авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 19 |

«Ф ЕДЕРАЛЬНЫЙ С ПРАВОЧНИК ЗД РА ВООХ РА НЕНИE РОССИИ 2011 Г ОД ВЫПУСК 12 ФЕДЕРАЛЬНЫЙ FEDERAL З Д РА ВО ...»

-- [ Страница 12 ] --

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ Патология опорно-двигательного аппарата стоит РОССИИ Д.М.Н., в ряду основных причин временной утраты трудоспо АКАДЕМИК РАМН собности, занимая второе-третье место по дням и слу Евгений Львович Насонов чаям нетрудоспособности среди всех регистрируемых официальной статистикой классов болезней.

Одним из основных факторов, определяющих со циальное бремя болезней, особенно хронических, явля ется их распространенность в популяции. Накопление хронических больных в обществе снижает его трудовой, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РЗ экономический и психологический потенциал, сущест Доля болезней костно-мышечной системы (БКМС) венно повышает общественные и индивидуальные рас в структуре общей заболеваемости жителей РФ по основ ходы на здравоохранение, подчас делая их непосильны ным 18 классам болезней занимает стабильно третье мес ми и для государства, и для самого больного и его семьи.

то после заболеваний сердечно-сосудистой и дыхатель Ревматические болезни – наиболее распростра ной систем (табл. 1).

ненные хронические заболевания человека и в их совре В абсолютных цифрах число больных с БКМС пре менном понимании – практически формируют весь XIII вышает 15 млн., ежегодно регистрируется около 4 млн.

класс болезней (по МКБ-10), включая более 100 различ больных с впервые установленным диагнозом.

ных по происхождению и клиническим проявлениям но Оценив нагрузку БКМС на общество, междуна зологических форм и синдромов. По данным Минздрав родное медицинское сообщество в начале настоящего соцразвития России, в стране зарегистрировано более столетия выдвинуло идею проведения декады «Болез 15 млн. больных с ревматическими заболеваниями. Важ ни костей и суставов», основными целями которой яв ное значение ревматических заболеваний для современ лялись привлечение внимания общества к возрастаю ной медицины определяется их высокой распространен щему числу костно-мышечных заболеваний, развитие ностью в популяции, трудностью их ранней диагностики, их профилактики, диагностики и лечения, вооружение быстрым развитием инвалидности и неблагоприятным этими знаниями больных.

жизненным прогнозом. Теоретическим основанием для За прошедшее десятилетие абсолютное число объединения этих заболеваний в один класс является больных с БКМС возросло почти на 5 млн., составляя превалирование поражения костно-мышечной системы в 2000 году 10 612 тыс., в 2009 году – 15 479 тыс. Таким в клинической картине, наличие общих иммуногенети образом, прирост больных с БКМС составил 31,5%.

ческих факторов предрасположенности и патогенетичес Наиболее угрожаемым по частоте снижения трудо ких механизмов, связанных с нарушениями в системе способности, развития осложнений, в том числе кардио иммунитета. Общепризнанным является тот факт, что И Н НОВ А Ц ИОН НОЕ РА ЗВИ Т И Е З Д РА В О ОХ РА Н Е Н И я Таблица ПОКАЗАТЕЛИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ бКМС (НА 100 ТЫС. НАСЕЛЕНИя) № класса Класс болезни 2006 2007 2008 IХ болезни системы кровообращения 25239,2 25867,0 26387,6 26889, Х болезни органов дыхания 20001,0 20466,0 20803,6 22191, ХIII бКМС 12380,0 12725,4 13117,1 13361, АС – 0,1%. При сопоставлении полученных в результате васкулярных, укорочения продолжительности жизни па проведенного исследования в рамках программы «Соци циентов является ревматоидный артрит (РА). Как следует ально-экономические последствия РЗ» данных со статисти из данных официальной статистики Минздравсоцразви ческими данными Минздравсоцразвития России оказалось, тия России, число больных с этой патологией за десяти что последние были значительно ниже: для РА в 2,3 раза, летие увеличилось на 2,7%. Ежегодно число пациентов АС – в 3,3, ОА – в 5,1 раза. Следует отметить, что в данных с впервые зарегистрированным диагнозом РА составляло официальной статистики отсутствуют сведения о распро 25–32 тыс. Жизненный прогноз у трети пациентов столь страненности таких заболеваний, как подагра, системные же неблагоприятен, как при лимфогранулематозе, инсу васкулиты, болезнь Шегрена, которые требуют внимания не линозависимом сахарном диабете, трехсосудистом пора столько в связи с их ростом в популяции, сколько с тяжес жении коронарных артерий атеросклерозом и инсульте.

тью течения и возникающими серьезными осложнениями, Увеличение смертности во многом обусловлено нараста угрожающими жизни. Проведенное эпидемиологическое нием частоты сопутствующих заболеваний (инфекции, исследование выявило недостатки в диагностике РЗ, в пер поражение сердечно-сосудистой системы и почек, осте вую очередь позднее установление диагноза, а следователь опоротические переломы и др.), развитие которых пато но, задержку в назначении патогенетической терапии, что генетически связано с неконтролируемым ревматоидным отрицательно сказывается на прогнозе болезни.

воспалением и, вероятно, общими факторами иммуноге При РА деструкция суставов является одним из не нетической предрасположенности.

благоприятных факторов, способствующих значительно Анкилозирующий спондилоартрит (АС) чаще по му снижению качества жизни. Проведенное эпидемиоло ражает лиц мужского пола трудоспособного возраста.

гическое исследование показало, что 228 из 1810 больных Число больных АС к 2009 году по сравнению с 2004 го РА (13%), по мнению консультировавших их ревматологов, дом возросло на 23,2%.

нуждались в эндопротезировании суставов, среди них В связи с тенденцией увеличения в стране жи (30%) из-за выраженной деструкции тазобедренных, а телей старшей возрастной группы представляют инте (65%) – коленных суставов, 20 пациентам было необходимо рес данные по заболеваемости остеоартрозом (ОА). Эта эндопротезирование суставов кистей, а 10 больным – дру нозология дает самый большой вклад в число больных гих суставов (голеностопных, плечевых). Следует отметить, с БКМС. За десятилетие общее число зарегистрирован что у 7% больных была необходимость в эндопротезирова ных больных ОА увеличилось более чем в два раза – на нии как коленных, так и тазобедренных суставов.

53,1%, составляя в 2009 году 3383,3 тыс.

Следует отметить, что официальные данные по рас- Средняя длительность болезни у пациентов, ко пространености заболеваний, в том числе и ревматических, торые нуждались в эндопротезировании, различалась основаны на данных регистрации пациентов, обративших- в зависимости от локализации поражения. Так, при не ся в ЛПУ. Достоверным источником сведений о распро- обходимости эндопротезирования коленных суставов страненности хронического заболевания являются данные она составила 12 лет, тазобедренных – 15, суставов кис популяционных эпидемиологических исследований, охва- тей – 18 лет.

тывающих репрезентативные группы населения, что поз воляет выявить при применении метода сплошного одно моментного осмотра населения всех пациентов с данной РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ патологией. Проведенное под руководством Института рев- И ИНВАЛИДНОСТЬ матологии РАМН эпидемиологическое исследование, в ко тором приняли участие 13 региональных центров, выявило Хронические РЗ сопровождаются постоянной бо высокую распространеность артралгий (до 44%) и артри- лью, прогрессирующим нарушением функции суставов, тов(25%) в российской популяции. В нозологической струк- позвоночника, а также поражением ряда внутренних орга туре этой группы ведущее место занимает ОА коленных и/ нов и систем, что негативным образом сказывается на дее или тазобедренных суставов. Их распространенность в пе- способности больного, снижая или полностью лишая его ресчете на всех жителей России старше 18 лет состави- возможности выполнять присущие ему непрофессиональ ла 13,3%. Распространенность РА оказалась равной 0,61%, ные и профессиональные функции и даже обслуживать П Е Р С П Е К Т И ВЫ РА ЗВИ Т И я РЕ ВМ АТОЛОГ И И В Х Х I ВЕ К Е ких маркеров ранняя диагностика, прогнозирование себя в быту, превращая его в инвалида. По данным отче течения и эффективности терапии РА затруднены.

тов ФГУ «ФБМСЭ», доля инвалидов в связи с РЗ превыша В НИИ ревматологии РАМН в рамках ведомственной ет 10% от всех зарегистрированных инвалидов РФ. Число программы РАМН «РАДИКАЛ» и Федеральной целевой больных с БКМС, получивших инвалидность впервые, со программы «Исследования и разработки по приори ставляет 6,9% от всех «первичных» инвалидов в стране, пе тетным направлениям развития научно-технического реосвидетельствованных — 10,1% от всех повторно освиде комплекса России на 2007–20012 годы» («Разработка тельствованных. Процент инвалидов I группы колеблется комплексной технологии ранней диагностики вос в пределах 4,2–4,9, II группы – 44,1–48,7%, III – 46,5–51,4%.

палительных заболеваний на основе молекулярных Отмечена тенденция к увеличению числа инвалидов среди маркеров иммунного ответа») проводятся исследова лиц пенсионного возраста.

ния, создавшие предпосылки для решения этой про «Стаж» инвалидности у значительной части рев блемы. Они включают изучение широкого спектра матологических больных превышает пять лет, в связи биомаркеров, включая аутоантитела (АЦЦП, антитела с чем они переводятся в разряд «бессрочных» (не тре к виментину, IgM и IgA ревматоидные факторы – РФ), бующих переосвидетельствования) и, следовательно, не белки острой фазы воспаления, олиготипирования ге включаются в ежегодные статистические сводки МСЭ, нов и аллелей (НLA-drB1, так называемый shared эпи что снижает истинные показатели по числу инвалидов.

топ – SE) с использованием полимеразной цепной ре Хронические РЗ вынуждают большинство больных жить акции (ПЦР);

оценки экспрессии информационной в течение многих лет с утяжеляемой по мере прогрес (и) РНК цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, сирования инвалидностью. Ежегодно к ним добавляют ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-17, ИФН-) в мононуклеарных клет ся пациенты с первично установленной инвалидностью, ках периферической крови методом ПЦР в реальном что приводит к накоплению инвалидов с РЗ в обществе времени и определения концентрации этих и некото и увеличению лиц, требующих определенной социаль рых других (ИЛ-1ра, ИЛ-5, ИЛ-7, ИЛ-9, ИЛ-12, ИЛ-13, ной помощи, в частности льготного обеспечения лекарс ИЛ-15, ТФР-) цитокинов в биологических жидкостях твенными препаратами, выплаты денежного пособия.

