авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 18 | 19 || 21 |

«РУКОВОДСТВО ПО СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ Под редакцией профессора В.В. Томилина профессора Г.А. Пашиняна А вт ор с ки й коллектив: С.С. Абрамов (главы ...»

-- [ Страница 20 ] --

Если индивидуализация объекта экспертизы осуществляется по не скольким независимым признакам, то для совокупной оценки индивидуа лизирующего значения выявленного комплекса признаков их статистичес кие частоты могут быть перемножены. Для геномных локусов критерием независимости является отсутствие между ними генетического сцепления (так называемое состояние равновесия по сцеплению). Следовательно, ко личественная оценка индивидуализирующего значения нескольких геном ных профилей, полученных для панели несцепленных полиморфных локу сов, будет определяться как произведение статистических частот всех ге нотипов в идентификационной экспертизе или всех отцовских аллелей ре бенка в экспертизе спорного отцовства.

Принципы расчета вероятности для оценки идентификационной зна чимости совпадения генотипов. Как и в предыдущем разделе, обратимся к вопросам, относящимся к предмету и методу самостоятельной отрасли науки, а именно — теории вероятностей. Вопрос судебно-генетической экспертной идентификации, касающийся вероятностной оценки того, что данный конкретный биологический след на вещественном доказательстве произошел от данного конкретного человека или же именно этот человек является биологическим отцом конкретного ребенка, в принципе решается штатными методами математической статистики с использованием хоро шо известных специалистам теорем и формул.

Но проблема заключается в том, что, так сказать, «вводная» часть зада чи оказывается достаточно сложной. Во-первых, она сложна в той мере, в какой сложны те биологические и, в частности, молекулярно-генетические закономерности, которые лежат в основе формирования исследуемых ге но-типических характеристик и процесов их наследственной передачи в ряду поколений (вспомним, например, процессы генетической рекомби нации и мутагенеза). Во-вторых, она может быть сложной ситуационно (например, когда в совершении преступления участвовали несколько че ловек). Кроме того, в самой математической статистике существуют раз ные научные направления и школы, которые при формулировании одной и той же задачи могут опираться на различные логические построения, а для решения задачи применять неодинаковый математический аппарат.

Неудивительно, что среди математиков существуют разные мнения по по воду целесообразности и даже правомочности применения того или иного подхода.

Эта тема вполне может стать предметом специального обсуждения и мы не будем ее касаться. Наша задача — прояснить основные принципы вероятностных расчетов, используемых в мировой практике для опреде ления идентификационной значимости результатов экспертизы. Для крат кости нам придется максимально упростить рассуждения и ограничиться «общим случаем», не обсуждая конкретные экспертные ситуации, кото рые в свою очередь могут быть рассмотрены отдельно.

В ы ч и с л е н и е и н к р и м и н и р у ю щ е г о з н а ч е н и я гено типа и и н д е к с а о т ц о в с т в а. Стандартные в зарубежной судебно экспертной практике величины «инкриминирующее значение» (англ. In criminating Value, IV) и «индекс отцовства» (англ. Paternity Index, PI), ма тематически — суть отношения правдоподобия.

При идентификации личности инкриминирующее значение (IV) выяв ленного генотипического совпадения геномных профилей выражает соот ношение шансов двух версий, а именно:

Вероятность совпадения геномных профилей, если они получены на одной и той же ДНК Гу = -------------------------------------------------------------------------- Вероятность совпадения геномных профилей, если они по лучены ' на разных по происхождению ДНК Очевидно, что амплификационные профили ДНК, полученные из сле дов на вещественных доказательствах и из крови подозреваемого лица, за 34- ведомо совпадут, если следы произошли именно от этого человека. Иными словами, вероятность совпадения в этом случае равна 1, и следовательно, числитель приведенного выше выражения равен 1.

Если же анализируемые ДНК произошли от заведомо разных людей, то вероятность того, что их амплификационные профили окажутся одинако выми, будет численно равна индивидуализирующему значению признака, т.е. частоте встречаемости конкретного профиля ДНК в популяции. Следо вательно, в знаменателе мы имеем статистическую частоту выявленного ге нотипа (Q). Таким образом, IV = VQ. Или для анализа, проведенного по не скольким несцепленным локусам, IV = V(QaQbQe...Qn), где Qn — статисти ческая частота n-го локального генотипа. (Следует оговориться, что подоб ный расчет приемлем только в том случае, если происхождение генетичес кого материала от подозреваемого не исключается другими методами и следы оставил один человек.) При вероятностной оценке результатов экспертизы спорного отцовства, когда не получено исключения ложноуказанного отца, используется анало гичная по смыслу величина — индекс отцовства (PI).

Этот параметр был введен в практику серологического типирования в 1956 г. Х.Гюртлером, который предложил следующее правило: считать тес тируемого мужчину отцом, если PI 19. Позже, в 70—80-х годах К.Хюм мель обосновал более жесткие вероятностные критерии отцовства. В част ности, нижний порог величины PI, который бы недвусмысленно свиде тельствовал об «отцовстве», теперь превысил 400. И хотя в целом вопрос о стандартах доказательности позитивного установления отцовства выходит за рамки нашего обсуждения, можно сказать, что этот критерий еще не вполне устарел.

В молекулярно-генетической интерпретации величина PI выражает со отношение шансов двух версий, а именно:

Вероятность совпадения отцовского аллеля в геномном профиле ребенка с одним из аллелей мужчины, если этот мужчина — его биологический отец Вероятность совпадения отцовского аллеля в геномном профиле ребенка с одним из аллелей мужчины, если этот мужчина не является его биологи ческим отцом Если не учитывать возможных (но все-таки достаточно редких) мута ций, то амплификационные профили ДНК ребенка и его истинного отца заведомо совпадут по тому аллелю, который ребенок унаследовал от отца, т.е. вероятность такого совпадения равна 1 и, следовательно, в числителе ставим 1. Если же неисключенный предполагаемый отец на самом деле не является биологическим отцом ребенка, то вероятность случайного совпа дения какого-нибудь из его аллелей с отцовским аллелем в геномном про филе ребенка будет численно равна частоте встречаемости этого конкрет ного аллеля в популяции. Следовательно, в знаменателе мы имеем статис тическую частоту аллеля (q). Таким образом, PI = Vq. Или для анализа, про веденного по нескольким несцепленным локусам, PI =,/(qaqbqc...qn), где q — статистическая частота идентифицирующего аллеля для каждого из ис следованных локусов. (Здесь следует оговориться, что подобный расчет приемлем только в том случае, если точно известно, какой именно аллель ребенок унаследовал от отца.) В ы ч и с л е н и е в е р о я т н о с т и г е н е т и ч е с к о й иден т и ч н о с т и о б ъ е к т о в э к с п е р т и з ы и в е р о я т н о с т и от ц о в с т в а. Наряду с вычислением отношений правдоподобия для получе ния количественных оценок достоверности экспертного вывода широкое распространение в мировой судебно-экспертной практике получил так на зываемый байесов метод математической статистики. Суть заключается в следующем.

Рассмотренные выше отношения правдоподобия (IV и PI) должны отве тить на вопрос, во сколько раз более вероятно, что выявленные в ходе ана лиза индивидуализирующие признаки совпадают закономерно (например, когда исследуемые образцы ДНК произошли от одного человека), а не слу чайно (т.е., когда они принадлежат двум разным членам популяции). Но строго говоря, это не есть ответ на главный вопрос, «призванный» количе ственно охарактеризовать доказательственное значение экспертизы: если совпадение признаков установлено, то какова вероятность, что это совпа дение закономерно, а не произошло случайно? Ответить на этот вопрос можно, используя формулу вычисления условной вероятности, выведенную еще в XVIII в. математиком Байесом:

Р(А\В)Р(В) Р(В\А) = Р(А|В) Р(В) + Р(А| not В) P(notB) Смысл этой формулы в том, что, зная так называемую априорную (без условную) вероятность интересующего нас некоего события В — Р(В), объ единяем ее с вероятностью (условной) другого имеющего отношение к В события А при условии, что В уже произошло — Р(А|В), и в результате оп ределяем величину так называемой постериорной (условной) вероятности события В при условии, что событие А имело место — Р(В|А).

Представим, что событие А, которое имело место в проведенной нами экспертизе идентификации личности, это наблюдаемое совпадение геном ных профилей двух ДНК. Интересующее нас в этом контексте событие В — это, например, то, что оба образца ДНК генетически идентичны, т.е. про изошли от одного человека. Априорную («до опыта») вероятность такого события Р(В) принято считать равной 0,5. Это означает, что с равной веро ятностью генетический материал, обнаруженный на идентифицирующем объекте, и образец ДНК идентифицируемого лица могут иметь и разное происхождение: P(not В) — Р(В). Далее, вероятность того, что геномные профили совпадут при том условии, что они принадлежат одному человеку Р(А|В), нам известна (равна 1), равно как и вероятность P(A|not В) того, что они совпадут при обратном условии (это частота генотипа Q). Подставляя эти значения в формулу Байеса, определяем конечную постериорную («после опыта») вероятность Р(В|А) того, что при наблюдаемом совпадении геномных профилей исследованные образцы ДНК идентичны:

Р(В|А)= Р(А|В) = Р(А|В) + P(A|not В) 1+Q' (Следует обратить внимание на то, что приведенное равенство верно только при 50 % значении априорной вероятности.) Эта байесова вероятность генетической идентичности геномных профи лей иногда называется инкриминирующей вероятностью (англ. Incriminat ing Probability, IP). Заметим, что:

1Р= ---------.

