авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

«Федеральное бюджетное учреждение науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в ...»

-- [ Страница 5 ] --

Изучение эффективности нового метода проведено совместно с микробиологическим отделом ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора. Параллельно с обследованием молекулярно-генетическим методом проводилось обследование традиционным культуральным методом, бактериологическим.

Всего под наблюдением было 86 больных в возрасте от 1 месяца до лет, которые были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (основную) включены больные коклюшем (53 ребёнка), во 2-ю (контрольную группу) – дети с другими заболеваниями (ОРВИ, пневмонии, бронхиты, ангины, инфекционный мононуклеоз), 33 ребёнка. Основная и группа контроля были сопоставимы по возрасту больных (табл.44). Так, детей в возрасте до 1 года в основной группе было 36(67,9±6,4%), в группе сравнения – 21 (63,6±8,3%), 1-6 лет – 13 (24,8±5,9%) и 9 (27,3±7,7%), старшего возраста, 7-14 лет - (7,5±3,6%) и 3 (9,1±5,0%) соответственно (p0,05) Таблица Распределение больных в зависимости от возраста Основная группа Группа сравнения Достовернос Возраст ть различий абс. абс.

%±m %±m Р число число До 1 года 36 67,9 ± 6,4 21 63,6 ± 8,3 0, 1 - 6 лет 13 24,8 ± 5,9 9 27,3 ± 7,7 0, 7 - 14 лет 4 7,5 ± 3,6 3 9,1 ± 5,0 0, Всего 53 100 33 100 0, Соотношение клинических форм болезни среди больных коклюшем выглядело следующим образом: тяжёлые формы составили 13,2±4,6% среднетяжёлые – 72,0±6,2%, лёгкие – 14,2±4,8%.

Пациенты были обследованы в различные сроки от начала заболевания:

4 (7,5±3,6%) – на первой неделе, 16 (30,2±6,3%) – на второй неделе, (44,5±6,8%) – на третьей неделе, 8 (15,1%) – на четвёртой и 3 (5,7±3,2%) – на пятой неделе болезни. Как следует из приведённых данных, основная масса больных была обследована на 2-3 неделе болезни.

Результаты исследования позволили установить, что у 35 больных коклюшем (66±6,5%) клинический диагноз был подтверждён методом LAMP, у 10 больных (18,9±5,4%) - LAMP - и бактериологическим методами (рис. 59). У 2 больных (в 3,8±2,6% случаев) диагноз подтверждён только бактериологическим методом и у 6 больных (в 11,3±4,3% случаев) клинический диагноз не был подтверждён ни одним из используемых методов. При сопоставлении LAMP-варианта и бактериологического метода показано, что из 53 больных коклюшем у 45 клинический диагноз «коклюш»

был подтверждён методом LAMP, т.е. процент совпадений клинического диагноза и результатов разработанного метода составил 84,9±4,9%. В то время как бактериологическое подтверждение клинического диагноза «коклюш» было лишь в 12 случаях, что составило 22,7±5,7% (р0,001).

11,3% 3,8% 18,9% 66,0% Клиника Клиника Клиника Клиника LAMP - вариант LAMP – вариант Бактериология Бактериология Рисунок 59. Сравнительная эффективность нового метода диагностики коклюша – LAMP-варианта Изучена эффективность разработанного метода LAMP-варианта выявления возбудителя коклюша при различных формах клинического течения заболевания. Наши исследования не выявили зависимость частоты положительных проб от тяжести болезни: удельный вес положительных результатов исследования как при тяжёлой, так и при лёгкой форме болезни был одинаковым и составлял 87.5±11,6% и 83,3±15,2% соответственно. В то же время выявлено влияние возраста на частоту обнаружения ДНК возбудителя. Среди больных коклюшем в возрасте до 1 года ДНК обнаружена в 88,4±6,2% случаев, а среди детей старше 1 года – в 60, ±12,6%, отрицательных проб было в 11,5±6,2% и 40,0±12.65 случаях соответственно (р0,05), что было связано с поздними сроками обследования.

С целью определения специфичности разработанного метода была обследована контрольная группа - 33 ребёнка. Исследование клинических образцов, полученных от этих больных в разработанном LAMP-варианте показало, что у всех обследованных были отрицательные результаты, как и при бактериологическом обследовании. Это свидетельствовало о специфичности разработанного метода диагностики.

Таким образом, новый разработанный прямой и ускоренный молекулярно-генетический метод диагностики коклюша, основанный на изотермальной амплификацмонной технологии, ЛАМП-вариант, является эффективным методом диагностики коклюша. Проведённые клинические испытания разработанного метода показали его высокую специфичность (100%), высокую диагностическую эффективнось по сравнению с бактериологическим, характеризующимся длительностью выдачи ответа и низким подтверждением диагнозов. Применение разработанного LAMP варианта является особенно актуальным при обследовании детей до 1 года, детей с коклюшем в сочетании с другими инфекционными заболеваниями и в очагах коклюша, особенно в детских специализированных учреждениях, для быстрого подтверждения или опровержения клинического диагноза «коклюш».

Глава 8. Эффективность комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) в терапии у больных коклюшем В настоящее время среди лечебных средств, применяемых при коклюше, по-прежнему отсутствуют специфические противококлюшные иммуноглобулины, в связи с чем нами было предпринято изучение эффективности комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) при лечении коклюша у детей. Препарат, приготовленный из пула донорской крови, содержит широкий спектр антител, причём не только к патогенам кишечной группы, но также к респираторным патогенам, в том числе и к возбудителю коклюша. Это позволило предполагать, что применение КИПа у больных коклюшем может оказывать специфическое антитоксическое действие, а также воздействие на сопутствующую инфекционную патологию и препятствовать нарушению кишечной микрофлоры.

Исследования проводились в 2-х группах детей. I-я группа (основная) состояла из 40 детей, которым КИП был включён в комплексную терапию коклюша. Во II-ю группу (группа сравнения) вошли 34 больных коклюшем, получавшие базисную терапию. Как I-я, так и II-я группа были разделены на 2 подгруппы. У детей 1.1 группы коклюш протекал как моноинфекция у (65,0±7,5%), в 1.2. группе коклюшу сопутствовала ОРВИ у 9 детей (22,5±6,6%), респираторная микоплазменная инфекция имела место у 5 детей (12,5±5,2%). Сходное соотношение отмечалось и в группе сравнения (2.1 и 2.2). Коклюш как моноинфекция протекал у 20 детей (58,8±8,4%), в сочетании с ОРВИ - у 6 (17,6±6,5%), с респираторной микоплазменной инфекцией - у 8 (23,5±7,2%).

Возрастное распределение в основной группе выглядело следующим:

образом: детей 0-3 месяцев было 18 (45,0±7,8%), 4-6 месяцев – 7 (17,5±6,0%), 7-12 месяцев – 8 (20,0±6,3%), 1-3 лет – 7 (17,5±6,0%). Группу сравнения была сопоставима по возрастному составу с основной группой (табл. 45).

Таблица Распределение больных по возрасту Возрастные Основная группа Группа сравнения Достоверность n-40 n- группы различий Абс. %±m Абс. %±m Р число число 0 – 3 мес 18 45,0±7,8 13 38,2±8,3 p0, 4 – 6 мес 7 17,5±6,7 6 17,6±6,5 p0, 7 – 12 мес 8 20,0±6,3 9 26,5±7,6 p0, 1 – 3 года 7 17,5±6,7 6 17,6±6,5 p0, В основной группе коклюш был подтверждён бактериологическим методом у 2 (5,0±3,4%) детей, методом ПЦР – у 14 (35,0±7,5%), методом ИФА у - 24 (60,0±7,7%) детей. В группе сравнения удельный вес детей, у которых диагноз коклюша был верифицирован с помощью выделения возбудителя составил 8,8±4,9% (3 детей), обнаружения генома коклюшного микроба методом ПЦР – у 64,2±8,2% (22 детей), ИФА -26,4±7,6% (9 детей).

Основная и группа сравнения были репрезентативны между собой не только по возрасту больных, но и по тяжести заболевания, частоте выявления неблагоприятного преморбидного фона, срокам заболевания (табл. 46).

Таблица Сравнительная характеристика больных Основная группа Группа сравнения Достовер n-40 n-34 ность Сравниваемые различий показатели Абс. Абс. Р %±m %±m число число Клини- тяжелая 2 5,0±3,4 1 2,9±2,8 p0, ческие Средне 36 90,0±4,7 30 88,2±5,6 p0, формы тяжелая легкая 2 5,0±3,4 3 8,8±4,8 p0, Сроки 2-я неделя 8 20,0±6,3 6 17,6±4,8 p0, начала 3-я неделя 25 62,5±7,6 24 70,5±6,3 p0, терапи 4-я неделя 7 17,5±6,0 4 11,7±5,5 p0, Отягощенный 9 22,5±6,6 7 20,6±6,9 p0, преморбидный фон Так, распределение клинических форм в основной группе было следующим: тяжёлые формы коклюша диагностированы у 2 (5,0±3,4%) детей, среднетяжёлые - у 36 ( 90,0±4,7%), лёгкие -у 2-х (5,0±3,4%), а в группе сравнения у 1 (2,9±2,8%), 30 (88,2±5,6%) и 3 (8,8±4,8%) соответственно.

В качестве отягощающих факторов, обусловивших неблагоприятный преморбидный фон в сравниваемых группах (у 22,5±6,6% и 20,6±6,9% соответственно), наиболее часто диагностировались различные поражения ЦНС (у 20,0±6,3% и 17,6±4,8%), отягощённый аллергоанамнез (у 17,5±6,0% и 11,7±5,5%), значительно реже - морфо-функциональная незрелость, тимомегалия.

Анализ прививочного анамнеза показал, что как в основной группе, так и в группе сравнения, вакцинацированных согласно календарю прививок детей не было. Незаконченную вакцинацию имели 8 детей в группе сравнения, которые отнесены к неиммунным.

Все больные коклюшем, в комплексе терапии которых использовали КИП, были госпитализированы в стационар в периоде спазматического кашля. В зависимости от сроков заболевания препарат был назначен на 2-й неделе от начала болезни у 8 (20,0±6,3%) больным, на 3-й - 25 (62,5±7,6%), на 4-й – 7 (17,5±6,0%).

КИП назначали перорально по 1 флакону 1-2 раз в день курсом на дней. Лечение начиналось с первых суток пребывания в стационаре вне зависимости от формы тяжести коклюшной инфекции. Лечение комплексным иммуноглобулиновым препаратом проводили на фоне общепринятой симптоматической терапии (противокашлевых препаратов синекода, фенобарбитала, муколитических средств) и препаратов, восстанавливающих бронхолёгочную проходимость. В группе сравнения детям назначалась базисная терапия в том же объёме.

