авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 |

««Helicobacter pylori - инфекция» 1 НИИ ...»

-- [ Страница 2 ] --

pylori с системой антигенов Lewis (Le) на эпителиальных клетках желудка. In vitro было показано, что H.pylori специфически связывается с поверхностью клеток слизистой желудка и регулируется фукосилированными антигенами этой группы. Более того, эксперименты на трансгенных мышах, экспрессиру-ющих Lewis В эпитоп в эпителиальных клетках желудка, показали, что он функционирует как рецептор для H.pylori адгезина и запускает процесс прикрепления бактерии к поверхности слизистых клеток желудка. Прикрепление H. pylori к поверхности слизистых клеток желудка у трансгенных мышей вызывает развитие хронических гастритов и атрофий (R. Falk, 1995;

J. Guruge, 1998). Ген, кодирующий белок BabA, был клонирован и идентифицирован как babA2. Адгезия H.pylori, как полагают, служит для защиты бактерии от кислой среды желудка, а также от ее возможного смещения (перемещения) вследствие его перистальтики (J. Guruge, 1998).

В настоящее время не все молекулярно-биологические и клинико-диагностические лаборатории имеют возможность культивирования H.pylori. Между тем, определение факторов патогенности H.pylori, выделенных от пациентов, проживающих в различных регионах РФ, и создание генотипической карты может быть определяющим фактором в эпидемиологии и лечении H.pylori-инфекции.

Целью работы, проводившейся в научной лаборатории НПФ «ЛИТЕХ», являлось генотипирование клинических изолятов H.pylori из различных регионов РФ (Москва и Московская область, Красноярск, Уфа и Казань), а также разработка метода генотипирования штаммов H.pylori непосредственно в биопсийном материале слизистой оболочки желудка с помощью ПЦР.

Частота встречаемости vacAs1, cagA, iceA1 и babA2 генотипов в биопсиях и клинических изолятах H.pylori Клинические изоляты H.pylori и H.pylori, верифицированные непосредственно в биопсийном материале с помощью ПЦР, были проанализированы на одновременное присутствие vacAs1, cagA, iceA1 и babA2 генотипов.

Исследования одновременного присутствия у клинических изолятов H.pylori генотипов vacAs1, cagA, iceA1 и babA показали, что при babA2 положительном генотипе H.pylori 12 из 15 изолятов имели vacAs1 генотип (P=0.385), iceA положительный генотип имели 14 клинических изолятов H.pylori (P=0.489). При исследованиях биопсийного материала были получены следующие результаты: vacAs1 генотип H.pylori был верифицирован в 31 случае ( 2=4.789, P=0.028), cagA встречался в 34 случаях ( 2=4.134, P=0.042) и iceA1 генотип в 28 случаях (P=0.207).

В клинических изолятах H.pylori распределение генов патогенности было следующим: тип 1 (vacAs1, cagA и babA2) - 50%, тип 2 (vacAs1, cagA, iceA1 и babA2) –46%. При исследовании биопсийного материала, верифицированного на наличие H.pylori, было обнаружено следующее сочетание генов: vacAs1, cagA и babA2 (тип 1) - 36% случаев, а vacAs1, cagA, iceA1 и babA2 (тип2) - 30%.

Значительных отличий между типами H.pylori 1 и 2 при изучении биопсийного материала и между клиническими изолятами H.pylori не наблюдалось. Но при сравнении клинических изолятов H.pylori и H.pylori, верифицированных в биопсийном материале, разброс в распределении типов 1 и 2 H.pylori был достаточно велик (до 20%).

Распределение генотипов H.pylori в биопсиях при различных заболеваниях желудка Результаты генотипирования H.pylori при ЯБДК и хроническом гастродуодените приведены в Таблице. CagA генотип H.pylori встречался в биопсийном материале, полученном от пациентов как с ЯБДК, так и с хроническим гастродуоденитом (относительное содержание оценивалось только для значимых выборок). Так cagA генотип H.pylori был верифицирован в 92% случаев у пациентов с ЯБДК и в 94% случаев у пациентов с хроническим гастродуоденитом.

Однако 2 – тест, также как и тест Фишера не выявил каких-либо предпочтительных ассоциаций между cagA и конкретным заболеванием.

Частота встречаемости генотипа H.pylori vacAs1 при ЯБДК и хроническом гастродуодените также не носит значимого характера. Нам не удалось зарегистрировать каких-либо строгих ассоциаций между vacAs1, vacAm1, iceA1 и babA2 генотипами H.pylori и ЯБДК и хроническим гастродуоденитом. Исходя из данных, представленных в Таблице, можно предполагать, что распределение генотипов H.pylori при ЯБДК и хроническим гастродуодените носит скорее всего случайный характер.

Окончательно вопрос о необходимости генотипирования H.pylori в биопсиях возможно решить только после изучения биопсийного материала, полученного от пациентов с хроническим гастритом, ЯБЖ, экстранодальной В клеточной MALT-лимфомой или аденокарциномой желудка.

Распределение генотипов cagA, vacA, iceA и babA2 H.pylori в Москве и Московской области В Москве и Московской области VacAs1 генотип H.pylori был верифицирован в 63% случаев при изучении биопсийного материала и в 77% случаев при изучении клинических изолятов H.pylori. 18 штаммов H.pylori, верифицированных в биопсийном материале, и 2 клинических изолята H.pylori имели генотип vacAs2. Интересно, что штаммы H.pylori, имеющие смешанный генотип vacA (s1/s2 или m1/m2), указывающий на присутствие более чем одного штамма H.pylori, были верифицированы в биопсийном материале в 44 (50%) случаях и в 4-х клинических изолятах H.pylori (30%).

«Helicobacter pylori - инфекция» При исследовании биопсийного материала в 81 (93%) случае нами был зарегистрирован маркер островка патогенности H.pylori, который в 100% случаев присутствовал и в клинических изолятах H.pylori. К сожалению, нам не удалось выявить, как отдельный, iceA2 генотип ни в биопсийном материале, ни в клинических изолятах. IceA2 генотип выявлялся только в сочетании с iceA1 генотипом в 18 (21%) образцах биопсий и в 5 (38%) клинических изолятах H.pylori.

IceA1 генотип был зафиксирован в 52 образцах биопсий и 6 клинических изолятах H.pylori. IceA генотип не был выявлен в 17 (20%) биопсий и у 2 (15%) клинических изолятов H.pylori. BabA2 ген верифицирован у H.pylori при исследовании биопсийного материала в 34 (39%) случаях. Этот же ген присутствовал в 8 (62%) клинических изолятах H.pylori.

Нами также были выявлены комбинации vacA s- и m- регионов, cagA, iceA и babA2 генотипов H.pylori. Из возможных генотипов H.pylori vacS1, cagA, iceA1 и babA2 генотип встречался в 31% случаев у H.pylori верифицированного в биопсийном материале, и у 54% клинических изолятов H.pylori. Ни одного образца с генотипом vacAs2/m1 нами найдено не было. Неслучайный характер распределения комбинаций генотипов подтверждается ассоциацией отдельных, индивидуальных генотипов cagA, vacA, iceA и babA. СagA положительные H.pylori в биопсиях и клинических изолятах чаще всего имели vacAs1 (p0.001) и iceA1 (p0.001) генотипы.

Как видно из данных, представленных в Таблице результаты генотипирования генов патогенности у H.pylori, верифицированного в биопсийном материале и в клинических изолятах, значительно различаются, особенно для vacAm1, babA2 генотипов.

Тем не менее, на имеющемся биологическом материале (биопсии, клинические изоляты) возможно оценить достоверность результатов, полученных при генотипировании H.pylori в биопсиях по отношению к клиническим изолятам (стандарт генотипирования). Так для vacA, cagA и iceA ошибка определения генотипа в биопсиях по сравнению с культурами составляет 10-15%, а для babA2 20-25%. Результаты генотипирования в биопсиях несколько занижены по отношению к культурам, что вероятно связано с сохранностью ДНК H.pylori (некоторая часть ПЦР анализа ДНК из биопсий производилась ретроспективно).

Распределение генотипов cagA, vacA, iceA и babA2 H.pylori в различных регионах Российской Федерации Анализ клинических изолятов из Москвы и Московской области (n=13), Красноярска (n=3), Уфы (n=3) и Казани (n=5) показал, что распределение cagA положительного генотипа H.pylori не зависит от регионального распределения, поскольку CagA генотип был выявлен во всех клинических изолятах. VacAs1 генотип H.pylori был выявлен в 33% клинических изолятов из Красноярска и в 100% клинических изолятов из Уфы. Приблизительно одинаковое распределение vacAs1 гнотипа H.pylori встречается в Москве - 77% случаев и в Казани - 60% случаев. Интересно, что распределение vacAm1 генотипа H.pylori не имеет региональной специфичности и встречается в 20% клинических изолятов из Казани и в 33% клинических изолятов из Уфы. Нам не удалось выявить смешанных генотипов H.pylori в Уфе, в то время как в Красноярске 33% клинических изолятов соответствовали vacAs1/s2 генотипу. 31-33% клинических изолятов из Москвы и Уфы и 60-67% из Казани и Красноярска соответствовали vacAm1/m2 генотипу. IceA2 генотип был выявлен только в сочетании с iceA1 генотипом (38% клинических изолятов из Москвы и 60% из Казани). Среди клинических изолятов из Красноярска и Уфы данный генотип вообще не встречался. В клинических изолятах из Уфы и Красноярска в 100% случаев присутствовал iceA1 генотип. Этот же генотип в клинических изолятах из Москвы и Казани встречался в 46% и 40% случаев, соответственно. Значительно варьировало распределение babA2 положительного генотипа у клинических изолятов из различных регионов РФ. Так babA2 генотип встречался в 33% клинических изолятов из Уфы и в 100% клинических изолятов из Красноярска. Необходимо также отметить, что распределение babA генотипа по регионам РФ имеет ассиметричный характер по отношению к vacAs1 генотипу. Так, если в Красноярске и Уфе vacAs1 генотип встречался в 33% и 100% случаев, то babA2 генотип в 100% и 33%, соответственно. Суммируя приведенные выше результаты, можно предполагать, что распределение генотипов H.pylori в различных регионах РФ носит, скорее всего, не случайный характер.

