авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

«Федеральное бюджетное учреждение науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в ...»

-- [ Страница 3 ] --

7-14 лет 29,3% 12,3% 20,0% 3,1% 35,3% 4-6 лет 28,8% 9,6% 21,2% 1,9% 38,5% 1-3 года 26,2% 9,7% 22,3% 2,9% 38,9% до 1 года 26,7% 15,6% 24,8% 3,8% 29,1% Рисунок 14. Этиологическая структура ОРВИ у больных коклюшем различного возраста (2008 – 2012 гг.) 6-12 мес 26,0% 13,0% 25,0% 4,0% 4-6 мес 28,8% 17,8% 17,8% 2,7% Рисунок 15. Этиологическая структура ОРВИ у больных коклюшем разных возрастных групп среди детей до 1 года (2008 – 2012 гг.) Анализ влияния различных вирусных инфекций на течение коклюша, проведённый нами в сравнительном аспекте показал, что наиболее неблагоприятное влияние оказывали грипп и РС-вирусная инфекция (табл12).

..

Таблица Влияние острых респираторных вирусных инфекций различной этиологии на течение коклюша Коклюш и вирусные инфекции Симптомы моноинфек Всего б-х с инфекция ция п- Аденови Коклюш русная Грипп ОРВИ грипп Пара П- П- П- П- П- РС п % % % % % % Частота симптомов М±m М±m М±m М±m М±m М±m Нарушение самочувствия 100 79,3±3,6 68,4±5,8 80,0±4,0 79,9±2,2 71,7±2, Усиление приступов кашля 100 79,3±3,6 67,1±5,8 73,3±4,4 80,3±2,2 Апноэ 66,6 ± 11,4*** 14,3±3,1 3,9±2,4*** 26,7±4,4 24,8±2,5 19,5±2, Энцефалические 66,6 ± 11,4*** 7,9±2,4 2,6±2,0 10,0±3,0 10,3±1,7 4,3±1, расстройства Бронхит 33,3±11,4 28,6±4,0* 56,6±6,1*** 20,0±4,0 25,9±2,5 15,2±2, Бронхиолит - 14,3±3,1 6,6±2,5 26,7±4,4 11,6±1,8 Бронхообструктивный - - 15,8±4,5 59,0±4,7 20,1±2,3 синдром Геморрагический синдром 17,6±9,2 3,2±1,6 2,6±2,0 3,3±1,8* 3,1±0,9 0,8±0, Пневмония 33,3±11,4** 12,7±3,0*** 7,9±3,3* 26,7±4,4*** 16,1±2,1 0,8±0, Отит 117,6±9,2 3,2±1,6 3,9±2,4 - 4,9±1,2 Примечание: * - статистически значимые различия при p0,05, **- p0, 01, ***- p0, Изучение клинического течения коклюша с гриппом основывается на небольшом количестве наблюдений, 17 детей, но это позволило выявить некоторые особенности этой микстинфекции. В анализируемой группе преобладали дети в возрасте до 1 года (12 детей (70,6±11,0%), причём 11 из них были до 6 месяцев). Сочетание гриппа и коклюшной инфекции характеризовали выраженная интоксикация с нарушением самочувствия и учащением приступов кашля у всех детей. У 66,6±11,4% больных тяжёлые приступы кашля сопровождались возникновением апноэ, что приводило к частому появлению энцефалических расстройств (у 66±11,4% детей). Наряду с этим, чаще и в более ранние сроки отмечали поражения бронхолёгочной системы с развитием как пневмоний, так и бронхитов у 1/3 детей, которые приводили к резкому ухудшению состояния.

Клиническим примером может служить история болезни ребёнка И., 2 месяцев, находившегося в ИКБ №1 с 7.02 по 21.02.20013г. с диагнозом: Коклюш,тяжёлая форма.

Грипп. Двусторонняя полисегментарная плевропневмония. Ателектаз верхней доли правого лёгкого. Энцефалопатия.

Из анамнеза жизни известно, что ребёнок от 2-й беременности,1 родов, протекавших с угрозой выкидыша в 1-м триместре, многоводием – в 3-м триместре.

Родился с массой тела 2970 г., длиной 50 см, закричал сразу. Находился на искусственном вскармливании, в весе прибавлял достаточно. Привит БЦЖ и против гепатита В.

Настоящее заболевание началось 12.01.13г с кашля на фоне температуры тела 37, с быстрой тенденций к его усилению. С 15.01.13г. кашель уже носил приступообразный характер, причём приступы отмечались 5-6 раз в течение часа, с цианозом лица, в последующем – с апноэ. 22.01.13 г. по направлению участкового педиатра с диагнозом:

правосторонняя пневмония госпитализирован в ЦРБ г.Боровска Калужской области. При рентгенологическом обследовании 22.01.13 очагово-инфильтративных изменений в лёгких не выявлено. На основании клинико-анамнестических данных, характера кашля, лабораторных исследований (лейкоцитоз до 23х109/л с лимфоцитозом 73% в анализе крови) установлен диагноз: коклюш. 26.01. отмечается повышение температуры до 380,, которая 27.01. – 31.01. сохранялась в пределах 38,50 – 39,50. Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, несмотря на проводимую терапию: инфузионную, антибактериальную (цефтазидим в/м), гормональную, ингаляции с беродуалом, лазолваном и симптомтические средства. При обследовании в динамике в ан.крови выялен лейкоцитоз 42,3х109/л..

По просьбе родителей 31.01 выписан для продолжения лечения по месту прописки в Москву. В Москве из поликлиники по месту жительства вызвана бригада 03 и ребёнок госпитализирован в ОРИТ МДГКБ. Состояние при поступлении расценено как очень тяжёлое. Лихорадит до 40,20. В сознании, вял. Кожа бледня, периферический цианоз, конечности холодные на ощупь. Лицо одутловатое, мелкие экхимозы на щеках. При возбуждении – сухой, непродуктивный, навязчивый кашель. Одышка с тахипноэ до 45 в мин. В лёгких дыхание жёсткое, проводится во все отделы, единичные сухие хрипы. Перкуторно- лёгочный звук с коробочным оттенком, притупления не выявлено. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Тахикардия до 160 в мин. Рентгенография гр.клетки от 31.0113: R-картина не позволяет исключить двусторонний плеврит. Рекомендуется УЗИ плевральных полостей. УЗИ от 01. 02.13г.:

Снижена пневматизация левого лёгкого. В плевральном синусе слева – скопление жидкости высотой 7- 8 мм, справа –высотой 8 мм. В плевральной полости слева жидкость не выявляется, справа – жидкость высотой 13 мм. Плевральная пункция справа – получено 3-5 мл серозного отделяемого. КТ грудной клетки от 04.02.13г.:КТ-картина двусторонней полисегментарной плевропневмонии с преимущественным поражением правого лёгкого.

За время нахождения в ОРИТ ребёнок получал: инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, антибактериальную (клацид 50мг/2 р в сут, меронем 120 мг/3р в сут., перфалган в/в (15 мг/кг), виферон свечи №1, пентаглобин с 01.02 по 03.02.13г., альбумин, свежезамороженную плазму, глюкокортикоидную терапию (дексазон 1мг/1-2 раза в сутки), диуретическая терапия, ингаляции через небулайзер с беродуалом, пульмикортом, симптоматическую терапию. На фоне лечения состояние мальчика стабилизировалось, гемодинамические нарушения исчезли. Для дальнейшего лечения 07.02.13 был переведен в ОРИТ ИКБ №1, где продолжена начатая терапия. Состояние ребёнка постепенно улучшалось – кашель стал реже, явления дыхательной недостаточности купированы. В лёгких дыхание жёсткое, хрипы исчезли. К лечению в последующем были добавлены внутрь пирацетам, мексидол, элькар.

Данные обследования за время нахождения в ИКБ №1: при обследовании методом РИФ из носоглотки был выделен вирус гриппа;

бакпосев на коклюш – результат отрицательный;

общие анализы крови в динамике: от 07.02.13 – Лейк. 7,4х109/л, гемогл. 84г/л, тромб.-596, лимф.-65,0%, мон.-6,7, гран. 27,8%, от 19.02.13г.- лейк.-16,9 х109, гемогл.-105 г/л, СОЭ.-16, п-1,с-38,л-48,м-8,э-5. Рентгеногр. грудн. клетки от 12-02.13г. – ателектаз S1 и S2 верхней доли правого лёгкого, от 19.02.13. – остаточные явления ателектаза. S1 и S2 верхней доли правого лёгкого. 21.02.13г. в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение участкового педиатра.

Вышеприведённая история болезни убедительно демонстрирует, как наслоение гриппа на течение коклюша может привести к быстрому развитию тяжёлых бронхолёгочных осложнений.

У некоторых детей при сочетании коклюша с гриппом наблюдался геморрагический синдром в виде кровоизлияний на коже, чаще в периорбитальной области (у 11,8±7,8%), а также в склеры (у 17,6±9,2%), в единичных случаях появлялась примесь прожилок крови в мокроте.

Анализ особенностей течения коклюша и РС-вирусной инфекции проведён нами на примере 100 детей, среди которых преобладали дети в возрасте до 1 года, составившие 58,0±4,9% (58 детей). Распределение по возрасту среди них было представлено следующим образом: больные в возрасте от 1 до 3 месяцев составляли 57,2±6,5%, 4-6 месяцев - 17,8±5,0% (р0,05) и 25,0±5,6% - 7-12 месяцев. Наибольшей тяжестью сочетанное течение коклюша и РС-вирусной инфекции отличалось у детей первых месяцев жизни. Практически для всех больных был характерен катаральный синдром, который при этом варианте микстинфекции характеризовался выраженным ринитом и гиперемией ротоглотки (у 96,8±1,8%).У всех детей менялся кашель, который наряду с приступообразным приобретал малопродуктивный, навязчивый характер. Приступы при этом становились более продолжительными, мучительными, часто сопровождались багровением и цианозом лица (у 86,4±3,4% и 73,3±4,4% больных, соответственно), у 26,7±4,4% детей наблюдались апноэ. Повторные приступы с апноэ способствовали развитию энцефалических расстройств достоверно чаще у больных коклюшем в сочетании с РС-инфекцией по сравнению с пациентами, у которых коклюш протекал как моноинфекция ( у 11,0±3,0% против 4,3±1,3%, p0,05). Особенностью клиники сочетанного течения коклюша и с РС-вирусной инфекции являлось появление признаков дыхательной недостаточности, что было обусловлено развитием бронхобронхиолитов с бронхообструктивным синдромом, не характерных для коклюша, как моноинфекции, у 59,0±4,9% детей. В объективном статусе у всех больных обращало на себя внимание удлинение выдоха, в лёгких выслушивались сухие, влажные мелкопузырчатые хрипы. В этой группе детей чаще всего наблюдалось нарушение самочувствия и в межприступном периоде (у 80,0±4,0%), что выражалось в вялости, сонливости, снижении аппетита. Наслоение РС- инфекции у всех больных затягивало период спазматического кашля.

