авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 |

«ФГБУ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ имени академика Б.В. ПЕТРОВСКОГО» РАМН На правах рукописи ...»

-- [ Страница 2 ] --

4. Минимальная комедикация. Использование атарактиков, нейролептиков, клонидина только при неэффективности углубления уровня гипнотического воздействия и введения фентанила.

5. Умеренная гипервентиляция.

В связи с противоречивыми данными о влиянии Xe на ВЧД [148], мы не включили в исследование пациентов с клиническими симптомами внутричереп ной гипертензии (отсутствовали жалобы на головную боль, тошноту, рвоту) [162].

Следует указать, что все пациенты получали стандартную премедикацию, аналогичной была схема проведения внутривенной индукции. Различия в технике анестезии начинались после интубации трахеи, в группе К продолжали денитро генизацию и начинали анестезию ксеноном. В группу были включены пациенты с различной нейрохирургической патологией, что позволяло оценить возможности апробируемого анестезиологического обеспечения. Для объективной оценки ане стезии ксеноном в варианте использования его как единственного ингаляционно го анестетика с этапа поддержания в настоящей главе приведен ее сравнительный анализ с анестезией на основе севофлурана (группа С).

В своей работе мы ориентировались на то, что МАК ксенона равен 71%.

Используемая нами на этом этапе концентрация ксенона в 60-65% на выдохе со ответствовала 0,85-0,9 МАК, что при использовании галогенсодержащих ингаля ционных анестетиков часто бывает достаточным для анестезии в транскраниаль ной хирургии.

3.1 Анализ гемодинамики В течение операции проводили регистрацию гемодинамических параметров на 10 этапах, отражавших как особенности анестезии, так и наиболее значимые этапы хирургического вмешательства. Динамика основных параметров кровооб ращения на этих этапах в группах К и С приводится в таблице 10.

Таблица 10 - Параметры гемодинамики и индекс глубины анестезии в группах К и С (M±) АДсист, АДдиаст, АДср, ЧСС, Этапы Группа мм рт.ст. мм рт.ст. мм рт.ст. в мин.

К 142,9±11,5 89,2±8,2 107,1±8,6 72,25±19, Исход (этап ) С 136,3±13,3 83,3±12,0 100,9±12,4 80,3±13, К 124,9±17,7 79,7±8,3* 94,6±12,3 63,8±11, Индукция С 114,0±10,8 69,7±8,7 83,1±11,4 63,1±8, (этап ) К 125,3±13,2 81,7±10,0** 95,8±10,5 61,2±6, Интубация С 115,6±16,1 69,3±10,8 84,7±12,0 61,3±9, (этап ) К 130,7±19,5** 86,0±12,6** 100,8±14,8** 62,5±7, Ксенон 65% С 109,3±28,5 69,9±10,9 84,9±12,1 62,7±8, (этап V) К 129,3±13,9** 85,9±10,8** 99,8±12,0** 58,3±7, Вскрытие ТМО С 114,9±13,4 69,5±11,4 84,6±11,9 65,1±13, (этап V) Основной К 129,7±10,4* 87,6±5,9 101,6±7,0* 58,7±6, этап опера ции С 117,9±15,3 73,4±13,9 88,2±14,1 61,5±8, (этап V) К 128,5±13,9 82,8±7,2 98,1±9,2 58,6±6, Гемостаз С 126,7±13,5 79,3±12,7 95,1±12,9 64,7±15, (этап V) К 129,6±16,7** 81,9±15,9** 97,8±15,4** 66,0±13, Конец опе рации (этап С 112,8±9,9 69,2±7,4 83,7±7,8 66,4±11, VIII) К 152,6±17,7** 90,3±18,5* 111,1±17,1* 84,8±21, Экстубация С 128,7±19,8 80,9±12,5 96,8±14,4 77,9±21, (этап IX) К 152,2±19,7** 91,2±18,0** 111,6±17,1** 86,7±24, Наблюдение С 123,3±15,5 76,1±11,1 91,8±12,0 77,9±21, (этап X) * - р 0,05;

**- р 0,01 между группами АДср является результирующей АДсист и АДдиаст и определяет значение ЦПД.

На приведенном графике (Рисунок 12) представлена динамика АДср.

АДср, мм рт. ст.

** * * ** ** ** Группа К Группа С Рисунок 12 - АДср в группах К и С (* - p0,05;

** - p0,01) ЧСС, в мин Группа К Группа С Рисунок 13 - ЧСС в группах К и С (p0,05) Как видно из представленных данных, исходные показатели АД (систоличе ского, диастолического и среднего) и ЧСС не имели статистически значимых раз личий между группами перед началом анестезии.

После внутривенной индукции (этап II) отметили параллельное в обеих группах снижение АД и ЧСС, что может быть вызвано эффектом используемых препаратов. Однако показатели гемодинамики сохранялись в пределах нормаль ных величин и не требовали коррекции. Интубация трахеи (ИТ), как один из дос таточно травматичных этапов (этап III), не повлияла на гемодинамику, что свиде тельствует об адекватности индукции и достаточной ноцицептивной защите на этом этапе анестезии.

С началом анестезии ксеноном в группе К, показатели АДсист, АДдиаст и АДср были выше аналогичных в группе сравнения и это различие было статистически значимым (p 0,01). Такая тенденция к повышенному уровню АДср (выше 100 мм рт.ст.) может являться положительным моментом для нейрохирургических паци ентов, так как позволяет поддерживать необходимый уровень ЦПД в ишемизиро ванных зонах ГМ. Но, злоупотребление стремлением к артериальной гипертензии может привести к сердечно-сосудистым осложнениям, повышает риск кровотече ния.

Перед началом основного этапа (этап V) более высокий уровень АД в груп пе с анестезией ксеноном сохранялся. Этот этап является наиболее травматичным, так как связан с установкой скобы Мейфилда для жесткой фиксации головы, раз резом, трепанацией черепа и основная потребность во введении наркотических аналгетиков происходит именно в это время.

На этапах VI и VII исследуемые параметры гемодинамики статистически не различались, что можно объяснить низкой хирургической стимуляцией и эффек том корригирующей терапии на предыдущих этапах.

Этап VIII сопряжен с увеличением болевой стимуляции из операционной области, вызванной воздействием на богато иннервированный кожный лоскут, а так же снятием жесткой скобы и движениями головой пациента. На этом этапе показатели АД и ЧСС между группами снова значительно различались (p0,01) и свидетельствовали о меньшей антиноцицептивной защите в группе К.

Представленные показатели гемодинамики являются результатом разнона правленной терапии в исследуемых группах: в группе К в большинстве случаев требовалась коррекция артериальной гипертензии, в группе С – коррекция отно сительной артериальной гипотензии.

Частота применения вазоактивных препаратов в группе сравнения достигла 40% (8 пациентов). Введение симпатомиметиков начинали, как правило, с этапа III, когда после ИТ начинали насыщение дыхательной смеси севофлураном до 0, МАК. Причиной артериальной гипотензии в этой группе являлось вазодилати рующее действие ингаляционного анестетика. Показанием для назначения симпа томиметиков считали снижение АД на 20% и более от нормального для пациента уровня. Наиболее предпочтительным препаратом для коррекции гемодинамики являлся норэпинефрин (n=6) дозы которого составили 81,3±27,6 (40-125) нг/кг в минуту. У двух пациентов применяли фенилэфрин 0,25 и 0,4 мкг/кг в минуту.

Такая частота введения симпатомиметиков не является исключительно вы сокой при используемой нами технике рестриктивной инфузии. Снижение сосу дистого тонуса под воздействие галогенсодержащих анестетиков является извест ным их эффектом. В настоящее время возможными путями уменьшения выра женности артериальной гипотензии является снижение концентрации анестетика (что может быть чревато интраоперационным пробуждением) или применение ва зопрессоров. При рестриктивной инфузионной терапии и поддержании хирурги ческой глубины анестезии частота применения фенилэфрина может достигать 97% [1].

В нашем исследовании не было выявлено случаев развития осложнений или побочных эффектов введения вазоконстрикторов.

В группе ксенона введение симпатомиметиков не потребовалось. У этих па циентов чаще отмечалась тенденция к относительной артериальной гипертензии 67% (n=8). В 6 случаях повышение АД на основных этапах операции требовало медикаментозной коррекции. У 2-х пациентов с артериальной гипертензией во время основного этапа операции на фоне ингаляции 60% ксенона отмечался по верхностный характер анестезии – AAI 35-40, что было нивелировано введением мидазолама (2 мг). Несмотря на углубление анестезии до целевых величин AAI, сохраняющееся повышение АД потребовало введения клонидина (0,1 мг). У ос тальных пациентов глубина гипнотического воздействия была достаточной, кор рекцию артериальной гипертензии проводили клонидином, дроперидолом.

Группа К Группа С * этапы I II III IV V VI VII VIII IX X * - p0,05 между группами Рисунок 14 – AAI на этапах анестезии На рисунке 14 показано, что исходные значения AAI между группами не имели значимых различий. В течение анестезии, во время основного этапа опера ции, у 2-х пациентов группы К (17%), показатель глубины анестезии выходил за рамки хирургической стадии и отражал поверхностный уровень анестезии. У этих же пациентов отметили артериальную гипертензию.

3.2 Оценка состояния внешнего дыхания и газообмена Основные этапы регистрации параметров: 1 – интубация трахеи;

2 – начало анестезии ксеноном или севофлураном;

3 – основной этап операции;

4 – завер шающий этап операции;

5 – перед экстубацией трахеи. Динамика регистрируемых параметров представлена в таблице 11.

Таблица 11 - Параметры вентиляции и газообмена (Me (Q1 - Q3)) МОД, ЧД Fi O2, SpO2, Et CO2, Этапы Группы лмин в мин % % mm Hg 6,0 10 95 100 31, К (5,4-6,5) (10-10) (95-96) (99-100) (30-32) 5,8 10 94 100 интубация С (5,4-6,4) (10-11) (90-95) (100-100) (30-32) 32 * 98 * 6,0 10 К (5,6-6,5) (10-10) (31,8-33) (97-99) (31-32) начало ане 6,0 10 45 стезии ксе С (5,5-6,3) (10-11) (44,5-47,8) (99-99) (29,8-32) ноном 7,3 * 12 * 30 * 96 * 32 * К (7,0-8,0) (12-13) (30-31) (95-96,3) (31,8-32) основной 5,2 9 39 99 этап С (4,7-6,1) (9-10) (38-40,3) (98-100) (29-30,3) 32* 7,7 * 13 * 96 * 32 * К (7,5-8,1) (12-14) (30-33) (95,8-96) (31,8-32) конец опе 4,8 8 39,5 99 рации С (4,5-5,3) (8-9) (39-40) (98-99) (29-30) 55 * 98 * 8,1 * 14 * К (7,4-8,4) (13,5-14) (53,8-60) (97,8-99) (35-38) перед экс 5,7 10 37 тубацией С (5,4-6,0) (10-10,3) (35-38) (99-99,3) (37-39,3) * - р 0, 05 между группами;

- р 0, 05 между этапами Напомним, что целевыми параметрами вентиляции являлись: поддержание EtCO2 в пределах 30 – 32 мм рт.ст., ДО у всех пациентов составлял 8 мл/кг, на всех этапах ИВЛ поддерживали PEEP + 5 см водн.ст. Осуществляли мониторинг SpO2, FiO2.