с использованием мультиплексного анализа. В настоя Важнейшей задачей современной ревматологии щее время получены базовые иммунологические и им является совершенствование помощи ревматологичес муногенетические характеристики больных с ранним ким больным, включая профилактику, лечение, дис РА, свидетельствующие об увеличении уровня ауто пансеризацию и реабилитацию.

антител, широкого спектра «провоспалительных» ци В России эти функции успешно выполняет ревмато токинов (в меньшей степени «антивоспалительных»

логическая служба – одна из старейших специализирован цитокинов) и частоты носительства SE hLA-dB1. При ных служб России, история которой измеряется полувеко этом установлена ассоциация между гиперпродукцией вой давностью. В настоящее время имеется около 1,8 тыс.

АЦЦП и носительством SE. Анализ полученных данных врачей-ревматологов, работающих в специализирован свидетельствует о том, что АЦЦП являются значимым ных отделениях стационаров и поликлиниках страны.

предиктором трасформации недифференцированно Институтом ревматологии РАМН совместно с Ассо го артрита в достоверный РА, а ЦЦП, SE и СРБ – фак циацией ревматологов России осуществляется ряд межреги торами риска быстрого прогрессирования деструк ональных научно-практических программ: «Ранний артрит:

ции суставов при раннем РА. Предварительные данные диагностика, исход, критерии, активное лечение» (ведомс свидетельствуют об определенной связи между уров твенная программа РАМН, утвержденная постановлени нем цитокинов и клиническими показателями воспа ем Президиума РАМН №81 от 18 мая 2005 года), «Проблема лительной активности, тяжестью поражения суставов тромбозов в ревматологии», «Кардиоваскулярная патология (по данным рентгенологического и МРТ исследова при ревматических заболеваниях», «Современное течение ний), наличием системных проявлений, кардиоваску подагры», «Социальные и экономические последствия рев лярными нарушениями, развитием остеопороза.

матических заболеваний», доложенных и поддержанных Бюро ОКМ РАМН. С учетом реализации национального про екта «Здоровье» в качестве одной из приоритетных в облас ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ ти развития медицинской науки является целевая програм ма «Ревматические болезни взрослых и детей». РЗ В ХХI ВЕКЕ По современным стандартам целью фармакотера пии РА является достижение ремиссии. Для лечения РА СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА РА и других иммуновоспалительных ревматических болез Прогноз при РА во многом зависит от возмож- ней используется широкий спектр препаратов, облада ности ранней диагностики, которая позволяет прово- ющих противовоспалительной и иммуносупрессивной дить активную противовоспалительную терапию в де- активностью.

Рациональное применение этих препа бюте болезней (так называемое окно возможности) на ратов хотя и позволило существенно улучшить непос стадии недифференцированного артрита или раннего редственный и отдаленный прогноз при РА и отсрочить РА. Однако в отсутствие чувствительных и специфич- развитие инвалидности, однако более чем у половины ных иммунологических и молекулярно-биологичес- пациентов лечение этими препаратами даже на ранней И Н НОВ А Ц ИОН НОЕ РА ЗВИ Т И Е З Д РА В О ОХ РА Н Е Н И я шени» для антицитокиновой терапии. ИЛ-6 – плейот стадии болезни не позволяет надежно контролировать ропный цитокин, который синтезируется многими прогрессирование заболевания, развитие угрожающих клетками (Т- и В-лимфоцитами, фибробластами, эн для жизни осложнений или ассоциируется с тяжелыми дотелиальными клетками, моноцитами и др.), учас побочными эффектами.

твующими в развитии воспаления, и проявляет ши Бурный прогресс биологии и медицины в конце XX рокий спектр «провоспалительных» биологических века нашел свое яркое практическое отражение в расшире эффектов. Тоцилизумаб, представляющий собой гу нии возможностей фармакотерапии РА и других воспали манизированные моноклональные антитела к рецеп тельных ревматических заболеваний. С помощью методов торам ИЛ-6, является первым и единственным пре биотехнологии были созданы принципиально новые про паратом, обладающим способностью подавлять ИЛ- тивовоспалительные препараты, объединяющиеся общим зависимые воспалительные реакции. В настоящее вре термином «генно-инженерные биологические агенты»

мя проводится российское открытое многоцентровое (biologics), применение которых, благодаря расшифров 24-недельное исследование (фаза IV), посвященное ке ключевых механизмов иммунопатогенеза этого заболе изучению эффективности и безопасности тоцилизу вания, теоретически хорошо обосновано и позволило су маба у пациентов с РА. Предварительный анализ сви щественно повысить эффективность фармакотерапии РА, детельствует о том, что лечение тоцилизумабом позво в первую очередь достижение ремиссии. К ним относят ляет добиться очень быстрого снижения клинической моноклональные антитела (мАТ) к определенным детер и лабораторной активности заболевания и значитель минантам иммунокомпетентных клеток или «провоспали но повысить качество жизни пациентов при тяжелом тельным» цитокинам и гибридные белковые молекулы, ин РА, резистентном к терапии базисными противовоспа гибирующие активность цитокинов или взаимодействие лительными препаратами.

Т- и В-лимфоцитов. Основным преимуществом генно-ин Учитывая неблагоприятный прогноз у пациен женерных биологических препаратов (ГИБП) является их тов, которым показано лечение ГИБП, и высокую сто высокая специфичность, которая обеспечивает селектив имость препаратов, для реального снижения инвалид ное воздействие на определенные звенья патогенеза имму ности и смертности, с одной стороны, и достижения новоспалительных заболеваний, в минимальной степени максимальной эффективности распределения матери затрагивая нормальные механизмы функционирования альных ресурсов – с другой, крайне актуальна разра иммунной системы. Это позволяет существенно снизить ботка стратегии применения этих препаратов на осно риск «генерализованной» иммуносупрессии, которая ха ве анализа социальных, клинических и экономических рактерна для лекарственных средств (глюкокортикоиды факторов. Для оценки реальной потребности в ген и цитотоксики), ранее применяемых для лечения ревма но-инженерных биологических препаратах заверше тических заболеваний. Кроме того, изучение клинических но широкомасштабное эпидемиологическое исследо и иммунологических эффектов генно-инженерных биоло вание, направленное на оценку «тяжести» РА в реальной гических препаратов позволяет получить принципиально клинической практике (амбулаторное звено), прове новые данные о патогенезе ревматических и других имму денное в 30 городах РФ на выборке из 1,5 тыс. пациен новоспалительных заболеваний человека.

тов. Для оптимизации применения генно-инженерных Среди широкого спектра «провоспалительных»

биологических препаратов в большинстве регионов РФ медиаторов, принимающих участие в развитии РА, (с января 2006 года) эффективно функционирует бо особое внимание привлечено к фактору некроза опу лее 80 центров терапии генно-инженерными биологи холи (ФНО)-, что послужило основанием для разра ческими препаратами, которые участвуют в регистре ботки группы препаратов – так называемых ингибито пациентов, получающих лечение этими препаратами.

ров ФНО-, блокирующих биологическую активность Для стандартизации подходов к оценке эффективности этого цитокина в циркуляции и на клеточном уров и безопасности терапии генно-инженерными биологи не. Однако, несмотря на то что ингибиторы ФНО ческими препаратами на международном уровне прово продемонстрировали высокую эффективность при РА дится активное сотрудничество с регистрами ряда стран в процессе контролируемых исследований, в реаль Европы в рамках глобального международного проекта ной клинической практике около половины пациен (collaborative European rEgisteries for rituximab in rA – тов «рефрактерны» к терапии этими препаратами, ме cErErrA) под эгидой Европейской противоревматичес нее чем у половины удается достигнуть полной или кой лиги (EuLAr).

частичной ремиссии, а около трети вынуждены пре Результаты исследований российских ревматоло кращать лечение из-за развития вторичной неэффек гов свидетельствуют о том, что инфликсимаб и ритукси тивности или побочных эффектов через два-три го маб являются эффективными препаратами для лечения да терапии. Необходимо принимать во внимание, что РА, резистентного к терапии стандартными противо лечение ингибиторами ФНО- может сопровождаться воспалительными препаратами. При этом клинический развитием инфекционных осложнений, в первую оче эффект ритуксимаба коррелировал со снижением кон редь туберкулезной инфекции.

центрации провоспалительных цитокинов, играющих В последние годы внимание исследователей фундаментальную роль в иммунопатогенезе РА.

привлечено к интерлейкину (ИЛ)-6 как важной «ми БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ЮВЕНИЛЬНОГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА а нередко и физиологические стимулы. Это приводит ДИРЕКТОР НАУЧНОГО к быстрой трансформации физиологической острой ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ воспалительной реакции в хроническое прогрессиру РАМН (НЦЗД РАМН), ющее воспаление, которое является неотъемлемой чер ГЛАВНЫЙ той ЮА. Для ЮА характерна активация клеток как Th1, СПЕЦИАЛИСТ-ПЕДИАТР так и Th2 типа, характеризующаяся гиперпродукци МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ ей провоспалительных цитокинов, таких как интерлей РОССИИ Д.М.Н., ПРОФЕССОР, кин-1, -6, -17 (ИЛ1, 6, 17), фактор некроза опухоли аль фа (ФНО) и др.

АКАДЕМИК РАМН Александр Александрович Лечение одним или даже двумя традиционными иммуносупрессивными препаратами не всегда влияет Баранов на сложный многоплановый механизм развития болез ни, на динамику клинических показателей активности воспаления и скорость прогрессирования костно-хря щевой деструкции.

Прогресс в биологии и медицине в конце XX века ЗАВЕДУЮщАЯ расширил возможности фармакотерапии ревматоидно РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИМ го артрита с применением биологической терапии. Био логическая терапия – это комплекс лечебных мероприя ОТДЕЛЕНИЕМ НИИ тий по реализации патогенетического принципа лечения ПЕДИАТРИИ НЦЗД РАМН болезней с использованием лекарственных средств, бло Д.М.Н., ПРОФЕССОР кирующих, заменяющих или имитирующих эффекты эн Екатерина Иосифовна догенных биологически активных веществ. Были разра Алексеева ботаны принципиально новые противовоспалительные лекарственные средства, объединяющиеся общим терми Ювенильный артрит (ЮА) является наиболее час- ном «генно-инженерные биологические препараты». Они тым ревматическим заболеванием у детей и характе- применяются для биологической терапии болезней, па ризуется воспалением синовиальной оболочки суста- тогенез которых включает воспаление, лихорадку, имму вов, деструкцией хрящевой и костной ткани суставов, нопатологические синдромы, опухолевый процесс.

