авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКАЯ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Попкова Надежда Исингильдиновна

НЕКОТОРЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-

ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ

У ДЕТЕЙ ОРЕНБУРГСКОГО РЕГИОНА

14.01.08 – педиатрия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель – доктор медицинских наук, профессор Скачкова Маргарита Александровна Оренбург – ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ……………………………………………….…...……. ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………………. Глава 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (обзор литературы)………………………………………………………….. 1.1 Эпидемиология внебольничной пневмонии у детей….....……………….……. 1.2 Факторы риска развития внебольничной пневмонии у детей………………... 1.3 Этиология пневмонии у детей на современном этапе...……………………….. 1.4 Особенности диагностики пневмонии на современном этапе ……………….. 1.5 Диагностические исследования для установления этиологии внебольничной пневмонии……………………………………………………………………..……… Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………...…………. 2.1. Изучение заболеваемости и смертности от пневмоний среди детей Оренбургской области…………………………..………………………………….... 2.2. Оценка эффективности вакцинации против пневмококковой инфекции детей групп риска……………………………………………………………………………. 2.3. Изучение современных клинико-лабораторных особенностей течения пневмоний у детей.………………………………………………………....……….... Глава 3. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ ДЕТЕЙ С ПНЕВМОНИЕЙ В ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ: ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ И ФАКТОРЫ РИСКА………………………………………………………………………………… 3.1. Анализ заболеваемости и смертности детей с пневмонией в Оренбургской области..…...…………………………………………………………...……..……..... 3.2. Факторы риска летальных исходов пневмонии у детей….…………………… 3.3. Пневмококковая вакцинация, как одна из мер по снижению заболеваемости и смертности от внебольничных пневмоний…………………………………………. Глава 4. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ ОРЕНБУРГСКОГО РЕГИОНА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ…………………………………………………………… 4.1 Клинические особенности очаговых и сегментарных пневмоний …………… 4.2 Характеристика результатов лабораторного обследования больных с пневмонией.

.……………………………………………………...………………….... Характеристика результатов бактериологического исследования 4. мокроты.......................................................................................................................... 4.4 Характеристика результатов исследования трахеобронхиальных аспиратов на пневмококк и респираторные вирусы………………………………………..……... 4.5 Характеристика результатов обследования на внутриклеточные патогены………………………………………………………………………………. Глава 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.……………………..……………………………………… ВЫВОДЫ ………………………………………………………………………..….. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.…………..………………………………. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………………….. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АР Абсолютный риск АтР Атрибутивный риск ВП Внебольничная пневмония ДНК Дезоксирибонуклеиновая кислота ИВЛ Искусственная вентиляция легких ИДС Иммунодефицитные состояния ИФА Иммуноферментный анализ КОЕ Колониеобразующяя единица НБПН Неполная блокада правой ножки пучка Гиса ОР Относительный риск ОРВИ Острые респираторные вирусные инфекции РНК Рибонуклеиновая кислота СОЭ Скорость оседания эритроцитов СРБ С-реактивный белок ЧДД Частота дыхательных движений Real-Time ПЦР Полимеразная цепная реакция в реальном времени ВВЕДЕНИЕ Болезни органов дыхания продолжают занимать одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности детей. При этом большую роль среди них играет пневмония (Узунова А.Н., 2005;

Чучалин А.Г, Синопальников А.И., Страчунский Л.С., 2006;

Мизерницкий Ю.Л., 2006;

Морозова Н.В., 2010;

Reihert R., Jenkins S., 2004). Это связано как с высокой частотой поражений респираторного тракта у детей, так и с серьезностью прогноза многих поздно диагностированных и нелеченных пневмоний (Бондарь Г.Н, 2010;

Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2011;

Таточенко В.К., 2012).

Ежегодная заболеваемость пневмонией в Европе и Северной Америке достигает 35-40 случаев на 1000 детей до года, 30-35 на 1000 детей дошкольного возраста и уменьшается до 6-15 случаев на 1000 детей в возрасте старше 5 лет (Ruuskanen O., Mertsola J., 1999;

Bradley J.S.et al., 2011). В Российской Федерации заболеваемость детей пневмонией составляет 6-17 случаев на 1000 детского населения (Чучалин А.Г., Геппе Н.А. с соавт., 2012).

Одной из основных причин увеличения числа пневмоний, является высокий уровень диагностических ошибок и поздняя диагностика. Значительно увеличился удельный вес пневмоний, при которых клиническая картина не соответствует рентгенологическим данным, увеличилось число малосимптомных форм заболевания (Таточенко В.К., 2006, 2012;

Васильева Е.И., Мизерницкий Ю.Л., 2007;

Backingham S.C., 2003). Также имеются сложности в этиологической диагностике пневмоний, так как со временем происходит расширение и модификация перечня возбудителей (Таточенко В.К., 2006;

Васильева Е.И., Мизерницкий Ю.Л., 2007;

Бондарь Г.Н., 2010;

Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., 2013, Backingham S.C., 2003). Еще относительно недавно внебольничная пневмония связывалась главным образом со Streptococcus pneumoniae. В настоящее время этиология заболевания значительно расширилась, и помимо бактерий может быть представлена еще и внутриклеточными (атипичными) возбудителями (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniaе), грибами, а также вирусами (гриппа, парагриппа, метапневмовирусами и др.), роль последних особенно велика у детей до 5 лет (Холодок Г.Н., 2011;

Ким.С.С., 2012;

Таточенко В.К., 2012;

Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., 2013, M. Harris, J.Clarc, N. Cooteetal., 2011).

Все это приводит к несвоевременной коррекции лечения, утяжелению состояния пациента, назначению дополнительных лекарственных препаратов, что в конечном итоге отражается на прогнозе заболевания.

Во всем мире пневмония является первой по значимости причиной детской смертности — ежегодно она уносит жизни примерно 1,4 миллиона детей до 5 лет, что составляет 20% всех случаев смерти в этом возрасте [3,4]. Аналогичная ситуация отмечается как в России (Мизерницкий Ю.Л. с соавт., 2003), так и в Оренбургской области (Скачкова М.А. с соавт., 2007). Данные о смертности от пневмонии по некоторым регионам демонстрируют значительный разброс показателей от 0,9 до 13,7 на 10 000 (Чучалин А.Г., Геппе Н.А. с соавт., 2012).

Нередко отмечается гипердиагностика внебольничных пневмоний как основной причины смерти. В 23-33% случаев пневмония выступает как конкурирующая причина смерти (Таточенко В.К., 1994;

Фенютина Т.В., 1999). По данным Е.С. Ильиной (2004), на смертность детей от пневмонии оказывают влияние социальные факторы и преморбидный фон.

Таким образом, несмотря на достаточно подробное изучение проблемы пневмонии детского возраста, существует необходимость в уточнении ее современных клинических особенностей, исследовании значения различных возбудителей, в том числе пневмотропных вирусов, тщательного отслеживания показателей, анализа причин и факторов риска летальных исходов с последующей разработкой мероприятий по снижению смертности на региональном уровне.

На основании вышеизложенного целью настоящего исследования явилось выявление эпидемиологических и клинико-лабораторных особенностей течения внебольничных пневмоний у детей для совершенствования диагностики и обоснования мероприятий, направленных на снижение смертности от данной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить многолетнюю динамику заболеваемости и смертности от внебольничных пневмоний у детей, проживающих в Оренбургской области.

2. Выявить основные причины и факторы риска летальных исходов при внебольничной пневмонии среди умерших детей в Оренбуржье в 2003-2012г.г.

3. Оценить современные клинико-лабораторные особенности течения внебольничных пневмоний у детей.

4. Определить спектр возбудителей внебольничных пневмоний у детей на современном этапе.

5. Разработать мероприятия, направленные на снижение детской смертности от пневмонии.

Научная новизна На основании анализа многолетней динамики заболеваемости и смертности от внебольничной пневмонии у детей Оренбургской области получены новые данные о региональных изменениях этих показателей, характеризующиеся ростом заболеваемости и высоким уровнем смертности с незначительной тенденцией к снижению.

Впервые определены факторы риска летальных исходов внебольничной пневмонии у детей Оренбургской области.

Выделены особенности внебольничной пневмонии у детей Оренбургского региона на современном этапе, характеризующиеся стертой клинической симптоматикой, неотчетливой температурной реакцией и невыраженными воспалительными изменениями в гемограмме. Преобладали очаговые формы пневмонии со среднетяжелым течением, преимущественной локализацией в средней доле правого легкого, встречающиеся у детей раннего возраста и дошкольников. При сегментарных пневмониях отмечено более тяжелое течение с длительно сохраняющейся лихорадкой, выраженной одышкой, четкой локальной симптоматикой и ярко выраженным воспалительным ответом.

Впервые проведено исследование трахеальных аспиратов детей на S.pneumoniaе методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Доказана более высокая информативность данного метода, чем бактериологическое исследование мокроты. Подтверждено, что пневмококк по прежнему является основным этиологическим агентом внебольничной пневмонии. В роли ко-патогенов с пневмококком с одинаковой частотой выступают респираторно-синтициальный, метапневмовирус и аденовирус.

Научно обоснованы и внедрены профилактические и организационные мероприятия, направленные на снижение детской смертности от пневмонии в Оренбургской области.