Представленные результаты отражают изменения МОД, которые были не обходимы для поддержания целевой EtCO2. Параметры вентиляции в обеих груп пах после интубации трахеи и на начальном этапе применения одного из ингаля ционных анестетиков статистически не различались. Вместе с началом операции в группе сравнения, отмечалось снижение EtCO2, которое коррелировало с измене ниями гемодинамики. На фоне вазодилатирующего действия севофлурана и отно сительной артериальной гипотензии, коррегируемой симпатомиметиками (40% наблюдений) потребовалось снижать ЧД и опосредованно МОД, чтобы избежать чрезмерной гипервентиляции, чреватой снижением тонуса церебральных сосудов.

В группе К, для сохранения умеренной гипервентиляции, требовалось увеличение частоты дыхательных циклов и, следовательно, МОД. Основной причиной таких изменений, по нашему мнению, является увеличение сердечного выброса. К кон цу операции и до этапа пробуждения и экстубации трахеи различия в группах по ЧД и МОД сохранялись.

Достаточно высокая концентрация ксенона (65 об%) лимитировала нас в поддержании уровня FiO2, а минимальный поток свежей газовой смеси приводил к накоплению в дыхательном контуре азота и прогрессивному снижению концен трации O2 со скоростью около 5 – 10 об% в час. При снижении FiO2 менее 30% или снижении SpO2 менее 96% увеличивали подачу свежей газовой смеси до мл/мин Xe и 300 мл/мин O2 с целью элиминации азота и повышения фракции ки слорода. Во время этого маневра сохранялась необходимая для анестезии кон центрация ксенона.

В группе С ИВЛ проводили кислород-воздушной смесью, что позволяло во время операции сохранять FiO2 на уровне 40 – 45%. Это отразилось на динамике показателя SpO2, который оставался в пределах нормальных величин (95 – 100%), в группе К на 2, 3, 4 и 5 этапах был ниже, чем в группе С (p0,05) (рисунок 15).

SpO2, % * * * * 1 2 3 4 5 ЭТАПЫ Группа П * - р 0, 05 между группами;

- р 0, 05 между этапами Группа К Рисунок 15 - SpO2 на этапах анестезии На 5-м этапе, при пробуждении, уровень EtCO2 в обеих группах не имел статистически значимой разницы, что может свидетельствовать об одинаковой скорости восстановления чувствительности дыхательного центра к углекислому газу при анестезии ксеноном или севофлураном.

3.3 Потребность в анальгетиках Нейрохирургические операции не являются высоко травматичными, так как ткань головного мозга лишена болевых рецепторов. Не смотря на это, что сам по себе доступ к мозговым структурам требует введения аналгетиков. Довольно травматичной манипуляцией является фиксация головы в скобе Мейфилда. Мы сравнили потребность во введении наркотического аналгетика фентанила в изу чаемых группах, для того, чтобы оценить аналгетическую силу ксенона.

Так как характер анестезий в группах различался только после этапа жест кой фиксации головы, оценивали количество введенного фентанила, необходимое для обеспечения разреза кожи, трепанации черепа, подавления болезненной им пульсации из операционной раны. Показанием к введению фентанила считали по вышение АД на 20% и более от исходного уровня в сочетании с увеличением ЧСС. Фентанил в обеих группах вводили болюсно, по 0,1 мг, при условии доста точной по данным СВП глубины гипнотического воздействия. Полученные дан ные представлены на рисунке 16.

мкг/кг в час * 1. 1. 0. 0. 0. 0.2 Группа К Группа С Рисунок 16 - Дозы фентанила в течение операции (* - p0,05 между группами) Средний расход фентанила в группе К на этапах операции был больше на 45% и составил 1,22±0,442 мкг/кг в час, в группе С - 0,84±0,437 мкг/кг в час (p0,05). По лученные данные позволяют сделать утверждение о более слабых свойствах ксе нона подавлять гемодинамический ответ на ноцицептивное воздействие по срав нению с севофлураном.

3.4 Потребность во введении мышечных релаксантов Тотальная миоплегия не является необходимой для проведения операций на головном мозге. Она необходима для интубации трахеи, проведения ИВЛ. До вольно часто введение мышечного релаксанта необходимо только во время ин дукции и, при поддержании глубокого уровня анестезии, больше не требуется.

При поверхностном уровне анестезии применения миорелаксантов трудно избе жать, так как возможна кашлевая реакция пациента, попытки спонтанного дыха ния и сопротивление респиратору, которые приводят к повышению ВЧД и нару шению условий для работы хирургов.

Немаловажным является то, что нейрохирургические пациенты в подав ляющем большинстве случаев должны быть разбужены сразу после операции для максимально быстрой оценки неврологического статуса и к концу операции необ ходимо восстановление мышечного тонуса достаточное для обеспечения спон танного дыхания через естественные дыхательные пути и защиты от аспирации.

В этом исследовании показанием для введения мышечных релаксантов счи тали двигательную активность или движения пациента в течение операции. Для миоплегии применяли цисатракурия безилат, так как этот препарат средней про должительности действия подвергается внеорганной элиминации, время его дей ствия предсказуемо и не зависит от метаболической активности. Полученные в результате исследования данные представлены на рисунке 17.

мкг/кг в мин ** 1. 0. 0. 0. 0. Группа К Группа С Рисунок 17 – Поддерживающие дозы цисатракурия (** - p0,01) Потребность во введении цисатракурия между группами достоверно разли чалась и составила 1,02±0,303 мг/кг в час в группе К, 0,24±0,189 мг/кг в час в группе С (p0,01).

Полученные данные свидетельствуют, что ксенон не усиливает и не про лонгирует эффект мышечных релаксантов. Эта способность является выгодной, так как может позволить снизить частоту остаточной кураризации на этапах по сленаркозного восстановления, но может потребовать контроля глубины нейро мышечного блока и повторных введений препаратов, расслабляющих скелетную мускулатуру.

Тем не менее, полученные данные об относительно высокой потребности во введении фентанила и мышечных релаксантов заставили нас задуматься об «ане стетической слабости» ксенона.

3.5 Особенности раннего послеоперационного периода В стандартной практике принято обеспечивать максимально быстрое вос становление пациентов после нейрохирургических вмешательств. Это вызвано необходимостью ранней оценки неврологического статуса, выявления возможных операционных осложнений с целью их быстрого устранения. Современные ане стетики позволяют выполнять это требование в большинстве случаев. Ксенон, как газообразный анестетик, обладающий наиболее низким коэффициентом распре деления кровь/газ (0,14), быстро элиминируется и обеспечивает короткую после наркозную депрессию сознания.

При ранней активизации могут развиться осложнения: гипердинамическая реакция кровообращения, двигательное или психическое возбуждение, наруше ния дыхания, остаточная миоплегия, синдром ПОТР.

Наиболее оптимальна ситуация, когда пациент пробуждается без реакции на эндотрахеальную трубку, может выполнить простые инструкции для оценки нев рологического дефицита и мышечного тонуса, у него отсутствуют ПОТР и не вы ражен болевой синдром.

Все пациенты обеих групп по окончании операции были разбужены и экс тубированы в условиях операционной. Проводилась сравнительная оценка часто ты нежелательных явлений раннего послеоперационного периода (2 часа после экстубации).

Время пробуждения (от отключения подачи анестетика до экстубации тра хеи) и концентрация ингаляционного анестетика на этом этапе представлены в Таблице 12.

Таблица 12 - Время экстубации трахеи и концентрация ИА (Me (Q1-Q3)) Параметр Группа К Группа С Время пробуждения, 10 мин (8,4-10)** (13-15) Концентрация анесте- 14 (6,5-14) Xe 0,1(0,1-0,1) Севофлуран тика, об% 0,2 (0,1-0,2)** 0,1 (0-0,1) МАК ** - p 0,01 между группами Посленаркозное восстановление в группе ксенона происходило быстрее.

При этом переход от состояния сна к ясному сознания происходил практически мгновенно. Концентрация ксенона у одного пациента достигала 35 об% в конце выдоха (0,4 МАК).

Мы отметили быстрый подъем величин AAI в обеих группах. В период экс тубации трахеи в группе ксенона он составил 93±5, в группе С - 94±6. В первые часа посленаркозного периода AAI в группе К составил 97±3, в группе С - 98± (p0,05). Такие высокие показатели можно объяснить минимальной комедикаци ей в обеих группах.

Все пациенты были ориентированы в пространстве и времени, посленаркоз ная депрессия не выражена. В 3-х случаях наблюдали психомоторное возбужде ние, которое самостоятельно нивелировалось в течение 5 минут после экстубации трахеи.

Такое быстрое пробуждение пациентов в группе ксенона сопровождалось гипердинамической реакцией системы кровообращения. Характер изменений представлен в Таблице 13.

Таблица 13 - Гемодинамика на этапе посленаркозного восстановления Группа К (n=12) Группа С (n=20) Тахикардия и артериальная 8 (67%)** 2 (10%) гипертензия, n Из них медикаментозная 6 коррекция, n Пароксизм мерцательной 1 (8%) 0 (0%) аритмии, n ** - p 0,01 между группами Большинству пациентов для коррекции гипердинамической реакции крово обращения потребовалось введение антигипертензивных препаратов: эсмолол, клонидин. Показанием для проведения такой терапии считали повышение АД и/или ЧСС на 20% и более от привычного для пациента уровня. У одного пациен та группы К возник пароксизм мерцательной аритмии, который купировали вве дением амиодарона.

У 8 (40%) пациентов группы С в течение операции на фоне ингаляции се вофлурана АД поддерживали введением симпатомиметиков. После прекращения подачи анестетика гемодинамика стабилизировалась во всех случаях и введение симпатомиметиков было прекращено. Повышение АД и ЧСС, потребовавшее ме дикаментозной коррекции (клонидин), отмечено у 2 пациентов (10%).

