авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ Н.Н. БУРДЕНКО» МИНИСТЕРСТВА ...»

-- [ Страница 2 ] --

• Вторичная профилактика зависимости от ПАВ касается лиц, которые уже испытывают на себе влияние проблемы, связанной с употреблением ПАВ, но не имеют признаков болезни.

• Ее цель – максимально сократить воздействие ПАВ, ограничить степень вреда, наносимого как потребителю ПАВ, так и окружающей его микросреде.

•В свою очередь вторичная профилактика ВИЧ-инфекции направлена на то, чтобы ВИЧ не передавался от инфицированного человека, к тому, кто пока еще не инфицирован, а также на то, чтобы отодвинуть стадию СПИД и предупредить возможность суперинфекцией ВИЧ.

Методы вторичной профилактики – создание системы раннего выявления потребителей ПАВ, тестирование и консультирование на ВИЧ инфекцию, обеспечение доступности комплексного обследования и оказания квалифицированной психологической, медицинской и социальной помощи:

• Консультирование;

• Лечение наркотической зависимости;

• По клиническим показаниям лечение ВИЧ-инфекции;

• Обучение безопасным моделям поведения лиц, которые являются ВИЧ-инфицированными;

• Доступ к средствам профилактики ВИЧ-инфекции (презервативы, стерильные иглы и шприцы);

• Профилактика перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку.

Профилактика третичная (tertiary prevention) – комплекс медицинских, социальных, психологических и других мер, направленных на предотвращение ухудшения течения и предупреждение обострений, осложнений и хронизации заболеваний, ограничений жизнедеятельности, вызывающих дезадаптацию больных в обществе, снижение трудоспособности, в том числе инвалидизацию и преждевременную смертность.

• Третичная профилактика – лечение наркотической зависимости и сопутствующих заболеваний, реабилитация, т.е. восстановление личностного, профессионального и социального статуса.

• Программы профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей ПАВ позволяют усилить мотивацию зависимых от ПАВ на изменение рискованного поведения, ориентировать их на прекращение употребления наркотиков, или на установление сотрудничества с медицинскими работниками.

Цели и задачи профилактической работы в группах «наркотического»

риска и риска ВИЧ инфицирования среди потребителей инъекционных наркотиков с учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Управления ООН по наркотикам и преступности, Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), включают:

• Программы игл и шприцев;

• Лечение наркозависимости, включая опиоидную заместительную терапию;

• Тестирование на ВИЧ и консультирование;

• Высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ);

• Профилактику и лечение инфекций, передающихся половым путем;

• Программы по обеспечению презервативами ПИН и их половых партнеров;

• Целевые программы в области информирования, образования и коммуникаций, направленных на потребителей ПАВ и их партнеров;

• Вакцинацию, диагностику и лечение вирусных гепатитов;

• Профилактику, диагностику и лечение туберкулеза.

Основные целевые группы профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей ПАВ:

• Пациенты наркологических стационаров;

• Пациенты наркологических диспансеров;

• Малодоступные потребители ПАВ;

• Закрытые потребители ПАВ.

Подобное деление пациентов на целевые группы позволяет более адекватно планировать и проводить комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий.

Потребителями ПАВ могут быть представители различных социально-возрастных слоев населения. Среди них отмечается достаточно высокий уровень распространенности коморбидной инфекционной и соматической патологии, а также специфические особенности, к которым следует отнести: периоды измененного состояния сознания и психосоциальную нестабильность, что в значительной степени осложняет лечебно профилактическую работу с данной категорией пациентов.

Пациенты, зависимые от наркотиков, не должны быть дискриминированы, и они имеют право на проведение лечения, как и все остальные пациенты страдающие ВИЧ-инфекцией • Основные закономерности вирусологических и иммунологических изменений у ВИЧ-инфицированных наркозависимых такие же, как и у ВИЧ позитивных пациентов, не принимающих наркотики.

• Приверженность высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) зависит, прежде всего, от психологической поддержки и готовности пациента быть приверженным терапии.

Выделяют три основных принципа реабилитации пациентов зависимых от ПАВ:

• Реабилитация зависимых от ПАВ рассматривается как процесс совместной деятельности пациента и персонала.

• Реабилитация в условиях терапевтической среды представляет собой восстановление полноценных взаимосвязей личности зависимого от наркотиков и социальной среды, процесс восстановления способности человека к нормальному функционированию его в среде, его личностных ресурсов, социально-ролевой идентификационной структуры.

• Процесс реабилитации строится с учетом жизненной ситуации пациента и его социальной сети (семьи, значимых других лиц и иного социального окружения).

Главными целями реабилитационного процесса является:

• Восстановление здорового жизненного стиля;

• Продвижение по пути к здоровью (физическое и психическое восстановление – развитие когнитивного функционирования умения оценивать социальные ситуации и перспективы, принимать решения и решать проблемные ситуации, ставить краткосрочные и перспективные цели, планировать свою жизнь);

• Развитие функционально-эффективного поведения, что ведет к повышению уровня психосоциальной адаптации и жизни в целом;

• Развитие эмоциональной составляющей человека – осознание им своих эмоций, принятие их, понимание их причин, умение управлять эмоциями;

• Восстановление и позитивное развитие социального функционирования, т.е. новых межличностных связей, наполнение их позитивным человеческим смыслом, духовным содержанием, а также восстановление новой здоровой социальной сети.

Модель изменения поведения, предложенная Fisher J.D., Fisher W.A. в 1992г.

Основана на трех блоках:

• Информация;

• Мотивация;

• Поведенческие навыки.

Данная модель универсальна, а психологические этапы, описываемые этой моделью, присущи любому процессу изменения поведения. Эта модель может быть использована для консультирования, направленного на изменение поведения с целью сохранения репродуктивного здоровья, профилактики ВИЧ инфекции, гепатитов В, С, реабилитации наркозависимости Основная методологическая концепция:

• Feedback. Неконфронтационная конструктивная обратная связь относительно личного риска пациента, связанного с употреблением ПАВ и ВИЧ-инфицирования. Особой ценностью обладает обратная связь, основанная на структурированной информации и результатах объективного обследования больного.

• Responsibility. Ответственность за изменение поведения возлагается на пациента. При этом подчеркивается уважение к его праву делать собственный выбор. Это позволяет пациенту быть более активным в принятии собственных мотивационных решений.

• Advice. Совет о необходимости изменения поведения, связанного с употреблением ПАВ. Он дается консультантом в не директивной, заботливой форме. Необходимые компоненты: личная близость, не подчеркивать ролевые различия, непосредственность, простота, возможность принятия отсроченного решения. Лучше не сообщать пациенту, что нужно делать, а предложить ему выбор вариантов изменения.

• Menus. Вместе с пациентом определяется меню (набор вариантов) выборов изменения поведения или вариантов помощи, терапии и т.д. Важно, чтобы пациент имел возможность сам определять свой выбор.

• Empathy. Эмпатия Сопереживание, теплота, подчеркивание понимания пациента, уважительное отношение к его переживаниям и опыту.

• Self-efficacy. Уверенность клиента в своей способности справляться с конкретными жизненными ситуациями. Поощрение оптимистических взглядов на возможность изменения поведения. Подчеркивание его сильных сторон, самоуважения, успехов, которые делает пациент, ориентируясь на более здоровый выбор, пытаясь принять решение об изменении или находясь в процессе изменений.

Упражнения в форме ситуационной ролевой игры:

• «Развитие навыков активного слушания»;

• «Развитие навыка эмпатии (понимания)»;

• «Невербальные коммуникации».

«Мозговой штурм»

«Что можно и нужно сделать для необходимости усиления профилактической работы среди этой категории пациентов, для того чтобы человек изменил свое рискованное поведение, поддержание принципов, напрвленных на укрепление здоровья, на более безопасное?»

• Чем можно помочь человеку в принятии решения об изменении поведения?

• Кто может оказать эту помощь?

• Стратегия профилактики наркомании и ВИЧ-инфекции основана на реализации комплекса мероприятий, направленных на все уровни профилактической работы, однако, приоритетное значение имеют мероприятия первичного уровня профилактики.

• Работа по профилактике ВИЧ-инфекции в рамках приоритетного национального проекта по компоненту «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В, С выявление и лечение больных ВИЧ» в РФ построена на федеральном уровне на основе взаимодействия федеральных органов исполнительной власти, организации системы ООН, занимающихся вопросами ВИЧ/СПИД, отдела внешних церковных связей Московской Патриархии, неправительственных и общественных организаций, в т.ч. Организаций, представляющих интересы людей живущих с ВИЧ/СПИДом.

Выводы:

• Изменить поведение человека при помощи давления, запугивания и морализирования очень сложно.