Сравнительная оценка эффективности комплексного иммуноглобулинового препарата проводилась на основании следующих критериев: 1) изменение характера кашля с сокращением количества и длительности приступов, 2) исчезновение цианоза лица во время приступов кашля, 3) уменьшение явлений гипоксии, 4) улучшение самочувствия, аппетита и нормализация сна. Сопоставление результатов лечения в группе детей, получавших и неполучавших КИП, показало его эффективность по основным указанным параметрам сравнения. Лечебный эффект КИПа определялся, прежде всего, урежением числа приступов кашля, приобретал более продуктивный характер, исчезали цианоз лица (губ, носогубного треугольника) при кашле, реже отмечалась рвота. Клинический анализ динамики характера кашля в основной группе показал, что сокращение количества приступов к 4-5 дню применения КИПа отмечалось у большинства детей (27 (87,5±5,2%). При сравнительной оценке эффективности применения КИПа у детей в зависимости от сроков назначения установлено, что после применения КИП наблюдалось уменьшение частоты приступов кашля в 2,4 раза в случае его использования на 2-й неделе болезни и 2,1раза - на 3-й неделе (табл. 47).

Таблица Характер кашля у детей на фоне приёма КИПа в зависимости от сроков назначения Сроки болезни Частота приступов кашля Достоверность различий, До приёма КИП После приёма Р КИП 2 неделя, п-8 20,6 ±3,8 8,6±2,8 P0, 3 неделя, п-25 20,5 ±5,4 9,7±1,2 P0, 4 неделя, п-7 11,0±3,8 9,0±2,9 P0, Назначение препарата в более поздние сроки заболевания коклюшем не давало выраженного терапевтического эффекта.

В таблице 48 представлен сравнительный анализ продолжительности основных симптомов коклюша. Если в основной группе приступы кашля с частотой более 25 раз в сутки сохранялись в течении 2,7±0,2 дней, то в группе сравнения – 4,3±0,2 дней (р0,001), а приступы с частотой 15-25 раз в сутки – 8,4±0,3 и 10,2±0,4 дней соответственно (р0,01). Существенным результатом применения КИПа явилось сокращение средней длительности пребывания больных коклюшем в стационаре. Так, если у детей. получавших КИП, она составила 7,6±0,4 к/дня, то в группе сравнения – 9,7±0,7 к/дней (р0,05).

Таблица Продолжительность основных клинических симптомов коклюша Клинические Продолжительность симптомов в симптомы днях (M ± m) Основная группа Группа Достоверн.

сравнения различий Р Нарушение 4,3±0,2 7,8±1,3 P0, самочувствия Цианоз лица при каш- 4,0±1,8 7,8±0,4 P0, ле Частота приступов 25 раз 2,7±0,2 4,3±0.2 P0, 15-25 раз 8,4±0,3 10,2±0,4 p0, Рвота 2,5±0,9 4,5±0,5 p0, Снижение аппетита 4,3±0,2 6,1±0,9 p0, Средняя длительность 7,6±0,4 9,7±0,7 p0, пребывания в стационаре Как было указано выше, из основной группы и из группы сравнения были выделены больные, у которых коклюш протекал в сочетании с острыми респираторными и микоплазменной инфекцией. Бронхолёгочные осложнения (бронхиты) развивались только в случае микстинфекции с ОРВИ: у 4 больных в каждой группе. В целом обращало на себя внимание более благоприятное течение сопутствующих респиратороных инфекций у детей, получавших в терапии КИП.

Хорошо известно, что у значительного числа больных коклюшем раннего возраста наблюдаются диспептические нарушения (срыгивания, явления метеоризма, изменение характера стула). Как показали наши исследования, в группе детей, получавших КИП, такие явления не наблюдались. В группе сравнения у 6 (24,0±8,5%) больных в возрасте 0- месяцев отмечался жидкий стул.

В ряде случаев (у 3 детей) при назначении КИПа в начале периода спазматического кашля отмечался выраженный эффект от применения препарата.

Клиническим примером может служить история болезни ребёнка К.,1 месяца, находившегося с диагнозом: коклюш, среднетяжёлая форма с 23.11.12 по 28.11.12г.

При сборе анамнеза жизни установлено, что ребёнок от 1-й беременности, 1-х родов, протекавших с угрозой прерывания беременности. Роды на 40-й неделе, ребёнок родился с массой тела 3660г., длиной 52 см., закричал сразу. Находился на грудном вскармливании, в весе прибавлял достаточно. Ранее не болел.

Из анамнеза заболевания известно, что ребёнок заболел 13.11.12г., когда появился редкий кашель без повышения температуры и катаральных явлений. С 17.11.12г кашель приобрёл приступообразный характер с гиперемией лица. С 18.11. назначены флемоксин солютаб, лазолван, но кашель усиливался. К 23.11. приступы продолжительные, с багровением лица и цианозом носогубного треугольника. Машиной скорой помощи госпитализирован в ИКБ №1.

При поступлении в стационар состояние расценено как средней тяжести. Ребёнок вялый, аппетит снижен. Кашель до 20 раз в сутки, приступообразный, с багровением лица, кратковременным цианозом губ. Приступы кашля продолжительные. Объективно:

кожные покровы чистые. В лёгких пуэрильное дыхание. Сердечные тоны ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Стул и диурез в норме. Назначено лечение: КИП по 1 дозе 2 раза курсом на 5 дней, микстура с эуфиллином и иодистым калием, фенобарбитал, кислородотерапия.

На фоне проводимой терапии состояние ребёнка улучшалось: приступы кашля к 3 у дню лечения стали короче, с 4-го дня частота не превышала 9 раз в сутки. Наряду с этим улучшалось самочувствие ребёнка: появился аппетит, стал активнее. На 6-е сутки с момента поступления в стационар ребёнок выписан домой.

Данные обследования: ПЦР на коклюш от 24.11.– выделен геном B.pertussis, результаты исследования методом ИФА от 23.11. - IgM – не выявл., IgG -6 ЕД/мл, IgA- 0, от 28.11. - IgM –не выявл, IgG-19 ЕД/мл, IgA-7 ЕД/мл. Общ.ан крови от 24.11. лейк.

40х109/л, гемогл- 116 г/л, СОЭ-4,, п/я-3,с/я -22, л-71, м-4, от 28.11. – Лейк. 27,3 х109/л,, гемогл- 116 г/л, СОЭ-7, п/я-1, с/я – 22, л-67, м-8, ан. мочи без патологии.

Вышеприведённая история болезни демонстрирует, что назначение КИПа на 2-й неделе болезни способствовало быстрой регрессии симптомов коклюша.

У 5 (12,5±5,2%) больных коклюшем существенной регрессии клинической симптоматики на фоне терапии комплексным иммуноглобулиновым препаратом не отмечалось, что было связано с более поздним началом лечения (4-я неделя от начала болезни).

Исследования уровня лейкоцитоза достоверной разницы в показателях числа лейкоцитов до применения КИП и после не выявили.

Включение КИПа в комплекс терапии коклюша оказало положительное влияние на выработку специфических антител. Результаты серологического исследования в динамике, через 7 дней (у 25 детей) свидетельствовали, что на фоне применения этого препарата отмечалось нарастание титров антител IgG, у 18 (72,0±9,0%) детей. Сероконверсия иммуноглобулинов класса А, выявленная у 5 (20,0±8,0%), класса М - у 2 (8,0±5,4%), была обусловлена, скорее всего, естественным приростом антител этих изотипов в ходе инфекционного процесса. Сравнительный анализ антительного ответа с группой сравнения не проведён в связи с отсутствием достаточного объёма контрольных обследований в динамике после выписки больных из стационара.

Большое значение имело выявление нежелательных явлений от проводимой терапии. Ежедневное клиническое наблюдение и лабораторные исследования в динамике заболевания не выявили отрицательного влияния КИПа на организм детей. Достоинством препарата является и хорошая переносимость. При обследовании больных на содержание суммарного количества IgE в сыворотке крови до и после лечения комплексным иммуноглобулиновым препаратаом лишь у 1 ребёнка выявлены повышенные цифры IgE. В данном случае имело место наслоение гриппа и аденовирусной инфекции на течение коклюша.

Таким образом, проведенное исследование выявило принципиально новое использование препарата КИП и доказало, что пероральное применение КИП, содержащего антитела к коклюшному токсину и филаментозному гемагглютинину, способно оказать положительное влияние на течение коклюша у детей раннего возраста, особенно при назначении в ранние сроки болезни.

Заключение Коклюш по-прежнему сохраняет свою актуальность в детской инфекционной патологии. Особую значимость в проблеме коклюша имеют исследования, направленные на анализ причин, способствующих развитию тяжёлых и осложнённых форм при этой инфекции.

работы являлись оптимизация диагностики, терапии,.Целью разработка прогностических критериев неблагоприятного течения коклюша у детей на основании изучения клинико-иммунологических особенностей и факторов, способствующих развитию тяжёлых форм, осложнений и летальных исходов В соответствии с целью работы изучение особенностей коклюша у детей проведено среди больных, госпитализированных в специализированное отделение ИКБ №1 г. Москвы в период 2001-2012 гг. (гл. врач д.м.н., проф.

Малышев Н.А.). Объём клинических наблюдений составляет 1427 детей, больных коклюшем.

Диагноз коклюша устанавливался на основании клинико эпидемиологических и лабораторных данных. Многолетний опыт работы с больными коклюшем позволил усовершенствовать классификацию с учётом современных особенностей этой инфекции. Не изменяя подходы и принципы классификации коклюша, был предложен вариант, который в отличие от предыдущих, систематизирует степень тяжести болезни, осложнения, связанные как с проявлением самой коклюшной инфекции, так и с присоединением других заболеваний.

Многолетние клинические наблюдения за больными коклюшем показали, что возраст детей является одним из основных факторов, влияющих на тяжесть течения инфекции. Так, тяжёлые и среднетяжёлые формы заболевания в последние годы (2008-2012 гг.) по-прежнему чаще всего регистрировались среди детей в возрасте до 1 года, их наблюдали в 16,2±3,7% - 22,7±3,1% и 61,3±5,4 % - 76,8±4,2% случаев, соответственно.

Лёгкие формы заболевания переносили лишь 7,1±2,6% – 19,0±5,2% больных, госпитализированных в стационар. Среди детей 1-3 лет удельный вес тяжёлых форм коклюша не превышал 1,5±1,5% - 11,1±6,0%, среднетяжёлые формы болезни составляли 61,3±8,4% - 88,1±3,9%. В группе детей 4-6 лет поводом для госпитализации для большинства больных служили среднетяжёлые формы коклюша, имевшие место у 40,0±21,9 –85,7±9,4%, в лёгкой форме заболевание протекало у 14,3±9,4 – 60,0±21,9% больных.

