авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 25 |

«гематология Под общей редакцией доктора медицинских наук, профессора К. М. Абдулкадырова.- Г о с у д а р с т ...»

-- [ Страница 5 ] --

Стимулом для создания донорских регистров послужил быст рый рост числа аллогенных трансплантаций в разных странах. Так, в США с 1986 по 1996 гг. количество ежегодно проводимых алло генных трансплантаций возросло в 5 раз. Первые донорские регис тры в Европе были созданы в Англии, Голландии, Италии в середи не 80-х гг. В США этот раздел медицинской помощи был признан государственно важным, и в 1991 г. Конгресс США принял закон «Об улучшении трансплантации» с разделом «О национальном регистре доноров костного мозга».

Национальные регистры достаточно быстро пришли к понима нию необходимости объединения для повышения эффективности подбора доноров, и в настоящее время они объединены в организа цию «Всемирный регистр доноров костного мозга».

160 Часть 1. Теоретическая гематология На Международной конференции по донорским регистрам в Германии в 2001 г., в которой участвовали представители России, было указано, что очередная ядерная авария, произошедшая в Япо нии, — казалось бы, в благополучной и технически развитой стра не — показывает, что техногенные катастрофы возможны в любом месте земного шара, и всем участникам было настоятельно указано на необходимость расширения собственных регистров, поскольку поиск донора значительно более эффективен в пределах собствен ной популяции.

В России же до настоящего времени не существует ни законода тельной базы, ни целевого финансирования, а имеющиеся мало численные регистры поддерживаются исключительно за счет внут ренних резервов учреждений, в которых они находятся.

Регистр доноров костного мозга Российского НИИ гематоло гии и трансфузиологии насчитывает около 4000 человек, что, без условно, крайне мало. Однако имеются особенности распределе ния генетических характеристик, связанных с национальной и ра совой принадлежностью, и поэтому для больного из России с гораздо большей вероятностью подходящий донор может быть найден именно в Российском регистре (Бубнова Л. Н., 2000).

Благодаря этому обстоятельству, в апреле 2002 г. в отделении трансплантации костного мозга Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (руководитель — з. д. н. РФ д. м. н. проф.

К. М. Абдулкадыров) проведена первая в России аллогенная не родственная трансплантация стволовых периферических клеток от донора, подобранного в собственном регистре.

Значение антигенов гистосовместимости для трансфузиологии Известно, что природных антител против антигенов HLA не существует — они возникают в результате сенсибилизации во вре мя переливания крови или у женщин, иммунизированных антиге нами плода во время беременности. В последнем случае частоста их появления увеличивается с числом беременностей. При этом хотя несовместимость матери и плода по системе AB0 и резус фактору не оказывает значительного влияния на синтез антител к антигенам HLA, однако они чаще встречаются в сыворотках, со держащих антитела против эритроцитарных антигенов. Антитела появляются на разных сроках беременности, и время, в течение которого они персистируют в сыворотке матери, очень сильно варьирует — от нескольких месяцев до нескольких лет.

Глава 8. Иммуногематология Появление антилейкоцитарных антител после переливания кро ви отмечается достаточно часто — от 20 до 50%, и вероятность их выработки возрастает с числом перенесенных переливаний. Одна ко приблизительно у половины пациентов антитела не обнаружи ваются, хотя им многократно переливают компоненты крови. Та кая кажущаяся резнстентность к иммунизации может быть вызва на разными причинами, например перекрестными реакциями между епсцпфпчностямп одного локуса пли блокирующими анти телами, а также типом иммунного ответа реципиента.

Клиническое значение ант игенов главного комплекса гистосов местимости для трансфузиологии состоит в том, что они представ лены на ядерных клетках крови и тромбоцитах и являются глав ной причиной аллоиммунизации к ним. Повторные трансфузии от разных доноров приводят к появлению антител к HLA-антигенам.

Клинически такая аллонммунизация проявляется развитием неге молитических реакций, к которым относятся лихорадка (80%) и крапивница (20%). Фебрпльные реакции, по данным некоторых авторов, могут возникать у 1 3% больных, которым выполняются повторные гемотраисфузии. Иногда тяжелые формы трансфузи онных реакций, вызываемых антилейкоцитарными антителами, сопровождаются развитием острой легочной патологии и обычно проявляются как некардиогенный острый отек легких. Среди ме тодов предотвращения или снижения нежелательных эффектов, связанных с лейкоцитами, присутствующими в компонентах кро ви, используют удаление лейкоцитов из переливаемой эритроцит ной массы с помощью фильтрации. Максимальное количество лейкоцитов, еще не вызывающее развитие иоеттрансфузпонной феб рнльной реакции у аллопммунпзированных больных, — до 0,5 х 10я клеток на трансфузию.

Трансфузии донорских тромбоцитов представляют мощное средство современной терапии больных с повышенной кровоточи востью, обусловленной эндогенной депрессией кроветворения или воздействием экзогенных факторов (лучевая, цитостатпческая те рапия). Успешное проведение лечения аллогенными тромбоцита ми в значительной степени связано с сохранением их высокой функ циональной активности. Однако второе нежелательное послед ствие аллоиммунизации против HLA-антигенов состоит в том, что даже при отсутствии негемолитических реакций" срок выживания тромбоци- ток сокращается. Поскольку на поверхности тромбоци тов хорошо выражены HLA-антигены I класса, то продолжитель ность жизни тромбоцитов напрямую зависит от степени совмести мости донора п реципиента по антигенам гистосовместимости.

6 Гематология. Нов. справочник Часть 1. Теоретическая гематология Тромбоциты, взятые у сиблинга, идентичного по HLA с реципиен том, имеют нормальную продолжительность жизни даже у тех боль ных, которые не переносят переливания тромбоцитарной массы от неродственных доноров. Тромбоциты, введенные от HLA идентич ного неродственного донора, имеют почти нормальный срок вы живания.

Трансфузии тромбоцитов пациентам, которые иммунизирова ны к HLA-антигенам, не только могут сопровождаться негемоли тическими реакциями, но и не приводят к увеличению числа тром боцитов. Это происходит из-за быстрого удаления и деструкции покрытых антителами тромбоцитов макрофагами в ретикулоэндо телиальных органах. Поэтому трансфузии тромбоцитов у аллоим мунизированных пациентов обречены на неудачу и не могут облег чить или предотвратить тромбоцитопенические осложнения. Реф рактерность к трансфузиям тромбоцитов является одним из главных препятствий в трансфузионном обеспечении пациентов, получающих химиотерапию.

В настоящее время при трансфузиях тромбоконцентрата, спо собных вызвать образование у реципиентов HLA-антител и свя занную с ними рефрактерность к тромбоцитотерапии, считается необходимым производить типирование доноров тромбоцитов и переливать HLA-совместимый концентрат. Это достигается или за счет использования родственных доноров, или за счет регистров типированных неродственных доноров. Использование генетичес ки идентичных больному доноров, а также разработка упрощен ных иммунологических методов скрининга совместимых доноров тромбоцитов позволит повысить эффективность и снизить расхо ды на проведение весьма дорогостоящей тромбоцитотерапии.

Таким образом, иммунологические и иммуногенетические ис следования являются неотъемлемой частью современной гемато логии.

Литература Бубнова Л. Н. Создание регистра доноров костного мозга и значение селекции по HLA-специфичностям // Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2000.

№ 1.С. 21-22.

Глазанова Т. В., Бубнова Л. П., Кузмичев А. С. и соавт. Фенотипические и функ циональные особенности лимфоцитов периферической крови и иммуногене тическая характеристика больных с диффузным токсическим зобом и узловым эутиреоидным зобом // Медицинская иммунология. 2000. Т. 2, № 4. С. 385 393.

ДоссеЖ. Иммуногематология. М.: Мир, 1959.637 с.

Глава ИММУНОГИСТОХИМИЯ Иммуногистохимия — метод морфологической диагностики, в основе которого лежит визуализация и оценка с помощью микро скопа результатов реакции антиген-антитело в срезах биопсиро ванной ткани. В качестве антигена выступают компоненты кле точных структур или межклеточного вещества ткани. Антитела получают из сыворотки крови животных, иммунизированных ин тересующим антигеном, или от культуры ткани гибридомы, кото рую создают слиянием «бессмертных» клеток плазмоцитарной опухоли (миеломы) и активированных интересующим антигеном В-лимфоцитов. Уникальность последнего метода состоит в том, что все клетки гибридомы являются потомками одной-единствен ной клетки и поэтому синтезируют абсолютно идентичные моле кулы антител. Такие антитела называют моноклональными, в от личие от поликлональных, получаемых иммунизацией животных.

Способ окрашивания клеточных и тканевых компонентов с по мощью специфических антител для микроскопического исследо вания был предложен A. Coons с соавторами в 1941 г. Антитела метили флюоресцирующей краской, что позволило обнаружить комплекс тканевого антигена и диагностического антитела в гис тологических срезах с помощью люминесцентного микроскопа.

Следующий шаг в развитии иммуногистохпмии связан с разработ кой антител, меченных не флюорохромами, а ферментами. Для обнаружения места связывания меченных ферментом антител при меняют субстрат, в котором под воздействием ферментных меток образуются окрашенные продукты. Ферментные метки позволяют получить постоянные гистологические препараты, которые могут длительно храниться, а результаты иммуногистохимической реак ции точнее привязаны к структуре тканей.

Глава 9. Иммуногистохимия Принципиальным отличием иммуногистохимии от других ме тодов иммунологической диагностики, использующих реакцию антиген-антитело, является структурная специфичность исследо вания. Это означает, что в реакции оценивается не только наличие сигнала (есть окрашивание или нет) и его сила (интенсивность окрашивания), но и пространственное распределение в гистологи ческом препарате (окрашивание мембран клеток, цитоплазмы, ядра и других структурных элементов).

В морфологической (биопсийной) диагностике иммуногисто химические методы позволяют решать следующие главные задачи.

1. Уточнение гистогенеза опухолей.

2. Определение характера патологического процесса в плохо сохранившихся биоптатах или биоптатах с недостаточным объемом материала.

3. Уточнение вероятного источника метастазирования.

4. Оценка функционального состояния клеток опухоли.

5. Иммунофенотипирование опухолей кроветворной и лимфо идной тканей.

6. Диагностика иммунокомплексных и аутоиммунных заболе ваний (гломерулопатии, буллезные дерматозы, синдром Гуд пасчера и др.).

7. Поиск инфекционных агентов (токсоплазма, микобактерии, хламидии, вирусы и др.).

