авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 13 |

«1 Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией Москва 2010г. ...»

-- [ Страница 3 ] --

Игибиторы АПФ представляют собой класс препаратов, использующихся в лечении артериальной гипертензии. Ингибиторы АПФ снижают риск смерти и нефатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий и левожелудочковой дисфункцией [467, 962]. Поскольку доказательная база в отношении эффективности ингибиторов АПФ у асиптомных пациентов отсутствует, необходимо использовать рекомендации для пациентов с наличием клинических симптомов. В клиническом исследовании Heart Outcomes Prevention Evaluation пациенты с ИБС, ОНМК, периферическим атеросклерозом и/или сахарным диабетом были рандомизированы к рамиприлу/плацебо. Всего в исследование был включен 4051 пациент с заболеванием периферических артерий. У таких пациентов рамиприл снижал риск развития ИМ, инсульта, сосудистой смерти на 25% – это уровень эффективности, сравнимый с полученным для всей исследуемой популяции [1339]. Рекомендуется включать ингибиторы АПФ в терапию пациентов с асимптомным течением ААНК для снижения риска развития нежелательных сосудистых событий.

2.6.1.3. Лечение сахарного диабета РЕКОМЕНДАЦИИ Класс I Рекомендован надлежащий уход за стопами: ношение соответствующей обуви, уход за ногтями/консультации ортопеда, ежедневный самоосмотр, очищение кожи, использование увлажняющего крема. Любое повреждение кожи, появление изъязвлений требует немедленного лечения у пациентов с сахарным диабетом и ААНК (Уровень доказательности B).

Класс IIа Контроль глюкозы с целью уменьшения уровня гемоглобина А(1С) до 7% и менее может быть эффективной мерой предотвращения микрососудистых осложнений и улучшения сердечнососудистого исхода (Уровень доказательности С).

В настоящее время неизвестно, снижает ли агрессивное лечение диабета у пациентов с заболеванием АНК риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий. В ходе ретроспективного анализа результатов исследования Diabetes Control and Complications, в котором участвовали пациенты с сахарным диабетом I типа, было выявлено, что интенсивная инсулинотерапия снижала риск развития таких осложнений, как ПХ, реваскуляризация периферических артерий, ампутация, на 22%, однако, этот результат не был статистически значимым [351]. В исследовании Prospective Diabetes Study (UK) пациенты с сахарным диабетом II типа были рандомизированы в две группы:

группа агрессивной терапии сульфонилмочевиной/инсулином и группа стандартного лечения. Пациенты проходили десятилетний курс лечения. Интенсивная терапия снизила риск ИМ на 16% (пограничная значимость), но не повлияла на риск смерти, инсульта, ампутации [577]. Агрессивное лечение диабета достоверно снижает риск развития таких микрососудистых событий, как нефропатия и ретинопатия [351, 577]. Таким образом, по рекомендациям Американской ассоциации диабета (American Diabetes Association), пациентам с диабетом и ААНК необходимо проводить агрессивную терапию с целью уменьшения уровня гликированного гемоглобина до 7% и менее, что, в свою очередь, приведет к снижению риска развития микрососудистых событий (ожидается проведение проспективных клинических исследований) [31].

Тщательный уход за стопами снижает риск появления изъязвлений кожи, некроза и, как следствие, ампутации. Такой уход включает в себя ношение соответствующей обуви с целью предотвращения повреждений, уход за ногтями, ежедневный самоосмотр, очищение кожи, использование увлажняющего крема для предотвращения сухости кожи.

Частый осмотр стоп пациентом и лечащим врачом способствует ранней диагностике повреждений и изъязвлений и облегчит выбор соответствующего лечения [321].

2.6.1.4. Отказ от курения РЕКОМЕНДАЦИИ Класс I Курящих или употребляющих табак в иной форме пациентов с заболеваниями АНК необходимо информировать о важности отказа от курения и предлагать соответствующую методику: модификация поведения, никотинзаместительная терапия, терапия бупропионом (Уровень доказательности B).

Проспективных рандомизированных исследований, оценивающих влияние отказа от курения на сердечно-сосудистые события у пациентов с ААНК, не существует.

Обсервационные исследования показали, что риск смерти, ИМ и ампутации намного выше у тех пациентов с ААНК, которые продолжали курить [379, 620, 698]. В некоторых, но не во всех исследованиях время физических нагрузок дольше у тех пациентов, которые прекратили курить, в сравнении с теми, кто продолжает [418, 996]. Рекомендовано предпринять попытки убедить пациентов в необходимости отказа от курения.

Рекомендация врача, а также частые последующие визиты способствуют отказу от курения за год у 5% пациентов, тогда как только 0,15% пациентов пытается бросить курить без помощи врача [699]. Медикаментозные интервенции (никотинзаместительная терапия и терапия бупропионом) приводят к тому, что за год отказываются от курения 16% и 30% пациентов, соответственно [623]. Методики отказа от табака особенно важны для пациентов с облитерирующим тромбоангиитом, поскольку компоненты табака могут участвовать в патогенезе данного заболевания, таким образом, продолжение курения ассоциируется с крайне нежелательным исходом [911].

2.6.1.5. Гомоцистеин-снижающие препараты РЕКОМЕНДАЦИИ Класс IIb Эффективность терапевтического применения фолиевой кислоты и витамина B12 у пациентов с ААНК и уровнем гомоцистеина более 14 микромоль/л не установлена (Уровень доказательности С).

Витамины группы B, фолиевая кислота, кобаламин (B12) и пиридоксин (B6) назначаются для снижения уровня гомоцистеина. Содержание, по меньшей мере, 140 мкг фолиевой кислоты в 100 г зерновых продуктов является требованием Управления контроля качества продуктов и лекарств (FDA, США). 400 мкг фолиевой кислоты в день снижают уровень гомоцистеина в плазме крови приблизительно на 5 микромоль/л [147]. В ходе мета-анализа 12 клинических исследований, включивших 1114 пациентов, было выявлено, что фолиевая кислота в дозах от 0,5 до 5 мг в день снижала уровень гомоцистеина на 25%, а витамин B12 в средней дозе 0,5 мг в день – ещё на 7% [758].

Витамин B6 (в среднем 6,5 мг в день) не обладал значимым дополнительным эффектом.

Назначение фолиевой кислоты может усилить имеющийся недостаток кобаламина в организме, особенно у пациентов пожилого возраста [915]. Несмотря на эффективность терапии фолиевой кислотой в отношении снижения концентрации гомоцистеина в плазме, на сегодняшний день не существует доказательств её благоприятного воздействия на сердечно-сосудистый исход, однако, проводятся проспективные клинические исследования [225, 445]. Лечение витаминами группы B безопасно;

целью терапии фолиевой кислотой и/или кобаламином является снижение уровня гомоцистеина до менее10 микромоль/л. Так или иначе, до тех пор пока не получены результаты исследований, которые говорили бы в пользу данной терапии, её применение у пациентов с ААНК и уровнем гомоцистеина более 14 микромоль/л окончательно не утверждено.

2.6.1.6 Антиагреганты и антикоагулянты РЕКОМЕНДАЦИИ Класс I 1. Антиагрегантная терапия показана пациентам с ААНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти (Уровень доказательности A).

2. Прием аспирина в дозировке 75-325 мг рекомендован в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии пациентов с ААНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти (Уровень доказательности A).

3. Клопидогрель (75 мг в день) является эффективной альтернативой аспирину в лечении пациентов с ААНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти (Уровень доказательности В).

Класс III Не рекомендуется применять пероральную антикоагулянтную терапию варфарином для снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых ишемических событий у пациентов с АНК (Уровень доказательности С).

Влияние антиагрегантной терапии на развитие сердечно-сосудистых событий регулярно оценивается Antithrombotic Trialists' Collaboration [45]. В ходе мета-анализа исследований сравнивалась эффективность антиагрегантной терапии в сопоставлении с группой контроля среди 135 000 пациентов с заболеваниями высокого риска, такими как острый ИМ или ИБС в анамнезе, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, в том числе и ААНК [45]. Среди пациентов с ААНК, получавших антиагрегантную терапию, наблюдалось снижение риска развития ИМ, инсульта, сердечно-сосудистой смерти на 22%. Анализировалось также 42 исследования с участием 9716 пациентов с ААНК, где наблюдалось пропорциональное снижение риска на 23%.

Похожие результаты наблюдались у пациентов с ПХ после ангиопластики и протезирования периферических артерий [45]. У пациентов с ПХ риск был снижен на 23%, у второй группы пациентов – на 29%, у третьей – на 22% [45]. В качестве антиагрегантной терапии в большинстве исследований использовался аспирин.

Сравнивалась также эффективность различных дозировок аспирина [45].

Пропорциональное снижение риска развития сосудистых событий составило 32% при приеме 75-150 мг в день, 26% – 160-325 мг в день и 19% – 500-1500 мг в день, результаты являются относительно сравнимыми. Значимо меньшее снижение риска (13%) наблюдалось при приеме менее 75 мг аспирина в день. Коэффициент риска массивного экстракраниального кровотечения у пациентов, принимавших 75-150 мг аспирина в день, и испытуемых, принимавших 160-325 мг в день, составил 1,5 и 1,4, соответственно [45].

Высокие дозы аспирина приводят к побочным эффектам со стороны желудочно кишечного тракта и повышают риск кровотечения [1045]. В единственном на сегодняшний день сравнительном исследовании оценивались эффективность аспирина (325 мг в день) и клопидогреля (75 мг в день) среди 19 185 пациентов с ИМ, инсультом, ААНК в анамнезе. Прием клопидогреля снижал риск развития сердечно-сосудистых событий на 8.7%. У 6452 пациентов с ААНК снижение риска благодаря приему клопидогреля составило 23.8% – больший эффект, чем у аспирина [13]. Риски интракраниального и экстракраниального кровотечений у пациентов, рандомизированных к аспирину составили 0,49% и 2,66%, соответственно, у пациентов, рандомизированных к клопидогрелю, – 0,355 и 1,99% соответственно.