• Важно, чтобы это решение человек принял самостоятельно, пройдя следующие этапы:

- преднамерение;

- намерение;

- решение;

- действие;

- поддержание;

- возвращение к проблемному поведению (это необязательная стадия) 1.7. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К РЕАБИЛИТАЦИИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Лечебно-реабилитационный процесс может быть условно разделен на следующие основные периоды (комплексы): восстановительный, собственно реабилитационный и профилактический. Собственно реабилитационный период (комплекс) состоит из адаптационного, интеграционного и стабилизационного этапов. Проводятся в лечебных учреждениях наркологического профиля.

Режим реабилитации I этап - адаптационный - включает:

- консультирование и обследование больных врачом психиатром наркологом, психологом, (психотерапевтом), социальным работником.

- психокоррекционные и мотивационные мероприятия на участие в программе;

- противорецидивные мероприятия;

- психотерапевтическую работу с родственниками.

Координатор этапа - врач психиатр-нарколог.

II этап - интеграционный - включает:

- формирование устойчивых групп больных, объединенных общим кругом интересов, способных оказывать положительное влияние друг на друга, увлеченных учебой, стремящихся приобрести профессию, любящих спорт, искусство, животных и прочее;

- психотерапевтическую работу с родственниками.

Координаторы этапа - врач психиатр-нарколог и/или психолог.

III этап - стабилизационный - включает:

- реализацию возможностей реабилитационной среды, а также медицинских, психологических и социальных технологий;

- стимулирование профессиональной ориентации, увеличение объема физического и интеллектуального труда, вовлечение больных в работу групп само- и взаимопомощи;

- подготовку к выписке из реабилитационного учреждения и функционированию в открытой социальной среде;

- психотерапевтическую работу с родственниками.

Координаторы этапа - психолог и/или специалист по социальной работе. После завершения программы интенсивной реабилитации больной включается в программы поддерживающей реабилитации - профилактические (постреабилитационные), направленные на усиление мотивов личностного и социального роста, на профилактику срывов и рецидивов заболевания (амбулаторно).

Уровень реабилитационного потенциала Уровень реабилитационного потенциала интегральная характеристика, отражающая все этапы формирования болезни и развития личности от преморбидных особенностей и индивидуальной предиспозиции до четко очерченного клинического диагноза, личностного и социального статуса.

Он также объединяет индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этические особенности и основное направление личностного и социального развития, а так же ценностную ориентацию больного.

В зависимости от степени выраженности основных составляющих реабилитационного потенциала больные наркоманией могут быть разделены на три группы: больные с высоким, средним и низким уровнем реабилитационного потенциала.

Высокий уровень реабилитационного потенциала характеризуется:

- низким удельным весом наследственной отягощенности наркологическими и психическими заболеваниями, преимущественно нормативным психическим и физическим развитием, хорошими или удовлетворительными условиями воспитания;

- относительно поздним началом употребления наркотиков (в 18- лет), непродолжительностью заболевания (до 1 года);

- преимущественно интраназальным, пероральным или ингаляционным способами употребления наркотиков, периодической формой влечения к наркотикам;

- начальной (первой) стадией зависимости по МКБ-10;

- мононаркоманией, - отсутствием передозировок психоактивных веществ и суицидальных тенденций;

- низкой интенсивностью симптомов наркотического абстинентного синдрома (нивелируются в течение 2-3 дней), постабстинентные расстройства не выражены;

- достаточной устойчивостью нормализованных семейных отношений, вовлечением в учебу или работу, приобретенной или приобретаемой профессией, относительным разнообразием социокультуральных интересов (искусство, спорт, бизнес и пр.), отсутствием вовлеченности в криминальные или полукриминальные структуры;

- отсутствием стойких изменений личности больных:

интеллектуально-мнестическое снижение и грубые аффективные нарушения фактически отсутствуют, морально-этические отклонения носят транзиторный характер.

Средний уровень реабилитационного потенциала характеризуется:

- средним удельным весом наследственной отягощенности наркотическими и психическими заболеваниями по прямой (отец, мать) или восходящей линии родителей (бабушка, дедушка);

- воспитанием в неполной семье, средним или плохим материальным положением, часто неровными отношениями между членами семьи;

- относительно часто встречающейся задержкой физического или психического развития, девиантностью поведения, нарушениями сексуальной сферы, легкой внушаемостью;

- началом употребления наркотиков с 16-17 лет, продолжительностью заболевания от 1 года до 3 лет;

- средней (второй) стадией зависимости по МКБ-10;

- преимущественно внутривенным введением наркотиков, параллельным злоупотребление другими психоактивными веществами;

- преобладанием постоянной формы влечения к психоактивным веществам, особенно в периоды рецидивов заболевания. Опийный (героиновый) наркотический абстинентный синдром и постабстинентные расстройства имеют интенсивную и стойкую клиническую выраженность (продолжается до 7-10 дней, постабстинентные расстройства - до 1,5- месяцев);

- единичными случаями передозировки наркотиков и суицидальные мысли (иногда демонстративные суицидальные действия) в период наркотического абстинентного синдрома;

- редкими случаями спонтанных ремиссий, которые если и наблюдаются, то они, как правило, короткие и неустойчивые;

- конфликтными отношениями с родителями, супругом (женой, мужем), детьми и другими родственниками;

- трудно корригируемым поведением, проявляющимся в агрессивности, повышенной раздражительности, неуступчивости, порой замкнутостью, мотивационной неустойчивостью;

- однообразным или низким кругом социальных интересов, утратой профессиональных навыков и "умений", безразлично-пассивным отношением к труду;

- морально-этическими изменениями средней тяжести (эгоцентризм, лживость, лицемерие, вороватость, безответственность, цинизм, неуступчивость, агрессивность и пр.);

вместе с тем, они стремятся произвести хорошее впечатление на тех людей, которые их мало знают, тщательно скрывают употребление наркотиков;

- снижением контроля за своими эмоциями, склонностью к разрушительным действиям;

стратегия жизненно важных планов обычно завершается их вербальной формулировкой и обещаниями "начать действовать", "прекратить фантазировать".

Низкий уровень реабилитационного потенциала - высокий удельный вес наследственной отягощенности наркологическими или психическими заболеваниями по линии родителей (мать, отец) или ближайших родственников (бабушка, дедушка, дядя, тетя, брат, сестра), воспитанием в неполных семьях среднего или низкого материального положения с неровными или конфликтными отношениями в семье, злоупотреблением алкоголем (пьянством) одного или обоих родителей или гиперопекой родителей (или разведенной матери);

- задержка или патология физического и, особенно, психического развития;

инфантилизм, невротическое развитие, психопатии, девиантное, а порой и делинквентное поведение в анамнезе (примерно, в двух третях случаев);

- как правило, посредственная успеваемость в школе (особенно в средних и старших классах);

- обычно незаконченное среднее образование до начала употребления наркотиков;

- круг интересов крайне ограниченный и неустойчивый;

- раннее употребление алкоголя с 11 - 12 лет, злоупотребления психоактивными веществами с 12 - 15 лет;

- продолжительность заболевания наркоманией более 3 лет, способ введения наркотика преимущественно внутривенный, в основном отмечается параллельное злоупотребление другими психоактивными веществами (психостимуляторы, галлюциногены, транквилизаторы и пр.);

- конечная (третья) стадия зависимости по МКБ-10;

- вид влечения к наркотикам - постоянный;

- наркотический абстинентный синдром (опиатный, героиновый) протекает тяжело, сопровождается грубыми аффективными расстройствами, психопатоподобным поведением, асоциальными поступками и пр.

(продолжительность 9-12 дней). Продолжительность постабстинентных расстройств до 2-3 месяцев;

- передозировки психоактивными веществами (очень часто), суицидальные мысли и действия (более чем у половины больных) в период наркотического абстинентного синдрома или в ремиссии. Спонтанные ремиссии отсутствуют.

- отсутствие собственной супружеской семьи;

семейные отношения конфликтные или крайне конфликтные с преобладанием интерперсональной неприязни или агрессивности;

- образование чаше среднее, редко незаконченное среднетехническое или высшее;

как правило, больные не работают и не учатся, отношение к работе или учебе в основном безразлично-пассивное или негативное, у большинства больных профессиональные навыки и умение учиться частично или полностью утрачены;

- круг социальных интересов в основном низкий;

- у половины больных имеется судимость, четко связанная с употреблением наркотиков;

- выраженное морально-этическое и интеллектуально-мнестическое снижение: ложь, безответственность, антисоциальность, гомосексуальные и садомазохистские тенденции, неумение пользоваться своим опытом, стремление возложить вину за свое заболевание на окружающих;

торпидность мышления, ослаблены способности к обобщению, к концентрации внимания, преобладает быстрая умственная утомляемость, бестолковость, снижение всех видов памяти;

круг интересов преимущественно сосредоточен на наркотиках;

- грубые эмоциональные нарушения с преобладанием подавленного настроения, ипохондричности, аффективной неустойчивостью и депрессиями, которые нередко сопровождаются суицидальными проявлениями.