1 + Vlv 34* Аналогично в случае неисключающеи экспертизы спорного отцовства байесова постериорная вероятность Р(В|А) того, что при наблюдаемом со впадении отцовского аллеля в геномном профиле ребенка с одним из алле лей предполагаемого отца этот мужчина является его биологическим от цом, называется вероятностью отцовства (РР, от англ. — Probability of Pa ternity) и выражается формулой:

1 РР= 1+q = 1 + '/PI ' Обе эти вероятности часто выражают в процентах.

Концепция количественной оценки вероятности отцовства в судебно экспертной практике была разработана более 60 лет назад Э.Эссен-Мелле ром. На основании собственных исследований он впервые предложил фор мулу расчета позитивной вероятности, которая позволяла выражать наблю даемое в экспертизе сходство признаков у ребенка и родителей не эмоцио нально и субъективно, а объективно и количественно, т.е. как величину, которую можно измерить (вычислить). В 1961 г. П.Им показал, что форму ла Эссен-Меллера может быть выведена из теоремы Байеса. В настоящее время эссен-меллеровская версия оценки вероятности отцовства является концептуальной основой применения вероятностных расчетов в молеку лярно-генетической экспертизе по делам о спорном отцовстве, материнст ве и происхождении детей.

раздел Судебно-медицинская экспертиза при чрезвычайных ситуациях Стихийные бедствия и современные крупномасштабные технологичес кие катастрофы создают неожиданную, внезапную ситуацию, которая приводит к серьезной угрозе для здоровья и жизни отдельных групп или больших контингентов населения, к изменению привычного уклада жиз ни, экологическим нарушениям и рассматривается как острейшая форма социальной патологии вообще и медико-социальной проблемы в частно сти.

Каждая катастрофа имеет свои отличительные черты по виду, масшта бу и действию поражающего фактора, которые определяют количество человеческих жертв и характер повреждений, а следовательно, объем су дебно-медицинской экспертизы и необходимые для этого силы и средства.

На современном этапе такие социальные процессы, как урбанизация и концентрация населения и связанное с этим увеличение площади городов, сопровождаются скоплением на большой территории газо- и нефтепрово дов, электростанций, емкостей со сжиженным газом, мощных производст венных комплексов, содержащих запасы сильнодействующих ядовитых, легковоспламеняющихся горюче-смазочных, взрывчатых веществ, могут приводить к нарастанию силы катастроф и резкому увеличению числа жертв.

Согласно ВОЗ, катастрофы делятся на 4 основные группы: 1) метеоро логические — бури (ураганы, циклоны, смерчи, бураны), морозы, необыч ная жара, засуха и т. п.;

2) теллурические и тектонические — землетрясе ния, извержения вулканов;

3) топологические — наводнения, снежные и горные обвалы, оползни, сели и др.;

4) техносферные — выход из строя технических сооружений (плотин, туннелей, зданий, шахт), пожары, ко раблекрушения, аварии на железнодорожном и другом транспорте, отрав ление воды в системе водоснабжения ядовитыми и сильнодействующими веществами, взрывы и выбросы на атомных электростанциях и токсиче ских веществ на производственных установках и химических предприяти ях.

Для практических целей в нашей стране применяется временная квали фикация чрезвычайных ситуаций, которая строится по типам и видам экс тремальных событий.

Поскольку масштаб бедствия определяет уровень управления ликвида ции последствий чрезвычайной ситуации и привлечения дополнительных сил и средств, катастрофы делятся на: а) местные (объектовые);

б) терри ториальные (район, город, область);

в) региональные (межрегиональные), республиканские, глобальные.

Для организации медицинских мероприятий по ликвидации последст вий бедствия важна квалификация видов очагов массового поражения в мирное время вне зависимости от причин их возникновения.

Виды очагов массового поражения Подвиды очагов массового пораже ния Травматический С преобладанием механической травмы С преобладанием термической травмы С преобладанием поврежде ний огнестрельным и холодным оружием Химический Радиационный Инфекционный (эпидемический) Смешанный Каждый очаг бедствия по своему масштабу, медико-тактическим ха рактеристикам, механизму возникновения поражающего фактора имеет свои особенности, которые определяют потребность в различных силах и средст КЛАССИФИКАЦИЯ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ ПО СФЕРЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ Авиа- и космические Бури Железнодорожные Морозы А вто до р ож н ы е Засухи На речном и морском флоте Необычная жара Пожары и взрывы Пожары С выбросом с СДЯВ (хими Извержения вул ческие) канов С выбросом РВ (радиаци Землетрясения онные) Наводнения С выбросом биологических Сели веществ (БОВ) Оползни Снежные обвалы Прорывы плотин Техноген Природ ные ные ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ СИТУАЦИИ Экологиче- Социаль ские ные Наличие в почве вредных ве- Эпидемии ществ, Войны превышающих ПДК Голод Интенсивная деградация почв Терроризм (эрозия, Общественные бес засоление, заболачивание) порядки Резкое изменение климата Превышение ПДК вредных примесей в атмосфере Острый кислородный голод в городе Превышение предельно допус тимого уровня шума Разрушение озонового слоя Резкая нехватка воды Исчезновение вида фауны, флоры вах для оказания экстренной и специализированной, в том числе судебно медицинской, помощи пострадавшим.

Эффективность деятельности судебно-медицинских формирований в экст ремальных ситуациях находится в прямой зависимости от степени готовнос ти экстренной службы и своевременности выполнения ею задач, на основе соблюдения следующих принципов:

• компетентность и профессионализм врачей-специалистов в области судебной медицины, их способность высококвалифицированно и своевременно проводить в максимально доступном объеме эксперт ные исследования, исходя из имеющихся сил и возможностей, средств и конкретных условий обстановки;

• приближенность производства всех видов судебно-медицинской экс пертизы к очагу поражения в результате аварии, катастрофы, стихий ного бедствия;

• неотложность мероприятий по организации производства судебно медицинской экспертизы для решения стоящих перед ней задач в максимально короткие сроки с момента возникновения чрезвычай ной ситуации;

• преемственность в работе, предусматривающая соблюдение единого подхода в организации производства экспертизы трупов, идентифика ции личности погибших, освидетельствования пострадавших, находя щихся на излечении в лечебно-профилактических учреждениях;

• этапность — соблюдение принципов работы судебно-медицинских формирований в соответствии с целями и задачами;

• простота и общедоступность выполнения мероприятий в организаци онном и экспертном плане, максимально приближенных к населе нию;

• надежность — формирование у личного состава судебно-медицинских бригад постоянной готовности, уверенности в правильном и опера тивном проведении мероприятий и экспертных исследований с уче том степени достоверности и информативности используемых мето дов или признаков;

• индивидуальность подхода к проведению судебно-медицинской экс пертизы трупов, опознания личности погибших, судебно-медицин ских освидетельствований.

Основные периоды и исходные задачи судебно-медицинской службы при чрезвычайных ситуациях следующие.

Период П Необходимые задачи одготовител ьный Разработка плана мероприятий в чрезвычайных ситуациях Проверка выполнения утвержденного плана не реже 1 раза в год и при необходимости его корректировка Обучение медперсонала бюро судебно-медицинской экспертизы к работе в обстановке возникшей экстремальной ситуации Судебно-медицинская разведка Организация работы в Чрезвычайная ситуация очаге поражения Формирование организационных струк тур и бригад Организация взаимодействия с другими служ бами Организация производства экспертиз трупов и постра давшим Организация мероприятий по идентификации личности пострадавших и трупов Мероприятия по соблюдению санитарно-противоэпидемиче ских режимов Свертывание деятельности судебно-медицинских формиро После ваний чрезвычайной Анализ и обобщение результатов работы организационных ситуации структур службы Проведение медико-психологической реабилитации и лечеб но-оздоровительных мероприятий личному составу форми рований В связи с тем что при ликвидации медицинских последствий стихийных бедствий значительно возрастает объем работы, для оперативного выполне ния которой привлекаются дополнительные силы и средства и одновремен но изменяется содержание организационно-методической деятельности экспертных учреждений, постоянная готовность к работе может быть до стигнута только заблаговременной отработкой в повседневных условиях всего комплекса мероприятий, план которых должен предусматривать все имеющиеся и требуемые в различной обстановке ресурсы: финансовые, ма териально-технические, кадровые.