Среди детей более старшего возраста (7-14 лет) среднетяжёлые и лёгкие формы болезни были диагностированы практически с одинаковой частотой, составляя 37,0±9,3% - 61,9±7,6 % и 38,1±8,8% - 63,0±9,3% соответственно, что совпадает с данными других исследователей (Бабаченко И.В., 2005;

Панасенко Л.М.,2005;

Тимченко В.Н.,2007;

Кокорева С.П.,2013) В своих клинических наблюдениях в связи с преобладанием тяжёлых и среднетяжёлых форм коклюша среди детей раннего возраста большое внимание уделялось изучению особенностей коклюша именно в этой возрастной группе. Проведённые исследования показали, что начиная с конца 90-х – начала 2000-х годов имело место увеличение регистрации тяжёлых форм коклюша среди госпитализированных детей в возрасте 1- месяцев, составивших 45,6±4,1 – 46,5±5,9% против 25,8±3,9 – 35,2±6,5% в предшествовавшие годы.

С целью выявления возрастных особенностей коклюша в современных условиях нами проведён сравнительный анализ симптоматики различных периодов заболевания коклюша у детей разного возраста, госпитализированных в «коклюшное» отделение в 2008 - 2012 гг. и 1990-е годы Детальный анализ симптоматики особенностей коклюша у детей раннего возраста проведён у 517 и 487 больных до 1 года в наблюдаемые нами периоды, среди которых детей 0-3 месяцев было 212 (41,0±2,2%) и (45,4±2,3%), 4-6 месяцев – 160 (30,9±2,0%) и 129 (26,5±2,0%), 9-12 месяцев – 145 (28,0±2,0%) и 137 (28,1±2,0%) соответственно.

Клинический анализ показал, что начало заболевания, как и в прежние годы, было подострым. Для продромального периода у детей раннего возраста по-прежнему были характерны его укорочение и слабая выраженность симптомов, свойственных для этого периода заболевания коклюшем. Самочувствие больных в продромальном периоде коклюша в большинстве случаев не нарушалось (у 82,9±2,0% и 92,0±6,4%). Заболевание начиналось с кашля преимущественно на фоне нормальной температуры – у 85,4±1,9% и 78,8±2,7% больных, в 2000-е и 90-е гг. соответственно.

Катаральный синдром был представлен в виде лёгкого ринита, умеренной гиперемии ротоглотки и наблюдался только у детей. Интенсивность нарастания, изменения характера кашля была различна в зависимости от тяжести заболевания. Обращало на себя внимание сокращение этого периода до 3-4 дней в последние годы более чем у 1/3 детей (34,0±2,5% против 28,0±2,1% в 1990-е, р 0,05 ), до 7 дней (у 60,3±2,6% против 38,2±2,3%, р 0,001). Клинические наблюдения, проводимые в последние годы, ещё раз подтвердили, что для тяжёлой формы коклюша было характерно укорочение продромального периода до 3-4 дней (у 84,4±5,1% больных против 38,8±3,5% при среднетяжёлой и 27,8±7,5% лёгкой форме болезни) (р0,001).

Изучение симптомокомплекса спазматического периода выявило, что удельный вес детей с приступами кашля более 25 раз в сутки был выше в 2000-е годы (37,1±2,5% против 20,1±4,8% в 1990-е) (р0,01). У половины больных частота приступов достигала 16-25 раз в сутки. При этом наши клинические наблюдения в последние годы показали, что удельный вес детей с наибольшей частотой приступов кашля (выше 25 раз) был значительно выше в группе больных 0-3 месяцев, составляя 31,2±3,9% против 12,3±3,3% и 10,5±2,8% у больных 4-6 и 9-12 месяцев (р0,001). Выраженность и характер приступов кашля отличались в зависимости от возраста детей. У большинства детей в возрасте до года они были затяжными, сопровождались цианозом лица, у части детей – нарушением ритма дыхания (апноэ). Цианоз лица при кашле среди детей 1-3 месяцев наблюдался значительно чаще, чем у больных 4-6 и 7-12 месяцев, у 71,0±3.8% против 34,1±4,7% и 28,4±4.2% соответственно (p0.001). Обращало на себя внимание увеличение удельного веса больных с приступами кашля, сопровождаемыми цианозом в последние годы (у 55,1±2,6% против 41,7±4,4%) в 90-е (р0,01). Как и в прежние годы, апноэ наиболее часто наблюдались у детей 0-3 месяцев ( у 81,6±2,7 % против 15,8±2,9 % у больных 4-6 месяцев и 2,6 ±1,3% 7-12 месяцев, р0,001). Почти у 1/3 больных (29,7±7,7 %) с тяжёлыми приступами кашля был выявлен отягощённый преморбидный фон: морфо-функциональная незрелость, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность.

Наиболее неблагоприятное течение тяжёлых форм коклюша у детей раннего возраста было обусловлено развитием энцефалопатий. Согласно клиническим наблюдениям в последние годы, энцефалические расстройства развивались значительно чаще, у 5,3±1,7% больных, в то время как в 1990-е годы их удельный вес не превышал 1,4-2,2±04%. При этом необходимо отметить, что это угрожающее жизни больных коклюшем осложнение по прежнему наблюдалось чаще у детей в возрасте 1-3 месяцев (у 14,5±2,9 %), значительно реже – у больных 4-6 - 7-12 месяцев (у 3,3±1,8 и 2,2±1,1% соответственно) (р0,001) Бронхолёгочные изменения у детей первого года жизни при неосложнённом течении коклюша ограничивались явлениями вздутия лёгких. Ателектазы, как правило, выявлялись при рентгенологическом обследовании только у больных с тяжёлыми формами заболевания коклюшем. Удельный вес детей с этим осложнением со стороны бронхолёгочной системы в последние годы невысокий, составлял 0,8±0,7% 1,4±0,6%.

Изучение гематологических изменений также проведено в сравнительном аспекте. В результате было установлено, что число лейкоцитов и лимфоцитов у непривитых детей до 1 года к концу 2000 годов наросла. Если в целом лейкоцитоз в 1990-е годы имел место у 73,6±2,7% детей, то в 2000-е - у 87,9±2,7% (р0,001). При этом относительное содержание лимфоцитов в крови было повышено в 90-е годы у 75,4±2,8% детей, а в 2000-е – у 81,6±3,3%. Уровень лейкоцитоза был сопоставим с тяжестью течения болезни. Чем тяжелее протекало заболевание, тем более были выражены гематологические сдвиги. Так, среди больных в возрасте от до 3 месяцев удельный вес детей с гиперлейкоцитозом выше 40 х 109/л при тяжёлой форме коклюша в 4,7 раза был выше, чем при среднетяжёлых формах, составляя 27,7±5,5% и 5,0±5,5 % соответственно (р0,001)(табл. 5).

При этом обращает на себя внимание, что в 1990-е годы доля таких детей при тяжёлой форме заболевания была значительно меньше, составляя 11,7±3,7%, а при среднетяжёлых формах больных с таким уровнем лейкоцитоза в наших наблюдениях не было.

Течение коклюша у детей старше года также имело свои особенности.

Анализ клинических проявлений коклюша в этой возрастной группе проведён, как и у детей раннего возраста, в сравнении с клинической симптоматикой больных, наблюдавшихся в 90-е годы (у 267 и 232 детей соответственно). Согласно данным прививочного анамнеза, значительная часть детей старшего возраста была привита против коклюша, составляя 84,5±2,0% и 72,7±2,9% соответственно.

Влияние возраста, прежде всего, выражалось в большей длительности продромального периода по сравнению с детьми в возрасте до 1 года. Так, в 2000-е годы у большинства детей, 68,8±2,8% против 48,5±7,8% в 90-е годы, длительность продромального периода составляла 7-14 дней. Клиническая симптоматика продромального периода у детей старше 1 года была более ярко выражена. Так, кашель, в отличие от детей раннего возраста, имел отчётливую динамику нарастания, носил упорный характер и в конце продромального периода концентрировался в вечерние и ночные часы.

Сравнительный анализ частоты приступов кашля в зависимости от наблюдаемых нами периодов не выявил достоверной разницы. Характерной особенностью приступов кашля для детей школьного возраста была их яркая эмоциональная окраска. Репризы, рассматриваемые в прежние годы как обязательный синдром типичного коклюша у детей старше 1 года, в настоящее время наблюдаются у 58,0±3,0% заболевших. Во всех случаях кашель сопровождался гиперемией лица. Небольшая отечность лица и, особенно век, в старшей возрастной группе обнаруживалась, согласно наблюдениям в последние годы реже, у 33,8±2,9% больных против 53,8±7,6% в 1990-е годы (р0,05). Патологические проявления со стороны органов дыхания ограничивались симптомами вздутия легких (у 89,1±9,1%).

Аускультация у ряда детей позволяла выявить жесткое дыхание (30,0±2,8%), а хрипы, как правило, не выслушивались. У 96,4± 1,2% детей старше года в отличие детей раннего возраста уровень лейкоцитоза находился в пределах 10,0 –16,0 х 109/л.

Следовательно, проведённые нами исследования показали, что коклюш в современных условиях сохраняет свои основные клинические черты, характер и выраженность которых определялись возрастом детей.

Изменение иммунной реактивности больных коклюшем детей способствует частому развитию у них микстинфекции, что прежде всего, обуславливает осложнённое негладкое течение заболевания [Торопова И.О.,2003;

Бабаченко И.В., 2004;

Ярв Н.Э., 2007;

Versteegh F.G.,2006].

Острые респираторные вирусные инфекции являются наиболее частыми из сопутствующих коклюшу инфекционных заболеваний, удельный вес таких больных составил 40,8±4,4% до 73,9±3,2%. Представленный в работе анализ особенностей сочетанного течения коклюша и ОРВИ различной этиологии базируется на данных о 473 больных коклюшем детей, среди которых (54,3±2,3%) были в возрасте до 1 года, 112 (23,7±2,0%) – 1-3 лет, (8,2±1,3%) – 4-6 лет, 65 (13,7±1,6%) – 7-14 лет. Частота ассоциации коклюша с острыми вирусными инфекциями была велика как у детей младшего, так и старшего возраста.

При изучении влияния острых респираторных вирусных инфекций у больных коклюшем нами установлено, что если дети старшего возраста в большинстве случаев поступали в стационар уже с сочетанным течением коклюша и ОРВИ, то среди детей раннего возраста значительно чаще мы наблюдали случаи внутрибольничного заражения вирусными инфекциями.

