авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 |

«Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» ...»

-- [ Страница 2 ] --

В случае если при проведении маммографии выявляется патология молочных желез, полностью оформленное направление возвращается пациентке и ей настоятельно предлагается пройти уточняющую диагностику в ближайшие дни, разъясняется, в какое ЛПУ ей следует обратиться, сообщается его адрес.

Третье – окружное маммологическое отделение для проведения уточняющей диагностики. При обращении пациентки в окружное маммологическое отделение или в онкологическую сеть врач, принимающий ее, обязательно требует направление. Изучив его, он составляет план обследования и осуществляет его. По полученным результатам заполняет соответствующий раздел обратной стороны направления. Решает вопрос о тактике лечения и диспансерного наблюдения. В случаях если патология молочных желез не подтвердилась, женщине выдается справка установленной формы о прохождении скрининга (приложение №4). Все 50 полностью оформленные направления остаются в ЛПУ, группируются в ячейки по поликлиникам, изначально направившим женщин на скрининг.

В случае если женщина, считающая себя здоровой, по своей инициативе обращается в ЛПУ второго или третьего этапа с профилактической целью, врач заполняет направление и отрывной корешок. Если заболевание молочных желез при обследовании не выявляется, оформленное направление с отрывным корешком помещается в ячейку поликлиники по месту жительства. Женщине выдается справка о прохождении скрининга.

Если выявляется заболевание молочных желез, оформленный отрывной корешок вкладывается в ячейку поликлиники по месту жительства пациентки, а оформленное направление вручается ей для проведения уточняющей диагностики. Врач третьего этапа по завершении полного обследования оформленное направление помещает в ячейку поликлиники по месту жительства женщины, а результаты обследования отражает в журнале установленной формы (приложение №5).

Администрация поликлиники регулярно, не реже двух раз в месяц организует сбор направлений из маммографического кабинета, окружного маммологического отделения и диспансерного онкологического отделения поликлиники (территориального онкологического диспансера). Информация из них вводится в базу данных или журнал установленного образца (приложение №6).

На основании анализа состояния заболеваемости молочных желез, технического и кадрового обеспечения в рамках национального проекта “Здоровье” выделены значительные средства на техническое оснащение маммографических кабинетов по всей стране в ЛПУ различного уровня, а также на подготовку квалифицированных кадров [34, 45]. Для ускорения внедрения новейших технологий Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации 15 марта 2006 года был издан приказ №154 “О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы”.

51 В приказе отражены порядки организации деятельности смотрового кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения по раннему выявлению заболеваний молочных желез, рентгеномаммографического кабинета общего назначения, рентгенооперационного блока рентгеномаммографического кабинета и сонооперационного блока. А также представлен примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения рентгеномаммографического кабинета общего назначения, рентгенооперационного и сонооперационного блоков.

Техническое оснащение современного маммографического блока должно включать рентгеновский маммографический аппарат, обеспечивающий высокое качество изображения при низких дозовых нагрузках со специальными кассетами, отвечающими требованиям маммографии, соответствующую рентгеновскую пленку, автоматический фотолабораторный процесс. Желательно, чтобы кассеты, пленка и проявочный автомат поставлялись одной и той же фирмой. Постоянное и регулярное выполнение контрольных тестов и измерений наиболее важных технических параметров и характеристик оборудования маммографического кабинета позволит обеспечить получение маммограмм гарантированно высокого качества, что в свою очередь, повысит их диагностическую ценность, и уменьшить облучение пациенток до минимального уровня.

Унификация методов контроля качества обеспечит соблюдение единых стандартов качества диагностики в медицинских учреждениях, вне зависимости от типов применяемого оборудования [19, 35, 49].

В Москве число цифровых маммографов растет с каждым годом постепенно вытесняя аналоговые маммографы. В настоящее время маммографические кабинеты Москвы в большинстве своем оснащены маммографами Маммо-3МТ (45,5% от общего количества маммографов) и Маммо-4МТ (14,6%). Маммо-3МТ - это современная мамографическая система, с низкой дозой облучения и высокой разрешающей способностью, которая обеспечивает высококачественное изображение молочной железы, 52 необходимое для точной диагностики. У маммографа есть приставка для выполнения стереотаксичной биопсии.

Таблица Пропускная способность и режим работы маммографических кабинетов в Москве в 2012 году АО Кол-во Кол-во год. план можно фактичес % скри возмож организован скрининг обследо- кие нингов ных смен ных вать при ежегодн ых смен 2х ые маммог сменной возмож- рафий работе ности ЦАО 30 23 (76,7%) 36400 90000 69000 САО 24 19,5 (81,3%) 56200 72000 58500 75, СВАО 24 20 (83,3%) 68250 72000 60000 74, ВАО 40 34 (85%) 71550 120000 102000 74, ЮВАО 26 18 (69,2%) 58900 78000 54000 ЮАО 40 28 (70%) 82000 120000 84000 83, ЮЗАО 18 14 (77,8%) 62750 54000 42000 84, ЗАО 26 23 (88,5%) 58900 78000 69000 84, СЗАО 12 9,5 (79,2%) 41850 36000 28500 90, Зел. АО 6 5 (83,3%) 13200 18000 15000 Москва 246 194 (78,9%) 5500000 738000 582000 81, В маммографическом кабинете при двухсменной работе возможно обследовать около 6 тыс. женщин в год (приложение 22 к приказу Министерства Здравоохранения РФ от 02.08.91 N 132). Расчетное число маммографов на 1 млн. жителей не менее 12 [14]. Поэтому для обеспечения скринингом женщин, подлежащих обследованию, в каждом округе в зависимости от численности населения, достаточно в среднем организовать 10-12 маммографических кабинетов. Каждый кабинет должен проводить 53 скрининг женского населения, прикрепленного для медицинского обследования к 3-4 близлежащим поликлиникам для взрослого населения.

В настоящее время 58,5% маммографических кабинетов работают в две смены и 41,5% в одну смену. При работе всех маммографических кабинетов в две смены возможно обследовать 738000 женщин в год. Фактически же, учитывая, что 41,5% маммографических кабинетов в городе Москве работают в одну смену, возможно ежегодно обследовать 582000 женщин (табл. 3).

Таблица Укомплектованность административных округов города Москвы маммографами, врачами-ренгенологами и рентген-лаборантами в 2012 году АО % % Кол-во Штатное Занято Штатное Занято ставок ставок скрини расписан расписание нговых ие врачи- рентген лаборанты маммог рентгенол рафов оги ЦАО 15 15,25 15,5 101,6 25,25 26,5 САО 12 18,25 16,25 89 27,5 24 87, СВАО 12 13,25 10,25 77,4 16 13,5 84, ВАО 20 23,5 16,75 71,3 31,25 28 89, ЮВАО 13 15,75 15 95,2 14,75 14,25 96, ЮАО 20 20 18,5 92,5 32 30,5 95, ЮЗАО 9 17 13 76,5 18 16 88, ЗАО 13 20 18 90 22 21 95, СЗАО 6 8,75 8,5 97,1 8,75 8,5 97, Зел. АО 3 2,75 2,25 81,8 3,5 3,5 Москва 123 154,5 134 86,7 199 185,75 93, 54 В маммографических кабинетах проводится как профилактическая скрининговая маммография (81,5%), так и диагностическая маммография (18,5%). Укомплектованность маммографических кабинетов города Москвы врачами-ренгенологами и рентген-лаборантами достаточно высока и составляет в 2012 году 86,7% и 93,3% соответственно (табл. 4).

При проведении маммографического скрининга в городе Москве женщине производится по одному снимку каждой молочной железы в косой медиолатеральной проекции. Для улучшения ранней диагностики рака молочной железы необходимо выполнять маммографию в двух проекциях:

прямой и косой. Согласно исследованиям, при проведении маммографии только в косой проекции остаются необнаруженными до 24% злокачественных опухолей [113, 135]. Однако, выполнение маммографии в двух проекциях, безусловно повышает стоимость скрининга.

При оценке лучевых методов исследования молочных желез (маммографии, УЗИ, КТ, МРТ) использование шкалы рентгенологической плотности BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) американской коллегии радиологов является обязательным при формировании заключений в США и странах ЕС [88, 89, 97]:

Категория 0: невозможно прийти к однозначному выводу по • результатам визуализации, необходимо дообследование. Эта категория правомерна при скрининговых обследованиях;

Категория 1: нормальные результаты маммографии, нет образований, • нарушений архитектоники или подозрительных кальцинатов;

Категория 2: доброкачественные изменения;

• Категория 3: наиболее вероятно доброкачественное образование (до • 98% за то, что есть доброкачественный процесс, контрольная визуализации через 3-6 месяцев) (рис. 5);

55 Рисунок 5. Фиброаденома. Категория 3 по BIRADS.

Категория 4: образование подозрительное на злокачественный процесс, • необходима морфологическая верификация (рис. 6);

Рисунок 6. Протоковый рак in situ. Категория 4 по BIRADS.

56 Категория 5: все выявленные признаки указывают на наличие рака • молочной железы (рис. 7);

Рисунок 7. Инвазивный протоковый рак. Категория 5 по BIRADS.

Категория 6: под эту категорию попадают пациентки с уже • верифицированным диагнозом злокачественного процесса молочной железы.

Основной целью создания системы BIRADS явилась разработка унифицированного языка интерпретации результатов визуализации молочных желёз. Такая стандартизированная терминология, не терпящая двоякого толкования понятна как радиологам, так и клиницистам. Протоколы описания маммографии/УЗИ/МРТ молочных желёз должны быть изложены структурно, по чёткому стандарту и подчиняться определённым критериям описания, по которым и будет выноситься заключение и высказываться рекомендации. Важным преимуществом использования шкалы BIRADS является высокая степень вероятности повторного обследования пациентки у другого врача того же или другого лечебного учреждения, или обращения на повторное обследование с имеющимся протоколом обследования.

57 Применение шкалы обеспечивает преемственность оптимальных лечебно диагностических мероприятий в случае динамического наблюдения пациентки у разных специалистов, разных ЛПУ или в разных странах.

