авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА» ...»

-- [ Страница 2 ] --

При изучении летальной фотосенсибилизации микроорганизмов экспериментаторы столкнулись с рядом других интересных фактов. С одной стороны, один и тот же фотосенсибилизатор грамположительными бактериями усваивается, а грамотрицательные бактерии его не захватывают.

С другой стороны, есть фотосенсибилизаторы (например, гематопорфирин) которые активно захватываются и грамположительными, и грамотрицательными бактериями, но при облучении светом (это ФДТ) грамположительные бактерии инактивируются (гибнут), а грамотрицательные остаются жизнеспособными (60, 146-149, 237, 238, 306).

Причины резистентности грамотрицательных бактерий к фотосенсибилизации пока до конца не выяснены. По мнению ряда авторов, это связано с зарядом молекулы фотосенсибилизатора (33, 34). Большинство красителей, используемых при ФДТ и не эффективных по отношению к грамотрицательным бактериям, имеет отрицательный заряд молекул (анионные фотосенсибилизаторы) или они нейтральны.

Исследования по преодолению резистентности грамотрицательных бактерий к ФДТ можно сгруппировать в несколько направлений.

Одним из первых в хронологическом порядке было использование дополнительно, помимо фотосенсибилизаторов, химических веществ или биологических агентов, изменяющих проницаемость наружной мембраны бактерий для фотосенсибилизатора, т.е. превращающих резистентные к ФДТ микроорганизмы в фоточувствительные. С этой целью используется СаС1 2, ЕDТА (этилен-диамин-тетра-уксусная кислота) и полимиксин В (146,198,233, 236, 244, 256, 295).

С их помощью удается добиться ферментной деградации наружной оболочки бактерий, молекулы порфирина связываются с внутренней мембраной бактериальной стенки и, таким образом, делают бактерии мишенью для фотодинамической деструкции.

Возможность инактивации грамотрицательных бактерий путм такого комбинированного фотохимического воздействия расширяет антибактериальный спектр фотодинамической инактивации и открывает новые горизонты для этого метода лечения.

В весьма обстоятельной работе группы авторов (244) из Центра фотобиологии и фотодинамической терапии и отделения биохимии и молекулярной биологии Лидского университета (Великобритания) показано, что не только грамположительные, но и грамотрицательные бактерии, какими являются кишечная и синегнойная палочки, могут подвергаться фотоинактивации при использовании в качестве фотосенсибилизатора катионного производного фталоцианина-пиридиум-фталоцианина цинка (РРС).

В противоположность этому, культуры названных выше микроорганизмов не подвергаются фотоактивации при использовании в качестве фотосенсибилизатора отрицательно заряженного (анионного) тетрасульфированного фталоцианина (ТSРС) или нейтрального фотосенсибилизатора, каким является тетра-диэтил-амин фталоцианина (ТDЕРС). Следует отметить, что физические свойства всех трех фотосенсибилизаторов сходны по наиболее важному для развития фотохимической реакции показателю – квантовому выходу синглетного кислорода.

Исследователи встретились с интересным фактом. Два из трх фотосенсибилизаторов производных фталоцианина, нейтральной ТDЕРС и катионный РРС хорошо утилизируются (задерживаются) названными микроорганизмами, но только РРС обладает фотодинамической активностью.

Для объяснения этого факта авторы углубили исследования. Они использовали метод повторных промываний инкубированных с фотосенсибилизатором культур бактерий и обнаружили, что фотосенсибилизавторы имеют отдельные фракции, характеризующиеся разной степенью связями с компонентами клетки. Есть фракции фотосенсибилизаторов, характеризующиеся прочными связями с внутриклеточными структурами. Они сохраняются даже после нескольких промываний инкубированных с фотосенсибилизатором клеток. В то время как другие, слабо связанные фракции, легко удаляются при промывании.

Прочно ассоциированные фракции фотосенсибилизатора РРС обеспечивают фотоинактивацию клеток кишечной палочки. Анионный ТSРС и нейтральный ТDЕРС фотосенсибилизаторы, не имеют прочно ассоциированных фракций, легко удаляются при промывании и не обладают фотосенсибилизирующим действием на указанные грамотрицательные микроорганизмы.

Грамположительный энтерококк (Enterococcus seriolicida) показал критически резкое падение жизнеспособности при инкубации с катионным РРС и полное отсутствие фотосенсибилизации по отношению к нейтральному ТDЕРС и анионному ТSРС.

Данные этих экспериментов наводят на мысль о важности внутриклеточного распределения и локализации фотосенсибилизаторов для проявления фотодинамической активности по отношению к бактериям.

Наряду с этим, показано, что степень гибели бактериальных клеток находится в прямой зависимости от концентрации РРС и времени облучения, т.е. дозы поглощенной световой энергии, и увеличивается с ростом этих показателей, достигая, например, для кишечной палочки, инкубированной в 10 мкг/мл РРС и облученной в течение 60 мин., необычайно высокой степени 99,997%.

В целом, на основании результатов анализа этой и ряда других работ, можно сделать следующее заключение. Катионные фотосенсибилизаторы (и порфирины, и фталоцианины) характеризуются более высокой фотосенсибилизирующей способностью и могут иметь более широкое применение в фотоинактивации бактерий, чем анионные и нейтральные фотосенсибилизаторы, в основном используемые при ФДТ в настоящее время.

Вторым направлением научных поисков по преодолению резистентности к летальной фотосенсибилизации грамотрицательных бактерий стала разработка и апробация новых фотосенсибилизаторов.

Известно, что мезо-замещенные порфирины имеют несколько иные фотосенсибилизирующие свойства по сравнению с другими веществами порфиринового ряда (298). На основании этого рядом авторов (239) проведены исследования фотосенсибилизирующей активности некоторых новых мезо-замещенных порфиринов, например, в отношении отдельных грамотрицательных бактериальных штаммов в их сравнительном аспекте.

Оказалось, что два из трх мезо-замещенных порфирина Т4МРуР и Т4МАР эффективно фотосенсибилизирует инактивацию грамотрицательных бактерий. Отрицательно заряженный (анионный) мезо-замещенный порфирин ТРРS4 не обладает фотосенсибилизирующей активностью по отношению к грамотрицательным бактериям, хотя все три порфирина, имеют сходное внутриклеточное распределение и проявляют сходную эффективность в фотоинактивации грамположительных бактерий.

На основании полученных результатов авторы пришли к выводу о том, что этот класс порфиринов может эффективно фотоинактивировать грамположительные и грамотрицательные бактерии без предварительной искусственной обработки их химическими веществами, что затруднило бы применение этого метода в клинике.

Новый этап в развитии ФДТ локальных гнойных инфекций связан с внедрением в качестве фотосенсибилизаторов производных фталоцианина. В экспериментальных условиях показана высокая антибактериальная фототоксическая эффективность фталоцианинов (90, 144, 146-149, 304, 305).

Эффективность ФДТ in vitro с использованием применяемого в клинике дисульфированного фталоцианина алюминия (AlPcS2 ) показана на примере фотоинактивации метициллин-резистентного штамма золотистого стафилококка (303-306). Суспензия этого штамма золотистого стафилококка была инкубирована в среде с содержанием 12,5 мкг/мл АLРсS2 в течение 60, и 30,0 сек. и подвергнута световой экспозиции в дозе 0,8 и 4,2 Дж/см поверхности суспензии бактериальной культуры от алюминий-арсенид галлиевого лазера (длина волны 660 нм) с выходной мощностью 11мВт. В клинике применяют фотосенс, представляющий собой смесь моно-, ди-, три и тетрасульфированных фталоцианинов алюминия, в дозе 1-2 мг/кг веса тела больного, приблизительно 1-2 мкг/мл, т.е. в 12,5 раз меньше, чем в вышеописанном эксперименте, зато плотность экспозиции лазерного излучения, применяемого в клинике для лечения рака, составляет в среднем 200-300 Дж/см2, т.е. в 70-250 раз больше (82, 87-94).

Если сопоставить дозы фотосенсибилизатора и света, применяемого для фотодинамического уничтожения раковых клеток в культуре и в клинических условиях, можно по аналогии рассчитывать необходимые дозы фотосенсибилизатора и света при ФДТ гнойных ран у человека.

Изучению механизма фотодинамической инактивации бактерий и грибков при использовании дисульфированного фталоцианина алюминия посвящена работы группы английских исследователей (224). Авторами обнаружено, что при инактивации грамположительных бактерий, с одной стороны, и грамотрицательных бактерий и грибков, с другой стороны, работают различные механизмы, что и объясняет разную эффективность фотосенсибилизаторов по отношению к грамположительным и грамотрицательным бактериям. При фотоинактивации Streptococcus mutants (грамположительных бактерий) процесс идт исключительно по II типу реакции фотоокисления с передачей энергии от фотосенсибилизатора в триплетном состоянии к молекуле кислорода с образованием цитотоксического синглетного кислорода. При фотоинактивации Escherichia coli, Porphyromonas gingivalis (грамотрицательные бактерии) и Candida albicans (грибки) в процессе уничтожения участвуют оба типа реакций и I и II типа. Причм вначале происходят реакции I типа (передача электронов от возбужденного сенсибилизатора непосредственно молекуле биологического субстрата – бактерии с образованием ионных радикалов последних) что приводит к нарушению проницаемости мембраны бактериальной стенки за счт фотолитического действия, а затем включается реакция II типа с образованием синглетного кислорода, приводящая к гибели клетки.

Очередным шагом вперед было определение структурно функциональных особенностей ряда новых водорастворимых производимых фталоцианина цинка. Некоторые из них оказались в высшей степени эффективными в фтоинактивации как грамположительных, так и грамм отрицательных бактерий и грибков (211, 212).

