авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 |

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ...»

-- [ Страница 2 ] --

годы 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 дети -4,9% -14,3% 9,1% 15,3% 14,5% -15,8% 28,8% -3,9% 8,1% -7,5% 24,2% 16,3% подростки -2,4% -19,5% 0 3% 20,6% 9,8% 22,2% -5,5% -9,6% -19,2% 7,9% 111% Важнейшим показателем общего состояния здоровья и уровня жизни населения является младенческая смертность. При анализе младенческой смертности от пневмонии в Оренбургской области отмечалось стабильное снижение с 10,75 до 9,29 на 10000 рожденных живыми за период с 2000 по год, резкое увеличение в 2005 до 13,7 (темп прироста – 47,47%), и, вновь, снижение до 5,1 к 2012 году. В Оренбурге с 2000 по 2002 год отмечался рост данного показателя с последующим снижением в 2003 до 0, а затем увеличение его с максимумом в 2008 году - 4,6. К 2012 году младенческая смертность от пневмонии в городе составила 2,79. В целом, в Оренбургской области за 2000 2012 годы произошло снижение младенческой смертности в 2,1 раза с 10,75 до 5, на 10000 рожденных живыми (рисунок 3.3).

на 10000 рожденных живыми 13, 12 10,75 10,7 10, 10, 9, 8, 6, 6, 5, 5, 4, 4, 3,7 3,5 3,42 3, 4, 1, 1, 2, 0,19 2,81 2, 2, Годы 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Оренбург область тренд (Оренбург) тренд (область) Рисунок 3.3. Динамика показателей младенческой смертности от пневмонии в Оренбурге и Оренбургской области (на 10000 рожденных живыми).

Снижение младенческой смертности от пневмонии в области происходило в среднем на 3,72% в год (таблица 3.3).

Таблица 3. Темп прироста младенческой смертности в Оренбурге и Оренбургской области годы 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 город 1847% -5,4% -100% 1,8% 98,8% -4,9% 43% -39% -0,4% -0,4% -0,7% область -4,2% 3,9% -1,1% -12,2% 47,5% -40,1% -19,4% 0,8% -15% -25,9% 2,4% 18,6% Среди городов области за 2003-2009 годы наиболее неблагоприятная обстановка по уровню младенческой смертности от пневмонии сложилась в Орске (высокие показатели отмечались в 2003 и 2004 годах - 15,08 и 21, соответственно) и Бузулуке, где данный показатель составил 10,79 в 2005, 11,64 в 2006, 10,29 - в 2007 и 9,85 - в 2008 году. Самые высокие показатели отмечались в Новотроицке в 2003 (25,91) и в 2005 годах (28,96) и Медногорске в 2008 году (28,65), тогда как в другие годы детей, умерших от пневмонии, там не было. В сельских районах области наиболее высокие показатели зарегистрированы за год в Домбаровском (79,37);

за 2004 год – в Александровском (92,59), Матвеевском (135,14), Переволоцком (62,89);

за 2005 год – в Александровском (99,01), Переволоцком (66,45), Сакмарском (63,9);

за 2006 год в Гайском (52,54), Шарлыкском (55,25);

за 2007 год – в Кваркенском (64,94), Матвеевском (57,8), Переволоцком (56,82);

за 2008 год – в Домбаровском (68,49), Пономаревском (57,47);

за 2009 год – в Домбаровском (31,55) (таблица 3.4).

Таблица 3. Показатели младенческой смертности от пневмонии в городах и районах Оренбургской области за 2003-2009 г.г.

Города и районы Младенческая смертность (на 1000 рожденных живыми) 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Бугуруслан 17,99(1) Бузулук 10,79(1) 11,64(1) 10,29(1) 9,85(1) Медногорск 28,65(1) Новотроицк 25,91(3) 28,96(3) 8,34(1) 8,34(1) Оренбург 3,24(2) 1,69(1) 1,72(1) 3,42(2) 3,25(2) 4,65(3) 2,83(2) Орск 15,08(4) 21,76(6) 4,04(1) 7,36(2) 3,49(1) 3,28(1) 3,26(1) Абдуллинский 27,7(1) 29,76(1) 28,17(1) 29,24(1) 26,67(1) Адамовский 26,18(1) 24,69(1) 22,27(1) Акбулакский 25,19(1) 25,58(1) Александровский 43,25(1) 92,59(2) 99,01(2) Беляевкий 43,67(1) 44,25(1) Бугурусланский 41,15(1) 42,92(1) 36,36(1) Бузулукский 27,17(1) 18,94(1) Гайский 52,54(3) 52,54(3) 14,71(1) Грачевский 52,63(1) Домбаровский 79,37(2) 38,76(1) 68,49(2) 31,55(1) Илекский 30,58(1) Кваркенский 37,59(1) 36,23(1) 38,61(1) Красногвардейский 34,13(1) Кувандыкский 18,05(1) 19,65(1) 14,56(1) Курманаевский 51,02(1) 48,08(1) Матвеевский 135,14(3) 73,53(1) 57,8(1) Новоорский 24,39(1) 25,45(1) Новосергиевский 23,75(1) 51,55(2) 24,64(1) 18,9(1) 19,38(1) Октябрьский 42,92(1) Оренбургский 24,94(2) 12,72(1) 12,42(1) 33,98(3) 10,72(1) 10,15(1) 18,85(2) Переволоцкий 62,89(2) 66,45(2) 56,82(2) 23,64(1) Пономаревкий 57,41(1) Сакмарский 63,9(2) 23,31(1) 22,62(1) Саракташский 20,28(1) 34,48(2) 33,22(2) 16,42(1) Сорочинский 19,49(10) 15,48(1) Тоцкий 28,74(1) 21,1(1) 19,42(1) Тюльганский 38,91(1) 42,37(1) Шарлыкский 55,25(1) Ясненский 18,45(1) Примечание - из таблицы исключены районы, где младенческая смертность от пневмонии не регистрировалась (Асекеевский, Первомайский, Светлинский, Северный, Соль-Илецкий, Ташлинский).

Показатель смертности от ВП среди детей от 0 до 14 лет в Оренбургской области вырос за 2000 – 2005 годы с 0,06‰ до 0,1‰, а за 2005 – 2012 г.г.

отмечалось его снижение до 0,059‰ (в 1,7 раза). В Оренбурге, напротив, до года было зафиксировано повышение смертности до 0,07‰, а затем ее снижение до 0,025‰ к 2012 году (рисунок 3.4).

0, ‰ 0,1 0, 0,1 0, 0,08 0, 0,08 0,07 0,07 0,07 0, 0, 0,06 0,06 0, 0, 0, 0, 0, 0,04 0,04 0, 0 0 0,03 0, 0,02 0, 0,01 0, 0, 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 годы Оренбург область тренд (Оренбург) тренд (область) Рисунок 3.4. Динамика показателей смертности от пневмонии среди детей от 0 до 14 лет в Оренбурге и Оренбургской области.

Максимальный темп прироста по области отмечался в 2002 году – 50%, по городу – в 2002 и 2003 годах – 250% и 300% соответственно. Средний темп прироста детской смертности от пневмонии по области составил 1,46% в год (таблица 3.5).

Таблица 3. Темп прироста детской смертности от внебольничной пневмонии в Оренбурге и Оренбургской области за 2000-2012 г.г.

годы 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 город - 250% -100% -75% 300% 25% -20% -25% -3,3% -3,5% -10,7% область 0 50% 11,1% -20% 25% -20% -12,5% 0 0 -1,4% -13% -1,7% Среди городов области самые высокие показатели детской смертности от пневмонии за 2003–2009 годы были зарегистрированы в Орске (0,18‰ – в 2003, 0,15‰ – в 2004 годах), Новотроицке (0,17‰ – в 2003, 0,18‰ – в 2005, 0,13‰ в 2009 годах) и Бузулуке (0,16‰ – в 2007 году). В районах области наиболее высокая детская смертность от пневмонии за 2006 год отмечалась в Гайском (0,44‰), Грачевском (0,39‰), за 2007 год – в Кваркенском (0,72‰), Матвеевском (0,41‰), за 2008 год – в Домбаровском (0,52‰), Ясненском (0,32‰), за 2009 год – в Бузулукском (0,36‰) районе (таблица 3.6).

Таблица 3. Показатели детской смертности от пневмонии в городах и районах Оренбургской области за 2003-2009 г.г.

Города и районы Смертность детей 0 - 14 лет,‰ (n) 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Бугуруслан 0,13 (1) Бузулук 0,08 (1) 0,16 (2) 0,08 (1) Медногорск 0,22 (1) Новотроицк 0,17(3) 0,06 (1) 0,18 (3) 0,06 (1) 0,13 (2) Оренбург 0,04 (3) 0,05 (4) 0,04 (3) 0,03 (2) Орск 0,18(5) 0,15 (4) 0,07 (2) 0,05 (2) 0,03 (1) 0,03 (1) 0,05 (2) Абдулинский 0,18 (1) 0,19 (1) 0,19 (1) 0,20 (1) Адамовский 0,16 (1) 0,17 (1) Александровский 0, Беляевкий 0,70(2) 0,28 (1) Бугурусланский 0,28 (1) 0,29 (1) Бузулукский 0,18 (1) 0,18 (1) 0,36 (2) Гайский 0,44 (4) 0,24 (2) Грачевский 0,39 (1) Домбаровский 0,39(2) 0,22 (1) 0,52 (2) 0,26 (1) Илекский 0,20 (1) Кваркенский 0,22 (1) 0,72 (3) Красногвардейский 0,21 (1) 0,22 (1) Кувандыкский 0,12 (1) Курманаевский 0,61 (2) 0,26 (1) 0,30 (1) 0,34 (1) Матвеевский 0,35 (1) 0,34 (1) 0,41 (1) Новоорский 0,17 (1) Новосергиевкий 0,30 (2) 0,16 (1) 0,16 (1) 0,31 (2) Оренбургский 0,33 (4) 0,08 (1) 0,16 (2) 0,16 (2) Переволоцкий 0,52 (3) 0,35 (2) 0,39(2) 0,20 (1) Пономаревкий 0,4 (1) Сакмарский 0,37 (2) 0,20 (1) 0,20 (1) Саракташский 0,28 (2) 0,28 (2) 0,28 (2) 0,27 (2) Северный 0,29(1) Сорочинский 0,38 (3) 0,26 (2) Тоцкий 0,20 (1) 0,20 (1) Шарлыкский 0,79 (2) 0,32 (1) Ясненский 0,16 (1) Примечание - из таблицы исключены районы, где смертность от пневмонии не регистрировалась (Акбулакский, Асекеевский, Октябрьский, Первомайский, Светлинский, Соль-Илецкий, Ташлинский, Тюльганский).