Частота встречаемости и корреляция в vacA s1, cagA, babA и iceA1 в биопсиях и изолятах H.pylori 2 Изоляты P Биопсии P babA babA babA babA (n=24) полож отриц. (n=87) полож отриц.

(n=15) (n=9) (n=34) (n=53) vacA s1 vacA s 12 8 0.73 0.392 31 38 1.726 0. (n=20) (n=69) cagA cagA 15 9 5.035 0.024 34 47 8.955 0. (n=24) (n=81) iceA1 iceA 14 8 1.853 0.173 28 42 1.729 0. (n=22) (n=68) Распределение генотипов cagA, vacA, iceA и babA2 H.pylori по регионам России ГЕНОТИП МОСКВА n=13 (%) КРАСНОЯРСК n=3 (%) УФА n=3 (%) КАЗАНЬ n=5 (%) vacA vacA s1 10 (77) 1 (33) 3 (100) 3 (60) vacA s2 2 (15) 1 (33) 0 1 (20) vacA s1/s2 1 (8) 1 (33) 0 1 (20) vacA m1 4 (31) 1 (33) 1 (33) 1 (20) vacA m2 5 (38) 0 1 (33) 1 (20) vacA m1/m2 4 (31) 2 (67) 1 (33) 3 (60) cagA cagA положит. 13 (100) 3 (100) 3 (100) 5 (100) cagA отрицат. 0 0 0 iceA iceA отрицат. 2 (15) 0 0 «Helicobacter pylori - инфекция» iceA1 6 (46) 3 (100) 3 (100) 2 (40) iceA2 0 0 0 iceA1/A2 5 (38) 0 0 3 (60) babA положит.

babA2 8 (62) 3 (100) 1 (33) 3 (60) babA2 отрицат. 5 0 2 (67) 2 (40) Тип 1 7 (54) 2 (67) 1 (33) 2 (40) Тип 2 6 (46) 2 (67) 1 (33) 2 (40) Распределение генотипов cagA, vacA, iceA и babA2 H.pylori в Москве и Московской области Генотип Биопсии, n=87 (%) Культуры, n=13 (%) vacA vacA s1 55 (63%) 10 (77%) vacA s2 18 (21%) 2 (15%) vacA s1/s2 14 (16%) 1 (8%) vacA m1 13 (15%) 4 (31%) vacA m2 35 (40%) 5 (38%) vacA m1/m2 39 (45%) 4 (31%) cagA cagA положит. 81 (93%) 13 (100%) cagA отрицат. 6 (7%) 0 (0%) iceA отрицат. 17 (20%) 2 (15%) iceA iceA1 52 (60%) 6 (46%) iceA2 0 (0%) 0 (0%) iceA1/A2 18 (21%) 5 (38%) BabA2 положит. 34 (39%) 8 (62%) babA BabA2 отрицат. 53 (61%) 5 (38%) Тип 1 31 (36%) 7 (54%) Тип 2 26 (30%) 6 (46%) Тип 1 – сочетание vacA s1, cagA, babA, тип 2 - vacA s1, cagA, babA, iceA Распределение генотипов H.pylori при различных заболеваниях желудка ЯБДК, n=53(%) ХГД, n=17(%) ЭГ, n=7(%) ЭД, n=1,(%) ЯБЖ, n=2, (%) vacA s1 32 (60) 10 (59) 5 (71) 1 vacA s2 10 (19) 5 (29) 1 (14) 0 vacA m1 6 (11) 2 (12) 1 (14) 0 vacA m2 25 (47) 4 (24) 2 (29) 1 cagA положит. 49 (92) 16 (94) 6 (86) 1 iceA1 32 (60) 8 (47) 5 (71) 1 babA2 положит. 19 (36) 8 (47) 2 (29) 0 Тип 1 17 (37) 8 (47) 2 (29) 0 Тип 2 12 (23) 8 (47) 2 (9) 0 Тип 1 – сочетание vacA s1, cagA, babA, тип 2 - vacA s1, cagA, babA, iceA Таким образом, важность представлений о распределении генотипов H.pylori при различных заболеваниях может быть обусловлена следующими фактами: штаммы СagA оказывают более значимое воздействие на прогноз заболевания, чем штаммы без СagA (M. Blaser, 1995;

T. Cover, 1995;

1996);

штаммы с типом s1VacA чаще ассоциированы с заболеваниями желудка, чем штаммы s2VacA (J. Ateron,1997);

BabA2 штаммы H.pylori строго связаны с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Р=0.0002) и аденокарциномой (Р=0.033) в отличии от VacAs1 и CagA штаммов, которые ассоциированы только с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Р=0.004);

и наконец, эффективность лечения также во многом зависит от генотипа H.pylori (L.. VanDoorn, 1997).

Данные о распределении генотипов H.pylori в различных регионах РФ во многом могут облегчить диагностику H.pylori-ассоциированных заболеваний в определенных географических районах. В нашей работе мы впервые попытались охарактеризовать распределение генотипов H.pylori в РФ, а также выявить возможность их ПЦР-анализа непосредственно из биопсий.

Географическое распределение генотипов клинических изолятов H.pylori обычно оценивают на основе анализа s и m локусов VacA. Для клинических изолятов H.pylori характерны два основных типа s-региона - s1 и s2, которые «Helicobacter pylori - инфекция» различаются как по размеру, так и по аминокислотной последовательности. Их высокая консервативность подтверждена работами T. Athreton и соавторами (1995), который изучал распределение генотипов в США. В настоящее время идентифицированы 3 субтипа: s1a, s1b и s1c.

В нашей работе показано, что наиболее часто генотип vacAs1 встречается в центральном регионе РФ – до 100% клинических изолятов H.pylori. Распределение vacAm1 достаточно равномерно по всем регионам и варьирует от 20% в Казани до 33% в Красноярске и Уфе. Наиболее распространенный генотип H.pylori в РФ vacA s1/m1.

Геном H.pylori содержит только одну копию гена vacA, поэтому регистрация смешанных генотипов свидетельствует о присутствии более чем одного штамма в клиническом образце. Нами была определена очень высокая доля смешанных генотипов H.pylori по vacA гену: 50% в биопсиях и 30-40% в клинических изолятах. В Голландии и Португалии доля смешанных генотипов H.pylori составляет 8 и 29%, соответственно. Этот феномен, вероятно, можно соотнести с уровнем инфицирования населения H.pylori. Так, в Португалии уровень инфицирования H.pylori взрослого населения составляет приблизительно 80%, в то время как в Голландии инфицировано всего 30% населения. В России 90%, а в некоторых регионах и 100% взрослого населения инфицированы H.pylori ( L. VanDoorn, 1998). Таким образом, риск коинфекции или суперинфекции смешанными штаммами может быть выше в странах с высоким уровнем инфицирования населения H.pylori по сравнению со странами с низким уровнем инфицирования. С другой стороны, до сих пор неизвестно, может ли инфекция смешанной культурой H.pylori увеличить риск серьезных клинических проявлений, таких как язва или рак желудка, также остается открытым вопрос о подходе к лечению таких пациентов.

Никакой специфичности распределения cagA гена по регионам РФ нами не обнаружено. Все проанализированные нами изоляты H.pylori, полученные из регионов РФ, содержали cagA ген (100%). Полученные данные значительно отличаются от распределения cagA в Северной и Восточной Европе – 71%, но сопоставимы с результатами, полученными во Франции и Португалии – 95 и 100%, соответственно.

Генотип iceA1 является маркером язвенной болезни желудка. Распределение генотипа iceA1 H.pylori в регионах РФ имеет большую географическую специфичность. Так, в Москве 46% клинических изолятов имели генотип iceA1, в Казани – 40% и 100% в Красноярске и Уфе. Интересно отметить достаточно большую разницу в частоте встречаемости генотипа iceA1 H.pylori между двумя соседними городами Казанью и Уфой и абсолютно полное совпадение частоты выявляемости этого генотипа в Красноярске и Уфе. Следует также отметить, что нами был зарегистрирован только генотип iceA1 H.pylori и ни одного клинического изолята с генотипом iceA2.

Нами также была отмечена неравномерность присутствия babA2 гена у H.pylori в различных регионах РФ. В Уфе babA2 ген был выявлен в 33% клинических изолятов, а в Красноярске в 100%. В работах Gerhard (для немецкой популяции) было продемонстрировано, что содержание babA2 гена строго ассоциировано с заболеваниями желудка.

Так, этот ген присутствует у 51% штаммов H.pylori, выделенных от пациентов с гастритом, у 70% штаммов, выделенных от пациентов с MALT-лимфомой, у 78% штаммов, выделенных от пациентов с аденокарциномой, и у 100% штаммов, выделенных от пациентов с ЯБДК. Данный ген был предложен авторами в качестве маркера ЯБДК и аденокарциномы.

Результаты нашей работы не выявили какой-либо ассоциации между babA2 геном и заболеваниями желудка. Более того, нам не удалось выявить статистически значимых корреляций между babA2 и другими генами патогенности в клинических изолятах и биопсиях.

Как уже отмечалось выше, расхождение результатов при генотипировании методом ПЦР H.pylori, выделенной из биопсии и изолятов составляет от 23% для babA2 и до 7% для cagA. Данное расхождение в полученных нами результатах, может быть объяснено, тем, что генотипирование H.pylori проводилось на архивном материале. Возможно, что для оценки каких-либо ассоциаций между генами патогенности, также как и связи между различными генотипами и заболеваниями желудка необходимо накопить большее количество наблюдений, чем в нашем исследовании. Но с другой стороны, очевидно, что существующие в настоящее время методы определения факторов патогенности и вирулентности H.pylori не позволяют однозначно прогнозировать исход и развитие заболевания, вызываемым этим патогеном. Вероятно, что необходимо изучать взаимодействие и взаимоотношение микроба и хозяина, как динамический процесс. В настоящее время, нами предпринимаются попытки выработать алгоритм характеристики этих взаимоотношений на основе современных методов молекулярной биологии – геномики, протеомики и транскриптомики.

