-ти перстной кишкой не представляет особых технических сложностей. При формировании билиодигестивного со устья с тонкой кишкой выполнялась гепатикоеюностомия на отключенной по Брауну петле тощей кишки.

В последующие годы (с середины 90-х) основным видом реконструк тивных операций при ятрогенной стриктуре ВЖП стало формирование би лиодигестивных соустий по Ру с использованием СТД или без него.

Вопрос использования СТД решался в зависимости от уровня стеноза, возможности полного иссечения рубцово-соединительной ткани, степени воспалительных изменений в зоне повреждения, диаметра протоков и воз можности сопоставления слизистых оболочек протока и кишки. У большин ства пациентов применялась гепатикоеюностомия на СТД. Все билиодиге стивные анастомозы в отдаленном послеоперационном периоде подвергают ся процессам рубцевания, вследствие чего соустье должно быть сформиро вано максимально широким.

Реконструктивные вмешательства выполнены у 71 (62,2%) больного: у 11 (15,4%) - холедоходуоденостомия, у 3 (4,2%) - гепатикодуоденостомия, у 57 (80,2%) - гепатикоеюностомия, у 9 (7,8%) - была произведена реканализа ция и реконструкция ранее наложенных билиодигестивных соустий. У (15,4%) пациентов при ятрогенной низкой стриктуре гепатикохоледоха (тип «+ 2») наложен холедоходуоденоанастомоз, который у 5 был сформирован по Юрашу-Виноградову.

Чем выше рубцовая стриктура, тем сложнее наложение анастомоза с 12-ти перстной кишкой. При формировании анастомоза с 12-ти перстной кишкой за счет ее деформации происходит нарушение моторно-эвакуаторной функции, что опасно в дальнейшем развитием рефлюкс-холангита.

При ятрогенной стриктуре желчных путей у 57 (80,2%) пациентов вы полнены следующие операции: гепатикоеюностомия по Ру + СТД - у 31, би гепатикоеюностомия по Ру + два СТД - у 10, тригепатикоеюностомия по Ру + два СТД - у 2, прецизионная гепатикоеюностомия по Ру - у 7 и гепатикое юностомия по Брауну с «заглушкой» по Шалимову + СТД - у 7.

При рубцовом стенозе желчеотводящих путей ятрогенного происхож дения все реконструктивные операции проводились с обязательным соблю дением следующих принципов: резекция рубцово-измененной части желч ных путей, прецизионное формирование широкого билиодигестивного соус тья по Ру, с отключением не менее 80 см тощей кишки, тщательное сопос тавление слизистых оболочек с использованием атравматического рассасы вающеюся шовного материала, применение однорядного шва. При невоз можности наложения прецизионного соустья, выраженном распространении воспалительно-рубцового процесса на стенки желчеотводящих путей и не возможности полного иссечения соединительной ткани применялось каркас ное дренирование. При низких стриктурах (тип «+2», «+1» по Гальперину) иссечение рубцово-измененных стенок желчных путей позволяет подгото вить площадку для создания соустья шириной до 2 – 3 см.

У 8 пациентов с ятрогенными стриктурами желчных путей (тип «+1», «+2», «0») с 1998 г. начала применятся методика формирования билиодиге стивного анастомоза по Hepp-Couinaud (1956), целью которого является соз дание широкого бескаркасного соустья за счет рассечения левого долевого протока и сопоставления атравматическим шовным материалом слизистых оболочек общего печеночного протока и тощей кишки.

При высоких ятрогенных стриктурах (тип «0», «-1», «-2») выполнить реконструктивную операцию на желчных протоках крайне сложно. Это обу словлено глубоким расположением в паренхиме печени долевых желчных протоков и их малым диаметром. У 40 (35,1%) больных коррекция высокой стриктуры выполнена формированием гепатикоеюноанастомоза с примене нием СТД.

В начале развития желчной хирургии высокие стриктуры являлись аб солютным показанием для длительного дренирования. Однако появление рассасывающего шовного материала, освоение техники прецизионного шва сократили число операций с каркасным дренированием.

Транспеченочное дренирование соустий в нашей клинике применялось в ходе 78 (63,4%) операций, что было обусловлено наличием целого ряда факторов: высокой стриктурой без расширения желчных протоков, сущест вованием желчного свища с рубцеванием стенок долевых и сегментарных желчных путей. Согласно данным гистологических исследований, стенки желчного протока имеют атрофированную слизистую и остаются ригидными даже после иссечения видимой рубцовой ткани.

Использовались следующие виды каркасного дренирования: по Керу у 8 (10,2%) пациентов, сквозное транспеченочное дренирование сменным дренажем по Гетцу – Сейполу – Куриану - у 64 (82,1%) и по Прадери – Сми ту - у 6 (7,7%) (рис. 4).

У 10 (14,0%) больных при высокой рубцовой стриктуре типа «-2», «-3»

наложен бигепатикоеюноанастомоз, у 2 (2,8%) тригепатикоеюноанастомоз, при этом соустья формировались на двух СТД.

по Керу (n-8) по Прадери-Смиту по Гетцу-Сейполу Куриану (n-64) (n-6) Рис.4. Схематическое изображение способов дренирования желчных протоков (n-78) Сроки длительного дренирования билиодигестивных соустий сменны ми дренажами составляли в среднем 24 месяца. Они ежедневно санировались антисептиками, смена дренажей проводилась через каждые 2 - 3 месяца.

Повторные оперативные вмешательства. С рецидивом стриктуры би лиобилиарного и билиодигестивного соустий оперированы 6 больных: со стенозом билиобилиарного соустья у 3 пациентов выполнены би- и гепати коеюностомия по Ру + СТД, у 1 - в ранние сроки выполнено стентирование билиобилиарного анастомоза. У 1 пациента при стенозе гепатикоеюноана стомоза на отключенной петле кишке по Брауну с «заглушкой» по Шалимову произведена реконструкция на отключенную по Ру петлю тощей кишки на двух СТД и еще у 1 пациента произведена коррекция холедоходуоденоана стомоза. При реконструкции ХДА вскрыта передняя стенка 12-ти перстной кишки, анастомоз проксимально продлен на общий желчный проток. После иссечения рубцовых тканей вновь сформирован билиодигестивный анасто моз путем сшивания неизмененных тканей однорядным швом с каркасным дренированием по Прадери – Смиту. При стенозе гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Брауну петле тощей кишки реконструкция соустья про изведена путем рассечения передней губы анастомоза. После иссечения руб цовых тканей выполнен перевод длиной петли тонкой кишки по Ру + СТД.

