авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 21 | 22 || 24 | 25 |

«гематология Под общей редакцией доктора медицинских наук, профессора К. М. Абдулкадырова.- Г о с у д а р с т ...»

-- [ Страница 23 ] --

Ограничением в широком применении отмытой или-фильтрован ной эритроцитной массы является небольшой срок ее.хранения — 24 часа.

Эритроцитная масса размороженная. Метод замораживания эритроцитов может быть любым из разрешенных к клиническому применению, по при этом должен соответствовать следующим ос новным критериям: 1) после размораживания эритроциты долж ны быть отмыты от криоограждаюшего раствора;

2) метод должен обеспечивать сохранность после размораживания и отмывания не менее 80% клеток, уровень свободного гемоглобина не должен пре вышать 2 г/л (Приказ МЗ СССР № 155 от 12.04.1990;

Инструкция по криоконсервированию клеток крови МЗ РФ № 18 от 26.02.1996);

3) эритроциты могут храниться при температуре жидкого азота не более 5 лет, при -30 °С — не более 1 года.

Размороженные эритроциты, в первую очередь, показаны боль ным с поеттрансфузионными реакциями после применения эрит роцитной массы, особенно при невозможности произвести инди видуальный подбор донора, так как она практически лишена при меси лейкоцитов и компонентов плазмы. Ограничением для широкого применения размороженных эритроцитов является не большой срок хранения после размораживания — не более 24 часов.

Концентрат тромбоцитов. Современное развитие клинической гематологии невозможно без полноценного обеспечения гематоло гических больных концентратом тромбоцитов. Активное внедре ние агрессивных цитостатических режимов и трансплантации кост ного мозга в терапию больных гемобластозами требует замести тельных трансфузий донорских тромбоцитов в течение 1 -20 недель.

Основным показанием к применению концентрата тромбоцитов Глава 27. Гемокомпонентная терапия при заболеваниях системы крови является геморрагический синдром, обусловленный тромбоцито пенией или тромбоцитопатией, или высокий риск его возникнове ния при выраженных изменениях в тромбоцитарном звене гемос таза. То есть концентрат тромбоцитов назначается больным с аме гакариоцитарными тромбоцитопеническими кровотечениями, прежде всего при лейкозах и апластической анемии, с тромбоцито патическими кровотечениями, вызванными функциональной не полноценностью тромбоцитов при тромбастении Гланцмана, син дромах Бернара-Сулье и Вискотт-Олдрича.

Показания к назначению концентрата тромбоцитов должны быть строго индивидуальны и дифференцированы в зависимости от нозологии и клинической ситуации (Абдулкадыров К. М., 1995).

Срочная трансфузия донорских тромбоцитов больным гемобласто зами показана, если количество тромбоцитов в крови: 1) 5 х 109/л;

2) 10 х 109/л при наличии минимального геморрагического син дрома в виде петехиальной сыпи на коже или гипертермии 38 °С;

3) 20 х 109/л при наличии у больного септического состояния;

4) 50 х 109/л при выраженном геморрагическом синдроме (III IV степени), кровотечениях, необходимости выполнения хирурги ческих вмешательств или таких диагностических процедур, как пункционная биопсия печени, селезенки и легкого.

Плановое профилактическое применение концентрата тромбо цитов осуществляется в случае снижения на фоне химиотерапии количества тромбоцитов в крови до уровня 20 х 10 /л (Ковале ва Л. Г., 1980;

Wallerstein R., 1991) или даже менее 15 х 109/л (MonfardiniS., 1981).

В настоящее время проведение рандомизированных исследова ний показало, что профилактическое применение тромбоцитарной массы у больных острым лейкозом в процессе проведения курса интенсивной химиотерапии необходимо при уровне тромбоцитов в крови 10 х 109/л (Wandt H. et al., 1987).

Сама по себе тромбоцитопения, наблюдаемая у большинства больных гемобластозами, не служит показанием к применению концентрата тромбоцитов, если ей не сопутствует геморрагичес кий синдром, так как многократные трансфузии ведут к аллоимун низации и развитию рефрактерное™ к переливаниям донорских тромбоцитов (Wandt H. et al., 1998).

Общепринятая лечебная доза концентрата тромбоцитов у взрос лых больных составляет 3-5 х 10" клеток (0,5-0,7 х 10" тромбо цитов на каждые 10 кг массы тела или 2-2,5 х 10" на 1 м2 поверх ности тела). Ее можно получить из 3-8 единиц крови (1 единица — доза тромбоконцентрата, полученная из 400-500 мл крови) или с Часть 2. Клиническая гематология помощью сепаратора клеток крови. В настоящее время основная тенденция в практике коррекции тромбоцитопении у больных ге мобластозами — использование тромбоцитарного концентрата, по лученного от одного донора, что возможно только при аппаратном методе тромбоцитафереза. Принцип «один донор — один больной»

является ключевым при проведении гемокомпонентной терапии больным гемобластозами и апластической анемией.

Гемостатический эффект после трансфузии лечебной дозы кон центрата тромбоцитов наблюдается при увеличении в крови коли чества тромбоцитов не менее чем на 10 х 109/л через 2 часа после трансфузии. Отсутствие динамики количества тромбоцитов в кро ви после трансфузии лечебной дозы концентрата тромбоцитов дик тует необходимость переливания 2 и даже 3 лечебных доз. Это лишний раз i юдчеркивает, что понятие лечебной дозы концентрата тромбоцитов условно и должно соотноситься с конкретным гемо статическнм эффектом у конкретного больного. Гемостатический эффект при применении реальной лечебной дозы концентрата тром боцитов сохраняется от 1 до 7 дней. Наиболее целесообразным для получения стойкого клинического эффекта представляются по вторные трансфузии лечебной дозы тромбоцитарного концентра та ежедневно или через день. Одномоментное применение 2 или 3 лечебных доз тромбоцитов, полученных от одного донора, и по зволяет сократить частоту трансфузий тромбоконцентрата до 2 раз в неделю. Трансфузия донорского тромбоконцентрата наиболее эф фективна в случае его применения в первые 6 часов после заготов ки (GmurJ. et al., 1983).

Особенно важным является обеспечение достаточным количе ством концентрата тромбоцитов больных в практике транспланта ции костного мозга и применения сверхдозной химиотерапии у гематологических больных. Для таких пациентов требуется от 10 до 100 лечебных доз тромбоцитарного концентрата. J. Mehta и соав торы (1996) показали, что после аллогенной трансплантации кост ного мозга в первый месяц требуется от 0 до 196 концентратов тромбоцитов, во второй — от 0 до 220, в третий — от 0 до 135 кон центратов тромбоцитов. В практике трансплантации костного моз га принципиальное значение имеет сокращение числа доноров во избежание возникновения сенсибилизации больных и развития синдрома резистентное™ к трансфузиям донорских тромбоцитов.

Использование компонентов крови от большого числа доноров уве личивает вероятность инфицирования больных вирусами группы герпеса (цитомегаловируса, герпеса I, II. VI и VII типов, вируса Эпштейна-Барра), гепатита, иммунодефицита, парвовирусов, кото Глава 27. Гемокомпонентная терапия при заболеваниях системы крови рые могут не только усугублять, но и вызывать тромбоцитопению и анемию (Cohen В. J. et al, 1997: Ljungman P., 1998).

В связи с этим в настоящее время очень остро стоит проблема получения лечебных доз концентрата тромбоцитов путем интен сивных цитаферезов центрифужным методом с применением пла стикатной тары или клеточных сепараторов, чтобы максимально соблюсти принцип «один донор — один больной». Для профилак тики передачи вирусных инфекций важное значение имеет исполь зование специальных лейкоцитарных фильтров, предназначенных для трансфузии концентрата тромбоцитов.

При развитии резистентности к трансфузии концентрата тром боцитов, происходящей, как правило, после 10-20 трансфузий тромбоцитов, особое значение приобретает использование донорс ких тромбоцитов, полученных от HLA-совместимых доноров. Си стематическое применение идентичных по системе HLA-донорс ких тромбоцитов в 4 раза снижает риск геморрагических осложне ний у больных острыми лейкозами на фоне проводимой химио терапии.

Применение концентрата тромбоцитов при геморрагическом синдроме, обусловленном тромбоцитопениями иммунного генеза и ДВС-синдроме, может усугубить состояние больного, поэтому должно быть ограниченным и только в комплексе специального лечения этих состояний.

При отсутствии оборудования для перемешивания тромбоци тов их концентрат может храниться не более 24 часов при комнат ной температуре или +4 "С. Для концентрата, хранящегося более 24 часов при +20-24 "С, должно быть обеспечено непрерывное, нетравматизирующее клетки автоматическое перемешивание на протяжении всего срока хранения (до 48-72 часов) в полимерных контейнерах (приказ МЗ СССР № 155 от 12.04.1990). Тромбоциты можно хранить в специальных мешках до 5 суток. Внедрение со временных методов хранения тромбоцитов позволяет создавать стратегический запас концентрата тромбоцитов в крупных гемато логических отделениях и использовать его строго по показаниям.

Концентрат тромбоцитов размороженный. До сих пор пробле ма замораживания тромбоцитов и последующего их клинического применения окончательно не решена, что обусловлено значитель ным снижением специфических функций тромбоцитов в процессе замораживания и размораживания. Вместе с тем можно считать оправданным замораживание и накопление донорских тромбоци тов с редкими группами крови. Лечебная доза размороженного концентрата тромбоцитов должна содержать не менее 2,0 х 10" 824 Часть 2. Клиническая гематология клеток. Максимальный срок хранения криоконсервированных при -196 °С тромбоцитов - 2 года (Приказ МЗ СССР.\г° 155 от 12.04.1990;

Инструкция по криоконсервированию клеток крови МЗ РФ № 18 от 26.02.1996). У нас в стране накоплен опыт приме нения в качестве криопротекторов раствора тромбокриодмац, пре паратов гекмолит и кримолит (Сведенцов Е. П., 1998). За рубежом с этой целью применяется диметилсульфоксид (ДМСО).

