авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и

младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Путилова Татьяна Александровна

ОБОСНОВАНИЕ ПРОГНОЗА ГИПЕРТЕНЗИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У

ПАЦИЕНТОК С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.01.01 – Акушерство и гинекология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ковалев Владислав Викторович Екатеринбург- 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр.

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………... Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Патогенетические механизмы формирования гипертензионных осложнений при гестационном сахарном диабете …………………………….

1.1. Гипертензионные осложнения при беременности…….... основы реализации наследственной 1.2.Генетические предрасположенности к гипертензионным осложнениям…...

1.3.Гестационный сахарный диабет - как фактор развития осложнений при беременности………………………………...

1.4.Методы прогнозирования гипертензионных осложнений Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………… 2.1. Дизайн исследования……………………………………… 2.2. Методы исследования……………………………………... 2.2.1. Лабораторные методы исследования…………………... 2.2.2. Инструментальные методы исследования…………….. 2.2.3.Методы статистической обработки результатов исследования……………………………………………………. Глава3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Прогностические возможности некоторых клинических и лабораторных параметров при гипертензионных осложнениях на фоне гестационного сахарного диабета...

3.1.Клиническая характеристика исследуемых групп на I этапе работы……………………………………………………. 3.2.Особенности течения беременности в исследуемых группах на I этапе работы …………………………………….. 3.3. Особенности течения родов в исследуемых группах на I этапе работы……………………………………………………. 3.4. Клиническая характеристика новорожденных на I этапе работы…………………………………………………………… 3.5.Распределение частот генотипов полиморфных маркеров генов-регуляторов артериального давления в исследуемых группах на I этапе………………………………………………. 3.6.Клиническая характеристика исследуемых групп на II этапе работы…………………………………………………….

3.7.Особенности течения беременности в исследуемых группах на II этапе работы…………………………………….. 3.8.Особенности течения родов в исследуемых группах на II этапе работы…………………………………………………..... 3.9. Клиническая характеристика новорожденных на II этапе работы…………………………………………………………… частот генотипов полиморфных 3.10.Распределение маркеров генов-регуляторов артериального давления в исследуемых группах на II этапе……………………………… 3.11.Результаты суточного мониторирования артериального давления у пациенток в исследуемых группах, примеры…… 3.12.Решающее правило прогноза развития гипертензионных осложнений на фоне гестационного сахарного диабета……………………………………………… АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ …………………………....................... ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………………. ВЫВОДЫ…………………………………………………………………… ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………… СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………...................... СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………... ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования и степень ее разработанности Распространенность артериальной гипертензии (АГ) во всем мире носит масштабы пандемии. Важным аспектом этой проблемы является АГ при беременности [53,63]. По Российским данным, повышение давления встречается у 5-30% беременных [1,30].

Гипертензионные осложнения при беременности остаются одной из важнейших причин материнской и перинатальной смертности во всем мире (26% в Латинской Америке, 9% в Африке, в среднем – 15%). Ежегодно во всем мире более 50000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с повышением давления [114].

Данные осложнения занимают 4-место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия [50]. Ежегодно в мире более 160 000 женщин умирает от преэклампсии (ПЭ), а у каждого пятого ребенка в той или иной степени нарушено физическое и психоэмоциональное развитие, значительно повышена заболеваемость в младенческом и раннем детском возрасте. Серьезность проблемы, как в социальном, так и в финансовом плане, чрезвычайно велика [23, 29, 49, 72, 73, 84].

Повышение давления увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, массивных кровотечений. Может стать причиной развития нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии. Увеличивается риск развития плацентарной недостаточности и синдром задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП), а в тяжелых случаях – дистресс и гибель плода [157].

Отдаленный прогноз для женщин, перенесших гипертензионные осложнения в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инсультов. Дети этих матерей страдают различными метаболическими, гормональными, сердечно-сосудистыми заболеваниями [74, 94].

Поиск генов-предикторов гестационной артериальной гипертензии (ГАГ) ведется с 60-х годов прошлого века. Исследовались различные сочетания полиморфизма генов, связанных с АГ, тромбофилией, эндотелиальной дисфункцией, вазоактивными гормонами. Результаты поиска неоднозначны [4].

Наличие сахарного диабета считается одним из факторов риска развития гипертензионных осложнений. Гипотеза о том, что гестационный сахарный диабет (ГСД) имеет ассоциацию с гестационной гипертензией появилась еще в 1937 году.

По данным научной литературы, ПЭ при ГСД развивается у 13,3% пациенток, причем, у половины женщин - ПЭ умеренной и тяжелой степени [10,38,43]. Обсуждают роль в развитии гипертензионных осложнений инсулинорезистентности, нарушения регуляции иммунного ответа, сосудистую дисфункцию, гиперпродукцию антител к рецепторам инсулина. Возможной причиной сочетания гипертензии и ГСД называют предшествующее ожирение [15, 85,104].

ГСД – нарушение углеводного обмена или нарушенная толерантность к глюкозе, впервые возникшее или выявленное при беременности.

Распространенность этой патологии составила 1,5-13% всех беременных, в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики [44].

К традиционным факторам риска ГСД добавились высокая частота многоплодия, применение препаратов эстрогенов и индукция овуляции в программе ЭКО [27,123].

Было замечено, что перинатальная смертность, пороки развития плода, родоразрешение методом кесарева сечения с более высокой частотой встречается у женщин с гипертензией и ГСД, чем у женщин с нормальной толерантностью к глюкозе [27].

Изучение генетической предрасположенности к гестационной гипертензии на фоне ГСД, возможно позволит проводить профилактику и лечение данного заболевания. Своевременное выявление неблагоприятных аллелей генов, патологический эффект которых реализуется при определенных факторах окружающей среды, позволит по новому взглянуть на патофизиологические механизмы возникновения гипертензии, ассоциированной с беременностью на фоне ГСД.

Цель исследования Разработка модели прогнозирования гипертензионных осложнений у пациенток с гестационным сахарным диабетом на основании анализа сочетаний полиморфизмов генов, регулирующих сосудистый тонус (ренин ангиотензиновой системы и оксида азота синтетазы) и суточного мониторирования артериального давления.

Задачи исследования 1. Провести клинико-статистический анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у пациенток с гипертензионными осложнениями на фоне гестационного сахарного диабета.

2. Изучить роль полиморфизмов генов-регуляторов сосудистого тонуса (ренин-ангиотензиновой системы и оксида азота синтетазы) в формировании гипертензионных осложнений на фоне гестационного сахарного диабета.

3. Изучить возможности суточного мониторирования артериального давления в прогнозировании гипертензионных осложнений у пациенток с гестационным сахарным диабетом.

4. Разработать правило прогноза гипертензионных осложнений у пациенток с гестационным сахарным диабетом, на его основе разработать алгоритм ведения пациенток в группах, угрожаемых по развитию данных осложнений при беременности.

Методология и методы исследования Данная работа носила характер сравнительного когортного исследования.

Методология нашего исследования основывалась на позициях диалектического материализма, данных доказательной медицины.

Работа проводилась в два этапа. Первый этап проводился с целью определения группы риска по развитию гипертензионных осложнений, на основе анамнеза и полиморфизмов генов сосудистого тонуса. Проведенное нами исследование выявило ряд полиморфных генов, ответственных за регуляцию компонентов ренин-ангиотензиновой системы, генов сигнальных пептидов, генов метаболизма оксида азота.

В результате полученных данных было разработано решающее правило прогноза. Целью осуществления второго этапа исследования стала проверка гипотезы, сформированной на первом этапе, о прогностическом значении ряда критериев, установленных ранее.

В работе использованы клинико-лабораторные, инструментальные, статистические методы исследования.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора Достаточный массив фактических данных, избранный дизайн и методы исследования, адекватные сформулированным в работе целям и задачам, корректный и разносторонний статистический анализ обеспечили достоверность полученных результатов, сформулированных выводов, положений и рекомендаций.

Основные положения диссертации доложены на Втором конгрессе педиатров Урала (Екатеринбург 2012);

на заседании ученого совета на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно исследовательский институт охраны материнства и младенчества»

Министерства здравоохранения Российской Федерации (2013).

Автор лично участвовал в получении исходных данных, проведении статистической обработки, интерпретации полученных данных, научных результатов, подготовке публикаций по выполненной работе.

Положения, выносимые на защиту 1.Наличие мутаций генов-регуляторов сосудистого тонуса (ренин ангиотензиновой системы и оксида азота синтетазы), предрасполагающих к гипертензионным осложнениям, существенно повышает риск перинатальных осложнений у группы пациенток с гестационным сахарным диабетом.

2.Использование алгоритма прогнозирования развития гипертензионных осложнений на основе решающего правила прогноза, с учетом значимых полиморфизмов генов-регуляторов сосудистого тонуса и данных анамнеза, повышает точность прогноза осложнений у беременных с гестационным сахарным диабетом.

3. Использование суточного мониторирования артериального давления повышает возможности диагностики гипертензионных осложнений при беременности на фоне гестационного сахарного диабета.

Научная новизна Впервые изучена роль полиморфизмов генов-регуляторов сосудистого тонуса (ренин-ангиотензиновой системы и оксида азота синтетазы), в генезе развития гипертензионных осложнений при гестационном сахарном диабете.