У 2 больных повторное хирургическое вмешательство было ограниче но только реканализацией стеноза билиодигестивного соустья и сквозным транспеченочным дренированием по Сейполу – Куриану, что было обуслов лено общим состоянием пациентов, выраженностью спаечного процесса и техническими трудностями. При этом у одного больного анастомоз был с 12 ти перстной кишкой, а у другого - с тощей кишкой. Вследствие тяжелого об щего состояние пациента, выраженной механической желтухи и явлений пе ченочной недостаточностью у одного больного выполнена фистулоеюносто мия.

В 1989 – 2012 гг. в технике хирургического лечения ятрогенной травмы и/или стриктуры желчевыводящих путей в клинике изменилось отношение к использованию различных билиодигестивных анастомозов с постепенным отказом от холедохо(гепатико)дуоденостомии и гепатикоеюностомии по Брауну с «заглушкой» по Шалимову и переходом к гепатикоеюностомии по Ру.

В процессе накопления опыта в желчной хирургии был сделан вывод для получения удовлетворительных отдаленных результатов реконструктив ных операций на желчных путях необходимо соблюдение определенных ус ловий:

- при полном пересечении гепатикохоледоха методом выбора является формирование гепатикоеюностомии;

- для формирования соустья необходим участок гепатикохоледоха с неизмененной слизистой оболочкой выше зоны травмы;

- соустье должно формироваться по Ру на отключенной петле тонкой кишки длиной не менее 80 см;

- билиодигестивное соустье должно быть достаточно широким (20 - мм), при его формировании необходима тщательная адаптация слизистых оболочек желчных путей и кишки с использованием только атравматическо го шовного материала;

- необходимость применения СТД должна рассматриваться в каждом конкретном случае индивидуально.

3.3. Ближайшие результаты лечения ятрогенной травмы и/или стриктуры желчевыводящих путей Несмотря на развитие техники желчной хирургии и достижения в ди агностике, определении оптимальных сроков и методов хирургических вме шательств при повреждении желчных путей, в целом они мало повлияли на ближайшие результаты их лечения. Число послеоперационных осложнений после операций по поводу ятрогенной травмы ВЖП (Э.И. Гальперин, 1982;

А.Д. Тимошин, 1990) колеблется от 29 до 70%, летальность при этом дости гает до 20% [39, 110].

Уровень летальности и частота осложнений в послеоперационном пе риоде у пациентов с ятрогенным повреждением желчных путей обусловлены длительной механической желтухой, гнойным холангитом, наличием наруж ного желчного свища, диспротеинемией, формированием вторичного били арного цирроза печени, нарушениями свертывающей системы крови, что в конечном итоге приводит к исходно тяжелому состоянию больных. Неблаго приятное воздействие в раннем послеоперационном периоде также ока зывают травматичность оперативных вмешательств, их продолжительность и большая кровопотеря.

Исходы хирургического лечения повреждений гепатикохоледоха зави сят от своевременной точной диагностики и уровня оказания специализиро ванной помощи. Ближайшие результаты лечения ятрогенной травмы и/или стриктуры желчевыводящих путей в нашей клинике оцениваются на основа нии анализа частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Послеоперационные осложнения. В послеоперационном периоде у 114 пациентов возникли 36 (31,5%) осложнений, из них 8 (19,5%) - у 41 па циента со «свежим» повреждением и 28 (38,5%) - у 73 больных с ятрогенной стриктурой желчных протоков.

При лечении «свежего» ятрогенного повреждения желчных протоков неспецифические осложнения имели место у 2 больных - у 1 ранняя спаечная кишечная непроходимость, у другого - сердечнососудистая недостаточность.

При поздно диагностированном повреждении в структуре неспецифических осложнений были тромбоэмболия легочной артерии (1), сердечно-сосудистая недостаточность (1), сепсис (1) и ранняя кишечная непроходимость (1).

Специфические осложнения. Среди 28 (77,7%) специфических ос ложнений по частоте преобладает холангит, как в группе пациентов со «све жей» травмой гепатикохоледоха – (3), так и в группе больных со стриктурой ВЖП – (4). Несостоятельность билиодигестивного соустья с распространен ным желчным перитонитом и формированием в послеоперационном периоде наружного желчного свища были у 2 больных при поздней диагностике ятро генного повреждения гепатикохоледоха, абсцесс брюшной полости был у пациента. Осложнения, связанные с применением СТД, были следующие:

синдром «недренируемой доли печени» (2) и гемобилия - (2). У 1 больного мы наблюдали «синдром низкого отведения желчи» в виде дискомфорта в живота, диареи и метеоризма.

Осложнения, связанные с применением СТД. Осложнения, непо средственно связанные с применением транспеченочных дренажей при ре конструктивных операциях в группе пациентов со «свежей» травмой были у 4 пациентов: у 3 - холангит, у 1- подпеченочная билома. В группе больных с ятрогенной стриктурой таких осложнений было 10: у 4 холангит, гемобилия у 2, синдром «недренируемой доли» печени у 2, наружный желчный свищ у 2 и билома у 1. После реконструктивной операции у 1 больного наблюдался затек желчи в поддиафрагмальное пространство, в дальнейшем сформиро вался абсцесс брюшной полости. Причиной этого осложнения была негерме тичность СТД в месте его выхода из печени. Дренирование абсцесса подди афрагмального пространства было выполнено под УЗ - контролем.

Подпеченочные биломы в послеоперационном периоде были у 2 па циентов, возникновение их связано с недостаточной герметичностью систе мы желчевыводящих протоков, а также неадекватным дренированием подпе ченочного пространства в раннем послеоперационном периоде. Ограничен ное скопление желчи в подпеченочном пространстве диагностировалось на 5 7-12 сутки. Уточнение диагноза производилось с помощью данных ультра звукового исследования, компьютерной или магниторезонансной томогра фии. Дренирование инфицированных билом подпеченочного пространства под УЗ - контролем произведено в обоих случаях.

