авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 12 |

«1 Проект Версия 2 Национальные рекомендации по ведению пациентов с ...»

-- [ Страница 2 ] --

• Объективное подтверждение диагноза • Установление локализации атеросклеротического поражения артерий и определение степени выраженности ишемического поражения • Оценка возможности успешной реваскуляризации с гемодинамических позиций (проксимальное поражение против многоуровнего) • Оценка индивидуального риска для больного как эндоваскулярного, так и открытого вмешательства Для достижения указанной цели у пациентов с критической ишемией нижних конечностей необходимо провести следующие диагностические мероприятия (табл. 7):

Таблица Методы диагностики у больных с критической ишемией • Анамнез, физикальное исследование, обращается особое внимание на коронарную патологию, патологию сонных артерий • Гематологические и биохимические исследования: ОАК, тромбоциты, глюкоза крови, гемоглобин А1С, креатинин, липидный профиль, анализ мочи – глюкозурия, протеинурия • ЭКГ в покое • ЛПИ, пальце-плечевой индекс • Различного рода визуализация артерий нижних конечностей с целью дальнейшего эндоваскулярного или хирургического лечения • У пациентов высокого риска дуплексное УЗИ сонных артерий (высокий риск – пациенты с симптомами цереброваскулярной ишемии или пациенты, у которых риск каротидной реваскуляризации меньше, чем риск ОНМК в ближайшем периоде времени) • Более детальное изучение коронарного кровотока может быть выполнено в таком же объеме, как если бы симптомы ИБС встречались у больных без КИ (исследование коронарного кровотока не должно влиять на лечение КИ) Клиническое обследование Обследование больного с КИ требует систематического исследования пульса и эффективность перфузии тканей, для того чтобы определить как уровень поражения сосуда так и степень ишемии пораженной конечности. Должны быть оценены клинические признаки хронической ишемии: покраснение, быстрое побледнение поднятой конечности, пониженное капиллярное наполнение. Должны быть приняты во внимание периферические признаки атероэмболии – сетчатое ливидо (потенциальным источником может служить аневризма брюшной аорты). При клиническом обследовании необходимо провести дифференциальный диагноз между ишемическими, венозными и нейропатическими язвами (табл. 8, 9, 10). Артериальные язвы в отсутствии нейропатии весьма болезненны и чувствительны при пальпации. Должна быть оценена двигательная и чувствительная функция конечности. У больных с открытыми ишемическими язвами часто имеется местная инфекция. У больных СД и при сниженном иммунитете инфекция носит полиэтиологический характер и требует системного применения антибиотиков [328]. У больных с КИ в анамнезе риск рецидива или усиления клинических проявлений ишемии очень высок. Поэтому у этой категории больных должен быть проведен регулярный осмотр пальцев, стопы и межпальцевых промежутков, чтобы не пропустить возможные трофические изменения.

Таблица Дифференциальный диагноз трофических язв Источник Причина Типичная Боль Проявление локализация Артерии атеросклероз, болезнь пальцы стопы, выраж неровная на Бюргера, остра стопа енная розовом артериальная основании непроходимость Вены венозная патология надлодыжками умере неровная на ннаярозовом основании Инфаркт системные заболевания, нижняя треть выраж небольшие по кожи артериальные эмболии, конечности енная размеру, часто артериальная гипертензия множественные Нейротрофи нейропатия подошва стопы нет часто глубокие, ческие боли инфицированные Таблица Дифференциальный диагноз нейропатических и нейроишемических язв Нейропатические Нейроишемические Безболезненные Болезненные Нормальная пульсация Пульс отсутствует Изрытые края Неправильной формы Часто локализуются на подошве или на краю Чаще локализуются на пальцах стопы стопы, мететарзальной области Наличие омозолелости Омозолелость отсутствует либо наблюдается в редких случаях Потеря чувствительности, рефлексов, Различные сенсорные нарушения вибрационного чувства Повышение кровотока (артерио-венозные Снижение кровотока шунты) Дилатированные вены Спавшиеся вены Сухая теплая стопа Стопа прохладная Деформация костей Отсутствие деформации костей Гиперемированная кожа Бледная, цианотичная кожа Таблица Этиология трофических язв конечности Посттромбофлебитический синдром и ХВН Артериальная патология • Крупные артерии 1. Атеросклеротическое поражение периферических артерий 2. Тромбоэмболия, атероэмболия 3. Тромбангиит • Микроциркуляция 1. Диабетическая микроангиопатия 2. Васкулиты 3. Коллагенозы Нейропатические Сахарный диабет Инфекция • Лепра • Микотические Болезни крови • Серповидноклеточная анемия • Полицитемия • Лейкозы • Талассемия • Тромбоцитозы Злокачественные опухоли • Сквамоидная клеточная карцинома • Саркома Капоши • Вторичные метастазы • Лимфосаркома Смешанной этиологии • Подагра • Гангренозная пиодермия • Некротический липоидоз • Дефицит витамина В Лекарственные Амбулаторное обследование Дополнительное обследование больных с КИ должно включать в себя полный клинический анализ крови, биохимичесий анализ крови (особенно гликемический профиль, показатели функции почек), ЭКГ, ЛПИ. Наличие компрессируемых артерий со снижением абсолютного систолического АД на лодыжке ниже 50, а на пальце ноги ниже 30 мм рт.ст. говорит о том, что при неуспехе реваскуляризации потребуется ампутация конечности [328, 1115]. У пациентов с КИ и признаками атероэмболии должна быть исключена аневризма более проксимально расположенных сосудистых бассейнов (брюшная аорта, подвздошные, бедренные или подколенная артерии). Признаками атероэмболии являются следующие: начало симптомов КИ, вскоре после предшествующих эндоваскулярных вмешательств, появление общего переутомления и мышечного дискомфорта, симметричные билатеральные симптомы с обеих конечностей, сетчатое ливидо, повышенный уровень креатинина.

Общий подход к лечению КИ Лечебная стратегия направлена на восстановлении кровотока пораженной конечности, приостановление процесса язвообразования и предотвращение потери конечности. Больные с минимальными трофическими изменениями или в отсутствие последних, с сопутствующей патологией, не допускающей проведения реваскуляризации могут быть пролечены консервативно. Успех консервативной терапии зависти от того, как скоро выставлен диагноз КИ и степени трофических нарушений. Пациенты с риском возникновения КИ или с ее признаками в анамнезе должны быть проинформированы о незамедлительном визите к специалисту в случае возникновения симптомов КИ.

Составляющими лекарственной терапии должны быть антитромбоцитарные препараты, антикоагулянты, внутривенные формы простаноидов, вещества улучшающие реологические свойства крови, поддержание конечности в опущенном состоянии. Однако в проспективных клинических исследованиях ни один из этих методов лечения не был адекватно изучен и не доказано их влияние на благоприятный прогноз в отношение сохранения конечности. Удлинение времени сохранения конечности связано с адекватным улучшением баланса «потребность – доставка веществ в конечность», что приводит к улучшению симтоматики. Например, развитие коллатералей может способствовать регрессу симптоматики. Купирование инфекционных осложнений способствует снижению повышенной метаболической потребности ткани, которая поддерживает трофические изменения. Ношение легких протезов способствует снижению излишней травматизации тканей. Потенциальной стратегией лечения является стимулирование ангиогенеза с целью развития коллатералей, хотя это не доказано и не может пока быть рекомендовано для широкого применения.

При невыполении реваскуляризации у большинства больных с КИ, ампутация требуется в течение ближайших 6 месяцев. Поэтому необходимо своевременное направление к ангиологу, чтобы начать незамедлительное лечение, предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса.

У пациентов с болью в покое, язвами или гангреной необходимо исследовать анатомический субстрат ишемии. Детальное исследование сосудистой системы необходимо для: 1) определения этиологии ишемии и 2) определения стратегии лечения больных.

Пациенты с КИ часто имеют сопутствующую ИБС и атеросклероз церебральных сосудов. Это диктует требование к дополнительному исследованию тяжести поражения по этим сосудистым бассейнам и решения вопроса об их реваскуляризации. Наиболее сложной является оценка степени риска и пользы, а также временных рамок выполнения реваскуляризации в скомпрометированных сосудистых бассейнах. Достаточно сложно решить вопрос об этапах реваскуляризации в бассейнах сонной или коронарных артериях у пациентов с КИ и рисковать в отношении судьбы конечности при отсутствии недавних симптомов ишемии в коронарном или церебральном бассейнах. Диагностика и лечение (чрескожное или открытое вмешательство) асимптомного поражения в коронарном или церебральном бассейнах у больных с КИ может привести к откладыванию реваскуляризации конечности и увеличить риск ее потери. Немногочисленные данные говорят о том, что у больных с низким и средним риском кардиоваскулярных событий, способных перенести периоперационное назначение бета-блокаторов, нет целесообразности в проведении добутамин-стресс ЭХОКГ и других мероприятий по снижению сердечно-сосудистого риска [136]. Доказательств того, что реваскуляризация в коронарном или брахиоцефальном бассейне снижает кардиоваскулярный ишемический риск при последующей реваскуляризации конечности, в настоящее время нет.

2.4.5. Острая ишемия РЕКОМЕНДАЦИИ Класс I Пациенты с острой ишемией конечности и сохраненной ее жизнеспособностью должны подвергаться немедленному определению уровня поражения и неотложному эндоваскулярному или хирургическому вмешательству (Уровень доказательности В).

Класс III Пациенты с острой ишемией и нежизнеспособной конечностью не должны подвергаться исследованию уровня поражения с выполнением последующей реваскуляризацией (Уровень доказательности В).

