авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 |

«Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации ...»

-- [ Страница 2 ] --

n=68 n= абс. (%) абс. (%) Крупный ребенок при 0,030* 14 (21) 4 (8) данной беременности Диабетическая фетопатия при данной 20 (29) 13 (26) 0, беременности * Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования р0,05 – статистические значимые различия между группами.

В проводимом нами исследовании выявлено, что девочек было 37 (54%) и 22(44%) в исследуемых группах, мальчиков было 31(46%) и 28(56%) в группах «А» и «В» соответственно. По этому критерию исследуемые группы существенно не отличались. В таблице 18 представлен анализ состояния новорожденных в первые минуты жизни по шкале Апгар. Средняя оценка в группе «А» на первой минуте составила 6,57±0,41 баллов и 6,36±0,18 баллов, в группах «А» и «В» соответственно. Средняя оценка новорожденных на пятой минуте составила 7,65±0,07 баллов и 7,48±0,14 баллов в исследуемых группах, достоверных различий на данном этапе не получено.

Таблица 18 - Оценка по шкале Апгар после рождения у детей в исследуемых группах, М±m I этап (n=118) Оценка по р группа «А» группа «В»

шкале n=68 n= Апгар Первая минута 6,57±0,41 6,36±0,18 0, (баллы) Пятая 7,65±0,07 7,48±0, минута 0, (баллы) Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования р0,05 – статистические значимые различия между группами.

3.5. Распределение частот генотипов полиморфных маркеров генов – регуляторов артериального давления в исследуемых группах на I этапе работы В возникновении и прогрессировании гипертензионных осложнений может участвовать целый ряд генов. Было обнаружено, что полиморфизм некоторых генов ассоциируется с предрасположенностью или, напротив, устойчивостью организма к развитию тех или иных сосудистых нарушений [4].

Сегодня описано много разнообразных генов, полиморфные маркеры которых ассоциируются с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями [4]. Для определения роли того или иного генотипа в качестве генетического маркера заболевания, первоначально необходимо определить частоту встречаемости отдельных вариантов полиморфизмов генов, а также их комбинации среди популяции беременных с ГСД в сочетании с гипертензионными осложнениями.

В связи с этим на первом этапе работы мы проанализировали частоту встречаемости отдельных вариантов полиморфизмов генов AGT, AGTR1, AGTR2, GNB3, NOS3.

На первом этапе работы при анализе данных частот генотипов полиморфных маркеров генов-регуляторов в исследуемых группах получены следующие различия по распределению полиморфных локусов.

Нам удалось выявить, что в изучаемых группах существуют статистически достоверные отличия по частоте встречаемости полиморфизма 704 ТС гена AGT: в группе «В» достоверно чаще встречался генотип 704ТТ (вариант нормы) - 42% (n=21), чем в группе «А» - 17% (n=11), р=0,001, 2=9,93, ОR=0,27, CI=0,11- 0,63.

В группе «А» наоборот, достоверно чаще, чем в группе «В»

регистрировались генотипы 704ТС (гетерозиготная форма мутации) - 57% (n=39), против 28% (n=14), р=0,001, 2=10,26, ОR=3,46, CI=1,58-7,56 и суммарная частота генотипов, содержащих аллель 704С (ТС+СС - так называемая рецессивная модель) данного гена и составила - 83% (n=57), против 58% (n=29), р=0,001, 2=9,93, ОR=3,75, CI=1,59-8,83. Распределение частот генотипов полиморфных маркеров гена-регулятора (AGT704ТС) артериального давления в исследуемых группах представлены в таблице 19.

Влияние генотипа на риск развития гипертензионных осложнений оценивалось как по рецессивной (вариантная гомозигота по сравнению с наличием хотя бы одного нормального аллеля), так и по доминантной модели (наличие хотя бы одного вариантного аллеля по сравнению с нормальной гомозиготой).

Таким образом, можно сделать вывод, что риск возникновения гипертензионных осложнений достоверно повышается в 3,5 раза при носительстве вариантной аллели 704С гена AGT в гетерозиготном состоянии, а при суммарной частоте генотипов, содержащих аллель 704С (ТС+СС) риск возникновения данных осложнений увеличивался в 3,75 раз. Данные представлены на рисунке 2.

Результаты проведенных нами исследований согласуются с данными, полученными некоторыми исследователями [145].

При исследовании полиморфного локуса 521 СТ гена AGT были выявлены следующие тенденции: в группе «В» наиболее часто встречались генотипы: 521СС (вариант нормы) - 78% (n=39), чем в группе «А» - 52% (n=35), 2=8,82, р=0,001, ОR=0,30, В группе «А» преобладали CI=0,13-0,68.

гетерозиготные генотипы 521СТ - 45% (n=31), чем в группе «В» - 18% (n=9), р=0,001, 2=10,00, ОR=3,82, CI=1,61- 9,07.

Также в группе «А» преобладала суммарная частота генотипов, содержащих аллель 521Т (СТ+ТТ - рецессивная модель) данного гена - 48% 2=8,82, против 22% (n=11), р=0,001, ОR=3,34, (n=33) CI=1,49-7,60.

Распределение частот генотипов полиморфных маркеров гена-регулятора (AGT521 СТ) артериального давления в исследуемых группах представлены в таблице 19.

Нами было выявлено, что при анализе влияния генотипа по полиморфному локусу 521СТ гена AGT на развитие гипертензионных осложнений, согласно коэффициенту соотношения шансов: при носительстве хотя бы одной вариантной аллели 521Т в генотипе, риск развития осложнений увеличен в 3,8 раз, а суммарная частота генотипов, содержащих аллель 521Т (СТ+ТТ), повышает шанс развития гипертензии в 3,3 раза. Данные представлены на рисунке 2.

Таблица 19 - Распределение частот генотипов полиморфных маркеров генов– регуляторов (AGT 704 ТС, AGT 521 СТ) артериального давления в исследуемых группах I этап группа группа OR CI-95% Генотип Р, А В Полиморфизм (ORmin–Rmaх) (n=68), % (n=50), % 2= 9, ТТ 17 42 0,27(0,11- 0,63) р=0,001* 2= 0, ТТ+ТС 74 70 1,16 (1,22-1,16) р= 0, 2=10, AGT ТС 57 28 3,46(1,58- 7,56) ТС р=0,001* 2= 0, СС 26 30 0,84(0,37- 1,89) р= 0, 2= 9, ТС+СС 83 58 3,75(1,59 -8,83) р=0,001* 2= 8, СС 52 78 0,30(0,13- 0,68) р=0,001* 2= 0, СС+СТ 97 96 1,38(0,19-0,11) р=0, AGT 2= 10, СТ СТ 45 18 3,82(1,61- 9,07) р=0,001* 2= 0, ТТ 3 4 0,73(0,10- 5,35) р=0, 2= 8, СТ+ТТ 48 22 3,34(1,47- 7,60) р=0,001* *Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования (критерий хи-квадрат), р0,05 – статистические значимые различия между группами.

OR=3, Частоты ГСД и OR= 3, 46 OR=3, генотипов, гипертензионные OR=3, осложнения % 45 28 ГСД без гипертензионных осложнений AGT AGT AGT AGT 704 ТС 704 ТС+СС 521 СТ 521 СТ+ТТ Рисунок 2 - Соотношение достоверных частот генотипов полиморфных маркеров ангиотензиногена (AGT 704 ТС, AGT 521 СТ) на I этапе работы При исследовании распределения частот генотипов у обследованных нами женщин полиморфного варианта 1166 АС гена AGTR1: в группе «В»

часто встречались генотипы 1166AA (вариант нормы) - 72% (n=36), чем в группе «А» - 53% (n=36), р=0,018, 2=4,49, ОR=0,44, CI=0,20-0,95.

Также в группе «В» достоверно преобладала суммарная частота генотипов, содержащих аллель 1166А (АА+АС - доминантная модель) данного гена - 96% (n=59), чем в группе «А» - 87% (n=48), р=0,045, 2=2,88, ОR=0,27, CI=0,06-1,32.

В группе «А» наоборот, достоверно чаще выявлялась гомозиготная форма мутации 1166СС - 13% (n=9), чем в группе «В» - 4% (n=2), р=0,045, 2=2,88, ОR=3,66, CI=0,75-17,75.

Также в группе «А» имели место статистически значимые различия в суммарной частоте генотипов, содержащих аллель 1166С (АС+СС рецессивная модель) - 47% (n=32), чем в группе «В» - 28% (n=14), р=0,018, 2=4,39, ОR=2,29, Распределение частот генотипов CI=1,05 - 4,98.

полиморфных маркеров гена-регулятора (AGTR1 1166 AC) артериального давления в исследуемых группах представлены в таблице 20.

Статистически достоверных различий по частоте встречаемости полиморфизмов гена AGTR2 1675 GA в исследуемых нами группах на данном этапе не получено.

Таблица 20 - Распределение частот генотипов полиморфных маркеров генов-регуляторов (AGTR1, AGTR2) артериального давления в исследуемых группах I этап группа группа OR CI-95% Генотип Р, Полиморфи А В (ORmin–Rmaх) зм (n=68), % (n=50), % 2= 4, АА 53 72 0,44 (0,20-0,95) р=0,018* 2= 2, АА+АС 87 96 0,27(0,06-1,32) р=0,045* 2= 1, АС AGTR1 34 24 1,62(0,71- 0,68) р=0, 1166 АС 2= 2, СС 13 4 3,66 (0,75-7,75) р=0,045* 2= 4, АС+СС 47 28 2,29(1,05-4,98) р=0,018* 2= 0, GG 19 26 0,67 (0,28-1,61) р=0, 2= 1, GG+GA 75 84 0,57(0,22-1,45) р=0, AGTR 2= 0, 1675 GA GA 56 58 0,92 (0,44-1,92) р=0, 2= 1, AA 25 16 1,75(0,69-0,45) р=0, 2= 0, GA+AA 81 74 1,49 (0,62-3,56) р=0, * Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования (критерий хи-квадрат), р0,05 – статистические значимые различия между группами.

Таким образом, можно предположить, что риск возникновения гипертензионных осложнений достоверно повышается в 3,6 раз при носительстве вариантной аллели AGTR1С в гомозиготном состоянии, а при суммарной частоте генотипов, содержащих аллель AGTR1С (AС+СС) риск возникновения данных осложнений увеличивался примерно в 2,3 раза (рисунок 3).

OR=2, Частоты генотипов, % ГСД и OR=3, 66 28 гипертензионные осложнения ГСД без гипертензионных осложнений AGTR1 AGTR 1166 СС 1166 АС+СС Рисунок 3 - Соотношение достоверных частот генотипов полиморфного маркера (AGTR1 1166 AC) на I этапе работы В таблице 21 представлены статистически достоверные различия по полиморфизму 786 ТС гена NOS3 в группе «В», где наиболее часто встречались генотипы: 786ТТ (вариант нормы) данного гена - 36% (n=18), чем в группе «А» - 16% (n=11), р=0,007, 2=6,14, ОR=0,34, CI=0,14 - 0,82.

