авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

ФГБУ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

имени академика Б.В. ПЕТРОВСКОГО» РАМН

На правах рукописи

ВЯТКИН

Алексей Александрович

КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ НА ОСНОВЕ КСЕНОНА ПРИ

ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

14.01.20 – Анестезиология и реаниматология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор МИЗИКОВ В.М.

Москва – 2014 1 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..................................................................................... ВВЕДЕНИЕ............................................................................................................... Публикации............................................................................................................... Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................................... 1.1 Общие сведения о ксеноне................................................................................ 1.2 Механизм анестетического действия ксенона.................................................. 1.3 Общие анестезиологические особенности применения ксенона..................... 1.4 Оценка глубины анестезии ксеноном............................................................... 1.5 Влияние анестезии ксеноном на систему кровообращения............................. 1.6 Органопротективное действие ксенона............................................................ 1.7 Влияние ксенона и других ингаляционных анестетиков на ЦНС и нейропротекция........................................................................................................ Резюме...................................................................................................................... Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.................................................................. 2.1. Характеристика групп пациентов.................................................................... 2.1.1 Характеристика пациентов группы К («моноанестезия» ксеноном с этапа поддержания)............................................................................................................ 2.1.2 Характеристика пациентов группы КИ (ксенон+изофлуран)....................... 2.1.3 Характеристика пациентов группы КС (ксенон+севофлуран)..................... 2.1.4 Характеристика пациентов группы С (севофлуран)..................................... 2.2 Методики анестезии........................................................................................... 2.3 Наркозно-дыхательная аппаратура, методика ИВЛ......................................... 2.4 Инфузионная программа.................................................................................... 2.5 Мониторинг глубины анестезии........................................................................ 2.6 Гемодинамический и газовый мониторинг....................................................... 2.7 Температурный мониторинг.............................................................................. 2.8 Мониторинг церебральной оксигенации.......................................................... 2.9 Оценка течения восстановительного периода.................................................. 2.10 Статистический анализ и обработка данных.................................................. Глава 3 ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОМБИНИРОВАННОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ НА ОСНОВЕ КСЕНОНА («ПИЛОТНОЕ» ИССЛЕДОВАНИЕ).

.......................... 3.1 Анализ гемодинамики........................................................................................ 3.2 Оценка состояния внешнего дыхания и газообмена........................................ 3.3 Потребность в анальгетиках.............................................................................. 3.4 Потребность во введении мышечных релаксантов.......................................... 3.5 Особенности раннего послеоперационного периода....................................... Резюме...................................................................................................................... Глава 4 ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОМБИНИРОВАННОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ НА ОСНОВЕ КСЕНОНА В СОЧЕТАНИИ С ИЗОФЛУРАНОМ И СЕВОФЛУРАНОМ................................................................................................ 4.1 Анализ гемодинамики........................................................................................ 4.2 Оценка глубины анестезии................................................................................ 4.3 Оценка функции внешнего дыхания и газообмена.......................................... 4.4 Потребность во введении наркотических анальгетиков.................................. 4.5 Потребность во введении мышечных релаксантов.......................................... 4.6 Влияние анестезии ксеноном на церебральную оксигенацию........................ 4.7 Особенности раннего послеоперационного периода....................................... Резюме...................................................................................................................... ЗАКЛЮЧЕНИЕ...................................................................................................... ВЫВОДЫ................................................................................................................ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.............................................................. ЛИТЕРАТУРА...................................................................................................... СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ AAI A-line autoregression index, авторегрессивный индекс А-линии AEP Auditory evoked potentials, слуховые вызванные потенциалы ASA American Society of Anesthesiologists, шкала Американского обще ства анестезиологов BIS Биспектральный индекс EtСО2 Содержание углекислого газа в конце выдоха FiO2 Концентрация кислорода на вдохе FiXe Концентрация ксенона на вдохе PEEP Positive end expiratory pressure, положительное давление в конце выдоха Ppeak Максимальное давление на вдохе SpO2 Содержание оксигемоглобина в артериальной крови SvjO2 Насыщение гемоглобина кислородом в луковице внутренней ярем ной вены Xe Xenon, ксенон АДдиаст Диастолическое артериальное давление АДсист Систолическое артериальное давление АДср Среднее артериальное давление ВЧД Внутричерепное давление ГАМК Гамма-аминомасляная кислота ГМ Головной мозг ДО Дыхательный объем ИА Ингаляционный анестетик ИВЛ Искусственная вентиляция легких ИК Искусственное кровообращение КОА Комбинированная общая анестезия МАК Минимальная альвеолярная концентрация МОД Минутный объем дыхания ОРИТ Отделение реанимации и интенсивной терапии ОЦК Объем циркулирующей крови ПОТР Послеоперационная тошнота и рвота СВП Слуховые вызванные потенциалы ТВВА Тотальная внутривенная анестезия ТМО Твердая мозговая оболочка УЗ Ультразвук ЦГД Центральная гемодинамика ЦНС Центральная нервная система ЦПД Церебральное перфузионное давление ЦРШ Цифровая рейтинговая шкала ЧД Частота дыхания ЧСС Частота сердечных сокращений ЭКГ Электрокардиография ЭхоКГ Эхокардиография ЭЭГ Электроэнцефалография ВВЕДЕНИЕ Необходимость поиска оптимальной схемы анестезии для операций, свя занных с воздействие на ткань головного мозга остается актуальной, так как со временные общие анестетики (изофлуран, севофлуран, пропофол) вызывают де прессию сердечно-сосудистой системы и проявляют нейротоксичность [17, 23], а клиническая значимость их нейропротективного потенциала, обусловленного снижением метаболических потребностей нейронов, является сомнительной [99]. Инертный газ ксенон, являющийся ингаляционным анестетиком (ИА), ха рактеризуется быстрым началом и прекращением действия, стабильностью ге модинамических показателей во время анестезии [8]. Экспериментально под тверждены его нейропротективные свойства [67, 159]. Ксенон может быть рас смотрен как анестетик выбора при нейрохирургических операциях, требующих принятия мер по защите нейронов от ишемического повреждения. Опыт его применения в составе общей комбинированной анестезии при транскраниальных операциях на головном мозге мал [28].

Проведение моноанестезии ксеноном сопряжено с некоторыми трудно стями: неопределенная анестетическая мощность, частый синдром послеопераци онной тошноты и рвоты (ПОТР), высокая стоимость, необходимость наличия спе циальной наркозно-дыхательной аппаратуры, отсутствие единого мнения о мето де мониторинга глубины гипнотического воздействия и анестезии [15, 57, 147].

Однако, его подтвержденный экспериментально нейропротективный эффект, про явленный в условиях гипоксии нервной ткани, может перевесить перечисленные сложности применения, привести к сокращению частоты и уменьшению выра женности неврологического дефицита, сократить сроки госпитализации и умень шить инвалидизацию пациентов.

В связи с этим, изучение возможностей применения ксенона в комплексе анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на головном мозге является актуальным.

Цель исследования. Разработать и провести сравнительную оценку эффек тивности методик комбинированной анестезии на основе ксенона при внутриче репных нейрохирургических операциях.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность и безопасность комбинированной общей анесте зии на основе ксенона в качестве единственного ингаляционного агента на этапе ее поддержания.

2. Разработать специально адаптированные для транскраниальной нейрохи рургии методики комбинированной общей анестезии с использованием ксенона и галогенсодержащего анестетика (изофлурана, севофлурана).

3. Изучить динамику насыщения гемоглобина кислородом в оттекающей от головного мозга венозной крови как интегративного показателя церебрального кровотока на различных этапах анестезии и операции.

4. Оценить степень соответствия данных мониторинга слуховых вызванных потенциалов и клинической картины разработанных методик общей анестезии.

5. Сравнить эффективность и безопасность различных методик комбиниро ванной общей анестезии на основе ксенона (ксенон-изофлуран, ксенон севофлуран).

Научная новизна.

Созданы и комплексно исследованы специально адаптированные для анесте зиологического обеспечения внутричерепных вмешательств методики комбини рованной общей анестезии на основе ксенона с изофлураном и ксенона с севоф лураном с учетом их вероятного нейропротективного эффекта.

Доказана недостаточная степень эффективности и безопасности внедренной для целей общей хирургии методики анестезии на основе ксенона в качестве единственного ингаляционного агента.

Показана эффективность мониторинга слуховых вызванных потенциалов (СВП) для контроля глубины анестезии при использовании ксенона.

Доказана безопасность предлагаемых методик анестезии с позиции оценки состояния церебрального кровотока с помощью его интегрального показателя – югулярной оксиметрии.

Практическая значимость.

Разработана специально адаптированная для задач нейрохирургии (с позиций вероятного нейропротективного эффекта и возможности повышения фракции ин галируемого кислорода до 50%) методика комбинированной общей анестезии на основе ксенона и парообразующего ингаляционного анестетика (изофлурана, се вофлурана). Разработана пошаговая тактика проведения такой анестезии.

Внедрена методика мониторирования клинического течения анестезии ксе ноном с помощью слуховых вызванных потенциалов.

Решены вопросы оптимизации гемодинамического течения разработанных методик на фоне ограничения волемической нагрузки и использования препара тов с симпатомиметической активностью (норэпинефрин и фенилэфрин).

Разработана и внедрена в практику методика применения УЗ-навигации для катетеризации луковицы внутренней яремной вены.

Внедрение результатов работы.

Методики комбинированной общей анестезии на основе ксенона с изофлура ном и севофлураном внедрены в клиническую практику отдела анестезиологии и реанимации ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН для обеспечения нейрохирургических операций на головном мозге.

Апробация диссертации Основные положения и результаты работы доложены:

- На XI Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов, Санкт Петербург, 23-26 сентября 2008 г.;

- На Европейском конгрессе анестезиологов «Euroanaesthesia 2008», Копен гаген, 31 мая – 3 июня 2008 г.

