авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ...»

-- [ Страница 3 ] --

При ятрогенной стриктуре желчных путей у 57 (80,2%) пациентов вы полнены следующие операции: гепатикоеюностомия по Ру + СТД - у 31, би гепатикоеюностомия по Ру + два СТД - у 10, тригепатикоеюностомия по Ру + два СТД - у 2, прецизионная гепатикоеюностомия по Ру без каркасного дре нажа - у 7 и гепатикоеюностомия на отключенной по Брауну тонкой кишке с заглушкой по Шалимову + СТД - у 7.

Транспеченочное дренирование соустий в нашей клинике применялось в ходе 78 (63,4%) операций, что было обусловлено наличием целого ряда факторов: высокой стриктурой без расширения желчных протоков, сущест вованием желчного свища с рубцеванием стенок долевых и сегментарных желчных путей.

Исходы хирургического лечения повреждений гепатикохоледоха зави сят от своевременной точной диагностики и уровня оказания специализиро ванной помощи.

В послеоперационном периоде у 114 пациентов возникли 36 (31,5%) осложнений, из них 8 (19,5%) - у 41 пациента со «свежим» повреждением и 28 (38,5%) - у 73 больных с ятрогенной стриктурой ВЖП.

В общей группе больных, оперированных по поводу ятрогенной трав мы и/или стриктуры желчевыводящих путей, частота основных неспецифи ческих и специфических осложнений составила: холангит - 6,1%;

печеночно почечная недостаточность - 3,5%;

желчный перитонит - 2,6%;

несостоятель ность билиодигестивного соустья - 1,7%;

наружный желчный свищ - 1,7%;

сердечно-сосудистая недостаточность - 1,7%;

кишечная непроходимость 1,7%;

гемобилия - 1,7%;

тромбоэмболия легочной артерии - 0,8%;

абсцесс брюшной полости - 0,8%;

нагноение послеоперационной раны - 0,8%. (61,1%) осложнения в послеоперационном периоде лечились консервативно, в том числе при 17 (77,3%) специфических осложнениях и 5 (22,7 %) - не специфических.

Повторные оперативные вмешательства в послеоперационном периоде потребовались в 11 (30,6%) случаях: вскрытие и дренирование абсцесса брюшной полости (1), релапаротомия и устранение спаечной кишечной не проходимости (2), остановка кровотечения из транспеченочного дренажа (1), редренирование «недренируемой доли печени» (1) и санация брюшной по лости (4). У 3 (8,3%) больных при лечении биломы и блока желчных путей использованы миниинвазивные вмешательства – дренирование под УЗ – кон тролем.

Уровень послеоперационной летальности составил 7,8%. Летальные исходы у пациентов со «свежим» повреждением были у 2 (4,8%), в группе больных со стриктурой желчных протоков – у 7 (9,5%) (p0,05).

Отдаленные результаты оперативного лечения ятрогенной травмы и/или рубцовой стриктуры внепеченочных желчеотводящих путей изучены у 85 (74,6%) оперированных. При этом после операции прошло от 9 месяцев до 5 лет - у 48 (42,1%), 6-10 лет - у 25 (21,9%) и 11-15 лет - у 9 (7,8%) пациентов.

В группе больных со «свежим» повреждением гепатикохоледоха результаты лечения прослежены у 38 (92,6 %) из 41, в группе оперированных по поводу ятрогенной стриктуры ВЖП - у 47 (64,3 %) из 73.

Отличные и хорошие отдаленные результаты получены у 28 (73,7%) обследованных пациентов при «свежем» повреждении желчеотводящих пу тей и у 30 (63,8 %) - при ятрогенной стриктуре (p0,05). Неудовлетворитель ные результаты при «свежей» травме наблюдались у 4 (10,5%) обследован ных, в группе с ятрогенной стриктурой ВЖП - у 9 (19,2 %). При применении каркасного дренирования в отдаленном периоде неудовлетворительные ре зультаты зафиксированы у 25,6% оперированных, без каркасного дренирова ния – у 34,7% (p0,05).

Восстановительные операции в виде формирования билиобилиарного соустья при повреждении желчных путей дали малоутешительные результа ты: из 7 оперированных удовлетворительный результат был лишь у (14,3%), после холедоходуоденостомии удовлетворительные результаты от мечены у 56,2%, после гепатикоеюностомии у 76,1% оперированных. При менение восстановительных операций при сформированной стриктуре желч ных протоков приводит к рецидиву рубцового поражения гепатикохоледоха.

Холедоходуоденостомия и гепатикодуоденостомия при лечении ятро генной травмы гепатикохоледоха стали использоваться значительно реже из за высокой частоты их неудовлетворительных результатов. Анализ отдален ных результатов лечения ятрогенной травмы и стриктуры желчных протоков показал, что частота хороших и удовлетворительных результатов существен но лучше после гепатикоеюностомии.

ГЛАВА 4. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ И РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ К сожалению, оценка тяжести заболевания и показателей эффективно сти лечения, основанные на определении физического состояния опериро ванных, не могут объективно характеризовать результаты хирургического лечения ятрогенной травмы и/или рубцовой стриктуры желчевыводящих пу тей [36].

Отдаленные результаты хирургического лечения до настоящего време ни чаще всего изучаются по статистическим показателям, таким как частота ранних и поздних послеоперационных осложнений, продолжительность пре бывания пациента в стационаре, летальность, а также по частоте и степени выраженности различных расстройств, регистрируемых с помощью лабора торных и инструментальных методов исследования в отдаленном периоде.

Не принимается во внимание тот факт, что для каждого конкретного больно го большое значение имеет не столько формальная динамика симптомов за болевания, лабораторных и инструментальных показателей, сколько улучше ние общего самочувствия и чувство удовлетворения жизнью в психоэмоцио нальном и социальном аспектах [87].

Исследования, проведенные в последние годы, убеждают в том, что критерии, исторически классифицируемые как «объективные» - биомедицин ские статистические показатели, данные, полученные при лабораторных и инструментальных исследованиях, не являются таковыми в полной мере. В связи с этим в медицинскую практику внедрено такое понятие как «качество жизни» [88].

Специалисты определяют качество жизни как степень удовлетворения человека своим физическим, социальным и психическим состоянием. Влия ние заболевания, а также проводимого или уже проведенного лечения на по вседневную жизнедеятельность пациента, принято считать медицинским ас пектом качества жизни. Анализ современной литературы, материалов хирур гических конференций свидетельствует о том, что хирурги в своей научно исследовательской работе с большой увлеченностью анализируют техниче ские аспекты оперативной деятельности, порой в ущерб не мене важному ка честву жизни оперированных пациентов.

Мы провели исследование качества жизни больных после хирургиче ского лечения ятрогенной травмы и/или стриктуры желчеотводящих путей (основная группа). Аналогично исследовано качество жизни у здоровых лю дей в контрольной группе. Критерий достоверности был исследован с помо щью дисперсионного анализа. Лица контрольной группы были сопоставимы с пациентами основной группы по полу, возрасту, социальному статусу.

Оценка качества жизни проведена опросником SF-36 Health Status Survey [88, 220], нормированным для общей популяции США и репрезентативных выбо рок в Италии, Франции, Австралии. Перевод на русский язык и апробация методики были впервые выполнены Институтом клинико фармакологических исследований (Санкт-Петербург) [87].

36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, интенсивность боли, общее здоро вье, жизненная активность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: физическое и душевное благополучие.

Количественно оцениваются следующие показатели:

1. Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), отра жающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, переноска тяжести). Низ кие показатели по этой шкале свидетельствую о том, что физическая актив ность больного значительно ограничивается состоянием его здоровья.

2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP) - влияние физического состояния на повсе дневную ролевую деятельность (выполнение повседневных обязанностей, работу). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повсе дневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием боль ного.

3. Интенсивность боли (Bodily pain - BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне до ма. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значи тельно ограничивает активность больного.

4. Общее состояние здоровья (General Health - GH) – оценка больного своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.

5. Жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себя полным энергии и сил или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свиде тельствую об утомлении пациента, снижении его жизненной активности.

6. Социальное функционирование (Social Functioning - SF), определяет ся степенью, в которой эмоциональное или физическое состояние ограничи вает социальную активность человека (общение).

7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоя нием (Role-Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой эмоцио нальное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности. Низкие показатели интерпретируются как ограничение в вы полнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.

8. Психическое здоровье (Mental Health - MH), характеризует настрое ние, наличие тревоги, депрессии, общий показатель положительных эмоций.

Шкалы группируются в два показателя: физический компонент здоро вья и психологический компонент здоровья. Физический компонент здоро вья (Physical Health) составляют шкалы: физическое функционирование;

ро левое функционирование, обусловленное физическим состоянием;

интенсив ность боли;

общее состояние здоровья. Психологический компонент здоро вья (Mental Health) составляют шкалы: психическое здоровье;

ролевое функ ционирование, обусловленное эмоциональным состоянием;

социальное функционирование;

жизненная активность.

После хирургического лечения ятрогенной травмы и/или стриктуры желчевыводящих путей изучено качество жизни у 42 пациентов, причем от даленные результаты прослежены в сроки от 9 месяцев до 20 лет после опе рации. Большую часть обследованных составили женщины (71,4%) трудо способного возраста.

Интраоперационно повреждение желчеотводящих путей было диагно стировано у 7 (16,7%) пациентов, у 35 (83,3%), диагноз установлен в после операционном периоде, из них до 7 суток - у 11 (31,4%), позже - с 8 до суток - у 24 (68,6%). Высокое повреждение желчных путей (тип «0», «-1», «-2») выявлено у 17 (40,5%) пациентов, восстановительные операции выпол нены у 15 (35,7%), реконструктивные у 27 (64,3%).

В группу восстановительных операций вошли пластика гепатикохоле доха на Т - образном дренаже у 9 (60%) пациентов при парциальном, краевом повреждение (до стенки, I класс BDICS), удаление клипсы с пластикой хо ледоха на дренаже Кера у 2 (13,3%) при клипировании стенки и пластика холедоха на дренаже по Холстеду у 1 (6,7%) при обнаружении дефекта стенки до 5 мм. Билиобилиарный анастомоз применялся у 3 (20%) больных.