У подавляющего большинства больных диагностируют гепатиты, заболевания, передающиеся половым путем, у каждого десятого больного туберкулез или ВИЧ-инфекции, в половине случаев - злоупотребление психоактивными веществами сочетается с употреблением алкоголя, нередко (в каждом третьем случае) наблюдается болезненная зависимость от алкоголя. Из приобретенных патологических нарушений практически у всех больных определяются эмоциональные расстройства (депрессии, дистимии, тревога и др.), астенический (неврастенический) синдром, поведенческие нарушения (психопатоподобное поведение, психопатия), социофобия.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Назовите главный фактор сверхсмертности Россиян.

2. Назовите среднюю продолжительность жизни наркомана, употребляющего героин.

3. Сколько человек по данным Интерпола, с той или иной интенсивностью употребляют наркотики различного вида?

4. Перечислите последствия употребления ПАВ?

5. Назовите признаки наркотических веществ, обязывающие признать средство наркотическим, при соответствии каким критериям?

6. Дать классификацию психоактивных средств, находящихся под международным контролем наркотические средства.

7. Что относят к психотропным веществам и средствам?

8. Перечислить психоактивные вещества и средства, не находящиеся под международным контролем вещества и средства, не отнесенные к наркотическим и психотропным средствам.

9. Дать определение «психоактивные вещества».

10. Дать определение «токсикомании».

11. Дать определение «аддиктивное поведение».

12. Что относят к психоактивным действиям?

13. Чем характеризуется 1-я стадия зависимости от ПАВ?

14. Чем характеризуется 2-я стадия зависимости от ПАВ?

15. Чем характеризуется 3-я стадия зависимости от ПАВ?

16. Назвать время формирования стадий развития зависимости от героина при в/в введении.

17. Назвать время формирования стадий развития зависимости от морфина при в/в введении.

18. Перечислить этапы лечения наркомании в РФ.

19. Перечислить, что входит в мероприятия первичной, вторичной и третичной профилактики.

20. Какие факторы включает предрасположенность?

21. Где базируются нейрофизиологические механизмы развития зависимости?

22. Через какие механизмы активируется развитие удовлетворения?

23. Чем характеризуется опьянение у ВИЧ-инфицированных?

ГЛАВА ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ НАРКОПРОФИЛАКТИКИ 2.1. Законодательные основы российской наркополитики Наркополитика является частью общей политики государства. Она разрабатывается органами законодательной и исполнительной власти РФ и ее субъектов и, по сути, должна представлять собой комплексную стратегию и тактику контроля наркотических средств и психотропных веществ – от регламентации легальной деятельности с ними до снижения спроса на наркотики и неблагоприятных социальных последствий их незаконного употребления.

Законодательной основой российской наркополитики является Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах»

от 8 января 1998г. Государственная политика, как следует из ч.1 ст.4 этого Закона, должна быть направлена на:

• Установление строгого контроля за оборотом наркотических средств и психотропных веществ;

• Сокращение числа больных наркоманией;

• Сокращение правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств.

• Эти положения можно рассматривать как приоритеты национальной наркополитики, конкретизируемые в федеральных целевых программах.

• В тоже время одной из ключевых целей соответствующих целевых программ и нацпроекта в сфере здравоохранения должно быть значительное сокращение передачи ВИЧ-инфекции при инъекционном употреблении наркотиков и профилактика полового пути передачи ВИЧ от наркопотребителей к их сексуальным партнерам.

•В связи с этим необходимо повышение эффективности профилактических и лечебных мероприятий среди ПИН в сфере усиления мотивационной работы на изменение рискованного поведения в этой когорте людей.

Общепринятые программы «снижения вреда» в области профилактики ВИЧ среди ПИН ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов среди ПИН на национальном и местном уровнях были сформулированы ВОЗ, ЮНЭЙДС и Советом Европы еще в 1998 г. Подчеркивая, что стратегии и программы в этой области должны учитывать специфическую задачу – снижение уровня распространения ВИЧ инфекции среди ПИН, эксперты определили пять основных компонентов этой деятельности:

1. Информирование;

2. Обеспечение доступа к социальным службам и услугам здравоохранения;

3. Социальная уличная работа среди ПИН;

4. Обеспечение ПИН стерильными инъекционными инструментами;

5. Обеспечение возможности получать опиоидную заместительную терапию.

«Ведущие российские специалисты в области наркологии не поддерживают применение «заместительной терапии» в рамках реализации программ снижение вреда» (цит. по материалам Доклада о неотложных мерах по борьбе с распространением ВИЧ-инфекции в РФ. – М., 2006. – С.28) • Программа «Снижение вреда» предусматривает целую систему помощи ПИН и, в тоже время, контроля за ними.

• Длительна выдача в терапевтических условиях заменителей «тяжелых» наркотиков более «легкими» позволяет, по мнению авторов программ, удерживать больных в поле зрения социальных и медицинских служб. Однако, существует много противников опиоидной заместительной терапии (Иванец Н.Н., Альтшелер В.Б., 2004;

и др.).

• Постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998г. № утвержден Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ:

- Метадон включен в Список I наркотических средств, оборот которых в РФ запрещен в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ.

- Бупренорфин находится в Списке I I наркотических средств, оборот которых ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ. В соответствии с п.6 ст.31 Федерального закона от 8 января 1998г. №3-Ф3 «О наркотических средствах и психотропных веществах»

запрещается лечение наркомании наркотическими средствами и наркотическими веществами, внесенными в Список I I указанного Перечня.

• Протоколом заседания Правительственной комиссии РФ по противодействию злоупотреблению наркотикам и их незаконному обороту от 26.12.2003г. №4, с учетом тенденции к расширению географии применения «опиоидной заместительной терапии» за рубежом, МИД России и ФСКН России рекомендовано исходить из возможности разработки и принятия в международных организациях и международных форумах рекомендаций об использовании метода «опиоидной заместительной терапии» при лечении наркозависмимых в государствах, которые выразили на это согласие и в которых имеются условия (социально-экономические, правовые и иные) для эффективного применения такого метода, если эти решения не будут носить обязательного характера для других государств.

• Крайне важным для реализации профилактических программ среди ПИН является принятие в 2003г. Федерального закона «О внесении изменений и дополнений в Уголовный кодекс РФ». Особенно это касается примечания к статье 230 УК РФ, в котором говорится, что: «Действие настоящей статьи не распространяется на случаи пропаганды применения в целях профилактики ВИЧ-инфекции и других опасных заболеваний соответствующих инструментов и оборудования, используемых для потребления наркотических средств и психотропных веществ, если эти деяния осуществлялись по согласованию с органами исполнительной власти в области здравоохранения и органами по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ». ФСКН России разработаны и направлены на согласование с федеральными органами исполнительной власти Методические рекомендации о порядке согласования действий по пропаганде применения соответствующих инструментов и оборудования, используемых для потребления наркотических средств и психотропных веществ.

• К сожалению, отсутствие до сих пор соответствующего документа затрудняет работу по профилактике ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей.

• Учитывая тесную связь между наркопотреблением и распространением ВИЧ-инфекции в России, следует признать важную роль и влияние государственной политики в сфере контроля и противодействия незаконному обороту наркотических средств и психотропных веществ (наркополитика) на эффективность и результативность усилий, предпринимаемых государством в борьбе с ВИЧ/СПИД.

К наиболее значимым проектам и программам профилактики ВИЧ/СПИД относятся также:

• Проект профилактики ВИЧ-инфекции среди молодежи в Алтайском крае и Волгоградской области, который проводился в рамках программ ЮНЭИДС;

• Реализация в 43 субъектах РФ при поддержке «Открытого института здоровья населения» программ по профилактике ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей;

• Проект профилактики социального сиротства «Мать и дитя», осуществляемый в 26 городах России при поддержке организации «Джон Сноу корпорейшн»;

• Телевизионное ток-шоу «Время жить» с участием В.Познера в субъектах РФ;

• Информационная компания «СТОП СПИД», запущенная по инициативе организации «Трансатлантическое партнерство против СПИДа» в рамках проекта «Российское медиа-партнерство»;

• Проект Международной организации труда «Профилактика ВИЧ/СПИД на рабочих местах», реализуемый при поддержке Федерации независимых профсоюзов» и Союза работодателей в Московской и Мурманской областях;

• Проект программы «Тасис» «Профилактика и борьба с распространением СПИДа и ВИЧ-инфекции» в Ульяновской области и Республике Бурятия.

• Следует отметить, возрастание роли гражданского общества в решении ряда проблем, связанных с противодействием эпидемии ВИЧ инфекции.

• Созданы различные объединения и ассоциации общественных организаций, такие как Ассоциация «Дом», «Сообщество людей, живущих с ВИЧ/СПИДом», «Форум некоммерческих организаций, работающих в сфере профилактики и борьбы со СПИДом».

• Ежегодно, при поддержке Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, проводится конференция для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, издается специальный журнал «Шаги», в котором публикуются материалы, в том числе по профилактике ВИЧ/СПИД, реализации профилактических программ с оценкой их эффективности.

• В решении проблем, связанных с ВИЧ/СПИДом, в последние годы все активнее стала принимать участие Русская Православная Церковь.