- На Второй конференции анестезиологов-реаниматологов медицинских уч реждений МО РФ «Ксенон и инертные газы в отечественной медицине», Моск ва, 22 апреля 2010 г.;

- На Европейском конгрессе анестезиологов «Euroanaesthesia 2010», Хель синки, 12 – 15 июня 2010 г.

- На XII съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов, Москва, 19 – сентября 2010 г.

- На заседании Московского научного общества анестезиологов и реанима тологов 15 ноября 2011 г.

- На третьей конференции анестезиологов-реаниматологов медицинских уч реждений МО РФ «ксенон и инертные газы в медицине», 27 апреля 2012 г.

- На Германском анестезиологическом конгрессе, Лейпциг, 5 – 7 мая 2012 г.

- На Европейском конгрессе анестезиологов «Euroanaesthesia 2012», Париж, 9 – 11 июня 2012 г.

- На V международной конференции «Проблема безопасности в анестезио логии», Москва, 6 – 8 октября 2013 г.

- На заседании Бюро Отдела медико-биологических наук РАМН, Москва, 29.10.2013 г.

Публикации По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе в рецен зируемых журналах - 4.

Глава ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Общие сведения о ксеноне Ксенон (Xe) называют «благородным» или «инертным» газом. Все эти си нонимы относят к элементам 8-й группы периодической таблицы. Он получил свое имя от греческого «незнакомец», так как присутствует в атмосфере в концен трации не более чем 0,0000087%. Открыт в 1898 г. W. Ramsay и M. Travers. Полу чают Xe фракционированием воздуха и применяют как для создания лазеров, ламп высокой интенсивности, реактивного ракетного топлива в космической ин дустрии, рентгеновских трубок, так и в медицине [64, 148, 166].

Экспериментально и в клинической анестезиологии Хе используется более 60 лет [62]. Полученные за этот период клинические данные показали его эффек тивность и безопасность [8], отсутствие токсичности и тератогенности [108]. Бо лее широкому клиническому применению ксенона мешает высокая стоимость.

Минимизация расхода газа при каждой анестезии, улучшение технологии произ водства и рециклинг, по некоторым данным, могут привести к снижению стоимо сти и фармакоэкономически оправдать анестезию [147].

Ксенон является экологически безопасным и не имеет озон-разрушающих свойств [104]. Существующие исследования показали некоторые преимущества его использования в сравнение с закисью азота и другими ингаляционными ане стетиками (ИА):

1. низкий коэффициент распределения кровь/газ (0,115) обеспечивает быстрое начало и прекращение действия [82, 83, 125];

2. не угнетает деятельность сердечно-сосудистой системы, обеспечивает ста бильность гемодинамики [25, 37, 48, 66, 104,];

3. нейропротективные и органопротективные свойства [58, 116, 132, 152];

4. анальгетические свойства [104, 127].

Несмотря на многочисленность публикаций, посвященных ксенону, пре имущественно исследования носят экспериментальный характер, выполнены на очень малых выборках и противоречивы. В то время как отечественные исследо ватели чаще выполняют клинические работы, посвященные ксенону, зарубежные склонны к продолжению экспериментального изучения его свойств.

1.2 Механизм анестетического действия ксенона Как и для других анестетиков, точные механизмы и «мишени» действия Хе неизвестны. Большинство исследователей считают, что основой его анестетиче ского действия является ингибирование NMDA-рецепторов. Franks N. et al. про демонстрировали, что под действием Хе (80%) NMDA-активность снижается на 60% [63, 73]. Хе связывается с глициновой частью NMDA-рецептора, что может иметь клиническое значение в случаях повышения внеклеточной концентрации глицина (например, при ишемии) [65, 42].

Ксенон отличается от других препаратов, антагонистов NMDA-рецепторов.

В отличие от кетамина, он снижает церебральный метаболизм глюкозы во время общей анестезии, что Rex S. et al. объясняют наличием у него и других механиз мов анестетической активности [144]. Обнаружено, что Хе, как и N2O, может ин гибировать н-ацетилхолиновые рецепторы [176]. Другие исследования продемон стрировали его влияние на GABA-рецепторы или не-NMDA глутаматергические рецепторы, кайнат-рецепторы [63, 68, 73].

Известно о конкурентном ингибировании ксеноном 5HT3 рецепторов (эти рецепторы вовлечены в механизмы послеоперационной тошноты и рвоты, пери ферической и центральной ноцицепции) [161].

1.3 Общие анестезиологические особенности применения ксенона Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) Хе по разным данным со ставляет от 63 до 71% [34, 61, 79]. Таким образом, его использование в виде мо ноанестезии может быть проблематичным из-за практической невозможности достижения концентрации уровня 1 МАК без снижения FiO2 ниже 30% и не во всех случаях достаточности такой концентрации анестетика для обеспечения аде кватной анестезиологической защиты. Было выявлено, что использование Хе в концентрации 60-70% как седативного компонента при протезировании коленно го сустава в трети случаев оказалось недостаточным и потребовало введения дру гих седативных средств [141]. Замятин М.Н. и соавт., в связи с неудовлетворенно стью анестетической мощностью ксенона, применяли его в комбинации с изофлу раном (0,5 МАК + 0,5 МАК) у 34 пациентов при протезировании тазобедренных суставов [15]. Комбинацию ксенона с севофлураном (0,7 МАК Xe и 0,6 МАК се вофлурана, 1 МАК Xe и 0,3 МАК севофлурана) применяли в исследовании оценки его анальгетического потенциала [126].

МАК-пробуждения Xe составляет 33% (0,46 от МАК). При сравнении с дру гими ИА, этот показатель меньше, чем у N2O (0,61 МАК), но больше, чем у изо флурана и севофлурана (у обоих 0,35 МАК). В отличие от N2O Хе снижает вели чину МАК-пробуждения при использовании изофлурана и севофлурана [79].

Низкий коэффициент распределения кровь/газ - 0,115, обуславливает быст рую индукцию (быстрее, чем у севофлурана) и пробуждение [83, 125]. Выход из анестезии в 2-3 раза быстрее, чем от эквивалентных МАК-концентраций N2O с изофлураном или севофлураном [71, 82, 158]. Более того, пролонгирование ис пользования ксенона не увеличивало время пробуждения. Клинические исследо вания демонстрируют более быстрое восстановление сознания в сравнении с эк вивалентно глубокой седацией пропофолом (3 мин 11 с vs. 25 мин 23 с), а также о более коротком периоде восстановления у пожилых пациентов (260 с vs. 590 с) [66, 141]. Сравнение с десфлураном у пациентов пожилого возраста, которое про вели Coburn M. et al., показало: пробуждение после Хе происходило быстрее, с полным восстановлением неврологического статуса через несколько часов после анестезии [56]. Сравнение анестезии ксеноном и анестезии севофлураном у паци ентов с морбидным ожирением показало меньшее время до открывания глаз на оклик и время экстубации в группе Xe [40]. Очевидно, что столь быстрое восста новление после анестезии ксеноном может оказаться полезным не только в амбу латорных условиях, но и в стационаре для реализации методологии “fast tracking” и обеспечения гемодинамической стабильности [55, 14].

В то же время существует мнение, что «анестетическая мощность» ксенона недостаточно предсказуема [112]. Например, в статье В.В. Лихванцева описание анестетической мощности ксенона выглядит так: «В одних случаях, например, для выполнения резекции желудка, бывает достаточно его (Xe) применения как единственного анестетика, в других не хватает для «банальной» герниопластики»

[19].

Ксенон часто сравнивали с закисью азота, и в этих сравнениях он показал себя более мощным анестетиком. В то же время, на наш взгляд, эти сравнения можно рассматривать и как демонстрацию низкой анальгетической активности обоих газов, так как, при использовании их в одинаковой объемной концентра ции, они имеют разную относительную величину МАК. В частности работа Е.К.

Бутаевой показала, что анестезии ксеноном в концентрации 70% (1 МАК) и заки си азота 70% (0,7 МАК) практически не отличались по гемодинамическому про филю и уровню гормонов как показателям реакции на стресс [10]. Недостаточный анальгетический эффект ксенона был отмечен и другими исследователями [3, 13].

Применение ксенона ассоциируется с более высокой частотой послеопера ционной тошноты и рвоты в сравнение с внутривенной анестезией пропофолом.

Частота синдрома ПОТР составила 66,2% в группе ксенона и 26,8% в группе то тальной внутривенной анестезии по данным исследования Coburn M. et al. [57].

Подобные результаты получены в другом исследовании: синдром проявился у из 20 пациентов в группе ксенона и лишь у 1 из 20 в группе пропофола [49]. В то же время в работах отечественных авторов применение ксенона демонстрировало низкую частоту ПОТР [13].

В ряде исследований ксенон продемонстрировал высокую предсказуемость времени восстановления мышечного тонуса, что связывают с отсутствием спо собность пролонгации действия миорелаксантов.

Из практических аспектов анестезии ксеноном следует отметить фармако экономическую составляющую. Цена 1 литра Xe в России составляет около 17- евро, что незначительно ниже цены Xe в Европе (20 евро). Перспективы снижения стоимости остаются неясными. Средний расход Xe составляет 20 литров на 3-х часовую анестезию. Не все современные аппараты для Xe-анестезии могут обес печить низкий расход газа. В связи с этим представляется экономически нецеле сообразным применять Xe для седации, масочной анестезии, при операциях, не требующих органопротекции. Хотя, изучение экономической составляющей ане стезии ксеноном показало, что в случаях продолжительности анестезии 4 часа и более, она становится дешевле тотальной внутривенной анестезии на основе про пофола [147]. При всех положительных свойствах этого газа, его преимущества над современными анестетиками не выглядят достаточно значимыми для широко го применения без веских на то оснований.

1.4 Оценка глубины анестезии ксеноном Методы оценки глубины анестезии ксеноном и их эффективность находятся в процессе изучения.

ЭЭГ изменения во время анестезии Хе и N2O схожи – затухание -волн по мере снижения их концентрации и появление - и -волн - при ее повышении [100, 106].