В группу реконструктивных операций вошли бигепатикоеюностомия по Ру + 2 СТД у 3 (11,1%) больных, гепатикоеюностомия по Ру + СТД у (55,6%), прецизионная гепатикоеюностомия по Ру у 2 (7,4%), гепатикодуоде ностомия у 4 (14,8%), холедоходуоденоанастомоз у 2 (7,4%), гепатикоеюно стомия по Брауну с «заглушкой» по Шалимову + СТД у 1 (3,7%).

4.1. Качество жизни больных после восстановительных операций на внепеченочных желчных путях После восстановительных операций качество жизни изучено у 15 паци ентов (табл. 17). При количественной оценке показателей опросника пациен ты после пластики гепатикохоледоха были объединены в одну группу, так как восстановительная операция выполнялась во всех случаях на каркасном дренаже, и характер повреждения соответствовал I классу BDICS.

Таблица Характер восстановительных операций при ятрогенной травме желчевыводящих протоков Количество больных Характер Характер операций повреждения Абс. % BDICS I класс Пластика (парциальное гепатикохоледоха на Т- 9 60, повреждение образном дренаже протока) Удаление клипсы с BDICS I класс пластикой (парциальное 2 13, гепатикохоледоха на клипирование дренаже Кера протока) Пластика BDICS I класс гепатикохоледоха на (дефект до 5 1 6, дренаже по Холстеду мм.) BDICS II Билиобилиарный класс 3 20, анастомоз (пересечение протока) Всего 15 100, Результаты исследования показали, что уровень качества жизни у больных после пластики гепатикохоледоха на каркасном дренаже при крае вом ранении приближается к уровню здоровых лиц. Имеются отличия по шкалам ролевого функционирования, обусловленные физическим состояни ем (RP), жизненной активностью (VT), общим состоянием здоровья (GH), что в свою очередь свидетельствует о незначительном ограничении у обследо ванных физических нагрузок и снижении оценки своего состояния здоровья на данный момент (табл. 18).

Таблица Показатели качества жизни пациентов после восстановительных операций Пластика гепатикохоледоха Билиобилиарный Контроль на каркасном анастомоз (здоровые) Показатели дренаже (дренаж (n-3) (n-50) Кера, Холстеда) * ** (n-12) * Physical 88,3±9,2 60,0±4,0 97,1±2, Functioning PF Role-Physical 64,5±31,3 86±12, Functioning RP Bodily pain - 94,3±10,0 55,0±9,8 96,8±7, BP General 47,5±13,8 23,3±2,3 86,8±8, Health-GH 63,3±10,0 38,3±2,3 80,8±9, Vitality-VT Social 88,6±20,5 62,6±0,2 96,0±8, Functioning SF Role 83,5±16,5 84,8±16, Emotional RE Mental 69,0±10,3 42,6±1,8 79,8±10, Health - MH Physical 49,63±6,3 35,50±2,3 56,92±1, Health Mental 49,16±4,7 29,91±1,6 53,07±5, Health Примечание: PF - физическое функционирование. RP - ролевое функционирование, обу словленное физическим состоянием. BP - интенсивность боли. GH - общее состояние здо ровья. VT - жизненная активность. SF - социальное функционирование. RE - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием. MH - психическое здоро вье. * - p0,05;

** - p0,05.

При исследовании качества жизни пациентов после формирования би лиобилиарного анастомоза по поводу ятрогенного повреждения желчевыво дящих путей получены неутешительные результаты - уровень качества жиз ни у них оказался значительно ниже уровня здоровых лиц. Низкий показа тель интенсивности боли (BP) свидетельствует о выраженности болевого синдрома. Низкие уровни общего состояние здоровья (GH) и жизненной ак тивности (VT) указывают на тот факт, что пациенты не видят результатов и перспектив продолжения лечения, они обессилены, находятся в состоянии депрессии, оценивают свое здоровье как неудовлетворительное (рис. 13).

Пластика холедоха на каркасном дренаже Билиобилиостомия Здоровые PF RP BP GH VT SF RE MH Рис. 13. Показатели качества жизни пациентов после восстановительных операций при ятрогенной травме желчевыводящих путей PF - физическое функционирование. RP - ролевое функционирование, обусловленное физи ческим состоянием. BP - интенсивность боли. GH - общее состояние здоровья. VT - жиз ненная активность. SF - социальное функционирование. RE - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием. MH - психическое здоровье.

Резко сниженный показатель ролевого функционирования, обуслов ленного физическим состоянием (RP), свидетельствует том, что физическая активность больных значительно ограничивается состоянием их здоровья, даже самообслуживание, ходьба, перенос тяжести даются им с трудом. Край не низкий уровень ролевого функционирования, обусловленного эмоцио нальным состоянием (RE), указывает на выраженное ухудшение эмоцио нального фона пациентов настолько, что это мешает выполнению своей ра боты либо другой повседневной деятельности.

Приведем пример клинического наблюдения неудовлетворительного результата и низкого уровня качества жизни пациентки после формирования билиобилиарного анастомоза при ятрогенной травме желчных путей:

Больная О.Г.Д., 69 лет, история болезни № 35592, поступила в экс тренном порядке 10.10.2011 г. с диагнозом: Ятрогенная рубцовая стриктура общего печеночного протока. Хронический рецидивирующий холангит. Ме ханическая желтуха.

Из анамнеза: в марте 2008 г. больная оперирована по поводу эхино коккоза ворот печени. При операции произошло повреждение общего пече ночного протока - интраоперационно был сформирован холедохохоледохоа настомоз на каркасном дренаже Кера. Послеоперационный период проте кал гладко, больная выписана на 13-е сутки. Дренаж самостоятельно миг рировал через 6 месяцев. В течение последнего года больную беспокоят боли в правом подреберье, тяжесть, периодические приступы озноба, гипертер мии. Периодически появляется желтуха. Больная периодически находилась на стационарном лечении по месту жительства, проводилась консерватив ная, инфузионная терапия с временным положительным эффектом. По ступила в экстренном порядке после безуспешного последнего курса кон сервативной терапии.

Объективно: Состояние больной средней степени тяжести, кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски. Пульс 84 в мин., АД 130/80 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отде лы, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. При осмотре имеется рубец после верхнесрединной лапаротомии.

В стационаре выполнено полное клиническое обследование:

Анализ крови: Нв. - 110 г/л;

Эр. -3,6x10 12 г/л;

Л. – 10,5x10 9 г/л;

п/я. 3%, с/я. - 70%, л. - 26%, м. - 10%;

Прямая фракция билирубина – 99 мкмоль/л;

общий белок - 60 г/л. АЛТ - 90 Ед/л;

АСТ - 120 Ед/л;

ЩФ – 100 Ед/л.;

мочеви на – 6,3 ммоль/л;

креатинин -90 ммоль/л.

ЭКГ – ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС.

Рентгенография органов грудной клетки – патологии не выявлено.

ФЭГДС – Поверхностный гастродуоденит. Желчь в просвете кишки прослеживается.

УЗИ органов брюшной полости: Печень не увеличена, расширения внутрипеченочных протоков нет, холедох до 8 мм. Желчный пузырь разме рами 55х25 см., содержимое гомогенное. Поджелудочная железа не увели чена. Свободной жидкости в брюшной полости не визуализируется.

ЭРХПГ - контрастированы холедох, желчный пузырь. Имеется стриктура общего печеночного протока (рис. 14).

Рис. 14. ЭРХПГ. Стриктура общего печеночного протока 15.10.11 г. больной выполнено стентирование общего печеночного протока (рис. 15).

Рис. 15. Стентированный общий печеночный проток Контроль: анализ крови: Нв. - 106 г/л;

Эр. -3,4x10 12 г/л;

Л. – 9,5x10 г/л;

п/я. - 1%, с/я. - 68%, л. - 20%, м. - 8%;

Прямая фракция билирубина – мкмоль/л;

АлАТ - 30 Ед/л;

АсАТ - 26 Ед/л;

ЩФ – 25 Ед/л.;

креатинин - ммоль/л;

мочевина – 7,2 ммоль/л.

Явления механической желтухи купированы. Отмечает улучшение со стояния. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на 10-е сутки под наблюдение хирурга по месту жительства.

Больная ответила 15.11.12 г. на вопросы опросника. Качество жизни по шкалам SF-36: физическое функционирование - 55 баллов, ролевое функ ционирование, обусловленное физическим состоянием – 0, интенсивность боли – 62, общее состояние здоровья – 25, жизненная активность – 40, со циальное функционирование - 0, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием – 44 баллов.

Анализ ответов показал снижение показателей физического функцио нирования, выраженное снижение уровня ролевого функционирования, обу словленного физическим состоянием, что свидетельствует о снижении по вседневной физической активности пациентки в ходе проводящегося наблю дения и лечения, снижение показателей общего здоровья, низкую жизненную активность и социальную адаптацию пациентки после перенесенного опе ративного вмешательства.

Можно предположить, что при полном пересечении протока, в отличие от краевого ранения, плохие отдаленные результаты восстановительных опе раций объясняются нарушением кровоснабжения желчных путей и развити ем ишемии, что способствует рубцеванию соединительной ткани. Ишемия соустья приводит к гибели функционально полноценной ткани с последую щим заполнением дефекта соединительной тканью. Вероятно, наличие даже узкого «мостика» стенки гепатикохоледоха при краевом ранении не вызывает такого резкого нарушения местного кровообращения, что и объясняет полу чение лучших результатов, и соответственно, достаточно высокий уровень качества жизни в отдаленном периоде.

Качество жизни больных после реконструктивных операций 4.2.

на внепеченочных желчных путях После реконструктивных операций качество жизни изучено у 27 паци ентов (табл. 19).

Таблица Характер реконструктивных операций, выполненных после ятрогенной травмы желчевыводящих протоков Количество Локализация больных Характер операций повреждения или стриктуры Абс. % Бигепатикоеюностомия по Ру + 2 СТД “-1” 3 11, Гепатикоеюностомия по Ру + СТД “0”-“+1” 15 55, Прецизионная гепатикоеюностомия по Ру “0” 2 7, Гепатикодуоденостомия “0”-“+1” 4 14, Холедоходуоденоанастомоз “+1” 2 7, Гепатикоеюностомия по Брауну + СТД “+1” 1 3, Всего 27 100, Учитывая тот факт, что при хирургической коррекции повреждения желчных протоков возможно применение различных вариантов реконструк тивных операций, показатели качества жизни оперированных выделены в от дельные группы в соответствии с способом наложения билиодигестивных соустий (табл. 20).