Плазма свежезамороженная. Показаниями к переливанию све жезамороженной донорской плазмы является необходимость кор рекции объема циркулирующей крови, нормализации гемодина мических показателей и компенсации дефицита факторов сверты вания, а также при ДВС-снндромс, у больных с нарушением протеинсинтетической функции печени и при коагулопатиях с де фицитом II, V, VII, XII факторов свертывания крови. Объем при менения свежезамороженной донорской плазмы должен решаться в каждом конкретном случае. При ДВС-синдроме с массивным кровотечением может потребоваться применение до 1 -1,5 л в сутки.

В то же время при длительном проведении полного парентерально го питания может потребоваться 200-400 мл в неделю, чтобы возме стить дефицит микроэлементов и незаменимых аминокислот.

Применение свежезамороженной плазмы при гемофилиях иног да оправдано клиническими ситуациями, например, когда больному угрожает массивное кровотечение. Предпочтение следует отдавать в этом случае криопреципитату 5-40 ед/кг или факторам VIII и IX.

Использование антистафилококовой плазмы должно носить ограниченный характер, и предпочтение должно отдаваться имму ноглобулинам для внутривенного введения.

Лейкоцитарная масса. Применение лейкоцитарной массы до недавнего времени было ограничено сепсисом новорожденных и в ряде случаев находило место при лечении гнойно-септических боль ных, резистентных к антибактериальной терапии. Терапевтичес кой дозой считается переливание 10 15 х 10'" лейкоцитов, содер жащих не менее 50% грану.тоцитов и полученных от одного HLA совместпмого донора. Такие количества лейкоцитов могут быть заготовлены только при помощи сепараторов клеток крови. Ис пользование лейкомассы ограничено 2-8 часами, так как жизне способность гранулоцитов снижается уже через 2 часа от момента заготовки. Следует подчеркнуть, что применение лейкоцитарной массы всегда сопряжено с риском нарушения микроциркуляции и тромбоэмболии легких, поэтому наличие легочной патологии, пнев монии должно рассматриваться как относительное противопока зание к ее применению.

Глава 27. Гемокомпонентная терапия при заболеваниях системы крови В настоящее время лейкоцитарная масса, получаемая из одной единицы крови, не находит широкого клинического применения из-за ее низкой эффективности. Это обусловлено тем, что количе ство получаемых при этом лейкоцитов крови недостаточно для оказания лечебного эффекта. Использование в донорской практи ке сепараторов крови позволяет получать от HLA-совместимых доноров достаточное количество гранулоцитов и лимфоцитов. При терапии больных резистентных к лекарственным препаратам бак териальных и грибковых инфекций ежедневно применяют грану лоциты до полного купирования признаков инфекции и нормали зации температуры в течение не менее 5-7 дней.

Донорские лимфоциты нашли клиническое применение в прак тике лечения резидуальной болезни и рецидивов у больных лейкоза ми после трансплантации аллогенных стволовых клеток крови или костного мозга, а также для лечения тяжелых вирусных инфекций.

С целью лечения минимальной остаточной болезни, рецидивов заболевания, достижения полной химеры костного мозга у боль ных со смешанной химерой используют трансфузии лимфоцитов, полученных от донора костного мозга. Начиная с дня +52 после трансплантации аллогенных стволовых клеток больному начина ют трансфузии донорских лимфоцитов (мононуклеарных клеток) в дозе 1-3 х 108/кг раз в 7-14 дней. Лечение прекращают в случае достижения клинического эффекта или развития клиники хрони ческой реакции трансплантат против хозяина и панцитопении.

Противопоказанием является наличие у больного клиники острой реакции трансплантат против хозяина. Наиболее эффективен дан ный метод при лечении больных хроническим миелолейкозом, ми елодиспластическим синдромом, острым нелимфобластным лей козом (ремиссия достигается у 88, 33 и 29% соответственно). При наличии возможности получения чистой фракции Т-лимфоцитов с помощью иммуносортеров разовая доза клеток может быть сни жена до 1 х 10 /кг (Kolb H.-J, 1998).

Таким образом, появилась реальная возможность дифференци рованного применения гранулоцитов и лимфоцитов. Основное ус ловие их применения — HLA-совместимость донора и реципиента.

Активное внедрение в клиническую практику иммуносортеров в самое ближайшее время поставит перед трансфузиологами задачу получения чистых фракций лимфоцитов (CD4*, CD8\ CD56+ и т. д.) для их дифференцированного применения в зависимости от показаний.

Аутогемотрансфузии. Трансфузии аутологичной эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы имеют следующие иреиму 82G Часть 2. Клиническая гематология щества перед переливанием донорской крови: 1) исключается опас ность осложнений, связанных с несовместимостью, а также зара жением инфекционными и вирусными заболеваниями;

2) исклю чается риск нзоиммунизации;

3) экономичность;

4) возможность проведения трансфузий больным с редкой группой крови.

Основными показаниями для применения аутотрансфузий эрит роцитной массы пли плазмы являются сложные и объемные пла новые хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20% объема циркулирующей крови, наличие у пациента ред кой группы крови и невозможность подбора адекватного количе ства донорских компонентов крови, отказ пациента от трансфузии аллогенных компонентов крови по религиозным мотивам и при наличии показаний к гемокомпонентной терапии. Считается, что эксфузия крови в размере 5 мл/кг даже за 48 часов до операции не оказывает отрицательного действия. Использование аутологичных эритроцитов и аутологичной плазмы практикуется при заготовке костного мозга у донора или у больного для последующей транс плантации аутологичного костного мозга. Возврат эритроцитной массы и плазмы осуществляется в момент операции. Вместе с тем имеются данные о том, что эксфузия крови, как у здоровых лиц, так и у онкологических больных, может сопровождаться снижени ем в крови количества естественных киллеров, то есть снижением противоопухолевого иммунитета. В связи с этим заготовка ауто логичной крови у онкогематологичеекпх больных должна прово диться с осторожностью и в ограниченном объеме.

Компоненты плазмы. Криопреципитат получают из свежеза мороженной донорской плазмы. Одна его единица должна содер жать минимум 150 мг фибриногена и 80 международных единиц VIII фактора свертывания. При угрозе кровотечения с профилак тической целью у больного гемофилией используется криопреци пптат 5-40 ед/кг или факторы VIII и IX. Следует помнить, что криопреципитат должен храниться при температуре -30 °С. После размораживания он должен быть использован в течение не более 4 часов.

В ближайшие годы криопреципитат будет полностью вытеснен концентратами факторов VIII и IX, так как последние являются более очищенными и стандартизованными трансфузионными сред ствами.

Для достижения стойкого гемостатического эффекта у больных гемофилией требуется применение 25-40 МЕ/кг фактора VIII или IX 2-3 раза в неделю, особенно в возрасте от 1 года до 20 лет.

При выполнении хирургических вмешательств или во время мае Глава 27. Гемокомпонентная терапия при заболеваниях системы крови сивных кровотечений больным гемофилией требуется постоянное введение этих факторов в дозе 3,6 МЕ/кг/ч или по 25-50 МЕ/кг каждые 6-12 часов (Solmgen D., 1997). Применяются следующие высокоочищенные концентраты факторов VIII и IX.

1. Гемофил М (Baxter) — моноклонально очищенный концент рат фактора VIII, вирусинактивированный. Показан для лечения всех видов дефицита фактора VIII (гемофилия А). Специфичес кая активность 2000 ед/мг.

2. Иммунат (Baxter) — концентрат комплекса фактора VIII и фактора Виллебранда высокой степени очистки, дважды вирусин активированный. Показан для лечения болезни Виллебранда и ге мофилии с недостаточностью FvW.

3. Иммунин (Baxter) — концентрат фактора IX высокой степе ни очистки, дважды вирусинактивированный. Показан для лече ния гемофилии Б.

4. Фейба (Baxter) — концентрат комплекса факторов свертыва ния с антиингибиторной активностью, вирусинактивированный.

Показан для лечения ингибиторных форм гемофилии.

Ежегодная потребность взрослого больного гемофилией А в факторе VIII составляет 60-218 тыс. ME (Нефедов Р. Б., 1997).

Наиболее используемым компонентом плазмы в трансфузио логической практике является альбумин, который применяется в виде 5, 10 и 20% раствора. Основными показаниями к примене нию альбумина являются гипопротеинемия (содержание общего белка в сыворотке крови 60 г/л), гипоальбуминемия или необхо димость восполнения потери белка при плазмаферезе. При прове дении обменного плазмафереза 20% раствор альбумина должен составлять не менее 20-25% от всего объема замещающих раство ров. Широко используется раствор альбумина при лечении инток сикаций различного генеза, при нарушениях белковосинтетиче ской функции печени на фоне специфического поражения или химиотерапии. В этом случае в комплексной терапии использует ся 100-200 мл раствора альбумина в сутки.

В настоящее время широкое развитие получило применение различных препаратов иммуноглобулинов для внутривенного вве дения. В этой группе выделяют поливалентные препараты, содер жащие преимущественно иммуноглобулин G (интраглобин фир мы Биотест Фарма;

сандоглобулин, Навартис Фарма;

октагам, Ок тафарма;

иммуноглобулин человеческий нормальный для внутри венного введения, Biochemia и др.), поливалентный иммуноглобу лин, содержащий IgG и IgM, IgA в повышенных концентрациях, пентаглобин (Биотест Фарма) и гипериммунный иммуноглобу 828 Часть 2. Клиническая гематология лин направленного действия цитотект (Биотест Фарма). Основ ными показаниями для применения препаратов является необхо димость проведения заместительной терапии при синдромах врож денного иммунодефицита: врожденной агаммаглобулинемии, ней тропении, тяжелых комбинированных иммунодефицитах, синдроме Вискотта-Олдрича, при вторичных гипогаммаглобулинемиях у больных хроническим лимфолейкозом и парапротеинемическими гемобластозами, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, при болезни Кавасаки и трансплантации костного мозга.

