авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 21 |

«РУКОВОДСТВО ПО СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ Под редакцией профессора В.В. Томилина профессора Г.А. Пашиняна А вт ор с ки й коллектив: С.С. Абрамов (главы ...»

-- [ Страница 2 ] --

Биологическую смерть устанавливает комиссия, назначаемая главным врачом лечебного учре ждения. В ее состав должны входить заведующий реанимационным отделением, невропатолог, врач, производивший реанимацию, и судебно-медицинский эксперт высшей или первой квалифи кационной категории. Констатация смерти оформляется актом, который подписывают все члены комиссии.

4.2. Классификация смерти Смерть — понятие биологическое. В то же время смерть в человеческом обществе — явление соци ально-правовое. Поэтому совершенно правомерно и правильно классифицировать происхождение смер ти на этих основаниях.

Биологическая классификация подразделяет смерть на естественную, или физиологическую, и неес тественную, или преждевременную. Физиологическая смерть может быть обусловлена старением орга низма и физическим или физиологическим недоразвитием новорожденного. Преждевременная смерть вызывается болезнями, различными видами внешнего воздействия, врачебными и неврачебными вме шательствами в состояние здоровья, физическим перенапряжением, голодом, жаждой, а также механи чески вызванным кислородным голоданием.

Социально-правовая классификация предусматривает разделение смерти по категории, роду и виду.

В зависимости от категории смерть делят на насильственную и ненасильственную, а в зависимости от рода смерти — на убийство, самоубийство и несчастный случай. Насильственная смерть может быть вызвана физическими внешними воздействиями (механическими, термическими, электрическими, аку стическими факторами, изменениями атмосферного давления, действием лучистой энергии), а также хи мическими, биологическими и психическими.

В зависимости от скорости наступления смерти (темпа умирания) ее классифицируют на быструю (острую), наступающую мгновенно, внезапно, без агонального периода, и медленную (атональную) смерть, наступающую медленно и сопровождающуюся агонией, длительность которой составляет от нескольких часов до суток, а иногда и больше.

Признаки смерти условно подразделяют на первоначальные, или ориентирующие, возникающие тот час после наступления смерти, и достоверные, развивающиеся в трупе в течение первых и последующих суток после наступления смерти. К первоначальным признакам смерти относятся пассивное, обычно лежащее и неподвижное положение тела;

бледность кожного покрова, полное отсутствие сознания;

от сутствие дыхания, пульса, сердцебиения;

отсутствие любых реакций на болевые, термические, хими ческие, обонятельные раздражения;

отсутствие реакции зрачков на свет, охлаждение тела. Достоверны ми признаками смерти являются развитие ранних трупных явлений (охлаждение трупа, трупное окоче нение, трупное высыхание, трупные пятна, аутолиз), развитие поздних, или трансформативных, труп ных явлений (гниение, мумификация, жировоск, торфяное дубление), а также развитие явлений, не обу словленных сроком и связанных с воздействием на труп факторов внешней среды (замерзание, консер вация, мацерация трупа или отдельных его частей).

4.3. Суправитальные реакции Под суправитальной реакцией следует понимать способность отдельных тканей и органов трупа в первые часы (до 20 ч) после наступления смерти реагировать на различные внешние раздражители — химические, механические, электрические.

О посмертной реакции органов и тканей (в первую очередь скелетных мышц) на внешние раздражи тели было известно давно. Но только в 1916 г. С.Чако (S.Zsako) впервые предложил использовать эти реакции для установления давности наступления смерти.

В настоящее время для установления давности наступления смерти используют химическое, меха ническое и электрическое раздражение гладких мышц радужной оболочки глаз, мышц лица и скелетных мышц.

При проведении этих реакций фиксируют наличие или отсутствие ответной реакции, а при ее нали чии — степень выраженности и время появления.

Химическое раздражение гладких мышц радужной оболочки глаз. Для химического раздражения гладких мышц радужной оболочки глаз применяют 1 % раствор пилокарпина гидрохлорида или 1 % раствор атропина, которые вводят в переднюю камеру глаза шприцем с тонкой иглой. До начала мани пуляции измеряют диаметр зрачка. Иглу вкалывают с латеральной стороны, немного отступя от края роговицы, и продвигают ее параллельно плоскости радужки, придерживая глазное яблоко с противопо ложной стороны. Когда конец иглы достигает середины зрачка, медленно вводят 0,1 мл раствора пило карпина (атропина).

Фиксируют секундомером время сужения (расширения) зрачка и измеряют его диаметр. Время су жения зрачка находится в прямой зависимости от давности наступления смерти. Чем меньше время су жения зрачка, тем меньший срок прошел с момента смерти. Так, при давности наступления смерти до ч время сужения зрачка составляет 3—5 с, а при давности смерти более 24 ч — 1—2 мин [Хижнякова К.И., 1968]*.

Время сужения зрачков Давность смерти, ч 3-5 с До 6-15 с 10- 20-30 с До 1—2 мин Свыше Механическое раздражение скелетных мышц. Механическое раздражение скелетных мышц осуще ствляется путем поколачивания неврологическим молоточком или другим твердым тупым предметом по определенным точкам на теле трупа (рис. 2).

В результате поколачивания возникает ответная реакция в виде сокращения определенных мышеч ных групп, что приводит к сгибанию и разгибанию кисти, стопы, смещению лопатки и др. Подобные ответные реакции со стороны мышц можно наблюдать в первые 2—2,5 ч постмортального периода. В более поздние сроки, в течение в среднем 6—8 ч (иногда до 10 ч) после смерти, удается вызвать ответ ную реакцию мышц — идиомускулярную опухоль (ИМО). Идиомускулярная опухоль — припухлость тканей в виде валика, образующаяся на мышце в месте воздействия твердого тупого предмета. Чаще всего исследование проводят на мышцах плеча, реже на мышцах бедра. В качестве предмета обычно ис пользуют специально изготовленную металлическую пластину, ручку неврологического молотка или другой твердый предмет. Перед нанесением удара руку трупа отводят под углом 45°. Больший угол от ведения руки нежелателен, так как приводит к перерастяжению сгибателей. Резкий удар наносят по пе редней поверхности двуглавой мышцы плеча в средней трети. Ответная реакция может быть различной:

видимый на глаз валик;

не видимый, но пальпируемый под кожей валик;

отсутствие валика и образова ние в месте * Пилокарпин в переднюю камеру глаза вводят только в тех случаях, когда врач не имеет прибора для элек трораздражения мышц радужки.

воздействия вмятины. При наличии валика измеряют его высоту. Реакцию мышц желательно доку ментировать фотографированием с масштабной линейкой. Повторное исследование проводят, от ступя на несколько сантиметров от места первоначального удара или на другой руке. По степени выраженности ответной реакции мышц на механическое раздражение можно судить о продолжи тельности постмортального периода (табл. 1).

Т а б л и ц а 1. Определение давности наступления смерти по характеру мышечного валика на двуглавой мышце плеча [по Билкуну В.В., 1986] Давность Характер мышечного валика смерти, ч Быстро появляется, плотный, высотой 2—1,5 см 1-3 Высота мышечного валика документи Высота 1,5—1 см 3-6 руется фотосъемкой с масштабной ли Высота 0,5 см или определяется пальпаторно 6- нейкой Вмятина на месте удара До Электрическое раздражение скелетных мышц. Для электрического раздражения мышц лица и ко нечностей используют портативный источник постоянного электрического тока, оснащенный двумя игольчатыми электродами. Электроды вкалывают в определенные точки в области углов глаз, углов рта, в мышцы верхних и нижних конечностей и др. (рис. 3). После этого в течение 1 с подают на пряжение и регистрируют ответную реакцию мышц, по выраженности которой судят о давности наступления смерти (табл. 2). Дольше всего на внешнее раздражение отвечают мышцы глаз и ниж них конечностей (до 12—14 ч после смерти), а быстрее всего угасает электровозбудимость в мыш цах шеи и нижней трети лица (к 5-му часу после смерти).

Т а б л и ц а 2. Определение давности наступления смерти по реакции мышц лица на электрическое раздраже ние [по Билкуну В.В., 1985] Область Реакция раздражения сильная средняя слабая У углов одного Сокращение мышц полови- Сжатие век (7—10) Фибрилляция глаза ны лица, сжатие век (5—7) век (10-12) Сжатие век (5—7) У наружных уг- Сокращение мышц всего Фибрилляция лов обоих глаз лица, сжатие век (3—5) век (8-10) У наружных Сокращение мышц рта, Сокращение круговой Фибрилляция шеи, сжатие век (2—3) век (5-7) углов рта мышцы рта (3—5) Наибольшее значение для определения давности наступления смерти имеет та величина напря жения постоянного электрического тока, при которой отмечаются первые проявления электровозбу димости мышц. Эти величины напряжения для каждой из 5 мышечных групп и снижение электро возбудимости в них с течением времени после смерти следует отмечать на соответствующем графике (рис. 4). С помощью графика можно одновременно оценивать возбудимость во всех 5 мышечных группах и производить интерполяцию независимо от используемого напряжения электротока (от 0 до 70 В).

Для установления давности наступления смерти с помощью графика следует определить напря жение электрического тока, необходимое для получения начальной положительной реакции (фиб риллярные или слабые сокращения) в каждой мышечной группе. Эти значения отмечают на соответ ствующих кривых снижения электровозбудимости (на абсциссе откладывают время в часах, на орди нате — напряжение электрического тока в вольтах). С полученных точек на кривых проводят пер пендикуляры на абсциссу, место пересечения указывает на границы времени, прошедшего после смерти.

Через 1—3 ч после смерти электровозбудимость во всех 5 мышечных группах начинает снижаться и к 5—7 ч исчезает, за исключением мышц глаз, где она сохраняется до 11 — 12 ч (табл. 3).