Анализ ЭЭГ и индекса напряжения ЭЭГ (ИНЭЭГ) при моноанестезии ксе ноном в работе А.Г. Воловик выявил следующую картину: 1) отсутствуют изме нений на стадии парестезии и гипоальгезии;

2) стадия эйфории и психомоторной активности не сопровождается изменениями ЭЭГ, но отмечается подъем уровня ИНЭЭГ на 12±3%;

3) стадия анальгезии и амнезии сопровождается появлением смешанных волн на ЭЭГ с их дальнейшей трансформацией в тета- и дельта-ритм, снижением показателя ИНЭЭГ до 58±7% и далее до 40±1,5% при углублении ане стезии. Проведенная в этом исследовании сравнительная оценка продемонстриро вала меньшую информативность BIS-мониторинга при использовании Xe [11].

Известно, что BIS-алгоритм, эмпирически основанный на ЭЭГ при исполь зовании т.н. «ГАМК-ергических» гипнотиков (пропофол), не оптимален в отно шении общих анестетиков с NMDA-антагонистичными свойствами (например, для кетамина) [122, 140, 160]. То же касается и оценки BIS при применении дру гих «неГАМКергических» средств: N2O, 2-адренергических агонистов [44, 179].Возможно, это связано с тем, что в основе получения индекса гипнотическо го уровня в этой методике лежит сравнение полученных данных анализа ЭЭГ (межчастотные фазовые соотношения и периоды электрического «молчания» ко ры) с заложенными в памяти монитора 1500 моделями седации/анестезии пропо фолом [6].

Тем не менее, данные литературы о степени соответствия BIS и клиниче ской картины анестезии ксеноном разнятся. Некоторые исследователи указывают на значимость такого соответствия [3, 25, 32, 38]. Другие - отмечают стабильность BIS на этапе поддержания моноанестезии ксеноном, но использование этого пока зателя рекомендуют лишь как дополнительный ориентир адекватности и глубины анестезии Xe [36]. Hcker J. et al., хотя и сделали выводы о соответствии BIS уровней при анестезии ксеноном и пропофолом у возрастных пациентов, не ис ключают возможных расхождений в оценке глубине анестезии в своих наблюде ниях [89]. В исследовании П.С. Сальникова BIS-индекс проявлял лишь относи тельную информативность и явно отставал от клинических проявлений анестезии ксеноном на этапах индукции и пробуждения [34]. Согласно другому исследова нию, уровень BIS 50 (обычно свидетельствующий о глубоком сне) не гарантиро вал такового при использовании Хе [80, 146].

Сравнительно недавно в клинической практике появился компьютеризиро ванный метод обработки и оценки ЭЭГ – нейромониторинг на основе энтропии [168]. В своей работе по анализу изменений BIS и энтропии во время анестезии ксеноном и пропофолом, Hcker J. et al. выявили: уровень энтропии был значи тельно ниже соответствующих уровней биспектрального индекса, а в группе с анестезией пропофолом расхождения данных отмечено не было [88]. Laitio R. et al. пришли к заключению, что BIS и энтропия были корректны во время стабиль ной стадии анестезии, но не соответствовали клинической картине на этапах ин дукции и восстановления при анестезии ксеноном. Авторы считают, что исполь зовать BIS и энтропию при анестезии ксеноном нужно с осторожностью, обяза тельно ориентируясь на клинические показатели [106].

Cлуховые вызванные потенциалы (СВП) могут отражать степень угнетения сознания и предсказать пробуждение в процессе анестезии [77, 130, 163]. Этот мониторинг основан на оценке ослабления вызванных слуховых потенциалов в ходе операции под воздействием средств для анестезии. Стимуляция осуществля ется звуковым сигналом, подаваемым через наушники. Измерение ответа корко вых нейронов на стимуляцию проводится с помощью нативной оценки изменений электрической активности головного мозга. Наибольшее применение нашли среднелатентные слуховые вызванные потенциалы (middle latency auditory evoked potentials, MLAEP). Увеличение латентности и уменьшение амплитуды пиков СВП происходит с увеличением концентрации анестетика и хорошо коррелирует со степенью седации пациента [1]. Этот показатель можно рассматривать и как мониторинг глубины анестезии, так как в итоговом индексе находит отображение и электрический сигнал от стволовых структур головного мозга.

В рандомизированном исследовании 60 пациентов, получавших Хе, изо флуран, севофлуран или N2O на фоне эпидурального блока, Goto T. et al. выяви ли, что индекс СВП в должной степени коррелировал с клинической картиной посленаркозного восстановления при применении ксенона, изофлурана или се вофлурана [81]. Fahlenkamp A. et al. так же пришли к выводу о возможности мо ниторинга глубины анестезии с помощью СВП [71]. Этот метод мониторинга глу бины анестезии встречается в литературе редко, поиск данных о его возможной недостоверности в случаях использования ксенона, результатов не дал.

Таким образом, вопрос о корректном способе мониторинга глубины анесте зии при использовании ксенона остается открытым. С учетом противоречивости данных об эффективности BIS и энтропии, применение оценки слуховых вызван ных потенциалов во время анестезии ксеноном выглядит более целесообразным и безопасным методом контроля.

1.5 Влияние анестезии ксеноном на систему кровообращения Анестезия ксеноном традиционно ассоциируется с высокой степенью ста бильности показателей гемодинамики и минимальным влиянием на сердечно сосудистую систему [4, 5, 8, 24, 40, 51, 86, 91, 113, 138, 154, 170];

сообщения о клинически незначимом угнетении гемодинамики встречаются лишь в экспери ментальных исследованиях у животных [51, 66, 104].

В эксперименте применение 50% Хе не влияет на коронарное перфузион ное давление, ЧСС и давление в левом желудочке [128]. Функция желудочков во время анестезии ксеноном не изменяется и по другим данным [123]. В ряде иссле дований было подтверждено отсутствие влияния Хе на контрактильность [156, 154]. Хе не подавляет ток кальция в миоцитах предсердия человека [91].

У животных при применении Xe в концентрации 70% происходило сниже ние сердечного выброса и повышалось эластическое сопротивление легочной ар терии, что вело к снижению фракции изгнания правого желудочка на 25%. В то же время, преднагрузка оставалась стабильной, повышались максимальное давле ние в легочной артерии и эластичность ПЖ, не выявлено влияния на ЧСС [50]. В хроническом эксперименте на собаках стабильность сердечно-сосудистой систе мы сочеталась с повышением общего потребления кислорода, возможно, из-за по вышения клеточного метаболизма [134]. У собак (в остром эксперименте) 70% Хе, подаваемый непосредственно в коронарную артерию, не оказывал влияния на коронарный кровоток [136]. У свиней ингаляция 70% Хе не влияла на печеноч ный, почечный, кишечный, мышечный, кожный и коронарный кровоток [153].

Наблюдаемое при анестезии Xe снижение ЧСС связывают с его воздействи ем на симпато-вагальный баланс [45, 48, 84]. По данным мультицентрового ис следования Wappler F. et al., включающего 252 пациента, Хе, за исключением урежения ЧСС, не влиял на параметры гемодинамики (АД, индекс контрактиль ности миокарда) в отличие от изофлурана [170]. Более низкую ЧСС при анестезии ксеноном в сравнение с анестезией пропофолом выявили Hcker J. et al. [88, 89].

Они так же отметили большую величину АДср в группе ксенона через 15, 30 и минут после индукции в анестезию, с нивелированием различия в дальнейшем.

Интересно, что частота применение вазоактивных препаратов была одинаковой в обеих группах.

Ряд авторов, основываясь на стабильности уровней эпинефрина и кортизола в плазме во время анестезии Хе, считает, что стабильность гемодинамики являет ся результатом симпатической стимуляции в ответ на стресс [51, 104].

Что касается клинических исследований, то они не так многочисленны, но носят многообещающий характер, хотя зачастую сравнение производится с заки сью азота. А.Б. Ращупкин и соавт. отметили быстрое устранение негативного воз действия внутривенной вводной анестезии на показатели центральной гемодина мики, достоверное повышение сердечного индекса и индекса доставки кислорода в группе анестезии ксеноном при холецистэктомии [24]. В исследовании А.В. Бе лова и соавт., Xe сравнивали с N2O при обеспечении эндоскопических операций в гинекологии [5]. Полученные данные отразили большую стабильность показате лей центральной и периферической гемодинамики в группе пациентов, оперируе мых в условиях анестезии ксеноном.

В условиях поврежденного миокарда анестезия ксеноном так же продемон стрировала гемодинамическую стабильность (экспериментально и клинически). У кроликов с хроническим нарушением функции левого желудочка (после лигиро вания коронарной артерии) при дыхании 70% Xe не наблюдали ухудшения, и ЭхоКГ-изменения были незначительны [139]. На фоне региональной ишемии и реперфузии миокарда, Хе приводил лишь к небольшому снижению сердечного выброса и повышению среднего давления в аорте, проявляющихся также в воз растании системного сосудистого сопротивления. Более того, в другом исследо вании, ингаляция 70% Хе в процессе ранней реперфузии после окклюзии коро нарной артерии приводила к сокращению зоны инфаркта [137]. У анестезирован ных изофлураном собак с дилатационной кардиомиопатией включение в анесте зию ксенона сопровождалось снижением ЧСС и увеличением временной констан ты релаксации левого желудочка, но не влияло на уровень АД, давление в левом желудочке [87].

Клинические результаты продемонстрировали стабильность гемодинамики при анестезии ксеноном у пациентов, имеющих кардиологическую патологию и низкие резервы сердечно-сосудистой системы. В.В. Стец и соавт. выявили, что частота применения симпатомиметиков у пациентов со сниженной фракцией вы броса левого желудочка при применении ксенона была меньше (9%), чем при применении изофлурана или севофлурана (70%) [37]. Рылова А.В. и соавт. пред ставили опыт комбинированной общей анестезии (КОА) на основе ксенона у па циента с интрамедуллярной опухолью спинного мозга, дилатационной кардио миопатией и фракцией выброса 29%. Авторам удалось избежать инфузии ино тропных препаратов при операции удаления опухоли спинного мозга [33].

