авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 11 |

«Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Государственное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального ...»

-- [ Страница 6 ] --

Отсутствие каких-либо сопроводительных документов у пораженных (больных) при поступлении их на этап медицинской эвакуации значительно затрудняет проведение медицинской сортировки. Так, например, отсутствие сопроводительных документов у пораженных (больных) при поступлении их в Хабаровскую краевую больницу из ЦРБ г. Оха (Нефтегорское землетрясение 28.5.1995 г.) значительно затруднило проведение медицинской сортировки. Она приобрела организованный характер только через два часа с момента поступления пораженных.

3) Конкретность медицинской сортировки заключается в том, что в каждый конкретный период работы медицинского формирования (учреждения) по оказанию медицинской помощи распределение пораженных (больных) на группы по признаку нуждаемости в однородных лечебных, профилактических и эвакуационных мероприятиях должно осуществляться в зависимости от:

- конкретных условий обстановки и возможностей данного формирования по оказанию медицинской помощи (полный или сокращенный объем медицинской помощи);

- медицинских показаний (в соответствии с регламентированным видом медицинской помощи);

- принятого порядка эвакуации (в какое учреждение, наличие и каким видом транспорта проводится эвакуация и др.).

4) Своевременность медицинской сортировки заключается в том, что она должна завершаться не позднее 2-3 часов с момента массового поступления пораженных (больных) на этап медицинской эвакуации.

Медицинская сортировка проводится с целью организации своевременной медицинской помощи пораженным (больным), рациональной их эвакуации и выявления лиц, опасных для окружающих. Поэтому в основе распределения пораженных (больных) на сортировочные группы и лежат три сортировочных признака: опасность для окружающих, лечебный и эвакуационный признаки.

1) Опасность для окружающих определяет нуждаемость пораженных (больных) в санитарной обработке или в изоляции. В зависимости от этого их распределяют на группы:

- нуждающихся в санитарной обработке (полной или частичной);

- подлежащих временной изоляции;

- не нуждающихся в санитарной обработке и изоляции.

2) Лечебный признак определяет нуждаемость пораженных (больных) в медицинской помощи, очередности и месте ее оказания. По нуждаемости в медицинской помощи выделяют пораженных (больных):

- нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации (в каком функциональном подразделении и в какую очередь);

- не нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации (лица, оказание медицинской помощи которым может быть вынужденно отсрочено и перенесено на следующий этап медицинской эвакуации);

- нуждающихся в симптоматической помощи (в терминальных состояниях и с травмой, несовместимой с жизнью).

3) Эвакуационный признак определяет необходимость и очередность эвакуации, вид транспорта и положение пораженного (больного) на транспорте. Исходя из этого признака пораженных (больных) распределяют на группы:

- подлежащих эвакуации в другие лечебные учреждения с учетом эвакуационного предназначения (в какое ЛПУ направлять), очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта, места в транспорте, нуждаемости в оказании медицинской помощи в пути следования;

- подлежащих оставлению в данном лечебном учреждении временно (по тяжести состояния) или до окончательного исхода;

- подлежащих возвращению по месту жительства (расселения) для амбулаторно поликлинического лечения или медицинского наблюдения.

Последовательность проведения медицинской сортировки При проведении медицинской сортировки особое внимание уделяется выявлению пораженных (больных), опасных для окружающих и нуждающихся в неотложных мероприятиях медицинской помощи по жизненным показаниям.

Основная задача медицинского персонала в экстремальной обстановке состоит в выявлении среди пораженных «...тех, у кого своевременная медицинская помощь способна преодолеть недуг, а также тех, кого уже нельзя спасти в силу получения повреждений, несовместимых с жизнью, и смерть у которых в ближайшие дни неизбежна» (Е. И.

Смирнов).

Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетентности (младший медицинский персонал, медицинская сестра, фельдшер, врач) вначале должен осуществлять выборочную сортировку с целью выявления наиболее тяжелых и особых категорий пораженных (больных), находящихся в критическом состоянии (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния и т. п., рожениц, детей и др.).

Приоритет остается за пораженными (больными) нуждающимися в неотложной медицинской помощи. Выборочная сортировка обеспечивает максимально быстрое проведение неотложных мероприятий по непосредственному спасению жизни пораженных (больных), помощь которым при проведении последовательной сортировки будет заведомо запоздалой. При этом таким пораженным (больным) немедленно оказывают медицинскую помощь на месте поражения или вблизи него (в зоне ЧС) или направляют их вне очереди в соответствующие функциональные подразделения этапа медицинской эвакуации.

После выборочного метода сортировки медицинский персонал переходит к последовательному («конвейерному») осмотру пораженных (больных).

5.5. Особенности медицинской эвакуации пораженных (больных) в условиях ЧС Медицинская эвакуация является составной частью лечебно-эвакуационного обеспечения в ЧС и включает: вынос (вывод, вывоз) пораженных (больных) из очага поражения и их транспортировку на этапы медицинской эвакуации с целью своевременного оказания медицинской помощи и их лечения.

При пожарах, авариях на химически или радиационно опасных объектах возникают зоны заражения, имеющие значительные размеры, в которых невозможно находиться длительное время как пораженным, так и членам аварийно-спасательных формирований. В этих условиях требуется быстрейший розыск пораженных, сбор, защита от поражающих факторов и быстрейшая эвакуация их из зоны (района) бедствия.

Быстрая доставка пораженных (больных) в лечебно-профилактические формирования и учреждения является одним из главных средств достижения своевременности оказания медицинской помощи и их лечения. Наряду с этим медицинская эвакуация содействует высвобождению этапов медицинской эвакуации от пораженных (больных), что позволяет непрерывно принимать для оказания медицинской помощи других пораженных (больных).

Конечной целью медицинской эвакуации является доставка пораженных (больных) в то лечебное учреждение, которое способно оказать им исчерпывающую медицинскую помощь и провести лечение до окончательного исхода. В то же время любая транспортировка особенно тяжелопораженных (тяжелобольных) неблагоприятно влияет на состояние их здоровья и течение патологического процесса. Поэтому каждого пораженного (больного) перед эвакуацией необходимо подготовить к ней.

В первую очередь подлежат эвакуации пораженные (больные) после оказания медицинской помощи по неотложным показаниям с продолжающимся внутренним кровотечением, проникающими ранениями живота, черепа, груди;

с наложенными кровоостанавливающими жгутами и т.д. При прочих равных условиях предпочтение в очередности эвакуации отдается детям и беременным женщинам.

Важность эвакуационных мероприятий в системе лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных (больных) в ЧС обусловливает необходимость их тщательной организации.

Практика медицинского обеспечения населения в военное и мирное время подтвердила жизненность сложившихся основных принципов организации медицинской эвакуации.

Основной принцип организации медицинской эвакуации в ЧС – «на себя», когда эвакуация пораженных (больных) организуется вышестоящим медицинским начальником и осуществляется подчиненными и приданными ему транспортными средствами из нижестоящих медицинских формирований и учреждений в непосредственно подчиненные ему ЛПУ. Вместе с тем, в ряде случаев может возникнуть возможность эвакуации «от себя», когда транспортом, например, ЦРБ пораженных (больных) эвакуируют в областную больницу. Кроме того, в случае вынужденной передислокации (по целому ряду причин) как стационарных, так и подвижных ЛПУ возникает необходимость какую-то часть пораженных (больных) эвакуировать вместе со штатным персоналом (эвакуация «за собой», например, при эвакуации ЛПУ в загородную зону).

Требования, предъявляемые к медицинской эвакуации в ЧС, основаны на практике организации медицинской эвакуации в ЧС мирного и военного времени. Медицинская эвакуация должна осуществляться на основе медицинской сортировки и в соответствии с эвакуационным заключением в первичной медицинской карте или другом сопроводительном документе. Медицинская эвакуация должна быть кратковременной, обеспечивающей скорейшую доставку пораженных (больных) в ЛПУ по назначению и исключающей однотипные или промежуточные этапы медицинской эвакуации.

Последовательное прохождение пораженных (больных) через все этапы медицинской эвакуации совершенно необязательно. В случаях, когда создается обстановка, позволяющая производить эвакуацию пораженных (больных) минуя те или иные этапы без ущерба для их здоровья, такая эвакуация должна обязательно применяться.

Медицинская эвакуация должна быть максимально щадящей. Наиболее щадящими видами транспорта являются авиационный и железнодорожный. Авиационные транспортные средства являются наиболее мобильными, обеспечивают доставку пораженных (больных) в короткие сроки, а вертолетами, кроме того, можно эвакуировать из труднодоступных мест.

Розыск пораженных, их извлечение из-под завалов, вынос (вывоз) из очагов пожаров, с местности, зараженной РВ, ОВ и АХОВ, оказание первой медицинской помощи на месте поражения является важнейшей задачей РСЧС и выполняются аварийно-спасательными формированиями. Основу их составляют подразделения спасателей, оснащенных специальной техникой, оборудованием, снаряжением, инструментами и материалами.