Сочетанноое течение коклюша и РС- инфекции у детей раннего возраста сопровождвлось наибольшей частотой развития пневмоний - у 26,7±4,2%больных против 0,8±0,5% при коклюше, протекающем как моноинфекция (p0,001), и 7,9±3,4 - 12,7±2,9% при других ОРВИ (р0,05) У больных старшего возраста сочетанное течение коклюша с РС инфекцией отличалось более частым развитием бронхитов (у 21,4±6,3%), для которых, в отличие от детей раннего возраста, был характерен больше затяжной характер, а не явления бронхообструкции.

Парагрипп, как показали наши наблюдения, сопутствовал течению коклюша с одинаковой частотой во всех возрастных группах. Так, удельный вес детей первого года жизни среди больных коклюшем в сочетании с парагриппом составлял 26,7±2,0%, 1-3 лет – 26,2±2,0%, 4-6 лет – 28,8±2,1%, 7-14 лет – 29,3±2,1%. Клинический анализ особенностей ассоциации коклюша и парагриппа проведён у 126 больных. При сочетанном течении парагриппозной инфекции и коклюша у большинства детей отмечался подъём температуры до фебрильных (у 68,3±4,1%) или субфебрильных цифр (у 30,0±4,0%). Наряду с появлением выраженного катарального синдрома со стороны верхних дыхательных путей отмечалось изменение характера кашля, который становился сухим, грубым, свидетельствующим о развитии явлений ларингита или ларинготрахеита у 86,8±3,0% больных. У 42,0±4,3% детей, преимущественно раннего возраста, при сочетанном течении коклюша и парагриппа развивался бронхит, о чём свидетельствовало изменение аускультативной картины в лёгких: на фоне жёсткого дыхания появлялись сухие и разнокалиберные влажные хрипы. У детей старшей возрастной группы сочетание парагриппа и коклюша чаще ограничивалось явлениями ларинготрахеита (у 35,7±6,4%). Пневмонии при этом варианте микстинфекции развивались значительно реже, чем при РС-вирусной инфекции, и составили 12,7±2,9% (p0,01).

Анализ сочетанного течения коклюша и аденовирусной инфекции касается 65 детей, среди которых 41 (63,1±6,0%) были в возрасте до 1 года, 24 (36,9±6,0%) - старше 1 года. Сочетание коклюша с аденовирусной инфекцией в наших клинических наблюдениях отмечалось реже, чем с вирусными инфекциями РС-вирусной и парагриппозной этиологии. Было установлено, что ассоциация аденовирусной инфекции и коклюша регистрировалась практически с одинаковой частотой как у детей раннего возраста, так и старше 1 года. При течении этой микстинфекции симптомокомплекс коклюша дополнялся патогномоничными симптомами аденовирусной инфекции: поражением конъюнктив (у 75,8±6,0%), лимфаденопатией, в ряде случаев, с увеличением нескольких групп периферических лимфоузлов (у 88,6±3,9%). Для всех больных был характерным выраженный катаральный синдром: обильные слизистые выделения из носа, яркая гиперемия ротоглотки, в некоторых случаях, с гнойным выпотом в лакунах нёбных миндалин. Яркие катаральные явления, как правило, в сочетании с повышением температуры в течение нескольких дней сопровождались усилением приступов кашля. Как показали наши клинические наблюдения, сочетанное течение коклюша и аденовирусной инфекции приводило к наибольшей частоте развития бронхитов по сравнению с другими вариантами микстинфекции (у 56,6±6,2% против 20,0±2.3% при ассоциации коклюша с РС-вирусной инфекцией и 28,6±4,0% с парагриппом, p0,001). В то же время частота пневмоний не превышала 7,9±3,4%.

Таким образом, в зависимости от этиологии ОРВИ клиника коклюша менялась в соответствии с клиникой, свойственной сопутствующей инфекции. Общим явилось усиление различных клинических проявлений коклюша и затягивание выздоровления.

При изучении влияния острых респираторных вирусных инфекций у больных коклюшем обращало на себя внимание, что дети старшей возрастной группы в большинстве случаев поступали в стационар уже с сочетанным течением коклюша и ОРВИ различной этиологии (в 88,0±3,0%).

Среди детей раннего возраста также у определённой части (почти у 1/3) к моменту госпитализации коклюшу сопутствовали острые респираторные инфекции. Вместе с тем, значительно чаще в этой группе мы наблюдали случаи внутрибольничного заражения вирусными инфекциями, что было обусловлено, конечно, более выраженным снижением различных факторов иммунологической защиты, как общих, так и местных. Согласно нашим наблюдениям, внутрибольничное наслоение вирусных инфекций в последние годы наблюдалось у 20,0±1,8% детей в возрасте до 1 года.

Многолетний клинический опыт показал, что именно острые респираторные вирусные инфекции играют существенную роль в развитии бронхолёгочных осложнений у больных коклюшем. При коклюше, протекающем как моноинфекция, они развивались в единичных случаях (у 0,8±0,5%) и были обусловлены активацией эндогенной бактериальной флоры, в то время как при сочетании коклюша с вирусными инфекциями частота пневмоний варьировала в пределах от 7,9±3,3% - 26,7±4,4%. В целом, удельный вес бронхолёгочных осложнений среди госпитализированных больных за последние годы составлял 8,8-19,8%, причём бронхиты развивались у 4,8±1,9% – 15,9±3,0% детей, пневмонии – 2,9±0,8% - 4,6±1,7%.

Таким образом, у больных коклюшем отмечается частое сочетание с острыми респираторными вирусными инфекциями, причём нередко в результате внутрибольничного инфицирования. Клиника коклюша при наслоении ОРВИ меняется в соответствии с этиологией острого респираторного заболевания. Анализ клинических данных показал, что общим признаком для всех вариантов микстинфекции коклюша с ОРВИ является нарастание частоты и тяжести приступообразного кашля, усиление гипоксии, частое развитие бронхолёгочных осложнений, затягивание выздоровления. Наиболее неблагоприятное влияние оказывали грипп и РС инфекция, особенно у детей раннего возраста.

3.2.2. Особенности клиники сочетанного течения коклюша и респираторного микоплазмоза у детей Анализ особенностей сочетанного течения коклюша и респираторного микоплазмоза проведён нами на примере 108 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет. Среди них больных до 1 года было 31 (28,7±4,4%), 1-3 лет – (23,1±4,1%), 4-6 лет-14 (13,0±9,2%), 7-12 лет – 38 (35,2±4,6%).

Следовательно, преобладали дети школьного возраста. Группу сравнения составили 75 детей, у которых коклюш протекал как моноинфекция.

Наши клинические наблюдения показали, что в последние годы увеличился удельный вес больных коклюшем в ассоциации с респираторным микоплазмозом. Так, если в 2008–2009гг. в группе детей с микстинфекциями, госпитализированных в стационар, они составляли 5,6±2,2% – 8,5± 2,7%, то в 2010-2012 гг. их доля увеличилась до 14,0±2,6% – 32,4±3,8% (р0,001).

Выявление клинических особенностей этой микстинфекции представляло определённые трудности в связи с тем, что довольно часто ассоциация коклюша и респираторного микоплазмоза сопровождалась сочетанием с острыми респираторными вирусными инфекциями (у 41.8±4,7% больных).

Так, наслоение с РС-вирусной инфекции отмечалось у 17,6±3,7% детей, парагриппа – у 14,3±3,6%, сочетание РС-инфекции и парагриппа – у 5.5±2,2%, гриппа и аденовирусного заболевания – у 2,2±1,4% (рис.16) Коклюш и микоплазма 2,2% 2,2% 5,5% Коклюш и микоплазма + парагрипп 17,6% Коклюш и микоплазма + РС инфекция Коклюш и микоплазма + РС инфекция + парагрипп 14,3% Коклюш и микоплазма + респ.

58,2% Хламидиоз Коклюш и микоплазма + грипп + аденовир. инф.

Рисунок 16. Распределение больных по этиологической структуре сопутствующих заболеваний В единичных случаях наблюдалась ассоциация коклюша и респираторного микоплазмоза с хламидийной инфекцией. У 63 детей (58,2±4,7%) коклюш протекал в сочетании только с респираторным микоплазмозом.

С целью исключения влияния сопутствующих вирусных инфекций детальный анализ особенностей сочетанного течения коклюша с респираторным микоплазмозом был проведён именно в этой группе, распределение по возрасту среди которых было представлено следующим образом: 14 детей (22,2±5,2%) были в возрасте до 1 года, 13(20,6±5,1%) – 1- лет, 9 (14,3±4,4%) – 4-6 лет, 27 (42,8±6,2%) – 7-14 лет.

При сравнительной оценке клиники коклюша у больных, протекающем как моноинфекция и в сочетании с респираторным микоплазмозом, выявлено существенное влияние на течение инфекции, а именно на длительность периода спазматического кашля. Так, если у 65,0±6,0% больных с микстинфекцией этот период превышал 30 дней, то при коклюше, протекающем как моноинфекция, удельный вес таких больных составлял 36,8±5,6% (р0,01) (табл. 13). Вместе с тем наши наблюдения не выявили статистически достоверных различий при оценке длительности продромального периода коклюша в зависимости от варианта течения коклюша. Продолжительность продромального периода ограничивалась днями у большинства детей: у 61,9±6,1% больных коклюшем в ассоциации с респираторным микоплазмозом, у 68,8±5,3% - с моноинфекцией.

Тщательный клинический анализ позволил выявить, что наслоение микоплазменной инфекции у ряда больных коклюшем ограничивалось поражением верхних дыхательных путей, в некоторых случаях отмечались изменения со стороны бронхолёгочной системы – бронхиты и пневмонии.

Было установлено, что клинические варианты течения заболевания были различными в зависимости от возраста детей (рис. 17).