Иммунологические маркеры, используемые в гистологической диагностике лимфом* Лимфомы представляют собой гетерогенную группу опухолей, различающихся по клиническому течению, морфологическим, им мунологическим и генетическим признакам. За последние годы достигнуты значительные успехи в понимании биологических ос нов этой гетерогенности. Развитие гибридомной технологии при вело к созданию огромного числа моноклональных антител (мкАТ) к широкому спектру линейных, дифференцировочных и субпопу ляционных антигенов кроветворных и лимфоидных клеток, кото рые успешно используют в качестве иммунофенотипических мар керов для диагностики и классификации лейкозов и лимфом. Ты сячи мкАТ были охарактеризованы на шести Рабочих совещаниях (Париж, 1982;

Бостон, 1984;

Оксфорд, 1986;

Вена, 1989;

Бостон, 1993;

Кобэ, 1996), результатами которых было принятие стандарт * Раздел подготовлен при участии Л. Ь. Салтыковой.

166 Часть 1 Теоретическая гематология ной номенклатуры. Для лейкоцитарных антигенов, выявляемых различными антителами, была разработана CD-классификация (CD-cluster of differentiation — кластер дифференцировки). Клас тер дифферснцировки включает группу антител, реагирующих с одним или разными эпигонами определенного антигена. К настоя щему времени получены данные по 247 кластерам.

Ниже приведены лейкоцитарные антигены согласно их принад лежности к тому или иному кластеру дифференцировки (в соот ветствии с материалами VI Рабочего совещания по дифференци ровочным антигенам лейкоцитов человека, проведенного в 1996 г.

в г. Кобэ, Япония). В скобках указаны клоны соответствующих антител, пригодных для применения на парафиновых срезах.

CDla (010, МТВ1, JPM30, ICA04). Антиген незрелых Т-кле ток. Диагностическое значение для тканей, фиксированных в фор малине, имеет детекция CDla. Молекулы CDla в норме обнару живаются на кортикальных и, в меньшей степени, медуллярных тимоцитах, клетках Лангерганса и других дендритных клетках и не экспрессируются зрелыми Т-клетками в состоянии покоя. Экс прессия CDla отмечена в цитоплазме активированных Т-клеток и на активированных моноцитах.

Антитела к CDla используют для дифференциальной диагнос тики Т-лимфобластной лимфомы/лейкоза от периферических Т-клеточных лимфом. При лимфомах из зрелых Т- клеток экспрес сия CDla, как правило, отсутствует.

CD2 (АВ75). Пан-Т-клеточный антиген (LFA-2). CD2 экс прессируется всеми тимоцитами. Т-лимфоцитами, субпоиуляцией естественных киллеров (NK-клеток), незрелыми клетками миело идного ряда, гистиоцитами. Выявляется при Т-лимфобластной лимфоме/лейкозе, большинстве периферических Т-клеточных лим фом, ангиоцентрической лимфоме, Т-клеточной лимфоме/лейко зе взрослых, Т-клеточпом хроническом лимфолейкозе, Т-клеточ ном лейкозе из крупногранулярных лимфоцитов, грибовидном микозе/синдроме Сезари. Может экспрессироваться бластными клетками при остром миелоидном лейкозе. Окрашивание мемб ранное.

CD3 (CD3poly, PS1, РСЗ/188А, CD3-12). Пан-Т-клеточный ан тиген. СОЗ-антигенный комплекс состоит из 5 полипептидных це пей (гамма-, дельта-, эпсилон-, зета- и эта-), ковалентно связанных с Т-клеточным рецептором (TCR). Поликлональные и большин ство моноклональных антител к CD3 реагируют с цитоплазматп ческим доменом эпсилон цепи CD3/TCR-aHTnreHHoro комплекса, экспрессируемого Т-клетками. CD3- антиген появляется на более Глава 9. Иммуногистохимия ранней стадии Т-клеточной дифференцировки, чем CD2, и у кор тикальных тимоцптов преимущественно обнаруживается в цито плазме. Цитоплазматическая экспрессия CD3 характерна для Т-лимфобластной лимфомы/лейкоза, а также фетальных, зрелых ак тивированных и нсоиластических NK-клеток. Поверхностная экспрессия CD3 антигена возникает на стадии медуллярных тимо цитов и сохраняется у зрелых Т-клеток. СОЗ-антиген является высокоспецифичным маркером Т-лимфоцитов: на других клетках он не обнаружен, за исключением, возможно, клеток Пуркинье в мозжечке. Практически все Т-клеточные лимфомы экспрессируют CD3. кроме редко встречающихся опухолей, при которых данный антиген утрачивается в процессе малигнизации. Это явление наи более характерно для анапластических крупноклеточных лимфом.

Экспрессия антигена CD3 выявляется в отдельных случаях злока чественного гистиоцитоза и лимфогранулематоза.

CD4 (1F6, 4В12). Антиген Т-лимфоцитов-хелперов и индук торов. Экспрессируется большинством Т-клеток периферической крови и 80-90% кортикальных тимоцитов. Слабая экспрессия обнаружена на моноцитах и гистиоцитах. СО4-антиген ассоции рован с комплексом CD3/TCR, является рецептором молекул HLA II класса и ВИЧ;

участвует в Т-В-клеточной адгезии, диф ференцировке тимоцитов. МкАТ 1F6 и 4В12, которые реагируют с CD4 в парафиновых срезах, являются необходимым компонен том диагностической панели Т-клеточных опухолей, так как экс прессия антигена CD4 характерна для неопластических клеток большинства периферических Т-клеточных лимфом. CD4 выяв ляется также при Т-лимфобластной лимфоме/лейкозе, Т-клеточ ном лейкозе/лимфоме взрослых, большинстве случаев грибовид ного микоза/синдрома Сезари, Т-клеточном пролимфоцитарном лейкозе, при ангиоиммунобластной лимфоме. Окрашивание — мембранное.

CD5 (4С7, CD5/54/F6, CD/54/B4). Пан-Т-клеточный анти ген. CD5-aHTiiren присутствует в норме на клеточной поверхности большинства Т-лимфоцитов, начиная с кортикальных тимоцитов, и В1а — субпопуляции В-клеток. Диагностическое значение анти тела к CD5 имеют при В-клеточных опухолях: В-клеточном хро ническом лимфолейкозе/лимфоцитарной лимфоме, лимфоме из кле ток зоны мантии, некоторых диффузных крупноклеточных В-кле точных лимфомах. Для детекции CD5 в парафиновых срезах на опухолевых клетках (не реактивных) чувствительность методов визуализации может оказаться недостаточной. Выявляется на клет ках рака вилочковой железы. Окрашивание мембранное.

168 Часть 1. Теоретическая гематология CD7 (CD7-272). Пан-Т-клеточный антиген. Экспрессия CD на предшественниках Т-клеток возникает в эмбриональной пече ни, во время реарранжнровки гена дельта-цепи TCR. Кроме клеток Т-ряда экспрессируется на костномозговых полипотентных CD34T клетках-предшественниках, NK-клетках и моноцитах. Участвует в активации Т-клеток. Антитела к CD7 используются для характе ристики Т-клеточпых лимфом/лейкозов.

CD8 (С8/144В, 4В11, 1А5). Антиген супрессорных/цито токсических Т-клеток, нормальных и опухолевых. Антитела реа гируют с цитоплазматическим доменом а цепи молекулы CD8.

СО8-аптиген экспрессирует примерно 30% периферических моно нуклеарных клеток и 60-85% кортикальных тимоцитов. В норме антитела к CD8 могут окрашивать NK-клетки, а также клетки эндотелия, клетки, выстилающие тяжи Бильрота в селезенке.

Окрашивание опухолевых клеток антителами к CD8 наблюдается обычно при Т-клеточном хроническом лимфолейкозе, некоторых Т-лимфобластных лимфомах/лейкозах, Т-клеточном лейкозе из крупногранулярных лимфоцитов и кишечных Т-клеточных лим фомах с проявлениями энтеропатии. Экспрессия CD8 отсутствует при грибовидном микозе/синдроме Сезари. Окрашивание мемб ранное.

CD10 (56С6). В-клеточный антиген (CALLA, common lympho blastic leukaemia antigen). Эксирессируется различными типами нормальных и опухолевых клеток, включая гемоноэтнческие (клет ки зародышевого центра, плазматические клетки, зрелые грануло циты, субпопуляция тимоцитов), эпителиальные (проксимальные почечные канальцы, желчные канальцы) и стромальные клетки (фибробласты), и не является исключительным маркером В-лим фобластов при ОЛЛ «общего типа». Экспрессия CD10 наблюдает ся не только при В-лимфобластной лнмфоме/лейкозе, но также и при фолликулярной лимфоме (окрашивание от слабого до средне го), в большинстве случаев лимфомы Беркитта и в 30% случаев диффузной крупноклеточной В-клеточнойлимфомы. CD 10 не экс прессируется при В-клеточном хроническом лимфолейкозе, лим фоплазмоцитарной лимфоме и, за редким исключением, лимфоме из клеток зоны мантии (в том числе при бластоидном варианте).

Слабая экспрессия CDIO отмечается в ряде случаев множествен ной мпеломы. За исключением Т-лимфобластной лимфомы/лей коза, CD 10 редко экспрессируется при других Т-клеточных опухо лях. При всех подтипах острого миелоидного лейкоза и лимфоид ном варианте бластного криза хронического миелолейкоза отмечена экспрессия CDlO-антигена. Окрашивание — мембранное.

Глава 9. Иммуногистохимия CD15 (C3D-1, LeuMl, MMA, TU9, BY87). Антиген гранулоци тов, активированных лейкоцитов, эпителиальных клеток. Более 95% гранулоцитов периферической крови и 80% циркулирующих.моноцитов, а также дендритические ретикулярные клетки экс прессируютСО15-антиген. Экспрессия CD 15 не выявлена на лим фоцитах и тромбоцитах. В диагностике антитела к CD15 исполь зуют при иммунофенотипировании лимфогранулематоза и иссле довании лейкозов миелоидного происхождения. Реакция с антите лами проявляется в сильном окрашивании клеток Березовского Штернберга-Рид и клеток Ходжкина в области клеточной мемб раны, цитоплазмы или комплекса Гольджи (околоядерная область).

Экспрессия CD15 при лимфомах не ограничивется лимфограну лематозом: данный антиген выявляется на опухолевых клетках ряда Т- и В-клеточных неходжкннекпх лимфом.

CD16a (2H7). Антиген NK-клеток и клеток миеломоноцитар ного происхождения. Экспрессируется всеми покоящимися есте ственными киллерами, нейтрофилами, макрофагами, а также не большой субпопуляцией Т-клеток. CD16a также является рецеп тором при антитело-зависимой клеточной цитотоксичности.

Диагностическое значение антитела к CD 16а имеют при лимфо мах/лейкозах из NK-клеток и некоторых лимфобластных лимфо мах из предшественников Т-клеток. Окрашивание — мембранное.

