авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 25 |

«гематология Под общей редакцией доктора медицинских наук, профессора К. М. Абдулкадырова.- Г о с у д а р с т ...»

-- [ Страница 6 ] --

Внутрисосудистая лимфома (интраваскулярный лимфоматоз) характеризуется полиорганной пролиферацией опухолевых кле ток в просвете артерий, капилляров и мелких вен. Стенки сосудов и прилежащие ткани оказываются не тронуты опухолевой инфиль трацией или она очень незначительна. Клетки опухоли внутри кро веносных сосудов имеют морфологию крупных активированных http://www.bestmedbook.com/ Глава 9. Иммуногистохимия лимфоидных клеток, что вместе с иммунофенотипом позволяет отнести лимфому к диффузным крупноклеточным В-клеточным (Di Giuseppe J. A., Nelson W. G. et al* 1994).

Первичная лимфома серозных полостей с выпотом встречает ся очень редко и почти всегда у пациентов со СПИДом. Лимфома растет в серозных полостях в виде клеточной взвеси из опухоле вых иммунобластов или анаплазированных клеток. Во всех не многочисленных описаниях опухоль была ассоциирована с виру сом герпеса человека 8-го типа (вирус герпеса саркомы Капоши) (Nador R. G., Cesarman E. et al., 1996).

Лимфома/'лейкоз Беркитта впервые была описана у афри канцев. Опухоль обычно состоит из В-клеток среднего размера с большой фракцией пролиферирующих клеток. В большинстве эн демических африканских случаен в злокачественных клетках об наруживается ДНК вируса Эпштейна-Барра (ВЭБ). Описание ги стологически и фенотипически идентичных заболеваний встреча ется иногда и на Западе. Эти новообразования могут возникать у пациентов с иммунодефицитом, и в таких случаях часто выявляется присутствие вируса Эпштейна-Барра (ВЭБ). Однако «спорадичес кие» неафриканские лимфомы возникают и при отсутствии ослаб ления иммунной системы, и тогда данный вирус обнаруживается редко. Практически все случаи, независимо от места проживания больного, характеризуются хромосомными транслокациями, захва тывающими ген туе на 8-й хромосоме и ген тяжелой цепи иммуно глобулина или, более редко, один из двух генов легких цепей.

Лимфатический узел полностью замещен монотонным диффуз ным опухолевым пролифератом, состоящим из тесно расположен ных лимфобластов небольшого размера. Клетки расположены на столько плотно, что сдавливают друг друга и в срезах имеют не округлую, а многоугольную форму. Ядра клеток содержат доволь но много нежнозернистого гетерохроматина и поэтому выглядят темными. В ядрах располагаются 2-3 базофильных ядрышка. В них отчетливо различим узкий ободок базофилыгой цитоплазмы. В ци тологических препаратах в цитоплазме клеток обнаруживаются мелкие округлые вакуоли. В тонких гистологических препаратах из хорошо фиксированного материала с помощью большого уве личения удается увидеть, что ядра лнмфобластов имеют непра вильные очертания и окружены едва различимой узкой зоной про светления цитоплазмы. Эта зона просветления в базофильной цито плазме имеет четкообразное строение.

Митотическая активность обычно очень велика, встречается много фигур апоптоза, что свидетельствует о коротком жизненном Часть 1. Теоретическая гематология цикле клеток и быстром росте опухоли. В ткани опухоли беспоря дочно рассеяны крупные макрофаги с обильной светлой цитоплаз мой, которая содержит фагоцитированные многочисленные облом ки ядер распавшихся лимфобластов. Количество макрофагов мо жет быть разным в разных случаях. Такое гистологическое строение лимфомы традиционно обозначают как «звездное небо». Необхо димо подчеркнуть, что феномен «звездного неба» не является па тогномоничным признаком лимфомы Беркитта и встречается в других лимфомах из бластных или активированных лимфоидных клеток. Может оказаться непросто провести дифференциальную диагностику лимфомы Беркитта и диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы.

Иммунофенотип. По иммунологическому фенотипу клетки от носятся к периферическим В-клеткам, CD10 также часто экспрес сируется, это дает основание предполагать их происхождение от клеток зародышевых центров лимфоидных фолликулов. Не обна руживается реакция с антителами к CD43, TdT и Т-клеточным антигенам. Диагностическое значение имеет выявление пролифе рирующей фракции опухолевых клеток. Лимфома Беркитта ха рактеризуется очень высокой пролиферативной активностью, и практически 100% клеток метятся антителом Ki-67 (Spina D., Leoncini L. et al, 1997).

Лимфобмстные лимфамы/лейкозы из клеток силтунофенотипач Т-клетокпредшественников Морфология Т-лимфобластныхлимфом/лейкозов, образую щихся из предшественников Т-клеток, обычно неотличима от мор фологии лимфобластных В-клеточных лимфом. Они проявляются как острые лейкозы, но иногда развиваются как опухоли в лимфа тических узлах или тимусе. Пролиферат из опухолевых Т-лим фобластов чаще всего полностью вытесняет лимфоидную ткань пораженного лимфатического узла и инфильтрирует капсулу. Мо гут встречаться участки с макрофагами, расположенными среди лимфобластов поодиночке, — «звездное небо». Если лимфоидная ткань замещена не полностью, опухолевые клетки чаще находятся в паракортикальной зоне. В биоптатах из средостения нередко мож но обнаружить своеобразное расположение опухолевых лимфо бластов, которые выстраиваются в узкие линейные ряды или це почки. В некоторых случаях ткань опухоли содержит эозинофиль ные гранулоциты.

Иммунофенотип. Т-клеточные лимфобластные лимфомы экс прессируют TdT и обнаруживают вариабельную экспрессию анти Глава 9. Иммуногистохимия генов Т-клеток (CDla, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8 и CD43).

В зависимости от степени дифференцировки опухолевых бластов возможна экспрессия только некоторых Т-клеточных антигенов, таких как CD7 или CD3 (обычно CD3 обнаруживается только в цитоплазме), возможна коэкспрессия CD4 и CD8 (Czuczman M. S., Dodge R. К. et al., 1999). Встречаются случаи с экспрессией пан-В клеточного антигена CD79a. Почти в 80% случаев обнаруживает ся экспрессия общелейкоцитарного антигена CD45RB, в полови не — CD45RO. Наличие гранулоцитарных антигенов CD 13 и CD33, как и в В-клеточных лимфобластных лимфомах, диагноз Т-лим фобластной лимфомы не исключает. Экспрессия различных Т-кле точных антигенов может отражать степень дифференцировки опу холи. Незрелые опухоли экспрессируют цитоплазматический CD3, а также CD2 и CD7. Следующие стадии дифференцировки связа ны с экспрессией CD5 и CDla. Наиболее дифференцированные Т-лимфобластные лимфомы экспрессируют CD3 на мембране опу холевых клеток.

Лимфомы из клеток с иммунофенотипом периферических (посттимических) Т-лимфоцитов и естественных киллеров Учитывая клинические особенности лимфом с иммунофеноти пом периферических (посттимических) Т-лимфоцитов, их можно разделить на первично лейкемические опухоли, первично нодаль ные и первично экстранодальные.

Первично лейкемические формы объединяют Т-пролимфоци тарный лейкоз, Т-клеточный лейкоз из крупногранулярных лим фоцитов, NK-клеточный лейкоз IT Т-клеточный лейкоз/лимфому взрослых.

Т-клеточные пролимфоцитарные лейкозы напоминают лим фоцитарные лейкозы В-клеточного происхождения, так как часто проявляются лейкемической картиной крови. Опухолевые клет ки схожи, хотя у Т-клеток более явно выделяются ядрышки и обиль нее цитоплазма, что более соответствует описанию пролимфоци та. В отличие от В-клеточных лимфоцитарных лимфом никогда не обнаруживаются пролиферативные центры (псевдофолликулы).

В ткани опухоли при поражении лимфатического узла Т-клеточ ным пролимфоцитарным лейкозом могут обнаруживаться доволь но многочисленные древовидно-ветвящиеся посткапиллярные ве нулы с набухшим эндотелием, а в некоторых участках в толще стенки венул располагаются опухолевые лимфоидные клетки. В хо рошо приготовленных тонких гистологических препаратах отчет 198 Часть 1. Теоретическая гематология ливо заметно неправильное строение ядер, отличающееся от округ лых клеток В-.тимфоцитарных лимфом.

Иммунофенотип. Эти лимфомы экспрессируют Т-клеточные ан тигены, CD7 и обычно бывают СО4-позитивными (CD4+CD8~ — 60%, CD4XD8+ - 25%, CD4CD8 + - 15%). Не экспрессируются TdT и CDla (Matutes E., Brito-Babapulle V. et al, 1991).

T-клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов диа гностируют при обнаружении в периферической крови крупных лимфоидных клеток (15- 18 мкм) с обильной цитоплазмой, содер жащей азурофильные гранулы, и бобовидным ядром. В норме ко личество крупногранулярных лимфоцитов находится в пределах 2 -4 х 108/л. У больных количество превышает 2 х 109/л (медиана 8 х 109/л). При нормальном количестве лейкоцитов очень важно тщательно исследовать мазки крови для поиска и подсчета круп ногранулярных лимфоцитов. Для заболевания характерны анемия, нейтропения, поражение костного мозга, спленомегалия, частые бактериальные инфекции, ассоциация с ревматоидным артритом.

Иммунофенотип. Встречается несколько иммунофенотшшче ских вариантов. Наиболее частый имеет профиль CD3, CD4, CD8^, TCRaP';

редкие варианты - CD3', CD4*. CD8, TCRccP ;

CD3, CD4+. CD8\ TCRaP";

CD3", TCRyS". CD4 и CDS экспресси руются неотчетливо. В каждом случае по-разному экспрессируют ся CD lib, CD56 и CD57. Обычно обнаруживается TIА-1 (Lamy Т., Loughran Т. Р., 1999).

Агрессивный NK-клеточный лейкоз — заболевание, встречаю щееся у лиц молодого возраста в странах Востока, характеризуется спленомегалией, большим полиморфизмом и более бластным ви дом опухолевых лимфоидных клеток. В цитоплазме этих клеток различимы нежные азурофильные гранулы.

Иммунофенотип. CD2\ sCD3, CD3e+, CD4, CD8 *, CD16*, CD56*, TIA1\ CD57 обычно не экспрессирован (ChanJ. К., 1998).

Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых характеризуется выраженной вариабельностью морфологических проявлений — смесь мелких и крупных атипичных лимфоидных клеток с поли морфными ядрами — имеет в зависимости от преобладающего компонента различный вид от случая к случаю. В перифериче ской крови опухолевые клетки часто имеют характерные много дольчатые ядра. Заболевание встречается у взрослых, эндемично для Японии, Бразилии и стран Карибского бассейна, ассоцииро вано с вирусом HTLV1. Протекает в тлеющей, хронической, ост рой (с гиперкальциемией) лейкемических формах и в виде лим фомы.

Глава 9. Иммуногистохимия Иммунофенотип. Клетки экспрессируют CD2, CD3, CD4. CD5.

CD25, редко CD30, не экспрессируют CD7, CD8, TIA-1, granzyme В, ALK (Shimoyama М„ 1991).

Раздел Т-к.теточных лимфом с первичной локализацией в лим фатических узлах появился в гистологических классификациях после того, как иммунологические методы стали широко приме няться в исследовании гистологических срезов. Сопоставление иммунофенотипа Т-клеточных лимфом с их гистологическим стро ением и клиническими особенностями обнаружило, что существу ют признаки, которые позволяют с большой вероятностью предпо ложить диагноз Т-клеточной лимфомы с иммунофенотипом пери ферических (посттимических) лимфоцитов.

Вполне чувствительными и специфичными для предположи тельного гистологического диагноза следует считать следующие морфологические признаки принадлежности неходжкинских лим фом к Т-клеточному типу: 1) диффузный характер роста лимфомы с поражением в начальных стадиях развития опухоли паракорти кальной зоны;

2) появление большого количества посткапилляр ных венул с набухшим эндотелием;

3) гнездный вид расположения (компартментализация) опухолевых клеток, разделенных тонки ми пучками коллагеновых волокон;

4) широкие вариации разме ров и формы ядер, отсутствие клеток с расщепленными ядрами;

5) клетки лимфомы имеют светлую цитоплазму с четкой мембра ной, иногда образуя рисунок «булыжной мостовой»;

6) наличие полиморфных клеток, в том числе подобных клеткам Березовско го-Штернберга-Рид;

7) примесь гистиоцитов, эпителиоидных кле ток, эозинофильных лейкоцитов и плазматических клеток.

Ангиоиммунобластнаялимфома. При ангиоиммунобластной лимфоме нормальные анатомические структуры лимфатического узла замещает богато васкуляризированный инфильтрат, который может распространяться через капсулу в перинодальную жировую ткань. Нередко удается увидеть остатки лимфоидных фолликулов в виде неотчетливо очерченных скоплений малых лимфоцитов.

Характерные структуры из фолликулярных дендритических кле ток в виде округлых образований с концентрическими рядами вы тянутых (CD21 и CD35 позитивных) клеток встречаются за преде лами остатков В-зоны лимфатического узла и не всегда имеют отношение к предсуществовавшим «выгоревшим» лимфоидным фолликулам.

Опухолевый инфильтрат не очень плотный, межклеточные про странства заполнены аморфным или нежнозернистым ШИК-по ложительным материалом. Многочисленные древовидно-ветвя Часть 1. Теоретическая гематология щиеся посткапиллярные венулы с высоким набухшим эндотелием имеют утолщенную стенку, содержащую ШИК-положительное го могенное вещество базальной мембраны.

Цитологический состав опухолевого инфильтрата весьма раз нообразен. Преобладают мелкие и среднего размера клетки с поли морфными ядрами, заметными ядрышками и бледной серой или голубоватой цитоплазмой при окраске азур П-эозином. Характер ны клетки с объемной, оптически пустой цитоплазмой («светлые»

клетки), их количество варьирует весьма значительно: от единич ных, которые легко не заметить, до сплошных полей среди постка пиллярных венул. Содержимое цитоплазмы «светлых» клеток ШИК-реакцию не дает (Jaffe E. S., 1995).

Иммунофенотип. Крупные клетки обычно экспрессируют CD и CD4. Малые лимфоциты в составе полиморфного инфильтрата могут иметь фенотип CD8T. Всегда в небольшом количестве встре чаются довольно крупные базофильные бласты с В-фенотипом и в некоторых случаях — единичные многоядерные клетки, имеющие сходство с клетками Березовского-Штернберга-Рид. С развити ем процесса увеличивается количество иммунобластов и фигур митозов. Крупные клетки (в большем или меньшем количестве) экспрессируют CD30.

Обязательным компонентом сложной гистологической кар тины являются поликлональные плазматические клетки и плаз мобласты, более или менее многочисленные эозинофильные гра нулоциты, небольшие скопления эпителиоидных гистиоцитов (Nakamura S., Suchi Т., 1991).

Первично нодальные Т-клеточные лимфомы с иммунофеноти пом периферических лимфоцитов в Усовершенствованной Киль ской классификации занимали несколько самостоятельных рубрик, отличаясь размерами и морфологическими признаками опухоле вых клеток, характером реактивного компонента. Довольно часто было почти невозможным однозначно отнести лимфому из этого круга к определенной категории Кильской классификации. Поэто му классификация ВОЗ объединяет лимфомы из этих рубрик в единую категорию «лимфом из клеток с иммунофенотшюм перифе рических Т-лпмфоцитов», но добавляет определение «неуточнен ные», что указывает на наличие нескольких различных морфологи ческих вариннтог, лимфом (Suchi Т., Lennert К. et al., 1987).

Лимфомы с иммунофенотипом периферических Т-лимфо цитов', неуточиенные. Данные опухоли образованы смесью из крупных и мелких клеток, часто с ядрами неправильной формы.

Глава 9. Иммуногистохимия Возможна значительная примесь неопухолевых клеток, включаю щих макрофаги, эозинофильные гранулоциты и в некоторых слу чаях скопления эпителиоидных клеток. Набор экспрессированных Т-клеточных антигенов варьирует: так, CD4 экспрессируется чаще, чем CD8. Крупные скопления и целые поля эпителиоидных гис тиоцитов — признак, который сразу бросается в глаза при гистоло гическом исследовании лимфатического узла с лимфоэпителио идной лимфомой (лимфомой Леннерта). Гистиоциты имеют ши рокий ободок светлой цитоплазмы и овальное или бобовидное ядро с отчетливо различимым ядрышком. В скоплениях иногда встре чаются гигантские многоядерные клетки с ядрами такого же строе ния. Диффузно распределены немногочисленные плазматические клетки и эозинофильные гранулоциты. Это придает опухоли внеш нее сходство с лимфогранулематозом.

Собственно клетки опухоли располагаются между скопления ми эпителиоидных гистиоцитов. Главным критерием для гистоло гического диагноза лимфомы Леннерта являются цитологические особенности опухолевого компонента. Атипичные лимфоидные клетки несколько крупнее малого лимфоцита. Ядро клетки округ лое, овальное или несколько вытянутое со «смятой» или «жатой»

поверхностью. Встречаются среднего размера иммунобласты и крупные одноядерные и многоядерные опухолевые клетки с гру бым хроматином в ядрах, мелкими базофильными ядрышками и базофильной цитоплазмой, которые отличаются от клеток Ходж кина и Березовского-Штернберга-Рид.

Энителиоидные клетки могут муфтообразно окружать крове носные сосуды лимфатического узла и распространяться за преде лы капсулы. Посткапиллярные венулы лучше выявляются в пре паратах, окрашенных ШИК-реактивом или импрегнированных со лями серебра.

Характер роста и состав клеточного инфильтрата другого ва рианта лимфомы из клеток с иммунофенотипом периферических Т-лимфоцитов позволили дать ей название лимфомы Т-зоны. При исследовании под малым увеличением на стадиях, когаа лимфома еще не захватила весь лимфатический узел, всегда удается увидеть лимфоидные фолликулы, окруженные более светлой, довольно од нородной межфолликулярной опухолевой тканью. В некоторых случаях лимфоидные фолликулы имеют большой светлый центр размножения, который окружен компактной зоной мантии, иногда резидуальная В-клеточная зона состоит из фолликулов без актив ных центров размножения. Постепенно фолликулы начинают ис чезать, пока полностью не будут вытеснены лимфомой.

Часть 1. Теоретическая гематология В опухолевом инфильтрате преобладают мелкие лимфоидные клетки с компактными, несколько полиморфными, иногда слегка овальными или церебриформными ядрами. Клетки немного круп нее малых лимфоцитов, которые можно увидеть в составе резиду альных фолликулов. Доля иммунобластов и промежуточных форм между ними и мелкими лимфоидными клетками может быть очень разной. Иммунобласты имеют обычный вид с менее выраженной базофилией цитоплазмы и ядрышка, чем у В-иммунобластов. Вы деляются скопления и целые поля мелких лимфоидных клеток с объемной, оптически пустой цитоплазмой — «светлые» клетки.

В отдельных случаях обнаруживаются одноядерные и многоядер ные гигантские клетки, напоминающие клетки Березовского Штернберга-Рид. Сходство с лимфогранулематозом усиливается при обнаружении эозшюфильных гранулоиитов, плазматических клеток и элителноидных гистиоцитов. Во всех случаях в состав опухолевой ткани, занимает ли она паракортикальную зону или заполнила уже весь лимфатический узел, вместе с реактивным ком понентом входят многочисленные посткапиллярные венулы с вы соким набухшим эндотелием.

Плеоморфноклеточные лимфомы из мелких клеток в класси фикации ВОЗ принадлежат к лимфомам из клеток с иммунофено типом периферических Т-лимфоцитов. Эти опухоли состоят из довольно однообразного инфильтрата, в котором опухолевые клет ки незначительно отличаются друг от друга но размеру. Полимор физм проявляется в неправильной форме ядер, которые часто име ют зазубренную вогнутую поверхность с одной стороны и гладкую с противоположной, выпуклой. Ободок цитоплазмы обычно узкий, с серо-голубой окраской (азур И-эозин), иногда встречаются «свет лые» клетки с широкой, оптически пустой цитоплазмой. Гетерохро матин ядер умеренно плотный, глыбчатый, ядрышки мелкие, оди ночные. Среди мелких полиморфных клеток почти не встречаются клетки других типов, исключая немногочисленные эозинофильные гранулоциты. Гиперплазия посткапиллярных венул менее характер на для этого типа лимфом. Опухолевые клетки инфильтрируют стен ки мелких и среднего диаметра кровеносных сосудов.

Плеоморфноклеточные лимфомы из средних и крупных кле ток состоят из клеток в 1,5-2 и 2-3 раза больших ядра малого лимфоцита, опухолевые клетки иногда образуют однородную смесь.