Таблица Сравнительная характеристика больных коклюшем в зависимости от вариантов течения Сравниваемые параметры Коклюш и Коклюш - Достов. разл микоплазменная моноинфекция Р инфекция n- 63 n- Возраст до 1 года 22,2 ± 5,2% 25,3 ± 5,0% Р0, 1 – 3 лет 20,6 ± 5,0% 29,3 ± 3,3% Р0, 4 – 6 лет 14,3 ± 4,4% 22,7 ± 4,8% Р0, 7 – 14 лет 42,8 ± 6,2% 22,7 ± 4,8% P0, Начало заболевания: с норм. t-ры 38,1±6,1% 78,1±2,5% P0, с субфебрильной t-ры 11,3±3,9% 20,0±2,4% P0, 38°С 40,6±6,2% 1,9±0,8 P0, Нарушение самочувствия 39,6±6,2% 2,2±2,2% P0, Снижение аппетита 35,9±6,0% 6,0±1,5% P0, Катаральные явления 100% 18,8±4,5% P0, Усиление приступов кашля 96,4±2,3% - Р0, Цианоз при кашле 67,5±6,0% 55,1±2,6% Р0, Апноэ у детей до 1 года 20,8±5,1% 19,8±2,1% Энцефалические расстройства у Р0, 4,8±2,3% 5,3±1,7% детей до 1 года P0, Бронхиты 25,4±5,5% 5,2±2,6% P0, Пневмонии 12,7±4,2% 0,8±1,1% Бронхообструктивный синдром 3,2±2,2% - Длительность продромального периода - больше7 дней 38,1±6,1% 31,2±5,3% Р0, - до 7 дней 61,9±6,1% 68,8±5,3% Р0, Длительность периода спазматического кашля 14 – 21 дней 15,8±4,6% 29,7±5,3% P0, 22 – 30 дней 19,2±5,0% 33,5±5,5% P0, 30 дней 65,0±6,0% 36,8±5,6% P0, 100% 90% 25,0% 33,3% 80% 70% 60% 50% 50,0% 40% 66,7%* 30% Примечание: * - статистически значимые различия при р0, Рисунок 17. Клинические вырианты микоплазменной инфекции при сочетании с коклюшем Так, у половины детей в возрасте до 1 года имело место развитие бронхита. У 28,5±12,0% детей в этой возрастной группе наблюдались пневмонии, а у остальных респираторный микоплазмоз ограничивался поражением верхних дыхательных путей, явлениями назофарингита. В отличие от детей раннего возраста, среди детей 1-3 лет чаще наблюдалось поражение верхних дыхательных путей, имевшее место у 53,8±13,8% больных (р0,05), лишь у 30,7±12,8% диагностированы бронхиты, у 15,4±10,0% - пневмонии. Сочетание респираторного микоплазмоза и коклюшной инфекции среди детей старшего возраста характеризовалось значительным удельным весом больных также с поражением верхних дыхательных путей, наблюдавшихся у 80,6±6,6% больных, бронхиты имели место у 13,9±5,8 %,пневмонии - у 5,6 ±3,8% детей.

При изучении особенностей течения коклюша и респираторного микоплазмоза с поражением верхних дыхательных путей было выявлено, что начало заболевания было подострым, характерным для коклюша.

Повышение температуры тела до субфебрильных цифр отмечалось у 11,3±3,9% детей, у остальных была нормальной. Кашель в начале заболевания был не частый, но сухой, приобретая в последующем одновременно и навязчивый, и приступообразный характер. Самочувствие, аппетит и сон детей не были нарушены. Наиболее типичными в объективном статусе больных были явления назофарингита: слизистые выделения из носа (у 80,6±3,8%), гиперемия ротоглотки и зернистость задней стенки у всех больных. Наблюдения за больными коклюшем в ассоциации с респираторным микоплазмозом, ограничивающимся поражением верхних дыхательных путей, показали, что усиления тяжести клинических проявлений основного заболевания при этом не отмечалось. При обследовании этой группы больных в гемограмме сохранялись изменения, характерные для основного заболевания.

Наслоение респираторного микоплазмоза с поражением бронхолёгочной системы находило существенное отражение на течении коклюша. В наших наблюдениях бронхиты развивались у 16 (25,4±5,5%) больных, которые, как было указано ранее, чаще наблюдались у детей в возрасте до года. О развитии бронхитов свидетельствовали появление мокроты воспалительного характера, а также изменения аускультативной картины в лёгких - появление сухих и влажных хрипов на фоне жёсткого дыхания. У детей раннего возраста в 1/3 случаев наблюдался бронхообструктивный синдром. При рентгенологическом обследовании в случае развития бронхитов отмечалось резкое усиление бронхососудистого рисунка, расширение и уплотнение корней лёгких, ячеистая структура в базальных отделах.

Пневмонии были диагностированы у 8(12,7±4,2%). Клиника коклюша в случае развития пневмоний менялась в соответствии с локализацией и тяжестью пневмонии. В наших наблюдениях лишь у 1 больного была диагностирована двусторонняя полисегментарная пневмония, у остальных воспалительный процесс в лёгких носил односторонний характер, с локализацией у всех детей в правом лёгком. Преимущественно (у 5 детей) это были сегментарные пневмонии, причём у 1 ребёнка была диагностирована полисегментарная пневмония, 1 –междолевая, 2-х – долевая. Физикальные данные со стороны лёгких определялись локализацией, распространенностью воспалительного очага. Характерными были изменения на рентгенограмме – выявление очагов различных размеров и плотности на фоне усиления интерстициального рисунка лёгких, характерного для микоплазменной инфекции. В отличие от коклюша в сочетании с респираторным микоплазмозом с поражением верхних дыхательных путей, при развитии бронхолёгочных изменений, особенно,пневмонии, в клинической картине, как правило, доминировал симптомокомплекс микоплазменной инфекции Повышение температуры до 38-38,50С наблюдалось в большинстве случаев, у 96,4±2,3% больных.

Наслоение микоплазменной пневмонии на течение коклюша, как правило, характеризовалось выраженной температурной реакцией - до 39-39,50, которая сохранялась в течение 3-4 дней. Повышение температуры сопровождалось выраженными симптомами интоксикации: нарушением самочувствия у 39,6±6,2% больных в виде вялости, сонливости, адинамии;

снижением аппетита у 35,9±6,0%. Дети старшего возраста жаловались на головную боль (36,0±6,0%). У всех детей, наряду с бронхолёгочными изменениями, были выявлены катаральные явления в ротоглотке. Появление навязчивого непродуктивного кашля, свойственного микоплазменной инфекции, сопровождалось усилением и учащением приступов кашля почти у всех больных (96,4±2,3%). Цианоз лица при этом был отмечен у 65,7±6,0% детей раннего возраста. В то же время наши наблюдения не выявили достоверных различий в развитии апноэ у детей раннего возраста, больных коклюшем в сочетании с респираторным микоплазмозом и протекающем как моноинфекция. Так, если удельный вес больных с апноэ при коклюше, как моноинфекция, составлял 19,8±2,1%, то при течении как микстинфекция – 20,8±5,1%. Энцефалические расстройства у детей первых месяцев жизни наблюдались также практически с одинаковой частотой, у 4,8±2,3% и 5,3±1,7%, соответственно.

Показатели периферической крови у больных коклюшем при сочетании с респираторным микоплазмозом в случаях развития бронхолёгочных изменений также менялись в пользу сопутствующей инфекции. Так, характерный для коклюшной инфекции лейкоцитоз сменялся лейкопенией у 21,8±2,7%, а у 78,2±2,7% больных показатели лейкоцитоза не соответствовали тяжести течения коклюша, отмечалась тенденция к снижению. У 14,3±7,6% детей был выявлен незначительный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле. У значительного числа больных (61,1±6,1%) отмечено увеличение СОЭ, более выраженное в группе больных с пневмонией.

Доминирование симптомокомплекса микоплазменной инфекции у больных с бронхолёгочным поражением, как показали наши клинические наблюдения, может затруднять своевременную диагностику коклюша.

В качестве клинического примера может служить история болезни Алина Б., лет, которая находилась в ИКБ №1 с 12.10.06 по 20.10.06. с диагнозом: коклюш, среднетяжёлая форма. Респираторный микоплазмоз. Правосторонняя верхнедолевая пневмония. Из анамнеза известно, что девочка заболела 1.10.06, когда появился редкий кашель без повышения температуры, с тенденцией к нарастанию. С 7.10.06 кашель приобрёл приступообразный характер, преимущественно в ночное время. С 8.10. появилась заложенность носа, сопровождавшаяся повышением температуры тела до фебрильных цифр, учащением приступов кашля. 10.10 в связи с сохранением температуры до 39-40° больная сотрудниками СМП с диагнозом: ОРВИ. Острый трахеобронхит была госпитализирована в ИКБ №1 в отделение для детей старшего возраста. В ходе клинического наблюдения в отделении обратили внимание на приступообразный характер кашля, в связи с чем с диагнозом: коклюш. ОРВИ. девочка была переведена в специализированное, «коклюшное» отделение 12.10. На фоне симптоматической терапии сохранялась повышенная температура тела, с 14.10. в лёгких на фоне жёсткого дыхания появились единичные сухие и влажные хрипы. При рентгенологическом обследовании выявлена правосторонняя верхнедолевая пневмония, в связи с чем к лечению добавлена антибактериальная терапия (сумамед). К 20.10. состояние пациентки улучшилось, очаг воспаления в лёгких разрешился и с клиническим улучшением ребёнок выписан домой.

Микстинфекция в данном случае была подтверждена методом РИФ и выявлением высоких титров Ig M к M.pneumoniae и коклюшному токсину при серологических исследованиях. В общем анализе крови обращало на себя внимание ускорение СОЭ до 42 мм/ч, умеренный лимфоцитоз при отсутствии лейкоцитоза (9,9х109).

История болезни девочки наглядно демонстрирует, как наслоение респираторного микоплазмоза оказывает влияние на течение коклюша развивается пневмония, отмечается доминирование симптомокомплекса сопутствующей инфекции, что послужило в начале болезни поводом для госпитализации девочки в непрофильное отделение.

Тщательный сбор анамнеза заболевания позволил предполагать, что нередко отмечалось одновременное инфицирование как коклюшной, так и микоплазменной инфекцией, о чём свидетельствовало острое начало заболевания, не характерное для коклюша. Именно вариант течения коклюша с респираторным микоплазмозом с бронхолёгочным поражением с начала заболевания также может затруднять диагностику этой инфекции, о чём свидетельствует следующая история болезни.

Больная Женя К., 5 лет, находилась на стационарном лечении в ИКБ №1 с 23.10. по 8.11.09 с диагнозом: коклюш, среднетяжёлая форма. Респираторный микоплазмоз.

Бронхит. Из анамнеза известно, что девочка заболела 14.10., когда повысилась температура до 38-39°, насморк. Температура сохранялась на фебрильных цифрах в течение 6 детей. К врачу не обращались, получала амоксиклав в течение 5 дней, затем супракс, аскорил, капли в нос. Температура тела снизилась до субфебрильных цифр, но кашель оставался частый, с повторной рвотой, в связи с чем участковым педиатром после первичного осмотра на дому выставлен диагнозом: бронхит, ребёнок направлен на стационарное лечение. При поступлении в стационар обращали на себя внимание умеренно выраженные симптомы интоксикации (вялость, субфебрильная температура, снижение аппетита), объективно в лёгких выслушивались сухие и влажные хрипы с обеих сторон, ч.д. 20 в мин. При рентгенологическом обследовании был подтверждён бронхит.

С 23.10.09 по 29.10.09 больная находилась в респираторном отделении, получала цефтриаксон в/м, симптоматическую терапию.

28.10.09 во 2-е отделение («коклюшное») ИКБ №1 была госпитализирована старшая сестра, 13 лет, с клиникой типичного коклюша, протекавшего в ассоциации с респираторным микоплазмозом. Микоплазменная инфекция была подтверждена исследованием слизи из носоглотки методом РИФ и протекала с поражением лишь верхних дыхательных путей.