CD20 (L26, 7D1, MJ1, CD20poly). Пан-В-клеточный антиген.

Экспрессия на В-клетках совпадает но времени с реарранжиров кой генов легких цепей Ig. Это маркер нормальных и опухолевых В-клеток, фолликулярных дендритических клеток. Экспрессиру ется в 50% случаев В-лимфобластных лимфом/лейкозов и в боль шинстве случаев зрелоклеточных лимфом/лейкозов В-клеточного происхождения. В 40% случаев «классического» лимфогранулема тоза некоторые клетки Березовского-Штернберга-Рид могут в раз личной степени интенсивности экспрессировать антиген CD20, тогда как опухолевые (pop-corn, L&H) клетки при нодулярном типе лимфоидного преобладания практически всегда имеют силь ную экспрессию данного антигена. CD20 утрачивается плазмати ческими клетками, но экспрессируется в некоторых случаях при плазмоцитоме/миеломе. Окрашивание — мембранное. Неспеци фичным является окрашивание ядрышек в некоторых случаях при менения высокочувствительных систем визуализации.

CD21 (1F8, BL13, 2G9). В-клеточный антиген. В лимфоидных фолликулах экспрессируется зрелыми В-лимфоцитами (slg+) и фолликулярными дендритическими клетками в норме и при раз личных типах В-клеточных лимфом/лейкозов;

экспрессируется 170 Часть 1. Теоретическая гематология субпопуляцией тимоцитов и некоторыми видами эпителия и не экспрессируется циркулирующими лимфоцитами, Т-клетками, гранулоцитами и моноцитами. Антитела к CD21 используются для идентификации изменений сети фолликулярных дендрит ных клеток при В-клеточных лимфомах, ангиоиммуноблас т о й лимфоме, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией поражениях лим фоидной ткани, лимфогранулематозе. Характер окрашивания — мембранный.

CD22 (FPC1). В-клеточный антиген. Экспрессия CD22 возни кает в цитоплазме про- и ранних пре-В-клеток и на поверхности зрелых В-лимфоцитов. Поверхностная экспрессия антигена CD вариабельна и может утрачиваться в процессе дифференцировки.

Антиген CD22 слабо экспрессирован при В-клеточных лимфомах/ лейкозах из клеток-предшественников;

сильная экспрессия анти гена CD22 наблюдается при волосатоклеточном лейкозе. Т-лим фоциты периферической крови и Т-клеточные лимфомы/лейко зы, а также гранулоциты и моноциты не экспрессируют антиген CD22.

CD23 (МНМ6, BU38, 1В12). В-клеточный антиген. В слабой степени CD23 экспрессирует большинство зрелых В-лимфоцитов.

Высокий уровень экспрессии характерен для фолликулярных ден дритических клеток и особенно для трансформированных виру сом Epstein-Barr В-лимфобластов. CD23 экспрессируется также на других клетках — моноцитах, зозинофильных и нейтрофиль ных гранулоцитах, Т-клетках, тромбоцитах, клетках Лангерганса и субпопуляции эпителиальных клеток тимуса. Для В-клеток CD является маркером дифференцировки, который утрачивается Ig-сек ретирующими клетками. В лимфоидной ткани антитела к CD реагируют с субпопуляциями лимфоцитов зоны мантии и фолли кулярных дендритических клеток, при этом реакции с лимфоцита ми маргинальной зоны селезенки не обнаруживается. CD23 экс прессируется опухолевыми клетками при фолликулярных лим фомах, В-клеточных лимфоцитарных лимфомах/хронических лей козах и не экспрессируются при других лимфомах, включая лим фому из клеток зоны мантии. Характер окрашивания - мембран ный.

CD30 ( Ber-H2, 15B3, МР-1, 1G12 ). Активационный антиген лимфоцитов и макрофагов, ранее известный как Ki-1-антиген.

Антиген CD30 экспрессируется активированными В-, Т-, NK-клет ками, моноцитами, клетками Березовского- Штернберга- Рид и Ходжкина при лимфогранулематозе, опухолевыми клетками ана пластических крупноклеточных лимфом и при лимфоматоидном Глава 9. Иммуногистохимия папулезе. СОЗО-позитивными могут быть некоторые Т-клеточные лимфомы с иммунофенотипом периферических лимфоцитов (в частности, ангиоиммунобластные) и некоторые диффузные круп ноклеточные В-клеточные лимфомы (иммунобластные). В нор мальной лимфоидной ткани антитело Вег-Н2 реагирует с неболь шой популяцией крупных клеток, располагающихся преимуще ственно вокруг В-клеточных фолликулов. Вне лимфоидной ткани Вег-112 реагирует с клетками ацинуса поджелудочной железы и с некоторыми карциномами, происходящими из этих клеток. Экс прессия CD30 характерна также для эмбрионального рака. Окра шивание — мембранное и в зоне комплекса Гольджи.

CD34 (QBendlO, MylO). Антиген гемопоэтических клеток предшественников, в норме избирательно экспрессирующийся на ранних гемопоэтических клетках-предшественниках и клетках эн дотелия капилляров;

нейронах, эмбриональных фибробластах. Уча ствует в межклеточной адгезии. Выявляется примерно в 33% слу чаев острых лейкозов миелоидиого происхождения, 50% В-лим фобластных лимфом/лейкозов и 5% Т-лимфобластных лимфом/ лейкозов из клеток-предшественников.

CD35 (Ber-MAC-DRC, To5, El I, RLB-25). Рецептор компонен тов комплемента СЗЬ, СЗс! и других. Экспрессирован на эритро цитах, лейкоцитах, В-клетках, 10-15% Т-клеток, фолликулярных дендритических клетках, астроцитах и подоцитах.

CD38 (SPC32, АТ13/5). Маркер плазматических клеток. Экс прессирован на тимоцитах, пре-В-клетках, активированных Т-клет ках, моноцитах, NK-клетках;

плазматических клетках, секретиру ющих иммуноглобулины;

костномозговых клетках-предшествен никах эритроидного и миелоидного ряда, клетках мозга. Антитела к CD38 используются в диагностике плазмоклеточной миеломы, дифференциальной диагностике лимфоплазмоцитарной лимфомы и лимфоцитарной лимфомы/хронического лимфолейкоза. CD выявляется в части случаев хронического лимфолейкоза. Окраши вание — мембранное.

CD43 (МТ1, DF-T1, Leu22, L60, 84-ЗС1). Антиген, ассоции рованный с Т-лимфоцитами, в парафиновых срезах сильно экс прессируется нормальными Т-лимфоцитами (в том числе 90% ти моцитов), NK-к.тетками, гранулоцитами, гистиоцитами, субпопу ляцией плазматических клеток и не экспрессируется покоящими ся В-лимфоцитами. Молекулы CD43 участвуют в процессе активации Т-лимфоцитов. Антитела к CD43 реагируют с опухо левыми клетками Т-клеточных лимфом, по также и 20% лимфом и лейкозов В-клеточного происхождения и гранулоцитарных сарком, Часть 1. Теоретическая гематология поэтому с диагностической целью должны использоваться сов местно с другими Т- и В-клеточными маркерами. Характер окра шивания — мембранный.

CD45R0 (UCHL1, А6, OPD4). Ассоциированная с Т-лимфо цитами низкомолекулярная изоформа общелейкоцитарного ан тигена LCA/CD45. Сейчас известно 5 гликопротеинов, входящих в состав LCA/CD45 и присутствующих на клеточной поверхности большинства лейкоцитов. Гликопротеины кодируются одним ге ном CD45, и существующие три СО45-изоформы (RO, RA и RB) являются продуктами альтернативного сплайсинга трех экзонов (А, В и С) данного гена. CD45R0 выявляется на большинстве ти моцитов, зрелых активированных Т-клетках, субпопуляции поко ящихся Т-лимфоцитов (как среди CD4% так и среди CD8 + ). Анти тело UCHL1 реагирует с гранулоцитами и моноцитами, но не реа гирует с NK-клетками и нормальными В-лимфоцитами. Экспрессия CD45R0, характерная для Т-клеточных лимфом, может выявлять ся также в редких случаях диффузных крупноклеточных В-кле точных лимфом и в миеломонобластных инфильтратах. Окраши вание — мембранное.

CD45RB/LCA (LCA, 2B11, PD7/26, МЕМ55). Изоформа об гцелейкоцитарного антигена (Leukocyte Common Antigen), коди руемая экзоном В гена CD45 (см. выше). Антитела к CD45RB имеют важное значение в дифференциальной диагностике злока чественных лимфом и низкодифференцированных опухолей дру гого гистогенеза. Мембранная позитивность, иногда выявляется диффузное цитоплазматическое окрашивание и в участке комп лекса Гольджи.

CD56 (1В6,123СЗ, 123C3D5). Маркер естественных киллеров (NK-клеток). Экспрессируется всеми покоящимися и активирован ными NK-клетками и субпопуляцией NK-подобных цитотокси ческих у/5 Т-клеток, клетками нервной ткани. С помощью антител к антигену CD56 были выделены новые категории T/NK-клеточ ных опухолей: NK/T-клеточные лимфомы типа лимфом верхних дыхательных путей (ангиоцентрические), агрессивный NK-кле точный лейкоз, бластная NK-лимфома, а также NK-вариант Т-кле точного лейкоза из крупногранулярных лимфоцитов. CD56 экспрес сируется при NK/T-клеточных лимфомах верхних дыхательных путей и гепатолиенальной Т-клеточной лимфоме, редких случаях кишечных Т-клеточных лимфом с проявлениями энтеропатии, а также множественной миеломе, миелоидных лейкозах, нейроблас томе* опухоли Юинга, мелкоклеточном раке легкого. Окрашива ние — мембранное.

Глава 9. Иммуногистохимия CD57 (Leu7, HNK-1, NCI, NK1). Антиген естественных килле ров. В лимфоидной ткани CD57 экспрессируется покоящимися NK-клетками, субпопуляцией Т-клеток и некоторыми патологи ческими В-клетками. При активации NK-клетки перестают экс прессировать CD57, поэтому часто случаи NK-клеточных лимфом/ лейкозов являются СВ57-негативными. CD57 часто экспрессиру ется опухолевыми клетками при T/NK-клеточном лейкозе из крупногранулярных лимфоцитов. CD57 экспрессируют реактив ные Т-клетки, окружающие неопластические (L&H) клетки при лимфогранулематозе с нодулярным типом лимфоидного преобла дания, но не при классических типах лимфогранулематоза. Вне лимфоидной ткани антитела к CD57 окрашивают нормальные и опухолевые эктодермальные и нейроэктодермальные клетки. Ок рашивание — мембранное.