В группе «А» преобладали гетерозиготные генотипы 786ТС - 53% (n=37), чем в группе «В» - 38% (n=19), р=0,039, 2=3,09, ОR=1,95, CI=0,93 - 4,10, а также суммарная частота генотипов, содержащих аллель 786С (ТС+СС рецессивная модель) - 84% (n=57) против 64% (n=32), р=0,007, 2=6,14, ОR=2,91, CI=1,23-6,93.

Статистически достоверных различий по частоте встречаемости полиморфизмов гена 894 GТ гена NOS3 в исследуемых группах не получено.

Таблица 21 - Распределение частот генотипов полиморфных маркеров генов–регуляторов (NOS3 786 ТС, NOS3 894 GT,) артериального давления в исследуемых группах I этап группа группа OR CI-95% Генотип Р, Полиморфизм «В»

«А» (ORmin–Rmaх) (n=50), (n=68), % % 2= 6, ТТ 16 36 0,34(0,14-0,82) р=0,007* 2= 0, ТТ+ТС 70 74 0,84(0,37-1,91) р=0, NOS3 2= 3, ТС ТС 53 38 1,95 (0,93-4,10) р=0,039* 2= 0, СС 31 26 1,19 (0,52-2,69) р=0, 2= 6, ТС+СС 84 64 2,91 (1,23-6,93) р=0,007* 2= 0, GG 48 56 0,74 (0,36-1,54) р=0, 2= 0, GG+GT 97 94 2,11(0,34-13,1) р=0, NOS3 2= 1, GТ GT 48 38 1,54 (0,73-3,23) р=0, 2= 0, TT 3 6 0,47 (0,08-2,95) р=0, 2= 0, GT+TT 51 44 1,35 (0,65-2,81) р=0, *Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования (критерий хи-квадрат), р0,05 – статистические значимые различия между группами.

При анализе влияния генотипа по полиморфному локусу 786 ТС гена NOS3 на развитие гипертензионных осложнений, согласно коэффициенту соотношения шансов: при носительстве хотя бы одной вариантной аллели 786С в генотипе, риск развития данных осложнений увеличен в 2 раза, а суммарная частота генотипов, содержащих аллель 786С (ТС+СС), повышает шанс развития гипертензии в 3 раза (рисунок 4).

Частоты OR=2, генотипов, % ГСД и 80 OR=1, 95 гипертензионные 70 осложнения 38 ГСД без 50 гипертензионных 40 осложнений NOS 3 NOS 3 786 TC TC+CC Рисунок 4 - Соотношение достоверных частот генотипов, полиморфного маркера (NOS 3 786 ТС) на I этапе работы Как видно из таблицы 22 по распределению частот генотипов полиморфного маркера гена-регулятора (GNB3 825 CТ) артериального давления в исследуемых группах, достоверных различий не выявлено.

Таблица 22 - Распределение частот генотипа полиморфного маркера гена– регулятора (GNB3 825 СТ) артериального давления в исследуемых группах I этап OR CI-95% Генотип Р, Полиморфизм группа «А» группа «В» (ORmin–Rmaх) (n=68),% (n=50),% 2= 1, СС 48 58 0,68(0,33–0,43) р=0, 2= 0, СС+СТ 88 92 0,65(0,18-2,30) р=0, GNB3 CТ 2= 0, СТ 39 34 1,28 (0,60-2,73) р=0, 2= 0, ТТ 11 8 1,53 (0,43-5,41) р=0, 2= 1, СТ+ТТ 51 42 1,46 (0,70-3,06) р=0, Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования (критерий хи-квадрат), р0,05 – статистические значимые различия между группами.

3.6.Клиническая характеристика исследуемых групп на II этапе работы В данном разделе представлен клинический анализ исследуемых групп на втором этапе работы по наиболее важным, с нашей точки зрения, параметрам.

На втором этапе нашей работы средний возраст пациенток (n=122) составил в группе «С» (n=67) 32,24±0,56 года. В группе «Д» (n=55) средний возраст пациенток составил 30,65±0,82 лет. Распределение женщин по возрасту представлено в таблице 23.

Таблица 23- Возрастная характеристика исследуемых групп II этап (n=122) группа «С» группа «Д» р n=67 n= Средний возраст 32,24±0,56 30,65±0,82 0,049* пациенток, лет М±m 17–25 лет, 5 (7,46) 11 (20) 0,04* абс.(%) 25-30 лет, 13 (19,41) 15 (27,27) 0, абс.(%) 30-35 лет, 31 (46,27) 15 (27,27) 0,02* абс.(%) 35-40 лет, 18 (26,86) 14 (25,46) 0, абс.(%) *Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования, р0,05 – статистические значимые различия между группами.

Как видно из таблицы 23 средний возраст пациенток в группе «С»

достоверно больше, чем в группе «Д», р=0,049. Также достоверно чаще в группе «С» встречались пациентки в возрасте от 30 лет до 35 лет, р=0,02.

В группе «Д» чаще встречались пациентки в возрасте от 17 лет до 25 лет, р=0,04. По другим возрастным критериям достоверных различий в исследуемых группах не получено.

В таблице 24 показано распределение пациенток по территориальному принципу: жительниц г. Екатеринбурга было 13 (19%) и 19 (35%) в группах «С» и «Д» соответственно, р=0,03. Других достоверных различий в исследуемых группах не получено.

Таблица 24 - Распределение пациенток по территориальному принципу II этап (n=122) группа «С» группа «Д» р n=67 n= абс.(%) абс.(%) Жительницы г.

Екатеринбурга 0,03* 13 (19) 19 (35) Жительницы Свердловской 50 (75) 34 (61) 0, области Жительницы других 4 (6) 2 (4) 0, областей *Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования р0,05 – статистические значимые различия между группами.

Проводя анализ реализации репродуктивной функции в исследуемых нами группах (n=122) на втором этапе работы, мы выявили, что повторнобеременных было 102 (83,60%) пациентки, из них достоверно большая часть входили в группу «С» 60 (90%) женщин и 42 (76%) исследуемые в группе «Д», р=0,03. Первобеременных пациенток было 20 (16,39%), из них достоверно больше в группе «Д» 13 (24%) женщин (р=0,03), а в группе «С» 17(10%) человек.

Повторнородящих женщин также было больше -74 (60,65%), из них пациентки (66%) были в группе «С» и 30 (55%) пациенток в группе «Д».

Первородящих женщин было - 48 (39,34%), из них в группе «С» 23 (34%) человека и 25 (45%) исследуемых в группе «Д», достоверных различий не получено.

Также не было выявлено достоверных различий при анализе таких показателей, как: число медицинских абортов, самопроизвольных выкидышей, перинатальных потерь, привычное невынашивание в исследуемых нами группах. Статистически достоверные различия установлены только по наличию крупного плода в анамнезе (р=0,046), кесарево сечение в анамнезе (р=0,02) в группе «С», а в группе «Д» - бесплодие в анамнезе (р=0,01). Анализ реализации репродуктивной функции представлен в таблице 25.

Таблица 25 - Анализ реализации репродуктивной функции II этап n= группа «С» группа «Д» р n=67 n= абс. (%) абс. (%) Первобеременные 7 (10) 13 (24) 0,03* Повторнобеременные 60 (90) 42 (76) 0,03* Первородящие 23 (34) 25 (45) 0, Повторнородящие 44 (66) 30 (55) 0, Мед. аборт в анамнезе 26 (39) 18 (33) 0, Самопр. вык. в анамнезе 12 (18) 15 (27) 0, Преждевременные роды 3 (4) 4 (7) 0, Репродуктивные потери 5 (7) 3 (5) 0, Бесплодие в анамнезе 12 (18) 19 (35) 0,02* Регресс в анамнезе 13 (19) 9 (16) 0, Внематоч. беременность 5 (7) 3 (5) 0, Крупный плод в анамнезе 18 (27) 4 (7) 0,01* Кесарево сечение в 14 (21) 4 (7) 0,02* анамнезе * Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования р0,05 – статистические значимые различия между группами.

При анализе антропометрических данных исследуемых нами женщин было выявлено: средний вес пациенток до беременности составил в группе «С»

84,31±2,65 кг, а в группе «Д» средний вес исследуемых женщин составил 67,29±1,95кг. Средний вес пациенток на период родоразрешения в группе «С»

составил 91,85±2,61 кг, а в группе «Д» средний вес на период родоразрешения составил 74,55±2,0 кг.

Таким образом, у исследуемых пациенток средний вес до беременности (р=0,01) и на период родоразрешения (р=0,01) также был достоверно выше в группе с осложнениями, т.е. в группе «С». Данные соответствуют первому этапу работы.

Также представлена общая прибавка веса при беременности у данных пациенток в исследуемых группах – 8,36±0,32 кг в группе «С» и 8,29±0,41 кг в группе «Д», достоверных различий не выявлено. Средний рост этих женщин составил 163,67±0,70 см и 163,33±0,83 см в группах «С» и «Д» соответственно, достоверных различий не получено. Антропометрическая характеристика исследуемых групп представлена в таблице 26.

Таблица 26 - Антропометрическая характеристика исследуемых групп, М±m II этап (n=122) группа «С» группа «Д»

р n=67 n= 163,67±0,70 163,33±0, Рост, см 0, Вес до 84,31±2,65 67,29±1, беременности, 0,01* кг Вес при 91,85±2,61 74,55±2, родоразрешении 0,01* кг Общая прибавка 8,36±0,32 8,29±0,41 0, веса, кг *Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования р0,05 – статистические значимые различия между группами.

Нами было выявлено, что на втором этапе работы ожирение было у 62(50%) исследуемых пациенток. Чаще преобладало ожирение I степени в группе «С» у 15 (22%)человек, по сравнению с группой «Д», где ожирение I степени было у 10 (18,18%) беременных, достоверных различий не выявлено.

Достоверно часто преобладало ожирение II степени в группе «С» у (25%) исследуемых, а в группе «Д» у 3 (5,46%) пациенток, р=0,01. Ожирение III степени достоверно часто было в группе «С» у 14 (21%) человек, в сравнении с группой «Д», где данная степень ожирения была у 3 (5,46%) женщин, р=0,01.

Нормальная масса тела достоверно преобладала в группе без осложнений, т.е. в группе «Д» n=14 (25,45%), по сравнению с группой «С» n=5 (7%), р=0,01.

Сравнительная характеристика степени нарушения жирового обмена представлена в таблице 27.

ИМТ в исследуемых нами группах составил - 34,22 ± 0,92 кг/м2 в группе «С» и 28,17 ± 0,75 кг/м2 в группе «Д», что достоверно меньше, чем в группе с гипертензионными осложнениями (р=0,01).

Таблица 27 – Сравнительная характеристика степени нарушения жирового обмена в исследуемых группах, ИМТ II этап (n=122) р группа «С» группа «Д»

n=67 n= ИМТ кг/м 34,22±0,92 28,17±0,75 р=0,01* М±m абс. (%) абс. (%) Нормальная р=0,01* масса тела 5 (7) 14 (25,45) Избыточная р=0,01* 16 (24) 25 (45,45) масса тела Ожирение I р=0, 15(23) 10 (18,18) cтепени Ожирение II р=0,01* 17(25) 3(5,46) степени Ожирение III р=0,01* 14(21) 3(5,46) степени *Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования р0,05 – статистические значимые различия между группами.