Случаев эксплицитных воспоминаний ни в одной группе не зафиксировано.

Подготовка к гладкому течению периода восстановления начинается с пре медикации, в которую включается профилактика ПОТР согласно оценке ее риска.

Препараты, дозы и схема их введения описаны в Главе 2. Распределение пациен тов по риску развития ПОТР представлено в Таблице 14. В группах отсутствовали пациенты с низкой оценкой по шкале Апфеля 0 – 1 балл. Так же, не было пациен тов с оценкой 4 балла (максимальной), которым рекомендуется проведение 3-мя препаратами [78].

Таблица 14 – Распределение пациентов по риску ПОТР Оценка по шкале Апфеля Группа К Группа С 1 балл 0 2 балла 8 3 балла 4 Me (Q1-Q3) 2 (2-3) 2 (2-3) p0, Полученные вследствие проводимой профилактики результаты представле ны в Таблице 15.

Таблица 15 - Частота проявлений синдрома ПОТР в группах К и С Рвота Всего Тошнота Группа К 5 (42%) 3 (25%) 8 (67%)* (n=12) Группа С 3 (15%) 2 (10%) 5 (25%) (n=20) * - p0, Представленные отечественными исследователями данные о применении ксенона в анестезиологии не свидетельствовали об усугублении развития синдро ма ПОТР при его использовании [13]. Высокая частота этого явления в группе К была для нас неожиданностью, ведь экспериментальные исследования говорят об ингибировании 5-HT3 рецепторов под воздействием Хе. К сожалению, причина этого осложнения не выяснена, но более поздние исследования западных ученых демонстрируют результаты подобные нашим, с высокой частотой ПОТР при при менении ксенона (до 66%) [49, 57]. Купирование ПОТР проводили введением ан тагониста 5-HT3 серотониновых рецепторов – ондансетрона в дозе 4 мг. Улучше ние было отмечено у всех пациентов.

Для оценки качества послеоперационного обезболивания необходимо ука зать, что перед разрезом кожи для гидропрепаровки тканей применяли местные анестетики (2% лидокаин : 0,5% маркаин = 1 : 1), что, по сути, являлось локаль ной анестезией скальпа, интраоперационно вводили парацетамол (15 мг/кг, мак симум 1 г) и НПВС (кетопрофен 150мг или метамизол 2,5 г). Полученные данные свидетельствуют об одинаково хороших результатах в обеих группах: интенсив ность болевого синдрома в течение первых 2-х часов после операции была низ кой, дополнительного обезболивания не требовалось. Тем не менее, это не соот ветствовало ожидаемому результату – имеющимся данным о выраженном после операционном аналгетическом эффекте ксенона [8]. Отсутствие статистически значимого различия в группах свидетельствует об обратном (Таблица 20).

Таблица 16 - Выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном пе риоде (M±) Группа К Группа С Оценка боли по ЦРШ 0 – 3 (1,5±1,17) 0 – 3 (1,1±0,83) p0, Резюме На основании проведенного исследования можно заключить, что с позиций оценки адекватности анестезиологической защиты во время нейрохирургических транскраниальных операций, использование методики анестезии, основанной на использовании ксенона в качестве единственного анестетика, не может быть при знано удовлетворительным. С началом хирургического вмешательства и появле нием ноцицептивной стимуляции при такой методике анестезии требуется допол нительное введение наркотических аналгетиков в дозировках выше, чем при при менении комбинированной анестезии севофлураном. В некоторых случаях глуби на гипнотического воздействия может оказаться недостаточной и соответствовать поверхностному уровню. Перечисленное требует дополнительной медикации ата рактиками, нейролептиками или центральными 2-агонистами.

Мониторинг СВП (AAI) корректно отражает уровень анестезии на этапах анестезии ксеноном и соответствует клинической картине.

На этапе посленаркозного восстановления пробуждение после анестезии ксеноном происходит быстрее, но может являться излишне бурным, сопровож даться кратковременным психомоторным возбуждением, гипердинамической ре акцией кровообращения (с частой необходимостью коррекции), не имеет практи ческого преимущества над скоростью восстановления в группе с анестезией се вофлураном. После применения ксенона по методике моноанестезии с этапа под держания отмечена высокая частота развития ПОТР, несмотря на проведение стандартизированной профилактики.

Из положительных аспектов анестезии ксеноном можно отметить отсутст вие угнетающего воздействия на параметры гемодинамики, отсутствие пролонга ции действия мышечных релаксантов.

В связи с неудовлетворительным результатом, дальнейшее использование ксенона в качестве единственного ингаляционного агента этапа поддержания ане стезиологического обеспечения транскраниальных операций было прекращено.

Для нивелирования недостаточной анестетической силы ксенона, было предложено применять его в комбинации с небольшими дозами (0,2-0,3 уровня возрастного МАК) современных ингаляционных анестетиков: изофлураном или севофлураном. Результаты изучения таких техник комбинированной анестезии представлены в главе 4.

Глава ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОМБИНИРОВАННОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ НА ОСНОВЕ КСЕНОНА В СОЧЕТАНИИ С ИЗОФЛУРАНОМ И СЕВОФЛУРАНОМ Полученные в Полотном исследовании результаты подвигли нас к переос мыслению представлений об анестетической эффективности ксенона. Большинст во нежелательных эффектов при его применении как препарата для моноанесте зии можно объяснить недостаточной глубиной гипнотического воздействия и не достаточной анальгетической активностью, даже при применении концентраций близких к 1 МАК - 65%. Для усиления анестетического действия ксенона логично использовать другие ингаляционные анестетики, хорошо зарекомендовавшие себя в нейроанестезиологии (изофлуран или севофлуран).

Наше исследование мы начали с изучения особенностей анестезии, осно ванной на сочетании ксенона с изофлураном (Группа КИ), так как на тот момент севофлуран можно было применять лишь при потоке свежего газа не менее л/мин, что делало проведение такого анестезиологического обеспечения крайне дорогим. Изучение сочетания ксенона с севофлураном (Группа КС) было начато после снятия ограничений на применение этого галогенсодержащего анестетика в режиме minimal-flow.

Сравнение этих двух анестезиологических техник проведено с рассмотрен ной в Главе 3 группой С, в которой проводили анестезию на основе севофлурана.

Ключевые принципы проведения анестезии в группах КИ, КС и С, были те же что и при проведении «Пилотного» исследования:

1. Поддержание АДср 80 – 100 мм рт.ст. и АДсис на уровне «привычных» для пациента величин. При снижении АД на 20% и ниже от исходного уровня и неэффективности инфузионного болюса 4-6 мл/кг применяли введение симпатомиметиков (норэпинефрин, фенилэфрин).

2. Поддержание эуволемии, исключение гиперволемии. В случаях минималь ной кровопотери: базовая инфузия 2 мл/кг в час кристаллоидными раство рами, инфузионные болюсы при снижении АДср.

3. Обеспечение глубокого уровня гипнотического воздействия (мониторинг СВП).

4. Минимальная комедикация. Использование атарактиков, нейролептиков, клонидина только при неэффективности углубления уровня гипнотического воздействия и введения фентанила.

5. Умеренная гипервентиляция. EtCO2 30 – 32 мм рт.ст.

Следует еще раз упомянуть, что отличия анестезиологического обеспечения в группах начинались только с момента перехода на ксенон в качестве основного анестетика, перед вскрытием ТМО, то есть после индукции, интубации трахеи и фиксации головы в скобе Мейфилда.

4.1 Анализ гемодинамики Основные параметры гемодинамики фиксировали на этапах, описанных в Главе 2. В большинстве своем, этапы соответствовали исследованию в Пилотной группе за исключением того, что IV и V этапы в группах КИ и КС совпадали (на сыщение дыхательной смеси ксеноном проводилось перед началом основного этапа операции – вскрытия ТМО), а в группе С, где анестезию выполняли без применения ксенона, этапы IV и V соответствовали времени от момента интуба ции до начала основного этапа операции.

Результаты полученные при анализе параметры гемодинамики в группах КИ, КС и С представлены в таблице 17.

Исходный уровень АД и ЧСС между группами не имел существенных раз личий при поступлении пациентов в операционную (этап I). Эти параметры соот ветствовали нормальным для каждого пациента величинам, к которым пациенты были адаптированы.

Таблица 17 - Гемодинамика в Группах КИ, КС и С (M±) АДсист, АДдиаст, АДср, ЧСС, Этапы Группа мм рт.ст. мм рт.ст. мм рт.ст. в мин.

141,1±10,8 85,8±11,7 104,2±11,2 82,9±12, КИ 132,9±16,4 79,2±10,7 97,1±12,1 73,4±13, КС 136,3±13,31 83,3±12 100,9±12,38 80,3±13, С 111,4±10,7 71,0±8,9 84,4±8,0 60,4±8, КИ 106,8±10,6 67,4±12,0 80,5±10,9 65,0±8, КС II 114,0±10,8 69,7±8,74 83,1±11,43 63,1±8, С 108,4±12,6 70,2±10,8 82,9±10,7 60,1±9, КИ 111,7±9,4 62,4±8, 69,5±12,3 83,6±11, КС 115,6±16,05 69,3±10,77 84,7±11,96 61,3±8, С 116,2±8,7 74,1±7,4 88,1±7,5 61,4±7, КИ 111,7±19,8 67,7±15,3 82,4±16,0 62,1±8, КС V и V 114,9±13,37 69,5±11,36 84,6±11,85 65,1±13, С 116,0±8,4 74,2±12,4 88,1±10,3 63,3±10, КИ 110,5±12,6 66,2±10,8 81,0±11,2 63,8±12, КС V 117,9±15,33 73,4±13,9 88,2±14,11 61,5±8, С 125,9±13,0*# 80,8±12,3* 95,8±12,2* 60,4±6, КИ 109,6±10,3 66,8±9,5 81,1±9,2 62,6±9, КС V 126,7±13,52 79,3±12,74 95,1±12,87 64,7±15, С 115,5±12,5 69,9±7,8 85,1±8,9 63,9±8,6# КИ 110,5±10,2 68,7±6,4 82,6±7,1 68,9±13, КС VIII 112,8±9,91 69,2±7,37 83,7±7,78 66,4±11, С 127,1±24,3 81,1±14,2 96,4±16,8 67,6±16, КИ 94,6±11, 125,8±14,4 79,0±10,5 88,5±20, КС IX 128,7±19,76 80,9±12,5 96,8±14,36 77,9±21, С 73,7±9,3 89,2±11, 120,3±18,0 69,8±11, КИ 82,0±14, 122,5±14,5 78,2±10,1 93,0±11, КС X 123,3±15,5 76,1±11,05 91,8±12,02 77,9±21, С * - p 0,05 в сравнении с группой К, # - p 0,05между группами КИ и КС, - p 0,05 в сравнении с предыдущим этапом Не отмечено межгрупповой разницы исследуемых параметров и после ин дукции в анестезию, хотя разница с исходным этапом была статистически значи мой. Переход на анестезию комбинацией ксенона и галогенсодержащего ингаля ционного анестетика (этап V) не отразился на показателях гемодинамики в груп пах КИ и КС, не было отмечено различия с группой севофлурана (p0,05).