В России система BIRADS используется далеко не во всех учреждениях и не является стандартом. Шкала BIRADS широко применяется в большинстве развитых стран, что доказывает ее актуальность, практическую ценность и жизнеспособность. Таким образом, необходимость ее применения в России в качестве медицинского стандарта мирового уровня не вызывает сомнений (рис. 8).

Рисунок 8. Стратегия скрининга рака молочных желез при использовании системы BIRADS для оценки маммограмм [6].

Интервал между скрининговыми обследованиями составляет 2 года.

Такой временной интервал считается наиболее приемлемым [102, 134, 137].

58 По международным стандартам маммографические снимки каждой женщины должны оцениваться двумя независимыми специалистами, каждый из которых делает свое заключение. При несовпадении их мнений, снимки смотрит третий специалист и выносится окончательное заключение [114]. В норвежском исследовании с участием более миллиона скрининговых маммографий женщин в возрасте от 50 до 69 лет обнаружено, что в 23,6% случаев отозванных противоречивых исследований был диагностирован рак (1326 из 5611) [87]. Однако, в Москве организация двойного прочтения маммограмм пока затруднительна, поэтому маммограммы оценивает только один врач-рентгенолог.

В настоящее время невозможно оценить количество повторных раундов скрининга у каждой женщины, количество обнаруживаемых интервальных раков и соблюдение женщинами сроков проведения маммографического обследования, так как в Москве отсутствует единый электронный реестр для сбора и обработки данных скрининга рака молочной железы. Создание и внедрение данной компьютерной программы будет способствовать более эффективному контролю результатов проведения скрининга и участия женщин в этом мероприятии.

Заключение по главе С 2004 года в Москве осуществляется постоянная скрининговая программа по ранней диагностике рака молочной железы. В программу включены женщины, имеющие постоянную регистрацию в городе Москве в возрасте 40-60 лет;

межскрининговый интервал составляет 2 года;

метод обследования – маммография в одной проекции (косой) каждой молочной железы;

заключение по маммограммам дает один врач-рентгенолог. Для усовершенствования этой программы, на наш взгляд необходимы следующие нововведения:

• создание единого электронного реестра для сбора и обработки данных;

• увеличение возраста обследуемых до 69 лет;

59 • добавление клинического обследования молочных желез в скрининговую программу;

• выполнение маммографии в двух проекциях: косой и прямой;

• использование шкалы BIRADS для стандартизации интерпретации результатов визуализации молочных желёз;

• двойной контроль прочтения маммограмм.

60 ГЛАВА 4. Анализ результатов исследования 4.1 Анализ результатов проведения скрининга рака молочной железы в Москве с 2004 по 2012гг.

В Москве с первых же месяцев от начала скрининговой программы, осуществляется контроль активности реализации скрининга рака молочной железы на территории города Москвы в целом и по административным округам в частности. Прежде всего, оценивается показатель охвата скрининговой маммографией целевого для программы женского населения.

Таблица Число женщин, направленных на скрининг и отказавшихся от его проведения в Москве с 2004 по 2012гг.

Период Контингент Отказались в% Направлены в% женщин, от скрининга на скрининг подлежащих (не взяли (взяли скринингу по плану направление) направление) 2004 г. 499116 6588 1,3 382783 76, 2005г. 499118 3621 0,7 403171 80, 2006 г. 499118 2750 0,5 473110 94, 2007 г. 499118 1948 0,4 480758 96, 2008 г. 499118 665 0,1 507082 101, 2009 г. 499118 499 0,1 503648 100, 2010 г. 499118 455 0,1 506000 101, 2011 г. 550000 498 0,1 530089 96, 2012 г. 550000 372 0,1 566358 103, В таблице №5 представлены данные о количестве женщин в возрасте 40 60 лет в Москве, направленных на маммографический скрининг и отказавшихся от его прохождения, в абсолютных цифрах и в процентах от контингента женщин 40-60 лет, подлежащих обследованию с 2004 по 61 годы. По данным, представленным в таблице №5, можно сделать следующие выводы:

за исследуемый временной интервал (2004-2012 гг.) в 1,5 раза (с • в 2004 году до 566358 в 2012 году) увеличилось число женщин, направленных врачами городских поликлиник в маммографический кабинет для проведения скрининга рака молочной железы;

почти в 18 раз (с 6588 в 2004 году до 372 в 2012 году) уменьшилось • количество женщин, отказавшихся от проведения маммографического скрининга и не взявших направление на проведение маммографического исследования.

Эти положительные результаты, по всей видимости, получены благодаря улучшению информационно-просветительской работы среди населения о необходимости и порядке проведения скрининга рака молочной железы и организованному в ЛПУ активному вызову женщин 40-60 лет на маммографический скрининг.

2012 г. 2011 г. 2010 г. 2009 г. 2008 г. 2007 г. 2006 г. 2005г. 2004 г. Проведено Направлено Диаграмма 1. Число женщин направленных на маммографический скрининг и прошедших его с 2004 по 2012 гг.

62 На диаграмме №1 представлено количество женщин в возрасте 40- лет, направленных на маммографический скрининг и прошедших обследование с 2004 по 2012 гг.

Отмечена значительная положительная динамика в виде увеличения процента женщин, прошедших маммографию из числа направленных (с 66,7% в 2004 году до 94,6% в 2012 году) (диагр. 2).

90 95,8 94, 92, 91, 89, 80 86, 70 78, 71, 60 66, 2004 г. 2005г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г.

Диаграмма 2. Удельный вес женщин, прошедших маммографический скрининг, из числа направленных в период с 2004 по 2012 гг., в %.

В таблице №6 представлено количество женщин в возрасте 40-60 лет, которым проведен маммографический скрининг в Москве, по отношению к контингенту женщин данного возраста, подлежащих обследованию в 2004 2012 гг., согласно утвержденному плану.

Необходимо отметить, что в 2004 году лишь 51,1% женщин, подлежащих маммографическому скринингу, согласно утвержденному правительством плану, он был проведен. В 2012 же году данное значение составило 97,4% (диагр 3).

63 Таблица Охват маммографическим скринингом женского населения Москвы в возрасте 40-60 лет с 2004 по 2012 гг.

Период Контингент женщин, Маммографический в%к подлежащих скрининг проведен контингенту маммографическому (охват скринингу по плану скринингом) 2004 г. 499116 255056 51, 2005г. 499118 287883 57, 2006 г. 499118 369631 74, 2007 г. 499118 416000 83, 2008 г. 499118 452186 90, 2009 г. 499118 458822 91, 2010 г. 499118 468272 93, 2011 г. 550000 507576 92, 2012 г. 550000 535578 97, 90 97, 93,8 92, 91, 90, 83, 74, 50 57, 51, 2004г. 2005г. 2006г. 2007г. 2008г. 2009г. 2010г. 2011г. 2012г.

Диаграмма 3. Охват скринингом рака молочной железы женщин 40-60 лет в Москве в период с 2004 по 2012 гг., в %.

64 Количественные данные по реализации маммографического скрининга в Москве с 2004 по 2012 годы приведены в таблицах №7, №8 и №9.

Таблица Количество патологических изменений выявленных при скрининге в Москве с 2004 по 2012 гг.

Период маммографический выявлена % к обследованным скрининг проведен патология 255056 108479 42, 2004 г.

287883 107555 37, 2005 г.

369631 152699 41, 2006 г.

2007 г. 416000 154735 37, 2008 г. 452186 178658 39, 2009 г. 458822 166579 36, 2010 г. 468272 180942 38, 2011 г. 507576 181752 35, 2012 г. 535578 186312 34, В таблице №7 отображено количество выявленных на рентгеномаммограммах патологических изменений при проведении скрининга. В среднем за исследуемый период у 38,2% женщин, прошедших маммографический скрининг, выявлена какая-либо патология. Все женщины с выявленной при скрининге патологией были направлены в окружные маммологические отделения КДЦ для уточняющей диагностики.

В таблице №8 приведено число женщин с выявленной при скрининге патологией, обратившихся в окружные маммологические отделения для уточняющей диагностики. К сожалению, в среднем лишь 83,8% женщин с выявленной при маммографическом скрининге патологией обращаются для дообследования в окружные маммологические отделения. Хотя данный показатель все же немного увеличился с 78,1% в 2004 году до 89,4% в году.

65 Таблица Число женщин с выявленной при скрининге патологией, обратившихся для дообследования с 2004 по 2012 гг.

Период выявлена обратились в в% патология при маммологические скрининге отделения 2004 г. 108479 84776 78, 2005г. 107555 85575 79, 2006 г. 152699 115831 75, 2007 г. 154735 123951 80, 2008 г. 178658 158568 88, 2009 г. 166579 142876 85, 2010 г. 180942 157247 86, 2011 г. 181752 162231 89, 2012 г. 186312 166478 89, Из числа женщин, обратившихся в маммологические отделения для дообследования, патология была подтверждена в среднем в 89,3% случаев (табл. 9).

Таблица Число женщин с подтвержденной патологией при дообследовании из числа обратившихся в маммологические отделения с 2004 по 2012 гг.

Период обратились в патология в% маммологические подтверждена отделения 2004 г. 84776 68163 80, 2005г. 85575 73833 86, 2006 г. 115831 101612 87, 2007 г. 123951 112500 90, 2008 г. 158568 137766 86, 2009 г. 142876 131211 91, 2010 г. 157247 149901 95, 2011 г. 162231 154872 95, 2012 г. 166478 147669 88, 66 В таблице №10 представлена выявленная во время скрининга в 2004- годах и подтвержденная патология молочных желез. В среднем за исследуемый период реализации скрининга у 83,5% из числа женщин с подтвержденной патологией молочных желез, была выявлена диффузная мастопатия. В 10,3% случаев были обнаружены узловые доброкачественные образования. Рак молочной железы был выявлен у 0,7% женщин, что в абсолютных числах составило 7992 случая. У 5,5% обнаружена другая патология (диагр. 4).