Внутрибольничное наслоение вирусных инфекций в последние годы наблюдалось реже - у 20,0±1,8% детей.

Анализ влияния различных респираторных вирусных инфекций, проведённый нами, в отличие от других исследователей, в сравнительном аспекте, показал, что в зависимости от этиологии ОРВИ клиника коклюша менялась в соответствии с клиникой, свойственной данной инфекции.

Наиболее неблагоприятное влияние на течение коклюша оказывали грипп и РС-вирусная инфекция, а общим признаком для всех вариантов микстинфекции коклюша с ОРВИ является нарастание частоты и тяжести приступообразного кашля, усиление гипоксии, затягивание выздоровления, частое развитие бронхолёгочных осложнений.

Многолетний клинический опыт показал, что именно острые респираторные вирусные инфекции играют существенную роль в развитии бронхолёгочных осложнений у больных коклюшем. При коклюше, протекающем как моноинфекция, они развивались в единичных случаях и были обусловлены активацией эндогенной бактериальной флоры. Как показали наши клинические обобщения, удельный вес таких больных составлял 0,8±0,5%, в то время как при сочетании коклюша с вирусными инфекциями частота пневмоний варьировала в пределах от 7,9±3,3% - 26,7±4,4%. В целом, удельный вес бронхолёгочных осложнений среди госпитализированных больных за последние годы составлял 8,8-19,8%, причём бронхиты развивались у 4,8±1,9% – 15,9±3,0% детей, пневмонии – 2,9±0,8% - 4,6±1,7%.

Наши клинические наблюдения показали, что в последние годы увеличилось число больных коклюшем в ассоциации с респираторным микоплазмозом. Так, если в 2008–2009гг. в группе детей с микстинфекциями, госпитализированных в стационар, они составляли 5,6±2,2% – 8,5±2,7%, то в 2010 - 2012 гг. их доля увеличилась до 14,0±2,6% – 32,4±3,8% (р0,001).

Анализ особенностей сочетанного течения коклюша и респираторного микоплазмоза проведён нами на примере 108 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет. Среди них больных до 1 года было 31 (28,7±4,4%), 1-3 лет – (23,1±4,1%), 4-6 лет -14 (13,0±9,2%), 7-12 лет – 38 (35,2±4,6%). Анализ особенностей сочетанного течения коклюша и микоплазменной инфекции представлял трудности, т.к. у 41,8±4,7% больных ассоциировалась сочетанием с острыми респираторными вирусными инфекциями. Так, наслоение РС-вирусной инфекции отмечалось у 17,6±3,7% детей, парагриппа – у 14,3±3,6%, сочетание РС-инфекции и парагриппа – у 5,5±2,2%, гриппа и аденовирусного заболевания – у 2,2±1,4%. В единичных случаях наблюдалась ассоциация коклюша и респираторного микоплазмоза с хламидийной инфекцией. У 63 детей (58,2±4,7%) коклюш протекал в сочетании только с респираторным микоплазмозом. С целью исключения влияния сопутствующих вирусных инфекций детальный анализ особенностей сочетанного течения коклюша с респираторным микоплазмозом был проведён именно в этой группе. Тщательный клинический анализ впервые позволил выявить, что клинические варианты течения заболевания были различными в зависимости от возраста детей. Так, у 50,0% детей в возрасте до 1 года имело место развитие бронхита. У 28,5±12,0% детей в этой возрастной группе наблюдались пневмонии, а у остальных респираторный микоплазмоз ограничивался поражением верхних дыхательных путей, явлениями назофарингита. В отличие от детей раннего возраста, среди детей 1-3 лет чаще наблюдалось поражение верхних дыхательных путей, имевшее место у 53,8±13,8% больных (р0,05), лишь у 30,7±12,8% диагностированы бронхиты, у 15,4±10,0% - пневмонии.

Сочетание респираторного микоплазмоза и коклюшной инфекции среди детей старшего возраста характеризовалось значительным удельным весом больных также с поражением верхних дыхательных путей, наблюдавшихся у 80,6±6,6% больных, бронхиты имели место у 13,9±5,8 %,пневмонии - у 5,6±3,8% детей. Было установлено, что при сочетании коклюша с респираторным микоплазмозом с бронхолегочным поражением отмечалось доминирование клиники микоплазменной инфекции, что затрудняло своевременную диагностику коклюша у этих больных. Показатели периферической крови у больных коклюшем при сочетании с респираторным микоплазмозом в случаях развития бронхолёгочных изменений также менялись в пользу сопутствующей инфекции: характерный для коклюшной инфекции лейкоцитоз сменялся лейкопенией у 21,8±2,7%, а у 78,2±2,7% больных показатели лейкоцитоза не соответствовали тяжести течения коклюша, отмечалась тенденция к снижению. У 14,3±7,6% детей был выявлен незначительный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле. У значительного числа больных (61,1±6,1%) отмечено увеличение СОЭ, более выраженное в группе больных с пневмонией. При проведении сравнительного анализа клинических форм установлено, что удельный вес среднетяжёлых форм болезни при ассоциации коклюша с респираторным микоплазмозом был выше, составляя 80,6±3,8% против 59,6±5,7% при моноинфекциях (р0,05).

Нами убедительно показано, что у детей раннего возраста существенное прогностическое значение имеет сочетание коклюша с ЦВМИ.

Изучение влияния цитомегаловирусной инфекции на клинические проявления коклюша и его исходы было проведено у 122 детей, госпитализированных в стационар с диагнозом «коклюш». Анализ возрастной структуры показал, что преобладали больные в возрасте 0- месяцев – 104 ребёнка (85,2±3,2%). Для выявления частоты инфицирования матерей ЦМВИ было предпринято обследование детей и матерей, находившихся по уходу за детьми. Серологические исследования выявили высокие диагностические титры IgG к цитомегаловирусу во всех случаях как у детей, так и у матерей, а антитела класса IgM – у 30,0±14,5% детей. У детей (44,3±4,5%) активная стадия цитомегаловирусной инфекции наряду с серологическим методом была подтверждёна обнаружением антигена ЦМВ в крови.

Сравнительный анализ клинических форм показал, что частота тяжёлых форм болезни была значительно выше в группе больных с микстинфекцией, чем с моноинфекцией (41,8±4,5% против 25,0±4,8%) (р0,05). Это свидетельствовало о существенном влиянии цитомегаловирусной инфекции на течение коклюша. В группе детей с сочетанной инфекцией достоверно чаще отмечался упорный цианоз лица во время приступа кашля (45,2±4,5% и 13,6±5,2% соответственно, р0,001).

Апноэ в группе детей с микстинфекцией также наблюдались значительно чаще (у 75,0±3,9% против 38,2±7,3%, р0,001). Обращала на себя внимание и большая частота энцефалических расстройств в этой группе – у 26,2±4,0 % против 4,5±3,1% (р0,001). Следовательно, при сочетанном течении коклюша и ЦМВИ чаще регистрировались симптомы, характеризующие тяжесть течения коклюшной инфекции. У 40,5±4,4 % течение сочетанной инфекции сопровождалось гепатомегелией, а у 26,2±4,0% - гепатоспленомегалией.

Увеличение размеров печени у большинства детей было умеренным, сопровождалось незначительным повышением трансаминаз и значительным повышением гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП) (у79,2±3,2%).

Наслоение ОРВИ наблюдалось также чаще в группе больных с микстинфекцией, чем с моноинфекцией (в 60,7±5,3% и 46,4%±2,9% случаев соответственно, р0,05). Сочетание с ЦМВИ повлияло на развитие бронхолёгочных осложнений, особенно пневмоний. Так, если среди больных с моноинфекцией пневмонии развивались у 3,8±2,1% детей, то при ассоциации коклюша с ЦМВИ - у 23,7±6,9% (р0,001), ателектазы - у 2,2±1,1% и 15,8±5,9%, соответственно(р0,05).

Наши наблюдения позволили выявить неблагоприятную роль цитомегаловирусной инфекции в в исходах коклюша у детей раннего возраста. Анализ этиологической структуры летальных исходов при коклюше у детей показал, что ЦМВИ была ведущей причиной смерти во всех случаях за последние 10 лет.

Большое влияние на течение коклюша у детей оказывают биологические свойства возбудителя этой инфекции. Особое внимание в последние годы уделяется изменениям генетических свойств коклюшного микроба, в связи с чем нами было предпринято изучение влияния генотипических свойств возбудителя на особенности течения коклюша.

Анализ касается 83 детей, больных коклюшем, среди которых преобладали:

дети в возрасте до 1 года (77,5± 5,7%).

Генотипические свойства штаммов B. pertussis, выделенных от больных коклюшем, были изучены с помощью двух схем генотипирования модификациях мультилокусного секвенирования ДНК – MAST1 и MAST2.

MAST1 генотип идентифицировали путем изучения аллельных комбинаций фрагментов трех генов prn-ptxP-tcfA: гена prn, кодирующего основной адгезин возбудителя коклюша – белок пертактин;

промоторная ptxP область коклюшного токсина, влияющая на интенсивность и количество продукции основного фактора патогенности возбудителя – коклюшного токсина;

гена tcfA, кодирующего уникальный фактор патогенности возбудителя - фактор колонизации трахеи. MAST2 генотип идентифицировали путем изучения аллельных комбинаций также фрагментов трех генов ptxP-fim3-prn:

промоторная ptxP область коклюшного токсина;

гена fim3, кодирующего фимбриальный Fim3 белок, и гена prn, кодирующего белок пертактин.

Выявление особенностей структуры этих генов связано с тем, что в последние годы отмечается увеличение функциональной значимости детерминант патогенности, кодируемых ими. Так, значимые изменения, произошедшие в промоторной ptxP области, приводят к увеличенной продукции коклюшного токсина;

а в генах детерминант адгезии и колонизации - prn, fim3 и tcfA произошли не только множественные, но и функционально значимые мутационные изменения, оказывающие влияние на прикрепление возбудителя к поверхности чувствительного эпителия и запуск инфекционного процесса.

В результате клинико-микробиологических сопоставлений впервые установлено, что коклюш, вызванный генотипом 932 MAST1 протекал значительно чаще в тяжёлой форме - у 87,5±4,9%% против 12,5±4,9% среднетяжёлых форм (p0,001). В группе детей, у которых были идентифицированы генотипы MAST2, оказалось, что у всех детей при коклюше, вызванном 319-м генотипом, заболевание протекало в тяжёлой форме В то же время среди детей, у которых идентифицирован генотип 312, преобладали среднетяжёлые формы заболевания, составившие 60,0±7,2%.

Не меньший интерес представляли данные о характере различных проявлений коклюша в зависимости от генотипических свойств коклюшного микроба. В результате клинического анализа симптоматики продромального периода достоверных различий не выявлено.

