авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«1 Федеральное государственное бюджетное учреждение Гематологический научный центр Министерства здравоохранения Российской Федерации ...»

-- [ Страница 2 ] --

Токсичность высоких доз цитарабина и/или метотрексата, средний возраст больных старше 60 лет и наличие у части больных сопутствующей патологии, подталкивает исследователей к внедрению в первую линию терапии схем, зарекомендовавших свою эффективность в терапии рецидивов и рефрактерных форм ЛКМ, но обладающих приемлемой токсичностью.

Терапия рецидивов и резистентных форм стоит особенно остро у больных с ДВККЛ – использование CHOP-подобных курсов позволяет вылечивать около половины больных. В 50% случаев развиваются ранние рецидивы заболевания или констатируется резистентное течение, что соотносится с крайне неблагоприятным прогнозом – медиана ОВ больных из этой группы составляет менее одного года [66].

Выполнение высокодозной терапии и аутоТСКК позволяет вылечивать до 10-20% больных с рецидивами и рефрактерным течением ДВККЛ моложе 65 лет.

Схожая стратегия применяется при терапии рецидивов и резистентного течения лимфомы Ходжкина (до 30% вылеченных больных) и других агрессивно протекающих лимфопролиферативных заболеваний, включая ЛКМ и фолликулярную лимфому IIIB цитологического типа [211].

С целью достижения ремиссии необходимо использование химиопрепаратов, не обладающих перекрестной резистентностью с препаратами, включёнными в курс CHOP. В настоящее время наиболее часто используются схемы ICE (ифосфамид, карбоплатин и этопозид), IEV (ифосфамид, эпирубицин и этопозид), комбинации цитарабина и цисплатина, такие как DHAP (дексаметазон, средние дозы цитарабина и цисплатин) или ESHAP (этопозид, метилпреднизолон, средние дозы цитарабина, цисплатин). Необходимо отметить, что применение цисплатина и средних доз цитарабина осложняется развитием гематологической токсичности IV ст., нейро- и нефротоксичностью. Это ограничивает не только общее количество курсов терапии (не более 2-4), но и возраст больных (до 65 лет) [124, 159, 200, 227, 251, 266].

С целью увеличения эффективности и снижения токсичности цисплатин комбинировался с гемцитабином, аналогом цитарабина, обладающим самопотенциирующим механизмом действия, более длительной внутриклеточной экспозицией и высокой активностью в терапии лимфом при использовании в монорежиме [35, 43, 54, 68, 165, 187, 219].

Оксалиплатин, платиносодержащий препарат третьего поколения, продемонстрировал высокую эффективность в терапии рецидивов и резистентного течения лимфопролиферативных заболеваний, в т.ч. и в монорежиме. Значительная цитотоксичность в отношении резистентных опухолевых клеток и более благоприятный профиль токсичности позволили заменить цисплатин на оксалиплатин [83,172, 194].

Таблица 3.

Терапия больных с рецидивами и рефрактерным течением лимфо пролиферативных заболеваний с применением гемцитабина и оксалиплатина.

Автор, год Кол-во Диагнозы Вариант терапии Результат больных ДВККЛ (50% GemOx: гемцитабин 1200 мг/м2 в 1 и ОО – 57%, G.Corazzeli больных), 8 дни, оксалиплатин 120 мг/м во 2 ПР – 30% 41 ФЛ I-III, день, цикл 3 недели ЛМаргЗ, R-GemOx: R 375 мг/м2 в 1 день ОО – 78%, ЛКМ, гемцитабин 1200 мг/м2 в 1 день, ПР – 50% оксалиплатин 120 мг/м2 во 2 день, SLL цикл 2 недели ЛКМ R-GemOx: R 375 мг/м2 в 1 день ПР – 64%, J. Rodriguez гемцитабин 1000 мг/м2 в 1 день, ЧР – 21% оксалиплатин 120 мг/м2 в 1 день, цикл 2-3 недели 7 больных R-GIFOX: R 375 мг/м2 в 1 день ОО – 77%, G. Corazelli ДБККЛ, гемцитабин 1000 мг/м во 2 день, ПР – 50%, 42 4 – ЛКМ, оксалиплатин 130 мг/м2 в 3 день, У 4 из 3 – ФЛ IIIВ ифосфамид 5000 мг/м2 в 3 день, собрали цикл 2 недели + аутоТСКК. аутоСКК ДВККЛ и R-GIDOx: R 375 мг/м в 1 день, После 177 B.Park 2009 ЛКМ гемцитабин 1000 мг/м2 в 1 и 8 дни, циклов оксалиплатин 130 мг/м2 во 2 день, ПР – 15%, ифосфамид 2000 мг/м в 1 день, ЧР – 37% дексаметазон 40 мг внутрь в 1-4 дни, цикл 3 недели ЛКМ (1-3 R-GemOx: R 375 мг/м2 в 1 день, ПР – 77%, M. Gironella86 линии гемцитабин 1000 мг/м во 2 день ЧР – 4%.

терапии) оксалиплатин 100 мг/2 во 2 день, 2-х летние цикл 2 недели, 8 курсов. 4 больным БСВ и ОВ выполнены аллоТСКК, 2 – аутоТСКК 41% и 58%.

ЛКМаргЗ – лимфома из клеток маргинальной зоны;

ФЛ – фолликулярная лимфома, 1-3В – цитологические типы фолликулярной лимфомы;

SLL – small cell lymphoma, лимфома из малых лимфоцитов, аналог В-ХЛЛ;

R – ритуксимаб.

При дальнейших исследованиях был выявлен синергизм оксалиплатина с гемцитабином in vitro и in vivo преимущественно за счет разнонаправленности механизмов их действия [22, 59, 132]. Синергизм производных платины и терапевтических антиCD20 антител в терапии рецидивов лимфом позволил увеличить эффективность комбинации гемцитабина и оксалиплатина за счет добавления ритуксимаба [251, 254]. Результатом явилось создание схем терапии рецидивов лимфома таких как R-GemOх, GROC и GIDIOX, а при их дальнейшем сравнении со схемами DHAP и ESHAP было констатировано снижение токсичности при сохранении эффективности [3, 29, 58, 149].

Высокий синергетический эффект продемонстрирован между гемцитабином и ифосфамидом – препаратом занимающим ключевое место в терапии рецидивов и резистентных форм лимфом. Применение ифосфамида, также как гемцитабина и оксалиплатина, ведет не только к выраженному циторедуктивному эффекту, но и позволяют осуществить адекватную мобилизацию и сбор аутоСКК [42, 95,159] (табл. 3).

Таким образом, режимы ПХТ, включающие гемцитабин и оксалиплатин, высокоэффективны в достижении ОО и ПР у больных с рецидивами лимфопролиферативных заболеваний, включая ЛКМ. Умеренная токсичность и возможность адекватной мобилизации аутоСКК являются важными преимуществами и позволяют использовать данные схемы в первой линии терапии у пациентов с ЛКМ и наличием сопутствующей патологии.

1.10.4. Роль трансплантации аллогенных стволовых кроветворных клеток.

Трансплантация аллогенных стволовых кроветворных клеток имеет два важных преимущества перед аутоТСКК – реакция трансплантат против лимфомы, позволяющая преодолеть химиорезистентность и отсутствие возможной контаминации трансплантата. Принимая во внимание возраст пациентов, предшествующую терапию, включающую в большинстве случаев высокодозное химиотерапевтическое воздействие, в основном используются режимы кондиционирования пониженной интенсивности (немиелоаблативные режимы, мини-аллоТСКК).

Один из наиболее удачных примеров применения мини-аллоТСКК представлен I. Khouri с соавторами из M.D. Anderson Cancer Center. АллоТСКК в режиме пониженной интенсивности была выполнена 18 пациентам в возрасте от до 64 лет (средний – 56,5 года) с рецидивами или резистентным течением ЛКМ. У 13 пациентов режим кондиционирования включал флударабин 30 мг/м2 1-3 дни, циклофосфамид 750 мг/м2 1-3 дни и высокие дозы ритуксимаба;

у 5 – цисплатин мг/м2 1-4 дни, флударабин 30 мг/м2 1-2 дни и цитарабин 1000 мг/м2 1-2 дни.

Такролимус и метотрексат применялись для профилактики реакции трансплантат против хозяина. В среднем, у каждого пациента перед трансплантацией было линии ПХТ (от 1 до 10). В 14 из 18 случаев донором костного мозга явились сиблинги.

Приживление трансплантата произошло у всех больных, однако у одной пациентки восстановилось собственное кроветворение. В среднем, Т-клеточный химеризм определяемый в периферической крови на 21 день, составлял 55% и достигал 100% к 90 дню после трансплантации. Ранняя трансплантационная летальность в течение 100 дней после мини-аллоТСКК составила 0%.

ПР была достигнута у всех 17 пациентов. 3-х летняя ОВ при медиане наблюдения 26 месяцев составила 85,5%, а текущая БПВ составила 82%. Умерло трое пациентов: один – вследствие инфекционных осложнений через 19 месяцев после трансплантации, второй – вследствие реакции трансплантат против хозяина через 17 месяцев и третья смерть не была связана с терапией [125].

К 2009 году исследование I. Khouri с соавторами включило 35 пациентов. 6 летняя ОВ и БСВ составили 53% и 46% соответственно. Исследователи делают акцент на достижении плато на кривых БСВ и ОВ для 9 пациентов между 63 и месяцами наблюдения. Необходимо отметить, что БСВ и ОВ у пациентов с рецидивами и резистентным течением ЛКМ, при выполнении аллоТСКК значительно выше, чем при использовании аутоТСКК [224].

При анализе 70 случаев выполнения мини-аллоТСКК у пациентов с рецидивами или резистентным течением ЛКМ проведенном G. Cook с соавторами результаты оказались хуже, чем в исследовании I. Khouri. У 57 пациентов режимы кондиционирования включали алемтузумаб. Смертность, не связанная с прогрессией заболевания, составила 18% в течение 1 года и 21% в течение 5 лет после аллоТСКК. Риск развития рецидива в течение 5 лет составил 65%. 5-летняя ОВ составила 37%, а БСВ – 14%. У 11/15 пациентов, кому в связи с рецидивом были перелиты донорские лимфоциты, вновь достигнута ПР. Острая реакция трансплантат против хозяина (РТПХ) развилась в 10% случаев, хроническая – в 61% [40].

АллоТСКК – единственная возможность излечения, особенно в случае рецидива лимфомы, но она сопряжена с высоким риском смерти от лечения (до 20%) уже в течение первого года. Острая РТПХ развивается в 10% случаев, хроническая – в 60% и является одной из основных причин смертности. Риск развития рецидива достигает 65%, в связи с чем пациенты нуждаются в применении терапии донорскими лимфоцитами, что в большинстве случаев позволяет купировать рецидив [225].