Т а б л и ц а 3. Определение давности наступления смерти по реакции зрачков на электрическое раздражение [по Билкуну В.В., 1986] Время изменения реакции (с) от давности смерти (ч) Показатель реакции 1-6 7-12 13-18 19-24 24- Начало реакции зрачка 1,4±0,03 3,8±0,13 8,5±0,7 - Максимальное сужение 6,9±0,25 15±0,62 25,7±2,7 - зрачка Максимальная деформация - 18,5±0,71 33,9±1,37 43,3±2,6 56±3, зрачка 2±0,04 1,5±0,03 1,4±0,09 - Соотношение диаметров зрачка до и после реакции Отношение диаметра ши- - 1,7±0,03 1,9±0,06 1,5±0,05 1,2±0, рины к диаметру высоты зрачка 4.4. Ранние и поздние изменения в трупе и их судебно-медицинское значение Трупные явления — это необратимые процессы, развивающиеся в трупе после смерти в результате прекращения жизненных функций самого организма. В зависимости от проявления и сроков развития трупные изменения подразделяют на ранние и поздние. Выделяют также трупные явления, не обуслов ленные сроком, а связанные с естественным воздействием на труп некоторых факторов внешней среды.

Ранние трупные явления развиваются в течение первых суток после смерти. К ним относятся охлаж дение трупа, трупное окоченение, трупное высыхание, трупные пятна и аутолиз. Поздние, или транс формативные, трупные явления развиваются обычно со 2-х суток и даже позже в течение более или менее продолжительного срока. Поздние трупные явления подразделяют на разрушающие и консерви рующие. К первым относят гниение, ко вторым — мумификацию, жировоск, торфяное дубление.

К явлениям, не обусловленным сроком, но связанным с воздействием факторов внешней среды, отно сят замерзание (действие низкой температуры) и консервацию (в основном жидкостями, обладающими такими свойствами).

Ранние трупные явления. Т р у п н о е о х л а ж д е н и е. После остановки сердца вследствие уга сания всех жизненных функций организма, в первую очередь теплопродукции, происходят постепенное снижение температуры тела и выравнивание ее с температурой окружающей среды. Иногда после на ступления смерти температура тела может повышаться на несколько градусов, что объясняется рас стройством терморегуляции в атональном периоде. Это бывает при смерти от некоторых инфекционных заболеваний (сыпной тиф, столбняк), при черепно-мозговой травме и др.

В обычных условиях процесс остывания трупа начинается с открытых частей тела, затем остывают участки тела, прикрытые одеждой, и части тела, соприкасающиеся друг с другом (внутренние поверхно сти бедер, область подмышечной впадины). При комнатной температуре труп охлаждается примерно на 1 °С за час. Однако следует помнить, что на скорость остывания трупа влияют различные факторы: тем пература окружающего воздуха, влажность, движение воздуха, наличие одежды и ее характер, масса те ла, упитанность субъекта, причина смерти, наличие и продолжительность атонального периода и др. Все это необходимо учитывать при оценке температуры трупа и давности наступления смерти.

Степень охлаждения трупа проверяют пальпаторно или с помощью термометра. Пальпаторно тем пературу трупа определяют вначале на открытых участках тела, затем на участках тела, прикрытых одеждой, и в последнюю очередь в областях, где части тела соприкасаются. Субъективная оценка тем пературы тела носит весьма приблизительный характер и может быть сведена к трем позициям: труп на ощупь теплый, тепловатый или холодный. Тем не менее результаты данного исследования должны быть внесены в протокол осмотра или вскрытия трупа. Более точную оценку степени охлаждения трупа дает термометрия. Для этого используют стеклянный ртутный лабораторный термометр, электрический или портативный электронный термометр с различными датчиками. С помощью термометров измеряют температуру трупа в подмышечной впадине, в полости рта, в прямой кишке, внутригрудную температу ру (через пищевод), температуру в печени.

Ректальную термометрию проводят с помощью лабораторного стеклянного ртутного термометра с ценой деления 0,1 °С. Прежде чем приступить непосредственно к термометрии, термометр укладывают рядом с трупом на ту же поверхность, на которой лежит тело (на землю, бетон, деревянный пол и т.д.) и через 5—10 мин снимают показания. Затем термометр вводят в прямую кишку на глубину 10—12 см с таким расчетом, чтобы шкала термометра была доступна для обозрения. Показания снимают через 7— 10 мин. Термометрию целесообразно проводить не менее 2—3 раз через каждые 45—60 мин. В протоко ле осмотра или исследования трупа обязательно фиксируют температуру окружающего воздуха на уровне трупа, ректальную температуру и время измерения.

Процесс охлаждения трупа характеризуется определенной последовательностью и временной зако номерностью, что позволяет в совокупности с другими признаками использовать его для определения давности наступления смерти. Следует, однако, отметить, что температура в отдельных областях и осо бенно в органах и полостях трупа снижается неравномерно. Наиболее постоянная динамика снижения температуры отмечается в прямой кишке, печени, грудной полости. Экспериментально установлено, что температура в подмышечной впадине выравнивается с температурой окружающего воздуха через 16 ч, в прямой кишке — через 19 ч, а в печени — через 25 ч после смерти.

Для определения давности наступления смерти термометрию трупа необходимо проводить в дина мике через определенные промежутки времени. Расчет давности наступления смерти взрослых и детей по результатам измерений температуры тела в разных областях тела можно проводить по таблицам, графикам и формулам (табл. 4, 5).

Для определения давности наступления смерти (ДНС) по изменению температуры тела, кроме таб лиц, могут быть использованы следующие формулы:

36,9 - T t=, формула Бурмана (1861) 0. где t — время, прошедшее с момента наступления смерти (ч), Т — температура трупа (°С);

Т а б л и ц а 4. Определение давности наступления смерти по температуре трупа в подмышечной впадине [по Мельникову Ю.Л., Жарову В.В., 1978] Температура Время после Температура Время после тела, °С смерти, ч тела, °С смерти, ч 36,4 0,5 28,0 10, 36,0 1,0 27,5 10, 35,5 1,5 27,0 11, 35,0 2,2 26,5 11, 34,5 2,7 26,0 12, 34,0 3,3 25,5 12, 33,5 3,8 25,0 13, 33,0 4,4 24,5 13, 32,5 5,0 24,0 14, 32,0 5,5 23,5 15, 31,5 6,1 23,0 15, 31,0 6,6 22,5 16, 30,5 7,2 22,0 16, 30,0 7,8 21,5 17, 29,5 8,3 21,0 17, 29,0 8,9 20,5 18, 28,5 9,5 20,0 19, Т а б л и ц а 5. Определение давности наступления смерти по ректальной электро-термограмме [по Билкуну В.В., 1985] Давность смерти, ч Температура в Давность смерти, ч Температура в прямой кишке, СС прямой кишке, °С 2 35,8 16 27, 3 34,6 17 26, 4 33,9 18 26, 5 33,4 19 25, 6 32,8 20 25, 7 32,1 21 24, 8 31,3 22 24, 9 30,7 23 23, 10 30,1 24 23, 11 29,7 25 22, 12 29,2 26 21, 13 28,7 27 21, 14 28,1 28 21, 15 27,6 29 20, П р и м е ч а н и е. Выравнивание ректальной температуры с температурой окружающей среды при указанных условиях наступает через 30—31 ч после смерти.

t = 2 /з (36,8 — Тт), формула Ф.Фиддеса и Т.Паттена (1958) где Тт — температура трупа в прямой кишке (°С);

формула Н.П. Марченко и В.И. Кононенко t = Tж - Т Т, (1968) Тч где Тж — нормальная температура тела живого человека (36,6 °С), Тт — внутригрудная температура трупа (°С), Тч — коэффициент, соответствующий вычисленному среднему значению падения внутри грудной температуры за 1 ч (табл. 6).

Т а б л и ц а 6. Скорость снижения внутригрудной температуры трупа [по Марченко Н.П.. Кононенко В.И., Снижение темпера- Внутригрудная Снижение темпера Внутригрудная туры за 1 ч, °С температура, °С туры за 1 ч, °С температура, °С Более 32 1,2 27-24,1 0, 32-29,1 0,9 24-19,1 0, 29-27,1 0,8 19 и ниже 0, Если, например, внутригрудная температура 27,5 °С, то время, прошедшее с момента смерти, равно:

36,6 - 27, t= = 11,4ч 0, Наряду с формулами для определения давности наступления смерти предложены номограммы.

Наиболее приемлемой является номограмма, разработанная К.Хенсге [Hensge С., 1982]. Для того чтобы определять давность наступления смерти по этой методике, нужно знать ректальную температуру тру па, массу его тела и температуру окружающего воздуха.

П.И.Новиков и Е.Ф.Швед (1985) предложили метод экспресс-диагностики давности смерти непо средственно на месте обнаружения трупа методом математического моделирования процесса посмерт ного охлаждения. При помощи этого метода, по мнению авторов, можно диагностировать давность смерти в течение всего периода охлаждения трупа (1,5—3 сут) с высокой точностью (2—5 %).

Т р у п н о е о к о ч е н е н и е. Трупное окоченение — это процесс последовательно развивающих ся изменений в мышцах трупа, приводящий к их уплотнению, затвердеванию и сокращению, в резуль тате чего суставы делаются тугоподвижными, а поза трупа фиксируется.

