авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА» ...»

-- [ Страница 4 ] --

р 0,05 / р = 0,001). При сравнении 1-й и 2-й опытных групп различия не выявлены по 3 признакам – NecrCrust, FibLeu и GranII (MW, n = 14;

р 0,05 / р = 0,0730,209). При анализе многопольных таблиц сопряжнности с применением 2 Пирсона не выявили признаки, между которыми не существует статистически значимой связи.

Корреляционный анализ взаимосвязи между порядковым номером группы и выраженностью признаков во всех случаях выявил наличие статистически значимой корреляционной связи между значениями признака и экспериментальными группами. Очень сильная отрицательная связь выявлена между выраженностью альтеративных, воспалительных и сосудистых признаков и порядковым номером группы (Rs = -0,877-0,985, n = 21;

p 0,05), очень сильная положительная связь выявлена для клеточных и тканевых признаков ранней и поздней репарации (Rs = 0,8290,959, n = 21;

p 0,05). Для анализа связи между признаками и условно выделенными группами «контроль» и «лечение ФХТ» определены аналогичные статистически значимые корреляционные взаимоотношения.

Отмечены выраженные различия в раневом процессе при сравнении контрольной и опытных групп. При использовании ФХТ с 0,1% гелем фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами, выявляются отличия по 4/5 морфологических характеристик по сравнению с использованием ФХТ с 0,5% гелем фотодитазина. Полученные данные достоверно свидетельствуют о наличии бактерицидных и репаративных свойств ФХТ с гелевыми формами фотодитазина, которая ускоряет купирование альтеративных, воспалительных и патологических сосудистых процессов в экспериментальной огнестрельной ране мягких тканей на 5-е сутки, вызывая смещение раневого процесса в сторону клеточной и тканевой репарации и перестройки тканей, хотя в различных концентрациях один и тот же препарат может обладать разной выраженностью эффективности.

10 сутки исследования. В контрольной группе животных к данному сроку исследования в просвете канала огнестрельной раны выявляются остатки элементов некротизированной мышечной ткани, фибрина и тканевого детрита. В различных участках канала огнестрельной раны встречаются колонии микроорганизмов. В опытных группах животных колонии микроорганизмов почти не обнаруживаются.

В области зоны контузии определяются остатки лизируемых гомогенных, эозинофильно окрашиваемых масс некротизированных мышечных волокон. Здесь же видны относительно многочисленные нейтрофильные лейкоциты, часть из которых подвержена распаду.

Зона коммоции, по сравнению с предыдущим сроком и исследования и, особенно, в опытных группах животных, уменьшается за счт созревания грануляционной ткани и е контракции. Края канала огнестрельной раны представлены грануляционной тканью различной степенью зрелости, формирующейся на месте вторично некротизированной мышечной ткани, ранее входившей во внутренние отделы зоны сотрясения. В наиболее зрелых участках грануляционной ткани можно выявить все характерные слои.

Внутренний слой грануляционной ткани – слой сосудистых аркад, покрыт слоем фибрина, инфильтрированной многочисленными нейтрофильными лейкоцитами. Этот слой ограничивает края огнестрельной раны от просвета канала раны и остатков слоя контузии. В этом слое определяются многочисленные макрофаги и нейтрофильные лейкоциты, а также немногочисленные неориентированные фибробласты. Слой вертикальных сосудов характеризуется наличием сосудов, ориентированных перпендикулярно к просвету канала огнестрельной раны. В этом слое, по сравнению с предыдущим сроком исследования и, особенно, в опытных группах животных увеличивается число макрофагов и уменьшается содержание нейтрофильных лейкоцитов. Макрофаги отличаются ШИК положительной пенистой цитоплазмой, что свидетельствует о высокой функциональной активности этих клеток. В наиболее зрелых участках вертикальных сосудов увеличивается содержание функционально активных фибробластов. Вблизи последних в межклеточном матриксе выявляются кислые гликозаминогликаны и коллагеновые волоконца. Некоторые коллагеновые волоконца созревают и приобретают красный цвет при окрашивании срезов по Ван Гизону. Фибробласты постепенно ориентируются параллельно относительно друг друга, формируя слой горизонтальных фибробластов. Наиболее развит этот слой в опытных группах, особенно, 2-ой группе животных. Здесь наиболее активно выявляются вблизи фибробластов метахромазия межклеточного матрикса и формирующиеся и созревающие фуксинофильные коллагеновые волоконца.

В наиболее зрелых участках этого слоя отдельные фибробласты постепенно превращаются в малоактивные фиброциты.

Слой горизонтальных фибробластов грануляционной ткани примыкает к наружным отделам зоны коммоции, состоящим из мышечных волокон, характеризующихся относительно выраженными дистрофическими изменениями, с признаками некроза и лизиса некоторых из них. Необходимо отметить отек коллагеновых волокон пери- и эндомизия, а также их инфильтрацию фибробластами и гистиоцитами, нейтрофильные лейкоциты здесь немногочисленны. Вместо лизированных мышечных волокон формируются элементы рыхлой соединительной ткани.

Микроциркуляторные расстройства в виде расширения и полнокровия сосудистых элементов, геморрагий, повышенной проницаемости стенок сосудов, по сравнению с предыдущим сроком исследования и, особенно, в опытных группах животных несколько ослабевают.

В зоне визуально здоровых тканей в опытной группе животных, по сравнению с контрольной группой и с предыдущим сроком исследования, микроциркуляторные изменения выражены слабее, при этом отмечается уменьшение отчности мышечных волокон, клеточной инфильтрации соединительно-тканных прослоек эндо- и перимизия.

При проведении множественных сравнений выраженности признака в Н-тесте Краскела-Уоллиса выявлено, что статистически значимые различия выраженности морфологических признаков присутствуют во всех группах (KW, n = 21;

р 0,05 / р 0,001).

При попарном сравнении выраженности признака между контрольной и всеми опытными группами в U-тесте Манна-Уитни выявлены следующие данные. При сравнении выраженности признака между контрольной и 1-й и опытными группами различия были выявлены по всем 2-й морфологическим признакам (MW, n = 14;

р 0,05 / р = 0,0010,002). При сравнении 1-й и 2-й опытными группами различия отсутствуют по признакам альтерации и воспаления и выражены по 7 сосудистым и репаративным признакам – Vasa, LeuPed, FbPAS+, Meta, GranI/II и Epit (MW, n = 14;

р 0,05 / р = 0,0020,043). При анализе многопольных таблиц сопряжнности с применением 2 Пирсона не выявили признаки, между которыми не существует статистически значимой связи.

Корреляционный анализ взаимосвязи между группой и выраженностью признаков во всех случаях выявил наличие статистически значимой корреляционной связи между значениями признака и группами. Очень сильная отрицательная связь выявлена между выраженностью альтеративных, воспалительных и сосудистых признаков и порядковым номером группы (Rs = -0,828-0,907, n = 21;

p 0,05), очень сильная положительная связь выявлена для клеточных и тканевых признаков ранней репарации – Vasa, FbPAS+, Meta, DemLeu (Rs = 0,8790,914, n = 21;

p 0,05), для признака GranI связь сильная отрицательная (Rs = -0,827, n = 21;

p 0,05), для признаков поздней репарации GranII и Epit связь очень сильная положительная (Rs = 0,945, n = 21;

p 0,05). Для анализа связи между выраженностью признаков и условными группами «контроль» и «лечение с ФХТ» определены аналогичные статистически значимые взаимоотношения.

На 10-е сутки раневого процесса отмечены существенные различия в раневом процессе при сравнении контрольной и опытных групп.

Несомненно, различными оказались раны в 1-й основной группе в сравнении со 2-й опытной в пользу последней за счт более высокой активности клеточных и тканевых репаративных процессов, а также элиминации остаточных патологических сосудистых изменений.

Полученные данные свидетельствуют о существенном ускорении элиминации патологических тканевых и клеточных проявлений, продолжении дальнейшей репаративной перестройки и восстановлении после нанесения огнестрельной раны на 10-е сутки в группах с применением гелевых фотосенсибилизаторов по сравнению с традиционным лечением.

Более выраженный положительный стимулирующий ранозаживляющий эффект был выявлен в группе с ФХТ с 0,1% гелем фотодитазина, комплексованного с амфифильными полимерами, по сравнению с группой, в которой данный был применн 0,5% гель фотодитазина.

Таким образом, по данным экспериментально-морфологического исследования из изученных методов лечения наиболее эффективным положительным влиянием на заживление экспериментальных огнестрельных ран мягких тканей обладает ФХТ с 0,1% гелем фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами. Применение упомянутого метода обуславливает возможность значительной активизации процессов очищения огнестрельной раны от некротизированных тканей, масс фибрина и колоний микроорганизмов в зоне первичного раневого канала. В зоне сотрясения слабее выражены признаки расстройства системы микроциркуляторного русла, дистрофические и некротические процессы, что, в конечном счете, проявляется в уменьшении масштабов вторичного некротизирования поврежденной ткани. В тоже время признаки репарации, в виде образования и созревания грануляционной ткани в области вторично некроза зоны сотрясения, развиваются более активно и в более ранние сроки.

Местное лечение экспериментальных огнестрельных ран мягких тканей с использованием ФХТ с 0,5% и 0,1% гелем фотодитазина способствует ослаблению нарушений микроциркуляторного русла, дистрофических и некротических изменений в области повреждения. При этом в короткие сроки наблюдается ограничение первичного некроза, быстрое его отторжение и уменьшение микробной обсемененности раневой поверхности. Все это обеспечивает возможность восстановления жизнеспособности поврежденных тканей в зоне сотрясения и развитие полноценных грануляций. По нашим данным лечение огнестрельных ран мягких тканей с применением ФХТ с 0,1% гелем фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами, более эффективно по сравнению с ФХТ с фотодитазином в форме 0,5% геля.

Динамика микроциркуляторных нарушений в огнестрельной ране при использовании ФХТ.