развитием широкого спектра внесуставных проявле- В настоящее время термин «биологические пре ний. Хроническое неуклонно прогрессирующее течение параты» (от англ. biologics) применяется по отношению ювенильного артрита приводит к быстрому развитию к лекарственным средствам, производимым с использо инвалидизации больных, снижению качества их жизни, ванием биотехнологий и осуществляющим целенаправ социальной и психологической дезадаптации. ленное («точечное») блокирование ключевых механиз Развитие и прогрессирование ЮА определяется мов воспаления с помощью антител или растворимых сложным сочетанием генетически детерминированных рецепторов к цитокинам, их рецепторам, а также cd, ко и приобретенных дефектов иммунорегуляторных меха- молекулам и др. В связи с большим количеством «моле низмов, запускающих патологическую активацию им- кул-мишеней», воздействие на которые потенциально мо мунной системы в ответ на потенциально патогенные, жет подавлять иммунное воспаление, разработан целый И Н НОВ А Ц ИОН НОЕ РА ЗВИ Т И Е З Д РА В О ОХ РА Н Е Н И я вацию комплемента, что приводит к лизису клеток, на ряд лекарственных средств из этой группы и еще несколь поверхности которых находится ФНО. Препарат не свя ко препаратов проходят клинические испытания.

зывается и не блокирует лимфотоксин (ФНО), влияет на К основным биологическим препаратам, зарегис уровень молекул адгезии, участвующих в лейкоцитарной трированным в мире для лечения ревматоидного арт миграции (ELAM-1, VSAM-1 и IcAM-1).

рита, относятся: инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт Исследования, послужившие основанием для его ре (ингибиторы фактора некроза опухолей (ФНО);

ри гистрации в 1997 году для лечения ревматоидного артри туксимаб (антитела к cd20 на В-лимфоцитах);

тоцили та (РА), были проведены практически во всех странах ми зумаб (антитела к рецептору ИЛ6);

абатацепт (блокатор ра. Авторами исследований были доказаны преимущества костимуляции Т-лимфоцитов Т cd 80/86: cd 28);

ана терапии инфликсимабом в сочетании с метотрексатом (по кинра (рекомбинантный антагонист рецепторов чело сравнению с монотерапией метотрексатом) в отношении веческого IL-1). Для биологических препаратов харак влияния на качество жизни, динамику клинических прояв терны быстрый и выраженный клинический эффект лений болезни по критериям Американской коллегии рев и достоверно доказанное торможение деструкции сус матологов и прогрессирование деструкции суставов.

тавов. Характерной чертой биологических агентов яв Примерно в то же время, в 1999 году, для лече ляется потенцирование эффекта в сочетании с базис ния ювенильного артрита был зарегистрирован эта ными противовоспалительными препаратами, в первую нерцепт – растворимые рецепторы к ФНО. Он пред очередь с метотрексатом. В связи с высокой эффектив ставляет собой димерный комбинированный белок, ностью при ревматоидном артрите, в том числе у паци состоящий из человеческого р75 рФНО-Р, соединен ентов, резистентных к обычной терапии, биологическая ного с fс-фрагментом человеческого иммуноглобулина терапия в настоящее время выдвинулась по значимости g1 (Igg1), наличие которого в пять –восемь раз удлиня на первое место в лечении этого заболевания.

ет период полувыведения данного препарата. Препарат Первыми биологическими агентами, которые ста более 10 лет применяется для лечения ювенильного арт ли широко применяться в клинической практике, бы рита и оказывает положительное влияние на течение бо ли ингибиторы ФНО. Они блокируют биологическую лезни без выраженных побочных эффектов.

активность этого цитокина в циркуляции и на клеточ Позднее прогресс генной инженерии позволил ном уровне. К ним относятся химерные (инфликсимаб) синтезировать препарат полностью человеческих моно и человеческие (адалимумаб) моноклональные антите клональных антител к ФНО – адалимумаб.

ла к ФНО, а также растворимые рецепторы к ФНО – Адалимумаб представляет собой Igg1 рекомби этанерцепт. На сегодняшний день они рассматриваются нантные человеческие моноклональные антитела, кото как одни из самых эффективных лекарственных препа рые состоят из 1330 аминокислот. Механизм его дейс ратов для лечения ЮА. Фактор некроза опухоли альфа твия аналогичен таковому у химерных моноклональных является одной из центральных фигур в развитии собы антител. В США препарат разрешен fdA к применению тий при ревматоидном и ювенильном артрите. С од у детей с ювенильным артритом с четырехлетнего воз ной стороны, он играет важную роль в регуляции диф раста, а в Европе и Российской Федерации – с 13 лет.

ференцировки, роста и метаболизма различных клеток, Преимущества препарата заключаются в том, что а с другой – выступает в роли медиатора воспаления молекула состоит из человеческого белка и к этому пре при многих заболеваниях человека. Локальные эффек парату практически не формируются нейтрализующие ты ФНО обеспечивают формирование очага местного антитела, а следовательно, не развивается вторичная не воспаления, активацию эндотелиальных клеток, повы эффективность, как при лечении химерными монокло шение тромбообразования в сосудах микроциркуляции.

нальными антителами.

Локальный отек способствует дренажу патогена в реги Препарат оказывает влияние на активность забо онарные лимфатические узлы, где в норме есть все ус левания как у взрослых, так и у детей, а также высоко эф ловия для развития лимфоцитарного иммунного ответа.

фективен при ревматоидном увеите у детей.

Многочисленные провоспалительные эффекты Многочисленные международные контролируе ФНО при ревматоидном артрите делают его одной мые клинические испытания показали, что все три ин из важнейших мишеней для биологической терапии.

гибитора ФНО, зарегистрированных на территории Блокирование синтеза ФНО приводит к подавлению Российской Федерации, обладают высокой эффектив образования интерлейкина-1 (ИЛ1) и других провос ностью и хорошим профилем безопасности.

палительных медиаторов (гранулоцитарно-макрофа Однако 50% больных остаются нечувствительны гального колониестимулирующего фактора, ИЛ6 и ИЛ8, ми к ингибиторам ФНО, а около трети пациентов, ле оксида азота, простагландинов и др.).

чившихся инфликсимабом, вынуждены прекращать ле Ингибиторы ФНО применяются для лечения рев чение из-за развития вторичной неэффективности или матоидного артрита с 1997 года. Первым препаратом стал побочных эффектов. Кроме того, ингибиторы ФНО инфликсимаб, представляющий собой химерные Igg неэффективны при системном артрите, что, вероятно, моноклональные антитела к ФНО, состоящие на 75% из связано с особенностями механизма развития этого ва человеческого белка и на 25% – из мышиного. Препарат рианта болезни. В течение нескольких десятилетий ос получен путем рекомбинантной ДНК- технологии и со новной в развитии ЮА считалась патология Т-клеточ единяется с р55 и р75 рецепторами растворимого и свя ных иммунных реакций. Однако за последние годы занного с мембранами ФНО. Он может вызывать акти бИОЛОГ И Ч ЕС К А я Т Е РА П И я юВЕ Н И Л ЬНОГ О РЕ ВМ АТОИ Д НОГ О А Р Т РИ ТА грозного осложнения ревматоидного артрита, как ами показано, что В-клетки также участвуют в патогенезе РА, лоидоз, связывается с гиперпродукцией ИЛ6.

и не только как продуценты аутоантител, в частности ИЛ6 также стимулирует костную резорбцию и ак ревматоидного фактора, но и как антиген-презентиру тивацию остеокластов. Высокие сывороточные концен ющие клетки, представляя артритогенный аутоантиген трации самого цитокина и его рецептора коррелируют Т-клеткам. В результате такого взаимодействия Т-клетки с активностью ревматоидного артрита и прогрессирова активируются и продуцируют провоспалительные ци нием костно-хрящевой деструкции.

токины. Характерно, что на В-клетках, как и на других Тоцилизумаб – человеческие моноклональные известных антиген-представляющих клетках, имеются антитела к рецептору ИЛ6. Препарат зарегистрирован костимуляторные молекулы cd80 и cd86, участвующие в Европе для лечения ревматоидного артрита, а в Япо в активации Т-лимфоцита путем взаимодействия с мо нии – ревматоидного артрита, полиартикулярного лекулой cd28, находящейся на его поверхности. В клет и системного вариантов ювенильного артрита. Тоци ки также могут продуцировать такие провоспалительные лизумаб селективно и конкурентно связывает раствори цитокины, как ИЛ6, ФНО и др. Результаты эксперимен мый и мембранный рецептор к ИЛ6 и блокирует транс тальных исследований, свидетельствующие о фундамен миссию сигнала цитокина в клетку.

тальной роли В-лимфоцитов в нарушении Т-клеточного В мире было проведено девять больших (с числом иммунного ответа при РА, послужили стимулом для изу участников больше 100) рандомизированных, много чения эффективности анти-В-клеточного препарата – центровых исследований эффективности и безопаснос ритуксимаба – для лечения этого заболевания.

ти тоцилизумаба у пациентов с ревматоидным артритом.

Ритуксимаб представляет собой генно-инженер В результате исследований было установлено, что тера ное химерное моноклональное антитело, состоящее из пия тоцилизумабом останавливает костно-хрящевую де человеческого (на 75%) и мышиного белка (на 25%). Ан струкцию суставов. Кроме того, у пациентов с ранним титело направлено против антигена cd20, находяще ревматоидным артритом лечение тоцилизумабом в ком гося на поверхности пре-В-клеток и зрелых В-клеток, бинации с метотрексатом более эффективно, чем моно но не на развивающихся из них плазматических клет терапия метотрексатом.