Основным показанием для применения препарата пентаглобин является сепсис или тяжелая инфекция, особенно у больных с агра нулоцитозом или нарушенным клеточным иммунитетом, что часто имеет место у гематологических пациентов. Клиническая эффек тивность препарата при этом обусловлена высоким содержанием опсонизирующих антител и быстрой инактивацией эндотоксина.

Применение пентаглобина вызвано частой резистентностью бакте рий к антибиотикам. Обычно используется 2 мл/кг препарата еже дневно до нормализации температуры и достижения клинического эффекта. В последние годы показана высокая клиническая эффек тивность препарата при профилактике реакции трансплантат про тив хозяина после аллогенной трансплантации костного мозга.

Применение гипериммунного иммуноглобулина цитотект, со держащего высокий титр антител к цитомегаловирусу, в период до и после трансплантации аллогенного костного мозга позволяет сни зить частоту выявления цитомегаловирусной инфекции в пост трансплантационный период с 50-70 до 30% и, соответственно, уменьшить летальные случаи. Примерно у 10-20% больных в пе риод после аутологичной трансплантации костного мозга выявля ется цитомегаловирусная инфекция, сопровождающаяся замедле нием приживления всех ростков кроветворения и, прежде всего, тромбоцитарного ростка в 1,5-3 раза. Поэтому использование пре парата цитотект оправдано и в практике аутологичной трансплан тации костного мозга.

Обычная профилактическая доза препарата составляет 1-2 мл/кг раз в 7-10 дней до дня +100 после аллогенной трансплантации костного мозга и до полного восстановления показателей крови после аутологичной трансплантации костного мозга у больных с выявленным цитомегаловирусом в крови.

Итак, налицо факт постоянного совершенствования методов лечения больных с заболеваниями системы крови, использования новых трансфузионных сред и методик их применения. Активное развитие методов генной инженерии в настоящее время привело к Глава 27. Гемокомпонентная терапия при заболеваниях системы крови активному применению в клинике различных ростовых факторов, цитокинов, факторов системы свертывания крови и фибринолиза, что меняет представления о курабельности многих заболеваний и подходах к применению различных компонентов и препаратов кро ви. Тенденцию к уменьшению объемов использованной крови и ее компонентов, ужесточению показаний к их применению в практи ке лечения гематологических больных следует считать устойчи вой. В этой связи дальнейшее совершенствование инфузионной терапии с помощью кровезаменителей, активное внедрение в прак тику ростовых факторов и цитокинов неизбежно.

Литература Абдулкадыров К. М. Приоритеты и опасности гемокомпонентной терапии при заболеваниях системы крови // Трансфузионная медицина. Медицинские тех нологии. 1995. № 5. С. 55-58.

Ковалева Л. Г. Острые лейкозы. — М.: Медицина, 1990. — С. 151-159.

Нефедов Р. Б. Препараты плазмы крови и заместительная терапия у больных гемофилией /,/ Вести. Службы крови России. 1997. N° 2. С. 33—40.

Сведенное Е. П., Костин А. И., Селезнева О. М. и др. Аутодонорство тромбоцитов у онкогематологических больных //' Вести, службы крови России. 1998. М 2.

С. 17-19.

Пособие по трансфузиологии / Под ред. О. К. Гаврилова. — М.: Медицина, 1980. - 159 с.

Cohen B.J., Beard S., Knoicles W. A. el at. Chronic anemia due to parvovirus B infection in a bone marrow transplant patient after platelet transfusion /7 Transfusion.

1997. Vol. 37. P. 947-952.

GrnurJ., von Felten A.. OsterwalderB. et al. Delayed alloimmunization using random single donor platelet transfusion: a prospective study in thrombocytopenic patients with acute leukemia// Blood. 1983. Vol. 62. N 2. P. 473-479.

Kolb H.-J. Donor leukocyte transfusions for treatment of leukemic relapse after bone marrow transplantation // Educational book ISH-EHA. Amsterdam. 1998. P. 93-98.

Ljungman P. Transfer of herpesviruses with blood products // Educational book ISH-EHA. Amsterdam. 1998. P. 63-65.

Mehta J., Powles R., Singhal S. et al. Transfusion requirement after bone marrow transplantation from HLA-identical siblings: effects of donor-recipient ABO incompatibility//Bone Marrow Transplant. 1996. Vol. 18. P. 151-156.

Monfardini S. Manual of adult and paediatric medical oncology // Springer-Verlag.

1987. 45 p.

Sohngen D., Specker C, Bach D.et al. Acquired factor VIII inhibitors in nonhemophilie patients // Ann. Hematol. 1997. Vol. 74. P. 89-93.

Standards for blood banks and transfusion services. 19th edition /'/' Menitove J. USA, 1999. 116 p.

Wandl H., Frank M., Ehninger G. et al. Safety and cost effectiveness of a lOx 109/l trigger for compared with the traditional 20x109/1 trigger: a prospective comparative trial in 105 patients with acute myeloid leukemia // Blood. 1998. Vol. 91. P. 3601-3606.

Wallerstein R., Me. Credie K. Therapy of hematopoietic neoplasia // Supportive care of patient with hematological malignancy/Ed: E.J. Freireich, H. Kantarjian. Marcel, Dekker, New York, 1991. P. 335-362.

Глава ТЕРАПИЯ ПОДДЕРЖКИ У БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ Все основные достижения клинической гематологии в области лечения больных гемобластозами и, прежде всего, острыми лейко зами связаны с интенсификацией химиотерапии (XT) и активным внедрением методов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, которые также предусматривают применение высокодоз ной химио/лучевой терапии. Проведение химиотерапии всегда со пряжено с развитием тех или иных токсических осложнений в связи с отсутствием избирательного воздействия цитостатически ми препаратами только на опухолевые клетки. Наряду с лейкозны ми клетками на введение цитостатических средств реагируют все пролиферирующие и имеющие активный метаболизм клетки в орга низме больного. Это обусловлено механизмом действия большин ства противоопухолевых химиопрепаратов, которые циклозависи мо или циклонезависимо подавляют рост и пролиферацию клеток, а также нарушают синтез белка в клетках. Тем не менее именно принцип химиотерапии «доза-эффект» позволил в последние годы существенно улучшить результаты лечения больных острыми лей козами, злокачественными лимфомами, множественной миеломой и другими формами гемобластозов. Наращивание интенсивности XT всегда сопряжено с увеличением общетоксического действия на организм больного, называемого некоторыми авторами цито статической болезнью, что увеличивает риск необратимого нару шения функции основных органов и систем и смерти больного.

Поэтому прогресс в лечении больных гемобластозами обусловлен совершенствованием не только химиотерапевтических режимов, но и так называемой терапии поддержки, призванной обеспечить сохранение жизни пациента в условиях патологических синдро мов, связанных с опухолевым поражением кроветворной и лимфо идной ткани и проведением высокодозной химиотерапии. Так, если Глава 28. Терапия поддержки у больных гемобластозами ранее в процессе индукционной химиотерапии острых лейкозов погибало 12-35% больных, то сейчас показатель ранней смерти снизился до 1-12% в зависимости от возраста, соматического ста туса и сопутствующей патологии.

К основным клиническим синдромам, требующим проведения интенсивной сопроводительной терапии, относятся: цитопеничес кпй (нейтропения, анемия, тромбоцитопения), интоксикации и син дром иммунодефицита и сопряженные с ним инфекционные ос ложнения (бактериальные, грибковые, вирусные, паразитарные инфекции), а также поражение слизистой желудочно-кишечного тракта, нарушение водно-электролитного обмена и свертывающей системы крови и токсическое повреждение и нарушение функции печени, почек, легких и сердца. Кроме того, у ряда цитостатичес ких препаратов имеются специфические побочные эффекты, тре бующие специальной корригирующей терапии. У лиц с сопутству ющей патологией сердца, легких, печени и сердца проведение хи миотерапии, как правило, сопряжено с утяжелением течения сопутствующих заболеваний. Поэтому грамотное терапевтическое лечение в период проведения химиотерапии также служит важ ным компонентом терапии поддержки.

К герапии поддержки относят также мероприятия, которые не являются жизненно необходимыми, но улучшают качество жизни больного. Например, противорвотная и обезболивающая терапия, психотерапевтические и общеукрепляющие средства.

Наиболее интенсивная химиотерапия на различных этапах ле чения проводится больным острым лейкозом. Ниже приведены основные компоненты терапии поддержки для данной категории больных.

1. Инфузионная терапия (форсированный диурез) начинается за 3-24 часа до начала XT из расчета 2,5 л/м /сут и продолжается в течение 24-48 часов после окончания XT под контролем кислот но-щелочного состава крови (КЩС) и электролитов крови.

2. Назначение аллонуринола с целью профилактики мочекис лой нефропатин по ОД х 3 раза в день за 24 часа до начала XT n в процессе ее проведения.

3. Проведение заместительной гемокомпонентной терапии эрит ронитной массой, концентратом тромбоцитов, свежезаморожен ной донорской плазмой в объеме, необходимом для поддержания уровня гемоглобина в крови 90 г/л, тромбоцитов 10 х 10 /л (у лиц без геморрагического синдрома и лихорадки) и 20 х 109/л (у лиц с геморрагическим синдромом и лихорадкой), протромби нового индекса 80%, фибриногена 2 г/л.