Критериями лазерного доплеровского флоуметрического измерения считали признаки, отражающие характеристики микроциркуляции тканей (параметр микроциркуляции (ПМ), амплитуда вазомоций (А) и частота вазомоций (F), полученные при анализе записи допплерограммы с освобожденной от волосяного покрова интактной здоровой кожи наружной поверхности правого бедра крысы. Исходные значения ПМ были в пределах 6,840,31 пер.ед., а амплитуда вазомоторных колебаний кровотока A, при частоте вазомоций F 5,030,13 мин-1, не превышала 1,690,44 пер.ед.

Результаты измерений представлены в таблице 17.

Таблица Показатели флоуметрических измерений тканей ран в группах (M ± s) F, мин- ПМ, перф. Ед. А, перф. ед.

1-е сутки 15,10,24 0,210,16 10,80, Контрольная 3-е сутки 15,90,33 0,240,22 9,70, группа 5-е сутки 16,40,42 0,240,31 9,80, 1-е сутки 13,21,01 0,290,12 7,90, 1-я группа 3-е сутки (ФХТ с 13,61,03 0,370,16 7,30, 0,5% ФДЗ) 5-е сутки 12,71,15 0,400,12 6,90, 1-е сутки 11,31,08 0,390,13 7,10, 2-й группа 3-е сутки (ФХТ с 8,81,10 0,430,15 6,30, 0,1% ФДЗ) 5-е сутки 8,11,15 0,620,11 5,50, При биомикроскопии здоровой кожи бедра крысы хорошо выявлялись все звенья микроциркуляторного русла, характеризующиеся равномерным распределением кровотока. Активная вазомоция артериол обуславливала возможность полноценного поступления крови в капиллярную сеть. При этом кровоток в артериолах был лабилен и находился в состоянии динамического равновесия с запросами питаемых тканей, а венулы хорошо дренировали бассейн, с которого собиралась кровь. Об адекватной перфузии тканей кровью и оптимальных микрореологических условиях в микроциркуляторном русле свидетельствовало отсутствие в большом количестве эритроцитарных агрегатов. Барьерная функция сосудистой стенки была сохранена.

Через сутки после нанесения животным огнестрельной раны, у крыс контрольной группы, ПМ составлял в среднем 15,10,24 пер.ед. Средняя частота вазомоций, в сравнении с показателями интактной кожи (5,030, мин-1), возросла более чем в два (до 10,8 мин-1), а амплитуда снизилась в восемь раз (до 0,21 пер.ед). Сеансы ФХТ с 0,5% гелем фотодитазина обуславливали снижение показателей микроциркуляций. Однако это снижение было незначительным и статистически достоверно не отличалось от таковых контрольной группы (ПМ - 13,21,01 пер.ед., А – 0,29 пер.ед., F – 7,9 мин-;

Р0,05). В данный срок исследования наилучшие результаты наблюдались у крыс, леченных с использованием ФХТ с фтодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами, в форме 0,1% геля. При показателе ПМ 11,31,08 пер.ед., что на 14% меньше по сравнению с первой опытной группой, определялось увеличение амплитуды вазомоции (до 0, пер.ед.) с одновременным снижением его частоты (до 7,1 мин -1). Результаты исследования представлены в табл. 18,19 и 20.

Таблица Динамика показателя микроциркуляции при лечении огнестрельных ран у крыс (ПМ, в пер.ед.) Через Через 3 Через Группы животных 1 сутки суток суток Интактная кожа ----- ---- 6,840, контрольная 13,71,07 13,81,02 12,41, 1 опытная (ФХТс 0,5% гелем 13,21,01 13,61,03 12,71, фотодитазина) 2 опытная (ФХТ с 0,1% гелем 11,31,08 8,81,10 8,11, фотодитазина) При биомикроскопии установлено, что в этот период капиллярная сеть тканей раневого канала претерпевает значительные качественные изменения.

Это проявлялось в бледности капиллярной сети, наличии множества капилляров в спавшемся состоянии и отдельных капилляров в состоянии Таблица Динамика амплитуды вазомоций при лечении огнестрельных ран у крыс (А, в пер.ед.) Через 1 Через 3 Через Группы животных сутки суток суток Интактная кожа ----- ---- 1,690, контрольная 0,230,17 0,300,23 0,390, 1 опытная (ФХТс 0,5% гелем 0,290,12 0,370,16 0,400, фотодитазина) 2 опытная (ФХТс 0,1% гелем 0,390,13 0,430,15 0,620, фотодитазина) Таблица Динамика частоты вазомоций при лечении огнестрельных ран у крыс (F, в мин-1) Через 1 Через 3 Через Группы животных сутки суток суток Интактная кожа ----- ---- 5,030, контрольная 8,80,56 8,10,03 7,20, 1- опытная (ФХТс 0,5% гелем 7,90,12 7,30,17 6,90, фотодитазина) 2 - опытная (ФХТс 0,1% гелем 7,10,14 6,30,17 5,50, фотодитазина) плазматических изменений. Сброс крови в венулярный отдел микроциркуляторного русла осуществлялся через многочисленные шунты.

За счт усиления артериального притока (особенно в перифокальной зоне) и облегчения процесса эвакуации крови выявлялось увеличение общего кровотока. Одновременно с этим определялось резкое снижение нутритивного тканевого кровотока, обуславливавшего развитие тканевой гипоксии. В тканях наблюдался выраженный интерстициальный отк, а на отдельных участках люминарной поверхности эндотелия сосудов скопления лейкоцитов. Местами микроциркуляторное русло было спастически изменено, что являлось причиной ослабления перфузии тканей кровью.

Кровоток приобретал зернистый характер. В очаге воспаления целостность микроциркуляторного русла нарушалась. Поэтому отмечались агрегаты эритроцитов, наблюдался их диапедез и лейкоцитарная инфильтрация тканей. В целом, гемомикроциркуляции носила мозаичный характер, а распределение путей кровотока происходило таким образом, что становилось возможным кислородное обкрадывание тканей на значительном протяжении.

Через 3 суток после начала лечения в группе при лечении огнестрельных ран у крыс с применением ФХТ с 0,1% гелем фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами, значение ПМ составляло 13,81,02 пер.ед., что соответствовало общему состоянию тканей, которое характеризовалось менее выраженными признаками воспаления по сравнению с крысами контрольной группы. При использовании традиционного лечения показатель А равнялся 0,30 пер.ед. при F 8,1 мин -1.

У животных первой опытной группы (лечение ФДТ с 0,5% гелем фотодитазина) показатель ПМ не отличался от такового предыдущей группы наблюдений и срока исследования (13,61,03 пер.ед.). В тоже время, показатель амплитуды возрастал по сравнению с предыдущим сроком наблюдений в 1,2 раза (до 0,300,23 пер.ед.), а показатель частоты не превышал 7,3 мин-1. Использование ФХТ с 0,1% гелем фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами, обуславливает возможность добиться нормализации микроциркуляторных нарушений в мягких тканях огнестрельных ран в более короткие сроки. У крыс второй опытной группы показатель ПМ на третьи сутки лечения был 11,31, пер.ед., то есть в 1,3 раза меньше по сравнению с предыдущим сроком исследования, а показатель амплитуды возрастал на 14%. При этом, F не превышал 6,3 мин-1. Наблюдаемое нарастание амплитуды вазомоторных колебаний кровотока в микроциркуляторном русле свидетельствовало об увеличении вклада вазомоций в регуляцию гемомикроциркуляции, что являлось благоприятным прогностическим признаком.

При биомикроскопии ран на третьи сутки наблюдений у животных контрольной группы продолжали происходить изменения, связанные с гипоксическим состоянием тканей. К выраженной артериальной гиперемии в очаге раны и перифокально от него присоединялись признаки нарушения венозного оттока. Об этом свидетельствовали изменения в соотношении диаметров артериол и венул одного порядка в сторону венул и замедление скорости кровотока в капиллярах с развитием в них венозного полнокровия.

В целом, значительно ухудшалась реология кровотока в посткапиллярном звене микроциркуляторного русла. При этом были отчтливо видны неровность контуров микрососудов, замедление кровотока во всех звеньях микроциркуляторного русла, усиление зернистости. По этой причине происходило нарастание отка тканей и застойных явлений.

В опытных группах животных, получавших лечение с использованием ФХТ с фотодитазином в форме геля, при биомикроскопии на третьи сутки лечения наблюдали постепенное снижение вызванных воспалением проявлений нарушения микроциркуляции. К этому моменту раны опытных групп животных активно очищались от гнойно-некротических масс особенно крыс второй опытной группы. Очищение ран от гнойно-некротических масс сопровождалось снижением признаков повреждения сосудистой стенки, в значительной степени снятием отка, улучшением реологических свойств крови и уменьшением выраженности спастико-атонических изменений сосудов воспалительного характера. Однако капиллярный кровоток все еще оставался сниженным и не отвечал запросам тканей в условиях сохранившейся гипоксии, особенно в первой опытной группе. При гипоксии особое значение приобретали стимулирующиеся при этом процессы пролиферации. Наблюдавшийся в процессе лечения рост активности фибробластов и эндотелиоцитов создавал благоприятные предпосылки для успешного течения репаративного процесса. Важным было, что восстановление капиллярной сети в ране шло за счт разрастания микрососудов, расположенных в зоне обратимых изменений. При этом новообразованные капилляры представлялись в виде тонких эндотелиальных отростков, отходящих от сохранившихся микрососудов в хаотичных направлениях. Эти отростки прорастали навстречу друг другу, и после стыковки формировали капиллярный анастамоз (мостик). По мере нарастания грануляционной ткани формировалась мелкопетлистая первичная капиллярная сеть. Первые грануляции заполняли дно раны. Кровоток в тканях нормализовывался, а микрососудистая сеть упорядочивалась.