Острая ишемия возникает при внезапном или быстром снижении перфузии конечности, что приводит к снижению жизнеспособности тканей. Этот эпизод ишемии может быть первым проявлением артериальной патологии у ранее асимптомных больных или встречаеться как острое проявление, вызывающее ухудшение состояния больного с существующей артериальной патологией или ПХ. Хотя прогрессирование ЗПА от ПХ до КИ может происходить постепенно, данное состояние может быть результатом многочисленных кумулятивных событий тромботического характера, которые прогрессивно усугубляют выраженность ишемии. Классификация острых нарушений кровообращения претерпела множество модификаций (SVS\ISCVS) [819]. Хотя проводились попытки установить различные уровни ишемии, часто невозможно детально определить общий статус пациента с острой ишемией, поскольку многие классификации построены на субъективных критериях и не очерчивают конечные точки. В таблице указана классификация SVS\ISCVS.

Таблица Клинические категории критической ишемии конечности Категория Описание\прогноз Потеря Мышечная Артериальный Венозный чувствительности слабость доплеровский допплеровский сигнал сигнал Жизнеспособная нет непосредственной угрозы нет нет ясный ясный конечности Малоугрожающая при своевременном лечение минимальная или нет часто неясный ясный жизнеспособна нет Серьезная угроза жизнеспособна при немедленной больше на пальцах слабая, обычно неясный ясный реваскуляризации стопы, боли в покое умеренная Необратимая большие трофические нарушения глубокая анестезия глубокий парез нет сигнала нет сигнала Классификация острой ишемии конечности (Затевахин И.И. с соавт. 2004) Ишемия I степени. Появление боли и (или) парастезий в покое или при незначительной физической нагрузке.

Ишемия II степени объединяет ишемические повреждения, угрожающие жизнеспособности конечности.

IIА степень – парез конечности.

IIБ степень – паралич конечности.

IIВ степень паралич в сочетании с субфасциальным отеком мышц.

Ишемия III степени – финальные ишемические повреждения тканей конечности и прежде всего мышц. Клинически проявляется развитием мышечных контрактур.

IIIА степень – ограниченные дистальные контрактуры.

IIIБ степень тотальная контрактура конечности.

При первой степени артериальной недостаточности необходимости в экстренной операции у больных нет. Возможно проведение пробной консервативной терапии, с последующим выбором окончательного метода лечения: эмболэктомия, артериальная реконструкция, тромболизис или эндовасклярные методы лечения.

При IIА степени артериальной недостаточности и стабильном течении ишемии возможно дообседование больного (дуплексное сканирование, артериография) с последующей операцией (эмболэктомия, артериальная реконструкция и др). При этом оперативное вмешательство должно быть выплнено в течение 24 часов.

IIБ степень ишемии – обследование и подготовка больного к операции должны быть проведена в течение 2-2,5 часов.

При ишемии IIIВ степени экстренная операция на артериях должны быть обязательно дополнена фасциотомией.

При IIIА степени ишемии больным выполняется экстренная реваскуляризирующая операция с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией.

В случае развития IIIБ степени ишемии больному показана первичная высокая ампутация конечности.

Тяжесть ишемии определяется локализацией, характером артериальной обструкции и степенью развития коллатерального кровотока. Тяжесть состояния зависит от системной перфузии (сердечный выброс, периферическое сосудистое сопротивление). Острая ишемия часто связана с тромбозом вследствие разрыва ишемической бляшки, тромбоза шунта, эмболии (сердце, аневризма). Когда эмболии происходят в артериальном русле с неразвитыми ранее коллатералями, клиническая картина особенно тяжела. Развитая коллатеральная сеть вследствие предсуществующей артериальной патологии снижает степень тяжести острой артериальной недостаточности. Артериальная эмболия в большей степени, нежели артериальный тромбоз, вызывает внезапную тяжелую ишемию.

Ведущими клиническими симптомами ОИ являются: боль, парез или плегия, парестезия, ослабление или отсутствие пульса, побледнение, снижение температуры кожных покровов конечности. В определенных клинических ситуациях артериальная эмболия может встречаться без симптомов, в то время как тромбоз может вызвать тяжелую ишемию.

Диагноз артериальной эмболии подтверждается внезапным началом или ухудшением симптомов, выявлением источника эмболии (мерцательная аритмия, аневризма левого желудочка, атероматозная бляшка аорты или проксимально расположенных артерий, аневризма аорты), отсутствием в анамнезе указаний на патологию артерий конечностей, наличие артериального пульса на контрлатеральной конечности.

Артериальные эмболы чаще локализуются в месте бифуркации артерий, где диаметр сосуда уменьшается. Эмболия бифуркации аорты приводит к билатеральной ишемии нижних конечностей, сопровождающейся обратимой параплегией и высокими показателями летальности [470, 819]. Эмболическая окклюзия бифуркации артерий вызывает более тяжелую ишемию, когда перекрываются крупные коллатеральные ветви, например глубокая артерия бедра при эмболии общей бедренной артерии.

Тщательный отбор и предварительное лечение таких пациентов может снизить, хотя и не устранить, риск развития серьёзных осложнений, связанных с применением контрастного вещества, в том числе летального исхода. Доступность альтернативных низкоосмоляльных/неионогенных контрастов позволила уменьшить количество аллергических реакций.

Вследствие своей нефротоксичности контрастные вещества также могут вызывать небольшой, но серьёзный процент ассоциированных осложнений. Повышенным риском развития контрастной нефропатии характеризуются пациенты с исходной тяжелой почечной недостаточностью, диабетом, низким сердечным выбросом, гипогидратация.

Любая комбинация этих факторов усиливает риск. Недавние исследования показывают, что использование низкоосмоляльных контрастов (например, иодиксанола) или предварительного лечения n-ацетилцистеином может снизить процент нефропатий [62, 76, 580, 648]. Фенолдопам, в свою очередь, не обладает выраженным ренопротективным действием [1175]. Пациентам с высоким риском развития нефротоксических осложнений показано агрессивное восполнения потери жидкости до введения контраста, что считается важной тактикой предотвращения послепроцедурного ухудшения функции почек.

Распространенность нефротоксичных осложнений также зависит от дозировки контрастного вещества, таким образом, важно стремиться к её уменьшению. Уменьшению дозировки способствует техника цифровой субтракции и введение катетера в максимальной близости от диагностируемого участка (селективная ангиография). Так или иначе, взаимосвязь «дозировка-нефротоксичность» является многофакторной и не может быть с точностью просчитана. Предварительные данные показывают, что нефротоксическое действие контрастов может также быть снижено посредством назначения предпроцедурной гемофильтрации пациентам с хронической почечной недостаточностью (уровень креатинина 2,0 мг/дл) [780].

Таким образом, обычно ассоциируемые с инвазивными процедурами и использованием катетера осложнения, такие как атероэмболизация, диссекция и случайный разрыв стенки сосуда или её перфорация, могут произойти и при инвазивной ангиографии. Внимательное наблюдение за пациентом, осторожное продвижение проводника и размещение катетера являются необходимыми условиями безопасной процедуры. Некоторые осложнения, такие как осложнения в месте доступа, нефротоксичность и атероэмболлизм, клинически не проявляются сразу же после вмешательства, в связи с чем рекомендуется дальнейшее наблюдение в течение 2 недель после контрастной ангиографии для выявления и лечения данных нежелательных явлений.

2.5. Диагностика Пациенты с сосудистой патологией должны быть заверены, что точный анатомический диагноз будет установлен с помощью современных методов исследования (ЛПИ, ППИ, измерение давления по сегментам, запись пульсовой волны, дуплексное сканирование, допплерометрия, нагрузочные тесты). Подобные исследования обеспечивают информацией с целью определения плана лечения. При необходимости эти данные могут быть дополнены МРТ, КТ, аортоартериографией. Этот раздел посвящен доказательной базе, преимуществам и недостаткам каждого из методов исследования (табл. 12).

Неинвазивные исследования позволяют объективно оценить состояние нижней конечности и разработать план лечения больного. Несмотря на их множество обследование больного должно быть ограничено только необходимыми методами (табл.

13). Неинвазивные физиологические тесты (ЛПИ, ППИ, сегментарное определение АД) относительно недороги и прогностически ценны. Данные исследования при ЗПА позволяют а) объективно поставить диагноз ЗПА б) количественно оценить степень поражения с) определить локализацию поражения артериального русла д) определить течение заболевания и ответ на терапию.