Эффективность терапии клопидогрелем в сочетании с аспирином в сравнении с монотерапией аспирином оценивалась у пациентов с ОКС [1340]. Тем не менее, на сегодняшний день не получено достоверных доказательств большей эффективности такой комбинированной терапии в сравнении с монотерапией аспирином у пациентов с ААНК.

В некоторых исследованиях делалось предположение о том, что антиагрегантная терапия может снизить риск прогрессирования ААНК. По данным Antithrombotic Trialists' Collaboration, антиагрегантная терапия без сопутствующих препаратов за 19 месяцев снижала риск артериальной окклюзии на 30% [238]. Результаты мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований с участием пациентов с ПХ показали, что аспирин/плацебо снижал риск артериальной окклюзии, а тиклопидин уменьшал потребность в реваскуляризации [430].

Данные об эффективности оральных антикоагулянтов, например, варфарина, в отношении снижения риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентом с атеросклерозом получены, в первую очередь, из исследований с участием пациентов с ИБС. В ходе мета-анализа 37 исследований антикоагулянтной терапии с участием 20 000 пациентов с ИБС, была произведена оценка эффективности и безопасности варфарина в сравнении с группой контроля в зависимости от интенсивности антикоагуляции, а также эффективность варфарина в сравнении с аспирином [38, 39].

Интенсивная антикоагуляция варфарином (МНО – 2,8-4,8) ассоциировалась со снижением смертности на 22%, ИМ – на 43%, однако также повышала риск массивных кровотечений в 4,5 раза. Умеренная антикоагуляция (МНО – 2-3) ассоциировалась с незначительным снижением риска сердечно-сосудистой смерти и инсульта (26%) и ИМ (52%), однако повышала риск кровотечений в 7,7 раз. Сравнение эффективности умеренной/интенсивной антикоагуляции и аспирина показало снижение риска смерти, ИМ, инсульта на 21% и повышение риска кровотечений в 2,1 раз. Таким образом, умеренная и интенсивная антикоагуляция варфарином у пациентов с ИБС снижает риск ИМ и смерти, но увеличивает риск кровотечений. В одном из исследований сравнивалась эффективность оральных антикоагулянтов и аспирина в отношении проходимости инфраингвинальных протезов у пациентов с ААНК. Пациенты рандомизировались к производным кумарина для достижения целевого МНО 3,0-4,5 или к 80 мг аспирина в день per os [353]. В обеих группах количество окклюзий было примерно одинаковым, однако, риск массивного кровотечения был приблизительно в 2 раза выше у пациентов, получавших антикоагулянты. В данном исследовании наблюдалось незначительное (11%) снижение риска возникновения вторичной конечной точки, а именно сердечно-сосудистой смерти, ИМ, инсульта, ампутации.

В ходе мета-анализа 7 исследований эффективности умеренной оральной антикоагуляции и аспирина в сравнении с монотерапией аспирином для снижения риска сосудистых событий у пациентов с ИБС было отмечено снижение риска на 12% в группе комбинированной терапии Риск кровотечения возрастал в раз при [39]. 1, комбинированной терапии.

Антикоагуляция низкой интенсивности (МНО – менее 2,0) плюс терапия аспирином не снижала риск сердечно-сосудистых событий [38,39].

Таким образом, комбинированная терапия оральными антикоагулянтами и аспирином может снизить риск развития нежелательных событий и ассоциируется с двойным риском кровотечения. Учитывая все вышеописанные данные, можно сделать вывод о том, что не существует достаточных доказательств в пользу применения оральных антикоагулянтов (производных кумарина), как в виде монотерапии, так и в сочетании с аспирином, в качестве средства снижения риска развития сердечно сосудистых событий у пациентов с заболеванием периферических артерий. Необходимо с осторожностью назначать производные кумарина, поскольку они ассоциируются с повышенным риском кровотечения. В случае пациентов с ААНК, имеющих дополнительные основания для назначения варфарина (фибрилляция предсердий, протезированный клапан сердца), преимущества и риски монотерапии антиагрегантным препаратом, варфарином или комбинированной терапии должны оцениваться индивидуально.

2.6.2. Перемежающаяся хромота 2.6.2.1. Лечебная физкультура и реабилитация при заболеваниях артерий нижних конечностей РЕКОМЕНДАЦИИ Класс I 1.Программа лечебной физкультуры рекомендуется в качестве первоначальной формы лечения пациентов с ПХ (Уровень доказательности A).

2. Продолжительность занятий лечебной физкультурой составляет от 30 до мин. минимум, занятия проходят 3 раза в неделю, минимальный курс – 12 недель (Уровень доказательности A).

Класс IIb Программа самостоятельных физических тренировок не является установленной формой первоначального лечения пациентов с перемежающейся хромотой (Уровень доказательности В).

Лечебная физкультура может считаться основной эффективной формой лечения симптомов хромоты у всех пациентов с ПХ. Ежедневные прогулки по программе ЛФК приводят к увеличению скорости, расстояния и продолжительности ходьбы, что сопровождается уменьшением симптомов при каждом уровне нагрузке и протяженности дистанции [416, 522, 523, 528, 763, 1017, 1020]. Наблюдается кумулятивный благоприятный эффект, который становится очевидным спустя 4-8 недель и продолжает усиливаться через 12 и более недель. Биологические механизмы, ответственные за такой эффект, являются комплексными и не описываются в данных рекомендациях [1170].

Однако, недостаточно доказательств, способных объяснить такой благоприятный эффект формированием новых коллатералей (ангиогенез), как это считалось ранее, напротив, – улучшение клиники, скорее всего, связано с изменениями метаболизма скелетных мышц, мышечной гипертрофией, улучшением функции эндотелия или изменением походки.

Данные в пользу эффективности ЛФК для облегчения симптомов хромоты достоверны и приведены в ряде работ [261, 282, 283, 522, 523, 545, 697, 763, 778, 946, 1017]. Мета-анализ Gardner и Poehlman рассматривал 21 исследование ЛФК (как рандомизированные, так и не рандомизированные) и показал, что время безболевой ходьбы увеличилось в среднем на 180%, а максимальное время ходьбы увеличилось на 120% после ЛФК у больных с ПХ [416]. В ходе этого мета-анализа также были получены обобщенные данные о предикторах ответа на ЛФК-терапию. Самое очевидное улучшение наблюдается при занятиях 3 раза в неделю, форма упражнений – ходьба до появление почти максимальной боли, а длительность программы составляет 6 месяцев и более. В ходе проведенного мета-анализа рандомизированных Cochrane Collabotarion контролируемых исследований удалось сделать вывод о том, что ЛФК улучшает способность к ходьбе в среднем на 150% (от 74 до 230%) [722].

ЛФК не только влияет на качество ходьбы намного лучше, чем медикаментозная терапия, но и способствует возрастанию самооценки, подтверждая тем самым, индуцированные упражнениями улучшения качества ходьбы, которые трансформируются в ежедневную физическую активность [415]. Контролируемые исследования также продемонстрировали высокий уровень физической активности у пациентов с хромотой после ЛФК. Такое устойчивое улучшение физической активности, если связано с облегчением факторов риска сердечно-сосудистой патологии, потенциально снижает риск развития сердечно-сосудистой ишемии, тем самым, улучшая прогноз выживаемости в этой популяции [371, 1218].

Время ответа на программу физических упражнений окончательно не установлено.

Индуцированные физической нагрузкой клинические улучшения наблюдались к четвертой неделе и становились более очевидными после 6 месяцев участия в исследовании [414, 426]. Gardner et al. отмечали, что улучшение качества ходьбы после месяцев ЛФК 3 раза в неделю было устойчивым при продолжении занятий в течение последующих 12 месяцев [414].

Результаты этих клинических исследований оказались достаточными для создания в США нового терминологического кода процедуры (93668) для реабилитации пациентов с ПХ при помощи физической нагрузки [32]. Ключевые элементы такой терапевтической программы упражнений представлены в таблице 14.

Таблица Ключевые элементы терапевтической программы ЛФК при ПХ (реабилитация при заболеваниях АНК) Основная задача терапевта Установить диагноз при помощи лодыжечно-плечевого индекса ЛПИ или других методов Подтвердить, что хромота – единственный симптом, ограничивающий физические нагрузки Обсудить риски/преимущества других терапевтических опций, включая медикаментозную терапию, чрескожные и хирургические вмешательства Провести модификацию риска развития системного атеросклероза Провести нагрузочные тредмилл-тесты Предоставить пациенту официальное направление на специальную программу ЛФК Рекомендации по упражнениям для пациентов с перемежающейся хромотой* Виды упражнений Самое эффективное упражнение – ходьба на беговой дорожке (тредмилл) Упражнения с отягощением показали свою эффективность при других сердечно сосудистых заболеваниях, и их использование, при переносимости, возможно в качестве дополнения (но не замещения) к ходьбе Интенсивность Первоначальная нагрузка на тредмилле устанавливается на скорости и уровне, которые вызывают симптомы хромоты за период от 3 до 5 минут Пациенты продолжают упражнение при такой нагрузке до возникновения симптомов хромоты умеренной интенсивности, а затем делают короткий перерыв, стоя или сидя, до тех пор, пока симптомы не исчезнут Продолжительность Алгоритм «упражнение-отдых-упражнение» должен повторяться в течение всего времени выполнения упражнения Первоначальная продолжительность составляет 35 минут ходьбы и должна увеличиваться на 5 минут за каждый сеанс (до 50 минут) Частота Упражнения на тредмилле – 3/5 раз в неделю Роль непосредственного наблюдения С улучшением качества ходьбы необходимо увеличивать нагрузку путем модификации скорости и/или уровня, так, чтобы всегда стимулировать болевой синдром во время упражнения С усилением нагрузки возможно возникновение симптомов сердечно-сосудистой патологии (аритмия, стенокардия, снижение сегмента ST). Эти события требуют вмешательства врача.