Окоченение обычно появляется через 1—3 ч после смерти. Первоначально оно выявляется в мышцах лица, особенно в жевательных. Затем окоченение охватывает мышцы шеи, груди, живота, верхних и нижних конечностей. Такой тип развития трупного окоченения называется нисходящим. Изредка, на пример при остром малокровии, последовательность развития трупного окоченения может быть обрат ной. Через 4—6 ч после смерти, иногда позже (12—16 ч), трупное окоченение охватывает все мышцы тела и фиксирует позу трупа. Наибольшая плотность мышц достигается через 24 ч после смерти. Для того чтобы согнуть в это время ногу в коленном суставе, по данным А.П. Курдюмова (1949), необходи мо усилие в 100 кг. Через 24—48 ч трупное окоченение постепенно ослабевает в том же порядке, в ко тором появилось, и к 3—7-му дню полностью исчезает, «разрешается». Дольше всего трупное окочене ние сохраняется в мышцах нижних конечностей. Трупное окоченение развивается не только в попереч нополосатых, но и в гладких мышцах внутренних органов (сердце, стенка желудка и др.).

Сроки и степень развития трупного окоченения зависят от многих внешних и внутренних факторов.

Из внешних факторов на развитие окоченения влияют температура окружающего воздуха, влажность, движение воздуха и др. Среди индивидуальных особенностей организма имеют значение возраст, пол, упитанность, телосложение, состояние мышечной и нервной систем, заболевания и др. Немаловажную роль играют вид смерти и процесс умирания, а также причина смерти. При смерти от повреждений го ловного и спинного мозга, при отравлениях ядами, действующими на центральную нервную систему, и др. трупное окоченение наступает значительно быстрее, выражено сильнее и держится дольше.

В настоящее время для объяснения механизма и причин трупного окоченения предложено множест во теорий. Но ни одна из них не объясняет это явление во всем его многообразии. Н.Е. Введенский счи тал, что трупное окоченение есть состояние парабиоза мышечной ткани, вызванное нарушением крово снабжения тканей и дыхания и связанное с еще не раскрытыми процессами.

Большое значение в возникновении и развитии трупного окоченения придается распаду аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Сократительная способность живой мышечной ткани обусловливается наличием в миофибриллах мышц специфического контрактильного белка — актомиозина. Сокращение мышц — сложнейший физиологический процесс, состоящий из серий следующих друг за другом биохимических превращений, которые в основном определяются состоянием АТФ. В присутствии АТФ сокращаются миофибриллы, при ее синтезе наступает их расслабление.

Синтез АТФ обусловлен тем, что миозин обладает свойством АТФазы, которая расщепляет АТФ, высвобождая при этом большое количество энергии, в результате чего мышца переходит в расслабленное состояние. Ресинтез АТФ осуществляется ферментным переносом фосфатной группы от креатинфосфата на АТФ. Синтез АТФ связан с гликолитическими и окислительными процессами. Нарушение образования АТФ в случаях подавления гликолити ческих и окислительных процессов ведет к полному истощению АТФ и креатинфосфата. Возникающая при этом высокая концентрация ионов кальция приводит к образованию длительных контрактур.

После наступления смерти определенное количество АТФ оказывается свободным, и его доста точно, чтобы мышцы находились в расслабленном состоянии в течение 2—4 ч после наступления смерти. Постепенное исчезновение АТФ приводит к развитию трупного окоченения. АТФ полностью исчезает из мышечной ткани не ранее чем через 10—12 ч после наступления смерти. Поэтому нару шенное мышечное окоченение в этот период может восстанавливаться, но не полностью. После пол ного расщепления АТФ спустя 12 ч после смерти нарушенное мышечное окоченение не вос станавливается.

Трупное окоченение — это динамичный процесс, и установление стадий его развития может слу жить ориентировочным показателем времени, прошедшим после наступления смерти. Процесс труп ного окоченения развивается и протекает с определенной последовательностью. М.И.Райский выде ляет следующие стадии и средние сроки их развития.

Стадия Время появления после смерти, ч Начало развития трупного окоченения 1- Распространение его на все мышцы произ- 4- вольного движения Выраженное трупное окоченение всех мышц и От 4-6 до 24- фиксация позы трупа Начало разрешения трупного окоченения От 24 до Полное исчезновение трупного окоченения От 3 до 7 дней Трупное окоченение определяют путем ощупывания (пальпации) мышечных групп, отведения книзу нижней челюсти, сгибания, разгибания и поворота (кручения) шеи, а также сгибания и разгиба ния верхних и нижних конечностей в суставах. При этом отмечают степень выраженности трупного окоченения в различных группах мышц (слабое, умеренное, хорошо выраженное), а также группы мышц, в которых оно отсутствует.

Т р у п н о е в ы с ы х а н и е. В основе процесса трупного высыхания лежит испарение влаги с поверхности увлажняемых при жизни участков тела (красная кайма и слизистая оболочка губ, рого вица и конъюнктивы глаз, кожа мошонки, головка полового члена). После смерти выделительная дея тельность потовых и других желез прекращается. Имевшаяся на поверхности отдельных участков те ла влага под действием внешних факторов (температура, влажность, движение воздуха, тепловое из лучение и др.) испаряется, наступает высыхание. На появление и выраженность трупного высыхания, кроме внешних факторов, влияют особенности самого трупа (степень обезвоживания, закрытие глаз веками), а также наличие или отсутствие одежды, препятствующей испарению влаги. Особенно быст ро высыхают роговицы глаз на участках, не прикрытых веками. Через 1—3 ч после смерти заметно помутнение роговицы, а через 6—12 ч на конъюнктивах глаз появляются желто-бурые участки высы хания треугольной формы (пятна Лярше). Кроме того, встречается местное высыхание отдельных участков кожи. В этих местах кожа становится более плотной, приобретает желто-бурую окраску и напоминает пергамент (пергаментные пятна). Пергаментные пятна возникают прежде всего там, где роговой слой кожи истончен или поврежден.

Обилие факторов, обусловливающих возникновение и степень выраженности трупного высыхания, лишает это явление ценности как признака, с помощью которого можно решать вопрос о давности на ступления смерти.

Т р у п н ы е п я т н а. Трупное пятно — это просвечивание сквозь кожу трупа крови, скопив шейся в коже и в подкожной жировой клетчатке. В основе образования трупного пятна лежит не только физический процесс стекания крови в нижележащие участки тела под действием силы тяжести после прекращения кровообращения, но и сокращение сосудистой стенки, ведущее к перемещению крови в капиллярах (часто против силы тяжести).

Трупные пятна бледно-синюшной, синюшно-багровой или фиолетовой окраски на коже нижележа щих частей тела появляются через 1—2 ч после наступления смерти. В их развитии большинство авто ров выделяют три стадии. Первая стадия — трупный гипостаз (натек, диффузия, просачивание) — ха рактеризуется застоем крови в венах и капиллярах нижележащих частей тела вследствие стекания крови после смерти под влиянием силы тяжести. Явления застоя сопровождаются постепенно увеличиваю щейся диффузией жидких составных частей крови в окружающие ткани и повышением числа эритроци тов в просвете сосудов — до 6—7* 106 в 1 мкл (160—180 %). Этот процесс в основном заканчивается к 8—15 ч после смерти. Внешне гипостаз проявляется в исчезновении трупных пятен при надавливании на них или при переворачивании трупа и восстановлении их после устранения нагрузки. Вторая стадия — трупный стаз (трупный отек) — характеризуется все большим сгущением крови в сосудах вследст вие продолжающейся диффузии плазмы. Кровь, обладая вязкостью, уже не может передвигаться. В этой стадии, достигающей максимума через 24—28 ч с момента смерти, трупные пятна при надавливании на них только бледнеют и медленно восстанавливают свой цвет, но не исчезают. Через 24 ч число эритро цитов достигает 8—10*106 в 1 мкл и больше.

Третья стадия — трупная имбибиция (пропитывание, ложный трупный кровоподтек). Переход от стаза к имбибиции осуществляется в разные сроки (обычно через 2—3 дня) и зависит главным образом от температуры окружающего воздуха. Вследствие начинающегося гнилостного распада эритроцитов и связанного с ним гемолиза окружающие мягкие ткани пропитываются гемолизированной сывороткой.

На этой стадии при надавливании на трупное пятно последнее не меняется и даже не бледнеет.

Локализация трупных пятен зависит от положения трупа. При положении на спине они образуются на заднебоковых поверхностях тела, за исключением мест, подвергшихся сдавлению (область лопаток, ягодиц, задних поверхностей голеней). Если труп лежал на животе, то трупные пятна располагаются на лице, передней поверхности шеи, груди, живота, нижних конечностей. При вертикальном положении (например, при полном повешении) трупные пятна располагаются циркулярно на нижних конечностях, предплечьях и кистях (рис. 5).

Цвет трупных пятен зависит в основном от темпа умирания и причины смерти. При скоропо стижной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, при быстро наступившей смерти от асфиксии, электротравмы и др. трупные пятна обильные, темно-багрового цвета. При длительном умирании в результате того, что большая часть крови в сосудах свертывается, трупные пятна не обильные, свет ло-синюшного цвета. При смерти от отравления угарным газом трупные пятна ало-красного цвета, а при смерти от отравления метгемоглобинобразующими ядами они имеют коричневатый цвет.

Скорость появления и степень выраженности трупных пятен зависят от продолжительности со стояния крови в жидком виде, от ее количества, предшествующих заболеваний и индивидуальных особенностей организма, от темпа умирания и причины смерти, а также температуры окружающего воздуха, влажности и др.

При исследовании трупных пятен судебно-медицинский эксперт, помимо описания характера, локализации и цвета пятна, должен установить, в какой стадии развития находится пятно. Для этого на трупное пятно в течение 3—5 с надавливают пальцем или трупным динамометром. Место надав ливания выбирают в зависимости от локализации трупных пятен, но, как правило, используют об ласть тела, где под кожей располагается костная ткань (поясничная область, грудина). После надав ливания фиксируют изменение окраски пятна (полное исчезновение, побледнение, отсутствие из менения окраски) и с помощью секундомера время, необходимое для полного его восстановления.