Практическая значимость работы Выявленный рост заболеваемости внебольничной пневмонией в Оренбургской области, сохранение на высоком уровне смертности от данной патологии требуют расширения активных профилактических мер. Выделенные факторы риска летальных исходов при внебольничной пневмонии позволили предложить мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости и детской смертности при данной патологии. В рамках данных мероприятий разработано предложение по вакцинации против пневмококковой инфекции детей групп риска (дети, находящиеся в условиях закрытых детских учреждений;

больные муковисцидозом;

рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей), которое было включено в областную целевую программу «Вакцинопрофилактика на 2012 – 2015 г.г.».

Зафиксированные высокие значения доли умерших от внебольничной пневмонии на дому в селах по сравнению с городами области подчеркивают необходимость повышения не только качества оказания медицинской помощи сельскому населению, но и ее доступности.

Выделенные некоторые клинико-лабораторные особенности внебольничной пневмонии необходимо учитывать для своевременной диагностики заболевания.

Показана высокая информативность исследования трахеальных аспиратов методом ПЦР в реальном времени на пневмококк и респираторные вирусы для установления этиологии внебольничной пневмонии, особенно в случаях, когда дети перед обследованием получали антибиотикотерапию амбулаторно.

Внедрение результатов в практику Результаты исследования внедрены в работу пульмонологического центра, располагающегося на базе Государственного автономного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница» г. Оренбурга (акт внедрения от 18.12.2013г.).

Ряд теоретических положений и практических рекомендаций включен в программу преподавания раздела педиатрии на педиатрическом факультете в ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России и используются на практических занятиях студентов 6 курса кафедры госпитальной педиатрии, клинических ординаторов и интернов (акт внедрения от 16.12.2013 г.).

Полученные данные явились основанием для создания информационно методического пособия для врачей «Особенности течения внебольничной пневмонии у детей на современном этапе».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Внебольничная пневмония у детей в Оренбургской области характеризуется постоянным ростом заболеваемости и сохраняющимся высоким уровнем смертности с незначительной тенденцией к снижению. Основными факторами риска летальных исходов внебольничной пневмонии среди детей являются: ранний возраст (до 2 лет), позднее обращение за медицинской помощью и позднее поступление в стационар, низкий социальный статус, отягощенный преморбидный фон, неадекватная антибиотикотерапия и мужской пол.

2. Внебольничная пневмония на современном этапе представлена в основном очаговыми формами с преимущественной локализацией справа в средней доле, характеризующимися среднетяжелым течением, встречающимися чаще у детей до 6 лет. Для сегментарных пневмоний по сравнению с очаговыми характерно более тяжелое течение с длительно сохраняющейся фебрильной температурой, выраженной одышкой, более четкой локальной симптоматикой и ярко выраженным воспалительным ответом.

3. Лидирующее значение среди возбудителей внебольничной пневмонии у детей имеет Streptococcus pneumoniae. В роли ко-патогенов с пневмококком одинаково часто выступают респираторно-синтициальный, метапневмовирус и аденовирус.

Апробация работы Материалы исследования и основные положения работы были представлены и доложены на I-м, II-м и III-м Международных Образовательных Консенсусах по респираторной медицине в педиатрии (Абано-Терме, Италия, 2011;

Суздаль, 2013;

Коломна, 2014), XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2012), областной молодежной научно практической конференции (Оренбург, 2012), XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2013), VIII Международной (XVII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2013), XVI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) (Санкт Петербург, 2013), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины в педиатрии: достижения и перспективы» (Оренбург, 2013), региональных научно-практических конференциях студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки ОрГМА» (Оренбург, 2011, 2013), совещаниях районных педиатров Оренбургской области (Оренбург, 2010, 2011, 2012, 2013).

Объем и структура работы.

Материал диссертации изложен на 130 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, главы методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель включает источников, из которых 100 опубликованы в отечественной и 109 в зарубежной литературе.

Глава 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (обзор литературы) 1.1 Эпидемиология внебольничной пневмонии у детей Многолетний статистический анализ эпидемиологических показателей свидетельствует, что среди заболеваний характерных для детей, болезни органов дыхания неуклонно занимают лидирующее положение и составляют по официальным данным более 60% общей заболеваемости детей и более 50% – у подростков [41,42]. При этом одной из наиболее распространенных нозологических форм патологии респираторного тракта в детской популяции является пневмония.

Под пневмонией в настоящее время понимают острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией.

Согласно современным представлениям, они делятся на внебольничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные), кроме того выделяют пневмонии, развившиеся у лиц с иммунодефицитными состояниями и у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [31]. Особую актуальность в практике врача педиатра имеет внебольничная пневмония (ВП).

Частота воспалительных процессов в легочной паренхиме значительно варьирует в детской популяции и зависит не только от социально-экономического развития региона, но также от доступности критериев диагностики. В частности, в тех странах, где используется «золотой» стандарт диагностики – рентгенологический метод, частота пневмонии ниже, чем в тех регионах, где верификация диагноза основана только на физикальных данных.

В Российской Федерации за период 1999-2008 г.г. заболеваемость пневмонией среди детей и подростков составила 7,95-8,86 ‰. В 2008 г. среди всего населения России из 591 493 случаев заболеваний пневмонией на долю детей пришлось 184 504, на долю подростков — 22 148 случаев. Таким образом, среди подростков (15-17 лет) показатели заболеваемости пневмонией в 1,5-2 раза ниже, чем у детей 0-14 лет. Эти данные касаются и общих показателей заболеваемости пневмонией [11, 75].

В Российской Федерации наиболее высокие показатели заболеваемости пневмонией в 2008 г. регистрировались в Дальневосточном федеральном округе (11,9-12,0‰). В Южном федеральном округе диагноз пневмонии устанавливался реже, чем в среднем по России (5,9-6,3‰). Распространенность пневмонии среди детей и подростков по отдельным субъектам в 2008 г. значительно отличалась и находилась в пределах от 2,3 до 24,3‰ [11].

Данные регионов, в которых заболеваемость ВП прослеживается длительно, представляют особый интерес. Так, в Новокузнецке за период 1990-2008 г.г.

заболеваемость ВП среди детей составляла 2,1-8,9 ‰, у подростков — 1,4-8,4‰ [11].

Самые высокие показатели заболеваемости за 19-летний период были зарегистрированы в 2007 г. как у детей (8,9 %), так и среди подростков (8,4%).

Имеются отличия в распространенности ВП в различных возрастных группах. Так, максимальная заболеваемость ВП наблюдается в возрасте 2-4 лет (3-7‰) и в 15-18 лет (0,8-1,3‰). В разные годы среди заболевших ВП на долю детей первого года жизни приходится 1-3 %, с 2 до 4 лет — 35-40 % [11].

В странах Европы показатели заболеваемости пневмонией среди детского населения несколько ниже. В Норвегии и Великобритании этот показатель составляет 1,4 на 1000 населения в возрасте 0 до 16 лет, 3,3-3,4‰ в возрасте от до 5 лет и 4,2‰ - от 0 до 2 лет. [188, 118]. В Германии общая заболеваемость пневмонией была 3‰ в возрасте от 0 до 16 лет, 6,58‰ в возрасте от 0 до 5 лет и 11,1‰ - от 0 до 1 года, но в это исследование, кроме детей с рентгенологически подтвержденной пневмонией, были также включены дети с бронхиолитами [105].

По данным другого исследования, проведенного в Германии в 1999-2001г.г.

заболеваемость составила - 18,1 на 1000 детей в возрасте от 0 до 1 года и 15,0 на 1000 в возрасте от 0 до 5 лет [203]. В исследовании PRIDE [135] данный показатель среди детей в возрасте до 3 лет составил 13,7‰.

В США заболеваемость пневмониями составляет около 35–40 на 1000 детей до года, 30–35 на 1000 детей дошкольного возраста (2–5 лет), 15 на 1000 детей школьного возраста (5–9 лет) и 6–12 на 1000 детей старше 9 лет. Частота госпитализации детей по поводу ВП наибольшая в возрастной группе до 1 года (912,9 на 100 000 человек), наименьшая — среди детей 13–18 лет (62,8 на 100 человек) [194].

Таким образом, несмотря на проводимую активную профилактику, заболеваемость пневмонией остается достаточно высокой, как в России, так и в странах Европы.

Большую социальную значимость пневмония имеет потому, что является главной причиной смертности детей во всем мире, унося жизни примерно 1, миллионов детей в возрасте до пяти лет ежегодно (больше, чем СПИД, малярия и корь вместе взятые), более 98% из которых проживают в развивающихся странах [16, 25, 51].

В России болезни органов дыхания у детей в возрасте 0-17 лет занимают третье место в структуре причин смерти после внешних причин и пороков развития, среди них достаточно большой процент приходится на пневмонию. Во всех регионах нашей страны в последние годы произошло снижение младенческой смертности от пневмонии - с 16,1 в 1995 году до 3,5 в 2009 (на 10000 родившихся). В 2009 году из 943 детей до одного года, умерших в Российской Федерации от болезней органов дыхания, пневмония явилась причиной летального исхода у 618. Данные о смертности от пневмонии по некоторым регионам демонстрируют значительный разброс показателей от 0,9 до 13,7 на 10 000. В некоторых регионах в последние годы дети первого года жизни от пневмонии не умирали, например, в Барнауле и Новокузнецке. Показатели больничной летальности в Российской Федерации от пневмонии у детей снизились до 0,6% [11, 83].