• В сентябре 2005 г. состоялась презентация одобренной Священным Синодом «Концепции участия Русской Православной Церкви в борьбе с распространением ВИЧ/СПИДа и работе с людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом».

• В концепции отражены богословские и этические аспекты болезни, задачи по организации церковной работы и вопросы сотрудничества с государством и обществом в деле нравственного воспитания подрастающего поколения и оказании помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИДом.

• Сточки зрения Русской Православной Церкви, подлинной первопричиной и источником стремительного распространения эпидемии является утрата обществом фундаментальных духовных ценностей, нравственных устоев и ориентиров.

• Все эти разрушительные процессы свидетельствуют о тяжких духовно-нравственных недугах, поразивших общество, которые, в случае их последовательного развития, могут привести к национальной катастрофе.

• В последнее время несколько возросла роль средств массовой информации в вопросах укрепления здоровья населения, профилактики социальных заболеваний, в т.ч., ВИЧ-инфекции.

• При поддержке Федерального агенства по печати и массовым коммуникациям реализуются проекты телепрограмм «Студия здоровье», «Кома – это правда», «Опасная зона», в которых вопросы профилактики наркомании рассматриваются как одно из важных направлений борьбы с эпидемией ВИЧ/СПИД.

• При поддержке агенства подготовлена серия социальных проектов «Спорт против наркотиков», размещенных на российских телеканалах.

2.2. Обзор зарубежной антинаркотической политики Основные направления международной политики предупреждения распространения наркотиков и их немедицинского потребления:

1. Решительная и жесткая борьба с незаконным распространением наркотиков, с их нелегальным рынком.

В этой части Конвенции считают необходимым введение в национальные уголовные законодательства многочисленных составов преступлений, предусматривающих ответственность за операции с наркотиками;

Систематическое наращивание международных усилий по контролю за потоком наркотиков, разработку и внедрение различных разведывательных и охранных систем на всех видах транспорта, проведение розыскных оперативных мероприятий и др.

2. Гуманизация отношения к лицам, страдающим наркоманиями.

Рекомендуются различные виды замены уголовного наказания лечением, разработка и применение реабилитационных и профилактических мероприятий.

Данное направление определено как желаемое;

здесь государством предоставлена свобода в принятии решений.

Действенные факторы унификации международного контроля за наркотическими средствами:

Разработка и введение на международном уровне перечней наркотических средств, психотропных веществ, прекурсоров с особым режимом контроля в зависимости от занесения веществ в тот или иной список. Эта мера предопределила национальные регламентации оборота наркотических средств, занесенных в перечни.

Национальное законодательство состоит из:

Норм уголовных кодексов;

Норм здравоохранительных кодексов;

Специальных законов, регулирующих применение всех или отдельных видов наркотических средств;

Профессиональных кодексов или инструкций, регулирующих поведение определенных групп субъектов (врачей, фармацевтов и пр.);

Инструкций по оптовой или розничной торговле наркотическими веществами;

Промышленных инструкций (в области химической и фармацевтической промышленности);

Транспортных инструкций (перевозка наркотиков);

Таможенных кодексов и инструкций.

Законодательство большинства государств мира имеет тенденцию рассматривать пристрастие к наркотикам как патологическое явление, чем преступление, но последствия незаконного употребления наркотиков различны:

добровольное или принудительное лечение;

наказание с лечением или без такового Международные конвенции оставили на усмотрение сторон вопрос необходимости привлечения к уголовной ответственности за употребление наркотиков Запрещается прием наркотиков в:

Франции;

Италии;

Швейцарии;

Люксембурге.

В Италии этот запрет только констатируется законом, но наказание за его нарушение не определяется.

В Великобритании и Ирландии уголовно наказуем только прием опиума.

В Бельгии уголовно-правовой запрет распространяется на групповое применение наркотиков.

В Дании, Германии, Нидерландах, Португалии употребление наркотиков не является преступлением.

В Бельгии, Дании, Германии приобретение наркотических средств для личного использования наказывается так же, как и приобретение их с целью дальнейшей продажи.

Законодательство Бельгии и Греции не делает различий между обладанием наркотиками торговцами и потребителями.

В Греции, Италии, Португалии приобретение наркотиков с целью личного потребления как отличное от приобретения в связи с продажей в дальнейшем. Соответственно разнятся санкции на эти деяния.

Дифференцировка стран по ответственности в зависимости от какого наркотического средства совершено деяние:

Гашиш - наказывают менее строго в Ирландии, Нидерландах, Италии, Испании;

- Законодательства Бельгии, Дании, Франции, Германии, Греции, Люксембурга, Португалии не делают различий между наркотическими средствами.

В Великобритании наркотики разделены на 3 уровня по степени опасности.

В зависимости от этого определяется и наказание.

В соответствии с законодательствами различных стран Европы и США наиболее опасными и распространенными видами преступлений признаются:

нелегальное производство наркотиков;

нелегальное обращение наркотиков (экспорт, импорт, доставка, контрабанда);

хранение наркотических средств (владение ими);

нарушение полномочий, предоставляемых властями в сфере производства и обращения наркотиков в стране;

дача ложной информации при учете обращения наркотиков в стране.

В последнее время распространяются уголовно-правовые запреты, направленные на пресечение «отмывания» денег, добытых путем операций с наркотиками В Великобритании срок лишения свободы, грозящий за производство наркотиков – 5 – 14 лет;

В США – 1- 15 лет;

В ФРГ – предельный срок за это же преступление – 4 года, в качестве альтернативы предусмотрен штраф.

В уголовных законодательствах стран Западной Европы существует система поощрения к лечению правонарушителей наркоманов:

В качестве альтернативы уголовному наказанию может быть назначено лечение.

Такой порядок действует в Дании, Испании.

Достаточно часто, в Бельгии, Греции, Ирландии, Люксембурге, Португалии, Великобритании, Нидерландах лечение применяется в качестве альтернативы реальному исполнению наказания, в то время как осуждение объявляется условным, и в случае несоблюдения режима лечения приговор приводится в исполнение. Т.О. наркоманы имеют возможность избежать всей строгости наказания, пройдя курс лечения.

Комплексный подход профилактики, лечения и ухода при ВИЧ инфекции среди ПИН: подход рекомендованный Управлением по наркотикам и преступности ООН Программы игл и шприцев (Институт медицины США, 2006 г.) Распространенность По сообщениям самих пациентов, снижается количество случаев и частота совместного пользования общими иглами и шприцами инъекционного Снижается количество случаев небезопасного инъекционного потребления наркотиков и потребления наркотиков выброса зараженных игл и шприцев Уменьшается частота инъекционного потребления наркотиков Нет данных, доказывающих рост числа потребителей наркотиков Нет данных, доказывающих увеличение частоты использования Нет данных, свидетельствующих о формировании сетей, состоящих из групп повышенного риска Нет данных, говорящих об изменении динамики преступности Количество выброшенных использованных игл в сообществе не увеличивается Риск Недостаточно изучены заражения связанный Программы должны включать в себя дополнительные компоненты с сексуальным поведением ПИН Передача Уменьшается риск заражения ВИЧ-инфекцией, связанный с употреблением наркотиков ВИЧ-инфекции среди Нет убедительных доказательств влияния на распространение ВИЧ-инфекции ПИН (Гораздо меньше влияют на передачу гепатита С) Позволяет снизить число случаев ВИЧ-инфекции среди ПИН в некоторых случаях на 33-42% (ВОЗ, УНПООН, ЮНЭЙДС, 2009) 2.3. Статья 230. (УК) Склонение к потреблению наркотических средств или психотропных веществ Склонение к потреблению наркотических средств или 1.

психотропных веществ - наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо арестом на срок до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до пяти лет.

2. То же деяние, совершенное: а) группой лиц по предварительному сговору или организованной группой;

б) утратил силу. в) в отношении двух или более лиц;

г) с применением насилия или с угрозой его применения, наказывается лишением свободы на срок от трех до восьми лет с ограничением свободы на срок до двух лет либо без такового.

Деяния, предусмотренные частями первой или второй 3.

настоящей статьи, если они: а) совершены в отношении несовершеннолетнего;

б) повлекли по неосторожности смерть потерпевшего или иные тяжкие последствия, - наказываются лишением свободы на срок от шести до двенадцати лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до двадцати лет или без такового и с ограничением свободы на срок до двух лет либо без такового.

Примечание. Действие настоящей статьи не распространяется на случаи пропаганды применения в целях профилактики ВИЧ-инфекции и других опасных инфекционных заболеваний соответствующих инструментов и оборудования, используемых для потребления наркотических средств и психотропных веществ, если эти деяния осуществлялись по согласованию с органами исполнительной власти в области здравоохранения и органами по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ.

