авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 22 | 23 || 25 |

«гематология Под общей редакцией доктора медицинских наук, профессора К. М. Абдулкадырова.- Г о с у д а р с т ...»

-- [ Страница 24 ] --

856 Часть 2. Клиническая гематология С начала 1990-х гг. для сбора гемопоэтических стволовых кле ток с использованием лейкаферезной техники все более широкое применение находят ЦВК большого диаметра (диализные), обес печивающие в течение непродолжительного времени экстракорпо ральную сепарацию 12-15 литров крови. Однако при длительном (с момента мобилизации стволовых клеток до восстановления ге мопоэза) использовании двухпросветных диализных катетеров от мечается чрезвычайно высокая частота осложнений.

Считается, что количество просветов (один, два или три) не оказывает прямого влияния на частоту развития катетер-ассоции рованных осложнений. Следовательно, выбор между одно- и мно гопросветным ЦВК должен осуществляться индивидуально, в за висимости от характера планируемой терапии, се интенсивности и длительности.

ЦВК с формированием тоннеля были впервые введены в клини ческую практику в Сиэтле в 1973 г. Имплантируются хирургичес ки. Принципиальными особенностями ЦВК типа Broviac являют ся инертность, относительная атромбогенность и эластичность.

Последнее обстоятельство позволяет катетеру свободно колебать ся при каждом сердечном сокращении, что минимизирует контакт с эндотелием полой вены или эндокарда. Другими вариантами ЦВК с формированием тоннеля являются ЦВК Хикмана (Hickman) и более дорогостоящий Грошонга (Groshong). Помимо меньшего ди аметра и больше!! эластичности принципиальным отличием пос леднего является наличие клапана в дистальной части (tip), что предполагает невозможность ретроградного спонтанного тока кро ви. Все перечисленные варианты ЦВК снабжены дакроновой ман жетой (dacron cuff), локализующейся в подкожном тоннеле, что позволяет более плотно фиксировать катетер, обеспечивая облите рацию части тоннеля путем стимуляции пролиферации фибробла стов в течение нескольких недель после катетеризации. Данная конструкция минимизирует риск распространения восходящей экстралюминарной бактериальной инфекции за счет увеличения расстояния между точкой входа ЦВК-в кожу и катетеризирован ной веной. Подкожный тоннель формируется в направлении, вы бранном для КЦВ, после чего ЦВК вводится в венозную систему.

Такая методика позволяет катетеризировать больных с синдромом верхней полой вены или после перенесенного тромбоза глубоких вен (ТГВ). Следует отметить, что при повреждении катетер Гро шонга в силу своей мягкости не может быть удален простым вытя гиванием из тоннеля, а требует выполнения хирургической проце дуры под анестезией. Удаление ЦВК со сформированным тонне -чьтзномэог' xsEJEiroiiPsdu ннэя ионьиьснь'эшоц ит ijomvadK ipiniad -хлня вийнеибэ1эхпм ввнгпзиэ^ g K 8 ИИЙВЕИСЬХЭХВЯ гсэхлп ошк 'j\'onAj.3oF юмньиьонпй&ш одиь" д ц д я кэхикоян ^jgJl 'пин,энжо1сэо О1гэиь эончхчжишш чхиьэпээдо нэжт;

о1? и к э х э М и х н э и в и з ё эн OJ -odx.i вш\хзо1/ ojOHHOiiIiBdauo dograg •вцЛ'хэой олохэи^Аэоэ dotjrm вн вхнэийви ми!ЭИ(1эхмв(1вх химээьшогоиЕифоиохвнв ЭИНКИ1Г g •OJOHqiroy ИИНЕЕЗЖОП и KHHal?»3dhA и э ю о н ж о к е о я 'BdaxaxBM ВИНВЯОЕЧГГСШЭИ ИХЭОНЧ1ГЭХШП?

-irsdu 'BhBda BXHUO woj.ahA э ' о н ч г е Л и а т / н и влчхк1гв1ээ1плэо нэж1Г0С МЭЙ впих dograg QSfl OO0S оьгоно хэкгаехосю яэйиээк /_ эинэьэх я Bxdoii кинряобиноиПмн^ф кинэьэпээ9о чхэокиохэ '(/,661 ''Vs ^э ) Q S R 28 ~ З Й Я ионжто!ээ(1ь i4dAf9trodu чхэокиохэ нвя ох я ' Q S Q 0002 waHfada я хэк1гавхэоэ (эддЦ чхэотеиохэ ввь ) HHtiedaiio чхосжиохэ ' я в ^ 'Exdou шги/и вх'эннох 1\!эинвях1ш\;

-(1оф з g t i j j ихэомиохэ иояоэня-931/09 о чхвандве КЕЧП-ЭН •JVHXHCIM -Ю КЭХЭВХЗО j g t l «ИРМИЯЭЭЬИЭЭВЮ!» J OIHH9HaBdD ОП МЭХЭИЭ ХИН -ЕОНЭЯ хгшэХ&иншлши О1чхэон1гоц xBaxD9lnXNH9du о Doduog •ButiBeBaBdxDMe мвя 'эинэнжотгэо 3Oi.)3hi^od -хэвхвл эоявх KJxgXdndxjHjgd охэвь OOLOQIIKH Bxdoii иинвяоеч1;

опэм I l d u OHH3IV11 'OJOX 3IM0d)J •KHeOJ4ITBHBXII9L'odlJ9H K0X9A99d.L ИИЕЭХЭ -ЭНВ ИОНХЭЭМ OWHPVOU HHtlBIf^UHHBW ИИНЭНЬ'ОШЧЯ Hdll (%Q) HSHhAlfO эяхзнишчь'оо g ' ^ g t l suHBaodndoxunow чхк1гяхээ1плэо хэвгсояеои он i d o j j -хмнчгад %QZ Л хогеминеоя ludon ей iiaodM aotieBcIgo кэих -вея э iixooHirXdx •им.пзхооРэн 9i4HH9if3f9duo и хэ9!\;

и xdou онвнКд •(Bxdou IIинвяodиIмdoф ndn пнэа ifowsXdHEiidgxgxBH ВИПВЕШГВХЕ -ия) imlredgiio игмвхэоннэдоэо шминэзышхэх онэьгяоь'Э/^о охь '{%f' - 6 ' 0 ) КНМЕИН oniiBhFiaEodh gXTM ndu ЕЯХЭЧЬ'ЭХЙШЭКЯ o.ioMJOhiudXd -их 3DD3tiodu a o i \ вхохэв^ •чи'э'Сэн § - ^ я EIKI \ — винвяоечьюиэи эия в ')jgl7 э ИИПВ1/ЛПИНВК иокжвм Э1гэоп геобояхэвс! к и т в ж б з Г -OD-HHdBU9J BOX3BHI4JVOdlJ 'gHXDHBdxDOdll 1\ОНЬИЬО1ГЯР()П Я KJXOAd -иэяиф xdou 0HF11490 '(OSS^6I ' Л Э Я П И) г л и хмнчк^ийэпэ иинвяое -чгоиэи ndii HOii'oModu 000S °^ xзвяижdэT?Iqя BBdoioM 'iioHi'doivsi^ иоаононигиэ ионхоь'п j oAndos HHHHBsrodnHnc^iTOM ULII ИТЧЯОНВХИХ 'ИОНЧ1ГВХЭ 'имаомихэв1ги 110903 xoBfanxofgdu xdo]j •винЕяоечь-опои ([Ч1?ОЛ/1ЧПВЭ91\') О.1ОНЧГЭХИ1Л/ КИНЭЬЭ11ЭЭ9О BL'L' ' O J O J H З t ' Ж 9 d l l 'ННЭЬ -BHEBHtsdii и 3Mii.i.iBdii иомзэьилогохвк.ионно yoaodiiw я влхогвнэк -ndu oModmn эотодикн ино mVoi зппРэгэои я '/а XX UJ х " 0 8 эх-вьвн Я ЧДШГИЯКОП ХВС19ХЭХВМ ХИМВХ О ВИНЭПТдООЭ 3 I 4 H d 9 ] J '«ВХИОНОЦИСОМ олонжАёвн s:90 daxaxBH iii4H4irBdxH9li ш т о э П н о я ontlTBEiirBsd И -оэ xomiraBxalftdH wouidou жпнжсарои кппэпйпшноиикп э yjg]j •иэнвях xiquireaodnE xo 1чхэжнв1м noaoHod^Bi? винэьээхо чхвяо9эс1хон хзжок ivair HHJOifoiBKaj я wdaiaiBM эинеонэя 3i4H4L"BdxH3jj (jj Kacb 858 Часть 2. Клиническая гематология нос знание анатомии. ВЯВ локализуется в вершине треугольника, образованного головками т. Stemocleidomastoideus и ключицей.

Подключичная вена расположена под ключицей медиальнее сред неклавикулярной линии. В случаях, когда возникают трудности с выявлением анатомических ориентиров для одного из доступов, желательно использовать альтернативный подход.

Необходимо оценить следующие факторы, способные затруд нить процедуру катетеризации:

— история предшествующих неудачных или трудновыполни мых попыток КЦВ выбранным доступом;

- анатомические особенности (ожирение, короткая шея);

— катетеризация в области производимых ранее хирургичес ких вмешательств, костных или Рубцовых деформаций;

пе реломы ключицы и/или ребер;

— вынужденное положение больного;

— облучение шеи/грудной клетки/молочной железы;

— ТГВ в анамнезе;

— наличие у больного глубокой тромбоцитопении ( 20 х 109/л) и/или коагулопатии.

Если ожидается трудновыполнимая КЦВ, безопасность паци ента требует, чтобы процедуру выполнял или контролировал опыт ный врач. Профилактические мероприятия различных типов ос ложнений при использовании ЦВК представлены в табл. 56.

Катетеризация ВЯВ может быть затруднена у больных с ожире нием, когда шейные анатомические ориентиры неразличимы.

У больных с выраженной гипоксемией следует избегать катетериза ции подключичной вены, поскольку в этих случаях велика вероят ность развития прогностически неблагоприятного пневмоторакса.

При катетеризации бедренной вены отмечается высокая частота инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Оптимальным сосудистым доступом считается выполнение катетеризации пра вой подключичной вены или правой ВЯВ;

СД с противоположной стороны следует использовать лишь в случаях невозможности КЦВ справа, поскольку показано, что 80% перфораций и эрозий верхней полой вены развиваются при левостороннем СД. Для выполнения КЦВ по ургентным показаниям наиболее приемлемой представля ется катетеризация подключичных вен или правой ВЯВ;

в тех слу чаях, когда данные подходы невыполнимы, особенно у пациентов в состоянии шока, оправдана катетеризация бедренной вены.