Ре сурсь Материаль Людские Финансо но вые технические —Специалисты в области судебной — Бюджет- — Медицин медицины, антропологии и ское имуще ное обеспе криминалистики ство чение — расходное "Средний медицинский персонал — инвентар — Младший медицинский персонал ное —Санитарно —Прочий немедицинский персонал хозяйствен ное имуще ство —Формирования постоянной — готовности других ведомств и служб Специальное —Средства связи В подготовительном периоде большое значение имеет информационное обеспечение, чтобы располагать сведениями о структуре повреждений, воз никновение которых может быть обусловлено не только поражающими факторами аварии, но и другими условиями (состоянием объектов про мышленного и социально-бытового назначения, климатогеографически ми факторами, санитарно-эпидемическими и экологическими режимами и др.).

Необходимо помнить, что наибольшую опасность в плане массовой гибели людей представляют технологические катастрофы и аварии, в ос нове которых лежат взрывы на промышленных предприятиях и транспор те. В то же время при таких крупномасштабных стихийных бедствиях, как наводнения, цунами, тайфуны, наносится материальный ущерб, но мас совой гибели людей обычно не бывает благодаря своевременной, надеж ной системе оповещения населения о надвигающемся бедствии и прове дению профилактических мероприятий. На основе имеющейся информа ции начальник бюро судебной медицины разрабатывает и согласовывает с другими ведомствами план мероприятий судебно-медицинской службы в чрезвычайных условиях и систему раннего оповещения и приведения экс пертных формирований к повышенной готовности к работе в случаях уг розы бедствия.

Информационное обеспечение включает: 1) оценку степени риска катас трофы с учетом местных и региональных условий (наличие химических производств, подземных взрывоопасных трубопроводов, электростанций, транспортных узлов, а также геологических опасностей);

2) прогнозирова ние структуры повреждений, травм, ранений и осложнений в зависимости от вида и масштаба катастрофы;

3) коммуникационную связь района бедст вия с другими регионами.

Основу плана составляют решения начальника бюро судебно-медицин ской экспертизы о создании необходимых организационных структур и формирований и о проведении важнейших мероприятий по обучению лич ного состава работе в районе бедствия. В своем решении он также указыва ет силы и средства для решения возникающих задач, мероприятия и поря док их выполнения при ликвидации последствий аварий, организацию связи и взаимодействие с другими ведомственными службами. Указанный план после разработки утверждается в органах здравоохранения. Его кор ректировка должна производиться не реже 1 раза в год, а также в тех случа ях, когда изменились условия и исходные данные, положенные в основу разработки плана. Проверка и корректировка плана также должны осу ществляться по итогам штабных тренировок или же по результатам участия судебно-медицинских экспертов в работе по ликвидации последствий ката строф.

Предварительное планирование состоит из двух этапов: 1) определение материально-технического обеспечения и инвентаризация имеющихся и требуемых ресурсов;

2) технологические аспекты и предполагаемая разра ботка программы работы экспертных формирований непосредственно в об становке чрезвычайной ситуации.

Исходными данными для планирования материально-технического и медицинского снабжения являются характеристика кадрового состава бю ро судебно-медицинской экспертизы, укомплектованность штатного рас писания и возможность медицинского персонала работать в экстре мальной обстановке на базе бюро или приспособленном помещении либо в полевых условиях с использованием в этом случае многоместных пала ток или пневмокаркасных модулей, имеющихся в распоряжении регио нальных центров службы экстренной медицинской помощи. Особое вни мание следует уделить комплектации чемоданов-укладок с необходимым набором средств, рассчитанных на исследование определенного количест ва трупов.

Решая вопросы бюджетного обеспечения, необходимо заблаговременно предусмотреть дополнительные расходы, отражающие действительные по требности. При этом исходят из структуры санитарных потерь и процента планируемых показателей смертности, характерных для данной катастро фы, из вида экспертиз и стоимости каждого метода исследования, целе сообразность и рациональность применения которого должна быть обо снована, из затрат, связанных с возможным проведением лабораторных исследований в других учреждениях. Эти данные могут использоваться в качестве основы для запросов об оказании помощи или компенсации рас ходов.

Людские резервы формируются из специалистов в области судебной ме дицины, антропологии, криминалистики и технического персонала, недо статок которого может быть восполнен студентами, военнослужащими и добровольцами. Количественный и качественный состав судебно-медицин ских формирований должен определяться показателями числа погибших и видом катастроф, сложившейся обстановкой. Важна способность медицин ского персонала к работе в чрезвычайных ситуациях, поскольку под дейст вием стресса в сочетании с физиологическим и физическим перенапряже нием, связанного с одновременным выполнением нескольких видов дея тельности, быстрым и точным восприятием информации, дефицитом вре мени, для выполнения большого объема работы в экстремальной обстанов ке у членов бригады могут развиться психические и психосоматические ре акции.

В подготовительном периоде в каждом бюро судебно-медицинской экс пертизы также должны быть созданы бригады быстрого реагирования из 4—5 врачей — судебно-медицинских экспертов, постоянно готовых к рабо те и оснащенных необходимым имуществом. Эти бригады в функциональ ном отношении являются мобильными формированиями и предназначены для выезда в районы бедствия не только обслуживаемой территории, но и другого региона.

При формировании персонального состава бригад постоянной готовнос ти следует учитывать некоторые специфические особенности стихийных бедствий и поведение человека в экстремальных условиях. Так, при круп ных авариях поражения и санитарные потери могут быть не только среди населения, но и личного состава экспертных формирований, в частности, в результате неоправданного участия их в действиях по ликвидации послед ствий («героическая фаза»). Поскольку в зоне бедствия может возникать несколько очагов поражения, следует предусмотреть возможность создания необходимого количества подвижных экспертных бригад быстрого реаги рования, способных работать в автономном режиме. При этом нужно по мнить, что врачи, включенные в состав бригад постоянной готовности, должны быть хорошо ориентированы в вопросах организации и проведения сортировки, исследования трупов, выполнения экспертизы идентификаци онных признаков, знать общие меры предосторожности при химических и радиационных поражениях, соответствующие степени загрязнения окру жающей среды.

Персональный список специалистов, входящих в бригады постоянной готовности, составляет начальник бюро судебно-медицинской экспертизы по соответствующей форме и направляет его в территориальный центр экс тренной медицинской помощи по чрезвычайным ситуациям.

ОСНОВНЫЕ ФОРМИРОВАНИЯ СУДЕБНО МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ ШТАБ г~ ] Группа организации технологи Группа организации ческого процесса управления экспертизы трупов, живых лиц с сектором технического обслужи вания |_ _J Оперативно- Группа быстрого реагирования информационный центр Экспертно-следственные брига Справочная служба ды Эксперт-стоматолог Сектор материаль но-технического Эксперты судебно снабжения медицинской лаборатории Транспортный отдел Бригады скорой медицин ской и психотерапевтиче Служба питания ской помощи Группа охраны общест Сектор связи венного порядка Группа коммунально бытового В составе формирований судебно-медицинской службы необходимо выде лить: 1) группу по организации управления и обработки оперативных дан ных;

2) группу по организации судебно-медицинской экспертизы трупов и живых пострадавших с сектором технического обслуживания.

Общее руководство группами осуществляет во главе с начальником бюро (ведущий эксперт) штаб, при котором создается оперативно-инфор мационный центр. Начальник штаба (ведущий судебно-медицинский экс перт) обеспечивает общее руководство деятельностью судебно-медицин ских формирований и оперативно-информационного центра. Он выполняет распорядительные функции, используя принципы единоначалия. Для чет кого и оперативного взаимодействия с другими службами штаб располагает списком телефонов ответственных лиц, а также планом мероприятий и опо вещения на случай обнаружения при исследовании трупов острых ка рантинных заболеваний или подозрения на них.

Штаб обеспечивает регистрацию трупов, учет и контроль за ведением и оформлением судебно-медицинской документации, постоянную связь с другими подразделениями службы и группами и учет личного состава су дебно-медицинских формирований, анализ деятельности экспертизы с обобщением и предоставлением результатов руководству. Штаб организу ет сменность в работе судебно-медицинских формирований и контроли рует ее продолжительность. Необходимо установить такое количество смен и бригад с учетом имеющихся сил, чтобы обеспечить соблюдение ус ловий для производительной работы и достаточного отдыха персонала, так как физическое перенапряжение при высокой интенсивности труда, нервно-психические нагрузки, нарушение режима труда и отдыха неиз бежно приводят к ухудшению самочувствия, развитию усталости, возник новению нервно-психических расстройств, обострению соматических за болеваний и как следствие к снижению работоспособности. К ведущим факторам риска ухудшения состояния здоровья и снижения работоспо собности личного состава следует отнести неполноценное питание. Поэ тому органы управления организуют контроль по обеспечению сотрудни ков формирований полноценным питанием, адекватным имеющимся на грузкам.

Для нормального функционирования указанный центр укомплектовы вается 4 врачами — судебно-медицинскими экспертами, 4 лаборантами и 1—2 водителями с легковыми автомобилями.