ках, которые являются продуцентами антител. В мар Особого внимания заслуживает опыт применения те 2006 года ритуксимаб был разрешен в США к при тоцилизумаба в педиатрической ревматологии. На сегод менению при ревматоидном артрите и определились няшний день опубликовано небольшое число исследова основные показания для его назначения – лечение ний, посвященных оценке эффективности и безопасности среднетяжелого и тяжелого РА, резистентного к инги лечения тоцилизумабом детей с полиартикулярным и сис биторам ФНО. В 2007 году было опубликовано обоб темным вариантами ювенильного артрита. В результате щенное согласованное мнение европейских экспертов исследований была показана высокая эффективность пре относительно применения ритуксимаба у больных РА.

парата как в отношении системных проявлений заболева В этом заявлении-консенсусе указывается, что целесо ния, так и активности суставного синдрома.

образность назначения ритуксимаба может рассматри В ревматологическом отделении Научного цен ваться не только после неэффективности предшествую тра здоровья детей РАМН накоплен уникальный миро щего лечения ингибиторами ФНО, но и при наличии вой опыт по применению биологических агентов в де противопоказаний к этим средствам. На сегодняшний тской ревматологической практике. С ноября 2002 года день в мире проведено несколько крупных контролируе по сентябрь 2010 года 458 детей проведена терапия био мых клинических испытаний, подтвердивших достаточ логическими препаратами. Из них 270 лечились инф но высокую эффективность и безопасность ритуксима ликсимабом, 55 – адалимумабом, 25 – этанерцептом, ба при ревматоидном артрите взрослых.

74 – ритуксимабом, а 34 – тоцилизумабом.

Еще одним прорывом в терапии ревматоидного ар Для оценки результатов эффективности прово трита стал синтез антител к рецептору интерлейкина- димой терапии использовались следующие показате (ИЛ6). Как известно, ИЛ6 является одним из центральных ли: число суставов с признаками активного воспаления провоспалительных цитокинов в развитии ЮА. Он проду (с экссудацией и/или болью и нарушением функции), цируется Т- и В- лимфоцитами, моноцитами, фиброблас СОЭ и сывороточная концентрация С-реактивного бел тами, остеобластами, кератиноцитами, эндотелиальными ка (СРБ);

общая оценка врачом активности болезни клетками, мезангиальными клетками и некоторыми опухо (с помощью 100-мм визуальной аналоговой шкалы – левыми клетками. ИЛ6 активирует пролиферацию Т-лим ВАШ);

оценка пациентом или его родителем обще фоцитов, дифференцировку В-лимфоцитов, мегакариоци го самочувствия (с помощью ВАШ);

оценка состояния тов, макрофагов и цитотоксичных Т-лимфоцитов, а также здоровья с помощью родительской версии специаль уменьшает число регулирующих Т-лимфоцитов. ИЛ6 сти ного опросника chAQ (childhood health Assessment мулирует продукцию гепатоцитами С-реактивного белка Questionnaire). Минимальное значение индекса состо и амилоида А, гаптоглобина, фибриногена, конкурентно яния здоровья – «0», максимальное – «3». Индекс chAQ ингибирует синтез альбумина и трансферрина.

1,5 соответствовал минимальным и умеренным нару Развитие таких системных проявлений ревмато шениям, индекс chAQ 1,5 – выраженным.

идного артрита, как усталость, депрессия, лихорадка, вы Основным критерием эффективности лечения сокая концентрация белков острой фазы, снижение кон считалось достижение как минимум 50%-ного улучше центрации железа, анемия, тромбоцитоз, а также такого И Н НОВ А Ц ИОН НОЕ РА ЗВИ Т И Е З Д РА В О ОХ РА Н Е Н И я лярным вариантом заболевания. У 25 детей (90%) с сис ния по педиатрическим критериям Американской кол темным вариантом болезни после четвертого-пятого легии ревматологов (Acr pedi). Под 50%-ным улучше введения препарата развивалась вторичная неэффек нием понималось как минимум 50%-ное улучшение не тивность, что являлось причиной для прекращения ле менее трех из шести представленных выше показате чения. Вместе с тем было установлено, что инфликси лей при возможном наличии ухудшения на 30% не более маб предотвращал прогрессирование костно-хрящевой чем одного из шести показателей по сравнению с исход деструкции при всех вариантах болезни вне зависимос ным значением. Также оценивалось 70- и 90%-ное улуч ти от клинического эффекта, а у больных с хорошим те шение по указанным критериям. Эффект терапии оце рапевтическим эффектом препарат обеспечивал полное нивался как отличный в случае достижения критерия восстановление функции в суставах, повышение качест АКР70 и АКР90, как хороший – при АКР50 и как удовлет ва жизни, устранение признаков инвалидизации.

ворительный – при АКР30.

В группе больных с юношеским анкилозирующим Критериями ремиссии являлись отсутствие суста спондилитом (n = 90) также был получен высокий тера вов с признаками активного воспаления, отсутствие ли певтический эффект уже после первого введения инфлик хорадки, генерализованной лимфаденопатии, активного симаба. По критериям международной рабочей группы по увеита, нормальные значения СОЭ и сывороточной кон изучению анкилозирующего спондилита 50%-ное улуч центрации СРБ, отсутствие активности болезни по об шение наблюдалось у 42 (46,7%), 70%-ное – у 15 (16,7%) щей оценке врача (по ВАШ). Отсутствие активности бо больных. Через 1,5 месяца лечения по тем же критериям лезни (неактивная фаза болезни) констатировалось, если 50- и 70%-ное улучшение зафиксировано у 81 (90%) и состояние пациента удовлетворяло всем перечисленным (46,7%) пациентов соответственно. Однако в дальнейшем критериям. Клиническая ремиссия устанавливалась в том наибольший терапевтический эффект наблюдался у тех случае, если болезнь находилась в неактивном состоянии пациентов, у которых отсутствовали тяжелое поражение в течение шести последовательных месяцев.

позвоночника и выраженные деструктивные изменения Опыт применения инфликсимаба в ревматологи в суставах. Ремиссия заболевания отмечалась у 50% детей ческом отделении НЦЗД РАМН насчитывает восемь лет, с юношеским анкилозирующим спондилитом.

в течение которых терапию этим препаратом получили Результаты исследования эффективности инфлик 270 больных, из них 180 – с ювенильным ревматоидным симаба в зависимости от длительности болезни показа артритом и 90 – с ювенильным анкилозирующим спонди ли, что препарат обладает выраженным противовоспа литом. Возраст детей составил от 1,4 до 17,5 года (средний лительным эффектом у детей, страдающих как ранним, возраст 8,34 ± 4,98), из них 155 девочек (57,5%), 115 маль так и поздним ювенильным артритом. Вместе с тем ско чиков (42,5%). Среди больных с ювенильным ревматоид рость нарастания эффекта и его выраженность достовер ным артритом 28 (15,5%) были с системным вариантом, но различались у детей с различной продолжительностью (38%) – с полиартикулярным и 84 (47,5%) – с олигоартику болезни. У подавляющего большинства пациентов с ран лярным вариантом болезни. У 75 детей с суставным вари ним олиго- и полиартритом достоверное снижение кли антом ЮА длительность болезни была менее двух лет (ран нических и лабораторных показателей активности бо ний артрит), у 77 детей – более двух лет (поздний артрит).

лезни отмечалось уже через неделю терапии, тогда как Длительность лечения инфликсимабом составила от шес у детей с поздним ЮА – только через 14 недель лечения.

ти недель до четырех лет, средняя длительность лечения При раннем артрите полное восстановление функции сус составила 2,1 ± 0,44 года. Инфликсимаб назначался в ви тавов происходило в более короткие сроки, чем при поз де внутривенных инфузий по стандартной схеме: нулевая, днем артрите, и практически у всех детей (у 73 (97%) и 2-я, 6-я недели и далее каждые восемь недель. Средняя до (67%) с ранним и поздним артритом соответственно). Из за препарата составила 7,0 мг на кг массы тела на введе этого следует, что состояние здоровья этих детей позволи ние. Больным ювенильным анкилозирующим спондили ло им вести такой же образ жизни, какой ведут их здоро том инфликсимаб вводили в средней дозе 6,15 мг.

вые сверстники, о чем свидетельствует полное восстанов Эффективность инфликсимаба оценивалась при ление здоровья по индексу chAQ. Оценка эффективности разных формах заболевания, а также в зависимости от лечения инфликсимабом по педиатрическим критериям его длительности (при раннем и позднем артрите).

Американской коллегии ревматологов показала, что не Результаты исследования показали, что инфлик зависимо от варианта ЮА у детей с ранним олиго- и по симаб обладал выраженным противовоспалительным лиартритом отмечался более быстрый и выраженный те эффектом, обеспечивал снижение активности суставно рапевтический эффект. Препарат индуцировал развитие го синдрома и лабораторных показателей активности стойкой клинико-лабораторной ремиссии (по критериям уже после первого введения у всех больных.

АКР) у 73 больных (97%) ранним артритом в среднем через Однако в дальнейшем было выявлено, что пре 14 недель лечения и только через 30 недель терапии лишь парат неодинаково эффективен при различных вари у 55 детей (72%)с поздним артритом (рис. 1). Наряду с вы антах болезни. Было показано, что инфликсимаб на сокой терапевтической эффективностью инфликсимаб иболее эффективен у больных суставными вариантами обладал хорошей переносимостью. Таким образом, быст ювенильного артрита: препарат индуцировал разви рое снижение клинических и лабораторных показателей тие клинико-лабораторной ремиссии в среднем через активности болезни, полное восстановление функции сус 1,5 месяца от начала лечения у 69 больных (82,6%) оли тавов практически у всех больных, стойкий эффект препа гоартикулярным и у 41 пациента (60,7%) с полиартику бИОЛОГ И Ч ЕС К А я Т Е РА П И я юВЕ Н И Л ЬНОГ О РЕ ВМ АТОИ Д НОГ О А Р Т РИ ТА ЧЕРЕЗ 54 НЕДЕЛИ ЧЕРЕЗ 78 НЕДЕЛЬ ЧЕРЕЗ 102 НЕДЕЛИ РАННИЙ ЮРА РАННИЙ ЮРА РАННИЙ ЮРА 3% 8% 11% 89% 92% 97% ПОЗДНИЙ ЮРА ПОЗДНИЙ ЮРА ПОЗДНИЙ ЮРА 28% 42% 23% 72% 58% 77% Пациенты, достигшие ремиссии Пациенты, не достигшие ремиссии ЧАСТОТА ДОСТИЖЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ У БОЛЬНЫХ С РАННИМ И ПОЗДНИМ ЮРА НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЛИКСИМАБОМ, % БОЛЬНЫХ ОТ ОБщЕГО ЧИСЛА НА МОМЕНТ ОЧЕРЕДНОЙ ИНФУЗИИ Наряду со снижением активности суставного син рата у пациентов с олиго- и полиартритом длительностью дрома и нормализацией лабораторных показателей ак до двух лет свидетельствует в пользу его назначения у детей тивности терапия адалимумабом оказала положитель на ранних стадиях ювенильного ревматоидного артрита, ное влияние на активность ревматоидного увеита. До в случае неэффективности метотрексата в течение одного начала терапии адалимумабом активный ревматоидный трех месяцев лечения.