При использовании трупного динамометра прибор располагают перпендикулярно к поверхности ко жи, сила постоянного давления составляет 2 кгс/см2 в течение 3 с. Время восстановления цвета труп ного пятна фиксируют секундомером.

В зависимости от стадии развития трупного пятна реакция на давление и время восстановления будут различны. Эти закономерности, приведенные в табл. 7—9, можно использовать для определе ния давности наступления смерти.

Т а б л и ц а 7. Время восстановления первоначальной окраски трупных пятен в зависимости от давности наступления смерти [по Муханову А.И., 1968] Время восстановления окраски Время, прошедшее после трупных пятен наступления смерти, ч 2 3-10 с 4 5-30 с 6 10-40 с 8 20-60 с 10 25 с—6 мин 12 1 — 15 мин 16 2—17 мин 18-20 2—25 мин 22-24 5—40 мин Т а б л и ц а 8.

Время восстановления первоначальной окраски трупных пятен после дозированного надавливания на них [по Кононенко В.И., 1971] Вид и причина Время (с) восстановления окраски трупных пятен после дозиро смерти ванного надавливания на них [по Кононенко В.И., 1971] 2ч 4ч 6ч 8ч 12 ч 16 ч 20 ч 24 ч Смерть быстро 9-10 14-16 20-28 38-48 55-62 78-97 121-151 113- наступившая В том числе 11-12 17-21 25-31 33-49 48-66 45-74 100-174 — механическая асфиксия отравление 8-11 14-18 18-30 33-41 59-75 83-99 76-148 — алкоголем 8-9 13-16 18-22 28-38 45-53 81-103 145-195 — скоропостижная Травма 8-10 16-19 22-27 29-39 56-74 94-122 127-300 — без кровопотери с умеренной 11-13 18-21 36-43 49-58 117-144 144-198 — — кровопотерей с резкой крово- 11-20 24-30 40-48 62-78 95-123 — — — потерей Смерть атональная 5-6 13-17 21-33 36-52 46-58 139-163 210-270 — Т а б л и ц а 9. Сроки наступления смерти, определяемые по характеру изменения трупных пятен [Jaklinski, Ko biela, 1972] Давность смерти Характер трупных пятен 0—20 мин Отсутствуют 20—30 мин Появляются 30—40 мин При надавливании на пятно образуется белое поле, кото рое исчезает через 15—30 с 40—60 мин Отмечается интенсивная окраска пятен 1-2 ч Белое поле в области пятна исчезает через 30—60 с;

еди ничные пятна сливаются 2-4 ч Пятна имеют более интенсивную окраску, полностью бледнеют при надавливании 4-6 ч Побледнение пятен после надавливания исчезает через 2— 3 мин 6-8 ч При изменении положения трупа пятна полностью исче зают и образуются в новых местах 8-10 ч При изменении положения тела пятна частично исчезают и образуются (слабее выраженные) в новых местах Фиксация трупных пятен 12-15 ч То же 15-24 ч Трупная имбибиция 24-72 ч А у т о л и з. Аутолиз — это процесс самопереваривания тканей, вызванный действием протеолити ческих ферментов без участия микроорганизмов.

Аутолиз характеризуется постепенным размягчением тканей и органов. В аутолизированной ткани микроскопически выявляются нарушения структуры клеток (набухание, мутность, зернистость прото плазмы, исчезновение ядер, эозинофилия клеточной протоплазмы). На 2—3-й сутки наступает декомпо зиция органов — слущивание эндотелия сосудов, отхождение эпителиальных клеток органов от их мембран и др.

Сроки наступления указанных изменений различны и зависят от многих причин. При одних и тех же условиях аутолиз развивается в отдельных органах в разные сроки. Раньше всего он наступает в надпо чечниках, далее в поджелудочной и вилочковой железе, слизистой оболочке желудка, почках и др. Све дений о сроках развития аутолиза в разных органах в литературе не имеется, поэтому на основании сте пени развития аутолитических процессов в органах судить о давности наступления смерти не представ ляется возможным.

Поздние трупные явления. Г н и е н и е. Гниение — это сложный процесс разложения тканей тру па, вызываемый микробами — как аэробными (кишечная палочка, протей, стафилококки, флюоресци рующие микробы), так и анаэробными (B.perfringens, B.putrificus). Выделяемые микробами ферменты разрушают органические вещества, поэтому гниение — в основном процесс биологический.

По действию микробов гниение делят на две группы. Одни бактерии (кишечная палочка) расщепля ют только до начальных продуктов белка — до альбумозы, пептонов, аминокислот. Другие микробы (B.perfringens, B.purtrificus) разрушают белковую молекулу до различных азотистых и безазотистых ве ществ. При разрушении аминокислот жирного ряда образуются аммиак и жирные кислоты. Последние при доступе кислорода разлагаются на углекислоту и воду, а при отсутствии кислорода выделяют ме тан. Из аминокислот ароматического ряда вместе с другими соединениями образуются скатол и индол.

При гниении белков образуются и ядовитые основания — птоамины. Это холин и получающиеся из него мускарин, бетаин, путресцин, кадаверин. Жиры гидролизуются тканевыми и бактериальными фер ментами, окисляются с образованием глицерина, олеиновой, пальмитиновой и стеариновой кислот;

по следние, соединяясь с солями, образуют мыла. Углеводы распадаются на молочную кислоту, далее уг лекислоту и воду.

В крови увеличивается содержание калия (из эритроцитов и мочевины). Продуты гниения вследст вие образования сероводорода, метана, аммиака и других соединений имеют резкий, неприятный запах.

Газообразные продукты гниения переходят в воздух, а вода и растворимые соединения впитываются в землю, и от белковой массы, подвергшейся гниению, ничего не остается.

Процесс гниения проходит с разной интенсивностью. Это зависит от условий, в которых живут и развиваются микробы (температура, влажность), от среды, в которой происходит гниение (земля, воз дух, вода), от наличия или отсутствия на трупе одежды, способа захоронения (в гробу или зарытие в землю без гроба), от причины смерти, возраста, наличия обширных повреждений кожных покровов, инфекционных заболеваний и др. Все перечисленные факторы ускоряют гниение.

К факторам, замедляющим процесс гниения, относятся низкая температура окружающего воздуха, потеря большого количества крови, обезвоживание организма, некоторые отравления (окись углерода, мышьяк), антибиотики и сульфаниламидные препараты, введенные в организм при жизни, и др.

Где бы ни находился труп, он везде подвергается гниению, которое начинается изнутри и частично с открытых сообщающихся с воздухом слизистых оболочек. На воздухе труп гниет особенно быстро. По данным И.Л. Каспера (1878), гниение трупа в воде протекает в 2 раза, а в земле в 8 раз медленнее, чем на воздухе.

Распознавание гниения не составляет трудности. Первыми его признаками являются развитие гнило стных газов и зеленовато-грязная окраска кожных покровов.

Гнилостные газы, в состав которых входит сероводород, сначала образуются в желудочно-кишечном тракте и на слизистой оболочке дыхательных путей. Через естественные отверстия они выделяются на ружу, поэтому уже в первый день смерти от трупа может исходить гнилостный запах. Накопляющиеся газы в тканях и органах изменяют общий вид трупа и его частей, которые увеличиваются в объеме. По кровы лица вздуваются, раздутые веки прикрывают глаза, губы становятся толстыми и выворачиваются, шея утолщается;

увеличиваются в объеме голова, живот, грудная клетка и конечности. Мошонка и по ловой член резко раздуваются. Вследствие увеличения объема и растяжения газами кожные покровы становятся натянутыми и упругими. В этот период гниения в результате резкого увеличения размера труп называют гигантским. Под кожей трупа ощущается крепитация — признак наличия газов в под кожной клетчатке (трупная эмфизема). Повышенное в результате скопления газов давление в брюшной полости приподнимает диафрагму, что приводит к сдавлению легких, сердца и вытеснению из их полос тей остатков содержимого и накоплению в них газов. Сукровица, собирающаяся в бронхах и трахее, проталкивается в глотку и с примесью гнилостных газов выделяется через отверстия носа и рта. Давле ние газов на желудок и кишечник приводит к проталкиванию содержимого желудка в пищевод и глотку, где частицы пищи смешиваются с пенистой сукровицей и выделяются вместе с ней. От давления газов на дно малого таза выпадает прямая кишка, а у женщин — матка. При смерти беременных давление га зов может обусловить посмертные роды с выворачиванием матки.

Внутренние органы по мере развития гниения утрачивают плотность, становятся мягкими, тестова тыми. Постепенно присоединяется тканевая эмфизема, вследствие которой поверхность органов выгля дит пузырчатой, в виде неправильной формы сот. С поверхности их разрезов стекает пенящаяся жид кость. На 3—5-й день одновременно с образованием гнилостных газов появляется трупная зелень — зе леновато-грязная окраска кожи живота, сначала в правой подвздошной области, затем в левой, а потом по всей поверхности живота. Прокрашивание стенки живота происходит вследствие проникновения че рез брюшную стенку образовавшегося в кишечнике сероводорода. Последний, соединяясь с гемоглоби ном крови, образует зеленого цвета сульфгемоглобин, а с отщепленным от гемоглобина железом — сер нистое железо, тоже зеленого цвета. В дальнейшем зеленовато-грязное окрашивание распространяется на кожу других областей тела и обычно к 5-м суткам охватывает все поверхности трупа. В дальнейшем развивается гнилостная имбибиция.