Cочетание этих методов позволит выявить реальное воздействие факторов патогенности и вирулентности H.pylori на хозяина, а также давать прогноз заболеваний.

ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИЙ РОДА Helicobacter В КАМНЯХ Бактерии рода Helicobacter колонизируют желудочно-кишечный тракт человека и животных. Представители этого рода могут быть ассоциированы с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Некоторые представители рода Helicobacter были выделены из желудков хорьков, собак, кошек и обезьян. Другие виды хеликобактеров были выделены из тонкой кишки, фекалий и печени людей и животных, и были названы внепеченочными хеликобактерами (enteruhepatic helicobacters). Так, например, H.canis был выделен у собак и людей с диареей. H.rappini был выделен из крови у людей при бактериемии. H.pullorum был выделен из печени и фекалий циплят и из фекалий при диареи у людей. Было также показано, что H.fennelliae и H.cinaedi ассоциированы с колитом, проктитом и могут быть выделены при бактериемии у людей с иммунодефицитом. У мышей H.hepaticus и H.bilis ассоциированы с хроническим и активным гепатитом и воспалительным процессом в желчном пузыре. H.hepaticus также может быть причиной развития рака печени у мышей. H.cholecystus был выделен из печени хомяков с холангиофиброзом и панкреатитом. H.muridarum, H.rappini, H.trogontum и H.rodentium колонизируют тонкий кишечник грызунов. До сих пор остается открытым вопрос, могут ли бактерии рода Helicobacter при колонизации тонкой кишки оказывать на нее неблагоприятное воздействие. Однако, H.muridarum колонизируя желудок грызунов может вызывать у них гастрит.

Таким образом, диагностика инфекции, вызванной бактериями рода Helicobacter, необходима, прежде всего, для того, чтобы детально изучать патогенез хеликобактериоза и его клиническую картину. В настоящее время все большее внимание уделяется диагностике и изучению клинических проявлений внепеченочных форм хеликобактериоза. Из-за биохимического и морфологического сходства в пределах гена Helicobacter дифференциация и таксономическая классификация хеликобактеров основана на определении участка гена 16S рРНК.

«Helicobacter pylori - инфекция» Fox J.G. и соавт. недавно показали, что некоторые представители рода Helicobacter могут колонизировать желчный тракт у людей с хроническим гепатитом. В этой работе были проанализированы образцы желчи и ткани желчных пузырей, полученных от 23 Чилийцев с хроническим гепатитом. При проведении ПЦР исследования на 16SрРНК в 13 из 23 образцов желчи и в 9 из 23 образцов ткани желчных пузырей были верифицированы бактерии рода Helicobacter. На основании определения нуклеотидной последовательности 8 ПЦР-продуктов в 5-ти случаях был определен H.bilis, который вызывает гепатит у мышей, в одном случае был определен H.pullorum, вызывающий гепатит у цыплят, а в 2-х случаях определен Flexispira rappini.

В нашем исследовании мы попытались установить могут ли бактерии вообще и в частности бактерии рода Helicobacter присутствовать в камнях при желчно-каменной болезни у людей.

Результаты идентификации бактерий в желчных камнях у детей, инфицированных H.pylori, представлены в Таблице. Анализ нуклеотидных последовательностей ДНК отобранных клонов показал, что микрофлора камней имеет смешанный характер. В каждом из 7-ми исследованных камней верифицировалась ДНК не менее 4-х бактерий.

Фрагмент ДНК, специфический для Helicobacter spp, был определен в 5-ти клонах, в 4-х клонах был определен фрагмент ДНK Campylobacter spp, в 5-ти клонах – фрагмент ДНК Acinetobacter spp, в 5-ти клонах – фрагмент ДНК Bacteroides spp, в 3-х клонах - фрагмент ДНК эубактерий и в двух клонах – фрагмент ДНК Klebsiella spp. В 11-ти клонах верифицирован фрагмент ДНК, характерный для геномов некультивируемых протеобактерий. В единичных клонах верифицированы фрагменты ДНК, cпецифичные для Pseudomonas spp., Porphyromonas spp, Prevotella spp, Corynebacterium spp. Следует также отметить, что ДНК некультивируемых бактерий присутствовала во всех исследованных камнях.

Идентификация Helicobacter spp в желчных камнях у детей В трех из семи исследованных камней 1, 4 и 5 были определены нуклеотидные последовательности фрагментов ДНК имеющие, высокую гомологию с последовательностями консервативного участка генов 16S рРНК H.pylori, H.nemestrinae и H.pametensis - 99%, 94% и 87%, соответственно. Кроме того, последовательность фрагмента ДНК Helicobacter spp, верифицированная в камне 2 обнаруживала гомологию с последовательностями участка гена 16S рРНК H.muridarum и H.mustelae (89%) и в камне 3 с аналогичными последовательностями ДНК H.felis и H.muridarum с (95%).

Таким образом, анализ нуклеотидной последовательности ДНК, выделенной из желчных камней, полученных от детей, инфицированных H.pylori, показал, что бактериальная флора желчных камней имеет смешанный характер.

Бактериальная флора желчных камней, полученных от детей, инфицированных H.pylori, включала широкий спектр облигатных анаэробов (Bacteroides spp, Eubacterium spp, Porphyromonas spp, Prevotella spp), микроаэрофилов (Helicobacter spp, Campylobacter spp) и факультативных анаэробов (Pseudomonas spp, Klebsiella spp, Corynebacterium spp, Acinetobacter spp), а также некультивируемых протеобактерий. Никакого преобладающего вида бактерий в зависимости от природы камней нами найдено не было (для всех бактерий р0.1).

Виды бактерии рода Helicobacter, идентифицированные с помощью секвенирования в желчных камнях No камня No клона Идентифицированные бактерии (% гомологии) 1 12 H.pylori (99), H.nemestrinae (99), H.pametensis (99) 2 24 H.muridarum (89), H.mustelae (89) 3 32 H.felis (95), H.muridarum (95) 4 43 H.pylori (94), H.pametensis (94), H.nemestrinae (94) 5 51 H.pylori (87), H.nemestrinae (87), H.pullorum (87) Частота встречаемости различных родов бактерий в желчных камнях Род Частота встречаемости 18,8% Acinetobacter spp 6,3% Campylobacter spp 3,1% Corynebacterium spp 6,3% Eubacterium 18,8% Helicobacter spp 6,3% Klebsiella spp 3,1% Prevotella spp 21,9% Uncultured bacterium Результаты секвенирования бактерий в желчных камнях № камня № клона Идентифицированные бактерии (% гомологии) 1 11 Uncultured epsilon proteobacterium (95) 12 Helicobacter spp (99) 13 Acinetobacter spp (98) 14 Bacteroides spp (98) 2 21 Uncultured epsilon proteobacterium (95) 22 Eubacterium (94), Pseudomonas spp (94) 23 Uncultured epsilon proteobacterium (94) 24 Helicobacter spp (89) 3 31 Eubacterium (89) 32 Helicobacter spp (95) 33 Uncultured soil bacterium (92) «Helicobacter pylori - инфекция» 34 Klebsiella spp (97), Eubacterium (97) 4 41 Acinetobacter spp (95) 42 Campylobacter spp (91) 43 Helicobacter spp (94) 44 Klebsiella spp (97) 5 51 Helicobacter spp (88), Bacteroides spp (88), Uncultured fecal bacterium (88) 52 Acinetobacter spp (97) 53 Acinetobacter spp (97) 54 Acinetobacter spp (99) 6 61 Acinetobacter spp (97) 62 Uncultured bacterium (97), Porphyromonas (97) 63 Uncultured soil bacterium (94) 64 Campylobacter spp (99) 7 71 Campylobacter spp (98), Bacteroides spp (98) 72 Bacteroides spp (97), Uncultured bacterium (97) 73 Prevotella spp (90) 74 Corynebacterium spp (96) 75 Uncultured bacterium (92) 76 Bacteroides spp (94), Uncultured bacterium (97) В ряде работ было показано, что у взрослых в камнях встречается преимущественно кишечная флора: E.coli (27%), Рropionbacterial type ДНК (23%), а также Pseudomonos, Actinomycetes и ДНК бактерий, подобных Streptococcus pyogenes (A. Lee, 1999;

N. Stenby, 1976;

X. Wu, 1998). Необходимо отметить, что у взрослых в холестериновых камнях была идентифицирована ДНК E.coli. Отсутствие E.coli в списке идентифицированных нами бактерий в желчных камнях у детей может быть связано с тем, что использованные последовательности праймеров (HPL и HPR) имели низкую гомологию с аналогичными участками последовательности консервативного фрагмента гена 16S рРНК E.coli (менее 65%). Как видно из данных, представленных в таблице, основная флора в желчных камнях у детей, страдающих гастритом, вызванным H.pylori, представлена Acinetobacter spp, Bacteroides spp, Helicobacter spp и Uncultured bacterium.

Таким образом, бактериальная флора желчных камней у детей резко отличается от бактериальной флоры взрослых.

В ряде работ было показано, что в ДНК смешанной бактериальной популяции желчных камней у взрослых может быть верифицирована ДНК H.pylori. Это по мнению авторов может указывать либо на то, что H.pylori является индигенной (необходимой) частью микрофлоры желчи, либо, что колонизация H.pylori в желчном протоке провоцирует образование желчных камней. Необходимо отметить, что в работе Monstein и соавторов, к сожалению, не приводятся данные по диагностике H.pylori в желудке больных. В нашей работе в желчных камнях у детей, страдающих гастритом, ассоциированным с H.pylori, помимо ДНК H.pylori были обнаружены ДНК H.nemestrinae, H.pametensis, H.muridarum, H.mustelae и H.felis.

В результате проведенной нами работы было показано, что H.pylori встречается достаточно часто в желчных камнях у детей, инфицированных этим микроорганизмом, однако не во всех случаях. Кроме того, в 2 образцах из 7 были обнаружены ДНК H.muridarum (89-95%), H.mustelae (89%) H.felis (95%).

Учитывая высокую частоту встречаемости бактерий рода Helicobacter (18.8%) в камнях, можно утверждать, что Helicobacter spp, гораздо чаще являются причиной различных заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, чем мы это можем себе представить.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ Helicоbacter pylori К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ Исследования in vitro показали, что Н.pylori имеет природную резистентность к следующим антибиотикам:

ванкомицину, триметоприму, цефсулоидину, сульфаниламидам, налидиксовой кислоте и полимиксину В (Р.А.