Сложной в организационном и техническом отношении является эвакуация (вынос, вывоз) пораженных через завалы, очаги пожаров и т.п. Места погрузки пораженных (больных) на транспорт выбирают как можно ближе к местам их нахождения. В них обеспечивается медицинская помощь и уход за пораженными (больными). При не возможности выдвижения транспорта к местам непосредственного нахождения пораженных (больных) организуется их вынос с применением ручных способов, с использо ванием носилок, специального снаряжения и импровизированных средств (методом «подстав» или «эстафеты»).

Маршрут, по которому осуществляется вынос (вывод) и транспортировка пораженных (больных) из очага поражения до этапов медицинской эвакуации называется путем медицинской эвакуации. Расстояние от пункта отправки пораженного (больного) до места назначения является плечом медицинской эвакуации. Совокупность путей медицинской эвакуации с развернутыми на них этапами медицинской эвакуации и работающими санитарно-транспортными средствами, предназначенными для лечебно-эвакуационного обеспечения крупного очага поражения, называется эвакуационным направлением. На эвакуационном направлении выставляется медицинский распределительный пост (МРП).

МРП является нештатным органом управления медицинской эвакуацией. Он предназначен для четкой организации эвакуации пораженных (больных) в лечебные учреждения с учетом равномерной загрузки и наличия в них профилированных отделений, соответствующих ведущему поражению эвакуируемых данным транспортом. Стихийность в этом процессе приводит к значительным неоправданным межбольничным перевозкам пораженных (больных). При организации четкого управления эвакуацией в ЧС следует шире ис пользовать возможности портативных радиостанций для обмена информацией об обстановке в очаге поражения и загрузке медицинских формирований (учреждений).

В небольших очагах ЧС с эвакуацией пораженных (больных) в ЛПУ обычно справляется скорая медицинская помощь, которая имеет специально оборудованные санитарные автомобили.

При возникновении крупных очагов ЧС, как правило, создается резкое несоответствие между потребностью в средствах эвакуации и возможностью ее обеспечения санитарными транспортными средствами (специально созданные или приспособленные для эвакуации пораженных и больных транспортные средства: авиационные, автомобильные, водные, железнодорожные и гужевые). Наращивание эвакуационных средств при таких ЧС происходит за счет прибытия санитарного транспорта ЛПУ, спасательных отрядов, центров МК (территориальных и региональных) и автопредприятий, а также - попутного и инди видуального транспорта, привлекаемого службой ГИБДД.

Сложность, трагичность обстановки в зоне крупной катастрофы, массовость людских потерь, элементы паники обусловливают нередко хаос в работе медицинского персонала.

Стремление как можно быстрее эвакуировать на попутном неприспособленном транспорте без подготовки пораженных (больных) к эвакуации приводит к развитию тяжелых осложнений, что негативно влияет на результаты и исход лечения. По данным Ю. Г.

Шапошникова (1989г.) при эвакуации пострадавших в лечебные учреждения попутным транспортом летальность среди них составляет до 65% из общего числа погибших.

Подготовка транспортных средств к эвакуации пораженных (больных) включает наряду с общими работами по подготовке транспортных средств к использованию комплекс мероприятий по монтажу специального оборудования для установки носилок и другого имущества, обеспечению светом, емкостью для воды, а при необходимости - отоплением.

Выбор транспортных средств для эвакуации пострадавших из района бедствия зависит от многих условий обстановки (наличие местных возможностей, дальности перевозки, состояния дорог, характера местности, погоды, времени суток, численности пораженных и др.).

В условиях катастроф санитарный и приспособленный автотранспорт, как правило, является одним из основных средств эвакуации пораженных от зоны катастрофы до ближайшего лечебного учреждения. При необходимости эвакуации пораженных в специализированные центры региона или страны обычно используется авиационный транспорт.

При загрузке транспортных средств важно правильно размещать пораженных (больных) в салоне автобуса или в кузове автомобиля. Тяжелопораженных, нуждающихся в более щадящих условиях транспортировки, размещают на носилках преимущественно в передних секциях и не выше второго яруса. Носилочные пораженные с транспортными шинами и гипсовыми повязками размещаются на верхних ярусах салона. Головной конец носилок должен быть обращен в сторону кабины и приподнят на 10-15 см выше ножного, чтобы уменьшить продольное перемещение пораженных в ходе движения транспорта.

Скорость движения транспорта по дороге должна обеспечивать щадящую транспортировку пораженных. Легкопораженные (сидячие) размещаются в автобусах в последнюю очередь.

При эвакуации пораженных (больных) в состоянии психического возбуждения принимаются меры, исключающие возможность их падения с транспорта (фиксация к носилкам лямками, введение седативных препаратов, иногда выделение сопровождающих).

Эвакуация пораженных из очага АХОВ организуется в соответствии с общими принципами, хотя и имеет некоторые особенности. Например, основной массе тяжелопораженных АХОВ потребуется лечение в непосредственной близости от зоны ЧС до их выведения из нетранспортабельного состояния с последующей эвакуацией в ближайшие лечебно-профилактические учреждения, способные оказать исчерпывающую медицинскую помощь и провести полноценное лечение.

Эвакуация больных из очагов особо опасных инфекционных заболеваний, как правило, не производится или резко ограничена. В случае выполнения требований противоэпидемического режима с целью недопущения рассеивания инфекции на путях эвакуации предусматривается: выделение специальных путей эвакуации;

безостановочное движение через населенные пункты, по улицам городов;

наличие средств дезинфекции в автотранспорте и сбора выделений у больных;

сопровождение транспорта медицинским персоналом;

организация санитарно-контрольного пункта при выезде из очагов и др.

5.5.1. Подготовка пораженных (больных) к эвакуации, сроки нетранспортабельности пораженных в зависимости от вида транспорта Подготовка пораженных (больных) к эвакуации является важнейшим мероприятием ЛЭО в ЧС. Любая транспортировка тяжелопораженных (тяжелобольных) неблагоприятно влияет на состояние здоровья и течение у них патологического процесса. Многие тяжелопораженные (тяжелобольные) не способны перенести транспортировку из очага ЧС в стационарное ЛПУ и могут погибнуть в пути следования. Поэтому ЛЭО в ЧС осуществляется на основе этапного лечения с эвакуацией по назначению, на основе эшелонирования сил и средств здравоохранения на маршрутах транспортировки пораженных (больных) из очага поражения до ЛПУ, способного оказать исчерпывающую медицинскую помощь и провести полноценное лечение до окончательного исхода.

Следует иметь в виду, что все виды медицинской помощи имеют две общие цели:

спасение жизни пораженного (больного) в данный момент и предупреждение возможных тяжелых осложнений, ведущих к смертельному исходу. Проводимые мероприятия первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи не имеют в своем перечне вмешательств, которые приводят к нетранспортабельности пораженных (больных). Все основные мероприятия этих трех видов медицинской помощи направлены на подготовку пораженных (больных) к эвакуации. При оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным (больным) некоторые вме шательства (все полостные и другие сложные операции) приводят к их нетранспортабельности тем или иным транспортом на определенное время.

Нетранспортабельность - состояние пораженного (больного), обусловленное самим поражением или перенесенным медицинским вмешательством, не позволяющее эвакуировать его в связи с возможностью возникновения тяжелых осложнений (вплоть до смертельного исхода), вызванных условиями транспортировки.

К группе нетранспортабельных относят тех пораженных (больных), которые нуждаются в дальнейшей эвакуации на последующий этап медицинской эвакуации, но не способны перенести ее по тяжести состояния здоровья. В эту группу не включаются лица, имеющие несовместимые с жизнью повреждения (они не нуждаются в медицинской эвакуации, а нуждаются в облегчении страданий).

Нетранспортабельных пораженных (больных) на этапе оказания первой врачебной помощи не выделяют. Правильно выполненные мероприятия первой врачебной помощи по жизненным показаниям лицам, не имеющим несовместимых с жизнью травм, обеспечивают подготовку пораженных (больных) к дальнейшей эвакуации. В особых случаях необходимо обеспечить поддержание жизненно важных функций органов и систем в пути следования.

Другого выбора для спасения жизни пораженных в условиях ЧС в настоящее время нет.

Нетранспортабельные пораженные (больные) подлежат временной госпитализации с целью проведения интенсивной терапии. Сроки нетранспортабельности зависят: от вида транспорта, на котором эвакуируют пострадавшего;

характера медицинского вмешательства;

тяжести состояния здоровья, обусловленного самим поражением и некоторых других причин. Так, например, сроки нетранспортабельности пораженных (больных) терапевтического профиля при эвакуации их автомобильным транспортом колеблются от до 5 суток. Однако в случае использования авиационного транспорта указанные сроки резко меняются: в первые сутки могут быть эвакуированы до 60%, а во вторые - до 40% пострадавших.

При оказании хирургической помощи нетранспортабельность при эвакуации санитарным автомобильным транспортом составляет: после трепанации черепа - 21 сутки, лапаротомии 10, торакотомии - 2-4, ампутации конечности - 2-3 суток, при травматическом и ожоговом шоке - после выведения из него и т.д. При эвакуации же этих категорий пораженных авиационным транспортом в первые сутки могут быть эвакуированы до 25%, а во вторые оставшиеся 75% пораженных.