В странах с высоким уровнем экономического развития показатели смертности среди детей от ВП не превышают 10-12% [9, 25, 52].

В связи с сохранением высокой летальности от пневмонии специалисты ВОЗ и ЮНИСЕФ в 2009 году провозгласили «Глобальный план действий по профилактике пневмонии и борьбе с ней (GAPP)». В данном докладе был сформулирован основной постулат - эффективным методом снижения детской смертности является управление наиболее частыми возбудителями пневмонии [16,51].

1.2 Факторы риска развития внебольничной пневмонии у детей В возникновении пневмонии значительную роль играют предрасполагающие факторы, или факторы риска, ведущие к повреждению одного или нескольких защитных механизмов.

Большинство здоровых детей способны справиться с инфекцией с помощью защитных сил собственного организма. Дети с нарушением иммунной системы подвергаются большему риску развития пневмонии. Иммунная система ребенка может быть ослаблена недостаточным или неправильным питанием. Это касается особенно детей грудного возраста.

Предшествующие заболевания, такие как ВИЧ-инфекция и корь, значительно повышают риск развития пневмонии у детей.

Восприимчивость ребенка к пневмонии также увеличивается под воздействием неблагоприятных экологических факторов: загрязнение воздуха внутри помещений, вызванное приготовлением пищи и использованием биотоплива (например, дерево или навоз) для отопления, проживание в перенаселенных жилищах, курение родителей [51].

По некоторым данным мужской пол также является фактором риска развития пневмонии, причем во всех возрастных группах [118].

Имеются также и возрастные особенности: у детей до 5 лет пневмония развивается чаще и протекает тяжелее [106]. У младенцев, рожденных на сроке беременности 24-28 недель по сравнению с рожденными после 37 недели, также риск развития тяжелой пневмонии значительно выше [105].

В одном из исследований было показано, что использование ингибиторов протонной помпы увеличивает риск развития пневмонии у детей [108].

Кроме того играет определенную роль сезонность: характерно повышение заболеваемости пневмококковой пневмонией в зимний период с пиком в декабре и январе и снижением в мае-июне[159, 173, 188].Это может быть связано также с сезонными колебаниями респираторных вирусных инфекций, вызываемых респираторно-синцитиальным вирусом, вирусами гриппа и парагриппа 1 и типов [122, 128, 173], парагрипп 3 типа, однако, встречается в течение всего года [135]. Микоплазменная инфекция не имеет четкой сезонности.

Факторами риска летального исхода от пневмонии у детей являются: возраст до 5 лет (96,1% всех летальных случаев приходится на ранний возраст с максимумом в периоде младенчества), мужской пол, неблагоприятный преморбидный фон детей, низкий социально-экономический статус семьи, позднее обращение за медицинской помощью, позднее поступление в стационар.

[90]. Риск смерти от пневмонии значительно повышается при наличии гипоксемии [191].

1.3 Этиология пневмонии у детей на современном этапе.

Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Вид микроорганизма, вызвавшего заболевание, зависит от условий, в которых произошло инфицирование, предшествующей антибактериальной терапии, наличия сопутствующих заболеваний, таких как иммунодефицитное состояние или аспирационный синдром. Уместно уточнить, что этиология заболеваний нижнего респираторного тракта резко отличается в разных возрастных группах.

Дети, посещающие детские учреждения закрытого типа (интернаты, дома ребенка), могут иметь особый микробный пейзаж респираторной системы с высокой частотой антибиотикорезистентности [10].

По данным различных исследований этиологию пневмонии у детей удается установить лишь в 65-86% случаев. [109, 123, 176, 197], как правило, чаще - у маленьких детей. [113, 123, 176]. Значительную часть случаев ВП вызывают смешанные инфекции. Наиболее крупные исследования выявили смешанную вирусно-бактериальную инфекцию в 23-33% случаев [109, 148, 176].

Внебольничные пневмонии развиваются, начиная со 2-4 недели жизни ребенка. С этого возраста и до 6 месяцев их можно разделить на две группы, отличающиеся по клиническим проявлениям и этиологии: типичные пневмонии — фокальные, развивающиеся, как правило, на фоне фебрильной лихорадки, и атипичные — с преимущественно диффузными изменениями в легких, протекающие при незначительно повышенной или нормальной температуре тела.

Типичные пневмонии чаще всего развиваются у детей с привычной аспирацией пищи (с рефлюксом и /или дисфагией), а также как первая манифестация муковисцидоза или при различных дефектах иммунитета [20]. Основные возбудители — кишечная палочка и другая грамотрицательная кишечная флора, стафилококки, Moraxella catarrhalis. Реже возбудителями являются пневмококки и Haemophilus influenzae (обычно при контакте с больным острой респираторной инфекцией). Возбудителем атипичных пневмоний чаще всего является Chlamydia trachomatis, инфицирующая ребенка при родах, значительно реже Pneumocystis jirovecii (у недоношенных, а также ВИЧ-инфицированных). Этиологическая роль Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum обсуждается.

У детей, начиная с конца первого месяца жизни и до 3 лет включительно, в этиологии внебольничной пневмонии возрастает роль вирусов, которые могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и создавать вирусно бактериальные ассоциации [105]. Наибольшая значимость респираторных вирусов как самостоятельного этиологического фактора в развитии заболеваний нижних отделов респираторного тракта отмечается у детей в возрасте до 1 года. К 5 годам их этиологическая роль заметно снижается и у детей старше 5 лет не превышает 5 случаев на 100 заболеваний в год. [24,29,45, 83,85, 105].

Наибольшее значение среди респираторных вирусов, способных стать причиной инфекции нижних отделов респираторного тракта и пневмонии у детей раннего возраста, являются респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа и гриппа. [7, 12, 135]. Ранее вирусу гриппа придавалось меньшее значение в развитии пневмонии, так как при использовании в диагностике реакции иммунофлюоресценции он сравнительно редко обнаруживался [126]. В настоящее время грипп обнаруживается в 7-22% случаев ВП у детей (после более широкого внедрения метода ПЦР). [113, 176, 197], особенно большую роль играет вирус гриппа А [12, 162].

В последних публикациях в роли значимых возбудителей отмечены также метапневмовирус человека (выявляется в 8-11.9% случаев) [18, 26, 27, 29, 30, 112, 204, 205], человеческий бокавирус выделенный у 4,5% - 15,2% [112, 113, 136].

Коронавирус встречается в 1,5%-6,5% случаев [109, 112, 113]. Реже у детей выделяются аденовирусы, риновирусы, вирус ветряной оспы, цитомегаловирус, вирус простого герпеса и энтеровирусы.

В целом, вирусы выделяются в 30-67% случаев внебольничной пневмонии у детей, причем чаще в возрасте до 1 года - 77% (по сравнению с 59% у детей старше 2 лет) [113, 176].

Хотя у маленьких детей чаще встречаются вирусные инфекции, [113, 115, 144, 148, 158, 208], бактерии также выделяются в 50% у детей в возрасте до 2 лет, вместе с вирусом - половина из них [176]. Тем не менее, роль бактерий увеличивается с возрастом [176], следовательно, смешанные инфекции становятся реже с возрастом. [123, 152].

Специалисты Европейского респираторного общества утверждают, что чем младше ребенок, тем шире диапазон и спектр бактериальных возбудителей пневмонии. В отличие от взрослых пациентов, у детей первого года жизни этиологическая значимость S. pneumoniae незначительна в силу наличия у них пассивного иммунитета. Это же касается и H. influenzae. Однако, актуальность таких возбудителей, как S. aureus, S. pyogenes, K. pneumoniae и E. сoli, которые вызывают тяжелые, в том числе и деструктивные пневмонии, остается высокой.

Только после 6 месяцев жизни частота выделения пневмококка в качестве этиологического фактора пневмоний возрастает до значений, свойственных старшему возрасту, а для гемофильной палочки данный уровень достигается лишь к концу второго года (35-45% — для S. pneumoniae и 10% — для H._influenzae) [64,65,66].

— грамположительные диплококки, Streptococcus pneumoniae факультативные анаэробы, имеющие капсульный полисахарид, который препятствует фагоцитозу полиморфноядерными лейкоцитами. Данный возбудитель может присутствовать в составе нормальной микрофлоры зева и полости рта около 25% здорового населения являются его носителями. Кроме того, высокая частота носительства этого возбудителя и вспышек пневмококковых пневмоний наблюдается в замкнутых коллективах. В то же время, пневмококк часто является причиной развития неинвазивных (острый средний отит, синусит, трахеит, бронхит, внебольничная пневмония с эмпиемой (или без нее) и бактериемией) и инвазивных заболеваний (бактериальный менингит и первичная бактериемия у детей, спонтанный бактериальный перитонит, сепсис с поражением определенных органов и тканей) [33, 34].

считается наиболее распространенной бактериальной S. pneumoniae причиной ВП. Обзор исследований показал, что он выделяется в 39% при посевах мокроты у больных с ВП [201], но при исследовании трахеобронхиальных аспиратов методом ПЦР он был определен в 90% случаев ВП у детей в Финляндии [200]. Посевы крови или плевральной жидкости на пневмококк положительны в 4-10% случаев ВП [113,115, 117, 119, 148, 187, 208]. Треть детей раннего возраста с рентгенологическими изменениями имеют пневмококковую пневмонию [169]. По данным серологических исследований на пневмонии пневмококковой этиологии приходится около 20% среди всех возрастных групп.