Нет данных о преимуществе проведения аллоТСКК перед аутоТСКК в первой ремиссии болезни. Учитывая значительную токсичность и умеренную эффективность данный подход рассматривается как терапия выбора при развитии первого и последующих химиочувствительных рецидивов у молодых пациентов при условии имеющегося донора.

1.10.5. Минимальная резидуальная болезнь.

Изучение минимальной резидуальной (остаточной) болезни (МРБ) необходимо для контроля за терапией – более ранее достижение молекулярной ремиссии коррелирует с более длительной БСВ и ОВ. Купирование молекулярного рецидива после иммунополихимиотерапии в большинстве случаев возможно добавлением 4-х введений ритуксимаба, а реципиентам аллогенных стволовых кроветворных клеток необходимы трансфузии донорских лимфоцитов. Но наиболее значимая роль оценки МРБ отводится при контроле костномозгового кроветворения перед сбором аутоСКК.

Основными методами определения МРБ являются флюоресцентная гибридизация количественная и качественная ПЦР in situ (FISH), (с использованием пациент специфичных праймеров, определение В-клеточной клональности или локуса CCND1/IgH), проточная цитофлуориметрия.

Каждый метод имеет достоинства и недостатки: метод FISH прост, достаточно доступен, но имеет весьма низкую чувствительность (до 10 -3), обусловленную прежде всего самим исследователем (какое количество ядер будет посчитано). Чувствительность проточной цитофлюориметрии и ПЦР существенно выше – до 10-4-6. При сравнении чувствительности данных методик – 4-х цветной проточной цитофлуометрии и ПЦР с пациент-специфичными праймерами (VDJ регион тяжелой цепи иммуноглобулина) было выявлено, что чувствительность сравнима на первых этапах терапии, однако в дальнейшем чувствительность ПЦР становилась выше [25]. Определение наличия локуса CCND1/IGH методом ПЦР возможно только в 50-55% случаев из-за вариабельности данной перестройки [39].

1.10.6. Новые подходы в терапии ЛКМ.

Контроль за клеточным циклом, ядерной гиперэкспрессией циклина D1 и пути, задействованные при повреждениях ДНК, являются основными локусами в изучении патогенеза ЛКМ на сегодняшний день [61]. В последнее время были подробно исследованы сигнальные пути, дополнительно повышающие опухолевую пролиферацию, способствующие уклонению от апоптоза, снижающие иммунный контроль и способствующие взаимодействию с клеточным микроокружением. Они включают в себя В-клеточный рецептор (BCR) [27, 196], PI3K/Akt/mTOR путь [32, 207], ядерный фактор-B (NF-B) [73, 152], фактор некроза опухоли (TNF) [27, 152], Hedgehog- и WNT-пути [197, 205, 210], семейство белков-регуляторов апоптоза BCL-2 [106, 152].

Препараты, позволяющие нормализовать или подавить патологически измененные сигнальные пути, могут стать новыми терапевтическими опциями (см.

приложение).

В терапии пожилых пациентов на смену комбинации R-CHOP приходят различные схемы бендамустина и ритуксимаба, например, со средними дозами цитарабина или бортезомибом [28, 71, 236, 237]. Эффективность схемы R-B над R CHOP у больных ЛКМ доказана в прямом проспективном рандомизированном исследовании [208].

Определение уровня возникновения патогенетических 1.11.

транслокаций при онкогематологических заболеваниях.

Одной из возможных причин резистентности опухоли может быть возникновение патогенетических нарушений на ранних этапах дифференцировки гемопоэтических клеток, например, на уровне плюрипотентной стволовой кроветворной клетки, способной к мультилинейной дифференцировке (ПСКК).

Примером такого события является хронический миелолейкоз (ХМЛ) – высокоэффективная терапия ингибиторами тирозинкиназы bcr/abl не позволяет вылечивать пациентов, достигаются только длительные клинико-гематологические, цитогенетические, и, реже, молекулярные ремиссии [15].

В 1998 г. N. Takahashi с соавторами опубликовали работу по исследованию уровня возникновения t(9;

22)(q34;

q11). Клетки костного мозга и периферической крови 12 пациентов с хронической фазой ХМЛ были разделены флюоресцентно активированным клеточным сортером на В- и Т-лимфоциты, NK-клетки, нейтрофилы, моноциты, клетки-предшественницы линий кроветворения и плюрипотентные стволовые кроветворные клетки. В большинстве из них, за исключением зрелых Т-клеток периферической крови, методом FISH выявлена t(9;

22)(q34;

q11). Таким образом, было доказано возникновение t(9;

22)(q34;

q11) на уровне ПСКК и дано объяснение развитию бластных кризов ХМЛ как миелоидной так и лимфоидной направленности [223].

Этой же группой авторов в 2000 г. сообщено о выявлении моносомии 7 у больных миелодиспластическим синдромом не только в ПСКК, но и в предшественницах В-лимфоцитов, экспрессирующих и CD34 CD19, предшественницах T/NK-клеток (CD34+, CD7+) и в большом проценте NK-клеток (CD3-, CD56+) [157].

Другим коллективом авторов, возглавляемым M. Andreeff из MD Anderson Cancer Center [214], проанализировано 9 первичных пациентов с острым лимфобластным лейкозом и наличием транслокации t(9;

22)(q34;

q11) с точкой разрыва в области m(minor)-bcr и образованием белка p190, что более характерно для ОЛЛ и косвенным образом свидетельствует об отсутствии трансформации хронического миелолейкоза. Помимо лейкозных клеток t(9;

22)(q34;

q11) методом FISH выявлена в 30-93% гранулоцитов у всех пациентов, а у одного больного транслокация выявлена в Т-лимфоцитах и в эритрокариоцитах. Это исследование также подтверждает возникновение t(9;

22)(q34;

q11) в ПСКК.

В 1996 г. S. Yarkoni с соавторами описали выявление t(14;

18)(q32;

q24) в различных клеточных линиях, включая клетки миелоидного ряда и клетки предшественницы экспрессирующие у пациентов с фолликулярной CD лимфомой и ДВККЛ [255]. На основании этого авторы делали вывод о возникновении t(14;

18)(q32;

q24) в ПСКК. Ряд авторов описывал выявление в небольшом проценте клеток экспрессирующих t(14;

18)(q32;

q24) CD34, предполагая, что данное цитогенетическое нарушение выявляется в клетках предшественницах, коэкспрессирующих CD34 и CD19 [150]. Однако дальнейшие исследования не подтвердили возникновения t(14;

18)(q32;

q24) в ПСКК, в том числе и в клетках-предшественницах В-клеточного лимфопоэза. Одной из причин первоначальных ложноположительных результатов, по всей видимости, явился недостаточный контроль чистоты полученных популяций клеток, а также использование сверхчувствительного метода ПЦР (локус Bcl2/IgH), в условиях, когда чистота полученных популяций клеток не превышала 95-97%. Это наглядно продемонстрировано в работе Voso M.T. с соавторами – исчезновение ложноположительных результатов после дополнительной сортировки флюоресцентно-активированным клеточным сортером популяций CD34+ и клеток, ранее отсортированной методом иммуномагнитной CD34+CD19+ сепарации. Дополнительная сортировка позволила увеличить чистоту популяции CD34+ клеток с 89% до 99,6-99,8% [238].

Дальнейшие исследования, основанные на одномоментном секвенировании перестроек генов разных субклонов подтвердили возникновение IgVH фолликулярной лимфомы в герминальном центре вторичного фолликула и вторичность вовлечения костного мозга [242].

Описано не менее десяти случаев одновременного выявления у одного больного множественной миеломы и В-ХЛЛ. В каждом случае авторами ставился вопрос о выявлении общей для обоих заболеваний ПСКК. Но ни в одном случае общие для этих двух заболеваний предшественники выявлены не были. Нет описаний попыток разделения популяций клеток множественной миеломы и В ХЛЛ с использованием клеточного сортера для дальнейшего секвенирования VDJ сегментов генов IgVH обоих заболеваний [10, 34, 118, 167].

В течение последних 15 лет высокодозная терапия, применение терапевтических моноклональных антител и аутоТСКК превратились из экспериментальной терапии в наиболее эффективный способ достижения ПР, длительной БСВ и ОВ у больных ЛКМ моложе 65 лет. Введение ритуксимаба, высоких доз цитарабина и метотрексата в схемы индукционной и консолидирующей терапии, особенно у молодых больных, позволяет достигнуть общий ответ в 90%-95%, а ПР – не менее чем в половине случаев. Целью высокодозной консолидации с поддержкой аутоТСКК является молекулярная ремиссия [198], достижение которой связано с более длительной БРВ. Плато на кривой БСВ, при анализе больших выборок пациентов, не регистрируется, но около половины больных переживают 10-летний рубеж.

Невозможность выполнения высокодозной индукционной терапии с использованием высоких доз метотрексата и цитарабина у трети больных моложе 65 лет делает актуальным поиск новых эффективных, но менее токсичных схем индукционной ПХТ. В качестве альтернативы возможно использование курсов ПХТ, включающих гемцитабин и оксалиплатин.

Одной из причин рецидивирующего течения ЛКМ могло бы явиться раннее возникновение t(11;

14)(q13;

q32), например в ПСКК. Работ, посвященных уровню появления t(11;

14)(q13;

q32) нами не найдено.

Основное количество рецидивов ЛКМ развивается в течение первых трех лет от момента начала терапии, что диктует необходимость поиска возможных вариантов поддерживающего лечения. Терапия ритуксимабом после стандартной ПХТ у пожилых пациентов ЛКМ увеличила не только БСВ, но и ОВ. Однако данных об эффективности и переносимости поддерживающей терапии ритуксимабом после высокодозной индукционной ПХТ и аутоТСКК у больных с ЛКМ нет.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1. Характеристика больных.

С мая 2008 г. по сентябрь 2013 г. в проспективное исследование, инициированное ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ (директор – академик РАМН проф. Савченко В.Г.), включено 46 больных с диагнозом лимфома из клеток мантии в возрасте от 29 до 64 лет (медиана 55 лет): 35 (76%) мужчин и (24%) женщин (табл. 4). Протокол обследования и лечения больных ЛКМ моложе 65 лет (ЛКМЗ одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ 2010) «Гематологический научный центр» МЗ РФ.

40 больным индукционная ПХТ и аутоТСКК выполнены в отделении химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии (оХГЗиИТ) ФГБУ ГНЦ МЗ РФ (заведующий отделением – доцент к.м.н. Кравченко С.К.). пациентам терапия в полном объеме проведена в отделении химиотерапии лимфом и трансплантации костного мозга МНИОИ им. П.А. Герцена (заведующая отделением – к.м.н. Тюрина Н.Г.). 4 больным индукционная терапия (от 6 до курсов) проведена в отделении химиотерапии гемобластозов ФГБУ РОНЦ им.