При подготовке пораженного (больного) к эвакуации он должен быть приведен в транспортабельное состояние. В случае смерти пострадавшего в пути следования юридическую ответственность несет врачебный состав, давший разрешение на эвакуацию.

Первичная медицинская карта и все личные документы должны находиться при каждом эвакуируемом.

Загрузка транспорта по возможности однопрофильными по характеру (хирургический, терапевтический и т.д.) и локализации поражения значительно облегчает эвакуацию не только по направлению, но и по назначению, сокращая до минимума межбольничные перевозки. Для этого следует шире использовать возможности портативных радиостанций машин скорой медицинской помощи для поддержания связи с медицинским распределитель ным постом, диспетчерами, другими машинами, с лечебно-профилактическими учреждениями для обмена информацией об обстановке в очаге и загрузке медицинских формирований (учреждений).

5.6. Особенности оказания медицинской помощи детям с травматическими и термическими поражениями в ЧС В процессе роста и развития ребенка происходит ряд закономерных аналитических и функциональных изменений, обусловливающих возрастные отличия в клинических проявлениях и течении травматической болезни. Наиболее выражены они у новорожденных и грудных детей, но имеют определенное значение в течение всего периода формирования организма ребенка.

Каждому возрасту соответствует свой метаболизм с проявлением критических периодов его перестройки. Количественный прирост массы тела и органов чередуются с периодом дифференцировки тканей, что определяет явления десинхронизации, когда развитие тканей, степень их зрелости и дифференцировки не соответствует календарному возрасту. Вместе с тем, для каждого этапа развития характерны свои гормональный и иммунный статусы, которые определяют форму и сущность адаптации. Поэтому критические периоды перестройки метаболизма, совпадающие с травмой, определяют более тяжелое ее течение и генерализацию ответных реакций. Возможности адаптации, при несовершенном стереотипе на агрессию, определяют своеобразное клиническое течение травматических повреждений с неспецифическими реакциями организма.

Относительная функциональная незрелость центральной нервной системы, лабильность корковых процессов приводит к генерализованным реакциям (гипертермия, судороги, диспепсические расстройства и т. д.), зачастую независимо от локализации и характера травмы.

Несовершенством вегетативной и эндокринной регуляции при различных повреждениях обусловлены расстройства моторики желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, проявления надпочечниковой недостаточности.

Временная диспропорция развития головного мозга, костей и соединений черепа определяет наличие относительно больших резервных пространств, что маскирует клинические проявления нарастающей внутричерепной гипертензии. Высокая гидрофильность мозговой ткани обусловливает быстрое развитие отека — набухания мозга в ответ на травму, и другие повреждающие воздействия — гипоксия, интоксикация и т. д.

В связи с относительно небольшим объемом циркулирующей крови дети тяжело переносят даже незначительную кровопотерю. Характерным для детского организма является способность длительно поддерживать нормальный уровень артериального давления даже в условиях выраженной гиповолемии, достигающей 35-40% долженствующего объема циркулирующей крови. Срыв компенсаторных механизмов манифестирует резким (подчас необратимым) падением сердечно-сосудистой деятельности.

Вследствие ограниченных буферных резервов крови у детей младшей возрастной группы быстро развиваются нарушения кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса.

Особенности морфологического строения тканей и анатомо-топографических соотношений также играют немаловажную роль в своеобразии клинической картины травмы у детей.

Органы дыхания у детей отличаются незаконченностью морфологического строения и несовершенством физиологических функций, меньшим удельным объемом легких, ранимостью тканей, относительной узостью воздухоносных путей, слизистая оболочка которых богата лимфатическими и кровеносными сосудами. В связи с этим возникающий отек слизистой оболочки быстро приводит к нарушению проходимости дыхательных путей. В механизме внешнего дыхания у детей существенную роль играет экскурсия диафрагмы, поэтому при ее повреждениях или метеоризме резко уменьшается вентиляция легких. Обильно васкуляризированная легочная ткань предрасполагает к развитию ателектазов и пневмонии.

Грудная стенка тонкая, эластичная за счет преобладания хрящевых и соединительно-тканных структур, поэтому при закрытой травме груди возможно возникновение ушибов и разрывов внутренних органов без повреждения костного каркаса. Сердечно-сосудистая система характеризуется ограниченными компенсаторными возможностями в связи с высоким энергетическим периферическим сопротивлением, малым ударным объемом сердца, возрастным недоразвитием барорецепторов, преобладанием влияния на сердечную деятельность симпатической нервной системы. Эти обстоятельства определяют большую часть течения шока и стойкость циркуляторных нарушений и быстрый переход состояния компенсации в декомпенсацию.

Мочевыделительная система отличается меньшими компенсаторными возможностями, связанными с функциональной неполноценностью почечного эпителия, низкой концентрационной способностью, меньшей осмолярной концентрацией и способностью к реабсорбции воды. Эти особенности в течении травматической болезни реализуются более частым развитием почечной недостаточности, склонностью к развитию метаболического ацидоза.

Высокая эластичность брюшной стенки и слабость мышечного «корсета» в сочетании с относительно большой массой и размерами внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства формируют условия для их повреждения при закрытой травме живота. Низкие пластические свойства брюшины, короткий сальник и тенденция к деструктивному характеру воспалительного процесса определяют неблагоприятное течение травм внутренних органов и высокую частоту развития внутрибрюшных осложнений.

Особенности повреждения опорно-двигательного аппарата связаны с меньшей массой ребенка, высокой эластичностью костей и связочного аппарата скелета, что в совокупности уменьшает опасность возникновения переломов, по сравнению со взрослыми. С наличием эпифизарных зон и механически прочной надкостницы связан ряд типичных для детского возраста повреждений костей поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы, апофизеолизы. Эластичность соединительной ткани в детском возрасте предопределяет относительную редкость подкожных разрывов связочного аппарата, и в то же время частоту «отрывных» переломов апофизов и костных кортикальных фрагментов, соответственно местам прикрепления связок или мышц. Гибкость позвоночного столба, эластичность межпозвонковых дисков и связок объясняют относительную редкость осложнен ных переломов позвоночника, нестабильных его повреждений. В то же время у детей возможны значительные повреждения спинного мозга, вплоть до анатомического перерыва, без разрушения костных структур, за счет смещения на уровне межпозвоночных дисков.

Высокая интенсивность течения тканевых обменных процессов в сочетании с относительно низкими прочностными характеристиками и гидрофильностью мягких тканей определяют при их сдавлении возможность быстрого развития субфасциального отека и нейроваскулярных расстройств.

Особенности течения травматической болезни у детей определяют необходимость дифференцированного подхода к вопросам диагностики и лечебной тактики.

Диагностика механических и термических травм у детей представляет объективную сложность. Очевидные трудности контакта с пострадавшими (прежде всего младших возрастных групп), противоречивость, а нередко отсутствие достоверных анамнестических данных, необходимость опроса сопровождающих — далеко не полный перечень факторов, определяющих целесообразность широкого использования объективных (в т. ч.

инструментальных) методов диагностики. Необходимо также указать, что общепринятый в повседневной клинической практике детской хирургии метод динамического наблюдения за пострадавшим едва ли может быть реализован в условиях дефицита времени и в процессе этапной системы лечебно-эвакуационного обеспечения в ЧС.

Не менее сложную проблему представляет оценка тяжести состояния пострадавшего ребенка.

Необходимо указать, что даже в специализированных клиниках решению этой проблемы подчинено использование широкого круга различных методов диагностики (аппаратов и оборудования), позволяющих объективизировать выраженность нарушений гомеостаза, динамику патологического процесса, эффективность проводимой терапии.

Для оценки тяжести термического поражения (площади) у детей предложены разнообразные схемы и расчеты, но наиболее простыми, доступными являются правила девяток и ладони, которые позволяют быстро ориентироваться в площади поражения. Одновременно с этим важно определить глубину термического поражения (степень).

Первоочередное тактическое значение у пострадавших с тяжелыми механическими и термическими травмами имеет диагностика шока.

Проблема объективной диагностики шока у детей с тяжелыми (множественными и сочетанными) травмами чрезвычайно сложна. Ориентация на традиционные признаки шока — артериальную гипотензию, тахикардию, снижение сердечного выброса и объема циркулирующей крови приводит к несвоевременной диагностике и соответственно неадекватной терапии.

Диагностика ожогового шока осуществляется, как правило, с учетом площади термического поражения и возраста ребенка.

Ожоговый шок развивается при площади ожога более 10% поверхности тела, а у детей до 3-х лет возможен при существенно меньшем (5%) поражении.

Клиническая картина ожогового шока I степени характеризуется средней тяжестью состояния пострадавших. Жалобы на боли отсутствуют. Сознание сохранено, иногда наблюдается возбуждение, чаще вялость, сонливость. Возможны озноб, бледность, жажда.