Если в кожных венах остается достаточно крови, то после гнилостного гемолиза кровь легко прохо дит через стенки вен и окрашивает кожу соответственно ходу вены в грязно-бурый, а затем в зеленый цвет. Если это происходит в большой группе вен, то образуется так называемая гнилостная венозная сеть. Она бывает более резко выраженной на выше лежащих частях трупа. Тканевая жидкость, проникая под эпидермис вместе с газами, приподнимает и отслаивает его в виде пузырей, которые заполняются жидкостью. Пузыри легко лопаются, жидкость вытекает, а эпидермис отслаивается в виде пластов, об нажая кожу, имеющую красновато-бурую окраску.

Внутренние органы вследствие разжижения белков становятся легче, легко рвутся, затем освобож даются от крови и других жидкостей (экссудатов, транссудатов), уменьшаясь в объеме. Жидкость стека ет вниз, заполняет полости тела и переполняет ткани нижележащих частей трупа, а затем вытекает на ружу. В конечном итоге органы постепенно разрушаются. Последовательность, в которой загнивают и разрушаются отдельные внутренние органы, можно указать лишь приблизительно. Прежде всего гние ние начинается в полости рта, гортани, трахее, затем возникает гниение в кишечнике и желудке. Далее оно распространяется на соседние с кишечником органы, затем на головной мозг, легкие и сердце.

Позднее развивается гниение в почках, мочевом пузыре, матке. Очень долго гниению противостоят стенки крупных сосудов, хрящи, сухожилия и особенно кости.

Сроки гниения точно установить невозможно. При самых благоприятных условиях летом на поверх ности земли мягкие ткани трупа могут разрушиться за 1 — 1,5 мес. (рис. 6).

Ж и р о в о с к. В 1787 г. при раскопке массовых могил на кладбище «невинных» в Париже Фур круа и Туре впервые наблюдали на трупах образование белой или серовато-белой, мазеподобной, кро шащейся, похожей на сыр или воск массы. На воздухе эта масса уплотнялась и напоминала гипс или жировоск (трупный воск, трупное сало).

В основе образования жировоска лежит разложение жировой клетчатки на глицерин и жирные ки слоты с последующим омылением этих кислот. Основным условием образования жировоска является недостаток или полное отсутствие аэрации. Это приводит к замедлению или полной остановке разложе ния трупа. Данное явление встречается при погребении трупов в глинистой почве, при длительном пре бывании трупа под водой, в массовых захоронениях, где большое количество органических веществ по глощает весь свободный кислород.

Рис. 6. Изменения, происходящие в трупе, и их связь с давностью смерти [по Симпсону К., 1952].

1 — температура тела;

2 — трупное окоченение;

3 — трупные пятна;

4 — разложение.

Сроки образования жировоска варьируют в значительных пределах и зависят от многих внешних и внутренних условий. Сапонификация (омыление) в сырых помещениях и под водой начинается прибли зительно через 6 мес. [Косоротов Д.П., 1914]. По данным других авторов, для превращения трупа взрос лого человека в жировоск требуется 10—12 мес., трупа новорожденного — 3—4 мес.

В жировоск превращается жировая клетчатка прежде всего передней стенки живота, затем ягодиц, конечностей, переднего средостения, вилочковой железы, области ворот печени, перикарда, почечных лоханок, жировой костный мозг. На трупах, подвергшихся жировоску, могут быть обнаружены телес ные повреждения, отпечатки частей одежды.

М у м и ф и к а ц и я. Мумификация — это процесс обезвоживания тканей и органов трупа и их высыхание. Объем и масса мумифицированного трупа резко уменьшаются, исчезает подкожная жировая клетчатка, уменьшается объем внутренних органов и скелетной мускулатуры. Кожа становится очень плотной, хрупкой, ломкой, буровато-коричневой. Труп высыхает полностью более или менее равномер но или же мумифицируются отдельные его части — кончик носа, ушные раковины, пальцы, передняя поверхность туловища, конечности. Наиболее оптимальные условия для мумификации при нахождении трупа на открытом воздухе — это сухой климат, высокая температура окружающего воздуха, хорошая вентиляция, при нахождении в земле — сухая, песчаная, крупнопористая, хорошо вентилируемая почва.

Структура тканей мумифицированного трупа резко изменяется, становится однородной. Полная муми фикация трупа взрослого человека может пройти за 6—12 мес., при благоприятных условиях — за 2— мес. Мумифицированный труп сохраняется длительное время.

Значение мумификации трупа и превращения трупных тканей в жировоск для установления давно сти наступления смерти, по мнению большинства авторов, невелико, так как скорость развития этих поздних трупных изменений зависит от многих трудно поддающихся учету явлений.

Т о р ф я н о е д у б л е н и е. Торфяное дубление — это процесс поздней консервации трупа под воздействием гумусных кислот и других дубящих веществ. Оно возникает при длительном нахождении трупа в торфяных болотах или воде, в которой растворено большое количество гумусовых кислот и других дубящих веществ, содержащихся в торфе. Ткани трупа под их действием обезвоживаются и ду бятся. Кожа становится плотной, ломкой, приобретает темно-коричневую окраску. Внутренние органы уменьшаются в размерах, уплотняются, становятся буровато-коричневыми. Кости размягчаются. Время, необходимое для развития торфяного дубления, пока не установлено. Однако труп и его части, под вергшиеся торфяному дублению, сохраняются многие годы.

Приведем сводные данные по определению давности наступления смерти (табл. 10).

Т а б л и ц а 10. Определение давности наступления смерти по видам и срокам возникновения трупных явлений [по Матышеву А.А., 1976] Трупные явления Время появления после смерти Полное развитие Трупные пятна Гипостаз 1,5—2 ч Стаз 10-24 ч. Имби биция после 24—36 ч Трупное окоченение Начало 1—3 ч. Все мышцы — через Через 20-24 ч 5—6 ч. Разрешение трупного окочене ния через 3—7 сут.

Трупное охлаждение Кисти и лицо 1—2 ч, туловище 4—5 ч Через 24 ч Аутолиз 2-6 ч Разные сроки Гниение 24-48 ч То же Мумификация Первый месяц 4—6 мес. и больше Жировоск 2—3 мес. 6—12 мес. и больше Торфяное дубление Не установлено Другие виды консервации трупа. Среди других видов естественной консервации следует упомянуть о хорошем сохранении трупов при низкой температуре, особенно в почве районов вечной мерзлоты, в холодильных камерах, воде и почве, содержащих высокую концентрацию солей, в нефти, технических маслах, в спирте и других жидкостях, обладающих консервирующими свойствами. Трупы, подвергшие ся естественной консервации, сохраняются многие годы.

Сохранность трупа можно обеспечить бальзамированием (искусственная консервация) путем введе ния в кровеносные сосуды, в полости, кишечник и ткани раствора формалина или формалина в смеси со спиртом и другими веществами. Бальзамирование трупов после судебно-медицинского вскрытия, как правило, не допускается, так как может возникнуть необходимость в повторном судебно-медицинском исследовании.

4.5. Установление давности наступления смерти Давность наступления смерти устанавливают по степени выраженности трупных явлений, по реак циям тканей трупа на химическое, механическое и электрическое раздражение, по другим суправиталь ными реакциям (потовых желез, способности живых, умирающих и мертвых тканей воспринимать не которые красители), а также по результатам морфологических, гистохимических, биохимических, био физических и физико-химических исследований. В настоящее время давность наступления смерти в ос новном определяют по степени выраженности ранних трупных явлений. Многие исследователи пере шли от субъективной оценки трупных явлений к объективным методам их исследования. Наибольшие успехи достигнуты при изучении трупного охлаждения, трупных пятен и суправитальных реакций на химическое, механическое и физическое раздражение.

На протяжении последних лет все чаще применяют различные лабораторные методики — морфологические, гистохимические, биохимические, иммунологические, биофизические. На основании проведенных исследований выявлена динамика посмертных изменений в органах, тканях и особенно в жидких средах трупа (кровь, спинномозговая жидкость, стекловидное тело, перикардиальная жидкость и др.). Продолжительность постмортального периода определяли по изменению рН в изучаемых объек тах, концентрации различных веществ, по содержанию ДНК, РНК, белков и липи-дов крови, ионов ка лия, натрия, водорода, активности различных ферментов и др. Однако далеко не все научные исследо вания и предлагаемые методики нашли практическое применение из-за невысокой точности резуль татов, сложности или дороговизны используемой аппаратуры, дефицитности реактивов. Между тем не которые из них перспективны, в частности реакция потовых желез, исследование содержания некото рых электролитов в спинномозговой жидкости, крови, перикардиальной и стекловидной жидкостях трупа и др. Остановимся на некоторых из них.

Переживание потовых желез выявляют методом Вада. Исследуемый участок кожи обрабатывают % спиртовым раствором йода. Затем на это место наносят пасту (50 г амидана + 100 мл касторового масла) и вводят подкожно раствор адреналина (1:100, 1:1000), пилокарпина или ацетилхолина. Через — 1,5 ч после введения начинается секреция потовых желез, которая проявляется в виде образования пятен вокруг места инъекции. Эта реакция наблюдается, по данным О.Прокопа (1960), в течение первых 30 мин после наступления смерти. Реакция потовых желез может быть выявлена и другим способом.

Сухую кожу предплечья или бедра смазывают 2 % спиртовым раствором йода. После высыхания на эту поверхность наносят смесь крахмала с касторовым маслом (1:2). Затем подкожно вводят 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина или 2 % раствора пилокарпина. Спустя 1—1,5 ч наблюдается выделение пота — синее окрашивание крахмала в устьях потовых желез. Положительная реакция отмечается при давности смерти менее 20 ч, а в случаях введения ацетилхолина — при давности смерти до 8 ч.