Показано что гены ренин-ангиотензиновой системы и оксида азота синтетазы непосредственно влияют на риск возникновения гипертензионных осложнений в группе пациенток с гестационным сахарным диабетом.

Установлена взаимосвязь между гипертензионными осложнениями и гестационным сахарным диабетом на молекулярно - генетическом уровне.

Научно обоснован способ прогнозирования гипертензионных осложнений у этой группы пациенток с гестационным сахарным диабетом, на основе решающего правила прогноза.

Теоретическая и практическая значимость работы Расширены представления о наиболее информативных анамнестических показателях, влияющих на прогноз гипертензионных осложнений у пациенток с гестационным сахарным диабетом: возраст старше 35 лет, наличие крупного плода в анамнезе, наличие у пациентки ИМТ 40 кг/м2, наличие патологии сердечно-сосудистой системы у родственников.

По результатам генотипирования выявлены наиболее информативные показатели: наличие вариантного аллеля 704С гена AGT: (генотип 704ТС или 704СС), наличие вариантного аллеля 521Т гена AGT (генотип 521СТ или 521ТТ), наличие вариантного аллеля 1166С гена AGTR1 (генотип 1166АС или 1166СС), наличие вариантного аллеля 786С гена NOS3 (генотип 786ТС или СС).

Разработано решающее правило прогноза гипертензионных осложнений у пациенток с гестационным сахарным диабетом, которое позволит определить группу риска беременных по развитию данных осложнений. Разработан алгоритм ведения пациенток с гестационным сахарным диабетом.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты диссертационного исследования внедрены в работу женской консультации и отделения патологии беременных Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно исследовательский институт охраны материнства и младенчества»

Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации По теме диссертации опубликовано 10 работ, общим объемом 1, печатных листов, в том числе 4 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций и работ опубликовано в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит их введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, списка литературы, включающего 159 источников, в том числе 92 иностранных. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 7 рисунками.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Патогенетические механизмы формирования гипертензионных осложнений при гестационном сахарном диабете 1.1. Гипертензионные осложнения при беременности Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в структуре экстрагенитальной патологии беременных [18,19,53,62,63,155].

Частота АГ среди беременных в Российской Федерации составляет 5-30%.

Гипертензионные осложнения при беременности встречаются в 10% случаев [13,33,146]. Данные осложнения беременности занимают 4 место в списке причин материнской и перинатальной смертности в течение последнего десятилетия [1,12, 26, 29,30, 56,120].

Клиническая классификация гипертензионных расстройств во время беременности включает:

1) Преэклампсию и эклампсию.

2) Преэклампсию и эклампсию на фоне ХАГ.

3) Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия.

4) Хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности) - Гипертоническая болезнь - Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия.

Дефиниции: Артериальная гипертензия – состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления (АД). Регистрация величины систолического давления крови выше 140 мм рт ст., а диастолического давления крови выше 90 мм рт ст. является достаточной для соответствия критериям АГ. Эти данные являются пограничным с нормой, указывающим на необходимость тщательного наблюдения за беременной.

Гестационная артериальная гипертензия - это повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности, не сопровождается протеинурией. Диагноз «гестационная артериальная гипертензия» может быть выставлен только в период беременности. При сохранении повышенного АД к концу 12 недели после родов диагноз «гестационная артериальная гипертензия»

меняется на диагноз «хроническая артериальная гипертензия» и уточняется после дополнительного обследования в соответствии с общепринятой классификацией АГ [30].

Хроническая артериальная гипертензия – АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели беременности. АГ, возникшая после 20-й недели беременности, но не исчезнувшая после родов в течении недель, также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно.

Преэклампсия мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20 недели), характеризующееся АГ в сочетании с протеинурией (0,3 г/л в суточной моче), нередко отеками, и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции / недостаточности [30].

Преэклампсия/эклампсия на фоне ХАГ диагностируется в случае:

1. Появления после 20 недель впервые протеинурии или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии.

2. Прогрессирования АГ у женщин, АД у которых до 20 недели беременности контролировалось.

3. Появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности.

ПЭ на фоне ХАГ с неблагоприятным прогнозом развивается почти в 22% случаев, в 55% случаев ГАГ прогрессирует в ПЭ [85]. Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой ПЭ, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль) [50].

Эклампсия развивается на фоне ПЭ любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести ПЭ. Основными предвестниками эклампсии являются головная боль, АГ и судорожная готовность. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предвестников.

При гипертензии происходит изменение нормальных показателей маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики, что служит ведущим фактором возникновения основных патологических состояний плода: внутриутробной гипоксии плода и ЗВРП [42,79,128].

По мнению некоторых авторов, у женщин с ХАГ частота мертворождаемости составляет 3,8%, преждевременных родов – 15,3%, ЗВРП – 16,6%, угрожающего состояния плода (дистресс) во время беременности и родов – 25,8% [142, 146].

Гипертензионные осложнения увеличивают риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений, плацентарной недостаточности, антенатальной гибели плода [72,84]. Также является серьезным фактором риска развития ишемической болезни сердца и АГ в последующие годы [100, 120, 141,157].

В научной литературе имеются сообщения о повышении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в будущем у женщин, перенесших данные осложнения, особенно при первых родах [20, 88].

Данные осложнения способствует формированию хронической патологии почек и ГБ у матери, оказывает отрицательное влияние на показатели умственного и физического развития ребенка [74,94].

По мнению Г.М. Савельевой [50], гипертензия возникает с одинаковой частотой (85%) при ожирении, эндокринопатиях, реже (77%) – при почечной патологии и всегда (100%) – при наличии у беременных сочетания нескольких экстрагенитальных заболеваний.

По мнению Сидоровой И.С. (2008), наличие ФПН является маркером тяжелой и длительно текущей гипертензии.

Факторы риска развития гипертензионных осложнений во время беременности:

1. Первобеременные (в 6-17%% случаев), повторнобеременные (2-4% случаев), возраст (17-18лет или старше 30лет).

2. ПЭ или эклампсия в семейном анамнезе (риск осложнений в 3-4 раза выше у женщин, чьи матери и сестры имели эту патологию).

3. ПЭ или эклампсия в анамнезе предыдущей беременности (риск развития гипертензии при последующих беременностях равен 10-15%).

заболевания, нарушение липидного обмена 4.Экстрагенитальные (сахарный диабет, ожирение), многоплодие (в 14% случаев), пузырный занос, многоводие [5, 15, 84, 85, 104, 128, 136, 152].

Возможности предотвращения гипертензионных осложнений, связаны с выявлением факторов, способствующих формированию данной патологии при беременности, изучением патогенетических механизмов и доклинической диагностикой на ранних этапах гестации, с целью осуществления профилактических и лечебных мероприятий [17,73].

Генетические основы реализации наследственной 1.2.

предрасположенности к гипертензионным осложнениям Существуют различные мнения относительно механизмов наследования предрасположенности к гипертензии. Тем не менее, вопрос, чьи гены – материнские, эмбриональные или их взаимодействие предрасполагают к данному осложнению, остается до настоящего времени без ответа.

В литературе имеется много сообщений о гестационной гипертензии, передающейся по материнской линии. Установлено, что среди дочерей женщин, перенесших данное осложнение, гипертензия при беременности встречается в восемь раз чаще, чем в нормальной популяции [11].

Важную роль играет взаимодействие материнских и эмбриональных генов. Последние исследования показывают, что и мать, и плод вносят одинаково значительный вклад в риск развития осложнения. При этом вклад плода обусловлен отцовскими генами [11].

L. Chesley пришел к выводу о семейном характере эклампсии с предположительно моногенно-рецессивным типом наследования и независимости эклампсии от ХАГ любой длительности [96]. Исследования К.

Каmide et al. (2007) установили, что вклад в развитии эссенциальной гипертензии в японской популяции может вносить генетический полиморфизм генов ацетил-коэнзимдегидрогеназы и катехоламин – О - метилтрансферазы [112].

Имеются данные, что варианты полиморфизма генов ангиотензина II и АПФ 2 могут играть роль в развитии АГ в популяции китайцев [159]. По мнению китайских ученых полиморфизм гена рецептора ангиотензина II первого типа также может иметь отношение к развитию эссенциальной гипертензии у жителей Китая [138].

Одной из причин развития гипертензионных осложнений является генетически детерминированная избыточная активность РАС, калликреин кининовой системы (ККС), предрасположенность к установлению симпатической доминанты, функциональное состояние трансмембранных электролитных каналов и насосов клеточных структур, дисфункция эндотелия, нарушение устойчивости почечного баростаза и другие факторы [46,71, 118,130,135].

Исследования РАС и NOS в генезе гипертензионных осложнений малочисленны и в основном касаются единичных генов, контролирующих отдельные биохимические звенья этого сложного процесса [9,46, 71, 118,130].

Установлено, что при повышении давления происходит дальнейшая активация РАС, повышение уровня альдостерона и ангиотензина II, приводящие к сужению сосудов, задержке натрия и воды в организме [14,46].

Ген ангиотензиногена (AGT) - локализован на длинном плече хромосомы (1q42-q43). Ген экспрессируется в печени под контролем эстрогенов, глюкокортикоидов, тиреодных гормонов и ангиотензина II.