Н.Н.Блохина РАМН (заведующий отделением – д.м.н. Османов Е.А.), в отделении гематологии Ярославской ОКБ (заведующая отделением – Ротанова М.Н.), в отделении гематологии ОКОД №1 г. Волгограда (заведующий отделением – к.м.н.

Капланов К.Д.) и в химиотерапевтическом отделении Пермского краевого онкодиспансера (заведующая отделением – Хоринко А.В.). Данным 4 пациентам сбор аутологичных стволовых кроветворных клеток и аутоТСКК выполнены в отделении ХГЗиИТ ФГБУ ГНЦ МЗ РФ. Эксфузии аутологичных клеток костного мозга 5 больным и аутоТСКК одной пациентке выполнены в отделении трансплантации костного мозга (заведующая отделением – к.м.н. Кузьмина Л.А.).

Поддерживающая терапия ритуксимабом всем пациентам проводится по месту жительства.

Диагноз ЛКМ устанавливался на основании морфологического и иммуногистохимического исследования биоптата опухоли или иммунофенотипического исследования методом проточной цитофлюориметрии клеток крови или костного мозга в соответствии с критериями классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей Всемирной Организации Здравоохранения 2008 года [222].

Таблица 4.

Характеристика первичных больных с диагнозом ЛКМ включенных в исследование.

Параметры n=46 (100%) Возраст, диапазон (лет): 29- 50 13(28%) 50-59 20 (44%) 60 13(28%) Медиана возраста (лет) Пол: Мужчины 35 (76%) Женщины 11 (24%) Концентрация ЛДГ выше нормы 24 (52%) Стадия (Ann Arbor): IE 1 (2%) II 0 (0%) III 1 (2%) IV 44 (96%) Наличие В-симптомов 23 (50%) ECOG 0-1 27 (59%) 2 19 (41%) Наличие Bulky-disease 9 (20%) Увеличение селезенки (один из размеров 130 мм) 24 (52%) Вовлечение ЖКТ (всего) 34 (74%) Визуально 27 (59%) При гистологическом исследования «слепых» биоптатов 7 (15%) Вовлечение костного мозга 42 (91,3%) Лейкоцитоз более 30*109/л 5 (11%) Цитологический вариант: Классический 37 (80%) Плеоморфный 3 (7%) Бластоидный 6 (13%) Ki-67: 10 20 (43%) 11-29 15 (33%) 30 11 (24%) MIPIb: Низкий 13 (28%) Промежуточный 15 (33%) Высокий 18 (39%) n – количество больных.

Обязательным доказательством диагноза ЛКМ служило выявление при цитогенетическом исследовании в клетках опухоли t(11;

14)(q13;

q32). Генетическое исследование выполнено у всех больных, включенных в исследование. В большинстве случаев использована флуоресцентная гибридизация in situ с ДНК зондом LSI IGH-CCND1 (Vysis Inc.). Использовались как нативный материал, так и парафиновые блоки биоптатов опухоли. Все генетические исследования выполнены в лаборатории кариологии ФГБУ ГНЦ МЗ РФ (заведующая – к.м.н.

Обухова Т.Н.).

2.2. Протокол обследования больного ЛКМ.

Создан протокол обследования больного с впервые установленным диагнозом лимфома из клеток мантии. Данный протокол включал в себя: сбор анамнеза, опрос больного и физикальный осмотр;

общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, цитологическое исследование костного мозга и отпечатков биоптатов опухоли (клиническая лаборатория ФГБУ ГНЦ МЗ РФ, заведующая – к.м.н. Двирнык В.Н.);

коагулограмму (лаборатория коагулологии ФГБУ ГНЦ МЗ РФ, заведующий – д.м.н. Васильев С.А.);

иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи (лаборатория иммунохимии ФГБУ ГНЦ МЗ РФ, заведующая – к.м.н. Варламова Е.Ю.);

рентгенографию и компьютерную томографию (научно-клиническое отделение рентгенорадиологии ФГБУ ГНЦ МЗ РФ, заведующая – к.м.н. Костина И.Э.);

магнитно-резонансную томографию и ультразвуковое исследование (отделение МРТ и УЗИ ФГБУ ГНЦ МЗ РФ, заведующая – к.м.н. Яцык Г.А.);

ЭКГ;

эзофагогастродуоденоскопию и фиброколоноскопию (отделение хирургии ФГБУ ГНЦ МЗ РФ, эндоскописты – Махиня В.А. и Попова О.В.);

биопсию лимфатических узлов (отделение хирургии ФГБУ ГНЦ МЗ РФ, заведующий – к.м.н. Данишян К.И.);

трепанобиопсию;

гистологическое и иммуногистохимическое исследования биоптатов опухоли и трепанобиотатов (патологоанатомическое отделение ФГБУ ГНЦ МЗ РФ, заведующая – д.б.н.

Ковригина А.М.);

иммунофенотипическое исследование методом проточной цитофлюориметрии клеток крови и костного мозга (лаб. функциональной морфологии гемобластозов, заведующий – д.б.н. Воробьев И.А. до 2011 г.);

молекулярные исследования (лаборатория молекулярной биологии, заведующий – д.б.н. Судариков А.Б.);

цитогенетическое исследование (лаборатория кариологии ФГБУ ГНЦ МЗ РФ, заведующая – к.м.н. Обухова Т.Н.).

Лабораторные и инструментальные исследования до начала терапии:

1. Общий анализ крови (в т.ч. ретикулоциты + тромбоциты).

2. Биохимический анализ крови (в том числе ЛДГ, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза и глюкоза).

3. Общий анализ мочи.

4. Проба Реберга, определение клиренса креатинина.

5. Коагулограмма (АЧТВ, ПТИ, тромбиновое время, фибриноген).

6. Определение маркеров вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции.

7. Электрокардиография (ЭКГ).

8. Биопсия лимфоузла или другого пораженного органа, диагностическая лапароскопия или лапаротомия, особенно в случаях изолированного вовлечения внутрибрюшных и забрюшинных органов.

8. Гистологическое и иммуногистохимическое исследования лимфатического узла или другой ткани опухоли с обязательным определением экспрессии следующих антигенов: CD5, CD10, CD20, CD23, CD34, cyclin D1 и Ki 67, при возможности SOX 11. Возможно выполнение иммунологического исследования методом проточной цитофлюориметрии клеток костного мозга, крови или лимфоузла (CD5, CD10, CD19, CD20, CD22, CD34, CD43, FMC7, CD38, TdT, CD3, Ki-67).

9. Выполнение цитогенетического исследования в клетках лимфоузла, другой ткани опухоли или костного мозга/крови для выявления t(11;

14)(q13;

q32).

При невозможности выполнения стандартного цитогенетического исследования целесообразно определение t(11;

14)(q13;

q32) методом FISH на отпечатках лимфоузла (опухолевой ткани). Возможно выполнение цитогенетического исследования методом FISH на срезах с парафиновых блоков.

10. Трепанобиопсия костного мозга (билатеральная) с выполнением иммуногистохимического исследования (CD5, CD19, циклин D1).

11. Пункция и получение аспирата костного мозга (определение вовлечения костного мозга при отсутствии гистологических признаков методом FISH, с использованием проточной цитофлюориметрии или выявление В-клеточной клональности методом ПЦР определением реарранжировок генов тяжелых цепей иммуноглобулинов).

12. Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических и внутригрудных лимфоузлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза (печень, селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь, лимфатические узлы, почки, при необходимости — мягкие ткани), щитовидной железы, молочных желез, подкожных образований;

у мужчин — предстательной железы, у женщин — малого таза.

13. Эхокардиография.

14. Компьютерная томография (КТ) органов шеи, грудной клетки и брюшной полости;

при вовлечении паренхиматозных органов – с внутривенным контрастированием, до лечения и на момент констатации ремиссии. КТ костей лицевого скелета, орбит и головного мозга по показаниям.

15. Выполнение люмбальной пункции с цитологическим исследованием ликвора для исключения нейролейкемии.

16. Эзофагогастродуоденоскопия и фиброколоноскопия с обязательными биопсиями слизистых, даже при отсутствии визуальных признаков вовлечения.

«Слепые» биопсии, при отсутствии визуально измененной слизистой ЖКТ, выполняются в желудке, двенадцатиперстной кишке, в сигмовидной кишке, поперечной ободочной и слепой кишке.

17. Иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи.

18. Магнитно-резонансная томография органов малого таза, головного и спинного мозга по показаниям.

19. Осмотр гинеколога.

20. Криоконсервирование спермы (по показаниям).

21. Группа крови, резус фактор, фенотип.

22. Консультация нефролога при специфическом поражении почек.

23. Консультация эндокринолога по показаниям. Компенсированный сахарный диабет не является противопоказанием для проведения программной ПХТ.

Анализы крови и мочи, ЭКГ (пункты 1-7, 17) необходимо выполнить не ранее, чем за две недели до начала терапии;

УЗИ и КТ органов грудной клетки, брюшной полости, периферических лимфоузлов, ЭГДС и ФКС — не ранее, чем за месяц до начала терапии;

гистологическое, иммуногистохимическое, цитогенетическое и молекулярные исследования костного мозга, лимфатического узла и слизистых ЖКТ — не ранее двух месяцев до начала терапии.

Контрольные обследования (рестадирования) с целью оценки эффективности ПХТ проводились после 2, 4, 6 и 8 курсов ПХТ и после аутоТСКК.

Контрольное обследование больного включало:

1. общий анализ крови;

2. биохимический анализ крови;

3. КТ и УЗИ всех вовлеченных органов.

4. ЭГДС и ФКС выполняются после 4 и 8(6) курсов ПХТ, а в случае сохранения вовлечения слизистых ЖКТ после индукционной терапии – после аутоТСКК.

5. Исследование костномозгового кроветворения, в т.ч. с использованием высокочувствительных методов (ПЦР, проточная цитофлуометрия) проводилось перед началом 6 или 8 курсов ПХТ, после которых планировалась мобилизация и сбор аутоСКК.

При достижении ПР после 4-го курса ПХТ на основании данных КТ, УЗИ и эндоскопических исследований контроль костномозгового кроветворения осуществлялся перед 6 курсом. При констатации достижения костномозговой ремиссии после 6-го курса выполнялся сбор аутоСКК и далее проводился курс высокодозной консолидации по схеме BEAM-R с аутоТСКК.

6. Позитронно-эмиссионная томография выполнялась через 4-5 недель после аутоТСКК при наличии остаточных образований.

Распространенность опухолевого процесса на момент установления диагноза оценивали по классификации Ann Arbor (табл. 5).

2.3. Стадирование больных ЛКМ.

Для стадирования ЛКМ используется такая же модифицированная классификация по стадиям которая используется для Ann Arbor [215], стадирования больных с лимфомой Ходжкина и большинства других лимфопролиферативных заболеваний.

Таблица 5.

Классификация по стадиям (Ann Arbor, 1971г.).

Поражение одной лимфатической зоны или лимфатической Стадия I структуры (I). Поражение одной лимфатической зоны или лимфатической структуры с вовлечением прилежащих тканей (IЕ).