CD68 (КР1, PG-M1, 514Н12). Маркер моноцитов и гистиоци тов. CD68 экспрессируется в цитоплазматических гранулах и, в меньшей степени, на клеточных мембранах моноцитов, макрофа гов, нейтрофилов, базофилов и NK-клеток. Позитивными по CD могут быть также активированные Т-клетки, субпопуляция зрелых В-клеток и эпителий (в цитоплазме). Характер окрашивания анти телами гранулярный. Антитела к антигену CD68 обладают различ ной иммунореактивностью по отношению к одной и той же популя ции клеток, так как выявляют разные эпитопы данного антигена.

Опухоли лимфоидного происхождения обычно негативны в отно шении антител к CD68, за исключением'отдельных случаев волоса токлеточного лейкоза и В-клеточной лимфоцитарной лимфомы.

Антитела к CD68 используются для выявления реактивных макро фагов в тканевых срезах при иммунофенотипировании опухолей.

CD79oc (JCB117, 11ЕЗ, 11D10, НМ47/А9). Пан-В-клеточный антиген. Экспрессия CD79a возникает на стадии предшественни ков В-лимфоцитов и сохраняется до стадии плазматических кле ток, когда антиген локализуется внутри клетки. Антитела к CD79a используются для идентификации всех опухолей В-клеточного происхождения.

CD138 (5F7, МП5). Маркер плазматических клеток. Экспрес сия CD138 специфична для плазматических клеток, содержащих иммуноглобулины в цитоплазме. Антитела к CD 138 дают пози тивную реакцию при плазмоклеточной миеломе, лимфоплазмоци тарной лимфоме, хроническом лимфолейкозе. Среди негемопоэ тических тканей антиген CD138 в норме экспрессирован на фиб робластах, клетках эпителия и эндотелиальных клетках;

может утрачиваться при малигнизации.

Часть 1. Теоретическая гематология BCL-2 (124, BCL-2-100, 100/D5). Белок-супрессор апоптоза (программируемой клеточной гибели). BCL-2 кодируется соответ ствующим геном, который вовлекается в хромосомную транслока цию t( 14;

18)(q32;

q21), обнаруживаемую в подавляющем большин стве фолликулярных лимфом. Юкстапозиция гена bcl-2 к промо тору гена тяжелых цепей lg приводит к аберрантной транскрипции гена bcl-2 и избыточному синтезу его белкового продукта. Наличие транслокации t(14;

18) не является необходимым условием экс прессии белка BCL-2, так как в большинстве случаев BCL-2 синте зируется в отсутствие данной хромосомной перестройки. В нор мальной лимфоидной ткани BCL-2 обнаруживается в малых лим фоцитах зоны мантии фолликулов, множестве Т-клеток в Т-зонах, но лишь в единичных клетках зародышевых центров и отсутствует в моноцитоидных В-клетках. В тимусе антителами к BCL-2 интен сивно окрашиваются клетки мозгового вещества, тогда как корти кальные тимоциты остаются BCL-2-негативными или слабопози тивными. Антитела к BCL-2-нротенну реагируют с опухолевыми клетками большинства фолликулярных лимфом, что дает возмож ность отличать опухолевые фолликулы от зародышевых центров при реактивных лимфопролиферативных процессах. Следует учи тывать, что только 75% фолликулярных лимфом 3 степени (круп ноклеточных) BCL-2-позитивны. Многие диффузные лимфоид ные опухоли также экспрессируют протеин BCL-2: лимфобласт ные лимфомы, анапластические крупноклеточные лимфомы, агрессивные Т- и В-клеточные лимфомы и волосатоклеточный лей коз. Часто BCL-2 экспрессируется клетками Березовского-Штерн берга-Рид при лимфогранулематозе.

Необходимо знать, что эпитоп протеина BCL-2 не всегда сохра няется в парафиновых срезах. Окрашивание — цитоплазматичес кое и мембранное.

BCL-6 (PG-B6p, P1F6). Репрессор транскрипции. В лимфоид ной ткани антитела выявляют белок BCL-6, в основном в ядрах центробластов и центроцитов зародышевых центров и в клетках соответствующих лимфом. С антителом PG-Вбр реагируют 10% Т-клеток зародышевых центров. Установлено, что при неходжкин ских лимфомах ген BCL-6 вовлекается в хромосомные перестрой ки с участием 3q27. Реарранжировки гена BCL-6 выявлены при мерно в 10% случаев фолликулярных лимфом и 30% диффузных крупноклеточных В-клеточных лимфом. Продукт гена BCL-6 вы является иммуногистохимически при фолликулярных лимфомах, диффузных крупноклеточных В-клеточных лимфомах, лимфоме Беркитта, Т- и 0-клеточных анапластических крупноклеточных Глава 9. Иммуногистохимия лимфомах и лимфогранулематозе (тип лимфоидного преоблада ния). BCL-6 не экспрессируется при В-ХЛЛ, волосатоклеточном лейкозе, лимфомах зоны мантии и маргинальной зоны. Окрашива ние — ядерное.

BSAP (анти-BSAP). Фактор транскрипции. Белок BSAP (В-се specific activator protein), или фактор транскрипции, специфич ный для В-клеток, кодируется геном РАХ5. Методами ИГХ BSAP выявляется в клетках Березовского-Штернберга-Рид в 90% слу чаев классического лимфогранулематоза и отсутствует при ана пластических крупноклеточных лимфомах.

Clusterin (7D1). Маркер CD30+ анапластической крупнокле точной лимфомы. Сверхэкспрессия кластерина обнаружена в опу холях различного генеза и при ряде других заболеваний. В реак тивных лимфоидных тканях кластерии иммуногистохимически выявляется только в фолликулярных дендритических и фибро бластических ретикулярных клетках. Экспрессия кластерина, со ставляющая 100%, отличает анапластическую крупноклеточную лимфому от других лимфоидных опухолей, в том числе от первич ной анапластической крупноклеточной лимфомы кожи и лимфо гранулематоза. Окрашивание преимущественно цитоплазматичес кое, но может наблюдаться также мембранное и внеклеточное.

CyclinDi(DCS-6,5D4,HD64,CyDlp,P2DllFll).Il,HioiHHDl позитивный регулятор клеточного цикла. В норме в лимфоидной ткани не экспрессируется. Избыточная продукция белка циклина D1 в опухолевых клетках обнаружена иммуногистохимически в 60-100% случаев лимфомы из клеток зоны мантии и является характерным диагностическим признаком данного заболевания, хотя циклин D1 может выявляться и в редких случаях ХЛЛ (2%), лимфоплазмоцитарной лимфомы, волосатоклеточного лейкоза и плазмоклеточных опухолей. Антитела к циклину D1 дают ядерное или ядерно-цитоплазматическое окрашивание: отсутствие ядерно го окрашивания свидетельствует об отрицательном диагностичес ком результате ИГХ реакции.

DBA.44. Маркер волосатоклеточного лейкоза. Антиген еще не охарактеризован. В срезах реактивных лимфоузлов и селезенки антитело DBA.44 реагирует с мембранами клеток зоны мантии и некоторых иммунобластов вне лимфоидных фолликулов;

иногда позитивную реакцию дают отдельные клетки зародышевых цент ров. DBA.44 реагирует с опухолевыми клетками при волосатокле точном лейкозе в 97% случаев и примерно в 30% случаев В-клеточ ных лимфом высокой и низкой степени злокачественности. Тем не менее антитело DBA.44 может использоваться для дифференци 176 Часть 1. Теоретическая гематология альной диагностики волосатою сточного лейкоза с другими В-кле точными неоплазиями, принимая во внимание морфологию пози тивных клеток.

EMA (E29. МС5, GP1.4). Эпителиальный мембранный антиген (epithelial membrane antigen). Белки EMA присутствуют в различ ных типах эпителия, как нормального, так и опухолевого. При лим фоидных опухолях экспрессия ЕМА часто обнаруживается в клет ках анапластических крупноклеточных лимфом, что имеет важное диагностическое значение. Примерно в 50% случаев лимфограну лематоза с иодулярным типом лнмфоидного преобладания, в от личие от классических типов, опухолевые (L&H) клетки реагиру ют с антителами к ЕМА. В тканевых срезах положительную реак цию с антителами к ЕМА могут давать нормальные и опухолевые плазматические клетки. Мембранное и цитоплазматическое окра шивание, даваемое антителом Е29. часто ассоциировано с точеч ным (dot-like) окрашиванием зоны комплекса Гольджи. Антиген в демаскировании не нуждается.

Granzyme В (GB9. 11F1). Гранзим В — маркер активирован ных цитотоксических клеток. Гранзим В, наряду с гранзимами А п 3, является основным компонентом цитотоксических гранул Т- и NK-клеток. Выявляется в опухолевых клетках при Т-клеточ ном лейкозе из крупногранулярных лимфоцитов, КК-/Т-клеточ т ных лимфомах верхних дыхательных путей и ]\ К-/Т-клеточных лимфомах типа лимфом верхних дыхательных путей, кишечных лимфомах с проявлениями энтеропатии, первично кожных CD30+ Т-клеточных лимфопролиферативных заболеваниях, Т-клсточ ной панникулитоподобной лимфоме подкожной клетчатки, ряде случаев Т-клеточной анапластической крупноклеточной лимфо мы и классического лимфогранулематоза. Характер окрашива ния — диффузно-гранулярный пли перинуклеарный точечный (dot-like). Антиген в демаскировании не нуждается.

IgM (IgMpoly. HP6083). Иммуноглобулин М. Молекулы IgM экспрессируются в цитоплазме пре-В-клеток и на клеточной по верхности зрелых В-лимфоцитов. Антитела к IgM реагируют с тяжелыми (и) цепями поверхностных, цитоплазматических или внеклеточных молекул IgM;

совместно с другими антителами ис пользуются в дифференциальной диагностике В-клеточных лим фом из клеток с периферическим иммунофенотипом.

Ki-67 (Ki-67poly, Ki-67, MIB-1. Ki-S5, MM1, MB67). Маркер пролиферативной активности. Антиген Ki-67 является ядерным белком, не имеющим структурной гомологии ни с одной из других известных полипептидных последовательностей. Антитела к анти Глава 9. Иммуногистохимия гену Ki-67 реагируют с пролиферирующими (Gl, S. М и G2 стадии клеточного цикла), но не с покоящимися клетками (стадия GO), что находит применение для оценки фракции роста в опухолях.

Окрашивание — ядерное и ядрышковос.