*Эти общие рекомендации должны применяться с учетом индивидуальных особенностей пациента и основываться на результатах нагрузочных тредмилл-тестов и клиническом статусе пациента.

Полностью особенности терапии ЛФК для пациентов с диабетом можно найти в издании Ruderman N, Devlin JT, Schneider S, Kriska A. Handbook of Exercise in Diabetes. (Alexandria, Va: American Diabetes Association;

2002), для пациентов с артериальной гипертензией в ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription (In: Franklin BA, ed. Baltimore, Md:Lippincott Williams &Wilkins;

2000) [465] и для пациентов с ИБС в Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention/American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Champaign, III: Human Kinetics;

1999) [362c].

Перепечатано с разрешения из Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT. Medical progress: exercise training for claudication. N Engl J Med 2002;

347:1941-51 [362d].

Copyright©2002 Massachusetts Medical Society. Все права защищены.

Поскольку пациенты с ПХ часто имеют сопутствующие клинические или скрытые заболевания, такие как ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, возможно появление неблагоприятного сердечно-сосудистого или физиологического ответа во время физической нагрузки. Риск развития таких реакций должен быть клинически оценен до начала программы реабилитации. Однако, не существует данных в пользу проведения таким пациентам стресс-тестов или инвазивной ангиографии до начала лечения. С учетом того, что описанные выше серьезные нежелательные явления редко документируются в клинической практике или исследованиях, безопасность может быть обеспечена при помощи проведения стандартного тредмилл-теста. Этот тест должен проводиться под контролем ЭКГ в 12 отведениях, таким образом, могут быть зарегистрированы ишемические симптомы, изменение сегмента ST или зубца T, нарушения ритма [17]. Несмотря на то, что такие пациенты из-за наличия симптомов ПХ пройдут щадящий тест и потому не достигнут максимальной силы выполнения упражнения, результаты теста могут быть использованы для определения отсутствия неблагоприятного ответа сердечно-сосудистой системы на достигнутый уровень нагрузки.

При помощи нагрузочного теста также можно получить информацию о пороге хромоты и об ответе ЧСС и АД на предписанную нагрузку. Поощряется участие пациента в программе физических нагрузок под контролем ЭКГ, ЧСС, АД и уровня глюкозы крови.

Целесообразно также использовать мониторирование в течение первого занятия, а затем в зависимости индивидуального ответа организма определить необходимость дальнейшего мониторирования. Многие программы физических упражнений по кардиореабилитации могут быть применимы для пациентов с ПХ: они создают среду для «изменения образа жизни», которое лежит в основе соблюдения режима тренировок и модификации факторов риска в долгосрочном периоде.

Типичная программа физических нагрузок под наблюдением требует проведения упражнений на тредмилле в течение 45-60 минут 3 или более раз в неделю, минимум недель. Эта программа контролируется физиотерапевтом, медсестрой или инструктором ЛФК. Тредмилл-упражнения являются более эффективными, чем другие формы упражнений, предположительно потому, что максимально отражают прогулку в реальных условиях. Первоначальная нагрузка устанавливается на скорости и уровне, которые вызывают хромоту за период от 3 до 5 минут. Затем пациентам предлагается продолжить упражнение с тем же уровнем нагрузки до тех пор, пока не будет достигнута хромота средней степени тяжести, после чего следует короткий перерыв для облегчения симптомов. Цикл «упражнение-отдых-упражнение» повторяется несколько раз в течение часа наблюдения. Программа требует постоянной оценки эффективности, для того чтобы соответственно изменять уровень нагрузки для увеличения дистанции безболевой ходьбы и МПД к окончанию программы. Основное преимущество такой программы – улучшение физической работоспособности на 100% [416, 522, 523, 722, 1017, 1020,], значимое увеличение скорости ходьбы и расстояния (отмечается в опроснике Waking Impairment Questionnaire), а также физической функции и жизнеспособности по опроснику SF- (краткая анкета из 36 пунктов).

Многие пациенты с ПХ имеют сниженную мышечную массу [1066], недостаток мышечной силы и выносливости, что усугубляет их состояние. Нагрузки с сопротивлением, при соответствующем предписании рекомендуются AHA многим больным с другими манифестациями сердечно-сосудистых заболеваний благодаря их положительному эффекту на силу и выносливость, функцию сердечно-сосудистой системы, метаболизм, факторы коронарного риска, психологическое благополучие [974].

Несмотря на это, у пациентов с ПХ нагрузки с сопротивлением не улучшают способность к ходьбе непосредственно, в то время как сама по себе ходьба наиболее эффективна для увеличения потенциала движения, ограниченного ПХ [309, 1017].

Терапевты должны понимать, что неформальный совет «иди домой и гуляй», который до сих пор является самым типичным предписанием врача, поддерживается минимальным количеством данных [231, 999]. Хотя некоторые пациенты могут в теории достичь определенного положительного результата от самостоятельных упражнений [946, 1090], детерминанты успеха ещё не определены, а эффективность не документирована.

Наоборот, полезны программы физических тренировок под наблюдением на базе поликлиники или стационара, которые удостоверяют, что пациент получает стандартизованные воздействия посредством физической нагрузки в безопасной среде [309, 1017].

Такие процедуры, как физические упражнения под наблюдением, эндоваскулярные вмешательства и протезирование АНК, могут каждая в отдельности внести свой вклад в улучшение сосудистой функции. На сегодняшний день ещё недостаточно сравнительных проспективных исследований, а результаты имеющихся зависят от изучаемой популяции, продолжительности лечения, методики каждого вмешательства. В одном из исследований было продемонстрировано, что упражнения эффективнее ангиопластики [261, 958], однако, этот результат не был подтвержден сравнительным мета-анализом [216]. Другие исследования показывали, что протезирование гораздо эффективнее упражнений [420]. Не существует достоверных данных для эффективного сравнения разных вмешательств у пациентов с ПХ. Скорее всего, ЛФК может служить вспомогательной терапией для закрепления эффекта, достигнутого эндоваскулярными процедурами и хирургическим вмешательством [762].

Эффективность программ физической нагрузки для улучшения функционального статуса пациентов с ААНК, подвергшихся ампутации (5-10% от всего количества больных ААНК), проспективно не оценивалась. Однако, известно, что эргометрия рук является альтернативой в оценке состояния сердечно-сосудистой системы пациентов, не способных выполнять упражнения ногами. Нагрузочные упражнения для рук также улучшают выносливость сердечно-сосудистой системы и силу верхней половины тела [987, 1090].

Потенциальный положительный совместный эффект физических упражнений и медикаментозной терапии оценен не полностью. Несмотря на существование биологических причин более быстрого и устойчивого увеличения безболевой дистанции или МПД при совмещении физических упражнений и медикаментозной терапии (цилостазол, пентоксифиллин), на сегодняшний день недостаточно данных, которые бы поддерживали какое-либо заключение об эффективности.

Кроме положительного влияния ежедневных упражнений на симптомы ишемии нижних конечностей, регулярные упражнения также ассоциируются с улучшением АД, липидного профиля (повышение уровня ЛПВП и снижение уровня триглицеридов), а также гликемического профиля. Два исследования продемонстрировали, что этот теоретический системный эффект достижим [473, 1052].

Таким образом, существует сильная доказательная основа центральной роли программ реабилитации на основе физических упражнений для всех пациентов с ПХ.

Структурированные упражнения, скорее всего, также помогут как пациентам, получающим медикаментозную терапию, так и подвергшимся эндоваскулярным или хирургическим вмешательствам. Лечебная физкультура может создать среду, в которой наиболее эффективно достигается нормализация атеросклеротического фактора риска. В связи с этим ЛФК необходимо рекомендовать в качестве ключевого компонента обширной программы лечения пациентов с перемежающейся хромотой.

2.6.2.2. Фармакотерапия перемежающейся хромоты 2.6.2.2.1. Цилостазол РЕКОМЕНДАЦИИ Класс I 1. Цилостазол (100 мг перорально 2 раза в день) показан в качестве эффективной терапии для уменьшения симптомов и увеличения проходимой дистанции у пациентов с ААНК и ПХ (при отсутствии сердечной недостаточности) (Уровень доказательности A).

2. Возможность терапевтического применения цилостазола должна быть рассмотрена для всех пациентов с ограничивающей образ жизни ПХ (при отсутствии сердечной недостаточности) (Уровень доказательности A).

Цилостазол ингибитор фосфодиэстеразы типа, который повышает – концентрацию циклического аденозин монофосфата. Цилостазол имеет свойства вазодилататора и ингибитора тромбоцитов, но точный механизм действия у пациентов с ПХ неизвестен. Циклостазол используется для увеличения уровня холестерина ЛПВП и снижения уровня триглицеридов [356]. Он также ингибирует выделение адгезивной молекулы-I сосудистых клеток, пролиферацию клеток гладкой мускулатуры сосудов и предотвращает рестеноз у пациентов с заболеваниями коронарных артерий после ЧТКА [922, 1194, 1244]. В 5 проспективных рандомизированных исследованиях с участием пациентов с ПХ показано, что цилостазол увеличивает МПД на 40-60% по сравнению с плацебо после 12-24 недель лечения [97, 293, 294, 850, 1179,]. В дозировке 100 мг два раза в день препарат был более эффективен, чем в дозировке 50 мг два раза в день [97, 1179]. В этих испытаниях цилостазол увеличивал ЛПИ, однако гемодинамический эффект не рассматривался в качестве улучшения при ПХ [293, 294, 839, 850]. Мета-анализ этих исследований показал улучшение способности к ходьбе и повышение качества жизни при приеме цилостазола [1019].

