авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 11 |

«ТУБЕРКУЛЕЗ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 2011 г. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации ...»

-- [ Страница 2 ] --

Разделы по финансированию и реализации стратегии даны для всех стран Рис. 1.2. Глобальные отчеты ВОЗ по борьбе с туберкулезом. 16 выпусков в 1997–2011 гг. Включение новых разделов в отчеты. (На основе презентации Hazim Timimi, ВОЗ, «Ежегодные доклады ВОЗ о глобальной борьбе с туберкулезом: цель, данные и график создания», ECDC, г. Стокгольм, 2012 г.) 7 Международный союз по борьбе с туберкулезом и заболеваниями легких Основными разделами Global Tuberculosis Control являются следующие.

– Данные эпидемиологического надзора за туберкулезом, которые включают информацию о регистра ции случаев заболевания и эффективности лечения больных, а также оценку так называемого бремени туберкулеза в виде расчетных значений реальной (предполагаемой) заболеваемости, смертности и рас пространенности туберкулеза (см. соответствующие разделы данного обзора).

– Прогресс, достигнутый в реализации стратегии борьбы с туберкулезом, рекомендованной ВОЗ, и перспективы в достижении поставленных целей и задач, в частности оценка возможностей стран и ре гионов достичь значений целевых показателей по туберкулезу, установленных Глобальным планом ВОЗ «Остановить туберкулез» 2011–2015 гг.

– Планирование мероприятий по усилению контроля за туберкулезом.

– Размер финансовых затрат, произведенных в странах мира в рамках борьбы с туберкулезом, а также оценка необходимого и предполагаемого бюджета на ближайшие годы.

На основе полученной информации, ее обработки и расчета оценочных значений заболеваемости, смертности, распространенности, доли МЛУ-ТБ, ТБ-ВИЧ и др. формируются «профили» (краткие обзоры основных сведений) для стран, входящих в число 22 стран с высоким бременем туберкулеза (см. раздел 2.15), а также статистические таблицы по основным расчетным и регистрируемым показателям по ту беркулезу для каждой из стран мира, шести регионам ВОЗ (Африканский, Американский, Европейский, Восточно-Средиземноморский, Юго-Восточная Азия и Западно-Тихоокеанский) и в целом по всем странам мира (globally).

Отчеты «Лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам в мире» выпускаются в рам ках Глобального проекта по надзору за лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам, проводимого совместно ВОЗ и IUATLD с 1994 года. Отчеты были выпущены в 1997, 2000, 2004, 2008 и 2010 гг. (см. главу 10). В издании приводятся сведения по распространению в странах мира туберкулеза, устойчивого к основным противотуберкулезным препаратам (ЛУ ТБ). Данные формируются на основе ре зультатов специальных исследований, данных рутинных систем надзора за ЛУ ТБ и математических оценок.

Необходимость рассмотрения оценочных значений основных индикаторов в Глобальных отчетах связана со значительными различиями в качестве национальных систем эпидемиологического надзора. На основе собираемой странами информации практически невозможно проводить адекватное сравнение стран и ре гионов по основным эпидемиологическим показателям, а во многих странах мира данные эпиднадзора не позволяют оценить реальное бремя туберкулеза. Математическая оценка основных показателей позволяет, пусть и с высокой степенью неопределенности, ответить на многие вопросы, связанные с определением «бремени» туберкулеза в странах, регионах и в мире в целом [109]. Методы, используемые для оценки показателей, неоднократно совершенствовались. В 80–90-е годы оценка проводилась на основе данных о годовом риске инфицирования (K. Styblo et al. [94, 99, 106]), с 1999 г. использовались подходы Ch. Dye et al. [75], и наконец, в настоящее время оценка проводится на основе методологии Ph. Glaziou [76, 81].

Методы, используемые в настоящее время при расчетах различных оценочных показателей, рассмотрены в соответствующих главах данного издания.

Информация в Глобальные отчеты собирается по стандартным формам, которые неоднократно моди фицировались за последние годы.

В настоящее время формирование отчетов от стран осуществляется Национальными координаторами путем ввода информации в режиме online в Web-базу данных Глобальной системы ВОЗ по сбору данных о мониторинге и оценке реализации программ борьбы с ТБ. Система управляется отделом по мониторингу и оценке борьбы с ТБ, расположенным в штаб-квартире ВОЗ в Женеве, Швейцария.

Форма ввода информации содержит следующие основные разделы:

– Регистрация случаев ТБ, включая случаи МЛУ-ТБ и ТБ-ВИЧ, и исходы лечения.

– Реализация стратегии «Остановить туберкулез», включая сведения о лабораторной службе, управле нии поставками лекарственных средств (лекарственный менеджмент), организации надзора, в частности за МЛУ-ТБ и ТБ-ВИЧ, развитии кадрового потенциала, мероприятиях по инфекционному контролю и др.

– Финансы, включающие сведения о затраченных средствах на основные направления борьбы с тубер кулезом и предполагаемые бюджетные затраты в ближайшие два года.

Для расчета показателей в отчетах ВОЗ использует оценку численности населения стран мира, прово димую Отделом по вопросам народонаселения ООН (United Nations Population Division, UNPD). В данном издании для расчетов оценок ВОЗ использована оценка численности населения с коррекцией 2008 года, доступная на сайте http://esa.un.org/unpd/wpp/unpp/panel_population.htm с 7 июня 2010 года. Оценка UNPD в общем случае может отличаться от численности населения, приводимого непосредственно статистиче скими системами стран.

2. Заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации Е.М. Белиловский, С.Е. Борисов, И.М. Сон, О.Б. Нечаева, В.Б. Галкин, Г.С. Баласанянц, И.Д. Данилова, Д.Д. Пашкевич Показатель заболеваемости наряду с показателем смертности и распространенности относится к наи более важным эпидемиологическим показателям, характеризующим ситуацию по туберкулезу.

Показатель заболеваемости имеет не только эпидемиологическую, но и «организационную» составляю щую [5] и отражает как частоту случаев заболевания туберкулезом населения данной территории, так и деятельность учреждений здравоохранения по привлечению населения к обследованию, и соответственно, выявлению большего числа больных туберкулезом.

Невозможно гарантировать, что на рассматриваемой территории будут выявлены все случаи заболева ния, поэтому истинные значения показателя заболеваемости населения всегда в той или иной мере будут отличаться от его регистрируемых значений.

В дальнейшем в обзоре будет использован термин «регистрируемая заболеваемость», а существующие методы оценки истинного значения данного показателя будут рассмотрены в последнем разделе главы.

В данной главе:

– приведены эпидемиологические данные о заболеваемости туберкулезом, регистрируемой в Российской Федерации в целом, в субъектах Российской Федерации, в федеральных округах и среди отдельных групп населения;

– рассмотрена социально-профессиональная, половозрастная и клиническая структура впервые вы явленных больных туберкулезом;

– проанализированы показатели, отражающие организацию выявления и диагностики туберкулеза;

– проведено сравнение значений регистрируемой заболеваемости и «оценочной» заболеваемости, рас считываемой ВОЗ для Российской Федерации, стран бывшего Советского Союза и некоторых стран мира.

2.1. Регистрируемая заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации и социально-профессиональная структура впервые выявленных больных туберкулезом За последние 20–25 лет в России отмечены значительные изменения уровня регистрируемой заболе ваемости ([5], рис. 2.1). Постепенное снижение показателя в 70–80-е годы XX века до 34,08 сменилось в 1991–2000 гг. значительным ростом – в 2,7 раза (до 90,7 в 2000 г.) с последующей стабилизацией в первые годы нового столетия на уровне 82–85 (2008 г. – 85,1). Наконец в течение последних трех лет регистри руемая заболеваемость туберкулезом начала снижаться, достигнув в 2011 г. значения 73,0 на 100 тыс.

населения (2010 г. – 77,2).

Снижение регистрируемой заболеваемости в предперестроечные годы в Советском Союзе вполне до стоверно отражало относительную стабильность общества и планомерную работу по снижению распро странения заболевания, включая использование административных методов. Эти годы характеризуются значительными затратами государства на борьбу с туберкулезом и эффективной работой фтизиатрической службы по регистрации и контролю за больными туберкулезом. Качество диагностики случаев туберку леза среди постоянного населения обеспечивало сравнительно низкий уровень скрытой заболеваемости или доли незарегистрированных случаев заболевания туберкулезом. Согласно расчетам, проведенным на основе данных из действующих в то время отчетных форм [53, 64, 65], в стране в эти годы оставались невыявленными около 12–15%9 заболевших туберкулезом.

Отметим, что скрытая заболеваемость, определяемая числом невыявленных в течение отчетного периода новых случаев туберкулеза, включает три группы больных [64, 86]:

1) заболевших, но не выявленных своевременно медицинской службой и в результате спонтанно из лечившихся, умерших или выбывших за пределы территории;

2) заболевших, но выявленных лишь в следующем отчетном периоде (например, на следующий после заболевания год), а в текущем году остающихся в качестве неизвестного источника инфекции10;

8 Здесь и далее показатели заболеваемости и смертности приводятся из расчета на 100 тыс. среднегодового населения страны, региона или рассматриваемой группы населения.

9 Расчет проводился на основе данных о выявленных посмертно, спонтанно излечившихся и больных с тяжелыми, запущенными формами тубер кулеза, зарегистрированными на момент выявления.

10 Эта составляющая скрытой заболеваемости компенсируется числом зарегистрированных больных, которые заболели до отчетного периода.

Рис. 2.1. Регистрируемая заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации и уровень безработицы, 1985–2010 гг., все ведомства (источники: форма № 8 и [33, 43, 59], население – формы № 1 и 4) 3) впервые выявленных больных, неправильно зарегистрированных как прибывшие или как уже со стоящие на учете в противотуберкулезном учреждении (без соответствующего оформления учетной формы 089/у-туб как на впервые выявленного больного туберкулезом).