Dingley J. et al. изучили эффекты Хе у пациентов с сопутствующей карди альной патологией [66]. Седация Хе с ремифентанилом в после аорто коронарного шунтирования не влияла на ЧСС и среднее давление, Хе не оказывал вазодилатирующего эффекта и не влиял на сократительную функцию миокарда. В этом исследовании участвовало только 10 пациентов, и средняя концентрация Хе для седации составляла 27,4%, что значительно ниже анестетических. В другом исследовании, проведенном у пациентов старше 60 лет, во время седации 60-70% ксеноном не отмечено выраженных различий АД, ЧСС, ЧД и EtСО2 в сравнении с седацией пропофолом [141].

Исследование Baumert J. et al. у пациентов с патологией коронарных арте рий показало стабильность АДср при использовании ксенона в субанестетических концентрациях, а так же, более низкую ЧСС в сравнение с пропофолом [49].

В исследовании Ishiguro Y. проведен анализ 20 случаев аорто-коронарного шунтирования, который показал, что Хе вызывал меньшую депрессию сердечной функции, чем N2O: сердечный цикл значительно не изменялся, хотя наблюдалась тенденция к урежению ЧСС;

сердечный выброс и симпатический тонус [94].

Baumert J. et al. продемонстрировали, что Хе в концентрации 60-65% не изменяет АДср, пред- и постнагрузку, фракцию изгнания, умеренно снижает ЧСС [45].

В 2006 г. опубликовано сообщение об успешном применении Хе у 16 паци ентов, оперированных с ИК по поводу ИБС [111]. В другом исследовании, Хе ис пользовался при операциях с ИК у 103 пациентов, однако собственно этап ИК проходил на фоне тотальной внутривенной анестезии. После перехода на анесте зию ксеноном отметили тенденцию к урежению ЧСС и прирост ударного индекса [16].

В работе О.В.Степановой, не было выявлено отличительных особенностей профиля центральной гемодинамики при анестезии ксеноном для обеспечения операций с ИК. При операциях у пациентов высокого риска (8 баллов по EuroS CORE) в группе анестезии ксеноном была отмечена меньшая летальность [36].

Авторы использовали ксенон для вводной анестезии, с учетом отсутствия его влияния на сосудистый тонус, показатели насосной функции сердца, потребность миокарда в кислороде. К сожалению, как и многие исследования с ксеноном, это ограничено лишь 14 наблюдениями.

Резюмируя влияние Xe на деятельность системы сердца и сосудов, следует отметить стабильность показателей центральной гемодинамики в эксперименте и клинике, отсутствие вазоплегического эффекта, успешность применения у паци ентов с сопутствующей патологией и сниженными кардиальными резервами.

Способность обеспечивать стабильность гемодинамики может быть выгодно ис пользована в нейроанестезиологии. К сожалению, большинство работ, в том чис ле экспериментальные, включают в себя малые выборки, что не может дать пол ной картины сердечно-сосудистых эффектов и ответить на вопрос о возможном поверхностном анестетическом воздействии Xe как причине стабильности гемо динамики.

1.6 Органопротективное действие ксенона Анестетическое прекондиционирование миокарда (использование галоген содержащих ингаляционных анестетиков перед периодом ишемии) демонстриру ет результаты подобные ишемическому [124]. Помимо прекондиционирования, ИА могут оказывать свое защитное действие и при их применении в процессе ре перфузии [107].

Имеются сообщения о кардиопротективном действии Хе в условиях экспе риментальной миокардиальной ишемии как для целей фармакологического пре кондиционирования, так и в реперфузионном периоде [137, 172]. Полагают, что этот эффект опосредуется активацией изоформы -протеинкиназы С, путем транслокации протеинкиназы С от цитозола к клеточной мембране и через p митоген-активированную протеинкиназу [165]. В in vivo исследовании Weber N.

et al. сообщается о воздействии ксенона на активность COX-2, как на возможный механизм позднего миокардиального прекондиционирования [171].

Baumert J. et al. в эксперименте на свиньях выявили меньшие размеры ин фаркта миокарда при комбинации изофлурана и ксенона [47]. Значительная ре дукция размеров инфаркта миокарда продемонстрирована и в работе Mio Y. et al.

при прекондиционировании ксеноном [121].

Прекондиционирование ксеноном активирует индуцированный гипоксией фактор 1-альфа (HIF-1, индуктор ангиогенеза) и его последующие эффекторы:

эритропоэтин и эндотелиальный фактор роста сосудов у взрослых мышей и по чечных канальцев человека в культуре НК-2 клеток модели ишемически реперфузионного повреждения почки, это может способствовать снижению ре нального повреждения при больших сосудистых операциях и при транспланта ции. [115].

Таким образом, согласно литературным данным, ксенон оказывает органо протективное, в том числе кардиопротективное действие. Механизмы такого эф фекта до конца не ясны, но они могут соответствовать таковым при обеспечении нейропротекции.

1.7 Влияние ксенона и других ингаляционных анестетиков на ЦНС и нейропротекция Основные составляющие внутричерепной динамической системы представ лены в таблице 1.

Таблица 1– Основные термины и определения показателей состояния интракра ниальной системы Единица Нормальный Термин Определение измерения диапазон 60 – Среднее АД (АДср) АДср=[АДсист+2(АДдиаст)]/3 мм рт.ст.

мм рт.ст.

Внутричерепное дав- 8 – измерение мм рт.ст.

ление (ВЧД) мм рт.ст.

Церебральное перфу 50 – зионное давление ЦПД=АДср-ВЧД мм рт.ст.

мм рт.ст.

(ЦПД) В норме механизмы ауторегуляции обеспечивают динамическое равновесие между мозговым кровотоком и метаболизмом головного мозга. В условиях пато логии анестезиолог играет ключевую роль в поддержании адекватной доставки кислорода к потенциально ишемизированным участкам головного мозга и регу ляции их метаболизма. Рассматривая доставку кислорода к головному мозгу, важно отметить, что мозг находится в нерастяжимой полости черепа. В норме ее содержимое состоит из трех основных частей как представлено на Рисунке 1.

головной мозг ликвор Рисунок 1 - Составляющие внутричерепного объема (в %) В условиях опухолевого процесса происходит постепенное увеличение объ ема внутричерепного содержимого. Компенсаторные механизмы (повышение ре абсорбции ликвора и его шунтирование в спинномозговой канал) противодейст вуют повышению объема. Однако, при истощении компенсаторных резервов, ВЧД быстро нарастает, а ЦПД падает: ЦПД=АДср – ВЧД. Повышение ВЧД нару шает доставку кислорода к головному мозгу. [2] Механизмы ауторегуляции обеспечивают постоянство мозгового кровотока в условиях значительных колебаний ЦПД при нормальных условиях. При нару шениях ауторегуляции для поддержания адекватной доставки кислорода к ише мизированным зонам мозга рекомендуется обеспечить нормальный или даже по вышенный уровень ЦПД [69].

Выбор анестетиков и дополнительных препаратов для обеспечения нейро хирургических операций основывается на принятии в расчет их влияния на кро воток головного мозга, уровень ВЧД, церебральную ауторегуляцию и реактив ность мозговых сосудов на CO2 [26].

Закись азота. В настоящее время отношение к N2O при нейрохирургических операциях негативное. Абсолютными противопоказаниями для ее использования являются: пневмоцефалия, операции, выполняемые в положении больного сидя, нарушения механизмов ауторегуляции мозгового кровотока [92, 143, 155]. Закись азота в комбинации с другими ингаляционными анестетиками усиливает вазоди латирующий эффект [157] и подавляет спайковую активность, что делает недо пустимым ее применение в хирургии эпилепсии [149]. Кроме того, относительно недавние экспериментальные исследования показали, что закись азота стимули рует развитие воспалительного ответа в стенках церебральных капилляров в моз говом веществе [109]. В остальных случаях N2O просто не имеет каких-либо пре имуществ перед пропофолом [20].

Галогенсодержащие ингаляционные анестетики могут увеличивать мозго вой кровоток, внутричерепной объем крови и ВЧД, что является нежелательным у больных с интракраниальной патологией. Такие современные препараты как изофлуран и севофлуран позволяют в концентрациях менее 1,5 МАК проводить анестезию без грубых нарушений в интракраниальной системе, и их нежелатель ные эффекты могут быть компенсированы умеренной гипервентиляцией, меха низм действия которой под их влиянием не нарушается [22, 70, 142].

Изофлуран достаточно долго считался «золотым стандартом» для клиниче ского применения при нейрохирургических операциях, но с появлением препара тов, имеющих меньшую продолжительность действия и новых данных об увели чении внутричерепного кровотока под его влиянием, постепенно утрачивает свои позиции. Применение севофлурана достаточно долго было ограничено из-за эко номической нецелесообразности – отсутствие возможности использовать методи ки low-flow и minimal-flow приводило к большому его расходу.

Севофлуран, так же как и изофлуран не проявил себя в достаточной степени индифферентным в отношении тонуса церебральных сосудов, и при использова нии в концентрациях 1,5 МАК приводит к их дилатации [129]. В таблице 2 пред ставлены основные сведения о влиянии ИА на показатели физиологии головного мозга [21].

Таблица 2 - Клиническая фармакология ингаляционных анестетиков N2O Галотан Изофлуран Десфлуран Севофлуран Сердечно-сосудистая система АД ± ЧСС ± ± или ± ОПСС ± СВ ± ± ± или ЦНС Мозговой кровоток ВЧД Метаболические по требности мозга Судороги Примечание: - увеличение, - уменьшение, ± - изменений нет Как видно из Таблицы 2 данных, галогенсодержащие анестетики угнетают деятельность системы кровообращения, что негативно отражается на АД и, сле довательно, ЦПД.