Среди наиболее распространенных побочных эффектов препарата указывают головную боль, диарею, нарушение стула, учащенное сердцебиение, головокружение.

Другие ингибиторы фосфодиэстеразы, такие как милринон и везнаринон, связаны с увеличением смертности у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и ухудшением систолической функции левого желудочка [234, 936]. Ни одно из проведенных на сегодняшний день исследований не установило значимого увеличения процента смерти или крупных сердечно-сосудистых событий у пациентов, получавших цилостазол, в настоящее время исследуется безопасность препарата в долгосрочном периоде.

По данным, представленным Консультативному комитету FDA по применению препаратов для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек (FDA’s Cardiovascular and Renal Drugs Advisory Committee), при наблюдении 2000 пациентов в течении 6 месяцев смертность по сердечно-сосудистым причинам составила 0,6% пациентов, получавших цилостазол, и 0,5% пациентов с плацебо. В ожидании более определенной информации, FDA опубликовала предупреждение о том, что цилостазол не должен применяться у пациентов с СН.

2.6.2.2.2. Пентоксифиллин РЕКОМЕНДАЦИИ Класс IIb 1. Пентоксифиллин (400 мг три раза в день) может рассматриваться как препарат второй линии альтернативной цилостазолу терапии для увеличения МПД у пациентов с ПХ (Уровень доказательности A).

2. Клиническая эффективность пентоксифиллина в терапии ПХ минимальна и не достаточно исследована (Уровень доказательности С).

Пентоксифиллин – это производное метилксантина, препарат, одобренный для использования у пациентов с ПХ. Это гемореологический агент, уменьшающий вязкость крови и плазмы, повышающий деформативность эритроцитов и лейкоцитов, ингибирующий адгезию и активацию нейтрофилов, и, по данным некоторых исследований, понижающий концентрацию фибриногена в плазме крови [295, 404, 1010, 1102, 1180]. Мета-анализ рандомизированных плацебоконтролируемых двойных слепых исследований показал, что пентоксифиллин вызывает минимальное, но статистически значимое увеличение дистанции безболевой ходьбы и МПД на 21-29 метров и 43- метров, соответственно [431, 547]. Согласно двум самым крупным исследованиям с участием 125 и 150 пациентов, соответственно, средний процент увеличения МПД составил 30% и 20%, соответственно. В одном рандомизированном контролируемом исследовании с участием 471 пациента сравнивались пентоксифиллин и цилостазол и плацебо. Значимых различий дистанции безболевой ходьбы и МПД между группой плацебо и группой пациентов, получавших пентоксифиллин, не было выявлено, в то время как цилостазол улучшал оба показателя. Рекомендуемая доза – 400 мг перорально раза в день. Пентоксифилин не увеличивает ЛПИ в покое или после нагрузки [431].

Связанные с пентоксифиллином нежелательные явления включают в себя боли в горле, диспепсию, рвоту и диарею [293]. Не было зарегистрировано никаких жизнеугрожающих побочных эффектов пентоксифиллина, однако имеющиеся данные ничтожно малы для достоверной оценки результатов. Соответственно, пентоксифиллин может рассматриваться в качестве терапевтической опции для пациентов с ПХ, но ожидаемый результат, скорее всего, будет обладать минимальной клинической значимостью.

2.6.2.2.3. Другие виды медикаментозной терапии РЕКОМЕНДАЦИИ Класс IIb 1. Эффективность L-аргинина для пациентов с ПХ не установлена (Уровень доказательности В).

2. Эффективность пропионил-L-карнитина для улучшения МПД у пациентов с ПХ не установлена (Уровень доказательности В).

3. Эффективность гингко билоба для улучшения МПД у пациентов с ПХ минимальна и не достаточно установлена (Уровень доказательности В).

Класс III 1. Пероральные вазодилататоры (простагландины), такие как берапрост и илопрост, не являются эффективными препаратами для улучшения МПД у пациентов с ПХ (Уровень доказательности А).

2. Витамин E не рекомендован для лечения пациентов с ПХ (Уровень доказательности С).

3. Хелатирующая терапия (например, этилендиаминтетрауксусная кислота) не рекомендована для лечения ПХ и может приводить к серьезным нежелательным эффектам (Уровень доказательности А).

Вазодилататоры Вазодилататоры (простагландины). (простагландины) исследуются как потенциальная терапия пациентов с ПХ. В эту группу препаратов входят простагландин E1 (PGE-1) и стабильные производные простациклина, такие как илопрост и бетапрост. Вазодилататоры (простагландины) вызывают вазодилатацию и ингибируют агрегацию тромбоцитов, активируя аденилил циклазу и повышая цАМФ. Вазодилататоры (простагландины) в таком назначении считаются испытательными препаратами, одобрение FDA не было получено. Внутривенное назначение PGE-1 и предшественника PGE-1 раз или два в день в течение 4-8 недель увеличивает дистанцию безболевой ходьбы и МПД в плацебоконтроллируемых исследованиях [103, 137, 313, 775]. Ежедневное внутривенное введение вазодилататоров (простагландинов) не имеет практического эффекта для многих пациентов с ПХ. Одно плацебоконтроллируемое исследование, продолжавшееся в течение 6 месяцев, показало, что назначение берапроста перорально увеличивало безболезненную и максимальную ПД [733]. Два рандомизированных плацебоконтролируемых 6-месячных исследования с участием пациентов с ПХ не смогли продемонстрировать какой-либо эффект перорального применения берапроста или илопроста на ПД, хотя наблюдалось снижение количества сердечно-сосудистых событий в группе, получавшей берапрост [841]. Среди распространенных нежелательных событий отмечались головная боль, гиперемия и желудочно-кишечные расстройства. С учетом данных наблюдений, эти препараты, скорее всего, не будут одобрены для использования у пациентов с ПХ.

Ангиогенные факторы роста. На ангиогенные факторы роста, такие как ФРЭС, основной фактор роста фибробластов (bFGF) и индуцируемый при гипоксии фактор- (HIF-1) возлагаются особые надежды как на потенциальные терапевтические средства для облегчения симптомов у пациентов с заболеванием периферических артерий. Эти препараты способствуют формированию коллатералей и увеличивают кровоток в экспериментальных моделях ишемии задних конечностей у животных [1196, 1334].

Ангиогенные факторы роста назначаются как рекомбинантные протеины или через передачу генов с использованием депротеинизированной плазмидной ДНК или аденовирусного вектора, кодирующего ангиогенный фактор роста. [904, 1245 ]. В небольшом двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании фазы 1, введение bFGF через бедренную артерию в течение 1-2 дней подряд увеличило кровоток в голени через месяц и 6 месяцев [704]. В одном из рандомизированных плацебоконтролируемых исследований интраартериальное введение рекомбинантного фактора роста фибробластов-2 в дозе 30 мкг/кг однократно через 90 дней увеличило максимальное время передвижения на 19%, однако, его двойное введение через 30 дней не дало значимых улучшений в сравнении с плацебо [710]. Не отмечалось клинически значимых нежелательных явлений у пациентов, получавших рекомбинантной фактор роста фибробластов-2, в сравнении с группой плацебо. Одно исследование, предполагавшее внутривенное введение bFGF пациентам с ПХ было завершено раньше срока, поскольку у 4 из 16 пациентов, получавших bFGF, развилась протеинурия (1г/24ч) [250]. Небольшое исследование фазы 1 рассматривало безопасность и эффективность внутримышечного введения аденовирусной изоформы ФРЭС121, пациенты наблюдались в течение 1 года [1005]. Самыми ранними неблагоприятными событиями стали отек и сыпь. Среди пациентов, получавших ФРЭС, была зарегистрирована 1 смерть (день 160) и 1 развитие злокачественного новообразования Более крупное двойное слепое (день 274).

плацебоконтролируемое исследование внутримышечного введения аденовирусной изоформы ФРЭС121 с участием 105 пациентов с ПХ не показало никакой клинической эффективности препарата, побочным эффектом которого явился отек нижней конечности [1004]. Принимая во внимание существующие данные, преждевременно выводить какие либо рекомендации в отношении эффективности и безопасности ангиогенных факторов роста для лечения ПХ.

Питательные добавки. Изучаются некоторые альтернативные (дополнительные) формы лечения пациентов с ПХ. Такие альтернативные формы лечения включают L аргинин, гингко билоба, витамин E, а также хелатирующюю терапию. L-аргинин – это предшественник оксида азота, синтезируемый в эндотелии конститутивной изоформой синтазы оксида азота. Оксида азота вызывает вазодилатацию и подавляет аггрегацию тромбоцитов путем активации кванилил циклазы и увеличения циклическиого кванозин монофосфата. Зависящая от функции эндотелия вазодилатация, опосредованная оксидом азота, нарушена у пациентов с атеросклерозом, в том числе ААНК [249]. L-аргинин улучшает зависящую от функции эндотелия вазодилатацию у пациентов с гиперхолестеринемией и атеросклерозом [137, 260]. Результаты одного плацебо контроллируемого исследования показали, что внутривенное введение L-аргинина (8 г раза в день) улучшало дистанцию безболевой ходьбы и МПД через 3 недели лечения [137]. В другом плацебо-контролируемом исследовании оценивалась эффективность пищевого батончика, содержащего 3,3 г L-аргинина (а также антиоксидантные витамины, минералы, фолиевую кислоту и витамины группы В) [794]. Через 2 недели у пациентов, съедавших 2 батончика в день, наблюдалось небольшое увеличение дистанции безболевой ходьбы и МПД. Крупное плацебо-контролируемое исследование, оценивавшее эффективность такого же батончика, имело негативные результаты, которые не были опубликованы. Принимая во внимание существующие на сегодняшний день данные, преждевременно выводить какие-либо рекомендации в отношении эффективности L аргинина для лечения пациентов с ПХ.