Ускорение темпов снижения заболеваемости в 1988–1990 гг. можно связать как с реальным уменьшением значения показателя, так и с дефектами регистрации и несвоевременной передачей извещений о впервые выявленных больных туберкулезом для внесения в отчетные территориальные документы.

Динамика регистрируемой заболеваемости после 1991 г. отражает изменения социально-экономической обстановки в Российской Федерации. Достоверное увеличение заболеваемости было отмечено после эко номических кризисов 1991, 199411 и 1998 гг. (рост на 19,8;

20,4 и 12,1% соответственно) [64].

Существенное влияние социально-экономических факторов на заболеваемость ТБ подтверждается также тем, что, согласно данным регистров ГСМТ, лица, не имеющие работы, составляют значительную долю впервые выявленных больных туберкулезом, что стало особенно заметно в кризисные годы [4, 5].

В настоящее время эта доля продолжает расти и уже превышает во многих субъектах 50% [27, 35, 51], в то время как официальный уровень регистрируемой безработицы в стране к концу 2011 г. составил 6,6% ([33], рис. 2.2). Этот факт подтверждает известный тезис о туберкулезе как о социально обусловленном заболевании [4, 5, 27, 34, 50, 58, 79].

По данным ГСМТ [26, 51], при общей заболеваемости в стране, равной в 2010 г. 77,2 случая на 100 тыс.

населения, показатель заболеваемости безработных превышает 850 на 100 тыс. безработных. В то же время регистрируемая заболеваемость работающих составила лишь около 3813, пенсионеров – 23, а инвалидов – 34 на 100 тыс. соответствующих групп населения.

Имеющиеся данные о социальном статусе больных туберкулезом подтверждают необходимость дальней шего развития в России программы социальной поддержки пациентов [91], в которой активно участвуют Минздравсоцразвития, ВОЗ ТБ РФ, ООО «Российский Красный Крест» и Международная Федерация обществ Красного Креста и Красного Полумесяца.

В 2003–2006 гг. в России в целом наблюдалась стабилизация регистрируемой заболеваемости тубер кулезом [64], которая колебалась в пределах 82–84 на 100 тыс. населения, что было статистически не зна 11 Речь идет о т. н. «черном вторнике» 11 октября 1994 г., после которого в 1995 г., согласно официальным данным, на 25–30% снизились доходы населения и в такой же пропорции увеличилась доля населения, живущего ниже уровня бедности (см., например, доклад Центра макроэкономи ческого анализа и краткосрочного прогнозирования «Уровень жизни населения: понятия, индикаторы, ситуация в России», сделанный в 1997 г.

12 По материалам выборочных обследований населения на предмет занятости. Безработными считались лица в трудоспособном возрасте, которые: не имели работы (доходного занятия);

занимались поиском работы;

были готовы приступить к работе в момент обследования [20–23].

13 Данные, подготовленные для публикации [51] на основе данных Федерального Центра мониторинга противодействия распространению ту беркулеза в Российской Федерации по 18 субъектам Федерации, где среди 19 871 впервые выявленных больных в 2010 г. было 10 428 нерабо тающих, 5 327 работающих, 1 868 пенсионеров и 878 инвалидов. В этих же территориях, согласно данным ФСГС, зарегистрировано 1 225 тыс.

безработных, 14 152 тыс. работающих, 8 097 тыс. пенсионеров и 2 586 инвалидов.

Впервые выявленные больные Население субъектов Российской Федерации, туберкулезом (n = 19 871) включенных в исследование (20,5% населения РФ, 18 субъектов РФ) Рис. 2.2. Социально-экономический статус впервые выявленных больных туберкулезом и всего населения, 2010 г., 18 субъектов Российской Федерации [33, 44, 51] чимым, соизмеримым со значением 95% доверительного интервала (0,5 на 100 тыс. населения, рис. 2.3).

После небольшого, но достоверного роста показателя в 2007–2008 годах до 85,1 в 2009–2011 годах было наконец отмечено существенное снижение регистрируемой заболеваемости до 73,0 на 100 тыс. населения, что вернуло значение показателя к уровню, существовавшему до кризиса 1998 года.

Изменение показателя регистрируемой заболеваемости в 2006–2011 гг. (первоначальный рост, который мог быть результатом улучшения регистрации, а затем снижение как результат улучшения эпидемиоло гической ситуации) в совокупности с отмеченным в тот же период значительным снижением смертности Рис. 2.3. Регистрируемая заболеваемость туберкулезом в 2002–2011 гг. в Российской Федерации (линиями разброса отмечены значения 95% доверительных интервалов). Источник: форма № 8;

население – формы № 1 и № от туберкулеза (см. главу 3) может являться классическим отражением реакции основных эпидемиоло гических показателей на успешную реализацию мероприятий по совершенствованию стратегии борьбы с туберкулезом, начатую в 2003–2005 гг. на основе приказов Минздрава России № 109 и № 50 [39, 40].

Можно отметить, что снижение заболеваемости произошло, даже несмотря на негативное влияние кризиса 2008–2009 годов на социально-экономическую ситуацию в стране (см. кривую безработицы на рис. 2.1).

Аналогичные изменения этих показателей при успешной реализации стратегии борьбы с туберкулезом отмечены и в других странах [80].

Показатель регистрируемой заболеваемости туберкулезом для Российской Федерации в целом рассчи тывают на основе данных отчетной формы № 8, в которой содержатся сведения о всех случаях заболевания активным туберкулезом, зарегистрированных в стране учреждениями, участвующими в борьбе с ТБ. Форма позволяет рассчитать показатель заболеваемости для различных половозрастных групп населения, включая постоянное население, контингенты пенитенциарной системы (ФСИН), жителей других государств и др.

(табл. 2.1), что имеет важное значение при анализе динамики эпидемиологических показателей в целом для такой большой, демографически и экономически неоднородной страны, как Россия.

Согласно данной форме, в 2011 г. при общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом 73,0 на 100 тыс. населения (104 320 больных) основную долю составляют больные, выявленные среди постоянного населения14 (85 600 больных, или 82,1%).

Численность больных туберкулезом, впервые выявленных в течение отчетного года, также приводится в отчетной форме № 33. Эта форма включает сведения о больных туберкулезом из постоянных жителей каждой территории, которые были поставлены на учет в противотуберкулезных учреждениях (ПТУ) субъ ектов РФ. К концу 2011 г. в ПТУ было поставлено на учет 80,2% от общего числа впервые выявленных больных (83 679 человек).

С учетом постоянных жителей, умерших от туберкулеза и умерших от ВИЧ-инфекции, у которых диа гноз туберкулеза как вторичной инфекции был установлен посмертно (1310 и 117 чел. соответственно в 2011 г.), форма № 33 позволяет приблизительно оценивать заболеваемость постоянного населения в рам ках отдельного субъекта РФ15. В целом по стране в 2011 году были выявлены и взяты на диспансерный учет в противотуберкулезных учреждениях субъектов РФ как впервые в жизни заболевшие туберкулезом 58,6 больных на 100 тыс. постоянного населения (см. рис. 2.5), а с учетом выявленных посмертно среди постоянных жителей (умерших от туберкулеза или ВИЧ-инфекции, при наличии туберкулеза как вторичной инфекции) данный показатель равен 59,6 на 100 тыс. населения.

Разница в числе больных, выявленных среди постоянного населения, по данным форм № 8 и № 33, позво ляет оценить как охват вновь выявленных больных диспансерным учетом в территории, так и долю жителей других регионов, выявляемых в данном субъекте, т. е., другими словами, выявленных вне территории, где данные больные проживают постоянно и учитываются. Более 5% из взятых на учет больных не являются постоянными жителями в республиках Кабардино-Балкарии (11%), Ингушетии (6,3%) и Псковской области (6,7%), что может быть связано с определенными дефектами организации диспансерного наблюдения, и в г. Москве (17,4%), что, скорее всего, связано с выявлением туберкулеза у жителей других субъектов РФ.

Форма отраслевой отчетности № 7-ТБ, внедренная в стране в соответствии с приказами Минздрава России 2003–2004 гг. [39, 40], позволяет контролировать долю впервые выявленных больных, зарегистри рованных в когортах для прохождения лечения. Согласно отчетам Минздравсоцразвития России и Феде ральной службы исполнения наказаний (ФСИН), начиная с 2007 г. значение данного показателя достигло достаточно высокого уровня – 94% и более (см. табл. 2.1 и главу 7).

Больные, выявленные медицинской службой Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) среди подозреваемых, обвиняемых и заключенных, продолжают оказывать определенное влияние на по казатель заболеваемости туберкулезом в стране в целом. В 2011 г., как и в последние пять лет, доля больных туберкулезом, выявленных в учреждениях ФСИН, составляла 11,3% (11 787 больных, рис. 2.4 и табл. 2.1).

Благодаря значительным усилиям по повышению эффективности противотуберкулезной работы в пенитен циарной системе показатель заболеваемости туберкулезом уменьшился с 4347 (1999 г.) до 1299 (2011 г.) на 100 тыс. подследственных, обвиняемых и заключенных, что соответствовало уменьшению доли заболевших в учреждениях ФСИН среди всех впервые выявленных больных в РФ с 25 до 11,3% (см. главу 8 «Контроль над туберкулезом в уголовно-исполнительной системе»). В то же время регистрируемый региональными 14 Условно определяется путем исключения из общего числа впервые выявленных больных лиц, зарегистрированных в учреждениях ФСИН, иностранных граждан, а также лиц БОМЖ и выявленных посмертно, среди которых существенная часть может не принадлежать к населению данной территории, либо информация об этом недоступна.

