авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

«Федеральное бюджетное учреждение науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в ...»

-- [ Страница 4 ] --

Глава 6. Особенности иммунного ответа при коклюше у детей 6.1. Анализ изменений в клеточном звене иммунитета у больных коклюшем при различных вариантах микстинфекции Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов проведено у больного коклюшем в возрасте от 1 месяца до 14 лет, среди которых детей были старше 1 года, 114 – старше 1 года.. Анализ особенностей клеточного звена иммунного ответа при коклюше проведён в зависимости от различных факторов: возраста детей, сроков болезни, вариантов течения (моноинфекции, в сочетании с ОРВИ, с респираторным микоплазмозом) и тяжести болезни.

Сравнительная характеристика больных представлена в таблице 22.

Среди детей старше 1 года 56 (27,1±3,1%) больных переносили коклюш как моноинфекцию, 69 (33,3±3,3%) – в сочетании с ОРВИ, 82 (39,6±3,4) – с респираторным микоплзмозом. В другой группе, в возрасте до 1 года, у детей (50,0±4,7%) коклюш протекал как моноинфекция, а у 23 ( 20,0 ± 3,7%) и 34 ( 30,0±4,3%) - в сочетании с ОРВИ и респираторным микоплазмозом.

соответственно. Анализ анамнестических данных показал, что больные были сопоставимы по основным параметрам сравнения. Обращало лишь на себя внимание преобладание удельного веса привитых детей среди больных старше 1 года, составлявших 72,0±3,1%. Наиболее частыми отягощающими факторами в обеих группах были патология нервной системы и наличие различных аллергических заболеваний в анамнезе.

Таблица Сравнительная характеристика больных Дети до 1 года Дети старше1 года Достовер-ность n-114 n-207 различий Сравниваемые Р показатели Абс. Абс. %±m %±m число число Моно 57 50,0±4,7 56 27,1±3,1 P0, инфекция Вариан- Коклюш и 23 20,0±3,7 69 33,3±3,3 P0, ты ОРВИ течения Коклюш и респир.мико 34 30,0±4,3 82 39,6±3,4 p0, плазмоз Мальчики 68 59,6±4,6 111 53,6±3,5 p0, Девочки 46 40,4±4,6 96 46,4±3,5 p0, Привитые 14 12,3±3,1 149 72,0±3,1 P0, Непривитые 100 87,7±3,1 58 28,0±3,1 P0, Частые ОРВИ в 11 9,6±2,8 29 18,3±2,7 p0, анамнезе Отягощённный 20 17,5±3,6 38 20,6±6,9 p0, аллергофон Хроническая ЛОР - - 10 4,6±1,5 p0, патология Патология ЖКТ (ДЖВП,дисб.киш-ка и 18 15,8±3,4 26 12,8±2,3 p0, т.д.) Отягощённый 34 29,8±4,3 51 24,2±3,0 p0, неврологический фон Болезни мочеполо 3 4,4±1,9 13 6,1±1,7 p0, вой системы Дети без отягощён 28 24,6±4,0 40 19,3±2,7 p0, преморбидного фона Изучение субпопуляционной структуры лимфоцитов проводилось путём оценки отклонения показателей от нормы в различные сроки заболевания коклюшем. При коклюше, протекавшем как моноинфекция и в сочетании с острой респираторной вирусной инфекцией, половина детей в возрасте до 1 года были обследованы на 2-й неделе болезни. В группе больных старше 1 года при всех вариантах течения преобладал удельный вес детей, обследованных на 3-4 неделях заболевания коклюшем, составивших 67,8±6,2%, 68,1±5,6% и 56,1±5,5% соответственно (р0,05)(табл. 23).

Таблица Распределение больных в зависимости от сроков болезни (%) Сочетание с респираторным Моноинфекция Сочетание с ОРВИ микоплазмозом Сроки болезни До 1 года Старше 1 года До 1 года Старше 1 года До 1 года Старше 1 года Абс.ч. Абс.ч. Абс. Ч. Абс.ч. Абс.ч. Абс.ч.

%±m %±m %±m %±m %±m %±m 28 7 12,5±4,4 11 50,0±10,4 6 8,7±3,4 11 32,4 ±8,0 22 26,8±4, 49,1±6, 2 недели 23 40,4 ±6,5 38 67,8±6,2 6 25,0±9,0 47 68,1±5,6 23 67,6 ±8,0 46 56,1±5, 3-4 недели 6 10,5 ±4,1 11 19,6±5,3 6 25,0±9,0 16 23,2±5,1 - - 14 17,1±4, 5-6 недели 57 100 56 100 23 100 69 100 34 100 82 Всего Анализ характера субпопуляционной структуры лимфоцитов в зависимости от клинических форм коклюша был проведён в группе детей, которые переносили коклюш как моноинфекцию (113 больных), среди которых 20 (17,7±3,6%) переносили коклюш в лёгкой форме, 47 (68,1±4,4%) – среднетяжёлой, 16 (14.

2±3,3%) – в тяжёлой. Установлено, что среди детей с лёгкими формой коклюша преобладали больные с нормальными показателями различных пулов лимфоцитов (табл. 24). При среднетяжёлой форме болезни у 74,5±4,9% больных отмечалось снижение содержания CD3+CD4+, а при тяжёлых формах удельный вес таких детей увеличивался до 80,0±10,0%. (р0,001). Наряду с этим у 21,3±4,7% детей со среднетяжёлой и 40,0±12,2% тяжёлой формой коклюша выявлено повышенное содержание цитотоксических Т-клеток (CD3+CD8+). Сравнительный анализ соотношения CD4 / CD8 показал, что наибольший удельный вес с низкими показателями отмечался у детей с тяжёлой формой коклюша, составивший 80,0±10,0% против 59,6±5,6% и 6,3±5,4 % у больных с со среднетяжёлой и лёгкой формами болезни ( р0,001). Наиболее достоверной была зависимость между тяжестью течения коклюша и содержанием NK-клеток. Так, при среднетяжёлых формах удельный вес больных с низкими показателями этой субпопуляции лимфоцитов составил 88.7±3,6%, при тяжёлых – 91,0±3,6% против 10,0±6,7% при лёгкой форме (р0,001). В то же время наши исследования не выявили достоверных различий содержания В-клеток (CD19+) в зависимости от клинических форм коклюшной инфекции.

Сравнителный анализ различных параметров субпопуляционного состава лимфоцитов в разные сроки болезни при моно- и микстинфекциях показал, что у большинства детей содержание Т- хелперов (CD3+CD4+) при обследовании на 2-й неделе находилось в пределах возрастных нормы (рис.25 и 26). Обращало на себя внимание, что как у детей до 1 года, так и старше, при сочетании коклюша с Таблица Показатели субпопуляционного состава лимфоцитов в зависимости от клинических форм у больных коклюшем Клинические В-клетки NK- клетки CD3+CD4+ CD3+CD8+ CD4 / CD ( CD19+) (CD3+CD16+CD56+ формы Норм Ниже Норм Выше Ниже Норм Ниже Норм Выше Норм Ниже показ. Нормы показ. Нормы Нормы показ. Нормы показ. Нормы показ. Нормы % % % % % % % % % % % М±m М±m М±m М±m М±m М±m М±m М±m М±m М±m М±m Легкая форма 91,5±6,2 8,5±6,2 93,3±5,6 6,7± - 93,7± 6,3± 50,0± 50,± 90,0± 10,0± n-20 5,6 5,4 5,4% 11,2 11,2 6,7 6, Среднетяжелая 25,5±4,9 74,5± 78,7±4,7 21,3± - 40,4± 59,6± 42,6± 46,8±5,8 11,3± 88,7± форма 4,9*** 4,7* 5,6 5,6*** 5,6 10,6±3,5 3,6 3,6*** n-77 ниже Тяжелая форма 20,0±10,0 80,0± 60,0±12, 40,0± - 20,0± 80,0± 50,0± 50,0± 9,0± 91,0± n-16 10,0*** 2 12,2* 10,0 10,0*** 12,5 12,5 7,1 7,1*** Всего- Примечание:*-статистически значимые различия при р0,05,***- р0, 33,3% 66,7% с микоплазменной 5-6 нед 75,0%* 25,0% с ОРВИ 42,9% 57,1% моноинфекция 52,6% 47,4% с микоплазменной 3-4 нед ниже нормы 32,4%* 67,6% с ОРВИ норма 52,0% 48,0% моноинфекция 44,4% 55,6% с микоплазменной 2 нед 25,0% 75,0% с ОРВИ 40,0% 60,0% моноинфекция 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% Примечание: * статистически значимые различия при р0, Рисунок 25. Содержание Т- хелперов (CD3+CD4+ ) у больных коклюшем старше 1 года при различных вариантах течения в зависимости от сроков заболевания (в % отклонения от возрастной нормы) с микоплазменной 5-6 нед с ОРВИ 100,0% 100,0% моноинфекция 87,5% 15,5% с микоплазменной 3-4 нед ниже нормы 100,0% норма с ОРВИ выше нормы 100,0% моноинфекция 25,0% 50,0% 25,0% с микоплазменной 2 нед 100,0% с ОРВИ 10,0% 90,0% моноинфекция 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% Рисунок 26. Содержание Т- хелперов (CD3+CD4+ ) у больных коклюшем в возрасте до 1 года при различных вариантах течения в зависимости от сроков заболевания (в % отклонения от возрастной нормы) микоплазменной инфекцией содержание лимфоцитов CD3+CD4+ было ниже нормы, у 25,0±13,0% и 44,4±10,6% соответственно. При обследовании на 3- неделях заболевания в старшей возрастной группе удельный вес детей с низким уровнем Т-хелперов несколько возрастает, составляя 52,0±8,1% у больных, переносивших коклюш как моноинфекцию, у 32,4±6,8%- сочетании с ОРВИ и 52,6±7,4% - респираторным микоплазмозом. Вместе с тем, на более поздних сроках обследования, 5-6 неделе, низкое содержание лимфоцитов CD3+CD4+ чаще наблюдалось при сочетании коклюша с ОРВИ ( у 75±10,8 % детей). В отличие от больных старшего возраста в младшей возрастной группе содержание лимфоцитов CD3+CD4+ у большинства обследованных сооответствовало возрастным нормам как на 3-4-й, так и 5-6 неделях обследования.

При сравнительном анализе содержания цитотоксических Т-клеток (CD3+CD8+) у больных коклюшем установлено, что у большинства детей в возрасте до 1 года показатели находились в пределах возрастных норм без существенной разницы при изучении в динамике заболевания при всех вариантах течения (рис. 27). Обращала лишь на себя внимание значительная доля пациентов с повышенным содержанием лимфоцитов СD3+CD8+ в среди больных коклюшем в сочетании с ОРВИ, составившая 50,0±20,4% при обследовании на поздних сроках. При изучении содержания цитотоксических Т-клеток у детей старше года выявлено, что при всех вариантах течения инфекции наблюдались дети с показателями выше возрастных норм как на 2 й, так и на 3-4-й неделях обследования, но также без достоверной разницы в динамике заболевания (рис. 28). На 5-6 неделях обследования превышение возрастных норм лимфоцитов этой субпопуляции наблюдались у больных с моноинфекцией (у 28,6±11,3%) и при сочетании с ОРВИ (у 50,0±12,5% ). У большинства детей содержание CD3+CD8 в эти сроки находилось в пределах возрастных норм.