Карнитин – это кофактор метаболизма скелетной мускулатуры. У пациентов с заболеванием периферических артерий наблюдается нарушение метаболизма скелетной мускулатуры, что подразумевает аккумуляцию интермедиатов ацил-коэнзима А и ацилкарнитина. L-карнитин и его конгенер – пропионил- L-карнитин увеличивают поступление L-карнитина к скелетным мышцам и, соответственно, могут улучшить толерантность к физической нагрузке у пациентов с ПХ. Одно рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало, что прием L-карнитина (2г перорально два раза в день) увеличивает абсолютную ПД [158]. Результаты трех плацебо контролируемых исследований показали, что пропионил- L-карнитин (1г перорально два раза в день) увеличивает МПД на 54-73%;

в одном исследовании эффект был значимым только для тех пациентов, чья МПД при рандомизации составляла менее 250 метров [159, 160, 521]. Никаких серьезных нежелательных явлений у пациентов, получавших пропионил- L-карнитин, по сравнению с группой плацебо не наблюдалось. На основании этих данных можно сделать вывод о том, что пропионил- L-карнитин является многообещающей терапией для облегчения симптомов пациентов с ПХ.

Гинкго билоба – растение, содержащее флавоноиды и терпин трилактоны, такие как гинкголиды. Гинкго билоба снижает агрегацию эритроцитов крови, вязкость крови и ингибирует фактор активации тромбоцитов. В ходе систематического анализа рассматривались данные 8 плацебо-контроллируемых исследований экстракта гинкго билоба у пациентов с ПХ [996]. Пациенты получали 120-160 мг/день гинкго билоба или плацебо в течение 12-24 недель. Средняя взвешенная разность в дистанции безболевой ПД составила 34 метра у пациентов, рандомизированных к гинкго билоба, в сравнении с пациентами, рандомизированными к плацебо. Не проводилось ни одного обоснованного проспективного рандомизированного слепого исследования, которое бы подтверждало результаты данного мета-анализа.

Таким образом, гинкго билоба может считаться альтернативной терапией для лечения пациентов с ПХ, однако, скорее всего, результат будет обладать минимальной клинической значимостью.

Витамин Е – это жирорастворимый антиоксидант, который предотвращает оксидацию полиненасыщенных жирных кислот. Витамин Е улучшает деформируемость эритроцитов крови. Поскольку полиненасыщенные жирные кислоты являются составной частью мембраны эритроцитов и эпителиоцитов, он улучшает транспорт кислорода и питательных веществ через мембраны эпителиоцитов. В ходе систематического анализа были рассмотрены пять плацебо-контролируемых исследований, сравнивавших витамин Е и плацебо, с участием 265 испытуемых с ПХ [665]. Все эти исследования проводились с 1953 по 1975 г.г. Исследования были небольшими, оценивали различные исходы и, в целом, были плохого качества. Никаких выводов относительно эффективности витамина Е в лечении ПХ не возможно было сделать. В исследование Alpha-Tocoferol, Beta carotene Cancer Prevention пациенты были рандомизированы к 50 мг витамина Е в день (альфа токоферол) и к 20 мг/день бетакаротина или к плацебо (факторный дизайн два к двум). ПХ оценивалась при помощи опросника Роуза. За средний период наблюдения в 3,7 лет не наблюдалось никакого эффекта на симтпомы ПХ от применения альфа-токоферола [1332].

В двух крупных исследованиях оценивалась эффективность витамина Е в сравнении с плацебо в отношении развития сердечно-сосудистых событий, таких как ИМ, ОНМК или смерть. В целом, на основании полученных данных не рекомендовано применять витамин Е для лечения пациентов с ПХ.

Двунатриевая этилендиаминтетрауксусная кислота Хелатирующая терапия.

(ЭДТУ) связывается с поливалентными катионами, такими как ионы кальция с формированием выделяемых растворимых неионных комплексов. Она используется для лечения отравлений тяжелыми металлами и для лечения пациентов с ПХ. На основании в чем-то уже устаревшего понимания атеросклероза целью назначения ЭДТУ является извлечение кальция из атеросклеротических бляшек, приводящее к уменьшению их размеров и тяжести стеноза. ЭДТУ назначается внутривенно 2 и более раза в неделю. В ходе двух систематических обзоров, рассматривавших плацебо-контролируемые исследования применения ЭДТУ у пациентов с ПХ, был сделан вывод о том, что не существует доказательств в пользу использования ЭДТУ в этой группе пациентов [367, 1279]. Рассматривались 4 исследования, которые оценивали эффект ЭДТУ на проходимую дистанцию, 3 из которых были качественно спланированы [914, 466, 1141, 1271]. В целом, не было значимых различий в дистанции безболевой ходьбы или МПД. Одно исследование также оценивало данные ангиографии – не было выявлено эффекта терапии ЭДТУ на тяжесть атеросклероза [1141]. Применение ЭДТУ может приводить к гипокальциемии, в некоторых случаях жизнеугрожающей, почечной дисфункции, протеинурии и расстройствам ЖКТ. Вследствие недостатка эффективности и небезопасности ЭДТУ не следует использовать для лечения пациентов с ПХ.

2.6.2.3. Роль реваскуляризации в терапии перемежающейся хромоты В связи с разнообразием индивидуальных симптомов ИНК и разным влиянием этих симптомов на качество жизни, пациенты отбираются для реваскуляризации на основании тяжести клинических проявлений заболевания, значимых функциональных нарушений, по оценке пациента, неэффективности консервативной терапии, отсутствия серьёзных сопутствующих заболеваний, подходящей для реваскуляризации анатомии сосудов и благоприятного соотношения рисков и преимуществ. Рекомендации недавно были опубликованы в международном соглашении по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий и представлены в таблице 15 [328]. Пациентам, отобранным для возможного проведения реваскуляризации, для определения типа вмешательства (эндоваскулярное/хирургическое) необходимо проводить дополнительное обследование, включающее дуплексное сканирование, магнитно-резонансную ангиографию, компьютерную томографическую ангиографию и/или катетеризационную ангиографию.

Таблица Показания к реваскуляризации пациентов с ПХ До того как пациенту с ПХ предлагаются варианты инвазивной реваскуляризирующей терапии либо хирургической), (эндоваскулярной, необходимо учесть следующее:

• предполагаемый, либо наблюдаемый неадекватный ответ на ЛФК и фармакотерапию;

• наличие тяжелых расстройств, при которых пациент не может выполнять либо повседневную физическую нагрузку, либо любую другую важную для пациента деятельность;

• отсутствие других заболеваний, которые могут лимитировать интенсивность выполняемой нагрузки, даже в случае, если симптомы ПХ разрешились (например, стенокардия или хронические заболевания легких) • ожидаемый прогноз;

• морфология бляшки, определяющая низкий риск после интервенции и высокую вероятность эффективности в долгосрочном периоде.

Адаптировано из J Vasc Surg, 31, Dormandy J.A., Rutherford R.V., для The TransAtlantic InterSociety Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease (PAD), S1-S296, Copyright 2000, с разрешения Elsevier [328].

2.6.2.4. Эндоваскулярные вмешательства для лечения пациентов с перемежающейся хромотой РЕКОМЕНДАЦИИ Класс I 1. Эндоваскулярные вмешательства показаны пациентам с ограничивающими образ жизни функциональными нарушениями вследствие клинически выраженной ПХ, когда имеется вероятность клинического улучшения от эндоваскулярного вмешательства и а) наблюдался неадекватный ответ на ЛФК или медикаментозную терапию и/или б) имеется очень благоприятное соотношение рисков и преимуществ (например, окклюзирующее поражение аорто-подвздошного сегмента) (Уровень доказательности А).

2. Эндоваскулярная интревенция рекомендуется как предпочтительный тип реваскуляризации при поражениях бедренно-подколенных артерий типа А по классификации TASC (табл. 16, 17 и рис. 6, 7) (Уровень доказательности В).

3. Необходимо (с измерять градиент давления до и после стеноза вазодилатацией и без неё) для оценки значимости ангиографических данных о наличии стеноза 50-75% в диаметре до вмешательства (Уровень доказательности C).

4. Предварительная имплантация стента показана при вмешательствах на подвздошных артериях как спасительная терапия после неуспешной баллонной ангиопластики (например, при сохраняющемся градиенте давления на бляшке, сохраняющемся диаметре стеноза более 50%, либо наличии лимитирующей кровоток диссекции артерии) (Уровень доказательности В).

5. Стентирование является эффективной процедурой в качестве первичного вмешательства при стенозах либо окклюзии ОПА (Уровень доказательности В).

6. Стентирование является эффективной процедурой в качестве первичного вмешательства при стенозах либо окклюзии НПА (Уровень доказательности С).

Класс IIa Стентирование и дополнительные технологии, такие как использование лазеров, режущих баллонов, устройств для атерэктомии, высокотемпературных датчиков, могут быть полезными при вмешательствах на бедренных, подколенных и берцовых артериях в качестве спасительной терапии после неуспешной баллонной ангиопластики (например, при сохраняющемся градиенте давления на бляшке, сохраняющемся диаметре стеноза более 50%, либо наличии лимитирующей кровоток диссекции артерии) (Уровень доказательности С).

Класс IIb 1. Эффективность стентирования, атерэктомии, использования лазеров, режущих баллонов, высокотемпературных датчиков для лечения бедренно подколенных поражений (кроме как спасительных процедур при неуспешной баллонной ангиопластике) ещё не доказана (Уровень доказательности А).

2. Эффективность имплантации непокрытых стентов, атерэктомии, использования лазеров, режущих баллонов, высокотемпературных датчиков для лечения инфраподколенных поражений (кроме как спасительных процедур при неуспешной баллонной ангиопластике) ещё не доказана (Уровень доказательности С).

Класс III 1. Эндоваскулярные вмешательства не показаны, если отсутствует значимый градиент вокруг стеноза, несмотря на улучшение кровотока с помощью вазодилататоров (Уровень доказательности С).