Таблица Показатели качества жизни пациентов после реконструктивных операций с формированием билиодигестивного анастомоза с 12-ти перстной кишкой Контроль Холедоходуоденостомия Гепатикодуоденостомия (здоровые) Показатель (n-2) (n-4) (n-50) * * ** Physical Func- 87,5±7,5 72,5±5,5 97,1±2, tioning-PF Role-Physical 12,5±12,5 6,2±10,8 86±12, Functioning-RP 51,5±10,5 51,2±7,4 96,8±7, Bodily pain -BP General Health- 38,5±18,5 22,5±14,3 86,8±8, GH 60,0±10 42,5±11,4 80,8±9, Vitality-VT Social Func- 69,0±6 56,5±6,5 96,0±8, tioning-SF Role-Emotional 33,0±0 58,2±27,8 84,8±16, - RE Mental Health - 60,0±8 56,0±6,9 79,8±10, MH Physical 40,86±5,7 34,29±1,6 56,92±1, Health 40,92±1,9 39,90±5,2 53,07±5, Mental Health Примечание: PF - физическое функционирование. RP - ролевое функционирование, обу словленное физическим состоянием. BP - интенсивность боли. GH - общее состояние здо ровья. VT - жизненная активность. SF - социальное функционирование. RE - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием. MH - психическое здоро вье.

*Различия между вариантами реконструктивных операций статистически не значимы (p0,05). **Показатели качества жизни в сравнении со здоровыми лицами статистически достоверны (p0,05).

Показатели качества жизни больных с билиодигестивным соустьем, наложенным с 12-ти перстной кишкой, оказались значительно ниже уровня показателей здоровых людей. Низкий уровень ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP), свидетельствует о том, что повседневная деятельность больных значительно ограничена. Низкие баллы шкалы жизненной активности (VT) свидетельствуют об утомлении пациента, снижении его жизненного тонуса. Низкие показатели шкалы ролевого функ ционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE), интерпре тируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловлен ное ухудшением эмоционального состояния и фона обследованных.

Мнение об эффективности билиодигестивного анастомоза с 12-ти пер стной кишкой не является однозначным. Положительными моментами этих операций являются техническая простота наложения соустья, восстановление пассажа желчи непосредственно в 12-ти перстную кишку. При этом техниче ская простота формирования анастомоза обусловлена тем, что 12-ти перстная кишка непосредственно прилежит к желчным путям, и соответственно, нет необходимости вскрывать нижележащие отделы брюшной полости и количе ство накладываемых соустий минимально. Отведение желчи в 12-ти перст ную кишку позволяет нормализовать процесс пищеварения, предупредить развитие энтероколита и способствует восстановлению рефлекторных связей в этом отделе ЖКТ.

Но есть и негативные стороны. Для наложения анастомоза необходима предварительная мобилизация 12-ти перстной кишки по Кохеру, однако, как правило, спаечный процесс в подпеченочном пространстве препятствует дос таточному освобождению кишки, а это в свою очередь грозит натяжением линии швов анастомоза. В условиях спаечного процесса мобилизация 12-ти перстной кишки может сопровождаться значительной кровопотерей и неред ко десерозированием кишки. В случае несостоятельности билиодигестивного соустья возникновение дуоденального свища более опасно, чем тонкокишеч ного.

Нарушение моторно-эвакуаторной функции 12-ти перстной кишки приводит к повышению давления в ней, что приводит к повышению секре торного давления в печени. При формировании соустья с 12-ти перстной кишкой возможно забрасывание кишечного содержимого во внутрипеченоч ные желчные протоки, с развитием рефлюкс-холангита, который способст вует в дальнейшем облитерации нового билиодигестивного соустья. Некото рые авторы наблюдали стриктуру билиодигестивного соустья с 12-ти перст ной кишкой даже спустя 30 лет после операции [36].

По мнению большинства хирургов, 12-ти перстная кишка при повтор ных вмешательствах всегда оказывается вовлеченной в рубцово-спаечный процесс, в результате развития дуоденостаза и рефлюкс-холангита формиру ется вторичный билиарный цирроз печени [38]. Вероятнее всего, именно это вызывает в отдаленном периоде снижение качества жизни оперированных после формирования билиодигестивного соустья с 12-ти перстной кишкой (рис. 16).

ХДА ГДА Здоровые PF RP BP GH VT SF RE MH Рис. 16. Качество жизни больных после формировании билиодигестивного анастомоза с 12-ти перстной кишкой PF - физическое функционирование. RP - ролевое функционирование, обусловленное физи ческим состоянием. BP - интенсивность боли. GH - общее состояние здоровья. VT - жиз ненная активность. SF - социальное функционирование. RE - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием. MH - психическое здоровье.

В последнее десятилетие гепатикоеюностомия в нашей клинике стала операцией выбора при реконструктивных операциях по поводу ятрогенного повреждения желчеотводящих путей. При создании билиодигестивного ана стомоза с тощей кишкой она выключалась по Брауну или чаще по Ру, так как при выключении по Брауну может происходить рефлюкс химуса по приво дящему колену к области билиодигестивного соустья (табл. 21).

Таблица Показатели качества жизни пациентов после реконструктивных операций с формированием билиодигестивного анастомоза с тощей кишкой ГЕС по БиГЕС по Ру ГЕС по Брау- Контроль ГЕС по Ру Ру + СТД + 2 СТД ну + СТД (здоровые) Показатель (n-2) (n-16) (n-3) (n-1) (n-50) * * * * ** Physical Func 81,6±17,8 87,5±7,5 56,6±18,8 97,1±2, 85, tioning-PF Role-Physical 66,6±31,1 75,0±25 86±12, 0 25, Functioning RP Bodily pain - 86,8±20,1 87,0±13 49,0±18,0 96,8±7, 84, BP General 54,7±12,9 57,0±15 49,0±11,3 86,8±8, 67, Health-GH 66,6±12,9 68,5±13,5 48,3±19,2 80,8±9, Vitality-VT 55, Social Func 91,7±9,8 91,0±9 71,0±12,0 96,0±8, 75, tioning-SF Role 71,3±29,5 71,0±4 77,6±31,5 84,8±16, 67, Emotional RE Mental Health 66,6±15,4 68,0±4 62,6±12,3 79,8±10, 80, - MH Physical 49,50±6,9 46,08±8,4 34,44±2,8 56,92±1, 46, Health Mental 48,44±7,0 47,95±3,7 46,94±6,2 53,07±5, 52, Health Примечание: PF - физическое функционирование. RP - ролевое функционирование, обу словленное физическим состоянием. BP - интенсивность боли. GH - общее состояние здо ровья. VT - жизненная активность. SF - социальное функционирование. RE - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием. MH - психическое здоро вье.

*Различия между вариантами реконструктивных операций статистически достоверны (p0,05). **Показатели качества жизни в сравнении со здоровыми лицами статистически значимы (p0,05).

При высокой ятрогенной рубцовой стриктуре печеночного протока часто отсутствуют условия для создания полноценного билиодигестивного соустья. Приходится накладывать узкие анастомозы с включением в соустье рубцовой ткани при плохой адаптации слизистых оболочек. В такой ситуа ции необходимо либо выделить внутрипеченочный участок желчных путей, пригодный для создания широкого соустья с хорошей адаптацией слизистых оболочек, либо применять каркасную дренажную трубку.

После формирования бигепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле на 2-х СТД у обследованных оказались снижены показатели физи ческого функционирования (PF), повышена интенсивность боли (BP), сниже ны жизненная активность (VT), общее состояние здоровья (GH), ролевое функционирование, обусловленные их физическим состоянием (RP). Приме чательно, что в этой группе оперированных низкие показатели качества жиз ни были характерны в период функционирования СТД.

Клиническое наблюдение:

Больная З.З.Н., 74 лет, история болезни № 2094, поступила в плановом порядке 24.01.2011 г. с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Острый кальку лезный холецистит. Хронический индуративный панкреатит.

Из анамнеза: больна с ноября 2010 г., когда после погрешности в диете поя вились боли в правом подреберье, купированные приемом спазмолитиков. В течение последних 2-х месяцев было два приступа острого холецистита, проводилась консервативная - инфузионная, спазмолитическая терапия по месту жительства с положительным эффектом. При последнем приступе появилась желтуха, больная была направлена в клинику с целью выполнения ЭРХПГ и определения дальнейшей лечебной тактики.

Анамнез жизни: Болеет ИБС. Стенокардия напряжения ФК 2, кар диосклероз атеросклеротический. Н 2 А. ФК 3. Гипертоническая болезнь ст. Артериальная гипертензия 3 ст, риск 4. Нарушение толерантности к углеводам.

Объективно: Состояние больной средней степени тяжести, кожные покровы и видимые слизистые субиктеричные. Пульс 80 в мин., АД 140/ мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хри пов нет. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье.

Симптом Ортнера слабоположительный. Симптомов раздражения брюши ны нет.

В стационаре выполнено клиническое обследование.

Анализ крови: Нв. - 106 г/л;

Эр. -3,5x10 12 г/л;

Л. – 12,5x10 9 г/л;

п/я. 1%, с/я. - 65%, л. - 20%, м. - 9%;

Прямая фракция билирубина – 30 мкмоль/л;

общий белок - 61 г/л. АЛТ - 30 Ед/л;

АСТ - 35 Ед/л;

ЩФ – 15 Ед/л.;

креатинин – 80 ммоль/л;

мочевина – 5,3 ммоль/л.

ЭКГ – ритм синусовый. Вертикальное положение электрической оси сердца. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Рентгенография органов грудной клетки – патологии не выявлено.

ЭРХПГ – данных за конкременты в холедохе не выявлено, признаки отключенного желчного пузыря.

ФЭГДС – Поверхностный гастродуоденит.

УЗИ органов брюшной полости: Печень не увеличена, расширения внутрипеченочных протоков нет, холедох до 8 мм.

Желчный пузырь размерами 30х16 см., в просвете крупный конкре мент до 2,5 см. в диаметре.

Размеры поджелудочной железы – головка 31 мм, тело 18 мм, хвост 17 мм.

Жидкости в свободной брюшной полости не визуализируется.