15 В целом по стране, заболеваемость, рассчитанная по данной форме, не полностью отражает показатель для постоянного населения (примерно на 98%, см. табл. 2.1), т. к. он не включает заболевших постоянных жителей, которые были впервые зарегистрированы в субъекте их временного пребывания, а не места жительства согласно их регистрации, где они в дальнейшем будут состоять на учете.

ПТУ показатель заболеваемости постоянного населения, с учетом выявленных посмертно16 (рис. 2.5), имел статистически значимый рост до 2004 г., затем стабилизировался на уровне 69–70 на 100 тыс. и с 2009 г.

начал снижаться (в 2011 г. – до 59,6).

До 2009 г. динамику регистрируемой заболеваемости туберкулезом определяли два процесса – измене ния заболеваемости среди постоянного населения и в пенитенциарной системе (рис. 2.5). Регистрируемая заболеваемость среди постоянного населения после роста, происходившего до 2005 года (69,9 на 100 тыс., Рис. 2.4. Впервые выявленные больные, зарегистрированные в Российской Федерации в 2002–2011 гг. среди постоянного населения, ФСИН и других ведомств и среди иностранных граждан (источник: форма № 8) Рис. 2.5. Регистрируемая заболеваемость туберкулезом среди постоянного населения и контингента ФСИН, 1991–2011 гг., Российская Федерация (источники: формы № 33 и № 4-туб, население – формы № 1, № 4).

Справа внизу пунктиром и кружками – заболеваемость постоянного населения в масштабе правой оси для ФСИН.

Заболеваемость постоянного населения рассчитана на основе данных формы № 33, с учетом умерших от туберкулеза и ВИЧ-инфекции постоянных жителей, диагноз у которых установлен посмертно (см. примечание к табл. 2.1).

16 С учетом случаев, когда туберкулез был выявлен посмертно у больных, умерших от туберкулеза (регистрируется с 1999 г.) и умерших от ВИЧ-инфекции (регистрируется с 2009 г.).

или 96 646 случаев, форма № 33), стабилизировалась на уровне 69–70 и начала снижаться в 2009–2010 гг.

(до 63,3 на 100 тыс., или 88 391 случай). В 1999–2005 гг. наблюдалось резкое снижение регистрируемой заболеваемости среди контингентов ФСИН: с 4347 до 1591 на 100 тыс. контингентов ФСИН (с 35–40 тыс.

до 16 тыс. впервые выявленных больных, регистрируемых ежегодно), а затем – стабилизация на уровне 1300 впервые заболевших туберкулезом на 100 тыс. подследственных, обвиняемых и заключенных.

Таким образом, если в начале 2000-х годов изменение общей заболеваемости туберкулезом в РФ определялось значительным снижением заболеваемости в учреждениях ФСИН при одновременном не большом росте заболеваемости среди постоянного населения, то с 2009 г. ситуация изменилась, и уже на фоне стабилизации показателя во ФСИН наблюдается снижение регистрируемой заболеваемости среди постоянного населения страны.

Отметим, что уровень заболеваемости контингентов ФСИН остается все еще высоким (1299 на 100 тыс.

в 2011 г., см. главу 8). В то же время показатель заболеваемости конкретной группы населения имеет отно сительный характер и отражает риск заболевания в этой группе, а не долю больных из этой группы среди всех заболевших туберкулезом в стране. Знание абсолютного числа заболевших важно для планирования ресурсного обеспечения противотуберкулезных мероприятий. Так, при высокой заболеваемости контин гентов УИС, превышающей заболеваемость среди постоянного населения более чем в 20 раз, абсолютное число больных в пенитенциарной системе составляет только чуть больше 11% от всех заболевших в стране.

Доля иностранных граждан среди впервые выявленных больных туберкулезом незначительна (менее 2%). Существенное увеличение числа и доли зарегистрированных случаев туберкулеза среди иностран ных граждан, отмеченное в 2007 году (с 0,5% в 2006 г. до 1,8% в 2007 г.), было связано не только с ростом числа заболевших лиц данной категории, но и с улучшением регистрации случаев заболевания вследствие реализации Федерального закона от 25.07.2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации», Постановления Правительства Российской Федерации от 02.04.2003 г. № 188 и Федерального закона № 189 ФЗ от 05.11.2006 г. «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях». Увеличение численности выявленных в данной группе населе ния больных обусловлено преимущественно необходимостью прохождения первичного обследования на туберкулез при получении временной регистрации лицами, приехавшими в Россию.

2.2. Регистрируемая заболеваемость туберкулезом в федеральных округах и субъектах Российской Федерации Общее (интегральное) значение любого показателя, рассчитываемое в целом по стране, может суще ственно отличаться от его значений, определяемых для отдельных территорий внутри страны. Это осо бенно ярко проявляется в России, самой большой по площади стране мира, которая включает регионы, существенно различающиеся как по своим географическим и демографическим условиям, так и по уровню социально-экономического развития и составу населения.

Поэтому принятие определенных управленческих решений при организации противотуберкулезных мероприятий требует наряду со среднероссийскими показателями учитывать значения регистрируемой заболеваемости на уровне отдельных федеральных округов или субъектов РФ.

Снижение числа впервые выявленных больных и регистрируемой территориальной заболеваемости на блюдалось в 2009 году в большинстве федеральных округов (за исключением ДФО), а начиная с 2010 года – во всех федеральных округах страны. Если снижение заболеваемости в 2009 году было зарегистрировано в 58 субъектах, то в настоящее время уменьшение показателя уже имеет место в 70 территориях.

Не менее чем на 15% число впервые выявленных больных снизилось в целом (по числу взятых на учет в гражданской и пенитенциарной системах) в Костромской, Калининградской, Псковской, Нижегородской и Омской областях, Приморском крае, Ямало-Ненецком автономном округе (ЯНАО), Чеченской Республи ке. В Кировской, Пензенской и Амурской областях и Пермском крае снижение заболеваемости на 15% и более определялось значительным уменьшением числа впервые выявленных больных в пенитенциарной системе. В Республике Алтай на 18% уменьшилось число впервые выявленных больных, взятых на дис пансерный учет.

В целом по стране в 2011 году отмечено уменьшение числа впервые выявленных на 5584 больных, а число таких больных, взятых на учет в субъектах Федерации, снизилось на 4712 человека. Основное влия ние на указанное снижение оказали следующие субъекты РФ (в которых зарегистрировано уменьшение числа больных более чем на 200 человек): Приморский (612) и Пермский края (414), Нижегородская (415), Таблица 2. Впервые выявленные больные туберкулезом, зарегистрированные в 2005–2010 гг. в Российской Федерации (отчетные формы № 8, № 33 и № 7-ТБ) 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Показатели % % % % % % % Источник (Форма № ) Абс. число Абс. число Абс. число Абс. число Абс. число Абс. число Абс. число Впервые выявленные больные, 8 119226 100,0 117646 100,0 118367 100,0 120835 100,0 117227 100,0 109904 100,0 104320 100, всего в т. ч. впервые выявленные больные среди постоянного 8 99218 83,2 99206 84,3 98678 83,4 99863 82,6 96726 82,5 90265 82,1 85600 82, населения, без выявленных посмертно* в т. ч. впервые выявленные больные среди иностранных 8 896 0,8 554 0,5 2123 1,8 2500 2,1 2217 1,9 2110 1,9 2821 2, граждан в т. ч. зарегистрированные 8 14898 12,5 14283 12,1 13865 11,7 14501 12,0 14072 12,0 13153 12,0 11787 11, в учреждениях ФСИН в т. ч. лица БОМЖ 8 924 0,8 830 0,7 1236 1,0 1810 1,5 2148 1,8 2361 2,1 2310 2, в т. ч. выявленные посмертно 8 3290 2,8 2773 2,4 2465 2,1 2161 1,8 2064 1,8 2015 1,8 1802 1, Зарегистрированные и взятые 33 96646 81,1 96867 82,3 96251 81,3 97886 81,0 94755 80,8 88391 80,4 83679 80, на учет в ПТУ субъектов РФ Зарегистрированные в когорту впервые выявленных больных для прохождения 7-ТБ 70495** 59,1 107539 91,4 111144 93,9 114007 94,3 112110 95,6 104432 95,0 98519 94, курса химиотерапии согласно приказам Минздрава [25, 26] * Без впервые выявленных больных среди иностранных граждан, зарегистрированных в учреждениях ФСИН, лиц БОМЖ и больных, умерших от туберкулеза и ВИЧ-инфекции, диагноз туберкулеза у которых вы явлен посмертно. Число умерших от ВИЧ-инфекции, у которых посмертно установлен диагноз туберкулеза, регистрируется в отчетной форме № 33 с 2009 г.

** На основе отраслевых отчетных форм когортного анализа Минздравсоцразвития, полученных из 77% субъектов Российской Федерации (без данных Минюста) Омская (375), Челябинская (305), Ростовская (227) и Амурская (224) области, Краснодарский край (211) и Чеченская Республика (203). Причем уменьшение в Челябинской и Омской областях и Пермском крае произошло почти наполовину за счет снижения числа впервые выявленных больных в пенитенциарной системе, а в Нижегородской области – в том числе из-за существенного снижения (на 52 случая) числа впервые выявленных больных, выявленных посмертно17.

Увеличение числа впервые выявленных больных, зарегистрированное в 2011 году в 16 субъектах РФ, может быть связано как с эпидемиологическими причинами, так и с улучшением организации выявления и диагностики туберкулеза. Более чем на 15% отмечен рост заболеваемости туберкулезом в Камчатском крае (20,2%), в Чукотском АО (29,2%), где рост показателя регистрируется в течение последних трех лет, и в г. Санкт-Петербурге (16,7%), в котором увеличение заболеваемости связано с улучшением регистра ции случаев заболевания среди иностранных граждан – в 2011 году было зарегистрировано 499 впервые выявленных больных данной категории населения по сравнению с 76 в 2010 году. Необходимо отметить, что наибольшее число новых случаев туберкулеза среди иностранных граждан регистрируется в г. Москве (751), г. Санкт-Петербурге (499), Краснодарском крае (265) и Свердловской области (174 случая). Во всех указанных субъектах число таких случаев увеличилось в 2011 году более чем на 50.