Не выявлено гемодинамических различий в группах и во время основного этапа операции. Некоторое отличие показателей в группе КИ на этапе VII может быть обусловлено 2-мя случаями активного создания умеренной артериальной гипертензии, для большей уверенности в надежности гемостаза. На завершающем этапе операции (VIII) необходимости в таком маневре АД не было, и статистиче ски значимое различие было нивелировано (p0,05).

Уровень АДср в течение всего времени наблюдения оставался в пределах нормальных величин (рисунок 18).

АДср, мм рт.ст.

100 * Группа КИ Группа КС Группа С ЭТАПЫ I II III IV и V VI VII VIII IX X «*» p 0,05 Между группами Рисунок 18 - АДср в группах Этапы IX и X будут рассмотрены в анализе послеоперационного периода.

Для обеспечения гемодинамической стабильности во всех исследуемых группах применяли вазопрессорные препараты: норэпинефрин в дозах 40 – нг/кг в мин или фенилэфрин 50 – 400 мкг/кг в мин. Предпочтение отдавали норэ пинефрину в связи с его воздействием не только на -, но и на адренорецепторы, что позволяет обеспечить должные уровень АД с меньшим ва зоконтрикторным эффектом. Помимо этого, его действие короче (2 мин) и насту пает быстрее (30 сек). Частота применения симпатомиметиков представлена в таблице 18. Напомним, что во всех случаях мы пользовались рестриктивной ин фузионной методикой, которая не предусматривает избыточную гидратацию и требует по литературным данным частой вазопрессорной поддержки.

Таблица 18 - Интраоперационное применение симпатомиметиков при соче тании ксенона с изофлураном или севофлураном (группы КИ и КС) и в группе С (M±;

n (%)) Средние дозы Снижение дозы симпа симпатомиметиков Применение Группа томиметика на основ симпатомиметиков Норэпинефрин Фенилэфрин ном этапе, n (нг/кг в мин) (мкг/кг в мин) 83,3±14,4 200± 6 (30%) КИ (n=20) (n=3) (n=3) 90±37,9 200± 7 (35%) КС (n=20) (n=5) (n=2) 81,3±27,6 325,0±106, 8 (40%) С (n=20) (n=6) (n=2) p0, Из таблицы видно, что угнетение гемодинамики, требующее введения сим патомиметиков на фоне анестезии галогенсодержащим анестетиком, наблюдали с сопоставимой частотой в группе сравнения у 8 пациентов (40%), в группе КИ – у 6 (30%), в группе КС – у 7 (35%). У всех пациентов введение вазоконстрикторов начинали после насыщения дыхательной смеси изофлураном или севофлураном до 0,8 – 1 уровня МАК. В большинстве случаев в это же время происходило изме нение положения тела пациента (поворот на бок, обратное положение Trendelenburg) для правильного позиционирования на время оперативного вмеша тельства. Это приводило к ортостатической реакции кровообращения, и как ре зультат, к снижению АДср на 20 и более % от исходных величин. Увеличение темпа инфузии и болюс раствора кристаллоида 4-6 мл/кг в большинстве случаев к эффекту не приводили.

Инфузионная поддержка включала в себя базовую инфузия 2 мл/кг в час, с болюсным введением 4-6 мл/кг при введении препаратов угнетающих гемодина мику, при ортостатической реакции или при увеличении потребности в симпато миметиках. В качестве инфузионных сред использовались только кристаллоидные растворы: NaCl 0,9% и раствор Рингера. Во всех наблюдениях интраоперационная кровопотеря не была более 200 мл и расценена как минимальная. В Таблице отражены объем и скорость инфузионной терапии.

Таблица 19 – Составляющие инфузионной терапии и диурез (M±) Группа КИ Группа КС Группа С Объем инфузии, мл 1552±229 1565±397 1458± Скорость инфузии, 4,45±0,55 4,47±0,68 4,50±0, мл/кг в час Диурез, мл 413±122 380±164 345± Скорость диуреза, мл 1,20±0,38 1,07±0,35 1,08±0, Гидробаланс, мл 1140±281 1185±296 1113± p0, Как видно из представленных данных, итоговый объем инфузии не разли чался между группами и составил около 4,5 мл/кг в час. На фоне такой инфузион ной поддержки сохранялся достаточный темп диуреза, без статистически значи мой разницы между группами.

Частая гипертензивная гемодинамическая реакция (50%) при анестезии ксе ноном в группе К, дала нам основания ожидать стабилизации гемодинамики и ре дукцию доз применяемых при ингаляции изофлурана или севофлурана симпато миметиков при смене основного анестетика на Xe (т.е. в группах КИ и КС, начи ная с IV этапа операции). Однако, как отражено в таблице, уменьшение потребно сти в симпатомиметиках отметили лишь у 2х пациентов в каждой из этих групп.

Полностью же отказаться от введения симпатомиметиков для поддержания целе вого АДср, не удалось ни в одном случае их применения. Напомним, что в группе К, как описано в Главе 3, введения симпатомиметиков не требовалось. Получен ные данные свидетельствуют о том, что гемодинамическая стабильность при ксе ноновой анестезии определяется недостаточной глубиной анестетического воз действия.

Симпатомиметики вводили в течение всей операции до отключения изо флурана или севофлурана и начала пробуждения. К моменту экстубации у всех пациентов исследуемых групп наблюдали стабильные показатели АД, без тенден ции к артериальной гипотензии. Осложнений применения норэпинефрина и фе нилэфрина, таких как экстравазация, нарушения сердечного ритма, развитие ме таболического ацидоза, выявлено не было.

Анализ гликемии показал, что исходно и после операции этот параметр не различался и составил: в группе С – 5,5±0,8 и 6,4±1,0;

в группе КИ 5,5±0,9 и 6,8±1,2;

в группе КС 5,7±1,2 и 6,8±1,0 ммоль/л соответственно. Концентрация лактата во всех группах исходно была в пределах нормы: группа С - 1,7±0,4;

КИ – 1,7±0,5;

КС – 1,8±0,5 ммоль/л, p0,05 между группами. После операции отмечен значимый прирост концентрации лактата, но этот показатель оставался в пределах стресс-нормальных величин и между группами не различался: С – 2,0±0,4;

КИ – 1,7±0,5;

КС – 2,0±0,3 ммоль/л.

Показатель ЧСС между группами существенно не различался. При переходе на использование ксенона в качестве основного анестетика в группах КИ и КС, наблюдали урежение ЧСС на 5 - 10%, что, однако, не получило статистического подтверждения (p0,05). Ни на одном из этапов исследования в этих группах не было потребности во введении препаратов, влияющих на ЧСС.

4.2 Оценка глубины анестезии Оценку глубины анестезии осуществляли на основании клинических при знаков и мониторинга СВП.

Как видно на рисунке 19, все 3 техники анестезии позволили обеспечивать достаточную глубину анестетического воздействия на всех этапах анестезии и операции (целевой уровень AAI 15 – 25). Во время операции не было отмечено случаев поверхностной анестезии. Случаи избыточной глубины анестезии - эпи зоды появления Burst Suppression на фоне AAI менее 15 - были кратковременны и легко нивелировались изменениями концентрации ингаляционного анестетика.

Группа КИ Группа КС Группа С I II III IV и V VI VII VIII IX X p0,05 между группами на всех этапах Рисунок 19 - Слуховые вызванные потенциалы на этапах анестезии в груп пах КИ, КС и С Следует отметить, что применение методики minimal-flow не позволяет бы стро менять соотношение газов в дыхательной смеси. Поэтому, когда такая необ ходимость возникала, мы увеличивали поток свежего газа до 800 – 1000 мл/мин.

4.3 Оценка функции внешнего дыхания и газообмена Целевые параметры вентиляции в группах ксенон-изофлуран и ксенон севофлуран были аналогичны группе К: умеренная гипервентиляция: поддержа ние EtCO2 в пределах 30 – 32 мм рт.ст., ДО у составлял 8 мл/кг, на всех этапах ИВЛ поддерживали PEEP + 5 см водн.ст. Осуществляли мониторинг SpO2, FiO2.

Учитывая, что концентрация ксенона в исследуемых группах не превышала 50 об%, у нас оставался достаточный резерв для поддержания концентрации ки слорода на уровне 35 – 40%. Необходимость увеличения потока свежего газа для элиминации из контура азота требовалась реже чем в пилотной группе, примерно 1 раз за 3 часа анестезии ксеноном. Динамика регистрируемых параметров пред ставлена в Таблице 20.

Таблица 20 – Параметры вентиляции и газообмена в группах КИ, КС и С (M±) Этапы Группы ЧД, SpO2, EtCO2, МОД, лмин в мин % mmHg КИ 6,1±0,8 10,2±0,6 99,3±1,0 31,0±0, 1 КС 5,7±0,9 10,5±0,9 99,5±0,8 30,6±1, С 6,0±0,8 10,5±0,8 99,9±0,4 31,0±0, КИ 5,6±0,8 9,3±1,0 99,5±0,5 30,6±1, 2 КС 5,3±0,8 9,7±0,9 99,5±0,5 30,6±1, С 5,9±0,7 10,3±0,5 99,2±0,4 30,6±0, КИ 5,3±0,8 8,8±0,9* 99,4±0,8 30,0±0, 3 КС 4,8±0,8 8,9±1,0* 99,6±0,6 29,9±1, С 5,3±0,8 9,3±0,8 99,0±0,8 30,0±0, КИ 5,3±0,8 8,8±0,9 99,6±0,5* 30,1±1, 4 КС 4,8±0,8 8,9±1,0 99,5±0,6* 30,3±1, С 4,9±0,6 8,7±0,8 98,7±0,5 30,1±1, КИ 5,8±0,8 9,7±1,0 99,5±0,6* 39,5±1,9* 5 КС 5,6±0,8 10,2±0,6 99,5±0,6* 38,3±2, С 5,7±0,6 10,0±0,9 99,1±0,7 38,0±1, * - р 0,05 между группами;

- р 0,05 между этапами После интубации трахеи начинали ИВЛ с одинаковыми параметрами венти ляции во всех группах. Вместе с началом операции во всех группах отмечали ана логичные изменения: снижение EtCO2 на фоне угнетения гемодинамики, особенно в случаях, когда требовалось применение симпатомиметиков.