На фоне проводимой консервативной терапии механическая желтуха купирована, однако сохранялись боли в правом подреберье, слабоположи тельный симптом Ортнера. Учитывая выше изложенное, а также данные ЭРХПГ, больной проведено оперативное лечение – лапароскопическая холе цистэктомия, без технических трудностей.

В послеоперационном периоде на 2-й день появилось желчеистечение (до 350 мл.) по страховочному дренажу. Пациентке рекомендовано соблю дение постельного режима.

31.01.11 г. УЗИ брюшной полости – локальных жидкостных скоплений нет, поэтому решено продолжить динамическое наблюдение с контролем билирубина и лейкоцитов. Лейкоцитоз не нарастал, билирубин выше мкмоль/л не поднимался, живот мягкий безболезненный, но по дренажу со храняется ежедневно дебит желчи до 350 мл.

01.02.11 г. УЗИ брюшной полости - локальных жидкостных скоплений нет, определяются узкие полоски жидкости до 2 мм в подпеченочном про странстве.

11.02.11 г. ЭРХПГ. Контрастированы внепеченочные желчные прото ки и холедох. Установлено, что имеет место повреждение стенки холедоха клипсами (рис. 17).

Рис. 17. ЭРХПГ. Повреждение холедоха клипсами при лапароскопической холецистэктомии 12.02.11 г. Операция: Под эндотрахеальным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости выявлен спа ечный процесс, в зоне малого таза фиксирован большой сальник, спайки рас сечены. При дальнейшей ревизии в подпеченочном пространстве обнаружен рыхлый спаечный процесс. Выделена дренажная трубка, которая была ус тановлена при лапароскопической холецистэктомии, она в мощных рубцах.

При удалении страховочной дренажной трубки выявлен пролежень перед ней стенки 12-ти перстной кишки до 2 см. в диаметре с плотными каллез ными краями. Произведено иссечение каллезных краев, дефект ушит 2-х рядным швом. При дальнейшей ревизии подпеченочного пространства выяв лено, что в ложе удаленного пузыря в воротах печени имеется полость, со держащая конкременты размерами до 0,3-0,5 см в диаметре и густую за маскообразную желчь. При ревизии этой полости бужом установлено, что через нее можно пройти в правый и левый печеночный протоки, получая при этом чистую желчь без хлопьев и замазки. Гепатикохоледох пересечен, на дистальном конце холедоха обнаружены 4 клипсы, которые сняты. Через его культю буж легко проходит в 12-ти перстную кишку. Желчных затеков не найдено. Все структуры гепатодуоденальной связки ревизованы и уста новлено, что имеется ятрогенное повреждение холедоха – уровень (-1). Вы полнена бигепатикоеюностомия на 2-х сменных транспеченочных дренажах на выключенной по Ру петле тонкой кишки.

Диагноз после операции: Желчнокаменная болезнь. Острый флегмоноз ный калькулезный холецистит. (29.01.11 г. – лапароскопическая холецистэк томия, дренирование брюшной полости). Ятрогенное повреждение холедоха типа Д, уровень повреждения (-1) по Гальперину. Дефект передней стенки 12-ти перстной кишки (пролежень от конца страховочного дренажа).

Послеоперационный период протекал тяжело в условиях анемии, гипо и диспротеинемии. Выполнено контрольное УЗИ брюшной полости - полоски жидкости в брюшной полости до 7 мм, преимущественно в верхних отделах.

Рентгенография легких – данных за пневмонию не выявлено. Фистулография – затеков контрастного вещества не выявлено.

От введения препаратов крови пациентка по религиозным причинам отказалась. Длительное время в послеоперационном периоде сохранялась ги пертермия, проводилась адекватная антибиотикотерапия. На фоне прове денного лечения температура тела нормализовалась.

Пациентка выписалась на 30-е сутки после последней операции в удовлетворительном состоянии на дальнейшее динамическое наблюдение.

Перед выпиской концы транспеченочных дренажей соединены друг с дру гом.

Больная ответила 19.09.12 г. на вопросы опросника SF-36. Качество ее жизни изучено через год после оперативного вмешательства, при нали чии СТД. Анализ ответов показал снижение показателей физического функ ционирования (PF), достаточно низкий уровень ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP), что свидетельствует о сни жении повседневной физической активности пациентки в ходе проводяще гося наблюдения и лечения.

После гепатикоеюностомии по Брауну с «заглушкой» по Шалимову на СТД оказались снижены показатели ролевого функционирования, обуслов ленного физическим состоянием (RP), жизненной активности (VT). В целом, можно говорить о достаточно удовлетворительном качестве жизни после ге патикоеюностомии на отключенной по Брауну тощей кишке, что, вероятнее всего, связано, с отсутствием рефлюкса кишечного содержимого.

Показатели качества жизни после гепатикоеюностомии на отключен ной по Ру петле тощей кишке находятся на достаточно высоком уровне. Не сколько снижены шкалы ролевого функционирования, обусловленного физи ческим состоянием (RP), общего состояния здоровья (GH) и жизненной ак тивности (VT). Качество жизни после прецизионной гепатикоеюностомии по Ру несколько выше, чем при применении сменного транспеченочного дрена жа (p0,05). Соотношение всех шкал опросника находятся на достаточно вы соком уровне. К моменту начала исследования у всех респондентов уже были удалены сменные транспеченочные дренажи, в связи с этим трудно досто верно оценить влияние функционирующего дренажа на повседневную их ак тивность. Вероятнее всего, с течением времени и в отдаленном послеопера ционном периоде после удаления сменного транспеченочного дренажа явле ния сниженной социальной адаптации постепенно нивелируются.

Основным достоинством билиодигестивного соустья с тощей кишкой является возможность его формирования без натяжения независимо от лока лизации стриктуры и ее отношения к воротам печени. Достаточная длина от ключенной кишки дает возможность избежать рефлюкса кишечного содер жимого во внутрипеченочные желчные протоки. В просвете выключенной петли тонкой кишки по Ру и в желчных путях отсутствует патогенная мик рофлора, а гепатикоеюноанастомоз практически не подвержен рубцеванию [36]. При этом внутрикишечное давление в отключенной по Ру петле тонкой кишки не превышает 786, 532 Па [24], поэтому, несмотря на отсутствие сфинктеров Одди и Миризи, нет условий для функциональной непроходимо сти желчных путей (рис. 18).

ГЕС по Ру + СТД ГЕС по Ру БиГЕС по Ру + СТД 30 ГЕС по Брауну Здоровые PF RP BP GH VT SF RE MH Рис. 18. Качество жизни пациентов после формирования билиодигестивного анастомоза с тощей кишкой PF - физическое функционирование. RP - ролевое функционирование, обусловленное физи ческим состоянием. BP - интенсивность боли. GH - общее состояние здоровья. VT - жиз ненная активность. SF - социальное функционирование. RE - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием. MH - психическое здоровье.

Приводим клинический пример:

Больная Л.Р.В., 56 лет, история болезни № 11766, поступила в плано вом порядке 30.05.2010 г. с диагнозом: Ятрогенная рубцовая стриктура об щего печеночного протока. Хронический рецидивирующий холангит.

Из анамнеза: в 1995 году выполнена лапаротомия по Федорову, холе цистэктомия, холедохолитоэкстракция, дренирование холедоха по Керу.

Через два месяца ввиду невозможности удаления дренажа Кера больная оперирована повторно, удален подшитый «намертво» дренаж и вновь вы полнено дренирование гепатикохоледоха по Керу, дренаж удален через три месяца, без технических осложнений. В течение последних трех лет боль ную беспокоили боли в правом подреберье, тяжесть, периодические при ступы озноба, гипертермии. Время от времени появляется желтуха. Боль ная периодически находилась на стационарном лечении по месту житель ства, проводилась консервативная инфузионная терапия с незначительным положительным эффектом. Поступила в плановом порядке после безус пешного последнего курса консервативной терапии и попытки стентирова ния общего печеночного протока.

Объективно: Состояние больной средней степени тяжести, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 84 в мин., АД 130/ мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хри пов нет. Живот при пальпации мягкий, несколько болезненный в правом под реберье. Симптомов раздражения брюшины нет.

В стационаре выполнено полное клиническое обследование.

Анализ крови: Нв. - 131 г/л;

Эр. -4,1x10 12 г/л;

Л. - 6,8x10 9 г/л;

п/я. 14%, с/я. - 65%, л. - 19%, м. - 8%;

Общий билирубин - 30 мкмоль/л;

общий бе лок - 70 г/л. АЛТ - 38 Ед/л;

АСТ - 50 Ед/л;

ЩФ – 60 Ед/л.;

креатинин - ммоль/л;

мочевина - 4,4 ммоль/л.

ЭКГ – ритм синусовый. Вертикальное положение ЭОС.

Рентгенография органов грудной полости – патологии не обнаруже но.

ФЭГДС – Смешанный гастродуоденит. Дуодено-гастральный реф люкс.

УЗИ органов брюшной полости: Паренхима печени однородна, пра вый долевой проток расширен до 10 мм, левый долевой проток расширен до 7 мм, холедох до 8 мм. Желчный пузырь удален.

Размеры поджелудочной железы – головка 27 мм, тело 18 мм, хвост 25 мм. В свободной брюшной полости жидкости не визуализируется.

ЭРХПГ - контрастирован холедох до верхней трети. Вышележащие отделы желчного дерева не контрастируются.

МР-холангиография - левый долевой проток расширен до 10 мм, пра вый долевой проток расширен до 7 мм, определяется циркулярный дефект с сужением просвета общего желчного протока до 1,8 мм на протяжении 1,7 мм. Холедох шириной до 8 мм (рис. 19).

Рис. 19. МР-холангиограмма. Стриктура общего печеночного протока 01.06.2010 г. С целью восстановления желчеоттока сформирован ге патикоеюноанастомоз по Ру. Соустье наложено атравматическим шов ным материалом Vicryl 4/0, хорошим сопоставлением слизистых оболочек и шириной анастомоза до 2 см. СТД из-за отсутствия рубцового процесса и возможности формирования широкого соустья не использовался (рис. 20).

Рис. 20. Интраоперационное фото. Формирование гепатикоеюноанастомоза После операции больная получала инфузионную терапию, анальгетики, антибиотики. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением.

Диагноз клинический: Ятрогенная рубцовая стриктура общего пече ночного протока, тип «0» по Гальперину. Хронический рецидивирующий хо лангит.