Принимая во внимание эпидемиологическую ситуацию в семье, научным сотрудником была проконсультирована младшая сестра, находившаяся в другом отделении. На основании данных динамического наблюдения в стационаре, характера кашля, анамнестические данных, объективного осмотра, гемограммы (выраженного лимфоцитоза на фоне умеренного лейкоцитоза) был выставлен диагноз: коклюш, среднетяжёлая форма. Респираторный микоплазмоз. Бронхит.. Девочка была переведена в специализированное, 2-е отделение. Ассоциация коклюша с респираторным микоплазмозом была подтверждёна в последующем выявлением антитеп к коклюшному токсину к М. pneumonae при серологическом исследовании у обеих сестёр.

Случаи выявления семейных очагов коклюша в сочетании с респираторным микоплазмозом, о чём свидетельствуют представленные выше истории болезни, в наших клинических наблюдениях были не единичные и регистрировались у 14,3±4,4%.

Как было показано ранее, в наших наблюдениях среди госпитализированных в стационар детей был достаточно высоким удельный вес случаев сочетанного течения коклюша и микоплазменной инфекции с вирусными инфекциями различной этиологии, составивших 41,7± 4,7% ( больных). Следует заметить, что описания такого варианта микстинфекции мы не встретили в литературе. В связи с этим важным моментом явилось изучение характера влияния различных вариантов микстинфекции на течение коклюша. Нами впервые установлено, что наряду с появлением симптомокомплекса, свойственного той или иной ОРВИ, в этой группе детей часто развивались бронхолёгочные осложнения, у 22 детей (48,9±7,5%). При этом у 16 из них были диагностированы бронхиты и бронхобронхиолиты, у –пневмонии. У больных, течение коклюша среди которых осложнилось пневмонией, наряду с респираторным микоплазмозом чаще всего диагностировали РС-вирусную инфекцию, у 4 детей;

в виде единичных случаев были выявлены парагрипп и хламидийная инфекция. Бронхиты развивались на фоне сочетанного течения коклюша и респираторного микоплазмоза при наслоении парагриппозной инфекции - у 8 детей, аденовирусной инфекции - у 2 детей, гриппа – 1 ребёнка, сочетании РС вирусной инфекции и парагриппа – у 5 детей. Последнюю группу составили дети в возрасте до 1 года, для которых было характерно развитие бронхобронхиолитов с обструктивным синдромом. Следует отметить, что характерным для всех случаев течения микстинфекции с бронхолёгочными осложнениями было удлинение периода спазматического кашля, затягивание выздоровления.

С целью изучения влияния респираторного микоплазмоза на течение коклюшной инфекции в целом нами был проведён сравнительный анализ клинических форм при течении коклюша как моноинфекции и микстинфекции. При этом установлено достоверное преобладание удельного веса среднетяжёлых форм болезни при ассоциации коклюша с респираторным микоплазмозом, составлявших 80,6±3,8% против 59,6±5,7 % при коклюше-моноинфекции (р0,05) (рис.18).

1,8% 38,6% 59,6% Коклюш-моноинфекция Легкая Среднетяжелая 2,7% Тяжелая Коклюш и респираторный 16,7% 80,6%* микоплазмоз 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% Рисунок 18. Клинические формы коклюша в зависимости от вариантов течения Таким образом, микоплазменная инфекция оказывает существенное влияние на течение коклюша. Было установлено, что клинические варианты сочетания коклюша и микоплазменной инфекции были различными в зависимости от возраста больных. У детей в возрасте до 1 года и 1-3 лет чаще наблюдались изменения со стороны бронхолёгочной системы, а в старшей возрастной группе микстинфекция у большинства пациентов проявлялась поражением верхних дыхательных путей, явлениями назофарингита. При сочетании коклюша с респираторным микоплазмозом с бронхолегочным поражением отмечалось доминирование клиники микоплазменной инфекции, что затрудняло своевременную диагностику коклюша у этих больных.

Выявленное нами впервые нередкое сочетание коклюша с респираторным микоплазмозом и различными острыми респираторными вирусными инфекциями позволяет утверждать, что при наличии признаков сочетанного течения коклюша важно не ограничивать диагностический поиск микстпатогенов, так как, как показывает наш опыт, их может быть несколько.

3.2.3. Особенности течения коклюша при ассоциации с цитомегаловирусной инфекцией у детей раннего возраста Цитомегаловирусная инфекция в современном мире играет большую роль в патологии детей раннего возраста. Это обусловлено ее широким распространением среди данного контингента детей, длительной персистенции ЦМВ в организме с поражением различных органов и систем, отсутствием надежных лечебных и профилактических средств.

Изучение влияния цитомегаловирусной инфекции на клинические проявления коклюша и его исходы было проведено у 122 детей до 1 года, госпитализированных в стационар с диагнозом «коклюш». Группу сравнения составили 80 детей того же возраста, у которых коклюш протекал как моноинфекция. Сравнительная характеристика больных представлена в таблице 14.

Таблица Сравнительная характеристика болных Основная группа Группа сравнения Достовер-ность n-122 n- Сравниваемые различий показатели Абс. Абс. %±m Р %±m число число Возраст 0-3 мес 104 85,2±3,2 71 88,4±3,5 P0, 4-6 мес 14 11,5±2,9 7 8,8±1,9 P0, 7-12 мес 4 3,3±1,6 2 2,5±1,7 p0, 51 42,1±4,5 39 48,2±5,5 p0, Мальчики Девочки 71 57,9±4,5 41 51,8±5,5 p0, Затянувшаяся 18 22,8±3,8 4 4,8±2,4 P0, физиологическая желтуха 14 11,5±2,9 3 3,4±2,0 p0, Гипотрофия Поражение ЦНС 43 52,1±4,5 28 34,6±5,3 p0, (гидроцеф..с-м, пороки развития,ПЭП) 8 9,8±2,7 2 3,1±1,9 p0, Анемия 20 16,4±3,4 5 6,3±2,7 p0, Недоношенность Морфо-функциональная 61 50,0±4,5 24 30,0±5,1 p0, незрелость Раннее искусственное 51 42,1±4,5 39 48,2±5,5 p0, вскармливание Представленные в таблице данные свидетельствуют о том, что в обеих группах больных преобладали дети первых месяцев жизни (85,2-88,4%).

.Обращает на себя внимание, что у значительного числа пациентов в основной группе был отягощён преморбидный фон, наиболее частыми проявлениями которого были морфо-функциональная незрелость (50,0±4,5%), поражения ЦНС(52,1±4,5%), затяжная физиологическая желтуха (22,8±3,8), что регистрировалось достоверно чаще, чем в группе сравнения (30,0±5,1%, 34,6±5,3% и 4,8±2,4% соответственно). Тщательный анализ анамнеза жизни детей позволил выявить отягощённый акушерский анамнез у матерей: наличие предшествовавших выкидышей, так и угроза прерывания настоящей беременности, преждевременные роды и т.д. (табл. 15).

Таблица Частота выявления отягощающих акушерский анамнез факторов в сравниваемых группах Сравниваемые Основная группа Группа сравнения Достовер показатели ность Абс. Абс.

различий %±m %±m число число Р n-122 n- Предшествовавшие выкидыши у 48 39,3±4,4 9 10,8±3,4 p0, матерей Мёртворождения 5 4,2±1,8 - - Ранняя детская 5 4,2±1,8 - - смертность Наличие 15 12,5±3,0 7 8,2±3,1 p0, преждеврем. родов Малый вес детей 14 17,2±3,4 5 6,2±2,7 p0, при рождении Угроза прерывания 61 50,0±4,5 24 30,6±5,1 P0, беременности Таким образом, наши клинические исследования позволили выявить анамнестические сведения, которые могут позволить заподозрить сочетание коклюша с цитомегаловирусной инфекцией.

Для выявления частоты инфицирования матерей ЦМВИ было предпринято обследование детей и матерей, находившихся по уходу за детьми. Серологические исследования выявили высокие диагностические титры IgG к цитомегаловирусу во всех случаях, как у детей, так и у матерей, а антитела класса IgM – у 30,0±14,5% детей. У 54 детей (44,3±4,5%) диагноз острой цитомегаловирусной инфекции наряду с серологическим методом был подтверждён обнаружением антигена ЦМВ в крови.

Сравнительный анализ клинических форм в группе детей с микстинфекцией (основная группа) и переносивших коклюш как моноинфекция (группа сравнения) показал, что частота тяжёлых форм болезни была значительно выше в основной группе, чем в группе сравнения (41,8±4,5% против 25,0±4,8%) (табл. 16). Это свидетельствовало о существенном влиянии цитомегаловирусной инфекции на течение самого коклюша. При дальнейшей сравнительной оценке отдельных клинических проявлений коклюшной инфекции при сочетании с ЦМВИ этот факт удалось подтвердить. Как показали наши наблюдения, в группе детей с сочетанной инфекцией достоверно чаще отмечается упорный цианоз лица во время приступа кашля (45,2±4,5% и 13,6±5,2% соответственно, р0,001) (табл. 17).

Апноэ в группе детей с микстинфекцией также наблюдались значительно чаще (у 75,0±3,9% против 38,2±7,3%, р0,001). При этом, несмотря на своевременно начатую адекватную терапию, в этой группе у 15,5±3,3% больных апноэ сохранялись свыше 3-х дней, тогда как в группе сравнения детей с подобным течением коклюша мы не наблюдали. Обращала на себя внимание и большая частота энцефалических расстройств в основной группе - 26,2±4,0 % против 4,5±3,1% (р0,001). Следовательно, при сочетанном течении коклюша и ЦМВИ чаще регистрировались симптомы, характеризующие тяжесть течения коклюшной инфекции.

Таблица Клинические формы тяжести коклюша в сравниваемых группах (%) Формы коклюша Тяжелая Среднетяжелая Легкая Число Группы больных % % % Абс. Абс. Абс.