Абдулхаков, 2000). Эти антибиотики в настоящее время с успехом используются в микробиологии для создания транспортных и селективных питательных сред.

Для лечения Н.pylori-инфекции используется комплексная терапия (базисный препарат – соли висмута или блокаторы протоновой помпы в комбинации с антибиотиками). Первоначально в состав этой терапии помимо антибактериальных препаратов входили соли висмута, которые, как было показано в исследованиях in vitro, обладают ингибирующим действием на Н.pylori (P. Unge, 1996;

D. Vaira, 1999). Группа исследователей из г. Бордо (Франция), в свою очередь, для увеличения эффективности противохеликобактерной терапии предложила ввести в схемы этой терапии блокаторы протоновой помпы – омепразол или лансопразол. Это было связано с тем, что блокаторы протоновой помпы, увеличивая рН среды желудка, способствуют активации действия антибактериальных препаратов.

Использование в клинической практике схем противохеликобактерной терапии на основе блокаторов протоновой помпы (омепразол, метронидазол или тинидазол и кларитромицин;

омепразол, амоксициллин и кларитромицин;

лансопразол, амоксициллин и метронидазол), позволило увеличить уровень эрадикации Н.pylori до 100% (В.А. Исаков, 1999, 2001, 2002).

Следует отметить, что количество антибактериальных препаратов, используемых в клинической практике, для лечения Н.pylori–инфекции, всегда было весьма ограничено из-за уникальной способности обитания этого микроорганизма в подслизистом пространстве. Большая часть антибактериальных препаратов, попадая в желудок, остается там короткое время, которого, как правило, бывает недостаточно для проявления его активности в отношении Н.pylori. Главными факторами, ограничивающими активность антибактериальных препаратов в отношении Н.pylori, являются также низкое значение рН среды и ограниченная диффузия антибактериальных препаратов в слизистую желудка. Так, при исследованиях чувствительности Н.pylori in vitro было показано, что понижение рН среды с 7,5 до 5, «Helicobacter pylori - инфекция» приводит к изменению минимальной ингибирующей концентрации (МИК) антибиотиков, и только у производных нитроимидазола, тетрациклинов и нитрофуранов показания МИК при изменении рН среды практически не изменялись (Л.В. Кудрявцева, 1998).

Бесконтрольное использование антибактериальных препаратов в целом и неадекватная противохеликобактерная терапия, как в смысле доз, так и в смысле длительности лечения, зачастую приводят к формированию приобретенной резистентности у Н.pylori, что сокращает и без того малое количество антибактериальных препаратов, которые могут быть использованы для лечения Н.pylori-инфекции. В настоящее время самый высокий уровень резистентности у Н.pylori к производным нитроимидазола, который в некоторых странах достигает 80% - 90% (F. Megraud, 1995).

Антибактериальные препараты, которые в настоящее время используются в схемах противохеликобактерной терапии Производные нитроимидазола (метронидазол, тинидазол;

) Макролиды (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин);

-лактамы (амоксициллин);

Тетрациклины (тетрациклина гидрохлорид);

Нитрофураны (фуразолидон);

МИК антибактериальных препаратов при различных значениях рН среды Препарат №№ Изолятов МИК (мг/мл) pН 7,5 pН 6,0 pН 5, Пенициллин 20 0,03 0,5 0, Ампициллин 20 0,06 0,025 0, Цефалексин 17 2 16 Эритромицин 20 0,06 2 Ципрофлоксацин 20 0,12 0,5 Тетрациклин 17 0,12 0,025 0, Нитрофурантоин 17 1 2 Метронидазол 15 2 2 Резистентность штамма H.pylori к метронидазолу по данным метаанализа и отдельных работ снижает эффективность классической тройной терапии на основе препаратов висмута в среднем с 92% до 63-44% (К.И.

Широкова, 1981;

S. Lacey, 1993;

L. Noach, 1994;

W. Peterson, 1991). Разброс показателей связан, с тем, что резистентность к метронидазолу не является необратимой. Анаэробные условия восстанавливают чувствительность к метронидазолу у прежде резистентного штамма (R.van der Hulst, 1996). Видимо, в организме в своей нише обитания H.pylori периодически попадает в анаэробную атмосферу, и это может служить объяснением того, что у ряда больных с резистентными штаммами терапия достигает успеха. Важную роль здесь может играть и то, что в анаэробных условиях восстановление молекулы метронидазола происходит ускоренными темпами, что ведет к накоплению гидроксильных радикалов и последующей гибели штамма H.pylori, исходно даже устойчивого к метронидазолу.

Классическая тройная терапия на основе блокаторов протонового насоса имеет одинаковую эффективность в сравнении с более новыми схемами тройной терапии на основе блокаторов протоновой помпы, но несколько уступает им по числу побочных действий и по показателю соблюдения схемы лечения больным. Схема лечения с блокатором протоновой помпы, метронидазолом (тинидазолом) и кларитромицином проста, высокоэффективна, дает мало побочных действий, однако ее эффективность также снижается, если штамм H.pylori резистентен к метронидазолу или кларитромицину. Для таких случаев предусмотрены два варианта тройной терапии на основе блокаторов протоновой помпы, в первом случае метронидазол заменяется на амоксициллин, а во втором кларитромицин – на метронидазол.

В целом резистентность H.pylori к антибиотикам существенно снижает эффективность любой тройной терапии, в среднем на 15-30%. Маастрихтское соглашение предусматривает две тактики лечения больных со штаммами H.pylori, резистентными к антибиотикам – использование квадро-терапии и тройной терапии, включающей антибиотики, к которым штамм H.pylori чувствителен (А.Р. Златкина, 1994;

T. Borody, 1994;

W.deBoer, 1993, 1997).

Тем не менее, было бы наивным считать квадро-терапию панацеей в любом случае инфекции H.pylori. Так, анализ динамики эрадикации штаммов H.pylori, резистентных к метронидазолу, выявил существенное отличие в скорости наступления эрадикации у больных с такими штаммами по сравнению с больными, инфицированными чувствительными штамммами H.pylori. Так, в случае, если у больного имеется штамм H.pylori чувствительный к метронидазолу, эрадикация достигает своего максимального уровня уже к 4 дню лечения, в случае резистентного штамма H.pylori эрадикация наступает только к 7-му дню. Таким образом, несмотря на то, что к седьмому дню результат лечения одинаков, понятно, что эффект оказывается по разному и в разные сроки лечения. Этот уникальный опыт также позволяет предсказать, что вряд ли когда-нибудь будут найдены ультракороткие режимы лечения с использованием нитроимидазолов, которые позволят эффективно уничтожать H.pylori в течение одного или трех дней лечения у всех больных (В.Т. Ивашкин, 1999).

В настоящее время описана резистентность Н.pylori ко всем группам антибиотиков, которые используются в схемах противохеликобактерной терапии: производным нитроимидазола (метронидазол), макролидам (кларитромицин), -лактамам (амоксициллин), тетрациклинам (тетрациклина гидрохлорид) и нитрофуранам (фуразолидон).

Резистентность Н.pylori к производным нитроимидазола (метронидазол) Наибольшую тревогу у клиницистов во всем мире вызывает резистентность Н.pylori к производным нитроимидазола (метронидазол), которая на сегодняшний день в различных странах находится в пределах 14-70% наименьший уровень резистентности отмечается в Северной Италии – 14,9%, наибольший в Бразилии – 70% (A. Pilotto, 2000, P. Prazeres Magalhaes, 2002).

«Helicobacter pylori - инфекция» Мультицентровые исследования Европейской группы по изучению Н.pylori, проводившиеся в 1998 г показали, что среднеевропейский уровень резистентности Н.pylori к нитроимидазолам составляет 33,1%. Самый низкий уровень резистентности Н.pylori к нитроимидазолам в Бельгии – 18,9%, самый высокий в Финляндии – 61,6% (Y. Glupzynski, 2001).

Точный механизм возникновения приобретенной резистентности, также как и сам механизм действия производных нитроимидазола на Н.pylori неизвестны. Резистентные штаммы Н.pylori, вероятнее всего, появляются в результате мутаций. Недавно было обнаружено, что мутации в гене rdxA, кодирующем кислород-нечувствительную нитроредуктазу, приводят к увеличению резистентности Н.pylori к 5-нитроимидазолам из-за инактивации нитроредуктазы.

Резистентность к 5-нитроимидазолам может также возникнуть из-за вставки последовательности (мини IS605) или делеции в гене rdxA.

Резистентность Н.pylori к макролидам (кларитромицин) Интерес к макролидам и, в частности, к кларитромицину появился после сообщения Graham D. Y. об эффективности данного препарата в отношении инфекции, вызванной Н.pylori. Средний уровень первичной резистентности Н.pylori к кларитромицину в Европе, на сегодняшний день, составляет 9,9%. Самый низкий уровень резистентности Н.pylori к кларитромицину в Великобритании – 1,3%, самый высокий в Италии -27,2%. Среди всех стран, участвовавших в последнем мульцицентровом исследовании по определению антибиотикорезистентности у Н.pylori, Норвегия оказалась единственной страной, где не было выделено штаммов Н.pylori, резистентных к кларитромицину (Y.

Glupzynski, 2001).

Макролиды блокируют синтез белка на рибосомальном уровне и, таким образом осуществляют свое действие на бактериальную клетку. Недавние исследования показали, что резистентность Н.pylori к макролидам возникает в результате точечных мутаций в позиции 2142 и 2143 гена 23S рРНК (J. Versalovic, 1997).

Резистентность Н.pylori к -лактамам (амоксициллин) Первые сообщения о выделении штаммов Н.pylori, резистентных к -лактамам (амоксициллину), появились в году. Группа исследователей под руководством M.P. Dore выделила штамм Н.pylori, резистентный к амоксициллину, от пациента, длительно принимавшего этот препарат. Но, к сожалению, эта резистентность оказалась нестабильной и исчезла после заморозки штамма при -700С и попытки повторной рекультивации штамма (M. Dore, 1998). В 1998 году A.A. Van Swet и Российской группе по изучению Н.pylori удается выделить от пациентов после проведенной противохеликобактерной терапии штаммы Н.pylori со стабильной резистентностью к амоксициллину (Л.В. Кудрявцева, 1998).