Пациентка выписалась на 17-е сутки в удовлетворительном состоя нии для дальнейшего динамического наблюдения.

Обследована через 2 года, чувствует себя удовлетворительно. При УЗИ расширения внутри и внепеченочных желчных путей нет. Биохимиче ский анализ крови: прямая фракция билирубина – 12,6 мкмоль/л.;

АЛТ - Ед/л.;

АСТ - 18 Ед/л.

Работает, ведет домашнее хозяйство как и до операции. Настроение хорошее. Отдаленные результаты хорошие, качество жизни высокое. Ка чество жизни по шкалам SF-36: физическое функционирование - 30 баллов, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием – 0, ин тенсивность боли – 41, общее состояние здоровья – 65, жизненная актив ность – 75, социальное функционирование - 62,5, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием – 100 баллов.

Анализ ответов показал снижение показателей физического функционирова ния, низкий уровень ролевого функционирования, обусловленного физиче ским состоянием, что свидетельствует о снижении повседневной физической активности пациентки в ходе проводящегося наблюдения, низкий показатель интенсивности боли и достаточно высокие уровни социального функциони рования, жизненной активности и общего состоянии здоровья больной.

РЕЗЮМЕ Изучено качество жизни у больных после хирургического лечения ят рогенной травмы и/или стриктуры желчевыводящих путей.

Оценка качества жизни проведена опросником SF-36 Health Status Sur vey. Аналогично исследовано качество жизни в репрезентативной по полу, возрасту, социальному статусу группе здоровых людей (контроль). Критерий достоверности был исследован с помощью дисперсионного анализа.

Интраоперационно повреждение желчеотводящих путей было диагно стировано у 7 (16,7%) пациентов, у 35 (83,3%), диагноз установлен в после операционном периоде, из них до 7 суток - у 11 (31,4%), позже - с 8 до суток - у 24 (68,6%). Высокие повреждения желчных путей (тип «0», «-1», « 2») выявлены у 17 (40,5%) пациентов. Восстановительные операции выпол нены у 15 больных (35,7%), реконструктивные - 27 (64,3%).

В группу восстановительных операций вошли пластика холедоха на Т образном дренаже у 9 (60%) больных при парциальном, краевом поврежде ние (до стенки, I класс BDICS), удаление клипсы с пластикой холедоха на дренаже Кера у 2 (13,3%), при клипировании стенки и пластика холедоха на дренаже по Холстеду у 1 (6,7%) при дефекте стенки до 5 мм. Билиобили арный анастомоз применялся у 3 (20%) пациентов.

В группу реконструктивных операций вошли бигепатикоеюностомия по Ру + 2 СТД у 3 (11,1%) больных, гепатикоеюностомия по Ру + СТД у (55,6%), прецизионная гепатикоеюностомия по Ру у 2 (7,4%), гепатикодуоде ностомия у 4 (14,8%), холедоходуоденоанастомоз у 2 (7,4%), гепатикоеюно стомия по Брауну с «заглушкой» по Шалимову + СТД у 1 (3,7%) больного.

После хирургического лечения ятрогенной травмы или стриктуры вне печеночных желчных путей изучено качество жизни у 42 (36,8%) из больных в сроки от 9 месяцев до 20 лет после операции. Большую часть па циентов составили женщины (71,4%) работоспособного возраста.

Анализ полученных данных показал, что уровень качества жизни у больных после пластики гепатикохоледоха на каркасном дренаже при крае вом ранении достаточно высок и мало отличаются от уровня жизни здоро вых. Обнаружены незначительные отличия по шкалам ролевого функциони рования, обусловленные физическим состоянием, жизненной активностью и общим состоянием здоровья. При исследовании качества жизни оперирован ных после билиобилиостомии по поводу ятрогенного повреждения желчевы водящих путей получены неутешительные результаты - уровень качества жизни у них оказался значительно ниже уровня качества здоровых лиц (p0,05).

Показатели качества жизни после гепатикоеюностомии по Ру доста точно высокие и приближаются к показателям здоровых лиц, однако заметно снижена шкала ролевого функционирования, обусловленного общим состоя нием здоровья и жизненной активности. Качество жизни после прецизионной гепатикоеюностомии по Ру несколько выше, чем при применении каркасного сменного транспеченочного дренажа (p0,05).

После хирургического лечения ятрогенной травмы и/или стриктуры желчеотводящих путей наблюдается длительное снижение уровня качества жизни оперированных по сравнению с качеством жизни здоровых (p0,05).

При изучении отдаленных результатов и качества жизни, обследован ных после реконструктивно-восстановительных операций выполненных при ятрогенной травме ВЖП мы пришли к выводу о необходимости разработки специальной программы для реабилитации данной группы пациентов. Отсут ствие четких границ и преемственности в работе между лечебными и реаби литационными учреждениями, отсутствие обучающих программ реабилита ции для врачей и пациентов, основанных на объективных параметрах и изу чении качества жизни, отсутствие индивидуальных реабилитационных про грамм после оперативного вмешательства по поводу травмы ВЖП – все это свидетельствует о необходимости развития данного направления в медицине.

В практическом здравоохранении существуют реабилитационные программы после операций на крупных суставах, кардиохирургических и нейрохирурги ческих операций, к сожалению, после оперативных вмешательств по поводу ятрогенной травмы и/или рубцовой стриктуры желчных протоков таковых рекомендаций в настоящее время нет. Реабилитационные программы должны быть направлены на улучшение физическое состояние пациентов и его влия ния на повседневную ролевую деятельность, снижение интенсивности боле вых ощущений, улучшение эмоциональным фона и психического здоровья, позволяющие вернутся к активной социальной и профессиональной деятель ности.

Анализ уровня качества жизни позволяет оценивать эффективность различных методов хирургического лечения ятрогенного повреждения ВЖП.

Так, установлено, что после восстановительных операций, применяемых при краевом повреждении желчных протоков (I класс BDICS), сохраняется доста точно высокий уровень качества жизни, и поэтому при интраоперационно выявленном повреждении желчевыводящих путей целесообразно ушивание краевого дефекта на каркасном дренаже при условии отсутствия натяжения тканей.

При полном пересечении либо иссечении участка внепеченочных желчных протоков (II и III класс BDICS) оправдано наложение билиодиге стивного анастомоза. Основным методом восстановления желчеоттока при ятрогенном повреждении и/или стриктуре ВЖП является реконструктивная гепатикоеюностомия на отключенной петле тощей кишке по Ру, хотя после таких операций уровень качества жизни в отдаленном периоде полностью не восстанавливается.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Ятрогенная травма желчеотводящих путей, как правило, происходит во время выполнения холецистэктомии, реже при резекции желудка, операциях на 12-ти перстной кишке, печени и поджелудочной железе. Частота их со ставляет 0,09 – 3% [95, 181, 54, 197].

По данным А.А. Шалимова с соав. (2000), ранняя послеоперационная летальность при ятрогенном повреждении ВЖП составляет 3,2%, И.В. Ма лярчука (2002) – 3,8%, Э.И. Гальперина с соав. (2003) – 3,1% [42, 75]. Уро вень послеоперационной летальности у зарубежных хирургов достигает 7% [147, 179].

Таким образом, несмотря на совершенствование диагностики, техники хирургических вмешательств, ятрогенные повреждения ВЖП до сих пор встречаются у значительного числа больных, результаты их лечения во многом зависят от сроков диагностики и выбора оптимальной хирурги ческой тактики. К сожалению, до настоящего времени нет общепринятой хирургической тактики, так как лечение повреждений желчевыводящих путей является весьма сложной задачей.

Хирургическое лечение ятрогенной травмы желчеотводящих путей требует дальнейшего изучения, подведения его результатов. В настоящее время отсутствуют данные о сроках нетрудоспособности, об уровне инвали дизации, проблемах реабилитации после реконструктивно восстановительных операций, поэтому важным является исследование каче ства жизни у больных с ятрогенной травмой и/или рубцовыми стриктурами ВЖП.


Цель исследования - изучение результатов хирургического лечения па циентов с ятрогенной травмой желчевыводящих путей, качества жизни опе рированных с целью совершенствования диагностики повреждения, лечеб ной тактики, хирургической техники и профилактики послеоперационных осложнений.

Исследование основано на анализе результатов лечения в 1989-2012 гг.

114 пациентов с ятрогенной травмой и/или стриктурой внепеченочных жел чеотводящих путей. Основным видом оперативного вмешательства, при ко тором произошло ятрогенное повреждение желчевыводящих путей, у (90,3%) пациентов была холецистэктомия - открытая у 69 и эндоскопическая у 34. После резекция желудка травма гепатикохоледоха была у 5 (4,3 %), по сле эхинококкэктомии из печени у 3 (2,6 %) и операций на поджелудочной железе еще у 3 (2,6 %) пациентов.

Возраст пациентов составил 45,8±13,3 лет (от 18 до 80 лет), из них до 60 лет - 79,8%. Преобладание женщин (76,3%) является закономерным в свя зи с большей распространенностью у них патологии гепатопанкреатодуоде нальной области. Среди оперированных пациентов большую часть составля ют женщины наиболее активного трудового возраста - 62,2%.

Нами установлены следующие типы повреждений и стриктур желчных путей: (+2) – у 19 (16,6%);

(+1) – у 30 (26,3%);

(0) – у 45 (39,5%);

(-1) – у (15,0%);

(-2) – у 3 (2,6%) пациентов. Высокие повреждения внепеченочных желчеотводящих путей (тип «0», «-1», «-2») выявлены у 65 (57,0%) пациен тов, низкие (тип «+2», «+1») – у 49 (42,9%).

Интраоперационно повреждение желчеотводящих путей было диагно стировано у 33 (29%) пациентов, у 81 (71%), диагноз установлен в послеопе рационном периоде, из них до 7 суток - у 55 (48,2%), позже - с 8 до 365 су ток - у 26 (22,8%).

Всем пациентам, находившимся в стационаре, проводилось комплекс ное лабораторное обследование. В комплекс диагностического обследования больных входили: УЗИ органов брюшной полости, ФЭГДС, рентгенологиче ские методы исследования, чрескожная чреспеченочная холангиостомия под УЗ - контролем, фистулохолангиография, ЭРХПГ, КТ, МРТ.