2.4. Лечение наркомании Аутрич-работа (Институт медицины США, 2006 г.) Риск заражения ВИЧ- По сообщениям самих пациентов, растет число лиц, пользующихся инфекцией, связанный с презервативами;

а количество незащищенных сексуальных контактов снижается сексуальным поведением Доля лиц, отличающихся высоко рискованным поведением, по-прежнему велика ПИН Передача Небольшое количество исследований ВИЧ-инфекции среди ПИН1 исследование показало существенное снижение Лечение наркотической зависимости • Опиоидная заместительная терапия – Метадон (пероральный) – Метадон (инъекционный) – Бупренорфин – Диаморфин – Кодеин/дихидрокодеин – Медленно высвобождающийся морфин • Другие виды лечения и реабилитации при наркотической зависимости Лечение наркомании: распространенность и частота инъекционного потребления наркотиков (Институт медицины США, 2006 г.) Лечение опиоидными Сокращает частоту инъекций и совместного пользования общими иглами агонистами Уменьшает нелегальное употребление опиоидов Увеличивает число пациентов с опиоидной зависимостью, продолжающих (поддерживающее) лечение от наркомании Налтрексон Нет убедительных доказательств Другая фармакотерапия Отсутствие стойкой эффективности при лечении пациентов, злоупотребляющих стимуляторами Мероприятия по Недостаточно данных о применении без фармакотерапии психосоциальной В сочетании с лечением опиоидными агонистами вероятность положительного адаптации исхода заболевания повышается Ситуационные В рамках исследований эффективны для лиц с зависимостью от стимуляторов и вмешательства лиц с комбинированной зависимостью от стимуляторов и опиоидов Другие мероприятия и Нет данных вмешательства Важны для лиц, не имеющих доступа к лечению опиоидными агонистами;

(терапевтические результаты зависят от продолжительности лечения сообщества, программы лечения химической зависимости, анонимное лечение от наркомании) Лечение наркомании (Институт медицины США, 2006 г.) Риск заражения Лечение наркомании Нет существенных доказательств уменьшения рискованного ВИЧ-инфекцией, поведения среди лиц, злоупотреблявших опиатами связанный с Имеются некоторые данные об уменьшении рискованного поведения сексуальным среди лиц, злоупотребляющих стимуляторами поведением ПИН Передача ВИЧ- Лечение опиоидными Защищает от сероконверсии (зависит от времени и этапа лечения;

инфекции среди агонистами смещение выборки из-за самостоятельного отбора) ПИН (поддерживающея) Психосоциальная Исследования не проводились адаптация Другие мероприятия и Нет данных вмешательства Имеют важное значение для лиц, не имеющих доступа к лечению (терапевтические опиоидными агонистами сообщества, программы лечения химической зависимости, анонимное лечение от наркомании) Опиоидная заместительная терапия в Российской Федерации • В соответствии со ст. 2 ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" список 1 содержит список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации запрещен (метадон включен в данный список);

• Бупренорфин - во втором списке, который разрешает ограниченный оборот включенных в него наркотических средств и психотропных веществ для медицинских целей.

• Однако на основании ч. 6 ст. 31 данного ФЗ "в Российской Федерации запрещается лечение наркомании наркотическими средствами и психотропными веществами, внесенными в Список II" Представил Голиченко М.М., Специалист по правовым вопросам УНП ООН Что касается … заместительной терапии, так называемой, в большей части говорят метадоновой терапии, то могу сказать, что в России поддерживается консолидированное мнение многих специалистов и наркологов и органов здравоохранения – наших научных специалистов против этой терапии. …. Хотя мы не препятствуем каким-то экспериментам с метадоновой терапией в наших регионах. Мы не запрещаем, но и не даем федеральной поддержки. Виктор Петрович Иванов, Директор Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков на Пресс конференции с неправительственными организациями в Вене, Комиссия по наркотическим средствам ООН, 8 марта 2010 г.

Добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ (Хеймер, 2007 г.) • Есть данные о том, что 90% ПИН в США имеют доступ к добровольному консультированию и тестированию на ВИЧ • Добровольное консультирование и тестирование эффективно, если оно применяется в сочетании с программами по обмену шприцев, лечением наркомании и вторичной профилактикой среди ВИЧ-инфицированных Антиретровирусная терапия в Российской Феднрации • Доступ ПИН к АРВ терапии – 1 из 100 ВИЧ+ПИН ( 1 до 33) – самый низкий из 9 стран ВЕ (для 8 стран отсутствовали данные) Mathers BM et al. HIV prevention, treatment and care services for people who inject drugs: a systematic review of global, regional and national coverage.

Published Online March 1, 2010.

• Препятствия в доступе к АРВ-терапии:

– Социальная пригодность в назначение терапии: вопросы о наличие семьи, работе, жилплощади – Калининград и Уфа: активное ПИН является противопоказанием – Отсутствие равных консультантов – Перебои с препаратами и устаревшие схемы лечения – Централизованное назначение препаратов (в крупном центре) Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) • Доступность ВААРТ повысила коэффициент выживаемости среди ПИН в период с 1994 по 2004 гг.

• Нет существенной разницы в продолжительности жизни ВИЧ инфицированных ПИН и ПИН, не являющихся ВИЧ-инфицированными • Другие способствующие факторы: лечение метадоном, профилактика оппортунистических инфекций, мероприятия по снижению вреда, регулярный клинический уход (Муга и др. «Выживаемость ВИЧ-инфицированных ПИН в эпоху ВААРТ, по сравнению с выживаемостью среди ВИЧ-инфицированных ПИН с учетом их пола и возраста». Клинические инфекционные заболевания, год) Приверженность ВААРТ • Потребление инъекционных наркотиков не связано с ранним изменением, прерыванием, сокращением или сменой лечения (Моррис и др. «Потребление инъекционных наркотиков и схемы ВААРТ: анализ когортных исследований и ALIVE, WIHS, MACS.

Исследование и терапия СПИДа, 2007 год) Профилактика и лечение инфекций, передающихся половым путем Программы по предоставлению презервативами ПИН и их половых партнеров Использование • презерватива с Фокус на женщин последним случайным вовлеченных в секс-работу партнером • 36,52% ПИН +/- 1,97 в РФ применяли презерватив в последнем половом акте (11 место из 29 стран) Mathers BM et al. Estimating the Level of HIV Prevention Coverage, Knowledge and Protective % Behavior among Injecting Drug Users: What Does The 2008 UNGASS Reporting Tell Us?

JAIDS, Vol. 52, Supl. 2, Dec 1, Не клиент Клиент Ерошина К.М. Роль проектов профилактики ВИЧ инфекции среди уязвимых групп в снижении темпов распространения ВИЧ-инфекции в регионах проекта ГЛОБУС в «Профилактика ВИЧ инфекции среди ПИН и других уязвимых групп в РФ: обзор регионального опыта. ТППС, 2009.

Программы информирования, образования и коммуникации направленные на ПИН (Институт медицины США, 2006 г.) Распространенность и частотаПо сообщениям самих пациентов, снижается количество случаев инъекционного потребления инъекционного потребления наркотиков наркотиков По сообщениям самих пациентов, уменьшается частота инъекционного потребления наркотиков Снижается количество случаев повторного использования игл и шприцев Уменьшается количество случаев повторного использования приспособлений для приготовления наркотиков, ваты и воды для промыва ВОЗ/УНП ООН/ЮНЭЙДС (2009):

Менее убедительные доказательства эффективности Применяется в сочетании с другими интервенциями КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Перечислить пять основных компонентов снижения уровня распространенности ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков.

2. Перечислить основные направления международной политики предупреждения распространения наркотиков и их немедицинского потребления.

3. Перечислить действенные факторы унификации международного контроля за наркотическими средствами.

4. Перечислить страны, где запрещается прием наркотиков.

5. В каких странах в качестве альтернативы уголовному наказанию назначается лечение?

6. На что указывает статья 230 УК?

7. Что входит в понятие «аутрич-работа»?

8. Перечислить основные принципы лечения наркотической зависимости.

9. Перечислить, что признается наиболее опасными и распространенными видами преступлений в соответствии с законодательствами различных стран Европы и США.

ГЛАВА ЛИЧНОСТЬ НАРКОМАНА И УСЛОВИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ Одним из направлений исследования причин наркомании является изучение личности наркомана и его социальных связей. По мнению московского социолога М.Е. Поздняковой, причины наркомании следует искать в конкретных условиях жизнедеятельности людей и нравственно психологических свойствах личности. М.Е. Позднякова считает, что изменения в мотивационно-потребностной сфере неизбежно приводят к специфическому образу жизни, изначальной причиной которого является неудовлетворенность потребностей и влечений, сочетающаяся с неспособностью удовлетворить их социально приемлемыми средствами.

Наркомании присуща рассогласованность между побуждениями и способами, которыми пользуется индивид. Одна и та же потребность может быть связана с целым набором мотивов, и, наоборот, определенный мотив деятельности может характеризовать целый ряд потребностей. Рассмотрим некоторые из них.


1. Потребность в достижении, заключающаяся в стремлении личности улучшать результаты своей деятельности, формируется из двух основных компонентов — стремления к успеху и избежания неудачи. Она не является врожденной, а представляет собой продукт социального научения.