увеит был диагностирован у 31 ребенка (число пора Регистрация человеческих антител к ФНО – ада женных глаз – 51). У 42 детей выявлялась отечность ра лимумаба – в Российской Федерации позволила продол дужной оболочки, у 18 – иридо-хрусталиковые синехии, жить исследование эффективности ингибиторов ФНО у 21 – изменения на роговице и глазном дне, у 12 – по у больных ювенильным артритом. Препарат применя мутнения в стекловидном теле. Все пациенты получали ется в ревматологическом отделении в течение двух топическую терапию стероидами, 12 детям проводилось лет. Было пролечено 55 детей с ювенильным артритом парабульбарное введение бетаметазона.

и 1 пациентка с увеитом Бехчета. Средний возраст детей Уже к 12 неделе от начала терапии адалимумабом составил 9,4 ± 2,3 года, средняя длительность болезни – у 28 детей исчезла отечность радужки, у 12 – изменения 4,2 ± 2,8 года. У 31 ребенка при лечении адалимумабом на роговице, у 3 детей – помутнения в стекловидном до начала терапии был диагностирован ревматоидный теле. Через год от начала терапии отечность радуж увеит, число пораженных глаз составило 51. В течение ки сохранялась лишь у 3 детей, изменения роговицы – года терапию адалимумабом получили 49 детей. До на у 4 пациентов, иридо-хрусталиковые синехии – у 7, а по значения препарата 20 больных лечились инфликси мутнение сткеловидного тела – у 6 больных.

мабом, у 6 из них было отмечено обострение заболева Через год от начала лечения ремиссия увеита бы ния после его отмены, у 3 отмечалось развитие тяжелых ла достигнута у 23 детей (74%), а у 8 пациентов (26%) уве трансфузионных реакций на инфликсимаб, у 10 – раз ит приобрел подострое течение.

витие вторичной неэффективности препарата.

Таким образом, исследование эффективности Анализ эффективности адалимумаба у больных адалимумаба показало, что препарат оказывает контро ювенильным артритом показал, что уже через 4 недели от лирующее влияние не только на активность суставного начала лечения у всех пациентов было зарегистрирова синдрома, но и на течение ревматоидного увеита, тем но 30%-ное улучшение, у 38 (70%) – 50%-ное, а у 30 (55%) самым предотвращая развитие слепоты и инвалидности.

больных – 70%-ное улучшение по критериям AКР (рис. 2).

В 2009 году в Российской Федерации был зарегис К 24-й неделе лечения адалимумабом у 27 боль трирован растворимый рецептор к ФНО – этанерцепт.

ных (50%) была зарегистрирована стадия неактивной В ревматологическом отделении впервые в стране про болезни, а через год у 38 детей (70%) констатирована водится «Открытое, проводимое в одном центре, неран клинико-лабораторная ремиссия заболевания, которая домизированное без группы сравнения наблюдательное сохранялась на втором году лечения.

И Н НОВ А Ц ИОН НОЕ РА ЗВИ Т И Е З Д РА В О ОХ РА Н Е Н И я 2 АКР30 АКР50 АКР70 Ремиссия АКР30 АКР50 АКР 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 4 8 12 24 36 48 72 4 12 24 (n = 34) (n = 34) (n = 32) (n = 29) (n = 17) (n = 11) (n = 4) (n = 25) (n = 21) (n = 13) (n = 1) Неделя наблюдения Неделя наблюдения УЛУЧШЕНИЕ ПО ПЕДИАТРИЧЕСКИМ КРИТЕРИЯМ АКР УЛУЧШЕНИЕ ПО ПЕДИАТРИЧЕСКИМ КРИТЕРИЯМ АКР У БОЛЬНЫХ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ АДАЛИМУМАБОМ, % У БОЛЬНЫХ ЮРА НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ЭТАНЕРЦЕПТОМ (n = 25), % гическом отделении НЦЗД РАМН впервые в мировой исследование для оценки качества жизни у пациентов детской ревматологической практике было начато ис с ювенильным идиопатическим артритом, получавших следование, целью которого явилась оценка эффектив лечение этанерцептом в комбинации с метотрексатом».

ности и безопасности повторных курсов терапии ритук В исследование включено 25 больных с суставной фор симабом у этого контингента больных.

мой ЮА в возрасте от 4 до 17,5 года (средний возраст – В исследование было включено 55 детей с юве 8,2 ± 2,38), из них 17 девочек (68%), 8 мальчиков (32%).

нильным артритом: 30 девочек и 25 мальчиков в возрасте Этанерцепт назначался в дозе 0,4 мг (на 1 кг массы тела от 2,3 до 17 лет. Из них подавляющее большинство соста подкожно два раза в неделю. Необходимо отметить, что вили дети с системным вариантом ЮА – 46 человек (83%).

до назначения этанерцепта, 8 детей получали инфлик Средняя длительность болезни составила 4,46 ± 1,43 года, симаб, который был отменен в связи с развитием вто средний возраст дебюта составил 4,85 ± 1,56 года.

ричной неэффективности или нежелательных явлений.

В связи с наличием тяжелых системных проявле Один ребенок до назначения этанерцепта лечился ри ний в дебюте заболевания по месту жительства 33 детям туксимабом, который также был неэффективен.

(60%) был назначен преднизолон для орального приема Результаты исследования показали, что высокая те в дозе от 10 до 30 мг/сут, все пациенты лечились пульс-те рапевтическая эффективность этанерцепта быстро обес рапией метилпреднизолоном. До начала лечения ритук печивала снижение активности заболевания. Через 4 не симабом по месту жительства 46 больным (85%) проводи дели от начала лечения 30%-ное улучшение по критериям лись внутрисуставные пункции с глюкокортикоидами от AКР наблюдалось у 17 пациентов (70%), 50%-ное – у 1 до 10 раз в год. Также все дети лечились НПВП.

(40%). К 12-й неделе терапии 30- и 50%-ное улучшение бы До лечения ритуксимабом анти-ФНО-терапию ин ло зарегистрировано у 25 (100%) и 23 (90%) больных со фликсимабом в средней дозе 6,5 ± 3,0 мг на 1 кг веса на ответственно, а у 8 (30%) отмечалось 70%-ное улучшение.

введение получали 25 больных, из них 19 детей с систем На 24-й неделе лечения 30- и 50%-ное улучшение сохра ным вариантом ЮА, 6 – с поли-, олигоартритом. У 12 па нялось у всех пациентов, а 70%-ное было достигнуто уже циентов с системным ЮА после первой-третьей инфу у 13 больных (52%). В связи с первичной неэффективнос зии инфликсимаба был зафиксирован хороший ответ, тью этанерцепт был отменен двум больным, остальные однако впоследствии в среднем через 4,2 ± 0,6 месяца дети продолжили лечение (рис. 3).

отмечено развитие резистентности к ингибитору ФНО;

Как было установлено в нашем исследовании, а так в отношении 5 пациентов с системным артритом антици же в исследованиях других авторов, ингибиторы ФНО, токиновая терапия была прекращена в связи с неэффек как правило, неэффективны при тяжелом системном арт тивностью, 8 – в связи с развитием побочных эффектов.

рите. Из этого следует, что для лечения этого варианта бо У 5 больных с суставным вариантом ЮА была отмечена лезни необходимо применять биологические препараты неэффективность анти-ФНО-терапии, у 1 ребенка разви с другим механизмом действия. Такими препаратами мо лась толерантность к инфликсимабу. Все дети также лечи гут быть ритуксимаб и тоцилизумаб. Несмотря на отсутс лись метотрексатом в средней дозе 16,4 ± 2,1 мгна 1 кв. м твие формальных рекомендаций, ритуксимаб применяется поверхности тела в неделю. Ритуксимаб назначался по для лечения различных устойчивых к иммуносупрессив следующей схеме: внутривенные инфузии проводились ной терапии аутоиммунных ревматических заболеваний, раз неделю в течение четырех последовательных недель демонстрируя хороший эффект и безопасность.

в дозе 375 мг на 1 кв. м поверхности тела на введение.

Учитывая высокую эффективность ритуксима Результаты исследования показали, что лечение ба у взрослых больных ревматоидным артритом, нали ритуксимабом обеспечивало статистически достоверную чие тяжелых рефрактерных форм ювенильного артрита и выраженную положительную динамику показателей ак к инфликсимабу и иммунодепрессантам, в ревматоло бИОЛОГ И Ч ЕС К А я Т Е РА П И я юВЕ Н И Л ЬНОГ О РЕ ВМ АТОИ Д НОГ О А Р Т РИ ТА АКР30 АКР50 АКР70 Ремиссия 24 (n = 55) 48 (n = 55) 72 (n = 25) 96 (n = 25) Неделя наблюдения ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОВТОРНЫХ КУРСОВ РИТУКСИМАБА ПО КРИТЕРИЯМ АКР У БОЛЬНЫХ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ИССЛЕДОВАНИЕ, % активности заболевания на 72-й неделе, что, как прави тивности суставного синдрома, системных проявлений ло, проявлялось ограниченным суставным синдромом и лабораторных показателей активности заболевания.

и незначительным повышением лабораторных показа Уже через 12 недель после начала терапии ритук телей активности. Обострения тяжелых системных про симабом отмечено статистически значимое уменьше явлений, полиартрита с выраженным нарушением фун ние числа системных проявлений (3,5 и 1,0 на одного кции не наблюдалось ни у одного больного. Всем детям пациента до и после лечения соответственно, р 0,001).

с обострением заболевания был проведен четвертый У всех больных удалось купировать такие опасные для курс лечения ритуксимабом. К 96-й неделе наблюдения жизни системные проявления, как кардит и полисеро ремиссия заболевания была зарегистрирована у 24 па зит. Значительно уменьшилось число пациентов с высы циентов (93%).