Локализованное поражение одного нелимфатического органа (IЕ).

Поражение двух и более лимфатических зон по одну сторону Стадия II диафрагмы (II). Поражение двух и более лимфатических зон по одну сторону диафрагмы с вовлечением прилежащих тканей (IIЕ).

Локализованное поражение одного нелимфатического органа и его регионарных лимфатических узлов с или без поражения других лимфатических зон по ту же сторону диафрагмы (IIЕ).

Поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), Стадия III которое может сочетаться с локализованным поражением одного нелимфатического органа или ткани (IIIЕ), или с поражением селезенки (IIIS), или с поражением того и другого (IIIЕ + S).

Диссеминированное (многофокусное) поражение одного или Стадия IV нескольких нелимфатических органов с или без поражения лимфатических узлов. Изолированное поражение нелимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов.

Принимая во внимание вовлечение периферической крови и костного мозга в абсолютном большинстве случаев, прогностического значения стадирование по Анн Арбор не имеет.

2.4. Протокол терапии больных ЛКМ в возрасте до 65 лет.

Всем 46 пациентам с впервые установленным диагнозом ЛКМ моложе лет, включенным в исследование, проводился первый курс ПХТ по схеме R EPOCH (табл. 6).

Таблица 6.

Схема курса полихимиотерапии R-EPOCH[248].

Препарат Доза и способ введения Дни введения 375 мг/м2 в/в 1 раз Ритуксимаб Этопозид1 50 мг/м2 в/в 1 раз в сутки – круглосуточное 1- введение Доксорубицин1 10 мг/м2 в/в 1 раз в сутки – круглосуточное 1- введение Винкристин 0,5 мг в/в 1 раз в сутки – круглосуточное 1- введение 60 мг/м2 в сутки внутрь Преднизолон 1- Циклофосфамид1 750 мг/м2 в/в 1 раз Основываясь на результатах переносимости предыдущего курса (при отсутствии инфекционных осложнений и лейкопении IV ст.) дозы этопозида, циклофосфамида и доксорубицина в последующих курсах увеличивались на 20-25%.

Этопозид, винкристин и доксорубицин разводят вместе в одном флаконе в 500 1000 мл физиологического 0,9% раствора NaCl.

В зависимости от развившейся токсичности после первого курса по схеме R EPOCH, все больные делились на две группы:

- в первую группу включались пациенты для проведения максимально интенсивной терапии с использованием высоких доз метотрексата и цитарабина;

- во вторую – больные для проведения менее интенсивной терапии, основанной на использовании гемцитабина и оксалиплатина (схема 1).

Схема 1.

Схема терапии пациентов с лимфомой из клеток мантии моложе 65 лет.

Таблица 7.

Критерии выбора ветви терапии (R-EPOCH/R-HMA или R-EPOCH/R-GIDIOX) после первого курса по схеме R-EPOCH Параметры Высокодозная ветвь Среднедозная ветвь оценки после R-EPOCH/R-HD-Met-AraC R-EPOCH/R-GIDIOX I группа II группа R-EPOCH Лейкопения Лейкопения III ст. (лейкоциты Лейкопения III ст. длительностью менее 2,0*109/л) не более 3 более 3 суток или лейкопения IV ст. (лейкоциты менее 1,0*109/л) суток Инфекционные Отсутствие жизнеугрожающих Сепсис, пневмония, некротическая осложнения инфекционных осложнений и энтеропатия, лихорадки более 38,0оС Почечная Нет признаков, в т.ч. острая почечная недостаточность и недостаточ- компенсированной стадии другие токсические осложнения ность III-IV ст.

В первую группу (ветвь R-HD-Met-AraC, R-HMA) включались больные, у которых после первого курса ПХТ по схеме R-EPOCH не развивались лейкопения III ст. более 3 суток и тяжелые инфекционные осложнения III-IV ст., отсутствовали любые признаки почечной недостаточности и другие токсические осложнения III IV ст. (табл. 7). Пациентам из этой группы второй курс ПХТ проводился по схеме R-HD-Met-AraC (ритуксимаб 375 мг/м2 в 0 день, метотрексат 1000 мг/м однократная инфузия за 24 часа в 1 день, цитарабин 3000 мг/м2 2 раза в день во 2- дни, табл. 8).

Таблица 8.

Схема курса полихимиотерапии R-HD-Met-AraC (HMA, high dose methotrexate and cytarabine) Дни Препарат Доза и способ введения введения 375 мг/м2 в/в 1 раз Ритуксимаб 1000 мг/м2 в/в, постоянная инфузия в течение 24 часов – Метотрексат первые 200 мг/м2 за 2 часа, оставшиеся 800 мг/м2 за 22 часа 2- 3000 мг/м2 в/в, инфузия в течение 2 часов 2 раза в сутки Цитарабин (4 введения) Критериями включения пациентов во вторую группу (ветвь R-GIDIOX) служили: развитие после первого курса ПХТ по схеме R-EPOCH гематологической токсичности III ст. более 3 суток или гематологической токсичности IV ст., возникновение серьезных инфекционных осложнений III-IV ст., наличие любых признаков почечной недостаточности и/или других токсических явлений III-IV ст.

(табл. 7). Больным, включенным во вторую группу, после первого курса ПХТ по схеме R-EPOCH проводился курс ПХТ по схеме R-GIDIOX (ритуксимаб 375 мг/м в 0 день, гемцитабин 800 мг/м2 в 1 и 4 дни, оксалиплатин 120 мг/м2 во 2 день, иринотекан 100 мг/м2 в 3 день, дексаметазон 10 мг/м2 в/в в 1-5 дни, ифосфамид 1000 мг/м2 в 1-5 дни, табл. 9).

В дальнейшем, в обеих группах, курсы ПХТ альтернировались (чередовались): пациентам в первой группе проводилась терапия по схеме R EPOCH/R-HD-Met-AraC, во второй – R-EPOCH/R-GIDIOX. В зависимости от времени достижения полной ремиссии проводилось от 6 до 8 курсов терапии (3- цикла, схема 1).

Таблица 9.

Схема курса полихимиотерапии R-GIDIOX.

Дни Препарат Доза и способ введения введения 375 мг/м2 1 раз Ритуксимаб 800 мг/м2 в/в 1 раз в сутки (разводят в 500 мл Гемцитабин 1и физиологического раствора и вводят в течение 1,5 часов) 120 мг/м2 в/в 1 раз (разводят в 500 мл 5% бессолевой Оксалиплатин глюкозы и вводят в течение 6 часов) 100 мг/м2 в/в 1 раз (разводят в 250 мл физиологического Иринотекан раствора и вводят в течение 1,5 часов) 1000 мг/м2 в/в 1 раз в сутки (с использованием месны) Ифосфамид 1- 10 мг/м2 в/в 1 раз в сутки Дексаметазон 1- Длительность одного курса ПХТ вместе с посткурсовым периодом составляла 21 сутки, т.е. первый день следующего курса был 22 днем от 1 дня предыдущего. При развитии тяжелых инфекционных осложнений и/или длительной панцитопении длительность курсового и посткурсового периода увеличивалась до 28 суток.

Развитие лейкопении III ст. более 3 суток или лейкопении IV ст. у пациентов моложе 55 лет со значительным вовлечением в опухолевый процесс костного мозга и развитием панцитопении до начала ПХТ при отсутствии других серьезных осложнений и сопутствующих заболеваний не служило причиной перевода больного в группу R-EPOCH/R-GIDIOX.

При удовлетворительной переносимости курса R-EPOCH, а именно: при отсутствии инфекционных осложнений и лейкопении IV ст., дозы этопозида, циклофосфамида и доксорубицина в последующих курсах увеличивались на 20 25% от стандартных.

Сбор аутоСКК осуществлялся после 6 или 8 курсов ПХТ, в зависимости от момента достижения полной ремиссии заболевания. В случае отсутствия ПР, но достижении ЧР, в т.ч. и при сохранении вовлечения костного мозга после 8 курсов ПХТ сбор аутоСКК выполнялся.

Для выполнения сбора аутоСКК после курсов R-HD-Met-AraC или R GIDIOX, в момент восстановления лейкоцитопоэза при количестве лейкоцитов 0,7-1,0*109/л более начиналась стимуляция гранулоцитарным колоние стимулирующим фактором (в среднем на 12 сутки после курса). Непосредственно перед первым лейкоцитаферезом вводилось 375 мг/м2 ритуксимаб с целью уменьшения возможной контаминации трансплантата CD20+ клетками – «очистка»

трансплантата in vivo.

Первый сеанс лейкоцитафереза осуществлялся при общем количестве лейкоцитов более 3,5*109/л. Минимально необходимое количество CD34+ клеток для выполнения аутоТСКК составляло 2,0*106/кг. При неудовлетворительной мобилизации аутоСКК из периферической крови выполнялась эксфузия костного мозга.

Кондиционирование всем пациентам проводилось по схеме BEAM-R (табл.

10). Ритуксимаб в дозе 375 мг/м2 вводился в 0-й день непосредственно перед аутоТСКК с целью уменьшения возможной контаминации трансплантата CD20+ клетками.

Таблица 10.

Схема курса полихимиотерапии BEAM-R Препарат Доза и способ введения Дни введения 300 мг/м2 1 раз в/в за 2 часа в защищенной от Кармустин (BCNU) - света капельнице 200 мг/м2 2 раза в день в/в за1 час Этопозид с -5 по - Цитарабин1 200 мг/м2 2 раза в день в/в в течение 30 минут с -5 по - 140 мг/м2 1 раз в/в в течение 30 минут Мелфалан - 375 мг/м2 в/в 1 раз до аутоТСКК Ритуксимаб Трансплантация аутоСКК при развитии гиперемии кожных покровов и головных болей, подъемах температуры тела выше 38,0оС, связанных с введениями цитарабина, возможно добавление 2-4 мг дексаметазона в качестве премедикации.

Всем больным, кому индукционная ПХТ проведена полностью, выполнено не менее 6 введений ритуксимаба.

При сохранении остаточных опухолевых образований после аутоТСКК пациентам выполняли позитронно-эмиссионную томографию. При наличии очагов метаболической гиперфиксации проводилась лучевая терапия в дозе 36 Гр только на остаточные образования.

После развития у двоих больных ранних рецидивов с изолированным вовлечением центральной нервной системы, с ноября 2011 г. всем пациентам проводится профилактика нейролейкемии. Она включает 4 люмбальные пункции с интратекальными введениями 30 мг цитарабина, 15 мг метотрексата и 4 мг дексаметазона в период индукционной ПХТ. Кроме того, профилактика нейролейкемии осуществлена у больных, кому аутоТСКК выполнена после ноября 2010 г.

Поддерживающая терапия ритуксимабом в дозе 375 мг/м2 1 раз в три месяца в течение 3 лет начиналась через три месяца после аутоТСКК.