К 5-му этапу во всех группах в связи со стабилизацией гемодинамики было прекращено введение вазоконстрикторов, и было восстановлено самостоятельное дыхание. На фоне одинаковой FiO2 40% были выявлены различия уровня SpO между группами, где применяли ксенон и группой сравнения. В группах КИ и КС, этот показатель был выше: 99,5 ± 0,6 vs. 99,1 ± 0,7 в группе С (p0,05). Это разли чие не имеет большого клинического различия и, скорее всего, может быть объ яснено тем, что концентрация галогенсодержащего ингаляционного анестетика в исследуемых группах была меньше, а низкий уровень МАК компенсировали ос тававшимся в контуре ксеноном, который достаточно быстро элиминирует.

На этом же этапе при пробуждении уровень EtCO2 в группе КИ статистиче ски значимо отличался от этого уровня в двух других группах, но так же не выхо дил за пределы нормальных показателей. На наш взгляд, такое различие можно объяснить большей депрессией дыхательного центра при использовании изофлу рана.

4.4 Потребность во введении наркотических анальгетиков Наркотический аналгетик фентанил вводили внутривенно болюсно по 0,05 – 0,1 мг как превентивно перед травматичными этапами операции (жесткая фикса ция головы, разрез кожи), так и по потребности для купирования реакций системы кровообращения во время «стабильных» по ноцицептивному воздействию этапов.

Поскольку мы стремились избегать введения препаратов для комедикации (мида золам, клонидин, дроперидол), полученные результаты должны отражать анальге тическую активность и способность обеспечивать нейровегетативную стабиль ность только ксенона и галогенсодержащего анестетика. Особенно интересен ана лиз группы КС (ксенон + севофлуран) и С (севофлуран), так как он дает возмож ность оценить анальгетическую способность ксенона в сравнение с севофлура ном. Полученные результаты представлены на рисунке 20.

Потребность во введении фентанила на основном этапе операции в группах КС и С была идентична (0,91±0,5 и 0,99±0,76 мкг/кг в час соответственно, p0,05).

Таким образом, можно утверждать, что полученные на 1-м этапе исследования данные о низкой анальгетической активности ксенона не являются случайными.

По своей способности подавлять гемодинамический ответ на ноцицептивное воз действие ксенон соответствует севофлурану. Но, если при использовании севоф лурана мы можем получить усиление антиноцицептивного компонента анестезии, увеличив его концентрацию вплоть до 1,3 МАК, то при проведении анестезии ксеноном, так поступить невозможно в связи с тем, что 1,3 МАК ксенона состав ляет 91 об% и не оставляет возможности обеспечить даже минимальную безопас ную концентрацию кислорода в дыхательной смеси.

мкг/кг в час 0, ** 0, 0,7 Группа КИ 0, Группа КС 0, Группа С 0, 0, 0, 0, Рисунок 20 - Дозировки фентанила во время основного этапа операции (** p0,01) В группе КИ потребность во введении фентанила была значительно ниже (0,61±0,56 мкг/кг в час,p0,01), чем в остальных группах. Это скорее можно объ яснить свойством самого изофлурана подавлять гемодинамический ответ на но цицептивное воздействие в большей степени, чем севофлуран.

4.5 Потребность во введении мышечных релаксантов В исследуемых группах введение мышечных релаксантов осуществляли, руководствуясь теми же показаниями, что и при проведении «Пилотного» иссле дования, представленного в Главе 3. Дозировки используемого цисатракурия представлены на Рисунке 21.

МКГ/КГ В МИН 0, 0, Группа КИ 0, Группа КС 0, Группа С 0, 0, 0, Рисунок 21 - Дозы цисатракурия во время основного этапа операции (p0,05) Потребность во введении цисатракурия составила в группе КИ – 0,20±0,096, в группе КС - 0,31±0,122 мг/кг в мин, в группе С – 0,24±0,189 мг/кг в мин (p0,05). Полученные результаты, как и в случае оценки анальгетической актив ности ксенона на основании потребности во введении фентанила, подтверждают полученные в «Пилотном» исследовании данные об отсутствии или незначитель ности его влияния на усиление и увеличение длительности эффекта мышечных релаксантов. Хотя при анализе групп, в которых применяли севофлуран с ксено ном и без (группы КС и С) имелась тенденция к большей потребности во введе нии мышечного релаксанта в группе с ксеноном. Это может быть свидетельством того, что влияние ксенона на мышечный тонус уступает таковому у севофлурана.

4.6 Влияние анестезии ксеноном на церебральную оксигенацию Исследование сатурации кислородом крови в луковице внутренней яремной вены проводили в группах КС и С. Основной этап операции длился более 2-х ча сов в 15 случаях группы сравнения и в 13 случаях группы КС. Провести контроль исследуемого параметра через 3 часа от начала основного этапа удалось у 13 па циентов группы С и у 9 группы КС. Ни в одной группе продолжительность ос новного этапа операции не составила 4 и более часов. Полученные результаты представлены на Рисунке 22.

SvjO2, % Группа С после Группа КС вскрытие индукции 1 час ТМО 2 часа 3 часа ЭТАПЫ p 0,05 между группами и этапами Рисунок 22 - SvjO2 на этапах анестезии (p0,05 между группами на всех этапах) Все пациенты обеих групп имели исходно нормальный уровень SvjO2, что отражает соответствие доставки и потребления кислорода веществом головного мозга, различия между группами не наблюдалось (p0,05). Переход на анестезию ксеноном в группе КС перед вскрытием ТМО не оказал влияния на исследуемый показатель, различия между этапами не получено.

Как видно из представленных данных, показатель югулярной оксиметрии оставался в пределах нормальных величин в течение 3-х часов анестезии на осно ве ксенона. Статистически значимого различия на этапах между группами и меж ду этапами в каждой из групп получено не было.

Результаты свидетельствуют, что ксенон не вызывал изменений в системе доставки кислорода ткани головного мозга соответственно потребностям при ус ловии нормального их соотношения в исходе. По этическим соображениям мы не применяли провоцирующие нарушения ауторегуляции мозгового кровотока ме тодики, такие как создание артериальной гипотензии, значимые изменения поло жения тела.

Во время операции хирурги не отмечали признаков внутричерепной гипер тензии (напряжение ТМО, пролабирование ткани мозга в краниотомический де фект).

4.7 Особенности раннего послеоперационного периода Все пациенты были экстубированы в условиях операционной. Время от прекращения подачи ингаляционного анестетика до экстубации трахеи (время пробуждения) представлено в Таблице 21.

В группе КИ (ксенон-изофлуран), время пробуждения было статистически значимо большим, чем в группах с севофлураном (p0,01). Это можно объяснить длительностью действия изофлурана, которая больше, чем у севофлурана. Но ценность такой разницы применительно к нейрохирургическим операциям, про должительностью в нашем исследовании по несколько часов, не видится клини чески значимой.

Таблица 21 – Посленаркозное пробуждение в группах КИ, КС и С (M±) Группа КИ Группа КС Группа С Время пробуждения, мин 18,4± 5,14** 11,3±3,21 15,1± 2, МАК анестетика 0,1±0,05 0,07±0,04 0,06±0, Степень седации по Ram 2,8±0,68 2,4±0,59 2,6±0, say ** - p0,01 между группами Посленаркозное восстановление сознания проходило без эпизодов возбуж дения. Оценка по шкале седации Ramsay соответствовала 2-4 степени, статисти ческой достоверности различия между группами выявлено не было. Однако в группе КИ число пациентов со степенью седации 4 было большим, чем в группах КС и С: 4 vs. 2 и 1 соответственно, хотя используемые нами методы статистиче ского анализа не подтвердили межгруппового различия.

Основные показатели гемодинамики на этапе посленаркозного восстанов ления представлены в Таблице 22. После окончания операции, снятия скобы Мейфилда и наложения повязки (этап VIII) отключали подачу парообразующего анестетика и увеличивали поток свежего газа до 2 МОД. По мере элиминации изофлурана или севофлурана постепенно снижалась потребность во введении ва зоконстрикторов до полного их отключения. Повышение уровня АДср нашло от ражение при статистической обработке данных (p0,05 между этапами). На этапе IX (экстубация трахеи) регистрировали дальнейшее уменьшение подавления дея тельности сердечно-сосудистой системы под влиянием ингаляционных анестети ков, отмечали возвращение параметров гемодинамики к исходным величинам.

Таблица 22 – Гемодинамика на этапе пробуждения (M±) АДсист, АДдиаст, АДср, ЧСС, Этапы Группа мм рт.ст. мм рт.ст. мм рт.ст. в мин.

141,1±10,8 85,8±11,7 104,2±11,2 82,9±12, КИ 132,9±16,4 79,2±10,7 97,1±12,1 73,4±13, КС 136,3±13,31 83,3±12 100,9±12,38 80,3±13, С 115,5±12,5 69,9±7,8 85,1±8,9 63,9±8,6# КИ 110,5±10,2 68,7±6,4 82,6±7,1 68,9±13, VIII КС 112,8±9,91 69,2±7,37 83,7±7,78 66,4±11, С 127,1±24,3 81,1±14,2 96,4±16,8 67,6±16, КИ 125,8±14,4 79,0±10,5 94,6±11,3 88,5±20, IX КС 128,7±19,76 80,9±12,5 96,8±14,36 77,9±21, С 73,7±9,3 89,2±11, 120,3±18,0 69,8±11, КИ 82,0±14, 122,5±14,5 78,2±10,1 93,0±11, X КС 123,3±15,5 76,1±11,05 91,8±12,02 77,9±21, С «» - p0,05 между этапами, «#» - p0,05 между группами КИ и КС Частота гипердинамических реакций гемодинамики в исследуемых группах представлена в Таблице 23.