При работе службы в экстремальных условиях с массовой гибелью людей должны создаваться надлежащие организационные структуры, кото рыми являются приемно-сортировочное отделение, отделения по исследо ванию и идентификации трупов, опознания личности погибших, выдачи трупов для погребения.

Среди комплекса мероприятий, проводимых в подготовительном пе риоде, важное место должно занимать обучение медицинского персонала бюро судебно-медицинской экспертизы выполнению своих функциональ ных обязанностей в экстремальной обстановке. Обучение может прово диться в различных формах (учения, тренировки, практические занятия, групповые упражнения, лекции, семинары), организуемых гражданской обороной, службой медицины катастроф территориальных органов здраво охранения. Программа занятий должна включать изучение системного под хода к принципам судебно-медицинского обеспечения в чрезвычайных си туациях с использованием алгоритмизации экспертного мышления, игро вого моделирования и профессиональной деятельности специалистов при катастрофах.

Таким образом, основными направлениями в подготовительном перио де являются совершенствование управления, создание территориальных бригад быстрого реагирования и других судебно-медицинских формиро ваний, обучение персонала.

В чрезвычайной ситуации деятельность судебно-медицинской службы осуществляется в двух направлениях: проведение разведки на месте про исшествия и организация непосредственного технологического процесса экспертизы трупов и живых пострадавших.

В ближайший период после аварии в очаг бедствия выезжает началь ник бюро судебно-медицинской экспертизы вместе с бригадой быстрого реагирования. По прибытии на место незамедлительно организуются сбор информации и предварительный анализ медико-тактической обстановки аварии. При оценке возможных безвозвратных санитарных потерь учиты ваются такие влияющие на их рост факторы, как длительность пребывания пострадавших в фазе изоляции и время начала оказания им первой меди цинской помощи после происшествия. Данные литературы свидетельст вуют, что угроза увеличения летальных исходов зависит от времени про ведения лечебных мероприятий. Оптимальными сроками оказания первой медицинской помощи являются первые 4—6 ч с момента аварии. Отсутст вие помощи после травмы само по себе увеличивает показатель смертно сти: в течение 1-го часа среди тяжелораненых на 30 %, до 3 ч — на 60 % и до 6 ч — на 90 %, т.е. количество погибших возрастает в 2 раза [Мешков В.В., 1990]. По расчетам В.В.Фролова и В.В.Шаховца (1990), выполнен ным для групп пострадавших с механическими травмами, не получивших медицинской помощи в ближайшие часы после поражения, до 87 % смер тельных исходов приходится на 1-е сутки.

С учетом предварительных сведений о числе погибших начальник бю ро определяет силы и средства, необходимые для выполнения объема экс пертных исследований, и место работы. Информация об этом передается в органы и штаб судебно-медицинской экспертизы, которому даются указа ния о развертывании мероприятий согласно скорректированному для кон кретной ситуации плану.

В связи с тем что в условиях крупномасштабных катастроф и аварий в ближайшие часы после случившегося проводятся аварийно-спасательные работы, судебно-медицинская разведка бывает отсрочена и осуществляет ся в уже измененной обстановке. Поэтому не могут быть проведены соот ветствующие мероприятия по организации осмотров трупов на месте про исшествия при массовой гибели людей и выполнены действия, предусмот ренные «Правилами работы врача-специалиста в области судебной меди цины при наружном осмотре трупа на месте его обнаружения (происшест вия)». И в этих случаях первоначальная деятельность судебно медицинской бригады быстрого реагирования может быть сведена к ос мотру места происшествия с целью розыска останков погибших.

Управление службой начинается с работы оперативно информационного центра, который участвует в мероприятиях по налажи ванию связей, обеспечению бригад необходимыми бланками судебно медицинской документации и канцелярскими принадлежностями, по ор ганизации смены, определению продолжительности их работы и обеспе чению полноценным питанием.

Одним из важных моментов в судебно-медицинском обеспечении в сложившейся обстановке является организация места работы. Наиболее эффективно она осуществляется на базе бюро судебно-медицинской экс пертизы, где можно легко перепрофилировать имеющиеся и временно со здать новые организационные структуры, а судебно-медицинская лабора тория приближена непосредственно к отделу по исследованию и идентифи кации трупов. При невозможности использования базы экспертного учреж дения для этих целей может служить специально выделенный морг патоло гоанатом ическо го отделения либо другое временно приспособленное поме щение или строение. Отсутствие холодильной камеры для хранения трупов или ее малая емкость могут быть компенсированы морским, железнодо рожным и автомобильным рефрижераторами. При разрушении зданий ме дицинских учреждений и других производственных строений деятельность судебно-медицинской службы развертывается в полевых условиях. В этих случаях выбор места работы производится так, чтобы к нему был хороший подъезд и обеспечивалось быстрое размещение всех экспертных подразде лений.

Четкая организация и высокая эффективность работы судебно-меди цинских формирований при ликвидации последствий стихийных бедствий, технологических катастроф и аварий с массовой гибелью людей достигает ся путем соблюдения последовательности технологического процесса на эта пах приема трупов, производства их экспертизы и выдачи тел для захороне ния.

Прием трупов осуществляется в приемно-сортировочном отделении, где их маркируют и фотографируют. В тех случаях, когда в отделение по ступают трупы и их останки с различной степенью разрушения, их сорти руют по 4 группам. В 1-ю группу включают трупы, у которых сохранились все основные части тела (голова, туловище, конечности) независимо от характера и степени выраженности телесных повреждений. При отсутст вии одной из частей тела (головы, верхних или нижних конечностей на различных уровнях) погибших относят ко 2-й группе. Отдельные части тела, которые дифференцируются только по сохранности их общей анато мической структуры (голова, части торса, конечности, внутренние орга ны), составляют 3-ю группу. К последней, 4-и, группе относятся струк турно не связанные в единое целое фрагменты кожи, мышц, костей, внут ренних органов. В этих случаях целесообразна организация обслуживания двух потоков погибших — с 1-й группой сортировки и останков тел 2— 4 й групп.

На этом этапе определяется последовательность направления трупов на исследование. В первую очередь исследованию подвергаются трупы 1-й группы сортировки. Здесь же осуществляют поиск и предварительную идентификацию останков между 2—4-й группами по внешним анатоми ческим и морфологическим признакам. При совпадении идентифицирую щих признаков останки группируются и направляются по этапу для окон чательного установления их принадлежности. В целях оптимизации про цесса сортировки может быть использована программа обеспечения с по мощью персонального компьютера или специально разработанной табли цы для ручной обработки. Нормальное функционирование этого отделе ния достигается при наличии 2—3 экспертных бригад, состоящих из вра ча, лаборанта и двух носильщиков;

дополнительно им придается меди цинский регистратор, который регистрирует и маркирует трупы и их час ти.

В отделении экспертизы трупов в установленном нормативными актами порядке проводят исследования для установления причины смерти, харак тера повреждений, механизма и давности их образования, а также исследо вания с целью идентификации. Одновременно создаются экспертно-след ственные бригады, состоящие каждая из врача, судебно-медицинского экс перта, следователя или дознавателя, лаборанта и санитара. Потребность во врачебных кадрах определяется из расчета: в среднем 1 ч на каждое иссле дование трупа с оформлением протокола экспертного заключения. Для тех нического обслуживания лаборантами и санитарами могут работать студен ты старших курсов медицинских институтов и училищ, носильщиками — добровольцы из трудоспособного населения.

При массовой гибели людей объем экспертных исследований будет оп ределяться многими фактами: характером травмы, степенью разрушения тел, длительностью пребывания трупов в очаге бедствия. Обязательному полному судебно-медицинскому исследованию с использованием лабора торных методов диагностики подлежат трупы экипажа или водительского состава, умершего при аварии на химических предприятиях, а также трупы лиц, скончавшихся в лечебных учреждениях от повреждений, полученных при катастрофе.

В связи с тем что на этом этапе производят идентификационные ис следования останков (установление возраста, половой и групповой при надлежности), следует предусмотреть введение в штат бригад специалис тов судебно-медицинской лаборатории, а также специалистов в области судебной стоматологии. Стоматологическая экспертиза нужна для опреде ления возраста, поскольку, как показывает практика, в 55,7 % случаев воз раст определяют непосредственно в морге по состоянию челюстно зубного аппарата. Для этих целей могут быть использованы сведения о со стоянии зубного аппарата с помощью одонтограммы, разработанной Аю бом Фуадом (1992), которая дает возможность составить полное пред ставление об истинном положении состояния зубов, а также метод пано рамной рентгенографии, дающий четкое изображение челюстно-зубного аппарата в развернутом виде сразу с обеих сторон на одном снимке и дру гие не всегда видные при внутриротовых снимках детали [Пашинян Г.А,, Аюб Фуад, 1992].