Мm Мm Мm I 122 51 58 41,84,5* 47,65,4* 10,72, II 80 20 51 25,04,8 63,7 7,4 11,3 3, Примечание: * - статистически значимые различия при р0, Таблица Частота основных клинических проявлений коклюша в сравниваемых группах Симптомы Р Частота в % Мm I группа II группа n-122 n- Длительность апноэ 0 15,53,9% больше 3-х дней Упорный цианоз лица 45,24,5% 13,65,2 0, при кашле Энцефалические 26,24,0% 4,53,1 0, расстройства Анорексия и отсутствие прибавки 35,74,3% 6,83,8 0, массы тела Диарейный синдром 40,54,4% 20,46,1 0, Гепатомегалия 38,14,4% 6,83,8 0, Бронхообструктивный 0, 8,32,5% 11,34, синдром Нефропатия 29,74,1% 11,34,8 0, Бронхолегочные осложнения пневмония 3,8±2,1% 0, 23,73,8% бронхиты 10,6±3,4% 0. 21,1±3,7% Наличие ЦМВИ оказывало влияние на нутритивный статус ребёнка. У 35,7±4,3% детей отмечалась упорная анорексия, сопровождавшаяся дли тельным отсутствием прибавки массы тела. Диарейный синдром, который наблюдается у 20,4±6,1% больных коклюшем детей раннего возраста, при сочетанной инфекции встречался в 2 раза чаще (40,5±4,4%). У 40,5±4,4 % течение сочетанной инфекции сопровождалось гепатомегелией, а у 26,2±4,0% - гепатоспленомегалией. Увеличение размеров печени у большинства детей было умеренным, сопровождалось незначительным повышением трансаминаз в крови, в большей степени, аспартаттрансаминазы (АСТ), что не характерно для больных коклюшем. Как показали многолетние наши наблюдения, характерным биохимическим показателем у больных коклюшем при ассоциации с ЦМВИ, прежде всего, является значительное повышение гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП), что наблюдалось у 79,2±3,2% больных. У 2-х (2,4±1,4 %) детей зафиксирована желтуха.

В качестве клинического примера сочетанного течения коклюша и ЦМВИ может служить история болезни Д., 2,5 мес ( история болезни №6591), находившегося в ИКБ № с 30.04- 21.05.07г. с диагнозом: коклюш, тяжёлая форма. ЦМВИ. Энцефалопатия.

Ателектаз сегмента правого лёгкого. Парагрипп. Кандидоз слизистых полости рта.

Из анамнеза жизни известно, что ребёнок от 5-й беременности, протекавшей с гестозом в 3-м триместре (1 и 2 беременности завершились выкидышами на 6-8 неделях, 3-я-роды, 4-я-внутриматочная беременность). Роды на 34-й неделе беременности путём кесарева сечения после дородового излития вод. Масса тела при рождении 3070г, длина 47 см. На 3-и сутки после рождения был переведен в ДКБ №13 с диагнозом: церебральная ишемия. Синдром мышечной дистонии. Морфо-функциональная незрелость.

Конъюгационная желтуха. Общий отёчный синдром. Недоношенность 34 недели.

В последующем ребёнок развивался нормально, достаточно прибавлял в весе.

Находился на грудном вскармливании.

Данные анамнеза заболевания свидетельствовали, что мальчик заболел 23.04.07.г., когда повысилась температура до 390С, которая держалась в течение 3-х дней.

Участковым педиатром были назначены зиннат и симптоматическая терапия. 26.04.07 г. в связи с усилением кашля госпитализирован в ДГКБ №6. С 28.04 кашель приобрёл приступообразный характер, с цианозом лица, при обследовании в общем анализе крови выявлен лейкоцитоз до 30 х109/л. Данные эпиданамнеза указывали на контакт с братом, лет, у которого был диагностирован коклюш. На основании вышеуказанных анамнестических сведений был установлен диагноз «коклюш», переведен в ИКБ №1.

Состояние при поступлении расценено как тяжёлое, обусловленное явлениями гипоксии на фоне продолжительных приступов кашля, с повторным цианозом лица. Не смотря на назначение адекватной терапии (гидрокортизона, фенобарбитала, симптоматических средств), состояние ребёнка не улучшалось, сохранялась субфебрильная температура, появились расстройства ритма дыхания, что послужило поводом для перевода в реанимационное отделение на 2-е сутки с момента поступления.

Учитывая данные анамнеза жизни, особенности течения коклюшной инфекции у этого ребёнка, заподозрено сочетанное течение тяжёлой формы коклюша и ЦМВИ, осложнённое энцефалопатией, были назначены иммуноглобулин человека нормальный внутривенно №5 и дексаметазон. При рентгенологическом обследовании выявлен ателектаз в S-1 сегменте правого лёгкого, что явилось показанием для назначения цефтазидима в/венно. С момента поступления ребёнка в реанимационное отделение обращали на себя внимание вялость, сонливость, отказ от еды, в связи с чем было установлено зондовое питание. Приступы кашля сопровождались повторными апноэ, которые сохранялись в течение 5 дней. Периодически отмечались явления орального автоматизма. В лёгких дыхание проводилось во все отделы, выслушивались единичные сухие хрипы по передней поверхности, частота дыхания достигала 64-72 в минуту, Тоны сердца ритмичные, звучные, тахикардия 156 в минуту. Отмечалось увеличение размеров печени до 2,5 см.

Результаты обследования: общ. ан. крови от 2.05.- лейк—28,2 х109/л, гемогл- г/л, п/я-2%, с/я-50%, э-2%, лимф-37%, мон-8%, СОЭ-2 мм/ч, ан. мочи – белок не обн., лейк. 6-8 в п/зр. Биох ан крови АСТ- 114, АЛТ-163 мкмоль/мин.л, ГГТП-88 мкмоль/мин.л.

При обследовании в крови обнаружен антиген ЦМВИ, методом ИФА выявлены антитела к ЦМВИ – IgМ – 0,30, IgG – 0,900. РИФ из носоглотки от 3.05.-выделен антиген парагриппа. Бакпосев на коклюш отрицательный.

На фоне проводимой терапии состояние ребёнка улучшилось, изменился характер приступов, которые стали реже, не сопровождались цианозом и апноэ. На 7-е сутки мальчик был переведен в профильное отделение, а в последующем отмечалась положительная клинико-рентгенологическая и лабораторная динамика. В удовлетворительном состоянии 20.05. 07г. ребёнок выписан домой.

Данная история болезни демонстрирует осложнённое течение тяжёлой формы коклюша в сочетании с ЦМВИ и парагриппом Своевременная диагностика микстинфекции с назначением адекватной терапии способствовали благоприятному исходу.

В большинстве случаев течение коклюша не ограничивалось только сочетанием с ЦМВИ. У 60,7±5,3% этой ассоциации сопутствовали острые респираторные вирусные инфекции различной этиологии, а во 2-й группе наслоение ОРВИ наблюдалось у 46,4±2,9% (р0,05). Наличие ЦМВИ повлияло на развитие бронхолёгочных осложнений, особенно пневмоний.

Так, если во II группе пневмонии развивались у 3,8±2,1% детей, то при ассоциации коклюша с ЦМВИ - у 23,7±6,9% (р0,001). Бронхиты также чаще наблюдались в группе больных с микстинфекцией - у 21,1±6,6% против 13,1±3,4% больных с моноинфекцией, но статистически достоверной разницы при этом не получено. Ателектазы значительно чаще были выявлены также в группе детей с микстинфекцией - у 15,8±5,9%, в то время как удельный вес больных с таким осложнением у больных с моноинфекцией не превышал 2,2±1,1% (р0,05).

Пневмонии на фоне ассоциации коклюша с ЦМВИ характеризовались быстрым развитием, ранним появлением сердечно-лёгочной недостаточности и гемодинамических расстройств. Следует отметить, что в случае летальных исходов у всех больных с коклюшем на фоне ЦМВИ пневмонии развивались стремительно и отличались особой тяжестью. Сочетание коклюша и генерализованной цитомегаловирусной инфкции характеризовалось, как правило, полиорганной недостаточностью, что служило причиной летального исхода.

Клиническим примером может служить история болезни ребёнка Я., 7 месяцев (история болезни №15483), которая находилась в ИКБ №1 со 2.10.03 по 17.03.03.

Доставлена бригадой СМП с направляющим диагнозом: коклюш.

Из анамнеза известно, что ребёнок из двойни, от 1 беременности, протекавшей на фоне токсикоза первого триместра, ОРЗ во втором триместре, нефропатией – в третьем.

Роды преждевременные, на 31-й неделе. При рождении оценка по шкале Апгар 4- баллов, на 20-й минуте жизни интубирована, переведена на ИВЛ. Масса тела при рождении 1030г. Период адаптации протекал с синдромом дыхательных расстройств, гипоксическим поражением ЦНС, желтухой 1-2 степени. В течение 2-х месяцев находилась в отделении недоношенных с диагнозом: пневмония, дыхательная недостаточность 2-й степени, трахеобронхит, гипоксическое поражение ЦНС, язвенно некротический энтероколит, морфо-функциональная незрелость, анемия, недоношенность 2 степени.

В последующем плохо прибавляла в весе, при поступлении 4250г.

Настоящее заболевание началось с появления кашля на фоне нормальной температуры. К 7 дню кашель приобрёл приступообразный характер. Наблюдалась участковым педиатром с диагнозом: коклюш, получала лечение: синекод, микстуру от кашля.

Из анамнеза известно, что сестра больна коклюшем в течение 2-х недель.

При поступлении состояние оценено как среднетяжёлое, ребёнок не лихорадил.

Объективно изменения со стороны лёгких соответствовали «коклюшному» лёгкому, по другим органам патологических изменений не выявлено. Назначена базисная терапия. В связи с появлением апноэ на 3-й день пребывания в стационаре была переведена в отделение реанимации. На фоне назначения глюкокортикоидной терапии состояние стабилизировалось, апноэ не возобновлялись и ребёнок через 2 дня возвращён в отделение. Однако на следующий день апноэ возобновились и девочка вновь переведена в отделение реанимации. Несмотря на проведение адекватной терапии, остановки дыхания были длительными, купировались с трудом. В последующие 5 дней состояние ребёнка стабилизировалось, самочувствие улучшилось, появился аппетит, кашель с кратковременным апноэ. Однако на 6-й день пребывания ребёнка в отделении реанимации состояние ухудшилось. Появились яркие катаральные явления, усилилась экссудация в лёгких, выслушивались разнокалиберные влажные хрипы. При рентгенологическом обследовании обнаружен ателектаз в верхней доле правого лёгкого. Через 2 дня повысилась температура, наросли явления дыхательной недостаточности. Клинически и рентгенологически констатирована двухсторонняя очагово-сливная пневмония, справа плевропневмония. Произведена коррекция терапии, усилена антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, иммунотерапия. Однако состояние ребёнка продолжало ухудшаться, участились приступы кашля с апноэ, в связи с чем была интубирована, перведена на ИВЛ. 17.10. в 18.20 часов произошла остановка сердца.

Лабораторные исследования:

общ. ан. крови при поступлении (на 5-й день болезни) - лейк.13,1 х 109/л, Нв- г/л, п/я -0%,с-31%, л-65%, м-3%,СОЭ-4мм/ч, к 11 дню болезни в показателях крови выявлены лейк. 23,4 х 109/л..., п/я-0%, с-33%, л-63%, м-4%, СОЭ-6, к 17 дню болезни лейк.31,8 х 109 /л, п/я-2%, с-55%, л-31%,м-12%, СОЭ-6, к 20-му - лейк.30,2 х 109 /л Нв- г/л, п/я-9%, с-49%, л-38%, э-2%, м-2%,СОЭ-47мм/ч Бакпосев на коклюш – результат отрицательный Методом РИФ из носоглотки обнаружены антигены адено- и РС-вируса Проведена терапия: медоцеф с 10.10, амикацин с 17.10., гидрокортизон в/м, м-ра с эуфиллином и иодистым калием, фенобарбитал, иммуноглобулин нормальный человека 3дозы в/м, в/в иммуноглобулин, коргликон, бифидумбактерин, оксигенотерапия, инфузионная терапия.