NPM-ALK, р80 (ALK1, 5А4, ALK01). Маркер CD30+ анаплас тической крупноклеточной лимфомы. Белок NPM-ALK (Nucleo phosmin-Anaplastic Lymphoma Kinase) (80 кД) является продуктом химерного (гибридного) гена, возникающего в результате хромо сомной транслокащш t(2;

5)(p23;

q35). Хромосомная транслокация t (2:5) и соответствующая экспрессия химерного NPM/ALK проте ина обнаруживается в 30-50% случаев CD30* анапластических крупноклеточных лимфом и не встречается в нормальных лим фоцитах. Антитела к NPM/ALK протеину дают ядерное и ядер но-цитоплазматическое окрашивание опухолевых клеток анаплас тических крупноклеточных лимфом. В недавно выделенном редком подтипе крупноклеточных В-клеточных лимфом, не несущих транс локации t(2;

5), антитела ALK1 и 5А4 выявляют экспрессию ALK протеина нормальной длины (200 кД) исключительно is цито плазме.

Oct2 (Oct2p). Фактор транскрипции. Специфичен для В-лим фоцитов и нейронов. Индуцирует синтез иммуноглобулинов в В-клетках путем активации промотора иммуноглобулиновых ге нов совместно с ко-активатором ВОВ.1. Экспрессирован в нор мальных и неопластических зародышевых центрах. Сильная экс прессия Oct2 в L&H клетках отличает вариант лимфогранулема тоза с нодулярным типом лимфоидного преобладания от вариан тов классического лимфогранулематоза: клетки Березовского Штернберга Рид в 75% случаев Oct2 не экспрессируют, а в 25% — экспрессируют очень слабо. Окрашивание — ядерное.

TdT (Tdfp, 8-1E4. SEN28, NPT26, DT01). Терминальная дезок синуклеотидилтрансфераза (terminal deoxyiiucleotidyl transferase), классический маркер лимфоидных клеток-предшественников как Т-, так и В-клеточного типа. В норме присутствует в ядрах Т-кле ток тимуса и в небольшом количестве костномозговых лимфоци тов. TdT экспрессируется во всех случаях Т- и В-лимфобластных лимфом/лейкозов из соответствующих клеток-предшественников, в большинстве случаев бластного криза хронического миелолей коза и 20% острых нелнмфобластных лейкозов. Определение TdT используется для дифференциальной диагностики лпмфобласт ных лпмфом, бластоидного варианта лимфомы из клеток зоны ман тии и лимфомы Беркитта. Антитела к TdT дают ядерное окраши вание.

178 Часть 1. Теоретическая гематология TIA-1 (TIA-1, 2G9). Маркер цитотоксических лимфоцитов.

TIA-1 (T-Cell Intracellular Antigen-1) является эффекторным бел ком мембран цитоплазматических гранул покоящихся и активи рованных цитотоксических клеток. МкАТ TIA-1 реагирует с со ответствующим антигеном как цитотоксических Т-лимфоцитов, так и NK-клеток. Возможна перекрестная реакция с гранулоцита ми, но гранулярный характер окрашивания при этом менее отчет лив, чем в цитотоксических лимфоцитах. Слабую диффузную цитоплазматическую реакцию могут давать эпителиоидные гис тиоциты. Антиген TIA-1 экспрессируется опухолевыми клетками при МК-/Т-клеточных лимфомах верхних дыхательных путей и КК-/Т-клеточных лимфомах типа лимфомы верхних дыхательных путей, NK-клеточном лейкозе, гепатолиенальной Т-клеточной лим фоме, Т-клеточной панникулитоподобной лимфоме подкожной клетчатки;

часто выявляется при первично кожных CD301 лим фопролиферативных заболеваниях, Т-клеточных анапластических крупноклеточных лимфомах, кишечной Т-клеточной лимфоме с проявлениями энтеропатии, в ряде случаев классического лим фогранулематоза. Среди нелимфоидных опухолей фокально пози тивную реакцию с TIA-1 могут давать клетки гранулоцитарной саркомы.

VS38c. Маркер плазматических клеток. Антитело VS38c рас познает внутриклеточный белок, ассоциированный с шерохова тым эндоплазматическим ретикулумом. Реакция с антителом VS38c вызывает сильное окрашивание плазматических клеток, что ис пользуется в комплексе с другими антителами для диагностики миеломы/плазмоцитомы и иммуноцитомы в тканевых срезах. Сле дует учитывать, что VS38c реагирует также с меланоцитами и це лым рядом эпителиальных клеток.

Vimentin (V9, Vim3B4, 1905.5). Виментин - белок промежу точных филаментов. Антитела к виментину в норме реагируют с клетками мезенхимального происхождения и не реагируют с ге мопоэтическими клетками. Экспрессия виментина выявлена в клет ках Березовского-Штернберга-Рид при классическом лимфогра нулематозе, что помогает при дифференциальном диагнозе между морфологически сходными случаями классического лимфогра нулематоза (подтип «с большим количеством лимфоцитов») и лимфогранулематоза с нодулярным типом лимфоидного преоб ладания, а также В-клеточной лимфомы с большим количеством Т-клеток. Сохранность эпитопа виментина зависит от качества ги стологической обработки материала. Окрашивание — цитоплазма тическое.

Глава 9. Иммуногистохимия Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика неходжкинских лимфом Классификация ВОЗ объединяет опухоли кроветворной и лим фоидной ткани. В раздел опухолей лимфоидной ткани включены неходжкинские лимфомы и лимфогранулематоз. Классификация неходжкинских лимфом — перечень клинико-морфологических рубрик (форм), не имеющих иерархической соподчиненности. Руб рики (формы) описываются следующими классификационными признаками (табл. 4.):

1) морфология (гистология и цитология);

2) иммунофенотип;

3) генетические признаки;

4) первичная локализация;

5) характер диссеминации;

6) другие клинические признаки.

Таблица Перечень рубрик (форм) опухолей лимфоидной ткани в классификации ВОЗ (по кн.: Е. S. Jaffe, N. L. Ham's et al., 2001) Колы Формы опухолей лимфоидной i кани заболеваний в классификации ВОЗ (ICD-O код) B-cell neoplasms (В-клеточные опухоли) Precursor B-cell neoplasms Опухоли из предшественников В-лимфоцитов 9835/3' Precursor В lymphoblastic leukemia'/lymphoblastic lymphoma (precursor B-cell acute lymphoblastic leukemia) В-лимфобластный лейкоз'/лимфома2 из предшественников 9728/3" В-клеток (острый лимфобластный лейкоз из предшествен ников В-клеток) Mature B-cell neoplasms В-клеточные опухоли с фенотипом зрелых лимфоцитов :

Chronic lymphocytic leukemia'/small lymphocytic lymphoma 9823/3' Хронический лимфоцитарный лейкоз'/лимфоцитарная 9670/3 лимфома B-cell prolymphocytic leukemia 9833/ В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз Lymphoplasmocytic lymphoma 9671/ Лимфоплазмоцитарная лимфома Splenic marginal zone lymphoma 9689/ Селезеночная лимфома маргинальной зоны Hairy cell lymphoma 9940/ Волосаюклеточный лейкоз Часть 1. Теоретическая гематология Продолжение таблицы Коды Формы опухолей лимфоидной ткани заболеваний в классификации ВОЗ (ICD-O код) Plasma cell myeloma 9732/ Плазмоклеточная миелома Monoclonal gammapathy of undetermined significance (MGUS) 9765/ Моноклональная гаммапатия неопределенного значения Solitary plasmacytoma 9731/ Солитарнаяплазмоцитома Extraosseous plasmacytoma 9734/ Внекостная плазмоцитома Primary amyloidosis 9769/1 с Первичный амилоидоз Heavy chain diseases 9762/ Болезни тяжелых цепей Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue (MALT-lymphoma) Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зо- 9699/ ны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT-лимфома) Nodal marginal zone B-cell lymphoma 9699/ Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны Follicular lymphoma 9690/ Фолликулярная лимфома Mantle cell lymphoma 9673/ Лимфома из клеток зоны мантии Diffuse large B-cell lymphoma 9680/ Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома Mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma 9679/ Медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома Intravascular large B-cell lymphoma 9680/ Внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома Primary effusion lymphoma 9678/ Первичная лимфома серозных полостей :

Burkitt lymphomaUeukemia 9687/3' Лимфома Беркитта1/Лейкоз Беркитта 2 9826/ B-cell proliferations of uncertain malignant potential В-клеточные лимфопролиферативные процессы с неопределенным опухоле вым потенциалом Lymphomatoid granulomatosis 9766/ Лимфоматоидный гранулематоз Post-transplant lymphoproliferative disorder, polymorphic Посттрансплантационное лимфопролиферативное забо- 9970/ левание, полиморфно-клеточное Глава 9. Иммуногистохимия Продолжение таблицы Коды Формы опухолей лимфоидной ткани заболеваний в классификации ВОЗ (ICD-O код) T-cell neoplasms (Т-клеточные опухоли) Precursor T-cell neoplasms Опухоли из предшественников Т-лимфоцитов Precursor T-lymphoblastic leukemia'/lymphoblastic lym- 9837/3' phoma 2 (precursor T-cell acute lymphoblastic leukemia) Т-лимфобластный лейкоз'/лимфома 2 из предшественников 9729/ Т-клеток (острый лимфобластный лейкоз из предшественников Т-клеток) Mature T-cell and NK-cell neoplasms T- и NK-клеточные опухоли с фенотипом зрелых лимфоцитов Leukemic/disseminatcd Лейкозы/первично диссеминировашые лимфомы T-cell prolymphocytic leukemia 9834/ Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз T-cell large granular lymphocytic leukemia 9831/ Т-клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов Aggressive NK-cell leukemia 9948/ Агрессивный NK-кле точный лейкоз Adult T-cell leukemia/lymphoma 9827/ Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых Cutaneous Кожные лимфомы Mycosis fungoides 9700/ Грибовидный микоз Sezary syndrome 9701/ Синдром Сезари Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma Первичная кожная крупноклеточная анапластическая 9718/ лимфома Lymphomatoid papulosis 9718/ Лимфоматоидный папулез Other extranodal Другие экстранодальные лимфомы Extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный 9719/ тип Enteropathy-type T-cell lymphoma 9717/ Т-клеточная лимфома типа энтеропатии Hepatosplenic T-cell lymphoma 9716/ Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma 9708/ Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома Часть 1. Теоретическая гематология Окончание таблицы Коды Формы опухолей лимфоидной ткани заболеваний в классификации ВОЗ (ICD-Окод) Nodal Лимфомы лимфатических узлов Angioimmunoblastic T-cell lymphoma 9705/ Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома Peripheral T-cell lymphoma. unspecified Лимфома in клеток с иммунофенотипом периферических 9702/ Т-лимфоцитов, неуточненная Anaplastic large cell lymphoma 9714/ Анапластическая крупноклеточная лимфома Xeoplasm of uncertain lineage and stage of differentiation Опухоль неопределенной дифференцировки Blastic NK-cell lymphoma 9727/ Властная NK-клеточная лимфома Hodgkin lymphoma (Лимфома Ходжкина) Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma Лимфогранулематоз, нодулярный гип лимфоидного пре- 9659/ обладания Nodular sclerosis classical Hodgkin lymphoma 9663/ Классическая лимфома Ходжкина. нодулярный склероз Mixed cellularity classical Hodgkin lymphoma Классическая лимфома Ходжкина. смешанно-клеточный 9652/ вариант Lymphocyte-rich classical Hodgkin lymphoma Классическая лимфома Ходжкина. с большим количест- 9651/ вом лимфоцитов Lymphocyte-depleted classical Hodgkin lymphoma Классическая лимфома Ходжкина. с истощением лимфо- 9653/ идной ткани Краткое описание клинико-морфологических рубрик (фЪрм) неходжкинских лимфом включает морфологические и иммуноги стохимические признаки этих опухолей.