Таблица Неинвазивные и инвазивные диагностические методики:

преимущества и недостатки Диагностичес Преимущества Ограничения кий метод 1 2 ЛПИ Быстрый и экономичный метод Может быть неэффективным когда с оценки при ЗПА помощью манжеты невозможно снизить АД (некомпрессируемые артерии ног), что встречается при СД или у пожилых ППИ Быстрый и экономичный метод Для получения точных результатов оценки при ЗПА требует маленьких манжет и Возможна оценка пальцевой скрупулезного соблюдения техники перфузии при окклюзии мелких выполнения артерий Применим у больных с некомпрессируемой задней берцовой или артерии тыла стопы Сегментарное Пригоден для подтверждения или Может быть неточным, когда при измерение снятия диагноза ЗПА нагнетании воздуха в манжету давления Может применяться для имеются некомпрессируемые артерии, определения анатомической что встречается при СД или у пожилых локализации поражения артерий, что необходимо для выработки плана лечения Обеспечивает данными относительно выживаемости больного, сохранения конечности, заживления ран Пригоден для мониторинга результатов лечения Регистрация Пригоден для диагностики ЗПА в Пригодность сохраняется при пульсового сосудистых лабораториях, некомпрессируемых артериях (ЛПИ объема амбулаторных условиях более 1,3) Помогает делать прогнозы Качественное, не количественное относительно исхода критической измерение перфузии ишемии и риска ампутации Может быть неточным при измерении Может быть использован для в дистальных сегментах мониторинга перфузии конечности Менее точен по сравнению с другими после реваскуляризации неинвазивными тестами в установлении анатомической локализации поражения Может быть неточным при низком ударном объеме Продолжение таблицы 1 2 Допплеровско Метод пригоден для оценки «Нормализация пульса» после стеноза е анатомии, тяжести и может уменьшить чувствительность исследование прогрессирования ЗПА теста При некомпрессируемых артериях Специфичность теста больше при дает информацию относительно поражении поверхностной бедренной локализации поражения артерии, чем при окклюзионном Предоставляет количественные поражении аорто-подвздошного данные после реваскуляризации сегмента Не позволяет визуализировать анатомию артерий Ограниченная точность в извилистых, кальцинированных сегментах артерий, нечувствительный к подвздошным артериям (ожирение, газообразование, извитость артерий) Дуплексное Пригоден для установки диагноза Точность снижается у некоторых УЗИ ЗПА, анатомическую локализацию, больных при аорто-подвздошном степень локального стеноза артерии поражении из-за ожирения, газов Применяется для отбора больных на кишечника хирургическую или Кальциноз может снизить точность эндоваскулярную процедуру исследования Пригоден для оценки фукции Чувствительность снижена при шунтов при бедренно-подколенном, выявлении стенозов дистальнее по бедренно-берцовом или стопном отношению к более проксимальным шунтировании аутовеной (не стенозам сосудистым протезом) Сниженная прогностическая ценность при оценке функции сосудистых протезов Пальцевое При нормальном ЛПИ в покое Предоставляет качественные, а не нагрузочное подходит для постановки диагноза количественные результаты исследование ЗПА Не у всех больных с ПХ нагрузка с пре- и Может быть выполнен при может выявить симптомы постнагрузочн отсутствии тредмила, относительно ым ЛПИ недорог Тредмил-тест Позволяет дифференцировать ПХ от Требует применения тредмил аппарата с или без пре- псевдохромоты с или без ЭКГ мониторингом, также и Пригоден для диагностики ЗПА при как и специального штата сотрудников.

постнагрузочн нормальном ЛПИ в покое ым ЛПИ Объективно документирует выраженность ограничения симптоматики при ПХ, особенно когда используется со стандартным протоколом тредмила Показывает безопасность нагрузки и обеспечивает данными по конкретизации предписаний по нагрузке у больных с ПХ перед началом индивидуальной программы физических упражнений Пригоден для оценки объективного функционального ответа на терапию ПХ Продолжение таблицы 1 2 МРТ Применим для оценки анатомии при Возможно завышение степени стеноза ЗПА и оценки значимых стенозов Может быть неточен при наличие Пригоден для отбора больных на стентов в исследуемых сосудах хирургическую или Неприменим при противопоказаниях к эндоваскулярную процедуру МРТ (ЭКС, ЭКД, внутримозговые стенты, клипы и т.д.) КТА Пригоден для оценки анатомии при Однодетекторная КТА обладает ЗПА и оценки значимых стенозов сниженной точностью по отношению к Используется для отбора больных стенозам артерий на хирургическую или Пространственное разрешение ниже, эндоваскулярную процедуру чем цифровая субтракционная Помогает установить патологию ангиография мягких тканей при ЗПА – Заполнение контрастом вен может аневризмы артерий, сдавление искажать изображение артерий артерий, кистозная болезнь Ассиметричное заполнение в обеих адвентиции ногах приводит к искажению Пригоден при противопоказаниях к артериальной фазы в некоторых МРТ артериях Внутримозговые стенты, клипы не Точность и эффективность не так создают артефактов хорошо изучены как при МРТ По времени выполняется быстрее Стратегия лечения, основанная на КТА МРТ не была сравнена с таковой при ангиографии Требует йод содержащий контраст и рентгеновское излучение (хотя доза меньше, чем при ангиографии) Ограничено использование при почечной дисфункции из-за йодированного контраста Контрастная Метод визуализации анатомии Инвазивная оценка связана с риском ангиография поражения при ЗПА когда кровотечения, инфекции, осложнений планируется реваскуляризация со стороны доступа (расслоение, гематома), атероэмболизация, аллергия на контраст, контрастная нефропатия При критической ишемии могут плохо визуализироваться берцовые и стопные сосуды Сосуды ниже колена могут быть плохо визуализированы с помощью цифровой субтракционной ангиографии Для визуализации эксцентрического поражения необходимы многоплановые проекции Таблица Типичные неинвазивные тесты при ЗПА в сосудистых лаборатороиях при определенных клинических вариантах Клиническая картина Неинвазивный сосудистый тест Асимптомная ЗПА ЛПИ ПХ ЛПИ, сегментарное давление, запись пульсовой волны, дуплексное УЗИ, нагрузочные тесты с ЛПИ Возможная псевдохромота нагрузочные тесты с ЛПИ Послеоперационная оценка венозного дуплексное УЗИ шунта Бедренные псевдоаневризмы, подвздошные дуплексное УЗИ или подколенные аневризмы Подозрение на аневризму брюшной аорты, Абдоминальное УЗИ, КТА, МРТ наблюдение за АБА Кандидаты на реваскуляризацию дуплексное УЗИ, КТА, МРТ 2.5.1. Лодыжечно-плечевой индекс, пальце-плечевой индекс, сегментарное измерение давления РЕКОМЕНДАЦИИ Класс I 1. Измерение ЛПИ в покое должно применяться при установлении или при подозрении на ЗПА у симптомных больных, с незаживающими язвами, у пациентов 70 лет и старше, в возрасте 50 лет и старше но с курением в анамнезе и СД (Уровень доказательности С).

2. Лодыжечно-плечевой индекс должен измеряться на обеих ногах (Уровень доказательности В).

3. Пальце-плечевой индекс должен проводиться для выявления ЗПА у больных и при подозрении на ЗПА по данным клиники и невозможности выполнения ЛПИ (некомпрессируемых сосудах обычно при СД и пожилом возрасте) (Уровень доказательности В).

4. Сегментарное определение давления используется при диагностики ЗПА когда при планировании лечения необходимо определить анатомическую локализацию поражения (Уровень доказательности В).

Лодыжечно-плечевой индекс Измерение ЛПИ обеспечивает объективными данными, которые служат стандартом постановки диагноза ЗПА в эпидемиологических исследованиях, специальных сосудистых лабораториях и амбулаторной практике. ЛПИ дает возможность судить о прогнозе относительно выживаемости и заживления ран. ЛПИ может быть использован как в качестве скрининга, так и метода оценки эффективности лечения. ЛПИ оценивается путем измерения систолического АД на обеих плечевых артериях, артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии после того как больной находился в положении лежа в течение 10 минут (рис. 4).

Интерпретация ABI Правый ЛБИ - высокое АД 1.3 нет сдавления (сопротивления) на правой голени / высокое АД на руке 1.0-1Б29 – норма Левый ЛБИ - высокое АД 0,91-0,99- пограничный (сомнительный) на левой голени / высокое АД на руке результат 0,41-0,90 - поражение периферических артерий средней степени тяжести 0,00-0,40 - поражение периферических артерий DT DT АД на правой лодыжке АД на левой лодыжке PT PT DT – тыльная артерия стопы, PT – задняя большеберцовая артерия Рисунок 4. Лодыжечно-брахиальный индекс (цит по N Engl J Med 2001;

344:1608- [524]).

Оптимальные данные получаются при использовании манжет, которые подходят к надлодыжечной области. Систолическое давление измеряется с помощью ручного доплеровского датчика с частотами 5-10 МГц. В норме может быть минимальный менее мм рт.ст. градиент систолического давления на руках. Ввиду распространения окклюзионных поражений подключичной и подмышечной артерии у больных с ЗПА, давление необходимо регистрировать на обеих руках. Если показатели АД на руках не одинаковы, скорее всего имеется стенотическое поражение подключичной и подмышечной артерии, тогда для последующих вычислений необходимо использовать наивысший показатель АД. У здоровых индивидуумов давление на лодыжках на 10-15 мм рт.ст. выше, чем на плечевых артериях, и нормальный ЛПИ систолического давления более 1.00.

Результаты должны быть записаны с сотыми долями.

ЛПИ надежный и эффективный метод в сравнении с ангиографией при установлении чувствительности, специфичности и точности при ЗПА. Lijmer использовал ROC анализ для того, чтобы показать, что при диагностическом пороге ЛПИ 0,91 его чувствительность была 79%, специфичность 96% в определении стеноза 50% или более.

[530] Fowkes используя порог ЛПИ 0,90 показал, что он обладает чувствительностью 95% и специфичностью 100% в сравнении с ангиографией [400]. Fiegelson с соавт. [380] говорят о его чувствительности 89% и специфичности 99% по сравнению с ангиографией, используя при этом порог 0,8 и измерения только на заднебольшеберцовой артерии. Эти исследования демонстрируют, что ЛПИ имеет положительную предсказующую ценность 90%, отрицательную предсказующую ценность 99%, и общую точность 98%.

Nassoura оценили диагностические различия ЛПИ и ангиографии после сосудистой окклюзионной травмы [875] и продемонстрировали, что ЛПИ обладает чувствительностью 72%, специфичностью 100% и положительная предсказывающая ценность 100%, негативная предсказывающая ценность 96%. Таким образом, общая точность ЛПИ в установлении диагноза ЗПА хорошо изучена.