Среди подростков показатели смертности от ВП по области оставались стабильными - 0,02‰, за исключением 2003, 2007, 2011 и 2012 г., когда умерших от пневмонии не было. В Оренбурге отмечено 2 пика по данному показателю 0,03‰ в 2004 и 0,05‰ в 2008 г., в остальные годы смертельные исходы от ВП среди подростков также не регистрировались (рисунок 3.5).

‰ 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0,02 0,02 0, 0, 0,01 0, 0, 0, 0 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Оренбург область тренд (Оренбург) тренд (область) Рисунок 3.5. Динамика показателей смертности от пневмонии среди подростков от 15 до 17 лет Оренбурга и Оренбургской области.

Всего за период с 2003 по 2009 год в Оренбургской области от пневмонии умерли 9 подростков: по 2 в 2004, 2005, 2008 и 2009 годах и 1 в 2006 году, из них 2 – в Оренбурге, 1 в Орске, по 1 в Сакмарском, Оренбургском, Сорочинском и Шарлыкском районах области и 2 в Саракташском (таблица 3.7).

Таблица 3. Показатели смертности подростков (от 0 до 17 лет) от пневмонии в городах и районах Оренбургской области за 2003-2009 г.г.

Города и Смертность подростков 15- 17 лет, ‰ (n) районы 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Оренбург 0,03 (1) 0,05 (1) Орск 0,11 (1) Оренбургский 0,31 (1) Сакмарский 0,60 (1) Саракташский 0,39 (1) 0,57 (1) Сорочинский 0,38 (1) Шарлыкский 0,79 (1) Важным не только с медицинской, но и с социальной стороны, является процент детей, умерших от пневмонии на дому (от общего количества умерших от пневмонии). В сельских районах области ранее обращал на себя внимание рост данного показателя – с 26,9% в 2003 году до 38,7% в 2005 году, а с 2006 по год отмечено его снижение (с 38,5% до 7,3%). В городах смертность на дому в связи с большей доступностью медицинской помощи значительно ниже, чем в селе. Так, максимальное значение было зафиксировано в 2004 году – 18,9%, а затем отмечалась стойкая тенденция к снижению - 2005 г. – 15,4%, 2006 г. – 11,1%, 2007 г. – 8%. В 2008-2010 годах умерших на дому в городах области не было, а в 2011 данный показатель составил 3,6% (таблица 3.8).

Таблица 3. Процент детей умерших от пневмонии на дому годы 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 города 3,6 % 18,9% 15,4% 11,1% 8,0% 3,6% - - области села 26,9% 23,8% 38,7% 38,5% 19,0% 32,4% 25,6% 33% 7,3% области Примечание: за 2008-2010 г.г. данные о смертности от пневмонии на дому в городах области отсутствуют.

Таким образом, за период с 2000 по 2012 год в Оренбургской области отмечался рост заболеваемости детей и подростков болезнями органов дыхания, и в частности пневмонией. В 2001-2005 г.г. отмечался рост детской смертности от пневмоний за счет сельских районов области при некотором снижении показателя среди городских детей, а с 2005 по 2012 год - снижение младенческой и детской смертности, а также снижение процента умерших от пневмонии на дому.

3.2. Факторы риска летальных исходов пневмонии у детей По результатам анализа медицинских документов 78 детей, умерших от пневмонии за период с 2003 по 2012 год, можно отметить, что в возрастной структуре 92,3% всех летальных случаев пришлось на ранний возраст.

Максимальная летальность от пневмонии отмечалась в период младенчества – детей (83,3%). Среди дошкольников (3-6 лет) и школьников (7-14 лет) умерших значительно меньше – 5 (6,4%) и 1 (1,3%) соответственно (рисунок 3.6).

6,4% 1,3% 9% 1 - 11 мес 1-2 года 3-6 лет 7 - 14 лет 83,3% Рисунок 3.6. Возрастная структура детей, умерших от пневмонии.

Среди умерших преобладали мальчики - 45 (57,7%), тогда как девочек было несколько меньше - 33 (42,3%).

Причиной смерти всех детей была внебольничная тяжелая пневмония, 16 из них (20,5%) умерли на дому вследствие необращения родителей за медицинской помощью, 7 (8,9%) - вследствие позднего обращения. При транспортировке погибли 3 ребенка (3,8%). У 7 детей (8,9%) имело место сочетание тяжелой пневмонии с конкурирующими заболеваниями и тяжелой фоновой патологией, у 18 (23%) исход предопределило молниеносное течение заболевания на фоне тяжелой сопутствующей патологии. Неадекватная терапия, как причина неблагоприятного исхода заболевания, имела место в 10 случаях (12,8%). Позднее обращение в сочетании с тяжелой фоновой патологией были отмечены у человек (25,6%).

В целом неблагоприятный преморбидный фон имелся у 58 детей (74,3%).

Патология центральной нервной системы отмечена у 27 (34,6%) детей с пневмонией в виде перинатального поражения центральной нервной системы у и детского церебрального паралича у 1. Анемия имела место у 20 больных (25,6%). На фоне гипотрофии 2-3 степени заболевание протекало у 19 человек (24,4%). Недоношенными родились 14 детей (17,9%). У 4 детей (5,1%) усугубила течение пневмонии тяжелая патология со стороны сердца: фиброэластоз (1), транспозиция магистральных сосудов (1), врожденный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения и сниженной сократительной способностью миокарда (2). 3 больных (3,8%) наблюдались нефрологом по поводу почечной патологии: гидронефроз правой почки с вторичным пиелонефритом (1), хроническая почечная недостаточность после перенесенного гемолитикоуремического синдрома (1), мультикистоз правой почки (1). 5 детей (6,4%) были с иммунодефицитными состояниями (ИДС): у 3 - акцидентальная трансформация тимуса, у 1 – гиперплазия тимуса, у 1 – перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции (рисунок 3.7).

Патология почек Патология сердца ИДС Недоношенность Гипотрофия Анемия Патология ЦНС 40 % 0 10 20 Рисунок 3.7. Структура сопутствующей патологии у детей, умерших от пневмонии.

Значительно повышает вероятность летального исхода при ВП позднее обращение за медицинской помощью, а также поздняя госпитализация. Чем позже родители обращались за медицинской помощью, тем быстрее наступал неблагоприятный исход (U= 2;

p0,001). В трети случаев летальный исход можно было предотвратить при своевременном начале терапии – в 34,5% (27). Из них у 20 человек (25,6%) наряду с поздним обращением в летальном исходе сыграла роль тяжелая фоновая патология.

Нами был отмечен высокий уровень социально неблагополучных семей (алкоголизм и наркомания родителей, неполная семья, безработные родители) 46,2% (36 случаев), что обусловило позднее обращение или отсутствие обращения за медицинской помощью (p0,05). Так, среди детей из благополучных семей позднее обращение за медицинской помощью имело место в 12 случаях (28,6%), тогда как среди неблагополучных в социальном отношении семей – в 28 (77,8%).

При низком социальном статусе летальный исход наступал быстрее (U= 14;

p0,01) (рисунок 3.8).

% 100 * 60 своевременное обращение несвоевременное * 20 обращение высокий и средний низкий социальный социальный статус статус Примечание: * - различия достоверны (р0,05) Рисунок 3.8. Своевременность обращения за медицинской помощью в зависимости от социального статуса семьи.

59 детей (75,6%) умерли в стационарах. В среднем, родители умерших детей обращались за медицинской помощью на 2,5±1,6 день болезни.

Госпитализированы дети были на 3,5±2,5 день болезни. Несовпадение клинического и патологоанатомического диагнозов было отмечено в 3 случаях (3,8%), что было связано с неправильным описанием рентгенографии грудной клетки в одном случае (четырнадцатилетний пациент, поступивший в стационар в состоянии комы), у одного ребенка была диагностирована кишечная инфекция, у другого – острая респираторная вирусная инфекция.

Недооценка тяжести состояния медицинскими работниками при поступлении имела место в 22 случаях из 59 (37,3%). В 23 случаях из 59 (39%) были выявлены следующие дефекты обследования: отсутствие электрокардиографии, бактериологического обследования, поздняя рентгенография, неквалифицированное описание рентгенологического снимка, в одном случае не сделали повторную рентгенографию органов грудной клетки при ухудшении состояния на фоне лечения. Одному ребенку с тяжелой патологией нервной системы показано было проведение МРТ головного мозга и обследование методом ПЦР или ИФА на TORCH-инфекции. Несвоевременность консультации узкими специалистами имела место в 9 случаях.

Дефекты проводимой терапии были связаны в основном с неадекватностью антибиотикотерапии – в 27% (16) случаях: позднее назначение, отсутствие назначения второго антибиотика при наличии показаний, несвоевременная смена антибиотиков при отсутствии эффекта от лечения, начало терапии с малоэффективных антибиотиков, в 2 случаях антибиотики вовсе не были назначены. Наблюдались и другие ошибки в виде неадекватной инфузионной терапии у детей (недостаточный либо избыточный объем, 11,9% (7) несвоевременное начало терапии), отсутствия назначения противовирусных препаратов при наличии показаний у 3,4% (2). В 10,2% (6) случаев отмечена неадекватная терапия бронхообструктивного синдрома в виде отсутствия ингаляционной терапии 2-агонистами, неоправданного назначения папаверина, введения эуфиллина внутривенно струйно в завышенных дозах, недостаточная доза глюкокортикостероидов парентерально. 1 ребенку была необоснованно перелита эритромасса (при гемоглобине - 105 г/л), ему же необоснованно назначены нитросорбит и кальция глюконат. Позднее взятие на ИВЛ при наличии показаний зафиксировано в 16,9% случаев (10).

Умирали дети в среднем на 6,56±4,6 день от начала болезни. Наибольшая летальность (76,3%) отмечена в первые трое суток (таблица 3.9).

Таблица 3. Сроки летальных исходов детей в стационарах Оренбургской области Срок летального Число больных исхода n % 1 суток 9 15,3% 1-3 суток 36 61% 4-7 сутки 10 17% 7 суток 4 6,7% Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила – 3,38±2, дней. Чем позже родители обращались за медицинской помощью, тем быстрее наступал неблагоприятный исход (p0,001). При низком социальном статусе летальный исход наступал быстрее, чем при благоприятном (p0,01).

Для оценки степени влияния выделенных факторов риска на летальность от внебольничной пневмонии был проведен расчет рисков. По результатам данного анализа были выделены наиболее значимые их них (таблица 3.10). Самое большое влияние на развитие летальных исходов оказывали возраст больных до 2 лет (АтР - 51,9%, ОР – 2,29), позднее обращение за медицинской помощью (АтР - 37,4%, ОР – 3,7), низкий социальный статус (АтР - 32,9%, ОР – 3,48). Неблагоприятный преморбидный фон, неадекватная антибиотикотерапия и мужской пол имели меньшее влияние (АтР - 24,4%, 21,7% и 5,7%, ОР 1,49, 5,00 и 1, соответственно).

Таблица 3.10.