832 Часть 2. Клиническая гематология 4. Профилактика и лечение инфекционных осложнений. В дан ном случае соблюдение санэпидрежима имеет принципиальное зна чение. Так, одноместная, желательно боксированная палата, очист ка воздуха, санитарная обработка пола и стен палаты, ограничение посещений, масочный режим — простые медицинские мероприя тия, позволяющие на треть уменьшить риск инфекционных ос ложнений. При наличии исходной или развитии в процессе химио терапии нейтропении (особенно при аграну.тоцитозе — количество нейтрофилов 0,5 х 109/л) больным назначают бисептол в дозе 480 мг 2 раза в день и ципрофлоксацин в дозе 0,25 мг/м2 2 раза в день, проводят стерилизацию кишечника неадсорбируемыми ан тибиотиками (гентамицин, канамицин и др.), метрагилом и ниста тином/фунгизоном. При появлении у больного лихорадки неясно го генеза свыше 38 °С в течение 3 часов или признаков инфекции назначают системные антибактериальные препараты, обладающие широким спектром действия, и противогрибковую терапию ди флюканом в дозе 200 мг/м2/сут. Лицам, перенесшим в анамнезе герпетическую инфекцию, в период проведения химиотерапии и постцитостатической гипоплазии кроветворения проводят профи лактику ацикловиром в дозе 200 мг 3 раза в день.

5. Проведение парентерального питания при развитии у больно го энтеропатии, тяжелого стоматита, гипопротеинемии и глубоко го агранулоцитоза, включающего использование концентрирован ных растворов глюкозы, аминокислотных препаратов и жировых эмульсий из расчета 35 ккал/кг. Раннее назначение парентераль ного питания может снизить частоту развития и тяжесть мукози тов, энтеропатии, а также инфекционных осложнений.

6. Использование гепаринотерашш больным острым промие лоцитарным лейкозом, а также пациентам, имеющим признаки ДВС-синдрома и (или) количество лейкоцитов в крови 50 х 109/л.

При этом используется постоянная инфузия гепарина в дозе 50 100 МЕ/кг/сут под контролем коагулограммы.

7. Катетеризация одной из центральных вен перед началом XT.

8. Проведение профилактики тошноты и рвоты с помощью пре паратов ондасетрона (например, зофран), антигистаминных пре паратов и диазепама.

9. Использование ростовых факторов, прежде всего колоние стимулирующего фактора гранулоцитопоэза (КСФ-Г) (препараты граноцит и нейпоген) и колониестимулирующего фактора грану ломоноцитопоэза (КСФ-ГМ) (препарат лейкомакс). Использова ние данных препаратов в период постцитостатического агрануло цитоза в дозе 5-10 мкг/кг/сут позволяет сократить длительность Глава 28. Терапия поддержки у больных гемобластозами нейтропении (при условии эффективности химиотерапии) в сред нем на 5-7 дней, что на 20-50% снижает риск развития инфекци онных осложнений.

10. Профилактическое применение иммуноглобулинов для внут ривенного введения.

Приводим более подробно некоторые аспекты терапии под держки.

Трансфузионная терапия Основными задачами трансфузионной терапии в гематологи ческой практике являются: 1) восстановление кислородно-транс портной функции крови;

2) ликвидация дефицита объема цирку лирующей крови и интерстициальной жидкости, восстановление системы микроциркуляции;

3) профилактика и купирование нару шений гемостаза — геморрагические осложнения, связанные с тром боцитопенией, дефицит факторов свертывания, ДВС-синдром, тромбоэмболические осложнения или синдром тромбофилии;

4) восстановление электролитных нарушений;

5) восстановление метаболических тканевых нарушений, снижение свободноради кального повреждения тканей;

6) купирование нарутпений белко вого обмена, снижение катаболических и усиление анаболических процессов;

7) ликвидация синдрома токсемии, обусловленного опу холевым процессом и проводимой химиотерапией;

8) парентераль ное питание.

Условно можно выделить три основных компонента трансфузи онной терапии: гемокомпонентную и инфузионную (с помощью со левых и коллоидных растворов) терапию, а также парентеральное питание.

Гемокомпонентная терапия носит заместительный характер и направлена на поддержание уровня гемоглобина в крови 90 г/л, тромбоцитов 10 х 109/л. Данные критерии достаточности гемо компонентной терапии носят условный характер и могут быть из менены клиницистом в каждом конкретном случае. Например, бы строе снижение гемоглобина у пожилого больного острым лейко зом или миелодиспластическим синдромом, страдающего со путствующей ишемической болезнью сердца, связанное не только с сужением эритроидного ростка кроветворения или его неэффек тивностью, но и с выраженным геморрагическим синдромом, мо жет нотребовать для достаточного кровоснабжения миокарда и купи рования гипоксемии повышения уровня гемоглобина до 100 г/л и выше. В то же время при постепенном снижении уровня гемогло бина, когд? больной адаптируется к анемии, бывает достаточным 27 Гематологии. Нов. справочник Часть 2. Клиническая гематология поддержание гемоглобина на уровне 70-80 г/л. Это касается и поддержания на определенном уровне количества тромбоцитов в крови. Ряд пациентов, не имеющих геморрагического синдрома, лихорадки и сопутствующей инфекции, с количеством тромбоци тов 5,0 х 109/л при условии ограничения двигательной активности могут длительное время обходиться без переливания концентрата тромбоцитов без ущерба для своего здоровья. В то же время неко торые пациенты и с количеством тромбоцитов is крови более 20,0 х 109/л требуют из-за геморрагического синдрома переливания повышенных доз концентрата тромбоцитов (Абдулкадыров К. М, 1994, 1995).

При планировании гемокомпонентной терапии необходимо ори ентироваться на соматический статус больного, ожидаемую про должительность и глубину постцитостатической миелосупрессии и риск сенсибилизации пациента с развитием в последующем ге молитических реакций и резистентное™ к гемотрансфузиям. Не следует забывать и о риске передачи с компонентами крови инфек ций (чаще всего вирусов гепатита В, С и цитомегаловируса). Гемо компонентная терапия является частью терапии поддержки при проведении химиотерапии. Пациенты с глубокой анемией перед началом XT должны обязательно получить переливание эритро цитной массы, так как в условиях гипоксемии токсичность цито статических препаратов возрастает.

Свежезамороженная донорская плазма в качестве компонента сопроводительной терапии служит только для профилактики и лечения ДВС-синдрома в условиях гепаринотерапии и для заме щения дефицита факторов свертывания, развивающегося при пе ченочной недостаточности или на фоне использования некоторых препаратов. Так, в лечении больных острым лимфобластным лей козом применяют препараты L-аспарагиназы, вызывающие часто (в 11-35% случаев) снижение показателей фибриногена и про тромбина, что сопровождается увеличением риска геморрагичес кого синдрома. Назначение в период применения L-аспарагиназы в среднем 500 мл свежезамороженной плазмы снижает риск гемор рагических осложнений (Duval M. et al, 2002).

В терапии гематологических больных используется весь арсе нал современных кровезаменителей. Это обусловлено многообра зием клинических ситуаций, возникающих у больных заболевани ями системы крови на фоне нарушений гемодинамики, дисэлект ролитных и метаболических расстройств, в условиях проведения цитостатической терапии, выраженного синдрома токсемии и тя желых инфекционных осложнений.

Глава 28. Терапия поддержки у больных гемобластозами Кровезаменители, используемые в гематологической клинике, можно разделить на несколько групп.

1. Препараты гемодинамического действия — на основе синте тического полимера декстрана и полиэтиленгликоля (полиглюкин, реополиглюкин, полиоксидин, лонгастерил, реомакродекс, макро декс и др.);

желатина (желатиноль, модежель, гелофузин и др.);

гидрокси- и оксиэтилкрахмала (волекам, стабизол, инфукол, гид роксиэтилкрахмал 6 и 10% и др.).

2. Препараты дезинтоксикационного действия (гемодез, неоге модез).

3. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного состоя ния (изотонический раствор хлорида натрия, лактасол, растворы Рингера и Хартмана, ионостерил, 3% раствор гидрокарбоната на трия, раствор 5% глюкозы и др.).

4. Осмодиуретики (маннитол, сорбитол).

5. Препараты метаболического действия, снижающие перикис ное окисление липидов, образование свободных радикалов, усили вающие синтез АТФ (мафусол, реамберин и др.).

Многие кровезаменители обладают комплексным действием, поэтому подобное разделение на группы носит условный характер.

Теоретически можно также выделить группу кровезаменителей с функцией переноса кислорода, включающую растворы гемоглоби на и эмульсии фторуглеродов. Использование этих препаратов пока носит клинико-экспериментальный характер и не может быть ре комендовано для широкого клинического применения.

Инфузионная терапия. Обязательным компонентом интенсив ной химиотерапии больных гемобластозами является умеренно форсированный диурез, который проводится глюкозо-солевыми растворами из расчета 2,5 л/м /сут. Оптимальная суточная комби нация этих растворов: 0,9% раствор хлорида натрия 500 мл/м, 5% раствор глюкозы 1500 мл/м, 4% раствор хлорида калия 40 мл на. 1 л инфузируемой жидкости, 3% раствор гидрокарбоната натрия 100-150 мл на 1 л жидкости.-Проведение форсированного диуреза начинается за 3-24 часа до начала интенсивной химиотерапии и закапчивается в случае отсутствия осложнений через 24 часа после ее окончания. В процессе проведения форсированного диуреза обя зательным является ежедневный контроль электролитов и КЩС крови. При наличии показаний дополнительно могут использо ваться другие кровезаменители.

Учитывая высокий риск перегрузки объемом жидкости, прин ципиальное значение в процессе проведения форсированного ди уреза имеет равномерное введение трансфузионных сред в течение 836 Часть 2. Клиническая гематология 24 часов, строгий почасовой контроль диуреза и, при наличии та кой возможности, ежедневное взвешивание пациентов. Контроли рование массы тела больного позволяет выявить скрытое накопле ние избыточной жидкости в организме либо, наоборот, избыточ ную потерю жидкости, что часто имеет место в условиях высокого катаболизма, гипертермии, потоотделения, рвоты, энтеропатии у больных гемобластозами. Выявление задержки жидкости требует применения мочегонных средств. Оптимальным можно считать применение малых доз лазикса: 5 20 мг, в/в. При недостаточном диуретическом эффекте доза может быть увеличена. Профилакти ческое применение мочегонных средств на фоне проведения фор сированного диуреза не может быть рекомендовано из-за увеличе ния риска дисэлектролитных расстройств.