Техника катетеризации подключичной и внутренней яремной вен. При выполнении процедуры КЦВ необходимо строгое соблю дение асептической техники, включая использование маски, сте Глава 29. Центральные венозные катетеры в гематологии «. Таблица Профилактика осложнений при использовании ЦВК Профилактические мероприятия Комментарии Механические осложнения манипуляции Выявление факторов, способных Предшествующие неудачные попытки кате затруднить процедуру катетери- теризации, выполнение КЦВ в местах, ранее зации подвергавшихся оперативным вмешатель ствам, наличие костных или Рубцовых деформаций, ожирение, вынужденное положение больного могут предполагать трудновыполнимую КЦВ Выполнение катетеризации под Частота МО при выполнении КЦВ специа контролем опытного врача. листом, осуществившим не менее 50 катете ризации, в 2 раза меньше таковой, если число выполненных процедур оператором Выполнение КЦВ с использова- При выполнении нескольких попыток нием минимального числа КЦВ частота МО увеличивается в не попыток сколько раз Избегать катетеризации бедрен- Частота МО при катетеризации бедренной ной вены вены выше, чем при использовании под ключичного СД и катетеризации ВЯВ Визуализация вены ультразву- Использование ультразвука при катетери ком при катетеризации ВЯВ зации ВЯВ позволяет уменьшить время, затрачиваемое на проведение манипуля ции, уменьшает частоту невыполненных КЦВ, пункций каротидной артерии и формирования гематомы Не использовать рутинную Рутинная перестановка ЦВК посредством смену места катетеризации смены катетеризируемой вены несет опас ность развития МО Тромботические осложнения Использование подключичного СД несет Отдавать предпочтение катете наименьший риск развития ЦВК-ассоцииро ризации подключичной вены ванного тромбоза по сравнению с катетери зацией внутренней яремной и бедренной вен Инфекционные осложнения Использование ЦВК, импрегни- Применение импрегнированных ЦВК позво рованных АБ агентами ляет снизить частоту развития КАИК при краткосрочном использовании Использование подключичного Риск развития ИО меньше при катетериза сосудистого доступа ции подключичной вены, чем при использо вании бедренного СД и катетеризации ВЯВ Необходимо строгое соблюде- Использование маски, шапочки, стерильных ние асептической техники при перчаток и ограничение стерильным мате выполнении КЦВ риалом места катетеризации снижает частоту инфекций и затраты на ведение больного Аппликация мазей увеличивает частоту Избегать использования анти колонизации грибковой флорой, способству бактериальных мазей в месте ет появлению резистентных штаммов бакте входа катетера в кожу рий и увеличивает риск развития КАИК 860 Часть 2. Клиническая гематология Окончание таблицы Профилактические мероприятия Комментарии Осуществление дезинфекции Внутренний просвет ЦВК является места соединения ЦВК с систе- основным источником контаминации мой Не использовать рутинную сме- Данная манипуляция не снижает риск ну места катетеризации в про- развития ИО;

кроме того, замена ЦВК цессе использования ЦВК по проводнику ассоциируется с тен денцией к увеличению частоты КАИК Вероятность колонизации ЦВК увели Удаление катетера сразу же после чивается с течением времени завершения программы лечения рильных перчаток и больших стерильных простыней для ограни чения оперативного поля. Рекомендуется мытье больного с ис пользованием антибактериального лосьона за 3-4 часа до опера ции. Использование для обработки кожи растворов, содержащих хлоргексидин, позволяет снизить риск колонизации ЦВК.

Венепункция подключичным доступом требует нахождения глу бокой вены, что может быть осуществлено лишь на основании опи санных выше ориентиров. Точная локализация вены неизвестна, и обычно невозможно предугадать ее окклюзию или аномалию. Под ключичная вена является продолжением аксиллярной вены, беря начало в точке, где последняя пересекает латеральный край пер вого ребра. Ее диаметр составляет обычно 1-2 см. Вена имеет фик сированное положение непосредственно под ключицей и' отгра ничена от подключичной артерии передней лестничной мышцей.

Катетеризация выполняется в положении Тренделенбурга, меж лопаточный валик используется в редких случаях, т. к. его нали чие мало полезно и лишь увеличивает позиционный дискомфорт пациента. Для местной анестезии используют 1% раствор лидо каина.

Внутренняя яремная вена соединяется с подключичной позади грудино-ключичного сочленения, давая начало плечеголовной вене.

Катетеризация внутренней яремной вены также осуществляется в положении Тренделенбурга, обычно с ротацией головы на 45° в сторону от места катетеризации. Вена расположена близко к по верхности кожи и часто пунктируется на расстоянии не более 1,3 см.

Визуализация пунктируемой вены ультразвуком развивалась как метод, призванный уменьшить риск развития осложнений при вы полнении КЦВ. При катетеризации ВЯВ ультразвуковой контроль позволяет уменьшить число осложнений, невыполненных катете ризации и время выполнения манипуляции. Однако данный метод малоэффективен при использовании подключичного доступа, ве роятно, вследствие анатомических причин (близость ключицы), Глава 29. Центральные венозные катетеры в гематологии что делает «слепую» чрескожную катетеризацию подключичной вены более приемлемой (McGee D. С. et al., 2003).

Механические осложнения манипуляции В большинстве случаев процедура катетеризации подключич ной и внутренней яремной вен успешна и не сопровождается раз витием осложнений. Частота осложнений, связанных с процеду рой КЦВ, зависит от опыта оператора, анатомических и патологи ческих факторов и определения осложнений, варьируя в широких пределах, от 0,3 до 12 и даже 23%. До 52% всех осложнений и 62% осложнений с летальным исходом обусловлены недостаточной ква лификацией оператора, в связи с чем некоторые авторы предлага ют ограничить доступ к столь потенциально опасной процедуре членами «команды», исключив специалистов, не знакомых с осо бенностями гематологических больных. Как и при большинстве инвазивных процедур, опыт врача позволяет уменьшить риск раз вития осложнений. В тех случаях, когда оператору не удается пунк тировать вену после трех попыток, рекомендуется обратиться за помощью к более опытному специалисту, поскольку частота ос ложнений в подобной ситуации увеличивается в 5-6 раз по срав нению с КЦВ с первой попытки (Lefrant J.-Y. et al., 2002;

McGee D. С.

etal.,2003).

Осложнения манипуляции включают в себя пневмоторакс, ге моторакс, повреждение крупных сосудов (иногда с формировани ем гематомы), плечевого сплетения, грудного лимфатического про тока, воздушную эмболию и невыполнимость КЦВ. Общая частота МО при катетеризации подключичной и внутренней яремной вен сопоставима (табл. 57).

Таблица Частота механических осложнений (МО) при катетеризации в зависимости от сосудистого доступа Частота МО, % Вид МО Внутренняя яремная Подключичная Бедренная вена вена вена 9,0-15, Пункция артерии 6,3-9,4 3,1-4, Гематома 1,2-2. 0,1-2,2 3,8-4, Гемоторакс 0,4-0, Пневмоторакс 1,5-3, 0,1-0, 12,8-19. Всего 6.2-10. 6,3-11. Катетеризация подключичным доступом чаще осложняется раз витием пневмо- и гемоторакса, в то время как катетеризация ВЯВ 862 Часть 2. Клиническая гематология чаще ассоциирована с пункцией артерии. При катетеризации бед ренной вены типичны формирование гематомы и пункция арте рии. Поскольку МО наиболее вероятны при катетеризации бед ренной вены, следует отдавать предпочтение доступу с использо ванием подключичной вены и ВЯВ. В то же время частота серьезных осложнений (например, пневмоторакс, требующий дренирования плевральной полости, или кровотечение, требующее заместитель ной гемокомпонентной терапии или хирургического вмешатель ства), ассоциированных с-катетеризацией подключичной вены, со поставима с таковой при СД через бедренную вену (McGee D. С.

et al, 2003).

Наиболее серьезным, часто требующим дополнительных инва зивных мероприятий осложнением является пневмоторакс. Раз витие пневмоторакса наиболее вероятно при катетеризации под ключичной вены, хотя возможно и при доступе через ВЯВ. При соблюдении техники катетеризации не всякая пункция плевры при водит к развитию этого осложнения. Незначительный пневмото ракс не требует лечебных мероприятий и разрешается обычно спон танно;

симптоматичный пневмоторакс требует дренирования плев ральной полости. Следует помнить, что у гематологических пациентов тактика «выжидания» редко приемлема — известно, что в этой группе больных даже незначительный коллапс легкого мо жет осложниться присоединением инфекции.

Пункция артерии опасна, прежде всего, из-за развития гемор рагических осложнений, особенно на фоне тромбоцитопении. У па циентов с нормальным кровяным и парциальным давлением кис лорода артериальной крови пункция артерии легко распознаваема на основании пульсирующего тока и ярко-красного цвета крови.

Однако у больных с выраженной гипотензией или гипоксемией эти симптомы могут отсутствовать. Если возникают сомнения от носительно локализации пункционной иглы (артерия или вена?), через проводник в сосуд необходимо ввести однопросветный ка тетер малого диаметра (18G), что не требует использования диля татора. Затем катетер необходимо соединить с датчиком давления для выявления венозных волн и подтверждения венозного давле ния. После этого необходимо последовательно взять образцы для определения газов крови: один из катетера, а другой из артерии.

При этом должна быть существенная разница в парциальном на пряжении кислорода в случае, если катетер локализуется в вене.

При спонтанном дыхании во время вдоха возникает отрица тельное внутригрудное давление. Если просвет ЦВК открыт, это отрицательное давление может привести к попаданию воздуха в Глава 29. Центральные венозные катетеры в гематологии вену и развитию воздушной эмболии. Даже небольшое количество воздуха может оказаться фатальным, особенно если он сразу попа дает непосредственно в системную циркуляцию через предсерд ный или желудочковый септальный дефект. С физиологической точки зрения эмболия легочных сосудов сопровождается повы шением давления в легочной артерии и развитием правожелу дочковой недостаточности. Для профилактики этого осложнения просвет ЦВК должен быть закрыт, больной должен находиться в положении Тренделенбурга на протяжении всей процедуры ка тетеризации. У обезвоженных больных необходимо проведение адекватной гидратации перед выполнением КЦВ, поддержание по ложительного давления в конце выдоха (ПДКВ) у больных, нахо дящихся на аппаратном дыхании, в некоторых случаях полезна компрессия яремной вены. При развитии воздушной эмболии для профилактики попадания воздуха в правый желудочек и далее в легочную артерию необходимо перевести пациента в положение Тренделенбурга на левом боку. С диагностической целью успешно используются трансэзофагальная эхокардиография (инвазивный метод) и прекордиальная Допплер-эхография. Для ускорения ре зорбции воздуха следует использовать 100% кислород. Показаны инотропные средства и внутривенное введение жидкостей. При локализации ДСК в полости сердца оправдана попытка аспирации воздуха.