Тщательный анализ симптоматики периода спазматического кашля проведённый в 2 группах детей, с тяжёлой и среднетяжёлой формой коклюша, дал нам возможность установить факт того, что в группе детей, у которых коклюшная инфекция была вызывана генотипами 932 MAST 1 и и 329 МАSТ 2, отмечены наиболее выраженные клинические проявления, характеризующие тяжесть течения инфекции.

Важным разделом нашей работы были клинико-морфологические сопоставления. Коклюш относится к числу инфекционных болезней, при которых полную патологоанатомическую картину собственно коклюша представить трудно, поскольку летальность, как правило, была обусловлена присоединившимися осложнениями. Единства мнений о специфичности лёгочных[ поражений при коклюше у отечественных и зарубежных учёных не было. В работе представлен анализ летальных исходов у 26 больных коклюшем, умерших в ИКБ №1 в период с 1982 по 2012 годы. Важно подчеркнуть, что в структуре причин летальности коклюш как моноинфекция составлял 7,7±5,2%. Патоморфологические поражения при этом ограничивались органами дыхания и головным мозгом. Многообразные изменения обнаруживались в лёгких, которые были аналогичны описанным ранее другими исследователями (D.Rospischill). Наиболее характерными являлись проявления функциональных расстройств, обусловленных повторяющимся спазматическим состоянием дыхательных путей – острая эмфизема, ателектазы, спастическое состояние бронхов. Другие изменения по сути своей являлись воспалительными – продуктивное воспаление в перибронхиальной, периваскулярной и интерстициальной ткани.

Основную роль в танатогенезе играл отёк мозга гипоксического генеза.

В мозговых оболочках и веществе головного мозга наблюдались циркуляторные нарушения – гиперемия, отёк, стазы и кровоизлияния. Как следствие гемодинамических нарушений были некробиотические изменения нервных клеток, их гибель с последующей глиальной реакцией. У детей первых месяцев жизни в случае незрелости структур головного мозга причиной смерти явилось нарушение центральной регуляции дыхания под влиянием токсинов возбудителя коклюша.

Решающее значение в исходах коклюша имеет осложнённое течение, вызванное наслоением ОРВИ с последующим развитием пневмоний или реактивация цитомегаловирусной инфекции. Особенно следует подчеркнуть роль цитомегаловирусной инфекции в летальных исходах при коклюше.

Трудность интерпретации танатогенеза при ЦМВИ, особенно в случаях сочетания с ЦМВИ с другими инфекционными заболеваниями, нередко приводит к занижению этой инфекции как причину смерти. Общим для всех случаев летальности являлись значительные изменения в тимусе, характеризовавшиеся как акцидентальная инволюция тимуса IV-V степени, что свидетельствуют о состоянии иммуносупрессии.

Коклюш относится к заболеваниям, в патогенезе которого большое значение имеют иммунологические нарушения. В течение длительного времени считалось, что в основе изменений в иммунной системе, так называемой «коклюшной анергии» лежат, прежде всего, нарушения в клеточном звене иммунитета [Николаенко В.Н.,1989;

Паеасенко Л.М., 2005;

Тимченко В.Н., 2007;

Бабаченко И.В.]. Нами впервые проведён сравнительный анализ содержания основных субпопуляций лимфоцитов в зависимости от вариантов течения коклюша, сроков обследования и возраста детей. Проведённые исследования совпали с результатами других исследователей и показали, что для больных коклюшем характерен низкий уровень Т-хелперов (CD3+CD4+) [Тимченко В.Н.,2005, Бабаченко И.В.,2006]. Эти изменения выявлялись на различных сроках заболевания коклюшем при всех вариантах течения инфекции, чаще у детей старшего возраста. Характерным признаком дисбаланса в клеточном звене у детей как раннего, так и старшего возраста, явилось значительное снижение содержания NK-клеток, что наблюдается уже в ранние сроки заболевания коклюшем. Наиболее выраженное снижение NK-клеток наблюдалось у детей раннего возраста, особенно при сочетании коклюша с респираторным микоплазмозом, при обследовании как на 2-й, так и на 3-4-й неделях болезни.

Установлена корреляционная связь при сопоставлении тяжести течения болезни с содержанием NK-клеток, что позволяет использовать этот иммунологический параметр как маркёр неблагоприятного течения коклюша.

Сравнительный анализ субпопуляционной структуры лимфоцитов в зависимости от клинических форм выявил более выраженные нарушения в клеточном звене иммунной системы при среднетяжёлой и тяжёлой форме коклюша. Различный характер изменений в клеточном звене иммунитета у больных коклюшем в зависимости от различных факторов (возраста детей, сопутствующих инфекций, сроков болезни) обосновывает дифференцированный подход к коррекции нарушений в этом звене иммунной системы.

Оценка специфического гуморального ответа при коклюше основывалась на изучении особенностей продукции антител различных классов у больных коклюшем в различные сроки болезни в зависимости от возраста, вакцинального анамнеза. Особый интерес представлял гуморальный ответ среди детей в возрасте до 1 года. С этой целью проведён сравнительный анализ динамики продукции разных изотипов антител в различных возрастных группах: 0-3, 4-6 и 7-12 месяцев. Установлено, что при обследовании на ранних сроках заболевания у детей 0-3 и 4-6 месяцев уровень продукции иммуноглобулинов класса М был значительно ниже, чем у больных 7-12 месяцев составляя 1,10,4 и 1,5 0,1 ЕД/мл против 9,1 3, ЕД/мл соответственно (р0,5) Сравнительный анализ средней концентрации иммуноглобулинов класса Ig M показал, что у непривитых детей на 2-3-й неделях болезни обследования эти показатели были выше, чем у привитых, составляя 75,018,2 ЕД/мл против 8,52,8 ЕД/мл на 2-й (р0,001), а на 3-й 147,660,0 против 42,214,3 ЕД/мл (р0,01), соответственно. Существенно отличался характер продукции антител класса Ig G в зависимости от вакцинального анамнеза. Характеризовалось это тем, что у привитых средняя концентрация этих антител была значительно выше, чем у непривитых с незначительными колебаниями показателей в различные сроки болезни (360,1±33,4 – 375,2±25,1 ЕД/мл).

В течение последних лет в центре внимания клиницистов остаются исследования, посвящённые изучению особенностей цитокинового профиля, определяющего характер иммунного ответа при различных инфекциях. В литературе в настоящее время имеются единичные работы, касающиеся отдельных цитокинов при коклюше у детей (Панасенко Л.М.,2005;

Бабаченко И.В.,2007;

Котелева С.И.,2010].

Анализ особенностей цитокинового профиля проведён нами у больных коклюшем в возрасте от 1 месяца до 14 лет в зависимости от различных факторов: возраста детей, сроков болезни, сопутствующих инфекций, вакцинального статуса. Установлено, что иммунный ответ при коклюше при всех вариантах течения характеризуется активной продукцией противовоспалительных цитокинов – ИЛ-4 и ИЛ-10 со 2-3-й недели заболевания коклюшем, что обеспечивает Th-2 – зависимую регуляцию иммунного ответа с ранних сроков болезни. Наши исследования показали, что ИЛ-10 нельзя рассматривать лишь как противовоспалительный цитокин в прямом смысле этого слова. Он является цитокином, активно участвующим в осуществлении иммунного ответа по Тh-2-му типу, что важно для определённой группы инфекций, где наибольшее значение имеет гуморальный ответ, антитоксический, как при коклюше. Этапы развития нужного иммунологического сценария ведут к выздоровлению. При коклюше это - регуляция Тh-2-го и Тh-1-типами иммунного ответа с ранних сроков заболевания.

Результаты исследований показали, что наиболее характерной особенностью цитокинового дисбаланса при коклюше является низкая индуцированная продукция провоспалитльных цитокинов (ИФН-, ФНО-, ИЛ-8, ИЛ-6). В результате проведённых нами впервые клинико иммунологических сопоставлений установлено, что для всех вариантов течения коклюша особенно характерным было низкое содеожание ИФН-, в большей степени, при сочетании коклюша с респираторным микоплазмозом.

Низкий уровень продукции ИФН- напрямую коррелировал с тяжестью течения инфекции, а также с возрастом больных. Впервые показано, что в группе больных коклюшем с наименьшими показателеми содержания ИФН в крови было выявлено повышенное содержание IgE, создающее условия для развития гиперергии в бронхолёгочной системе, затягивания выздоровления.

Сравнительный клинико-иммунологический анализ особенностей выработки других провоспалительных цитокинов позволил показать, что повышенные цифры ФНО-, ИЛ-8, ИЛ-6 косвенно могут свидетельствовать о сочетании коклюша с другими инфекционными заболеваниями, а ИЛ-2 и ИЛ 17 – об осложнённом течении коклюшной инфекции. Проведённые нами исследования впервые показали, что особенности продукции лимфоцитами провоспалительных цитокинов у больных коклюшем определялись, прежде всего, сопутствующими инфекциями, а противовоспалительных – вакцинальным статусом. Важным результатом клинико-иммунологических сопоставлений явилось и выявление определённых цитокинов, как иммунологических маркёров благоприятного и неблагоприятного течения коклюша у детей. Так, выявление повышенной продукции противовоспалительных цитокинов на ранних сроках заболевания (на 2- неделе болезни) может свидетельствовать о благоприятном течении инфекции. Низкий уровень продукции ИФН-, основного цитокина, определяющего характер соотношения Th1/Th2, является важным прогностическим неблагоприятного течения коклюша.

Актуальной проблемой педиатрии остаётся своевременная диагностика коклюшной инфекции. В последние годы прослеживается тенденция к возрастанию интереса к лабораторной диагностики коклюша. Причиной этому является, с одной стороны, увеличение заболеваемости детей старшего возраста и соответственно этому рост маломанифестных форм болезни, требующих лабораторного подтверждения, с другой – большое число микстинфекций коклюша с респираторными вирусными и бактериальными заболеваниями, которые усложняют клиническую диагностику коклюша.

«Золотым стандартом» лабораторного подтверждения диагноза коклюша является выделение и идентификация возбудителя. Однако, бактериологический метод имеет существенные недостатки, прежде всего, низкую высеваемость микроорганизмов рода Bordetella. Большое значение имеют и сроки выдачи результатов анализа, через 7-10 дней. В стационаре для больных коклюшем (ИКБ №1 г.Москвы) подтверждение клинического диагноза коклюша с помощью бактериологического метода в 2010-2012 годы находилось в пределах 15,5-21,1%.