Ядра клеток отличаются выраженным разнообразием формы (плео морфизм), часто имеют зазубренную с вдавлениями вогнутую поверхность с одной стороны и более гладкую поверхность выпук лой стороны. У некоторых клеток ядра с церебриформной поверх Глава 9. Иммуногистохимия ностью. Гетерохроматпн отличается более нежной структурой в яд рах крупных клеток и более грубой, глыбчатой в клетках среднего размера. Ядрышек в ядрах может быть несколько, и они имеют разнообразную форму и базофильную окраску. Цитоплазма кле ток умеренно базофильная и окружает ядро в виде заметного ободка.

Среди опухолевых клеток встречаются в большем или меньшем количестве эозинофильиые гранулоциты, тканевые тучные клет ки, интердигитирующие ретикулярные клетки. Картину выражен ного полиморфизма в опухоли дополняют обнаруживаемые иног да гигантские опухолевые клетки.

Иммупофенотип. Большинство Т-клеточных лимфом может быть диагностировано при иммуногистохимическом исследовании парафиновых срезов материала, фиксированого в формалине. Ис пользуют антитела к CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD45RO и CD43. Весьма характерным является аберрантный иммунофено тип с утратой экспрессии каких-либо пан-Т-клеточных антигенов или невозможной в норме коэкспрессией антигенов (Hastrup N., Ralfkiaer E., Pallcsen G., 1989;

Pinkus G. S., O'Hara С J., Said J. W..

1990). Опухоли с крупноклеточным компонентом обнаруживают от слабой до умеренной силы экспрессию CD30, характерную для активированных лимфоидных клеток. Чаще CD30+ клетки распо лагаются периваскулярно. Эти случаи не следует относить к ана пластическим крупноклеточным лимфомам.

Анапластические крупноклеточные лимфомы могут быть разделены на первичные и вторичные (сочетанные и последова тельные). Выделяют 3 гистологических варианта анапластических крупноклеточных лимфом: обычный, мелкоклеточный и лимфо гистиоцитарный. Опухоль может замещать ткань лимфатического узла полностью или частично. Весьма характерным считается рас пространение опухоли в синусах лимфатического узла. Пласты опухолевых клеток при частичном поражении лимфатического узла чаще располагаются в паракортикальной зоне, перивазально или окружают атрофичные фолликулы. Опухолевые клетки могут быть очень немногочисленны и часто с трудом различимы, так как рас сеяны среди клеток реактивного компонента. Реактивный инфиль трат содержит смесь из нейтрофильных и эозинофильных грану лоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов. Ко личественное соотношение этих клеток неодинаково от случая к случаю и меняется от места к месту в одном и том же биоптате.

Опухолевые клетки анапластической крупноклеточной лимфо мы крупные и очень крупные, овальные, круглые, полигональные 204 Часть 1. Теоретическая гематология с полиморфными атипичными ядрами. Для них характерна «эмб рионогюдобная» форма ядер, когда выпуклая поверхность ядра имеет довольно правильное гладкое очертание, а вогнутая — глу бокие погружные зазубрины. Детальное изучение морфологии ядер с помощью большого увеличения микроскопа в ряде случаев дает возможность увидеть в ядрах сквозное отверстие, являющееся инва гинацией ядерной мембраны, что придает ядрам вид кольца непра вильной формы. Некоторые варианты опухоли характеризуются появлением очень крупных клеток с многочисленными округлы ми небольшим ядрами, которые располагаются по кругу на пери ферии клетки и, налегая друг на друга, формируют некое подобие кольца с цитоплазмой в центре. Хроматин ядер собирается при фиксации в глыбки, чередующиеся с участками нежносетчатой структуры, ядрышки крупные, округлые или вытянутые, иногда — уродливой формы. Некоторые клетки имеют двуядерное строение и очень напоминают диагностические клетки Березовского- Штерн берга-Рид. Их появление на фоне реактивного компонента, состо ящего из плазматических клеток, гистиоцитов и эозинофильных гранулоцитов, делает иногда невозможной дифференциальную диагностику лимфогранулематоза и анапластической крупнокле точной лимфомы без применения иммуногистохимического ис следования.

Тинкториальные свойства цитоплазмы опухолевых клеток очень различаются от случая к случаю. Цитоплазма бывает интенсивно базофильной, эозинофидьной, амфофильной, бледной или опти чески пустой. Если цитоплазма базофильна, при хорошей окраске препаратов почти всегда удается обнаружить участок перинукле арного просветления с заметной эозинофилией, соответствующий комплексу Гольджи.

В лимфатических узлах с анапластической крупноклеточной лимфомой обнаруживается фиброз разной степени выраженнос ти. Иногда это дуги фиброзной ткани, которые рассекают опухоль на узлы, и картина при этом весьма напоминает нодулярный скле роз при лимфогранулематозе. В других случаях это могут быть довольно нежные пучки соединительной ткани, охватывающие группы клеток или отдельные клетки (Benharroch D., Meguerian Bedoyan Z. et al, 1998).

Иммунофенотип. Практически во всех случаях анапластичес кой крупноклеточной лимфомы клетки экспрессируют CD30. Ан титела к CD30 Ki-1 и Hefi-1 позволяют обнаружить экспрессию только в нативной или замороженной ткани. Антитела Вег-Н2 рас познают эпитоп CD30, резистентный к фиксации, обезвоживанию Глава 9. Иммуногистохимия и заливке ткани в парафин. Продукт иммуногистохимической ре акции, свидетельствующий об экспрессии CD30, должен обнару живаться на мембране клеток, в зоне комплекса Гольджи или одно временно на этих структурах. •• Более чем в половине случаев анапластические крупноклеточ ные лимфомы экспрессируют антиген эпителиальных мембран (ЕМА). Эта особенность данного вида лимфоидных опухолей вме сте с довольно частым отсутствием экспрессии общелейкоцитар ного антигена CD45RB (до 40% случаев) может быть причиной неверного диагноза эпителиальной опухоли, если панель применя емых антител недостаточна. Есть немногочисленные наблюдения цитокератин-позитивных анапластических крупноклеточных лим фом. Типична экспрессия активационных антигенов: рецептора интерлейкина-2 (CD25), рецептора трансферрина (CD71), HLA-DR.

Экспрессия антигена CD15 встречается редко и только в неболь шой доле опухолевых клеток. Ассоциированными с анапластичес кими крупноклеточными лимфомами считаются антигены, выяв ляемые антителами BNH9 и CBF78, экспрессия которых обнару живается не всегда. Моноклональное антитело ALK-1 позволяет выявить в парафиновых.срезах химерный белок NPM/ALK, воз никающий в результате транслокацйи t(2;

5). Анапластические крупноклеточные лимфомы имеют Т-клеточный или 0-клеточный иммунофенотип. Чем более широкая панель антител применяется к Т-клеточным антигенам, тем реже встречается 0-клеточный фе нотип. Экспрессия CD3 встречается только в 25% случаев, а анти гены CD5, CD7 и CD8 часто отсутствуют. Более часто экспресси рованы CD2 и CD4. Нередко выявляется цитотоксический фено тип (ТГА-1, granzyme В, perform) (Krenacs L, Wellmann A. et al, 1997). В отличие от лимфогранулематоза клетки анапластической лимфомы экспрессируют кластерин.

CD30" крупноклеточные опухоли с В-клеточным иммунофено типом относят к диффузным крупноклеточным В-клеточным лим фомам.

Грибовидный микоз — первичная Т-клеточная лимфома кожи из мелких клеток с церебриформной поверхностью ядер. Эти клет ки с глубокими инвагинациями ядерной поверхности получили название клеток Лютцнера (Lutzner). Начальные проявления гри бовидного микоза не сопровождаются поражением лимфатичес ких узлов и костного мозга. Клинически выделяют три формы грибовидного микоза и вариант с эритродермией, лимфаденопати ей и лейкемической картиной крови, называемый синдромом Се зари (Sezary).

206 Часть 1. Теоретическая гематология Морфогенез классической формы грибовидного микоза клини чески и морфологически может быть разделен на три стадии: эри тематозную, бляшечную и опухолевую. Деление в некоторой сте пени условное, поскольку у одного больного в различных участках кожного покрова могут быть обнаружены проявления всех стадий грибовидного микоза, а иногда развитие опухоли ограничивается эритематозной стадией.

Ранние стадии поражения кожи характеризуются различной плотности полосовидным инфильтратом в наружном слое дермы с распространением на эпидермис (эпидермотропизм). Инфильтрат образован мелкими клетками Лютцнера (с церебриформными яд рами), интердигитирующими и плазматическими клетками, а так же клетками Лангерганса и эозинофильными гранулоцитами. С развитием заболевания плотность опухолевых клеток в инфиль трате растет, и с появлением внутриэпидермальных полостей, за полненных клетками Лютцнера и интердигитирующими клетками (микроабсцессы Потрие), более заметным становится поражение эпидермиса.

Опухолевая стадия грибовидного микоза проявляется массив ной инфильтрацией всех слоев кожи, а иногда и подкожной жиро вой клетчатки, полиморфной клеточной смесью, в которой обнару живаются клетки Лютцнера. Встречаются заметно более крупные полиморфные клетки с многодольчатыми ядрами и ободком базо фильной цитоплазмы («микотические» клетки). Строение опухо левой ткани в этой стадии заболевания может быть сходным прак тически с любым вариантом Т-клеточной лимфомы высокой сте пени злокачественности.

Гистологическое исследование пораженной кожи при синдроме Сезари обнаруживает изменения, сходные с грибовидным мико зом. В периферической крови циркулируют клетки Лютцнера, хотя поражение костного мозга нехарактерно вплоть до терминальной стадии заболевания (Kim Y. H., Hoppe R. Т., 1999).

Начальные проявления грибовидного микоза (синдрома Сеза ри) сопровождаются дерматопатической лимфаденопатией. Па ракортикальная зона лимфатических узлов расширена и заполне на большим количеством интердигитирующих ретикулярных кле ток. Ядра этих клеток светлые, с четкой тонкой ядерной мембраной, образующей углубления и складки на поверхности ядра. Форма ядер весьма разнообразна, чаще вытянутая или изогнутая. Ядра окружает широкая, оптически пустая цитоплазма. Среди интерди гитирующих ретикулярных клеток, которые, возможно, происхо дят от клеток Лангерганса из эпидермиса, встречаются малочис Глава 9. Иммуногистохимия ленные лимфоциты и гранулоциты. Лимфоидные фолликулы со хранены и могут быть оттеснены к капсуле лимфатического узла (Scheffer E. M.. Meijer С. J., van Vloten W. A., 1980).