[123].

Таким образом, при различных способах диагностики, пневмококк обнаруживается чаще всего у детей 6 месяцев — 5 лет (70-88%) [9, 10, 12, 19, 20, 34], а старше 5 лет в 35-40% случаев [109,176].

Смешанная вирусно-бактериальная инфекция обнаруживается в 62% случаев пневмококковой ВП [109].

Широкое распространение пневмококковой инфекции среди детей раннего возраста обусловлено наличием большого числа серотипов (более 90) и особенностями выработки иммунного ответа на инвазию отдельных серогрупп [47, 96, 97].

Работы, проведенные в середине 90-х годов в нескольких регионах России, показали, что существуют отличия в частоте выделения пневмококков отдельных серотипов у больных ВП и носителей. Так, у больных ВП чаще выделялись пневмококки 1, 5 и 14 серотипов, что свидетельствовало об их высокой вирулентности и подтверждало их способность вызывать тяжелые, осложненные формы заболевания. В тоже время отмечено, что вирулентные пневмококки серотипа 3 достаточно часто выделяются у носителей и больных с тяжелой пневмонией, проявляя свою вирулентность, по-видимому, только при попадании в нижние дыхательные пути, в то время как в верхних дыхательных путях они могут персистировать, не вызывая заболевания. Серотипы 20 – 38 обусловливают, как правило, неосложненные ВП [69, 70].

В разных регионах России наблюдаются различия в серотиповом пейзаже пневмококков, выражающиеся в разной частоте отдельных серотипов возбудителя. Кроме того, в течение нескольких лет происходит трансформация ведущего серотипа, вызывающего ВП или здоровое носительство в носоглотке.

В Европе среди серотипов пневмококка наибольшее значение при инвазивных пневмококковых инфекциях до введения вакцинации имели 1, 19, 3, и 7 серотипы [147]. Не было данных по наиболее частым серотипам при пневмонии, хотя серотип 1 вызывал преимущественно эмпиему плевры [127].

После введения вакцинации PCV7 при бактериальной пневмонии у детей наиболее часто встречаются 1 и 19 серотипы [185].

Косвенно роль пневмококка в развитии пневмонии можно оценить по снижению заболеваемости ВП среди детей после введения вакцинации коньюгированной пневмококковой вакциной. Так, заболеваемость ВП среди детей младше 2 лет в странах Европы и Северной Америки снизилась на 23% - 37% [103, 120, 168]. Эффект был наиболее поразительным в первый год после введения вакцинации – произошло снижение заболеваемости на 32,2%, а в первые 2 года - на 23,4% [103]. Недавнее исследование PCV11 показало, что если у детей в возрасте до 1 года 34% рентгенологически подтвержденных пневмоний были предотвращены, то в возрасте 1-2 года снижение было только на 2,7% в [168]. В возрасте старше 2 лет было отмечено снижение только на 9,1% [103].

Объединенная эффективность вакцины - 27% (снижение рентгенологически подтвержденных пневмонии у детей до 2 лет) [169].

Haemophilus influenzae типа b другой важный возбудитель ВП у детей до лет. Кроме того, данный микроорганизм вызывает ряд инвазивных заболеваний, таких как менингит, остеомиелит, септический артрит [32;

58]. Существует серотипов (a— f) данного возбудителя, обладающих внешней полисахаридной капсулой. Данные типы дифференцируют на основании различий в антигенной структуре капсулы. Другие штаммы H. influenzae, не содержащие капсулы, описывают как нетипируемые. Капсульные типы H. influenzae обусловливают развитие тяжелых инвазивных заболеваний, при этом на тип b приходится не менее 90% генерализованных форм инфекций. Некапсульные типы взывают менее тяжелые инфекции дыхательных путей (неосложненные формы пневмонии, бронхиты, синуситы, средние отиты). Главный фактор вирулентности капсульных штаммов капсулярный полисахарид полимер D-рибоза-рибитолфосфата, однако, существуют и другие факторы вирулентности липополисахаридазы, протеазы IgA, некоторые белки наружной мембраны возбудителя [9,10, 74].

У детей до 5 лет – H. influenzae типа b выявляют приблизительно в 10% всех случаев ВП. Она наряду с пневмококком обусловливает большинство таких осложнений, как легочная деструкция и плеврит. Старше 5 лет – H. Influenzae типа b практически не выявляют. Некапсулированная гемофильная палочка вызывает ВП в 5% [114].

Другие бактериальные возбудители реже вызывают ВП. Стрептококковая инфекция группы А характерна для ВП с тяжелым течением, так как чаще ее выделяют у больных, госпитализированных в отделения интенсивной терапии и при эмпиеме. [101, 126]. На ее долю приходится от 1% [109, 176] до 7% случаев [126].

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli, как причина пневмонии, встречаются в основном у детей первых 2-3 лет жизни. Этиологическая значимость каждого из них не велика и не превышает 2-5%, но они обуславливают наиболее тяжелые формы заболевания, осложняющиеся развитием шока и деструкцией [37, 50, 55].

S. aureus чаще выделяется при пневмонии, осложненной эмпиемой [138].

Очень часто он вызывает развитие пневмонии на фоне гриппа, значительно повышая при этом смертность от данной вирусной инфекции. Так, в США с по 2007 год отмечено увеличение детской смертности в 5 раз при ко-инфекции гриппа и золотистого стафилококка [132].

Moraxella catarrhalis - тоже редкая причина ВП у детей (встречается в 1,5% 3%) [116, 155].

У детей старше 5 лет в этиологической структуре ВП наряду с S. pneumoniae возрастает значимость Mycoplasma рneumoniae. Микоплазма занимает промежуточное положение между вирусами и бактериями, являясь уникальным мембрано-ассоциированным микроорганизмом, способным к саморепликации и длительной персистенции. Данный возбудитель представляет собой мелкие полиморфные, прокариотические микроорганизмы, у которых вместо клеточной стенки – трехслойная цитоплазматическая мембрана, что обусловливает их резистентность к различным агентам, подавляющим синтез клеточной стенки, прежде всего к пенициллину и остальным b-лактамам. Кроме того, в клеточной стенке имеется терминальная структура, играющая важную роль в уникальной скользящей подвижности и адсорбции микоплазм к поверхностным структурам клеток хозяина (эритроциты, клетки реснитчатого эпителия бронхов и другие) [44, 91] M. pneumoniae в большом количестве продуцирует активные формы кислорода, свободные радикалы и возникающие в результате дисмутации супероксида умеренные окислители, вызывающие повреждения реснитчатого эпителия. Данное обстоятельство способствует суперинфекции другими микроорганизмами, главным образом S. pneumoniae [40].По данным различных исследований M. Pneumoniae выделяется у детей в 27% -36% случаев ВП [106, 151, 160].

Chlamydia – следующий по распространенности «атипичный» возбудитель ВП. Каждый из трех известных в настоящее время видов хламидий способен вызывать воспаление легких: Chlamydia trachomatis – отдельные случаи пневмонии у новорожденных;

Chlаmydophila psittaci – поражение легких при пситтакозе (орнитозе) и Chlamydophila pneumoniae– возбудитель пневмонии и острого бронхита у взрослых и детей [44, 68]. По современным представлениям, хламидии относятся к грамотрицательным микроорганизмам диаметром 0,25-1, мкм и занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами.

Первоначально хламидии относили к вирусам благодаря их способности размножаться в цитоплазме клетки-хозяина и длительно персистировать внутриклеточно. В настоящее время считают, что эти микроорганизмы в большей степени принадлежат к бактериям, с которыми их сближает наличие нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) и бактериальной оболочки, в состав которой входит мурамовая кислота, а также чувствительность к антибиотикам тетрациклинового ряда, макролидам, фторхинолонам. Все хламидии имеют сходный цикл развития, одинаковый химический состав, общий групповой, родоспецифический антиген – липолисахаридный комплекс, реактивной половиной которого является 2-кето-3 дезоксиоктановая кислота, а также видо- и типоспецифические антигены.

Chlamydophila pneumoniae ответственна за 5-14% случаев внебольничной пневмонии, но в одном из исследований в Америке обнаружили е в 27% [59, 60, 104].

Хламидии и микоплазмы более часто обнаруживаются у более старших детей [8, 22, 28, 102, 115, 123, 137, 142, 144, 153, 160, 208].

По Российским данным в возрасте от 6 месяцев — 5 лет атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae, наблюдают у 15% больных, а вызванные C.pneumoniae, — у 3-7% [12, 19, 20, 22, 28], а старше 5 лет - в 23-44% и 15-30% соответственно [8, 12, 19, 20, 22, 68]. А по Европейским данным заболеваемость M. pneumoniae и C. pneumoniae сопоставима во всех возрастных группах, в частности, у детей в возрасте 3-4 лет она составила по 23% соответственно [104].

Baer также отметил, что заболеваемость M. pneumoniae у детей в возрасте 1-3 лет 22% [102]. В этой связи возникает вопрос о надлежащем лечении в этой возрастной группе, хотя у маленьких детей может быть мягкое течение микоплазменной инфекции [164], и многие выздоравливают без назначения определенных антибиотиков [130].