При форсированном диурезе растворы 5% глюкозы применя ются без добавления инсулина. Только в случае нарушения угле водного обмена для коррекции уровня сахара крови может допол нительно вводиться инсулин. Проведение форсированного диуре за с помощью 5% раствора глюкозы противопоказано больным гемобластозами, страдающим сопутствующим тяжелым сахарным диабетом. В этом случае инфузионная терапия включает примене ние солевых растворов, растворов на основе желатина, препаратов гидрокси- и оксиэтилкрахмала, мафусола, реамберина. Проведе ние форсированного диуреза на фоне интенсивной химиотерапии, в первую очередь, показано больным острыми лейкозами в период проведения терапии индукции и консолидации ремиссии, ранней и поздней интенсификации лечения, больным хроническим мие лолейкозом в стадии акселерации и бластного криза, больным ми еломной болезнью, неходжкинскими лимфомами при проведении программ химиотерапии для интенсификации или для лечения ре зистентных форм заболевания. Противопоказаниями являются по чечная, сердечная и легочная недостаточность, а также пневмонии.

Основной задачей форсированного диуреза является профилак тика синдрома распада опухоли, лейкостаза, развития острой почеч ной и легочной недостаточности, мочекислой нефропатии, электро литных нарушений, изменения кислотно-щелочного состояния кро ви, нарушения микроциркуляции, эндотоксикоза. Активная ин фузионная терапия в период проведения полихимиотерапии не толь ко не снижает противоопухолевой активности цитостатических пре паратов, но даже увеличивает эффективность их применения за счет улучшения микроциркуляции и увеличения биодоступности лекар ственных средств. Так, при проведении стандартной химиотерапии индукции ремиссии больным острыми нелимфобластными лейко Глава 28. Терапия поддержки у больных гемобластозами зами на фоне инфузионной терапии в объеме 1,0 и 2,5 л/м2/сут полная ремиссия достигается соответственно у 63 и 75% взрослых пациентов;

при острых лимфобластных лейкозах — у 78 и 92% соот ветственно. Особое значение инфузионная терапия в период прове дения индукции ремиссии больным острыми нелимфобластными лейкозами имеет для профилактики токсических осложнений и ран ней смерти. Снижение ее активности в этот период с 2,5 до 1 л/м2/сут сопровождается увеличением показателя ранней смерти с 6 до 13%.

Форсированный диурез с ощелачиванием рН мочи принципи ально значим при терапии острых лейкозов с гиперлейкоцитозом более 100 х 109/л и, особенно — более 200 х 109/л, а также при наличии выраженной спленомегалии. Если ранее более 30% паци ентов с выраженным гиперлейкоцитозом погибало на фоне химио терапии в ранний период из-за тромбогеморрагических осложне ний и развития мочекислой нефропатии, то в настоящее время благодаря активной инфузионной терапии и применению экстра корпоральных методов очистки крови частота геморрагических осложнений составляет только 3%, а показатель ранней смерти — 1-5%. При этом потребность в использовании аппарата искусст венной почки имеют не более 2% больных (Maurer H. S. et al., 1988;

Basade M. et al., 1995). Можно считать оправданным проведение в качестве подготовки к химиотерапии 2-3 операций плазма/цита ферезов у больных с гиперлейкоцитозом более 100 х 10 /л.

Проведение режимов кондиционирования к трансплантации стволовых клеток с помощью высокодозной химиотерапии или сверхинтенсивной химиотерапии большими дозами цитозара ( 2 3 г/м2 2 раза в сутки в течение 3-5 дней), большими дозами метот рексата (1-3 г/м2/сут.), применение таких нефротоксических пре паратов, как препараты цисплатины, требует увеличения интен сивности форсированного диуреза до 3-4 л/м2/сут.

Объем трансфузионной терапии, используемый при лечении гематологических больных, определяется клиницистом в каждом конкретном случае индивидуально. Так, например, при купирова нии острой кровопотери у больного острым нелимфобластным лей козом в период индукционной химиотерапии на фоне глубокой анемии (гемоглобин крови 40. г/л), тромбоцитопении (тромбоци ты крови 2 х 109/л), бластемии (бласты в крови 90% при количе стве лейкоцитов 50 х 109/л) и признаков ДВС-синдрома, по дан ным коагулограммы, возникает необходимость в использовании большого количества компонентов крови: 1-4 ед. эритроцитарной массы (150-600 мл), 4-8 ед. тромбоконцентрата и 2-5 ед. свеже замороженной плазмы (400-1000 мл). В этих условиях проведе 838 Часть 2. Клиническая гематология ние стандартного форсированного диуреза невозможно, во-пер вых, из-за риска перегрузки объемом жидкости, во-вторых, из-за риска развития алкалоза в крови. В связи с этим суточный объем глюкозо-солевых растворов и особенно гидрокарбоната натрия дол жен быть уменьшен.

В настоящее время многие программы химиотерапии гемоблас тозов проводятся амбулаторно и не требуют активной инфузионной терапии. В каждом конкретном случае врач-гематолог определяет необходимый объем терапии поддержки и инфузионной терапии.

Благоприятный эффект при проведении инфузионной терапии больным гемобластозами в период химиотерапии или постцито статической гипоплазии кроветворения оказывает применение комп лексных препаратов метаболического действия — мафусола и реам берина. Применение данных препаратов в объеме 500-1000 мл/сут в комбинации с глюкозо-солевыми растворами позволяет поддер живать стабильной гемодинамику, увеличивает диурез, оказывает дезинтоксикационный эффект, уменьшает перикисное окисление липидов, образование свободных радикалов, усиливает синтез АТФ, что особенно важно в условиях выраженного катаболизма, имею щего место у больных гемобластозами. Благоприятный эффект данных препаратов на синтез АТФ позволяет использовать их в период проведения частичного или полного парентерального пи тания гематологическим больным.

Осмодиуретики особенно показаны в случае применения цис платины или карбоплатины, обладающих выраженной нефроток сичностью. Профилактическое применение маннитола в дозе 2 5 мл/кг веса больного в сутки перед введением цисплатины в соче тании с активной инфузионной терапией позволяет снизить риск развития острой почечной недостаточности почти к нулю. Осмо диуретики нашли также применение при трансплантации крио консервированных с использованием диметилсульфоксида ство ловых клеток крови и костного мозга. В этом случае маннитол применяется в той же дозе перед инфузией размороженных ство ловых клеток для предотвращения токсического поражения почек.

Использование гемодеза как дезинтоксикационного средства в практике лечения гематологических больных в настоящее время ограничено синдромом интоксикации. Оптимально использование данного препарата перед плазмаферезом или плазма/цитаферезом с целью максимального удаления эндотоксинов из тканей. Поэто му перед началом процедуры плазма/цитафереза больному обыч но вводится 200-400 мл гемодеза. Удаление с плазмой гемодеза оправдано тем, что препарат самостоятельно полностью из орга Глава 28. Терапия поддержки у больных гемобластозами низма не выводится и частично накапливается ретикулоэндотели альной системой, что может оказывать отрицательное воздействие на функцию гепатоцитов.

Препараты гемодинамического действия: полиглюкин, реопо лиглюкин, полиоксидин, лонгастерил, реомакродекс, макродекс — в практике лечения гематологических больных используются ред ко. Область их применения — бактериальный шок и оперативные вмешательства. Оправдано применение препаратов данной груп пы в процессе операции эксфузии костного мозга для его последу ющей трансплантации у лиц, склонных к гипотонии. Учитывая то, что у взрослого человека объем эксфузируемого костного мозга составляет от 500 до 1500 мл, во время операции может быть ис пользовано 200-400 мл указанных средств. Оставшийся объем кро вопотери компенсируется глюкозо-солевыми растворами в соот ношении 1 : 1,5. Компоненты донорской крови в процессе опера ции эксфузии костного мозга применяют только в случае крово потери, превышающей 1000-1200 мл.

В ряде случаев препараты этой группы используют при выпол нении плазмафереза у больных с тяжелой интоксикацией и склон ностью к гипотонии с целью профилактики коллаптоидных реак ций. Учитывая, что у гематологических больных часто имеют мес то тромбоцитопения и нарушения в свертывающей системе крови, применять такие препараты, как реополиглюкин и реомакродекс, необходимо с большой осторожностью. Основным показанием для их использования является бактериальный шок, протекающий без выраженного геморрагического синдрома.

Препараты желатина (модежель, гелофузин) также применяют в комплексе инфузионной терапии и при проведении плазмафере за. Кроме того, модежель может использоваться для разведения донорских эритроцитов, что увеличивает эффективность их хране ния и применения. Следует отметить, что желатин может вызы вать образование монетных столбиков эритроцитов и анафилакти ческие реакции, что необходимо учитывать при применении пре паратов данной группы.

Препараты гидрокси- и оксиэтилкрахмала — волекам, стабизол, инфукол, ГЭК 6 и 10% — в практике инфузионно-трансфузионной терапии гематологических больных применяют редко, так как, на рушая функцию тромбоцитов, они могут вызвать изменения в свер тывающей системе крови и усилить геморрагический синдром.

Кроме того, эти препараты за счет образования монетных столби ков эритроцитов могут изменять седиментационные и реологичес кие свойства крови.

840 Часть 2. Клиническая гематология Ряд авторов растворы гидроксиэтилкрахмала используют в про цессе заготовки костного мозга (эксфузии, сепарации и криокон сервирования) с целью максимального удаления из клеточной взве си эритроцитов и обеспечения сохранности лейкоцитов в процессе их замораживания и размораживания.