Неправильное положение ЦВК обычно отмечается при подклю чичном доступе (ЦВК локализуется при этом во внутренней ярем ной вене ипсилатерально или в подключичной вене контралате рально в направлении против тока крови). В этих случаях коррект ное положение катетера может быть восстановлено при помощи «мощного потока» («power flush») — быстрой инфузии шприцем 10 мл физиологического раствора в просвет катетера, или путем манипулирования катетером под рентгенологическим контролем.

Будучи нераспознанным, это осложнение часто приводит к разви тию флебита.

Экстравазальное расположение ЦВК (в плевральной полости, средостении) чрезвычайно опасно и при отсутствии своевремен ной диагностики может оказаться фатальным из-за развития гид роторакса, гидромедиастинума, экстравазации в мягкие ткани. Там понада сердца — чрезвычайно редкое потенциальное осложнение (описано не более 60 случаев), развивающееся в ранние сроки пос ле катетеризации. При локализации ДСК в перикарде основными клиническими манифестациями тампонады являются острая сер дечная недостаточность или сосудистая/дыхательная нестабиль 8G4 Часть 2. Клиническая гематология ность;

летальность при этом достигает 45%. При биохимическом анализе перикардиальной жидкости состав ее аналогичен инфуза ту. Основной мерой профилактики данного осложнения является осуществление рентгенологического контроля после выполнения КЦВ с визуализацией ДСК, который не должен локализоваться вне сердечного силуэта, но при этом должен находиться в проек ции верхней полой вены. Раннее выполнение перикардиоцентеза позволяет существенно уменьшить летальность (Nowlen Т. Т. et al., 2002).

Невыполнимость процедуры КЦВ тем или иным доступом встре чается с частотой 8-22% (Abrahm J. L. et al., 2000;

Lefrant J.-Y. et al., 2002). Причинами этого являются как анатомические, так и пато логические особенности больного. По данным контрастной вено графии и ультразвукового сканирования у 14% больных с предше ствующими катетеризациями подключичной вены определяется персистирующая венозная обструкция, объясняющая невозмож ность в ряде случаев выполнения повторной КЦВ ранее использу емым СД.

Описаны повреждения пищевода, трахеи, грудного лимфати ческого протока, отрыв проводника или части ЦБК с миграцией его по сосудистому руслу. Большинство этих осложнений развивается при нарушении техники КЦВ.

Геморрагические осложнения (ГО) обусловлены повреждением катетеризируемых вен или прилежащих к ним артерий пункцион ной иглой или дилятатором. В зависимости от локализации, мас сивности повреждения и компетентности гемостатических меха низмов повреждение сосудов может привести к развитию гемато мы, наружного кровотечения из места пункции (КМП), гемоторакса и гемомедиастинума. Внутритканевая гематома может инфициро ваться, а также содержать опухолевые клетки, способные дать на чало рецидиву ОЛ. Частота КМП зависит от выраженности тром боцитопении и в большинстве случаев легко контролируется про стым локальным давлением (Schmidt А. V. et al., 2000). Основным независимым фактором риска развития ГО является глубокая тром боцитонения. Частота развития спонтанных ГО при содержании тромбоцитов 20 х 10 /л достигает 50% у больных с ОЛ, в то время как у больных с солидными опухолями не превышает 12%. Меро приятия, направленные на предоперационную коррекцию показа телей гемостаза, позволяют существенно снизить частоту ГО. Од нако в некоторых исследованиях продемонстрирована возможность безопасной КЦВ у больных с глубокой тромбоцитопенией (Абдул кадыров К. М., Шмидт А. В., 2000;

Barrera R. et al.. 1996). Для про Глава 29. Центральные венозные катетеры в гематологии ведения инвазивных процедур рекомендуемое количество тромбо цитов составляет 40-50 х 109/л. Чаще ГО регистрируются при ка тетеризации ВЯВ, по сравнению с подключичным доступом (15 и 6% соответственно). Даже у опытного оператора попытка катете ризации ВЯВ осложняется пункцией сонной артерии в 2% случа ев, что может привести к быстрому нарастанию гематомы с разви тием асфиксии и смерти больного. Опубликованные данные не дают однозначного ответа на необходимость коррекции тромбоци топении до «безопасного» уровня и не позволяют рекомендовать какой-либо СД в качестве оптимального, имея в виду минимиза цию осложнений.

Осложнения, развивающиеся в процессе использования центральных катетеров Механические осложнения Помимо нарушения функции ЦВК любое МО может привести к преждевременному удалению катетера. Приведенные в литера туре данные свидетельствуют о достаточно высокой частоте МО, многие из которых представляют реальную опасность для жизни больного, часто приводя к инвалидизации центральной венозной системы. Все МО могут быть условно разделены на тромботичес кие и истинно механические осложнения.

Примерно у 75% больных в течение 48 часов после катетериза ции отмечается формирование внутрисососудистого фибрина. Об разование тромба начинается от места повреждения сосудистой интимы. С течением времени тромб может распространяться вдоль ЦВК вплоть до ДСК и в зависимости от его положения достигать даже предсердий. Такой фибриновый сгусток в редких случаях может привести к экстравазации.

Тромбирование катетера (ТК) является достаточно частым ос ложнением, составляя 0,6/1000 катетер-дней (КД). С патофизио логической точки зрения ТК представляет собой невозможность введения жидкости в ЦВК в результате формирования тромба не посредственно в просвете катетера. Образовавшийся тромб может быть аспирирован в 30% случаев. Попытка промывания ЦВК с помощью шприца может привести к разрыву катетера. Классичес ким считается подход по методу Rubin (1983) с введением стрепто киназы 250 ЕД/мл или урокиназы 5000 ЕД/мл в объеме, эквива лентном «мертвому пространству» катетера, оказывающийся эф фективным в 40-93% случаев. Доза тромболитических агентов, используемых для восстановления проходимости ЦВК, выбирается 28 Гематология. HOR. справочник Часть 2. Клиническая гематология эмпирически, минимальная эффективная доза препаратов до сих пор не определена. Тромболитические режимы различаются в за висимости от типа и дозы препарата, метода введения (инъекция или длительная инфузия) и длительности введения. Сообщалось об успешном (до 85%) и безопасном применении препарата ткане вого активатора плазминогена Alteplase (2 мг/2 мл), инсталлируе мого дважды в просвет катетера на 120 мин, при тромбировании ЦВК различных типов (Semba С. P. et al., 2002). Для снижения риска ТК традиционно используется периодическое введение не больших доз гепарина в просвет ЦВК с целью формирования «ге паринового замка». Рекомендуемые интервалы чрезвычайно вари абельны и зависят от опыта конкретного лечебного учреждения и типа используемых катетеров. Продолжаются дебаты относительно безопасности и необходимости использования именно гепарина с этой целью. Известно, что даже малые дозы гепарина (10-50 ЕД/мл) могут привести к развитию гепарин-индуцированной тромбоцито пении. Более высокие дозы ассоциируются с иммуно-опосредо ванной тромбоцитопенией у 1-3% больных. В ряде исследований показано, что физиологический раствор хлорида натрия не менее эффективен и лишен токсических свойств гепарина, кроме того, в этом случае полностью исключается возможность несовместимос ти с некоторыми препаратами, а также очевидна экономическая выгода. Однако в настоящее время говорить об исключении гепа рина из арсенала профилактических антитромботических средств представляется преждевременным.

Катетер-ассоциированный тромбоз глубоких вен (ТГВ) встреча ется гораздо чаще, чем предполагают клиницисты, достигает 8 50% при использовании подключичного СД или доступа через ВЯВ и представляет собой одну из самых трудноразрешимых проблем, поскольку в большинстве случаев протекает субклинически за счет частичной окклюзии магистральной вены и/или достаточного фор мирования коллатералей. Использование венографии позволяет выявить субокклюзивный тромбоз аксиллярной/подключичной вен у А6?4, и окклюзивный ТГВ у 11% клинически бессимптомных онкологических больных. Частота тромбоза варьирует в зависимо сти от СД. Осложнение развивается у 21,5% пациентов с бедрен ным и у 1,9% больных с подключичным СД (Р 0,001) (Merrer J.

et al., 2001). Риск развития ТГВ, ассоциированного с катетериза цией ВЯВ, в четыре раза выше, по сравнению с подключичным СД..