Показатели атрибутивного и относительного рисков летальных исходов при внебольничной пневмонии у детей № Факторы риска АтР ОР Стандартная 95% ДИ ОР ошибка ОР ранний возраст (0-2 года) 1 51,9% 2.29 0.0998481 1.88 2. позднее обращение за 2 37,4% 3.70 0.222786 2.39 5. медицинской помощью низкий социальный 3 32,9% 3.48 0.233212 2.20 5. статус неблагоприятный 4 24,4% 1.49 0.102201 1.22 1. преморбидный фон неадекватная 5 21,7% 5.00 0.388121 2,34 10, антибиотикотерапия мужской пол 6 5,7% 1.19 0.189897 0.82 1. Таким образом, основными факторами риска летальных исходов внебольничной пневмонии среди детей в Оренбургской области являются: ранний возраст;

позднее обращение за медицинской помощью и позднее поступление в стационар;

низкий социальный статус семей;

отягощенный преморбидный фон;

неадекватная антибиотикотерапия;

мужской пол.

3.3 Пневмококковая вакцинация, как одна из мер по снижению заболеваемости и смертности от внебольничных пневмоний Все вышеописанное подтверждает необходимость активного проведения мероприятий по снижению смертности от заболеваний органов дыхания, и от ВП в частности. На основании чего была обоснована и включена в областную целевую программу «Вакцинопрофилактика на 2012 – 2015 г.г.» вакцинация детей групп риска против пневмококковой инфекции (дети, находящиеся в условиях закрытых детских учреждений;

больные муковисцидозом;

рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей). В рамках этой программы в 2012-2013 г.г. в Оренбургском областном доме ребенка было привито 33 ребенка из 80 (41,25%), среди больных муковисцидозом было привито 9 из 12 подлежащих вакцинации.

Среди этих детей было 52,4% (22) мальчиков и 47,6% (20) девочек. Средний возраст составил 1,7 ± 0,9 года (от 6 месяцев до 5 лет).

В таблице 3.11 представлены заболевания у детей из областного дома ребенка, которым была проведена вакцинация против пневмококковой инфекции.

Таблица 3. Сопутствующая патология у детей из дома ребенка, привитых против пневмококковой инфекции Болезни органов дыхания повторные обструктивные бронхиты бронхолегочная дисплазия Резидуальные поражения ЦНС Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции Генетические синдромы Недоношенность 2-3 степени Врожденные пороки сердца Фоновые заболевания (анемия, гипотрофия, рахит) Профиль безопасности применяемых вакцинных препаратов, являющийся одним из важнейших факторов при проведении вакцинации, оценивали по характеру течения поствакцинального периода. У большинства привитых поствакцинальный период протекал бессимптомно - 85,7% (36 из 42 привитых) случаев. Нежелательные явления регистрировались в 14,3% (6): общие реакции (в виде лихорадки и умеренных симптомов интоксикации) развились у 9,5% (4) привитых, местные реакции - у 4,8% (2). Все они были кратковременными и не требовали медикаментозной терапии. Максимальная выраженность симптомов отмечалась в первые сутки, к 3 дню наблюдения жалобы и лихорадка исчезали.

Нарастание местных реакций отмечалось ко 2 дню после иммунизации, с последующим угасанием к 4–5 суткам наблюдения Учитывая, что наиболее распространенными формами пневмококковой инфекции являются острый фарингит, острый средний отит и неинвазивная пневмония, мы оценивали клинико-эпидемиологическую эффективность вакцинации по числу эпизодов острых респираторных заболеваний, острых средних отитов и внебольничных пневмоний, за предыдущий год и в течение года после вакцинации (таблица 3.12) Таблица 3. Число случаев заболевания наиболее распространенными формами пневмококковой инфекции среди детей, привитых семивалентной конъюгированной вакциной «Превенар»

Нозологическая форма Число случаев заболевания среди детей из дома ребенка с муковисцидозом до после до вакцинации после вакцинации вакцинации вакцинации острые респираторные 29 7 16 заболевания острый средний отит 2 1 1 внебольничная 3 0 2 пневмония У детей указанных групп риска серьезных нежелательных явлений при иммунизации против пневмококковой инфекции не зарегистрировано. Выявлено, что в течение года после иммунизации количество острых респираторных заболеваний и средних отитов значительно сократилось, а внебольничные пневмонии не отмечались.

Глава 4. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ ОРЕНБУРГСКОГО РЕГИОНА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ 4.1 Клинические особенности очаговых и сегментарных пневмоний Среди обследованных нами пациентов преобладали больные с очаговой формой внебольничной пневмонии – 113 детей (68,07%). Большая часть госпитализированных (73%) пришлась на детей с 1 до 6 лет. Средний возраст составил – 5,05± 3,93 лет. Достоверных различий по возрасту между группами больных с очаговыми и сегментарными пневмониями обнаружено не было (4,85±3,9 и 5,47±3,97 лет соответственно).

Дети поступали в стационар в среднем на 7,9±4,7 (от 2 до 25) день от начала заболевания: на 8,0±4,7 при очаговых пневмониях и на 7,7±4,6 день при сегментарных.

Наиболее часто отмечалось правостороннее поражение легких – у больных (57,23%), левостороннее поражение в 2 раза реже – у 51 ребенка (30,72%), двухстороннее - у 20 (12,05%). Аналогичная ситуация отмечена в обеих морфологических группах (таблица 4.1).

Таблица 4. Распределение больных в зависимости от локализации воспалительной инфильтрации легких Пневмонии Локализация воспалительной очаговые (n=113) сегментарные (n=53) инфильтрации n % n % правосторонняя 65 57,52 30 56, левосторонняя 36 31,86 15 28, двухсторонняя 12 10,62 8 15, При этом правостороннее воспаление независимо от формы пневмонии локализовалось чаще в 5-м (39,29%) и 4-м сегментах легких (16,67%), а левостороннее – в 5-м (26,23%), 10-м (22,95%) и 9-м (18,03%) (p=0,01) (рисунок 4.1).

% * * * * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 сегменты легких правосторонняя пневмония левосторонняя пневмония Примечание: * - различия достоверны (р0,05) Рисунок 4.1. Частота развития воспаления в различных сегментах легких при правосторонней и левосторонней пневмонии.

При характеристике тяжести заболевания можно отметить, что в основном преобладали пневмонии со среднетяжелым течением - 155 случаев (93,37%).

Тогда как тяжелые пневмонии отмечены лишь у 11 детей (6,63%), причем большая часть из них пришлась на сегментарные – 81,8% (p0,001).

Среди госпитализированных больных чаще встречалась дыхательная недостаточность 2 степени – в 81,93% (136), 1 степени – в 17,47% (29).

Отсутствовали е признаки в 1 случае (0,6%). Одышка (по определению ВОЗ) чаще наблюдалась у детей с сегментарными пневмониями - в 86,79% (46) против 70,8% (80) (p0,05). При очаговых пневмониях отсутствие одышки при первичном осмотре в стационаре отмечалось чаще в 3,5 раза – 20,35% (23) против 5,66% (3) при сегментарных, (p0,05).

Выраженная интоксикация была у 121 ребенка (72,89%), умеренная у (25,9%), отсутствовал токсикоз у 2 детей.(1,2%). Вялость, слабость и снижение аппетита отмечены были у большинства детей - 83,13% (138) и 80,72% (134), соответственно.

В начале заболевания (до поступления в стационар) для большинства наших больных была характерна фебрильная температура тела - 59,64% (99), субфебрильная температура регистрировалась у 11,45% (19), а оставалась нормальной практически у трети - 28,92% (48). При первичном осмотре в приемном покое фебрильная температура отмечалась у 30,7% (51), субфебрильная у 23,5% (39), отсутствовала лихорадка у 45,8% (76) детей (рисунок 4.2). Следует уточнить, что температура тела оставалась нормальной в течение всего заболевания у 33 пациентов (19,88%).

% нормальная субфебрильная фебрильная до поступления при поступлении Рисунок 4.2. Температура тела детей в начале заболевания и во время поступления в стационар.

Один из достоверных признаков пневмонии - подъем температуры тела выше 38оС в течение 3 дней и более - был отмечен только у 44,6% детей (74), причем достоверно чаще при сегментарной пневмонии – в 60,4% (32), тогда как при очаговой – в 37,2% (42) (p0,01).

На фоне проводимой в стационаре терапии температура тела была повышенной в течение первых суток у 38 детей (22,89%), двух – трех суток у (7,83%), три - семь суток - у 3 (1,8%), более недели - у 1 ребенка (0,6%).

Отсутствовала лихорадка на протяжении всего времени лечения у 111 детей (66,87%) (рисунок 4.3).

2% 1% 8% отсутствие 23% 1 сутки 2-3 суток 4-7 суток 67% более 7 суток Рисунок 4.3. Продолжительность лихорадки после начала стационарного лечения Дети с сегментарной пневмонией лихорадили в стационаре достоверно чаще, чем с очаговой (таблица 4.2).

Таблица 4. Продолжительность лихорадки в стационаре при очаговых и сегментарных пневмониях.

Пневмония Продолжительность р лихорадки в очаговая сегментарная стационаре n % n % 1 сутки 22 19,47 16 30,19 0, 2-3 суток 7 6,19 6 11,32 0, более 3 суток 2 1,77 1 1,89 0, При поступлении у половины больных регистрировались жалобы на малопродуктивный кашель - 84 (50,6%), на продуктивный - у 65 (39,16%), на сухой - у 17 (10,24%). Жалобы на боли в животе и на боли в грудной клетке чаще встречались при сегментарной пневмонии – 3,01% (5) и 1,8% (3) (p0,05 и p0,01, соответственно).

При объективном обследовании во время поступлении в стационар полный комплекс локальных симптомов (в виде притупления легочного звука при перкуссии над зоной воспаления, ослабления дыхания и влажных мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации) зафиксирован только у половины больных - 51,8% (86). Причем чаще он выявлялся при сегментарных пневмониях 66,04% (35) в сравнении с 45,13% (51) при очаговых (p0,05). Полное отсутствие их, напротив, чаще отмечено при очаговых пневмониях – 5,31% (6) против 1,89% (1) (p0,05). Один или два из вышеуказанных признаков отмечены у 43,9% (73).

Полностью отсутствовали локальные симптомы у 4,22% больных (7) (все эти дети поступали с симптомами бронхообструкции).

Притупление легочного звука над областью воспаления чаще встречалось при сегментарных пневмониях, чем при очаговых (84,91% против 70,8%, соответственно;

p0,05), также как и наличие крепитации и мелкопузырчатых хрипов (79,25% против 62,83%, соответственно;

p0,05). По локальному ослаблению дыхания достоверных различий между группами не обнаружено (рисунок 4.4).