При оценке соотношения CD4 / CD8, выявлено, что на 2-й неделе заболевания у детей старше 1 года этот показатель был ниже нормы у с микоплазменной 5-6 нед 50,0% 50,0% с ОРВИ 100,0% моноинфекция 12,5% 87,5% с микоплазменной 3-4 нед ниже нормы 100,0% с ОРВИ норма выше нормы 12,5% 75,0% 12,5% моноинфекция 25,0% 75,0% с микоплазменной 2 нед 100,0% с ОРВИ 12,5% 75,0% 12,5% моноинфекция 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% Рисунок 27. Содержание цитотоксических Т-клеток (CD3+CD8+ ) у больных коклюшем в возрасте до 1 года при различных вариантах течения в зависимости от сроков заболевания (в % отклонения от возрастной нормы) 16,7% 83,3% с микоплазменной 5-6 нед 50,0% 50,0% с ОРВИ 14,3% 57,1% 28,6% моноинфекция 15,8% 57,9% 26,3% с микоплазменной 3-4 нед ниже нормы 5,9% 73,5% 20,6% с ОРВИ норма выше нормы 8,0% 84,0% 8,0% моноинфекция 66,7% 33,3% с микоплазменной 2 нед 75,0% 25,0% с ОРВИ 80,0% 20,0% моноинфекция 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% Рисунок 28. Содержание цитотоксических Т-клеток (CD3+CD8+ ) у больных коклюшем старше 1 года при различных вариантах течения в зависимости от сроков заболевания(в % отклонения от возрастной нормы) 50,0±20,4% при сочетании с ОРВИ и 55,6±10,6% - с респираторным микоплазмозом против 40,0±18,5 % при моноинфекции (p0,05) (рис. 29) детей до 1 года в эти же сроки исследования соотношение CD4 / CD8 было ниже нормальных показателей у 50±9,4% больных с моноинфекцией, у 25,0±13,1% - при сочетании коклюша с респираторным микоплазмозом (рис.

30). При обследовании на 3-4-й неделях в старшей группе больных практически при всех вариантах течения увеличивается удельный вес детей с низкими цифрами CD4 / CD8, составляя 52,0±8,1%, 47,0±7,3%, 57,9±7,3%..

Среди детей до 1 года чаще это наблюдалось при сочетании коклюша с ОРВИ (у 50,±20,4%). Обращает на себя внимание, что и на 5-6 неделе обследования в этой возрастной группе наибольшим остаётся удельный вес детей с показателями ниже возрастных норм среди больных, которые переносили коклюш в сочетании с ОРВИ, составляя 50,0±20,4% В старшей возрастной группе в эти сроки обследования низкий показатель CD4 / CD также чаще наблюдался при сочетании с ОРВИ у 91,7±6,9% больных против 42,9±14,9% у больных с моноинфекцией (р0,01) и 33,3±12,6% - сочетании с респираторным микоплазмозом (р0,001).

При изучении содержания В-клеток (CD19+) у больных коклюшем в возрасте до 1 года выявлено их повышенное содержание не менее чем у половины детей, начиная со 2-й недели болезни, что свидетельствовало об активации гуморального ответа (рис. 31). Лишь при сочетании коклюша с респираторным микоплазмозом в эти сроки обследования удельный вес больных с такими показателями составлял 25,0±13,0%. При обследовании на 3-4-й неделях заболевания коклюшем содержание В-клеток превышало возрастные нормы независимо от вариантов течения. Необходимо при этом отметить, что, в отличие от детей в возрасте до 1 года, у детей старшего возраста повышенное содержания В-клеток (CD19+) отмечалось значительно реже, у 11.0 – 17,6% больных, но практически на всех сроках обследования (рис.32). Данное обстоятельство можно объяснить, видимо, преобладанием привитых детей в этой возрастной группе. Наряду с этим, как 33,3%*** 66,7% с микоплазменной 5-6 нед 91,7% 8,3% с ОРВИ 42,9%** 57,1% моноинфекция 57,9% 42,1% с микоплазменной 3-4 нед ниже 47,0% 53,0% с ОРВИ норм выш 52,0% 44,0% 4, моноинфекция % 55,6% 44,4% с микоплазменной 2 нед 50,0% 50,0% с ОРВИ 40,0% 60,0% моноинфекция 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% Примечание: ** статистически значимые различия при р0,01, *** - при р0, Рисунок29. Соотношение CD4 / CD8 у больных коклюшем старше 1 года при различных вариантах течения в зависимости от сроков заболевания(в % отклонения от возрастной нормы) с микоплазменной 5-6 нед 50,0% 50,0% с ОРВИ 100,0% моноинфекция 12,5% 75,0% 12,5% с микоплазменной 3-4 нед ниже нормы 50,0% 50,0% с ОРВИ норма выше нормы 12,5% 87,5% моноинфекция 25,0% 50,0% 25,0% с микоплазменной 2 нед 100,0%* с ОРВИ 50,0% 50,0% моноинфекция 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% Примечание: * статистически значимые различия при р0, Рисунок 30. Соотношение CD4 / CD8 у больных коклюшем в возрасте до 1 года при различных вариантах течения в зависимости от сроков заболевания (в % отклонения от возрастной нормы) с микоплазменной 5-6 нед 50,0% 50,0% с ОРВИ 50,0% 50,0% моноинфекция 12,5% 87,5% с микоплазменной 3-4 нед ниже нормы 50,0% 50,0% с ОРВИ норма выше нормы 50,0% 50,0% моноинфекция 25,0% 50,0% 25,0% с микоплазменной 2 нед 100,0%* с ОРВИ 50,0% 50,0% моноинфекция 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% Примечание: * статистически значимые различия при р0, Рисунок 31. Содержание В-клеток ( CD19+) у больных коклюшем в возрасте до 1 года при различных вариантах течения в зависимости от сроков заболевания (в % отклонения от возрастной нормы) 50,0% 50,0% с микоплазменной 5-6 нед 25,0% 58,3% 16,7% с ОРВИ 42,9% 42,8% 14,3% моноинфекция 21,0% 63,2% 15,8% с микоплазменной 3-4 нед ниже нормы 14,8% 67,6% 17,6% с ОРВИ норма выше нормы 20,0% 68,0% 12,0% моноинфекция 88,9% 11,1% с микоплазменной 2 нед 20,0% 80,0% с ОРВИ 80,0% 20,0% моноинфекция 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% Рисунок 32.

Содержание В-клеток ( CD19+) у больных коклюшем старше 1 года при различных вариантах течения в зависимости от сроков заболевания (в % отклонения от возрастной нормы) представлено на рисунке, в отличие от детей до 1 года, среди них чаще наблюдались низкие показатели CD19+ при всех вариантах течения коклюша, начиная с 3-4 недели, у 20-50% больных.

При сравнительной оценке содержания NK-клеток (CD3+CD16+CD56+) установлено, что у больных до 1 года не менее чем у половины обследованных уже на 2-й неделе заболевания отмечались низкие цифры при всех вариантах течения коклюша (рис. 33). При обследовании на 3-4 неделях болезни наибольший удельный вес детей с низкими показателями данной субпопуляции лимфоцитов отмечался также при микстинфекциях, составляя 75,0±9,0% при сочетании коклюша с респираторным микоплазмозом и 50,0±20,4 % - с ОРВИ. В то же время у больных с моноинфекцией содержание NK-клеток было ниже возрастных норм у 25,0±9,0% (р 0,05 ). В другой группе детей, старше 1 года, при обследовании на ранних сроках заболевания низкие цифры NK-клеток наблюдались реже, чем у детей до 1 года ( у 40,±18,5 % и 33,3±10,0%) (рис.

34). На 3-4- неделе заболевания коклюшем удельный вес этих детей увеличивается, составляя 57,9±7,3% при сочетании с респираторным микоплазмозом, 38,3±7,1% - с ОРВИ и 72,0±7,3% у больных с моноинфекцией (р0,05). Неблагоприятным фактом является то, что и при обследовании на 5-6 неделях болезни содержание NK-клеток оставалось на низких цифрах у большинства больных с микстинфекциями, в 75±10,8% случаев при ассоциации с ОРВИ и 66,7±12,6% с респираторным микоплазмозом против 42,9±14,9% при моноинфекции (р0,05).

с микоплазменной 5-6 нед 100,0%* с ОРВИ 50,0% 50,0% моноинфекция 75,0% 25,0% с микоплазменной 3-4 нед ниже нормы 50,0% 50,0% с ОРВИ норма выше нормы 25,0%* 50,0% 25,0% моноинфекция 75,0% 25,0% с микоплазменной 2 нед 100,0%* с ОРВИ 50,0% 30,0% 20,0% моноинфекция 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0% Примечание: * статистически значимые различия при р0, Рисунок 33. CD16 до года Содержание NK- клеток (CD3+CD16+CD56+ ) у больных коклюшем в возрасте до1 года при различных вариантах течения в зависимости от сроков заболевания (в % отклонения от возрастной нормы) 66,7% 33,3% с микоплазменной 5-6 нед 75,0% 25,0% с ОРВИ 42,9% 57,1% моноинфекция 5,3% 57,9% 36,8% с микоплазменной 3-4 нед ниже нормы 38,3%* 58,8% 2,9% с ОРВИ норма выше нормы 72,0% 28,0% моноинфекция 33,3% 66,7% с микоплазменной 2 нед 100,0% с ОРВИ 40,0% 60,0% моноинфекция 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% Примечание: * статистически значимые различия при р0, Рисунок 34. Содержание NK- клеток (CD3+CD16+CD56+ ) у больных коклюшем старше 1 года при различных вариантах течения в зависимости от сроков заболевания (в % отклонения от возрастной нормы) Таким образом, сравнительный анализ содержания основных субпопуляций лимфоцитов выявил различия в зависимости от вариантов течения коклюша, сроков заболевания, тяжести болезни и возраста детей.

Наши исследования показали, что низкий уровень Т- хелперов (CD3+CD4+ ) чаще выявлялся у детей старшего возраста на различных сроках заболевания коклюшем при всех вариантах течения инфекции. Наряду с этим в этой группе детей чаще, чем у детей в возрасте до 1 года, наблюдается повышенное содержание цитотоксических Т-клеток (CD3+CD8+ ) Этим дисбалансом в субпопуляционной структуре лимфоцитов можно объяснить наибольший удельный вес больных с низкими показателями соотношения CD4 / CD8 среди детей старшего возраста. Как для детей как раннего, так и старшего возраста, характерно значительное снижение содержания NK клеток, что наблюдается уже в ранние сроки заболевания коклюшем.

Наиболее выражены эти нарушения в клеточном звене иммунитета у детей раннего возраста, особенно при сочетании коклюша с респираторным микоплазмозом, при обследовании как на 2-й, так и на 3-4-й неделях болезни.

Характерной особенностью в клеточном звене иммунитета у детей в возрасте до 1 года, в отличие от детей старшего возраста, является значительное увеличение числа В- клеток, начиная с 3-4-й недели болезни.

Сравнительный анализ субпопуляционной структуры лимфоцитов в зависимости от клинических форм выявил более выраженные нарушения в клеточном звене иммунной системы при среднетяжёлой и тяжёлой форме коклюша. Наиболее достоверная корреляция установлена при сопоставлении тяжести течения болезни с содержанием NK-клеток, что позволяет использовать этот иммунологический параметр как маркёр неблагоприятного течения коклюша. Разносторонний характер изменений в клеточном звене иммунитета у больных коклюшем в зависимости от различных факторов (возраста детей, сопутствующих инфекций, сроков болезни) обосновывает дифференцированный подход к коррекции нарушений в этом звене иммунной системы.