Во время проведения европейского мультицентрового исследования антибиотикорезистентности Н.pylori в Италии, Германии и Великобритании были впервые зарегистрированы уровни резистентности Н.pylori к амоксициллину 8,2%, 4,0% и 1,2% соответственно (Y. Glupzynski, 2001).

Совсем недавно было показано, что точечные мутации в пенициллинсвязывающем белке (РВР-1А) могут быть частично связаны со стабильной резистентностью Н.pylori к амоксициллину.

Резистентность Н.pylori к тетрациклинам (тетрациклина гидрохлорид) В настоящее время в литературе описан единственный случай резистентности Н.pylori к тетрациклинам (А. Lee, 1996).

Тетрациклины являются бактериостатическими препаратами широкого спектра и действуют путем подавления синтеза белка в результате блокирования связывания аминоацил-транспортной РНК (аатРНК) с комплексом информационная РНК (иРНК)-рибосома. Обратимое связывание тетрациклина происходит с рибосомальной субъединицей 30S чувствительных микроорганизмов.

Резистентность Н.pylori к тетрациклинам также может быть обусловлена точечной мутацией в позиции 26695 в 16S рРНК (Л.В. Кудрявцева, 2001).

Резистентность Н.pylori к нитрофуранам (фуразолидон) Значительный рост резистентности Н.pylori к метронидазолу, который входит в состав большинства стандартных схем противохеликобактерной терапии, привел к резкому снижению эффективности этих схем. В связи с этим в большинстве стран, где уровень резистентности у Н.pylori превысил критический барьер (40%), этот препарат выведен из схем противохеликобактерной терапии. Альтернативой метронидазолу в схемах противохеликобактерной терапии стал фуразолидон, резистентность к которому у Н.pylori развивается крайне медленно. В настоящее время уровни резистентности у Н.pylori к фуразолидону в различных странах составляют в среднем 1 – 1,8% (И.О. Иваников, 1999)..

Фуразолидон нарушает некоторые ферментные системы бактерий. Он также действует как ингибитор моноаминоксидазы (МАО). Ингибиторы МАО препятствуют инактивации тирамина под действием МАО печени и Выбор схем противохеликобактерной терапии определяется множеством факторов, включая индивидуальную непереносимость компонентов терапии, наличие сопутствующих заболеваний, использование больным ранее определенных антибиотиков, состоянием желудочной секреции и т.д. Помимо этих факторов, которые можно условно назвать индивидуальными, существуют факторы общие, которые позволяют достаточно точно прогнозировать эффект данной терапии у конкретной популяции. Этих факторов всего два: распространенность в популяции штаммов H.pylori, устойчивых к определенным антибиотикам и состав схемы лечения. Практический врач при назначении терапии исходит, прежде всего, из общих факторов, а затем из индивидуальных. Эффективность конкретной схемы лечения определяется только опытным путем, опираясь на результаты научных исследований, которые проводятся в данной конкретной стране при изучении чувствительности штаммов H.pylori к антибиотикам.

Так, например, G. Tytgat (1999) полагает, что определенные схемы лечения могут быть эффективны в отдельных популяциях в зависимости от распространенности в них штаммов, резистентных к основным антибиотикам, используемым в схемах противохеликобактерной терапии.

«Helicobacter pylori - инфекция» Эффективность рекомендуемых схем лечения в зависимости от первичной резистентности H.pylori к антибиотикам в популяции Первичная Схема лечения Эффективность рекомендуемых схем резистентность MET 30% CLA 15% PPI–CLA–AMO 85–95% PPI–CLA–MET 85–95% RBC/BIS–CLA–MET 85–95% PPI–BIS–TET–MET 85–95% MET 30% CLA 15% PPI–CLA–AMO 85–95% RBC/BIS–CLA–AMO 85–95% PPI–BIS–MET–TET 50–95% MET 30% CLA 15% PPI–BIS–TET–MET 50–95% Динамические наблюдения за уровнями резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол), макролидам (кларитромицин), -лактамам (амоксициллин) у штаммов Helicobacter pylori, выделенных в 1996 2001 годах в Москве Мы представляем результаты собственных исследований динамического наблюдения за уровнями первичной антибиотикорезистентности 270 штаммов H.pylori, выделенных от взрослых и детей с впервые выявленными гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки до назначения противохеликобактерной терапии в Москве за период с 1996 по 2001 гг к производным нитроимидазола (метронидазол), макролидам (кларитромицин) и -лактамам (амоксициллин).

Наибольшее количество штаммов, выделенных от взрослых, оказалось протестированным в группе лиц 31-50 лет, что, вероятно, отражает особенности показателя распространенности ассоциированных с H.pylori заболеваний. В каждой возрастной группе преобладали мужчины, однако по соотношению полов группы не различались между собой.

Это важно, так как достоверные данные о распространенности штаммов H.pylori, резистентных к антибиотикам, можно получить, только если группы сравнения достаточно однородны по полу и возрасту. Это связано с тем, что имеются установленные половые и возрастные различия в использовании различных антибактериальных препаратов, что связано с особенностями эпидемиологии инфекционных заболеваний. Женщины объективно чаще используют производные нитроимидазола, так как это один из основных антибактериальных препаратов, широко применяемых в гинекологии. Лица молодого и среднего возраста также чаще, чем пожилые люди, используют эти препараты для лечения трихомониаза. Мужчины чаще, чем женщины страдают инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей, а значит потребление современных макролидов у них выше. Все это может оказывать влияние на уровень первичной резистентности H.pylori к антибактериальным препаратам у разных возрастных и половых сегментов популяции.

Как видно из данных, представленных на рисунках, российские штаммы H.pylori по уровням резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол) и макролидам (кларитромицин) отличаются от европейских. Так, во взрослой популяции уровень первичной резистентности H.pylori к метронидазолу уже в 1996 году превысил среднеевропейский показатель (25,5%) и составил 36,1%. В Москве на протяжении 1996 - 1999 гг. отмечалось увеличение числа первично резистентных штаммов H.pylori к метронидазолу (относительный прирост за период наблюдения с 1996 по 1997 гг составил 5,9%, с 1997 по 1998 гг - 14,6%). Начиная с 1998 г и по 2001 г увеличения числа штаммов H.pylori, первично резистентных к метронидазолу выявлено не было. Таким образом, Россия, в настоящее время, по числу штаммов H.pylori, резистентных к метронидазолу во взрослой популяции, может быть отнесена к числу стран с наиболее высоким уровнем резистентности. Близкие к российскому уровни резистентности H.pylori к метронидазолу были зарегистрированы в Бразилии – 70% и Нигерии – 60% (A. Ani, 1999;

Р. Magalhaes, 2002).

В детской популяции уровень первичной резистентности H.pylori к метронидазолу в 1996 г был несколько ниже среднеевропейского и составил 21,6%, против 25,3%. С 1996 по 2001 гг увеличения числа первично резистентных штаммов H.pylori к метронидазолу не наблюдалось. Следует отметить, что за все время наблюдений в Москве уровни резистентности к этому антибактериальному препарату оставались относительно стабильными и в среднем составили 24,6%. Если сравнить уровни первичной резистентности H.pylori в Москве в 1996 г и в 2001 г, то можно отметить их незначительное увеличение с 21,6% до 25%. Таким образом, уровень первичной резистентности к метронидазолу в 2001 г в детской популяции в Москве за это время достиг среднеевропейского показателя (25,4%). Самый низкий уровень первичной резистентности H.pylori к метронидазолу в детской вопуляции, в настоящее время зарегистрирован в Болгарии – 15,8%. Самый высокий – 48% в Канаде. Среди Европейских стран самый высокий уровень первичной резистентности H.pylori к метронидазолу в детской вопуляции зарегистрирован во Франции и Испании – 43% (L.

Boyanova, 2002;

N. Kalach, 2001, E. Rozynek 2002;

M. Lopez-Brea, 2001).

Несмотря на то, что, начиная с 1999 г среди взрослой популяции в России, у H.pylori не наблюдалось увеличения уровня первичной резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол), тем не менее, этот уровень превышает среднеевропейский. Возможным объяснением такого отличия может быть широкое использование в России этой группы препаратов по другим показаниям. У взрослых это, прежде всего, лечение инфекций передающихся половым путем, заболеваний органов малого таза у женщин, использование производных нитроимидазола в хирургической практике и в схемах противохеликобактерной терапии, которое часто неадекватно как в смысле доз, так и длительности лечения. Относительная стабильность уровней первичной резистентности у H.pylori к метронидазолу среди детской популяции, скорее всего, связана с меньшим использованием в последнее время в педиатрии производных нитроимидазола.

«Helicobacter pylori - инфекция» В отличие от данных, полученных в Европе в 1996 г, где во взрослой популяции уровень первичной резистентности H.pylori к макролидам (кларитромицин) составлял 7,6%, в России в то время штаммов H.pylori, резистентных к этому антибактериальному препарату выявлено не было. Относительный прирост штаммов H.pylori, первично резистентных к кларитромицину, среди взрослой популяции за первый год наблюдения составил 8%, за второй год - 6,4%, за третий год – 2,7%. В 2000 г уровень резистентности H.pylori к кларитромицину несколько снизился. Если в 1999 г он составлял 17,1%, то в 2000 г – 16.6%. В 2001 г наметилась тенденция к снижению уровня резистентности у H.pylori к кларитромицину (13,8%). Самый высокий уровень первичной резистентности H.pylori к макролидам в мире зарегистрирован, в настоящее время в Нигерии, от составляет 87,3%. Самый низкий уровень зарегистрирован в Голландии и Италии – 1,7%, 1,8% (Y. Debets-Ossenkopp, 1999;

A. Pilotto, 2000).

В отличие от данных, полученных в Европе в 1996 г, где в среднем уровень первичной резистентности H.pylori к кларитромицину среди детской популяции составлял 30%, в России в то время, так же как и среди взрослой популяции, штаммов H.pylori, резистентных к этому антибактериальному препарату, выявлено не было. Тем не менее, относительный прирост штаммов H.pylori, первично резистентных к кларитромицину, среди детской популяции за первый год наблюдения составил 7,1%, за второй год – 4,3%. В 1999 г уровень первичной резистентности к кларитромицину несколько снизился и составил 9,5%. Но уже в 2000 г снова наметилась тенденция к его увеличению. В последующие два года наблюдения наметилась стойкая тенденция к увеличению относительного прироста штаммов H.pylori, первично резистентных к кларитромицину. Так, в 2000 г относительный прирост составил 7,6%, а в 2001 г 7,9%. Самый высокий уровень резистентности H.pylori к кларитромицину в детской популяции в мире, в настоящее время, зарегистрирован в Японии – 29% (S. Kato, 2002). В странах Европы самый высокий уровень резистентности H.pylori к кларитромицину в детской популяции зарегистрирован в Испании – 28,3% (M. Lopes-Brea, 2001).