Рисунок 2 - Изменения АДср под влиянием галогенсодержащих ИА.

(Ось Ординат – АДср и отклонения от исходного уровня (0) в мм рт.ст.;

Ось Абсцисс – МАК ин галяционного анестетика;

I – изофлуран, S – севофлуран, D – десфлуран, H – галотан, E – эн флуран) К другим недостаткам парообразующих анестетиков следует отнести ней ротоксичность. Имеется достаточный пул клинических и параклинических дока зательств роли ИА в проявлении когнитивных нарушений у пациентов, что осо бенно выражено в молодом и пожилом возрасте. Механизмы этого нежелательно го эффекта основаны на активации процессов нейроапоптоза [96].

Пропофол, по мнению многих авторов, считается оптимальным для нейро хирургических пациентов [20, 59]. Он имеет удачную фармакодинамику, снижает ВЧД, уменьшает потребность клеток головного мозга в кислороде. Однако его введение ассоциируется с артериальной гипотензией, он способен понижать су дорожный порог. Для точного управления анестезией пропофолом необходимы специальные компьютеризированные дозаторы, которые позволяют производить сложный расчет предполагаемых целевых концентраций препарата на основе фармакокинетических моделей [7].

Ксенон может представлять интерес как возможный препарат для анесте зиологического обеспечения интракраниальных операций за счет гемодинамиче ской стабильности и быстрого посленаркозного восстановления. В немногочис ленных исследованиях он не проявил выраженных негативных эффектов на ос новные показатели интракраниальной системы. У больных без грубых интракра ниальных нарушений Xe не вызывал увеличения ВЧД, внутричерепного объема крови, мозгового кровотока, не стимулировал эпилептическую активность, вызы вал умеренное снижение скорости церебрального метаболизма [31, 32].

Имеются сведения как о снижении ВЧД под действием Xe, так и о его по вышении [85, 178]. Исследования у животных показали, что в течение первых минут экспозиции Xe увеличивает мозговой кровоток, но его чувствительность к изменениям концентрации CO2 сохраняется, и поэтому эти изменения могут быть реверсированы гипервентиляцией. Другое исследование на животных показало, что 0,3 и 0,7 МАК ксенона не вызывали повышения ВЧД, дилатируя пиальные ар териолы на 10% и 18% соответственно, и венулы на 2% и 4% (соответственно), и также сохраняли реактивность мозговых сосудов на углекислоту [76]. Еще в од ной работе отмечено отсутствие влияния Xe на региональный церебральный кро воток и ауторегуляцию СО2 [72].

Экспериментально изучено влияние ингаляции 75% Xe на внутричерепную гипертензию, центральное перфузионное давление и эффективность гипервенти ляции для коррекции повышенного ВЧД. Внутричерепная гипертензия под дейст вием Xe не усугублялась и частично компенсировалась гипервентиляцией. Авто ры этого исследования считают, что Xe не будет противопоказан пациентам с по вышенным ВЧД [151]. А.В. Рылова и соавт. описали свое наблюдение пациента с обструкцией ликворных путей [30]. Это наблюдение показало возможность резко го и неконтролируемого повышения ВЧД во время ингаляции ксенона у больных с нарушенным краниоспинальным комплайнсом.

Laitio R. et al., используя позитронно-эмиссионную томографию при приме нении 63% Xe, обнаружили значительную редукцию регионального кровотока в мозжечке, таламусе и теменной коре, а рост мозгового кровотока наблюдали в бе лом веществе [105]. Похожие результаты получили Rex S. et al.: ксенон проде монстрировал дифференцированный эффект на мозговой кровоток: относитель ную редукцию в некоторых зонах коры, подкорковых образований и мозжечка, что сопровождалось увеличением кровотока в белом веществе. Сопряжение по ток-метаболизм во время анестезии ксеноном не менялось [144].

Наблюдение 20-минутной ингаляции Xe (33%) у 13 пациентов через 3 дня после тяжелой травмы головы показало клинически значимое повышение ВЧД и церебрального перфузионного давления [135]. Однако это не влияло на динамику показателя артериовенозной разницы по кислороду - индикатора церебральной ишемии.

По некоторым данным, Xe редуцирует мозговой метаболизм. В исследова нии на волонтерах продемонстрировано снижение метаболизма глюкозы в голов ном мозге на 26±7% по сравнению с группой, получавшей пропофол. Снижение скорости метаболизма глюкозы наблюдалось во всех отделах головного мозга [144]. Frietsch T. et al., используя 70% Xe, обнаружили незначительные изменения основного метаболизма головного мозга, хотя потребление глюкозы мозгом сни зилось в большинстве его структур [74]. Plougmann J. et al., обнаружившие изме нения артериовенозной разницы по кислороду, полагают, что влияние Xe не было метаболически нейтральным. Исследователи оговаривают: действие Xe у пациен тов с травмой головы имело индивидуальные различия [135]. В то же время в ра боте отечественных авторов [38] не обнаружено изменений потребления кислоро да головным мозгом, КЭО2 оставался стабильным во время смены базисного ане стетика на ксенон и в дальнейшем в пред- и постперфузионном периоде.

Нейропротективный эффект ксенона является наиболее заманчивым его свойством с позиции нейроанестезиолога. Активация NMDA-рецепторов рядом исследователей признается решающей в инициации нейронального повреждения и смерти от инсульта [110]. Эксперименты на животных показывают, что Xe ока зывает нейропротективное действие даже в субанестетических дозировках при использовании как до, так и после возникновения церебральной ишемии [67, 173, 175].

Помимо NMDA-антагонизма, изучаются и другие возможные механизмы нейропротекции при использовании ксенона. Защитное действие может быть свя зано с влиянием на АТФ зависимые К-каналы (KATP), которые играют важную роль и в обеспечении кардиопротекции [53].

Работа Bantel C. et al. демонстрирует, что использование блокатора KATP-каналов толбутамида во время прекондицио нирования ксеноном полностью устраняло протективный эффект последнего [43].

Кроме того, ксенон – это единственный известный активатор KATP-каналов, кото рый проникает через гемато-энцефалический барьер и, по мнению некоторых ис следователей благодаря этому имеет большой терапевтический потенциал [43, 169].

Одним из механизмов клеточной и органной протекции вызываемой ксе ноном и другими анестетиками, считают выработку ADNP (activity-dependent neu roprotective protein). Увеличение выработки этого белка под влиянием Xe обна ружили Cattano D. et al. в своей исследовательской работе с клетками мозга ново рожденных мышат [54]. Воздействие ксенона на активацию генетических меха низмов защиты от ишемического повреждения было показано и в работе Valleggi S. et al. [167].

Существует достаточное количество экспериментальных данных нейропро тективного действия Xe в условиях гипоксического повреждения [90, 118, 132, 133, 152, 164], сообщается об усилении нейропротекции при сочетании Xe с уме ренной гипотермией [114].

При травматическом повреждении головного мозга Xe редуцировал общее повреждение на 50%, а вторичное на 75% [58]. В случаях вторичного поврежде ния отсрочка применения Xe даже на 3 часа лишь незначительно снижала эффек тивность лечения.

Настороженность вызывает информация о том, что NMDA-антагонисты об ладают известной нейротоксичностью [120]. Ma D. et al. показали, что Xe нейро токсичностью не обладает [116]. Более того, в другой работе этих исследователей ксенон проявил свойства нивелировать изофлуран-индуцированный нейроапоптоз [117].

Нейропротективные свойства Xe продемонстрировал не во всех исследова ниях. Yamamoto Y. et al. в работе на кроликах выявили, что ксенон в концентра ции 70% не имел преимуществ в нейропротективном эффекте перед пропофолом при ишемическом повреждении спинного мозга [177]. В исследовании, посвя щенном изучению нейрокогнитивной функции в послеоперационном периоде, не было выявлено различий между группами ксенона и пропофола. В первые сутки частота развития POCD составила 47%, через 6 дней - 15% и через 30 дней – 9%[89].


Резюме Таким образом, применение ксенона как компонента анестезии при нейро хирургических операциях может быть вполне оправдано рядом присущих ему по ложительных свойств:

1. Отсутствие угнетающего действия на сердечно-сосудистую систему.

2. Хорошая управляемость.

3. Снижение потребности в наркотических анальгетиках.

4. Отсутствие пролонгации нейромышечного блока.

5. Отсутствие известной токсичности, тератогенности.

6. Экспериментально продемонстрированные кардио- и нейропротекция.

Однако, после периода позиционирования в нашей стране как «анестетик XXI века», «идеальный анестетик», ксенон не нашел к настоящему времени ши рокого распространения. Это связано с имеющимися у него недостатками:

1. Высокая стоимость.

2. Необходима специализированная наркозно-дыхательная аппаратура, выбор которой на рынке ограничен [27, 29].

3. Неясность мониторинга глубины анестезии.

4. Слабые анальгетические свойства.

5. Специфичность проведения анестезии с Хе требует дополнительного обу чения медицинского персонала и, к сожалению, приводит к увеличению объема выполняемой анестезиологом работы в операционной.

6. Трудности применения Xe в качестве средства моноанестезии при хирурги ческих операциях [141].

7. Высокая частота послеоперационной тошноты и рвоты [57].

8. В некоторых областях анестезиологии очень быстрое восстановление соз нания пациента после анестезии является нежелательным.

В настоящее время, ни один из популярных современных препаратов для общей анестезии не является «золотым стандартом» при обеспечении операций на головном мозге. Поиск новых методик анестезии, позволяющих сохранять меха низмы ауторегуляции церебрального кровотока, не проявляющих нейротоксиче ских свойств, обеспечивающих быстрое посленаркозное восстановление, обла дающих способностью защищать нейроны от воздействия повреждающих факто ров продолжается. Анестезия ксеноном в достаточной мере соответствует предъ являемым требованиям. Ее высокая стоимость и технические сложности могут быть нивелированы снижением частоты и выраженности количества послеопера ционных неврологических осложнений.