Гемобилия является одним из тяжелых специфических осложнений послеоперационного периода. Как правило, она возникает при травме парен химы печени во время проведения СТД, пролежня кровеносного сосуда и/или стенки желчных путей, совместного прошивания стенки сосуда, желч ных протоков и кишки при создании билиодигестивного анастомоза в воро тах печени. Клинически гемобилия проявлялось общими признаками крово потери, слабостью, головокружением, выделением крови из наружного конца дренажной трубки, возможна «мелена». За счет фибринолитического дейст вия желчи гемобилия приобретает, как правило, интермиттирующее течение.

Чаще всего при гемобилии гемостаз требует применения оперативного посо бия, хотя, не всегда удается добиться определения источника кровотечения и хорошего гемостаза в ходе операции.

Гемобилия была диагностирована у 2 больных на 3 - 5 - 7 сутки после реконструктивных операций, выполненных по поводу ятрогенной стриктуры желчеотводящих путей. В одном случае консервативная гемостатическая те рапия дала положительный результат, в другом имела лишь кратковремен ный эффект, поэтому потребовалось оперативное вмешательство в объеме удаления СТД.

Синдром недренируемой доли печени. Данный синдром возникает при наложении билиодигестивного соустья только с одним из долевых желч ных протоков, соустья на уровне конфлюэнс или за счет формирования лож ного хода в паренхиме печени при проведении СТД. Клинически при син дроме «недренируемой доли печени» у больных сохраняются либо прогрес сируют явления острого гнойного холангита.

Частичный блок левого долевого протока был у 2 пациентов, причи ной которого стало проведение только одного СТД через правый печеночный проток при высокой травме гепатикуса. Клинически это осложнение прояви лось гнойным холангитом за счет застоя желчи в левой доле печени. Для ле чения этого тяжелого осложнения, требующего в большинстве случаев по вторного вмешательства, возможно использование чрескожного чреспече ночного дренирования с целью декомпрессии. Адекватный желчеотток из ле вой доли печени у одного пациента был нормализован с помощью выполне ния чрескожночреспеченочной холангиостомии, у второго больного пассаж желчи был восстановлен путем коррекции стояния концевого дренажа.

Приводим клиническое наблюдение:

Больная Р.Р.Н., 40 лет, история болезни № 34034, поступила в клинику 30.10.12 г. с жалобами на умеренные боли в эпигастрии, правом подреберье и внизу живота, общую слабость, желтушность кожных покровов.

Из анамнеза: считает себя больной с 01.10.12 г. когда на фоне полного благополучия появились боли в правом подреберье, что побудило пациентку обратиться за помощью. Госпитализирована в ЦРБ по месту жительства, где в экстренном порядке выполнены лапаротомия, холецистэктомия, дре нирование холедоха через пузырный проток по поводу острого калькулезного холецистита. В выписке из истории болезни не отражалась причина дрени рования гепатикохоледоха. Со слов больной, на 3-е сутки послеоперационно го периода дренаж выпал и начала нарастать желтушность кожных по кровов. Больная была выписана на 13-е сутки из ЦРБ с явлениями механиче ской желтухи. Самостоятельно обратилась в ЦРБ другого района, откуда направлена в Краевой диагностический центр для выполнения ЭРХПГ (30.10.12 г.), при которой выявлен блок гепатикохоледоха на уровне культи пузырного протока (рис. 5). В этот же день была направлена в нашу клини ку, госпитализирована в экстренном порядке.

Рис.5. ЭРХПГ. Полный блок гепатикохоледоха на уровне пузырного протока Объективно: Общее состояние больной средней тяжести. Длитель ность заболевания месяц, больная активна. Кожные покровы и видимые сли зистые бледножелтой окраски. Пульс 78 удара в минуту, АД 130/90 мм. рт.

ст. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье и мезогаст рии справа. Печень +3 см. выступает из-под края реберной дуги, край за острен, болезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая, газы отходят. Стул ахоличный.

Проведено клиническое обследование:

Анализ крови: Нв. - 73 г/л;

Эр. -3,26x10 12 г/л;

Л. – 5,09x10 9 г/л;

п/я. 3%, с/я. - 67%, л. - 20%, м. - 8%;

Общий белок - 54 г/л;

Прямая фракция били рубина – 156,90 мкмоль/л;

АЛТ - 240 Ед/л;

АСТ - 260 Ед/л;

мочевина – 3, ммоль/л;

креатинин - 49 ммоль/л.

Рентгенография органов грудной клетки – патологии не выявлено.

ЭКГ – ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС.

УЗИ органов брюшной полости: Правый долевой проток расширен до 5 мм, левый долевой проток расширен до 7 мм. Холедох визуализируется фрагментарно в видимых отделах шириной 4 мм, воротная вена 7 мм. По контуру правой доли печени определяется скопление жидкости до 14 мм, в подпеченочном пространстве жидкость до 16 мм, по боковому каналу 15- мм. В малом тазу также в большом количестве определяется жидкость до 30-60 мм. Поджелудочная железа - головка лоцируется фрагментарно, эхогенность повышена. Селезенка без патологии.

01.11.12 г. учитывая наличие механической желтухи, расширение внутрипеченочных протоков, произведена попытка выполнения чрескожной декомпрессии желчевыводящих путей, однако протоков, подходящих для пункционного дренирования, не было выявлено.


01.11.12 г. МР-холангиография: Картина блока общего печеночного протока и устья внутрипеченочного левого долевого протока. Дилятация внутрипеченочных желчных протоков. Внутрипеченочные желчные прото ки умеренно дилятированы, больше в левой доле - до 10 мм. Общий печеноч ный проток и устье левого долевого протока не дифференцируется на про тяжении 25 мм (рис. 6).

Диагноз: Ятрогенное повреждение общего печеночного протока. Ме ханическая желтуха.

Выставлены показания к хирургическому лечению.

Рис. 6. МР-холангиограмма. Блок общего печеночного протока Операция 02.11.12 г. Лапаротомия. В брюшной полости около литра желчи, локализованной в подпеченочном пространстве и малом тазу, мно жество нитей фибрина. В подпеченочном пространстве умеренно выра женный рубцово-спаечный процесс. Висцеролиз. Обнаружено иссечение час ти гепатикохоледоха на протяжении 20 мм, уровень повреждения - тип «0»

по Гальперину. В зоне иссеченного участка гепатикохоледоха множество капроновых лигатур, которые удалены. Выделен общий печеночный проток, задняя стенка его сохранена на протяжении 6 мм до уровня конфлюэнс.