Регистрируемая заболеваемость туберкулезом существенно различается в субъектах Российской Фе дерации (рис. 2.6а и 2.6б). Наибольшие значения показателя (более 125 на 100 тыс. населения, по форме № 8, 2011 г.) по-прежнему регистрируют в ряде субъектов, в основном расположенных в Сибири и на Дальнем Востоке: Республике Тыва (231,1), Еврейской АО (175,8), Приморском крае (172,1), Республике Бурятия (126,8), Иркутской (152,4), Кемеровской (132,8), Курганской (132,0) и Новосибирской (128,0) об ластях, Чукотском АО (141,0) и Алтайском крае (125,5).

Наименьшие значения показателя (менее 50 на 100 тыс. населения) были зарегистрированы в Московской (46,7), Ярославской (45,0), Мурманской (44,8), Орловской (44,2), Вологодской (42,1), Белгородской (40,5) и Костромской (35,7) областях, городах Москве (41,0) и Санкт-Петербурге (48,5), республиках Башкортостан (46,6), Кабардино-Балкария (43,4), Дагестан (42,4) и Карачаево-Черкесия (38,8). Такие низкие значения показателя заболеваемости могут быть связаны как с реально меньшим распространением ТБ в территории, так и с наличием проблем с выявлением, диа гностикой и регистрацией новых случаев заболевания.

В целом показатель заболеваемости выше 100 на 100 тыс. населения зарегистрирован в 2011 году в 15 субъектах РФ, на долю которых приходится почти треть впервые выявленных больных туберкулезом (28,3%) и на территории которых проживает только одна шестая часть населения страны (15,7%, см.

рис. 2.6б).

Достаточно высокий уровень заболеваемости – от 50 до 100 на 100 тыс. населения – зарегистрирован еще в 54 субъектах. Они аккумулируют чуть больше половины (55,7%) впервые выявленных в России больных, а проживает в них почти 60% населения страны. И наконец, в 13 субъектах РФ регистрируется сравнительно низкая заболеваемость – менее 50 на 100 тыс. населения (в 2009 г. таких территорий было только восемь). В этих субъектах проживает больше четверти населения страны (26,7%), в то время как в 2011 г. в них было зарегистрировано только около 16% всех впервые выявленных случаев туберкулеза.

В России определяется четкая зависимость между уровнем заболеваемости туберкулезом в субъекте и его географическим положением. За исключением Калининградской области, отдаленной от основной территории России на значительное расстояние, показатель постепенно растет по мере продвижения с запада на восток (рис. 2.7а) – от 50,5, 50,4 и 56,3 в ЦФО, СКФО и СЗФО до 120,4 и 129,0 в ДФО и СФО (форма № 8, 2011 г.).

Рост регистрируемой заболеваемости в целом по России практически все годы был обусловлен пре жде всего постоянным и значительным ростом заболеваемости туберкулезом в субъектах, входящих в состав Дальневосточного и Сибирского федеральных округов. С 1991-го по 2005 год в этих округах заболеваемость (без учета пенитенциарной системы) возросла в 2,7 раза, в то время как в округах, рас положенных на западе РФ – в 1,8–1,9 раза (рис. 2.7б). В то же время отсутствие роста заболеваемости в начале века (2000–2003 гг.) в более населенных округах европейской части России (ЦФО, СЗФО, ЮФО и ПФО) частично сдерживало рост общероссийского показателя и определило в итоге начало процесса его стабилизации. Снижение показателя заболеваемости начиная с 2009 года, как уже было сказано, было отмечено во всех регионах России (рис. 2.7б,в), включая и ДФО, в котором вплоть до 2009 г. наблюдался рост показателя.

17 Резкое снижение числа больных туберкулезом, выявляемых посмертно в этой области, с 90–130 случаев ежегодно в 2007–2010 гг. до 43 слу чаев в 2011 г. требует дополнительного изучения и оценки.

а) Субъекты РФ с наибольшим (более 100) и наименьшим (менее 50) значениями показателя заболеваемости туберкулезом. Линии разброса обозначают 95% ДИ б) Распределение населения и числа субъектов Российской Федерации по уровню регистрируемого показателя заболеваемости туберкулезом. Три группы территорий – с уровнями показателя ниже 50, от 50 до 100 и свыше 100 впервые выявленных больных на 100 тыс. населения. Ширина прямоугольников отражает долю населения РФ в данных субъектах, высота – уровень показателя заболеваемости в каждой из трех групп территорий Рис. 2.6. Заболеваемость туберкулезом в субъектах РФ, 2011 г. (источники: форма № 8, население – форма № 4) а) распределение по федеральным округам показателей регистрируемой территориальной заболеваемости туберкулезом и взятых на учет в региональных ПТУ из расчета на 100 тыс. постоянного населения б) впервые выявленные больные, взятые на учет в в) динамика регистрируемой заболеваемости региональных противотуберкулезных учреждениях в четырех туберкулезом в федеральных округах и в группах территорий и в Российской Федерации, на 100 тыс. Российской Федерации, 2007–2011 гг., форма постоянного населения, 1991–2011 гг., форма № 33 № Рис. 2.7. Географическое распределение показателя регистрируемой заболеваемости туберкулезом и числа впервые выявленных больных, взятых на учет в ПТУ, на 100 тыс. населения, федеральные округа и Российская Федерация (источники: формы № 33 и № 8, население – формы № 1 и № 4) Данные по регистрируемой заболеваемости туберкулезом в разрезе федеральных округов демонстрируют определенную связь показателя с социально-экономическими факторами, прежде всего с уровнем жизни населения. Для оценки последнего рассмотрены такие показатели, как доля населения, имеющего доходы ниже прожиточного минимума (рис. 2.8), и уровень безработицы18 (рис. 2.9), значения которых ежегодно публикуются в статистических сборниках Росстата [44, 56, 57, 59].

18 Согласно [44], определяется как «отношение численности безработных определенной возрастной группы к численности экономически активного населения соответствующей возрастной группы, в процентах. К безработным относятся лица … в трудоспособном возрасте, которые в рассматриваемый период: не имели работы … занимались поиском работы … были готовы приступить к работе в течение обследуемой недели…»

Рис. 2.8. Доля населения с доходами ниже прожиточного минимума и регистрируемая заболеваемость туберкулезом в федеральных округах Российской Федерации, 2010 г. Округа приведены на графике по географическому принципу:

от северо-запада к Дальнему Востоку (источники: формы № 8 и 33, данные Росстата [44, 56, 57]) Рис. 2.9. Уровень безработицы и регистрируемая заболеваемость туберкулезом по федеральным округам. Округа приведены на графике по географическому принципу: от северо-запада к Дальнему Востоку (источники: формы № 8 и 33, данные Росстата [44, 57]) Различия в долях населения, имевшего в 2010 г. доходы ниже прожиточного минимума, по федеральным округам в целом соответствуют (за исключением УФО) зарегистрированным в них в том же году различиям показателя заболеваемости (рис. 2.8). Разница в уровне безработицы в округах в целом (за исключением СКФО19) также соответствует разнице в данных по заболеваемости (рис. 2.9). В ЦФО и СЗФО, в которых 19 Данные по СКФО значительно отличаются от данных других округов, т. к. определяются в основном высоким уровнем безработицы в респу бликах Ингушетия (49,7%) и Чечня (43,1%), связанным с прошедшим чеченским кризисом (данные 2010 г.).

наблюдается наиболее низкая заболеваемость туберкулезом в стране (50–60 на 100 тыс.), доходы ниже про житочного уровня имеет около 12% населения, а уровень безработицы составляет 5–6% от экономически активного населения. В округах со средними значениями показателя заболеваемости – ПФО, ЮФО и УФО (66–94 на 100 тыс.), с учетом указанных выше исключений, доходы ниже прожиточного уровня имеет около 14–15% населения (за исключением УФО – 11,4%), а уровень безработицы составляет 7,6–8,0%. И нако нец, в восточных округах – СФО и ДФО, где заболеваемость туберкулезом наиболее высока (120–130 на 100 тыс.), показатели уровня жизни населения составляют соответственно 17,4–17,7% и 8,7%.

Рис. 2.10. Заболеваемость туберкулезом, регистрируемая среди городского и сельского населения России, 2002–2011 гг. (источники: форма № 8, население – формы № 1 и 4) В отличие от многих стран мира в России регистрируемая заболеваемость туберкулезом сельского на селения выше, чем городского – 80,5 против 70,3 на 100 тыс. населения (p 0,01, форма № 8). В 2002–2008 гг.

рост показателя заболеваемости шел практически только за счет сельского населения (рис. 2.10). Общее снижение показателя в 2009–2011 гг., сопровождается отмеченным впервые за много лет статистически достоверным уменьшением заболеваемости туберкулезом и среди сельского населения.

2.3. Заболеваемость туберкулезом в различных половозрастных группах Население различных половозрастных групп имеет разную степень восприимчивости к туберкулезной инфекции и вероятность контакта с ее источниками. Это обстоятельство может определять специфику проводимых противотуберкулезных мероприятий для лиц различного пола и возраста, а также необхо димость проведения среди них целевых программ борьбы с распространением туберкулезной инфекции.

Таким образом, раздельный расчет заболеваемости, как по каждому полу, так и по отдельным возрастным группам, является одним из важных элементов статистического анализа распространения туберкулеза.