До 1998 года в России от взрослых было выделено существенно меньше, по сравнению с Европой, штаммов H.pylori, первично резистентных к кларитромицину - 8% в 1997 г. В 1998 г в России уровень резистентности H.pylori к кларитромицину превысил среднеевропейский и составил 14,4%. В 1999 г среди взрослой популяции в России уровень первичной резистентности H.pylori к кларитромицину достиг 17%. Причина столь бурного роста числа штаммов H.pylori, резистентных к кларитромицину среди взрослого контингента состояла, с одной стороны, в быстром развитии необратимой резистентности у самого микроорганизма, а с другой - все более широким использованием макролидов для лечения различных заболеваний (инфекций верхних дыхательных путей, инфекций, передающихся половым путем и т.д.). Снижению уровня резистентности H.pylori к кларитромицину у взрослых в России, начиная с 2000 г, способствовал общеэкономический кризис, который привел к подорожанию и без того дорогого кларитромицина.

Увеличение стоимости кларитромицина, с одной стороны, привело к ограничению его использования в виде монотерапии (лечение инфекций верхних дыхательных путей, лечение инфекций, передающихся половым путем и т.д.), а с другой стороны привело к увеличению стоимости противохеликобактерной терапии. Схемы противохеликобактерной терапии, в состав которых входил кларитромицин, стали реже использоваться в клинической практике. Таким образом, начиная с 2000 г, в России среди взрослого контингента лиц наметилась тенденция к снижению уровня резистентности H.pylori к кларитромицину, который в 2000 г составлял 16,6%, а в 2001 г – 13,8%.


Если сравнивать уровни первичной антибиотикоркзистентности к производным нитроимидазола (метронидазол) в Москве среди детской популяции и у взрослых, то у детей они всегда были ниже. В то время как в Европе они практически не отличаются. Следует также отметить характерную особенность резистентности H.pylori к метронидазолу в детской популяции в Москве – она всегда оставалась стабильной. В то время как Европе до 1999 г она непрерывно повышалась. Еще одна особенность первичной антибиотикорезистентности российских штаммов H.pylori состоит в том, что среди детской популяции (за исключением данных 2001 г) уровни антибиотикорезистентности у H.pylori к кларитромицинну всегда были ниже уровней антибиотикорезистентности к метронидазолу и лишь в 2001 г они сравнялись. В Европейских странах среди детской популяции, в отличие от взрослых, уровень резистентности у H.pylori к кларитромицину всегда был выше уровня резистентности к метронидазолу.

Отосительную стабилизацию уровня резистентности H.pylori к метронидазолу, как в детской популяции, так и во взрослой, и снижение уровня резистентности H.pylori к кларитромицину во взрослой популяции в Москве, тем не менее, нельзя отнести к положительной тенденции. Это, связано с тем, что, начиная с 1998 г, среди популяции штаммов H.pylori произошло увеличение количества полирезистентных штаммов с одновременной невосприимчивостью к кларитромицину и метронидазолу. Так, у взрослых с 6% в 1998 г до 8,5%, 10%, 11,1% в 1999 г, 2000 г и 2001 г, соответственно. В детской популяции увеличение процента полирезистентных штаммов H.pylori происходило следующим образом: в 1997 г их было 2,3%, в 1998 г – 2,8%, в 1999 г – 4,7%, в 2000 г – 8,5% и в 2001 г – 9,6%.

Увеличение количества полирезистентных штаммов H.pylori связано, скорее всего, не столько с увеличением количества пациентов, принимающих противохеликобактерную терапию, сколько с неадекватным ее приемом, как в смысле доз, так и в смысле длительности терапии.

«Helicobacter pylori - инфекция» 36 56 8,5 8 0 1996 1997 0 1998 1999 амоксициллин кларитромицин метронидазол Динамика резистентности к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину у штаммов H.pylori, выделенных от взрослых в Москве в 1996 - 2001 гг 21,6 26,1 25, 23,8 25, 25 7,1 11,4 17, 0 9, 0 1996 1997 0 1998 1999 амоксициллин 2000 кларитромицин метронидазол Динамика резистентности к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину у штаммов H.pylori, выделенных от детей в Москве в 1996 - 2001 гг 10 11, 8, 6 8,5 9, 2,7 2,30 4,7 2, 1997 1998 дети 2001 взрослые Динамика полирезистентности к метронидазолу и кларитромицино у штаммов H.pylori, выделенных в Москве в 1996 - 2001 гг «Helicobacter pylori - инфекция» Выделение от взрослых пациентов в 1996 году трех штаммов H.pylori, резистентных к амоксициллину, можно считать эксквизитным случаем. Начиная с 1997 года, в России от взрослых более не выделялось штаммов H.pylori, резистентных к этому антибактериальному препарату. Штаммов H.pylori, резистентных к амоксициллину, от детей за весь период наблюдения выделено не было.

Таким образом, динамические наблюдения за уровнями антитибиотикорезистентности H.pylori позволяют не только определять средние показатели эрадикации, но и создают основу для создания и изменения рекомендаций по лечению заболеваний, ассоциированных с H.pylori, а также дают возможность предпринять адекватные меры для предотвращения роста уровней антибиотикорезистентности.

79, 55, 40 Москва Санкт-Петербург Абакан 13, 13, 0 Резистентность H.pylori к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину в Москве, Санкт-Петербурге и Абакане в 2001 г Чувствительность штаммов Helicobacter pylori, выделенных в различных регионах РФ к производным нитроимидазола (метронидазол) и макролидам (кларитромицин) Сотрудниками научной лаборатории НПФ «ЛИТЕХ» была также определена увствительность 100 штаммов H.pylori (36 штаммов- г. Москва, 30 штаммов – г. С-Петербург и 34 штамма – г. Абакан), выделенных от пациентов с гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки к кларитромицину, метронидазолу и амоксициллину.

В Москве и С.-Петербурге биопсийный материал (биопсийный образец из антрального отдела желудка) доставлялся в лабораторию в транспортной среде Cary-Blaer. Время транспортировки не превышало 4-6 часов.

Посев биопсийного материала в Абакане проводился непосредственно в эндоскопическом кабинете.

Полученные результаты представлены на рисунке. Как видно из данных рисунка уровень резистентности H.pylori к метронидазолу в Абакане составляет 79,4%, в Москве и Санкт-Петербурге 55,5% и 40%, соответственно. Штаммов H.pylori, резистентных к кларитромицину, в Абакане выявлено не было. Уровень резистентности H.pylori к кларитромицину в Москве и Санкт-Петербурге практически не отличался и составил 13,8% и 13,3%, соответственно.

Штаммов H.pylori, резистентных к амоксициллину, ни в одном из городов выделено не было.

Полученные нами данные по резистентности H.pylori к менронидазолу весьма отличаются не только между различными регионами РФ, но и в целом от среднеевропейских. Так, резистентность H.pylori к метронидазолу, зарегистрированная в различных регионах РФ в среднем по стране в 2,2 раза превысила среднеевропейский уровень, который в настоящее время составляет 25,5%. Самый низкий уровень резистентности к метронидазолу в нашей стране, зарегистрированный в С.-Петербурге, оказался ниже самого высокого уровня резистентности к этому антибактериальному препарату в Европе, зарегистрированному в Польше, где он составил 46%. В Абакане уровень резистентности H.pylori к метронидазолу приближается к уровню резистентности, зарегистрированному в Китае, который составляет в настоящее время 90%.

Самый низкий уровень резистентности H.pylori к кларитромицину в 2001 году был зарегистрирован в Израиле, где он составил – 8,2%. Самый высокий уровень резистентности H.pylori к кларитромицину составил 27,4% и был зарегистрирован в Испании. Таким образом, уровень резистентности H.pylori к кларитромицину в Москве и С.Петербурге вполне укладывается в среднеевропейские рамки. Штаммов H.pylori, резистентных к кларитромицину, в Абакане зарегистрировано не было.

Столь различные уровни резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол) и макролидам (кларитромицин) у H.pylori, как в пределах одной страны, так и по сравнению с данными антибиотикорезистентности, полученными в странах Европы и Китае, по-видимому, связаны не только с разной экономической ситуацией, но и с различными подходами клиницистов к лечению H.pylori-инфекции.

ЭРАДИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Открытие и изучение роли Н,pylori в этиологии и патогенезе хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, позволило коренным образом пересмотреть основные принципы терапии этих заболеваний.

Уже в 1987 году B. Marshall, наблюдая положительные результаты в лечении язвенной болезни, предлагал использовать висмутсодержащую тройную терапию, направленную на эрадикацию Н.pylori.

Основным принципом терапии заболеваний слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, ассоциированных с Н.pylori-инфекцией, является принцип эрадикации Н.pylori. Определение понятия «эрадикация», как полного уничтожения вегетативных и кокковых форм Н.pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке человека было дано в “Рекомендациях по диагностике и лечению инфекции Н.pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и «Helicobacter pylori - инфекция» двенадцатиперстной кишки”, разработанных Российской группой по изучению Н.pylori, в апреле 1997 года на научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В.Х. Василенко.