При поражении лимфатических узлов грибовидным микозом среди интердигитирующих ретикулярных клеток удается обна ружить сначала немногочисленные атипичные лимфоциты с не ребриформной поверхностью ядер и единичные микотические клетки. С развитием опухолевого поражения лимфоидной ткани клетки Лютцнера замещают все другие клеточные элементы в па ракортикальной зоне, оставляя только единичные рассеянные ин тердигитирующие ретикулярные клетки. Все более очевидной ста новится атипия лимфоидного опухолевого инфильтрата, увеличи вается количество митозов. Возрастает доля крупных ми котических клеток. Появляются посткаииллярные венулы с набухшим эндоте лием. Если лимфоидные фолликулы сохраняются, изменения в лимфатическом узле могут напоминать лимфому Т-зоны. В даль нейшем лимфоидные фолликулы вытесняются опухолью и рису нок строения лимфатического узла становится полностью диф фузным. Синдром Сезари с ранних стадий сопровождается ин фильтрацией лимфатических узлов клетками Лютцнера, и встре тить картину дерматопатической лимфаденопатии с небольшим количеством опухолевых клеток практически не удается.

Иммунофенотип. Опухолевые клетки при грибовидном микозе и синдроме Сезари имеют сходные иммунологические характерис тики. Экспрессированы Т-клеточные антигены CD2, CD3, CD4, +/ CD5, не экспрессируются CD7, CD8, CD30, TIA-1. Клетки с цитотипическими признаками бластов могут быть СОЗО-позитнв ными.

Первично кожные CD30* Т-клеточные лимфопролифератив ные заболевания объединяют первично кожную анапластическую крупноклеточную лимфому и лимфоматоидный папулез. Заболе вания, встречающиеся у взрослых, имеют вариабельную морфоло гию и при гистологическом исследовании весьма сходны. Анапла стические крупноклеточные лимфомы кожи — солитарные опу холи;

которые в некоторых случаях могут подвергатвея спонтанной регрессии. Лимфоматоидный папулез проявляется множествен ными спонтанно разрешающимися папулами.

Иммунофенотип. Опухолевые клетки на клеточной мембране и в зоне Гольджи экспрессируют CD30, часто экспрессированы ан тигены CD45RB. CD3, CD45RO, TIA-1, гранзим В, не реагируют с антителами к ЕМА и ALK. Также не удается обнаружить трансло кацию между 2 и 5 хромосомами (Willemze R., Kerl H. et al., 1997).

208 Часть 1. Теоретическая гематология Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки проявляется подкожными узлами на туловище и ко нечностях с гиперемией кожи над ними. Характерны симптомы интоксикации, панцитопения, гепатоспленомегалия, высокий уро вень ферритина и проявления гемофагоцитоза в костном мозге и селезенке. При гистологическом исследовании биоптата подкож ной жировой ткани обнаруживают полиморфные лимфоидные клетки средних размеров, окружающие в один ряд жировые клет ки и образующие небольшие скопления в прослойках соедини тельной ткани между жировыми дольками. Клетки опухоли ин фильтрируют стенки кровеносных сосудов. Все это становится при чиной некрозов жировой ткани с омылением жиров и фагоцитозом продуктов распада жира.

Иммунофенотип. При иммуногистохимическом исследовании лимфоидных клеток инфильтрата выявляется экспрессия CD3 и CD8, TIA1 и гранзима В, не выявляется CD4 (Kumar S., Krenacs L.

eta]., 1998).

Экстранодальные NK-/T-клеточные лимфомы верхних дыха тельных путей. Выраженную тенденцию к инфильтрации стенок кровеносных сосудов с окклюзией их просвета опухолевыми клет ками обнаруживают МК-/Т-кл сточные лимфомы верхних дыхатель ных путей. Массивные изъязвления слизистых оболочек верхних дыхательных путей и некрозы тканей срединных структур лицевого черепа с реактивным гранулематозным воспалительным компонен том при этом виде лимфомы, агрессивное течение обусловили на звание, под которым существовало заболевание, — летальная сре динная гранулема и злокачественный срединный ретикулез. Мес том первичной локализации кроме верхних дыхательных путей могут быть кожа, мягкие ткани, желудочно-кишечный тракт и яички.

Опухолевые клетки имеют весьма разнообразную морфологию — от атипичного малого лимфоцита до активированных лимфоидных клеток. Всегда присутствует массивный реактивный компонент — плазматические клетки, гистиоциты, эозинофильные гранулоциты.

Иммунофенотип. Для опухолевых клеток характерна экспрес сия CD2, CD3e (в цитоплазме), CD56, TIA-1, гранзима В. Не экс прессируется CD3 на мембране клеток, CD4, CD5, CD8, CD16 и CD57. В редких случаях экспрессированы CD7 и CD30. Диагноз предполагает цитотоксический фенотип и ВЭБ*. При отсутствии экспрессии цитотоксических молекул и ВЭБ лимфомы верхних дыхательных путей с CD3e* относят к Т-клеточным лимфомам с иммунофенотипом периферических лимфоцитов (Chan А. С, HoJ. W. etal, 1999).

Глава 9. Иммуногистохимия Кишечные Т-клеточные лимфомы с проявлениями энтеро патии. Изменения при кишечных Т-клеточных лимфомах с про явлениями энтеропатии в течение долгого времени ОТНОСИЛИ К осложнениям целиакии, а позднее — к опухолям гистноцнтарного происхождения. В начале 1980 г. было доказано, что они являются Т-клеточными лимфомами с весьма разнообразной морфологией.

Эта опухоль характеризуется мелкими изъязвлениями в кишечни -ке и типичными гистологическими проявлениями целиакии (вил лезная атрофия), которые иногда могут отсутствовать. Некоторые пациенты имеют документированный анамнез целиакии. но иног да лимфома проявляется de novo. Клинический прогноз плохой, поскольку лимфома часто является многоочаговой.

Иммунофенотип. Опухолевые клетки экспрессируют пан-Т-кле точные маркеры и в большинстве случаев CD103 молекулу интег рина, обнаруживаемую в нормальных Т-лимфоцитах кишки (Wright D. Н., 1997).

Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома — заболевание муж чин молодого возраста, для которого основные проявления связа ны с печенью и селезенкой, не характерны лимфаденопатия и лей кемическая картина крови. В синусах (синусоидах) печени, селе зенки, костного мозга обнаруживаются малые лимфоциты с невыраженными признаками атигши.

Иммунофенотип. Опухолевые лимфоциты имеют фенотип CD2+, C D 3 \ CD4-, CD5, CD8, CD56 +, Т1А1+, гранзим В (Cooke С. В., Krenas L. et al.. 1996).

Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика лимфогранулематоза (лимфомы Ходжкина) Лимфогранулематоз — злокачественная опухоль лимфоидной ткани, в которой малочисленные опухолевые клетки характерно го строения располагаются среди преобладающего реактивного клеточного окружения. Выделяют две принципиально различ ные формы заболевания: лимфогранулематоз, нодулярный тип лимфоидного преобладания и классический лимфогранулематоз.

Классический лимфогранулематоз представлен четырьмя гисто логическими вариантами, среди них: с нодулярным склерозом, сме шанно-клеточный, с истощением лимфоидной тканн и с большим количеством лимфоцитов.

Гистологический диагноз лимфогранулематоза предполагает идентификацию двух неотъемлемых составных частей патологи ческого процесса: 1) опухолевых диагностических клеток Березов 210 Часть 1. Теоретическая гематология с кого- Штернберга- Рид и клеток Ходжкина;

2) окружающих не опухолевых клеток, формирующих один из типичных гистологи ческих вариантов строения опухоли.

Клетки Березовского-Штернберга-Рид типичного строения — крупные (20-30 мкм), с дву- или многодольчатым ядром или дву или многоядерного строения. Ядра округлые, с четкой ядерной мембраной и небольшим количеством довольно гомогенного гете рохроматина. Ядра содержат, как правило, одно крупное (1/4 диа метра ядра) округлое гомогенное ядрышко, иногда оксифильное.

В диагностических клетках Березовского-Штернберга-Рид дол жно быть не менее двух ядрышек в двух долях ядра (по одному и более в каждой доле). Вокруг ядрышка в ядре видна узкая зона просветления. В клетках с двудольчатым ядром иногда заметна центральная или зеркальная симметрия строения. Цитоплазма широким ободком окружает ядро (ядра), амфофильна или слабо базофильна, в препаратах, окрашенных азур П-эозином, часто хорошо различима слабо эозинофильная зона перинуклеарного про светления (зона Гольджи). Одноядерные клетки сходного строе ния называют клетками Ходжкина. Встречаются опухолевые клет ки с плотной компактной цитоплазмой и пикнотичным бесструк турным ядром — мумифицированные клетки. Еще один вариант диагностических клеток — лакунарные — чаще всего обнаружива ются в ткани, фиксированной в формалине, в результате чего объем ная цитоплазма клеток сморщивается и клетка остается в «лаку не», сформированной окружающими клетками.

Обнаружения клеток Березовского-Штернберга-Рид в гисто логических препаратах для диагноза лимфогранулематоза недо статочно: морфологически сходные клетки могут встретиться при неходжкинских лимфомах и некоторых реактивных- изменениях лимфоидной ткани.

Особым вариантом клеток Березовского-Штернберга-Рид яв ляются Ь&Н-клетки (лимфо-гистиоцитарный тип) или рор-согп клетки («воздушная кукуруза»). Они отличаются крупным склад чатым, многодольчатым ядром с тонкой ядерной мембраной, одно родным гетерохроматином и многочисленными базофильными мелкими ядрышками. Цитоплазма необъемная, бледно окрашен ная (Mauch P., ArmitageJ. О., Diehi V., 1999).

Лимфогранулематоз, нодулярный тип лимфоидного преоб ладания. Ткань лимфатического узла полностью или частично за мещена довольно однообразным инфильтратом нодулярного стро ения. Могут быть различимы резидуальные фолликулы, оттеснен ные к капсуле узла. Часто обнаруживаются зоны диффузного рос Глава 9. Иммуногистохимия та. Нодулярный тип роста бывает плохо различим, особенно при исследовании тонких препаратов. В таких случаях полезной мо жет быть импрегнация ретикулинового каркаса солями серебра.