При идентификации личности можно использовать результаты иссле дования строения рельефа слизистой оболочки твердого неба, который строго индивидуален у каждого человека и хорошо сохраняется до 4 мес после смерти в условиях гниения трупа [Беляева Е.В., 1993]. Используют также рисунок слизистой оболочки спинки языка, полученный с помощью альги-нантных отпечатков и гипсовых моделей. Индивидуальные особен ности строения желобовидных, листовидных, грибовидных, нитевидных сосочков и характер расположения терминальной бороздки передаются по наследству [Аюб Фуад, 1993].

Для идентификации пола могут быть использованы методы геномной дактилоскопии, цитологические исследования крови, мягких тканей, ног тей, внутренних органов и рентгенография костей скелета. Поскольку фактор времени и условия внешней среды, в которых находятся ткани че ловека, влияют на результаты этих исследований, судебно-медицинскую лабораторию следует максимально приблизить к месту работы эксперт ных бригад.

Проведение судебно-химических и гистологических исследований и их объем определяются характером воздействия на человека поражающих факторов бедствия.

На этом этапе оформляется (машинописно или рукописно) протоколь ная часть экспертного заключения и тотчас же направляется в оператив но-информационный центр. Окончательно «Заключение эксперта» надле жащим образом оформляется после получения необходимых результатов дополнительных исследований.

Исследованные трупы и их части направляются в трупохранилище, где они распределяются по отдельным группам (мужчины, женщины, дети) с последовательным возрастанием нумерации.

Установление личности граждан по неизвестным трупам — следст венное действие, в котором участвует судебно-медицинская экспертиза.

Эффективность этого процесса зависит от согласованности действий ра ботников следствия и судебных медиков. Успешная работа на этом этапе также зависит от выполнения подготовительных мероприятий, включаю щих создание фотовитрин со снимками тел погибших, которые по этим фотографиям реально могут быть опознаны, а также музея предметов одежды, ценностей, обнаруженных на трупах. При формировании витрин и музея снимки погибших должны распределяться раздельно по полу и возрастным группам, а маркировка одежды — быть анонимной. Охрану этих вещей и ценностей, являющихся доказательством по делу, обеспечи вают сотрудники милиции. На отдельном стенде помещают списки лиц, находящихся на излечении в стационаре, и фотографии тех пострадавших, которые не могут сообщить о себе какие-либо сведения. Стенды с такой информацией выставляют в доступном для обозрения месте, ис ключающем возникновение скопления людей и давки. Выполняемый шта бом по чрезвычайной ситуации такой вид работы улучшает информа ционное обеспечение о госпитализированных лицах и способствует рас средоточению родственников после розыска. Кроме того, предоставляе мые таким образом сведения позволяют сократить им поиск пострадав ших, не обращаясь в различные отделения больниц. Значительное умень шение числа посетителей в больницах создает благоприятные условия для лечения больных и борьбы с раневой инфекцией, особенно у пострадав ших с ожоговой травмой.

На этом этапе целесообразно работу организовать так, чтобы родст венник с момента обращения с заявлением о розыске пропавшего или по гибшего при аварии до выдачи трупа при его опознании мог получить мак симальную помощь при минимальных временных и моральных затратах.

Эффективность процесса опознания погибших может быть повышена путем организации группы проводников из добровольцев, членов санитар ной дружины, которые помогают каждому гражданину, обратившемуся с заявлением о розыске пострадавшего, ориентироваться в создавшейся об становке и при необходимости оформить надлежащие документы о реги страции смерти, транспортировки трупа к месту предполагаемого захоро нения. Организацию работы отделения опознания лиц по неизвестным тру пам и выдачу тел погибших для захоронения можно представить следующим образом.

Этот этап работы обеспечивается правоохранительными органами.

Формируемые ими следственные группы «усиливают» судебно-медицин скими экспертами из расчета один эксперт на 2—3 следственные бригады.

Врачебные свидетельства о смерти оформляют специально выделен ный для этого эксперт только на тех граждан, трупы которых подверга лись судебно-медицинской экспертизе. Документ о смерти выдают на ос новании протокола опознания, в котором представитель следственных ор ганов делает отметку о разрешении выдать труп для погребения. В осталь ных случаях вопрос о регистрации смерти погибших, не подвергшихся су дебно-медицинской экспертизе, решается в установленном законом по рядке.

На этой же базе целесообразна организация рабочего места работни кам загса и страховых компаний, которые осуществляют социальную и правовую помощь родственникам пострадавших и погибших. Создается также служба коммунально-бытового обслуживания, занимающаяся обес печением ритуальными принадлежностями и перевозки трупов к месту за хоронения.

Учитывая, что на этом этапе скапливается наибольшее количество людей и возможны различные неадекватные реакции на ситуацию, необходимо создавать врачебные посты. В состав последних входят бригады скорой по мощи, психотерапевты и врачи поликлинической сети, имеющие набор ле карственных средств для оказания неотложной медицинской помощи.

Совместно с органами милиции формируется служба охраны обществен ного порядка.

Санитарно-гигиеническая и противоэпидемическая работа является од ной из составных частей в системе функционирования судебно-меди цинских формирований при чрезвычайных ситуациях. При ее проведении должны соблюдаться такие принципы, как единый подход к организации и комплексному выполнению санитарно-противоэпидемических мероприя тий среди личного состава и участников технологического процесса, соот ветствие объема и содержания этих мероприятий характеру и деятельности судебно-медицинской службы. При этом в противоэпидемической работе используются современные достижения науки и практики, в нее включаются мероприятия по соблюдению общей и личной гигиены. Она выполняется совместно с работниками соответствующих подразделений санитарно эпидемической службы, на территории обслуживания которой развернута судебно-медицинская экспертиза. Для соблюдения личной гигиены долж ны быть предусмотрены достаточное количество моющих и дезинфицирую щих средств, индивидуальные полотенца, спецодежда одноразового поль зования, при отсутствии последней — частая ее смена. Прием пищи со трудников должен осуществляться в специальном помещении. В жаркое время года желательно использовать бутилированную минеральную воду.

В морге или на площадке, где исследуют трупы, проводится текущая и окончательная дезинфекция и поддерживается надлежащее санитарное со стояние прилегающей к нему территории.

В случаях выявления при вскрытии трупов карантинных или инфекци онных заболеваний об этом срочно сообщают в территориальную санитар но-эпидемиологическую станцию, куда эксперт направляет экстренное из вещение установленного образца. До прибытия работников санитарно-эпи демиологического надзора работа всех формирований, связанных с техно логическим процессом экспертизы и опознания трупов, приостанавливает ся и возобновляется с разрешения санитарной службы.

В своей работе судебно-медицинские формирования принимают меры по соблюдению принципов медицинской этики и деонтологии.

При технологических катастрофах и авариях предусматривается обяза тельное проведение экспертизы у живых пострадавших для установления наличия и характера телесных повреждений, механизма и давности их об разования, тяжести причиненного вреда здоровью. Выполнение этих дейст вий связано с решением вопросов юридической оценки последствий про исшествия, с квалификацией состава преступления и определением наказа ния виновных и в дальнейшем возмещения ущерба потерпевшим в связи с увечьем. Для выполнения этого вида работ создаются экспертные бригады из экспертов, освободившихся от работы в морге и имеющих достаточную профессиональную подготовку.

Порядок производства этих экспертиз не имеет каких-либо особеннос тей, предусмотренных действующими «Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью». Вместе с тем нужно иметь в виду, что полнота охвата пострадавших экспертизой достигается предоставлением органами следствия списка лиц, находящихся по поводу полученных в ус ловиях катастрофы повреждений на амбулаторном и стационарном лече нии не только соматических, но и психоневрологических учреждений, куда могли обратится или поступить больные с острыми психогенными рас стройствами после чрезвычайного события. Окончательно экспертное ре шение принимается в тех случаях, когда юридическая квалификация телес ных повреждений по степени тяжести причиненного вреда здоровью не вы зывает сомнений, при наличии прогноза благоприятного исхода. Следует помнить, что в экстремальной ситуации повреждения, особенно легкие че репно-мозговые травмы, могут сочетаться с различными психическими рас стройствами. Степень проявления последних во временном отношении мо жет быть различной — от аффектно-шоковых реакций и психозов до их за тяжных форм. С современных позиций эти состояния рассматривают как рефлекторную реакцию организма на психотравмирующее воздействие, не связанную с особенностями преморбидного периода. Особо следует учиты вать возможность развития психогенных состояний одновременно с други ми поражениями (травмами, ранениями, ожогами).

В связи с этим перед следствием необходимо ставить вопрос о произ водстве экспертизы не только у потерпевших, но и населения, находивше гося в очаге поражения, жители которого поступили в медицинские учреж дения (в том числе специализированные) с острыми реактивными состоя ниями, баротравмой ушей.

Индивидуальный подход нужен при квалификации тяжести вреда у по страдавших женщин с различными сроками беременности, закончившейся выкидышем или преждевременными родами. Так, по данным Г.Б.Мальги ной и соавт. (1990), в первые 10 дней с момента катастрофы у 10,5 % бере менных на I и II триместрах произошел самопроизвольный выкидыш. Ос новным патогенетическим звеном при этом явилась активация в результате стрессов местного иммунного отторжения, что было подтверждено гисто логическими исследованиями. Угроза прерывания беременности в 1-й ме сяц после бедствия отмечалась у 22 % женщин.