Во многих исследованиях изучалась вариабельность измерений ЛПИ. Так Yao assessed оценивали ЛПИ у 179 больных с помощью 4 специалистов и установили вариабельность измерений 0,08 [1335]. Когда были оценены 69 больных в течение 6 дней с помощью тех же специалистов, вариации в измерении были 0,05. Эти результаты говорят о том, что большинство вариаций в измерении связана с методикой, а не с различиями между измеряющими. Считается, что ЛПИ обладает воспроизводимостью приблизительно 0,10.

Ouriel and Zarins демонстрировали, что ЛПИ может давать большие различия, чем абсолютные цифры давления на лодыжке при дифференцировке между нормальными артериями конечности и ЗПА [934]. Эти авторы показали, что ни ЛПИ ни измерение давления на лодыжке не могут дифференцировать нормальное состояние конечности от асимптомного течения болезни, которая подтверждена артериографически, поскольку ни оценка, основанная на измерении давления, ни ЛПИ не могут предсказать степень выраженности ишемических симптомов.

Снижение ЛПИ менее 0,90 считается ненормальным. Если показатели 0,41-0,90, то изменения тактуются как умеренно-слабо выраженые, если меньше либо равны 0,40 то тяжелые.

Эти относительные категории обладают прогностической ценностью. Например, ЛПИ менее 0,50 указывает о наступлении критической ишемии в течение последующих 6,5 лет наблюдения [599]. В то же время когда ЛПИ менее 0,40 вероятнее всего больные испытывают боль в покое. Таким образом, по степени снижения ЛПИ можно выявить индивидуумов с потенциально высоким риском последующего развития болей в покое, ишемических язв и гангрен [1335].

McLafferty et al. изучали значения ЛПИ, чтобы оценить прогрессирование ЗПА после сосудистых операций [810]. В этом исследовании изменения ЛПИ в пределах 0, были взяты как критерии для определения прогрессирования заболевания. При этом ангиография и дуплексное сканирование проводились приблизительно на 3 года позже. В этом контексте ЛПИ обладал чувствительностью 41%, специфичностью 84%, положительной предсказывающей ценностью 59%, точностью 68% для выявления прогрессирования заболевания, что подтверждает потенциальную пригодность теста в качестве мониторинга течения ЗПА после хирургических вмешательств.

ЛПИ может быть неточным у больных, с неопределяемым систолическим АД.

Количество некомпрессируемых артерий увеличивается и пожилых и больных диабетом. В данных ситуациях невозможно преодолеть систолическое АД более 200 мм рт ст путем нагнетанием воздуха в манжету. Несмотря на высокое систолическое давление у этих больных артериальная патология и частота сердечно-сосудистых событий повышается в популяции с СД и при наличии других факторов риска [1024]. У больных со стенозом или окклюзией илиофеморального сегмента может быть нормальный ЛПИ в покое если развиты коллатерали.

Сегментарное измерение давления Артериальное давление может также быть измерено с помощью плетизмографических манжет, помещенных последовательно на конечность на разных уровнях [504,1065]. В большинстве сосудистых лабораториях манжеты помещаются на верхнюю и нижнюю части бедра и голени выше лодыжки. Другой приемлемый метод это использование 3 манжетной методики – одна на бедре и две на голени. Систолическое АД с нижней конечности также может быть соотнесено с показателями на верхней конечности аналогично измерению ЛПИ. Эти неинвазивные измерения позволяют сделать вывод о интраартериальных показателях давления.

В противоположность ЛПИ, сегментарное измерение давления позволяет точно установить локализацию стеноза в артериальном русле. Например, наличие значимого систолического градиента между плечевой артерией и показателями в верхней части бедра позволяет судить о аорто-подвздошном стенозе. Градиент давления между верхней и нижней частями на бедре говорит о поражении поверхностной бедренной артерии.

Градиент между нижней манжетой на бедре и верхней на голени говорит о поражении дистального фрагмента ПБА или проксимально-подколенной артерии. Градиент между верхними и нижними манжетами на голени говорит о поражении дистальнее подколенной артерии. В большинстве лабораторий градиент более 20 мм рт.ст. говорит о физиологически значимом локальном стенозе. Таким образом сегментарное измерение давления позволяет судить о локализации и степени поражения артерий неинвазивно. Как и ЛПИ показатели сегментарного измерения давления могут быть завышены или не подходить для интерпретации у больных с некомпрессируемыми артериями.

Пальце-плечевой индекс У пациентов с СД, пожилых и диализных больных по поводу терминальной ХПН могут быть некомпрессируемые артерии из-за кальциноза меди. Данная ситуация может помешать получению точных результатов ЛПИ и сегментарного давления. Под некомпрессируемыми артериями понимают ЛПИ больше 1,3;

ненормальное повышение или ненормальный прирост измеренного давления на нижней конечности выше нормального физиологического повышения систолического давления от сердца к артериальному сегменту на конечности (обычно более 20 мм рт.ст. или на 20% выше, чем плечевое систолическое давление). У таких больных диагноз ЗПА может быть установлен путем измерения систолического давления на пальце и пальце-плечевого индекса. Пальце плечевой индекс менее 0,7 является основанием для постановки ЗПА [165, 199, 200, 202, 203, 1007]. Измерение давления на пальцах является чувствительным диагностическим тестом у таких больных т.к. пальцевые артерии обычно не подвержены кальцинозу, который обычно снижает компрессируемость более проксимальных артерий. Этот тест проводится путем помещения специальных небольших окклюзионных манжет на проксимальную половину большого или указательного пальцев и регистрации восстановления пульсации в пальце (что указывает на систолическое перфузионное давление) оцениваемого с использованием плетизмографии.

2.5.2. Запись пульсовой волны РЕКОМЕНДАЦИИ Класс IIа Запись пульсовой волны приемлемый метод первоначального установления ЗПА. Он позволяет оценить локализацию и тяжесть поражения, а также отследить состояние конечности после реваскуляризации (Уровень доказательности В).

Артериальный приток к нижним конечностям является по характеру пульсовым и приводит к измеряемым изменениям объема нижней конечности с каждым сердечным циклом. Циклические изменения объема могут быть документированы с помощью плетизмографических методов с последующей качественной и количественной оценкой данных относительно адекватности перфузии конечности. Запись пульсовой волны является методом выбора при оценке формы волны артериального давления с использованием либо пневмоплетизмографии или ртутно-силиконового тензодатчика. Оба этих метода могут быть применимы на различных сегментах от бедра до лодыжки для того, чтобы оценить изменения объема конечности между систолой и диастолой. Когда эти данные записываются на диаграмме, величина пульсового объема предоставляет индекс проходимости больших сосудов и коррелирует с кровотоком.

Пневмоплетизмография это наиболее распространенный метод, используемый как в сосудистых лабораториях так и в амбулаторных условиях, при этом большая манжета помещается проксимально на бедро, а манжеты поменьше – дистальнее, на голень. Запись пульсовой волны на плече также используется для выявления индекса нормальной пульсации в предположительно нормально кровоснабжаемой конечности. Когда идет запись на пленку величина подъема пульсовой волны обеспечивает информацией о проходимости крупных артериальных сосудов и коррелируют с кровотоком. Любые последовательные снижения пульсации (кривой подъема и амплитуды) указывают на наличие гемодинамически значимого стеноза в проксимальных артериальных сегментах [1003, 1065]. При этом необходимо иметь в виду, что исследование пульса это качественный (реже полуколичественный) метод измерения кровотока.

Точность ЗПВ оценивалась путем сравнения с прямым измерением градиентов артериального давления в аорто-подвздошном сегменте в 52 конечностях у 45 больных с ЗПА [624]. Низкая амплитуда пульсовой волны коррелировала с сегментраными градиентами артериального давления в 10 мм рт.ст. в покое или с градиентом 20 мм рт.ст., вызванным с помощью индукции папаверином. В одном проспективном исследовании на 50 больных с ЗПА изучалась точность сегментарного измерения АД и ЗПВ в сравнении с золотым стандартом – ангиографией [1188]. Допплеровские сигналы с бедренной, подколенной и берцовых артерий использовались для того, чтобы вычислить пульсовой индекс и обратный коэффициент затухания. Полученные результаты сравнивались с данными артериографии независимыми экспертами. Точность сегментарного определения давления (ЗПВ) и исследования допплеровских волновых сигналов составила 90-95%.

Измерение сегментарного давления (ЗПВ) прогнозирует тяжесть обструкции подвздошной и ПБА и позволяет отличить поражение подвздошных артерий от ПБА. В то же время при более дистальном поражении (берцовые артерии) этот метод является менее точным.

Запись пульсовой волны была изучена и может служить эффективным методом для оценки адекватности перфузии конечности в ранние послеоперационные часы после [227]. При этом данный метод аорто-бедренных хирургических реконструкций коррелирует с электромагнитными измерениями артериального кровотока и обеспечивает врача необходимой информацией, для прогнозирования технических ограничений при выполнении операций.

Запись пульсовой волны была изучена в качестве предиктора прогноза конечности (склонность к ампутации). Kaufman и соавт. изучили взаимосвязь ЗПВ и исхода ишемии конечности у 517 больных с ЗПА [645]. ЗПВ четко коррелировала с систолическим давлением на лодыжке и прогнозировала схожие данные. В течение 1 года наблюдения 97,9% из 96 больных с ЗПА и плоскими кривыми подверглись вмешательствам по сохранению конечности, 85,7% больных с вовлеченной конечностью и слегка плоскими изменениями кривой подверглись хирургическому вмешательству, 41,9% с минимальными симптомами и слегка плоскими кривыми потребовали хирургической реваскуляризации.