Наиболее выражен этот процесс был во второй опытной группе. Местами сохранялись отграниченные участи лейкоцитарной инфильтрации (больше в первой опытной группе).

На пятые сутки исследований у крыс контрольной группы выявлялось статистически достоверное (Р0,05), относительно предыдущего срока наблюдений, снижение показателя ПМ (12,41,14 пер.ед.). Одновременно с этим (при F = 7,2 мин-1) определялся значительный рост показателя амплитуды (до 0,390,25 пер.ед.). Это свидетельствовало о начавшемся переломе в воспалительном процессе.

В первой опытной группе, после проведения ФХТ с 0,5% гелем фотодитазина, наблюдалась более выраженная положительная динамика показателей микроциркуляции. Однако статистически достоверных различий от таковых вышеописанной группы наблюдений мы не выявили (Р0,05). В данный срок исследования ПМ был 13,21,01 пер.ед., а показатель амплитуды А в среднем не превышал 0,400,12 пер.ед. (при F 6,9 мин-1). В тоже время, у крыс второй опытной группы (лечение ФДТ с 0,1% гелем фотодитазина, комплексованного с амфифильными полимерами) на пятые сутки лечения показатель ПМ был в полтора раза ниже (8,10,12 пер.ед.), а амплитуда вазомоции на 35,5% выше по сравнению с первой опытной группой. Частота вазомоции достигала показателей интактной кожи (в большинстве случает F не превышала 5,5 мин-1), что свидетельствовало о восстановлении автономных, активных регуляторных механизмов в системе микроциркуляции. Результаты наших исследований показали, что в изучаемой группе животных увеличение ПМ обуславливается процессом активного образования грануляций. Об этом свидетельствовали увеличение числа микрососудов и рост новообразованных капилляров.

По данным люминисцентной микроскопии реваскуляризация раны осуществлялась путем постепенного замещения первичной капиллярной сети вторичной микрососудистой сетью. При этом часть капилляров подвергалась редукции, в результате чего происходило разрежение капиллярной сети.

Трансформация первичной капиллярной сети сопровождалась не только редукцией капилляров, но и преобразованием части микрососудистых путей в артериолы и венулы.

Таким образом, через сутки от нанесения огнестрельной раны при традиционном лечении в сравнении с показателями интактной кожи сохраняются выраженные воспалительные изменения, проявляющиеся повышением ПМ в два с половиной раза, возрастанием более чем в два средней частоты вазомоций и снижением амплитуды в восемь раз. В этот срок определяется резкое снижение нутритивного тканевого кровотока, обуславливавшего развитие тканевой гипоксии. Микроциркуляторные нарушения через трое суток традиционного лечения даже увеличиваются, к артериальной гиперемии в очаге раны и перифокально от него присоединялись признаки нарушения венозного оттока. Через пять суток лечения у крыс контрольной группы выявлялось статистически достоверное (Р0,05) снижение показателя ПМ, определялся рост показателя амплитуды вазомоций и уменьшение показателя частоты, что свидетельствовало о начавшемся положительном переломе в воспалительном процессе, однако капиллярный кровоток все еще оставался сниженным и не отвечал запросам тканей.

Проведение сеанса ФХТ с 0,5% гелем фотодитазина наметило положительную динамику уже через сутки лечения, через трое суток выявляли постепенное снижение вызванных воспалением проявлений нарушения микроциркуляции, а через пять суток отмечали более выраженную положительную динамику показателей микроциркуляции, однако разница с показателями в контролной группе была не достоверной.

Проведение сеанса ФХТ с 0,1% гелем фотодитазина, комплексованного с амфифильными полимерами, обусловило возможность добиться нормализации микроциркуляторных нарушений в мягких тканях огнестрельных ран в более короткие сроки. Через сутки лечения отмечали значительное уменьшение показателя микроциркуляции и нарастание амплитуды вазомоторных колебаний кровотока в микроциркуляторном русле, что свидетельствовало об увеличении вклада вазомоций в регуляцию гемомикроциркуляции. Через 5 суток лечения в этой группе животных показатель микроциркуляции был достоверно ниже, а амплитуда вазомоции выше по сравнению с первой опытной группой, также частота вазомоции достигала показателей интактной кожи, что свидетельствовало о восстановлении автономных, активных регуляторных механизмов в системе микроциркуляции и об улучшении трофики тканей.

По результатам работы установлено, что наибольшее сокращение сроков и улучшения качества репаративного процесса достигнуты при применении ФХТ с 0,1% гелем фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами. В этой группе животных быстрее, чем в контрольных и первой опытной купировались лейкоцитарная реакция, наступала более ранняя пролиферация сосудоформирующих клеток и происходил гораздо более быстрый рост капилляров. Уже на пятые сутки наблюдений восстанавливалась структура микроциркуляторного русла.

Использование ФХТ с 0,5% гелем фотодитазина приводило к тем же результатам, но достигались они с небольшой задержкой в сроках. ФХТ с 0,1% фотодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами, в виде геля более эффективно влияет на микроциркуляцию в огнестрельных ранах по сравнению с ФХТ с 0,5% фотодитазином, в виде геля.

Глава 4. ФОТОХИМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ РАН РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА.

Лечение 200 больных с гнойными заболеваниями мягких тканей различной локализации было комплексным, имело индивидуальный характер, предусматривало воздействие на все звенья заболевания. Больные с момента поступления в отделение получали комплексное лечение, включающее оперативное вмешательство, антибактериальную, инфузионную, дезинтоксикационную, улучшающую микроциркуляцию терапию, лечение сопутствующих заболеваний. Цель всех лечебных мероприятий – достичь максимально быстрого заживления гнойных ран с хорошими функциональными и косметическими результатами.

Пациенты были прооперированы в экстренном порядке. Собственно лечение гнойной раны проводили в соответствии с фазами раневого процесса, адекватно клиническим, цитологическим и микробиологическим данным.

В зависимости от использованного метода местного лечения гнойных ран все пациенты была разделены на 2 группы. Основную группу составили 120 пациентов, которым наряду с традиционным местным лечением гнойных ран различного генеза проводили фотохимическую терапию с комплексом фотодитазин - амфифильный полимер в виде геля. При сохранении в ране влажных некрозов, фибринозно-гнойных наложений 11 пациентам (9,2%) через 24 – 48 часов выполняли повторный сеанс лазерной ФДТ.

Контрольную группу составили 80 пациентов, получавших традиционную местную терапию, которая включала в первой фазе раневого процесса антисептические и антибактериальные препараты в виде жидких и мягких лекарственных форм, протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин и др.), мази на гидрофильной основе, препараты с местным противовоспалительным действием (антиоксиданты и препараты с гиперосмолярным действием). Перевязки, в этот период, выполняли ежедневно. Во второй и третьей фазах раневого процесса больным накладывали повязки с многокомпонентными мазевыми препаратами на гидрофильно-эмульсионной или гидрофобной основе, так как основной принцип лечения ран в этой фазе – это максимально защитить грануляции от травматизации, а также способствовать эпителизации раневого дефекта.

Для оценки эффективности лечения использовали данные клинических наблюдений, изучения характера и особенностей заживления гнойных ран:

интенсивности и длительности отка, интенсивности и динамики боли, воспалительной инфильтрации стенок, количества и характера раневого отделяемого, сроков очищения, гранулирования, начала эпителизации и полного рубцевания раневого дефекта, цвета и консистенции рубца.

Клинические исследования показали, что динамика течения раневого процесса у пациентов опытной и контрольной групп была различной в зависимости от проводимого лечения. Все пациенты сеанс ФХТ переносили хорошо, неприятных ощущений, изменения АД не отмечали.

При традиционном лечении субфебрильная температура тела сохранялась в течение 3-5 дней. Местные проявления гнойного заболевания, такие как гиперемия вокруг раны, сохранялась до 4 - 6 дней, уменьшение отека вокруг раны отмечено на 4 - 5 сутки, а инфильтрация окружающей рану ткани уменьшалась на 8 - 9 сутки.

При традиционном методе лечения сроки очищения ран от гнойно некротических масс и появление грануляционной ткани составили 7,3±0, суток и 7,4±0,5 суток, соответственно. Появление краевой эпителизации выявлено на 8,1±0,5 сутки после первичной хирургической обработки раны.

Дополнение традиционного местного лечения лазерной ФХТ с фотодитазином в комплексе с амфифильным полимером в виде геля, привело к быстрому уменьшению перифокальных воспалительных проявлений.

Субфебрильная температура тела сохранялась всего 2 - 3 дня. Гиперемия и отек кожи вокруг раны уменьшились уже на 2 - 3 сутки, и инфильтрация окружающей рану ткани уменьшилась также на 3- 5 сутки.

Результаты лечения больных с гнойными ранами мягких тканей показали, что использование лазерной ФХТ с фотодитазином в комплексе с амфифильным полимером в виде геля позволило сократить сроки очищения гнойных ран от некротических тканей и фибринозно-гнойных наложений и привело к скорейшему появлению грануляционной ткани. В среднем, очищение ран от гнойно-некротических масс и фибрина происходило на 3,6±0,6 сутки (р0,05). Появление грануляционной ткани отмечено на 3,5±0, сутки, а краевая эпителизация выявлялась на 4,7±0,6 сутки, что достоверно лучше, чем при традиционном методе лечения (р0,05).

Динамика течения раневого процесса в опытной и контрольной группах, в зависимости от метода лечения, представлена в таблице 21.

Таблица Динамика раневого процесса в опытной и контрольной группах, в зависимости от метода лечения Средние сроки (сутки) Количество Появления Начала Группа пациентов Очищения грануляционной краевой ран ткани эпителизации Основная 3,6±0,6* 3,5±0,6* 4,7±0,6* Контрольная 7,3±0,6 7,4±0,5 8,1±0, * При уровне значимости (р0,05) по сравнению с контрольной группой Таким образом, лечение пациентов с гнойными ранами мягких тканей с применением лазерной фотодинамической терапии с фотодитазином в комплексе с амфифильными полимерами, используемым в виде геля, способствует сокращению сроков очищения ран от гнойно-некротических масс в 2,03 раза по сравнению с традиционной терапией, в 2,1 раза ускорению появления грануляционной ткани и в 1,7 раза - началу краевой эпителизации.