Произведена ревизия долевых протоков. Выполнено концевое дренирование общего печеночного протока (рис. 7). Санация, дренирование брюшной по лости.

Рис. 7. Интраоперационное фото. Концевое дренирование общего печеночного протока Диагноз после операции: Ятрогенное повреждение общего печеночного протока (иссечение), уровень повреждения тип «0» по Гальперину. Распро страненный желчный перитонит.

Послеоперационный период протекал тяжело. Длительно время со хранялось отделение желчи по страховочному дренажу из подпеченочного пространства до 300 мл за сутки. В динамике дебит желчи снизился и пол ностью прекратился. 04.12.12 г. страховочный дренаж на 32-е сутки после операционного периода из подпеченочного пространства удален.

С 05.12.12 г. на 33-е сутки послеоперационного периода больную нача ли беспокоить приступообразные боли в эпигастрии, периодические присту пы озноба, гипертермия. Несмотря на наличие полного наружного желчного свища, отделяемое по концевому дренажу составляло только около 300 мл желчи.

УЗИ органов брюшной полости: Локальных жидкостных скоплений не выявлено. Значительно увеличена левая доля печени, левый долевой проток расширен до 7 мм.

Фистулохолангиография: Контрастированы внутри-внепеченочные желчные протоки. Расширен левый долевой проток, вероятнее всего за счет обтурации его просвета дренажной трубкой (рис. 8).

Рис. 8. Фистулохолангиограмма. Синдром недренируемой левой доли.

Расширенный левый долевой проток Явление расценено как синдром недренируемой левой доли печени.

Учитывая сформированный свищевой канал, решено подтянуть концевой дренаж. 06.12.12 г. концевой дренаж подтянут на 1 см.

Отделение желчи по дренажу, установленному в общем печеночном протоке, увеличилось и составило около 600 мл за сутки. Болевой синдром купировался, приступов острого холангита больше не было.

10.12.12 г. на 39-е сутки послеоперационного периода выполнена кон трольная фистулохолангиография: контрастированы неизмененные желч ные протоки, часть контрастного вещества попадает в кишку (рис. 9).

Причина контрастирования кишки нам не установлена, возможно, за счет формирования билиодигестивного свища при длительном стоянии страховочного дренажа в подпеченочном пространстве - дренаж удален на 32-е сутки послеоперационного периода.

Рис. 9. Фистулохолангиограмма (контроль). Контрастированы все внутрипеченочные желчные протоки В послеоперационном периоде длительное время сохранялась гипер термия, проводились неоднократные консультации клинического фармако лога для подбора адекватной антибиотикотерапии. На фоне проводимой терапии температура тела постепенно нормализовалась. Проводились ин фузионная терапия, гемо-плазмотрансфузии, инфузии аминокислот, липо фундина, перфалгана.

Контрольные исследования: Анализ крови: Нв. - 112 г/л;

Эр. -4,67x10 г/л;

Л. – 6,3x10 9 г/л;

с/я. - 59%, л. - 29%, м. - 8%;

Общий белок - 68 г/л;

Пря мая фракция билирубина – 35,70 мкмоль/л;

АЛТ - 66 Ед/л;

АСТ - 88 Ед/л;

креатинин - 48 ммоль/л;

мочевина – 5,90 ммоль/л.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии для дальней шего наблюдения хирурга по месту жительства. Рекомендовано: перораль ный прием желчи, уход за дренажом. Явка в клинику через 2-3 месяца для решения вопроса о проведении реконструктивной операции на желчных протоках.

После оперативных вмешательств, выполненных при «свежем» повре ждении внепеченочных желчных протоков, ранние послеоперационные ос ложнения (19,5%) как неспецифические, так и специфические наблюдались значительно реже, чем при поздно выявленной ятрогенной травме гепатико холедоха (38,5%) (табл. 10).

Таблица Характер ранних послеоперационных осложнений после хирургического лечения «свежих» ятрогенных повреждений и/или стриктуры желчных протоков При свеже При поздно выявленной выявленной Всего Характер ранних послеоперационных травме травме (n-114) осложнений (n-41)* (n- 73) * абс. абс. абс.

% % % Неспецифические (общие):

Невоспалительного характера:

- спаечная кишечная непроходимость 1 2,4% 1 1,3% 2 1,7% - тромбоэмболия легочной артерии - 1 1,3% 1 0,8% - сердечнососудистая недостаточность 1 2,4% 1 1,3% 2 1,7% Инфекционно-воспалительного характера:

- сепсис - - 1 1,3% 1 0,8% Специфические (местные):

Невоспалительного характера:

- синдром недренируемой доли печени - - 2 2,7% 2 1,7% - механическая желтуха 1 2,4% 2 2,7% 3 2,6% - гемобилия - - 2 2,7% 2 1,7% - «синдром низкого отведения желчи» - - 1 1,3% 1 0,8% - печеночно-почечная недостаточность - - 4 5,4% 4 3,5% Инфекционно-воспалительного характера:

- острый холангит 3 7,3% 4 5,4% 7 6,1% - несостоятельность соустья - 2 2,7% 2 1,7% - желчный перитонит 1 2,4% 2 2,7% 3 2,6% - билома 1 2,4% 1 1,3% 2 1,7% - нагноение раны - - 1 1,3% 1 0,8% - наружный желчный свищ - - 2 2,7% 2 1,7% - абсцесс брюшной полости - - 1 1,3% 1 0,8% Всего 8 19,5% 28 38,5% 36 31,5% Летальность 2 4,8% 7 9,5% 9 7,8% * Частота послеоперационных осложнений между группами сравнения статистически достоверна (p0,05).

В общей группе пациентов, оперированных по поводу ятрогенной травмы и/или стриктуры желчевыводящих путей, частота основных неспе цифических и специфических осложнений составила: холангит - 6,1%;

пече ночно-почечная недостаточность - 3,5%;

желчный перитонит - 2,6%;

несо стоятельность билиодигестивного соустья - 1,7%;

наружный желчный свищ 1,7%;

сердечно-сосудистая недостаточность - 1,7%;

кишечная непроходи мость - 1,7%;

гемобилия - 1,7%;

тромбоэмболия легочной артерии - 0,8%;

абсцесс брюшной полости - 0,8%;

нагноение послеоперационной раны 0,8%.