Одним из наиболее перспективных, широко применяемых методов диагностики инфекционных заболеваний является метод иммуноферментного анализа (ИФА). Нами проведён анализ диагностической ценности метода ИФА у больных коклюшем, который предусматривает выявление антител различных изотипов (IgM, IgA,IgG) к коклюшному токсину и филаментозному гемагглютинину. Всего обследовано 279 детей, из которых 114 были в возрасте до 1 года, 165 – старше 1 года. Использование метода ИФА позволило подтвердить диагноз коклюша у 74,3±2,6% больных.

Причём наши исследования показали, что путём выявления диагностических уровней антител класса М диагноз коклюша установлен у 5,7±1,8% больных, IgМ и IgG – 9,7±2,2%, сочетанием IgМ, IgG и IgА- у 16,6±2,8%, Ig A и IgG –у 20,5±3,0%, только IgG -21,7±2,9%. При проведении сравнительного анализа диагностической ценности метода ИФА у детей до и старше 1 года установлено, что в группе детей в возрасте до 1 года выявлен значительный удельный вес серонегативных детей, составивших 46,1±6,2%. В то время как у детей старшего возраста удельный вес таких детей не превышал 6,0±2,6% (p0,001). Установлено, что у детей до 1 года значительно реже выявлялись иммуноглобулины класса М – у 4,6±2,6% против 20,8±3,9% у детей старшего возраста (p0,001).У детей раннего возраста диагноз коклюша преимущественно устанавливался на основании выявления антител класса G, которые с одинаковой частотой ( у 7,7±3,3%) выявлялись в сочетании с IgМ и I gА, а у 33,8±5,9% обнаружены только IgG. В группе больных старше 1 года значительно чаще наблюдались больные с диагностическими титрами IgG и IgА в ассоциации, составивших 27,4±4,3%, а также сочетанием 3-х классов иммуноглобулинов (М,G,А)(у 29.1±4,3%).

Особенные трудности в практической медицине представляет диагностика коклюша у привитых детей. Анализ динамики появления диагностических титров антител различных классов у привитых детей выявил значительный удельный вес больных как с сероконверсией Ig G, так и иммуноглобулинов класса А, причём и на поздних сроках болезни. Диагноз коклюша у привитых детей в целом был подтверждён выявлением диагностических титров только иммуноглобулинов класса G у29,2 ±4,2%, ассоциации Ig G и IgM – у 10,0±2,7 %, IgG и IgА –у 34,2 ±4,3 %, Ig G, IgM и IgА -26,6±4,0.

Следовательно, наши исследования показали недостаточную эффективность метода ИФА для диагностики коклюша у детей в возрасте до 1 года, обусловленную особенностью антителогенеза у этих больных, а именно низкой продукцией иммуноглобулинов класса М. Однако метод ИФА успешно может применён для подтверждения диагноза у детей старше года, как привитых, так и не привитых против коклюша.

Неудовлетворённость в эффективности традиционных диагностических методов обосновал поиск новых средств, позволяющих верифицировать диагноз коклюша в более ранние сроки заболевания. В современных условиях наиболее перспективными является молекулярно-генетические методы диагностики коклюша. Успешное применение нового метода ускоренной диагностики, разработанного на основе новой молекулярно – генетической амплификационной технологии – loop-mediated isothermal amplification (LAMP) для выявления значительного количества микроорганизмов послужило основанием для использования его и у больных коклюшем. Всего под наблюдением было 86 больных в возрасте от 1 месяца до 14 лет, которые были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (основную) включены больные коклюшем (53 ребёнка), во 2-ю (группу сравнения) – дети с другими заболеваниями (ОРВИ, пневмонии, бронхиты и др. - 33 ребёнка).

Параллельно с обследованием молекулярно-генетическим методом ЛАМП, модифицированным в нашем институте, проводилось обследование традиционным методом, бактериологическим. Результаты исследования позволили установить, что у 35 больных коклюшем (66±6,5%) клинический диагноз был подтверждён методом LAMP, у 10 больных (18,9±5,4%) - LAMP и бактериологическим методами. У 2 больных (в 3,8±2,6% случаев) диагноз подтверждён только бактериологическим методом и у 6 больных (в 11,3±4,3% случаев) клинический диагноз не был подтверждён ни одним из используемых методов. Проведённые клинические испытания разработанного метода показали его высокую специфичность (100%), высокую диагностическую эффективность. Применение разработанного LAMP-варианта представляет особую ценность для обследовании детей до 1 года, микстинфекций.

Фармакотерапия при коклюшной инфекции остаётся важной проблемой до настоящего времени. Как нами показано выше, современные подходы к лечению коклюша у детей должны основываться на чётких представлениях об иммунопатогенезе этой инфекции. Выявленные нами отклонения параметров иммунного гомеостаза у больных коклюшем обосновали необходимость расширения арсенала средств специфической терапии засчёт раннего подключения в лечение комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП). Препарат, приготовленный из пула донорской крови, содержит широкий спектр антител, причём не только к патогенам кишечной группы, но также к респираторным патогенам, в том числе и к возбудителю коклюша. Это позволило нам предполагать, что применение КИПа у больных коклюшем может оказывать как специфическое антитоксическое действие, так и воздействие на сопутствующую инфекционную патологию Сопоставление результатов лечения в группе детей, получавших и не получавших КИП, показало его эффективность по основным параметрам сравнения. Лечебный эффект раннего подключения в терапию КИПа определялся, прежде всего, тем, что приступы кашеля у больных коклюшем постепенно становились реже, приобретая более продуктивный характер. Исчезали цианоз лица (губ, носогубного треугольника) при кашле, реже отмечалась рвота. Существенным результатом применения КИПа явилось сокращение средней длительности пребывания больных коклюшем в стационаре, что уменьшало риск наслоения острых респираторных вирусных инфекций. Так, если у детей.

получавших КИП, она составила 7,6±0,4 к/дня, то в группе сравнения – 9,7±0,7 к/дней (р0,05). Включение КИПа в комплекс терапии коклюша оказало положительное влияние на выработку специфических антител.

Результаты серологического исследования в динамике, через 7 дней (у детей) свидетельствовали, что на фоне применения этого препарата отмечалось нарастание титров антител, преимущественно IgG, у (72,0±9,0%) детей. Большое значение имело отсутствие нежелательных явлений от проводимой терапии.

Таким образом, проведенные исследования выявили особенности клиники коклюша на современном этапе, показали значение различных факторов, способствующих тяжёлому и осложнённому течению болезни, определили роль наиболее часто встречающихся сочетанных инфекций в течении и исходах коклюша.

Разносторонний характер патологических изменений в иммунной системе у больных коклюшем в зависимости от различных факторов позволил обосновать дифференцированный подход к их оценке как предикторов неблагоприятного течения инфекции, с адекватной коррекцией в последующем. Наиболее перспективным направлением совершенствования терапии при коклюше по-прежнему остаётся разработка антитоксических методов воздействия на инфекционный процесс.

Широкое использование метода ИФА и внедрение молекулярно генетических методов для верификации коклюшной инфекции позволяют оптимизировать лабораторную диагностику этой инфекции.

Выводы 1. Коклюш в современных условиях сохраняет свои основные характерные черты. Анализ симптомокомплекса инфекции у детей различного возраста позволил выявить наиболее неблагоприятное течение коклюша в возрастной группе детей от 0 до 3 месяцев, среди которых в последние годы отмечается отчётливый рост тяжести болезни, сопровождающийся выраженными дыхательными, а в отдельных случаях неврологическими расстройствами гипоксического генеза (5,3±1,7%).

2. Риск развития тяжёлых и осложнённых форм коклюша определяется возрастом детей, сочетанным течением коклюша с респираторными вирусными, микоплазменной и цитомегаловирусной инфекциями, а также с биологическими свойствами циркулирующих штаммов возбудителя.

3. Острые респираторные вирусные инфекции являются наиболее значимыми из сопутствующих коклюшу инфекционных заболеваний, Удельный вес этих больных колебался от 40,8±4,4% до 73,9±3,2%.

Особенности сочетанного течения коклюша и ОРВИ определяются этиологией вирусных инфекций. Общим признаком для всех вариантов микстинфекции коклюша с ОРВИ является нарастание частоты и тяжести приступообразного кашля, частое развитие бронхолёгочных осложнений, затягивание выздоровления.

4. Ассоциация коклюша и респираторного микоплазмоза наблюдается у 14,0±2,6% - 32,4±3,8% больных. Клинические варианты сочетания коклюша и микоплазменной инфекции отличаются в зависимости от возраста больных. У детей в возрасте до 1 года и 1-3 лет чаще наблюдаются изменения со стороны бронхолёгочной системы, а в старшей возрастной группе сочеианное течение коклюша с респираторным микоплазмозом ограничивается поражением верхних дыхательных путей, явлениями назофарингита.

5. Реактивация цитомегаловирусной инфекции оказывает существенное влияние на тяжесть течения коклюша и исходы коклюша у детей раннего возраста. Ассоциация ЦМВИ с коклюшем у детей первых месяцев жизни характеризуется развитием генерализованных форм с полиорганным поражением, служит основной причиной летального исхода.

6. Генотипические свойства коклюшного микроба являются ключевым фактором, определяющим особенности течения коклюша у детей.

Наиболее тяжёлое течение коклюшной инфекции вызывают генотипы 932 MAST – 1 и 319 и 329 МАSТ 2.

7. Клинико-морфологические сопоставления позволили установить основные причины летальности при коклюше у детей. Коклюш как моноинфекция в структуре летальности за анализируемый период (1982 2012 гг.) составил 7,7±5,2%. Патоморфологические поражения при этом ограничиваются головным мозгом и органами дыхания, Решающее значение в исходах коклюша имеет осложнённое течение, вызванное наслоением ОРВИ, а также сопутствующая ЦМВИ, значимость которой существенно выросла в последние годы.


8. Особенности специфического гуморального ответа при коклюше определяются рядом факторов: сроками болезни, возрастом детей и вакцинальным анамнезом. У детей старше 1 года показатели продукции иммуноглобулинов всех классов значительно выше, чем у детей в возрасте до 1 года. Для детей 1-3 месяцев характерна низкая продукция иммуноглобулинов класса М.

9. Оценка динамики отдельных иммунологических параметров в разные периоды болезни, при различных вариантах течения позволяет выявить маркёры неблагоприятного течения коклюша, прогнозировать затягивание инфекционного процесса и развитие осложнений. Так, значительное снижение NK-клеток, начиная со 2-й недели заболевания, может свидетельствовать о тяжести течения инфекции, повышенная продукция таких провоспалительных цитокинов как ИФН-гамма, ФНО альфа, ИЛ-8, ИЛ-6 в периоде спазматического кашля – о сочетании коклюша с другими инфекционными заболеваниями, ИЛ-2 и ИЛ-17 на 3-4-неделях болезни – об осложнённом течении. В то же время повышенная продукция противовоспалительных цитокинов на ранних сроках заболевания (на 2-3 неделе болезни) является прогностическим маркёром благоприятного течения болезни.