Учитывая, что в ликвидации медицинских последствий аварии участ вуют ведущие специалисты клинического профиля, этот «потенциал» мо жет быть использован для углубленной диагностики повреждений и со стояний пострадавших в целях оценки вреда здоровью. Это диктуется еще и тем, что в отдаленном периоде после травмы могут возникнуть вопросы определения степени (в процентах) утраты общей и профессиональной трудоспособности и возмещения расходов, связанных с последствиями аварии.

В ходе выполнения судебно-медицинскими формированиями техноло гического процесса оперативно-информационный центр выборочно прово дит анализ судебно-медицинской документации, результаты которого обобщаются и могут использоваться для улучшения лечебно-диагностичес кой помощи пострадавшим.

Период после чрезвычайной ситуации с массовой гибелью людей характе ризуется проведением мероприятий, направленных на свертывание дея тельности организационных структур судебно-медицинской службы и на возвращение к нормальному функционированию. Проводится анализ рабо ты экспертизы в целом и ее отдельных подразделений, эти результаты дово дят до сведения всех экспертов регионов государства путем информацион ных сообщений, обсуждения на семинарах и научно-практических конфе ренциях. Наряду с этим начальник бюро судебно-медицинской экспертизы совместно с лечебно-профилактическими учреждениями обеспечивает для медицинского персонала судебно-медицинских формирований медико психологическую реабилитацию и другие лечебно-оздоровительные меро приятия.


Изложенные выше организационные принципы работы судебно-меди цинской службы в обстановке чрезвычайной ситуации предназначены для территориальных бюро судебно-медицинской экспертизы. На общегосу дарственном уровне управление имеет два направления: практическое и 35* научно-методическое. В практическом отношении деятельность службы заключается в ее участии в разработке планов общегосударственных меро приятий по ликвидации последствий прогнозируемого стихийного бедст вия, предусматривающего степень потребности в силах и средствах экс пертизы, взаимодействие судебно-медицинских формирований и органи зацию их работы в условиях возникшей чрезвычайной ситуации. Научно методическое обеспечение предусматривает разработку и проведение еди ной доктрины организации и тактики судебно-медицинской помощи по страдавшим при различных видах чрезвычайной ситуации на основе ана лиза и обобщения отечественного и зарубежного опыта ликвидации пос ледствий катастроф, моделирования деятельности службы в экстремаль ной обстановке в зависимости от медико-тактической характеристики бедствия, поиска методов экспресс-диагностики применительно к судеб но-медицинским целям, издание инструктивных документов, отработку системы оповещения и связи, обеспечивающих оперативный сбор аварий ной информации, а также создание банка данных медико-тактических ха рактеристик катастроф в судебно-медицинских аспектах и обучение вра чей — судебно-медицинских экспертов по вопросам их работы в экстре мальной обстановке.

раздел XI Ответственность медицинских работников за профессиональные правонарушения Действующее в России медицинское законодательство (ст. 68 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан») предусматривает, что в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими работниками своих про фессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью или смерть, виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб. При этом возмещение имущественного ущерба не освобождает медицинских работ ников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уго ловной ответственности.

Тема ненадлежащей медицинской помощи и ответственности меди цинского персонала особенно близка судебным медикам и в условиях страховой медицины начинает занимать особое место в их практической деятельности.

Негативные же последствия неправомерных действий отдельных меди цинских работников нередко отражаются на деятельности всего лечебного учреждения. Известно, что в условиях внедрения медицинского страхова ния произошло резкое (но пока еще не обвальное) возрастание случаев об ращения пациентов в судебные органы и территориальные общества за щиты прав потребителя с исками о возмещении ущерба, причиненного не надлежащим оказанием лечебной и диагностической помощи, в том числе о возмещении морального вреда. Суммы по предъявляемым гражданским искам порой составляют сотни миллионов рублей, что, естественно, край не отрицательно влияет на финансовое положение лечебно профилактических учреждений и медицинских страховых компаний, дез организует их деятельность. Нелишним будет напомнить, что часто пус ковым моментом обращения с жалобами и исками являются грубые деон тологические нарушения.

13 июля 1996 г. Президентом РФ подписан Федеральный закон № 64 ФЗ, в соответствии с которым с 1 января 1997 г. введен в действие новый Уголовный кодекс РФ, принятый Государственной Думой и одобренный Советом Федерации. Это событие является важной вехой в построении в России правового государства.

Необходимо кратко остановиться на современном определении пре ступления, понятии состава преступления и уголовного наказания.

В соответствии со ст. 14 Уголовного кодекса РФ «Преступлением при знается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное настоящим Кодексом под угрозой наказания». В части 2 рассматриваемой статьи указывается, что не является преступлением действие (бездейст вие), хотя формально и содержащее признаки уголовно наказуемого пра вонарушения, но в силу своей малозначительности не представляющее общественной опасности и не причинившее вреда личности, обществу или государству.

Умышленное преступление может быть совершено с прямым или кос венным умыслом. Преступление признается совершенным с прямым умыслом, если лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность опасных по следствий и желало их наступления. Если же виновный прямо не желал преступного результата, но предвидел и сознательно допускал возмож ность его наступления либо относился к этому безразлично, преступление совершается с косвенным умыслом.

Преступлением, совершенным по неосторожности, признается дея ние, совершенное по легкомыслию (преступная самонадеянность) или не брежности. При этом на основании части 2 ст. 24 УК РФ деяние, совер шенное по неосторожности, признается преступлением только в том слу чае, когда это специально предусмотрено соответствующей статьей Особенной части настоящего Кодекса.

Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность общественно опасных последствий своих дейст вий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий. Применительно к ме дицинской деятельности в подобных случаях негативную роль могут играть неверно трактуемые понятия «интуиция», «практический опыт» и др. (о не осторожной форме вины медицинского персонала см. ниже). Если же лицо не предвидело возможности наступления опасных последствий, хотя при необходимой внимательности должно было и могло их предвидеть, пре ступление признается совершенным по небрежности. В новом УК уголов ная ответственность за неосторожные деяния предусмотрена, как правило, в тех случаях, когда установлены необходимые правила (нормы, стандарты и т.п.) безопасного поведения и профессиональной деятельности.

В тех же случаях, когда лицо не предвидело и при сложившихся условиях не должно было и не могло предвидеть наступления опасных (вредных) пос ледствий, вина в его действиях отсутствует и уголовная ответственность не наступает. Причинение вреда без вины принято называть случаем (казусом).

К лицу, признанному виновным в совершении преступления, применя ется наказание, являющееся мерой государственного принуждения и назна чаемое исключительно по приговору суда.

Уголовная ответственность медицинского персонала за профессиональные правонарушения представляет собой одну из самых сложных проблем, кото рые медицинская практика поставила перед правом. Объективная уголовно правовая оценка противоправных действий медицинских работников часто затруднена из-за многообразия специфики профессиональной медицинской деятельности, основное содержание которой состоит в оказании гражданам лечебной и профилактической помощи. В первую очередь к ней относятся производимые с соблюдением современных требований медицинской науки и практики, предписаний закона, других специальных нормативных актов, а также принципов медицинской этики и деонтологии действия, направ ленные на сохранение жизни, улучшение здоровья и трудоспособности граждан, предупреждение заболеваемости. Кроме того, к профессиональной медицинской деятельности относится и ряд действий, ставящих целью удовлетворение определенных социальных, научных, процессуальных и иных необходимых или полезных общественных потребностей (например, косметические операции, медицинский аборт, искусственное оплодотворе ние, проведение некоторых видов медицинского эксперимента на человеке, производство судебно-медицинского освидетельствования, экспертизы трудоспособности и др.).

Основная сложность для следственных органов заключается в установ лении вины того или иного медицинского работника, так как уголовная от ветственность наступает лишь для лица, умышленно или по неосторожнос ти совершившего общественно опасное деяние (действие или бездействие), прямо предусмотренное уголовным законодательством. Таким образом, под профессиональным преступлением в медицинской деятельности понима ется умышленное или по неосторожности совершенное медицинским пер соналом в нарушение своих профессиональных обязанностей такое обще ственно опасное деяние, которое причинило (или реально могло причи нить) вред здоровью отдельных граждан или вызвало опасность для их жизни, либо существенный вред государственным интересам в области ох раны здоровья.

В расширенном толковании понятия профессиональных правонаруше ний медицинских работников, учитывая новый УК РФ, к ним следует от нести неоказание помощи больному (ст. 124), причинение смерти по неос торожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профес сиональных обязанностей (часть 2, ст. 109), причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадле жащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (части 2 и 4, ст. 118), незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235), незаконное производ ство аборта (ст. 123), принуждение к изъятию органов или тканей челове ка для трансплантации (ст. 120), заражение ВИЧ-инфекцией (ст. 122), не законное помещение в психиатрический стационар (ст. 128), нарушение неприкосновенности частной жизни (ст. 137), нарушение правил обраще ния с наркотическими, психотропными, сильнодействующими или ядови тыми веществами (ст. 228, 229, 234), незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотиче ских или психотропных веществ (ст. 233), нарушение санитарно эпидемиологических правил (ст. 236) и др.