Такая потребность возникает в результате тревоги, беспокойства, вызываемых страхом неудачи, и поэтому часто компенсируется наркотиком.

2. Потребность в признании выражается в стремлении добиться высокой оценки со стороны уважаемых людей, референтной группы. Согласно исследованиям, у лиц с высоким уровнем потребности в признании отмечено раннее приобщение к алкоголю и наркотикам. Их средний возраст 12— 13 лет.

3. Потребность в общении имеет большое значение для молодого человека. Неудовлетворенность этой потребности, особенно в кругу семьи, часто ведет к развитию аддиктивного поведения, а в дальнейшем — и к наркомании. Уровень значимости общения в кругу семьи у большинства наркоманов низок, в 2,5 раза ниже, чем в кругу друзей. В исследованиях обнаружено, что у потребляющих наркотики опийной группы интенсивность общения значительно ниже, чем у потребителей гашиша или самодельных наркотиков.

4. Потребность в аффиляции является вторичной тенденцией, которая возникает в процессе социализации личности, и может также рассматриваться как стремление быть членом какой-либо определенной постоянной группы. Одним из главных проявлений этой потребности является желание человека уменьшить социальную дистанцию. Исследования показывают, что существует прямая связь между возрастанием тревоги и аффилиантным поведением. У подростков с нарушениями процесса социализации снятие тревожности происходит за счет употребления алкоголя и наркотиков.

5. Потребность в лидерстве, доминировании выражается в стремлении влиять на свое окружение, в желании быть авторитетом. В случае с наркоманами чаще всего именно потребность убедить членов группы в правильности своей точки зрения и является доминирующей в иерархии потребностей. Она определяет характер общего стиля поведения личности причем признаки лидерства у нее связываются с волевым началом — стремлением подчинить себе окружающих людей любой ценой, даже силой.

Таким образом, обращение к наркотикам может быть дифференцировано следующим образом.

1. Наркотики употребляются в целях удовлетворения потребности в релаксации. Разрядка нервно-психического напряжения (снижение способности контролировать свои эмоции, побуждения, стремление избавиться от необходимости принимать решения и т.д.) может быть самостоятельным мотивом наркотизации, независимо от типа и характера личности.

2. Наркотики являются средством изменения эмоционального состоя ния (тревоги, депрессии, апатии).

3. Как средство получения удовольствия (наиболее распространенный тип мотивации) наркотик оказывается «счастливой находкой», дающей возможность испытать сильное чувственное наслаждение. Здесь ярко представлена гедонистическая мотивация.

4. Наркотики используются как средство повышения самооценки и самоуважения. Неумение, беспомощность, некомпетентность, робость, зависимость, чувство вины, сделанная раскованность и бравада в поведении, потребности в достижении цели с невозможностью ее реализации — все это приводит к наркотикам.

5. Наркотики выступают средством компенсации каких-либо иных способов удовлетворения потребностей и коррекции дисгармонической структуры характера личности в целом. В тех случаях, когда причиной наркомании являются неудовлетворенные потребности, формирование обращения к одурманивающим веществам чаще всего связано с субъективной невозможностью реализовать эти потребности. В такой ситуации наркотики дают лишь временную разрядку напряжения.

6. Наркотики как средство общения и коммуникации. В основе этого типа мотивации лежат неудовлетворенные потребности в общении, аффилиации, что возникает при чрезмерной замкнутости, неразвитости коммуникативных навыков, отсутствии круга общения, склонности к тревоге.

7. Наркотики как средство подражания, поддержания принятого ритуала. Основу этого типа мотивации составляет доминирование конформного типа. Стремление к подражанию встречается в поведении конформных, чрезмерно зависимых от группы личностей, которым свойственно отсутствие самостоятельности.

Итак, в процессе сопоставления различных социологических школ и точек зрения мы приходим к убеждению, что социально негативные явления, к числу которых относится и наркомания, требуют многоуровневого подхода.

Это означает, что применительно к отклоняющемуся поведению основные уровни, которые должны быть рассмотрены в их сложном взаимодействии, представлены триадой «общество—социальная группа—индивид». При этом важно помнить, что употребляющие наркотики живут в определенной системе социальных и межличностных связей. Следовательно, основной вопрос должен звучать так: почему, независимо от «тяжести» наркотиков и формы их приема, у человека не возникает желание разорвать эти связи.

Рассмотрим основные факторы развития первоначальной наркотической зависимости, объединенные в три группы:

1) личностные особенности подростка, в том числе: свойства его физиологии и психики, предыдущий опыт употребления наркотиков, особенности образа жизни;

2) характер социокультурного окружения подростка: отношения в семье и учебном коллективе, с группой сверстников, знакомство с наркоманами, торговцами наркотиков;

3) механизм действия употребляемого наркотика: величина доз, частота приема, способ употребления (инъекции, вдыхание и т.д.).

Эксперты Всемирной организации здравоохранения отмечают, что наркомании имеют четыре уровня:

1. Биофизиологический уровень. Речь идет о наследственной предрасположенности к употреблению психоактивных веществ, о влиянии генетически передающихся особенностей расового, этнического, морфологического планов, о психофизиологических особенностях индивида (нехватка энзимов, врожденные и приобретенные нарушения метаболизма, эндокринные нарушения, патологии мозга).

2. Индивидуально-психологический. Особенности патологии и личного опыта обусловливают неполноценный образ жизни и соответствующую тягу к его компенсации за счет искусственной регуляции своего психо-эмоционального состояния с помощью психоактивных средств.

3. Микросоциальный. Здесь концентрируются причины, связанные непосредственным социальным окружением подростка в семье, школе, среди сверстников, в молодежной субкультуре, т.е. там, где создаются патологические, предрасполагающие к наркомании модели поведения.

4. Макросоциальный. В социальном плане он является основным и решающим, поскольку деформации на микросоциальном, а во многом и на индивидуально-психологическом уровнях связаны с социальными кризисами и другими социальными явлениями в рамках общества.

Начнем анализ с самой нижней ступени наркомании— с индивидуальных биофизиологических особенностей индивида. При этом отметим, что речь идет не столько о причинах наркотизации, сколько о факторах, обусловливающих ее возникновение.

Согласно многочисленным исследованиям, существует некоторая генетически определенная предрасположенность к употреблению отдельных психоактивных средств. По мнению ряда ученых, она связана с врожденными физиологическими особенностями организма. Например, можно утверждать, что «физиологический аппетит» к алкоголю обусловлен генетически, по всей вероятности, строением Х-хромосомы. Изучая биохимические основы алкоголизма, ученые открыли его связь с индивидуальными особенностями обмена веществ. Существуют данные об этнических различиях в чувствительности к алкогольной интоксикации. Так, «у китайцев, японцев и американских индейцев такая чувствительность обнаруживается чаще, чем у представителей "кавказской" расы. Поскольку эти различия выявляются даже у новорожденных, существование генетических различий представляется весьма вероятным». По мнению Л. Эрман и П. Парсонса, исследования сводных братьев, сестер и приемных детей свидетельствуют о том, что «алкоголизм часто наследуется, однако для получения более определенных выводов необходимо провести более полный количественный анализ». В ходе опытов на животных удалось произвести отбор на приверженность к морфину, т.е.

склонность к наркомании. Оценки наследуемости этого признака были очень высоки. И все-таки большинство авторов рассматривают причины наркомании, алкоголизма, никотинизма, токсикомании не только в биофизиологической предрасположенности, а в комплексе взаимосвязанных факторов. Одни ученые в первую очередь выделяют факторы личностного, другие — социального уровня.

Интересное исследование причин табакокурения было проведено американским психологом Г. Айзенком. В книге «Курение, здоровье и личность» он связал склонность к употреблению стимуляторов или депрессантов с такими наследственными свойствами, как экстравертность и интравертность. Оказалось, что экстраверты, т.е. люди, склонные к общительному поведению, курят чаще, чем интраверты — люди самоуглубленные, ориентированные на собственный внутренний мир. Айзенк выдвинул гипотезу о том, что интраверты, имеющие больший уровень возбудимости коры головного мозга, активнее стремятся к саморегуляции психики с помощью депрессантов. Это нужно им для компенсации высокого уровня возбуждения. Наоборот, люди, имеющие обычно более низкий уровень возбудимости, чаще прибегают именно к стимуляторам — кофеину, никотину и другим, которые необходимы для коррекции поведения и психики в интравертивном направлении. В ряде исследований многие идеи Айзенка были подтверждены. Если эти идеи верны, что еще предстоит доказать,г то получается, что предрасположенность (не причина) употребления психоактивных веществ связана с врожденными, полученными по наследству особенностями психического склада личности.

Еще одно направление в исследовании причин наркомании и использования других психоактивных веществ— учение о формировании условныx рефлексов.

Американский ученый Т. Кроули в работе «Почему люди употребляют наркотики?» пишет о необходимости различать удовольствие, которое наркоманы испытывают от самого приема наркотика, и удовольствие, которое переживают из-за прекращения абстинентного синдрома.