Таблица 23 – Гемодинамические реакции на этапе посленаркозного восстановле ния (n (%)) Группа КИ Группа КС Группа С Тахикардия и артериальная 4 (20%) 4 (20%) 2 (10%) гипертензия, n (%) Из них медикаментозная 2 2 коррекция, n p0, Реакции гемодинамики при пробуждении в виде артериальной гипертензии и тахикардии чаще регистрировали в группах применения ксенона (КИ и КС), но статистической достоверности это различие не получило. Показаниями к медика ментозной коррекции гемодинамической реакции считали те же что и в «Пилот ном» исследовании. Коррекцию проводили внутривенным введением клонидина 50 – 100 мкг, болюсно. Гипердинамическая реакция системы кровообращения была купирована в течение 7 – 12 минут.

Таблица 24 - Предоперационная оценка риска развития ПОТР (n;

M± ) Оценка по шкале Группа КИ Группа КС Группа С Апфеля 1 балл, n 2 4 2 балла, n 12 11 3 балла, n 6 5 Средняя 2,2±0,62 2,1±0,69 2,3±0, p0, Профилактику ПОТР осуществляли согласно схеме, описанной в Главе 2.

Распределение пациентов исследуемых групп по риску развития синдрома ПОТР представлено в Таблице 24.

Согласно полученным данным, риск развития синдрома ПОТР в группах был одинаков, так как оценка по шкале Апфеля статистически не различалась.

Полученные результаты, вследствие проводимой нами профилактики, пред ставлены в Таблице 25. Синдром ПОТР клинически чаще встречался в группах, где применяли ксенон, но статистической значимости это различие не получило.

Как уже указывалось, в группе К частота этого осложнения составила 67%. Ис пользуемая нами методика комбинированной общей анестезии ксеноном с паро образующим ингаляционным анестетиком и фентанилом не обладает большей эметогенностью при операциях на головном мозге, чем анестезия на основе се вофлурана с фентанилом. Видимо, высокая частота послеоперационной тошноты и рвоты в группе К (анестезия на основе ксенона) объясняется в большей степени не непосредственным влиянием ксенона, а особенностями посленаркозного вос становления.

Таблица 25 - Синдром ПОТР в раннем послеоперационном периоде (n (%)) ПОТР Тошнота Рвота Всего Группа КИ 6 (30%) 3 (15%) 9 (45%) (n=20) Группа КС 4 (20%) 2 (10%) 6 (30%) (n=20) Группа С 3 (15%) 2 (10%) 5 (25%) (n=20) p0, После пробуждения оценивали выраженность болевого синдрома. Распре деление пациентов по интенсивности болей в течение ближайших 2-х часов после операции представлено в Таблице 26.


Таблица 26 - Выраженность болевого синдрома в после операции (M±) Группа КИ Группа КС Группа С Оценка боли по 0,8±0,45 1,3±0,77 1,1±0, ЦРШ, баллы p0, Выраженность болевого синдрома в течение 2-х часов посленаркозного пе риода была низкой, дополнительного обезболивания не требовалось ни в одном из наблюдений. На наш взгляд, такой хороший результат достигается за счет муль тимодальности анальгетического воздействия: парацетамол, НПВС и локальная анестезия скальпа. Зависимости от применяемых анестетиков не выявили. Ксенон, как и в «Пилотном» исследовании, не продемонстрировал дополнительного по слеоперационного анальгетического воздействия.

Резюме Проведенная нами сравнительная оценка методик комбинированной общей анестезии с использованием ксенона с изофлураном или севофлураном во время основного этапа нейрохирургических интракраниальных операций позволяет го ворить о достаточной степени адекватности их анестезиологической защиты. Та кие методики позволяют избежать выявленных в «пилотном» исследовании не достатков «моноанестезии» ксеноном: слабая анестетическая активность, необхо димость комедикации для ее коррекции, осложненное течение раннего послеопе рационного периода.

Мы не выявили ожидаемой стабильности гемодинамики при применении ксенона. Лишь в единичных случаях, при переходе на его использование в качест ве основного анестетика было отмечено уменьшение потребности во вводимых симпатомиметиках. Видимо литературные данные об отсутствии депрессии гемо динамики при использовании этого газа в варианте «моноанестезии» являются следствием недостаточной мощности анестетического воздействия.

Применение вазоконстрикторов для поддержания должного уровня ЦПД при использовании галогенсодержащих ингаляционных анестетиков позволяет сохранить рестриктивную тактику инфузионной терапии и не влечет видимого побочного действия или осложнений. Во всех случаях, при прекращении подачи изофлурана или севофлурана происходит стабилизация гемодинамики и потреб ность в вазоконстрикторах исчезает.

Проведенный нейромониторинг в виде оценки изменений сатурации кисло родом крови в луковице внутренней яремной вены выявил стабильность соответ ствия доставки кислорода его потреблению, отсутствие признаков ишемии или гиперемии головного мозга при использовании ксенона в составе комбинирован ной анестезии. Исследование не включало в себя пациентов с исходными наруше ниями ауторегуляции мозгового кровотока и не предусматривало воздействие провоцирующих факторов.

Мониторинг индекса СВП корректно отражал глубину угнетения сознания при анестезии с использованием ксенона.

Послеоперационное восстановление происходит без выраженных реакций гемодинамики и явлений психомоторного возбуждения, не отмечено статистиче ски значимого различия в частоте развития синдрома ПОТР, в оценке степени се дации.

Применение ксенона по разработанной нами методике его сочетания с изо флураном или севофлураном позволит безопасно применять его в нейроанесте зиологии, в том числе, с целью обеспечения возможной нейропротекции при транскраниальных операциях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Настоящая работа является проспективным контролируемым открытым рандомизированным исследованием. Она основана на анализе 72 анестезий, про веденных в ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН для обеспечения транскраниальных нейрохирургических операций. Структурно работа состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Ксенон – инертный газ, обладающий анестетическими свойствами. Извес тен как ингаляционный анестетик с 1951 г., но его широкое применение до сего дняшнего дня лимитировано высокой стоимостью, необходимостью использова ния специальной наркозно-дыхательной аппаратуры и мониторинга. Минималь ная альвеолярная концентрация ксенона составляет 65-71 %. Анализ данных ли тературы показал, что имеется достаточный объем экспериментальных исследо ваний о влиянии ингаляции ксенона на сердечно-сосудистую систему, ЦНС, газо обмен. Считается, что по механизму анестетического действия он является анта гонистом NMDA-рецепторов, и благодаря этому способен обеспечивать нейро протективное действие в условиях ишемического воздействия. Несмотря на такое важное качество, опыт его применения для обеспечения нейрохирургических опе раций очень ограничен, а при транскраниальной нейрохирургии объемных обра зований головного мозга (опухоли, каверномы, гематомы) и аневризм представ лен лишь единичными случаями. Нет единого мнения о мониторинге глубины анестезии при использовании ксенона: если СВП показали свою состоятельность в исследованиях с малой выборкой, то сведения о соответствии BIS-индекса кли нической картине при использовании ксенона, хотя и относительно многочислен ные, но не однозначны. Одновременно с этим, существующие на сегодняшний день другие общие анестетики не нашли своего места как «золотой стандарт» для обеспечения анестезии в условиях повреждения головного мозга и различной степени нарушениях компенсации ауторегуляции доставки кислорода. Все это свидетельствует о том, что ксенон следует рассматривать как новый ингаляцион ный анестетик для нейрохирургии, который обладает нейропротективными свой ствами, т.е. позволяет осуществлять не только защиту от операционной травмы, но и терапевтическое воздействие на находящиеся в условиях гипоксии клетки головного мозга.

Для проведения исследования были выбраны пациенты, которым проводи лись нейрохирургические операции, связанные с трепанацией черепа, вскрытием ТМО и воздействием на ткань головного мозга различной степени. Большинству пациентов выполнено микрохирургическое удаление опухолей головного мозга (n=58;

80,5%). Остальные операции: удаление каверном ГМ (n=4;

5,6%), клипиро вание церебральных аневризм (n=6;

8,2%), удаление субдуральной гематомы и вентрикуло-атриальное шунтирование (n=4;

5,6%).

Разделение пациентов на 4 группы происходило в зависимости от исполь зуемого метода комбинированной общей анестезии:

Группа К (ксенон) – «Пилотное» исследование, n=12, комбинированная об щая анестезия с использованием ксенона в качестве единственного анесте тика с этапа поддержания (FiXe 60-65 %).

Группа КИ (ксенон-изофлуран) – комбинированная анестезия на основе применения ксенона с изофлураном, n=20.

Группа КС (ксенон-севофлуран) – комбинированная общая анестезия на ос нове ксенона с и севофлураном (n=20).

Группа С (севофлуран) – «контрольная» группа, группа сравнения, n=20, комбинированная общая анестезия на основе севофлурана.

Группы сопоставимы по демографическим, антропометрическим клиниче ским характеристикам.

Исследование носило этапный характер. В группу К были включены паци енты с различной хирургической патологией, продолжительность операций и ане стезии в этой группе была меньше, чем в других. Остальные группы были сопос тавимы по длительности хирургии и анестезиологического обеспечения.

Ключевыми показателями проводимых анестезий являлись:

1. Поддержание АДср 80 – 100 мм рт.ст. и АДсис на уровне «привычных» для пациента величин. При снижении АД на 20% и ниже от исходного уровня и неэффективности инфузионного болюса 4-6 мл/кг применяли введение симпатомиметиков (норэпинефрин, фенилэфрин).

2. Поддержание нормоволемии, исключение гиперволемии. В случаях мини мальной кровопотери: базовая инфузия 2 мл/кг в час кристаллоидными рас творами, инфузионные болюсы при снижении АДср.

3. Обеспечение глубокого уровня гипнотического воздействия (мониторинг СВП).

4. Минимальная комедикация. Использование атарактиков, нейролептиков, клонидина только при неэффективности углубления уровня гипнотического воздействия и введения фентанила.

5. Умеренная гипервентиляция. EtCO2 30 – 32 мм рт.ст.

Осуществляли мониторинг согласно Гарвардскому стандарту, дополнитель но оценивали глубину анестезии методом регистрации СВП (AAI). В качестве нейромониторинга использовали оценку церебральной оксигенации – югулярную оксиметрию (постановка катетера и определение его местоположения были мо дифицированы применением УЗ-технологий). Изучали особенности раннего по слеоперационного периода (2 часа после операции).

Апробация общей анестезии на основе ксенона была начата в «Пилотном»

исследовании. Ксенон применяли в варианте «моноанестезии» с этапа поддержа ния у 12 пациентов.