Таблица Количественное распределение по годам (2004-2012гг.) выявленных при скрининге и подтвержденных патологических изменений Период узловые масто- РМЖ Другая Всего доброкач. патия патоло- подтвержденной образования гия патологии 2004 г. абс. 5676 58190 779 3518 % 8,3 85,4 1,1 5,2 2005 г. абс. 7805 59121 767 6140 % 10,6 80,1 1 8,3 2006 г. абс. 9918 86437 945 4312 % 9,8 85,1 0,9 4,2 2007 г. абс. 11884 93095 820 6701 % 10,6 82,8 0,7 5,9 2008 г. абс. 13693 115854 878 7341 % 10 84,1 0,6 5,3 2009 г. абс. 15330 106827 1055 7999 % 11,7 81,4 0,8 6,1 2010 г. абс. 12701 129094 943 7163 % 8,5 86,1 0,6 4,8 2011 г. абс. 18119 129594 891 6268 % 11,7 83,7 0,6 4,0 2012 г. абс. 15429 121523 914 9803 % 10,5 82,3 0,6 6,6 2004- абс. 110555 899735 7992 59245 2012 гг. % 10,3 83,5 0,7 5,5 67 узловые 0,7% 5,5% 10,3% доброкачественные образования мастопатия 83,5% РМЖ Другая патология Диаграмма 4. Структура патологий, выявленных при проведении скрининговой маммографии в Москве в 2004-2012 гг.

В таблице №11 указано количество случаев рака молочной железы, выявленного при скрининге, в абсолютных числах и процентах от числа женщин, прошедших скрининговую маммографию.

Таблица Количество случаев РМЖ, выявленных при скрининге с 2004 по 2012 гг.

Период кол-во женщин, кол-во случаев % от прошедших прошедших РМЖ, скрининг скрининговую выявленных при маммографию скрининге 2004 г. 255056 779 0, 2005г. 287883 767 0, 2006 г. 369631 945 0, 2007 г. 416000 820 0, 2008 г. 452186 878 0, 2009 г. 458822 1055 0, 2010 г. 468272 943 0, 2011 г. 507576 891 0, 2012 г. 535578 914 0, Надо отметить, что количество случаев РМЖ, выявленных при скрининге в абсолютных числах возросло с 779 случаев в 2004 году до 914 в 68 2012 году. Однако, в процентном соотношении этот показатель наоборот уменьшился с 0,31% до 0,17%. Это объясняется двукратным (с 255056 в году до 535578 женщин в 2012 году) возрастанием количества женщин, прошедших скрининговую маммографию в текущем году.

Таблица Распределение больных с РМЖ, выявленных при проведении маммографического скрининга, по стадиям опухолевого процесса рак in situ I II III IV Всего 2004 г. абс. 3 255 444 61 16 % 0,4 32,7 57,0 7,8 2,1 2005 г. абс. 7 253 417 78 12 % 0,9 33,0 54,4 10,2 1,5 2006 г. абс. 11 300 549 85 0 % 1,2 31,7 58,1 9,0 0 2007 г. абс. 11 335 458 16 0 % 1,3 40,9 55,9 1,9 0 2008 г. абс. 13 369 481 15 0 % 1,5 42,0 54,8 1,7 0 2009 г. абс. 15 427 599 14 0 % 1,4 40,5 56,8 1,3 0 2010 г. абс. 15 454 469 5 0 % 1,6 48,2 49,7 0,5 0 2011 г. абс. 12 460 416 3 0 % 1,0 46,3 52,5 0,2 0 2012 г. абс. 9 423 480 2 0 % 1,4 51,6 46,7 0,3 0 2004- абс. 96 3276 4313 279 28 2012 гг.

% 1,2 41,0 54,0 3,5 0,3 69 В таблице №12 представлено распределение больных в зависимости от распространенности опухолевого процесса. Основная задача скрининга – выявление доклинических стадий рака молочной железы, а именно рака in situ и I стадии заболевания. В период с 2004 года по 2012 год выявлено 96 случаев рака in situ, что составляет 1,2% от общего числа вновь диагностированных злокачественных заболеваний молочных желез, что существенно ниже по сравнению со странами с хорошо организованным скринингом.

В 2004-2012 годах с помощью скрининга выявлено 3276 больных с I стадией рака молочной железы, что составило 41% всех вновь выявленных больных. С II стадией обнаружено 4313 человек (54%). С III стадией – (3,5%), c IV стадией – 28 (0,3%) (диагр. 5).

III IV рак in 3,5% 0,3% situ 1,2% I 41% II 54% Диаграмма 5. Распределение больных с РМЖ, выявленных при скрининге в Москве с 2004 по 2012 гг., по стадиям опухолевого процесса.

За девятилетний период проведения маммографического скрининга в городе Москве прослеживается положительная тенденция к увеличению выявляемости больных с раком in situ и I стадией рака молочной железы и снижению выявляемости женщин с более поздними стадиями (II, III, IV) рака молочной железы (p 10-5) (диагр. 6). Этот факт указывает на непосредственный положительный эффект от проводимых скрининговых мероприятий.

70 рак in situ I II III IV 2004 г.2005 г.2006 г.2007 г.2008 г.2009 г.2010 г.2011 г.2012 г.

Диаграмма 6. Динамика выявляемости больных с различными стадиями РМЖ при скрининговой маммографии.

В таблице №13 представлены сравнительные данные выявления I-II стадий рака молочной железы и рака in situ в группах женщин 40-60 лет, обратившихся самостоятельно по поводу заболеваний и при маммографическом скрининге. Обращает на себя внимание значительная разница в показателях выявляемости РМЖ при проведении диагностической и скрининговой маммографии (диагр. 7).

99, 99, 99, 98, 98, 98, 90, 80 88, 50, 49, 40 48,9 47, 46, 45,8 44, 41,1 36, 2004г. 2005г. 2006г. 2007г. 2008г. 2009г. 2010г. 2011г. 2012г.

РМЖ выявлен при скрининге РМЖ выявлен при наличии жалоб Диаграмма 7. Сравнение доли больных с РМЖ (рак in situ+I+II), выявленных при скрининговом и диагностическом обследовании, в %.

71 Таблица Распределение ранних стадий РМЖ, выявленного при скрининговом и диагностическом обследовании с 2004 по 2012 гг.

Период Стадии Женщины 40- РМЖ выявлен РМЖ выявлен 60 лет с при при обращении опухолевого впервые маммографи- самостоятельно выявленным ческом при наличии процесса РМЖ скрининге жалоб 2004 всего 1931 779 1269 (65,7%) 702 (90,1%) 567 (49,2%) I-II стадии+ рак in situ 2005 всего 1922 767 1242 (64,6%) 677 (88,3%) 565 (48,9%) I-II стадии+ рак in situ 2006 всего 2085 945 1382 (66,3%) 860 (91,0%) 522 (45,8%) I-II стадии+ рак in situ 2007 всего 1998 820 1347 (67,4%) 804 (98,1%) 543 (46,1%) I-II стадии+ рак in situ 2008 всего 1925 878 1293 (67,2%) 863 (98,3%) 430 (41,1%) I-II стадии+ рак in situ 2009 всего 1970 1055 1377 (69,9%) 1041 (98,7%) 336 (36,7%) I-II стадии+ рак in situ 2010 всего 2149 943 1480 (68,9%) 938 (99,5%) 542 (44,9%) I-II стадии+ рак in situ 72 2011 всего 2144 891 1524 (71,1%) 888 (99,7%) 636 (50,8%) I-II стадии+ рак in situ 2012 всего 2073 914 1460 (70,4%) 912 (99,8%) 548 (47,3%) I-II стадии+ рак in situ В среднем процент выявления ранних стадий при проведении диагностической маммографии составляет 45,5%, то при скрининговой маммографии данный показатель равен 96%. Согласно этим данным, можно сделать вывод о целесообразности проведения скрининга рака молочной железы и необходимости увеличения проведения информационно просветительной работы среди населения о РМЖ.

На диаграмме №8 отображена доля скрининговой маммографии в обнаружении рака молочной железы и доля диагностических мероприятий, проводимых при самостоятельном обращении женщин 40-60 лет в период с 2004 по 2012 годы в Москве.

Диаграмма 8. Доля скрининговой маммографии в общем количестве маммографических обследований в Москве с 2004 по 2012 гг., в %.

73 К сожалению, в среднем только 44% случаев рака молочной железы выявляется при проведении скрининговой маммографии. В остальных же 56% случаев, рак молочной железы диагностируется при самостоятельном обращении женщин 40-60 лет к маммологу при наличии жалоб.

В настоящем исследовании была оценена чувствительность скрининговой маммографии. Для этого была применена следующая формула:

S = P/I*MST Показатель выявляемости рака молочной железы за девятилетний период проведения скрининга в Москве в среднем составил 2,2 на обследованных женщин (диагр. 9). Стандартизованный показатель заболеваемости раком молочной железы в 2003 году в Москве составил 112, случая на 100000 женщин 40-60 лет. MST для женщин в возрасте 40-50 лет составляет 1,5 года, для возрастной группы старше 50 лет – 3 года [83, 85].

Соответственно, средняя продолжительность доклинического бессимптомного течения рака молочной железы для женщин старше 40 лет составляет 2,25 года.

3, 3, 3 2,7 2, 2, 2, 2 1,9 1, 2 1, 1, 0, 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г.

Диаграмма 9. Динамика выявляемости рака молочной железы на обследованных.

S = 0,0022 / 0,0011 х 2,25 = 0, 74 Таким образом, мы оценили чувствительность маммографического скрининга как 88%.

В рамках нашего исследования представляет определенный интерес анализ эпидемиологических особенностей рака молочной железы в Москве и влияние начала скрининговой программы на эти показатели. Показатель смертности на 100 тыс. населения от рака молочной железы у женщин 40- лет в городе Москве имеет неуклонную тенденцию к снижению. С 2000 по 2004 гг. данный показатель снизился с 48 до 41,9 (на 12,7%, p 10-5), а с года, после начала осуществления скрининга РМЖ, по 2012 с 41,9 до 31,9 (на 23,9%, p 10-5). Этому может способствовать внедрение маммографического скрининга, за счет выявления заболевания на ранних стадиях, более раннего начала адекватного лечения и, как результат, увеличения выживаемости.