Таким образом, катетеризация подключичной вены несет минималь ный рис/ развития тромбоза (см. табл. 56). Факторы риска, особен ности течения и оптимальная терапевтическая стратегия при разви Глава 29. Центральные венозные катетеры в гематологии тии ТГВ изучены недостаточно. Считается, что ТГВ является ре зультатом гиперкоагуляции, замедления тока венозной крови, хро нического повреждения эндотелия или сочетания этих факторов (триада Вирхова). В ряде исследований показано, что многопро светные ЦВК чаще осложняются развитием ТГВ, в связи с чем некоторые авторы рекомендуют использование трехпросветных ЦВК лишь в случаях абсолютной необходимости (например, для аллогенной ТКМ). Сообщалось о наличии строгой корреляции меж ду высоким расположением ДСК (выше уровня ТЦ) и более час тым развитием ТГВ, особенно при катетеризации левой подклю чичной вены. В случае использования диализных ЦВК продемон стрирован более высокий риск развития.ТГВ у лиц с отягощенным анамнезом (наличие ТГВ в прошлом). У 277 больных, подвергших ся аллогенной ТКМ, мутация фактора Лейдена V оказалась факто ром риска развития тромбоза подключичной вены и была ответ ственна за развитие этого осложнения у 17,3% пациентов с ЦВК (Fijnheer R. et al., 2002). Так. ТГВ возник у 54% пациентов, гетеро зиготных но фактору Лейдена V, в то время как частота осложне ния у больных, негативных по этому фактору, составила лишь 9%, что позволило авторам рекомендовать тестирование фактора Лей дена V у пациентов, которым планируется проведение ТКМ, п при выявлении мутации — проведение адекватной профилактики тром боза. В случае применения L-аспарагиназы у катетеризирое шных детей с ОЛ частота ТГВ с вовлечением венозной системы гол явно го мозга, правого предсердия и верхних отделов центральной ве нозной системы составила 36,7% (Mitchell L. G. et al., 2003). Не подтверждена прогностическая ценность таких маркеров тромбо тических осложнений, как фибриноген, фактор VIII, титр антикар диолипиновых иммуноглобулинов (IgG). С диагностической це лью используются венография, компьютерная томография, эхо графия, хотя оценка только клинических критериев тромбоза (отек и/или покраснение конечности, картина венозного застоя) пред ставляется достаточной. Длительно существовавшее мнение о низ кой частоте тромбоэмболических осложнений в случае развития ЦВК-нндуцировагшого ТГВ опровергнуто: почти у трети больных с ТГВ отмечается эмболия легочных сосудов. Изолированный тром боз плечеголовной или верхней полой вены также встречается дос таточно часто, причем у 8,7% таких пациентов имеются признаки легочной эмболии. Симптомы при тромбозе данных локализаций (отек конечности, лица или шеи — 91%;

боли или дискомфорт — 65%) имеют признаки как синдрома верхней полой вены, так и ТГВ верхних конечностей. В этих случаях показано выполнение Часть 2. Клиническая гематология венографии (Otten Т. R. et al., 2003). Терапевтическая тактика при развитии ТГВ состоит в применении высоких доз фибринолити ческих агентов;

эффективность урокиназы при этом выше по срав нению со стрептокиназой. Использование антикоагулянтов у ге матологических больных может оказаться проблематичным, по скольку многие пациенты в момент диагностики осложнения находятся в состоянии глубокой тромбоцитопении (Freytes С. О., 2000). Для предотвращения распространения тромба иногда ис пользуется внутривенное введение гепарина. В случаях персисти рования симптоматики ТГВ катетер должен быть удален.

Описано формирование тромбов в правом предсердии, что пред ставляет опасность обструкции трикуспидального клапана при до стижении тромбами значительных размеров.

Клапанный эффект (КЭ), часто называемый «окклюзия отто ка», представляет собой невозможность аспирации крови из функ ционирующего ЦБК. Осложнение описано в англоязычной лите ратуре как «ball-valve effect» (BVE) и встречается при использова нии различных типов ЦВК. КЭ является результатом действия масс, которые открывают и закрывают просвет ЦВК, приводя к односторонней обструкции при сохранении проходимости катете ра (введение растворов осуществляется без усилия). КЭ может развиваться вследствие прерывистой обструкции ДСК сосудистой стенкой или формирования фибриновых наложений, частично за полняющих просвет катетера. По мнению В. Tolar и соавторов (1996), КЭ является наиболее ранним и частым осложнением (до 34%) в структуре всех ЦВК-ассоциированных проблем и в ряде случаев может предшествовать развитию ТГВ. Типично рецидиви рование КЭ после успешного применения фибринолитиков. До настоящего времени нет четкого определения этого осложнения, не изучены физиологические механизмы его развития и не разра ботаны профилактические мероприятия. Высказывалось мнение о возможности применения малых доз варфарина (1 мг) на протяже нии всего периода использования ЦВК, что может снизить вероят ность развития КЭ и клинически более значимого ТГВ.

Истинно механические осложнения более редки. Случайное уда ление ЦВК обычно обусловлено резкими движениями пациента и более типично для детей. Чаще осложнение развивается в ранние сроки после выполнения КЦВ. Описаны ЦВК-индуцированные аритмии при положении ДСК в правом предсердии, простое «под тягивание» катетера обычно приводит к купированию этого ос ложнения. Известны хронические клавикулярные боли при исполь зовании имплантируемых венозных линий. Редкое осложнение — Глава 29. Центральные венозные катетеры в гематологии синдром Твидлера (Twidler's syndrome), при котором излишние дви жения могут привести к перекручиванию катетера.

Несмотря на относительную редкость (не более 7%) поврежде ния ЦВК являются серьезными осложнениями, встречаясь обычно при использовании ЦВК с наружным компонентом. Специальные наборы для репарации позволяют предотвратить удаление ЦВК при повреждении наружной (видимой) части катетера. Разрывы и компрессия ЦВК опасны экстравазацией и обычно развиваются при повреждении внутренней порции ЦВК вследствие примене ния избыточного давления для восстановления проходимости в случае развития окклюзии или являются результатом поврежде ния ЦВК вследствие движений («трения») костных структур: клю чица и первое ребро. С целью профилактики этого осложнения при подключичном СД рекомендуется выполнение пункции лате ральнее среднеключичной линии, что препятствует повреждению ЦВК в костоклавикулярном пространстве. В случаях полного по перечного разрыва внутрисосудистой части ЦВК развивается эм болизация фрагментом поврежденного катетера, при этом возмож но возникновение тяжелых осложнений, включающих легочную эмболию, сепсис, аритмии и перфорацию миокарда. Несмотря на то что у многих пациентов эмболизация протекает бессимптомно, высокий риск возникновения подобных осложнений (до 49%) является императивом для извлечения инородного тела. Пред почтительной считается чрескожная эидоваскулярная экстрак ция эмболов через центральный катетер под рентгенологическим контролем. Если эмболы локализуются в полостях сердца или в центральных сосудах, показана торакотомия с использованием ап парата искусственного кровообращения. Сообщалось об успешной экстракции инородных тел через 9 лет после эмболизации.

Экстравазация наиболее часто фиксируется при наличии пор та. Основным фактором риска развития осложнения являются тех нические трудности при выполнении КЦВ и анатомические осо бенности (узкий промежуток между ключицей и первым ребром).

Изменение положения ЦВК в процессе использования встреча ется часто, являясь одной из ведущих причин (до 10%) преждевре менного удаления ЦВК. Изменение положения ЦВК может сопро вождаться развитием тромботических осложнений или перфори рованием сосуда. Описана миграция катетера во внесосудистое пространство с развитием экстравазации и симптомов острого жи вота при катетеризации нижней полой вены бедренным СД. Сооб щалось о развитии двухстороннего плеврального выпота после ка тетеризации левой ВЯВ, что явилось результатом миграции ДСК 870 Часть 2. Клиническая гематология из вены в средостение, откуда инфузат через существующие в нор ме анатомические соединения попал в плевральные полости (Paw H. G., 2002).

Инфекционные осложнения Использование'сосудистых катетеров сопряжено с риском раз вития локальных и системных ИО, включая эндокардит и другие метастатические инфекции (например, абсцесс легкого, головного мозга, остеомиелит и эндофтальмит).

Для обеспечения СД наиболее часто применяются перифери ческие катетеры, их использование не сопровождается высокой частотой ИО. Большинство серьезных ИО отмечается при исполь зовании ЦБК, особенно в условиях отделений интенсивной тера пии или гематологии/онкологии, где катетеры используются в те чение длительного периода времени, подвержены частым манипу ляциям в течение дня и с большей вероятностью могут быть колонизированы госпитальной флорой. Кроме того, часть ЦБК устанавливается в ургентных ситуациях, когда соблюдение асеп тической техники может быть недостаточным.

Терминология. Частота КАИК должна отражать число инфек ций на 1000 КД (O'Grady N. P. et al, 2002). Истинную частоту возникновения ЦВК-ассоциированных инфекций (ЦБК-АИ) оце нить достаточно сложно. Многие бактериемические эпизоды бе рут начало из неуточненного источника (например, внутрибрюш ная инфекция, госпитальная пневмония, инфекции мочевыводя щих путей). Бактериемию у нейтропенических больных при отсутствии документированного источника инфекции констатиру ют достаточно часто. Спектр ЦБК-АИ чрезвычайно вариабелен и зависит от типа используемого катетера, длительности нахожде ния в сосудистом русле и других факторов. При формулировании клинического диагноза «катетер-ассоциированная инфекция» не обходимо использовать четкие определения (табл. 58).

Следует избегать применения термина «катетерная инфекция», поскольку он не позволяет четко разделить понятия «колониза ция» (катетера) и «инфекция» (хозяина) (Fatkenheuer G. et al., 2002). Наиболее существенной клинической манифестацией явля ется КАИК, диагноз которой подразумевает изоляцию одного па тогена с поверхностей ЦБК и из крови. Другой формой ЦБК-АИ является наружная инфекция, определяемая как воспаление кожи в месте входа ЦБК в кожу и не всегда сопровождаемая КАИК.

Тоннельная инфекция представляет собой инфекцию мягких тка ней вдоль тоннеля имплантированного ЦБК на расстоянии не Глава 29. Центральные венозные катетеры в гематологии Таблица Определения катетер-ассоциированных инфекций Тип инфекции Определение Колонизация катетера Значительный рост микроорганизмов при количест венном или полуколичественном исследовании ДСК, подкожного сегмента катетера или места соединения с инфузионной системой Индураиия или эритема;

кожа теплая на ощупь:

Флебит боль в покое или болезненность при пальпации вовлеченной зоны Наружная инфекция (НИ) Микробиологически При исследовании экссудата из места входа кате документированная НИ тера в кожу выявляется рост патогенного микро организма с наличием или без сопутствующей инфекции кровотока Клинически документи- Эритема, индурация и/или болезненность на расстоянии до 2 см от места входа катетера в кожу;

рованная НИ возможно сочетание с другими симптомами инфекции, такими как лихорадка или гнойное отделяемое из пункционного хода с наличием или без сопутствующей инфекции кровотока* Тоннельная инфекция Болезненность, эритема и/или индурация на рас стоянии 2 см от места входа ЦВК в кожу, вдоль подкожного тракта (Hickman или Broviac тины ЦВК) с наличием или без такового сопутствующей инфекции кровотока* Инфицированная жидкость в имплантированной Портальная инфекция внутрисосудистой системе;

часто сопровождается болезненностью, эритемой и/или индурацией в проекции порта: спонтанная перфорация и дрени рование или некроз прилежащих тканей с наличи ем или без такового сопутствующей КАИК* Инфекция кровотока Инфузат- Выделение одного и того же микроорганизма из ассоциированная инфузага и культуры крови из периферической вены при отсутствии других источников инфекции Катетер-ассоциированная Бактериемия или фунгемия у больного, имеющего инфекция кровотока ЦВК и 1 позитивный результат исследования (КАИК) периферической венозной крови, клинические признаки инфекции (лихорадка, озноб и/или гипотензия) при отсутствии других уточненных источников инфекции (за исключением ЦВК).