Установлено, что с увеличением времени, прошедшего после смерти, уровень калия в спинномозго вой и других жидкостях возрастает. Степень повышения содержания калия прямо зависит от продолжи тельности постмортального периода и в меньшей степени связана с видом и причиной смерти. Пол, воз раст и условия, в которых находится труп, не влияют на уровень калия. Давность установления смерти по содержанию калия в ликворе можно определить на протяжении первых 4—15 ч с точностью до 3 ч, 36 ч с точностью до 6 ч и в течение 48 ч с точностью до 12 ч. Установлено, что концентрация калия в спинномозговой жидкости затылочной цистерны повышается при увеличении времени, прошедшего после смерти, от 430— 468 мг/л в первые часы до 1443—2231 мг/л через 50 ч и более.

Очень удобным объектом исследования является стекловидное тело глаза. Жидкость стекловидного тела точно так же, как и спинномозговую жидкость, исследуют с помощью пламенного фотометра с ис пользованием градуированного графика, построенного на основании исследования стандартного рас твора калия (фиксанал). Количество калия в стекловидном теле трупа закономерно увеличивается па раллельно срокам, прошедшим после смерти, от 234—351 мг/л в первые часы и до 897—1170 мг/л через 60 ч и более. Некоторые авторы отмечают линейный подъем содержания калия от 468 до 1677 мг/л в первые 8 ч после наступления смерти.

Таким образом, эти методики позволяют устанавливать давность наступления смерти в первые 48— 54 ч с точностью 3—6 ч при скоропостижной смерти, до 6 ч при смерти от травм и до 12 ч при других видах смерти.


Для установления давности наступления используют иммунологические свойства лимфоцитов трупной крови [Казарновская М.Л., 1983, и др.]. Лимфоциты трупной крови сохраняют способность к иммунному ответу (репродукции в ответ на антиген). Средняя репродуктивная активность лимфоцитов (РАЛ) в первые 6 ч после смерти независимо от ее причины и темпа умирания равна 73,9±17,37 метафас, через 7—12 ч — 27,4±9,2;

через 13 ч и более — 5,3+1,98 метафас. Следовательно, по мере увеличения продолжительности аутолиза РАЛ уменьшается. Между репродукцией лимфоцитов трупной крови и продолжительностью посмертного периода существует обратная зависимость: по мере увеличения дли тельности посмертного аутолиза лимфоциты, как правило, теряют способность к репродукции. РАЛ снижается более интенсивно после ненасильственной смерти, чем при насильственной. Поэтому иссле дование РАЛ трупной крови после ненасильственной смерти лучше проводить в первые 6 ч, а после на сильственной можно и позднее. Показатели РАЛ можно использовать для определения давности насту пления смерти при условии учета зависимости РАЛ от прижизненных ингибиторов или стимуляторов и от вида смерти. Метод определения РАЛ многоэтапный, трудоемкий, неэкономичный, поэтому широко го применения в экспертной практике он не нашел.

Приведенные выше данные показывают, что в настоящее время не существует абсолютно надежного и точного метода для определения давности наступления смерти. Это можно объяснить значительными колебаниями условий внешней среды, влияющих на течение постмортального периода, а также индиви дуальными особенностями организма. Тем не менее вопрос о давности наступления смерти вполне раз решим, и эксперт должен использовать для этого все возможные приемы и методы. В большинстве слу чаев судебно-медицинский эксперт не может воспользоваться сложными лабораторными методиками, но даже исследование суправитальных реакций и ранних трупных явлений в течение первых суток мо жет дать очень хороший результат. Еще раз необходимо напомнить, что ход и результаты исследований должны быть зафиксированы в протоколе осмотра трупа или в протоколе вскрытия с обязательным ука занием времени. В дальнейшем эти сведения позволят объективно установить давность наступления смерти.

Глава Судебно-медицинская экспертиза трупа Основные положения о порядке назначения и организации экспертизы.

Судебно-медицинская экспертиза вообще и трупа в частности в Российской Федерации «произво дится в медицинских учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения экс пертом бюро судебно-медицинской экспертизы, а при его отсутствии — врачом, привлеченным для производства экспертизы на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, про курора или определения суда» (ст. 52 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоро вья граждан» от 22.07.1993 г. № 5487—1), в соответствии с требованиями уголовно-процессуального за конодательства, постановлений пленума Верховного суда РФ, правил и других подзаконных актов, из даваемых Министерством здравоохранения РФ.

Судебно-медицинская экспертиза (исследование) трупа обязательна для «установления причин смерти и характера телесных повреждений» (ст. 79 УПК РСФСР), а также для разрешения иных вопро сов, указанных в постановлении (определении) (п. 1.2 Правил судебно-медицинской экспертизы трупа от 10.12.1996 г.).

В случаях, когда постановление не вынесено и имеется только препроводительное письменное от ношение лица, производящего дознание, следователя, прокурора или судьи, производится судебно медицинское исследование трупа для установления причины смерти (п. 1.2.1 Правил).

«Гражданин или его законный представитель имеет право ходатайствовать перед органом, назна чившим судебно-медицинскую экспертизу, о включении в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста соответствующего профиля с его согласия» (ст. 5, п.3 Основ).

Помимо судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа, законодательством РФ предусмот рено проведение патологоанатомических вскрытий. В ст. 48 Основ сказано: «Патологоанатомическое вскрытие проводится врачами в целях получения данных о причине смерти и диагнозе заболевания. По рядок проведения патологоанатомических вскрытий определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации».

Таким образом, существует два вида вскрытий трупов — патологоанатомическое и судебно медицинское. Последнее имеет две формы — судебно-медицинское исследование и судебно медицинская экспертиза трупа. Цели, задачи, основания и ответственность лиц, производящих эти виды исследований трупов, различны.

Патологоанатомическое исследование трупа имеет своей целью научный контроль за правильной по становкой диагноза и повышение качества лечебной работы. Его проводит врач-патологоанатом лечеб ного учреждения по письменному распоряжению главного врача или его заместителя по лечебной рабо те. Порядок производства патологоанатомического исследования регламентирован только директивны ми актами Министерства здравоохранения РФ. Врач-патологоанатом не предупреждается по статьям УК РФ и не дает подписки. Составляемый им документ — протокол патологоанатомического вскрытия — в процессуальном плане не является доказательством.

Основная цель судебно-медицинской экспертизы трупа — установление причины смерти и характе ра телесных повреждений (ст. 79 УПК РСФСР).

Она производится только на основании постановления следователя, прокурора, или лица, осуществ ляющего дознание, а также по определению суда (ст. 184 УПК РСФСР), штатными судебно медицинскими экспертами территориальных бюро судебно-медицинской экспертизы.

Производство судебно-медицинской экспертизы трупа регламентировано статьями 78,79,80,81,184,187,189 и 191 УПК РСФСР. Врач - судебно-медицинский эксперт в этом случае высту пает как процессуальная фигура, поэтому он предупреждается лицом, назначившим экспертизу, об от ветственности за дачу заведомо ложного заключения (ст. 307 УК РСФСР), а также за разглашение дан ных предварительного следствия или дознания (ст. 310 УК РСФСР), о чем врач дает подписку.

Судебно-медицинская экспертиза трупа оформляется «Заключением эксперта» (ст. 80 УПК РСФСР), содержание которого определено ст. 191 УПК РСФСР.

Заключение эксперта по судебно-медицинской экспертизе трупа является одним из видов доказа тельств (ст. 69 УПК РСФСР). Поэтому выводы эксперта, данные в утвердительной форме, имеют ис ключительно важное значение для правоохранительных органов.

Уголовно-процессуальным кодексом РСФСР предусмотрены три вида судебно-медицинской экспер тизы трупа: первичная (ст. 78 и 79), дополнительная (ст. 81 часть 1) и повторная (ст. 81 часть 2). Все ука занные виды судебно-медицинской экспертизы могут быть произведены судебно-медицинским экспер том единолично и группой экспертов (ст. 80 часть 2 УПК РСФСР).

Поводами для судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа являются:

• насильственная смерть или подозрение на нее;

• скоропостижная смерть, если причина ее не установлена;

• смерть от неизвестной причины;

• неизвестные лица, обнаруженные при случайных обстоятельствах или доставленные в лечебные учреждения с признаками жизни и умершие независимо от срока пребывания в больнице;

• смерть в лечебных учреждениях при неустановленном диагнозе и подозрении на насильственную смерть;

• смерть в лечебных учреждениях от заболеваний с установленной причиной, но по поводу которой имеется заявление на неправильные действия медицинского персонала.

Судебно-медицинская экспертиза (исследование) трупа производят в моргах (син.: секционный зал, покойницкая, трупный покой, аутопсийный зал) государственных и муниципальных экспертных учреж дений здравоохранения или других ведомств должностными врачами — судебно-медицинскими экспер тами бюро судебно-медицинской экспертизы.

Порядок и последовательность проведения экспертизы. Общий порядок и последовательность про ведения судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа определены «Правилами судебно медицинской экспертизы трупа» (1996).

Судебно-медицинский эксперт, которому поручено производство экспертизы, в первую очередь зна комится с предоставленными ему материалами (документами). В том случае, если эксперту необходимы дополнительные сведения по данному делу, он вправе заявить ходатайство о предоставлении ему недос тающих материалов.

Исходя из обстоятельств дела, поставленных на разрешение экспертизы вопросов и с учетом полу ченных из официальных документов сведений, судебно-медицинский эксперт намечает план производ ства экспертизы. Он определяет последовательность исследования областей, систем и органов трупа, необходимые для этого секционные методики, приемы и пробы, намечает объекты для взятия и направ ления на лабораторные исследования и т.д. План — это не догма, поэтому в него могут вноситься кор рективы в процессе производства экспертизы, он может дополняться и изменяться.