22 (61,1%) осложнения в послеоперационном периоде лечились кон сервативно, в том числе при 17 (77,3%) специфических осложнениях и (22,7 %) - неспецифических. В 2 наблюдениях при несостоятельности сфор мированного билиодигестивного соустья хорошо функционировал страхо вочный дренаж в зоне операции, установленный в конце операции, что по зволило избежать повторной операции. При недостаточно хорошем функ ционировании транспеченочных дренажей у 6 больных была выполнена смена дренажей.

Повторные оперативные вмешательства в послеоперационном периоде потребовались в 11 (30,6%) случаях: вскрытие и дренирование абсцесса брюшной полости (1), релапаротомия и устранение спаечной кишечной не проходимости (2), остановка кровотечения из транспеченочного дренажа (1), редренирование недренируемой доли печени (1) и санация брюшной полости (4). Несостоятельность швов билиодигестивных соустий наблюдалась у больных, осложнение проявлялось распространенным желчным перитони том. При повторном вмешательстве выполнено ушивание места несостоя тельности швов билиодигестивного соустья, санация и дренирование брюш ной полости с учетом принципов лечения распространенного перитонита.

У 3 (8,3%) пациентов при лечении биломы и блока желчных путей ис пользованы миниинвазивные вмешательства – дренирование под УЗ – кон тролем (табл. 11).

Таблица Методы лечения, применявшиеся при послеоперационных осложнениях Число Характер осложнений послеоперационного осложнений Методы лечения периода Абс. % Сердечнососудистая недостаточность Консервативно - 2 1, Тромбоэмболия легочной артерии Консервативно - 1 0, Релапаротомия, Несостоятельность билиодигестивного соустья санация, дренирование 2 1, брюшной полости - Релапаротомия, Желчный перитонит санация, дренирование 3 2, брюшной полости - Релапаротомия, Гемобилия (кровотечение по сменному остановка 2 1, транспеченочному дренажу) кровотечения - 1, консервативно - Релапаротомия, Спаечная кишечная непроходимость устранение 2 1, непроходимости - Печеночно-почечная недостаточность Консервативно - 4 3, ЧЧХС - 1, Механическая желтуха 3 2, консервативно - Консервативно, замена Холангит СТД - 6 и санация 7 6, дренажей Наружный желчный свищ Консервативно - 2 1, Чрескожное Подпеченочная билома чреспеченочное 2 1, дренирование - Релапаротомия, Абсцесс брюшной полости санация брюшной 1 0, полости - ЧЧХС – 1, коррекция «Синдром недренируемой доли печени» 2 1, концевого дренажа - Нагноение послеоперационной раны Консервативно - 1 0, Синдром «низкого отведения желчи» Консервативно - 1 0, Релапаротомия, Сепсис санация, дренирование 1 0, брюшной полости - Всего 36 31, Послеоперационная летальность. Уровень послеоперационной ле тальности составил 7,8%. Летальные исходы у пациентов со «свежим» по вреждением были у 2 (4,8%), в группе больных со стриктурой желчных про токов – у 7 (9,5%) (p0,05).

Причиной летальных случаев у 3 пациентов являлся прогрессирующий перитонит: у 2 из-за несостоятельности билиодигестивного соустья, у вследствие множественных абсцессов брюшной полости и печени. Генерали зация гнойно-воспалительного процесса в конечном итоге у этих больных привела к летальному исходу.


У 1 пациента причиной смерти стала ТЭЛА, возникшая на 3-и сутки после первого оперативного вмешательства на желчных протоках, у 1 паци ента – острая сердечнососудистая недостаточность.

Наиболее тяжелым послеоперационным осложнением является пече ночно-почечная недостаточность. Как правило, она результат длительной ме ханической желтухи и интоксикации вследствие гнойного холангита. На фо не длительной обструкции долевых печеночных протоков холестаза и гене рализации гнойного процесса в печени накапливаются желчные кислоты во внутрипеченочных протоках, что в дальнейшем ведет к соединительноткан ной трансформации и вторичному склерозирующему холангиту.

К сожалению, даже восстановление адекватного пассажа желчи не по зволяет ликвидировать имеющиеся изменения в желчных путях, печени, поч ках, возникающие на фоне сепсиса и склерозирующего холангита. От этого грозного осложнения в послеоперационном периоде умерли 4 больных.

Приводим свое клиническое наблюдение:

Больная З.В.Т., 53 лет, история болезни № 95744, поступила в клинику 30.10.12 г. с жалобами на умеренные боли в эпигастрии и правом подребе рье, желтушность кожных покровов, кожный зуд, ознобы, периодическое повышение температуры тела.

Из анамнеза: 22.03.11 г. в ЦРБ по месту жительства выполнена лапа роскопическая холецистэктомия. Во время операции произошло полное пере сечение холедоха. В ходе операции обнаружено поступление желчи в подпе ченочное пространстве. Конверсия на лапаротомию подреберным досту пом. Сформирован билиобилиарный анастомоз на дренаже по Керте.

24.03.11 г. больная переведена в нашу клинику.

При поступлении состояние больной было тяжелое, по дренажу, ус тановленному в холедохе выделения желчи нет. Назначена консервативная терапия, параллельно проведено дообследование больной. За время наблюде ния до 31.03.11 г. билирубин вырос с 67 ммоль/л до 220 ммоль/л. 01.04.11 г. в виду нарастания явлений механической желтухи и неудачной попытки чре скожной декомпрессии желчевыводящей системы проведено новое опера тивное вмешательство.

01.04.11 г. Операция - лапаротомия, редренирование холедоха по Керу.

Санация, дренирование брюшной полости.

При лапаротомии выявлен умеренно выраженный рубцово-спаечный процесс, преимущественно в подпеченочном пространстве, произведен вис церолиз. При выделении гепатодуоденальной связки вскрыт подпеченочный абсцесс с 20 мл гноя. Холедох шириной 4 мм. Обнаружен холедохохоледохи альный анастомоз «конец в конец», который сформирован сафилом диамет ром 0. Причиной механической желтухи являлся дренаж по Керте, введен ный в общий желчный проток и лигатура, его фиксирующая, которая полно стью обтурировала просвет холедоха. Учитывая, все вышеизложенное про изведено редренирование холедоха по Керу.