Тоны сердца ясные, умеренная тахикардия при удовлетворительном наполнении пульса.

Почасовой диурез в пределах возрастной нормы. В анализах крови выявляется умеренный метаболический ацидоз.

При ожоговом шоке II степени общее состояние детей тяжелое. Сознание сохранено, отмечаются вялость и заторможенность, реже возбуждение ребенка. Выражена бледность с цианотичным оттенком кожных покровов, возможен озноб, судорожные подергивания мышц рук, лица. Отмечается жажда, но при попытке пить возникает рвота. Выражена тахикардия.

Артериальное давление нормальное или умеренно снижено. Почасовой диурез уменьшен до 2/з нормы. Отмечается умеренная гемоконцентрация (гематокрит - 50). Метаболический ацидоз.

Ожоговый шок III степени проявляется крайне тяжелым состоянием пораженных. В клинической картине манифестируют нарушения сознания, бледность, цианоз и мраморность кожных покровов, одышка. Тоны сердца приглушены, резкая тахикардия, артериальное давление снижено, пульс на периферических артериях нитевидный. Почасовой диурез снижен до 1/2-1/з возрастной нормы. Возможна анурия. Значительная гемоконцентрация (гематокрит более 50). Выраженный метаболический ацидоз.

Основные лечебные мероприятия, направленные на восстановление и поддержание важнейших жизненных функций у детей с тяжелыми механическими и термическими травмами начинаются с оказания первой медицинской помощи и последовательно расширяются на этапах медицинской эвакуации.

Первая медицинская помощь (ПМП) представляет собой комплекс простейших медицинских мероприятий, проводимых на месте получения травм самим пострадавшим (самопомощь) или другими лицами (взаимопомощь) с использованием табельных или подручных средств с целью устранения последствий поражения, угрожающих жизни пострадавшего и предупреждения опасных для жизни осложнений.

Задачи и объем ПМП при механических травмах:

- проведение мероприятий по прекращению действия травмирующих факторов;

- восстановление нарушенного дыхания и сердечной деятельности (первичные реанимационные пособия);

- временная остановка кровотечения;

- борьба с болью (обезболивание);

- закрытие ран стерильными (чистыми) повязками;

- обездвиживание травмированных участков тела подручными средствами;

- придание пострадавшему наиболее удобного (функциональная укладка) положения.

Первая медицинская помощь обожженным предусматривает:

- прекращение действия поражающего фактора;

- восстановление проходимости дыхательных путей;

- искусственное дыхание «изо рта в рот», «изо рта в нос»;

- наложение повязок первой медицинской помощи (индивидуальный пакет, стерильные салфетки, контурная или силуэтная повязки);

- кислородные ингаляции и введение обезболивающих средств как начало противошоковой терапии.

Первая врачебная помощь (ПВП) оказывается на догоспитальном этапе и осуществляется медицинскими работниками общего профиля. Основной задачей ПВП является проведение сортировки и выделение пострадавших в три сортировочные группы, для подготовки к дальнейшей эвакуации в специализированные медицинские учреждения, а также профилактика гнойных осложнений в первой сортировочной группе и поддержка гомеостаза у тяжелых и крайне тяжелых пораженных для обеспечения транспортировки на следующий этап медицинской помощи.

Объем ПВП при механических травмах определяется следующими лечебно профилактическими мероприятиями:

- окончательная остановка наружного кровотечения;

- профилактика шока и противошоковая терапия (введение обезболивающих и сердечно сосудистых средств, катетеризация периферических сосудов и налаживание инфузионной терапии, транспортная иммобилизация и т. д.);

- восстановление проходимости дыхательных путей (фиксация языка, интубация трахеи, трахеостомия и т. п.);

- искусственное дыхание (ручным и аппаратным способом);

- закрытый массаж сердца;

- наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе и др.;

- катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи;

- введение антибиотиков, столбнячного анатоксина, противостолбнячной и противогангренозной сывороток и т. д.).

В первую врачебную помощь при термических травмах входит коррекция повязок или наложение лечебной повязки с антибиотиками, терапия ожогового шока, ингаляции кислорода, новокаиновые блокады, обезболивающие, антигипоксанты, сердечно-сосудистые средства, глюкокортикоиды, внутримышечное введение антибиотиков, внутривенное введение глюкозо новокаиновой смеси и других инфузионных растворов.

Перечень указанных мероприятий может изменяться в зависимости от медико-тактической обстановки.

Приемы проведения сердечно-легочной реанимации (первичной) у детей младшего возраста имеют определенные особенности. При искусственном дыхании оказывающий помощь ухватывает губами одновременно нос и рот ребенка, частота вдуваний должна быть не менее в мин. Наружный массаж сердца новорожденным и детям грудного возраста проводится кончиками 2-х пальцев, а затем (до 10 лет) кистью одной руки. Число массажных движений выполняется в соотношении 4:1 вдоху искусственной вентиляции легких.

При острой дыхательной недостаточности в первую очередь необходимо восстановить проходимость верхних дыхательных путей.

Последующее выявление и устранение напряженного или открытого пневмоторакса (гемопневмоторакса) — наиболее ответственный этап, во многом определяющий судьбу пострадавших.

При неустраняемых и прогрессирующих явлениях дыхательной недостаточности показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Необходимо указать, что проведение ИВЛ у больных с травмой груди и разрывом бронхолегочных структур содержит опасность быстрого нарастания внутригрудного напряжения. В данной ситуации одновременно с началом ИВЛ (через интубационную или трахеостомическую трубку) необходимо дренировать соответствующую плевральную полость.

Временная декомпрессия может осуществляться путем введения в плевральную полость иглы типа Дюфо с широким просветом — «игольчатый дренаж».

Опасность представляет также попытка интубации пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и фронтобазальными черепно-мозговыми повреждениями. Попытка переразгибания в шейном отделе позвоночника (при введении ларингоскопа и (или) интубационной трубки) нередко манифестирует витальными расстройствами вследствие дополнительной травматизации стволовых структур головного мозга. При необходимости проведения ИВЛ у данного контингента больных операцией выбора является трахеостомия.

Как правило, ИВЛ у детей с травмами проводят в режиме умеренной гипервентиляции, обеспечивающем парциальное напряжение углекислого газа капиллярной (артериализированной) крови в пределах 28-32 мм рт. ст., с одновременной оксигенотерапией.

Принципиальным является следующее положение: чем тяжелее состояние пострадавшего, тем более показана ему ИВЛ с обогащением вдыхаемой смеси кислородом (30-50%), даже если напряжение углекислого газа в крови не превысило критического (50-55 мм рт. ст.) уровня.

Рациональный путь проведения инфузионно-трансфузионной терапии у детей — катетеризация одной из магистральных вен — подключичной, бедренной, яремной.

При планировании инфузионной программы определяют объем, скорость введения и состав переливаемых жидкостей.

Детям с повреждениями и кровопотерей, не сопровождающимися развитием шока, с целью коррекции гиповолемии и профилактики шока показано проведение инфузионной терапии из расчета 10-15 мл/кг массы тела.

При тяжелой механической травме, осложненной кровопотерей и шоком, суточный объем инфузионных средств нередко достигает 100 мл/кг массы тела больного.

Как «стартовый» раствор следует применять кристаллоидные препараты в разовой дозе от до 15 мл/кг массы тела в зависимости от тяжести состояния больного, величины и интенсивности кровопотери.

Соотношение цельной крови, ее препаратов и кровезаменителей в общем объеме инфузионной терапии определяют степенью гемодилюции. Переливание крови абсолютно показано при показателе гематокритного числа ниже 30 об.%.

При кровопотере, не превышающей 10% объема циркулирующей крови (ОЦК), коррекция волемических нарушений возможна с использованием плазмы и плазмозаменителей. При кровопотере, достигающей 15% ОЦК, необходимо проведение заместительных гемотрансфузий, в сочетании с плазмозамещающими растворами. Для больных с массивной (свыше 35-40% ОЦК) кровопотерей, а также на фоне продолжающегося кровотечения общий объем инфузионных средств должен составлять не менее 200% величины кровопотери, включая кровь (80-100%) и кровезаменители (100-120%).

При возмещении массивной кровопотери показано внутривенное переливание криопреципитата (до 3 доз), содержащего факторы свертывания крови и способствующего гемостазу.

При травматическом шоке после восполнения объема циркулирующей крови следует в течение 24-28 часов восстановить дефицит интерстициальной жидкости, применяя 0,9% раствор хлористого натрия, раствор Рингера, лактосол и др. Темп проведения инфузионной терапии зависит от состояния больного. При легком и среднетяжелом шоке количество крови и жидкости, рассчитанное по дефициту ОЦК, должно быть введено больному в течение 2- часов. При тяжелом шоке скорость трансфузии достигает 30-40 мл/мин. Если в первые 15- мин не удается поднять артериальное систолическое давление, то скорость трансфузии должна быть увеличена за счет введения растворов в две вены. Причем в одну вену вводят кровь и альбумин, а в другую вену - низкомолекулярный или среднемолекулярный плазмозаменитель.