Проводя анализ роли наследственного фактора у родственников исследуемых нами пациенток, в группе с гипертензионными осложнениями, достоверно часто встречались: заболевания сердечно-сосудистой системы n= (61,19%) против n=21 (38,18%), р=0,01 и сахарный диабет n=42 (62,68%) против n=22 (40%), р=0,01, в группах «С» и «Д» соответственно.

По заболеванию щитовидной железы у родственников, исследуемых нами пациенток достоверных различий не получено. Данные соответствуют первому этапу работы. Анализ роли наследственного фактора представлен в таблице 28.

Таблица 28 - Роль наследственного фактора в исследуемых группах II этап (n=122) абс. (%) группа «С» группа «Д» р n=67 n= абс. (%) абс. (%) Сердечно сосудистая р=0,01* 41(61,19) 21(38,18) система Заболевания р=0, щитовидной 26 (38,80) 16(29,09) железы Сахарный р=0,01* 42 (62,68) 22 (40) диабет *Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования, р0,05 – статистические значимые различия между группами.

3.7. Особенности течения беременности в исследуемых группах на II этапе работы У обследованных нами пациенток на втором этапе работы гипертензионные осложнения были у 67 (54%) беременных, из них гестационная артериальная гипертензия возникла у 46 (68,65%) исследуемых, умеренная преэклампсия была у 19 (28,35%) женщин, тяжелая преэклампсия возникла у 2 (2,98%) женщин. Структура гипертензионных осложнений в исследуемых группах представлена в таблице 29.

Таблица 29 - Структура гипертензионных осложнений в исследуемых группах II этап группа «С»

n=67 абс. (%) Гестационная артериальная 46 (68,65) гипертензия Умеренная преэклампсия 19 (28,35) Тяжелая преэклампсия 2 (2,98) На втором этапе работы мы также провели анализ НМПК. Частота НМПК I степени в группе «С» встречалась у 18 (26,86%) пациенток, что достоверно больше в сравнении с группой «Д», где частота НМПК I степени встречалась у 6 (10,9%) женщин, р=0,02. Данные соответствуют первому этапу работы.

НМПК II степени в группе с осложнениями было у 4 (5,97%) пациенток, в сравнении с группой без осложнений, где НМПК зарегистрировалось у 1(1,81%) женщины, достоверных различий не получено.

НМПК III степени в группе «С» было у 1 (1,49%) беременной и в группе «Д» у 1(1,81%) пациентки, достоверных различий также не получено.

Структура нарушений маточно-плацентарного кровотока в исследуемых группах показано в таблице 30.

Таблица 30 - Структура нарушений маточно-плацентарного кровотока в исследуемых группах II этап (n=122) группа «С» группа «Д»

р n=67 n= абс. (%) абс. (%) НМПК I 18 (26,86) 6 (10,9) 0,02* степени НМПК II 4 (5,97) 1(1,81) 0, Степени НМПК III 1(1,49) 1 (1,81) 0, Степени *Примечание: р – уровень значимости различий между показателями групп исследования, р0,05 – статистические значимые различия между группами.

В таблице 31 указаны сроки возникновения ГСД: в I триместре ГСД был диагностирован у 25 (20%) пациенток на втором этапе работы, из них в группе «С» у 15 (22,38%) исследуемых, а в группе «Д» ГСД возник у 10 (18,18%) беременных, достоверных данных не получено.

Во II триместре ГСД возник у 51 (41%) пациентки, из них у 30 (44,77%) в группе «С», что достоверно больше в сравнении с группой «Д», где ГСД был у 21 (38,18%) исследуемой, р=0,01. Данные соответствуют первому этапу работы.

В III триместре течение беременности осложнилось ГСД у 46 (37%) женщин, из них наиболее часто это осложнение наблюдалось в группе «Д» у (43,63%) человек, в сравнении с группой «С», где диабет возник у 22 (32,83%) женщин, р=0,001.

Таблица 31 - Выявление гестационного сахарного диабета в исследуемых группах по триместрам беременности II этап (n=122) группа «С» группа «Д»

р n=67 n= абс. (%) абс. (%) р=0, 15(22,38) 10(18,18) I триместр II триместр р=0,01* 30(44,77) 21(38,18) III триместр р=0,01* 22(32,83) 24(43,63) * Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования, р0,05 – статистические значимые различия между группами.

На втором этапе нашей работы у 90 (73%) исследуемых женщин ГСД был компенсирован только диетой, из них 44 (65,60%) человека были в группе «С»

и 46 (83,65%) в группе «Д», р=0,02.

Терапию инсулином получали 32 (26%) пациентки, из них 23(34,32%) из группы «С» и 9 (16,36%) женщин в группе «Д», р=0,01. Виды терапии ГСД представлены в таблице 32.

Таблица 32 - Виды терапии гестационного сахарного диабета в исследуемых группах II этап (n=122) группа «С» группа «Д»

р Виды абс. (%) абс. (%) терапии n=67 n= ГСД Терапия 23 (34,32) 9 (16,36) 0,01* инсулином Терапия 44 (65,60) 46 (83,63) 0,02* диетой * Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования р0,05 – статистические значимые различия между группами.

На втором этапе работы мы проанализировали степень компенсации ГСД у исследуемых пациенток. Достоверно часто встречалась компенсированная форма ГСД в группе «Д» - у 46 (83,63%) женщин, против группы «С», где данная форма ГСД была у 47 (70,14%) пациенток, р=0,05.

Субкомпенсированная форма ГСД в группе «С» появилась у 17 (25,57%) исследуемых, а в группе «Д» у 7 (12,72%) женщин, статистически достоверных различий не получено. Декомпенсированная форма ГСД была у 3 (4,47%) пациенток в группе «С», в группе «Д» у 2 (3,63%) женщин, достоверных различий также не получено.

Таблица 33 - Формы гестационного сахарного диабета по степени компенсации в исследуемых группах группа «С» группа «Д»

Формы ГСД абс. (%) абс. (%) р n=67 n= Компенсированная р=0,05* 47 (70,14) 46 (83,63) Субкомпенсированная р=0, 17 (25,57) 7 (12,72) Декомпенсированная р=0, 3 (4,47) 2 (3,63) *Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования, р0,05 – статистические значимые различия между группами.

По результатам УЗИ в первом триместре беременности нами было выявлено: ИЦН n=1(1,49%) / n=2 (3,63%), центральное предлежание n= (1,49%) / n=2 (3,63%), низкая плацентация n=6 (8,95%) / n=4 (7,27%), миома матки, впервые выявленная n=4 (5,97%) / n=3 (5,45%). Достоверных различий в исследуемых группах не получено.

По результатам УЗИ во втором триместре в исследуемых группах выявлено: низкая плацентация n=4 (5,97%) / n=4 (7,27%), центральное предлежание n=1 (1,49%) / n=2 (3,63%), миома матки, впервые выявленная n= (2,98%) / n=1 (1,81%), маловодие n=3 (4,47%) / n=2 (3,63%), многоводие n= (5,97 %) / n=3 (5,45%), НМПК I А степени n=5 (7,46%) / n=3 (5,45%), НМПК IБ степени n=2 (2,98%) / n=1 (1,81%), преждевременное созревание плаценты n= (7,46%) / n=3 (5,45%). Достоверных различий не получено.

Наиболее значительные различия получены по результатам УЗИ в III триместре в группе «С»: многоводие (р=0,007), НМПК IА степени (р=0,02), диабетическая фетопатия (р=0,01). Результаты ультразвуковых исследований в III триместре представлены в таблице 34.

Литературные данные о частоте многоводия при ГСД достаточно разноречивые от 20% до 60% (Куликов И.А., 2004;

Юдина М.В. 2008). Нами было выявлено многоводие у 21(17,79%) пациентки, при этом у 17 (25,37%) беременных оно наблюдалось в группе с гипертензионными осложнениями.

Таблица 34 - Результаты ультразвукового исследования в III триместре беременности группа «С» группа «Д»

р n=67 абс. (%) n=55 абс. (%) центральное 1(1,49) 2(3,63) 0, предлежание Маловодие 4(5,97) 2 (3,63) 0, Многоводие 17(25,37) 4 (7,27) 0,007* пиелоэктазия у 1(1,49) 2 (3,63) 0, плода НМПК I А степени 18 (26,86) 6 (10,90) 0,02* НМПК I Б степени 2(2,98) 0 преждеврем.

созревание 12 (17,91) 6 (10,90) 0, плаценты диабетич.

29 (43,28) 8(14,54) 0,01* Фетопатия *Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования, р0,05 – статистические значимые различия между группами.

3.8.Особенности течения родов в исследуемых группах на II этапе работы Средний срок родоразрешения в исследуемых группах на втором этапе проводимой работы достоверно ниже в группе «С» (n=68) и составил 37,16±0,28 недель, а в группе «Д» (n=50) составил 38,00±0,36 недель, р=0,03.

Через естественные родовые пути родоразрешилась 21 пациентка (31%) в группе «С» и 33 женщины (60%) в группе «Д», что достоверно выше (р=0,03), чем в группе с гипертензионными осложнениями.

Абдоминальным путем родоразрешились 22 исследуемые (40%) в группе «Д» и 46 человек (69%) в группе «С», что достоверно больше (р=0,01), чем в группе без гипертензионных осложнений.

Плановое родоразрешение наиболее часто было выполнено в группе «С»

у 29 (63%) женщин и у 13 (59,09%) пациенток в группе «Д», р=0,01.

Экстренное родоразрешение было у 17 (37%) женщин в группе «С», а в группе «Д» у 9 (40,91%) человек, достоверных различий не получено.

Характеристика групп по способу и сроку родоразрешения представлена в таблице 35.

Таблица 35 - Характеристика групп по способу и сроку родоразрешения II этап (n=122) р группа «С» группа «Д»

n=67 n= Средний срок 37,16±0,27 38,0±0, родоразрешения 0,03* М±m абс. (%) абс. (%) Абдоминальным путем 0,01* 46 (69) 22 (40) родоразрешились Самостоятельно 21 (31) 33 (60) 0,01* родоразрешились Срочные роды 55 (82) 52 (95) 0,02* Преждевременные 12 (18) 3 (5,45) 0,02* роды Плановое 29 (63) 13 (59,09) 0,01* родоразрешение Экстренное 17 (37) 9 (40,91) 0, родоразрешение * Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования р0,05 – статистические значимые различия между группами.

Также в таблице 35 показано, что роды в срок были у 55 (82%) женщин в группе «С», а в группе «Д» у 52 (95%) пациенток, что достоверно больше, чем в группе без осложнений, р=0,02. Преждевременные роды в группе «С»

произошли у 12 (18%) исследуемых, что достоверно больше, чем в группе «Д», где преждевременные роды были у 3 (5,45%) человек, р=0,02.

3.9.Клиническая характеристика новорожденных на II этапе работы При анализе антропометрических данных исследуемых новорожденных выяснилось, что средний вес новорожденных в группе «С» достоверно больше и составил 3387,54±78,50 кг, в сравнении с группой «Д», где средний вес новорожденных составил 3214,73±67,86 кг, р=0,049. Данные соответствуют первому этапу работы. Средний рост новорожденных, окружность головы и груди ребенка представлены в таблице 36, достоверных различий не получено.