Было установлено (34),что нейтральные (например, тетра-диэтанол амин фталоцианина цинка, ТDЕРС) и отрицательно-заряженные (тетра сульфированный фталоцианин цинка, ТSРС) производные фталоцианина цинка по отношению к тем же бактериям оказались неэффективными. Эти данные могут подсказать биохимикам пути создания группы положительно заряженных (катионных) фотосенсибилизаторов – производных порфиринов и фталоцианинов, высоко эффективных при ФДТ различных локальных гнойных инфекций и инфекционных микозов за счт их особых свойств прочно связываться с клетками микроорганизмов и проникать во внутреннюю мембрану оболочки и в другие внутриклеточные структуры, вызывая их избирательное летальное повреждение.

Синий свет также как и красный вызывает гибель фоточувствительных бактерий (43). Синий свет вызывает гибель фоточувствительных бактерий, к которым относятся Porphyromonas, Provotella species, Propionbacterium acne, Helicobacter pilori. Особенностью этих бактерий является их способность синтезировать, аккумулировать и выделять в окружающую среду фотоактивные порфирины.

Y.Nitzan и соавт. (253-261) изучали продукцию порфиринов после индукции АЛК в 9 видах бактерий, способных к биосинтезу порфиринов: из них 4 были грамположительными и 5 грамотрицательными. Бактерии инкубировали в среде РВSс 0,38 мМ АЛК в течение 4 ч. Избыток порфиринов экскретировался в среду инкубации.

Грамположительные бактерии показывали флюоресцентной эмиссионный пик 622 нм для эндогенных порфиринов и 617 нм для экскретируемых. Грамотрицательные бактерии – соответственно 630 и нм.

После облучения АЛК-индуцированных стафилоккоков синим светом (407-420 нм) дозой 50 Дж/см2 количество бактерий снижалось на 5 порядков.

Синий свет в дозе 100 Дж/см2 вызывал полную гибель стафилоккоков.

Жизнеспособность грамотрицательных бактерий и В. Сеreus снижалась в раз при облучении синим светом в дозе 50 Дж/см2 и в 100 раз при дозе Дж/см2. Разница объяснялась различиями в содержании и распределении различных порфиринов.

В стафилоккоках преобладающим порфирином был копропорфирин (68,3-74,6%), в В.сеreus - уропорфирин (75,8%). В грамотрицательных бактериях общая продукция порфиринов была выше, чем в стафилоккоках, и состояла из 5-карбоксипорфирина, 7-карбоксипорфирина, уропорфирина, протопорфирина и копропорфирина (92).

Таким образом, из приведенного анализа публикаций отечественных и зарубежных авторов видно, что в настоящее время разрабатывается новый, альтернативный традиционным лазерным и антибактериальным технологиям, метод лечения гнойных ран. Многие положения, высказанные в этом обзоре, нуждаются ещ в экспериментальном подтверждении и клинической аргументации. Кроме того, объяснить эффективность фотодинамической терапии ран различного генеза антибактериальным эффектом трудно, поскольку по данным проведенных исследований компанией Con-Vatec и Копенгагенским институтом изучения репарации раневая инфекция практически не влияет на результаты заживления По-видимому, положительный результат при ФХТ (108,109).

злокачественных новообразований при лечении, который так хорошо и подробно описан в онкологии, нельзя перенести на раны. При ФХТ, очевидно, действуют фотохимические реакции, когда возникают в ранах под ее влиянием (ФХТ). Тем не менее, исходя из вышеприведенных данных, можно уверенно сказать, что мы находимся на пути развития нового направления в лечении гнойных, ожоговых и огнестрельных ран.

Возможно многие механизмы фотодинамической терапии ран различного генеза, основанные на избирательном накоплении в пролифирирующих клетках и клетках, находящихся в состоянии парабиоза при фотосенсибилизаторов экзо- и эндогенного происхождения с последующей фотоактивацией их молекул лазерным светом, похожим на те, которые возникают в новообразованных тканях, но они до настоящего времени не изучались. Известно, влияние фотодинамической терапии на динамику микробной обсемененности ран, влияние е на скорость очищения от гнойно-некротических масс и скорость заживления ран. Сочетание фотодинамической терапии с другими методами воздействия на раневой процесс в литературе описаны в единичных работах. Некоторые аспекты этих многообразных методов лечения (188-199) ран различного генеза будут подробно описаны в нашем диссертационном исследовании.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСИТКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Общая характеристика экспериментальных животных и методов лечения.

Для решения поставленных в диссертационной работе задач были проведены экспериментальные исследования на моделях гнойных, ожоговых и огнестрельных ран у крыс. Экспериментальные исследования выполнены в соответствии с приказом № 755 МЗ СССР от 12.08.77 г. на 548 беспородных крыс-самцов в возрасте 2,5-3 месяца со средней массой тела 250 ± 20 г. Все животные содержались в одинаковых условиях виварного режима, прошли карантинный отбор и были разделены на четыре серии опытов (таблица 1).

Таблица Распределение экспериментальных животных по сериям исследования Серии Количество Метод исследования опытов животных Изучение ранозаживляющих свойств метода 1-я ФХТ с фотосенсом, холосенсом и фотодитазином в серия форме водного раствора при лечении гнойных ран.

Изучение распределения флуоресценции 2-я серия фотосенсибилизаторов в тканях ожоговой травмы Изучение ранозаживляющих свойств метода 3-я ФХТ с фотодитазином и холосенсом в форме серия водного раствора и геля при лечении ожоговых ран.

Изучение ранозаживляющих свойств метода 4-я ФХТ с фотодитазином в форме 0,5% и 0,1% геля при серия лечении огнестрельных ран.

Исследования проводили в условиях общего лекарственного наркоза (Sol. Ketamini hydrochloridi 0,05% - 0,4ml + Sol. Relanii 0,2ml), в помещении, где поддерживалась температура в пределах 20С. Режим содержания и питания животных был одинаков во всех группах.

В первой серии опытов изучали эффективность местного использования метода ФХТ с фотосенсом, фотодитазином и холосенсом в форме раствора при лечении гнойных ран у крыс. Как следует из таблицы крысы первой серии опытов, с учетом применяемого метода лечения, были разделены на четыре группы - одну контрольную и три опытные.

Таблица Распределение животных первой серии исследований по группам Группы животных Применяемый Количество метод лечения животных Контольная Мазевые повязки, антисептики 1-я опытная ФХТ с фотосенсом 2-я опытная ФХТ с холосенсом 3-я опытная ФХТ с фотодитазином Модель получения гнойной раны Плоскостную кожно-мышечную рану получали по методике А.В.

Николаева (1979) в модификации М.П. Толстых (100). Животных после наркотизирования фиксировали на препаровочном столе, в межлопаточной области обрабатывали кожу 5% спировым раствором иода и иссекали кожно фасциальный лоскут в виде квадрата 2х2 см (400мм 2). Мышечное дно раны раздавливали зажимом Кохера. Для предупреждения контракции раны за счт эластичности и для стандартизации условий лечения, к краям раны подшивали пластмассовую рамку с полиэтиленовым “капюшоном” для удержания перевязочного материала на дне и предупреждения высыхания раневой поверхности. Затем рану инфицировали 1 мл суточной взвеси культуры Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa (1 мл взвеси – КОЕ). Через 48 часов развивалась картина гнойного воспаления. С этого времени начинали местное лечение ран животных.

При лечении экспериментальных гнойных ран у крыс исследуемыми методами придерживались следующей тактики. Гнойные раны животных промывали растворами антисептиков и затем накладывали салфетку, смоченную 0,1% раствором фотосенсибилизатора в 25% растворе димексида (в контрольной группе смоченным в растворе хлоргексидина) и через 2 часа производили засветку раневой поверхности. До перехода раневого процесса во вторую фазу обработку ран животным производили ежедневно. Рамки снимали на шестые-седьмые сутки после нанесения травмы и инфицирования раны.

В данной серии опытов мы использовали метод клинических наблюдений за раневым процессом, планиметрический, цитологический и бактериологический методы исследования.

Клинические наблюдения за раневым процессом осуществляли следующим образом. Макроскопическая оценка течения раневого процесса у экспериментальных животных производилась с учетом выраженности и продолжительности воспалительных явлений в области раны (отек, гиперемия, инфильтрация параульнарных тканей, количество и характер гнойного отделяемого, сроки появления грануляции и эпителизации, состояние дна и стенок раны, сроки отторжения струпа и полного заживления).

Общая характеристика исследуемых фотосенсибилизаторов Фотосенсибилизатор Фотодитазин относится к препаратам нового поколения. Он создан на основе производных хлорофилла «А» и обладает сильным поглощением как в полосе Соре (400 нм), так и в красной области спектра с максимумом на 661 нм. Максимум флуоресценции фотосенсибилизатора Фотодитазин находится в области 660-680 нм. При внутривенном введении максимальный флуоресцентный контраст между опухолью и окружающими здоровыми тканями достигается в течение первых 1.5-2 часов, при этом полное выведение фотодитазина из организма происходит в течение 28 часов. Фотодитазин также является препаратом анионного типа.

Содержание активного начала фотодитазина в водном растворе и геле было 50 мг/мл. Гель фотодитазина получена методом комплексообразования лекарственного средства с амфифильными полемерами (Институт химической физики РАН), а холосенса специалистами Института общей физики им.

А.М.Прохорова РАН. Препарат «Фотодитазин» разрешен к использованию Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и удовлетворяет всем основным требованиям, предъявляемым к современным фотосенсибилизаторам, используемым в лазерной фотодинамической терапии. «Фотодитазин» отличается высокой селективностью и способностью накапливаться как в клетках опухоли, так и бактериальных клетках;

низким накоплением в здоровых тканях;

низкой токсичностью и быстрым выведением из организма;

высокой степенью люминесценции в очаге накопления для проведения диагностики;

высоким квантовым выходом синглетного кислорода;

максимумом поглощения в области 661 нм.;

фотодинамический эффект может развиваться в тканях на глубине до 1,7-2 см.