При эффективной терапии травматического шока через 1-1,5 часа у детей нормализуется артериальное давление, уменьшается выраженность тахикардии. При ожоговом шоке у детей введение жидкости осуществляют, как правило, в течение 24-28 часов в зависимости от тяжести шока.

Половина рассчитанного объема жидкости должна быть введена в течение первых часов.

Возможен расчет жидкости на первые сутки по формуле: 1 мл жидкости х 1% площади ожога х 1 кг массы тела. К расчетному объему добавляют суточную потребность в воде в соответствии с возрастными нормативами. Общий объем (суточный) инфузионно трансфузионной терапии у детей старше 2-х лет не должен превышать 1/10 часть массы тела ребенка. Если у больного площадь ожога превышает 50% поверхности тела, то расчет в первые сутки проводится на 50% площади ожога. При глубоких ожогах жидкостная терапия включает коллоидные, кристаллоидные, бессолевые растворы в соотношении 1:1:1. Темп введения растворов рассчитывают по формуле: количество капель в минуту = объем вводимой жидкости в литрах х 14. Кровь в шоке переливают только при выраженной анемии.

Половина рассчитанного объема жидкости должна быть введена в течение первых часов.

На вторые сутки (после выхода больного из состояния шока) суточный объем инфузионной терапии уменьшается в 2 раза. В случаях тяжелого шока, при невозможности его ликвидации в указанные сроки, общий объем и темп инфузионной терапии устанавливается в зависимости от показателей центрального венозного давления и диуреза.

Надежным и общепринятым методом контроля адекватности проводимой инфузионной противошоковой терапии является оценка почасового диуреза. Возрастные нормативные показатели почасового диуреза варьируют от 20 мл (до 1 года) до 40 мл (старше 10 лет).

Снижение диуреза при шоке является показанием к увеличению объема и темпа внутривенного введения жидкостей.

Проведение обезболивающих блокад - принципиально важная составная часть лечения травматического шока. Методики проведения обезболивающих блокад мест переломов у детей с множественными и сочетанными повреждениями не отличаются от общепринятых, однако необходимо соблюдение двух практически важных условий их выполнения.

Больным с травматическим шоком выполнение блокад целесообразно проводить после купирования явлений острой дыхательной недостаточности, катетеризации магистральных сосудов и начала инфузионной терапии.

Доза местных анестетиков у детей в состоянии шока должна составлять не более 2/3-1/ возрастных доз.

Выбор метода местной анестезии должен определяться возможностью получения обезболивающего эффекта при минимальном введении препарата. В частности, значительные разрушения предплечья и кисти являются показанием к проводниковой анестезии плечевого сплетения по Куленкампфу. При множественных переломах ребер целесообразно проведение шейной вагосимпатической блокады по Вишневскому и т. д.

Оперативные вмешательства у детей на этапах медицинской эвакуации проводятся преимущественно с общим обезболиванием. Методом выбора у больных в состоянии шока, при компенсированной кровопотере и планируемых длительных полостных операциях является эндотрахеальный комбинированный наркоз с искусственной вентиляцией легких.

В связи с возрастными особенностями расположения перешейка щитовидной железы следует выполнять нижнюю трахеостомию.

При травмах опорно-двигательного аппарата у детей ведущими являются бескровные вмешательства, — как правило, закрытое вправление костных отломков (вывихов) или использование постоянного вытяжения обеспечивает получение вполне удовлетворительных анатомо-функциональных результатов. В основе указанного подхода лежит выраженная тенденция к самопроизвольной коррекции остаточных (допустимых) смещений костных отломков в процессе их консолидации, роста ребенка и существенно более короткие (по сравнению со взрослыми) сроки заживления переломов. Необходимость тщательного сопоставления костных фрагментов при локализации переломов в эпифизарных зонах определяется реальной возможностью нарушения роста костей при сохраняющемся смещении отломков.

Особое значение в условиях системы этапного лечения детей с травмами опорно двигательного аппарата имеет внеочаговый остеосинтез. Использование аппаратов внешней фиксации показано прежде всего при наличии обширных ран и дефектов мягких тканей поврежденного сегмента конечности, реальной угрозе инфицирования и развития гнойно воспалительных осложнений.

Следует указать на недопустимость использования циркулярных гипсовых повязок у детей в остром периоде травмы. Данное положение относится прежде всего к пострадавшим, подлежащим эвакуации на следующий этап медицинской эвакуации и детям младших возрастных групп, у которых развитие необратимых нейроциркуляторных нарушений в конечностях (вследствие сдавления гипсовой повязкой) возможно в предельно сжатые сроки.

Получившие признание в практике травматологии детского возраста гипсовые лонгеты должны охватывать 2/3-3/4 окружности поврежденной конечности.

В комплексном лечении синдрома длительного сдавления (СДС) у детей наиболее распространенным видом оперативных вмешательств является фасциотомия.

Показанием к выполнению фасциотомии служат:

- подфасциальный отек тканей, создающий угрозу жизнеспособности дистальных отделов конечностей;

- наличие ишемической контрактуры пальцев кисти;

- прогрессирующие нарушения крово- и лимфообращения.

Кроме того, выполнение фасциотомии имеет определенное диагностическое значение, позволяющее объективно оценить глубину ишемического поражения подлежащей мышечной ткани.

Характеризуя технику операции, следует указать, что лучшие результаты могут быть получены при проведении фасциотомии в ранние сроки по так называемой «подкожной»

методике. Выполнение широких «лампасных» разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей с СДС сопровождается реальной угрозой развития тяжелой раневой инфекции.

При лечении переломов длинных трубчатых костей у больных с СДС предпочтение следует отдавать наиболее щадящим методам, не усугубляющим расстройств крово- и лимфообращения в поврежденной конечности и характеризующимся минимальным риском развития гнойно воспалительных осложнений.. Этапное хирургическое лечение детей с термическими поражениями включает в остром периоде травмы первичную (или отсроченную) обработку ожоговой раны, некрэктомию, кожную пластику (при наличии глубоких ожогов). Суть хирургической обработки ожоговой раны сводится к тщательному удалению некротизированных и заведомо нежизнеспособных тканей (участки отслоенного эпидермиса), инородных тел (обрывки одежды, несгоревшие частицы и т. д.).

Противопоказанием к проведению ПХО ожоговой раны является наличие шока, до разрешения которого объем вмешательства целесообразно ограничить наложением влажно-вы сыхающих антисептических повязок. При глубоких ожогах эффективным методом профилактики токсемии и сокращения сроков лечения больных является ранняя некрэктомия (выполняемая на 2-5 сутки после травмы) с последующей аутопластикой расщепленным перфорированным кожным лоскутом.

Специфичным для детей младшего возраста послеоперационным осложнением является стойкая гипертермия центрального происхождения, важным условием купирования которой служит нормализация водно-солевого обмена и микроциркуляции.

5.7. Медицинская экспертиза и реабилитация участников ликвидации чрезвычайных ситуаций Деятельность персонала аварийно-спасательных формирований протекает, как правило, в неблагоприятных условиях внешней среды в очаге ЧС и при высоком уровне психоэмоциального напряжения. Это может привести к падению надежности их деятельности, снижению уровня профессионального здоровья и профессионального долголетия. Этому во многом способствует неясность оперативной обстановки после возникновения ЧС, отсутствие опыта проведения спасательных работ в конкретных условиях, недостаток сил и средств и дефицит времени на оказание всеобъемлющей помощи пострадавшим в кратчайшие сроки.

В целях сохранения профессионального здоровья и повышения надежности деятельности необходимо своевременное проведение медицинской экспертизы и реабилитации участников ликвидации последствий ЧС.

Медицинская реабилитация - система медицинских мероприятий, направленных на предупреждение снижения и утраты трудоспособности, скорейшее восстановление нарушенных функций, профилактику осложнений, раннее возвращение к профессиональной деятельности пострадавших в ЧС и участников ликвидации последствий ЧС.

Различают следующие этапы медицинской и профессиональной реабилитации спасателей:

-экстренная реабилитация, предусматривающая поддержание оптимального уровня профессионального здоровья в целях обеспечения надежности деятельности спасателей в ходе ликвидации последствий ЧС;

реабилитация, предусматривающая экспертизу -амбулаторно-поликлиническая психосоматического состояния, коррекцию и восстановление профессиональной трудоспособности спасателей;

-стационарная реабилитация, заключающаяся в установлении профессионального здоровья спасателей, нарушенного в результате заболеваний и нервно-психических воздействий;

-санаторно-курортная реабилитация, направленная на полное восстановление функциональных резервов организма и коррекцию оставшихся психосоматических нарушений.

Каждый из перечисленных этапов, естественно, имеет свою специфику, стратегию и тактику проведения, методологические подходы и техническое оснащение. В то же время их нельзя рассматривать как отдельные виды реабилитации, потому что главная цель каждого этапа - обеспечить на своем этапе сохранение и поддержание на оптимальном уровне профессионального здоровья, профессиональной работоспособности, а в целом профессионального долголетия спасателей.