Оценку заболеваемости различных половозрастных групп также часто используют для косвенного определения тяжести эпидемической ситуации по туберкулезу в регионе или в стране в целом. Считается, что существенное превышение заболеваемости туберкулезом мужчин уровня заболеваемости женщин и высокие значения показателя у лиц среднего и молодого возраста являются прогностическим признаком эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу [60, 86]. Указанные группы населения (мужчины и лица среднего и молодого возраста) являются в целом социально более активными и имеют сравнительно более высокую вероятность многочисленных контактов с окружающими, что повышает риск распростра нения туберкулеза среди населения.

При оценке значений показателя заболеваемости в отдельных половозрастных группах важно также вы делять контингенты пенитенциарных учреждений, для которых характерно преобладание мужчин молодого возраста. Как будет показано далее, это обстоятельство оказывает существенное влияние на значение по казателей заболеваемости рассматриваемых групп населения. При этом эпидемиологические особенности развития заболевания и необходимые организационные мероприятия для его контроля в пенитенциарной системе и гражданском обществе в значительной мере различаются.

В Российской Федерации риск заболевания туберкулезом для мужчин в 2,6 раза больше, чем для женщин (2011 г., рис. 2.11). Это отношение не меняется последние три года, снизившись почти на 20% с 2002 г., когда оно было равно 3,2. В целом в настоящее время мужчины составляют около 70% среди всех впервые выявленных больных (71 849 из 104 320 чел., 2011 г.).

При постоянном росте заболеваемости женщин в 2002–2008 гг. (с 41,9 в 2002 г. до 47,5 на 100 тыс.

женского населения) показатель заболеваемости мужчин снизился в 2002–2007 гг. с 136,2 до 125,4. Важно отметить, что снижение заболеваемости мужчин в эти годы происходило за счет уменьшения числа новых случаев заболевания, зарегистрированных в системе ФСИН (среди подследственных, обвиняемых и за а) регистрируемый показатель заболеваемости туберкулезом мужчин и женщин б) число впервые выявленных больных туберкулезом мужчин и женщин без учета и с учетом заболевших в учреждениях ФСИН (в серой части зеленых и розовых столбцов указан соответственно процент числа мужчин и женщин, выявленных в системе ФСИН среди всех впервые выявленных больных ТБ данного пола) Рис. 2.11. Впервые выявленный туберкулез среди мужчин и женщин, Российская Федерация, 2002–2011 гг.

(источники: форма № 8, население – форма № 4) ключенных). Показатель заболеваемости для мужчин из постоянного населения в эти годы практически не менялся (105–107 на 100 тыс. населения, рис. 2.11б).

В 2008 году показатели заболеваемости мужчин и женщин одновременно продемонстрировали рост, который сменился снижением в 2009–2011 гг. до 108,8 и 42,3 соответственно.

Среди мужского населения Российской Федерации наибольший риск заболеть туберкулезом имеют лица в возрасте 25–34 лет (181,8 на 100 тыс. населения, 2011 г., рис. 2.12а). При этом значение показателя заболеваемости для этого пола и возраста почти на четверть определяется заболеваемостью контингента ФСИН. Заболеваемость мужского населения данной возрастной группы без учета заболевших в учрежде ниях пенитенциарной системы равна 137,1.

Если рассмотреть заболеваемость мужчин из постоянного населения без ФСИН, то в целом по России наивысшее значение показателя приходится на группу лиц возрастов 35–44 года (147,5 на 100 тыс. на селения, 2011 г.).

Важно отметить, что социально-экономический ущерб, наносимый туберкулезом, обусловлен абсолют ным числом заболевших в той или иной возрастной группе населения, а не уровнями показателя заболе ваемости. Анализ формы № 8 показывает, что более 70% впервые выявленных больных мужчин находятся в экономически активном возрасте 25–54 года (более 51 000 новых случаев туберкулеза в год, рис. 2.12б).

а) регистрируемая заболеваемость туберкулезом в различных половозрастных группах среди населения в целом и среди только постоянного населения без ФСИН.

б) структура зарегистрированных впервые выявленных больных туберкулезом среди мужчин различных возрастных групп;

больные из ФСИН и больные из постоянного населения Российской Федерации;

фигурной скобкой обозначена доля впервые выявленных больных мужчин в возрасте 25–54 года.

Рис. 2.12. Регистрируемая заболеваемость туберкулезом и число впервые выявленных больных в различных половозрастных группах, 2011 г. Все население, ФСИН и постоянное население Российской Федерации (источники:

форма № 8, население – форма № 4) Примечательно, что в 2002–2008 гг. рост числа заболевших мужчин происходил в основном за счет числа новых случаев в самом экономически и социально активном возрасте (25–34 года, см. рис. 2.13). И если снижение числа заболеваний туберкулезом мужчин в 2009 году определялось практически только измене ниями для возрастной группы 35–54 года, то в 2010–2011 годах уменьшение числа впервые выявленных больных мужчин наблюдалось уже для всех возрастов старше 15 лет.

У женщин максимум заболеваемости приходится на фертильный возраст – 25–34 года (рис. 2.12а). Зна чение показателя в этой возрастной группе непрерывно росло вплоть до 2008 года. С 1999-го по 2008 год показатель заболеваемости 25–34-летних женщин увеличился с 70,6 до 91,9 на 100 тыс. населения (рис. 2.14), а доля женщин этой возрастной группы среди заболевших туберкулезом возросла с 23,3 до 28,3%. Общее снижение заболеваемости туберкулезом в стране коснулось и этой возрастной группы женщин – начиная Рис. 2.13. Число зарегистрированных впервые выявленных больных туберкулезом мужчин различных возрастов, постоянное население, Российская Федерация, 2002 и 2007–2011 гг. Данные формы № 8 без информации из ФСИН (источники: форма № 8, население – формы № 1 и № 4) Рис. 2.14. Регистрируемая заболеваемость женщин (источники: форма № 8, население – формы № 1 и № 4) с 2009 г., впервые за много лет, значение показателя стало уменьшаться и достигло в 2011 году 83,9, хотя доля женщин в возрасте 25–34 года среди всех заболевших продолжает увеличиваться (29,8% в 2011 г.).

Наличие в России максимумов регистрируемой заболеваемости в молодых, наиболее экономически активных возрастах как у мужчин (25–44 года), так и у женщин (25–34 года) отражает определенное эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу в стране и указывает на сохранение условий для распространения болезни в ближайшей перспективе, если не будет поддерживаться необходимый уровень противотуберкулезных мероприятий.

Анализ динамики половозрастной структуры заболевших туберкулезом за последние десять лет в 2002–2011 гг. (без учета заболеваемости контингентов ФСИН) показал, что в условиях стабилизации, а затем и снижения показателя заболеваемости возрастная структура впервые выявленных больных в целом с 2002 года ухудшилась – впервые выявленные больные туберкулезом стали моложе. Заболеваемость в возрасте 25–34 года увеличилась, в то время как уменьшение затронуло возраста старше 35 лет. Эта законо мерность отмечена (хоть и в различной степени) во всех федеральных округах России. Рост заболеваемости в молодом возрасте может отражать, как некоторое ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу, так и улучшение качества мероприятий по выявлению туберкулеза, которое может оказать временное влияние на выявление случаев заболевания среди молодых лиц. Последние являются наиболее трудным контингентом с точки зрения выявления – это наиболее экономически занятая группа населения, что может препятствовать своевременному обращению к врачу и явке на дообследование при флюорографических обследованиях в учреждениях. Кроме того, эта часть населения, где в настоящее время высок процент лиц, работающих в негосударственных учреждениях, наиболее подвержена перемещениям и миграции.

а) Российская Федерация б) Федеральные округа Рис. 2.15. Регистрируемая заболеваемость туберкулезом мужчин различных возрастных групп постоянного населения, Российская Федерация, 2002 и 2007–2011 гг. Данные формы № 8 без информации из ФСИН (источники: форма № 8, население – формы № 1 и № 4) а) Российская Федерация б) Федеральные округа Рис. 2.16. Регистрируемая заболеваемость туберкулезом женщин различных возрастных групп постоянного населения, Российская Федерация, 2002 и 2007–2011 гг. Данные формы № 8 без информации из ФСИН (источники: форма № 8, население: формы № 1 и № 4) На рис. 2.15 и 2.16 видно появление в 2007–2009 гг. нового максимума (или постепенное смещение к этому максимуму) в возрасте 25–34 года у мужчин, особенно в СФО и УФО. В последние годы сохраня ется значительное превышение заболеваемости женщин в возрасте 25–34 года по сравнению с другими возрастами. Этот процесс наиболее выражен в СФО, ДФО и УФО.

Отмеченное в 2009–2011 гг. снижение показателя определяется прежде всего снижением заболеваемости мужчин 45–64 лет.

2.4. Структура выявляемого туберкулеза в Российской Федерации В структуре выявляемого туберкулеза превалирует туберкулез легких (ТЛ), который рассматривается в качестве наиболее эпидемически опасной локализации заболевания.

Доля ТЛ среди впервые выявленных больных составляет 90,4% (2011 г., форма № 8). Среди взятых в 2011 г. на учет в противотуберкулезных учреждениях субъектов РФ (форма № 33), где качество диагностики внелегочного туберкулеза выше, туберкулез легких составляет 89,2%. Структура и локализация впервые выявленных больных внелегочным туберкулезом (ВТ) и туберкулезом органов дыхания внелегочных ло кализаций (ТОД ВЛ) подробно будет рассмотрена в главе 6.

Эффективность работы по выявлению больных туберкулезом отражает доля тяжелых форм среди впервые выявленных больных туберкулезом легких. В отчетных формах приводится информация о числе зарегистрированных случаев туберкулеза с деструкцией легочной ткани и фиброзно-кавернозным тубер кулезом (ФКТ). Требуют отдельного анализа выявление наиболее эпидемически опасных случаев заболе вания – впервые выявленных больных туберкулезом с установленным бактериовыделением, т. е. больных, у которых диагноз был подтвержден бактериоскопией или культуральными исследованиями (см. раздел 2.5 и определение бактериовыделения в приложении 1).