Фотосенсибилизатор Холосенс. Поиск фотосенсибилизаторов с улучшенными характеристиками в последнее время привел к созданию нескольких интересных соединений. В частности, например, катионные фталоцианины оказались весьма перспективны с точки зрения скорости выведения их из тканей организма, а один из представителей этого семейства (Chol8PcZn) показал неплохие результаты по фотодинамической активности.

Это соединение получило название Холосенс. Препарат Холосенс является одним из немногих препаратов катионного типа и первоначально разрабатывался в ГНЦ РФ "НИОПИК" как препарат для антибактериального воздействия различного назначения. Содержание активного начала в водном растворе и геле холосенса было 0,05 мг/мл.

Фотосенсибилизатор Фотосенс. Представляет собой сульфированный фталоцианин алюминия, разработанный в ГНЦ "НИОПИК". Разрешен к мецинскому применению у больных в качестве фотосенсибилизатора при фотодинамической терапии рака кожи, слизистой оболочки полости рта и языка в дозировке 125-500 мкг/мл.

Планиметрические исследования выполняли через 48 часов после нанесения животным травмы и их инфицирования, а затем последовательно на 3, 5, 10, 15 и 20-е сутки. Для определения площади раны контуры раны обводили на стерильном стекле, прижатом к поверхности раны, а затем переносили на миллиметровую бумагу.

Скорость заживления экспериментальных гнойных ран исследовалась по формуле (t1–t2) *100%, t где t1 – время полного заживления ран в контрольных группах, t2 – время полного заживления в основных группах.

Цитологические исследования. В работе использовали метод мазков отпечатков раневой поверхности, разработанный М.П. Покровской и М.С.

Макаровой [70]. В каждый срок (на 0, 3, 7 и 14-е сутки) исследования забирали по три мазка-отпечатка из одной и той же области раневой поверхности. Это обусловило возможность получения послойного материала для цитологического изучения. Исследования проводили во всех группах животных. Мазки-отпечатки брали при перевязке после предварительного удаления гноя с поверхности ран. При исследовании учитывали динамику неизмененных нейтрофильных лейкоцитов, измененных нейтрофилов, незрелых мононуклеарных элементов, макрофагов, юных и зрелых фибробластов и фиброцитов. При подсчете цитограммы использовали масляную иммерсию. В каждом мазке учитывали по 400 клеток.

Микробиологические исследования. Проводили с целью количественного бактериального контроля обсемененности раневой поверхности. Количественный бактериальный контроль обсеменения изучали методом Е.D. Rotheram. Исследования осуществляли в выше обозначенные сроки. В пробирку, содержащую 1 мм физиологического раствора помещали стерильную стеклянную палочку с ватным шариком, содержащим раневой экссудат. Затем разведенную культуру возбудителей раневой инфекции высевали на МПА методом глубинного посева (в пустую стерильную чашку Петри вносили 1 мл приготовленной культуры и заливали расплавленным и остуженным до 45° С кровяным МПА) и тщательно перемешивали. Опытные чашки помещали в термостат на 48 часов при температуре 37°. Результаты опытов оценивали по количеству выросших колоний микроорганизмов.

Исследования выполняли через 48 часов после получения модели гнойной раны, а затем на 3, 5 и 10 сутки лечения. При проведении планиметрических, бактериологических и цитологических исследоаний крыс из опыта не выводили. Крыс из опыта выволили только по завершении эксперимента методом декапитации.

Во второй серии исследований изучена проникающая способность фотосенсибилизаторов в различных лекарственных формах в некротические ткани ожоговой травмы. Распределение животных 2-й серии исследований представлено в таблице 3.

Модель ожоговых ран.

Термические ожоги у крыс моделировали в межлопаточной области.

Ожоги наносились по разработанной нами методике: у наркотизированных животных производили депиляцию шерсти в упомянутой области спины, после чего с помощью специального устройства наносили ожоговые раны площадью 320 мм2 с полным поражением всей толщи кожных покровов и подкожной клетчатки (ожог 3–4 степени). В конструкции устройства в качестве нагревателя использовали паяльник электрический бытовой на В мощностью 100 вт. Непосредственно для нанесения термического поражения кожных покровов применяли бронзовую насадку, выполненную в форме стержня рабочим диаметром 20 мм и высотой 15 мм. Хвостовик насадки по диаметру совпадает с диаметром стержня стандартного паяльника. Рабочая температура насадки, при нанесении ожоговых ран, составляет 250±10° С. Продолжительность контакта насадки с кожей крыс составляла пять секунд. Критериями спектрофотометрического метода считали признаки: интенсивность флюоресценции снаружи струпа (Iext), интенсивность флюоресценции внутри некротического ожогового струпа (Iint) и вычисляемый по формуле индекс проникающей способности (К p).

Препараты наносили местно на область ожоговой травмы и через 20, 40, минут после местного нанесения препаратов проводили измерения в области ожоговой травмы.

Таблица Распределение животных 2-й серии исследований по группам Группы Изучаемый фотосенсибилизатор Количес животных тво крыс 1-я опытная Холосенс в форме водного раствора 2-я опытная Фотодитазин в форме водного раствора 3-я опытная Фотосенс в форме водного раствора 4-я опытная Холосенс в форме геля 5-я опытная Фотодитазин в форме геля, комплексированного амфифильными полимерами Для изучения распределения флуоресценции фотосенсибилизаторов в тканях ожоговой травме применяли метод локальной спектроскопии. Для этой цели использовали компьютеризованную спектрально-флуоресцентную диагностическую установку «Спектр-"Кластер"» (ООО «Кластер», ИОФ РАН, Москва) [16]. Данная установка включает в себя: волоконно оптическое устройство доставки лазерного излучения и сбора флуоресцентного излучения;

спектрометр;

IBM PC AT;

специализированное программное обеспечение и лазерный источник излучения для возбуждения флуоресценции. Для доставки возбуждающего лазерного излучения к ткани и регистрируемого излучения флуоресценции - к фотоприемнику применяется совместимый со стандартными эндоскопами Y-образный кольцевой волоконно-оптический диагностический катетер. Один из концов катетера представляет собой одиночное волокно, идущее от лазера к ткани. Другой конец катетера - пучок приходящих от ткани к спектрографу волокон. На третьем конце катетера, располагаемом непосредственно у поверхности ткани, собираются все волокна, причем волокна доставки излучения флуоресценции размещены вокруг центрального волокна, по которому поступает возбуждающее лазерное излучение. Излучение флуоресценции, собираемое многожильным оптическим кабелем, направляется в спектрограф и разлагается в спектр, характерный для данного препарата. Спектр флуоресценции регистрируется многоканальным фотоприемником, отображается на экране дисплея и может быть сохранен в памяти ПК.

В видимой области препараты на основе хлоринов имеют полосы поглощения в синей (400 нм), зеленой (500-540 нм) и красной (605-650 нм) областях. При возбуждении в одной из полос поглощения они флуоресцируют в красной области спектра с максимумом в районе 650- нм. Препараты на основе фталоцианинов также интенсивно флуоресцируют в биологических тканях при возбуждении в красной области. В данной работе для возбуждения флуоресценции фотосенсибилизаторов применяли лазерное излучение с длиной волны 638 нм вблизи последнего максимума поглощения в районе 650 нм – 690 нм, что позволило селективно возбуждать экзогенную флуоресценцию всех фотосенсибилизаторов без возбуждения флуоресценции эндогенных флуорохромов тканей. Регистрируемый спектр флуоресценции фактически представлял собой спектр экзогенной флуоресценции введенного препарата в диапазоне 650-750 нм. Мощность лазерного излучения с конца волоконно-оптического катетера составляла мВт, время экспозиции - 60 мсек, пространственное разрешение при сканировании поверхности ткани с помощью волоконно-оптического катетера достигало порядка 1 мм.

Целью исследований, выполненных в 3-ей серии экспериментов, явилось сравнительное изучение эффективности местного использования лазерной фотодинамической терапии с холосенсом и фотодитазином в форме водных растворов и гелей при лечении ожоговых ран.

Выполнено пять групп опытов в зависимости от применяемого вещества (таблица 4).

Таблица Распределение животных по группам Способ и средство обработки Количество Группы исследования раны животных Контрольная Традиционное лечение 1-я опытная ФХТ с водным раствором холосенса 2-я опытная ФХТ с водным раствором фотодитазина 3-я опытная ФХТ с гелем холосенса 4-я опытная ФХТ с гелем фотодитазина, комплексированным амфифильными полимерами Местное лечение ожоговых ран начинали сразу после нанесения термической травмы. Лечебные мероприятия включали иссечение первичного ожогового струпа и закрытие раневой поверхности марлевой салфеткой с хлоргексидином. На 2 сутки после удаления первичного ожогового струпа и их самопроизвольного инфицирования выполняли процедуру ФДТ следующим оборазом: на рану накладывали салфетку, смоченную изотоническим раствором натрия хлорида, содержащим фотосенсибилизаторы «фотосенс» или «холосенс» и димексид (общее количество использованного раствора - 2 мл, концентрация «фотосенса» и «холосенса» - 500 мкг/мл, димексида – 2 мг/мл. Гель фотосенсибилизатора наносили тонким слоем и укрывали стерильной салфеткой. Через 60 минут салфетки удаляли и выполняли равномерное засвечивание поверхности ожоговой раны лазерным излучением полупроводникового лазерного аппарата «АТКУС 2» с расстояния 1-2 см от поверхности ожоговой раны, с длиной волны излучения 661±0,03 нм, плотностью мощности 1 Вт/см2 и экспозицией 30 секунд на поле. Плотность энергии составляла 30 Дж/см2. В контрольной группе раны покрывали салфетками с димексидом.