Глава МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1. Характеристика групп пациентов В рамках проспективного открытого контролируемого рандомизированного исследования были обследованы 72 пациента. Всем пациентам выполняли опера ции на головном мозге в отделении нейрохирургии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.

Петровского» РАМН.

В исследование могли быть включены пациенты обоего пола в возрасте от 18 до 75 лет, физический статус которых соответствовал I-IV классам ASA, при соблюдении следующих критериев исключения:

1) беременность, риск беременности и период лактации;

2) психические заболевания в анамнезе;

3) хронический алкоголизм и/или лекарственная зависимость;

4) ожирение при превышении «идеальной» массы тела более чем на 30%;

5) оценка сознания 13 и менее баллов по шкале ком Глазго;

6) экстренные операции;

7) клинические признаки декомпенсированной внутричерепной гипертензии.

Среди отобранных пациентов мужчин было 39 (54,2%) и женщин – (45,8%). Средний возраст составлял 47,9 ± 12,7 лет (от 18 до 73). Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 3.

Таблица 3 - Распределение пациентов по возрасту и полу Возраст n % Мужчины % Женщины % До 21 года 1 1,4% 0 0% 1 1,4% 21-40 лет 21 29,2% 8 11,1% 13 18,1% 41-60 лет 39 54,2% 26 36,1% 13 18,1% 61 год и старше 11 15,2% 5 7,0% 6 8,2% Итого 72 100% 39 54,2% 33 45,8% Физический статус пациентов оценивали по классификации ASA. Основной причиной отнесения больных к III классу являлось наличие сопутствующих забо леваний, в основном сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертонии), ожирения, неврологического дефицита.

Характер сопутствующих заболеваний представлен в таблице 4.

Таблица 4 - Характер сопутствующих заболеваний Сопутствующие заболевания n Артериальная гипертония Стенокардия напряжения Мерцательная аритмия Мультифокальный атеросклероз Хронический бронхит Бронхиальная астма Хронический гастрит, дуоденит Мочекаменная болезнь Хронический пиелонефрит Аутоиммунный тиреоидит Сахарный диабет Большинство операций составили удаление объемных образований (опухо лей и каверном) головного мозга (ГМ) – 62, Также осуществлялись: клипирование аневризм головного мозга – 6, удаление хронических субдуральных гематом – 2, вентрикуло-атриальное шунтирование – 2. Характер и количество операций пред ставлены в таблице 5 и на рисунке 3.

Таблица 5 -Характер и количество операций Название операций n % удаление конвекситальных опухолей 55 76, удаление опухолей основания черепа 3 4, удаление каверном головного мозга 4 5, клипирование аневризм головного мозга 6 8, удаление хронической субдуральной гематомы 2 2, имплантация вентрикуло-атриального шунта 2 2, Итого 72 Все операции связаны с трепанацией черепа, вскрытием твердой мозговой оболочки (ТМО), воздействием на вещество головного мозга. Продолжительность операций составила 240 ± 62 мин (от 85 до 360), продолжительность анестезий – 324 ± 78 мин (от 120 до 460).

2,8% 2,8% 8,3% удаление конвекситальных опухолей 5,6% удаление опухолей основания черепа удаление каверном ГМ клипирование церебральных 4,2% аневризм 76,3% удаление хронической субдуральной гематомы вентрикуло-атриальное шунтирование Рисунок 3 - Характер и соотношение выполненных операций (%) В зависимости от методики проводимой анестезии (описаны в Главе 2) всех пациентов разделили на четыре исследуемые группы: «К» (n = 12), ксенон приме нялся в качестве единственного ингаляционного агента с момента поддержания;

«КИ» (n = 20), где ксенон применялся в сочетании с изофлураном;

группа «КС» (n = 20), в которой пациентам проводили анестезию сочетанием ксенона с севофлу раном и группа «С» - группа «сравнения» (n = 20), где проводили анестезию на основе севофлурана.

2.1.1 Характеристика пациентов группы К («моноанестезия» ксеноном с этапа поддержания) Средний возраст пациентов в группе 46,6 ± 14,6 года (23 – 73). Среди боль ных этой группы мужчин было 6 (50%), женщин – 6 (50%). Средний вес пациен тов был равен 72,0 ± 8,5 кг (от 52 до 85 кг), средний рост – 169,1 ± 6,3 см (156 – 178 см).

Большинству пациентов группы было выполнено удаление опухоли голов ного мозга – 7, двоим – удаление хронической субдуральной гематомы, двоим вентрикуло-атриальное шунтирование (ВАШ) и 1 пациент оперирован по поводу каверномы головного мозга, выполнено ее удаление. Продолжительность опера ций составила 180 ± 85 мин (от 85 до 325).

Пациенты группы К были оперированы в условиях комбинированной ане стезии с ИВЛ, ксенон использовали в качестве единственного анестетика с этапа поддержания анестезии (методику см. далее). Средняя продолжительность ане стезии 244 ± 110 мин (от 120 до 420 мин).

Целью пилотного исследования было апробирование анестезии ксеноном при нейрохирургических операциях. Для этой группы была проведена стратифи кационная рандомизация с целью отбора пациентов с различным характером опе раций, поэтому продолжительность операций и анестезии могла значимо отли чаться от остальных групп.

2.1.2 Характеристика пациентов группы КИ (ксенон+изофлуран) В эту группу вошли 20 пациентов, средний возраст которых составил 47,1 ± 13,0 лет (24 - 69 лет). Мужчин было 15 (75%), женщин – 5 (25%). Средний вес па циентов - 75,2 ± 8,8 кг (от 60 до 94), рост 172,2 ± 5,3 см (160 – 180 см). Физиче ский статус больных перед операцией в основном соответствовал III классу ASA.

Среди оперативных вмешательств у пациентов группы преобладали опера ции по удалению опухоли головного мозга, n=14, из них в одном случае выполне но удаление менингиомы крыла основной кости. Кроме этого были выполнены удаление каверномы головного мозга (n=3) и клипирование аневризмы головного мозга (n=3). Оперативные вмешательства в среднем длились 253 ± 30 мин (от до 310).

Больные группы КИ были оперированы в условиях комбинированной об щей анестезии с ИВЛ, ксенон применяли в сочетании с изофлураном (методика описана далее). Продолжительность анестезии составила 347 ± 37 мин (от 290 до 420).

2.1.3 Характеристика пациентов группы КС (ксенон+севофлуран) Эту группу составили 20 пациентов, из которых мужчин было 7 (35%) и женщин – 13 (65%). Их возраст составил 47,6 ± 12,4 лет (18 – 62). Средний вес пациентов этой группы был равен 68,4 ± 9,0 кг (от 50 до 85), средний рост – 169, ± 3,0 см (от 165 до 176). Большинство пациентов (n=13) соответствовали III клас су по шкале ASA.

Удаление опухоли головного мозга так же составило подавляющее боль шинство операций в группе (n=17). Троим пациентам выполнили клипирование аневризм головного мозга. Средняя продолжительность операций составила 265 ± 59 мин (от 125 до 360).

В течение операции поддержание анестезии у пациентов группы КС осуще ствляли в режиме комбинированной анестезии с ИВЛ, ксенон применяли в соче тании с севофлураном (методику см. далее). Продолжительность анестезии в среднем была равна 351 ± 71 мин, варьировала в пределах 180 - 460 мин.

2.1.4 Характеристика пациентов группы С (севофлуран) В группе С было 20 пациентов, средний возраст которых составил 49,8 ± 12,5 лет (от 24 до 71). Мужчин было 55% (n=11), женщин – 45% (n=9). Средний вес составил 71,7 ± 7,7 кг (59 – 84). Рост был в пределах от 164 до 180 см и в сред нем составил 171,9 ± 4,9 см. 14 пациентов (70%) относились к III классу физиче ского статуса (шкала ASA), 6 (30%) – ко II.

Всем пациентам группы C выполняли удаление опухолей головного мозга, из них в трех случаях опухоль располагалась на основании черепа. Продолжи тельность операций в группе в среднем была равна 238 ± 53 мин (от 145 до 330).


Пациенты были оперированы в условиях комбинированной анестезии се вофлураном с ИВЛ. Продолжительность анестезии в среднем составила 325 ± мин (255 – 455).

Итак, при сопоставлении среднего возраста, роста, веса пациентов 4-х групп, сравнении их по длительности операции и анестезии не отмечено значи мых различий (р 0,05) (Таблица 6). Отличия группы К в виде меньшей продол жительности анестезии и операции обусловлены особенностями выборки пациен тов для начального исследования.

Таблица 6 - Сравнительная характеристика пациентов исследуемых групп (M±) Параметр Группа К Группа КИ Группа КС Группа С Возраст, лет 46,6 ± 14,6 47,1 ± 13,0 47,6 ± 12,4 49,8 ± 12, Вес, кг 72,0 ± 8,5 75,2 ± 8,8 68,4 ± 9,0 71,7 ± 7, Рост, см 169,1 ± 6,3 172,2 ± 5,3 169,0 ± 3,0 171,9 ± 4, Длительность 180 ± 84,9* 253,0 ± 30,1 265,0 ± 59,2 238,3 ± 52, операции, мин Длительность 244,0 ± 110,3* 347,0 ± 37,8 350,8 ± 71,3 324,5 ± 62, анестезии, мин М / Ж, n 6/6 15/5 7/13 11/ ASA II / III, n 4/8 5/15 7/13 6/ * - p 0, Всем пациентам перед операцией выполняли лабораторные исследования:

общий и биохимический анализ крови, показатели свертывающей системы, об щий анализ мочи. Выраженных изменений лабораторных показателей, а также водно-электролитных нарушений не отмечено.

Для исключения влияния других факторов на изучаемые характеристики в группах К, КИ, КС и С было проведено сравнение по характеру операций (Табли ца 7).