Одним из показателей эффективности лазерной ФХТ с фотодитазином в комплексе с амфифильным полимером, используемым в виде геля, по сравнению с традиционным лечением, является количество повторных оперативных вмешательств (некрэктомий, вскрытие затеков, карманов и т.д.) в результате прогрессирования гнойного процесса.

В основной группе пациентов получавших, помимо местного традиционного лечения, сеансы лазерной ФХТ с гелем фотодитазина в комплексе с амфифильными полимерами, таких случаев не отмечено. В тоже время в контрольной группе, повторные вмешательства выполнены у (7,5%) пациентов. Двоим больным выполнена некрэктомия и четверым произведено вскрытие гнойных затеков в мягкие ткани. Следовательно, применение лазерной ФДТ с фотодитазином в комплексе с амфифильным полимером в виде геля позволило избежать повторных оперативных вмешательств.

Для ускорения заживления гранулированных ран показано выполнение пластических операций. Размеры гранулирующих ран более 8х4х5 см служили показанием к ушиванию последних, а наличие плоскостных гранулирующих ран площадью более 40 см 2 служило показанием к выполнению аутодермотрансплантации. Вторичные швы накладывали больным после хирургической обработки гнойных очагов мягких тканей, а аутодермопластику выполняли больным с посттравматическими гнойными ранами и нагноившимися локальными термическими ожогами кожи.

Противопоказанием к выполнению пластических операций служили следующие случаи:

а) наличие участков некротических тканей;

б) наличие выраженных периульнарных воспалительных изменений – отека, гиперемии, инфильтрации;

в) наличие значительных фибринозно-гнойных наложений;

г) декомпенсация сопутствующих заболеваний;

д) отказ больного от выполнения пластической операции.

В контрольной группе пластическое закрытие раневых дефектов выполнено 27 (33,8%) больных, из них наложение вторичных швов произведено 14 (17,5%) пациентам и 13 (16,3%) выполнена аутодермопластика. В основной группе пластические операции были у пациентов: 26 (21,7%) наложены больным вторичные швы и 22 (18,3%) выполнена аутодермопластика.

Операцию наложения вторичных швов производили под внутривенным наркозом. Ушивание гранулирующих ран производили отдельными узловыми швами, при этом лигатуру проводили вокруг и под дном раны, чтобы в полости не было лигатуры. Дренирование выполняли через отдельные контрапертуры трубчатым дренажем на 2-4 дня для оттока раневого отделяемого и промывания остаточной полости.

Для аутодермотрансплантации использовали расщепленные сетчатые аутотранстплантаты толщиной 0,4-0,5 мм, взятые у пациента под местной анестезией с бедра дерматомом или бритвой. На донорский участок накладывали повязку с 5% раствором перманганата калия. Расщепленный (в соотношении 1:2) кожный лоскут накладывали на гранулирующую рану, при значительных размерах лоскута последний фиксировали отдельными узловыми кетгутовыми швами. Операцию заканчивали наложением спирт вазелиновой повязки или специальной силиконовой фиксирующей повязки «Мепитель» Mlnlycke Health Care AB, Швеция и в течение 5-и дней перевязку не производили.

Сроки наложения вторичных швов на гранулирующие раны при традиционном лечении составили 8,2±0,3 дня, а выполнение аутодермопластики у больных с гранулированными ранами при традиционном лечении производили на 8,8±0,4 сутки. Использование лазерной ФХТ с фотодитазином в комплексе с амфифильным полимером в виде геля позволило сократить продолжительность времени подготовки к выполнению пластических операций, так наложение вторичных швов у больных основной группы выполняли через 4,8±0,2 дня, а аутодермопластику выполняли через 5,2±0,3 дня, что достоверно лучше, чем при традиционном лечении Р0,05.

У всех больных после наложения вторичных швов раны зажили без расхождения краев линейным рубцом. Швы снимали в обычные сроки – на 8 10 сутки после ушивания. Приживление кожного лоскута в группах составляло от 75 до 95%, в основной процент приживления аутотрансплантата составил 87±3,5%, в контрольной группе - 82±4,2%, разница показателей не достоверна Р0,05.

При анализе показателей гемограмм при поступлении у всех больных гнойными заболеваниями отмечали различные изменения, которые зависели от длительности и тяжести заболевания. При поступлении все больные имели признаки интоксикации различной степени выраженности, о чем свидетельствовали изменения лейкоцитарной формулы крови: лейкоцитоз, повышение количества незрелых форм нейтрофилов, появление плазматических клеток, снижение количества моноцитов и лимфоцитов, а также увеличение показателя ЛИИ. Увеличение числа незрелых форм нейтрофилов мы рассматривали как проявление напряжения компенсаторных механизмов, обеспечивающих инактивацию токсинов. Снижение количества моноцитов и лимфоцитов, с нашей точки зрения, свидетельствует об угнетении иммунологической системы защиты организма. При поступлении у всех больных ЛИИ был выше нормы и колебался от 2,92 до 6,3±0,3 усл.

ед., однако различий в средних значениях ЛИИ в группах не было. По мере стихания симптомов острого воспаления показатели ЛИИ приближаются к нормальным значениям таблица При проведении местной традиционной терапии гнойных ран у больных отмечалась медленая нормализации показателей ЛИИ.

Дополнительное воздействие на рану лазерной ФДТ с фотодитазином в комплексе с амфифильными полимерами, используемым в виде геля, позволило быстро купировать периульнарные воспалительные явления, перевести раневой процесс из альтеративно-экссудативной фазы в репаративную, что нашло отражение и в динамике показателей ЛИИ. Так через 3-е суток после операции значение ЛИИ у больных контрольной группы уменьшились, составляя 2,80±0,14 усл. ед, что достоверно лучше, чем Таблица Результаты расчета ЛИИ у больных с гнойными ранами Группа При 3 суток после 10 суток после поступлении операции операции Контрольная n = 80 2,80±0,14 * 1,86±0,12 * 4,62±0, Основная 2,11±0,1 ** 1,12±0,08 ** n= 120 4,64±0, * - Р 0,05 – по сравнению с показателем при поступлении ** Р 0,05 – по сравнению с контрольной группой при поступлении (Р 0,05), в тот же срок у больных основной группы данный показатель составлял 2,11±0,1 усл. ед., и по сравнению с контрольной группой разница достоверна (Р 0,05). Через 10 суток после операции у больных основной группы значение ЛИИ находилось в пределах физиологических величин, а в контрольной группе оставались незначительно повышенными.

Основными критериями эффективности разработанного метода лечения пациентов с гнойными ранами являются: длительность пребывания пациентов на стационарном лечении и сроки полного заживления ран.

Продолжительность лечения гнойных ран в группах значительно различались. В контрольной группе больных при традиционном лечении средние сроки пребывания пациентов в стационаре составили 14,8±1,2 дней, а в основной достоверно меньше 10,2±1,1 дня (р0,05). Следует отметить, что продолжительность лечения больных с нагноившимися локальными термическими ожогами кожи была самой большой в обеих группах, а наименьшей она была в обеих группах после хирургической обработки гнойных очагов мягких тканей.

После проведенного лечения с гранулирующими и эпителизирующимися ранами пациентов обеих исследуемых групп выписывали для амбулаторного наблюдения и лечения у хирурга по месту жительства.

Для определения сроков полного заживления гнойных ран, пациентов вызывали на контрольный осмотр через 1мес., 6 мес. и 1 год. В контрольной Таблица Средние сроки полного заживления гнойных ран и среднее количество койко-дней в опытной и контрольной группах Среднее кол- Средние сроки Количество Группы во койко- полного заживления пациентов дней (сутки) ран (сутки) Основная 10,2±1,1* 19,8±2,9* Контрольная 14,8±1,2 26,4±3, * При уровне значимости (р0,05) по сравнению с контрольной группой группе пациентов средний срок полного заживления гнойных ран составил 26,4±3,2 дней, а в основной группе с использованием лазерной ФХТ с фотодитазином в комплексе с амфифильным полимером в виде геля 19,8±2,9 дней. Данный показатель оказался достоверно меньше по сравнению с традиционной терапией на 6,6 суток или 25% (таблица 23), что убедительно свидетельствует об эффективности разработанного метода лечения гнойных ран мягких тканей.

При контрольном осмотре пролеченных больных через 1 мес., 6 мес. и 1 год рубцы у всех пациентов опытной группы были мягкими, эластичными и не деформировали окружающие ткани. Тогда, как у половины пациентов контрольной группы были выявлены грубые рубцы, беспокоящие больных и деформирующие окружающие ткани.

Илюстрацией эффективности комплексноого лечения гнойных ран различного генеза с исполььзованием лазерной ФХТ с фотодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами, может служить следующее клиническое наблюдение. Пациент В., 38 лет, ист. бол. № 24450, поступил в отделение хирургической инфекции 08.12.2010 г. в 21 час с диагнозом: нагноившийся ожог левой голени. Со слов больного 04.12.2010 г.

вечером уснул у костра и загорелась одежда на голени, получил ожог.

Лечился самостоятельно повязками с различными мазями, но в связи с сильными болями в области ожога, высокой температурой тела (до 39,5о) и обильным гнойным отделяемым вызвал бригаду «03» и был доставлен в больницу. При осмотре – состояние средней тяжести, температурой тела 38,5о, в верхней трети голени имеется ожоговая рана с наличием некроза и обильным гнойным отделяемям, после промывания ран раствором перекиси водорода и удаления фибринозно-гнойных наложений установлено, что в центре раны плотный, фиксированный некроз на всю толщину дермы, площадью 1% поверхности тела, по карям раны имеются вялые грануляции также площадью 1% поверхности тела, наложена повязка с иодопироном.