Ангиотензиноген является субстратом для ренина, который превращает его в ангиотензин I. Полиморфизм AGT: 704 Т С: С – аллель может приводить к повышению уровня ангиотензиногена и ангиотензина II в крови, что ведет к АГ. Полиморфизм AGT: 521 С Т: Т – аллель увеличивает риск развития АГ, ИБС, инфаркта миокарда [4].

Ген рецептора I к ангиотензину II (AGTR1). Локализован на длинном плече 3 хромосомы в локусе (3q21- q25). Основная функция – связывание ангиотензина II и передача сигналов вазоконстрикции и пролиферации гладкомышечным клеткам [4]. Полиморфизм AGTR1: 1166 А C – рецептор I типа к ангиотензину II, связывает ангиотензин II, стимулирует секрецию и синтез альдостерона, канальцевую реабсорбцию ионов Na+, стимулирует вазопрессин и тормозит образование ренина.

Ген рецептора II к ангиотензину II (AGTR2) локализован на длинном плече Х- хромосомы в локусе (Хq22- q23) [4]. Полиморфизм AGTR2: 1675 G А: наличие А- аллеля связывают с повышенной чувствительностью рецептора типа к ангиотензину Связывает ангиотензин обладает II II. II, вазодилятирующим и антипролифирирующим действием [4].

Результаты анализа сцепления гена AGT с ЭГ, проведенного на европейских семьях, где два и более члена семьи страдали АГ, подтвердили связь данного генного локуса с повышением АД [143].

По предварительным данным, среди идентифицированных молекулярных вариантов гена AGT, статистически значимая ассоциация с АГ была показана для двух аминокислотных замен: М235Т и Т174М.

Это в последующем было подтверждено L.M. Procopciuc et al. [137] при исследовании 100 пациентов, страдающих ЭГ, выяснилось, что данное заболевание ассоциируется именно с такими вариантами полиморфизма гена AGT, как М235Т и Т174М. Т235 молекулярный вариант гена AGT ассоциирован с более высоким уровнем АД [109] и более высокой концентрацией АТ II в плазме крови [110].

Генотип ТТ в позиции 235 гена AGT может быть генетическим маркером ригидности артериальной стенки у людей с ЭГ, в то время как дисфункция рецептора I типа к АТ II у мышей может объяснить отсутствие гипертрофии и ригидности стенки артерии [80].

Считается, что молекулярные разновидности AGT – предшественника мощного вазоактивного гормона ангиотензина II являются маркерами генетической предрасположенности к ЭГ в некоторых этнических группах.

Получены данные, что генотип ТТ и аллель Т являются возможными генетическими факторами риска развития ЭГ у малазийцев [145].

Наличие гомозиготной аллели Т гена AGT является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений у лиц негроидной расы, перенесших инфаркт миокарда [102].

Частота встречаемости Т235 - аллеля повышена у женщин с ГАГ [116] и у больных ЭГ в разных этнических группах, в том числе в популяции Объединенных Арабских эмиратов, характеризующейся полным отсутствием таких факторов риска ГБ, как употребление алкоголя и курение. По данным А.

Mondry et al. [125] вариант полиморфизма гена AGT ТТ более часто встречался у здоровых лиц по сравнению с гипертониками 4,6% и 2,7%, р=0,08.

В отличие от большинства других исследований в работе J.Marco показано, что аллель М чаще связана с ЭГ, для выявления этой взаимосвязи необходимо учитывать фактор ожирения, а генетические взаимосвязи с ЭГ в различных популяциях могут быть отличными друг от друга [121].

Показано, что вариант полиморфизма гена AGT ММ является предиктором развития гипертензии у жителей Тибета только женского пола [148].

Противоречивость результатов может быть связана с методологическими причинами, особенностью генетических различий в исследуемых выборках, фенотипическими различиями в анализируемых популяциях гипертоников, отсутствии адекватного контроля в отношении других факторов риска или ограниченными статистическими возможностями [121].

В ряде работ представлены результаты исследования роли гена- гуанина – нуклеотида связывающего белка – сигнала тучности. Полиморфизм GNB 3: С Т: Т – аллель играет важную роль в передаче сигналов внутрь клетки, что у больных с АГ повышает пролиферативную активность и вазоконстрикцию, отмечается и увеличение активности натриевого обмена. Для женщин с этим генотипом характерна большая прибавка в весе во время беременности [4].

Высокая частота аллели Т гена «тучности» или G – протеин-В-3 субъединицы, который служит маркером для дисфункции эндотелия, ожирения и гипертонии, способствует развитию HELLP – синдрома [9,25].

Роль полиморфизма гена оксида азота синтетазы: оксид азота – основной эндотелиальный фактор релаксации, вызывающий расслабление гладкомышечной мускулатуры сосудов, и таким образом, участвующий в поддержании тонуса сосудистой стенки [32].

Полиморфизм NОS 3: 786 Т С: наличие С – аллеля в промоторе гена эндотелиальной NO – синтетазы приводит к снижению ее активности на 50%, в результате снижается синтез и высвобождение NO и дисфункция эндотелия [32].

Полиморфизм NОS 3: 894 G T: наличие Т – аллеля в гене эндотелиальной NO-синтетазы при увеличении плазменного пула общего холестерина выше 5,3 ммоль в литре способствует повышению индивидуального риска манифестации АГ в 3 раза по сравнению с популяционным уровнем [32].

Оксид азота синтезируется из L-аргинина с помощью семейства ферментов оксида азота синтетаз в ряде тканей. Известны 3 основных типа оксида азота синтетаз, ответственных за синтез оксида азота в различных тканях [32].

1-й тип – оксида азота синтетаза нервной ткани (ген ее картирован в хромосоме 12g24). Оксида азота синтетаза 3 типа (эндотелиальная) участвует в синтезе оксида азота эндотелием и, косвенным образом, регулирует сосудистый тонус.

Существует еще и так называемая «индуцибильная» оксида азота синтетаза (синтетаза 2 типа), которая может экспрессироваться в клетках сосудистой стенки и макрофагах только при патологических процессах, например при воспалении.

Появились данные о возможной связи гена «индуцибильной» оксида азота синтетазы с АГ. Исследования на крысах показали, что у гипертензивных крыс линий Вистар-Киото и Дельфских солечувствительных крыс мутации гена «индуцибильной» оксида азота синтетазы в локусе 46сМ встречаются чаще, чем у нормотензивных крыс.

Оксид азота, возможно, имеет значение и в патогенезе ишемической болезни сердца, поскольку он угнетает пролиферацию гладкомышечных клеток и обладает протективным эффектом в отношении гладкомышечных клеток и в отношении агрегации тромбоцитов, ингибирует адгезию лейкоцитов к эндотелию [150].

Результаты исследования у 84 афроамериканцев, страдающих ЭГ показали, что 894Т аллель гена эндотелиальной оксида азота синтетаза ассоциируется с риском развития гипертрофии левого желудочка вне зависимости от уровня АД [117]. Имеются данные о связи этого полиморфизма с АГ, вазоспастической стенокардией, атеросклерозом коронарных артерий, инфарктом миокарда [113].

Проводимое в течение последнего десятилетия изучение роли генетических маркеров в развитии гипертензионных осложнений [97] привело к получению разноречивых результатов, которые во многом обусловлены недостаточной рандомизацией групп по возрасту обследуемых, учетом этнических факторов, метаболических нарушений, аналитическим характером проводимых генетических исследований, отсутствием стандартизации статистической обработки полученных результатов [9,76].

Выявление ген-генного взаимодействия порой является более важным, нежели изучение роли полиморфизмов одного из кандидатных генов в понимании любого генетического влияния.

Взаимодействие между Т- аллелью гена AGT и D аллелью гена АПФ может служить предрасполагающим фактором к ЭГ в Корее [70].

Слабое взаимодействие между генами АПФ и рецептора к ангиотензину II первого типа при АГ было продемонстрировано в работе W.Y.Wang et al.(1997). Авторы обнаружили, что в детерминации уровня АД наиболее существенная роль принадлежит сочетанию D-аллеля гена АСЕ и С-аллеля гена рецептора к ангиотензину II первого типа.

Сходные результаты о влиянии ген-генного взаимодействия (D-аллеля гена АСЕ и С – аллеля гена рецептора к ангиотензину II первого типа) на степень АГ были получены и А. Hingorani et al. (1995).

Риск возникновения АГ повышается у индивидуумов с генотипом AGT ТТ, сочетающихся с генотипом АПФ DD. Взаимодействие полиморфизмов этих генов подтверждается в исследовании их влияния на уровень ДАД после интенсивной физической нагрузки [68,139].

Таким образом, анализ литературных данных по изучению молекулярно генетических дефектов РАС и NOS, их возможной роли в развитии гипертензии показал, что в настоящее время однозначного мнения не существует.

Изучение полиморфизмов генов-регуляторов сосудистого тонуса в развитии гипертензионных осложнений у пациенток с ГСД остается наиболее актуальной проблемой ближайших десятилетий.

1.3. Гестационный сахарный диабет как фактор развития осложнений при беременности В ноябре 1999 г. был опубликован научный доклад Комитета экспертов ВОЗ, предложивший называть ГСД все состояния нарушения углеводного обмена, которые в предыдущих классификациях были представлены как НТГ (нарушение толерантности к глюкозе) при беременности [93].

В странах Западной Европы ГСД встречается примерно в 4% всех беременностей, в Центральной Америке и Африке в 17% [105,106].