Аппарат выпускается ЗАО «Полупроводниковые приборы» г. Санкт Петербург. Сертификат соответствия (Госстандарт РФ № РОСС Ru, ИМ В00404, № 6053691 и разрешен к применению в медицине Росздравом).

До полного очищения ожоговой поверхности от вторичного струпа и некротических масс перевязки осуществляли ежедневно. А после завершения некролиза и до полного заживления – через сутки. В ходе выполнения работы выполняли клинические наблюдения за раневым процессом, морфологические и бактериологические исследования.

Клинические наблюдения за раневым процессом осуществляли следующим образом. Макроскопическая оценка течения раневого процесса у экспериментальных животных производилась с учетом выраженности и продолжительности воспалительных явлений в области раны (отек, гиперемия, инфильтрация параульнарных тканей, количество и характер гнойного отделяемого, сроки появления грануляции и эпителизации, состояние дна и стенок раны, сроки отторжения струпа и полного заживления).

Для оценки сроков заживления ожоговых ран измеряли площади раневой поверхности по тесту Л.Н. Поповой (1942) с определением индекса ускорения заживления.

Количественный бактериологический контроль микробной обсемененности раневой поверхности выполняли на 3, 5, 10 и 15 сутки лечения.

Морфологические исследования выполняли на 3, 7 и 14 сутки лечения. В упомянтые сроки наблюдений у 7 животных в 3-й серии эксперимента из всех 5-ти морфологических подгрупп иссекали фрагменты ран, далее этих животных выводили из эксперимента. При исследовании гистологической картины учитывали динамику 16 отобранных морфологических признаков, которые оценивали по 4-балльной шкале (признак отсутствует (0) максимальное проявление признака (4)).

Биопсийный материал фиксировали в жидкости Корнуа в течение часов и заливали в парафин. Срезы толщиной 5-7 микрон окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону на коллагеновые волокна, фукселином на эластические волокна, импрегнировали серебром по Гомори для выявления аргирофильных структур. Использовали также гистохимические методы: окраска толуидиновым синим, выявление глюкозаминогликана и их комплексов с белками (протеингликаны), ПАС реакция для выявления гликогена и гликопротеинов, реакция Браше для выявления РНК и реакция Фольгена для выявления ДНК в клетках.

Гистологические и гистохимические исследования были выполнены под руководством д.м.н., профессора Г.Н. Берченко.

Микробиологические исследования осуществлены с целью определения степени микробной обсемененности ожоговых ран в процессе их лечения. Определение числа микробных тел на ожоговых поверхностях осуществляли по ранее описаной методики на 3, 5, 10 и 15 сутки наблюдений.

Целью исследований, выполненных в 4-й серии экспериментов, явилось сравнительное изучение ранозаживляющих свойств ФДТ с фотодитазином в форме 0,5% и 0,1% геля при лечении огнестрельных ран и определение оптимальной лекарственной дозы препарата.

Выполнено три группы опытов в зависимости от применяемого метода лечения (таблица 5). В опытах использовали модель экспериментальной огнестрельной раны. Модель огнестрельной раны получали следующим образом. Всем животным опытной и контрольной групп за пятнадцать минут до нанесения ранения проводился внутрибрюшинный калипсоловый наркоз, после чего их фиксировали на специальных планшетах. Мягкотканное стандартное огнестрельное ранение наносили в область средней трети правого бедра крысы из пистолета Марголина (калибр 5,6 мм, начальная скорость полета пули 320 м/сек) с расстояния шесть метров по методике Шамнева (1996), разработанной в ЦИТО им. Н.Н. Приорова.

Таблица Распределение животных по группам в зависимости от проводимого метода лечения Группы Способ и средство обработки Количество исследования раны животных Контрольная Традиционное лечение 1-я опытная ФХТ с 0,5% гелем фотодитазина 2-я опытная ФХТ с 0,1% гелем фотодитазина, комплексированным с амфифильными полимерами Через 24 часа после нанесения травмы развивалось гнойное воспаление огнестрельной раны и начинали лечебные мероприятия. При лечении экспериментальных огнестрельных ран у крыс методом ФХТ придерживались следующей тактики. Лечебные мероприятия выполняли после проведения щадящей ПХО ран, которая заключалась в рассечении раневого канала без иссечения видимых некротических тканей и промывании раневой поверхности растворами антисептиков. Раневые каналы животных промывали растворами антисептиков и затем рыхло тампонировали марлевой салфеткой с гелем фотосенсибилизатора. Через 60 минут аппликации салфетка удаляли, а раневую поверхность обрабатывали низкоэнергетическим лазерным излучением с плотностью энергии 25-30 Дж/см (аппарат «АКТУС 2», длина волны излучения 661±0,03 нм, ЗАО «Полупроводниковые приборы», г. Санкт-Петербург»). По окончании процедуры раневой дефект после его санации растворами антисептиков вновь рыхло тампонировали салфетками с антисептиком 0,02% раствором хлоргексидина. Дальнейшее лечение животных осуществляли применением мазевых повязок. До перехода раневого процесса во вторую фазу заживления перевязки животным производили ежедневно.

Эффективность лечения огнестрельных ран у крыс оценивали по данным клинических наблюдений, степени микробной обсемененности раневой поверхности и морфологических наблюдений (по вышеописанным методикам) и результатам изучения микроциркуляторных нарушений в тканях околораневой зоны. Количественный бактериологический контроль осуществляли на 3, 5 и 10 сутки лечения, а морфологических на 3, 5 и 10-е сутки наблюдений Для изучения состояния микроциркуляции использовались прижизненная контактная люминисцентная микроскопия и компьютеризированная лазерная флоуметрия.

Лазерную допплеровскую флоуметрию проводили с использованием лазерного анализатора кровотока "ЛАКК-01” (НПП “ЛАЗМА”, Москва) в комплексе с PC/AT 486. В качестве прикладной программы применялась программа «lakk-25», разработанная на основе Фурье-преобразования.

В качестве излучателя в приборе “ЛАКК-01” используется гелий неоновый лазер типа ЛГИ-207Б с длиной волны 0,63 мкм. Мощность лазерного излучения на входе световодного кабеля составляет не более 0, мВт, что за время регистрации не могло оказать существенного влияния на уровень микроциркуляции в тканях.

После стабилизации сигнала запись первичной допплерограммы производилась в течение 2 мин с точки при усилении прибора х1. После этого осуществлялась обработка данных и заполнение результирующих таблиц.

Измерения производили до нанесения раны, через 1, 3 и 5 суток после ранения.

При анализе допплерограммы нами взяты за основу показатель микроциркуляции (ПМ), частота (F) и амплитуда (A) вазомоторных колебаний кровотока (вазомоций), определнные в диапазоне 4-8 мин-1.

Показатель микроциркуляции (ПМ) – является функцией от концентрации эритроцитов в измеряемом объеме ткани и их усредненной скорости и представляет собой интегральную характеристику капиллярного кровотока, регистрируемую при ЛДФ. Измеряется ПМ в вольтах (В), что на табло индикатора соответствует перфузионным единицам (пер.ед.).

За исходные величины ПМ, F и A мы взяли средние значения данных величин, снятые с интактной кожи экспериментальных крыс, – кожи с удалнным волосяным покровом, без каких-либо признаков повреждения или эритемы, естественного розового цвета (участки кожи с видимыми изменениями выбраковывались из исследования). Выше названные исходные величины в среднем составили: ПМ – 6,40,29 пер.ед., A – 1,57 пер.ед. при F – 4,3 мин-1.

Наряду с компьютеризированной лазерной допплеровской флоуметрией для качественной оценки состояния микроциркуляции применен метод прижизненной контактной люминесцентной микроскопии с помощью микроскопа МЛ-3 (ЛОМО, Санкт-Петербург).

Для проведения исследования животное фиксировали на предметном столике микроскопа и в водной иммерсии, создаваемой постоянно подаваемым 0,9% раствором хлорида натрия, проводили капилляроскопию раны и прилегающих тканей. Суммарное увеличение составило х600.

При оценке результатов прижизненной контактной люминесцентной микроскопии оценивали различные звенья микроциркуляторного русла:

наличие перивазального отка, в просвете сосудов – эритроцитарных агрегатов. Выявляли равномерность распределения кровотока в разных топографических участках микроциркуляторного русла. Оценивали состояние и соотношение артериального и венозного звеньев кровотока.

Изучение микроциркуляции в экспериментальных огнестрельных ранах проводили совместно со старшим научным сотрудником, кандидатом медицинских наук О.А.Терманом.

Различные способы лечения раны предусматривают устранение последствий, развившихся в результате травмы, – нарушения целостности клеток и тканей. Это может быть достигнуто путм ускорения биологического очищения раны и стимуляции репаративных процессов, протекающих при раневом заживлении.

2.2. Общая характеристика клинических наблюдений Был проведен мультифакторный анализ результатов комплексного обследования и лечения 200 пациентов с гнойными ранами мягких тканей различного генеза, находившихся в 1-ом хирургическом отделении ГКБ № 51 ГУЗ г. Москвы с 2005 по 2013 год.

Лечение больных с гнойными заболеваниями было комплексным, имело индивидуальный характер, предусматривало воздействие на все звенья заболевания. Все пациенты при поступлении в отделение были обследованы согласно московским городским стандартам стационарной медицинской помощи для взрослого населения от 24.03.1997 г.

Структура гнойной хирургической патологии была различной, после хирургической обработки (ХО) гнойных очагов мягких тканей было пациентов, с посттравматическими гнойными ранами – 60 больных и с гнойными термическими (ожоговыми) ранами кожи III степени – 50 больных.