6.2. Особенности специфического гуморального ответа при коклюше у детей Анализ особенностей гуморального ответа у больных коклюшем проведён 279 детей, среди которых 114 были в возрасте до 1 года, 165 – старше 1 года. Возрастная структура в младшей возрастной группе была следующей: детей 1-3 месяцев было 54 (47,4±4,7%), 4-6 месяцев – (27,2±4,2%), 7-12 месяцев -29 (25,4±4,1%). Следовательно, преобладали дети до 6 месяцев, составившие 74,6%. В старшей возрастной группе дети 1-3 лет составили 37,0±3.6% (61 ребёнок), 4-6 лет – 28,4±3,5% (47 детей), 7-12 лет – 34,5±3,7% (57 детей). При анализе прививочного анамнеза установлено, что 87,7±3,1% детей в возрасте до 1 года 87,7±3,1% не были привиты против коклюша, а среди детей старше 1 года привитые дети составили большинство (72.7±3,5%). В группе детей до 1 года половина больных (50,0±4,7%) переносили коклюш как моноинфекцию, в сочетании с ОРВИ и респираторным микоплазмозом – 22,2±3,9% и 27,8±4,2%, соответственно.

Среди детей старше 1 года удельный вес пациентов с моноинфекцией составлял 27,0±3,5%, с микстинфекциями – 33,1±3,7% и 39,9±3,8%, соответственно.

Анализ интенсивности антителогенеза проведён путём оценки средней концентрации иммуноглобулинов различных изотипов в разные сроки заболевания коклюшем. Распределение больных в зависимости от сроков обследования представлено в таблице. Дети в возрасте до 1 года и старше были сопоставимы по срокам обследования: на 2-й неделе обследовано 18,4±3,6% и 17.6±3,0%, 3-й – 44,7±4,7% и 35,2±3,7%, 4-й – 28,7±4,2% и 30,0±3,6% детей соответственно, а в более поздние сроки в 2 раза чаще были обследованы больные старше 1 года (табл. 25).

При изучении уровня продукции антител различных классов у непривитых больных коклюшем различного возраста в зависимости от сроков исследования установлено, что для детей до 1 года была характерна очень низкая продукция всех классов антител на всех сроках заболевания (табл. 26).

Таблица Распределение больных в зависимости от сроков обследования Число 2 неделя 3 неделя 4 неделя 5-6 неделя Возраст больны абс. число %±m абс. число %±m абс. число %±m абс. число %±m х До 1 года 114 21 18,4 ± 3,6 51 44,7 ± 4,7 32 28,0± 4,2 10 9,2 ± 2, Старше 1 года 165 29 17,6 ± 3.0 58 35,2 ± 3,7 49 30,0± 3,6 29 17,3 ± 2, Всего 279 50 17,9 ± 2,3 109 39,0± 2,9 81 29,0 ± 2,7 39 14,0 ± 2, Таблица Средняя концентрация специфических антител к B-pertussis у больных различного возраста, непривитых против коклюша, в зависимости от сроков обследования (ЕД/мл) Сроки Достов.

Классы заболе- Дети до 1 года Дети старше 1 года различ.

иммуноглобулинов вания р Ig M 2,3 ± 0,9 75,0 ± 24,2 Р0, 2 неделя Ig G 7,9 ± 0,8 27,0 ± 13,6 P0, Ig A 1,3 ± 0,4 9,3 ± 3,8 P0, Ig M 8,8 ± 4.5 147,6 ± 60,0 P0, 3 неделя Ig G 27,2 ± 4,9 132,9 ± 74,8 P0, Ig A 6,3 ± 1.1 47,7 ± 11,9 P0, Ig M 6.0 ± 1,4 78,8 ± 28,5 P0, 5 неделя 4 неделя Ig G 59,9 ± 4,8 158,6± 32,2 P0, Ig A 7,9 ± 1,7 78,3 ± 31,0 P0, Ig M 6,7 ± 5,1 48,5 ± 18,0 P0, Ig G 85,4 ± 66,4 277,5 ± 55,7 P0, Ig A 6,4 ± 1,3 11,4± 7,4 P0, Выявлено, что особенно низкой была средняя концентрация антител класса Ig M у детей этого возраста при обследовании на всех сроках болезни (рис.

35). Статистически достоверной была разница уровня продукции иммуноглобулинов класса M при обследовании на 2-3 неделях болезни. Так, если средняя концентрация Ig M у детей до 1 года составляла 2,3 0,9 и 8,84,5 ЕД/мл, то у детей старше года – 75,044,2 и 147,660,0 ЕД/мл соответственно (р0,05) (пороговый уровень антител Ig M – 17 ЕД/мл).

Характер продукции иммуноглобулинов А отличалась тем, что при обследовании на 3-й неделе заболевания средняя концентрация антител этого класса у детей старше 1 года была также значительно выше, чем у детей до года, составляя 47,731,9 против 6,31,1 ЕД/мл соответственно) (рис. 36) (пороговый уровень IgА -26 ЕД/мл). При обследовании на более поздних сроках средняя концентрация Ig A у детей старше года по- прежнему оставалась на более высоких цифрах. Уровень продукции антител класса Ig G у больных в возрасте до 1 года был также ниже, чем у детей старшего возраста при обследовании на всех сроках болезни (рис.37) Статистически значимая разница в продукции Ig G отмечалась на 3-й и 5-й неделях заболевания. Так, если средняя концентрация специфических антител Ig G у детей до 1 года на этих сроках составляла 27,2 4,9 и 85,466,4 ЕД/мл, то у детей старше года – 132,974,8 и 277,555,7 ЕД/мл соответственно (p0,05) (пороговый уровень Ig G -18 ЕД/мл).

147, 80 78, 48, 20 8,8 6, 2, 2 неделя 3 неделя 4 неделя 5 неделя до 1 года старше 1 года Пороговый уровень 17 Ед/мл Рисунок 35. Средняя концентрация специфических IgМ антител к B-pertussis у больных различного возраста в зависимости от сроков обследования (Ед/мл) 78, 50 47, 11, 10 9,3 7, 6,3 6, 1, 4 неделя 5 неделя 2 неделя 3 неделя до 1 года старше 1 года Пороговый уровень 26 Ед/мл Рисунок 36. Средняя концентрация специфических IgА антител к B-pertussis у больных различного возраста в зависимости от сроков обследования (Ед/мл) 277, 150 158, 132, 85, 59, 27, 7, 2 неделя 3 неделя 4 неделя 5 неделя до 1 года старше 1 года Пороговый уровень 18 Ед/мл Рисунок 37. Средняя концентрация специфических IgG антител к B-pertussis у больных различного возраста в зависимости от сроков обследования (Ед/мл) Особый интерес представлял гуморальный ответ среди детей в возрасте до 1 года. С этой целью проведён сравнительный анализ динамики продукции разных изотипов антител в различных возрастных группах: 0-3, 4 6 и 7-12 месяцев. Установлено, что при обследовании на ранних сроках заболевания у детей 0-3 и 4-6 месяцев уровень продукции иммуноглобулинов класса М был значительно ниже, чем у больных 7-12 месяцев составляя 1,10.4 и 1,50,1 ЕД/мл против 9,13,8 ЕД/мл соответственно (р0,5) (рис.

38). При обследовании детей на 3-й неделе средняя концентрация иммуноглобулинов этого класса была практически одинаковой. В дальнейшем у детей 7-12 месяцев уровень продукции Ig M остаётся выше, чем у больных других возрастных групп, составляя 12±1,8 ЕД/мл.

При изучении характера продукции антител класса IgА установлено, что динамика продукции этих иммуноглобулинов была практически одинакова у детей всех возрастных групп (рис. 39). Наибольшие показатели при этом отмечались на 3-й неделе болезни, составляя 7,2 2,5, 9,42,5 и 13,6±1,7 ЕД/мл соответственно (р0,05). При оценке характера продукции антител класса IgG в анализируемых группах также достоверных различий не выявлено. Наибольший уровень продукции IgG наблюдался при обследовании на 3- 4-й неделях заболевания. Так, у детей в возрасте до 3-х месяцев на 3-й неделе заболевания он составляя 51,09,8 ЕД/мл (рис. 40). Для детей 4-6 месяцев был характерен максимальный уровень концентрации Ig G при обследовании на 4-й неделе заболевания, составивший 92,777,3 ЕД/мл.

Таким образом, наши исследования не выявили существенных отличий в динамике продукции антител в различных возрастных группах среди детей до 1 года кроме крайне низкого уровня средней концентрации иммуноглобулинов класса М у детей 1-3 месяцев.

17, 16, 13, 9, 8,3 8, 3, 1, 1, 1, 5 неделя 2 неделя 3 неделя 4 неделя 1-3 мес 4-6 мес 7-12 мес Пороговый уровень 17 Ед/мл Рисунок 38. Средняя концентрация специфических IgM антител к B-pertussis у больных до 1 года в зависимости от сроков обследования (Ед/мл) 14 13, 7, 4, 4, 2,1 3,3 3, 2 1, 1,3 1, 2 неделя 3 неделя 4 неделя 5 неделя 1-3 мес 4-6 мес 7-12 мес Пороговый уровень 26 Ед/мл Рисунок 39. Средняя концентрация специфических IgА антител к B-pertussis у больных до 1 года в зависимости от сроков обследования (Ед/мл) 92, 86, 54, 50 47, 20 12, 10 7, 7, 2 неделя 3 неделя 4 неделя 5 неделя 1-3 мес 4-6 мес 7-12 мес Пороговый уровень 18 Ед/мл Рисунок 40. Средняя концентрация специфических IgG антител к B-pertussis у больных до 1 года в зависимости от сроков обследования (Ед/мл) При изучении особенностей продукции антител различных классов у больных коклюшем старше 1 года в различные сроки болезни в зависимости от вакцинального анамнеза, привитых и непривитых против коклюша, выявлены существенные различия (табл. 27). Сравнительный анализ средней концентрации иммуноглобулинов класса Ig M показал, что у непривитых детей на 2-3-й неделях болезни обследования эти показатели были выше, чем у привитых, составляя 75,018,2 ЕД/мл против 8,52,8 ЕД/мл на 2-й (р0,001), а на 3-й - 147,660,0 против 42,214,3 ЕД/мл (р0,01), соответственно (рис. 41). При оценке интенсивности продукции Ig M у привитых и непривитых больных на более поздних сроках заболевания коклюшем статистически достоверной разницы не пполучено.

Сравнительный анализ продукции антител класса IgА показал, что их средняя концентрация у привитых больных была выше при обследовании на 2-4 неделях болезни со статистически достоверной значимостью (рис. 42).

Так, например, уже при обследовании на 2-й неделе болезни средняя концентрация IgА у вакцинированных детей составляла 50,16,5 против 9,34,8 ЕД/мл у непривитых (р0,001), на 4-й - 60,19,7 против 11,47, ЕД/мл соответственно (р0,001).

Существенно отличался и характер продукции антител класса IgG в зависимости от вакцинального анамнеза. Характеризовалось это тем, что у привитых средняя концентрация этих антител была значительно выше, чем у непривитых при обследовании на всех сроках заболевания коклюшем с незначительными колебаниями показателей при обследовании в динамике (360,1±33,4 – 375,2±25,1 ЕД/мл) (рис. 43). У непривитых больных средняя концентрация антител IgG существенно превышала пороговый уровень, начиная с 3-й недели заболевания коклюшем, составляя 132.974.8 ЕД/мл, и достигая 277,5±55,7 ЕД/мл –на 5-й неделе.

Таким образом, специфический гуморальный ответ при коклюше определяется рядом факторов: сроками заболевания, возрастом больных и вакцинальным анамнезом. У детей старше 1 года показатели продукции Таблица Средняя концентрация специфических антител к B-pertussis у больных старше 1 года в зависимости от сроков обследования и привитости (ЕД/мл) Сроки Достов.

заболе- Классы иммуноглобулинов Привитые Непривитые различ.