Парентеральное питание. Для парентерального питания ис пользуют: 1) аминокислотные препараты (фреамин, инфузамин, ва мнн, пнфезол, нефрамин и др.);


2) жировые эмульсии (интралипид, инфузолипол и др.);

3) концентрированные растворы глюкозы (20 и 40% раствор глюкозы и др.).

На фоне парентерального питания больному ежедневно вво дятся витамины С, В,, В(;

, необходимые электролиты и микроэле менты.

Парентеральное питание гематологическим больным назнача ют при следующих показаниях: а) наличие признаков белкового голодания (потеря веса на 10-30% в месяц, при уровне общего белка в крови меньше 60 г/л);

б) анорексия, обусловленная инток сикацией, токсическим действием XT, нарушением акта глотания, тяжелым оральным мукозитом;

в) постцитосгатическнй агрануло цитоз;

г) энтеропатия.

При этом в практике лечения взрослых больных используют аминокислотные препараты в объеме 500-1000 мл/сут;

концент рированные (20 и 40%) растворы глюкозы — 800-1600 мл/сут, жировые эмульсии — 500-1500 мл/нед из такого расчета, чтобы больной получал энергетического материала не менее 15 ккал на 1 кг массы тела в сутки при частичном парентеральном питании и 35 ккал на 1 кг массы тела в сутки при полном. Объем используе мых аминокислотных препаратов определяют из расчета обеспече ния 1,2-1,4 г белка на 1 кг массы тела больного в сутки. При прове дении полного парентерального питания суточную потребность в энергии у детей удовлетворяют из расчета 55 ккал/кг массы тела (Reed M. D. et. al, 1983). Низкая калорийность парентерального питания делает его неэффективным и сопровождается увеличени ем азота в крови.

Парентеральное питание у гематологических больных часто про водят на фоне тромбоцитопении и нарушений в системе свертыва ния крови, что диктует необходимость осторожного и ограничен ного применения жировых эмульсий, которые в данном случае используют в основном как пластический материал и в меньшей степени — как источник энергии. В качестве основного источника энергии рассматриваются концентрированные растворы глюкозы.

Вместе с тем, но данным М. Muscaritoli и соавторов (1998), обеспе Глава 28. Терапия поддержки у больных гемобластозами чение энергетической емкости парентерального питания на 80% жировыми эмульсиями у гематологических больных, которым про водили аллогенную трансплантацию костного мозга, оказывает благоприятный эффект на показатель общей выживаемости, сни жает вероятность развития острой реакции трансплантат против хозяина (оРТПХ) и летальность от данного осложнения. Авторы объясняют данный эффект тем, что жировые эмульсии изменяют иммунный ответ, синтез цитокинов, простагландинов и лейкотри енов, принимающих участие в патогенезе оРТПХ. Кроме того, уменьшение количества используемых концентрированных раство ров глюкозы сопровождается снижением риска развития гипер гликемических состояний.

Проведение полноценного парентерального питания больным гемобластозами при полихимиотерапии часто затруднено из-за та ких негативных факторов, как сложные коагуологические расстрой ства, тяжелый токсемический синдром, инфекционные осложне ния, нанцитопения с вовлечением гранулоцитарного, тромбоци тарного и эритроидного ростков кроветворения, полиорганная недостаточность, а также энтеропатия с глубокими электролитны ми и кислотно-щелочными нарушениями. В данном случае требу ется комплексное лечение и осторожное дифференцированное при менение препаратов парентерального питания. Цитостатические, антибиотики, противогрибковые, противовирусные препараты и компоненты крови не сочетаются с концентрированными раство рами глюкозы, жировыми эмульсиями и аминокислотными сред ствами, поэтому их вводят раздельно внутривенно. В связи с этим при проведении парентерального питания необходима катетериза ция центральных вен с применением двух- и трехпросветных кате теров. Кроме того, может быть рекомендован перемежающийся, циклический вариант использования растворов для парентераль ного питания с 18-часовым введением суточной дозы препаратов.

В оставшиеся 6 часов вводят гемокомпоненты и другие лекарствен ные средства. Такой режим позволяет обеспечить больных полно ценным питанием в среднем в течение 28 дней без потери веса и снижения белка в сыворотке крови (Reed M. D. et al., 1983).

У больных острыми лейкозами часто наблюдается изменение по сравнению с нормой концентрации некоторых аминокислот в сыво ротке крови: увеличение фенилаланина и глютаминовой кислоты и снижение аспарагина, тирозина и реже — глицина. В этих условиях дифференцированное применение различных препаратов аминокис лот может иметь принципиальное значение (Christensen M. L. et. al., 1993).

842 Часть 2. Клиническая гематология При онкогематологических заболеваниях уровень альбумина в сыворотке крови часто снижен. Установлено, что у этой категории больных проведение полного парентерального питания не способ ствует увеличению уровня альбумина. Для восстановления этого показателя до нормальных значений необходимо комбинировать препараты для парентерального питания с введением растворов альбумина. В течение курса парентерального питания в среднем требуется введение 25 г альбумина (Me. Cauley R. L., Brennan M. E, 1983).

Эффективность парентерального питания онкогематологичес ких больных увеличивает дополнительное применение глютамина из расчета 0,57 г/кг массы тела больного в сутки. У пациентов, которым выполнялась трансплантация костного мозга, данная ме тодика достоверно увеличивала общую выживаемость, снижала частоту инфекционных осложнений и время пребывания в стацио наре (Zielger Т. R. et al., 1992: Schoerb P. R. et al., 1999).

Особое значение правильное парентеральное питание имеет в практике трансплантации костного мозга. После проведения ре жима кондиционирования к трансплантации 66% больных не в состоянии принимать пищу из-за тяжелого мукозита. Проведение полного парентерального питания как обязательного компонента выхаживания больных после трансплантации костного мозга со провождается достоверным увеличением общей выживаемости, безрецидивной выживаемости по сравнению с пациентами, не по лучавши-ми парентерального питания (Weisdorf S. A. et al., 1987).

При проведении парентерального питания необходимо учиты вать и негативные моменты: увеличение стоимости лечения, по требности в диуретиках, частоты катетер-ассоциированных ослож нений и инфекций (Szeluga D. J. et al., 1987;

Christenen M. L. et al., 1993).

Полное парентеральное питание противопоказано больным с печеночной недостаточностью. Поэтому гематологическим боль ным с сопутствующими хроническими заболеваниями печени, ин фекционным и тяжелым токсическим гепатитом нецелесообразно вводить аминокислотные препараты, жировые эмульсии и концен трированные растворы глюкозы. Вместе с тем в данной клиничес кой ситуации иногда возникает необходимость в проведении час тичного парентерального питания. В этом случае может быть ис пользован гепастерил, 10% растворы глюкозы с инсулином и фруктозы, обеспечивающие гепатоциты энергией и обладающие дезинтоксикационным действием. У больных с хронической по чечной недостаточностью I степени, хронической сопутствующей Глава 28. Терапия поддержки у больных гемобластозами почечной патологией, токсической нефропатией в качестве амино кислотного препарата оптимально использование нефрамина.

Проведение парентерального питания гематологическим боль ным из-за реактогенности используемых средств сопровождается высоким риском посттрансфузионных реакций: гипертермии, оз ноба и аллергических реакций. Поэтому при его планировании надо исходить из правила: максимальная длительность введения — минимальный риск осложнений. Оптимальная длительность вве дения 500-1000 мл аминокислотных препаратов и жировых эмуль сий — 12-24 часа. В случае развития посттрансфузионных реак ций парентеральное питание в этот день прекращается до купиро вания реакции. На следующий день осуществляется замена препарата, вызвавшего реакцию и снижение скорости инфузии но вого средства в 1,5-2 раза. При хорошей его переносимости посте пенно возвращаются к стандартной методике проведения паренте рального питания.

Тактика антибактериальной и противогрибковой терапии у больных гемобластозами Адекватная и своевременная антибактериальная, противогриб ковая и противовирусная терапии являются важным компонентом терапии поддержки в период постцитостатической гипоплазии кро ветворения. В данной главе мы рассмотрим тактику проведения антибактериальной терапии. Следует отметить, что системную ан тибактериальную терапию при отсутствии признаков инфекции и лихорадки даже при наличии агранулоцитоза проводить профи лактически нецелесообразно. Показанием для начала антибакте риальной терапии является фебрильная нейтропения с лихорад кой более 38 "С, зарегистрированной в течение 3 часов или дваж ды, и наличие клинических признаков инфекции. До установления инфекционного агента, лежащего в основе инфекции, эмпиричес ки назначают антибиотики широкого спектра действия. Обычно назначают либо комбинацию антибактериальных препаратов в мак симальных дозировках (полусинтетические антибиотики с клаву лоновой кислотой + аминогликозиды или цефалоспорины II—IV поколения + аминогликозиды), либо — препараты группы карбо пенемов. При отсутствии клинического эффекта в течение 3-5 дней производят смену антибактериальных препаратов или к терапии добавляют еще один антибактериальный препарат. Учитывая высокую частоту инфекции, вызванной эпидермальным стафило кокком, в качестве третьей (а иногда и второй) линии антибакте Часть 2. Клиническая гематология риальной терапии рассматривают применение ванкомицина. Сис темную антибактериальную терапию проводят только на фоне си стемной противогрибковой терапии с помощью дифлюкана или фунгизона. При резистентное™ к дифлюкану или непереносимос ти фунгизона препаратом выбора можно считать орунгал. При раз витии системных микозов противогрибковая терапия должна про водиться до 6 месяцев и более.

Иммуноглобулины для внутривенного введения в практике лечения больных гемобластозами Несмотря на большие успехи в терапии бактериальных, грибко вых инфекций, лечение вирусных инфекций у больных гемоблас тозами остается во многом нерешенной проблемой.