Для оценки эффективности разработанного в эксперименте метода в зависимости от использованного местного лечения гнойных ран мягких тканей 200 больных была разделены на 2 группы. Контрольную группу составили 80 пациентов, получавших местную традиционную терапию, которая включала антисептические и антибактериальные препараты в виде жидких и мягких лекарственных форм, протеолитические ферменты, мази на гидрофильной основе, препараты с местным противовоспалительным и гиперосмолярным действием, антиоксиданты и др. - таблица 6.

В основную группу были включены 120 пациентов, которым местное традиционное лечение дополняли лазерной фотохимической терапией с 0,1% гелем фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами в виде геля.

Генез гнойных ран мягких тканей был различным. Наибольшее количество пациентов было с гнойными ранами после ХО гнойных очагов различной локализации – 90 человек (таблица 7).

Таблица Распределение больных по группам в зависимости от генеза гнойных ран и метода лечения Общее кол-во Основная Контрольная больных группа группа Гнойная рана после 90 50 ХО гнойного очага Посттравматическая 60 40 гнойная рана Ожоговая гнойная 50 30 рана III степени ИТОГО 200 120 Таблица Нозологические формы гнойных заболеваний у пациентов Нозологические Общее Основная Контрольная формы гнойных количество группа группа заболеваний пациентов Флегмона 44 25 Абсцесс 30 18 Карбункул 16 7 Всего 90 Значительное количество – 60 пациентов были с гнойными посттравматическими ранами мягких тканей: ушибленными, скальпированными, рваными. Все эти пациенты получили бытовые травмы за 5 – 10 суток до госпитализации, лечились в амбулаторных условиях и, в связи с развитием гнойной инфекции, были направлены в стационар.

С гнойными термическими (ожоговыми) ранами кожи III А степени было 50 пациентов. Больные этой группы за 6 – 12 дней до госпитализации получили бытовые термические ожоги кожи III А - В степени конечностей или туловища площадью 1 - 3% поверхности тела. Из них 19 человек занимались самолечением с использованием различных повязок, а 31пациент получали лечение в амбулаторных условиях. Тяжесть изолированной термической травмы кожи определяется двумя основными взаимосвязанными друг с другом факторами - площадью и глубиной ожога.

Для определения площади ожогов мы использовали «правило ладони» - при измерении площади поражения исходили из того, что ладонь взрослого человека составляет около 1% поверхности тела [20]. У больных данной группы ожоговая болезнь не выявлялась, а местные изменения превалировали над общими.

Больные в группах были в возрасте от 23 до 93 лет, распределение пациентов по возрастным группам согласно классификации ВОЗ представлено в таблице 8.

Таблица Распределение пациентов в зависимости от пола и возраста Пол пациентов Возраст Итого Основная группа Контрольная группа пациентов Мужчины Женщины Мужчины Женщины До 45 лет 49 (24,5%) 16 9 13 45 - 59 лет 17 23 10 12 62 (31%) 60 - 74 лет 13 27 9 18 67 (33,5%) 75 - 89 лет 5 9 3 4 21 (10,5%) Старше 90 1 - - - 1 (0,5%) Всего (%) 52 (43,3%) 68 (56,7%) 35 (43,7%) 45 (56,3%) 200 (100%) Как показано в таблице 8, большая часть больных была в пожилом ( (33,5%)) и зрелом (62 возрасте. Молодых пациентов было (31%)) (24,5%), старческого возраста - 21 (10,5%) и 1(0,5%) долгожитель. В обеих группах преобладали женщины (56,7% в основной группе и 56,3% в контрольной). Представленные данные показывают, что 111 (55,5%) больных относились к трудоспособному возрасту.

Площадь раневой поверхности у пациентов в начале лечения составляла от 24 см2 до 320 см2. В основной группе пациентов средняя площадь ран составляла - 97±7,3 см2, а в контрольной группе пациентов 88±9,5 см2.

Локализация очагов гнойно-некротического поражения мягких тканей была различной (таблица 9). Наиболее часто гнойные раны мягких тканей в группах располагались на нижних конечностях – у 87 (43,5%) и на туловище – у 65 (32,5%) пациентов.

Таблица Локализация гнойных очагов мягких тканей Итого Область тела Опытная группа Контрольная группа 11 (5,5%) Шея 7 (5,8%) 4 (5%) 65 (32,5%) Туловище 39 (32,6%) 26 (32,5%) Верхние 37 (18,5%) 19 (15,8%) 18 (22,5%) конечности Нижние 87 (43,5%) 55 (45,8%) 32 (40%) конечности 200 (100%) Всего 120 (100%) 80 (100%) Помимо основного заболевания, большинство пациентов всех возрастных групп имели компенсированные и декомпенсированные сопутствующие заболевания, которые утяжеляли течение гнойного раневого процесса. Нередко у одного больного было 3- 4 сопутствующих заболевания.

Распределение пациентов основной и контрольной групп в зависимости от характера сопутствующей патологии представлено в таблице 10. Из данных таблицы следует, что наибольшее число пациентов страдали сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и сахарным диабетом, преимущественно II типа.

В основную и контрольную группы были включены пациенты обоих полов, близких возрастных групп, сопоставимых по тяжести, локализации и распространенности гнойного процесса, а также сходных по характеру и тяжести сопутствующей патологии.

Таблица Распределение пациентов основной и контрольной групп в зависимости от характера сопутствующей патологии Основная группа Контрольная группа Сопутствующие заболевания Абс Отн., % Абс Отн., % Ишемическая болезнь 34 28,3% 13 16,3% сердца Постинфарктный 27 22,5% 14 17,5% кардиосклероз Гипертоническая 32 26,7% 19 23,8% болезнь Хронические 19 15,8% 14 17,5% заболевания легких Заболевания 14 11,7% 11 13,8% мочеполовой системы Последствия острой недостаточности 18 15% 7 8,8% мозгового кровообращения Заболевания опорно 22 18,3% 12 15% двигательного аппарата Сахарный диабет 31 25,8% 15 18,8% Не имели сопутствующей 16 6,7% 7 8,8% патологии Пациенты были прооперированы в экстренном или срочном порядке.

Все оперативные пособия выполняли под внутривенным обезболиванием.

Цель всех лечебных мероприятий – достичь максимально быстрого заживления гнойных ран с хорошими функциональными и косметическими результатами.

Первостепенное значение в достижении выздоровления пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей имеет своевременно выполненная и адекватная операция. Объем и характер оперативного вмешательства определяли с учетом распространенности и локализации гнойного очага, длительности его существования, характера возбудителя и других условий.

Целью оперативного вмешательства являлось ликвидация гнойного очага и создание оптимальных условий для заживления гнойной раны.

После обработки операционного поля стандартным способом, при наличии гнойных очагов мягких тканей и посттравматических гнойных ран производили рассечение кожи и подкожной клетчатки по кратчайшему пути.

Иссекали участки некротизированной кожи, широко раскрывали все затеки и карманы, по возможности объединяли их в единую полость. Затем брали материал для микробиологического исследования и определения чувствительности к антибактериальным препаратам, а также кусочки ткани для морфологического исследования. Затем производили иссечение всех некротизированных, нежизнеспособных и инфильтрированных гноем тканей.

Степень жизнеспособности тканей раны оценивали по общеклиническим признакам: виду и консистенции тканей, пропитыванию их гнойным детритом, степени кровоточивости, наличию в зоне поражения нервных стволов, сосудов, сухожилий, поэтому границы иссечения тканей зависели от субьективных обстоятельств, то есть от личного опыта хирурга. Рану промывали многократно 3% раствором перекиси водорода, выполняли гемостаз. На последнем этапе рану рыхло тампонировали марлевыми салфетками, смоченным 1% водным раствором йодопирона или 0,02% хлоргексидинв. На рану накладывали асептическую повязку.

При наличии гнойных ожогов кожи III А и В степени операцию выполняли по срочным показаниям, под внутривенным обезболиванием иссекали ожоговый струп, в большинстве наблюдений под струпом выявляли гнойные затеки в мягких тканях, которые обрабатывали по общим принципам. Операцию заканчивали аналогично выше описанной методике.

Выполнение хирургического вмешательства является эффективным средством очищения гнойной раны: одномоментно удаляются нежизнеспособные ткани как субстрат для развития микрофлоры, источник интоксикации и сенсибилизации, наибольшая масса микробных тел и их токсинов, ядовитых продуктов распада тканей.

На следующие сутки после операции выполняли перевязку, во время которой оценивали состояние окружающих рану тканей – разрешение гиперемии, отека, болезненности и инфильтрации стенок, характер и количество раневого отделяемого, определяли наличие некротизированных и нежизнеспособных тканей, фибринозно-гнойного детрита, сроки появление грануляций и начала эпителизации. С раневой поверхности с помощью салфетки с 3% раствором перекиси водорода удаляли все фибринозно гнойные наложения, раневой детрит и т.д.

Лечение больных с гнойными ранами было комплексным, имело индивидуальный характер, предусматривало воздействие на все звенья заболевания. Собственно лечение гнойной раны проводили в соответствии с фазами раневого процесса, адекватно клиническим, цитологическим, гистологическим и микробиологическим данным. В зависимости от использованного местного метода лечения гнойных ран все пациенты была разделены на 2 группы.

В контрольной группе больным проводили традиционное местное лечение ран, которое включало в первой фазе раневого процесса антисептические и антибактериальные препараты в виде жидких и мягких лекарственных форм, протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин и др.), мази на гидрофильной основе, препараты с местным противовоспалительным действием (антиоксиданты и препараты с гиперосмолярным действием) и пленки с антисептиками. Перевязки, в этот период, выполняли ежедневно. Во второй и третьей фазах раневого процесса больным накладывали повязки с многокомпонентными мазевыми препаратами на гидрофильно-эмульсионной или гидрофобной основе, так как основной принцип лечения ран в этой фазе – это максимально защитить грануляции от травматизации, а также способствовать их быстрому росту [27]. В связи с чем, перевязки пациентам обеих групп выполняли 1 раз в 2- дня, с максимальной осторожностью, чтобы не повредить грануляционную ткань.