Для оценки степени токсичности использовалась шкала токсичности ВОЗ [244].

После аутоТСКК осмотр больных производился 1 раз в три месяца в течение первых трех лет в дни введений ритуксимаба. Контрольные обследования, включавшие КТ органов грудной клетки и брюшной полости (при необходимости – шеи и малого таза), УЗИ всех групп периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости и забрюшинного пространства, клинический и биохимический анализы крови в течение первого года после аутоТСКК выполнялись 1 раз в 3 месяца, в течение 2 и 3 года – 1 раз в 6 месяцев, далее 1 раз в год. Контрольные исследования костномозгового кроветворения (гистологическое исследование и контроль МРБ) выполнялись через 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев после аутоТСКК. Эзофагогастродуоденоскопия и фиброколоноскопия – по показаниям, но не реже 1 раза в год в течение первых 3 лет (например, в случае сохранения остаточных образований).

2.5. Оценка эффективности терапии.

Оценка эффективности терапии проводилась с учетом международных стандартизованных критериев ответа на лечение при неходжкинских лимфомах [37].

Полная ремиссия заболевания устанавливалась при отсутствии проявлений болезни (клинически, по данным осмотра и обследования), при отсутствии обусловленных болезнью В-симптомов (снижение массы тела, повышенное потоотделение, выраженная общая слабость, повышение температуры тела без видимых очагов инфекции), нормализация концентрации ЛДГ. Основным критерием являлось уменьшение размеров лимфатических узлов и их конгломератов до “нормальных” размеров: при исходных размерах 1,5 см сокращение до 1,5 см, при исходных размерах более 1,1-1,5 см – сокращение до 1, см (или более 75% от исходной общей массы). Ремиссия считалась полной при уменьшении размеров всех ранее увеличенных органов и отсутствии специфического поражения при повторном исследовании биоптата/аспирата костного мозга с использованием высокочувствительных методов диагностики (проточная цитофлюориметрия, определение В-клеточной клональности методом ПЦР на основании анализа перестроек генов IgVH, использование пациент специфичных праймеров, определение методом FISH).

t(11;

14)(q13;

q32) Отсутствие поражения ЖКТ, в том числе по данным гистологического исследования биоптатов слизистых. Отсутствие очагов повышенного накопления радиофармпрепарата при ПЭТ.

Недоказанная полная ремиссия устанавливалась при отсутствии признаков болезни, определяемых клинически и по данным объективного обследования.

Резидуальные лимфатические узлы должны были быть размерами не более 1,5 см в максимальном диаметре (результат регрессии более чем на 75% от исходного размера). Уменьшение размеров конгломератов лимфатических узлов должно было быть более чем на 75%. Для недоказанной ПР характерно уменьшение размеров всех ранее увеличенных органов при том, что данные исследования костного мозга считались как "неопределенные".

Частичная ремиссия устанавливалась при:

уменьшении объема опухоли одной из локализаций более, чем на 50% от исходного размера, при отсутствии костномозговой ремиссии по данным исследования трепанобиоптата;

отсутствии увеличения размеров других лимфатических узлов и ранее увеличенных органов (размеры в пределах нормы);

отсутствии новых признаков болезни (В-симптомы, увеличение размеров лимфатических узлов или органов).

Стабилизацией заболевания считалось состояние, при котором не отмечено ни регрессии опухоли на фоне полихимиотерапии, ни прогрессирования с увеличением опухолевой массы или появлением новых очагов поражения.

Рецидив или прогрессирование заболевания характеризовались появлением новых очагов поражения, либо дальнейшим ростом опухоли в зонах первичного поражения более, чем на 25%.

Под понятием “минимальная резидуальная болезнь” при поражении костного мозга понималась постоянно определяемая остаточная популяция опухолевых клеток, выявить которую можно лишь с помощью новых высокочувствительных методов – проточная цитофлюориметрия, определение В клеточной клональности методом ПЦР на основании анализа перестроек генов тяжелых цепей иммуноглобулинов, использование пациент-специфичных праймеров и определение t(11;

14)(q13;

q32) методом FISH.

Резидуальной опухолью (остаточным образованием) являлось постоянно определяемое остаточное образование, не сокращающееся в размерах во время лечения, не накапливающее контрастное вещество при проведении КТ, аваскулярное по данным УЗИ, и с отсутствием повышенного накопления радиофармпрепарата при ПЭТ.

Если в течение 12 месяцев по данным КТ отмечается дальнейшая регрессия остаточного образования, то устанавливается ПР.

Определение методом в различных 2.6. t(11;

14)(q13;

q32) FISH популяциях клеток, выделенных с использованием флюоресцентно активированного клеточного сортера.

Исследованы аспираты костного мозга 12 первичных больных (табл. 11) с цитогенетически доказанным диагнозом ЛКМ, включая двух больных с бластоидным вариантом заболевания.

Таблица 11.

Характеристика больных.

N, больной, Цитологический Объем поражения возраст вариант, риск MIPIb 1. Ш., 44 года Бластоидный, Все группы л/у, селезенка, печень, легкие, к/м.

высокий риск 2. Д., 63 года Классический, Все группы л/у (bulky), плевра, селезенка, высокий риск печень, к/м.

3. К., 59 лет Классический, низкий Все группы л/у, к/м, печень, селезенка, риск желудок и толстая кишка.

4. А., 50 лет Классический, низкий Все группы л/у, миндалина, печень, селезенка, риск желудок, толстая кишка и к/м.

5. М., 53 года Классический, К/м, аксиллярные и внутрибрюшные л/у, селезенка, гиперлейкоцитоз 75,3*109/л.

высокий риск 6. У., 60 лет Классический, Все группы л/у, печень, селезенка, к/м, промежуточный риск миндалины, пищевод, желудок, 12-п.к., толстая кишка 7. Ф., 55 лет Классический, Все группы л/у, печень, селезенка, желудок, промежуточный риск 12-п.к., толстая кишка, к/м и легкие.

8. Б., 59 лет Классический, Все группы л/у, миндалины, печень, селезенка, промежуточный риск желудок, 12-п.к., толстая кишка, почки, к/м, легкие.

9. Ч., 52 года Классический, низкий Все группы л/у, селезенка, печень, толстая риск кишка, к/м.

10.Х., 64 года Классический, Орбита, желудок, к/м, селезенка, промежуточный риск внутрибрюшные и периферические л/у.

11.М., 65 лет Классический, Желудок, 12-п.к., толстая кишка, промежуточный риск внутрибрюшные и внутригрудные л/у.

12. Ю., 71 год Бластоидный, Поражение всех групп л/у, печени, селезенки, высокий риск к/м, миндалин, желудка, 12-п.к.

Л/у – лимфатические узлы;

к/м – костный мозг;

12-п.к. – двенадцатиперстная кишка.

2.6.1. Выделение популяций клеток с использованием флюоресцентно активированного клеточного сортера.

После согласия больного аспират костного мозга получали из гребня подвздошной кости, используя не менее двух пункций. Суммарный объем составлял 9 мл – 6 пробирок с ЭДТА по 1,5 мл. Из-за незначительного количества клеток в некоторых популяциях и с целью уменьшения их потерь, для работы использованы пробирки со стенками, дополнительно обработанными силиконом, т.н. «силиконизированные» пробирки.

Полученную взвесь костномозговых клеток фильтровали (фильтры Filcon с диаметром пор 50 мкм), двукратно отмывали фосфатно-солевым буфером с добавлением 1% раствора бычьего альбумина (5-я фракция, pH=7,3) и осаждали центрифугированием при 400g в течение 5 минут при температуре +4оС 2 раза.

После отмывки материал инкубировали с моноклональными антителами в темноте при температуре +4оС в течение 30 минут. Для каждого антитела концентрацию определяли индивидуально методом титрования (табл. 12).

Таблица 12.

Панель антител для проведения мечения клеток.

Проба с антителами Выделяемая популяция Клетки-предшественницы: CD34+ CD45dim CD45 (FITC), CD34 (PE) CD5 (FITC), (PE), CD19 (PerCP-Cy5.5) или Клетки ЛКМ: CD5+CD19+ /+ CD5 (APC), (FITC), CD19 (PE)* CD5 (FITC), (PE), CD19 (PerCP-Cy5.5) или Нормальные В-лимфоциты: CD5-CD19+ CD5 (APC), (FITC), CD19 (PE)* Моноциты: CD45+CD14+ CD45 (FITC), CD14 (PE) Гранулоциты выделялись по боковому CD45 (FITC), CD14 (PE) светорассеянию (SSC), исключая полигон моноцитов Нормальные Т-лимфоциты: CD45+CD3+ CD45 (FITC), CD3 (PE) Эритрокариоциты: CD45-CD235(GlyA)+ CD45 (FITC), CD235(GlyA) (PE) *определение клональности проводилось предварительно.

После окончания инкубации эритроциты лизировали использованием BD FACS Lysing Solution. Лизирующий буфер в рабочей концентрации при температуре 37оС добавляли к костному мозгу в соотношении 9 частей лизирующего буфера к 1 части исследуемого материала. Инкубацию в термостате при температуре +37оС проводили в течение 10 минут. По окончании инкубации клетки осаждали центрифугированием при 400g в течение 5 минут при температуре +4оС, двукратно отмывали добавлением 9 частей фосфатно-солевого буфера с 1% раствором бычьего альбумина (5-я фракция, и pH=7,3) центрифугированием при 400g в течение 5 минут при температуре +4оС.

Сортировка клеток проводилась на клеточном сортере FACS Vantage SE (использованное сопло (nozzle) 70 мкм, давление 26 psi, частота 42 кГц). В качестве обжимающей жидкости использовался раствор BD FACS Flow. Фракции клеток выделяли сначала по светорассеянию, а потом по следующим сочетаниям антигенов:

- Гранулоциты выделялись по боковому светорассеянию (side scattering, SSC), исключая полигон моноцитов (CD45+CD14+);

моноциты и лимфоциты располагались по светорассеянию в общем полигоне (рис. 7).

Рисунок 7. Последовательное гейтирование гранулоцитов (R3) и моноцитов (R2):

сначала по светорассеянию, затем с использованием антител к CD14 и CD45.

Дальнейшее разделение популяций проводилось по следующим сочетаниям антигенов:

- Клетки-предшественницы: CD34+CD45dim;

- Клетки опухоли: CD5+CD19+/+;

- Нормальные В-лимфоциты: CD5-CD19+;

- Моноциты: CD45+CD14+;

- Т-лимфоциты: CD45+CD3+;

- Эритрокариоциты: CD45-CD235(GlyA)+ (рис. 8).

FSC Height CD45 FITC Рисунок 8. Последовательное выделение эритрокариоцитов (CD45-GlyA+, полигон R2).

После выделения на клеточном сортере, чистоту полученных популяций клеток анализировали на проточном цитометре FACS CantoII (исследовали не менее 1000 событий). Дополнительную инкубацию с антителами не выполняли (рис. 9 и 10).