В клинике в 1989-2012 гг. выполнено 123 восстановительных и рекон структивных операций у 114 больных с ятрогенной травмой ВЖП. По поводу «свежего» повреждения гепатикохоледоха оперирован 41 (36,0%) больной и со стриктурой при поздно диагностированном повреждении - 73 (64,0%).

Вынужденные операции выполнены 3 (2,6%) пациентам, коррекция стрикту ры ранее сформированных билиобилиарных или билиодигестивных анасто мозов выполнена у 6 (5,2%).

У 41 больного со «свежими» повреждениями гепатикохоледоха пересе чение и парциальная резекция (II и III класс BDICS) выявлено у 25, при этом с диастазом менее 2 см - у 6, более 2 см - у 19;

парциальное повреждение протока (BDICS класс I) обнаружено у 10, клипирование протока отнесено к BDICS класс I и выявлено у 6 больных.

При «свежей» травме внепеченочных желчных протоков восстанови тельные операции произведены 22 пациентам: пластика передней стенки ге патикохоледоха на каркасном Т – образном дренаже у 10 с парциальным по вреждением стенки гепатикохоледоха – у 6 из них до 5 суток после перво го оперативного вмешательства на фоне распространенного желчного пери тонита. Т – образные дренажи удалены в послеоперационном периоде через 6 - 9 месяцев. При пересечении и парциальной резекции гепатикохоледоха (II и III класс BDICS) в 6 случаях сформирован билиобилиарный анастомоз на каркасном Т - образном дренаже.

Оптимальным сроком выполнения реконструктивной операции при ранней диагностике ятрогенного повреждения являются 3 - 5 сутки повреж дения, когда еще не выражены воспалительные изменения, которые в более отдаленные сроки не позволяют произвести результативной операции, и по этому приходится ждать 2 - 3 месяца.

В поздние сроки после ятрогенного повреждения желчных путей опе рированы 73 (64,0%) пациента, из них 4 (5,4%) с повреждением гепатикохо ледоха в нашей клинике. Восстановительные операции в нашей клинике при ограниченной низкой стриктуре (тип «+2») выполнены 2 пациентам, которым произведена пластика общего желчного протока на каркасном дренаже Кера.

Реконструктивные вмешательства выполнены у 71 (62,2%) больного: у (15,4%) - холедоходуоденостомия, у 3 (4,2%) - гепатикодуоденостомия, у (80,2%) - гепатикоеюностомия, у 9 (7,8%) - была произведена реканализация и реконструкция ранее наложенных билиодигестивных соустий. У 11 (15,4%) пациентов при ятрогенной низкой стриктуре общего желчного протока (тип «+ 2») наложен холедоходуоденоанастомоз, у 5 из них был сформирован по Юрашу-Виноградову.

При ятрогенной стриктуре желчных путей у 57 (80,2%) пациентов вы полнены следующие операции: гепатикоеюностомия по Ру + СТД - у 31, би гепатикоеюностомия по Ру + два СТД - у 10, тригепатикоеюностомия на от ключенной по Ру петле + два СТД - у 2, прецизионная гепатикоеюностомия по Ру без каркасного дренажа - у 7 и гепатикоеюностомия по Брауну с за глушкой по Шалимову + СТД - у 7.

Транспеченочное дренирование соустий в нашей клинике применялось в ходе 78 (63,4%) операций, что было обусловлено наличием целого ряда факторов: высокой стриктурой без расширения желчных протоков, сущест вованием желчного свища с рубцеванием стенок долевых и сегментарных желчных путей.

Исходы хирургического лечения повреждений гепатикохоледоха зави сят от своевременной точной диагностики и уровня оказания специализиро ванной помощи. В послеоперационном периоде у 114 пациентов возникли (31,5%) осложнений, из них 8 (19,5%) - у 41 пациента со «свежим» повреж дением и 28 (38,5%) - у 73 пациентов со стриктурой желчных путей.

В общей группе пациентов, оперированных по поводу ятрогенной травмы и/или рубцовой стриктуры ятрогенного происхождения, были сле дующие основные неспецифические и специфические осложнения: холангит - 6,1%;

печеночно-почечная недостаточность - 3,5%;

желчный перитонит 2,6%;

несостоятельность билиодигестивного соустья - 1,7%;

наружный желчный свищ - 1,7%;

спаечная кишечная непроходимость - 1,7%;

гемоби лия - 1,7%;

сердечнососудистая недостаточность - 1,7%;

ТЭЛА - 0,8%;

абс цесс брюшной полости - 0,8%;

нагноение послеоперационной раны - 0,8%.

22 (61,1%) осложнения в послеоперационном периоде лечились консерва тивно, в том числе при 17 (77,3%) специфических осложнениях и 5 (22,7 %) - неспецифических.

Повторные оперативные вмешательства в послеоперационном периоде потребовались в 11 (30,6%) случаях: вскрытие и дренирование абсцесса брюшной полости (1), релапаротомия и устранение спаечной кишечной не проходимости (2), остановка кровотечения из транспеченочного дренажа (1), редренирование «недренируемой доли печени» (1) и санация брюшной по лости (4). У 3 (8,3%) больных при лечении биломы и блока желчных путей использованы миниинвазивные вмешательства – дренирование под УЗ – кон тролем.

Уровень послеоперационной летальности составил 7,8%. Летальные исходы у пациентов со «свежим» повреждением были у 2 (4,8%), в группе больных со стриктурой желчных протоков – у 7 (9,5%) (p0,05).

Отдаленные результаты оперативного лечения ятрогенной травмы и/или рубцовой стриктуры внепеченочных желчеотводящих путей изучены у 85 (74,6%) оперированных. При этом после операции прошло от 9 месяцев до 5 лет - у 48 (42,1%), 6-10 лет - у 25 (21,9%) и 11-15 лет - у 9 (7,8%) пациентов.

В группе больных оперированных со «свежей» травмой гепатикохоле доха отдаленные результаты лечения удалось проследить у 38 (92,6 %) из 41, в группе оперированных по поводу ятрогенной стриктуры ВЖП - у 47 (64, %) из 73.

Отличные и хорошие отдаленные результаты получены у 28 (73,7%) обследованных пациентов при «свежем» повреждении желчевыводящих пу тей и у 30 (63,8 %) - при ятрогенной стриктуре (p0,05). Неудовлетворитель ные результаты при «свежей» травме наблюдались у 4 (10,5%) обследован ных, в группе с ятрогенной стриктурой ВЖП - у 9 (19,2 %). При применении каркасного дренирования в отдаленном периоде неудовлетворительные ре зультаты зафиксированы у 25,6% оперированных, без каркасного дренирова ния – у 34,7% (p0,05).

Восстановительные операции в виде формирования билиобилиарного соустья при повреждении желчных путей дали малоутешительные результа ты: из 7 оперированных удовлетворительный результат был лишь у (14,3%), после холедоходуоденостомии удовлетворительные результаты от мечены у 56,2%, после гепатикоеюностомии у 76,1% оперированных. При менение восстановительных операций при сформированной стриктуре желч ных протоков чаще приводит к рецидиву рубцового поражения гепатикохо ледоха.

Холедоходуоденостомия и гепатикодуоденостомия при лечении ятро генной травмы гепатикохоледоха стали использоваться значительно реже из за их высокой частоты неудовлетворительных результатов. Анализ отдален ных результатов лечения ятрогенной травмы и/или стриктуры желчных про токов показал, что частота хороших и удовлетворительных результатов после гепатикоеюностомии существенно лучше.

Оценка качества жизни проведена опросником SF-36 Health Status Sur vey. Изучено качество жизни у 42 (36,8%) больных (основная группа), опери рованных по поводу ятрогенной травмы и/или рубцовой стриктуре ятроген ного происхождения. Помимо оценки качества жизни у пациентов, перенес ших реконструктивно-восстановительные операции при ятрогенной травме и/или стриктуре ятрогенного происхождения, проведено анкетирование здоровых людей (контрольная группа), репрезентативной по полу и возрасту.

Определение статистической достоверности различий при изучении качества жизни здоровых и больных между качественными показателями в разных группах проводилось с использованием дисперсионного анализа повторных измерений.

Интраоперационно повреждение желчеотводящих путей было диагно стировано у 7 (16,7%) пациентов, у 35 (83,3%), диагноз установлен в после операционном периоде, из них до 7 суток - у 11 (31,4%), позже - с 8 до суток - у 24 (68,8%). Высокие повреждения желчных путей (тип «0», «-1», « 2») выявлены у 17 (40,5%) пациентов, восстановительные операции выпол нены у 15 (35,7%), реконструктивные у 27 (64,3%).


В группу восстановительных операций вошли пластика гепатикохоле доха на Т - образном дренаже у 9 (60%) больных при парциальном, краевом повреждение (до стенки, I класс BDICS), удаление клипсы с пластикой хо ледоха на дренаже Кера у 2 (13,3%), при клипировании стенки и пластика холедоха на дренаже по Холстеду у 1 (6,7%) при дефекте стенки до 5 мм. Би лиобилиарный анастомоз применялся у 3 (20%) пациентов.

В группу реконструктивных операций вошли бигепатикоеюностомия по Ру + 2 СТД у 3 (11,1%) пациентов, гепатикоеюностомия по Ру + СТД у (55,6%), прецизионная гепатикоеюностомия по Ру у 2 (7,4%), гепатикодуоде ностомия у 4 (14,8%), холедоходуоденоанастомоз у 2 (7,4%), гепатикоеюно стомия на отключенной по Брауну петле тощей кишке с «заглушкой» по Ша лимову + СТД у 1 (3,7%) больного.

После хирургического лечения ятрогенной травмы и/или стриктуры желчеотводящих путей изучено качество жизни у 42 (36,8%) из 114 больных в сроки от 9 месяцев до 20 лет после операции. Большую часть обследован ных составили женщины (71,4%) работоспособного возраста.

Анализ полученных данных показал, что уровень качества жизни у па циентов после пластики гепатикохоледоха на каркасном дренаже при крае вом ранении достаточно высокий и мало отличается от уровня жизни здоро вых. Обнаружены незначительные отличия по шкалам ролевого функциони рования, обусловленные физическим состоянием, жизненной активностью и общим состоянием здоровья. При исследовании качества жизни оперирован ных после билиобилиостомии по поводу ятрогенного повреждения желчевы водящих путей получены неутешительные результаты - уровень качества жизни у них оказался значительно ниже уровня качества здоровых лиц (p0,05).