Таблица 36 - Клиническая характеристика новорожденных, М±m II этап (n=122) группа группа р «С» «Д»

n=67 n= Средний вес ребенка, 3387,54±78,50 3214,73±67,86 0,049* Кг Средний рост 50,58±0,46 50,11±0,40 0, ребенка, См Окружность головы ребенка, 34,35±0, 34,46±0,24 0, см Окружность груди 34,01±0,30 33,85±0,27 0, ребенка, см * Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования р0,05 – статистические значимые различия между группами.

Как видно их таблицы 37, крупный ребенок, т.е. имеющий при рождении массу 4000г и более, часто встречался в группе «С» n=13 (19%), а в группе «Д»

крупный ребенок родился только у 2 (4%) женщин, р=0,01.

Рождение детей с диабетической фетопатией отмечено у 19 (28%) исследуемых в группе «С», а в группе «Д» диабетическая фетопатия была у (11%) новорожденных, р=0,01.

Таблица 37 - Анализ распространенности крупных новорожденных и с диабетической фетопатией II этап (n=122) р группа «С» группа «Д»

n=67 n= абс.(%) абс.(%) Крупный плод при 0,01* 13 (19) 2 (4) данной беременности Диабетическая фетопатия при данной 19 (28) 6 (11) 0,01* беременности * Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования, р0,05 – статистические значимые различия между группами.

В исследуемых нами группах девочек было 29 (43%) и 25(45%), мальчиков было 38 (57%) и 30 (55%) в группах «С» и «Д» соответственно, достоверных различий не получено.

В таблице 38 представлен анализ состояния новорожденных в первые минуты жизни по шкале Апгар. Средняя оценка на первой минуте составила 6,46±0,11 и 6,84±0,10 (р=0,01) баллов в группах «С» и «Д» соответственно.

Средняя оценка на пятой минуте составила 7,48±0,68 и 7,73±0,07 (р=0,01) баллов в исследуемых группах соответственно.

Таблица 38 - Оценка по шкале Апгар после рождения у детей в исследуемых группах, М±m II этап (n=122) Оценка по р группа «С» группа «Д»

шкале Апгар n=67 n= Первая минута, 6,46±0,11 6,84±0,10 0,01* (баллы) Пятая минута, 0,01* 7,48±0,08 7,73±0, (баллы) * Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования, р0,05 – статистические значимые различия между группами.

При сравнительной характеристике исследуемых групп в раннем неонатальном периоде статистически достоверные различия получены:

церебральная ишемия II степени встречалась у 8(11,94%) новорожденных в группе «С», по сравнению с группой «Д», р=0,01.

Ишемически-гипоксическое поражение ЦНС средней степени проявилось у 23(34,32%) новорожденных в группе «С» и у 9(16,36%) в группе «Д», р=0,01.

Умеренная асфиксия при рождении встречалась у 28(41,79%) новорожденных в группе «С» и у 15(27,27%) в группе «Д», р=0,05.

Новорожденных, получавших интенсивную терапию, включая ИВЛ было достоверно больше в группе «С» 4(5,97%), чем в группе «Д» 2(3,63%) р=0,04.

Как видно из таблицы 39, дети в группе «Д» были выписаны раньше (до суток), чем дети в группе «С» (до 20 суток), р=0,01. Средний койко-день в группе «С» составил 13,42, что достоверно больше в сравнении с группой «Д», где средний койко-день составил 9,73 (р=0,01).

Таблица 39 - Выписка детей (по суткам) Средний с 6 сут до с 20 сут до 1 1мес До 6 сут более 2 мес койко 20 сут месяца 2мес день группа 30(44,77% ) 26(38,8%) 5(7,46% ) 4(5,97%) 1(1,49%) 13, «С»

группа 38(69,09%) 11(20,00%) 3(5,45% ) 2(3,63%) 1(1,81%) 9, «Д»

Р 0,01* 0,01* 0,33 0,28 0,14 0,01* * Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования р0,05 – статистические значимые различия между группами.

3. 10. Распределение частот генотипов полиморфных маркеров генов – регуляторов артериального давления в исследуемых группах на II этапе работы На втором этапе проводимой нами работы при анализе данных частот генотипов полиморфных маркеров генов-регуляторов в исследуемых группах получены следующие различия по распределению полиморфных локусов.

В изучаемых нами группах получена статистически достоверная разница по полиморфизму 704 ТС гена AGT: в группе «Д» достоверно чаще встречался генотип 704ТТ (вариант нормы), чем в группе «С» - 46% (n=31) против 30% (n=20), р=0,001, 2=8,87, ОR=0,44, CI=0,21- 0,93.

В группе «С» наоборот, достоверно чаще регистрировались генотипы 704ТС (гетерозиготная форма мутации) - 47% (n=31), против группы «Д» - 27% (n=15), р=0,016, 2=4,63, ОR=2,52, CI=1,16-5,47. И суммарная частота генотипов, содержащих аллель 704С (ТС+СС - рецессивная модель) данного гена и составила - 70% (n=47), в сравнении с группой без гипертензионных осложнений - 54% (n=24), р=0,001, 2=8,81, ОR=3,27, CI=1,55 - 6,91.

Распределение частот генотипов полиморфных маркеров гена-регулятора (AGT704ТС) артериального давления в исследуемых группах представлены в таблице 40.

Таким образом, риск возникновения гипертензионных осложнений достоверно повышается в 2,5 раза при носительстве вариантной аллели 704С гена AGT в гетерозиготном состоянии, а при суммарной частоте генотипов, содержащих аллель 704С (ТС+СС) риск возникновения данных осложнений увеличивался в 3,25 раз. Данные показаны на рисунке 5. Эти данные согласуются с результатами первого этапа работы.

При исследовании полиморфного локуса 521 СТ гена AGT выявлено: в группе «Д» наиболее часто встречались генотипы: 521СС (вариант нормы) 80% (n=44) против 55% (n=37) в группе «С», р=0,002, 2=8,43, ОR=0,51, CI=0,24-1,08.

В группе «С» преобладали гетерозиготные генотипы 521СТ - 42% (n=28) против 18% (n=10), р=0,002, 2=7,95, ОR=3,23, CI=1,40-7,48. И суммарная частота генотипов, содержащих аллель 521Т (СТ+ТТ - рецессивная модель) данного гена в группе «С» - 45% (n=30), против 20% (n=11) в группе «Д», р=0,002, 2=8,43, ОR=3,24, CI=1,43-7,35. Распределение частот генотипов полиморфных маркеров гена-регулятора (AGT артериального 521СТ) давления в исследуемых группах представлены в таблице 40.

При анализе влияния генотипа по полиморфному локусу 521СТ гена AGT на развитие гипертензионных осложнений, согласно коэффициенту соотношения шансов установлено: при носительстве хотя бы одной вариантной аллели 521Т в генотипе, риск развития гипертензии увеличен в 3,23 раза, а суммарная частота генотипов, содержащих аллель 521Т (СТ+ТТ), повышает шанс развития данных осложнений в 3,24 раза. Полученные данные соответствуют также первому этапу работы. Данные показаны на рисунке 5.

Таблица 40 - Распределение частот генотипов полиморфных маркеров генов (AGT 704 ТС, AGT 521 CT) – регуляторов артериального давления в исследуемых группах II этап OR CI-95% группа группа Р, Полиморфизм Генотип (ORmin–Rmaх) «С» «Д»

(n=67),% (n=55),% 2= 8, ТТ 30 46 0,44(0,21-0,93) р=0,001* 2=1, ТТ+ТС 77 73 1,09(0,48-2,49) р=0, 2= 4, AGT 704 ТС ТС 47 27 2,52(1,16-5,47) р=0,016* 2= 1, СС 23 27 1,60(0,65-3,98) р=0, 2= 8, ТС+СС 70 54 3,27(1,55-6,91) р=0,001* 2= 8, СС 55 80 0,51(0,24-1,08) р=0,002* 2=0, СС+СТ 97 98 3,98(0,77-20,57) р=0, 2= 7, AGT 521 СТ СТ 42 18 3,23(1,40-7,48) р=0,002* 2= 0, ТТ 3 1 1,66(0,15-18,82) р=0, 2=8, СТ+ТТ 45 20 3,24(1,43-7,35) р=0,002* *Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования, (критерий хи-квадрат), р0,05 – статистические значимые различия между группами.

OR=3, Частоты 70 генотипов, OR=2, 52 OR=3, 23 ГСД и % 47 OR=3, гипертензионные 50 осложнения ГСД без 27 гипертензионных 20 осложнений AGT AGT 704 AGT AGT 704 ТС ТС + CC 521 СT 521 СT+TT Рисунок 5 - Соотношение достоверных частот генотипов полиморфных маркеров ангиотензиногена (AGT 704TC, AGT 521CT) на II этапе работы При исследовании распределения частот генотипов на втором этапе работы, у обследованных нами женщин полиморфного варианта 1166 АС гена AGTR1 выявлено, что в группе «Д» наиболее часто встречались генотипы 1166AA (вариант нормы) - 69% (n=38), против 52% (n=35) в группе «С», р=0,030, 2=3,55, ОR=0,58, CI=0,28-1,20.

Также в группе «Д» достоверно преобладала суммарная частота генотипов, содержащих аллель 1166А (АА+АС - доминантная модель) данного гена - 96% (n=59) против 88% (n=53), р=0,049, 2=2,74, ОR=1,08, CI=0,36-3,18.

В группе «С» наоборот, достоверно чаще выявлялась гомозиготная форма мутации 1166СС - 12% (n=8), против 4% (n=2) в группе «Д», р=0,049, 2=2,74, ОR=3,59, CI=0,73-17,68.

Также имела место статистически значимая суммарная частота генотипов, содержащих аллель 1166С (АС+СС - рецессивная модель) - 48% (n=32) против 30% (n=17) в группе «Д», р=0,030, 2=3,55, ОR=2,68, CI=1,24 5,80. Распределение частот генотипов полиморфных маркеров гена-регулятора артериального давления в исследуемых группах (AGTR1 1166AC) представлены в таблице 41.

Таким образом, риск возникновения гипертензионных осложнений достоверно повышается в 3,6 раз при носительстве вариантной аллели AGTR1С в гомозиготном состоянии, а при суммарной частоте генотипов, содержащих аллель AGTR1С (AС+СС) риск возникновения гипертензионных осложнений увеличивался примерно в 2,68 раз, что также соответствует первому этапу работы (рисунок 6).

В ходе второго этапа работы получены статистически достоверные различия следующих полиморфных локусов: 1675 GA гена AGTR2 в группе «Д», где наиболее часто встречались генотипы: 1675GG (вариант нормы) 54% (n=30) против 28% (n=19) в группе «С», р=0,002, 2=8,76, ОR=0,44, CI=0,21 0,93.