Из физических методов у больных обеих групп применяли, при отсутствии противопоказаний, УФО, УВЧ, ультразвук и другие виды физиотерапии.

Во время перевязки, у пациентов обеих исследуемых групп оценивали динамику раневого процесса – уменьшение гиперемии вокруг раны, отека, инфильтрации окружающих рану тканей, купирование болевого синдрома, количество и характер отделяемого из раны, наличие некротизированных и нежизнеспособных тканей, сроки появления грануляций и начала эпителизации, необходимость выполнения повторных операций, сроки рубцевания.

Пациентам, входящим в основную группу, на раневую поверхность наносили комплекс – фотодитазин 0,1% с водорастворимым амфифильным полимером в виде геля. Рану укрывали стерильной полиэтиленовой повязкой на 40-50 минут. Затем с поверхности раны 3% раствором перекиси водорода смывали остатки фотосенсибилизатора и раневую поверхность засвечивали низкоинтенсивным лазерным излучением, с длиной волны 661±0,03 нм, плотностью мощности 1,0 Вт/см2, плотностью энергии 25-30 Дж/см2. Все больные сеанс фотодинамической терапии переносили хорошо, неприятных ощущений не отмечали. Процедуру заканчивали наложением на рану повязки с 1% водным раствором йодопирона или асептической повязки.

Продолжительность сеанса зависела от площади раневой поверхности и рассчитывалось по формуле:

Т= E x S/P, где S – площадь раневой поверхности, Е – заданная доза в Дж/см2, Р – мощность лазерного излучения в Вт.

Показаниями к проведению ФХТ являлось гнойной раны с участками поверхностных влажных некрозов, фибринозно-гнойными наложениями и налетом фибрина в дне раны, а также выраженное перифокальное воспаление.

Противопоказаниями к выполнению ФХТ считали декомпенсирован ные сопутствующие заболевания (дыхательная, сердечная, печеочно почечная недостаточность), перенесенные инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения менее трех месяцев назад, высокие цифры артериального давления – более 160/90 мм тр.ст., вторую стадию раневого процесса (фаза регенерации и эпителизации).

Общее количество сеансов ФХТ зависело от течения репаративного процесса. При сохранении в ране влажных некрозов, фибринозно-гнойных наложений через 24 – 48 часов выполняли повторный сеанс лазерной ФХТ.

В работе использовали фотосенсибилизатор: комплекс фотодитазин амфифильный полимер в виде 0,1% геля. Данный комплекс разработан сотрудниками Института химической физики им. Н.Н.Семенова РАН.

Фотосенсибилизатор “Фотодитазин” (N-диметилглюкаминовая соль хлорина Е6) производится в Научно-производственной фирме ООО “ВЕТА ГРАНД”, входящей в ОАО “Группа компаний “Гранд” (Россия), является универсальным фотосенсибилизатором II поколения и используется для флюоресцентной диагностики и фотодинамической терапии. «Фотодитазин»

разрешен к использованию Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и удовлетворяет всем основным требованиям, предъявляемым к современным фотосенсибилизаторам, используемым в лазерной фотодинамической терапии. «Фотодитазин»

отличается высокой селективностью и способностью накапливаться как в клетках опухоли, так и бактериальных клетках;

низким накоплением в здоровых тканях;

низкой токсичностью и быстрым выведением из организма;

высокой степенью люминесценции в очаге накопления для проведения диагностики;

высоким квантовым выходом синглетного кислорода;

максимумом поглощения в области 661±0,03 нм.;

фотодинамический эффект может развиваться в тканях на глубине до 1,7 - 2 см.

В комплексе использованы следующие нетоксичные амфифильные полимеры, не участвующие в процессе фотодинамической терапии:

поливинилпирролидон (ПВП) с Mw = 25000 производства фирмы «Dr.

Theodor Schuchardt» (Германия), поливиниловый спирт (ПВС) с Mw = производства фирмы «Sigma-Aldrich» (США), полиэтиленгликоль (ПЭГ) с Mw = 20000 производства фирмы «Loba-Chemia» (Индия) и блок-сополимер этиленоксида (ЭО) и пропиленоксида (ПО) - плюроник F127 с Mw = производства фирмы BASF (США).

Все используемые амфифильные полимеры разрешены к применению в медицине и применяются для приготовления гелей и мазей.

В качестве источника низкоинтенсивного лазерного излучения использовали полупроводниковый лазерный аппарат “Аткус 2” фирмы ЗАО “Полупроводниковые приборы” г. Санкт-Петербург. Аппарат разрешен к применению в медицине Минздравом РФ. Сертификат соответствия (Госстандарт РФ № РОСС RU. ИМ 15. В 00404, № 6053691). Аппарат имеет следующие технические характеристики:

Выходная мощность – 0,1-2 Вт Тип излучателя – полупроводниковые лазерные диоды Длина волны излучения – 661 нм Режим работы – импульсный или непрерывный Длительность импульсов – 0,05 -10 сек Скважность – 1 сек – 30 мин Охлаждение – воздушное Диаметр транспортного – волокна Сеть – 220 Вт/50 Гц Диапазон рабочих температур – от +10 С до + 30 С Габариты – 37 - 500 – 170 мм Вес – 14,0 кг С целью контроля выходной мощности на конце оптического волокна использовали интегральный измеритель мощности (ИИМ-1П), изготовленный Научно-производственной фирмой “ПОЛИРОНИК”, Россия.

Наличие микроорганизмов в ране, является не только толчком к развитию гнойного процесса, но и мощным препятствием к заживлению этой раны в дальнейшем. Исходя из этого, одним из современных компонентов комплексного лечения гнойных ран, является антибактериальная терапия.

Однако антибактериальные препараты, всего лишь вспомогательное средство в лечении гнойных ран. При этом, наряду с подавлением микрофлоры они могут препятствовать заживлению раны, подавляя воспалительную реакцию и угнетая иммунитет. Степень микробной обсемененности тканей раны коррелирует с тяжестью общих и местных проявлений гнойной инфекции, поэтому считали, необходимым назначать антибиотики строго индивидуально. Исходя из этого, показанием к антибиотикотерапии служили случаи гнойно-резорбтивной лихорадки, тяжелого и средней тяжести состояния больных, выраженной системной воспалительной реакции, наличия тяжелых сопутствующих заболеваний при обширных гнойных ранах.

При удовлетворительном состоянии больных, отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и гнойно-резорбтивной лихорадки назначать антибиотики больным с гнойными ранами мягких тканей считали нецелесообразным.

Антибиотикотерапию назначали курсом по 5 – 7 суток. Использовали препараты широкого спектра действия. После получения результатов микробиологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антимикробным препаратам, при необходимости, меняли препарат на тот, к которому микрофлора наиболее чувствительна или продолжали назначенную терапию исходя из результатов лечения и течения раневого процесса.

В качестве объективных данных использовали: общеклинический анализ крови с показателями СОЭ;

биохимический анализ крови с показателями углеводного, белкового и липидного обмена;

общий анализ мочи;

определяли показатели свертывающей системы крови – коагулограмму;

электрокардиографию;

по показаниям выполняли рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза. При наличии сопутствующей патологии пациентов консультировали специалисты смежных специальностей и назначали соответствующую терапию. Клинические данные фиксировали ежедневно, а анализы брали у пациентов по показаниям при поступлении, через 3 и 10 суток.

Микробиологические исследования.

Микробиологические исследования производили для оценки качественного и количественного состава микрофлоры ран, определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, а также определения эффективности проводимого лечения традиционным способом и методом лазерной фотодинамической терапии.

Методика качественной оценки заключалась в определении микробного пейзажа раны. Кожу вокруг раны обрабатывали ватным тампоном, смоченным 70% этиловым спиртом или другим антисептиком.

После высыхания дезинфектанта, стерильной марлевой салфеткой удаляли детрит, некротические массы, гной. Отделяемое из раны для посева брали с помощью тампона, входящего в состав транспортной системы Эймс с углем, находящейся в индивидуальной стерильной упаковке. Материал на тампон собирали круговыми вращательными движениями от центра к периферии пораженного участка в течение 5-10 секунд (во время взятия материала не касались окружающих рану тканей, кожи и слизистых) и погружали в пробирку с транспортной средой.

Оценку чувствительности выделенных бактериологических культур проводили методом последовательных разведений антибиотиков в питательной среде. Данный метод позволяет определить не только чувствительность микрофлоры к тому или иному антибактериальному препарату, но и выявить дозу этого препарата.

С целью определения количественной оценки содержания бактерий в ткани ран применялась методика, разработанная L. Brentano (1965), C.P.

Baxter и соавт. (1973), E.C. Loeble и соавт. (1974) в модификации НИИ хирургии им. А.В.Вишневского (77), заключающаяся в определении количества бактерий в 1 г. ткани. Перед взятием материала полость раны обрабатывали стерильным физиологическим раствором и 76% раствором этилового спирта, после чего под местной анестезией (Sol. Novocaini 5%-1.0 2.0 мл) проводили иссечение участка стенки гнойной раны на всю ее глубину. Полученный биоптат в стерильных условиях взвешивали, растирали в ступке с физиологическим раствором из расчета 1:10. Готовили десятикратные разведения, которые в объеме 0,2 мл засевали на чашки с питательной средой. Далее чашку помещали в термостат с постоянной температурой 37°С. Через сутки осуществляли подсчет выросших колоний.