(р 0,001). Прогностическая ценность ЗПВ относительно риска ампутации была изучена в небольшой группе больных с СД до и после пересадки почки. Makisalo исследовал больных с СД (34 пациента) и без диабета (95 пациентоа)после пересадки почки и измерял предсказующую значимость клинических факторов (например ЗПА перед пересадкой и ПХ) и неинвазивных сосудистых измерений перфузии (ЛПИ, ППИ, ЗПВ) относительно ампутации конечности, выживаемости пересаженной почки и выживаемости больного в течение 5-летнего периода времени [165]. Низкая амплитуда пульсовой волны (менее мм) наблюдалась перед пересадкой у 82% диабетиков и 36% без СД. В течение 5-летнего периода наблюдений ненормальные значения ППИ и ЗПВ ко времени пересадки были наибольшими предикторами проксимальных ампутаций конечности. В итоге, наличие сниженного пульсового объема служит весомым предиктором, который коррелирует с другими предикторами вовлеченности конечности в патологический процесс и плохим прогнозом.

В общем, ЗПВ является полезным методом в качестве первоначального исследования при подозрении на ЗПА и для оценки перфузии конечности после реваскуляризации. Она также может предсказать риск КИ и ампутации. ЗПВ может быть применима при некомпрессируемых артериях, когда ЛПИ и сегментарное определение давления не резко повышены. Хотя ЗПВ полезный и экономически выгодный метод особенно при скрининге в амбулаторных условиях, другие неинвазивные методики обеспечивают количественными данными относительно перфузионных параметров и анатомической локализации повреждения.

2.5.3. Ультразвуковая допплерография РЕКОМЕНДАЦИИ Класс I Ультразвуковая допплерография эффективный метод в оценке локализации поражения при ЗПА и тяжести процесса, естественного течения ЗПА и количественном анализе после реваскуляризации конечности (Уровень доказательности В).

Она позволяет измерить скорость пульсовой волны и систолическое АД в последовательных сегментах верхней и нижней конечности. Использование этой техники дает информацию по локализации и тяжести процесса, прогрессирования заболевания и количественно оценить эффект реваскуляризации [409].

Одним из наиболее часто используемых количественных непрямых измерений для оценки проксимальных окклюзий является пик-пиковый пульсовой индекс, определяемый как пиковая систолическая скорость (или изменение частоты) минус минимальную или наиболее реверсированную диастолическую скорость (или изменение частоты) разделенную на среднюю скорость кровотока (или изменение частоты) (рис. 5).

Пульсовой индекс = V max – Vmin / Vmean Рисунок 5. Пульсовой индекс (V max пик скорости во время систолы Vmin минимальная скорость во время диастолы Vmean среднее значение) Обычно пульсовой индекс повышается от более проксимальных к более дистальным сегментам конечности [444]. Снижение этого индекса между проксимальным и дистальным сегментами указывает на наличие окклюзионного процесса между последними сегментами. Степень снижения пульсового индекса обычно пропорциональна тяжести окклюзионного поражения [614]. Однако, дистальнее умеренного стеноза скорость пульсовой волны может принимать нормальное значение и форму волны на протяжении короткой дистанции (приблизительно 3-5 диаметров сосуда), завися от тяжести стеноза [86, 1221]. Последний феномен «нормализации пульса» дистально к артериальным стенозам является диагностическим ограничением. Таким образом наличие высокорезистентного типа волны (определяемого как быстрый систолический поток, за которым идет короткий период быстрого реверсивного кровотока и затем низкоскоростной поток в поздней диастоле) не обеспечивает достоверными данными отсутствие проксимального окклюзионного поражения.

Анализ морфологии доплеровской формы волны может дать информацию о локализации процесса применимо к данным, полученным с помощью сегментарного измерения давления. Например, одностороннее снижение при измерении на проксимальной части бедра может быть вследствие окклюзионного поражения общей или наружной подвздошной артерии или начальных сегментов ПБА. Низкорезистентная допплеровская форма волны или пульсовой индекс менее 4,0 вероятнее всего будут указывать на то, что окклюзия поражает ОПА, НПА. Высокорезистентная допплеровская форма волны или пульсовой индекс более 4,0 указывают, что подвздошные артерии свободны от поражения и окклюзия поражает проксимальные сегменты ПБА, причем нередко с одновременным поражением ГБА [1220]. По неясным причинам больные с окклюзией ПБА при отсутствии патологии аорто-подвздошного сегмента демонстрируют низкорезистентную форму волны и сниженный пульсовой индекс на ОБА. Совокупность этих данных вытекает в ложно-положительные результаты на основе которых можно заподозрить патологию аорто-подвздошного сегмента, а также снижает позитивную предсказующую роль этого теста и уменьшает его специфичность по отношению к патологии в аорто-подвздошной зоне по сравнению с результатами, полученными у больных с проходимой ПБА [609, 1220]. Ультразвуковая допплерография обладает ценными данными у больных с некомпрессируемыми артериями и при нормальных значениях ЛПИ в покое.

Ультразвуковая допплерография наряду с рядом ограничений может быть полезна если она сопровождается ультразвуковой визуализацией стенки артерии. Такое дуплексное исследование является самым частым методом исследования в сосудистых лабораториях.

2.5.4. КТ ангиография РЕКОМЕНДАЦИИ Класс IIб 1. КТ ангиография является методом диагностики по установлению локализации поражения артерий при ЗПА.

2. КТ ангиография может быть использована в качестве альтернативы МРТ при противопоказаниях к последней.

КТ ангиография используется для выявления локализации стенозов при ЗПА. Она требует внутривенного введения йодсодержащего контраста. Ангиографическая картина строится из нескольких поперечных срезов и представляется при максимальной интенсивности изображения как при стандартной ангиографии. Изображение может быть ротировано в трех плоскостях.

Использование этого метода при ЗПА находится на начальном этапе. В начальном периоде его применения использовалась техника, когда получался один поперечный срез (одно-детекторная технология). Это существенно уменьшало длину визуализируемого сосуда из-за ограничений связанных с работой и перегревом рентгеновской трубы, времени, необходимым для получения множественного изображения и общего объема контраста. Новые мультидетекторные технологии позволяют выполнять от 4 до одновременных срезов. Как следствие исследование проводится гораздо быстрее, меньшим количеством контраста, более тонкими срезами с более четкими деталями.

Результаты однодетекторной КТА показали высокую точность в выявлении окклюзий с чувствительностью и специфичностью от 94 до 100% [1034]. В то же время точность в выявлении стенозов артерий оказалась значительно ниже. Так Rieker сообщил о чувствительности только 36-58% в выявлении стенозов более 75% по диаметру при анализе проекции с наибольшей интенсивностью контрастирования. В то же время чувствительность усиливалась от 73% до 88% когда каждый из поперечных срезов изучался индивидуально [1034]. Tins сообщил, что КТ ангиография и катетерная ангиография обладают конкордантностью в 85%, но данные КТ ангиографии обладают совпадениями у разных авторов менее, чем ангиография (78 против 87%). КТ ангиография не позволяет выявлять короткие стенозы поскольку толщина срезов составляет 4-5 мм [1230].

В нескольких исследованиях сообщалось о результатах мультидетекторной КТ ангиографии [205, 786, 903, 921, 1059, 1316, 1317]. Несмотря на небольшие группы больных (от 18 до 65 человек), чувствительность в отношении стенозов более 50% разнилась от 89 до 100% со специфичностью от 92 до 100%. В одном исследовании изучались 65 больных с 85 шунтами ниже паховой связки. При этом КТА сравнивалась с дуплексным исследованием и/или ангиографией. Чувствительность к стенозам более 50% составила 97-100% со специфичностью 100% [1316].

КТ ангиография может быть проведена от чревных сосудов до стопы с применением 100-180 мл контраста. Затрачиваемое время – 35-66 сек. Доза излучения составила от дозы на ангиографии. В клинических условиях доза излучения зависит от томографа и протокола исследования больного, и может значительно варьировать.

КТА обладает преимуществами перед ангиографией. 3D снимки позволяют вращать их в разных плоскостях и оценивать эксцентричные стенозы. Внутривенное введение контраста позволяет заполнить все коллатеральные сосуды и контрастировать артерии дистальнее окклюзии, что может быть недоступно при обычной ангиографии [1034, 1059, 1069, 1155]. Визуализация тканей вокруг сосудов демонстрирует, что некоторые стенозы и окклюзии подколенной артерии могут быть вследствие аневризмы, сдавления артерии кистозной адвентициальной болезнью, которые нельзя выявить с помощью традиционной ангиографии [112]. В то же время КТА по сравнению с традиционной ангиографией имеет и ряд недостатков. Пространственное разрешение ниже, чем при цифровой субтракционной ангиографии. Контрастирование вен может искажать изображение артерий. Ассиметричное распространение контраста при окклюзии некоторых артерий ног, может вызвать пропуск контрастирования проходимых сосудов.

Большое количество поперечных срезов (до 2000) может перегрузить рабочую станцию, используемую для визуализации [1059].

КТА имеет ряд преимуществ перед МРТ. С помощью этой методики можно обследовать больных с ЭКС и дефибрилляторами. Металлические клипы, стенты и протезы не вызывают значительных артефактов, которые искажали бы диагностическую картину. КТА имеет большее разрешение и позволяет визуализировать кальциноз артерий.

Время КТА исследования выше, чем МРТ. Пациенты с клаустрофобией переносят КТ легче, чем МРТ. КТА имеет ряд недостатков по сравнению с МРТ. КТ требует йодсодержащих контрастов, что может быть негативным при азотемии, нефропатии. Она также требует излучения, хотя доза последнего ниже, чем при ангиографии [1059].