В группе «С» наоборот достоверно чаще встречалась гетерозиготная форма мутации 1675GA - 46% (n=31), против 27% (n=15) в группе «Д», р=0,016, 2=4,63, ОR=2,30, CI=1,07- 4,93. И значимая суммарная частота генотипов, содержащих аллель 1675A (GА+АА - рецессивная модель) соответственно 72% (n=78) против 46% (n=25), р=0,002, 2=8,76, ОR=3,26, CI=1,54- 6,93.

Распределение частот генотипов полиморфных маркеров гена-регулятора артериального давления в исследуемых группах (AGTR2 1675GA) представлены в таблице 41.

Таким образом, согласно нашим данным риск возникновения гипертензионных осложнений достоверно повышается примерно в 2,3 раза при носительстве вариантной аллели AGTR2А в гетерозиготном состоянии и при суммарной частоте генотипов, содержащих аллель AGTR2А (GА+АА) риск возникновения гипертензии увеличивался в 3,26 раз (рисунок 6).

Таблица 41 - Распределение частот генотипов полиморфных маркеров генов (AGTR1 1166 АС, AGTR2 1675 GA) – регуляторов артериального давления в исследуемых группах II этап OR CI-95% группа группа Р, Полиморфизм Генотип (ORmin–Rmaх) «С» «Д»

(n=67),% (n=55),% 2= 3, АА 52 69 0,58(0,28-1,20) р=0,030* 2= 2, АА+АС 88 96 1,08(0,36-3,18) р=0,049* 2= 1, AGTR1 АС 36 27 2,00(0,89-4,50) АС р=0, 2=2, СС 12 4 3,59(0,73-17,68) р=0,049* 2= 3, АС+СС 48 31 2,68(1,24-5,80) р=0,030* 2=8, 28 54 0,44(0,21-0,93) GG р=0,002* 2= 0, GG+GA 74 81 1,00(0,44-2,28) р=0, 2= 4, AGTR2 1675 46 27 2,30(1,07-4,93) GA р=0,016* GA 2= 0, AA 26 19 1,74(0,71-4,28) р=0, 2= 8, 72 46 3,26(1,54-6,93) GA+AA р=0,002* *Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования, (критерий хи-квадрат), р0,05 – статистические значимые различия между группами.

OR=2,68 OR=3, Частоты ГСД и генотипов, гипертензионные OR=3,59 OR=2, % осложнения 48 40 27 ГСД без гипертензионных 20 осложнений 10 AGTR1 AGTR1 1166 AGTR2 AGTR2 АС+CС 1166 CС 1675 GA GA+AA Рисунок 6 - Соотношение достоверных частот генотипов полиморфного маркера (AGTR1 1166 АС, AGTR2 1675 GA) на II этапе работы Выявлены статистически достоверные различия по полиморфизму ТС гена NOS3 в группе «Д», где наиболее часто встречались генотипы: 786ТТ (вариант нормы) данного гена - 36% (n=20) против 13% (n=9), р=0,001, 2=8,91, ОR=0,38, CI=0,15-0,94, а в группе «С» преобладала суммарная частота генотипов, содержащих аллель 786С (ТС+СС - рецессивная модель) - 87% (n=57) против 64% (n=32), р=0,001, 2=8,90, ОR=3,98, CI=1,64- 9,68.

Распределение частот генотипов полиморфных маркеров гена-регулятора (NOS 3 786TC) артериального давления в исследуемых группах представлены в таблице 42.

При анализе влияния генотипа по полиморфному локусу 786 ТС гена NOS3 на развитие гипертензионных осложнений, согласно коэффициенту соотношения шансов: при суммарной частоте генотипов, содержащих аллель 786С (ТС+СС), повышает шанс развития гипертензии в 4 раза. Эти данные полностью соответствуют результатам, полученным нами на первом этапе работы (рисунок 7).

Также установлены статистически достоверные отличия распределения полиморфных локусов: 894 GТ гена NOS3 в группе «Д», где наиболее часто встречались генотипы: 894GG (нормальный вариант) 60% (n=33) против 31% (n=20), р=0,001, 2=11,47, ОR=0,31, CI=0,14- 0,65 и сочетание генотипов GG+GT (доминантная модель) - 98% (n=58) против 87% (n=54), р=0,020, 2=5,42, ОR=0,79, CI=0,26-2,37.

В группе «С» наоборот достоверно преобладала гетерозиготная форма мутации 894 GT - 56% (n=38) против 38 % (n=21) группе «Д», р=0,021, 2=4,14, ОR=2,93, CI=1,39-6,19. А также 894 TT (гомозиготная форма мутации) - 13% (n=9) против 2 % (n=1) в группе «Д», р=0,020, 2=5,42, ОR=8,35, CI=1,03-8,36, и сочетание генотипов GТ+ТТ (рецессивная модель) - 69% (n=47) против 40% (n=22), р=0,001, 2=11,47, ОR=4,87, CI=2,24-10,42.

Распределение частот генотипов полиморфных маркеров гена-регулятора (NOS3 894GT) артериального давления в исследуемых группах представлены в таблице 42.

В результате проведения анализа можно предположить, что риск возникновения гипертензионных осложнений достоверно повышается примерно в 8,35 раза при носительстве вариантной аллели NOS3Т в гомозиготном состоянии и при суммарной частоте генотипов, содержащих аллель NOS3Т (GТ+ТТ) риск возникновения гипертензии увеличивался в 4, раз (рисунок 7).

Таблица 42 - Распределение частот генотипов полиморфных маркеров гена–регулятора (NOS3 786 ТС, NOS3 894 GT,) артериального давления в исследуемых группах II этап OR CI-95% Р, Полиморфизм Генотип (ORmin–Rmaх) (n=55), % (n=67), % 2= 8, ТТ 13 36 0,38(0,15-0,94) р=0,001* 2= 2, ТТ+ТС 69 81 0,88(0,40-1,94) р=0, 2= 1, NOS3 ТС 56 45 1,69(0,82-3,48) ТС р=0, 2= 2, СС 31 19 1,91(0,81-4,53) р=0, 2= 8, ТС+СС 87 64 3,98(1,64-9,68) р=0,001* 2=11, 31 60 0,31(0,14-0,65) GG р=0,001* 2=5, 87 98 0,79(0,26-2,37) GG+GT р=0,020* NOS3 GТ 2=4, 56 38 2,93(1,39-6,19) GT р=0,021* 2=5, 13 2 8,38(1,03-8,36) TT р=0,020* 2=11, 69 40 4,87(2,24-10,42) GT+TT р=0,001* *Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования, (критерий хи-квадрат), р0,05 – статистические значимые различия между группами.

OR=3, Частоты OR=4, 90 генотипов, 80 OR=2, % 70 ГСД и 60 гипертензионные осложнения 40 OR=8,38 30 ГСД без гипертензионных 2 осложнений NOS3 NOS3 786 NOS3 NOS ТС+CС GT+TT 894 TT 894 GT Рисунок 7 - Соотношение достоверных частот генотипов полиморфного маркера (NOS3 786 ТС, NOS3 894 GT) на II этапе работы Как видно из таблицы 43, по распределению частоты генотипа полиморфного маркера гена GNB3 825 CТ достоверных различий не выявлено.

Таблица 43 - Распределение частот генотипов полиморфного маркера гена – регулятора (GNB3) артериального давления в исследуемых группах II этап OR CI-95% Р, Полиморфизм Генотип (ORmin–Rmaх) (n=55),% (n=67), % 2= 0, СС 56 56 1,36(0,66-2,78) р=0, 2= 0, СС+СТ 85 89 1,43(0,56-3,66) р=0, 2= 0, СТ GNB3 825 28 32 0,88(0,41-1,93) р=0, CТ 2= 0, ТТ 15 11 1,43(0,49-4,23) р=0, 2= 0, СТ+ТТ 43 43 1,06(0,52-2,18) р=0, * Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования, (критерий хи-квадрат), р0,05 – статистические значимые различия между группами.

3.11. Результаты анализа СМАД у пациенток в исследуемых группах Одним из наиболее чувствительным и диагностически значимым методом прогнозирования гипертензионных осложнений, является СМАД.

В нашей работе СМАД проведено у 50 беременных пациенток на втором этапе работы. Исследование проводилось во II триместре.

Наблюдение за пациентками продолжалось до окончания беременности и выписки из родильного дома. В третьем триместре (после 26 недель) у n= женщин появились гипертензионные осложнения, у n=18 пациенток не было гипертензионных осложнений.

На этом основании мы выделили две группы:

I - n=32 – пациентки, с развившейся гипертензией в третьем триместре;

II-ая - n=18 – пациентки без гипертензии. Полученные данные оценивались с использованием следующих показателей:

1) средние цифры САД и ДАД за дневные (норма 135/85 мм рт. ст), ночные часы (норма 120/75 мм рт. ст), (ССАД, СДАД).

2) степень ночного снижения САД и ДАД, (СНС), норма 15 %.

3) вариабельность для САД (норма 15) и ДАД (норма 13) за дневные и ночные часы, сутки (мм рт.ст.) 4) среднединамическое давление (СДД), мм.рт.ст.

Таблица 44 - Показатели суточного профиля артериального давления, М± группа «С» группа «Д» р показатель n=32 n= 138±7, ССАДд, мм рт. ст. 130±4, р=0,002* 129±6, ССАДн, мм рт. ст. 120±4, 86±4, СДАДд, мм рт. ст. 75±3, р=0,002* 75±3,2 65±2, СДАДн, мм рт. ст.

9,9±4,03 6,8±1, СНС САД, % р 0, 12,1±4,82 11,8±2, СНС ДАД, % 15±1,49 12±1, ВарСАДд, мм рт. ст.

р 0, 14±2,28 10±1, ВарДАДд, мм рт. ст.

15±1,06 11±1, ВарСАДн, мм рт.ст.

р 0, 12±1,04 11±1, ВарДАДн, мм рт. ст.

ВарСАД сутки, 30±2,2 23±1,2 p=0,004* мм рт. ст.

ВарДАД сутки, 26±2,1 21±1,3 р=0,005* мм рт. ст.

95±5,95 80±2,35 р=0,002* СДД * Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования, р0,05 – статистические значимые различия между группами.

Средние цифры САД и ДАД за сутки были достоверно выше у беременных (n=32), у которых появились гипертензионные осложнения, т.е. в группе «С» (р=0,002).

Различий между группами по степени ночного снижения (СНС) АД в нашем исследовании не выявлено (р 0,05).

Средние значения показателя вариабельности АД в группах не превышали критические цифры: для САД- 15/15 мм рт.ст. (день/ночь), для ДАД - 14/12 мм рт.ст. (день/ночь), но Вар САД (сутки) (p=0,004) и Вар ДАД (сутки) (р=0,005) были достоверно выше у беременных, с развившейся впоследствии гипертензии.

В акушерстве важная роль отводится среднединамическому давлению (СДД), которое в норме находится в пределах от 80-95 мм рт.ст.

По данным научной литературы [48], если у беременной во II триместре наблюдается повышение СДД более 85 мм рт.ст., то вероятность возникновения у нее гипертензионных осложнений составляет примерно 95%.

В нашем исследовании СДД у женщин, с гипертензионными осложнениями было достоверно выше, чем у пациенток без данных осложнений (р=0,002).