Необходимо наличие одного из следующих крите риев: 1) позитивный результат полуколичествен ного (15 КОЕ**/сегмент катетера) или количест венного (10 : КОЕ/сегмент кате! ера) культурально го исследования при одновременном выделении того же микроорганизма (вид и антибиотико грамма) из сегмента ЦВК и образца перифериче ской крови:

Часть 2. Клиническая гематология Окончание таблицы Тип инфекции Определение Катетер-ассоциирован- 2) одновременная количественная культура образ ная инфекция кровотока цов крови с соотношением 5:1 (ЦВК/пери (КАИК) ферическая кровь): 3) дифференциальное время позитивности (положительный результат культу рального исследования крови из 1ДВК регистри руется как минимум на 2 часа раньше по сравне нию с образцом периферической крови) Примечания: * Для исследовательских целей больных с положительными результа тами культурального исследования крови следует классифицировать как пациентов с КАИК.

** КОЕ — колон иеобразующие единицы.

менее 2 см от места входа в кожу. Соответственно, портальная инфекция определяется как подкожная инфекция вокруг резерву ара. Септический тромбоз (СТ) характеризуется сочетанием бак териемии и гнойного флебита и является одним из наиболее серь езных инфекционных осложнений.

Эпидемиология и микробиология. Ведущей причиной нозоко миальных инфекций являются ЦВК, достигая 11-37% в структуре нозокомиальной бактериемии (0,7-6,8 ИО/1000 КД). Выделение этиологического агента представляется решающим, поскольку стра тегия лечения ИО всецело зависит от вида патогенного микроор ганизма (табл. 59).

Таблица Антимикробные препараты, используемые для лечения катетер ассоциированных инфекций кровотока у взрослых в зависимости от инфекционного агента (CDC, 1999) Режим Патоген Препарат Альтернативный Комментарии дозирования выбора препарат Грамположительные кокки Staphylococcus aureus Цефазолин или ПРП или цефа ПРП Метицил- Нафциллин лоспорин. Пред линчувст- или оксацил- цефуроксим вительные лин. 2 г почтительнее каждые 4 ч ванкомицин Ванкомицин. Линезолид;

или Сообщалось о Метицил- Ванко 1 г каждые мицин куинопрустин/ снижении чув линрезис тентные 12 ч, в/в далфопристин;

или ствительности ванкомицин + штаммов (рифампин или S. Aureus к гентамицин);

или ванкомицину триметопримсуль фометоксазол http://www.bestmedbook.com/ Глава 29. Центральные венозные катетеры в гематологии Продолжение таблицы Патоген Препарат Режим Альтернативный Комментарии дозирования выбора препарат Ванкомицин Для взрослых Ванкоми- Линезолил Линезолид.

цин-рези- или куино- 600 мг каждые 40 кг доза стентные прустин/ 12 ч;

или куи- линезолида далфопри- нопрустин/дал- должна быть фопристин;

стин уменьшена 7.5 мг/кг каж- до 10 мг/кг дые 8 часов кнс ПРП Нафциллин или Цсфалоепорин Несмотря на пре Мегицил оксациллин, лин-чувст- 1-й генерации имущества ванко вительные 2 г каждые 4 ч или ванкоми- мицина в дозиро цин или три- вании над наф метопримсуль- циллином и фометоксазол оксациллином.их (в случае чув- при менение ствительности предпочтительнее к препарату) в связи с расту щей резистентно стью к ванкоми цину Ванкоми- У взрослых Метицил- Ванкомицин, Линезолид лин-рези- цин 1 г каждые или куинопру- 40 кг доза ли стентные 12 ч, в/в стин/далфо- незолида снижает пристин ся до 10 мг/кг Enierococcus faecalis/Enterococcus faecium Ванкомицин Ампицил- Ампицил- Ампициллин;

Преимущества в лин-чув- лин или 2 г каждые 4- дозировании ван ствитель- 6 ч;

или ампи- комицина перед (ампицил лин или ные циллин + ампициллином и гентамицин, гентамицином ни пеницил 1 мг/кг каждые велируются частой лин) + аминогли- 8ч резистентное!ью козид к ванкомицину Куинопрустин/ Ванкоми- Ванкомицин;

Линезолид Ампицил лин-резис- цин или далфопристин 1 г каждые тентные, ванкоми- 12 ч, в/в;

или неэффективен ванкоми- цин + ванкомицин + в. отношении цин-чув- амино- гентамицин. Е. faecalis ствитель- гликозид 1 мг/кг каждые ные 8ч - Чувствительность Ванкоми- Линезолид Линезолид, цин-рези- или куино- мг каждые 12 ч;

вариабельна;

стентные прустин/ или куинопру- куинопрустин/ далфопри- стин/далфоприс далфопристин стин тин, 7,5 мг/кг неэффективен в каждые 8 ч отношении Е. faecalis 874 Часть 2. Клиническая гематология Продолжение таблицы Патоген Комментарии Препарат Режим Альтернативный дозирования выбора препарат Грамотрицагельные палочки Чувст витель Цефалоспо- Цсфтриак- Фторхинолон Escherichia рин З-ii ге- сон. 1-2 г.

coli и Klebsi- (ципрофлокса- ность штаммов нерации дважды в цин, лефофлок- вариабельна ella spp.

день сацин) или аз треонам Карбапене- Имипенем, Цефепим или Чувствитель Enterobacter 500 мг каж sp. и Serralia мы фторхинолоны ность штаммов дые 6 ч;

или (ципрофлокса- вариабельна Marcescens. цин или лефо меропенем, 1 г каждые флоксацин) 8ч _ Ампицил- Чувствитель Ампицил Acinetobacter лин/су ль- лин/ суль- ность штаммов spp.

бактам или бактам. 3 i вариабельна карбапене- каждые 6 ч:

мы или имипе нем, 5Q0 мг каждые 6 ч:

или меропе нем, 1 г каж дые 8 ч Тикарциллин и Тримето- Тримето Stenotropho примсуль- присульфо- клавуланат monas malto фометокса- метоксазол.

philia 3-5 мг/кт зол каждые 8 ч Цефалоспо- Цефтазидим. Чувствитель Pseudomonas рин 3/4-й ге- 2 г каждые ность штаммов aeruginosa нерации 8 ч;

цефепим, варьирует или карба- 2 г каждые пенем или 12 ч;

или антипсев- имипенем.

домонад- 500 мг каж ный дые 6 ч;

или меропенем.

р-лактам (тикарцил- 1 г каждые лин. пипе- 8 ч;

или ти рациллин, карциллин.

мезлоцил- 3 г. каждые лин) + ами- 4 ч, + ами ногликозид кацин.

15 мг/кг.

1 раз/д.;

или тобрамицин. 5-6 мг/кг.

1 раз/д.

Глава 29. Центральные венозные катетеры в гематологии Продолжение таблицы Режим Комментарии Патоген Препарат Альтернатив дозирования выбора ный препарат Грибы С. albicans или Для лечения тя Амфотерицин Липосомаль Амфоте рицинВ В. 0,3- ные формы желых больных Candida spp.

или флу- 1 мг/кг/д.: или амфотерици- амфотерицин В коназол флуконазол. на В (амби- следует исполь (в случае 400 -600 мг/д. зом) зовать до полно чувстви- го исчезновения тельно- признаков ин сти) фекции Редко встречаемые па гогены Определить Ванкомицин, Пенициллин Ванко Corynebacte мицин 1 г каждые G ( p. о.) + чувствитель lium species (JK-1) 12ч аминоглико- ность других зид corynebacteria Другие виды.

Тримето- Тримето Burkholderia прим- примсульфо- такие как cepacia сульфо- метоксазол. Burkholderia acidovorans и метокса- 3-5 мг/кг Burkholderia зол или каждые 8 ч;

или имипе- pickieii. часто карбапе нем нем,500 мг чувствительны каждые 6 ч;

к тем же АБ или меропе- агентам нем. 1 г каж дые 8 ч Ванкомицин, Flarobacterium Ванко- Тримето мицин 1 г каждые примсульфо species 12 ч метоксазол, или имипе нем, или ме ропенем Имипенем Ochrobacterium Тримето- Триметприм прим- сульфометок- или меропе anthropi сульфо- сазол, 3- нем + ами метокса- 5 мг/кг каж- ногликозид зол или дые 8 ч;

ци фторхи- профлокса нолон цин, 400 мг каждые 12 ч - Многочислен Кетоко- Кетоконазол, Trichophyton назол 200 мг р. о./д. ные взаимодей beigelii ствия с другими препаратами;

абсорбция может быть усилена прие мом колы Часть 2. Клиническая гематология Окончание таблицы Патоген Альтернативный Препарат Режим Комментарии дозирования' препарат выбора Следует пре Амфотерицин Malassezia Амфоте furfur кратить внут рицин В В.

ривенное вве 0,3-1 мг/кг/д.

дение липидов;

некоторые эксперты реко мендуют уда ление ЦВК Варьирует Mycobacte- Различные в зависи- виды имеют rium species широкий мости от спектр чувст вида и чув вительности к ствитель АБ ности вы деленного патогена Примечания:

Первичная доза АБ для взрослых пациентов с нормальной почечной и печеночной функцией при отсутствии известных нежелательных взаимодействий с другими лекарствен ными препаратами. Фторхинолоны не следует использовать у пациентов моложе 18 лет.

- Пенициллин в случае чувствительности штамма.

Некоторые клиницисты добавляют аминогликозид в течение первых 5 дней терапии.

Вплоть до определения результатов чувствительности выделенного микроорганизма.

Другим аргументом в пользу тщательного поиска возбудителя является резистентность к наиболее часто используемым АБ пре паратам. В течение двух последних десятилетий панорама ИО у больных гемобластозами претерпела существенные изменения: от преобладания грамотрицательных бактериальных инфекций про изошел сдвиг в сторону грамположительных. Доминирующими микроорганизмами на протяжении многих лет остаются коагула зо-негативные стафилококки (КНС) и, прежде всего, S. epidermidis.