Опухолевые клетки представлены L&H вариантом'клеток Бере зовского-Штернберга-Рид. L&H клетки чаще располагаются в цен тральной зоне нодулярных структур и не образуют явных скопле ний. Среди клеток инфильтрата преобладают малые лимфоциты, в меньшем количестве обнаруживаются гистиоциты, которые могут образовывать небольшие скопления. На периферии нодулярных образований иногда встречаются реактивные плазматические клет ки. Эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты почти всегда от сутствуют.

Иммунофенотип. Опухолевые L&H клетки экспрессируют В-ли нейные антигены CD20 и CD79a, общелейкоцитарный антиген CD45RB и антиген эпителиальных мембран. В отличие от класси ческих клеток Березовского-Штернберга-Рид не экспрессируют CD 15 и CD30, в редких случаях обнаруживается слабая экспрес сия CD30. L&H клетки окружены кольцом Т-клеток, которые час то экспрессируют CD57. Такие розетки CD57 позитивных лим фоцитов нехарактерны для классического лимфогранулематоза и В-клеточной лимфомы с большим количеством Т-клеток. Выяв ление с помощью антител к CD21 или CD23 гиперплазированной сети фолликулярных дендритических клеток, образующих шаро видные структуры, подчеркивает нодулярный рисунок строения опухоли (Anagnostopoulos I., Hansmann M. L. et al., 2000).

Лимфогранулематоз, вариант с нодулярным склерозом. Из менения в лимфатическом узле могут захватывать весь объем или обнаруживаться только в части узла. Обычно капсула лимфати ческого узла значительно утолщена, а в ткани узла обнаруживают ся кольца и дуги васкуляризированной фиброзной ткани, которые окружают округлые образования из опухолевой лимфоидной тка ни. В некоторых случаях склероз развит слабо, тогда для выявле ния фиброзных дуг может оказаться полезной микроскопия в по ляризованном свете — коллагеновые волокна выделяются из-за двойного лучепреломления. Принято считать, что для того чтобы отнести лимфогранулематоз к варианту с нодулярным склерозом, достаточно обнаружить хотя бы одну дугу фиброзной ткани.

В нодулярных структурах опухолевая ткань состоит из клеток Березовского-Штернберга-Рид, которые при этом гистологичес ком варианте лимфогранулематоза чаще всего имеют вид лакунар ных клеток. Лакунарные клетки располагаются среди клеток реак тивно-воспалительного компонента - малых лимфоцитов, плазма 212 Часть 1. Теоретическая гематология тических клеток, эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов, гистиоцитов и фибробластов. Количественные соотношения опу холевых и неопухолевых клеток меняются не Только от случая к случаю, но и в пределах одного биоптата, так что клеточный состав нодулярных образований может быть выраженно различаться.

Опухолевые лакунарные клетки могут располагаться поодиночке, группами или крупными скоплениями. Обнаружение обширных слоев и скоплений опухолевых клеток позволяет выделить синци тиальный вариант нодулярного склероза. Иногда опухолевые клет ки довольно однообразны, а в некоторых случаях оказываются рез ко полиморфными. Клетки Березовского-Штернберга-Рид типич ного строения встречаются редко.

Довольно часто в нодулярных образованиях обнаруживаются очаги некрозов, в этих зонах возможна нейтрофильная реакция, такая картина напоминает абсцедирование. Очаги некрозов могут иметь ландкартообразныс очертания.

Разделение нодулярного склероза на две группы (градации, или степени) основано на оценке клеточного состава нодулярных струк тур. Ко второй группе относят случаи, в которых: а) более 25% нодулярных структур содержат многочисленные уродливые ана плазированные клетки Березовского-Штернберга-Рид на клеточ ном фоне без истощения лимфоидной ткани;

б) более 25% ноду лярных структур характеризуются истощением лимфоидной тка ни, особенности строения клеток Березовского-Штернберга-Рид во внимание не принимаются;

в) более 80% нодулярных структур обнаруживают фиброзно-гистиоцитарное содержимое с некоторым количеством лакунарных клеток или типичных клеток Березов ского-Штернберга-Рид. Синцитиальный вариант также относят к группе 2.

Остальные случаи, сомнительные и пограничные относят к 1-й группе (McLennan К. A., Bennett M. H. et al, 1992). Данные о прогностическом значении выделения этих групп лимфогрануле матоза с модулярным склерозом противоречивы. Классификация ВОЗ рекомендует в гистологическом диагнозе лимфогранулема тоза с нодулярным склерозом указывать группу, к которой этот случай относится, с целью накопления информации о прогности ческом значении такого подразделения.

Лимфогранулематоз, смешанно-клеточный вариант. Лим фоидная ткань в лимфатическом узле частично или полностью за мещена диффузной, довольно однородной смесью, в которой клет ки Березовского-Штернберга-Рид располагаются среди малых лимфоцитов, лимфоидных клеток среднего размера с угловатыми Глава 9. Иммуногистохимия ядрами, плазматических клеток, гистиоцитов, фибробластов, эози нофильных и нейтрофильных гранулоцитов. Не все опухолевые клетки имеют типичное строение, некоторые из них могут напоми нать активированные крупные лимфоидные клетки или иммуно бласты. В реактивно-воспалительном клеточном окружении коли чественный состав может сильно отличаться от случая к случаю.

Иногда эозинофильные гранулоциты очень редки и их нужно тща тельно разыскивать, а иногда они так многочисленны, что форми руют подобие «эозинофильных абсцессов». Некоторые случаи от личаются большим количеством эпителиоидных гистиоцитов, мо гут также обнаруживаться очаги некрозов и зоны фиброза.

Фиброзная ткань при смешанно-клеточном варианте лимфограну лематоза не образует слоев, полос или дуг и не обладает свойством двойного лучепреломления в поляризованном свете.

Лимфогранулематоз, вариант с истощением лимфоидной ткани. В биоптатс лимфатического узла изменения могут быть двух типов. Истощение лимфоидной ткани по типу диффузного фиброза характеризуется довольно однородным по плотности диф фузным сетчатым недвулучепреломляющим фиброзом с аморфным гомогенным эозинофильным бесклеточным веществом в петлях коллагеновых волокон и очень большим количеством клеточных элементов. Диагностические клетки Березовского- Штернберга Рид редки. Другой тип называется ретикулярным и отличается большим количеством клеточных элементов, среди которых рез ко преобладают и типичные, и уродливые клетки Березовского Штернберга-Рид. Клетки реактивно-воспалительного окружения единичны. Опухолевая ткань при лимфогранулематозе с истоще нием лимфоидной ткани часто некротизируется (Neiman R. S., Ro sen P. J., Lukes R.J., 1973).

Классический лимфогранулематоз с большим количеством лимфоцитов. Клетки Ходжкина и Березовского-Штернберга-Рид располагаются среди малых лимфоцитов. Диагностические клетки Березовского-Штернберга-Рид встречаются редко, L&H клетки не встречаются. Гранулоциты и гистиоциты очень редки или их нет совсем. Малые лимфоциты располагаются диффузными по лями или формируют фолликулярные структуры. Фолликуляр ные структуры имеют редуцированные центры размножения и ши рокую зону мантии, в которой располагаются опухолевые клетки (Ashton-Key М„ Thorpe P. A. et al, 1995;

Anagnostopoulos I., Hans mann M. L. et al., 2000).

Иммунофенотип. Все варианты клеток Березовского-Штерн берга-Рид при классическом лимфогранулематозе имеют сходный Часть 1. Теоретическая гематология профиль экспрессии иммунологических маркеров. Эти клетки по чти никогда не экспрессируют общелейкоцитарный антиген, по чти во всех случаях экспрессируют CD30. Экспрессия обнаружи вается на клеточной мембране и в перинуклеарной зоне цитоплаз мы (зоне Гольджи). Антиген CD15 экспрессируется реже (75% слу чаев), в зоне Гольджи и на клеточной мембране, мембранное окра шивание может отсутствовать. Клетки Березовского-Штернбер га-Рид экспрессируют виментин, фасцин и в ряде случаев CD на клеточной мембране (окрашивание ядрышек неспецифично).

Окрашивание с антителами к иммуноглобулинам, к- и Х-легким цепям иммуноглобулинов связано с пассивной абсорбцией этих белков из межклеточного пространства. Опухолевые клетки не экс прессируют антиген эпителиальных мембран, кластерин, очень ред ко обнаруживается экспрессия Т-линейных антигенов.

Лимфоидные клетки неопухолевого окружения — чаще CD4 позитивные Т-клетки, CD8 T клеток немного. Т-клетки нередко об наруживают экспрессию цитотоксических молекул. Не экспресси руют CD57.

Дифференциальная диагностика лимфом, характеризующихся общими чертами гистологического строения Гистологическая диагностика опухолей лимфоидной ткани — раздел частной онкоморфологии, где в силу особенностей этой груп пы новообразований для установления диагноза необходимо из учение иммунофенотипа клеток опухоли.

Особенности опухолей лимфоидной ткани:

1. Многообразие морфологических вариантов.

2. Морфологическое сходство нормальных и опухолевых клеток.

3. Морфологическое сходство некоторых гистологических ва риантов опухолей.

4. Морфологическое сходство некоторых реактивных процес сов и опухолей.

В основе гистологического исследования биопсий лимфатиче ских узлов, как и всех других органов и тканей, лежит детальное исследование тканевой структуры (архитектоники) и клеточного состава биоптата.

Изучение препаратов начинается с оценки пригодности срезов для гистологического исследования и характеристики обнаружен ных дефектов технологии приготовления препаратов.

Гистологическое исследование препаратов, окрашенных гема токсилин-эозином или азур П-эозином, позволяет отнести иссле Глава 9. Иммуногистохимия дуемую опухоль лимфоидной ткани к одной из групп лимфом, объединенных выраженным морфологическим сходством.

Ниже перечислены гистологические признаки, объединяющие лимфомы лимфатических узлов в группы.

1. Пролиферация бластных клеток.

2. Диффузная пролиферация мелких клеток.

3. Диффузная пролиферация крупных клеток.

4. Фолликулярный рост лимфоидной ткани.

5. Нодулярный характер роста опухолевой ткани.

6. Анапластическая морфология лимфоидных клеток.

7. Диффузная гюлиморфноклеточная димфоидная пролифера ция опухоли.

8. Лимфогранулематозоподобное строение опухоли.

Специфичность рутинных гистологических методов для диф ференциальной диагностики внутри группы в большинстве случа ев недостаточна. Применение классификации ВОЗ опухолей лим фоидной ткани в практической работе обусловлено возможностью использования иммуногистохимического метода.