Также в литературе описывают новые бактерии – Simkania negevensis и Chlamydia-like, которые часто обнаруживаются методом ПЦР в респираторных образцах, хотя исследования антител показывают, что они редко участвуют в развитии пневмонии [131, 146].

Необычную этиологию ВП (Candida spp, Aspergillus spp, Pneumocystis jirovecii) следует предполагать у больных, получавших иммуно-супрессивную терапию, или ВИЧ-инфицированных, поступающих в тяжелом состоянии. Риск граммотрицательной этиологии или полирезистентного возбудителя высок при подозрении на аспирацию, антибактериальную терапию в предшествующие госпитализации три месяца, у детей, посещающих детские дошкольные учреждения, а также имеющих хронические легочные заболевания. [69, 71].

Такой возбудитель как Legionella pneumophila в отличие от взрослых больных с пневмониями у детей обнаруживается крайне редко [194].

Таким образом, этиология внебольничной пневмонии предсказуема: из типичных микроорганизмов в 60-90% она представлена S. pneumoniae [9, 12].

Существенное значение имеют также C. pneumoniae и M. pneumoniae, наиболее часто вызывающие пневмонию у детей школьного возраста [9, 13, 102, 115, 123, 137,142, 144, 153, 160, 208].. На их долю в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания. К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся: H. influenzae, S. aureus и K. pneumoniae. В очень редких случаях ВП может вызывать P. aeruginosa (у больных муковисцидозом). Существенная часть случаев ВП (23-30%) обусловлена смешанной вирусно-бактериальной инфекцией [9,13,14]. Вирусные респираторные инфекции, и прежде всего эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь своеобразным проводником бактериальной инфекции.

Независимо от тяжести больных в этиологии ВП доминирует S. pneumoniae, однако по мере нарастания тяжести увеличивается удельный вес S. aureus, L.monocytogenes, H. influenzae и энтеробактерий, а значение M. pneumoniae и C.pneumoniae –уменьшается.

1.4 Особенности диагностики пневмонии на современном этапе Для пневмонии характерна комбинация следующих клинических признаков:

острое начало с лихорадкой, продолжающейся, как правило, более 3 суток, снижение аппетита, вялость, кашель, одышка при отсутствии признаков бронхиальной обструкции, боль в груди. Одышку оптимально оценивать по критериям ВОЗ: частота дыхательных движений (ЧДД) 60 в 1 мин у детей до мес, 50 в возрасте 2-12 мес, 40 у детей от года до 5 лет, и 30 у детей старше лет при отсутствии. [23, 51, 148]. Palafox и др. было доказано, что у детей в возрасте до 5 лет одышка имеет высокую чувствительность (74%) и специфичность (67%) в диагностике пневмонии. Интересно, что ЧДД была менее чувствительна и менее конкретна в первые 3 дня болезни. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания больше указывает на вероятность пневмонии, чем повышение ЧДД, при этом также характерно значительное снижение насыщения крови кислородом у детей всех возрастов [181]. Кларк и др.

также подтвердили важность ЧДД, как ценного признака пневмонии, так как выявлена значимая корреляция между ЧДД и насыщением крови кислородом (р0,001) [117].У детей в возрасте до 1 года, ЧДД - 70 вдохов/мин имеет чувствительность 63% и специфичность 89% для гипоксемии [191]. В предыдущих исследованиях, втяжение грудной клетки и/или ЧДД вдохов/мин дало положительную прогностическую ценность 45% для рентгенологической инфильтрации и отрицательную прогностическую ценность 83% [140]. У детей старше 3 лет повышение ЧДД и участие вспомогательной мускулатуры являются недостаточно чувствительными признаками: пневмония может быть в данном возрасте и при ЧДД 40 вдохов /мин. [111].

ВП также может проявляться болью в животе и/или рвотой и головной болью. Отсутствие лихорадки у ребенка старше 6 месяцев с признаками инфекции дыхательных путей и рассеянными хрипами исключает пневмонию. Стоит отметить, что длительная лихорадка, связанная с гриппом повышает вероятность развития пневмонии, так как происходит развитие вторичной бактериальной инфекции. [141] Необходимо помнить, что у 15–25% больных детей может отсутствовать кашель.

При физикальном обследовании больного обращают внимание на наличие локальной симптоматики (укорочение перкуторного звука в зоне поражения, бронхиальное или ослабленное дыхание, звучные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы), которая имеет чувствительность 75% и специфичность 57% [191].Вышеописанные симптомы наблюдаются только в 40-80% случаях. У детей раннего возраста физикальные данные в легких при пневмонии в большинстве случаев практически неотличимы от изменений при бронхиолитах и бронхитах [21, 62, 63].Кроме этого, при нарушении методики выслушивания легких у детей раннего возраста можно вообще не выявить каких-либо изменений. [21].

У части пациентов клинические признаки пневмонии бывают выражены очень незначительно, и неспецифичность начальных проявлений заболевания, превалирование общих симптомов интоксикации затрудняют диагностику ВП.

Это, вероятно, является одной из причин поздней диагностики пневмонии (спустя 3-5 дней) у 30-35% больных.

Каждый клинический симптом, взятый в отдельности, не может служить доказательством в пользу наличия или отсутствия у данного пациента пневмонии.

Клинические признаки ВП меняются в зависимости от возраста ребенка.

Сочетание клинических симптомов оказывается более полезным в плане постановки диагноза. Критерии диагностики основанные только на наличии клинических признаков и симптомов, как правило, не очень конкретны.

Необходимо также учитывать и особенности клинического течения ВП в зависимости от ее этиологии. Так, для пневмококковой ВП характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке. Кашель не является первоначальным проявлением, а присоединяется позже. Это можно объяснить небольшим количеством рецепторов в альвеолах. Также многие исследователи подчеркивают важность наличия тахипное, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

Микоплазменная пневмония может проявляться кашлем, болями в груди и сопровождается хрипами. Не респираторные симптомы, такие, как боли в суставах, мышечные и головные боли, также помогут предложить микоплазменную инфекцию [107]. Как правило, микоплазменная пневмония развивается у школьников, но следует учитывать и последние данные о том, что она также часто может встречаться и у дошкольников [176].

Одним из основных и отличительных симптомов хламидийных пневмоний у детей является кашель, который носит мучительный, приступообразный характер [92] и может сопровождаться цианозом и рвотой. В диагностике помогает наличие у большинства детей длительного коньюктивита и лимфоаденопатии [59, 60]. Одышка смешанного характера, может нарастать в динамике. Характерен длительный субфебрилитет или температурная реакция может отсутствовать.

Аускультативно в легких выслушиваются с обеих сторон рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы.

Стафилококковые пневмонии ничем не отличаются от пневмококковой пневмонии в начале заболевания. Они редко встречаются в развитых странах, при этом, как правило, поражают новорожденных. Стафилококковая пневмония может осложнить грипп у младенцев и детей старшего возраста. Заболеваемость в настоящее время растет.

Для легионеллезной пневмонии характерно наличие диареи, неврологической симптоматики, тяжелое течение заболевания, нарушения функции печени.

Несмотря на то, что в отдельных случаях прослеживается связь между возбудителем ВП и ее клиническими проявлениями, особенности клинического течения ВП не могут считаться адекватными предикторами этиологии заболевания [129, 150, 157, 172]. Это осложняется смешанными инфекциями [176].

ВП определяется как острая инфекция легочной ткани. Очевидно, что «золотым стандартом» диагностики пневмонии должно быть выделение потенциального возбудителя из очага инфекции. Однако на практике такой подход трудно осуществим. Поэтому альтернативой становится комбинированный диагностический подход, предполагающий учет клинических симптомов, рентгенологических, лабораторных и микробиологических признаков, а также терапевтической эффективности проводимой антибиотикотерапии. При этом и клиницисты и исследователи в качестве доступного «золотого стандарта»

диагностики ВП рассматривают рентгенографию органов грудной клетки [53, 62, 64, 88, 98].

Она позволяет оценить размеры инфильтрации легких и ее распространенность, наличие или отсутствие плеврального выпота, наличие или отсутствие деструкции легочной паренхимы. Основным рентгенологическим признаком пневмонии является локальное уплотнение (затемнение, инфильтрация) легочной ткани, на фоне клинических симптомов острого воспалительного заболевания легких. При отсутствии симптома уплотнения легочной ткани рентгенологическое заключение о наличии пневмонии является неправомерным. Изменения легочного рисунка без инфильтрации легочной ткани возникают при других заболеваниях, чаще в результате нарушений легочного кровообращения в ответ на интоксикацию и нарушение баланса внесосудистой жидкости в легком, но сами по себе не являются признаком пневмонии, в том числе и интерстициальной.

По мнению ряда исследователей, детям с симптомами и признаками пневмонии, не госпитализированным в стационар, не следует рутинно проводить рентгенографию грудной клетки. Так как при наличии клинических признаков нетяжелой пневмонии, на рентгенограмме она обнаруживается только в 8,6% 14% случаев [143, 170, 184]. В амбулаторных условиях рентгенография органов грудной клетки не улучшает исход [209].

Рутинное проведение боковой рентгенографии не рекомендуется в силу достаточно высокой чувствительности фронтальной проекции. Чувствительность и специфичность только фронтальной рентгенографии для долевой инфильтрации составляет 100%, для не долевой - 85% и 98%, соответственно [186]. Благодаря такой установке снижается лучевая нагрузка на ребенка [149].