Заключительный диагноз: Основной: Коклюш, тяжёлая форма. 2.Инфекционная фетопатия (клинически). Осложнения: Двухсторонняя пневмония. Верхнедолевой ателектаз правого лёгкого. Острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

Гипоксическое поражение ЦНС. Отёк головного мозга. Отёк лёгких.

Патолого-анатомический диагноз: Основной: 1. Коклюш. 2. Цитомегаловирусная фетопатия с поражением лёгких, печени, почек, головного мозга, кишечника.

Осложнения: Умеренно выраженный геморрагический синдром. Обструктивный бронхит.

Двухсторонняя бронхопневмония. Очаговый ателектаз лёгких. Дистрофия паренхиматозных органов. Делипоидизация надпочечников. Акцидентальная инволюция тимуса.


Заключение: Смерть 7-месячной девочки из двойни, родившейся глубоко недоношенной на 31 неделе беременности с генерализованной цитомегалией, заболевшей коклюшем, наступила от лёгочно-сердечной недостаточности.

При гистохимическом обследовании обнаружен антиген ЦМВ в печени, почках, лёгком, головном мозге, антиген аденовирус – в трахее.

Как показали наши многолетние наблюдения, цитомегаловирусная инфекция является наиболее значимым этиологическим фактором, обуславливающим неблагоприятные исходы при коклюше у детей первых месяцев жизни. Анализ этиологической структуры летальных исходов при коклюше у больных за последние 10 лет показал, что все случаи были обусловлены реактивацией ЦМВИ на фоне течения коклюша, протекавшей во всех случаях в генерализованной форме с полиорганным поражением.

Таким образом, цитомегаловирусная инфекция, активация которой может произойти в условиях иммунологической недостаточности, создаваемой коклюшной инфекцией, имеет существенное значение при коклюше у детей раннего возраста, так как влияет на клинические проявления этой инфекции. Ассоциация ЦМВИ с коклюшем у детей первых месяцев жизни характеризуется развитием генерализованных форм с полиорганным поражением, что в ряде случаев служит причиной летального исхода.

Глава 4. Клинико-морфологические параллели при коклюше у детей, анализ причин летальности Нами предпринято клинико-морфологическое сопоставление у больных коклюшем, умерших в ИКБ №1 в период с 1982 по 2012 годы.

Анализ показателей летальности в различные годы наблюдения представлен в таблице 18.

Таблица Показатели летальности при коклюше Годы Общее число Число Показатель летальности госпитализированных детей умерших (% ± m) 1982 251 5 1,99±0, 1983 195 2 1,0±0, 1984 145 2 1,4±0, 1985 525 6 1,1±0, 1989 199 1 0,5±0, 1990 162 1 0,6 ±0, 1991 175 1 0,6 ±0, 1992 184 1 0,5±0, 2001 154 1 0,6 ±0, 2003 210 2 0,9±±0, 2007 182 1 0,5±0, 2009 190 1 0,5±0, 2011 181 1 0,6 ±0, 2012 304 1 0,3±0, Девочек было 15, мальчиков –11. Наши наблюдения показали, что в годы эпидемических подъемов число летальных исходов увеличивается.

Наибольшие показатели летальности отмечались при совпадении эпидемических подъемов заболеваемости коклюша и гриппа, которые наблюдались в 1982 и 1984 гг. Показатели летальности в эти годы составили 1,99±0,9 1,4 ±0,9 соответственно. Начиная с 1986 года можно отметить и %, снижение числа летальных исходов, что связано с улучшением условий госпитализации больных коклюшем и усовершенствованием его патогенетической терапии. Изменился и возрастной состав умерших больных, что представлено в таблице 19. Если до 1986 г. летальные исходы регистрировались как среди детей в возрасте 0-3 месяцев, так и в возрасте 7 12 месяцев и старше года, то в последующие годы летальные исходы наблюдались преимущественно в возрасте 1 и 2-х месяцев, составивших 65,3±9,3%, единичными были случаи летальных исходов в возрасте 4-х и месяцев.

Для изучения танатогенеза и причин летальных исходов мы выделили группы детей. В I группу были включены дети, у которых коклюш протекал как моноинфекция (2 детей). Во II группу отнесены больные с сочетанным течением коклюша - с острыми респираторными вирусными заболеваниями, ЦМВИ. Помимо этого, в причинах летальных исходов учитывалась роль сопутствующего соматического фона и наличия внутриутробной инфекции.

В структуре причин летальности у больных коклюшем коклюш как моноинфекция составил 7,7±5,2%. Под нашим наблюдением находилось детей в возрасте 1 и 3-х месяцев.

Девочка Г., 3-х месяцев, поступила в стационар на 4-й день болезни с жалобами на кашель до 25 раз в сутки с цианозом лица. Из анамнеза известно, что родилась недоношенной на гестационном сроке в 32 недели, с массой тела 1650г. Находилась в отделении недоношенных 8 дней. Последующий период новорожденности протекал без особенностей, однако отмечалась недостаточная прибавка веса. В 3,5 месяца масса тела ребёнка составляла 3300г. Находилась на грудном вскармливании. Отмечен контакт с бабушкой, больной коклюшем на протяжении 3-х недель.

.

Таблица Возрастной состав умерших детей Годы / Число детей 1982 1983 1984 1985 1989 1990 1991 1992 2001 2003 2007 2009 2011 возраст 0 – 3 мес 17 2 2 1 3 - 1 1 1 1 1 1 1 1 4 – 6 мес 4 2 - - - 1 - - - - 1 - - - 7 – 12 мес 3 - 1 2 - - - - - - - - - 1 г. 1 мес 2 1 - - 1 - - - - - - - - - Всего 26 5 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 Состояние при поступлении в стационар расценено как средней тяжести. В последующие дни состояние девочки ухудшилось, появились апноэ, которые в последующем отмечались до 10 раз в сутки с продолжительностью до 2-х минут.

Несмотря на проводимые терапевтические мероприятия, смерть наступила на 20-й день болезни на фоне выраженных нарушений ритма дыхания.

Вышеприведённая история свидетельствует о неадекватной реакции дыхательного центра в ответ на токсин возбудителя коклюша в связи с незрелостью структур головного мозга у недоношенного ребёнка.

При патоморфологическом исследовании изменения в органах дыхания были нерезко выражены. Покровный эпителий в трахее и крупных бронхах полностью сохранены. В трахее отмечается его многорядность при незначительном количестве бокаловидных клеток. Умеренно расширены устья желёз. В подслизистом слое нет произнаков воспалительной реакции. В лёгких обнаружены изменения как в сосудистом русле, так и в дыхательном аппарате. Капилляры полнокровны. Бронхи частично спазмированы. Более мелкие ветвления бронхов расширены. Слабо выражена макрофагальная реакция в альвеолах. Отмечается неравномерное вздутие лёгочной ткани с обеднением кровоснабжения и острой эмфиземой.

Наибольшие изменения выявлены в головном мозге. На фоне периваскулярного отёка и отдельных диапедезных кровоизлияний отмечается картина кариолизиса и кариопикноза. В мозжечке наблюдается гибель большого количества клеток Пуркинье, их кариопикноз и кариолизис.

Структура печени нормальна. Со стороны надпочечников выявлен аденоматоз коры. Экскреторный отдел поджелудчной железы сформирован правильно. Хорошо выражен островковый аппарат. В почках выявлена дистрофия эпителия извитых канальцев, капсула Шумаянского расширена. В вилочковой железе обнаружены явления иммунодефицита-акцидентальная инволюция IV степени. Наблюдалась инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами, кортикальный слой почти полностью отсутствует. Тимические тельца были мелкие, единичные.

Второй ребёнок А., 28 дней, поступил в стационар на 7 день болезни в отделение реанимации в связи с наличием повторных апноэ во время приступов кашля. Из анамнеза известно, что ребёнок сразу после выписки из роддома был в конкакте с бабушкой, больной коклюшем. Мальчик родился доношенный, с массой тела 3200г. Период новорожденности протекал без особенностей. Можно отметить как отрицательный момент лишь раннее искусственное вскармливание. С момента поступления вотделение реанимации состояние продолжало ухудшаться, нарастали явления дыхательной недостаточности. Смерть наступила на 14 день болезни при картине отёка мозга и отёка лёгких на фоне начальных проявлений ДВС-синдрома.

При патоморфологическом изучении в подслизистом слое трахеи выявлена обильная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация. Эпителий местами слущен, на отдельных участках местами метаплазирован в многослойный.

В лёгких отмечался дистелектаз. В альвеолах-отёчная жидкость и эритроциты. В препарате лёгких выявляется выявляется много аьвеолярных макрофагов. Наряду с ателектазами обнаружены викарные эмфизематозные вздутия лёгочной ткани, спазм бронхов. На уровне лёгких можно было отметить появление признаков ДВС-синдрома – наличие тромбов в отдельных сосудах. Кроме того, можно считать находкой изменение сосудистого аппарата в системе лёгочной артерии. При просмотре препаратов сердца обнаружены явления фиброэластоза эндокарда левого предсердия. Со стороны головного мозга выявлены изменения, сходные с предыдущей демонстрацией, полнокровие с отдельными диапедезными кровоизлияниями. Нервные клетки характеризовались картиной кариолизиса и кариопикноза с очаговой глиальной реакцией вокруг них.

В тимусе определялись аналогичные предшествовавшему описанию изменения – акцидентальная инволюция IV степени.

Таким образом, обе демонстрации дают возможность, с одной стороны, оценить изменения в органах, обусловленные самой коклюшной инфекцией, с другой, выявить причины смерти при неосложнённом течении болезни. Патоморфологические поражения при этом ограничиваются преимущественно органами дыхания и головным мозгом.

Местом первичной локализации патологического процесса у больных коклюшем являются дыхательные пути (гортань, трахея, бронхи), где возникает неярко выраженное воспаление типа серозного катара. В наших наблюдениях нам не представилась возможность оценить изменения со стороны гортани у больных с коклюшем,протекавшим как моноинфекция, так как не имели препаратов гортани. Согласно описаниям в 30-50-е годы, здесь наблюдается пролиферация эпителиальных клеток с утолщением эпителиального пласта, вакуольная дистрофия и слущивание отдельных клеток, отек подслизистой основы.

Многообразные изменения обнаруживаются в легких. Одни из этих изменений являются проявлением функциональных расстройств, обусловленных повторяющимся спазматическим состоянием дыхательных путей (острая эмфизема, ателектазы, спастическое состояние бронхов) (рис.