С целью дифференциальной диагностики необходимо выбрать рациональный состав панели иммунологических маркеров (анти тел), который позволяет различить гистологически сходные вари анты лимфом между собой. С учетом высокой стоимости и трудо емкости нммуногистохимического исследования, набор антител для каждой группы лимфом должен быть минимально достаточ ным (табл. 5).

Таблица Состав панелей иммуногистохимических маркеров, необходимых для дифференциальной диагностики наиболее часто встречающихся лимфом Признак Группа Состав панели TdT.


Пролиферация Т-лимфобластный лейкоз/лимфома лимфоидных CD3po!v.

В-лимфобластный лейкоз/лимфома клеток с бласт- CD5.

Лимфома из клеток зоны мантии, бласто ной морфоло- CD79a, идный вариант гией CyDl Лимфоцитарная лимфома CD3poly.

Диффузная Лимфоплазмоцитарная лимфома CD5. CD 10.

пролиферация В-клеточные лимфомы маргинальной зоны CD20, CD23.

мелких лимфо Лимфома из клеток зоны мантии CvDl идных клеток Фолликулярная лимфома 1-й ст., с диффузным характером роста Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз Часть 1. Теоретическая гематология Окончание таблицы Признак Труппа Состав панели Фолликулярный Фолликулярная лимфома к. A. BCL-2.

рост лимфоидной Фолликулярная гиперплазия Ki- гкани Фолликулярная лимфома CD3poly, Л имфоцитарная лимфома CD5, CDIO.

CD20. CD23.

В-клеточные лимфомы маргинальной CyDl зоны Лимфома из клеток зоны мантии Лимфогранулематоз, нодулярный тип лимфоидного преобладания CD3poly.

Диффузная проли- Диффузная крупноклеточная В-кле CDIO. CD20.

ферация крупных точная лимфома лимфоидных клеток Лимфома Беркитта Ki- CD3polv.

Диффузная поли- Ангиоиммунобластная лимфома CD4. CD5, морфноклеточная Лимфома из клеток с иммунофеноти CD8. CD20.

лимфоидная проли- пом периферических Т-лимфоцитов.

CD30.

ферация неуточненная CD45R0.

Экстранодальная NK/T-клеточная CD56. LMP лимфома, назальный тип Классическая лимфома Ходжкина, с CD3poly.

Диффузная проли истощением лимфоидной ткани CD 15. CD20, ферация анаплази рованных лимфоид- Анапластическая крупноклеточная CD30, лимфома CD45RB.

ных клеток CD45R0, Лимфогранулемато- Классическая лимфома Ходжкина.

EMA, смешанно-клеточный вариант зоподобная гисто ALKl.Clus логическая картина Классическая лимфома Ходжкина. но terin дулярный склероз Анапластическая крупноклеточная лимфома Общие принципы иммуногистохимического исследования в диа гностике лимфом предусматривают применение в каждом случае не одного какого-либо антитела, а панели антител (набора, составлен ного в соответствии с диагностической гипотезой, возникшей в ре зультате рутинного гистологического исследования биоптата) и учета комбинации позитивных и негативных результатов реакции в соот ветствии с известной информацией о морфологическом строении опухоли и иммунофенотипе опухолевых клеток.

Неотъемлемым элементом иммуногистохимического исследо вания в каждом случае должно быть изучение контрольных реак ций. Поскольку ложнонегативные результаты встречаются значи тельно чаще, чем ложнопозитивные, особое значение следует при дать проведению исследований с позитивными контрольными объектами. Особенно удобны позитивные внутренние контрольные реакции, которые позволяют показать, что реакция с данным анти телом прошла успешно.

Глава 9. Иммуногистохимия Для В- и Т-клеточных антигенов это реактивные лимфоидные клетки, которые всегда есть и в опухолевой, и в неопухолевой лим фоидной ткани. Гранулоцпты дают реакцию с CD 15, а плазмати ческие клетки — с CD30 и ЕМА. Основной причиной ложнонега тивных результатов являются артефакты, вызванные фиксацией тканей. Чл'вствительным индикатором повреждения антигенных детерминант является реакция эндотелия сосудов с антителами к виментпну — слабое окрашивание эндотелия указывает на плохую сохранность антигенов.

Ложноположительные результаты чаще всего возникают из-за пассивной абсорбции иммуноглобулинов из межклеточной жид кости. В некоторых случаях такая пассивная абсорбция делает не возможным выявление рестрикции легких цепей иммуноглобули нов при моноклональных лимфопролиферативных процессах.

Следует подчеркнуть, что применение классификации ВОЗ опу холей лимфоидной ткани без иммуногистохимического исследо вания невозможно в подавляющем большинстве случаев.

Литература Anagnostopoulos I., Hansmann M. L., Franssila К., Harris M., Harris Л'. L.,Jaffe E. S., HanJ., van KriekenJ. Л/., Роррета 5., Marafioti Т.. FranklinJ., Sext.ro M., Diehl V..

Stein H. European Task Force on Lymphoma project on lymphocyte predominance Hodgkin disease: histologic and immunohistologic analysis of submitted cases re veals 2 types of Hodgkin disease with a nodular growth pattern and abundant lym phocytes // Blood. 2000. V. 96. P. 1889-1899.

Ashton-Key M., Thorpe P. A., Allen]. P., Isaacson P. G. Follicular Hodgkin's disease / /Am. J. Surg. Pathol. 1995. V. 19. P. 1294-1299.

Baitl R., Frisch В., Burkhardt R., Fateh-Moghadam A., Mahl G., Gierster P., Sund M., Kettner G. Bone marrow histology in myeloma: its importance in diagnosis, prognosis, classification and staging // Br. J. Haematol. 1982. V. 51. P. 361-375.

Ben Ezra]., Burke J. 5., Swartz W. G., BrownellM. D., Brynes R. K., Hill L. R., Nathwa niB.N., Oken M. M., Wolf В. С, Woodruff R. Small iymphocytic lymphoma:

a clinicopathologic analysis of 268 cases // Blood. 1989. V. 73. P. 579-587.

Benhanoch D., Meguerian-Bedoyan Z, Lamant L, Amin C, Brugieres L.. Terrier Lacombe M.J., Haralambieva E., Pulford K., Pileri S., Morris S. W., Mason D. Y., DelsolG. ALK-positive lymphoma: a single disease with a broad spectrum of morphology // Blood. 1998. V. 91. P. 2076-2084.

Bonato M., Pittaluga S., Tierens A., Criel A., Verhoef G., Wlodarska I., Vanutysel L., Mi chanxL., Vandekerckhove P., Van den B. H., Wolf-Peelers C. Lymph node histology in typical and chronic Iymphocytic leukemia // Am. J. Surg. Pathol. 1998. V. 22. P. 49-56.

Boroicitz M.J., CrokerB. P., MetzgarR. S. Lymphoblastic lymphoma with t he phenotype of common acute lymphoblastic leukemia // Am.J. Clin. Pathol. 1983. V. 79. P. 387 39 i.

Bouroncle B. A. Thirty-live years in the progress of hairy cell leukemia // Leuk.

Lymphoma. 1994. V. 14 (Si. 1). P. 1-12.

http://www.bestmedbook.com/ Глава ПРОГРАММИРОВАННАЯ КЛЕТОЧНАЯ СМЕРТЬ (АПОПТОЗ) Апоптоз — это процесс программированной клеточной гибели.

Слово «апоптоз» по-гречески означает «опадающий, словно листья с дерева».

Существуют два вида гибели клеток — некроз и апоптоз. Не кроз связан с действием повреждающих агентов, приводящих к нарушению целостности клеточной мембраны вследствие ее по вреждения или формирования пор и к изоляции внутренней среды клетки от ее окружения. Апоптоз же представляет собой активный процесс реализации программы ее гибели;

он может быть вызван действием поступающих извне сигналов, которые сами по себе не являются токсичными или деструктивными. В зависимости от ин дуцирующих факторов различают несколько вариантов апоптоза, которые можно дифференцировать по биохимическим проявлени ям. Как правило, все эти варианты имеют одинаковые заключи тельные этапы развития и морфологические проявления.-В им мунной системе чаще других реализуются три формы апоптоза:

апоптоз вследствие дефицита ростовых факторов;

апоптоз, инду цированный глюкокортикоидами и другими сходно действующи ми агентами;

и «активационный» апоптоз, развивающийся вслед ствие дисбаланса активационных сигналов (Ярилин А. А., 1996).

Апоптоз — это регулируемый процесс, контролируемый множе ством вне- и внутриклеточных сигналов, который служит для ко ординированной гибели избыточных, «опасных» или поврежден ных соматических клеток. Апоптотические процессы включают в себя также механизмы, организующие как упаковку, так и удале ние остатков клеток, таким образом предотвращая воспаление окру жающих тканей. Заболевания, связанные с угнетением апоптоза, 222 Часть 1. Теоретическая гематология включают в себя рак, аутоиммунные заболевания (например, сис темную красную волчанку) и многие вирусные инфекции. Заболе вания, протекающие с усиленным апоптозом, — это СПИД, нейро дегенеративные заболевания, миелодиспластический синдром, ише мические повреждения (инфаркт миокарда), токсический цирроз печени и др. (Zornig M. et al, 2001).

В отличие от некроза, который, включая воспаление, может во влекать длинную цепь событий, апоптоз развивается стремительно.

С того времени как клетка получает информацию, чтобы начать процесс апоптотической гибели, до его завершения проходит лишь несколько часов. Морфологические признаки апоптоза: уменьше ние размеров клетки, ее сморщивание, уплотнение и фрагментация хроматина. В ядре формируются осмиофильные скопления хрома тина, обычно прилежащие к ядерной оболочке. Данные изменения служат самыми ранними проявлениями апоптоза, предшествую щими процессам деградации. На этой стадии прогрессирование апоптоза может быть приостановлено действием ингибиторов. Дан ная стадия обозначается как преапоптоз. Затем в ядерной мембра не образуются инвагинации, и хроматиновые фрагменты отшнуро вываются от ядра. Такие фрагменты, окруженные мембраной, на зываются апоптотическими тельцами. В цитоплазме происходят конденсация и сморщивание гранул без их разрушения, расшире ние эндоплазматического ретикулума. Для апоптоза характерны потеря ворсинок и нормальной складчатости клеточной мембраны и формирование пузырей на поверхности клетки. Лизис клеток, обнаруживаемый по проницаемости для пррпидиума йодида, реги стрируется позже, чем события, связанные с фрагментацией хро матина. Так, если признаки фрагментации могут регистрироваться уже через 1 час после воздействия индуктора, то проникновение пропидиума йодида — только через 3-5 часов.