Причинами этого являются преобладание патогена на кожных по кровах, все более широкое использование ЦВК, профилактика грам отрицательных ИО и способность КНС к разрушению материала, из которого изготовляются ЦВК. Появляется все больше данных об изоляции стафилококков из ЖКТ и дыхательной системы, осо бенно у больных с глубокой нейтропенией. В период с 1986 по 1989 гг. наиболее частыми причинами' КАИК были КНС и Staphylococcus aureus (27 и 16% соответственно). Сводные данные за 1992-1999 гг. свидетельствуют о том, что в настоящее время наиболее частыми микроорганизмами, ответственными за разви тие госпитальных инфекций кровотока, являются КНС и энтеро Глава 29. Центральные венозные катетеры в гематологии Таблица Сводные данные но выявляемое™ возбудителей инфекций кровотока за период с 1986 по 1999 гг.

Частота выявляемое™. % Патоген 1992-1999 гг.

198-1989 гг.

КНС S. Aureus Enterocoeeus Грам- (-) палочки Е. coli Enterobacter P. aerugiiiosa К. pneumoniae Candida spp. кокки (табл. 60), причем КНС выделяются в 37%, a S. aureus в 12,6% случаев. Изменилась и чувствительность выделяемых штаммов 5. Aureus: в 1999 г. впервые более 50% штаммов 5. aureus оказались резистентными к оксациллину/метициллину. Аналогичные свой ства проявляют и КНС. За период с 1989 по 1999 гг. увеличился и процент энтерококков, резистентных к ванкомицину, - с 0,5 до 25,9% (CDC, 1999).

Среди случаев инфицирования ЦВК, вызванных Candida spp., преобладают Candida albicans, причем грибы распространяются преимущественно гематогенно из ЖКТ. В последние годы возрос ло количество штаммов Candida, резистентных к используемым препаратам. До 10% грибковых изолятов из крови больных оказа лись резистентными к флуконазолу. 48% инфекций кровотока, вы зываемых Candida, связаны со штаммами, отличными от albicans, включая С. glabrata и С. kmsei, которые чаще, чем С. albicans, резис тентны к флуконазолу и итраконазолу (O'Grady N. P. et al, 2002).


Грамотрицательные палочки все чаще представлены Entero bacteriacea (в частности, Klebsiella pneumoniae), продуцирующими (3-лактамазы расширенного спектра;

такие микроорганизмы рези стентны не только к цефалоспоринам широкого спектра дейст вия, но и к другим современным препаратам. Cory neb actenum и Bacillus spp., Acinetobacter spp., Pseudomonas spp. и Xanthomonas maltophilia описывались в качестве причины КАИК. Е. coli, Klebsiella pneumoniae вызывают ИО редко. В качестве возбудителей ЦВК АИ описаны нетуберкулезные микобактерии, чаще инфицирую щие порты (O'Grady N. P. et al., 2002).

Полимикробная инфекция крайне редко ассоциирована с ЦВК и обычно является следствием нарушения целостности слизистых, 878 Часть 2. Клиническая гематология прежде всего ЖКТ (например, тяжелый мукозит). При этом бакте риемия часто имеет рецидивирующее течение.

Инфекционные осложнения существенно увеличивают сто имость лечения больных, длительность госпитализации (в сред нем на 20 дней) и ухудшают прогноз. Летальность при инфекциях кровотока достигает 14%, причем 19% из них связаны с использо ванием катетеров. В случаях ЦВК-ассоциированной 5. aureus бак териемии летальность составляет 8,2%, что существенно превы шает таковую при выявлении других патогенов;

в частности, ле тальность в случаях, вызванных КНС, значительно ниже (0,7%) (Mermel L. A. et al.,2001). Эти наблюдения подтверждают тот факт, что при нозокомиал ьной бактериемии прогноз более благоприят ный, когда ее причиной является ЦБК, по сравнению с другими источниками инфекции, такими как пневмония или абдоминаль ная инфекция (Fatkenheuer G. el al., 2002).

Патогенез. Представление о механизмах контаминации ЦВК представляется чрезвычайно важным для осуществления адекват ной профилактики и лечения ЦВК-АИ. Известны 4 потенциаль ных источника колонизации ЦВК и развития ЦВК-АИ: 1) микро флора кожи: 2) инфицирование просвета ЦВК: 3) гематогенное обсеменение ЦВК и 4) бактериальная контаминация инфузата.

Фиксирование бактерий на поверхностях ЦВК зависит от взаи модействия трех факторов: фактора хозяина, микробного фактора и материала, из которого изготовлен катетер. Организм хозяина реагирует на ЦВК как на инородное тело путем генерации тромби на вокруг ЦВК, богатого фибрином и фибринонектином, двумя субстанциями, облегчающими «прилипание» микроорганизмов.

Являясь коагулазо-продуцирующими, S. aureus и Candida spp. ус коряют процесс тромбогенеза. Микробный фактор определяется наличием фиброзной гликокаликсной субстанции (поверхностно го гликоиротеидного или полисахаридного слоя клетки), продуци руя которую микроорганизмы усиливают способность к фиксиро ванию на катетерах. Образующийся в результате взаимодействия факторов хозяина (тромбин) и микроорганизмов (гликокаликс) слой (биофильм) обеспечивает не только надежную фиксацию, но и предохраняет от воздействия АБ, фагоцитирующих нейтрофи лов, макрофагов и антител. S. aureus способен к фиксации на бел ках хозяина (в частности, фибронектине), обычно представленных на поверхностях ЦВК. КНС фиксируются на поверхностях поли мера более активно по сравнению с другими патогенами (напри мер, Escherichia coli или S. aureus). Некоторые штаммы КНС проду цируют экстрацеллюлярный полисахарид, часто обозначаемый как Глава 29. Центральные венозные катетеры в гематологии «слизь» («slime»). Этот субстрат потенцирует патогенность КНС, позволяя им противостоять защитным механизмам хозяина (пре пятствует распознаванию и поглощению полиморфно-ядерными лейкоцитами), и делает их менее чувствительными к антимикроб ным агентам (формирует матрикс, связывающий АБ до их контак та с клеточной стенкой микроорганизма). Некоторые штаммы Candida в присутствии глюкозосодержащих жидкостей могут про дуцировать аналогичное вещество, что объясняет более высокую частоту КАИК, вызванных грибковыми патогенами у больных, по лучающих ПП. Третий фактор - материал, из которого изготовлен катетер. В исследованиях in vitro продемонстрировано, что кате теры, изготовленные из поливинилхлорида или полиэтилена, наи менее резистентны к фиксации на них микроорганизмов по срав нению с катетерами, изготовленными из тефлона, силиконового эластомера или полиуретана. Некоторые материалы характеризу ются нерегулярностью поверхности, которая облегчает фиксацию определенных видов бактерий (например, КНС, Acinetobacter calcoaceticus и Pseudomonas aentginosa);

такие катетеры наиболее подвержены микробной колонизации.

Считается, что бактерии (КНС и S. aureus) «прилипают» к ЦБК и мигрируют из пункционного хода вдоль внутрикожного тракта снаружи и внутри просвета ЦБК, вызывая колонизацию ДСК и приводя к развитию ЦВК-ассоциированной системной инфекции при достижении микроорганизмами критической массы. Колони зация поверхностей ЦБК метаболически активными бактериями возможна уже через 24 часа после КЦВ. Несмотря на то что прак тически все ЦБК колонизированы микроорганизмами, лишь у не значительной части больных развиваются ЦБК-АН кровотока, что зависит, прежде всего, от интенсивности колонизации поверхнос тей катетера. Формирующие биофильм бактерии метаболически менее активны ввиду недостатка питательных веществ и/или из быточной концентрации продуктов метаболизма. Кроме того, эти бактерии менее чувствительны к действию АБ и, хотя назначение АБ терапии может существенно уменьшить внутрипросветную ко лонизацию, полностью сформировавшийся биофильм удалить крайне сложно, поскольку действию АБ подвергаются лишь его поверхностные слои. Колонизация ЦБК длительного использова ния является, прежде всего, внутрипросветной;

лишь в 6,5% случа ев флора, выделенная, из ДСК аналогична флоре, выделенной из места входа ЦБК в кожу.

Возможно гематогенное инфицирование ЦБК из отдаленных очагов инфекции (пневмония, инфекции ЖКТ и т. д.), однако 880 Часть 2. Клиническая гематология феномен гематогенной контаминации просвета ЦБК не подтверж ден электронно-микроскопическими исследованиями.

Известны описания редко встречающейся бактериемии, свя занной с применением контаминированных инфузатов, которая определяется как изоляция одного и того же организма из инфу зата и крови из периферической вены при отсутствии других оче видных источников инфекции. Внезапное появление симптомов системной инфекции вскоре после начала инфузии, являющееся результатом контаминирования внутривенных растворов, часто до статочно для установки диагноза. В этих случаях для подтвержде ния диагноза необходимо произвести микробиологическое иссле дование потенциального источника инфекции (инфузата). При инфузионно-ассоциированных инфекциях кровотока преоблада ют грамотрицательные палочки, такие как Enterobacter spp., Pseudomonas, Citrobacter, Senatia spp., X. maltophilia.

Факторы риска развития ИО должны учитываться, начиная с этапа выполнения катетеризации и на протяжении всего периода использования катетера, вплоть до прекращения его функциони рования (см. табл. 56). Уже сам факт наличия у больного ЦВК является фактором риска. Идентифицирован целый ряд факторов, предрасполагающих к развитию ЦВК-АИ. Злокачественные забо левания крови и СПИД увеличивают риск развития ЦВК-АИ в 4 раза, однако наиболее существенным фактором является нейтро пения, ответственная за 11-кратное увеличение частоты ИО, при чем у больных с содержанием нейтрофилов 0,1 х 109/лриск раз вития инфекций существенно выше но сравнению с пациентами, !

у которых количество нейтрофилов 0,5 х 10 '/л.

Не вызывает сомнений факт, что частота ИО значительно ниже при использовании ЦВК с формированием тоннеля по сравнению с системами без такового.

Пренебрежение асептической техникой во время катетериза ции — чрезвычайно существенный фактор риска развития ЦВК АИ, что может привести к развитию ИО в течение первой недели после КЦВ. Превалирует точка зрения о ведущей роли длительно сти пребывания ЦВК в сосудистом русле: риск развития ЦВК-АИ максимален в течение первых 100 дней использования ЦВК раз личных типов.