Диагноз – ожог левой голени II-III А степени. 09.12.2010 г выполнена операция – некрэктомия рисунок При микробиологическом - 50.

исследовании до некрэктомии из ткани раны выделены E. Coli и Proteus чувствительные к гентамицину, амикацину, меропенему, mirabilis, ципрофлаксацину, содержание микрофлоры составляло 3,4х108 в 1 г ткани.

Больному назначен гентамицин по 80 мгх 2 раза в сутки внутримышечно.

Рис. 50. Больной В. ожог левой голени II-III А степени, перед некрэктомией.

На следующие сутки больному произведен сеанс лазерной ФХТ: на рану нанесен 0,1% гель фотодитазина, иммобилизованный с амфифильными полимерами, после 40 минутной экспозиции произведена засветка раны излучением аппарата «Аткус 2», с энергетической плотностью 30 Дж/см2.

Больной сеанс ФХТ перенес хорошо. Через 3 суток после выполнения ФХТ рана очищается, активно гранулирует, перифокальные воспалительные явления купировались - рисунок 51.

Рис. 51. Больной В. 3-и сутки после ФХТ. Рана активно гранулирует.

Через 6 суток после некрэктомии и 5 суток после выполнения ФХТ рана чистая, гранулировала. Из тканей раны микрофлора не высеяна.

Антибиотикотерапия прекращена. выполнена операция: аутодермопластика ращепленными кожными лоскутами, толщиной 0,4 мм - рисунки 52 – 53.

Больному проводили редкие перевязки с винилином. Приживление аутодермотрансплантатов 100%. Через 7 суток больной выписан под наблюдение хирурга по месту жительства. Рана полностью зажила через дней после аутодермопластики, или через 18 дней после выполнения некрэктомии. Осмотрен через 1 и 3 месяца – рубец мягкий, без патологических образований.

Рис. 52. Больной В. 5-е сутки после ФХТ. Рана гранулировала.

Рис. 53. Больной В. 5-е сутки после ФХТ. Выполнена аутодермотранспластика.

Проведенный анализ результатов клинических исследований показал, что дополнение местного традиционного лечения гнойных ран мягких тканей лазерной ФХТ с фотодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами в виде геля, способствует ускоренному регрессу воспалительных явлений в ране, сокращает сроки очищения ран от гнойно-некротических масс и нежизнеспособных тканей, ускоряет появление грануляционной ткани и краевой эпителизации, что, в свою очередь, приводит к более быстрому заживлению раны и скорейшему выздоровлению пациента по стравнению с традиционным лечением.

Результаты микробиологических исследований.

Результаты лечения гнойных ран в значительной степени зависят от вида и концентрация в тканях ран возбудителей гнойной инфекции, а также их чувствительность к применяемым антибактериальным препаратам.

Для проведения адекватной этиотропной терапии изучен видовой состав возбудителей гнойных заболеваний, чувствительность выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам и определено количество микробных тел в 1 г ткани в процессе лечения.

Характеристика микроорганизмов, выделенных из отделяемого гнойных ран мягких тканей, представлена в таблице 24.

Таблица Характеристика микрофлоры гнойных ран Тип Монокультура Ассоциация возбудителя Абс Абс % % St. aureus 60 30 61 30, Str. pyogenus 8 4 - E. Coli 13 6,5 23 11, Proteus mirabilis 3 1,5 14 Streptococcus spp. 3 1,5 - Enterobacterius 2 1 - P. aerogenosa - - 13 6, Всего 89 44,5 111 55, Из данных таблицы следует, что монокультуры были выделены у (44,5%) пациентов и у 111 (55,5%) – микробные ассоциации. Ведущее место при микробиологическом исследовании патологического отделяемого из гнойных ран как в монокультуре, так и в ассоциациях заняли: St. аureus (30% и 30,5% соответственно). Следующим по высеваемости были штаммы E. coli (6,5% и 11,5% соответственно). Остальные культуры микроорганизмов (Proteus mirabilis, Str. Pyogenus) встречались в небольшом количестве в монокультуре или ассоциациях с основными микроорганизмами.

Чувствительность штаммов определяли к наиболее часто применяемым антибиотикам, при этом была выявлена следующая закономерность: – микроорганизмы были наиболее чувствительны к следующим антибактериальным препаратам: препаратами -лактамов и трициклических гликопротеидов – Меропенем 98,9 ± 0,1%, Рифампицин – 78,8 ± 1,2%, Амоксиклав - 73,8±1,8% (таблица 25).

Таблица Чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам Меропенем 98,9±0,1% Рифампицин 78,8±1,8% Амоксиклав 73,8±1,8% Ципрофлаксацин 71,5±2,2%;

Амикацин 67,8±2,2% Гентамицин 62,4±2,4%;

Цефазолин 56,3±2,8%;

Линкомицин 36,2±2,2%;

Оксациллин 21,2 ±1,8%;

Доксациклин 16,»±1,2%;

Ампициллин 8,5±1,2%;

Эритромицин 3,8±0,2%;

Наиболее резистентными к антибиотикам оказались штаммы P.

Aeruginosa, Proteus mirabilis, S. aureus. Полученные данные позволяют рекомендовать в начале комплексного лечения гнойных ран назначать препараты группы -лактамов и трициклических гликопротеидов.

Наряду с качественными микробиологическими исследованиями, проводили количественный метод исследования, который является очень информативным, который позволяет определить уровень микробной обсемененности 1г ткани раны и эффективность проводимого лечения.

Результаты количественных микробиологических исследований у пациентов в основной группе и у 10 больных контрольной группы показали, что все больные в начале лечения имели высокий уровень обсемененности тканей ран 1х10 6-9 КОЕ/г. В первые сутки через 3 часа после сеанса лазерной ФХТ с фотодитазином, комплексованным с амфифильными полимерами, микробная обсемененность ткани ран практически не изменялась. Через сутки после проведения сеанса лазерной ФХТ обсемененность ткани раны микробной флорой уменьшалась до 105-6 КОЕ/г, при традиционном лечении данные показатели в аналогичные сроки не изменялись - 106-8 КОЕ/г ткани (таблица 26).

Таблица Микробная обсемененность 1 г. ткани в процессе лечения гнойных ран (lg КОЕ) Группы Начало Сроки ( сутки) лечения Через 3 часа 1 3 5 после ФХТ 10 6-9 105-6 102-5 102-4 102- 10 6- Основная 10 6-9 - 10 6-8 10 5-7 105-7 10 4- Контрольная Через трое суток после проведения сеанса лазерной ФДТ содержание микробов в 1 г ткани составило 102-5 КОЕ/г, что ниже «критического уровня», а через 7 суток в гранулированных ранах этот показатель составил 102-3 КОЕ/г У больных контрольной группы обсемененность ткани ран через 3-е суток практически не изменялась (105-7 КОЕ/г.), а на 7-е сутки отмечали некоторое уменьшение содержания возбудителей в ткани ран, которое составляло 104-6 КОЕ/г. Длительное сохранение высоких цифр микробной обсемененности ткани ран замедляет регенерацию и эпителизацию гнойных ран и не позволяет выполнять пластическое закрытие ран.

Результаты количественных микробиологических исследований показывают, что после проведения лазерной ФХТ с фотодитазином в комплексе с амфифильными полимерами, в виде геля уровень микробной обсемененности прогрессивно уменьшался. С третьих суток бактериальная нагрузка тканей ран была ниже «критического уровня», а на 7-е сутки в 50% случаев из ран исчезали грамположительные бактерии - стафилококки, грамотрицательные бактерии продолжали выделяться в незначительных количествах.

Результаты планиметрических исследований.

Важным критерием эффективности лечения гнойных ран является скорость уменьшения площади ран. Площадь раневой поверхности у пациентов в начале лечения составляла от 24 см2 до 320 см2. В основной группе пациентов средняя площадь ран составляла - 97±7,3 см2, а в контрольной группе пациентов - 88±9,5 см2.

Проведенные этапные планиметрические исследования показали, что в группе больных, где для лечения была использована лазерная ФХТ с фотодитазином, комплексованным с амфифильными полимерами, площадь ран сокращалась значительно быстрее, чем при применении традиционного лечения (таблица 27).

Таблица Динамика изменения площади ран у больных Площадь ран (см2 и %) Группа больных 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки 97,6±7,3 69,8± 4,7 50,2±3,1* 36,8±2,8* 24,8±2,2* Основная группа 100% 71,5% 51,4% 37,7% 25,4% Контрольная группа 92,6±8,5 70,2±5,7 59,3±3,8 46,5±3,6 32,6±2, 100% 75,8% 56,7% 50,2% 35,2% * При уровне значимости (р0,05) по сравнению с контрольной группой Расчет среднесуточной скорости уменьшения площади гнойных ран в контрольной группе установлено, что она составила за 10 суток - 6,4%, тогда как при использовании фотохимической терапии с фотодитазином в комплексе с амфифильным полимером, используемым в виде геля, она была выше – 7,5%.

Следовательно, использование лазерной ФХТ с фотодитазином в комплексе с амфифильными полимерами, используемым в виде геля, позволило увеличить скорость заживления гнойных ран мягких тканей на 14,7% по сравнению с традиционной терапией.

Таким образом, клиническое исследование свидетельствут, что использование лазерной фотохимической терапии с гелем фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами, для лечения гнойных ран мягких тканей различного генеза позволяет добиться сокращения сроков очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс, способствует уменьшению бактериальной обсемененности ткани ран, скорейшему развитию и созреванию грануляционной ткани, появлению краевой эпителизации, что позволяет раньше выполнять пластическое закрытие раневых дефектов и приводит к сокращению сроков заживления гнойных ран с хорошим косметическим и функциональным результатом.

З А К Л Ю Ч Е Н И Е.