Апоптоз, в отличие от некроза, когда гибнут одновременно мас сы соседствующих клеток, развивается изолированно в единичных клетках. Если при некрозе клеток в среду поступает внутриклеточ ное содержимое, в частности лизосомы, что может привести к раз витию и прогрессированию воспаления, то при апоптозе подобные явления отсутствуют. Клетки, подвергшиеся апоптозу, и апоптоти ческие тельца быстро фагоцитируются, причем не только макро фагами, но и «непрофессиональными» фагоцитами, например мез ангиальными клетками почек.


Одно из основных проявлений апоптоза реализуется в ядре клет ки и состоит в фрагментации ДНК. Сначала происходит образова ние крупных фрагментов ДНК (700,200-250,50 -70 тыс. пар осно Глава 10. Программированная клеточная смерть (аноптоз) ваний), несколько позже — 30-50 тыс. пар оснований. Уже на этой стадии регистрируются конденсация хроматина и выпячивание ядерной мембраны, характерные для апоптоза. Полагают, что имен но этот начальный этап фрагментации хроматина является клю чевым событием апоптоза, после которого процесс становится необратимым. Заключительный этап фрагментации ДНК — ее меж нуклеосомная деградация, т. е. расщепление в результате формиро вания разрывов между нуклеосомами с формированием фрагмен тов, содержащих 180-190 пар оснований. Именно эти фрагменты выявляются в виде «лесенки» при электрофорезе ДНК, который широко используется в качестве метода идентификации апоптоза.

Деградация ДНК обусловливает выход в растворимую фазу низ комолекулярных фрагментов ДНК — полидезокснрибонуклеоти дов, определение которых также используется для регистрации апоптоза. Межнуклеосомная деградация ДНК происходит с учас тием CaL*, Mg^-зависимой эндонуклеазы.

К ключевым дистальным механизмам реализации апоптоза от носят активацию сериновых и цистеиновых протеаз, или каспаз (CASPASES — Cysteine Aspartate-Specific Proteases). Эти протеа зы ответственны за систематическое лишение оболочки тех кле ток, которые становятся комиттированными к гибели. Каспазы являются рдними из наиболее специфичных протеаз, и это свой ство делает их особенно подходящими для тонкой регуляции конт роля протеолиза в процессе апоптотической гибели. С 1993 г. было идентифицировано более 12 каспаз, играющих ключевую роль в инициации или реализации апоптоза. Каспазы синтезируются в виде про-ферментов-предшественников, которые затем переходят в активные формы в результате протеолиза. Ключевая роль каспаз в реализации апоптотической программы делает их очевидными терапевтическими мишенями для контроля за неадекватным апо птозом. Повышенная активность каспаз ускоряет процессы апопто за, что может лежать в основе таких нейродегенеративных заболе ваний, как болезнь Альцгеймера и болезнь Хантингтона. Так, кас паза-3 и -12 участвуют в тфотеолитическом расщеплении амило ид-р прекурсорного протеина при болезни Альцгеймера и образо вании апоптоз-индуцирующего амилоидогенного Ар-пептида.

Инактивация каспаз может также ускорять онкогенез.

Большинство внешних сигналов к развитию апоптоза являются физиологическими. Pix источниками служат глюкокортикоиды, антигены или их аналоги — некоторые цитокины (фактор некроза опухолей альфа (ФНОа), интерфероны). Существует индуктор с единственно направленными на осуществление апоптоза функци 224 Часть 1. Теоретическая гематология ями — Fas-лиганд (FasL) и Fas-рецептор (Fas, APO-1, CD95). Fas антиген является трансмембранным гликопротеином I чина, со стоящим из 335 аминокислот, с молекулярным весом 36 кД. Он имеет структурную гомологию с рецепторами ФНО и фактора ро ста нервов, экспрессируется на многих типах клеток, включая как лимфоидные, так и нелимфоидные ткани, в том числе сердца, пече ни, почек и яичников, причем экспрессия Fas усиливается при активации клеток. Внутриклеточный домен Аро I/Fas структурно гомологичен «домену гибели» рецептора ФНО и является необ ходимым для передачи апоптотического сигнала. FasL — транс мембранный протеин II типа, массой 40 кД семейства ФНО. Он экспрессируется преимущественно на активированных Т-клетках, В-клетках, естественных киллерах, тканях яичка, передней глаз ной камеры, почки, легкого. Мембраносвязанная форма FasL мо жет в результате действия металлопротеиназы конвертироваться в растворимую форм)', которая может действовать как патологичес кий агент, вызывая повреждение тканей (Berke G., 1997).

Гены Fas и FasL выполняют критические функции в осуществ лении апоптоза, неоходимые для развития, функционирования-и регуляции иммунной системы. Эти функции включают в себя де лецию аутореактивных Т-клеток, наряду с элиминацией актвиро ваных Т-клеток. Неожиданным оказался тот факт, что FasL может играть важную роль в лммунопривилегированных сайтах, являю щихся уникальными анатомическими образованиями, где гнето несовместимые или злокачественные ткани могут длительно су ществовать.

Способность различных ростовых факторов, включая цитоки ны, защищать клетки от развития апоптоза хорошо известна для развивающихся кроветворных клеток. В случае апоптоза лимфо цитов (активационного и индуцированного кортикоидами) пока зан защитный эффект интерлейкинов (ИЛ) ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-7, у-интерферона, тогда как ФНОос является апоптогенным фактором.

В реализации апоптоза участвует система циклического АМФ (цАМФ), повышение уровня которого внутри клетки вследствие активации аденилатциклазы и фосфолипазы А2 или ингибирова ния фосфодиэстеразы цАМФ может стать сигналом к быстрой фрагментации ДНК и гибели клеток. Эффект цАМФ реализуется через активацию протеинкиназы А. Непосредственной причиной гибели клеток при апоптозе служит истощение пула АТФ, являю щееся следствием активации полп(АОР-рибоза)полимеразы в от вет на повреждение ДНК.

Глава 10. Программированная клеточная смерть (апоптоз) 9') Функцию регуляторов выбора клетками, содержащими множе ственные разрывы ДНК (например, вследствие действия радиа ции), между вступлением в цикл (с последующей гибелью) и оста новкой в фазе G, выполняют продукты протоонкогенов — ранний актнвационный белок с-птус и онкосупрессор р53. В обычных ус ловиях активации экспрессия с-шус сопутствует выходу клеток в цикл. При удалении ростовых факторов его экспрессия ослабляет ся п клетка задерживается в фазе Gr В случае повышенной экс прессии с-пгус на фоне устранения ростового фактора клетки вхо дят в S-фазу и подвергаются апоптозу.

Белок р53 играет важную роль, в норме являясь отрицательным регулятором пролиферации клеток;

те же клетки, в которых р инактивирован, имеют преимущество в ростовых потенциях. Ут рата или мутации его гена приводят к подавлению апоптоза и в то же время — к учащению развития опухолей после действия иони зирующей радиации. Наоборот, трансфекция гена р53 в опухоле вые клетки обусловливает их апоптоз. После действия факторов, вызывающих повреждение ДНК (радиация, УФ-излучение), экс прессия р53 в клетках существенно усиливается. Под влиянием р53 клетки, имеющие множественные разрывы ДНК, задерживают ся в фазе G,, а если входят в S-фазу (например, в случае опухолевой трансформации), то подвергаются апоптозу. Мутации гена р53 по зволяют таким клеткам сохранять жизнеспособность в митозе, что чревато выживанием клеток, подвергшихся опухолевой трансфор мации;

при этом опухолевые клетки оказываются резистентными к лучевой и химиотерапии (Tokino Т., Nakamura Y, 2000). Мутация гена р53 обнаруживается более чем в половине случаев злокаче ственных опухолей, частота ее повышается при длительной химио терапии. У детей мутация р53 чаще наблюдается при остром лим фобластном лейкозе, составляя около 12%, и всегда является не благсшриятным прогностическим фактором.

Активная природа апоптоза и родство его сигнальных путей с активационными предполагают существование внутриклеточных механизмов ингибирования апоптоза, а также возможность созда ния подходов к его модификации, в том числе медикаментозной.

Наиболее известным ингибитором апоптоза является ген bcl-2, про дукт которого имеет молекулярную массу 26 кД и экспрессируется на мембране митохондрий и в меньшей степени — на поверхности клеток. Вс1-2 был сначала идентифицирован в клетках В-клеточ ной лимфомы (отсюда его название — B-cell lymphoma) как ре зультат хромосомной транслокации t( 14;

18), ведущей к высокой экспрессии Вс1-2 в этих опухолях. Вс1-2 содержится в юных крове 8 Гематология. Нов. справочник 226 Часть 1. Теоретическая гематология творных клетках, про-В-лимфоцитах, CD4 CD8 тимоцитах, зре лых долгоживущих Т- и В-клетках, клетках памяти. Вне крове творной и иммунной систем bcl-2 обнаруживается в быстро деля щихся эпителиальных клетках, клетках секреторного эпителия, нейронах. У этого гена есть гомолог-антагонист — bcl-x (или Ьах), экспрессия которого предотвращает развитие апоптоза, но может также отменять защитное действие bcl-2. Белок Вс1-2 препятству ет повышению концентрации Са2' в ядре, необходимого для запу ска апоптоза. Однако иногда в результате различных генетических процессов (чаще всего — хромосомных транслокаций) ген bcl- претерпевает неадекватную активацию, приводящую к гиперпро дукции белка Bcl-2 в различных клеточных популяциях, в резуль тате чего клетки теряют способность к своевременному отмира нию. Появление среди них клеток с опухолевой трансформацией приводит к неконтролируемому росту и развитию злокачественно го процесса. Кроме того, белок Bcl-2 играет одну из главных ролей в развитии химиорезистентности.

Повышенный синтез Bcl-2 обнаруживается в большинстве слу чаев В-клеточных фолликулярных лимфом и в 1/3 случаев диф фузных крупноклеточных лимфом. Уровень Bcl-2 повышен при широком спектре онкологических заболеваний, включая рак мо лочной железы, простаты, толстого кишечника и легкого.