По данным немногочисленных исследований, ГСД осложняет течение беременности в 2–4% случаев, расхождения обусловлены разными способами диагностики ГСД и напрямую связаны с распространенностью CД II типа [27,56].

Во многих развитых странах проводится активный скрининг на выявление ГСД [37, 86, 105, 106]. В нашей стране для диагностики ГСД используются рекомендации ВОЗ, согласно которым, диагностика ГСД базируется на проведении перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы в группах высокого и среднего риска.

Проведение ПГТТ рекомендовано в сроки 24–28 недель или ранее при наличии высокого риска развития ГСД. По результатам ПГТТ с 75г глюкозы для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового: натощак 5,1 ммоль/л, через 1 час 10,0ммоль/л, через 2 часа 8,5ммоль/л [93].

Британским национальным институтом здравоохранения и клинического совершенства был сделан очень важный вывод: «скрининг, диагностика и лечение ГСД являются экономически выгодными» [124].

В 2008 г. в Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups – IADPSG) были предложены для обсуждения новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах исследования HAPO [108,127].

Медицинская и социальная значимость данной патологии обусловлена высокой вероятностью возникновения осложненного течения беременности, преждевременных родов, хронической гипоксии плода, макросомии, травм и асфиксии плода в родах. У половины женщин с ГСД развивается СД II типа через 5-10 лет после родов [16, 44].

Развитие ГСД реализуется под воздействием определенных факторов риска: избыточная масса тела или ожирение, курение, многоплодная беременность, СД II типа у родственников, ГСД в анамнезе, нарушенная толерантность к глюкозе до беременности, глюкозурия во время предшествующей или данной беременности, гидрамнион и крупный плод в анамнезе, возраст женщины старше 30 лет [65].

Беременность представляет собой физиологический стрессовый тест для клеток поджелудочной железы, являясь для организма «диабетогенным фактором». Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарного лактогена, эстрогенов, прогестерона), а также повышение образования кортизола корой надпочечников при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина, ускоренное разрушение инсулина почками и активизация инсулиназы плаценты приводят во время беременности к состоянию физиологической инсулинорезистентности (ИР) с компенсаторной гиперинсулинемией [44]. В развитии ИР определенная роль принадлежит также фактору некроза опухолей (ФНО) [115,126].

Частота ГСД после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), по данным В. И. Краснопольского и соавт. [27] составляет 12,6%, что значительно выше общепопуляционных показателей. К вероятным причинам более частого развития ГСД в этой группе относят применение препаратов эстрогенов и индукция овуляции в программе ЭКО [123].

Частота осложнений беременности при ГСД достигает почти 80%. Угроза прерывания беременности и преждевременных родов встречается у 30–50% женщин [10, 59].

Частота кесарева сечения у беременных с ГСД достигает 28,8–46,6%, основными его показаниями являются крупные размеры плода, клинически узкий таз, слабость родовой деятельности и острая гипоксия плода. Частота дистоции плечиков плода при ГСД составляет 2,8–5,6%, перелома ключицы 6–19%, паралича Эрба - 2,4–7,8 %, травмы шейного отдела позвоночника - 42%, тяжелой асфиксии новорожденного нарушения мозгового - 1,4–5,3%, кровообращения травматического генеза у новорожденного - 20–70% [95, 147].

S. Anoon и соавт. [69] отметили, что при прохождении через естественные родовые пути плода массой 5000 г родовой травматизм встречается в 59,5% случаев, по данным Р. Berle и соавт. [75] дистоция плечиков при массе плода 4000 г возникает в 6,3% случаев, а при массе 4000–5000 г в 25%.

Еще в 1977 г. в работах М. Сегельман было показано, что плод матери, страдающей СД, даже в условиях незначительной гипергликемии всегда оставался риск развития диабетической фетопатии (ДФ). Наиболее типичные признаки ДФ: макросомия, гиперемия кожных покровов, пастозность мягких тканей, лунообразное лицо, короткая шея, органомегалия [3,41].

ДФ при ГСД наблюдается в 30–60% случаев [41, 59], а частота макросомии (масса тела новорожденного 90-го перцентиля) 5,3–35% [22, 111,90]. Смертность новорожденных массой тела 4000 г и более в 1,5–3 раза выше, чем детей со средними показателями массы тела. Избыточная масса тела детей при рождении в дальнейшем приводит к развитию подросткового ожирения и АГ, а позже к СД II типа [119, 152, 155].

De Н. Valk и соавт. [92] выявили, что уже с 5-летнего возраста дети от матерей с ГСД имели более высокий ИМТ, чем обычные дети, у 39,5% таких детей в дошкольном периоде и у 60% в начальной школе были проблемы с речью, а у 9,3% с физической активностью.

По данным отечественных авторов, гипертензионные осложнения разной степени тяжести развивается у 25–65% беременных с ГСД [10,38,43].

Зарубежные авторы приводят гораздо более низкие цифры: 1,9–3,7% [79,132], что связано с различиями в классификациях. К. Czajkowski и соавт. [91] обследовав 1212 женщин с ГСД, установил, что экстренное кесарево сечение было проведено у 26% женщин с нормальным АД, у 41% беременных с ПЭ и у 50% с ХАГ.

Кроме того, при беременности с ГСД и ПЭ отмечалось рождение детей с более низкой оценкой по шкале Апгар.

В патогенезе развития гипертензионных осложнений при ГСД важная роль отводится гиперинсулинемии, которая повышает активность симпатико адреналовой системы, приводит к увеличению реабсорбции натрия и воды в проксимальных канальцах почек, способствует пролиферации гладкомышечных клеток сосудов. Блокируется активность Na-K+ аденозинтрифосфатазы (АТФазы) и Ca-Mg-АТФазы, увеличивая внутриклеточное содержание Na+ и Са++ и повышая чувствительность сосудов к вазоконстрикторам [78].

В литературе широко обсуждается вопрос о роли патологической прибавки массы тела во время беременности в патогенезе ГСД и акушерских осложнений [15,104].

Первая попытка дать количественный анализ связи акушерских осложнений и ожирения была сделана в 1938 г. H. Brucke (США) и M.

Christensen (Cкандинавия), которые показали, что беременность и роды при ожирении в 75% случаев протекают с осложнениями. По современным данным, осложнения гестационного процесса у женщин с ожирением отмечаются в 45 96,5% случаев [34,61].

Американские ученые проанализировали возможность связи увеличения массы тела у беременных в разные сроки гестации и риска возникновения ГСД.

Был сделан вывод, что патологическая прибавка массы тела, особенно в I триместре беременности, увеличивает риск развития ГСД [104].

По данным Н. Никифоровского и соавт. [40] ПЭ развивается практически в 2 раза чаще при патологической прибавке массы тела во время беременности.

В исследовании N. Visalli и соавт. [156] установлена ассоциация гестационной гипертензии, диагностированной у 9,6% беременных с ГСД, с ожирением и плохим контролем гликемии.

ФПН на фоне ГСД без гипертензии выявляется в 50–76,4% случаев и характеризуется выраженной ишемией плацентарной ткани на фоне незначительных изменений ее метаболизма [2,20,38]. При повышении давления на фоне ГСД фетоплацентарная недостаточность развивается почти в 85% случаев [31, 39].

1.4. Методы прогнозирования гипертензионных осложнений С клинической точки зрения большое значение имеет выявление тенденции к повышению АД в ранние сроки беременности, так как это может явиться неблагоприятным прогностическим признаком ее дальнейшего течения.

Считается, что своевременное назначение профилактических мероприятий будет препятствовать возникновению более поздних осложнений [17].

На сегодняшний день представляется целесообразным использование СМАД и ультразвуковой допплерометрии сосудов маточно-плацентарно плодового кровотока для изучения влияния гипертензии у беременных на гемодинамические процессы в системе мать-плацента-плод [25].

Впервые прогностическое значение средних величин АД, полученных в результате СМАД, показано M. Sokolow et al. в 1966г.

В настоящее время доказаны следующие преимущества СМАД по сравнению с клиническим:

1) среднесуточное АД более тесно коррелирует с поражением органов мишений АГ, чем «клиническое» АД.

2) обеспечивает более точный прогноз, чем «клиническое» АД.

3) более надежная оценка результатов лечения АГ, чем по данным «клинических» измерений.

4) высокая воспроизводимость результатов (много измерений АД).

5) объективизация процесса измерения [63].

У 30% беременных встречается феномен «гипертонии белого халата», то есть высокое АД при измерении в медицинском окружении в сравнении с амбулаторным измерением и данными СМАД. "Гипертония белого халата" у беременной требует пристального внимания и может быть предиктором развития гипертензионных осложнений [6,45].

Необходим дальнейший поиск эффективных неинвазивных, безопасных методов, позволяющих прогнозировать и диагностировать данную патологию в ранние сроки беременности. Исходя из данных о патогенезе и патофизиологии гипертензии, следует считать целесообразным применение некоторых методов прогнозирования и установления диагноза на ранних сроках гестации, таких как СМАД и допплерометрия [140]. Известно, чем раньше начаты лечебно профилактические мероприятия, тем они эффективнее [42].

СМАД является безопасным и наиболее информативным методом для раннего выявления гипертензии. Данный метод согласно приказу № 323 от ноября 1998 года Министерства здравоохранения РФ «Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи» рекомендуется в качестве максимального уровня диагностики гипертензии при беременности.