вания р Ig M 8,5 ± 2,8 75,0 ±18,2 Р0, 2 неделя Ig G 360,1 ± 33,4 27,0 ± 13,6 P0, Ig A 50,1 ± 6,5 9,3 ±3,8 P0, Ig M 42,2 ± 14,3 147,6 ± 32,4 P0, 3 неделя Ig G 369,5 ± 31,3 132,9 ± 74,8 P0, Ig A 70,1 ± 9,7 47,7 ± 11,9 P0, Ig M 72,2 ± 19,9 78,8 ± 28,5 P0, 4 неделя Ig G 375,2 ± 25,1 158,6± 32,2 P0, Ig A 60,1 ± 9,7 78,3 ± 31,0 P0, Ig M 22,8 ± 15,7 48,6 ± 18,0 P0, 5 неделя Ig G 369,1 ± 43,8 277,5 ± 55,7 P0, Ig A 69,5 ± 15,8 11,4 ± 7,4 P0, 147, 78, 80 75 72, 48, 42, 22, 20 8, 2 неделя 3 неделя 4 неделя 5 неделя показ. здор. детей привитые непривитые Рисунок 41. Средняя концентрация специфических IgM антител к B-pertussis у больных старше 1 года в зависимости от сроков обследования и привитости (ЕД/мл) 80 78, 70 70,1 69, 60 60, 50, 50 47, 11, 10 9, 2 неделя 3 неделя 4 неделя 5 неделя показ.

здор. детей привитые непривитые Рисунок 42. Средняя концентрация специфических IgA антител к B-pertussis у больных старше 1 года в зависимости от сроков обследования и привитости (ЕД/мл) 375, 369,5 369, 360, 277, 158, 132, 50 2 неделя 3 неделя 4 неделя 5 неделя показ. здор. детей привитые непривитые Рисунок 43. Средняя концентрация специфических IgG антител к B-pertussis у больных старше 1 года в зависимости от сроков обследования и привитости (ЕД/мл) иммуноглобулинов всех классов значительно выше, чем у детей в возрасте до 1 года. Для детей 1-3 месяцев характерна низкая продукция иммуноглобулинов класса М. Полученные результаты являются патогенетическим обоснованием целесообразности использования специфической иммунонаправленной терапии при коклюше у детей раннего возраста.

6.3. Сравнительная характеристика цитокинового профиля иммунного ответа при коклюше в зависимости от различных факторов В течение последних лет в центре внимания клиницистов остаются вопросы, связанные с особенностями цитокиновой регуляции инфекционных заболеваний, определяющей характер иммунного ответа. Анализ цитокиновой системы при коклюше проведён у 263 больных в возрасте от месяца до 14 лет, среди которых 114 детей были в возрасте до 1 года, 149 – старше 1 года. Сравнитиельная характеристика возрастных групп представлена в таблице 28.

Таблица Сравнительная характеристика больных Дети до 1 года Дети старше1 года Достовер-ность n-114 n-149 различий Сравниваемые параметры Р Абс. %±m Абс. %±m число число Моно 57 50,0±4,7 41 27,5 ±3,7 P0, инфекция Вариан- Коклюш и 23 20,0±3,7 55 36,9 ±4,0 P0, ты ОРВИ течения Коклюш и респир.микоп 34 30,0±4,3 53 35,6±3,9 p0, лазмоз 59,6±4, Мальчики 68 81 54,4 ±4,1 p0, 40,4±4, Девочки 46 68 45,6 ±4,1 p0, Привитые 14 12,3±3,1 116 77,8±3,4 P0, Непривитые 100 87,7±3,1 33 22,2±3,4 P0, Частые ОРВИ в анамнезе 11 9,6±2,8 22 14,8±2,9 p0, Отягощённный 20 17,5±3,6 23 15,4±3,0 p0, аллергофон Хроническая ЛОР - - 25 16,8±3,1 p0, патология Патология ЖКТ (ДЖВП,дисб.киш-ка и 18 15,8±3,4 19 12,8±2,7 p0, т.д.) Отягощённый 34 29,8±4,3 37 24,8 ±3,5 p0, неврологический фон Болезни мочеполовой 3 4,4±1,9 7 4,7±1,7 p0, системы Группы больных были сопоставимы по частоте разных отягощающих преморбидный фон факторов и вакцинальному статусу. Обращает на себя внимание тот факт, что среди больных в возрасте до 1 года преобладали пациенты, у которых коклюш протекал как моноинфекция, с неблагоприятным преморбидным фоном.

Основная часть больных старшей возрастной группы была обследована на 3-4-й неделе заболевания: 61,0% детей при коклюше, протекающем как моноинфекция, 63,6% - в ассоциации с респираторным микоплазмозом и 67,8% - с ОРВИ. На 2-й неделе исследования проводились у 34,1%, 27,3%, 21,4%, на 5-6 неделе – 4,9%, 9,1% и 10,4% больных соответственно.

Дети в возрасте до 1 года значительно чаще обследовались на ранних сроках болезни. Так, при коклюше, протекавшем как моноинфекция и в сочетании с острой респираторной вирусной инфекцией, половина детей обследованы на 2-й неделе болезни. При сочетании коклюша с микоплазменной инфекцией в эти же сроки обследовано 33,3±13,6% больных. На 3-4-й и 5-й неделях проведены исследования у 40,0±10,9%,66,7±13,6% больных соответственно.

Соотношение клинических форм по тяжести течения коклюшной инфекции отличалось в зависимости от вариантов течения. Так, среди больных с моноинфекцией удельный вес среднетяжёлых форм составил 63,4±7,2%, лёгких - 36,6±7,2%, при сочетании с респираторным микоплазмозом и ОРВИ - 75,5±5,9% и 24,5±5,9%, 76,3±5,7% и 23,7±5,7% соответственно.

Анализ функционирования цитокиновой сети у больных коклюшем в своей работе мы начали с оценки продукции провоспалительных цитокинов, прежде всего ИФН-, основного цитокина, сопровождающего Т-хелперный ответ по 1-типу. С целью выявления взаимосвязи способности лимфоцитов к продукции ИФН- и тяжести коклюшной инфекции был проведён анализ содержания этого цитокина в крови у больных, переносивших коклюш как моноинфекция (табл. 29). Установлено, что удельный вес детей с низкими показателями ИФН-гамма был значительно выше при тяжёлых и среднетяжёлых формах коклюша, составивших 92,9±4,9% и 89,7±4,9%,соответственно, против 54,5±10,6% при лёгких (р0,01).

Таблица Зависимость индуцированной продукции ИФН-гамма от клинических форм коклюша (%) Ниже нормы В пределах нормы Выше нормы Формы n тяжести абс %+m абс %+m абс %+m легкая 22 12 54,5+ 10,6* 6 27,3, + 8,5* 4 18,2 + 8, среднетяж 39 35 89,7 + 4,9 4 10.3±4,9 - тяжелая 28 26 92,9±4,9 2 7,1±4,9 - Всего 61 47 77,1+ 5,4 8 13,1+ 4,3 6 9,8 + 3, Примечание: * статистически значимые различия при р0, Наряду с этим нами была предпринята попытка выявить зависимость характера продукции ИФН- от прививочного анамнеза. С целью исключения влияния сопутствующих инфекций этот анализ также ограничивался группой детей с моноинфекцией. Установлено, что в группе детей, привитых АКДС-вакциной, у 69,6±9,6% больных уровень продукции ИФН- был ниже, чем у здоровых, у 30,4±9,6% - в пределах нормы. У непривитых удельный вес детей с низкими показателями был несколько выше и составил 85,7±9,4%, но достоверной статистической разницы при этом не получено (р0,05).

При проведении сравнительного анализа индуцированной продукции ИФН- в зависимости от вариантов течения коклюша установлено, что она была низкой, начиная со 2-й недели, на протяжении всего заболевания при всех вариантах течения коклюша (рис. 44). Обращало лишь на себя внимание, что на 3-4 неделе у детей с коклюшем в сочетании с ОРВИ этот показатель был выше, чем у детей с моноинфекцией и особенно, при ассоциации коклюша с респираторным микоплазмозом, составляя 2500 2450, 2000 Моноинфекция Коклюш +респир.

1500 1270, микоплазмоз Коклюш+ОРВИ 739,5 994, 733,3 Показ. здор.

детей 521, 507, 468, 2-я неделя 3-4 неделя 5-6 неделя Рисунок 44. Уровень индуцированной продукции ИФН-гамма в зависимости от сроков заболевания при различных вариантах течения коклюша у детей (пг/мл) 1270,8±358,1, 733,3±205,4, 507,9±129,2 пг/мл соответственно (показ. здор.

детей-2312±1314 пг/мл) (р05). Наибольший уровень индуцированной продукции ИФН- в этой группе больных можно, вероятно, объяснить тем, что возбудители вирусных инфекций стимулируют продукцию данного цитокина. С другой стороны, значительная часть больных коклюшем в сочетании с ОРВИ в связи с наличием выраженных катаральных явлений с начальных сроков болезни получали различные противовирусные препараты, также оказывающие влияние на индукцию ИФН-. Наименьшей продукция ИФН- в течение всех периодов заболевания коклюшем была у больных при сочетанном течении с респираторным микоплазмозом, что имеет определённое клиническое значение.

Как показали предшествующие клинико-иммунологические исследования, в условиях длительной низкой продукции ИФН- наряду с другими факторами создаются условия для экспрессии В-лимфоцитами IgЕ [98]. Таким образом, могут развиваться IgЕ-опосредованные аллергические состояния в бронхолёгочной системе, состояние гиперэргии. Установлено, что повышенное содержание IgЕ в сыворотках крови наблюдалось при коклюше-моноинфекции у 20±6,2% больных, ассоциации коклюша с респираторным микоплазмозом - у 50,0±6,8%, с ОРВИ - 31±6,2%.

Сравнительный анализ средней концентрации IgЕ в крови у больных коклюшем в группе детей старше 1 года, обследованных на 3-4 неделях от начала болезни при различных вариантах течения болезни, также показал, что наибольшим уровень продукции IgЕ отмечался у больных коклюшем в ассоциации с респираторным микоплазмозом (рис.45). Важным фактом, установленным нами, явилось то, что при обследовании детей в катамнезе этот показатель в ряде случаев находился в пределах возрастной нормы.

Рисунок 45. Концентрация IgЕ в сыворотках крови больных коклюшем Клиническим примером может служить история болезни М., 1года 5 месяцев, история болезни №3137, находившейся на стационарном лечении в ИКБ№1 с 29.01.11 по 7.02.11 с диагнозом: Коклюш, среднетяжёлая форма. Парагрипп Респираторный микоплазмоз. Бронхит обструктивный.

Из анамнеза жизни известно, что ребёнок от 4-й беременности, 2 родов, протекавших без патологии. Масса при рождении 2400г, длина 49 см. Привита БЦЖ в роддоме. Росла и развивалась нормально.

Из перенесенных заболеваний – частые ОРВИ со 2-го полугодия жизни, лактазная недостаточность, ротавирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз. Аллергоанамнез не отягощён.

Данные анамнеза заболевания свидетельствовали, что девочка заболела 18.01.11г., когда появился кашель на фоне нормальной температуры. Постепенно кашель усилился, через 5 дней приобрёл приступообразный характер. Осмотрена педиатром на дому, назначены: сумамед, эуфиллин, ингаляции с пульмикортом, беродуалом. В последние дни приступы кашля отмечались через каждые 2-3 часа, с гиперемией лица, репризами. По «03» доставлена в ИКБ №1. Состояние при поступлении расценено как средней тяжести.

Кашель приступообразный, с выраженной гиперемией лица, малопродуктивный. В объективном статусе обращали на себя внимание катаральные явления, сухие и влажные хрипы в лёгких, явления бронхообструкции. В отделении ребёнок получал антибактериальную терапию (линкомицин в/м), микстуру с эуфиллином и иодистым калием, фенобарбитал, ингаляции с пульмикортом, аципол. Данные обследования:

общ.ан.крови - лейк.-20х109, гемогл.-127г/л, СОЭ.-13мм/ч, п-1,с-29, л-46,м-6,ат.мон.-18.