Развитию лимфопролиферативных процессов способствуют ситуации, при которых ослабляется апоптотическая элиминация генетически дефектных клеток, в норме контролируемая белком р53. Это может происходить не только при мутации соответствую щего гена, но и в связи с ослаблением других механизмов реализа ции апоптоза. Так, при хроническом лимфолейкозе, волосатокле точном лейкозе, лимфомах, лимфогранулематозе обнаружено ослабление активности Са~*-, Mg-'-зависимой эндонуклеазы, что может способствовать развитию злокачественной лимфопролифе рации. Связь между апоптозом и злокачественными новообразова ниями проявляется еще и формированием множественной лекар ственной резистентности при повышенной экспрессии факторов, подавляющих развитие апоптоза — продуктов генов bcl-2, bcl-x и ингибиторов каспаз.

Генетически обусловленные нарушения апонтотического меха низма приводят к развитию заболевания с очерченной клиничес кой и иммунологической картиной, которое получило название аутоиммунного лимфопролиферативного синдрома (АЛПС). Вна чале св. зь подобного синдрома с дефектом апоптоза была обнару жена у лабораторных животных: в 1978 г. описана мышиная линия, Глава 10. Программированная клеточная смерть (апоптоз) характеризовавшаяся лимфоаденопатией, спленомегалией и ауто иммунными нарушениями. Соответствующая аутосомно-рецес сивная мутация, открытая в 1991 г., получила название 1рг (lymphoproliferation). Далее было установлено, что данная мута ция относится к гену Fas. Вскоре в гене FasL была обнаружена другая мутация со сходным фенотипом, названная gld (generalized lymphoproliferative disease). У линейных lpr- и gld-мышей наблю далась высокая продукция аутоантител классов IgG и IgM, кроме того, у них обнаруживались анти-ДНК-антитела и ревматоидный фактор;

эти животные погибали от нефрита и артрита.

У человека хроническая лимфоаденопатия, симулирующая зло качественную лимфому, в сочетании с аутоиммунными проявле ниями была описана еще в 1967 г. и названа синдромом Canale Smith. В 1995 г. были обнаружены мутации в гене Fas у больных lpr-подобным синдромом, затем эти мутации удалось выявить у многих больных с синдромом Canale-Smith (Rieux-Laucat F. et al., 1995). В последующем были описаны случаи АЛИС без мутации в гене Fas;

так, обнаружена мутация в гене FasL у больного систем ной красной волчанкой в сочетании с лимфопролиферацией.

Методы терапевтического воздействия на процессы апоптоза Уничтожение опухолевых клеток под действием химиолрепа ратов основано на генерации различных повреждений, ко орые клетка интерпретирует как сигнал к запуску апоптотической про граммы. Для реализации этой программы необходимы следующие условия: проникновение препарата в клетку, создание адекватной внутриклеточной концентрации активной формы препарата;

на личие внутриклеточных мишеней, воспринимающих действие пре парата и включающих при этом программу апоптоза;

возможность для опухолевой клетки осуществить генетически детерминирован ную программу самоуничтожения.

Наиболее чувствительны к внешним неблагоприятным воздей ствиям клетки в фазе синтеза ДНК, наименее — в G(|- фазе. Проти воопухолевые препараты включают апоптоз в основном через две сигнальные системы: через ген р53 и через Fas-рецептор/ФНО.

Антрациклиновые антибиотики, проникнув в плазматическую мем брану, участвуют в запуске механизма CD95 (Раз)-индуцирован ного апоитоза. Указанные препараты вызывают блок G,-M фазы в низких концентрациях и аккумуляцию клеток в середине S-фазы при высоких концентрациях. Например, идарубицин вызывает апоптоз опухолевых клеток в 5 раз эффективнее, чем дауноруби 228 Часть 1. Теоретическая гематология цин. Пусковым механизмом апоптоза, связанным с индукцией FAS/ ФНО-региона, может являться в некоторых случаях и образова ние активных форм кислорода (ROS — Reactive Oxygen Species).

Алкалоиды, в частности, винкристин, в низких дозах способны вызывать увеличение экспрессии гена Ьах, который участвует в запуске апоптоза, и блокировать путем гиперфосфорилирования ген bcl-2. Антиметаболиты, в частности цитозар, вызывают апо птоз в G, - и S-фазе клеточного цикла.

Опухолевые клетки, в том числе и лейкемические, имеют свои метаболические особенности, связанные, как правило, с наруше ниями в механизмах апоптоза. Эти нарушения могут способство вать тому, что опухолевая клетка не будет элиминироваться даже при наличии в ней повреждений, вызванных химиопрепаратами.

Дефекты механизмов апоптоза должны отражаться на чувстви тельности лейкозных клеток к химиопрепаратам. Выявление пло хой чувствительности к ним в тестах in vitro в сочетании с низким уровнем спонтанного апоптоза бластных клеток в дебюте заболе вания при остром лейкозе дает основания для прогнозирования развития лекарственной резистентности и коррекции тактики те рапии (перевод на лечение по высокому риску) (Астрелина Т. А., 2000).

Установление при опухолях мутаций, ведущих к снижению апоп тоза, имеет не только академический интерес, но и ведет к разви тию новых способов противоопухолевой терапии, т. е. мутации генов, контролирующих процессы клеточной гибели, нарушают чувствительность опухолевых клеток к воздействию противоопу холевых препаратов, механизм действия которых связан с индук цией апоптоза. Так, например, эффективность химиотерапии мо жет зависеть от уровня экспрессии Вс1-2 опухолевыми клетками.

Подход, направленный на снижение Вс1-2 с использованием анти смысловых олигонуклеотидов, уже показал обнадеживающие ре зультаты в доклинических и клинических испытаниях.

Метод краткосрочного культивирования клеток опухоли in vitro в присутствии химиотерапевтических препаратов для оценки эф фективности их действия в качестве индукторов апоптоза находит все более широкое применение как в России, так и за рубежом.

Данный тест достаточно прост и удобен для определения чувстви тельности опухолевых клеток к химиопрепаратам. Так, в США действует специальная программа рациональной противоопухоле вой терапии, которая предполагает определение в лабораторных условиях чувствительности опухолевых клеток конкретного боль ного к индукции апоптоза различными противоопухолевыми пре Глава 10. Программированная клеточная смерть (апоптоз) паратами. Это позволяет не только выбрать оптимальную схему терапии, но и исключить применение препаратов, которые неэф фективны в тестах in vitro (Абраменко И. В., Фильченков А. А., 2003).

Основные методы определения апоптоза 1. Учет апоптотических клеток по характерной морфологии ядра (конденсированный и фрагментированный хроматин) с использо ванием флуоресцентных красителей акридинового оранжевого и этидиум бромида и флюоресцентного микроскопа.

2. Выявление изменений в плазматической мембране с помо щью белка аннексина V. В апоптотических клетках фосфолипид фосфатидилсерин (ФС) переориентируется и локализуется на по верхности клеточной мембраны. Его локализация на мембране на блюдается, начиная с ранней стадии апоптоза до полной деграда ции клетки. Связываясь с ФС на поверхности клетки, аннексии V, конъюгированный с флуорохромом, служит маркером апоптоза.

Обычно аннексии V используют в комбинации с пропидиум йоди дом (ПИ), что позволяет определять одновременно интактные клет ки, клетки в раннем апоптозе (положительные по аннексину V и отрицательные по ПИ) и в «позднем» апоптозе или в некрозе (по ложительные и по аннексину V, и по ПИ).

3. Определение межнуклеосомной деградации (фрагментации) ДНК — регистрация образования «лесенки» ДНК с помощью гель электрофореза.

4. Оценка фрагментации ДНК in situ в гистологических срезах — TUNEL-метод, основанный на флюоресцентной метке окончаний отрезков ДНК (З'-ОН-окончания, образовавшиеся в результате фрагментации ДНК) с использованием биотин-конъюгированно го дезоксиуридинтрифосфата (dUTP) в реакции, катализируемой экзогенной терминальной дезоксинуклеотидилтрансферазой (TdT).

5. Определение экспрессии Fas-антигена на поверхности клет ки с помощью моноклональных антител к CD95. Это позволяет, с использованием проточной цитометрии или флуоресцентной мик роскопии, выявить популяцию клеток, несущих Fas-антиген, т. е.

потенциально способных вступить в апоптоз.

6. Определение экспрессии внутриклеточного bcl-2 с помощью моноклональных антител и проточной цитометрии или флуорес центной микроскопии.

Таким образом, апоптоз является одним из основных механиз мов поддержания тканевого гомеостаза. Особенно важен этот ме Часть 1. Теоретическая гематология ханизм для иммунной и кроветворной систем, так как с его помо щью осуществляется контроль клеточной пролиферации и элими нация аутоагрессивных клонов. Изучение факторов, модулирую щих развитие апоптоза, может стать основой для разработки под ходов к фармакологическому контролю апоптоза, который играет важную роль в развитии многих заболеваний.

Литература Абраменко И. В., Фильченков А. А. Оценка параметров апоптоза в диагностике онкологических заболевании, их прогнозе и оптимизации схем терапии // Воп росы онкологии. 2003. Т. 49. № 1. С. 21-31.

Астрелина Т. А. Механизм действия антилейкемических препаратов при лече нии острых нелимфобластных лейкозов // Гематология и трансфузиология.

2000. Т. 45, № 4. С. 34-38.

Ярилин А. А. Агюптоз и его место в иммунных процессах // Иммунология. 1996.

№ 6..С. 10-23.

Berke G. The Fas-based mechanism of lymphocytotoxicity // Human Immunol.

1997. V. 54, N 1. P. 1-7.

Rieux-Laucat F., LeDeist F., Hivros C. et al. Mutations in Fas-associated with human lymphoproliferative syndrome and autoimmunity// Science. 1995. V. 268. P. 1347 1358.

Tokino Т., Nakamura Y. The role of p53 target genes in human cancer // Critical Review in Oncology/Hematology. 2000. V. 33. P. 1-6.

Zornig M., Hueber A., Baum W., Evan G. Apopiosis regulators and their role in tumorigenesis// Biochimicaet Biophysica Ada. 2001. N 1551. P. 1-37.

Глава СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА Более 125 лет прошло со времени опубликования (1876 г.) Алек сандром Шмидтом ферментативной теории свертывания крови, которая до сих пор является основой современного представления о данном процессе. Открытие фибриногена в 1856 г. и знаменитая триада Р. Вирхова о патогенезе тромбозов, сформулированная в том же году, до сих пор актуальны.

Триада Вирхова:

• нарушение поверхности (сосудистой стенки);

• замедление кровотока (стаз);



Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 25 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.