2. Не рекомендовано первичное стентирование бедренных, подколенных или берцовых артерий (Уровень доказательности С).

3. Эндоваскулярные вмешательства не показаны в качестве (Уровень профилактической терапии у асимптомных пациентов с ААНК доказательности С).


Эндоваскулярные технологии лечения окклюзивных заболеваний периферических артерий включают баллонную ангиопластику, стентирование, атерэктомию, использование лазеров, режущих баллонов, высокотемпературную ангиопластику и фибринолизис/тромбэктомию. При тромболизисе используются вещества, воздействующие на фибрин и вызывающие, таким образом, фибринолиз, а при тромбэктомии используются прямые методы удаления тромба (термины «тромболизис» и «тромболитик» – синонимы терминов «фибринолизис» и «фибринолитик», используемых в других рекомендациях АСС/АНА). Эти вмешательства обсуждены в разделах 2.6.3.2. и 2.6.3.3. Методы эндоваскулярного (и хирургического) лечения могут быть выбраны на основании морфологических характеристик, по которым анатомические особенности артерий нижних конечностей подразделяются на группы, как показано в таблице 16 и рисунке 6 (подвздошный сегмент) и в таблице 17 и рисунке 7 (бедренно-подколенный сегмент).

Таблица Морфологическая классификация поражений подвздошной артерии Поражения подвздошной артерии типа А (по классификации TASC):

1. Единичный стеноз менее 3 см общей подвздошной артерии (ОПА) или наружной подвздошной артерии (НПА) Поражения подвздошной артерии типа В (по классификации TASC):

2. Единичный стеноз 3-10 см, не затрагивающий общую бедренную артерию (ОБА) 3. 2 стеноза менее 5 см ОПА и/или НПА, не затрагивающий ОБА 4. Односторонняя окклюзия ОПА Поражения подвздошной артерии типа С (по классификации TASC):

5. Двусторонний стеноз 5-10 см ОПА и/или НПА, не затрагивающий ОБА 6. Односторонняя окклюзия НПА, не затрагивающая ОБА 7. Односторонний стеноз НПА, затрагивающий ОБА 8. Двусторонняя окклюзия ОПА Поражения подвздошной артерии типа D (по классификации TASC):

9. Диффузный множественный односторонний стеноз ОПА, НПА и ОБА (обычно более 10 см) 10.Односторонняя окклюзия ОПА и НПА 11.Двусторонняя окклюзия НПА 12.Диффузное поражение, затрагивающее аорту и обе подвздошные артерии 13.Стенозы подвздошных артерий у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты или другими повреждениями, требующими хирургии аорты или подвздошной артерии Для поражений типа А оптимальной процедурой является эндоваскулярное вмешательство, а для поражений типа D - хирургическое вмешательство.

TASC, TransAtlantic InterSociety Consensus.

Адаптировано из J Vasc Surg, 31, Dormandy J.A., Rutherford R.V., для The TransAtlantic InterSociety Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease (PAD), S1-S296, Copyright 2000, с разрешения Elsevier [328].

Таблица Морфологическая классификация бедренно-подколенных поражений Поражения бедренно-подколенного сегмента типа А (по классификации TASC):

Единичный стеноз менее 3 см поверхностной бедренной либо подколенной 1.

артерии (ПКА) Поражения бедренно-подколенного сегмента типа В (по классификации TASC):

1. Единичный стеноз 3-10 см, не затрагивающий дистальный сегмент ПКА 2. Стеноз до 3 см с выраженной кальцификацией 3. Множественные поражения (стенозы либо окклюзия), менее 3 см каждое 4. Единичное либо множественное поражение при сохраненном дистальном русле, пригодном для хирургической реваскуляризации Поражения бедренно-подколенного сегмента типа С (по классификации TASC):

1. Единичный стеноз либо окклюзия длиной более 5 см 2. Множественные стенозы либо окклюзия длиной 3-5 см с наличием либо без выраженной кальцификации Поражения бедренно-подколенного сегмента типа D (по классификации TASC):

3. Полная окклюзия ОБА, либо НБА, либо окклюзия ПКА или проксимального сегмента берцовых артерий (трифуркация) Для поражений типа А оптимальной процедурой является эндоваскулярное вмешательство, а для поражений типа D - хирургическое вмешательство.

Необходимо большее количество данных для определения наилучшей тактики лечения для типов В и С TASC, TransAtlantic InterSociety Consensus.

Адаптировано из J Vasc Surg, 31, Dormandy J.A., Rutherford R.V., для The TransAtlantic InterSociety Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease (PAD), S1-S296, Copyright 2000, с разрешения Elsevier [328].

Рисунок 6. Возможные варианты вмешательств при поражениях подвздошных артерий Перепечатно из J Vasc Surg, 31, Dormandy J.A., Rutherford R.V., для The TransAtlantic InterSociety Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease (PAD), S1-S296, Copyright 2000, с разрешения Elsevier [328].

Рисунок 7. Возможные варианты вмешательств при поражениях бедренно подколенных артерий Перепечатно из J Vasc Surg, 31, Dormandy J.A., Rutherford R.V., для The TransAtlantic InterSociety Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease (PAD), S1-S296, Copyright 2000, с разрешения Elsevier [328].

Исходы баллонной ангиопластики и стентирования зависят от анатомических и клинических факторов (таблица 18). Максимально длительно наблюдаемая реканализация после ангиопластики отмечается в случае поражений ОПА и снижается при дистальных поражениях. Длительность реканализации также снижается при увеличении протяженности стеноза/окклюзии, множественном и диффузном поражениях, низком качестве дистального русла, диабете, почечной недостаточности, курении и хронической ИНК [75, 92, 168, 174, 188, 224, 593, 611, 615, 685, 749, 938, 981, 1089, 1145, 1174,].

Отмечено снижение эффекта от эндоваскулярного лечения у женщин [1228].

Гормональная заместительная терапия также приводит к уменьшению эффекта от стентирования подвздошных артерий у женщин [1229]. Данные об исходах баллонной ангиопластики и стентирования нативных артерий суммированы в таблице 18.

Опубликованы данные о том, что ЧТБА стенозов аутовенозных шунтов приводит к 60% сохранению эффекта в течение 1-3 лет после вмешательства [66, 434, 1312], что сопоставимо с эффективностью хирургической коррекции При ЧТБА [66].

множественных стенозов аутовенозных шунтов отмечается гораздо более низкая трехлетняя эффективность (6%) [1312]. Таким образом, отбор пациентов является ключевым моментом в достижении удовлетворительных результатов.

Таблица Обзор исходов после эндоваскулярного лечения ААНК Вид Тип Тяжесть Ссылка Количес Смертнос Основные Техническ Сохранение эффекта после первичной процедуры поражения заболевания тво ть на 30 Осложнен ий успех, процедуры, % (95% ДИ)* нижних день, % ия, % 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет % конечнос (95% ДИ) (95% ДИ) (95% ДИ) тей 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ЧТБА Стенозы ПХ 67% [144] 1473 1,0 (0-2,9) 4,3 91 (86-96) 74 66 61 58 подвздошн. 80% (2,0-6,5) артерии Окклюзии Критическая (71-76) (63-68) (59-64) (56-61) ишемия 33% 20% Стенозы ПХ НР НР 96 79 72 68 65 Стенозы Критическая НР НР НР 72 61 56 53 ишемия Окклюзии ПХ НР НР 80 66 60 57 54 Окклюзии Критическая НР НР НР 60 51 47 44 ишемия Стентирован Стенозы 72% ПХ 85% [144] 901 0,8 5,2 96 (91-100) 86 79 75 74 ие (0,7-0,9) (3,5-6,9) подвздошн.

артерии Окклюзии Критическая (84-89) (76-81) (72-78) (69-78) ишемия 15% 28% Стенозы ПХ НР НР 100 91 84 80 77 Стенозы Критическая НР НР НР 87 76 70 67 ишемия Окклюзии ПХ НР НР 80 72 67 64 61 Окклюзии Критическая НР НР НР 69 60 56 53 ишемия Продолжение таблицы 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ЧТБА Стенозы 64% ПХ 65% [566, 4800/100 0,9 8,1 89 (87-91) 59 54 52 49 бедренно- 567] 3† (0,7-1,1) (7,3-8,9) подколенн.

сегмента Окклюзии Критическая (56-62) (51-57) (48-55) (45-52) (41-49) ишемия 35% 28% Стенозы ПХ НР НР 95 79 75 74 71 Стенозы Критическая НР НР 90 62 57 54 51 ишемия Окклюзии ПХ НР НР 87 52 46 43 40 Окклюзии Критическая НР НР 75 26 21 18 15 ишемия Стентирован Стенозы и ПХ 80%, Мета- 600 - 5,9 98 62 52 43 - ие бедренно- окклюзии Критическая анализ‡ (1,7-10) (97-1010) (48-80) (33-83) (22-86) подколенн. ишемия 20% сегмента ЧТБА Стенозы и ПХ 14%, Мета- 1282 - - 93 (90-96) 79 74 - - инфраподкол окклюзии Критическая анализ§ (68-90) (65-83) енного ишемия 86% сегмента ДИ– доверительный интервал;

НР – нет различий по подгруппам;

*Все уровни реканализации и улучшения состояния конечности включают исходные технические неточности.

† Уровень смертности и осложнений основывается на n= 4800, уровень реканализации – на n=1003.

‡ Основано на учитывающем случайные эффекты мета-анализе результатов из различных источников, каждый из которых был взвешен по количеству наблюдений [48, 83, 419, 532,673, 693, 714, 883, 911, 1116, 1192] § Основано на учитывающем случайные эффекты мета-регрессионном анализе результатов из различных источников, каждый из которых был взвешен по количеству наблюдений [100, 102, 104, 149, 235, 265, 268, 323, 350, 401, 518, 631, 632, 736, 816, 886, 980, 986, 1142] Перепечатано из Kandarpa K., Becker, BJ, Hunink, М и др. J Vasc Interv Radiol 2001;

12:683-95 [629].