Показатель заболеваемости остается на высоком уровне (диагр. 10).

Диаграмма 10. Динамика заболеваемости и смертности больных РМЖ 40- лет в Москве (на 100 тыс. женского населения).

Для сравнения, у женщин 60-69 лет, проживающих в Москве и не включенных в скрининговую программу по ранней диагностике рака молочной железы не наблюдается снижения показателя смертности, наоборот показатели заболеваемости и смертности неуклонно растут в данной возрастной категории (диагр. 11).

75 238, 215,6 213,8 222,2 212,3 217,7 224, 199, 194,4 181,9 190, 97,8 104,7 92, 99,1 96,2 98,8 97,9 91,5 99,2 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 заболеваемость смертность Диаграмма 11. Динамика заболеваемости и смертности больных РМЖ 60- лет в Москве (на 100 тыс. женского населения).

Доля больных с III–IV стадиями заболевания (показатель запущенности) среди всех впервые заболевших традиционно является одним из ключевых индикаторов состояния онкологической помощи населению. После начала скрининговых мероприятий показатель запущенности рака молочной железы у женщин 40-60 лет в городе Москве снизился с 34,3% в 2004 году (36,3% в 2000 году) до 29,6% в 2012 году (p 10-5) (диагр. 12).

36,3 35,8 35,2 35,8 34,3 35, 30 33,7 32,6 32, 30,1 31,1 28,9 29, III+IV стадии, в % Диаграмма 12. Динамика показателя запущенности рака молочной железы у женщин 40-60 лет в Москве с 2000 по 2012 гг.

76 Отсюда следуют высокие показатели смертности от рака молочной железы и такого показателя как летальность на первом году с момента установления диагноза. Однако, с началом проведения маммографического скрининга отмечается снижение данного показателя с 9,7% в 2004 году до 8,1% в 2012 году (p 10-5) (диагр. 13).

12 10, 10,3 9,9 9, 9,7 9,5 9, 9, 10 8, 8,1 8, 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 летальность на первом году с момента уст. диагноза, % Диаграмма 13. Динамика одногодичной летальности больных РМЖ в Москве с 2000 по 2012 гг.

Индекс накопления контингентов - соотношение состоящих на учете на конец отчетного года к числу взятых на учет в отчетном году. Увеличение индекса накопления контингентов связано не только с ростом заболеваемости, но и с увеличением продолжительности жизни онкологических больных. С 2004 года в Москве наблюдается явная положительная динамика в виде увеличения индекса накопления контингентов с 8,6% до 11,5% (p 10-5) (диагр. 14).

11, 9, 9, 9 8, 8 8, 8, 8, 8,5 8,3 8,3 8, 7, 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 индекс накопления контингентов Диаграмма 14. Динамика индекса накопления контингентов с 2000 по 2012гг 77 4.2 Анкетирование В рамках данной диссертационной работы разработана анкета-опросник (приложение №8). Эффективное использование анкетно–опросного метода один из основных этапов получения медицинской информации, необходимой для оценки проводимых мероприятий по ранней диагностике заболеваний молочных желез.

Целью анкетирования стал анализ причин запущенности (поздней диагностики) рака молочной железы у женщин, подлежащих маммографическому скринингу в Москве.

Исследование проводилось в ФГБУ «Московский научно исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена»

Минздрава России на базе отделения общей онкологии и реконструктивно пластической хирургии молочной железы и кожи и отделения химиотерапии и в ГБУЗ «Онкологический клинический диспансер № 1 Департамента здравоохранения города Москвы» на базе хирургического отделения №1.

Было проведено анкетирование 200 женщин, имеющих постоянную регистрацию в городе Москве, с III и IV стадиями рака молочной железы, находящихся на лечении в вышеуказанных учреждениях. Пациентки, до появления настоящего заболевания состоявшие на учете у маммолога в связи с доброкачественными заболеваниями молочных желез, в исследование не включались.

Возраст, охваченных исследованием, колебался от 40 до 60 лет. Средний возраст составил 52,5 года. Возрастная группа 40 - 44 года составила 12,5% (25 женщин), в возрасте 45-49 лет 17,5% (35 женщин), в возрасте 50-54 года 31,5% (63 женщины) и в возрасте 55-60 лет 38,5% (77 женщин) (диагр. 15).

Таким образом, наибольший показатель удельного веса среди анкетируемых женщин пришелся на возрастную группу 55–60 лет (38,5%).

78 % 35 38,5% 31,5% 15 17,5% 10 12,5% 40-44 45-49 50-54 55- Возраст Диаграмма 15. Распределение анкетируемых женщин по возрастным группам.

45 женщин (22,5%) из 200 анкетируемых проживали в юго-западном административном округе, 43 женщины (21,5%) в центральном административном округе Москвы (табл. 14).

Таблица Распределение анкетируемых женщин по местам постоянной регистрации в городе Москве в абсолютных числах и в % АО абсолютное число % анкетируемых женщин ЦАО 43 21, САО 14 СВАО 18 ВАО 31 15, ЮВАО 11 5, ЮАО 9 4, ЮЗАО 45 22, ЗАО 20 СЗАО 7 3, Зел. АО 2 79 Обследуемые женщины заполняли анкеты самостоятельно. С каждой пациенткой проводилась беседа. Выяснялось знакомо ли ей понятие скрининга рака молочной железы, рассказал ли врач (гинеколог, терапевт, хирург) в поликлинике по месту жительства о данной правительственной программе и об обязательном прохождении маммографии один раз в два года для женщин 40-60 лет, проводилось ли врачом клиническое обследование молочных желез и так далее.

Из опрошенных нами женщин, только у 46 (23%) рак молочной железы был обнаружен при проведении скрининговой маммографии. У остальных же 154 женщин (77%) настоящее заболевание было выявлено при обращении к врачу с жалобами (диагр. 16).

скрининнговая маммография обращение при наличии жалоб 23% 77% Диаграмма 16. Распределение анкетируемых больных в зависимости от способа обнаружения настоящего заболевания молочных желез.

Из 46 женщин, у которых рак молочной железы был обнаружен при проведении маммографического скрининга, только 7 женщин (15,2%) соблюдали все временные интервалы скрининговой программы и проходили обследование каждые два года. У остальных же 39 женщин (84,8%) был нарушен именно временной интервал прохождения скрининга. Вместо положенных двух лет, женщины приходили на очередное обследование через 80 4, 5 и более лет. 3 женщины из 7, регулярно проходивших маммографический скрининг, были моложе 45 лет. По всей вероятности у всех 7 пациенток имел место интервальный рак. По данным литературы интервальные раки составляют 15-25%. Также, возможно была допущена ошибка рентгенолога при изучении маммограмм пациенток в силу различных причин (недостаточная квалификация врача-рентгенолога, плохое качество снимка и т.д.).

Среди женщин, у которых рак молочной железы был обнаружен при диагностическом обследовании после обращения к врачу с уже имеющимися жалобами на дискомфорт, болезненность, уплотнение в молочной железе, выделение из сосков и тому подобное, более половины, а именно 89 женщин (57,8%) знали о маммографическом скрининге и проходили его, но, к сожалению, не регулярно (диагр. 17).

не знали о скрининге, знали о знали о направления скрининге, скрининге, не получали, получали получали (3,9%) направления, направления, но не делали но проходили маммографию его не 42 (27,3%) регулярно, (57,8%) знали о скрининге, но не получали направления, 17 (11%) Диаграмма 17. Распределение анкетируемых пациенток с выявленным РМЖ при обращении с жалобами.

У 68 женщин межскрининговый интервал составлял более трех лет, вместо положенных двух. Причины несоблюдения временных интервалов различны (диагр. 18).

81 незнание временных интервалов очереди в ЛПУ 13,2% 14,7% 8,8% неисправность 4,4% оборудования 11,8% 47,1% боязнь диагнозна "рак" нехватка времени "считаю себя здоровой" Диаграмма 18. Распределение причин нарушения временных интервалов проведения маммографического скрининга среди анкетируемых женщин.

10 женщин (14,7%) не знали о необходимости прохождения маммографического скрининга каждые два года и получали направления на скрининг при обращении в поликлинику, что случалось крайне редко.

9 женщин (13,2%) прошли скрининговое обследование только один раз и решили, что этого вполне достаточно. 6 женщин (8,8%) были недовольны организацией обследования, а именно наличием очередей в маммографический кабинет. 3 пациентки (4,4%) пожаловались на неисправность маммографа на момент их обращения. 8 пациенток (11,8%) нерегулярно проходили скрининговую маммографию в связи с боязнью самой процедуры и выявления у них рака молочной железы. Большинство женщин (32 пациентки, 47,1%) объяснило свое редкое прохождение маммографического скрининга дефицитом свободного времени.

У 21 женщины межскрининговый интервал был нарушен не так значительно как у предыдущей группы. Не явившись по различным причинам на очередное скрининговое обследование через два года, они обратились через три года к врачу с появившимися жалобами. Вероятно, у 82 них также имел место интервальный рак или допущена интерпретационная ошибка при проведении предыдущего скринингового обследования.

Из всех анкетируемых, 8 женщин обнаружили уплотнение в молочной железе самостоятельно при самообследовании, при этом на маммограммах опухоль не визуализировалась. В этих случаях имели место рентген негативные опухоли. Случаи рентген-негативного рака молочной железы, имевшего место в настоящем исследовании, указывают на важность клинического обследования молочных желез наряду с проведением маммографии. У 4 пациенток опухоль определялась на снимках только при проведении маммографии в двух проекциях.