СМАД у беременных, помимо диагностики гипертензии, оценки эффективности терапии при установленной АГ, может преследовать цель прогнозирования развития гипертензионных осложнений [17, 81, 87, 140].

По мнению некоторых авторов, учитывая сложность техники, высокую стоимость оборудования, СМАД не может быть рекомендовано как метод скрининга, но может успешно применяться по индивидуальным показаниям [19, 21, 42, 47, 64]. Однако J. Hall et all (2002) придерживаются иной точки зрения: «эти затраты себя оправдают, если действительно будет сокращена частота осложнений гипертонии у беременных».

После предварительной обработки данных, включающих выбраковку некорректных измерений, проводят математический анализ всей совокупности удачных измерений с расчетом следующих показателей:

1. Средние величины САД и ДАД за дневные (норма 1- 35/85 мм рт. ст) и ночные часы (норма - 120/75 мм рт. ст). Обычно средние величины рассчитываются за сутки (24 ч), день (период бодрствования, например, с 7 до 23 ч) и ночь (период сна, например, с 23 до 7 ч). Полученные средние величины дают главное представление об уровне АД и обладают высокой прогностической значимостью, что доказано многочисленными исследованиями. В таблице 1 показаны нормативы для средних величин, полученных J. Staеssen и соавт. (1998) на основании анализа национальных проектов и отдельных исследований по СМАД.

Таблица 1 Нормативы для средних величин СМАД Нормотония Гипертония СуточноеАД,мм.рт.ст. = 130/80 135/ Дневное АД, мм.рт.ст. = 135/85 140/ Ночное АД, мм.рт.ст. = 120/70 125/ Вариабельность для САД и ДАД за дневные и ночные часы, мм 2.

рт.ст. Определение вариабельности предполагает оценку отклонений АД от кривой суточного ритма. В алгоритмах современных систем для АД мониторирования рассчитывают чаще всего упрощенный показатель — стандартное отклонение от среднего АД (STD) за сутки, дневной и ночной периоды. Критические значения этого показателя для больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией приведены в таблице 2.

Таблица 2 – Критические значения стандартного отклонения (STD) для больных с мягкой и умеренной АГ (Рогоза А. Н. и соавт.) День Ночь Систолическое АД 15 мм рт. ст. 15 мм рт. ст.

Диастолическое АД 14 мм рт. ст. 12 мм рт. ст.

Если у пациентки имеется превышение хотя бы одного из четырех значений, то ее относят к группе лиц с повышенной вариабельностью.

3. Степень ночного снижения (СНС) для САД и ДАД, или суточный индекс времени (СИ). По данным литературы [47], нарушения циркадного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время ассоциируются с большей частотой перенесенных инсультов, более частым развитием гипертрофии миокарда левого желудочка. У женщин с недостаточным снижением АД в ночное время чаще развивается ИБС и выше смертность от инфаркта миокарда.

В таблице 3 показана методика расчета СНС.

Таблица 3 - Методика расчета степени ночного снижения СИ Для САД,% (ср. САДд – ср. САДн)х100% / ср.САДд СИ Для ДАД,% (ср. ДАДд – ср. ДАДн)х100% / ср.ДАДд По данным различных авторов, СНС у большинства здоровых лиц колеблется от 10 до 22 % и не превышает 22 %. СНС превышающий 22 %, считается однозначно патологическим, что дает основания для постановки диагноза АГ [2, 8]. Специалисты из США (Т. Pickering, 1996) и Канады (М.

Myers, 1996) предлагают принимать за «нормальные» значения СНС, не превышающие 15 % [23,35,36,63]. Классификация пациентов по СНС представлена в таблице 4.

Таблица 4 - Классификация пациентов по степени ночного снижения Распростра Название группы Англоязычное название группы СНСАД, % ненность, % Нормальная Dippers 10—22 60— СНС Недостаточная До Non-dippers СНС Избыточная До Over-dippers СНС 0 (показатель имеет Устойчивое отрицательное Night-peakers 3- повышение значение) 4) Среднединамическое давление (СДД), мм.рт.ст. По данным научной литературы [48], если у беременной во II триместре наблюдается повышение СДД более 85 мм рт.ст., то вероятность возникновения у нее гипертензионных осложнений составляет примерно 95%. СДД является показателем согласованности регуляции сердечного выброса и периферического сопротивления. В комплексе с другими параметрами дает возможность определять состояние прекапиллярного русла. В случаях, когда определение АД осуществляется по Н. С. Короткову. СДД можно рассчитать по формуле:

СДД = ДАД + 0,42 х ПД, где ДАД - диастолическое давление, ПД- пульсовое давление. ПД - в норме у здорового человека составляет около 25—30% величины минимального давления. ПД = САД - ДАД.

Выход значений за указанные пределы не является однозначно патологическим, но должен рассматриваться как фактор очень высокого риска развития гипертензионных осложнений в поздние сроки гестации.

Метод ультразвуковой допплерометрии [54,55], с помощью которого осуществляют измерения кровотока в различных сосудистых зонах системы мать-плацента-плод, позволяет оценивать состояние маточно-плацентарного кровотока и поэтому имеет важное диагностическое и прогностическое значение в группе беременных высокого перинатального риска.

Для повышения качества диагностики нарушений плацентарного кровообращения Стрижаковым А.Н. и соавт. была разработана [57] классификация, согласно которой выделяют три степени тяжести гемодинамических нарушений.

Отмечена прямая связь с высоким коэффициентом корреляции между степенью гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод и внутриутробной гипоксией, а также частотой родоразрешения путем операции кесарева сечения, тяжелым состоянием новорожденного и перинатальными потерями [54,55,58,66,151].

В клинической практике для оценки состояния кровотока используют следующие основные показатели [98]:

1. Систолодиастолическое отношение (СДО) – отношение максимальной систолической скорости (Vсист.) к конечной диастолической (Vдиаст.) скорости кровотока (СДО = Vсист. / Vдиаст.) [158].

2. Пульсационный индекс (PI) – отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростью к средней (Vср.) скорости кровотока - PI = (Vсист. – Vдиаст.) / Vср. [98].

3. Индекс резистентности (IR) – отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростью к максимальной систолической скорости кровотока - IR = (Vсист. – Vдиаст.) / Vсист.

[129].

Для разных видов нарушений кровотока имеются характерные изменения кривой. Так, для повышения резистентности в сосудах характерно снижение скорости кровотока, увеличение PI, появление выемки на кривой в раннюю диастолу, как проявление патологического взаимодействия приходящей и отраженной волны, а при уменьшении радиуса маточной артерии наблюдается увеличение скорости кровотока, увеличение PI и СДО, отсутствие диастолической выемки [198].

Обнаружение отклонений при допплерометрии позволяет проводить раннюю диагностику осложнений беременности, связанных с запуском патологических механизмов в плаценте. Помимо исследования кровотока в пупочной артерии и маточно-плацентарных сосудах допплерометрия включает оценку кровотока в аорте плода, церебральных артериях, что позволяет диагностировать ряд пороков развития.

Первое проведение допплерометрии рекомендуется на сроках 16- недель гестации. Обследование в эти сроки гестации наиболее желательно проводить в группах риска по развитию гипертензионных осложнений.

Наличие сахарного диабета считается одним из факторов риска развития гипертензионных осложнений. Женщины с ГСД обычно имеют более выраженную инсулинорезистентность, высокий ИМТ, центральное ожирение, гиперлипидемию, чем пациентки без нарушения углеводного обмена во время беременности. В развитии гестационной гипертензии при ГСД отводится большая роль инсулинорезистентности, гиперпродукции антител к рецепторам инсулина, нарушению регуляции иммунного ответа, сосудистой дисфункции.


В доступной нам литературе практически не встречаются исследования посвященных анализу встречаемости генов, регулирующих сосудистый тонус у пациенток с ГСД.

Изучение генетической предрасположенности к гестационной гипертензии на фоне ГСД, возможно позволит проводить профилактику и лечение данного заболевания. Своевременное выявление неблагоприятных аллелей генов, патологический эффект которых реализуется при определенных факторах окружающей среды, позволит по новому взглянуть на патофизиологические механизмы возникновения гипертензии, ассоциированной с беременностью на фоне ГСД.

В настоящее время организация первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с ГСД находится на достаточно низком уровне, что и предопределяет необходимость дальнейшего поиска методов раннего прогнозирования данных осложнений.

Необходим дальнейший поиск эффективных неинвазивных, безопасных методов, позволяющих прогнозировать и диагностировать данную патологию в ранние сроки беременности. Исходя из данных о патогенезе и патофизиологии гипертензионных осложнений, следует считать целесообразным применение таких методов прогнозирования, как СМАД, допплерометрия, исследование генетической компоненты.

Своевременное прогнозирование гипертензионных осложнений у пациенток с ГСД, возможно позволит снизить риск материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1.Дизайн исследования Обследование и наблюдение беременных проводилось на базе ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава РФ. В процессе выполнения работы были обследованы 240 женщин за период 2010-2012г. Работа выполнялась в два этапа. На первом этапе проведено исследование у 118 пациенток, родивших в 2010-2011гг. в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава РФ (г. Екатеринбург). Способ набора материала: сравнительное ретроспективное когортное исследование. На первом этапе были выделены две группы:

В группу «А» вошли 68 женщин с ГСД и гипертензионными осложнениями (пациентки с ПЭ и ГАГ). В группу «В» включены 50 женщин с ГСД, у которых не было гипертензионных осложнений (т.е. пациентки без ПЭ и ГАГ).