Ан мочи без патологии. Методом РИФ обнаружен антиген парагриппа. При иммунологических исследованиях во время пребывания в стационаре было выявлено повышенное содержание IgЕ в сыворотке крови (350 МЕ/мл) на фоне низкой продукции ИФН-. Выписана с клиническим улучшением на амбулаторное долечивание с рекомендацией продолжить приём муколитических препаратов в сочетании с иммунонаправленной терапией, включающей полиоксидоний в/м, глицирам, кальция глицерофосфат, иодомарин, витамин Е. При обследовании через 3 месяца катамнестического наблюдения содержание IgЕ в анализах крови было значительно ниже, составляя 10 МЕ/мл.

Представленный клинический пример демонстрирует обратимость IgЕ опосредованных иммунопатологических состояний при коклюше на фоне использования адекватной иммунонаправленной терапии.

Результаты сравнительной оценки продукции лимфоцитами ИФН- у больных коклюшем до 1 года и старше представлены в таблице30. Как видно из таблицы, при обследовании на ранних сроках болезни существенных различий не выявлено. На 3-4 неделях болезни уровень продукции ИФН- у детей в возрасте до 1 года был меньше, чем у детей более старшего возраста при всех вариантах течения коклюша, особенно при сочетании коклюша с респираторным микоплазмозом, составляя 74,1±19,4пг/мл против 507,9±128,2 пг/мл (р0,01) (показ. здор. детей – 2312,0±1314,0 пг/мл ).

При анализе способности продукции лейкоцитами фактора некроза опухоли (ФНО-) установлено, что индуцированная продукция ФНО- у больных коклюшем была низкой на всех сроках обследования независимо от вариантов течения (рис. 46). Нами выявлено, что она была несколько выше при микстинфекциях на 3-4-й, 5-6-й неделях заболевания. Так, если у больных с моноинфекцией средний уровень продукции ФНО- на 3-4-й неделе составлял 579,1±115,5 пг/мл, то у детей с коклюшем в ассоциации с Таблица Уровень продукции ИФН- в зависимости от возраста детей в различные сроки заболевания при разных вариантах течения коклюша у детей (пг/мл) Варианты течения Возрастные группы 2 неделя 3-4 неделя 5-6 недель 1года 521,8 ± 366,1 733,3 ± 205,4 994,5 ± 807, инфекция Моно 1года 835,2 ± 219,9 382,6 ± 140,4 598,0 ± микоплазмоз 1года 739,5 ± 230,0 507,9 ± 129,2 1044 ± 336, респитатор.

Коклюш + 1года 685,0 ± 279,8 74,1 ± 19,7** Коклюш + ОРВИ 1года 468,3 ± 483,1 2283,0 ± 378,,2 2450,2 ± 336, 1года 244,5 ± 170,1 1270,8 ±242,1* Примечание: : * - Статистически значимые различия при р0,05,**- р0,01, показ. здор.детей-2312±1314 пг/мл 1799 пг/мл – показатель здоровых детей 1176, Моноинфекция 873, Коклюш + респир.

487,3 микоплазмоз 579, 562,8 Коклюш +ОРВИ 541, 501,2 404, 2-я неделя 3-4 неделя 5-6 неделя Рисунок 46. Уровень индуцированной продукции ФНО-альфа в зависимости от сроков заболевания при различных вариантах течения коклюша у детей (пг/мл) респираторным микоплазмозом и с ОРВИ - 1176,4±710,1 и 873,7±346,3 пг/мл соответственно (показ. здор. детей – 1799,0±843,0 пг/мл). Данное обстоятельство можно объяснить тем, что при микстинфекциях, сопровождающихся в различной мере воспалительными процессами со стороны верхних дыхательных путей, происходит стимуляция данного цитокина ( ФНО - ), реализующего воспаление.

Оценка спонтанной продукции ФНО- показала, что она была повышена при всех вариантах течения коклюшной инфекции на всех сроках наблюдения (рис. 47). При этом, как свидетельствуют представленные на рисунке данные, стабильно высокие показатели спонтанной продукции ФНО- отмечали у больных коклюшем при ассоциации с респрираторным микоплазмозом. Так, если у больных с моноинфекцией на 2-й и 3-4-й неделях средний уровень продукции ФНО- составлял 35,1±22,5 и 29,1±9,4 пг/мл, то при сочетании с респираторным микоплазмозом – 42,5±34,2 и 109,5±46, пг/мл соответственно (показ. здор. детей-7,0±5,0 пг/мл). Следовательно, результаты наших исследований совпали с ранее представленными в литературе данными Санкт-Петербургских исследователей [Бабаченко И.В. и др.], которые указывали на наличие такого дисбаланса в иммунном ответе при коклюше - сочетание высокой спонтанной продукции ФНО- с пониженной индуцированной. Это может свидетельствовать о том, что данное звено цитокиновой сети у больных коклюшем близко к истощению.

Следующие цитокины, которые представлены в данной работе, относятся к группе интерлейкинов. В этой группе ИЛ-2 называют центральным провоспалительным цитокином, так как ему уделяется большое значение в регуляции иммунных реакций. Сравнительный анализ уровня индуцированной продукции ИЛ-2 в зависимости от сроков заболевания коклюшем также выявил различия при различных вариантах течения (табл.31). Так, при обследовании на 2-й неделе болезни были выявлены низкие показатели продукции этого цитокина при всех вариантах течения, варьировавшие от 26,0±11,8 до 55,5±23,8 пг/мл у детей до 1 года, от 15,8±9, 109, Моноинфекция Коклюш + респир.

60 42,5 микоплазмоз Коклюш + ОРВИ 40 34, Показ. здор.

35,1 детей 29, 12, 2-я неделя 3-4 неделя 5-6 неделя Рисунок 47. Уровень спонтанной продукции ФНО-альфа в зависимости от сроков заболевания при различных вариантах течения коклюша у детей (пг/мл) Таблица Уровень продукции ИЛ-2 в зависимости от сроков заболевания при разных вариантах течения коклюша у детей (пг/мл) Варианты Возрастные группы 2 неделя 3-4 неделя 5-6 недель течения инфекция 1года 1396,7 ± 765,0### 12, 158±9, Моно 1года 35,7 ± 6,6 69,7 ± 57,0*** микоплазмоз респитатор.

1года 47,5 ± 23,9 1880,0 ± 409,6### 1269,7 ± 792, Коклюш + 1года 26,0 ± 11,8 940,8 ± 390,8*## 19, Коклюш + 1года 54,5± 53,1 1847,2 ± 163,9### 155,3 ± 75, ОРВИ 1года 55,5 ± 23,8 1257,0 ± 473,1### Примечание: * - статистически значимые различия между возрастными группами р0,05,***- р0, статистически значимые различия между сроками болезни при р0,01, ### - р0, ## (показатель здор. детей – 902,.0±372,0 пг/мл) до 54, 5±53,1 пг/мл - у детей более старшего возраста (показатель здор. детей – 902,0±372,0 пг/мл ). При обследовании на 3-4 неделе у детей старше года обращало на себя внимание значительное увеличение продукции ИЛ-2 как у больных с моноинфекцией, так и с микстинфекциями, достигая 1396,7±765, пг/мл, 1880,0±409,6 пг/мл и 1847,2±163,9 пг/мл, соответственно. У детей до года уровень продукции ИЛ-2 и на 3-4-й неделях болезни при течении как моноинфекция оставался без существенной динамики, на низких цифрах, а среди больных с миксинфекциями отмечалось достоверное увеличение.

Отчётливая разница в показателях получены при сравнении продукции этого цитокина в зависимости от возраста при обследовании на 3-4 й неделях болезни ( например, 69,7±57,0 пг/мл у детей в возрасте до 1 года против 1396,7±785,0 пг/мл у больных старше года при течении коклюша как моноинфекция, р0,001, а также 940,8±390,8 против 1880,0±409,6 пг/мл, соответственно, при сочетании с респираторным микоплазиозом, р0,05).

Нами впервые установлен не только высокий уровень продукции этого цитокина у больных с микстинфекцией, но и взаимосвязь с развитием бронхолёгочных осложнений. Так, если максимальный уровень ИЛ-2 при коклюше, протекающем как моноинфекция, составлял 190 пг/мл, то при сочетании с респираторным микоплазмозом и ОРВИ с бронхолёгочными осложнёниями достигал 5672 пг/мл и 20038 пг/мл соответственно ( показатель здор.детей – 902±372 пг/мл) Таким образом, наши исследования показали, что наиболее высокая продукция ИЛ-2 отмечалась при осложнённом течении микстинфекций.

ИЛ-8– хемокин, обеспечивающий миграцию клеток в очаг воспаления.

При изучении продукции ИЛ-8 нами выявлено, что для коклюша, протекающего как моноинфекция, была характерна низкая как индуцированная, так и спонтанная продукция этого цитокина (рис. 48, 49).

Лишь к 5-6 неделям показатели достигали нормальных цифр Незначительное повышение продукции ИЛ-8 отмечалось в наших наблюдениях на 3-4-й неделях болезни, составляя 3338,1 ±853,0 при 4563, Моноинфекция 4000 3671, Коклюш + респир.

3338, микоплазмоз 1819,5 Коклюш +ОРВИ 2000 2200,1 Показ. здор.

детей 2-я неделя 3-4 неделя 5-6 неделя Рисунок 48. Уровень индуцированной продукции ИЛ-8 в зависимости от сроков заболевания при различных вариантах течения коклюша у детей (пг/мл) 500 473, 450 456, 350 Моноинфекция Коклюш + респир.

микоплазмоз 200 Коклюш + ОРВИ 150 147,8 Показ. здор.

детей 127, 100 49,5 126, 2-я неделя 3-4 неделя 5-6 неделя Рисунок 49. Уровень спонтанной продукции ИЛ_8 в зависимости от сроков заболевания при различных вариантах течения коклюша у детей (пг/мл) сочетании коклюша с респираторным микоплазмозом и 3671,9 ±1013,3 пг/мл – с ОРВИ (показ. здор. детей – 3328,0±712,0 пг/мл). Тем самым мы подтвердили данные зарубежных исследователей, свидетельствовавшие о подавлении коклюшным токсином продукции хемокинов в организме больного и миграцию лейкоцитов в лёгкие [85]. Следовательно, низкая продукция ИЛ-8 у больных коклюшем может служить одним из неблагоприятных маркёров, позволяющих прогнозировать затягивание выздоровления в случаях развития бронхолёгочных осложнений.

Анализ уровня индуцированной продукции ИЛ-8 в зависимости от тяжести заболевания при различных вариантах течения показал, что у больных со среднетяжёлой формой этот показатель был выше, чем при лёгкой, но с достоверной статистической разницей лишь при сочетанном течении коклюша с ОРВИ (4134,0±829,8 против 1525,0±55,8 пг/мл, p0,001 ) (табл.32). Сравнительная оценка спонтанной продукции ИЛ-8 также выявила различия у больных коклюшем с различными формами тяжести болезни, но их выраженность отличалась от вариантов течения (табл. 33). Так, если при лёгкой форме коклюша у больных с моноинфекцией уровень продукции этого цитокина составлял 34,7±6,4 пг/мл, то при среднетяжёлой – 180,4±48, пг/мл (p0,01), у больных в сочетании с респираторным микоплазмозом – 62,3±34.3 и 306,7±21,7 пг/мл (р0,001), c ОРВИ – 52,6±17,8 и 429,1±9,0 пг/мл (р0,001) соответственно.

Таким образом, результаты наших исследований, а именно выявление более высоких значений индуцированной и спонтанной продукции ИЛ-8 у больных с микстинфекциями, позволяют рассматривать ИЛ-8 как маркёр сочетанного течении коклюша с другими респираторными инфекциями.