Из оставшихся 65 женщин, у которых рак молочной железы был обнаружен при обращения к врачу с жалобами, 6 пациенток (3,9%) не знали о скрининговой программе по ранней диагностике рака молочной железы и не получали направление на скрининговую маммографию. Это можно объяснить тем, что все эти 6 женщин не обращались в поликлинику по месту жительства. 17 женщин (11%) знали о необходимости проведения маммографии один раз в два года, но с их слов, врачи в поликлиниках по месту жительства не предлагали им пройти данное обследование в рамках скрининговой программы и не выдавали направление на проведение маммографического исследования. Остальные 42 женщины (27,3%) регулярно получали направления на скрининговую маммографию, но либо сразу отказывались от обследования, либо брали направление, но не являлись на обследование (диагр. 17). Мы изучили причины их отказа от проведения скрининговой маммографии: 16 женщин сослались на недостаток свободного времени;

19 женщин на боязнь обследования и обнаружения злокачественного заболевания;

7 женщин на непонимание значимости и необходимости данного обследования («чему быть того не миновать», «я итак здорова, мне не нужно это обследование»).

Изучение причин запущенности рака молочной железы в нашем исследовании показало следующие особенности. Объективные причины 83 составили 88,5% (диагр. 19). Среди них в 14% случаев скрытое течение рака, интервальные раки, трудность диагностики.

нарушение сроков 11,5% проведения скрининга 14% отказ от скрининга 53,5% 21% скрытое течение рака, трудность диагностики субъективные причины Диаграмма 19. Распределение причин поздней диагностики РМЖ.

Надо отметить, что в 74,5% несвоевременная диагностика рака молочной железы произошла из-за нарушения сроков и порядка проведения скрининговой программы обследований женщин: 21% - отказ от обследований, 53,5% - нарушение сроков маммографического обследования.

На субъективные причины запущенности приходится 11,5% (со слов больных, медицинский персонал своевременно не направлял на обследование и не информировал о необходимости проведения маммографического скрининга, что может расцениваться как врачебная халатность).

Таким образом, около 86% случаев поздней диагностики рака молочной железы можно было бы избежать (11,5% субъективные ошибки и 74,5% нарушение сроков и порядка проведения скрининговых программ обследования) путем организационно-методической работы среди населения и контроля выполнения медицинским персоналом ЛПУ приказа № департамента здравоохранения города Москвы от 08.01.2004г. “О дальнейшем совершенствовании организации мероприятий по реализации подпрограммы “Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний молочных желез”.

84 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Рак молочной железы давно вышел за рамки сугубо медицинской сферы и затрагивает такие государственные приоритеты, как демографическая политика, материнство и детство, тормозит экономический рост и влияет на эффективность системы здравоохранения. Ежегодно в России от рака молочной железы умирает 23,5 тысячи человек. Рак молочной железы, диагностированный на ранних стадиях, характеризуется хорошим прогнозом и высокими показателями безрецидивной и общей выживаемости.

В большинстве развитых стран для ранней диагностики рака молочной железы используется маммографический скрининг. Согласно многочисленным международным рандомизированным исследованиям, ведущим методом скрининга РМЖ является рентгеномаммография. По мере внедрения маммографического скрининга, в экономически развитых странах произошли изменения в виде замедления, а затем и снижения показателя смертности от РМЖ.

В России нет государственной маммографической скрининговой программы, охватывающей всю страну, а проводимые скрининговые мероприятия нерегулярны и малоэффективны. В связи с недостатком финансирования, постоянная скрининговая программа по ранней диагностике РМЖ с 2004 года проводится только в Москве.

В программу включены женщины 40-60 лет, имеющие постоянную регистрацию Москве и не состоящие на учете у маммолога или онколога по поводу заболеваний молочных желез;

межскрининговый интервал составляет 2 года;

метод обследования – маммография по одной проекции (косой) каждой молочной железы;

заключение по маммограммам дается одним врачом-рентгенологом.

Целью нашей работы явилась оценка методологических подходов и эффективности проведения скрининга рака молочной железы в крупном административном регионе (на примере Москвы).

85 Информация о скрининге рака молочной железе с 2004 по 2012 годы была получена из Управлений здравоохранения административных округов города Москвы в виде квартальных и годовых отчетов о реализации подпрограммы “Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний молочных желез”.

Все данные заносились в персональный компьютер в цифровом выражении с последующей их целевой группировкой. С помощью компьютерных программ «Статистика», «Excel» высчитывалось среднеарифметическое отклонение от полученных результатов, а также строились диаграммы.

Для оценки качества реализуемых скрининговых мероприятий были проанализированы по годам отдельно и в целом за период с 2004 года по 2012 год следующие показатели:

охват скринингом рака молочной железы целевой группы населения, • выявляемость патологии при проведении маммографического • скрининга, выявляемость рака молочной железы при скрининге, • выявляемость рака молочной железы на ранних стадиях при скрининге, • чувствительность используемого теста (маммографии).

• В результате реализации скрининговой программы по ранней диагностике рака молочной железы в Москве в целом за период 2004-2012 гг.

было обследовано 3 751 004 здоровых женщин 40-60 лет.

В среднем охват женского населения Москвы маммографическим скринингом за исследуемый период составил 81,7%. Необходимо отметить, что с 2008 года этот показатель стал выше 90%, а в 2012 составил 97,4% от контингента, подлежащего скринингу рака молочной железы, согласно утвержденному плану. Однако несмотря на столь высокие цифры, у 56% женщин 40-60 лет РМЖ был диагностирован при самостоятельном обращении женщин к маммологу при наличии жалоб.

86 За исследуемый период у 38,2% женщин, прошедших скрининг, выявлены патологические изменения на маммограммах. Все женщины с выявленной при скрининге патологией были направлены в окружные маммологические отделения КДЦ для уточняющей диагностики.

Лишь 83,8% женщин с выявленной при маммографическом скрининге патологией обратились для дообследования в окружные маммологические отделения. Данный показатель увеличился с 78,1% в 2004 году до 89,4% в 2012 году. Из числа женщин, обратившихся в маммологические отделения, патология была подтверждена в среднем в 89,3% случаев.

За исследуемый период реализации скрининга у 83,5% из числа женщин с подтвержденной патологией молочных желез, была выявлена диффузная мастопатия. В 10,3% случаев были обнаружены узловые доброкачественные образования. Рак молочной железы был выявлен у 0,7% женщин и у 5,5% обнаружена другая патология Обнаружение доброкачественных заболеваний молочных желез посредством скрининговой программы также имеет большое значение, в виду их своевременного лечения и профилактики рака молочной железы. Для этого женщин с обнаруженными доброкачественными заболеваниями молочной железы ставят на учет к маммологам.

Всего за девятилетний период проведения скрининга РМЖ в Москве было выявлено 7992 случая рака молочной железы. В 2004-2012 годах с помощью скрининга выявлено 96 больных с раком in situ (1,2%), больных с I стадией РМЖ (41%), с II стадией обнаружено 4313 человек (54%), С III стадией – 279 (3,5%), c IV стадией – 28 (0,3%).

Показатель выявления рака молочной железы при скрининге в Москве составил в среднем 2,2 на 1000 обследованных.

Чувствительность скрининговой маммографии составила 88%.

Отмечена положительная динамика в виде увеличения числа пациенток с выявленной первой стадией заболевания и уменьшения запущенных стадий рака (показатель запущенности РМЖ у женщин 40-60 лет в Москве снизился с 34,3% в 2004 году до 29,6% в 2012 году, p 10-5). Одногодичная 87 летальность снизилась с 9,7% в 2004 году до 8,1% в 2012 году (p 10-5).

Индекс накопления контингентов существенно вырос с 8,6% до 11,5% (p 10-5).

Показатель смертности женщин 40-60 лет от рака молочной железы в Москве с 2004 по 2012 гг. снизился на 23,9% (p 10-5), что является главным индикатором эффективности проводимых скрининговых мероприятий.

Для усовершенствования программы скрининга по ранней диагностике РМЖ, по нашему мнению необходимы следующие нововведения:

• создание единой электронной базы для сбора и обработки данных;

• увеличение возраста обследуемых до 69 лет;

• добавление клинического обследования молочных желез в скрининговую программу;

• выполнение маммографии в двух проекциях: косой и прямой;

• использование шкалы BIRADS для стандартизации интерпретации результатов визуализации молочных желёз;

• двойной контроль прочтения мамограмм.

Усовершенствование скрининговой программы возможно в случае прежде всего ее адекватного финансирования.

В рамках данной диссертационной работы разработана анкета-опросник для изучения осведомленности пациенток с III и IV стадиями рака молочной железы о скрининге, значимости его прохождения и анализа причин запущенности (поздней диагностики) рака молочной железы у анкетируемых женщин.

По результатам анкетирования можно сделать вывод о том, что 86% случаев поздней диагностики рака молочной железы можно было бы избежать (11,5% субъективные ошибки и 74,5% нарушение сроков и порядка проведения скрининговых программ обследования) путем организационно методической работы среди населения и контроля выполнения медицинским персоналом ЛПУ приказа №5 “О дальнейшем совершенствовании организации мероприятий по реализации подпрограммы “Целевая 88 диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний молочных желез”.

Ежегодное увеличение охвата скринингом рака молочной железы целевой группы населения путем различных активных организационных мероприятий способствует увеличению выявляемости рака молочной железы на ранних стадиях этого заболевания и, как следствие, проведению своевременного лечения и снижению смертности от данной патологии.

Необходимо постоянно проводить санитарно-просветительскую работу среди населения, заниматься пропагандой эффективности ранней диагностики РМЖ, создавать именные приглашения для женщин 40-60 лет, построить скрининговые центры для более удобного и быстрого прохождения женщинами обследования. Также можно рассмотреть вопрос о введении обязательной диспансеризации женщин-госслужащих, о снижении налогового бремени для социально-ответственных работодателей, обеспечивающих ежегодные профилактические осмотры, включающие маммографию, для своих сотрудниц.

Таким образом, цели маммографического скрининга могут быть достигнуты только при его должной организации, высоком качестве проведения, активном участии населения в скрининге, применении современной высокочувствительной техники, точной последующей диагностике выявленных опухолей, проведении своевременного лечения.