Наиболее целесообразные действия эксперта и их последовательность при судебно-медицинской экспертизе трупа следующие.

1. Ознакомление с материалами дела — постановлением о назначении экспертизы, протоколом ос мотра места происшествия, протоколом осмотра трупа на месте его обнаружения, медицинскими доку ментами, другими материалами дела.

2. Составление плана судебно-медицинской экспертизы трупа.

3. Наружное исследование трупа: исследование одежды, обуви, других предметов, доставленных с трупом;

исследование наружных покровов тела;

зарисовка повреждений на контурных схемах, на про зрачной пленке или фотографирование их;

взятие для лабораторных исследований мазков, выделений, других объектов, обнаруженных при наружном осмотре трупа и его одежды.

4. Внутреннее исследование трупа: определение (выбор) методики анатомического разреза кожных покровов, отсепаровки мягких тканей и способов выделения и исследования внутренних органов;


вскрытие полостей тела (черепа, груди, живота, позвоночника и др.);

осмотр полостей и внутренних ор ганов на месте;

выделение внутренних органов из полостей и последующее их исследование;

исследо вание глубоких мышечных слоев (шеи, спины, ягодиц, конечностей), исследование костей и суставов;

взятие объектов для лабораторного исследования.

5. Производство лабораторных исследований (химического, гистологического, биологического и др.) и их оценка.

6. Составление патологоанатомического диагноза на основании комплексной оценки результатов непосредственного исследования трупа и лабораторных исследований.

7. Составление и обоснование выводов эксперта.

8. Оформление «Заключения эксперта» (акта судебно-медицинского исследования трупа).

9. Оформление «Врачебного свидетельства о смерти».

10. Составление препроводительного письма на «Заключение эксперта» и вещественные доказатель ства для лица, назначившего судебно-медицинскую экспертизу трупа.

Наружное исследование трупа включает в себя исследование одежды, обуви и иных предметов, дос тавленных с трупом.

Исследование одежды начинают с перечисления отдельных ее предметов и их положения на трупе в момент осмотра. При описании одежды отмечают материал, из которого она изготовлена, цвет, степень изношенности, сохранность петель, пуговиц, застежек. При исследовании одежды трупов неизвестных лиц отмечают также наличие характерного рисунка, меток, фабричных ярлыков и других особенностей.

Описывают содержимое карманов, а также другие предметы, доставленные с трупом. При наличии по вреждений и загрязнений на одежде указывают их локализацию, форму, размеры, расстояния от швов и других конкретных деталей одежды, направление, характер краев и концов, другие особенности. По вреждения и загрязнения на одежде сопоставляют с повреждениями и следами на трупе.

При обнаружении повреждений — разрывов, разрезов, следов скольжения, дефектов ткани, опале ния и др. или характерных наложений (смазки, краски, копоти, отпечатков протектора и др.) либо сле дов, похожих на кровь, рвотные массы, или от едких и иных химических веществ эксперт должен при нять меры к их сохранению для последующего направления на исследование другим экспертам или для передачи следователю.

Одежду необходимо просушить, упаковать, опечатать, надписать и в установленном порядке пере дать под расписку лицу, назначившему экспертизу.

Исследовать одежду нужно в определенной последовательности: вначале карманы, затем переднюю поверхность одежды, а после переворачивания трупа лицом вниз — заднюю ее поверхность. Далее оде жду аккуратно снимают (чтобы не уничтожить следов и повреждений, не испачкать кровью) и вторично осматривают с наружной стороны и с изнанки, используя для этого манекен. Описывать одежду нужно в направлении сверху вниз, снаружи вовнутрь.

При описании следов на одежде и ее повреждений следует обратить внимание на правильное их обо значение. Фотографирование следов и повреждений следует признать обязательным, и делать это нужно по правилам исследовательской фотографии. Описание следов и повреждений одежды при исследова нии трупа в морге не заменяет и не исключает последующего трасологического ее исследования (экс пертизы).

Собственно наружное исследование трупа начинают с указания пола, возраста, телосложения, сте пени упитанности, длины тела и при необходимости его массы. Трупы детей в возрасте до года подле жат обязательному взвешиванию.

После этого приступают к исследованию и описанию трупных явлений.

Температуру трупа определяют на ощупь тыльной поверхностью кисти на открытых частях тела трупа и на участках, прикрытых одеждой или соприкасающихся друг с другом (подмышечные впадины, внутренние поверхности бедер). При этом отмечают степень охлаждения трупа, например: «на ощупь труп холодный во всех отделах» или «на ощупь труп теплый». Точность такого исследования невелика, поэтому для измерения температуры трупа лучше использовать термометр. С помощью термометра оп ределяют температуру в прямой кишке, полости рта, подмышечной впадине. При наличии специальных датчиков температуру трупа можно измерить в грудной полости, печени.

Выраженность трупного окоченения определяют по наличию подвижности в различных суставах и величине усилия, необходимого для смещения или перемещения различных частей тела относительно друг друга. С этой целью производят сгибание и разгибание шеи, верхних и нижних конечностей, сме щение нижней челюсти. Трупное окоченение оценивают как хорошо выраженное, умеренно выражен ное, слабо выраженное либо указывают, что окоченение отсутствует. Поскольку трупное окоченение развивается неодномоментно, то степень выраженности его в различных мышцах может быть разной, что необходимо указать в протоколе вскрытия.

При исследовании трупных пятен прежде всего устанавливают их наличие. Далее описывают лока лизацию пятен, их характер (разлитые, обильные, островчатые, слабовыраженные), цвет;

обращают внимание на участки без трупных пятен (место давления одежды, предметов и др.). Отмечают реакцию трупных пятен на надавливание пальцем или динамометром (пятно исчезает, бледнеет, не изменяет ок раски) и фиксируют время (в секундах или минутах), необходимое для восстановления первоначальной окраски пятна.

Признаки подсыхания выявляют на белочной оболочке глаз и роговице (пятна Лярше, помутнение роговиц), в области кончика носа, на переходной кайме губ, в области мошонки (уплотнение и потемне ние кожи и слизистых оболочек).

При наличии поздних трупных явлений (гниение, жировоск, мумификация, торфяное дубление) описывают их признаки, степень выраженности и локализацию. Отмечают наличие участков плесени, их локализацию, размеры и цвет, отложение личинок мух с указанием их размеров, наличие других на секомых.

Далее осматривают кожный покров. Отмечают его цвет и особенности, степень оволосения, наличие следов инъекций, рубцов, татуировок, родимых пятен, анатомических и других индивидуальных осо бенностей. Последовательно исследуют голову, шею, грудь, живот, спину, верхние и нижние конечно сти, подмышечные впадины, складки кожи под молочными железами, наружные половые органы, про межность и область заднего прохода, а также ощупывают кости скелета для установления патологиче ской подвижности или их деформаций.

При исследовании головы особенно тщательно осматривают волосистую часть и область за ушными раковинами. При осмотре глаз определяют цвет радужной оболочки и диаметр зрачков, отмечают со стояние белочной и соединительной оболочек. Указывают на наличие или отсутствие выделений из от верстий носа, рта и ушей, отмечают характер выделений, а также наличие или отсутствие в полости рта и носа крови, пищевых и рвотных масс или иных инородных предметов, а в слуховых проходах — кро ви. Описывают состояние каймы и слизистой оболочки губ, преддверия рта, отмечают, сомкнуты ли зу бы, имеется ли ущемление языка, количество зубов, их цвет и особенности, наличие и количество коро нок (в том числе из желтого металла), перечисляют отсутствующие зубы и состояние альвеолярной по верхности десен. Исследуют состояние барабанных перепонок, используя лобное и ушные зеркала.

При осмотре области шеи внимательно осматривают места в глубине кожных складок.

Осматривая грудную клетку, указывают ее форму, а у женщин, кроме этого, описывают молочные железы: форму и размеры (два взаимно перпендикулярных измерения через область соска) железы, форму сосков, цвет околососковых кружков;

при надавливании на железу фиксируют наличие и харак тер выделений из сосков.

При описании живота указывают его форму, высоту передней брюшной стенки относительно ребер ных дуг.

Осмотром наружных половых органов у мужчин определяют состояние крайней плоти, наружного отверстия мочеиспускательного канала, мошонки;

у женщин — промежности, половых губ, входа во влагалище, состояние девственной плевы, влагалища.

При наличии на теле трупа повреждений эксперт должен установить и описать следующее:

• анатомическую локализацию повреждения (анатомическую область и ее поверхность);

• ориентацию повреждения относительно продольной оси тела (органа, кости);

• высоту повреждения от уровня подошвенной поверхности стоп (измерение производят до нижнего края повреждения);

• вид повреждения (ссадина, кровоизлияние, рана, перелом);

• форму повреждения (сравнивают с геометрическими фигурами, когда форма не может быть опре делена, указывают, что повреждение неопределенной формы);

• размеры повреждения (длина, ширина, глубина, высота в сантиметрах);

• цвет самого повреждения и цвет тканей вокруг него (основные цвета и оттенки);

• рельеф повреждения (при кровоизлияниях, вывихах, при переломах — припухлость и деформация тканей вокруг них);

• характер краев, стенок, концов, дна повреждения;

• наличие наложений, загрязнений и посторонних включений в самом повреждении и в тканях во круг него;

• свойства тканей в области повреждения (отек, гиперемия, воспаление, кровоизлияние, с указанием цвета, формы, интенсивности, размеров);

• наличие или отсутствие кровотечения из повреждения;

• наличие или отсутствие признаков заживления повреждения и его стадий.