Значение доли деструктивных форм среди впервые выявленных больных туберкулезом легких, за регистрированных в ПТУ субъектов РФ, уменьшается с 2006 г. вплоть до 2011 г. (с 51,6% до 45,1%), с кратковременной приостановкой падения в 2010 г. (см. рис. 2.17а).

а) Динамика показателя в 2002–2011 гг.

в) Доля деструктивных форм ТЛ среди впервые выявленных больных в федеральных округах РФ б) Доля деструктивных форм ТЛ среди впервые выявленных больных в субъектах РФ, имеющих наибольшие (более 60%) и наименьшие (менее 40%) значения показателя, Российская Федерация, 2011 г.

(Линии разброса отражают 95% ДИ) Рис. 2.17. Доля впервые выявленных больных туберкулезом легких с деструкцией легочной ткани, зарегистрированных в ПТУ субъектов РФ (источник: форма № 33) В то же время значение этого показателя существенно различается в субъектах РФ (рис. 2.17б), наи большие значения которого отмечаются в территориях СЗФО, ЮФО и СКФО (50–58%). Значительную долю деструктивных форм среди впервые выявленных больных туберкулезом легких принято связывать с поздним выявлением. Однако низкий уровень данного показателя может в отдельных случаях отражать не только успешное раннее выявление, но и низкую эффективность или ограниченное использование лучевых методов при обследовании больных.


Важным показателем, отражающим своевременность выявления, является доля фиброзно-кавернозного туберкулеза (ФКТ) среди выявленных больных туберкулезом легких (рис. 2.18). После происходившего с конца 80-х до конца 90-х годов роста показателя с 1999 г. наблюдается снижение доли этой наиболее эпидемически опасной формы ТЛ, особенно выраженное в последние четыре года. В 2011 г. доля ФКТ среди впервые выявленных больных туберкулезом легких составила 1,6% (в 2009 и 2010 гг. – 1,8% и 2,0% соответственно). Снижение доли ФКТ может отражать повышение эффективности работы по выявлению туберкулеза.

Рис. 2.18. Доля фиброзно-кавернозных форм среди впервые выявленных больных туберкулезом легких, взятых на учет в ПТУ субъектов РФ (источник: форма № 33 для постоянного населения) Как и доля деструктивных форм, доля ФКТ в субъектах РФ значительно различается. И хотя в 2011 году по сравнению с 2009-м число субъектов с высокой долей ФКТ ТБ уменьшилось, в ряде территорий пока затель превышает 4%: в Курской (8,2%), Рязанской (6,9%), Иркутской (5,0%) областях, Камчатском (4,7%) и Приморском (4,3%) краях и Кабардино-Балкарии (4,3%). В семи субъектах эта форма туберкулеза лег ких в 2011 г. не была зарегистрирована совсем, а в шести составляла 0,1–0,3%. Однако последнее может быть обусловлено не только эффективной противотуберкулезной работой, но и дефектами диагностики и регистрации больных.

2.5. Бактериовыделение среди впервые выявленных больных туберкулезом Тяжесть эпидемической ситуации в первую очередь определяется численностью наиболее опасных источников инфекции – больных, у которых был диагностирован туберкулез с бактериовыделением, т. е.

диагноз туберкулеза был подтвержден микроскопией или культуральными исследованиями.

Важно отметить, что понятие «бактериовыделение» связано не с любым лабораторным подтверждением диагноза, а именно, согласно приказу Минздрава России № 109 [39], когда в «выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или патологическом материале обнаружены микобактерии туберкулеза» (см. Приложение 1).

Таким образом, особо важными с эпидемической точки зрения являются такие показатели, как ре гистрируемая заболеваемость туберкулезом с бактериовыделением и доля бактериовыделителей среди впервые выявленных больных.

В последние годы, как и в случае с общей заболеваемостью, наблюдается уменьшение регистрируемой заболеваемости туберкулезом, подтвержденным микробиологическими методами (рис. 2.19). Показатель заболеваемости туберкулезом с бактериовыделением, определяемым любым методом, начал снижаться с 2010 года и достиг в 2011 году 30,6 на 100 тыс. населения, а заболеваемость туберкулезом с бактериовы делением, определенным методом микроскопии – 20,4 на 100 тыс. населения.

На величину показателя заболеваемости влияет одновременно как изменение числа особо опасных в эпидемическом плане больных, так и улучшение качества лабораторной диагностики туберкулеза, что может быть оценено показателем, отражающим долю зарегистрированных бактериовыделителей среди больных туберкулезом. Последний показатель, рассчитываемый как доля бактериовыделителей среди раз личных групп больных туберкулезом, например, среди впервые выявленных больных ТБ или больных, получающих повторные курсы химиотерапии, можно косвенно использовать для оценки качества работы лабораторий по подтверждению диагноза ТБ или по контролю эффективности лечения.

В условиях несколько избыточной системы отчетности по туберкулезу, действующей в России, суще ствует несколько вариантов расчета доли бактериовыделителей среди впервые выявленных больных.

В зависимости от отчетной формы (№ 33, № 8 или № 7-ТБ) в расчете могут быть использованы данные о различных группах больных (о состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях субъектов РФ или о всех зарегистрированных больных, включая больных из пенитенциарной системы), о разной локализации выявленного туберкулеза (все больные ТБ, ТОД или ТЛ) и о разных методах определения бактериовыделения (все методы, бактериоскопия, посев).

На рис. 2.20 приведены наиболее часто используемые показатели, отражающие долю бактериовыде лителей среди впервые выявленных больных туберкулезом, и их значения за 2011 г. Отчетная форма № позволяет рассчитывать долю всех впервые выявленных в субъектах РФ больных с бактериовыделением, определенным любым методом во всех ведомствах, включая и Минздравсоцразвития и ФСИН (47,0%)20.

Особый интерес представляет доля бактериовыделителей среди больных туберкулезом легких, определен ных методом микроскопии (31,8%). Форма № 33 позволяет определить значение данного показателя для больных ТОД из постоянного населения или, другими словами, больных, поставленных на учет в ПТУ субъектов РФ. Среди них доля бактериовыделителей, определенных методом микроскопии, составила 31,0%, определенных любым методом – 41,3%.

Форма № 7-ТБ, утвержденная приказом № 50 Министерства здравоохранения России [40], наиболее точно и полно отражает результаты лабораторных исследований. Используемые много лет в российской фтизиатрии годовые отчетные формы № 8 и № 33 содержат агрегированную информацию, которая форми руется к концу декабря. Поэтому такие отчеты не включают данные о результатах посева у большинства впервые выявленных больных, зарегистрированных в ноябре и декабре отчетного года, т. е. данные о бактериовыделении, приводимые в этих формах, неполные21. Кроме того, только в 2009 году формы № и № 33 стали содержать информацию о числе впервые выявленных больных, у которых диагноз был под твержден культуральными исследованиями.

В форме № 7-ТБ, которая подается в начале второго квартала следующего за отчетным года, уже должны содержаться полные годовые данные о впервые выявленных больных ТЛ с бактериовыделением, опреде ленным как методом бактериоскопии, так и методом посева. Также в форме № 7-ТБ приведены сведения об охвате выявленных больных микроскопическими и культуральными исследованиями мокроты [30–32], проведенными до начала лечения, которых нет ни в форме № 3322, ни в форме № 8. В большинстве регионов страны, как и в стране в целом, охват микроскопическими исследованиями впервые выявленных больных стабильно высок: 98,8% в целом по Российской Федерации, и от 96,9% в СКФО до 99,4% в ЮФО и ДФО (2011 г. по отчетной форме № 7-ТБ Минздравсоцразвития России). В то же время охват культуральными исследованиями уже существенно зависит от наличия соответствующей лабораторной службы. Значение данного показателя менее 90% было отмечено в СКФО и ДФО (86,1% и 82,0% соответственно), хотя оно было достаточно высоко в других федеральных округах: от 91,8 до 98,1%, при общероссийском значении показателя 94,2%. Необходимо отметить низкий охват культуральными исследованиями в Амурской обла сти (42,0%), Республике Северная Осетия–Алания (67,8%), Чеченской Республике (44,2%) и в Московской области (64,6%), что отмечается в этих субъектах как минимум четыре последних года.

Существует еще одна причина, по которой данные отчетных форм № 8 и № 33 не совсем корректно использовать для расчета таких показателей, как «заболеваемость туберкулезом с бактериовыделением»

или «доля бактериовыделителей среди впервые выявленных больных». В современных инструкциях по заполнению графоклеток таблиц форм № 8 и № 33, в которые вводится информация о числе бактериовы делителей среди впервые выявленных больных, отсутствует уточнение, в какой момент по отношению к дате регистрации больного (а точнее, к дате начала лечения) должен был быть взят материал для бакте риологического исследования, и в котором были обнаружены микобактерии туберкулеза.

20 Все значения доли бактериовыделителей, приведенные при описании рис. 2.20, соответствуют данным 2011 г.

21 Это также относится и к данным о лекарственной устойчивости возбудителя, см. далее.

22 Для имеющихся в форме № 33 данных о числе обследованных впервые выявленных больных методами посева и микроскопии отсутствует указание о том, что сведения даны об обследованиях, проведенных до начала лечения.

Рис. 2.19. Регистрируемая заболеваемость туберкулезом с бактериовыделением: 1) все локализации, бактериовыделение, определенное любым методом (форма № 8);

2) туберкулез легких, метод микроскопии (форма № 8);

(источники: форма № 8, данные по численности населения – формы № 1 и № 4) Рис. 2.20. Число и доля бактериовыделителей (МБТ+), определенные различными методами, среди впервые выявленных больных туберкулезом, впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания (ТОД) и легких (ТЛ). Российская Федерация. Данные отчетных форм № 8, № 33 и № 7-ТБ за 2011 г.