Лимфобластные лимфомы/лейкозы из клеток с иммунофенотипом В-клеток-предшественников Лимфобластные лимфомы/лейкозы из предшественников В-клеток характеризуются монотонной пролиферацией мелких или среднего размера округлых клеток, которые в пораженных лимфатических узлах замещают лимфоидную ткань. Довольно ча сто поражается средостение. Ядра бластов овальной, округлой пра Глава 9. Иммуногистохимия внльной формы;

встречаются варианты лимфобластных лимфом с ядрами, имеющими «конволютную» форму. Более точно строение ядер лимфобластных лимфом из клеток с «копволютными» ядра ми описывают определения «извитой», с мозговидной извилис той поверхностью», «измятый», «зазубренный» и «изборожден ный». Все это многообразие определений описывает особый харак тер строения ядерной мембраны и распределения гетерохроматина в ядрах лимфобластов. Феномен легче наблюдать в заметно более толстых, чем это требуется для диагностики, гистологических сре зах. Поверхность ядра при небольших движениях микровинтом микроскопа выглядит измятой, с вдавлениями и складками. Гете рохроматин пылевидный, однородный, равномерно распределен по всем}' объему ядра. Ядра содержат 1-3 небольших ядрышка.

При окраске азур Н-эозином узкий ободок цитоплазмы окрашива ется в бледно-голубой или серый цвет. Много фигур митозов. В не которых случаях среди лимфобластов располагаются фагоцитиру ющие макрофаги («звездное небо»), Иммунофенотип. В препаратах из ткани, фиксированной в форм альдегиде, обезвоженной и залитой в парафин (далее — парафино вые срезы), В-клеточные лимфобластные лимфомы экспрессиру ют пан-В-клеточные антигены CD79a и в 50% случаев — CD20, кроме этого, интенсивные положительные реакции дают антитела к CD10, CD34 и TdT. Могут экспрессироваться гранулоцитарные антигены CD13 и CD33, что не исключает диагноза опухоли из предшественников В-клеток. Опухолевые клетки ранних стадий дифференцировки (В-ОЛЛ из ранних предшественников) экс прессирует CD19, в цитоплазме — CD79a и CD22, а в ядре — TdT.

На промежуточной стадии дифференцировки (общий ОЛЛ — CALLA) бласты экспрессируют CD10. Поздние стадии дифферен цировки (пре-В-ОЛЛ) характеризуются появлением цитоплазма тической экспрессии ц-цепей. Поверхностные иммуноглобулины, как правило, не экспрессируются. CD5 и циклин D1 не экспресси руются (Borowitz M. J., Croker В. P. et aL 1983;

Navid E, Mosij czukA. D. era!.. 1999).' Лимфомы из теток с штунофенотипом периферических В-лимфоцитов Лимфоцитарная лимфома/хронический лимфолейкоз. Основ ным компонентом лимфоцитарной лимфомы является опухоле вый аналог лимфоцита. Эти клетки имеют округлое ядро, содержа щее плотные глыбки гетерохроматина, которое окружено узким, часто неразличимым ободком бледно окрашенной цитоплазмы.

184 Часть 1. Теоретическая гематология Клетки большего размера, с более нежным хроматином в ядрах и более широк: гм ободком цитоплазмы, которые цитологически мож но определить как пролимфоциты, обнаруживаются в меньшем количестве. Иногда опухолевые клетки могут дифференцировать ся до стадии плазматических клеток, но это еще не является осно ванием для д] [агноза лимфоплазмоцитарной лимфомы. Всегда сре ди клеток лимфоцитарной лимфомы встречаются активирован ные лимфоидные клетки («бластные» формы). Это довольно крупные клетки с округлым ядром и заметным ядрышком, лежа щим в его центре. Гетерохроматина в ядре мало, он имеет нежное строение, ядра клеток выглядят светлыми. При окраске срезов азур П-эозином цитоплазма «бластов» не имеет выраженной базофи лии, как у иммунобластов, описанные клетки получили название «параиммунобластов» (Ben Ezra J., Burke J. S. et al., 1989).

От больного к больному и при выполнении нескольких биоп сий у одного н того же больного соотношение количества малых лимфоцитов, пролимфоцитов и параиммунобластов может отли чаться. Про.'шмфоциты и параиммунобласты могут располагаться достаточно компактно, и при исследовании препаратов при малом увеличении эти нечетко очерченные скопления выглядят как бо лее светлые пятна, создавая псевдофолликулярный тип строения опухолевой ткани. Частота обнаружения маркеров пролифератив Hoi'i активности (Ki-67) в клетках псевдофолликулов выше (цент ры пролиферации). Диффузный тин строения имеют лимфоци тарные лимфомы с примесью небольшого количества пролимфо цитов н параиммунобластов, которые не образуют заметных скоплений. Обширные ноля пролимфоцитов и параиммуноблас тов при опухолевидном типе строения довольно четко отграниче ны от участков лимфоцитарной лимфомы, содержащих почти одни малые лимфоциты (Bonato M., Pittaluga S. et al., 1998).

В клинической практике не следует пытаться разграничить лим фоцитарную лимфому и хронический лимфоцитарный лейкоз на основании гистологического, иммуногистохимпческого и молеку лярно-генетического анализа биопсированного лимфатического узла, учитывая единую биологическую природу этого вида опухо лей. Для диагноза лимфоцитарной лимфомы при клиническом об следовании должно быть доказано отсутствие поражения костного мозга и периферической крови у пациента.

Иммунофенотип. Лимфоцитарные лимфомы (хронические лим фолейкозы) с В-клеточным иммунофенотипом слабо экспресси руют на опухолевых клетках поверхностные IgM или IgM и IgD, сильно экспрессированы пан-В-клеточные антигены CD20 и Глава 9. Иммуногистохимия CD79a. В отличие от нормальных малых В-лимфоцитов обнару живается экспрессия CD5 и CD43. Для получения результата с CD5 в парафиновых срезах необходимо применение систем ам плификации сигнала Экспрессия антигена CD23. характерная для В-клеточных лимфоцитарных лимфом, может оказаться полезной для дифференциальной диагностики этих опухолей и лимфом из клеток зоны мантии, клетки которой не экспрессируют CD23. При месь реактивных Т-клеток может быть весьма значительной, обыч но больше их в центрах пролиферации. Интенсивность экспрессии CD5 реактивными Т-клетками выше, чем опухолевыми В-лимфо цитами (Matutes E., Owusu-Ankomah К. et al, 1994).

В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз. Опухолевые клет ки имеют средние размеры (вдвое больше лимфоцита), округлое ядро п явно различимые ядрышки. Диагноз устанавливается, ког да доля опухолевых пролимфоцитов в периферической крови пре вышает 55%. Случаи с меньшей долей пролимфоцитов относят к хроническому лимфолейкозу с увеличенным количеством пролим фоцитов. Заболевание характеризуется выраженной спленомега лией без периферической лимфаденопатии и быстро растущим лимфоцитозом, часто более 100 х 10 9 / л (Melo J. V., Catovsky D., GaltonD. A., 1986).

Опухолевые пролимфоциты имеют округлую форму ядра, иногда встречаются формы с зазубренным ядром. Хроматин уме ренно конденсирован, ядрышки отчетливо различимы и распола гаются центрально. Неширокий ободок слабобазофильной ци топлазмы окружает ядро. Опухолевая ткань в лимфатических узлах растет диффузно, не образуя псевдофолликулярного ри сунка строения.

Иммунофеногпип. Выявляется сильная экспрессия поверхност ных иммуноглобулинов М или М и D, В-клеточных антигенов CD19, CD20, CD22, CD79cx. CD5 обнаруживается только в трети случаев, CD23 обычно отсутствует. Поражение лимфатических уз лов опухолью из пролимфоцитов, имеющих зазубренное ядро и В-клеточный иммунофенотип с CD5"CD23, может создать боль шие трудности в дифференциальной диагностике с лимфомой из клеток зоны мантии. В таких случаях необходимо исследовать экс прессию циклина D1, который должен обнаруживаться в ядрах большинства клеток лпмфомы из клеток зоны мантии (Matutes E., Owusu-Ankomah К. et al., 1994).

Лимфоплазмоцитарная лимфома. Опухолевые клетки в лим фоплазмоцитарной лимфоме — малые В-лимфоциты, плазмоцито идные лимфоциты и плазматические клетки. Иммуноглобулины 186 Часть 1 Теоретическая гематология (IgM) определяются в клетках с плазмоцитарной дифференциров кой в цитоплазме или в качестве внутриядерных включений — телец Дютчера (Dutcher). Иммуноглобулины могут выявляться и в сыворотке крови в качестве парапротеина, когда заболевание клинически проявляется как макроглобулннемии Валденстрема.

В большинстве случаев моноклональная протеинемия обуслов ливает криоглобулинемию и вязкость крови (Dimopoulos M., Panayiotidis P. el al., 2000).

Опухоль в лимфатических узлах растет диффузно, без образо вания псевдофолликулярного рисунка строения. В составе опухо левого пролпферата в разнообразных долевых соотношениях об наруживаются малые В-лимфоциты, плазмоцитоидные лимфоци ты (клетки с ядром, характерным для лимфоцита, и широкой базофильной цитоплазмой) и плазматические клетки. Нередко об наруживаются внутриядерные ШИК-позитивные включения — тельца Дютчера. Это не вакуоли, а глубокие инвагинации ядерной мембраны, в бухтах которой оказывается цитоплазма.

Иммунофенотип. Большинство клеток позитивно реагируют с антителами к CD79a, CD20, CD 19 и CD22 и не дают реакций на CD5, CD 10 и CD23. Экспрессия CD43 вариабельна. В клетках обнаруживаются поверхностные иммуноглобулины, в некоторых — цитоплазматические. Обычно это иммуноглобулины класса М, реже G или А. Характерно отсутствие экспресии IgD.