Несмотря на все потенциальные преимущества, точность и эффективность КТА не так хорошо установлены как при МРТ. Только в нескольких исследованиях опубликованы результаты сравнения этих двух методик, при этом они выполнены на небольшом количестве больных, которым выполнялось предоперационное исследование нижних конечностей по КТА. Интерпретация данных КТА не происходит единообразно.

Убежденность и уверенность исследователя по принятии решения о лечении может быть ниже при КТА нежели при ангиографии. Таким образом применении КТА может привести к большему количеству рекомендаций и дополнительным исследованиям [21].

Таким образом хотя применение КТА при ЗПА является многообещающим, рекомендации по ее рутинному клиническому применению не так четко прописаны как для МРТ.

2.5.5. Магнитно-резонансная ангиография РЕКОМЕНДАЦИИ Класс I 1. Магнитно-резонансная ангиография конечностей используется для выявления локализации и степени стенозов артерий при ЗПА (Уровень доказательности А).

2. Магнитно-резонансная ангиография должна проводиться с усилением гадолинием (Уровень доказательности В).

3. Магнитно-резонансная ангиография необходима для отбора больных с ЗПА на эндоваскулярное лечение (Уровень доказательности А).


Класс II 1. По данным МРА можно отбирать больных с ЗПА на хирургическое лечение и определять места хирургических анастомозов (Уровень доказательности В).

2. Магнитно-резонансная ангиография конечностей может применяться при наблюдении за больными после эндоваскулярных или хирургических вмешательств (Уровень доказательности В).

Как и при дуплексном сканировании МРА позволяет определить локализацию и степень стенозирования артерий при ЗПА. МРА визуализация артерий схожа с таковой при стандартной ангиографии. Оценка точности МRА зависит от используемой технологии и сравниваемого стандарта. Используемые в настоящее время технологии позволяют проводить двухмерную, 3D визуализацию, контрастное усиление гадолинием, субтракцию, синхронизацию с сердечным ритмом. Они могут применяться в комбинации, т.к. каждые имеют свои преимущества и недостатки [1046].

В мультицентровом сравнении МРА и катетерной ангиографии, в которой за стандарт принималась интраоперационная ангиография, выявлено, что обе технологии имеют схожую точность. Чувствительность и специфичность в выявлении заинтересованных сегментов составляла 81-85%. При выявлении сегментов, подходящих для шунтирования, чувствительность ангиографии была слегка ниже, чем МРА (77 против 82%), но специфичность больше (92 против 84%) [87]. В мета-анализе по сравнению МРА с ангиографией сообщалось, что чувствительность и специфичность МРА в выявлении стенозов более 50% была в обоих случаях от 90 до 100%, при этом наибольшая точность отмечалась при выполнении МРА с усилением гадолинием [880]. Наиболее поздние исследовния говорят о сопоставимых результатах между МРА и ангиографией – от 91 до 97% [656].

В одном мета-анализе изучалась МРА с усилением гадолинием и цветное дуплексное УЗ сканирование, при этом выяснилось, что чувствительность в выявлении стенозов более 50% была больше при МРА (98 против 88%), с похожей специфичностью (96 и 95% соответственно) [1280].

В некоторых исследованиях говорится, что МРА лучше катетерной ангиографии в выявлении сосудов без кровотока, подходящих для дистального шунтирования при КИ [674, 935]. Kreitner выявил у 24 больных СД с КИ поражение сосудов стопы в 38%, что не выявилось с помощью ангиографии [674]. Хирургическое лечение патологии этих артерий может приводить к хорошим результам [333]. Установка, что при дистальном поражении МРА более точна неоднозначна, т.к. связана с качеством сравниваемых ангиограмм [498, 918]. По крайней мере в одном исследовании было показано, что МРА хуже ангиографии, в частности у больных с ишемией конечности [729].

У МРА есть единственное ограничение. Возможно завышение степени стеноза из за турбулентности потока. Возможно завышение протяженности окклюзии в связи с потерей сигнала от ретроградно заполняющегося по коллатералям сосуда. Металл может вызывать артефакты, что имитирует окклюзию сосуда. Искажать МРА картину могут и стенты [771]. Не подлежат сканированию больные с ЭКС и имплантируемыми дефибрилляторами, клипированными церебральными аневризмами [716, 771]. У больных с повышенным креатинином МРА с гадолиниевым усилением в редких случаях связана с токсическим влияние на почку [1078].

Магнитно-резонансная ангиография может быть использована перед операцией.

Ранние исследования говорили нам о недостаточной точности МРА перед операцией [525].

Однако, в других исследованиях соответствие между предоперационной программой, основанной на данных МРА в сравнении с ангиографией составило 90%, некоторые центры больше не выполняют ангиографию перед операцией [186, 535, 880, 1144].

Несистематически МРА применялась для оценки результатов операций. На небольших группах больных показаны чувствительность и специфичность МРА в сравнении с ангиографией в выявлении стенозов в венах или синтетических протезах от 90 до 100% [322, 560, 748]. При немедленной оценки мест ангиопластики сопоставимость с ангиографией была 80-95% [121, 292]. Нет опубликованных данных, которые подтверждали улучшение исхода у больных после операции на основе наблюдения по МРА.

Контрастная ангиография РЕКОМЕНДАЦИИ Класс I 1. Контрастная ангиография обеспечивает исследователя детальной информацией об анатомии артерии и рекомендована при планировании реваскуляризациии (Уровень доказательности В).

2. Анамнез предшествующих реакций должен быть собран до исследования, и при указании на них должна быть назначена соответствующая терапия перед дачей контраста (Уровень доказательности В).

3. Решение об оперативном вмешательстве (чрескожное, хирургическое) при ЗПА должно приниматься с полной анатомической оценкой пораженного участка артерии, включая визуализацию зоны окклюзии, артериальный приток и пути оттока как по данным ангиографии так и по результатам неинвазивных методик (Уровень доказательности В).

4. Цифровая субтракционная ангиография рекомендована для контрастного ангиографического исследования поскольку эта технология обладает лучшей способность к визуализации по сравнению с традиционной контрастной ангиографией (Уровень доказательности А).

5. Перед выполнением КА необходимо провести полное исследование сосудистой системы и собрать анамнез для решения о месте доступа (пункции) и также минимизировать дозу контраста и катетерные манипуляции (Уровень доказательности С).

6. Селективное или суперселективное позиционирование катетера во время контрастной ангиографии рекомендовано, поскольку это может усилить визуализацию, уменьшить дозу контраста улучшить чувствительность и специфичность процедуры (Уровень доказательности С).

7. Диагностика должна включать визуализацию подвздошных, бедренных и тибиальных бифуркаций без перекрытия сосудов (Уровень доказательности В).

8. При выполнении ангиографии артерий нижних конечностей когда необходима четкая визуализация зоны окклюзии, целесообразно получить данные о трансстенотическом градиенте и изображения в дополнительных углах зрения (Уровень доказательности В).

9. Пациенты с почечной недостаточностью должны получать достаточную водную нагрузку перед ангиографией (Уровень доказательности В).

10. Клиническое наблюдение, включая физикальный осмотр и измерение почечных функций рекомендовано в течение 2 недель после контрастной ангиографии для того, чтобы выявить отложенные осложнения, такие как атероэмболизм, осложнения со стороны почек и места доступа (ложная аневризма, артерио-венозная фистула) (Уровень доказательности С).

Класс IIА 1. Неинвазивные технологии визуализации, включая МРТ, КТА и цветовое дуплексное картирование могут быть выполнены помимо ангиографии для выработки индивидуальной диагностической стратегии, включая выбор места доступа, определение места поражения и оценки необходимости в инвазивном исследовании (Уровень доказательности В).

2. Лечение n-ацетилцистеином перед КА рекомендовано для больных с почечной недостаточностью (креатинин более 2,0 мг/дл) (Уровень доказательности В).

Контрастная ангиография является «золотым стандартом» как при визуализации нормальных артерий, так и при сосудистой патологии. Она остается наиболее доступной и широко используемой технологией. Ангиограммы легко могут быть проанализированы и интерпретированы большинством специалистов, занимающихся данной патологией.

Технический прогресс рентгеновского оборудования, включая применение цифровой субтракционной ангиографии для улучшения качества снимков, уменьшение размеров используемых ангиографических катетеров и их селективной формы привели к более качественной оценке пораженных сосудистых сегментов и сделали процедуру более безопасной. Хотя ангиография и остается в настоящее время «золотым стандартом», значительный прогресс дуплексного исследования, МРТ, КТА в определенных ситуациях делает предпочтительным их применение (например, КИ с обеднением кровотока по ноге и поражением артерий ниже колена, которые трудно распознаются по цифровой субтракционной ангиографии.) Неинвазивная визуализация с помощью дуплексного исследования, МРТ и/или КТ позволяет оптимизировать проведение инвазивных процедур. Определение локализации поражения, подготовка соответствующего оборудования и материала, выбор лучшего места доступа обусловлены информацией, получаемой с помощью неинвазивных методик.

Таким образом в настоящее время имеется широкий спектр неинвазивных методик для планирования соответствующей терапии. В некоторых центрах становится стандартом получение МРТ и КТ изображений перед любыми диагностическими процедурами (за исключением противопоказаний к некоторым неинвазивным методам, например при имплантации ЭКС, когда нельзя использовать МРТ). В других центрах является стандартом, диагностическая ангиограмма получена с помощью цифровых субтракционных методик перед интервенционными вмешательствами. Детализированный алгоритм инструментального обследования больного все еще не разработан и он должен включать клиническую картину пациента, опыт конкретного центра, стоимость процедур.