89 ВЫВОДЫ 1. В период с 2000 по 2012 гг. в Москве отмечено снижение показателя смертности от РМЖ женщин 40-60 лет (с 2000 по 2004 гг. данный показатель снизился на 12,7%, а с 2004 по 2012 гг. на 23,9%, p 10-5). Показатель заболеваемости остается на стабильно высоком уровне (118 женщин на тыс. женского населения в 2012 году).

2. Изучены методологические особенности проводимого маммографического скрининга и предложены пути их усовершенствования на основании изучения зарубежного опыта и результатов рандомизированных исследований: выполнение маммографии в двух проекциях, оценка маммограмм двумя специалистами, внедрение единого электронного реестра для мониторинга скрининговых мероприятий;

добавление клинического обследования молочных желез в скрининговую программу;

использование шкалы BIRADS для стандартизации интерпретации результатов визуализации молочных желёз, увеличение возраста женщин, подлежащих скринингу, до 69 лет.

3. Определены критерии качества реализуемого маммографического скрининга: охват скринингом населения увеличился с 51,1% в 2004 году до 97,4% в 2012 году;

в среднем у 38,2% женщин, выявлены патологические изменения на рентгеномаммограммах, выявляемость РМЖ составила 2,2 на 1000 обследованных;

выявляемость рака на ранних стадиях у женщин, проходящих скрининговую маммографию, увеличилась с 90,1% до 99,8%;

чувствительность скрининговой маммографии 88%.

4. По данным комплексной оценки результатов проведения скрининговой программы по выявлению РМЖ в Москве показатель смертности женщин 40 60 лет от рака молочной железы в Москве с 2004 по 2012 гг. снизился на 23,9% (p 10-5), показатель запущенности снизился с 34,3% в 2004 году до 29,6% в 2012 году (p 10-5), одногодичная летальность с 9,7% в 2004 году до 8,1% в 2012 году (p 10-5), индекс накопления контингентов вырос с 8,6% до 11,5% (p 10-5).

90 5. Дальнейшая стратегия развития программы скрининга рака молочной железы заключается: в увеличении охвата скринингом целевой группы населения путем различных активных организационных мероприятий;

в усилении контроля сроков и порядка прохождения женщин маммографического скрининга и выполнения медицинским персоналом ЛПУ приказа №5 “О дальнейшем совершенствовании организации мероприятий по реализации подпрограммы “Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний молочных желез”;

в создании отдельных маммологических центров, для более удобного и быстрого прохождения обследования женщинами;

во внедрении данной скрининговой программы при наличии должного финансирования в других регионах России.

91 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Используемая в Москве скрининговая программа по ранней диагностике рака молочной железы, с учетом должного финансирования и методологических доработок (внедрение единого электронного реестра для мониторинга скрининговых мероприятий;

выполнение маммографии в двух проекциях, а не в одной;

использование шкалы BIRADS для стандартизации интерпретации результатов визуализации молочных желёз;

оценка маммограмм двумя специалистами, а не одним;

добавление клинического обследования молочных желез в скрининговую программу;

увеличение возраста женщин, подлежащих скринингу, до 69 лет) может быть рекомендована для использования в других регионах Российской Федерации.

2. Разработанные основные показатели оценки критериев качества реализации скрининговой программы могут быть рекомендованы как базовые при внедрении скрининговых мероприятий по ранней диагностике злокачественных новообразований других локализаций.

3. Разработанная анкета-опросник может использоваться и в дальнейшем врачами-онкологами онкологических диспансеров и организаторами скрининговых мероприятий для выявления причин поздней диагностики рака молочной железы и принятия мер, направленных на их устранение.

92 Приложения Методики маммографического и ультразвукового исследования молочных желез [21] Приложение №1.

93 ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ ЖЕНЩИН 40-60 ЛЕТ НА СКРИНИНГОВОЕ МАММОГРАФИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ СКРИНИНГ Штамп ЛПУ, выдавшего направление НАПРАВЛЕНИЕ женщины 40-60 лет в маммографический кабинет поликлиники N _ или КДЦ N ФИО _ Дата рождения N страхового полиса _ Адрес _ N телефона _ ФИО врача (акушерки СК) Специальность врача _ N телефона _ Подпись врача (акушерки СК) _ Дата _ Печать Отрывной корешок ФИО женщины _ Дата рождения N страхового полиса N телефона _ Адрес _ Дата направления _ ФИО врача (акушерки) _ Обратная сторона талона Заключение маммографического обследования в ЛПУ Дата обращения в кабинет Дата маммографии Патология молочных желез не выявлена. (подчеркнуть) Выявлены изменения в тканях левой, правой молочной железы: ФКБ, узловое образование, другие. (подчеркнуть) Направлена для уточняющей диагностики к врачу-онкологу по месту жительства;

в окружное маммологическое отделение (подчеркнуть).

ФИО врача N телефона _ подпись Дата _ Уточненный диагноз: Рак левой, правой молочной железы (подчеркнуть), стадия _ ФКБ, узловое образование, другие неонкологические заболевания.

ЛПУ ФИО врача N телефона _ Подпись _ Дата Печать ЛПУ Приложение №2.

94 ФОРМА ЖУРНАЛА РЕГИСТРАЦИИ СКРИНИНГОВОГО МАММОГРАФИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН 40-60 ЛЕТ (Ведется в рентгенодиагностических отделениях по годам и помесячно) N ЛПУ, на- ФИО Дата Адрес N Дата Число Заключе Направлена п/п правив- рожде- тел маммо- сним- ние на шее ния графии. ков дообследова жен- Подпись ние щину на врача маммо графию Окружное маммоло гическое отделениеЛ ПУ онкосети (Наиме нование) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 14 Приложение №3.

ФОРМА СПРАВКИ, ВЫДАВАЕМОЙ ЖЕНЩИНЕ 40-60 ЛЕТ, ЕСЛИ ПРИ СКРИНИНГОВОМ МАММОГРАФИЧЕСКОМ ИЛИ УТОЧНЯЮЩЕМ МАММОЛОГИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ У НЕЕ НЕ УСТАНОВЛЕНО ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ СПРАВКА Выдана _ в том, что ей проведено скрининговое исследование молочных желез и заболеваний их не установлено.

Рекомендовано:

1. Пройти указанное исследование через 2 года, т.е. 2. В случае возникновения болей, неприятных ощущений в молочных железах, обнаружения участков уплотнения, выделений из соска и др. неотложно обратиться к врачу.

Наименование учреждения выдавшего справку ФИО врача Дата Приложение №4.

95 ФОРМА ЖУРНАЛА РЕГИСТРАЦИИ ЖЕНЩИН 40-60 ЛЕТ В ОКРУЖНОМ МАММОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ, НАПРАВЛЕННЫХ НА УТОЧНЯЮЩУЮ ДИАГНОСТИКУ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МАММОГРАФИЧЕСКОГО СКРИНИНГА N ЛПУ, на- ФИО Дата Адрес N те- Заключение п/п правив- рож- лефо шее жен- дения на щину на маммоло гический скрининг Злокачественные новообразования молочных желез. Фиброзно-кис тознаяболезнь.

Доброкачественные узловые образования.

Другие заболевания. Заболе вание молочных желез не подтвер дилось& 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Приложение №5.

ФОРМА ЖУРНАЛА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ЖЕНСКОГО НАСЕЛЕНИЯ 40-60 ЛЕТ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ В ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ (ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ БОЛЬНИЦЫ) N N ФИО Дата Адрес N Дата От про- N/патол. Дата N/патол.

п/п стра- рожд. тел. направ- ведения заключи- следу- заключи хового ления скри- тельно ющего тельно полиса на нинга скри скрин. отказа- нинга лась.

Даты 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ведется по годам и помесячно.

В журнале женщины регистрируются только 1 раз.

Приложение №6.

96 ФОРМА СТАТИСТИЧЕСКОГО ОТЧЕТА ЛПУ И СВОДНОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО ОТЧЕТА УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АО О РЕАЛИЗАЦИИ ПОДПРОГРАММЫ "ЦЕЛЕВАЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ЖЕНСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ" (Оформляется всеми ЛПУ, участвующих в реализации подпрограммы и направляется управлению здравоохранения АО до пятого января, апреля, июля, октября по итогам работы за квартал и за год. Управления здравоохранения составляют сводный отчет, который до десятого января, апреля, июля, октября направляет ОМО по онкологии и ОМО по медицинской профилактике).

N Содержание Число п/п 1.1 Число женщин 40-60 лет в округе.

1.1. Из них число женщин, подлежащих маммологическому скринингу в отчетном периоде.

1.2. Из них отказались от скринингового обследования молочных желез.

1.3. Число женщин 40-60 лет, направленных из поликлиник в маммографические кабинеты для скрининга.

2.2 Число женщин 40-60 лет, обратившихся в маммографические кабинеты для скрининговой маммографии.

2.1. Из них число женщин, которым проведена скрининговая маммография.

2.2. Число снимков молочных желез, которое им было произведено.

2.3. Число женщин, у которых при скрининговой маммографии выявлена патология.

3.3 Число женщин, обратившихся в окружное маммологическое отделение из маммографических кабинетов для уточняющей диагностики после скрининговой маммографии.

3.1. Из них патология подтверждена.

3.1.1. Число женщин, у которых установлен рак.

3.1.2. Число женщин, у которых установлена фиброзно-кистозная болезнь.

3.1.3. Число женщин, у которых установлены доброкачественные узловые образования.

3.1.4. Число женщин, у которых установлена другая патология молочных желез.

4.4 Число женщин 40-60 лет, поступивших в онкосеть с этапов скрининга с подозрением на наличие злокачественных новообразований молочных желез.

4.1. Из них число женщин, у которых диагноз подтвержден.

4.1.1. Стадия I 4.1.2. Стадия II 4.1.3. Стадия III 4.1.4. Стадия IV 4.1.5. Стадия не установлена 1 Пункт 1 и все его подпункты заполняют только городские поликлиники (поликлинические отделения больниц) городского и окружного подчинения, имеющие прикрепленную территорию.