Диагноз после операции: Ятрогенное повреждение холедоха (полное пересечение 22.03.11 г. - билиобилиарный анастомоз на дренаже по Керте).

Полный блок общего печеночного протока. Подпеченочный абсцесс. Механи ческая желтуха. 01.04.11 г. Операция: лапаротомия, редренирование холедо ха по Керу.

Послеоперационный период протекал гладко. Механическая желтуха была купирована, дебит желчи по дренажу составлял около 400 мл. за су тки. Больная выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:

явка в клинику для выполнения фистулографии, санация дренажа раствора ми антисептиков, удаление дренажа через 9 месяцев по результатам дообс ледования в клинике. Однако через 6 месяцев дренаж у больной самостоя тельно выпал, появились боли в правом подреберье, присоединились желту ха, кожный зуд, общая слабость. Больная лечилась в стационаре по месту жительства, где проводилась консервативная терапия без положительного эффекта, поэтому обратилась за помощью в нашу клинику и была госпита лизирована.

Диагноз при поступлении: Ятрогенное повреждение ВЖП. Стриктура гепатикохоледоха (22.03.11 г.- билиобилиарный анастомоз на дренаже по Керте). 01.04.11 г. лапаротомия, редренирование холедоха по Керу. Механи ческая желтуха. Острый холангит.

Объективно: Состояние больной тяжелое, кожные покровы и види мые слизистые желтой окраски. Пульс 92 в мин., АД 130/80 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень +2 см., вы ступает из-под края реберной дуги, край уплотнен. Симптомов раздраже ния брюшины нет. Перистальтика вялая, газы отходят. Стул ахоличный.

Проведено клиническое обследование:

Анализ крови: Нв. - 90 г/л;

Эр. -3,00x10 12 г/л;

Л. – 10,09x10 9 г/л;

п/я. 3%, с/я. - 74%, л. - 21%, м. - 10%;

Общий белок - 55 г/л;

Прямая фракция би лирубина – 206 мкмоль/л;

АЛТ - 150 Ед/л;

АСТ - 200 Ед/л;

креатинин - ммоль/л;

мочевина – 8,80 ммоль/л.

ЭКГ – ритм синусовый, пульс 90 в минуту. Горизонтальная позиция ЭОС. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости: Печень не увеличена, при этом рас ширения внутрипеченочных протоков нет. Холедох – визуализация затруд нена. Поджелудочная железа лоцируется фрагментарно. Жидкости в сво бодной брюшной полости нет.

ЭРХПГ: При тугом контрастировании определяется протяженная стриктура проксимального отдела общего печеночного протока, контра стирования внутрипеченочных желчных протоков не получено (рис. 10).

Рис. 10. ЭРХПГ: Протяженная стриктура проксимального отдела общего печеночного протока.

Попытка чрескожно-чреспеченочной декомпрессии желчевыводящей системы не увенчалась успехом. Больная подготовлена на оперативное вме шательство в экстренном порядке.

Диагноз до операции: Ятрогенное повреждение гепатикохоледоха.

Стриктура гепатикохоледоха после наложения билиобилиарного анастомо за на дренаже по Керте. 01.04.11 г. - лапаротомия, редренирование холедоха по Керу.

Операция 02.11.12 г. Лапаротомия, дренирование левого долевого про тока Т-образным дренажом.

В послеоперационном периоде на 2 - е сутки на фоне явлений печеноч но-почечной недостаточности наступила остановка сердечной деятельно сти. Реанимационные мероприятия оказались безуспешными, констатиро вана смерть больной.

3.4. Отдаленные результаты лечения пациентов с ятрогенной травмой и/или стриктурой желчных протоков Впервые анализ отдаленных результатов хирургического лечения ятро генной травмы ВЖП в нашей стране провели Э.И. Гальперин и Н.Ф. Кузов лев (1982), они оценили эффективность отдаленных результатов лечения в зависимости от уровня повреждения желчеотводящих путей, способа восста новления пассажа желчи, вида и длительности каркасного дренирования [36].

Наблюдение за пациентами в течение определенного срока послеопера ционного периода с проведением комплексного обследования и изучения симптомов нарушения оттока желчи из печени позволяет сравнивать эффек тивность хирургического лечения ятрогенного повреждений и/или стриктуры ВЖП. Дискутабельным в оценке отдаленных результатов лечения остается время, прошедшее после ликвидации травмы и/или стриктуры.

Э.И. Гальперин и Н.Ф. Кузовлев (1982) предложили оценивать отда ленные результаты хирургического лечения травмы протока через два года после оперативного вмешательства. Однако рецидив стриктуры после ятро генного повреждения желчных путей может наблюдаться через весьма дли тельный срок после формирования билиодигестивного анастомоза. Так, Н.А.

Pitt с соавт. (1989) сообщали о случаях рецидива заболевания в период от месяцев до 19 лет. Согласно данным Н.Ф. Кузовлева (1990), рецидив стрик туры желчеотводящего соустья в 72% случаев наступает впервые 3 месяца после операции.

В настоящей работе проведен анализ результатов хирургического ле чения ятрогенной травмы и/или стриктуры желчных путей в течение дли тельных сроков наблюдения после выписки пациентов из стационара.

Отдаленные результаты хирургического лечения оценены на основании анализа данных комплексного обследования и сведений анкетирования боль ных. Исходы реконструктивно-восстановительных вмешательств рассматри вались в зависимости от сроков диагностики, уровня повреждения ВЖП, вида операции, длительности каркасного дренирования.

Отдаленные результаты оперативного лечения ятрогенной травмы и/или рубцовой стриктуры внепеченочных желчеотводящих путей изучены у 85 (74,6%) оперированных. При этом после операции прошло от 9 месяцев до 5 лет - у 48 (42,1%), 6-10 лет - у 25 (21,9%) и 11-15 лет - у 9 (7,8%) пациентов.

Полученные данные классифицированы по опроснику Visick (1948), адапти рованного к применению у пациентов, перенесших реконструктивно восстановительные вмешательства на ВЖП (А.Ю. Чевокин, 2003).