паниями на коже (38 и 15 детей до и после лечения соот Несмотря на высокую эффективность ритуксима ветственно), у всех больных нормализовались размеры ба, часть пациентов с системным артритом оставалась печени и селезенки. Подъемы температуры прекрати рефрактерной к этому препарату. Это послужило осно лись у 41 пациента (91%). Субфебрильная лихорадка со ванием для продолжения исследований эффективнос хранялась лишь у 5 больных (9%).

ти биологической терапии у самого тяжелого контин За весь период наблюдения за детьми, лечившими гента больных, а именно для изучения эффективности ся ритуксимабом, лимфаденопатия сохранялась у 19 па и безопасности антител к рецептору интерлейкина-6 – циентов (42%), высыпания на коже – у 4 (9%). Подъемы тоцилизумаба.


температуры продолжались у 2 больных. Кардита и дру В ревматологическом отделении НЦЗД РАМН то гих экстраартикулярных проявлений через 24 недели за цилизумаб применяется для лечения тяжелых форм ЮА фиксировано не было ни у одного ребенка. К 48-й неде с июля 2009 года. За этот период терапия препаратом ле наблюдения число системных проявлений на одного проведена у 33 больных, из них 32 – с системным вари больного составляло 0,5 ± 0,4, этот показатель практичес антом ЮА, 1 – с суставной формой заболевания. Тера ки не изменился к 72-й и 96-й неделям наблюдения.

пия тоцилизумабом была назначена больным с самыми При оценке эффективности по критериям AКР тяжелыми формами ЮА, рефрактерными к иммуносуп после первого курса терапии ритуксимабом 30%-ное рессивной и биологической терапии. Средняя длитель улучшение было достигнуто у 54 больных (98%). У по ность болезни составила 5,1 ± 1,2 года, средний возраст ловины пациентов отмечалось улучшение, соответство дебюта – 2,4 ± 1,1 года. Препарат вводился внутривен вавшее критерию AКР50, а у 22 (40%) – критерию AКР70.

но капельно в дозе 8 мг на 1 кг массы тела каждые две После второго курса у большинства пациентов сохраня четыре недели. Особенностью эффекта тоцилизумаба лось улучшение по критерию AКР30, а у 38 детей (70%) явилось очень быстрое терапевтическое влияние на та был достигнут показатель AКР70. После четвертого курса кие тяжелые системные проявления, как лихорадка, кар терапии ритуксимабом у 51 пациента (93%) отмечалось дит, гипохромная анемия. Уже после первого введения 50- и 70%-ное улучшение (рис. 4). Один курс лечения тоцилизумаба у всех детей прекратились подъемы тем ритуксимабом проведен 55 пациентам, два – 54 детям, пературы, быстро купировался кардит, уменьшилась вы три – 42, четыре – 25 пациентам.

раженность лимфаденопатии. Через две недели тера В целом анализ эффекта лечения ритуксима пии статистически значимо увеличилось количество бом у 55 больных показал, что через 24 недели ремис гемоглобина, снизился сывороточный уровень СРБ, СОЭ сия заболевания была достигнута у 25%, а через 48 не и число тромбоцитов в периферической крови.

дель – у 52% пациентов. В течение двух лет наблюдались При оценке эффективности тоцилизумаба по 25 больных, 11 пациентов (44%) продолжали находиться критериям AКР уже через один месяц от начала тера в ремиссии, у 14 больных (56%) отмечалось повышение И Н НОВ А Ц ИОН НОЕ РА ЗВИ Т И Е З Д РА В О ОХ РА Н Е Н И я ликсимаба или адалимумаба, а при вторичной неэффек пии 30%-ное улучшение было достигнуто у 27 больных тивности инфликсимаба – адалимумаба или этанерцепта.

(82%), 50%-ное у 12 пациентов (45%). Через шесть ме При тяжелом системном артрите ингибиторы сяцев от начала лечения 30%-ное улучшение было за ФНО неэффективны и их назначение нецелесооб фиксировано у всех больных, а 16 пациентов (50%) по разно. В этих случаях при неэффективности стандарт своему состоянию соответствовали критерию AКР90.

ной иммуносупрессивной терапии больным с тяжелы В течение года терапию тоцилизумабом получили ми экстраартикулярными проявлениями и выраженным 14 детей и у всех сохранялся высокий терапевтический суставным синдромом предпочтительнее назначать ри эффект препарата.

туксимаб, пациентам с висцеральными проявлениями, Таким образом, результаты многолетнего иссле выраженной анемией, тромбоцитозом и умеренно вы дования эффективности различных биологических раженным суставным синдромом (артралгии, миалгии, агентов, полученных генно-инженерным путем, поз олиго- и ограниченный полиартрит) – тоцилизумаб.

волили разработать алгоритм биологической терапии Дифференцированная биологическая терапия, при этом заболевании. Больным олиго- и полиартри в отличие от классических иммунодепрессантов (ме том, а также ювенильным анкилозирующим спонди тотрексат, циклоспорин, лефлуномид и др.), через год от литом целесообразно назначение ингибиторов ФНО, начала терапии позволяет добиться клинико-лаборатор больным артритом и увеитом – человеческих антител ной ремиссии у 70% пациентов, изначительно снизить к ФНО – адалимумаба.

активность болезни у 20% детей. Лечение генно-инже Для достижения быстрого противовоспалительного нерными биологическими препаратами повышает ка эффекта у пациентов с полиартритом и ювенильным ан чество жизни детей и их семей, обеспечивает нормаль килозирующим спондилитом с тяжелым суставным пора ный рост и развитие маленьких пациентов и меняет жением, высокими лабораторными показателями актив прогноз этого ранее практически некурабельного хро ности, выраженной функциональной недостаточностью нического аутоиммунного заболевания.

и болевым синдромом целесообразно назначение инф РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ДВИЖЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ И ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНОЛОГИИ ФПЭС роде. Несмотря на то что подводимое извне импульсное ЗАВКАФЕДРОЙ электрическое воздействие на нерв/мышцу в естествен ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ной среде жизнеобитания человека не встречается, нега МЕДИЦИНЫ ФГОУ ДПО «ИПК тивных изменений со стороны ЦНС или нарушений адап ФМБА РОССИИ», ГЛАВНЫЙ тационных реакций не отмечается. Данное положение ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ становится объяснимым с учетом значимой патофизио ПО МЕДИЦИНСКОЙ логической целесообразности ФПЭС, которая моделиру РЕАБИЛИТАЦИИ ФМБА ет выработанную в эволюции пространственно-времен ную организацию мышечной активности.

РОССИИ Д.М.Н., ПРОФЕССОР Андрей Васильевич Традиционно применяемая в восстановительной медицине электростимуляция покоя протекает в усло Кочетков виях, далеких от реального функционирования мышц.

Этот метод электромиостимуляции не связан с коорди нацией двигательного акта, а значит, не может влиять СТАРШИЙ НАУЧНЫЙ ни на коррекцию, ни на выработку нового двигательно СОТРУДНИК ОТДЕЛЕНИЯ го стереотипа (Витензон А.С., 1981;

1982).

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО Напротив, восстановительное лечение двигатель ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ ных нарушений методом ФПЭС моделирует выработан ную в эволюции пространственно-временную организа С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ цию мышечной активности. Данная особенность является ПАРАЛИЧАМИ НЦЗД РАМН, предпосылкой формирования и закрепления физиологич Г. МОСКВА, К.М.Н.

ных паттернов движений не столько на уровне спинально Владимир Иванович го генератора локомоций, сколько на более высоких уров Доценко нях иерархии ЦНС, а именно в стволовых и полушарных центрах моторного контроля, что детерминирует стой кость достигнутой функциональной перестройки.

ВВЕДЕНИЕ Нейрофизиологическая сущность метода ФПЭС за Функциональная программируемая электростиму- ключается в точном временном соответствии программ ляция (ФПЭС) мышц, осуществляемая во время двига- искусственного (посредством электростимуляции) и ес тельного акта ходьбы или любых других циклических, тественного (при попытке произвольного усилия) воз стереотипных двигательных актов (бега, занятий на вело- буждения мышцы в двигательных актах человека (Ви тренажере или беговой дорожке, при имитирующих греб- тензон А.С., 2000). Иными словами, электростимуляция лю движениях верхних конечностей и др.), относится мышцы во время локомоции происходит в точном соот к обширному классу методов так называемой сенсорной ветствии с естественным возбуждением и сокращением терапии. В основу сенсорной терапии положен рефлек- мышц на протяжении двигательного акта. Метод ФПЭС торный принцип, что предполагает приложение к раз- удачно совмещает свойства трех глобальных стратегий личным афферентным входам пациента преформиро- клинической реабилитологии – лечебной физкультуры ванных факторов, среди которых предпочтение отдается (кинезитерапии), аппаратной физиотерапии и функцио экологически безопасным, встречающимся в живой при- нального ортезирования (Витензон А.С., 2003).

И Н НОВ А Ц ИОН НОЕ РА ЗВИ Т И Е З Д РА В О ОХ РА Н Е Н И я профилем можно принять за некую константу, исполь ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОГО зуемую при подстройке фаз мышечной электростиму ПРИМЕНЕНИЯ ФПЭС ляции в процессе активного передвижения пациента.

Следовательно, аппаратно-программный модуль вре Приоритеты в разработке методов ФПЭС прина менной синхронизации электромиостимуляции с фа длежат английским исследователям, создавшим устройс зами шага, использующий для синхронизации измеря тво для электростимуляции мышц и улучшения ходьбы емые в формате on-line и управляющие стимулятором больных перонеальным параличом (Liberson W.T. et al., опорные (подометрические) или гониометрические па 1961). Успехи развития ФПЭС в нашей стране, в отличие раметры каждого шагового цикла, по праву является от немногочисленных зарубежных исследований, обус ключевым в работе комплекса ФПЭС.

ловлены глубоким изучением функционального восста Таким образом, на современном этапе развития новления моторного контроля со стороны ЦНС.