Выбор поражений, подходящих для эндоваскулярной либо консервативной терапии, – ещё не до конца решенная задача. Стенозы 50-75%, по данным ангиографии, могут быть как гемодинамически значимыми, так и не значимыми, измерение внутрисосудистого давления рекомендовано для определения значимости стенозов и дальнейшего прогноза в случае инвазивной коррекции поражения [1213, 1252]. К сожалению, не существует единого мнения по поводу того, какие показатели трансстенотического давления считать значимыми, или по поводу методов, используемых для его измерения [141, 664]. Одни авторы предлагают использовать разницу в 10 мм рт.ст. до и после вазодилатации, другие предлагают использовать значение среднего градиента 5 мм рт.ст. или значения пикового систолического градиента 10, 15, либо 20 мм рт.ст., а третьи – повышение пикового систолического давления на 15% после вазодилатации [664, 938, 1213, 1252]. Измерение давления может быть осуществлено при помощи двух отдельных датчиков, либо с помощью одного датчика, помещаемого последовательно до и после стеноза. Давление, измеряемое эндоваскулярным катетером, позиционируемым дистальнее стеноза, может случайно повышать градиент давления из-за уменьшения просвета артерии катетером. Эндоваскулярное лечение стенозов с низким градиентом давления не показано. Исследований по изучению эффективности и безопасности лечения асимптоматических, но гемодинамически значимых поражений для предотвращения прогрессирования заболевания (профилактическая ангиопластика) ещё не проводилось. Таким образом, подобная стратегия не рекомендована.


Стратегия отбора пациентов, подходящих для эндоваскулярной либо консервативной терапии, изучалась в нескольких исследованиях. По результатам небольшого рандомизированного исследования, сравнивавшего ЧТБА и ЛФК, выявлено, что к 15 месяцу ЧТБА улучшает ЛПИ сильнее, чем физические нагрузки, однако, степень ПХ и МПД были лучше в группе ЛФК [958]. В другом рандомизированном исследовании ЧТБА против ЛФК обнаружено, что в группе ЧТБА отмечались значимо лучшие показатели ПХ, проходимой дистанции на тредмилле, ЛПИ и количества баллов по шкале боли [1314], однако не наблюдалось длительного сохранения этих результатов. После двухлетнего наблюдения группы терапии были сравнимы по клиническим исходам [1313].

Большая часть пациентов этого исследования подверглась эндоваскулярному вмешательству на бедренно-подколенном сегменте. В проспективном когортном исследовании сравнивались исходы ЧТБА, хирургического и консервативного лечения пациентов в течение 18 месяцев. Как хирургическая, так и эндоваскулярная процедура значимо улучшали ЛПИ, МПД, количество баллов по шкале боли и функциональной статус пациентов в сравнении со стратегией консервативного лечения. Вмешательства на артериях нижних конечностей обладают примерно в два раза меньшим эффектом на функциональное состояние пациентов в сравнении с функциональным состоянием больных, подвергшихся протезированию бедренного сустава, и сопоставимо с аналогичным показателем больных, подвергшихся коронарной ангиопластике [383].

В нескольких рандомизированных исследованиях рассматривалась стратегия отбора пациентов, подходящих для эндоваскулярной либо хирургической реваскуляризации. Holm et al. не отметили никаких значимых различий в степени проходимости сосудов через год после первичной и вторичной реваскуляризации (рандомизированное исследование ЧТБА против протезирования в лечении поражений подвздошной и бедренно-подколенной артерий). 60% пациентов получали лечение по поводу хронической ИНК [544]. Wolf et al. также не отметили никаких значимых различий в степени проходимости сосудов, значении ЛПИ, общем состоянии здоровья и выживаемости пациентов через года после первичной реваскуляризации в рандомизированном исследовании ЧТБА против протезирования. Только 25-30% пациентов получали дополнительное лечение по поводу хронической ИНК [1323].

проанализировали относительную эффективность и риск Wilson et al.

эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации у 255 пациентов с ПХ и выявили сравнимые исходы и риски для пациентов, пролеченных с помощью каждого из методов терапии [1320]. В исследованиях Holm et al. [544] и Wolf et al. [1323], из которых исключались пациенты с «длинными бляшками» (более 6 и 10 см, соответственно), анализировались исходы эндоваскулярного либо хирургического ведения пациентов с атеросклерозом АНК, и в силу указанных особенностей дизайна пациенты с наличием факторов неблагоприятного прогноза после ЧТБА не включались. Holm et al. включили в исследование только 5% пациентов, подходящих для реваскуляризации [544]. Таким образом, эти результаты не могут быть перенесены на пациентов с наличием факторов неблагоприятного прогноза после ЧТБА. К примеру, у пациентов с пролонгированным поражением ПБА и плохим дистальным руслом эндоваскулярное лечение не приводит к удовлетворительным исходам [451]. В анализе цена-эффективность, в котором сравнивались ЧТБА и хирургическое лечение с ЛФК у пациентов с ПХ, цена эффективность ЧТБА была равна 38000 долларов в год, что сопоставимо с другими принятыми процедурами. Цена-эффективность хирургического лечения составила долларов в год [304].

На эффективность процедуры огромное влияние оказывает тяжесть симптомов и заболевания пациента до реваскуляризации. При заболеваниях бедренно-подколенного сегмента, ЧТБА была более рентабельной, чем протезирование как для лечения ПХ (стеноз и окклюзия), так и для лечения хронической ИНК (только стеноз). Протезирование было более рентабельным при лечении ХИНК с окклюзией [567]. ЧТА всегда будет считаться предпочтительной первичной методикой, если уровень пятилетней эффективности превышает 30%. Исследование цены-эффективности ЧТБА и ЛФК при заболеваниях подвздошной артерии, показало, что ЛФК является более экономически выгодной процедурой (измерения производились в долларах на добавленный к МПД метр), чем первичная ангиопластика [1240]. В целом, относительные экономические выгоды каждой терапии должны рассматриваться с учетом индивидуальных клинических характеристик того или иного пациента.

Стратегия отбора пациентов для ЧТБА или стентирования подвздошной артерии рассматривалась в одном рандомизированном исследовании и одном мета-анализе клинических случаев. Голландское исследование, в котором сравнивалось первичное стентирование подвздошных артерий и баллонная ангиопластика со стентированием (в случае неуспешной ангиопластики, определяемой как градиент давления более 10 мм рт.ст. с вазодилатацией или без неё), продемонстрировало, что 43% пациентов в группе ангиопластики потребовалось стентирование. Частота осложнений, клинических исходов наблюдаемых в течение года неблагоприятных событий были сходными в группах сравнения, что указывает на одинаковую эффективность и безопасность первичного стентирования и стентирования после ангиопластики В другом [1212].

рандомизированном исследовании высказано предположение о превосходстве первичного стентирования [1032]. В ходе мета-анализа продемонстрировано, что стентирование подвздошных артерий сопровождается меньшим количеством осложнений и лучшим долговременным прогнозом в сравнении с ЧТБА при сходной частоте осложнений [144].

Подобно голландскому исследованию в мета-анализе показано, что при наличии успешной ангиопластики подвздошных артерий положительный эффект от операции сохраняется в течение такого же времени, как и после стентирования. Стентирование артерий после неуспешной ангиопластики более затратно в сравнении с ЧТБА [143, 146], и, тем не менее, в рутинной клинической практике большая часть поражений подвздошных артерий лечится при помощи первичного стентирования.

Стратегия отбора пациентов для ЧТБА или стентирования бедренно-подколенных артерий рассматривалась в четырех рандомизированных исследованиях и одном мета анализе клинических случаев. Авторы мета-анализа пришли к заключению, что только при лечении окклюзии артерий у пациентов с ХИНК имплантация стентов сопровождается лучшим долгосрочным прогнозом в сравнении с ангиопластикой [866].

Во всех четырех рандомизированных исследованиях не найдено различий в исходах, значениях ЛПИ, степени клинического улучшения пациентов при сравнении стентирования и ангиопластики [207, 458,1286, 1350]. В пятом рандомизированном исследовании, которое привело к получению разрешения FDA на один стент для первичного стентирования бедренных/подколенных артерий, также было продемонстрировано отсутствие различий в исходах между стентированием и ангиопластикой. Действительно, стентирование сопровождается большим количеством успешных процедур [207] и может играть роль при неуспешной ангиопластике и при лечении рестенозов после неё [1097].

Прочие методы эндоваскулярного лечения ААНК не имеют преимуществ перед ЧТБА/стентированием. В рандомизированном исследовании атерэктомии против ЧТБА для лечения пациентов с атеросклерозом бедренно-подколенного сегмента продемонстрирован худшие клинические исходы и гемодинамический успех в течение двух лет наблюдения в группе атерэктомии [1284]. В другом рандомизированном исследовании атерэктомии против ЧТБА показано отсутствие различий в исходах в течение 6 мес. наблюдения [870]. В проспективном исследовании за пациентами, подвергшимися атерэктомии из берцовых артерий, получены негативные результаты Аналогично, во множестве рандомизированных исследованиях лазерной [590].

ангиопластики в сравнении с ЧТБА не получено данных в пользу лазеротерапии [107, В ряде рандомизированных исследований авторами высказано 389,598, 691].

предположение, что эндоваскулярная брахитерапия может приводить к снижению частоты рестенозов после ЧТБА и стентирования бедренных и подколенных артерий [677, 830, 1128, 1289, 1350]. К методикам, ещё не прошедшим испытание в рандомизированных исследованиях, относится имплантация в периферические артерии стентов, покрытых лекарственным веществом [336, 337, 591, 1091].