В связи с этим проведение пассивной иммунизации больных с помощью поливалентных иммуноглобулинов для внутривенного введения в последние годы находит все больше сторонников. Ис пользование иммуноглобулинов влияет не только на частоту ви русных инфекций, но и закономерно уменьшает риск бактериаль ных инфекций.

В настоящее время широко применяют различные препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения. В этой группе выделяют поливалентные препараты, содержащие преимуществен но иммуноглобулин G (интраглобин, Биотест Фарма;

сандоглобу лин, Новартис Фарма;

октагам, Октафарма;

иммуноглобулин че ловеческий нормальный для внутривенного введения, Biochemia и др.), поливалентный иммуноглобулин, содержащий IgG и IgM, IgA в повышенных концентрациях, — пентаглобин (Биотест Фарма) и гипериммунные иммуноглобулины направленного действия — ци тотект и гепатект (Биотест Фарма). Основным показанием для применения препаратов поливалентных иммуноглобулинов явля ется проведение заместительной терапии при синдромах врожден ного иммунодефицита, врожденной агаммаглобулинемии, нейтро пении, тяжелых комбинированных иммунодефицитах, при вторич ных гипогаммаглобулинемиях (у больных хроническим лимфолей козом, парапротеинемическими гемобластозами и острыми лейко зами) и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Кооперированные рандомизированные исследования показали, что использование поливалентного внутривенного иммуноглобу лина у больных хроническим лимфолейкозом и лимфомами низ кой степени злокачественности в дозе 400 мг/кг каждые 3 недели уменьшает частоту бактериальных инфекций в среднем на 50% Глава 28. Терапия поддержки у больных гемобластозами (Chapel H. et al., 1991). Риск инфекционных осложнений достовер но уменьшается и в группе больных миеломной болезнью при при менении иммуноглобулинов для внутривенного введения каждые 3-4 недели (Chapel Н. et al., 1994).

Основным показанием для применения препарата пентаглобин является сепсис или тяжелая инфекция, особенно у больных с агранулоцитозом или нарушенным клеточным иммунитетом, что часто имеет место у гематологических больных. Его высокая кли ническая эффективность оправдана высоким содержанием опсо низирующих антител и быстрой инактивацией эндотоксина. Акту альность применения препарата в настоящее время обусловлена частой резистентностью бактерий к антибиотикам. Обычно исполь зуется 2-4 мл/кг пентаглобина ежедневно (до нормализации тем пературы и достижения клинического эффекта). В последние годы также отмечена высокая клиническая эффективность препарата при профилактике реакции трансплантат против хозяина после аллогенной трансплантации костного мозга.

Гипериммунный иммуноглобулин цитотект, содержащий высо кий титр антител к цитомегаловирусу, в период до и после транс плантации аллогенного костного мозга снижает частоту выявле ния цитомсгаловирусной инфекции с 50-70 до 30%, что, соответ ственно, влияет на уменьшение летальных исходов. Применение цитотекта оправдано и в практике аутологичной трансплантации костного мозга, что обусловлено влиянием- цитомегаловирусной' инфекции на скорость приживления костного мозга. Примерно у 10-20% больных в период после аутологичной трансплантации костного мозга выявляется цитомегаловирусная инфекция, сопро вождающаяся замедлением приживления всех ростков кроветво рения и, прежде всего, тромбоцитарного ростка в 1,5-3 раза. i Обычная профилактическая доза препарата составляет 1 -2 мл/кг раз в 7-10 дней до дня +100 после аллогенной и до полного восста новления показателей крови после аутологичной трансплантации костного мозга "у больных с выявленным цитомегаловирусом в крови.

Роль колониестимулирующих факторов в лечении фебрильной нейтропении у больных гемобластозами Большое количество клинических исследований показало, что про филактическое использование колониестимулирующих факторов транулоцитопоэза (КСФ-Г) и гранулоцитарномакрофагального ко лониестимулирующего фактора (КСФ-ГМ) в период проведения Часть 2. Клиническая гематология химиотерапии сокращает время пребывания больного в стациона ре, длительность нейтропении, снижает вероятность развития тяже лых инфекций и сокращает сроки использования антибактериальных препаратов (Pettengell R. et al., 1992;

VoseJ. M, Armitage J. О., 1995;

Bociek R. G., Armitage J. O., 1996).

Экономическая целесообразность применения КСФ проявля ется только при проведении интенсивных курсов XT, которые бо лее чем в 40% случаев сопровождаются развитием фебрильной нейтропении, или когда у пациента на предшествующих курсах лечения имела место фебрильная нейтропения. Эти два критерия, разработанные Американским обществом клинической онкологии (ASCO), и явились единственными показаниями к применению КСФ в онкологической практике.

Использование КСФ-Г возможно и па фоне развившейся феб рильной нейтропении в комбинации с антибактериальными пре паратами. Так, по данным двойного слепого рандомизированного исследования, применение КСФ-Г в дозе 5 мкг/кг/сут у детей с фебрильной нейтропенией достоверно сокращало длительность нейтропении и потребность в антибактериальных препаратах (Riiconen P. L. et al., 1994). В то же время многоцентровое рандоми зированное исследование эффективности применения КСФ-Г в дозе 12 мкг/кг/сут в комбинации с системной антибактериальной терапией у взрослых больных гемобластозами показало несуще ственное сокращение длительности фебрильной нейтропении и времени пребывания в стационаре (Maher D. et al., 1993).

В настоящее время убедительно продемонстрирована роль ко.то ниестимулирующих факторов в практике трансплантации гемопоэ тических стволовых клеток крови и костного мозга. Использование в качестве трансплантата гемопоэтических стволовых клеток крови, заготовленных после праймирования с помощью КСФ-Г (нейпоге на. граноцпта) или КСФ-ГМ (лейкомакса) в дозе 5-10 мкг/кг/сут в течение 4-5 дней, позволяет сократить время приживления (то есть период миелосупрессии) по сравнению с костномозговыми стволо выми клетками на 7-14 дней. Применение КСФ-Г и КСФ-ГМ после трансплантации костного мозга также вызывает ускорение прижив ления на 5-7 дней. При этом сокращение периода нейтропении со провождается снижением частоты инфекционных эпизодов, но не сказывается на показателе ранней смерти.

Таким образом, применение ростовых факторов КСФ-Г и КСФ ГМ может сопровождаться сокращением периода нейтропении. а также снижением частоты и тяжести инфекционных осложнений после высокодозной химиотерапии и трансплантации стволовых Глава 28. Терапия поддержки у больных гемобластозами клеток, однако, с экономической точки зрения, в практике лечения больных гемобластозами оно не всегда оправдано.

Интенсивность трансфузионной терапии как фактор эффективности химиотерапии у больных острыми лейкозами Роль трансфузионной терапии особенно четко показана в прак тике терапии больных острыми лейкозами. В настоящее время ус тановлена прямая зависимость между активностью трансфузиоло гического пособия на фоне химиотерапии и частотой достижения ремиссии у больных острыми лейкозами. Кроме того, показано, что увеличение объема инфузионной терапии в период химиотера пии первично-активной фазы острых лейкозов с 1,0 до 2,5 л/м2/сут, проведение полноценной гемокомпонентной терапии, использо вание парентерального питания в период постцитостатического агранулоцитоза увеличивает частоту достижения полной ремис сии в среднем с 63 до 75%, снижает риск ранней смерти с 13 до 6% и значительно снижает частоту постцитостатических осложнений.

Так, проведение стандартной программы «7 + 3» больным острыми нелимфобластными лейкозами на фоне активной трансфузионной терапии позволяет снизить частоту развития инфекционных ослож нений с 67 до 24%, геморрагического синдрома — со 100 до 60%, частоту развития токсического повреждения печени — с 56 до 40%, энтеропатии — с 26 до 8%, стоматита и эзофагита — с 46 до 20%.

Кроме того, отмечалась отчетливая тенденция к снижению кар диотоксичности и нефротоксичности XT.

Следует отметить, что увеличение интенсивности инфузион-' ной терапии практически не влияет на частоту развития тошноты и рвоты, что, ио-видимому, обусловлено влиянием на эти осложне ния в большей степени индивидуальной чувствительности паци ента к химиопрепаратам, нежели синдрома токсемии. Одним из механизмов цитостатической рвоты является раздражение серо тониновых (5-НТЗ и 5-НТ4) рецепторов, поэтому профилактичес кое использование антагонистов 5-НТЗ-рецепторов (зофран, лат ран, навобан и кетрил) в 92% случаев предотвращает развитие рво ты. Проведение активной инфузионной терапии как части терапии поддержки позволяет осуществить полную программу XT без ре дукции доз у 91% больных ОНЛЛ в возрасте 14-72 лет. При отсут ствии адекватной терапии поддержки и активной инфузионной терапии полную XT без редукции доз удается провести только у 70% больных ОНЛЛ.

Глава ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ВЕНОЗНЫЕ КАТЕТЕРЫ В ГЕМАТОЛОГИИ:

ПРИОРИТЕТЫ И ПРОБЛЕМЫ Катетеризация цен тральных вен (КЦВ) является стандартным и часто не имеющим альтернативы методом обеспечения СД в ге матологической практике. Гематологи чаще врачей других специ альностей сталкиваются с трудностями, связанными с обеспечени ем адекватного сосудистого доступа (СД), поскольку именно гема тологические больные наиболее часто нуждаются в обеспечении длительного СД (в частности, по сравнению с онкологическими пациентами — 50 и 20% соответственно). Использование пери ферических вен не исключает возможность экстравазации цито статиков в мягкие ткани, что может привести к развитию в них язвенно-некротических изменений с формированием контрактур, требующих иногда хирургической коррекции. Многие больные с патологией системы крови нуждаются в проведении интенсивной полихимиотерапии (ПХТ), парентерального питания (ПП). мас сивной инфузионной, длительной терапии антибиотиками (АБ), мониторировании биохимических показателей сыворотки крови.