Другие лимфомы В-к.теточного происхождения (лимфоцитар иая, маргинальной зоны и фолликулярная лимфомы) также могут иметь плазмоцитарную дифференцировку. Поэтому диагноз лим фоплазмоцитарной лимфомы устанавливается методом исклю чения.

Волосатоклеточный лейкоз характеризуется наличием в маз ках периферической крови и костного мозга клеток с ворсинчатой поверхностью и бобовидным ядром. Поражение костного мозга и селезенки приводит к нанцитопении и выраженной спленомега лии. Инфильтрация лимфатических узлов происходит редко (Bouroncle В. Л., 1994).


Иммунофенотип. Клетки экспрессируют (в дополнение к ти пичным антигенам В-клеток) CD lie, рецептор интерлепкина- (CD25) и интегрин CD103 (молекулы клеточной адгезии). CD5, CD10 и CD23 не экспрессированы (Frassoldati A., Lamparelli Т.

et al.. 1994).

Плазмоцитома/плазмоклеточнаямиелома. Плазматические клетки характерны для миеломы, или плазмоцитомы. Термин плаз моклеточная миелома употребляется, когда опухоли находятся в Глава 9. Иммуногистохимия костном мозгу и вызывают разрушение скелета. Термин плазмоци тома относится к более редко встречающимся опухолям, которые возникают экстрамедуллярно, или к солитарному поражению кос ти (Bartl R., Frisch В. et al, 1982).

Иммунофенотип. Поверхностные антигены В-клеток практи чески отсутствуют, так же как и у нормальных зрелых плазмати ческих клеток, но обнаруживается цитоплазматический монокло нальнын иммуноглобулин (или только легкие пени иммуногло булинов). В большинстве случаев не экспреесированы общелейко цитарный антиген, В-клеточныс антигены CD19 и CD20, а экс прессироваи CD79a (LingN. R., McLennan I. С, Mason D. Y, 1987).

Характерна экспрессия CD38, CD138, антигена эпителиальных мембран. В некоторых случаях обнаруживается аномальная коэкс прессия миеломоноцитарных антигенов.

Лимфома из клеток зоны мантии — это современное опре деление лимфом, которые ранее назывались центроцитарными.

Опухолевые клетки обнаруживают многие характеристики лим фоцитов из зоны мантии. Обычно они бывают малого или средне го размера с неправильным или «расщепленным» ядром, иногда могут иметь «бластный» вид. Опухолевых трансформированых лимфоидных клеток (центробластов, иммунобластов и параим мунобластов) и псевдофолликулов (пролиферативных центров) в опухоли нет. Характер роста нередко подулярный, возможен диффузный и мантийный рост. Хроматин опухолевых клеток не грубо зернистый или мелкоглыбчатый, равномерно распределен по объему ядра. Ядрышки неразличимы (Ott G., Kalla J. et al., 1998).

Иммунофенотип. Выявляется умеренная экспрессия поверх ностных иммуноглобулинов М или М и D, В-клеточных антигенов CD19, CD20, CD22,'CD79oc. CD43 и CD5 обычно экспрессиро ваны, но лимфома из клеток зоны мантии отличается от других СВ5-иоложительных В-клеточных новообразований (лимфоцитар ные лимфомы/лейкозы) отсутствием CD23 или только слабой экспрессией в некоторых случаях. Не экспрессируется CD10 и Bcl-6-протеин. Антитела к фолликулярным дендритическим клет кам (CD21, CD23 или CD35) дают возможность увидеть выражен ную гиперплазию этих клеток в виде сети с тенденцией к образова нию скоплений фолликулярных дендритических клеток в местах нодулярного строения.

Часто встречающаяся транслокация между хромосомой 11 и участком хромосомы 14, кодирующим тяжелые цепи иммуноглобу линов, ассоциирована с усиленной экспрессией гена, кодирующего 188 Часть 1. Теоретическая гематология циклин D1. Антитела к циклину D1 выявляют ядерную экспрес сию в большинстве случаев лимфом из клеток зоны мантии. Для исследования необходима система усиления сигнала (с биотини лированным тирамидом или другие), при этом только сильная экс прессия в большинстве ядер должна иметь диагностическое значе ние. Цитоплазматическое окрашивание с антителами к циклину D1 не имеет значения в диагностике лимфом из клеток зоны ман тии (De Boer С. J., Schuuring E. et al.,1995).

Выделение бластоидного варианта лимфомы из клеток зоны мантии имеет клиническое значение. Этот вариант опухоли харак теризуется более крупным размером клеток, напоминающих лим фобласты с зазубренным ядром, мелкодисперсным хроматином в нем и высокой митотической активностью. Опухолевые клетки в бластоидном варианте лимфомы из клеток зоны мантии экспрес сируют В-ассоциированные антигены CD20 и CD79a, а также CD и CD5. Ядерная экспрессия циклина D1 делает диагноз несомнен ным, но обнаруживается не во всех случаях. В отличие от лимфо бластных лимфом не экспрессируются TdT, CD 10 и CD34.

Фолликулярные лимфомы представляют собой группу лим фоидных опухолей, происходящих из светлых центров размноже ния фолликулов и включающих все их элементы: центробласты, центроциты, фолликулярные дендритические клетки и макрофа ги. Опухоль обычно имеет фолликулярное или фолликулярное и диффузное строение, реже — только диффузное. Между опухоле выми фолликулами встречаются зоны, состоящие из Т-лимфоци тов. Слои Т-клеток заметно менее массивны, чем при фолликуляр ной гиперплазии лимфатических узлов.

Гистологическое исследование выявляет практически полное замещение лимфатического узла тканью опухоли, нередко прости рающейся за пределы капсулы в перинодальную клетчатку. Сину сы лимфатического узла в некоторых случаях сохраняются и даже могут быть расширены. Учитывая характер роста фолликулярных лимфом, выделяют опухоли с фолликулярным характером роста, фолликулярным и диффузным и, наконец, диффузным.

Весьма полезен простой прием микроскопии, позволяющий обнаружить фолликулярный тип роста лимфомы. Для этого не обходимо исследовать препарат, окрашенный гематоксилин-эози ном или азур П-эозином, с помощью объектива с 3,2-кратным увеличением или меньшим при сильно ослабленном освещении.

Особенно удобен для этой цели осветитель с реостатом для изме нения накала лампочки. Фолликулярный рисунок строения лим фомы, незаметный при ярком освещении с объективами с 8 Глава 9. Иммуногистохимия 10-кратным увеличением, становится отчетливо различимым под лупой в слабо освещенном препарате.

Клеточный состав опухолевых фолликулов определен проис хождением фолликулярных лимфом. Большинство клеток состав ляют центроциты — клетки, в 1,5-2 раза превышающие по разме рам малый лимфоцит, с неправильной формы угловатым ядром, имеющим скорее многоугольную или клиновидную форму. Другое свое название — пролимфоцит с расщепленным ядром — центро циты в гистологических срезах оправдывают не всегда. Расщели на, довольно отчетливая в цитологических препаратах, в срезах только иногда видна как бороздка или черта на ядре. Ядро содер жит грубо глыбчатый гетерохроматин и не всегда различимое яд рышко. Ободок цитоплазмы практически не виден. Центробласты крупнее центроцитов, имеют округлую форму и отчетливый обо док базофилыгой цитоплазмы. Ядра содержат небольшое количе ство гетерохроматина в виде мелких зерен и глыбок, располагаю щихся преимущественно на периферии ядра, возле ядерной мемб раны располагаются обычно 2-4 ядрышка. Атипия строения опухолевых центробластов может проявляться в виде глубоких вдавлений ядерной мембраны, иногда в двуядерности клетки или в многодольчатом строении ядра.

Центроциты и центробласты образуют довольно однородную смесь. Зоны с диффузным характером роста в фолликулярных лимфомах также образованы однородной смесью центроцитов, цен тробластов и малых лимфоцитов. Поскольку признано, что фолли кулярные лимфомы с фолликулярным и диффузным и только с диффузным характером роста имеют худший прогноз, и в гистоло гическом заключении необходимо отражать обнаружение зон диф фузного роста (Nathwani В. N., Metter G. E. et al., 1986).

Для уточнения прогноза имеет значение цитологический со став опухоли. В зависимости от доли центробластов выделяют типы (степени) фолликулярных лимфом: 1) содержащие менее 50 цент робластов на площади среза, равной 1,6 мм2 (10 полей зрения боль шого увеличения площадью 0,159 мм2);

2) содержащие 50-150 цен троцитов на площади среза 1,6 мм-;

3) фолликулярные лимфомы с более чем 150 центробластами на площади среза, равной 1,6 мм.

Необходимо провести подсчет в 10 полях зрения в различных слу чайно выбранных в срезе фолликулах. Если в фолликулярной лим фоме преимущественно 1-й или 2-й степени строения обнаружива ют зону, имеющую 3-ю степень строения, то это обстоятельство должно быть отражено в заключении с указанием примерного со отношения объемных долей отличающихся компонентов.

190 Часть 1. Теоретическая гематология Третий тип фолликулярных лимфом подразделяется на опухо ли За степени, в которых при наличии более 150 центробластов на площади среза 1,6 мм2 центроциты все же присутствуют;

и на опу холи ЗЪ степени, образованные солидными полями фолликуляр ного строения, состоящими только из центробластов.

При наличии зон диффузного строения в фолликулярной лим фоме обозначают тип роста: преимущественно фолликулярный, если доля фолликулярного компонента превышает 75%, фоллику лярный и диффузный, если фолликулярный компонент занимает 25-75% объема, и очагово-фолликулярный, если фолликулярный компонент составляет менее 25% объема опухоли.

Для фолликулярных лимфом диффузного строения на площа ди среза 1,6 мм2 выделяют два типа (степени): 1-й —от 0 до 50 цент робластов и 2-й — от 51 до 150.

Появление в ткани фолликулярной лимфомы участка, имею щего строение диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфо мы, означает агрессивную трансформацию и должно быть отраже но в заключении с указанием доли каждого компонента.

В участках с диффузным характером роста в фолликулярных лимфомах чаще обнаруживаются поля склероза, в целом довольно характерного для лимфом фолликулярного происхождения. Осо бенно часто склеротические изменения встречаются в висцераль ных лимфатических узлах, пораженных фолликулярной лимфо мой. Среди пеходжкинских злокачественных лимфом тотальный некроз пораженных лимфатических узлов встречается практичес ки только в фолликулярных лимфомах.

Иммунофенотип. Фолликулярные лимфомы являются опухо левым эквивалентом нормальных центров размножения. Если фол ликулярный рисунок строения неходжкинской лимфомы очеви ден, иммуногистохимическое исследование для определения В- или Т-клеточной природы процесса особой диагностической ценности не имеет. Клетки опухолевых фолликулов экспрессируют В-ассо циированные антигены CD 19, CD20, CD22 и CD79a. Фоллику лярные дендритические клетки обнаруживаются с помощью CD или CD23. В отличие от лимфом из клеток зоны мантии фоллику лярные лимфомы (в том числе и с диффузным характером роста) CD 10 очень часто позитивны, CD5 и CD43 — негативны.