В группе больных оперированных со «свежей» травмой гепатикохоле доха отдаленные результаты лечения прослежены у 38 (92,6 %) из 41, в груп пе оперированных по поводу ятрогенной стриктуры ВЖП - у 47 (64,3 %) из 73 (табл. 12).

Таблица Отдаленные результаты лечения ятрогенной травмы и/или стриктуры желчевыводящих путей Отдаленные результаты При «свежем» При ятрогенной лечения повреждении стриктуре Отличные 17 (44,7 %) 14 (29,8 %) Хорошие 11 (29,0 %) 16 (34,0 %) Удовлетворительные 6 (15,8 %) 8 (17,0 %) Неудовлетворительные 4 (10,5 %) 9 (19,2 %) Всего 38* (100,0 %) 47* (100,0 %) * - p0, Отличные и хорошие отдаленные результаты получены у 28 (73,7%) обследованных пациентов при «свежем» повреждении ВЖП и у 30 (63,8 %) при ятрогенной стриктуре (p0,05). Неудовлетворительные результаты при «свежей» травме наблюдались у 4 (10,5%) обследованных, в группе с ятро генной стриктурой ВЖП - у 9 (19,2 %). В общей группе больных, обследо ванных по поводу ятрогенной травмы и/или стриктуры, из 85 оперированных отличные и хорошие результаты прослежены у 68,2%, удовлетворительные у 15,5% и неудовлетворительные - у 15,3%.

10,5% Отличный 15,8% 44,7% Хороший Удовлетворительный 29% Неудовлетворительный Рис. 11. Отдаленные результаты лечения больных со "свежими" повреждениями ВЖП (n-38) При сравнении результатов лечения больных с «свежей» травмой желчных путей (рис. 11) и ятрогенной рубцовой стриктурой (рис. 12) боль шее число удовлетворительных и хороших результатов получено после опе ративного вмешательства при «свежем» повреждении общего желчного про тока, чем при сформировавшейся рубцовой стриктуре ВЖП, хотя при этом p0,05.

19,2% 29,8% Отличный Хороший 17% Удовлетворительный 34% Неудовлетворительный Рис. 12. Отдаленные результаты лечения больных с ятрогенной стриктурой желчных протоков (n-47) Нами анализированы причины неудовлетворительных результатов ле чения при «свежей» ятрогенной травме и стриктуре желчных протоков (табл.

13).

Таблица Причины неудовлетворительных отдаленных результатов лечения «свежего» повреждения желчевыводящих путей (n-38) Причина неудовлетворительных Количество Характер оперативных результатов прослеженных вмешательств больных Холангит Рубцовая абс. (%) абс. (%) стриктура абс. (%) Восстановительные операции: 21 (55,3 %)* 1 (4,7 %) 3 (14,2 %) - билиобилиарный анастомоз на каркасном 5 1 дренаже - ушивание дефекта гепатикохоледоха на Т образном дренаже 11 - - снятие клипс, лигатур с дренированием по Керу 5 - Реконструктивные 17 (44,7 %)** 6 (35,2 %) операции:

- холедоходуоденостомия 6 2 - гепатикодуоденостомия 1 1 - гепатикоеюностомия по 2 Ру - гепатикоеюностомия по Брауну + СТД 4 1 - гепатикоеюностомия по Ру + СТД 3 - - бигепатикоеюностомия по Ру + СТД 1 1 Всего 38 (100,0%) 7 (18,4 %) 3 (7,8 %) * - p0,05;

** - p0, Частым осложнением при «свежем» повреждении был рецидивирую щий холангит (у 7 пациентов), возникавший за счет реинфицирования желч ных путей вследствие рефлюкса кишечного содержимого в желчные пути.

Это явление связано так же с нарушением адекватной функции транспече ночных дренажей за счет инкрустации солями желчных кислот и обтурацией их просвета. Больные периодически отмечают гипертермию и ознобы, пере численные симптомы приводили к непродолжительному нарушению трудо способности оперированных. Лечение такого осложнения в отдаленном пе риоде заключается в своевременной смене дренажей и санация их раствора ми антисептиков.

Холангит у 2 больных с ятрогенной стриктурой в отдаленные сроки наблюдения связан с реканализации «заглушки» по Шалимову при формиро вании соустья по Брауну, произведена хирургическая реконструкция мобили зованной петлей с анастомозом по Ру.

У 2 пациентов был диагностирован внутрипеченочный холелитиаз, из них у 1 после реконструктивной операции и у 1 после восстановительной операции, клинически преобладали явления механической желтухи и острого холангита. Причиной формирования конкремента в одном случае стала лига тура, выступающая в просвет общего печеночного протока. При выполнении повторной операции стриктуры билиодигестивного соустья не обнаружено, была выполнена литоэкстракция.

Неудовлетворительные отдаленные результаты в группе пациентов, оперированных с гепатикоеюностомией, составили 23,9%, в группе с гепати кодуоденостомией - 43,7% (табл. 14). При гепатикоеюностомии неудовлетво рительные результаты при формировании соустья по Ру составили 18,9%, по Брауну с «заглушкой» по Шалимову - 44,4%, соответственно.

Таблица Причины неудовлетворительных отдаленных результатов лечения ятрогенной стриктуры желчных протоков (n- 47) Причина неудовлетворительных Количество результатов Характер оперативных прослеженных вмешательств больных Рубцовая абс. (%) Холангит стриктура абс. (%) абс. (%) Восстановительные 2 (4,3 %)* 1 (50 %) 1 (50 %) операции:

- билиобилиарный 2 1 анастомоз на каркасном дренаже Реконструктивные 45 (95,7 %)* 10 (22,2 %) 2 (4,4 %) операции:

- холедоходуоденостомия 6 1 - гепатикодуоденостомия 3 2 - гепатикоеюностомия по 5 - Ру - гепатикоеюностомия по 5 2 Брауну + СТД - гепатикоеюностомия по 20 3 Ру + СТД - бигепатикоеюностомия 6 2 по Ру + СТД Всего 47 (100%) 11 (23,4 %) 3 (6,4 %) * - p 0, При применении каркасного дренирования в отдаленном периоде не удовлетворительные результаты зафиксированы у 25,6% оперированных, без каркасного дренирования – у 34,7% (p0,05).