Таким образом, 24-часовое мониторирование АД у пациенток позволяет верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине АД, уточнить степень и стойкость его повышения, что поможет уже во II триместре беременности выделить группу женщин, угрожаемых по развитию гипертензионных осложнений и определить дальнейшую тактику ведения беременности.

В нашей работе данный метод также был использован для всесторонней оценки параметров АД у женщин, также для возможного прогнозирования гипертензионных осложнений с учетом полиморфизма отдельных генов.

Ниже представлены примеры заключительных отчетов СМАД, полученных в нашей работе.

Пример № Результаты суточного мониторирования АД Фамилия И.О.: Хлызова Ю.В. Код: 870 Адрес: г. Екатеринбург Беременность 28 - 29 недель Возраст 28 лет Пол: ж Рост - 156 см, вес 86 кг История болезни 1234 Отделение: 1 ОПБ Палата: Монитор: ВРЬаЬ МнСДП-2 # 08125196 Ри^.ВР2005-1.1. Начало - 27.10.2011 (13:06) Общее время мониторирования: 23: Общее число – 84 Успешных - 80 Проанализировано - 80 Валидность 100, Коррекция по результатам тестовых измерений произведена Дневные часы (07:00 - 23:00). Число измерений: Среднее САД 134 мм рт.ст. норма (100...135) Среднее ДАД 91 мм рт.ст. повышенное (90) Индекс времени САД 33 % повышенное (30%) Индекс времени ДАД 55 % повышенное (30%) Вариаб. САД 13 мм рт.ст. норма (15) Вариаб. ДАД 12 мм рт.ст. норма (14) Ночные часы (23:01 - 06:59). Число измерений: Среднее САД 122 мм рт.ст. возм. повышенное (120...125) Среднее ДАД 81 мм рт.ст. повышенное (75) Индекс времени САД 31 % повышенное (30%) Индекс времени ДАД 71 % повышенное (30%) Вариаб. САД 7 мм рт.ст. норма (15) Вариаб. ДАД 8 мм рт.ст. норма (12) Данные суточного мониторирования 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 0:0 2:00 4:0 6: Среднее пульсовое АД: 42 мм рт.ст., норма (53) Суточный индекс САД: 9%, нондиппер (0%...10%) Суточный индекс ДАД: 11%, нондиппер (0%...10%) Пример № Результаты суточного мониторирования АД ФИО: Конева В.Р. Код: 859 Адрес: г. Екатеринбург Беременность 29 - 30 нед.


Возраст 30 лет Пол: ж Рост 160 см, вес 62 кг История болезни № 3885 Отделение: 2 ОПБ Палата: Монитор: ВРЬаЬ МнСДП-2 #08125196 КеV.ВР2005-1.1. Начало Общее время мониторирования: 24: 28.09.2011 (08:55) Общее число – 81 Успешных- 80 Проанализировано- 80 Валидность - Коррекция по результатам тестовых измерений произведена Дневные часы (07:00 - 23:00). Число измерений: Среднее САД 99 мм рт.ст. пониженное (100) Среднее ДАД 62 мм рт.ст. норма (60...85) Индекс времени САД 0% норма (15%) Индекс времени ДАД 0% норма (15%) Вариаб. САД 9.мм рт.ст. норма (15) Вариаб. ДАД 8 мм рт.ст. норма (14) Ночные часы (23:01 - 06:59). Число измерений: Среднее САД 94 мм рт.ст. норма(85...120) Среднее ДАД 59 мм рт.ст. норма (48...70) Индекс времени САД 0% норма (15%) Индекс времени ДАД 0% норма (15%) Вариаб. САД 6 мм рт.ст. норма (15) Вариаб. ДАД 4 мм рт.ст. норма (12) Данные суточного мониторирования 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00 2:00 4:00 6: Среднее пульсовое АД: 37 мм рт.ст., норма (53) Суточный индекс САД: 4%, нондиппер (0%...10%) Суточный индекс ДАД: 4%, нондиппер (0%...10%) 3.12. Решающее правило прогноза гипертензионных осложнений у пациенток с ГСД В результате дискриминантного анализа клинических и инструментальных параметров (200), у пациенток исследуемых групп в первом триместре беременности, выявлены 8 наиболее информативных признаков, на основе которых разработано решающее правило прогноза формирования гипертензионных осложнений на фоне ГСД. Правило прогноза было разработано на первом этапе работы, а в качестве экзаменационной выборки использованы беременные исследуемых групп второго этапа.

Для реализации правила пациенткам проводят молекулярно-генетическое исследование полиморфных маркеров генов AGT, AGTR1 и NOS3 методом ПЦР в режиме реального времени. Проводят анализ анамнеза пациентки, а именно устанавливают: возраст старше 35 лет, наличие крупного плода в анамнезе, наличие у пациентки ИМТ 40 кг/м2, наличие патологии сердечно сосудистой системы у родственников.

По результатам генотипирования определяют: наличие вариантного аллеля 704С гена AGT: (генотип 704ТС или 704СС), наличие вариантного аллеля 521Т гена AGT (генотип 521СТ или 521ТТ), наличие вариантного аллеля 1166С гена AGTR1 (генотип 1166АС или 1166СС), наличие вариантного аллеля 786С гена NOS3 (генотип 786ТС или 786 СС).

На основании данных информативных показателей было выработано решающее правило прогноза, позволяющее вычислить прогностический показатель Р по формуле :

Р = 0,861 х Х1 + 0,636 х Х2 + 0,271 х Х3 + 0,793 х Х4 + 1,487х Х5 + 0, х Х6 + 0,869х Х7 + 0,801 х Х8 – 2,421, где Х1 - наличие С аллеля гена AGT (полиморфизм 704 ТС) в генотипе (если есть -1, если нет – 0).

Х2 - наличие Т аллеля гена AGT (полиморфизм 521 СТ) в генотипе (если есть -1, если нет – 0).

Х3 - наличие С аллеля гена AGTR1 (полиморфизм 1166 АС) в генотипе (если есть -1, если нет – 0).

Х4-наличие С аллеля гена NOS3 (полиморфизм 786 ТС) в генотипе (если есть -1, если нет – 0).

Х5-возраст старше 35 лет (если старше -1, если нет – 0).

Х6- крупный плод в анамнезе (если было - 1, если нет – 0).

Х7- индекс массы тела пациентки 40 кг/м2 (если 40 кг/м2 -1, если нет – 0).

Х8 – наличие патологии сердечно-сосудистой системы у родственников (если есть-1, если нет – 0). Const = - 2,42129.

Если Р - 0,13, судят об отсутствии угрозы развития гипертензионных осложнений, если Р 0,16 прогнозируют развитие гипертензионных осложнений, если - 0,13Р0,16, то вероятность развития гипертензионных осложнений не превышает популяционного уровня.

Чувствительность решающего правила 80%, специфичность 74,47%, эффективность 75%.

Пример №1.

Пациентка Т. № истории 3501, повторнобеременная, первородящая 35 лет (1), отсутствие крупного плода в анамнезе (0), рост женщины 165 см, вес кг, ИМТ = 41,50 кг/м2 (1), наличие артериальной гипертензии у матери пациентки (1), при первичной госпитализации в стационар у пациентки в сроке 26 недель был взят буккальный эпителий, и проведено молекулярно генетическое исследование методом ПЦР в режиме реального времени.

У данной пациентки было выявлено: наличие С аллеля по полиморфному маркеру гена 704 ТС AGT (1), наличие Т аллеля по полиморфному маркеру гена 521 СТ AGT (1), наличие генотипа АА по полиморфизму 1166 АС гена AGTR1 (0), наличие С аллеля по полиморфному маркеру гена 786 ТС NOS (1).

Р = 0,861 х 1 + 0,636 х 1 + 0,271 х 0 + 0,793 х 1 + 1,487 х 1 + 0,822 х 0 + 0,869 х 1+ 0,801 х 1 – 2,421 = 3,026.

Р 0,16 т.е. имеет место наличие угрозы развития гипертензионных осложнений.

У данной пациентки в 28 недель появились симптомы умеренной преэклампсии, по поводу чего она получала терапию в отделении патологии беременных в НИИ ОММ. При повторной госпитализации, у этой же пациентки в 33 недели установлен диагноз умеренная преэклампсия.

Женщина была родоразрешена в сроке 34-35 недель абдоминальным путем с диагнозом: Преждевременные оперативные роды в сроке 34-35недель.

ОАА. Первородящая 35 лет. Умеренная преэклампсия. Гестационный сахарный диабет, компенсация. НЖО III степени. Выраженное многоводие.

Диабетическая фетопатия. Чревосечение по Пфанненштилю. Кесарево сечение по Гусакову.

Родился живой недоношенный мальчик весом 2950г, длиной 49см, 6/7баллов по шкале Апгар, с признаками диабетической фетопатии.

Пример № Пациентка Б. № истории 2336, повторнородящая 23 лет (0), масса плода в первых родах менее четырех кг (0), рост женщины 163 см, вес 63 кг, ИМТ = 23,71 кг/м2 (0), наличие артериальной гипертензии у бабушки пациентки (1), при госпитализации в стационар у пациентки в сроке 24 недели также был взят буккальный эпителий, и проведено молекулярно-генетическое исследование методом ПЦР в режиме реального времени.

У данной пациентки было выявлено: наличие генотипа 704 ТТ гена AGТ (0), наличие Т аллеля в генотипе по полиморфному маркеру гена AGT: 521 СТ (1), наличие С аллеля в генотипе по полиморфному маркеру гена AGTR1: АС (1), наличие генотипа ТТ гена NOS3 786 ТС (0).

Р = 0,861 х 0 + 0,636 х 1 + 0,271х 1 + 0,793 х 0 + 1,487 х 0 + 0,822 х 0 + 0,869 х 0+ 0,801 х 1 – 2,421 = - 0,713.

Р - 0,13 т.е. у данной пациентки отсутствует угроза развития гипертензионных осложнений.

Пациентка была родоразрешена способом операции кесарева сечения с диагнозом: Срочные оперативные роды в сроке 38-39 недель в головном предлежании. Гестационный сахарный диабет, компенсация. Варикозная болезнь. Дискоординация родовой деятельности. Чревосечение по Пфанненштилю. Кесарево сечение по Гусакову. Родился живой доношенный мальчик весом 3560г, длиной 51 см. с оценкой по шкале Апгар 7/7баллов.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет на основании данных анамнеза и генетического исследования прогнозировать риск возникновения гипертензионных осложнений у пациенток с гестационным сахарным диабетом.