Анализ гемодинамики во время операции показал, что с началом анестезии ксеноном в группе К, показатели АДсис, АДдиаст и АДср были выше аналогичных в группе сравнения (p0,01). Более высокие уровни АД и ЧСС в «Пилотной» группе сохранялись до окончания основного этапа операции, при этом в группах прово дили разнонаправленную терапию: в Группе К в большинстве случаев требова лась коррекция артериальной гипертензии, в группе С – коррекция относительной артериальной гипотензии.

На этапе гемостаза исследуемые параметры гемодинамики статистически не различались, что можно объяснить низкой хирургической стимуляцией и эффек том коррегирующей терапии на предыдущих этапах (клонидин, мидазолам, дро перидол в группе ксенона). С завершающим этапом операции, в связи с увеличе нием болевой стимуляции из богато иннервированного кожного лоскута, а так же в связи со снятием жесткой скобы и наложением повязки со значительными дви жениями головой пациента, показатели АД и ЧСС были выше в группе К (p 0,01) и свидетельствовали о меньшей антиноцицептивной защите при применении ксе нона.

У 2-х пациентов «Пилотной» группы с артериальной гипертензией во время основного этапа операции отметили поверхностный характер анестезии – подъем AAI до уровня 35-40, что было нивелировано введением 2 мг мидазолама. Не смотря на углубление анестезии до целевых значений AAI, повышение АД сохра нялось, что потребовало введения фентанила (0,1 мг). У остальных пациентов анестетическое воздействие соответствовала глубокому уровню, коррекция арте риальной гипертензии проводилась клонидином, дроперидолом.


Гемодинамический профиль в группе С (комбинированная общая анестезия на основе севофлурана) существенно отличался. Частота применения вазоактив ных препаратов (норэпинефрин (n=6), фенилэфрин (n=2) составила 40% (8 паци ентов). Введение симпатомиметиков начинали, как правило, с этапа насыщения дыхательной смеси севофлураном до 0,8 МАК. Не было выявлено ни одного слу чая осложнений или побочных эффектов введения вазоконстрикторов.

Достаточно высокая концентрация ксенона в группе К (65 об%) лимитиро вала поддержание уровня FiO2, а минимальный поток свежей газовой смеси при водил к накоплению в дыхательном контуре азота и прогрессивному снижению концентрации O2 со скоростью около 5 – 10 % в час. Это требовало периодическо го увеличения потока свежей газовой смеси и увеличивало расход ксенона.

Фентанил в обеих группах вводили болюсно по 0,1 мг, при появлении при знаков недостаточной анальгезии (повышение АД и ЧСС на 20 % и более от ис ходных при AAI менее 25). Расход фентанила в группе ксенона составил 1,22±0, мкг/кг в час, в группе сравнения - 0,84±0,437 мкг/кг в час (p0,05). Полученные данные позволили утверждать, что анальгетические свойства ксенона уступали таковым свойствам севофлурана.

При исследовании влияния ксенона на эффект миорелаксантов выявлено, что потребность во введении цисатракурия составила в «пилотной» группе 1,02±0,303 мг/кг в мин, в контрольной – 0,24±0,189 мг/кг в мин (p0,01). Это сви детельствуют, что ксенон не усиливал и не пролонгировал эффект препаратов, снижающих нейромышечную проводимость. Эта способность является выгодной, так как может позволить снизить частоту остаточной кураризации на этапах по сленаркозного восстановления.

Во время операций в обеих группах нейрохирургами не отмечено признаков внутричерепной гипертензии: напряжения ТМО, пролабирования мозговой ткани в краниотомический дефект.

Посленаркозное восстановление в группе ксенона происходило быстрее.

При этом в переход от состояния сна к ясному сознания был практически мгно венным, концентрация ксенона у одного пациента достигала 25% в конце выдоха (0,4 МАК). Все пациенты были ориентированы в пространстве и времени, после наркозная депрессия не выражена, в 3-х случаях наблюдали психомоторное воз буждение, которое самостоятельно нивелировалось в течение 5 минут после экс тубации трахеи.

Быстрое пробуждение пациентов в группе К часто сопровождалось гипер динамической реакцией системы кровообращения: у 8 пациентов из 12 (67%) бы ли зарегистрированы артериальная гипертензия и тахикардия, в 6 случаях потре бовалась медикаментозная коррекция. В этой группе был 1 случай развития паро ксизма мерцания предсердий, который был медикаментозно купирован.

После прекращения подачи анестетика гемодинамика всех пациентов груп пы С, получавших симпатомиметики, стабилизировалась и введение симпатоми метиков было остановлено. Повышение АД и ЧСС, требующее медикаментозной коррекции (клонидин), отмечено у 1 пациента из 20 (5%).

В группе К выявили высокая частоту синдрома ПОТР (более 65%). В группе С – 25%.

Средняя величина расхода ксенона составила 20л на 3 часа анестезии.

Итак, с позиций оценки адекватности анестезиологической защиты во время нейрохирургических транскраниальных операций, использование методики ане стезии, основанной на применении ксенона в качестве единственного общего ане стетика с этапа поддержания, не может быть признано удовлетворительным. С началом хирургического вмешательства и появлением ноцицептивной стимуля ции, при такой методике анестезии требуется дополнительное введение наркоти ческих аналгетиков в дозировках выше, чем при применении стандартной комби нированной анестезии севофлураном. В некоторых случаях глубина гипнотиче ского воздействия может оказаться недостаточной и соответствовать поверхност ному уровню. Перечисленное требует дополнительной медикации.

На этапе посленаркозного восстановления пробуждение после анестезии ксеноном происходит быстрее, но может являться излишне бурным, сопровож даться психомоторным возбуждением, гипердинамической реакцией кровообра щения (с необходимостью коррекции), не имеет практического преимущества над скоростью восстановления в группе с анестезией севофлураном. После примене ния ксенона по апробируемой методике отмечена высокая частота развития ПОТР, не смотря на проведение стандартизированной профилактики.

Из положительных аспектов анестезии ксеноном можно отметить отсутст вие угнетающего воздействия на параметры гемодинамики, отсутствие пролонга ции действия мышечных релаксантов.

В связи с неудовлетворительным результатом, проведение дальнейшего ис следования в этой группе было прекращено.

Для нивелирования недостаточной анестетической мощности ксенона, было предложено применять его в комбинации с небольшими дозами (0,2-0,3 уровня возрастного МАК) современных парообразующих анестетиков: изофлурана или севофлурана. Следующий этап исследования был посвящен разработке и анализу методик комбинированной общей анестезии на основе ксенона в концентрации 50% и субанестетических доз изофлурана или севофлурана.

При изучении гемодинамических портретов исследуемых методик анесте зии не отмечено межгрупповой разницы исследуемых параметров в исходе, по сле индукции в анестезию и далее на всех этапах регистрации. На этапе перехода на использование комбинации ксенона и галогенсодержащего ингаляционного анестетика (этап V) не было выявлено изменений показателей гемодинамики в группах КИ и КС, не было отмечено различия с группой сравнения (p0,05). Во всех группах для стабилизации гемодинамики с одинаковой частотой (30 – 40%) применяли симпатомиметики (норэпинефрин или фенилэфрин).

Полученные в «Пилотном» исследовании данные о частой гипертензивной гемодинамической реакции при анестезии ксеноном, позволяли ожидать стабили зацию гемодинамики показателей и редукцию доз симпатомиметиков (вплоть до полного отказа) при смене основного анестетика на ксенон в группах КИ и КС.

Однако уменьшение потребности в симпатомиметиках отметили лишь у 2-х паци ентов в каждой из этих групп. Полностью же отказаться от введения симпатоми метиков для поддержания АДср на величинах, «привычных» для пациентов, не удалось. Полученные данные свидетельствуют о том, что гемодинамическая ста бильность при ксеноновой анестезии в группе К можно объяснить неадекватно стью анестетической защиты.

Вазопрессоры вводили в течение всей операции до отключения изофлуран или севофлурана и начала пробуждения. К моменту экстубации у всех пациентов исследуемых групп наблюдали стабильные показатели АД, без тенденции к арте риальной гипотензии. Осложнений применения норэпинефрина и фенилэфрина выявлено не было.

Оценка мониторинга СВП показала, что все 3 метода анестезии позволили обеспечивать достаточную глубину гипнотического воздействия во время анесте зии и операции (AAI 15 – 25). Не было отмечено случаев поверхностной анесте зии.

Потребность во введении наркотических анальгетиков на основном этапе операции в группах КС и С была идентична (0,91±0,5 и 0,99±0,76 мкг/кг в час со ответственно, p0,05). Таким образом, полученные в «Пилотном» исследовании данные о низкой анальгетической активности ксенона не являются случайными.

По своей способности подавлять гемодинамический ответ на ноцицептивное воз действие, он соответствует севофлурану. В группе КИ потребность во введении фентанила была значительно ниже (0,61±0,56 мкг/кг в час,p0,01), что можно объяснить свойством самого изофлурана подавлять гемодинамический ответ на ноцицептивное воздействие в большей степени, чем севофлуран.

Потребность во введении цисатракурия составила в группе КИ – 0,20±0, мг/кг в мин, в группе КС - 0,31±0,122 мг/кг в час, в группе сравнения – 0,24±0, мг/кг в мин (p0,05). Полученные результаты подтвердили данные «Пилотного»

исследования об отсутствии или незначительности влияния ксенона на эффект мышечных релаксантов.

У пациентов групп КС и С с целью оценки влияния ксенона на церебраль ную оксигенацию провели исследование динамики сатурации кислорода крови в луковице внутренней яремной вены. Катетеризацию осуществляли после интуба ции трахеи, с использованием УЗ-навигации и контроля положения кончика кате тера в луковице внутренней яремной вены по разработанной нами методике. По лученные результаты продемонстрировали, что все пациенты имели исходно нормальный уровень SvjO2, что отражало соответствие между доставкой и по треблением кислорода веществом головного мозга, p0,05. Переход на анестезию ксеноном в группе ксенон-севофлуран перед вскрытием ТМО не оказал влияния на исследуемый показатель, различия через 1, 2 и 3 часа ингаляции 50% ксенона на основном этапе операции не выявлены, югулярная оксиметрия оставалась в пределах нормальных значений. Статистически значимого различия на этапах между группами и между этапами в каждой из групп получено не было.

Результаты свидетельствуют, что ксенон не вызывал изменений соответст вия доставки кислорода потребностям головного мозга, при условии нормального их соотношения в исходе. По этическим соображениям не применяли провоци рующие нарушения ауторегуляции мозгового кровотока методики, такие как соз дание артериальной гипотензии, значимые изменения положения тела.

В ходе операции хирурги не отметили признаков внутричерепной гипертен зии (напряжение ТМО, пролабирование ткани мозга в краниотомический дефект).