При ятрогенной рубцовой стриктуре билиодигестивных соустий у пациентов после повторных оперативных вмешательств результаты оказа лись хорошими и удовлетворительными у 4 (66,7%), у 2 (33,3%) – неудовле творительными, все после паллиативных операций. После фистулоеюносто мии и реканализации гепатикоеюностомы в последующем развился реф люкс-холангит и вновь возник рецидив заболевания (табл. 15).

Таблица Сроки диагностики, тип повреждения, характера оперативного вмешательства и их результаты (n-85) Число Неудовлетворительные больных результаты Показатель Абс. Абс.

% % Сроки диагностики:

- ранняя 38* 92,6% 4* 10,5% - поздняя 47 66,2% 9 19,1% Тип повреждения:

- низкие 26* 30,6% 6* 23,1 % - высокие 42 49,4% 9 21,4 % Вид билиодигестивного соустья:

- гепатикоеюностомия 46* 54,1% 11* 23, 9 % - ГДА (ХДА) 16 18,8% 7 43,7 % Тип выключения петли тощей кишки:

- по Брауну 9* 10,5% 4* 44,4 % - по Ру 37 43,5% 7 18,9 % Каркасное дренирование:

- с применением дренажа 39* 45,8% 10* 25,6 % - без каркасного дренажа 23 27,0% 8 34,7 % *При сравнении неудовлетворительных результатов в зависимости от различных показателей получены статистически достоверные результаты (p0,05) Отдаленные результаты лечения в группе больных с билиобилиарным анастомозом прослежены у 7 (87,5%), с гепатико(холедохо)дуоденостомией у 16 (69,5%) и гепатикоеюностомией – у 46 (67,6%) (табл. 16).

Восстановительные операции в виде формирования билиобилиарного соустья при повреждении желчных путей дали малоутешительные результа ты: из 7 оперированных удовлетворительный результат был лишь у (14,3%), после холедоходуоденостомии удовлетворительные результаты от мечены у 56,2%, после гепатикоеюностомии у 76,1% оперированных.

Таблица Отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных операций ГЕС ГДА, ХДА ББА Показатели р абс., (%) абс., (%) абс., (%) Количество больных 46 (67,6%) 16 (69,5%) 7 (87,5%) Длительность каркасного 24 мес. 6 – 9 мес.

дренирования Удовлетворительные 35 (76,1%) 9 (56,2%) 1 (14,3%) p0, результаты Неудовлетворительные 11 (23,9%) 7 (43,8%) 6 (85,7%) p0, результаты Рестриктура соустья 1 (2,1%) 1 (6,2%) 4 (57,1%) p0, Выяснилось, что применение восстановительных операций при сфор мированных стенозах желчевыводящих путей, как правило, приводит к реци диву рубцового поражения гепатикохоледоха. Вероятнее всего, недостаточ ное иссечение рубцовых краев гепатикохоледоха при уменьшении диастаза проксимального и дистального концов поврежденного протока, дефицит кро воснабжения проксимальной культи, натяжение линии швов и микронесо стоятельность анастомоза при ББА приводят к патологическому разрастанию соединительной ткани.

В нашей клинике холедохо(гепатико)дуоденостомия при лечении ятро генной травмы желчевыводящих путей стала использоваться значительно реже именно из-за высокой частоты неудовлетворительных результатов их применения.

Анализ отдаленных результатов лечения ятрогенной травмы и стрикту ры желчных протоков показал, что частота хороших и удовлетворительных результатов существенно лучше после гепатикоеюностомии.

РЕЗЮМЕ В клинике в 1989-2012 гг. выполнено 123 восстановительных и рекон структивных операций у 114 больных с ятрогенной травмой ВЖП. По поводу «свежего» повреждения гепатикохоледоха оперирован 41 (36,0%) больной и со стриктурой при поздно диагностированном повреждении - 73 (64,0%).

Вынужденные операции выполнены 3 (2,6%) пациентам, коррекция стрикту ры ранее сформированных билиобилиарных или билиодигестивных анасто мозов выполнена у 6 (5,2%).

У 41 больного со «свежими» повреждениями гепатикохоледоха пересе чение и парциальная резекция (II и III класс BDICS) выявлено у 25, при этом с диастазом менее 2 см - у 6, более 2 см - у 19;

парциальное повреждение протока (BDICS класс I) обнаружено у 10, клипирование протока отнесено к BDICS класс I и выявлено у 6 больных.

При «свежей» травме внепеченочных желчных протоков восстанови тельные операции произведены 22 пациентам: пластика передней стенки ге патикохоледоха на каркасном Т – образном дренаже у 10 с парциальным по вреждением стенки гепатикохоледоха – у 6 из них до 5 суток после перво го оперативного вмешательства на фоне распространенного желчного пери тонита. Т – образные дренажи удалены в послеоперационном периоде через 6- 9 месяцев. При пересечении и парциальной резекции гепатикохоледоха (II и III класс BDICS) в 6 случаях сформирован билиобилиарный анастомоз на каркасном Т - образном дренаже.

Оптимальным сроком выполнения реконструктивной операции при ранней диагностике ятрогенного повреждения являются 3 - 5 сутки после по вреждения, когда еще не выражены воспалительные изменения, которые в более отдаленные сроки не позволяют произвести результативной операции, и поэтому приходится ждать 2 - 3 месяца.

В поздние сроки после ятрогенного повреждения желчных путей опе рированы 73 (64,0%) больных, из них 4 (5,4%) с повреждением гепатикохо ледоха в нашей клинике. Восстановительные операции в нашей клинике при ограниченной низкой стриктуре (тип «+2») выполнены 2 пациентам, которым произведена пластика общего желчного протока на каркасном дренаже Кера.

Реконструктивные вмешательства выполнены у 71 (62,2%) больного: у (15,4%) - холедоходуоденостомия, у 3 (4,2%) - гепатикодуоденостомия, у (80,2%) - гепатикоеюностомия, у 9 (7,8%) - была произведена реканализация и реконструкция ранее наложенных билиодигестивных соустий. У 11 (15,4%) пациентов при ятрогенной низкой стриктуре гепатикохоледоха (тип «+ 2») наложен холедоходуоденоанастомоз, который у 5 был сформирован по Юрашу-Виноградову.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.