В ряде случаев наблюдаются ложноотрицательные результаты рентгенологической диагностики пневмонии, которые могут быть обусловлены обезвоживанием, нейтропенией, ранней стадией заболевания, а также пневмоцистной этиологией. В этих случаях необходимо повторить рентгенологическое исследование через 24 часа или выполнить компьютерную томографию легких, которая объективизирует диагноз. Однако все перечисленные ситуации связаны с определенными контингентами больных и в обычной педиатрической практике наблюдаются редко [8].

Распространено такое мнение в клинической практике, что для бактериальной пневмонии характерны очаговые, долевые, сегментарные инфильтративные изменения в легочной ткани, а двусторонние диффузные интерстициальные инфильтраты для атипичной или вирусной инфекции. Не достаточно доказательств ни для одного из этих предположений. [11, 29,30, 88].Рентгенография грудной клетки, как правило, бесполезна для принятия решения о потенциальных возбудителях. Так в ряде исследований было доказано, что некоторые бактериальные инфекции протекают легко, вызывая менее заметные изменения на рентгенограмме грудной клетки и, наоборот, некоторые вирусные инфекции являются серьезными, приводя к заметным инфильтративным изменениям на рентгенограмме. Поэтому трудно определить этиологию на основе рентгеновских снимков [30, 84, 88, 93, 126, 157, 196, 198].

При неосложненных ВП, с хорошей положительной динамикой течения болезни нет необходимости проведения контрольной рентгенографии сразу после окончания курса антибактериальной терапии. Целесообразно ее проведение не ранее 3-4 недель от начала заболевания. А ряд авторов вообще оспаривает необходимость контрольной рентгенографии в таких случаях [193, 199]. При осложненных пневмониях динамический контроль проводят при наличии прогрессирования симптомов поражения легких и перед выпиской больного из стационара [64, 65, 66].

В общепринятый стандарт диагностики ВП включен подсчет количества лейкоцитов и их формулы. Лейкоцитоз 10-12109/л и сдвиг лейкоформулы влево указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции. Предикторами неблагоприятного течения воспалительного процесса в легочной паренхиме является лейкопения 3109/л или лейкоцитоз 25109/л [9,10, 11, 20, 64, 66].

Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение, а также оказывает влияние на выбор ЛС и/или режимов их применения.

Для диагностики нетяжелых ВП вполне достаточно ограничиться клиническими симптомами, рентгенографией легких, общим анализом крови.

Диагноз пневмония является достоверным при наличии инфильтративной тени на рентгенограмме легких в сочетании хотя бы с двумя из нижеперечисленных клинико-лабораторных признаков:

1) лихорадка выше 38°С в течение трех и более суток;

2) кашель с мокротой;

3) физикальные симптомы пневмонии;

4) лейкоцитоз 10x109 / мкл и (или) палочкоядерный сдвиг лейкоформулы 10% Исключает пневмонию отсутствие рентгенологических и физикальных симптомов пневмонии.

В последние годы с целью дифференциальной диагностики этиологии ВП и определения тяжести состояния все большее внимание привлекает исследование острофазных реактантов: сывороточного уровня С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина, цитокинов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) [156, 124, 125, 153, 177, 196].

Было установлено, что острофазные реактанты имеют малую диагностическую ценность в дифференцировке вирусной этиологии пневмонии от бактериальной [94, 125, 145,153, 156, 177, 178, 196, 198], но их значительное повышение более характерно для тяжелой бактериальной пневмонии [125, 177, 196]. Уровень прокальцитонина также коррелирует с тяжестью состояния пациентов с ВП и может быть предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода, а адекватная терапия быстро приводит к снижению показателя [29]. Однако Korppi и др. в своем исследовании обнаружили, что нет связи между тяжестью ВП и уровнем прокальцитонина, поэтому вопрос о целесообразности использования вышеуказанных тестов в рутинной практике при ВП окончательно не решен [156]. Рекомендуется проведение теста в условиях стационара у больных с тяжелым течением пневмонии [3].

1.4 Диагностические исследования для установления этиологии внебольничной пневмонии Проведение достоверной этиологической расшифровки пневмоний затруднено по ряду причин: недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований, отсутствие у 20-30% пациентов продуктивного кашля, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, идентификация возбудителя лишь спустя 48-72 ч с момента получения материала, трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба возбудителя», распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью. В 20-60% случаев этиологию ВП не удается установить [78].

Этиологическая диагностика ВП практически не проводится в амбулаторных условиях. Большой возрастной диапазон — от неонатального периода до подросткового возраста с особенностями каждого из них — также создает определенные объективные трудности. Более того, эксперты Европейского респираторного сообщества не рекомендует проведение микробиологических исследований в учреждениях первичного звена [20], но подчеркивают, что очень важно попытаться установить микробиологический диагноз у пациентов, поступающих в стационар с тяжелой пневмонией, требующей лечения в отделении интенсивной терапии или протекающей с осложнениями.

В идентификации причинного возбудителя имеют значение используемые методы и исследуемый материал.

Посев из носоглотки на флору не информативен, так как наличие бактерий в носоглотке не является индикатором инфекции нижних дыхательных путей [109].

Для бактериологического посева обычно используется секрет из верхних дыхательных путей или трахеальный аспират (мокрота), допуская при этом, что обнаруживаемые микроорганизмы в верхних дыхательных путях не всегда идентичны микрофлоре нижних дыхательных путей [69, 70, 78].

Бактериоскопия мокроты по Граму с учетом цитологических критериев обладает чувствительностью 50-60 % и специфичностью 80 %, при гнойном характере мокроты данный метод позволяет поставить предварительный диагноз в 80% случаев [21].

Несмотря на то, что гемокультура характеризуется низкой чувствительностью (10-15 %), [109, 115, 117,148, 154, 187, 208] она является высоко специфичной (более 90 %) и показана всем больным с тяжелой ВП, поступающим в ОРИТ. Посев плеврального экссудата обладает чувствительностью менее 20% и специфичностью более 90% [69, 95, 127]. Малую информативность посева плевральной жидкости можно объяснить тем, что большинство детей, как правило, длительно получают антибиотики перед проведением бактериологического исследования.

Выявление пневмококка с помощью ПЦР в крови, мокроте, плевральной жидкости обладает очень высокой чувствительностью (90%) и специфичностью (95%). Этот метод, который в настоящее время используется редко, но является очень перспективным [133, 163, 174, 185].

Определение антипневмококковых антител и иммунных комплексов обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для обнаружения пневмококковых инфекций у детей, но слишком сложно для рутинного клинического использования. Метод парных сывороток является лучшим выходом, но он играет роль только в эпидемиологической диагностике [126].

Обнаружение капсульного полисахаридного антигена в моче может быть полезным в качестве отрицательного предиктора пневмококковой инфекции у детей старшего возраста. Положительные тесты слишком неспецифичны. Данный метод не может использоваться у маленьких детей [110, 183] Установление микоплазменной и хламидийной этиологии пневмоний вызывает особые затруднения, учитывая сложность культивирования внутриклеточных возбудителей [8, 41, 50, 62, 64]. Для их диагностики используют иммунологические методы, при этом метод парных сывороток остается основным. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках более чем в четыре раза, взятых в острый период и в период реконвалесценции (через 2 4 недели от начало острого периода), может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии. Данный метод обследования оправдан для детей старше 5 лет и используется чаще всего для ретроспективного анализа.

В последнее время все большую роль приобретают молекулярные методы (ПЦР) в силу высокой чувствительности и специфичности, которые на современном этапе малодоступны в рутинной клинической практике [95, 100, 175, 171, 180].

Вирусы также являются важной причиной детской ВП, как самостоятельно, так и при смешанных инфекциях. Несколько исследований изучали различные методы для выявления вирусов: вирусные культуры, выявление антигена методом иммунофлюоресценции, серологические, ПЦР. Высокой чувствительностью и специфичностью обладают ПЦР [100, 109, 161] и метод иммунофлюоресценции [189]. Вирусные культуры не могут использоваться в принятии клинических решений в отношении лечения, так как результат становится известным уже после выписки детей из стационара [109].

Таким образом, несмотря на совершенствование профилактики, диагностики внебольничной пневмонии и прогресс медицины в разработке новых антибактериальных препаратов, до настоящего времени существенных тенденций к снижению удельного веса пневмоний в заболеваемости и смертности детского населения не отмечается. Это подчеркивает актуальность и большое значение методов определения этиологии инфекционного процесса. Слабым звеном в изучении проблемы этиопатогенеза пневмоний у детей является этиологическая расшифровка диагноза. На современном этапе развития педиатрии требуется изыскание эффективных методов диагностики и лечения внебольничных пневмоний.


Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе пульмонологического отделения детского стационара (зав. стационаром – Маркова С.В., зав. отделением – Маркова О.М.), диагностических кабинетов и лабораторий Государственного автономного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница»

г.Оренбурга (главный врач - д.м.н., профессор Чолоян С.Б.), кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (заведующий – д.м.н., профессор Скачкова М.А.). Бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам проводилось на базе центральной бактериологической лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области» (лицензия № 77.99.03.001.Л.001073.08.05 от 15.08.05 г., Оренбург). Исследование мокроты на респираторные вирусы и Streptococcus pneumoniae методом ПЦР проводилось на базе лаборатории «Ситилаб» (ООО «СИТИЛАБ», лицензия № ЛО-63-01- от 6.02.2009 г., Самара).