Лечение гнойных ран мягких тканей является одним из важнейших направлений практической хирургии. В связи с недостаточной эффективностью большинства общепринятых методов и длительностью сроков лечения имеется необходимость разработки новых более эффективных методов лечения данной категории больных. В настоящее время во всм мире в различных разделах медицины интенсивно развивается новая технология - фотохимическая терапия. ФХТ с фотосенсибилизаторами первого поколения оказывает положительное воздействие на течение раневого процесса, что проявляется в выраженном антибактериальном действии, ускорении очищения ран от гнойно-некротического детрита, стимуляции репаративного процесса. Одной из серьзных проблем ФХТ при лечении различных заболеваний остатся повышение селективности накопления фотосенсибилизаторов (ФС) в пораженных органах и снижение терапевтической дозы вводимых препаратов. В этой связи перспективным способом применения ФХТ может оказаться использование фотосенсибилизатора в виде комплексов с низкотоксичными амфифильными полимерами. В связи с чем, была сформулирована цель исследования:


разработать, внедрить и дать сравнительную оценку новых методов лечения ран мягких тканей различного генеза (гнойных, ожоговых, огнестрельных) в эксперименте и клинике с использованием фотосенсибилизаторов хлоринового ряда в комплексе с амфифильными полимерами.

Для решения поставленных задач были проведены экспериментальные и клинические исследования. Экспериментальные исследования на моделях гнойных, ожоговых и огнестрельных ран у крыс выполнены на беспородных крыс-самцов в возрасте 2,5-3 месяца со средней массой тела 250 ± 20 г) в соответствии с приказом № 755 МЗ СССР от 12.08.77 г.

Все животные в зависимости от метода исследования были разделены на 4 серии.

В первой серии опытов изучали эффективность местного использования ФДТ с фотосенсом, фотодитазином и холосенсом в форме раствора при лечении гнойных ран мягких тканей у крыс (n=80). Крысы этой серии опытов, с учетом применяемого метода лечения, были в свою очередь разделены на четыре группы – одну контрольную и три опытных (по 20 крыс в каждой группе).

При лечении экспериментальных гнойных ран придерживались следующей тактики. Гнойные раны животных промывали растворами антисептиков и затем накладывали салфетку, смоченную 0,1% раствором фотосенсибилизатора в 25% растворе димексида (в контрольной группе смоченным в растворе хлоргексидина) и через 2 часа производили засветку раневой поверхности. В контрольной группе использовали салфетки, смоченные в 0,02% растворе хлоргексидина. До перехода раневого процесса во вторую фазу перевязки животным производили ежедневно. Рамки снимали на шестые-седьмые сутки после нанесения травмы и инфицирования раны. Дальнейшее лечение осуществляли мазевыми повязками.

В данной серии опытов для изучения течения раневого процесса использовали клинические, планиметрические, цитологические и бактериологические методы исследования.

Во второй серии (n=105) исследований изучена проникающая способность фотосенсибилизаторов в различных лекарственных формах в некротические ткани, формирующие ожоговые раны. В зависимости от примененных фотосенсибилизаторов животных этой серии были разделены на 5 групп: в первой опытной группе изучалась проникающая способность холосенса в форме водного раствора, во второй: фотодитазина в форме водного раствора, в третьей: фотосенса в форме водного раствора, в пятой:

фотодитазина в форме геля.

Термические ожоги у крыс наносили в межлопаточной области с помощью специального устройства площадью 320 мм 2 с полным поражением всей толщи кожных покровов и подкожной клетчатки (ожог 3-4 степени). В конструкции устройства в качестве нагревателя использовали паяльник электрический бытовой на 220 В, мощностью 100 вт.

Критериями спектрофотометрического метода считали признаки:

интенсивность флюоресценции снаружи струпа (Iext), интенсивность флюоресценции внутри некротического ожогового струпа (Iint) и вычисляемой по формуле индекс проникающей способности (К р). Препараты наносили местно на область ожоговой травмы и через 20, 40, 60 минут после местного нанесения препаратов проводили измерения в области ожоговой травмы.

Для изучения распределения флуоресценции фотосенсибилизаторов в тканях, формирующих ожоговую рану, применяли метод локальной спектроскопии. Для этой цели использовали компьютеризованную спектрально-флуоресцентную диагностическую установку «Спектр – «Кластер» (ООО «Кластер», ИОФ РАН, Москва).

Для доставки «возбуждающего лазерного» излучения к ткани и регистрируемого излучения флуоресценции – к фотоприемнику применялся совместимый со стандартными эндоскопами кольцевой Y-образный волоконно-оптический диагностический катетер. Спектр флуоресценции регистрировался многоканальным фотоприемником и отображался на экране дисплея, также он может быть сохранен в памяти ПК.

Целью исследований, выполненных в 3-ей серии экспериментов явилось сравнительное изучение эффективности местного (n=240), использования метода фотохимической терапии с холосенсом и фотодитазином в форме водных растворов и гелей при лечении ожоговых ран.

Выполнено пять групп опытов в зависимости от применяемого вещества. Местное лечение ран начинали сразу после нанесения термической травмы. Лечебные мероприятия включали радиальное иссечение до жизнеспособных тканей ожогового струпа и закрытие раневой поверхности марлевой салфеткой, пропитанной исследуемым фотосенсибилизатором и фиксации е шелковыми швами к коже. После 60 минут аппликации повязки удаляли, а ожоговую поверхность после санации растворами антисептиков облучали низкоинтенсивным лазерным излучением (аппарат «Аткус-2) с длиной волны излучения 661±0,03 нм, плотностью мощности 1 Вт/см 2 и экспозицией 30 секунд на поле. Плотность энергии составляла 30 Дж/см 2. В контрольной группе раны покрывали салфетками с димексидом.

До полного очищения ожоговой поверхности от гнойно-некротических масс перевязки осуществляли ежедневно. А после завершения некролиза и до полного заживления – через сутки.

Клинические наблюдения за раневым процессом осуществляли следующим образом. Макроскопическую оценку течения раневого процесса у экспериментальных животных производили с учетом выраженности и продолжительности воспалительных явлений в области раны (отек, гиперемия, инфильтрация параульнарных тканей, количество и характер гнойного отделяемого, сроки появления грануляций и эпителизации, состояния дна и стенок раны, сроки отторжения струпа и полного заживления).

Морфологические исследования выполняли на 3, 7 и 14 сутки лечения.

В упомянутые сроки наблюдений у 7 животных в 3-й серии эксперимента из 5-ти групп иссекали участки из краев дна раны, далее этих животных выводили из эксперимента. При исследовании гистологической картины учитывали динамику 16 основных отобранных морфологических признаков, которые оценивали по 4-бальной шкале (признак отсутствует (0) максимальное проявление признака (4).

Микробиологические исследования осуществлены с целью определения степени микробной обсемененности ожоговых ран в процессе их лечения. Количественный бактериологический контроль микробной обсемененности раневой поверхности осуществляли на 3, 5, 10 и 15 сутки лечения.

Целью исследований, выполненных в 4-й серии экспериментов, явилось сравнительное изучение результатов лечения огнестрельных ран мягких тканей с использованием ФХТ с фотодитазином в форме 0,5% геля и 0,1% геля фотодитазина, комплексированного амфифильными полимерами.

Мягкотканное стандартное огнестрельное ранение наносили в область средней трети правого бедра крысы из пистолета Марголина (калибр 5,6 мм, начальная скорость полета пули 320 м/сек) с расстояния шесть метров.

При лечении экспериментальных огнестрельных ран у крыс придерживались следующей тактики. Выполняли ПХО раны: раневые каналы рассекали, экономно иссекали некротизированные ткани, промывали растворами антисептиков и затем рыхло тампонировали марлевой салфеткой с антисептиком. В этой серии выполнено три группы опытов в зависимости от применяемого метода лечения. Контрольная группа - традиционное лечение, включало перевязки с антисептиками.

В основных группах рану тампонировали с гелем фотосенсибилизатора. Через 60 минут салфетки удаляли, а раневую поверхность обрабатывали низкоэнергетическим лазерным излучением (аппарат «Аткус-2», ЗАО «Полупроводниковые приборы», г. Санкт Петербург», длина волны света 661±0,03 нм, плотность энергии 25- Дж/см2). По окончании процедуры раневой дефект после его туалета рыхло тампонировали салфетками с растворами антисептиков. После очищения ран дальнейшее лечение животных осуществляли применением мазевых повязок через день.

Эффективность лечения огнестрельных ран у крыс оценивали по данным клинических наблюдений, степени микробной обсемененности раневой поверхности, морфологических наблюдений и результатам изучения микроциркуляторных нарушений в тканях околораневой зоны.

Количественный бактериологический осуществляли на 3, 5 и 10 сутки лечения, морфологический на 3, 5 и 10-е сутки наблюдений.

Для изучения состояния микроциркуляции использовали прижизненную контактную люминисцентную микроскопию и компьютеризированную лазерную допплеровскую флоуметрия.

Лазерную допплеровскую флоуметрию проводили с использованием лазерного анализатора кровотока «ЛАКК-01» (НПП «ЛАЗМА», Москва) в комплексе с РС/АТ 486. В качестве прикладной программы применялась программа lakk-25, разработанная на основе Фурье - преобразования.

В качестве излучателя в приборе «ЛАКК-01» используется гелий неоновой лазер типа ЛГИ-207Б с длиной волны 0,63 мкм. Мощность лазерного излучения на входе светового кабеля составляет не более 0,3 мВт, что за время регистрации не могло оказать существенного влияния на уровень микроциркуляции в тканях.

Анализ результатов 1-ой серии экспериментов на модели плоскостной гнойной кожи.

Проводили анализ сроков заживления ран в группах и индекса ускорения заживления ран (КWH) в опытных группах по сравнению с традиционным лечением в контроле. По результатам одновыборочного теста Колмогорова-Смирнова выявлено, что распределение значений срока заживления ран подчиняется закону нормального распределения (КS=1,827, n=80;

р0,05), поэтому статистический анализ проводили при помощи параметрических критериев.