В результате изучения особенностей продукции ИЛ-6 выявлено, что как индуцированная, так и спонтанная продукция этого цитокина имела тенденцию к нарастанию в ходе заболевания коклюшем при всех вариантах течения (табл. 34 и 35). Наибольшим уровень индуцированной продукции ИЛ-6 был в периоде спазматического кашля, на 3-4-й неделе заболевания, Таблица Уровень индуцированной продукции ИЛ-8 в зависимости от клинических форм заболевания при различных вариантах течения коклюша у детей Коклюш + респир Клинические формы Моноинфекция Коклюш +ОРВИ микоплазмоз Легкая 1633,0+ 652,9 1960,2+ 187,3 1525,0+ 55, Среднетяжелая 2723,1+ 758,5 2931,9+ 240,2 4134,0+ 829,8* Показатель здоровых детей – 3328,0±712,0 пг/мл Таблица Уровень спонтанной продукции ИЛ-8 в зависимости от клинических форм заболевания при различных вариантах течения коклюша у детей Коклюш + респир Клинические формы Моноинфекция Коклюш +ОРВИ микоплазмоз Легкая 34,7± 6,4 62,3± 34,3 52,6± 17, Среднетяжелая 180,4±48,4** 306,7± 21,7*** 429,1±9.


0*** Показатель здоровых детей –190,0±133,0 пг/мл Примечание: : * * - Статистически значимые различия при р0,01,***- р0, Таблица Уровень индуцированной продукции ИЛ-6 в зависимости от сроков заболевания при различных вариантах течения коклюша у детей Варианты течения 2-я неделя 3-4 неделя 5-6 неделя Моноинфекция 2950,2 +1327,4 6269,1+ 910,0 3287,3+ 730, Коклюш + респир.

5942,3+556,8 7874,2+ 1611,3 4945,2+ 1463, микоплазмоз Коклюш +ОРВИ - 9075,0+2975,0 7189,8+752, Показатель здоровых детей –6412,0±1098,0 пг/мл Таблица Уровень спонтанной продукции ИЛ-6 в зависимости от сроков заболевания при различных вариантах течения коклюша у детей Варманты течения 2-я неделя 3-4 неделя 5-6 неделя Моноинфекция 5,5+ 9,7 48,8+16,3 36,0+31, Коклюш + респир.

122,7+ 55,5* 517,9+ 303,1 40,8+ 17, микоплазмоз Коклюш + ОРВИ - 125,8+ 50,3 40,7+ 37, Показатель здоровых детей 48,0±28,0 пг/мл Примечание: : * - Статистически значимые различия при р0, составлявший 6269,1±910,0 пг/мл у больных с моноинфекцией, 7874,2±1611,3 пг/мл и 9075,0±2976,0 пг/мл при сочетании с респираторным микоплазмозом и ОРВИ (показ. здор. детей – 6412,0±1098,0 пг/мл). Этот факт можно, видимо, объяснить свойствами этого цитокина как кофактора при дифференцировке В-лимфоцитов, их созревании и преобразовании в плазматические клетки, секретирующие иммуноглобулины. Ведь именно в эти сроки начинается активация гуморального ответа при коклюше.

Сравнительный анализ спонтанной продукции ИЛ-6 выявил высокий уровень его продукции, как и индуцированной, на 3-4 неделе заболевания при сочетании коклюша с респираторным микоплазмозом, составивший 517,9±303,1 против 48,8±16.3 пг/мл при моноинфкции (р0,05) и 125,8±50, пг/мл - при сочетании коклюша с ОРВИ (р0,05).

С целью выявления возрастных особенностей индуцированной и спонтанной продукции ИЛ-6 проведён анализ среди непривитых больных коклюшем, протекавшим как моноинфекция, в различные сроки заболевания.

Наши исследования выявили статистически достоверные различия при сравнительной оценке спонтанной продукции ИЛ-6 среди детей до 1 года и старше (табл. 36). Так, при обследовании детей старше года на 3-4 и 5- неделях болезни у них отмечались более высокие показатели, чем в младшей возрастной группе, составляя 48,8±16,3 и 12,6±2,3 пг/мл (p0,05), 40,8±7,8 и 4,2±1,0 пг/мл (p0,001) соответственно. Выявленные в наших исследованиях низкие цифры ИЛ-6 могут быть одними из факторов, определяющих особенности специфического гуморального ответа у детей в возрасте до года.

При сопоставлении индуцированной продукции ИЛ-6 и тяжести течения коклюшной инфекции корреляции не выявлено. В то же время спонтанная продукция данного цитокина отличалась в зависимости как от вариантов течения, так и тяжести заболевания (табл. 37 и 38). Так, у больных с лёгкой формой коклюша при сочетании с респираторным микоплазмозом этот показатель составил 91,2±38,1 пг/мл против 15,7±5,4 пг/мл у больных с Таблица Уровень индуцированной и спонтанной продукции ИЛ-6 у непривитых больных коклюшем в зависимости от возраста (пг/мл) Дети до 1 года Дети старше года Сроки обследования Индуцированная Спонтанная Индуцированнная Спонтанная 2 неделя 6622.31960,0 4,5 2,6 5942,3 556,8 5,5 0, 3-4 недели 6720,6 1666,8 12,6 2,3* 7874,2 1611,3 48,8 16, 5 неделя 7003.5 2413,3 4.,2 1,0* 4945,2 1463,9 40,8 17, Примечание: : * - Статистически значимые различия при р0, Таблица Уровень индуцированной продукции ИЛ-6 в зависимости от клинических форм заболевания при различных вариантах течения коклюша у детей Коклюш + респир Клинические формы Моноинфекция Коклюш +ОРВИ микоплазмоз Легкая 5001,6+ 1496,8 6286,7+ 1785,3 5203,5+ 1600, Среднетяжелая 5666,4+ 866,6 5750,0+ 1204,3 6644,1+ 799, Показатель здоровых детей –6412,0±1098,0 пг/мл Таблица Уровень спонтанной продукции ИЛ-6 в зависимости от клинических форм заболевания при различных вариантах течения коклюша у детей Коклюш + респир Клинические формы Моноинфекция Коклюш +ОРВИ микоплазмоз Легкая 15,7±5,4 91,0+ 38,1 49,0+ 43, Среднетяжелая 33,8±15,1 376,1+ 218,8*** 87,8±12,6* Показатель здоровых детей 48,0±28,0 пг/мл Примечание: : * - Статистически значимые различия при р0,05, ***- р0, моноинфекцией (p0,05). Среднетяжёлые формы коклюша при этом варианте микстинфекции также сопровождались наибольшей продукцией ИЛ-6, составляя 376,1±218,8 против 33,8±15,1 пг/мл при моноинфекции.

Достоверная разница спонтанной продукции ИЛ-6 получена и при сравнительном анализе у больных коклюшем в сочетании с ОРВИ и моноинфекцией (49,0±43,4 против 15,7±5,4 пг/мл при лёгкой форме заболевания, 87,8±12,6 против 33,8±15,1 пг/мл – при среднетяжёлой форме, (p0,01). Следовательно, уровень продукции ИЛ-6 может являться иммунологическим маркёром сочетанного течения коклюша с другими респираторными инфекциями, которые оказывают влияние на тяжесть коклюшной инфекции.

Далее нами проведено изучение активности ещё одной из Т-хелперных субпопуляций: Th17 – по её способности продуцировать ИЛ-17.при коклюше у детей. Известно, что ИЛ-17 продуцируется Th17, одной из регуляторных субпопуляций, но активность этой субпопуляции важна не столько для взаимодействия лимфоцитов, сколько для более широкой межклеточной кооперации. Основную роль ИЛ-17 играет в регуляции миграции нейтрофильных гранулоцитов в очаг воспаления, индуцируя продукцию СС и СХС - хемокинов, поэтому можно ожидать, что присоединение других респираторных инфекций, особенно в случаях развития бронхолёгочных осложнений будет приводить к подъёму продукции данного цитокина.

Мы сравнили влияние различных респираторных инфекций на продукцию ИЛ-17 у больных коклюшем. Из данных, представленных в таблице 39, следует, что существенному подъёму индуцированной продукции ИЛ-17 способствует сочетание коклюша с микоплазменной инфекцией. Уровень продукции ИЛ-17 при течении коклюша как моноинфекция, составлявший 298,0±145 пг/мл, практически не отличался от показателей здоровых детей (243,0±78,0 пг/мл), а при миксинфекциях он имел тенденцию к нарастанию до 467,±323,0 и 574,0±287,0 пг/мл. В случае развития бронхолёгочных осложнений, как показали наши исследования, индуцированная продукция ИЛ-17 достигала 610,0±339 пг/мл (р 0,05).

.Таблица Характер продукции ИЛ-17 в зависимости от вариантов течения коклюша Количество Индуцированная Группы детей детей продукция ИЛ-17 (пг/мл) Коклюш-моноинфекция 19 298,0 ± 145, Коклюш и 19 574,0 ± 287, микоплазменная инфекция Коклюш и ОРВИ 13 467,0 ± 323, Здоровые дети 20 243,0 ± 78, Анализ продукции противовоспалительных цитокинов показал, что для коклюша характерна активная продукция ИЛ-4 и ИЛ-10 на ранних сроках заболевания. ИЛ-4 является основным цитокином, обеспечивающим гуморальный ответ, активирует пролиферацию и дифференцировку В-клеток в плазматические клетки, продуцирующие специфические иммуноглобулины. ИЛ-10 способствует изменению направленности иммунологических реакций, осуществляя переход из Th-1 в Th-2 – зависимый, отвечающий за гуморальный иммунный ответ. При обследовании больных наибольший уровень индуцированной продукции ИЛ-4, как показали наши исследования, отмечался на 2-й неделе заболевания (табл.40).

Так, у детей с моноинфекцией он составлял 150,0, с микстинфекцией – 121,6±40,2 пг/мл (показ.здор.детей - 89,0±31,0 пг/мл) На 3-4-й неделе заболевания эти показатели были уже ниже, составляя 76,4±21,5 пг/мл при моноинфекции, а при ассоциации с респираторным микоплазмозом и с ОРВИ - 85,0±29,2 и 51,6±28,9 пг/мл соответственно.

Анализ динамики продукции ИЛ-10 также показал, что индуцированная и спонтанная продукция этого цитокина была выше нормальных показателей, начиная уже со 2-й недели заболевания (табл.41, рис. 50). На 3-4-й неделе заболевания отмечался наибольший уровень Таблица Уровень индуцированной продукции ИЛ-4 в зависимости от сроков заболевания при различных вариантах течения коклюша у детей (пг/мл) Варианты течения 2-я неделя 3-4 неделя 5-6 неделя Моноинфекция 150,0±18,9* 76,4 ±21,5 Коклюш + респир.

121,6±40,2 85,0 + 29,2 75,3± 35, микоплазмоз Коклюш +ОРВИ - 51,6 ±28,9 9,0±5, Показатель здоровых детей – 89,0±31,0 пг/мл Примечание: : * - Статистически значимые различия при р0, Таблица Уровень индуцированной и спонтанной продукции ИЛ-10 в зависимости от сроков заболевания при различных вариантах течения коклюша у детей (пг/мл) 2-я неделя 3-4 неделя 5-6 неделя Варианты течения Индуцир Спонтан. Индуцир Спонтан. Индуцир Спонтан.

Моноинфекция 223 +54,9 - 426,5+ 85,5* 7,8+1,8 267+ 130,1 Коклюш + 22,7+ респир. 340,8+31,6 17,3+ 5,9 585,6+ 117,8* 25,6+ 21,5 221,4+ 55, 18, микоплазмоз Коклюш +ОРВИ 297 - 461,4+197,0 5,6+ 2,5 596,4+431,5 14,6+ 5, Показатель здоровых детей – индуц-206,0±57,0, спонт. – 2,0±5,0 пг/мл Примечание: : * - Статистически значимые различия при р0, Моноинфекция 596, 585, 600 Коклюш + респир.