94, % 100 89,4 84,9* 79,3* 80 70, 62, притупление* 40 ослабление дыхания хрипы очаговые пневмонии сегментарные пневмонии Примечание: * - различия достоверны (р0,05) Рисунок 4.4. Частота локальных симптомов при очаговых и сегментарных пневмониях.

Достоверные различия по локальной симптоматике в различных возрастных группах наблюдались лишь при перкуссии легких. Локальное притупление чаще отмечалось в группе младших школьников (7-10 лет) – в 90,9% (20), чуть реже в группе дошкольников (3-7 лет) и старших школьников (11-15 лет) – 81,5% (44) и 73,9% (17) соответственно, и реже всего в группе детей раннего возраста (1- года) – 65,7% (44) (p0,05).

Купировалась локальная симптоматика на 7,5± 2,26 (от 3 до 22) день госпитализации, причем, при очаговой пневмонии быстрее, чем при сегментарной (на 7,2±1,8 и на 8,3±2,8 день соответственно, p0,01).

Бронхообструктивный синдром был зарегистрирован у 14,46% детей с пневмонией (24), причем достоверно чаще у детей раннего возраста - 22,39% (15), чем у дошкольников – 16,67% (9) (p0,05).

Ателектаз, как осложнение пневмонии, зафиксирован у 1,2% детей (2), деструкция легочной ткани в зоне воспаления у 0,6% (1), синпневмонический плеврит у 0,6% (1). Достоверных различий по развитию осложнений между группами не отмечалось.

Наличие сопутствующих заболеваний отмечено у 50% (83). Чаще всего у детей наблюдалась патология сердечно сосудистой системы – 15,06% (25): в виде врожденных пороков сердца у 3,01% (5), нарушений ритма и малых аномалий развития сердца у 12,05% (20). Аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит и риносинусит, острая крапивница, отек Квинке) наблюдались у 9,64% больных (16), патология ЛОР – органов (отиты, аденоидиты, синуситы, ларингиты) у 7,83% (13), хроническая бронхолегочная патология (бронхиальная астма, рецидивирующий бронхит в стадии ремиссии), также как и патология центральной нервной системы, у 5,42% (9), фоновая патология (анемии, задержка физического развития) у 2,41% (4), патология почек (мочекаменная болезнь, состояние после нефрэктомии) в стадии ремиссии у 1,2% (2). Острая патология в виде острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) сопровождала пневмонию у 7,83% детей (13), функциональные нарушения желудка и кишечника (ФНЖ и ФНК) – у 8,43% (14) (рисунок 4.5).

патология почек 1, фоновая патология 2, патология нервной системы 5, патология дыхательной системы 5, патология ЛОР-органов 7, ОРВИ 7, ФНК, ФНЖ 8, аллергопатология 9, патология ССС 15, отсутствие патологии 0 10 20 30 40 50 % Рисунок 4.5. Сопутствующая патология у детей с внебольничной пневмонией Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила – 11,3±3, дня. Достоверных различий по длительности госпитализации между рассматриваемыми группами пациентов обнаружено не было.

Большинство детей выписано с выздоровлением: при очаговых пневмониях в 97,35%, при сегментарных - в 83,02% случаев, с улучшением в виде значительного уменьшения размера инфильтрации легочной ткани на рентгенограмме выписаны на амбулаторное долечивание 2,65% и 13,21%, соответственно (p 0,01). Исходом сегментарной пневмонии у одного ребенка стало образование участка пневмосклероза в месте инфильтрации, у другого – образование тонкостенной полости вследствие деструкции легочной ткани.

Резюмируя вышеизложенное, можно сделать следующие выводы:

1. Внебольничная пневмония в большинстве случаев (73%) развивалась у детей раннего возраста и дошкольников.

2. Наиболее частой клинико-морфологической формой внебольничной пневмонии у детей являлась очаговая правосторонняя пневмония со среднетяжелым течением и локализацией в средней доле (4 и 5 сегменты легких).

3. Сегментарная пневмония характеризовалась более тяжелым течением с длительно сохраняющейся фебрильной температурой тела, выраженной одышкой и более четкой локальной симптоматикой по сравнению с очаговой.

4. Повышение температуры тела до фебрильных цифр в течение 3 дней и более отмечалось менее чем у половины больных – в 44,6%. У пятой части пациентов (19,9%) лихорадка отсутствовала;

5. Локальная симптоматика в полном объеме (в виде притупления легочного звука при перкуссии над зоной воспаления, ослабления дыхания и влажных мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации) отмечалась лишь у половины больных (51,8%). Причем отсутствие тех или иных локальных физикальных симптомов было более характерно для детей до 3 лет.

1.2 Характеристика результатов лабораторного обследования больных с пневмонией При анализе уровня обследования на догоспитальном этапе выяснилось, что при подозрении на пневмонию рентгенография органов грудной клетки была выполнена 105 детям (63,25%), а общий анализ крови был взят значительно меньшему количеству - 23 (13,86%). Другое обследование проведено в единичных случаях: общий анализ мочи – 6 (3,6%), электрокардиография – 2 (1,2%), биохимический анализ крови – 1 (0,6%), ультразвуковое исследование грудной клетки – 1 (0,6%).

В клиническом анализе крови, взятом в первые сутки пребывания в стационаре, лейкоцитоз различной степени выраженности отмечался при очаговых пневмониях у 34 больных (30,91%), при сегментарных – у 16 (30,18%).

Средний уровень лейкоцитов в группе пациентов с очаговыми пневмониями был равен 9,04±3,9х109/л, с сегментарными – 10,4±8,2 х109/л. Изменения в лейкоцитарной формуле в виде относительного нейтрофилеза чаще отмечались при сегментарных пневмониях – у 50,98% (26), тогда как при очаговых – у 36,11% (39). Достоверные различия между этими группами отмечены по показателю СОЭ: ускорение ее чаще встречалось при сегментарных пневмониях (таблица 4.3). У больных с сегментарными пневмониями среднее значение СОЭ было в 1, раза выше, чем при очаговых - 19,11±17,36 мм/ч против 12,67±13,1 мм/ч (p0,001).

Таблица 4. Некоторые показатели клинического анализа крови при очаговых и сегментарных пневмониях Пневмония Показатель очаговая сегментарная n % n % норма (4,0 – 10,0х109/л) 74 67,27 37 69, умеренный лейкоцитоз 25 22,73 9 16, (10,1– 15,0х109/л) лейкоциты выраженный лейкоцитоз 7 6,36 5 9, (15,1– 20,0х109/л) резко выраженный лейкоцитоз 2 1,82 2 3, (20,0х109/л) лейкопения ( 4,0х109/л) 2 1,82 0 сдвиг влево изменения в 8 7,41 8 лейкоцитарной нейтрофилез 39 36,11 26 50, формуле лимфоцитоз 13 12,04 5 9, норма (10 мм/ч) 70 64,64 24 45,28* умеренное ускорение СОЭ 10 9,09 6 11,32* (11-15 мм/ч) выраженное ускорение 5 4,55 5 9,43* (16-20 мм/ч) резко выраженное ускорение 25 22,73 18 33,96* (20 мм/ч) Примечание: * - различия достоверны (р0,05) После проведенного комплексного лечения в контрольных анализах крови по сравнению с анализами крови при поступлении отмечено достоверное снижение уровня лейкоцитов с 9,49±5,7х109/л до 7,65±2,1х109/л (p0,001), и СОЭ с 15,05±14,9 мм/ч до 6,14±5,2 мм/ч (p0,001).Умеренный лейкоцитоз сохранялся у человек (4,82%), выраженный – у 1 (0,6%), умеренное увеличение СОЭ – у (5,42%), выраженное - у 2 (1,2%), резко выраженное – у 7 (4,22%)..Нейтрофилез продолжал регистрироваться у 36 (21,69%), лимфоцитоз – у 22 (13,25%).

Необходимо отметить, что данные показатели у этих детей имели тенденцию к снижению на фоне проведенного лечения.

Анемический синдром на фоне пневмонии (снижение уровня гемоглобина, купировавшееся на фоне лечения основного заболевания) был отмечен у 16 детей (11,03%). Анемия регистрировалась у 9 больных (6,21%): легкой степени у детей, средней степени тяжести – у 1 ребенка.

В биохимическом анализе крови повышение уровня С-реактивного белка достоверно чаще отмечалось при сегментарном характере поражения легочной ткани (таблица 4.4).

Таблица 4. Уровень С-реактивного белка при очаговых и сегментарных пневмониях Пневмония СРБ очаговая сегментарная n % n % отрицательный 67 77,01 25 60,98* незначительное увеличение (6 мг/мл) 11 12,64 7 17,07* умеренное увеличение (12 мг/мл) 8 9,2 6 14,63* выраженное увеличение ( 24 мг/мл) 1 1,15 3 7,32* Примечание: * - различия достоверны (р0,05) Также в биохимическом анализе крови были зарегистрированы изменения трансаминаз печени. Повышение аспартатаминотрансферазы встречалось достаточно часто - у трети детей - 33,33% (48), а аланинаминотрансферазы редко – у 5,56% (8). Достоверных различий между морфологическими и возрастными группами по данным показателям обнаружено не было.

Изменения на электрокардиограмме выявлены у 65,66% детей (109).

Аритмия была описана у 38 пациентов: легкая - у 7 (у 3 из них - в сочетании с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (НБПН) (1), нагрузкой на правый желудочек (1), нагрузкой на левый желудочек (1)),умеренная - у 19 (у 3 в сочетании с правопредсердным ритмом, у 1 с нагрузкой на правый желудочек и нарушением процессов реполяризации, у 1 - с нарушением процессов реполяризации), выраженная – у 12 (из них 2 - с НБПН, 1 – с нарушением процессов реполяризации, 2 – с нагрузкой на левый желудочек, 1 – с синдромом укорочения интервала PQ, 1 – c миграцией предсердного водителя ритма).

Брадикардия регистрировалась у 12 детей: легкая у 3 (1 с нарушением процессов реполяризации), умеренная у 7 (1 с НБПН, 1 с правопредсердным ритмом и НБПН), выраженная у 2 (1 с нарушением процессов реполяризации, 1 с НБПН). У 38 больных имела место тахикардия: легкая у 5 (1 – с нагрузкой на левый желудочек, 1 –с НБПН), умеренная у 15 (1 с НБПН, 2 с синдромом укорочения интервала PQ, 2с нарушением процессов реполяризации), выраженная у 17 (3 – с НБПН, 3 - с нарушением процессов реполяризации, 1 – с нагрузкой на правый желудочек, с синдромом удлинения PQ - 1). Изолированная неполная блокада правой ножки пучка Гиса отмечалась у 9 человек, нарушение процессов реполяризации – у 8, правопредсердный ритм у 3, миграция предсердного водителя ритма у 1.