Показатели качества жизни после гепатикоеюностомии по Ру доста точно высокие и приближаются к показателям здоровых лиц, однако заметно снижена шкала ролевого функционирования, обусловленная общим состоя нием здоровья и жизненной активности. Качество жизни после прецизионной гепатикоеюностомии по Ру несколько выше, чем при применении каркасного сменного транспеченочного дренажа (p0,05).

После хирургического лечения ятрогенной травмы и/или рубцовой стриктуры ятрогенного происхождения наблюдается длительное снижение уровня качества жизни всех оперированных по сравнению с качеством жизни здоровых (p0,05).

Анализ уровня качества жизни позволил оценить эффективность раз личных методов хирургического лечения ятрогенного повреждения ВЖП, так, установлено, что после восстановительных операций, применявшихся при краевом повреждении желчных протоков (I класс BDICS), сохранялся достаточно высокий уровень качества жизни, и поэтому при выявлении по вреждения желчевыводящих путей интраоперационно, целесообразно уши вание краевого дефекта на каркасном дренаже при условии отсутствия натя жения тканей.

При полном пересечении, либо иссечении участка внепеченочных жел чевыводящих путей (II и III класс BDICS), оправдано наложение билиодиге стивного анастомоза. Основным методом восстановления желчеоттока при ятрогенном повреждении и/или стриктуре ВЖП является реконструктивная гепатикоеюностомия на отключенной петле тощей кишке по Ру, хотя после таких операций уровень качества жизни в отдаленном периоде полностью не восстанавливается.

ВЫВОДЫ Несмотря на совершенствование хирургической техники, накоп 1.

ление достаточного клинического опыта у хирургов ЛПУ Ставропольского края, частота ятрогенной травмы желчевыводящих путей при операциях на желчном пузыре, ВЖП и на органах брюшной полости составляет 0,13% и не имеет тенденции к снижению.

При ятрогенном повреждении ВЖП в хирургических отделениях 2.

ЦГБ и ЦРБ в хирургическую бригаду необходимо включать опытных спе циалистов для устранения повреждения. При невозможности устранения по вреждения ВЖП больных нужно переводить в специализированные лечеб ные учреждения. В условиях специализированного центра хирургии приме нение современных диагностических исследований при подозрении на ятро генную травму ВЖП позволяет своевременно выявить характер патологии, его уровень и определить рациональную лечебную тактику.

Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического 3.

лечения «свежего» ятрогенного повреждения желчных протоков выявил большую эффективность восстановительных операций при парциальном по вреждении стенки гепатикохоледоха (73,7%). При «свежем» ятрогенном повреждении гепатикохоледоха с полным его пересечением либо парциаль ной резекцией протока гепатикоеюностомия дает лучшие результаты (82,4%), чем другие операции. При ятрогенном повреждении гепатикохоле доха, диагностированном в поздние сроки, после развития стриктуры плано вая реконструкция в объеме гепатикоеюностомии дает в большинстве случа ев (76,1%) хорошие результаты. Длительное каркасное дренирование желч ных протоков показано при высокой стриктуре, невозможности предупреж дения развития стриктуры анастомоза.

У пациентов после хирургического лечения ятрогенной травмы 4.

и/или стриктуры желчевыводящих путей с удовлетворительными и хороши ми результатами наблюдается существенное снижение уровня качества жиз ни оперированных по сравнению с качеством жизни здоровых. Невосполни мые нарушения качества жизни оперированных с повреждением ВЖП свиде тельствуют о необходимости разработки специальной реабилитационной системы, которая должна быть направлена на снижение интенсивности боле вых ощущений, восстановление функций органов гепатобилиарной системы, улучшение их физического состояния, улучшение эмоционального фона и психического здоровья, позволяющие вернутся к активной социальной и профессиональной деятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При интраоперационно выявленном повреждении желчевыводя 1.

щих путей в хирургическую бригаду необходимо включить хирурга, имею щего больший опыт реконструктивной хирургии желчных протоков.

При интраоперационно выявленном повреждении желчевыводя 2.

щих путей с парциальным повреждением стенки гепатикохоледоха воз можно ушивание краевого дефекта на каркасном Т-образном дренаже. Мето дом выбора восстановления оттока желчи при полном пересечении и парци альной резекции желчных протоков при «свежей» травме на сегодняшний день является гепатикоеюностомия.

При подозрении на ятрогенную травму и/или рубцовую стрикту 3.

ру ятрогенного происхождения в послеоперационном периоде обязательно лечение больного в специализированном центре хирургии.

Основным методом лечения стриктуры внепеченочных желчных 4.

протоков при поздней диагностике повреждения гепатикохоледоха является гепатикоеюностомия по Ру с полным иссечением рубцовых тканей и преци зионным формированием соустья с использованием атравматического шов ного материала. Вопрос о применении сменного транспеченочного дренажи решается в каждом конкретном случае в ходе оперативного вмешательства.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Азимшоев, М.А. Ранение желчных протоков при холецистэктомии и ре 1.

зекции желудка / М.А. Азимшоев, Касымов Х. // Анналы хирург. гепатологии.

- 1996. - Т. 1, (прил.). - С. 266-267.

Акбаров, М.М. Применение эндоскопических технологий у больных с 2.

ятрогенными повреждениями внепеченочных желчных протоков и наружны ми желчными свищами / М.М. Акбаров, Ш.З. Касымов, Л.П. Струсский // Ан налы хирург. гепатологии. - 2008. - № 3. - С. 103-104.

Акуленко, С.В. Чрескожные эндобилиарные вмешательства под кон 3.

тролем лучевых методов визуализации при стриктурах желчных протоков / С.В. Акуленко, А.А. Малов, В.А. Овчинников // Анналы хирург. гепатологии.

- 2008. - № 3. - С. 104-104.

Алиджанов, Ф.Б. Варианты реконструктивных вмешательств при высо 4.

ких стриктурах гепатикохоледоха / Ф.Б. Алиджанов, Н.У. Арипова // Анналы хирург. гепатологии. - 2008. - № 3. - С. 104-105.

Андреев, Г.Н. Предоперационная подготовка и хирургическое лечение 5.

больных с механической желтухой неопухолевой этиологии / Г.Н. Андреев, М.Д. Кашаева // Анналы хирург. гепатологии. - 2008. - № 3. - С. 105-105.

Андреева, О. Контроль качества медицинской помощи – основа защиты 6.

прав пациентов / О.Андреева // Мед. вестн. - 2002. - № 32. - С. 4-5.

Анищенко, В.В. Способ лечения посттравматических рубцовых стрик 7.

тур билиодигестивных анастомозов после травматического повреждения вне печеночных желчных протоков / В.В. Анищенко, А.В. Хальзов, С.Г. Штофин // Анналы хирург. гепатологии. - 2007. - № 3. - С. 37-37.

Антеградные эндобилиарные вмешательства в лечении осложнений 8.

желчнокаменной болезни / О.И. Охотников, М.В. Яковлева, С.Н. Григорьев, В.И. Пахомов // Анналы хирургической гепатологии. - 2013. - № 1. - С. 29-38.

Антибактериальная терапия при гнойном холангите / В.В. Паршиков, 9.

С.Г. Измайлов, А.П. Медведев, А.А. Самсонов, Р.В. Романов, А.В. Самсонов, В.П. Градусов, В.В. Петров, В.А. Ходак // Анналы хирургической гепатоло гии. - 2009. - № 2. - С. 33-38.

Арипова, Н.У. Ятрогенное повреждение желчевыводящих протоков / 10.

Н.У. Арипова, Ф.Н. Назиров, Ф.Б. Алиджанов // Анналы хирург. гепатологии.

- 2007. - № 3. - С. 39-40.

Артемьева, Н.Н. Повреждения желчных протоков во время операции и 11.

способы их исправления / Н.Н. Артемьева // Анналы хирург. гепатологии. 1996. - Т. 1, (прил.). - С 269-269.

Ахмедов, С.М. Лечение интраоперационных повреждений и рубцовых 12.

стриктур внепеченочных желчных протоков / С.М. Ахмедов, А.М. Раджабов, З. Элчибеков // Анналы хирург. гепатологии. - 2008. - № 3. - С. 105-106.

Багненко, С.Ф. Место чрескожных дренирующих вмешательств в лече 13.

ние механической желтухи различного генеза у пациентов с различным типом дуоденальной моторики / С.Ф. Багненко, М.Ю. Кабанов. Д.М. Яковлева // Ан налы хирург. гепатологии. - 2008. - № 3. - С. 106-107.

Баймаханов, Б.Б. Хирургическая тактика при «свежих» повреждениях 14.

внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / Б.Б. Баймаханов, Б.А. Наржанов, Т.У. Самратов // Анналы хирург. гепатоло гии. - 2008. - № 3. - С. 108-108.

Баймаханов, Б.Б. Бескаркасный гепатикоеюноанастомоз в лечение 15.

больных с высокими рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха / Б.Б. Байма ханов, Б.А. Наржанов, Т.У. Самратов // Анналы хирург. гепатологии. - 2008. № 3. - С. 107-107.

Балалыкин, А.С. О повреждениях магистральных желчных протоков в 16.

лапароскопической хирургии / А.С. Балалыкин, Б.В. Крапивин, Н. Алимов // Эндоскоп. хирургия. - 2000. - № 2. - С. 8-9.

Бебезов, Х.С. Результаты чрескожных чреспеченочных эндобилиарных 17.

вмешательств в хирургии желчных путей / Х.С. Бебезов, Т.А. Османов, Б.Х.

Бебезов // Анналы хирург. гепатологии. - 2006. - № 4. - С. 50-53.

Бебуришвили, А.Г. Осложнения хирургической коррекции ятрогенных 18.

повреждений и стриктур желчных протоков / А.Г. Бебуришвили, Е.Н. Зюбина, Е.П. Строганова // Анналы хирург. гепатологии. - 2008. - № 3. - С. 108-109.

Бебуришвили, А.Г. Оценка качества жизни больных варикозной болез 19.

нью нижних конечностей после комбинированной венэктомии / А.Г. Бебури швили, А.В. Шаталов, А.А. Шаталов // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - № 2. - С. 13-14.