Самое быстрое заживление ран по сравнению со всеми остальными группами отмечено в группе III с применением ФХТ с фотодитазином, а именно: в контрольной группе средние сроки заживления гнойных ран составили 28,6±0,25 суток, при использовании ФХТ с раствором фотосенса – 23,3±0,24;


в случае применения ФХТ с холосенсом – 23,1±0,22;

и в группе животных, у которой проводили ФХТ с фотодитазином – 20,1±0,16 сутки.

При проведении однофакторного дисперсионного анализа ANOVA выявлены статистически значимые различия между всеми группами по срокам заживления ран (АN/B, n=40;

р 0,001), кроме отсутствия различий между 1-й и 2-й опытными группами.

Таким образом, основываясь на результатах клинического наблюдения, можно заключить, что наилучшим эффектом стимуляции заживления гнойных ран мягких тканей у крыс обладает местное лечение с помощью фотохимической терапии с раствором фотодитазина.

При его применении в лечении гнойных ран через 5 суток начинается выраженное очищение раневой поверхности от гнойно-некротического детрита и активный рост грануляционной ткани, к 10-м суткам стихает перифокальное воспаление, происходит замещение гнойного экссудата на серозно-фибринозный и начинается краевая эпителизация раневого дефекта.

Применение ФХТ с фотосенсом или холосенсом также вызывает стимуляцию репаративных процессов в ране в сравнении с контролем, но они идут с некоторым запозданием на 3-5 дней по сравнению с предыдущей группой. Статистически достоверна по сравнению с контролем разница в сроках заживления ран: применение ФДТ с фотодитазином ускоряет заживление ран на 29,7%, а с фотосенсом и холосенсом лишь на 18,5 и 19,2% соответственно, что подтверждает более высокую эффективность стимуляции репаративных процессов в экспериментальных гнойных ранах при применении ФХТ с фотодитазином по сравнению с двумя другими фотосесибилизаторами.

Результаты планиметрических исследований.

Анализ динамики площади ран выполняли на 3, 5, 10, 15 и 20-е сутки эксперимента. В начале исследования средняя площадь ран была одинакова во всех группах и составила 397,2±0,39 мм2 (р=0,05).

Начиная с 3-х суток эксперимента и до его окончания, отмечается преобладание сокращения площади ран в группах, в которых применяли ФХТ с фотодитазином по сравнению с другими группами.

По результатам одновыборочного теста Колмогорова-Смирнова выявлено, что распределение значений планиметрических признаков (площадь раны в определенный срок) подчиняется закону нормального распределения (КS = 1,3593,241, n=80;

р 0,05).

При проведении однофакторного дисперсионного анализа ANOVA выявлены статистически значимые различия между всеми группами на 3-е и 5-е сутки эксперимента (АN/B, n=80, р 0,001);

различия отсутствовали между 1-й и 2-й опытными группами на 10-е, 15-е и 20-е сутки (АN/В, n=40;

р=0,0761,000) и отмечались во все сроки между 1-й и 2-й опытными группами с 3-й группой (AN/B, n=40;

p=0,0010,006).

Корреляционный анализ взаимосвязи между порядковым номером группы и проявлением признака «площадь ран» выявил наличие очень сильной отрицательной статистически значимой корреляционной связи во все сроки эксперимента (Rpr = -0,812 -0,965, n=80;

p 0,001), что свидетельствовало о значимом возрастании темпов сокращения ран от контрольной группы к 3-й опытной группе.

На основании результатов планиметрических исследований экспериментальных гнойных ран у крыс, можно заключить, что наилучшим эффектом на сокращение размеров ран также обладает местное лечение с использованием фотохимической терапии с раствором фотодитазина.

При использовании ФХТ с фотодитазином в водном растворе в лечении гнойных плоскостных ран на 3-е сутки эксперимента начинается выраженное сокращение площади ран, которое значимо отличается и от контрольной, и от других опытных групп, и сохраняется на протяжении всего периода заживления, в то время как в 1-й и 2-й опытных группах с 10-х суток различия нивелируются, но они обе в равной мере выгодно отличаются от контроля. Это свидетельствует о том, что на сокращение размеров гнойных ран ФХТ с фотосенсом и холосенсом влияют в меньшей степени, чем с фотодитазином в водном растворе.

Результаты бактериологического исследования.

Количественный бактериологический контроль обсеменения гнойных ран мягких тканей у крыс осуществляли на 3, 5 и 10 сутки лечения. В начале исследования средний показатель микробной обсемененности ран был одинаков во всех группах и составлял 6,3±0,66 х 1010 КОЭ (р=0,05).

По результатам теста Колмогорова-Смирнова выявлено, что распределение значений бактериологических признаков (обсемененность раны в определенный срок) подчиняется закону нормального распределения (КS=1,235 4,165, n=80;

p0,05).

С 3-х и по 10-е сутки эксперимента в опытных группах по сравнению с контролем отмечается выраженное снижение степени обсемененности гнойных ран, которое в числовом отношении примерно схоже в 1-й и 2-й опыьных группах (находится в пределах одного уровня степени инфицированности в КОЕ), и во все сроки на один порядок меньше в группе, в которой применяли ФХТ с раствором фотодитазина.

При проведении однофакторного дисперсионного анализа ANOVA выявлены статистически значимые различия между контрольной и опытными группами с использованием ФХТ водными растворами фотосенсибилизаторов во все сроки регистрации бактериологических данных, кроме 0-х суток (AN\B, n=80;

p0,001).

Корреляционный анализ взаимосвязи между порядковым номером группы и проявлением признака «степень обсемененности ран» выявил наличие сильной отрицательной статистически значимой корреляционной связи во все сроки эксперимента (Rpr = - 0,721 -0,769, n=80;

p0,001), очень сильной отрицательной связи во все сроки между выраженностью признака «степень обсемененности ран» и группами «традиционное лечение» и «лечение с ФХТ» (Rpr = - 0,930 - 0,993, n=80;

p0,001), а также очень сильной отрицательной связи во все сроки между выраженностью признака «степень обсемененности ран» и опытными группами (Rpr = - 0,853 - 0,874, n=60;

p 0,001), что свидетельствует значимом сокращении степени инфицированности ран от контрольной группы к 3-й опытной группе во все сроки бактериологического исследования.

На основании результатов бактериологического исследования гнойных ран у крыс, можно заключить, что наилучшим эффектом на сокращение степени обсемененности гнойных ран также обладает местное лечение с использованием ФХТ с фотодитазином.

При использовании ФХТ с исследуемыми фотосенсибилизаторами в водном растворе при лечении гнойных плоскостных ран на 3-е сутки эксперимента начинается выраженное сокращение степени инфицированности ран, которое значимо отличается от контрольной группы и сохраняется на протяжении всего периода забора бактериологических посевов (3-10-е сутки). Однако, во все сроки проводимого исследования не выявлено статистически значимых различий в степени обсемененности между опытными группами, хотя сильная корреляционная связь подтверждает тенденцию к уменьшению инфицированности в 3-й группе по сравнению с 1-й и 2-й группами. Это свидетельствует о том, что на сокращение степени обсемененности гнойных ран ФХТ с фотосенсом и холосенсом влияют в меньшей степени, чем с фотодитазином в водном растворе, но при этом ФХТ с любым фотосенсибилизатором имеет значимо выраженный бактерицидный эффект по сравнению с традиционным лечением антисептиками и местными антибактериальными средствами.

Результаты цитологического исследования.

В каждый срок исследования (на 0, 3, 7 и 14-е сутки наблюдений) у животных из всех групп забирали мазки-отпечатки.

На 0-е сутки исследования (до лечения) цитологическая картина в мазках-отпечатках была примерно однородная и характеризовалась наличием, в основном, нейтрофилов в стадии дегенеративного распада (98,2± 0,09), максимально выраженных признаков «МО», «Детрит», «Фибрин», следовым количеством МН, МФ и нейтрофилов в стадии фагоцитоза (0,1± 0,01/ 0,2±0,01 / 1,5±0,12), а также полным отсутствием фибробластов.

Распределение значений клеточных цитологических признаков в тесте Колмогорова-Смирнова подчиняется закону нормального распределения (КS = 0,7822,741, n=28;

p0,05), а неклеточных – не подчиняется (KS = 1,1262,441, n=28;

p0,05). Статистический анализ клеточных признаков проводили с применением параметрических методов, а неклеточных – с применением непараметрических методов.

При проведении анализа ANOVA статистически значимые различия не выявлены по всем клеточным признакам между контрольной и всеми опытными группами на 0-е сутки исследования (AN\B, n=28;

p=0,8221,000).

При проведении множественных сравнений выраженности признаков в Н-тесте Краскела-Уоллиса выявлено, что статистически значимые различия присутствуют для всех трех неклеточных цитологических признаков, за исключением измерений, проведенных на 0-е сутки эксперимента (КW, n=28;

p0,05/ p=0,001).

При попарном сравнении между контролем и опытными группами в U тесте Манна-Уитни выявлены следующие данные. При сравнении принаков контрольной группы со всеми опытными во всех случаях выявлены достоверные различия (МW, n=14;

p0,05/p=0,001), при сравнении 1-й и 2-й групп значимых различий не обнаружено (МW, n=14;

p0,05/p=0,7101,000), при сравнении 2-й и 3-й групп по большинству признаков выявлены различия (MW, n=14;

p0,05/p=0,0010,017) за исключением МО _14, Детрит _14, Фибрин _14 (MW, n=14;

p0,05/p=1,000).