До и после сортировки (без дополнительной инкубации с антителами) Рисунок 9. Контроль чистоты полученных популяций клеток с использованием BD FACSCanto II (популяция клеток ЛКМ CD5/CD19/ до сортировки и после,).

Чистота полученной популяции клеток составила 99,1% (P2) До и после сортировки (без дополнительной инкубации с антителами) Рисунок 10. Сортировка популяции CD34+CD45dim клеток. Чистота полученной популяции клеток (P2) составила 98,0%.

После оценки чистоты, клетки осаждали центрифугированием при 400g в течение 5 минут при температуре +4оС, отмывали от фосфатно-солевого буфера раствором ледяной уксусной кислоты и метанола 1-2 раза (в зависимости от количества клеток в образце). Нанесение клеток на предметные стекла осуществляли в цитоспиновой центрифуге (Cellspin II Tharmac, 1000 оборотов в минуту, 8 минут), благодаря чему, все клетки наносились на определенный участок предметного стекла диаметром менее 5 мм.

2.6.2. Флюоресцентная гибридизация in situ.

В работе использовали ДНК-зонд LSI IgH/CCND1 Dual color, Dual Fusion Translocation Probe (Vysis), состоящий из двух локусспецифических проб IgH в регионе 14q32 и CCND1 в регионе 11q13. Проба LSI ССND1 длиной 378 kb окрашена флюорохромом красного цвета (рис. 11). Проба LSI IgH окрашена флюорохромом зеленого цвета и состоит из двух участков – центромернее (длиной 338 kб) и теломернее (длиной 437 kb) области, в которой находятся точки разрыва при t(11;

14)(q13;

q32) (рис. 12).

Рисунок 11. Схема строения региона q13 хромосомы 11, области расположения гена CCND1и его окраска в пробе LSI IgH/CCND1 Dual Color, Dual Fusion Translocation Probe (Vysis).

Рисунок 12. Схема строения региона q32 хромосомы 14, области расположения гена IgH и его окраска в пробе LSI IgH/CCND1 Dual Color, Dual Fusion Translocation Probe (Vysis).

Гибридизацию выполняли по протоколу фирмы-производителя Vysis для локусспецифических и центромерных проб (http://www.vysis.com). На область скопления клеток на предметном стекле наносили 1,5 мкл FISH-пробы (0,15 мкл ДНК-зонда, 1,05 мкл гибридизационного буфера и 0,3 мкл дистиллированной воды). Сверху помещали круглое покровное стекло диаметром 10 мм, по краю которого наносили резиновый клей.

Предметные стекла помещали в прибор для денатурации и гибридизации – ThermoBriteTM Slide Hybridization/Denaturation System (Abbott Molecular) на 16- часа. Программа работы Hybrite включает в себя нагревание до 75С в течение минут (денатурация) с последующим снижением температуры до 37С и поддержанием ее в течение всего периода инкубации (гибридизация).

По окончании гибридизации удаляли резиновый клей и покровное стекло.

Стекла помещали в светонепроницаемых сосуд Коплина с раствором поверхностно-активного вещества в стандартном буфере – 0,4хSSC/0,3%NP-40 и инкубировали в водяной бане при температуре 73С в течение 2 минут. Затем стекла переносили на 1 минуту в сосуд Коплина с раствором 2SSC/0,1%NP-40 при комнатной температуре. Стекла сушили в темноте в течение 10 минут при комнатной температуре, для окрашивания ядер на область скопления клеток наносили 8 мкл раствора DAPI I (Abbot Molecular) в среде для флюоресценции Vectashield (Vector) (соотношение DAPI I : Vectashield = 1 : 20) и накрывали покровным стеклом размером 22х22 мм.

Визуализацию сигналов проводили под флюоресцентным микроскопом Zeiss-Axioscope с использованием тройного фильтра DAPI/ORANGE/GREEN. В каждом случае по возможности анализировали 200 интерфазных ядер с четкими сигналами.

Оценка результатов гибридизации.

Ядра с двумя красными и двумя зелеными сигналами или одним красным, одним зеленым и одним желтым сигналами считали негативными (без транслокации) (рис. 13). Ядра с одним красным и одним зеленым сигналами от нормальных хромосом 11 и 14 и двумя желтыми (слитными) сигналами от дериватов 11-й и 14-й хромосом считали позитивными, т.е. с транслокацией t(11;

14)(q13;

q32) (рис. 14).

Для определения границ нормальных значений анализировали 1000 ядер от каждого из 5 здоровых доноров костного мозга для каждой пробы. Границы нормальных значений для транслокации t(11;

14)(q13;

q32) – 0%.

Чувствительность метода в каждом конкретном случае определяли чистотой полученной на клеточном сортере популяции клеток.

Рисунок 13. Результат гибридизации в Рисунок 14. Результат гибридизации в нормальном ядре. ядре с транслокацией t(11;

14)(q13;

q32).

2.7. Статистическая обработка данных.

Анализ выживаемости проводился по методу Каплана-Мейера (при сравнении выживаемости использовался log-rang критерий). Исследовались общая выживаемость (время отсчитывалось от начала ПХТ до летального исхода от любой причины или последней информации о больном) и бессобытийная выживаемость (от начала ПХТ). Данные представлены в виде медианы (и размаха), среднего арифметического ± стандартное отклонение и абсолютных чисел (проценты).

С целью нахождения предикторов летального исхода выполнен многофакторный анализ (методом логистической регрессии). Многофакторный анализ проведён в два этапа. Вначале выполнен одномерный анализ, в результате которого были выделены статистически значимые факторы, которые в дальнейшем были подвергнуты многофакторному анализу.

Статистическую обработку результатов проводили в лаборатории биостатистики ФГБУ ГНЦ МЗ РФ (заведующий лабораторией, к.т.н. С.М. Куликов, с.н.с. Э.Г. Гемджян).

Глава 3. Результаты лечения по протоколу ЛКМЗ-2010.

В соответствии с критериями, приведенными в таблице 7, после первого курса ПХТ по схеме R-EPOCH, в группу максимально интенсивной терапии R EPOCH/R-HD-Met-AraC(R-HMA) были отнесены 28/46 пациентов, в группу R EPOCH/R-GIDIOX включено 18/46 больных (схема 2). К сентябрю 2013 г. медиана наблюдения составила 26 месяцев (от 3 до 65 месяцев). Соматический статус, определяемый по шкале ECOG, до начала терапии не учитывался при стратификации больных.

В первой группе R-HD-Met-AraC распределение больных в соответствии с MIPIb было следующим: 35,7% пациентов включены в группу низкого риска, 28,6% – промежуточного риска и 28,6% – высокого риска;

медиана возраста составила лет (от 29 до 64 лет), соотношении мужчин к женщинам было 76%/24%.

Во второй группе в соответствии с больные R-GIDIOX MIPIb распределились следующим образом: 20% включены в группу низкого риска, 46,7% – промежуточного риска и 33,3% – высокого риска. Медиана возраста пациентов составила 60 лет (от 41 до 63 лет). Соотношение мужчины/женщины составило 55,6%/44,4% (приложение табл.1).

Схема 2.

Распределение больных.

Гипоплазия костного мозга, снижение функции почек и наличие сопутствующей патологии являлись основной причиной менее удовлетворительной переносимости первого курса ПХТ по схеме R-EPOCH и коррелировали в нашем исследовании с возрастом больных. В первую группу максимально интенсивной терапии R-HD-Met-AraC включены больные с медианой возраста на 9 лет меньше, чем в группе R-GIDIOX (51 против 60 лет). Отчасти этим обусловлено увеличение процента больных в группах промежуточного и высокого риска, определяемого по шкале MIPIb, в ветви R-GIDIOX, т.к. при расчете MIPIb учитывается возраст больного. Например, самому старшему пациенту, включенному в ветвь терапии R HD-Met-AraC, было 64 года, концентрация ЛДГ и количество лейкоцитов на момент начала терапии оставались в пределах нормы, соматический статус по шкале ECOG составлял 0 баллов, а пролиферативный индекс Ki-67 опухолевых клеток ЛКМ составлял 10%. При расчете MIPIb больной был отнесен в группу промежуточного риска только из-за возраста, тогда как пациент моложе всего на год и с такими же характеристиками соматического статуса, концентрации ЛДГ, количества лейкоцитов и Ki-67 в опухолевых клетках был бы отнесен в группу низкого риска. Отсутствие признаков почечной недостаточности и сопутствующей патологии, удовлетворительная переносимость первого курса по схеме R-EPOCH, позволили включить обсуждаемого больного 64 лет в первую группу терапии R HD-Met-AraC и выполнить запланированную терапию в полном объеме.

Самому молодому больному ЛКМ, включенному в ветвь R-GIDIOX был год. После первого курса ПХТ у пациента развилось желудочное кровотечение, причиной которого явился обширный язвенный дефект слизистой 70х28х16 мм, обусловленный тотальным поражением ЛКМ всех отделов желудка (с толщиной стенок до 44 мм). В связи с неэффективностью консервативных мероприятий, больному в экстренном порядке была выполнена гастрэктомия. Посткурсовой и послеоперационный периоды осложнились развитием кандидозного сепсиса (Candida albicans) и двусторонней пневмонии, купированных противомикробной терапией с использованием ванкомицина, тиенама и каспофунгина. Таким образом, развитие жизнеугрожающих геморрагических и инфекционных осложнений определили выбор терапевтической группы. Следующей по возрасту пациентке, включенной в группу R-GIDIOX было 55 лет.

Целью мобилизации и сбора аутоСКК являлось получение лейкоконцетрата, 2,0*106/кг содержащего клеток-предшественниц, экспрессирующих CD34.

Источником стволовых кроветворных клеток в 34/39 случаях (87,2%) была периферическая кровь, в 5/39 случаях (12,8%) неудачной мобилизации выполнены эксфузии костного мозга: 2/25 пациентам из группы R-HD-Met-AraC и 3/ больным из группы R-GIDIOX. Плериксафор в нашем исследовании не использовался.

У 23/25 больных из группы R-HD-Met-AraC медиана количества сеансов лейкоцитафереза составила 2 (1-6), медиана собранных клеток CD34+ предшественниц составила 3,14*106/кг (2,0-9,2*106/кг).


У 11/14 пациентов из группы R-GIDIOX медиана количества сеансов лейкоцитафереза составила 2 (1-6), медиана полученных CD34+ клеток предшественниц составила 3,7*106/кг (2,0-18,0*106/кг;

см. приложение).

Целью эксфузии костного мозга было получение 2-3*108/кг ядросодержащих клеток в независимости от количества полученных ранее стволовых кроветворных клеток периферической крови.

К сентябрю 2013 г. аутоТСКК выполнена 39 больным: 25/28 из группы R HD-Met-AraC и 14/18 из группы R-GIDIOX.