Целью совмещения этих процедур является минимизация риска и оптимизация исхода для больного, поддерживая экономическую значимость для здравоохранения.

Контрастная ангиография остается доминантным исследованием, используемым для стратификации больных перед интервенционными вмешательствами. Знания по состоянию притока и оттока, как и характеристики зоны поражения оказывают определяющее значение при выборе метода операции. С технической точки зрения, чем ближе находится катетер к исследуемой области сосуда, тем лучше получаются изображения и требуется меньшее количество контраста. Селективная и суперселективная катетеризация необходима для оптимизации качества изображения. Это рекомендовано при почечной недостаточности или когда дистально расположенные сосуды не могут быть визуализированы при помощи проксимального введения контраста. Получение изображения под прямым углом, являющееся правилом при коронарной ангиопластике, менее распространено при визуализации периферических артерий, в основном в связи с большей территорией охвата области исследования. Все же в случае сомнения или неуверенности в наличии значимого поражения, изображения под различными углами помогают лучше определить степень тяжести и процент стеноза и выявить вклад каждого конкретного участка измененной артерии в общую клиническую картину. Однако, это требует дополнительного введения контраста и удлиняет ангиографическое исследование.


Аксиальные срезы (получаемые на КТ, МРТ) могут дать дополнительную ценную информацию для визуализации некоторых эксцентрических, неоднозначных поражений, поскольку эти технологии позволяют провести 3D визуализацию.

Цифровая субтракционная ангиография позволяет получить повышенную четкость при изображении сосудистого дерева в сравнении без субтракции. При безсубтракционной методике изображение искажается артефактами из-за костных структур и других плотных тканей. Выбор адекватного количества контраста и соответствующей технологии визуализации, включая цифровое усиление необходимы для получения наиболее точных снимков.

В настоящее время ангиография является единственным универсальным принятым методом для выполнения чрескожных периферических интервенционных вмешательств.

Вспомогательные гемодинамические параметры, такие как градиент давления и дуплексное измерение скорости, так же как и использование дополнительных визуализирующих методик – внутрисосудистое УЗИ, ангиоскопия, оптически сглаженная томография, могут быть полезны вместо цифровой субтракционной ангиографии.

У ангиографии есть несколько неблагоприятных сторон. Во-первых, риск как при любой инвазивной процедуре. Они прежде всего связанны с местом доступа (кровотечение, инфекция, разрыв сосуда). Более редко имеется риск реакции на контраст, при этом частота тяжелых реакций составляет 0,1% [122, 1297]. Тщательный сбор анамнеза необходимое условие перед введением контраста. Наличие в анамнезе реакций на контраст может служить относительным противопоказанием к проведению данной процедуры. Тщательный отбор и предварительная подготовка таких больных позволяет смягчить, хотя и не устранить полностью, риск контрастиндуцированной заболеваемости и летальности. Доступность альтернативных низкоосмолярных/неионных контрастов снизило частоту аллергических реакций.

Контрастные вещества вызывают в небольшом количестве случаев нефротоксичность. Повышенный риск контрастной нефропатии имеется у пациентов с изначально нарушенной функцией почки, диабетом, низким сердечным выбросом, дегидратацией. Любая комбинация этих факторов создает более высокий риск, нежели один из них. По данным последних исследований использование низкоосмолярных контрастов (йодиксанол) или предварительное лечение n-ацетилцистеином может снизить частоту компрометации почки [62, 76, 580, 678]. Фенолдопам не подтвердил какой-либо значимый нефропротективный эффект [1175]. У больных с высоким риском нефротоксичности достаточная гидратация может служить наиболее важной составляющей в профилактике постоперационных нарушений почечной функции. Так как нефротоксичность является дозозависимой, также важно минимизировать использование контраста. Минимизация дозы может быть достигнута с помощью цифровой субтракционной технологии и помещением катетера вблизи места поражения артерии.

Дозо-нефротоксическая взаимосвязь является сложным процессом и не может быть посчитана точно. Предварительные данные говорят, что нефротоксичность может быть минимизирована при использовании гемофильтрации перед процедурой ангиографии (при креатинине более 2,0 мг/дл) [780].

В итоге, осложнения, которые могут встретиться при инвазивных вмешательствах и катетерных манипуляциях, такие как атероэмболия, расслоение, разрыв стенки сосуда и перфорация его могут иметь место при ангиографии. Тщательное наблюдение и бережные манипуляции с проводниками и катетерами очень актуальны. Определенные осложнения, такие как связанные с доступом, нефротоксичность, атероэмболизм могут наступать не сразу после процедуры. В связи с этим рекомендовано наблюдение за больным в течение недель после КА для регистрации и предотвращения возможных осложнений.

2.6. Лечение 2.6.1. Снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений Пожизненное лечение пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений должно включать модификацию или полное устранение факторов риска развития атеросклеротического поражения, таких как табакокурение, сахарный диабет, дислипидемия и артериальная гипертензия, а также поддержание ежедневной физической активности и соблюдение неатерогенной диеты.

2.6.1.1. Липидснижающая терапия РЕКОМЕНДАЦИИ Класс I Лечение ингибиторами ГМГкоэнзим А редуктазы (статины) показано всем пациентам с заболеваниями АНК для достижения целевого уровня ЛПНП холестерина менее 100 мг/дл (Уровень доказательности B).

Класс IIa 1. Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) для достижения целевого уровня ЛПНП-холестерина менее 70 мг/дл целесообразно для пациентов с заболеваниями АНК и высоким риском развития ишемических событий.

2. Производные фиброидной кислоты могут использоваться в терапии пациентов с заболеваниями АНК и низким уровнем ЛПВП, нормальным уровнем ЛПНП-холестерина и повышенным уровнем триглицеридов (Уровень доказательности С).

Лечение дислипидемии снижает риск развития нежелательных сердечно сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом. Липидснижающая терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) уменьшает риск развития нефатального ИМ и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ИБС на 24-34% [985, 1008, 1072].

Исследование Heart Protection Study проводилось с участием больных ИБС, ОНМК, заболеваниями периферических артерий и/или сахарным диабетом и общим уровнем холестерина более 135 мг/дл, рандомизированных к симвастатину/плацебо [502]. В исследование было включено 6748 пациентов с заболеванием периферических артерий, у которых за пятилетний период последующего наблюдения наблюдалось уменьшение риска на 25%. Больные с заболеваниями АНК считаются либо пациентами «высокого риска», либо «очень высокого риска» в зависимости от сопутствующих факторов риска [462].

Пациент с заболеванием АНК попадает в группу очень высокого риска при наличии а) множественных основных факторов риска (особенно диабета), б) тяжелых и плохо контролируемых факторов риска (особенно продолжительного курения) или в) множественных факторов риска метаболического синдрома (особенно высокий уровень триглицеридов (200 мг/дл и более), уровень ЛПНП 130 мг/дл и более и низкий уровень ЛПВП (40 мг/дл и более)).

На основании результатов клинических исследований пациентам с заболеванием АНК и уровнем холестерина ЛПНП 100 мг/дл и более рекомендован прием статинов.

Целевой уровень ЛПНП – ниже 100 мг/дл, но при очень высоком риске терапевтической опцией является уровень ЛПНП – ниже 70 мг/дл. Эта терапевтическая опция правомерна также для пациентов с заболеванием АНК очень высокого риска, исходный уровень ЛПНП-холестерина которых – менее 100 мг/дл.

Эффективность ряда других данных классов холестеринснижающих препаратов в отношении пациентов с ЗПА заболеванием АНК не достаточно изучена. У пациентов с ИБС и низким уровнем холестерина ЛПВП гемфиброцил может снижать риск развития нефатального ИМ, а также сердечно-сосудистой смерти на 22% [1061]. Липидснижающая терапия ниацином и ионообменными смолами, например, холестирамином, подавляет прогрессирование атеросклероза бедренных артерий, но в настоящее время отсутствует подтверждение уменьшения риска развития сердечно-сосудистых событий при приеме этих препаратов [128, 339].

Липидснижающая терапия может уменьшить клинические проявления перемежающейся хромоты [172, 952]. Ретроспективный анализ исследования 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) показал, что терапия симвастатином снижала риск развития и прогрессирования уже имеющейся перемежающейся хромоты [952].

Результаты одного из проспективных клинических исследований показали, что прием аторвастатина увеличивал ту дистанцию, которую пациент с заболеванием АНК способен был пройти до развития перемежающейся хромоты (но не МПД) [840]. Результаты двух дополнительных одноцентровых исследований подтверждают, что лечение симвастатином приводит к тому же эффекту [57, 846].

2.6.1.2. Антигипертензивные препараты РЕКОМЕНДАЦИИ Класс I 1. Антигипертензивная терапия назначается пациентам с артериальной гипертензией и ААНК для их адаптации к артериальному давлению 140/90 мм рт.ст.

(пациенты без сахарного диабета) и менее 130/80 мм рт.ст. (пациенты с сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек) для уменьшения риска развития ИМ, инсульта, застойной сердечной недостаточности и сердечнососудистой смерти (Уровень доказательности А).

2. Бета-адреноблокаторы являются эффективными антигипертензивными препаратами и не противопоказаны пациентам с заболеванием АНК (Уровень доказательности А).

Класс IIа Целесообразно применение ингибиторов АПФ для лечения пациентов с клиническими проявлениями заболевания АНК с целью снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых событий (Уровень доказательности B).

Класс IIb Ингибиторы АПФ могут применяться в лечении асимптомных пациентов с заболеванием АНК для снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых событий (Уровень доказательности С).