Критерии исключения из исследуемых групп: сахарный диабет I и II типа, хроническая артериальная гипертензия, тяжелая экстрагенитальная патология, многоплодная беременность.

Данный этап работы проведен с целью определения групп риска по развитию гипертензионных осложнений у женщин с ГСД (в послеродовом периоде), на основе анамнеза и полиморфизмов генов сосудистого тонуса. В результате анализа полученных данных были разработано правило прогноза гипертензионных осложнений на фоне ГСД.

Проведенное нами ретроспективное исследование на I этапе выявило ряд полиморфных генов РАС и NOS, определяющих риск возникновения гипертензионных осложнений, что определило необходимость проведения проспективного исследования (II этапа) у женщин с ГСД (в I,II триместре беременности) с целью оценки эффективности метода прогнозирования данных осложнений.

На втором этапе проведено исследование у 122 беременных, наблюдавшихся во втором и третьем триместре беременности за 2011-2012гг. в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава РФ (г. Екатеринбург).

Целью осуществления II этапа исследования стала проверка гипотезы, сформированной на I этапе, о прогностическом значении ряда критериев, установленных ранее, включая полиморфизмы генов (РАС и NOS), регулирующих сосудистый тонус.

Способ набора материала: проспективное когортное сравнительное контролируемое исследование. В результате проведенного анализа обследованные пациентки также были разделены на две группы:

В группу «С» вошли 67 женщин с ГСД и гипертензионными осложнениями (ПЭ и ГАГ). В группу «Д» включены 55 женщин с ГСД, у которых не было данных осложнений (рисунок 1).

I этап – сравнительное n= ретроспективное когортное исследование группа «А» n=68 группа «В» n= ГСД и гипертензионные ГСД без гипертензионных осложнения осложнений II этап – проспективное n= когортное сравнительное контролируемое исследование группа «С» n=67 группа «Д» n= ГСД и гипертензионные ГСД без гипертензионных осложнения осложнений Рисунок 1 – Дизайн исследования 2.2. Методы исследования 2.2.1. Лабораторные методы исследования Всем женщинам (в I и II этапах) было проведено молекулярно генетическое исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени. Для определения различных вариантов генов использовали набор реагентов и протокол для выделения ДНК из биологического материала фирмы НПО «ДНК-Технология» (Россия) – «Проба Рапид».

Детекция результатов осуществляли на приборе ДТ-96, производства НПО «ДНК-Технология». Анализ результатов ПЦР осуществлялся с помощью программного обеспечения прибора ДТ-96 в автоматическом режиме.

Всем женщинам было проведено молекулярно-генетическое исследование семи полиморфных вариантов пяти генов:

1. Генов, ответственных за регуляцию компонентов РАС: 704 ТС и СТ в гене AGT (ангиотензиногена);

1166 АС в гене AGTR1 (рецептора 1 типа к ангиотензину II);

1675 GA в гене AGTR2 (рецептора 2-го типа к ангиотензину II);

2. Генов сигнальных пептидов: 825 CТ в гене GNB3 (GNB3-3 субъединицы G-белка);

3. Генов метаболизма оксида азота: 786 ТС и 894 GТ в гене NOS (эндотелиальной NO-синтазы).

Все пациентки исследуемых групп получили комплексное клинико лабораторное обследование согласно медико-технологическим стандартам.

Общий анализ периферической крови проводился по общепринятым методикам с использованием гематологического анализатора «Cell-Dyn-3500R»

фирмы «Abbott diagnostic» (США). В общем анализе крови подсчитывается лейкоцитарный индекс интоксикации по формуле Я.Я. Кальф-Калифа.

В биохимическом анализе крови исследовали общий белок биуретовым методом, белковые фракции – методом электрофореза плазмы в агарозном геле на аппарате «Paragon» с денситометром «Aprise» фирмы «Beckman» (США), глюкозу ферментативным методом с использованием тест – наборов фирмы «Cormay» (Польша), билирубина, холестерина исследовали унифицированными методами на полуавтоматическом фотометре «Cormay Plus» (Польша) с использованием тест-наборов фирмы «Randox» (Германия), «Cormay»

(Польша).

Критерии выявления ГСД: (критерии ВОЗ, 1999г) - глюкоза венозной плазмы натощак 7,0 ммоль/л и пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы (ПГТТ) 7,8 ммоль/л.

Глюкоза венозной плазмы натощак 5,1, но 7,0 ммоль/л (Российский национальный консенсус, 2012г). Проводили с 75 г глюкозы ПГТТ в 24- недель беременности. По результатам ПГТТ с 75г глюкозы для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового: натощак 5, ммоль/л, через 1 час 10,0ммоль/л, через 2 часа 8,5ммоль/л.

Правила проведения лабораторных исследований: глюкоза венозной плазмы определяется утром натощак после 8-14 – часового ночного голодания.

На результат влияют: курение, прием лекарственных средств (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, адреноблокаторы, - адреномиметики). Определение глюкозы венозной плазмы выполняется только в лаборатории на биохимических анализаторах.

Использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения теста запрещено. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.

2.2.2. Инструментальные методы исследования Для проведения СМАД использовали монитор суточного мониторирования АД «ВРLab». Модель оптимально соответствовала требованиям, предъявляемым к исследовательской аппаратуре.

СМАД выполнялось на протяжении 24 часов с интервалом между измерениями 15 минут в течение дня и 30 минут в течение ночи. Для регистрации изменений психоэмоциональной и физической активности в период исследования пациентки вели специальный дневник, где отражались определенные события дня: время пробуждения и отхода ко сну, время общения с родственниками и медицинским персоналом, время физической активности, например, подъем по лестнице, указывается качество сна (хорошее, удовлетворительное, плохое).

В случае возникновения субъективных ощущений, таких, как головная боль, головокружение, боль в области сердца, сердцебиение, слабость, женщины могут вызывать внеочередное измерение АД и зарегистрировать время. Рекомендации при проведении СМАД: положение пациентки – сидя, с упором спины и поддержкой руки, на которой проводится измерение, манжета должна располагаться на уровне сердца. Положение на спине может вызвать гипотензию, в положении на левом боку фиксируется наиболее низкое АД, так как правая рука, на которой проводится измерение, чаще всего расположена выше уровня сердца.

Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (не менее чем в 1,5 раза длиннее окружности плеча);

Манжета не должна располагаться на одежде пациентки;

Достаточно измерения на одной руке;

Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова, а диастолического — по V тону (прекращение);

Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.

После предварительной обработки данных, включающих выбраковку некорректных измерений, производили математический анализ всей совокупности удачных измерений с расчетом следующих показателей:

1.Средние величины САД и ДАД за дневные и ночные часы. 2.Вариабельность для САД и ДАД за дневные и ночные часы. 3. Степень ночного снижения (СНС) для САД и ДАД, или суточный индекс времени (СИ). 4.

Среднединамическое давление (СДД).

Все пациентки были консультированы эндокринологом и терапевтом.

Оценка состояния плода проводилась по данным ультразвукового исследования (УЗИ). УЗИ проводили на аппарате «В-К Medikal – Hawlk»

(Дания) с линейным датчиком 3,5 МГц и конвексным датчиком 5МГц с изучением состояния плодово-маточного и маточно-плацентарного кровотока по нормативам Стрижакова А.Н.


Для оценки состояния кровотока используют следующие основные показатели [98]: систолодиастолическое отношение (СДО), пульсационный индекс (PI), индекс резистентности (IR). Обнаружение отклонений при допплерометрии позволяет проводить раннюю диагностику осложнений беременности, связанных с запуском патологических механизмов в плаценте.

Определяли основные фетометрические параметры: бипариетальный размер головки (БПР), диаметр живота (ДЖ), длина бедра (ДБ), толщина мягких тканей плода, а также локализацию, толщину, стадию структурности плаценты и проводили оценку количества околоплодных вод.

Ультразвуковые признаки диабетической фетопатии: крупный плод (размеры диаметра живота 75 перцентиля), гепато-спленомегалия, кардиомегалия, кардиопатия, двухконтурность головки плода, отек и утолщение подкожно-жирового слоя, утолщения шейной складки, впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД.

ИМТ определяли как соотношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах. Нормальными показателями считали ИМТ в пределах 18,5-24, кг/м2. Показатели ИМТ 25,0-29,9 кг/м2 рассматривали как избыточную массу тела. Критериями ожирения были показатели ИМТ 30 кг/м2. Состояние новорожденных традиционно оценивалось на первой и пятой минуте по шкале Апгар (В. Апгар, 1953).

2.2.3. Методы статистической обработки результатов исследования Вычисления и статистическая обработка материала выполнены с помощью программного пакета Microsoft Exel 2007 для Windows ХР и Statistica 6,0. Для количественных показателей определяли М-среднее значение, ошибку среднего арифметического (m), стандартное отклонение по выборке ().

Проверку на нормальность распределения проводили по критерию Колмогорова – Смирнова.

При нормальном распределении достоверность различий между сравниваемыми группами определялись по парному критерию Стьюдента, в остальных случаях использовался непараметрический критерий Манна-Уитни для оценки обоснованности применения параметрических методов, различия считались достоверными при уровне значимости р0,05.