Выбор СД оказывает влияние на частоту развития ИО и флеби та. Флебит считается фактором риска развития ЦВК-АИ: так, ка тетеризация вен нижних конечностей у взрослых пациентов со провождается более высокой частотой ИО, чем катетеризация вен верхних конечностей. В рандомизированных исследованиях про Глава 29. Центральные венозные катетеры в гематологии демонстрировано, что катетеризация подключичной вены сопро вождается значительно меньшей общей частотой ИО и тенденци ей к снижению риска развития предполагаемых или документиро ванных КАИК по сравнению с бедренным доступом (1,2/1000 КД и 4,5/1000 КД, соответственно;

Р = 0,07) (Fatkenheuer G. et al, 2002;

McGee D. С. et al., 2003). Показано, что подключичный СД реже ассоциирован с ИО по сравнению с доступом через ВЯВ, хотя два утих подхода не были изучены в рандомизированных исследо ваниях. Меньшая плотность микробной флоры и тенденция к мик робной контаминации ЦВК при использовании подключичного СД по сравнению с областью ВЯВ (большое количество мягких подвижных тканей в области шеи), большая стабильность ЦВК в процессе использования также имеют большое практическое зна чение при выборе СД.

Существовавшее мнение о более высокой частоте инфекций при использовании многопросветных ЦВК опровергнуто рандомизи рованными исследованиями;

частота ИО оказалась сопоставимой (Fatkenheuer G. et al., 2002).

В целом ряде рандомизированных исследований показано, что использование импрегнированных ЦВК позволяет редуцировать частоту ИО. Наилучшие результаты получены при использовании ЦВК, импрегнированных (внутрипросветная и наружная поверх ности) миноциклином и рифампином. По сравнению с ЦВК, обра ботанными сульфадиазином серебра и хлоргексидином (внутрен ний просвет), достигается существенное снижение риска развития КАИК (O'Grady N. P. et al., 2002;


McGee D. С. et al., 2003). Исполь зование ЦВК, импрегнированных АБ веществами, должно обсуж даться при различных ситуациях, особенно если частота ИО в кли нике превышает 2%. При этом необходимо помнить о возможности появления резистентных штаммов микроорганизмов в случае ши рокого применения таких катетеров.

Парентеральное питание и, в частности, жировые эмульсии могут способствовать более интенсивному росту многих бакте рий и грибковой флоры, таких как Candida parapsilosis и Malassezia furfur.

Диагностика инфекционных осложнений. Несмотря на про филактические мероприятия, у части больных развиваются ЦВК АИ. Появление симптомов инфекции у пациентов с ЦВК при от сутствии других документированных источников инфекции долж но наводить на мысль о возможном инфицировании катетера.

Клинические находки ненадежны для постановки диагноза ЦБК АИ вследствие их низкой специфичности и чувствительности.

Часть 2 Клиническая гематология Например, такой чувствительный симптом, как лихорадка (вне зависимости от ознобов), имеет низкую специфичность, а воспале ние или гнойное отделяемое вокруг пункционного хода имеет боль шую специфичность, но низкую чувствительность. В случае выяв ления в гемокультуре S. aureus, KHC или Candida spp. при отсут ствии любого выявленного источника инфекции вероятность КАИК возрастает. В большинстве случаев для корректной диагно стики КАИК требуется удаление ЦВК.

Окраска по Грому может быть полезной для диагностики мест ных инфекций, однако данная методика характеризуется низкой чувствительностью. Окраска acridine orange с целью экспресс-ди агностики ЦВК-АИ является высокочувствительным (90%), но не всегда доступным тестом. При наличии признаков НИ проба экссудата окрашивается по Граму и исследуется в культуре на на личие бактерий и грибов. В случаях, когда очаги инфекции приоб ретают хроническое течение, рекомендуется проведение исследо ваний для выявления нетуберкулезных микобактерий.

Культуральные исследования катетеров. Полуколичественные и количественные методики используются наиболее часто благо даря высокой специфичности по сравнению с качественными ме тодами, при которых выявление единичного контаминирующего микроорганизма может ошибочно трактоваться как «положитель ный» результат. Прогностическая ценность культуральных мето дов варьирует в зависимости от типа, локализации катетера и ис точника колонизации. Например, для исследования ЦВК с дли тельностью нахождения в сосудистом русле менее 1 недели типична колонизация микроорганизмами с поверхности кожи вдоль наруж ной поверхности. Полуколичественный метод достаточно чувстви телен для выявления данного типа колонизации. В случаях дли тельного нахождения ЦВК в сосудистом русле (более 1 недели), когда преобладает внутрипросветная контаминация, более чувстви тельными являются методы, позволяющие оценить состояние как наружной, так и внутренней поверхностей ЦВК. Для клинической диагностики ЦВК-АИ наиболее широко используется чашечный полуколичественный метод, при котором сегмент катетера культи вируется на чашках с агаром с подсчетом КОЕ после ночной инку бации. Исследование ЦВК количественным методом подразуме вает промывание просвета сегмента культуральным бульоном (про мывная культура) или разрушение клеточной взвеси ультразвуком в бульоне (сонификация) с последующим серийным разведением и высевом на кровяной агар (см. табл. 58). Чувствительность этих трех методов следующая: сонификация — 80%;

чашечный метод — Глава 29. Центральные венозные катетеры в гематологии 60%;

промывная культура — 40—50%. Существенным недостат ком перечисленных методов является необходимость удаления ка тетера.

Метод парных культур крови из катетера и периферической вены. У больных с подозрением на КАИК необходимо исследова ние двух образцов крови, поскольку трудно определить, является ли положительный результат гемокультуры из ЦБК следствием контаминации, колонизации просвета или КАИК. В то же время отрицательный результат гемокультуры из катетера свидетельству ет о том, что наличие КАИК маловероятно.

При использовании количественного культурального метода исследования крови, полученной из периферической вены и ЦВК, возможна диагностика КАИК с сохранением ЦВК (см. табл. 58).

Однако такая техника подразумевает наличие специфичных куль туральных систем и, следовательно, в клинической практике ис пользуется ограниченно.

Дифференциальное время позитивности (ДВП) культуры крови из ЦВК и образца периферической крови хорошо коррелирует с методом количественных гемокультур. Этот недавно описанный метод позволяет: 1) осуществлять постоянное мониторирование позитивности (например, радиометрическим методом);

и 2) срав нивать время появления (качественная культура) позитивности проб крови, последовательно взятых из центральной линии и пе риферической вены. Продемонстрирована великолепная чувстви тельность, специфичность, позитивная и негативная прогности ческая ценность метода (Blot F. et al., 2000). Использование ДВП представляется наиболее актуальным и перспективным для тех клиник (таковых большинство), где недоступна количественная культуральная методология.

Лечение. Решение чрезвычайно важного вопроса о необходи мости удаления катетера зависит от различных факторов, включая статус пациента, вид патогена и тип используемого ЦВК. Удаление ЦВК в недавнем прошлом было стандартной практикой при веде нии пациентов с КАИК. Необходимо тщательное изучение места входа ЦВК в кожу. При наличии эритемы и гнойного отделяемого из пункционного хода с большой вероятностью можно предпола гать развитие НИ — в этом случае удаление катетера необходимо.

Желательно производить удаление катетеров у всех больных с тя желым сепсисом или септическим шоком. Если же состояние па циента стабильное, при определенных обстоятельствах ЦВК мо жет быть оставлен. До сих пор ряд авторов рекомендует замену потен циально инфицированного ЦВК по проводнику (McGee D. С. et al., Часть 2. Клиническая гематология 2003), а в случаях выявления контаминации/инфицирования ЦВК — выполнение повторной КЦВ альтернативным доступом.

Если же при микробиологическом исследовании ДСК культура негативна, вероятность КАИК минимальна, и, соответственно, уси лия врачей должны быть направлены на выявление другого источ ника инфекции.

Ретроспективный анализ свидетельствует об успешном веде нии нацистов (50-88%) с ЦВК in situ, инфицированным КИС.

Однако рецидив бактериемии развивается у 20% больных в отли чие от 3% пациентов, у которых ЦВК был удален сразу же после верификации инфекции. Принимая во внимание относительно низ кую вирулентность КНС, попытки сохранения ЦВК во многих слу чаях оправданы, особенно при использовании имплантированных центральных линий. Этот подход в настоящее время поддержива ется рядом национальных программ (Mermel L. A. et al., 2001), од нако любая попытка «спасения» ЦВК должна сопровождаться про ведением адекватной АБ терапии.

В случаях инфекций, вызванных S. aureus, большинство экспер тов рекомендуют немедленное удаление катетера. Высокий риск развития глубоких метастатических инфекций (таких, как эндо кардит, остеомиелит, СТ) является важным аргументом в пользу скорейшего удаления ЦВК в случаях КАИК, вызванных 5. aureus.

Осложненная инфекция, развившаяся вследствие S. aureus бакте риемии, описывается в 16% случаев и более.

Современная литература не дает столь четких рекомендаций в отношении катетер-ассоциированных инфекций, вызванных грам отрицательными микроорганизмами. Ретроспективный анализ тем не менее свидетельствует о том, что удаление ЦВК в случаях, обус ловленных Stenotrophomonas maltophilia, Pseudomonas species и Acinetobacter baumannii, снижает летальность (Oppenheirn В. А., 2000).

Попытки сохранения катетера не показаны, если инфекция вы звана Candida species, поскольку в ряде ретроспективных и про спективных исследований продемонстрировано существенное уве личение летальности при сохранении ЦВК. Следовательно, нали чие кандидемии является показанием для немедленного удаления катетера (Fatkenheuer G. et al., 2002).

В редких случаях КАИК вызываются микобактериями;

успеш ное лечение таких пациентов возможно лишь при удалении ЦВК.

Вне зависимости от вида патогена, ЦВК с формированием тон неля и полностью имплантируемые сосудистые системы должны быть удалены при наличии тоннельной инфекции или в случае Глава 29. Центральные венозные катетеры в гематологии инфицирования порта. В случаях СТ попытки сохранения ЦБК также не рекомендуются, поскольку у значительной части паци ентов такая тактика приводит к развитию метастатической ин фекции.

Несмотря на то что в некоторых случаях лишь удаление ЦБК может привести к излечению, общепринятым считается подход, при котором для лечения КАИК необходимо использование сис темных АБ. Выбор АБ и длительность терапии зависят от состоя ния пациента, вида идентифицированного или предполагаемого патогена, определения спектра его чувствительности и резистент ности к АБ и наличия осложнений (см. табл. 59). В большинстве случаев АБ терапия при ЦБ К-АИ инициируется эмпирически.