Действительно, на первых порах положительные эмоции у подростка, экспериментирующего с наркотиками, могут быть связаны с их эйфорическим действием и одобрением группы наркоманов, с которой общается подросток.

Однако по мере привыкания к наркотику и формированию абстинентного синдрома, к наркотику стремятся уже не для эйфории, а для смягчения страданий, причиненных отсутствием привычного вещества. В более мягкой форме это относится ко всем психоактивным веществам, вызывающим физическую и психическую зависимость, включая табак и алкоголь.

Данные исследований подтверждают гипотезу о том, что пристрастие к наркотикам возникает как следствие процесса формирования подкрепляющих условных рефлексов. Эта идея отражена в классическом труде А. Линдесмита «Пристрастие к опиатам». Многочисленные конкретные исследования опиоманов, морфинистов привели к довольно противоречивым итогам.

Оказалось, что и стремление избежать боли, и стремление к эйфории сохраняются на разных этапах наркомании. (Было также доказано наличие условного абстинентного синдрома у наркоманов).

Но, пожалуй, большинство работ, анализирующих причины наркомании, связаны с поисками особенностей личности наркомана. Одни авторы ищут типичные черты его характера и психики, другие — стремятся построить целый комплекс таких черт, т.е. некую личность наркомана. В числе наиболее общих характеристик исследователи называют: самоощущение беспокойства, любопытство, страх перед контролем извне, уверенность, что наркотик поможет справиться с личными проблемами, желание изменить и переделать себя. Авторы выделяют разные категории наркоманов по их отношению к наркотикам. У одних высокое влечение к психорегуляции сочетается со слабыми сдерживающими факторами, у других — зависимость иная. Ясно, что и подход к таким разнообразным чертам наркомании должен быть различным. Вот перечень некоторых индивидуальных черт, которые авторы считают факторами риска наркомании: нерешительность, интравертность, низкая переносимость отрицательных эмоций, склонность к тоске и депрессии, безответственность психические отклонения и болезни, недостаток жизненных интересов духовная пустота, неинформированность о вреде наркотиков, попытка самолечения, желание быть социально принятым, ставка на одобрение извне, восстание против общепринятых социальных ценностей, потребность в снижении напряженности и беспокойства, чрезмерное любопытство.

Экспериментальные исследования отечественных психологов и социологов показали, что начало отклоняющегося поведения подростков тесно связано с особенностями их характера. Каждый тип характера имеет как бы свое «слабое место». «Если психическая травма, эмоциональный стресс или просто трудная ситуация в жизни задевает эту уязвимую черту, то возникают разного рода срывы — от невротических реакций до состояния тяжелой и длительной психической дезадаптации с асоциальным поведением». И чем раньше родители определят тип и особенности характера своего ребенка, тем легче будет вести профилактическую работу против отклонений.

Особое внимание ученые обращают на такую черту наркоманов, как любопытство. Так, П. Бэлчи выводит целую теорию о том, что причиной наркомании является искушение, и соотносит наркоманию с азартными играми.

Наболее известное исследование героиновой наркомании английского ученого И. Чейна показало, что основной мотив употребления героина - вовсе не поиск эйфорических удовольствий, как полагают другие авторы, а попытка избежать неприятных эмоций, беспокойства, депрессии и подавленности. И.

Чейн установил, что наркоманы еще до употребления героина имели значительные личностные отклонения от нормы: слабую волю, неумение сдерживать свои эмоции, стремление к поддержке извне.

Неудовлетворительным было также и семейное положение наркоманов. Нельзя не учитывать и мнение тех ученых, которые в акте приемов наркотиков видят некий «фармакогенный оргазм». Подобные исследования часто проводятся сторонниками фрейдизма. З. Фрейд рассматривал наркотические пристрастия как замену сексуальных импульсов и мастурбации. Последователь Фрейда С.

Радо приравнивал удоволъствие от психоактивных веществ к оргазму.

Показательны взаимоотношения наркоманов в семье, особенно с родителями и супругами. X. Джонс пишет о постоянном чувстве зависимости наркомана сначала от матери, затем — от жены. Указывается также, что родители наркоманов часто являются людьми психически неполноценными или неуравновешенными, равнодушными к своим детям, иногда пьющими, склонными к употреблению психоактивных средств. В специальном исследовании Н. Селдина «Семья наркомана» говорится о том, что матери наркоманов по своему характеру чаще бывают властными, эмоционально не развитыми, что может являться фактором риска наркомании.

Вообще, большинство социологов усматривают психологические корни наркомании именно в семье, в разрушении нормального взаимодействия между родителями и детьми. Почти все авторы упоминают о неполной семье, семейных разрывах и конфликтной обстановке как о явлениях, сопутствующих наркомании. Очевидным фактором риска может быть наличие в семье наркомана, алкоголика или курильщика. Фактором, способствующим наркомании, является недостаточное внимание, уделяемое ребенку со стороны родителей.

Следует отметить и то, что в семьях наркоманов чаще, чем в других семьях возникают различные болезни, используются лекарственные препараты.

В сознании подростка постепенно формируется стереотип, что все жизненные проблемы можно решить приемом какого-либо лекарства. В ряде случаев это психологически облегчает переход к употреблению наркотиков. Так, например, известны случаи «ятрогенного алкоголизма», возникающего в результате совета врача принимать по рюмке на ночь, для хорошего сна или перед обедом для аппетита. Существует и «ятрогенная наркомания». Бум амфетаминовой наркомании в США пришелся на 50-60-е годы, когда американские врачи без разбору выписывали «таблетки бодрости», «снижения веса» и т.п. Особенно много наркоманов появилось среди женщин, которые с помощью амфетамина пытались удержаться в ритме современной жизни, сохранить при этом энергичность и привлекательность. Подобные случаи свидетельствуют о том, что предпочтение следует отдавать все же естественным видам лечения, и лишь в случаях необходимости принимать лекарственные средства.

Если в семье ребенок не ощущает теплоты и заботы, если при этом не занят в школе, то это, естественно, толкает его на улицу, во двор, делает его членом случайной компании сверстников, среди которых могут оказаться наркоманы. Как правило, среди наркоманов большинство плохо училось в школе, не имело успеха в своих делах, было изгоем, стремление найти поддержку со стороны, которой подросток лишен в семье, толкает его в группу сверстников, где чаще всего и происходит первоначальное знакомство с наркотиками. Среди этих групп культивируется повышенная оценка употребления наркотиков как образца мужского поведения. Подросток со слабой волей не может противостоять нажиму со стороны сверстников.

Наркомания рассматривается социологами в качестве одной из форм девиантного, т.е. отклоняющегося, поведения. Усиливает девиантность социальная неустроенность. Маргинальная среда создает свою субкультуру, специфическую систему норм поведения и оценок. Именно здесь нередко и происходит так называемое «подсаживание на иглу», т.е. приобщение к наркотикам.

В группах наркоманов хорошо налажены оповещение и связь.

Наркоманы общаются между собой на специфическом языке, нередко используя жаргон. На основании собственных многочисленных исследований Б. Джонсон в работе «Курители марихуаны и субкультуры наркотиков» пришел к выводу о том, что препараты конопли начинает употреблять тот, кто больше ориентирован на сверстников-друзей, чем на семью.

Ученые отмечают, что первоначальная тяга к употреблению наркотиков возникает в тех ситуациях, когда подросток не может справиться естественными проблемами своего возраста. Процесс взросления cocтоит из непрерывных вызовов со стороны общества. Подростка окружают новые люди, ему приходится играть новые социальные роли. Любая задержка в становлении личности, во взрослении затрудняет адаптацию подростка к обществу и тем самым создает фактор риска наркомании. Часто употребление наркотиков как психостимулирующих средств связано с неосознанным желанием как-то отложить, отодвинуть решение проблем новой, взрослой жизни. Наркоман уходит в мир фантазий и иллюзий, оказываясь неспособным к ответственному и рациональному принятию взрослых решений. Иногда такие ситуации, чреватые кризисами личности, возникают в результате потери близкого человека. При этом к приему активных средств подталкивает не только желание заглушить горе, страх перед эмоциональной пустотой, боязнь самостоятельности, одиночества. В такие периоды подростку требуется повышенная чуткость и забота со стороны окружающих.

В стремлении понять подростка важно избежать крайностей: искать то, чего ему не хватает, или то, что ему мешает. В реальной жизни обе эти стороны неотделимы друг от друга. Стремление «уйти от чего-то» всегда есть желание «прийти к чему-то», хотя в конкретной жизненной ситуации может временно выделиться или одна или другая сторона. Стремление употреблять наркотики, например, может выглядеть как желание забыться, но за этим желанием всегда стоит нечто, мешающее человеку жить нормальной, полноценной жизнью. Очень важно выяснить, что нужно подростку для удовлетворения здоровых желаний его сокровенного «Я», и одновременно не навязывать того, что этому «Я» противоречит и с ним несовместимо. «Я концепция» представляет собой устойчивую и неповторимую систему представлений индивида о себе, на основе которой он строит свои отношения с окружением и с самим собой.