2.1. Изучение заболеваемости и смертности от пневмоний среди детей Оренбургской области Для решения задачи по изучению заболеваемости и смертности от пневмоний детей Оренбургской области проведен анализ динамики показателей заболеваемости болезнями органов дыхания и пневмонией среди детей (0-14 лет) и подростков (15-17 лет) и уровня смертности от данной патологии за период с 2000 по 2012 год с использованием статистических форм №5 «Причины смерти по полу и возрасту» и №12 «Отчет о числе заболеваний зарегистрированных у больных» (данные Министерства здравоохранения Оренбургской области).

С целью выявления основных причин и факторов риска летальных исходов при пневмонии среди детей были проанализированы медицинские документы (формы 003/у «Медицинская карта стационарного больного» и 112/у «История развития ребенка») 78 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет, умерших от пневмонии в Оренбуржье в 2003-2012 г.г. На каждого умершего заполнялась специально разработанная карта с указанием паспортных данных, качества наблюдения на амбулаторно-поликлиническом, стационарном этапах медицинской помощи, социального статуса семьи. Верификация причин смерти, объем, адекватность и своевременность терапии, тактика медицинских работников оценивались путем экспертной оценки, проводившейся с помощью сотрудников кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России (д.м.н., профессор Скачкова М.А., к.м.н., доцент Тарасенко Н.Ф., к.м.н., доцент Лаптева Н.М., к.м.н., доцент Карпова Е.Г., к.м.н., ассистент Корнеев В.Г.), что позволило выделить основные факторы риска летальных исходов.

2.2 Оценка эффективности вакцинации против пневмококковой инфекции детей групп риска В рамках областной целевой программы «Вакцинопрофилактика» на 2012 2015 г.г. проведена вакцинация семивалентной коньюгированной вакциной «Превенар» («Пфайзер», Австрия) 33 детям из Оренбургского областного дома ребенка и 9 детям с муковисцидозом в соответствии с инструкцией к данному препарату по схеме 2+1. Первичный вакцинальный комплекс состоял из введений препарата с интервалом 45 – 60 дней с последующей бустеризацией через 6-12 месяцев. С целью оценки безопасности вакцинации регистрировали все неблагоприятные события в течение 4-х недель после иммунизации в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами 3.3.2342-08 – «Обеспечение безопасности иммунизации» и методическими указаниями 3.3.1879-04 – «Расследование поствакцинальных осложнений». За всеми вакцинированными детьми проводилось катамнестическое наблюдение в течение года, что позволило оценить влияние вакцинации на заболеваемость, обусловленную пневмококковой инфекцией. Для оценки клинико эпидемиологической эффективности у детей, участвовавших в исследовании, анализировались анамнестические данные: число эпизодов острых респираторных заболеваний, острых средних отитов и внебольничных пневмоний, как наиболее распространенных в детской популяции форм пневмококковой инфекции, за предыдущий год и через год после вакцинации.

2.3. Изучение современных клинико-лабораторных особенностей течения внебольничной пневмонии у детей Для решения задачи по выявлению современных клинико-лабораторных особенностей пневмоний у детей было проведено комплексное обследование детей с внебольничной пневмонией в возрасте от 1 до 14 лет, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении детского стационара ГАУЗ «ДГКБ»

г.Оренбурга с использованием общеклинических, клинико-лабораторных, биохимических, инструментальных и бактериологических методов диагностики.

Критерии включения в исследование:

1. возраст детей от 1 до 14 лет включительно;

2. диагноз внебольничной пневмонии, подтвержденный рентгенологически;

3. информированное письменное и устное согласие родителей или опекунов детей.

Критерии исключения:

1. отказ родителей и/или ребенка от участия в исследовании;

2. нозокомиальная пневмония;

3. врожденные и наследственные заболевания органов дыхания.

При установлении диагноза использовались критерии диагностики пневмонии (клинические, рентгенологические и лабораторные), приведенные в классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, утвержденной Российским респираторным обществом (2009).

Среди обследованных детей преобладали мальчики – 85 (51,2%), а девочек было немного меньше - 81 (48,8%). Всех больных разделили на 2 группы по морфологическим формам пневмонии (пациенты с очаговой пневмонией и с сегментарной пневмонией) и на 4 группы по возрасту – дети раннего возраста (1 2 года), дошкольники (3 – 6 лет), младшие школьники (7 – 10 лет) и старшие школьники (11 – 14 лет) (таблица 2.1).

Таблица 2. Распределение детей по возрастным группам при очаговых и сегментарных пневмониях Возрастная Всего, Очаговые пневмонии, Сегментарные группа пневмонии, n= n=166 n= Абс. Абс. Абс.

% % % 1-2 года 67 40,4 49 43,4 18 33, 3-6 лет 54 32,5 38 33,6 16 30, 7-10 лет 22 13,3 10 8,9 12 22, 11-14 лет 23 13,9 16 14,2 7 13, Преобладали больные с очаговой пневмонией – 113 детей (68,1%). Детей с сегментарной пневмонией было в 2 раза меньше – 53 (31,9%), из них 15 (28,3%) – с полисегментарной. Большую часть госпитализированных больных составили дети раннего возраста и дошкольники – 67 (40,4%) и 54 (32,5%) соответственно.

Средний возраст пациентов был в пределах 5,05± 3,93 лет.

Для характеристики особенностей клинического течения пневмонии была разработана формализированная карта, заполнявшаяся на основании беседы с родителями и/или ребенком, собственного углубленного осмотра, данных из истории болезни. При этом учитывались основные жалобы, анамнез заболевания, наличие сопутствующей патологии, степень выраженности и продолжительность синдрома интоксикации, дыхательной недостаточности и температурной реакции, динамика локальных физикальных изменений в лгких, динамика рентгенологических и лабораторных данных.

Всем детям при поступлении и в динамике проводился клинический анализ крови (с использованием автоматических гематологических анализаторов Medonic CA 620 (Швеция) и МЕК 6400 (Япония)) с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением скорости оседания эритроцитов (ручной метод Панченкова и Westergren). Для оценки степени выраженности воспалительных изменений в анализе крови такие показатели, как уровень лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов (СОЭ), были отражены в разработанной нами 4-х бальной шкале: 0 – показатели в пределах нормы, 1 – умеренное повышение, 2 – выраженное повышение, 3 – резко выраженное повышение (таблица 2.2).

Таблица 2. Изменение показателя Количество Скорость оседания лейкоцитов, эритроцитов, мм/ч баллы Значение 10 9 клеток/л норма 4,5 – 10,0 до умеренное повышение 11 – 1 10,1– 15, выраженное повышение 16 – 2 15,1– 20, резко выраженное повышение 21 и более 21 и более Также у всех пациентов исследовали общий анализ мочи (с использованием автоматического анализатора CL-500, США), биохимический анализ крови с определением уровня белков, С-реактивного белка, глюкозы, трансаминаз, калия, натрия, и по показаниям – уровня мочевины и креатинина сыворотки (автоматический биохимический анализатор Vitros 250, США). При поступлении и в динамике выполнялась рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции, а при необходимости и в боковой с помощью рентгенодиагностического телеуправляемого комплекса КРТ-ОКО (НИПК «Электрон», Россия).

Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы проводили электрокардиографию на аппаратах SCHILLER CARDIOVITAT - 2 plus (Швейцария) и ЭК1Т-03М2 (Россия). По показаниям ряду детей было проведено ультразвуковое исследование внутренних органов и эхо-кардиоскопия, при подозрении на плеврит – ультразвуковое исследование грудной клетки на ультразвуковом сканере Vivid 3 GEMS Ultrasound (Израиль).

В первые сутки нахождения больных в стационаре проводили микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты или трахеобронхиальных аспиратов (полученны с помощью мукус-эктракторов Muco Safe™, Unomedical) с видовой идентификацией выделенных штаммов бактерий и определением чувствительности к антибиотикам. Посев мокроты осуществлялся полуколичественным методом на 5% кровяной агар, желточно-солевой агар, среды Эндо и Сабуро согласно приложению №1 к Приказу Минздрава СССР от 22.04.1985 N 535 «Методические указания по применению унифицированных микробиологических (бактериологических) методов исследования в клинико диагностических лабораториях».

Диагностически значимой считали концентрацию колониеобразующих единиц (КОЕ) более 106/мл. Для оценки чувствительности к антибиотикам выделенных микроорганизмов использовался диско-диффузионный метод, проводившийся согласно МУК 4.2.1890- «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам». Определялась чувствительность к большому спектру современных антибиотиков, таких как: бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, цефтазидим, имипенем, меропенем, эртапенем, эритромицин, кларитромицин, азитромицин, линкомицин, клиндамицин, тетрациклин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, миексифлоксацин, ко-тримаксозол, ванкомицин, рифампицин, линезолид, гентамицин, амикацин, нетромицин, тобрамицин, полимиксин В.

Все пациенты были разделены на 4 группы согласно выделенным микроорганизмам: к первой группе были отнесены дети с выделенными в мокроте Streptococcus haemolyticus и Streptococcus viridans (17), ко второй – с выделенным Staphylococcus aureus (8), в третью группу включили детей с обнаруженными Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis и Proteus vulgaris (5), четвертую группу составили больные с неустановленной этиологией пневмонии (136).