Анализ особенностей функционального состояния спасателей при ликвидации последствий ЧС и психофизиологических закономерностей управления процессом реабилитации позволил обосновать ряд методологических подходов и принципов управления профессиональной надежностью участников аварийно-спасательных работ.


Разработка системы и практическое внедрение методов медицинской реабилитации спасателей требует учета и соблюдения ряда принципиальных положений, определяющих методологию и методику работы, и организационные формы проведения реабилитационных мероприятий, исходя из реальных возможностей использования различных способов и методов реабилитации и их эффективности.

Методологическую основу эффективной медицинской реабилитации участников ликвидации последствий ЧС составляют личностный, деятельностный и системный подходы.

Личностный подход означает, что мероприятия по реабилитации должны основываться на учете характерологических и конституциональных особенностей личности и взаимосвязи ее психического состояния с факторами, воздействующими на психические процессы и свойства личности в конкретных условиях выполнения работы по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

Деятельностный подход предлагает планирование реабилитационных мероприятий с учетом психофизиологического содержания и структуры деятельности до и после их проведения. Комплекс методов реабилитации должен определяться по результатам анализа особенностей осуществляемой деятельности и определения приоритетных показателей оценки эффективности процесса реабилитации и психофизиологической готовности к возобновлению деятельности с требуемой профессиональной надежностью.

Системный подход определяет разработку рекомендаций по выбору методов и способов реабилитации на основе учета их психофизиологического содержания и взаимосвязи механизмов реабилитационного воздействия, характеристик восстановительного процесса.

Кроме того, в системе медицинской реабилитации участников ликвидации последствий ЧС должен быть реализован ряд принципов.

Принцип динамической реабилитации. При выборе методов и способов реабилитации необходимо учитывать возможность их варьирования, дозирования или пролонгирования в зависимости от эффекта динамики функционального состояния реабилитанта. Кроме того, при смене направлений реабилитации следует оценивать эффект последействия и кумуляции воздействия. В связи с этим в процессе реабилитационного воздействия необходимо проводить периодическое обследование реабилитанта и корректировать воздействие с учетом результатов обследования.

Принцип комплексности реабилитации. Реабилитация осуществляется в целях восстановления профессиональной надежности как комплексного показателя психофизиологической готовности реабилитанта к возобновлению деятельности без ущерба для ее эффективности и уровня своего профессионального здоровья. Поэтому восстановление функционального состояния проводится с помощью комплекса методов различной реабилитационной направленности и оценки ее эффективности по комплексным показателям и критериям.

Принцип активности в реабилитации. Он отражает необходимость активного формирования организмом спасателя типовых приемов, способов, навыков ускоренного восстановления функционального состояния. На основе такой типовой программы в дальнейшем легче используются новые целенаправленные способы специфической реабилитации после воздействия неблагоприятных факторов. С этим принципом непосредственно связан принцип преемственности реабилитации.

Принцип преемственности реабилитации. Означает, что по мере возможности комплекс реабилитационных мероприятий, к которым организм адаптировался в определенных условиях деятельности, должен сохраняться, видоизменяясь с учетом оперативных возможностей, характера воздействующих факторов и степени индивидуальной потребности в реабилитационных мероприятиях.

Психолого-педагогический принцип реабилитации. Предполагает обязательное психологическое воздействие на спасателя при управлении процессом реабилитации его функционального состояния. При этом максимально должны использоваться педагогические приемы формирования сознательного отношения к системе реабилитации, понимание ее необходимости в интересах сохранения профессиональной надежности, продления работоспособности и повышения в целом эффективности проводимых мероприятий по ликвидации медицинских последствий аварий, стихийных бедствий и катастроф.

Принцип конкретности. Означает, что в условиях ЧС реабилитацию спасателей следует проводить в максимально возможном специфическом варианте, начиная с превентивной реабилитации, подкрепленной в ходе спасательно-эвакуационных работ пролонгирующей реабилитацией, и с обязательным осуществлением постактивирующей реабилитации.

Принцип адекватности реабилитации. Способы и методы восстановления функционального состояния или продления работоспособности спасателя должны отвечать сложившейся потребности в этом и учитывать реальные возможности сохранения ими профессиональной надежности. При этом необходимо учитывать исходное функциональное состояние участников аварийно-спасательных работ, прибывших в зону ЧС.

Принцип прогностичности реабилитации. Означает, что выбор методов и способов реабилитации необходимо проводить на основе прогноза их эффективности, постоянно учитываемого в процессе аварийно-спасательных работ с тем, чтобы своевременно варьируя силами и средствами, обеспечивать непрерывность выполнения мероприятий по ликвидации последствий аварии, стихийного бедствия или катастрофы.

Врачебная экспертиза и медицинское освидетельствование спасателей представляет собой комплекс мероприятий, направленных на определение годности граждан к работе спасателями. Он включает:

-изучение и оценку состояния здоровья и физического развития граждан на момент освидетельствования;

-определение годности граждан при поступлении на работу спасателем и степени годности к работе спасателем;

-экспертизу состояния здоровья граждан на период их увольнения с работы спасателем (на момент расторжения договора (контракта);

-определение причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний у спасателей, признаваемых (признанных в период работы спасателем по договору (контракту) по состоянию здоровья негодными, временно негодными к работе спасателями, а также при изменении категории их годности к работе спасателем;

-оценку эффективности профилактической работы в аварийно-спасательных службах и медицинской реабилитации спасателей.

Для решения задач медицинской экспертизы спасателей созданы органы врачебной экспертизы - штатные врачебно-экспертные комиссии (ВЭК) и нештатные (постоянно и временно действующие) клинико-экспертные комиссии (КЭК) лечебно-профилактических учреждений, в которых спасатели состоят на медицинском обслуживании, или в других лечебно-профилактических учреждениях по решению соответствующих органов управления здравоохранением.

На штатные врачебно-экспертные комиссии возлагается:

-организация медицинской экспертизы в аварийно-спасательных службах;

-методическое руководство работой нештатных КЭК и ВЭК, контроль за их деятельностью;

-создание и ведение банка данных (регистра) о состоянии здоровья спасателей;

-контроль за организацией медицинского освидетельствования спасателей, анализ и оценка результатов медицинского освидетельствования спасателей;

-организация научных исследований по вопросам медицинской экспертизы и медицинского освидетельствования спасателей;

-организация подготовки и усовершенствования врачебных кадров по вопросам экспертизы спасателей;

-решение разногласий и споров, рассмотрение заявлений, предложений и жалоб по вопросам экспертизы спасателей;

-организация и ведение медицинского учета и отчетности по вопросам медицинской экспертизы;

-разработка и реализация мер, направленных на совершенствование экспертизы спасателей.

Мероприятия по медицинской экспертизе и реабилитации специалистов, принимающих участие в аварийно-спасательных работах, в том числе в очагах ЧС, проводятся среди горно и газоспасателей, военнослужащих разных родов войск, в пожарной охране, в авиации, на морском и наземном транспорте.

Периодические медицинские освидетельствования проводятся один раз в год (согласно приказу Минздрава России № 90 от 14.03.96 г.) с целью динамического наблюдения за состоянием здоровья, физическим развитием и работоспособностью, тепловой устойчивостью и функциональным состоянием основных систем организма для решения вопроса о пригодности к продолжению работы по специальности. Периодическое медицинское освидетельствование не должно проводиться в период острого или обострения хронического заболевания, при инфекционном заболевании.

Внеочередные медицинские освидетельствования проводятся по приказу командира отряда и заключению помощника командира отряда по медицинской работе при появлении признаков заболевания, а также после перенесенного заболевания. Спасатели могут быть направлены на внеочередное освидетельствование заведующими отделениями лечебно профилактических учреждений, которые согласуют этот вопрос с помощником командира отряда по медицинской работе. В случае необходимости проводятся дополнительные обследования и консультации в лечебно-профилактических учреждениях (по месту дислокации), в профпатологических отделениях больниц, клиник медицинских институтов, институтов гигиены труда и профзаболеваний.

Освидетельствование граждан, поступающих на работу спасателями, осуществляется перед заключением договора (контракта), работающих спасателями - по результатам медицинских осмотров при наличии заболеваний (увечий), которые могут привести к изменению категории годности спасателя.

Направление на медицинское освидетельствование с указанием цели освидетельствования выдается учреждением (организацией, предприятием), в которое гражданин (гражданка) поступает на работу спасателем (в котором работает спасатель).

Направление выдается на руки освидетельствуемому для предоставления в КЭК медицинского учреждения, в котором спасатель состоит на медицинском обслуживании, либо нештатную временно действующую ВЭК.


Кроме направления, спасатели профессиональных аварийно-спасательных служб (формирований) представляют в опечатанном виде медицинскую книжку с кратким эпикризом, в котором врач аварийно-спасательной службы (формирования) отражает динамику изменений в состоянии здоровья, индивидуальные психологические особенности, перенесенные заболевания, особенности их течения.