микоплазмоз 500 461, Коклюш +ОРВИ 340,8 426, 267 Показ. здор.

детей 206 200 221, 2-я неделя 3-4 неделя 5-6 неделя Рисунок 50. Уровень индуцированной продукции ИЛ-10 в зависимости от сроков заболевания при различных вариантах течения коклюша у детей (пг/мл) индуцированной продукции ИЛ-10 у всех больных коклюшем составляя 426,5±85,5 пг/мл при моноинфекции и 585,6±117,8 и 461,4±197,0 пг/мл – при микстинфекциях (показ. здор. детей - 206±57 пг/мл). При оценке спонтанной продукции ИЛ-10 выявлены те же закономерности.

При сравнительной оценке продукции ИЛ-4 в зависимости от вакцинального анамнеза установлено. что активная продукция этого цитокина отмечалась, прежде всего. на 2-3 неделях заболевания как у привитых, так и непривитых (рис. 51). При этом у привитых показатели существенно отличались от таковых у непривитых,. что объясняется реализацией иммунного ответа по вторичному типу. Так, если уровень индуцированной продукции ИЛ-4 у привитых составлял 177,3±35,8 пг/мл, то у непривитых – 98,7±10,0 пг/мл (р0,05). Сравнительный анализ индуцированной продукции ИЛ-10 в зависимости от привитости показал, что у непривитых уровень продукции ИЛ-10 был выше, чем у привитых (рис. 52).


Нами установлено, что у непривитых больных коклюшем имеет место достоверное нарастание уровня продукции ИЛ-10 на 3-й неделе заболевания по сравнению со 2-й. Так, если на 2-й неделе индуцированная продукция ИЛ 10 составляла 369,5 95,9 пг/мл, то на 3-й достигала до 721,1131,9, на 4-й – 855,6303,6 пг/мл (р0,05). На поздних сроках заболевания обследования наблюдается низкий уровень продукции ИЛ-10. У привитых больных коклюшем динамика продукции этого цитокина в отличие от непривитых характеризовалась более постоянным уровнем продукции в различные сроки исследования. Анализ спонтанной продукции ИЛ-10 показал, что выработка этого цитокина в зависимости от сроков обследования и привитости имела тот же характер, как и индуцированная (рис. 53).

Наши исследования выявили различия в зависимости продукции ИЛ- не только от прививочного анамнеза, но и от возраста детей. Установлено, что она была выше у детей старше 1 года на всех сроках обследования.

Достоверная разница прослеживается. начиная с 3 недели заболевания коклюшем ( табл.42). Так, если уровень индуцированной продукции ИЛ-10 у 189, 177, 104,5 89, 100 98,7 97, 60 63, 45, 31, 2 неделя 3 неделя 4 неделя 5-6 неделя привитые непривитые показатель здор.детей Рисунок 51.Характер индуцированной продукции ИЛ-4 у больных коклюшем в зависимости от привитости (пг/мл) 900, 855, 800, 721, 700, 600, 500,0 496, 400,0 394, 376, 369, 279, 300, 206, 200, 196, 100, 0, 2 неделя 3 неделя 4 неделя 5-6 неделя привитые непривитые показатель здор.детей Рисунок 52. Характер индуцированной продукции ИЛ-10 у больных коклюшем в зависимости от привитости (пг/мл) 15, 16 15,7 15, 15, 11, 11, 8, 6, 4, 2 неделя 3 неделя 4 неделя 5-6 неделя привитые непривитые показатель здор.детей Рисунок 53. Уровень спонтанной продукции ИЛ-10 у больных коклюшем в зависимости от привитости (пг/мл) Таблица Уровень индуцированной и спонтанной продукции ИЛ-10 у непривитых больных коклюшем в зависимости от возраста (пг/мл) Дети до 1 года Дети старше года Сроки обследования Индуцированная Спонтанная Индуцированнная Спонтанная 2 неделя 187,8 45,6 0,5 0,1* 369,5 95,9 4,9 1. 3 неделя 342,.5 63,2* 4,5 1.9* 721,1 131,9 15,7 4, 4 неделя 154,2 44,6* 4.,2 1,0* 855,.6 303.6 15,3 10, 5-6 неделя 62,0 1.77* 2,.3 1,5* 196,0 25,3 8.7 4. Примечание: : * - Статистически значимые различия при р0, больных раннего возраста на 3-й неделях болезни у детей до 1 года составлял 342,5 63,2, то у детей старше года он достигал 721,1 131,9 ПГ/л., на 4-й неделе – 154,244,6 и 855,6303,0 соответственно (р0,05). Спонтанная продукция ИЛ-10, как показывают данные, представленные в таблице 15, у детей старше года также характеризовались наиболее высокими уровнями.

Далее нами был проведен анализ зависимости баланса Th1 / Th2 в зависимости от вариантов течения коклюша. Величина Th1/Th рассчитывалась нами как отношение индуцированной продукции ИФН лимфоцитами больного к индуцированной продукции ИЛ-4. Представленные в таблице 43 данные свидетельствуют, что, если у здоровых детей отношение Th1/Th2 составляло 138,0±121,0, то при коклюше-моноинфекции оно резко снижено. Это можно объяснить тем, что активность клеток-продуцентов ИФН- в ходе развития интенсивного антитоксического ответа уменьшена. В случае присоединения других инфекций в иммунной системе активируется Th1-ответ на данные возбудители. Интерференция этих двух процессов выражается в относительном повышении индекса Th1/Th2.

Таблица Характеристика соотношения Th1/Th2 у больных коклюшем Количество детей Группы детей Th1 / Th n Коклюш-моноинфекция 61 14,0±12, Коклюш и микоплазменная 65 65,0±42, инфекция Коклюш и ОРВИ 75 136,0 ± 111,0 * Здоровые дети 27 138,0±121, Следовательно, характер иммунного ответа при коклюше, определяемый соотношением Th1/Th2, зависит от вариантов течения инфекции. Смещение его в сторону активности Th1 обусловлено активацией провоспалительных цитокинов у больных сочетанным течением с другими инфекциями Согласно данным, представленным в таблице, баланс соотношения Th1/Th2 смещён в сторону активности Th1 в большей степени при сочетании коклюша с острыми респираторными инфекциями.

Сравнителная характеристика цитокинового профиля иммунного ответа в зависимости от вариантов течения представлена на рисунке 54.

Коклюш - Коклюш Коклюш - ОРВИ моноинфекция микоплазм. инф.

ИФН- ИФН- ИФН- на 2 – 5 неделе на 3 – 5 неделе на 2 – 5 неделе ФНО- инд. ФНО- инд. ФНО- инд.

на 2 – 5 неделе на 2 – 5 неделе на 3 – 4 неделе ФНО- спонт. ФНО- спонт. ФНО- спонт.

на 2 – 4 неделе на 2 – 5 неделе на 3 – 4 неделе ИЛ-2 ИЛ-2 ИЛ- на 2 – 3 неделе на 2 – 3 неделе на 3 – 4 неделе ИЛ-6 инд. ИЛ-6 инд. ИЛ-6 инд.

на 2 неделе на 3 – 5 неделе на 3 – 4 неделе ИЛ-6 спонт. ИЛ-6 спонт. ИЛ-6 спонт.

на 2 неделе на 3 – 4 неделе на 3 – 4 неделе ИЛ-8 инд. ИЛ-8 инд. ИЛ-8 инд.

на 2 – 4 неделе на 3 – 5 неделе на 3 – 4 неделе ИЛ-8 спонт. ИЛ-8 спонт. ИЛ-8 спонт.

норм. на 2 – 5 неделе на 3 – 4 неделе на 2 – 4 неделе ИЛ-17 ИЛ-17 ИЛ- норм. ИЛ-4 ИЛ-4 ИЛ- на 2 – 3 неделе на 2 – 3 неделе на 2 – 3 неделе ИЛ-10 инд. ИЛ-10 инд. ИЛ-10 инд.

на 3 – 4 неделе на 3 – 5 неделе на 3 – 4 неделе ИЛ-10 спонт. ИЛ-10 спонт. ИЛ-10 спонт.

на 3 – 4 неделе на 3 – 5 неделе на 3 – 4 неделе Рисунок 54. Сравнительная характеристика цитокинового профиля имунного ответа у больных коклюшем при различных вариантах течения Таким образом, цитокиновая регуляция при коклюше имеет фазовый характер. Иммунный ответ при всех вариантах течения характеризуется активной продукцией противовоспалительных цитокинов – ИЛ-4 и ИЛ-10 со 2-3-й недели заболевания коклюшем, что обеспечивает Th-2 – зависимую регуляцию иммунного ответа с ранних сроков болезни. У непривитых детей, впервые встретившихся с коклюшной инфекцией, баланс Th-1 в Th-2 вначале смещён в сторону Th-1, что характерно для первичного ответа на инфекцию, но при коклюше, этот период кратковременный. Следовательно, высокий уровень продукции противовоспалительных цитокинов на ранних сроках заболевания (на 2-3 неделе болезни) может служить маркёром благоприятного течения инфекции.

Особенностью цитокинового дисбаланса при коклюше является низкая индуцированная продукция провоспалитльных цитокинов (ИФН-, ФНО-, ИЛ-8, ИЛ-6). Снижение продукции ИФН- лимфоцитами, начиная с ранних сроков болезни, является основной особенностью функционирования цитокиновой сети при всех вариантах течения коклюша, коррелирует с тяжестью течения инфекции. В группе больных коклюшем в сочетании с респираторным микоплазмозом, для которых были характерны наименьшие показатели содержания ИФН- в крови, чаще выявляется повышенное содержание IgE, что создаёт условия для развития гиперергии в бронхолёгочной системе, способствуя затягиванию выздоровления. Таким образом, низкий уровень продукции ИФН- является важным прогностическим маркёром неблагоприятного течения коклюша.

Сравнительный клинико-иммунологический анализ позволил также установить, что повышенные цифры ФНО-, ИЛ-8, ИЛ-6 могут являться маркёрами сочетанного течения коклюша с другими инфекционными заболеваниями, а ИЛ-2 и ИЛ-17 – осложнённого течения коклюшной инфекции.

Характер иммунного ответа при коклюше, определяемый соотношением Th1/Th2, зависит от вариантов течения инфекции. Смещение его в сторону активности Th1 обусловлено активацией провоспалительных цитокинов у больных сочетанным течением, в большей степени при сочетании коклюша с острыми респираторными инфекциями.

Важным результатом исследований является выявление закономерности: особенности продукции лимфоцитами провоспалительных цитокинов определялись, прежде всего, сопутствующими инфекциями, а противовоспалительных – вакцинальным анамнезом.

Итак, наши исследования показали, что иммунопатологические процессы при коклюше носят разносторонний характер в зависимости от ряда факторов. Выявлена несостоятельность специфического гуморального ответа у детей раннего возраста. Нарушения в клеточном звене иммунного ответа в большей степени определялись вариантами течения коклюша – как моноинфекция или микстинфекции различной этиологии. Установлена зависимость характера цитокинового профиля от возраста больных, сроков болезни, тяжести инфекции, вакцинального статуса, вариантов течения (моноинфекции, сочетания с ОРВИ, респираторным микоплазмозом) Выявление в результате тщательного клинико-иммунологического сопоставления определённых параметров, как иммунологических маркёров благоприятного и неблагоприятного течения коклюша, позволяет прогнозировать течение коклюшной инфекции у детей и обосновать адекватную иммунонаправленную терапию.