Корреляционный анализ взаимосвязи между группой и проявлением клеточных цитологических признаков выявил наличие сильной отрицательной значимой связи во все сроки для признака воспаления Нейтр дег (Rpr = -0,866 -0,958, n=28;

p0,001), сильной положительной связи для признаков репарации МН, МФ, ФБ-з, Нейтр-фаг на 3-14-е сутки и для ФЦ_14 (Rpr=0,775 0,947, n=28;

p0,001). То же наблюдалось при оценке корреляционной связи между выраженностью признаков и группами «контрольная» и «с ФХТ». Полученные данные подтверждает ускорение репаративных процессов в ранах после проведения ФХТ в особенности с использованием фотодитазина.

Корреляционный анализ взаимосвязи проявления неклеточных цитологических признаков между контрольной и опытными группами выявил наличие сильной отрицательной значимой связи во все сроки для всех трех признаков (Rpr = -0,771 -0,927, n=28;

p0,001), она же сохраняется и при проведении анализа среди опытных групп (Rpr = -0,643 0,820, n = 21;

p 0,001). Следовательно, признаки альтерации и воспаления более выражены в контрольной группе и в меньшей степени в опытных, в особенности в 3-й группе.

Таким образом, результаты нашего анализа цитологической картины ран позволяют заключить, что:

- при традиционном лечении в динамике были наиболее выражены альтертивно-экссудативные проявления (нейтрофильные лейкоциты в стадии дегенерации и распада, свободно лежащие скопления микроорганизмов, нити фибрина и детрит) и наименее выражены признаки репарации (фагоциты, макрофаги, моноциты, дифференцирующиеся фибробласты), процессы заживления ран происходили медленнее, чем в опытных группах, что подтверждает большую эффективность фотохимической терапии с любым из изученных фотосенсибилизаторов в сравнении с традиционным лечением;

- в 3-й группе были наименее выражены альтерация и воспаление и наиболее выражена репарация, что подтверждает наибольшее репаративное действие ФХТ с фотодитазином;

- при сравнении 1-й группы (ФХТ сфотосенсом) и 2-й (ФХТ с холосенсом) в 3-й группе (ФХТ с фотодитазином) эффективнее происходила элиминация некротического и гнойного компонента раневого экссудата, а также быстрее появились клеточные элементы репаративного характера.

В целом проведенное цитологическое исследование в первой серии эксперимента показывает высокую эффективность ранозаживляющих и бактерицидных свойств при применении ФХТ с фотодитазином в форме водного раствора в сравнении с фотосенсом и холосенсом при лечении гнойных ран мягких тканей у крыс.

Результаты 2-ой серии экспериментов на моделях термических ран.

Целью исследований, выполненных во 2-ой серии экспериментов, явилось сравнительное изучение проникающей способности фотосенсибилизаторов в виде различных лекарственных форм (фотосенса, холосенса и фотодитазина в форме водного раствора или геля), применяемых при фотохимической терапии, в некротические ткани ожоговых ран крыс в остром опыте на свежем полнослойном контактном ожоге. Выполнено пять групп опытов в зависимости от применяемого вещества: в первой группе применяли повязки с раствором холосенса, во второй – повязка с раствором фотосенса, в третьей – повязка с раствором фотодитазина, в четвертой – повязка с гелем холосенса, в пятой – повязка с гелем фотодитазина.

Критериями спектрофотометрического метода считали признаки:

интенсивность флюоресценции снаружи струпа (Iext), интенсивность флюоресценции внутри некротического ожогового струпа (Iint) и вычмсляемый по формуле индекс проникающей способности (К р). Все признаки имели соответствующее значение значения на 20, 40 и 60 минуту от начала опыта, проводимого в каждой группе.

По результатам статистического анализа спектрофотометрических измерений тканей ожоговых ран, на которые в остром опыте были нанесены различные фотосенсибилизаторы в различных формах, можно сказать о том, что:

- в целом, наихудшей проникающей способностью в ожоговый струп характеризовались холосенс в растворе и холосенс в геле;

- проникающая способность на 40-й минуте измерений у фотосенса в растворе, фотодитазина в растворе и холосенса в геле была идентичной;

- лучшей проникающей способностью по сравнению с другими средствами обладает фотодитазин в различных формах – значения экзогенной флюоресценции, измеренной с внутренней поверхности ожогового струпа приближаются в таковым, снимаемым с поверхностной части струпа, а для ожоговых ран с нанесенным на них фотодитазином в форме геля на 40-й минуте опыта значения внутренней флюоресценции превышают значения наружной флюоресценции;

наивысшей проникающей способностью характеризовался фотодитазин в геле – на 20-й минуте она была не менее чем в 1,5 раза выше, чем в остальных группах, на 40-й минуте – не менее чем в 5 раз выше, лишь только на 60-й минуте она была аналогична раствору фотосенса, но достоверно выше по сравнению с другими средствами.

Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о высокой проникающей способности в некротические ткани ожоговой раны растворов фотосенса и фотодитазина, наивысшую степень проникновения имеет фотодитазин в форме геля.

Эффективность лечения экспериментальных термических (ожоговых) ран фотохимической терапией.

Изучение клинического течения показало, что эффективность ФХТ с фотосенсибилизаторами холосенс и фотодитазин на репаративные процессы ожоговых ран находилось в четкой зависимости от лекарственной формы фотосенсибилизаторов.

Использование традиционного метода лечения (салфетки с антисептиками, мазевые повязки) (контрольная группа), обусловило отторжение первичного струпа и заживление ожоговых ран к исходу 15,4±10,8 и 29,6±0,9 суток соответственно.

Применение в комплексном лечении ожоговых ран ФХТ с фотосенсибилизаторами (холосенс и фотодитазин в форме водного раствора), стимулировало процессы заживления ожогов. В первой и второй опытных группах сроки очищения ожоговых поверхностей не превышали 13,2±0, суток, а полное заживление ран наблюдалось к исходу 26,4±0,5 суток с момента начала лечения, что статистически достоверно было меньше по сравнению с контрольной группой животных (р0,05). Полученные результаты показали, что лечение ожогов с применением ФХТ с гелем фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами, более эффективно по сравнению с другими сенсибилизаторами в форме геля. ФХТ с данным фотосенсибилизатором обусловила возможность добиться очищения ран от термического струпа к 7,4±0,4 суткам, а их заживление на 17,2±0,9 сутки (р0,05 относительно второй опытной группы), то есть ускоряет заживление экспериментальных ожоговых ран на 42,3% по сравнению с традиционным лечением.

Результаты планиметрических исследований коррелировали с данными клинических наблюдений.

В контрольной группе животных использование антисептиков и мазевых повязок позволило добиться сокращения площади ран к десятым суткам наблюдений до 317,7±11,3 мм2, на 15 сутки площадь раны в среднем составляла 208,5±3,5 мм, на 20-е сутки - 110,5±2,5 мм.

Применение ФХТ с водными растворами холосенса и фотодитазина положительно влияло на скорость сокращения ожоговых ран – к 10-м суткам лечения площадь ран в первой опытной группе находилось в пределах 255,6±2,5 мм, а во второй не превышала 256,2±3,2 мм, достоверно отличаясь от аналогичного показателя животных контрольной группы (р0,05). Через 15 и 20 суток лечения площадь ожоговых ран были также достоверно меньше, чем при традиционном лечении (193,4±2,8 мм, 81,5±1,8 мм;

194,5±2,4 мм, 79,4±2,1 мм). В тоже время, использование ФХТ с упомянутыми сенсибилизаторами в форме геля обуславливало сокращение ожоговой поверхности к десятым суткам лечения до 205,6±3,2 мм и 190,4±2,1 мм соответственно, а на 15-е сутки - 170,5±2,5 мм и 145,4±2, мм. В четвертой группе в среднем через 17,2±0,9 дней наблюдали полное заживление экспериментальных ожоговых ран. Динамика уменьшения площади экспериментальных ожоговых ран в четвертой группе статистически достоверно отличалась от показателей 1-й и 2-й опытных групп и, особенно, контрольной группы животных (р0,05).

Таким образом, использование ФХТ с фотосенсибилизаторами холосенс и фотодитазин при лечении экспериментальных ожоговых ран у крыс позволяет значительно сократить сроки их заживления. Применение ФХТ с сенсибилизаторами в форме геля усиливает их влияние на процессы репарации ожоговых ран. Из изученных лекарственных форм фотосенсибилизаторов наибольшей эффективностью обладает фотодитазин в форме геля.

Проведенная сравнительная оценка течения процессов репарации ожоговых ран по данным морфологических исследований полностью коррелируется с клиническими данными.

Ожоговый процесс у крыс контрольной группы характеризуется замедленным ослаблением признаков острого воспаления и очищением раневой поверхности от девитализированных тканей. По мере уменьшения отека и нейтрофильной инфильтрации слабо активизируются реакции пролиферации, определяется появление островков грануляционной ткани, которая постепенно заполняет весь раневой дефект, лишь к концу четвертой недели наблюдений завершается эпителизация ожоговой раны.

В первой и второй опытных группах на 3 сутки лечения на поверхности раны определяются фрагменты гомогенного оксифильного струпа.

Прилежащие к ране участки тканей отечны и полнокровны. Однако выраженность сосудистых нарушений и демаркационного лейкоцитарного вала меньше, чем у крыс контрольной группы, однако стазы, периваскулярные, диапедезные и очаговые кровоизлияния выявляются в этих группах животных в одинаковой степени. В подкожной клетчатке и окружающей дерме обнаруживаются островки формирующейся грануляционной ткани, состоящей из большого количества новообразованных капилляров и клеточных элементов, среди которых преобладают нейтрофильные лейкоциты, лимфоидные клетки и немногочисленные макрофаги.

Наряду с клиническими и планиметрическими исследованиями проводился количественный бактериологический контроль на 3, 5, 10 и сутки лечения. По результатам теста Колмогорова-Смирнова, распределение значений бактериологических признаков (обсемененность раны в определенный срок) не подчиняется закону нормального распределения (КS=2,018±2,854, n=35;

p 0,001), поэтому анализ проводили при помощи непараментрических критериев.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.