Брегидзе, Е.Ю. Сравнительная оценка методов хирургического лечения 20.

повреждений внепеченочных желчных протоков / Е.Ю. Брегидзе, В.А.

Омельченко, А.А. Мазуренко // Анналы хирург. гепатологии. - 2008. - № 3. С. 111-111.

Благитенко, Е.М. Результаты лечения больных при ятрогенном повреж 21.

дении желчных протоков и двенадцатиперстной кишки / Е.М. Благитенко, Г.Н. Толстых, С.Д. Добров // Анналы хирург. гепатологии. - 2008. - № 3. - С.

109-109.

Белоконев, В.И. Ранние и поздние осложнения у больных после гепати 22.

коэнтеростомии и пути их профилактики / В.И. Белоконев, А.И. Федорин, Н.В. Смаль // Анналы хирург. гепатологии. - 2008. - № 3. - С. 109-109.

Богданов, С.Н. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений желч 23.

ных протоков при лапароскопической холецистэктомии / С.Н. Богданов, А.Ц.

Буткевич, Ю.А. Воробьев // Анналы хирург. гепатологии. - 2008. - № 3. - С.

109-110.

Борисов, А. Е. Руководство по хирургии печени и желчных путей / А.Е.

24.

Борисов. - СПб., 2003. - Т. 2. - 560с.

Борисов, А.Е. Эндобилиарные вмешательства в лечение механической 25.

желтухи / А.Е. Борисов, Н.А. Борисова, В.С. Верховский. - СПб., 1997. - 152с.

Борисов, А.Е. Осложнения лапароскопической холецистэктомии / А.Е.

26.

Борисов, Л.А. Левин, К.Г. Кубачев // Эндоскоп. хирургия. - 2001. - № 3. - С.

34-40.

Бородач, В.А. Посттравматические стриктуры желчных протоков / В.А.

27.

Бородач, А.В. Бородач, В.Г. Черепанов // Анналы хирург. гепатологии. - 2008.

- № 3. - С. 111-111.

Бурков, С.Г. О последствиях холецистэктомии или постхолецистэкто 28.

мическом синдроме / С.Г. Бурков // Consilium medicum (приложение). - 2004. № 1. - С. 24-28.

Ветшев, П.С. Желчнокаменная болезнь и холецистит / П.С. Ветшев // 29.

Клинические аспекты гастроэнтерологии, гепатологии. - 2005. - № 1. - С. 16 23.

Ветшев, П.С. Изучение качества жизни пациентов после хирургическо 30.

го лечения / П.С. Ветшев, Н.Н. Крылов, Ф.А. Шпатченко // Хирургия. - 2000. № 1. - С. 64-66.

Ветшев, П.С. Качество жизни больных после различных способов хо 31.

лецистэктомии / П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, Л.И. Ипполитов // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. – Т. 8, № 1. - С. 72-79.

Вечерко, В.Н. Повреждений протоков в хирургии желчных путей / В.Н.

32.

Вечерко, В.В. Минин, В.В. Хацко // Хирургия. - 1995. - № 5. - С. 67-69.

Возможности двухбаллонной энтероскопии в диагностике стриктур ге 33.

патикоеюноанастомоза / А.В. Воробей, Е.И. Вижинис, Ю.Н. Орловский, Н.А.

Лагодич, Н.В. Деркачева // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - № 1.

- С. 53-58.

Возможности МР-холангиографии в предоперационной оценке вари 34.

антного строения желчных протоков фрагментов печени у живых доноров / Т.Н. Галян, А.В. Семенков, В.А. Сандриков, В.В. Ховрин, С.Ю. Ким, Д.С.

Бурмистров, Н.А. Коротеева, А.А. Богданов-Березовский // Анналы хирурги ческой гепатологии. - 2010. - № 4. - С. 57-65.

Галлингер, Ю.И Повреждения гепатикохоледоха при лапароскопиче 35.

ской холецистэктомии / Ю.И. Галлингер, В.И. Карпенкова // Анналы хирург.

гепатологии. - 2000. - № 2. - С. 104-104.

Гальперин, Э.И Рубцовые стриктуры желчных протоков / Э.И. Гальпе 36.

рин, Н.Ф. Кузовлев, С.Р. Карагюлян. - М., 1982. - 240с.

Гальперин, Э.И. Оптимальный уровень билирубинемии перед выполне 37.

нием операции у больных механической желтухой опухолевой этиологии / Э.И. Гальперин, А.Е. Котовский, О.Н. Момунова // Анналы хирург. гепатоло гии. - 2011. - № 1. - С. 45-53.

Гальперин, Э.И. Рубцовые стриктуры печеночных протоков и области 38.

их слияния (стриктура 0) / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев // Хирургия. - 1995.

- № 1. - С. 26-31.

Гальперин, Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / Э.И. Галь 39.

перин, П.С. Ветшев. - М., 2006. - 568с.

Гальперин, Э.И. Лечение повреждений внепеченочных желчных прото 40.

ков, полученных при лапароскопической холецистэктомии / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, А.Ю. Чевокин // Хирургия. - 2001. - № 1. - С. 51-51.

Гальперин, Э.И. Неизбежен ли путь к рубцовой стриктуре после ятро 41.

генного повреждения желчных протоков / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев // Современные проблемы гепатологии: Мат. четвертой конф. хирургов гапатологов. – Тула, 1996. - С. 278-279.

Гальперин, Э.И. Выбор метода операции в зависимости от типа высокой 42.

рубцовой стриктуры печеночных протоков / Э.И. Гальперин, А.Ю. Чевокин, Т.Г. Дюжева // Материалы Х Юбил. междунар. конф. хирургов-гепатолов России и стран СНГ. – М., 2003. –С. 86-87.

Гальперин, Э.И. Диагностика и лечение различных типов высоких руб 43.

цовых стриктур печеночных протоков / Э.И. Гальперин, А.Ю. Чевокин, Н.Ф.

Кузовлев // Хирургия. - 2004. - № 5. - С. 26-31.

Гальперин, Э.И. «Свежие» повреждения желчных протоков / Э.И. Галь 44.

перин, А.Ю. Чевокин // Хирургия. - 2010. - № 10. - С. 5-10.

Глухов, А.А. Лечение «свежих» повреждений внепеченочных желчных 45.

протоков / А.А. Глухов, П.И. Кошелев, В.Н. Лейбельс // Анналы хирург. гепа тологии. - 2008. - № 3. - С. 115-116.

Гринцов, А.Г. Интраоперационные повреждения при лапароскопиче 46.

ской холецистэктомии / А.Г. Гринцов, В.И. Ороховский, В.В. Хацко // Анна лы хирург. гепатологии. - 2000. - № 2. - С. 107-107.

Гриясов, В.И. Ятрогенные повреждения холедоха при лапароскопиче 47.

ской холецистэктомии / В.И. Гриясов, В.В. Перфильев, А.В. Петриченко // Анналы хирург. гепатологии. - 2000. - № 2. - С. 106-106.

Грубни, В.В. Причины повреждения желчных протоков и их лечение / 48.

В.В. Грубни, А.И. Ткаченко, В.В. Ильяшенко // Анналы хирург. гепатологии. 2000. - № 2. - С. 108-108.

Дадаев, Р.М. Оптимизация современных методов хирургического лече 49.

ния желчнокаменной болезни и ее осложнений : автореф. дис. … д-ра мед. на ук / Р.М. Дадаев. - М., - 2000. - 305с.

Дарвани, С.А. Желчнокаменная болезнь / С.А. Дарвани, П.С. Ветшев, 50.

А.М. Шулутко – М., ВИДАР 2000. - 140с.

Дарвин, В.В. Хирургия повреждений и стриктур желчных протоков: по 51.

казания к транспеченочному каркасному дренированию / В.В. Дарвин, С.В.

Онищенко, А.Я. Ильканич // Анналы хирург. гепатологии. - 2008. - № 3. - С.

118-118.

Джулай, Г.С. Качество жизни и отношение к болезни / Г.С. Джулай // 52.

Клинич. медицина. - 2002. – № 7. - С. 32-36.

Джоробеков, А.Д. Тактика хирургического лечения ятрогенных повре 53.

ждений и рубцовых стриктур желчных протоков / А.Д. Джоробеков, А.Ш.

Алапаев, А.Б. Сатбалдиева // Анналы хирург. гепатологии. - 2008. - № 3. - С.

119-120.

Дубровщик, О.И. Повреждения внепеченочных желчных протоков при 54.

лапароскопической холецистэктомии / О.И. Дубровщик, А.А Полынский, И.В. Русин // Анналы хирург. гепатологии. - 2000. - № 2. - С. 111-111.

Дюжева, Т.Г. Биодеградируемые материалы и методы тканевой инже 55.

нерии в хирургии желчных протоков / Т.Г. Дюжева, Е.Е. Савицкая, А.Е. Ко товский // Анналы хирург. гепатологии. - 2012. - № 1. - С. 94- Емельянов, С.И. Хирургическое лечение интраоперационных повреж 56.

дений внепеченочных желчных протоков / С.И. Емельянов, Д.Н. Панченков, Л.А. Мамалыгина // Анналы хирург. гепатологии. - 2005. - № 3. - С. 55-61.

Еремеев, А.Г. Хирургическая коррекция ятрогенных повреждений вне 57.

печеночных желчных протоков с использованием термино-латерального гепа тикоеюноанастомоза на Ру петле / А.Г. Еремеев, А.Д. Никольский, Г.Л. Гиор хелидзе // Анналы хирург. гепатологии. - 2007. - № 3. - С. 67-68.

Житникова, К.С. Восстановительные и реконструктивные операции на 58.

желчевыводящих протоках / К.С. Житникова, Е.Н. Зюбина // Хирургия. 1991. - № 11. - С. 24-29.

Иванов, С.В. Хирургическая тактика и лечение ятрогенных поврежде 59.

ний и стриктур внепеченочных желчных протоков / С.В. Иванов, А.В. Голи ков, И.Д. Заикина // Анналы хирург. гепатологии. - 2008. - № 3. - С. 120-120.

Иванов, В.А. Ультразвуковая диагностика проксимальной блокады би 60.

лиарного тракта / В.А. Иванов, Н.В. Сундушникова // Анналы хирург. гепато логии. - 2003. - №2. - С. 93-93.



Pages:     | 1 | 2 || 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.