3-х летняя поддерживающая терапия ритуксимабом завершена у 11/ больных (у 4/25 из группы R-HD-Met-AraC и у 7/14 из группы R-GIDIOX). 2/14 из группы R-GIDIOX поддерживающая терапия ритуксимабом прекращена досрочно из-за развития тяжелых инфекционных осложнений III-IV ст. 26/39 больных (21/ из группы R-HD-Met-AraC и у 5/14 из группы R-GIDIOX) поддерживающая терапия продолжается.

У 1/18 больного с бластоидным вариантом заболевания из группы R-GIDIOX констатирована прогрессия заболевания до аутоТСКК;

1/28 больной скончался после первого курса по схеме R-HD-Met-AraC в результате септического шока.

5/46 пациентам (2/28 из группы R-HD-Met-AraC и 3/18 из группы R-GIDIOX) проводится индукционная ПХТ.

3.1. Токсичность.

Проанализирована токсичность 142 курсов R-EPOCH (42/46 больных), курсов R-HD-Met-AraC (28/28 больных) и 58 (17/18 больных) курсов R-GIDIOX, что составило 93,8% от всех проведенных курсов ПХТ.

После проведения курсов R-EPOCH лейкопения IV ст. развилась в 19,7% случаев, тромбоцитопения III и IV ст. – по 3,5%, анемия III и IV ст. – в 21,1% и в 6,3% случаев соответственно. Медиана длительности лейкопении IV ст. составила 2,5 суток (от 1 до 6 суток), при развитии тромбоцитопении IV ст. потребность в трансфузиях тромбоконцентрата составляла 8 доз на эпизод. При развитии анемии IV ст. средняя потребность в трансфузиях эритроцитной массы составляла 1,5 дозы на эпизод. В 2/3 случаев гематологическая токсичность III-IV cт. после курса R EPOCH развивалась у пациентов старше 55 лет. Увеличение доз вепезида, доксорубицина и циклофосфамида на 20-25% выполнено в 34,7% (49/142) случаев:

у 20/28 больных из группы R-HD-Met-AraC и у 3/18 больных из группы R-GIDIOX.

Снижение доз вепезида, доксорубицина и циклофосфамида на 50% потребовалось в 1/142 случае (1/18 больной из группы R-GIDIOX).

Гематологическая токсичность III-IV ст. развилась у всех пациентов после курсов ПХТ по схеме R-HD-Met-AraC. Лейкопения IV ст. зарегистрирована в 97% случаев, с медианой длительности 6 суток (от 1 до 14 суток). Тромбоцитопения IV ст. – в 95% случаев, анемия III и IV ст. – в 29% и 14% случаев соответственно.

Средняя потребность в трансфузиях компонентов крови составила: 7,3 дозы тромбоконцентрата на эпизод при развитии тромбоцитопении III ст., и 11,7 дозы при тромбоцитопении IV ст., при развитии анемии IV ст. – 2,15 дозы эритроцитной массы на эпизод. Дозы цитарабина уменьшали на 25-50% в 12% случаев (12/ курсов, 5/28 больных), метотрексата на 30-40% – в 3% (3/100 курсов, 3/ больных).

Гематологическая токсичность при проведении лечения по схеме R-GIDIOX была следующей: лейкопения IV ст. развивалась в 74,1% случаев, с медианой длительности 4,5 суток (от 1 до 13 суток). Тромбоцитопения IV ст. развилась в 39,7% случаев со средней потребностью в трансфузиях 10 доз тромбоконцентрата на эпизод. Анемия IV ст. – в 24,1% случаев со средней потребностью в трансфузии 1,7 дозы эритроцитной массы на эпизод (табл. 13). Снижение доз химиопрепаратов на 25-50% потребовалось в 6,9% (4/58) случаев, у 3/18 больных.

Таблица 13.

Гематологическая токсичность.

Параметр Степень R-EPOCH R-HD-Met-AraC R-GIDIOX токсичности (142 курса;

(100 курсов;

(58 курсов;

42/46 больных) 28/28 больных) 17/18 больных) Лейкопения IV 19,7% 97% 74,1% Тромбоцито- III 3,5% 4% 34,5% пения IV 3,5% 95% 39,7% Анемия III 21,1% 29% 24,1% IV 6,3% 14% 24,1% Токсическое действие высоких доз метотрексата и цитарабина определяет высокую частоту инфекционных осложнений, среди которых ведущую роль занимают стоматиты и энтероколиты различной степени тяжести (табл. 14).

Инфекционные осложнения после курсов R-HD-Met-AraC развивались в 69% случаев против 46,6% после курсов R-GIDIOX. Сепсис диагностирован в 5,2-6% случаев и, как правило, были связан с инфицированием центрального венозного катетера (ЦВК). Длительность стояния ЦВК во всех случаях инфицирования не превышала 45 дней.

Развитие почечной недостаточности I-II ст. констатировано после 8% (8/100) курсов R-HD-Met-AraC у 4/28 больных, IV ст. с развитием анурии – в 1% (1/100) случаев (1/28 больной).

Из неинфекционных осложнений, связанных с курсом R-GIDIOX нами было отмечено развитие печеночной недостаточности: транзиторное повышение активности аминотрансфераз до I-II и III-IV ст. в 65,5% (38/58) и 6,9% (4/58) случаев соответственно, но без клинических проявлений и нарушения белково синтетической функции печени. Уровни АЛТ и АСТ нормализовались в течение 7 10 суток после курса, без дополнительной терапии. Повышение активности АЛТ и АСТ при проведении курсов R-EPOCH и R-HD-Met-AraC происходило, как правило, после первых курсов ПХТ, и, по всей видимости, было связано с лизисом опухоли в печени.

Была отмечена высокая частота эпизодов тошноты I-II ст. (50,7%) во время проведения курсов R-EPOCH, несмотря на плановое применение ондансетрона или его аналогов. Скорее всего это связано с постоянной инфузией цитостатиков в течение 96 часов, тогда как период полувыведения ондансетрона составляет 4 часа.

Следуя рекомендациям производителя, планово ондансетрон назначался 2 раза в день внутривенно по 8 мг. При развитии тошноты мы увеличивали частоту введений ондансетрона до 3-4 раз в сутки, а при отсутствии эффекта добавляли к терапии сульпирид (торговое название: эглонил) или метоклопрамид (церукал).

Таблица 14.

Негематологическая токсичность.

Параметр Степень R-EPOCH R-HD-Met-AraC R-GIDIOX токсичности (142 курса;

(100 курсов;

(58 курсов;

28/28 больных) 42/46 17/ больных) больных) I-II 13,4% 45% 27,6% Стоматит III-IV 0,7% 2% 6,9% Диарея I-II 3,5% 8% 20,7% (энтеропатия) III-IV 1,4% 1% 19,0% Пневмония 1,4% 11% 3,4% I 9,9% 15% 19,0% Лихорадка II 9,9% 50% 25,9% III-IV 0% 4% 1,7% Сепсис 1,4% 6% 5,2% I 39,4% 15% 1,7% Тошнота/рвота (с II 11,3% 2% 3,4% антиэметиками) III-IV 0% 2% 0% Повышение I-II 12,0% 18% 65,5% активности АЛТ и АСТ III-IV 0,7% 5% 6,9% Повышение уровня I-II 1,4% 8% 10,3% креатинина III-IV 0% 1% 0% У всех больных в обеих группах R-HD-Met-AraC и R-GIDIOX за время терапии развивался хотя бы один эпизод инфекционных осложнений. При анализе повторных осложнений можно выделить в обеих терапевтических группах стоматиты, энтероколиты, обострения хронического геморроя и анальных трещин.

Рецидивирующего течения пневмонии и септических осложнений не зафиксировано (табл. 14).

С профилактической целью противогрибковая, противовирусная и антибактериальная терапия во время и после курсов R-EPOCH, R-HD-Met-AraC и R-GIDIOX не назначалась.

Схема R-EPOCH преимущественно используется в терапии ДВККЛ и первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы В [55, 248].

исследовании W. Wilson с соавторами, проанализированы эффективность и токсичность схемы R-EPOCH у 72 больных с ДВВКЛ, в возрасте от 19 до 85 лет (медиана 50 лет). Лейкопения IV ст. развилась после 62% курсов, причем в большинстве случаев (в 47%) после увеличения доз доксорубицина, циклофосфамида и этопозида, на 44-107% от исходных. В нашем исследовании лейкопения IV ст. развивалась после 19,7% курсов при такой же медиане возраста больных. Однако мы увеличивали дозы препаратов в курсе R-EPOCH в 34,7% случаев и не более чем на 25%.

Тромбоцитопения IV ст. в исследовании W. Wilson была констатирована после 9% курсов против 3,5% в нашем исследовании. Частота инфекционных осложнений связанных с нейтропенией развилась после 19% курсов, что соответствует нашему исследованию – лихорадка I и II ст., связанная с инфекционными осложнениями, развилась после 19,8% курсов.

Значительные различия были получены в отношении частоты возникновения тошноты и рвоты: как в исследовании K. Dunleavy, так и в двух исследованиях W.

Wilson, данные осложнения встречались не чаще, чем 6% случаев [55, 248, 249]. В нашем исследовании половина курсов R-EPOCH, несмотря на профилактическое назначение ондансетрона, сопровождалось тошнотой с эпизодами рвоты I и II ст.

Гематологическая и негематологическая токсичность схемы R-HD-Met-AraC в терапии 97 больных ЛКМ в исследовании J. Romaguera из MD Andersen Cancer Center была значительно ниже, чем в нашем исследовании. Частота лейкопении IV ст. в исследовании J. Romaguera составила 55-64% против 97% в нашем исследовании;

тромбоцитопении IV ст. – 42-46% против 97%;

нейтропенической лихорадки – 10% против 69%. Это объяснимо несколькими факторами, заложенными в самом протоколе R-HyperCVAD/R-HD-Met-AraC из MD Andersen Cancer Center. Во-первых, всем пациентам с первого дня межкурсового периода вводились гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (Г-КСФ) до восстановления количества лейкоцитов более 5,0*109/л. Во-вторых, всем больным проводилась постоянная противомикробная профилактика фторхинолонами, валцикловиром и флуконазолом. В-третьих, в протоколе было предусмотрено снижение доз миелотоксических препаратов в последующих курсах на 20% при отсутствии восстановления количества тромбоцитов более 100*109/л и лейкоцитов более 1,0*109/л к 21 дню цикла, что было выполнено в 30% случаев. Кроме того, из-за токсичности у 29% больных было уменьшено запланированное количество курсов терапии (преимущественно 7-8 курсы консолидации ремиссии) [204].

В нашем исследовании дозы метотрексата и цитарабина уменьшены в 15% случаев, противомикробная профилактика не проводилась, а показанием к применению Г-КСФ служило развитие лейкопении IV ст. За исключением пациента (1/26), погибшего после первого курса HD-Met-AraC, всем больным (25/26) проведено запланированное количество курсов терапии.