Таблица 7 - Характер операций в группах Группа Характер операции Группа К Группа КС Группа С КИ Удаление опухоли ГМ, n 7 14 17 Удаление каверномы ГМ, n 1 3 0 Клипирование аневризмы 1 2 3 ГМ, n Удаление хронической суб 2 0 0 дуральной гематомы, n Вентрикулярное шунтиро 1 1 0 вание, n 12 20 20 Итого Таким образом, при анализе данных таблиц 6 и 7 отмечено, что исследуе мые группы пациентов сопоставимы по возрастным, антропометрическим пара метрам, по распределению больных в зависимости от пола и физического состоя ния перед операцией, а так же по характеру хирургических вмешательств.

2.2 Методики анестезии Оперативные вмешательства выполнялись в условиях комбинированной анестезии с ИВЛ с применением ксенона как препарата для «моноанестезии», так и в сочетании его с изофлураном или севофлураном, в группе С ксенон не приме няли, в качестве основного анестетика использовали севофлуран.

Независимо от методики анестезии всем пациентам назначали стандарт ную премедикацию. Вечером накануне операции – феназепам в дозе 1 мг per os;

в день операции за 30 минут до транспортировки пациента в операционную диазе пам 10 мг внутримышечно.

В премедикацию на операционном столе включали препараты для профи лактики послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) в зависимости от исходной оценки по шкале Апфеля [41] (Таблица 12): 1-2 балла - дексаметазон 8 мг, 3 балла – дексаметазон 8 мг и ондансетрон 8 мг. Частоту возникновения ПОТР оценивали по данным собственных наблюдений, регистрировали ранние проявления (первые 2 ч послеоперационного периода).

Таблица 8 - Шкала оценки риска ПОТР по Апфелю Параметр Баллы Женский пол ПОТР в анамнезе/укачивание Некурящие Применение опиоидов Итого: Индукцию в анестезию начинали в операционной после подключения мо ниторного оборудования и канюляции периферической вены.

Для индукции во всех группах применяли: тиопентал натрия 3 - 5 мг/кг или пропофол 1,5 - 2 мг/кг. Фентанил перед интубацией трахеи вводили в дозе 2,5 - мкг/кг (0,2 - 0,4 мг). Миоплегию осуществляли введением цисатракурия (0, мг/кг).

Методика анестезии у пациентов группы К Премедикация и индукция в анестезию не отличались от представленных выше. Поддержание анестезии до начала подачи ксенона осуществляли болюс ным введением тиопентала натрия (50 – 100мг каждые 20 мин) или пропофола ( – 25 мг каждые 5 мин). Одновременно осуществляли денитрогенизацию: ИВЛ с потоком свежего газа 100% О2 равным МОД до достижения устойчивой FiO2 не менее 95%. Далее контур заполняли ксеноном до FiXe 65%, такую концентрацию ксенона поддерживали в течение всего времени операции. При необходимости углубления анестезии вводили болюсно мидазолам (1,25 - 2,5 мг). Фентанил вво дили болюсно в дозе 0,1-0,2 мг при признаках недостаточной анальгезии: повы шение АД и увеличение ЧСС более чем на 20%.

Методика анестезии у пациентов группы КИ После индукции в анестезию и интубации трахеи поддержание анестезии осуществляли ингаляцией изофлурана в концентрации 0,8 – 1,0 МАК, до этапа вскрытия ТМО. Затем осуществляли денитрогенизацию до достижения FiO2 95 99%. Далее контур заполняли ксеноном до FiXe 50%, при этом концентрацию изофлурана сохраняли на уровне 0,2 – 0,3 МАК. Такие концентрации ксенона и изофлурана поддерживали в течение всего основного периода операции (до дос тижения нейрохирургами надежного гемостаза). Затем подачу ксенона прекраща ли, по мере элиминации ксенона их дыхательной смеси увеличивали подачу изо флуран до суммарного уровня МАК 0,8 – 1,0, такую анестезию проводили до окончания операции. Фентанил вводили болюсно в дозе 0,1 - 0,2 мг при признаках недостаточной анальгезии: повышение АД и увеличение ЧСС более чем на 20%.

Методика анестезии у пациентов группы КС После интубации трахеи поддержание анестезии осуществляли севофлура ном в концентрации 0,8 – 1,0 МАК, до этапа вскрытия ТМО. Затем осуществляли денитрогенизацию, заполняли контур ксеноном до FiXe 50%, сохраняя концен трацию севофлурана на уровне 0,2 – 0,3 уровня МАК. Такую концентрацию ксе нона и севофлурана поддерживали в течение всего основного периода операции.

После подачу ксенона прекращали, по мере элиминации ксенона увеличивали концентрацию севофлурана до суммарного 0,8 – 1,0 уровня МАК. При признаках недостаточной анальгезии болюсно вводили фентанил (0,1 - 0,2 мг).

Общая схема анестезии в исследуемых группах К, КИ и КС на различных этапах представлена на Рисунке 4.

ВНУТ РИВ ЕННАЯ ИНДУ КЦИЯ, Груп па К И НТУ БАЦИЯ ТР АХ ЕИ Груп пы КИ и КС – Этап ы опе рации ИВЛ, (FiO2 95%) ИВЛ (FiO2 40% ) ПРОПОФОЛ/ТИОПЕНТА Л ПО ЗИЦ ИОНИ РО ВАНИ Е, СКОБА МЕЙ ФИЛД А СЕВОФЛУРАН / И ЗОФЛУРАН 0,8-1,0 М АК НАЧАЛЬНЫЙ ЭТАП ОПЕ РАЦИИ :

М ЯГКИ Е ТКАНИ, АНЕС ТЕЗИЯ:

ТРЕ ПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА КСЕН ОН Fe 60 -65 об% Д ЕНИТРОГЕНИЗАЦИЯ FiO 2 9 5%, О СНО ВНО Й ЭТАП ОПЕ РАЦИИ : КСЕНОН Fe 50 о б% + ВСКРЫТИЕ ТМО, ИЗО -/С ЕВО ФЛУРАН 0,2-0,3 М АК ЭТАП УД АЛЕНИЯ, ГЕ МОСТАЗ ПРЕКРАЩЕНИЕ ПОДАЧИ КСЕНОНА, АНЕСТЕЗИЯ С ПОВЫШЕНИЕМ КО НЕЦ О ПЕРАЦ ИИ ИЗО-/СЕВОФЛУРАНА ДО 0,8-1 МАК ЭЛИМ ИНАЦИЯ АНЕС ТЕТИКО В ПРО БУ ЖДЕНИЕ ЭКС ТУБ АЦ ИЯ ТРАХ ЕИ НАБ ЛЮДЕ НИ Е 2 ЧАСА Рисунок 4 - Методики анестезии в исследуемых группах и их соотношение с эта пами операции Методика анестезии у пациентов группы С После индукции и интубации трахеи поддержание анестезии осуществляли севофлураном в концентрации 0,8 – 1,0 МАК в течение всего времени операции.

При признаках недостаточной аналгезии болюсно вводили фентанил в дозе 0,1 – 0,2 мг.

Во всех группах при снижении АД более чем на 20% от привычного для па циента уровня, при условии восполненного ОЦК осуществляли поддержку гемо динамики введением симпатомиметиков с преимущественно вазоконстрикторным действием: фенилэфрин, норэпинефрин.

2.3 Наркозно-дыхательная аппаратура, методика ИВЛ Все операции проводили в условиях искусственной вентиляции легких под контролем ЕtСО2, Рpeak, ДО, МОД, концентрации ИА, газов крови и кислотно основного состояния. Для ИВЛ использовали наркозно-дыхательный аппарат AxeomaTM (Alfa-ImpexOy, Финляндия), предназначенный для проведения анесте зии ксеноном, имеющий возможность работы по minimal- flow (Рисунок 5).

Анализатор ксенона Слуховые вызванные потенциалы Адсорбер ксенона Ксеноновый ротаметр Ксеноновый баллон, редуктор Рисунок 5 - Наркозно-дыхательный аппарат AXEOMATM, предназначенный для проведения анестезии ксеноном Наркозно-дыхательный аппарат AxeomaTM помимо основных модулей ос нащен ксеноновым ротаметром, турбинным волюметром, датчиком концентрации ксенона в дыхательной смеси. Имеются специальные кронштейны для установки блока с адсорбером ксенона и ксенонового баллона. Минимизированы объемы ад сорбера CO2 и дыхательного контура для повышения эффективности проведения денитрогенизации. По некоторым данным, на настоящий момент, этот аппарат позволяет обеспечить наименьший расход Xe (10л на 3 часа анестезии) [29].

ИВЛ проводили в режиме умеренной гипервентиляции с целевой ЕtСО2 30 32 мм рт. ст. Дыхательный объем устанавливали из расчета 8 мл/кг, при необхо димости изменения МОД корригировали лишь частоту дыхательных циклов.

PEEP у всех пациентов поддерживали на уровне 5 см водн.ст.

2.4 Инфузионная программа Инфузионную терапию во время операции в случае незначительности объе ма кровопотери проводили кристаллоидных растворов: Рингера и NaCl 0,9%. По казаниями к введению коллоидов считали только гиповолемию, вызванную поте рей крови.

В качестве базисной инфузионной терапии осуществляли введение раство ров со скоростью 2 мл/кг в час, с болюсными введениями 4-6 мл/кг в случаях не обходимости: изменение положения тела пациента, углубление анестезии препа ратами снижающими сосудистый тонус, увеличение потребности во введении симпатомиметиков.

2.5 Мониторинг глубины анестезии Глубину гипнотического воздействия оценивали с помощью слуховых вы званных потенциалов (СВП).

У 20 пациентов мы применяли монитор AepEX (Medical DeviceManagement Ltd, Великобритания), представлен на Рисунке 6. Электроды располагаются на центральной линии лба (базовый), несколько латеральнее на этой же стороне (ак тивный электрод) и контрольный - над ипсилатеральным сосцевидном отростком.

Полученные результаты отображаются в виде сигнальной кривой и числового значения индекса AEP.