Приведем несколько сведений о специфике употребления препаратов конопли. Исследователи отмечают, что его начало связано с сильными эмоциями разочарования в чем-то или в ком-то значимом и важном — в обществе, его идеалах, родителях, школе, близком друге. Почти в 100% случаев первое знакомство с коноплей происходит в компании. И почти всегда в роли «совратителя» выступает «верный друг», уже курящий марихуану. Начало употребления препаратов из конопли зависит от того, насколько подросток понимает опасность этого наркотика, как представляет себе цели его употребления, как относится к друзьям, прибегающим к наркотику, насколько он доступен и каково отношение к нему в группе сверстников.

Опиатная наркомания в большей мере свойственна подросткам, отчужденным от общества, семьи, школы и сознающим болезненный разрыв между тем, что хотелось бы иметь, и нехваткой средств для достижения этих целей. Героин выступает в такой ситуации как попытка скрыться от реальности в мире фантазий. Курение же конопли вполне уживается с высоким статусом родителей, состязательностью, притязаниями на «место под солнцем».

По мнению специалистов-неврологов, в развитии наркомании немаловажную роль играют психологические черты личности, нарушения или поражения центральной нервной системы. По наблюдениям врачей, у лиц с такими нарушениями отмечается ускоренное формирование наркозависимости.

Вопрос о психической предрасположенности к наркомании еще недостаточно изучен специалистами. Вместе с тем исследователи выделяют основные параметры преморбидных (предболезненных) девиаций в том числе:

1) характерологические особенности, присущие будущим наркоманам с детства, которые представляют различные формы психопатий;

2) личности со свойствами, склонностями и реакциями, сходными с истерическими;

3) повышенная впечатлительность, отсутствие чувства долга, внушаемость, неустойчивость психики.

По мнению исследователей, личность наркомана отличают черты незрелости: неустойчивость и невыраженность интеллектуальных интересов, твердых нравственных норм, чувство стадности и несовершенная адаптация, невыносимость стрессовых ситуаций, склонность к колебаниям настроения.

Толчком к приему наркотиков могут послужить стрессы, неприятности или конфликты в семье, со сверстниками, т.е. ситуации, требуют быстрой и правильной адаптации. Наиболее частым мотивом первого приема наркотика были: желание забыться, снять внутренний дискомфорт, любопытство на фоне вялости и пассивности.

Таким образом, атипичность начала наркотизации, выявляющаяся уже в побудительных тенденциях, направлена, скорее, на «самолечение», а не на поиск эйфории, являющейся обязательным и неотъемлемым условием начала наркотизации, а главное — повторением приема наркотика.

Исследования показывают, что у значительной части взрослых наркоманов «наркотический старт» относится к несовершеннолетнему возрасту.

Неблагополучие семейного воспитания — одна из общеизвестных причин различных форм отклоняющегося поведения несовершеннолетних.

Однако ее нельзя рассматривать как специфическую причину, детерминирующую обращение подростка к наркотикам. Здесь было бы целесообразно выделить те обязательные условия, при которых эта причина обуславливает именно данную форму девиации.

Во-первых, это — особенности возраста. Решающими здесь являются: незрелость, любопытство, отрицание авторитетов, некритичность восприятия нового влияния, стремление обособиться от мира взрослых, наконец, неспособность реально оценить последствия приема.

Во-вторых, это — особенность социализации через группу сверстников. Специфика возраста является решающим фактором при передаче информации, моделей поведения, возможности самоутверждения.

Следовательно, групповая зависимость и взаимовлияние являются одной из существенных причин распространения интереса к наркотикам. В обществе, где потребление наркотиков не является традиционным, девиантное поведение в форме наркотизации возможно лишь при условии достаточной информированности о действии наркотиков и наличии в среде молодых людей носителей «наркотического опыта».

Среди условий, провоцирующих развитие наркомании, важна доступность наркотических средств. Практика показывает: увеличение числа потребителей наркотиков, а также преступлений, связанных с их незаконным распространением, фиксируется там, где существуют источники растительного наркотического сырья. Вся история борьбы с этим явлением свидетельствует о том, что уничтожение одних источников поступления наркотиков порождает другие.

Вместе с тем, распространение наркомании зависит и от других обстоятельств, которые прежде всего обусловлены социальным статусом личности, употребляющей наркотики, ее социально-психологическим характером. Иными словами, каждый факт употребления наркотических средств вызван не одной какой-либо изолированной причиной, а совокуп ностью причин и условий, действующих в разное время и в различных обстоятельствах. Не учитывая этого, трудно объяснить, почему один человек стал употреблять наркотические средства, а другой, находясь в таких жe условиях, даже и не думал о наркотиках. Следует уточнить, что желание употреблять наркотики, как правило, не возникает внезапно. Совокупность как положительных, так и отрицательных взглядов, индивидуальных черт, привычек и традиций формирует постепенно, на протяжении определенного периода времени, под воздействием соответственно положительных или отрицательных явлений и процессов. Поэтому в отношении конкретного человека эти явления и процессы могут выступать причинами неблагоприятного формирования личности.

Знание личности наркомана, условий его жизни и воспитания необходимо не только для выявления и устранения причин и условий, способствующих распространению наркомании, но и для организации успешного воспитательного процесса и исключения рецидива болезни после лечения.

Современная наука установила наличие нескольких групп факторов, вызывающих начало потребления психоактивных веществ. Но ни один этих факторов не может быть назван причиной наркомании, поскольку сам по себе не приводит к этой болезни. Все, о чем говорилось выше, - это условия, облегчающие проявления подлинных причин наркомании, которые не лежат на поверхности явления. Они скрыты в глубинах взаимоотношений человека как индивида и личности с окружающей его природной и социальной средой.

На практике, т.е. в реальной жизни каждой семьи и каждого подростка, причины наркомании коренятся в ненормальных взаимоотношениях личности подростка с родителями и другими окружающими его взрослыми (включая родственников, учителей и всех, с кем ему приходится взаимодействовать в повседневной жизни). Все, что говорилось о физиологических особенностях организма, об особенностях психологического склада — темперамента, характера, — лишь условия, влияющие на поведение личности. Ни один человек не стал наркоманом лишь потому, что был чрезмерно любопытен или отличался хрупким, болезненным телесным складом. Ни один подросток не встал на путь употребления наркотиков только потому, что воспитывался в тяжелых условиях, что его oкружали непонимание, нечуткость, придирки.

Причина наркомании — в комплексе факторов, дезорганизующих нормальные отношения подростка с окружающей средой. Наркомания возникает лишь тогда, когда эти ненормальные отношения накладываются как на телесные и психологические особенности индивида, так и на его образ жизни. Те, казалось бы, случайные обстоятельства жизненного пути, которые часто принимаются за причины наркомании, на самом деле таковыми не являются. Приведем пример. Можно ли считать причиной наркомании то, что в компании сверстников оказался подросток, знакомый с наркотиками? В таких случаях возникает вопрос: почему же подростка потянуло именно в эту компанию, почему свое любопытство он направил на «запретные действия» и почему они стали для него символом свобод и мужества? Очевидно, дело здесь не в каких-то случайностях, а в образе жизни конкретной личности, из-за которого сформировались ненормальные установки и потребности. Каким бы ни был жизненный путь человека с такими установками и потребностями, его неизбежно ожидают ненормальные, социально болезненные ситуации, сложности с получением специальности из-за несоответствия запросов и реальных возможностей их удовлетворения. Ему придется столкнуться с трудностями в отношениях с людьми в учебном и трудовом коллективах, при создании семьи, вплоть до разводов и частых перемен места работы. Такой человек, помимо всего прочего неизбежно столкнется с набором самых прозаических болезней тела и духа, которые начинаются как раз в области ненормального функционирования личности: депрессии и настроения подавленности, ишемическая болезнь сердца, вредные привычки и т.д. На крайнем полюсе этого находится наркомания. Конечно, в каком-то смысле она возникает случайно. Каким бы угрожающим ни был набор патологических факторов подростка, она может и не развиться. Но при всей неожиданности возникновения наркомании ее начало всегда содержит в себе закономерную основу: тяга к употреблению наркотиков не могла развиться на пустом месте, ее сформировали социальные причины, а запустили в ход конретные, том числе и непредсказуемые, обстоятельства в жизни каждого подростка, каждой семьи.

Таким образом, причины наркомании следует искать в неправильных взаимоотношениях подростка с окружающими его людьми и общественными институтами. Эти причины проявляются не сами по себе, а через е жизненные обстоятельства, которые могут иметь случайный характер. Индивидуальные психофизиологические особенности личности тормозят или, напротив, облегчают действия указанных причин, т.е. способствуют или препятствуют возникновению тяги к наркотикам. В этой связи уместно привести отрывок из романа А. Грина «Дорога в никуда»: «Случайностей очень много. Человек случайно знакомится, принимает решения, случайно находит или теряет.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.