Таким образом, для наших пациентов был характерен достаточно низкий уровень обследования на догоспитальном этапе (63,25%). Воспалительные изменения в клиническом анализе крови регистрировались не у всех больных:

уровень лейкоцитов оставался в пределах нормы у 67% при очаговых и у 70% при сегментарных пневмониях, СОЭ – у 65% и 45% соответственно. Нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ, а также повышение уровня С-реактивного белка достоверно чаще отмечались при сегментарных пневмониях.

1.3Характеристика результатов бактериологического исследования мокроты По результатам бактериологического исследования мокроты 166 больных пневмонией более чем у половины роста бактериальной флоры не было обнаружено – 63,25% (105). У 18,7% (31) выделили Candida albicans, у 7,8% (13) – Streptococcus haemolyticus, 4,8% (8) – Staphylococcus aureus, у 4 (2,4%) – Streptococcus viridans, у 2 (1,2%) – Pseudomonas aeruginosa, по 1 случаю (по 0,6%) высева Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis и Proteus vulgaris (рисунок 4.6).

4,8% 2,4% 7,8% 18,7% 63,25% нет роста бактериальной флоры Candida albicans Streptococcus haemolyticus Staphylococcus aureus Streptococcus viridans Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Рисунок 4.6 Результаты бактериологического исследования мокроты детей с пневмонией.

Все указанные микроорганизмы были выделены в титре 1 х 103 - 105 КОЕ/мл.

При этом амбулаторно антибиотикотерапию получали 108 больных (65%): (67%) из 136 детей, у которых роста бактериальной флоры не было обнаружено, и 17 (56,67%) из 30 с выделенными бактериальными возбудителями.

Недостаточную информативность посевов мокроты на флору можно объяснить не только получаемыми антибиотиками, но и удаленностью бактериологической лаборатории, в связи с чем увеличивается время доставки материала.

У выделенных микроорганизмов была определена чувствительность к антибактериальным препаратам. На рисунке 4.7 видно, что золотистый стафилококк, обнаруженный при посеве мокроте у наших больных, обладал высокой чувствительностью к оксациллину, цефтриаксону, амикацину, клиндамицину и цефалотину, и был устойчив к ампициллину, ко-тримоксазолу и пенициллину.

% резистентен умеренно чувствителен чувствителен 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Препараты Рисунок 4.7. Чувствительность к антибактериальным препаратам S. aureus, выделенного при посевах мокроты:

1- оксациллин;

2 – цефтриаксон;

3 – амикацин;

4 –ампициллин;

5 – ципрофлоксацин;

6 – ко-тримоксазол;

7 – клиндамицин;

8 – цефалотин;

9 – ванкомицин;

10 – пенициллин.

У гемолитического стрептококка была определена 100%-я чувствительность к офлоксацину и азитромицину, а также на достаточно высоком уровне к цефотаксиму и клиндамицину. Высокой резистентностью данный микроорганизм обладал по отношению к цефепиму и тетрациклину (рисунок 4.8).

% резистентен 30 умеренно чувствителен 10 чувствителен 1 2 3 4 5678 9 10 Препараты Рисунок 4.8. Чувствительность к антибактериальным препаратам S.haemolyticus, выделенного при посевах мокроты:

1- офлоксацин;

2 – цефотаксим;

3 – цефтриаксон;

4 – эритромицин;

5 – тетрациклин;

6 –рокситромицин;

7 – азитромицин;

8 – клиндамицин;

9 – ампициллин;

10 – цефоперазон;

11 – цефепим.

Все пациенты были разделены на 4 группы согласно выделенным микроорганизмам. К первой группе были отнесены дети с выделенными в мокроте S. haemolyticus и S. viridans (17), ко второй – с выделенным S. aureus (8), в третью группу включили детей с обнаруженными P. aeruginosa, K. Pneumonia, P.mirabilis и P. Vulgaris (5), к четвертой – дети с отсутствием роста бактериальной флоры и C. albicans (136).

При распределении по возрасту в первой группе преобладали дети раннего возраста – 47,1% (8), в группе с выделенным стафилококком чаще встречались дошкольники – 50% (4), в группе с обнаруженными при посеве грамотрицательными микроорганизмами более половины также пришлось на детей раннего возраста - 60% (3) (таблица 4.5).

Таблица 4. Распределение пациентов по группам в зависимости от возраста.

Группы в зависимости от результатов бактериологического исследования мокроты первая вторая третья четвертая (отсутствие (S. haemolyticus, (S. aureus) (P.aeruginosa, Возраст роста S. viridians) n=8 K. Pneumonia, бактериальной n=17 P. mirabilis, флоры) P. Vulgaris) n=5 n= Абс. Абс. Абс. Абс.

% % % % 1-2 года 8 47,1 2 25 3 60 54 39, 3-6 лет 5 29,4 4 50 1 20 44 32, 7-10 лет 3 17,6 2 25 0 0 17 12, 11-15 лет 1 5,9 0 0 1 20 21 15, Наиболее часто сегментарные пневмонии встречались в первой группе – 58,82% (10), чуть реже – во второй – 50% (4) (р0,05). В двух других группах преобладали очаговые формы пневмоний – 80%(4) в третьей и 72,06% (98) в четвертой (таблица 4.6).

Таблица 4. Морфологические формы пневмоний в зависимости от этиологии Группы в зависимости от результатов бактериологического исследования мокроты Морфологические формы первая вторая третья четвертая р пневмоний n=17 n=8 n=5 n= Абс. Абс. Абс. Абс.

% % % % очаговые 0, 7 41,2 4 50 4 80 98 72, сегментарные 0, 10 58,8 4 50 1 20 38 27, Наиболее выраженные проявления синдрома интоксикации были обнаружены в первой и второй группах – 76,47% (13) и 62,5% (5) соответственно (р0,01). По степени дыхательной недостаточности наблюдалась та же ситуация:

2 степень отмечена в большинстве случаев в этих двух группах – 88,24% (15) и 87,5% (7), в третьей группе - в 80% (4). Одышка при поступлении чаще встречалась в 1 группе – 82,35% (14), а во 2 и 3 группах – лишь в 62,5% (5) и 60% (3) соответственно.

Тяжелые пневмонии чаще всего регистрировались в группе, где был высеян золотистый стафилококк - 12,5% (1), в 11,5% (2) – в группе пневмоний стрептококковой этиологии, тогда как в третьей группе тяжелых форм не отмечалось.

Малопродуктивный кашель был более характерен для второй группы – у 75% (6) детей, в первой и четвертой группах он отмечен у половины больных – 52,94% (9) и 49,26% (67) соответственно. Влажный кашель был зарегистрирован у 47,06% детей (8) в первой группе, у 12,5% (1) во второй, у 40% (2) в третьей и у 39,71% (54) в четвертой. Сухой кашель встречался редко во всех группах.

Фебрильная температура тела до поступления в стационар чаще отмечалась в первых двух группах – 70,6% (12) в первой группе и 62,5% (5) во второй. Для третьей группы была более характерна нормальная температура тела – 60% (3) (рисунок 4.9).

Продолжительность лихорадки более 3 суток наиболее часто регистрировалась в группе пневмоний предположительно стафилококковой этиологии – у 50% (4), а в первой, третьей и четвертой – у 41,18% (7), 20% (1) и 45,59% (62) соответственно.

% нормальная субфебрильная фебрильная 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Рисунок 4.9. Температура тела до поступления в стационар в зависимости от результатов бактериологического исследования мокроты.

Значимых отличий по локальной симптоматике между группами обнаружено не было.

Изменения в анализе крови при поступлении в виде лейкоцитоза чаще регистрировались во второй группе – в 42,87% (3), также как нейтрофилез и ускорение СОЭ - в 71% (5) и 57,15% (4) соответственно (таблица 4.7).

Таблица 4.7.

Воспалительные изменения в анализе крови в зависимости от результатов бактериологического исследования мокроты Лейкоцитоз Нейтрофилез Увеличение СОЭ Группы n % n % n % 1 группа 2 11,76 5 29,41 8 47, 2 группа 3 42,86 5 71,43 4 57, 3 группа 2 40 2 40 1 4 группа 45 33,58 53 40,77 56 41, Повышение С-реактивного белка чаще регистрировалось в третьей группе – 40% (2), в первой и четвертой несколько реже –28,57% (4) и 28,85% (30), а во второй группе не отмечалось вовсе.

Неблагоприятный исход в виде деструкции с образованием тонкостенной полости в месте воспаления отмечен в группе пневмоний предположительно стафилококковой этиологии, пневмосклероз участка легочной ткани – в группе, где в роли предполагаемого возбудителя выступал гемолитический стрептококк.

С выздоровлением выписана большая часть детей: из 4 группы – 94,85% (129), из 1 группы – 88,24% (15), 80%(4) из 3 группы и 75% (6) из 2 группы. Выписаны из стационара с уменьшением инфильтрации на рентгенограмме органов грудной клетки 20% (1) из 3 группы, 12,5% (1) из 2-й, 5,88% (1) из 1-й и 5,15% (7) из 4-й (р0,05) (рисунок 4.10).

% 60 выздоровление улучшение другие исходы 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Рисунок 4.10. Исходы внебольничной пневмонии у детей в зависимости от результатов бактериологического исследования мокроты.

Таким образом, отмечалась низкая информативность бактериологического исследования мокроты: у 63,25% роста бактериальной флоры не было обнаружено, в остальных случаях титр выделенных микроорганизмов был ниже диагностического.

Пневмонии, предположительными возбудителями которых явились стрептококки, развивались преимущественно у детей раннего возраста (47%). Для них было характерно сегментарное поражение (58,8%) с выраженным токсикозом и выраженной дыхательной недостаточностью у большинства (76,5% и 88,2% соответственно).

Для пневмоний стафилококковой этиологии было характерно поражение детей 3-6 лет (50%) с большим процентом сегментарных инфильтраций (50%), тяжелым течением в12,5%. Лихорадка более 3 дней сохранялась у большинства пациентов из этой группы (50%). Воспалительные изменения в анализах крови также более часто регистрировались у данных больных (лейкоцитоз у 43%, нейтрофилез у 71%, повышение СОЭ у 57%).

В группе детей, где вероятными возбудителями были грамотрицательные бактерии (P. aeruginosa, K. pneumonia, P. mirabilis и P. vulgaris), в основном преобладали очаговые пневмонии средней степени тяжести у детей до 3 лет (60%), протекавшие преимущественно на фоне нормальной температуры тела (60%) и с более длительным сохранением инфильтрации на контрольных рентгенограммах грудной клетки (у 20% больных).

1.4 Характеристика результатов исследования трахеобронхиальных аспиратов на пневмококк и респираторные вирусы Сорока больным провели исследование трахеобронхиальных аспиратов методом ПЦР в реальном времени с целью обнаружения ДНК пневмококка, ДНК и РНК респираторных вирусов – риновируса человека, метапневмовируса человека, вирусов парагриппа 1,2,3,4 типов, респираторно-синтициального и аденовируса.