19). Другие изменения по сути своей являются воспалительными – продуктивное воспаление в перибронхиальной, периваскулярной и интерстициальной ткани. Наличие воспалительных изменений в легких дало основание отдельным авторам утверждать о возможности возникновения мелкоочаговых «коклюшных» пневмоний [164]. Большинство же исследователей, хотя и считают возбудитель коклюша причиной развития патологического процесса в легких, однако не называют эти изменения пневмонией, а обозначают термином «пневмококлюш», «коклюшное легкое». Воспалительные изменения в легких обнаруживаются на фоне выраженных острых расстройств крово- и лимфообращения в виде полнокровия, кровоизлияний, отека, лимфостазов. В генезе указанных расстройств, с одной стороны, играют роль токсины B. рertussis, с другой – повышение венозного давления в легочных сосудах.


Рисунок 19.Препарат лёгкого ребёнка М. 28 дней жизни, диагноз «коклюш»

Окраска гемотоксилин-эозин х Большие изменения обнаруживаются в головном мозге. В мозговых оболочках и в веществе головного мозга, наблюдаются циркулярные нарушения – гиперемия, отек, стазы и кровоизлияния. Следствием гемодинамических нарушений могут явиться некробиотические изменения нервных клеток, их гибель с последующей глиальной реакцией (рис. 20).

Рисунок 20. Препарат головного мозга ребёнка М. 28 дней жизни, диагноз «коклюш». Окраска гематоксилин-эозин х Следовательно, анализ летальных исходов при течении коклюша как моноинфекции показал, что основную роль в танатогенезе играет отек мозга гипоксического генеза. В развитии гипоксии основная роль принадлежит коклюшному токсину (КТ) и другим токсическим субстанциям, которые вызывают расстройство центральной регуляции дыхания путем воздействия на дыхательный центр, приводя к изменению ритма дыхания и снижению чувствительности медуллярных хеморецепторов к уровню СО2. С другой стороны, появлению гипоксической гипоксии и накоплению СО способствует нарушение функции внешнего дыхания, которое обусловлено развитием вентиляционной недостаточности, снижением альвеолярно капиллярной диффузии газов, изменением реологических свойств мокроты и угнетением функции реснитчатого эпителия. У детей первого месяца жизни в случае незрелости структур головного мозга причиной смерти может явиться нарушение центральной регуляции дыхания под влиянием токсинов возбудителя коклюша.

Решающее значение в исходах коклюша имеет осложненное течение, вызванное наслоением респираторных вирусных инфекций с последующей активацией вторичной бактериальной инфекции или наличием сопутствующей коклюшу цитомегаловирусной инфекции. В группу детей с сочетанным течением коклюша вошли 24 ребёнка в возрасте от 1 месяца до года 5 месяцев. Летальные исходы регистрировались на 9-52 день от начала заболевания коклюшем. Среди детей с микстинфекцией у 11 детей (45,8±10,2%) имело место сочетанное течение коклюша и ОРВИ: у наблюдалось наслоение гриппа, у 4 – РС –инфекция, у 2 - парагриппа, у 1 – аденовирусного заболевания. У 8 детей данной группы за ОРВИ последовало развитие пневмонии. В целом бронхолегочные осложнения, вызванные вторичной бактериальной флорой, наблюдались у 13 (65,0%) детей. В одном случае у ребенка с коклюшем и гриппом имела место и микоплазменная инфекция. На неблагоприятный исход у 2 детей данной группы оказала влияние сопутствующая соматическая кардиальная патология (фиброэластаз эндокарда левого желудочка и незаращение артериального протока).

Наслоение на коклюш острых вирусных инфекций, особенно гриппа и РС-инфекции, является отягощающим фактором, усиливающим явления гипоксии и приводящим к выраженным сосудистым расстройствам.

В группе детей (4 ребенка), у которых имело место сочетание коклюша с гриппозной инфекцией, в головном мозге отмечался кардиопикноз и кариолизис отдельных нервных клеток с картиной глиальной реакции. В легких был выражен геморрагический компонент, повышенная проницаемость аэрогематического барьера с формированием гиалиновых мембран и обтурацией бронхов фибрином.

Отличительной особенностью сочетанного течения коклюша и РС инфекции является обнаружение в эпителии бронхов полиповидных выростов.

Как было указано, ОРВИ способствует развитию бронхолегочных осложнений, вызванных вторичной бактеральной флорой, у 61,5% больных развитие пневмонии последовало за присоединением ОРВИ. Пневмонии в танатогенезе играют большую роль, особенно в случаях их внутригоспитального возникновения. Специальных бактериологических и серологических исследований, направленных на выяснение этиологии данных пневмоний, нами не проводилось, однако по характеру течения и морфологических изменений в легких с большой долей вероятности можно связать развитие пневмоний с энтеробактериями. В 3 случаях удалось подтвердить клебсиеллезную этиологию пневмоний путем обнаружения микроба в мокроте. При гистологическом исследовании в легких обнаруживали обширные поля фибрина в альвеолах, обтурацию бронхов фибрином и немногочисленными лейкоцитами, деструкцию мембран и деструкцию эпителия в стенке бронхов. В отдельных бронхах отмечалась метаплазия эпителия в многослойный. На фоне катарально-гнойного бронхита имела место обтурация бронхов слизью, фибрином с примесью лейкоцитов. В отдельных бронхах отмечалось начало организации фибрина.

Сочетание коклюша с цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ) явилось причиной летальных исходов у 13 (50,0±9,8%) больных за наблюдаемый период (рис. 21). Раннее было указано, что все единичные случаи летальных исходов, начиная с 2001 года, были обусловлены ассоциацией коклюша с цитомегаловирусной инфекцией с полиорганным поражением.

Трудность интерпретации танатогенеза при ЦМВИ, особенно в случаях сочетания с другими инфекциями, нередко приводит к занижению ЦМВИ как причины смерти. Как правило, ЦМВИ диагностируется на основании обнаружения цитомегалических клеток в органах и не учитываются случаи, при которых генерализация инфекции ограничивается появлением либо единичных ЦМК, либо вовсе отсутствует цитомегалический метаморфоз клеток. Среди 7 детей, умерших в клинике за последние 10 лет, у 4-х сочетанному течению коклюша с ЦМВИ сопутствовали ОРВИ различной этиологии (парагрипп, РС-вирусная, аденвирусная, а у одного ребёнка – ассоциация гриппа, парагриппа, РС-инфекции). Микстинфекция осложнилась бронхолёгочными осложнениями: у 3-х-пневмонией, 1-обструктивным бронхитом. Диагноз ЦМВИ во всех случаях был подтверждён не только выявлением диагностических титров к ЦМВ при серологическом обследовании, но и антигена ЦМВ в последующем в различных органах с использованием метода иммунофлюоресценции, что свидетельствовало о полиорганном поражении. Данное обстоятельство позволило рассматривать ЦМВИ как ведущий этиологический фактор в течении микстинфекции и причине смерти.

7,7% 15,4% 26,90% Моноинфекция Грипп РС-инфекция Парагрипп Аденовирусная инф.

15,4% ЦМВИ ЦМВИ+ОРВИ 23,1% 7,7% 3,8% Рисунок 21. Этиологическая структура сопутствующих инфекций при летальных исходах у больных коклюшем с1982 по 2012 гг.

Непосредственной причиной смерти у 16 (61,5±9,5%) детей явился гипоксический отёк мозга, у 4 (15,4±7,0%) - бронхо-лёгочная недостаточность, у 1(3,8±3,7%) – кровоизлияние в дно IV желудочка, у (15,4±7,0%) – лёгочно-сердечная недостаточность, у 1(3,8±3,7%) – синдром Рея, развившийся на фоне цитомегаловирусной инфекции.

Большое значение имеет и сопутствующая кардиальная патология.

Сама по себе кардиальная патология не являлась тяжелой (в наших наблюдениях фиброэластоз эндокарда левого предсердия), однако, при коклюше, в условиях нарушенного кровообращения она способствует неблагоприятному течению болезни.

Общим для всех 26 анализируемых случаев являются значительные изменения в тимусе. Эти изменения трактуются как акцидентальная инволюция 1V-V степени, выявляя при этом почти полное отсутствие кортикального слоя. Данные изменения свидетельствуют о состоянии иммунодепрессии при летальных исходах у больных коклюшем.

Таким образом, патологоанатомическая картина при коклюше ограничивается преимущественным поражением органов дыхания и головного мозга. Специфичность изменений в легких не вызывает сомнений.

Они являются ответом легочной ткани на воздействие токсинов B. pertussis.

Летальные исходы при коклюше, протекающем как моноинфекция, без осложнений, редки и, как показал опыт, корректная адекватная терапия, направленная на нейтрализацию токсина коклюшного микроба, с одной стороны, и устранение гипоксии и циркуляторных расстройств в головном мозге, с другой, способна снизить летальность. Помимо усовершенствования патогенетической терапии в снижении летальности при коклюше имеет значение ограничение факторов, способствующих развитию внутригоспитальной инфекции. Эти мероприятия предусматривают улучшение условий госпитализации, сокращение инструментальных манипуляций и перевод детей на пролонгированную автоматическую ИВЛ, ограничение применения антибиотиков с превентивной целью.

Глава 5. Клинико-микробиологические сопоставления при коклюше в современных условиях Большое значение в формировании тяжёлых форм коклюша имеют биологические свойства возбудителя этой инфекции. Анализ влияния серотипов коклюшного микроба на тяжесть течения инфекции проведен среди непривитых детей в возрасте до 6 месяцев в сравнительном аспекте: у 170 больных, находившихся на стационарном лечении в 90-е годы, 123 - в 2000-е. Клинические наблюдения показали, что как в 1990-е, так и 2000 –е годы, у больных преимущественно выделяли серотип 1.0.3. (у 118( 69,4±3,5%) и у 95( 77,2±3,8%.) больных соответственно). В результате клинико-микробиологических сопоставлений установлено, что в 1990-е годы больные, у которых заболевание было вызвано коклюшным микробом серотипа 1.0.3., переносили инфекцию в тяжёлой форме в 18,6±3,6%, среднетяжёлой – в 69,5±4,2%, в лёгкой – в 11,9±2,9% случаев (табл.20). В группе детей, переносивших коклюш, вызванный серовариантами 1.2.3., у 42,3±6,8% заболевание протекало в тяжёлой форме, у 46,1±6,9% среднетяжёлой, 11,5±4,4% -лёгкой. Исследования, проведённые в 2000-е годы, показали, что среди пациентов, у которых идентифицирован серовариант 1.0.3., значительно увеличился удельный вес детей с тяжёлыми формами болезни по сравнению с 1990-ми годами, достигая 43,2±5,0% против 18,6±3,6 (p0,001). Среднетяжёлые формы болезни в этой группе детей переносили 50,5±5,1%, лёгкие – 6,3±2,5% больных. Сравнительный анализ соотношения клинических форм среди детей, у которых коклюш был вызван B.pertussis 1.2.3. и 1.2.0., достоверной статистической разницы по сравнению с 90-ми годами не выявил.