Данный способ может быть использован врачами акушерами гинекологами женских консультаций, родильных домов и перинатальных центров.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ Ведение пациенток с ГСД с целью прогнозирования гипертензионных осложнений I триместр Выявлен ГСД нет ГСД рутинное наблюдение Применить правило прогноза развития гипертензионных осложнений риск «+» риск «–»

рутинное наблюдение -консультация эндокринолога, терапевта - СМАД - ОАМ - УЗИ контроль - госпитализация в критические сроки II триместр Был или выявлен впервые ГСД нет ГСД рутинное наблюдение Применить правило прогноза развития гипертензионных осложнений (если не применялось в первом триместре беременности) Риск «+»

Рутинное наблюдение риск «–»

- консультация эндокринолога, терапевта, СМАД - ОАМ, УЗИ контроль - госпитализация в критические сроки - УЗИ контроль (ДФ, многоводие),допплерометрия - углубленное обследование, подбор гипотензивной терапии ЗАКЛЮЧЕНИЕ ГСД представляет серьезный фактор риска развития гипертензионных осложнений при беременности. Течение беременности при ГСД осложняется гипертензией от 25% - 65% случаев [10, 38], а тяжелые формы отмечаются в 2,9–3,7% наблюдений [79, 132].

Полученные нами результаты подтверждают это мнение ряда исследователей. Однако до настоящего времени не существовало надежных методов прогнозирования данной патологии, что ставило пациенток и лечащего врача в сложную ситуацию выбора тактики ведения беременности, характера медикаментозной терапии, создавало реальную угрозу преждевременного завершения беременности, неблагоприятных перинатальных исходов.

Современные диагностические возможности, основанные на молекулярно-генетических методах исследования, создают предпосылки развития прогностических моделей, которые позволят с высокой эффективностью предполагать возникновение того или иного осложнения беременности и, соответственно, предложить профилактические меры, предупреждающие его формирование или снижающие степень его выраженности.

У обследованных нами пациенток на первом этапе работы, гипертензионные осложнения возникли у 68 (57%) человек, из них ГАГ зарегистрировалась у 50 (73,52%) женщин, умеренная преэклампсия была у (20,58%) пациенток, тяжелая преэклампсия возникла у 4 (5,88%) исследуемых.

На втором этапе работы гипертензионные осложнения были у 67 (54%) беременных, из них ГАГ была у 46 (68,65%) исследуемых нами пациенток, умеренная преэклампсия у 19 (28,35%) женщин, тяжелая преэклампсия возникла у 2 (2,98%) беременных. Это еще раз свидетельствует об актуальности избранной нами темы исследования, важности поиска методов прогнозирования гипертензионных осложнений на фоне ГСД.

Роль отдельных предикторов развития гипертензионных осложнений при ГСД неоднозначна. В своей работе мы проанализировали распространенность и значимость наиболее доказанных в мировой литературе факторов риска у данной группы пациенток, а именно: возраст, наследственность, ИМТ, анамнез.


На первом этапе нашей работы средний возраст пациенток в группе с гипертензионными осложнениями составил 32,71 ± 0,65 года, что достоверно выше, чем в группе без гипертензионных осложнений, где средний возраст исследуемых женщин составил 30,84 ± 0,95 лет, р=0,048. Достоверно чаще в группе с осложнениями встречались пациентки в возрасте от 30 лет до 35 лет, р=0,031.

На втором этапе работы средний возраст исследуемых пациенток в группе с гипертензией составил 32,24±0,56 года, что также достоверно выше, чем в группе без гипертензии, где средний возраст пациенток составил 30,65±0,82 лет, р=0,49. Также достоверно часто в группе с осложнениями встречались пациентки в возрасте от 30 лет до 35 лет, р=0,02.

Эти результаты совпадают с данными научной литературы, где средний возраст пациенток с ГСД также был больше 30 лет [27].

Не менее важным фактором является наличие сахарного диабета и заболевания сердечно-сосудистой системы у родственников исследуемой пациентки. По данным Ф.Ф. Бурумкуловой [27] отягощенная по СД наследственность встречалась у 46,6% пациенток.

Отягощенная наследственность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы у родственников исследуемых пациенток на первом этапе работы, в группе с гипертензионными осложнениями, встречались у 48 (70,58%) женщин, р=0,029, а также сахарный диабет у 45 (66,17%) исследуемых, р=0,006.

Также на втором этапе нашей работы выявлено, что в группе с гипертензией, отягощенная наследственность по заболеваниям сердечно сосудистой системы у родственников исследуемых нами женщин встречались у 41 (61,19%) пациентки, р=0,01 и сахарный диабет у 42 (62,68%) беременных, р=0,01.

В патогенезе ГСД и акушерских осложнений ряд исследователей отводят большую роль патологической прибавки массы тела во время беременности [15, 104]. По мнению Н.К. Никифоровского [40], при патологической прибавке массы тела во время беременности, гипертензионные осложнения встречается в два раза чаще.

У исследуемых нами пациенток средний вес до беременности (р=0,01) и на период родоразрешения (р=0,01) был достоверно выше в группах с осложнениями, т.е. в группах «А» и «С».

Вес пациенток является важным предиктором развития гипертензионных осложнений на фоне ГСД и оказывает существенное влияние на перинатальный исход. При ожирении в 45–96,5% случаев происходит осложнение гестационного процесса [34, 61]. По данным зарубежной литературы [156] установлена ассоциация преэклампсии, диагностированной у 9,6% пациенток с ГСД, с ожирением.

В целом ожирением на первом этапе нашей работы страдали пациентки (54,23%). Из них достоверно чаще преобладало ожирение I степени в группе «А» у 24 (35,29%) пациенток, по сравнению с группой «В», где ожирение I степени было у 9 (18%) женщин, р=0,019. Также в группе «А»

достоверно чаще преобладало ожирение II степени у 15 (22,06%) исследуемых, а в группе «В» у 5(10%) пациенток, р=0,043. И ожирение III степени, также достоверно выше в группе «А» у 19 (13,24%) исследуемых, в сравнении с группой «В», где данная степень ожирения возникла у 2 (4%) женщин, р=0,049.

На втором этапе работы ожирение было у 62 (50%) исследуемых нами пациенток. Чаще преобладало ожирение I степени в группе «С» у 15 (23%) человек, по сравнению с группой «Д», где ожирение I степени было у (18,18%) беременных, достоверных различий не выявлено.

Ожирение II степени в группе «С» было у 17 (25%) исследуемых, а в группе «Д» у 3 (5,46%) пациенток, р=0,01. И ожирение III степени, также наиболее часто было в группе «С» у 14 (21%), в сравнении с группой «Д» у (5,46%) женщин, р=0,01.

ИМТ (на первом и втором этапе) в исследуемых нами группах составил 33,22 ± 0,90 кг/м2 в группе «А» и 34,22 ± 0,92 кг/м2 в группе «С», что достоверно выше в группах с гипертензионными осложнениями (р=0,01).

В своей работе мы проанализировали распространенность и значимость такого фактора, как крупный плод в анамнезе. Наличие новорожденных от 4 кг и более в предыдущие роды, встречались достоверно чаще в группе пациенток с гипертензионными осложнениями при данной беременности. Так, на первом этапе нашей работы крупные дети были у 20 (29,41%) исследуемых (р=0,046), на втором этапе работы такие новорожденные встречались у 18 (27%) пациенток (р=0,01).

Следует отметить, что раннее начало ГСД выявлено именно в группе с развившейся в последующем гипертензией. Так на первом этапе работы в I триместре ГСД был диагностирован у 42 (35,59%) пациенток, из них достоверно больше в группе «А» у 30 (44,11%) исследуемых, р=0,045. Во II триместре ГСД возник у 26 (22%) пациенток, из них у 19 (27,94%) беременных в группе «А», р=0,012. В III триместре течение беременности осложнилось ГСД у 50 (42%) пациенток, из них достоверно чаще наблюдалось в группе «В» у (62%) человека, р=,041.

На втором этапе проводимой работы выявлено, что в I триместре ГСД был диагностирован у 25 (20%) человек, из них в группе «С» у 15 (22,38%) исследуемых. Во II триместре ГСД возник у 51 (41%) пациентки, из них у 30 (44,77%) женщин в группе «С», р=0,01. В III триместре течение беременности осложнилось ГСД у 46 (37%) человек, из них наиболее часто наблюдалось в группе «Д» у 24 (43,63%) пациенток, р=0,001.

В научной литературе приводится ряд работ [11, 27], в которых показана ассоциация раннего возникновения ГСД с развитием тяжелых осложнений при беременности. В нашей работе также выявлена данная закономерность. У этих пациенток значительно чаще встречаются такие факторы риска, как отягощенный анамнез, ожирение, крупный плод в анамнезе, а при данной беременности развитие диабетической фетопатии, многоводия, умеренная и тяжелая преэклампсия, гестационная артериальная гипертензия.

Весомым фактором осложненного течения беременности является наличие ДФ и многоводия. В многочисленных научных публикациях отмечено, что ДФ проявляется комплексом фенотипических признаков, развившихся у плода в процессе гестации. По данным некоторых исследователей ДФ при ГСД встречается у 49% новорожденных [20, 41].

В нашем исследовании ДФ встречалась у 20 (29%) новорожденных в группе «А» и у 19 (28%) в группе «С», р=0,01. Также встречалось многоводие, которое было установлено на УЗИ во II и III триместре беременности. В группе «С» данное осложнение было у 17 (25,37%) исследуемых нами пациенток (р=0,007).

По данным научной литературы установлено, что предиктором развития гипертензионных осложнений является НМПК, которое возникает в 85% случаев [31, 39]. Так на первом этапе нашей работы достоверно чаще встречалось НМПК I и II степени (р=0,019, р=0,039), а на втором этапе регистрировалось НМПК I степени (р=0,02). По другим данным достоверных различий не получено.

При анализе срока и способа родоразрешения выявлено: средний срок родоразрешения на первом этапе работы в группе с гипертензионными осложнениями достоверно меньше, чем в группе без осложнений и составил 37,54±0,25 недель, р=0,042. Средний срок родоразрешения на втором этапе работы в исследуемых группах также достоверно ниже в группе с осложнениями и составил 37,16±0,27, р=0,03.

Абдоминальным путем родоразрешены 37 женщин (54%) на первом этапе (р=0,039) и 46 человек (69%) на втором этапе работы в группах с осложнениями, что достоверно выше (р=0,01), чем в группах без гипертензии.

Их них в экстренном порядке родоразрешились 13(35%) беременных (р=0,02) и 17 (37%) женщин на первом и втором этапах соответственно.

Преждевременные роды на первом этапе работы были у 16 (23,53%) человек в группе с гипертензионными осложнениями, а в группе без гипертензии преждевременные роды возникли у 8 (16%) родильниц. На втором этапе нашей работы преждевременные роды были у 12 (18%) беременных, что достоверно больше чем в группе без повышения давления, р=0,02.

Тем не менее, несмотря на высокий процент преждевременных родов, при анализе антропометрических данных новорожденных выявлено, что средний вес детей в группе «А» составил 3478,24±89,48 кг (р=0,043) и в группе «С»

средний вес детей составил 3387,54±78,50 кг (р=0,049), что достоверно больше, чем в группе без гипертензии.

Также средний рост новорожденных в данных группах соответственно больше и составил 51,12±0,41 см и 50,58±0,46 см, р=0,05. Крупный ребенок при данной беременности встречался достоверно чаще в группе «А» у 14 (21%) женщин (р=0,030) и в группе «С» у 13 (19%) пациенток (р=0,01).

Данный факт можно объяснить наличием ГСД в исследуемых группах, возникновение данного осложнения в первом и во втором триместре беременности, развитием ДФ, проведение инсулинотерапии у данных пациенток.