У большинства детей - 75% (30) - была выделена ДНК пневмококка, у 60% (24) – изолированно, у 15% (6) в сочетании с вирусами – РНК метапневмовируса (2), РНК респираторно-синтициального вируса (2), ДНК аденовируса (2). У 15% пациентов (6) в аспирате определили только ДНК аденовируса. У 10% (4) возбудитель не был выделен (рисунок 4.11). РНК риновируса и вирусов парагриппа 1,2,3,4 типов в исследуемой группе обнаружены не были.

10% 15% 5% 60% 5% 5% ДНК S.pneumoniae ДНК S.pneumoniae + РНК РС-вируса ДНК S.pneumoniae + РНК метапневмовируса ДНК S.pneumoniae + ДНК аденовируса ДНК аденовируса возбудитель не выделен Рисунок 4.11. Микроорганизмы, выделенные методом Real-Time ПЦР в трахеобронхиальном аспирате больных пневмонией.

Бактериологическое исследование аспиратов, проведенное этим больным оказалось не информативным. У 26 (65%) посев мокроты дал отрицательный результат. В недиагностическом титре были высеяны: C. albicans - у 6 (15%), S.viridans - у 4 (10%), P. aeruginosa - у 2 (5%), P. mirabilis и P.vulgaris – у 2 (5%).


Несостоятельность бактериологического исследования можно объяснить тем, что большинство детей (75%) получали антибактериальную терапию амбулаторно. Причем в группе детей, где пневмококк не был выделен, антибиотики перед госпитализацией получали все 100%, а в группе с подтвержденной пневмококковой этиологией – 66,7% (20) (р 0,05).

РНК респираторно-синтициального вируса была выделена у 2 (5%) детей раннего возраста, которые поступили в стационар на 4 и 5 дни от начала заболевания с признаками острого ринофаригита. Один из них – с клиникой бронхообструктивного синдрома. РНК метапневмовируса человека обнаружили у 2 (5%) дошкольников (3 и 3,5 лет), поступивших на 6 день от начала заболевания с остаточными явлениями острого фарингита. ДНК аденовируса определили у детей: у 2 (5%) в сочетании с пневмококком - дети раннего возраста, 4 (10%) - из группы дошкольников, 2 (5%) – старшего школьного возраста. Старшие школьники поступили спустя 6 и 7 дней от начала заболевания без явных признаков острой инфекции верхних дыхательных путей, а младшие дети – на 3- день с признаками ринофарингита.

Пневмококк методом Real-Time ПЦР выделялся в основном у детей раннего возраста - 46,7% (14), чуть реже у дошкольников – 30% (9), а у младших и старших школьников значительно реже – 13,3% (4) и 10% (3) соответственно (таблица 4.8).

Таблица 4. Результаты обследования на S.pneumoniae методом Real-Time ПЦР детей различных возрастных групп Возрастная Результат обследования методом ПЦР на S.pneumoniae группа отрицательный положительный (10 человек) (30 человек) n % n % 1 – 2 года 2 20 14 46, 3 – 6 лет 6 60 9 7 – 10 лет 0 0 4 13, 11 – 14 лет 2 20 3 Для выявления особенностей течения пневмонии пневмококковой этиологии больные были разделены на две группы: группа детей с выделенным в трахеобронхиальном аспирате методом Real-Time ПЦР пневмококком и группа детей, у которых пневмококк не был обнаружен.

У детей с очаговой пневмонией пневмококк выделялся в 2,3 раза чаще, чем с сегментарной - 70% (21) против 30% (9).

При пневмонии пневмококковой этиологии преобладали пациенты с выраженным синдромом интоксикации – 80% (24), умеренный токсикоз отмечался у 20% (6) пациентов. Вялость, слабость, снижение аппетита у больных с ВП пневмококковой этиологии отмечались чаще, чем при ВП другой этиологии – 80% (24) и 70% (7) соответственно (р 0,05).

Жалобы на повышение температуры тела до поступления в стационар в группе детей с пневмонией пневмококковой этиологии отмечены у большинства больных: фебрильная температура - в 66,7% (20), субфебрильная – в 13,3% (4).

Существенных отличий в другой группе по вышеописанным показателям 38оС отмечено не было. При поступлении температура тела более зарегистрирована у 13,3% (4), субфебрильная у 33,3% (10), а в группе, где пневмококк не выделили, была лишь субфебрильная у 20% (2). Лихорадка продолжительностью более 3 суток зафиксирована у 33,3% (10) с пневмококковой ВП против 20% (2) при ВП другой этиологии. В стационаре после начала лечения лихорадка чаще отмечалась при пневмококковых пневмониях – 43,3% (13) против 30% (3).

Дыхательная недостаточность 2 степени у детей с пневмококковой этиологией пневмонии встречалась несколько чаще, чем в другой группе - 90% (27) и 80% (8) соответственно (таблица 4.9).

Таблица 4. Дыхательная недостаточность у детей в зависимости от результата обследования на S.pneumoniae методом Real-Time ПЦР Результат обследования методом ПЦР на S.pneumoniae Дыхательная отрицательный положительный недостаточность (10 человек) (30 человек) n % n % 1 степень 2 20 3 2 степень 8 80 27 Бронхобструктивный синдром был зафиксирован у одного ребенка с подтвержденной методом ПЦР респираторно-синтициальной Real-Time инфекцией.

Чаще всего при пневмококковой пневмонии присутствовали жалобы на малопродуктивный кашель – 60% (18), в 1,8 раз реже на продуктивный – 33,3% (10), и почти в 9 раз меньше на сухой кашель – 6,7% (2). В группе, где пневмококк не был выделен, малопродуктивный кашель отмечен у 40% (4) детей, у остальных 60% (6) – влажный.

При обследовании в анализе крови лейкоцитоз отмечен в 30% (9) случаев, а в группе без пневмококка – в 20% (2). Ускорение СОЭ одинаково часто встречалось в обеих группах – в 60%. Изменения в лейкоформуле при пневмококковой этиологии отмечены у 36,7% (11) в виде нейтрофилеза у 30% (9), лимфоцитоза у 6,7% (2), тогда как в другой группе никаких изменений не было.

Повышение уровня С-реактивного белка чаще встречалось при пневмококковых пневмониях – 53,3% (16) против 40% (4) при другой этиологии, а резко выраженное повышение только при пневмококковых – в 6,9% (2).

Исходом заболевания всех сорока пациентов стало выздоровление.

Таким образом, возбудителем пневмонии у большинства больных (75%) был S.pneumoniae, который чаще всего выделялся у детей раннего возраста (46,7%) и дошкольников (30%). Исследование мокроты методом Real-Time ПЦР на пневмококк оказалось более информативным, чем посев на флору.

Большую роль в развитии пневмонии играют респираторные вирусы, которые были выделены из трахеобронхиальных аспиратов у 30% больных, причем у половины из них – в сочетании с пневмококком.

Для пневмонии с подтвержденной пневмококковой этиологией по сравнению с пневмониями неясной этиологии был характерен выраженный синдром интоксикации, более длительная лихорадка, чаще встречалась дыхательная недостаточность 2 степени, малопродуктивный кашель и выраженные лабораторные признаки воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез и повышение С реактивного белка).

1.5 Характеристика результатов обследования на внутриклеточные патогены Пятидесяти пациентам было проведено исследование крови методом ИФА для исключения микоплазменной и хламидийной этиологии пневмонии.

У всех детей данной группы клиническая картина заболевания отличалась от клиники типичной пневмонии, что послужило основанием для проведения ИФА на атипичную флору. Причем у половины больных в анамнезе отмечались повторные пневмонии или бронхиты с затяжным течением. Каждого пятого беспокоил непродуктивный мучительный кашель. У 50% больных заболевание протекало с нормальной или субфебрильной температурой тела, сопровождалось лимфоаденопатией при отсутствии воспалительных изменений в крови. Тем не менее, положительный результат был получен лишь у 10 (20%) больных: у выявлены антитела класса Ig G к Chlamydophila pneumoniae, у 7 – Ig G к Micoplazma pneumonia, в титрах от 1:5 до 1:20. Все дети были в возрастной группе от 1 до 4 лет. Антитела класса Ig M к данным микроорганизмам ни в одном случае обнаружены не были.

В клинике у всех детей – частый малопродуктивный кашель, одышка, ослабленное дыхание в легких, сухие и влажные хрипы. Двухсторонняя пневмония с перибронхиальной, периваскулярной инфильтрацией диагностирована у 2 детей, у остальных поражение носило односторонний характер с рентгенологической картиной очаговой пневмонии. Несмотря на положительные результаты ИФА, у 3 детей пневмония разрешилась без применения макролидов, что вызывает сомнение в значимости атипичной флоры в развитии заболевания. Однако у детей с отрицательными результатами ИФА (29) и сохраняющейся на фоне терапии цефалоспоринами клиникой эффект был достигнут лишь при назначении сумамеда.

Таким образом, метод ИФА в диагностике атипичных возбудителей малоинформативен. Для верификации атипичной пневмонии необходимы другие методы исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Внебольничная пневмония в практике врача-педиатра имеет особую актуальность (Чучалин А.Г, Синопальников А.И., Страчунский Л.С., 2006;

Мизерницкий Ю.Л., 2006;

Морозова Н.В., 2010). Это связано как с высокой распространенностью в детской популяции, так и с серьезностью прогноза многих поздно диагностированных и нелеченных пневмоний (Ostapchuk M., 2004;

Бондарь Г.Н, 2010;

Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2011;

Таточенко В.К., 2012).

Так, в странах с низким уровнем социально-экономического развития заболеваемость пневмонией у детей первых 5 лет жизни превышает 100 случаев на 1000. В то же время в экономически благополучных странах у детей указанной возрастной категории пневмония встречается практически в 10 раз реже (Спичак Т.В., 2010;

Короид Н.В., Заплатников А.Л., 2012).

Одной из основных причин увеличения числа пневмоний, является высокий уровень диагностических ошибок и поздняя диагностика. Течение ВП в последние годы претерпело значительные изменения. Увеличился удельный вес пневмоний, при которых клиническая картина не соответствует рентгенологическим данным, увеличилось число малосимптомных, а также тяжелых форм заболевания, произошли изменения в этиологической структуре (Таточенко В.К., 2006;

Васильева Е.И., Мизерницкий Ю.Л., 2007;

Бондарь Г.Н., 2010, Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., 2013, Backingham S.C., 2003). Еще относительно недавно внебольничная пневмония связывалась главным образом со S. pneumoniae. В настоящее время этиология представлена еще и атипичными возбудителями (M. pneumoniae, C. pneumoniaе), грибами, а также вирусами (гриппа, парагриппа, метапневмовирусами и др.), роль последних особенно велика у детей до 5 лет (Холодок Г.Н., 2011;

Ким С.С., 2012;

Таточенко В.К., 2012;

Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., 2013, M. Harris, J. Clarc, N. Cooteetal, 2011).