2 Пункт 2 и все его подпункты заполняют только ЛПУ городского и окружного подчинения, в составе лучевых отделений которых имеются маммографы, осуществляющие маммографический скрининг.

3 Пункт 3 и все его подпункты заполняют только окружные маммологические отделения.


4 Пункт 4 и все его подпункты заполняют ЛПУ диспансерной онкосети.

Приложение №7.

97 Уважаемые дамы! Проблема ранней диагностики и своевременно начатого лечения заболеваний молочных желез остро стоит перед современной медициной.

Заболевание молочной железы, диагностированное на ранних стадиях, характеризуется хорошим прогнозом и высокими показателями выживаемости: при I стадии пятилетний срок переживают 90-95%. Поэтому мы просим Вас ответить на предлагаемую анкету и тем самым помочь нам понять ряд важных вопросов, касающихся ранней диагностики заболеваний молочных желез.

ФИО Дата рождения: Год _ Месяц _ Место жительства (город/административный округ ЗАО, ЮЗАО, ВАО и т.д.) Поликлиника по месту жительства, в которой №_ наблюдаетесь Как часто Вы обращаетесь в регулярно не обращаюсь поликлинику?

время от времени редко Скрининг Знакомо ли вам понятие Да «скрининг» рака молочной железы Нет Как было выявлено настоящее при проведении скрининга рака молочной железы заболевание молочной железы?

(то есть случайно при отсутствии жалоб) при обращении к врачу с жалобами на дискомфорт, болезненность, уплотнение молочной железы, выделение из сосков и т.д.

Знаете ли вы о необходиммости Да Если да, то откуда получена данная информация проведения маммографии 1 раз в (нужное обвести):

2 года после 40 лет?

1. от медицинского персонала 2. из СМИ (журналы, телевидение, интернет) 98 3. от знакомых 4. другое Нет Знаете ли вы, что в Москве с Да 2004 года проводится скрининг рака молочной железы бесплатно Нет в рамках правительственной программы?

Направляли ли вас врачи Да Если да, то какой именно врач поликлиники (хирурги, гинекологи, терапевты) на (специальность) дал направление маммографический скрининг?

Нет Был ли проведен Да маммографический скрининг?

Нет Если нет, назовите причину (нужное обвести):

1. неявка из-за боязни обследования 2. неисправность маммографа на момент обращения 3. большие очереди 4. нехватка времени 5. неявка из-за непонимания нужности данного обследования 6. «считаю себя здоровой»

7. другое_ Была ли обнаружена какая-либо Да Если да, перейдите на страницу № патология при проведении скрининга?

Нет Если нет ответьте на след. вопросы Объяснили ли вам о Да необходимости прохождения скрининга каждые 2 года?

Нет Пришли ли вы на повторный Да Если да, то через какой временной интервал скрининг?

Нет Если нет, то укажите пожалуйста причину (нужное обвести):

99 1. «Считаю, что одного раза вполне достаточно»

2. не понравилась организация обследования в первый раз (указать что именно не понравилось: очереди, грубость медицинского персонала, другие причины) 3. другое При обнаружении патологии Да были ли вы направлены в окружное маммологическое Нет отделение КДЦ для проведения дополнительного обследования?

Явились ли вы в Да Через какое время (неделя, месяц, маммологическое отделение для дополнительного полгода)?_ проведения обследования?

Нет Если нет, укажите причины (нужное обвести):

1. боязнь диагноза «рак»

2. «считаю себя здоровой»

3. нехватка времени 4. другое_ Была ли потверждена Да Если да то через какое время обратились за злокачественность найденного лечением? на маммограмме образования (проведена биопсия с Нет Если нет то ответьте на след. вопросы гистологическим исследованием полученного материала)?

Были ли даны рекомендации для Да дальнейшего наблюдения и обследования?

Нет Следовали ли вы полученным Да рекомендациям?

Нет Через какое время явились для проведения очередного скрининга?

Сколько раз вы проходили скрининг рака молочной железы в течение жизни?

Приложение №8.

100 Список литературы 1. Алеев И.А. Готовы ли акушеры-гинекологи лечить заболевания молочных желёз? Коллегиальное обсуждение проблемы // Status Praesens. — 2012. — №4 (10). — С. 7076.

2. Губайдуллин Х.М., Исмагилов А.Х., Гимранов А.М. Стереотаксическая автоматизированная хирургическая биопсия молочной железы системой АВВI // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием “Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии”. - М., 2003. - С.165-166.

3. Емельяненко Е.Б. Анализ оснащенности рентгенологическим оборудованием медицинских учреждений Российской Федерации // Кремлевская медицина. Клинич. вестн,- 2010.- № 2.- С. 22-23.

4. Жариков А.А., Паршин В.С., Нархова Н.П. Роль инструментального скрининга в ранней диагностике доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной и щитовидной желез // Тульский экологический бюллетень. – 2007г. - №1-2 - С. 207-217.

5. Захарова Н.А., Громут И.П., Даффи С. Методические аспекты реализации и оценки качества скрининговых программ по ранней диагностике рака молочной железы на территории Российской федереации. // Вестник Тюменского государственного университета № 6. – 2011. 171-175.

6. Захарова Н.А., Даффи С.В., Котляров Е.В. и др. Итоги реализации маммографического скрининга в окружной клинической больнице Ханты Мансийска // Опухоли женской репродуктивной системы № 3. – 2011. С. 6-8.

7. Захарова Н.А., Котляров Е.В. Опыт организации скрининговых мероприятий по ранней диагностике рака молочной железы в условиях северных регионов России // Российский онкологический журнал. № 3. – 2010.

8. Захарова Н.А., Котляров Е.В., Громут И.П. и др. Оценка качества маммографического скрининга и исследование факторов риска по раку 101 молочной железы на базе окружной клинической больницы города Ханты Мансийска // Уральский медицинский журнал № 12 (77). – 2010.

9. Захарова Н.А., Семиглазов В.Ф., Duffy S.W. Скрининг рака молочной железы: проблемы и решения. М.;

2011. 176с.

10. Зеликман М.И. Особенности контроля характеристик цифровых рентгенодиагностических систем // Мед. техника. 2002, №5. С. 3- 11. Иванов В.Г. Эпидемиологические факторы риска, ранняя диагностика рака молочной железы. // Практическая онкологоия. 2002;

3(1): 1-5.

12. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность).

Москва. 2014г.

13. Клюшкин И.В., Пасынков Д.В., Пасынкова О.В. Скрининг рака молочной железы с помощью УЗИ: эффективно ли это? // Успехи современного естествознания. -2007г. - №12 – С. 362-363.

14. Корженкова Г.П. Скрининг рака молочной железы. // Практика. Москва. 2010. http://mfvt.ru/skrining-raka-molochnoj-zhelezy 15. Корженкова Г.П. Сравнение методов биопсии молочной железы.

Маммографический скрининг рака молочной железы // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием “Состояние, перспективы развития маммологической службы Российской Федерации и роль общественных организаций”. - М., 2005 - С.69 70.

16. Корженкова Г.П., Долгушин Б.И. Опыт использования цифровой маммографии // Радиология - практика № 6. -2009. С. 42-45.

17. Корженкова Г.П., Долгушин Б.И., Полунина Н.В. Новые скрининговые технологии в диагностике заболеваний молочной железы // Вестник московского онкологического общества. Протоколы заседаний Московского Онкологического общества. – 2006г. – С. 49-50.

18. Корженкова Г.П., Курдюкова Л.Н., Иванкина О.В. Скрининг рака молочной железы // Вестник РОНЦ №1-2, 2004г.

102 19. Крымин И.В. Обзор рынка рентгеновской техники. Маммографы. // Медтехника и медизделия. – 2004г. - №2 – С. 36-38.

20. Левшин В.Ф. Скрининг рака молочной железы. // Вестник РОНЦ им Н.Н. Блохина. 1999;

4: 60-7.

21. Методические рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи при заболеваниях молочной железы. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Москва, 2006г.

22. Мустафин Ч.Н., Троханова О.В. Современные методы диагностики заболеваний молочных желез в практике акушера-гинеколога // Лечащий врач. - №1. 2013.

23. Муфазалов Ф.Ф., Серов О.В., Сафиуллина А.Ф. и др. Интегративные подходы к диагностике рака молочной железы // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. – 2004. -№3.

24. Нестеров С.А., Владимиркина М.С., Тронькина Л.В. и др. Особенности цифровой маммографии. // Онкология сегодня: пациент, государство, медицинское сообщество: материалы VII Российской научно-практической конференции — Ульяновск: УлГУ, 2011. – С. 214–218.

25. Петрова Г.В., Грецова О.П., Харченко Н.В. Показатели онкологической помощи больным раком молочной железы в России. // Российский онкологический журнал. – 2007. – № 4. – С. 42-43.

26. Пинхосевич Е.Г. Маммологическая служба Москвы: итоги и перспективы. // Вместе против рака. - №2. 2004.

27. Приказ комитета здравоохранения правительства Москвы от 25.03. №155 о реализации комплексной программы “Целевая диспансеризация населения города Москвы (подпрограмма “Целевая диспансеризация женского 28. Путин В.В. Послание президента Российской Федерации В.В. Путина федеральному собранию Российской Федерации от 12 декабря 2012 года.

Программа “Время”, первый канал, телеэфир от 12.12.12.

103 29. Путырский Ю.Л. Методы скрининга рака молочной железы. // Медицинские новости. 2007;

11: 20-4.

30. Радзинский В.Е., Зубкин В.И., Золичев Г.Е. и др. Сборник научных трудов «Онкологический скрининг, канцерогенез и ранние стадии рака в практике гинеколога». Ижевск, 2000. С. 201–203.

31. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Комплексный подход к диагностике и лечению гинекологических и маммологических заболеваний и нарушений // Гинекология. 2003. Т. 5. № 4. С. 1–6.

32. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Зубкин В.И. и др. Нераковые заболевания молочных желез и гинекологические заболевания // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2006. № 2. С. 34–42.