Эрадикационная терапия - серьёзная задача для врача, не всегда приводящая к успеху. Для ведущих научных центров эрадикация в 80-90% случаев является отличным показателем эффективности терапии.

С ростом научного прогресса и технологии производства новых лекарственных форм и диагностических манипуляций возникает необходимость выбора единого подхода к диагностике и лечению данной инфекции. Обобщение опыта по изучению эффективности различных комбинаций лекарственных препаратов и разработка рекомендаций по их использованию в эрадикационной терапии является основной целью конференций, организуемых Европейской группой по изучению Н.pylori, состоящей из ученых-экспертов в этой области, практикующих врачей и представителей Национальных обществ гастроэнтерологов. Впервые такие рекомендации были приняты в 1994 г в городе Маастрихте, а в 1996 году было опубликовано первое Маастрихтское соглашение (“Маастрихский консенсус”). В 2000 г на очередном совещании Маастрихт 2-2000 было решено два основных вопроса: кого лечить и как лечить при Н.pylori-инфекции.

Маастрихтские рекомендации охватывают гораздо более широкий круг показаний для антихеликобактерного лечения, причем указывают степень важности проведения такого лечения и его научную обоснованность.

Для решения вопроса о проведении эрадикационной терапии были предложены три уровня необходимости ее назначения: настоятельно рекомендуется проводить лечение, целесообразно и сомнительно.

Настоятельно рекомендуется эрадикационная терапия Н.pylori-позитивных больных при следующих заболеваниях и состояниях: язвенная болезнь желудка и ЯБДК в стадии обострения или ремиссии, включая осложненную язвенную болезнь;


MALTлимфома, атрофический гастрит, состояние после резекции желудка по поводу рака, ближайшим родственникам больных раком желудка, по желанию пациента (после подробной консультации врачом).

Целесообразность проведения эрадикационной терапии рассматривается по следующим показаниям:

функциональная диспепсия, когда эрадикация Н.pylori является приемлемым выбором в тактике лечения, приводящая у некоторых пациентов к длительному улучшению самочувствия;

гастроэзафагеальная рефлюксная болень (ГЭРБ), когда показано длительное лечение с подавлением кислотной продукции, при этом были сделаны выводы об отсутствии связи эрадикационной терапии с появлением или усилением уже существующей ГЭРБ;

поражения гастродуоденальной слизистой оболочки, индуцированные приемом НПВС, так как при назначении эрадикационной терапии до начала курса НПВС снижается частота формирования язвенных дефектов и сама по себе терапия НВПС не является достаточной для предотвращения повторных язвенных кровотечений и не ускоряет заживления дуоденальных и желудочных язв у больных, получающих антисекреторную терапию на фоне приема НПВС.

Н.pylori и НПВС (аспирин) являются независимыми факторами риска ульцерации.

Тактика эрадикационной терапии рассматривалась по двум линиям с учетом не только самой эрадикации, но и в случае персистирования бактерии после проведения первого курса.

Терапия первой линии должна содержать ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день и амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, или метронидазол 500 мг 2 раза в день, при минимальном курсе приема в течение 7 дней. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при проведении терапии второй линии (квадротерапии).

Терапия второй линии назначается в случае отсутствия успеха лечения и содержит: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день, висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день, метронидазол 500 мг 3 раза в день и тетрациклин 500 мг 4 раза в день как минимум на 7 дней. Если препараты висмута не могут быть использованы, нужно использовать тройные схемы лечения на основе ингибиторов протонной помпы.

В случае отсутствия успеха лечения дальнейшая тактика определяется в каждом конкретном случае.

Рекомендации по основным стратегическим вопросам диагностики и лечения Н.pylori-инфекции:

- диагноз инфекции должен быть осуществлен уреазным дыхательным тестом или с помощью обнаружения антигена Н.pylori в кале;

- у лиц моложе 45 лет с упорной диспепсией при исключении ГЭРБ, гастропатий, индуцированных приемом НПВС, рака желудка и отсутствии семейного анамнеза, отягощенного раком желудка, может быть использован подход «test and treat»;

- всегда необходимо удостовериться в успешности эрадикационной терапии, используя уреазный дыхательный тест или инвазивные методы диагностики. Обнаружение антигена в кале является альтернативным уреазному дыхательному тесту, если он недоступен.

В нашей стране принятые в 1997 году «Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Н.pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» являются основой при решении вопросов диагностики и лечения язвенной болезни, ассоциированной с Н.pylori-нфекцией. Но постоянное изучение международного и отечественного опыта использования антихеликобактерной терапии у больных с различной патологией гастродуоденальной зоны позволяет расширить показания к эрадикационной терапии в Российских Рекомендациях.

Для назначения антихеликабактерной терапии достаточно подтвердить наличие Н.pylori одним из доступных методов, перечисленных в Российских Рекомендациях, бактериологическим, морфологическим (гистологическим и цитологическим), дыхательным или уреазным.

Контроль успешности антибактериального лечения проводится по следующим правилам:

1. Диагностика осуществляется не ранее 4-6 недель после окончания антихеликобактерной терапии, либо лечения любыми антибиотиками и антисекреторными препаратами сопутствующих заболеваний.

2. Диагностика эрадикации осуществляется как минимум двумя из указанных выше методов, причем при использовании методов непосредствен-ного обнаружения бактерий в биоптате СОЖ (бактериологический, морфоло гический и уреазный) необходимо исследование 2 биоптатов из тела желудка и 1 биоптата из антрального отдела.

3. Цитологический метод для установления эрадикации не применим.

«Helicobacter pylori - инфекция» Требования, предъявляемые к антихеликобактерной терапии:

- способность уничтожить бактерию Н.pylori как минимум в 80% случаев;

- не вызывать вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или прекращения пациентом приёма лекарств по схеме, рекомендованной врачом;

- эффективность при продолжительности курса не более 7-14 дней.

Основные группы препаратов, используемых при проведении эрадикационной терапии Антисекреторные препараты Блокаторы Н2- гистаминовых рецепторов:

1 поколение - циметидин (гистодил, альтрамет, нейтронорм, беломет, улькометин, симесан, тагамет);

2 поколение - ранитидин (зантак, гистак, ранисан, ацидекс, зоран, ранигаст, ранитал, рантак, улкосан, улькодин, язитин, ацилок Е);

3 поколение - фамотидин (антодин, ульфамид, блокацид, гастер, квамател, ульцеран, фамонит, фамосан, пепсид, лецедил, топцид, гастросидин);

роксатидин (роксан);

назитидин (аксид);

мифентидин.

Блокаторы Н2-рецепторов являются одними из наиболее распространённых в настоящее время антисекреторных средств. Они находят широкое применение в клинической практике. Оказывают не только антисекреторное действие, но и подавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи, секрецию бикарбонатов, улучшают микроциркуляцию в СОЖ и двенадцатиперстной кишки. При курсовом приеме препаратов отмечается повышение образования простагландинов Е2 в СОЖ, что говорит о цитопротективном действии препаратов.

При приёме внутрь Н2-блокаторы обладают сравнительно высокой биодоступностью, величина которой составляет у низатидина около 90%, у остальных препаратов ниже из-за пресистемного метаболизма в печени, где Н2 блокаторы подвергаются частичной биотрансформации. В значительном количестве, особенно при внутривенном введении, препараты этой группы выводятся почками в неизменённом виде, т.е. обладают смешанным клиренсом.

Выявлено, что некоторая часть населения рефрактерна к терапии Н2-блокаторами, причина данного явления пока не выяснена.

Важный элемент терапии Н2-блокаторами - применение их для поддерживающего и противорецидивного лечения.

В первом случае принципиально важно не допускать резкой отмены и развития секреторной отдачи, способствующей рецидиву. Это связано с адаптивной реакцией организма на приём Н2-блокаторов в виде изменения плотности рецепторов или их сродства к гистамину. Важно постепенное изменение дозировки и фармакологическая защита другими антисекреторными средствами. Противорецидивное лечение основано на продолжительном (до нескольких лет) назначении Н2-блокаторов. Препараты обычно прописывают на ночь в уменьшенных дозировках, частота рецидивов по сравнению с плацебо в 2-3 раза ниже.

Ранитидин и фамотидин обладают большей селективностью, чем циметидин. Фамотидин в 40 раз мощнее циметидина и в 8 раз ранитидина, он наиболее длительно воздействует на базальную секрецию, снижая ее до необходимого уровня в течение 10-12 часов. Ранитидин действует 7-8 часов, циметидин 2-5 часов. Максимальное число побочных эффектов дает циметидин, который вступает в лекарственные взаимодействия преимущественно вследствие угнетения печеночного метаболизма.

Концентрация некоторых лекарств в сыворотке крови при приёме одновременно с циметидином повышается. При длительном назначении циметидина в больших дозах наблюдались гематологические (агранулоцитоз, лейко - и тромбопения) и эндокринные (снижение либидо и потенции, гинекомастия, галакторея) сдвиги, а также нарушения со стороны ЦНС (дезориентация, психические расстройства).

В эрадикационной терапии применяют препараты 2-3 поколений.

Блокаторы протоновой помпы:

- омепразол (лосек, лосек МАПС, омез, зероцид, омезол, оменат, омизак, осид, ортанол, омепрол, эрозид);

- лансопразол (ланзап, ланзоптол);

- пантопразол (пантопрозол);

- рабепразол (париет);

- эзомепразол (нексиум).

С появлением на фармацевтическом рынке в начале 1990-х годов омепразола возникла альтернатива тройной терапии, содержащей препараты висмута. Впервые оригинальный препарат был синтезирован фирмой “Astra” (Швеция) и продается под торговым названием Лосек. До сих пор он является самым популярным препаратом этой группы, благодаря высочайшему качеству, безопасности и наибольшей изученности. За время своего существования препарат был использован более чем у 200.000 больных в контролируемых исследованиях. Практически весь мировой опыт использования ингибиторов Н+К+-АТФазы в схемах антигеликобактерной терапии связан с применением Лосека, а с 1996 года - Лосек МАПСА.

Благодаря своим свойствам ингибиторы протонного насоса являются важнейшим компонентом «золотого стандарта» эрадикационной терапии геликобактериоза.