10. Включение метода ИФА в комплекс обследования больных коклюшем позволяет способствует повышению верификации диагноза коклюша как у непривитых, так и у привитых против коклюша детей.

Установлены различия частоты выявления специфических иммуноглобулинов различных классов в зависимости от сроков заболевания, возраста больных, обусловивших различную диагностическую ценность этого метода в зависимости от этих факторов. Анализ динамики появления диагностических титров антител различных классов у привитых детей позволяет утверждать, что выявление специфических IgА наряду с выраженной сероконверсией IgG может служить важным серологическим критерием диагностики коклюша у вакцинированных детей различного возраста.

11. Наиболее перспективным методом лабораторной диагностики коклюша в настоящее время является новый молекулярно-генетический экспресс - метод, основанный на изотермальной амплификационной технологии (ЛАМП-вариант), позволяющий подтвердить клинический диагноз коклюша у 84,9% больных.

12. Включение комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) в комплекс терапии больных коклюшем способствует сокращению частоты и длительности приступообразного кашля.

Практические рекомендации 1. С целью улучшения диагностики и исходов коклюша у детей рекомендуется обследование на маркёры острых респираторных вирусных инфекций, респираторного микоплазмоза, а детей раннего возраста – ЦМВИ.

2. Для повышения эффективности лабораторной диагностики необходимо придерживаться разработанного нами дифференцированного алгоритма обследования больных коклюшем с учетом возраста, вакцинального статуса и сроков заболевания.

• Не привитых детей в ранние сроки болезни целесообразно обследовать бактериологическим методом и ПЦР;

в более поздние сроки (со 2–3 недели) - ПЦР и ИФА;

в периоде ранней реконвалесценции (позднее 5 недели) - ИФА • Привитым детям наряду с обследованием бактериологическим методом и ПЦР в случаях отрицательного результата показано серологическое исследование методом ИФА независимо от сроков болезни в динамике через 2 недели.

• Особое внимание требует интерпретация серологических показателей у детей первых месяцев жизни. С учётом особенностей иммуногенеза в этом возрасте целесообразно проводить обследование парных сывороток крови одновременно у ребёнка и матери.

3. Определение содержания отдельных иммунологических параметров (NK-клеток, цитокинов - ИФН-, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-17) на 2-4 неделях болезни у больных коклюшем позволяет использовать их как дополнительные прогностические маркёры неблагоприятного, осложнённого течения инфекции, а также с целью подбора адекватной иммунотропной терапии.

4. В комплексное лечение больных коклюшем, как моно-, так и с микстинфекцией, целесообразно раннее (не позднее 3-й недели болезни) включение комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП). Рекомендуемая схема терапии : по 1 флакону 2 раза в сутки за 30 минут до еды в течение 5-7 дней.

Список литературы 1. Александрова О.К. Особенности в диагностике и лечении коклюша и дифтерии у детей на догоспитальном этапе [Текст] О.К Александрова, О.В Бевзенко, Л.В. Дубова //Кубанские научные медицинские вести. – 1994. - № 56. – с. 35-36.

2. Александрова О.К. Особенности клиники и лечения дифтерии, коклюша и осложнённых форм ОРЗ у детей в Краснодарском крае [Текст] О.К Александрова, О.В Бевзенко, Л.В. Дубова, А.Р. Лисицина //Кубанские научные медицинские вести. – 1995. - № 56 – с. 12-14..

3. Александрова О.К. Клинико-эпидемиологическая характеристика коклюша у детей Кубани [Текст] О.К Александрова, Т.Н. Перепёлкина, Л.В. Гусакова и др. // Материалы IV Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. – М.,.2012. – с.14.

4. Антонова H.A. Клинико-экспериментальное обоснование терапии гидрокортизоном тяжелых форм коклюша [Текст] H.A. Антонова и др // Вопр. терапии инфекционных болезней у детей. - М., 1990.-С. 152-156.

5. Бабаченко И.В. Современные аспекты коклюша у детей [Текст] И.В.

Бабаченко, Мартынкин А.С., Кузьмина А.И., Тимченко В.Н. // Педиатрия. – 1994. - №3. -с. 66-70.

6. Бабаченко И.В. Особенности эпидемиологии и клиники коклюша в Санкт-Петербурге [Текст] И.В. Бабаченко, Мартынкин А.С., Кузьмина А.И., Тимченко В.Н. // Зддавоохранение Российской Федерации. – 1995.

- №4. - с.31-33.

7. Бабаченко И.В. Особенности коклюша на современном этапе [Текст] И.В. Бабаченко, Кузьмина А.И., Тимченко В.Н. и др. // Актуальные вопросы клиники, патогенеза, профилактики и лечения инфекционных заболеваний у детей. – СПб, СПбПМА. – 1996. – с.194-204.

8. Бабаченко И.В. Клинико-лабораторные особенности коклюшной инфекции у детей в современных условиях [Текст] И.В. Бабаченко //Детские инфекции.- 2006.- Том 5.- N'22. - с.22-26.

9. Бабаченко И.В. Клинико-лабораторные особенности коклюшной инфекцииу детей в современных условиях [Текст]: дисс….д-ра мед.

наук / И.В. Бабаченко – Спб,2007.- 332 с.

10. Бабаченко И.В. Особенности иммунной реактивности детей первого года жизни, больных коклюшем [Текст] И.В. Бабаченко, Н.Э. Ярв, Н.М.Калинина, Н.И.Давыдова //Педиатрия. – 2008. – т.87. - №3. – 62-67.

11. Бабаченко И.В. Клинические особенности сочетанной коклюшно вирусной инфекции у детей [Текст] И.В. Бабаченко, В.Н. Тимченко, И.С.

Подосинников. //Адаптация организма к неблагоприятным условиям среды обитания: сб.научн. тр., СПбПМА. – СПб, 1999. – с.17-18.

12. Бабаченко И.В. Течение коклюша у детей при наслоении ОРВИ [Текст] И.В Бабаченко, В.Н. Тимченко, И.О.Торопова, В.А. Иванькович. // Социальная педиатрия. Проблемы, поиски, решения: сб. научн. тр.

,СПбПМА. – СПб, 2000. – с.241.

13. Бабаченко И.В. Эреспал в комплексной терапии больных коклюшем [Текст] И.В. Бабаченко, В.Н.Тимченко, Т.А. Каплина и др. // Современные технологи диагностики и лечения детей и подростков: сб.

научн. тр. ДИБ №5 им. Н.Ф.Филатова – Вып.1.- СПб., 2001.– с.138-139.

14. Бабаченко И.В. Клиническая характеристика коклюша у привитых и непривитых против данной инфекции детей в современных условиях [Текст] И.В. Бабаченко, В.Н.Тимченко, Т.А. Каплина и др. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: Материалы I Всроссийского конгресса педиатров-инфекционистов. - М.2002.- с.186-187.

15. Бабаченко И.В. Влияние вирусов респираторной группы на течение и прогноз коклюша [Текст] И.В. Бабаченко, В.Н.Тимченко, И.О. Торопова и др. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей:

Материалы I Всероссийского конгресса педиатров-инфекционистов. М.2002.- с.8.

16. Бабаченко И.В. Клинико-эпидемиологическая эволюция, комплексная терапия коклюша у детей с применением зимакса (азитромицина) [Текст] И.В. Бабаченко, В.Н.Тимченко, О. В. Парков, Е.В.Тимофеев // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: Материалы I Всероссийского конгресса педиатров-инфекционистов. - М.2002.- с.187.

17. Бабаченко И.В. Принципы терапии больных коклюшем детей в современных условиях [Текст] И.В. Бабаченко, В.Н.Тимченко, В.А.

Иванькович и др. // Проблемы инфекций в клинической медицине Материалы Всероссийской научно-практической конференции / Воен.

Мед. Акад.- СПб., 2002.- с.352-353.

18. Бабаченко И.В. Коклюшная инфекция в период вакцинопрофилактики:

микробиологические и клинические особенности [Текст] И.В.

Бабаченко, Н.Н.Курова, Г.Я. Ценёва и др. // Проблемы инфекций в клинической медицине: Материалы Всероссийской научно практической конференции / Воен. Мед.Акад- СПб., 2002.- с.180 -181.

19. Бабаченко И.В. Клинико- лабораторная характеристика коклюша у детей в зависимости от вакцинального статуса на современном этапе [Текст] И.В. Бабаченко, В.Н.Тимченко, Т.А. Каплина и др. // Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико организационные проблемы педиатрии: сб. научн.тр. СПбГПМА. – СПб,2003.- с.186-187.

20. Бабаченко И.В. Новые подходы к диагностике и профилактике коклюшной инфекции [ Текст] И.В. Бабаченко, Н.Н.Курова, Г.Я. Ценёва и др. И.В. //Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение): Материалы IV конгресса педиатров инфекционистов России. - М.2005.- с.26.

21. Бабаченко И.В. Особенности иммунного статуса больных коклюшем детей [Текст] И.В. Бабаченко, Н.М.Калинина, Н.Э.Ярв //Иммунитет и болезни от теорнии к терапии: Материалы Международного конгресса, 3-8 октября 2005 г., Москва / Аллергология и иммунология в педиатрии.

– 2005.- №3.- т.6, прил.1. – с.205.

22. Бабаченко И.В. Молекулярно-генетические и клинические особенности коклюшной и паракоклюшной инфекций в Санкт-Петербурге [Текст] И.В. Бабаченко, Н.Н.Курова, Г.Я. Ценёва. // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2005.- №6. – с.41-45.

23. Бабаченко И.В. Коклюшная инфекция в условиях антигенного дрейфа B.pertussis [Текст] И.В. Бабаченко, Н.Н.Курова, Г.Я. Ценёва. //Вопросы современной педиатрии. - 2006. – т.5. - №6.- с.24-27.

24. Бабаченко И.В. Особенности клеточного звена и цитокинового профиля иммунного ответа у детей, больных коклюшем [Текст] И.В. Бабаченко, Н.Н.Курова, Г.Я. Ценёва, Н.М. Калинина // Цитокины и воспаление. – 2006.- т.5.- №4. – с.3-9.

25. Бабаченко И.В. Опыт применения анаферона детского в терапии детей, больных коклюшем [Текст] И.В. Бабаченко и др. //Детские инфекции.

Приложение: Материалы V Российского конгресса детских инфекционистов.- М.4-6 декабря 2006г.- СПб.: Спец. Лит.2006.- с.26.