Рассмотрим первые 4 из перечисленных выше профессиональных пра вонарушений, ибо в настоящее время практически только они встречают ся в следственно-судебной и экспертной практике. Знание и четкое пони мание «буквы и духа» данных статей имеют исключительно важное зна чение не только для судебно-медицинских экспертов, но и организаторов здравоохранения и клиницистов.

Ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному». «1. Неоказание помо щи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести (здесь и далее в тексте УК курсив авт. — Ю.С.) вреда здоровью больного, наказывается штрафом в размере от 50 до 100 минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 1 мес, либо исправительными работами на срок до 1 года, либо арестом на срок от до 4 мес.

2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больно го либо причинение тяжкого вреда его здоровью, наказывается лишением свободы на срок до 3 лет с лишением права занимать определенные долж ности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового».

Профессиональным долгом медицинских и фармацевтических работ ников является оказание первой неотложной медицинской помощи граж данам в дороге, на улице, в иных общественных местах и на дому. К со жалению, в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан»

это важнейшее положение отражено нечетко. Лишь в части 1 ст. 39 гово рится, что «"скорая медицинская помощь" оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при не счастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболева ниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими уч реждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненно сти и формы собственности медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специ альному правилу».

Общественная опасность рассматриваемых преступлений определя ется тем, что их совершение представляет собой грубое нарушение меди цин ским работником своего профессионального долга, в результате чего могут наступать негативные последствия для больного.

Правовым основанием, порождающим обязанность оказания первой неотложной медицинской помощи, является совокупность таких обстоя тельств, как опасность, угрожающая жизни или здоровью больного, доста точная степень информированности об этом медицинского работника и нормативно-правовая обязанность оказания соответствующей медицин ской помощи.

Неоказание помощи больному квалифицируется как преступление при условии, что помощь не была оказана без уважительной причины.

Объектом рассматриваемого преступления являются жизнь и здоровье человека.

Объективная сторона преступления характеризуется бездействием — не оказанием без уважительной причины помощи больному. Это и неявка к больному по вызову или приглашению, и отказ принять его в лечебно-про филактическое учреждение, куда он обратился сам или был доставлен со провождающими, и полное отсутствие помощи пациенту, находящемуся в стационаре, и неоказание помощи, которую медицинский работник мог оказать заболевшему или человеку с травмой по собственной инициативе, если стало известно о такой необходимости из других источников (напри мер, при соответствующем объявлении по радио поезда).

Важное значение для объективной правовой оценки такого рода обстоя тельств имеет достаточность (степень информированности) данных, полу ченных медицинским работником, свидетельствующих о необходимости неотложного оказания помощи пациенту. Существенная неполнота (иска женность) информации иногда приводит к тому, что у врача не формиру ются субъективные основания для выполнения профессиональной обязан ности по оказанию первой медицинской помощи.

Анализ следственно-судебной и экспертной практики свидетельствует, что очевидная необходимость оказания помощи (например, медицинскому работнику сообщили истинный диагноз или о повреждениях — о массив ном наружном кровотечении, тяжелой черепно-мозговой травме, механи ческой асфиксии вследствие резкого отека гортани и т.п.) имела место ме нее чем в 50 % (46,2 %) случаев. Установление субъективных оснований входит в компетенцию комиссионной судебно-медицинской экспертизы и является одной из ее первоочередных задач при расследовании медицин ских происшествий.

При решении данного вопроса особую роль играет характер действий лица, нуждающегося в медицинской помощи (полнота, правдивость сооб щаемых данных и т.п.).

Субъектами данного преступления является медицинский персонал (врачи, провизоры, фельдшера, медицинские сестры, фармацевты, акушер ки, студенты старших курсов медицинского института), а также другие лица, обязанные оказать первую помощь больному по закону или по спе циальному правилу.

При расследовании уголовного дела, возбужденного в отношении старшего фельдшера неотложной медицинской помощи центральной районной больницы П.

(стаж работы 29 лет), было установлено: 25 декабря в 16 ч 30 мин в результате до рожно-транспортного происшествия гр-ну Л. были причинены телесные поврежде ния. Очевидцы случившегося вызвали скорую медицинскую помощь, и на место происшествия прибыла фельдшер выездной бригады П. Поверхностно, небрежно осмотрев пострадавшего, она не выяснила механизма травмы (заведомо зная об аварии), не придала значения заявлениям очевидцев о том, что Л. был длительное время без сознания и ему делалось искусственное дыхание. Безапелляционно за явив о том, что никакой травмы головы нет, а Л. просто пьян, фельдшер грубо от казала в госпитализации. Пострадавший был доставлен родственниками в больницу лишь на следующий день, где после проведенной операции через 4 сут умер По за ключению судебно-медицинской экспертизы смерть гр-на Л. наступила от тяжелой черепно-мозговой травмы, сопровождавшейся массивным субдуральным кровоиз лиянием.

Субъективная сторона рассматриваемого преступления, заключающаяся в психическом отношении лица к совершаемому им деянию и его общест венно опасным последствиям, характеризуется умышленной формой вины, при которой виновный сознает, что больной нуждается в медицинской по мощи, но не желает оказать ее, уклоняется от выполнения своих обязан ностей, хотя имеет возможность такую помощь оказать.

Следует особо подчеркнуть, что в частях 1 и 2 ст. 124 появился новый (в сравнении с ранее действовавшим УК — ст. 128) четкий дифференцирую щий и квалифицирующий признак — степень тяжести причиненного вреда здоровью: по части 1 — средней тяжести вред здоровью, по части 2 — тяж кий вред или смерть. К этим негативным последствиям психическое отно шение виновного проявляется в виде неосторожности.

Новым является и вид уголовного наказания, предусмотренный частью 1 ст. 124 — арест на срок от 2 до 4 мес. Арест заключается в содержании осужденного на указанный период в условиях строгой изоляции от общества (ст. 54 УК). Вместе с тем следует отметить, что в соответствии со ст. 4 Фе дерального закона № 64-ФЗ от 13.06.1996 г. положения УК о наказаниях в виде ареста и обязательных работ будут введены в действие только после вступления в силу нового Уголовно-исправительного кодекса РФ по мере создания необходимых условий для исполнения этих видов наказания, но не позднее 2001 г. В соответствии со ст. 49 УК обязательные работы заклю чаются в выполнении осужденным в свободное от основной работы или учебы время бесплатных общественно полезных работ, вид которых опре деляется органами местного самоуправления.

Обращает на себя внимание и существенное (в \1/1 раза!) увеличение «размера» уголовного наказания по части 2 ст. 124 — до 3 лет лишения сво боды (в ранее действовавшем УК по ст. 128 — до 2 лет).

В тех ситуациях, когда вызванный к больному медицинский работник из-за недостатка знаний, практических навыков или по своей некомпетент ности не может лично оказать требуемую помощь, он должен принять меры к вызову нужного специалиста и передать больного «из рук в руки».

Рассматриваемое профессиональное правонарушение нередко сопро вождается грубыми нарушениями деонтологических принципов отечест венной медицины.

К сожалению, не единичны также случаи обоснованного возбуждения уголовных дел в отношении врачей, неверно трактующих принципы обяза тельного медицинского страхования.

Так, по части 2 ст. 124 УК РФ к уголовной ответственности были привлечены и осуждены городским судом фельдшер станции скорой медицинской помощи Т. и участковый врач К., которые не оказали помощь гр-ке Д., 27 лет, страдающий ост рой двусторонней крупозной пневмонией, из-за того, что у больной, приехавшей в гости к родителям, не оказалось при себе полиса обязательного медицинского стра хования. Несмотря на тяжелое состояние, выраженные признаки этого серьезного за болевания, крайне высокую температуру тела (41,4 °С), ей было отказано в госпитали зации. Комиссионная судебно-медицинская экспертиза установила, что имеется пря мая причинная связь между неоказанием помощи больной и наступившей смертью.

Когда речь идет о спасении жизни человека, никакой полис или иной «документ» не может ставиться «во главу угла». Медицинские работни ки в первую очередь обязаны выполнять свой профессиональный долг.

Ненадлежащее оказание медицинской помощи. От неоказания помощи больному медицинским персоналом, ответственность за которую предус мотрена ст. 124 УК РФ, следует отличать ненадлежащее, преступно неос торожное оказание помощи в процессе диагностики и лечения. В ряде своих научных работ, начиная с 1985 г., автор этого раздела неоднократно аргументировал необходимость введения в УК РФ специальной статьи об ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, если в результате неосторожности (в виде преступной небрежности либо пре ступной самонадеянности) со стороны конкретных медицинских работни ков больной умер. Дело в том, что отсутствие такой статьи в УК приводи ло к неадекватной и некорректной юридической квалификации данного профессионального правонарушения. Следственно-судебная практика вы нуждена была идти по пути применения к виновному медицинскому пер соналу ст. 106 действовавшего ранее УК «Неосторожное убийство» (71).