Использование омепразола приводит к перераспределению бактерий в слизистой оболочки желудка, так в антральном отделе степень обсемененности Н.pylori снижается, причем часто значительно, а в теле желудка возрастает. Механизм такого регулирующего влияния связан с мощным угнетением желудочной секреции. Синтез АТФ Н.pylori осуществляется благодаря наличию электрохимического градиента ионов водорода. Уреаза бактерии, разлагая мочевину с выделением ионов аммония, приводит к защелачиванию микроокружения бактерии, предохраняющего её от «Helicobacter pylori - инфекция» действия соляной кислоты желудочного сока;

в этих условиях синтез АТФ продолжается. Использование ингибиторов протонного насоса приводит к повышению значений рН до уровня, несовместимого с жизнедеятельностью микроорганизма. Бактериям приходится переселяться из антрального отдела желудка в отделы с более низкими значениями рН, т.е. в тело и кардиальный отдел. Омепразол способствует изменению рН среды фундального отдела, близкому к значениям рН антрума, и покоящиеся на его слизистой кокковидные формы Н.pylori, немедленно реагируют размножением.

Поскольку большинство антибактериальных препаратов действует на делящиеся бактерии, омепразол, увеличивая число вегетативных форм бактерий, делает их более уязвимыми для антибактериальных препаратов.

Кроме того, активность многих антибактериальных препаратов повышается при сдвиге значений рН из кислой среды в щелочную, а уменьшение объёма секрета повышает концентрацию антибактериальных препаратов в желудочном соке.

Ингибиторы протонного насоса не только угнетают Н.pylori в антральном отделе, но и стимулируют защитные механизмы макроорганизма, направленные против бактерии. Антитела к Н.pylori, секретируемые на поверхность СОЖ, быстро деградируют под влиянием протеолитических ферментов желудочного сока. Сдвиг рН в щелочную сторону заметно снижает протеолитическую активность содержимого желудка и удлиняет период полужизни антител и их концентрацию. Функциональная активность нейтрофилов также зависит от рН и возрастает при его сдвиге в щелочную сторону.

Ингибиторы протонной помпы являются наиболее мощными блокаторами желудочной секреции. Они угнетают выработку желудочной секреции соляной кислоты до 100%, причем ввиду необратимости взаимодействия с ферментами (характерно для омепразола) эффект сохраняется в течение нескольких дней. Антисекреторный эффект ингибиторов Н+К+-АТФазы значительно выше, чем у Н2-блокаторов всех поколений. Частота заживления дуоденальных язв при его курсовом назначении приближается к 100%.

Следует отметить несоответствие временных характеристик фармакокинетики и фармакодинамики. Максимальная антисекреторная активность лекарственного вещества отмечается тогда, когда препарата уже нет в плазме.

Ингибиторам протонной помпы присущ феномен функциональной кумуляции, т.е. в силу необратимости ингибирования протонной помпы идёт накопление эффекта, а не препарата.

После отмены препарата восстановление продукции соляной кислоты происходит на 4-5 день после ресинтеза фермента. Лансопразол обладает обратимым эффектом и может быть восстановлен, в частности, клеточным глютатионом. Важно отметить отсутствие феномена “отдачи” после отмены препарата. Поскольку для образования действующей формы ингибиторов протонной помпы необходима кислая среда, оптимальная эффективность достигается при приёме препарата за 30 минут до еды. Омепразолу и другим представителям этой группы препаратов не присуще дозозависимое действие: доза в 20 мг не менее эффективна, чем вдвое большая.

Безопасность ингибиторов протонной помпы при коротких (до 3-х месяцев) курсах терапии является высокой.

Блокаторы протонной помпы, несомненно, составляют важный элемент в многофакторных антихеликобактерных схемах, поскольку обеспечивают оптимальный уровень снижения секреции (рН 3.0) и длительное сохранение достигнутого эффекта (более 18 часов), удовлетворяя требованиям, сформулированным D. Burget и соавт. для идеальных противоязвенных средств.

В последнее время появились данные о специфической способности ингибиторов протонной помпы подавлять Н.pylori in vitro, что подтверждено клиническими испытаниями. Препараты этой группы угнетают уреазу бактерии и одну из её АТФаз, тем самым оказывая бактериостатическое действие.

Таким образом, ингибиторы протонного насоса, кроме выраженного антисекреторного эффекта, обладают антихеликобактерным действием – прямым бактериостатическим и опосредованным.

В последние годы класс ингибиторов протонной помпы был дополнен новой группой препаратов, являющихся изомером омепразола – эзомепразол. Первым таким изомером является «Нексиум», препарат разработанный фирмой «AstraZeneca». Его эффективность обусловлена принципиальными отличиями в метаболизме. S-изомерная форма, легко вступая в химическое взаимодействие, обеспечивает высокие концентрации действующего вещества в плазме и блокирует активность большего числа протонных помп.

Гастроцитопротекторы.

Препараты висмута:

- трикалийный дицитрат висмута (де-нол, трибимол, вентрисол, бизмат, биснол);

- субсалицилат висмута (пепто-бисмол);

- фосфат висмута;

- алюминат висмута;

- субкарбонат висмута;

- галлат висмута (бисмофальк 50 мг);

- субнитрат висмута (бисмофальк 100мг).

В кислой желудочной среде, соединяясь с протеинами в гликопротеин-висмутовый комплекс, они концентрируются преимущественно в области эрозированных и изъязвлённых участков. Данный механизм является защитным от прямого действия кислоты, но почти не влияет на базальную и стимулированную секрецию.

Эта группа препаратов обладает гастропротективным действием, повышая локальный синтез простагландина Е (в среднем на 50 %). Висмутсодержащие препараты способны оказывать бактерицидное действие на Н.pylori, вызывая вакуолизацию, фрагментирование клеточной стенки возбудителя, и лишать его возможности колонизации эпителия, связывать свободные радикалы, предотвращать появление резистентности НР к метронидазолу и кларитромицину, способствовать снижению уровня спонтанных мутаций.

Особенность фармакокинетики препаратов - их низкая биодоступность. При курсовом приеме в течение 1 месяца его концентрация в крови составляет 50 мкг\л, а в желудочном соке -100 мг\л. Всосавшаяся часть в основном выводится почками. Требуется приблизительно 8 недель для полного выведения препарата из организма после прекращения его приёма. Следовательно, повторный курс нельзя назначать раньше указанного срока.

«Helicobacter pylori - инфекция» Для проявления специфического действия коллоидных соединений висмута требуется кислая среда. Поэтому в течение 30 минут до и после приёма нельзя принимать антациды и молоко.

При длительном применении в высоких дозах возникают резорбтивные эффекты: головная боль, головокружение, диарея. Описаны характерные висмутовые энцефалопатии.

Антибактериальные препараты.

Производные 5-нитроимидазола:

- метронидазол (ген-золерол, дефламон, клион, медазол, метрогил, нидазол, протамед, флагил);

- тинидазол ( тинапрот, тиниба, фазижин).

Противомикробным действием обладает метаболит метронидазола, образующийся в микробной клетке за счет восстановления нитрогруппы препарата под влиянием железисто-серного комплекса бактерии, (ферредоксин).

При приёме внутрь практически полностью всасывается, легко проникает во многие ткани и жидкие среды.

Достаточной дозой при антигеликобактерной терапии являются 1,5 г в сутки (по 500 мг 3 раза в день). На основании сведений о токсичности препарата его не применяют при органических заболеваниях ЦНС, беременности, заболеваниях крови. Не рекомендуется принимать метронидазол с препаратами лития.

Антибиотики различных групп:

Пполусинтетические аминопенициллины - амоксициллин (аугментин, гоноформ, грюнамокс, данемокс, оспамокс,, раноксил, флемоксин солютаб, хеликоцин, хиконцин).

Амоксициллин хорошо всасывается в ЖКТ, не раздражает СОЖ и редко вызывает диарею. Обладает широким спектром антимикробного действия. Амоксициллин вне зависимости от приёма пищи полностью всасывается в кишечнике, хорошо проникая через тканевые барьеры. Является базовым антихеликобактерным антибиотиком. Его не следует сочетать с антибиотиками бактериостатического действия. Антацидные средства способны нарушать всасывание амоксициллина.

Макролиды:

- кларитромицин (клацид);

- азитромицин (сумамед);

- рокситромицин (рулид, реницин).

Кларитромицин - представитель группы макролидов (группа эритромицина), который отличается от “прародителя” большей кислотоустойчивостью, лучшим проникновением в ткани и расширенным спектром активности. Обладает бактерицидным и бактериостатическим действием. Почти полностью всасывается в кишечнике, биотрансформация препарата происходит в печени. Не следует применять при беременности.

Азитромицин - представитель нового поколения макролидов, т.е. азалидов. Обладает повышенной кислотоустойчивостью, бактериостатическим и (в высоких дозах) бактерицидным действием. Препарат липофилен, поэтому хорошо всасывается и легко проникает в ткани. Антибиотик легко проникает в воспалённые ткани. В этом случае своего рода “транспортёром” служат фагоциты, накапливающие азитромицин и доставляющие его в воспалённый участок, где концентрация прапарата на 24-34% выше, чем в интактном.

Следует учесть, что период полуэлиминации длительный (от 40 до 68 ч. и более) и связан с медленным выходом антибиотика из тканевых депо. Эффективная концентрация в организме сохраняется в течение 5-7 дней после отмены препарата. Фармакокинетические особенности позволяют назначать препарат 1 раз в сутки и проводить терапию кратким (3-х дневным) курсом с учётом тканевого депонирования антибиотика.

Не принимают при беременности и вскармливании. Рекомендуют разделять во времени приём азитромицина и антацидных средств.

Спектр действия рокситромицина.типичен для макролидов. Препарат отличает высокая кислотоустойчивость.

Оказывает бактериостатическое и (в высоких дозах) бактерицидное действие. Доказано, что рокситромицин хорошо проникает в клетки, в частности в моноциты и нейтрофилы, и стимулирует их фагоцитарную активность.

Не рекомендуется принимать с препаратами, содержащими алколоиды спорыньи (инициация сосудосуживающего действия вплоть до некроза).

Тетрациклинн (имекс, тетрациклин-теба).



Pages:     | 1 || 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.