26. Бабаченко И.В. Роль перекисного окисления липидов и антиосидантной защиты в патогенезе коклюша у детей [Текст] И.В. Бабаченко, В.Н.Тимченко, Т.А.Каплина и др. // Педиатрия. – 2006.- №3.- с.24-30.

27. Басов А.А. Эпидемический процесс коклюша в Российской Федерации в условиях массовой специфической профилактики [Текст] А.А.Басов, А.С.Пименова, О.В.Цвиркун, и др.// Эидемиология. Вакцинопрофи лактика.-2012. - №4 (65). – с.23-28.

28. Боковой А.Г. Специфическая диагностика коклюша у детей методом ДНК-зондирования [Текст] А.Г. Боковой, Т.А. Волкова, Е.В.Сабишева и др. //Клинический вестник – 1996. -№63.- с.15-16.

29. Борисова О.Ю. Ускоренный молекулярно-генетический метод выявления возбудителя коклюша [Текст] О.Ю. Борисова, М.С.Петрова, И.К. Мазурова, О.П.Попова, Н.Т. Гадуа, В.А.Алёшкин //Медицинский альманах. – 2009. - №2(7). –с. 53.

30. Борисова О.Ю. Особенности коклюшной инфекции в различные периоды эпидемического процесса в Москве [Текст] О.Ю. Борисова, М.С.Петрова, И.Н. Лыткина, И.К. Мазурова, О.П.Попова, Н.Т. Гадуа, Н.С. Захарова и др. //Эпидемиология и вакцинопрофилактика.- 2010. №4 (53). – с.33-39.

31. Борисова О.Ю. Полиморфизм генов, кодирующих основные факторы патогенности штаммов B.pertussis [Текст] О.Ю. Борисова, И.К.

Мазурова, М.С. Петрова, Н.С.Захарова, Н.Т.Гадуа и др. // Материалы IX съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. -2007.-т.1. – с.50-51.

32. Борисова О.Ю. Молекулярно-генетический мониторинг штаммов B.pertussis, выделенных в различные периоды эпидемического процесса коклюшной инфекции [Текст] О.Ю. Борисова, И.К. Мазурова, Н.С.Захарова, Н.Т.Гадуа, В.С. Скачкова, Н.Я. Салова и др. // Материалы четвёртой международной конференции « Идеи Пастера в борьбе с инфекциями».- 2-4 июня 2008г., Санкт-Петербург.- 2008. – с.7.

33. Борисова О.Ю. Характеристика штаммов B.pertussis, выделенных от больных коклюшем в г. Москве с помощью мультилокусного секвенирования [Текст] О.Ю.. Борисова, И.К. Мазурова, Н.Т.Гадуа, В.С.

Скачкова, Н.Я. Салова и др. //Журнал микробиологии. – 2012. - №2. – с.28-34.

34. Борисова О.Ю. Особенности структуры генов, кодирующих А- и Б комплексы коклюшного токсина штаммов B.pertussis [Текст] О.Ю..

Борисова, Н.Т.Гадуа, В.С. Скачкова, Н.Я. Салова Г.А., Ивашинникова и др. //Журнал молекулярной медицины. – 2012. - №1. – с.44-48.

35. Борисова И.Э. Антигенный дрейф коклюшного микроба [Текст] И.Э.

Борисова, Т.С. Селезнёва. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2008. - №1(38). – с.39-44.

36. Борисова О.Ю. Антибиотикочувствительность циркулирующих штаммов B.pertussis [Текст] О.Ю. Борисова, Ивашинникова Г.А., Гадуа Н.Т. и др // Материалы III Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням.–М.,2011. –с.54.

37. Бурместр Г.Р. Наглядная иммунология [Текст] Г.Р. Бурместр, А.Пепутто. // Наглядная иммунология. – 2007.- М. – Бином.Лаборатория знаний. – 320с.

38. Быстрякова JI.B. Опыт лечения тяжёлых форм коклюша у детей раннего возраста [Тема] JI.B. Быстрякова, O.A. Сорокина // Реанимационная и интенсивная терапия при острых инфекционных болезнях у детей. - JL:

НИИЭМ им. Пастера, 1988.-С. 169.

39. Васюнина А.В. Коклюш у детей [Текст] А.В. Васюнина, Е.И. Краснова, Л.М.Панасенко // Лечащий врач. -2011.- с. 55-60.

40. Васюнина А.В. Современные возможности диагностики коклюша у детей [Текст] А.В. Васюнина, Е.И. Краснова // Материалы IV Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. – М.,2012. – с.83-84.

41. Гадуа Н.Т.Особенности генетической структуры современных штаммов Bordetella pertussis [Текст]: автореф. дисс….канд. мед. наук / Н. Т. Гадуа - М., 2013. –26 с.

42. Галазка А. Коклюш [Текст] А Галазка // Иммунологические основы иммунизации:- Вып. 4. - ВОЗ: Женева, 1993. - 34 с.

43. Герасимова А.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика современного коклюша [Текст] А.Г. Герасимова, М.С. Петрова, О.П.Попова, О.В.Цвиркун. //Информационный бюллетень «Вакцинация».- 2004. - №5 (35).– с.4-5.

44. Гореликова Е.В. Оптимизция клинико-лабораторной диагностики и эпидемиологического надзора за коклюшем [Текст]: автореф.

дисс….канд. мед. наук /Е.В.. Гореликова – Пермь,2006 - 21с.

45. Гусева М.Н. Возрастные особенности продукции цитокинов IFN-a и IFN- [Текст] М.Н. Гусева и др. // Клинико-лабораторный консилиум. 2005. - № 6. - С. 15-16.

46. Гавришева Н.А. Инфекционный процесс (клинические и патофизиологические аспекты) [Текст] Н.А. Гавришева, Т.В.Антонова. / Учебное пособие. – СПб.- ЭЛБИ – СПб,2006. –с.12-23.

47. Гущина Я.С. Уровень провоспалительных цитокинов в оценке активности воспалительного процесса при бронхолёгочной патологии у детей [Текст] Я.С. Гущина // Цитокины и воспаление. – 2006.-т.5.- №4. – с.36-38.

48. Геворкян А.К. Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики коклюшной инфекции [Текст] А.К. Геворкян, М.Г. Галицкая, В.В.Ботвиньева // Педиатрическая фармакология.- 2007.- т.4. - №1. с.90-91.

49. Дарджания В.В. Клинико-эпидемиологические аспекты коклюша у детей в современных условиях [Текст] В.В. Дарджания, В.В.Бондаренко, М.В.Тарасова, С.М.Полтарина.//Материалы II Конгресса педиатров инфекционистов России ««Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)». - М.,2003.- с.49.

50. Данилевич М.Г.Вопросы этиологии, эпидемиологии, патогенеза, профилактики и лечения коклюша [Текст] М.Г. Данилевич – Л.1936. – с.31-39.

51. Доброхотова А.И. Коклюш [Текст] А.И. Доброхотова-М. Медгиз, 1954.

–54с.

52. Данилова JI.A. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита у больных коклюшем детей [Текст] JI.A. Данилова и др. // Вестник педиатр. Академии. - СПб, 2003. - С.44-47.

53. Денисюк Н.Б. Особенности коклюша у привитых детей [Текст] Н.Б.

Денисюк //Материалы V Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням.- М.2013. – с.123.

54. Епифанцева Н.В. Уровень цитокинов при коклюше у детей Забайкалья [Текст] Епифанцева Н.В.// Забайкальский медициский вестник.-2011. – №1. – с. 55. Епифанцева Н.В.Коклюш: полиформизм генов противовоспалительных цитокинов [Текст] Н.В. Епифанцева // Врач-аспирант. – 2011. – т.47. №43. – с.454-458.

56. Епифанцева Н.В. Особенности иммунного ответа при коклюшной инфекции у детей Забайкалья [Текст] Н.В. Епифанцева, Ю.А.Витковский //Журнал инфектологии. – Спб 2010. – т.2. - №3. – с.80.

57. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии [Текст] Ф.И. Ершов. - 1996.- М. «Медицина». 239с.

58. Ершов Ф.И. Антивирусные средства в педиатрии [Текст] // М.: Изд. дом «Русский врач». -2005.-119с.

59. Ершов Ф.Е. Противовирусная терапия ОРВИ у детей [Текст] / Ф.Е.

Ершов и др. // Детские инфекции. - 2006. - Том 5, № 3. - С. 56-61.

60. Железникова Г.Ф. Иммунопатогенез осложнённого, затяжного или хронического течения инфекций у детей и подходы к иммунокоррекции [Текст] Г.Ф. Железникова, В.В.Иванова. // Детские инфекции. -2003. №3.- с.58-61.

61. Зайцев Е.М. Особенности постинфекционного и поствакцинального иммунитета к коклюшу [Текст]: автореф. дисс….д-ра.мед. наук / Е.М.

Зайцев - М.,2013 – 42 с.

62. Зайцев Е.М. Этиологческое значение условно-патогенных возбудителей и B.pertussis при респираторных заболеваниях, сопровождающихся персистирующим кашлем [Текст] Е.М. Зайцев // Материалы IV Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням – М.,2012. – с.145.

63. Зайцев Е.М. Иммуноферментная тест-система для серологической диагностики коклюша [Текст] Е.М. Зайцев, М.Н.,Озерецковская, М.В.Брицинаи др. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2010» - М.,2010. –с.48.

64. Зайцев Е.М. Продукция коклюшного токсина выделенными от больных коклюшем штаммов Bordetella pertussis [Текст] //Журнал микробиологии, эпидемиолгии и иммунобиологии.- 2011. - №1. – с.76 79.

65. Звенякина Н.Н. К вопросу о повышении эффективности бактериологического метода диагностики коклюшной инфекции [Текст] Н.Н. Звенякина, Г.Я.Ценёва, Н.Н.Курова //Клиническая лабораторная диагностика. – 2002. - №2.- с.171-173.

66. Ивашинникова Г.А. Молекулярно-генетическая характеристика штаммов B.pertussis и совершенствование микробиологического мониторинга коклюшной инфекции [Текст]: автореф. дисс….канд. мед.

наук / Г.А. Ивашинникова - М., 2013- 24 с.

67. Ивашинникова Г.А. Чувствительность штаммов B.pertussis к антибактериальным препаратам [Текст] Г.А. Ивашинникова, О.Ю.

Борисова, Н.Т. Гадуа и др. //Материалы Научно-практической конференции молодых учёных « Инновационные технологи в противоэпидемической защите населения».- Н.Новгород, 2011. -с.81.

68. Ивашинникова Г.А. Ускоренный метод мониторинга штаммов B.per tussis по структуре промотора коклюшного токсина ptxP [Текст] Г.А.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.