Сорока больным проводилось исследование трахеобронхиальных аспиратов на базе лаборатории «Ситилаб» (Самара) методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (Real-Time ПЦР) с целью обнаружения РНК респираторно-синцитиального вируса, риновируса, метапневмовируса, вируса парагриппа 1, 2, 3, 4 типов, ДНК аденовируса и Streptococcus pneumoniae.

Исследования проводились на амплификаторах ICycler IQ-5 и CFX 96 Realtime System C1000 (BioRad, США). В основе данного метода лежит принцип флуоресцентной детекции продуктов ПЦР непосредственно в ходе амплификации. Детекция продуктов амплификации проводится прямо в реакционной среде через стенки или крышку закрытой пробирки. В состав реакционной смеси, наряду с праймерами и остальными компонентами реакции, добавлены специальные флуоресцентные метки (зонды). Флуоресцентный зонд представляет собой олигонуклеотид, комплементарный внутренней последовательности амплифицируемого фрагмента ДНК возбудителя. На 3’-конце зонда находится флуоресцентная молекула – флуорофор, а на 5’-конце расположена молекула - гаситель флуоресценции. За счет близости флуорофора и гасителя вся энергия, поглощенная флуорофором, переходит на гаситель по принципу флуоресцентно-резонансного переноса энергии. При этом сигнал флуоресценции отсутствует. В ходе ПЦР при повышении температуры происходит денатурация ДНК возбудителя, и зонд наряду с праймерами гибридизуется с комплементарным участком ДНК. В процессе синтеза новой цепи ДНК, фермент ДНК-полимераза расщепляет этот зонд. При расщеплении зонда флуорофор отделяется от гасителя, расстояние между ними увеличивается, процесс тушения флуоресценции становится невозможным. В этот момент можно зарегистрировать флуоресцентный сигнал от флуорофора. В результате такого принципа неспецифическая амплификация не обнаруживается.

Таким образом, технология ПЦР в реальном времени позволяет производить измерения ДНК-матрицы или РНК-матрицы инфекционного агента после каждого цикла амплификации и определять наличие инфекционного агента. Метод обладает высокой чувствительностью (от 10 копий в образце) и специфичностью.

Отсутствие стадии электрофореза позволяет минимизировать риск контаминации продуктами ПЦР и таким образом резко уменьшить число ложноположительных результатов.

Пятидесяти пациентам с клинической картиной, отличавшейся от клиники типичной пневмонии, в сыворотке крови исследовались антитела классов IgM и IgG к Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Chlamydia psittaci с использованием тест-систем VectorBest (г. Новосибирск) на фотометре для микропланшетов BioRad-680 (США).

Всем больным пневмонией проводилось общепринятое комплексное лечение, включающее: антибактериальную, муколитическую терапию, массаж грудной клетки, физиотерапию, по показаниям – противовирусную и дезинтоксикационную терапию.

Статистическая обработка данных, полученных в процессе исследования, проводилась на персональном компьютере c помощью программных продуктов STATISTICA 6.1.478, Microsoft Excel 2007. В ходе анализа данных был выполнен расчет элементарных статистик, сравнение частотных характеристик, как исходных данных, так и при качественной оценке динамики проводилось с помощью непараметрических методов 2, 2 с поправкой Йетса, точного метода Фишера. Сравнение количественных показателей в исследуемых группах выполнялось с использованием t-критерия Стьюдента при нормальном распределении выборки и критерия U Вилкоксона-Манна-Уитни при не нормальном. Взаимосвязь между отдельными количественными признаками определяли методом ранговой корреляции Спирмена. Различия средних величин, коэффициенты корреляции признавались статистически достоверными при уровне значимости p0,05. Для оценки влияния отдельных факторов на летальность от ВП проведен расчет рисков: абсолютного (АР), атрибутивного (АтР), относительного (ОР).

АР (частота летальных исходов ВП) рассчитывался как для группы экспонируемых (подверженных воздействию фактора риска), так и для группы неэкспонируемых (неподверженных воздействию фактора риска).

АтР = АР в экспонируемой группе - АР в неэкспонируемой группе. Значение АтР более 50% соответствует высокому риску, от 25 до 50% - умеренному риску.

ОР= АР в экспонируемой группе АР в неэкспонируемой группе Значение ОР меньше 1 соответствует отсутствию риска развития летального исхода, более 1 – его наличию. ОР равный 1 означает отсутствие эффекта.

Доверительный интервал (95%) и стандартные ошибки для ОР вычислялись с помощью программы А.Н. Кузнецова KRelRisk v. 1.1.

Глава 3. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ ДЕТЕЙ С ПНЕВМОНИЕЙ В ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ: ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ И ФАКТОРЫ РИСКА 3.1. Анализ динамики заболеваемости и смертности детей с внебольничными пневмониями в Оренбургской области Проведен анализ показателей заболеваемости болезнями органов дыхания и пневмонией среди детей и подростков и уровня смертности от данной патологии в Оренбургской области за период с 2000 по 2012 год.

На рисунке 3.1 видно, что с 2000 по 2001 год отмечалось некоторое снижение первичной заболеваемости болезнями органов дыхания детей в возрасте от 0 до 14 лет с последующим е постепенным ростом к 2012 году. Подобная тенденция отмечалась как в Оренбурге, так и в области, при этом заболеваемость в городе была стабильно выше заболеваемости по области в целом. Пик заболеваемости пришелся на 2009 год, когда данный показатель составил 1161,9‰ по области и 1214,4‰ в городе, что вероятно связано с эпидемией высокопатогенного гриппа А (Н1N1).

‰ 1300 1214, 1200,4 1187,6 1167, 1200 1118, 1111, 1035,2 1024, 1100 1161, 976,5 1115, 937,6 1079,3 1056,3 1082, 1000 1061, 845, 900 810,4 941,5 953, 859,2 883, 713,2 709, 631, 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 годы город область тренд (город) тренд (область) Рисунок 3.1. Первичная заболеваемость болезнями органов дыхания детей от 0 до 14 лет в Оренбурге и Оренбургской области.

Наибольший темп прироста заболеваемости детей респираторной патологией в области был зафиксирован в 2003 году – 21,03%, высокие цифры отмечены также в 2007 – 13,21%, средний темп прироста составил 3,94% в год. В Оренбурге максимальный темп прироста также был в 2003 году – 15,47% (таблица 3.1) Таблица 3. Темп прироста заболеваемости болезнями органов дыхания детей от 0 до 14 лет в Оренбурге и Оренбургской области.

годы 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 город -13,6% 4,4% 15,5% 6% -1,1% 11% 5,6% -7,4% 9,2% -2,2% -1,7% -4,2% область -11,5% 12,5% 21% 2,9% 6,5% 1,3% 13,2% -2,1% 9,9% -8,7% 5,1% -2,9% При анализе заболеваемости пневмонией детей (0–14 лет) и подростков (15 17 лет) в Оренбургской области за 2000 - 2012 годы отмечалась тенденция к росту. Хотя, с 2000 по 2002 год наблюдалось некоторое снижение заболеваемости в обеих возрастных группах - с 8,1 до 6,6‰ (от 0 до 14 лет), с 4,2 до 3,3‰ (от до 17 лет), с 2003 по 2007 год – ее повышение до 10,3 ‰ и 5,5‰ соответственно.

С 2007 по 2010 год заболеваемость пневмонией среди подростков снизилась в 1, раза - с 5,5 до 3,8‰, тогда как среди детей оставалась стабильно высокой – 9,9 10,7‰. С 2010 года по 2012 показатели заболеваемости пневмонией выросли, как среди детей, так и среди подростков – с 9,9 до 14,3‰ (в 1,4 раза) и с 3,8 до 8,65‰ (более чем в 2 раза). За весь отмеченный нами период произошло увеличение заболеваемости пневмонией в 1,8 раза среди детей и в 2 раза среди подростков, но при этом, заболеваемость подростков в 1,7-2,3 раза ниже, чем у детей до 14 лет (p0,05). (рисунок 3.2).

‰ 16 14, 14 12, 12 10, 10,3 9,9 9, 9, 10 8, 8, 8,1 7, 7, 8 6, 5,5 5, 6 4, 4, 4,2 4,1 4,1 4, 3, 3, 3,3 3, 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 годы от 0 до 14 лет от 15 до 17 лет тренд (0-14 лет) тренд (15-17 лет) Рисунок 3.2. Динамика показателей заболеваемости пневмонией среди детей и подростков в Оренбургской области за 2000-2012 г.г.

Заболеваемость детей пневмонией имела максимальный темп прироста в 2007 году – 28,75%, и достаточно высокие темпы в 2004 (15,27%) и 2011 (24,24%) годах. При оценке подростковой заболеваемости отмечены более резкие колебания темпов прироста: 20,59% и 22,22% в 2005 и 2007 годах соответственно, с максимумом в 2012 году (110,9%). Средний темп прироста заболеваемости пневмонией за 12 лет составил 5,81% в год для детей и 9,86% в год для подростков (таблица 3.2).

Таблица 3. Темп прироста заболеваемости пневмонией среди детей и подростков в Оренбургской области за 2000-2012 г.г.



Pages:   || 2 | 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.