Все это приводит к несвоевременной коррекции лечения, утяжелению состояния пациента, назначению дополнительных лекарственных препаратов, что в конечном итоге отражается на прогнозе заболевания.

Несмотря на появление новых антибактериальных препаратов, летальность от тяжелых воспалительных процессов в легочной ткани в педиатрической практике остается высокой, особенно у детей раннего возраста.

Во всем мире пневмония является первой по значимости причиной детской смертности — ежегодно она уносит жизни примерно 1,4 миллиона детей до 5 лет, что составляет 20% всех случаев смерти в этом возрасте (ВОЗ, 2012).


Аналогичная ситуация отмечается как в России (Мизерницкий Ю.Л. с соавт., 2003), так и в Оренбургской области (Скачкова М.А. с соавт., 2007).

Таким образом, несмотря на достаточно подробное изучение проблемы пневмонии детского возраста, существует необходимость в уточнении ее современных клинических особенностей, исследовании значения различных возбудителей, в том числе пневмотропных вирусов, при этом заболевании, тщательного отслеживания показателей, анализа причин и факторов риска летальных исходов с последующей разработкой мероприятий по снижению смертности на региональном уровне.

На основании вышеизложенного целью настоящего исследования явилось выявление эпидемиологических и клинико-лабораторных особенностей течения внебольничных пневмоний у детей для совершенствования диагностики и обоснования мероприятий, направленных на снижение смертности от данной патологии.

В связи с этим были поставлены следующие задачи: изучить многолетнюю динамику заболеваемости и смертности от внебольничных пневмоний у детей, проживающих в Оренбургской области с выявлением основных причин и факторов риска летальных исходов;

оценить современные клинико-лабораторные особенности течения и спектр возбудителей внебольничных пневмоний у детей на современном этапе;

разработать мероприятия, направленные на снижение детской смертности от пневмонии.

Для изучения распространенности и смертности от пневмоний у детей, проживающих в Оренбургской области, был проведен анализ динамики показателей заболеваемости болезнями органов дыхания и пневмонией и уровня смертности от данной патологии среди детей (0-14 лет) и подростков (15-17 лет) с 2000 по 2012 год.

С 2000 по 2012 год отмечалась тенденция к росту первичной заболеваемости болезнями органов дыхания детей в возрасте от 0 до 14 лет: в Оренбурге данный показатель увеличился в 1,2 раза (с 937,6 до 1118,3‰), а в области в 1,5 раза (с 713,2 до 1082,97‰). Средний темп прироста заболеваемости детей респираторной патологией в области составил 3,94% в год с максимумом в 2003 году – 21,03%.

Пик заболеваемости зарегистрирован в 2009 году (1161,9‰ по области и 1214,4‰ в городе), что вероятно связано с эпидемией высокопатогенного гриппа А (Н1N1).

При анализе заболеваемости пневмонией детей (0–14 лет) и подростков (15 17 лет) за 2000 - 2012 годы отмечалась тенденция к росту. За указанный период произошло увеличение данного показателя в 1,8 раз среди детей (с 8,1 до 14,3‰) и в 2 раза среди подростков (с 4,2 до 8,65‰), но при этом, заболеваемость подростков была в 1,7-2,3 раза ниже, чем у детей до 14 лет (p0,05). Наиболее благоприятной ситуация была в 2002 году, когда заболеваемость ВП составила 6,6‰ среди детей и 3,3‰ среди подростков. Средний темп прироста заболеваемости пневмонией за 12 лет составил 5,8% в год для детей (с максимумом в 2011 году - 24,2%) и 9,9% в год для подростков (с максимумом в 2012 году - 110,9%).

Важнейшим показателем общего состояния здоровья и уровня жизни населения является младенческая смертность. В Оренбургской области за 2000 2012 г.г. произошло снижение младенческой смертности от пневмонии в 2,1 раза с 10,75 до 5,1 на 10000 рожденных живыми, с пиком в 2005 г. - 13,7 (темп прироста – 47,5%). В Оренбурге с 2000 по 2002 год отмечался рост данного показателя с последующим снижением в 2003, а затем увеличение его с максимумом в 2008 году - 4,6. К 2012 году младенческая смертность от пневмонии составила 2,79.

Показатель смертности от пневмонии среди детей от 0 до 14 лет в области вырос за 2000 – 2005 г.г. с 0,06‰ до 0,1 ‰, а к 2012 году отмечалось его стабильное снижение до 0,059‰ (в 1,7 раза). Средний темп прироста детской смертности от пневмонии по области составил 1,46% в год. В Оренбурге, напротив, до 2002 года было зафиксировано повышение смертности, с 2002 по 2005 год отмечалось ее снижение с 0,07 до 0,01‰, затем подъем до 0,05‰ в с последующим снижением до 0,025‰ к 2012 году.

Среди подростков показатели смертности от пневмонии по области оставались стабильными - 0,02‰, за исключением 2003, 2007, 2011 и 2012 годов, когда умерших от пневмонии не было. В Оренбурге отмечено 2 пика по данному показателю - 0,03‰ в 2004 и 0,05‰ в 2008 году, в остальные годы смертельные исходы от пневмонии среди подростков также не регистрировались.

Важным не только с медицинской, но и с социальной стороны, является процент детей, умерших от пневмонии на дому. В сельских районах области ранее обращал на себя внимание рост данного показателя – с 26,9% в 2003 г. до 38,7% в 2005 г., а затем отмечено его снижение до 7,3% к 2011 г. В городах смертность на дому в связи с большей доступностью медицинской помощи значительно ниже, чем в селе. Так, максимальное значение было зафиксировано в 2004 г. – 18,9%, а затем отмечалась стойкая тенденция к снижению до 3,6% в году.

Был проведен анализ медицинских документов 78 детей в возрасте от месяца до 14 лет, умерших от пневмонии в Оренбургской области за период с 2003 по 2012 год. В результате данного анализа верифицированы причины смерти, оценена адекватность проводимой терапии, тактика лечащих врачей и выделены основные факторы риска летального исхода.

Большая часть детей умерли в круглосуточных стационарах – 75,6% (59), пятая часть на дому вследствие необращения родителей за медицинской помощью - 20,5% (16), 3,8% (3) – во время транспортировки. В среднем, обращение за медицинской помощью происходило на 2,5±1,6 день болезни, а госпитализация - на 3,5±2,5 день болезни. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила – 3,38±2,6 дней. Наибольшая летальность (76,3%) зарегистрирована в первые трое суток. В среднем, летальный исход отмечался на 6,56±4,6 день болезни.

Одним из выделенных факторов риска летального исхода внебольничной пневмонии явился ранний возраст - 92,3% всех случаев смерти пришлось на детей до 2 лет. Дети в возрасте 1 -11 месяцев составили 83,3% (65) умерших, от 1 до лет – 9% (7). Среди дошкольников (3-6 лет) и школьников (7-14 лет) летальных исходов значительно меньше – 5 (6,4%) и 1 (1,3%) соответственно.

Мужской пол также является одним из факторов риска: мальчики составили 57,7% (45) от общего количества умерших, тогда как девочек было несколько меньше - 42,3% (33) (p0,05).

Значительно повышает вероятность летального исхода при внебольничной пневмонии позднее обращение за медицинской помощью, а также поздняя госпитализация. Чем позже родители обращались за медицинской помощью, тем быстрее наступал неблагоприятный исход (U= 2;

p0,001). В трети случаев летальный исход можно было предотвратить при своевременном начале терапии – в 34,5% (27). Из них у 20 человек (25,6%) наряду с поздним обращением в летальном исходе сыграла роль тяжелая фоновая патология.

Обращал на себя внимание низкий социальный статус (алкоголизм и наркомания родителей, неполная семья, безработные родители) практически у половины умерших от внебольничной пневмонии детей - 46,2% (36), что обусловило позднее обращение или отсутствие обращения за медицинской помощью (p0,05). Так, среди детей из благополучных семей позднее обращение за медицинской помощью имело место в 12 случаях (28,6%), тогда как среди неблагополучных в социальном отношении семей – в 28 (77,8%). При низком социальном статусе летальный исход наступал быстрее (U= 14;

p0,01).

Оказывает существенное влияние на течение и исход пневмонии сопутствующая патология. У 8,9% детей (7) имело место сочетание тяжелой пневмонии с конкурирующими и тяжелыми фоновыми заболеваниями, у 23% (18) исход предопределило молниеносное течение на фоне тяжелой сопутствующей патологии. В целом отягощенный преморбидный фон имелся у 74,3% больных (58): патология центральной нервной системы отмечена у 34,6% (27), анемия - у 25,6% (20), гипотрофия 2-3 степени - у 24,4% (19), недоношенность - у 17,9% (14), тяжелая патология сердечно-сосудистой системы - у 5,1% (4), почечная патология у 3,8% (3), иммунодефицитные состояния - у 6,4% (5).

Имела место недооценка тяжести состояния медицинскими работниками при поступлении - в 37,3% случаях (22 из 59 госпитализированных). В 39% (23 случая из 59) были выявлены следующие дефекты обследования: отсутствие электрокардиографии, бактериологического обследования, позднее проведение рентгенографии грудной клетки, неквалифицированное описание рентгенологического снимка, в одном случае не сделали повторную рентгенографию при ухудшении состояния на фоне лечения. Несвоевременность консультации узких специалистов имела место в 15,2% (9).

Неадекватное лечение, как причина неблагоприятного исхода заболевания, имела место у 12,8% (10) больных. Дефекты проводимого лечения были связаны в основном с неадекватностью антибиотикотерапии (в 16 случаях – 27%).

Наблюдались и другие ошибки в виде неадекватной инфузионной терапии у 9% (7) детей, отсутствия назначения противовирусных препаратов при наличии показаний у 2,6% (2). В 7,7% (6) случаях отмечена неадекватная терапия бронхообструктивного синдрома. Позднее взятие на ИВЛ при наличии показаний в 12,8% (10) случаях.

Для оценки степени влияния выделенных факторов риска на летальность от внебольничной пневмонии был проведен расчет рисков. По результатам данного анализа наибольшее влияние на развитие летальных исходов оказывали возраст больных до 2 лет (АтР - 51,9%, ОР – 2,3, ДИ =1,88- 2,78), позднее обращение за медицинской помощью (АтР - 37,4%, ОР – 3,7, ДИ = 2,39-5,73), неблагополучный социальный статус (АтР - 32,9%, ОР – 3,5, ДИ = 2,2-5,5). Меньшее влияние имели неблагоприятный преморбидный фон (АтР -24,4%, ОР – 1,5, ДИ = 1,22-1,82), неадекватная антибиотикотерапия (АтР - 21,7%, ОР – 5,0, ДИ = 2,34-10,7) и мужской пол (АтР - 5,7%, ОР - 1,2 с ДИ 0,82-1,74).