Все пациенты были экстубированы в условиях операционной, время после прекращения подачи ингаляционного анестетика до экстубации трахеи (время пробуждения) в группе КИ (ксенон-изофлуран) было больше (18,4 ± 5,14 мин), чем в группах с севофлураном (11,3±3,21 мин), p0,01. Это можно объяснить большей длительностью действия изофлурана. Но ценность такой разницы во времени для нейрохирургических операций, продолжительностью несколько ча сов, не видится клинически значимой.

Посленаркозное восстановление во всех группах проходило без эпизодов возбуждения, оценка по шкале седации Ramsay соответствовала 2-4 степени, без различия между группами. Однако в группе КИ число пациентов со степенью се дации 4 было большим, чем в группах КС и С: 4 пациента против 2 и 1 соответст венно, что статистически не являлось достоверным.

После прекращения подачи парообразующего анестетика, по мере элимина ции изофлурана и севофлурана снижалась потребность во введении вазопрессоров вплоть до полного их отключения. На этапе экстубация трахеи регистрировали дальнейшее уменьшение депрессии сердечно-сосудистой системы под влиянием ингаляционных анестетиков, отмечали возвращение параметров гемодинамики к исходным величинам. Реакции гемодинамики в виде артериальной гипертензии и тахикардии чаще регистрировали в группах КИ и КС (у 4 пациентов в каждой группе vs. 2-х пациентов в группе сравнения). Если требовалась медикаментозная коррекция, ее проводили внутривенным введением клонидина в дозе 50 – 100 мкг, болюсно. Гипердинамическая реакция системы кровообращения была купирова на в течение 7 – 12 минут.

Отметили тенденцию к более частому развитию синдрома ПОТР в группах где применяли ксенон, но статистической значимости это различие не получило.

Частота составила: в группе КИ – 45% (n=9 из 20), в группе КС – 30% (n=6 из 20), в группе С – 25% (n=5 из 20).

Расход ксенона составил 10 л за 3 часа анестезии.

Проведенная нами сравнительная оценка методик общей анестезии с ис пользованием ксенона (50%) в комбинации с изофлураном или севофлураном во время основного этапа нейрохирургических интракраниальных операций позво ляет говорить о достаточной степени адекватности их анестезиологической защи ты. Такие методики позволяют избежать выявленных в «пилотном» исследовании недостатков моноанестезии ксеноном: слабая анестетическая активность, необхо димость комедикации для ее коррекции, осложненное течение раннего послеопе рационного периода.

Не выявили стабильности гемодинамики при применении ксенона в комби нации с парообразующим анестетиком. Лишь в единичных случаях, при переходе на использование ксенона в качестве основного анестетика было отмечено уменьшение вводимых доз симпатомиметиков. Видимо данные литературы об от сутствии депрессии гемодинамики при анестезии этим инертным газом являются следствием поверхностного характера анестезии.

Применение вазоконстрикторов для поддержания должного уровня ЦПД при использовании галогенсодержащих ИА позволяет сохранить рестриктивную тактику инфузионной терапии и не влечет видимого побочного действия или ос ложнений. Во всех случаях, при прекращении подачи изофлурана или севофлура на происходит стабилизация гемодинамики и потребность в вазоконстрикторах нивелируется.

Югулярная оксиметрия выявила стабильность соответствия доставки ки слорода его потреблению, отсутствие признаков ишемии или гиперемии головно го мозга при использовании ксенона в составе комбинированной анестезии. Ис следование не включало в себя пациентов с исходными нарушениями ауторегуля ции мозгового кровотока и не предусматривало воздействие провоцирующих факторов.

ВЫВОДЫ 1. Общая анестезия с применением ксенона как единственного анестетика в кон центрациях 60-65 % на этапе поддержания не обеспечивает должной анесте зиологической защиты и оптимальной фракции кислорода в дыхательной сме си, оптимального течения раннего восстановительного периода. Такая методи ка не может быть рекомендована для анестезиологического обеспечения транскраниальных вмешательств.

2. Комбинированная общая анестезия на основе ксенона (50 %) и изофлурана или севофлурана (0,2-0,3 МАК) отвечает требованиям адекватности и безопасности анестезии и позволяет использовать оптимальную фракцию кислорода.

3. Динамика показателя сатурации кислорода оттекающей от головного мозга крови как интегрального индекса церебрального кровотока свидетельствует о безопасном применении анестезии на основе ксенона и севофлурана у нейро хирургических пациентов.

4. Данные мониторинга слуховых вызванных потенциалов позволяют достоверно оценить глубину анестезии при использовании ксенона и коррелируют с кли нической картиной.

5. Применение ксенона как компонента общей анестезии в сочетании с изофлу раном или севофлураном не имеет существенных различий. По результатам исследования гемодинамики, газообмена, особенностей посленаркозного вос становления эти методики анестезии сопоставимы с эффективностью и безо пасностью комбинированной общей анестезии на основе севофлурана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для проведения комбинированной общей анестезии на основе ксенона и изо флурана или севофлурана необходим специальный наркозно-дыхательный ап парат, адаптированный для minimal-flow, и оснащенный редуктором ксенона, турбинным волюметром, системой газоанализа,.

2. Оценку глубины анестезии следует проводить методом мониторинга слуховых вызванных потенциалов.

3. Индукция в анестезию осуществляется внутривенными гипнотиками: тиопентал (3 – 5 мг/кг) или пропофол (1,5 – 2 мг/кг), анальгезия введением фентанила 3 – мкг/кг, миоплегия введением релаксанта средней продолжительности действия.

4. ИВЛ проводить в режиме умеренной гипервентиляции, обеспечив ДО 8 мл/кг, EtCO2 30-32 мм рт.ст. МОД регулировать, меняя частоту дыхательных циклов.

5. Инфузионную поддержку (при отсутствии признаков гиповолемии, кровопотери более 10% ОЦК) осуществлять растворами кристаллоидов в «рестриктивном»

режиме: базовая инфузия 2 мл/кг в час, болюсы 4-6 мл/кг при появлении орто статических реакций, снижении АД.

6. С целью мультимодального обезболивания применять внутривенно парацетамол 15 мг/кг (не более 1 г), метамизол (2,5 г) или кетопрофен (150 мг), для гидро препаровки мягких тканей перед разрезом использовать раствор местных ане стетиков (лидокаин 2% 10 мл + маркаин 0,5% 10 мл).

7. АДср поддерживать в диапазоне 80 – 100 мм рт.ст. При снижении АДср менее мм рт.ст., выполнить инфузионный болюс 4-6 мл/кг, при его неэффективности начать введение норадреналина или фенилэфрина.

8. Поддержание анестезии до окончания трепанации костей черепа следует прово дить выбранным парообразующим ингаляционным анестетиком в концентраци ях 0,8 – 1 уровня МАК.

9. Перед вскрытием ТМО провести денитрогенизацию (свежий газ – кислород 100%, 5 л/мин) до достижения устойчивого FiO2 = 95%. Затем, прекратить по дачу свежего газа и ингаляционного анестетика, выполнить сброс дыхательной смеси из дыхательный мешок или меха, освободившийся объем заполнить ксе ноном (5 л/мин). При необходимости повторить маневр до достижения FiXe 50%, при этом концентрация парообразующего анестетика снизится до 0, МАК.

10. В течение основного этапа операции поддержание анестезии осуществлять ксеноном 50%, изо-/севофлураном 0,2 – 0,3 МАК, используя minimal-flow. Не допускать снижения FiO2 менее 30% или SpO2 менее 96%, при необходимости увеличить поток O2 и Xe до 500 мл/мин в соотношении 1/1 до удаления из кон тура азота.

11. После достижения надежного гемостаза прекратить подачу ксенона, про должать анестезию по minimal-flow с FiO2 35 – 40%. Обеспечить постепенное повышение концентрации галогенсодержащего ингаляционного анестетика, чтобы по мере элиминации ксенона из контура, суммарный МАК соответство вал 0,8 – 1 возрастного уровня (МАК Xe 71%).

12. После окончания операции прекратить подачу ингаляционного анестетика, увеличить поток свежего газа до 1 МОД.

13. По мере элиминации анестетика будет происходить стабилизация парамет ров гемодинамики, потребуется снижать дозы вводимых симпатомиметиков вплоть до полного их отключения.

14. Для УЗ-навигации при катетеризации луковицы внутренней яремной вены необходим УЗ-аппарат с линейным датчиком 5 – 10 МГц.

a. Предварительно необходимо, устанавливая датчик кпереди и снизу от сосцевидного отростка, определить возможность лоцировать расшире ние внутренней яремной вены, затем выбрать место пункции вены (по медиальному краю медиальной ножки грудинно-ключично сосцевидной мышцы, над местом наибольшей ширины вены по дан ным УЗИ) и оценить расстояние до луковицы.

b. Соблюдая асептику провести пункцию и катетеризацию внутренней яремной вены по Сельдингеру. Иглу при пункции направить краниаль но, проводить динамический УЗ-контроль (датчик обработан УЗ-гелем, помещен в стерильный чехол, поверхность кожи смочена физиологи ческим раствором для улучшения сигнала).

c. С помощью УЗ-локации контролировать краниальное продвижение ка тетера и проведение его кончика в расширение вены за сосцевидным отростком.

d. При необходимости выполнить боковую рентгенографию головы для верификации положения катетера.

ЛИТЕРАТУРА 1. Анестезиология и реаниматология: руководство / Под ред. Ю. С. Полушина.

СПб., : ЭЛБИ-СПб., 2004. 720 с.

2. Анестезиология. Как избежать ошибок / Под ред. К. Маркуччи, Н. А. Коэна, Д.

Г. Метро, Д. Р. Киша ;

Пер. с англ. под. ред. В.М. Мизикова. – М. : ГЭОТАР Медиа, 2011. 1072 с.

3. Багаев В.Г., Амчеславский В.Г., Леонов Д.И. и др. Применение лекарственно го средства КсеМед при плановых хирургических вмешательствах у детей // Ксенон и инертные газы в медицине: Материалы 3-й конф. анестезиологов реаниматологов мед. учреждений МО РФ, Москва 27 апреля 2012г.;

11-17.

4. Белов А.В., Сокологорский С.В. Минимально-поточная анестезия ксеноном в эндоскопической гинекологии // Ксенон и инертные газы в медицине: Материа лы 3-й конф. анестезиологов-реаниматологов мед. учреждений МО РФ, Москва 27 апреля 2012г.;

22-25.



Pages:     | 1 || 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.