Методики качественной и количественной оценки обсемененности гнойной раны применяли на 1, 3, 5 и 7 сутки.


Планиметрические исследования С целью объективной оценки течения раневого процесса и заживления раны нами был применен планиметрический метод исследования в модификации Л.Н. Поповой (1942). Сразу после первичной хирургической обработки на рану накладывали прозрачную стерильную пленку и наносили на нее контуры раны. Рисунок переносили на миллиметровую бумагу и подсчитывали площадь раны. Измерение повторяли на 5-е и 10-е сутки.

Затем вычисляли показатель уменьшения площади раневой поверхности за сутки по отношению к исходной площади раны по формуле:

S = S1 - Sn / S1. t, S – площадь раны через n-дней;

S1 – величина площади раны при предшествующем измерении;

Sn – площадь раны при данном измерении;

t – время в сутках между исследованиями.

Статистический анализ полученных результатов выполняли на статистической программы SPSS® персональном компьютере с помощью 13.0 для Windows (Statistical Package for the Social Sciences). При проведении статистического анализа данных различных исследований все исходные числовые значения проверяли на предмет нормального распределения случайных непрерывных величин при помощи статистического критерия Колмогорова-Смирнова (KS) и гомогенность дисперсии при помощи теста Левене на равенство дисперсии ошибок (L). Во всех случаях критический уровень значимости был принят равным 0,05 (р = 0,05).

При вероятности ошибки нормального распределения и гомогенности дисперсии 0,05 распределение признавали отличающимся от нормального, и дальнейший статистический анализ проводили с помощью непараметрических критериев: Краскела-Уоллиса (KW), Манна-Уитни (MW), Пирсона хи-квадрат (Р) и корреляционного коэффициента Спирмэна (Rs). Когда вероятность ошибки была 0,05, распределение числового ряда признавали не отличающимся от нормального. Получали показатели:

среднее значений признаков (М), среднее квадратичное отклонение (s), стандартную ошибку среднего (m), минимальное и максимальное значение вариант, 95% доверительный интервал, медиану (Me) и моду (Mo), и проводили множественное попарное сравнение между группами. Анализ проводили с применением параметрического метода – однофакторного дисперсионного анализа с поправкой Бонферрони на ANOVA множественность сравнений (AN/B).

Для изучения взаимосвязей признаков с параметрическими значениями использовали корреляционный анализ с применением коэффициента линейной корреляции Пирсона (Rpr). При корреляционном анализе оценивали направление, выраженность и значимость связи между признаками и между группами и признаками. При условии малого количества корреляционных связей производили деление нескольких групп на две: 1 – контрольную и 2 - основную, после чего оценивали корреляционную связь между условно выделенными группами и признаками.

Затем производили корреляционный анализ связи между признаками и группами с проведнным лечением. Сила связи определялась согласно следующим интервалам: (0;

0,250] – слабая связь;

[0,251;

0,500] – умеренная связь;

[0,501;

0,750] – средняя связь;

[0,751;

1,0) – сильная корреляционная связь.

Статистический анализ полуколичественных данных (результаты клинического, морфологического исследования и другие непараметрические числовые значения) проводили с помощью непараметрических критериев:

Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни, корреляционного коэффициента Спирмэна, критериев Пирсона хи-квадрат и Крамера. Во всех случаях критический уровень значимости был принят равным 0,05 (р = 0,05).

Результаты описательной статистики были представлены в виде медианы, 25 го и 75-го процентилей значений признаков (Me[Q25%;

Q75%]). Для оценки статистической значимости различий выраженности морфологических признаков в трх группах применялся Н-тест Краскела-Уоллиса (KW) – сравнивались значения в нескольких ( 2-х) независимых друг от друга группах, а анализируемые признаки измерялись по балльной шкале. В случае, когда выявлял статистически значимые различия по KW выраженности признака, проводился дальнейший анализ с использованием U-теста Манна-Уитни (MW) в парах групп. Сравнение наблюдаемых частот проявлений признаков, а также выявление признаков, между которыми существует статистически значимая связь, проводили путм анализа многопольных таблиц сопряжнности с использованием критерия 2 Пирсона (Р). В случае, когда более 20% ячеек имели ожидаемое значение 5, а значение Р 0,001, анализ проводился с помощью критерия V Крамера (VC).

Корреляционный анализ с применением коэффициента Спирмэна (Rs) использовали для изучения взаимосвязей признаков, оценивая корреляционную связь между признаками и между группами и признаками.

При условии малого количества корреляционных связей, а также учитывая нелинейный характер зависимостей, аналогичным образом, описанным выше, попарно производили их сравнение.

ГЛАВА РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Анализ результатов 1-ой серии экспериментов на модели полнослойной плоскостной гнойной раны кожи.

Целью исследований, выполненных в 1-ой серии экспериментов, явилось сравнительное изучение влияния фотосенсибилизирующих средств (фотосенса, холосенса и фотодитазина в форме водного раствора), применяемых в методе фотодинамической терапии, на заживление полнослойных гнойных ран кожи и мягких тканей у крыс.

Динамика процессов заживления по результатам клинических наблюдений.

Критериями клинического исследования считали следующие признаки:

отк и гиперемия крав раны, некротический детрит, гнойный экссудат, серозно-фибринозный экссудат, отторжение струпа, грануляции, краевая эпителизация.

К исходу «0 суток лечения», т.е. через 48 часов после нанесения травмы и их инфицирования микробной взвесью, экспериментальные полнослойные раны крыс всех групп исследования представляли собой очаг острого гнойного воспаления.

При первичном осмотре, края ран были валикообразно утолщены, подрыты, раневая поверхность кратерообразно углублена, окружающие ткани отечны и гиперемированы. Дно ран покрыто рыхлым белесого цвета струпом и гнойно-фибринозным экссудатом с сильным ихорозным запахом, а подлежащие фасция и мышцы частично некротизированы.

В контрольной группе экспериментальных животных на третьи сутки лечения по общепринятой методике, наблюдалось нарастание отека и гиперемии. Раневая поверхность была покрыта плотно прилежащим, толстым, темно-бурого цвета струпом, после удаления которого обнажалось дно раны с частично некротизированными мышцами и выполненное гнойно фибринозными массами.

В первой опытной группе животных при лечении гнойных ран с использованием фотохимической терапии (ФХТ) с фотосенсом в форме водного раствора, после двух перевязок существенных различий по сравнению с исходными данными не определялось. Однако, обращало на себя внимание отсутствие ярко выраженных признаков острого воспаления.

Отек и гиперемия тканей присутствовали, но были несколько меньше по сравнению с первыми сутками наблюдений. Отделяемое было обильным, гнойным. Следует отметить, что у крыс второй опытной группы (ФХТ с холосенсом в форме водного раствора) клиническая картина не отличалась от таковой вышеописанной группы. В обеих сравниваемых группах дно ран покрыто плотным, толстым, темно бурого цвета струпом, после удаления, которого обнажается раневое ложе, выстланное некротизированными тканями.

В тоже время, в третьей опытной группе животных, при лечении гнойных ран ФХТ с фотодитазином в форме водного раствора симптомов нарастающего воспаления не отмечается. Струп, покрывающий раневой дефект толстый, но не такой плотный как в первой и второй опытных группах. Явно определяется тенденция к изменению характера экссудата из гнойного в серозно-фибринозный. Динамика изменений некоторых показателей заживления гнойных ран представлено на рисунке 1.

На пятые сутки лечения в контрольной группе животных признаки гнойного воспаления продолжали нарастать. Отек и гиперемия значительно увеличились по сравнению с предыдущим сроком исследования. Струп плотный, темного цвета, от подлежащих тканей отделяется с трудом. После удаления последнего определяется раневая поверхность, покрытая некротизированными тканями.

У крыс первой и второй опытных групп, после четырех перевязок, выявляется некоторое уменьшение отека и гиперемии по сравнению с предыдущим сроком наблюдений. Однако, в большинстве случаев раневой дефект был покрыт плотно прилежащим к дну раневого дефекта струпом темно-коричневого цвета. Струп удаляется с трудом с обнажением раневой поверхности покрытой слоем фибрина. Раневое отделяемого остается гнойным.

контроль 1 опытная 2 опытная 10 3 опытная 1 2 3 Рисунок 1. Динамика изменения некоторых показателей заживления гнойных ран. Средние сроки:

I – исчезновения отека и гиперемии II – появления грануляций III - начало эпителизации IV – полного заживления У крыс 3-й опытной группы, после четырех перевязок, выявляется заметное уменьшение отека и гиперемии. Раневой дефект покрыт тонким струпом светло-коричневого цвета. У большинства животных он местами отходит от краев раны. Струп удаляется легко с обнажением раневой поверхности покрытой слоем фибрина. Характерным является появление на его поверхности у большей части крыс очагов грануляционной ткани темно розового цвета, расположенных больше по периферии раневого дефекта.

Полностью изменился характер раневого отделяемого. Он стал серозно фибринозным.

К десятым суткам лечения у крыс контрольной группы отмечается уменьшение отека и гиперемии тканей по сравнению с предыдущим сроком исследования. Тонкий, светло-коричневого цвета первичный струп местами отходит от краев раны с обнажением раневой поверхности покрытой местами очагами бледно-розовой грануляционной ткани. Однако, в незначительном количестве, продолжало присутствовать гнойное отделяемое.

Через двадцать суток лечения в контрольной группе раневая поверхность полностью заполнялась очагами грануляционной тканью, а по краям ран наблюдалась активная краевая эпителизация.

Полное заживление ран в первой и второй опытных групп определялось к исходу двадцать третьих суток, а в 3-й опытной группе – двадцатых. В контрольной группе крыс и на двадцать пятые сутки наблюдений все еще отмечалось серозно-фибринозное отделяемое, а раневая поверхность достигала 10 мм, окончательное заживление ран наступало на 28,6±0,7 сутки.