В связи со все возрастающей частотой метициллин-резистентных стафилококков во многих центрах обычно рекомендуют ванко мицин, поскольку именно этот препарат проявляет активность в отношении КНС и S. aureus. Однако его использование следует ограничить инфекциями, вызванными патогенами, нечувствитель ными к р-лактамным АБ средствам.

При отсутствии метициллин резистентности у пациентов с КАИК, вызванной S. aureus, ис пользуются пенициллиназа-резистентные пенициллины, такие как нафциллин или оксациллин. У тяжелобольных или иммуно супрессированных пациентов с подозрением на КАИК может по требоваться дополнительное прикрытие от кишечных грамотрица тельных бактерий и Pseudomonas aeruginosa цефалоспоринами 3-й или 4-й генерации, такими как цефтазидим или цефепим. В неко торых случаях при подозрении на фунгемию может потребоваться назначение амфотерицина В или флуконазола. Исходно АБ тера пия должна проводиться внутривенно, но как только состояние пациента стабилизируется и станут известными данные чувстви тельности к АБ препаратам, необходимо перевести больного на пероральные формы, такие как ципрофлоксацин, триметоприм сульфометоксазол или линезолид, в связи с их превосходной био доступностью и способностью к пенетрации В ткани. Не существу ет общепринятых рекомендаций относительно длительности АБ терапии при ЦВК-АИ. Больных с катетер-ассоциированной бакте риемией следует, прежде всего, разделить на две группы: 1) паци енты с осложненной инфекцией (СТ, эндокардит, остеомиелит или другие метастатические очаги инфекции);

и 2) пациенты с неос ложненной бактериемией. При быстром ответе на АБ терапию в случаях, вызванных возбудителями, отличными от КНС, длитель ность лечения у пациентов без выраженной иммуносупрессии и/ или без заболевания клапанов сердца должна составлять 14 дней.

Часть 2. Клиническая гематология Большинство КИС резистентны к р-лактамам и требуют.тече ния гликопептидами. Оптимальная длительность лечения не опре делена, однако большинство экспертов рекомендуют лечение в те чение 7- 10 дней.

Инфекции, вызванные S. aureus, следует лечить внутривенны ми АБ средствами (предпочтительнее (З-лактамами);

длительность лечения — не менее 2 педель. Однако в случаях осложненных ин фекций, таких как эндокардит, остеомиелит или СТ, а также у па циентов с длительно сохраняющейся лихорадкой на фоне кор ректной АБ терапии требуется более длительная терапия (4-6 не дель для эндокардита и 6-8 недель для остеомиелита) (Mermel L. А.

et al., 2001).

В последние годы для лечения грамположительных инфекций в клиническую практику вошли новые противомикробные препара ты (куинопрустин/далфопристин и линезолид). Полезность этих препаратов изучена недостаточно, и по этой причине их следует использовать только в случаях резистентности к ванкомицину и при непереносимости стандартных АБ препаратов. Грамотрица тельные инфекции могут включать широкий спектр патогенов и должны подвергаться АБ терапии согласно результатам культу рального исследования и антимикробной чувствительности штам мов. Оптимальная длительность терапии не определена, однако 7 10-дневный период лечения в большинстве случаев достаточен.

Флуконазол (внутривенно) является препаратом выбора для большинства инфекций, вызванных Candida spp. В редких случаях инфекции, не чувствительной к флуконазолу (такой, как С. crusei), как только идентифицирован данный вид возбудителя ИО, следу ет перейти на использование амфотерицина В. В ближайшем буду щем на коммерческом рынке ожидается появление новых азоль ных противогрибковых препаратов расширенного спектра действия.

Однако возможность их использования при КАИК до сих пор не изучена. Каспофунгин (caspofungin), другой новый антифунгаль ный препарат класса эхинокандинов, проявляет высокую актив ность против широкого спектра Candida spp. и обещает быть эф фективным оружием в борьбе с грибковыми инфекциями (Fatken heuer G. et al., 2002).

Установлена эффективность инстилляции АБ препаратов в высоких концентрациях в просвет катетера на период 12-24 ч с целью купирования КАИК (antibiotic lock therapy). Для этой цели используются различные препараты в соответствии с чувствитель ностью патогенных микроорганизмов (например, ванкомицин, цип рофлоксацин, гентамицин). И несмотря на то обстоятельство, что Глава 29. Центральные венозные катетеры в гематологии до сих пор не проводились контрольные сравнительные исследо вания этих препаратов, данный подход одобрен и рекомендован в США для лечения, инфекций у больных с имплантированными линиями.

Чрезвычайно важно еще раз акцентировать внимание на необ ходимости ряда дополнительных процедур при диагностике и ле чении ЦБК-АИ. Так, во всех случаях КАИК необходимо исследо вание гемокультур, осуществляемое вплоть до идентификации па тогена. В случаях предполагаемых ЦВК-АИ каждый удаленный катетер должен быть изучен микробиологическими методами с целью подтверждения диагноза. Необходимо исключить наличие при КАИК метастатических инфекций, вызванных 5. aureus и Candida spp. Эндокардит является наиболее частым и опасным следствием стафилококковой инфекции. Следовательно, актуаль на роль эхокардиографии в ведении пациентов с данным типом инфекции. Во многих исследованиях последних лет показано, что трансэзофагеальная зхокардиография является чувствительным и экономичным методом диагностики эндокардитов, вызванных S. aureus. Ценность других диагностических процедур с целью де текции метастатических инфекций не изучена столь систематич но. С клинических позиций представляется оправданным проведе ние сцинтиграфии и рентгенологических исследований у больных с клиническими признаками поражения костной системы. У паци ентов с персистирующей лихорадкой, несмотря на проводимую адекватную АБ терапию, необходимо проведение дополнительных диагностических процедур. В ряде случаев оправдано выполнение ультразвукового исследования и компьютерной томографии груд ной клетки и брюшной полости с целью выявления возможных очагов инфекции. Больные с КАИК, вызванными Candida spp., должны подвергаться офтальмоскопическому обследованию для исключения эндофтальмита.

В заключение следует констатировать, что выбор адекватной АБ терапии и принятие правильного решения относительно необ ходимости удаления катетера являются принципиальными и от ветственными моментами при ведении больных с КАИК. В про шлом корректная диагностика КАИК подразумевала удаление ЦВК практически во всех случаях. Получившая в последние годы раз витие техника ДВП позволяет ставить точный диагноз, не удаляя ЦВК. Внутривенная АБ терапия должна проводиться в течение достаточно продолжительного периода времени, особенно в случа ях инфекций, вызванных S. aureus и Candida spp. В некоторых случаях, таких как неосложненные инфекции, вызванные КНС, Часть 2. Клиническая гематология попытки сохранения катетера оправданы. Однако в большинстве случаев удаление ЦВК все же необходимо.

Литература Абдулкадыров К. М., Шмидт А. В. Является ли глубокая тромбоцитопения (ГТ11) абсолютным противопоказанием для выполнения катетеризации центральной вены (КЦВ)? (тезисы доклада) //' Актуальные вопросы гематологии и трансфу зиологии (материалы научно-практической конференции). — СПб., 2000. С. 159.

AbrahmJ. L., AlaviJ. В. Indwelling access devices // Hematology: Basic Principles and Practice / Eds: Hoffman R. et al. — New York. Churchill Livingstone, 2000.

P. 1534-1548.

Barrera R., Mina В., Huang Y., GroegerJ. S. Acute complications of central line placement in profoundly thrombocytopenic cancer pati-ents//'Cancer. 1996. Vol. 78.

N 9. P. 2025-2030.

Blot F., Nitenberg C, Brun-Buisson С New tools in diagnosing catheter-related infections // Supp. Care Cancer. 2000. Vol. 8. P. 287 -292.

Fcitkenheuer G., Comely O., Seifert H. Clinical 'management of catheter-related infections // Clin. Microbiol. Inf. 2002. Vol. 8. P. 545.

Fijnheer R., Paijmans В., Verdonck L. F., Niemeenhuis H. K., Roesl M., Dekker A. W.

Factor V Leiden in central venous catheter-associated thrombosis // Br. J. Haematol.

2002. Vol. 118. P. 267-270.

Freytes С. О. Indications and complications of intravenous devices for chemotherapy //' Opin. Topics Supp. Care Oncol. 2000. Trimestrial 1. N 34. P. 2-6.

LefrantJ.-Y., MullerL., De La Cou.ssayeJ.-F., Prudhomme M., RipartJ., Gouzes C, Pe rayP., SaissiG., EledjamJ.-J. Risk factors of failure and immediate complication of subclavian vein catheterization in critically ill patients // Intensive Care Med. 2002.

Vol. 28. P. 1036-1041.

McGee D. C, Gould M. K. Preventing Complications of Central Venous Catheterization // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 348. P. 1123-1133.

Mermel L. A., Barry M. F, Sherertz R.J., Raad I. /., O'Grady N.. HarrisJoA. S., С D. E.

Guidelines for the Management oflntra vascular Cat hete^Related Infections//CID.

2001. Vol. 32. P. 1249-1272.

MerrerJ., De Jonghe В., Galliot F. et al. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial // JAMA, 2001. Vol. 286. P. 700-707.' Mitchell L. G. and the PARKAA Group. A prospective cohort study determining the prevalence oi thrombotic events in children with acute lymphoblastic leukemia and a central venous line who are treated with L-asparaginase. Results of the Prophylactic Antithrombin Replacement in Kids with Acute Lymphoblastic Leukemia Treated with Asparaginase (PARKAA) Study,// Cancer. 2003. Vol. 97. P. 508-516.

Nowlen F. Т., Rosenthal G. L., Johnson G. L., Tom D.J., Vargo T. A. Pericardial effusion and tamponade in infants with central catheters // Pediatrics. 2002. Vol. 110. P. 137— 142.

O'Grady N. P., AlexanderM., BellingerE. P., GerberdingJ. L., Heard S. O., Maki D. G., Masur H., McCormick R. D., Mermel L. A., Pearson M. L., Raad L I., Randolph A., Weinstein R. A. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections //' Pediatrics. 2002. Vol. 110. P. e51 (electronic article).

Oppenheim B. A. Optimal management of central venous catheter-related infections — what is the evidence? / / J. Infect. 2000. N 40. P. 26-30.



Pages:     | 1 |   ...   | 22 | 23 || 25 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.