электронных технологий при использовании компьютер Помимо восстановления нарушенной биомеха ных комплексов ФПЭС удается осуществить точную и кор ники ходьбы, при использовании ФПЭС решается за ректную синхронизацию произвольного напряжения той дача нормализации работы локомоторных центров на или иной мышцы в двигательном акте и наслаиваемой на всех вертикальных уровнях регуляции двигательной ак нее электрической стимуляции, что и явилось залогом вы тивности. В связи с тем что в процессе ФПЭС активация сокой клинической эффективности этого метода.


мышцы путем приложения к ней электрического раз Следует остановиться и на понятии дефицита мы дражения осуществляется именно в тот момент двойно шечной функции (ДМФ) при ходьбе, который имеет дво го шагового цикла, когда данная мышца естественным якое происхождение (Витензон А.С., 1982). У больных порядком – не раньше и не позже – должна включаться с различной неврологической патологией присутству в выполнение этого циклического двигательного дейс ет ДМФ, имеющий как органический (абсолютный) ха твия, достигается максимальная перестройка нейроди рактер вследствие поражения нервно-мышечных струк намики пациента. Только в фазы естественного (про тур, уменьшения числа функционирующих двигательных извольного) возбуждения мышц локомоторные центры единиц, так и функциональный (относительный), вызван всех вертикальных уровней ЦНС восприимчивы к вне ный изменением работы мышц в результате нарушения шним афферентным сигналам и доступны для коррек биомеханических условий их деятельности. Относитель ции своей деятельности. В остальные фазы шагового ный ДМФ является результатом не столько поражения са цикла они заторможены и практически не поддаются мого мышечного аппарата, сколько его недостаточного коррекции (Баев К.В., 1984;

Витензон А.С. и соавт., 1999).

включения в локомоторный акт. У больных с резко выра Каким образом при использовании компьютерных женным патобиомеханическим двигательным стереоти комплексов ФПЭС удается осуществить точную и коррек пом зачастую бывает весьма сложно определить истин тную синхронизацию произвольного напряжения той ное соотношение обеих составляющих ДМФ. Анализ же или иной мышцы в двигательном акте и наслаиваемой на клинической эффективности ФПЭС у конкретного паци нее электрической стимуляции? Ответ прост. Локомоция ента позволяет ответить на ряд вопросов диагностичес в целом и используемый для клинического анализа ходь кого и прогностического характера. Наряду с призванной бы ее минимальный циклический модуль – двойной ша быть приоритетной терапевтической ролью ФПЭС, сле говый цикл – при постепенной вертикализации человека дует отметить не менее важные и реально существующие и его переходе к бипедальной локомоции вырабатыва диагностическую и прогностическую роли метода ФПЭС лись в эволюции не одно тысячелетие. По своим биоме (Витензон А.С., Петрушанская К.А., 2003).

ханическим характеристикам ходьба за годы эволюции Диагностическая роль заключается в определе вертикального перемещения человека в гравитационном нии ДМФ при ходьбе и ритмических движениях. Такая поле Земли приобрела свойства высокостереотипно задача не всегда может быть решена при помощи кли го двигательного акта с минимизированным разбросом нических и даже инструментальных методов исследова (низкой вариативностью) параметров шага. В полной ния. Прогностическая роль ФПЭС тесно связана с диа мере это положение относится и к циклическому, стерео гностической: эффективная коррекция движений во типному включению конкретных мышц в обеспечение время пробного сеанса этого метода в процессе ходьбы ходьбы. Во вполне определенный момент двойного шаго дает основание для благоприятного прогноза, так как вого цикла конкретным значениям углов в суставах ниж многократная тренировка мышц в условиях двигатель них конечностей, а также биомеханическим параметрам ного акта способствует уменьшению ДМФ и улучшению контакта стопы с опорой (то есть фазам переката стопы координации движений.

от пятки к носку) соответствует четкий паттерн напряже Наиболее важная – терапевтическая – роль ФПЭС ния и расслабления всей совокупности мышц нижних ко предусматривает решение трех задач: укрепления ослаб нечностей, таза и спины. Эта «мозаика» мышечной актив ленных мышц, коррекции неправильно выполняемых ности во время шага – мышечный профиль – однозначно движений, выработки и поддержания приближающего соотносится с текущим значением суставных углов – го ся к норме двигательного стереотипа ходьбы. Иными ниометрическим профилем.

словами, высвечиваются три пласта, как бы три мише С учетом вышесказанного относительное (про ни, на которые содружественно проецируется действие центное) распределение мышечной активности в пери метода ФПЭС: а) первичное исполнительное звено дви од двойного шага и ее соотнесение с гониометрическим РЕМОДЕЛИРОВА НИЕ ДВИ ж ЕНИЙ У бОЛЬНЫХ Управление комплексом осуществляется от персо жения, периферический нейромоторный аппарат, на нального компьютера с использованием оригинально который оказываются позитивные эффекты силового го программного обеспечения, созданного в операци воздействия ФПЭС, общие с эффектами классической онной среде Windows и входящего в состав комплекса.

электростимуляции покоя;

б) текущее, во время сеанса лечения, исправление кинематических и динамических характеристик шага – задействуется истинный биомеха нический уровень исполнения движения;

в) воздействие ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ на нейродинамику пациента, закрепление правильного К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕТОДА ФПЭС двигательного стереотипа ходьбы на уровне локомотор ных центров головного и спинного мозга. Метод ФПЭС имеет следующие противопоказания В этом триединстве и заключается качественный к использованию:

скачок клинической эффективности метода ФПЭС по – непереносимость пациентом электрического воз сравнению с некоторыми другими стимуляционными действия;

и кинезитерапевтическими технологиями. – наличие острых или хронических воспалитель ных заболеваний;

– грубые неконтролируемые нарушения ритма сердца;

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ – эпилепсия (относительное противопоказание);

– выраженная патология поведения;

ОСНАщЕНИЕ МЕТОДА ФПЭС – наличие острых и хронических заболеваний внут Метод ФПЭС реализуется при помощи рекомен- ренних органов с недостаточностью их функции;

дуемого нами к клиническому применению аппаратно- – наличие у больного токопродуцирующих имплан программного комплекса многоканальной программиру- татов или металлических осколков (относитель емой электростимуляции низкочастотным импульсным ное противопоказание);

током «АКорД – Мультимиостим» (разработка и произ- – менструация (включая один день до начала и два водство научно-медицинской фирмы «Статокин», Моск- три дня после окончания).

ва, Россия, 2000 год). Комплекс имеет регистрационное удостоверение Минздрава России от 10 декабря 2001 го да №29/06081001/2889-01. Ведущие отличительные осо ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ФПЭС бенности комплекса подкреплены патентом РФ на изоб ретение с приоритетом от 1 августа 2003 года №2241500 ЭТАП 1. НАЛОЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОДОВ «Устройство для лечения поражений опорно-двигатель- И СОЕДИНЕНИЕ КАБЕЛЕЙ ного аппарата» (Доценко В.И., Есютин А.А., Марков А.А., В соответствии с прилагаемой схемой (рис. 1) Чугунов В.В., 2004). В разработку технологии ФПЭС электроды накладываются на мышцы ног и (или) об большой вклад внесли сотрудники кафедры восстанови- ласти тазобедренного сустава, а также по ходу продоль тельной медицины ФГОУ ДПО «ИПК ФМБА России» (за- ных мышц спины и фиксируются эластичными лентами ведующий кафедрой профессор А.В. Кочетков). и индивидуальным костюмом пациента (ИКП). Элект Комплекс представляет собой источник низкочас- ростимулятор надежно фиксируется к поясу при помо тотных биполярных импульсов тока. В состав комплекса щи липкой ленты. К электростимулятору подключается входят: интерфейсный блок;

микропроцессорный пере- коммуникационный кабель (10–30 м), который связыва носной восьмиканальный электростимулятор, закрепля- ет его с интерфейсным блоком и компьютером.

емый на поясе пациента;

прецизионные датчики син- Особенность конструкции исключает возмож хросигналов – значений углов в суставах (гониометр) ность неправильного подключения.

и стопный тензодатчик;

коммуникационные и соедини- Ориентировочное время этапа – 5–10 минут.

тельные кабели;

комплект гидрофильных электродов из современного синтетического материала «оленья кожа»

ЭТАП 2. НАСТРОЙКА ФАЗ И ДЛИТЕЛЬНОСТИ и их эластичных фиксаторов на мышцах пациента;

ин СТИМУЛЯЦИИ КАЖДОЙ МЫШЦЫ дивидуальный костюм пациента, выполненный по кон версионной технологии из особой ткани «Трикор». После запуска программного обеспечения на эк Также в состав комплекса входит миниатюрный ране компьютера для соответствующей мышцы выбира одноканальный электромиограф – совмещенный с ре- ется номер канала. Затем в структуре двойного шагового гистрирующим электродом усилитель биопотенциалов, цикла в соответствии с эталонной гониограммой шага закрепляемый непосредственно на исследуемой мышце. задается начало и конец электростимуляции этой мыш Большая роль предшествующего курсу лечения методом цы. Точность временного смещения стимуляции одной ФПЭС электромиографического исследования ведущих мышцы относительно другой и длительности электро мышц двигательной синергии, осуществляемого в дви- воздействия на мышцу – 1/16 двойного шагового цикла жении, обосновывалась выше со ссылкой на полученные (порядка 6%), что сопоставимо с индивидуальной вариа профессором А.С. Витензоном и сотрудниками новые бельностью параметров шага здорового человека.

данные о неравнозначном вкладе в выполняемое движе- Процедура повторяется для всех подключенных ние различных периодов напряжения мышцы. каналов.

И Н НОВ А Ц ИОН НОЕ РА ЗВИ Т И Е З Д РА В О ОХ РА Н Е Н И я 1 СХЕМА НАЛОЖЕНИЯ ЭЛЕКТРОДОВ И СОЕДИНЕНИЯ КАБЕЛЕЙ СНИМОК С ГОНИОГРАММОЙ И ТОЧКАМИ СИНХРОНИЗАЦИИ ки электростимулятора коммуникационный кабель Описанный этап для данного курса восстанови отключается и вообще отсоединяется, так как вы тельного лечения проводится только один раз при на стройке ИКП на конкретного пациента. бранные настройки пересылаются и закрепляются Ориентировочное время этапа – 2 минуты. в микропроцессорном модуле электростимулятора (ноу-хау настоящего схемотехнического решения!), и пациент автономно, без необходимости быть подсо ЭТАП 3. НАСТРОЙКА ТОКА СТИМУЛЯЦИИ единенным кабелем к ПЭВМ, проводит сеанс лечения.