Для построения модели прогноза использовали метод дискриминантного анализа с пакетом прикладных программ Statgraphics. Соотношение генотипов в сравниваемых группах определялись методом хи-квадрат (2). Силу ассоциации оценивали в значениях показателя соотношения шансов (odd ratio, OR) [77]. Значение OR и 95%-ный доверительный интервал (95% CI) вычисляли с помощью программы «Calculator for confidence intervals or odds ratio» [107]. Статистически значимыми считались различия при р0,05.

Тест на соответствие распределения генотипов закону Харди-Вайнберга в обеих выборках проводили с помощью критерия 2 (р0,05).

Проведен дискриминантный анализ и на его основании с помощью пакета прикладных программ КВАЗАР сформулировано правило прогноза гипертензионных осложнений в исследуемых группах. Методом дискриминантного анализа были выявлены наиболее информативные параметры, в исследуемых группах. Проверка эффективности работы правила на экзаменационной выборке, состоящей из 46 женщин с ГСД.

Глава 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Прогностические возможности некоторых клинических и лабораторных параметров при гипертензионных осложнениях на фоне гестационного сахарного диабета 3.1.Клиническая характеристика исследуемых групп на I этапе В данном разделе представлен клинический анализ исследуемых групп по наиболее важным, с нашей точки зрения, параметрам.

На I этапе работы средний возраст исследуемых пациенток (n=118) составил: в группе «А» (n=68) - 32,71 ± 0,65 года, а в группе «В» (n=50) средний возраст пациенток составил - 30,84 ± 0,95 лет, р=0,048. Распределение женщин по возрасту представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Возрастная характеристика исследуемых групп I этап (n=118) группа «А» группа «В» Р n=68 n= Средний возраст 30,84±0, 32,71±0,65 0,048* пациенток, лет М±m 17 – 25 лет, 3 (4) 12 (24) 0,01* абс (%) 25-30 лет, 15 (22) 14 (28) 0, абс (%) 30-35лет, 25 (37) 11 (22) 0,031* абс (%) 35- 40лет, 25 (37) 13 (26) 0, абс (%) * Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования р0,05 – статистические значимые различия между группами.

Как видно из таблицы 5, средний возраст пациенток в группе «А»

достоверно больше, чем в группе «В», р=0,048. Также достоверно чаще в группе «А» встречались пациентки в возрасте от 30 лет до 35 лет, р=0,031.

В группе «В» достоверно чаще встречались исследуемые в возрасте от лет до 25 лет, р=0,01. По другим параметрам достоверных различий в исследуемых группах не получено.

В таблице 6 представлено распределение пациенток по территориальному принципу. Достоверных различий в исследуемых группах не получено.

Таблица 6 - Распределение пациенток по территориальному принципу I этап (n=118) группа «А» группа «В» р n=68 n= абс (%) абс (%) Жительницы г. Екатеринбурга 0, 24 (35) 16 (32) Жительницы Свердловской 41 (60) 31 (62) 0, области Жительницы 3 (5) 3 (6) 0, других областей Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования р0,05 – статистические значимые различия между группами.

Проводя анализ реализации репродуктивной функции в исследуемых нами группах (n=118) на первом этапе работы было выявлено:

повторнобеременных пациенток было больше - 89 (75,42%), из них пациентка (75%) в группе «А» и 38 пациенток (76%) в группе «В».

Первобеременных пациенток было 29 (24,57%), из них в группе «А» (25%) исследуемых и в группе «В» 12 (24%) женщин, достоверных различий на этом этапе не получено.

Повторнородящих было больше - 71 (60,16%), из них 39 пациенток (57,35%) в группе «А» и 32 (64%) пациентки в группе «В». Первородящих женщин было 47 (39,83%), из них в группе «А» 29 (42,64%) женщин и 18 (36%) пациенток в группе «В», достоверных различий также не получено. Анализ реализации репродуктивной функции представлен в таблице 7.

Не было выявлено статистически значимых различий при анализе таких показателей, как: медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши, перинатальные потери, привычное невынашивание беременности, бесплодие, кесарево сечение в исследуемых нами группах.

Статистически достоверные различия установлены только по наличию крупного плода в анамнезе в группе «А», р=0,046. Данные представлены в таблице 7.

Таблица 7 - Анализ реализации репродуктивной функции I этап n= группа «А» группа «В» р n=68 n= абс. (%) абс. (%) Первобеременные 17 (25) 12 (24) 0, Повторнобеременные 51 (75) 38 (76) 0, Первородящие 29 (42,64) 18 (36) 0, Повторнородящие 39 (57,35) 32 (64) 0, Мед. аборт в анамнезе 35 (51,47) 22 (44) 0, Самопр. вык. в анамнезе 9 (13,23) 10 (20) 0, Преждевременные роды 7 (10,29) 2 (4) 0, Репродуктивные потери 5 (7,35) 2 (4) 0, Бесплодие в анамнезе 13 (19,11) 10 (20) 0, Регресс в анамнезе 4 (5,88) 1 (2) 0, Внематоч. беременность 5 (7,35) 2 (4) 0, Крупный плод в анамнезе 20 (29,41) 8 (16) 0,046* Кесарево сечение в 6 (8,82) 8(16) 0, анамнезе * Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования р0,05 – статистические значимые различия между группами.

Вес пациенток является весомым фактором развития ГСД, так и фоном для развития гипертензионных осложнений, что, в свою очередь, оказывает существенное влияние на перинатальный исход.

Средний вес пациенток до беременности, который составил в группе «А»

82,29±2,64 кг, а в группе «В» средний вес исследуемых пациенток составил 63,62±1,85кг. Вес пациенток на период родоразрешения в группе «А» составил 89,69±2,22 кг, а в группе «В» средний вес женщин на период родоразрешения составил 73,58±1,81 кг. У исследуемых нами пациенток средний вес до беременности (р=0,01) и на период родоразрешения (р=0,01) был достоверно выше в группе с осложнениями, т.е. в группе «А».

Также представлена общая прибавка веса при беременности у исследуемых нами пациенток в исследуемых группах – 8,26±0,50 кг в группе «А» и 8,20±0,45 кг в группе «В», достоверных различий на этом этапе не выявлено.

Средний рост этих пациенток составил 164,68±0,77 см и 162,14±1,03 см в группах «А» и «В» соответственно, что достоверно больше в группе «А», р=0,023. Антропометрическая характеристика исследуемых групп представлена в таблице 8.

Таблица 8-Антропометрическая характеристика исследуемых групп, М±m I этап (n=118) группа «А» группа «В» р n=68 n= 164,68±0,77 162,14±1, Рост, см 0,023* Вес до 82,29±2,64 63,62±1, беременности, 0,01* кг Вес при 73,58±1, родоразрешении 89,69±2,22 0,01* кг Общая прибавка 8,26±0,50 8,20±0,02 0, веса,кг *Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования, р0,05 – статистические значимые различия между группами.

Нами было выявлено, что ожирением на первом этапе работы страдали пациентки (54,23%). Из них достоверно чаще преобладало ожирение I степени в группе «А» у 24 (35,29%) пациенток, по сравнению с группой «В», где ожирение I степени было у 9 (18%) женщин, р=0,019. Также в группе «А»

достоверно чаще преобладало ожирение II степени у 15 (22,06%) исследуемых, а в группе «В» у 5(10%) пациенток, р=0,043. И ожирение III степени, также достоверно выше в группе «А» у 19 (13,24%) исследуемых, в сравнении с группой «В», где данная степень ожирения была у 2 (4%) женщин, р=0,049.

Нормальная масса тела достоверно преобладала в группе без осложнений, т.е. в группе «В» n=16(32%), по сравнению с группой «А» n=6(8,83%), р=0,001.

Сравнительная характеристика степени нарушения жирового обмена представлена в таблице 9.

ИМТ в исследуемых нами группах составил - 33,22 ± 0,90 кг/м2 в группе «А» и 26,17 ± 0,75 кг/м2 в группе «В», что достоверно меньше в группе без гипертензионных осложнений (р=0,01). Данные представлены в таблице 9.

Таблица 9 - Характеристика степени нарушения жирового обмена, ИМТ I этап (n=118) р группа «А» группа «В»

n=68 n= ИМТ кг/м 33,22±0,90 26,17±0,75 р=0,01* М±m абс. (%) абс. (%) Нормальная р=0,001* масса тела 6(8,83) 16 (32) Избыточная р=0,032* 14(20,58) 18(36) масса тела Ожирение I р=0,019* 24(35,29) 9(18) cтепени Ожирение II р=0,043* 15(22,06) 5(10) степени Ожирение III р=0,049* 9(13,24) 2(4) степени *Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования, р0,05 – статистические значимые различия между группами.

Проводя анализ роли наследственного фактора у родственников исследуемых нами пациенток, было выявлено, что в группе с осложнениями достоверно чаще встречались: заболевания сердечно-сосудистой системы n= (70,58%) против n=25 (50%), р=0,029 и сахарный диабет n=45 (66,17%) против n=14 (28%), р=0,006, в группах «А» и «В» соответственно. По заболеванию щитовидной железы у родственников, исследуемых пациенток достоверных различий не получено. Анализ роли наследственного фактора в исследуемых группах представлен в таблице 10.