Кроме того, центральные венозные катетеры (ЦБК) обеспечивают измерение гемодинамических показателей, которые не могут быть осуществлены при использовании неинвазивной техники. Ежегод но в мире выполняются десятки миллионов КЦВ. К сожалению, использование ЦБК сопряжено с развитием опасных для жизни больного и требующих дорогостоящего лечения осложнений. Не смотря на существенные технические различия применяемых ка тетеров, спектр наиболее часто встречаемых осложнений при ис пользовании ЦБК с наружным компонентом и линий с формиро ванием порта в основном аналогичен. Общая частота осложнений у катетеризированных больных достигает 15%, в том числе меха 852 Часть 2. Клиническая гематология нических осложнений (МО) манипуляции - 5-19%, инфекцион ных осложнений (ИО) — 2-26%, тромботических — 2-26% (Мег rer J. et al., 2001;

McGee D. С. et al., 2003). «Уязвимость» больных с патологией системы крови обусловлена как самим заболеванием с исходной депрессией гемоноэза, так и характером специфической терапии, усугубляющей миелодепрессию и сопровождающейся раз нообразными токсическими эффектами.

Технические аспекты катетеризации центральных вен Представляется оправданным выполнение катетеризации в на чале программы лечения, поскольку ЦБК позволяют сохранить периферические вены неповрежденными и обеспечивают комфорт для больного и обслуживающего персонала. Кроме того, интакт ные периферические вены легче пунктировать в случае необходи мости получения образцов периферической, венозной крови даже при наличии у больного ЦБК (корректные коагулологические и микробиологические исследования могут быть осуществлены в ряде случаев только при изучении периферической крови).

Показаниями для выполнения КЦВ у гематологических паци ентов являются:

— проведение индукционной ПХТ у больных с впервые выяв ленными острыми лейкозами (ОЛ);

— проведение ПХТ с ожидаемой фазой постцитостатической цитопении у больных различными формами гемобластозов;

— необходимость в заместительной гемокомпонентной и/или иммуносупрессивной терапии у больных аиластической ане мией;

— проведение длительных инфузий;

— отсутствие доступных периферических вен;

— осуществление мобилизации и сепарации периферических стволовых клеток;

— трансплантация гемопоэтических клеток.

Типы катетеров, используемых в гематологической практике.

Терминология, применяемая для.идентификации типов катетеров, достаточно беспорядочна, поскольку многие клиницисты бессис темно используют различные характеристики ЦБК. Катетеры мо гут быть классифицированы в зависимости от типа катетеризируе мого сосуда (периферический венозный, центральный венозный или артериальный);

длительности их использования (краткосроч ный или длительного использования);

локализации «места входа»

(подключичный, бедренный, внутренний яремный, перифериче ский и ЦБК с периферическим сосудистым доступом (ЦВКПСД));

Глава 29. Центральные венозные катетеры в гематологии характеристики отрезка от кожи до сосуда (с формированием или без формирования подкожного тоннеля) или некоторых специ фичных характеристик катетера (импрегнация гепарином, анти биотиками или антисептиками и количество просветов). Для кор ректного определения различных типов катетеров необходимо учи тывать все перечисленные аспекты (см. табл. 54).

Таблица Характеристика катетеров, используемых для обеспечения венозного сосудистого доступа Тип катетера Место входа Комментарии Длина Перифериче- Обычно вводятся в вены 8 см Флебиты при длитель ские венозные предплечья или кисти ном использовании;

катетеры (ко- руки редко сопровождают ся развитием КАИК роткие, short) Перифериче- Вводятся в локтевую ямку Реже ассоциированы с 7,6-20, ские венозные и далее в проксимальную инфекциями по сравне см нию с ЦБК базилярную или цефали катетеры ческую вену, не достигая (средние, центральных вен midline) ЦБК без Наиболее часто Вводятся путем чрескож- 8 см и формирова- используемый тип ной катетеризации в цент- более, в ния тоннеля ЦБК;

чаще сопрово ральную вену (подклю- зависимо ждается КАИК;

чичную, внутреннюю сти от максимальный риск яремную или бедренную) размеров инфекций при катете пациента ризации ВЯВ Представляет собой аль- Более легкий доступ;

ЦБК с пери- 20 см и тернативу КЦВ с ис- меньшая частота ферическим более, в за пользованием подклю- инфекций по сравне сосудистым висимости чичного СД и доступа нию с ЦБК без форми доступом от разме через ВЯВ;

вводятся в рования тоннеля (ЦВКПСД);

ров боль поверхностные вены одно- и двух- ного верхней конечно просветные сти — царскую (v. basili ca), головную (v. cephali са) или плечевую вену (v. brachialis) и направля ются в ВПВ' Имплантируются хирур- Обеспечивают СД у 8 см и ЦБК с форми гически в подключич- больных при проведе более, в рованием ную, внутреннюю ярем- нии ПХТ. инфузий на зависимо тоннеля ную или бедренную вену дому, гемодиализа;

сти от (Broviac, манжета препятствует размеров Hickman, миграции микроорга пациента Raaf.

низмов по катетерно Groshong, му тракту;

меньшая Quinton);

частота ИО по сравне одно-идвух нию с ЦВК без тоннеля просветные 8.1 i Часть 2. Клиническая гематология Окончание таблицы Комментарии Тип кате 1 ера Место входа Длина 8 см и Используются для Многопро- Вводятся путем чрескож светные ной катетеризации во более, в афереза, гемодиализа.

диализные внутреннюю яремную зависимо- инфузий;

высокая час ЦБК или бедренную вену сти от тота осложнений при (Quinton. (реже — в подключич- размеров длительном использо pheresis Flow) ную) пациента вании Тоннель формируется под 8 см и Наименьший риск Полностью имплантируе- кожей;

имеется подкож- более, в развития ИО;

мини мые системы ный порт или резервуар. зависимо- мальный косметиче (Port-A-Cath. с помощью которого сти от раз- ский дефект;

не тре MediPort);

осуществляются инфузии меров буют локальной одно- и двух- посредством специальных пациента обработки;

для удале просветные игл через интактную ния катетера необхо кожу;

имплантируется в димо хирургическое подключичную вену и вмешательство вяв Примечание: ' КАИК — катетер-ассоциированные инфекции кровотока.

;

ВЯВ — внутренняя яремная вена.

ВПВ - верхняя полая вена.

Развитие технологии КЦВ происходило параллельно с расту щей потребностью в длительной внутривенной терапии у онколо гических/гематологических больных. Впервые предложенная Seldinger в 1953 г. и носящая его имя методика чрескожной КЦВ в 1973 г. была дополнена техническим новшеством в виде форми рования подкожного тоннеля. R. О. Hickman и соавторы в 1979 г.

модифицировали ЦВК, увеличив внутренний диаметр до 1,6 мм и снабдив катетер дакроновой манжетой. В течение последних 20 25 лет все более активно используются ЦВК для длительного при менения, которые могут быть разделены на 2 основные группы:

1) ЦВК с наружным компонентом;

и 2) ЦВК без наружного компо нента (с формированием подкожного «порта»). В первую группу входят ЦВК для катетеризации без формирования подкожного тон неля (non-tunneled) и ЦВК с формированием подкожного тоннеля (tunneled);

во вторую — ЦВК с формированием тоннеля и порта (subcutaneous venous access ports). Каждый из перечисленных ти пов ЦВК имеет преимущества и недостатки (табл. 55). Импортные катетеры в отличие от отечественных аналогов изготовляются из рентгеноконтрастных материалов, что позволяет уточнять поло жение дистального сегмента катетера (ДСК) после катетеризации.

• ЦВК без формирования подкожного тоннеля имеют небольшой внутренний диаметр (23-14G), и им присущи недостатки, наибо лее очевидные при длительном использовании. Такие ЦВК удаля Глава 29. Центральные венозные катетеры в гематологии Таблица Преимущества и недостатки различных типов катетеров Преимущества Недостатки ЦВК с наружным компонентом Требуют частой наружной обработки Легкость при постановке Легкий доступ к линии при исполь- Большая вероятность смещения в про зовании цессе использования Низкая частота экстравазации Наружный компонент делает их менее Возможность одновременной инфу- приемлемыми с косметической точки зии нескольких препаратов (много- зрения просветные ЦВК) Ограничивают физическую активность Позволяю! производить инфузию с большой скоростью Возможность мониторирования центрального венозного давления (ЦВД) Легко удаляются при необходимости ЦВК с портом Более сложная процедура катетеризации Минимальный косметический Более сложный доступ к линии (необхо дефект Не требуют наружной обработки димы специальные иглы) Не ограничивают физическую Более дорогостоящие активность (возможно плавание) Выше риск экстравазации Не позволяют мониторировать ЦВД Позволяют производить инфузию с меньшей, но достаточной скоростью Процедура удаления сопряжена с техни ческими трудностями ются после завершения курсовой программы. Основными недо статками ЦВК данного типа являются потребность в частой на ружной обработке и частом промывании просвета гепаринизиро ванным раствором, ограничение физической активности больного и косметический дефект. Движения плечевого пояса и шеи больно го, у которого выполнена чрескожная КЦВ подключичным СД или через внутреннюю яремную вену, способны вызвать колебания ДСК в пределах 1-3 см. С другой стороны, их постановка не является хирургической процедурой и может быть осуществлена быстро;

процедуры удаления ЦВК (катетер извлекается с помощью вытя гивания из пункционного хода) и рекатетеризации также просты.

Использование ЦВК без формирования тоннеля может быть реко мендовано в тех случаях, когда необходима непродолжительная ПХТ. Нужно помнить об относительности понятия «краткосроч ный» ЦВК: при средней длительности пребывания катетеров дан ного типа в сосудистом русле 2- 10 недель, сообщалось об их ис пользовании в течение 300 и более дней (Abrahm J. L. et al., 2000).



Pages:     | 1 |   ...   | 21 | 22 || 24 | 25 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.