33. Рожкова Н.И. Клиническая маммология в России. // Проект резолюции 3 съезда Российской ассоциации маммологов. – 2011.

34. Рожкова Н.И. О мерах по оказанию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы. // Радиология – практика №1. – 2007г.

35. Рожкова Н.И., Чикирдин Э.Г., Рюдигер Ю.Г. и др. Техническое обеспечение маммографии. // Радиология – практика. – 2004г. – С. 20-23.

36. Сдвижков А.М., Борисов В.И., Васильева И.Д. и др. Опыт проведения маммографического скрининга в Москве // Российский онкологический журнал. 2009. - №4. – С.33-36.

37. Сдвижков А.М., Борисов В.И., Васильева И.Д. и др. Опыт скрининга рака молочной железы в Москве // Материалы XIV Российского онкологического конгресса, 2010.

38. Седаков И.Е., Мельник В.А. Эпидемиологические и диагностические аспекты рака молочной железы в крупном промышленно развитом регионе // Вестник гигиены и эпидемиологии. 2004. -№1. – С. 105-111.

39. Семиглазов В.В., Фомин Ю.А., Веснин А.Г. Эффективность стереотаксической биопсии в диагностике непальпируемых форм рака молочной железы // Материалы IХ Всероссийской конференции онкологов “Гормонозависимые опухоли”. - С.-П., 2002. - С.173-175.

104 40. Семиглазов В.Ф., Веснин А.Г., Моисеенко В.М. Минимальный рак молочной железы. - СПб., 1992г. - С. 126.

41. Семиглазов В.Ф., Нургазиев К.Ш., Арзуманов А.С. Опухоли молочной железы (лечение и профилактика). – Алма-Ата, 2001г. – С.88.

42. Семиглазов В.Ф., Пак Д.Д., Тюляндин С.А. и др. // Выдержки из выступлений участников рабочего совещания “Актуальные вопросы снижения инвалидности и смертности российских женщин от рака молочной железы”. – 2012. – С. 1-8.

43. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В. Скрининг рака молочной железы // Практическая онкология. – 2010. - №2. – С. 60-65.

44. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Клецель А.Е. Неинвазивные и инвазивные опухоли молочной железы. – СПб., 2006г. – С. 61-68.

45. Солодкий В.А., Харченко В.П., Рожкова Н.И. Рентгенорадиология в национальном проекте “Здоровье”. // Вестник РНЦРР МЗ РФ №9. – 2009г.

46. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ (состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность). // Москва, 2001г.

47. Хайленко В.А. Ранняя диагностика рака молочной железы. // Материалы VI российской онкологической конференции. Москва. 2011 год.

48. Харченко В.П., Рожкова Н.И., Прокопенко С.П. Новейшие инвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний молочной железы // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием “Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии”. - М., 2003. - С.157-163.

49. Чиж Г.В., Полойко Ю.Ф., Илькевич А.Г. и др. Контроль качества маммографии. // Эксперт. – 2005.

50. Чиссов В.И., Солодкий В.А., Пак Д.Д. и др. Скрининг рака молочной железы: история и перспективы. // Онкология. 2013. - №2. – С. 46-51.

51. Alexander F.E., Anderson T.J., Brown H.K. et al. 14 years of follow-up from the Edinburgh randomised trial of breast-cancer screening // Lancet.

105 353(9168): 1903-8, 1999.

52. American Cancer Society. American Cancer Society recommendations for early breast cancer detection in women without breast symptoms.

http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/MoreInformation/BreastCancerEarly Detection/breast-cancer-early-detection-acs-recs, 2013.

53. American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2013-2014, 2013.

54. American Cancer Society. For women facing a breast biopsy.

http://www.cancer.org/Treatment/UnderstandingYourDiagnosis/ExamsandTestDes criptions/ForWomenFacingaBreastBiopsy/breast-biopsy-benign-breast-conditions, 2012.

55. American Geriatrics Society. Breast cancer screening in older women.

American Geriatrics Society Clinical Practice Committee // J. Am. Geriatr. Soc.

48(7): 842-4, 2000.

56. Bancej C., Decker K., Chiarelli A. et al. Contribution of clinical breast examination to mammography screening in the early detection of breast cancer // J.

Med. Screen 2003;

10:16 –21.

57. Barbara K. Rimer Breast cancer screening. Diseases of the breast Ed. By Jay R. Harris, Marc E. Lippman, Monica Morrow et al. - Philadelphia-New York. 1995. P.307-322.

58. Berg W.A., Zhang Z., Lehrer D. et al. for the ACRIN 6666 Investigators.

Detection of breast cancer with addition of annual screening ultrasound or a single screening MRI to mammography in women with elevated breast cancer risk // JAMA. 307(13): 1394-404, 2012.

59. Bernard J.R., Vallow L.A., DePeri E.R. et al. In newly diagnosed breast cancer, screening MRI of the contralateral breast detects mammographically occult cancer, even in elderly women: the Mayo Clinic in Florida experience // Breast J.

16(2): 118-26, 2010.

60. Bideau F., Chateau M.C., Masson B. Management of non-palpable breast lesions with vacuum-assisted large core needle biopsies (Mammotome).

106 Experience with 560 procedures at the Val dAurelle Center // Ann. Pathol. - 2003, Dec, 23(6). - P.582-592.

61. Bjurstam N., Bjrneld L., Warwick J., et al. The Gothenburg Breast Screening Trial // Cancer. 97(10): 2387-96, 2003.

62. Bland K.I., Copeland III E.M. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders — 3rd ed. — USA, 2005.

63. Buist D.S., Porter P.L., Lehman C. et al. Factors contributing to mammography failure in women aged 40-49 years // J. Natl. Cancer Inst. 96(19):

1432-40, 2004.

64. Chamberlain Jocelyn M. Which prescriptive screening programmes are worthwhile? // Journal of epidemoilogy and community health. – 1984. - №38. – P.

270-277.

65. Chiarelli A.M., Majpruz V., Brown P. et al. The contribution of clinical breast examination to the accuracy of breast screening // J. Natl. Cancer Inst.

2009;

101: 1236–1243.

66. Cochrane A.L., Holland W.W. Validation of screening procedures. // British Medical Bulletin. – 1971. - 27 (1). P: 3-8.

67. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Familial breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 52 epidemiological studies including 58,209 women with breast cancer and 101,986 women without the disease. Lancet. 358: 1389-99, 2001.

68. Dales L.G., Friedman G.D., Collen M.F. Evaluating periodic multiphasic health chekups a controlled trial // J. Chronic Dis. — 1979. — V. 32. — P. 385 – 404.

69. DeSantis C, Siegel R, Bandi P. et al. Breast cancer statistics, 2011 // CA Cancer J. Clin. 61(6): 409-18, 2011.

70. Elmore J.G., Armstrong K., Lehman C.D. et al. Screening for breast cancer // JAMA. 293(10): 1245-56, 2005.

107 71. Elmore J.G., Barton M.B., Moceri V.M. Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations // N. Engl. J. Med. 1998;

338 (16): 1089—1096.

72. Evans A. Screening detected DCIS. Overdiagnosis an obligate precursor of invasive disease // Med. Screen. 2001;

8:149-51.

73. Evers K. Chapter 16: Image-guided biopsy of nonpalpable breast lesions, in Harris J.R., Lippman M.E., Morrow M. Diseases of the Breast, 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

74. Fieg S.A., et al, Hypothetical breast cancer risk from mammography. Recent Results Cancer Res. 1984;

90:1-10.

75. Forouzanfar M.H., Foreman K.J., Delossantos A.M., et al. Breast and cervical cancer in 187 countries between 1980 and 2010: a systematic analysis // Lancet. 378(9801):1461-84, 2011.

76. Frame P.S., Carlson S.J. A critical review of periodic health screening using specific screening criteria. J. Fam. Pract. 1975;

2:283-9.

Friedenberg R.M. The 21st century: the age of screening // Radiology. – 77.

2002.

78. Friedman G.D., Collen M.F., Fireman B.H. Multiphasic health chekup evaluation a 16 year follow –up // J. Chronic Dis. — 1986. — V. 39. — P. 453.

79. Frisell J, Lidbrink E. The Stockholm Mammographic Screening Trial: Risks and benefits in age group 40-49 years // J. Natl. Cancer. Inst. Monogr. 1997;

22:

49-51.

80. Gelder R., Draisma G., Heijnsdijk E.A. et al. Population-based mammography screening below age 50: balancing radiation-induced vs prevented breast cancer deaths // Br. J. Cancer. 104(7): 1214-20, 2011.

81. Gotzsche P.C., Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography // Cochrane Database Syst Rev. (1): CD001877, 2011.

82. Greenberg R., Daniels S., Flanders D. Diagnostic tests // Medical Epidemiology, 3rd edition, Lange Medical Books, NY, 2001, Р. 215.

108 83. Gotzsche P.C., Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography // Cochrane Database Syst. Rev. (1): CD001877, 2011.

84. Hakama M. Implementation of screening as a public health policy // J. Med.

Screen. 2005;

13: 209-16.

85. Harris J.R., Lippman M.E., Morrow M., Diseases of the breast // ed. by Hellman. S. — USA, 1998.

86. Hellquist B.N., Duffy S.W., Abdsaleh S. et al. Effectiveness of population based service screening with mammography for women ages 40 to 49 years:

evaluation of the Swedish Mammography Screening in Young Women (SCRY) cohort // Cancer. 117(4): 714-22, 2011.

87. Hofvind S., Geller B.M., Rosenberg R.D. et al. Screening-detected breast cancers: discordant independent double reading in a population-based screening program // Radiology. 2009;

253(3): 652-60.

88. http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/BIRADS 89. http://www.birads.at/ 90. http://www.mam-molog.ru/mammographie.php 91. http://www.rinnavahk.ee/skriining/?user_locale=ru 92. Kalager M., Zelen M., Langmark F. et al. Effect of screening mammography on breast-cancer mortality in Norway // N. Engl. J. Med. 363(13): 1203-10, 2010.



Pages:     | 1 || 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.