В большинстве случаев фолликулярных лимфом выявляется транслокация между 14-й и 18-й хромосомами. Перемещение он когена bcl-2 к гену, кодирующему тяжелую цепь Ig, сопровождает ся экспрессией протеина Вс1-2. В этом состоит отличие опухоле вых клеток фолликулярных лимфом от нормальных В-лимфоци Глава 9. Иммуногистохимия тов зародышевых центров, в которых отсутствует экспрессия про теина Вс1-2. Фолликулярные лимфомы, в которых транслокация t(14;

18) отсутствует, обычно также экспрессируют протеин Вс1-2.

Указанный факт позволяет использовать антитела к протеину Вс1- для дифференциальной диагностики фолликулярных лимфом и фолликулярных реактивных гиперплазии лимфатических узлов.

Экспрессия опухолевыми клетками протеина Вс1-2 обнаруживает ся почти в 100% случаев фолликулярных лимфом 1-й степени, в лимфомах 3-й степени частота экспрессии уменьшается до 75% (Lai R., Arber D. A. et al.,1998).

При общепризнанной В-клеточной природе фолликулярных лимфом применение с терапевтической целью антител к CD (ритуксимаб) у больного невозможно без положительного резуль тата иммуногистохимического исследования, который доказывает экспрессию CD20 клетками лимфомы у этого пациента.

В-клеточные лимфомы маргинальной зоны. Экстраиодаль ная, нодальная лимфомы маргинальной зоны MALT-типа и селе зеночная лимфома маргинальной зоны имеют морфологически сходный опухолевый субстрат - моноцитоидные В-клетки. Моно цитоидные В-лимфоциты характеризуются определенными цито логическими признаками. Они имеют овальное или бобовидное ядро с небольшими зазубринами и широкий ободок оптически пу стой цитоплазмы. Гетерохроматин ядра довольно гомогенный, яд рышки неотчетливы (Nathwani В. N., Anderson J. R. et al, 1999;

Isaacson P. G., Matures E. et al., 1994).

При поражении лимфатических узлов опухолевые аналоги мо ноцитоидных В-клеток могут располагаться вокруг лимфоидных фолликулов, замещая мантийную зону, могут заполнять синусы или распространяться диффузно. В некоторых случаях встречают ся любые сочетания этих трех типов роста. Скопления моноцито идных В-клеток имеют характерный вид из-за довольно широких светлых промежутков, заполненных неокрашивающейся цитоплаз мой, между ядрами бобовидной или неправильной формы. Часто встречается другой тип моноцитоидной В-клеточной лимфомы из клеток с округлыми ядрами. Ядра имеют правильную форму, но неодинаковые размеры, и в одних случаях в опухоли преобладают клетки с мелкими ядрами, в других — с более крупными. Довольно много фигур митозов.

Поражение лимфоидной ткани, ассоциированной со слизисты ми оболочками, сопровождается инфильтрацией эпителиальных структур опухолевыми моноцитоидными В-клетками. Этот важ ный диагностический признак получил название лимфоэпители 192 Часть 1 Теоретическая гематология альных повреждений. Применение антител к цитокератинам кон трастно выявляет эпителиальные структуры и упрощает обнару жен ие повреждений.

Резидуальная лимфоидная ткань представлена светлыми цент рами размножения фолликулов, которые имеют обычный состав из центроцитов, центробластов и макрофагов. В межфоллнкуляр ной ткани среди моноцитоидных В-к.теток часто обнаруживают несколько более крупные лимфоциты и плазматические клетки.

Количество плазматических клеток мо'жет быть весьма значитель ным, и тогда возникают трудности в дифференциальной диагнос тике с лимфоплазмоцитарной лимфомой.

Иммунофенотип. Опухолевые моноцитеидные В-лимфоциты экспрессируют В-ассоциированные антигены (CD20, CD79a) и обычно не дают реакции с антителами к CD5, CD43 и CD23 (диф ференциальная диагностика с лимфоцитарными лимфомами и лимфомами из клеток зоны мантии), CD 10 (дифференциальный диагноз с фолликулярными лимфомами) и циклином D1 (диффе ренциальный диагноз с лнмфомами из клеток зоны мантии) (Isaac son P. G., Norton A. J., 1994).

Диффузные крупноклеточные В-клеточные лимфомы. Мор фологические проявления диффузных крупноклеточпых В-кле точных лимфом очень многообразны. Гистологическая картина может сильно отличаться от случая к случаю, в пределах конгло мерата пораженных лимфатических узлов у одного и того же паци ента и далее в пределах одного лимфатического узла.

В опухолевой ткани могут преобладать центрооласты пли им мунобласты. Иногда ядра опухолевых клеток отличает многодоль чатость или значительная атшшя строения, встречаются центро цитоидные центробласты.

Центрооласты могут быть довольно крупными (в 2-3 раза боль ше малого лимфоцита) и имеют округлую форму. Заметный обо док цитоплазмы с выраженной базофилией окружает светлое «пу зырьковидное» ядро. Ядра выглядят светлыми из-за малого коли чества мелкодисперсного гетерохроматина, большая часть которого в клетках, при обработке биоптата фиксирующими жидкостями, оказывается возле ядерной мембраны. Отчетливо различимы не большие ядрышки, количество которых колеблется от 2 до 4, и располагаются они также на периферии ядра. Среди центроблас тов встречаются в небольшом количестве центроциты, центроци тоидные центробласты, иммунобласты и макрофаги с фрагмента ми фагоцитированного ядерного вещества. Много фигур митозов,^ в том числе патологических.

Глава 9. Иммуногистохимия Клетки с многодольчатыми ядрами обычно имеют несколько меньшие размеры, чем иммунобласты, хотя могут быть очень круп ными. Ядро в них разделено на 2-4 доли, гетерохроматин имеет нежное строение, ядрышки трудноразличимы. Цитоплазма базо фильная или светлая. Обнаружение в лимфоме многодольчатых клеток является косвенным указанием на ее происхождение из лимфоидных клеток светлых центров размножения и, следователь но, на В-клеточную природу опухоли.

Форма ядер центроцитоидных центробластов вытянутая, оваль ная, полигональная, как у центроцитов, но размеры заметно боль ше и гетерохроматин в ядрах имеет «бластный» вид. Строение гетерохроматина в ядрах центроцитоидных центробластов может отличаться от его нежно глыбчатого строения в типичных цент робластах: тонкая гомогенная пылевидная структура гетерохро матина по всему ядру без конденсации возле ядерной мембраны придает ядрам центроцитоидных центробластов довольно светлый однородный вид. Встречаются центроцитоидные центробласты с грубым глыбчатым хроматином, который делает их более по хожими на центроциты. В ядрах разных клеток обнаруживается 2 5 мелких базофильных ядрышек.

Иммунобласты — клетки с большим светлым пузырьковидным ядром, одним центрально расположенным большим базофильным ядрышком и ободком базофильной цитоплазмы вокруг ядра. Вы раженная базофилия цитоплазмы обусловлена хорошо развитым шероховатым эндоплазматическим ретикулумом с большим коли чеством рибосомальной РНК в цитоплазме. Иногда цитоплазма содержит ШИК-положительные включения моноклоналыгого им муноглобулина.

Опухоль может выглядеть однообразной, состоящей из почти одинаковых клеток, но может иметь очень полиморфное строение из-за большой вариабельности размеров иммунобластов. Митоти ческая активность высокая, встречаются многочисленные фигуры патологических митозов. Большой объем опухоли может спонтан но некротизироваться, но иногда встречаются многочисленные фигуры индивидуальной клеточной гибели (апоптоз). В случаях с апоптозом в ткани диффузных крупноклеточных В-клеточных лим фом обнаруживают макрофаги, которые активно фагоцитируют фрагменты погибших клеток (Engelhard M., Brittinger G. et al, 1997).

Иммунофенотип. Несмотря на весьма разнообразные гистологи ческие проявления диффузных крупноклеточных В-клеточных лим фом. все опухолевые клетки экспрессируют общелейкоцитарный 7 Гематология. Нов. справочник 194 Часть 1. Теоретическая гематология антиген и В-клеточные антигены (CD20, CD79a и др.). В отдель ных случаях удается обнаружить экспрессию CD5 (10%) и CD43, чаще — CD 10 (25-50%). В тех случаях, когда клетки В-клеточной лнмфомы экспрессируют CD30 и ЕМА, но антитела ALK1 не обна руживают в клетках ALK-протеин, опухоль относят к диффузным крупноклеточным В-клеточным лимфомам, а не к анапластичес ким крупноклеточным СВЗО^лимфомам (Delsol G., Lamant L. et al., 1997). Пролиферативная активность (Ki67) высокая, иногда более 90%, но 100% не достигает (Miller Т. P., Grogan Т. М. et al., 1994).

Классификация ВОЗ выделяет некоторые подтипы диффузных крушюклеточных В-клеточных лимфом.

Первичные крупноклеточные В-клеточные лимфомы средо стения составляют около 0,9% всех неходжкинских лимфом, усту пая по частоте поражения средостения лимфобластным лимфомам и лимфогранулематозу. Чаще болеют молодые (25-35 лет) женщи ны (2,5 : 1). Течение заболевания сопровождается метастазировани ем в почки, надпочечники, головной мозг и другие внутренние орга ны. Поражение периферических лимфатических узлов и костного мозга менее характерно. Прогноз несколько хуже, чем у других диф фузных крупноклеточных В-клеточных лимфом. Гистологическое строение опухоли в каждом случае довольно однородно, но у разных больных размеры и вид клеток опухоли значительно отличаются.

Опухолевые клетки имеют характерную бледную цитоплазму и про исходят, как считается, от внутритимических В-клеток (Perrone Т., Frizzera G., Rosai J., 1986;

Kirn D., Mauch P. et al., 1993).

В-клеточная лимфома с большим количеством Т-клеток/гис тиоцитов в прошлом диагностировалась как лимфогранулематоз, малочисленные крупные клетки (центробласты, клетки с много дольчатыми ядрами, клетки типа Березовского-Штернберга Рид) с В-клеточным моноклональным происхождением распола гаются в плотном реактивном инфильтрате из мелких Т-клеток и гистиоцитов (Ramsay A. D., Smith W. J., Isaacson P. G., 1988). Вы делить опухоль в самостоятельную клинико-морфологическую форму стало возможным с помощью иммунофенотипирования и, главным образом, молекулярно-генетического анализа.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 25 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.