Руководители организаций, учреждений (предприятий), в которых работают спасатели, несут ответственность за своевременное направление спасателей на очередное и внеочередное медицинское обследование и освидетельствование.

Контингенты спасателей аварийно-спасательных служб (формирований), подлежащие ежегодному плановому медицинскому освидетельствованию, определяют начальники профессиональных аварийно-спасательной служб (формирований) по согласованию с соответствующими министерствами и ведомствами по подчиненности.

Спасателям нештатных аварийно-спасательных формирований стационарное обследование проводится по поводу заболеваний или увечий (ранений, травм, контузий), полученных при ликвидации чрезвычайных ситуаций, которые могут привести к полной или частичной утрате трудоспособности по основной специальности.

Спасатели профессиональных аварийно-спасательных служб (формирований), которым по результатам амбулаторного освидетельствования выносится заключение о необходимости стационарного обследования, или в состоянии здоровья которых произошли изменения, требующие уточнения ранее установленного медицинской комиссией диагноза или экспертного заключения, направляются на стационарное обследование.

Данные медицинского обследования и заключения по результатам освидетельствований заносятся в медицинскую книжку спасателя и в амбулаторную медицинскую карту (историю болезни). Каждый врач, принимающий участие в освидетельствовании, дает свое заключение о профессиональной пригодности и показаниях о характере лечебно-оздоровительных мероприятий. В заключении комиссии при необходимости делается запись о нуждаемости и форме медицинской реабилитации спасателя. На отдельный лист выносятся данные на спасателя (предприятие, организация), профессия, стаж, вредные производственные факторы) и окончательное заключение о соответствии состояния здоровья характеру выполняемой работы. При изменении трудовой деятельности в лист вносятся уточнения и дополнения.

Спасатели профессиональных аварийно-спасательных служб (формирований), признанные негодными к работе спасателями, могут быть направлены на повторное медицинское освидетельствование для определения возможности их восстановления на работу спасателем, но не ранее чем через один год после вынесения экспертного заключения о негодности его к работе спасателем.

Контрольные вопросы:

1. Условия деятельности ВСМК в ЧС мирного времени.

2. Понятие о системе лечебно-эвакуационного обеспечения, принятой ВСМК;

общие положения, определение. Основные принципы. Требования, предъявляемые к организации оказания медицинской помощи, лечению и медицинской реабилитации пораженных (больных).

3. Этап медицинской эвакуации;

определение, принципиальная схема развертывания.

4. Виды медицинской помощи, оказываемые в мирное время;

определение, оптимальные сроки оказания. Объем медицинской помощи;

определение и его зависимость от складывающейся обстановки.

5. Медицинская сортировка в условиях ЧС;

определение, предназначение, основные положения и требования, предъявляемые к ней. Документальное оформление результатов медицинской сортировки.

6. Медицинская эвакуация;

определение, цели, сущность, способы и требования, предъявляемые к ней. Понятие о пути медицинской эвакуации и эвакуационном направлении.

7. Подготовка пораженных (больных) к эвакуации, сроки нетранспортабельности на различных видах транспорта.

8. Особенности оказания медицинской помощи детям с травматическими и термическими поражениями в ЧС.

9. Медицинская экспертиза и реабилитация участников ликвидации чрезвычайных ситуаций.

ГЛАВА МЕДИКО-САНИТАРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ ТЕХНОГЕННОГО (АНТРОПОГЕННОГО) ХАРАКТЕРА С каждым годом чрезвычайные ситуации, порождаемые производственными и транспортными авариями, катастрофами и стихийными бедствиями, становятся все более частыми, масштабными и опасными, сопровождаются все большими человеческими жертвами, материальным ущербом и деградацией природной среды.

Как свидетельствует анализ статистических данных, большая часть чрезвычайных ситуаций возникает в Российской Федерации в регионах с высокой концентрацией предприятий угольной, химической, нефтяной и газовой промышленности, с разветвленной сетью автомобильных и железных дорог. В основном это чрезвычайные ситуации техногенного характера (свыше 70% от общего числа).

Опасность чрезвычайных ситуаций для населения и окружающей среды Амурской области обусловливается наличием в промышленности, энергетике и коммунальном хозяйстве области большого количества объектов экономики, использующих в производстве химические, взрыво- и пожароопасные вещества.

Возможность возникновения аварий на этих объектах в настоящее время усугубляется тем, что на большинстве предприятий, продолжающих производственную деятельность, имеет место высокая степень износа основных производственных фондов, не осуществляются модернизация, ремонт и профилактические работы, наблюдается падение производственной и технологической дисциплины.

В этих условиях проблема обеспечения защиты населения и территории от ЧС техногенного характера приобретает особую актуальность.

Вместе с тем число пострадавших и размер ущерба в ЧС в значительной степени зависят от умения людей правильно действовать в этих условиях, от принимаемых каждым гражданином мер по заблаговременной подготовке к возможным в данной местности ЧС.

Вот почему вопросы подготовки населения к действиям в чрезвычайных обстоятельствах имеют важное значение.

Чрезвычайные ситуации техногенного характера весьма разнообразны как по причинам их возникновения, так и по масштабам. По характеру явлений их подразделяют на шесть ос новных групп:

- аварии на химически опасных объектах;

- аварии на радиационно-опасных объектах;

- аварии на пожаро- и взрывоопасных объектах;

- аварии на гидродинамически опасных объектах;

- аварии на транспорте (железнодорожном, автомобильном, воздушном, водном, метро);

- аварии на коммунально-энергетических сетях.

Опасность чрезвычайных ситуаций для населения и окружающей среды Амурской области обусловлена наличием в промышленности, энергетике и коммунальном хозяйстве области большого количества объектов экономики, использующих в производстве химические, взрывчатые и взрывопожароопасные материалы.

Возможность возникновения аварий на этих объектах в настоящее время усугубляется тем, что на большинстве предприятий, продолжающих производственную деятельность, имеет место высокая степень износа основных производственных фондов (табл.6.1), не осуществляются модернизация оборудования, ремонт и профилактические работы, наблюдается падение производственной и технологической дисциплины. В этих условиях проблема обеспечения защиты населения и территории области от чрезвычайных ситуаций техногенного характера приобретает особую актуальность.

На территории области находится в эксплуатации 48 взрыво- и взрывопожароопасных объектов. В городах Благовещенске - 11, Белогорске - 4, Свободном - 2, Углегорске - 1, Тынде Таблица 6. Характеристика потенциально опасных объектов (ПОО) Амурской области Наименование ПОО Количе Численность Степень износа % ство населения в объек- зоне вероят тов, ед. ной ЧС, тыс.

чел Основных про- Система защиты изводственных Взрывоопасные фондов 19 7,0 50 Пожароопасные -. - Взоывопожароопасные 29 4.5 50 Гидротехнические со- 115 50 оружения 1, Райчихинске - 3, в остальных городах и сельских районах -26. Численность населения, проживающего вблизи взрыво- пожароопасных объектов составляет 11,5 тыс. чел., из них в г. Благовещенске - 2,4 тыс. чел., г. Белогорске - 0,8 тыс. чел., г. Свободном - 0,6 тыс. чел., г.

Тынде - 0,4 тыс. чел., г. Райчихинске - 0,3 тыс. чел., г. Углегорске - 0,2 тыс. чел., в остальных городах и сельских районах - 6,8 тыс. чел. [11].

На территории области функционируют 10 складов взрывчатых материалов, элеваторов, 18 нефтебаз. Средний срок службы складов взрывчатых материалов - 30 лет.

Износ оборудования достигает 50%. Средний срок службы предприятий по хранению и переработке зерна достигает 50 лет. Износ оборудования достигает 45%. Средний срок службы предприятий по хранению нефтепродуктов достигает 45 лет.

Общая протяженность тепловых сетей составляет 1785 км. Изношенность сетей достигает 80%, около 30 км сетей находятся в аварийном состоянии [12].

Общая протяженность водопроводных сетей составляет более 1105 км, из которых нуждается в замене до 70%. Именно на них ежегодно возникает около 200 аварий. В отдельных районах области сроки эксплуатации водопроводных сетей достигают 50 лет, что является причиной все возрастающего количества аварий на водопроводных сетях и нарушения жизнедеятельности людей.

Поверхностные воды рек Амур и Зея, используемые для водоснабжения городов Благовещенск и Зея, относятся к 3-му классу - «умеренно загрязненные».

В области насчитывается 1724 артезианских скважины, из них 230 обеспечены независимыми источниками электроснабжения. Естественная защищенность подземных источников водоснабжения не нарушена.

6.1. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий химических аварий Сейчас в мире производится и используется несколько тысяч различных химических соединений, том числе аварийно химически опасных веществ (АХОВ). В промышленных масштабах в России производится и используется более 30 тыс. химических соединений. В настоящее время почти в 800 городах и населенных пунктах страны 3 тыс. промышленных предприятий (из них около 70 находится на территории Амурской области), относящихся к химически опасным объектам, ежегодно производят и потребляют свыше 1 млн. т различных аварийно химически опасных веществ.