Таблица 10 - Роль наследственного фактора в исследуемых группах I этап (n=118) р группа «А» группа «В»

n=68 n= абс.(%) абс.(%) Сердечно р=0,029* сосудистая 48 (70,58) 25 (50) система Заболевания щитовидной 29 (42,64) 16 (32) 0, железы Сахарный р=0,006* 45 (66,17) 14 (28) диабет *Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования р0,05 – статистические значимые различия между группами.

3.2. Особенности течения беременности в исследуемых группах на I этапе работы У обследованных нами пациенток гипертензионные осложнения были у 68 (57%) беременных, из них гестационная артериальная гипертензия возникла у 50 (73,52%) женщин, умеренная преэклампсия была у 14 (20,58%) пациенток, тяжелая преэклампсия возникла у исследуемых. Структура 4 (5,9%) гипертензионных осложнений в исследуемых группах представлена в таблице 11.

Таблица 11 - Структура гипертензионных осложнений в исследуемых группах I этап группа «А»

n=68 абс. (%) Гестационная артериальная гипертензия 50 (73,52) Умеренная преэклампсия 14 (20,58) Тяжелая преэклампсия 4 (5,9) Присоединение гипертензионных осложнений на фоне ГСД закономерно приводят к изменениям маточно-плацентарного кровообращения. Поэтому, мы считаем целесообразным провести анализ выявленных нами нарушений маточно-плацентарного кровотока по степени тяжести в исследуемых группах в соответствии с классификацией Стрижакова А.Н. [57].

НМПК (нарушение маточно-плацентарного кровотока) I степени в группе «А» встречалась у 11 (16,17%) пациенток, что достоверно больше в сравнении с группой «В», где частота НМПК I степени встречалась у 2 (4%) женщин, р=0,019.

Также чаще встречалось НМПК II степени в группе с осложнениями у (10,29%) беременных, в сравнении с группой без осложнений у 1(2%) женщины, р=0,039.

НМПК III степени в группе «А» было у 1 (1,47%) исследуемой и в группе «В» у 1(2%) пациентки, достоверных различий не получено. Структура нарушений маточно-плацентарного кровотока в исследуемых группах представлена в таблице 12.

Таблица 12 - Структура нарушений маточно-плацентарного кровотока в исследуемых группах I этап (n=118) группа «А» группа «В»

р n=68 n= абс. (%) абс. (%) НМПК I 11 (16,17) 2 (4) 0,019* степени НМПК II 7 (10,29) 1 (2) 0,039* степени НМПК III 1 (1,47) 1(2) 0, степени *Примечание: р – уровень значимости различий между показателями групп исследования, р0,05 – статистические значимые различия между группами.

Наличие ГСД считается одним из факторов риска развития гипертензионных осложнений. Нами было выявлено, что ранее развитие ГСД достоверно чаще было в группе с гипертензией.

Так в I триместре ГСД был диагностирован у 42 (35,59%) пациенток, из них достоверно больше было в группе «А» у 30 (44,12%) исследуемых, по сравнению с группой «В», где ГСД возник у 12 (24%) женщин, р=0,045.

Во II триместре ГСД возник у 26 (22%) пациенток, из них у 19 (27,94%) человек в группе «А», что также достоверно больше в сравнении с группой «В», где ГСД был выявлен у 7 (14%) исследуемых, р=0,012.

В III триместре течение беременности осложнилось ГСД у 50 (42%) пациенток, из них достоверно чаще диабет регистрировался в группе «В» у (62%) пациентки, в сравнении с группой «А», где ГСД возник у 19 (27,94%) исследуемых, р=0,041. Выявление ГСД в исследуемых группах по триместрам беременности представлены в таблице 13.

Таблица 13 – Выявление гестационного сахарного диабета в исследуемых группах по триместрам беременности I этап (n=118) группа «А» группа «В»

р n=68 n= абс. (%) абс. (%) I триместр 30 (44,12) 12 (24) 0,045* II триместр 19 (27,94) 7 (14) 0,012* III триместр 19 (27,94) 31 (62) 0,041* * Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования р0,05 – статистические значимые различия между группами.

На первом этапе нашей работы у 85 (72,03%) исследуемых женщин ГСД был компенсирован только диетой, из них 50 (73,53%) беременных были в группе «А» и 35 (70%) пациенток относились к группе «В».

Терапию инсулином получали 33 (27,96%) женщины, из них 18 (26,47%) человек были в группе «А» и 15 (30%) женщин относились к группе «В».

Достоверных различий на данном этапе не получено. Виды терапии ГСД представлены в таблице 14.

Таблица 14 – Виды терапии гестационного сахарного диабета в исследуемых группах I этап (n=118) группа «А» группа «В»

р Виды терапии абс. (%) абс.(%) ГСД n=68 n= Терапия 18 (26,47) 15 (30) 0, инсулином Терапия диетой 50 (73,53) 35(70) 0, Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования, р0,05 – статистические значимые различия между группами.

Особенности течения родов в исследуемых группах на I этапе 3.3.

работы Осложненное течение беременности неизбежно завершается проблемами при родоразрешении. Эта аксиома нашла подтверждение и в наших исследованиях.

Нами было выявлено, что средний срок родоразрешения в группе «А»

(n=68) составил 37,54±0,25 недель, в группе «В» (n=50) - 38,18±0,25 недель, что достоверно больше, чем в группе с гипертензионными осложнениями, р=0,042.

Через естественные родовые пути родоразрешилась 31 пациентка (46%) в группе «А» и 31 пациентка (62%) в группе «В», что также достоверно больше, чем в группе с осложнениями, р=0,039.

Абдоминальным путем родоразрешены 37 женщин (54%) в группе «А», и 19 пациенток (38%) в группе «В», что достоверно меньше (р=0,039), чем в группе с гипертензионными осложнениями.

Родоразрешение в плановом порядке было у 24 (65%) исследуемых в группе «А» и у 16 (85%) женщин в группе «В», достоверных различий на данном этапе не получено. Родоразрешение в экстренном порядке в группе «А»

было у 13 (35%) беременных, что достоверно больше (р=0,02) чем в группе «В», где в экстренном порядке родоразрешились 3(15%) пациентки.

Также нами было выявлено, что роды в срок были у 52 (76,47%) женщин в группе «А» и у 42 (84%) пациентки в группе «В», достоверных различий на данном этапе не выявлено.

Преждевременные роды произошли у 16 (23,53%) исследуемых в группе «А» и у 8 (16%) родильниц в группе «В», достоверных различий на данном этапе исследования также не получено. Характеристика исследуемых групп по способу и сроку родоразрешения представлена в таблице 15.

Таблица 15 - Характеристика исследуемых групп по способу и сроку родоразрешения I этап (n=118) р группа «А» группа «В»

n=68 n= Средний срок 0,042* родоразрешения 37,54±0,25 38,18±0, М±m Абдоминальным путем 0,039* 37 (54) 19 (38) родоразрешились абс. (%) Самостоятельно родоразрешились 31 (46) 31 (62) 0,039* абс. (%) Срочные роды 52(76,47) 42(84) 0, абс. (%) Преждевременные роды 16(23,53) 8(16) 0, абс. (%) Плановое родоразрешение 24 (65) 16 (85) 0, абс. (%) Экстренное родоразрешение 13 (35) 3 (15) 0,02* абс. (%) * Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования р0,05 – статистические значимые различия между группами.

Клиническая характеристика новорожденных на I этапе работы 3.4.

По данным литературы [106] частота макросомий и оперативного родоразрешения выше в группах с ГСД. Нами представлены антропометрические данные новорожденных в таблице 16. Показано, что средний вес новорожденных в группе «А» достоверно больше и составил 3478,24±89,48 кг, в сравнении с группой «В», где средний вес новорожденных составил 3255,20±87,46 кг, р=0,043.

Средний рост новорожденных был также достоверно выше в группе «А»

и составил 51,12±0,41 см, в сравнении с группой без осложнений, где средний рост детей был 50,02±0,54 см, р=0,049.

Средняя окружность головы детей из группы «А» составила 34,31±0, см, а в группе «В» - 34,34±0,23 см, средняя окружность груди у этих детей составила 34,31±0,28 см и 33,96±0,26 см в исследуемых группах соответственно. Достоверных различий не получено. Антропометрические данные представлены в таблице 16.

Таблица 16 - Антропометрические данные новорожденных в исследуемых группах, М±m I этап (n=118) группа группа р «А» «В»

n=68 N= Средний вес 3478,24±89,48 3255,20±87,46 0,043* ребенка, кг Средний рост 51,12±0,41 50,02±0,54 0,049* ребенка, см Окружность головы 34,31±0,23 34,34±0,25 0, ребенка, см Окружность груди 34,31±0,28 33,96±0,26 0, ребенка, см * Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования р0,05 – статистические значимые различия между группами.

Нами было выявлено, что крупный ребенок при данной беременности встречался достоверно чаще в группе «А» у 14 (21%) женщин, чем в группе «В» у 4 (8%) родильниц, р=0,030.

Диабетическая фетопатия выявлена при рождении у 20 (29%) новорожденных в группе «А» и у 13 (26%) в группе «В». Достоверных различий не получено. Анализ распространенности крупных детей и с диабетической фетопатией представлен в таблице 17.

Таблица 17 - Анализ распространенности крупных новорожденных и с диабетической фетопатией I этап (n=118) группа группа р «А» «В»



Pages:   || 2 | 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.