Глава 7. Эффективность современных лабораторных методов диагностики коклюша 7.1. Оценка диагностической ценности метода ИФА Недостаточная эффективность используемых методов лабораторной диагностики коклюша диктует необходимость расширения спектра средств верификации этой инфекции. Наиболее широко применяемым методом диагностики инфекционных заболеваний в современных условиях является метод иммуноферментного анализа (ИФА). Нами проведён анализ диагностической ценности метода ИФА у больных коклюшем, который предусматривает выявление антител различных изотипов (IgM,IgA,IgG) к коклюшному токсину и филаментозному гемагглютинину. Всего обследовано 279 детей, среди которых 114 были в возрасте до 1 года, 165 – старше 1 года. В группе детей старше 1 года больные 1-3 лет составили 37,0±3.6% (61 ребёнок), 4-6 лет – 28,4±3,5% (47 детей), 7-12 лет – 34,5±3,7% (57 детей). При анализе прививочного анамнеза установлено, что среди больных в возрасте до 1 года преобладали дети, непривитые против коклюша, составившие 87,7±3,1%, а среди детей старше 1 года привитые дети составили большинство (72,7±3,5%).

В результате проведённых исследований установлено, что использование метода ИФА в целом позволило подтвердить диагноз коклюша у 74,3±2,6% больных. Причём наши исследования показали, что путём выявления диагностических уровней антител класса М диагноз коклюша установлен у 5,7±1,8% больных, IgМ и IgG – 9,7±2,2%, сочетанием IgМ, IgG и IgА- у 16,6±2,8%, Ig A и IgG –у 20,5±3,0%, только IgG -21,7±2,9% (рис. 55). При проведении сравнительного анализа диагностической ценности метода ИФА у детей до и старше 1 года установлено, что в группе детей в возрасте до года выявлен значительный удельный вес серонегативных детей, составивших 46,1±6,2%. В то время как у детей старшего возраста удельный вес таких детей не превышал 6,0±2,6% (p0,001) (рис. 56). Установлено, что у детей до 1 года значительно реже выявлялись Анализ выявления различных классов антител у больных коклюшем при обследовании методом ИФА 5,7% Выявление различных классов антител у больных коклюшем до 1 года при 9,7% 25,7% обследовании методом ИФА 4,6% 7,7% 20,6% 7,7% 46,1% 21,7% 16,6% IgM IgM M и IgG 33,8% IgG и IgG IgA IgM и IgG и IgA IgG IgG IgA Отрицательный G результат й т Рисунок 55 Выявление различных классов антител у больных коклюшем при обследовании методом ИФА Выявление различных классов антител у больных коклюшем старше 1 года при обследовании методом ИФА 6,0% 8,5% Выявление различных классов антител у больных коклюшем до 1 года при 9,4% 19,6% обследовании методом ИФА 4,6% 7,7% 27,4% 7,7% 29,1% 46,1% IgM IgM и IgG IgA и IgG IgM и IgG и IgA IgG 33,8% отрицательный результат Рисунок 56. Выявление различных классов антител у больных коклюшем различного возраста при обследовании методом ИФА иммуноглобулины класса М – у 4,6±2,6% против 20,8±3,9% у детей старшего возраста (p0,001). У детей раннего возраста диагноз коклюша преимущественно устанавливался на основании выявления антител класса G, которые с одинаковой частотой ( у 7,7±3,3%) выявлялись в сочетании с IgМ и I gА, а у 33,8±5.9% обнаружены только IgG. В группе больных старше 1 года значительно чаще наблюдались больные с диагностическими титрами IgG и IgА в ассоциации, составивших 27,4±4,3%, а также сочетанием 3-х классов иммуноглобулинов (М,G,А) (у 29.1±4,3%).

Далее нами проведён анализ частоты выявления антител различных классов у непривитых детей различного возраста. Результаты показали, что при обследовании на 2-й неделе заболевания коклюшем диагностически значимые уровни IgМ среди детей до 1 года были выявлены у 6,7±6,5% против 20,0±17,9% у детей 1-3 лет и 50,0±15,3% 4-6 лет(p0,05) (рис. 57). При обследовании детей на 3 й неделе болезни отмечается нарастание титра антител этого класса во всех возрастных группах, кроме детей до 1 года. Так, обнаружение диагностических титров иммуноглобулинов класса М позволило подтвердить клинический диагноз у 50,0±25,0% больных коклюшем 1-3 лет и 66,7±27,2% 4-6 лет и у всех детей 7- лет. Наряду с этим в эти сроки обследования у значительного числа детей были выявлены антитела класса IgG выше порогового уровняа во всех возрастных группах. Удельный вес таких больных среди детей до 1 года составил 57,1±9,4%.

В отличие от больных других возрастных групп, у 25,0±16,0 % детей 1-3лет отмечалась сероконверсия антител класса Ig А. На 4-й неделе от начала заболевания диагностически значимые цифры иммуноглобулинов этого класса выявляли у всех детей 4-6 и 7-14 лет, у 12,5±8,3% и 25,0±15,3% больных в возрасте до 1 года и 1-3 лет соответственно. Наряду с этим отмечалось дальнейшее увеличение удельного веса детей с сероконверсией IgМ, причём, в наибольшей степени, у детей более старшего возраста. Обнаружение IgG в диагностических титрах позволило подтвердить диагноз коклюша в эти сроки исследования у большинства детей в зависимости от возраста (у 50,0±25,0% больных до 1года, 100,0% 90,0% 80,0% 75,0% 75,0% 75,0% 70,0% 66,7% до 1 года 57,1% 60,0% 1 - 3 года 50,0% 50,0% 50,0% 50,0% 50,0% 50,0% 50,0% 50,0% 4 - 6 лет 40,0% 33,3% 7 - 14 лет 30,0% 25,0% 25,0% 25,0% 20,0% 20,0% 12,5% 10,0% 6,7% 6,2% 4,8% 0,0% 0,0% неделя неделя неделя неделя неделя неделя неделя неделя неделя неделя неделя неделя 2-я 3-я 4-я 5-я 2-я 3-я 4-я 5-я 2-я 3-я 4-я 5-я M G A Рисунок 57. Частота выявления диагностически значимого уровня антител при коклюше у непривитых детей в зависимости от возраста в разные сроки болезни(%) 75,0±15,3% - 1-3 лет и у всех пациентов более старшего возраста). На 5-й неделе заболевания коклюшем увеличивается удельный вес больных с сероконверсией антител класса Ig А, в том числе и среди детей до 1года (у 50,0±25,0%). Диагноз коклюша у детей устанавливается также на основании выявления диагностически значимых цифр IgG у всех детей.

Наиболее сложной проблемой остаётся лабораторное подтверждение коклюша у привитых детей против коклюша. Как показывает практичесий опыт, особые трудности вызывает интерпретация результатов серологического исследования. В связи с этим был проведён анализ диагностической ценности метода ИФА среди привитых детей различного возраста в зависимости от сроков обследования. Установлено, что при обследовании на всех сроках заболевания коклюшем удельный вес больных с диагностически значимыми уровнями антител класса IgG был высоким во всех возрастных группах детей, что свидетельствовало о вторичном типе иммунного ответа (рис. 58). Вместе с тем были выявлены различия в частоте выявления других изотипов иммуноглобулинов. Так, при обследовании детей в возрасте 1-3 лет на 2-й неделе от начала заболевания диагноз был подтверждён выявлением иммуноглобулинов IgМ у 33,3±19,2%, IgG – у100%, IgА - 50,0±20,4%. На 3-й неделе исследования отмечается увеличение удельного веса детей с диагностическими титрами IgМ и IgА, достигая 57,1±18,7% и 85,7±13,2% соответственно. При обследовании на 4-й неделе болезни происходит уменьшение доли детей с диагностическими цифрами иммуноглобулинов класса А до 33,3±19,2%, а антитела изотипа IgМ выявлялись у 66,7±19,2% детей. При обследовании детей 4-6лет и 7-14 лет установлено, что иммуноглобулины классов М и А выявлялись также чаще при обследовании на 3-4 неделях болезни, составляя 60,0±21,9% - 60,0±21,9% у детей 4-6 лет 50,0±20,4% - 45,5±14,4% -7-14 лет. В дальнейшем, и при обследовании детей на более поздних сроках заболевания коклюшем, как показали наши исследования, в отличие от детей 1-3 лет, в этой группе больных удельный вес больных с диагностически значимыми показателями иммуноглобулинов класса А оставался высоким.

100,0% 90,0% 85,7% 83,3% 83,3% 80,0% 80,0% 80,0% 75,0% 75,0% 75,0% 71,4% 66,7% 70,0% 63,6% 60,0% 60,0% 57,1% 60,0% 1 - 3 года 50,0% 50,0% 50,0% 4 - 6 лет 45,5% 40,0% 7 - 14 лет 40,0% 33,3% 33,3% 33,3% 33,3% 28,6% 30,0% 25,0% 25,0% 25,0% 20,0% 10,0% 0,0% 2-я неделя 3-я неделя 4-я неделя 5-я неделя 2-я неделя 3-я неделя 4-я неделя 5-я неделя 2-я неделя 3-я неделя 4-я неделя 5-я неделя M G A Рисунок 58. Частота выявления диагностически значимого уровня антител при коклюше у привитых детей в зависимости от возраста в разные сроки болезни (%) Так, если при обследовании на 3-й неделе в группе детей 4-6 лет это имело место у 40,0±10,0 %,7-14 лет –у 100%, то при обследовании на 4--й неделе удельный вес таких детей составлял 80,0±17,8%(p0,05) и 83,3±15,2% соответственно. Важно подчеркнуть, что и на 5 неделе заболевания коклюшем выявление иммуноглобулинов класса А позволяло подтвердить диагноз коклюша у 75,0 ±21,6% детей 4-6 лет, 63,6±11,0% - 7-14 лет.

В целом, диагноз коклюша у привитых детей был подтверждён выявлением диагностических титров только иммуноглобулинов класса G у29,2±4,2%, ассоциации Ig G и IgM – у 10,0±2,7 %, IgG и IgА –у 34,2±4,3 %, IgG, IgM и IgА - 26,6±4,0.

Таким образом, изучение частоты выявления различных классов иммуноглобулинов выявил различную диагностическую ценность метода ИФА в зависимости от сроков заболевания коклюшем, возраста больных и вакцинального анамнеза. Наши исследования показали недостаточную эффективность этого метода для диагностики коклюша у детей в возрасте до 1 года, обусловленную особенностью антителогенеза у этих больных а именно низкой продукцией иммуноглобулинов класса М. Метод ИФА может быть широко использован для диагностики коклюша у детей других возрастных групп, при обследовании которых выявляются диагностические уровни антител Ig М, начиная со 2-й недели, с нарастанием на 3-4-й неделях болезни, наряду с выявлением антител других классов – А и G. Несомненным преимуществом метода является возможность его использования для диагностики коклюша у привитых. Анализ динамики появления диагностических титров антител различных классов у привитых детей выявил значительный удельный вес больных как с сероконверсией Ig G, так и иммуноглобулинов А, причём и на поздних сроках болезни. Это позволяет утверждать, что выявление специфических IgА может служить важным серологическим критерием диагностики коклюша у привитых детей различного возраста, особенно старших возрастных групп.

7.2. Эффективность нового молекулярно-генетический экспресс-метод выявления возбудителя коклюша – ЛАМП Молекулярно-генетические методы является наиболее перспективными средствами верификации коклюша на современном этапе. Успешное применение нового метода ускоренной диагностики, разработанного на основе новой молекулярно – генетической амплификационной технологии – loop-mediated isothermal amplification (LAMP), для выявления значительного количества микроорганизмов послужило основанием для использования его и у больных коклюшем. Этот метод позволяет выявлять возбудителя заболевания в течение 9-10 часов от начала исследования непосредственно в клиническом материале от больного без этапа выделения «чистой» культуры.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.