Рисунок 6 - Монитор слуховых вызванных потенциалов AepEX во время анесте зии (1- aepEX;

2 – анализатор концентрации ксенона в дыхательном контуре) У 52 пациентов применяли монитор Alaris AEPTM Monitor/2, Danmeter, Odense, Дания;

SMversion 1.61;

AAI version 4.2 (Рисунок 7).

Принцип его работы не отличается от AepEX, но результат выражается в числовом значении индекса AAI, алгоритм расчета которого другой. Схема нало жения электродов соответствует таковому при использовании AepEX, отличия за ключаются лишь в цветовой маркировке.

Рисунок 7 - Монитор слуховых вызванных потенциалов Alaris (1 – анализатор ксенона;

2 – монитор Alaris;

3 – индекс AAI;

4 – графическое изображение тренда индекса) Шкала отображаемых индексов у обоих мониторов от 0 до 100, однако, чи словые значения соответствующие глубине анестезии отличаются (Таблица 9).

Таблица 9 - Соответствие значений AEP-индекса и AAI глубине анестезии индекс AEP AAI Бодрствование 100 – 60 100 – Седация 60 – 45 60 – Поверхностная анестезия 45 – 30 40 – Хирургическая анестезия 30 – 15 25 – Глубокая анестезия 15 – 0 15 – Целевые уровни для поддержания хирургической глубины анестезии были для AAI 10-25, для индекса AEP 15-30.

2.6 Гемодинамический и газовый мониторинг Для интраоперационного мониторинга показателей гемодинамики (инва зивное или неинвазивное АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2) использовали мониторы «Кардекс МАР-02» (Россия), Infinity Delta XL, Drger, (Германия).

Параметры гемодинамики фиксировали на следующих этапах анестезии и операции:

I. исходное значение (АД и ЧСС зарегистрированные в состоянии покоя на пре доперационном этапе, при условии хорошего самочувствия пациента, т.н. па раметры, к которым пациент адаптирован), II. на этапе индукции анестезии (перед интубацией), III. после интубации трахеи, IV. перед переходом на анестезию ксеноном (в группе С соответствует времени от насыщения ИА до окончания трепанации) V. перед вскрытием ТМО (в группах КИ и КС совпадает с IV) VI. в течение основного этапа операции VII. гемостаз VIII. окончание операции IX. после экстубации, X. перевод в ОРИТ.

Для оценки параметров газообмена и КОС использовали определение зна чений pO2, SpO2, pCO2, pH, BE, SB, Glu, Lac в артериальной крови аппаратами AVL-2 (Дания) и Statprofile-9 (США). Забор крови производили до вскрытия ТМО и в конце операции перед пробуждением.

2.7 Температурный мониторинг Во всех случаях для избежания интраоперационной гипотермии контроли ровали температуру датчиками в верхней трети пищевода (центральная темпера тура) и на коже внутренней поверхности предплечья (периферическая температу ра).

Для согревания применяли одеяло «Биотерм 5У» («МБ», Россия), в которой в качестве нагревательной поверхности используется ткань из электропроводя щих углеродсодержащих волокон. Вся конструкция закрыта водонепроницаемой тканью (Рисунок 8). Электронная часть выполнена на основе микропроцессора, параметры регулирования устанавливаются программным способом. В рабочем состоянии устройство не создает электромагнитных помех, влияющих на функ ционирование мониторного оборудования. Максимально возможная температура 420С.

Рисунок 8 - Устройство для согревания пациента и поддержания нормотермии ( – блок с регулятором температуры, 2 – термоодеяло в защитном чехле) 2.8 Мониторинг церебральной оксигенации Церебральную оксигенацию оценивали с помощью югулярной оксиметрии.

Ретроградное проведение катетера в луковицу внутренней яремной вены позволя ет измерять содержание кислорода в оттекающей от мозга крови. Артериовеноз ная разница по кислороду пропорциональна отношению между церебральным кровотоком и церебральным метаболизмом. Когда концентрация гемоглобина и артериальная сатурация гемоглобина остаются постоянными, то артериовенозная разница по кислороду может быть оценена простым измерением сатурации гемо глобина в яремной вене (SvjO2). Снижение SvjO2 происходит вследствие усилен ной экстракции кислорода и показывает, что доставка его не соответствует по требностям. Повышение SvjO2свидетельствует о превышении доставки кислорода над его потребностью, т.е. говорит о гиперемии головного мозга. Нормальные ве личины SvjO2 60-80 %.

Катетеризацию луковицы осуществляли у 40 пациентов групп КС и С для оценки изменений церебральной оксигенации во время анестезии севофлураном или ксеноном при удалении объемных образований головного мозга.

Для пункции и катетеризации использовали ультразвуковой аппарат B KMedical, конвексный датчик с частотой 5 МГц. Визуализацию доминантной внутренней яремной вены и ее расширения на уровне сосцевидного отростка осуществляли в условиях общей анестезии перед началом операции.

Пункцию вены между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, выполняли на уровне нижнего края щитовидного хряща, игла направлена крани ально, использовали динамический УЗ-контроль. Применяли катетер для цен тральных вен (B.BRAUNCertofix® Mono, 14G), который заводили краниально, по ложение кончика катетера на уровне сосцевидного отростка определяли рентгено графией головы в боковой проекции и с помощью ультразвука у всех пациентов (Рисунки 9 и 10).

Пробы крови брали после установки катетера, перед вскрытием ТМО, и да лее через каждый час основного этапа операции.

Расширение просвета внутренней яремной вены Кончик катетера Рисунок 9 - УЗ-картина луковицы внутренней яремной вены Рисунок 10 - Контрольная рентгенограмма головы в боковой проекции для оценки правильного положения катетера 2.9 Оценка течения восстановительного периода Для оценки течения восстановительного периода во всех группах исследо вали такие параметры как время от прекращения подачи анестетика до реакции на оклик, время до создания условий для выполнения экстубации трахеи и до пере вода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Кроме того, оцени вали параметры гемодинамики, частоту возникновения ПОТР, психического и двигательного возбуждения, выраженность болевого синдрома.

Оценку боли проводили с использованием цифровой рейтинговой шкалы (ЦРШ). Внешний вид шкалы и соотношение с визуально-аналоговой оценкой представлены на Рисунке 11. Пациенты определяли интенсивность болевого син дрома в числовом значении от «0» (нет боли) до «10» (максимально возможная боль). Указанная шкала является наиболее удобной для пациентов и позволяет достаточно четко определять динамику развития болевого синдрома и уровень комфорта пациента [101].

Рисунок 11 - Цифровая рейтинговая шкала оценки боли и ее соотношение с визу ально-аналоговой шкалой «0» соответствует отсутствию болевого синдрома, значения от «1» до «3»

незначительной или умеренной боли, от «4» до «6» значительной, от «7» до «10» выраженной боли.

Послеоперационная тошнота и рвота оценивалась по клиническим проявле ниям и жалобам пациента. В случаях необходимости коррекции ПОТР применяли антагонисты 5-НТЗ серотониновых рецепторов (ондансетрон – 4 мг внутривенно).

2.10 Статистический анализ и обработка данных Статистическую обработку цифровых результатов исследований проводи ли, используя методы описательной статистики с обработкой на персональном компьютере, с помощью программы STATISTICA 10.

Количественные различия между группами определяли:

- при сравнении независимых групп по критериям Манна-Уитни, Круска Уоллиса, Данна и Даннета.

- при сравнении зависимых групп по критериям Уилкоксона, Фридмана и Даннета.

Качественные признаки при сравнении независимых групп оценивали с применением таблиц сопряженности с оценкой различий с помощью точного кри терия Фишера, а при сравнении зависимых групп – критерия Мак-Нимара и кри терия Кокрена.

Достоверность по всем критериям изменений признавалась при вероятности ошибки p или = 0,05.

Данные в работе представлены в виде M±s или Me (Q1 – Q3).

Глава ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОМБИНИРОВАННОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ НА ОСНОВЕ КСЕНОНА («ПИЛОТНОЕ» ИССЛЕДОВАНИЕ) На начальном этапе исследования, нами была опробована методика комби нированной общей анестезии на основе ксенона, разработанная Н.Е. Буровым (па тент № 2102068, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений 20 ян варя 1998 г.). Согласно описанию, она предполагает использование ксенона прак тически в варианте моноанестезии, с минимальным применением фентанила и мышечных релаксантов, характеризуется стабильными гемодинамическими пока зателями, обеспечивает быстрое и полное посленаркозное восстановление с дли тельной послеоперационной аналгезией и отсутствием побочных эффектов [8].

Поиск литературных данных о применении ксенона при внутричерепных опера циях результата не дал.

Целью исследования в этой группе была апробация анестезии ксеноном при операциях на головном мозге, оценка ее побочных явлений и возможных ослож нений.

Необходимо еще раз упомянуть, что мотивом для исследования явились имеющиеся данные о положительных свойствах ксенона, которые позволили бы считать его оптимальным анестетиком для нейрохирургии: короткое и мощное действие, стабильность гемодинамических параметров, отсутствие пролонгации действия мышечных релаксантов, нейропротективность.

Комбинированная общая анестезия на основе ксенона с его использование в качестве единственного ингаляционного агента с этапа поддержания была прове дена у 12 пациентов. Ключевыми составляющими анестезии, на которые мы ори ентировались при выполнении работы, являлись:

1. Поддержание АДср 80 – 100 мм рт.ст. и АДсис на уровне «привычных» для пациента величин. При снижении АД на 20% и ниже от исходного уровня и неэффективности инфузионного болюса 4-6 мл/кг применяли введение сим патомиметиков (норэпинефрин, фенилэфрин).

2. Поддержание эуволемии, исключение гиперволемии. В случаях минималь ной кровопотери: базовая инфузия 2 мл/кг в час кристаллоидными раство рами, инфузионные болюсы при снижении АДср.

3. Обеспечение глубокого уровня гипнотического воздействия (мониторинг СВП).



Pages:   || 2 | 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.