Это приводит к тому, что в ряде субъектов РФ в извещении о регистрации больного, впервые в жизни заболевшего туберкулезом, наличие бактериовыделения фиксируют не только для материала, взятого на момент регистрации (начала лечения), но и при обнаружении бактериовыделения в материале, взятом в процессе лечения (например, через 1–3 месяца после регистрации). То есть впервые выявленный больной, первоначально не имевший статуса бактериовыделителя, но у которого в дальнейшем бактериовыделение появилось, включался в расчет числа впервые выявленных больных с бактериовыделением в формах № и № 33. При этом проводилась корректировка учетной документации, в которую вносили информацию о наличии МБТ23.


Важно еще раз подчеркнуть, что информация о численности бактериовыделителей среди впервые выявленных больных собирается: а) для оценки заболеваемости туберкулезом с бактериовыделением, т. е. оценки распространения среди населения наиболее заразной формы туберкулеза – ТЛ с бактериовы делением;

б) оценки роли лабораторной службы в выявлении туберкулеза. Поэтому больной может быть зарегистрирован и включен в отчет по формам № 33 и № 8 как «впервые выявленный больной с бактерио выделением» только в случае, если наличие бактериовыделения было подтверждено до начала лечения больного24. Только при выполнении этого условия собранная информация может быть использована для указанных выше целей.

Появление бактериовыделения у больного в процессе лечения, когда он уже находится под наблюдени ем врача, не имеет такого эпидемического значения. Более того, интенсивный показатель, рассчитанный с учетом больных с появившимся уже после регистрации бактериовыделением, больше отражает один из видов показателя распространенности, а не заболеваемости (подробнее об этом см. главы 4 и 9).

Таким образом, на сегодняшний день показатели, связанные с численностью бактериовыделителей среди впервые выявленных больных, могут быть наиболее точно рассчитаны на основе отраслевой от четной формы № 7-ТБ.

По данным отраслевой отчетной формы № 7-ТБ Минздравсоцразвития за 2011 год [30–32], среди больных, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях субъектов РФ, доля зарегистриро ванных впервые выявленных больных ТЛ с бактериовыделением, определенным методом микроскопии, за последние два года практически не изменилась и составила 33,5% (в 2010 г. – 33,7%)25. По суммарному отчету Минздравсоцразвития и ФСИН этот показатель равен 31,5% (31,7%, 2010 г.). Доля впервые выяв ленных больных ТЛ с бактериовыделением, определенным методом посева, в 2011 году была равна 43,0% (в 2010 г. – 42,5%)26.

По данным отчетной формы государственной отчетности № 8 (рис. 2.21), минимальный уровень под тверждения диагноза лабораторными методами был отмечен в 2000 году (35,5% бактериовыделителей, определенных всеми методами среди всех локализаций ТБ). Рост данного показателя до 2005 года в усло виях стабилизации эпидемического процесса означал улучшение диагностической работы лабораторной службы. После 2005 года значение показателя практически не меняется, испытывая колебания в диапазоне 41–43% (41,9% в 2011 г.), что является недостаточно высоким уровнем. По крайней мере, эти значения существенно меньше принятого в мире 50%-го подтверждения диагноза данными микроскопии и 75% – результатами посева [53].

В 27 субъектах РФ (рис. 2.22) доля впервые выявленных больных ТЛ с бактериовыделением, опреде ленным любым методом, превышала значение 50% (в 2010 г. – в 20 субъектах), в 13 субъектах значение этого показателя было ниже 35%, а в республиках Мордовия, Башкортостане и Амурской области этот показатель не превышал 30%.

23 Это также относится и к данным о множественной лекарственной устойчивости, возникшей в процессе лечения 24 Точнее, если дата взятия материала была не позже даты начала лечения.

25 Результаты анализа когорт 2010 года были уточнены в процессе обработки данных 2011 года, поэтому некоторые показатели, указанные в тексте для 2010 года, незначительно отличаются от значений, опубликованных в предыдущем издании обзора [А4].

26 Здесь и далее расчет доли бактериовыделителей, определенных методом микроскопии и посева, ведется на всех впервые выявленных больных туберкулеза легких, без учета их охвата данными исследованиями. Таким образом, рассчитанный показатель, во-первых, позволяет сравнивать полученные значения с опубликованными ранее, а во вторых, отражать весь спектр организации лабораторных исследований, включая и привле чение больных к данным видам исследований. В то же время в последнем издании ЦНИИОИЗ [32] расчет данных показателей проведен только на тех больных, кому микроскопия и посев были проведены (33,9% и 45,6% соответственно). Ввиду высокого уровня охвата больных лаборатор ными исследования в РФ разница в значении показателей, подсчитанная указанными методами, незначительна.

Рис. 2.21. Доля впервые выявленных больных туберкулезом с бактериовыделением, Российская Федерация:

бактериовыделение, определенное любым методом, среди всех впервые выявленных больных ТБ (форма № 8) и определенное методом микроскопии среди впервые выявленных больных ТЛ (формы № 8 и № 7-ТБ27) а) б) Рис. 2.22. Доля впервые выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением, определенным любым методом: а) по группам субъектов РФ с наименьшими (менее 35%) и наибольшими (более 50%) значениями показателя и б) по федеральным округам, Российская Федерация, 2011 г. (источник: форма № 8, линии разброса показывают 95% ДИ) 27 Информация по форме № 7-ТБ за 2002, 2003, 2004, 2005 гг. собрана соответственно в 23, 24, 34 и 67 субъектах РФ. В 2006–2009 гг. данные получены из всех субъектов Российской Федерации.

Доля больных туберкулезом легких с бактериовыделением, определенным методом микроскопии, была больше 50% в шести субъектах (см. рис. 2.23). В 2007–2008 гг. таких территорий было соответственно восемь и пять, а в 2010 году – только одна Орловская область. В 10 субъектах РФ этот показатель не пре вышал 25%.

Необходимо отметить высокий результат, полученный в 2011 году в Республике Чечня благодаря кон сультативной и методической поддержке неправительственной международной организации «Врачи без границ».

Доля впервые выявленных в 2011 г. больных ТЛ с бактериовыделением, определенным методом посева (рис. 2.24), была выше 55% в 24 территориях, а в семи территориях этот показатель не превышал 30% (в 2010 г. число таких субъектов было соответственно 20 и 12). В это число входят два субъекта, Амурская область и Республика Чечня, где отмечен невысокий охват культуральными исследованиями впервые выяв ленных больных (42–44%). Однако в обеих территориях после значительного перерыва, только в отчетном году заработали бактериологические лаборатории, и охват культуральными исследованиями существенно увеличился по сравнению с данными последних лет, когда этот показатель не превышал 15%. Если рассчи тывать подтверждение диагноза ТБ культуральными методами среди больных, которым это исследование было проведено, то значение показателя в указанных субъектах будет равно 42,3% и 71,8% соответствен но [32]. Низкий результат подтверждения диагноза ТБ посевом в Республике Кабардино-Балкария (10,4%), видимо, также связан с невысоким охватом впервые выявленных больных культуральными исследованиями.

Однако данная информация в отчетной форме, поданной от КБР, отсутствует.

а) б) Рис. 2.23. Доля впервые выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением, определенным методом микроскопии: а) по территориям, имеющим значение показателя менее 25% и более 45%, и б) по федеральным округам. Российская Федерация, 2011 г. (источник: форма № 7-ТБ) а) б) Рис. 2.24. Доля впервые выявленных больных ТЛ с бактериовыделением, определенным методом посева:

а) субъекты РФ, имеющие значение показателя менее 35% и более 60%;

б) по федеральным округам, Российская Федерация, 2010 г. (источник: форма № 7-ТБ, включены субъекты, имеющие охват культуральными исследованиями впервые выявленных больных свыше 50%) Необходимо отметить, что в 2011 году, как и в последние два года, наблюдались чрезвычайно низкие охват культуральными исследованиями (64,6%) и доля подтверждения диагноза посевом (27,4%) в таком важном субъекте Федерации, как Московская область. Даже за вычетом тех больных, кому посев не был сделан в этой территории, доля подтверждения диагноза этим методом невелика и равна всего 42,5%.

Следует обратить особое внимание на низкое качество лабораторной диагностики в Московской области – в субъекте с населением 6,7 миллиона человек, находящемся в непосредственном соседстве со столичным мегаполисом, и где ежегодно выявляется более 3000 больных туберкулезом.

Низкие значения доли бактериовыделителей, выявленных методом посева, определенные на основе отчетной формы № 7-ТБ, в некоторых субъектах могут также отражать недостаточную полноту отчетных данных по охвату и результатам культуральных исследований. Это может быть связано с неудовлетвори тельным взаимодействием лабораторных и организационно-методических подразделений диспансеров.

В целом приведенные данные указывают на необходимость дальнейшей работы по совершенствованию лабораторной службы, особенно в Южном и Уральском федеральных округах по разделу бактериоскопии, и в Южном, Северо-Кавказском и Уральском федеральных округах по разделу культуральных исследований.

Высокие значения показателя подтверждения диагноза лабораторными методами (как бактериоскопией, так и посевом) демонстрируют субъекты СЗФО.

Одним из основных показателей, отражающих уровень организации выявления больных туберкуле зом, является доля больных туберкулезом легких с положительным результатом микроскопии мокроты, выявленных в лечебно-профилактических учреждениях ПМСП из числа диагностированных в противо туберкулезных учреждениях [40]. Этот показатель определяют на основе отраслевой отчетной формы № 7-ТБ. В целом по стране значение этого показателя невелико, однако можно отметить его статистически достоверный рост в последние годы – с 12,5% в 2006 г. до 18,0% в 2011 г. Метод микроскопии мокроты должен стать рутинным при дифференциальной диагностике туберкулеза в учреждениях ПМСП. Однако, несмотря на относительную простоту, этот метод в учреждениях ПМСП пока еще используется недоста точно, хотя ситуация в различных субъектах РФ сильно отличается. Доля больных ТЛ с положительным результатом микроскопии мокроты, обнаруженных в учреждениях ПМСП в 2011 году, была не менее 40% в 11 субъектах РФ (рис. 2.25).