Как страшно для непосвященных и нелепо для профессионалов-юристов выглядело обвинение врача в убийстве (пусть даже по неосторожности) своего пациента. Это было недопустимо и с нравственно-социальных по зиций. И вот, наконец, в новом УК РФ появилась часть 2 ст. 109 «Причи нение смерти по неосторожности», в которой говорится:

«2. Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей... наказывается ограничением свободы на срок до 5 лет либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или занимать ся определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового».

Причинение смерти по неосторожности — результат небрежности, не внимательности, легкомыслия виновного. В условиях же научно технического прогресса, в том числе в медицине, цена последствий такого поведения, ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязан ностей весьма высока. Вместе с тем прослеживается явная тенденция к росту числа правонарушений такого характера.

Объектом данного преступления являются общественные отношения, обеспечивающие безопасность жизни человека.

Субъективная сторона преступления характеризуется неосторожной виной в виде преступной самонадеянности (легкомыслия) или преступной небрежности.

Уголовное дело в отношении заведующего хирургическим отделением ЦРБ, врача высшей категории Г. (стаж работы 24 года) было возбуждено при следующих обстоятельствах. Гражданин Д., 39 лет, получил травму на рабо те при ремонте автомашины. В связи с поздним временем за медицинской помощью обратился в участковую больницу на следующий день, откуда был доставлен в ЦРБ. Осмотрен хирургом и направлен в рентгеновский кабинет:

был выявлен оскольчатыЙ перелом левой ключицы. Данные объективного исследования отсутствуют. Направлен в хирургическое отделение, где на значена иммобилизация конечности, холод, викасол, анальгин. На сле дующий день, 2 октября, больной не осматривался, а 3 октября в 18.00 ч за ведующий отделением Г. (он же лечащий врач) отметил ухудшение состоя ния, возбуждение, появление галлюцинаций и без всякого основания по ставил диагноз — алкогольный психоз. 4 октября после поверхностного осмотра невропатолог К. (стаж работы менее 3 лет) подтвердил диагноз.

Больному назначаются фиксация, галоперидол, аминазин, седуксен. Динами ческое наблюдение отсутствует. Состояние крайне тяжелое, усиливаются возбуждение и галлюцинации. 5 октября в 2 ч 30 мин больной умер. Клинический диагноз: закрытый оскольчатый перелом левого плеча;

алкогольный психоз.

При судебно-медицинском исследовании трупа установлено: «Осколь чатый перелом левой ключицы. Перелом III—IV ребер слева. Двусторонняя фибринозно-лейкоцитарная пневмония. Отек мозга. Интоксикационный психоз. Никакие признаки алкогольного делирия не выявлены. В выводах комиссионной экспертизы подчеркивалось, что фиксация больного усугу била дыхательную недостаточность, обусловленную воспалительным про цессом в легких.

Врач Г. имел реальную возможность в условиях ЦРБ надлежаще обсле довать больного и установить правильный диагноз.

Субъект данного преступления — медицинский работник.

При анализе данных, характеризующих субъект указанного профес сионального правонарушения, выяснилось, что только 15,4 % врачей име ли недостаточный уровень необходимых профессиональных знаний и умений. В 6,1 % случаев было выявлено ненадлежащее или несвоевре менное прохождение ими курсов специализации или усовершенствования, что сыграло решающую роль в ряде медицинских происшествий, закон чившихся тяжкими последствиями (смертью больных).

Проведенное нами аналитическое исследование следственно-судебной и экспертной практики показывает, что из общего количества врачей, в отношении которых решался вопрос об уголовной ответственности по указанным статьям УК, большую часть составляли хирурги — 34,5 % (в том числе детские хирурги 3,2 %, травматологи 5 %) и акушеры гинекологи — 16 %. Значительное место занимали терапевты (21,8 %), а также педиатры (10,2 %). Врачи скорой медицинской помощи составляли 5,2 %, стоматологи — 1,9 % и т.д.

Подавляющее большинство врачей, допустивших те или иные наруше ния профессионального долга, работали в стационарах (73,9 %). Более % врачей имели высшую и первую врачебные категории, а 34,2 % — вто рую. Молодые специалисты со стажем до 3 лет составляли всего 7,6 %.

Особого внимания заслуживает то, что более 40 % данной группы врачей относились к руководящему звену системы здравоохранения республики — это главные врачи лечебно-профилактических учреждений и их замес тители, заведующие отделениями, главные специалисты и т.д. Наиболее многочисленная возрастная группа врачей — от 41 года до 50 лет (около 30 % всего контингента);

20,8 % врачей имели стаж работы от 6 до 10 лет, 18,9 % — от 11 до 15 лет.

Таким образом, полученные данные опровергают тот факт, что ненад лежащая помощь чаще оказывается врачами, имеющими небольшой про фессиональный опыт. Это очень интересный и важный вывод, требующий серьезного осмысления, особенно в настоящее время перед принятием но вых правил допуска врачей к практике. Он может лечь в основу решения о проведении периодической переаттестации (например, 1 раз в 5 лет) всех практикующих врачей.

В этой статье УК также обращает на себя внимание существенное уве личение размера наказания, связанного с лишением свободы, с 3 до 5 лет (ограничение свободы в соответствии со ст. 53 УК РФ заключается в со держании осужденного в специальном учреждении без изоляции от обще ства в условиях надзора за ним). Следует отметить, что по результатам проведенного нами исследования соотношение количества возбуждаемых уголовных дел за неоказание помощи больному к числу дел, возбужден ным по фактам ненадлежащего выполнения профессиональных обязан ностей, составляет 1:7.

Итак, УК РФ пополнился важной для правильной юридической квали фикации статьей об ответственности заданное профессиональное правона рушение, что должно также способствовать предупреждению подобных не гативных явлений.

Статья 118 УК посвящена ответственности за причинение тяжкого или сред ней тяжести вреда здоровью по неосторожности. При этом часть 2 данной статьи предусматривает за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, со вершенного вследствие ненадлежащего выполнения лицом своих профессио нальных обязанностей, наказание в виде ограничения свободы на срок до 4 лет либо лишение свободы на срок до 2 лет с лишением права заниматься медицин ской деятельностью после отбытия основного наказания на срок до 3 лет (или без такового).

В соответствии с частью 4 ст. 118 причинение вреда средней тяжести по не осторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих про фессиональных обязанностей наказывается ограничением свободы на срок до лет, арестом на срок 4—6 мес либо лишением свободы на срок до 1 года с допол нительным наказанием в виде лишения права заниматься медицинской деятель ностью на срок до 3 лет или без такового. Особо подчеркнем, что на основании ст. 47 нового УК РФ в случае лишения права заниматься определенной профес сиональной деятельностью в качестве дополнительного вида наказания к ограни чению свободы, аресту, лишению свободы оно распространяется на все время отбывания указанных основных видов наказания, но при этом его срок исчисля ется только с момента их отбытия.

По статье УК за неосторожное причинение тяжкого телесного повреждения была привлечена к уголовной ответственности медицинская сестра хирургического отделения. В стационаре больному В., 33 лет, была произведена операция аппенд эктомии. В послеоперационном периоде по назначению врача больному делались клизмы. Во время очередной манипуляции 3. в результате преступной небрежности ошибочно ввела 25 % раствор формалина, причинив химический ожог прямой и сигмовидной кишок. По заключению экспертизы больному В. были причинены тяжкие телесные повреждения. Происшедшее стало возможным в результате отсут ствия надлежащего контроля.

По этой же статье расследовалось и такое уголовное дело. 31 декабря около 15 ч в палату новорожденных поступил мальчик С. В результате грубой неосторожности (в виде преступной самонадеянности), проявленной медицинской сестрой П., ему грелкой был причинен термический ожог II— III степени ягодиц, правого бедра — 8 % поверхности тела (телесные повреждения средней степени тяжести). На допро се обвиняемая П. (стаж работы 2 года) пояснила: «Я имела навыки обращения с во дяной грелкой для новорожденных. Я знала, что температура должна быть не выше 37 °С, грелка должна быть завернута в пеленку, периодически (не реже чем через 15—20 мин) положение ее необходимо менять. Температуру в данном случае я прове ряла не термометром, а на ощупь. С 17.00 до 18.30 положение грелки не менялось...»

При рассмотрении данной проблемы и для ее правильного понимания нельзя еще раз не остановиться подробнее на форме вины — неосторожности, при нали чии которой наступает ответственность медицинских работников за ненадлежа щее врачевание, причинившее ущерб здоровью больного или вызвавшее смерть.



Pages:     | 1 |   ...   | 18 | 19 || 21 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.