Использование антитромбоцитарных препаратов и антикоагулянтов для улучшения результатов ангиопластики и стентирования ещё до конца не изучено. В мета-анализе показано улучшение эффекта и снижение частоты ампутаций конечностей при использовании антитромбоцитарных средств после ЧТБА [429], но в обзоре рандомизированных исследований показано, что применение аспирина или пероральных антикоагулянтов не приводит к профилактике реокклюзий после ЧТБА [1294].

На основе вышеупомянутых исследований, сравнивавших ЧТБА/стентирование и хирургическое лечение, были сформированы международные рекомендации по отбору пациентов для эндоваскулярной терапии при лечении ААНК [328]. Превосходство хирургической тактики лечения против стентирования для лечения поражений подвздошных артерий типа В и С по TASC было подтверждено в проспективном исследовании, при этом неудовлетворительное качество дистального русла явилось самым сильным прогностическим фактором неуспеха стентирующей процедуры [1227]. В то же время при бедренно-подколенных поражениях Clarc et al. показали, что категории 2 и поражений (аналогично типу В и С по TASC) отмечается практически идентичный уровень сохранения эффекта после вмешательства в течение 36 мес. (69% и 66%, соответственно), в то время как при категории 1 поражений этот показатель равен 87% [224]. Стратегия отбора пациентов для эндоваскулярной терапии должна быть основана на анатомической классификации TASC, равно как и степени тяжести ХИНК, наличии сопутствующей патологии и степени риска хирургической реваскуляризации.

Рекомендации TASC, определяющие показания к проведению аорто-подвздошной реваскуляризации по поводу ПХ, указывают, что эндоваскулярные процедуры являются методом выбора при поражениях типа А, а хирургическое лечение показано при типе D поражений.

Хирургическое лечение перемежающейся хромоты 2.6.2.5.

2.6.2.5.1. Показания РЕКОМЕНДАЦИИ Класс I Хирургическое вмешательство показано пациентам с симптомами ПХ, имеющим значительные нарушения профессиональной и повседневной активности, у которых не отмечается эффекта от проведения ЛФК и фармакотерапии и у которых возможно достижения значительного улучшения (Уровень доказательности В).

Класс IIb Вследствие того, что агрессивное течение атеросклеротической болезни ассоциируется с меньшей долгосрочностью результатов оперативного лечения у пациентов моложе 50 лет, эффективность хирургического вмешательства по поводу ПХ в этой популяции не ясна (Уровень доказательности В).

Класс III Хирургическое вмешательство не показано для предотвращения прогрессирования до уровня критической ишемии нижних конечностей у пациентов с ПХ (Уровень доказательности В).

Открытая операция не часто требуется для лечения пациентов с ПХ и, в общем, должна рассматриваться после проведения фармакотерапии, ЛФК и коррекции атеросклеротических факторов риска. Большинство крупных сосудистых центров сообщают, что хирургическое вмешательство проводится только 25% пациентов, которые поступают на лечение в отделения сосудистой хирургии по поводу ПХ. Хромота обычно не прогрессирует до уровня критической ишемии и проведение хирургического вмешательства в качестве метода выбора не является обязательным.

Показания к хирургическому лечению ишемии нижних конечностей определяются тяжестью ишемических симптомов при наличии данных о гемодинамике нижних конечностей, подтверждающих наличие ААНК. Таким образом, ПХ является относительным показанием для хирургического лечения и играет роль в следующих случаях: а) при отсутствии достаточного эффекта от проведения консервативной терапии, б) при наличии анатомии АНК, подразумевающей получение стойкого эффекта после хирургического вмешательства и в) при наличии низкого сердечно-сосудистого риска хирургической реваскуляризации. К двум традиционным функциональным показаниям для хирургического вмешательства относятся нарушения функциональной активности пациента, угрожающие его трудоспособности или требующие значительного изменения его образа жизни после неуспеха консервативного либо эндоваскулярного лечения.

Поскольку такие нарушения обычно не учитываются, значимость их в качестве показания для хирургического лечения должна быть оценена пациентом, врачом первичного звена и хирургом индивидуально в каждом конкретном случае. Успешная хирургическая реваскуляризация нижних конечностей, тем не менее, может значительно облегчить или устранить симптомы ПХ.

Пациенты моложе 50 лет с симптомами ПХ могут иметь более тяжелую форму атеросклероза и менее адекватный ответ на сосудистые хирургические вмешательства:

часто таким пациентам требуется повторное шунтирование [1014]. Olsen et al. отметили высокий процент смертей, обусловленных сердечно-сосудистыми осложнениями, высокий процент ампутаций конечностей и инвалидизации среди пациентов моложе лет, требовавших хирургического вмешательства по поводу ПХ [913]. В исследовании, сравнивавшем исходы аорто-бедренного протезирования у пациентов моложе 50 лет с атеросклерозом нижних конечностей с исходами оперативного вмешательства у пациентов старшего возраста, Reed et al. отметили худшие результаты в группе более молодых пациентов [1014]. У пациентов молодой группы отмечался низкий уровень эффективности, им требовалось большее количество последующих хирургических вмешательств, чем пациентам старшей группы. В многоцентровом проспективном рандомизированном исследовании бедренно-подколенного протезирования Green et al.

отметили, что у пациентов моложе 65 лет более часто наблюдались окклюзии протеза [452]. Поэтому, несмотря на значимые симптомы ПХ в группе более активного физически и трудоспособного населения, необходимо по возможности избегать активного хирургического вмешательства.

2.6.2.5.2. Предоперационная оценка РЕКОМЕНДАЦИИ Класс I Пациентам с атеросклерозом нижних конечностей, которым планируется проведение крупного хирургического вмешательства на сосудах, необходимо оценку предоперационного сердечно-сосудистого риска (Уровень доказательности В).

АНК ассоциируется с наличием ИБС и высоким кратко- и долгосрочным риском коронарных ишемических событий и, таким образом, оценка предоперационного сердечно-сосудистого риска должна быть проведена. Определенная стратегия оценки риска, которая может быть проведена для конкретного стратегия, находится за рамками настоящих рекомендации. Периоперационный риск ишемических событий повышается при проведении хирургических вмешательств на сосудах нижних конечностей (включая аорто-подвздошный, бедренный и инфраподколенный сегменты). Также этот риск повышается у пациентов с анамнезом ИБС, текущей стенокардии, ишемических изменений на ЭКГ, и его бывает трудно оценить у пациентов, ведущих сидячий образ жизни. Методика оценки предоперационного сердечно-сосудистого риска более детально приведена в обновлении рекомендаций ACC/AHA для оценки периоперативного сердечно-сосудистого риска перед некардиальными операциями («ACC/AHA Guideline Update for Perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery») [345].

2.6.2.5.3. Корреляция симптомов и тяжести атеросклеротического поражения Хирургическое лечение должно быть направлено на реваскуляризацию тех артериальных сегментов, поражение которых является причиной возникновения симптомов перемежающейся хромоты. Симптомы хронической ишемии конечности обычно локализуются в мышечных группах расположенных дистальнее гемодинамически значимо стенозированного или окклюзированного артериального сегмента. Существуют три основных типа артериальной обструкции:

(а) Поражение путей притока – окклюзии или гемодинамически значимые стенозы супраингвинальных артерий – инфраренальной аорты и подвздошных артерий, ограничивающие приток крови в общие бедренные артерии. Поражение путей притока можно заподозрить при высокой перемежающейся хромоте, когда боль локализуется в ягодичной и бедренной областях, ослаблена или отсутствует пульсация на общих бедренных артериях и/или выслушивается систолический шум. Наличие поражения путей притока – артерий подвздошно-бедренного сегмента легко диагностируется с помощью неинвазивных методов визуализации артерий;

(б) Поражение путей оттока – окклюзии или гемодинамически значимые стенозы инфраингвинальных артерий от уровня общих бедренных артерий до уровня подколенной трифуркации;

(в) Поражение периферических артерий нижних конечностей – передней, задней большеберцовых артерии, малоберцовой артерии и артерий стопы. Наличие поражений артерий оттока и периферических артерий нижней конечности, также подтверждаемое с помощью неинвазивных методов исследования, влияет на выбор стратегии лечения.

Несмотря на наличие анатомических индивидуальных различий в поражении артерий, такое разделение на уровни поражения полезно в выборе подходов в лечении перемежающейся хромоты. Стенооклюзирующие поражения инфраренальной аорты и/или подвздошных артерий приводят к возникновению симптомов высокой перемежающейся хромоты – когда боль локализуется в ягодичной области и в бедрах. При наличии двусторонних окклюзий проксимальных устьев внутренних подвздошных артерий, или при окклюзии последних, у мужчин может наблюдаться васкулогенная эректильная дисфункция. При продолжении движения на фоне симптомов высокой перемежающейся хромоты могут возникнуть также боли в голенях – симптомы низкой перемежающейся хромоты.

Наиболее частой причиной возникновения перемежающейся хромоты являются стенозы и окклюзии поверхностной бедренной артерии, при этом наблюдается дискомфорт и боли при ходьбе в голенях, и исчезновение симптомов при остановке и отдыхе. Локализация боли при поражениях поверхностной бедренной артерии может быть различной как в бедре, так в голени и стопе. Обычно изолированные – стенооклюзирующие поражения поверхностной бедренной артерии не приводят к развитию выраженной ишемии конечности, поскольку глубокая бедренная артерия обеспечивает достаточный коллатеральный кровоток в подколенную артерию. Поражение подколенной артерии и артерий голени чаще приводит к развитию критической ишемии из-за отсутствия адекватного коллатерального кровообращения. Изолированные поражения подколенной артерии и артерий голеней нередко приводят к развитию перемежающейся хромоты. У больных с поражениями артерий притока и оттока часто наблюдается перемежающаяся хромота с локализацией боли в ягодичной области, бедре и в голени.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 13 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.