В исследовании, опубликованном F. Merli в 2012 г., из 60 больных с медианой возраста 57 лет (29-66 лет) и впервые установленным диагнозом ЛКМ, только 22/60 (37%) удалось провести ПХТ по альтернирующей схеме R HyperCVAD/R-HD-Met-AraC в полном объеме (8 курсов). 45/60 (75%) проведено курсов терапии. В 30% случаев (у 18/60 больных) причиной прекращения дальнейшей терапии была токсичность высоких доз цитарабина и метотрексата.

Тромбоцитопения III-IV ст., констатирована после 40-60% курсов R-HD-Met-AraC, нейтропения IV ст. – в 45-60% случаев, инфекционные осложнения III-IV ст. – менее чем в 20% случаев. В данном исследовании также применялись противомикробная профилактика и введения Г-КСФ с первого дня посткурсового периода. Только у половины больных проведено запланированное количество курсов терапии [155].

Более низкую частоту тромбоцитопений III-IV ст. в исследованиях J.

Romaguera и F. Merli можно объяснить заблаговременной трансфузионной поддержкой. Это необходимо для ведения больных в амбулаторном режиме, что широко распространено как в США, так и в Западной Европе и значительно снижает риск контаминации внутрибольничной инфекции. В нашем исследовании 2 больным, наблюдавшимся в амбулаторных условиях после курсов R-HD-Met AraC, мы использовали схожую тактику – трансфузии тромбоконцентратов до развития тромбоцитопении IV ст. Во всех остальных случаях пациенты, после курсов R-HD-Met-AraC, в течение всего посткурсового периода наблюдались в стационаре, а показанием к трансфузиям концентратов тромбоцитов (при отсутствии геморрагического синдрома) являлось развитие тромбоцитопении IV ст.

Токсичность схемы оказалась промежуточной между R-GIDIOX токсичностью курсов R-EPOCH и R-HD-Met-AraC. Принимая во внимание, что ключевыми препаратами в данной схеме явились гемцитабин и оксалиплатин, для сравнения мы выбрали схему R-DHAP.

В исследовании R. Delarue, опубликованном в 2013 г., 60 пациентам с впервые установленным диагнозом ЛКМ и медианой возраста 57,5 лет (40-66) проводилась последовательная терапия 3 курсами R-CHOP, 3 курсами R-DHAP и аутоТСКК с режимом кондиционирования по схемам TAM (тотальное облучение тела, цитарабин, мелфалан) или BEAM. У 5/60 больных развилась почечная недостаточность III-IV ст. после введений цисплатина, что привело либо к снижению дозы цисплатина до 50 мг/м2 или его замене на оксалиплатин 100 мг/м2 в последующих курсах ПХТ. 1/60 пациент скончался при невыясненных причинах после первого курса по схеме R-CHOP. АутоТСКК выполнена 49/60 больным (11/60: 1 больной скончался после курса R-CHOP, в 1 случае неудачный сбор аутоСКК, в 4 – прогрессия ЛКМ, в 4 – токсичность) [47].

В рандомизированном исследовании European Mantle Cell Lymphoma Network, сравнивалась эффективность и токсичность 6 альтернирующих курсов R CHOP/R-DHAP и 6 курсов R-CHOP. Увеличение эффективности в ветви R-DHAP сопровождалось большей токсичностью: анемия III-IV ст. в группе R-DHAP развивалась в 30% случаев против 9% в группе R-CHOP;

тромбоцитопения III-IV ст. – в 74% случаев против 10%;

лейкопения III-IV ст. – 75% против 50%. Частота почечной недостаточности I-II ст. в группе R-DHAP составила 44% против 10% в группе R-CHOP, III-IV ст. – 1% против 0%. АутоТСКК в группе больных, кому проводилась терапия по схеме R-CHOP/R-DHAP, выполнена только у 73% из включенных в исследование больных (отсутствие ЧР, токсичность) [100].

Таким образом, гематологическая токсичность курсов R-GIIDOX в нашем исследовании (лейкопения IV ст. в 74,1% случаев, тромбоцитопения IV ст. в 39,7% случаев, анемия IV ст. в 24,1% случаев) была схожей с курсами R-DHAP в Европейских исследованиях R. Delarue и European Mantle Cell Lymphoma Network.

Почечная недостаточность I-II ст. констатирована после 10,3% курсов R-GIDIOX, тогда как после курсов R-DHAP данное осложнение констатировано в 44% случаев. В первую очередь это связано с заменой цисплатина на оксалиплатин.

Почечной недостаточности III-IV ст. после курсов R-GIDIOX в нашем исследовании не зафиксировано.

Важно отметить, что в нашей работе не использовалась селекция больных, связанная с гематологической и негематологической токсичностью. Единственным критерием, определявшим количество курсов терапии, было время достижения полной ремиссии ЛКМ. Неудача в мобилизации и сборе аутоСКК из периферической крови в нашем исследовании не являлась причиной отказа от аутоТСКК – в 5/39 случаев выполнена эксфузия костного мозга.

В группе R-HD-Met-AraC восстановление количества лейкоцитов после высокодозной консолидации по схеме BEAM-R и трансплантации аутоСКК периферической крови составила 11 дней, в группе R-GIDIOX – 10 дней. В большинстве исследований [50, 77, 224] медиана восстановления количества лейкоцитов более 1,0*109/л после аутоТСКК с режимом кондиционирования BEAM(R) колеблется между 11-12 сутками. Тромбоцитопения IV ст. в группе R HD-Met-AraC развилась в 96% (22/23) случаев, анемия IV ст. в 35% (8/23) случаев, медиана потребности в трансфузиях тромбоконцентратов составила 16 доз (0-28), эритроцитов – 1 доза (0-3).

В группе R-GIDIOX тромбоцитопения IV ст. после трансплантации аутоСКК периферической крови развилась в 91% (10/11) случаев, анемия IV ст. – в 36% (4/11) случаев, медиана потребности в трансфузиях тромбоконцентратов составила 12 доз (0-45), эритроцитов – 1 доза (0-3).

Тромбоцитопения ст., без необходимости в трансфузиях III тромбоконцентратов, развилась только у 2 больных (1 из группы R-HD-Met-AraC и 1 из группы R-GIDIOX) – в обоих случаях после спленэктомии. Всего больных после спленэктомии, кому выполнена аутоТСКК было 3 (1 из группы R-HD-Met AraC и 2 из группы R-GIDIOX). У третьего больного развилась тромбоцитопения IV ст., но потребовалось переливание только 9 доз тромбоконцентрата. В трансфузиях эритроцитов все трое больных после аутоТСКК не нуждались.

5/39 больных (2/25 из группы R-HD-Met-AraC и 3/14 из группы R-GIDIOX) из-за неудачной мобилизации и сбора аутоСКК в качестве трансплантата после высокодозной консолидации по схеме BEAM-R использованы ядросодержащие клетки костного мозга. Медиана восстановления количества лейкоцитов более 1,0*109/л после аутоТСКК составила 17 суток (14-28). Медиана потребности в трансфузиях тромбоконцентратов составила 41 дозу (16-105), эритроцитов – 4 дозы (0-5), что существенно выше, чем после трансплантации аутоСКК периферической крови.

В исследовании, опубликованном C. Tam с соавторами в 2009 г., при анализе токсичности аутоТСКК в первой линии терапии у 50 больных ЛКМ зафиксировано 2/50 (5%) летальных исхода через 8 и 22 недели. Оба – вследствие кровотечений, связанных с отсутствием восстановления тромбоцитопоэза у больных, у кого в качестве трансплантата использованы ядросодержащие клетки костного мозга [224].

В отделение реанимации и интенсивной терапии (заведующий – д.м.н.

Галстян Г.М.) переведено 2 больных: 1 пациент в связи с развитием септического шока (см. анализ смертельного исхода) и 1 больная после аутоТСКК из группы R GIDIOX. Причиной перевода явилась острая дыхательная недостаточность развившаяся на +10 сутки после аутоТСКК в результате двусторонней тотальной плевропневмонии. При микробиологическом исследовании бронхоальвеолярного лаважа (смыва) методом ИФА выявлены Pneumocystis carinii. Противомикробная терапия бисептолом в дозе 20 мг/кг/сутки триметоприма и неинвазивная вентиляции легких позволили стабилизировать состояние в течение одних суток.

Общее время нахождения больной в отделении реанимации составило 6 суток.

Терапия бисептолом продолжалась в течение 28 дней.

Анализ смертельного исхода. Из 46 больных, включенных в исследование, умер 1 (2,2%) из группы R-HD-Met-AraC.

Пациент У. 60 лет наблюдался в отделении ХГЗиИТ ФГБУ ГНЦ МЗ РФ с 26.03.2010 г. по 07.05.2010 г. с диагнозом: лимфома из клеток мантии, классический вариант, IV Bb стадия с вовлечением аксиллярных, подчелюстных, шейных, над- и подключичных, внутрибрюшных и паховых лимфатических узлов, небных миндалин, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, селезенки, прямой и сигмовидной кишки, костного мозга и периферической крови (лейкоцитоз 23,9*109/л, лимфоидные клетки 53,0%). MIPIb: промежуточный риск.

В середине января 2010 г. по данным УЗИ органов брюшной полости выявлено новообразование желудка, по данным ЭГДС предположен рак. В ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН выполнены гистологическое и иммуногистохимическое исследования биоптата желудка №5778/10 от 20.01. г.: кусочки слизистой оболочки желудка из зоны изъязвления, выявлена диффузная инфильтрация мономорфными клетками преимущественно небольших размеров с несколько неправильной формы ядрами. Опухолевые клетки экспрессируют CD20, Bcl2, cyclinD1 (умеренная ядерная реакция), СD43, CD5 и CD23 (слабо фокально).

При реакции с Ki-67 позитивно около 10% опухолевых клеток.

При цитогенетическом исследовании клеток периферической крови (лейкоцитоз 23,9*109/л) выявлен клон клеток с кариотипом 45XY, der(3) dup(3)(q21;

q28), der(7) t(5;

7)(q23;

q32), t(7;

17)(p22;

p10), t(10;

17)(p13;

q10), t(11;

14)(q13;

q32)[7]/46,XY[13]. Методом FISH с ДНК-зондом LSI/CCND1 в 57% ядер периферической крови выявлена t(11;

14)(q13;

q32).

Больной соответствовал критериям включения и исключения, на основании чего был включен в наше исследование.

С 30.03.2010 г. по 03.04.2010 г. проведен курс ПХТ по программе EPOCH в стандартных дозах (без ритуксимаба). Посткурсовой период осложнился лихорадкой до 38,4оС, стоматитом I-II ст., некротической энтеропатией I-II ст., глубокой нейтропенией (лейкоциты 8,4*109/л, гранулоциты 5%), анемией до 91 г/л.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.