По данным последних лет, генетическая компонента, влияющая на развитие гипертензионных осложнений, может составлять до 50% всех факторов риска. Особенность многих вариантов генов в том, что они могут долгое время никак себя не проявлять. Патологические симптомы возникают только при неблагоприятных условиях или при беременности. Достижения генетики, молекулярной биологии позволяют сегодня с принципиально новых позиций оценивать причины осложнений беременности.

Ключевая роль в сложном патогенезе развития гипертензионных осложнений при ГСД принадлежит дисфункции РАС и эндотелиальной дисфункции, что объясняет интерес к изучению генетических детерминант функционирования этих систем. Внутри их генов-кандидатов выявлены многочисленные полиморфные маркеры, для многих из которых продемонстрирована ассоциация с развитием данных осложнений.

Ген ангиотензиногена (AGT) локализован на длинном плече 1-й хромосомы в локусе Iq42-q43. Существует более 30 аллельных вариантов в гене ангиотензиногена.

Так, Т235(704С) молекулярный вариант гена AGT ассоциирован с более высоким уровнем артериального давления и более высокой концентрацией ангиотензина II в плазме крови [145].

По мнению ряда авторов, аллель 704С может приводить к повышению количества циркулирующего ангиотензина в крови примерно на 20% (у гомозиготных носителей), что ведет к повышению артериального давления [145].

По литературным данным частота встречаемости Т235(704С) аллеля повышена у пациентов с гипертензией, индуцированной беременность в разных этнических группах, в том числе в популяции Объединенных Арабских Эмиратов, характеризующимся полным отсутствием таких факторов риска, как употребление алкоголя и курения [134].

В результате анализа распространенности исследуемых нами генов установлено, что риск возникновения гипертензионных осложнений достоверно повышается примерно в 2,5 раза при носительстве вариантной аллели 704С гена AGT в гетерозиготном состоянии, а при суммарной частоте генотипов, содержащих аллель 704С (ТС+СС) риск возникновения данных осложнений увеличивался в 3,25 раз.

Аналогичные результаты были получены и при анализе влияния генотипа по полиморфному локусу 521СТ гена AGT на развитие гипертензионных осложнений, согласно коэффициенту соотношения шансов: при носительстве хотя бы одной вариантной аллели 521Т в генотипе, риск развития данных осложнений увеличен в 3,23 раза, а суммарная частота генотипов, содержащих аллель 521Т (СТ+ТТ), повышает шанс развития гипертензии в 3,24 раза. По данным литературы [121], исследование полиморфизма 174 (521СТ) у больных с гипертонией и здоровых доноров показало, что частота встречаемости генотипа 174М (ТМ+ММ) была в 3 раза выше у больных с АГ старше 45 лет.

Также можно сделать вывод, что риск возникновения гипертензионных осложнений достоверно повышается примерно в 3,6 раз при носительстве вариантной аллели AGTR1С в гомозиготном состоянии, а при суммарной частоте генотипов, содержащих аллель AGTR1С (AС+СС) риск возникновения преэклампсии увеличивался примерно в 2,68 раз.

Риск возникновения гипертензии также достоверно повышается примерно в 2,3 раза при носительстве вариантной аллели AGTR2А в гетерозиготном состоянии и при суммарной частоте генотипов, содержащих аллель AGTR2А (GА+АА) риск возникновения осложнений увеличивался примерно в 3,26 раз.

Учитывая большой процент возникновения гипертензионных осложнений при такой патологии, как сахарный диабет, представляется интересным изучение роли эндотелиальной дисфункции. Так как нарушение функции эндотелия является одним из универсальных механизмов патогенеза многих заболеваний, в том числе и таких распространенных, как атеросклероз, ГБ [53].

По мнению ряда авторов, у беременных женщин со значительным повышением АД обнаружено изменение образования оксида азота, что способствует повышению чувствительности сосудов к вазоконстрикторным стимулам, усилению агрегационной активности тромбоцитов, внутрисосудистой коагуляции, замедлению кровотока и задержке роста плаценты и плода. Основным источником повышения уровня оксида азота, вероятно, являются поврежденные эндотелиальные клетки и ишемизированная плацента. Также увеличение эндотелиальной продукции оксида азота, возможно, является компенсаторным механизмом против вазоконстрикции, наблюдающейся при преэклампсии [32].

При анализе влияния генотипа по полиморфному локусу 786 ТС гена NOS3 на развитие гипертензионных осложнений, согласно коэффициенту соотношения шансов: при суммарной частоте генотипов, содержащих аллель 786С (ТС+СС), повышает шанс развития данных осложнений примерно в раза. И риск возникновения гипертензии достоверно повышается примерно в 8,35 раза при носительстве вариантной аллели NOS3Т в гомозиготном состоянии и при суммарной частоте генотипов, содержащих аллель NOS3Т (GТ+ТТ) риск возникновения гипертензионных осложнений увеличивался примерно в 4,87раз.

При проведении СМАД нами были выявлены следующие достоверно важные показатели для прогнозирования гипертензионных осложнений в третьем триместре: повышенный уровень ССАД и СДАД в ночное и дневное время (р=0,002), высокая вариабельность АД (p=0,004;

0,005) и повышенный уровень СДД (р=0,002).

Выход параметров за указанные пределы должен рассматриваться как фактор развития гипертензионных осложнений в поздние сроки гестации.

Дальнейшие исследования в этом направлении позволят получить новые более объективные критерии для прогнозирования гипертензии при беременности.

ВЫВОДЫ 1. В результате клинико-статистического анализа течения беременности и перинатальных исходов установлено, что при гестационном сахарном диабете гипертензионные осложнения присоединяются в случаев, что 57 % существенно ухудшает перинатальные исходы: у новорожденных чаще встречались ишемически-гипоксические поражения центральной нервной системы, проявления диабетической фетопатии, были более крупными. Эти дети чаще нуждались в респираторной поддержке и более длительных реабилитационных мероприятий до 20х суток.

2. Изучение частоты полиморфизмов в генах, регулирующих сосудистый тонус показало, что в группе пациенток с гестационным сахарным диабетом и с развившейся гипертензией достоверно чаще встречались следующие варианты генов: AGT 704 ТС, AGT 521 СТ, AGTR1 1166 АС, AGTR2 1675 GA, NOS3 786 ТС, NOS3 894 GТ.

3. Исследование предсказательных возможностей суточного мониторирования артериального давления подтвердило роль этого метода в прогнозировании гипертензионных осложнений у пациенток с гестационным сахарным диабетом. Повышенный уровень среднего систолического артериального давления и среднего диастолического артериального давления в ночное и дневное время, высокая вариабельность артериального давления и повышенный уровень среднединамического давления позволяют предположить развитие гипертензионных осложнений в третьем триместре беременности.

4. Правило прогноза формирования гипертензионных осложнений при гестационном сахарном диабете позволяют со специфичностью 74,47% и чувствительностью 80% предполагать присоединение осложнений.

Разработанный нами алгоритм ведения беременных на основе представленных правил прогноза гипертензивных осложнений позволяет улучшить качество оказания помощи пациенткам с гестационным сахарным диабетом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При выявлении гестационного сахарного диабета в первом триместре беременности рекомендуется использовать правило прогноза гипертензионных осложнений. Применение этого правила позволяет с высокой вероятностью предположить развитие гипертензионных осложнений на последующих этапах течения беременности, что является основанием для назначения профилактических мер.

2. Во втором триместре можно также рекомендовать использование правила прогноза возникновения гипертензионных осложнений на фоне беременности с гестационным сахарным диабетом (если оно не использовалось в первом триместре, или если впервые выявлен гестационный сахарный диабет).

3. Использование алгоритма ведения беременных с гестационным сахарным диабетом включающий: решающее правило прогноза возникновения гипертензионных осложнений в первом и во втором триместрах, применение суточного мониторирования артериального давления во втором триместре беременности, ультразвуковой контроль, госпитализация в критические сроки, наблюдение терапевта и эндокринолога, контроль общего анализа мочи.

Данный алгоритм рекомендуется использовать у женщин с данной патологией для применения превентивных мер, направленных на снижение риска неблагоприятных перинатальных исходов.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ артериальная гипертензия АПФ ангиотензин-превращающий фермент БПР бипариетальный размер ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения ВРТ высокие репродуктивные технологии ГБ гипертоническая болезнь ГАГ гестационная артериальная гипертензия ГСД гестационный сахарный диабет ДАД диастолическое артериальное давление ДБ длина бедра ДФ диабетическая фетопатия ЗВРП задержка внутриутробного развития плода ККС калликреин-кининовая система ИВ индекс времени ИР инсулинорезистентность ИМТ индекс массы тела ОЖ окружность живота НТГ нарушение толерантности к глюкозе ПГТТ пероральный глюкозотолерантный тест ПД пульсовое давление ПЦР полимеразная цепная реакция ПЭ преэклампсия РАС ренин-ангиотензиновая система САД систолическое артериальное давление ССАД среднее систолическое артериальное давление СДАД среднее диастолическое артериальное давление СДД среднединамическое давление СНС степень ночного снижения СДО систоло-диастолическое отношение СМАД суточное мониторирование артериального давления УЗИ ультразвуковое исследование ФПН фетоплацентарная недостаточность ФНО фактор некроза опухоли ХАГ хроническая артериальная гипертензия 2 хи-квадрат ЭКО экстракорпоральное оплодотворение ген ангиотензиногена AGT AGTR1 рецептор 1-го типа к ангиотензинуII AGTR2 рецептор 2-го типа к ангиотензинуII 3-субъединица G-белка GNB оксид азота NO NOS NO-синтаза СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Айламазян, Э.К. Гестоз: теория и практика / Э.К.Айламазян, Е.В.Мозговая.

- М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 272с.

2. Андреева, Е.В. Состояние фетоплацентарной системы при гестационном сахарном диабете / Е.В.Андреева, Ю.Э. Доброхотова, М.В.Юшина // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России.- М., 2008. – С.11.

3. Баева, И.Ю. Особенности динамики внутриутробного развития крупных плодов по данным ультразвуковых исследований / И.Ю.Баева // Мать и дитя: материалы IV Регионального Форума.- Екатеринбург, 2010. – С.23 24.

4. Баранов, В.С. Генетический паспорт – основа индивидуальной и предиктивной медицины / В.С.Баранов.- СПб.: Изд-во Н-Л,, 2009.- 528с.

5. Баранова, Е.И. Артериальная гипертензия у беременных / Е.И.Баранова // Артериальная гипертензия.– 2006. - № 1. – С.7-15.

6. Беловол, А.Н. Артериальная гипертензия и беременность / А.Н.Беловол, И.И.Князькова // Здоровье Украины.- 2006.- № 19. – С.21-24.

7. Беслангурова, З.А. Особенности функционального состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с сахарным диабетом:

автореферат дис. …канд.мед.наук / З.А.Беслангурова.- Волгоград, 2009. – 24с.

8. Боровиков, И.П. Популярное введение в программу Statistica / И.П.Боровиков.- М.: Наука, 2000.- 269с.



Pages:     | 1 || 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.