Таблица Частота клинических форм тяжести коклюша в зависимости от серовариантов коклюшного микроба Формы коклюша Годы Сероварианты n Тяжелая Среднетяжелая Легкая исследования % % % Абс. Абс. Абс.

Мm Мm Мm 1.0.3 118 22 82 18,63,6 69,54,2 11,92, 1990-е гг. 1.2. 52 22 24 42,36,8 46,16,9 11,54, 1.2. Итого 170 44 106 25,93,3 62,44,7 11,72, 1.0.3 95 41 48 43,25,0*** 50,55,1 6,32, 2000-е гг.

1.2. 28 10 16 35,79,0 57,19,3 7,14, 1.2. Итого 123 51 64 41,54,4 52,04,5 6,52, Примечание: *** - статистически значимые различия при р0, В связи с тем, что в последние годы появилось много данных, расширивших представление о возбудителе коклюшной инфекции и причинах, объясняющих усиление вирулентных свойств коклюшного микроба, нами также были продолжены дальнейшие исследования. Принимая во внимание, что большое внимание уделяется изменениям генотипических свойств коклюшного микроба, было предпринято изучение влияния генотипических свойств возбудителя на особенности течения коклюша.

При изучении генотипической принадлежности штаммов B. pertussis, выделенных у больных, находившихся в стационаре в период 2009-2012 гг.

установлено, что, если в 2009-2010 гг. у значительного числа больных выделяли генотип 232 MAST1 (у 63,2±11,1 – 90,9±8,7%), то в 2011-2012 гг.

превалирующим генотипом, в отличие от предыдущих лет, становится генотип 932 MAST1 (у 60,8±10,2% - 63,3±8,8%) (табл. 21). Сравнительный анализ генотипов MAST2 показал, что в 2009-2010 гг. преобладающим был 322-й генотип MAST2 (у 45,0±11,1% - 47,4±11,5% детей). В 2011 году у значительного числа больных (60,9±10,2%) был идентифицирован генотип MAST2, а в 2012 году с одинаковой частотой были выделены 329 и 319-й генотипы MAST2 (у33,3±8,6% больных), реже – другие генотипы.

Таблица Характеристика генотипов коклюшного микроба, выделенных у больных коклюшем в 2009-2012гг.(частота в %) Моди- 2009 2010 2011 фикации Гено секвени типы абс. % абс. % абс. % абс. % рования 232 12 63,2±11,1 10 90,9±8,7 9 39,1±10,2 11 36,7±8,8* MAST 332 5 26,3±10,1 - - 932 2 10,5±7,1 1 9,1±8,7** 14 60,8±10,2** 19 63,3±8,8*** 312 - - 7 63,6±14,5 5 21,7±8,6 5 16,7 ±,6, 319 4 21,1±9,4 - - 4 17,4±7,9 10 33,3±8, MAST 322 9 47,4±11,5 - - - 5 16,7±6, 323 2 10,5±7,0 - - - - - 329 4 21,1±9,4 4 36,4±14,5 14 60,9±10,2 10 33,3±8, Примечание: *- статистически значимые различия при р0,05, **- р0,01, *** р0, Анализ влияния генотипических свойств коклюшного микроба на клинические проявления коклюша касается 83 детей, больных коклюшем, возрастная структура которых была представлена следующим образом: детей в возрасте до 1 года было 64 (77,1±4,6%), 1-3 лет –14(16,9±4,1%), 4-6 лет – 2(2,4±1,7%), 7-14 лет –3(3,6±2,0%). Причём необходимо отметить, что среди детей в возрасте до 1 года преобладали больные 1-го полугодия, составившие 75,6±4,7% (63 ребёнка). По тяжести течения больные были распределены следующим образом: 31 ребёнок (37,3±5,3%) переносили тяжёлую форму, 47(56,6±5,4%) – среднетяжёлую, 5 (6,0±2,6%) - лёгкую. При анализе прививочного анамнеза установлено, что значительная часть детей была не привита против коклюша (88,7±4,3% (74 ребёнка), 3 детей (3,6 ±2,0 %) были привиты неполностью, лишь 6 ( 7,2 ±2,8%) – привиты согласно Национальному календарю прививок.

С целью исключения влияния, прежде всего, возрастного фактора и вакцинального статуса, предварительный анализ тяжести генотипических свойств B. pertussis на тяжесть течения инфекции проведён у 46 детей в возрасте до 3 месяцев. В результате исследований установлено, что коклюш, вызванный генотипом 932 MAST – 1 протекал значительно чаще в тяжёлой форме - у 87,5±4,9%% против 12,5±4,9% среднетяжёлых форм (p0,001) (рис.

22). Достаточно высоким был удельный вес тяжёлых форм и при коклюше, вызванным генотипом 232, составивший 58,3±7,2% против 41,7±7,2% среднетяжёлых форм.

В группе детей, у которых были идентифицированы генотипы MAST 2, оказалось, что у всех детей при коклюше, вызванном 319-м генотипом, заболевание протекало в тяжёлой форме Последний единичный случай летального исхода у 2-месячного ребёнка в 2012 году был связан именно с этим генотипом, заболевание протекало с тяжёлой энцефалопатией, выраженным геморрагическим синдромом, гиперлейкоцитозом до 90х109г/л.

Обращало на себя внимание, что B.pertussis генотипа 329 MAST вызывал преимущественно тяжёлые формы коклюша – у 75±6,4%. В то же время среди детей, у которых идентифицирован генотип 312, преобладали среднетяжёлые формы заболевания, составившие 60,0±7,7%.

100% 0,0% 12,5% 90% 25,0% 28,6% 80% 41,7% 50,0% 70% 60,0% 60% 50% 100,0%* 87,5%* 40% 75,0%* 71,4% 30% 58,3% 50,0% 20% 40,0% 10% 0% 232 332 932 312 322 319 MAST-1 MAST- Тяжелая форма Среднетяжелая форма *- статистически значимые различия при р0, Рис22. Зависимость клинических форм коклюша от генотипов B-pertussis Большой интерес представлял характер различных проявлений коклюша в зависимости от генотипических свойств коклюшного микроба. В результате клинического анализа симптоматики продромального периода достоверных различий не выявлено. Для всех больных с тяжёлой формой коклюша, независимо от генотипической принадлежности, было характерно укорочение этого периода до 3-4 дней, а при среднетяжёлых формах этот период удлинялся до 5-7 дней.

Тщательный анализ симптоматики периода спазматического кашля проведён в 2 группах детей: с тяжёлой и среднетяжёлой формой коклюша.

Из данных, представленных на рисунке 23 видно, при коклюше, вызванном генотипом 932 МАSТ1, были наиболее выражены симптомы, определяющие тяжесть течения коклюшной инфекции. У 75,0±7,8% детей частота приступов превышала 25 раз в сутки. Кашель у всех детей сопровождался цианозом лица, апноэ отмечались у 75,0±7,8% детей.

Течение коклюша осложнялось энцефалопатией у 37,5±17,1% детей.

Тяжёлые приступы кашля приводили к утомлению, нарушению самочувствия, снижению аппетита у всех детей. В некоторых случаях наблюдалась анорексия, послужившая поводом для назначения зондового питания. Изменения в анализах крови характеризовались повышением числа лейкоцитов до 21-30х109/л у значительного числа детей (у 62,5±8,7%), а у 37,5±8,7% больных отмечен лейкоцитоз выше 30х109/л. Вместе с тем приступы кашля в группе детей, у которых идентифицирован генотип МАSТ1, реже сопровождались апноэ и значительно реже, чем в группе детей с генотипом 932 МАSТ1, осложнялись энцефалическими нарушениями (у 9,1±5,2%).

*- статистически значимые различия при р0, Рисунок23. Частота основных клинических проявлений у детей с тяжелой формой коклюша в зависимости от генотипических свойств возбудителя В группе больных с тяжёлой формой коклюша, у которых заболевание было вызвано генотипами МАSТ2, обращало на себя внимание наиболее тяжёлое течение коклюша при выявлении генотипов 319 и 329 (рисунок 24).

Апноэ, как правило, повторные, наблюдавшиеся у всех детей, приводили к развитию энцефалопатии при коклюше, вызванном генотпом 329 у половины пациентов (у 50,0±9,0%). В этой группе детей чаще и более был выражен отёчный синдром (у 75,2±7,8% и 83,3±6,7%), в то время как удельный вес таких детей среди больных коклюшем, вызванным генотипом 312 МАSТ составил 33,5±8,5% (p0,001).

Как показали наши клинико-микробиологические исследования, среднетяжёлые формы коклюша чаще вызывались генотипом 232 МАSТ1 (у 63,3±7,0%) и генотипами 312 и 322 МАSТ2 (у 33,3±6,8% и 30,0±6,7% больных соответственно). При изучении влияния генотипических свойств коклюшного микроба на клинические проявления у больных со среднетяжёлой формой также были выявлены различия выраженности отдельных симптомов. Установлено, что наиболее были выражены проявления коклюша при инфекции, вызванной также, как и у больных с тяжёлой формой, генотипами 932 МАSТ1 и 319 и 329 МАSТ2. В этой группе больных частота приступов находилась в пределах 20-25 раз в сутки у большинства детей (75,5±15,3%). Цианоз губ или носогубного треугольника, который сопровождал приступы кашля, в отличие от тяжёлых форм, носил кратковременный характер, наблюдался у 66,7±6,9%. Более постоянным был отёчный синдром, который развивался у 52,3±7,3% больных, *- статистически значимые различия при р0, Рисунок24. Частота основных клинических проявлений у детей с тяжелой формой коклюша в зависимости от генотипических свойств возбудителя выделивших генотип 232 МАSТ1 и 80,0±5,8% - генотип 329 МАSТ2.

Гематологические показатели коррелировали с клиническими данными.

Наибольший удельный вес больных с повышением лейкоцитов до 21 30х109/л наблюдался у больных коклюшем, вызванным генотипом B.pertussis, составивший 80,0±5,8%. Обращает на себя внимание, что удельный вес таких детей был достаточно высоким и среди больных коклюшем, вызванным генотипом 322 МАSТ 2 (77,8±6,1%).

Вместе с тем, наши исследования показали, что генотипические свойства коклюшного микроба не оказывали влияние на характер бронхолёгочных изменений. Ателектазы наблюдались только при тяжёлых формах коклюша в виде единичных случаев при коклюше, вызванном генотипами 232 и 932 MAST – 1 и 322 МАSТ 2.

Таким образом, биологические свойства коклюшного микроба по прежнему являются одними из важных факторов, определяющих особенности течения коклюша у детей. Проведенные нами клинико микробиологические сопоставления показали, что в современных условиях существенное влияние на клинические проявления коклюша оказывают генотипические свойства коклюшного микроба. Наиболее тяжёлое течение коклюшной инфекции вызывают штаммы B.pertussis генотипов 932 MAST1 и 319, 329 МAST2, а рост доли этих генотипов за последние годы является одной из причин утяжеления коклюшной инфекции на современном этапе.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.