Таким образом, результаты выявленных нами клинических особенностей процессов заживления ран позволяют заключить, что:

в контрольной группе в процессе наблюдения были наиболее выражены признаки альтерации и воспаления и наименее выражены признаки репарации, что подтверждает большую эффективность фотохимической терапии с любым из фотосенсибилизаторов в сравнении с традиционным лечением;

в 3-ей основной группе в процессе наблюдения были наименее выражены альтерация и воспаление и наиболее выражена репарация, что подтверждает наибольшее противовоспалительное и стимулирующее репаративные процессы действие ФХТ с фотосенсибилизатором - фотодитазином;

при сравнении опытных групп - в 3-й группе (фотодитазин) эффективнее, чем в (фотосенс) и (холосенс) происходило разрешение 1-й 2-й воспалительного отка и гиперемии параульнарных тканей, очищение ран от некротического и гнойного компонента, развитие грануляционной ткани и краевой эпителизации раневых дефектов, а также быстрее происходили рубцевание и эпителизация раневых дефектов.

В целом это показывает высокую эффективность ранозаживляющих свойств при лечении полнослойных гнойных ран кожи и мягких тканей в эксперименте в результате применения лазерной фотохимической терапии с фотосенсибилизатором фотодитазином в форме водного раствора.

Далее производили оценку сроков заживления ран в группах и индекса ускорения заживления ран (КWH) в опытных группах по сравнению с традиционным лечением в контроле. По результатам одновыборочного теста Колмогорова-Смирнова выявлено, что распределение значений срока заживления ран подчиняется закону нормального распределения (KS = 1,827, n = 80;

p 0,05), поэтому статистический анализ проводили при помощи параметрических критериев.

Самое быстрое заживление ран по сравнению со всеми остальными группами отмечено в 3-й группе с применением ФХТ с фотодитазином (таблицы 10, 11, и рисунки 2, 3).

Таблица Сроки заживления (M ± s) и индекс ускорения заживления гнойных ран в группах Группы животных Средний срок Индекс ускорения и метод лечения заживления ран, сутки заживления ран, % Контрольная группа 28,6 ± 0,25 1-я группа (ФХТ с ФС) 23,3 ± 0,24 18, 2-я группа (ФХТ с ХС) 23,1 ± 0,22 19, 3-я группа (ФХТ с ФДЗ) 20,1 ± 0,16 29, При проведении однофакторного дисперсионного анализа ANOVA выявлены статистически значимые различия между всеми группами по срокам заживления плоскостных гнойных ран по отношении к контрольной группе (AN\B, n = 40;

p 0,001), кроме отсутствия различий между 1 и опытными группами.

Корреляционный анализ взаимосвязи между порядковым номером группы и проявлением признака «срок ранозаживления» выявил наличие очень сильной отрицательной статистически значимой корреляционной связи (Rpr = -0,895, n = 80;

p 0,001), что свидетельствует о том, что темп заживления гнойных ран значимо возрастает от контрольной группы к группе, в которой проводили фотохимическую терапию с фотодитазином.

Рис. 2. Различия в значениях Рис. Сравнительная 3.

показателя «срок ранозаживления» гистограмма показателя индекс гнойный ран в зависимости от ускорения ранозаживления (КWH) группы на примере 95% гнойных ран в зависимости от доверительного интервала. метода лечения.

Таким образом, основываясь на результатах клинического наблюдения за процессом заживления гнойных плоскостных ран у крыс, можно заключить, что наилучшим эффектом для ускорения заживления плоскостных гнойных ран обладает местное лечение с помощью лазерной фотохимической терапии с фотодитазином.

При его применении в лечении плоскостных гнойных ран через 5 суток начинается выраженное очищение тканей от гнойно-некротического детрита и активный рост грануляционной ткани, к 10-м суткам стихает перифокальное воспаление, происходит замещение раневого экссудата на серозно-фибринозный и выявляется активная краевая эпителизация раневого дефекта. Применение ФХТ с фотосенслм и холосенсом также вызывает стимуляцию репаративных процессов в ране в сравнении с контролем, но они идут с некоторым запозданием на 3-5 дней по сравнению с 3-й группой.

Статистически достоверна разница и в сроках заживления экспериментальных гнойных ран: применение лазерной ФХТ с фотодитазином ускоряет заживление ран на 29,7% по сравнению с контролем, а использование фотосенса и холосенса лишь на 18,5 и 19,2% соответственно, что также подтверждает более высокую эффективность стимуляции репаративных процессов в плоскостных гнойных ранах методом ФХТ с раствором фотодитазина по сравнению с использованием двух других фотосенсибилизаторов.

Результаты планиметрических исследований.

Результаты наблюдений были изучены на 0, 3, 5, 10, 15 и 20-е сутки эксперимента. В начале исследования средний показатель площади гнойных ран был одинаков во всех группах и составлял 397,2 ± 0,39 мм 2 (p = 0,05).

Начиная с 3-х суток эксперимента и до его окончания, отмечается преобладание сокращения площади плоскостных гнойных ран в группах, в которых применяли лазерную ФХТ, по сравнению с контролем, причм в 3-й группе заживление происходило достоверно быстрее в сравнении с группами 1-й и 2-й, в которых вне зависимости от срока эксперимента выраженных отличий не выявлено - рисунки 4 и 5.

Рис. 4 Различия в значениях Рис. 5 Различия в значениях показателя показателя «площадь ран на 5-е «площадь ран на 20-е сутки» в сутки» в зависимости от группы на зависимости от группы на примере 95% примере 95% ДИ. ДИ.

По результатам одновыборочного теста Колмогорова-Смирнова выявлено, что распределение значений планиметрических признаков (площадь раны в определнный срок) подчиняется закону нормального распределения (KS = 1,3593,241, n = 80;

p 0,05).

При проведении однофакторного дисперсионного анализа ANOVA выявлены статистически значимые различия между всеми группами на 3-е и 5-е сутки эксперимента (AN\B, n = 80;

p 0,001);

различия отсутствовали между группами 1 и 2 на 10-е, 15-е и 20-е сутки (AN\B, n = 40;

p = 0,0761,000) и отмечались во все сроки между опытными группами 1, 2 с 3-й группой (AN\B, n = 40;

p = 0,0010,006).

Корреляционный анализ взаимосвязи между порядковым номером группы и проявлением признака «площадь ран» выявил наличие очень сильной отрицательной статистически значимой корреляционной связи во все сроки эксперимента (Rpr = -0,812 -0,965, n = 80;

p 0,001), что свидетельствует о значимом возрастании темпов сокращения площади ран от контрольной группы к 3-й группе (рисунок 6).

250 контроль II группа III группа IV группа 3-е сутки 5-е сутки 10-е сутки 15-е сутки 20-е сутки Рис 6. Динамика уменьшения площадей гнойных ран (в мм 2) в течение эксперимента в зависимости от группы.

На основании результатов планиметрических исследований у крыс, можно заключить, что наилучшим эффектом на сокращение размеров плоскостных гнойных ран также обладает местное лечение с помощью лазерной фотодинамической терапии с фотодитазином.

При использовании лазерной ФХТ с фотодитазином в водном растворе в лечении гнойных плоскостных ран уже на 3-е сутки эксперимента начинается выраженное сокращение площади ран, которое значимо отличается и от контрольной и от других опытных групп. Отличие сохраняется на протяжении всего периода заживления, в то время как в опытных группах 1 и 2 с 10-х суток различия нивелируются, но они обе в равной мере выгодно отличаются от контроля. Это свидетельствует о том, что на сокращение размеров гнойных ран ФХТ с фотосенсом и холосенсом влияют в меньшей степени, чем ФХТ с фотодитазином в водном растворе.

Результаты бактериологического исследования.

В начале лечения средний показатель микробной обсеменнности экспериментальных плоскостных гнойных ран у крыс был одинаков во всех группах и составлял 6,3 ± 0,66 х 1010 КОЕ/см2 (p = 0,05).

По результатам теста Колмогорова-Смирнова выявлено, что распределение значений бактериологических признаков (обсеменнность раны в определнный срок) подчиняется закону нормального распределения (KS = 1,2354,165, n = 80;

p 0,05).

С 3-х и по 10-е сутки эксперимента в опытных группах по сравнению с контролем отмечается выраженное снижение степени обсеменнности плоскостных гнойных ран, которое в числовом отношении примерно схоже в 1-й и 2-й группах (находится в пределах одного уровня степени инфицированности в КОЕ/см2), и во все сроки на один порядок меньше в 3-й группе (рисунок 7).

При проведении однофакторного дисперсионного анализа ANOVA выявлены статистически значимые различия между контрольной и всеми опытными группами с использованием ФХТ с водными растворами фотосенсибилизаторов во все сроки регистрации бактериологических данных, кроме 0-х суток (AN\B, n = 80;

p 0,001). Не выявлено значимых различий между 1-й, 2-й и 3-й группами при попарном сравнении значений, полученных на 3-е, 5-е и 10-е сутки (AN\B, n = 60;

p = 1,000).

контроль II группа III группа IV группа 0-е сутки 3-е сутки 5-е сутки 10-е сутки Рис 7. Динамика степени обсеменнности плоскостных гнойных ран (в КОЕ/см2) в процесса лечения в зависимости от группы.

По оси ординат в абсолютном значении приведена степень инфицированности ран, в КОЕ/см2.

Корреляционный анализ взаимосвязи между порядковым номером группы и проявлением признака «степень обсеменнности ран» выявил наличие сильной отрицательной статистически значимой корреляционной связи во все сроки эксперимента (Rpr = -0,721 -0,769, n = 80;



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.