Лечение повышенного артериального давления показано с целью снижения риска развития таких сердечно-сосудистых событий, как инсульт, сердечная недостаточность и смерть [994]. Были опубликованы рекомендации по ведению пациентов с артериальной гипертензией [215].

При назначении антигипертензивных препаратов пациентам с заболеванием периферических артерий необходимо учитывать, что они снижают перфузионное давление в конечности и могут усилить симптомы перемежающейся хромоты и ИНК. Однако, многие пациенты переносят антигипертензивную терапию без ухудшения симптомов, и потому в данном случае необходимо назначать подобные препараты для снижения риска развития сердечно-сосудистых событий. Существуют противоречивые мнения в отношении применения бета-адреноблокаторов у пациентов с заболеванием АНК. Бета-блокаторы уменьшают риск развития ИМ и смерти у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий [508]. Результаты мета-анализа 11 плацебо контролируемых исследований, проводившихся с участием больных с ПХ, показали, что бета-адреноблокаторы не ухудшали клинические симптомы заболевания [998].

Игибиторы АПФ представляют собой класс препаратов, использующихся в лечении артериальной гипертензии. Ингибиторы АПФ снижают риск смерти и нефатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий и левожелудочковой дисфункцией [467, 962]. Поскольку доказательная база в отношении эффективности ингибиторов АПФ у асиптомных пациентов отсутствует, необходимо использовать рекомендации для пациентов с наличием клинических симптомов. В клиническом исследовании Heart Outcomes Prevention Evaluation пациенты с ИБС, ОНМК, периферическим атеросклерозом и/или сахарным диабетом были рандомизированы к рамиприлу/плацебо. Всего в исследование был включен 4051 пациент с заболеванием периферических артерий. У таких пациентов рамиприл снижал риск развития ИМ, инсульта, сосудистой смерти на 25% – это уровень эффективности, сравнимый с полученным для всей исследуемой популяции [1339]. Рекомендуется включать ингибиторы АПФ в терапию пациентов с асимптомным течением ААНК для снижения риска развития нежелательных сосудистых событий.

2.6.1.3. Лечение сахарного диабета РЕКОМЕНДАЦИИ Класс I Рекомендован надлежащий уход за стопами: ношение соответствующей обуви, уход за ногтями/консультации ортопеда, ежедневный самоосмотр, очищение кожи, использование увлажняющего крема. Любое повреждение кожи, появление изъязвлений требует немедленного лечения у пациентов с сахарным диабетом и ААНК (Уровень доказательности B).

Класс IIа Контроль глюкозы с целью уменьшения уровня гемоглобина А(1С) до 7% и менее может быть эффективной мерой предотвращения микрососудистых осложнений и улучшения сердечнососудистого исхода (Уровень доказательности С).

В настоящее время неизвестно, снижает ли агрессивное лечение диабета у пациентов с заболеванием АНК риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий. В ходе ретроспективного анализа результатов исследования Diabetes Control and Complications, в котором участвовали пациенты с сахарным диабетом I типа, было выявлено, что интенсивная инсулинотерапия снижала риск развития таких осложнений, как ПХ, реваскуляризация периферических артерий, ампутация, на 22%, однако, этот результат не был статистически значимым [351]. В исследовании Prospective Diabetes Study (UK) пациенты с сахарным диабетом II типа были рандомизированы в две группы:

группа агрессивной терапии сульфонилмочевиной/инсулином и группа стандартного лечения. Пациенты проходили десятилетний курс лечения. Интенсивная терапия снизила риск ИМ на 16% (пограничная значимость), но не повлияла на риск смерти, инсульта, ампутации [577]. Агрессивное лечение диабета достоверно снижает риск развития таких микрососудистых событий, как нефропатия и ретинопатия [351, 577]. Таким образом, по рекомендациям Американской ассоциации диабета (American Diabetes Association), пациентам с диабетом и ААНК необходимо проводить агрессивную терапию с целью уменьшения уровня гликированного гемоглобина до 7% и менее, что, в свою очередь, приведет к снижению риска развития микрососудистых событий (ожидается проведение проспективных клинических исследований) [31].

Тщательный уход за стопами снижает риск появления изъязвлений кожи, некроза и, как следствие, ампутации. Такой уход включает в себя ношение соответствующей обуви с целью предотвращения повреждений, уход за ногтями, ежедневный самоосмотр, очищение кожи, использование увлажняющего крема для предотвращения сухости кожи.

Частый осмотр стоп пациентом и лечащим врачом способствует ранней диагностике повреждений и изъязвлений и облегчит выбор соответствующего лечения [321].

2.6.1.4. Отказ от курения РЕКОМЕНДАЦИИ Класс I Курящих или употребляющих табак в иной форме пациентов с заболеваниями АНК необходимо информировать о важности отказа от курения и предлагать соответствующую методику: модификация поведения, никотинзаместительная терапия, терапия бупропионом (Уровень доказательности B).

Проспективных рандомизированных исследований, оценивающих влияние отказа от курения на сердечно-сосудистые события у пациентов с ААНК, не существует.

Обсервационные исследования показали, что риск смерти, ИМ и ампутации намного выше у тех пациентов с ААНК, которые продолжали курить [379, 620, 698]. В некоторых, но не во всех исследованиях время физических нагрузок дольше у тех пациентов, которые прекратили курить, в сравнении с теми, кто продолжает [418, 996]. Рекомендовано предпринять попытки убедить пациентов в необходимости отказа от курения.

Рекомендация врача, а также частые последующие визиты способствуют отказу от курения за год у 5% пациентов, тогда как только 0,15% пациентов пытается бросить курить без помощи врача [699]. Медикаментозные интервенции (никотинзаместительная терапия и терапия бупропионом) приводят к тому, что за год отказываются от курения 16% и 30% пациентов, соответственно [623]. Методики отказа от табака особенно важны для пациентов с облитерирующим тромбоангиитом, поскольку компоненты табака могут участвовать в патогенезе данного заболевания, таким образом, продолжение курения ассоциируется с крайне нежелательным исходом [911].

2.6.1.5. Гомоцистеин-снижающие препараты РЕКОМЕНДАЦИИ Класс IIb Эффективность терапевтического применения фолиевой кислоты и витамина B12 у пациентов с ААНК и уровнем гомоцистеина более 14 микромоль/л не установлена (Уровень доказательности С).

Витамины группы B, фолиевая кислота, кобаламин (B12) и пиридоксин (B6) назначаются для снижения уровня гомоцистеина. Содержание, по меньшей мере, 140 мкг фолиевой кислоты в 100 г зерновых продуктов является требованием Управления контроля качества продуктов и лекарств (FDA, США). 400 мкг фолиевой кислоты в день снижают уровень гомоцистеина в плазме крови приблизительно на 5 микромоль/л [147]. В ходе мета-анализа 12 клинических исследований, включивших 1114 пациентов, было выявлено, что фолиевая кислота в дозах от 0,5 до 5 мг в день снижала уровень гомоцистеина на 25%, а витамин B12 в средней дозе 0,5 мг в день – ещё на 7% [758].

Витамин B6 (в среднем 6,5 мг в день) не обладал значимым дополнительным эффектом.

Назначение фолиевой кислоты может усилить имеющийся недостаток кобаламина в организме, особенно у пациентов пожилого возраста [915]. Несмотря на эффективность терапии фолиевой кислотой в отношении снижения концентрации гомоцистеина в плазме, на сегодняшний день не существует доказательств её благоприятного воздействия на сердечно-сосудистый исход, однако, проводятся проспективные клинические исследования [225, 445]. Лечение витаминами группы B безопасно;

целью терапии фолиевой кислотой и/или кобаламином является снижение уровня гомоцистеина до менее10 микромоль/л. Так или иначе, до тех пор пока не получены результаты исследований, которые говорили бы в пользу данной терапии, её применение у пациентов с ААНК и уровнем гомоцистеина более 14 микромоль/л окончательно не утверждено.

2.6.1.6 Антиагреганты и антикоагулянты РЕКОМЕНДАЦИИ Класс I 1. Антиагрегантная терапия показана пациентам с ААНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти (Уровень доказательности A).

2. Прием аспирина в дозировке 75-325 мг рекомендован в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии пациентов с ААНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти (Уровень доказательности A).

3. Клопидогрель (75 мг в день) является эффективной альтернативой аспирину в лечении пациентов с ААНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти (Уровень доказательности В).

Класс III Не рекомендуется применять пероральную антикоагулянтную терапию варфарином для снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых ишемических событий у пациентов с АНК (Уровень доказательности С).

Влияние антиагрегантной терапии на развитие сердечно-сосудистых событий регулярно оценивается Antithrombotic Trialists' Collaboration [45]. В ходе мета-анализа исследований сравнивалась эффективность антиагрегантной терапии в сопоставлении с группой контроля среди 135 000 пациентов с заболеваниями высокого риска, такими как острый ИМ или ИБС в анамнезе, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, в том числе и ААНК [45]. Среди пациентов с ААНК, получавших антиагрегантную терапию, наблюдалось снижение риска развития ИМ, инсульта, сердечно-сосудистой смерти на 22%. Анализировалось также 42 исследования с участием 9716 пациентов с ААНК, где наблюдалось пропорциональное снижение риска на 23%.

Похожие результаты наблюдались у пациентов с ПХ после ангиопластики и протезирования периферических артерий [45]. У пациентов с ПХ риск был снижен на 23%, у второй группы пациентов – на 29%, у третьей – на 22% [45]. В качестве антиагрегантной терапии в большинстве исследований использовался аспирин.

Сравнивалась также эффективность различных дозировок аспирина [45].



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.