Кроме перечисленного, судебно-медицинский эксперт должен установить и описать морфологиче ские особенности и признаки, указывающие на прижизненность и давность происхождения поврежде ния, а также указать на признаки, позволяющие по повреждениям определять особенности следообра зующей поверхности предмета (орудия травмы) и механизм его действия.

Исследование повреждений производят вначале невооруженным глазом, при необходимости с по мощью лупы или стереоскопического бинокулярного или операционного микроскопа.

Повреждения в протоколе вскрытия можно описывать последовательно, по мере исследования тех или иных областей тела (например, повреждения на голове — при описании головы и т.д.). Поврежде ния можно описывать отдельно от описания областей тела, выделяя в конце раздела «Наружное иссле дование» подзаголовок «повреждения». Первый вариант, по нашему мнению, предпочтителен.

Обнаруженные повреждения целесообразно зарисовать на контурных схемах, а в некоторых случаях перерисовать в натуральную величину. Для этого берут прозрачную полиэтиленовую или отмытую рентгеновскую пленку, накладывают ее на повреждение и переносят его очертания на пленку при по мощи шариковой ручки или маркера. По возможности повреждения следует фотографировать, делая это по правилам научной фотографии.

В соответствии с намеченным планом в конце наружного исследования судебно-медицинский экс перт производит забор материала (мазки, выделения, кровь и пр.) для лабораторных исследований, о чем делается соответствующая запись в исследовательской части заключения эксперта.

Наружное исследование трупа — только часть судебно-медицинской экспертизы. Независимо от его результатов по наружному исследованию никогда нельзя делать окончательных выводов о причинах и обстоятельствах смерти.

Внутреннее исследование трупа (вскрытие, абдукция, аутопсия, секция) детально изложено в «Пра вилах судебно-медицинской экспертизы трупа» (1996). Оно должно быть максимально полным. В обя зательном порядке исследуют полость черепа, грудную и брюшную полости. Позвоночник исследуют при наличии его повреждений или заболеваний, а также при черепно-мозговой травме, дорожно транспортных происшествиях, падении с различной высоты, в остальных случаях по показаниям.

Способ вскрытия трупа, последовательность и приемы исследования полостей и органов определяет эксперт, руководствуясь конкретными особенностями случая, задачами исследования и соответствую щими методическими документами. При исследовании и оформлении его результатов целесообразно придерживаться системного подхода.

Анатомические разрезы, отсепаровку мягких тканей, выделение и исследование внутренних органов производит сам эксперт. Распил костей черепа, позвоночника и выделение других костей скелета может делать санитар под руководством эксперта и обязательно в его присутствии. При подозрении на пнев моторакс или воздушную (газовую) эмболию предварительно проводят соответствующие пробы. Перед этим целесообразно произвести рентгенографию. При исследовании трупов женщин фертиль-ного воз раста, умерших при невыясненных обстоятельствах или при подозрении на аборт, проба на воздушную эмболию обязательна. Проба на воздушную эмболию обязательна при подозрении на повреждение сердца, легких, крупных кровеносных сосудов и в случаях, когда наступлению смерти предшествовало медицинское вмешательство (хирургическая операция на указанных органах, пункция, введение каню ли, катетеризация сосудов и др.).

Разрезы мягких тканей производят, по возможности не затрагивая наружных повреждений, опера ционных ран, свищей, дренажей, катетеров, канюль, выпускников и др., а также инородных предметов, оставшихся в ранах. Отмечают цвет мышц, наибольшую толщину подкожной жировой клетчатки, нали чие (отсутствие) травматических или патологических изменений.

До извлечения органов шеи, грудной и брюшной полостей их осматривают на месте. Отмечают пра вильность расположения органов, пороки развития;

степень выполнения легкими плевральных полос тей;

высоту стояния диафрагмы;

наличие спаек в плевральных и брюшных полостях;

состояние присте ночной плевры и брюшины, брыжейки, лимфатических узлов, области солнечного сплетения;

вздутие или спадение желудка и петель кишечника;

степень кровенаполнения верхней и нижней полых вен.

Указывают на наличие или отсутствие постороннего запаха от полостей и органов.

При необходимости для обнаружения или исключения тромбоэмболии или инородных тел в дыха тельных путях делают вскрытие и осматривают на месте основной ствол и главные ветви легочной ар терии либо гортань и трахею.

При подозрении на отравление накладывают лигатуры на пищевод, желудок и кишечник.

При подозрении на утопление запрещается обмывать водой инструменты, посуду и перчатки, орга ны трупа до взятия материала для исследования на наличие планктона.

Для извлечения органов применяют (по усмотрению эксперта в зависимости от конкретных обстоя тельств) метод раздельной или полной эвисцерации. Важно обеспечить хороший доступ к органам, воз можность их детального исследования и при необходимости сохранить топографические соотношения между ними и повреждениями. Все органы измеряют и исследуют с поверхности и на разрезах. Отме чают их консистенцию, выраженность анатомической структуры, цвет, кровенаполнение, специфичес кий запах, тщательно исследуют и описывают изменения и повреждения;

в полых органах определяют характер и объем содержимого. Взвешивают головной мозг, сердце, легкие (раздельно), печень, селе зенку, почки (раздельно). Взвешивание щитовидной, зобной и поджелудочной желез, надпочечников, гипофиза, эпифиза и иных органов производят при наличии их патологии.

При исследовании головы отмечают состояние внутренней поверхности мягких покровов;

цвет, влажность, консистенцию, кровенаполнение;

отсутствие или наличие кровоизлияний, их цвет, форму и размеры (включая толщину);

осматривают с поверхности и на разрезе височные мышцы.

Измеряют толщину лобной, височной, теменных и затылочной костей на распиле, а также продоль ный и поперечный размеры черепа (при черепно-мозговой травме). Исследуют повреждения свода че репа. Отмечают состояние швов черепа.

Оценивают степень напряжения и цвет твердой мозговой оболочки, сращение ее с костями, кровена полнение сосудов и пазух;

описывают прозрачность и кровенаполнение мягких мозговых оболочек, ха рактер подпаутинного содержимого и цистерн. Отмечают симметричность полушарий, степень выра женности рельефа борозд и извилин, отсутствие или наличие полос от давления краев серповидного от ростка, намета мозжечка, большого затылочного отверстия. На поперечных или продольных (в зависи мости от избранного экспертом метода) разрезах мозга оценивают выраженность общего рисунка строе ния мозговой ткани и ее анатомических структур (особенно в стволовом отделе), а также степень ее влажности и кровенаполнения. Описывают содержимое желудочков, состояние эпендимы и сплетений, определяют, не расширены ли желудочки. Исследуют сосуды основания мозга, отмечая наличие атеро склеротических изменений, аневризм и др.

Изучают гипофиз, рисунок и цвет его ткани на разрезе.

При обнаружении внутричерепных кровоизлияний, очагов размягчения и опухолей указывают их точную локализацию в пределах доли, размеры, массу, объем эпи- и субдуральных кровоизлияний, вид и форму с поверхности и на разрезах, состояние подлежащего вещества головного мозга.

После удаления твердой мозговой оболочки осматривают кости основания черепа и отмечают их по вреждения и особенности;

вскрывают придаточные пазухи, отмечают отсутствие или наличие в них со держимого.

Распиливать кости свода черепа необходимо полностью, не допуская насильственного разъединения свода и основания черепа при неполном распиле.

При исследовании позвоночного канала обращают внимание на наличие в нем жидкости или крови, состояние и расположение спинного мозга. Извлекают спинной мозг с твердой оболочкой. Отмечают вид оболочек и состояние мозговой ткани на последовательных (по сегментам) поперечных разрезах.

Осматривают позвонки и межпозвоночные диски со стороны позвоночного канала и отмечают их особенности, повреждения, деформации, болезненные изменения. Исследуют область атланто окципитального сочленения для обнаружения или исключения кровоизлияний, разрывов связок, пере ломов.

Вскрывают магистральные артерии шеи. Отмечают наличие или отсутствие их патологической изви тости, сдавления остеофитами, надрывов внутренней оболочки сосудов, осматривают мягкие ткани и сосудисто-нервные пучки шеи для исключения кровоизлияний.

Исследуют язык, миндалины, вход в гортань и пищевод, дыхательное горло, щитовидную и паращи товидную железы, лимфатические узлы. Проверяют целостность подъязычной кости и хрящей гортани;

при подозрении на повреждение производят их рентгенографию.

Исследование органов грудной полости включает осмотр переднего и заднего средостения, зобной же лезы, легких, сердца, аорты, пищевода и бронхов.

Осматривают легочную плевру, отмечают наличие под ней кровоизлияний, их форму, величину, множественность, локализацию.

Дыхательные пути вскрывают до мелких разветвлений бронхов, указывают на отсутствие или нали чие в них содержимого, отмечают цвет и кровенаполнение слизистой оболочки. Обращают внимание на цвет легких с поверхности и на разрезах, степень воздушности и кровенаполнение легочной ткани, на характер жидкости, стекающей с ее поверхности при надавливании, наличие и характер очаговых изме нений. Описывают паратрахеальные и бронхиальные лимфатические узлы.

Метод вскрытия сердца и аорты выбирает эксперт. Метод должен предусматривать исследование венечных артерий на всем протяжении и миокарда во всех отделах. Описывают состояние перикарда, количество и характер его содержимого, кровенаполнения полостей сердца и характер свертков крови, состояние эпикарда, эндокарда, миокарда, венечных артерий, клапанов, папиллярных мышц. Измеряют толщину стенок желудочков и перегородки. Определяют ширину аорты на разрезе (над клапанами), ис следуют состояние ее внутренней оболочки на всем протяжении. При наличии легочной патологии про изводят раздельное взвешивание сердца.

Последовательность исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства опре деляет эксперт.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 21 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.