Все вышеуказанное подчеркивает необходимость активного проведения мероприятий по снижению заболеваемости и смертности от заболеваний органов дыхания, и от ВП в частности. На основании чего была обоснована и включена в областную целевую программу «Вакцинопрофилактика на 2012 – 2015 г.г.»

вакцинация детей групп риска против пневмококка (дети, находящиеся в условиях закрытых детских учреждений;

больные муковисцидозом;

рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей). Вакцинация проведена семивалентной конъюгированной вакциной «Превенар» («Пфайзер», Австрия) 33 детям из Оренбургского областного дома ребенка и 9 детям с муковисцидозом в соответствии с инструкцией к данному препарату по схеме 2+1. Первичный вакцинальный комплекс состоял из 2 введений препарата с интервалом 45 – дней с последующей бустеризацией через 6-12 месяцев. Серьезных нежелательных реакций при иммунизации не зарегистрировано. Для оценки клинико-эпидемиологической эффективности вакцинации анализировалось число эпизодов наиболее распространенных в детской популяции форм пневмококковой инфекции у привитых детей за предыдущий год и через год после вакцинации..

Выявлено, что в течение года после иммунизации данных детей количество острых респираторных заболеваний, средних отитов значительно сократилось, а ВП не отмечались.

Современные клинико-лабораторные особенности пневмоний у детей были выделены после проведения комплексного обследования 166 детей с внебольничной пневмонией в возрасте от 1 до 14 лет, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении детского стационара ГАУЗ «ДГКБ» г. Оренбурга, с применением общеклинических, клинико-лабораторных, биохимических, инструментальных и бактериологических методов диагностики.

При установлении диагноза использовались критерии диагностики пневмонии (клинические, рентгенологические и лабораторные), приведенные в классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, утвержденной Российским респираторным обществом (2009).

Среди обследованных преобладали мальчики – 85 (51,2%), девочек было немного меньше - 81 (48,8%). Всех больных разделили на 2 группы по морфологическим формам (пациенты с очаговой и с сегментарной пневмонией) и на 4 группы по возрасту – дети раннего возраста (1- 2 года), дошкольники (3 – лет), младшие школьники (7 – 10 лет) и старшие школьники (11 – 14 лет).

Больных с очаговой формой пневмонии было значительно больше – (68,07%), с сегментарной в 2 раза меньше – 53 (31,93%), из них у 15 (28,3%) отмечалось полисегментарное поражение легких. Большая часть госпитализированных (73%) – дети раннего возраста – 67 (40,36%) и дошкольники – 54 (32,53%). Достоверных различий по возрасту между группами больных с очаговыми и сегментарными пневмониями обнаружено не было (4,85±3,9 и 5,47±3,97 лет соответственно).

Дети поступали в стационар в среднем на 7,9±4,7 (от 2 до 25) день от начала заболевания: на 8,0±4,7 при очаговых пневмониях и на 7,7±4,6 день при сегментарных.

Наиболее часто отмечалось правостороннее поражение легких – у больных (57,23%), левостороннее поражение в 2 раза реже – у 51 ребенка (30,72%), двухстороннее - у 20 (12,05%). Аналогичная ситуация отмечена в обеих морфологических группах. При этом правостороннее воспаление независимо от формы пневмонии локализовалось чаще в 5-м (39,29%) и 4-м сегментах легких (16,67%), а левостороннее – в 5-м (26,23%), 10-м (22,95%) и 9-м (18,03%) (p=0,01).

При характеристике тяжести заболевания можно отметить, что в основном преобладали среднетяжелые пневмонии - 155 случаев (93,37%), тогда как тяжелые отмечены лишь у 11 детей (6,63%), причем большая часть из них (81,8%) сегментарные (p0,001).

Среди госпитализированных больных чаще встречалась дыхательная недостаточность 2 степени – 89 случаев (78,76%) при очаговых ВП и 47 (88,68%) при сегментарных, 1 степени – 23 (20,35%) и 6 (11,32%), соответственно (р=0,27).

Отсутствовали е признаки в 1 случае (0,6%). Одышка чаще наблюдалась у детей с сегментарными ВП - в 86,79% (46) против 70,8% (80) (p0,05). При очаговых пневмониях отсутствие одышки при первичном осмотре в стационаре отмечалось чаще в 3,5 раза – 20,35% (23) против 5,66% (3) при сегментарных, (p0,05).

Выраженная интоксикация была у 78 (69,03%) детей с очаговой пневмонией и у 43 (81,13%) с сегментарной, умеренная у 33 (29,2%) и 10 (18,87%), соответственно (р=0,2). Отсутствовал токсикоз у 2 детей с очаговой ВП - (1,2%).

Вялость, слабость отмечены были у большинства детей – у 92 (81,42%) при очаговых ВП и у 46 (86,49%) при сегментарных (р=0,39), снижение аппетита зарегистрировано у 91 (80,53%) и 43 (81,13%) (р=0,9), соответственно.

Лихорадка продолжительностью более 3 дней была отмечена менее чем у половины - у 44,6% детей (74), причем достоверно чаще при сегментарной пневмонии – в 60,4% (32) против 37,2% (42) при очаговой (p0,01). Дети с сегментарной пневмонией лихорадили в стационаре достоверно чаще, чем с очаговой: в течение 1 суток – 19,5% (22) при очаговых и 30,2% (16) при сегментарных, 2-3 суток 6,2%(7) и 11,3% (6), более 3 суток – 1,77% (2) и 1,89%(1) (p0,05). Следует уточнить, что температура тела оставалась нормальной в течение всего заболевания у пятой части пациентов - 19,88% (33).

У половины больных регистрировались жалобы на малопродуктивный кашель - 50,6% (84), на продуктивный - у 39,2% (65), на сухой - у 10,2% (17). При сегментарной пневмонии чаще встречались жалобы на боли в животе и на боли в грудной клетке – 9,4% (5) и 5,7% (3) - при полном их отсутствии при очаговых пневмониях (p0,05 и p0,01, соответственно).

При объективном обследовании во время поступления в стационар полный комплекс локальных симптомов (в виде притупления легочного звука при перкуссии над зоной воспаления, ослабления дыхания и локальных хрипов) чаще выявлялся при сегментарных пневмониях - 66% (35) в сравнении с 45,1% (51) при очаговых (p0,05). Притупление легочного звука над областью воспаления чаще встречалось при сегментарных пневмониях, чем при очаговых (84,9% против 70,8%, соответственно;

также как и наличие крепитации и p0,05), мелкопузырчатых хрипов (79,3% против 62,8%, соответственно;

p0,05). Полное отсутствие данных симптомов (у детей с бронхообструктивным синдромом), напротив, чаще отмечено при очаговых пневмониях – 5,3% (6) против 1,9% (1) (p0,05).

У детей раннего возраста притупление легочного звука при перкуссии регистрировалось гораздо реже, чем у более старших пациентов (p0,05): в 1- года у 65,7% (44), в 3-7 лет у 81,5% (44), в 7-10 лет – в 90,9% (20), в 11-14 лет у 73,9% (17).

Купировалась локальная симптоматика на 7,5± 2,26 (min – 3, max - 22) день госпитализации, причем, при очаговой пневмонии быстрее, чем при сегментарной (на 7,2±1,8 и на 8,3±2,8 день соответственно, p0,01).

Бронхообструктивный синдром при пневмонии достоверно чаще был отмечен у детей 1-2 лет - 22,4% (15), чем в 3-6 лет – 16,7% (9) (p0,05).

У 1,2% детей (2) пневмония осложнилась ателектазом, у 0,6% (1) деструкцией легочной ткани в зоне воспаления, у 0,6% (1) - синпневмоническим плевритом. Достоверных различий по развитию осложнений между группами не отмечалось.

У половины из пациентов пневмония протекала на фоне сопутствующей патологии (83). Чаще всего у детей наблюдалась патология сердечно сосудистой системы – 15,1% (25), аллергопатология – у 9,6% (16), патология ЛОР – органов у 7,8% (13), хронические бронхолегочные заболевания у 5,4%(9), патология центральной нервной системы, у 5,4%(9), фоновые заболевания у 2,4% (4), патология почек у 1,2% (2). Острые респираторные вирусные инфекции зарегистрированы у 7,8% детей (13), функциональные нарушения желудка и кишечника – у 8,4% (14).

В клиническом анализе крови, взятом в первые сутки пребывания в стационаре, воспалительные изменения отсутствовали у 2/3 больных: уровень лейкоцитов оставался в пределах нормы у 67% при очаговых и у 70% при сегментарных пневмониях, СОЭ была нормальной – у 65% и 45% соответственно.

Средний уровень лейкоцитов в группе пациентов с очаговыми пневмониями был равен 9,04±3,9х109/л, с сегментарными – 10,4±8,2 х 109/л. Лейкоцитоз регистрировался только у трети пациентов. Умеренное повышение уровня лейкоцитов (10,1– 15,0 х 109/л) было у 22,7% (25) при очаговых пневмониях и у 17% (9) при сегментарных, выраженное (15,1– 20,0 х 109/л) 6,4% (7) против 9,4% (5), резко выраженное (20,0 х1 09/л) – у 1,8% (2) против 3,8% (2). Относительный нейтрофилез отмечался у половины больных при сегментарных пневмониях – 51% (26), а при очаговых – у 36,1% (39) (p0,05). Сдвиг лейкоформулы влево в раза чаще встречался при сегментарных пневмониях, чем при очаговых -16% (8) против 7,4% (8), а лимфоцитоз чаще при очаговых – 12% (13) против 9,8% (5).

Увеличение СОЭ достоверно чаще встречалось при сегментарных пневмониях (р0,05): умеренное (11-15 мм/ч) в 9,1% (10) при очаговых против 11,3% (6) при сегментарных, выраженное (16-20 мм/ч) - 4,6% (5) против 9,4% (5), резко выраженное (20 мм/ч) - 22,7% (25) против 34% (18). У больных с сегментарными пневмониями среднее значение СОЭ было в 1,5 раза выше, чем с очаговыми 19,11±17,36 мм/ч против 12,67±13,1 мм/ч (p0,001).

В биохимическом анализе крови повышение уровня СРБ достоверно чаще отмечалось при сегментарном характере поражения легочной ткани (р0,05):

незначительное увеличение (6 мг/мл) отмечалось в 17,1% (7) при сегментарных против 12,6% (11) при очаговых, умеренное (12 мг/мл) – 14,6% (6) против 9,2% (8), выраженное (более 24 мг/мл) – 7,3% (3) против 1,2 % (1) соответственно.

Всем больным пневмонией проводилось общепринятое комплексное лечение, включающее антибактериальную, муколитическую терапию, массаж грудной клетки, физиотерапию, по показаниям – противовирусную и дезинтоксикационную терапию.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила – 11,3±3, дня. Достоверных различий по длительности госпитализации между рассматриваемыми группами пациентов обнаружено не было.



Pages:     | 1 || 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.