Рис. 2.25. Доля больных туберкулезом легких с положительным результатом микроскопии мокроты, выявленных в лечебно-профилактических учреждениях ПМСП из числа диагностированных в противотуберкулезных учреждениях.

Субъекты РФ со значением показателя более 40% и федеральные округа, 2011 г. (источник: форма № 7-ТБ) Важным показателем, отражающим работу микробиологических лабораторий, является отношение числа бактериовыделителей к числу больных с деструктивными изменениями в легких среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания. Оно отражает, насколько часто регистрируется бактериовыделение среди наиболее тяжелых форм туберкулеза органов дыхания и насколько активно лабораторная служба участвует в процессе выявления и диагностики туберкулеза. В последние годы (рис. 2.26) значение этого показателя в целом по России достигло и даже превысило 100%, причем в 2008–2009 гг. наблюдалось его существенное увеличение (со 100,3% в 2007 г. до 111,8% в 2009 г.). В 2010–2011 гг. значение показателя сохранилось примерно на этом уровне (112,6% в 2011 г.).

Данный показатель, рассчитываемый по форме № 33, несмотря на его ограничения, удобен для косвен ной оценки многолетних изменений уровня лабораторного подтверждения случаев туберкулеза с распадом легочной ткани.

Более точно оценить качество лабораторной диагностики туберкулеза позволяет оценка доли бакте риовыделителей среди впервые выявленных больных туберкулезом легких с распадом, которая непосред ственно отражает возможность микробиологического подтверждения диагноза. Значения этого показателя стали доступными после введения в 2005 году отраслевой отчетной формы № 7-ТБ [40], а достаточно полными – уже после 2007 года.

По данным отраслевой отчетной формы когортного анализа № 7-ТБ, в 2007–2009 гг. в целом по России только у 57–59% больных ТЛ с распадом было обнаружено бактериовыделение методом бактериоскопии (рис. 2.26). Это свидетельствует о все еще недостаточной эффективности бактериологической диагностики.

В то же время в ряде субъектов РФ этот показатель достаточно высок (рис. 2.27): в Республике Чувашия, Ивановской, Владимирской, Орловской и Костромской областях он превысил 80%. Менее 45% этот по казатель составил в Ростовской, Оренбургской, Ленинградской, Курганской и Смоленской областях, в республиках Мордовия и Алтай, Пермском крае, г. Санкт-Петербурге и ХМАО.

Отношение числа бактериовыделителей к числу впервые выявленных больных туберкулезом с рас падом легочной ткани и доля бактериовыделителей среди этих больных в настоящее время являются по казателями, отражающими в большей мере качество микробиологической диагностики, чем рентгеноло гического обследования. Поэтому сегодня можно рассматривать эти показатели в качестве интегральных индикаторов качества микробиологической диагностики в целом. На их значение оказывает влияние как Рис. 2.26. Отношение числа бактериовыделителей к числу пациентов с деструктивными изменениями в легких среди больных ТОД (без учета данных ФСИН, форма № 33) и доля больных ТЛ с распадом, у которых диагноз был подтвержден методом бактериоскопии (форма № 7-ТБ Минздравсоцразвития России), Российская Федерация.

Рис. 2.27. Доля бактериовыделителей (по микроскопии мокроты) среди больных туберкулезом легких с деструктивными изменениями в легких, 2011 г. Две группы субъектов РФ: с низким (менее 50%) и высоким (более 70%) значениями показателя (данные отчета Минздравсоцразвития по форме № 7-ТБ) качество сбора диагностического материала, так и техника выполнения собственно лабораторных иссле дований, зависящая от квалификации персонала и наличия соответствующего оборудования и расходных материалов. В последние годы в России начала действовать система внешнего контроля качества работы лабораторий, основанная на панельном тестировании, которая позволяет объективно оценить потенциаль ную способность лаборатории проводить на необходимом уровне микробиологические исследования на туберкулез. Однако последнее является одним из важнейших, но не единственным компонентом процесса лабораторной диагностики туберкулеза. Подробно о системе внешнего контроля качества будет рассказано в главе 12 «Внешняя оценка качества выявления МБТ и определения их лекарственной чувствительности в Российской Федерации».

2.6. Заболеваемость лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом Форма № 33 содержит такую важную информацию, как число заболевших лиц, имеющих контакт с больными ТБ, как бактериовыделителями, так и пациентами без бактериовыделения. К началу XXI века показатель заболеваемости лиц, находящихся в контакте с бактериовыделителями, превышал 800 на 100 тыс. среднегодовой численности контактировавших лиц. В последние годы его значение постепенно уменьшалось, достигнув в 2008 г. значения 777,5 на 100 тыс. контактов (при 805,3 в 2006 г., см. рис. 2.28).

Рис. 2.28. Заболеваемость лиц, имеющих контакт с бактериовыделителями и больными туберкулезом без бактериовыделения среди взрослых и детей, Российская Федерация (источник: форма № 33, данные за 2007 г.

приведены без Республики Северная Осетия28) В 2009 году форма № 33 по разделу отчетности о лицах, состоящих в контакте с больными туберку лезом, была изменена. Собираемая информация (включая сведения о заболевших туберкулезом из числа лиц, состоящих на учете по поводу контакта с больными туберкулезом) теперь непосредственно привязана к подгруппам диспансерного учета IVA и IVБ. Таким образом, отдельно рассматривается «движение» и заболеваемость туберкулезом:

– взрослых, «состоящих в бытовом и производственном контакте с больным туберкулезом» как бак териовыделителем, так и без бактериовыделения (IVA);

– взрослых, «состоящие в профессиональном контакте с источником инфекции» (IVБ);

– детей, «состоящих в контакте с бактериовыделителем» (IVA) и – детей «из контакта с больными туберкулезом без бактериовыделения, из семей животноводов или имеющих больных туберкулезом животных» (IVБ).

28 Сведения за 2007 год по заболеваемости контактов не включают данные Республики Северная Осетия – Алания, которые требуют проверки (например, число заболевших в 2007 г. взрослых контактов указано 881, при значении равном от 0 до 2 в предыдущие годы).

Это привело к повышению достоверности и определенности при сборе данных и в итоге к повышению их полноты и качества. В статистическую отчетность были включены сведения о численности лиц, со стоящих на учете в IVБ ГДУ, т. е. имеющих профессиональный контакт с источником инфекции, и о числе заболевших из них.

Всего в 2011 г. зарегистрировано 1721 (в 2010 г. –1906) случай заболевания лиц, находившихся в кон такте с бактериовыделителями (из них 998 взрослых, состоящих в бытовом и производственном контакте, 200 взрослых, состоящих в профессиональном контакте, и 572 ребенка 0–17 лет29), при 352 814 зареги стрированных контактов с больными МБТ+ на конец 2011 года (включая 182 765 взрослых, имеющих бы товой и производственный контакт, 81 667 взрослых, имеющих профессиональный контакт с источниками инфекции, и 88 382 ребенка 0–17 лет).

Общая заболеваемость лиц, контактирующих с больными МБТ+, и заболеваемость взрослых, имею щих бытовой и производственный контакт с больными МБТ+, снижается аналогично показателю общей регистрируемой заболеваемости. В 2011 году значения данных показателей составили 485,6 и 543,6 соот ветственно (на 100 тыс. среднегодовой численности контактов).

Заболеваемость туберкулезом среди лиц, имеющих профессиональный контакт с больными МБТ+, со ставила 183,7 на 100 тыс. среднегодовых контактов. Значение показателя в два с половиной раза превышает общую заболеваемость туберкулезом по стране и примерно в 1,7 раза – заболеваемость среди лиц таких экономически активных возрастов, как 25–55 лет, что говорит об определенных проблемах с организацией инфекционного контроля в медицинских учреждениях страны.

Общий показатель заболеваемости контактировавших с бактериовыделителями в 2011 г. почти в восемь раз превысил заболеваемость постоянного населения.

Регистрируемая заболеваемость взрослых, имеющих бытовой и производственный контакт с бакте риовыделителями (543,6 на 100 тыс. среднегодовой численности контактов, 2011 г.), почти в шесть раз выше, чем аналогичный показатель для контактов с пациентами, не выделяющими МБТ (91,2 на 100 тыс.

контактов 2011 г.). Это еще раз доказывает необходимость уделять особое внимание работе с бактериовы делителями как наиболее эпидемически опасной группой больных туберкулезом.

2.7. Организация выявления больных туберкулезом в Российской Федерации Показатель регистрируемой заболеваемости и структура выявляемого туберкулеза в значительной мере зависят от организации выявления туберкулеза в том или ином регионе [4].

В настоящее время в Российской Федерации основным методом выявления туберкулеза остается рентгенологический. Флюорографические обследования проводят всем обратившимся в поликлиники и не обследованным в текущем году рентгенологическим методом, а также лицам, входящим в группы повышенного риска заболевания туберкулезом (больные сахарным диабетом;

пациенты, получающие глюкокортикостероиды, лучевую терапию и др.).

В 1985–1987 годах в стране был достигнут максимальный охват населения профилактическими осмо трами на туберкулез (75% населения). В первые постсоветские годы ситуация резко изменилась: план и фактический объем профилактических обследований сократились, осматривали менее половины подле жащего обследованиям населения. К началу 2000-х годов охват мероприятиями по активному выявлению туберкулеза несколько возрос и стабилизировался на уровне 57–58%, причем доля больных, выявленных при проверочных осмотрах, не превышала 53–54% (рис. 2.29, табл. 2.2).



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 11 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.