Выбирается соответствующий номер канала и ам- Полученные индивидуальные настройки параметров плитуда тока в этом канале. При нажатии программной стимуляции пациента сохраняются в базе данных ПО кнопки TEST электростимулятор генерирует на выбран- в виде файла.

ном канале заданный врачом ток в течение 1 секунды. Ориентировочное время этапа – 1–2 минуты.

Величина тока повышается врачом до тех пор, пока под ключенная к каналу мышца не начинает сокращаться.

Процедура выбора тока повторяется для всех подклю- ЭТАП 6. СЕАНС ЛЕЧЕНИЯ ченных каналов. Электростимулятор автономно (без управления Ориентировочное время этапа – 3–5 минут. от компьютера) адаптируется под частоту шагов паци ента и в нужные моменты времени подает на мышцы стимулирующие импульсы запрограммированной дли ЭТАП 4. ПРОВЕРКА ДАТЧИКА тельности (кратной 1/16 двойного шагового цикла). Не СУСТАВНОГО УГЛА И СИНХРОНИЗАЦИИ зависимо от темпа ходьбы двойной шаговый цикл всег Пациент делает несколько шагов, а врач следит да принимается за 100%;

соответственно, относительные за гониограммой, на которой красными окружностя пропорции длительности стимуляции мышц и времен ми выделяются точки синхронизации (начало шагово ные сдвиги стимуляции одних мышц относительно дру го цикла). Этап нужен для визуальной проверки работы гих, также кратные 1/16 двойного шагового цикла (так гониометра и успешности синхронизации. Если точки называемая циклограмма активации мышц в ходьбе), синхронизации отсутствуют, проверяется подключе в структуре двойного шага остаются неизменными. Та ние и правильное закрепление датчика суставного угла.

ким образом, в зависимости от темпа ходьбы оператив Ориентировочное время этапа – 1–2 минуты.

но изменяется абсолютная продолжительность стимуля ции конкретной мышцы.

ЭТАП 5. ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ПРОВЕРКА Во время лечебного сеанса пациент в соответс твии со своими субъективными ощущениями может Нажимается программная кнопка STArT, и па самостоятельно уменьшить или увеличить ток элект циент начинает движение. Через два-три шага элек ростимуляции, который одновременно и пропорци тростимулятор уже начинает подавать на мышцы онально изменяется по всем задействованным кана электрические импульсы, синхронизируемые по гонио лам (дискретно на 5% при одном нажатии на клавишу:

метрическим показателям.

в сторону увеличения или уменьшения), а также в слу На этапе окончательной проверки врач следит чае необходимости может вообще отключить элект за состоянием пациента и спрашивает его о субъек ростимулятор.

тивных ощущениях. В случае правильной настрой РЕМОДЕЛИРОВА НИЕ ДВИ ж ЕНИЙ У бОЛЬНЫХ ры мышц-антагонистов: m. rectus femoris – m. biceps КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ femoris, m. tibialis anterior – m. gastrocnemius med. head.

КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДА ФПЭС У всех больных определялась содружественная тоническая активность мышц, объединенных в пато Изложенный в настоящей статье клинико-ней логическую синергию. Как правило, регистрировалась рофизиологический и биомеханический опыт авторов тибиальная синкинезия и дополнительно синергия, базируется на проведении законченного курсового ле свойственная конкретному пациенту. Так, тибиальную чения методом ФПЭС (20–25 сеансов) и обследования синкинезию Штрюмпеля исследовали в положении па в динамике более 200 пациентов с различной ортопе циента лежа на животе с регистрацией биоэлектричес доневрологической патологией. Среди них больных кой активности передней большеберцовой и полупере с постинсультными двигательными расстройствами – пончатой мышц при сгибании ноги в коленном суставе.

56;

с последствиями спинномозговой травмы (преиму Глобальную сгибательную синергию оценивали щественно в виде вялого парапареза) – 37;

с детским в положении пациента лежа на животе при произволь церебральным параличом (преимущественно в форме ном сгибании в коленном суставе одной ноги и отведе спастической диплегии) – 72;

со сколиотической болез нии БЭА с мышц другой ноги.

нью – 34;

с последствиями травматических или воспа В регуляции двигательных функций важную роль лительных поражений отдельных нервных стволов ниж играет состояние спинальных мотонейронов (МН), кото них конечностей (локальные вялые парезы) – 17. Также рое в значительной степени определяется нисходящими имеются единичные наблюдения положительного дейс влияниями со стороны центральных структур. Для оцен твия метода ФПЭС у больных с другими заболеваниями.

ки состояния МН используется метод моносинаптическо При проведении глобальной электромиографии го тестирования (Н-рефлекс), который представляет собой (ЭМГ) по величине биоэлектрической активности (БЭА) моносинаптический ответ камбаловидной мышцы голе обследуемых мышц в покое и при функциональных на ни на электрическое раздражение большеберцового не грузках представляется возможным оценить централь рва в подколенной ямке (hoffmann p., 1918;

kоц Я.М., 1975).

ные механизмы регуляции двигательной активности Стимуляционные методы ЭМГ включали моноси и межмышечного взаимодействия. В норме в состоянии наптическое тестирование состояния мотонейронного относительного покоя БЭА в мышцах не должна регис пула спинного мозга и характера супраспинальных вли трироваться, но у больных с различными заболевания яний на сегментарный аппарат спинного мозга при по ми ЦНС, в частности при неконтролируемых движениях мощи Н-рефлекса.

мышц (гиперкинезы, дискинезии и др.), выявляется БЭА Н-рефлекс представляет собой эквивалент ахиллова покоя. Динамика БЭА спастичных мышц в процессе ле рефлекса, но вызванный не прямым раздражением рецеп чения может свидетельствовать об эффективности про торов мышечных веретен, а электрическим раздражением водимой терапии.

идущих от них афферентных волокон типа I-а (Шмидт Р., Регистрируя БЭА мышц во время выполнения 1996;

Magladery j.W. and Mcdougal d.B., 1950). В норме произвольного мышечного сокращения, можно оце он определяется только в икроножной и камбаловидной нить функциональные возможности самой мышцы мышцах, так как у здоровых людей имеется постоянное и исследовать координаторные взаимоотношения от пресинаптическое подтормаживание активности I-а-аф дельных мышц (антагонистов, синергистов). У здоро ферентов, осуществляющееся со стороны супраспиналь вого человека заданное движение производит опреде ных структур. При нарушении надсегментарного контроля ленная мышца и/или ее синергист. При церебральной при ДЦП происходит облегчение Н-рефлекса, поэтому ис патологии часто отмечается одновременная активация следование Н-рефлекса является адекватным методом для антагонистов (ко-контракция) или отдаленных мышц, оценки рефлекторной возбудимости МН спинного мозга.

не имеющих к данному движению никакого отноше Рефлекторный Н-ответ появляется при подпорого ния, – патологические синергии.

вых для мышечного ответа (М-ответа) силах раздражения.

Основной показатель слаженности работы мышц По мере возрастания силы раздражителя увеличивается до в выполнении целостного двигательного акта – коэф определенной величины и амплитуда Н-ответа и начинает фициент реципрокности (КР) – рассчитывается как от появляться М-ответ в виде волны с меньшей латентностью.

ношение БЭА антагониста к БЭА агониста. Так, напри В дальнейшем амплитуда М-ответа растет до достижения мер, при тыльном сгибании стопы: КР = БЭА икроножной максимального значения (Ммакс), а амплитуда Н-рефлек мышцы : БЭА передней большеберцовой мышцы.

са, достигнув своего максимального значения (Нмакс), Увеличение КР отражает усиление ко-контракции уменьшается за счет того, что все большее число двига антагониста, что связано со снижением реципрокно тельных волокон включаются раздражителем, формируя го торможения, и нарушает правильное, своевременное М-ответ, а чувствительные волокна, формирующие Н-от выполнение произвольного движения. В норме среднее вет, начинают ортодромно тормозиться. У здоровых лю значение этого коэффициента близко к 0,2. У больных, дей отношение амплитуд Нмакс и Ммакс колеблется в ши как правило, по сравнению с нормой КР увеличен.

роких пределах (в среднем 50–70%). Считается, что этот Оценку амплитудных параметров мышц-антаго показатель является мерой возбудимости спинальных МН.

нистов проводили в покое и в процессе двигательного Методом моносинаптического тестирования ана акта. Амплитудные параметры фиксировались при мак лизировались кривые вовлечения Н-рефлекса и М-от симальном произвольном усилии. Были определены па И Н НОВ А Ц ИОН НОЕ РА ЗВИ Т И Е З Д РА В О ОХ РА Н Е Н И я До После Прямая Двуглавая Передняя Медиальная мышца бедра мышца бедра большеберцовая головка мышца икроножной мышцы АМПЛИТУДА БИОПОТЕНЦИАЛОВ МЫШЦ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ МАКСИМАЛЬНОМ ПРОИЗВОЛЬНОМ СОКРАщЕНИИ У БОЛЬНЫХ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ (n = 12), мкВ Б А ДИНАМИКА КР В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ (ЭМГ ПАЦИЕНТА 53 ЛЕТ):

1-Й КАНАЛ – M. TIBIALIS AnTErIor dEXTrA;

2-Й КАНАЛ – M. gASTrocnEMIuS MEdIAL hEAd dEXTrA;

А. ФОНОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. КР – 0,9. ХОРОШО ВИДНА РЕЗКАЯ АКТИВАЦИЯ ИКРОНОЖНЫХ МЫШЦ ПРИ ТЫЛЬНОМ СГИБАНИИ СТОПЫ;

Б. ПО ЗАВЕРШЕНИИ КУРСА ЛЕЧЕНИЯ. КР – 0,35. ПРОСЛЕЖИВАЕТСЯ ЗНАЧИТЕЛЬНО МЕНЬШАЯ КО-АКТИВАЦИЯ ИКРОНОЖНЫХ МЫШЦ Б А ТИБИАЛЬНАЯ СИНКИНЕЗИЯ (ЭМГ ПАЦИЕНТА 56 ЛЕТ): 1-Й КАНАЛ – M. BIcEpS fEMorIS dEXTrA, 2-Й КАНАЛ – M. TIBIALIS AnTErIor dEXTrA;

А. ФОНОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ;



Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 19 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.