Наличие в РФ большого числа химически опасных объектов (ХОО) создает угрозу возникновения крупномасштабных химических аварий и катастроф. Статистика свидетельствует, что на территории России число химических аварий ежегодно исчисляется сотнями. В зонах возможного химического заражения проживает более 64 млн. человек.

Анализ информационных сведений по авариям на ХОО показывает, что на территории России спасателям приходится сталкиваться с десятками наиболее распространенных АХОВ.

В основном химические аварии происходят с 30-40 наиболее распространенными АХОВ.

Наибольшая вероятность аварий наблюдалась на ХОО с хлором и аммиаком (около 50%) что, очевидно, связано с долей таких объектов в общем количестве ХОО. Ведь в каждом населенном пункте, где имеется водопроводная сеть, есть хлор для обеззараживания воды, а где есть объекты пищевой промышленности, есть аммиак (хладагент). Так, из общего числа химических аварий с 1985 по 1991 гг. на территории СССР произошло 20% аварий с аммиаком, 18% – с кислотами, 13% – с хлором.

Кроме того, наибольшая и даже подавляющая доля аварий приходится на емкости 40-50 т вместимости. Значительное количество аварий происходит при перевозке АХОВ железнодорожным транспортом – 56%, что и объясняет наибольшую частоту аварий со стандартными емкостями 40-50 т.

Число аварий с каждым годом увеличивается. В целом в мире число крупных аварий удваивается каждые 10 лет. В нашей стране в 50% случаев причиной являются «отказы»

оборудования, в 38% – ошибки операторов, в 6% – ошибки при проектировании химического производства.

В настоящее время в России происходит уничтожение накопленного в предыдущие десятилетия на базах хранения химического оружия. Поэтому не следует исключать возможное развитие ЧС в некоторых регионах страны, связанных с воздействием отравляющих веществ (ОВ). Наиболее опасными в химическом отношении регионами России являются:

- города Челябинск, Екатеринбург, Новосибирск, Иркутск, Москва;

- Нижегородская, Архангельская, Ленинградская, Самарская и Кемеровская обл.;

- Ставропольский, Пермский и Хабаровский края, Республика Башкортостан и др.

6.1.1. Краткая характеристика химических аварий Анализ аварийных ситуаций на предприятиях нефтегазовой и химической промышленности показывает, что имевшие место аварии происходили из-за ошибочных, действий производственного персонала. Аварийные ситуации при выбросе (выливе) аварийно химически опасных веществ (АХОВ) целесообразно классифицировать по двум основным группам: аварии на производственных площадках и на транспортных коммуникациях (в основном на железных дорогах).

Наиболее типичными причинами аварийных ситуаций с выбросом (выливом) аварийно химически опасных веществ на производственных площадках являются:

- выбросы через санитарную колонку или свечу до зажигания;

- разрыв трубопровода из-за коррозии, повреждений при ремонтных работах;

- неисправности вентилей, прокладок и другой арматуры;

- взрывы в компрессорах нагнетательных линий;

- ошибки при монтаже оборудования и выборе материалов;

- нарушение вакуума в электролизах хлорных производств;

- разрушение арматуры наливных станций.

Как правило, в указанных выше аварийных ситуациях выливы (выбросы) АХОВ имеют ограниченные размеры, однако и в этих случаях весьма часто наблюдаются как поражения производственного персонала, в том числе и с летальным исходом, так и поражения среди населения в прилегающих районах из-за того, что очень много предприятий расположено в городах (рабочих поселках) или в непосредственной близости от них.

Наибольшая потенциальная опасность аварийных ситуаций с АХОВ на промплощадках имеет место на складах и наливных станциях, где сосредоточены сотни, а во многих случаях - тысячи тонн основных АХОВ.

Аварийные ситуации при транспортировке АХОВ сопряжены с более высокой степенью опасности, так как масштабы перевозки этих веществ остаются весьма большими. Например, только жидкого хлора одновременно на железных дорогах страны находится более цистерн, в каждой из которых около 60 тонн продукта. Как правило, в сборные маршруты может входить от 2 до 8 и даже более цистерн. Наиболее характерными причинами аварийных выбросов (выливов) АХОВ на железных дорогах являются опрокидывание цистерн с нарушением герметизации;

трещины в сварных швах;

разрыв оболочки новых цистерн;

разрушение предохранительных мембран;

неисправность предохранительных клапанов и протечка из арматуры [8].

В последние годы на железных дорогах стран СНГ произошли аварийные случаи с выливом следующих химически опасных веществ и СДЯВ: хлор, хлорвинил, окись этилена, азотная кислота и олеум, хлорпикрин, сернистый ангидрид, четыреххлористый титан, хлористый сульфурил и ряд других.

В настоящее время на территории Амурской области зарегистрировано 53 химически опасных объекта (далее - ХОО): 33 объекта действующих, 20 объектов временно прекратили свою деятельность. Из 33 действующих объектов 23 имеют запасы аммиака, 8 - хлора, 2 цианида натрия. Общий запас аварийно химически опасных веществ: хлора - 61,3 т, аммиака - 161,5 т, цианида натрия - 72 т.

Процент износа основных производственных фондов на ХОО области составляет 70%, систем защиты - 20%. Численность населения, проживающего в зоне вероятной чрезвычайной ситуации с АХОВ, составляет 84,8 тыс. человек [11].

Аварийные выбросы аварийно химически опасных веществ могут произойти при повреждениях и разрушениях емкостей при хранении, транспортировке или переработке. В случае аварии происходит не только заражение приземного слоя атмосферы, но и заражение водных источников, продуктов питания, почвы.

Химическая авария – непланируемый и неуправляемый выброс (пролив, россыпь, утечка) аварийно химически опасных веществ, оказывающих отрицательное действие на человека и окружающую среду.

Аварийно химически опасными веществами называются химические соединения (вещества), которые при аварийном выбросе в определенных количествах, превышающих предельно допустимые концентрации в воздухе или на местности, могут оказывать вредное влияние на сельскохозяйственных животных и культурные растения, а также на людей, вызывая у них различные степени поражения, в том числе и смертельные.

Химически опасный объект – объект, на котором хранятся, используются, производятся и транспортируются опасные химические вещества, способные при аварии вызывать поражения людей и животных, а также причинять ущерб материальным ценностям и окружающей среде.

АХОВ могут находиться в газообразном, жидком и твердом агрегатном состоянии. Место выброса (пролива, утечки, россыпи) АХОВ называется очагом химической аварии. В очаге химической аварии создается наибольшая концентрация АХОВ и возникает наибольшая опасность для людей, животных и растений.

При выбросе (выливе) АХОВ возникает первичное или вторичное облако за счет испарения АХОВ. Облако АХОВ перемещается преимущественно по направлению ветра, образуя зону химического загрязнения (заражения).

Зоной химического загрязнения (заражения) называется территория с находящимися на ней населенными пунктами, отдельными объектами, в пределах которой распространены опасные химические вещества в количествах, создающих в пределах определенного периода возможность поражения людей, животных и растений, находящихся на данной территории.

Очагом химического поражения (ОХП) называется территория, в пределах которой в результате воздействия АХОВ произошло массовое поражение людей, животных и растений. ОХП является частью зоны химического загрязнения (заражения).

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 13.03. 1996 г. №1094 «О классификации ЧС природного и техногенного характера» аварии на ХОО подразделяются на: локальные (зона химического заражения не выходит за пределы территории объекта);

местные (ЗХЗ не выходит за пределы населенного пункта, города, района);

территориальные (ЗХЗ не выходит за пределы субъекта РФ);

региональные (ЗХЗ не выходит за пределы субъектов РФ);

федеральные (ЗХЗ распространяется на 3 и более субъекта РФ);

трансграничные.

По степени токсичности при ингаляционном и пероральном путях поступления в организм АХОВ можно разбить на 6 групп: чрезвычайно токсичные;

высокотоксичные;

сильнотоксичные;

умереннотоксичные;

малотоксичные;

практически нетоксичные.

Токсичность - свойство веществ вызывать отравления (интоксикацию) организма.

Характеризуется дозой вещества, вызывающей ту или иную степень отравления.

Концентрация - количество АХОВ в облаке зараженного воздуха, почве, продуктах питания или воде, измеряется в г/м3 или мг/л.

Для качественной характеристики различных химических соединений пользуются определенными категориями токсических доз, учитывающими путь проникновения вещества в организм. Под токсической дозой понимается количество вещества, вызывающее определенный токсический эффект.

Главный поражающий фактор при авариях на химически опасных объектах - химическое заражение приземного слоя атмосферы, приводящее к поражению людей, находящихся в зоне действия аварийно химически опасных веществ. Его масштабы характеризуются размерами зон заражения. Различаются следующие зоны: смертельных токсодоз, выводящих из строя, и пороговых токсодоз. Типовые химические объекты, с точки зрения гражданской обороны, подразделяются по признакам: количество, токсичность, технология хранения АХОВ, а по производственному признаку - на производящие и потребляющие АХОВ.



Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 11 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.